Содержание

3. Коронаро-радикулярная сепарация.

Под коронаро-радикулярной сепарацией понимают рассечение коронки зуба в области его бифуркации на две части с последующим проведением кюретажа в этой области. Эту операцию выполняют на молярах нижней челюсти.

Техника операции: под адекватной анестезией выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут для обеспечения хорошего обзора бифуркации; распиливают коронку зуба без повреждения межкорневой перегородки, шлифуют края коронки; проводят кюретаж в области бифуркации с возможным оставлением остеорегенирируюших препаратов; осуществляют медикаментозную обработку и гемостаз; слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами (рис.4).

Рис. 4. Коронаро-радикулярная сепарация. Схема операции.

Методы предпротетической хирургии, обеспечивающие целостность периодонта при отсутствии коронки зуба.

Под такой операцией понимают оставление в кости хорошо запломбированных корней зубов с отсутствием рентгенологических изменений в периодонте. Операция чаще выполняется на фронтальном участке альвеолярного отростка нижней челюсти (при дефекте I класса по Кеннеди), во избежание рецессии костной ткани при пользовании съемным протезом.

Техника операции: под адекватной анестезией производят два линейных разреза по десневому краю с иссечением межзубных сосочков;отслаивают елизисто-надкостничный лоскут на 2-Змм; коронковую часть зубов сошлифовывают на уровень 2мм ниже края альвеолы; нивелируют костную ткань межзубных перегородок; осуществляют медикаментозную обработку и гемостаз; елизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами.

Методы предпротетической хирургии, не сохраняющие зуб. Показания к удалению чуба:

I Санационные— при наличии одонтогенных заболеваний периодонта, кости или периоста челюсти, которые не могут быть радикально излечены без удаления зуба.

2. Функционально-санационные— в тех случаях, когда неправильно расположенный зуб ( чаще третий моляр или клык) травмирует слизистую оболочку, затрудняет акт жевания, вызывает суперокклюзию и неправильное формирование прикуса.

3. Санационно-протетические

а) одиночные зубы, препятствующие хорошей стабилизации съемного протеза,

б) корни зубов, которые не могут быть использованы при протезировании, зубы, препятствующие получению нормальной окклюзионной кривой,

в) первые моляры у детей, если эти зубы разрушились, для обеспечения места для прорезывания и правильного артикулирования вторых моляров,

г) первые премоляры, которые препятствуют ортодошическому передвижению передней группы зубов (резцов и клыков).

4. Эстетические— сверхкомплектные и (или) аномалийно расположенные зубы, при невозможности проведения ортодонтического лечения.

Как правило, в протетической хирургии решение о необходимости удаления зуба выносится совместно ортопедом и хирургом на основании клинического, рентгенологического обследования и планируемого ортопедического лечения.

Так, удаляют все зубы с патологической подвижностью III степени; одиноко стоящие зубы с I и II степенью подвижности и атрофией лунки более двух третей длины корня; зубы с патологической подвижностью II и III степени при вторичных деформациях, нарушающих окклюзионные взаимоотношения.

Вместе с тем, возможно сохранение зубов с I и II степенью патологической подвижности при атрофии лунки в пределах средней трети длины корня. При атрофии лунки до границы средней и верхушечной трети корня показано сохранение зуба с патологической подвижностью только I степени, если он находится в зубном ряду. При патологической подвижности II степени возможно сохранение зубов лишь при их шинировании.

Ретинированные зубы, располагающиеся под несъемным мостовидным или съемным протезом всегда имеют тенденцию к прорезыванию Наступающая со временем атрофия альвеолярного отростка может привести к возникновению перикоронарита и периостита.

Операция удаления зуба.Операцию проводят с помощью щипцов различных конструкций и элеваторов.

Техника операции: под анестезией отслаивают десну от шейки зуба; накладывают щипцы на зуб; продвигают их вглубь по оси зуба; фиксируют щипцы; вывихивает и удаляют зуб; проводят ревизию лунки с извлечением из нее патологических тканей, сближают края; выполняют простейшую альвеолопластику и (или) внутриперегородочнуто альвеолопластику; накладывают шов и (или) асептический тампон.

studfile.net

10.6.1. Гемисекция, ампутация корня, коронорадикулярная сепарация, реплантация

Гемисекция — удаление корня вместе с прилегающей к нему коронковой частью. Подобная операция проводится на молярах нижней челюсти при локализации патологических очагов в области одного корня. Показаниями к такого рода вме­шательствам служат невозможность терапевтического лечения корней многокорневого зуба, патологические очаги в области бифуркации, очень глубокий карман в области одного из кор­ней зуба, кариес корня, фрактура одного из корней. Суть хи­рургического вмешательства заключается в резекции части коронки и удалении соответствующего корня. Перед проведе­нием хирургического вмешательства необходимо пломбирова­ние каналов оставшихся корней. После проведения анестезии часть коронки сепарируют до бифуркации, затем осторожно удаляют вместе с корнем. Если удаление осуществляется при помощи элеватора, точка опоры не должна приходиться на межкорневую перегородку, потому что ее сохранение влияет на благоприятный исход вмешательства. При сложном уда­лении «причинного» корня рекомендовано отслаивать слизисто-надкосничный лоскут, после чего удалять корень при помощи бормашины. Лунку заполняют остеопластическим материалом и наглухо ушивают. После проведения вмеша­тельства необходим рентгенологический контроль.

Ампутация корня зуба — удаление всего корня с сохра­нением коронковой части зуба. Осуществляется по тем же показаниям, что и гемисекция, но на молярах верхней че­люсти. Первым этапом отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по зубодесневому краю. После отсечения корня бором его удаляют при помощи щипцов. Лунку заполняют остеопластическим материалом. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и фиксируют узловыми швами. После заживления лунки оставшиеся коронку и корни зу­бов можно использовать для дальнейшего протезирования в качестве опор.

Коронорадикулярная сепарация — рассечение нижнего моляра в области бифуркации с последующим кюретажем межкорневой области и дальнейшим закрытием каждого из сегментов коронковой части зуба коронкой. Ее производят при рентгенологически выявленных выраженных деструк­тивных изменениях твердых тканей зуба и прилежащей костной ткани в области бифуркации.

Реплантация зуба — возвращение зуба в собственную лунку после медикаментозной (терапевтической и хирурги­ческой) обработки. Осуществляется при невозможности кон­сервативного лечения зуба и при полном посттравматическом вывихе зуба из лунки.

10.6.2. Хронический периодонтит и радикулярные кисты

Проблема лечения больных с хроническими околоверху­шечными деструктивными процессами относится к числу наиболее актуальных в стоматологии, что объясняется зна-чительной частотой этих заболеваний. Данные последних двух десятилетий свидетельствуют, что хронические перио­донтиты составляют 15—30 %, а корневые кисты — 7—12 % от общего числа хирургических заболеваний челюстей. Как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения больных с такими поражениями продолжают и до сегодняшнего дня, в большинстве случаев, оставаться неудовлетворительными.

До сих пор не созданы критерии для строгого разграни­чения категорий больных, которым может быть оказана по­мощь в условиях стационара и поликлиники. В повседнев­ной работе решение этого вопроса определяется не только размерами и распространенностью патологического очага, но и квалификацией хирурга, техническим оснащением ам­булаторного хирургического кабинета, наличием анестезио­логической службы и дневного стационара. И все же идея расширения показаний для оказания хирургической помо­щи больным на амбулаторном приеме неуклонно приобре­тает все большое число сторонников.

Несмотря на наличие в арсенале амбулаторного хирурга большого числа оперативных методик, при лечении данной категории больных превалируют операции цистэктомии или удаление гранулем с резекцией верхушек корней «причин­ных» зубов. При этом случаи, когда корень зуба погружен в полость кисты более чем на 1/3 его длины, являются проти­вопоказанием для операций данного типа.

Резекция верхушек корней, выполняемая при всех указанных выше вмешательствах, не только делает зубы неполноценными в функциональном отношении, но приводит к ранней их потере. Поэтому приоритетность хирургическо­го лечения больных с одонтогенными околоверхушечными деструктивными очагами определяется возможностью сохранения функции зубов и восстановления структуры костной ткани.

В поликлинических условиях лечение больных с нагноив­шимися кистами осуществляется, как правило, в два этапа: вскрытие гнойника — на первом этапе и цистэктомия — на втором. Такая методика снижает количество осложнений, но значительно увеличивает сроки лечения. При этом кровяной сгусток, образующийся в зоне костного дефекта после цистэктомии, особенно при выраженном воспалении в деструктивном очаге, часто инфицируется. Образовавшаяся после удаления периапикальных деструктивных изменений костная полость далеко не всегда заполняется созревшей новообразованной костной тканью. Нередко процесс вос­становления не идет дальше формирования соединитель­нотканных рубцов и затягивается на годы. Это диктует необходимость заполнения образующихся полостей материа­лами, стимулирующими процессы костеообразования.

Использование остеопластических материалов направлен­ного действия на основе гидроксиапатита (в частности, «Ос-тим-100», «Гапкол», «Колапол», «Коллапан», ЛитАр и др.) существенно изменило подход к хирургическому лечению данной категории больных и позволило осуществлять цис­тэктомии без резекции верхушек корней, т. е. с сохранени­ем анатомической целостности корня зуба и его функцио­нальной активности. Характеристики этих препаратов дают возможность осуществлять лечение в один этап.

Наибольшая эффективность при заполнении замкнутых костных дефектов получена при использовании пастообразной формы гидроксиапатита («Остим-100»). «Остим-100» выпус­кается также в виде готовых форм с антибиотиками — линкомицином и гентамицином, а также метронидазолом.

В случае сообщения костного дефекта с полостью носа или верхнечелюстным синусом его изолируют, используя такие материалы, как колапол, коллапан, ЛитАр в качестве коллагеновой губки с гидроксиапатитом в виде блоков раз­мером 0,8×0,5 мм.

Созданные на основе природного биополимера коллагена в сочетании с биологически активным минеральным веществом — гидроксиапатитом, эти материалы не обладают токсичным и канцерогеным действием, не вызывают сенсибилизации и раздражения окружающих тканей. Коллаген является вы­сокоэффективным стимулятором раневой репарации, а так­же характеризуется выраженными гемостатическими свой­ствами. Эти препараты можно также использовать для за­полнения костных дефектов.

При экспериментально-морфологическом исследовании различных форм гидроксиапатита (Григорьян и др., 2000) было установлено, что механизм стимулирующего воздей­ствия некоторых его форм на репаративный остеогенез в костной ране вторичен и обусловлен фиксацией на поверх­ности кристаллов этого минерала биологически активных веществ, выделяющихся в тканевую среду при повреждении кости. Наиболее позитивное действие на процессы костной регенерации оказывает гранулят гидроксиапатита.

Хронические периодонтиты в стадии ремиссии и не­большие околокорневые кисты, как правило, почти себя не проявляют клинически. Протекают чаще бессимптомно. Но последующий их рост может приводить к сдавлению окружающих костных тканей, в результате чего они ат­рофируются. Киста при этом растет быстрее и заполняет все большее пространство челюсти.

В таких случаях наибольшую опасность представляют околокорневые кисты верхней челюсти, так как они могут распространяться на смежные полости — носовую или верхнечелюстную.

Панорамная рентгенография верхней челюсти с прямым увеличением изображения также достаточно наглядно вы­являет околокорневые кисты и помогает решить вопрос о том, прилежат ли они ко дну верхнечелюстной пазухи, оттесняют или врастают в нее. Однако доза излучения при этом виде рентгеновского снимка в 2—2,5 раза превышает дозу при ортопантомографии, а размер изображения не по­зволяет увидеть изменения в верхнем полюсе и на верхних стенках пазухи.

О наличии кисты, прилегающей ко дну синуса, свиде­тельствует смещение неповрежденного дна пазухи кверху, а о прорастании в пазуху — выпуклая овальная стенка ки­сты на фоне воздушного пространства пазухи.

Прорастание корневой кисты в верхнечелюстной синус, как отмечено выше, не всегда сопровождается какими-либо клиническими симптомами и может случайно выявляться при рентгенологическом исследовании. При обострении хро­нического периапикального процесса у больных появляются боли, припухлость, могут быть свищевые ходы, деформация альвеолярного отростка. При хроническом течении жалобы обычно отсутствуют, а диагноз ставится на основании рентгенологического исследования, проведенного по другому поводу (при санации полости рта, подготовке больных к протезированию и т. д.).

Рентгенологические размеры зон деструкции всегда мень­ше патологического очага в операционной ране, что объяс­няется искажением рентгеновского изображения. Последние исследования доказали, что рентгенологические данные не могут быть взяты за основу не только при определении истинного размера очагов деструкции, но и при разделе­нии периодонтита на гранулирующий и гранулематозный. Если очаг деструкции расположен только в пределах губчато­го вещества кости челюсти, то вне зависимости от размеров он может вовсе не давать картины очагового деструктивного процесса. Последняя проявляется лишь при приближении процесса к переходной зоне и становится особенно нагляд­ной при вовлечении в процесс кортикальной пластинки. При этом очаги разряжения, имеющие почти правильную округлую форму и четкие границы, не всегда отображают наличие кисты, но всегда связаны с разрушением корти­кальных пластинок. Таким образом, размер очага деструкции, его форма, четкость границ, однородность и прозрачность очага просветления характеризуют больше локализацию поражения в толще кости, а не патоморфологическую сущность процесса.

Особое внимание следует обратить на тот факт, что степень разрушения коронки зуба и наличие клинических признаков перенесенного пульпита в анамнезе также не имеют закономерной связи с характером околокорневых де­структивных изменений. В подавляющем большинстве слу­чаев они обнаруживаются совершенно случайно на сним­ках, проведенных по другому поводу.

Следует отметить, что изначально положительный резуль­тат хирургического лечения данной категории больных во многом зависит от правильности проведения разреза. Форма и размер его зависят от локализации, величины и числа зубов в области очага деструкции, расположения сви­щевого хода, если таковой имеется, а также наличия или отсутствия несъемных протезов зубов, типов пломб на «при­чинных» или соседних с ними зубах, глубины зубодесневой борозды, толщины кости в области вмешательства, локали­зации и размера уздечек и прикрепления мышц. При не­больших деструктивных очагах в области верхушки одного корня зуба и глубоком преддверии проводят полулунный разрез. При наличии свищевого хода и очага деструкции, расположенного ближе к краю альвеолярного отростка, разрез проводят по зубодесневому краю, горизонтально с дополнительными вертикальными боковыми разрезами к переходной складке (трапециевидный или угловой).

Рис. 10.41. При наличии искусственных коронок можно проводить разрез по траектории А, В или С. Схема.

В тех случаях, когда очаг деструкции расположен вы­соко от зубодесневого края, а в процесс вовлечено несколь­ко зубов, особенно с несъемными металлокерамическими конструкциями, трапециевидный разрез проводят отсту­пя от зубодесневого края на 3—4 мм для предотвращения рецессии десны и сохранения круговых связок зубов. В некоторых случаях можно также проводить комбини­рованные разрезы по зубодесневому краю с отступлени­ем от круговой связки в области искусственных зубов, корни которых не вовлечены в патологический процесс, как это показано на рис. 10.41, 10.42.

При расположении деструктивного очага в области верхушки корня моляра или премоляра верхней челюсти доступ к очагу осуществляется со стороны неба. Разрез про-водят по зубодесневому краю от второго до восьмого зуба, после чего слизисто-надкостничный лоскут отслаивают для обеспечения хорошего обзора операционного поля. Следует помнить о возможности повреждения сосудисто-нервного пучка у большого небного отверстия. На нижней челюсти разрезы проводят в основном по зубодесневому краю.

Рис. 10.42. Другая модифи­кация разреза: А→В→ С→ D→Е→F→G. Схема.

Для работы в ретромолярной области за вторыми или третьими молярами одного вертикального разреза может быть недостаточно. В этих случаях необходимо провести вто­рой короткий вертикальный разрез в ретромолярной облас­ти вниз по телу челюсти или вверх по ветви, что обеспечи­вает хороший доступ и уменьшает натяжение(рис. 10.43).

Рис. 10.43. Дополнительные разрезы (АВ и АС) в ретромолярной области. Схема.

Залог успеха операции обеспечивает выкраивание слизисто-надкостничного лоскута, на 5—10 мм превышающего рентгенологически видимую величину костного дефекта. При этом линии швов не должны попадать на область костного дефекта, чтобы избежать их расхождения. Эти условия обеспечивают также изоляцию остеопластического материала в костном дефекте за счет хо­рошей герметизации раны. При доступе к очагу деструкции по зубодесневому краю вертикальные разрезы не должны распространяться за пе­реходную складку. Кроме того, их необходимо заканчивать между серединой коронки и межзубным сосочком — это пре­дотвращает развитие клиновидной рецессии(рис. 10.44).

Рис. 10.44. Вертикальный разрез для предотвращения рецессии. Схема.

Основание лоскута должно быть, как минимум, равно его ширине на свободном конце, что уменьшает риск рубцева­ния(рис. 10.45). Выкраивание лоскута слизистой оболочки и надкостницы, форма, величина и локализация которых за­висит от указанных выше условий, производят на участке альвеолярного отростка соответственно расположению очага деструкции. Далее лоскут отделяют распатором от кости и оттягивают крючками. Если в наружной кортикальной плас­тинке уже имеется дефект, то с помощью кюретажной лож­ки вылущивают оболочку кисты или грануляции из костной полости. При помощи шаровидных боров механической бор­машины с водяным охлаждением снимают плотно спаянные участки патологически измененных тканей у верхушек кор­ней зубов, выстоящих в полость кисты.

Рис. 10.45. Расстояния от А до В и от С до D должны быть равны. Схема

Если наружная кортикаль­ная пластинка над деструктив­ным очагом оказывается цела, то ее трепанируют шаровидным бором небольших размеров. Чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок нижней челюсти или не войти в верхнечелюст­ную пазуху при трепанации кости, необходимо правильно представлять себе расположение верхушки корня зуба. Длина корня условно соответствует 2 величинам высоты коронки. Поэтому трепанацию необходимо начинать на 1—2 мм отступя от предполагаемой проекции верхушки корня ближе к коронке. Обнаружив проекцию корня, остеотомию наружной кортикальной пластинки постепенно продолжают к его вер­хушке. Резекцию верхушек корней, выстоящих в полость кисты, по мере возможности не проводят. Затем удаляют обо­лочку кисты или грануляционную ткань. Костную полость промывают антисептическими растворами и заполняют гидроксиапатитсодержащим материалом. При использовании блоков колапола, колапана, ЛитАр костный дефект заполняют на 70 % его объема. А при применении «Остим-100» дефект заполняют полностью. Слизисто-надностничный лоскут ук­ладывают на место и ушивают наглухо.

Если при проведении цистэктомии или гранулэктомии на верхней челюсти возникает сообщение с верхнечелюстной пазухой или с полостью носа, то перфорационное отверстие закрывают указанными выше блоками, а костную полость заполняют пастообразной формой «Остим-100».

При нагноившихся периапикальных изменениях реко­мендуется одноэтапное хирургическое лечение без резекции верхушек корней. После цистэктомии или гранулэктомии костную полость заполняют готовыми формами препарата на основе гидроксиапатита с добавлением антибиотиков или трихопола (метронидазола).

Лечение больных с кистами челюстей, прорастающими в верхнечелюстную пазуху, зависит от наличия или от­сутствия симптомов воспалительных изменений в пазухе. При явлениях острого синусита в первую очередь следует добиться стихания воспалительных изменений, для чего рекомендуются пункция и промывание пазухи, курс антибактериальной терапии, лечение с помощью лазера «Оптодан» — по 3 мин 5 сеансов. После купирования остро­го воспаления проводят хирургический этап лечения. В тех случаях, когда воспалительный процесс в пазухе первона­чально не определялся, производят операцию.

После проводниковой анестезии выкраивают трапециевид­ный слизисто-надкосничный лоскут, направленный основани­ем к переходной складке. Лоскут отслаивают и смещают вверх. При помощи бора образуют «окно» в передней костной стенке верхней челюсти, через которое обеспечивается доступ к кистозной полости выше проекции верхушек корней «причинных» зубов. Цистэктомия осуществляется через сформированное перфорационное отверстие (с или без резекции верхушек кор­ней зубов). Измененную слизистую оболочку пазухи удаляют. После чего производят антисептическую обработку верхнече­люстной пазухи 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата. После заключительной ревизии дефект костной ткани в обла­сти альвеолярного отростка верхней челюсти заполняют бло­ками коллаген-гидроксиапатитсодержащих материалов, за счет чего искусственно воссоздают резорбированную костную стенку синуса или дна полости носа. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутом. Искусственное соустье между пазухой и полостью носа не формируют.

Необходимо подчеркнуть, что эту методику можно ис­пользовать только в том случае, если в верхнечелюстной пазухе отсутствуют патологические изменения. В против­ном случае проводят радикальную гайморотомию.

Общеизвестно, что перед хирургическим вмешательством необходимо обязательно провести качественное пломбиро­вание каналов зубов, вовлеченных в патологический про­цесс, если оно не осуществлялось ранее или производилось некачественно. Однако подход к лечению таких больных может быть двояким, в зависимости от степени выраженности острых явлений и величины костного очага поражения. Если очаг небольших размеров и острые явления выражены уме­ренно, то пломбирование корневого канала и хирургическое вмешательство проводят в один день.

В тех случаях, когда патологический процесс протекает с явно выраженными признаками острого гнойного воспа­ления и эндодонтическое лечение невозможно вследствие выделения гноя из канала, то вначале проводят эвакуацию содержимого полости и удаляют грануляционную ткань или оболочку кисты, а каналы пломбируют по ходу операции. После чего дефект костной ткани заполняют готовыми фор­мами гидроксиапатитсодержащих материалов с антибиоти­ками. При разрушении наружной кортикальной пластинки челюстей можно эвакуировать гнойное содержимое кисты через дефект наружной кортикальной пластинки с помощью шприца. В результате давление в кистозной полости снима­ется и создается возможность запломбировать корневые каналы и продолжить хирургическое лечение. Если техни­чески невозможно полностью убрать оставшиеся спаянные части оболочки кисты из-за выстояния корней зубов, прово­дят щадящую резекцию верхушек корней для полного уда­ления патологических размягченных участков оболочки или грануляционной ткани.

Вопрос о проведении резекции верхушки корня зуба ре­шается индивидуально. В тех случаях, когда канал корня зуба запломбирован до верхушки и выстоящий в полость участок корня не мешает тщательному удалению патологи­чески измененных тканей, резекцию верхушки корня не проводят. Но при сильно искривленных и не запломбиро­ванных до верхушки каналов приходится прибегать к ре­зекции верхушки корня зуба.

При выраженной подвижности зубов за счет значительного выстояния корней в полость кисты необходимо в предопера­ционном периоде или сразу после операции шинировать зубы быстротвердеющей пластмассой, а еще лучше — с использо­ванием методики вантовых систем по А. Н. Ряховскому (1999— 2000). При этом зубы связывают между собой армидной нитью, проходящей по искусственно созданным бороздкам на уровне экватора зубов или чуть ниже, которые в последую­щем закрывают композитным пломбировочным материалом.

Послеоперационный уход за больными в течение 2—4 сут заключается в эвакуации гемморагического экссудата, а также излишков гидроксиапатита, скопившегося между швами. При гнойных процессах полость рта промывают растворами антибиотиков и антисептиков. После удаления прорастающих в верхнечелюстной синус кист назначают сосудосуживающие капли в нос. Со 2-го дня всем больным проводят физиотерапевтические процедуры лазером «Оптодан». Швы снимают на 5—6-е сутки.

Анализ результатов лечения больных с использованием остеопластических материалов на основе гидроксиапатита показал, что после удаления околокорневых кист челюстей сохраняется анатомическая целостность зубов, отмечается снижение послеоперационных осложнений и наблюдается восстановление костной ткани в течение 2—3 мес, а при боль­ших дефектах — 6—8 мес, чем обеспечивается стабильная функциональная активность зуба.

При нагноившихся кистах показано одноэтапное оператив­ное лечение с применением готовых форм гидроксиапатита с добавлением антибиотиков.

studfile.net

Коронорадикулярная сепарация зуба показания и противопоказания

Желание иметь красивую улыбку позволило стоматологии шагнуть далеко вперед. Многие современные клиники сегодня готовы предложить своим клиентам новую услугу – сепарацию зубов.

Суть процедуры заключается в создании необходимого пространства между рядом стоящими зубами.

Существует два основных вида сепарации – апроксимальная (боковая) и коронорадикулярная.

Первая предполагает сошлифовку небольшого слоя эмали (1/4 мм) по бокам с помощью специальных стоматологических инструментов для придания зубу эстетичного вида.

Вторая требует хирургического вмешательства и несет лечебный характер.

Оглавление [Показать]

Суть коронорадикулярной сепарации

Операция проводится при повреждении корневой системы и направлена на сохранение костного органа.

Коронорадикулярная сепарация предполагает распиливание двухкоренного зуба в месте локализации бороздок и удаление патологии в области бифуркации (разделении межзубных корней). После заживления выполняется протезирование – на каждую часть устанавливается культевая вкладка, к которой затем крепится коронка.

В результате операции вместо одного зуба с двумя корнями появляется две однокорневые единицы.

Если при здоровом корне разрушена коронка, поврежденная коронковая часть удаляется, а протез устанавливается на корневую систему.

Показания

Сепарация осуществляется на нижнечелюстных молярах. Состояние поврежденного органа оценивает стоматолог и он же принимает решение о необходимости операции.

В число основных показаний входит:

  • повреждение пародонтальных тканей II и III степени в месте бифуркации и отмирание верхней части межкорневой перегородки;
  • сильное разрушение зуба в результате неправильной терапии;
  • перфорация полости зуба в связи с развитием деструктивных процессов;
  • наличие экстра-каналов, соединяющих зубную полость с периодонтом в зоне бифуркации.

Противопоказания

Процедура от

teeth-health.ru

Гемисекция, ампутация корня, коронорадикулярная сепарация, реплантация

Гемисекция — удаление корня вместе с прилегающей к нему коронковой частью. Подобная операция проводится на молярах нижней челюсти при локализации патологических очагов в области одного корня. Показаниями к такого рода вмешательствам служат невозможность терапевтического лечения корней многокорневого зуба, патологические очаги в области бифуркации, очень глубокий карман в области одного из корней зуба, кариес корня, фрактура одного из корней. Суть хирургического вмешательства заключается в резекции части коронки и удалении соответствующего корня.

Гемисекция — удаление корня вместе с прилегающей к нему коронковой частью. Подобная операция проводится на молярах нижней челюсти при локализации патологических очагов в области одного корня. Показаниями к такого рода вмешательствам служат невозможность терапевтического лечения корней многокорневого зуба, патологические очаги в области бифуркации, очень глубокий карман в области одного из корней зуба, кариес корня, фрактура одного из корней. Суть хирургического вмешательства заключается в резекции части коронки и удалении соответствующего корня. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо пломбирование каналов оставшихся корней. После проведения анестезии часть коронки сепарируют до бифуркации, затем осторожно удаляют вместе с корнем. Если удаление осуществляется при помощи элеватора, точка опоры не должна приходиться на межкорневую перегородку, потому что ее сохранение влияет на благоприятный исход вмешательства. При сложном удалении «причинного» корня рекомендовано отслаивать сли-зисто-надкосничный лоскут, после чего удалять корень при помощи бормашины. Лунку заполняют остеопластическим материалом и наглухо ушивают. После проведения вмешательства необходим рентгенологический контроль.

Ампутация корня зуба — удаление всего корня с сохранением коронковой части зуба. Осуществляется по тем же показаниям, что и гемисекция, но на молярах верхней челюсти. Первым этапом отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по зубодесневому краю. После отсечения корня бором его удаляют при помощи щипцов. Лунку заполняют остеопластическим материалом. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и фиксируют узловыми швами. После заживления лунки оставшиеся коронку и корни зубов можно использовать для дальнейшего протезирования в качестве опор.

Коронорадикулярная сепарация — рассечение нижнего моляра в области бифуркации с последующим кюретажем межкорневой области и дальнейшим закрытием каждого из сегментов коронковой части зуба коронкой. Ее производят при рентгенологически выявленных выраженных деструктивных изменениях твердых тканей зуба и прилежащей костной ткани в области бифуркации.

Реплантация зуба — возвращение зуба в собственную лунку после медикаментозной (терапевтической и хирургической) обработки. Осуществляется при невозможности консервативного лечения зуба и при полном посттравматическом вывихе зуба из лунки.

justdental.ru

Зубосохраняющие операции: Как все есть на самом деле.

От своих коллег мне нередко приходится слышать следующее:
 — Станислав, зачем тебе вообще все это надо? Думаешь, твою писанину кто-нибудь оценит?
В принципе, я не жду оценки. Мое мнение на этот счет звучит проще — чем больше Вы знаете о стоматологии, тем лучше и для Вас, и для меня. Знание — это всегда сила, а знание о собственном организме — сила вдвойне.
Поэтому стоматологический раздел далее будет только развиваться, и в новом году вас ждет еще масса интересного. Единственное, что меня задерживает — это сбор материала (плагиатом не занимаюсь, чужие фотографии не использую) и беседы со специалистами — конечно же, я не во всех вопросах компетентен и мне самому постоянно приходится учиться и совершенствоваться.

Сегодня мы продолжим частично начатую тему — мы поговорим о зубосохраняющих операциях и корневых кистах челюстей в частности. Что будет, если не лечить кисту, я уже писал, а сейчас вы узнаете как их лечат.

Начну издалека.

Есть категория пациентов, которая пытается сохранить зубы в самых безнадежных случаях, когда по всем показаниям больной зуб подлежит удалению. Некоторые врачи на этих надеждах пытаются заработать — если сорок стоматологов сказали: «На удаление», обязательно найдется один, который скажет: «Ерунда! Щас вылечу!» — и человек, естественно, хватается за этот шанс, как утопающий за спасательный круг.
Оправдан ли такой подход? Возможно.
НО Важно знать, что:
 — Если сорок стоматологов сказали «нет», а один говорит «да» — лучше поверить сорока стоматологам.
 — На любые зубосохраняющие операции и лечение «на грани» (типа, «лучше удалить, но если не хотите — полечим») не распространяется гарантия. Так что вся ответственность за принятие решения и за финансовые затраты на это лечение — целиком на Ваших плечах.
 — Зубосохраняющие операции имеют очень ограниченные показания. Противопоказаний у них гораздо больше.
 — То же самое касается и лечения «на грани».
 — Любые зубосохраняющие операции требуют подготовки (перелечивания) зубов, которые планируется сохранять.
 — Обязательна консультация стоматолога-ортопеда и стоматолога-терапевта, в некоторых случаях — пародонтолога. Вместе с ними надо решить — а стоит ли вообще этот зуб сохранять?
 — У любого заболевания есть причины. И, не устранив причину, мы никогда эту болезнь не вылечим. Иначе говоря, зубосохраняющая операция — не лечение, а всего лишь этап в лечении.
 — Чудес не бывает. Бывает грамотное планирование и виртуозное исполнение.

Какие бывают зубосохраняющие операции?

При всем обилии хирургических методик сохранение зубов, все их можно свести к трем основным операциям — резекция верхушки корня, гемисекция и короно-радикулярная сепарация. Всё остальное — лишь модификации. Есть, еще пародонтологические операции, но их мы рассмотрим в следующий раз.

1. Резекция верхушки корня.
Схема подобной операции выглядит примерно так:

Суть ее в следующем — если не удается ликвидировать периапикальные (околоверхушечные — показано красным пунктиром) изменения терапевтическим методом через канал зуба, то это можно сделать хирургическим путем.
Нередко резекцию верхушки корня сочетают с цистэктомией или цистотомией (полным или частичным удалением корневой кисты).
Иногда, если нет возможности запломбировать апикальный конец канал обычным способом, можно провести пломбирование ретроградно — со стороны операционной культи.
Операция резекции верхушки корня применяется достаточно часто — среди всех зубосохраняющих операций она имеет наиболее широкие показания. Однако, для того, чтобы операция прошла успешно и лечение имело благоприятный исход, необходимо соблюдать требования, о которых я уже упоминал выше.
Я бы не стал делать операцию резекции верхушки корня в следующих случаях:
 — Если зуб не представляет никакой функциональной ценности.
 — Если зуб планируется использовать как опору для массивных и больших (больше трех единиц) ортопедических конструкций.
 — Если зуб подвижен.
 — Если зуб подвергается неустранимому травматическому воздействию.
 — При пародонтите средней тяжести и обнажении корня зуба более чем на 1/3.
 — Если пациент болеет декомпенсированным сахарным диабетом и ему на это наплевать.
 — Если размеры корневой кисты больше полутора сантиметров в диаметре.
 — Если пациенту пофиг на результат операции.

Мне очень нравится сравнивать зубки с опорами моста — они также испытывают постоянную нагрузку и являются необходимыми — вы где-нибудь видели мост без крепких опор? В сравнении это будет выглядеть так:

Можно пользоваться таким мостом? Конечно можно, но с некоторыми оговорками — ведь подрезанная опора недостаточно прочна и долго служить она будет только в одном случае — если на въезде на мост мы поставим знак «Ограничение по массе».

2. Гемисекция.
Эта операция проводится на многокорневых зубах, во время нее удаляется один корень в расчете на то, что всю жевательную нагрузку возьмут на себя оставшиеся корни:

У этой операции ооочень ограниченные показания — ну физически не способен один корень нести нагрузку целого зуба. По этой же причине очень часты неблагоприятные исходы — через короткое время зуб все равно приходится удалять.
Именно поэтому лично я не являюсь сторонником этого метода — в силу его ненадежности.
Ни в коем случае нельзя использовать зубы после гемисекции как опору мостовидного протеза — сколько я видел таких работ, все они достаточно быстро развалились.
Возможно, гемисекция оправдана лишь в одном случае — у подростков, когда еще не завершился рост скелета и постановка импланта невозможна. Здесь важно сохранить место для будущей коронки и не допустить перемещения зубов — поэтому, если резецированный зуб хоть год-два простоит — будет хорошо. Хотя, на мой взгляд, лучше поставить ретейнер — так хоть тревоги за состояние костной ткани не будет… 
Другой возможный и оправданный вариант применения гемисекции — резекция одного, не поддающегося перелечиванию корня у трехкорневых зубов при условии, что оставшиеся корни достаточно большие и смогут выдержать возросшую нагрузку. Но это бывает крайне-крайне редко. 
Защитникам гемисекции (таких, как выясняется, немало) я предлагаю сравнение. Представьте сами, по аналогии с мостом:

Вы бы рискнули по подобному мосту перевезти тяжелый и ценный груз?
Если у кого трудности с мостостроением, можно представить автомобиль с двумя-тремя колесами вместо четырех — далеко на таком уедете?

3. Короно-радикулярная сепарация.
Этот метод имеет, скорее, историческое значение. В современной стоматологии он не применяется по той же причине, что и гемисекция. Суть этого извращения вот в чем:

Здесь вместе с пораженным корнем отпиливается часть коронки. А оставшуюся часть зуба обычно покрывают коронкой, в надежде на то, что она еще послужит. Как правило, это «служба» очень коротка — «дембель» наступает уже через несколько месяцев.
Причина все та же — перегрузка зуба. Представьте, что средняя нагрузка на жевательный зуб — 100 кг на кв. см. Площадь опоры в процессе короно-радикулярной сепарации или гемисекции мы уменьшили вдвое — теперь нагрузка составляет 100 кг на 0,5 кв. см или 200 кг на кв. см. А зуб — это не строительная конструкция, в него при проектировании не закладывают шестикратную прочность. Результат — потеря зуба в скором времени.
Ну и наш мост после короно-радикулярной сепарации выглядит так:

Пользоваться ли таким мостом — решайте сами…

Цистэктомия с резекцией верхушки корня — как это делается.

Ниже я расскажу (и покажу) Вам, как проводится операция цистэктомии с резекцией верхушки корня. Фотографии собраны из нескольких случаев — просто не всегда удается отснимать все во время операции. Но, я думаю, основные этапы Вам будут понятны:

Начнем с того, что пациент приходит подготовленный — он проконсультирован ортопедом, терапевтом и пародонтологом, вместе с ними мы решаем, что зуб сохранить возможно.
Терапевт пломбирует каналы зуба. Обычно используется гуттаперча или система «Термафил». Мне лично больше нравится гуттаперча.
Ортопед делает функциональный анализ, определяет нагрузку на зуб. Не будет ли он перегружен после лечения?
Пародонтолог оценивает состояние окружающих зуб тканей и проводит сеанс профессиональной гигиены полости рта. Мне важно, чтобы после резекции зуб удержался на своем месте. При необходимости, проводится избирательное пришлифовывание зубов, оперируемый зуб разобщается с антагонистами.

Перед операцием мы берем кровь для изготовления FRP-геля или мембраны. Обогащенная тромбоцитами плазма очень хорошо подходит как для заполнения оставшейся костной полости, так и для изоляции ее от слизистой оболочки:
 
 

Любое стоматологическое вмешательство начинается с качественной анестезии. Как я уже говорил и не устаю повторять: «Не бывает людей, на которых анестезия не действует. Бывают врачи, которые не умеют делать анестезию.»


 

Делаем разрез  — я предпочитаю L-образный по переходной складке (научился у американцев). Отслаиваем слизистую оболочку вместе с надкостницей — мы практически всегда видим перфорацию кости в зоне кисты — особенно при неоднократных обострениях:
 
На правом снимке мы также видим выведенный в полость кисты лечебный материал «Метапекс» — долгое время кисту пытались вылечить консервативно.

С помощью фрезы мы создаем доступ и обзор полости кисты:
 

В итоге, мы видим следующее:

Справа в операционной ране — верхушка корня зуба, которую нам предстоит убрать. Лучше это сделать сейчас, чтобы получить хороший обзор.

С помощью фрезы Линдемана мы убираем верхушку корня зуба. В идеале, мы должны четко увидеть пломбировочный материал и саму культю — поэтому лучше всего резекцию делать под углом:

Теперь нам ничто не мешает убрать всю оболочку кисты под контролем зрения. особенно тщательно надо выскабливать околокорневую область:
  

На этом этапе, если необходимо, проводят ретроградное пломбирование корневого канала.
Вопрос о том, чем лучше заполнять образовавшуюся костную полость и надо ли вообще это делать, остается предметом дискуссий. На мой взгляд, важно указать, чего туда засовывать ни в коем случае нельзя — это всякие гемостатические губки с йодом, йодоформные турунды, антибиотики и т. п.
В своей работе мы используем ксенотрансплантаты Синтографт, Биосс и т. п., которое дают неплохой результат. Но чаще достаточно просто FRP-геля, который мы изготовили из крови пациента:

Иногда стоит добавить костную стружку, собрать которую можно скраббером вокруг костного дефекта.

Теперь накладываем швы:

Вот этим и удобны L-разрезы. Они позволяют обойтись минимумом лигатур при максимальной герметичности.

Далее назначаем пациенту комплексную противовоспалительную и антибактериальную терапию (в рамках того, что мы уже провели антибиотикопрофилактику), назначаем на осмотры. Контрольные снимки делаем раз в месяц, чтобы отследить динамику процессов заживления. Если интересно посмотреть рентгенограммы — могу специально их для Вас подобрать.

Как видите, все довольно несложно. По времени такая операция занимает максимум двадцать минут со всей подготовкой:

а при грамотном планировании дает очень хорошие результаты.

Вот такие дела.
Будут вопросы — пишите в комменты.

С уважением, Станислав Васильев.

stsvv.livejournal.com

Что такое сепарация зубов — преимущества и недостатки процедуры

Сейчас красивые зубы – необходимость. Природная улыбка привлекает внимание людей и в какой-то степени способствует успешной учебе и стремительному продвижению по карьерной лестнице.

зубы

Психологи говорят о том, что здоровье зубов, приятный запах из ротовой полости способствует самоутверждению и избавляет человека от возможных комплексов.

Преимуществом является то, что современная косметическая стоматология способна обеспечить красивую улыбку каждому. Из общего списка методик выделяют радикальные и более простые.

Право выбора подходящего метода – совместная задача для врача и пациента.

В настоящее время популярность приобретает методика сепарации зубов. Способ получил свое признание за счет эффективности.

Разновидности сепарации зубов

Основная цель стоматолога – сохранение красоты и эстетической целостности зубного ряда пациента. Сепарирование – методика, позволяющая сохранить костные структуры пациента. Основная цель процесса – разделение рядом располагающихся элементов.

В современной стоматологии выделяют 2 методики проведения процедуры: боковую и коронарно-радикулярную. Боковая сепарация – методика, использующаяся в эстетической стоматологии, коронарно-радикулярная – способ, используемый в лечебной стоматологии.

Преимущество способов обточки в безболезненном достижении результатов.

В зависимости от типа применяемого оборудования манипуляция может быть механической и физиологической. Для механической шлифовки врач применяет боры, пилки и диски. Между зубами врач вставляет клинья, которые остаются в межзубном пространстве на некоторое время.

Процесс сепарации абсолютно безболезненный, но при их проведении часто используют местную анестезию. При выборе механической обработки врач проводить ручной опил на завершающем этапе, такая операция не требует введения наркоза.

Показания к проведению

Основная цель метода – изменение формы и размера зубов для обеспечения создания свободного пространства необходимого для нормального перемещения между зубами. Такая манипуляция упрощает процесс проведения стоматологических операций.

Перечень показаний к сепарации можно представить в следующем виде:

  • в качестве подготовительного этапа перед проведением протезирования или перед установкой мостовидного протеза,
  • как завершающий этап после проведения коррекции прикуса за счет брекетов или ортодонтических конструкций,
  • при ретенции зуба.

Процедура сепарации является оптимальным, альтернативным методом классической процедуре удаления зуба для обеспечения коррекции прикуса перед установкой брекет-системы.

Противопоказания

Сепарация – простая и удобная альтернатива методу удаления зуба для обеспечения формирования необходимого пространства между зубами. Прибегать к применению такого метода не всегда допустимо. Перечень противопоказаний можно представить в следующем виде:

обтачивание зубов

  • наличие кариозных очагов,
  • развитие пульпита,
  • воспалительные процессы, охватывающие ткани пародонта,
  • парадонтоз,
  • патологии мягких и твердых тканей в ротовой полости.

В таком случае перед использованием метода прибегают к лечению таких патологий. Подобное условие поможет избежать стремительного распространения патологического процесса по зубному ряду.

Не рекомендовано проводить операцию людям, страдающим повышенной чувствительностью зубной эмали.

Преимущества и недостатки

Перечень основных преимуществ, отличающих процесс сепарации от других способов исправления кривизны зубного ряда можно представить в виде:

зубы

  • способ позволяет сохранить все здоровые зубные единицы,
  • методика позволяет освободить достаточное для проведения ортодонтических манипуляций пространство,
  • отсутствие реабилитационного периода,
  • отсутствие возможных повреждений окружающих тканей,
  • сепарация не является болезненной, манипуляция провоцирует лишь незначительный дискомфорт,
  • возможность процедуры под местным обезболивающим,
  • для проведения необходимого процесса достаточно одного сеанса,
  • риск появления побочных реакций и осложнений – минимален.

Испытываете ли волнение перед визитом к стоматологу?ДаНет

Перечень недостатков метода можно представить в следующем виде:

  • в первые дни после манипуляции проявляется острая чувствительность зубной эмали,
  • возможны травмы пульпы,
  • после устранения действия наркоза пациент ощущает боль, связанную с воспалением окружающих слизистых оболочек.

Риск появления таких осложнений присутствует в случае, если пациент обратился к стоматологу с недостаточным опытом проведения таких процедур.

Для минимизации такого риска необходимо обращаться за помощью к доктору, имеющему достаточную практику и положительные отзывы пациентов.

Как проводят сепарацию зубов?

Процесс механической сепарации подразумевает удаление слоя эмали в местах соприкасания зуба. Для такой манипуляции используют специальные стоматологические инструменты: пилы и двухсторонние и односторонние диски.

Многие специалисты отдают предпочтение процедуре, проводимой с использованием абразивного диска. Такая манипуляция более безопасна, а фиксация элемента за счет имеющегося наконечника позволяет зафиксировать его положение. Проводя обточку, специалист должен обеспечить безопасность пациента.

Чтобы снизить риск травматизации слизистой, мягкие ткани отодвигаются и фиксируются ротовым зеркалом.

После устранения слоя эмали врач проводит шлифовку зуба, устраняя заостренные углы и неровности. Такие огрехи могут стать причиной появления острого дискомфорта у пациента. Повышенная чувствительность зубной эмали устраняется нанесением специального состава на зубную эмаль.

Физиологическая сепарация проводится по другой методике. В имеющиеся межзубные щели специалист вставляет специальные клины. Для достижения необходимой цели требуется всего 1 день. Точно обозначить сроки применения конструкции сможет врач в каждом случае.

Возможные последствия

Осложнения после проведения сепарации проявляются крайне редко. Основная причина их появления состоит в недостаточной квалификации стоматолога или несоблюдении им норм и правил проведения процедуры.

К перечню распространенных и опасных нарушений относят:

  • травмы пульпы,
  • уничтожение пульпы,
  • повышенная чувствительность зуба,
  • воспаления тканей десны,
  • ранение десны, провоцирующее воспалительный процесс.

Прежде чем приступить к проведению манипуляции пациенту делают рентгенографию. Для исключения вероятности имеющегося пульпита.

Повышенная чувствительность зубов – осложнение, проявляющееся крайне редко. В таких случаях перед проведением такой манипуляции ортодонты назначают процедуру деминерализации для укрепления эмали.

Иногда врач проведет полное восстановление структуры эмали. Лишь после улучшения состояния эмали возможно проведение коррекции аномалии.

za-rozhdenie.ru

ЕвроДент — Зубосохраняющие операции

Подробнее на сайте: https://targetnews.ruhttps://newsquick.ruhttps://news720.ruhttps://newsmoment.ruhttps://newsaim.ruGo to top of pagehttps://exactnews.ruhttps://bordernews.ruhttps://newsinit.ruGo to top of pagehttps://branchnews.ru https://sidenews.ru https://rawnews.ruhttps://newsrecent.ruhttps://newsnight.ruhttps://calmnews.ruhttps://newsabc.ru

Хирургическое лечение хронического периодонтита заключается в удалении зуба, реплантации, трансплантации, имплантации, резекции верхушки корня зуба и иногда гемисекции, ампутации корня зуба.

После удаления зуба при гранулирующем и гранулематозном периодонтите следует тщательно выскоблить грануляционные разрастания или гранулемы. Для профилактики атрофии  кости альвеолу заполняют биоматериалом, мобилизуют прилежащие мягкие ткани и рану зашивают наглухо. При наличии свищевого хода на десне необходимы его ревизия и выскабливание грануляции по всей его протяженности. В отдельных случаях целесообразнее иссечь свищевой ход и рану зашить, наложив 2—3 погруженных кетгутовых и 3—4 шва на слизистую оболочку. При хроническом гранулирующем периодонтите, осложненном подслизистой, поднадкостничной, подкожной гранулемами, после удаления зуба гранулематозные разрастания выскабливают из-под слизистой оболочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении патологических тканей в подкожной клетчатке и на коже лица предварительно рассекают тяж по переходной складке и образовавшуюся рану длительно в течение 3—4 нед тампонируют йодоформной марлей. Очаг в мягких тканях выскабливают, иссекают свищевой ход и рану ушивают. С эстетической целью, особенно при значительной втянутости свища и рубцовых изменениях, после его иссечения проводят пластику тканей перемещая два встречных треугольных лоскута. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин и другие анальгетики, на 3—4-й день — физические методы лечения.

Более прогрессивными вмешательствами при лечении хронического периодонтита являются реплантация, резекция верхушки корня, гемисекция, ампутация корня, немедленная имплантация.

Реплантация зуба

— возвращение в лунку удаленного зуба. Операцию проводят при безуспешности или невозможности консервативной терапии, нежелательности удаления зуба. Различают витальную и девитальную реплантацию. При витальной реплантации сохраняют пульпу. Девитальная имплантация заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов. При витальной реплантации зубы могут функционировать дольше, до 10—12 лет. Большое значение для успеха реплантации имеет сохранность круговой связки. Зуб удаляют осторожно, стараясь не травмировать тканей зубной альвеолы и прилегающих мягких тканей. Так же осторожно делают кюретаж альвеолы, убирая грануляционные разрастания или гранулему, стараются сохранить волокна периодонта по боковой поверхности альвеолы и круговую связку. Промывают рану теплым изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением антибиотиков (грамицидин, линкомицин) и рыхло тампонируют стерильной марлей. Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость, содержащую теплый (36,6 °С) изотонический раствор натрия хлорида с добавлением антибиотиков или раствора хлоргексидина. Пломбируют полость зуба и каналы цементом или быстротвердеющей пластмассой, но лучше стеклоиномерным цементом химического отверждения, создающим лучшую адгезию и не влияющим токсически на костную ткань. Отпиливают верхушки его корней. Иногда корни зубов не резецируют, а только расширяют каналы и осуществляют медикаментозную обработку и их пломбирование. При этих манипуляциях осторожно держат зуб стерильной салфеткой и обязательно помещают его в консервирующий раствор (изотонический раствор натрия хлорида, консервант «Викон»). После туалета кости зуб помещают в альвеолу и фиксируют его при помощи проволочной шины, защитной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, проволочно-композитной фиксации, каппы на 2—3 нед. В отдельных случаях после удаления зуба обнаруживают значительные изменения в области одного из корней. Производят его ампутацию, резекцию верхушки оставшегося корня и после этого реплантируют зуб. В других случаях могут потребоваться гемисекция зуба и реплантация только его части. В обоих случаях применяют биоматериал — остим-100, колапол, коллапан, гидроксиапол, биоимплант и их комбинации, в том числе с включением ферментов, дезинфекторов, антибиотиков для заполнения альвеолы и пространства у резецированной верхушкой зуба. Улучшают регенерацию кости смешиванием биоматериалов с кровью из альвеолы и наиболее эффективно с  плазмой крови, обогащенной тромбоцитами (Т.Г.Робустова). Следует обратить внимание на то, что приживление зуба возможно при его покое, поэтому он должен быть выключен из прикуса на 3 нед, для чего сошлифовывают бугры реплантированного зуба или его антагониста. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие препараты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин.

При острых и обострившихся хронических периодонтитах, реже при других острых одонтогенных воспалительных процессах, также применяют отсроченную реплантацию зуба. Операцию производят двухэтапно.

Первый этап состоит в удалении зуба и введении в зубную альвеолу тампона, пропитанного смесью антибиотиков, назначении противовоспалительного лечения. Удаленный зуб помещают в емкость, содержащую изотонический раствор натрия хлорида и антибиотики, или консервант «Викон», и хранят при 4—5 °С. Через 5— 6 дней после стихания острых воспалительных явлений, удалив из зубной альвеолы тампон, выполняют реплантацию. Иногда при острых одонтогенных заболеваниях реплантацию выполняют одноэтапно и немедленно. В таких случаях делают разрез по переходной складке, дренируют рану резиновой полоской. Костную рану тщательно обрабатывают и удаляют волокна периодонта. Пломбированный зуб, не резецируя его верхушки, помещают в лунку и укрепляют. После одноэтапной реплантации лечение дополняют назначением сульфаниламидов, антибиотиков, антигистаминных препаратов. Процесс приживления длится от 3—4 до 6—10 нед. В результате реплантации может наступить сращение периодонтального, периодонтально-фиброзного или остеоидного типа. Во всех случаях реплантации особое внимание уделяют помещению удаленного зуба в консервирующий раствор, а во время хирургических манипуляций следует исключать высыхание реплантата. Время функционирования реплантированных зубов не превышает 8—12 лет, затем постепенно происходит рассасывание корней, зуб становится подвижным и подлежит удалению.

Аутотрансплантацию зуба

(пересадку зуба в другую альвеолу) производят редко. Она показана при удалении разрушенного зуба и возможности пересадки на его место сверхкомплектного зуба. Методика операции идентична реплантации зуба, однако ее исходы не всегда благоприятны. Заживление часто осложняется из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба.

Аллотрансплантация зуба

— пересадка зуба от одного человека другому — разработана мало, хотя имеются сведения о единичных успехах. Главными моментами этой операции являются подбор зуба вместо удаленного, правильная предварительная консервация его и преодоление реакции отторжения после пересадки. Методика операции та же, что и при реплантации. Делались попытки пересадки зубов от трупа. При витальной трансплантации успех был достигнут в 90 % случаев. Очень важны подбор зуба и правильная его консервация, а также предупреждение отторжения после пересадки. Методика операции такая же, как при реплантации и аутотрансплантации.

Гемисекция корня зуба

— это резекция и удаление части коронки вместе с одним из корней, имеющим патологический очаг у верхушки. Операцию производят у первых и вторых больших коренных зубов на верхней и нижней челюстях. Гемисекция показана при резорбции кости межкорневой перегородки, перфорации одного из корней или наличия у него глубокого внутрикостного кармана. Не следует проводить эту операцию при деструкции кости у всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня, предполагаемой неэффективности консервативного лечения остающихся каналов корней. После консервативного лечения и пломбирования остающихся каналов корней и полости коронки зуба отделяют и осторожно удаляют при помощи бора на уровне бифуркации корней часть коронки и корень с патологическим очагом. При удалении части коронки и корня зуба используют чаще щипцы, производя ими ротационные или легкие люксационные движения. При удалении корня элеватором надо правильно определить точку опоры и с большой осторожностью работать на кости, не травмируя межкорневую перегородку и костный сегмент в области оставшегося корня. При работе с помощью боров, дисков при гемисекции обязательно охлаждение операционного поля путем орошения изотоническим раствором хлорида натрия из шприца или через специальную систему. Хорошие результаты дает заполнение альвеолы удаленного корня биоматериалом — остим-100, колаполом, коллапаном, гидроксилапатитом. После обработки костной раны накладывают узловые кетгутовые швы на слизистую оболочку и надкостницу. В тех случаях, когда удаление корня, подлежащего удалению, представляет трудности, следует откинуть слизисто-надкостничный лоскут, провести гингивотомию и только тогда приступить к гемисекции. Если патологический очаг расположен в области расхождения корней, особенно при перфорации в этом участке, то сепарацию коронки и корня следует проводить за пределами этого участка (чаще всего в области между щечными корнями верхних моляров или медиальным и дистальным корнями нижних моляров). В альвеолу удаленного зуба и на поверхности кости у шейки зуба укладывают биоматериал, и рану зашивают наглухо.

Ампутацию корня зуба

производят, предварительно отделив его у места бифуркации. Показания и противопоказания к ампутации корня те же, что и при гемисекции. Удаляют чаще всего один из щечных корней верхних больших коренных зубов, реже — корень нижних моляров. Выполняют трапециевидный или углообразный разрез и отделяют слизисто-надкостничный лоскут вестибулярной или небной поверхности альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. Лоскут должен быть несколько больше зубочелюстного сегмента, где расположен корень, чтобы потом перекрыть образовавшийся дефект кости. Корень отсекают фиссурным бором, удаляют при помощи щипцов, делая только ротационные движения. В отдельных случаях удаляют переднюю костную стенку альвеолы и отсеченного корня с помощью элеватора. При этом обязательно так­же охлаждение операционного поля. После обработки альвеолы лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута или полиамидной нити. Для функционирования оставшегося корня или корней эффективно заполнение альвеолы биоматериалом.

После гемисекции и ампутации функция оставшегося корня или корней невелика, и только при небольшой нагрузке они могут сохраняться в течение нескольких лет.

Коронаро-радикулярную сепарацию

проводят в области больших коренных зубов при патологическом очаге в области бифуркации или трифуркации корней. Зуб рассекают на две части и некротомию. Каждый сегмент зуба покрывают спаянными коронками, восстанавливая его функцию.

Резекция верхушки корня зуба

показана, когда невозможно устранить хронический воспалительный процесс в периодонте консервативными методами лечения, а также в тех случаях, когда канал зуба закрыт застрявшим в нем инородным телом (головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим дальнейшему лечению периодонтита. Кроме того, она эффективна при перфорации стенки корня в верхушечном отделе, недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмерном выведении его за верхушку. Показаниями к резекции верхушки корня являются также отсутствие регресса околокорневого патологического очага, наличие свищевого хода после правильно проведенного эндодонтического лечения. В основном выполняют резекцию верхушки корня резцов и клыка, а также малых коренных зубов на нижней челюсти, реже — на верхней. В последние годы показания к этой операции расширены, и ее успешно осуществляют в области малых и больших коренных зубов. Клинические и рентгенологические данные важны в комбинированном — эндодонтическом лечении и при резекции отдельных корней преимущественно больших коренных зубов. Эта операция не показана при остром или обострении хронического периодонтита, в случаях значительной подвижности зуба при заболеваниях пародонта, а также при разрушении коронки зуба. Подготовка зуба к операции заключается в механической и химической обработке корневого канала и пломбировании его твердеющим пломбировочным материалом. Эффективно использование пасты из окиси цинка с эвгенолом непосредственно перед операцией (во избежание вспышки воспалительного процесса). В связи с тем что верхушка зуба и окружающие ее ткани будут удалены во время оперативного вмешательства, можно не опасаться их повреждения сильнодействующими растворами антисептических веществ и ими можно обрабатывать корневой канал в день пломбирования. Хорошие результаты дает использование металлических или гуттаперчевых штифтов.

Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают дугообразный, линейный, углообразный или трапециевидный разрез с таким  расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут перекрывал его своими краями. Отделив от кости с помощью распатора слизисто-надкостничный лоскут, его оттягивают по направлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком. Нередко участок передней стенки зубной альвеолы в области хронического околоверхушечного очага бывает изменен. Часто наблюдают порозность наружной компактной пластинки, проявляющуюся в увеличении количества и размеров имеющихся здесь мелких отверстий. Иногда наружная стенка лунки бывает узурирована, а околоверхушечный очаг в области образовавшегося костного дефекта спаян с надкостницей. На этом участке отделять слизисто-надкостничный лоскут следует с помощью скальпеля, осторожно рассекая спаянные ткани. Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят крупными шаровидными, а также фиссурными борами. Ими же расширяют до необходимых размеров имеющуюся в некоторых случаях узуру стенки зубной альвеолы. Переднюю стенку можно трепанировать и удалять в необходимых пределах плоским долотом, снимая тонкими слоями ткань до обнажения передней поверхности верхушечной части корня, после чего расширяют отверстие в стенке альвеолярного отростка с помощью желобоватого долота. Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку следует спиливать фиссурным бором или торцовой фрезой. Нежелательно отсечение верхушки корня долотом, так как нередко бывают косые отломы участков корня зуба. Отделенную верхушку корня вместе с гранулемой удаляют ложкой или пинцетом или после удаления верхушки зуба выскабливают из полости грануляции и участки размягченной кости. Если при этом обнаруживают, что культя немного выступает в просвет полости и препятствует тщательному выскабливанию расположенного позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или крупным шаровидным бором, одновременно обрабатывая ими края костной раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами. Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или устанавливают невозможность пломбирования канала из-за нахождения в нем металлического штифта, застрявшею кусочка бора и др. В таких случаях после удаления верхушки корня канал зуба пломбируют ретроградно. Для этого, сошлифовав фрезой несколько наискось культю корня, небольшим шаровидным бором расширяют просвет канала, затем обратно- конусовидным бором формируют в культе полость, выполняют ее серебряной амальгамой, стеклоиномерным цементом, вводя небольшими порциями и конденсируя инструментом, тут же удаляя  ее избытки. Культю корня и канал покрывают клеем БФ и фуропластом, а также гуттаперчевым штифтом, биоматериалами — остим-100, гидроксилапатитом, пастой, содержащей гидроксиапол, аналогичными гелями.

При кровоточивости стенок костной раны осторожно промокают кровь марлевым шариком или заполняют кровоостанавливающей губкой, тщательно следя за тем, чтобы амальгама, пластмасса, цемент не попали на поверхность кости, так как это осложняет заживление раны В тех случаях, когда обильное выделение экссудата из канала зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепанировать стенку зубной альвеолы, резецировать верхушку корня, а затем, плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала и запломбировать его цементом, металлическим или гуттаперчевым штифтом с цементом. Для наилучшей фиксации зуба можно использовать эндодонто-эндооссальный имплантат или стабилизатор. Один конец его плотно фиксируют в резецированном канале зуба, другой — в стенке кости, противостоящей резецированному корню. После этого, осмотрев культю корня и убедившись в хорошем выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии разреза накладывают 3—4 узловых шва из кетгута или полиамидной нити. Иногда костную рану перед наложением швов промывают раствором перекиси водорода, хлоргексидином, диоксидином, стафилококковым или стрептококковым бактериофагом или сочетают последнее с введением антистафилококковой плазмы. Хорошие результаты дает введение в костную полость остима-100, гидроксилапатита, грикальцийфосфата и других биоматериалов, повышающих остеогенез. Во избежание образования послеоперационной гематомы больному накладывают на губу соответственно области операции пузырь со льдом на 2—3 ч и давящую повязку на 10—12 ч. Для устранения послеоперационной боли рекомендуют анальгин, амидопирин, фенацетин в чистом виде или в смеси с кофеином и фенобарбиталом, беналгин, раствор хлорида кальция.

Имеется ряд особенностей при операции резекции верхушки корня у отдельных зубов. При резекции клыков на верхней и нижней челюсти разрез делают ниже и соответственно выше свода преддверия рта во избежание ранения развитой сети сосудов, расположенных там. При резекции верхнего первого малого коренного зуба надо до операции знать количество каналов (визуально при пломбировании их по рентгенограмме). Если обнаружили только один, то следует резецировать межкорневую перегородку и далее — второй корень. При резекции верхнего первого, особенно второго малого коренного зуба, следует помнить о возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания туда грануляционных разрастаний или верхушки зуба. Необходимо также иметь в виду возможность перфорации костной стенки твердого неба. У верхнего первого моляра резецируют только щечные корни, и, если консервативное лечение в области небного корня безуспешно, апексэктомию производят со стороны неба.

Во избежание повреждения подбородочного нерва слизисто-надкостничный лоскут нужно отсепарировать настолько, чтобы стали видны подбородочное отверстие и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. Его отодвигают кзади, после чего наружную стенку лунки резецируемого зуба трепанируют выше подбородочного отверстия, осторожно обходя его, расширяют костную рану; затем отделяют фиссурным бором верхушку корня, удаляют ее, выскабливают грануляции и размягченную кость, после чего зашивают рану. Рекомендуется на 3—4 нед выключить зуб из прикуса. Если это невозможно, то необходимо выделить подбородочный нерв и петлю его опустить ниже и впереди участка остеотомии. Следует так­же иметь в виду толстый слой кости у верхнего первого и нижнего второго коренного зуба и оценивать соотношение корней с пазухой или каналом нижней челюсти.

Осложнения. Во время резекции верхушки корня первого, а также второго верхних резцов возможно случайное прободение дна носовой полости, а при вмешательстве в области верхних малых коренных зубов и реже клыка — дна верхнечелюстной пазухи. Чтобы предупредить эти осложнения, на основании рентгеновского снимка надо знать отношение корней зубов к дну носовой или верхнечелюстной пазухи и осторожно удалять грануляционную ткань в верхнем отделе костной раны. При случайном вскрытии полости перфорационное отверстие не зондируют и не тампонируют. Операцию следует заканчивать по всем правилам, удалив грануляции и ампутировав верхушку корня. Перфорационное отверстие закрывают блоком деминерализованной кости, блоком колапола, коллапана. Костную рану закрывают, как обычно, слизисто-надкостничным лоскутом и накладывают швы. При резецировании верхних центральных зубов может произойти также перфорация дна носа. В участок перфорации помещают блок деминерализованной кости, колапола, коллапана. Необходимо помнить о возможности перфорации костной стенки твердого неба. Во время резекции верхушек корней нижних малых коренных зубов возможно повреждение подбородочного нерва. Отделив нерв, его изолируют блоком биоматериала. Исход резекции верхушки корня, как правило, хороший; зубы с резецированными верхушками корней сохраняются многие годы, участвуя в жевании и являясь опорой для несъемных протезов. Неудовлетворительные результаты являются следствием нарушения консервативных методов лечения и техники операции. Профилактика хронического периодонтита заключается в эндодонтическом лечении и создании для зубов оптимальной функциональной нагрузки. Хронические одонтогенные очаги представляют опасность для развития многих заболеваний внутренних органов, особенно сердца. Для профилактики атрофии кости после удаления зубов рекомендуется проводить пластику альвеол.

eurodent.com.ru