3. Коронаро-радикулярная сепарация.

Под коронаро-радикулярной сепарацией понимают рассечение коронки зуба в области его бифуркации на две части с последующим проведением кюретажа в этой области. Эту операцию выполняют на молярах нижней челюсти.

Техника операции: под адекватной анестезией выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут для обеспечения хорошего обзора бифуркации; распиливают коронку зуба без повреждения межкорневой перегородки, шлифуют края коронки; проводят кюретаж в области бифуркации с возможным оставлением остеорегенирируюших препаратов; осуществляют медикаментозную обработку и гемостаз; слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами (рис.4).

Рис. 4. Коронаро-радикулярная сепарация. Схема операции.

Методы предпротетической хирургии, обеспечивающие целостность периодонта при отсутствии коронки зуба.

Под такой операцией понимают оставление в кости хорошо запломбированных корней зубов с отсутствием рентгенологических изменений в периодонте. Операция чаще выполняется на фронтальном участке альвеолярного отростка нижней челюсти (при дефекте I класса по Кеннеди), во избежание рецессии костной ткани при пользовании съемным протезом.

Техника операции: под адекватной анестезией производят два линейных разреза по десневому краю с иссечением межзубных сосочков;отслаивают елизисто-надкостничный лоскут на 2-Змм; коронковую часть зубов сошлифовывают на уровень 2мм ниже края альвеолы; нивелируют костную ткань межзубных перегородок; осуществляют медикаментозную обработку и гемостаз; елизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами.

Методы предпротетической хирургии, не сохраняющие зуб. Показания к удалению чуба:

I Санационные— при наличии одонтогенных заболеваний периодонта, кости или периоста челюсти, которые не могут быть радикально излечены без удаления зуба.

2. Функционально-санационные— в тех случаях, когда неправильно расположенный зуб ( чаще третий моляр или клык) травмирует слизистую оболочку, затрудняет акт жевания, вызывает суперокклюзию и неправильное формирование прикуса.

3. Санационно-протетические—

а) одиночные зубы, препятствующие хорошей стабилизации съемного протеза,

б) корни зубов, которые не могут быть использованы при протезировании, зубы, препятствующие получению нормальной окклюзионной кривой,

в) первые моляры у детей, если эти зубы разрушились, для обеспечения места для прорезывания и правильного артикулирования вторых моляров,

г) первые премоляры, которые препятствуют ортодошическому передвижению передней группы зубов (резцов и клыков).

4. Эстетические— сверхкомплектные и (или) аномалийно расположенные зубы, при невозможности проведения ортодонтического лечения.

Как правило, в протетической хирургии решение о необходимости удаления зуба выносится совместно ортопедом и хирургом на основании клинического, рентгенологического обследования и планируемого ортопедического лечения.

Так, удаляют все зубы с патологической подвижностью III степени; одиноко стоящие зубы с I и II степенью подвижности и атрофией лунки более двух третей длины корня; зубы с патологической подвижностью II и III степени при вторичных деформациях, нарушающих окклюзионные взаимоотношения.

Вместе с тем, возможно сохранение зубов с I и II степенью патологической подвижности при атрофии лунки в пределах средней трети длины корня. При атрофии лунки до границы средней и верхушечной трети корня показано сохранение зуба с патологической подвижностью только I степени, если он находится в зубном ряду. При патологической подвижности II степени возможно сохранение зубов лишь при их шинировании.

Ретинированные зубы, располагающиеся под несъемным мостовидным или съемным протезом всегда имеют тенденцию к прорезыванию Наступающая со временем атрофия альвеолярного отростка может привести к возникновению перикоронарита и периостита.

Операция удаления зуба.Операцию проводят с помощью щипцов различных конструкций и элеваторов.

Техника операции: под анестезией отслаивают десну от шейки зуба; накладывают щипцы на зуб; продвигают их вглубь по оси зуба; фиксируют щипцы; вывихивает и удаляют зуб; проводят ревизию лунки с извлечением из нее патологических тканей, сближают края; выполняют простейшую альвеолопластику и (или) внутриперегородочнуто альвеолопластику; накладывают шов и (или) асептический тампон.

studfiles.net

10.6.1. Гемисекция, ампутация корня, коронорадикулярная сепарация, реплантация

Гемисекция — удаление корня вместе с прилегающей к нему коронковой частью. Подобная операция проводится на молярах нижней челюсти при локализации патологических очагов в области одного корня. Показаниями к такого рода вме­шательствам служат невозможность терапевтического лечения корней многокорневого зуба, патологические очаги в области бифуркации, очень глубокий карман в области одного из кор­ней зуба, кариес корня, фрактура одного из корней. Суть хи­рургического вмешательства заключается в резекции части коронки и удалении соответствующего корня. Перед проведе­нием хирургического вмешательства необходимо пломбирова­ние каналов оставшихся корней. После проведения анестезии часть коронки сепарируют до бифуркации, затем осторожно удаляют вместе с корнем. Если удаление осуществляется при помощи элеватора, точка опоры не должна приходиться на межкорневую перегородку, потому что ее сохранение влияет на благоприятный исход вмешательства. При сложном уда­лении «причинного» корня рекомендовано отслаивать слизисто-надкосничный лоскут, после чего удалять корень при помощи бормашины. Лунку заполняют остеопластическим материалом и наглухо ушивают. После проведения вмеша­тельства необходим рентгенологический контроль.

Ампутация корня зуба — удаление всего корня с сохра­нением коронковой части зуба. Осуществляется по тем же показаниям, что и гемисекция, но на молярах верхней че­люсти. Первым этапом отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по зубодесневому краю. После отсечения корня бором его удаляют при помощи щипцов. Лунку заполняют остеопластическим материалом. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и фиксируют узловыми швами. После заживления лунки оставшиеся коронку и корни зу­бов можно использовать для дальнейшего протезирования в качестве опор.

Коронорадикулярная сепарация

— рассечение нижнего моляра в области бифуркации с последующим кюретажем межкорневой области и дальнейшим закрытием каждого из сегментов коронковой части зуба коронкой. Ее производят при рентгенологически выявленных выраженных деструк­тивных изменениях твердых тканей зуба и прилежащей костной ткани в области бифуркации.

Реплантация зуба — возвращение зуба в собственную лунку после медикаментозной (терапевтической и хирурги­ческой) обработки. Осуществляется при невозможности кон­сервативного лечения зуба и при полном посттравматическом вывихе зуба из лунки.

10.6.2. Хронический периодонтит и радикулярные кисты

Проблема лечения больных с хроническими околоверху­шечными деструктивными процессами относится к числу наиболее актуальных в стоматологии, что объясняется зна-чительной частотой этих заболеваний. Данные последних двух десятилетий свидетельствуют, что хронические перио­донтиты составляют 15—30 %, а корневые кисты — 7—12 % от общего числа хирургических заболеваний челюстей. Как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения больных с такими поражениями продолжают и до сегодняшнего дня, в большинстве случаев, оставаться неудовлетворительными.

До сих пор не созданы критерии для строгого разграни­чения категорий больных, которым может быть оказана по­мощь в условиях стационара и поликлиники. В повседнев­ной работе решение этого вопроса определяется не только размерами и распространенностью патологического очага, но и квалификацией хирурга, техническим оснащением ам­булаторного хирургического кабинета, наличием анестезио­логической службы и дневного стационара. И все же идея расширения показаний для оказания хирургической помо­щи больным на амбулаторном приеме неуклонно приобре­тает все большое число сторонников.

Несмотря на наличие в арсенале амбулаторного хирурга большого числа оперативных методик, при лечении данной категории больных превалируют операции цистэктомии или удаление гранулем с резекцией верхушек корней «причин­ных» зубов. При этом случаи, когда корень зуба погружен в полость кисты более чем на ¹/₃ его длины, являются проти­вопоказанием для операций данного типа.

Резекция верхушек корней, выполняемая при всех указанных выше вмешательствах, не только делает зубы неполноценными в функциональном отношении, но приводит к ранней их потере. Поэтому приоритетность хирургическо­го лечения больных с одонтогенными околоверхушечными деструктивными очагами определяется возможностью сохранения функции зубов и восстановления структуры костной ткани.

В поликлинических условиях лечение больных с нагноив­шимися кистами осуществляется, как правило, в два этапа: вскрытие гнойника — на первом этапе и цистэктомия — на втором. Такая методика снижает количество осложнений, но значительно увеличивает сроки лечения. При этом кровяной сгусток, образующийся в зоне костного дефекта после цистэктомии, особенно при выраженном воспалении в деструктивном очаге, часто инфицируется. Образовавшаяся после удаления периапикальных деструктивных изменений костная полость далеко не всегда заполняется созревшей новообразованной костной тканью. Нередко процесс вос­становления не идет дальше формирования соединитель­нотканных рубцов и затягивается на годы. Это диктует необходимость заполнения образующихся полостей материа­лами, стимулирующими процессы костеообразования.

Использование остеопластических материалов направлен­ного действия на основе гидроксиапатита (в частности, «Ос-тим-100», «Гапкол», «Колапол», «Коллапан», ЛитАр и др.) существенно изменило подход к хирургическому лечению данной категории больных и позволило осуществлять цис­тэктомии без резекции верхушек корней, т. е. с сохранени­ем анатомической целостности корня зуба и его функцио­нальной активности. Характеристики этих препаратов дают возможность осуществлять лечение в один этап.

Наибольшая эффективность при заполнении замкнутых костных дефектов получена при использовании пастообразной формы гидроксиапатита («Остим-100»). «Остим-100» выпус­кается также в виде готовых форм с антибиотиками — линкомицином и гентамицином, а также метронидазолом.

В случае сообщения костного дефекта с полостью носа или верхнечелюстным синусом его изолируют, используя такие материалы, как колапол, коллапан, ЛитАр в качестве коллагеновой губки с гидроксиапатитом в виде блоков раз­мером 0,8×0,5 мм.

Созданные на основе природного биополимера коллагена в сочетании с биологически активным минеральным веществом — гидроксиапатитом, эти материалы не обладают токсичным и канцерогеным действием, не вызывают сенсибилизации и раздражения окружающих тканей. Коллаген является вы­сокоэффективным стимулятором раневой репарации, а так­же характеризуется выраженными гемостатическими свой­ствами. Эти препараты можно также использовать для за­полнения костных дефектов.

При экспериментально-морфологическом исследовании различных форм гидроксиапатита (Григорьян и др., 2000) было установлено, что механизм стимулирующего воздей­ствия некоторых его форм на репаративный остеогенез в костной ране вторичен и обусловлен фиксацией на поверх­ности кристаллов этого минерала биологически активных веществ, выделяющихся в тканевую среду при повреждении кости. Наиболее позитивное действие на процессы костной регенерации оказывает гранулят гидроксиапатита.

Хронические периодонтиты в стадии ремиссии и не­большие околокорневые кисты, как правило, почти себя не проявляют клинически. Протекают чаще бессимптомно. Но последующий их рост может приводить к сдавлению окружающих костных тканей, в результате чего они ат­рофируются. Киста при этом растет быстрее и заполняет все большее пространство челюсти.

В таких случаях наибольшую опасность представляют околокорневые кисты верхней челюсти, так как они могут распространяться на смежные полости — носовую или верхнечелюстную.

Панорамная рентгенография верхней челюсти с прямым увеличением изображения также достаточно наглядно вы­являет околокорневые кисты и помогает решить вопрос о том, прилежат ли они ко дну верхнечелюстной пазухи, оттесняют или врастают в нее. Однако доза излучения при этом виде рентгеновского снимка в 2—2,5 раза превышает дозу при ортопантомографии, а размер изображения не по­зволяет увидеть изменения в верхнем полюсе и на верхних стенках пазухи.

О наличии кисты, прилегающей ко дну синуса, свиде­тельствует смещение неповрежденного дна пазухи кверху, а о прорастании в пазуху — выпуклая овальная стенка ки­сты на фоне воздушного пространства пазухи.

Прорастание корневой кисты в верхнечелюстной синус, как отмечено выше, не всегда сопровождается какими-либо клиническими симптомами и может случайно выявляться при рентгенологическом исследовании. При обострении хро­нического периапикального процесса у больных появляются боли, припухлость, могут быть свищевые ходы, деформация альвеолярного отростка. При хроническом течении жалобы обычно отсутствуют, а диагноз ставится на основании рентгенологического исследования, проведенного по другому поводу (при санации полости рта, подготовке больных к протезированию и т. д.).

Рентгенологические размеры зон деструкции всегда мень­ше патологического очага в операционной ране, что объяс­няется искажением рентгеновского изображения. Последние исследования доказали, что рентгенологические данные не могут быть взяты за основу не только при определении истинного размера очагов деструкции, но и при разделе­нии периодонтита на гранулирующий и гранулематозный. Если очаг деструкции расположен только в пределах губчато­го вещества кости челюсти, то вне зависимости от размеров он может вовсе не давать картины очагового деструктивного процесса. Последняя проявляется лишь при приближении процесса к переходной зоне и становится особенно нагляд­ной при вовлечении в процесс кортикальной пластинки. При этом очаги разряжения, имеющие почти правильную округлую форму и четкие границы, не всегда отображают наличие кисты, но всегда связаны с разрушением корти­кальных пластинок. Таким образом, размер очага деструкции, его форма, четкость границ, однородность и прозрачность очага просветления характеризуют больше локализацию поражения в толще кости, а не патоморфологическую сущность процесса.

Особое внимание следует обратить на тот факт, что степень разрушения коронки зуба и наличие клинических признаков перенесенного пульпита в анамнезе также не имеют закономерной связи с характером околокорневых де­структивных изменений. В подавляющем большинстве слу­чаев они обнаруживаются совершенно случайно на сним­ках, проведенных по другому поводу.

Следует отметить, что изначально положительный резуль­тат хирургического лечения данной категории больных во многом зависит от правильности проведения разреза. Форма и размер его зависят от локализации, величины и числа зубов в области очага деструкции, расположения сви­щевого хода, если таковой имеется, а также наличия или отсутствия несъемных протезов зубов, типов пломб на «при­чинных» или соседних с ними зубах, глубины зубодесневой борозды, толщины кости в области вмешательства, локали­зации и размера уздечек и прикрепления мышц. При не­больших деструктивных очагах в области верхушки одного корня зуба и глубоком преддверии проводят полулунный разрез. При наличии свищевого хода и очага деструкции, расположенного ближе к краю альвеолярного отростка, разрез проводят по зубодесневому краю, горизонтально с дополнительными вертикальными боковыми разрезами к переходной складке (трапециевидный или угловой).

Рис. 10.41. При наличии искусственных коронок можно проводить разрез по траектории А, В или С. Схема.

В тех случаях, когда очаг деструкции расположен вы­соко от зубодесневого края, а в процесс вовлечено несколь­ко зубов, особенно с несъемными металлокерамическими конструкциями, трапециевидный разрез проводят отсту­пя от зубодесневого края на 3—4 мм для предотвращения рецессии десны и сохранения круговых связок зубов. В некоторых случаях можно также проводить комбини­рованные разрезы по зубодесневому краю с отступлени­ем от круговой связки в области искусственных зубов, корни которых не вовлечены в патологический процесс, как это показано на рис. 10.41, 10.42.

При расположении деструктивного очага в области верхушки корня моляра или премоляра верхней челюсти доступ к очагу осуществляется со стороны неба. Разрез про-водят по зубодесневому краю от второго до восьмого зуба, после чего слизисто-надкостничный лоскут отслаивают для обеспечения хорошего обзора операционного поля. Следует помнить о возможности повреждения сосудисто-нервного пучка у большого небного отверстия. На нижней челюсти разрезы проводят в основном по зубодесневому краю.

Рис. 10.42. Другая модифи­кация разреза: А→В→ С→ D→Е→F→G. Схема.

Для работы в ретромолярной области за вторыми или третьими молярами одного вертикального разреза может быть недостаточно. В этих случаях необходимо провести вто­рой короткий вертикальный разрез в ретромолярной облас­ти вниз по телу челюсти или вверх по ветви, что обеспечи­вает хороший доступ и уменьшает натяжение(рис. 10.43).

Рис. 10.43. Дополнительные разрезы (АВ и АС) в ретромолярной области. Схема.

Залог успеха операции обеспечивает выкраивание слизисто-надкостничного лоскута, на 5—10 мм превышающего рентгенологически видимую величину костного дефекта. При этом линии швов не должны попадать на область костного дефекта, чтобы избежать их расхождения. Эти условия обеспечивают также изоляцию остеопластического материала в костном дефекте за счет хо­рошей герметизации раны. При доступе к очагу деструкции по зубодесневому краю вертикальные разрезы не должны распространяться за пе­реходную складку. Кроме того, их необходимо заканчивать между серединой коронки и межзубным сосочком — это пре­дотвращает развитие клиновидной рецессии(рис. 10.44).

Рис. 10.44. Вертикальный разрез для предотвращения рецессии. Схема.

Основание лоскута должно быть, как минимум, равно его ширине на свободном конце, что уменьшает риск рубцева­ния(рис. 10.45). Выкраивание лоскута слизистой оболочки и надкостницы, форма, величина и локализация которых за­висит от указанных выше условий, производят на участке альвеолярного отростка соответственно расположению очага деструкции. Далее лоскут отделяют распатором от кости и оттягивают крючками. Если в наружной кортикальной плас­тинке уже имеется дефект, то с помощью кюретажной лож­ки вылущивают оболочку кисты или грануляции из костной полости. При помощи шаровидных боров механической бор­машины с водяным охлаждением снимают плотно спаянные участки патологически измененных тканей у верхушек кор­ней зубов, выстоящих в полость кисты.

Рис. 10.45. Расстояния от А до В и от С до D должны быть равны. Схема

Если наружная кортикаль­ная пластинка над деструктив­ным очагом оказывается цела, то ее трепанируют шаровидным бором небольших размеров. Чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок нижней челюсти или не войти в верхнечелюст­ную пазуху при трепанации кости, необходимо правильно представлять себе расположение верхушки корня зуба. Длина корня условно соответствует 2 величинам высоты коронки. Поэтому трепанацию необходимо начинать на 1—2 мм отступя от предполагаемой проекции верхушки корня ближе к коронке. Обнаружив проекцию корня, остеотомию наружной кортикальной пластинки постепенно продолжают к его вер­хушке. Резекцию верхушек корней, выстоящих в полость кисты, по мере возможности не проводят. Затем удаляют обо­лочку кисты или грануляционную ткань. Костную полость промывают антисептическими растворами и заполняют гидроксиапатитсодержащим материалом. При использовании блоков колапола, колапана, ЛитАр костный дефект заполняют на 70 % его объема. А при применении «Остим-100» дефект заполняют полностью. Слизисто-надностничный лоскут ук­ладывают на место и ушивают наглухо.

Если при проведении цистэктомии или гранулэктомии на верхней челюсти возникает сообщение с верхнечелюстной пазухой или с полостью носа, то перфорационное отверстие закрывают указанными выше блоками, а костную полость заполняют пастообразной формой «Остим-100».

При нагноившихся периапикальных изменениях реко­мендуется одноэтапное хирургическое лечение без резекции верхушек корней. После цистэктомии или гранулэктомии костную полость заполняют готовыми формами препарата на основе гидроксиапатита с добавлением антибиотиков или трихопола (метронидазола).

Лечение больных с кистами челюстей, прорастающими в верхнечелюстную пазуху, зависит от наличия или от­сутствия симптомов воспалительных изменений в пазухе. При явлениях острого синусита в первую очередь следует добиться стихания воспалительных изменений, для чего рекомендуются пункция и промывание пазухи, курс антибактериальной терапии, лечение с помощью лазера «Оптодан» — по 3 мин 5 сеансов. После купирования остро­го воспаления проводят хирургический этап лечения. В тех случаях, когда воспалительный процесс в пазухе первона­чально не определялся, производят операцию.

После проводниковой анестезии выкраивают трапециевид­ный слизисто-надкосничный лоскут, направленный основани­ем к переходной складке. Лоскут отслаивают и смещают вверх. При помощи бора образуют «окно» в передней костной стенке верхней челюсти, через которое обеспечивается доступ к кистозной полости выше проекции верхушек корней «причинных» зубов. Цистэктомия осуществляется через сформированное перфорационное отверстие (с или без резекции верхушек кор­ней зубов). Измененную слизистую оболочку пазухи удаляют. После чего производят антисептическую обработку верхнече­люстной пазухи 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата. После заключительной ревизии дефект костной ткани в обла­сти альвеолярного отростка верхней челюсти заполняют бло­ками коллаген-гидроксиапатитсодержащих материалов, за счет чего искусственно воссоздают резорбированную костную стенку синуса или дна полости носа. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутом. Искусственное соустье между пазухой и полостью носа не формируют.

Необходимо подчеркнуть, что эту методику можно ис­пользовать только в том случае, если в верхнечелюстной пазухе отсутствуют патологические изменения. В против­ном случае проводят радикальную гайморотомию.

Общеизвестно, что перед хирургическим вмешательством необходимо обязательно провести качественное пломбиро­вание каналов зубов, вовлеченных в патологический про­цесс, если оно не осуществлялось ранее или производилось некачественно. Однако подход к лечению таких больных может быть двояким, в зависимости от степени выраженности острых явлений и величины костного очага поражения. Если очаг небольших размеров и острые явления выражены уме­ренно, то пломбирование корневого канала и хирургическое вмешательство проводят в один день.

В тех случаях, когда патологический процесс протекает с явно выраженными признаками острого гнойного воспа­ления и эндодонтическое лечение невозможно вследствие выделения гноя из канала, то вначале проводят эвакуацию содержимого полости и удаляют грануляционную ткань или оболочку кисты, а каналы пломбируют по ходу операции. После чего дефект костной ткани заполняют готовыми фор­мами гидроксиапатитсодержащих материалов с антибиоти­ками. При разрушении наружной кортикальной пластинки челюстей можно эвакуировать гнойное содержимое кисты через дефект наружной кортикальной пластинки с помощью шприца. В результате давление в кистозной полости снима­ется и создается возможность запломбировать корневые каналы и продолжить хирургическое лечение. Если техни­чески невозможно полностью убрать оставшиеся спаянные части оболочки кисты из-за выстояния корней зубов, прово­дят щадящую резекцию верхушек корней для полного уда­ления патологических размягченных участков оболочки или грануляционной ткани.

Вопрос о проведении резекции верхушки корня зуба ре­шается индивидуально. В тех случаях, когда канал корня зуба запломбирован до верхушки и выстоящий в полость участок корня не мешает тщательному удалению патологи­чески измененных тканей, резекцию верхушки корня не проводят. Но при сильно искривленных и не запломбиро­ванных до верхушки каналов приходится прибегать к ре­зекции верхушки корня зуба.

При выраженной подвижности зубов за счет значительного выстояния корней в полость кисты необходимо в предопера­ционном периоде или сразу после операции шинировать зубы быстротвердеющей пластмассой, а еще лучше — с использо­ванием методики вантовых систем по А. Н. Ряховскому (1999— 2000). При этом зубы связывают между собой армидной нитью, проходящей по искусственно созданным бороздкам на уровне экватора зубов или чуть ниже, которые в последую­щем закрывают композитным пломбировочным материалом.

Послеоперационный уход за больными в течение 2—4 сут заключается в эвакуации гемморагического экссудата, а также излишков гидроксиапатита, скопившегося между швами. При гнойных процессах полость рта промывают растворами антибиотиков и антисептиков. После удаления прорастающих в верхнечелюстной синус кист назначают сосудосуживающие капли в нос. Со 2-го дня всем больным проводят физиотерапевтические процедуры лазером «Оптодан». Швы снимают на 5—6-е сутки.

Анализ результатов лечения больных с использованием остеопластических материалов на основе гидроксиапатита показал, что после удаления околокорневых кист челюстей сохраняется анатомическая целостность зубов, отмечается снижение послеоперационных осложнений и наблюдается восстановление костной ткани в течение 2—3 мес, а при боль­ших дефектах — 6—8 мес, чем обеспечивается стабильная функциональная активность зуба.

При нагноившихся кистах показано одноэтапное оператив­ное лечение с применением готовых форм гидроксиапатита с добавлением антибиотиков.

studfiles.net

Коронорадикулярная сепарация зуба показания и противопоказания

Желание иметь красивую улыбку позволило стоматологии шагнуть далеко вперед. Многие современные клиники сегодня готовы предложить своим клиентам новую услугу – сепарацию зубов.

Суть процедуры заключается в создании необходимого пространства между рядом стоящими зубами.

Существует два основных вида сепарации – апроксимальная (боковая) и коронорадикулярная.

Первая предполагает сошлифовку небольшого слоя эмали (1/4 мм) по бокам с помощью специальных стоматологических инструментов для придания зубу эстетичного вида.

Вторая требует хирургического вмешательства и несет лечебный характер.

Оглавление [Показать]

Суть коронорадикулярной сепарации

Операция проводится при повреждении корневой системы и направлена на сохранение костного органа.

Коронорадикулярная сепарация предполагает распиливание двухкоренного зуба в месте локализации бороздок и удаление патологии в области бифуркации (разделении межзубных корней). После заживления выполняется протезирование – на каждую часть устанавливается культевая вкладка, к которой затем крепится коронка.

В результате операции вместо одного зуба с двумя корнями появляется две однокорневые единицы.

Если при здоровом корне разрушена коронка, поврежденная коронковая часть удаляется, а протез устанавливается на корневую систему.

Показания

Сепарация осуществляется на нижнечелюстных молярах. Состояние поврежденного органа оценивает стоматолог и он же принимает решение о необходимости операции.

В число основных показаний входит:

• повреждение пародонтальных тканей II и III степени в месте бифуркации и отмирание верхней части межкорневой перегородки;
• сильное разрушение зуба в результате неправильной терапии;
• перфорация полости зуба в связи с развитием деструктивных процессов;
• наличие экстра-каналов, соединяющих зубную полость с периодонтом в зоне бифуркации.

Противопоказания

Процедура отменяется, если во время обследования стоматолог обнаружит следующие проблемы:

• срастание корневой системы;
• слишком близкое расположение бифуркации к верхушке корней – в противном случае может быть удалена довольно большая часть зуба;
• воспаление пародонтальных тканей;
• сильнейший остеомиелит;
• деструктивный процесс костной ткани и кариес поддесневой корневой зоны;
• подвижность зуба – в данном случае сепарация может вызвать сильнейшие разрушения (до 50% длины корня) альвеолярных тканей;
• непроходимость корневых каналов, требующих сохранения;
• наличие тонкого слоя костной ткани вблизи корневой системы, которое не позволит молярной единице выдержать большую жевательную нагрузку.

Кроме того, операцию отложат, если пациент имеет заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, вирусные и простудные заболевания, патологии печени, психоневрологические проблемы, заболевания крови, почечную дисфункцию, а также не проходит возрастные рамки (для пожилых пациентов).

Прогноз

По мнению самих врачей, коронорадикулярная сепарация – это большое достижение лечебной стоматологии, имеющее массу преимуществ:

1. Удается сохранить поврежденный зуб.
2. Операция требует немного времени, при этом легка в проведении.
3. После осуществления процедуры не нужно восстанавливать костную ткань.
4. Операция осуществляется при местной анестезии, является полностью безболезненной.

Однако стоит учитывать, что коронорадикулярная сепарация пока осуществляется не повсеместно. Стоматологи берутся за нее только тогда, когда отсутствуют другие

teeth-health.ru

Короно-радикулярная сепарация — Med24info.com

Короно-радикулярная сепарация производилась на молярах нижней челюсти. Причинами, по поводу которых производилась эта операция, явились: деструкция межкорневой перегородки при проходимости корневых каналов; перфорация бифуркации; перелом коронки до бифуркации. Не производилась операция при подвижности зуба, недопломбировании корневых каналов.
Применялась операция короно-радикулярной сепарации по методу Basaraba (1969). Техника ее состояла в следующем: под проводниковой анестезией при помощи двухстороннего диска разделяли коронку до бифуркации, бифуркацию разрушали тонким фиссурным или конусовидным алмазным бором; выскабливали грануляции, промывали рану антисептическими растворами, назначали полоскание.
Через 3 недели после операции оба фрагмента протезировали двумя коронками и спаивали их между собой. В случае отсутствия коронковой части, восстанавливали оба корня фото- полимерным материалом в виде двух премоляров.
Операция короно-радикулярной сепарации произведена у 17 (6,9%) больных, 11 из них (64,7%) были женщины и 6 (35,3%) — мужчины. Что касается возрастной категории, то в основном операции подвергались пациенты зрелого возраста — 15 чел. (88,2%) и только 2 чел. (11,8%) юношеского возраста.
Показанием к операции явилось образование межкорневой гранулемы — 15 чел. (88,2%) и перфорация бифуркации — 2 чел. (11,8%).
В основном операция производилась на молярах нижней челюсти: у 10 (58,8%) — на первом моляре и у 7 (41,2%) — на втором моляре.
В послеоперационном периоде состояние больных было удовлетворительным, жалоб не было. При осмотре — отека и гиперемии десны не определялось, оставшиеся фрагменты зубов устойчивы, перкуссия их была слабо болезненной или безболезненной.
Рану в межкорневом пространстве промывали антисептическими растворами в течение 2-3 дней. Затем назначали полоскание отварами трав. Восстановление фрагментов рекомендовали не ранее 3-4 недель.
В тех наблюдениях, при которых фрагменты коронок сохранены полностью, больным рекомендовали восстанавливать коронку зуба путем изготовления металлических коронок на каждый фрагмент в отдельности, в дальнейшем спаивая их между собой для хорошей фиксации коронки, такой вид протезирования произведен у 14 человек (82,4%).
Если же один из фрагментов коронки разрушен или разрушены оба фрагмента, восстанавливали фрагменты фотополи- мерным материалом, с предварительным введением штифта в оба фрагмента коронок. Такой метод восстановления применен у 3 чел. (17,6%).
Таким образом, операция короно-радикулярной сепарации показана при развитии воспалительного процесса между корнями моляров с разрушением межкорневой части лунки, при её перфорации. Но необходимым условием является пломбирование корневых каналов до верхушки. Операция может быть произведена по показаниям у пациентов зрелого возраста, коронка в дальнейшем может служить опорой для протеза. Осложнений после операции не выявлено (фото 40, 41).

www.med24info.com

коронорадикулярная сепарация. Показания и техника выполнения операции. Послеоперационные осложнения. Прогноз.

Сепарация коронки зуба осуществляется в многокорневых зубах в случае полноценности его корней при перфорации или разрушении патологическим процессом дна пульповой камеры. Предварительно пломбируются все каналы зуба. После подготовки больного, описанной выше, выполняется соответствующая анестезия, проводится разрез десны в проекции оперируемого зуба и через десневой карман оперируемого зуба, отсекается связка, отслаивается лоскут, бором распиливается кортикальная пластинка над разделением корней, затем распиливается коронка по дну пульповой камеры в месте перфорации ее дна. Выскабливаются ложкой грануляции, проводится медикаментозная обработка раны, лоскут укладывается на место и рана ушивается. Через 1-2 дня может быть проведена реконструкция коронки зуба.

31. Хирургические методы лечения хронических периодонтитов: резекция верхушки корня зуба. Показания и техника выполнения операции. Послеоперационные осложнения. Прогноз.

Резекция верхушки корня зуба – это хирургический метод лечения хронического периодонтита, при котором у верхушки корня зуба образуется киста. Киста прикреплена к верхушке корня зуба, и представляет собой полость, которая изнутри выстлана плотной фиброзной оболочкой, а внутри заполнена гноем

Резекция корня зуба: техника проведения

Резекция корня зуба длится обычно от 35 до 60 минут. Что во многом зависит от положения зуба. Передние зубы оперировать очень легко, дальние же требуют больше усилий и времени.

В операции можно выделить несколько этапов:

1. Подготовка к операции –
нужно отметить, что если операция планируется по поводу кисты зуба, корневые каналы которого незапломбированы или были распломбированы, то за 1-2 дня до операции корневые каналы пломбируются. Отмечу, что это делается именно за 1-2 дня, а не за неделю, т.к. иначе имеется большой риск гнойного воспаления как реакции на пломбирование.

2. Обезболивание –
операция проводится под местной анестезией и совершенно безболезненна. Поболеть может только когда «укол отойдет».

3. Создание доступа к верхушке корня зуба –
для этого сначала делается разрез по десне, после этого слизистая оболочка десны в области разреза отслаивается, чтобы обнажить костную ткань. Далее (в проекции верхушки корня, на котором есть киста) в кости делается небольшое отверстие (рис.4b). Костная ткань выпиливается при помощи бормашины и специальных боров (это совершенно не больно и не травматично).

4. Резекция верхушки корня –
через это отверстие врач должен обнаружить верхушку корня и прикрепленную к корню кисту. После чего (при помощи бормашины) верхушка корня отсекается от корня зуба. После это врач пинцетом удаляет из раны верхушку корня вместе с прикрепленной к ней кистой.

5. Стимуляция восстановления костной ткани –
после удаления кисты в кости образуется пустое пространство (полость). Если киста была большого размера, то желательно положить туда синтетическую костную ткань. Это позволит нормальной кости быстрее заполнить дефект.

6. Ушивание раны –
слизистая оболочка десны (в месте разреза) ушивается шовным материалом. А между швами на пару дней вставляется небольшой дренаж, чтобы был отток сукровицы из места операции.

32. Хирургические методы лечения хронических периодонтитов: гемисекция и гемиренплантация. Показания, техника выполнения операции. Послеоперационные осложнения. Прогноз.

Гемисекция – это операция, которая проводится на многокорневых зубах. Ее суть сводится к удалению кисты или гранулемы вместе с одним из корней, при этом у зуба остается опора в виде одного или даже нескольких корней. Благодаря этому его можно использовать в качестве опоры для последующего протезирования одиночными зубными коронками, а в редких случаях – мостовидными протезами.

Операция относится к зубосохраняющим процедурам при наличии каких-либо серьезных заболеваний, поскольку даже часть зуба остается совершенно функциональна, в том числе для последующего протезирования. Гемисекция уместна при наличии серьезных заболеваний, при которых обычное лечение каналов зубов неэффективно.

Показания: · киста или гранулема зуба, · хронический периодонтит на одном из корней, · аномалии расположения каналов зубов, которые не поддаются обычному эндодонтическому лечению, · повреждения корня зуба, · лечение зубов у детей.

Противопоказания: · наличие серьезных общих заболеваний организма (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой, нервной и кровеносной систем, злокачественные опухоли), · убыль десны в области планируемого к удалению корня зуба, · сросшиеся корни.

Гемисекция: технология

Гемисекция позволяет удалить воспаленный корень зуба вместе с каким-либо новообразованием у его верхушки. При этом операция рекомендуется также детям, если невозможно провести обычное эндодонтическое лечение, поскольку именно в детском и подростковом возрасте наиболее важно сохранить зуб в здоровом состоянии как можно дольше. Тем более что у детей альтернативы восстановления полностью удаленного зуба очень мало – импланты до 25 лет ставить не рекомендуется, а вот со съемным протезом согласиться ходить не каждый подросток.

Гемисекция проводится исключительно под анестезией, в крайнем случае – под общим наркозом, поскольку это довольно болезненная процедура. Все лечение занимает в среднем 1-2 часа (в зависимости от количества предстоящих манипуляций) и состоит из следующих этапов:

1. введение анестезии,

2. если зуб удаляется через верхушку, то сначала часть коронки отпиливается в месте соединения коронковой и корневой частей зуба, а затем удаляется, затем вынимается из лунки оставшаяся часть корня зуба вместе с кистой или гранулемой,

3. если зуб невозможно удалить через верхушку, то врач проводит операцию следующим образом: десна отслаивается в области планируемой к удалению части корня, часть зуба отпиливается при помощи бормашины вместе с корнем и коронкой частью, а затем удаляется специальными щипцами,

4. в обоих случаях после удаления зуба и новообразования в костной ткани остается пустое пространство, чтобы его не заняли быстрорастущие клетки десны, оно тщательно прочищается и заполняется синтетическим костным материалом, закрывается защитной мембраной. Также может использоваться плазма крови пациента (она добывается из предварительно взятой крови), которая более предпочтительна для восстановления костной структуры (свой трансплантат не отторгается и приживается гораздо быстрее),

5. десневой лоскут возвращается на место, накладываются швы,

6. врач переходит к протезированию зубов зубной коронкой.

Гемисекция: преимущества

· возможность сохранения зуба при наличии воспаленных каналов и опухолей у верхушки корня,

· минимум осложнений после операции,

· сохранение костной ткани для последующей имплантации зубов.

Гемисекция: недостатки

· непродолжительный срок службы зуба: из-за того, что зуб остается всего лишь с одной опорой, он может прослужить как десять лет, так и всего несколько месяцев. Пациенту важно оградить его от чрезмерной нагрузки – в этом случае он будет долго и исправно функционировать,

· не рекомендуется использовать зуб в качестве опоры для мостовидных протезов со слишком сильной жевательной нагрузкой.

Осложнения после гемисекции

Заживление тканей после проведения операции происходит через 2-3 недели, а костный материал приживляется через 3-4 месяца. Среди возможных осложнений после гемисекции – кровотечение, расхождение швов или воспаление десневых тканей. Однако при проведении несложной хирургической операции в стерильных условиях осложнений возникать не должно.

Уход после гемисекции

После проведения гемисекции следует соблюдать особую диету – не злоупотреблять чрезмерно горячей, слишком соленой и острой пищей. Чистить зубы в первые несколько дней рекомендуется аккуратно, не задевая швов.

 

 

stydopedia.ru

Гемисекция, ампутация корня, коронорадикулярная сепарация, реплантация

Гемисекция — удаление корня вместе с прилегающей к нему коронковой частью. Подобная операция проводится на молярах нижней челюсти при локализации патологических очагов в области одного корня. Показаниями к такого рода вмешательствам служат невозможность терапевтического лечения корней многокорневого зуба, патологические очаги в области бифуркации, очень глубокий карман в области одного из корней зуба, кариес корня, фрактура одного из корней. Суть хирургического вмешательства заключается в резекции части коронки и удалении соответствующего корня.

Гемисекция — удаление корня вместе с прилегающей к нему коронковой частью. Подобная операция проводится на молярах нижней челюсти при локализации патологических очагов в области одного корня. Показаниями к такого рода вмешательствам служат невозможность терапевтического лечения корней многокорневого зуба, патологические очаги в области бифуркации, очень глубокий карман в области одного из корней зуба, кариес корня, фрактура одного из корней. Суть хирургического вмешательства заключается в резекции части коронки и удалении соответствующего корня. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо пломбирование каналов оставшихся корней. После проведения анестезии часть коронки сепарируют до бифуркации, затем осторожно удаляют вместе с корнем. Если удаление осуществляется при помощи элеватора, точка опоры не должна приходиться на межкорневую перегородку, потому что ее сохранение влияет на благоприятный исход вмешательства. При сложном удалении «причинного» корня рекомендовано отслаивать сли-зисто-надкосничный лоскут, после чего удалять корень при помощи бормашины. Лунку заполняют остеопластическим материалом и наглухо ушивают. После проведения вмешательства необходим рентгенологический контроль.

Ампутация корня зуба — удаление всего корня с сохранением коронковой части зуба. Осуществляется по тем же показаниям, что и гемисекция, но на молярах верхней челюсти. Первым этапом отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по зубодесневому краю. После отсечения корня бором его удаляют при помощи щипцов. Лунку заполняют остеопластическим материалом. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и фиксируют узловыми швами. После заживления лунки оставшиеся коронку и корни зубов можно использовать для дальнейшего протезирования в качестве опор.

Коронорадикулярная сепарация — рассечение нижнего моляра в области бифуркации с последующим кюретажем межкорневой области и дальнейшим закрытием каждого из сегментов коронковой части зуба коронкой. Ее производят при рентгенологически выявленных выраженных деструктивных изменениях твердых тканей зуба и прилежащей костной ткани в области бифуркации.

Реплантация зуба — возвращение зуба в собственную лунку после медикаментозной (терапевтической и хирургической) обработки. Осуществляется при невозможности консервативного лечения зуба и при полном посттравматическом вывихе зуба из лунки.

justdental.ru

КОРОНАРО-РАДИКУЛЯРНАЯ СЕПАРАЦИЯ МОЛЯРА (ПРЕМОЛЯРИЗАЦИЯ) — PDF

Транскрипт

1 КОРОНАРО-РАДИКУЛЯРНАЯ СЕПАРАЦИЯ МОЛЯРА (ПРЕМОЛЯРИЗАЦИЯ) Уважаемые коллеги, я не призываю спасать каждый «безнадежный» зуб, утверждая, что только это единственное правильное решение. Данный топ, демонстрирует, на мой взгляд, очень сложную ситуацию, в которой я принял именно такое решение, а варианты выхода были… А. Дорошков главный врач Клініки мікроскопічної стоматології, г. Киев Пациентка, молодая девушка 29 лет, жалуется на дискомфорт при накусывании в области 46 зуба, который постепенно переходит в ноющие боли продолжительностью мин. Объективно: 46 зуб не покрыт коронкой, культевая часть восстановлена ВКВ из серебро-палладиевого сплава. На rh-графии меня смущает очаг разрежения костной ткани в области бифуркации. Обтурация системы корневых каналов также не идеальна, однако периапикальных изменений не определяется. При исследовании пародонтальным зондом: патологический карман в области бифуркации от 3 до 5 мм. 40 Д е н т а к л у б 3 /

2 Изначально я предположил, что по бифуркации, на дне пульповой камеры поперечная трещина, но визуализировать ее мне не удалось, даже прокрасив эту область с язычной и щечной стороны маркером. Следующее предположение это перфорация в области дна пульповой камеры. 1-Е ПОСЕЩЕНИЕ Предложил удалить ВКВ и по ситуации определить план последующего лечения. Получив согласие, приступил к извлечению ВКВ. Поперечный распил вкладки необходимо проводить очень аккуратно, не задев тканей. Обратите внимание распил проведен аккуратно, таким образом, чтобы линия распила локализовалась в фиксационном цементе (рис.?). В противном случае мы утратим драгоценные ткани, которых в области дна пульповой камеры катастрофически не хватает. К тому же возможны претензии от пациента. При данном аккуратном распиле претензий быть не может. После распила аккуратно по боковой стенке приступил к извлечению корневых частей данной вкладки скейлером, аккуратно по боковой стенке (сначала щечный, потом язычный фрагменты). Работая скейлером, убрал фиксирующий цемент, опять же не касаясь тканей зуба. Последней, довольносложно, извлекалась дистальня часть. Весь фиксационный цемент я убрал скейлером, работая по цементу, а не по тканям зуба. 41

3 В медиальной системе: канюлька с лубрикантом File-Eze, при введении лубриканта в щечный канал он равномерно поднимается как в щечном, так и в язычном. Отмыть за 1 посещение полностью не удалось, поставил гидроокись кальция, уплотнил гуттаперчевыми штифтами. Как Вы уже успели увидеть, давняя перфорация небольших размеров, однако с очень досадной локализацией, и как следствие с очагом деструкции костной ткани в области бифуркации. Для того чтобы принять решение о дальнейшей тактике ведения данного случая и предложить его пациенту, мне необходимо знать, добьемся ли мы проходимости каналов, и состояние апексов. Убрав цемент в «пульповой камере», в устьях и в каналах, я временно закрыл перфорацию, при помощи Fuji IX caps, и вскрыл его фотополимером. Так как СИЦ напитывает жидкость и является в данном состоянии полупроводником, что повлечет за собой искажение показаний апекс-локатора. При помощи ProTaper D3 без проблем удалось извлечь обтурационный материал в дистальной системе. Забегая наперед, скажу, что медиальная система порадовала своей экстраординарностью. Через 5 7 мм каналы слились, после чего опять разошлись и длина у них разнится на 2 мм. Как Вы сами понимаете, такую систему пройти и отмыть не так-то просто. Обсуждение дальнейшего плана лечения перенесли на следующий раз. 2-Е ПОСЕЩЕНИЕ Наш визит начался с обсуждения ситуации, которую мы имеем. Я предложил несколько вариантов: Гемисекция с сохранением дистального корня и последующей имплантацией в области медиального корня. Коронаро-радикулярная сепарация с сохранением и медиального, и дистального корня с наблюдением и последующим протезированием. Экстракция с последующей имплантацией. Мне больше всего импонирует гемисекция + имплантация, но пациентка попросила меня «бороться до последнего» за каждый корень. Это логично, поскольку провести экстракцию либо полную, либо одного из корней мы всегда успеем, а вот сохранить оба, да так чтобы они функционировали, это вызов. Последний вариант пациентка обсуждать отказалась, ведь не секрет, что никогда имплантант не будет фиксирован в челюсти так надежно и без последствий для организма, как это делает естествен- 42

4 ный зуб. Еще один аргумент в пользу гемисекции или коронаро-радикулярной сепарации это корни зуба, они имеют периодонт без изменений у верхушек. Итак, премоляризация коронаро-адикулярная сепарация моляра. В моей практике это не самая часто используемая манипуляция. Но все же отправлять в мусорную корзину 46-й зуб, у которого периапикально все «спокойно», не хочется. Приступили к работе над медиальной системой. Изначально я был уверен в том, что каналы слились и открываются одной апикальной констрикцией. После расширения корневых каналов до и адекватной ирригации я провел финальный скаутинг подогнутой ручной 10 — кой., обнаружил, что я проработал только с более коротким, щечным каналом и пропустил разветвление в виде «ласточкиного хвоста» в апикальной трети и язычный канал. Для более прогнозируемого доступа я эндочаком объединил первые 5 7 мм медиальной системы в 1 канал. После чего «все тайное стало явным». Расширил медиальную систему до 30.06, а дистальную до 35.06, провел адекватную ирригацию. Обтурацию проводил только инжектором, первая порция при температуре 1350С, последующие при 1500С, материал резилон. Очень порадовала дистальная система отмылась каверна и небольшая латераль. Ведь отмыть латераль в ранее обтурированных корневых системах это очень редкий случай. А вот медиальная система меня разочаровала. Пора в апикальной трети, причем не понятно, в каком канале. Такая обтурация меня ни в коем случае не устраивает. Пришлось провести обтурацию медиальной системы заново (rh смотри на финальном слайде). 3-Е ПОСЕЩЕНИЕ Это посещение мы посвятили армированию и коронно-радикулярной сепарации. В своей практике для армирования в большинстве случаев я использую стекловолоконные штифты (СВШ) и Core-композит. Но за последние полгода я не раз извлекал из каналов СВШ для повторного эндо и пришел к выводу, что хорошо адаптированный СВШ на СИЦ имеет намного большую адгезию к стенкам канала ранее леченного зуба с использованием силлера на основе РФ, чем любой другой способ, в том числе и адгезивная техника фиксации. Причем извлекать приходилось и те СВШ, которые устанавливал сам, с использованием бондинговых систем, предназначенных для работы в корневом канале (LuxaCore, Build-It). Такие штифты не трудно извлечь просто аккуратно волокнишь его по центру эндочаком, а от стенок он потом сам целыми кусками отлетает. Чего не скажешь, например, о Fuji Plus штифты, зафиксированные на этот СИЦ, приходится очень долго «отгрызать» эндочаком от стенок. Это из личного большого опыта. Поэтому в данной ситуации я решил СВШ зафиксировать на Fuji Plus Caps + Build-It, после чего провел коронаро-радикулярную сепарацию. 43

5 Временные коронки будут изготовлены не ранее чем через 3 4 недели после рассечения фуркации. Постоянное протезирование будет выполнено не ранее чем через 4 6 месяцев после полного заживления и перестройки костной ткани. Уважаемые коллеги, данной статьей хочу напомнить Вам о таких непопулярных сегодня методиках, как коронаро-радикулярная сепарация, гемисекция и ампутация корня. Я считаю, что армирование, восстановление культевой части и фрагментацию зуба должен проводить микроскопист, желательно эндодонт, так как за те часы, которые он провел с данным зубом, он досконально изучил его анатомию с точностью до десятой миллиметра и может провести фрагментацию зуба. 44

docplayer.ru

No related posts.