Особенности применения для детей

Проявление детского стоматита начинается до года. Дети подвергаются стоматиту, еще будучи грудничками. В детском возрасте заболевание ротовой полости протекает сложно и сопровождается раздражительностью, бессонницей, высокой температурой, угнетая иммунную систему. При стоматите детская температура доходит до 40 °C. Считают, что лучшая мазь для ребенка это — «Холисал». Лекарство создает комплексный эффект, устраняя при этом боль и воспаление. Можно мазать рот препаратом утром и вечером.

Герпетический стоматит во рту у ребенка лечит «Зовиракс», «Стоматидин», которые оказывают сильный антисептический эффект. Такие препараты, как «Кандид» и «Клотримазол» помогают бороться с кандидозной формой. Хорошая мазь для детей до 2 лет — «Солкосерил». Она не имеет ограничений в возрасте и не вымывается водой или слюной ребенка. После 12 лет подобрать гели или мази для лечения проще, так как к применению разрешены средства, которые используют для взрослых. Дозы препаратов для детей должны быть в 2 раза меньше, для взрослых.

Виды мазей от стоматита у взрослых и детей

Выбор мазей для лечения стоматита зависит от формы болезни. Выделяют следующие формы:

• бактериальная;
• афтозная;
• вирусная;
• аллергенная.

В зависимости вида заболевания врачи назначают средства. В случае бактериальной формы прописывают «Холисал», «Метрогил дента», «Солкосерил», «Актовегин», «Лидохлор». При афтозной форме прописывают также «Метрогил дента», «Клотримазол», «Нистатин». Вирусный вид заболевания лечат «Зовираксом», оксолиновой мазью, «Ацикловиром». В случае возникновения аллергического стоматита, стоит устранить причину аллергии, так как возникновение инфекционных язв — это всего лишь симптом.

Нистатиновая мазь

Против стоматита кандидозной формы помогает нистатиновая мазь. Попадание средства в организм не несет за собой негативных последствий. Препарат не впитывается в кровь и стенки желудка. Применяют как профилактическое средство для избежания повторных рецидивов заболевания. Смазывать область язв нужно аккуратно и в небольших количествах, чтобы избежать передозировок. Они могут повлечь за собой аллергические реакции и даже вызывать отеки ротовой полости. Рекомендуют применять только для взрослых.

Оксолиновая мазь

Применение оксолиновой мази эффективно для борьбы с болезнью у взрослых и детей. Она борется с главной причиной недуга — бактериями. Средство препятствует размножению бактерий и устраняет инфекцию. Используют препарат с 0,25% действующего вещества. Намазать средство на ранки можно ватными палочками. Противопоказано использование мази в случае беременности.

Частые стоматиты могут оказаться симптомами очень сложных заболеваний.

«Ацикловир»

«Ацикловир» считается результативным средством в борьбе с герпетическим вирусом. При стоматите у детей не советуют начинать лечение этим средством до 3 лет. Противопоказанием являются заболевания почек и кровеносной системы. Для комплексного лечения назначают не только «Ацикловир в форме мази, но и в таблетках. Не советуют частое использование препарата во избежания привыкания и устойчивости инфекции к действующему веществу.

«Левомеколь»

Антимикробный препарат «Левомеколь» — это средство местного действия, которое имеет быстро заживляющий эффект. Также производит абсорбирующий эффект. Оперативно справляется с устранением болевых ощущений. Разрешен к потреблению от 3 лет. Средство действует около суток. Не рекомендуют применять при беременности, грудном вскармливании, а также псориазе.

«Холисал»

Гель «Холисал» рекомендуют к применению на начальных стадиях проявления заболевания. Его используют для лечения любых видов стоматита. Препарат способствует комбинированному действию на язвочки: обезболивает, оказывает противомикробный эффект, а еще борется с инфекцией и способствует быстрому заживлению. Часто используют при стоматите у детей.

Тетрациклиновая мазь

Высокой эффективностью при борьбе со стоматитом обладает противомикробный «Тетрациклин». Препарат оказывает антибиотическое действие. Используют средство при афтозной форме заболевания. Выбирают препарат с 3% действующим веществом. Хотя применять мазь можно только взрослым, иногда врачи советуют использовать лекарство, чтобы вылечить детский стоматит.

Метилурациловая мазь

Действие препарата «Метилурацил» направлено на эффективное заживление ран. Вещество справляется с устранением инфекции и быстро регенерирует поврежденные ткани слизистой оболочки ротовой полости. Лекарство не имеет возрастных ограничений, поэтому помогает вылечить взрослые и детские стоматиты.

«Солкосерил»

Устраняет болевые ощущения, способствует регенерации поверхности подверженной инфекции. «Солкосерил» препарат стойкий к влиянию воды и слюны. Смазывают подсушенные участки по 3 раза в сутки. Действие лекарства может длится до 5 часов с момента нанесения. Для использования препарата нет возрастных ограничений. Оказывает эффективное действие в случае герпетического стоматита.

«Метрогил дента»

Назначают средство в случае афтозного стоматита. Оно оказывает антимикробное действие на пораженные участки. Гель назначают на начальных стадиях проявления стоматита, так как действие «Метрогил дента» не очень глубокое. Он не способен преодолевать слизистую поверхность. Смазать пораженное место нужно тонким слоем утром и вечером. Гель применяют после приема пищи и тщательной чистки зубов и полости рта. Слизистая поверхность перед нанесением должна быть сухой. После смазывания стоит на полчаса воздержаться от приема воды.

«Кандид» и «Микозан»

Лечение «Кандидом» продолжается до полного исчезновения очагов инфекции. В среднем этот период занимает 5 дней. Средство нельзя применять во время беременности, период лактации, а также кормления грудью. Противогрибковый препарат «Микозан» оказывает комплексное действие. Он выступает как противомикробное, обезболивающее и антисептическое средство. «Микозан» разрешен к использованию для взрослых и для детей.

«Пимафуцин»

Этот противогрибковый препарат в виде 2% крема, таблеток, капель, оказывает антибиотическое действие. «Пимафуцин» используют для лечения стоматита и кандидозного стоматита у детей. Для младенцев используют капли в течение недели. У препарата нет аналогов по своему действию. Разрешен к использованию для беременных и кормящих матерей. Помазать пораженную поверхность нужно 6 раз в сутки.

Какие препараты местного действия используются для лечения рецидивирующего афтозного стоматита (РАС)?

Автор

Jaisri R Thoppay, DDS, MBA, MS Доцент кафедры оральной медицины и орофациальной боли, кафедра челюстно-лицевой хирургии, Школа стоматологии Университета Содружества Вирджинии; Директор отделения оральной медицины и орофациальной боли, VCU Health

Jaisri R Thoppay, DDS, MBA, MS является членом следующих медицинских обществ: Американской академии оральной медицины, Американской академии орофациальной боли, Американской ассоциации стоматологических исследований, США. Стоматологическая ассоциация, Американская ассоциация стоматологического образования, Международная ассоциация стоматологических исследований, Стоматологическое общество Ричмонда, Стоматологическая ассоциация штата Вирджиния

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Роберт М. Келлман, доктор медицины Профессор и заведующий кафедрой отоларингологии и коммуникативных наук, Медицинский университет штата Нью-Йорк

Роберт М. Келлман, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии лицевой пластики и реконструктивной хирургии. Хирургия, Американское общество головы и шеи, Американское ринологическое общество, Триологическое общество, Американское нейротологическое общество, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Медицинское общество штата Нью-Йорк

Раскрытие: Нечего раскрывать.

Главный редактор

Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования Профессор отоларингологии, стоматологии и инженерии, Медицинский факультет Университета Колорадо

Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии лицевой пластики и реконструктивной хирургии. Хирургия, Американская академия отоларингологии — Хирургия головы и шеи, Американское общество головы и шеи

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Cerescan; RxRevu; Cliexa; врачей Edge; Sync-n-Scale; mCharts
Полученный доход в размере не менее 250 долларов США от: The Physician Edge, Cliexa; Proforma; Neosoma
Полученный доход от RxRevu; Получил долю владения от Cerescan за консультацию; .

Дополнительные участники

Криспиан Скалли, MD, MRCS, PhD, MDS, CBE, FDSRCS (Eng), FDSRCPS, FFDRCSI, FDSRCSE, FRCPath, FMedSci, FHEA, FUCL, FSB, DSc, DChD, DMed (HC), Dr (HC) Почетный профессор Университетского колледжа Лондона; Приглашенный профессор, университеты Афин, BPP, Эдинбург, Гранада, Хельсинки и Плимут

Криспиан Скалли, MD, MRCS, PhD, MDS, CBE, FDSRCS (Eng), FDSRCPS, FFDRCSI, FDSRCSE, FRCPath, FMedSci, FHEA, FHEA FSB, DSc, DChD, DMed (HC), Dr (HC) является членом следующих медицинских обществ: Академии медицинских наук, Британского общества оральной медицины, Европейской ассоциации оральной медицины, Международной академии оральной онкологии, Международной ассоциации онкологии полости рта. Стоматологические исследования, Международная ассоциация оральной и челюстно-лицевой патологии

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Хасан Х. Рамадан, доктор медицинских наук, FACS, FARS Профессор и председатель, директор центра ринологии и аллергии, отделение отоларингологии — хирургия головы и шеи, профессор кафедры педиатрии Медицинской школы Университета Западной Вирджинии

Хасан Х. Рамадан, доктор медицинских наук, магистр наук, FACS, FARS является членом следующих медицинских обществ: Американской академии отоларингической аллергии, Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи, Американского колледжа хирургов, Американского ринологического общества

Раскрытие: нечего раскрывать.

Безопасность и эффективность крема AphtoFix® от язвы во рту при лечении рецидивирующего афтозного стоматита | BMC Oral Health

1.

Портер С.Р., Скалли К., Педерсен А. Рецидивирующий афтозный стоматит. Crit Rev Oral Biol Med. 1998. 9: 306–21.

Артикул PubMed Google ученый

10.

Baccaglini L, Lalla R V, Bruce AJ, Sartori-Valinotti JC, Latortue MC, Carrozzo M, Rogers RS. Городские легенды: рецидивирующий афтозный стоматит. Oral Dis. 2011; 17: 755–70.

44.

Портер С.Р., Аль-Йохани К., Феделе С., Молес ДР. Рандомизированное контролируемое исследование эффективности HybenX в симптоматическом лечении рецидивирующего афтозного стоматита.Oral Dis. 2009. 15: 155–61.

Артикул PubMed Google ученый

Причины и лечение углового хейлита

Угловой хейлит — это состояние, при котором складки кожи в уголках губ становятся увеличенными и раздраженными из-за удержания влаги или потери эпителия. Это проявляется в виде покраснения и растрескивания кожи под углом рта. Это может возникнуть по разным причинам.

Кредит: frank60 / Shutterstock.com

Общие причины

• Угловой хейлит чаще всего возникает у пожилых людей, страдающих потерей зубов. Это приводит к тому, что верхняя губа нависает над нижней губой и, таким образом, уголки рта становятся глубже, что приводит к постоянному присутствию слюны и последующему раздражению кожи. Из-за этого кожа становится красной и изъязвленной. Также могут присутствовать кандидоз полости рта и вторичная инфекция стафилококком или стрептококком.
• Естественно опущенная линия подбородка также повышает риск углового хейлита.
• Плохо подогнанные протезы могут увеличить риск инфицирования влажных щелей углов губ, как и другие причины механического раздражения.
• Угловой хейлит также является известным симптомом дефицита рибофлавина, но может также сопровождать дефицит железа, кобаламина и цинка
• Некоторые кожные заболевания также связаны с угловым хейлитом.
• Другие причины могут включать:
  • Иммунодефицит и общее плохое самочувствие, такое как химиотерапия, диабет или другая приобретенная потеря нормального иммунитета
  • Лечение некоторыми лекарствами, такими как изотретиноин, антиретровирусные препараты, антибиотики или системные кортикостероиды — они также связаны с кандидозом полости рта, который является еще одним фактором риска углового хейлита
  • Экзема, вызванная чрезмерно чувствительной кожей и повышенной восприимчивостью к инфекциям
  • Системные состояния, такие как воспалительное заболевание кишечника
  • Привычное облизывание губ
  • Сухость и шелушение слизистой оболочки губ
  • Генетическая связь с такими состояниями, как трисомия 21 (синдром Дауна)

Диагностика

Иммуносупрессия следует запрашивать и проверять путем тестирования, если очевидная причина не очевидна.Аллергический контактный дерматит — еще одна часто игнорируемая причина углового хейлита, которая может быть вызвана распространенными ароматизаторами, косметическими средствами для губ, такими как лаурилсульфат натрия, и консервантами. Рефрактерный угловой хейлит может быть единственным признаком злокачественного новообразования. Если диагноз не является безошибочным или есть доказательства наличия какого-либо аллергического состояния, лежащего в основе perleche, следует обратиться за консультацией к дерматологу.

Лечение

Угловой хейлит иногда является самоограничивающимся состоянием, и тогда лечение заключается в симптоматическом лечении.Это включает своевременное и частое увлажнение губ мазями, чтобы избежать облизывания губ и минимизировать мацерацию кожи.

При наличии инфекции или экземы важную роль играют местные антибиотики, противогрибковые препараты и стероиды. При кандидозе полости рта, который почти всегда присутствует при угловом хейлите, лучшее лечение — это пероральный и местный нистатин или местный генцианвиолет, наряду с частой очисткой и сушкой пораженного участка.

В некоторых случаях местные стероиды добавляют к антикандидозным мазям или лосьонам для уменьшения воспаления. Часто рекомендуются дезонид и гидрокортизон 1%. Если кандидоз не проходит с помощью местной противогрибковой терапии, взрослым назначают системный флуконазол (под контролем функции печени). Системные антибиотики могут потребоваться, хотя и редко, если инфекция не проходит при местном лечении.

Пищевые добавки необходимы в случае дефицита железа или витаминов. В случаях, когда углы рта постоянно нависают над верхними губами, можно использовать наполнитель или имплантаты для восстановления упругости кожи в этой области и сохранения углов рта сухими и чистыми.Операция полезна для исправления избыточных складок кожи по углам рта у беззубых пациентов. Пациентам пожилого возраста необходимо длительное использование барьерной мази для предотвращения быстрых рецидивов.

Неисправные протезы следует отрегулировать по высоте по вертикали, и пациенту следует показать, как их ежедневно чистить, в дополнение к вышеуказанным мерам при кандидозе полости рта.

У всех пациентов в перерывах между местным нанесением противоинфекционных средств следует использовать барьерные мази, такие как вазелин или оксид цинка, чтобы предотвратить повторное увлажнение области, что ускоряет повторную эпителизацию.

Дополнительная литература

Роль кортикостероидов в поражениях полости рта

2. Язвы и воспаления слизистой оболочки

2.1. Рецидивирующий афтозный стоматит

Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) — одно из наиболее частых поражений полости рта в общей популяции с частотой 5–25% и частотой рецидивов через три месяца до 50%. Афтозные язвы часто довольно болезненны; может привести к затруднению речи, еды и глотания; и может отрицательно сказаться на качестве жизни пациентов (Ship 1996).

RAS подразделяются на малые, большие и герпетиформные. Незначительный РАС предполагает наличие от одной до пяти язв одновременно, каждая из которых менее 1 см в диаметре.

Крупные афты вызывают выраженную дисфагию и часто приводят к обширным рубцам. При герпетиформном RAU имеется 10–100 язв одновременно, размер язв обычно составляет 1-3 см, и язвы образуют скопления, которые сливаются в обширные участки изъязвления, продолжающиеся 7-10 дней (Rees, Woo 1996).

Использование местных и системных стероидов для лечения аптозного стоматита основано на предположении, что афты являются результатом неинфекционного воспалительного процесса.Кортикостероиды могут действовать непосредственно на Т-лимфоциты или изменять ответ эффекта или клеток на преципитенты иммунопатогенеза (Vincent 1992).

2.1.1. Кортикостероиды для местного применения

Кортикостероиды для местного применения у пациентов с РАС предназначены для ограничения воспалительного процесса, связанного с образованием афт.

Два двойных слепых плацебо-контролируемых исследования оценивали эффективность местных кортикостероидов при РАС (Merchant 1978; Thompson 1989).У пациентов, включенных в одно исследование, был незначительный РАС. Классификация язв не была доступна для другого исследования. В обоих испытаниях пациенты оценивались на иммунокомпетентность с помощью лабораторных исследований. Одно испытание исключило другие лекарства, используемые в RAS (Thompson 1989). В обоих исследованиях наблюдалось значительное сокращение продолжительности язвы и тяжести боли по сравнению с плацебо, а также отсутствие изменений в частоте РАС у пациентов, которые наносили гель бетаметазона или аэрозольный спрей беклометазона на язвы четыре раза в день в течение от шести дней до четырех недель (Vincent, 1992). ; Томпсон 1989).

Два неплацебо-контролируемых исследования не выявили значительных различий между мазью триамцинолона или таблетками бетаметазона и адгезивными носителями и Orabase в частоте и продолжительности тяжелого РАС. Субъективное улучшение было больше при применении кортикостероидов, чем при применении адгезивного носителя (Orabase), хотя разница не была статистически значимой (MacPhee 1968). Одно слепое плацебо-контролируемое испытание с применением мази с флуоцинонидом было проведено у пациентов с незначительным и большим РАС.Мазь с флуоцинонидом значительно сокращала продолжительность язвы, но частота язв и субъективное улучшение были такими же, как и для адгезивного носителя (Orabase). В последних трех испытаниях дизайн исследования, тяжесть язвы и активность носителя могли способствовать выводам, несовместимым с результатами двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (Pimlott 1983).

Лекарствами, наиболее часто применяемыми для местного перорального применения при РАС, являются гемисукцинат гидрокортизона (в виде гранул по 2,5 мг) и триамцинолона ацетонид (в адгезивной пасте, содержащей 0.1% стероида). Риск угнетения функции надпочечников невелик при соблюдении рекомендованной дозы (четыре раза в день) (Field 2003).

При тяжелой форме РАС может потребоваться более сильнодействующий стероидный препарат. Высокоэффективный стероидный препарат для местного применения, такой как флуоцинонид, бетаметазон или клобетазол, помещенный непосредственно на поражение, сокращает время заживления и уменьшает размер поражения. Гель можно аккуратно наносить непосредственно на очаг поражения после еды и перед сном 2-3 раза в день или смешивать с клеем, например орабазом, перед нанесением. Недавно Lo Muzio et al. лечили афтозные поражения полости рта путем применения клобетазола пропионата с биоадгезивной системой, что привело к неожиданно хорошим результатам (Lo Muzio, 2001).

Более крупные поражения можно лечить, поместив на язву калибровочную губку, содержащую стероид для местного применения, и оставив ее на 15–30 минут, чтобы обеспечить более длительный контакт с лекарством. Язвы, расположенные в областях, которые затрудняют их просмотр или доступ, можно контролировать с помощью местного эликсира дексаметазона 0.Нанесите 5 мг / 5 мл на пораженную область или нанесите на язвы с помощью влажной калибровочной подушечки четыре раза в день в течение 15 минут (Lo Muzio, 2001) и промойте бетаметазон-фосфатом натрия (растворите 0,5 мг в 5 мл воды и смойте). в течение 2–3 минут), стероидный аэрозоль (например, дипропионат беклометазона, 100 мкг / вдох) или высокоактивный кортикостероид для местного применения, такой как 0,05% клобетазола в орабазе или 0,05% флуоцинонида в орабазе (Natah 2004).

2.1.2. Системные кортикостероиды

Большие аптозные язвы часто требуют системного лечения в качестве начального подхода.Терапия преднизоном в дозе 40 мг / день в течение одной недели обычно достаточна для борьбы с настоящей вспышкой. Системно чаще всего применяется пероральный преднизон. Системную терапию преднизоном следует начинать с 1,0 мг / кг в день в виде однократной дозы у пациентов с тяжелым РАС, и ее следует постепенно снижать через 1-2 недели. Внутрипочвенные стероиды можно использовать для лечения больших нездоровых крупных поражений РАС (Field 2003).

2.2. Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета — это мультисистемное хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание неизвестной причины, которое характеризуется рецидивирующими язвами во рту (афтозными), генитальными язвами, увеитом и поражениями кожи.Может быть множество других проявлений, включая поражения суставов, центральной нервной системы, сосудов и кишечника различной степени тяжести (Lai 1995).

Пациенты с болезнью Бехчета обычно имеют неоднократные обострения и ремиссии клинических симптомов, и у этих людей лечение в основном симптоматическое. Выбор терапии зависит от того, являются ли клинические проявления заболевания местными или системными.

Местное лечение кортикостероидами часто контролирует язвы в полости рта и гениталий, а иммуносупрессивная терапия применяется в тяжелых случаях поражения слизистых и кожных покровов (Yazici 1991).

Иммуносупрессивная терапия является основой лечения болезни Бехчета. Успешное лечение состоит из противовоспалительных средств, которые изменяют активность нейтрофилов. В острой фазе может быть полезен преднизон в дозах 40-60 мг / день, используемый отдельно или в комбинации с другими иммунодепрессантами (Reich 1998).

Системные кортикостероиды по-прежнему широко используются и могут применяться в качестве внутривенной пульс-терапии.

2.3. Красный плоский лишай (OLP)

Красный плоский лишай (LP) — это уникальное воспалительное заболевание, поражающее кожу, слизистые оболочки, ногти и волосы, которое было впервые описано и названо Эразмом Уилсоном в 1869 году (Oztas 2003). Патогенез ЛП до конца не изучен. Это нарушение измененного клеточно-опосредованного иммунитета с экзогенными антигенами, нацеленными на эпидермис.

Для лечения используются различные методы лечения. Фототерапия используется в лечении LP в течение многих лет. Терапевтические свойства кортикостероидов были впервые продемонстрированы Эдвардом Кендаллом и Филипом Хенчем в 1948 году (Hench 1949).

Кортикостероиды можно применять местно в виде мазей, паст, пастилок или жидкостей для полоскания рта или через ингалятор со специальным адаптером.

Лучшее лечение OLP включает использование сильнодействующих местных кортикостероидов (Setterfield 2000, Bruce 2007).

Сообщалось, что местные кортикостероиды, которые имеют меньше побочных эффектов, одинаково или даже более эффективны, чем системные кортикостероиды (Lodi 2005).

2.3.1. Кортикостероиды для местного применения

Кортикостероиды для местного применения являются основным средством лечения легких и умеренно симптоматических поражений. Они широко используются при лечении OLP для уменьшения боли и воспаления.Варианты (представленные с точки зрения снижения эффективности) включают 0,05% гель пропионата клобетазола, 0,1-0. 05% гель бетаметазона валерата, 0,05% гель флуоцинонида, 0,05% мазь или крем клобетазола и 0,1% мазь триамцинолона ацетонида (Levin 2002).

Триамцинолона ацетонид обычно используется в виде орабазы ​​или пастилки (Thongprasom 1992, Zegarelli 1969). Ряд исследований определили эффективность 0,1% суспензии триамцинолона ацетонида при лечении OLP. Этот препарат продается без рецепта и полезен при лечении OLP (Rabiyi 2003).

Водная суспензия 0,1% триамцинолона ацетонида использовалась в качестве полоскания для полости рта при лечении 46 пациентов с симптоматическим красным плоским лишаем полости рта (Vincent 1990). Этот метод оказался эффективным, в результате чего «полное облегчение» получено у 27 пациентов. Хотя эти результаты, скорее всего, относятся к улучшению симптомов пациентов, никакой конкретной информации относительно клинического улучшения с помощью этой терапии не предоставлено.

Бетаметазона валерат, еще более мощный противовоспалительный агент, дал впечатляющие результаты в ряде контролируемых исследований у пациентов с красным плоским лишаем полости рта.В двойном слепом исследовании Коусон лечил 30 пациентов с симптоматическим красным плоским лишаем полости рта с помощью таблеток бетаметазона (0,1 мг). У 8 пациентов все поражения практически исчезли в течение 1 месяца, и за тот же период у 20 из 30 пациентов наблюдалось существенное улучшение. Только два пациента не ответили на эту терапию (Cawson 1968).

Точно так же Тилдесли и Хардинг показали, что аэрозоль бетаметазона валерата, снабженный специальным внутриротовым адаптером, был отличным лечением для большинства из 23 пациентов, прошедших двойное слепое исследование (Tyldesley 1977).Гринспен и др. подтвердили эффективность аэрозоля и гранул бетаметазона валерата в двойном слепом исследовании, отметив улучшение у 17 из 19 пациентов (Greenspan 1978).

Высокоэффективные стероидные жидкости для полоскания рта, такие как динатрий бетаметазон фосфат или клобетазол пропионат, могут использоваться при широко распространенной пероральной ЛП, но они могут вызывать значительную системную абсорбцию, приводящую к подавлению гипофизарно-надпочечниковой оси (Gonzalez-Moles 2002).

Флуоцинолон — еще один стероид, который использовался для лечения OLP.По сравнению с плацебо этот препарат оказался более эффективным (Voute, 1993).

В последнее время спрей флутиказона пропионата эффективно использовался для краткосрочного лечения симптоматического OLP, но 10% пациентов не переносили такое лечение более 3 недель (Hegarty 2002). Более сильнодействующие фторированные стероиды могут быть очень эффективными и включают 0,05% флуоцинонида (Silverman 1991; Lozada 1980) и 0,1% флуоцинолона ацетонида. (Thongprasom 1992) Флуоцинонид 0,05% и флуоцинолона ацетонид 0.Было обнаружено, что 1% эффективен при лечении тяжелой пероральной LP, не поддающейся лечению другими лекарствами (Thongprasom 1992; Voute 1993).

В исследовании оценивали 0,1% флуоцинолона ацетонид в трех группах: раствор (FAS), орабаза (FAO) и то и другое. Наилучшие результаты достигаются с ФАО (полная ремиссия у 77,3% пациентов). Это исследование имело долгосрочное наблюдение без контрольной группы (Thongprasom 2003).

Исследование подтвердило эффективность местного геля флуоцинолона ацетонида 0.025% вместе с местным противомикробным препаратом хлоргексидином при лечении эрозивного OLP (Thongprasom 2003).

Другое исследование показало отсутствие разницы между спреем флутиказона пропионата (FP) и ополаскивателем с бетаметазона натрия фосфатом (BSP). Но было обнаружено, что FP более приемлем для пациентов, чем BSP, из-за удобства формы спрея (Hegarty 2002).

Нанесение мази флуоцинонида (0,05%), смешанной с орабазой, 6 раз в день или мази клобетазола пропионата (0,05%).05%) с орабазой 3 раза в день может эффективно контролировать эрозивный красный плоский лишай у большинства пациентов (Edwards 2002).

Флуоцинолона ацетонид 0,1% в орабазе оказался более эффективным, чем аналогичный 0,1% препарат триамцинолона ацетонида без серьезных побочных эффектов (Thongprasom 1992).

Клобетазола пропионат в водном растворе, мази или орабазе также оказался эффективным при OLP. Клобетазол может быть более эффективным, чем флуоцинонид, в улучшении поражений, и долгосрочное использование клобетазола (6 месяцев) может помочь контролировать заболевание, предлагая значительные периоды без болезни у 65% пациентов после 6 месяцев наблюдения (Carbone1999). ).

Клобетазола пропионат, очень мощный кортикостероид по классификации Миллера и Манро, был использован в 4% биоадгезивном геле гидроксиэтилцеллюлозы (Carbone1997). Было показано, что мазь клобетазола пропионата 0,05% излечивает OLP, но в этом исследовании была небольшая группа образцов, без какой-либо контрольной группы или последующего наблюдения (Roed-Petersen 1992). Среди трех препаратов клобетазола пропионата 0,05% (мазь, Orabase и адгезивная паста для зубных протезов) наилучшие результаты были достигнуты с пропионатом клобетазола в адгезивной пасте для зубных протезов (Lo Muzio 2001).

Хотя есть некоторые сообщения о системной абсорбции и подавлении надпочечников сверхмощными местными стероидами при лечении хронических кожных заболеваний, подавление надпочечников не было обнаружено при длительном пероральном применении местных кортикостероидов, таких как флуоцинонид 0,05%, флуоцинолона ацетонид 0,1% и клобетазол 0,05% (Carbone1999).

Острый псевдомембранозный кандидоз — единственный частый побочный эффект местной кортикостероидной терапии (Thongprasom 1992). Это можно предотвратить с помощью одного противогрибкового средства (гель миконазола) или с помощью жидкости для полоскания рта с хлоргексидином (Carbone1999).

2.3.2. Внутриочаговые кортикостероиды

Внутриочаговые инъекции кортикостероидов при стойких или обширных поражениях включают подкожную инъекцию 0,2–0. 4 мл раствора триамцинолона ацетонида с концентрацией 10 мг / мл с помощью туберкулинового шприца размером 1,0 мл 23 или 25 (Edwards 2002).

Внутриочаговые инъекции гидрокортизона, дексаметазона, триамцинолона ацетонида и метилпреднизолона применялись при лечении OLP (Zegarelli 1980). Однако инъекции могут быть болезненными, не всегда эффективными и иметь локальный эффект, например атрофию слизистой оболочки.Три-четыре или два раза в неделю лечение триамцинолона ацетонидом внутри очага поражения в дозах 0,5–1 мл суспензии с концентрацией 1 мг / мл представляется практическим дополнением к лечению эрозий (Edwards 2002).

Zegarelli объединил применение местных кортикостероидов и еженедельных внутриочаговых кортикостероидов у семи пациентов. Через 3 недели у пяти пациентов было отмечено 100% клиническое улучшение. Кроме того, в большинстве случаев отмечалась ремиссия на несколько месяцев; рецидивы были более легкими, чем исходное болезненное состояние, и их лечили только местными агентами (Zegarelli, 1983).Неясно, почему реакция на местную терапию кортикостероидами так разнообразна. Несомненно, частота применения местных кортикостероидов затрудняет соблюдение режима лечения, поскольку оптимальные эффекты не достигаются, если их не применять от пяти до десяти раз в день (Zegarelli 1980).

2.3.3. Системные кортикостероиды

Системные кортикостероиды зарезервированы для стойких эрозивных или эритематозных ЛП, когда местные подходы не помогли. Системный преднизолон является препаратом выбора, но его следует использовать в минимально возможных дозах в течение самого короткого периода времени (40-80 мг в течение 5-7 дней) (Eisen 2005).

Преднизон системного действия можно использовать для лечения язв и эритемы при OLP. Системные кортикостероиды могут быть показаны пациентам, состояние которых не отвечает на местные стероиды, или пациентам с кожно-слизистыми заболеваниями и в высоких дозах (1,5–2 мг / кг / день), но побочные эффекты возможны даже при коротких курсах (Zegarelli 1980; Чайняни-Ву 2001).

Пероральная доза преднизона для взрослого с массой тела 70 кг колеблется от 10-20 мг / день для умеренно тяжелых случаев до 35 мг / день (0.5 мг / кг в день) для тяжелых случаев (Zegarelli, 1983). Преднизон следует принимать в виде однократной утренней дозы, чтобы снизить вероятность бессонницы, и следует принимать во время еды, чтобы избежать тошноты и язвенной болезни. Значительный ответ должен наблюдаться в течение 1-2 недель.

Когда системные кортикостероиды назначаются на период более 2 недель, доза стероидов должна постепенно снижаться, чтобы не спровоцировать кризис надпочечников. Снижение дозы может быть достигнуто путем снижения суточной дозы преднизона на 5 мг в неделю (Edwards 2002).

В некоторых исследованиях сравнивалась эффективность кортикостероидов с некоторыми другими лекарствами. Например, в двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивавшем эффективность местного сульфата цинка в сочетании с 0,05% мазью флуоцинолона при лечении OLP после 2 недель лечения, было обнаружено, что местный сульфат цинка в сочетании с 0,05. % мазь флуоцинолона снижала степень эрозивности OLP лучше, чем 0,05% флуоцинолона отдельно (Mehdipour & Taghavi 2010).

2.4. Многоформная эритема (EM)

Многоформная эритема — это кожное заболевание, которое считается реакцией гиперчувствительности на инфекции или лекарства. Он состоит из полиморфного высыпания пятен, папул и характерных «целевых» поражений, которые симметрично распределены со склонностью к дистальным отделам конечностей. Поражение слизистой оболочки минимальное. Вирус простого герпеса (ВПГ) является наиболее часто определяемой этиологией этой реакции гиперчувствительности, составляя более 50 процентов случаев. Хотя ЭМ впервые была клинически признана в начале 19 века и использовалась под разными именами, только в 1860 году Фердин и фон Хебра назвали болезнь «мультиформной эритемой» (Forman 2002).

Многоформная эритема (EM) когда-то считалась ранним проявлением континуума заболеваний, связанных с синдромом Стивенса-Джонсона (SJS), с токсическим эпидермальным некролизом (TEN), который, как полагали, был отдельным явлением. Сейчас общепринято, что между EM и SJS существует разделение.В настоящее время существует две различные классификации: первая — спектр многоформной эритемы (незначительная и большая), а вторая — спектр SJS и TEN (Lamoreux 2006; French 2008).

SJS и его более тяжелое прогрессирование, TEN, являются редкими кожно-слизистыми заболеваниями, которые могут быть опасными для жизни и почти всегда вызываются лекарствами (49). SJS был впервые описан в 1922 году двумя врачами, Стивенсом и Джонсоном, которые описали кожную сыпь, похожую на EM, которая также включала гнойный конъюнктивит, стоматит и лихорадку (Forman 2002).

Лечение мультиформной эритемы включает определение этиологии, когда это возможно. Первым шагом является лечение подозреваемого инфекционного заболевания или прекращение приема лекарственного средства, вызывающего заболевание.

2.4.1. Местная стероидная терапия

Легкие случаи мультиформной эритемы не требуют лечения. Для облегчения симптомов можно использовать пероральные местные стероиды (Shin 2001).

Lozada-Nur и Zhong Huang сообщили, что адгезивная паста (Orabase) клобетазола пропионата, наиболее мощного местного кортикостероида, является безопасной и эффективной альтернативой системной терапии эрозивных поражений полости рта (Lozada-Nur F 1994).

Ополаскиватели клобетазола пропионата в водном растворе могут предложить альтернативный актуальный подход к этой группе пациентов. Раствор для полоскания рта обеспечивает легкий доступ ко всем пораженным участкам и обеспечивает отличный контроль времени контакта между лекарственным средством и поражением (Jacobson 1986).

2.4.2. Системная стероидная терапия

Роль системных кортикостероидов при большой многоформной эритеме (EMM) и SJS противоречива. На сегодняшний день нет литературы, основанной на большом проспективном рандомизированном или двойном слепом исследовании, оценивающем использование системных кортикостероидов при EMM / SJS.

Умеренная и тяжелая пероральная мультиформная эритема может лечиться коротким курсом системных глюкокортикостероидов у пациентов без существенных противопоказаний к их применению. Преднизон можно применять у пациентов с множественными поражениями в дозах от 40 до 80 мг в день в течение одной-двух недель, а затем быстро снижается (Lamoreux 2006). Контролируемых исследований эффективности преднизона не проводилось, и его применение у пациентов с герпес-ассоциированной мультиформной эритемой может снизить устойчивость пациента к ВПГ и способствовать рецидиву инфекции ВПГ с последующим рецидивом мультиформной эритемы (Volcheck 2004).

Под вопросом доза и способ введения, обеспечивающие наибольшую пользу для пациентов с EMM и SJS. Доказана эффективность ранней терапии системным преднизоном (0,5–1,0 мг / кг / день) или пульс-метилпреднизолоном (1 мг / кг / день в течение 3 дней) (Scully 2008). Один автор предлагает снизить дозу преднизолона внутрь на срок от 7 до 10 дней, в то время как Patterson et al. предлагает высокую дозу кортикостероидов для пациентов с EMM с последующим четырехнедельным курсом постепенного снижения (Chrousos 2004). Еще один предлагает болюсную инфузию кортикостероидов в течение 3–7 дней, при этом не было никаких рецидивов после прекращения лечения (Kakourou1997).Сообщалось также о внутривенном (в / в) пульсирующем введении метилпреднизолона (3 последовательных ежедневных инфузии от 20–30 мг / кг до максимальной дозы 500 мг в течение 2–3 часов) с предположением, что этот подход превосходит пероральный преднизон, поскольку польза видна, когда лечение назначается как можно раньше при прогрессировании кожного инсульта (Martinez 2000).

Кардаун и Йонкман недавно предложили пульс-терапию дексаметазоном (1,5 мг / кг внутривенно в течение 30–60 минут 3 дня подряд), чтобы избежать длительного приема системных кортикостероидов (Kardaun 2007). Авторы описали плеоморфные эффекты дексаметазона на иммунную систему, включая ингибирование апоптоза эпидермиса с помощью нескольких механизмов. Эти механизмы включают подавление различных цитокинов, таких как TNF-альфа; ингибирование апоптоза, вызванного гамма-интерфероном; и ингибирование Fas-опосредованного апоптоза кератиноцитов (Yeung 2005).

При лечении TEN принято считать, что после широко распространенного слущивания любой риск инфекции перевешивает потенциальные преимущества системной терапии кортикостероидами (Wolverton 2007).

Рецидивирующая мультиформная эритема часто является вторичной по отношению к реактивации HSV-1 и -2, хотя HSV может быть клинически бессимптомным (Huff 1992).

2,5. Пемфигус

Пемфигус относится к группе редких хронических кожно-слизистых заболеваний, характеризующихся болезненными поражениями, вызванными внутриэпидермальными антолитическими структурами в коже и слизистой оболочке (Sirois 2000).

Поражения слизистой оболочки полости рта при пузырчатке являются обычным явлением (50% -70%) и преимущественно проявляются в виде эрозий ротовой полости на окклюзионной линии, которая наиболее подвержена травмам, а также на небе, деснах и языке (Sirois 2000).

Точная природа заболевания остается неизвестной. Пемфигус характеризуется образованием внутриэпителиальных булл из-за аутоантител, направленных против белков десмосомно-тонофиламентного комплекса между кератиноцитами (Sirois 2000).

Pemphigus vulgaris (PV) имеет высокую заболеваемость и смертность без лечения. Из-за редкости заболевания стандартной схемы лечения пока нет (Cotell 2000).

Цель лечения вульгарной пузырчатки такая же, как и при других аутоиммунных буллезных заболеваниях, которая заключается в уменьшении образования волдырей, ускорении заживления волдырей и эрозий и определении минимальной дозы лекарства, необходимой для контроля процесса болезни (Knudson 2010). .

До сих пор лечение в основном состояло из кортикостероидов и иммунодепрессантов. Использование кортикостероидов в 1950-х годах снизило смертность с 60% до 90% примерно до 30%. Текущая смертность составляла около 6,2% (от 0 до 10%) и не демонстрировала дальнейшего значительного снижения (Bystryn 1996).

Лечение зависит от прогностических факторов состояния, таких как степень поражения и уровни антител. Лечение проводится в 2 фазы: фаза нагрузки для контроля заболевания и поддерживающая фаза, которая далее подразделяется на консолидацию и постепенное уменьшение дозы.Основное лечение пузырчатки состоит из местной или системной терапии кортикостероидами (Fellner 2001).

2.5.1. Кортикостероиды для местного применения

Местная терапия кортикостероидами используется в случаях, когда ЛВ не обширна и поражения ограничены ротовой полостью. Кортикостероиды можно назначать в виде пасты, мази или жидкости для полоскания рта в виде монотерапии или в качестве дополнительной терапии с системным лечением (Fellner; Ruocco 2001).

Пациентам без прогрессирующих поражений полости рта рекомендуются местные кортикостероиды средней и высокой активности, применяемые 2-3 раза в день, например 0.05% флуоцинолона ацетонида или 0,05% клобетазола пропионата (Hashimoto; Prajapati 2008).

Dumas et al. описали 7 пациентов с пузырчаткой, 3 из которых получали 0,05% крем клобетазола пропионата в качестве монотерапии для их легкой PV. PV считался «легким», если в неделю появлялось менее 10 новых булл и если титр антител к циркулирующей пузырчатке составлял 1: 320. Крем наносили дважды в день в течение как минимум 15 дней, а затем постепенно уменьшали. Повреждения контролировались только у 1 из 3 пациентов с PV (Dumas 1999).

2.5.2. Системная терапия кортикостероидами

У пациентов с тяжелым заболеванием и распространением поражений на поверхность кожи системные кортикостероиды являются лечением выбора (Knudson 2010).

Схема дозирования системных кортикостероидов при пузырчатке в значительной степени является эмпирической (Ratnam 1990). Преднизолон был первым лекарством, используемым для лечения этого заболевания, и почти во всех ситуациях он является препаратом первой линии (Camisa 1998).

Начальная доза высока; Общая пероральная доза 100–200 мг Преднизона вводится ежедневно до исчезновения клинических признаков. Данную дозу можно постепенно снижать до поддерживающего уровня от 40 до 50 мг в день. Местное применение кортикоидов эффективно, если поражены небольшие изолированные участки слизистой оболочки полости рта. Острая фаза пузырчатки связана с изменениями слизистой оболочки желудка, и это состояние еще больше усугубляется приемом кортикостероидов (Fassmann 2003).

Кортикостероиды, принимаемые внутрь, имеют много долгосрочных вредных эффектов, включая атрофию надпочечников, аномальную чувствительность к инфекции, высокое кровяное давление, гипертриглицеридемию, гипергликемию, кортизоновую миопатию, эрозивный дуоденит и стрессовые переломы, как в представленном здесь случае.Чтобы свести к минимуму ятрогенные эффекты, Левер и Шаумбург рекомендовали лечение, называемое «схемой высокого рычага» с очень высокими нагрузочными дозами (100–175 мг два раза в день в течение 5–10 недель), за которой следует «схема низкого рычага», которая включает быстрое снижение дозировки в течение нескольких недель с поддерживающей дозой 40 мг каждые 2 дня в сопровождении местного адъювантного лечения (Lever 1984).

Британская ассоциация дерматологов рекомендует пациентам с легкой формой заболевания получать начальную дозу преднизолона 40-60 мг в день, а в более тяжелых случаях — 60-100 мг в день.Если в течение недели нет ответа, дозу увеличивают на 50-100% до борьбы с заболеванием. С учетом постепенного прекращения приема кортикостероидов не существует единых правил обработки. Снижение дозы на 25% можно проводить каждые две недели с более медленным снижением после достижения дозы 20 мг / день (Harman 2003).

В двух проспективных контролируемых исследованиях изучалось влияние i. v. импульсные кортикостероиды в дополнение к пероральному преднизолону, но статистических различий между группами лечения не наблюдалось (Femiano 2002 ;.Mentink 2006).

В одном контролируемом исследовании пациенты, рандомизированные для лечения низкими дозами преднизолона перорально (45-60 мг / день) или высокими дозами преднизолона перорально (120-150 мг / день), не показали значительной разницы во времени достижения ремиссии и частота рецидивов через 5 лет (Ratnam, 1990).

В нерандомизированном ретроспективном контролируемом исследовании 71 пациента с пузырчаткой были распределены участники по когортам, получавшим преднизон 1 мг / кг / день или 2 мг / кг / день. Статистической разницы между когортами в отношении ответа на лечение не наблюдалось; однако частота нежелательных явлений, особенно инфекций, была значительно выше в группе пациентов, получавших 2 мг / кг / день.Несмотря на ретроспективный, нерандомизированный характер исследования, результаты показывают, что более высокие дозы кортикостероидов не более эффективны, чем более низкие, и связаны с более высокой частотой осложнений. В целом, ограниченные данные указывают на то, что схемы с более низкими дозами стероидов (= 1 мг / кг / день) обладают такой же эффективностью в борьбе с заболеванием, как и схемы с более высокими дозами, и, возможно, снижают сопутствующую заболеваемость (Fernandes 2001).

В другом нерандомизированном контролируемом исследовании с участием 20 пациентов с PV были изучены участники, получавшие либо график снижения преднизона на 125 мг / день, либо график снижения преднизона на 50 мг / день плюс внутривенное введение бетаметазона 20 мг / день. В этом исследовании было обнаружено, что когорта, получавшая пульс-терапию, имела более быстрое клиническое разрешение симптомов со статистически значимой разницей (Femiano 2002).

Пульсовый кортикостероид обычно приводит только к краткосрочному облегчению болезни и, скорее всего, требует постоянного приема пероральных кортикостероидов (Funauchi 1997).

Верт сравнил эти два терапевтических протокола. Это было только ретроспективное исследование, в которое вошли две гетерогенные группы пациентов с совершенно разными терапевтическими схемами для каждого пациента.В него вошли девять пациентов, получавших пульс-терапию, и шесть пациентов, получавших традиционное лечение. Некоторые получили только один курс пульс-терапии, другие — два курса. Это исследование показало превосходство пульс-терапии над традиционным лечением (Werth 1996).

2.5.3. Внутриочаговая терапия кортикостероидами

Внутриочаговая терапия кортикостероидами ускоряет процесс рубцевания поражения или используется для лечения стойких поражений. Это лечение, которое дает неоднозначные результаты, включает в себя вспомогательные инъекции каждые 7-15 дней; лечение прекращают после 3-х инъекций, если нет улучшения.Рубцы сопровождаются атрофией кожи или слизистых оболочек, что является основным недостатком этого лечения (Fellner; Ruocco 2001). Если у пациента есть внеротовые поражения или если повреждение полости рта обширное, немедленно назначают системную кортикостероидную терапию. Начальная доза зависит от хроничности поражения и тяжести заболевания. Рекомендуется ежедневное применение преднизона 0,5–2 мг / кг (Fellner; Toth 2001). В зависимости от реакции доза постепенно снижается до минимальной терапевтической дозы, принимаемой один раз в день утром, чтобы минимизировать побочные эффекты.

Отсутствие рандомизированных контролируемых исследований не позволяет сделать вывод о том, превосходят ли эти протоколы протоколы с более высокими нагрузочными дозами. Адъювантный препарат назначают большинству пациентов с тяжелой формой ЛВ с целью снижения дозы кортизона и обеспечения стабильной ремиссии. Однако использование адъювантной терапии остается спорным (Mutasim 2004).

2.6. Пемфигоид слизистой оболочки (MMP)

Пемфигоид слизистой оболочки (MMP) или рубцовый пемфигоид — это редкое аутоиммунное заболевание, вызывающее образование пузырей, которое поражает слизистые оболочки и кожу.Впервые он был описан Тхостом в 1911 году (Thost 1911).

Это заболевание чрезвычайно трудно поддается лечению, несмотря на использование агрессивных комбинированных иммуносупрессивных схем. Рубцовый пемфигоид с поражением нескольких участков слизистой оболочки имеет наихудший прогноз из-за его высокой устойчивости к медикаментозной терапии, приводящей к потере функции из-за рубцевания (Tht Yu 2007).

В течение последних 50 лет основой лечения ММП были системные глюкокортикоиды. Однако высокие дозы, необходимые для получения клинического ответа, обычно плохо переносятся, особенно у молодых пациентов, и связаны со многими побочными эффектами (Borradori 2004).

2.6.

Легкие локализованные поражения обычно поддаются лечению местными стероидами, включая триамцинолон, флуоцинонид и клобетазол пропионат. Пациентов с легким заболеванием полости рта следует лечить местными стероидами и стероидами внутри очага поражения.

Десквамативный гингивит часто можно лечить с помощью местных стероидов в мягкой зубной шине, покрывающей десну, хотя врач, применяющий местные стероиды на больших участках слизистой оболочки, должен внимательно следить за пациентом на предмет побочных эффектов, таких как кандидоз и эффекты системной абсорбции (Reich 1998 ).

Лозада-Нур и Чжун Хуанг лечили пациентов с тяжелым эрозивным заболеванием, используя пропионат клобетазола, смешанный с адгезивной пастой. Они сообщили о полном ответе у 62,5% серии (15 пациентов), превосходном ответе у 29,7% (7 пациентов) и неудавшемся ответе у 8,3% (2 пациента). Они пришли к выводу, что их лечение было эффективным и безопасным (Lozada-Nur 1991).

Пациентам с низким уровнем риска с поражениями, ограниченными слизистой оболочкой полости рта и / или кожей, рекомендуется местное применение кортикостероидов, например 0.1% триамцинолона ацетонид, 0,05% флуоцинолона ацетонид или 0,05% клобетазола пропионат в орабазе, 3-4 раза в день в течение 9-24 недель. Пациентам с изолированными эрозиями можно применять внутриочаговые инъекции кортикостероидов (триамцинолон в растворе 5-10 мг / мл). Пациентам с поражением десен в виде десквамативного гингивита рекомендуется 0,05% клобетазола пропионата с нистатином 100 000 МЕ, чтобы избежать чрезмерного заражения кандидозом (Bagan 2005, Scully 2008). Когда ММП поражает нёбо, пищевод или слизистую носа, можно назначить беклометазона дипропионат или будесонид (50-200 мкг) (Bagan 2005).

2.6.2. Системная стероидная терапия

ММП может быстро прогрессировать, и системные стероиды использовались в качестве начального лечения пациентов с обширными изъязвлениями полости рта или в качестве дополнительного лечения пациентов, которые не ответили на местные стероиды. Системные кортикостероиды, такие как преднизолон в дозе 1-2 мг / кг / день, являются препаратами первой линии при ХП из-за их мощного противовоспалительного и иммунодепрессивного действия (Мондино, 1981).

Титры сывороточных аутоантител остаются очень высокими после исчезновения клинических поражений.Следовательно, преимущество стероидов в доброкачественном пемфигоиде слизистой оболочки может быть связано с противовоспалительным действием, включая снижение высвобождения ферментов, уменьшение миграции клеток и уменьшение утечки гуморальных факторов (Knudson 2010).

У пациентов высокого риска с множественными поражениями полости рта, быстро прогрессирующим распространением заболевания на другие слизистые оболочки, такие как глаза, гениталии, пищевод или носоглоточную зону, или рецидивирующие поражения, введение преднизона 1-2 мг / кг / день, с постепенным снижением дозы и иммуносупрессорами, такими как циклофосфамид (0.5-2 мг / кг / день), азатиоприн 1-2 мг / кг / день или микофенолят мофетил 2-2. Было описано 5 г / день (Bagan 2005; Knudson 2010).

2.7. Буллезный пемфигоид (БП)

Буллезный пемфигоид (БП) — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся субэпидермальным образованием волдырей, которые часто имеют зуд (Fitzpatrick 2008).

Буллезный пемфигоид чаще всего возникает у пожилых людей с началом в возрасте от 65 до 75 лет. На прогноз влияет возраст и общее состояние пациента, а не степень активности заболевания.

Лечение включает местные и системные кортикостероиды, стероидсберегающие иммунодепрессанты и тетрациклин в сочетании с ниацинамидом (Joly 2005).

2.7.1. Местная стероидная терапия

В исследовании с участием 10 пациентов с обширным и генерализованным АД лечение 0,05% кремом клобетазола пропионата привело к полному заживлению у всех пациентов в течение 17 дней лечения. У семи из 10 пациентов сохранялась ремиссия на момент составления отчета (1–10 месяцев) (Westerhof 1989).

Двадцать пациентов с АД (поражение менее 60% поверхности тела) во втором исследовании получали очень сильные местные кортикостероиды: у семи пациентов АД было полностью подавлено, и такое же количество пациентов достигло ремиссии через 11 месяцев наблюдения. Были легкие побочные эффекты кожной инфекции и атрофии кожи. О применении местных кортикостероидов также сообщалось в большом количестве историй болезни и небольших сериях, включающих менее пяти пациентов (Zimmermann 1999).

Эффективные местные кортикостероиды следует рассматривать у пациентов с ограниченным или умеренным заболеванием (Mutasim 2004).

В большом рандомизированном контролируемом исследовании первоначальный контроль заболевания и годовая выживаемость были значительно лучше при лечении обширного АД кремом клобетазола пропионата 40 мг в день по сравнению с пероральным преднизолоном 1 мг / кг / день при умеренном АД (<10 блистеров / день ) результаты применения крема клобетазола и преднизолона 0,5 мг / кг были аналогичными (Joly 2002).

Недавно было показано, что более низкие дозы клобетазола пропионата для местного применения (10-30 г в день) обладают аналогичной краткосрочной эффективностью, но с меньшими побочными эффектами по сравнению с режимом местного применения в высоких дозах (40 г клобетазола пропионата в день) (Joly 2009).

2.7.2. Системная стероидная терапия

Высокие дозы системных кортикостероидов являются стандартом для начального лечения АД для контроля над высыпаниями, а длительные высокие дозы часто используются в тяжелых случаях. Неблагоприятные побочные эффекты от системных кортикостероидов, по-видимому, являются основной причиной смертности при АД (Мамелак, 2007).

Рекомендуемые начальные дозы преднизолона составляют 20 мг / день или 0,3 мг / кг / день при локализованном или легком заболевании, 40 мг / день или 0,6 мг / кг / день при умеренном заболевании и 50-70 мг / день или 0.75-1 мг / кг / день при тяжелом течении болезни (Wojnarowska 2002).

У пациентов с ограниченным заболеванием используется только крем клобетазола пропионата; У пациентов с умеренным заболеванием крем клобетазола пропионата комбинируют с дапсоном (1,0–1,5 мг / кг / день), а в тяжелых случаях добавляют пероральный преднизолон (0,5 мг / кг / день). Вместо дапсона можно назначать доксициклин (200 мг / день) (Kasperkiewicz 2009).

2.7.3. Терапия кортикостероидами внутри очага поражения

Триамцинолона ацетонид 3–10 мг на мл можно вводить при резистентных поражениях.Опыт правильного введения инъекций необходим для достижения максимальной эффективности и минимизации атрофии. Если пемфигоид не реагирует на стероиды или требуются большие поддерживающие дозы, можно использовать другие «сберегающие стероиды» агенты. Однако доказательства эффективности этих препаратов ограничены, и многие из них имеют тревожные побочные эффекты. Поэтому их следует использовать с осторожностью тем, у кого есть опыт в своих действиях (Reich 1998).

2,8. Системная красная волчанка

Красная волчанка может протекать в одной из двух хорошо известных форм.Системный (острый) или дискоидный (хронический). Оба они могут иметь оральные проявления. Дискоидная красная волчанка (DLE) — это хроническое заболевание кожи, состоящее из язв с воспалением и рубцами на лице, ушах и волосистой части головы. Вероятно, это происходит у генетически предрасположенных людей (Khare 2011).

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое заболевание, характеризующееся разнородными проявлениями, часто с нарастанием и ослаблением течения. В прошлом диагноз СКВ часто подразумевал сокращение продолжительности жизни, вызванное поражением системы внутренних органов или токсическими эффектами терапии, но недавние улучшения в лечении резко увеличили выживаемость пациентов с СКВ.Тем не менее, повышенная смертность остается серьезной проблемой, и текущие методы лечения СКВ остаются неадекватными (Ippolito 2008).

Язвы во рту при системной красной волчанке преходящие, протекающие с обострениями волчанки. Симптоматические поражения можно лечить с помощью сильнодействующих местных кортикоидов или инъекций стероидов внутри очага поражения. Может потребоваться системно низкая доза преднизона 10-20 мг / день или альтернативная дневная доза 20-40 мг (Pedersen 1984; Reich 1998).

Снижение использования кортикостероидов является важной целью лечения пациентов с СКВ, если это происходит в контексте лечения, которое эффективно контролирует активность заболевания. Следовательно, чтобы медицинский продукт был отмечен как сокращающий использование кортикостероидов, он также должен продемонстрировать другое клиническое преимущество, такое как снижение активности заболевания в качестве основной конечной точки.

Оценка эффективности должна основываться на доле пациентов в группах лечения и контрольной группе, которые достигли снижения дозы стероидов до менее или равной 10 мг преднизона или его эквивалента в день, с незаметным заболеванием и отсутствием обострений как минимум в течение 3 месяца подряд в течение 1-летнего клинического испытания.Чтобы результат был клинически значимым, пациенты должны получать исходные дозы стероидов от умеренных до высоких. Испытания также должны оценивать возникновение клинически значимой стероидной токсичности (Специальная рабочая группа по критериям экономии стероидов при волчанке, 2004 г.).

При локализованной разновидности дискоидной волчанки поражения, как правило, ограничиваются головой и шеей, а при генерализованной разновидности они возникают как выше, так и ниже шеи. Заболевание может возникнуть в любом возрасте; с более высокой заболеваемостью в возрасте от 20 до 40 лет.Он имеет длительное течение и может существенно повлиять на качество жизни. Основой лечения являются сильнодействующие местные стероиды и противомалярийные препараты (Khare 2011).

Актуальные стероиды являются основой лечения ДВЭ. Пациенты обычно начинают с сильнодействующего местного стероида (например, бетаметазона или клобетазола), применяемого два раза в день, затем как можно скорее переходят на стероид с более низкой активностью. Минимальное использование стероидов снижает такие известные побочные эффекты, как атрофия, телеангиэктазии, стрии и пурпура.

Внутриочаговая инъекция кортикостероидов (обычно автор использует триамцинолона ацетонид 3 мг / мл) полезна в качестве дополнительной терапии для отдельных поражений. Возможность атрофии связана с количеством кортикостероидов, введенных в любую область; поэтому предпочтительны разбавленные концентрации. Кроме того, лечащий врач должен позаботиться о том, чтобы ограничить общую дозу инъекций при любом конкретном посещении офиса / клиники, чтобы избежать системной токсичности стероидов; например, если пациенту вводят 10 мл триамцинолона 3 мг / мл, это означает, что пациент получил всего 30 мг, и токсичность такая же, как если бы он был введен перорально или внутримышечно (Panjwani 2009).

Пероральные стероиды могут потребоваться для контроля системной волчанки, но, как правило, бесполезны при DLE. Для пациентов с прогрессирующим или диссеминированным заболеванием или у пациентов с локализованным заболеванием, которое не поддается местным мерам, следует рассмотреть возможность добавления системных агентов.

3. Лицевая боль

3.1. Паралич Белла

Идиопатический паралич лицевого нерва, также называемый параличом Белла, представляет собой острое заболевание лицевого нерва, которое может начинаться с симптомов боли в области сосцевидного отростка и приводить к полному или частичному параличу движения одной стороны лица (Валенса 2001).

Паралич лицевого нерва может быть врожденным или опухолевым, а также возникать в результате инфекции, травмы, токсического воздействия или ятрогенных причин. Все больше данных свидетельствует о том, что основной причиной паралича Белла является реактивация латентного вируса простого герпеса типа 1 в ганглиях черепных нервов. Неясно, как вирус повреждает лицевой нерв (Gilden 2004).

Лечение паралича Белла должно быть консервативным и руководствоваться серьезностью и вероятным прогнозом в каждом конкретном случае. Исследования показали пользу высоких доз кортикостероидов при остром параличе Белла (Sullivan 2007; Engström 2008).

Тавернер в 1954 г. был первым, кто разработал исследование контролируемого лечения стероидами, но, к сожалению, количество пациентов было слишком маленьким, чтобы можно было провести достоверную статистическую оценку (Taverner 1954).

Попытки лечить паралич Белла стероидами изменились в 1970-х годах. После первоначальной публикации Adour et al. Было разработано несколько серий лечения спальсом Белла преднизоном, но почти все они были неудовлетворительного качества (Adour, 1972). Тем не менее, большинство авторов заявили, что они показали, что стероиды обладают статистически значимой эффективностью.

Два недавних систематических обзора пришли к выводу, что паралич Белла можно эффективно лечить кортикостероидами в течение первых семи дней, обеспечивая еще 17% пациентов с хорошим исходом в дополнение к 80%, которые улучшаются спонтанно (Ramsey, 2000). ; Гроган 2001).

Другие исследования показали преимущества лечения стероидами; в одном случае пациенты с тяжелым параличом лицевого нерва показали значительное улучшение после лечения в течение 24 часов (Shafshak 1994; Williamson 1996).

Иммунокомпетентным пациентам без особых противопоказаний назначают преднизолон в дозе 1 мг / кг / день (максимум 80 мг) в течение первой недели, а затем постепенно снижается в течение второй недели. Примерно у пятой части пациентов развивается частичный паралич, поэтому таких пациентов также следует лечить (Ramsey 2000).

Однако в исследовании Салливана с 496 участниками сравнивались различные комбинации преднизолона, ацикловира и плацебо. Они обнаружили значительную пользу от преднизолона, но не от ацикловира (Sullivan 2007).

Хато оценил эффективность валацикловира с 296 участниками, разделенными на две группы (валацикловир с преднизолоном и плацебо с преднизолоном), и обнаружил значительную пользу валацикловира (Hato 2007).

3.2. Синдром Рамси Ханта

Синдром Рамси Ханта (RHS) вызван реактивацией предыдущей инфекции вирусом ветряной оспы (VZV). RHS — потенциально серьезная вирусная инфекция, на которую приходится примерно 12% всех параличей лицевых нервов (Robillard 1986; Uri 2003).

VZV также является причиной «опоясывающего лишая», который часто проявляется классическим болезненным дерматомным распределением пузырьков и покрытых коркой язв на коже. В дополнение к тревожному параличу лицевого нерва, RHS может также характеризоваться тяжелой оталгией, нейросенсорной тугоухостью, головокружением, болезненными пузырьками кожи и агезией на ипсилатеральной передней части языка (Hiroshige 2002).

Лечение синдрома Рамзи Ханта не совсем согласовано. Окончательное лечение состоит из противовирусной терапии и иногда включает стероиды.Дополнительная стероидная терапия может быть полезной при лечении паралича лицевого нерва при RHS (Kinishi 2001).

Однако многие авторы предостерегают от применения стероидной терапии, особенно при периокулярных поражениях, поскольку они опасаются распространения инфекции VZV (Van de Steene 2004; Hyvernat; Hill 2005).

Крупнейшее ретроспективное исследование лечения показало статистически значимое улучшение у пациентов, получавших ацикловир и преднизон, в течение 3 дней от начала заболевания. Полное выздоровление наступило у 75% пациентов, получавших лечение в течение первых 3 дней, но только у 30% пациентов, получавших лечение, через 7 дней.Это говорит о том, что своевременная диагностика и лечение улучшают исход при синдроме Рамзи Ханта. Важно отметить, что между пациентами, получавшими ацикловир внутривенно или перорально, не было отмечено статистически значимых различий в результатах (Murakami 1997).

Большое проспективное исследование показало, что комбинированная терапия ацикловиром и стероидами приводит к лучшему восстановлению функции лицевого нерва, чем одни стероиды (Kinishi 2001). Эти данные были подтверждены ответами на тестирование нервной возбудимости.Несмотря на отсутствие рекомендаций по дозировке, основанных на фактических данных, в опубликованных исследованиях обычно вводили ацикловир в дозе 800 мг перорально 5 раз / день в течение 7-10 дней и преднизон в дозе 1 мг / кг / день внутрь в течение 5 дней с последующим постепенным снижением дозы (Murakami 1997 ).

RHS может иметь целый спектр клинических вариаций, включая отек лица одонтогенного происхождения. В результате перед стоматологами могут возникнуть проблемы с своевременной постановкой правильного диагноза RHS по сравнению с одонтогенной инфекцией.Соответствующая поддерживающая и своевременная противовирусная терапия в сочетании с тщательным наблюдением ассоциируется со значительно лучшим функциональным восстановлением и результатами (Kinishi 2001).

3.3. Постгерпетическая невралгия (PHN)

Постгерпетическая невралгия (PHN) продолжает оставаться значительной клинической проблемой: в среднем у 25% пациентов после острого опоясывающего герпеса (HZ) развивается стойкая невропатическая боль (Pavan-Langston; Schmader 2008).

Это состояние сигнализирует о повреждении пораженного нерва.Пациенты могут продолжать испытывать боль и дискомфорт даже после того, как волдыри уже исчезли. Обычно пациенты могут ощущать резкую или глубокую боль в том месте, где впервые появились волдыри. Считается, что повторяющиеся болевые раздражители, которые достигают центральной нервной системы, могут привести к центральной сенсибилизации ноцицептивной системы, наиболее важному механизму, лежащему в основе длительной хронической боли. Вмешательства, которые уменьшают повторяющиеся болезненные раздражители и воспаление во время острой фазы HZ, могут ослабить центральную сенсибилизацию и существенно снизить частоту хронической боли (Kelly 2001; Johnson 2002).

Лечение включает кортикостероиды, которые используются для лечения боли, отека и эффективно снижают риск рецидива постгерпетической невралгии. Было обнаружено, что стероиды ускоряют разрешение острого неврита и обеспечивают явное улучшение показателей качества жизни по сравнению с пациентами, получавшими только противовирусные препараты. Использование пероральных стероидов не влияло на развитие или продолжительность постгерпетической невралгии (Dworkin 2007).

Исторически сложилось так, что эпидуральная, интратекальная и симпатическая блокада нервов использовались для лечения боли, вызванной HZ и PHN. Некоторые исследователи согласились с тем, что блокада нервов не обеспечивает длительного облегчения при установленном ПГН, но инъекции кортикостероидов, как предполагается, приносят определенную пользу.

Преднизолон, кортикостероид, является наиболее распространенным препаратом, назначаемым пациентам с герпесом в больших дозах. Умеренные дозы преднизона 40 мг в день в течение 10 дней, которые постепенно уменьшаются в течение следующих 3 недель, являются эффективным и безопасным режимом, который снижает частоту возникновения постгерпетической невралгии.

Использование стероидов в сочетании с противовирусными препаратами при неосложненном опоясывающем герпесе является спорным.Было обнаружено, что стероиды ускоряют разрешение острого неврита и обеспечивают явное улучшение показателей качества жизни по сравнению с пациентами, получавшими только противовирусные препараты. Применение пероральных стероидов не повлияло на развитие или продолжительность постгерпетической невралгии. Оптимальная продолжительность стероидной терапии неизвестна. Если они прописаны, кажется разумным, чтобы стероиды использовались одновременно с противовирусной терапией. Продолжительность приема стероидов не должна выходить за рамки периода противовирусной терапии.Стероиды не следует назначать отдельно (без противовирусной терапии) из-за опасений по поводу стимуляции репликации вируса (Van Wijck, 2006).

Также предпринимались попытки интратекального введения кортикостероидов. Испытание, включающее серию из 4 интратекальных инъекций метилпреднизолона и лидокаина пациентам с установленной постгерпетической невралгией, продемонстрировало значительное и стойкое уменьшение боли у пациентов, получавших кортикостероиды, по сравнению с пациентами, не получавшими лечения, или пациентами, получавшими только интратекальный лидокаин.Kotani et al. опубликовали замечательные результаты после интратекальной инъекции метилпреднизолона пациентам с трудноизлечимым ПГН в течение как минимум 1 года, которые показали снижение концентрации интерлейкина-8 на 50%, и это снижение коррелировало с продолжительностью невралгии и степенью общего обезболивания ( Котани 2000).

Было обнаружено, что использование пероральных или эпидуральных кортикостероидов в сочетании с противовирусной терапией полезно при лечении острого опоясывающего лишая от умеренной до тяжелой степени, но не влияет на развитие или продолжительность постгерпетической невралгии (Wood1994; Whitley 1996).

3.4. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Расстройства височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются основной причиной хронической лицевой боли и основной причиной инвалидности (Horten 1953).

Несколько десятилетий назад Толлер предположил, что внутрисуставные инъекции кортикостероидов эффективны только у взрослых пациентов с нарушениями ВНЧС; однократная внутрисуставная инъекция привела к исчезновению боли в височно-нижнечелюстном суставе и других симптомов у 62% взрослых пациентов по сравнению только с 17% педиатрических пациентов (Toller 1977).

Внутрисуставная инъекция стероидов в пространство височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) не является недавней темой. Horten в 1953 г. был первым, кто сообщил об этой процедуре, основанной на работе Hollander et al. в котором они описали эффект внутрисуставного введения гидрокортизона при различных заболеваниях суставов. С тех пор в ряде статей сообщалось о разной степени успеха (Wood, 1994; Hollander, 1951).

В настоящее время используются различные методы для внутрисуставных инъекций кортикостероидов в ВНЧС, каждый из которых направлен на минимизацию возможности повреждения тканей.Составы внутрисуставных кортикостероидов часто разбавляют местным анестетиком перед инъекцией в ВНЧС (Kopp 1981; Alstergren 1996).

Для внутрисуставных инъекций доступны многочисленные препараты кортикостероидов, от растворов более растворимых агентов до суспензий триамцинолона гексацетонида и других относительно нерастворимых стероидов. Хотя предполагается, что эффективность различных кортикостероидов различается, исследования по этой теме были ограничены (Wise 2005; Gerwin 2006; Lavelle 2007).

Триамцинолона ацетонид, который использовался для внутрисуставных инъекций, очень медленно всасывается из мест инъекции. Доза колеблется от 2 до 40 мг, в зависимости от размера сустава (Hollander, 1951; Silbermann, 1978). В случае ВНЧС доза обычно составляет 10 мг (Gray, 1994). Триамцинолона ацетонид — безопасный препарат, хотя сообщалось об анафилактическом шоке после инъекции триамцинолона ацетонида. Иногда используется повторная инъекция, но третью инъекцию следует использовать с осторожностью, так как ожидание дальнейшего улучшения снижается при последовательных инъекциях (Ларссон, 1989).

В недавних исследованиях ювенильного идиопатического артрита внутрисуставные инъекции кортикостероидов (триамцинолона) уменьшали или даже полностью устраняли боль в височно-нижнечелюстном суставе у 77-88% детей в течение нескольких месяцев (Арабшахи 2005; Cahill 2007; Ringold 2008).

В контролируемом исследовании взрослых с артритом ВНЧС однократная внутрисуставная инъекция кортикостероида (метилпреднизолона), разбавленного лидокаином, значительно уменьшала боль в суставах и другие симптомы в течение 4-6 недель. Фармакологический эффект внутрисуставного метилпреднизолона длится 3-4 недели, поэтому эти результаты соответствовали ожидаемым срокам действия кортикостероидов.О побочных эффектах не сообщалось (Alstergren 1996).

Однако эффективность может варьироваться в зависимости от конкретной причины дегенерации ВНЧС.

3.5. Височный артериит (TA)

Височный артериит (TA), также известный как краниальный артериит или гигантоклеточный артериит (GCA), был впервые клинически признан в 1890 году, когда Хатчинсон описал 80-летнего человека, чьи болезненные воспаленные височные артерии не позволили ему носить шляпа (Hutchinson 1890). В 1932 году Horton et al. сопоставил гистопатологические признаки с клиническими признаками и применил название временного артериита.Другие названия включают краниальный артериит, болезнь Хортона, гранулематозный артериит и артериит пожилых людей (Horton 1932).

Все согласны с тем, что глюкокортикостероиды являются основой лечения ГКА, и их следует начинать немедленно и агрессивно с целью подавления воспаления и предотвращения потери зрения и ишемического инсульта (Hayreh 2003; Rahman; Pipitone 2005).

Пероральный преднизон — это препарат первой линии для острой терапии ГКА. Хотя нет единого мнения относительно начальной дозы преднизона, подавляющее большинство пациентов реагируют на дозу 1 мг / кг / день или от 40 до 60 мг / день (Salvarani 2002; Weyand 2003).Доза преднизона снижается через 2–4 недели и постепенно снижается через 9–12 месяцев (Chan 2001).

Более высокие дозы от 80 до 100 мг / сут рекомендуются пациентам с визуальными или неврологическими симптомами ГКА. Метилпреднизолон в / в пульс был предложен в качестве индукционной терапии, особенно в случаях, когда зрение подвергается риску (Rahman; Rahman 2005).

4. Неотложная медицинская помощь в стоматологической практике

4.1. Профилактика надпочечникового криза

Пациентам с анамнезом, совместимым с подавлением надпочечников и имеющими признаки надпочечникового криза, необходимо срочно лечить.

Острый криз надпочечников с недостаточностью минералокортикоидов и глюкокортикоидов требует неотложной медицинской помощи. Пациент жалуется на боли в животе, слабость, гипотонию, обезвоживание, тошноту и рвоту. Лабораторные исследования могут включать пониженный уровень натрия (гипонатриемия), повышенный уровень калия (гиперкалиемия), снижение уровня глюкозы в крови (гипогликемия), ацидоз и уремия. У немногих пациентов наблюдаются все эти симптомы, чаще всего наблюдаются гипотония и тошнота.

Пациенты со вторичной аддисоновой болезнью. Наиболее типичными являются гипотензия и гипонатриемия без уменьшения объема.Дополнительные симптомы могут включать усталость, слабость, артралгию, тошноту и ортостатическое головокружение, связанные с гипотонией.

Пациенты, принимающие экзогенные глюкокортикоиды. Экзогенные глюкокортикоиды могут вызывать подавление надпочечников и, как следствие, атрофию. При атрофии надпочечников наблюдается снижение глюкокортикоидной реакции на стресс, что может спровоцировать надпочечниковый кризис (Edwards 1995).

4.1.1. Ведение

1. Внутривенные жидкости в форме 5% декстрозы в физиологическом растворе следует вводить для устранения часто присутствующего истощения объема.

2. Первичная надпочечниковая недостаточность: начать с 20-25 мг гидрокортизона в 24 часа

3. Вторичная надпочечниковая недостаточность: 15-20 мг гидрокортизона в 24 часа; в случае пограничного результата теста на косинтропин рассмотреть возможность применения только 10 мг или стрессовой дозы

4. Первоначально следует ввести гидрокортизон внутривенно. Если улучшение наступило в течение 24 часов, что является обычным явлением, дозу гидрокортизона можно уменьшить. Его можно заменить пероральным препаратом, когда состояние пациента стабильно.Дозу можно уменьшить на одну треть или половину суточной дозы до тех пор, пока не будет достигнута поддерживающая доза 20 мг утром и 10 мг днем ​​или ночью. Некоторым пациентам может потребоваться всего лишь доза 20 мг / день (т.е. 20 мг каждое утро или 15 мг утром и 5 мг днем ​​или ночью).

5. Необходимо провести поиск условий, которые спровоцировали кризис, например, инфекции. Необходимо начать лечение основной причины.

6. Пациентам не потребуется заместительная терапия минералокортикоидами, поскольку ось ренин-ангиотензин-альдостерон не повреждена (Arlt 2009).

4.2. Анафилаксический шок

Анафилаксия — типичное заболевание экстренной медицины. Термин анафилаксия, буквально означающий «против защиты», был введен Рише и Портье в 1902 году (Brown 1995).

Это потенциально смертельное заболевание с быстрым началом, которое может поражать молодых, здоровых людей. Он должен быть диагностирован клинически и потенциально излечим при немедленном лечении (Golden 2007).

Систематический обзор литературы не смог продемонстрировать эффективность любого из этих препаратов при лечении анафилаксии (Ewan 2010).

Стероиды вряд ли помогут при лечении анафилаксии. Они имеют отсроченное начало от 4 до 6 часов. Считается, что стероиды играют роль в предотвращении возвратной анафилаксии; однако это никогда не было доказано (Обзор анафилаксии в отделении неотложной помощи, 2008 г. ).

Как и в случае с антигистаминными препаратами, несмотря на их многочисленные теоретические преимущества в отношении высвобождения медиатора и чувствительности тканей, не существует плацебо-контролируемых испытаний, подтверждающих эффективность стероидов при анафилаксии.

Однако большинство клиницистов назначают преднизон от 1 мг / кг до 50 мг перорально или гидрокортизон 1,5–3 мг / кг внутривенно, особенно пациентам с поражением дыхательных путей и бронхоспазмом, что эмпирически основано на их важной роли при астме (Soar 2008).

Неясно, предотвращают ли стероиды двухфазную реакцию с обострением симптомов после выздоровления, поскольку подтверждающие данные неубедительны (Lieberman 2005).

Стероиды, конечно, имеют основополагающее значение для лечения рецидивирующей идиопатической анафилаксии (Ring 2002; Greenberger 2007).

1. Введение

Технологические усовершенствования стимулировали экономический рост в Индии. Наука и техника играют важную роль в экономическом развитии Индии. По сравнению с другими развитыми странами в Индии больше трудовых ресурсов молодежи. Надлежащее образование будет играть важную роль в подготовке молодежи к будущему и ускорении экономического роста за счет предоставления квалифицированных кадров, что также будет способствовать промышленному развитию. В современную эпоху образования каждое учебное заведение или университет адаптируют новые методы обучения, используя свои методики обучения.Индийское образование — самая крупная и известная система образования в мире. Во время древнего образования было 5 крупных известных университетов, таких как Такшашила, Наланда, Валлабхи и т. Д., Которые ориентированы на всестороннее развитие студентов, а в средневековый период существует 2 учреждения, медресе и мактабы, которые в основном сосредоточены на строительстве. религиозные ученики и лидеры будущего. В современном образовании есть хорошо известные автономные институты, такие как IIT и IIM, которые известны во всем мире.

Во время древнего образования ученики живут вдали от родителей, их образование включает такие предметы, как физическое воспитание, умственное воспитание, политика, экономика и т. Д. Они были сформированы таким образом, чтобы они могли жить в любых условиях, учитывая, насколько сложной будет ситуация. быть? Средневековое образование также следовало тому же протоколу, что и древнее образование, несмотря на то, что их образование в основном сосредоточено на религии. В современную эпоху крупных институтов, таких как Индийский технологический институт (ИИТ) и Индийский институт менеджмента (МИС), все меняется, как и уровень жизни студентов, учебная программа, всестороннее развитие.Основная цель студента заключалась в том, чтобы просто достичь своей цели и добиться успеха. Только крупные институты, такие как IIT, IIM и некоторые другие частные университеты и вузы, внедрили современные методы обучения. Учебные программы, методы обучения и уровень жизни студентов в каждом институте различаются. Учебный план нынешней системы образования не ориентирован на отрасль и не соответствует новым грядущим тенденциям. Основная цель обучения носит преимущественно теоретический характер и практически не реализуется [1].

Основная цель этой статьи — показать все, что необходимо внедрить в нашу нынешнюю систему образования с древних и средневековых времен, а также некоторые новые тенденции, связанные с ней. Работа в основном разделена на три раздела: Древняя, средневековая и современная система образования, включая такие подразделы, как учебная программа, метод обучения, цель обучения, характеристики образования, учебные заведения, высшие учебные заведения, преимущества и недостатки системы образования. особая система образования.

2. Древнее образование

В древний период были разработаны две системы образования: ведическая и буддийская. Средством языка в ведической системе был санскрит, а в буддийской системе — пали. В те времена обучение основывалось на Ведах, Брахманах, Упнишадах и Дхармасутрах. Начиная с Ригведы, наше древнее образование началось с цели развития учеников не только во внешнем, но и во внутреннем теле. Древнее образование было направлено на привитие учащимся таких этических норм, как смирение, правдивость, дисциплина, уверенность в себе и уважение ко всем творениям. Обучение в основном давалось в ашрамах, гурукулах, храмах, домах. Иногда пуджари храмов обучали студентов. Система образования древней Индии имеет некоторые особенности и уникальность, которых не было ни в одной другой системе образования других стран. Обучение в основном давалось в лесах под голубым небом, что сохраняло у студентов свежесть и живость. В древние времена люди жили простой жизнью и выполняли свою работу с преданностью и упорным трудом [2].

2.1 Цель обучения

Основная цель обучения заключалась в обеспечении учащихся качественным образованием. Обучение в основном было направлено на обогащение культуры, характера и личности, развитие и культивирование благородных идеалов. Целью было развитие умственных, физических и интеллектуальных качеств студентов, чтобы они были готовы к будущему и выживали в любой ситуации [3].

2.2 Характеристики образования

В древние времена правительство штата и люди не вмешивались в разработку учебных программ, оплату сборов, регулирование часов обучения. Между учителем и учеником была сильная связь. Каждому ученику был назначен один учитель, и больше внимания уделялось отношениям ученик-учитель, каждый ученик встречался с учителями лично, чтобы учиться и получать от них инструкции. В древние времена королевские семьи, а также короли государств жертвовали свое богатство на улучшение системы и качества образования. Учебная программа была разработана в соответствии с требованиями той эпохи. В то время студенты обычно покидали свои дома и жили со своими гуру, пока их образование не было завершено.В ранний ведический период образованию женщин также уделялось больше внимания. Обучение ориентировано на физическое и умственное развитие учащихся. Продолжительность курса составляла около 10–12 лет, так как книг не было, поэтому студенты все запоминали, память играла решающую роль во время обучения. Обучение проводилось в лесах вдали от городов и народов, чтобы дать студентам приятную и тихую учебную среду.

2.3 Учебный план

Учебный план играет важную роль в системе образования. Это было динамично, а не статично; он состоял из разных этапов. Основной целью создания хорошей учебной программы было физическое и умственное развитие учащихся. Учебная программа состоит из четырех Вед, шести ведангов, упнишад, даршан, пуран, тарка-шастр. Шесть ведангов: Шикша, Чханда, Вьякарана, Нирукта, Джйотиша и Калпа, а даршанами — Ньяя, Байшешика, Йога, Веданта, Санкхья, Мимаса. Алгебре, геометрии и грамматике в то время также придавалось большее значение. В то время Панини был известен в области грамматики.Учебная программа буддийской системы состоит из питак, абхидхармы и сутр. Помимо этого лекарства важное значение придали Ведам. Индуистское обучение было частью буддийского обучения, хотя буддийскому обучению уделялось больше внимания. Обе системы в то время работали рука об руку. Обучение проходило исключительно в устной форме и в дебатах, а экзамены проводились ежегодно. Система образования древнего периода была сосредоточена на таких предметах, как война, военное дело, политика, религия.

2.4 Методы обучения

Учителя в то время уделяли особое внимание своим ученикам и учили их в соответствии с их знаниями и уровнем навыков. Обучение в основном проходило через устные речи и дискуссии, и использовались следующие методы:

• В то время книг не было, поэтому у учеников была привычка изучать и запоминать все, чему учили в классе, и учителя также им помогали. в запоминании.

• Студенты привыкли глубоко погружаться в концепции, преподаваемые их учителями, и исследовать новые методы их изучения.

• Слушание, созерцание и сосредоточенное созерцание были некоторыми новыми методами исследования способа обучения.

• Учителя использовали методы рассказывания историй для обучения студентов.

• Учащиеся задавали вопросы по темам, преподаваемым учителями, и эти темы обсуждались, а затем отвечали учащимся.

• Обучение того времени в основном было ориентировано на практическое знание тем, изучаемых в классе.

• Студенты получили много знаний посредством семинаров и дебатов, проводимых через частые промежутки времени.

2.5 Образовательные учреждения

Гурукул был родным городом учителей, куда студенты приезжают после завершения церемонии посвящения и учатся до завершения учебы. Паришады или академии были местами высшего образования и образования, где студенты учились посредством дискуссий и дебатов. Гошти, или конференции, были местом, куда короли государств обычно приглашали ученых из всех институтов, чтобы встретиться и обменяться своими взглядами.Ашрамы или отшельники были другими учебными центрами, куда обычно приезжали студенты из разных частей страны и учились у святых и мудрецов. Видьяпит был местом духовного обучения, основанным великим Ачарьей Шри Шанкарой в таких местах, как Шрингери, Канчи, Дварка, Пури и т. Д. Аграхарас был учреждением браминов в деревнях, где они раньше учили. Вихары были образовательными учреждениями, основанными буддистами, где ученикам преподавали предметы, связанные с буддизмом и философией.

2.6 Высшие учебные заведения

1. Такшашила или Таксила: Такшашила был известным центром обучения, включая религию и преподавание буддизма в древние времена. Он был известен своим высшим образованием, включающим такие предметы, как древние священные писания, право, медицина, социология, астрономия, военная наука, 18 сильп и т. Д. Известными учеными из университета были великий грамматик Панини, он был экспертом в его предметом грамматики и опубликовал свою работу об Аштадхьяи, Чанакья, который хорошо разбирается в управлении государством, оба изучали здесь.Студенты из Каши, Косалы, Магадхи, а также из разных стран стекались в университет, несмотря на долгий и трудный путь. Такшашила — древний индийский город, расположенный в настоящее время на северо-западе Пакистана, был хорошо известным центром обучения и был объявлен Организацией Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО) в 1980 году как археологический объект и всемирное наследие.

2. Наланда: Когда Сюань Занг пришел в Наланду, ее называли Нала, которая была центром обучения по многим предметам.Студенты приезжали сюда из разных уголков страны и мира, чтобы учиться здесь. Преподавались разные предметы, включая Веды, изящные искусства, медицину, математику и астрономию. Сам Сюань Цзан стал учеником Йогашастры. Наланда, которая в настоящее время находится в Раджгире, Бихар, Индия, также была объявлена ​​ЮНЕСКО объектом всемирного наследия. Другими известными институтами древности были Валлабхи, Викрамшила, Удджайн и Бенарас.

2.7 Преимущества

• Система ориентирована на всестороннее развитие студентов.

• Больше внимания уделялось практическим, а не теоретическим знаниям.

• Студенты не просто участвовали в приведении в ранги, но их основной упор делался на знания.

• Классные комнаты были построены в лесу, что создает приятную учебную среду для студентов.

• На студентов не оказывалось никакого давления, связанного с учебой, чтобы они могли учиться эффективно.

• Правительство не препятствовало формированию учебных программ, короли в то время помогали в развитии образования.

2,8 Недостатки

• Женщин в гурукулы не принимали.

• Существовала кастовая дискриминация, так как допускался только кшатрий, а Эклавья не допускался в гурукулы.

3. Средневековое образование

В течение восьмого века Анно Домини (н.э.) огромное количество мусульман вторглись в Индию. Махмуд Газнави захватил Индию и на разграбленное богатство основал в стране большое количество школ и библиотек.Позже мусульманские лидеры основали свою постоянную империю в Индии, они принесли новую систему образования. Коренным образом изменилась древняя система образования. Арабы и турки приобрели некоторые новые культуры, традиции и институты в Индии, причем наиболее заметным изменением стал исламский образец образования, который отличался от буддийской и брахманической систем образования. В средневековье система образования в первую очередь ориентировалась на исламскую систему и систему Великих Моголов.

3.1 Цель образования

Основной целью образования в средневековый период было распространение знаний и распространение ислама.Целью этой эры образования было распространение исламского образования, его принципов и социальных условностей. Целью системы образования было воспитание в людях религиозных взглядов [4].

3.2 Характеристика образования

Правители способствовали распространению и развитию образования. Они помогали в создании различных учебных заведений и финансировали их, крупные помещики также давали им средства на развитие институтов. Не было контроля правителей над учебными заведениями, а также над их управлением.Отношения ученика и учителя также были хорошими, как в буддийский и брахманский периоды, хотя ученики в то время не жили со своими учителями. Учителя интересовались обучением, в то время учителя привыкли обучать учеников индивидуально.

3.3 Учебный план

В то время книг не было, поэтому учеников использовали для письма на такти. Акцент был сделан на обучении студентов с самого начала, то есть обучении их сначала алфавиту, а затем словам.Каллиграфия и грамматика были самыми важными предметами, преподававшимися в те дни. Студенты также выучили «пахары» (кратные числам) и запомнили их во время обучения. Арабский и персидский были основными языками общения, и эти языки были важны для студентов, которые хотели получить более высокие должности. Чтение Корана стало обязательным, студенты заучивали Коран наизусть, так как это было важной частью их учебной программы. Студентов в раннем возрасте учили читать первые 13 глав Корана в виде стихотворения.Ибн Сина, персидский исламский ученый и учитель, пишут, что ученикам в возрасте 14 лет следует предоставить возможность выбора их любимых предметов для магистров, например, чтения, ручного труда, литературы, медицины, геометрии, торговли и коммерции. . В средние века существовало два типа образования: светское и религиозное. Религиозное образование состоит из изучения Корана, Мухаммеда и его вторжений в законы ислама и историю ислама. Светское образование состоит из изучения арабской литературы, грамматики, истории, философии, математики, географии, политики, экономики, греческого языка и сельского хозяйства.

3.4 Методы обучения

• Устная речь, обсуждение и декламация урока были основными методами обучения в этом возрасте.

• Император Акбар призвал студентов уделять больше внимания чтению и письму и реформировать письменность. Он хотел, чтобы система образования была систематической, и посоветовал учителям сначала обучать студентов знанию алфавита, затем знанию слов, а затем формированию предложений.

• Больше внимания уделялось практическому обучению.

• Полугодовых или ежегодных экзаменов для студентов не было, но студенты оценивались на основе практических жизненных ситуаций.

3.5 Образовательные учреждения

Мактабы: -Мактабы были центром начального образования для детей широких слоев населения. Наряду с религиозным образованием ученикам также преподавали такие предметы, как чтение, письмо и арифметика. Их также учили романтической литературе персидского образца, Лайла-Маджну, Юсуф-Джулеха и т. Д.Наряду с практическим обучением в мактабах преподавались также составление писем и бухгалтерский учет.

Медресе: — После завершения начального образования в мактабах, студенты были отправлены в медресе для получения высшего образования. Мадарши были центрами высшего образования, и император Акбар сделал выдающийся прогресс в образовании средневековой эпохи. Наряду с религиозным и практическим образованием Акбар остановил традицию исламской религии и поручил преподавать индуизм и философию во многих медресе.В Мадаршах преподавались такие предметы, как медицина, история, география, экономика, политология, астрология, философия и математика. Акбар сделал такие предметы, как веданта, юриспруденция и патанджали обязательными для изучающих санскрит.

3.6 Важные образовательные центры

1. Дели: Насируддин основал Мадарса-и-Насирия во время правления Шираза Аллауддина Хилджи и основал множество Мадарш с известными учителями. Император Великих Моголов Хумаюн основал в Дели множество крупных институтов астрономии и географии.Он также представил учреждения, в которых преподавались такие предметы, как арабский, персидский, грамматика, философия и астрономия.

2. Агра: Сикандар Лоди основал множество мадарш и мактабов в Агре и привлек много студентов из других стран, которые приезжали учиться. Акбар сделал Агра центром культуры, изящных искусств и ремесел.

3. Джаунпур: Шер Шах Сури получил образование в одном из учебных заведений города Джаунпур. Основными предметами обучения были политология, война, история и философия. Ибрагим Шарки основал множество медресе в Джаунпуре.

4. Бидар: Мохаммад Гаван основал в этом городе множество мадарш и мактабов, и он стал известным центром обучения. В городе есть библиотека, которая содержит 3000 книг по таким предметам, как исламское богословие, культура, философия, медицина, астрономия, история и сельское хозяйство.

4. Современное образование

В середине средневековья англичане вторглись в Индию и начали ее захватывать. Современное образование было введено во времена Британской империи.В 1830-х годах лорд Томас Бабингтон Маколей ввел английский язык. Предметы и учебная программа были до некоторой степени ограничены, главной целью современного образования британцев было распространение христианства. Со временем образование начало развиваться и вступило в современную эпоху, то есть в двадцать первый век, в эпоху науки, технологий и инноваций. И спрос и потребность в образовании по-прежнему остаются такими же, как в древние и средневековые времена. В современную эпоху науки и технологий промышленный сектор растет день ото дня.По мере роста спроса наш сектор образования также должен измениться и адаптироваться к этой среде [5, 6].

4.1 Цель образования

Целью современного образования было привить учащимся такие ценности, как равенство, светскость, образование для всех, защита окружающей среды и т. Д. Чтобы понять культуру и людей нашей страны, каждый ученик должен иметь хотя бы минимальный уровень образования, а также предоставлять образование тем людям, которые не могут себе этого позволить, чтобы подготовить студентов к постоянно растущим требованиям.

4.2 Характеристика образования

Отношения ученик-учитель оставались такими же, как в древности и средневековье, но ученики не жили в доме учителя. Поскольку технологии развиваются день ото дня, сектор образования также следует за технологической тенденцией, обучая студентов посредством онлайн-лекций и массовых открытых онлайн-курсов (MOOC). В авиации и медицине больше внимания уделяется практическим знаниям по сравнению с другими секторами. Образование женщин приобретает все большее значение, и правительство приступило к осуществлению множества программ, поощряющих образование женщин.В современную эпоху для обучения студентов используются электронные устройства, такие как проекторы, светодиоды (LED) и компьютеры. Правительство учредило множество программ, и есть много организаций, которые продвигают образование в Индии.

4.3 Учебная программа

Вся учебная программа студента разделена на три части: начальную, среднюю и выпускную. Начальное образование — от 1-го до 10-го уровня, среднее образование — с 11-го и 12-го, а в выпускной программе учащимся было предложено выбрать область для дальнейшего обучения, например, компьютер, электрика, гражданское дело и т. Д.Но после получения среднего образования у учащихся также есть выбор в выборе карьеры. В начальной школе ученикам преподаются такие предметы, как история, география, математика, естественные науки, хинди и маратхи. Языки могут отличаться от штата к штату. На начальных этапах обучения школьников обучали алфавиту, чтению стихов, словообразованию и т. Д. Различные молитвы, Государственный гимн также есть в школах. Наряду с учебой в школах проводятся занятия различными видами спорта и внеклассные занятия, чтобы ученики поддерживали физическую форму и всесторонне развивались. Учащиеся оцениваются на основе семестровых экзаменов, проводимых через частые интервалы. В средней школе учащимся предоставляется возможность выбирать между наукой и торговлей. По выбору учеников им было дано образование. Среднее образование — это продвинутая версия начального образования. Ученики оценивались на основе семестрового экзамена. После среднего образования студенты поступают в университеты через некоторые вступительные экзамены, в соответствии с их оценками, выставленными на вступительных экзаменах, они принимаются в университеты.Ученики оценивались на основе семестровых экзаменов или зачетных экзаменов.

4.4 Методы обучения

• Студенты в основном изучают концепции через онлайн-платформы, такие как YouTube, Coursera и Udemy.

• Ученики обращаются к примечаниям учителя рядом во время обучения онлайн.

• Во время занятий сомнения решаются посредством дискуссий, дебатов и т.д.

• Ученики оценивались на основе письменных экзаменов в середине семестра и практических экзаменов для проверки их практических знаний.

4.5 Образовательные учреждения

1. Школы: Школы — это образовательные учреждения, куда дети направляются для получения начального образования. В Индии есть много частных и государственных школ, начальное образование означает образование от детского сада до 10-го уровня. Детей в раннем возрасте отправляют в школы для изучения стихов, грамматики, молитв, алфавитов и т. Д. Помимо этого, в школах преподаются другие предметы: английский, математика, естественные науки, история, география и другие региональные языки.Школы расположены внутри города, также в школах проводится множество культурных программ и спортивных мероприятий, чтобы учащиеся развивали свои межличностные и физические навыки. Частные школы управляются организациями, а директор руководит академической и культурной деятельностью в школах.

2. Колледжи: После завершения начального образования в школах учащиеся направляются в колледжи для получения среднего образования. После начального образования учащиеся должны сдать вступительные экзамены для поступления в колледжи, и в соответствии с оценками, полученными на вступительных экзаменах, учащиеся распределяются в колледжи.В некоторых штатах во время учебы в колледже им рекомендуется выбрать направление из науки и торговли, а затем продолжить свое среднее образование. Колледж образования состоит из 11-го и 12-го стандартов. В средней школе в зависимости от направления преподаются различные предметы: физика, химия, геометрия, алгебра, счета и многие другие региональные языки.

3. Университет : -После среднего образования студенты должны сдать вступительные экзамены, такие как Joint Engineering Entrance (JEE), и другие экзамены государственного уровня для поступления в университеты.Студентам предоставляется возможность выбрать направление, например компьютерное, электронное, гражданское и механическое, и затем начать в нем свою карьеру. Университет предлагает курсы бакалавриата и аспирантуры, продолжительностью 4 и 3 года, различные университеты Индии — это Университет Савитрибай Фуле Пуна, Университет Мумбаи и многие другие не пользующиеся поддержкой и частные университеты. В университетах проводится множество культурных и спортивных мероприятий, чтобы студенты могли повеселиться и отдохнуть от учебы.

4,6 Высшие учебные заведения

1. Индийский технологический институт: — Это один из лучших университетов в Индии для получения высшего образования, такого как бакалавриат, аспирантура и многие другие направления. Всего в Индии 23 колледжа ИИТ, и каждый год сотни тысяч студентов соревнуются за поступление в эти ИИТ. JEE-Mains и JEE-Advance — это два вступительных экзамена для приема в эти ИИТ в соответствии с Всеиндийским рейтингом (AIR) и оценками, которые студенты получают в ИИТ.Благодаря высокому уровню преподавания и учебной программы ИИТ известен во всем мире.

Другие ведущие университеты — Технологический и научный институт Бирла (BITS), Национальный технологический институт (NIT), Индийский институт науки (IISC).

4.7 Преимущества

• Использование технологий в обучении, студенты изучают фриланс и многие другие новые технологии.

• Многие программы и миссии начали увеличивать занятость в Индии.

• Высшие учебные заведения и колледжи с хорошей инфраструктурой и окружающей средой.

4.8 Недостатки

• Вмешательство правительства в образование, управление и учебные программы.

• Отсутствие качественного обучения, а также окружающей среды в государственных школах и колледжах.

• Повышение платы за обучение в школах и колледжах частных институтов.

• Отсутствие практической ориентации знаний.

• Из-за увеличения платы за обучение семья, находящаяся за чертой бедности, не может позволить себе образование, и, следовательно, в Индии наблюдается рост числа рабочих.

• Отсутствие связи у студентов, проживающих в сельской местности.

Вы успешно отписались.

Лечение рецидивирующих язв в полости рта лосьоном мометазона фуроатом

Сэр, Рецидивирующий афтозный стоматит появляется довольно внезапно и вызывает сильный дискомфорт в течение нескольких дней.Состояние, по-видимому, связано с каскадом цитокинов, который приводит к усиленному клеточно-опосредованному иммунному ответу на антигенный стимул в эпителии полости рта.1 Чтобы модулировать этот аномальный ответ, используются кортикостероиды, и предпочтительны препараты местного действия, так как они содержат меньше побочные эффекты. Проблема с этими агентами заключается в том, что они представлены в виде клейкой пасты или гелевого носителя, для чего необходимо сначала высушить пораженный участок слизистой оболочки, а затем быстро нанести тонкий слой лекарства, прежде чем слюна снова покроет язву. .Пациенты считают это болезненным и обременительным, хотя облегчается боль и ускоряется заживление.

Чтобы увидеть, будет ли жидкий носитель, который легко применять, также эффективен при лечении этого состояния, мы изучили 35 пациентов с рецидивирующими малыми афтами с максимальным временем развития 5 дней. Пациентам было рекомендовано использовать 0,1% лосьон мометазона фуроата после каждого приема пищи и после гигиены полости рта. Три капли были нанесены на язву и массированы языком в течение нескольких секунд, а затем раствор был отхаркирован.Другая группа из 35 пациентов использовалась в качестве контрольной и использовала 5% водный раствор бикарбоната натрия в качестве жидкости для полоскания рта после гигиены полости рта. Средний возраст пациентов в группе мометазона и бикарбоната составлял соответственно 27 и 34 года, а доля женщин составляла соответственно 40 и 60%. Пациенты, получавшие стероид, жаловались на покалывание в течение нескольких секунд после применения; вероятно, это произошло из-за наличия в растворе спиртового носителя. Однако симптом исчез через два-три дня лечения.Мы считаем, что алкогольный носитель удаляет экссудат и слюну с язвы и облегчает проникновение стероида. Спонтанная боль и дискомфорт во время кормления и речи исчезли через 2–5 дней в группе мометазона (в среднем 3,4 дня), и эти пациенты прекратили прием стероида, когда язвы зажили, что произошло между третьим и седьмым днями (в среднем 5,7 дня). ). В контрольной группе спонтанная боль сохранялась от 7 до 12 дней (в среднем 8,9 дня; t ₆₈ = 17.63, p <0,001), а язвы зажили через 9–14 дней (в среднем l1,8 дня; t ₆₈ = 17,02, p <0,001). Никаких других нежелательных эффектов в группе, получавшей мометазон, не наблюдалось, за исключением одной девочки в возрасте 11 лет, которая регулярно смачивала верхнюю губу раствором во время лечения и имела местный рецидив простого герпеса.

Мы предлагаем использовать 0,1% раствор мометазона фуроата в качестве практической стратегии лечения рецидивирующих мелких язв.

Благодарности

Мы благодарим доктора Колина Гири, руководителя отделения патологии Медицинской школы Данидина, за полезную критику этой работы, а также Элокона, Schering Corporation.

Клиническая эффективность составных лекарственных препаратов для местного применения в оральной медицине: метаанализ.

Дексаметазон для полоскания рта должно быть регулярной частью лечения эверолимусом

Кэролайн Хелвик
25 октября 2016 г.

Нам нужны методы лечения, которые помогут пациентам дольше контролировать болезнь и сохранят или улучшат качество их жизни.Ополаскиватель для рта с дексаметазоном удовлетворяет эту потребность.

— Хоуп С. Руго, MD

Твитнуть эту цитату

Дексаметазон для полоскания рта следует назначать профилактически, чтобы предотвратить стоматит, связанный с эверолимусом (афинитор) / экземестаном при метастатическом раке груди, согласно Хоуп С. Руго, доктор медицины , главный исследователь исследования SWISH и директор по образованию в области онкологии груди и клинических испытаний. в Центре комплексного онкологического лечения семьи Хелен Диллер Калифорнийского университета в Сан-Франциско.«В данной ситуации это следует рассматривать как новый стандарт ухода за полостью рта», — сказал доктор Руго на симпозиуме «Паллиативная помощь в онкологии» в 2016 году.

Исследование SWISH было направлено на оценку стероидного ополаскивателя для рта без спирта для предотвращения стоматита ≥ 2 степени у пациентов с HER2-положительным распространенным раком молочной железы, получающих эверолимус / экземестан. ¹ В качестве компаратора использовались исторические данные испытания BOLERO-2. ²

На Международном симпозиуме 2016 г. по поддерживающей терапии при раке / Международном обществе онкологии полости рта по поддерживающей терапии при раке в Аделаиде, Австралия, д-р.Руго представил основные результаты исследования SWISH с результатами, охватывающими продолжительность исследования. ³ (Подробнее об этой презентации см. Выпуск от 10 августа The ASCO Post .) На симпозиуме «Паллиативная помощь в онкологии» она сосредоточилась на 8-недельных результатах; к 8 неделям у 89% пациентов со стоматитом BOLERO-2 произошло первое событие.

Стоматит — частое нежелательное явление, связанное с ингибированием mTOR (мишень рапамицина для млекопитающих), которое наблюдается у 67% пациентов в исследовании BOLERO-2.В общей сложности 33% были оценками ≥ 2, а 8% — 3.

Основой для оценки жидкости для полоскания рта с дексаметазоном является эффективность, наблюдаемая для местных стероидов при идиопатических афтозных язвах (т. Е. Небольших неглубоких поражениях на слизистых оболочках). Эти язвы часто поддаются лечению стероидной зубной пастой (триамцинолон для местного применения). На самом деле, доктор Руго использовала зубную пасту для лечения стоматита, который иногда возникает при приеме других лекарств, таких как палбоциклиб (Ибранс), сказала она. «Поскольку стоматит mTOR выглядит как афтозные язвы, мы попытались выяснить, может ли полоскание для рта на основе стероидов предотвратить эту токсичность», — пояснила она.

Ключевые выводы и клиническое значение

В открытом исследовании SWISH фазы II 92 пациентам было предложено использовать жидкость для полоскания рта (10 мл, содержащую 0,5 мг / 5 мл дексаметазона) для полоскания в течение 2 минут, а затем сплевывания четыре раза в день в течение 8 недель. По завершении цикла 2 (56-й день) пациенты при желании могли продолжать полоскание рта еще 56 дней. В исследовании 95% пациентов использовали жидкость для полоскания рта в соответствии с инструкциями, а 70% продолжали ее использовать в течение 8 недель или дольше.

У пациентов, которые использовали жидкость для полоскания рта, частота стоматита ≥ 2 степени к 8 неделям составила 2,4% по сравнению с 27,4% в исследовании BOLERO-2 и 33% в течение всего периода исследования BOLERO-2 ( P <0,001 ). ² Ни у одного пациента, использующего жидкость для полоскания рта, не развился стоматит 3 или 4 степени, тогда как в случае BOLERO-2 стоматит 3 степени встречался у 7,3%. Доктор Руго сообщил, что у 78,8% популяции SWISH не было стоматита, по сравнению с 38,8% пациентов из группы BOLERO-2.

• Исследование SWISH показало, что ежедневное использование полоскания рта дексаметазоном хорошо переносится и значительно снижает частоту стоматита у женщин в постменопаузе, получающих эверолимус и экземестан при метастатическом раке груди.
• Через 8 недель частота стоматита ≥ 2 степени составила 2,4% по сравнению с 27,4% в популяции BOLERO-2 ( P <0,001), исторической контрольной группе.
• Для случайных пациентов, у которых стоматит развивается более 8 недель, они могут начинать и останавливать полоскание рта по мере необходимости, в зависимости от внешнего вида язв во рту.
• Ополаскиватель для рта, который представляет собой просто жидкую педиатрическую формулировку дексаметазона, мог бы стать новым стандартом лечения стоматита у этой и, возможно, других групп пациентов.

Из 25 пациентов (27,2%), у которых действительно развился стоматит в той или иной степени в исследовании SWISH, у 6 возник первый эпизод через 8 недель (дни 65–98), все они были 1 или 2 степени. прекратил прием дексаметазона до того, как будет обнаружен стоматит.

«Нам было интересно узнать, у кого через 8 недель развился стоматит, и мы обнаружили события у шести пациентов. Они все еще принимали эверолимус, и половина из них прекратила прием дексаметазона до того, как у них развился стоматит.Им разрешили продолжать полоскание рта по прихоти », — рассказал д-р Руго.

«Это говорит о том, что если вы находитесь в группе риска и продолжаете полоскание рта периодически, у вас будет меньше стоматита. Если вы остановите это и у вас появятся язвы во рту, вы можете возобновить его », — объяснил д-р Руго. «Разумным подходом было бы для пациента титровать жидкость для полоскания рта до того, что, по-видимому, предотвращает стоматит. Обычно пациенты могут полоскать рот несколько раз в день, и если они остановятся и не появятся язвы, то все в порядке. Если они заболят, они могут начать заново.”

Доктор Руго подчеркнул необходимость сведения к минимуму возникновения стоматита у пациентов, получающих эверолимус. «Многие пациенты в БОЛЕРО-2 не переносили лечение из-за стоматита. Когда эта комбинация была одобрена, мировая реакция была такой: «У пациентов появляются язвы во рту», ​​- сказала она в интервью. «Так что, если мы можем сделать что-то настолько простое, чтобы заметно снизить эту распространенную и потенциально серьезную токсичность, мы должны это сделать. Нам нужны методы лечения, которые помогут пациентам дольше контролировать болезнь и сохранят или улучшат качество их жизни.Ополаскиватель с дексаметазоном помогает удовлетворить эту потребность ».

Ополаскиватель для рта — это просто жидкая форма дексаметазона, которую врачи могут легко прописать в Соединенных Штатах, добавила она. В странах, где нет жидких составов, можно приготовить комбинированный препарат. ■

Раскрытие информации: Доктор Руго получил гонорары и входит в бюро докладчиков Genomic Health; получил институциональное финансирование от компаний Celsion, Eisai, Genentech, GlaxoSmithKline, Lilly, MacroGenics, Merck, Nektar, Novartis, OBI Pharma, Pfizer и Plexxikon; и получала командировочные расходы от Mylan, Novartis, Pfizer, OBI Pharma, Syndax и Roche / Genentech.

Список литературы

1. Руго Х.С., Бек Дж. Т., Гласпи Дж. А. и др.: Профилактика стоматита эверолимуса / экземестана у женщин в постменопаузе с метастатическим раком груди, положительным по гормональным рецепторам, с использованием жидкости для полоскания рта на основе дексаметазона: результаты исследования SWISH.