Содержание

методы и последовательность проведения процедуры

Существует множество болезней, которые провоцируют воспалительные процессы в ротовой полости. Одной из таких патологий считается пульпит, который требует удаления пульпы зуба. Такую процедуру проводит стоматолог в условиях медицинского учреждения. Что это за манипуляция, как она проводится, и в каких случаях назначается, рассмотрим ниже.

Что такое пульпа зуба

Анатомическое строение зуба включает несколько частей. Условно можно выделить три доли, это:

  • коронка;
  • шейка;
  • корень.

Однако самой функциональной частью является пульпа, которая заполняет внутреннее пространство зуба. По своей структуре это рыхлая, волокнистая ткань с множеством нервных окончаний, кровеносных сосудов и лимфы. В задачу пульпы входит питание зуба, за счет чего осуществляется регенерация его структуры. К тому же она выступает барьером, защищая внутренние органы человека от болезнетворных микробов, находящихся в ротовой полости.

Важно! Воспалительный процесс пульпы (пульпит) считается одним из главных источников заражения организма. Такая патология может привести к более плачевным последствиям, вплоть до летального исхода человека. Чтобы этого не допустить, необходимо своевременно удалить пульпу зуба.

Причины удаления пульпы

По статистике самой распространенной причиной удаления пульпы считается кариес. При развитии кариозных поражений происходит прямое или косвенное заражение мягких тканей зуба. В первом случае микробы просачиваются на открытые участки пульпы. Во втором заражение происходит посредством тонких канальцев, которые тянутся вдоль всей толщины дентина.

Развивается пульпит следующими способами:  неправильное лечение кариеса или передача инфекции по кровеносным сосудам от соседнего очага патологии.

Неправильное лечение кариеса зависит исключительно от профессиональных навыков стоматолога. Однако возникновению ретроградной формы служат такие факторы:

  • Заболевания челюстно-лицевой части головы. Самыми распространенными патологиями в этом случае выступают гайморит и синусит.
  • Инфекционные заболевания ротовой полости. Среди них довольно опасными считаются кандидоз, стоматит, герпес.
  • Острые респираторные болезни, такие как, грипп, ОРВИ.
  • Инфекционные заболевания, которые распространяются на лицевую часть. Здесь можно выделить краснуху, корь и ВИЧ.

В некоторых случаях пульпа удаляется из-за нехватки кальция в организме человека либо по причине механического повреждения зуба.

Основным симптомом развития пульпита считается сильная зубная боль. Кроме того, у больного наблюдается отсутствие аппетита и повышенная чувствительность к холодной и горячей пище. Когда патология приобретает более тяжелую форму, у пациента поднимается высокая температура тела.

Последствия пульпита

В начальной стадии развития пульпита поражается только коронка пульпы. В дальнейшем заболевание продвигается в верхнюю часть корня зуба и выходит за его пределы. В этот момент начинают воспаляться ткани, окружающие зуб. Такая патология называется – периодонтит. Такое заболевание считается одним из первых осложнений пульпита. Далее патология приобретает более тяжелую форму и приводит к таким последствиям:

Флюс. Заболевание характеризуется гнойным поражением поддесневого или поднадкостного участка десны, где расположено ложе больного зуба.

Остеомиелит. Этот карбункул представляет собой гнойно-некротический дефект кости челюсти и прилегающих мягких тканей.

Абсцесс. Патология выражается наличием гнойного скопления в мягких тканях и костных образований лицевой части человека. Симптоматика абсцесса обуславливается поражением четких границ клетчатки и костей, а также пространства между ними.

Флегмона. Опасная болезнь для здоровья человека. Возникает флегмона по причине попадания гноя в пространства ткани лица. В отличие от абсцесса эта патология не имеет четких границ воспалительного процесса. Поэтому при тяжелой форме болезни возможен летальный исход.

Сепсис. Тяжелое инфекционное заболевание, которое развивается при проникновении и движении в крови патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Отличительной чертой патологии является то, что она поражает не отдельные участки лица, а весь организм в целом.

Амилоидоз. При этом заболевании в тканях и органах лица из-за нарушения белкового обмена образуется отложение амилоида. В результате нарушается функциональность органов пищеварительной системы.

Чтобы не допустить таких тяжелых последствий, при возникновении болей в ротовой полости необходимо сразу обратиться в медицинское учреждение. В этом случае врач сможет вовремя диагностировать пульпит и приступить к его лечению.

Диагностика пульпита

Для того чтобы поставить правильный диагноз, стоматологу потребуется провести ряд медицинских манипуляций.

Визуальный осмотр и перкуссия

Во время обращения пациента врач сначала производит визуальный осмотр его ротовой полости и оценивает состояния лица. При этой процедуре он обращает внимание на следующие факторы:

  • поврежден ли зуб;
  • изменена ли форма лица;
  • в каком состоянии находятся пломбы;
  • присутствует ли отек слизистой рта.

Помимо этого, специалист оценивает состояние десен, при этом проверяя наличие пародонтальных карманов. Наряду с визуальным осмотром, врач проводит перкуссию. Для этого он простукивает определенные участки для обнаружения больного зуба.

Зондирование

При этом методе используется специальный стоматологический инструмент – экскаватор. С его помощью врач удаляет края стенок кариозной полости зуба и расширяет его отверстие. Проведя осмотр, стоматолог сравнивает чувствительность стенок и дна костного образования. Затем он оценивает консистенцию пульпы и ее цвет.

ЭОД

Электродиагностика имеет большое значение в выявлении пульпита. Для проведения ЭОД используют электроды с разной силой тока. Прикладывая их к определенным зонам ротовой полости, стоматолог с точностью определяет, какие зубы не соответствуют медицинским нормам.

Однако пациентам, у которых наблюдается гайморит или ринит, этот метод диагностики противопоказан. Дело в том, что эти патологии изменяют показатели силы тока, искажая результаты обследования.

Температурная проба

Чтобы уточнить диагноз врач использует температурные пробы. Для этого в ротовую полость пациента сначала вводятся тампоны, смоченные водой разной температуры. По болевым ощущениям больной определяет, какой именно зуб деформирован. Если пациент путается и не может определить, где находится болевая зона, стоматолог проводит орошение рта с помощью шприца.

Рентгенография

Рентгенография назначается в комплексе с другими методами диагностики. Дело в том, что рентгеновские лучи не всегда могут выявить все нарушения. Однако используя этот метод, можно определить скрытые нарушения структуры пульпы и последствия ее воспаления. Помимо этого, рентгеновский снимок покажет видоизменение корня зуба.

Проведя все методы диагностики, стоматолог выявит стадию развития воспалительного процесса пульпы. От точности поставленного диагноза зависит тактика дальнейших действий.

Способы удаления пульпы

Удаление пульпы проводится строго в медицинском учреждении с помощью хирургического вмешательства. Проводится операция двумя способами:

  • витальное хирургическое вмешательство;
  • девитальное оперативное вмешательство.

Первый способ удаления применяется на начальном этапе инфицировании зуба, когда деформирована только коронка пульпы. Как правило, такой метод используется в лечении пульпита у маленьких детей.

Девитальное вмешательство назначается исключительно в тех случаях, когда патология переходит в тяжелую форму. При этом методе удаляется коронковая часть пульпы и ее корень.

Как проводится удаление пульпы

В независимости от способов каждое хирургическое вмешательство предусматривает местную анестезию. Поэтому при проведении операции пациент не чувствует болевого синдрома в зубе и прилегающих мягких тканей. После введения обезболивающего средства врач сначала выдерживает время до начала действия препарата. Как только устраняются субъективные ощущения боли, стоматолог переходит к оперативному вмешательству.

Проведение витальной операции

Витальная экстирпация проводится зубоврачебной бормашиной. При помощи встроенных стерильных боров сначала высверливаются кариозные ткани зуба.

Далее операция осуществляется в следующем порядке:

  1. срезается верхняя коронка пульпита;
  2. в полость зуба устанавливается лекарство;
  3. зубной открытый участок заполняется временной пломбой;
  4. проводится пальпация;
  5. после устранения болевых ощущений снимается временное пломбирование;
  6. внутреннее пространство зуба обрабатывается антисептиком;
  7. устанавливается постоянная пломба;
  8. в завершении удаления пульпы проводится шлифовка, полировка и фторирование зуба.

Стоит обратить внимание: Особенностью витального хирургического вмешательства является то, что полное лечение пульпита совершается в один день. После совершения операции пациенту больше нет необходимости повторно посещать медицинское учреждение.

Проведение девитальной операции

Этот метод хирургического вмешательства по удалению пульпы также предусматривает использование бормашины. Однако в отличие от первого способа, девитальная операция проводится в несколько этапов.

Первое оперативное вмешательство осуществляется в такой последовательности:

  1. удаляются поврежденные участки эмали и дентина;
  2. зубная полость промывается антисептическими средствами;
  3. зуб высушивается напором воздуха при помощи специальной ротационной машины;
  4. в подготовленную полость устанавливается лекарственное средство с мышьяком;
  5. зуб временно заполняется пломбируемым материалом.

После проведения операции требуется некоторое время для полного отмирания пульпы. В среднем это 1-2 дня. Затем проводится повторная операция.

Вторичное хирургическое вмешательство:

  1. снимается временная пломба;
  2. удаляется корневая часть пульпы;
  3. анатомическое пространство корня промывается специальным средством;
  4. удаляются остатки пульпы;
  5. полость зуба обрабатывается антисептическими препаратами;
  6. повторно ставится временная пломба.

Если в течение нескольких дней после операции у пациента не наблюдается болевого синдрома, проводится удаление временного пломбированного материала. Затем устанавливается постоянная пломба и проводится реставрация зуба.

К чему приводит удаление пульпы

Как уже говорилось выше, пульпа является важной составляющей частью зуба. Поэтому при ее удалении прекращается питание костного образования, а также его защита. В связи с этим, как бы пациент не радовался отсутствию болевого синдрома, после хирургического вмешательства зуб навсегда остается «мертвым».

Гибель функционирования костных тканей ведет к таким последствиям:

  • Хрупкость эмали.

  • Уязвимость зуба во время пережевывания пищи.
  • Изменения цвета эмали.

  • Деформация коронки при повышенной нагрузке.

Помимо этого, срок службы депульпированного зуба составляет не более 10 лет.

Профилактика пульпита

Как известно, любую патологию легче предотвратить, чем лечить. Поэтому, чтобы не допустить заболеваний, которые ведут к удалению пульпы, достаточно соблюдать несложные указания стоматологов. Рекомендации довольно просты:

Правильное питание. Здесь подразумевается отказ от газированных напитков, продуктов с большим содержанием сахара и кислых блюд.

Регулярное соблюдение гигиены ротовой полости. Зубы рекомендуется чистить 2 раза в день, не менее 3 минут. После приема пищи зубные щели желательно прочищать стоматологической нитью или жевательной резинкой без сахара.

При выпадении пломбы необходимо незамедлительно обратиться в медицинское учреждение для ее реставрации.

Не стоит забывать и о посещении стоматолога раз в 6 месяцев. При таком подходе можно будет выявить начальную стадию развития кариеса и приступить к своевременному его лечению.

Методы лечения пульпита – видео

Функции зубной пульпы имеют большое значение как для пищеварительной системы, так и для всего организма человека в целом. Чтобы избежать ее удаления, необходимо следовать рекомендациям врачей: соблюдать гигиену ротовой полости, проводить профилактику заболевания и регулярно посещать стоматолога.

tvoidantist.ru

Физические методы экстирпации пульпы

Лекарственный
электрофорез

При
выполнении
операции
пульпэктомии
в
многокорневых
зубах
один
из
каналов
может
быть
непроходимым
(изогнутым).
В
таких
случаях
показан
лекарственный
электрофорез.

Оставшаяся
пульпа
в
непроходимой
части
корневого
канала
может
стать
причиной
инфицирования
периодонта
с
последующим
развитием
периодонтита
или
остаточного
пульпита.
С
целью
предупреждения
указанных
осложнений
проводят
электрофорез
с
помощью
насыщенного
раствора
йодида
калия
или
10% настойки

йода.
Следует
помнить,
что
официнальная
настойка
йода
готовится
на
спирте,
а
в
спирте
диссоциация
молекул
йода
на
ионы
осуществляется
недостаточно,
и
чтобы
усилить
диссоциацию
к
настойке
необходимо
добавить
половину
объема
воды
или
насыщенного
водного
раствора
йодида
калия.

Методика:
в
подготовленную
высушенную
полость
зуба
вводят
тампон,
смоченный
раствором
йода
и
отжатый,
затем
активный
электрод.
Полость
зуба
герметически
закрывается
воском.
Препараты
йода
вводят
с
отрицательного
полюса,
сила
тока
2-3 мкА,
продолжительность
процедуры
15-20 мин.
Затем
в
полости
оставляют
тампон
с
водным
веществом,
зуб
закрывается
герметической

повязкой.
Через
2-3 дня
при
отсутствии
жалоб
проводят
медикаментозную
инструментальную
обработку
и
пломбирование
всех
каналов
зуба.

Депофорез
гидроксида
меди-кальция

Для
повышения
эффективности
эндодонтического
лечения,
особенно
при
обработке
инфицированных
труднопроходимых
каналов,
профессором
А.Кнаппвостом
(1998) предложен
метод
депо-фореза
гидроксида
меди-кальция.

Сущность
метода:
корневые
каналы
проходят
и
расширяют
примерно
на
2/3 длины.
После
этого
в
один
из
каналов
помещают
водную
суспензию
гидроксида
меди-кальция,
вводят
игольчатый
электрод
(-), замыкают
электрическую
цепь
и
проводят
процедуру.
Затем
аналогичным
образом
производят
обработку
других
каналов.
После
окончания
курса
депофореза
каналы
допломбировыва-ют
специальным
щелочным,
содержащим
медь,
цементом.

Механизм
действия
депофореза.
Под
действием
постоянного
электрического
тока,
гидроксил-ионы
(ОН»)
и
ионы
гидроксику-прата
[Си(ОН)4Р~
проникают
в
апикальную
часть
как
«основного»
канала,
так
и
в
дельтовидные
ответвления.
В
просвете
каналов
гидроксид
меди-кальции
накапливается,
частично
выпадает
в
осадок
и
выстилает
стенки.
В
области
верхушечного
отверстия
в
нейтральной
среде
происходит
распад
ионов
гидроксикупрата
и
переход
их
в
слаборастворимый
гидроксид
меди
II, который
также
выпадает
в
осадок.
При
этом
образуются
«медные
пробки»,
которые
надежно
обтурируют
все
выходы
апикальной
дельты
на
поверхность
корня

В
просвете
канала
и
окружающих
тканях
происходит
разрушение
мягких
тканей,
находящихся
в
просвете
канала
и
апикальной
дельте,
при
этом
продукты
распада
элиминируются
в
периапикаль-ные
ткани
и
резорбируются
организмом.
Одновременно
обеспечи-

вается
стерилизация
просвета
«основного»
канала
и
апикальной
дельты
за
счет
бактерицидного
действия
применяемых
препаратов.

В
незапломбированной
части
«основного»
канала,
а
также
в
дельтовидных
ответвлениях
происходит
выстилание
стенок
и
создание
депо
гидроксида
меди-кальция.
Образовавшиеся
«медные
пробки»,
которые
обтурируют
все
выходы
апикальной
дельты
на
поверхность
корня,
обеспечивают
герметичность,
обеззараживание
и
длительную
стерильность
этой,
наиболее
«проблемной»,
части
корневого
канала.
За
счет
ощелачивания
среды
и
лечебного
эффекта
гидроксида
меди-кальция
стимулируется
функция
остеобластов
и
регенерация
костной
ткани
в
периапикальной
области.

Показания.
Применение
депофореза
гидроксида
меди-кальция
показано
в
первую
очередь
при
лечении
пульпита
зубов
с
непроходимыми
корневыми
каналами.
Кроме
того,
этот
метод
рекомендуется
применять
при
высоком
инфицировании
содержимого
канала,
отломе
инструмента
в
просвете
канала
(без
выхода
за
верхушку),
в
случае
безуспешного
лечения
зуба
«традиционными»
методами,
при
наличии
широкого
апикального
отверстия.
Наряду
с
этим,
де-пофорез
рекомендуется
применять
и
при
методе
витальной
экстирпации
пульпы.
Особенно
при
лечении
острого
гнойного
и
хронического
гангренозного
пульпита.

Противопоказания
к
проведению
депофореза:
злокачественные
новообразования,
тяжелые
формы
аутоиммунных
заболеваний,
беременность,
непереносимость
электрического
тока,
аллергическая
реакция
на
медь.

Нужно
отметить
также,
что
депофорез
— врачебная
манипуляция,
и
выполняется
она
не
в
физиотерапевтическом
кабинете,
а
врачом-стоматологом
непосредственно
в
стоматологическом
кресле.

Методика
проведения
депофореза
гидроксида
меди-кальция.

В
первое
посещение
корневые
каналы
проходят
и
расширяют
примерно
на
2/3 длины.
Обрабатывать
каналы
следует
до
необходимости
использования
инструмента

35-50 по
ISO (Международная
организация
стандартов,
International Standart Organization). Устья
каналов
расширяют
несколько
сильнее,
чтобы
создать
достаточное
депо
для
суспензии
гидроксида
меди-кальция.
После
механической
обработки
каналы
рекомендуется
промыть
дистиллированной
водой,
10% суспензией
гидроксида
кальция
или
разбавленной
суспензией
гидроксида
меди-кальция.

После
обработки
каналов
зуб
изолируют
от
слюны
и
высушивают.
Пациента
при
этом
следует
расположить
таким
образом,
чтобы
препарат
не
вытекал
из
канала:
При
лечении
зубов
нижней
челюсти
— сидя,
при
лечении
зубов
верхней
челюсти
— лежа
в
кресле
с
запрокинутой
назад
головой
Суспензию
гидроксида
меди-кальция
разводят
дистиллированной
водой
до
сметанооб-разной
консистенции
и
вводят
каналонаполнителем
в
обработанную
часть
канала.
При
лечении
фронтальных
зубов,
чтобы
избежать
окрашивания
коронки
зуба,
пасту
рекомендуется
разводить
водой
в
соотношении
1:10 (хотя
и
эффективность
процедуры
в
данном
случае,
по-видимому,
уменьшится).

Затем
в
канал
на
глубину
4-8 мм
вводят
отрицательный
игольчатый
электрод
(катод),
при
этом
полость
зуба
остается
открытой.
Необходимо
следить,
чтобы
в
процессе
проведения
депофореза
этот
электрод
не
касался
мягких
тканей,
металлических
коронок
и
пломб,
других
зубов.
Кроме
того,
в
полость
зуба
не
должна
попадать
слюна,
кровь
или
десневая
жидкость.
Все
эти
технические
погрешности
приводят
к
утечке
тока
и,
как
следствие,
— к
снижению
эффективности
проводимого
лечения
и
опасности
электрохимического
ожога
тканей
полости
рта.

Положительный
пассивный
электрод
(анод)
размещают
за
щекой
с
противоположной
стороны,
при
этом
следят,
чтобы
он
не
касался
зубов.
Для
улучшения
электрического
контакта
между
электродом
и
щекой
помещают
ватный
валик,
смоченный
водопро-

водной
водой
или
изотоническим
раствором
натрия
хлорида
(дистиллированная
вода
ток
не
проводит!).
Угол
рта
пациента
рекомендуется
смазать
вазелином
во
избежание
раздражения.

Для
проведения
депофореза
используются
аппараты
«Original II», «Comfort» (оба
— производства
Германии)
или
российский
прибор
«EndoEST». Аппарат
должен
быть
включен,
проверен
и
настроен
до
подключения
к
пациенту.
Ручка
регулировки
мощности
перед
началом
работы
должна
быть
повернута
в
крайнее
левое
(против
часовой
стрелки)
положение.

При
проведении
процедуры
силу
тока
медленно
увеличивают
до
появления
в
области
зуба
легкого
ощущения
тепла
или
покалывания,
затем
силу
тока
уменьшают
и
еще
медленнее,
с
интервалами,
увеличивают,
достигая
1 -2 мА.
Время
процедуры
рассчитывают,
исходя
из
того
что
в
течение
одного
сеанса
на
один
канал
должно
быть
получено
количество
электричества,
равное
5 мА
х
мин.
Например,
при
силе
тока
1 мА
время
процедуры
— 5 мин,
при
силе
тока
1,2 мА
— 4 мин,
2 мА
— 2,5 мин,
а
если
удалось
достичь
только
0,5 мА,
время
процедуры
составит
10 мин.
В
многокорневых
зубах
на
каждый
канал
воздействуют
в
отдельности.

После
окончания
процедуры
каналы
и
полость
зуба
вновь
промывают
дистиллированной
водой,
10% суспензией
гидроксида
кальция
или
разбавленной
суспензией
гидроксида
меди-кальция.
В
каналы
вводят
свежую
порцию
гидроксида
меди-кальция
и
полость
зуба
герметично
закрывают
повязкой
из
искусственного
дентина.
При
наличии
воспалительных
явлений
в
периодонте
зуб
после
проведения
депофореза
можно
оставить
открытым,
чтобы
обеспечить
отток
экссудата
через
канал.
Дополнительное
инфицирование
периодонта
микрофлорой
полости
рта
в
данном
случае,
по
мнению
профессора
А.
Кнаппвоста,
практически
исключено
из-за
высокой
бактерицидной
активности
гидроксида
меди-кальция.

Повторное
посещение
пациенту
назначают
через
8-14 дней.

Во
второе
посещение
снова
проводят
депофорез
гидроксида
меди-кальция
из
расчета
5 мА
х
мин
на
каждый
канал.
Затем
зуб
либо
герметично
закрывают,
либо
вновь
оставляют
открытым.
Повторное
посещение
пациенту
тоже
назначают
через
8-14 дней.

В
третье
посещение
вновь
проводят
депофорез
гидроксида
меди-кальция
из
расчета
5 мА
х
мин
на
канал.
При
этом
пациент
в
течение
всего
курса
лечения
должен
получить
на
каждый
канал

количество
электричества,
равное
15 мА
х
мин.
После
последней
процедуры
обработанная
часть
канала
(2/3 длины)
допломбировы-вается
специальным
щелочным,
содержащим
медь,
цементом
«Ата-цамитом»,
входящим
в
комплект
для
депофореза
и
ставится
постоянная
пломба.

В
отечественной
литературе
перечислены
в
основном
положительные
стороны
депофореза:


возможность
успешного
эндодонтического
лечения
зубов
с
непроходимыми
корневыми
каналами;


высокая
(до
96%) клиническая
эффективность;


снижение
риска
осложнений,
возникающих
в
процессе
инструментальной
обработки
канала:
перфораций,
отлома
инструментов
и
т.д.;


нет
необходимости
определения
рабочей
длины
— снижение
количества
рентгенологических
исследований,
а
следовательно,
лучевой
нагрузки
на
пациента;


минимальный
риск
выведения
пломбировочного
материала
за
верхушку
корня;


обеззараживание
всей
апикальной
дельты
и,
как
следствие,
исключение
необходимости
резекции
верхушки
корня
при
консервативно-хирургических
методах
лечения
деструктивных
форм
периодонтита
и
радикулярных
кист;


экономичность.

В
то
же
время,
на
наш
взгляд,
метод
депофореза
не
лишен
недостатков,
которые
могут
ограничивать
его
широкое
применение
в
нашей
стране.

Первый
недостаток
— отсутствие
объективных
диагностических
тестов,
позволяющих
достоверно
оценить
качество
обтурации
всего
корневого
канала,
ведь
апикальная
треть
его
на
рентгенограмме
выглядит
незапломбированной;второй
— техническая
сложность
проведения:
в
процессе
процедуры
необходимо
обеспечить
абсолютную
сухость
зуба
в
течение
4-5 мин,
при
этом
врач
должен
сам
держать
активный
электрод,
по
мере
необходимости
менять
ватные
валики,
удалять
катодную
пену,
образующуюся
в
полости
зуба
в
процессе
проведения
воздействия,
фиксировать
мягкие
ткани
полости
рта
и
при
этом
еще
следить
за
показаниями
прибора,
регулировать
силу
тока
и
т.д.
Эта
процедура
должна
выполняться
врачом
вместе
с
помощником
или
медицинской
сестрой,
стоматологическая
установка
должна
быть
обязательно
оборудована
слюноотсосом;

третий
— после
проведения
курса
депофореза
коронка
зуба
приобретает
желтоватый
оттенок,
кроме
того,
нельзя
полностью
исключить
дальнейшее
изменение
цвета
из-за
химических
превращений
соединений
меди,
находящихся
в
каналах
и
полости
зуба.
Рекомендация
использовать
при
лечении
фронтальных
зубов
пасту,
разведенную
водой
в
соотношении
1:10, чтобы
избежать
окрашивания
зуба,
по
нашему
мнению,
требует
дополнительного
изучения,
т.к.
эффективность
процедуры
в
данном
случае,
по-видимому,
уменьшится;

четвертый
— длительное
время
лечения
— две-четыре
недели
-создает
пациенту
определенный
дискомфорт,
снижает
у
него
мотивацию
к
продолжению
лечения
и
подрывает
веру
в
способность
врача
быстро
и
качественно
вылечить
зуб;

пятый
— необходимость
значительных
материальных
затрат
на
приобретение
«стартового»
комплекта,
пополнение
расходуемых
материалов,
обеспечение
врача
соответствующим
эндодонтичес-ким
инструментарием.

Несмотря
на
перечисленные
недостатки,
рассмотренный
метод,
несомненно,
открывает
новые
возможности
в
эндодонтии.
Однако
чтобы
депофорез
гидроксида
меди-кальция
занял
достойное
место
в
отечественной
стоматологии,
по
нашему
мнению,
необходимо
более
широко
знакомить
с
ним
практических
врачей,
организовать
соответствующую
научно-методическую
поддержку
внедрения
депофореза
в
практику,
разработать
нормы
затрат
рабочего
времени
врача
на
проведение
этой
процедуры,
включая
инструментальную
обработку
каналов.

Восьмой
этап.
Остановка
кровотечения.
Для
остановки
кровотечения
в
корневой
канал
можно
ввести
ватную
турунду,
пропитанную
одним
из
кровоостанавливающих
средств
на
3-5 мин.

Для
надежной
остановки
кровотечения,
особенно
в
случаях
разрыва
пульпы
при
проведении
экстирпации,
целесообразно
использовать
диатермокоагуляцию.

Диатермокоагуляция
пульпы

При
диатермокоагуляции
применяют
переменный
электрический
ток
высокой
частоты
(1-2 МГц)
небольшого
напряжения

и
большой
силы
(до
1-2 А).
Коагуляция
оставшейся
ткани
пульпы
наступает
под
действием
высокой
температуры,
появляющейся
в
результате
превращения
электрической
энергии
в
тепловую,
температура
повышается
от
40° до
90°, это
приводит
к
свертыванию
белковых
фракций
крови
и
тканей.
Преимущество
диатермокоагу-ляции
состоит
в
том,
что
удаление
остатков
пульпы
происходит
бескровно
благодаря
образованию
некроза
и
закрытию
просветов
сосудов.
Это
препятствует
распространению
инфекции
из
канала
в
сосудистое
русло.

Методика
диатермокоагуляции.
Полость
зуба
освобождают
от
крови.
Затем
корневую
иглу
(активный
электрод)
вводят
в
канал
зуба,
не
доходя
на
1,5-2 мм
к
верхушечному
отверстию.
Экспозиция
воздействия
током
составляет
2-3 с
в
каждом
канале
при
мощности
на
выходе
6-8 Вт.
После
этого
удаляют
остатки
ткани
пульпы.
При
наличии
боковых
ответвлений
пульпы
показана
методика
постепенной
диатермокоагуляции.
С
этой
целью
активный
электрод
вводят
в
устье
канала
и
медленно
продвигают
к
верхушке
корня.
Затем,
не
выключая
аппарат,
электрод
постепенно
извлекают
из
канала.
Экспозиция
3-4 с.
После
полной
остановки
кровотечения
приступают
непосредственно
к
инструментальной
и
медикаментозной
обработке
каналов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ
И
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ
ОБРАБОТКА
КОРНЕВЫХ
КАНАЛОВ

Девятый
этап.
Инструментальная
и
медикаментозная
обработка
корневых
каналов.
Залогом
успешной
эндодонтичекой
обработки
корневых
каналов
является
точное
знание
анатомического
строения
зубов,
в
частности,
корневых
каналов.

Эндодонтический
инструментарий,
применяемый
для
этого
этапа,
по
назначению
делят
на
пять
групп.

1.
Для
расширения
устья
каналов.

2.
Для
прохождения
корневого
канала.

3.
Для
расширения
корневого
канала.

4.
Для
определения
размера
канала.

5.
Для
удаления
мягкого
содержимого
корневого
канала

Целью
инструментальной
обработки
корневого
канала
является
полное
удаление
из
него
остатков
пульпы
или
продуктов
ее
распада,
удаление
неполностью
минерализованных
инфицированных
тканей
со
стенок
канала,
расширение
канала
и
придание
ему
соответствующей
формы
и
конусности,
необходимых
для
полноценного
пломбирования
корневого
канала.
После
проведенной
инструментальной
обработки
корневой
канал
должен
приобрести
форму
вытянутого
конуса
с
гладкими
стенками
и
достаточно
узким
верхушечным
отверстием.
За
счет
удаления
предентина
или
разрушенного
дентина
(при
остром
гнойном,
хроническом
пульпите)
общий
диаметр
канала
увеличивается
в
1,5-2 раза.
После
такой
инструментальной
обработки
стенки
канала
представлены
плотным
дентином,
что
при
тщательной
обтурации
обеспечивает
надежный
герметизм
корневой
пломбы,
предотвращает
рассасывание
пломбировочного
материала
и
возникновение
осложнений
в
пе-риодонте.

Все
методики
инструментальной
обработки
корневых
каналов
можно
разделить
на
две
большие
группы:
апикально-коронковые
и
коронково-апикальные.

Апикальнокоронковые
методики
(«step-back»,
или
«шаг
назад»;
методика
сбалансированных
сил
— техника
«Roane» и
т.д.)
предусматривают
препарирование
корневого
канала,
начиная
с
его
верхушки,
а
затем,
постепенно
увеличивая
диаметр
инструмента,
придают
ему
конусовидную
форму,
которая
наиболее
удобна
для
ее
заполнения
пломбировочным
материалом.

Коронковоапикальные
(«crown-down»)
методики
и
их
варианты
(«step-down», или
«шаг
вниз»,
методика
«canal Master» и
др.)
предусматривают
препарирование
корневого
канала,
начиная
с
его
устья,
уменьшая
в
дальнейшим
диаметр
инструментов,
и
прохождение
корневого
канала
полностью
до
верхушечного
отверстия.

studfiles.net

Пульпоэктомия (ампутация, экстирпация пульпы) | Терапевтическая стоматология

Пульпоэктомия (ампутация, экстирпация пульпы)

После широкой трепанации пульпарной камеры приступают к операции удаления пульпы — пульпэктомии. В процессе лечения пульпита эта операция является кульминационным пунктом, высшей точкой, в отношении которой все предшествовавшие мероприятия являлись предварительными.

 В настоящее время мы различаем два вида пульиэктомии: 1) частичная (pulpectomia partialis) и 2) субтотальная (pulpectomia subtotalis). Эти два термина соответствуют двум старым названиям этой операции: а) ампутация пульпы (amputatio pulpae) и б) экстирпация пульпы (extirpatio pulpae).

Старые названия (ампутация, экстирпация) сыграли свою историческую роль. Введение их в конце прошлого столетия помогло привить широкой массе практических врачей представление о хирургической сущности основных приемов оперативного лечения пульпитов. Затем, однако, благодаря неточным !значениям этих терминов, оба приема лечения — ампутация и экстирпация -— стали противопоставляться друг другу как разные методы. Это необоснованное в существе своем противопоставление породило некоторые методические ошибки, о чем будет сказано ниже. Вот почему предлагается измененная и более точная терминология. Объединяя ампутацию и экстирпацию в термине «пульпэктомия», мы подчеркиваем оперативную общность этих двух мероприятий.

Разделяя основное оперативное пособие на две разновидности, мы в терминах «парциальная» (частичная) и «субтотальная» отражаем различие между «ампутацией» и «экстирпацией» пульпы.

Частичная пульпэктомия (ампутация пульпы). В последней четверти XIX в. ампутация пульпы стала применяться для лечения пульпитов в многокорневых зубах. Операция состояла в следующем. После суточной девитализации с помощью мышьяковистой пасты коронковая пульпа удалялась борами из широко вскрытой камеры. Оставленная в корневых каналах пульпа прикрывалась антисептической повязкой (карболовый или иодоформный цемент). Эта методика пришла на смену малоуспешным попыткам сохранить пульпу с помощью применения антисептиков без наложения мышьяка, т. е. методики «консервирующего лечения» воспаленной пульпы.

Как методика «консервирующего лечения», так и «ампутация пульпы» явились следствием (введения в лечение ран нового принципа, создавшего в хирургии новую эру — эру антисептики. Однако в деле лечения воспаленной пульпы антисептический метод стал применяться лишь после того, как было обращено должное внимание на топографическую анатомию пульпы и уточнены показания к оперативному вмешательству. Горячим поборником ампутации пульпы был известный русский врач Μ. М. Чемоданов.

Однако в течение некоторого времени ампутация пульпы расценивалась как технически отсталый и несовершенный способ лечения и был предложен метод экстирпации — удаление не только коронковой, но и корневой пульпы, казавшийся более радикальным, а следовательно, и более рациональным методом лечения пульпитов.

Потребовалось около четверти века, чтобы правильно оценить ампутационный метод.

Этому способствовало уточнение показаний к выбору того или иного метода лечения пульпитов, а также более детальное знакомство с топографической анатомией пульпы, со структурой боковых ее ответвлений, исходящих из центральной магистрали корневого канала. Так метод экстирпации постепенно потерял репутацию совершенного и радикального способа удаления всей пульпы.

Советские специалисты, приняв оба метода — ампутацию и экстирпацию, в то же время установили показания для использования каждого из этих способов с наибольшей эффективностью.

Показания и противопоказания к частичной пульпэктомии. Показания к частичному удалению пульпы в первую очередь определяются локализацией поражения, распространением воспалительного процесса. Учитывая, что воспаление пульпы, раз начавшись, не прекращается, несмотря даже на применение антибиотиков, следует производить ампутацию пульпы (парциальную пульпэктомию) лишь в случаях коронкового (частичного) пульпита. После удаления воспаленного участка в зубе сохраняется здоровый остаток (культя) пульпы, который требует дальнейшего медикаментозного лечения (рис. 137).

 Таким образом, показания к частичному удалению пульпы устанавливаются в зависимости от распространения процесса: наличие коронкового пульпита служит показанием к ампутации или частичной пульпэктомии.

Операция эта показана также при воспалении пульпы в зубах постоянного прикуса с незакончившимся формированием корней. В этих случаях чисто анатомические соотношения широкого окончания верхушечной части корня и корневой пульпы заставляют производить пульпэктомию (после соответствующего оперативного и медикаментозного воздействия) возможно дальше от нижнего отрезка корневого Канала. Таким образом, должны быть учтены возрастные показания при определении способа удаления пульпы. Необходимо подчеркнуть, что эти показания к выбору методики удаления пульпы при воспалении последней являются абсолютными. Частичная пульпэктомия в зубах с незакончившимся формированием корней является безусловно показанной.

То же самое относится к молочным зубам в период рассасывания корней.

Существует еще одна группа показаний к ампутации пульпы— показания необходимости. Имеются в виду те случаи, когда по техническим условиям, например, вследствие непроходимости каналов, частичное удаление пульпы« представляется единственно возможным и осуществимым.

Непроходимость корневого канала может зависеть от трех основных причин: 1) первичное анатомическое устройство канала, 2) возрастные изменения, 3) патологические явления в пульпе, связанные с воспалением.

Первичная непроходимость канала вследствие особенностей его анатомического устройства особенно часто встречается в щечных корнях верхних моляров, в срединных медиальных корнях нижних моляров, в корнях верхних премоляров Здесь наблюдается сплющивание канала, делающее его непроходимым для тонких инструментов почти на всем протяжении. Нередки резкие изгибы корня, начиная от средней трети, ограничивающие доступ к соответствующим участкам корневой пульпы. Кроме того, форма полости корневых каналов иногда изменяется за счет образования мелких разветвлений и возникновения поперечных перемычек (рис. 138).

С возрастом (после 40 лет) частота и степень непроходимости в этих зубах значительно повышаются вследствие отложения пристеночных дентиклей. Кроме того, к этой группе присоединяются нижние резцы, в которых происходит резкое сужение каналов, иногда до полной облитерации.

Воспалительные процессы, особенно продолжающиеся значительное время (подострые и хронические пульпиты), хронический кариес, механическая перегрузка зуба ведут к образованию в пульпе новых отложений дентияоподобной ткани, петрификатов (окаменелостей), свободных и пристеночных дентиклей. Эти новообразования суживают просвет канала и часто делают его недоступным для тонкого инструмента, непроходимым.

Нужно помнить, что особенно часто возникают сужения (стриктуры) в устье каналов. Иногда механическое расширение в этом участке с помощью бора делает канал проходимым на некотором протяжении.

Резюмируя сказанное, мы можем установить следующие показания к частичному удалению пульпы: 1) зависящие от распространения процесса — коронковый пульпит; 2) от возрастного характера—«сформированные корни в постоянных зубах, рассасывающиеся корни в молочных зубах; 3) от вынужденного характера — непроходимость корневых каналов (пегрификаты пульпы, дентикли, облитерации канала).

Противопоказаниями к частичной (парциальной) пульпэктомии служат: 1) все формы корневого (тотального) пульпита и 2) все формы хронического пульпита.

Техника частичной пульпэктомии. Операции, предшествовавшие удалению пульны, производились в тканях, которые в конечном итоге устранялись. В основном операции производились в кариозной полости. Вскрытие пульпарной камеры проводит оператор, открыв себе непосредственный и широкий доступ к заболевшей ткани. Следующая за этим пульпэктомия является последним звеном в цепи разрушающих пульпу вмешательств. И естественно, перед тем, как изъять заболевшую часть пульпы, задать себе вопрос: какова судьба той части пульпьп, которая остается после пульпэктомии? На этот вопрос можно ответить следующим образом.

Во-первых, судьба оставляемой в корневом канале пульпы (культи) зависит от соблюдения строжайшей асептики при производстве операции и в последующие периоды. Культя не должна инфицироваться. Для ампутации необходимо пользоваться не бывшими в употреблении острыми стерильными борами. Доступ слюны к полости зуба должен быть прегражден. Продолжительность операции следует сократить до минимума, учитывая возможность попадания инфекции из воздуха, находящегося в полости рта.

Во-вторых, жизнеспособность части пульпы, остающейся в корневом канале, зависит от анатомических условий, обеспечивающих ее правильное питание.

Поэтому необходимо принять меры к предотвращению гнилостного распада остатков пульпы. Это достигается с помощью мумификации последних. Мумификация стала наиболее распространенным простым и эффективным способом при лечении пульпита.

Выше было сказано, что успех лечения пульпита и его окончательный исход в значительной степени определяются техникой проведения пульпэктомии. Первое и основное требование при пульпэктомии — строжайшая асептика.

Частичная пульпэктомия производится с помощью бора. Неизбежным следствием высверливания с помощью бора является образование на поверхности остающейся части пульпы рваной, размозженной раны. Обрывки ткани, остающиеся после высверливания пульпы, нежизнеспособны, легко инфицируются и способствуют инфицированию оставшейся здоровой пульпы, поэтому они должны стать объектом самого пристального внимания при обработке раневой поверхности.

Далее пульпэктомия требует учета условий, определяющих последующую жизнеспособность культи на всем ее протяжении. Важнейшим из них является достаточное кровоснабжение остающейся части корневой пульпы.

Условия кровоснабжения пульпы мы учитываем, исходя из ее деления на три нервно-сосудистые зоны: 1) верхушечная часть корневой пульпы — зона с преобладанием сосудов артериального типа, 2) средняя часть корневой пульпы — зона с преобладанием сосудов прекапиллярного типа, 3) устьевая часть корневой пульпы и корневая пульпа — зона с преобладанием сосудов капиллярного типа.

Как видно из распределения нервно-сосудисты« зон, ампутация не должна производиться в любом произвольно избранном участке пульпы. Линия усечения пульпы при ампутации должна проходить непосредственно ниже границы преобладания капиллярной сети. А эта граница располагается в наиболее узкой части устьевого отрезка корневого канала. Таким образом, и ампутация должна производиться в этом заранее избранном месте (in loco electionis), а не в каком-либо ином. Ампутацию, совершенную в этих анатомических границах, мы и называем пульпэктомией. Дело в том, что, наряду с термином «ампутация пульпы», появились и другие обозначения: «глубокая», «высокая» ампутация и т. д. Между тем ампутация должна производиться в определенном месте пульпы, избираемом непосредственно ниже границы сосудистой территории капилляров. Лишь при соблюдении этого требования мы после частичной пульпэктомии оставляем в корневом канале наиболее жизнеспособную культю. В техническом отношении операцию частичной пульпэктомии следует расчленить на два этапа: 1) удаление коронковой части пульпы, 2) удаление устьевой пульпы.

Удаление коронковой части пульпы производят с помощью абсолютно стерильного острого бора. Размер его должен быть несколько меньше объема пульпарной камеры.

Если, несмотря на применение мышьяковистой кислоты, пульпа сохранила чувствительность, накладывают кокаиновую (дикаиновую) кашицу на несколько минут, чем, почти как правило, достигается необходимая степень анестезии. Поэтому повторное наложение мышьяковистой кислоты при частичной пульпэктомии (что нередко применяется в практике) является излишним. Кроме того, при повторном наложении мышьяковистой пасты мышьяк концентрируется главным образом уже не в коронковой пульпе, а в корневой части ее. Разрушенная корневая пульпа должна быть удалена. А между тем главной задачей частичной пульпэктомии является удаление больной (коронковой) части и сохранение здоровой (корневой) части пульпы.

Устьевая часть корневой пульпы удаляется в тот же сеанс, что и коронковая, с помощью бора небольшого калибра (№ 1—2), лучше грушевидной формы. Применение игл и нервоэкстракторов недопустимо, так как при использовании этих инструментов цель не может быть достигнута и в то же время корневой пульпе наносится тяжелая травма.

Субтотальная пульпэктомия (экстирпация корневой пульпы). Под экстирпацией понимают полное удаление органа, образования и т. п. Неудачи первых лет применения ампутационного метода лечения пульпы привели к пользованию методом полного изъятия пульпы из полости зуба. Казалось, что полное освобождение пульпарного ложа от такой мало устойчивой и склонной к распаду ткани, как пульпа, создает наиболее благоприятные предпосылки для стойкого излечения зуба. С этой точки зрения экстирпацию пульпы можно было рассматривать как тотальную, т. е. полную пульпэктомию. Однако более детальное знакомство с анатомией корневого канала и пульпы показало, что полная экстирпация последней недостижима и что во всех случаях лечения корневого (тотального) пульпита приходится ограничиваться субтотальной, а не тотальной (полной) пульп-эктомией. Препятствием для полного удаления корневой пульпы служат ее боковые ответвления, особенно многочисленные в верхушечной части пульпы. Наличие большого количества ответвлений послужило основанием для наименования этой области regio ramificationis.

Таким образом, даже извлечение всего стержня корневой пульпы нельзя расценивать как полную экстирпацию, или пульпэктомию. Остающиеся боковые ответвления пульпы, которые не удалось удалить, лишают операцию радикальности. Особенно это относится к большим коренным зубам, в которых боковые ответвления пульпы наблюдаются в среднем в 80% случаев. И в малых коренных зубах нередко встречаются ответвления корневой пульпы (в среднем 50%). Более примитивна структура корневых каналов резцов и клыков, за исключением околоверхушечной части. Однако здесь приходится считаться с явлениями функциональной и возрастной облитерации пульпарной камеры и корневого канала. Это делает каналы плохо проходимыми или совершенно непроходимыми, что препятствует полному удалению пульпы. В отношении многокорневых зубов также приходится учитывать облитерацию узких щечных каналов, которые могут явиться препятствием к полной экстирпации корневой пульпы.

Помимо анатомических препятствий, в большинстве случаев ограничивающих возможность полной экстирпации зубной мякоти, имеются соображения оперативного характера, заставляющие ограничиваться субтотальным удалением основного стержня корневой пульпы. Дело в том, что при операции пульпэктомии приходится решать определенную тактическую задачу, чем и продиктовано разделение на частичную и субтотальную методику. Задача эта состоит в том, чтобы операцию произвести в пределах пульпарного ложа и возможно дальше от тканей периодонтальной щели. Частичная пульпэктомия обладает в этом отношении преимуществом перед субтотальной. Это же соображение заставляет отказаться от стремления довести экстирпацию корневой пульпы до верхушечного отверстия и заменить тотальную пульпэктомию субтотальной.

Требование, чтобы линия отрыва корневой пульпы при экстирпации проходила возможно дальше от верхушечного отверстия, диктуется еще тем, что в околоверхушечной части зубная мякоть тесно связана с периодонтом. Коллагенные волокна периодонта вплетаются в ткань пульпы. У верхушки корня пульпа является переходной тканью от зубной мякоти к периодонту. Если продвинуть пульпэкстрактор в этот участок, то при удалении пульпы неизбежно тяжелое ранение периодонта, создание рваной раны в заверхушечной области.

К сказанному следует добавить, что гистологические исследования установили отсутствие воспаления в этой области в большинстве случаев корневого пульпита. Это обстоятельство делает излишним тотальную экстирпацию всего корневого стержня пульпы.

Таким образом, мы приходим к заключению, что тотальная экстирпация пульпы, или пульпэктомия, невозможна и не нужна, так как она не обоснована ни анатомически, ни клинически.

Показания и противопоказания к субтотальной пульпэктомии. Основным показанием к удалению корневой пульпы является корневой пульпит. Наличие фокального воспаления в корневой пульпе, вне зависимости от этиологии и пути распространения инфекции, определяет необходимость субтотальной пульпэктомии или экстирпации. Корневой пульпит, остаточный (резидуальный), хронический пульпит — Bce эти формы требуют субтотальной пульпэктомии. Иными словами, правильное показание к субтотальной пулытэктомии базируется на анатомо-физиологических данных: на учете распространения воспалительного процесса в коронковой и корневой частях пульпы и нарушения кровообращения вне зависимости от характера воспаления.

По мнению некоторых авторов, показанием к удалению корневой пульпы является характер пульпита: при серозном воспалении можно ограничиться ампутацией, а при гнойном — необходима экстирпация. Однако точная диагностика серозного корневого пульпита крайне затруднительна.

Показания к субтотальной пульпэктомии устанавливаются также на основании данных технического характера: непроходимость корневого канала, его недоступность для продвижения соответствующего инструмента. Неудачные попытки извлечения корневой пульпы на небольшой глубине и особенно попытки расщеплять пульпу путем проколов создают крайне неблагоприятные условия для последующего лечения и заживления остающейся культи. Противопоказанием к субтотальной пульпэктомии является наличие несформировавшихся корней в детских постоянных зубах и пульпит в молочных зубах (рис. 139).

Техника субтотальной пульпэктомии. Удаление корневой пульпы не должно производиться до полного удаления коронковой пульпы. Таким образом, тщательно проведенная частичная пульпэктомия является предварительным и обязательным вмешательством.

Как уже указывалось при описании операции препарирования, к корневому каналу должен быть обеспечен прямой доступ. Устья каналов должны быть видимы непосредственно или в зеркальном отражении. Рекомендуется слегка расширить устья каналов бором. Удаление корневой пульпы производят с помощью зазубренных игл, называемых пульп- или нервэкстракторами. Иглы стерилизуют и хранят в спирту. В зависимости от диаметра канала выбирают иглу соответствующего размера.

Операционное поле тщательно ограждают от поступления слюны (ватные валики, слюноотсос).

Операцию удаления корневой пульпы производят следующим образом.

Пульпэкстрактор захватывают большим и указательным пальцами. Если он укреплен в специальном иглодержателе, инструмент берут как писчее перо. Затем иглу вводят в устье канала, вонзают в корневую пульпу и штопорообразным движением (3—4 оборота) продвигают вглубь. При этом следует учитывать длину канала, чтобы продвигаемая игла не проникла в околоверхушечную часть корня. Когда игла продвинута на соответствующую глубину, резким прямым движением по оси корня выдергивают иглу вместе с обвившейся вокруг нее корневой пульпой (рис. 140-142).

  

 

Осложнения при операции субтотальной пульпэктомии возможны, но при правильной технике наблюдаются редко. К числу сравнительно часто встречающихся осложнений относятся: 1) преждевременный обрыв корневой пульпы, 2) поломка иглы, 3) кровотечение из культи.

Причиной преждевременного обрыва корневой пульпы в процессе удаления чаще всего является недостаточно точное проведение операции, незнание анатомии данного корневого канала (изгиб корня, сужение канала в первой половине), неправильный подбор калибра иглы, недоброкачественный инструментарий. В случае обрыва необходимо выяснить причину неудачи и повторить операцию с помощью более совершенной техники. Оставление обрывков воспаленной пульпы в канале часто ведет к осложнениям, несмотря на тщательность последующей медикаментозной обработки.

Поломка иглы обычно возникает вследствие недоброкачественности нервэкстрактора и неосторожности в пользовании им. Лучшим способом ликвидации осложнения является удаление отломка иглы. Однако при глубоком залегании сделать это не только очень трудно, но подчас и невозможно. В таком случае приходится учитывать следующие обстоятельства. Если игла была стерильной (а она должна быть стерильной), то факт оставления металлического стержня в корневом канале не следует расценивать неблагоприятно в отношении прогноза. Бели же в канале осталась корневая пульпа, подлежащая удалению вследствие наличия воспалительного процесса, то именно это может являться причиной последующих, осложнений: гангрены корневой пульпы и периодонтита. Поэтому предпринимаемое лечение должно быть направлено на устранение возможных осложнений со стороны остающейся культи пульпы.

Кровотечение после экстирпации пульпы само по себе является незначительным осложнением, так как оно по объему невелико и сравнительно быстро (через 1—2 часа) самостоятельно прекращается. Но в процессе лечения кровотечение является помехой, препятствующей пломбированию-канала, загрязняющей его просвет, ослабляющей действие медикаментов. Поэтому следует стремиться остановить кровотечение из культи в момент его возникновения. С этой целью применяют следующие медикаменты, вводимые в корневой канал с помощью ватной турунды на корневой игле (1—2 минуты) : перекись водорода, раствор квасцов.

После пульпэктомии, субтотальной или парциальной, остается меньшего или большего размера культя с раневой поверхностью. Общая задача последующего лечения состоит в том, чтобы перевести культю в состояние, которое не угрожало бы воспалением периодонту. Эта задача решается медикаментозным воздействием на ткани культи, что представляет самостоятельную операцию.

terastom.com

Экстирпация пульпы временных и постоянных зубов

Алгоритмы стоматологических манипуляций «Экстирпация пульпы временных и постоянных зубов»

Подготовка необходимого инструментария:

— Подготовить набор стоматологических инструментов, наконечник, набор боров, пульпэкстракторы, корневые иглы.

Раскрытие полости зуба (если она не раскрыта):

— Шаровидным или торцевой частью фисурного бора раскрыть полость зуба, перфорируя ее своды в ближайшем к полости зуба участке, прерывистыми движениями по направлению от полости зуба к жевательной поверхности (на себя).

Иссечение свода полости зуба:

— Шаровидный бор ввести в полость и отрывистыми движениями из глубины наружу снять своды полостей зуба.
— Фиссурным бором осторожно круговыми движениями вдоль стенок полости зуба расширить отверстие в пределах полости зуба.
— Можно сразу начинать иссечение свода фиcурним бором небольших размеров: проникнуть в трепанационное отверстие и постепенно, круговыми движениями, расширить его, изсекая свод в пределах полости зуба.

Ампутация (удаление коронковой части) пульпы:

— Острым экскаватором или шаровидным бором срезать пульпу, оставшуюся в полости.
— Промыть полость водой, раствором перекиси водорода или другими антисептиками.
— В случае возникновения кровотечения из корневой части ввести под давлением шарики из ваты, пропитанные растворами препаратов, тормозящих кровотечение (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор аминокапроновой кислоты) на 3-5 мин.
— Промыть и высушить полость.

Расширение устьев корневых каналов:

— Согласно топографии конкретного зуба с помощью зонда определить устья корневых каналов.

— Для определения направления корневого канала ввести в него на 2-3 мм корневую иглу (она должна проникать в него не сгибаясь и практически не касаясь стенок полости).

— При необходимости, изсечь твердые ткани в соответствующей области.

— С помощью шаровидного бора небольших размеров, или специальных инструментов типа Gates — Glidden , Largo и др. расширить устья корневых каналов, предоставляя им конусообразную форму.

— Корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом проверить правильность раскрытия полости (не должно быть препятствий для прямого ввода инструмента в корневой канал).

Экстирпация (удаление корневой части) пульпы:

— Пульпэкстрактор соответствующего размера (при широких каналах 2-3) осторожно, без значительного усилия, ввести в корневой канал, можно ближе к верхушечному отверстию (до ощущения сопротивления к дальнейшему перемещению инструмента).

— Повернуть инструмент на 1-2 оборота вокруг своей оси.

— Плавно вытащить вместе с намотанной на нем пульпой.

— Пульпэкстрактор освободить от пульпы, промывая его в капле антисептика на стеклянной пластинке с помощью зонда (если пульпа не была удалена полностью, тогда манипуляции повторяют).

— Для остановки кровотечения в корневой канал ввести на 3-5 мин. турунду из ваты, пропитанную одним из кровоостанавливающих средств, или провести диатермокоагуляцию в течении 1-2 с.

— Промыть корневой канал турундами из ваты,пропитанными раствором антисептика или из специального шприца.

stomat.org

Экстирпация пульпы в Москве. Цены на экстирпацию пульпы

Экстирпация пульпы показана при пульпите и ряде других заболеваний и механических дефектов, связанных с повреждением зубной ткани. Пульпотомия осуществляется в районе верхушечного отверстия пульпы. В процессе операции заполняющая зуб соединительная ткань полностью удаляется.

Удаление пульпы производится по одной из двух методик:

  • витальная экстирпация пульпы;
  • девитальный метод.

Показания

Экстирпация пульпы зуба показана при:

  • пульпите;
  • глубоком поражении кариесом на не поздних стадиях;
  • периодонтите;
  • механических травмах;
  • подготовке (обточке) зуба для дальнейшего протезирования.

Видео про экстирпацию пульпы

Витальная экстирпация пульпы

Метод подразумевает проведение операции всего за одно посещение стоматолога. Процедура осуществляется под местной анестезией и не требует накладывания девитализирующего средства.

Витальный метод имеет два недостатка:

  • для проведения операции требуется высокая квалификация специалиста, что может сказаться на небольшом увеличении цены процедуры;
  • операция противопоказана пациентам, склонным к аллергии на анестезирующие препараты.

Однако экстирпация пульпы витальным методом все же заслуживает положительные отзывы пациентов по двум причинам:

  1. экономия времени;
  2. не используется девитализирующая паста, которая отрицательно влияет на периодонтозную ткань.

Девитальная экстирпация пульпы

Метод девитального удаления пульпы более простой, но процедура занимает больше времени. На первом посещении в полость зуба закладывается препарат, который уничтожает пульпу.

Только во время второго посещения врач приступает к механической чистке и лечению каналов. Помимо более низкой стоимости в сравнении с витальным удалением пульпы методика является единственной приемлемой для пациентов, имеющих аллергию на анестетики.

Экстирпация пульпы девитальным способом противопоказана в следующих случаях:

  • у пациента аллергия на девитализирующие вещества;
  • имеет место заболевание — гнойный пульпит;
  • отмечается некроз пульпы;
  • не до конца сформированные корни зубов.

Фото с примерами экстирпации пульпы

Экстирпация пульпы в ГК «Центр эстетической стоматологии»

Среди основных наших услуг — экстирпация пульпы с применением современных материалов, препаратов, высокоточных микроскопов, методик обследования. Мы успешно развиваемся в Москве с 1997 года и занимаем лидирующую позицию среди других городских клиник. Особое внимание уделяется пожилым людям. Если экстирпация пульпы много раз откладывалась, и вам кажется, что вы слишком затянули, а зуб придется удалить, не расстраивайтесь. Благодаря профессионализму наших врачей мы поможем даже в очень трудных и запущенных случаях.

Возможно Вам будет интересно

Вопросы и ответы по экстирпации пульпы

Недавно делал удаление пульпы в другой клинике с последующим пломбированием. Все было хорошо, но через 2 месяца зуб начал болеть, хотя внешне выглядит целым. В чем может быть причина?

Скорее всего, экстирпация пульпы производилась стоматологом с не самой высокой квалификацией. Причины появления боли в уже запломбированном зубе могут быть следующими — удаление пульпы произошло не полностью либо имел место облом инструмента. В первом случае часть воспаленной ткани осталась в верхушке корня и сейчас является распространителем инфекции и источником боли. Во втором — обломался очень маленький кусочек инструмента, из-за чего зуб запломбирован не полностью. В неплотно закрытый канал вместе с пищей и жидкостью попадают бактерии, которые способствуют инфицированию и вызывают болевые ощущения.

www.impl.ru

Витальная экстирпация пульпы — Med24info.com

Сущность витальной экстирпации пульпы состоит в удалении как коронковой, так и корневой части измененной пульпы зуба.

Пульпэктомия является наиболее распространенным методом лечения пульпита не только в СССР, но и в других странах. Пульпэктомия представляет собой значительно более серьезную операцию, чем предшествующие. После нее чаще наблюдаются затрудненное жевание из-за болезненности при накусывании, положительная вертикальная перкуссия, кровотечение при удалении корневой пульпы, иногда выраженная общая реакция — обморок (преимущественно у подростков).

Показания. При решении вопроса о показаниях к пульпэктомии при острых формах пульпита учитывают степень поражения пульпы, влияние, оказываемое ею на органы и системы организма, и другие заболевания, которыми страдает больной.

Показаниями к экстирпации пульпы являются:

  1. острый гнойный пульпит, острый серозно-гнойный
    пульпит, протекающий на токсико-аллергическом фоне, и пульпит, развившийся в интактном зубе в связи с отломом коронки зуба;
  1. лимфаденит, возникший в связи с инфицированием пульпы. Считают, что только экстирпация пульпы приводит к обратному развитию процесса в поднижнечелюст- ных, подбородочных, шейных и других лимфатических узлах в начальных стадиях лимфаденита. Нами установлено прекращение развития персисткрующего отека верхней губы (макрохейлит на почве нарушений оттока лимфы) после удаления пульпы в передней группе интак- тных зубов верхней челюсти [Урбанович Л. И., 1974]. В более поздней стадии лимфаденита процесс в лимфатических узлах становится автономным и ликвидация очага в пульпе оказывает на него лишь небольшое влияние;
  2. интактные зубы, где необходимо депульпирова- ние — экстирпация пульпы по ортопедическим показаниям;
  3. генерализованный пародонтит средней тяжести и тяжелый;
  4. пульпит любой формы при наличии тех или иных соматических заболеваний. Экстирпацию пульпы проводят после тщательного выяснения характера взаимосвязи и констатации неблагоприятного влияния одонто- генного очага (пульпит) на течение другого, общего заболевания. Удалением пульпы преследуют цель снизить частоту рецидивов и замедлить прогрессирование общего заболевания.

Пульпэктомия показана при остром гнойном пульпите у больных с приобретенным или врожденным пороком сердца. Тяжелое течение заболевания у этих больных во многом зависит от возникновения септического эндокардита при врожденном пороке сердца. Появление подобных осложнений нередко обусловлено наличием у этих больных осложненного кариеса. С целью избежать влияния пульпита на состояние сердца таким больным рекомендуется производить пульпэктомию как обязательный этап в подготовке к операции по поводу порока сердца. Благоприятное влияние санации рта выражается в более гладком течении послеоперационного периода при вмешательстве на сердце и крупных сосудах и возможности предупреждения рецидивов ревматизма или септического эндокардита при врожденном пороке сердца.

Однако наши клинические наблюдения показали, что
проведение экстирпации пульпы под анестезией не всегда благоприятно отражается на состоянии таких больных. У больных с митральным стенозом и выраженной недостаточностью кровообращения отмечали более обильное кровотечение во время пульпэктомии и образование гематом в послеоперационном периоде. Иногда внезапно наступало ослабление сердечно-сосудистой деятельности по типу левожелудочковой недостаточности. У 2 больных был нарушен ритм сердечной деятельности (тахикардия). В связи с этим важно подготовить таких больных к экстирпации пульпы. Желательно проводить в стационаре (если в нем имеется стоматологический кабинет). В комплекс предварительной подготовки входят назначение больным сердечных средств, антибиотиков, средств, укрепляющих сосудистую стенку и повышающих свертываемость крови (рутин, викасол, хлорид кальция и т. д.), а в ближайшие часы и дни после экстирпации наблюдение кардиолога.

В ряде случаев экстирпацию пульпы лучше выполнить после операции по поводу основного заболевания. Ее следует проводить не ранее чем через 2—2,5 мес после оперативного вмешательства по поводу врожденного порока сердца;

  1. пародонтальные абсцессы при обострившемся течении пародонтита;
  2. аллергические явления со стороны дыхательных путей (аллергический ринит, бронхиальная астма и пр.).

По вопросу целесообразности экстирпации у больных пульпитом и проявлениями аллергии имеются различные мнения. Ряд клиницистов придают большое значение бактериальной аллергии и считают, что кариес и его осложнения являются очагом инфекции при аллергических состояниях, ‘-гюсобствуют усилению аллергии. В связи с этим нужно начинать лечение с удаления пульпы, причем как можно раньше. Наряду с этим существует другое мнение: вначале провести противоаллергическую терапию, а затем удалить очаг раздражения.

Техника экстирпации пульпы. Надежное обезболивание, осуществляемое с помощью проводниковой и дополнительной аппликационной или внутри- пульпарной анестезии, позволяет завершить лечение за одно посещение врача пациентом. Вначале больному предлагают прополоскать рот. Больной зуб обрабатывают спиртовым раствором йода. Проводят анестезию. Затем препарируют кариозную полость. Обязательным
условием препарирования является создание удобного входа в корневые каналы.

Произведя раскрытие кариозной полости, некротомию, снимают свод полости зуба, ампутируют коронковую пульпу. Приступают к удалению корневой пульпы. Эту манипуляцию производят по-разному: 1) после ампутации сразу вводят пульпэкстрактор в корневой канал, совершают 1—2 оборота инструмента и извлекают корневую пульпу; 2) после ампутации коагулируют корневую пульпу (активным электродом аппарата ДКС при экспозиции 3 с и напряжении 50—60 В). Затем в канал вводят пульпоэкстрактор и извлекают коагулированную пульпу. Последний вариант одновременно обеспечивает гемостаз операционной раны.

При экстирпации ряд авторов для заживления раны и профилактики периодонтита рекомендуют проводить субтотальную пульпэктомию: оставлять часть пульпы (1—2 мм), прилегающую к верхушечному отверстию. Ими установлено, что в оставшейся культе пульпы после стихания реактивной воспалительной реакции происходит заживление [Corneo J., Martinelli М., 1984, и др].

Учитывая наличие в верхушечной области ткани, сходной по строению с пульпой и периодонтом, оставленную в верхушечной части канала пульпу рассматривают в качестве барьера, предохраняющего периодонт от травматического воспаления. При диатермокоагуляции активный электрод коагулятора не доводят до верхушечного отверстия. Установлено, что глубина коагуляции не превышает 1,5 мм от конца электрода. Для установки кровотечения пользуются перекисью водорода (с помощью шприца), Е-аминокапроновой кислотой и др. При витальной экстирпации эффективным гемостатиче- ским средством оказался оксицелодекс [Дмитриева, Л. А. и др., 1986]. После использования этого гемостатика осложнений в верхушечном периодонте не наблюдалось.

Тщательная остановка кровотечения — обязательный этап витальной экстирпации.

После освобождения корневого канала от пульпы его расширяют с помощью эндодонтических инструментов, удаляя со стенок предентин.

Работа эндодонтическими инструментами для прохождения и расширения корневых каналов сводится к последовательным манипуляциям дрильборами, буравами и развертками. Дрильборы с короткой ручкой используют вручную для обработки корневых каналов верхних и
нижних моляров. Применение машинных дрильборов требует крайней осторожности и опыта в работе с ними (возможна поломка в результате внезапного заклинивания). Буравы также используют для расширения корневых каналов. Поэтапную инструментальную обработку корневого канала завершают с помощью разверток. Однако при обработке каналов многокорневых зубов применение разверток не обязательно.

В связи со сложностями выполнения эндодонтических вмешательств имеются предложения по совершенствованию инструментов. G. Levy (1985) изобрел аппарат, выполняющий в минимально короткое время три эндо- донтические операции: обнаружение, обработку и пломбирование канала.

Канал промывают слабыми антисептическими растворами (1 %.раствор хлорамина, раствор этакридина лактата 1:1000, 0,1 % раствор декамина, раствор фуразолидо- на 1:50 000, 0,5 % раствор фурацилина и др.).

Выбор растворов антисептиков невысокой концентрации позволяет предохранить периодонт от дополнительного раздражения. Сохраняются реактивная защита ткани периодонта и фагоцитарная активность клеточных элементов [Чупрунова И. Н., 1970].

Пломбировать корневые каналы следует нераздражающими пастами. J. Согпео (1984) в качестве материала для пломбирования корневого канала предлагает специальный цемент, быстро застывающий во влажной среде (кровь) и не раздражающий ткани периодонта.

Экспериментально доказаны эффективность и безвредность широко применяемых в течение многих десятилетий в эндодонтической практике материалов на основе окиси цинка и эвгенола, гуттаперчи и серебряной амальгамы [Calure G., 1984]. При использовании этих материалов наблюдалась непродолжительная воспалительная реакция в периапикальных тканях. Все они практически безвредны для клеточных структур периодонта. Достаточной герметичностью при заполнении каналов обладают гуттаперча и серебряная амальгама. Мы считаем наиболее надежным материалом для заполнения корневых каналов цинк-эвгеноловую пасту, приготовляемую ex tempore. Еще лучшие результаты дает указанная паста в сочетании с гуттаперчевыми штифтами.

Стремясь обеспечить эффективность лечения, перед пломбированием корневого канала следует убедиться в его проходимости.

Одним из эффективных способов контроля качества эндодонтического лечения зубов является рентгенография, применяемая для определения состояния корневых каналов. В канал вводят корневую иглу, и на рентгенограмме четко видно ее положение. Способ очень надежен и позволяет быстро получить необходимую информацию. После лечения рентгенологическое исследование проводят для выяснения качества пломбирования каналов и контроля отдаленных результатов. 

www.med24info.com

Витальная экстирпация пульпы

Нередкой причиной осложнений экстирпационных методов лечения является вариант анатомического строения пульпы в верхушечной части корня — так называемые дельтовид­ные разветвления корневого канала. Следует признать, что механическим методом невоз­можно произвести полную экстирпацию пульпы, возможна только химическая очистка ла­теральных каналов и верхушечного разветвления основного канала корня зуба растворов гипохлорита натрия.

Попытки мумификации пульпы, серебрения каналов, электрофореза препаратов йода и т. п. дают лишь временный эффект. Наиболее перспективной представ­ляется попытка сохранения жизнеспособности апикальной части пульпы. Одна из методик такого лечения была разработана A.Sargenti, S.Richter (1961). Суть ее сводится к витальной экстирпации пульпы, за исключением части, прилежащей к верхушечному отверстию. Канал корня пломбируется специальной пастой № 2 на основе цинк-эвгеноловой компози­ции, порошок которой помимо прочих ингредиентов включает в свой состав 4,7% параформальдегида (для сравнения: в состав «Эндометазона» входит 2,2% параформальдегида). Ес­тественно, прилежащая к пломбировочному материалу часть пульпы мумифицируется К ней прилежит зона, в которой происходит образование дентиноподобной ткани, а ближе к апикальному отверстию располагается жизнеспособная корневая пульпа. В нашей стране В.И.Лукьяненко пропагандировал использование с аналогичной целью препарата на осно­ве гидроокиси кальция «Кальцит». Его использование позволяло достичь облитерапию дельтовидных разветвлений корневого канала, в ряде случаев с образованием вторичного цемента в верхушечной части корневого канала (Стрелюхина Т.Ф., 1973). В настоящее время на российском рынке вновь появились такие материалы, как «Саlasept», «Арехit», «Са1ху1», МТА и др., позволяющие добиться высоких результатов лечения.

Ю.М.Максимовский и В.В.Ведмицкая (2001) также утверждают, что метод витальной экстирпации пульпы позволяет осуществлять целенаправленное биостимулирующее воздействие на апикальную пульпу с целью формирования надежного пульпопериодонтального разобщения. Причем использование при этом ультраструктурной пасты на основе гидроксиапатита «Остим-100» не только снижает уровень ближайших осложнений, но и оказывает, по мнению авторов, выраженный биостимулирующий эффект в области пульпопериодонтального сегмента через три месяца после пломбирования корневого канала в 41,7% случаев, а к 123 месяцам – в 94, 4% случаев.

stomat.org