Девитальная ампутация пульпы: показания, этапы, противопоказания

Развитие кариеса требует своевременного лечения и не терпит игнорирование проблемы. Результат бездействия и откладывание визита к стоматологу в долгий ящик, в конечном счете, приводит к воспалению пульпы зуба. В результате появляется боль, причем настолько сильная, что пациент уже просто вынужден обратиться к специалисту. И если заболевание невозможно вылечить медикаментозным путем, то в этом случае может быть назначена девитальная ампутация. Но что это за процедура?

Классификация пульпита

Прежде чем рассматривать особенности проведения операции в отношении зубного нерва, стоит познакомиться с разновидностями заболевания.

В зависимости от причины возникновения, пульпит может быть:

• Инфекционным. Главная причина практически любого воспалительного процесса кроется в активности бактерий. Обычно инфекция способна проникнуть из внутренней кариозной полости через дентинные канальцы.
• Ретроградным. По сути, это разновидность инфекционного пульпита. Его отличие в том, что микроорганизмы проникают в зуб по отверстию в верхушке корня.
• Травматическим. К этому может привести любое повреждение зуба механического характера. Причем как вследствие удара (сколы, трещины, переломы), так и в результате лечения кариеса (случайное вскрытие бором).
• Конкрементозным. В этом случае причина воспалительного процесса является твердое образование (дентикль) во внутренней полости зуба. По-другому оно зовется «зубной жемчужиной». Располагаться она может около стенки или же находиться в толще пульпы. В основе дентиклей – аморфное дентиноподобное вещество. Это и объясняет их название. При этом сам процесс их образования незаметен для человека. «Зубная жемчужина» может быть обнаружена в ходе терапии или во время прохождения рентгенограммы.

Кроме того, различают острую и хроническую стадию заболевания. Ко всему прочему могут быть и случаи обострения пульпита. Что касается кода пульпита по МКБ 10, то согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) это К04.

Общие сведения об ампутации пульпы

Внутренняя полость зуба заполнена пульпой – собственно это орган, который довольно сложно устроен. Его предназначение заключается в обеспечении питания зубных тканей а, следовательно, и их роста. Это целое скопление, состоящее из нервных волокон, кровеносных сосудов, рецепторов. По сути, пульпа – это сам зубной нерв, и пока он в сохранности, зуб живет.

В случае возникновения заболевания столь важного и нужного органа зачастую его приходится удалять. Процедура полного очищения внутренней полости коронки, включая корневые каналы, называется экстирпацией. Однако существует более щадящая операция. Вот она как раз зовется ампутацией (пульпотомией). И в этом случае происходит частичное удаление пульпы. То есть она убирается лишь с полости коронки, а в корневой части зуба сохраняется.

Ампутация актуальна в случае незначительного повреждения пульпы и сильного искривления корневых каналов. Как правило, она проводится пациентам детского возраста, когда корни зубов еще не до конца сформированы. До возраста 25 лет шанс успешного лечения с применением ампутации существенно повышается.

Существует два типа процедуры – витальная и девитальная ампутация. Каждая из них обладает сугубо своими особенностями.

Витальная ампутация

В настоящее время во многих стоматологических клиниках широко применяется именно витальная методика. При этом лечение проводится, как правило, в течение одного посещения стоматолога. К пациентам применяется местный способ обезболивания – проводниковая, инфильтрационная, внутрикостная анестезия. В большинстве случаев в ход идут анестетики с артикаином, мепивакаином, лидокаином.

Аппликационный тип анестезии может служить в качестве дополнительного обезболивания слизистой, перед тем как вводить инъекцию. С этой целью используются анестетики на основе лидокаина либо прилокаина в жидком или гелеобразном виде. И в случае потери чувствительности под воздействием обезболивающего стоматологу остается удалить нерв зуба на уровне корневых каналов.

Девитальная процедура

При лечении пульпита методом девитальной ампутации в полость камеры нерва закладывается специальная паста, которая приводит к полному нарушению ее функций, включая потерю болевой чувствительности. Иными словами зубной нерв умерщвляется. Такие препараты обычно делаются на основе мышьяка, а он сам по себе является ядом. При его попадании на ткани нерва, наступает их гипоксия и происходит распад волокон пульпы.

В то же время в результате длительного воздействия пасты с мышьяком развивается некроз близлежащих тканей и возникает воспалительный процесс периодонта. По этой причине подобная методика не нашла широкого применения в отношении зубов постоянного прикуса в силу низкой ее эффективности.

Как уже выше было замечено, девитальная процедура проводится только в том случае, когда корни зуба находятся на стадии формирования. И по завершении их роста проводится удаление пульпы из корневого канала. Кроме того, методика применима к пациентам пожилого возраста.

Компоненты препарата на основе мышьяка

В зависимости от производителя состав мышьяковистой пасты для девитализации пульпы может отличаться незначительно. Однако компоненты остаются прежними. Различие заключается в их концентрации. Основная часть пасты:

• Триоксид мышьяка или ангидрид – в составе препарата содержится примерно треть от всего объема.
• Местный анестетик – с его помощью снимаются болевые ощущения воспаленной пульпы. С этой целью обычно используется новокаин, гидрохлорид лидокаина либо дикаин. Самого анестетика в пасте – 27-30%.
• Антисептик. Его присутствие обусловлено необходимостью в обеззараживании погибших тканей и уничтожении патогенной микрофлоры. Зачастую с этой целью используется тимол, карболовая кислота или камфора. В пасту его добавляется не боле 5%.
• Танин. Это вяжущий компонент, который способствует замедлению распространения мышьяка в пульпе. Благодаря этому продолжительность воздействия пасты может быть увеличена. Его содержится не более 1%.
• Специальный наполнитель. Благодаря ему есть возможность для формирования дозированных порций в виде небольших шариков.

В тех случаях, когда для удаления пульпы нельзя использовать препарат на основе мышьяка (по разным причинам), он заменяется аналогом.

Как яркий тому пример – параформальдегидный состав.

Показания к девитальной ампутации пульпы

В список медицинских показаний к проведению девитальной операции входят следующие случаи:

• острая и частично серозная форма;
• острая общая серозная стадия;
• фиброзная хроническая разновидность;
• гипертрофически хроническая форма заболевания;
• обострение хронической стадии пульпита, но пока в отсутствие острого периодонтита;
• аномальное расположение элемента в зубном ряду;
• слишком большой размер внутренней камеры пульпы;
• наличие большого скола, который оголяет зубной нерв.

Ко всему прочему к подобной процедуре прибегают в случае разрушения зуба либо его сильного поражения.

Противопоказания к процедуре

Как и у любой другой медицинской процедуры (стоматология не является исключением), существуют определенные противопоказания к методу девитальной ампутации. Прежде всего, ее ни в коем случае нельзя проводить пациентам с повышенной чувствительностью к девитализирующим средствам.

Помимо этого, процедура запрещена при течении пульпита гнойной формы. Ко всему прочему, если корень зуба еще не сформирован — это также является прямым противопоказанием.

Проведение девитальной процедуры

Каждый из нас прекрасно знает, что лечение зубов необходимо проводить своевременно во избежание осложнений. Может дойти и до потери зуба. А ведь обновляются только молочные, потом уже вырастают постоянные. И если один из них будет утерян, то новый уже не появится.

Процесс ампутации пульпы зачастую ассоциируется именно с началом процесса потери зуба. Ведь после ее проведения он утрачивает свою жизнеспособность. И все потому, что в отсутствии соединительной ткани питание к костным тканям не доставляется. А раз нет нерва, то и невозможно послать болевой сигнал в случае повреждения зуба. В связи с этим, многие стоматологи стараются сохранить пульпу.

В случае назначения подобной операции, она выполняется в течение трех посещений пациентом специалиста (не менее). Сами этапы девитальной ампутации выглядят следующим образом:

• Раскрытие зуба, наложение девитализирующего состава и герметичной повязки.
• Повязка снимается.
• Проводится препарирование пульпарной камеры.
• Удаляется видимая часть пульпы.
• Корневой канал обрабатывается медикаментами и высушивается.
• Проводится обтурация корневого канала зуба.
• Ставится пломба.

Подобная методика может подойти тем пациентам, которые склоны к появлению аллергической реакции на применяемые в стоматологии анестетические средства. Теперь стоит раскрыть приведенные этапы более подробно.

Первый прием

В первое посещение стоматолог проводит наружный осмотр зуба и при необходимости очищает его от отложений. И поскольку девитальная ампутация проходит довольно болезненно, то в ход идет аппликационная анестезия. После обезболивания врач проводит препарирование кариозной полости. Пораженный дентин убирается, сама полость обрабатывается антисептическим средством и высушивается ватным тампоном.

Затем вскрывается рог пульпы и на нерв кладется специальная паста. Затем полость закрывается искусственным дентином. Стоит отметить, что в ходе воздействия помещенной пасты происходит раздражение пульпы, а поэтому болевой синдром может усилиться. По этой причине врач рекомендует в таких случаях принять какой-нибудь обезболивающий препарат – «Ибупрофен», «Кетанов», «Анальгин», «Парацетамол».

В случае использования пасты с мышьяком, время следующего посещения зависит от специфики лечения:

• однокорневые зубы – через сутки;
• многокорневая система (2 и более) – спустя 2 дня.

Если же в ходе лечения острого пульпита был использован параформальдегидный состав, то следующий прием откладывается на чуть больший промежуток – около недели или двух (6-14 суток).

Второй прием

Второе посещение строго обязательно и здесь очень важно без промедления прийти в назначенное время. В противном случае повышается риск развития серьезных осложнений. Главным образом, все связано с использованием пасты на основе мышьяка. Ведь это яд. Но как мы выяснили, в составе содержатся и прочие компоненты, среди которых один будет сдерживать его распространение по нерву.

По приходу пациента врач убирает временную пломбу, после чего еще раз препарирует кариозную полость. Экскаватором либо самим стоматологическим бором из полости коронки удаляется часть пульпы, после чего она обрабатывается антисептиком («Хлоргексидин»).

На завершающем втором этапе лечения воспаления корня зуба внутренняя часть коронки высушивается. Затем в полость помещается уже лечебная паста, и она в очередной раз закрывается временной пломбой.

Третье посещение

В третий раз пациенту назначается прием по прошествии некоторого промежутка времени (от 3 до 5 дней). Врачом снимается временная пломба. После этого необходимо покрыть культю пульпы густой резорцин-формалиновой пастой (или «Форфенаном»). Дно зубной полости закрывается изолирующей прокладкой. В завершении ставится уже постоянная пломба и при необходимости корректируется прикус.

Процедура ампутации зубного нерва является довольно трудоемкой для врачей. А в отношении пациентов она может быть весьма болезненной и длительной. Именно по этой причине необходимо своевременно проводить лечение стоматологических заболеваний, не запуская поражение.

Ночная стоматология

С зубной болью сталкивался каждый, а того, кого подобная ситуация по каким-либо причинам миновала, можно считать счастливчиком. Ведь о той боли, которая возникает в случае поражения зубов, он может только догадываться по слухам окружающих. Однако таковых, наверное, по пальцам можно пересчитать.

Причем болевой синдром может застигнуть в самый неподходящий момент. В таких случаях многие поступают разумно, направляясь в ближайшую стоматологическую клинику. Даже если зуб начал болеть днем на работе, всегда можно получить разрешение от начальства отлучиться. Но как быть в том случае, когда сильный и ноющий дискомфорт застал человека ночью?

Сегодня это уже не проблема, поскольку практически в каждом городе (в крупных мегаполисах уж точно) работают круглосуточные стоматологические клиники. При этом ночная стоматология, в отличие от дневного посещения клиники, обладает своими преимуществами. И прежде всего, нет большой и нервозной очереди. А если есть в наличии свой автомобиль, то можно добраться без пробок, хотя управлять им в таком состоянии довольно трудно, да и опасно. Поэтому лучший вариант – такси.

Развитие осложнений

Иногда после проведения операции могут начаться определенные осложнения. В частности наблюдаются следующие случаи:

• Раздражение периодонта – это ответная реакция на отрыв нерва, сопровождаемая болезненными ощущениями. Обычно она проходит после принятия обезболивающего препарата.
• Ожог слизистой. Может появиться, когда девитальная ампутация проводится неправильно. В этом случае пораженный участок следует обработать антисептиком, а также провести противовоспалительную терапию.
• Перфорация зубной корневой системы. Подобное осложнение связано с нарушением техники проведения стоматологического вмешательства. Результат этого – прободение стенки корня. Это заканчивается развитием воспалительного процесса, вплоть до появления остеомиелита.
• Развитие травматического периодонтита. Причиной может стать попадание пломбировочного материала за область корневого канала.

В то же время осложнения могут появиться и вследствие несоблюдения пациентами рекомендаций врача после проведения процедуры. К примеру, если по завершении первого этапа лечения (когда накладывается специальная паста) не прийти в установленный срок ко второму этапу лечения воспаления корня зуба, то это грозит развитием периодонтита.

Иными словами, в любом случае стоит своевременно обращаться за квалифицированной помощью к врачу. И уж тем более ни в коем случае не стоит терпеть зубную боль, надеясь не средства народной медицины. Да, они могут принести облегчение, но это временная мера, чтобы можно было дойти до ближайшей стоматологической клиники.

fb.ru

9.3. Методы лечения заболеваний пульпы

И ПЕРИОДОНТА

В полости зуба расположена мягкая ткань зуба — пульпа. Она представляет собой соединительную ткань, имеющую свои особенности строения.

Анатомически различают коронковую и корневую пульпу в зависимости от того, в какой части полости она находится. В однокорневых зубах коронковая пульпа без резкой границы переходит в корневую. В многокорневых зубах между коронковой и корневой пульпой имеется выраженная граница на уровне устьев корневых каналов. В пульпе под воздействием неблагоприятных факторов возникает воспалительный процесс — пульпит. Пульпит может протекать остро и хронически, чаще является осложнением кариеса.

Между цементом корня и компактной пластинкой костной ткани лунки зуба располагается периодонт — сложное анатомическое образование соединительнотканного происхождения.

Если лечение пульпита не проведено или проведено неадекватно, то происходит инфицирование периодонта. Возникает воспаление верхушечного периодонта — апикальный (верхушечный) 

периодонтит.Периодонтит также может протекать остро или хронически.

В зависимости от формы пульпита и периодонтита применяются различные методы лечения.

При случайном вскрытии пульпы и при возникновении пульпита в части коронковой пульпы иногда возможно сохранение жизнеспособности всей пульпы с использованием лечебных прокладок. Метод

получил название биологический, является консервативным и проводится за несколько посещений с обязательным препарированием кариозной полости. Прямое и непрямое покрытие пульпы лечебными прокладками в данном случае не всегда эффективно, поскольку требуется строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Использование растворов сильных антисептиков (70 — 96 % спирт, 3% перекись водорода и т.д.) в данном случае недопустимо. Метод не нашел широкого применения.

Остальные методы лечения пульпита относятся к оперативным, поскольку предусматривают удаление части или всей пульпы.

Этапы лечения осложненного кариеса

Вскрытие и раскрытие полости зуба

На этапах эндодонтического лечения производят вскрытие и раскрытие полости зуба.

Вскрыть полость зуба — это значит создать точечное сообщение кариозной полости и полости зуба, либо сформировать доступ к полости зуба в одной точке. К вскрытию полости зуба может привести прогрессирование кариозного процесса. Сообщение кариозной полости с полостью зуба можно определить методом зондирования

Рис. 9.43. Вскрытая полость зуба

Рис. 9.44. Раскрытая полость зуба

Раскрыть полость зуба — это значит удалить свод полости зуба для создания доступа к корневым каналам. Полость зуба при этом нельзя расширять и деформировать, но стенки и дно полости зуба должны быть достаточно обозримы.

Вскрытие и раскрытие полости зуба каждой группы зубов имеют свои особенности. Чаще всего эти манипуляции производят через кариозную полость. Но иногда возникает необходимость в трепанации коронок интактных зубов. Кариозную полость препарируют по всем общепринятым требованиям.

Полость зуба вскрывают шаровидным бором ?1 или тонким кончиком зонда. При этом ощущается чувство «проваливания» в полость зуба.

В резцах и клыках при наличии кариозных полостей на контактных поверхностях (III и IV классы) их переводят на небную или язычную поверхность, а затем вскрывают полость зуба. При наличии кариозной полости в пришеечной области или в интактных зубах полость зуба вскрывают с небной или язычной поверхности. Трепанацию коронки зуба производят с помощью турбинной бормашины алмазным или твердосплавным бором. Коронку трепанируют в центре средней трети ее поверхности. Недопустимо трепанировать резцы с режущего края, что может привести к отлому вестибулярной и язычной стенок. Трепанацию интактных коронок боковых резцов верхней челюсти производят с небной поверхности в области слепой ямки ( 

fovea coecum). При вскрытии полости зуба направление бора перпендикулярно небной или язычной поверхности. Затем, при раскрытии полости зуба направление бора меняют на направление, параллельное оси зуба.

В премолярах верхней челюсти

 вскрытие полости зуба производят в участке дна кариозной полости, расположенном ближе к пульпе. При этом кариозные полости II класса переводят на жевательную поверхность. В интактном зубе и при наличии кариозной полости V класса коронку зуба трепанируют в середине фиссуры, направляя бор к более выраженному бугру. Раскрытие полости зуба производят в щечно-небном направлении, соответственно расположению устьев каналов. Учитывается также расположение дна полости зуба, которое находится выше шейки зуба, под десной. Знание этого важно, так как нередко создают два отверстия в своде полости зуба и принимают их за устья каналов. Неправильным является раскрытие полости зуба в переднезаднем направлении. Это нередко приводит к перфорации контактных стенок зуба.

Второй премоляр верхней челюсти чаще имеет один канал. Вскрытие полости зуба производят в середине фиссуры, а раскрытие — в щечно-небном направлении.

Вскрытие зуба в премолярах нижней челюсти при наличии кариозных полостей производят по аналогии с премолярами верхней челюсти.

При вскрытии полости зуба в интактном первом премоляре нижней челюсти учитывают строение окклюзионной поверхнос-

Рис. 9.45. Ориентиры для вскрытия полости зуба (место вскрытия обозначено красным цветом)

ти. На окклюзионной поверхности первого премоляра имеется два бугра, соединенных валиком, по бокам которого располагаются две поперечных фиссуры (передняя и задняя). В связи с этим вскрытие полости зуба производят в середине передней фиссуры, направляя бор ближе к щечному бугру. При раскрытии полости зуба учитывают наклон коронки в язычную сторону по отношению к корню. Игнорирование этого момента может способствовать перфорации язычной стенки. Полость зуба в премолярах нижней челюсти имеет округлую форму.

Во вторых премолярах нижней челюсти на окклюзионной поверхности имеется два одинаковых по высоте бугра, разделенных бороздой. Вскрытие и раскрытие полости зуба производят в середине борозды. Раскрытая полость зуба имеет овальную, округлую форму.

Принцип вскрытия полости зуба в молярах верхней и нижней челюстей при наличии кариозной полости такой же, как и в премолярах.

Вскрытие полости зуба первого моляра верхней челюсти интактного зуба производят в передней фиссуре по направлению к переднему щечному бугру, по возможности не затрагивая валик, соединяющий передний небный и задний щечный бугры. При значительном отложении заместительного дентина в полости зуба вскрытие ее можно производить по направлению к наиболее широкому небному каналу. Раскрытие полости зуба производят в щечнонебном направлении бора, соответственно щечным и небному устьям каналов.

Наибольшие трудности возникают при вскрытии и раскрытии полости зуба вторых и третьих моляров верхней челюсти. Следует помнить о четырех вариантах строения коронок вторых моляров, которые в отдельных случаях вытягиваются в переднезаднем направлении по аналогии с буграми.

Вскрытие полости интактных нижних моляров производят в средней трети продольной фиссуры по направлению к переднему щечному бугру. При облитерации полости зуба вскрытие ее можно производить в направлении заднего канала. Раскрытие полости нижних моляров производят в переднезаднем направлении. Раскрытие полости зуба в щечно-язычном направлении является ошибкой.

Таблица 9.4. Этапы формирования доступа к полости зуба (вскрытие полости зуба) и наложения девитализирующих средств

Окончание таблицы 9.4.

Девитализирующие средства

С целью девитализации пульпы используют препараты мышьяковистого ангидрида и параформальдегида.

Мышьяковистый ангидрид (называется также мышьяковистой кислотой — Acidum arsenicosum) вызывает гибель клеточных элементов, сосудов и нервов пульпы вследствие уплотнения и денатурации белка. Далее идет нарушение тканевого дыхания в результате блокирования внутриклеточных ферментных систем.

Для некротизации пульпы достаточно небольших доз мышьяковистой кислоты (0,0006 — 0,0008 г). Мышьяковистая кислота применяется в виде паст, в которые дополнительно вводят антисептики (тимол, эвгенол) и обезболивающие вещества (кокаин, анестезин и др.).

Наиболее распространена следующая пропись мышьяковистой пасты:

Rp: Acidi arsenicosi 3,0 Timoli

Cocaini hydrochloridi ana 0,5 Misce fuat pasta D.S. Паста для некротизации пульпы.

Тимол обладает антисептическими свойствами, его кристаллы содержат кристаллизационную воду, благодаря которой при замешивании образуется паста.

Механизм токсического действия мышьяковистой пасты:

— прямое цитотоксическое, связанное с блокадой цитохромов, что приводит к нарушению процессов клеточного дыхания и гибели клеток;

— денатурация белков при контакте с мышьяковистым ангидридом;

— блокада соединениями мышьяка синапсов симпатических нервных волокон, в результате чего происходит нарушение тонуса кровеносных сосудов, их расширение и тромбоз. Это приводит к прекращению кровообращения в пульпе.

Местный анестетик (чаще дикаин) вводится для быстрого купирования болевого синдрома.

Сильный антисептик (тимол, карболовая кислота) используется для подавления микрофлоры в полости зуба, предотвращения распространения микроорганизмов в глубоко лежащие ткани, обеззараживания пульпы в дентинных канальцах и дельтовидных разветвлениях. Камфора применяется для уменьшения действия токсинов, выделяющихся при некрозе клеточных элементов.

Существуют мышьяковистые пасты замедленного (пролонгированного) действия, которые накладываются на 1 — 2 нед.

Например:

Rp: Acidi arsenicosi 5,0 Acidi tannici 2,5 Oleosi cariophyllori q.s.

D.S. Паста для замедленной некротизации пульпы.

К безмышьяковистым пастам относится параформальдегидная паста. Для приготовления пасты используют порошок параформальдегида и кокаина или анестезина в соотношении 2:1, который замешивают на эвгеноле или феноле.

Параформальдегид при температуре полости рта медленно деполимеризуется, отщепляя молекулы формальдегида, который вызывает обезво-

Рис. 9.46. Схема наложения мышьяковистой пасты

живание, мумификацию пульпы. Пасту замешивают только на масле. Присутствие воды в пасте должно быть исключено, так как в этом случае параформальдегид быстро превращается в раствор формальдегида, в результате чего обезвоживания пульпы не происходит. Например:

Rp: Paraformaldegidi 9,0 Anaesthesini 1,0 Eugenoli q.s. M.f. pasta.

D.S. Паста для замедленной некротизации пульпы.

Обеспечение доступа к корневым каналам

Обеспечить доступ к корневым каналам — это значит раскрыть полость зуба.

Требования, предъявляемые к раскрытой полости зуба:

— стенки сформированной полости должны совпадать со стенками полости зуба,

— необходимо отсутствие свода полости зуба и его нависающих краев,

— имеется свободный инструментальный доступ к корневым каналам (при входе в корневой канал инструмент не изгибается),

— стенки и дно полости не должны быть истончены.

В раскрытой полости зуба можно увидеть и прозондировать устья каналов. При зондировании зонд скользит по стенкам, не встречая препятствий.

Рис. 9.47. Форма правильно раскрытых полостей зубов

Рис. 9.48. Раскрытые полости зубов различных групп

Общие принципы лечения пульпитов методом витальной и девитальной ампутации

Ампутация пульпы — удаление коронковой части пульпы.

Пульпит — воспаление пульпы.

Витальная ампутация

К методам лечения пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы наряду с биологическим методом относится также метод витальной ампутации. Данный метод лечения проводят в зубах с несформированными корнями, чаще в многокорневых зубах.

Под анестезией удаляют коронковую пульпу, при этом сохраняется жизнеспособность корневой пульпы. Местную анестезию (инфильтрационная, проводниковая) проводят с использованием 2 % раствора лидокаина, 3 — 4 % растворов препаратов артикаина, мепивакаина. К растворам лидокаина и артикаина добавляют вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин и др.) с целью увеличения длительности действия и уменьшения количества вводимо — го анестетика.

Рис. 9.49. Раскрытие полости зуба в резцах

Рис. 9.50. Раскрытие полости зуба в молярах (поэтапно)

Рис. 9.51. Правильно (б, д) и неправильно (а, в, г, е) раскрытые полости зубов

Таблица 9.5 Этапы лечения пульпитов методом витальной ампутации (в одно посещение)

Окончание таблицы 9.5

Метод требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики, исключения попадания слюны в полость зуба, применения стерильных инструментов и материалов, частой смены стерильных боров.

После механической и медикаментозной обработки кариозной полости проводят вскрытие и раскрытие полости зуба. Затем стерильным экскаватором удаляют коронковую пульпу до устьев каналов, проводят удаление пульпы из устьевой части каналов. Полость при этом постоянно промывают растворами антисептиков. При возникновении кровотечения из пульпы проводят гемостаз с использованием стерильных тампонов, гемостатической губки или других средств. Полость высушивают стерильными ватными тампонами. На устья корневых каналов, либо на все дно полости накладывают лечебную прокладку на основе гидроокиси кальция, при необходимости (если паста нетвердеющая) накладывают изолирующую прокладку и постоянную пломбу. Иногда лечение проводят в два посещения. После наложения лечебной прокладки оставляют временную пломбу на 3 -4 нед. При отсутствии болей временную пломбу меняют на постоянную.

Девитальная ампутация — это удаление коронковой пульпы и мумификация корневой после наложения девитализирующих средств.

Таблица 9.6. Этапы лечения пульпитов методом девитальной ампутации

Методы:

Рис. 9.54. Методика наложения пломбировочных материалов при лечении пульпитов в несколько посещений

Витальная ампутация: 1 — лечебная прокладка, 2 — тампон, 3 — дентин, 4 — лечебная прокладка, 5 — изолирующая прокладка, 6 — постоянная пломба. Девитальная ампутация: 1 — мышьяковистая паста, 2 — тампон с обезболивающей жидкостью, 3 — водный дентин, 4 — импрегнирующий раствор или взвесь, 5 — дентин, 6 — пластичная твердеющая паста для пломбирования канала, 7 — изолирующая прокладка, 8 — постоянная пломба.

Данный метод лечения проводится в зубах с инструментально недоступными каналами. Метод используется редко. Лечение проводится в несколько посещений.

Общие принципы лечения пульпита методами витальной и девитальной экстирпации

Экстирпация — удаление корневой части пульпы.

Витальная экстирпация

Наиболее распространенным в мировой практике методом лечения пульпита является витальная экстирпация. Коронковая и корневая пульпа удаляются под анестезией без предварительного применения девитализирующих средств. Местную анестезию (инфильтрационная, проводниковая) проводят с использованием местных анестетиков: (2 % раствор лидокаина, 3 — 4 % растворы артикаина, мепивакаина). К растворам лидокаина и артикаина добавляют вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин и др.) с целью увеличения длительности действия и уменьшения количества вводимого анестетика.

После проведения анестезии препарируют кариозную полость, а в случае интактного зуба трепанируют коронку зуба. Вскрытие и раскрытие полости зуба проводится аналогично ампутационным методам. Удаление корневой пульпы называется экстирпацией. После экстирпации канал подвергают механической и медикаментозной обработке, высушивают, герметично пломбируют до верхушки. Дефект твердых тканей зуба восстанавливают постоянной пломбой.

Метод, как правило, проводится в одно посещение, что является причиной его популярности.

Девитальная экстирпация

Метод лечения пульпита аналогичен витальной экстирпации с той лишь разницей, что удаление пульпы проводят после предварительной ее девитализации (некротизации). Лечение проводят в два посещения. В первое посещение действия врача сходны с действиями, выполняемыми при проведении метода девитальной ампутации. Во второе посещение проводят раскрытие полости зуба, ампутацию, экстирпацию пульпы, механическую и медикаментозную обработку корневых каналов, пломбирование их и наложение постоянной пломбы. Метод применяется при невозможности использования местной анестезии, либо по другим причинам. Преимущества метода заключаются в том, что при его проведении исключается наличие жизнеспособной пульпы в микроканалах и дельтовидных ответвлениях, уменьшается

Таблица 9.7. Этапы лечения пульпита методом девитальной экстирпации

Окончание таблицы 9.7

риск возникновения кровотечения из верхушечного отверстия, проталкивания инструмента и пломбировочного материала за пределы верхушечного отверстия.

Принципы лечения заболеваний верхушечного периодонта

При неправильном лечении заболеваний пульпы (пульпита) или бездействии происходит гибель пульпы. В полости зуба обнаруживается ее распад. Продукты распада пульпы, микроорганизмы и их токсины проникают в верхушечный периодонт, в результате чего возникает воспаление периодонта — периодонтит.Периодонтит может протекать остро или хронически. В зависимости от формы периодонтита существуют различные методы его лечения.

Основные задачи при лечении периодонтита:

— воздействие на микрофлору макро- и микроканалов, дельтовидных ответвлений;

— устранение влияния биогенных аминов;

— ликвидация воспаления в периодонте;

— стимуляция репаративных процессов в периодонте и костной ткани;

Алгоритм действий при лечении верхушечного периодонтита в одно посещение:

1. Препарирование кариозной полости.

2. Раскрытие полости зуба.

3. Удаление распада коронковой пульпы экскаватором.

4. Антисептическая обработка коронковой полости зуба.

5. Поэтапное удаление распада пульпы из корневого канала.

6. Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала, подготовка его к пломбированию.

7. Пломбирование корневого канала.

8. Наложение постоянной пломбы.

Методы обработки корневых каналов

Инструментальная обработка корневых каналов является важным и сложным этапом эндодонтического лечения. Целью этой обработки является:

— удаление пульпы и ее распада;

— удаление инфицированного предентина со стенок корневого канала;

— прохождение и расширение корневого канала;

— создание формы канала, удобной для пломбирования.

Перед началом работы в корневом канале зуба необходимо определить его рабочую длину. Рабочей длиной зуба является расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба. Ориентиром может быть сохранившийся бугор моляров, премоляров, клыков или режущий край резцов. Рабочая длина зуба обычно меньше рентгенологической на 1,5 мм.

Считается, что между физиологическим и анатомическим отверстием находится пульпо-периодонтальная ткань, обладающая репаративными способностями. Ее клетки — цементобласты и одонтобласты способны продуцировать цемент и дентин, образуя биологическую пломбу — барьер, который предупреждает распространение инфекции.

Для определения рабочей длины корневого канала существует три основных способа: табличный и анатомический, рентгенологический и электрометрический.

Табличный и анатомический способ

Разработаны таблицы с определенными параметрами длины зубов, корней и коронок. Однако эти данные могут быть только предварительными, так как индивидуальные колебания могут достигать 3-5 мм.

При анатомическом способе ориентируются по соотношению длины коронки и корня зуба. Это соотношение равно 1:2, у клыков — 1:2,5. Однако и этот метод является приблизительным и недостаточно достоверным.

Рис. 9.55. Апекслокаторы

Рис. 9.56. Рентгеновский аппарат

Рентгенологический способ Основан на получении рентгеновского снимка с введением в корневой канал эндодонтического инструмента с ограничителем (стоппером). Необходимо помнить о несовпадении рентгенологической верхушки и анатомического отверстия.

Электрометрический способ Позволяет определить рабочую длину при помощи прибора апекслокатора. В настоящее времясуществуютприборы, которые дают показания с точностью до 95 -98 %. Достоинством метода является возможность неоднократного измерения в процессе лечения и при отсутствии рентгеновского кабинета.

Аппараты, используемые при определении рабочей длины зуба

Медикаментозная обработка корневых каналов является важной, неотъемлемой частью эндодонтического лечения. Применяется на этапах инструментальной обработки корневых каналов. В ее задачу входит удаление из каналов органических остатков пульпы, дентинных опилок, удаление смазанного слоя со стенок канала для обеспечения доступа к системе дополнительных каналов, микроканальцев и ответвлений.

Препараты для медикаментозной обработки должны отвечать следующим требованиям:

Рис. 9.57. Местонахождение эндодонтического инструмента — за пределами физиологической верхушки корня

— обладать бактерицидными свойствами;

— быть безвредными для апикальных тканей;

— не оказывать сенсибилизирующего действия и не служить причиной появления стойких штаммов микроорганизмов;

— оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;

— не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;

— по возможности, не обладать неприятным запахом и вкусом;

— быть химически стойкими и продолжительное время сохранять свою активность.

Классификация медикаментозных средств для обработки корневых каналов I. Неспецифические

1. Кислородсодержащие. 3 % раствор перекиси водорода и др.

2. Галогенсодержащие препараты

а) Хлорсодержащие:

1-2 % раствор хлорамина, 0,2 % раствор хлоргексидина биглюконата, 3-5 % раствор гипохлорита натрия (растворяет некротизированные ткани, оказывает бактерицидное действие на Гр+ и Гр — бактерии, грибы и вирусы).

б) Йодсодержащие:

1 % раствор йодинола — комплексное соединение йода с поливиниловым спиртом (оказывает бактерицидное, фунгицидное действие, ускоряет регенерацию тканей).

3. Препараты нитрофуранового ряда

0,5% раствор фурациллина (обладает широким спектром действия, оказывает антиэкссудативное действие).

4. Четвертичные аммониевые соединения

0,1 % раствор декамина (оказывает бактерицидное действие на спорообразующие микроорганизмы, дрожжеподобные грибы).

5. 20 % раствор ДМСО (димексид, диметилсульфооксид) Оказывает антисептическое, противовоспалительное, аналгезиру-

ющее, бактериостатическое, фунгицидное действия.

6. Протеолитические ферменты

Химопсин, трипсин, химотрипсин. Обладают противовоспалительным, противоотечным действиями, расщепляют некротизированные массы, разжижают вязкие секреты, особенно иммобилизованные протеолитические формы, сохраняющие активность от 3 до 6 сут.

7. Фермент белковой природы

0,1 % раствор лизоцима. Содержится в тканях организма. Обладает противовоспалительным действием, не токсичен, стимулирует неспецифическую реактивность организма.

8. Ортофен

Оказывает сильное противовоспалительное действие.

studfiles.net

Лечение пульпита: витальные и девитальные методы

Лечение пульпита – это комплекс лечебно-диагностических манипуляций, направленных на устранение воспалительного процесса в пульпе и предупреждении его распространения на ткани верхушечного периодонта.

Какие методы лечения воспаления пульпы существуют:

Содержание статьи:

Консервативный (биологический) метод

Данный метод применяется с целью сохранения тканей пульпы и снятия воспалительного процесса в ней с помощью лекарственных препаратов.

В каких случаях целесообразно использовать биологический способ:

• При случайном вскрытии здоровой пульпы во время препарирования кариозной полости.
• Начальные стадии пульпита («гиперемия» о ВОЗ).
• Травма зуба, например, перелом коронки с обнажением пульпы.

В любом случае это должны быть обратимые состояния, иначе возможно распространение процесса на всю коронковую пульпу.

Однако на стоматологическом приеме данный метод применяются очень редко.

В свою очередь, биологическое лечение можно провести двумя способами.

Прямое покрытие

При обнаружении вскрытия полости зуба во время препарирования или при травме первоначально нужно убедиться в жизнеспособности пульпы. Считается, что если пульпа кровоточит более 4-6 минут, то в ней уже происходят выраженные изменения и такой способ терапии вряд ли будет успешным.

Стоит отметить, что при травме с обнажением пульпы помощь должна быть оказана как можно быстрее (желательно в первые 6 часов), иначе может присоединиться инфекция и необходимо будет удалять сосудисто-нервный пучок.

Алгоритм действий:

• Сначала промывают полость зуба стерильной водой и высушивают ее с помощью чистого тампона.
• На вскрытую точку накладывают препараты кальция.
• Затем закрывают полость зуба изолирующей прокладкой и постоянной пломбой.

После проведения такого лечения необходимо наблюдать за зубом каждые 2-3 месяца в течение года и оценивать жизнеспособность пульпы.

Непрямое покрытие

Проводится при существовании вероятности вскрытия пульпарной камеры во время препарирования глубокой кариозной полости.

После промывания и высушивания полости на самую глубокую ее точку накладывают кальцийсодержащий препарат, после чего – изолирующую прокладку и постоянную пломбу.

В некоторых случаях раз в 2-3 недели меняют лечебную прокладку (с кальцием) в течение нескольких месяцев.

Девитальная ампутация

Данную методику в настоящее время практически не используют. Единственное показание – плохо проходимые каналы (полностью облитерированные) у пациентов с тяжелой соматической патологией.

Суть метода заключается в первоначальной девитализации (омертвлении пульпы) с помощью специальных девитализирующих средств. Во второе посещение удаляют коронковую пульпу, оставляют мумифицирующую пасту, накладывают прокладку и пломбу.

Девитальная экстирпация

Данная методика лечения пульпита предполагает удаление всей коронковой и корневой пульпы после ее предварительной девитализации.

Показания:

• Воспаление пульпы
• Аллергия на местные анестетики, из-за чего противопоказана витальная экстирпация, которая проводится под местной анестезией.
• Отсутствие времени у пациента или врача на лечение при первом посещении.
• Отсутствие положительного результата от консервативного лечения.

Однако метод противопоказан при гнойном воспалении пульпы и аллергии на девитализирующую пасту.

Последовательность действий в первое посещение:

• Гигиеническая чистка причинного зуба.
• Препарирование кариозной полости и вскрытие пульпарной камеры.
• Наложение девитализирующего препарата.
• Временная пломба.

Во второе посещение проводят:

• Удаление временной пломбы.
• Расширение полости зуба и создания доступа к входу в корневые каналы.
• Механическая обработка каналов ручным или машинным способом с целью удаления остатков пульпы и размягченных стенок каналов, их расширения и сглаживания. Медикаментозная обработка (антисептиками).
• Пломбирование каналов до верхушки.
• Изолирующая прокладка и постоянная пломба.

После проведенного лечения обязательно необходимо провести рентгенологическое исследование с целью определения качества пломбировки каналов. Постоянную пломбу можно поставить как во второе, так и в третье посещение.

Витальная ампутация (пульпотомия)

Пульпотомия – это удаление коронковой пульпы с сохранением жизнеспособности пульпы в корневых каналах. Данная методика может применяться только для зубов с несформированными корнями.

Последовательность выполнения:

• Диагностические мероприятия.
• Выбор метода лечения.
• Проведение местной анестезии.
• Чистка зуба от налета.
• Препарирование кариозной полости, вскрытие и расширение пульпарной камеры.
• Удаление коронковой пульпы с помощью шаровидного бора большого размера или экскаватором.
• Остановка кровотечения – промывают теплой водой и высушивают стерильным тампоном.
• Устья корневых каналов закрывают препараты кальция.
• Накладывают прокладку и постоянную пломбу.

Витальная экстирпация (пульпэктомия)

Данный метод – наиболее часто применяемый в современной стоматологической практике. Пульпэктомия предусматривает полное удаление и коронковой, и корневой пульпы с дальнейшим заполнением каналов пломбировочным материалом.

Показанием к витальной экстирпации является любая форма необратимого пульпита. Противопоказание лишь одно – аллергические реакции пациента на местные анестетики.

Алгоритм проведения:

• Первоначально проводят местное обезболивание (инфильтрационная анестезия – на зубах верхней челюсти, проводниковая – на зубах нижней челюсти).
• Зуб должен быть очищен от мягких и твердых зубных отложений.
• Препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, ее раскрытие и расширение.
• Удаление коронковой пульпы.
• Определение устьев корневых каналов, их прохождение.

• Удаление пульпы из каналов с помощью пульпоэкстрактора.
• Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов.
• Пломбировка.
• Прокладка и постоянная пломба.

После лечения обязательно нужно провести рентгенологический контроль зуба.

Советуем прочитать: Каковы причины развития воспаления в тканях пульпы

stom4you.ru

Метод девитальной ампутации

Наиболее часто этот метод используется при хроническом фиброзном пульпите или остром общем пульпите как на временных, так и постоянных зубах. При использовании метода девитальной ампутации используют мышьяковистую пасту. Этот метод применяется в несколько посещений специалиста, поэтапно.

Коронковую пульпу удаляют уже на втором посещении, после подготовки к этому этапу лечения. А при третьем посещении происходит удаление временной повязки и тампона, и проводится наложение на дно полости зуба специальной резорцин-формалиновой пасты для мумификации пульпы.

Метод девитальной экстирпации

Этот метод предполагает полное хирургическое удаление пульпы. Считается наиболее надежным для предотвращения заболеваний периодонта и показан как на временных, так и постоянных зубах. Используется при всех формах пульпита. Читать полностью: http://www.32top.ru/stat/262/

Пульпит — воспаление сосудисто-нервного пучка зуба (пульпы).

Содержание

  [убрать] 

Этиология[править | править вики-текст]

Наиболее часто пульпит является осложнением кариеса, а также может быть следствием неправильных действий врача (обточка зуба под ортопедические конструкции, некачественные пломбы, оперативные вмешательства на пародонте, воздействие химических веществ). Также описаны случаи ретроградного пульпита (то есть инфицирование через апикальное отверстие).

Есть 2 вида попадания инфекции в пульповую камеру: интердентальный(через коронку зуба) и ретроградный(когда инфекция попадает через апикальное отверстие)

3 группы причин пульпита:

1) физические факторы:

• перегрев пульпы, например при препарировании зуба под коронку или препарирования кариозной полости без охлаждения

• вскрытие полости зуба при препарировании кариозной полости

• травматический перелом коронки зуба со вскрытием пульповой камеры

• дентикли и петрификаты — медленно откладываются в тканях пульпы, могут раздражать ее нервные окончания, сдавливать сосуды, нарушать микроциркуляцию, вызывать отек, дискомфорт, но не воспаление. но это облегчает возникновение пульпита от действия остальных факторов

• выраженная патологическая стираемость зубов, при наличии сопутствующих заболеваний(сахарный диабет, остеопороз — замедляют откладывание третичного(компенсаторного) дентина, что ведет к вскрытию пульповой камеры

2) химические факторы — всегда являются ятрогенными(из-за действия врача)

• несоблюдение экспозиции травильного геля, необходимого для адгезии большинства композитных материалов и некоторых стеклоиономерных цементов

• некачественное(неполное) смывание травильного геля

• использование сильных антисептиков при медикаментозной обработке сформированной полости при лечении кариеса

• токсическое действие пломбировочного материала

3) биологические факторы — непосредственное попадание инфекции в пульповую камеру

• как осложнение кариозного процесса(в том числе при вторичном кариесе, развивающимся под пломбой)

• проникновение микробов из кариозной полости через дентинные канальцы после препарирования, при снятии оттиска под давлением(очень редкий путь)

• ретроградный пульпит — попадание микробов через апикальное отверстие при остеомиелите, сепсисе

• ретроградный пульпит — попадание инфекции через боковые ответвления корневого канала, после кюретажа глубоких пародонтальных карманов

studfiles.net

Способы и этапы лечения пульпита

Пульпит – это воспаление мягких соединительных тканей зуба или пульпы. Она состоит из сосудов, нервных окончаний и способствует трофике тканей. Патология возникает на фоне кариозного поражения, травм зуба и некорректного лечения.

Виды и симптомы патологии

Методы и этапы лечения пульпита зависят от типа патологии. Различают две основных формы заболевания: хроническую и острую. Острый пульпит развивается быстро. Он характеризуется четко выраженной симптоматикой:

1. Сильная боль при воздействии острого, холодного, горячего, кислого и сладкого.
2. Болезненные ощущения не проходят после устранения провоцирующего фактора, усиливаются вечером и ночью.
3. Боль может возникать сама по себе, без раздражителей.
4. Зуб реагирует на касание и при жевании.
5. Боль может отдавать в висок или голову с той стороны, где находится пораженный зуб.

В некоторых случая при остром пульпите возможно консервативное лечение или только частичное удаление пульпы.

Хронический пульпит перетекает из острой формы или появляется на фоне глубокого кариозного поражения зуба. Долгое время он может не давать знать о себе и развиваться несколько месяцев или пару лет. Симптомы хронического пульпита слабовыражены:

1. Тупая боль при попадании на зуб раздражителя. Она затихает при воздействии холодных напитков или воздуха.
2. Болезненные ощущения не длительные, быстро проходят.
3. Гнилостный запах изо рта при гангренозном виде пульпита.
4. Затрудненное жевание.

   Хронический пульпит перетекает из острой формы или появляется на фоне глубокого кариозного поражения зуба.

Важно! Часто можно легко отличить острый пульпит от хронического по внешнему виду зуба. В первом случае на эмали появляется небольшое белое пятнышко.

Лечение хронического пульпита всегда заключается в полной депульпации, или, по-простому, удалении нерва. Сохранить пульпу не удается.

Методы лечения

Виды лечения заболевания различаются в зависимости от возможности сохранения пульпы (частичного или полного) или ее удаления.

Важно! Желательно сохранить пульпу, так как она питает зуб. После депульпации зуб, по сути, представляет собой культю. Он становится хрупким, его стенки истончаются и легко ломаются.

Выделяют три способа лечения пульпита:

1. Консервативный. Проводится на начальном этапе острого пульпита, когда ткани почти не поражены. Часто назначается детям с молочными зубами.
2. Девитальный. Терапия заключается в применение специальных паст для умерщвления нерва. Он делится на:
   • девитальную ампутацию;
   • девитальную экстирпацию.
3. Витальный. Извлечение пульпы проводят в первое посещение под анестезией. Он также подразделяется на:
   • витальную ампутацию;
   • витальную экстирпацию.

На фото видны каналы зуба.

Важно! Лечение пульпита всегда начинается с рентгенографического исследования. Врач должен провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить другие заболевания со сходными симптомами: глубокий кариес, поражение тройничного нерва, периодонтит (воспаление верхушки корня).

Консервативный метод

Консервативный, или биологический метод возможен, когда большая часть пульпы не поражена воспалительным процессом. Кроме этого должен соблюдаться ряд условий:

1. Полная стерильность ротовой полости.
2. Острое очаговое поражение пульпы.
3. Случайное обнажение пульпы при сколе коронковой части зуба. В апикальной (нижней) части канала нерв должен остаться целым.
4. Неглубокие кариозные поражения.
5. Возраст пациента до 30 лет.
6. Отсутствие аллергии и тяжелых заболеваний на момент терапии.

Консервативное лечение направлено на полное сохранение пульпы. Удаляются только пораженная кариесом эмаль и дентин. Оно проводится в 2 визита и состоит из следующих этапов:

1. Обезболивание.
2. Устранение стоматологическим бором нежизнеспособных тканей.
3. Наложение коффердама – латексного платочка, изолирующего зуб от попадания слюны и воды.
4. Высушивание вскрытой полости. Ее обезжиривание и обеззараживание антисептическими растворами: хлоргексидин, йодинол.
5. Установка лечебной прокладки, пропитанной окисью кальция.
6. Наложение изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента. Она отделит пульпу от пломбировочного материала.
7. Временное пломбирование зуба.

Консервативное лечение направлено на полное сохранение пульпы.

В течение нескольких дней за состоянием пациента наблюдают. Параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, чаще всего – лазерное лечение. Также выписывают нестероидные противовоспалительные препараты: «Ибупрофен», «Найз», «Кетонал».

Если болезненные ощущения не возобновляются, пациент может жевать на пролеченный зуб, временную пломбу снимают и устанавливают постоянную из фотоотверждаемых материалов. В противном случае пульпу придется удалить.

Важно! Консервативный метод редко используют. Обеспечить 100% стерильность невозможно, поэтому высок риск дальнейшего развития воспалительного процесса. Обычно этот метод применяют к детям, когда нужно сохранить трофику молочных зубов.

Читайте также: «Какие средства применяются для лечения пульпита в домашних условиях?»

Девитальная ампутация

Девитальная ампутация – это частичное удаление пульпы (ее коронковой части) с предварительным наложением некротизирующих паст. Этот метод был популярен в конце прошлого века. Сегодня он практически не используется. Исключение – государственные стоматологии и случаи, когда невозможно удалить нервный пучок оперативным способом.

После вскрытия полости на пульпу наносится токсичный препарат. После верхнюю, омертвевшую, часть удаляют, а на здоровую накладывают антисептическую пасту на основе окиси цинка. Это «мумифицирует» остатки пульпы.

Важно! При девитальной ампутации высок риск повторного вялотекущего воспалительного процесса. Оставшийся «мумифицированный» участок пульпы не может питать зуб. Зато способствует размножению микроорганизмов.

Девитальная экстирпация

Этапы лечения пульпита.

Девитальная экстирпация по методике проведения схожа с ампутацией. Отличие заключается в полном, а не частичном, умерщвлении пульпы.Девитальная экстирпация не применяется при некрозе тканей или гнойном пульпите.

Удаление осуществляется в 3 визита:

1. Удаление бормашиной пораженных кариесом тканей.
2. Наложение девитализирующих паст: мышьяковистых или безмышьяковистых. Препараты с мышьяком накладываются от 24 (для одноканальных зубов) до 48 (для многоканальных зубов) часов. Средства без мышьяка – до 14 дней.
3. Закрытие полости временной пломбой.
4. Снятие временного пломбировочного материала и извлечение отмершего нервного пучка.
5. Механическая чистка корневых каналов и обработка их антисептиками.
6. Восстановление коронковой части зуба фотополимерными материалами.

В некоторых стоматологиях до сих пор практикуется способ девитальной экстирпации с использованием резорцин-формалиновой пасты. Однако этот препарат токсичен, окрашивает эмаль в розовато-серый оттенок и высок риск осложнений с последующим перелечиванием или удалением зуба.

Витальная ампутация

Витальная экстирпация заключается в полном удалении пульпы оперативным (хирургическим) способом.

Витальная ампутация несколько схожа с девитальной. Точно также удаляется верхняя, коронковая, часть пульпы. Однако делается это хирургическим путем, а нервный пучок в апикальной части канала остается целым. За счет этого продолжается питание и защита зуба от патогенных микроорганизмов.

Важно! Витальная ампутация проводится только при лечении многоканальных зубов. В однокоренных единицах нет четких границ между внешней и внутренней частью пульпы.

Метод подразумевает ряд процедур:

1. Вскрытие полости и очищение пораженных кариесом тканей.
2. Удаление коронковой части пульпы.
3. Наложение коффердама и антисептическая обработка зуба.
4. Установка лекарственной, а поверх нее – изолирующей прокладки.
5. Закрытие полости временными пломбировочными материалами.

Дальнейшее лечение сходно с девитальной ампутацией. Пациенту назначаются физиотерапия и прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Витальная экстирпация

Витальная экстирпация – самый распространенный способ терапии пульпита. С его помощью лечится любая стадия патологии. Способ заключается в полном удалении пульпы оперативным (хирургическим) способом.

Важно! Терапия пульпита витальной экстирпацией проводится минимум в 3 посещения. Нельзя сразу же после удаления пульпы пломбировать каналы и восстанавливать коронковую часть зуба. Необходимо время для заживления корневых каналов и усадки материала.

Витальная экстирпация проводится в несколько этапов:

Первое посещение:

• зуб обезболивается;
• полость вскрывается и очищается;
• пульпа извлекается пульпэкстрактором – стоматологическим инструментом с зазубринами;
• длина каналов измеряется апекслокатором (прибором для выявления анатомических концов корней зубов) или на основе рентгенологической диагностики;
• корневые каналы очищаются и расширяются римерами и файлами – мелкими иголочками;
• проводится антисептическая обработка и наложение лекарственных препаратов;
• устанавливается временная пломба.

  Пациенту выписывают нестероидные противовоспалительные препараты: «Ибупрофен», «Найз», «Кетонал».

Второе посещение:

• снимается временная пломба;
• удаляются препараты из каналов, проводится их повторная чистка и обработка антисептиками – гипохлоритом натрия или хлоргексидином;
• корневые каналы пломбируются гуттаперчами или цементными пастами;
• полость закрывается временными пломбировочными материалами.

Третье посещение:

• снимается пломба;
• восстанавливается коронковая часть зуба фотоотверждаемыми материалами;
• пломба подгоняется под прикус – снимаются лишние слои;
• шлифовка;
• полировка.

На первых двух этапах витальной экстирпации обязателен рентгенологический контроль лечения. Он необходим, чтобы определить длину каналов, их анатомическое строение и полностью ли была удалена пульпа.

Современные методы лечения направлены на сохранение жизнеспособности зуба.

Самая важная часть терапии – прохождение и чистка корневых каналов. Перед процедурой полость зуба обязательно изолируется коффердамом. Стоматолог должен точно определить длину каналов: неполное пломбирование или вывод материалов за пределы апекса – максимального физиологического сужения – приведет к осложнениям, а зуб придется перелечивать.

Важно! Длина каждого канала измеряется отдельно: размер каждого из них может сильно отличаться.

Комбинированный метод

В некоторых случаях невозможно вылечить пульпит с помощью одного способа – приходится прибегать к комбинированному методу. Его используют, когда:

1. Один или несколько каналов сильно искривлены.
2. Невозможно полностью пройти и обеззаразить каналы механическим способом.
3. Инструмент сломался и остался в корневом канале.

При комбинированном методе используется одновременно два вида лечения пульпита, чаще всего витальный и девитальный. Доступные участки каналов проходятся, извлекается пульпа, а остальные обрабатываются некротизирующими пастами.

Осложнения при лечении пульпита, в большинстве случаев, возникают из-за врачебных ошибок.

Возможные осложнения

Осложнения при лечении пульпита, в большинстве случаев, возникают из-за врачебных ошибок. Чаще всего развивается периодонтит – воспаление верхушки корня. Возможны следующие негативные последствия:

1. 1. Недопломбированные каналы или не полностью удаленная пульпа. Осложнение связано с недостаточной квалификацией врача, отсутствия необходимого оборудования в клинике или поспешным лечением пульпита – за один визит.
   2. Вывод пломбировочного материала за пределы верхушки корня. Возникает при проталкивании инструмента за границы апекса. Изредка встречаются случаи выведения материалов в гайморову пазуху или нижнечелюстной канал.
   3. Сломанный инструмент. Это единственный случай, когда осложнение не связано напрямую с врачебной ошибкой. Чаще всего в каналах ломаются римеры и файлы. Однако врач должен сразу же сообщить о проблеме и устранить ее.
   4. Нарушение целостности корневого канала. Характеризуется перфорацией или созданием ложного отверстия, когда инструмент оказывается за пределами корня.

Способы лечения пульпита сходны между собой. Все они, за исключение биологического, направлены на удаление пульпы, обработку каналов и восстановление наддесневой части зуба. Наиболее часто используется способ витальной экстирпации. Однако в ряде случаев возможна девитальная или консервативная терапия.

skzub.ru

Глава IX. Девитальный метод лечения больных с пульпитами

Цель. Освоить девитальный метод лечения больных с пульпитами.

Оснащение. Стоматологическое оборудование, инструмент. Девитализирующие пасты. Пломбировочные материалы.

Контрольные вопросы.

1. Девитальный метод лечения больных с пульпитами. Средства девитализации пульпы.

2. Девитальная ампутация пульпы.

3. Девитальная экстирпация пульпы.

4. Девитальный комбинированный метод лечения больных.

5. Особенности лечения больных с остаточным, конкрементозным и ретроградным пульпитами.

9.1. Средства девитализации пульпы

Лечение больных с пульпитами девитальным методом преследует цель безболезненного проведения всех манипуляций, что обуславливается предварительной некротизацией пульпы зуба. Для этого используется мышъяковистая или параформальдегидная пасты. Вводится подготовительный этап лечения, который требует дополнительного посещения больного для наложения паст. В результате действия мышьяковистой пасты наступает некроз пульпы через 24 часа в однокорневом и через 48 часов в многокорневом зубе. Под действием пасты с параформальдегидом некроз пульпы наступает позже в период до 14 суток, что зависит от анатомической группы зуба. Масло, например, эвгенол, введенный в состав паст, замедляет процессы диффузии.

2.Показания к девитальному методу лечения. Девитальный метод лечения пульпитов не потерял своего значения из-за своей универсальности, отсутствия осложнений от токсической или аллергической реакции, свойственной анестетикам. Он более показан у лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующие тяжелые системные заболевания, у зубов с непроходимыми корневыми каналами, при их облитерации, наличии конкрементов и искривлении корней, у больных с аллергией к анестетикам, детей при лечении зубов с рассасывающимися или несформированными корнями. Метод девитальной ампутации показан в зубах с не полностью сформированными корнями в случаях, когда не применяется витальная ампутация. Оставшаяся в корневых каналах некротизированная пульпа импрегнируется (пропитывается) резорцин-формалиновой смесью и полимеризуется. Резорцин имеет розовый цвет и окрашивает зубы. Поэтому он проводится только в боковых зубах. Без импрегнации пульпы может использоваться паста, содержащая метронидазол, параформальдегид и глюкокортикоидный препарат.

Метод девитальной экстирпации предусматривает удаление коронковой и корневой некротизированной пульпы из всех корневых каналов. В многокорневых зубах, если имеются проходимые и непроходимые корневые канал, используется комбинированный метод, когда в одних корневых каналах проводится девитальная пульпэктомия, а в других — девитальная пульпотомия.

Лечение пульпита методом девитализации пульпы проводится в 2-3 посещения.

9.2.Девитальная ампутация пульпы зуба

Первое посещение больного. Проводится частичная обработка кариозной полости и аппликационная или друк — анестезия. Для этого в полость вносится на 5 минут тампон, смоченный 4% раствором прополиса, или 10% раствора лидакаина, или другого анестетика, и вскрывается рог пульпы шароводным бором или зондом. Полость зуба высушивается и на рог на кончике зонда наносится мышьяковистая паста в объеме шаровидного бора № 2-3. Мышьяковистая паста покрывается ватным тампоном, слегка смоченным раствором анестетика, или эвгенолом, или смесью камфары с фенолом. На тампон сверху накладывается сухой тампон и временная пломба. Пломба должна герметично закрывать пасту. В первые часы под действием мышьяка в пульпе расширяются сосуды, увеличивается экссудация, что может вызывать усиление боли. Поэтому больному сообщается, что в первые 2 часа возможно появление боли. Больному дается рекомендация принять аналгетики внутрь амидопирин, или аналгин, или ксефокам, или нурофен. Больного назначают придти на прием через 1-2 дня.

Второе посещение больного. Выясняют наличие жалоб у больного. Удаляют временную пломбу и тампоны экскаватором. Проверяется чувствительность пульпы зондом и при необходимости дополнительно делается внутрипульпарная или друк-анестезия. Проводится препарирование кариозной полости, и раскрывается полость зуба. Делается пульпотомия шаровидным, обратноконусным бором или острым экскаватором. Проводится импрегнация оставшейся пульпы мумифицирующим составом. Для этого готовится резорцин-формалиновая смесь или берется жидкость препарата «Резодент», которой пропитывается тампон. Его оставляют в полости зуба над устьями корневых каналов на 1-2 дня под временной пломбой. Даются рекомендации больному.

Третье посещение больного. Удаляется временная пломба и тампоны экскаватором. Повторяется импрегнация пульпы мумифицирующим составом. Затем готовят резорцин-формалиновую пасту или пасту «Резодент». Гладилкой вносят приготовленную пасту на устья каналов, укладывают ватным тампоном, убирая излишки. Готовят изолирующую прокладку и накладывают ее на дно полости зуба. На прокладку наносят пломбировочный материал и делают пломбу. Дают рекомендации больному.

С целью повышения эффективности лечения перед импрегнацией может быть проведен внутриканальный лекарственный электрофорез с раствором йодистого калия, число сеансов 2-3 по 20 минут.

studfiles.net

  Метод девитальной ампутации  — Med24info.com

Наиболее часто в детской стоматологической практике этот метод используют при остром общем и хроническом фиброзном пульпите во временных молярах, а также в постоянных несформированных молярах. Девитальная ампутация не показана при хроническом гангренозном и обострившимся хроническом пульпите. Если полость зуба не вскрыта после удаления размягченно
го дентина, то ее целесообразно вскрыть шаровидным бором № 1, предварительно применив аппликационное обезболивание.
В качестве девитализирующего средства используют мышьяковистую пасту, которая оказывает некротизирующее действие на пульпу. Использование мышьяковистой пасты связано с ее способностью быстро диффундировать в ткань. В случае нахождения мышьяковистой пасты в полости зуба более 24—48 ч мышьяковистый ангидрид достигает периодонта и вызывает в нем очаги деструкции.
Некротизация пульпы мышьяковистой пастой все еще остается основным методом лечения детей с пульпитом, так как этот метод позволяет максимально щадить психику ребенка и во второе посещение проводить лечение безболезненно. При этом нет необходимости проводить местное обезболивание, чего так боятся дети. Мышьяковистую пасту применяют в тех же дозах, что и у взрослых. Во второе посещение удаляют коронковую пульпу, тщательно раскрывая полость зуба и учитывая топографию устьев корневых каналов. В полости зуба оставляют тампон с резорцин-формалиновой смесью (жидкостью), которая обладает способностью диффундировать по дентинным канальцам, а после мумификации пульпы — заполнять пространство между уменьшившейся в объеме корневой пульпой и стенками канала. В третье посещение в условиях сухого рта удаляют временную повязку, тампон, и на дно полости зуба накладывают резорцин-формалиновую пасту, которая за счет диффузии заканчивает мумификацию пульпы.
Мумифицирующие вещества не нарушают процесса формирования корня и резорбции корней временных зубов.
При малоболезненной пульпе в период активного рассасывания корней временных зубов в качестве некротизирующего средства можно использовать фенол-формалин (тампон оставляют на 4—5 дней). Так как мышьяковистая паста обладает большой токсичностью, то для некротизации пульпы предлагают использовать пасты, в состав которых входит параформальдегид. Он вызывает расширение сосудов в пульпе с последующим стазом и некрозом, но не приводит к патологическим изменениям в перио-донте даже при длительном нахождении. Лечение проводят ампутационным методом в три посещения. Параформальдегидную пасту в объеме, равном головке шаровидного бора № 3, накладывают на 5—6 дней [Соснин и др., 1992]. Существуют готовые пара-формальдегидные пасты:              «Sinarsen», «Fasipulpin»,
«Devipulp» и тд.

Однако приготовленные впрок, они быстро теряют свою активность. Это связано с тем, что параформальдегид на воздухе под действием воды и температуры деполимеризуется.
Если острый пульпит у детей сопровождается резко выраженной воспалительной реакцией периодонта и окружающих мягких тканей, лимфаденитом, то в первое посещение не следует накладывать мышьяковистую пасту. Следует осторожно вскрыть полость зуба, создать отток экссудату и назначить противовоспалительное лечение: внутрь — ацетилсалициловую кислоту (доза зависит от возраста) после еды; сульфаниламидные препараты, глю-конат кальция, обильное питье. Наложение мышьяковистой пасты проводят после того, как стихнут воспалительные явления. 

www.med24info.com