Перелом скуловой кости: последствия, лечение, симптомы

Одним из распространенных явлений является перелом скуловой кости, который можно получить где угодно: в быту, на производстве, во время спорта. Данное повреждение занимает 2 место в рейтинге по частоте возникающих травм, уступая лишь переломам носа.

Строение кости скулы

Под скуловой костью понимают парную кость, в составе которой содержатся толстые пластины вещества, подобные губке. В ней выделяют 3 поверхности:

• Щечная или латеральная, имеющая выпуклое, четырехугольное очертание. Передне-нижний край расположен близко со скуловым отростком верхней челюсти. Верхняя часть представляет собой лобный отросток, имеющий соединение со скуловым отростком лобной кости. Задний край находится рядом с большим крылом клиновидной кости. Нижне-латеральный угол образуется благодаря отростку виска, прилегающему к скуловому отростку кости виска, формируя совместно с ним скуловую дугу. Через скуло-лицевое отверстие, находящееся на щечной поверхности, проходит скуло-лицевой нерв.
• Глазничная, участвующая в формировании дна и латеральной стенки глазницы. На ней располагается скуло-глазничное отверстие, по которому проходит скуловой нерв.
• Височная, направленная к подвисочной ямке. Она имеет скуло-височный нерв, выходящий из скуло-височного отверстия.

Классификация

Классифицируют переломы дуги скулы и кости по различным признакам. Однако специалисты придерживаются следующей классификации:

• Переломы скуловой кости. Бывают без смещения, со смещением и с нарушением стенок пазухи верхней челюсти.
• Переломы скуловой дуги. Различают со смещением и без него.
• Переломы скуловой кости и скуловой дуги, происходящие в одно и тоже время. Бывают со смещением, без смещения и с травматизмом пазухи верхней челюсти.

Исходя из прошедшего времени с начала получения травмы, переломы делятся на следующие виды:

• Свежие. Произошедшие меньше 10 суток назад.
• Застарелые. Когда прошло от 10 до 30 суток.
• Неправильно сросшиеся и несросшиеся. Произошедшие свыше 30 суток.

Кроме этого, выделяют следующие виды переломов дуги и кости:

• Открытые.
• Закрытые.
• Линейные.
• Оскольчатые.

Признаки

Перелом скуловой дуги характеризуется проявлением следующих симптомов:

• При попытке открыть рот возникают нестерпимые болевые ощущения.
• Нарушается подвижность челюсти.
• Если поврежден подглазничный нерв, уменьшается, либо вовсе пропадает чувствительность кожных покровов под нижним веком, на скуле или носовом крыле.
• Наблюдается изменение лицевой кости при сдвиге обломков и нарушении тканей.
• Идет кровь из носа.
• Двоится в глазах.
• При ощупывании можно почувствовать костный выступ.
• Отечность в месте расположения глаз.
• Синдром Пурчера. Существует возможность появления спустя 2 дня с момента повреждения. Характеризуется стремительным падением зрения, измененными процессами в сетчатке, отслойкой, либо омертвением зрительного нерва.

Диагностирование

Определить перелом скулы доктор способен при внешнем осмотре пострадавшего и пальпации. В качестве подтверждения диагноза делают рентгеновский снимок. На нем отчетливо можно разглядеть нарушенную целостность кости скулы, наличие непрерывного нижнего и наружного края глазницы и уменьшение прозрачности пазухи верхней челюсти.

Лечение

Есть два способа лечения: консервативный и оперативный. Их применяют исходя из вида полученной травмы, количества времени, прошедшего с начала повреждения и индивидуальных особенностей организма.

Если перелом произошел без смещения, травма считается довольно легкой и поддается консервативному лечению. К оперативному способу прибегают в таких ситуациях, если при травме наблюдается смещение. Он представлен большим разнообразием методик.

Консервативное лечение

Данный способ лечения заключается в обеспечении полного покоя и употребления медицинских средств, обладающих противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Если боль чересчур сильная, препарат могут ввести внутримышечно. В отдельных ситуациях назначается прием витаминов и препаратов с содержанием кальция, магния и витамина Д3.

На поврежденный участок в первые два дня следует накладывать холодный компресс на 15 минут около 6 раз в сутки. На второй день необходимо начинать делать физиопроцедуры. Употреблять еду разрешается только в жидком виде.

Оперативное лечение

При переломе скуловой кости со смещением, при котором имеются обломки, или застарелой травме, возникает необходимость применения оперативного лечения, включающего в себя большое разнообразие методик.

Метод Маларчука-Хадаровича

Применение возможно независимо от того, свежий перелом или застарелый. Суть метода заключается в использовании специального крючка, который подводят под скуловую кость. Её совместно с отломившейся частью выводят наружу, для чего используют рычаг.

Метод Кина

Преимущественно применяется в трудных ситуациях, когда происходит отрыв скуловой кости от прочих костей и верхней челюсти. Методика состоит в том, что за скулоальвелярным гребнем разрезают слизистую оболочку и под сдвинутую кость вводят определенный прибор под названием элеватор Карапетяна. Для придания кости своего естественного положения сначала делают движение вперед, затем наружу.

Метод Дубова

К данному методу прибегают при нарушении стенок пазухи верхней челюсти. При этом необходимо рассечь слизистую оболочку ротовой полости по верхнему своду от центрального зуба до второго моляра. Затем надо отслоить и оголить пазуху верхней челюсти. Далее можно кость восстановить и зафиксировать с помощью искусственного соустья.

В носовую пазуху следует вставить марлевый тампон, смоченный йодоформом. Конец тампона необходимо вывести наружу через носовой проход. Рану во рту надо зашить, после двух недель тампон извлечь.

Метод Казаньяна

Предназначен для тяжелых ситуаций, когда не представляется возможным собрание обломков. Надрез необходимо сделать под нижним веком и оголить часть скулы и край под глазницей. В кости надо проделать каналы, по которым протянуть тонкую проволоку из нержавейки. Снаружи с помощью неё изготавливают петлю, либо крючок, служащие для фиксирования скуловой кости. Крючок нужно прикрепить к стержню, вставляющемуся в гипсовую шапочку.

Метод Лимберга

К данной методике прибегают довольно часто. Ею пользуются при переломе скулы и легком травматизме стенок пазух челюсти.

Пострадавшего надо положить на ровную поверхность, голову повернуть в противоположную сторону от повреждения. Однозубым крючком нужно сделать прокол на коже и ввести его в горизонтальном положении под смещенную часть скулы. Далее следует повернуть его на 90 градусов, чтобы острие находилось на внутренней поверхности скуловой кости. Отломившуюся часть надо поставить на место таким образом, чтобы раздался щелчок, направляясь при этом в противоположную сторону от ее сдвига.

Метод Дюшанта

Пользуются им обычно при легких травмах. Для придания естественного положения скуловой кости пользуются специализированными щипцами, на которых находятся щечки с достаточно острыми зубчиками. Ими делают прокол на коже, подхватывают сдвинувшуюся кость и ставят её в естественное положение.

Последствия

Подобная травма способна обернуться довольно тяжелыми последствиями, в результате чего может понадобиться оперативное вмешательство. При несвоевременном лечении возможно появление следующих осложнений:

• Изменение скуловой кости.
• Воспалительный процесс.
• Синусит хронического характера.
• Контрактура нижней челюсти.

При травматизме скуловой кости требуется немедленная квалифицированная медицинская помощь. Это позволит снизить риск тяжелых последствий и ускорить процесс выздоровления.

perelomanet.ru

Пластика встречными треугольными лоскутами по методу Serre-a. А. Лимберга

Данная пластика обычно применяется при Рубцовых девиациях (искажениях) ротовой щели, опущении или поднятии угла рта и т. п (рис. 183) Для устранения этих недостатков об­разуют треугольные лоскугы кожи в области губы или щеки (45 и 90°, 45 и 135°, 45 и 120° или в других соотношениях — в зависимости от состо­яния окружающих тканей) Показанием к этому виду пластики являются также линейные рубцы и деформации губ.

Прямоугольная пластика губы по методу Ю. К. Шимановского-Н. А. Шинбирева

Прямоугольная пластика губы по методу Ю К. Шимановского-Н. А. Шинбирева может применяться при дефектах половины или ‘/д губы, возникших вследствие новообразования либо при травматических дефектах, имеющих сравнительно правильную прямоугольную фор­му (рис 184 а, б). Недостаток метода заключается в том, что на подбородке образуется выступаю­щий конус, устранить который удается лишь путем иссечения довольно большого треуголь­ного участка кожи и мышц подбородка.

Н А Шинбирев усовершенствовал методику Шимановского следующим образом от нижне­го края дефекта губы в обе стороны делают по­слабляющие разрезы, длина которых должна быть не менее половины ширины дефекта губы (в, г, д).От концов послабляющих разрезов делают до­полнительные разрезы вверх через всю толщу щеки, равные ‘/^ ширины дефекта или немного больше; в результате получаются два разреза под углом, напоминающим кочергу (в). Накладыва-

Рис 184 Схема устранения прямоугольного дефекта губы при ее резекции а, 6 — по Ю К Шимановскому, в, г, д — по Н А Шибиреву (объяснение в тексте)

225

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

Рис 185 Схема устранения треугольного дефекта верхней губы по Abbe-

а — линии разрезов, б — треугольный лоскут из тканей нижней губы пересажен в область дефекта верхней губы, в •

отсечения ножки лоскута от нижней губы наложены швы

ют шов-«держалку» на слизистую оболочку и мышцы, подтягивая которые сближают и сме­щают лоскуты к средней линии. При этом про­исходит раскрывание углов в области дополни­тельных разрезов («кочерги») (г). Слизистую обо­лочку губ и щек фиксируют кетгутовыми швами, начиная со щек и постепенно продви­гаясь к средней линии, сначала с одной сторо­ны, затем — с другой. На мышцы накладывают швы кетгутом, на кожу — капроном. При заши­вании раны за счет раскрывания углов «кочер­ги» получают такой прирост тканей, который необходим для закрытия дефекта губы без натя­жения в швах (д).Образующиеся на щеках не­большие выступающие конусы убирают, что улучшает косметический эффект операции не­посредственно на операционном столе.

Пересадка тканей с противоположной губы

Этот метод особенно показан тогда, когда в силу длительного существования дефекта верх­ней губы нижняя губа компенсаторно значитель­но гипертрофируется и выглядит очень массив­ной, а в состоянии покоя отвисает.

Операция по методу Аббе

Операция по методу Аббе (рис. 185) наибо­лее показана при сквозном дефекте верхней губы, который имеет треугольную форму с ос­нованием более 1.5-2 см. Необходимо учиты­вать, что при аналогичном дефекте нижней губы заимствование тканей с середины верхней губы может привести к ликвидации или искажению на ней фильтра; это является сдерживающим фактором в применении данной методики. Опе­рация заключается в следующем. Измеряют по вертикали расстояние от основания треуголь­ного дефекта до предполагаемой линии смыка­ния губ. Такое же расстояние отмечают от этой

линии вниз и по горизонтали на подбородке проводят метиленовым синим линию. От этой линии на нижней губе намечают также синим равнобедренный треугольник (рис. 185 а). Одну из его сторон доводят только до красной каймы (чтобы не повредить нижнюю губную артерию) — области ножки предполагаемого треугольно­го лоскута.

Треугольный лоскут на ножке послойно под­шивают к краям дефекта (слизистую оболочку лоскута соединяют со слизистой оболочкой кра­ев дефекта кетгутом, мышечные слои — тоже кет­гутом, а кожу — полиамидной или полипропи­леновой нитью).

В результате пересадки треугольного лоскута на губе-доноре возникает такой же треугольный дефект; его ушивают тремя слоями швов до са­мой ножки лоскута.

После первого этапа операции ротовая щель несколько суживается и разделяется на две части (б). Между этапами операции больного кормят при помощи поильника с узкой дренажной ре­зиновой трубкой на носике.

После приживления пересаженного лоскута (обычно через 8-10 дней, а у детей — через 6-7 дней) осуществляют второй этап лечения — от­сечение ножки лоскута и формирование крас­ной каймы на обеих губах (в).

На основании собственного опыта мы реко­мендуем отсекать ножки мостовидного лоскута в более ранние сроки — через 3-5 дней после вшивания его верхнего конца в образуемый де­фект верхней губы. Возможность этого ускоре­ния недавно подтвердили авторы, предложив­шие свободнуюпересадку полнослойного фраг­мента нижней губы на верхнюю.

studfiles.net

Перелом скуловой кости: признаки, лечение и восстановление

Доля переломов скуловых костей от числа всех переломов костей лица составляет около 10%. Механизм повреждения заключается в нарушении целостности кости при воздействии нагрузки. Чем больше нагрузка превышает прочность костной ткани, тем тяжелее перелом.

Фото 1. Перелом скулы может сопровождаться другими травмами. Источник: Flickr (Herman Rhoids).

Строение скуловой кости

Скуловая кость – парная кость, находящаяся в боковых отделах лицевого отдела черепа, соединенная с соседними костями: лобной, височной и верхнечелюстной. Скула необходима в первую очередь для укрепления черепа. Имеет 3 поверхности и 2 отростка:

• Латеральная поверхность несколько выпуклая, по форме напоминает четырехугольник
• Височная поверхность ровная, она образует переднюю стенку подвисочной ямки
• Глазничная поверхность обладает скулоглазничным отверстием, ведущим в каналец, необходимый для пролегания нервов. На ней нередко развито глазничное возвышение.
• Лобный отросток формирует соединение со скуловым отростком лобной кости. Также он соединен с большим крылом клиновидной кости.
• Височный отросток скулы и височная кость, соединяются в скуловую дугу, которая формирует височную ямку.

Причины и механизм перелома скуловой кости

Повреждения скул наиболее часто вызваны следующими видами травм:

• Бытовая. Причиной является удар или падение;
• Спортивная. Повреждение, полученное во время выполнения упражнения, тренировки, боя и т.п.;
• Транспортная. Обычно под этим видом подразумеваются различные ДТП;
• Производственная. Причина – аварийные ситуации на производстве.

Виды и классификация переломов скулы

Каждый перелом индивидуален, однако во врачебной практике принято делить травмы по схожим признакам и отличительным чертам. В целом, переломы скулы классифицируются по следующим критериям:

• Наличие либо отсутствие смещения, зависящее от тяжести травмы;
• Локализация травмы, которая происходит в одной из частей кости;
• Открытость или закрытость. В случае открытого перелома повреждается кожа и мягкие ткани;
• Время с момента травмирования до обращения к медикам;
• Одиночный либо множественный. Наличие или отсутствие нескольких переломов;
• Форма линии перелома: прямая, косая и т.п.;
• Происхождение перелома: неогнестрельное либо огнестрельное.

Однако практическое применение получила классификация ЦНИИС, которая подразделяет переломы скулы на:

• Свежие изолированные не осложненные смещением либо имеющие небольшое смещение;
• Свежие со значительным смещением;
• Свежие сочетанные со смещением либо без него;
• Свежие сочетанные с повреждением других костей;
• Старые с изменением формы лица и ухудшением двигательной активности челюсти.

Признаки перелома

Распознать перелом лицевых костей для травматолога не является сложной задачей, так как эти повреждения часто сопровождаются сотрясением мозга или сильным ушибом, имеют характерные симптомы из-за близости множества нервных окончаний и сосудов:

• Синдром Пурчера. Характеризуется снижением зрения через 2 дня после травмирования, а также риском отслоения сетчатки;
• Одностороннее носовое кровотечение сигнализирует о повреждении верхнечелюстной пазухи;
• Ограничение подвижности нижней челюсти, болезненность при попытках открыть рот;
• Чувство онемения губ, носа, области под глазами;
• Появление асимметрии лица из-за опухания или смещения отломков;
• Сильный отек века либо области под глазом.

Это важно! Признаком, который с максимальной вероятностью сигнализирует о переломе, является появление неровности при прощупывании подглазничного края.

Перечисленные выше симптомы неизбежны при смещении отломков, которое ведет к повреждению подглазничного нерва. Изолированное нарушение целостности кости происходит в единичных случаях, поэтому указанные признаки наиболее часто присутствуют в клинической картине.

Первая помощь при подозрении на перелом

Большое значение для последующего периода лечения и восстановления имеет оказание первой помощи. Помогать пострадавшему до прибытия медиков рекомендуется, придерживаясь следующих указаний:

• Первостепенная задача – воспрепятствовать повторному нанесению травмы и усугублению перелома;
• Затем необходимо обязательно вызвать бригаду скорой помощи;
• При наличии открытого перелома с кровотечением следует попытаться остановить кровь;
• Острую боль можно снять обезболивающими лекарственными средствами.

Это важно! При обильном кровотечении нужно нащупать артерию и прижать ее, остановив поток крови. Если раны незначительны, достаточно дезинфекции перекисью водорода.

Лечение перелома скулы

Лечебные процедуры начинают после проведения диагностики и подтверждения диагноза данными анамнеза, симптоматики, осмотра, рентгенографии. Существует два подхода: консервативная терапия и оперативное вмешательство, выбор между которыми зависит от характера травмы.

Фото 2. Чаще всего при переломе скуловой кости требуется операция. Источник: Flickr (madison Moore).

Консервативная терапия

Методика консервативного лечения применима в случае свежего перелома без смещения. Пациенту назначают обезболивающие, противовоспалительные, иногда антибактериальные препараты. В случае соприкосновения раны с землей рекомендуется введение антистолбнячной сыворотки в качестве профилактики.

Хирургическое вмешательство

Операции проводят в случае смещения, глубокой открытой раны, ее загрязнении. Способ оперативного вмешательства зависит от характера перелома. Цель операции — зафиксировать кость в правильной позиции для сращивания отломков. 

Метод Дюшанта

Осуществляется для переломов с незначительными повреждениями. Суть метода заключается в использовании специальных щипцов с острыми зубцами, которые прокалывают кожу, чтобы сделать возможной захват и репозицию кости. 

Метод Казаньяна

Разработан для применения в тяжелых случаях при невозможности собрать обломки, зафиксировать их. Хирург осуществляет надрез под веком, открывая часть кости. Затем в скуле просверливаются отверстия, через них протягивают особые нити из нержавеющей стали. Нити завязываются в узел,  закрепляющий отломки. Узел крепится к стержню, просунутому в купол из гипса.

Метод Кина

Этот способ применяют при отрыве скулы от соседних костей. За скулоальвеолярным гребнем рассекается слизистая, затем под вырванную кость помещают элеватор Карапетяна, который выталкивает отломок в верное положение. 

Метод Лимберга

Достаточно популярная операция, которая используется в случаях, когда травма затронула челюстные пазухи. Больного кладут на стол, а его голову разворачивают на бок, противоположный травмированной части. Особым крючком с зубцом прокалывают кожу, помещая его под смещенную часть. Крючок поворачивают под прямым углом, затем отломок размещают в анатомически верном положении, направляя его в сторону, обратную смещению.

Метод Дубова

Если задеты верхнечелюстные пазухи, применяют именно эту методику. Слизистая полости рта разрезается по верхнему своду, после чего отслаивается. Происходит обнажение пазухи. Выполняется репозиция и фиксация отломков. Затем проводится тампонирование носовой пазухи марлей с выведением кончика тампона через нос. Разрез слизистой зашивается. Через 14 суток тампон вынимают. Иногда марлю заменяют на губку из резины.

Метод Маларчука-Хадаровича

Применяется при необходимости вправить переломы различной свежести. Особый крючок помещают под кость. После этого рычагом с опорой на кости черепа, отломок помещается в анатомически верное положение.

Последствия перелома скулы

Правильная и своевременная помощь врачей способствует минимизации осложнений. Чем позже пострадавший обращается к медикам, тем больше риск развития таких последствий как:

• Изменение формы лица;
• Верхнечелюстной синусит;
• Верхнечелюстная контрактура;
• Остеомиелит скулы, верхней челюсти;
• Гнойные инфекционные процессы.

Обратите внимание! Гнойные инфекции считаются осложнениями переломов, являются следствием неэффективной обработки открытых повреждений, попадания в рану инфекции. Такие инфекции могут затронуть слизистую пазухи верхней челюсти, сетчатку глаза, верхнечелюстную кость.

Реабилитационный период

Период восстановления важен не меньше, чем сама операция, так как правильность процедур закрепляет успех хирургов, дает возможность правильно и быстро образовать костную мозоль, восстановить кость после травмы. Важны все составляющие этого этапа: питание, медикаменты, физиотерапия и т.д.

Как долго проходит восстановление

В случае перелома, который не осложнен смещением, период срастания отломков составляет 4-5 недель. 

Если операция требует установки дополнительных элементов, которые затем извлекаются, срок лечения составит более 5 недель. 

При сотрясениях головного мозга, которыми нередко отягощены переломы костей черепа, лечение проходит более длительно.

Правила ухода за больным

Процедуры по уходу за пациентами с переломами должны включать:

• Смену гипсовой повязки
• Проведение гигиенических процедур
• Кормление
• Уход за кожей.

Выполнение пунктов повышает качество жизни больного, улучшает прогноз на успешный восстановительный период и излечение.

Медикаменты и питание

В процессе лечения переломов пища играет важнейшую роль, являясь источником витаминов и энергии. Специфика переломов скулы накладывает ограничения на некоторые виды пищи. 

В начальный период после операции или вправления применяется искусственное питание, обогащенное глюкозой и витаминами, которое вводится внутривенно. 

Как только становится возможной стимуляция челюстных мышц, пациента переводят на естественный режим питания.

Твердые продукты, которые требуют усилий при пережевывании исключаются из рациона до момента, пока кость не наберет достаточной прочности. Чтобы избежать смещения, пищу необходимо употреблять в жидком виде с помощью трубочки. 

Рацион может состоять из бульонов, пюре, питьевых молочных и кисломолочных продуктов, детского питания. 

Такой режим необходимо соблюдать в течение первых двух недель. В пище должны содержаться витамин A, C, D, кальций, фосфор и другие элементы, которые помогают ускорить образование новой костной ткани.

Профилактика и общие рекомендации

Профилактика переломов состоит из двух основных элементов:

Соблюдение мер предосторожности: соблюдение правил дорожного движения пешеходами и водителями, выполнение требований техники безопасности на производстве и в быту, использование средств защиты в спорте, особенно при занятиях боевыми искусствами.

Правильное питание и здоровый образ жизни. Эта мера направлена на поддержание здоровья всего организма, и костей в частности: соблюдение диеты, применение витаминных комплексов для укрепления костей, занятия спортом.

glavtravma.ru

Перелом скуловой кости: симптомы, лечение, последствия

Скуловая кость — это парная костью лицевого черепа, которая состоит из толстых пластинок вещества напоминающих губку. Вследствие бытовых, производственных или спортивных травм может возникнуть перелом скуловой кости, который может быть без смещения или со смещением. Отломки смещаются в зависимости от направления действия силы наносящей травму. Случается перелом скуловой дуги, который может не затрагивать саму скуловую кость и ее отростки. В зависимости от того, сколько времени прошло после перелома скулы разделить травмы можно следующим образом:

• Если с момента травмы прошло менее десяти суток – это свежий перелом.
• Если человек обратился за помощью, по истечении десяти-тридцати суток перелом является застаревшим.
• Если же после перелома скулы прошло более месяца, то его считают несросшимся или сросшимся неправильно.

Переломы могут быть одиночными или множественными, а также односторонними или двухсторонними. Они могут сочетаться с травмами других костей черепа.

Симптомы перелома скулы

• Резкая боль при открывании рта.
• Ограниченность челюсти.
• Снижена или полностью отсутствует чувствительность кожи под нижним веком, на скуле или крыле носа, что указывает на повреждение подглазничного нерва.
• Возможна деформация лицевой кости. Это является следствием смещения обломков и повреждения тканей.
• Может возникать такой симптом, как геморрагия в слизистую оболочку над зубами.
• Носовое кровотечение, в том случае если повреждены стенки верхнечелюстной пазухи.
• Геморрагия в конъюнктиву или нижнее веко.
• Если обломок смещен в области скулоальвелярного гребня, при пальпации может определяться костная ступенька.
• Двоение в глазах.
• Постукивание пинцетом по малым коренным зубам, характеризуется более тупым звуком с поврежденной стороны.
• Синдром Пурчера. Может возникнуть через два дня после травмы. При этом резко падает зрение пациента, возникают изменения в сетчатке, наблюдается ее отслойка или атрофия зрительного нерва.
• Отек в области глаза, веко обычно прикрыто.

Диагностика

Диагностировать перелом скулы может врач, при визуальном осмотре и пальпации. Также проводится рентгенограмма. На ней видно, что со стороны перелома отсутствует целостность скуловой кости, непрерывность нижнего и наружного края глазницы и уменьшена прозрачность верхнечелюстной пазухи.

Лечение

Метод консервативный

В зависимости от типа травмы, ее особенности и давности, выбирается методика лечения. При использовании консервативного метода, предусматривается полный покой и прием противовоспалительных нестероидных препаратов, которые оказывают обезболивающее действие. В большинстве случаев это препараты на основе кеторолака (Кетанов, Кеторол) или нимесулида (Нимид, Найз). При сильных болях вводят лекарство внутримышечно. В некоторых случаях для лечения необходимо принимать витаминные препараты, содержащие кальций, магний и витамин Д3. На место удара прикладывается холод, для этого используют пузырь со льдом. Процедура должна длиться четверть часа, и повторять ее нужно до шести раз в сутки, в течение первых двух дней. Затем, со второго дня при переломе скулы назначаются физиопроцедуры.

Оперативное лечение

При переломе со смещением и наличием обломков или если со времени травмы прошло более десяти суток, показаны хирургические вмешательства. Существует множество методик проведения операций.

Метод Маларчука-Хадаровича

Его используют как при свежих, так и при застарелых переломах скулы. Для вправления используют специальный крючок, подводящийся под скуловую кость. С помощью рычага, для которого опорой служат кости черепа, вместе с отломком ее выдвигают наружу.

Метод Кина

Используется в более сложных случаях, если скуловая кость оторвана от других костей и верхней челюсти. За скулоальвелярным гребнем, делается рассечение слизистой оболочки (по переходной складке верхней челюсти) и под смещенную кость вводится специальное приспособление (элеватор Карапетяна). Производят движение вверх, а потом наружу, для того чтобы кость стала на свое место. Разновидностью этого способа является метод Вилайджа. Разрез в этом случае делают в районе первого или второго моляра.

Метод Дубова

Используют в том случае, если при переломе скулы повреждаются стенки пазух верхней челюсти. Рассекают слизистую оболочку рта, по верхнему своду от центрального зуба до второго (моляра). После этого оболочку отслаивают и обнажают верхнечелюстную пазуху. Кости восстанавливают и фиксируют искусственным соустьем. Пазуху носа плотно тампонируют марлей, пропитанной йодоформом. Конец этого тампона выводится наружу через носовой ход. Рану во рту зашивают, а тампон вынимают через четырнадцать дней. Модификацией метода Дубова, является способ Казаньяна-Конверса. В этом случае вместо марли используется мягкая резиновая губка.

Метод Казаньяна

Этот метод лечения используют в сложных случаях, если сложно собрать обломки или они самостоятельно не могут держаться, так как нужно. Разрез делают под нижним веком. Обнажается часть скулы и край под глазницей. В кости делают специальные каналы, через которые протягивают тонкую проволоку. Для ее изготовления используют нержавеющую сталь. Снаружи из нее делают петлю или крючок. С их помощью скуловую кость фиксируют. Крючок прикрепляется к специальному стержню, который вставлен в шапочку сделанную из гипса.

Метод Лимберга

Используют при переломе скулы, и при слабом повреждении стенок пазух челюсти. Этот метод достаточно широко распространен. Пациента укладывают на ровную поверхность, и голову его поворачивают на противоположную от травмы сторону. В качестве хирургического инструмента используется однозубый крючок. Кожа прокалывается, и крючок вводят горизонтально под ту часть скулы, которая сместилась. Затем его поворачивают на девяносто градусов, пока острие не переместится на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломленную часть ставят на место до щелчка движением, которое противоположно направлению ее смещения.

Метод Дюшанта

Его используют если повреждения незначительные. Для того чтобы вправить скуловую кость понадобится специальный инструмент в виде щипцов, у которых есть щечки, снабженные очень острыми зубцами. Прокалывая кожу, ими захватывают смещенную кость и ставят ее на свое место. Существует подобный инструмент, который впервые был использован Тодоровичем и Бариновой.

Питание

В период лечения больной должен питаться исключительно жидкой пищей. В рационе должны присутствовать: бульоны, жидкое картофельное пюре, питьевые йогурты, перепелиные яйца, молоко, кефир. Можно использовать детское питание или смузи из мягких фруктов. Для того чтобы употреблять пищу используют трубочку. Открывание рта ограничивают на период до двенадцати дней. Если после снятия фиксации, необходимо разрабатывать челюсть для этого используют мягкую жевательную резинку.

Последствия перелома

Последствия перелома могут быть достаточно серьезными, и требовать хирургического вмешательства. Если вовремя не начать лечение, то в некоторых случаях для восстановления потребуется проведение нескольких операций. Если вовремя не обратиться за медицинской помощью при переломе скулы может возникнуть:

• Деформация кости скулы.
• Воспаление скуловой кости (остиемиелит).
• Хронический синусит.
• Контрактура нижней челюсти.

После получения травмы головы необходимо обратиться к врачу, для того чтобы исключить симптомы повреждения костной ткани. Обратиться к травматологу необходимо также, если по истечении некоторого периода после травмы болевые ощущения в области скулы не исчезают.

bezpereloma.ru

30.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

30.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Хейлопластика — общее название пластических операций для устранения дефектов или деформаций губ.

При ринохейлопластике кроме восстановления непрерывности верхней губы одновре­менно проводится коррекция хрящей носа и устранение порочного положения мышц приротовой области, а также носа.

При ринохейлогнатопластике устраняется еще дефект альвеолярного отростка и уча­стков недоразвития фронтального отдела верхней челюсти на стороне несращения.

Противопоказания к проведению этих операций, в основном, носят относительный харак­тер. К ним относят сочетанные пороки развития различных органов (сердца и др.), родовые травмы, заболевания органов дыхания, физиологическая желтуха и др.

Наиболее оптимальным являются следующие возрастные сроки для проведения первичной хейлопластики — 6-12 месяцев (Б.Я. Булатовская, 1960; К.Д. Власова, 1963, Н.А. Шимбирев, 1963, А.П. Биезинь, Ю.Г. Брейцис, 1964; С.П. Чепулис, 1964, Ю.И. Бернадский, 1985; И.В. Бердюк, 1985; Е.В. Гоцко, 1986; Б.Н. Давыдов; Р.Д. Новоселов, 1997 и др.).

Г.И. Семенченко и В.И. Вакуленко (1968) считают, что лучшим сроком для этой операции является 2-х месячный возраст, а изолированные неполные несращения верхней губы (когда не нужно делать костной пластики) можно оперировать в первые-вторые сутки после рождения.

Э.А. Александрова (1962, 1964) утверждает, что оптимальными сроками для хейлопла­стики являются первые двое суток после рождения или возраст около года.

Рис. 30.4.1. Нахождение «ограничивающих» точек.

Л.Е. Фролова (1962) убеждает, что операция в первые дни после рождения ребенка дает хороший функциональный и косметический результат.

По мнению Ю.И. Вернадского (1985) ранние и сверхранние операции (в первые часы и сутки после рождения) допустимы по строго ограниченным показаниям (только лишь при одно- и двухсторонних дефектах), у доношенных детей, при отсутствии врожденных заболеваний и при общем удовлетворительном состоянии новорожденных. Однако эти операции связаны с рядом трудностей, обусловленных высокой чувствительностью новорожденного к кровопотере, малыми анатомическими деталями верхней губы, несовершенством терморегуляции в этом возрасте (Б.Н. Давыдов, Р.Д. Новоселов, 1997).

Е.В. Гоцко (1986) считает, что сроки проведения хейлопластики верхней губы находятся в прямой зависимости от вида несращения: при изолированных неполных односторонних расще­линах — следует оперировать в сроки от 1 до 3 месяцев; при изолированных полных одно — и двусторонних несращениях верхней губы и неба — от 10 до 12 месяцев.

К настоящему времени предложено огромное число оперативных вмешательств, которые используются для лечения этой патологии. Приведем краткое описание лишь тех способов, ко­торые, по моему мнению, представляют наибольшую значимость в хирургическом лечении врожденных несращений верхней губы.

Для выполнения хирургических вмешательств при этой патологии необходимо правильно сориентироваться и найти на деформированной верхней губе определенные точки, которые со­ответствуют верхнебоковому изгибу дуги Купидона (рис. 30.4.1). Точка В является вершиной верхнебокового изгиба лука Купидона здоровой стороны (находится на пересечении погранич­ного валика фильтрума здоровой стороны с дугой Купидона). Точка Д — это нижняя точка сре­динного прогиба дуги. Месторасположение точки С можно определить двумя методами (Пер­вый — расстояние между точками В и Д соответствует расстоянию от точки Д до точки С; Вто­рой способ предложен И.В. Бердюком и заключается в том, что у 10-12 месячного ребенка ши­рина фильтрума у красной каймы на 1,5-2 мм больше, чем у основания кожной перегородки но­са, т.е. к ширине ММт следует прибавить 1,5-2 мм). Точка С-\ находится на таком же расстоянии от угла рта, т.е. от точки A₁₍ как точка В от точки А (расстояние А^ равно АВ). Все указанные точки необходимо пометить вколом иглы для правильного сопоставления фрагментов верхней губы.

Метод Миро(рис. 30.4.2). Разрезами сверху вниз по дуге Купидона отсекают красную кайму от обоих фрагментов до начала горизонтальной части их краев и откидывают вниз в виде висячих лоскутов. По освеженным краям дефекта мобилизуют кожу и слизистую оболочку. Лос­кут на медиальном фрагменте отсекают у основания скосом медиально, а на латеральном — моделируют по форме раны на месте отсеченного противоположного лоскута и пришивают его в этом месте.

Рис. 30.4.2. Хейлопластика по методу Миро.

а — линии разрезов;

б — лоскуты красной каймы наружного и внутреннего краев дефекта оттянуты вниз;

в — края дефекта сближены, намечены линии отсечения лоскутов красной каймы;

г- внешний вид послеоперационной раны.

Метод A.M. Орловского (1897). Применяется при неполных несращениях верхней губы. Красную кайму фрагментов верхней губы разрезают во всю ее толщу по дуге Купидона. Обра­зуются два висячих на толстых ножках лоскута (рис. 30.4.3-а). Дефект верхней губы сшивают послойно (рис. 30.4.3-6), а один из лоскутов вшивают по кожно-слизистой границе (дуге Купидо­на) в противоположный фрагмент губы (рис. 30.4.3-в). Нижний край слизистого лоскута освобо­ждают от слизистой оболочки. К образовавшейся раневой поверхности пришивают другой лос­кут (рис. 30.4.3-г). Внешний вид ребенка после проведения этой операции представлен на рис. 30.2.1.

Рис. 30.4.3. Хейлопластика по методу A.M. Орловского (а, б, в, г- этапы операции).

Метод Л. М.Обуховой (1957). Применяется при неполных несращениях верхней губы (рис. 30.4.4). На наружном фрагменте губы выкраивают лоскут ABC и вшивают его в рану тре­угольной формы (MN), которая образуется после проведения добавочного разреза на внутрен­нем фрагменте. Длина основания треугольного лоскута (расстояние АС) равняется величине укорочения губы (расстояние NN,) или разнице линий, идущих параллельно вверх от высших точек выступов пограничных линий каймы по боковым валикам фильтрума. Красная кайма рас­краивается ступенеобразно или под углом 45° вниз от нижнего угла треугольного лоскута. За­штрихованную часть кожи у девочек можно повернуть вниз и создать слизистую оболочку губы, а у мальчиков ее необходимо иссечь во избежание роста волос на внутренней поверхности гу­бы (рис. 30.2.2).

Рис. 30.4.4. Хейлопластика по методу Л.М. Обуховой (а, б, в — этапы операции).

Метод А.А. Лимберга — Л.М. Обуховой используется при полных несращениях верхней губы (рис. 30.4.5). Суть этого метода заключается в том, что в нижнем отделе несращения верхней губы перемещается треугольный лоскут (А,В,С), а формирование заднего края ноздри осуществляется при помощи перекидного треугольного лоскута (ВСД). Последний поворачива­ется вверх и внутрь, вшивается в разрез на кожной части перегородки носа. Этим перемещени­ем лоскута придают правильное положение крылу носа на стороне несращения и восстанавли­вают нижний отдел носового отверстия (рис. 30.2.3).

Рис. 30.4.5. Хейлопластика по методу А.А. Лимберга — Л.М. Обуховой (а, б, в — этапы операции).

И.В. Бердюк (1958) при комбинированных несращениях верхней губы, для предупрежде­ния послеоперационных деформаций носа (на первом этапе операции), восстанавливает ниж­небоковой край грушевидного отверстия при помощи тканей нижней носовой раковины. Второй этап операции проводится через 3-4 недели, когда наступит сращение перемещенной раковины с подлежащими тканями и произойдет эпителизация всех раневых поверхностей. Пластика гу­бы на втором этапе осуществляется методом Л.М. Обуховой или можно ее выполнить любым другим способом.

Метод Г.И. Семенченко (рис. 30.4.6). Показанием к его применению является полное не­сращение верхней губы в сочетании с дефектом альвеолярного отростка при значительном не­доразвитии костной ткани верхней челюсти у нижнебокового края грушевидного отверстия на пораженной стороне.

Для освежения краев несращенной губы и создания ложа для трансплантата делают раз­резы, которые начинаются от основания носовой перегородки и деформированного крыла носа до ограничивающих точек на обоих фрагментах. Разрезы проводят по коже, параллельно гра­нице кожи и красной каймы, отступя от нее на 1-1,5 мм. Пограничную линию иссекают, а во всех случаях используют лоскут красной каймы для создания преддверия рта и ложа для трансплан­тата.

Далее на внутреннем (большем) фрагменте губы разрез под углом 120-140° продлевают через красную кайму на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка до его гребня и по гребню до края щели (рис. 30.4.6-а). На наружном (меньшем) фрагменте губы разрез от ограни­чивающей точки продлевают под углом 90 к вертикальному разрезу через красную кайму на вестибулярную поверхность губы и продолжают его кверху на 2-3 мм. При этом на наружном фрагменте губы образуется перекидной лоскут красной каймы, который затем используют для восстановления красной каймы и срединного бугорка. Отступя от края щели на 2-Змм (в зави­симости от ширины дефекта переднего отдела верхней челюсти) на наружном (меньшем) фрагменте альвеолярного отростка проводят вертикальный разрез слизистой и надкостницы параллельно краю щели до гребня альвеолярного отростка и по гребню до края дефекта (рис. 30.4.6-а). Лоскут красной каймы внутреннего фрагмента губы отсепарируют вместе со слизисто-надкостничным лоскутом большего фрагмента альвеолярного отростка. Отсепарируют слизисто-надкостничный лоскут и с наружного (меньшего) фрагмента. Лоскуты опрокидывают на 180° в сторону щели. На латеральном фрагменте губы у края щели в вестибулярную сторону от­слаивают лоскут красной каймы с питающей ножкой по переходной складке. Этот лоскут в дальнейшем используется для закрытия передней поверхности трансплантата и создания преддверия рта. Для создания дна носового отверстия и мобилизации деформированного кры­ла носа отсекают слизистую оболочку последнего от края грушевидного отверстия и делают разрез от основания перегородки носа, продолжая его далее по нижнему краю сошника. Распа­тором частично отслаивают слизистую оболочку перегородки и сошника, а также слизистую оболочку крыла носа от наружного края грушевидного отверстия (рис. 30.4.6-6).

Рис. 30.4.6. Хейлопластика по Г.И. Семенченко при полном несращении верхней губы:

а — линии разрезов; б — выкраивание лоскутов, создающих ложе для трансплантата; в — создание ложа для трансплантата; г- положение трансплантата; д — пластика преддверия полости рта; е — вид послеоперационной раны, фиксирующий деформированное крыло носа шов.

Для мобилизации наружного фрагмента губы проводят разрез «кочерга» по А.А. Лимбергу несколько ниже переходной складки до угла рта и затем под прямым углом продлевают его на губу. Высота второго разреза должна равняться половине ширины щели между фрагментами губы. Распатором тупо отслаивают от передней поверхности верхней челюсти наружный фраг­мент губы до его свободного сближения с внутренним (большим) фрагментом. Широко отслаи­вают основание деформированного крыла носа от наружного края грушевидного отверстия и смещают его к средней линии. Отслаивание мягких тканей у основания крыла носа на стороне незаращения проводят поднадкостнично, обнажая наружный край грушевидного отверстия, ко­торый по сравнению со здоровой стороной недоразвит. Тупо распатором отслаивают основание кожной части перегородки носа от кости и устанавливают перегородку в правильное положение. Через разрез у основания крыла носа отделяют уплощенный крыльный хрящ от кожи и слизи­стой оболочки, разъединяют внутренние ножки крыльных хрящей. Деформированный крыльный хрящ смещают кпереди до уровня крыльного хряща здоровой стороны и фиксируют к нему.

Опрокинутые в сторону дефекта навстречу друг другу лоскуты сшивают кетгутом. Таким образом, создают заднюю стенку ложа для трансплантата. Для лучшего соприкосновения ране­вых поверхностей сшиваемых лоскутов на их края автор рекомендует наложить один-два П-образных шва, дополнив их узловатыми. Сшивая лоскуты слизистой оболочки перегородки и крыла носа, создают верхнюю стенку ложа для трансплантата, которая одновременно является дном носового хода (рис. 30.4.6-в).

При создании верхней стенки ложа Г.И. Семенченко рекомендует для облегчения нало­жения швов не завязывать их до наложения последнего шва. Швы начинают вязать сзади напе­ред. Для лучшего сопоставления краев слизистой оболочки и крыла носа, а также предупреж­дения их подворачивания необходимо наложить один-два П-образных шва. Чаще лоскуты зад­ней стенки ложа плотно соприкасаются в верхнем углу с верхней стенкой ложа для трансплан­тата и наложения швов между ними не требуется. Но в некоторых случаях, между лоскутами задней и верхней стенки остается просвет, что может вызвать инфицирование ложа и транс­плантата. Для закрытия щели в верхнем углу ложа нужно наложить один-два шва между задней и верхней стенками, завязывая швы со стороны полости носа. Костный трансплантат уклады­вают в образованное ложе поперек щели внакладку таким образом, чтобы верхний край его был на уровне нижнего края грушевидного отверстия здоровой стороны и одновременно пере­крывал дефект альвеолярного отростка (рис. 30.4.6-г). Латеральный конец трансплантата рас­полагается над основанием деформированного крыла носа и доходит до половины высоты на­ружного края грушевидного отверстия. В области основания крыла носа автор рекомендует ук­ладывать трансплантат на надкостницу. Трансплантат ничем не закрепляется, так как в пра­вильном положении он хорошо фиксируется мышцами губы, а для лучшей его фиксации необ­ходимо наложить шов на мышцы у основания крыла носа. Спереди трансплантат закрывают лоскутом, который выкраивают при освежении наружного фрагмента губы. Лоскут поворачива­ют вниз и подшивают узловатыми кетгутовыми швами к задней стенке ложа {рис. 30.4.6-д). Следует отметить, что при создании ложа для костного трансплантата необходимо тщательно его изолировать от носовой и ротовой полости. Это является одним из условий приживления костного саженца.

Пластику губы проводят по одному из ранее описанных способов (рис. 30.4.6-е). Данный метод дает возможность закрыть несращение альвеолярного отростка при самых широких де­фектах (доходящий до 20 мм). Преимуществом этого способа является и то, что лоскуты задней стенки ложа обращены слизистой оболочкой в полость рта. Раневая же поверхность прилежит к трансплантату, а это способствует лучшему приживлению костного саженца. Кроме того, лоску­ты имеют широкое основание и при отслаивании они только опрокидываются в сторону щели, но не поворачиваются вокруг оси у ножки. Все это создает условия для хорошего питания лос­кутов и благоприятных исходов операции.

Миохейлопластика по Е.В. Гоцко (рис. 30.4.7). Цель этого метода — воссоздание круго­вой мышцы рта. Вначале операции измеряют расстояние между точками 1-4 и 2-3 (рис. 30.4.7-а). По разнице между этими величинами можно судить о степени вертикального укорочения фрагментов губы. При помощи дугообразных разрезов кожи и слизистой оболочки (2-3-6 и 2_r3i-6^ обнажают мышечный слой — отсепарируют края круговой мышцы рта на обоих фрагментах губы от кожи и слизистой оболочки на глубину до 1 см. На стороне несращения тупым путем освобождают крыло носа от основания грушевидной апертуры и накладывают швы на слизи­стую оболочку дна полости носа и преддверия рта. Края круговой мышцы рассекают горизон­тально (по ходу мышечных волокон) на две части (рис. 30.4.7-6: 7).

Пучки мышц из латерального фрагмента перемещают и пришивают под крыло и дно по­лости носа {рис. 30.4.6-в: 8), а под ним располагается верхний фрагмент из медиальной части дефекта. Нижний пучок мышцы латерального фрагмента губы (рис. 30.4.1-е: 9) располагается над нижним пучком мышцы из медиального фрагмента. Пучки мышц сшивают между собой уз­ловатыми швами. На кожу и слизистую оболочку накладывают швы (рис. 30.4.7-г). В носовое отверстие на стороне несращения автор рекомендует вставлять резиновую трубку.

Рис. 30.4.7. Миохейлопластика по Е.В. Гоцко (а, б, в, г — этапы операции).

Метод Милларда (рис. 30.4.8). Включает одновременное восстановление непрерывности верхней губы и коррекцию хрящей носа. Дугообразным разрезом на медиальном фрагменте не­сращения, разрезом на боковой поверхности кожной части носовой перегородки и углообразным разрезом на латеральном фрагменте расщелины выкраивают три асимметричных тре­угольных лоскута (А, В, С). Взаимное перемещение лоскутов позволяет восстановить все эле­менты верхней губы, исправить положение оснований крыла и носовой перегородки и получить малозаметный рубец. На красной кайме проводят пластику видоизмененными лоскутами Миро с углами45° и создают просторное преддверие верхней губы, перемещая слизистую оболочку аналогичными лоскутами Милларда, как на коже губы. При выраженном врожденном дефекте тканей целесообразна пластика встречными треугольными лоскутами в верхней трети губы с углами 60° или 45° и 70°.

Рис. 30.4.8.Схема операции Милларда.

I — разметка предстоящих разрезов при полной левосторонней расщелине верхней губы и неба: 1, 2, 3, 4-ограничивающие точки на кожно-слизистой линии верхней губы; 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 -опознавательные точки в носогубном желобке и на дне носа; А — медиальный лоскут, включающий укороченную половину фильтрума и лука Купидона; В -латеральный лоскут, предназначенный для вшивания в дефект ткани под основанием перегородки носа после ротации лоскута А вниз и мобилизация лоскута С вверх. Лоскут В может быть увеличен за счет кожи преддверия носа и продления горизонтального разреза 9-10 вокруг основания крыла; С — лоскут кожи, предназначенный для одностороннего удлинения кожной части перегородки и для частичной пластики дна преддверия носа; при широких расщелинах лоскут С может быть удлинен за счет участка красной каймы F на медиальном фрагменте губы; D -лоскут Миро, предназначенный для вшивания в освежающий разрез на медиальном фрагменте красной каймы; Е -лоскут , выкроенный из красной каймы медиального фрагмента губы, предназначенный для утолщения красной каймы по нижнему краю латерального ее фрагмента. X — условная точка, до которой нужно продлить дугообразный разрез для достаточного низведения подтянутого кверху фильтрума.

II — разметка предстоящих разрезов при неполной и частичной левосторонней расщелине верхней губы.

III — положение мобилизованных лоскутов верхней губы и носа перед ушиванием раны. Стрелками обозначено направление перемещения лоскутов: пунктир на коже бокового фрагмента губы указывает участок резецируемой полоски кожи в случае необходимости увеличения высоты лоскута В.

IV — расположение послеоперационных рубцов и лоскутов верхней губы и носа после ушивания раны.

Метод Л.В. Харькова (рис. 30.4.9). На большом фрагменте верхней губы определяют точки 1, 2 и 3 (рис. 30.4.9). Отточки 3 рассекают кожу и подкожную клетчатку по линии 3-4, про­ходящей под углом по отношению к линии 2-3, причем длина ее всегда больше расстояния от точки 3 к точке 2. От точки 4 делают разрез косо вверх к точке 5, которая расположена у осно­вания перегородки носа, дистальнее срединной ее точки, после чего формируют треугольник 6-7-8. На красной кайме этого фрагмента формируют треугольник 3-9-10. На малом ее фрагменте находится точка 13, от нее на красной кайме формируют треугольник 11-12-13, который при ушивании раны впишется в треугольник 3-9-10. От точки 13 ткани рассекают по границе красной каймы и кожи до точки 19, причем расстояние 13-19 должно быть равно расстоянию 3-4 на большом фрагменте. От точки 19 делают разрез вверх до медиальной точки границы кожи и красной каймы по линии основания ноздри к точке 14. От нее разрез продлевают к точке 15, причем расстояние 14-15 должно быть равно расстоянию 6-7. Далее выкраивают взаимопере-мещающиеся треугольники 16-15-17 (30°) и 15-17-18 (90°), причем первый из них (16-15-17) должен включать в себя складку на внутренней поверхности крыла носа. После мобилизации всех треугольников на коже производят препаровку мышечного слоя, подкожную мобилизацию основания крыла носа, наложение швов на слизистую оболочку губы, мышцы и кожу с учетом репозиции треугольников. Операцию заканчивают наложением на линию швов на коже асепти­ческой повязки и резинового вкладыша с йодоформной марлей в нос (Л.В. Харьков, 1992). Автор рекомендует этот метод хейлопластики проводить одновременно с ураностафилопластикой.

Рис. 30.4.9. Схема хейлопластики по методу Л.В. Харькова (а, б, в — этапы операции).

Метод Р.Д. Новоселова (рис.30.4.10). Операция состоит из следующих этапов. На внут­реннем фрагменте верхней губы намечают точки (1,2,3), контурирующие изгиб дуги Купидона. На наружном фрагменте губы ставят точку 4 (рис. 30.4.10).

Рис. 30.4.10.Схема первичной ринохейлопластики по Р.Д. Новоселову (а, б — этапы операции).

От точки 3 проводят линию по краю расщелины (не заходя на пограничную линию крас­ной каймы) до боковой поверхности основания кожной части перегородки носа и далее через преддверие носа до точки 5 вершины расщелины. От точки 5 линия разреза (длинной 6-8мм) идет по стенке перегородки носа, на границе кожи и слизистой оболочки. От конца этого разре­за (с целью удлинения края перегородки) под прямым углом в направлении внутрь ноздри на­мечают разрез длинной до 4 мм. От точки 3 под прямым углом к линии по краю расщелины на­мечают линию до точки 6, равную разнице колонок губного желобка длиной в среднем в преде­лах 4 мм. У основания деформированного края перегородки носа выкраивают лоскут А (7-8-5). Точка 8 находиться на середине расстояния между 3 и 5 точками. От точки 3 под углом в 45° наносят линию через красную кайму.

На наружном фрагменте верхней губы от точки 4 рисуют равносторонний треугольный лоскут В (4-10-9) со сторонами, равными длине линии 3-6 (в пределах 4 мм). Далее от точки 9 откладывают линию, равную длине нормальной колонки губного желобка или линии внутренне­го фрагмента 3-8-7, и рисуют лоскут С (9-11-12) со стороной от точек 11 и 12, проведенной под углом 45°, и длиной, равной расстоянию отточек 7 до точки 8 внутреннего фрагмента.

Для формирования овала деформированного крыла носа, устранения складки слизистой оболочки в наружноверхнем квадрате свода крыла носа, увеличения выстилки слизистой оболочки со стороны полости рта при перекрытии дна преддверия носа автор рекомендует фор­мировать треугольный лоскут D (13-14-15). Отточки 4 намечают разрез красной каймы.

Основание лоскута А вместе с краем перегородки носа тщательно мобилизуют в области передней носовой ости и передненижнего края хряща перегородки носа. Внутреннюю ножку большого хряща крыла носа на стороне расщелины тупо отслаивают от внутренней ножки здо­ровой стороны. Далее через разрез «галочкой» на кончике носа отсепарируют и откидывают фиброзную подушечку между интракруральными углами и полностью расслаивают внутренние ножки хряща крыла носа. Отслаивают наружную ножку хряща крыла носа (насколько возмож­но). Внутреннюю ножку хряща крыла носа на стороне расщелины вместе с кожным краем пере­городки носа смещают вверх и устанавливают в правильном положении, на интракруральные углы накладывают лавсановые швы. Заключительным этапом препаровки тканей на внутрен­нем фрагменте являются выкраивание и формирование треугольного лоскута слизистой обо­лочки на выступающей части альвеолярного отростка верхней челюсти.

На наружном фрагменте верхней губы отсепарируют края кожи и слизистой оболочки, мобилизуют кожный треугольный лоскут в нижней трети губы, треугольный лоскут С, треуголь­ный лоскут D, а также полный край основания крыла носа в области завитка.

Далее выделяют культю круговой мышцы рта, верхний пучок ее глубокого слоя отсекают от спайки с крыльной частью носовой мышцы. После этого отслаивают основание крыла носа от края грушевидного отверстия и отделяют от кости верхней челюсти начало поперечной и крыльной частей носовой мышцы. При полной расщелине верхней губы и широкой сквозной расщелине неба для мобилизации слизистой оболочки преддверия рта на стороне расщелины автор рекомендует в области свода его, чуть выше передней проводить разрез «кочерги».

Ушивание раны начинают с наложения узловатых швов кетгутом на вершинах треуголь­ных лоскутов слизистой оболочки, откинутых в сторону полости рта эпителизированной поверх­ностью. Затем накладывают швы на края слизистой оболочки преддверия рта и на нижний край треугольного лоскута слизистой оболочки носа — D и верхний край слизистой оболочки пред­дверия рта и один-два шва на край перемещенной слизистой оболочки в области разреза «ко­черги». Далее накладывают швы «на себя» на край дефекта слизистой оболочки свода крыла носа, появившегося после перемещения треугольного лоскута D.

Следующим этапом операции является сопоставление пучков круговой мышцы рта.

Вершину кожного треугольника С (точка 11) пришивают к точке 7, а вершину кожного тре­угольника В — в точку 6. Сопоставленные участки кожи и слизистой оболочки сшивают (рис. 30.4.10).

При двусторонних несращениях верхней губы могут быть рекомендованы следую­щие методы.

Рис. 30.4.11. Схема двусторонней хейлопластики по методу Е.В. Гоцко (а, б, в — этапы операции).

Метод Е.В. Гоцко (рис. 30.4.11). Вначале операции проводят разрезы на среднем фраг­менте губы по линиям 1-2, 1¹-2¹ и 2¹-2. В дальнейшем делают разрезы на боковых фрагментах губы по линиям 1-8, 1¹-8¹, 5-7, 5¹-7¹. После этого края раневых поверхностей расслаивают, вы­деляя кожу, мышцы и слизистую оболочку. Перемещают лоскуты боковых фрагментов верхней губы вниз до уровня красной каймы нижней губы (4) с таким расчетом, чтобы сблизить и сшить боковые точки дуги Купидона (б¹ и 6) в сагиттальной плоскости (9¹ — 9). При этом края раны ме­жду точками 1¹-2¹ сшивают с краем по линии 1¹ — 7¹, край раны между точками 7-8 с краем раны

studfiles.net

Перелом скулы: симптомы, диагностика и лечение

Одной из тяжелых видов травм считается перелом скулы, который может появится в результате бытовых, производственных или спортивных травм. Клиника при таком виде травмы выраженная, а сам больной нуждается в незамедлительной помощи врачей хирургов и травматологов. Для того чтоб понять насколько серьезным является данный вид травмы, нужно вкратце ознакомится со строением скуловой кости, которая является парной и состоит из трех поверхностей: височная, глазничная и щечная, а также соединяется со скуловыми отростками лобной, височной и костями верхней челюсти. Скуловая кость является одной из самых прочных в человеческом теле, поэтому при получении травмы или при переломе скулы, лечение достаточно длительное, требует профессионального подхода.
В травматологии выделяют два основных вида переломов скулы — со смещением и без него. Травма может быть открытой или закрытой, а также линейной или оскольчатой. В независимости от вида травмы, специалисты в области травматологии рекомендуют сразу после получения травмы обращаться за медицинской помощью, поскольку при устаревших травмах скуловая кость может неправильно срастись, что повлечет за собой не только заметный дефект лица, но и более тяжелые последствия.

Симптомы

Клинические признаки при переломе скулы со смещением или без него достаточно выраженные и присутствуют сразу после получения травмы. Наиболее характерными признаками считаются следующие симптомы:

1. Острая и резкая боль в области челюсти, лица, которая усиливается при повороте головой или открывании рта.
2. Отсутствие чувствительности кожи в области века, крыльях носа. В основном такие симптомы характерны при повреждении подглазничного нерва.
3. Заметная деформация лицевой кости – является признаком перелома скулы со смещением.
4. Носовое кровотечение – присутствует при повреждении верхнечелюстной пазухи.
5. Кровоизлияние в конъюнктиву или нижнее веко.
6. Двоение в глазах.
7. Обморок на фоне болевого шока.
8. Снижение зрения, двоение в глазах, «мушки перед глазами».

Появление вышеперечисленных симптомов не может оставаться незамеченным, поэтому при получении травмы человека нужно как можно быстрее доставить в отделение травматологии.

Методы диагностики

Диагностировать перелом скулы достаточно просто и квалифицированному врачу травматологу достаточно провести осмотр пациента. Внешне при переломе отсутствует целостность скуловой кости, нарушены края глазницы. Для того, чтоб получить более четкую картину, врач назначает рентгенологическое исследование, МРТ или КТ. Результаты этих исследований позволят врачу определить малейшие изменения и нарушения вызваны переломом.
После получения всех результатов исследования, врач определяется с тактикой лечения, которое может проводится консервативным или хирургическим способом. Главной задачей врача при переломе скулы считается восстановление целостности костей. При переломах скуловой кости со смещением, проводят операцию, которая позволит извлечь или вправить обломки кости. Если травма произошла без смещения, тогда лечение может проводится консервативно при помощи фиксации костей, физиотерапевтических процедур, а также приема анальгетиков, позволяющих купировать болевой синдром.

Консервативное лечение

Консервативное лечение состоит из полного покоя, фиксации костей и мышц лица, приема обезболивающих препаратов, а также физиотерапевтических процедур. Учитывая, что боль при переломе достаточно сильная, врач чаще всего назначает препараты на основе кеторолака (Кетанов, Кеторол) или нимесулида (Нимид, Найз). При выраженном болевом синдроме возможно введение анальгетиков внутримышечно. В первые дни после перелома на место травмы накладывают пузырь со льдом. Спустя несколько дней, больному назначаются физиотерапевтические процедуры. Длительность лечения напрямую зависит от степени тяжести травмы.

Операция при переломе скулы

При переломе скулы со смещением, единственным методом лечения станет операция. Существует несколько способов позволяющих провести оперативное вмешательство, но выбор всегда остается за врачом, а также возможности самой клиники. Операция может проводится следующими методами:
Метод Маларчука-Хадаровича. Применяют как при ранних, так и поздних переломах скулы. В процессе используют специальный крючок, который подводят под скуловую кость, а с помощью рычага выдвигают ее наружу, не затрагивая нервные окончания и другие кости черепа.
Метод Кина. Более сложная операция, проводиться, когда скуловая кость полностью оторвана и не прикреплена к другим костям. Процедура состоит из рассечения слизистой, введения под смещенную кость элеватора Карапетяна, при помощи которого делается движение вверх, а потом наружу.
Метод Дубова. Проводиться если при переломе скулы были повреждены пазухи верхней челюсти. В процессе операции рассекают верхний свод челюсти, обнажают верхнечелюстную пазуху. Кости фиксируют при помощи искусственного соустье.
Метод Лимберга. Применяют при повреждении стенок пазухи челюсти. Данный метод наиболее распространенный и состоит из использования специального крючка, который вводят в смещенную часть скулы, затем при помощи вращения поворачивают смещенную кость.
Метод Дюшанта. Данный метод хирургического вмешательства применяют при незначительных повреждениях. В период операции используют специальные щипцы с острыми зубцами, которыми захватывают поврежденную кость и ставят ее на место.

Любой из методов хирургического лечения проводится под общим или местным наркозом, имеет свои риски и осложнения и может выполнятся только хирургом или врачом травматологом в условиях полной стерильности.

Последствия

Последствия перелома скулы могут появится при несвоевременно оказанной медицинской помощи или в тех случаях, когда человек и вовсе отказался от операции или лечения. Наиболее частыми последствиями перелома скулы выступают следующие состояния:

1. Деформация кости скулы.
2. Остеомиелит – воспаление костей и окружающих мышечных тканей.
3. Хронический синусит.
4. Деформация челюсти.
5. Поражение лицевого нерва.

Для того чтоб избежать осложнений и различных последствий, лечение должно проводится сразу после полученной травмы. Только врач сможет определить степень повреждения, назначить и провести соответствующее лечение с последующей реабилитацией больного.

travmoff.ru

102 Осн пластики встречных треугол

Основы пластики перемещением встречных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу, показания и противопоказания к применению, примеры использования в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Происходит рассечение и раздвигание и в обмен встречных тре­угольных лоскутов. Смысл в том, чтобы использовать запас эластичности кожи для закрытия дефекта. Этот метод известен давно под названием Z-пластика.

Йозеф произвел операцию опушения крыла носа этим методом. Было много других таких операций. Шимановский систематизировал их и нашел, что все они являются встречным обменом треугольных лоскутов. В 1943-45 гг. А.А.Лимберг (заведовал челюстно-лицевым отделением травматологиче­ского института), изучив классификацию Шимановского, вывел тригоно­метрические зависимости углов и сторон, математически обосновал и на­писал книгу «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела». Эта книга была отмечена Сталинской премией как выдающийся труд по пластической хирургии.

При использовании этого метода сначала надо определить, что нужно или удлинить, или укоротить какой-то участок, убрать какую-то складку.

Сначала определяется главный (основной) разрез, н обозначается буквой а, затем определяются боко- .

вые разрезы, они должны быть оди- у^ \ паковые. Следующий фактор это ^х 0. угол. Если углы одинаковые, то это симметричная схема, если они не одинаковые, то схема несимметрич­ная.

При перемещении лоскутов в симметричной схеме происходит смена диагонали, что дает прирост в строго заданном направлении.

При использовании несиммет­ричной схемы в одном направлении получается больший прирост, чем в Другом.

Лимберг на основании измерег ний создал таблицу показателей прироста длины в зависимости от угла и длины разреза.

Правила разреза (симметричная схема)

1) Первый разрез делается в том направлении, где надо получить прирост тканей, т.е.вдоль рубца или складки.

2) Выкраиваются равнобедренные треугольники.

3) Треугольники меняются местами и фиксируются швами. Существует схема:

1. Слабого действия — углы треугольников выкраиваются под уг-

лом 30-45°.

2. среднего действия — 45-60 .

3. сильного действия — 60-90 . Углы в 75° дают прирост тканей 100%. Показания

Закрытие дефекта, при котором необходимо получить прирост тканей. Противопоказания

1. Закрытие обширных дефектов челюстно-лицевой области.

2. Необходимость восстановления формы и размеров утраченного орга­на или его части.

Примеры использования

• Метод используется при пластике уздечки верхней губы.

При опущении угла рта.

Сложно бывает закрыть свищ слюнной железы. Если его просто ушить, то слюна все равно разъест ткани, так как содержит много ферментов. Свищ можно закрыть методом встречных треугольных лоскутов.

Можно закрыт дефект следующим образом.

Например, такая ситуация: человека ударили ножом, образовался длин­ный рубец. Задача — иссечь его методом встречных треугольных лоскутов.

Используется сочетанная схема.Рубцовая ткань оказывается разбросанной в разные стороны. При пластике губы используется несимметричная схема, когда прово­дится операция по поводу рака нижней губы, удаляется обширный участок тканей.

А.А.Лимберг нашел, что

а= АА1+ВВ1(сумма приростов) = П (прирост)

d/a — 1 К (коэффициент)

Все эти расчеты для неэластичной мертвой ткани, поэтому на живой коже возможны погрешности до 1 мм.

studfiles.net