этиология, фото, ортопедические методы лечения (протезирование)

Микростомия (mikro — микро, stoma — рот) – это аномалия развития, характеризующаяся сужением ротового отверстия. Развивается вследствие механического воздействия или же внутриутробных нарушений.

При развитии такого заболевания на слизистой стороне рта появляются рубцы, которые затрагивают мягкие ткани в области щек, из-за чего происходит «стягивание» ротовой щели.

Этиология заболевания

Формы микростомии:

1. Врожденная – редка форма, развивается из-за нарушения в развитии плода внутри утробы матери.
2. Приобретённая – появляется в течении жизни в связи с определенными причинами.

Никогда приобретённая микростомия не сможет стать наследственной или же передаться при контакте с болеющим человеком.

Причины приобретенной формы:

• механическое воздействие на участки, которые находятся рядом со ртом;
• операции по изменению внешнего вида;
• операции по удалению опухоли на лице или при остеомиелите;
• ожоги, которые могут локализоваться на лице;
• гнойные воспаления, язвенные процессы;
• туберкулезная волчанка;
• системная склеродермия.

Человек с микростомией ограничен в открывании рта, приеме пищи и даже в речи.

Симптомы, которые невозможно не заметить

Человек, не имеющий специализированного образования, может отметить такие симптомы как:

• отсутствие возможности принимать пищу и кусать её;
• внешние изменения на лице, черты становятся более грубыми;
• рот становится меньше.

Доктор при осмотре может отметить:

• изменение системы зубов и челюсти;
• узкую ротовую щель.

Симптомы микростомии на фото:

Методы лечения

Существует несколько вариантов лечения данного заболевания:

• хирургическое;
• ортопедическое.

При выборе метода лечение имеет значение состояние рта. Перед назначенным лечением стоматолог обязательно должен:

• провести осмотр визуальный и с помощью специализированной аппаратуры;
• удалить образованный налет на зубах;
• вылечить все зубы, которые нуждаются в этом.

Хирургическое

Данное лечение находится в приоритете у тех, кто получил микростомию вследствие ожога или гнойного образования.

Этапы операционного вмешательства:

1. Введение анестезии, чтобы у пациента пропала чувствительность.
2. Разрезание образованных спаек.
3. Восстановление нормального уровня рта. Это осуществляется только с помощью разрезов через каждые 1-2 сантиметра в зависимости от расстояния.
4. Образуют часть кожи в виде петли и прячут за щекой.
5. С верха и низа так же формируют ткань.
6. Внутреннюю часть выворачивают и крепят на разрезанные части.
7. Для образования нормальной губы накладывают подшиваемую часть на образованные раны.

Категорически не рекомендуют использование хирургического вмешательства у пациентов с длительными заболеваниями, от которых уже появились рубцы с плотным строением.

При назначении метода лечения врач учитывает:

• возраст пациента;
• состояние здоровья;
• наличие проведенных операций и наркозов.

При некоторых заболеваниях запрещено проводить операции, например:

• при туберкулезной волчанке;
• лейкозе;
• заболевании ткани, в результате которого поражаются сосуды и кожа.

В стационаре пациент проводит в среднем 4 дня, но все зависит от состояния здоровья.

Результаты лечения:

а — выраженный выворот нижних век и тяжелая микростомия; б — после 1 этапа реконструкции: устранены выворот нижних век и микростомия; в — после 3-х этапов лечения: устранена рубцовая деформация носа и сформированы брови.

Ортопедическое (протезирование)

Протезирование при микростомии запрещено делать при:

• потере эластичности кожи у рта;
• наличии нароста на лице, образованного от ожога, или иного характера.

При протезировании необходимо снять слепок:

1. Специализированный материал вводят в одну из областей (правой или левой).
2. После того, как материал примет форму, его вынимают.
3. Проводят эти этапы с другой стороны.
4. Обе конструкции соединяют и отливают модель.

Ортопедические методы лечения применяются в том случае, когда заболевание носит запущенный характер. Протезы могут быть как целыми, так и разборными. Разборные применяются тогда, когда нет возможности поместить конструкцию в рот целиком. Конструкцию собирают непосредственно во рту и может она состоять из двух или трех частей, которые между собой крепятся трубками или же специализированными штифтами. Система крепления в таком случае – телескопическая (одна из самых надежных).

На размер конструкций может влиять:

• наличие рубцов, их плотность и размер;
• состояние зубов;
• характер заболевания (начальный или запущенный).

Кроме разборного протеза существует и складной фиксирующий. Он состоит из двух частей, которые между собой соединяются фронтальным элементом. Устанавливают таким образом:

• разводят стороны рта;
• устанавливают протез, фиксируя его на челюсти.

Наиболее важным моментом в лечении микростомии является выбор конструкции протеза. Она не должна вредить больному в процессе приема пищи и соблюдения правил ухода за полостью рта.

Устанавливаемые конструкции должны быть минимальных размеров и мак­симально удобными.

Протезирование несъемными протезными конструкциями дефектов зубных коронок и час­тичной потери зубов в боковых отделах затруднено в отношении проведения местной анестезии и препарирования зубов под ко­ронки. Иногда сделать мостовидные протезы не представляется возможным.

Снятие оттисков при микростомии осложнено потерей эластичности мягких тканей, окружающих ротовое отверстие. У некоторых пациентов присутствует дефект альвеолярного отростка или контрактура нижней челюсти.

Для пациентов с микростомией съемные протезы изготавливают с уменьшенным базисом. Советуется применять литой металлический базис. При микростомии метод снятия оттиска обладает нюансами. Он определяется в соответствии с размерами ротового отверстия. Оттиск можно получить с помощью детской стандартной ложки или обычной ложки, которая распиливается на две половинки. Оттиски снимают отдельно с каждой стороны, после чего соединяют и отливают модель. Базис изготавливается отдельно для правой и левой половины челюсти. Иногда две протезные половины соединяются протакрилом непосредственно во рту.

Прогноз

Микростомия – серьезное заболевание. Чем раньше пациент обратится за помощью, тем ниже вероятность того, что дефект изменит внешний вид.

Раннее операционное или же ортопедическое лечение не оставит следа от болезни.

Долго существующие рубцы становятся причиной деформации зубных рядов и обезображивания лица, что приводит к психическим нарушениям. Все это затрудняет выбор конструкции и выполнение ортопедических манипуляций. Иногда врачу трудно установить психологический контакт с пациентом.

На прогноз оказывает влияние и возраст пациента.

Профилактика

Специфических мер профилактики микростомии не существует.

К неспецифическим можно отнести:

1. Планирование беременности и здоровый образ жизни. Категорически запрещено курить, употреблять спиртные напитки, нервничать.
2. Необходимо быть аккуратнее, чтобы обезопасить себя от механических травм и повреждений.
3. При минимальном изменении рта необходимо, не затягивая, обратиться за помощью к специалисту.

Если в лечении были использованы конструкции, то следует следить за их фиксацией и гигиеной, они не должны качаться и выскакивать.

Все травмы, которые могут стать причиной микростомии, необходимо вовремя лечить и показывать доктору.

Микростомия — Стоматологическая клиника «Геостом»

Микростомия – это сужение ротовой щели. Наследственную (врожденную) микростомию можно встретить крайне редко, чаще встречается приобретенная микростомия. Причиной ее возникновения являются рубцовые изменения, которые возникли после травм, пластических операций, гнойных воспалительных процессов ротовой полости, операций, связанных с опухолью, после ожогов лица, язвенно-некротических процессов, при системной склеродермии и туберкулезной волчанке, а также травм нижней части лица со значительными дефектами нижней челюсти и мягких тканей, окружающих область рта.

При микростомии на слизистой ротовой полости возникают рубцы. Они захватывают мягкие ткани, которые находятся около уголков рта и щек. Таким образом, размеры ротового отверстия уменьшаются. Если микростомия возникла в раннем возрасте, то она со временем деформирует зубочелюстную систему.

Лечение микростомии возможно только с помощью хирургического вмешательства. Как правило, выполняется пластическая операция, во время которой увеличивается ротовое отверстие и удаляются рубцы, которые возникли на слизистой оболочке ротовой полости. Правда, существуют ситуации, когда хирургическое вмешательство невозможно. Причиной этого может быть возраст пациента, его общее физическое состояние, наличие системной склеродермии, туберкулезной волчанки.

Очень важно при микростомии обращать внимание на состояние ротовой полости, так как любая инфекция может стать причиной усиления рубцового процесса.

Изменения, которые произошли в зубочелюстной системе в результате заболевания микростомией, лечатся ортодонтическими методами с применением специальных аппаратов. При микростомии труднее выбирать конструкции и проводить ортопедические манипуляции. Порой врач испытывает трудности при установлении психологического контакта с больным.

При протезировании возникают трудности с проведением местной анестезии и подготовки зубов под коронки. Порой изготовление мостовидных протезов невозможно. Снятие оттисков у пациентов, имеющих микростомию, осложняется потерей эластичности мягких тканей, которые окружают ротовое отверстие. Кроме того, у некоторых пациентов наблюдается дефект альвеолярного отростка или контрактура нижней челюсти.

Для пациентов с микростомией съемные протезы изготавливают с уменьшенным базисом. Желательно использовать литой металлический базис. При микростомии методика снятия оттиска имеет свои особенности. Она выбирается в зависимости от размеров ротового отверстия. Оттиск получают, используя детскую стандартную ложку, или с помощью обычной ложки, которая распиливается на две половинки. Оттиски снимают с каждой стороны отдельно, а потом составляют и отливают модель. Базис также изготавливают отдельно для правой и левой половины челюсти. Иногда две половины протеза соединяют с помощью протакрила непосредственно во рту.

 

Микростомия. Этиопатогенез. Особенности протезирования больных

Микростомия. Этиопатогенез. Особенности протезирования больных

 Сужение ротовой щели (микростомия) образуется в результате ранения приротовой области, при операциях по поводу опухолей, ожогов лица, а также при системной склеродермии и туберкулезной волчанке.
Сужение ротовой щели приводит к ограничению открывания рта, нару¬шению приема пищи и речи. Долго существующие келоидные рубцы вызы¬вают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо пациентов, что в свою очередь приводит к изменению их психики. Все это затрудняет выбор конструкции и проведение ортопедических манипуляций. Врачу может быть трудно установить психологический контакт с больными.
«Применяемые конструкции должны быть минимальных размеров и мак¬симально удобны.
В первую очередь необходимо выяснить возможность расширения рото¬вой щели оперативным путем, однако, хирургическое вмешательство не всегда возможно (возраст больного, общее состояние, системная склеродер¬мия, туберкулезная волчанка).
Протезирование несъемными протезами дефектов коронок зубов и час¬тичной потери зубов в боковых отделах зубных рядов связано с трудностя¬ми в проведении местного обезболивания и препарирования зубов под ко¬ронки. Иногда мостовидные протезы изготовить невозможно.
Снятие оттиска у больных с микростомией также затруднено вследствие потери эластичности мягких тканей, окружающих ротовую щель. Кроме того, у некоторых больных микростомия сочетается с дефектом альвеоляр¬ного отростка или с контрактурой нижней челюсти.
Съемные протезы изготавливаются с уменьшенным базисом, лучше с ли¬тым металлическим. Методика снятия оттиска отличается от обычной. Вы¬бор методики зависит от величины сужения ротовой щели. Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Оттиски снимаются с правой и с левой сторон отдельно, затем составляется и отливается модель. Базис тоже изготавлива¬ется отдельно для каждой половины челюсти. Иногда половинки протеза соединяются протакрилом прямо во рту. Лучше всего сформировать в поло¬сти рта индивидуальную ложку из воска, заменить последний на пластмассу и снять оттиск силиконовым материалом.
При фиксированной межальвеолярной высоте центральная окклюзия оп¬ределяется гипсовым способом. В полость рта вводят валик из густо заме¬шанного гипса и просят больного сомкнуть зубы. По отпечаткам на гипсе составляют модели. При нефиксированной межальвеолярной высоте цент¬ральное соотношение челюстей определяется с помощью прикусных вали¬ков и шаблонов из термопластической массы.
При значительной микростомии и дефектах альвеолярного отростка иног¬да применяют разборные или шарнирные протезы. Однако ввиду сложности конструкции их следует избегать.

 

>

Источник: stomfak.ru

• Как отбелить зубы без особых усилий
• Системные осложнения при проведении местного обезболивания
• Кандидоз (молочница) слизистой оболочки рта
• Пульпа
• Виды зубных коронок
• Бронхіальна астма. Причини. Симптоми. Діагностика. Лікування
• Осложнения при прорезывании третьих нижних моляров: классификация, клиника, диагностика, профилактика, лечение
• Жизнь без боли в зубах
• От курения выпадают зубы фиксации на зубах зубного налета
• Знание о зубной щетке

МИКРОСТОМИЯ — это… Что такое МИКРОСТОМИЯ?

микростомия — сущ., кол во синонимов: 1 • аномалия (43) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 …   Словарь синонимов

Патологическая анатомия челюстных костей — Поражения челюстных костей разнообразны. В известном руководстве по онкоморфологии, выпускавшемся Институтом патологии Вооружённых сил США, в томе, посвящённом опухолям и опухолеподобным процессам челюстных костей (2001), описано 71 заболевание.… …   Википедия

Словарь генетических терминов — # А Б В Г Д Е Ё Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ы …   Википедия

аномалия — Неправильность, отступление, уклонение, уродливость, странность. Болезненное уклонение. .. Ср. недостаток, ошибка… Словарь русских синонимов и сходных по смыслу выражений. под. ред. Н. Абрамова, М.: Русские словари, 1999 …   Словарь синонимов

Список генетических пороков развития и заболеваний — Эта страница глоссарий. См. также: Список генетических терминов …   Википедия

Первичные иммунодефициты — наследственные или приобретённые во внутриутробном периоде иммунодефицитные состояния. Обычно они проявляются или сразу после рождения, или в течение первых двух лет жизни (врождённые иммунодефициты). Однако менее выраженные генетические дефекты… …   Википедия

Синдром трисомии 18 — (Эдвардса) – редкая патология, при которой выраженная умственная отсталость и уменьшенный рост сочетаются с рядом дисгенетическим признаков (таких, как микростомия, короткие глазные щели, долихоцефалия, короткая грудная клетка, пороки сердца,… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

ШВАРЦА – ДЖАМПЕЛЯ СИНДРОМ — (описан американскими врачами O. Schwartz, род. в 1919, и R. S. Jampel, род. в 1926; синонимы – миотоническая хондродистрофия) – редкое наследственное заболевание: комбинация множественных аномалий скелета и нарушений нервно мышечной возбудимости …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

ЭДВАРДСА СИНДРОМ — (по имени британского врача, генетика J. H. Edwards, род. в 1928; синоним – трисомия по хромосоме 18) – наследственное заболевание из группы хромосомных болезней. Проявляется пренатально многоводием, слабой активностью и гипотрофией плода,… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

МАКРОСТОМИЯ — [см. макро греч. stoma рот] аномалия развития: чрезмерно широкая ротовая щель (противоп. микростомия) …   Психомоторика: cловарь-справочник

Протезирование при микростомии

Протезирование при микростомии. Имеет ряд особенностей, заключающихся, во-первых, в специальной предварительной подготовке больного; во-вторых, в специфике клинической картины полости рта; в-третих, в особенностях процедур, связанных с протезированием; в-четвертых, в выборе средств ортопедического лечения, т. е. протеза; в-пятых, в особенностях психики больного. Прежде всего следует предпринять попытку кардинального решения вопроса, т.е. расширить ротовую щель посредством операции. Однако это не всегда возможно, так как психика больного перегружена тяжелыми переживаниями в связи с неоднократными операциями, не всегда приносящими успех, вследствие наличия рубцов или других условий; кроме того, могут быть противопоказания к операции в связи с общими заболеваниями.

Клиника частичной и полной потери зубов у больных с микростомией отягощена сужением ротовой щели, ограничением движений нижней челюсти, деформацией протезного ложа рубцами после ранений, ожогов и других процессов. Больные, как правило, редко получают своевременную ортопедическую помощь, вследствие чего наблюдаются глубокие вторичные деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. Больные с микростомией трудно вступают в контакт с врачом, и требуется много времени и такта, чтобы убедить их в необходимости протезирования с помощью наиболее выгодной в данных условиях конструкции протеза. Расширяются показания к применению мостовидных протезов. Пластиночные протезы должны иметь минимальный базис, иногда суженные зубные ряды ввиду трудности наложения протеза. При сохранившихся зубах возможно применение складных (шарнирных) протезов. Если встречается затруднение с сепарацией зубов, то от нее следует отказаться даже в тех случаях, когда зуб имеет неудобную форму для кламмера. При применении мостовидных протезов применяют экваторные коронки.

Оттиск при уменьшении ротовой щели при протезировании съемными протезами снимают специальными ложками, а если таковых нет, то стандартной ложкой, распиленной на две части. При протезировании несъемными протезами оттиск снимают ложкой. У отдельных больных возможно изготовление индивидуальной ложки из воска прямым способом. Центральную окклюзию следует определять на шаблонах из термомассы, прикусных валиках малых размеров. Межальвеолярную высоту фиксируют восковыми пластинками, что позволяет выводить шаблоны и пластинку из полости рта раздельно.

Протезирование при дефектах мягких и твердых тканей челюстно-лицевой области

Протезирование при микростомии

Микростомия, или сужение ротовой щели, может наступить вследствие рубцовых изменений после ожогов, ранений и других повреждений тканей околоротовой области.

Рубцовое сужение ротовой щели приводит к обезображиванию лица, затрудняет прием пищи и нарушает речь.

Микростомию можно лечить путем иссечения рубцов или их растягивания при помощи специальных ортопедических аппаратов.

Большие трудности представляет протезирование больных с микростомией. Они связаны с невозможностью применения обычных методов изготовления протеза в клинике и лаборатории.

Получение оттиска для изготовления протеза производят с половины челюсти при помощи стандартной ложки, разрезанной на две части. Половину ложки с гипсом вводят в полость рта и прижимают на одной стороне челюсти. После затвердения гипса ложку отделяют от оттиска и выводят из полости рта. Затем вторую половину ложки с гипсом вводят в полость рта для получения оттиска с противоположной половины челюсти. Часть гипса при этом попадает на край первого оттиска. После затвердения гипса ложку и оттиски выводят из полости рта, составляют их и отливают модель. Определение центральной окклюзии проводят при помощи гипсового блока. Для этого в боковые участки полости рта вводят гипс и просят больного постепенно закрывать рот до установления нормальной высоты прикуса. После затвердения гипса гипсоблок разрезают и частями выводят из полости рта. После сопоставления моделей в центральной окклюзии изготовляют складной или разборный протез (рис. 180.).

Складной протез состоит из двух боковых частей, соединяющихся при помощи шарнира и фронтальной части. В полости рта он раздвигается, устанавливается на челюсти и укрепляется фронтальной частью. Последняя представляет собой передние зубы, базис и штифты, которые попадают в трубки, расположенные в толще половинок протеза.

Вначале изготавливают шарнир. Для этого берут две трубки из нержавеющей стали диаметром около 1,5 мм и длиной, равной вы соте базиса в переднем участке, спаивают их и припасовывают одновременно к ним стальную пластинку. Затем пластинку вместе с трубками разрезают на четыре части и разводят концами по два в противоположные стороны. В одну из трубок вводят стержень и образуют шарнир. На изготовленном протезе с вырезанной фронтальной частью базиса с зубами припасовывают шарнир и штифты. Шарнир разогревают и погружают с вестибулярной стороны в толщу воскового базиса по средней линии у места разреза пластинки. Отступя 3—4 мм от линии разреза, в толщу пластинки погружают по одной трубке. Эти трубки должны быть параллельны трубкам шарнира. Затем в боковые и свободную трубки около шарнира вставляют штифты, наружные концы которых изгибают в сторону языка и скрепляют их припоем.

Спаянную конструкцию, которая имеет вид вилки с тремя штифтами, снова устанавливают в трубки и вмонтируют верхнюю часть ее в базис средней части протеза. Последнюю вместе со штифтами осторожно снимают с протеза, гипсуют и заменяют воск пластмассой. Другие части протеза также гипсуют и заканчивают их изготовление,

Перед загипсовкой протеза в кювете необходимо в трубки ввести проволоку, концы которой должны входить в гипс, и фиксировать их во время выплавления воска.

Разборные протезы состоят из отдельных частей. В полости рта их составляют и скрепляют в единое целое при помощи штифтов и трубок.

Макростомия — Ваш Недуг

Леха-роутер. История мальчика, в котором нет ничего обычного

Русфонд продолжает свою рубрику «История болезни», посвященную редким болезням и людям, которые всю жизнь живут с такими диагнозами. Во втором выпуске – 14-летний Леша Шаев с синдромом аблефарон-макростомии. Читатели Русфонда дважды собирали деньги Леше на обследование и операцию – в 2015 году и в 2018-м. Теперь Леша живет в семье.    

Год назад «Правмир» рассказывал о необычном мальчике Леше, которого усыновила Надежда Ярихметова. Леша растет, не терпит грязь дома, ходит в школу и нянчит младшую сестренку. О его жизни в семье рассказывает Русфонд.

Леше Шаеву 14 лет, и он похож на инопланетянина. Его внешность невозможно описать так, чтобы представился обычный человек. Потому что ничего обычного в Лешиной внешности нет.

Когда Леша родился, на него сбежался смотреть весь роддом. У мальчика была вытянутая голова, деформированные ушные раковины, тонкая, как пергамент, белая кожа, несросшаяся брюшная стенка.

Не было век, не было губ, не смыкалась челюсть – вместо рта круглое отверстие. Между скрюченными пальцами на руках – перепонки.

Половые органы были нечетко выражены – доктора даже сомневались, что родился мальчик.

Заболевание – синдром аблефарон-макростомии – оказалось очень редким: в России Леша был тогда такой один (сейчас известно еще о девочке по имени Таисия). А во всем мире людей с этим генетическим расстройством наберется не больше десятка. Неудивительно, что прогноз был один: ребенок умрет. Но он не умер, а живет до сих пор. И последние три года – счастливо.

Домашний экстрасенс

Мама от Леши отказалась сразу. Шансов на приемную семью у него не было. До 12 лет он жил в детских учреждениях, последним был ДДИ (детский дом-интернат). А потом Лешу на фотографии случайно увидела Надежда Ярихметова и забрала мальчика в свою семью. Правда, между первой их встречей и днем, когда Леша оказался навсегда дома, прошел целый год.

Прежде, чем идти к Надежде и Леше, я смотрела на фотографии мальчика. Меня предупреждали, что надо подготовиться к Лешиной необычной внешности. И когда я стою перед их дверью, мне кажется, что я готова.

А потом захожу на кухню, вижу сидящего на стуле Лешу и перестаю ровно дышать. Надежда говорит сыну, что мы сейчас будем говорить о нем и, если он хочет, может остаться.

Парень показывает жестами, что с удовольствием нас послушает, кивает мне и отводит глаза.

Надежда сонная. Она только проснулась, хотя на часах вечер. Говорит, Леха опять ее убаюкал. «Он как начнет копаться у меня в голове, я сразу отключаюсь часа на два. Он у нас экстрасенс – да, Леха?» – обращается она к сыну. Леша выдавливает из себя протяжное «Да-а-а».

Надежда рассказывает, что, когда впервые увидела Лешу живьем, содрогнулась. «Я видела его сначала на фото, думала, что он обожженный. У него вместо рта была дырка, и я подумала, господи, как такой ребенок живет вообще? А когда я приехала знакомиться, он лежал в больнице после операции в Лондоне, где ему делали пластику.

Мне не по себе от того, что мы говорим о Леше при нем. Но Надежда уверяет, что он привык и не обращает внимания. Парень все понимает, и даже больше и глубже, чем кажется. Просто не говорит.

«Мы со старшей дочкой Яной зашли в палату, – продолжает вспоминать Надежда. – «Привет, Леш, мы к тебе!»» О чем-то болтали, вдруг он показал рукой на кровать, мол, ложись. Я послушалась, легла. А он подсел и начал меня убаюкивать и гладить. Потом мне рассказали, что это он так выражает хорошее отношение к людям – укладывает их спать.

Я немножко полежала, и мы стали собираться домой. Говорю ему: «Леша, мы к тебе как-нибудь еще придем». А он снял наши куртки с вешалки, протянул молча, лег на кровать и отвернулся к стене. Я говорю: «Леш, ты чего? Ты обиделся, ты нам не веришь? Да мы честно, честно еще приедем!» А он как будто закостенел, и так больше и не повернулся».

Раздающий любовь

В машине Яна ревела в голос. Надежда была в ступоре. Через три дня, не выдержав просящих взглядов дочери и угрызений совести (ведь обещала вернуться), решилась ехать к Леше снова. «Когда он увидел нас в коридоре больницы, заверещал, как ненормальный, кинулся в руки… Лех, покажи, как ты был рад нас видеть? Ты помнишь, как ты кричал?» Леша поднимает руки вверх, трясет головой и коленями.

«После той встречи я написала Алене Синкевич, она сотрудница фонда «Волонтеры в помощь детям-сиротам», – продолжает Надежда, – Это Алена собирала деньги Лехе на операцию и много с ним общалась.

Алена была в попечительском совете ДДИ, в котором жил Леша. И мальчик ей сразу понравился. По ее словам, от Леши исходили флюиды любви и эмпатии. Он раздавал их в пространство, как роутер раздает интернет. Мальчик общительный, если с ним кто-то начинал разговаривать, буквально трясся от радости.

«Нам известно, что Лешина мама вынашивала его в любви, – позже скажет мне по телефону Алена. – Мы точно не знаем, но, кажется, у нее был такой же синдром: она перенесла несколько пластических операций. Возможно, еще поэтому она не нашла в себе сил остаться с ним.

Я понимала, что с таким заболеванием семья Леше не светит, и очень хотела ему помочь хоть как-то. Так возникла идея собрать денег ему на операцию. Нужно было сделать ему веки, сомкнуть челюсть, сделать пластику губ и много чего еще. И когда Лешка вернулся из Лондона, появилась Надежда».

«Что мы наделали?»

После двух встреч в больнице Надежда решила взять Леху с собой и детьми на море, в Крым. Получила разрешение и за несколько дней до отъезда забрала мальчика домой. «Я мужа предупредила заранее: «С нами поедет необычный пацан». Он говорит: «Я понял, у тебя обычные, что ли, бывают в гостях?» И вот мы привезли Леху домой.

В Крыму Леша быстро поладил с детьми Надежды и со всеми окружающими. «Леша любит людей, в нем нет никакой агрессии, – говорит Надежда. – Он всем прощает реакции на него, никогда не обижается.

И все, кто сначала его боялся, начинают его принимать. Когда мы гуляли, дети разных возрастов подходили к нему, разглядывали и спрашивали у меня, можно ли его потрогать? Я разрешала, и они трогали его руки, голову.

А потом уводили играть, как своего».

О том, что будет, когда они вернутся, Надежда старалась не думать. Было видно, что мальчик к ним привязывается.

Как-то, когда Леша с Надеждой были вдвоем в комнате, Надежда смотрела ему в затылок и думала: «Зачем я это сделала? Зачем дала ему надежду на семью?» Он вдруг подошел к ней, как будто прочитал мысли, и прижался к ее груди головой.

«Я как начала рыдать! Он меня обнял, а я реву, говорю: «Леха, что нам теперь делать, вот что мы сделали?» А он просто стоял тихо и обнимал меня. И я тогда, наверное, поняла, что обратного пути быть не может, что я не смогу его оставить».

Либо он, либо я

Леша с маленькой Надей

Прежде, чем Леша Шаев стал членом семьи, Надежда едва не развелась с мужем. Муж был категорически против усыновления «такого ребенка» и поставил Надежду перед выбором: «Либо он, либо я». Сделать такой выбор Надежда не могла, и убедить мужа ей стоило больших усилий.

Первый год было очень трудно и очень странно. Лешу нужно было учиться понимать. Традиционный жестовый язык был ему недоступен из-за того, что плохо сгибаются пальцы. Парень изобрел собственный, удобный ему язык жестов и постепенно учил новую семью себя «слышать». Еще была проблема с туалетом.

В ДДИ Лешу, как и других, не учили пользоваться унитазом: дети ходили в памперсах. И одиннадцатилетнему парню приходилось надевать памперс и менять. Обучение туалету проходило со скандалом, но все-таки Надежда победила.

Постепенно семья привыкала к странным звукам, которые издавал Леха. Говорить он не мог, но очень хотел общаться. Поэтому пыхтел, посапывал и подвывал. Тем, кто Леше нравился (а нравились почти все), он делал массаж. Откуда взялось это умение, никто так и не понял. А еще с удовольствием копался у Надежды в волосах – от его прикосновений она крепко засыпала.

Все время, пока мы с Надеждой разговариваем, Леша теребит в руках пластиковую бутылку – так ему, кажется, спокойнее. А когда я уйду, он выбросит ее в мусор. В семье Леша играет роль «феи чистоты»: парень терпеть не может беспорядок и возмущенно пыхтит, когда кто-то не убирает за собой.

Семья Леши возле своего дома

Больше всего его раздражает грязный пол и волосы. «Подойдет, понюхает голову, скорчится и говорит, мол, иди, мойся! Очень смешной», – хохочет Надежда, пихает Лешу в бок и просит тоже что-нибудь рассказать. Смеяться он не может, поэтому сопит с разной тональностью.

Несколько раз Надежда выходит на балкон покурить. Тогда Леха сопит сильнее, с надрывом. Он терпеть не может эту мамину привычку, но победить ее не в силах. Просто закрывает за ней дверь, чтобы дым не проникал в кухню, и, глядя на Надежду через стекло, возмущенно дышит.

Пока мы сидим на кухне, вокруг нас постепенно собирается вся семья. В дверном проеме останавливается приемная дочь Алина. Зависает сын Ваня. Садится рядом на табуретку Яна, та самая, которая уговорила маму взять Леху в семью. У Яны на руках годовалая дочь Надя – это имя девочке дал Леха.

«Я думала назвать ее Софией или Эванджелиной, но Лехе эти имена не нравились, он сказал, что, мол, с Эванджелиной сама будешь сидеть, – рассказывает Яна. – И мы перебирали всякие имена, пока на имени Надя он не заверещал: «Да, да, да!» Надю, говорит, я буду любить. Ну мы подчинились. В честь мамы это или в честь волонтера в Лондоне с таким же именем, которая с ним подружилась, мы не знаем».

«Синдром аблефарон-макростомии не изучен. Эта генетическая патология очень редкая, и причина ее развития неизвестна. При этом синдроме у человека развиваются разные аномалии лица, головы, кожи, пальцев и даже половых органов.

С помощью пластической хирургии получается исправить аномалии век, рта, ушей, пальцев. Все остальные методы лечения – симптоматические и поддерживающие.

Будут ли у Леши Шаева в будущем ухудшения, сколько он будет жить, сказать нельзя. Но уже сейчас мальчику необходима серия операций на внутренних органах для улучшения качества жизни и предотвращения развития серьезных патологий.

Оперировать в России Лешу никто не берется: слишком сложная задача. Поэтому, насколько мне известно, волонтеры снова будут собирать деньги на операцию за границей».

Фото Ольги Павловой

Источник: //www.pravmir.ru/leha-router-istoriya-malchika-v-kotorom-net-nichego-obyichnogo/

Синдром аблефарон-макростомия

Синдром аблефарон-макростомия – чрезвычайно редкое наследственное расстройство. Оно характеризуется развитием различных аномалий головы и лица (черепно-лицевой области), кожи, пальцев и половых органов. Кроме того, некоторые лица могут иметь пороки развития сосков и брюшной стенки, задержки в развитии языка, а в некоторых случаях и умственную отсталость.

Синдром аблефарон-макростомия. Эпидемиология

Синдром аблефарон-макростомия является крайне редким генетическим расстройством, которое дебютирует уже при рождении. Первоначально, оно было описано в 1977 году (Маккарти) у двух не связанных между собой детей мужского пола. С тех пор, официально было задокументировано еще несколько единичных случаев.

Синдром аблефарон-макростомия. Причины

Точная и основная причинная развития синдрома аблефарон-макростомия не известна. По данным исследований, в некоторых случаях расстройство может иметь аутосомно-рецессивный признак. Тем не менее, в одном из случаев, это расстройство имело аутосомно-доминантный признак.

Синдром аблефарон-макростомия. Фото

Типичные черепно-лицевые деформации

Тяжелая контрактура правого локтя

Гипоплазии ушей + уши слиты с головой, слаборазвитый нос и макростомия.

Зубы

Синдром аблефарон-макростомия. Симптомы и проявления

У детей с синдром аблефарон-макростомия наблюдаются отличительные черепно-лицевые пороки, например: отсутствие или тяжелое недоразвитие верхних и нижних век, отсутствие верхних и нижних ресниц, бровей.

Также, многие дети могут иметь дополнительные, характерные черепно-лицевые особенности.

 Например, дети могут иметь необычно широкий «рыбий» рот, дефектное слияние верхней и нижней губ по обе стороны рта, отсутствие скуловых дуг черепа.

 Дополнительные и отличительные черепно-лицевые аномалии могут включать в себя лицо треугольной формы, небольшой нос, колобомы, ноздри треугольной формы и / или не полностью развитые (рудиментарные), низкорасположенные уши.

Более того, на фоне таких лицвых аномалий, у детей могут развиться вторичные осложнения. Отсутствие или тяжелое недоразвитие век может привести к раздражению и / или ненормальной сухости роговицы, помутнение роговицы, косоглазие, повторные непроизвольные движения глаз (нистагм), полное или частичное разделение сетчатки.

Младенцы, с синдромом аблефарон-макростомия, имеют пушистые волосы, которые обычно охватывают большую часть тела. Кроме того, люди с этим синдромом имеют необычно тонкую, морщинистую кожу с избыточными складками, особенно на шее, руках, ягодицах, в подколенных ямках.

Что касается пальцев, то они могут быть постоянно согнутыми из-за плотной кожи над суставами, могут встречаться синдактилии.

Кроме того, младенцы и дети с синдромом аблефарон-макростомия могут проявлять половые пороки, такие как неоднозначные гениталии, неразвитость, необычно маленький пенис (микропенис), крипторхизм и / или отсутствие мошонки. Соски могут быть аномально небольшими (гипоплазия) или они вообще могут отсутствовать.

Синдром аблефарон-макростомия. Диагностика

Синдром аблефарон-макростомия может быть диагностирован при рождении на основе тщательного клинического обследования, выявлении характерных физических проявлений и / или по результатам проведения специализированных методов диагностики. Например, в некоторых случаях, с помощью компьютерной томографии можно определить отсутствие скуловой дуги, неправильные выступы верхней и нижней челюсти и т.д. Все дети с этим синдромом должны пройти обследование у офтальмолога.

Синдром аблефарон-макростомия. Лечение

Лечение синдрома аблефарон-макростомия направлено на устранение некоторых симптомов и проявлений.

 В большинстве случаев, эти методы лечения могут иметь достаточно благоприятные для ребенка результаты.

 Например, до инициации более широкой терапии, соответствующие глазные капли и / или другие вспомогательные методы могут быть применены для предотвращения или облегчения раздражения глаз и их сухости.

В некоторых случаях, с помощью пластической и реконструктивной хирургии, возможно, получится исправить некоторые пороки развития (аномалии век, рта и / или ушей, пороки развития пальцев, определенные нарушения кожи, пороки развития наружных половых органов и / или брюшные грыжи). Другие методы лечения только симптоматические и поддерживающие.

Синдром аблефарон-макростомия. Прогноз

Прогноз, как правило, плохой

Источник: //redkie-bolezni.com/sindrom-ablefaron-makrostomiya/

Колобома

Источник: //studbooks.net/2475169/meditsina/koloboma

Колобома – косая врожденная расщелина лица, боковая щель идущая от внутреннего угла глаза к верхней губе. Возникает на ранних стадиях эмбрионального развития и связана с остановкой сращения лицевых отростков. Встречаются различные варианты – от небольшой расщелины у угла глаза до полного расщепления всех тканей и проникновения в полость носа.Бывает также частичная щель около глаза- веко оттянуто книзу, глаз полностью не закрывается. Наблюдается постоянное слезотечение Колобома может быть одно- и двусторонней.. В тяжелых случаях резко выражено недоразвитие лицевого скелета. Помимо косметического дефекта, дети страдают от конъюнктивитов. При полной колобоме нарушается вскармливание ребенка. Лечение оперативное в возрасте после 1 года. Иссекают края дефекта и производят пластическое перемещение тканей. . Принцип операции заключается в пластике дефекта местными тканями. Это одна из наиболее трудных пластических операций, так как имеется дефицит тканей Двусторонняя колобома обеих глаз Диагноз: Правосторонняя колобома Исходная ситуация На этапе лечения (после ряда реконстуктивных операций в области верхней губы, носа, твердого и мягкого неба) Врожденная колобома век – дефект края век различной величины. Встречается, как на верхнем (чаще), так и на нижнем веке, а может и на всех четырех. Чаще имеет треугольную форму с основанием у ресничного края века. Дефект захватывает все слои век. В области колобомы отсутствуют ресницы и железы. При обширных колобомах могут возникать кератиты и дистрофии роговой оболочки. Врожденные колобомы могут сочетаться с такими уродствами глаза, как анофтальм (отсутствие глазного яблока, встречается довольно редко), дермоид, колобома радужной и сосудистой оболочек, зрительного нерва, а также с другими уродствами – расщелина неба, заячья губа, ассиметpия лица, полидактилия. Макростомия – чрезмерно широкая ротовая щель вследствие поперечной расщелины лица и представляет собой дефект мягких тканей угла рта и щеки. В тяжелых случаях расщелина может доходить до уха и сопровождаться недоразвитием мышц, а иногда и всей половины лица. Помимо косметического недостатка, дети страдают от постоянного раздражения кожи слюной, так как угол рта постоянно открыт. Макростомия часто сочетается с пороками развития ушной раковины, входит в состав различных наследственных синдромов. Заболевание редко, встречается изолированно, обычно оно является частью синдромов (чаще всего это гемицефальная микросомия). Частота порока колеблется от 1 случая на 50 тысяч рождений до 1 случая на 175 тысяч рождений. Макростомия – это не наследственный порок (есть случаи, когда макростомия была только у одного из двух однояйцовых близнецов, если бы порок был генетически обусловлен, из-за одинакового набора хромосом оба ребенка родились бы с макростомией). Он возникает спорадически (случайно), под воздействием не благоприятных факторов во время беременности. Клиника макростомии: Порок легко диагностируется. Чаще он встречается у детей мужского пола. Латеральная расщелина лица может быть как односторонней, так и двухсторонней, если она односторонняя, то чаще всего расположена слева. Степень выраженности может быть разной, при полных расщелинах они очень глубокие, иногда этот порок сочетается с аномалиями строения ушной раковины. При не полной макростомии порок может выглядеть просто как смещение угла рта или втяжение кожи щеки. Серьёзных функциональных нарушений у детей обычно нет. Лечение. Хирургическое лечение выполняют в возрасте ребенка старше 1 года. Оперативное лечение макростомии заключается в сшивании краев верхней и нижней губы тем или иным способом, с созданием приемлемой ширины ротовой щели. Лечение поперечных расщелин лица обычно проводиться на первом году жизни, и требует, как и другие плановые вмешательства хорошего общего состояния пациента и достаточно сформированных анатомических структур для точного сопоставления тканей верхней и нижней губы. После выполнения операции ребенок может нормально питаться привычным способом. Единственное условие – обеспечить максимальный покой ребенка, не позволяя ему кричать, так как широкое открывание рта будет болезненным и само по себе провоцировать малыша на крик, что может неблагоприятно отразиться на процессе заживления. Микростомия – это сужение ротового отверстия. Чаще всего встречается приобретенное сужение ротовой щели, которое возникает после травмы, гнойных воспалительных заболеваний полости рта, при операциях по поводу опухолей, ожогов лица, а также при системной склеродермии и туберкулезной волчанке. Сужение ротовой щели приводит к ограничению открывания рта, нарушению приема пищи и речи. Долго существующие келоидные рубцы вызывают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо пациентов, что в свою очередь приводит к изменению их психики. Все это затрудняет выбор конструкции и проведение ортопедических манипуляций. Врачу может быть трудно установить психологический контакт с больными. В первую очередь необходимо выяснить возможность расширения ротовой щели оперативным путем, однако, хирургическое вмешательство не всегда возможно (возраст больного, общее состояние, системная склеродермия, туберкулезная волчанка). Протезирование несъемными протезами дефектов коронок зубов и частичной потери зубов в боковых отделах зубных рядов связано с трудностями в проведении местного обезболивания и препарирования зубов под коронки. Иногда мостовидные протезы изготовить невозможно. Снятие оттиска у больных с микростомией также затруднено вследствие потери эластичности мягких тканей, окружающих ротовую щель. Кроме того, у некоторых больных микростомия сочетается с дефектом альвеолярного отростка или с контрактурой нижней челюсти. Съемные протезы изготавливаются с уменьшенным базисом, лучше с литым металлическим. Методика снятия оттиска отличается от обычной. Выбор методики зависит от величины сужения ротовой щели. Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Оттиски снимаются с правой и с левой сторон отдельно, затем составляется и отливается модель. Базис тоже изготавливается отдельно для каждой половины челюсти. Иногда половинки протеза соединяются протакрилом прямо во рту. Лучше всего сформировать в полости рта индивидуальную ложку из воска, заменить последний на пластмассу и снять оттиск силиконовым материалом. При фиксированной межальвеолярной высоте центральная окклюзия определяется гипсовым способом. В полость рта вводят валик из густо замешанного гипса и просят больного сомкнуть зубы. По отпечаткам на гипсе составляют модели. При нефиксированной межальвеолярной высоте центральное соотношение челюстей определяется с помощью прикусных валиков и шаблонов из термопластической массы. При значительной микростомии и дефектах альвеолярного отростка иногда применяют разборные или шарнирные протезы. Однако ввиду сложности конструкции их следует избегать. При этом на слизистой оболочке полости рта образуются рубцы, которые захватывают ткани, окружающие щеки и углы рта, в результате чего ротовое отверстие уменьшается. Такое положение препятствует нормальному приему пищи и затрудняет речь. Если микростомия возникла в раннем возрасте, то она приводит к изменению зубочелюстной системы. Врожденная (наследственная) микростомия встречается редко. Лечение микростомии хирургическое. Как правило, это пластическая операция, в результате которой увеличивается ротовое отверстие и иссекаются рубцы на слизистой оболочке полости рта. Изменения в развитии зубочелюстной системы лечат с помощью специальных аппаратов (ортодонтическое лечение). Большое значение при этом приобретает санация полости рта, так как присоединение инфекции может усилить рубцовый процесс. Поэтому стоматолог удаляет зубной налет, зубной камень и тщательно пролечивает кариес.

Микрохейлия (Microcheilia) – аномально маленький размер губ.(Syndroma Aschsr) Этот особый синдром характеризуется макрохейлитом, возникающим вследствие гиперпластического отека верхней губы, лимфатическим отеком щек, инфильтрацией век и сращением век, иногда имеется и гиперплазия слизистой оболочки носа. Процесс хронический, развивается повторяющимися приступами. Его принято считать особым аденоматозом добавочных слезных желез Krause и желез слизистой оболочки носа. Насморк и слезотечение сопровождают этот синдром. Могут быть невриты черепных нервов, явления менингомиелита, изменения цереброспинальной жидкости и электроэнцефалографические изменения. Гистологически обнаруживают аденоматозную гиперплазию слизистых желез и воспалительные явления вокруг них. Некоторые авторы считают это заболевание особо тяжелой формой гландулярного хейлита, Д1 утие — особым аденоматозом неизвестной этиологии. Синдром надо отличать от гландулярного хейлита, рецидивирующей рожи, син фома Melktrsson-Rosenthalfl, гиперпластического ринита, дакриоцистита и др. В диагностическом отношении полезна консультация онколога и офтальмолога; в нужных случаях проводится гистологическое исследование. Лечение представляет большие трудности, оно симптоматическое, кроме того, задачей является борьба с возможней вторичной инфекцией. Syndroma Melkersson — Rosenthal. Ввиду вероятной вирусной этиологии этого заболевания оно рассматривается в разделе вирусных дерматозов. Макрохейлия(macrocheilia; Макро – + греч. cheilos губа) – патологическое увеличение губ: наблюдается при их отеке или при разрастании в их толще соединительной ткани. Ненормально большая губа (верхняя или нижняя) может быть еще при рождении или же развиться позднее, не редко очень поздно после рождения. Она может сочетаться с другими аномалиями (асимметрия лица, заячья губа, макроглоссия, врожденная гипертрофия нижних конечностей и пр.). Верхняя губа твердо эластическая, с шероховатой поверхностью, часто вторично инфицирована и воспалена. Большая верхняя губа покрывает нижнюю; большая нижняя губа выворачивается наружу. В обоих случаях наступает вторичная аномалия зубов и челюстей. Макрохейлия мешает сосанию грудных детей, а у детей более старшего возраста нередко сопровождается свободным истечением слюны, мацерацией и вторичной инфекцией вокруг рта. По существу макрохейлия является врожденной лимфангиомой. 1. //aestheticmedicine.eurodoctor.ru/upper_lip_integrity/uranoplastic/ 2. //aestheticmedicine.eurodoctor.ru/upper_lip_integrity/heiloplastika/ 3. //www.eurolab.ua/child/cleft-palate/23011/ 4. Куприянов В.В., Стовичек Г.В. ЛИЦО ЧЕЛОВЕКА: АНАТОМИЯ, МИМИКА 5. //www.otolaryngology.ru/plasticsurgeryotolaryngology/cleftpalateharelip/ 6. //drli.ds8.ru/ped/golova2.htm 7. //promolink.ru/index.php?page=content&subpage=s&r=26&p=104&s=329

определение микростомии и синонимов микростомии (английский)

microstomy: определение microstomy и синонимы microstomy (английский)

арабский болгарский китайский язык хорватский Чешский датский нидерландский язык английский эстонский финский французский язык Немецкий греческий иврит хинди венгерский язык исландский индонезийский итальянский японский язык корейский язык Латышский Литовский малагасиец Норвежский персидский полировать португальский румынский русский сербский словацкий словенский испанский шведский тайский турецкий вьетнамский

арабский болгарский китайский язык хорватский Чешский датский нидерландский язык английский эстонский финский французский язык Немецкий греческий иврит хинди венгерский язык исландский индонезийский итальянский японский язык корейский язык Латышский Литовский малагасиец Норвежский персидский полировать португальский румынский русский сербский словацкий словенский испанский шведский тайский турецкий вьетнамский

содержание сенсагента

• определения
• синонимы
• антонимы
• энциклопедия

Решение для веб-мастеров

Александрия

Всплывающее окно с информацией (полное содержание Sensagent), вызываемое двойным щелчком по любому слову на вашей веб-странице.Предоставьте контекстные объяснения и перевод с вашего сайта !

Попробуйте здесь или получите код

SensagentBox

С помощью SensagentBox посетители вашего сайта могут получить доступ к надежной информации на более чем 5 миллионах страниц, предоставленных Sensagent.com. Выберите дизайн, который подходит вашему сайту.

Бизнес-решение

Улучшите содержание своего сайта

Добавьте новый контент на свой сайт из Sensagent by XML.

Сканирует продукты или добавляет

Получите доступ к XML для поиска лучших продуктов.

Индексирование изображений и определение метаданных

Получите доступ к XML, чтобы исправить значение ваших метаданных.

Напишите нам, чтобы описать вашу идею.

Lettris

Lettris — любопытная игра-клон-тетрис, в которой все кубики имеют одинаковую квадратную форму, но разное содержание. На каждом квадрате есть буква. Чтобы квадраты исчезли и сэкономили место для других квадратов, вам нужно собрать английские слова (left, right, up, down) из падающих квадратов.

болт

Boggle дает вам 3 минуты, чтобы найти как можно больше слов (3 буквы и более) в сетке из 16 букв. Вы также можете попробовать сетку из 16 букв. Буквы должны располагаться рядом, и более длинные слова оцениваются лучше. Посмотрите, сможете ли вы попасть в Зал славы сетки!

Английский словарь
Основные ссылки

WordNet предоставляет большинство определений на английском языке.
Английский тезаурус в основном получен из The Integral Dictionary (TID).
English Encyclopedia лицензирована Википедией (GNU).

Перевод

Измените целевой язык, чтобы найти перевод.
Советы: просмотрите семантические поля (см. От идей к словам) на двух языках, чтобы узнать больше.

4073 онлайн посетителей

вычислено за 0,047 с

,

Функциональная анатомия и физиология дыхательных путей

2.1.1. Полость носа

Нос берет начало в черепной эктодерме и состоит из внешнего носа и носовой полости [2]. Нос делится на внешний нос и полость носа [5]. Наружный нос представляет собой пирамидальную структуру, расположенную в средней части лица, основание которой находится на лицевом скелете, а его вершина выступает вперед [6]. Внешний нос образован верхним костным каркасом, рядом хрящей в нижней части и небольшой зоной фиброзно-жировой ткани, которая образует боковой край ноздри (крылья носа).Верхний каркас кости состоит из костей носа, носовой части лобных костей и лобных отростков верхнечелюстных костей [5]. Парные носовые кости образуют внешний нос сверху и два набора парных хрящей снизу. Верхние боковые хрящи придают форму средней трети носа и поддерживают нижележащий носовой клапан. Парная форма носовой кости состоит из двух частей: верхнего носа и нижнего хряща. Верхний боковой хрящ обеспечивает защиту, которая имеет форму средней трети носа и поддерживает носовой клапан.Нижние боковые сегменты хряща имеют форму бабочки и состоят из медиальной и латеральной трещин. Медиальная ножка образует колумеллярную, а латеральную — носовую. Эти трещины вместе образуют дефицит преддверия носа. Хрящ поддерживается носовой перегородкой [6]. Полость носа разделена носовой перегородкой на два отсека. Один из них выходит в ноздри. Другой отдел — носоглотка, которая открывается в раковину или заднее носовое отверстие. Преддверие, которое включает ноздри между небольшими плоскими волосками на носу, представляет собой небольшое отверстие [5]. Носовая перегородка делит носовую полость на два отдельных отсека. Он состоит из передней хрящевой части, которая обеспечивает опору для кончика носа, и задней костной части, образованной перпендикулярной пластинкой решетчатой ​​кости и сошником (рис. 2) [6].

Рисунок 2.

Носовые пазухи.

Отклонения перегородки очень часты; фактически, они в той или иной степени присутствуют примерно у 75% взрослого населения. Когда быстрый рост в этой области, перегородочного хряща, происходит из неуточненного небольшого вывиха, деформация так же часто, как и появление структуры второго зуба, часто не проявляется.Распределение, которое поддерживает эту травмирующую теорию, состоит в том, что мужчины страдают чаще, чем женщины [5]. В связи с возможностью отклонения перегородки перед проведением инструментария через носовые ходы следует определить более открытую сторону [4]. Боковая стенка носовых ходов включает носовых раковин (раковин). Это три, реже четыре спиралевидных выроста боковой стенки носа. Две нижние носовые раковины, называемые нижними и средними носовыми раковинами, функционально являются наиболее важными.Каждая носовая раковина состоит из костного каркаса с вышележащим респираторным эпителием (Рисунок 3) [6].

Рисунок 3.

Боковая стенка полости носа.

Нижний проход , между нижней носовой раковиной и дном носовой полости, является предпочтительным путем для прохождения носовых дыхательных путей [4]. Решетчатая пластинка, входящая в состав решетчатой ​​кости, представляет собой хрупкую структуру носовой полости. Эта структура сообщается между носовой и внутричерепной полостью.Спинномозговая жидкость может вытекать при переломе этой части [4]. Придаточные пазухи состоят из верхнечелюстной, клиновидной, лобной и решетчатой ​​пазух. Они исходят из боковой стенки носовой полости, в которую впадают. Они редко бывают симметричными. У новорожденного есть следы колючек и клиновидных пазух; остальным — от 7 до 8 лет, в зависимости от детонации вторых зубов и вытянутости лица. Они полностью развиваются только в подростковом возрасте [6].

Обонятельный нерв (I) иннервирует область, обозначенную как специфическая для носа обонятельная область, которая покрывает площадь 2 см. ² в самой верхней части носа и на боковой стенке носовой полости. Нервы общего ощущения происходят от носоцилиарной ветви первого отдела тройничного нерва (V1), а также от второго, или верхнечелюстного отдела (V2) [4].

Кровоснабжение: верхняя часть полости носа обеспечивает артериальный кровоток от передней и задней решетчатых ветвей глазной артерии и ветви внутренней сонной артерии.Клиновидно-небная часть верхнечелюстной артерии питает нижнюю часть полости. Нижняя часть перегородки также инфицируется перегородочной частью верхней губной ветви лицевой артерии. Эта область, также известная как маленькая область, представляет собой область, где развивается 90% носового кровотока [6].

Нос — это главный портал воздухообмена между внутренней и внешней средой. Нос создает благоприятные условия для приблизительно 37,8 ° и 100% относительной влажности вдыхаемого воздуха, необходимого для жизненно важных функций, и играет роль в сочетании с местной защитой и фильтрацией внесенных твердых частиц и газов.Человек также играет роль в защите запахов и наслаждении ими. У здорового взрослого человека общее сопротивление носовых дыхательных путей относительно стабильно, но воздушный поток в каждой носовой полости изменяется взаимно (по мере того, как поток увеличивается в одном пространстве, поток уменьшается в другом). Это изменение воздушного потока, известное как носовой цикл, отражает изменения в сосудистом поражении каналов и туберкулезе перегородки. Нормальный человек не осознает этого возврата, потому что общее сопротивление дыхательных путей остается постоянным.Во время цикла уровень насыщения водяным паром воздуха для дыхания не изменяется. Центр предупреждения о назальном цикле расположен в гипоталамусе [5].

2.1.2. Полость рта

Полость рта состоит из рта, неба, зубов и языка. Ротовая полость ограничена альвеолярной дугой верхней и нижней челюсти и зубами спереди, твердым и мягким небом вверху, двумя третями передних частей языка и отражением его слизистой оболочки вперед на нижнюю челюсть внизу, а также сзади ротоглоточный перешеек [6].Для безопасной интубации важно, чтобы анестезиолог оценил состояние зубов и зубов при предоперационной оценке. Для стратегии защиты важно, чтобы анестезиологи хорошо разбирались в анатомии зубов, опорных структурах, стоматологической патологии и методах восстановления зубов, чтобы они могли правильно идентифицировать недостаточно обнаженные зубы. Зубной ряд взрослого состоит из 32 зубов, поддерживаемых двумя противоположными костями: нижней и верхней челюстями.Зубные ряды разделены на четыре секции по восемь зубов в каждой (один центральный передний зуб, один боковой зуб, один собачий зуб, два маленьких зуба и три маленьких зуба). Однако количество зубов у младенца состоит не более чем из 20 зубов, и каждая четверть имеет пять зубов (центральный резец, боковой резец, клык и два коренных зуба). Зуб делится на две части: корень и коронку. Здоровые зубы очень прочные и способны выдерживать давление, создаваемое во время жевания. Однако введение, манипуляция или удаление любого устройства для прохождения дыхательных путей может вызвать повреждения в полости рта.Хотя существует риск травмы зубов во время экстубации, риск во время интубации более важен. Верхние зубы верхней челюсти, особенно верхний левый центральный резец, являются наиболее опасными для травм, но также могут быть повреждены нижние и задние зубы. Пациенты с затруднениями при интубации в 20 раз больше подвержены риску поражения зубов. Во время ларингоскопии опора на верхней челюсти и, следовательно, на резцах верхней челюсти улучшает обзор и облегчает введение интубационной трубки, что объясняет высокую частоту травм зубов во время сложной интубации [7]. Твердое небо состоит из небных отростков верхней челюсти и горизонтальных пластин небных костей [6]. Мягкое небо нависает над задним краем твердого неба. Его свободная граница несет по центру язычок и сливается с обеих сторон со стенкой глотки (рис. 3) [6]. Язык переплетается с различными структурами с разными мышечными структурами [4]. Genioglossus мышца является наиболее клинически значимой для анестезиолога, она соединяет язык с нижней челюстью (рис. 4) [4].

Рисунок 4.

Полость рта и ротоглотка.

Надгортанник функционально разделяет ротоглотку и гортань у корня языка. Кроме того, он предотвращает аспирацию, закрывая голосовую щель во время глотания [8]. Маневр с выталкиванием челюсти использует скользящий компонент височно-нижнечелюстного соединения (ВНЧС) для перемещения нижней челюсти и прикрепленного языка кпереди, тем самым снимая обструкцию дыхательных путей, вызванную задним смещением языка в ротоглотку [4].Полость рта является более предпочтительной для инструментария дыхательных путей из-за узких носовых ходов и высокой вероятности кровотечения после травмы. Многие процедуры на дыхательных путях требуют адекватного открытия рта. Это возможно при ротации и подвывихе височно-нижнечелюстного сустава [4]. Шарнирное движение нижней челюсти контролирует открывание рта. Горизонтальное скользящее движение допускает подвывих нижней челюсти, что позволяет дополнительно сместить язык кпереди во время прямой ларингоскопии (рис. 5) [9].

Рис. 5.

Гортань, визуализированная со стороны гипофаринкса.

Раскрытие рта — важный параметр для интубации, и его определение — это расстояние между зубами нижней челюсти и центральными резцами верхней челюсти. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, врожденное сращение суставов, травма, контрактура тканей вокруг рта и тризм могут ограничивать открывание рта [9]. Оценка Маллампати — это шкала для оценки размера языка в соответствии с полостью рта, и она может быть полезна для прогнозирования того, будет ли ларингоскоп легко перемещаться с помощью лезвия ларингоскопа.Кроме того, он также помогает определить, нужно ли открывать рот для интубации [10]. Протрузия передних зубов — один из факторов, влияющих на интубацию. Во время ларингоскопии и установки интубационной трубки передние зубы и язык влияют на изображение полости рта [9]. Небольшое нижнечелюстное пространство может не приспособиться к перемещению языка, что мешает визуализации гортани [9].

Глотка представляет собой трубчатый проход, соединяющий заднюю носовую и ротовую полости с гортань и пищеводом.Он делится на носоглотку, ротоглотку и гортань [3]. Глотка представляет собой мышечную трубку, идущую от основания черепа до уровня перстневидного хряща и соединяющую носовую и ротовую полости с гортань и пищеводом [4]. Чтобы облегчить понимание его функций, глотку можно разделить на три или четыре части (рисунок 6).

Рис. 6.

Сагиттальный разрез головы и шеи, показывающий подразделения глотки.

Носоглотка → между ноздрями и твердым нёбом;

Велофаринкс или ретропалатальный ротоглотка → между твердым и мягким небом;

Ротоглотка → от мягкого неба до надгортанника;

Гипофаринкс → от основания языка к гортани (рис. 7).

Рис. 7.

Вид сбоку верхних дыхательных путей.

Глотка — это трубчатый проход, соединяющий заднюю носовую и ротовую полости с гортань и пищеводом. Он разделен на носоглотку, ротоглотку и гортань [3]. Глотка — это мышечная трубка, простирающаяся от основания черепа до уровня перстневидного хряща и соединяющая носовую и ротовую полости с гортань и пищеводом [4]. Для облегчения понимания его функций глотку можно разделить на три или четыре части.Эти четыре структуры образуют подходящий путь для прохождения воздуха от носа к легким. У него также есть другие физиологические функции, такие как голосование и глотание. Есть 20 или более верхних мышц дыхательных путей, окружающих дыхательные пути и активно сужающих и расширяющих просвет верхних дыхательных путей. Эти мышцы можно разделить на четыре группы: мышцы, регулирующие положение мягкого неба (ala nasi, tenor palatini, levator palatini), язык (genioglossus, geniohyoid, hyoglossus, styloglossus), подъязычный аппарат (подъязычный, подъязычно-язычный, двубрюшный, подъязычно-подъязычный, грудинно-подъязычный). ), и заднебоковые стенки глотки (небно-язычный язычок) глоточные конструкторы).Эти группы мышц взаимодействуют сложным образом, чтобы дыхательные пути оставались открытыми и закрытыми. Структуры мягких тканей образуют стенки верхних дыхательных путей и миндалин, включая мягкое небо, язычок, язык и боковые стенки глотки (рис. 4) [11]. Структура мышц глотки, наблюдаемая у бодрствующего пациента, помогает поддерживать проходимость дыхательных путей. Однако во время анестезии потеря тонуса мышц глотки является одной из основных причин обструкции верхних дыхательных путей [4]. Носоглотка лежит позади носовой полости и над мягким небом и сообщается с ротоглоткой через глоточный перешеек, который закрывается во время акта глотания [6].Между верхней и задней стенками носоглотки находятся аденоидные миндалины, которые могут приводить к хронической обструкции носа, и прохождение которых через дыхательные пути может быть затруднено. В мягком небе носоглотки, после окончания уха, он называется небной глоткой и является частой областью обструкции дыхательных путей у пациентов, находящихся в сознании или находящихся под наркозом [4]. Глоточное отверстие глоточной барабанной (евстахиевой) трубы расположено в боковой стенке носоглотки, на 1 см позади и чуть ниже нижних носовых извилин.Задне-верхняя часть носоглотки — это клиновидная пазуха, отделяющая фаланги от турецкого седла, содержащего гипофиз. Этот синус является фундаментальным для трансназального доступа к хирургии гипофиза [6].

Полость рта входит в ротоглотку через ротоглоточный перешеек, который ограничен небно-язычными дугами, мягким небом и тыльной стороной языка [6]. Ротоглотка начинается с мягкого неба и простирается до надгортанника. Боковые стенки содержат соответственно небно-язычные складки и небно-глоточные складки, называемые колонками с передней и задней гранями (миндалинами).Эти слои включают небные миндалины и вызывают гипертрофию миндалин, что приводит к обструкции дыхательных путей [4]. Передняя стенка ротоглотки в основном ограничена мягким небом, языком и язычными миндалинами, а задняя стенка ограничена мышечной стенкой верхней, средней и нижней сокращающихся мышц, лежащих перед шейными позвонками. Минимальный диаметр верхних дыхательных путей во время бодрствования, ретропалатальный ротоглотка в качестве примера, представляет интерес как потенциальная локализация коллапса во время сна [11].

Гортань — последняя часть глотки, идущая от края надгортанника до нижней границы перстневидного хряща на уровне С6. Его передние грани представляют собой вход в гортань, сначала ограниченный чернопеглоточной складкой, затем задними частями черпаловидных отростков и, наконец, перстневидным хрящом [6]. Гортань простирается к центру глотки и имеет тенденцию проглатывать острые инородные тела, такие как кости куриной кости, оставляя углубления с обеих сторон, называемые грушевидной ямкой [4, 6].Внутренняя доля верхнего гортанного нерва переходит в подслизистую часть грушевидной ямки. Растворы местных анестетиков, нанесенные на поверхность грушевидной ямки, могут обеспечить анестезию голосовых прядей. Во время ларингоскопии эта ямка может быть использована в качестве нервной блокады, поддерживающей оральную анестезию [6].

Гортань представляет собой динамическую гибкую структуру, состоящую из хрящевого ядра с соединительными мембранами и связанной с ним мускулатурой. Гортань — это структура средней линии, расположенная на границе между пищеварительным и дыхательным путями [12].Гортань — это сложная структура из хрящей, мышц и связок, которая служит входом в трахею и выполняет различные функции, в том числе фонацию и защиту дыхательных путей [4].

Анатомическое положение, состав, связанная мускулатура и иннервация гортани — все это способствует возможностям этой структуры [12]. Хрящевой каркас гортани состоит из девяти различных хрящей [4]. Черпаловидный, роговой и клиновидный хрящи парные, тогда как щитовидная железа, перстневидный рубец и надгортанник не парные (Рисунок 8) [13].

Рис. 8.

Внешний вид гортани: (а) передняя сторона; (b) переднебоковой участок с удаленными щитовидной железой и перстневидно-щитовидной связкой.

Они связаны с помощью связок, мембран и синовиальных суставов, которые выстланы подъязычной костью через тирео-подъязычные связки и мембрану [4]. Надгортанный, щитовидный и перстневидный хрящи составляют три непарных хряща и расположены соответственно выше и ниже. Щитовидный хрящ с верхним надгортанником преобладает спереди и образует выступ гортани (i.е., кадык), в то время как в дорсальной части преобладает перстневидный хрящ, расположенный ниже щитовидного хряща [12]. Это выступание гортани заметно от передней части шеи и служит важным ориентиром для чрескожных методов прохождения дыхательных путей и блокады гортанного нерва [4]. Щитовидный хрящ является самым крупным и образует защитный щит в форме перед голосовыми связками [13]. Перстневидный хрящ, расположенный ниже хряща щитовидной железы и выше входа в трахею, является единственным полным кольцом скелета гортани.Перстневидный хрящ покрывает подсвязочную область гортани. Стеноз может образоваться, если слизистая оболочка в этой области повреждена, как это может произойти при длительной интубации эндотрахеальной трубки [13]. Парные черпаловидные хрящи находятся на дорсальной стороне гортани, прикрепляются выше перстневидного хряща. Оба черпаловидных хряща производят латеральное расширение (мышечный отросток) и переднее расширение (голосовой отросток), которые помогают поддерживать голосовые связки [12]. Аритеноиды представляют собой хрящи пирамидальной формы (рис. 9), расположенные на верхней границе заднего перстневидного хряща; они прикрепляются к синовиальным перстневидным суставам.Аритеноиды служат местами прикрепления некоторых внутренних мышц гортани и позволяют выполнять сложные движения и тонкую настройку голосовых связок [13]. Кроме того, с каждым черпаловидным хрящом связаны роговой и клинописный. Эти два небольших парных хряща ограничивают отверстие в преддверии гортани как дорсально, так и латерально.

Рис. 9.

Хрящи и связки гортани, вид сзади.

Роговой хрящ можно найти на верхушках обоих черпаловидных хрящей.Клиновидный хрящ можно найти спереди и сбоку от обоих черпалоидов. Эти хрящи образуют связи через многочисленные мембраны, связки и синовиальные суставы [12].

Есть два основных синовиальных сустава , связанных с гортань. Между щитовидной железой и перстневидным хрящом существует одна пара синовиальных суставов. Этот сустав позволяет щитовидному хрящу вращаться вокруг перстневидного хряща и позволяет перстневидному хрящу отделяться от щитовидного хряща или приближаться к нему спереди.Второй набор синовиальных суставов существует между перстневидным перстневидным суставом и чертополохами ( перстневидно-синовиальный сустав ). Перстневидно-синовиальный сустав позволяет черпаловидным хрящам перемещаться как по передне-задней оси, так и по латерально-медиальной оси, а также вращаться вокруг краниально-каудальной оси [12]. Фиброз или фиксация перстневидного сустава, как это наблюдается при ревматоидном артрите или после травмы, может привести к неподвижности голосовых складок и нарушению дыхательной или голосовой системы [13].

Голосовые связки представляют собой медиальные выступы стенок гортани, которые могут приближаться друг к другу по средней линии, полностью закрывая просвет гортани. Эти голосовые связки очерчивают плоскость, называемую голосовой щелью, внутри голосовых связок, а за пределами голосовой связки находится мышца, известная как голосовая мышца. Помимо отсутствия кровеносных сосудов на поверхности складок, наличие связок в этой области приводит к появлению характерного белого цвета голосовых связок.Это обеспечивает визуальное различие по сравнению с выглядящими розовыми вестибулярными складками. Пространство между голосовыми складками называется the rima glottidis [12]. Настоящие голосовые связки — это полосы ткани, состоящие из мышц, фиброзной связки и слизистой оболочки, простирающиеся от черпалоидных костей сзади до средней линии щитовидного хряща спереди. Ложные (или «желудочковые») голосовые связки расположены выше настоящих голосовых связок и отделены от них боковым углублением, называемым желудочком гортани.Желудочек содержит железы, производящие слизь, которые обеспечивают смазку настоящих голосовых связок, которые сами по себе лишены железистых элементов. Ложные голосовые связки приводятся только при закрытии с усилием, как при Вальсальве и рефлекторном закрытии гортани из-за вредных раздражителей. Обычно они не сближаются во время звучания; однако это может наблюдаться при патологических состояниях, например, у пациентов с некомпетентным закрытием голосовых связок из-за паралича голосовых складок, массового поражения или пресбифонии (изменения голосовых складок из-за старения гортани) [13].

Гортань подразделяется на три области: надгортанник, голосовая щель и подгортанник. Пространство между голосовыми связками называется голосовой щелью; часть полости гортани над голосовой щелью известна как надгортанник, а часть, расположенная ниже голосовых связок, известна как подсвязка [4]. Надгортанник охватывает область над истинными голосовыми складками и включает надгортанник, ложные голосовые складки, надгортанные складки и черпаловидные кости. Голосовая щель состоит из настоящих голосовых складок и непосредственно прилежащей области, простирающейся на 1 см ниже. Подсвязочная часть относится к области, начинающейся у нижнего края голосовой щели и доходящей до нижней границы перстневидного хряща [13]. Гортань при прямой ларингоскопии начинается с надгортанника, который представляет собой хрящевой лоскут, который служит передней границей входа в гортань. Надгортанник отводит пищу от гортани во время глотания. Эта роль не важна для предотвращения аспирации трахеи [4]. Положение гортани : анатомическое положение гортани также динамично по своей природе и варьируется от рождения до зрелости.Первоначально при рождении и в течение первых двух лет жизни гортань в области шеи выше, чем у взрослых. У младенцев это высокое положение приводит к прямому контакту между мягким небом и надгортанником. Это позволяет вдыхаемому воздуху перемещаться напрямую из носа в трахею. Именно из-за этой анатомической взаимосвязи младенец может глотать жидкости и дышать почти одновременно [12]. К зрелому возрасту гортань опускается ниже своего конечного положения. Гортань — это верхняя часть дыхательных путей, выровненная по своей длинной оси, вертикально прилегающая к трахее, которая расположена непосредственно ниже гортани, и соединена через крикотрахеальную связку [12]. Мышцы гортани делятся на внешние и внутренние мышцы. Внешняя группа, включающая передние поясничные мышцы и пищеварительный тракт, влияет на положение всей гортани в области шеи. Это важно для подъема гортани во время глотания и фиксации гортани во время маневра Вальсальвы. Собственные мышцы более тонкие и отвечают за движение голосовых связок в гортани, а также за тонкую регулировку напряжения, связанную с фонацией.Основными внутренними мышцами являются задний перстневидный, латеральный перстневидный, межчелюстной, тироаритеноид и перстневидный. Тироаритеноидная мышца составляет основную часть голосовой связки. Движение в перстневидном суставе позволяет приводить голосовые связки во время фонации или отводить во время вдоха [13]. Сосудистое кровоснабжение гортани происходит от верхних и нижних артерий щитовидной железы. Наружная сонная артерия дает начало верхней щитовидной артерии. Тироцервикальная артерия, отходящая от передне-верхней поверхности подключичной артерии, дает начало нижней щитовидной артерии и двум другим ветвям. Венозный дренаж гортани осуществляется через нижнюю, среднюю и верхнюю вены щитовидной железы. Нижние вены щитовидной железы проходят через подключичную или левую брахиоцефальную вену. Средняя и верхняя вены щитовидной железы впадают во внутреннюю яремную вену. Лимфодренаж гортани осуществляется через глубокие шейные и паратрахеальные узлы медиально и через предтрахеальные и проларингеальные узлы медиально [12]. Блуждающий нерв иннервирует гортань.Возвратные гортанные нервы отходят от блуждающего нерва в верхней части грудной клетки и снова входят в шею через грудной вход. Возвратный гортанный нерв разветвляется от блуждающего нерва в грудной клетке и огибает дугу аорты слева и подключичную артерию справа, прежде чем отправиться обратно вверх между пищеводом и трахеей [14]. Возвратный гортанный нерв иннервирует все внутренние мышцы, кроме перстневидно-щитовидной мышцы, которая иннервируется внешней ветвью верхнего гортанного нерва.Двигательную функцию нижнего глотки и верхнего отдела пищевода обеспечивают прямые глоточные ветви блуждающего нерва и возвратный гортанный нерв. Массовое поражение по ходу этих нервов может привести к параличу голосовых связок . Сенсорная функция выше уровня голосовых связок обеспечивается внутренней ветвью верхнего гортанного нерва [12]. Сенсорная функция ниже уровня голосовых связок передается через возвратный гортанный нерв. Блуждающий нерв получает сенсорную информацию от внешнего слухового прохода, а также от гортани.Таким образом, рефлекторный кашель может быть спровоцирован инструментами для чистки уха, а рак в гортани вызывает боль в ухе [13].

.

ОБЩАЯ НОСОЛОГИЯ

% PDF-1.5 % 2 0 obj > / Метаданные 5 0 R / StructTreeRoot 6 0 R >> endobj 5 0 obj > поток 2013-05-17T09: 15: 10 + 03: 00 2013-05-17T09: 16: 07 + 03: 00 Microsoft® Word 2010 Microsoft® Word 2010 применение / PDF

ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

endstream endobj 3 0 obj > поток xrO + @ \ eQ «Ku (RIR & 6SW \ & K44QI (64 ٝ o0

.

Минутку …

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] — (! ! [])) + (+ [] + (!! []) — []) + (+ [] -! (!! [])) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) — []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + + (+ [] + (!! []!)! ! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] — (!! [])) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] + (! ! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ !! []))

+ ( (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) []) + + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! [ ]) -! []) + (+ [] + (!! []) + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! []) + (+ []! + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (! ! [])) + (+ [] -! (!! [])) + (+ [] + (!! []) + !! []) + (+ [] + (!! [] ) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + + !! []) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! [] + !! [(+ [] + (!! []!) ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [ ])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] —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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + ( ! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) []) + + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [!] — (!! [])) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ( (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ]) + + !! []) + (+ [] + (!! []!) (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (+ !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ [] + (!! []) — []) + (! + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] — (!! [])) (! + [] + (!! []) + !! [])! + + (+ [] + (!! []) + !! [ ] + !! []) + (! + [] + !! [] () + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] + (!! []) — []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [ ] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) — []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+! ! []) + (! + [] + (!! []) — []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !!] [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) — [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! (! + [] — (!! []) []) + (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [ ]))

.