Тема: «Временное шинирование зубов»

Занятие № 18.

Цель изучения темы: Освоить виды временного шинирования зубов, показания, противопоказания к данному виду лечения.

Основные термины:

1. Шина

2. Временное шинирование

3. Проволочная шина

4. Композитная шина

5. Вакуумформованная съемная шина

6. Съемная литая шина-протез

7. Съемные шины Грозовского и Альбрехта

8. Несъемные полупостоянные шины

9. Съемная полупостоянная шина

10. Съемный иммедиат-протез

11. Временный несъемный мостовидный протез из акриловой пластмассы.

Аннотация занятия

Шинирование зубов при лечении пародонтита применяют для соединения отдельных зубов в единый блок с целью ограничения их подвижности и перераспределения функциональной нагрузки. Лечебный эффект той или иной шины основан на законах биомеханики, знание которых позволяет разумно применять их в соответствии с конкретной клинической картиной. При помощи шины удается объединить зубы в общую систему, составляющую при восприятии жевательного давления единое целое. Таким путем достигается иммобилизация зубов, перераспределение нагрузки на зубы со здоровым пародонтом или альвеолярный отросток, равномерное распределение жевательного давления на оставшиеся зубы, с одновременным устранением эстетических дефектов, нормализации функции жевания и речи.

Характеристика биомеханических принципов:

1. Шина, укрепленная на зубах, вследствие жесткости ограничивает свободу их подвижности. Зубы могут совершать движения лишь вместе с шиной и в одном направлении.

2. Шинирующая конструкция, объединяя в блок все передние и все боковые зубы, разгружает их пародонт при откусывании или разжевывании пищи.

3. Нагрузка в шинирующем блоке воспринимается в первую очередь зубами, имеющими меньшую патологическую подвижность: они разгружают зубы с более пораженным пародонтом.

4. Зубы расположены по дуге, кривизна которой более выражена в переднем отделе, поэтому шинирующая конструкция, расположенная по дуге, более устойчива к действию наружных сил, чем шина, расположенная линейно.

5. Порядок распределения жевательной нагрузки зависит от точки приложения сил.

6. При линейном расположении шины возможны колебания шин, когда зубы имеют Ι или ΙΙ степень подвижности.

Классификация шин:

1. по продолжительности – постоянные и временные;

2. по способу фиксации – съемные и несъемные;

3. по способу изготовления – лабораторного и клинического изготовления;

4. по материалу – металлические, пластмассовые, композитные, комбинированные;

5. по методике изготовления – литые, штампованные, паяные, изготовленные путем полимеризации, лигатурные;

6. по конструкции – разные виды вкладок, коронок, мостовидных протезов, бюгельных и пластиночных протезов.

Требования к шинам:

— создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибулооральном и мезиодистальном;

— быть жесткой и прочно фиксированной на зубах;

— не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи и зубного налета;

— не препятствовать проведению профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта;

— не оказывать раздражающего действия на десну;

— не препятствовать медикаментозным и хирургическим воздействиям на пародонтальный карман;

— не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих моментов движению нижней челюсти;

— не нарушать речи;

— не вызывать грубых нарушений внешнего вида;

— создание шины не должно быть связано с удалением большого слоя твердых тканей зубов.

Показания к шинированию зубов:

1) I степень подвижности зубов с хроническими периапикальными изменениями и хорошо запломбированными корневыми каналами;

2) I степень подвижности зубов при атрофии кости лунки более ½ длины корня при пародонтозе;

3) II степень подвижности зубов с хроническими периапикальными изменениями;

Противопоказания:

1) III степень подвижности зубов;

2) II степень подвижности зубов при атрофии кости лунки более 2/3 длины корня;

3) I степень подвижности зубов при атрофии кости лунки более ½ длины корня при пародонтите;

4) зубы с обострением хронического периодонтита и плохо запломбированными корневыми каналами;

5) зубы с хроническим гранулирующим периодонтитом.

Классификация видов шинирования и показания к ним.

1. Временное и полупостоянное (от нескольких дней до нескольких месяцев): эти типы шинирования предотвращают дальнейшую травму, вызванную парафункциями и вредными привычками. Временное шинирование может проводиться в качестве экстренной помощи; позволяет уменьшить механическую травму во время пародонтологического лечения.

2. Полупостоянное и постоянное (от нескольких месяцев до нескольких лет) шинирование используется для стабилизации зубов после породонтального лечения, особенно если применялись регенеративные методы.

3. Постоянное шинирование (на многие годы) проводится с целью комплексной реабилитации; помогает распределить окклюзионную нагрузку, когда парафункция не поддается лечению.

studfile.net

материалы, технология, рекомендации, противопоказания, периодичность наблюдения

Временное шинирование применяют во время лечения пародонта в период, пока не определен прогноз на дальнейшее функционирование отдельных зубов с выраженной подвижностью. Временные шины можно использовать от нескольких дней до нескольких месяцев и даже больше – благодаря развитию адгезивных технологий.

Временное шинирование также актуально при консервативной и хирургической терапии заболеваний пародонта. Патологическая подвижность зубов часто увеличивается после удаления зубных отложений, гингивотомии или кюретажа зубодесневых карманов. Временные шины предупреждают подобные осложнения и оказывают положительное воздействие на психоэмоциональное состояние пациента.

Материалы для временного шинирования

Стоматологи-ортопеды используют в основном временные шины из акриловой пластмассы, которые изготавливаются прямо в ротовой полости пациента. Однако они не отличаются эстетикой, недостаточно прочные и плохо крепятся к твердым тканям зуба, что инициирует деминерализацию эмали.

Временное шинирование выполняют с помощью армирующих элементов на основе неорганической матрицы, например керамики, стекловолокна, либо органической (полиэтилена, арамидных волокон). Для повышения прочности волокна арматуры пропитывают смолой и текучими композитами. «Пренаполненные» – изготавливают в заводских условиях, а «наполняемые» – прямо перед применением.

Отличия между органической и неорганической матрицей

Органическую матрицу шин подвергают плазменной обработке, поэтому такой материал отличается улучшенной адгезией. Он пропитывается композитом и позволяет получать прочные единые блоки с лентой. В свою очередь, шины на основе неорганической матрицы не нуждаются при работе в дополнительных аксессуарах – ножницах или перчатках, как это происходит с материалом из полиэтилена. Они выпускаются в виде ленты и полого жгута, который подходит для шинирования жевательных зубов посредством техники создания бороздки.

Техника создания бороздки: этапы

• На начальном этапе с поверхностей, предназначенных для шинирования, удаляют зубные отложения, а затем их полируют пастой.
• С помощью специальной фольги или другим способом измеряют рабочую длину арматуры.
• Отрезают ленту нужной длины. Полиэтиленовые шины разрезают ножницами, которые входят в комплекс. В случае со стекловолоконными – бонд наносят на конец измеренного участка, а отрезают после полимеризации в отвердевшей части, иначе лента разволокнится.
• Следующий шаг – протравить эмаль полугелем. Этот вариант предпочтительнее, чем гель, поскольку легко смывается и не оставляет на поверхности частиц оксида кремния, ухудшающего адгезию с шиной.
• На поверхность зуба наносят бондинговую систему, выполняют полимеризацию.
• Наносят светоотверждаемый композит, предпочтительно текучей консистенции, чтобы он лучше пропитал шину.
• На поверхность накладывают ленту, обработанную адгезивом, но не полимеризованную. Прижав плотно полоску, выполняют полимеризацию.
• Адаптация возможна двумя способами. Шину прижимают к поверхности зубов и зубных промежутков, полимеризуют 1-2 сек. светодиодной лампой. Второй вариант – между зубами пропускают отрезки флосса, прижимая ленту к зубам, а затем выполняют полимеризацию.
• Накладывают композитный материал, чтобы закрыть арматуру. Производят полимеризацию.
• Полируют поверхность – по аналогии с композитной реставрацией.

Дополнительные рекомендации

Независимо от выбранной методики шинирования необходимо придерживаться таких рекомендаций.

• Если шинировать предстоит зуб 2-3-й степени подвижности, необходима жесткая иммобилизация – препарирование бороздки на глубину 1-1,5 мм на оральной поверхности зуба. Зубы 1-й степени подвижности в этом не нуждаются.
• При работе с боковыми зубами препарируют продольные бороздки на жевательной поверхности. Это предотвращает нарушение окклюзии и межальвеолярного расстояния.
• Для шинирования с созданием бороздки вместо ленты целесообразно использовать жгутик.
• Необходимо очень осторожно пользоваться клинышками для защиты межзубных промежутков. Неаккуратное расклинивание чревато экскурсией зубов и формированием зоны повышенного напряжения на конструкции.
• С помощью временного шинирования можно исправить одиночные дефекты. Для этого изготавливают зуб из фотокомпозита и устанавливают его так, чтобы средняя часть была слегка выдвинута вперед.
• Шины на основе полиэтилена нельзя оставлять на воздухе. Отрезав нужную часть ленты, остаток упаковывают в пакет и запечатывают.
• Необходимо избегать контакта неполимеризованных волокон с частичками пыли, порошком, каплями масла.
• Если шинирующие конструкции изготавливаются в полости рта, накладывают коффердам (раббердам).

Пародонтальное шинирование противопоказано при низком уровне гигиены ротовой полости. Выполнять адаптацию армирующей ленты в интерпроксимальном промежутке можно с помощью стоматологического зонда, рыболовной лески, стоматологических клипс или специальных авторских устройств. Используют стальную проволоку диаметром 0,6 мм, которая применяется также в период ретенции ортодонтического лечения.

Периодичность наблюдения

Пациенты с временными шинами остаются под наблюдением на протяжении всего периода лечения. Перерывы между визитами в стоматологическую клинику в Москвеопределяются индивидуально, в зависимости от риска осложнений. Учитывают степень тяжести пародонтита, уровень гигиены ротовой полости, местные и системные факторы, замотивированность пациента.

• Интервал между посещениями в 6 месяцев допустим при лечении гингивита, хронического генерализованного пародонтита легкой степени, при пародонтозе средней и легкой степени.
• Если у пациента пародонтоз тяжелой степени, хронический генерализованный пародонтит средней или тяжелой степени, интервал между визитами сокращают до 4 месяцев.
• При агрессивных формах пародонтита показываться специалисту необходимо каждые 2 месяца.

Сегодня для временного шинирования чаще всего используют шины-каппы из прозрачного поликарбоната. Материал визуально незаметен, не вызывает аллергии и раздражений слизистой оболочки. Каппы изготавливают из листов толщиной от 0,25 до 1 мм, которые вытягивают методом вакуумного прессования и обрабатывают вручную. Они подходят для комплексного лечения, а также для замены удаленных зубов, так как представлены в разной цветовой гамме.

stomatology.su

Временное шинирование при заболеваниях периодонта

Впервые временное шинирование было подробно описано в X веке арабским врачом Абдулом Касемом. Для связывания подвижных зубов использовали золотую или серебряную проволоку, металлические кольца, хлопчатобумажную нить, пластмассу и другие материалы. Шинирование у многих пациентов является неотъемлемой частью комплексного лечения болезней периодонта, целью которого является уменьшение функциональной нагрузки на периодонт, рациональное распределение жевательного давления.

Однако прежде чем выполнить временное шинирование подвижных зубов, необходимо установить причины этой подвижности.

Причины подвижности зубов

Окклюзионная травма

Первичная травма возникает при действии парафункций, вызывающих первичную травму периодонта (сосание языка, бруксизм, супраконтакты, толкание зубов языком и т. д.). При ней окклюзионная нагрузка на периодонт не повышена, уровень костного гребня находится в области эмалево-цементной границы.

Подвижность зубов при пер вичной окклюзионной травме может быть от незначительной до выраженной и зависит от интенсивности и длительности действия парафункций.

Шинирование зубов в этом случае не показано, проводится избирательное пришлифовывание и лечение имеющейся парафункций (окклюзионные накладки, лечение невроза и т. д.).

Вторичная травма развивается в результате потери зубов или опорно-удерживающего аппарата зуба, вследствие чего физиологическая функциональная нагрузка становится для периодонта травмирующим фактором. Степень выраженности травмы, а следовательно, и возникшей подвижности зависит от морфологии зуба (длина корня, размер коронки, форма зуба, число корней) и от интенсивности воспалительной реакции в периодонте. При ликвидации воспаления подвижность зубов уменьшается на 10—30 % (Мутап и соавт., 1975;).

Ятрогенная травма

Ятрогенная травма возникает вследствие нерационального протезирования, восстановления зубов пломбами с неправильной окклюзионной поверхностью. Переделка некачественно выполненной врачом работы полностью устраняет подвижность зубов.

Системная подвижность

Системная подвижность зубов может быть временной (при беременности, нарушении обмена веществ, некоторых эндокринных патологиях, например, при заболевании паращитовидной железы) и прогрессирующей, например, при сахарном диабете, некоторых синдромах. Решение вопроса о длительности и пластмассовые инструменты для удаления зубного камня, адаптированные к поверхности имплантата.

Временное шинирование при заболеваниях периодонта

Впервые временное шинирование было подробно описано в X веке арабским врачом Абдулом Касемом. Для связывания подвижных зубов использовали золотую или серебряную проволоку, металлические кольца, хлопчатобумажную нить, пластмассу и другие материалы. Шинирование у многих пациентов является неотъемлемой частью комплексного лечения болезней периодонта, целью которого является уменьшение функциональной нагрузки на перио-донт, рациональное распределение жевательного давления.

Однако прежде чем выполнить временное шинирование подвижных зубов, необходимо установить причины этой подвижности.

Показания к временному шинированию

Напгапу (1998) так определяет показания к временному шинированию:

• Зубы с выраженной потерей костной ткани периодонта (больше 1/2 длины корня) и подвижностью II—III степени.
• Подвижные зубы при глубоком при кусе.
• Зубы, имеющие короткие или резорбированные корни, или начинающаяся резорбция корней.
• Подвижные зубы с ампутированными корнями.
• Подвижные зубы при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (например, при системной патологии).

Виды шин

Долгое время для шинирования использовались экстракоронковые методы, при которых не повреждались структуры зуба. Недостатками их являлись изменения контура зубов, повышенная фиксация зубной бляшки, затрудненный гигиенический уход за шинированными зубами. Это были различные методы лигатурного связывания зубов (тонкая проволока, хлопчатобумажная, шелковая, полиамидная нити). Несмотря на легкость выполнения процедуры, быстроту и доступность, шины имели много недостатков: набухали в ротовой жидкости, быстро смещались с экватора зуба на десневой край, провоцируя его воспаление, имели очень ограниченный срок положительного действия (не более недели), были неэстетичны, слабо фиксировали зубы.

В дальнейшем стали использовать так называемые армированные шины, покрывая лигатуры пластмассой. Появление композитов и широкое внедрение в стоматологическую практику адгезивных технологий привело к созданию новых материалов, в которых в качестве арматуры применяется либо полиэтиленовое волокно, либо стекловолокно.

Они в большинстве случаев не требуют препарирования зуба, имеют малый объем, прочно фиксируются на зубах, эстетичны, легко полируются, обеспечивают надежную стабилизацию зубов на несколько лет, при наличии дефекта в зубном ряду способны нести искусственный зуб, легко снимаются. Однако такие шины требуют хорошего навыка в работе, изготовление их достаточно трудоемко, они не всегда устойчивы к механическим нагрузкам, дорогостоящи. Адгезивные шины не имеют возрастных ограничений, но целесообразно их применение молодым пациентам, когда препарирование зубов не желательно и выдвигаются высокие эстетические требования.

Считается, что для изготовления адгезивной шины необходимо наличие следующих условий:

• Идеальное гигиеническое состояние полости рта.
• Высокие клинические коронки шинируемых зубов для обеспечения возможно большей площади микромеханической адгезии.
• Отсутствие металлических пломб.
• Отсутствие выраженной деформации окклюзионной поверхности.
• Низкое значение КПУ.

Адгезивные шины из современных материалов могут быть изготовлены и внутрикоронковым способом, т. е. с формированием на язычной, жевательной или вестибулярной поверхностях зубов углублений (бороздок), в которые укладывается арматура, заливаемая композиционным материалом. Такие шины не мешают прикусу, не создают дискомфорта (инородное тело в полости рта) больному, высокоэстетичны.

Изготавливать их можно прямым (в полости рта) и непрямым (на модели) способами.

Современные арматуры для шинирования делятся на материалы на основе неорганической матрицы — керамических и стекловолокон и материалы на основе органической матрицы — полиэтилена.

Волокна арматуры в этих материалах становятся особенно прочными после пропитки их адгезивами (смолой) и текучими композитами. В зависимости от способа пропитки волокна неорганических арматур делятся на предварительно наполненные (пропитка осуществляется в заводских условиях) и наполняемые непосредственно перед их применением. Наибольшей прочностью, близкой к сплавам неблагородных металлов, обладают стекловолокна, предварительно наполненные смолой, за счет идеальной однородности и превращения после полимеризации в монолит. Далее по прочности идут керамические волокна, наполняемые композитом перед применением. В качестве адгезива при ра боте с этими материалами следует пользоваться однокомпонентными бондинговыми системами пятого поколения, которые обеспечивают силу адгезии с тканями зуба в пределах 30 МПа.

Фибер-Сплинт — лента, состоящая из сверхтонкого, прошедшего специальную обработку стекловолокна, которая выпускается двух видов: очень тонкая — для изготовления шины послойным методом и шестислойная лента (Фибер-Сплинт МЛ), дополнительно прошитая стеклянной нитью. Данные ленты не требуют специальных условий хранения, легко режутся обычными ножницами и хорошо адаптируются ко всем неровностям зубного ряда.

Фибер-Сплинт содержит 2 вида предварительно наполненных волокон: сплетенные, толщиной 0,2 мм и прямые, толщиной 0,3 мм. И те, и другие отличаются исключительно высокой прочностью и способностью адгезии к зубу. Благодаря гибкости сплетенных волокон ими легко манипулировать, они не обладают «памятью» и лучше адаптируются к зубам, если не стоят ровно, а смещены в дуге, а также при наличии трем и диастем, когда ленту необходимо адаптировать в межзубные промежутки. Выбор остается за врачом в каждом клиническом случае.

Фибер-Сплинт представляет собой ленту, состоящую из волокон высокомолекулярного полиэтилена. Плазменная обработка этого волокна обеспечивает адгезию к композиту, однако требует хранения ленты в вакуумной упаковке до пропитывания адгезивом. Работать с ней следует в нитяных перчатках.

При шинировании этими материалами следует строго соблюдать инструкции по их применению во время как внутрикоронкового, так и экстракоронкового шинирования, которое может быть выполнено прямым и непрямым методами.

Основным преимуществом внутрикоронковых шин является легкость их изготовления без нарушения гармонии окклюзионных отношений. Они более комфортны для пациента, эстетичны, меньше раздражают слизистую десны.

Недостатком таких шин является риск случайного вскрытия полости зуба в процессе препарирования бороздки и возможное развитие кариеса под шиной в случае ее отлома и появления подвижности.

Правила работы с шинами

Есть обязательные для любого вида материала правила работы:

1. Тщательно удалите все зубные отложения с поверхности зубов, используя для этого любой метод (ручной, ультразвуковой) и отполируйте их мелкоабразивной пастой, не содержа щей фтора. Проксимальные поверхности очистите абразивными полосками.

Проверьте электровозбудимость зубов и выберите цвет композита.

2. Определите окклюзионные контакты. Это особенно важно на передних зубах верхней челюсти и жевательных зубах. Желательно не допускать контактов в окклюзии на краях шины, а по возможности разместить ее вне окклюзионных контактов, чтобы в дальнейшем возможное ее повреждение свести к минимуму. На жевательных зубах препарирование проводится в пределах дентина. При экстракоронковом шинировании препарирование не делается. Возможно легкое сошлифовывание поверхности зуба на ширину будущей шины.

Препарирование бороздки для внутрикоронковой шины должно проводиться алмазными борами соответствующего величине зубов размера, глубиной от 1,5 до 2 мм. Ширина ее соответствует выбранной ленте. Начинать препарирование следует с одной проксимальной поверхности опорного зуба и заканчивать ее на другой. На дистальной поверхности опорного зуба бороздку следует отпрепарировать на 1/3-1/2 ширины зуба, чтобы не ослабить его структуру.

3. Изолируйте шинируемые зубы внутри или внеротовым коффердамом.

4. При рецессии десны в межзубные промежутки установите клинья для предотвращения затекания туда композита.

5. Измерьте длину будущей шины полоской фольги, которая адаптируется по поверхностям зубов, включая проксимальные. Затем она выпрямляется и отрезается нужная длина ленты. Если это Фибер-Сплинт, поместите подготовленную ленту в темный бокс для предотвращения преждевременной полимеризации на свету.

6. Протравливание подготовленной поверхности зубов осуществляйте любым гелем, традиционно используемым для работы с композитами.

7. После смывания и высушивания поверхности зубов, согласно инструкции, нанесите на зубы адгезив (один или несколько слоев) и засвечивай те его.

8. На поверхность подготовленных зубов без полимеризации нанесите слой текучего композита, на нем разместите приготовленную (согласно инструкции) ленту. После этого лента тщательно адаптируется подходящим инструментом (зонд, гладилка, леска, жесткий конец суперфлосса), особенно в проксимальных областях, и полимеризуется.

9. Поверхность затвердевшей ленты покройте снова либо текучим композитом, либо гибридным материалом и полимеризуйте. Очень важно соблюдать правила полимеризации для предотвращения усадки. Учитывайте диаметр световода, чтобы полимеризация была полной и равномерной на всем протяжении шины.

10. Арматура шины должна быть полностью покрыта композитом.

11. Удалите все излишки, неровности шины, выверьте окклюзионные контакты. Шлифование и полирование шины проводится согласно классическим способам окончательной от делки композиционных пломб.

12. По окончании работы желательно применение фторсодержащих фото глазурей.

13. Обязательна мотивация пациента и инструкция по правилам гигиены полости рта после шинирования (зубные пасты, суперфлоссы, интердентальные щетки, однопучковые щетки) с контролем ее через неделю, месяц, каждые 3 месяца.

Вопрос о депульпировании зубов, подлежащих шинированию, должен решаться в каждом случае индивидуально. При этом оцениваются клиническая картина, данные рентгенографии и электротестирование пульпы. В ряде случаев учитывается планируемое хирургическое и ортопедическое лечение.

• Значительная, не снимающаяся консервативными способами, длительно присутствующая гиперестезия зубов, возникшая после каких-либо манипуляций на тканях периодонта.
• Снижение электровозбудимости пульпы, свидетельствующее о необратимом хроническом пульпите.
• Выраженная стертость окклюзионной поверхности зубов и наличие большой полости зуба (оценивается на рентгенограмме), чтобы избежать возможного случайного вскрытия пульпы.
• Необходимость значительного укорочения коронки зуба, включаемого в шину (феномен Попова).
• Изготовление шин с внутрикоронковыми штифтами. Выполняя временное шинирование, необходимо работать быстро, но внимательно и деликатно, чтобы не вызвать ближайших и отдаленных осложнений, указанных в табл. 14.3.

Значение шинирования подвижных зубов для улучшения состояния периодонта и стабилизации воспалительного процесса обсуждается в течение многих десятилетий. Большинство публикаций по этому поводу принадлежит врачам, имеющим большой клинический опыт и научные разработки (Т. Иезхаг и соавт., 1980, и др.). Их наблюдения убедительно показывают, что воспаление периодонтальных тканей в области шинированных, малоподвижных зубов проходит значительно быстрее, чем в области подвижных.

Любой вид временного или постоянного шинирования дает врачу шанс оценить результаты лечения пациента, возможности сохранения сомнительных в функциональном отношении зубов. В то же время оно улучшает функцию жевания, создает определенный комфорт для больного.

Таблица 14.3. Осложнения временного шинирования и причины, способствующие их возникновению

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Временное шинирование

Временные шины применяются на небольшой срок. В зависимости от целей, которые преследуют этим видом шинирования, время пользования такими шинами может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев, а затем их удаляют. Временное шинирование чаще всего осуществляется на период активного консервативного и хирургического лечения пародонтита и содействует закреплению их успеха.

Временное шинирование показано также, если после консервативной терапии пародонтита трудно сразу составить прогноз для отдельных групп зубов с выраженной подвижностью. Правильное решение в такой ситуации можно будет принять только по истечении какого-то времени, в конце которого выявится основная тенденция в развитии процесса.

Этот вид шинирования показан также после удаления зубов на время заживления лунки. Наложение постоянной шины-протеза должно производиться только после восстановления костной ткани и эпителизации раны (не раньше, чем через 2,5 — 3 месяца). Временные шины могут также применяться как ретенционные аппараты, позволяющие удерживать зубы в новом положении после их перемещения ортодонтическими аппаратами.

Наиболее простым способом временного шинирования является применение лигатурных шин. Кроме того, временные шины могут быть изготовлены из быстротвердеющих акриловых пластмасс в лаборатории или непосредственно в полости рта, а также из композитов или светоотверждаемых композитных материалов (оральные, вестибулярные, многозвеньевые).

Временные шины могут быть металлические: гнутые, литые, штампованные каппы с окклюзионными окнами. Можно применять многозвеньевую шину, фиксирующуюся на зубах с помощью цианакрилатного клея или с помощью различных адгезивных систем.

Виды временного шинирования

1). Проволочная шина. В качестве несъемной шины на несколько дней или недель можно наложить простую проволочную лигатуру. Для этого используют мягкую стальную лигатуру (диаметром 0,4 мм), которая плотно прилегает к вестибулярной и оральной поверхностям зубов. Для фиксации шины концы проволоки плотно скручивают. Для стабилизации отдельных зубов накладывают межзубные лигатуры. Чтобы проволока не сползала к шейкам зубов, на вестибулярную поверхность можно нанести «стопоры» из композитного материала. Вместо металлической проволоки можно использовать хирургический шелк с последующим покрытием слоем композитного материала.

2). Композитная шина. Самый распространенный метод шинирования – это наложение композитного материала адгезивным методом, чаще без предварительного препарирования. Методика наложения шины: после тщательной очистки зубов проводится изоляция рабочего поля. Затем контактные поверхности протравливают, обрабатывают адгезивом и наносят на них композитный материал. Пришеечную область оставляют свободной, чтобы не затруднять гигиену.

3). Вакуумформованная съемная шина из акриловой пластмассы. Такие шины используют для кратковременной ретенции или стабилизации зубов. Они покрывают только часть вестибулярной поверхности зуба, не мешают смыканию антагонистов и не оттесняют десневой край. Использование импрелона («Imprelon S») — жесткого прозрачного поликарбоксилатного материала, также позволяет получить практически незаметные шинирующие конструкции.

4). Съемная литая шина-протез. Шинирующее действие съемных шин обеспечивается системой опорно-удерживающих кламмеров и окклюзионных накладок, соединенных в единую конструкцию. Изготовление такой шины возможно только методом литья на огнеупорных моделях.

Съемные шины, применяющиеся самостоятельно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез), с кламмерами различных систем, когтевидными отростками и окклюзионными накладками, создают иммобилизацию только в двух направлениях: вестибулооральном и мезиодистальном. Следовательно, такие шины разгружают пародонт пораженных зубов именно в тех направлениях, патологическая подвижность в которых наиболее опасна.

5). Съемные шины Грозовского и Альбрехта применяются для лечения генерализованных форм заболевания пародонта при сохраненных зубных рядах. Они включают вестибулярные и оральные многозвеньевые кламмеры, окклюзионные накладки и вестибулярные отростки.

6). Несъемные полупостоянные шины. Применяются в переднем отделе челюстей; шинирование осуществляется композитным материалом (адгезивная техника) с предварительным препарированием зубов. Часто достаточно удалить старые пломбы, чтобы сформировать ретенционные пункты для шины. Техника наложения шины аналогична технике постановки композитной пломбы.

7). Съемная полупостоянная шина. Представляет собой каркас из хромо-кобальтового сплава с кламмерами, как у частичного съемного протеза. Такие конструкции назначают на ночь, в качестве дополнительного ретенционного аппарата после ортодонтического или хирургического лечения.

8). Съемный иммедиат-протез. Иммедиат-протезы разгружают оставшиеся зубы от чрезмерной нагрузки, причем часть давления передается на слизистую оболочку протезного ложа. Шинирующие элементы таких протезов обеспечивают достаточную иммобилизацию подвижных зубов и повы-шают эффективность терапевтического лечения. Иммедиат-протезы способствуют заживлению раны после удаления зубов. Восстанавливая непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних с дефектом зубов. Непосредственное (временное) шинирование и протезирование после множественного удаления зубов устраняет психологическую травму у больных и позволяет им выполнять профессиональные обязанности.

9). Временный несъемный мостовидный протез из акриловой пластмассы. При удалении передних зубов временная конструкция должна быть изготовлена и зафиксирована немедленно. Существует два способа изготовления временного протеза: в клинических условиях, и в условиях зуботехнической лаборатории. Чаще всего временный протез приходится изготавливать в клинике, если произошло удаление зуба, не запланированное ранее, т.е. в качестве экстренной помощи. Кроме того, если временная конструкция благоприятна с точки зрения эстетики, она способствует мотивации пациента. Еще одна функция временных протезов — служить примером в плане формы, расположения и цвета зубов при изготовлении постоянной конструкции. При временном протезировании края всех коронок такого протеза расположены выше десны. Окончательное препарирование зубов, а также изготовление постоянного протеза могут быть выполнены только после полного заживления пародонта и операционной раны.

Домашнее задание: определить показания для шинирования подвижных зубов у курируемого больного пародонтитом, обосновать вид шинирующей конструкции.

Клинические демонстрации:

1) Демонстрация различных видов временных шин на диагностических моделях.

2) Демонстрация наложения временной проволочной шины на диагностической модели.

3) Клиническая демонстрация наложения временной адгезивной шины в полости рта.

УИРС: оформление пародонтальной карты, вкладыша — плана комплексного обследования и вкладыша – плана комплексного лечения больного с патологией пародонта (больной, которого наблюдают и лечат в объеме академической истории болезни).

Учебно-методический материал:

1. Методические указания по теме «Временное шинирование зубов».

2. Компьютерная презентация «Шинирование зубов у больных пародонтитом».

Самостоятельная работа студентов: прием пациентов; заполнение историй болезни и листов учета практических навыков.

Основная литература:

1. Лекции.

2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Ортопедическая стоматология [Текст]: учеб. пособие для вузов/ Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н.-М.: МЕДпресс-информ, — 2007.- 496с.: ил.-347-355.

3. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология [Текст]: / Николаев А.И., Цепов Л.М.-6-е изд., перераб.и доп.-М.: МЕДпресс-информ, — 2010.- 924с.

4. Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д. Стоматология [Текст]: учеб. пособие / Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д. .-М.: Медицинская книга, 2003.- 580с.: ил.- с.355- 366.

Дополнительная литература:

1. Заболевания периодонта: руководство для врачей [Текст]/ Ред. А.С. Артюшкевич. – М.: Мед. литература, 2006. — 306с.

2. Степанов, А.Е. Хирургия, шинирование и ортодонтия при заболеваниях пародонта [Текст]/ А.Е. Степанов. – М.: Мед. информ. агентство, 2005. – 352с. – Библиограф.: с.342-349.

3. Терапевтическая стоматология [Текст]: учеб. пособие для вузов: в 3 ч./ под ред. Г.М. Барера. – М. – ГЭОТАР – Медиа, 2008. – ч. 2. – Болезни пародонта. – 224 с.: 236 ил.

4. Терапевтическая стоматология: национальное руководство [Текст] / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 912 с. – (Серия «Национальные руководства»).

6

studfile.net

Временное шинирование при заболеваниях пародонта

Временное шинирование показано в развившейся стадии воспалительно-дистрофической формы генерализованного и очагового пародонтоза, особенно при неравномерном течении процесса и подвижности зубов различной степени. Временные шины применяют в течение всего периода комплексного лечения до момента наложения постоянного шинирующего аппарата.

На первом этапе лечения временное шинирование играет ведущую роль, так как позволяет снять с тканей пародонта травмирующий фактор функции жевания и вредное действие большой подвижности зубов. Без устранения травмирующих факторов и создания покоя пораженным тканям пародонта при патогенетической и симптоматической терапии принципиально невозможно получить надежные результаты. Наконец, временное шинирование позволяет правильно решить вопрос о сохранении или удалении подвижных зубов.

Степень воспалительного и дистрофического процесса в пародонте и степень подвижности зубов являются, пожалуй, основными критериями при определении показаний к сохранению или удалению зубов при заболеваниях пародонта. В поликлинической практике фактору подвижности зубов (с учетом степени атрофии) отводится основное место. По нашим наблюдениям, степень подвижности зуба зависит от степени воспалительных явлений и фактора перегрузки. Снятие воспалительных процессов ведет к значительному уменьшению степени подвижности зубов. Отсюда можно сделать вывод, что степень подвижности при воспалительных явлениях и травматической перегрузке не является показанием к удалению зубов до тех пор, пока эти явления не будут сняты. Показанием к удалению зуба может быть лишь один критерий— степень сохранности резервных сил пародонта, которая определяется по степени убыли костной ткани и величине периодонтального кармана. При атрофии первой и второй степени и при подвижности зубов даже третьей степени решение вопроса об удалении этих зубов должно быть отложено до выяснения изменений в степени подвижности после снятия воспалительных явлений и перегрузки. Этого можно достигнуть лишь путем временного шинирования с одновременным применением лекарственной терапии и хирургических методов лечения. Комплексная терапия с применением временного шинирования позволяет перейти на рациональный вид постоянного шинирования.

Временные шины должны соответствовать следующим требованиям:

• 1) надежно фиксировать все зубы, легко накладываться и сниматься с зубных рядов;
• 2) равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных рядов;
• 3) при фиксации на зубных рядах не препятствовать лекарственной терапии и хирургическому лечению;
• 4) не травмировать слизистую оболочку десны;
• 5) отличаться простотой изготовления.

При генерализованном пародонтозе в шину включают все зубы, обеспечивая тем самым стабилизацию по дуге. При очаговом пародонтозе протяженность шины обусловлена локализацией поражения и взаимоотношением его с зубами, у которых пародонт не поражен: шина обязательно должна включать в блок зубы с непораженным пародонтом.

Временные шины могут быть изготовлены из пластмассы или металла. Наш клинический опыт позволяет рекомендовать применение капп из пластмассы. Они имеют ряд преимуществ перед металлическими: являются несъемными, надежно обеспечивают шинирование, снимая тем самым перегрузку как от вертикальных, так и от горизонтальных сил жевательного давления и, что не менее важно на фоне снятия травматической ситуации, позволяют использовать хирургические, терапевтические и физиотерапевтические методы лечения. Каппы из пластмассы просты в изготовлении. Шины-каппы из металла не могут быть фиксированы даже временно, так как при их применении нельзя проводить физиотерапевтические процедуры, в частности такие эффективные, как лекарственный электрофорез.

Для изготовления капповой шины из пластмассы по Курляндскому делают слепки с челюстей и фиксируют соотношение челюстей в состоянии физиологического покоя при изготовлении шин на верхнюю и нижнюю челюсть. Если шину готовят на один из зубных рядов, то повышение центральной окклюзии осуществляют в пределах 2 мм. Увеличение высоты центрального соотношения неизбежно при изготовлении временных капповых шин из пластмассы. Как показали наши клинические наблюдения, повышение, проведенное в пределах разницы между состоянием центральной окклюзии и физиологического покоя (2—4 мм), не вызывает никаких осложнений со стороны мышечной системы и височно-челюстного сустава.

Для определения границы шины и упрощения ее припасовки при наложении на зубной ряд предварительно размечают модели в параллелометре — определяют общую экваторную линию. Полученную линию обводят простым карандашом, очерчивая тем самым границу шины. Затем модели фиксируют в окклюдаторе и приступают к изготовлению восковой композиции шины. На одну из моделей укладывают размягченную полоску воска толщиной 1,2 мм, плотно обжимают и срезают по общей экваторной линии (рекомендуется использовать восковые пластинки, предназначенные для бюгельных работ, последовательно наслаивая их одну на другую). Если рельеф жевательной поверхности не получился четким, то этот участок воска разогревают и вновь обжимают по модели. Необходима тщательная моделировка жевательных по-поверхностей и режущего края. Важно, чтобы между смоделированной поверхностью восковой композиции и антагонирующей моделью на всем протяжении оставался равномерный промежуток.

Если в зубном ряду имеется включенный дефект, то этот участок моделируют, как тело мостовидного протеза, если же дефект ограничивает протяженность зубного ряда, то временную шину в области отсутствующих зубов выполняют по типу седловидной части съемного протеза. В этом случае каппа с оральной и вестибулярной стороны должна быть утолщена. После этого окклюзионную поверхность смоделированной шины покрывают слоем вазелина, обжимают воском зубы антагонирующей модели и, пока воск не затвердел, смыкают окклюдатор.

Если необходимо, то проводят дополнительную моделировку жевательной поверхности и режущего края и по известной методике переводят восковую композицию на пластмассу, по цвету соответствующую зубам пациента. Припасовка каппы не занимает много времени, так как предварительно границы каппы были определены путем параллелометрии. Уточнить прилегание каппы к зубам можно при помощи самотвердеющей пластмассы, проводя частичную или полную ее перебазировку.

После этого врач приступает к уточнению окклюзионных контактов при всех движениях нижней челюсти: каппа не должна создавать концентрацию жевательного давления ни на одном из участков зубного ряда. Кроме того, важным требованием к каппам является создание рельефа жевательной поверхности (выраженность фиссур и бугров). Плоская жевательная поверхность каппы ухудшает процесс дробления пищи, увеличивает жевательное давление на пародонт и удлиняет срок привыкания к каппе.

Временную шину-каппу фиксируют на зубные ряды при помощи репина, дентола М или дентина. Временную шину не фиксируют лишь в том случае, если она сочетается со съемной седловидной частью пластинчатого протеза.

В тех случаях, когда по клиническим показаниям нежелательно завышение окклюзионной высоты, мы предлагаем пользоваться разработанным нами методом временного шинирования зубов с применением многозвенной шины из пластмассы (рис. 20) и медицинского клея цианокрил марки МК-2. Склеивание производят следующим образом.

На гипсовых моделях с оральной стороны на границе от режущего края или перехода жевательной поверхности в оральную до линии экватора зуба (границы будущей шины очерчивают карандашом) равномерным слоем толщиной 2—2,5 мм распределяют самотвердеющую пластмассу (акрилоксид, норакрил). При этом жевательную поверхность и режущий край покрывают тонким слоем (0,3—0,4 мм) пластмассы без перевода ее на вестибулярную поверхность. При наличии трем и дефектов зубного ряда небольшой протяженности в эти участки также вводят пластмассу.

Шина такой конструкции может быть изготовлена и лабораторным путем. В этом случае жевательную поверхность и режущие края зубов при моделировке покрывают пластинкой бюгельного воска толщиной 0,2—0,3 мм. После отверждения пластмассы оральную поверхность шины тщательно обрабатывают и полируют. Шину снимают с модели и припасовывают в полости рта (при необходимости степень прилегания ее к зубам может быть уточнена при помощи той же пластмассы). Зубы обрабатывают спиртом, эфиром, на поверхность шины, прилегающей к зубам, из ампулы наносят тонкий слой клея МК-2 и шину при помощи тонкой полиэтиленовой пленки прижимают к зубам (пленка необходима для предупреждения склеивания пальцев врача с каппой и зубами). Полимеризация клея обычно заканчивается через 2—3 мин. После этого на соприкасающиеся апроксимальные поверхности дополнительно наносят очень тонкий слой клея, который может быть распределен тонкой полиэтиленовой палочкой. Следует помнить, что слой клея должен быть минимальным, так как степень адгезии будет большая в тонком слое. Данный вид шины обеспечивает надежную стабилизацию на период медикаментозного лечения.

Больная Ж., 32 лет, обратилась в клинику Московского медицинского стоматологического института с жалобами на подвижность зубов, кровоточивость десен, запах изо рта. С 18 лет страдает диабетом. В течение последних 3 лет находилась под постоянным наблюдением стоматолога, терапевта и эндокринолога. Во время лечения воспалительные явления уменьшались. Удаление зубов производилось при абсцедировании процесса. Ортопедические методы лечения не применялись. Только после того как была удалена часть зубов, во фронтальном участке верхней челюсти изготовлен съемный протез.

При осмотре: выраженность носогубных складок. Размер нижнего отдела лица уменьшен на 1,5 мм. Резкое воспаление слизистой оболочки_десен, тремы и диастемы (см. рис. 20). Все зубы, за исключением 7|, подвижны (третья-четвертая степень). Данные зондирования периодонтальных карманов и рентгенологического обследования совпадают и занесены в пародонтограмму:

Диагноз: пародонтоз (воспалительно-дистрофическая форма) осложненный частичной вторичной адентией. Диабет.

План лечения:

• 1) изготовление временной шины-протеза из пласт массы на нижнюю челюсть;
• 2) депульпация верхних 5 4 3 2 1 | 1 2 3;
• 3) кюретаж под анестезией;
• 4) противовоспалительная терапия (трипсин апликация мараславина и облепихового масла, электрофорез витаминов B1 и С).

Временная шина-протез фиксирована при помощи клея МК-2 После этого проведен кюретаж, курс противовоспалительной терапии депульпированы верхние 5 4 3 2 1| 12 3. Шина-протез на период терапевтического и хирургического лечения даже при депульпации не снималась с зубного ряда. После ликвидации воспалительных явлений проба Шиллера — Писарева слабо положительная. Временная шина снята. Подвижность зубов первой—второй степени. Решено перейти на постоянный вид стабилизации — мостовидный протез. Рекомендована шина с опорными коронками на нижние 54321|1236 и вкладкой в верхние 7|, 8 7| объединены интердентальной шиной. После препаровки зубов временная шина-каппа уточнена при помощи самотвердеющей пластмассы и на период изготовления протеза фиксирована на клей МК-2. После изготовления протеза временная каппа удалена, протез припасован и фиксирован при помощи фосфат-цемента. Мостовидный протез (см. рис. 58), обеспечивающий стабилизацию зубного ряда по дуге, подвижности не имеет. Через 3 мес после фиксации постоянного протеза проведена профилактическая терапия: электрофорез с витаминами В1 и С, 10% раствор хлорида кальция. При наблюдении в течение 2 лет (по данным клинического и рентгенологического обследования) отмечена полная стабилизация процесса.

Фирма «Erkodent» для изготовления временных капп и колпачков разработала специальный пресс, в котором пластмассовая пластинка вместе с моделью помещается в специальную кювету, размягчается инфракрасными лучами и под повышенным давлением обжимается по модели.

Для изготовления тонких капповых шин мы использовали целлулоидные или полиакрилатные пластинки элипсоидной формы шириной 2 см и толщиной 0,6 мм. Модель (отлитая из прочного гипса или из обычного, но упрочненного кипячением в 50% растворе буры) вместе с пластинкой пластмассы помещают на 10 мин в сушильный шкаф при температуре 90—100°С. Размягченную пластмассу вместе с разогретой моделью вдавливают в мольдин, размещенный в любой металлической форме. Готовую каппу обрезают по полученным в параллелометре границам. Каппа может быть фиксирована на зубной ряд при помощи медицинского клея МК-2. Прозрачность пластмассы и клея обеспечивает высокий косметический эффект при достаточно жесткой стабилизации. Данную каппу можно уточнить и сделать еще более жесткой, произведя ее перебазировку прозрачной быстротвердеющей пластмассой.

При очаговом пародонтозе, помимо многозвеньевой шины из пластмассы, применяют связывание зубов проволокой (Cieszynski, Kantorowicz и др.), связывание проволокой с последующим покрытием ее тонким слоем пластмассы (рис. 21 и 22), шину Оксмана, состоящую из двух колец, спаянных с оральным многозвеньевым кламмером. С вестибулярной стороны к кольцам припаивают металлические отростки, на которые в полости рта наслаивают вестибулярный многозвеньевой кламмер из пластмассы.

Временное шинирование подвижных зубов проводят проволокой из нержавеющей стали диаметром 0,2— 0,4 мм. Проволоку, согнутую пополам, фиксируют на крайнем зубе и последовательно обводят ею все зубы по типу восьмерки. В межзубных промежутках проволоку скручивают, что дает возможность укрепить ее. Проволока должна быть расположена на уровне середины коронковой части зуба. После связывания зубов проволоку покрывают слоем быстротвердеющей пластмассы толщиной 0,5—1 мм. Пластмассу наносят с язычной и вестибулярной сторон так, чтобы она не доходила до десневого края на 3—4 мм, а после отвердения отделывают и полируют.

Novotny предложил шину из быстротвердеющей пластмассы. Для ее изготовления предварительно в межзубные промежутки вводят гуттаперчевые штифты (можно вдавить воск), которые изолируют межзубные сосочки от пластмассы. Готовую к употреблению пластмассу (появление тянущихся нитей) вводят с язычной стороны в межзубные промежутки и наносят ее слоем толщиной 1 — 1,5 мм от режущего края до зубного бугорка. Если пластмасса не вышла из межзубного промежутка на вестибулярную сторону, на этот участок можно нанести дополнительную порцию пластмассы. После ее отверждения удаляют штифты, обрабатывают и полируют шину. Шина обеспечивает хорошую фиксацию зубов и почти незаметна (рис. 23). Однако снятие такой шины представляет известные трудности.

parodont.net

Временное шинирование

Временные протезы изготавливают с целью восстановить дефекты зубных рядов и шинировать имеющиеся зубы.

Метод временного шинирования используют в развившейся стадии генерализованного и очагового хронического пародонтита, реже в период обострения при начальной стадии.

Временные шины применяют в течение всего периода комплексного лечения до момента наложения постоянного шинирующего аппарата. Временное шинирование позволяет устранить травматическое воздействие патологической подвижности и функции жевания, т.е. устранить один из патогенетических механизмов, поддерживающих гемодинамические нарушения при пародонтите. Шина обеспечивает равномерное распределение жевательного давления между пародонтом зубов, включенных в шину, создает покой пораженным тканям и способствует повышению эффективности патогенетической и симптоматической терапии.

Исходя из сосудисто-биомеханической гипотезы, применение временной шины позволяет разорвать патогенетическую цепь воспаление-кровоснабжение-дистрофия-функция жевания, что способствует улучшению трофики тканей пародонта, снятию воспалительного процесса.

Проведение гингивотомии и гингивэктомии без предварительного изготовления временной шины недопустимо.

При генерализованном пародонтите в шину включают все зубы, обеспечивая иммобилизацию по дуге. При очаговом пародонтите протяженность шины обусловлена локализацией поражения и взаимоотношением его с зубами, у которых пародонт не поражен: шина обязательно должна включать в блок зубы с непораженным пародонтом.

Временные шины изготавливают из пластмассы. Различают капповые шины, оральные и вестибуло-оральные многозвеньевые.

Капповые шины охватывают окклюзионную часть коронок зубов, их применение связано с завышением окклюзионной высоты.

Пластмассовые шины — каппы, армированные металлической или неметаллической арматурой и временно фиксированные, обеспечивают наилучший шинирующий эффект, одновременно позволяют восстановить дефекты зубного ряда и улучшить внешний вид пациента.

Вестибуло-оральные шины (круговые) покрывают только часть вестибулярной поверхности зуба, не мешают смыканию антагонистов и не оттесняют десневой край.

Часто выбирают конструкцию: частичный съемный пластиночный протез с гнутыми проволочными кламмерами. Такой протез расшатывает зубы кламмерами, не устраняет окклюзионную травму, травмирует краевой пародонт и слизистую оболочку протезного ложа. Зато такой протез дешевый, легко изготавливается и поддается починке, в него можно добавить различные элементы лечебных конструкций — ортодонтические элементы, окклюзионные площадки и т.д. Такие протезы показаны в тех случаях, когда высота прикуса надежно фиксирована несколькими парами устойчивых зубов-антагонистов и нет признаков отраженного травматического узла.

Появление современных материалов, основанных на применении адгезивной техники, позволяет решать проблемы шинирования участков зубного ряда с соблюдением современных эстетических требований и непосредственно во время приема больного, без вовлечения длительного лабораторного этапа. В ряде случаев новые системы позволяют решить проблему замещения одиночных дефектов.

Используется 2 типа материалов в зависимости от их химического состава:

— на основе неорганической матрицы GlasSpan (США) и FiberSplint(Швейцария).

— на основе органической матрицы полиэтилена Ribbond (США) и Connect (США),

выполненные из множества тончайших волокон Д=3-5 мкм, сплетенных между собой. Однозначно ответить, какая из арматур лучше, довольно трудно. Имеются данные, что полиэтиленовые шины обладают лучшей адгезией за счет специальной плазменной обработки — активации и лучше пропитываются композитом, что важно, т.к. позволяет композиту создать с лентой более прочный единый блок; они имеют лучшую биосовместимость с тканями человеческого организма, т.к. состоят из биоинертного стекла, а не из пластин.

Преимуществом является то, что выпускается их модификация в виде полого жгутика, что значительно расширяет сферу применения: жгутик оптимален для шинирования боковых зубов с использованием техники создания бороздки, для восстановления единичного дефекта зубного ряда или как альтернатива внутрикорневым штифтам.

studfile.net

Временное шинирование при заболеваниях периодонта

Впервые временное шинирование было подробно описано в X веке арабским врачом Абдулом Касемом. Для связывания подвижных зубов использовали золотую или серебряную проволоку, металлические кольца, хлопчатобумажную нить, пластмассу и другие материалы. Шинирование у многих пациентов является неотъемлемой частью комплексного лечения болезней периодонта, целью которого является уменьшение функциональной нагрузки на периодонт, рациональное распределение жевательного давления.

Однако прежде чем выполнить временное шинирование подвижных зубов, необходимо установить причины этой подвижности.

Причины подвижности зубов

Окклюзионная травма

Первичная травма возникает при действии парафункций, вызывающих первичную травму периодонта (сосание языка, бруксизм, супраконтакты, толкание зубов языком и т. д.). При ней окклюзионная нагрузка на периодонт не повышена, уровень костного гребня находится в области эмалево-цементной границы.

Подвижность зубов при пер вичной окклюзионной травме может быть от незначительной до выраженной и зависит от интенсивности и длительности действия парафункций.

Шинирование зубов в этом случае не показано, проводится избирательное пришлифовывание и лечение имеющейся парафункций (окклюзионные накладки, лечение невроза и т. д.).

Вторичная травма развивается в результате потери зубов или опорно-удерживающего аппарата зуба, вследствие чего физиологическая функциональная нагрузка становится для периодонта травмирующим фактором. Степень выраженности травмы, а следовательно, и возникшей подвижности зависит от морфологии зуба (длина корня, размер коронки, форма зуба, число корней) и от интенсивности воспалительной реакции в периодонте. При ликвидации воспаления подвижность зубов уменьшается на 10—30 % (Мутап и соавт., 1975;).

Ятрогенная травма

Ятрогенная травма возникает вследствие нерационального протезирования, восстановления зубов пломбами с неправильной окклюзионной поверхностью. Переделка некачественно выполненной врачом работы полностью устраняет подвижность зубов.

Системная подвижность

Системная подвижность зубов может быть временной (при беременности, нарушении обмена веществ, некоторых эндокринных патологиях, например, при заболевании паращитовидной железы) и прогрессирующей, например, при сахарном диабете, некоторых синдромах. Решение вопроса о длительности и пластмассовые инструменты для удаления зубного камня, адаптированные к поверхности имплантата.

Временное шинирование при заболеваниях периодонта

Впервые временное шинирование было подробно описано в X веке арабским врачом Абдулом Касемом. Для связывания подвижных зубов использовали золотую или серебряную проволоку, металлические кольца, хлопчатобумажную нить, пластмассу и другие материалы. Шинирование у многих пациентов является неотъемлемой частью комплексного лечения болезней периодонта, целью которого является уменьшение функциональной нагрузки на перио-донт, рациональное распределение жевательного давления.

Однако прежде чем выполнить временное шинирование подвижных зубов, необходимо установить причины этой подвижности.

Показания к временному шинированию

Напгапу (1998) так определяет показания к временному шинированию:

• Зубы с выраженной потерей костной ткани периодонта (больше 1/2 длины корня) и подвижностью II—III степени.
• Подвижные зубы при глубоком при кусе.
• Зубы, имеющие короткие или резорбированные корни, или начинающаяся резорбция корней.
• Подвижные зубы с ампутированными корнями.
• Подвижные зубы при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (например, при системной патологии).

Виды шин

Долгое время для шинирования использовались экстракоронковые методы, при которых не повреждались структуры зуба. Недостатками их являлись изменения контура зубов, повышенная фиксация зубной бляшки, затрудненный гигиенический уход за шинированными зубами. Это были различные методы лигатурного связывания зубов (тонкая проволока, хлопчатобумажная, шелковая, полиамидная нити). Несмотря на легкость выполнения процедуры, быстроту и доступность, шины имели много недостатков: набухали в ротовой жидкости, быстро смещались с экватора зуба на десневой край, провоцируя его воспаление, имели очень ограниченный срок положительного действия (не более недели), были неэстетичны, слабо фиксировали зубы.

В дальнейшем стали использовать так называемые армированные шины, покрывая лигатуры пластмассой. Появление композитов и широкое внедрение в стоматологическую практику адгезивных технологий привело к созданию новых материалов, в которых в качестве арматуры применяется либо полиэтиленовое волокно, либо стекловолокно.

Они в большинстве случаев не требуют препарирования зуба, имеют малый объем, прочно фиксируются на зубах, эстетичны, легко полируются, обеспечивают надежную стабилизацию зубов на несколько лет, при наличии дефекта в зубном ряду способны нести искусственный зуб, легко снимаются. Однако такие шины требуют хорошего навыка в работе, изготовление их достаточно трудоемко, они не всегда устойчивы к механическим нагрузкам, дорогостоящи. Адгезивные шины не имеют возрастных ограничений, но целесообразно их применение молодым пациентам, когда препарирование зубов не желательно и выдвигаются высокие эстетические требования.

Считается, что для изготовления адгезивной шины необходимо наличие следующих условий:

• Идеальное гигиеническое состояние полости рта.
• Высокие клинические коронки шинируемых зубов для обеспечения возможно большей площади микромеханической адгезии.
• Отсутствие металлических пломб.
• Отсутствие выраженной деформации окклюзионной поверхности.
• Низкое значение КПУ.

Адгезивные шины из современных материалов могут быть изготовлены и внутрикоронковым способом, т. е. с формированием на язычной, жевательной или вестибулярной поверхностях зубов углублений (бороздок), в которые укладывается арматура, заливаемая композиционным материалом. Такие шины не мешают прикусу, не создают дискомфорта (инородное тело в полости рта) больному, высокоэстетичны.

Изготавливать их можно прямым (в полости рта) и непрямым (на модели) способами.

Современные арматуры для шинирования делятся на материалы на основе неорганической матрицы — керамических и стекловолокон и материалы на основе органической матрицы — полиэтилена.

Волокна арматуры в этих материалах становятся особенно прочными после пропитки их адгезивами (смолой) и текучими композитами. В зависимости от способа пропитки волокна неорганических арматур делятся на предварительно наполненные (пропитка осуществляется в заводских условиях) и наполняемые непосредственно перед их применением. Наибольшей прочностью, близкой к сплавам неблагородных металлов, обладают стекловолокна, предварительно наполненные смолой, за счет идеальной однородности и превращения после полимеризации в монолит. Далее по прочности идут керамические волокна, наполняемые композитом перед применением. В качестве адгезива при ра боте с этими материалами следует пользоваться однокомпонентными бондинговыми системами пятого поколения, которые обеспечивают силу адгезии с тканями зуба в пределах 30 МПа.

Фибер-Сплинт — лента, состоящая из сверхтонкого, прошедшего специальную обработку стекловолокна, которая выпускается двух видов: очень тонкая — для изготовления шины послойным методом и шестислойная лента (Фибер-Сплинт МЛ), дополнительно прошитая стеклянной нитью. Данные ленты не требуют специальных условий хранения, легко режутся обычными ножницами и хорошо адаптируются ко всем неровностям зубного ряда.

Фибер-Сплинт содержит 2 вида предварительно наполненных волокон: сплетенные, толщиной 0,2 мм и прямые, толщиной 0,3 мм. И те, и другие отличаются исключительно высокой прочностью и способностью адгезии к зубу. Благодаря гибкости сплетенных волокон ими легко манипулировать, они не обладают «памятью» и лучше адаптируются к зубам, если не стоят ровно, а смещены в дуге, а также при наличии трем и диастем, когда ленту необходимо адаптировать в межзубные промежутки. Выбор остается за врачом в каждом клиническом случае.

Фибер-Сплинт представляет собой ленту, состоящую из волокон высокомолекулярного полиэтилена. Плазменная обработка этого волокна обеспечивает адгезию к композиту, однако требует хранения ленты в вакуумной упаковке до пропитывания адгезивом. Работать с ней следует в нитяных перчатках.

При шинировании этими материалами следует строго соблюдать инструкции по их применению во время как внутрикоронкового, так и экстракоронкового шинирования, которое может быть выполнено прямым и непрямым методами.

Основным преимуществом внутрикоронковых шин является легкость их изготовления без нарушения гармонии окклюзионных отношений. Они более комфортны для пациента, эстетичны, меньше раздражают слизистую десны.

Недостатком таких шин является риск случайного вскрытия полости зуба в процессе препарирования бороздки и возможное развитие кариеса под шиной в случае ее отлома и появления подвижности.

Правила работы с шинами

Есть обязательные для любого вида материала правила работы:

1. Тщательно удалите все зубные отложения с поверхности зубов, используя для этого любой метод (ручной, ультразвуковой) и отполируйте их мелкоабразивной пастой, не содержа щей фтора. Проксимальные поверхности очистите абразивными полосками.

Проверьте электровозбудимость зубов и выберите цвет композита.

2. Определите окклюзионные контакты. Это особенно важно на передних зубах верхней челюсти и жевательных зубах. Желательно не допускать контактов в окклюзии на краях шины, а по возможности разместить ее вне окклюзионных контактов, чтобы в дальнейшем возможное ее повреждение свести к минимуму. На жевательных зубах препарирование проводится в пределах дентина. При экстракоронковом шинировании препарирование не делается. Возможно легкое сошлифовывание поверхности зуба на ширину будущей шины.

Препарирование бороздки для внутрикоронковой шины должно проводиться алмазными борами соответствующего величине зубов размера, глубиной от 1,5 до 2 мм. Ширина ее соответствует выбранной ленте. Начинать препарирование следует с одной проксимальной поверхности опорного зуба и заканчивать ее на другой. На дистальной поверхности опорного зуба бороздку следует отпрепарировать на 1/3-1/2 ширины зуба, чтобы не ослабить его структуру.

3. Изолируйте шинируемые зубы внутри или внеротовым коффердамом.

4. При рецессии десны в межзубные промежутки установите клинья для предотвращения затекания туда композита.

5. Измерьте длину будущей шины полоской фольги, которая адаптируется по поверхностям зубов, включая проксимальные. Затем она выпрямляется и отрезается нужная длина ленты. Если это Фибер-Сплинт, поместите подготовленную ленту в темный бокс для предотвращения преждевременной полимеризации на свету.

6. Протравливание подготовленной поверхности зубов осуществляйте любым гелем, традиционно используемым для работы с композитами.

7. После смывания и высушивания поверхности зубов, согласно инструкции, нанесите на зубы адгезив (один или несколько слоев) и засвечивай те его.

8. На поверхность подготовленных зубов без полимеризации нанесите слой текучего композита, на нем разместите приготовленную (согласно инструкции) ленту. После этого лента тщательно адаптируется подходящим инструментом (зонд, гладилка, леска, жесткий конец суперфлосса), особенно в проксимальных областях, и полимеризуется.

9. Поверхность затвердевшей ленты покройте снова либо текучим композитом, либо гибридным материалом и полимеризуйте. Очень важно соблюдать правила полимеризации для предотвращения усадки. Учитывайте диаметр световода, чтобы полимеризация была полной и равномерной на всем протяжении шины.

10. Арматура шины должна быть полностью покрыта композитом.

11. Удалите все излишки, неровности шины, выверьте окклюзионные контакты. Шлифование и полирование шины проводится согласно классическим способам окончательной от делки композиционных пломб.

12. По окончании работы желательно применение фторсодержащих фото глазурей.

13. Обязательна мотивация пациента и инструкция по правилам гигиены полости рта после шинирования (зубные пасты, суперфлоссы, интердентальные щетки, однопучковые щетки) с контролем ее через неделю, месяц, каждые 3 месяца.

Вопрос о депульпировании зубов, подлежащих шинированию, должен решаться в каждом случае индивидуально. При этом оцениваются клиническая картина, данные рентгенографии и электротестирование пульпы. В ряде случаев учитывается планируемое хирургическое и ортопедическое лечение.

• Значительная, не снимающаяся консервативными способами, длительно присутствующая гиперестезия зубов, возникшая после каких-либо манипуляций на тканях периодонта.
• Снижение электровозбудимости пульпы, свидетельствующее о необратимом хроническом пульпите.
• Выраженная стертость окклюзионной поверхности зубов и наличие большой полости зуба (оценивается на рентгенограмме), чтобы избежать возможного случайного вскрытия пульпы.
• Необходимость значительного укорочения коронки зуба, включаемого в шину (феномен Попова).
• Изготовление шин с внутрикоронковыми штифтами. Выполняя временное шинирование, необходимо работать быстро, но внимательно и деликатно, чтобы не вызвать ближайших и отдаленных осложнений, указанных в табл. 14.3.

Значение шинирования подвижных зубов для улучшения состояния периодонта и стабилизации воспалительного процесса обсуждается в течение многих десятилетий. Большинство публикаций по этому поводу принадлежит врачам, имеющим большой клинический опыт и научные разработки (Т. Иезхаг и соавт., 1980, и др.). Их наблюдения убедительно показывают, что воспаление периодонтальных тканей в области шинированных, малоподвижных зубов проходит значительно быстрее, чем в области подвижных.

Любой вид временного или постоянного шинирования дает врачу шанс оценить результаты лечения пациента, возможности сохранения сомнительных в функциональном отношении зубов. В то же время оно улучшает функцию жевания, создает определенный комфорт для больного.

Таблица 14.3. Осложнения временного шинирования и причины, способствующие их возникновению

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru