Содержание

Зубные импланты: виды, показания, особенности

Статья обновлена 17.05.2019 г.

В современном мире стоматология развивается широко и стремительно, используя новые методы и технологии. Вопрос о восстановлении зубных дефектов является болезненным для населения, поскольку затрагивает разные стороны: психологическую, эстетическую, материальную, функциональную. На данный момент имплантация так широко развита, что искусственные зубы с трудом можно отличить от естественных.

Квалифицированный врач-стоматолог всегда сможет понятно и в доступной для вас форме рассказать об имплантации, противопоказаниях к ней и об альтернативных методах лечения.

Тем не менее, любому пациенту, который задумался о возможности постановки имплантата для себя, не повредит знание основной информации об этом методе лечения в стоматологии.

Что такое дентальный или зубной имплант?

Говоря простым языком, имплант – это своего рода опора в костной структуре челюсти, имеющая винтовую резьбу. Имплант вводят в кость челюсти, где ранее отсутствовал зуб, а после, используя разные виды соединения «имплант-коронка», фиксируют искусственную коронку. Имплант имитирует естественный корень зуба, находясь в кости. Существует огромное количество производителей систем имплантатов, у которых есть свои особенности в структуре. Необходимые для вас параметры имплантата подбирает врач стоматолог-хирург, основываясь на том, какой зуб восполняется, какой у вас тип кости, десны, близость каких анатомические структур должна учитываться.

 

Есть ключевые составляющие, из которых состоит классический зубной имплант:

  1. Основная часть или собственно имплант.

Это та часть, которая непосредственно помещается в костную ткань, она может представлять из себя пластину или цилиндр. В настоящее время конусовидные импланты используются наиболее часто ввиду меньшей травматизации и наибольшей физиологичности.

  1. Абатмент – промежуточная часть, необходимая для соединения импланта и коронки. Абатменты тоже бывают разные и служат непосредственно для удержания коронки.
    image001 2 300x217 - Зубные импланты: виды, показания, особенностиimage001 2 300x217 - Зубные импланты: виды, показания,

azbyka.ru

Дентальная имплантация — оптимальный вариант восстановления зубов

В стоматологической практике уже давно применяется дентальная имплантация как метод замены утраченных зубов. Установка требует ответственного подхода со стороны пациента и специалиста, чтобы риск осложнений был минимальным. Имплантация является более оптимальным решением при потере зубов, чем установка несъёмных протезов.

Что такое дентальная имплантация зубов

Дентальная имплантация представляет собой метод внедрения в челюстные ткани искусственной опоры, на которую в дальнейшем фиксируется коронка или протез. Этот способ даёт возможность заменить любое количество недостающих зубов после их потери с сохранением функций и эстетики.

Основными преимуществами дентальной имплантации являются:

  • Возможность восстановления дефектов одного зуба без вреда для окружающих здоровых.
  • Эффективность процесса жевания больше на 40%, чем у съёмных конструкций.
  • Восстановление зубного ряда челюстей при концевых, а также обширных дефектах.
  • Возможность проведения ортопедического лечения при полном отсутствии зубов и атрофированной нижней челюсти.
  • Снижение темпа резорбции окружающей челюстной костной ткани.

Показания и противопоказания

Показаниями к дентальной имплантации являются:

  • Отсутствие одного зуба.
  • Невозможность использования съёмных конструкций по причине непереносимости акриловой пластмассы, особенностей профессии, а также при рвотном рефлексе из-за наличия инородного тела в полости рта.
  • Отсутствие верхнего и нижнего зубного ряда.
  • Ограниченные дефекты нескольких зубов (4 и более).
  • Наличие заболеваний, связанных с системой пищеварения возникших по причине недостаточного пережёвывания еды из-за отсутствия зубов.
  • Атрофия верхних или нижних альвеолярных отростков челюсти.

Противопоказания следующие:

  • Наличие заболеваний, связанных с костной системой.
  • Болезни центральной нервной системы независимо от их приобретения.
  • Протекание острого инфекционного заболевания.
  • Возрастная категория менее 18 лет.
  • Беременность.
  • Наличие патологий, связанных с иммунной системой.
  • Психические заболевания.
  • Алкоголизм.
  • Наличие онкологических заболеваний.
  • Наркомания.
  • Туберкулёз, а также его осложнения.
  • Заболевания соединительной ткани.

Использование дентальной имплантации зубов возможно с осторожностью при наличии противопоказаний, которые имеют относительный характер:

болезнь пародонта

Для того чтобы успешно провести имплантацию, необходимо избавиться от относительных противопоказаний до её начала. Например, исправить прикус или прекратить курить.

Этапы изготовления

Дентальная имплантация проходит в несколько последовательных этапов, которые могут занимать довольно продолжительное время.

Подготовительный

Первый этап заключается в подготовке пациента к оперативному вмешательству, для этого проводится оценка ротовой полости и общего состояния здоровья. Делается это с помощью различных исследований (анализ крови, рентген, компьютерная томография).

имплантация зубов

Суть имплантации

В некоторых случаях потребуется проведение профессиональной санации ротовой полости либо удаление установленных ранее ортопедических конструкций. Кроме этого, подготовительный этап предполагает определение возможных противопоказаний к проведению имплантации, составление хирургического шаблона и восковой модели изделия.

Хирургический

Основной задачей хирургического этапа, является внедрение дентального импланта из титана в челюстную кость пациента, который будет находиться в это время под действием местной анестезии.

В случае если зуб был потерян давно, на его месте может постепенно развиваться атрофия костной ткани вследствие отсутствия на неё нагрузки. В данном случае прибегают к предварительному хирургическому лечению — синус-лифтингу.

коронка зубная

Коронка на импланте

Если не хватает места для дентального импланта специалистом может быть принято решение по вживлению остеопатических материалов перед тем, как установить искусственный корень зуба. На этом же этапе устанавливают абатмент.

Методики установки имплантов:

  1. Одноэтапная. В данном случае устанавливается неразборная конструкция импланта, абатмент которого будет расположен в ротовой полости над десной.
  2. Двухэтапная. Эта методика является более распространённой, для неё применяют разборный имплантат.

Ортопедический

На этом этапе специалист устанавливает изготовленный по заранее полученным меркам имплант. Для его производства в первую очередь снимают слепок зубного ряда, на его основе создают гипсовую модель и коронку или мостовидный протез. Далее ведётся наблюдение процесса приживления, длительность которого может варьировать от 3 месяцев до полугода.

В ортопедический период, пациент должен приходить на приём, чтобы своевременно определить возможное отторжение импланта. Вероятность такого исхода составляет всего около 4%.

Приживание системы и медикаментозное сопровождение

Время, необходимое для приживления системы на нижней челюсти, составляет от трёх до четырёх месяцев, а на верхней — не более шести. Об успешной остеоинтеграции можно говорить в том случае, если при тестировании подвижности импланта, отсутствуют болевые ощущения, а перкуссия сопровождается звонким стуком.

Для изготовления систем используется титан, его преимущество заключается в хорошей совместимости с организмом. Именно поэтому возможность отторжения существует лишь при индивидуальных особенностях, в большинстве случаев наблюдается успешное приживание.

Основным признаком отторжения считается подвижность установленного стержня. В таком случае специалисту необходимо удалить имплантат и после заживления тканей установить новый.

После операции возможны различные осложнения или нарушения конструкций имплантов, которые в основном зависят от уровня профессионализма специалиста, проводящего имплантацию.

имплантация стоматологическая

Рентген после имплантации

Они могут быть следующие:

  • Неправильная форма конструкции.
  • Продолжение течения воспалительного процесса, который появляется после оперативного вмешательства.
  • Перфорация нижнечелюстного канала.
  • Несостоятельность наложенных швов.
  • Перелом имплантата.

Для того чтобы исключить риск возникновения различных осложнений необходимо обращаться только к профессионалам, которые имеют большой стаж работы, соответствующее образование и сертификат по специальности “Дентальная имплантология”.

Для предотвращения возможных осложнений необходимо:

  • После проведения имплантации прикладывать лёд к щеке на 20 минут каждые 3 часа на протяжении первых суток.
  • Соблюдать диету, это снизит риск повреждения слизистой оболочки.
  • Обрабатывать десну специальными дентальными пастами.
  • Каждый час полоскать ротовую полость антисептическим раствором.
  • Использовать зубную щётку мягкой жесткости.

Важным моментом в периоде приживления имплантов является медикаментозное сопровождение. Врач назначит список необходимых к приёму антигистаминных, противовоспалительных и антибактериальных препаратов.

Как правило, применяют такие средства:

амоксиклав

  • Эриус. Этот препарат помогает справиться с отеком, вызванным послеоперационным процессом.  Принимается в течение трёх первых дней после хирургии по одной таблетке.
  • Амоксиклав. Данный антибиотик назначают только в случае установки большого количества имплантов (более двух) и при сложных операциях, сопровождающихся разрезами мягких тканей или наращиванием кости. Дозировка составляет три таблетки в сутки в течение недели.
  • Нурофен (или Ибупрофен). Помогает уменьшить болевой синдром, отёчность и воспалительный процесс, принимается по одной таблетке в день (или по симптоматике до четырех в сутки), в течение трёх дней.
  • Тантум Верде. Раствор данного средства следует применять для полоскания ротовой полости с первого по седьмой день после проведения имплантации.
  • Линекс. Этот пробиотик назначают только в комплексе с антибиотиком для предотвращения побочных реакций со стороны ЖКТ. Принимать его следует по две капсулы трижды в день в течение двух недель.
  • Нафтизин. Капли назначают в случае, если имплантация сопровождалась синус-лифтингом. Использовать средство необходимо по две капли четыре раза в сутки максимум в течение пяти дней.
  • Кетанов. Данный обезболивающий препарат следует принимать лишь в случае сильных приступов боли. Таблетка кладётся под язык, повторный приём рекомендован не ранее, чем через 12 часов.

Срок службы и правила ухода

Срок службы зубных протезов не такой длительный, как у имплантатов, даже если будут соблюдены все правила и рекомендации специалиста по уходу за ними. Спустя примерно 5-15 лет первые придётся заменить, а вторые могут прослужить несколько десятков лет при условии правильного ухода и эксплуатации.

Искусственные зубы требуют не меньшего внимания, чем природные.

имплантация стоматологическая

Имплантация, фото до и после

Чтобы они долго оставались в хорошем состоянии, потребуется соблюдать ряд следующих правил:

  • Придерживаться регулярного гигиенического ухода.
  • Вести правильный образ жизни. Необходимо отказаться от курения, так как это станет причиной воспалительных процессов слизистой.
  • Бережно ухаживать. Следует аккуратно относиться к имплантату, так как из-за его повреждения может произойти воспаление костной и десневой ткани, а также возникнуть отторжение конструкции.
  • Правильное питание. Необходимо отказаться от употребления слишком твёрдой пищи.
  • Осмотр у стоматолога должен производиться не менее двух раз в год.

Лучшие центры и клиники дентальной имплантации

Рейтинг лучших ортопедических клиник, образуется потенциалом стоматологических центров. Если учитывать ценообразующий фактор как показатель качества, то к самым дорогим клиникам Москвы, можно отнести:

  1. MVK Beauty Line.
  2. Имплантологический Немецкий Центр.
  3. Дентальный Имплантологический Немецкий Центр.
  4. Доктор Левин.
  5. Invisalign.
  6. Твоя-Улыбка.РФ.
  7. Стом Арт Студио Leonardo.
  8. ИНПРОМЕД.
  9.  Институт Эстетической Медицины Бостонский.
  10. DENTAL DREAM.

Клиники Москвы, предлагающие ортопедические услуги по доступным ценам и хорошо себя зарекомендовавшие:

  1. Дентал Фэнтези (детская стоматология).
  2. Стоматология на Остоженке.
  3. ИЛАТАН.
  4. Ортодонт-Элит.
  5. Денталджаз.
  6. Mia Dent.
  7. Анатомия улыбки.
  8. Дента-Стиль.
  9. Дентблан.

Дентальная имплантация используется при потере одного или нескольких зубов.

Этот метод получил широкое распространение в стоматологической практике. Устанавливаемые конструкции полноценно заменяют природные зубы, при правильной эксплуатации и уходе они прослужат многие годы.

zubki2.ru

ᐉ Имплантология — наука о восстановлении зубного ряда

Что такое имплантология?
Имплантология – это наука или область стоматологии, которая занимается восстановлением целостности зубного ряда, возвращая ему функциональность и полноценный внешний вид. Под данным методом подразумевается зубная или дентальная имплантация, то есть восстановление зубного корня посредством вживления в кость импланта и крепления на нем коронки.

В настоящее время это самый лучший вариант устранения зубных дефектов из того, что может предложить стоматология. Однако прежде чем решиться на имплантацию, пациент должен понимать все плюсы и минусы данной методики, быть предупрежденным о противопоказаниях и возможных осложнениях после операции. Важно знать, что успех лечения зависит не только от опытности врача, он складывается из множества факторов: ответственной подготовки пациента, правильного выбора импланта и коронки, методики имплантации, индивидуальных особенностей организма.

Что такое имплант?

Что такое имплантология?
Имплантат (другие названия – имплантат или имплантант) – это искусственный корень, который вживляется в кость в качестве опоры под протез. Он полностью выполняет все функции утерянного корня зуба и служит надежной поддержкой для коронки, помогая прочно зафиксировать ее в полости рта.

Положительный эффект, который оказывает имплантология, во многом зависит от выбора импланта. Искусственные корни имеют различия между собой, их применение может быть обусловлено клинической картиной заболевания, состоянием костной ткани или же методикой имплантологии. На конечную цену лечения также будут влиять характеристики конструкции. При выборе модели искусственного корня стоит обратить внимание на следующие нюансы:

  1. Марка: как правило, любой производитель выпускает целую линейку имплантов, которая будет подходить для разных случаев и удовлетворит запросы любого пациента. Самыми популярными, недорогими и достаточно качественными считаются израильские конструкции. Средними по цене – американского и южнокорейского производства. А вот Швеция, Германия и Швейцария выпускают изделия «премиум-класса» – они завоевали популярность во всем мире благодаря высочайшему качеству, простой и быстрой установке, минимальному риску отторжения,
  2. Материалы: при изготовлении имплантатов чаще всего используется титан. Учеными было доказано, что он в полной мере обладает всеми характеристиками, необходимыми для успешного приживления: гипоаллергенность, прочность, устойчивость к коррозии, биосовместимость. Иногда используются сплавы титана с алюминием, ванадием, золотом или диоксидом циркония,
  3. Форма, поверхность, резьба: современные импланты выглядят в виде корня и имеют коническую, наиболее естественную и функциональную форму. Поверхность, как правило, у всех моделей шероховатая (или пористая – так внутрь проникают клетки кости, что улучшает соединение двух элементов), но для лучшей остеоинтеграции некоторые производители дополнительно наносят напыления кальция или фосфора. Резьба может быть как крупной и агрессивной на протяжении всего импланта, так и умеренной,
  4. Конструкция: двусоставные импланты используются для отсроченной нагрузки, односоставные или цельные – для моментального протезирования, когда протез ставится в день установки имплантов или через 2-3 дня.

Что такое имплантология?На фото показаны классические и односоставные импланты

Что такое имплантология?
Многие производители обещают обладателям имплантов долговечность. Действительно, конструкции способны прослужить более 20 лет, а срок эксплуатации некоторых из них – пожизненный.

Показания и противопоказания к лечению

Рекомендуется прибегнуть к имплантации, если у пациента в ходе диагностики выявлена одна из следующих проблем:

  • утрата одного или нескольких зубов,

Что такое имплантология?утрата одного или нескольких зубов, как показание для имплантации

  • разрушенные зубы, которые не подлежат восстановлению и нуждаются в удалении,
  • потеря функциональности зубного ряда и нарушение эстетики улыбки,
  • необходимость в максимально функциональном и эстетичном протезировании.

Имплантология – процесс очень серьезный, операция подразумевает вживление «инородного» тела в челюстную кость, поэтому нужно учитывать все возможные противопоказания и внимательно относиться к предостережениям врача. Нельзя скрывать от специалиста наличие тех или иных стоматологических заболеваний перед проведением процедур, ведь они могут привести к отторжению установленных конструкций.

Противопоказаний к имплантации довольно много, поэтому условно их можно разделить на следующие группы:

  1. абсолютные: к ним относятся заболевания крови и сердца, психические отклонения, эндокринные нарушения, сахарный диабет, раковые опухоли, туберкулез, СПИД, аллергия на анестезию,
  2. относительные противопоказания: инфекции, кариесы, периодонтиты и воспаления должны быть вылечены до операции, а полость рта санирована. При плохом качестве костной ткани может потребоваться ее наращивание, проведение костной пластики или синус-лифтинга. Нельзя устанавливать искусственные металлические корни в период беременности и лактации, при алкогольных и наркотических зависимостях. Также слабый иммунитет, стрессы, хронические заболевания в острой стадии и прием сильнодействующих лекарств являются поводом для того, чтобы перенести операцию до стабилизации состояния.

Что такое имплантология?Имплантация противопоказана во время беременности

Основные этапы имплантации

Имплантология предполагает серьезное оперативное вмешательство в организм пациента, поэтому перед началом процедур нужно пройти тщательное медицинское обследование и исключить ряд возможных противопоказаний. На начальном этапе необходимо провести диагностику – сделать рентген, сдать анализы крови и мочи. Обязательно пройти оценку состояния организма, при необходимости пройти осмотр у терапевта и иных профильных специалистов. После получения доступа к имплантации врач проведет санацию полости рта – удалит кариес, зубной налет и камень.

Если в процессе обследования выяснится, что объем костной ткани недостаточный для имплантации, придется дополнительно ее наращивать. В зависимости от ее состояния пациенту могут быть предложены: синус-лифтинг, остеопластика, направленная регенерация тканей. После потребуется не менее 3 месяцев для восстановления, приживления и срастания кости с подсаженным материалом.

Что такое имплантология?Фото: остеопластика

Когда все исследования проведены и никаких противопоказаний не выявлено, будет организована непосредственно установка импланта. Операция обязательно проводится под местной анестезией – обычной «заморозкой», с которой знакомы большинство пациентов. О том, какие варианты установки имплантов возможны, читайте в следующей главе.

После установки имплантов наступают следующие этапы:

  • послеоперационная реабилитация: во время 1-2 недель после операции следует строго соблюдать все рекомендации врача, обеспечить тщательный гигиенический уход за полостью рта, поддерживать иммунитет с помощью витаминов, принимать назначенные лекарственные средства. Главное – не допустить отторжения импланта или образования вредоносных бактерий в месте операции,
  • срастание импланта с костью: на это может потребоваться от 3 до 6 месяцев, все зависит от индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента. В течение этого времени обязательно фиксируется временный протез, который восстановит эстетику ряда и позволит почти полноценно питаться,
  • установка формирователя десны: проводится за 1-2 недели до окончания срока приживления имплантов. Применяется с целью придания десне эстетики и ровного контура,
  • фиксация абатмента: он устанавливается на место формирователя десны,
  • подбор коронки и ее изготовление в зуботехнической лаборатории: после установки абатмента снимаются слепки. На их основе создается протез – обычная коронка, зубной мост или съемная конструкция. Все зависит от предпочтений пациента, финансовых возможностей и непосредственно объема дефекта.

Методы имплантации и варианты установки имплантов

Сегодня принято выделять три основных метода зубной имплантации:

  • классическая или двухэтапная: именно ее этапы были описаны выше. Она подразумевает то, что протез будет установлен только после полного срастания импланта с костью,

Что такое имплантология?г

  • одноэтапная или имплантация с немедленной нагрузкой: не требует костной пластики, а протез крепится сразу (через пару дней после вживления имплантов). Методика надежна и эффективна, особенно у пациентов с полной адентией, т.е. когда в ряду не осталось зубов,
  • одномоментная: подразумевается, что имплант будет установлен в лунку, где только что находился корень живого зуба – две операции проводятся одновременно.

Кроме того, существует несколько разных способов установки имплантатов. Их выбор обусловлен выбором методики и непосредственно видом конструкции:

  • лоскутный: под отслоенным лоскутом десны в кости создается отверстие – в него помещается титановый корень, затем десна ушивается. Вследствие оперативного вмешательства восстановительный период проходит тяжело, возможно образование кровотечений, также могут разойтись швы,
  • миниинвазивный: для него используются цельные импланты, которые вкручиваются в кость через десну. Быстрота процедуры при минимальном травмировании тканей сокращает сроки лечения и позволяет перенести реабилитацию гораздо легче. Данный подход применяется при одноэтапной имплантации,
  • одномоментный: выполняется, если требуется провести удаление зуба и его мгновенную замену на искусственный корень,

Что такое имплантология?

  • лазерный: при имплантации все оперативные манипуляции производятся с помощью скальпеля, здесь же основную работу выполняет лазер. Оборудование позволяет избежать кровотечения и не травмирует ткани, снижает риск возникновения осложнений и делает процесс реабилитации более комфортным для пациента.

Преимущества и недостатки

Дентальная имплантация, как и любые другие процедуры, имеет свои плюсы и минусы. Когда речь заходит о недостатках, стоит в первую очередь упомянуть о ценах на имплантацию. Они достаточно высоки, но благодаря большому разнообразию предложений даже пациент с небольшим достатком сможет позволить себе качественное восстановление утраченных зубов. Также к недостаткам можно отнести длительный период лечения, ведь от первого до последнего посещения стоматолога может пройти до 8 месяцев. Впрочем, этот минус относительный, поскольку всегда можно выбрать метод одноэтапной имплантации, при котором полные функциональные несъемные протезы устанавливаются сразу.

Что касается преимуществ имплантации, то их значительно больше, чем недостатков, если исключить все противопоказания.

Плюсы данного метода протезирования:

  • универсальность: импланты применяются в качестве опоры для съемных и несъемных конструкций,
  • восстановление любых дефектов в зубном ряду, не задействуя в процессе соседние зубы,
  • сохранение функций костной ткани,
  • выполнение полноценной жевательной функции,
  • высочайшая эстетика,
  • комфорт: искусственные корни после успешного приживления не ощущаются в полости рта, и пациент про них забывает,
  • долговечность.

Что такое имплантология?

Перед тем, как решиться на восстановление зубного ряда, любой пациент задается вопросом: что выбрать из многообразия методик, которые предлагает современная стоматология? Без сомнений, сегодня нет лучшего метода, чем имплантация. Ее высокая стоимость быстро окупится, а безупречная улыбка, полученная в процессе лечения, станет залогом здоровья и будет радовать долгие годы.

Видео-отзыв пациента о базальной имплантации и протезировании всех зубов на верхней и нижней челюсти за 3 дня

dentconsult.ru

Современная дентальная имплантология — какая она?

Друзья, с 12 по 19 августа меня не будет в России. Сомневаюсь, что там, куда я поеду, телефон будет работать. Поэтому на всякий случай оставляю телефон нашей клиники — 8-495-633-26-86 или 8-495-633-26-86. Если кто-то собирался на консультацию или лечение — звоните напрямую администратору и бронируйте время. Лучше всего записываться за несколько дней, поскольку пациентов много, а каждому хочется уделить максимум внимания.

А сегодня давайте поговорим о дентальной имплантологии. Как и в случае с хирургической стоматологией, для многих людей дентальная имплантология остается темным лесом. В их представлении максимум, что может сделать имплантолог — это установить в нужное место имплантат для опоры зубного протеза. 

А ведь современная дентальная имплантология — это не только импланты. Это почти вышка в хирургической стоматологии. На мой взгляд, круче только правильная хирургическая пародонтология (видимо потому, что я не до конца ее освоил). Если раньше для имплантации существовал ряд препятствий в виде дефицита костной ткани или слизистой оболочки, то в настоящий момент мы можем поставить любой имплантат в любое место, исходя из медицинской целесообразности и пожеланий пациента. Мы в состоянии восстановить любой дефект зубного ряда с помощью имплантов — вопрос лишь в том, сколько времени и ресурсов для этого потребуется. 

Ниже покажу некоторые из своих работ. Хочу заранее предупредить, что некоторые из картинок могу показаться Вам не очень приятными. Но, что поделать — это хирургия….

Итак, дентальная имплантология — это раздел хирургической стоматологии, изучающий возможности применения конструкций из искусственных материалов (металлов, керамики, стекла и пр.) для восстановления утраченных зубов. Это наука, которая берет свое начало еще в глубокой древности — достоверно известно о попытках «вживления» искусственных зубов из золота или серебра еще в XVII веке. Но те случаи носили чисто импирический единичный характер, по сему их нельзя рассматривать как клиническую практику.

А вот клиническая дентальная имплантология, имеющая хоть какие-то системные знания и научное обоснование, начала складываться в 20-30х годах прошлого века, благодаря открытому в конце XIX века принципу биосовместимости. Он прост: оказывается, что далеко не все, что попадает в наш организм, воспринимается им как чужеродное, а некоторые из материалов (в первую очередь, стекло и некоторые металлы) могут очень долго находится в человеческом теле, без каких либо проявлений отторжения.

Именно тогда возникла мысль фиксировать протезы не на слизистой оболочке, а под ней, либо непосредственно в костной ткани — так появились первые зубные импланты промышленного производства (например, пластиночные импланты Roberts или Linkow). Основным их отличием было то, что они не «прирастали» к костной ткани, т. е. не было явления остеоинтеграции. Организм образовывал вокруг импланта соединительнотканную капсулу, которая удерживала имплантат в костной ткани, сохраняя некоторую его подвижность. Именно поэтому пластиночные импланты можно было соединять в единые конструкции с естественными зубами.

Несмотря на то, что уже тогда средний срок службы пластиночных дентальных имплантов был относительно велик (10-15 лет), существовал весьма большой процент осложнений за счет разрастания соединительнотканной капсулы. В какой-то момент имплантат становился слишком подвижным и выпадал, параллельно разрушая костную ткань. В наше время люди часто переносят эти осложнения на современные имплантационные системы, хотя, на самом деле, они работают совершенно по другому принципу.

В 50-60 годах XX века шведский ученый со звучной фамилией Бронемарк проводил опыты на кроликах. Он изучал кровоснабжение, а для этого вживлял им в кости специальные лампочки в титановом корпусе. Бронемарк был очень аккуратным ученым, операции делал малотравматичные, стараясь не повредить окружающие ткани. Каково же было его удивление, когда он не смог вытащить титановые коробочки из костной ткани — как оказалось, титан прочно прирос к окружающей его кости! Так было открыто явление остеоинтеграции — типичный пример сращения живого и неживого. И именно тогда было предложено использовать это свойство титана для изготовления дентальных имплантатов нового типа.

А в то время существовал серьезный парадокс, о котором упоминал еще Шаргородский. Врачи и ученые искали способ как можно дольше удержать имплантат в костни, для этого увеличивали его размеры. Но, чем больше был имплантат — тем была вокруг соединительнотканная капсула, тем быстрее она разрасталась. Открытие явления остеоинтеграции решило эту проблему — теперь можно обеспечить надежную фиксацию любой протетической конструкции относительно небольшими титановыми имплантами — за счет прямого сращения (анкилоза) и без образования окружающей соединительнотканной капсулы.

Так на свет появились импланты Бронемарка, ставшие прототипами почти всех современных имплантологических систем. Тогда же были сформулированы основные принципы дентальной имплантологии, а чуть позже был разработан стандартный хирургический протокол (последовательность действий для правильной установки имплантов). С небольшими вариациями они существуют до сих пор.

*  *  *
Со времен Бронемарка дентальная имплантология прошла существенный путь развития, в котором можно выделить три этапа:

I этап — хирургический. Хирурги тупо ставили импланты туда, куда можно было их поставить. Дефицит костной ткани являлся прямым противопоказанием для операции установки импланта.

II этап — ортопедический. Хирурги ставили импланты туда, куда говорил им ортопед, т. е, исходя из выбранной ортопедом конструкции протеза. Эстетика и функциональность окружающих имплантат тканей в расчет не принималась.

III этап — биологический. Хирурги не только устанавливают имплантаты в соответствии с ортопедическими требованиями, но и  воссоздают окружающие имплантат ткани, вплоть до слизистой оболочки, межзубных сосочков и объемной десны. В результате, коронку на импланте практически невозможно отличить от настоящего зуба:

   

или:

   

все зависит только от исходной клинической ситуации и пожеланий пациента.

Мы с Вами живем во время биологического этапа в имплантологии. То есть, у нас есть возможность воссоздать все, что нужно для эстетики и функции.

Основной принцип дентальной имплантологии
заключается в следующем — поставить имплантат нужного размера в нужное место:

ну а дефицит костной ткани, слизистой оболочки, еще какие-то там заморочки — это проблема врача, а не пациента:

Другими словами, прежде, чем ставить имплант, мы можем (и чаще всего должны) создать оптимальные условия для имплантации, будь то жевательный зуб или центральный резец.

Имплантация в области одиночного зуба
обычно ни у кого вопросов не вызывает. В идеальных условиях все относительно просто: анестезия-подготовка лунки под имплантат-установка импланта-швы или формирователь десны:

      
  

Проблема лишь в том, что идеальных случаев практически не бывает. Всегда существует целый ряд нюансов, таких как расстояние до верхнечелюстной пазухи или нижнелуночкового нерва, атрофия костной ткани и слизистой оболочки в области давно удаленного зуба и т. д. Все это мы должны учитывать при планировании имплантологического лечения.

Немедленная имплантация (сразу после удаления зуба)
Это одно из наиболее перспективных направлений в имплантологии. При подобном подходе мы практически не сталкиваемся с атрофией костной ткани и слизистой оболочки, что позволяет воссоздать зуб, неотличимый от естественного. Должны быть соблюдены два условия:
 — отсутствие острого воспалительного процесса в области планируемой дентальной имплантации
 — достаточный объем костной ткани для первичной стабилизации импланта. То есть, он должен просто удержаться в лунке удаленного зуба.

Успешность подобных операций никак не отличается от классической методики (отсроченной имплантации). Естественно при условии, что все сделано правильно. Нам удавалось проводить операцию немедленной имплантации даже вопреки существующим ранее правилам. Например, мы сочетали дентальную имплантацию с удалением зуба и цистэктомией:

    
            

В этом случае причина удаления зуба — продольная трещина корня, не поддающаяся терапевтическому лечению, и корневая киста. На первом этапе мы удалили кисту под визуальным контролем (потому как если делать это после удаления зуба есть риск сломать вестибулярную стенку альвеолярного отростка), затем удалили зуб, установили имплантат. Образовавшуюся полость закрыли ксенотрансплантатом Bioss, на имплантат поставили формирователь десны. Затем врач-ортопед сделал временную коронку. Последние два фото сделаны через 2 недели перед снятием швов — как видите, все заживает очень хорошо, никаких проблем нет.

Буквально вчера мы сочетали операцию имплантации с удалением зуба и одномоментным открытым синуслифтингом. Однако, пока мы не получили более-менее наглядный результат, я воздержусь от публикации снимков этого случая.

Иногда мы можем сочетать имплантацию и протезирование. Об этом много написано в блоге, при желании можно почитать здесь>>

Установка нескольких имплантов при множественной потере зубов
При отсутствии нескольких зубов мы также можем выбирать различные схемы протезирования с использованием дентальных имплантов. Конечно, идеальным вариантом является протезирование каждого зуба отдельной коронкой на импланте:

Но иногда можно сделать и мостовидный протез с опорой на импланты:

 или 

в данных случаях протез очень похож на обычный мостовидный — крайние «зубы» являются опорами, а между ними — промежуточная часть из одной-двух коронок. НО! такие протетические конструкции не очень удобны в гигиеническом плане, также имеют ряд ограничений и противопоказаний.

В общем, сколько существует имплантов — столько существует схем протезирования. Можно, к пример, видимые зубы сделать отдельными коронками на имплантах, а в боковых участках — мостовидные протезы. И наоборот.

Имплантация при полном отсутствии зубов
Мы можем использовать импланты не только для фиксации несъемных протезов:

 или 

но и для более надежной фиксации съемников. В этом случае нам требуется, минимум, два импланта:

  

или

  

но лучше — четыре импланта:

  
  

фотографии сделаны через пару месяцев после имплантации на этапе вестибулопластики — отсюда торчащие фиолетовые нитки.

Таким образом, мы можем делать потрясающие по компактности, надежности и комфорту съемные протезы — ведь он надежно держится за счет замков на имплантах. Нет необходимости увеличивать его поверхность, нет необходимости в клее Corega или каких-то других ухищрениях — всего два-четыре импланта позволят нормально жевать и не испытывать дискомфорта, связанного с речью, рвотным рефлексом и т. д.

В общем, друзья мои, зубные имплантаты — это универсальная опора для зубных протезов. С ними можно делать все, что угодно. При правильном подходе, разумеется. 

Сегодня я хотел рассказать Вам про остеопластические операции, но чувствую, что уже перегружаю Вас информацией.Поэтому рассказ о том, как из «ничего» сделать оптимальные условия для имплантации, будет в следующий раз.

Напоследок, вот еще один интересный случай

Пришла ко мне пациентка. Ей 90 лет. В 1975 году ей поставили несколько пластинчатых имплантов, которые соединили в единую конструкцию с естественными зубами. Сейчас, через 37 лет, протез слетел, свои зубы сломались, но импланты стоят очень прочно:

В условиях задачи также: отягощенный анамнез (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), существенный дефицит костной ткани, солидный возраст (90 лет) и нежелание пациентки пользоваться съемными протезами. Что делать?

Естественно, оставшиеся корни зубов подлежат удалению. Остеопластические операции отметаются ввиду дороговизны, сложности, временных затрат и возраста. Однако, желание пациента — закон. Поэтому если она хочет несъемные протезы — мы обязаны создать для них опору.

Это редкий случай, когда я использовал импланты Alpha-Bio. Причем, не распространенные SPI или DFI, а более редкие одноэтапные ARRP, диаметром 2,3 мм. Вместе с ортопедом мы рассчитали, что к существующим имплантам надо добавить три опоры.

Далее одномоментно я установил три импланта и удалил 2 зуба:


это фотография сразу после операции.

Вот фото через 2 дня:

А вот — через месяц после операции:

на этом этапе я передаю пациентку врачу-ортопеду для протезирования. Верхние торчащие части имплантов просто обтачиваются как культи зубов, затем снимаются слепки и изготавливаются несъемные мостовидные протезы.

Да, мы здесь не говорим о каком-то супердлительном сроке службы и сверхэстетике. НО надо учесть, что пациенте — 90 лет. Наша задача — обеспечить ей достойное качество жизни как минимум лет на пятнадцать, и данное решение — самое оптимальное в этой задаче.

Я вот к чему показал Вам этот случай. Каждому пациенту нужен свой подход, свое решение. Один и тот же вопрос имеет множество ответов. Для каждого человека — свой, наиболее правильный.

Вот, такие дела. В ближайшее время подготовлю такой же обзор по остеопластическим операциям, включая синуслифтинг.

Желаю Вам крепкого здоровья.

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.

stsvv.livejournal.com

Аспекты удаления дентальных имплантатов (2648) — Имплантология — Новости и статьи по стоматологии

При переломе дентальных имплантатов требуется дальнейшее их удаление из структуры кости челюстей.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Перелом имплантата провоцирует дестабилизацию абатмента и послабление опорного винта, что, в свою очередь, может привести к развитию воспаления и инфицирования периимплантатной области разными видами бактерий. Последнее провоцирует потерю костной ткани в корональной части внутриоссальной опоры. При переломе имплантата в области коронки с цементной фиксацией одновременно может произойти и повышение подвижности абатмента, и фиксируемой реставрации (фото 1). Перелом имплантата также может произойти в результате повторяющихся примерок неадекватно подогнанных реставраций и закручивания-откручивания винта абатмента (фото 2).

Фото 1. Перелом платформы имплантата. Из-за воспаления произошля потеря уровня костной ткани. В апикальной части отмечаются грануляции.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Фото 2. Пример перелома имплантата. Конструкция требует удаления, а область имплантации – аугментации для последующей процедуры имплантации.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Даже после очистки периимплантатной области в таких случаях, а также после приема антибиотиков системного действия, у пациента продолжает отмечаться потеря костной ткани, отек и дискомфорт в периимплантатной области. Удаление имплантатов с переломом корональной части области соединения является довольной сложной задачей при использовании лишь инструментов с возможностью развития обратного торка. Иногда подобный подход также может спровоцировать дальнейшее развитие перелома, что только усложняет возможность удаления дефектной конструкции. Обычно подобные конструкции удаляют при помощи пустотелого трепана. При этом диаметр трепана должен быть больше диаметра имплантата, чтобы режущий инструмент мог пройти параллельно поверхности титановой опоры при этом ее не задев. Если при сегментации имплантат разделился в самой широкой своей части, что, к сожалению, приводит к значительному распространению титанового дебриса, можно использовать более узкий трепан, чтобы сохранить дополнительную кость. После того, как тело имплантата больше не контактируют с окружающей костью, маленьким корневым элеватором проникают по окружности, чтобы разрушить апикальную часть конструкции в подлежащей кости.

Процедура удаления имплантата является довольно-таки деликатной, если речь идет об удалении апикальной части конструкции, при близком положении имплантата к соседним зубам, полости синуса или каналу нижнечелюстного нерва. Планирование подобной процедуры осуществляется с обязательным применением конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), которая позволяет оценить состояние костной ткани во всех проекциях. На фото 3 изображен один имплантат, который был удален посредством обратного торка, и второй, который удаляли с применением трепана. Поскольку при выполнении остеотомии трепаном, сформировавшейся дефект костной ткани является больше размера первоначально установленного имплантата, таковые участки довольно сложно заимплантировать повторно, особенно если речь идет и немедленной имплантации. В отдельных случаях для компенсации подобного исхода применяют имплантаты более широкого диаметра. При этом необходимо помнить об обеспечении расстояния в 1,5-2 мм между двумя смежными имплантатом и зубом, и в 3 мм между двумя смежными имплантатами. На фото 3 изображен перелом имплантата, который сформировался смежно с переломом 13 зуба. После удаления дефектной конструкции и зуба на их место были установлены два новые имплантата (Astra Tech, Dentsply Sirona), для стабилизации которых использовали как имеющуюся, так и дополнительный объемы костной ткани (фото 5).

Фото 3. Два имплантата удалены двумя разными техниками. Узкий имплантат был удален инструментом с обратным торком, а широкий – посредством трепана.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Фото 4. Вид имплантата, который удалялся посредством трепана. После удаления на место дефектной конструкции был установлен имплантат с более широким диаметром. Вместе с имплантацией была проведена процедура аугментации.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Фото 5. Вид имплантата, который удалялся посредством трепана. После удаления на место дефектной конструкции был установлен имплантат с более широким диаметром. Вместе с имплантацией была проведена процедура аугментации.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

При невозможности проведения одномоментной имплантации, область удаления титановой опоры следует восстановить посредством костного аугментата, дождаться необходимого уровня организации кости на протяжении 4-6 месяцев, и только после этого приступить к повторной имплантации. В одиночных случаях в область удаления имплантата можно установить другой, более широкий, не нарушив при этом ни эстетических, ни функциональных критериев реабилитации (фото 6 — 10).

Фото 6. Вид после удаления 3,6 мм имплантата посредством 4,0 мм трепана.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Фото 7. После удаления был установлен имплантат более широкого диаметра – 4,2 мм. Вместе с имплантацией была проведена процедура аугментации.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Фото 8. Аугментация в области имплантации посредством костного трансплантата и коллагенового матрикса.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Фото 9. Аугментация в области имплантации посредством костного трансплантата и коллагенового матрикса.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Фото 10. Вид после ушивания.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

После эксплантации имплантата с диаметром 3,6 мм, который суживался до 2,5 мм апикально, был установлен конусный имплантат диаметром 4,2 мм с апикальным диаметром 2,5 мм (Astra Tech, Dentsply Sirona). В данном случае удалось добиться адекватной непосредственной стабильности интраоссальной конструкции. С вестибулярной стороны имплантата дополнительно был установлен аугментат, поскольку кость в данной области резорбировалась в результате развития перелома первичной конструкции.

Неправильно спозиционированные имплантаты

При неадекватном позиционировании имплантата ремоделирование окружающих его твердых и мягких тканей иногда приводит к обнажению абатмента и резьбы, таким образом, компрометируя эстетический результат лечения (фото 11 и 12).

Фото 11. Имплантаты были установлены слишком вестибулярно, что привело к потере костной ткани и рецессии мягких тканей.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Фото 12. Имплантаты были установлены слишком вестибулярно, что привело к потере костной ткани и рецессии мягких тканей.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

В таких случаях иногда лучше всего дефектный имплантат сначала удалить, потом провести аугментацию, и только после этого повторно установить опоры в необходимом трехмерном положении. При таком подходе количество удаленной при эксплантации костной ткани должно быть минимальным. Для подобных целей лучше всего применять инструменты с обратным торком. Kuhn и коллеги, удалявшие в своем исследовании ортодонтические имплантаты, установили, что уровень осложнений при эксплантации инструментами с обратным торком является минимальным, и точно более низким, нежели при использовании с этой же целью трепана. Для удаления имплантата уровень обратного торка может достигать значений в 200 Нсм, чтобы противостоять сформированному контакту между титановой поверхностью и костью челюстей (фото 13 и 14).

Фото 13. Удаление имплантатов посредством инструментов с обратным торком.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Фото 14. Вид удаленных имплантатов.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Важно отметить, что прочность остеоинтеграции может быть более высокой, чем возможности используемого инструмента с обратным торком, в таких случаях часто развивается вторичный перелом имплантата или же перелом самого инструмента. В таких случаях для завершения эксплантации применяют трепан. Данный инструмент часто входит в состав наборов для удаления широких, длинных или пустотелых конструкций имплантатов. В первую очередь они предназначены для отделения кортикальной кости на вершине гребня в периимплантатном участке для уменьшения силы, необходимой для реверсивного торка в ходе дальнейшего удаления имплантата. Дизайны трепанов, используемых в качестве дополнительных инструментов при реверсивной эксплантации, являются очень тонкими и не подходят для удаления кости по всей длине внутрикостной опоры. Попытки люксации имплантата, пока он находиться внутри трепана, чаще всего приводят к перелому самого трепана. Для объемного удаления окружающей костной ткани применяют широкие трепаны или специальные пьезоинструменты. При адекватном использовании реверсивного торка удается максимально сохранить объем окружающей периимплантатной костной ткани.

Противопоказания для удаления имплантата

Важно отметить, что не все имплантаты с компрометированным эстетическим профилем требуют эксплантации, особенно если таковые являются опорным для мульти-юнитных реставраций. Пример подобного случая представлен ниже. Имплантаты были установлены приблизительно 20 лет назад, и только сейчас у пациента на верхней челюсти начали проявляться признаки рецессии (фото 15). С правой стороны отмечался дефицит кератинизированной/прикрепленной слизистой и костной ткани в вестибулярном направлении. Однако зарегистрированная потеря кости не была патологической, а скорее являлась результатом физиологического ремоделирования (фото 16).

Фото 15. В результате физиологического ремоделирования отмечалась потеря костной ткани и развитие рецессий.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Фото 16. Визуализация уровня потери костной ткани после сепарации лоскута.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Аугментация костной ткани проводилась одновременно с установкой имплантатов. Очевидно, имеющаяся потеря уровня мягких тканей была ассоциирована с формированием соответствующей биологической ширины и наличием у пациента тонкого биотипа слизистой. Последние исследования Linkevicius и коллег доказали, что наличие достаточного исходного объема мягких тканей является важным критерием для прогнозирования успешности имплантации в будущем. В данном клиническим случае удаление имплантата потянуло бы за собой и необходимость удаления достаточно большой протетической конструкции, поэтому вместо эксплантация была проведена процедура коррекции слизистно-десневого профиля. После обработки поверхности имплантата глицином и стерильным физиологическим раствором, со щечной стороны всех трех проблемных имплантатов была зафиксирована коллагеново-костная матрица (OSSIX VOLUMAX; Datum Dental Ltd.) (фото 17). После забора субэпителиального соединительнотканного трансплантата из области твердого неба перекрыли участки костного аугментата, а также обнаженные области имплантатов и абатментов (фото 18). В конце вмешательства провели корональное смещение лоскута, который фиксировали уже в новом положении. Через 1 месяц после вмешательства можно отметить не полное, однако значительное восстановление уровня мягкотканого покрытия вокруг проблемных внутрикостных опор (фото 19).

Фото 17. Покрытие пораженных зубов трансплантатом и мембраной.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Фото 18. Установка субэпителиального соединительнотканного лоскута, собранного из области неба.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Фото 19. Через 1 месяц.

Аспекты удаления дентальных имплантатов

Учитывая круговую потерю костной ткани вокруг имплантатов, было практически невозможно достичь полного восстановления эстетического профиля в области титановых конструкций. Однако врачу удалось приостановить прогрессирование рецессии и добиться регенерации определённого объема костной ткани с вестибулярной стороны, а также увеличить зону кератинизированной слизистой.

Обсуждение

В начале внедрения имплантатов в стоматологическую практику приблизительно 30 лет назад, достижение остеоинтеграции считалось конечной точкой лечения. То есть оценка успешности лечения зависела от достижения определенных «костных» критериев. Пациент в таких условиях считался идеальным кандидатом на имплантацию при наличие достаточного объема костной ткани. Учитывая дефицит знаний о перспективной адаптации мягких и твердых тканей к установленному имплантату, становиться понятным, почему такое большое количество титановых опор было неправильно спозиционировано. В наше время клинические случаи со сложными пациентами решаются за счет индивидуализированных абатментов, цементируемых реставраций и розовой керамики. Кроме того, сейчас врачам более понятен процесс ремоделирования окружающих кости и десен на протяжении всего периода функционирования интраоссальной конструкции. Для замещения широких лунок зубов сразу же после их удаления было предложено использовать имплантаты широкого диаметра. Последние сразу, конечно, не увенчались заметным успехом, однако стало понятно, что даже при наличии зазора между стенкой лунки и поверхностью имплантата впоследствии заполняется костной тканью. В настоящее время подобные зазоры легко заполняются посредством аугментата, и подобные регенераторные методы вмешательств позволяют улучшить этетический исход реабилитации. Сегодня имплантация стала протетически-ориентированным видом лечения. То есть врач уже работает, планируя вмешательство «сверху-вниз», применяя на этапах диагностики новые технологии и форматы файлов от DICOM до STL. С подобными диагностическими возможностями врачу просто определить, какой пациент нуждается в аугментации в ходе имплантации, а какой нет. Кроме того, сейчас у врачей на вооружении имеется разное программное обеспечение, позволяющее им обсуждать с пациентами индивидуальные особенности лечения, балансируя уровень их ожиданий с прогнозированными результатами. Таким же актуальным является применение подобного программного обеспечения при удалении имплантатов и аргументации для пациента необходимости реализации подобной процедуры. Ведь, по сути, эксплантация – это не приговор, а еще один шанс для достижения успешных результатов реабилитации.

Выводы

В ходе реализации любого алгоритма лечения диагностика и планирование вмешательства являются ключевыми факторами для прогнозирования успешного исхода реабилитации. Даже если суть таковой состоит в удалении имплантата. При эксплантации врач должен четко понимать окончательный результат лечения, и каковы последующие цели стоят перед ним. Ведь пациенту после удаления имплантатов нужно обеспечить еще и адекватные условия социализации на период установки новых титановых опор и реставраций, на них опирающихся. Пациент должен быть ознакомлен со всеми рисками, ценой и возможностями лечения, чтобы ни в коем случае не завышать своих ожиданий. Доступность новых инструментальных методов удаления имплантатов способствует минимизации уровня инвазивности данной манипуляции и сокращению периода времени, требующегося на достижения полной реабилитации стоматологического пациента.

Автор: Barry P. Levin, DMD

stomatologclub.ru

Динамическая навигация при установке дентальных имплантатов: основные концепции и правила (2798) — Имплантология — Новости и статьи по стоматологии

Прогрессивное развитие дентальной имплантации в наши дни обусловлено влиянием четырех основных открытий, а именно: (1) явление остеоинтеграции, открытое доктором Per-Ingvar Branemark; (2) внедрение компьютерной томографии (КТ) с изменением концепции имплантации на протетически направленную; (3) моделирование с использованием компьютера стереолитографических хирургических направляющих; и (4) конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), которая позволила снизить дозу радиации и позволила внедрить томографические методы исследования в частную стоматологическую практику.

Динамическая навигация при установке дентальных имплантатов: основные концепции и правила

В конце 1980-х годов для получения трехмерного (3D) изображения необходимо было использовать специальные медицинские спиральные томографы, которые весьма сложно было адаптировать для стоматологических нужд. Расширение возможностей трехмерной визуализации позволило проводить более точную диагностику в необходимой области интереса, при этом обеспечивая реализацию протетически направленных алгоритмов реабилитации стоматологических пациентов. Однако, даже при получении трехмерного изображения не до конца остается решенным вопрос передачи полученных диагностических данных в область хирургического поля.

С чего началась направленная хирургия

В 2000 году аппараты КЛКТ стали доступными для стоматологической практики, при этом доза облучения от таковых также была максимально снижена. Все это привело к тому, что в 2002 году врачи уже научились моделировать хирургические стереолитографические шаблоны на основе полученных томографических данных, при этом никак не компрометируя критерии радиационной безопасности пациента. Сегодня же проведение томомографического исследования, как и использование направляющих шаблонов при имплантации, – это не более чем просто стандарт лечения, от которого уже сложно отойти. В самом начале направляющие шаблоны представляли собой последовательность адаптированных паттернов, по которым проводился этап препарирования костной ткани. Шаблон ограничивал возможность проведения остеотомии в неправильном направлении или же на непредусмотренную глубину. Благодаря шаблонам удалось улучшить точность проведения имплантации почти на 50%, при этом, однако, сам протокол установки титанового винта оставался наполовину выполненным «от руки», то есть не полностью, а лишь частично контролированным, поскольку не позволял учесть трехмерной позиции имплантата. Дальнейшие подходы к модификации вариантов применения шаблонов позволили врачам добиться субмиллиметровой точности установки имплантатов, при этом контролируя его положение во всех возможных плоскостях. Учитывая возможности современных сканеров и CAD/CAM систем, имплантация стала полностью контролируемой процедурой с возможностью ее немедленной реализации как в условиях частичной, так и в условиях полной адентии. Используемые сегодня стереолитографические шаблоны именуются статическими, поскольку после их производства в плане лечения уже нельзя проводить никаких изменений, а сам процесс лечения становиться полностью контролируемым и направленным. Между тем, при неадекватном планировании и подгонке, возможно допущение ошибок на этапах изготовления и фиксации шаблонов, что приводит к их смещению во время выполнения хирургической манипуляции. С другой стороны, при не учете параметров плотности костной ткани в области отсутствующего зуба иногда приходиться изменять ангуляцию постановки титановой опоры, что, по сути, невозможно, если отталкиваться только от имеющейся позиции спроектированной в структуре шаблона. К сожалению, ошибки в планировании дизайна самого шаблона чаще всего становятся видимыми только уже на этапе непосредственного проведения процедуры имплантации.

Динамическая навигационная хирургия, она же – виртуальная хирургия, довольно широко используется в отдельных отраслях медицины, например, в челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и спинальной хирургии. Использование навигационных систем при хирургических вмешательствах возможно благодаря технологиям отслеживания движений, которые также именуются микротрекерными камерами. В стоматологии использование принципов навигационной хирургии возможно благодаря возможности учета позиции имплантата относительно структуры челюсти в реальном времени. Положение сверла в структуре челюсти может контролироваться прямо во время вмешательства, что позволяет корригировать его в нужном направлении в случае необходимости (фото 1).

Фото 1. Составляющие элементы навигационной системы: (1) оптический сенсор позиционирования фиксирован на (4) ручке мобильной платформы. Стереоскопический сенсор позиционирования (4) определяет и производит триангуляционную трансформацию оптических маркеров на наконечнике (2) и челюсти (3), таким образом, обеспечивая контроль за динамическими составляющими в реальном времени.

Динамическая навигация при установке дентальных имплантатов: основные концепции и правила

Картирование положения верхушки сверла относительно структуры челюсти пациента, данные о которой были получены при помощи КЛКТ, обеспечивается за счет трех основных процессов: регистрации, калибровки и трекинга (фото 2). Таким образом, врач может проводить установку имплантата в строго предварительно определенную и ортопедически обоснованную позицию, что оптимизирует весь процесс реабилитации в будущем. Динамическая навигация процесса установки дентальных имплантатов по сравнению со статической характеризуется рядом определенных преимуществ: какие-либо изменения в протоколе лечения могут быть реализованы прямо во время проведения вмешательства, технология может быть использована с любой системой дентальных имплантатов, сама процедура предусматривает выполнение всех необходимых манипуляций за 1 день, а также исключает необходимость применения статических направляющих шаблонов, для изготовления которых требуются дополнительные затраты.

Фото 2. Регистрация, трекинг, калибровка – основные три этапа динамической навигации.

Динамическая навигация при установке дентальных имплантатов: основные концепции и правила

В конце концов врач имеет в своем арсенале инструменты для верификации и валидации точности установки имплантатов в реальном времени. Поэтому основная цель данной статьи состоит в том, чтобы ознакомить читателя с основными аспектами динамической навигационной технологии и возможностями ее использования в стоматологии.

Обзор навигационной системы

Динамические навигационные системы отслеживают положение сверла при проведении препарирования костной ткани, и картируют его на результатах КЛКТ-сканирования, обеспечивая контроль положения остеотомического канала в реальном времени. Когда кончик сверла приближается к предварительно запланированному месту установки имплантата, система обеспечивает перекрестное отображение, позволяя хирурги в полной мере добиться предварительно спланированной позиции, регулируя ориентацию сверла и глубину его введения. Под аналогичным контролем можно проводить и этап установки самого дентального имплантата. Представленная в данной статье динамическая навигационная система является системой Navident (ClaroNav). Ее аналоги включают X-Guide Dynamic 3D Navigation (X-Nav), Image Guided Implant (IGI) Dentistry System (Image Navigation), YOMI (Neocis), Inliant (Navigate Surgical).

Динамическая навигационная система Navident состоит из пяти основных компонентов (фото 1):

  1. Компьютер с системным программным обеспечением, благодаря которому удается добиться интеграции между планированием и навигационным функционалом.
  2. Аттачмент для наконечника, который состоит из универсального адаптера для крепления на наконечнике и оптически маркированного пластикового компонента, называемого «меткой сверла».
  3. Аттачмент для челюсти, который состоит из термопластического стента, при этом последний фиксируют непосредственно на зубном ряду пациента вместе с ручкой ретейнера, которая продолжается от тела ретейнера. Фидуциальный маркер, прикрепленный к ретейнеру-фиксатору, играет роль КТ-маркера и позволяет проводить пространственную регистрацию челюсти пациента относительно положения зафиксированного аттачмента.
  4. Оптический датчик позиционирования (микронная камера-трекер), которая регистрирует визуальные паттерны на аттачменте наконечника и челюсти, и передает данные об их относительной позиции прямо в структуру программного обеспечения. Это позволяет хирургу интраоперационно проверять точность позиционирования сверла относительно костного ложа челюсти.
  5. Компактная мобильная тележка (не показана на фото 1), на которой располагаются ноутбук и позиционируется оптический датчик, который находится над пациентом.

Рабочий процесс: стент, скан, план и позиция.

Описанная в данной статье навигационная система характеризуется специфическим цифровым рабочим процессом, который включает четыре этапа:

Стент — термопластичный фиксатор-ретейнер, который устанавливается на зубной ряд, и остается там до полного затвердения, после чего изымается и обрезается так, чтобы обеспечить доступ к области имплантации. Ручка ретейнера сделана из того же термопластического материала и включает фиксирующую плоскость, которая соединена с КТ-маркером через винт. КТ-маркер содержит алюминиевую фидуциарную сердцевину, которую можно легко идентифицировать на КЛКТ. По сути, фиксирующая плоскость и является той референтной позицией, относительно которой анализируют КЛКТ-данные и проводятся автоматические расчеты пространственного положения челюсти и сверла. При соединении винтом КТ-маркер жестко соединяется с ретейнером-фиксатором. Термопластический ретейнер и ручка соединяются посредством адгезивного клея (фото 3).

Фото 3. Стент приготовлен для получения КЛКТ-скана: индивидуализированный термопластический ретейнер соединен с ручкой и фиксирующей плоскостью, КТ-маркер прикручен при помощи винта.

Динамическая навигация при установке дентальных имплантатов: основные концепции и правила

КТ- маркер, термопластичный стент и ручка ретейнера с фиксируемой плоскостью соединены вместе для проверки точности установки дентального имплантата. После этого проводиться сканирование челюсти при помощи КЛКТ-аппарата (фото 3). После получения КЛКТ-данных в формате Digital Imaging Communication in Medicine (DICOM), они импортируются в навигационную систему посредством прямой передачи с использованием локальной сети. Регистрация фидуциального изображения в КТ выполняется автоматически, после чего проверяется пользователем. STL-файл зубного ряда или восковой репродукции также импортируется после сканирования для комплексной интеграции данных и планирования будущего вмешательства (фото 4).

Фото 4. Интерфейс программного обеспечения. Импорт STL-файла после сканирования челюстей. На аксиальном срезе визуализируется фидуциарный маркер. В области зубов 8 и 9 были смоделированы виртуальные зубы, отталкиваясь от позиции которых определяли необходимое положение имплантатов.

Динамическая навигация при установке дентальных имплантатов: основные концепции и правила

Сначала проводится виртуальное позиционирование будущих реставраций, после чего, исходя из их положения, определяется необходимое направление имплантатов. Несмотря на предварительное планирование, при необходимости у хирурга есть возможность модифицировать протокол лечения прямо во время выполнения ятрогенного вмешательства при сопутствующих для этого условиях.

На экране компьютера отображается положение референтной плоскости в полости рта пациента. Индивидуализированный термопластический стент присоединяют к головке оптического маркера, который устанавливают на месте КТ-маркера. Фиксация оптического маркера к плоскости плеча ручки ретейнера проводиться посредством фиксирующего винта. Второй компонент оптического маркера (маркер сверления) присоединяется к наконечнику, проводится калибровка оси препарирования, а также калибровка первого сверла, используемого при остеотомии (фото 5).

Фото 5. Калибровка сверла для остеотомии перед операцией.

Динамическая навигация при установке дентальных имплантатов: основные концепции и правила

В ходе препарирования кости проводится калибровка каждого используемого сверла, после чего проверятся точность выполнения каждого из этапов остеотомии. Препарирование кости проводиться под контролем динамической навигации. Движения наконечника контролируются относительно позиции пациента. Во время остеотомии оператор имеет возможность визуализировать аксиальные, панорамные и кросс-секционные изображения, на которых в реальном времени отображен процесс погружения сверла. Благодаря принципу «контрольной мишени», врач имеет возможность установить разбежность между центральной осью и верхушкой сверла, углом наклона наконечника относительно центральной продольной оси и измерять расстояние от верхушки сверла до наиболее апикальной точки запланированной глубины остеотомии.

Фото 6. Визуализация в форме мишени для определения отклонений объективной позиции и направления остеотомии от запланированной.

Динамическая навигация при установке дентальных имплантатов: основные концепции и правила

Причины ошибок при использовании направляющих шаблонов

Ошибки позиционирования сверла относительно положения, определенного на КТ-изображении, связаны с небольшими погрешностями применения принципов навигационной хирургии или же с проблемами использования данной технологии в целом (например, ошибки, допущенные при производстве элементов системы, дисторсия параметров стента, неточная калибровка, движения пациента во время КТ-сканирования, нестабильная фиксация референтной плоскости в полости рта, изгиб плеча или коннекторов во время проведения хирургического вмешательства). Поэтому врачи должны уделять достаточно внимания для минимизации риска возникновения подобных ошибок в процессе лечения. Несмотря на то, что навигационная система характеризуется уникальным уровнем точности, контроль процесса самим хирургом остается не до конца полным и зависит от возможности врача правильно направлять наконечник и сверло. Проблемы визуального контроля в стрессовых условиях проведения операции часто значительно влияют на точность установки дентальных имплантатов. Но при работе без статических шаблонов или навигационной системы риск развития ятрогенной ошибки возрастает в несколько раз, что еще больше компрометирует будущий результат лечения стоматологического пациента.

Клинический случай

29-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу проблем с зубами № 8 и № 9. Зубы демонстрировали признаки перелома в области свободного десневого края и наличие уже склерозированной пульпы зуба (фото 7-8). В анамнезе пациентки значились гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), мигрени, нарколепсии, синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СГДС) и депрессия. Каких-либо аллергий на медицинские препараты не отмечалось. После осмотра у пародонтолога пациентке был изготовлен термопластический ретейнер с ручкой и фидуциарным маркером (КТ-маркер), прикрепленным к фиксирующей пластине. Особое внимание было уделено обеспечению плотности прилегания термопластичного стента. После КЛКТ-сканирования области верхней челюсти (CS 9300, Carestream Dental) полученные DICOM-данные были экспортированы в программное обеспечение для дальнейшего планирования. Операция проводилась под местной анестезией. Термопластичный ретейнер фиксировали на оставшихся собственных зубах пациентки и проверяли его стабильность. После атравматического удаления зубов № 8 и №9 врач проводил оценку интактного состояния щечной костной пластинки лунки. Этап остеотомии и немедленная установка имплантата проводились с использованием динамической навигационной системы. Таким образом, было установлено два имплантата размером 3,6 мм х 9 мм (Astra Tech EV, Dentsply Sirona). Головки SmartPegs (Osstell) были прикреплены к имплантатам для картирования траектории позиционирования винтов. После установки титановых опор для заполнения щели между поверхностью винта и стенкой костной лунки использовали неорганический костный трансплантат (Bio-Oss, Geistlich Pharma). На финальном этапе пациентке зафиксировали формирователи десен (фото 9-10) и установили временный съемный протез. После установки имплантатов проводили дополнительную процедуру КЛКТ-сканирования, и сравнивали запланированное положение винтов с полученным (фото 11).

Фото 7. Вид зубов пациента до лечения.

Динамическая навигация при установке дентальных имплантатов: основные концепции и правила

Фото 8. Рентгенограмма области проблемных зубов.

Динамическая навигация при установке дентальных имплантатов: основные концепции и правила

Фото 9. Головки «Smart pegs” были установлены для регистрации траектории позиционирования имплантатов.

Динамическая навигация при установке дентальных имплантатов: основные концепции и правила

Фото 10. Установка формирователей десен после аугментации области имплантации посредством аллогенного трансплантата.

Динамическая навигация при установке дентальных имплантатов: основные концепции и правила

Фото 11. Сравнение запланированной и достигнутой позиций имплантатов.

Динамическая навигация при установке дентальных имплантатов: основные концепции и правила

Результаты анализа были следующими: отклонения точки введения от начальной позиции в области зуба №8 составляло 0,13 мм, а в области зуба № 9 – 0,41 мм; угловая девиация достигала 4,3 градуса в области зуба № 8 и 6,76 градуса в области зуба № 9; отклонение показателей глубины установки имплантата отличалось от запланированного на 1,10 мм в области зуба № 8 и на 1,37 мм в области зуба № 9. Через 3 месяца после достижения осстеоинтеграции имплантатов были зафиксированы новые временные конструкции для формирования адекватного профиля мягких тканей. Окончательные протетические конструкции устанавливали через 6 месяцев после установки имплантатов (фото 12).

Фото 12. Вид после фиксации окончательных реставраций.

Динамическая навигация при установке дентальных имплантатов: основные концепции и правила

Обсуждение

Технологии визуализации плотно внедрились в имплантологическую отрасль, и привели к повышению точности установки дентальных имплантатов, а значит – и к повышению прогнозируемости общих результатов лечения. Проведенный систематический обзор показал, что использование статических направляющих шаблонов, изготовленных по предварительно полученным КТ-данным, провоцирует отклонения позиции титановых опор во время установки в среднем на 1 мм и не более чем на 5 градусов относительно запланированного положения. Однако данные другого систематического обзора указывают на гораздо больший уровень отклонений – до 7,5 мм в области точки введения имплантата и отклонение более чем на 15° от спланированных параметров ангуляции. Применение статических направляющих шаблонов, несмотря на все преимущества, чревато вероятностью развития ошибок на этапах планирования и реализации ятрогенных вмешательств. В условиях ограниченного открывания рта и при небольших размерах дефектов в структуре зубного ряда возможности для использования стереолитографических шаблонов также являются ограниченными. Подобные ограничения легко компенсировать при реализации принципов динамического навигационного контроля. Большинство ошибок в случаях применения статических шаблонов «всплывают» уже на этапе протезирования. Это и не странно, ведь такие шаблоны учитывают лишь необходимую позицию имплантата, но не ориентацию будущей протетической реставрации. Динамическая навигация в реальном времени позволяет определить точность проведения процедур остеотомии и установки дентального имплантата. Учитывая непосредственный характер контроля, врач может модифицировать протокол вмешательства прямо во время проведения манипуляции. Ведь динамическая навигация никоим образом не ограничивает возможности для визуализации рабочего поля, и, если в ходе операции определенные условия исключают возможность достижения запланированной позиции имплантата, то таковую можно тут же несколько изменить и адаптировать к существующим ограничениям.

В описанном выше клиническом случае, когда авторы данной статьи только обучались протоколу работы с динамической навигацией в ходе хирургического вмешательства, отклонения от запланированной позиции имплантатов составляли 0,13 мм и 0,41 мм по длине и 4,3 и 6,76 градусов по ангуляции в области зубов №8 и №9 соответственно.

Block и коллеги утверждают, что динамическая навигация позволяет добиться более точного позиционирования имплантатов по сравнению с обычными стереолитографическими шаблонами, но для достижения клинически более эффективных результатов врачу нужно выполнить не менее 20 установок имплантатов по вышеописанному алгоритму. Такого количества клинических случаев вполне достаточно для определенного уровня мастерства, который в дальнейшем будет только совершенствоваться. Интересно, что в других медицинских отраслях для того, чтобы улучшить свой клинический опыт врачу требуется провести ту же манипуляцию как минимум 60, а то и 500 раз, в зависимости от сложности работы с новыми технологиями. Как и в случаях со статическими шаблонами, точность и эффективность применения принципов динамической навигации напрямую зависит от полноты планирования операции и объема предварительного опыта врача.

В недавней публикации Stefanelli и коллег были представлены данные о результатах установки 231 имплантата в области резидуальных костных гребней без сепарации лоскутов или же при минимальном их смещении с использованием принципов динамической навигации. Все манипуляции проводились одним хирургом, из 89 прооперированных челюстей 28 были полностью беззубыми. Средний показатель отклонения положения имплантатов от предварительно спланированного составлял 0,71 (0,40) мм относительно точки введения (в латеральном направлении), и около 1 (0,49) мм относительно глубины введения винта. Средний показатель отклонения в градусах составлял 1,62-2,26 градусов. Точность позиционирования имплантатов у пациентов с частичной адентией при использовании статических шаблонов была практически такой же. Статически доказуемой разницы в отклонениях при позиционировании имплантатов в разных секстантах челюсти обнаружено не было. Но что самое интересное, точность установки имплантата со временем использования навигационной системы прогрессивно повышалась, и при анализе уже последних 50 установленных винтов уровни девиации положения составляли 0,59-0,85 мм и 1,98 градусов, в то время как при установке первых 50 опор данные показатели составляли 0,94-1,19 мм и 3,48 градуса.

Хотя в данной статье описан опыт применения фидуциарного маркера и термопластичного стента, в будущем динамическую навигацию по положению имплантата планируется проводить при помощи технологии трековой регистрации (ТР) с картированием. ТР позволяет использовать зубы пациента или уже установленные дентальные имплантаты как собственные фидуциарные маркеры для их интеграции в структуру полученных КЛКТ-изображений. Таким образом удастся избежать необходимости использования термопластического стента или специального КЛКТ-сканирования с искусственным специально адаптированным металлическим маркером. Диагностическая КЛКТ-визуализация может использоваться не только для планирования вмешательства и навигации во время его выполнения, но также и для оптимизации процесса документооборота пациентов. Проблемой остается трекер челюсти, который должен регистрировать ее положение во время операции, а значит постоянно должен быть зафиксирован поблизости к области вмешательства. Учитывая, что верхняя челюсть является неподвижной, маркер для регистрации ее положения можно внедрить в структуру специальных очков, которые, находясь в области переносицы, позволяют точно определить позицию челюсти относительно черепа, и тут же передавать ее в программное обеспечение. Проблемной остается нижняя челюсть: учитывая ее подвижность, маркер-трекер нужно фиксировать у самой челюсти или к отдельным нижним зубам. Технология ТР позволит использовать с этой целью трекер, прикрепленный гибкой проволокой из нержавеющей стали и композитным материалом непосредственно к зубам пациента.

Таким образом, протокол навигационной хирургии станет настолько простым, что начнет все больше внедряться в ежедневную клиническую практику. Несмотря на то, что динамическая навигация в имплантологии только начинает развиваться, она уже характеризуется набором преимуществ по сравнению с использованием обычных статических направляющих шаблонов. В процессе будущих контролированных и рандомизированных исследований удастся более детально уточнить все параметры эффективности навигационной имплантологической хирургии. Кроме того, применение принципов динамической навигации также позволяет расширить базу медико-правовой документации врача, и модифицировать лечение в сторону протетически направленного подхода. Все это обеспечивается за счет возможности системы записывать и сохранять данные процесса имплантации в форме фото и видеофайлов. Несмотря на это, применение новых технологий не исключает необходимости реализации базовых биологических принципов в имплантологии с учетом специфики процесса осстеоинтеграции имплантатов и заживления мягких и твердых тканей после хирургического вмешательства.

Заключение

Многие факторы способствуют повышению успешности результатов имплантации, и среди них достижение необходимой трехмерной позиции имплантата является одним из наиболее ключевых. Динамическая навигация является инновационным подходом, который базируется на использовании КЛКТ-данных и обеспечивает возможности для контроля точности позиционирования внутрикостной титановой опоры в реальном времени, при котором врач может адаптировать хирургической протокол с учетом особенностей каждой отдельной клинической ситуации.

Авторы:
George A. Mandelaris, DDS, MS
Luigi V. Stefanelli, DDS, PhD
Bradley S. DeGroot, DDS, MS

stomatologclub.ru

Дентальная имплантация с применением навигационного имплантологического шаблона, изготовленного по технологии CAD/CAM (352) — Имплантология — Новости и статьи по стоматологии

В настоящее время дентальная имплантация по праву заняла одно из ведущих мест в комплексе методов лечения стоматологических заболеваний. Велика ее роль в восстановлении качества жизни пациентов. Все шире в амбулаторной практике применяются реконструктивно-восстановительные операции на альвеолярных отростках челюстей и верхнечелюстной пазухе. Лавинообразно растет количество устанавливаемых стоматологами дентальных имплантатов, расширяются показания к дентальной имплантации.

Однако на фоне все более широкого внедрения дентальной имплантации в стоматологическую практику не уменьшается, а по данным ряда авторов, увеличивается количество осложнений на разных этапах стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов. Растет число случаев неудовлетворения пациентов качеством лечения, несоответствием результатов стоматологического лечения декларированным ранее, число конфликтов и судебных исков.

Среди причин осложнений и неудовлетворительного качества дентальной имплантации выделяются ошибки, связанные с неудовлетворительными диагностикой и планированием имплантации.

Традиционные методы планирования дентальной имплантации с использованием панорамных снимков и компьютерной томографии (КТ) могут приводить к осложнениям ввиду перфорации верхнечелюстных пазух, нижнечелюстного канала и др.

Известные имплантологические шаблоны («Sim-Plant», Австрия, «NobelGide», США, «ImplantAssistant», Россия) имеют ряд недостатков, главные из которых — высокая стоимость и длительность изготовления.

Современным решением данной проблемы может стать разработанная проф. А.Н. Ряховским (ЦНИИС и ЧЛХ Ростехнологий) техника имплантации с применением предварительного 3D-планирования с использованием CAD/CAM-технологий и изготовления хирургического шаблона с фиксацией на временные имплантаты. Эффективность этого метода демонстрирует следующий клинический пример.

Пациентка Р. обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ с просьбой устранить дефект зубного ряда на нижней челюсти с применением несъемного зубного протеза (рис. 1).

Рис. 1. Ортопантомограмма пациентки до лечения.

Для проведения диагностики и планирования имплантации была проведена КТ нижней челюсти, при которой выявлена выраженная атрофия костной ткани нижней челюсти (рис. 2).

Рис. 2. КТ пациентки до лечения.

На 1-м этапе были удалены зубы 4.2, 4.3 и установлено 3 временных мини-имплантата: 2 — дистальных и 1

— во фронтальном отделе. Однако впоследствии имплантат, установленный в дистальном отделе нижней челюсти слева, был утрачен вследствие неудовлетворительной гигиены полости рта (рис. 3).

Рис. 3. Временные имплантаты для фиксации шаблона.

После получения оттиска челюсти пациентки и сканирования гипсовой модели 3D-сканером с помощью специального программного обеспечения было произведено совмещение трехмерной КТ-модели нижней челюсти с цифровой моделью челюсти и десны и на основании полученных данных произведены компьютерное планирование и виртуальная расстановка имплантатов на нижней челюсти: 4 имплантата — во фронтальном и 4 — в дистальных отделах нижней челюсти. Выбор имплантатов по длине и диаметру производился в соответствии с анатомическими особенностями и размерами альвеолярного отростка челюсти. Также было произведено 3D-планирование формы искусственных зубов, замещающих дефект (рис. 4, а, б).

Рис. 4. 3D-модель челюсти (а) и 3D-модель с искусственными зубами (б).

Следующим этапом планирования явилось виртуальное моделирование хирургического шаблона с опорой на 2 временных имплантата во фронтальном и дистальном отделах справа и с опорой на слизистую оболочку в дистальном отделе слева (рис. 5).

Рис. 5. 3D-модель навигационного шаблона.

Методом 3D-прототипирования был изготовлен имплантологический шаблон с шахтами для направляющих

втулок из навигационного имплантологического набора Tiologic («Dentaurum», Германия) (рис. 6, 7).

Рис. 6. Вид готового шаблона.

Рис. 7. Сменные направляющие втулки.

После проведения клинико-лабораторного обследования под местной анестезией были установлены 8 дентальных имплантатов Tiologic («Dentaurum», Германия) с использованием имплантологического шаблона и навигационного набора Тiologiс («Dentaurum», Германия).

После проведения анестезии, разреза слизистой оболочки и скелетирования альвеолярного отростка был установлен имплантологический шаблон на временные имплантаты (рис. 8).

Рис. 8. Вид шаблона, установленного в полости рта пациентки.

Используя специальные направляющие втулки и фрезы из имплантологического набора, проводили последовательное формирование ложа имплантатов на глубину, задаваемую шаблоном, с постепенным увеличением диаметра хирургической фрезы, согласно протоколу (рис. 9, 10, 11).

Рис. 9—11. Этапы формирования ложа имплантата с помощью шаблона.

После формирования ложа всех имплантатов имплантологический шаблон был удален и произведена установка имплантатов с помощью физиодиспенсера. Временный имплантат во фронтальном отделе удален вследствие

близкого расположения к установленному имплантату (рис. 12, 13).

Рис. 12. Установка имплантата.

Рис. 13. Вид установленных имплантатов.

В установленные имплантаты были закручены заглушки, после чего послеоперационная рана ушита шовным материалом Prolen 4-0 (рис. 14).

Рис. 14. Послеоперационная рана ушита.

На контрольной ортопантомограмме (ОПТГ) определялось удовлетворительное расположение имплантатов

относительно сосудисто-нервного пучка нижней челюсти (рис. 15).

Рис. 15. Контрольная ОПТГ.

Послеоперационный период протекал без осложнений, на 8-е сутки были удалены швы и произведена перебазировка съемного протеза пациентки (рис. 16).

Рис. 16. Вид временного съемного протеза.

Применение имплантологического шаблона с фиксацией на временные имплантаты у пациентов с полной адентией челюстей при проведении операции имплантации обеспечивает очень высокую точность установки имплантата.

Применение таких шаблонов актуально и у пациентов со значительной атрофией челюстей, так как точное

позиционирование имплантатов в условиях дефицита костной ткани может избавить пациента от необходимости проведения костно-пластических операций. Данная методика может использоваться также при проведении операций по безлоскутному протоколу, что способствует сохранению имеющихся мягких тканей.

Выводы

Таким образом, компьютерное планирование с использованием CAD/CAM-технологий и проведение операции дентальной имплантации с применением имплантологического шаблона и навигационного набора является современным, высокоточным и предсказуемым методом реабилитации пациентов с полной адентией и значительной атрофией челюстей.

Авторы:

Д.м.н., проф. М.А. Амхадова

ст. лаб. А.Ю. Игнатов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

stomatologclub.ru