Препарирование кариозной полости 1 класса по блэку – Препарирование полостей I класса по Блеку

Содержание

Элементы сформированной кариозной полости

Сформированные кариозные полости могут быть простыми (полости размещены на одной из поверхностей зуба) — полости I, V классов; и сложными (несколько полостей на разных поверхностях зубов соединены в одну) — полости II, III, IV классов. В сложных полостях различают основную полость и дополнительную (опорную площадку). Основная полость формируется на месте локализации кариозного поражения и ее размеры определяются степенью распространения кариеса. Дополнительная полость создается вынужденно за счет иссечения неповрежденных тканей эмали и дентина и служит для улучшения фиксации пломб.

Как в простой, так и в сложной сформированных полостях различают края, стенки и дно. Грань, которая очерчивает входное отверстие и отделяет сформированную кариозную полость от поверхности зуба, называется ее краем. В зависимости от того, к какой поверхности зуба направлены стенки полости, их называют язычной (небной), вестибулярной (щечной или губной), придесневой и контактными: дистальной и медиальной. Дно кариозной полости образует поверхность, которая обращена к пульпе зуба. Она может иметь вид одной плоскости (как в полостях I, V классов) или состоять из двух и более поверхностей (полости II, III, IV классов). Стенки и дно полости образуют между собой углы, которые называются соответственно названиям стенок: язычно-медиальный, щечно-дистальный и др.

Этапы препарирования кариозной полости

Обезболивание достигается путем использования техники местной анестезии (инфильтрационной или проводниковой).

Раскрытие и расширение кариозной полости

(рис. 9). Кариозный процесс в твердых тканях зубов распространяется неравномерно. В дентине он происходит гораздо быстрее, чем в эмали, и поэтому размеры кариозной по-.лости значительно превышают размеры входного отверстия, в особенности при остром течении кариеса. Раскрытие кариозной полости преследует цель удаления, иссечения нависающих краев эмали, обеспечение хорошего доступа и зрительного обозрения полости для выполнения последующих этапов препарирования.

Необходимо помнить, что при недостаточном раскрытии кариозной полости нависающие края остаются лишенными питания со стороны пульпы. В дальнейшем при жевательной нагрузке (давлении) на зуб они обламываются, что может вызвать развитие вторичного кариеса, нарушение анатомической формы зуба или выпадение пломбы.

Рис. 9. Раскрытие и расширение кариозной полости

Для раскрытия кариозной полости и иссечения нависающей эмали используют шаровидные и фиссурные боры. Их подбирают таким образом, чтобы размер рабочей части был не больше входного отверстия данной кариозной полости.

При раскрытии кариозной полости, расположенной на жевательной поверхности, шаровидный бор подводят под нависающие края эмали. Включают бормашину и осторожными запятообразными (словно ставя запятую) движениями снимают нависающие края эмали при выведении бора из кариозной полости. При раскрытии полости фиссурным бором его вводят перпендикулярно к ее дну и, перемещая по периметру полости, боковыми режущими гранями бора спиливают нависающие края. При правильном выполнении всех действий на данном этапе образуется полость с отвесными стенками. При «раскрытии» кариозной полости пользуются алмазными или твердосплавными борами со скоростью вращения до 400000 об/мин. с водяным охлаждением.

Для раскрытия кариозных полостей, размещенных на контактных поверхностях зубов вначале создают к ним доступ через одну из поверхностей зуба. Наиболее целесообразно выводить такую кариозную полость на жевательную, язычную или небную поверхности, лишь в некоторых исключительных случаях ее выводят на вестибулярную (губную, щечную) поверхность. Для этого используют шаровидные или фиссурные боры небольших размеров, дальнейшее раскрытие полости выполняют так, как было описано выше.

Расширение кариозной полости проводят в пределах практически здоровых, не пораженных кариесом твердых тканей зуба. Кроме этого при расширении предусматривается иссечение пораженных фиссур, выравнивание эмалевого края, округление острых углов по периметру полости. Эту манипуляцию проводят с целью предотвращения возникновения вторичного кариеса. Расширение полости наиболее целесообразно проводить фиссурными борами.

Объем раскрытия и расширения кариозной полости в клинических условиях зависит от характера течения и глубины кариозного процесса. При традиционном препарировании кариозной полости проводят ее расширение полностью в пределах проекции кариозной полости на поверхность коронки зуба, например жевательную. Если препарирование происходит в соответствии с принципом «биологической целесообразности», то возможно минимальное расширение кариозной полости. В таких случаях полость заполняется пломбировочными материалами, обладающими кариеспрофилактическим действием, например стеклоиономерными цементами. Поэтому входное отверстие может быть уже полости, а сама полость после формирования приобретает круглую форму. Если риск возникновения кариеса велик, то проводят расширенное раскрытие кариозной полости с иссечением так называемых кариесвосприимчивых участков до кариесиммунных зон. Иссекаются фиссуры жевательной поверхности до скатов бугорков жевательной поверхности.

Рис. 10. Некрэктомия нежизнеспособных твердых тканей зуба

Некрэктомия — это окончательное удаление из кариозной полости всех нежизнеспособных твердых тканей (в основном дентина) и продуктов их распада. Объем некрэктомии определяется характером клинического течения кариеса, локализацией и глубиной кариозной полости (рис. 10). Она проводится с помощью различного размера экскаваторов, шаровидных, фиссурных или обратноконусных боров соскоростью вращения до 4500 об/мин.

Манипуляцию начинают острым экскаватором, подобранным по размерам кариозной полости. Работа экскаватором менее болезненна, так как относительно быстро удается удалить значительные слои размягченного дентина. Важно, чтобы рабочий край инструмента был острым. Дальнейшие особенности манипуляций зависят от глубины кариозной полости. В неглубоких и средней глубины полостях экскавацию дентина можно проводить, начиная поочередно от каждой из стенок кариозной полости. Острым краем рабочей части экскаватора углубляются в размягченный дентин и рычагообразными движениями удаляют слой дентина. При этом необходимо принимать во внимание структурные особенности различных слоев дентина. В плащевом дентине волокна его основного вещества расположены радиально, поэтому экскаватор следует направлять вертикально в направлении оси зуба; в околопульпарном дентине волокна расположены тангенциально, поэтому экскаватор следует направлять в поперечном направлении (желательно слой дентина снимать параллельно дну кариозной полости). Некрэктомию, в особенности в глубокой полости, следует проводить осторожно, чтобы не вскрыть полость зуба и не ранить пульпу. Удаление инфицированного, но более плотного дентина продолжают бормашиной с помощью шаровидных, фиссурных и обратноконусных боров.

Правильно отпрепарировання полость не должна иметь размягченного и пигментированного дентина. Иногда после препарирования кариозной полости остаются незаметные деминерализованные участки твердых тканей. В таких случаях для их выявления используют химические и физические способы. Для определения границ кариозного и клинически здорового дентина следует применять детектор кариеса «Caries detector», представляющий собой 0,5 % раствор основного фуксина, или 1 % раствор красного кислого в пропиленгликоле, который окрашивает кариозные ткани в красный цвет. Тампон с красителем вводят в полость на 15 с, при этом нежизнеспособный слой дентина окрашивается, а здоровый нет. Прокрашенные участки удаляют бором. Метод позволяет экономно иссекать ткани зуба за счет частичного сохранения слоя деминерализации. Твердость оставшегося дентина проверяют остроконечным зондом. Особенно тщательно это следует делать при препарировании зубов передней группы в целях достижения хорошего косметического эффекта.

Существует несколько препаратов с эффектом детектора кариеса: Caries Detector («H&M»), Caries Marker (фирма «Voco»), SEEK и Sable (фирма «Ultradent»), Canal Blue (VDW), Радси-дент (фирма «Радуга-Р»).

При глубоком хроническом кариесе, когда дно кариозной полости очень тонкое и есть реальная опасность вскрытия пульпы, некрэктомию следует проводить преимущественно шаровидными борами довольно большого размера. В этих случаях допустимо оставлять на дне плотный пигментированный дентин, а при остром глубоком кариесе — даже небольшой слой размягченного дентина при условии дальнейшего медикаментозного (реминерализирующего) действия на него.

Формирование кариозной полости — очень важный этап препарирования. Его целью является создание такой формы кариозной полости, которая была бы способна продолжительное время удерживать пломбировочный материал и сохранять пломбу. Для этого она должна отвечать ряду требований.

Общие правила для классически сформированной кариозной полости:

стенки и дно кариозной полости должны располагаться (одна плоскость относительно другой) под прямым углом и иметь гладкую поверхность.
дно полости, как правило, является плоским или в определенной мере повторяет форму жевательной поверхности зуба.
нужно следить, чтобы углы между стенками и дном были прямыми и хорошо выраженными (исключение составляют полости V класса), поскольку в этих местах происходит дополнительная фиксация пломбировочного материала, не обладающего выраженной адгезией к твердым тканям зуба (рис. 11).

При препарировании зубов типичными считаются полости с отвесными стенками и плоским дном, то есть в виде ящика. Оптимальной является прямоугольная форма полости, в которой стенки расположены под прямым углом относительно плоскости дна. Прямоугольник — наиболее удобная форма для удержания пломбы, но в зависимости от распространения кариозного процесса возможны полости овальной, треугольной, крестообразной, цилиндрической формы. Для лучшей фиксации пломбы иногда рекомендуется на стенках полости создавать ретенционные пункты в виде борозд, углублений, вырезок. Несколько реже при мелкой и широкой полости допускается наклон ее стенок под углом 80—85° относительно плоскости дна, вследствие чего размеры входного отверстия сформированной полости будут несколько меньшими, чем размеры ее дна.

При формировании кариозной полости при глубоком кариесе необходимо обязательно учитывать топографию пульпы (полости зуба). В этих случаях дно кариозной полости не всегда имеет форму ровной плоскости, а несколько повторяет конфигурацию пульпы и ее рогов. При локализации кариеса на контактных поверхностях для лучшей фиксации пломбы необходимо создавать дополнительные полости на других поверхностях зуба. Зачастую их формируют на жевательной, вестибулярной, язычной поверхностях в виде треугольника, ласточкиного хвоста, крестообразной формы и др.

Рис. 11. Формирование кариозной полости (А) и дополнительные элементы для фиксации пломбы (Б): 1 — клиновидное углубление; 2 — углубление для парапульпарного штифта; 3 — борозда

Для формирования кариозной полости применяют фиссурные, обратно-конусные, конусообразные и колесовидные боры.

В клинических условиях при формировании полости необходимо учитывать характер течения и глубину кариозного поражения. При небольшом риске возникновения кариозного процесса и его хроническом течении небольшая полость может быть сформирована с закругленными краями: пломбирование проводят стеклоиономерными цементами или композитами (можно текучими) — применение техники адгезивного пломбирования. Небольшие полости можно сформировать грушевидной формы (с входным отверстием меньше дна). При этом могут быть оставлены нависающие, но не пораженные кариозным процессом эмалевые края полости. Если предполагается применение пломбировочных материалов, не обладающих адгезивными свойствами (амальгама, силикатные цементы), то в полости должны быть четко сформированы прямые углы и ретенционные пункты. Для лучшего удержания такого пломбировочного материала в полости ей желательно придать довольно сложную конфигурацию соответственно ходу фиссур жевательной поверхности. При использовании композиционных материалов это нежелательно вследствие действия С-фактора: более сложная конфигурация полости создает дополнительные полимеризационные напряжения в материале пломбы. Внутренние контуры и углы полости должны быть сглажены и закруглены во избежание отрыва композита от этих участков кариозной полости.

При наличии двух полостей на жевательной поверхности при низком риске возникновения кариеса формируют две отдельные полости, при высоком — их объединяют в одну с расширением полости до кариесиммунных зон. В премолярах желательно сохранение зоны резистентности — эмалевого гребня, соединяющего язычные (небные) и щечные бугры жевательной поверхности.

Обработка (финирование) краев кариозной полости — последний этап формирования полости. Необходимо обратить внимание на то, чтобы внешние части эмалевых призм имели хорошую опору со стороны размещенного под ними дентина. Иначе нависающие края эмали будут лишены питания и поддержки со стороны пульпы, не смогут противостоять жевательному давлению и обломаются. Все это может привести к нарушению краевого прилегания пломбировочного материала и твердых тканей зуба, возникновению ретенционного пункта, рецидива кариеса, разрушению или выпадению пломбы. Поэтому финирами и карборундовыми головками осторожно (ибо эмаль довольно хрупкая и может легко обламываться) проводят обработку эмалевого края, иссекая (срезая) нависающие участки эмали. Эмалевый край должен быть сформирован соответственно направлению эмалевых призм. В зависимости от применения того или иного пломбировочного материала может возникнуть потребность в скашивании эмалевого края под углом 45° или его округлении (рис. 12).

Обычно рекомендуют скашивать эмалевый край при пломбировании амальгамами. Это вызвано тем, что в амальгаме при небольшой толщине слоя возможен высокий риск маргинального облома. При использовании амальгам последних поколений (третья генерация, нон-гамма-2-амальгамы) скос эмали можно не создавать. Это связано с их более высокой прочностью и меньшей текучестью. Скос эмали не создают при пломбировании полости цементами — они менее прочны и легко отламываются по линии скоса.

Рис. 12. Обработка краев кариозной полости и варианты их формирования

Использование адгезивных технологий композиционных материалов предусматривает создание прочной связи материала с тканями зуба: эмалью и дентином. Для прочного присоединения композита к эмали необходима достаточная толщина эмалевого слоя — не менее 1 мм. Поэтому рекомендуется скашивать край эмали под углом 45° или даже несколько больше для достижения оптимальной толщины эмали. Этого правила рекомендуется также придерживаться при формировании вестибулярной стенки кариозных полостей III и IV классов. Это создает плавный цветовой переход между композиционным пломбировочным материалом и эмалью, что делает пломбу менее заметной на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Этой же цели достигают, создавая на вестибулярной стенке скос с вогнутой поверхностью — вогнутый или желобовидный скос. Микрогибридные, микроматричные и вязкие композиционные материалы обладают значительной прочностью (до 420 МПа при сжатии) поэтому при их использовании край эмали можно не скашивать. В целом следует отметить, что при использовании композиционных материалов угол скоса может быть в пределах от 10° до 45° в зависимости от класса кариозной полости (больше на вестибулярной стенке полостей III и IV классов) и прочности композиционного материала.

По окончании формирования края полости проводят финирование созданного края эмали. При этом финирами удаляют возникшие во время препарирования небольшие трещины, неровности, участки с фрагментированными эмалевыми призмами, не имеющими связи с подлежащими тканями (дентином). Это улучшает краевое прилегание композиционного пломбировочного материала и повышает эффективность пломбирования.

При препарировании кариозной полости необходимо учитывать ряд положений, которые помогут достичь наибольшей эффективности ее пломбирования и, следовательно, лечения кариеса:

Необходимо удалить все пораженные кариозным процессом твердые ткани зуба, формируя отпрепарированную полость в пределах здоровых тканей зубов. В клинике допускаются определенные исключения из этого правила в зависимости от характера течения и глубины кариозного процесса.
Формирование кариозной полости следует проводить с учетом особенностей пломбировочного материала. Если применяются материалы, не обладающие адгезией к твердым тканям зубов (амальгама), то препарируемой полости придают более сложную форму и образуют ретенционные пункты для механического удержания пломбы. При использовании композиционных материалов конфигурация полости должна быть проще для компенсации С-фактора.
В клинических условиях отпрепарированная кариозная полость должна быть сухой и не загрязненной слюной или другими биологическими жидкостями (кровь). При необходимости ее обрабатывают растворами антисептикой и тщательно высушивают перед пломбированием.

При препарировании кариозных полостей необходимо придерживаться определенных правил с целью качественного, менее болезненного (атравматичного) и безопасного препарирования. Согласно современным требованиям, препарирование зубов с живой пульпой необходимо обязательно проводить с применением обезболивания. Сама манипуляция препарирования должна проводиться при достаточном освещении и постоянном зрительном контроле врача за положением инструментов в кариозной полости. Для этого необходимо удобно расположить больного в кресле так, чтобы обеспечить врачу самый лучший доступ к препарированному зубу. Так, например, при манипуляциях на зубах нижней челюсти голова больного, сидящего в кресле, должна быть зафиксирована почти в прямом положении, а при манипуляциях на зубах верхней челюсти — откинута назад. При лечении больного в положении лежа его голову, как правило, размещают в максимально откинутом назад положении. При использовании современных стоматологических установок и методик пломбирования больного зачастую размещают в положении лежа, что обеспечивает более удобные условия для работы врачу и комфортные — для пациента.

studfiles.net

Препарирование полостей V класса по Блеку

К полостям V класса, согласно классификации Блека, относятся полости в пришеечной области всех групп зубов. Точнее, в пришеечной трети их вестибулярных или язычных поверхностей (рис. 174). К этому же классу относятся полости, расположенные на вестибулярных и язычных поверхностях корней зубов. Особенностью полостей V класса является то, что причиной их возникновения, кроме кариозного процесса, может быть целый ряд других заболеваний твердых тканей зубов: клиновидные дефекты, эрозии, абфракции, гипоплазия, хроническая травма, кариес корня и т.д. Не останавливаясь на особенностях этиологии, патогенеза, клинической картины и лечения отдельных нозологических форм, рассмотрим лишь общие правила и технические приемы препарирования полостей, локализующихся в пришеечной области. С «технологической» точки зрения полости V класса представляют для стоматолога определенную проблему. Это связано, в первую очередь, с тем, что данные полости расположены очень близко к десневому краю, а иногда распространяются под него.

В связи с этим врачу приходится в процессе препарирования и пломбирования решать целый ряд дополнительных задач:

защита десневого края от механических и химических повреждений в процессе препарирования и пломбирования; — ретракция десны для получения хорошего обзора и оперативного доступа к придесневой стенке полости;

предупреждение кровоточивости десневого края (или проведение гемостаза), уменьшение выделения десневой жидкости и сохранение сухости полости в процессе пломбирования;

обеспечение адгезии и краевого прилегания пломбировочного материала к придесневой стенке, край которой, как правило, эмалью не покрыт, а «пригодность» корневого дентина для адгезии к нему пломбировочного материала значительно хуже, чем дентина коронковой части зуба;

обязательное обеспечение макромеханической ретенции пломбы в полости, так как в данном случае одна лишь адгезия реставрационного материала не обеспечивает надежной фиксации пломбы.

В настоящее время для пломбирования полостей V класса в большинстве случаев применяют композиты, компомеры и стеклоиономерные цементы, поэтому основные принципы и технологические правила препарирования будут рассмотрены применительно к этим материалам.

1. Раскрытие полости. Раскрытия полостей V класса, как правило, не требуется. Это объясняется тем, что дефект в данном случае развивается на гладкой, выпуклой поверхности. Поэтому очаг кариозного поражения в большинстве случаев имеет не грушевидную, а кратерообразную форму Исключение составляют лишь очаги «активного», «острого» кариеса у пациентов молодого возраста. В этих случаях кариозная полость, как правило, бывает окружена деминерализованной эмалью. Если выбран оперативный метод лечения кариеса (препарирование и пломбирование полости), эти участки иссекаются.

2. Профилактическое расширение. Профилактическое расширение полостей V класса при «хроническом» течении кариеса, единичных полостях и соблюдении пациентом правил гигиены полости рта обычно не проводят.

Однако в ряде клинических ситуаций профилактическое расширение полости V класса требуется:

его проводят пациентам с тяжелым течением кариеса;

множественными пришеечными кариозными поражениями;

при наличии общесоматической патологии, негативно влияющей на состояние индивидуальной кариесрезистентности пациента;

при неудовлетворительной гигиене полости рта.

Такую тактику мы применяем также при лечении детей, у которых после фиксации на зубных рядах несъемной ортодонтической аппаратуры (например, брекет-системы) без адекватной гигиены полости рта наблюдается «вспышка» пришеечного кариеса. Профилактическое расширение полости V класса в медио-дистальном направлении производится до закруглений коронки (цифры 1 и 2 на рис. 175). Придесневую стенку расширяют до уровня десны иди на 0,1—0,3 мм под нее (цифра 3 на рис. 175), для этого целесообразно произвести ретракцию десны. Границу полости при этом желательно оставить в пределах эмали, не переходя эмалево-цементную границу. По направлению к жевательной поверхности расширение полости производят до границы средней и пришеечной трети вестибулярной поверхности (цифра 4 на рис. 175) — участка, хорошо очищающегося в процессе жевания. Если на зубах имеются замки брекет-системы, расширение полости следует проводить до уровня расположения материала, на котором они зафиксированы. Профилактического расширения полости при дефектах твердых тканей зубов некариозного происхождения, как правило, не требуется.

3. Некрэктомия. Выполнение данной операции при препарировании полостей V класса имеет некоторые особенности: — при лечении кариеса производится удаление всех пораженных, нежизнеспособных тканей — деминерализованной эмали и кариозно измененного дентина. На фронтальных зубах, чтобы обеспечить эстетический результат реставрации, удаляется не только размягченный, но и весь пигментированный дентин. Учитывая близкое расположение пульпы, некрэктомию следует проводить крайне осторожно, лучше ручными инструментами; — при лечении некариозных поражений (эрозия, клиновидный дефект и т.д.), несмотря на отсугствие видимой деминерализации тканей и гладкую, «полированную» поверхность стенок полости, на данном этапе со стенок и дна полости иссекается дентин на глубину 0,5—1 мм. Необходимость этого обусловлена тем, что дентин на поверхности дефекта с морфологической точки зрения изменен достаточно сильно. Поэтому без препарирования он не обеспечит надежной адгезии и краевого прилегания реставрационного материала. Эта операция проводится шаровидными или грушевидными твердосплавными борами микромоторным наконечником на небольшой скорости с постоянным визуальным контролем состояния дна полости.

4. Формирование полости. Особенностью формирования полости V класса является необходимость придания ей формы, обеспечивающей макро-механическую ретенцию пломбы. Особенно это касается поддесневых полостей, одна или несколько стенок которых эмалью не покрыты. Поэтому обеспечить надежную фиксацию реставрации за счет только лишь «адгезивных технологий» в таких полостях весьма проблематично. Тем более что, как показали результаты биомеханических исследований, пломба в придесневой области подвергается довольно значительным нагрузкам на сжатие и растяжение. Это происходит за счет микроизгибов зуба при жевании и других окклюзионных нагрузках. Наиболее выражены эти явления при функциональной перегрузке зуба. При формировании полостей V класса руководствуются следующими правилами:

препарирование полостей V класса, учитывая их небольшие размеры и близость пульпы, лучше проводить неагрессивными шаровидными или грушевидными борами на небольшой скорости с использованием микромоторного наконечника. Турбинный наконечник использовать в данной ситуации не следует;

оптимальной для полости V класса считается почкооб-разная форма с придесневой стенкой, параллельной десневому краю (рис. 176, а). Иногда, особенно в случаях, когда очаг поражения расположен на поверхности корня, полости придают овальную форму; — дно полости формируют выпуклым, с учетом топографии полости зуба (рис. 176, б). Безопасной считается глубина полости до 1,5 мм от поверхности эмали в пришеечной области и до 1 мм от поверхности корня;

полости придают ретенционную форму (рис. 176, в). Это достигается созданием конвергенции окклюзионной и придесневой стенок (рис. 177, а), т.е. между дном полости и этими стенками должны быть острые (до 45°), слегка скругленные углы. Медиальная и дистальная стенки полости формируются под углом 90° к поверхности зуба (рис. 176, б). Другой вариант — создание маленьким шаровидным бором ретенционных подрезок в дентине на стенках полости в месте соединения их с дном (рис. 177, б). Эти подрезки имеют форму борозд, идущих вдоль эмалево-дентинной границы. Следует, однако, иметь в виду, что они должны создаваться только на окклюзионной и придесневой стенках. На медиальную и дистальную стенки ретенционные борозды не наносятся. Эти стенки, как отмечалось выше, формируются под углом 90° к поверхности зуба (рис. 176, б). — существуют несколько вариантов формирования краев полости, в зависимости от расположения ее по отношению к эмалево-цементной границе.

Если полость ограничена только эмалью, делается круговой скос по всему периметру (см. рис. 178, а). В придесневой области скос небольшой — 0,5—1 мм. Скос формируется таким образом, чтобы граница пломбировочного материала с тканями зуба располагалась в десневой борозде и при прямом осмотре была скрыта десневым краем. На медиальной и дистальной стенках либо также ограничиваются созданием небольшого скоса (до 1 мм), либо скос не делается вообще. В сторону режущего края делается пологий скос эмали шириной 2—5 мм, в зависимости от клинической ситуации. Для улучшения эстетики реставрации А.В. Салова и В.М. Рехачев (2003) рекомендуют делать контуры скоса волнистыми. Если полость расположена в области эмалево-цементной границы, то эмалью покрыта только часть ее периметра. На эмали при этом делается скос в соответствии с принципами, описанными выше: на медиальной и дистальной стенках — либо небольшой скос (до 1 мм), либо скос не делается вообще; в сторону режущего края — пологий скос шириной 2—5 мм. На дентинной стенке скос не делается (рис. 178, б). Пломбировочный материал соединяется с дентином и цементом корня встык. Если полость расположена на поверхности корня ниже эмалево-цементной границы и со всех сторон окружена дентином и цементом, скос не делается вообще (рис. 178, в), пломбировочный материал соединяется со стенками полости встык.

5. Финирование краев эмали. Финишную обработку стенок полости в данном случае проводят по общим правилам с учетом задач последующей эстетической реставрации и обеспечения надежной микромеханической ретенции пломбы. Финирование эмали проводят по типу полирования мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными 20—32-гранными финирами на небольшой скорости, с адекватным воздушно-водяным охлаждением. При отсутствии условий для макромеханической фиксации пломбы допустимо делать поверхность эмали «макрошероховатой» для дополнительной ретенции композитного материала. Дополнительная шероховатость эмали достигается обработкой ее поверхности алмазными борами с крупной зернистостью (черная или зеленая полоса) микромоторным наконечником на небольшой скорости с воздушно водяным охлаждением. Финишную обработку придесневой стенки, чтобы избежать повреждения десневого края, лучше делать триммерами или эмалевыми ножами. Финишная обработка стенок полости, на которых эмаль отсутствует, не требуется, особенно если проводилось щадящее препарирование без использования турбинного наконечника.

Добавить комментарий

stom-portal.ru

Лечение кариеса по классам доктора Блэка

Избавьтесь от опасных папиллом НАВСЕГДА
Простой и проверенный способ избавления от папиллом и бородавок без опасных последствий. Узнайте как >>

Кариесом называют патологический процесс, протекающий в твердых зубных тканях по разным причинам. В 1985 году доктор Грин Вардиман Блэк разработал вариант разделения кариозных полостей с учетом их локализации. Лечение кариеса по Блэку имеет определенные особенности, которые рассмотрим далее.
Второй цикл между 25 и 55, в котором они стабилизируются, и третий из 55, в котором он уменьшается. Это позволяет подчеркнуть, что существует два цикла возраста, подверженных возникновению кариеса, и период между двумя из них. Кариес является одним из самых частых хронических человеческих страданий во всем мире. Более 95% населения имеют полости или представляют его до того, как они умрут. Очень немногие люди невосприимчивы к этому. Кариес не унаследован, но если предрасположенность органа легко атаковать внешние агенты.

Стандартный метод лечения включает в себя

Он наследует анатомию, которая может или не может способствовать кариозному процессу. Раса влияет, поскольку показатель сопротивления разных рас отличается; по их обычаям, окружающей среде, в которой они живут, продовольственный режим. Они наследуют от поколения к поколению большую или меньшую устойчивость к полостям, которые могут быть постоянными для каждой расы. Можно сказать, что белые и желтые расы имеют более низкий индекс сопротивления, чем черная гонка. С другой стороны, статистические данные показывают, что кариес чаще встречается в детском и подростковом возрасте, чем у взрослых.

Классификация кариеса по Блэку

Доктор Блэк разделил кариес на пять классов, а именно:

Кариес углублений эмали и фиссур. Лечение кариеса 1 класса по Блэку наиболее простое и безболезненное.

Поражение кариесом поверхностей коренных зубов.

Повреждение клыков и резцов без повреждения режущей части.

То же самое, но с нарушением режущей части.

Пришеечный кариес класса 5 по Блэку.

Через время появился дополнительный шестой класс, к которому относят полости на неудобных поверхностях (бугры коренных зубов, края фронтальных зубов).
Секс также, по-видимому, влияет на полости, более распространенный у женщин, чем у мужчин, в соотношении от трех до двух. Кроме того, оккупация или оккупация — еще один фактор, который необходимо учитывать, потому что кариес чаще встречается у пекарей, сапожников и т.д. Чем у крестьян. Факторами, влияющими на производство кариеса, являются: — должна быть врожденная восприимчивость к кариесу. — Ткани зуба должны быть растворимы в слабых органических кислотах.

Наличие ацидогенных и кислых бактерий и протеолитических ферментов. — Диета, богатая углеводами, особенно сахарами, которые пролиферируют развитие этих бактерий. — После того, как были получены органические кислоты, главным образом молочная кислота, необходимо, чтобы слюна была нейтрализована, чтобы они могли воздействовать на их реакции удаления окалины на минеральное вещество зуба. — Бактериальная пластинка дентина Леона Уильямса, которая является прилипшей пленкой, необходима в любом кариозном процессе.

Лечение кариеса по Блэку

Лечение кариеса 1 кл по Блэку или удаление кариозной полости других классов производится с учетом основных принципов, которые выделил доктор, но имеются определенные отличия.

Первый

В данном случае стоматолог должен сформировать ящикообразную, овальную или цилиндрическую полость в зубе. Это зависит от индивидуальных особенностей фиссур и глубины кариозного очага.
Его отсутствие в питьевой воде в период формирования эмали делает ее более восприимчивой к кариесной атаке. Покрывая бактерии из бляшки, он позволяет его фагоцитоз нейтрофилами полости рта. Клиническая интерпретация позволяет предложить три практических решения для предотвращения кариеса: — подавление микробной флоры рта.

Классификация кариеса по интенсивности поражения

Устранение пищевых остатков от ферментируемых углеводов. Ингибирование ферментов или нейтрализация образующихся кислот. Кариогенный потенциал рафинированных углеводов является переменным, нет точной связи между общим содержанием пищи и ее производством кислоты или ее удержанием во рту, поскольку различные факторы, такие как количество произведенных кислот, трудность устранить их с помощью щетки, текстуры и содержания в солях и жирах продуктов. Другим важным фактором является способность человека очищать пищу от их зубов действием слюны и движением губ, языка и щеки.

Если имеется две и более полости в зубе на существенном расстоянии, их обрабатывают отдельно. Когда они разделены тонкой перегородкой малой прочности, лучше объединить полости. Для вычищения пораженных тканей специалисты обычно используют шаровидные и иногда конусообразные боры.

Второй

Лечение кариеса 2 класса по Блеку требуется, когда очаги находятся на контактных поверхностях премоляров и моляров. Полости для установки пломб могут быть сформированы несколькими способами:
Подобным же образом качество диеты у детей имеет фундаментальное значение для их восприимчивости к кариесу. Дети, которым кормили сбалансированную диету в ранние периоды развития их зубов, смогут поддерживать здоровые зубы на взрослой стадии. Этот кариес бессимптомно, обычно обширный и мелкий. В эмалевом кариесе нет боли, она находится при проведении осмотра и исследования.

Беловатые зернистые пятна. В других случаях видны поперечные и косые канавки непрозрачного, белого, желтого, коричневого цвета. Здесь кариес уже пересек дентинальную линию и был имплантирован в дентин, кариозный процесс развивается быстрее, так как входные пути более обширны, поскольку дентинные канальцы больше, а их диаметр больше, чем структуры эмали. В общем, конституция дентина облегчает пролиферацию микробов и токсинов, потому что это немного кальцинированная ткань, и это обеспечивает меньшую резистентность к кариесу.

с созданием дополнительной площадки;

без нее;

медио-окклюзионно-дистальная полость.

Третий

Лечение кариеса 3 класса по Блэку предполагает разные варианты препарирования полостей:

без площадки;

с площадкой.

Первый способ применяют, когда имеется удобный доступ к кариозному очагу (отсутствует соседний зуб, межзубной промежуток достаточно широкий). Врачи стараются сделать треугольную полость с основанием у десны.
Чтобы сделать продольный разрез зуба с кари
stomator.ru

Препарирование кариозных полостей I класса

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 39Следующая ⇒
При формировании полостей I класса создаются следующие виды полостей: ящикообразная, цилиндрическая, овальная и др. Внешние контуры сформированной полости I класса зависят, в основном, от строения фиссур, а также от распространенности и глубины кариозного процесса .

.

Полости I класса в премоляре верхней челюсти:

а — до препарирования

б — после препарирования

в — вид полости с окклюзионной поверхности

При наличии двух и более кариозных полостей, расположенных на жевательной поверхности премоляров и моляров, которые разделены толстыми валиками здоровой эмали и дентина, их следует обрабатывать раздельно. Если такие полости разделяются тонкими перегородками сомнительной прочности, целесообразнее их объединить в одну общую полость.

Варианты формирования полостей I класса в зависимости от поражения фиссур кариесом:

а — формирование двух полостей на жевательной поверхности, разделенных

прочной стенкой б — объединение двух полостей с формированием одной в — формирование полости с иссечением всей фиссуры

Пигментированные глубокие фиссуры должны быть включены в пределы создаваемой полости, особенно в тех случаях, когда при зондировании в них задерживается зонд.

Первые моляры нижней челюсти имеют фиссуру, которая располагается продольно по жевательной поверхности. Вторые моляры нижней челюсти имеют крестообразную фиссуру. Фиссуры в этих зубах не прерываются. Поэтому при формировании полостей I класса в этих зубах фиссуры должны быть иссечены полностью. Очертания сформированных полостей в этих зубах внешне должны быть сходны с расположением и строением этих фиссур (рис. 8.14).

Формирование кариозной полости в первом моляре нижней челюсти:

а — кариозная полость до препарирования

б, в, г — различные варианты формирования полости

В первом премоляре нижней челюсти между буграми имеется хорошо выраженный эмалевый валик, который как бы прерывает фиссуру и разделяет ее на две самостоятельные. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен, а такую полость формируют только в пределах пораженной части фиссуры.

Во втором премоляре нижней челюсти фиссура эмалевым валиком не прерывается, следовательно, при формировании полости I класса она в целях предупреждения поражения кариесом должна быть иссечена полностью.

Другим вариантом полостей, относящихся к I классу, являются кариозные полости на щечной или оральной поверхности моляров, расположенные в естественных ямках. При небольшой кариозной полости и сохранении значительного слоя неизмененных твердых тканей на жевательной поверхности полость создается только в пределах этой естественной ямки, овальной формы (рис. 8.16).

Когда полость достигает больших размеров, то после удаления некротизированных тканей остается тонкий слой эмали до жевательной поверхности. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность, где формируют дополнительную площадку.

В случае, если кариозные полости расположены на жевательной поверхности и на щечной поверхности моляра и имеют истонченную стенку, обращенную к жевательной поверхности (разновидности полости I класса), обе полости объединяют и формируют как бы с дополнительной площадкой на жевательной поверхности (рис. 8.17).

Кариозные полости I класса могут локализоваться также и в естественных ямках фронтальных зубов на оральной поверхности (особенно вторых резцов верхней

Рис. 8.16.Формирование кариозной полости в естественной ямке на щечной поверхности моляра нижней челюсти: а — до препарирования б — после препарирования

Формирование разновидности полости I класса: а — до препарирования б — после препарирования

в — вид сформированной полости с окклюзионной поверхности

Формирование полости I класса в слепой ямке резца верхней челюсти:

а — до препарирования б — после препарирования

челюсти). Их препарирование требует особой осторожности, так как дно этих полостей расположено близко к пульпе (рис. 8.18).

Раскрытие полостей I класса проводят фиссурным или шаровидным борами. Дно и стенки можно обрабатывать конусовидным бором для углового наконечника.

При обработке дна конусовидный бор ставят перпендикулярно жевательной поверхности зуба, а при обработке стенок его наклоняют в сторону обрабатываемой стенки. При обработке боковых стенок полости фиссурным бором его держат перпендикулярно жевательной поверхности без наклона. Сформированная кариозная полость I класса, расположенная на жевательной поверхности, имеет следующие элементы: стенки (их четыре), дно (поверхность, обращенная к полости зуба), края, углы (рис. 8.19).

Рекомендуемые страницы:
lektsia.com

Препарирование и пломбирование полостей I класса

Кариозные поражения, локализующиеся в фиссурах моляров и премоляров, слепых ямках фронтальных зубов, относятся к /классу по классификации Блжа.
Резистентность зуба к кариесу определяется многими факторами, в том числе — строением поверхности его эмали. Большую роль играют также глубина и форма фиссур. В зависимости от строения фиссуры подразделяют на открытые или закрытые.

Кариозные поражения, локализующиеся в фиссурах моляров и премоляров, слепых ямках фронтальных зубов, относятся к /классу по классификации Блека.

Резистентность зуба к кариесу определяется многими факторами, в том числе — строением поверхности его эмали. Большую роль играют также глубина и форма фиссур. В зависимости от строения фиссуры подразделяют на открытые или закрытые.

В открытых фиссурах кариес практически не развивается, так как они легко очищаются зубной щеткой, хорошо омываются ротовой жидкостью, в них не скапливаются остатки пищи и не аккумулируется бляшка.

Закрытые фиссуры обладают плохой самоочищаемостью. Бляшку, располагающуюся в глубине фиссуры, трудно или невозможно удалить зубной щеткой, так как ее щетинки не проникают вглубь. Наиболее неблагоприятный вариант закрытых фиссур колбовидной или ампулообразной формы.

Диагностика. Для диагностики кариеса I класса применяют следующие методы.
1. Зондирование — проводится с предельной осторожностью, так как слишком активное исследование нередко приводит к повреждению деминерализованной эмали фиссуры
2. Окрашивание фиссуры красителем — раствором детектора кариеса.
3. Осмотр фиссуры в синем свете.

Препарирование. Наибольшее количество дискуссий возникает по поводу объема иссечения тканей при препарировании полостей I класса. Очевидно, что этот вопрос не может быть решен однозначно и предполагает индивидуальный подход.

При обнаружении кариеса в определенном участке открытой фиссуры моляра или премоляра можно ограничиться иссечением только кариозных тканей; если поражение локализуется лишь в пределах эмали, в дентин углубляться не следует. Такое щадящее препарирование рекомендовано при низком КПУ и отличной гигиене полости рта пациента.

Если кариес обнаружен в. отдельном участке закрытой фиссуры, то препарирование следует проводить на всю глубину поражения, а фиссуру иссекать только в пределах эмали. Эта методика предусматривает разную глубину препарирования и рекомендуется при сочетании кариеса закрытых фиссур с низким КПУ и отличной гигиеной полости рта. Стремление не углублять полость до дентина связано с тем, что при локализации дна полости в пределах эмали не возникает проблемы адгезии пломбировочного материала к дентину и микроподтекания. Если кариес локализуется в нескольких участках закрытой фиссуры, необходимо полностью иссечь ее, ориентируясь на глубину распространения кариеса: в данном случае дентин поврежден в нескольких участках.

Распространенная методика «профилактического расширения» по Блэку заключается в иссечении фиссур до «иммунных» зон (т. е. гладких участков эмали, резистентных к кариесу) с созданием ящикообразной формы полости. Преимущество данного метода в исключении возникновения рецидивирующего кариеса. Этот тип препарирования рекомендован для материалов, не обладающих хорошей адгезией к тканям зуба (амальгама, вкладки) и удерживающихся в полости за счет механической ретенции. Однако, даже выполняя «расширение для предупреждения», следует сохранять максимально возможную толщину дентина на дне полости, так как лучшей защитой для пульпы является естественный дентин.

Этапы препарирования полости I класса.
1. С помощью артикуляционной бумаги выявляют участки эмали, которые несут окклюзионную нагрузку.
2. Входят бором в середину центральной окклюзионной борозды, располагая его ось параллельно оси зуба.
3. Углубяются бором на 1,5 мм.
4. Расширяют полость, не повреждая краевой гребень, до создания необходимой формы, обеспечивающей хороший обзор.
5. Удаляют кариозный дентин экскаватором и низкоскоростным наконечником.
6. Дорабатывают полость с учетом требований ретенциии резистентности: противоположные стенки полости должны быть параллельны. Возможно формирование слегка конвергирующих вестибулярной и язычной стенок и слегка дивергирующих дистальной и мезиальной стенок.
7. Обрабатывают края полости финишными борами.
8. Проверяют качество удаления некротических тканей с помощью зонда и детектора кариеса.

Элементы полости I класса (рис. 7.6, б): дно (пульпарная стенка полости), четыре стенки (мезиальная, дистальная, язычная и вестибулярная), восемь линейных углов (внутренние — дистально-пульпарный, мезиально-пульпарный, вестибулярно-пульпарный, язычно-пульпарный; внешние — дистально-вестибулярный, мезиально-вестибулярный, мези-ально-язычный и дистально-язычный) и четыре точечных угла (дистально-вестибулярно-пульпарный, мезиально-вестибулярно-пульпарный, мезиально-язычно-пульпарный и дистально-язычно-пульпарный).

Пломбирование. Если размер полости составляет половину и более расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то возникает необходимость перекрывать бугор пломбировочным материалом для предотвращения фрактуры зуба. Это правило справедливо как в отношении препарирования под амальгаму, так и под другие пломбировочные материалы.

Если в процессе препарирования дно полости приобрело ступенчатую или неровную форму (из-за максимального сохранения дентина над пульпой зуба), то, при необходимости, можно провести его выравнивание с помощью прокладки из стеклоиономерного цемента.

При формировании полости под композит или другой материал, обладающий адгезией к тканям зуба, рекомендуется использовать щадящий вариант препарирования — скруглить углы полости, но выполнить фальц по краю эмали и иссечь эмаль бугров, лишенную подлежащего дентина. Для подготовки полости к пломбированию амальгамой необходимо создать ретенционную и резистентную форму полости по Блэку.

В настоящее время для прямого пломбирования полостей I класса применяют:
• композитные материалы светового и химического отверждения;
• упроченные компомеры;
• амальгаму;
• упроченные стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы.

Серебряная амальгама используется в стоматологической практике более 150 лет. Описаны случаи сохранения в полости рта пломб из амальгамы в течение 70 лет.

Однако по многим причинам, в том числе и эстетическим соображениям, амальгаме в настоящее время предпочитают композитные материалы. Учитывая химический состав и полимеризационную усадку, которую дают все композиты и их производные, можно с уверенностью утверждать, что амальгаме пока нет полноценной замены, с точки зрения физико-механических свойств, однако ее эстетические параметры часто приводят к отказу от ее применения.

В настоящее время амальгаму применяют при лечении моляров верхней челюсти, т. е. там, где она не заметна при улыбке.

Композитные материалы для пломбирования полостей I класса включают композиты светового и химического отверждения, ормокеры, и, так называемые, постериориты, или пакуемые композиты, созданные специально для пломбирования моляров.

Способ отверждения материала не имеет принципиального значения, если композитный материал относится к классу гибридов и способен выдерживать жевательную нагрузку. Однако с материалом светового отверждения удобнее работать, чем с материалом химического отверждения, так как отсутствие ограничения во времени позволяет тщательнее моделировать поверхность. При пломбировании глубокой полости с затрудненным доступом для полимеризации следует использовать композитные материалы химического отверждения.

Пакуемые композиты (постериориты) предназначены для пломбирования окклюзионных и контактных поверхностей зубов, однако их цветовая гамма значительно беднее, чем у гибридов. При наличии повышенных требований к эстетике реставрации следует применять композиты класса гибридов или комбинировать постериориты и гибриды. Пакуемые композиты имеют более плотную консистенцию, поэтому их следует тщательнее адаптировать к тканям зубы или накладывать первый слой пломбы из низкомодульного композитного материала.

Упроченные стеклоиономерные цементы и компомеры следует использовать при необходимости фторирования тканей зуба. Однако применение стеклоиономеров ограничивается пломбированием небольших полостей на окклюзионной поверхности.

При заполнении полости I класса, особенно крупной, необходимо соблюдать принцип направленной полимеризации и вносить композит послойно — «елочкой». Для предотвращения усадки материала светового отверждения можно наносить прокладку из стеклоиономера или заполнять часть полости материалом химического отверждения.

Важный этап работы состоит в формировании окклюзионной поверхности. Необходимо стремиться к воссозданию анатомических особенностей окклюзионной поверхности, ориентируясь на интактные зубы. Нельзя ограничиваться формированием плоской окклюзионной поверхности. При моделировании бугров используют следующие методы.

1. Формирование бугров и их скатов из неотвержденного композита с помощью ручных инструментов. Этот метод предпочтителен при работе с пакуемыми материалами, которые в отвержденном состоянии обладают высокой прочностью.

2. Формирование бугров и их скатов после отверждения материала. Для этого применяются специальные финишные боры, имеющие особую форму рабочей части в виде «елочки», «оливы» и др.

После окончательной обработки композитной пломбы следует нанести герметик поверхности типа «Fortify» («Bisko»). Его использование позволяет:
• улучшить целостность границ;
• герметизировать микродефекты материала;
• улучшить цветостойкость;
• снизить износ пломбы.

justdental.ru

Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей I,vклассов по блэку.

Недостаточное препарирование (обработка) кариозной полости. Оставление участков размягченного дентина приводит впоследствии к инфицированию нижележащих его участков и развитию вторичного кариеса или воспалению пульпы — пульпиту. При возникновении вторичного кариеса разрушаются ткани зуба, окружающие пломбу, и она выпадает. Также размягченный дентин впитывает в себя пигменты, что изменяет его цвет и приводит к потемнению цвета коронки зуба. Неправильное формирование полости приводит к переломам пломбировочного материала или обламыванию стенок кариозной полости. Нависающие края эмали создают предпосылки для их обламывания и возникновения вторичного кариеса. При нарушении режима препарирования возможно перегревание пульпы, что вызывает ее воспаление или некроз. Чрезмерное давление на бор вызывает повреждение твердых тканей зубов, пульпы или приводит к поломке бора.
Перфорация дна кариозной полости возникает при неосторожном или грубом препарировании дна кариозной полости бором или экскаватором. Это часто возникает при остром глубоком кариесе: расстояние между кариозной полостью и пульпой очень маленькое — 0,1—0,3 мм. Особенно осторожным нужно быть при препарировании кариозной полости турбинной бормашиной. Нужно учитывать топографию полости зубов и рогов пульпы, которые очень легко перфорировать при расширении и формировании кариозной полости. При перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль и появляется капля крови или серозно-кровянистой жидкости. Вследствие перфорации пульпы развивается острый травматический пульпит.
Обламывание стенки кариозной полости может возникнуть при грубых рычагообразных движениях экскаватора или бора, когда возникает чрезмерное давление на одну из ее стенок. Особенно осторожным нужно быть при препарировании тонких стенок полости с нависающими краями, которые очень легко обламываются даже при незначительном давлении на них бором турбинной бормашины. В таких случаях некрэктомию размягченного дентина проводят очень осторожно, при относительно небольших оборотах бора. Образовавшийся дефект формируют (как правило, с уступом или дополнительной полостью или площадкой) и пломбируют. Значительные дефекты коронки зуба восстанавливают искусственными коронками.
Повреждение десневого края возникает при препарировании кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях и в пришеечной области зубов. Возникают боль в десне и кровотечение из нее. Кровотечение останавливают ватными шариками, смоченными в 3 % растворе водорода пероксида или другого кровоостанавливающего средства. После этого обработанную кариозную полость тщательно промывают, высушивают и пломбируют. Для предупреждения этого осложнения разработаны специальные устройства для ретракции десен, ретракционные нити с кровоостанавливающими средствами и т. д.

Перечень теоретических вопросов для подготовки к занятию:

Какие кариозные полости относятся к І классу по Блэку?
Какие кариозные полости относятся к V классу по Блэку?
Этапы классического препарирования кариозных полостей.
Особенности препарирования кариозной полости І класса в зависимости от локализации.
Особенности препарирования кариозной полости V класса.
Какие особенности формирования дна полости при глубоком кариесе (І и V класс по Блэку)?
Приемы формирования кариозной полости, которые повышают надежность фиксации пломбы.
Ошибки и осложнения, которые возможны при препарировании кариозных полостей І класса по Блэку. Их предупреждение и устранение.
Возможные осложнения при препарировании полостей V класса по Блэку, их предупреждение и устранение.

studfiles.net

Техника препарирования кариозных полостей | Терапевтическая стоматология

КАРИЕС ЗУБА, ТЕХНИКА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

Учебная цель. Рассмотрение основных принципов препарирования кариозных полостей и обучение технике их формирования в зависимости от класса полости.

Оснащение. Инструменты для осмотра больного, бормашина, наконечники, инструменты для препарирования тканей зуба, муляжи, фантомы, рисунки.

Содержание. Прежде чем приступить к восстановлению утраченной части зуба и его анатомической формы, удаляют измененные ткани. Этот процесс носит название препарирования кариозной полости. Препарирование, в том числе и формирование полости, является чрезвычайно важной операцией, так как правильность ее выполнения исключает возможность дальнейшего разрушения твердых тканей и обеспечивает надежную фиксацию пломбы. Основной принцип, которым необходимо руководствоваться при препарировании кариозной полости,— иссечение патологически измененных тканей и щадящее отношение к здоровым тканям зуба.

Форма препарируемой полости в значительной степени зависит от зуба и ее локализации. Блэк все виды кариозных полостей сгруппировал в пять классов (рис 23): I   класс — полости, локализующиеся в естественных углублениях всех зубов (жевательная поверхность моляров и премоляров, слепая ямка на щечной поверхности нижних седьмых зубов и небной поверхности верхних резцов) ; II   класс — полости, расположенные на контактных поверхностях больших и малых коренных зубов; III класс— полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков, без нарушения целости угла режущего края; IV класс — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с вовлечением в кариозный процесс углов режущего края; V класс — пришеечные полости всех зубов на вестибулярной и оральной поверхностях.

Независимо от класса и локализации полости существуют общие для всех этапы обработки и принципы формирования их. Препарирование кариозной полости слагается из следующих этапов: 1) обезболивание; 2) раскрытие кариозной полости; 3) расширение полости (удаление размягченного и пигментированного дентина) ; 4) формирование полости.

При развитии кариозного процесса дентин разрушается более интенсивно, чем эмаль. В результате при относительно небольшом входном отверстии в кариозную полость в эмали, как правило, имеется значительное разрушение дентина. Поэтому первый этап обработки ставит цель раскрыть кариозную полость, что заключается в удалении нависающих краев эмали, не имеющих под собой дентина. Необходимость удаления хрупкой нависающей эмали обусловлена тем, что при нагрузке она может отколоться и процесс разрушения зуба будет продолжаться. Кроме того, после удаления нависающих краев полость становится доступной для осмотра во время препарирования и пломбирования.

Обработку твердых тканей зуба производят борами. Различают боры для прямого (длина 44 мм) и углового (длина 22 и 27 мм) наконечников (рис. 24). В зависимости от формы рабочей части различают шаровидный, фиссурный, конусовидный и колесовидный боры (рис. 25), а по диаметру рабочей части по номерам: №1 — 0,85 мм, №3—1,1 мм, №5 — 1,6 мм, №7 — 1,8 мм, №8 — 2 мм, №9 — 2,32 мм,№11 — 2,7 мм и №13 — 3,1 мм.

В настоящее время выпускаются боры из твердого сплава с алмазным покрытием. Для сверхскоростных бормашин воздушно-турбинного типа (200 000—500 000 об/мин) выпускаются боры из твердого сплава или с алмазным покрытием; длина их 20 мм.

Раскрытие кариозной полости производят шаровидным или фиссурным бором, свободно входящим в полость. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и движением от дна полости кнаружи удаляют нависающую шаль. При расширении полости фиссурным бором нависающие края снимают боковой поверхностью его. Полость считается раскрытой, когда будет полностью удалена эмаль, не имеющая под собой дентина, и создан доступ для обозрения и обработки.

Расширение полости ставит целью удалить все патологически измененные твердые ткани зуба (эмаль, дентин), что необходимо для предупреждения дальнейшего распространения кариозного процесса. Кроме того, иногда удаляют здоровую эмаль и дентин с целью создания условий для лучшей фиксации пломбы. При этом, однако, следует помнить, что, расширяя полость, нельзя ослаблять прочность зуба. При наличии в кариозной полости некротизированных тканей удаление их (некротомия) следует начинать экскаватором, так как это менее болезненно и угроза вскрытия полости зуба менее вероятна. Острым краем ложечки инструмента (экскаватор подбирают в соответствии с размерами кариозной полости) срезают послойно размягченные ткани. Меняя стороны экскаватора и его размеры, можно полностью удалить размягченный дентин. Плотный пигментированный дентин удаляют бором. Обычно для этого используют шаровидный бор, размер которого определяется величиной обрабатываемой полости (не следует обрабатывать кариозную полость борами слишком малых размеров, так как при этом легко вскрыть полость зуба). Это правило нужно соблюдать особенно строго в детской практике, когда зубы еще полностью не обызвествлены.

Расширение полости считается законченным, когда полностью удален размягченный и пигментированный дентин. Размягченный дентин удален полностью, когда зонд не внедряется в ткани — скользит. Удаление пигментированного дентина определяют визуально. Однако следует помнить, что при наличии опасности вскрытия полости зуба пигментированный дентин полностью можно не удалять (при лечении глубокого кариеса).

Следующим этапом обработки, который преследует цель создать оптимальные условия для фиксации пломбы, является формирование полости. Она должна иметь форму, в которой стенка относительно дна находится под углом 90°. Форма входного отверстия полости может быть треугольной, четырех-, пяти- и шестиугольной, овальной, круглой или крестообразной. Вначале создаются отвесные стенки, для чего пользуются фиссурным бором, а формирование дна полости производится бором конусовидной формы (обратный конус). Для создания четкого перехода одной стенки в другую используют фисссурный бор № 1—3.

При препарировании эмали зуба бором (фиссурный, обратный конус) создаются неровные края, что влечет за собой неплотное прилегание пломбировочного материала к стенке. В связи с этим целесообразно сошлифовать неровность краев эмали. Для этого используются карборундовые камни и фасонные головки различных размеров и формы.

Формирование полостей каждого из пяти классов имеет свои особенности. Форма полостей I класса зависит от зуба, локализации и распространенности пораженного участка, но чаще всего определяется формой фиссур, в которых возникает процесс. Если кариозная полость локализуется на жевательной поверхности, ее форма может быть треугольной, в виде ромба, пятиугольника, крестообразной. Если кариозная полость располагается на месте слепой ямки щечной поверхности моляра, формируется полость цилиндрической формы. При выходе полости на жевательную поверхность или наличии полости в фиссурах создают дополнительную площадку в виде ласточкина хвоста, объединяя обе полости. Полости I класса на небной поверхности боковых резцов формируются цилиндрической формы.

При формировании полостей II класса (поверхности соприкосновения премоляров и моляров) может быть несколько разновидностей. В тех случаях, когда отсутствует соседний зуб, т. е. между зубами имеется промежуток, позволяющий тщательно обработать кариозную полость, она формируется овальной формы в пределах одной поверхности (задней или передней), если над кариозной полостью имеется достаточный слой неповрежденных тканей. Принцип формирования полости сохраняется — переход боковых стенок ко дну должен быть под прямым углом. При наличии соседнего зуба и тесном расположении зубов доступ к кариозной полости создается через жевательную поверхность. Для этого карборундовой головкой снимают эмаль над полостью, а затем бором снимают дентин, достигая кариозной полости. Расширение основной полости производят так, чтобы над ней не было нависающего дентина. Затем фиссурным бором создают отвесные стенки, от нижнего края (придесневой стенки) до жевательной поверхности. Следует обращать особое внимание на формирование придесневой стенки полости, так как неполное удаление измененного дентина или оставшийся тонкий слой эмали без подлежащего дентина может привести к дальнейшему разрушению тканей зуба. Такая полость уже сформирована и готова к пломбированию. Однако, учитывая большое давление при жевании, нельзя рассчитывать на длительную службу такой пломбы. В связи с этим формируют дополнительную площадку, основным назначением которой является создание оптимальных условий для фиксации пломбы, не ослабляя прочности зуба. Дополнительная площадка должна составлять 1/4—1/5 поверхности зуба и захватывать дентино-эмалевую границу. Формируется она следующим образом. От основной полости по направлению к центру жевательной поверхности снимают эмаль и дентин при помощи маленькой цилиндрической карборундовой головки или фиссурного бора. В результате получается ступенька под прямым углом (дно основной полости ко дну дополнительной), а стенки основной полости переходят без резкой границы в стенки дополнительной. При одновременном поражении кариесом передней и задней поверхностей премоляров и моляров обе полости соединяются полостью по жевательной поверхности.

При препарировании полостей III класса имеется несколько разновидностей, что объясняется распространенностью кариозного процесса и условиями формирования полости. Если поражена контактная поверхность резца или клыка и имеется хороший доступ к пораженному участку, полость формируется в виде треугольника или овала. Достигается это благодаря обработке стенок полости тонким фиссурным бором. Дно полости обрабатывают конусовидным бором. Следует обращать внимание на создание ровного придесневого края — эмаль должна иметь дентинную основу (рис. 28). В тех случаях, когда зубы стоят плотно и доступа к кариозной полости нет, удаляют часть здоровых тканей с небной или язычной поверхности. Стенки полости формируют фиссурным бором, а полость имеет треугольную форму без задней стенки. Обязательным условием сформированной полости является переход стенок ко дну под прямым углом, а одной станки к другой — под углом. Иногда при плотном расположении зубов пользуются сепаратором, что позволяет несколько раздвинуть зубы и сформировать полость. При этом смещение должно быть таким, чтобы не возникло сильной боли в периодонте. Если кариозным процессом разрушена не только поверхность соприкосновения, но и часть небной или язычной поверхности, формируют полость, у которой дно боковой полости под прямым углом переходит ко дну полости на небной (язычной) поверхности зуба. При этом нужно строго следить за соблюдением правил формирования: переход одной поверхности к другой должен происходить под прямым углом. Если кариозная полость с поверхности соприкосновения распространяется на губную или небную поверхность, полость формируют в виде усеченной пирамиды с основанием у шейки зуба, причем могут быть два варианта. Если поражение неглубокое, то дно будет плоское. Если же губная и небная поверхности поражены на значительном расстоянии, дно делают валикообразным (чтобы не вскрыть полость зуба).

В связи с тем что при формировании полости III класса иногда условия для фиксации пломбы бывают неблагоприятными, создают опорные пункты. Для этого колесовидным бором вдоль нижнего края и боковых стенок зуба делают насечки, иногда в виде сплошного желобка. Таким образом создается фактор механического удержания пломбировочного материала. При формировании полостей III класса, так же как и полостей IV класса, из эстетических соображений допускается отступление от общего правила: с вестибулярной поверхности оставляют эмаль без подлежащего дентина, так как пломбировочные материалы все же отличаются от цвета и блеска эмали зуба.

При формировании полости IV класса (поражение боковых поверхностей резцов и клыков с нарушением режущего края), кроме основной полости, формируется дополнительная. Основная полость формируется подобно полости III класса, дополнительная площадка создается по-разному в зависимости от размера кариозного разрушения и формы зуба. Чаще встречается вариант, когда полностью разрушен угол зуба. В таком случае после иссечения патологически измененных тканей формируют полость в виде треугольника с вершиной у режущего края. В связи с тем что условия для фиксации пломб в такой полости неудовлетворительные, создают дополнительную площадку. Для этого от придесневого края основной полости в пределах дентина формируют дополнительную полость. Обязательным условием является создание прямого угла между дном основной и дополнительной площадок, а дополнительная площадка должна занимать 1/4 небной (язычной) поверхности зуба и находиться в пределах дентина (рис 29). Если угол зуба разрушен незначительно, а вследствие стирания зуба образовалась поверхность вместо режущего края, дополнительную площадку создают в этой поверхности. Вначале формируют основную полость треугольной формы (основание—у шейки, вершина —у режущего края), а затем создают дополнительную площадку, проходя фиссурным бором вдоль «режущей» поверхности между вестибулярной и оральной поверхностями эмали. При формировании полостей IV класса могут создаваться опорные пункты.

Формирование полостей V класса (пришеечный кариес) всегда встречает затруднения из-за близости пульпы зуба и десны. Форма полости, как правило, овальная, переход дна к стенкам под прямым углом. Полость формируют конусовидным бором. Особенно тщательно обрабатывают придесневой край полости, находящийся у десны или под десной. Иногда десну приходится удалять диатермокоагулятором, раскаленным инструментом или срезать ее избыток после местного обезболивания. Для того чтобы полость была одинаковой глубины, во время обработки головку бора (обратного конуса) нужно держать так, чтобы его основание все время было перпендикулярно поверхности зуба. Иначе при наличии достаточной глубины в центре на переходных поверхностях зуба полость будет иметь незначительную глубину или боковые стенки будут полностью отсутствовать. У полостей V класса также рекомендуется создавать опорные пункты (рис. 30).

Кроме указанных «типичных» полостей, возникают разрушения твердых тканей, не укладывающиеся в приведенную схему: сильное разрушение зубов, пришеечная полость, переходящая на контактную поверхность, и пр. В таких случаях говорят об атипичных полостях. Из них наиболее часто встречаются следующие варианты. При-десневая полость не на одной поверхности, а на всех — «циркулярный кариес». Может быть сформирована полость по всей окружности зуба с соблюдением правила перехода дна полости к стенке под прямым углом. В этом случае обязательно должны быть созданы дополнительные насечки колесовидным бором. При сочетанных поражениях по типу II и V, III и V классов возникает необходимость широко соединить имеющиеся полости, формируя их по общепринятым правилам. При разрушении бугра премоляра или моляра формируют полость типа II класса (создается полость со ступенеобразным дном).

В депульпированных зубах со значительным разрушением коронки для улучшения фиксации пломбы используют металлический штифт, фиксированный в канале. Таким образом, при формировании атипичных полостей используются те же приемы, однако чаще создаются дополнительные условия для фиксации пломбы (штифы, опорные пункты, дополнительные площадки и др.).

Контрольные вопросы

1.   Этапы препарирования кариозной полости.

2.   Классы кариозных полостей по Блэку.

3.   Особенности формирования полостей I, II, III, IV, V классов.

4.   Атипичные полости, принципы их формирования.

terastom.com

No related posts.