ВНЧС, строение, заболевания

13

Тверская
государственная медицинская академия

Кафедра
ортопедической стоматологии

Зав.кафедрой
– заслуженный деятель науки России,

доктор
медицинских наук профессор А.С.Щербаков

Основные
заболевания ВНЧС, в лечении которых
принимают ортопеды-стоматологи.

(методические
указания для студентов)

Составили
к.м.н., доцент И.В. Петрикас, ассистент
Д.В.Трапезников

Тверь
2012

Тема
занятия:

«Основные
заболевания ВНЧС, в лечении которых
принимают ортопеды-стоматологи»

Цель
занятия:

Изучить строение и функции ВНЧС, методику
обследования больных с заболеваниями
ВНЧС.

Ключевые
слова и обозначения:

ВЧ –
верхняя челюсть,

НЧ –
нижняя челюсть,

Rg
– рентгеновский снимок,

ВНЧС –
височно-нижнечелюстной сустав.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО
ЗАНЯТИЯ

Этапы

занятия

____Материальное
оснащение_____

Оборудование
| Учебные пособия,

| средства
контроля

Место

проведения
занятия

Время

(в ми-

нутах)

1.Проверка
исходного уровня знаний.

2.Инструктаж
преподавателя.

3.
Самостоятель-

ная
работа сту-

дентов:
пальпаця жевательных мышц друг на
друге.

4.
Разбор резуль- татов самостоя-тельной
работы студентов, реше-

ние
ситуацион- ных задач для контроля
усвое-

ния
учебного ма-

териала.

5.Задание
на сле-

дующее занятие.

Ноутбук
с проектором

Стоматологиче-ская
установка, зубоврачебное кресло,
инстру-ментарий для ос-

мотра больного.

———«———

Контрольные
тесты и вопросы для провер-

ки
исходных знаний, видео материалы,

таблицы.

План
содержания за-

нятия.

Схема
ООД, ЛДС.

Клинические
ситуа- ционные задачи, модели пациентов
и тестовые задания.

Учебники,
лекции, методическая разра-ботка,
дополнитель-

ная
литература.

Врачебный
кабинет по-ликлиники.

——-«——-

———«——

———«——

———«——

30

5

65

30

5

Исходные
знания.

1.Топография
ВНЧС.

Особенности
его строения, являются предпосылкой к
патологии (Ю.А. Петросов).

Височно-нижнечелюстной
сустав
 —
это парное сочленение, образованное
нижнечелюстной и височной костями.
Правое и левое сочленение физиологически
образуют единую систему, движения в них
совершаются одновременно.
Височно-нижнечелюстной сустав состоит
из следующих элементов: головка нижней
челюсти, нижнечелюстная ямка, суставной
бугорок, суставной диск, капсула и связки
(Рис. 1).

Рис.
1. Строение височно-нижнечелюстного
сустава.

1
— капсула сустава; 2 — позадисуставной
бугорок; 3 — нижнечелюстная ямка; 4 —
суставной диск; 5 — суставной бугорок; 6
— верхняя головка латеральной крыловидной
мышцы; 7 — нижняя головка латеральной
крыловидной мышцы; 8 — подвисочный
гребень; 9 — бугор верхней челюсти; 10 —
венечный отросток; 11 — ветвь нижней
челюсти; 12 — вырезка нижней челюсти; 13 —
шилонижнечелюстная связка; 14 — шиловидный
отросток; 15 — головка нижней челюсти; 16
— наружный слуховой проход.

Суставная
головка — костное образование эллипсоидной
формы на конце мыщелковых отростков
нижней челюсти. Состоит из тонкого слоя
компактной кости, сбоку покрытой
волокнистым хрящом, а снизу — губчатой
костью. Головка удлинена в поперечном
направлении, сужена в сагиттальном.

Нижнечелюстная
ямка височной кости спереди отграничивается
суставным бугорком, сзади проходит по
переднему краю каменисто-барабанной
щели височной кости, латерально —
ограничена скуловым отростком.
Каменисто-барабанная щель делит ямку
на две примерно равные части: переднюю
(интракапсулярную) и заднюю
(зкстракапсулярную). Передняя часть
ямки представлена плотной костной
тканью, покрытой хрящом. Задняя часть
— тонкой костью, отделяющей суставную
ямку от среднего и внутреннего уха
(способствует переходу воспалительных
процессов уха на элементы
височно-нижнечелюстного сустава).

Размеры
нижнечелюстной ямки височной кости
больше суставной головки, что относит
височно-нижнечелюстной сустав к
инконгруэнтным суставам, последняя
выравнивается за счет того, что суставная
капсула прикрепляется не вне ямки, а
внутри ее у переднего края каменисто-барабанной
щели и за счет двояковогнутого суставного
диска.

Суставной
бугорок — костное утолщение заднего
отдела скулового отростка височной
кости. У новорожденных он отсутствует,
а появляется к 7-8 месяцам жизни и полностью
оформляется к 6-7 годам (к началу
прорезывания постоянных зубов). При
вертикальных движениях нижней челюсти
головка скользит по заднему его скату,
а при максимальном открытии рта —
останавливается у его вершины. Высота
суставного бугорка изменяется в
зависимости от возраста и зубной
окклюзии. Наибольшая его высота у людей
среднего возраста с нормальным прикусом.
В пожилом возрасте и при отсутствии
зубов высота бугорка уменьшается.

Суставной
диск — двояковогнутая пластинка, состоящая
из грубоволокнистой соединительной
ткани. Имеет овальную форму. Расположен
между суставными поверхностями, изолирует
суставную головку от нижнечелюстной
ямки, разделяя полость сустава на два
этажа (верхний и нижний), диск сращен по
краям с капсулой сустава. Объем верхнего
этажа — 1,5 мл, а нижнего — 0,5 мл (Егоров
П.М., 1975). Диск расположен так, что суставная
головка скользит по задней поверхности
бугорка, поэтому в момент жевательного
акта наибольшее давление приходится
не на заднюю часть
свода суставной ямки, а на суставной
бугорок.

Суставная
капсула — эластичная соединительнотканная
оболочка. Состоит из наружного — фиброзного
и внутреннего — эндотелиального слоя.
Внутренний слой представлен клетками,
которые выделяют синовиальную жидкость,
уменьшающая трение суставных поверхностей
и является биологической защитой сустава
от внедрения микробов. Капсула очень
прочна (не разрывается при вывихах).
Передняя часть капсулы прикрепляется
впереди бугорка, а задняя — к
каменисто-барабанной щели.

Связочный
аппарат представлен интра- и
экстракапсулярными связками (рис. 2).
Связки регулируют боковые движения или
выдвижения челюсти вперед.

При
заболевании височно-нижнечелюстного
сустава связки теряют свою эластичность
и ограничивают движение в суставе, а
при их оссификации возникает полная
адинамия.

Рис.
2. Связки нижней челюсти

1
— капсула сустава; 2 — клиновидно-нижнечелюстная
связка; 3 — шилонижнечелюстная связка;
4 — крыловидно-остистая связка; 5 —
крыловидный отросток; 6 — латеральная
крыловидная мышца.

По
мнению В.А. Хватовой, инконгруэнтность
суставных поверхностей создает
неустойчивость внутрисуставных
взаимоотношений, а также полную
зависимость этих взаимоотношений от
смыкания зубных рядов и состояния
жевательных мышц.

В
височно-нижнечелюстном суставе возможна
комбинация разных видов движения —
вертикального (открывание и закрывание
рта), сагиттального (вперед и назад) и
трансверзального (боковое). В норме при
максимальном открывании рта расстояние
между режущими краями верхних и нижних
резцов (резцовое расстояние) приблизительно
равно 40-50 мм. Изменение расстояния между
режущими краями резцов при открывании
рта в сторону его уменьшения или
увеличения указывает на патологию в
суставе или окружающих его тканях. При
артритах, артрозах, болевой дисфункции,
анкилозе и т.д. наблюдается уменьшение
этого расстояния, а при подвывихах
сустава — увеличение.

В
норме, в зависимости от вида прикуса,
различают три типа височно-нижнечелюстного
сустава
 (Липсман
З.П. 1955):


при ортогнатическом прикусе — умеренно
выпукло — вогнутый; 


для прямого прикуса характерен уплощенный
сустав; 


для глубокого — подчеркнуто выпукло-вогнутый.

Все
это необходимо учитывать при обследовании
больных и установлении диагноза.

Контрольные
вопросы для проверки исходного уровня
знаний.

1.
ОСНОВНАЯ ФУНКЦИЯ СОБСТВЕННО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ
МЫШЦЫ ПРИ

ДВУСТОРОННЕМ
СОКРАЩЕНИИ

  1. выдвигает
    нижнюю челюсть вперед,

  2. поднимает
    нижнюю челюсть,

  3. поднимает
    нижнюю челюсть и несколько отводит ее
    кзади.

2.
ЛАТЕРАЛЬНАЯ КРЫЛОВИДНАЯ МЫШЦА ПРИ
ДВУСТОРОННЕМ

СОКРАЩЕНИИ

  1. выдвигает
    нижнюю челюсть вперед,

  2. опускает
    нижнюю челюсть,

  3. поднимает
    нижнюю челюсть,

  4. поднимает
    нижнюю челюсть и несколько отводит ее
    кзади.

3.
ВИСОЧНАЯ МЫШЦА ПРИ ДВУСТОРОННЕМ
СОКРАЩЕНИИ

  1. поднимает
    нижнюю челюсть и несколько отводит ее
    кзади,

  2. поднимает
    нижнюю челюсть,

  3. выдвигает
    нижнюю челюсть вперед,

  4. опускает
    нижнюю челюсть.

4.
МЕДИАЛЬНАЯ КРЫЛОВИДНАЯ МЫШЦА ПРИ
ДВУСТОРОННЕМ

СОКРАЩЕНИИ

  1. опускает
    нижнюю челюсть,

  2. поднимает
    нижнюю челюсть,

  3. выдвигает
    нижнюю челюсть вперед,

  4. поднимает
    нижнюю челюсть и несколько отводит ее
    кзади.

5.
ПОДБОРОДОЧНО-ПОДЪЯЗЫЧНАЯ МЫШЦА

  1. опускает
    нижнюю челюсть и несколько отводит ее
    кзади,

  2. сближает
    подъязычную кость с нижней челюстью,
    опускает и смещает

нижнюю
челюсть кзади при фиксированной
подъязычной кости или

при
фиксированной нижней челюсти поднимает
подъязычную кость,

3)
поднимает нижнюю челюсть и несколько
отводит ее кзади,

  1. выдвигает
    нижнюю челюсть вперед.

6.
ЧЕЛЮСТНО-ПОДЪЯЗЫЧНАЯ МЫШЦА

  1. опускает
    нижнюю челюсть и несколько отводит ее
    кзади,

  2. выдвигает
    нижнюю челюсть вперед,

  3. сближает
    подъязычную кость с нижней челюстью,
    опускает и смещает нижнюю челюсть кзади
    при фиксированной подъязычной кости
    или перемещает подъязычную кость кверху
    и вперед при фиксированной нижней
    челюсти,

  4. поднимает
    подъязычную кость и несколько сдвигает
    ее кзади при фиксированной нижней
    челюсти или смещает нижнюю челюсть
    кзади при фиксированной подъязычной
    кости.

7.
ПЕРЕДНЕЕ БРЮШКО ДВУБРЮШНОЙ МЫШЦЫ ПРИ
ДВУСТОРОННЕМ

СОКРАЩЕНИИ

  1. опускает
    нижнюю челюсть и несколько отводит ее
    кзади,

  2. сближает
    подъязычную кость с нижней челюстью,
    опускает и отводит нижнюю челюсть кзади
    при фиксированной подъязычной кости
    или при фиксированной нижней челюсти
    перемещает подъязычную кость кверху,

  3. перемещает
    нижнюю челюсть вперед и несколько
    отводит ее вниз.

8.
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ СОСТОИТ
ИЗ

  1. головки
    нижней челюсти, суставной ямки и
    суставного бугорка височ-

ной
кости, суставной сумки и внутрисуставного
диска,

  1. головки
    нижней челюсти, суставной ямки нижней
    челюсти, суставного

бугорка
височной кости, капсулы сустава, связок
сустава,

  1. головки
    нижней челюсти, суставной ямки и
    суставного бугорка височной кости,
    суставной сумки, связок сустава и
    внутрисуставного диска.

Новый
материал.

Заболевания
височно-нижнечелюстного сустава
 (ВНЧС)
по своей частотности стоят после болезней
пародонта и кариеса.

Симптомы
заболевания височно-нижнечелюстного
сустава наблюдают у себя до 40% людей, но
не каждый обращается за медицинской
помощью. Эта цифра не случайна, 
ведь височно-нижнечелюстной сустав –
один из самых используемых в организме
человека. Он много раз в день используется
при разговоре, жевании, зевоте.

Причины
заболеваний

Заболевания
височно-нижнечелюстного сустава имеют
следующие причины:

  • Стресс
    (перенапряжение, сильное сжатие зубов)

  • Травма
    челюсти (переломы лицевых костей и
    челюсти)

  • Эндокринные,
    обменные нарушения, инфекционные
    заболевания

  • Чрезмерные
    физические нагрузки

  • Вредные
    привычки (грызть ногти, неправильно
    держать телефон и т.п.)

Симптомы

Симптомы
заболеваний височно-нижнечелюстного
сустава:

  • Головная
    боль, спазмы в лицевых мышцах и области
    челюсти

  • Щелчки,
    хруст, скрежет при движении челюсти

  • Боль,
    заложенность и звон в ушах

  • Увеличение
    подчелюстных лимфатических узлов

  • Головокружение

Чаще
всего встречаются такие заболевания
височно-нижнечелюстного сустава, как
вывих, артроз, артрит (острый и хронический),
анкилоз, новообразования.

Заболевания
височно-нижнечелюстного сустава
 очень
часто являются осложнениями различных
стоматологических заболеваний. Очень
часто эти заболевания, к примеру, могут
быть вызваны различными аномалиями
прикуса.

Виды
заболеваний височно-нижнечелюстного
сустава

Самыми
распространенными заболеваниями
височно-нижнечелюстного сустава
 являются:

  • Вывих
    сустава
    .
    Является результатом нарушения взаимного
    расположения челюстей при мышечных
    нарушениях. Сопровождается щелчками,
    болью при открывании рта, смещение
    составляющих сустава (головки и диска).
    Различают несколько типов смещения
    суставной головки: гипермобильность,
    функциональные нарушения (растяжение
    связок), подвывих головки. Смещением
    суставного диска называют: вывих диска
    (проявляется щелчком), подвывих диска
    (незначительное смещение, незаметное
    для пациента), выпадение суставного
    диска.

  • Артрит. Острый
    артрит характеризуется болью в
    височно-нижнечелюстном суставе,
    ограничение движений нижней челюсти,
    припухлость сустава, повышение
    температуры тела.

Для
хронического артрита характерны симптомы
боли и хруст при движении 
ВНЧС. Нарушение функции височно-нижнечелюстного
сустава выясняется на третьей неделе
заболевания. При
прогрессировании болезни может возникнуть
деформация сустава.

  • Артроз. Характеризуется
    нарушением в движении челюсти (при
    открывании рта зигзагообразное движение
    нижней челюсти), болью в суставе, ушах,
    жевательных мышцах. При движении
    появляются щелчки, хруст. Артроз связан
    с травмами, воспалительным процессом,
    обменными нарушениями.

  • Анкилоз. Вызывается
    травмами и инфекционными заболеваниями.
    Основной симптом – ограничение движения
    нижней челюсти. В случае гнойного
    анкилоза в детском возрасте, появляется
    асимметрия лица, неправильный прикус,
    многочисленный кариес. При стойких
    изменениях в суставе может произойти
    полная потеря движения.

  • Мышечно-суставная
    дисфункция
    .
    Для нее характерны боль в височной
    области и ухе, возрастающая во время
    жевания, блокирование нижней челюсти,
    щелчки во время движения челюстью,
    асимметрия лица. Может быть объяснена
    эндокринными и психоэмоциональными
    факторами. Приводит к развитию артроза.

Большое
значение для постановки диагноза
заболевания височно-нижнечелюстного
сустава имеет рентгенография,
с помощью которой определяется строение
сустава и его нарушения.

Способы
лечения.

Заболевания
височно-нижнечелюстного сустава
 требуют
соответствующего лечения:

  • Режим
    покоя
    .
    Необходима мягкая пища, не требующая
    продолжительного жевания, нельзя широко
    открывать рот.

  • Компрессы. Холодные
    компрессы помогают уменьшить боль.
    Теплый компресс может помочь снять
    напряжение мышц, уменьшить судороги.

  • Лекарственные
    препараты
    .
    Воспаление уменьшают противовоспалительные
    препараты (аспирин, ибупрофен),
    обезболивающие.

  • Исправление
    прикуса.
     Устраняет
    излишнее сжатие зубов. Для этого
    используется лечение специальным
    акриловым прибором, выравнивающим
    прикус, а также протезы на месте
    отсутствующих зубов.

  • Физиотерапия. Включает
    физиолечение — электрофорез, диадинамические
    токи, и массаж.

  • Снятие
    напряжения мышц
    .
    Достигается за счет лекарств,
    психологического расслабления.

  • Операция.
    Как радикальный метод лечения, применяется
    в случаях, когда  лечение
    нехирургическим путем не принесло
    результатов. В
    этом случае применяются такие операции
    как реструктурирование
    и замена сустава, артроскопия сустава.

Продолжительность
заболевания может быть от одного месяца
до нескольких лет. Вот почему необходимо
обратить особое внимания на появившиеся
симптомы, чтобы вылечить заболевание
на ранней стадии.

Необходимы
консультации ревматолога, невролога,
ортопеда общего профиля.

Методы
обследования:

клинические и параклинические
морфологического и функционального
состояния окклюзионного соотношений,
мышц и ВНЧС (компьютерная томография,
рентгенокинематография, артрография
и др.).

Клиническим
методом обследования пациента с
заболеваниями ВНЧС является пальпация
жевательных мышц (таб.1).

Таблица
1

СХЕМА
ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ

по
обучению навыкам пальпации мышц ВНЧС

Этапы

Условия,
инструментарий

Указания
к выполнению манипуляций и критерии
самоконтроля

  1. Пальпация
    жевательной мышцы

Стандартный
набор инструментов, перчатки

Попросить
пациента сжать зубы. Нащупаль край
жевательной мышцы. Отступить от края
1,5; 2 см и оказать давление синхронно
одним или двумя пальцами на правую и
левую жевательную мышцы.

2.
Пальпация
височной мышцы

Стандартный
набор инструментов, перчатки

При
сомкнутых зубах пациента найти край
переднего пучка височной мышцы.
Попросить пациента расслабить мышцы.
Продвинуться от края на 1,5 см и оказать
давление синхронно на правую и левую
мышцы.

3.Пальпация
латеральной крыловидной мышцы

Стандартный
набор инструментов, перчатки

В
полости рта завести указательный
палец за бугор верхней челюсти. Оказать
давление вверх. Проверить антагонирующую
двубрюшную мышцу с другой стороны
(заднее брюшко). Расположить палец за
углом нижней челюсти снаружи. Оказать
давление на мышцу, прижав её к костной
основе угла н\ч.

ЗАДАЧИ
ДЛЯ КОНТРОЛЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УСВОЕНИЯ.

Список
литературы:

  1. Ортопедическая
    стоматология. А.С. Щербаков, Е.И. Гаврилов,
    В.Н. Трезубов, Е.Н. Жулев, — СПб.: Фолиант,
    1999.

  2. Руководство
    к практическим занятиям по ортопедической
    стоматологии: учебное пособие для
    студентов 5-го курса / Под ред. И.Ю.
    Лебеденко, В.В. Еричева, Б.П. Маркова, —
    М.: Практическая медичина, 2009.

  3. Челюстно-лицевое
    протезирование. Б.К. Костур, В.А. Миняева,
    — Медицина, 1985.

ЭТАЛОНЫ
ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ исходного
уровня знаний.

вопросы

ответы

1

2

2

1

3

1

4

3

5

2

6

3

7

2

8

3

21

1,
2, 3, 4, 5

22

8

23

3

24

3

25

3

26

1

27

1

28

5

29

4

30

Коронку
необходимо переделать или изменить
конструкцию (литая коронка), если зазор
между препарированным зубом и соседним
более1,5 мм.

31

Вернуть
коронку в зуботехническую лабораторию
для дополировки коронки в области
фиссур.

32

Прицельная
Rg
поможет выявить невидимый кариозный
процесс под пломбами. 7 летние цементные
пломбы лучше все-таки заменить на
новые, чтобы исключить осложнения
кариеса под поставленной на цемент
коронкой.

33.1

2,
3

studfiles.net

лекция анатомия ВНЧС

Височно-нижнечелюстной
сустав – парное сочленение суставной
головки нижней челюсти с суставными
поверхностями нижнечелюстных ямок
височных костей. Кроме двух этих
анатомических образований в него входят
суставная капсула, межсуставной диск,
суставной бугорок, связки внутри – и
внесуставные и мышцы, приводящие в
движение нижнюю челюсть.

Суставная
ямка

спереди ограничена задним скатом
суставного бугорка, сзади – барабанной
частью височной кости, снаружи – ножкой
скулового отростка, внутри –
большого крыла
основной кости. По объёму суставная
ямка в 3 раза больше суставной головки.
Минимальная толщина свода суставной
ямки, отделяющей полость черепа от
полости сустава составляет 1,7 мм, толщина
дна суставной ямки увеличивается в
сторону наружной и внутренней границ
и равна 4,3 мм. Поверхность суставной
ямки покрыта волокнистым хрящом, который
сзади доходит до
, а спереди
до волокнистого хряща суставного
бугорка. Губчатое вещество суставной
ямки наиболее толстым слоем залегает
в позадисуставном отростке. Из него
ячейки губчатого вещества распространяются
в виде 2-х «потоков». Больший проходит
в толще медиального края и вливается в
губчатое вещество суставного бугорка,
меньший – состоит из нескольких
щелевидных ячеек и входит в ножку
скулового отростка височной кости.
Суставная ямка отграничена от наружного
слухового прохода тоже очень тонкой
костной пластиночкой, что создаёт
благоприятные условия для перехода
патологических процессов с уха на ВНЧС
и обратно. Кроме этого патологический
процесс может легко проникать и в
полость черепа, особенно при вывихах
нижней челюсти. Суставная ямка имеет
эллипсовидную форму, её поперечный
диаметр от 19 – 30 мм больше диаметра
сагиттального, который равен 17,2 мм.
Абсолютная глубина суставной ямки
варьирует от 7,2 – 11 мм.

Г.Г.Насибуллин,
1964г. выделяет несколько форм суставной
ямки – уплощённая, круглая и остроконечная.

Суставной
бугорок

– образован утолщением кости заднего
отдела скулового отростка височной
кости. У новорождённого суставной
бугорок почти полностью отсутствует,
у взрослого – хорошо выражен, а у стариков
– снова сглаживается. Его форма и
крутизна обусловливают характер движения
нижней челюсти. Он находится спереди
от суставной ямки, его высота по данным
Рабухиной Н.А., 1959г. составляет от 0,5 –
2,5, наклон его заднего ската к горизонтальной
плоскости от 20-50.
Различают 3 формы суставного бугорка:
плоскую, среднюю и более выпуклую.
Плоская встречается редко и может
служить причиной подвывиха. С возрастом
Михельсон, Рауэр и др. считают, что высота
суставного бугорка уменьшается вследствие
разжевывания пищи передними зубами.
Сагиттальный диаметр его 8,5 мм, а
поперечный — 19,1 мм. На 55,5% он состоит из
компактного вещества и на 44,5 — из
губчатого. Скаты суставного бугорка
покрыты волокнистым хрящом, а не
гиалиновым, в котором мало хрящевых
клеток.

Суставная
головка

– эллипсовидной
формы, длина её от 1,5 – 2 см, а ширина от
0,5 – 0,7 см, т.е.она удлинена в поперечном
направлении и сужена в сагиттальном.

Насибулин Г.Г.,
1964г.выделяет несколько форм суставной
головки – круглая, уплощённая,
остроконечная и крючкообразная. У людей
с интактным зубным рядом она в 94,6%
круглая, остроконечная в 2,7%, крючковидная
в 2,7%, а уплощённая в норме не встречается
– лишь при полной потери зубов. Она
составляет 7,1%.

Оксман И.М.,
1967г — считает, что суставная головка
имеет форму усеченного конуса, обращённого
основанием кверху. Передняя поверхность
суставного отростка нижней челюсти
вогнутая, образует ямку, к передне–
внутренней поверхности которой
прикрепляются волокна нижней части
наружной крыловидной мышцы. Задняя
поверхность суставного отростка выпуклая
и образует шейку. Шейка суставного
отростка состоит в основном из компактного,
а суставная головка – из губчатого,
лишь снаружи, где она прилегает к
суставному диску имеется тонкий
кортикальный слой. Суставная головка
также покрыта волокнистым хрящом.

Несоответствие
размеров суставной головки и суставной
ямки компенсируется сужением размеров
суставной ямки за счёт прикрепления
суставной сумки внутри сустава к
каменисто-барабанной щели наличием в
полости сустава двояковогнутого диска,
верхняя поверхность которого подходит
к суставной поверхности ямки, а нижняя
– к суставной головке. Внутрисуставной
диск состоит из грубоволокнистой
соединительной ткани, пучки которой
переплетаются в различных направлениях.
Суставной диск играет роль буфера,
амортизатора между суставными
поверхностями и ослабляет жевательное
удары. Нижняя поверхность суставного
диска вогнутая, верхняя сзади выпуклая,
кпереди – седлообразная. Толщина его
в центре 1 – 2 мм, спереди 2 – 3 мм, а сзади
ещё больше. Суставной диск по всей своей
поверхности срастается с капсулой
сустава и делит ВНЧС на 2 этажа: верхний
и нижний, при этом образуются как бы 2
самостоятельных сустава:

Они изолированы
друг от друга и в функциональном механизме
сустава представляет целесообразное
единство. Сам диск не содержит сосудов
и нервов, сзади к нему подходит кромка
соединительная ткань, содержащая сосуды
и нервы ( Sicher
). Эту соединительную ткань многие авторы
рассматривают как
, как место, которое первым
поражается в тех случаях, когда суставная
головка смещается далеко взади в
суставной ямке и оказывает давление на
сосуды и нервы, что ведёт к нарушению
нормального питания диска в результате
циркуляторных расстройств и нарушению
функции двигательного анализатора, а
тем самым и к нарушению координации
движений в ВНЧС. Между задним полюсом
диска и капсулой сустава располагается
рыхлая соединительная тканная прослойка,
она богата нервами и сосудами. Эта рыхлая
соединительная ткань связана с
синовиальной оболочкой, имеет
непосредственное отношение к питанию
тканей сустава. Травма этой соединительной
тканевой прослойки вызывает боли,
нарушает питание хрящей, что ведёт к
развитию дегенеративных изменений.
Каллистов В.Н. (1956), изучая строение
синовиальной оболочки челюстного
сустава, выяснил, что наиболее мощные
пучки коллагеновых волокон обнаружены
в задних отделах обеих полостей челюстного
сустава. Там же обнаружен более толстый
слой соединительной ткани. Васкуляризация
задних отделов сустава наиболее выражена.
Каллистов В.Н. (1956) сосуды в синовиальной
оболочке тесно примыкают к покровному
клеточному слою, а в случае физиологической
десквамации покровных клеток при
движениях в суставе сосуды непосредственно
контактируют с синовиальной жидкостью
полости сустава.

Суставная
капсула

эластичная
соединительно тканная оболочка, состоит
из 2 слоев: 1) наружный слой суставной
капсулы фиброзная соединительная ткань,
содержащая в себе пучки коллагеновых
волокон, сосуды, нервы 2) внутренняя –
синовиальная оболочка, содержит
эндотелиальные клетки, которые
вырабатывают синовиальную жидкость,
обусловливающую скольжение суставных
поверхностей и является биологической
защитой от внедрения инфекции. Капсула
очень прочна, не рвется, усиливается
снаружи связками, состоящими из фиброзной
неэластичной соединительной ткани.
Передняя стенка суставной капсулы
прикрепляется свободно впереди суставного
бугорка, поэтому амплитуда движений её
кпереди более свободна, а задняя стенка
прикрепляется к каменисто-барабанной
щели, уменьшая размеры суставной ямки.

Суставные
связки

есть внутрисуставные и внесуставные.

Внутрисуставные
связки: передняя и задняя диско –
височные связки; и передняя и задняя
диско – челюстные связки.

Внесуставные
связки с обеих сторон подкрепляют
сустав, но более прочная связка –

  1. lig.temporale
    ( temporomandibularis
    ) – она идет от скулового отростка

височной кости к
шейке суставного отростка – регулирует
боковые

движения нижней
челюсти.

  1. Шило – нижнечелюстная
    связка ( stylomandibularis
    ) идёт от шиловид-

ного отростка к
углу нижней челюсти регулирует выдвижения
нижней

челюсти.

  1. клиновидно –
    нижнечелюстная связка ( sphenomandibularis
    ) отходит от

spina
angularis
клиновидной кости, проходит рядом с
внутренней поверхностью суставной
капсулы и прикрепляется к язычку нижней
челюсти – регулирует боковые движения
нижней челюсти.

  1. lig.pterygomandibularis,
    идущая от крючка крыловидного отростка
    кли-

новидной кости к
язычку нижней челюсти. Тоже регулирует
боковые

движения нижней
челюсти.

Мышцы, приводящие
в движение нижнюю челюсть подразделяются
на

1
Основные 1) собственно жевательные m.
Masseter

2) височные
m.temporalis
3) наружная крыловидная мышца

m.pterygoideus
lateralis
4) внутренняя крыловидная

m.pterygoideus
medialis

2
Вспомогательные:
5) подбородочно подъязычная ( geniohyoideus)

6) m.mylohoideus
( челюстно – подъязычная )

7) m.digastricus
– двубрюшная, её переднее брюшко,
вспомогательные мышцы действуют при
условии фиксации подъязычной кости
нижележа-

щими мышцами к
грудине и ребрам.

Жевательная
мускулатура – 1
основная

– 1 мышца – жевательная; 2 мышца –
височная; 3 мышца – латеральная
крыловидная; 4 мышца – ме-

диальная крыловидная
по 2 шт. 2
вспомогательная:

3 парные мышцы:

5 – подбородочно
– подъязычные; 6 – челюстно – подъязычных;
7 – дву-

брюшная мышца.

В зависимости
от расположения мест прикрепления мышцы
и располо-

жения её отдельных
пучков ( косое, вертикальное, смешанное
) и совпаде-

ния направления
нескольких мышц устанавливается:

а) собственная
функция мышцы, б) содружественная
функция мышцы одной стороны, в)
содружественная функция мышц обеих
сторон.

МЫШЦЫ

Собственная
функция

Функция
при собст

Одновременное
сокращение жевательных мышц на 1
стороне

ной
работе мышц

Одновременное
сокращение жевательных мышц на 2-х
сторонах

1
— жевательная

Поднимает
нижнюю челюсть; продви-

гает
вперед и от-водит в свою

сторону

Поднимает
ниж-

нюю
челюсть; и

отводят
в проти-

воположную
сто-

рону

Поднимает
ниж-

нюю
челюсть; или поднимают ниж-

нюю
челюсть и отводят кзади

2
— височная

Поднимает
ниж-

нюю
челюсть; от-

тягивает
назад и

отводит
в протии-

воположную
сто-

рону

3 – латеральная

крыловидная

Поднимает
ниж-

нюю
челюсть; продвигает впе-

ред;
отводит в

противополож-

ную
сторону

Поднимает
ниж-

нюю
челюсть; и отводит в

противополож-

ную
сторону

Поднимает
ниж-

нюю
челюсть; или поднимают ниж-

нюю
челюсть и отводят кзади

4
– медиальная крыловидная

Продвигает
впе-

ред,
вниз; в

противополож-

ную
сторону

Продвигает
впе-

ред,
вниз; и отво-дит в противопо-

ложную
сторону

Продвигает
впе-

ред,
вниз

5
– подбородочно — подъязычные

Продвигает
вниз нижнюю челюсть и отводит кзади

6
– челюстно — подъязычные

Продвигает
вниз нижнюю челюсть; и отводит в

противополож-

ную
сторону

Продвигает
вниз и отводят в

противополож-

ную
сторону

Продвигает
вниз нижнюю челюсть; и оттягивают
назад

7
— двубрюшная

Продвигает
вниз нижнюю челюсть; оттяги-

вает
назад и отводит в

противополож-

ную
сторону

Продвигает
вниз и отводят в

противополож-

ную
сторону

Продвигает
вниз нижнюю челюсть; и оттягивают
назад

Среди многочисленных
вариантов ВНЧС М.А.Нападов, А.Л.Сапожков,

1972г. выделяют 3 (
чаще всего встречающихся ) типа суставов:

I
тип
:
умеренно выпукло – вогнутый – характерна
средняя выпуклость

суставной поверхности
головки и суставного бугорка, средней
ширины и

глубины суставной
впадины, небольшой наклон суставного
отростка вперед по отношению к
горизонтальной плоскости – это пример
наибольшего гармоничного сочленения,
в котором сочетаются скользящие и
шарнирные

движения.

II
тип:

поверхностный «плоский» сустав –
суставная головка его уплощена, невысокий
и плоский суставной бугорок, поверхностная
и широкая суставная ямка, почти
вертикальное стояние шейки суставного
отростка. В этом суста-

ве преобладают
скользящие движения.

III
тип:

подчеркнуто – выпукло – вогнутый с
глубокой и узкой суставной ям-

кой, высоким и
выпуклым суставным бугорком; суставная
головка под боль-

шим углом наклонена
к шейке, суставная поверхность её сильно
выпуклая.

Наклон шейки
суставного отростка вперёд заметно
больше, чем в суставах 1 типа. Преобладают
при этом типе суставов шарнирные
движения. Некоторые

авторы считают,
что 1 тип суставов характерен для
ортогнатического прику-

с, 2 – для прямого,
3 – для глубокого резцового перекрытия.
– Это анатомии-

ческие виды
сочленения.

В.В.Паникаровский
с соавторами выделяют у детей (1981г) 4
вида суставов.

I
тип

глубокая и узкая суставная ямка, небольшой
мыщелок и мощный мениск.

II
тип

глубокая и узкая суставная ямка, хорошо
развитый мыщелок и нес-

колько уплощённый
мениск.

III
тип

широкая уплощённая суставная ямка,
хорошо развит мыщелок и хо-

рошо развит мениск.

IV
тип

мелкая и широкая суставная ямка, хорошо
развит мыщелок и умеренно развит мениск.

Любые заболевания
ВНЧС можно встретить при всех типах
суставов.

Рабухина Н.А.,
1966г. на основании изучения рентгенограмм
считает,что

у молодых людей,
имеющих физиологические и аномалийные
виды прикуса при интактных зубных рядах
встречаются 4 типа сочленений:

I
тип

близок к I
анатомическому типу: диаметр суставной
ямки – 12-17мм,

глубина 3,5-7 мм,
высота суставного бугорка 3-6 мм. Шейка
имеет наклон вперед и составляет с
горизонтальной плоскостью угол 12-15.
Размеры сус-

тавной щели Д1
– 3 — 4 мм, Д
2
– 2 – 3 мм,
Д 3
3 – 5 мм. При переходе ниж-

ней челюсти из
физиологического покоя в центральную
окклюзию суставная

головка идёт вверх
и вперед. При максимально открытом рте
суставная го-

ловка располагается
под вершиной суставного бугорка, реже
кпереди от него.

Из 300 обследованных
этот тип выявлен у 55%.

II
тип

суставная впадина, широкая, плоская,
высота суставного бугорка 2,5 – 3 мм,
широкая и пологая вершина. Шейка почти
не наклонена кпереди. В состоянии
физиологического покоя суставная
головка отклонена назад и поэ-

тому ширина
суставной щели впереди (Д1
) больше ,
. В Центральной Окклю-

зии суставная
головка смещается вверх, вперед, объём
движений больше, чем

при I
типе. При широком открывании рта суставная
головка может выъодить за вершину
суставного бугорка. Этот тип встречается
у 18,3% обследован-

ных.

III
тип

суставная ямка обычной глубины или
более глубокая 7 – 8,5 мм, но

не больше 12 мм;
суставной бугорок – 4 – 6 мм, до 8 мм;
суставная поверхность её более выпуклая.
Наклон шейки суставного отростка к
горизонтальной плоскости не более 25.
В положении физиологического по-

коя суставная
головка отклонена кпереди, реже кзади,
но может быть и сим-

метрично. В
Центральной Окклюзии суставная головка
отклоняется чуть кза-

ди и кнезу. При
открывании рта суставная головка
останавливается на ниж –

ней трети заднего
ската суставного бугорка, или достигает
его вершины. Этот тип встречался у 16%
обследованных.

IV
тип

глубокая и широкая суставная ямка по
2,5 – 2,8 см. Суставная го-

ловка узкая,
вытянутая, заметно наклонена вперед по
отношению к шейке

суставного отростка.
Высота суставного бугорка 3,5 – 8 мм. В
положении

физиологического
покоя суставная головка отклонена кзади
или кпереди.

При переходе в
Центральную Окклюзию суставная головка
ещё больше смещается кпереди или кзади,
и идёт резко книзу. При широком открыва-

нии рта суставная
головка обычно не выходит за вершину
суставного бу-

горка. Этот тип
встречается у 8% обследованных.

Автор не нашел
полного соответствия между описанной
формой сочлене-

ния и видом прикуса.

Общепринято: что
в норме суставная головка в исходном
функциональном

состоянии
располагается у основания заднего ската
суставного бугорка.

Насибуллин Г.Г.с
соавторами, 1966г.обнаружил 3 варианта
расположения суставной головки в
Центральной Окклюзии:

  1. у заднего ската
    суставного бугорка – в 42%;

  2. центральное
    положение – 42%;

  3. заднее положение
    – 16%.

При переходе из
положения физиологического покоя в
Центральной Окклюзии суставная головка
идёт вверх и вперед, но в 40% мы наблюдали

Движение или только
вверх или только вперед. При сомкнутых
челюстях суставной диск в виде шапочки
охватывает суставную головку, причем
наиболее толстая его задняя часть
располагается между суставной головкой
и наиболее глубокой частью суставной
ямки. При незначительном открывании
рта суставная головка вместе с диском
движется вперед – вниз по скату суставного
бугорка. Это движение совершается в
верхнем этаже ВНЧС. При дальнейшем
открывании рта происходит проскакивание
суставной головки через задний полюс
диска, она проходит через его наиболее
тонкую часть и останавливается у
переднего полюса. Одновременно с этим
происходит вращательное движение в
нижнем этаже сустава вокруг горизонтальной
оси на середине пути. Разнонаправленные
движения в суставе происходят одно-

временно и синхронно
с обоих сторон. Максимальный путь
суставной головки по отношению к
суставной впадине 15 мм, а по отношению
к менис-

ку – 8 мм.
Следовательно, сам мениск по отношению
к суставной впадине движется на 7 мм.

При максимальном
открывании ота Г.Г.Насибуллин выделяет
2 физиологических вида расположения
суставной головки: на вершине сустав-

Ного бугорка и
впереди и выше суставного бугорка, что
нередко диагносцируется как вывих.

При выдвигании
нижней челюсти вперед в правом и левом
ВНЧС одновременно происходит выдвижение
суставных головок вместе с суставными
дисками на суставные бугорки височных
челюстей – дви-

жение только в
верхнем этаже сустава.

При боковом движении
нижней челюсти ( правая боковая окклюзия
) в левом ВНЧС происходит выдвижение
суставной головки вместе с суставным
диском на вершину суставного бугорка
( движение лишь в верхнем этаже ), а в
правом, т.е. на стороне смещения суставная
головка движется вокруг вертикальной
оси ( движение лишь в нижнем этаже сустава
), а суставной диск остается в суставной
ямке.

Данные, полученные
Рабухиной Н.А., 1966г. противоречат
общепринятым представлениям о том, что
для каждого вида сочленения характерны
свои особенности экскурсий нижней
челюсти. На основании рентгено –
кинематографии автор пришла к выводу,
что головки суставных отростков у людей
с различными видами прикуса движутся
по дуге, общей выпуклостью книзу. Длина
дуги и её радиус индивидуально варьировали,
у одного и того же индивидуума дуги
имели различную кривизну. Но ни в 1 случае
не наблюдали углообразного смещения
суставной головки ( Zimmer
), ни их движения по синусоиде ( Ress
).

По данным
Мартовлюса И.М. (1978)

  1. Кровоснабжение
    ВНЧС осуществляется из 2-х крупных
    магистральных артерий головы челюстной
    и поверхностной височной. Общее
    количество ветвей от 37 – 65.

  2. Интраорганное
    сосудистое русло ВНЧС происходит из
    экстраартику-

лярных артерий,
разветвляющихся в капсуле, диске, головке
нижней челюсти, суставной впадине, много
аностомозов и образуются сосу-

дистые сети:

а) в фиброзной и
синовиальной оболочках капсулы образуется
2 сети: поверхностная и глубокая;

б) суставной диск
– имеет 2 поверхностных и 1 глубокую
сосудистую сеть по всей окружности,
окаймляющие её безсосудистый участок;

в) суставная головка
– кровоснабжается подобно эпифизу
трубчатой кости; имеется большое
количество аностомозов;

г) суставная ямка
– кровоснабжается как плоская кость.

3. Анастомозы
артерий ВНЧС весьма многочисленны и
делятся на

а) внесуставные
соустья – в тканях окружающих сустав;

б) суставные
анастомозы – тесно связаны с элементами
ВНЧС.

4. Восстановление
нарушенного кровотока ВНЧС осуществляется
за счет

анастомозов артерий
различных органов области головы и шеи:
кожи, фас-

ций, мышц, подкожной
жировой клетчатки, «сосудов сосудов»,
«сосудов нервов».

5. Односторонняя
перерезка внутренней челюстной артерии
оральнее и оборальнее сустава, при
одновременном выключении наружной
сонной и поверхностной височной вызывает
значительную перестройку сосудистого

русла. Окольные
пути развиваются в коже, подкожных
мышцах, из височ-

ных и жевательных
мышц. Особая роль принадлежит внутренней
сонной ар-

терии и её анастомозам
со средней артерией мозговой оболочки
и наружной глазничной артерией.

6. В условиях
ишемии наблюдаются выраженные изменения
сосудистого русла компонентов ВНЧС:
образуются коллатерали в капсуле;
суставном диске; суставной головке;
суставной ямке. Образовавшиеся коллатерали
в компонентах ВНЧС. Объединяют все
артериальные источники питания этого
сочленения между собой и с внесуставными
артериальными сосудами.

7. В эксперименте,
в условиях ишемии, наиболее выраженные
деструктивные изменения компонентов
ВНЧС. Наблюдаются к 15 дню после

операции, затем
они постепенно уменьшаются и наступают
регенеративные процессы, обусловленные
развитием коллатерального кровообращения.

Золотарёв
Т.В.,1968г. – венозный отток от ВНЧС
осуществляется через вены, которые
вливаются в позадичелюстную вену, идущую
кзади от ветви нижней челюсти. Они широко
аностомозирует с венами среднего уха,
наружного слухового прохода, слуховой
трубы, крыловидным венозным сплетением.

В 1934г.Ашкадёров
В.И.обнаружил, что лимфатический отток
от ВНЧС осуществляется через лимфатические
узлы, которые также собирают лимфу от
наружного и среднего уха.

А.Акимова показала
в 1931г., что вокруг ВНЧС имеется связь
поверхностных и глубоких лимфатических
путей сустава. Наибольшее количество
лимфатических сосудов по их мнению
находится в задней стенке капсулы ВНЧС,
где мелкие лимфатические сосуды
собираются в крупные.

Валиев У.Г.,1963г.
определил, что в иннервации тканей ВНЧС
принимают участие следующие нервы: 1.
ушновисочный иннервирует все области
сустава, в меньшей степени – переднюю
2. нервы, иннервирующие собственно
жевательные мышцы отдают веточке к
передней части сустава.

3. Незначительное
участие в иннервации наружной стенки
суставной капсу-

лы и наружной
связки сустава принимает лицевой нерв.
4) Источником симпатической иннервации
является верхний шейный симпатический
узел, большинство симпатических нервных
волокон в тканях сустава являются
сосудистыми, но встречаются и изолированные
симпатические нервные волокна.

Бубеннова
М.А.,1958г.считает, что ушно-височный нерв
снабжает заднюю стенку капсулы. Внутренняя
коннективальная и симпатические ветви
иннервируют наружную стенку капсулы,
жевательный нерв – перед-

нюю, а утолщение
ушно-височного нерва – внутреннюю
стенку. Кроме того иннервация капсулы
осуществляется симпатическим сплетением
височной артерии. Автор считает, что
нервы расположены неравномерно, их
больше на наружной стенке и меньше на
задней стенке капсулы.

Каллистов
И.П.,1956г. в синовиальной оболочке
обнаружены разнообраз-

ные нервные
элементы. От поверхностных и глубоких
нервных сплетений синовиальной оболочки
к ворсинам (клетки из которых они
формируются, располагаются на участках
с более высокой физиологической сменой
пок-

ровного слоя)
отходят мякотные и безмякотные волокна,
заканчивающиеся свободно ( диффузные
терминальные сети, концевые петельки
или кустики) или в виде инкапсулированных
окончаний (модифицированные колбы
Краузе).

Хватова В.А.
(1982) считает, что кроме указанных нервов
в иннервации ВНЧС принимает участие

  1. глубокий височный;

  2. задний глубокий
    височный

  3. латеральный
    крыловидные нервы.

Егоров И.М.,1986г.
указывает, что в иннервации ВНЧС принимают
участие следующие нервы:

1)
Ушно-височный нерв отдаёт 4 – 7 веточек
к внутренней и задней поверх-

ностям капсулы
сустава и к прилегающей надкостнице.

2) Передняя
поверхность капсулы – от жевательного,
заднего глубокого височного нерва,
латерального крыловидного нервов.

3)
лицевой – иннервирует наружную
поверхность капсулы

4)
К капсуле сустава подходят веточки от
жевательного и латерального кры-

ловидных мышц.

5)
Периваскулярное сплетение вокруг
поверхностной височной артерии

( симпатическое )
– также к капсуле подходят ( от верхнего
шейного симпатических узлов ).

6)
От периоста височной кости и нижней
челюсти к капсуле подходят симпатические
нервы и чувствительные веточки
нижнечелюстного нерва:

ушно-височная,
нижняя альвеолярная, задняя глубокая
височная и жева-

тельная.

7)
Прослойку клетчатки ( сзади ) иннервирует
ушно-височный нерв. Боль возникает из-за
сдавления этой зоны суставной головкой.

— Мякотных волокон
больше чем безмякотных

— передняя стенка
капсулы – важная рефлексогенная зона

— В области ВНЧС
перекрещиваются ветви ушно-височного,
большого ушного, малого затылочного,
ушной веточки и блуждающего нерва,
которая имеет анастомозы с языкоглоточным
нервом.

studfiles.net

Височно-нижнечелюстной сустав — ВНЧС — Хирургическая стоматология от А до Я


Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) (articulatio temporomandibularis), образован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости (рис. 1-24).

Рис. 1-24. Височно-нижнечелюстной сустав ( ВНЧС).

А: 1 — скуловая дуга; 2 — скуловая кость; 3 — венечный отросток нижней челюсти; 4 — верхнечелюстная кость; 5 — второй моляр; 6 — нижняя челюсть; 7 — третий моляр; 8 — жевательная бугристость; 9 — ветвь нижней челюсти; 10 — шилонижнечелюстная связка; 11 — мыщелковый отросток нижней челюсти; 12 — передняя (наружная) часть латеральной связки височнонижнечелюстного сустава; 13 — задняя (внутренняя) часть латеральной связки височнонижнечелюстного сустава; 14 — сосцевидный отросток височной кости; 15 — наружный слуховой проход.

Б: 1 — клиновидная пазуха; 2 — латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости; 3 — крыловидноостистая связка; 4 — ость клиновидной кости; 5 — шейка нижней челюсти; 6 — клиновиднонижнечелюстная связка; 7 — шиловидный отросток височной кости; 8 — мыщелковый отросток нижней челюсти; 9 — шилонижнечелюстная связка; 10 — отверстие нижней челюсти; 11 — крыловидный крючок; 12 — крыловидная бугристость; 13 — угол нижней челюсти; 14 — челюстноподъязычная линия; 15 — моляры; 16 — премоляры; 17 — клыки; 18 — твердое нёбо; 19 — медиальная пластинка крыловидного отростка; 20 — нижняя носовая раковина; 21 — клиновид- нонёбное отверстие; 22 — средняя носовая раковина; 23 — верхняя носовая раковина; 24 — лобная пазуха


Головка нижней челюсти — валикообразное утолщение эллипсовидной формы, вытянутое в поперечном направлении. Оси, продолженные по длиннику головки, конвергируют у переднего края большого затылочного отверстия, образуя тупой угол. Спереди головки, в крыловидной ямке, прикрепляется латеральная крыловидная мышца. Задняя поверхность головки слегка выпуклая, треугольной формы, с основанием, обращенным вверх. Суставная поверхность нижнечелюстной ямки в 2-3 раза больше головки нижней челюсти. Она имеет эллипсовидную форму. Ямка делится на две части: переднюю — внутрикапсулярную и заднюю — внекапсулярную. Инконгруэнтность между головкой и ямкой выравнивается за счет суставного диска и прикрепления капсулы сустава на височной кости. Внутрикапсулярная часть суставной ямки спереди ограничена скатом суставного бугорка, сзади — каменисто-барабанной щелью. Снаружи ямка ограничена корнем скулового отростка, изнутри — угловой остью клиновидной кости. Форма нижнечелюстной ямки различна и зависит от индивидуальных факторов развития, а также характера зубной окклюзии. Выделяют две крайние формы — глубокую и плоскую.


Одна из характерных особенностей ВНЧС — наличие суставного бугорка, который присущ только человеку. Суставной бугорок, ограничивающий ямку спереди, представляет собой костное возвышение скулового отростка.

Различают две крайние формы бугорка: низкий и широкий бугорок соответствует плоской нижнечелюстной ямке, высокий и узкий — глубокой ямке (рис. 1-25).


Рис. 1-25. Форма суставного бугорка:

а — плоская; б — средневыпуклая; в — крутая



Суставной диск (discus articularis) состоит из волокнистой хрящевой ткани. Он делит полость сустава на две изолированные щели — верхнюю и нижнюю. Диск имеет форму двояковогнутой линзы, в которой различают передний и задний отделы. Между последними располагается более тонкая и узкая средняя часть диска. Передний отдел диска толще заднего. Толщина его зависит от формы суставной ямки: чем глубже и уже ямка, тем диск толще, и, наоборот, чем площе и шире ямка, тем тоньше диск (рис. 1-26).


Рис. 1-26. Различия в строении суставных поверхностей ВНЧС: а — овоидная форма мыщелкового отростка и глубокая нижнечелюстная ямка; б — плоская форма мыщелкового отростка и нижнечелюстной ямки: 1 — нижнечелюстная ямка, 2 — суставной диск, 3 — мыщелковый отросток; 4 — нижнечелюстная ямка (вид снизу), 5 — изолированный мыщелковый отросток




Поэтому различают две крайние формы суставного диска: при одной из них суставной диск плоский и тонкий, при другой — узкий и толстый. Назначение диска — выравнивание несоответствия между суставной ямкой и головкой и вследствие его упругости — смягчение жевательных толчков. Верхняя суставная щель располагается между суставной ямкой и суставным бугорком и верхней поверхностью суставного диска. Нижняя суставная щель вверху ограничена вогнутой поверхностью диска, а снизу — суставной головкой нижней челюсти. Сочлененные поверхности в нижней щели сустава более плотно прилегают одна к другой, поэтому она здесь уже, чем верхняя. В переднемедиальный край суставного диска вплетаются сухожильные волокна латеральной крыловидной мышцы, благодаря чему он может перемещаться по скату суставного бугорка вниз и вперед.


Суставная капсула ВНЧС обширна и податлива, допускает значительные движения нижней челюсти. Вверху капсула прикрепляется спереди по краю скуловой дуги, сзади — по fissura petrotympanica, медиально — по spina angularis и sutura petrotympanica, затем поворачивается кнаружи и спереди захватывает суставной бугорок. На нижней челюсти капсула идет по шейке суставного отростка, оставляя вне капсулы fovea pterygoidea. Сзади капсула утолщена, а внекапсулярная часть нижнечелюстной ямки заполнена рыхлой соединительнотканной тканью, образуя зачелюстную подушку.

Связки ВНЧС подразделяются на внутрикапсульные и внекапсульные. К внутрикапсульным связкам относятся передняя и задняя дисковисочные, идущие от верхнего края диска вверх и вперед и назад по направлению к корню скуловой дуги; латеральная и медиальная дисконижнечелюстные, располагающиеся от нижнего края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки нижней челюсти. Внекапсульными являются три связки.

1. Латеральная связка (ligamentum laterale) начинается от основания скулового отростка и скуловой дуги, идет вниз к шейке суставного отростка. Связка имеет форму треугольника, с основанием, обращенным к скуловой дуге, и состоит из двух частей: задней, в которой пучки волокон идут сверху и вперед, и передней — пучки волокон идут сверху вниз и назад. Эта связка тормозит боковые движения нижней челюсти внутрь.

2. Клиновидно-нижнечелюстная связка (ligamentum sphenomandibulare) берет начало от угловой ости клиновидной кости, распространяется вниз, прикрепляясь к язычку нижней челюсти. Связка задерживает боковые и вертикальные движения нижней челюсти.


3. Шилонижнечелюстная связка (ligamentum stylomandibular) проходит от шиловидного отростка височной кости вниз к заднему краю ветви нижней челюсти. Эта связка тормозит выдвижение нижней челюсти вперед.

ВНЧС является комбинированным сочленением. Суставные поверхности его покрыты волокнистым хрящом. По характеру движений сустав относится к блоковидным. В суставе возможно опускание и поднимание нижней челюсти. При небольшом опускании нижней челюсти движение происходит вокруг фронтальной оси в нижней щели сустава, при этом головка нижней челюсти производит вращательные движения по нижней поверхности диска. Движение нижней челюсти вперед осуществляется в верхней щели сустава. В этом случае головка вместе с диском составляет одно целое и скользит вперед и вниз по скату суставного бугорка. Одновременно с этим движением головка челюсти совершает вращательные движения в нижней щели сустава. Боковые движения нижней челюсти происходят благодаря одностороннему сокращению латеральной крыловидной мышцы и передних пучков височной мышцы противоположной стороны. Угол отклонения в сторону нижней челюсти составляет 15-17°. Головка челюсти на стороне сокращающихся мышц совершает путь вниз и вперед на суставной бугорок вместе с диском, делая при этом поворот внутрь. Движение происходит в верхней щели между верхней поверхностью суставного диска и скатом суставного бугорка. В суставе противоположной стороны, куда выдвинулась нижняя челюсть, головка остается в суставной ямке, совершая вращательные движения вокруг вертикальной оси. Кроме того, происходит сдвиг головки назад и внутрь. Движение осуществляется в нижней камере сустава между нижней поверхностью диска и суставной головкой (рис. 1-27).


Рис. 1-27. Сагиттальный распил височно-нижнечелюстного сустава ( ВНЧС )


В полости сустава находится двояковогнутый Z-образно искривленный хрящевой диск. Поскольку у нижней челюсти анатомически два сустава, его относят к типу и комбинированных, и комплексных, и двухосных. Движения в нем сложные. Строение сустава позволяет нижней челюсти совершать вращательные движения вокруг фронтальной оси — опускать челюсть (открывать рот) на расстояние до 5 см между передними зубами у взрослого человека. Дальнейшее опускание приводит к вывиху.

При чрезмерном раскрывании рта мыщелок нижней челюсти может проскользнуть вперед через бугорок и сокращением мышц зафиксироваться в таком положении. Все это обусловливает вывих нижней челюсти, который может быть с одной или с двух сторон. При таком положении движения нижней челюсти невозможны, речь отсутствует, издаются только нечленораздельные звуки. Вывих должен быть вправлен, и как можно быстрее, иначе растянутая капсула создает условия для повторных явлений. Но делать это должен врач, так как неумелое вправление может осложниться переломом шейки мыщелкового отростка нижней челюсти.

Поскольку суставы отделены друг от друга, движения в них могут быть и раздельными. Этому способствует широкая капсула и эллипсоидность мыщелка челюсти, т.е. наличие вертикальной оси. Точнее, можно в одном суставе челюсть выдвигать вперед, а во втором суставе не делать этого, таким образом, в невыдвигаемом суставе мыщелок поворачивается вокруг вертикальной оси. Подбородочная часть челюсти совершает движение как по окружности вокруг центра. Это смещение ограничено суставом противоположной стороны и, прежде всего, глубиной его ямки височной кости, выраженностью (высотой) суставного бугорка и прочностью суставных связок. От среднего положения подбородок может смещаться в стороны не более чем на 15-17°, т.е. на 4,5% окружности. Кроме этих движений, челюсть может смещаться вперед и назад одновременно в своих обоих суставах: это движение называется поступательным. Таким образом, ВНЧС — единственный сустав, который позволяет совершать поступательные движения. Комбинации описанных движений создают возможность жевать, не только сдавливая, но и раздавливая пищу по типу сдвига (смещать челюсть вперед, вбок). Этому же служит и рельеф зубов.


Используемые материалы: Анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы : Под ред. Л.Л. Колесникова, С.Д. Арутюнова, И.Ю. Лебеденко, В.П. Дегтярёва. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009


Возможно заинтересует:

Советуем прочитать:


hirstom.ru

Глава 1. ________________________________________________ анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной
сустав (articulatio
temporomandibularis).
Парное сочленение суставных головок
нижней челюсти суставными поверхностями
нижнечелюстных ямок височных костей
(рис. 1).

а
– верхняя суставная щель; б – нижняя
суставная щель; в – суставной бугорок;
г – суставная капсула; д – суставной
диск; е – головка нижней челюсти.

Рис.1.
Височно-нижнечелюстной сустав.

Височно-нижнечелюстной
сустав состоит из головки суставного
отростка нижней челюсти, суставной ямки
барабанной части височной кости,
суставного бугорка, диска, капсулы и
связок. Это сустав мышечного типа, в
котором осуществляются вращательные
и поступательные движения.

Суставная
головка

(capus
mandibulae)
имеет форму эллипса и в передней части
покрыта соединительнотканным хрящом.
Длинные конвергирующие оси обеих головок
пересекаются под тупым углом (от 150° до
160°) вершина которого находится у
переднего края большого затылочного
отверстия. Степень наклона суставных
головок кзади и кнутри на обеих сторонах
не всегда одинакова (H.
Schroder).
В поперечном направлении около 20 мм,
в переднезаднем — 10 мм.
Выпуклая поверхность суставной головки
расположена напротив выпуклой поверхности
суставного бугорка, что облегчает
всевозможные движения головки. Изменение
формы головки может быть следствием
нарушения артикуляции.

При
физиологическом покое нижней челюсти
соприкасается с суставным диском всей
передневерхней поверхностью. В норме
костные элементы сустава не контактируют.
Любое перемещение суставной головки
сопровождается смещением внутрисуставного
диска из-за синхронных сокращений
верхней и нижней головок латеральной
крыловидной мышцы.

Инконгруэнтность
сустава выражается двумя факторами:
суставной капсулой и суставным диском.

Суставная
капсула или сумка (
capsula
articularis)
— соединительнотканная оболочка, которая
на височной кости прикрепляется к
переднему краю суставного бугорка
(спереди) и к краю каменисто-барабанной
щели (сзади), на нижней челюсти — к шейке
суставного отростка. Толщина суставной
капсулы 0,4 — 1,7 мм.
Передняя выпуклая внутрикапсулярная
часть суставной ямки представлена
плотным костным образованием – суставным
бугорком. Передняя часть наиболее
податливая. Задняя внекапсулярная часть
суставной ямки — тонкая костная пластинка
толщиной 0,5 -2 мм
(стенка
барабанной полости).

Суставной
диск

(discus
articularis)
располагается между суставными
поверхностями в виде двояковогнутой
пластинки. Суставной диск делит полость
сустава на два отдела: верхний и нижний.
Толщина диска в центре 1 мм,
в переднем отделе — около 2
мм
,
в заднем отделе — 3 мм.
В нижнем отделе происходит ротация
головки по отношению к диску. В верхнем
отделе происходят поступательные
движения комплекса головка — диск по
отношению к суставному бугорку.

В
норме в центральной окклюзии диск в
виде шапочки располагается на суставной
головке. При максимальном открывании
рта они устанавливаются на вершинах
суставных бугорков. При боковых движениях
нижней челюсти на стороне смещения
происходит вращательное движение, а на
противоположной стороне — движения
вниз, вперед и внутрь. максимальном
открывании рта они устанавливаются на
вершинах суставных бугорков.ке.угорка,
что облегчает всевозможные движения

Связки
сустава подразделяются на внутри- и
внесуставные. Внутрисуставные связки
короткие и тонкие располагаются между
диском и капсулой. Внесуставные связки
представлены височно-челюстной связкой
(liqamentum
temporomandibalare),
волокна которой, начинаясь от основания
скулового отростка, идут вниз и назад,
сходясь на наружной и задней сторонах
шейки суставного отростка нижней
челюсти. Крыловидно-челюстная связка
(liqamentum
sphenomandibulare)
спускается от угловой ости (spina
anqularis)
клиновидной кости к язычку нижней
челюсти (liqamentum
stylomandibulare).
Шиловидно-челюстная связка (liqamentum
stylomandibulare)
берет начало от шиловидного отростка
(processus
styloideus)
и прикрепляется к заднему краю челюсти
вблизи его угла (В.М.Тноков).

ВНЧС
подвижный в трех направлениях рецепторный
орган, связанный с проприорецепторами
парадонта, жевательных мышц и передающий
информацию в ЦНС о положении нижней
челюсти для управления и регуляции
жевательных движений (J.Kawamura,
T.Majima).

В
течение жизни деятельность ВНЧС
неразрывно связана с жевательной
функцией. При нормальной окклюзии
основное жевательное давление принимает
на себя моляры, осуществляя тем самым
как бы боковую защиту сустава. Окклюзионные
соотношения и височно-нижнечелюстной
сустав нельзя рассматривать отдельно.
Только тогда, когда суставной отросток
(головка нижней челюсти) находится в
суставной ямке, происходит одновременная
правильная окклюзия зубных дуг и можно
утверждать о сохранении гармонии между
височно-нижнечелюстным суставом и
окклюзией. Если суставной отросток в
результате неправильной окклюзии
расположен также неправильно, то это
свидетельствует о том, что
окклюзионно-суставная система нарушена.
Это наглядно видно на рисунке 2 Gerber
(б-д).

а
– физиологическая позиция в центре
ямки; б – под нагрузкой;

в
– растяжение; г – смещение кпереди;

д
– смещение кзади (б — д — патологическое
состояние).

Рис.
2.

Положение суставного отростка нижней
челюсти в суставной ямке (по Gerber).

С
потерей зубов сила мышечных сокращений
падает на передние зубы и сустав, вызывая
их перегрузку. Кроме того, при потере
боковых зубов появляются условия для
уменьшения межальвеолярного расстояния
и дистального смещения нижней челюсти.
При полной потере зубов изменение
амплитуды нижней челюсти и деятельности
жевательных мышц приводят к перестройке
и адаптации сустава к новым условиям.

studfiles.net

Височно-нижнечелюстной сустав

Височно-нижнечелюстной сустав, artculatio temporomandibularis, парный. Образуется головкой нижней челюсти, caput mandibulae нижнечелюстной ямкой, fossa mandibularis, и суставным бугорком, tuberculum articulare, чешуйчатой части височной кости. Головки нижней челюсти имеют валикообразную форму; длинные конвергирующие оси их своим продолжением сходятся под тупым углом у переднего края большого затылочного отверстия.

Нижнечелюстная ямка височной кости не полностью входит в полость височно-нижнечелюстного сустава.

В ней различают две части: внекапсульную часть нижнечелюстной ямки, которая залегает позади каменисто-чешуйчатой щели, и внутрикапсульную часть нижнечелюстной ямки — кпереди от нее. Эта часть ямки заключена в капсулу, которая распространяется и на суставной бугорок, достигая переднего его края. Суставные поверхности покрыты соединительнотканным хрящом. В полости сустава залегает двояковогнутая, овальной формы волокнистая хрящевая пластинка — суставной диск, discus articularis.

Располагаясь в горизонтальной плоскости, диск своей верхней поверхностью прилежит к суставному бугорку, а нижней — к головке нижней челюсти. Он срастается по окружности с суставной капсулой и делит полость сустава на два не сообщающихся между собой отдела — верхний и нижний. Полость каждого отдела соответственно выстилают верхняя синовиальная мембрана, membrana synovialis superior, и нижняя синовиальная мембрана, membrana synovialis inferior. К внутреннему краю диска прикрепляется часть сухожильных пучков латеральной крыловидной мышцы, m. pterygoideus lateralis.

Суставная капсула прикрепляется по краю суставного хряща; на височной кости она фиксирована впереди по переднему скату суставного бугорка, сзади — по переднему краю каменисто-барабанной щели, латерально — у основания скулового отростка, медиально достигает ости клиновидной кости; на нижней челюсти суставная капсула охватывает ее шейку, прикрепляясь к ней сзади несколько ниже, чем спереди.

К связкам височно-нижнечелюстного сустава относятся:

1. Латеральная связка, tig. laterale, начинается от основания скулового отростка и направляется к наружной и задней поверхностям шейки нижней челюсти. Часть пучков этой связки вплетается в капсулу сустава. В связке различают
переднюю и заднюю части.

2. Медиальная связка, lig. mediale, проходит вдоль вентральной поверхности кап- сулы височно-нижнечелюстного сустава. Она берет начало от внутреннего края суставной поверхности и основания ости клиновидной кости и прикрепляется на задне-внутренней поверхности шейки суставного отростка.

Кроме того, имеются связки, относящиеся к височно-нижпечелюстному суставу, но не связанные с суставной капсулой: клиновидно-нижнечелюстная связка, tig. sphenomandibulare, начинается от ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку нижней челюсти; шилонижнечелюстная связка, lig. stylomandibulare, направляется от шиловидного отростка к углу нижней челюсти. Височно-нижнечелюстной сустав относится к типу блоковидных суставов. При движении в суставе возможны опускание и поднятие нижней челюсти, выдвижение ее вперед и возвращение в исходное положение, смещение влево и вправо. Такое многообразие движений в блоковидном сочленении обусловлено комбинацией перемещений суставной головки одновременно в правом и левом суставах, а также наличием в каждом суставе волокнистого суставного диска, разделяющего полость сустава на верхний и нижний отделы, что и позволяет разнообразить движения нижней челюсти. Например, опускание нижней челюсти происходит при вращении головки нижней челюсти вокруг горизонтальной оси под суставным диском, т. е. в нижнем отделе полости сустава; выдвижение челюсти вперед происходит при движении головки челюсти вместе с диском на суставной бугорок, т.е. в верхнем отделе полости. Движения нижней челюсти в стороны также совершаются при участии суставного диска, причем в суставе на стороне смещения (в правом при движении вправо и наоборот) происходит вращение головки нижней челюсти под суставным диском, а в противоположном суставе — выдвижение головки на суставной бугорок, над диском.

Височно-нижнечелюстной сустав(ВНЧС) — это подвижное соединения мыщелка нижней челюсти с основанием черепа. Данный сустав является парным, то есть суставные головки нижней челюсти функционируют одновременно и изолированные движения только в одном суставе являются невозможными. ВНЧС можно классифицировать как блоковидно-плоский сустав, т.е. такой, в которым могут происходить и вращетельные и поступательные движения

 

Анатомия ВНЧС.

Костные структуры сустава представлены суставной ямкой (расположенной в чешуйчатой части височной кости спереди от наружного слухового отверстия), суставным бугорком (фронтально расположенный, от суставной ямки, выступ) и суставным отростком нижней челюсти(головка которого располагается в суставной ямке). Суставные поверхности мыщелка и ямки неконгруэнтны, т.е. не соответствуют друг другу, что обеспечивает достаточную степень свободы двежений в суставе. Между двумя костными образованиями расположен фиброзный диск, который разделяет всё внутрисуставное пространство на 2 этажа — верхний и нижний. В передне-заднем направлении сам диск можно разделить на 3 части: переднюю(ножка диска), среднюю(тонкую),заднюю(более толстую зону). форма диска соответствует суставной головке и изогнутой поверхности суставной ямки, тем самым компенсируя несоответствие формы костных структур. Толщина и степень вогнутости диска могут варьировать как в сагиттальном, так и в медио-латеральном направлениях. Суставной диск не содержит сосудов и нервов,и представляет собой мобильную структуру, постоянно деформирующуюся под воздействием жевательной нагрузки. Можно предположить, что долговечность структур сустава определяется физическим состоянием мениска.

Капсула ВНЧС, в отличие от многих других суставов, расположена не по периметру. Отчётливая оболочка имеется только сбоку и сзади, а спереди и с внутренней стороны капсула настолько тонкая, что с трудом может быть отделена от связок сустава. Изнутри капсула выстлана синовиальной оболочкой, которая плавно, без чёткой гистологической границы переходит на артикуляционные поверхности сочленения.

Прикрепление диска Связки, которые позволяют диску смещаться относительно вращающейся суставной головки, имеют особо важное значение для адекватного функционирования сочленения. Выделяют передние связки, латеральные и медиальные связки и задние связки (биламинарная зона; задисковая подушка). В передний полис диска вплетается сухожилие головки латеральной крыловидный мышцы, участвующей в открывании рта, смещении нижней челюсти вперёд, в стороны. Именно за счёт данного мышечного коннектора в норме наблюдается синхронное смещение головки мыщелка и мениска.

Источник: Атлас анатомии человека


предыдущие статьи

последующие статьи

mirznanii.com

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА




Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis). Парное сочленение суставных головок нижней челюсти суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей (рис. 1).


а – верхняя суставная щель; б – нижняя суставная щель; в – суставной бугорок; г – суставная капсула; д – суставной диск; е – головка нижней челюсти.

Рис.1. Височно-нижнечелюстной сустав.

 

Височно-нижнечелюстной сустав состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок. Это сустав мышечного типа, в котором осуществляются вращательные и поступательные движения.

Суставная головка (capus mandibulae) имеет форму эллипса и в передней части покрыта соединительнотканным хрящом. Длинные конвергирующие оси обеих головок пересекаются под тупым углом (от 150° до 160°) вершина которого находится у переднего края большого затылочного отверстия. Степень наклона суставных головок кзади и кнутри на обеих сторонах не всегда одинакова (H. Schroder). В поперечном направлении около 20 мм, в переднезаднем — 10 мм. Выпуклая поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка, что облегчает всевозможные движения головки. Изменение формы головки может быть следствием нарушения артикуляции.

При физиологическом покое нижней челюсти соприкасается с суставным диском всей передневерхней поверхностью. В норме костные элементы сустава не контактируют. Любое перемещение суставной головки сопровождается смещением внутрисуставного диска из-за синхронных сокращений верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы.

Инконгруэнтность сустава выражается двумя факторами: суставной капсулой и суставным диском.

Суставная капсула или сумка (capsula articularis) — соединительнотканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на нижней челюсти — к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4 — 1,7 мм. Передняя выпуклая внутрикапсулярная часть суставной ямки представлена плотным костным образованием – суставным бугорком. Передняя часть наиболее податливая. Задняя внекапсулярная часть суставной ямки — тонкая костная пластинка толщиной 0,5 -2 мм (стенка барабанной полости).



Суставной диск (discus articularis) располагается между суставными поверхностями в виде двояковогнутой пластинки. Суставной диск делит полость сустава на два отдела: верхний и нижний. Толщина диска в центре 1 мм, в переднем отделе — около 2 мм, в заднем отделе — 3 мм. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску. В верхнем отделе происходят поступательные движения комплекса головка — диск по отношению к суставному бугорку.

В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых движениях нижней челюсти на стороне смещения происходит вращательное движение, а на противоположной стороне — движения вниз, вперед и внутрь. максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков.ке.угорка, что облегчает всевозможные движения

Связки сустава подразделяются на внутри- и внесуставные. Внутрисуставные связки короткие и тонкие располагаются между диском и капсулой. Внесуставные связки представлены височно-челюстной связкой (liqamentum temporomandibalare), волокна которой, начинаясь от основания скулового отростка, идут вниз и назад, сходясь на наружной и задней сторонах шейки суставного отростка нижней челюсти. Крыловидно-челюстная связка (liqamentum sphenomandibulare) спускается от угловой ости (spina anqularis) клиновидной кости к язычку нижней челюсти (liqamentum stylomandibulare). Шиловидно-челюстная связка (liqamentum stylomandibulare) берет начало от шиловидного отростка (processus styloideus) и прикрепляется к заднему краю челюсти вблизи его угла (В.М.Тноков).

ВНЧС подвижный в трех направлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами парадонта, жевательных мышц и передающий информацию в ЦНС о положении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений (J.Kawamura, T.Majima).

В течение жизни деятельность ВНЧС неразрывно связана с жевательной функцией. При нормальной окклюзии основное жевательное давление принимает на себя моляры, осуществляя тем самым как бы боковую защиту сустава. Окклюзионные соотношения и височно-нижнечелюстной сустав нельзя рассматривать отдельно. Только тогда, когда суставной отросток (головка нижней челюсти) находится в суставной ямке, происходит одновременная правильная окклюзия зубных дуг и можно утверждать о сохранении гармонии между височно-нижнечелюстным суставом и окклюзией. Если суставной отросток в результате неправильной окклюзии расположен также неправильно, то это свидетельствует о том, что окклюзионно-суставная система нарушена. Это наглядно видно на рисунке 2 Gerber (б-д).




а – физиологическая позиция в центре ямки; б – под нагрузкой;

в – растяжение; г – смещение кпереди;

д – смещение кзади (б — д — патологическое состояние).


Рис. 2. Положение суставного отростка нижней челюсти в суставной ямке (по Gerber).

С потерей зубов сила мышечных сокращений падает на передние зубы и сустав, вызывая их перегрузку. Кроме того, при потере боковых зубов появляются условия для уменьшения межальвеолярного расстояния и дистального смещения нижней челюсти. При полной потере зубов изменение амплитуды нижней челюсти и деятельности жевательных мышц приводят к перестройке и адаптации сустава к новым условиям.

ГЛАВА 2.

_______________________________________________

АНАТОМИЯ МЫШЦ


ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

По данным многих исследователей, 80% лицевых болей связано с жевательными и мимическими мышцами. Поэтому стоматологу необходимо знать топографию мышц лица и их функцию. Мышцы челюстно-лицевой системы подразделяются на мимические и жевательные.

 

Мимические мышцы

Мимические мышцы способны при сокращении вызывать движение кожи лица — мимику. Большинство мимических мышц сосредоточены вокруг ротовой и глазной щелей. Их мышечные пучки имеют круговой или радиальный ход. Мимические мышцы человека участвуют в акте жевания. Особая роль этих мышц принадлежит в осуществлении акта сосания при приеме жидкой пищи.

Знание функций этих мышц помогает правильно планировать лечение. К этой группе мышц относятся:

Круговая мышца рта (m. orbicularis oris). Ее волокна заложены в верхней и нижней губе и своим сокращением обеспечивают сужение и расширение ротовой щели, и выдвигает губы вперед. Является антагонистом мышцы окружности рта, расположенных радиально.

Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris). Она начинается от передней поверхности нижней челюсти, ниже подбородочного отверстия. Тянет угол рта книзу и кнаружи.

Мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferior). Тянет нижнюю губу книзу.

Подбородочная мышца (m. mentalis). Начинается на альвеолярном гребне у нижних резцов и вплетается в кожу подбородка. Поднимает и сморщивает кожу подбородка. Вытягивает нижнюю губу кпереди.

Щечная мышца (m. buccinator). Расположена в толще щеки и образует боковую стенку преддверия полости рта. Оттягивает угол рта кзади, прижимает щеки к зубам и альвеолярным отросткам челюстей.

Мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris). Поднимает верхнюю губу и подтягивает крыло носа.

Скуловая мышца (m. zigomaticus). Берет начало на щечной поверхности скуловой кости и вплетается верхнюю губу в области угла рта. Подтягивает угол рта в сторону и кверху. Различают малую и большую скуловые мышцы (m. zigomaticus minor и m. zigomaticus major).

Мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris). Тянет угол рта вверх и кнаружи.

Мышца смеха (m. risorius). Оттягивает угол рта кнаружи и приводит к образованию ямки смеха.

Треугольная мышца рта (m. triangubaris). Начинается у наружной поверхности нижней челюсти позади подбородочного отверстия и вплетается в круговую мышцу в области угла рта. При одностороннем сокращении тянет угол рта книзу и выпрямляет кривизну носогубной складки, при двустороннем — тянет всю губу книзу.

Квадратная мышца верхней губы (m. quadratus labii superior). Берет начало тремя пучками в трех точках: на наружной поверхности скуловой кости, на лобном отростке верхней челюсти, у его нижнеглазничного края. Прикрепляется к носогубной складке. Оттягивает кверху верхнюю губу, поднимая носогубную складку.

Квадратная мышца нижней губы (m. quadratus labii inferioris). Берет начало на наружной поверхности нижней челюсти и вплетается в области рта в нижнюю губу. Оттягивает нижнюю губу кнаружи и книзу.

Резцовые мышцы (m. incisivus).Различают верхнюю и нижнюю резцовые мышцы (m. incisivus labii superior u m. incisivus labii inferior). Прикрепляются к альвеолярной кости в области нижней и верхней челюстей и вплетаются в углы рта с разных сторон. Верхняя резцовая мышца оттягивает угол рта кнутри и кверху. Резцовая мышца нижней губы оттягивает угол рта медиально и книзу.

Собачья мышца (m. caninicus). Расположена под квадратной мышцей верхней губы. Берет начало от собачьей ямки и вплетается в угол рта. При одностороннем сокращении поднимает угол рта, при двустороннем — всю нижнюю губу. Является антагонистом треугольной мышцы.

Группа мимических мышц иннервируется веточками лицевого и тройничного нервов.

Особую роль играют мимические мышцы и мышцы языка. Если мышцы языка являются как бы стимуляторами развития челюстных костей, то мимические мышцы выполняют роль их антагонистов. Данные экспериментальных исследований указывают, что положения равновесия зуба в зубном ряду является следствием воздействия сил, оказываемых мышцами щек, губ, языка, группами жевательных мышц, периодонтальных тканей, а также результатом роста этих тканей (Л.С.Персин).

 

Жевательные мышцы

Жевательные мышцы приводят в движение нижнюю челюсть, участвуют в функции речи, глотании и др. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, гортани, смещают нижнюю челюсть кзади и напрягаются при перемещении нижней челюсти вперед (рис. 3).

К собственно жевательным мышцам относятся:

1. Собственно жевательная мышца (m. massetor). Верхнее прикрепление: нижний край arcus zygomaticus. Нижнее прикрепление: tuberositas masseterica. Действие: смыкание челюстей, выдвижение нижней челюсти, боковые движения нижней челюсти.

2. Височная мышца (m. temporalis). Верхнее прикрепление: facies temporalis, внутренняя сторона arcus zygomaticus, fascia temporalis profunda. Нижнее прикрепление: processus muscullaris mandibulae. Поднимает нижнюю челюсть, отодвигает ее назад и отводит в противоположную сторону.

Действие: смыкание челюстей, дистальное смещение нижней челюсти.

3. Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis). Верхнее прикрепление: fossa pterigoidea. Нижнее прикрепление: tuberositas pterygoidea.

Действие: смыкание челюстей и выдвижение нижней челюсти, боковые движения нижней челюсти (при одностороннем сокращении).

Рис. 3.Жевательные и шейные мышцы (Ramfjord, S., M.Ash).

 

4. Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis).Верхнее прикрепление: facies infratemporalis ossis sphenoidalis u lamina lateralis processus pterigoidei. Нижнее прикрепление: сумка и диск височно-нижнечелюстного сустава, fovea pterygoidea.

Действие: открывание рта, выдвижение нижней челюсти, боковые движения нижней челюсти (при одностороннем сокращении).

Все мышцы, поддерживающие функцию жевательных мышц, называются дополнительными (вспомогательным) мышцами. Это надъязычные мышцы, мышцы губ и языка. Открывание рта происходит при помощи группы надъязычных мышц. Их задача состоит в том, чтобы передвигать нижнюю челюсть к подъязычной кости, в то время, когда подъязычная кость удерживается в одном положении благодаря подъязычным мышцам.

Надъязычные мышцы:

1. Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus). Верхнее прикрепление: spina mentalis. Нижнее прикрепление: корень подъязычной кости. Опускает нижнюю челюсть и отводит ее кзади.

2. Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus). Верхнее прикрепление: linea mylohyoidea. Нижнее прикрепление: raphe mylohyoidea. Опускает нижнюю челюсть, отодвигает ее кзади и отводит в противоположную сторону. Отводит нижнюю челюсть назад, поднимая ее кверху.

3. Двубрюшная мышца (m. digastricus). Верхнее прикрепление: venter anterior, fossa digastrica mandibulae; venter posterior, sulcus digastricus processus mastoideus. Нижнее прикрепление: cornu minus ossis hyoidei. Опускает нижнюю челюсть, отодвигая ее кзади и отводит в противоположную сторону.

4. Шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus). Верхнее прикрепление: processus stylohyoideus. Нижнее прикрепление: cornu minus ossis hyoidei.











infopedia.su

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ — Большая Медицинская Энциклопедия

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ [articulatio temporomandibularis (PNA), articulatio mandibularis (BNA), син.: нижнечелюстной сустав] — сочленение головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.

Анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Рис. 1. Височно-нижнечелюстной сустав: 1 — processus condylaris; 2 — capsula articularis; 3 — fossa mandibularis; 4 — discus articularis; 5 — tuberculum articulare.

Нижнечелюстная ямка височной кости эллипсоидной формы, ее передне-задний диаметр составляет 11—25 мм, фронтальный — 17—30 мм, глубина — 5 —13 мм. У брахицефалов ямка широкая, короткая и неглубокая, у долихоцефалов — узкая, длинная и глубокая. Спереди она ограничена задней поверхностью суставного бугорка, сзади — участком височной кости, отделяющим ее от наружного слухового прохода. Головка нижней челюсти овоидной или валикообразной формы. Фронтальный ее размер достигает 15 — 25 мм, передне-задний — 6 —13 мм. Она имеет выраженную шейку, к-рая бывает наиболее частым местом перелома при травмах. У детей и стариков нижнечелюстная ямка и головка нижней челюсти уплощены, у молодых людей чаще головка нижней челюсти остроконечная, а ямка глубокая. Сочленяющиеся поверхности сустава разделены хрящевым суставным диском, который разделяет полость сустава на верхний и нижний отделы (рис. 1). Суставной диск контактирует только с передней частью ямки кпереди от каменисто-барабанной щели. Капсула сустава состоит из фиброзной и синовиальной мембран, прикрепляется к шейке суставного отростка и окружает все элементы сустава; в ней располагаются сосуды и нервы. Передний отдел капсулы более тонок и податлив, в связи с чем чаще возникают передние вывихи сустава. Сбоку и сзади капсула сустава укрепляется латеральной связкой, идущей от скулового отростка височной кости назад к шейке суставного отростка. Эта связка удерживает суставную головку от смещения ее кзади.

Оба B.-н. с. функционируют одновременно, происходит опускание, поднимание нижней челюсти, смещение ее вперед и назад или в сторону. При опускании и поднятии нижней челюсти происходит движение в нижнем отделе сустава между суставным диском и головкой; при максимальном опускании челюсти диск, кроме того, смещается вперед на суставной бугорок. При смещении челюсти вперед или назад движение совершается в верхнем отделе сустава. При боковых движениях нижней челюсти в одном из суставов суставная головка смещается вместе с диском вперед к суставному бугорку, а в другом суставе в это время суставная головка вращается вокруг вертикальной оси. Механизм движения нижней челюсти обусловлен согласованным сокращением мышц, прикрепляющихся к челюсти, а также возможностью изменять соотношение компонентов, образующих сустав. Давление, развивающееся при сокращении жевательных мышц, распространяется на зубы и пародонт, благодаря чему сустав не подвергается чрезмерной нагрузке. Аномалии прикуса (см.) или нарушения функции жевательных мышц приводят к изменению нормального соотношения элементов сустава (одного или обоих), в результате чего могут развиваться патологические процессы.

Иннервируется Височно-нижнечелюстной сустав ветвями ушно-височного, жевательного, заднего глубокого височного, лицевого нервов. Кровоснабжение — поверхностная височная и верхнечелюстная артерии. Венозный отток происходит через вены капсулы сустава (вокруг сустава образуется венозное сплетение) в занижнечелюстную вену. Лимф, сосуды отводят лимфу в заушные лимф, узлы, а также в околоушные лимф. узлы.

Патология височно-нижнечелюстного сустава

Травмы

Наиболее часто наблюдаются вывихи нижней челюсти, которые возникают вследствие смещения суставной головки за пределы суставной ямки при чрезмерно широком открывании рта (зевота, рвота, удаление зуба и т. д.), а также при травме. При двустороннем вывихе рот больного открыт, зубы соприкасаются лишь в области моляров. Подбородок смещен вперед, щеки уплощены, жевательные мышцы напряжены. Движения челюсти невозможны. При одностороннем вывихе рот перекошен, подбородок смещен в здоровую сторону, в отличие от одностороннего перелома суставного отростка, при к-ром челюсть смещается в сторону повреждения.

Рис. 2. Направление движения рук при вправлении вывиха нижней челюсти путем смещения ее вниз и вперед, затем назад и вверх (первое движение — верхние стрелки, второе — нижние.)

Для вправления вывиха голову больного фиксируют на подголовнике (нижняя челюсть на уровне локтя врача). Обернув большие пальцы полотенцем, врач надавливает ими на жевательную поверхность моляров (остальные пальцы охватывают челюсть снизу) и смещает нижнюю челюсть вниз и вперед, затем движением назад и вверх направляет суставные головки в ямки (рис. 2). При невозможности вправить вывих из-за сильного сокращения жевательных мышц следует ввести в область сустава 1% раствор новокаина. После вправления вывиха необходимо на 1,5—2 нед. ограничить движение челюсти (пращевидная повязка, мягкая пища). Если в результате вывиха деформировался мениск и вправление вывиха не удается, а также при так наз. застарелых вывихах, когда окружающие суставы ткани рубцово изменены, производят менискэктомию.

Так наз. привычный вывих возникает в результате растяжения суставной капсулы или при «сошлифованных» (уплощенных) суставных бугорках. При растяжении суставной капсулы эффективно ограничение подвижности нижней челюсти специальными шинами (ограничителями), которые укрепляют на зубах. В случаях, не поддающихся консервативному лечению, применяется оперативное ушивание капсулы. При «сошлифованных» суставных бугорках производят их пластику путем подсадки хряща или имплантатов из пластических масс.

Внутрисуставные переломы суставного отростка наблюдаются крайне редко. Если при этом не происходит разрыва капсулы и смещения отломков, перелом может проявляться лишь болезненностью в области сустава при ощупывании, при движениях челюсти, а также обнаруживается по наличию проекции трещины кости на рентгенограмме. Лечение таких переломов — иммобилизация челюсти путем наложения пращевидной повязки или назубных шин. Перелом головки и шейки суставного отростка со смещением отломков (при ранении области сустава) сопровождается нарушением прикуса, смещением челюсти в сторону перелома, усиливающимся при открывании рта, резкой болезненностью и неподвижностью суставной головки при движении челюсти. Рентгенологически определяется наличие оскольчатого перелома со смещением основания суставной головки кпереди и кнутри. Лечение — шинирование в сочетании с межчелюстным вытяжением (см. Челюсти), при раздроблении суставной головки — ее резекция.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава классифицируются так же, как и заболевания других суставов. Воспалительные заболевания — артриты — чаще наблюдаются при полиартрите различной этиологии. Неспецифические инфекционные артриты могут развиться на фоне общих заболеваний (корь, грипп и др.). Нередко, особенно у детей, гнойное воспаление сустава развивается при распространении инфекции из прилежащих областей (остеомиелит нижней челюсти, гнойный отит). Артриты В.-и. с. в редких случаях могут быть вызваны специфической инфекцией (гонококковой, сифилитической, туберкулезной, актиномикотической, бруцеллезной).

Несколько чаще наблюдаются ревматический и ревматоидный артриты. Острая стадия ревматоидного артрита характеризуется болями в суставе, как правило с одной стороны, которые усиливаются при движениях нижней челюсти и могут иррадиировать в ухо, позадичелюстную область, иногда в затылок. При открывании рта нижняя челюсть смещается в больную сторону. При хрон, течении ревматоидного артрита наблюдаются периодические обострения процесса, тождественные проявлениям острой формы артрита.

При ревматическом артрите в острой стадии наблюдаются гиперемия и отек в области сустава. Боли возникают внезапно и усиливаются при открывании рта. Обычно поражены оба сустава, температура тела повышена, РОЭ ускорена. При хрон, течении ревматического артрита обострения возникают периодически, заболевание может тянуться годами. Поражаются, как правило, оба сустава, нередко отмечается хруст в суставе. Лечение артритов В.-и. с. аналогично лечению артритов других суставов — см. Артриты.

Артрозы В.-н. с. возникают в результате микротравматизации, перегрузки сустава, обменных нарушений и других причин (подробно этнологию и патогенез — см. Артрозы). В патологии В.-н. с. сравнительно редко наблюдаются склерозирующий артроз, анкилоз (см.), гиперостозы (см.). Деформирующий артроз является следствием хронических воспалительных процессов в суставе; наступает деформация, а затем разрушение внутрисуставного диска, постепенно процесс переходит на хрящевые и костные структуры сустава (остеоартроз). Склерозирующий артроз возникает как следствие увеличенной нагрузки на сочленовные поверхности, а нередко как исход хрон, травмы, привычного вывиха или подвывиха В.-н. с.

Артрозы В.-н. с. в ранних стадиях протекают бессимптомно, затем появляются боли при движениях челюсти, усиливающиеся по мере увеличения деформации сустава. В более поздних стадиях наступает ограничение движений в суставе. Диагноз артроза определяется в основном рентгенологически; деформация суставных головок и сужение суставной щели соответственно участкам деформации. Лечение: в начальных стадиях заболевания показаны парафиновые аппликации, УВЧ-терапия, в последующем электрофорез с билиарином; при отсутствии эффекта предпринимается хирургическое лечение — менискэктомия, придание суставным головкам нормальной формы или их резекция.

Анкилоз В.-и. с. чаще возникает в детском или юношеском возрасте, являясь следствием воспалительного процесса или травмы сустава; он сопровождается недоразвитием нижней челюсти (микрогения), затем деформируется и верхняя челюсть, язык смещается кзади, нарушаются дыхание и речь; больной может питаться только жидкой пищей. Движения в суставе не определяются. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз анкилоза (см. Анкилоз). Лечение — артропластика.

Гиперостозы в начальной стадии протекают без клинической симптоматики; боль при жевании возникает и усиливается по мере роста остеофита.

Изменения в суставе, вызванные нарушением высоты прикуса,— см. Костена синдром.

Опухоли В.-п. с. наблюдаются редко, когда па область сустава распространяется опухоль челюсти или окружающих тканей. Могут возникать остеома, синовиома, саркома и др. Их клиническое проявление и лечение — см. Челюсти.

Операции

Операции: менискэктомия, резекция головки суставного отростка, пластика суставного бугорка, ушивание капсулы сустава. Наиболее удобным при этих операциях (и лучшим в косметическом отношении) является доступ к суставу через разрез по проекции скуловой дуги впереди козелка уха, обходя его мочку. При менискэктомии рассекают капсулу, удаляют мениск, суставная головка помещается в суставную ямку. При резекции головки кость рассекают от полулунной вырезки к заднему краю, головку суставного отростка вывихивают и удаляют. При пластике суставного бугорка проводят удаление костных шипов, восстановление нормальной формы головки или увеличение высоты суставного бугорка. В последнем случае под надкостницу или на основание суставного бугорка помещают трансплантат из консервированного гомохряща (свободная пересадка реберного хряща). Артропластика при анкилозе В.-и. с. производится обычно внеротовым доступом через разрез под углом нижней челюсти. Производят рассечение (распиливание) в верхнем отделе ветви челюсти, удаление костного конгломерата деформированной головки сустава и изоляцию фрагментов кости во избежание повторного сращения. В последние годы часто производят пересадку лиофилизированной гомокости с участком хряща.

См. также Челюсти.

Библиография: Вернадский Ю. И. Патология височно-челюстного сустава, Руководство по хир. стоматол., под ред. A. И. Евдокимова, с. 307, М., 1972; Евдокимов А. И. и Васильев Г. А. Хирургическая стоматология, с. 322, М., 1964; И о а н н и д и с Г. П. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и микрогения, Ташкент, 1974, библиогр.; Anson B. J. a. Donaldson J. A. Surgical anatomy of the temporal bone and car, Philadelphia a. o., 1973, bibliogr.

xn--90aw5c.xn--c1avg