Диагностика патологии пульпы | эндоспот

В этом посте мы обсуждаем простой и практичный метод классификации патологии пульпы, который можно использовать на практике ежедневно. Чтобы увидеть новый и обновленный подкаст Endospot, перейдите на страницу подкаста.

Как вы классифицируете пульпу в этом зубе?

Слушайте серию здесь (12 минут): Эндоспот. Эпизод 2 | Простое руководство по пульсовой и периапикальной диагностике, часть 1

Ссылки, упомянутые в этом эпизоде:

BARBAKOW F, CLEATON-JONES P, FRIEDMAN D. Эндодонтическое лечение зубов с периапикальными рентгенопрозрачными областями в общей практике. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981. 51, 552–559.

БЕНДЕР ИБ. 2000 Диагностика пульсовой боли. Обзор.Дж. Эндод, 2000. 26, 175-179

БЕНДЕР ИБ. 2000. Обратимые и необратимые болезненные пульпиты: диагностика и лечение. Ост Эндод Дж. 2000. 26, 10–14.

МИЛИ ТС. Зубная боль: самонаблюдение нейрофизиолога. j Endod 1993. 19, 613-5.

ЗЕЛЬЦЕР С, БЕНДЕР ИБ, ЗИОНЦ М. Динамика воспаления пульпы: корреляция между диагностическими данными и фактическими гистологическими данными пульпы. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963. 16, 846-71 и 1963. 16, 969-77.

СИГУРДССОН А.2003. Диагностика пульпы. Эндодонтические темы. 5, 12-25.

Выписка:

Добро пожаловать в серию Endospot 2.

Меня зовут Пэт Колдуэлл, и сегодня мы приезжаем к вам из Шанхая, Китай. На нашем веб-сайте у нас есть полный список ссылок, обсуждаемых в этом выпуске, поэтому перейдите на www. endospot.com и помните, что вы можете зарегистрироваться онлайн, чтобы получать Endospot прямо на свой почтовый ящик.

В этом выпуске мы обсудим классификацию патологии пульпы. Это будет первая серия из трех эпизодов, посвященных проблеме диагностики патологии пульпы и периапикальной патологии, и в этом эпизоде ​​мы рассмотрим полезную систему классификации, которая поможет вам предоставить пациентам соответствующее лечение.Я разбил это на три эпизода, потому что так важны диагностика и, следовательно, правильное лечение. Я думаю, что зачастую на первоначальный диагноз уходит недостаточно времени и размышлений, и именно тогда совершаются ошибки и наши пациенты страдают. Как эндодонты, мы часто видим случаи, когда был поставлен неправильный диагноз и лечение либо прекращалось, либо предоставлялось, когда в нем не было необходимости, и, как профессионалы, мы обязаны нашему пациенту больше.

Когда мы смотрим на системы классификации пульпы и периапикальных тканей, их много, но, на мой взгляд, наиболее простой и полезной является система, предложенная Асгиром Сигурдссоном (Sigurdsson 2003). Он опубликовал превосходную обзорную статью по этой конкретной теме в всеми любимом журнале Endodontic Topics, и это система классификации, которую я буду обсуждать сегодня. Эта классификация в значительной степени предназначена для того, чтобы дать четкое указание на необходимость лечения в соответствии с диагнозом, и когда дело доходит до этого, это то, чего мы действительно стремимся достичь с помощью нашего диагноза.

Теперь, когда я сталкиваюсь с новым пациентом, независимо от того, болит он или нет, я все равно проведу полный анамнез и обследование, а также поставлю пульпарный и периапикальный диагноз.Я разделяю диагноз на пульпарный и периапикальный, потому что он помогает мне четко представлять себе, с чем я имею дело, как нам следует действовать и что требуется в дальнейшем. Это также даст нам представление о том, с какими проблемами мы можем столкнуться, например, будет ли зуб трудно обезболить или существует вероятность сильной послеоперационной боли. Честно говоря, чаще всего именно диагноз пульпы определяет ваше решение о лечении, и это еще одна причина потратить эпизод на прохождение различных диагнозов.

Если задуматься, единственный способ окончательно диагностировать состояние пульпы — это извлечь зуб, разрезать его и посмотреть в микроскоп. Итак, наш клинический диагноз всегда будет включать в себя элемент предположения, и я могу заверить вас, что это не всегда будет однозначно. Но я ошибаюсь, мы поговорим о том, как ставить диагноз в следующем эпизоде, так что теперь давайте вернемся к нашей теме. Система классификации, которую мы собираемся использовать, включает 4 различных диагноза пульпы зуба, и один из них — здоровая пульпа.Это самый простой способ, поэтому мы начнем с него.

Диагноз здоровой пульпы предполагает, что пульпа жизнеспособна и никоим образом не воспалена. Этот зуб нормально реагирует на тестирование пульпы, то есть горячее, холодное и электрическое. Это будет бессимптомно и не должно вызывать болезненных ощущений при перкуссии или пальпации, если только это не вызвано проблемой окклюзии. Мы используем эту классификацию иногда, когда нам нужно провести РКИ на зубе по причинам протезирования. Таким образом, примером может быть ситуация, когда в жизнеспособном зубе остается немного коронковой структуры зуба, и стоматолог-реставратор считает, что требуется интракоронковая реставрация, чтобы обеспечить ретенцию стержня.

Теперь перейдем к более сложным диагнозам, указывающим на какую-то воспалительную реакцию. Первый из них — обратимый пульпит. Если бы мы посмотрели на эту пульпу под микроскопом, мы бы увидели жизнеспособную пульпу с участками локализованного воспаления. Чаще всего это связано с реакцией на кариес или, возможно, микробной утечкой реставрации. Это также может быть связано с обнажением дентина или попаданием бактерий по трещине. Все это приведет к воспалению пульпы.По определению, эта воспаленная пульпа должна зажить, когда мы устраним причину воспаления, поэтому важно не диагностировать необратимый пульпит и не проводить РКИ, когда в этом нет необходимости.

Пульпа с обратимым пульпитом может иметь довольно широкий спектр симптомов. Как правило, пациент описывает боль при жаре или холода или при укусе в случае трещины. Боль может быть легкой, но иногда и сильной, но, вероятно, ключом к этому диагнозу является то, что устранение раздражителя приведет к быстрому облегчению боли.Например, выпить чего-нибудь горячего, зуб болит, напиток проглотить, зуб в порядке. В целом, также не должно быть сообщений о спонтанной боли и болезненности при перкуссии или пальпации. Зуб, скорее всего, отреагирует на тест пульпы, но воспаление пульпы может означать, что получен преувеличенный ответ. Это само по себе не является признаком необратимого пульпита, если другие показатели являются показателями обратимого воспаления.

Когда вы диагностируете обратимый пульпит и устраняете раздражитель путем удаления кариеса или покрытия обнаженного дентина, важно, чтобы вы осмотрели пациента и повторно провели все процедуры обследования.Потому что, если вы думаете, если вы диагностировали обратимый пульпит, скажем, если есть кариозное поражение, и вы лечите его, удаляя кариес и устанавливая реставрацию, но симптомы остаются, тогда по определению пульпа не была обратимо воспалена. .

Выбор между диагнозом обратимого пульпита и более неприятным альтернативным необратимым пульпитом является важным решением, потому что варианты лечения очень разные. Если пульпа необратимо воспалена, это означает, что воспаление настолько сильное, что пульпа не сможет зажить.В конечном итоге он некроз и заразится, что приведет к апикальному периодонтиту. Лечение этих зубов заключается в лечении корневых каналов с целью удаления пораженной ткани пульпы и предотвращения инфекции.

Как и в случае обратимого пульпита, мы наблюдаем множество проявлений. Обычно реакция на горячее и холодное бывает преувеличенной, но главное в том, что эта реакция сохраняется на некоторое время. Трудно сказать точно, сколько времени должно длиться, чтобы считаться необратимым, поэтому здесь мне придется проявить некоторую лицензию и сказать, что боль, которая сохраняется в течение нескольких минут после раздражения, не является здоровой пульпой.У этой затяжной боли есть хорошее биологическое объяснение, но я расскажу вам об этом в эпизоде ​​диагностики. Сигурдссон советует нам быть осторожными при интерпретации этого симптома так, как если бы вы нанесли сильный раздражитель даже на здоровую пульпу, в результате возникнет боль.

Еще одним признаком того, что мы имеем дело с необратимо воспаленной пульпой, является сильная боль, и чем дольше она присутствует, тем более вероятно, что она будет необратимой по своей природе (Bender 2000).При тестировании пульпы на этом зубе реакция часто бывает преувеличенной, и тупая боль, которая ощущалась ранее, будет вызвана процедурой. Также часто присутствует болезненность при перкуссии. Уровень воспаления в этих зубах часто приводит к нейрогенной боли и разрастанию нервов, что приводит к воспалению в периапикальных тканях. Это может произойти задолго до того, как пульпа начнет отмирать, и поэтому даже в живой воспаленной пульпе часто присутствует болезненность при перкуссии.

Вероятно, самым большим показателем необратимого воспаления пульпы является спонтанная боль.Таким образом, пациент будет сообщать о боли от умеренной до сильной, которая возникает внезапно и часто остается тупой затяжной болью в течение нескольких минут или часов. Они могут даже сообщить, что их разбудила боль. Я часто замечаю, что пациенты с необратимым пульпитом прибегали к безрецептурным обезболивающим, таким как ибупрофен, и сообщаю, что эти препараты помогают облегчить боль, пока, конечно, они не пройдут.
Есть отличная статья, опубликованная Тимоти Майлзом, нейрофизиологом, который ранее был дантистом (Miles 1993).В статье он подробно объясняет не только свою физиологическую реакцию, которую он лично испытал из-за умирающей мякоти, но и эмоциональную реакцию. В нем 6 ссылок, без которых он, вероятно, мог бы обойтись, и тем не менее, он был опубликован в Journal of Endodontics. Вероятно, это важное чтение для любого стоматолога, который никогда не испытывал зубной боли, и я помещу ссылку в примечания к выставке. Если вы когда-нибудь сдавали экзамены в Королевский австралийский колледж стоматологических хирургов, то я считаю, что он все еще читает лекции по курсу первичной ориентации, и вы можете получить удовольствие, услышав эту историю лично.

Наш окончательный диагноз — некроз пульпы. Это касается как частичного, так и полного некроза пульпы. Рассмотрите прогрессирование от обратимого пульпита к необратимому пульпиту и некрозу пульпы. В какой-то момент воспаление достигает уровня, при котором жизненно важные ткани умирают. Этот некроз со временем распространяется по всему пространству пульпы. Информации о том, как быстро происходит этот процесс, не так много, и я полагаю, что существует большая разница в продолжительности этого процесса, но когда дело доходит до этого, требуется какая-то форма терапии корневых каналов.

В большинстве случаев, когда пульпа некротизирована, она также будет инфицирована. Есть несколько ситуаций, когда пульпа может некроз и остаться неинфицированной, в основном после физической травмы зуба, но в целом мертвая пульпа не имеет кровоснабжения и, следовательно, не может защитить себя от микроорганизмов. Эти микробы проникают в пространство пульпы через трещины, инфицированный дентин или возможные обнаженные дентинные канальцы и быстро захватывают некротическое пространство.

При работе с пациентом, испытывающим боль, существует сильная корреляция между следующими факторами и некрозом пульпы.Во-первых, это история умеренной или сильной боли. Второй — болезненность при перкуссии, третий — спонтанная боль в анамнезе и четвертый — отрицательный результат теста пульпы. Зельцер и Бендер провели одни из наиболее полезных исследований по этой теме еще в 1963 году (Зельцер и др., 1963). В основном они обследовали пациентов, у которых была боль, а затем зуб был удален и исследован гистологически. В статье, опубликованной И.Б. Бендером в 2000 г. в JOE, есть прекрасное резюме их результатов, которое вам следует прочитать, если вы аспирант (Bender 2000).

Здесь важно отметить, что очень часто переход от витальной пульпы к некротизированной проходит безболезненно, или уровень боли минимален, и помощь в решении проблемы не требуется. Часто пациенты даже не подозревают, что у них хроническая инфекция челюсти. Два исследования сообщили, что это происходит в 26-60% случаев. (BARBAKOW et al. 1981, BENDER 200) По моему опыту, эти зубы могут быть полностью бессимптомными. Они могут быть немного болезненными при перкуссии, но часто даже не проявляются при этом.Обычно они идентифицируются по яркости на PA или OPG Xray. Ключевым моментом для них является то, что они не будут реагировать на тест пульпы и могут быть введены без местного анестетика.

Хорошо, думаю, для этой серии достаточно. В следующем выпуске мы обсудим различные периапикальные диагнозы, которые мы можем поставить. А пока я рекомендую вам ознакомиться с рекомендациями, и в следующий раз, когда вы будете работать с зубом, подумайте, какой у вас диагноз пульпы. Если вы устанавливаете большую реставрацию или коронку, прежде чем приступить к работе, подумайте, полностью ли вы уверены в своем диагнозе.

Кроме того, если у вас есть комментарий или вы не согласны с тем, что здесь было сказано, пожалуйста, сохраняйте его вежливость, но я бы хотел, чтобы вы зашли в блог и оставили комментарий.

Причины, симптомы, диагностика и лечение пульпита

Пульпит — это воспаление пульпы зуба в результате невылеченного кариеса, травмы или множественных реставраций. Пульпа зуба содержит кровеносные сосуды, нервы и соединительную ткань внутри зуба и обеспечивает зуб кровью и питательными веществами.Пульпит в основном вызывается бактериальной инфекцией, которая сама по себе является вторичным кариесом.

Главный симптом пульпита — боль. Диагноз пульпита основывается на клинических данных, результатах рентгенологических исследований и тестов жизнеспособности пульпы. Лечение включает удаление кариеса, восстановление поврежденного зуба, а иногда и лечение корневых каналов или удаление зуба.

Пульпит обозначается как:

• Обратимый пульпит : Обычно обратимый пульпит возникает в результате кариеса зубов.Это означает, что воспаление пульпы — это реакция на раздражитель. Когда этот раздражитель будет удален, пульпа вернется в нормальное здоровое состояние. Пульпит начинается с ограниченного воспаления, и зуб можно спасти, удалив кариес и наложив на зуб пломбу, и воспаление пульпы пройдет.
• Необратимый пульпит : Отек внутри твердой оболочки дентина нарушает кровообращение, вызывая некротизацию пульпы, что предрасполагает к инфекции.

Пульпит может возникнуть, когда:

• Кариес или кариес зуба глубоко проникают в дентин
• Зуб требует нескольких инвазивных процедур
• Травма нарушает лимфатическое и кровоснабжение пульпы

Инфекционные осложнения пульпита включают апикальный периодонтит, периапикальный абсцесс, целлюлит и (редко) остеомиелит челюсти. Распространение от зубов верхней челюсти может вызвать гнойный синусит, менингит, абсцесс мозга, орбитальный целлюлит и тромбоз кавернозного синуса.

Распространение от зубов нижней челюсти может вызвать ангину Людвига, парафарингеальный абсцесс, медиастинит, перикардит, эмпиему и тромбофлебит яремной впадины.

Ключевые точки пульпита

• Пульпит — это воспаление пульпы зуба, вызванное глубокими полостями, травмой или обширным ремонтом зубов.
• Иногда развивается инфекция (например, периапикальный абсцесс, целлюлит, остеомиелит).
• Пульпит может быть обратимым или необратимым.
• При обратимом пульпите пульпа не имеет некроза, холодный или сладкий раздражитель вызывает боль, которая обычно длится 1-2 секунды, и для восстановления требуется только просверливание и заполнение.
• При необратимом пульпите пульпа некротизируется, раздражитель (часто тепло) вызывает боль, которая обычно длится несколько минут, и требуется удаление корневого канала или удаление.
• Некроз пульпы — более поздняя стадия необратимого пульпита; пульпа не реагирует ни на жар, ни на холод, но часто реагирует на перкуссию, поэтому требуется удаление корневого канала или удаление.

Рисунок 1. Анатомия зуба

Этапы разрушения зуба

1. Деминерализация: На этой стадии на поверхности зуба начинают появляться белые или светло-коричневые пятна. Обычно это происходит на зубах в задней части рта. Из-за расположения и формы этих зубов пища может легко застрять в бугорках зубов. Когда еда остается, она превращается в вредные бактерии. Чем дольше эти бактерии остаются на зубах, тем больше вероятность деминерализации. Хотя на этом этапе у вас может возникнуть некоторая чувствительность зубов, побочные эффекты обычно минимальны. Зуб можно реминерализовать и укрепить с помощью более глубокой чистки зубов, обработки фтором и зубных герметиков.
2. Разрушение эмали: Хотя эмаль — одно из самых сильных веществ в организме, она подвержена повреждениям. По мере того как бактерии задерживаются на зубах, они начинают разрушать эмаль, оставляя небольшие отверстия, известные как полости. На этом этапе вы можете почувствовать еще большую чувствительность зубов или испытывать трудности с жеванием пораженной стороны рта.
3. Распад дентина: Слой непосредственно под эмалью известен как дентин. Если не лечить кариес эмали, полость будет продолжать расширяться и углубляться, вызывая большее повреждение поверхности зуба. На этой стадии пациенты обычно испытывают более сильные симптомы, такие как повышенная чувствительность и зубная боль, что делает простые задачи, такие как кусание и жевание, неудобными. Хотя пломба цвета зуба часто может восстановить зуб на этой стадии, может потребоваться более агрессивное лечение, такое как зубная коронка.
4. Пульпит (разрушение пульпы): Как только бактерии проникают во внутреннюю камеру зуба, корни поражаются. В полости пульпы также находятся нервы. Большинство пациентов испытывают сильную постоянную боль, которая может отдавать в разные области лица и челюсти.Консервативные методы лечения включают лечение корневых каналов и коронку для защиты и укрепления зуба. В некоторых случаях может потребоваться удаление зуба.
5. Рост абсцесса: Как только абсцесс развивается, зуб перестает функционировать, и окружающие зубы и десны могут подвергаться опасности дальнейшего разрушения и заболевания десен. Симптомы на этой стадии изнуряют, и, возможно, потребуется удаление зуба.

Причины пульпита

Существует несколько различных способов воспаления пульпы зуба.Наиболее частая причина — глубокие полости, через которые в пульпе попадают бактерии. Зубной пульпит возникает, когда пульпа раздражается или развивается инфекция.

Некоторые другие способы воспаления или инфицирования пульпы зуба включают:

• Травмы или удар вокруг головы или рта
• Треснувший или сломанный зуб, обнажающий слой пульпы
• Использование слишком большого количества десенсибилизирующей зубной пасты
• Шлифовка зубы (бруксизм), вызывающие растрескивание зубов или стирание эмали и дентина
• Плохой прикус или неправильный прикус, который может вызвать дополнительный износ некоторых зубов

Воспаление пульпы зуба может быть вызвано обычным стоматологическим вмешательством. посещения.Например:

• Пульпит после пломбирования может возникнуть из-за того, что зубы подвергаются сильному нагреву при установке материалов.
• Тепло от полировки зубов может вызвать воспаление.
• Пульпа зуба может подвергаться воздействию бактерий во время пломбирования.
• Пульпит после установки коронки; этот процесс может раздражать пульпу и повреждать нерв.

Профилактика пульпита

Поскольку в большинстве случаев пульпит возникает в результате кариеса, это означает, что профилактика пульпита на самом деле является попыткой предотвратить разрушение зубов.Чтобы сохранить зубы здоровыми и не иметь кариеса, самое важное — это соблюдать надлежащую гигиену полости рта. К ним относятся:

• Чистка зубов два раза в день, включая десны и язык
• Чистка зубов нитью два раза в день
• Замена зубной щетки каждые 3 месяца
• Соблюдение здоровой, сбалансированной диеты, полной кальция и витаминов
• Избегать сладкие, крахмалистые продукты
• Посещать стоматолога два раза в год для регулярной чистки
• Спрашивать стоматолога о регулярном лечении фтором

Делая все возможное для сохранения здоровья зубов, вы также работаете над предотвращением пульпита. Конечно, не все пульпиты можно предотвратить. Если ваши зубы травмированы, может развиться пульпит, несмотря на все ваши усилия.

Симптомы пульпита

Симптомы могут различаться в зависимости от типа и степени тяжести пульпита.

Симптомы обратимого пульпита

При обратимом пульпите боль возникает при воздействии на зуб раздражителя (обычно холодного или сладкого). Когда раздражитель удаляется, боль прекращается в течение 1-2 секунд.

Симптомы необратимого пульпита

По сравнению с симптомами обратимого пульпита симптомы необратимого пульпита более серьезны и разнообразны.Существует множество различных симптомов, в том числе:

• Постоянная зубная боль, обычно тупая или пульсирующая по своей природе
• Зуб, который болит при прикосновении
• Продолжительная боль или повышенная чувствительность после воздействия тепла, холода или сахара
• Боль и чувствительность в челюсть вокруг зуба
• Отек челюсти или лица
• Лихорадка
• Зубная боль настолько сильна, что может разбудить вас ночью
• Абсцессы зуба, в тяжелых случаях

При необратимом пульпите боль возникает спонтанно или длится несколько минут после снятия раздражителя (обычно тепла, реже холода). Пациенту может быть сложно определить местонахождение зуба, от которого исходит боль, из-за того, что путают даже верхнечелюстную и нижнечелюстную дуги (но не левую и правую стороны рта). Затем боль может прекратиться на несколько дней из-за некроза пульпы. Когда некроз пульпы завершен, пульпа больше не реагирует на тепло или холод, но часто реагирует на перкуссию. По мере того, как инфекция развивается и распространяется через апикальное отверстие, зуб становится чрезвычайно чувствительным к давлению и перкуссии. При периапикальном (зубочелюстном) абсцессе зуб поднимается из лунки, и при прикусывании пациент ощущает себя «высоко».

Диагностика пульпита

Диагностика пульпита основывается на анамнезе и физикальном обследовании, при котором используются провоцирующие раздражители (применение тепла, холода и / или перкуссии). Ваш стоматолог может также использовать электрический тестер пульпы, чтобы оценить, жива ли пульпа, но не здорова ли она. Дантист нанесет каплю проводящей пасты на тестируемый зуб, а затем с помощью тестера пульпы подаст на зуб небольшие электрические токи. Если пульпа в норме, она будет слабо реагировать на ток, который не сохраняется после удаления теста.При пульпите реакция на электрический ток будет более интенсивной и болезненной по сравнению с нормальными зубами. Если боль слабая и исчезает через несколько секунд, это обычно указывает на наличие обратимого пульпита. Если тест вызывает сильную боль, которая длится более 30 секунд, вероятно, в зубе необратимый пульпит. Если зуб вообще не реагирует на электрические токи, это означает, что пульпа, вероятно, некротизировалась.

Если тесты на раздражители и / или электрические пульпы показывают, что ваш зуб проявляет длительную болезненную реакцию на раздражители, это означает, что это, вероятно, необратимый пульпит.Ваш стоматолог, скорее всего, сделает рентген, чтобы подтвердить диагноз. Рентген помогает определить, распространилось ли воспаление за пределы верхушки зуба, и помогает исключить другие заболевания.

Лечение пульпита

Поскольку существует несколько различных типов пульпита, существует также несколько возможных методов лечения. Ваш стоматолог проведет несколько анализов, чтобы узнать, можно ли сохранить ваш зуб с помощью лечения обратимого пульпита или вам нужно удалить зуб для лечения необратимого пульпита.

Лечение обратимого пульпита

При обратимом пульпите жизнеспособность пульпы может быть сохранена, если зуб лечится, обычно путем удаления кариеса, а затем восстанавливается.

Во время лечения обратимого пульпита ваш стоматолог удалит все полости и добавит пломбу, чтобы предотвратить обнажение пульпы.

Точно так же зубной пульпит, вызванный трещиной в зубе, также можно лечить с помощью пломбы или, возможно, коронки.

Лечение необратимого пульпита

При необратимом пульпите пульпит и его осложнения требуют эндодонтического лечения (корневого канала) или удаления зуба.При эндодонтическом лечении в зубе делают отверстие и удаляют пульпу. Система корневых каналов тщательно очищается, формируется и заполняется гуттаперчей. После лечения корневых каналов адекватное заживление проявляется клинически исчезновением симптомов и рентгенологически — заполнением костью рентгенопрозрачной области у верхушки корня в течение нескольких месяцев. Если у пациентов есть системные признаки инфекции (например, лихорадка), назначают пероральный антибиотик (амоксициллин 500 мг каждые 8 ​​часов; пациентам с аллергией на пенициллин — клиндамицин 150 мг или 300 мг каждые 6 часов).Если симптомы сохраняются или ухудшаются, лечение корневых каналов обычно повторяется в случае пропуска корневого канала, но следует рассмотреть альтернативные диагнозы (например, височно-нижнечелюстное расстройство, скрытый перелом зуба, неврологическое расстройство).

Очень редко подкожная или средостенная эмфизема развивается после использования сжатого воздуха или высокоскоростной стоматологической бормашины во время лечения или удаления корневых каналов. Эти устройства могут нагнетать воздух в ткани вокруг лунки зуба, рассекая их по фасциальным плоскостям.Диагностическим является острое начало отека челюсти и шейки матки с характерной крепитацией опухшей кожи при пальпации. Лечение обычно не требуется, хотя иногда назначают профилактические антибиотики.

Как избежать распространенных ошибок в эндодонтической диагностике

Эндодонтическое лечение состоит из нескольких этапов для достижения успеха. Чтобы подготовить почву для успешного исхода, необходимо поставить правильный диагноз. Цель этой статьи — выявить распространенные ошибки и рассмотреть правильные этапы эндодонтического обследования и диагностики.

Создание процедуры

Создание воспроизводимой процедуры — ключевой компонент успеха диагностики. У пациента часто возникают проблемы с диагностикой, которые могут сбивать с толку. Совершенно необходим организованный и последовательный подход. Сочувствовать пациенту и пытаться быстро облегчить боль — это естественно. Не поддавайтесь желанию поспешить поставить диагноз до полного обследования.

Какова основная жалоба?

Определите основную жалобу. Не забывайте перестать говорить и слушать.Задайте пациенту следующие вопросы:

• Боль?
• Можете описать боль?
• Боль спонтанная, пульсирующая, короткая и резкая или затяжная?
• Боль вызвана горячим холодом или давлением?

Рентгенологическое исследование

Делайте качественные рентгеновские снимки с правильным углом наклона. Часто необходимы два или более углов. Ищите признаки дефектных реставраций, кариеса или изменений в области PDL или перирадикулярных рентгенопрозрачных областях.Это также возможность оценить анатомию и возможные осложнения, которые могут возникнуть при лечении. После получения рентгенограмм ответы на предыдущие вопросы можно начать соотносить с результатами рентгенологического исследования. Распространенная ошибка — поставить диагноз до завершения всех этапов исследования.

На рис. 1 показан моляр нижней челюсти с очевидной перирадикулярной рентгенопрозрачной областью. Обычно можно сделать вывод, что в этом случае причиной является некротическая пульпа.На рентгенограмме нет глубокого кариеса или потери костной массы, характерных для вертикального перелома. Кроме того, тепловые испытания находятся в пределах нормы, а клиническое обследование не выявило перелом. Хотя необходимы дальнейшие исследования, в этом случае нет необходимости в эндодонтической терапии.

Клинический осмотр

Клиническому обследованию всегда должно предшествовать полное и тщательное изучение истории болезни. Хотя это выходит за рамки данной статьи, следует отметить, что возможен неодонтогенный источник симптомов, имитирующих эндодонтическую боль.

Клинический осмотр состоит из внеротового и внутриротового осмотра.

Внеротовой осмотр

Интраоральный осмотр

Перкуссия — Помните, что боль при перкуссии является лишь признаком воспаления в перирадикулярных тканях. Чувствительность к перкуссии может быть связана с множеством различных этиологий.Это включает поражение пульпы и / или перирадиклулярную болезнь, травматическую окклюзию, ВНЧС и недонтогенные причины. Хотя перкуссия является ключевым компонентом, сам по себе этот тест не определяет эндодонтический диагноз. (Рисунок 2)

Пальпация — Пальпация в области верхушек корня. Это наиболее частая область, при которой боль при пальпации проявляется, когда она связана с больной пульпой. (Рисунок 3)

Тепловое тестирование — Тепловое тестирование является ключевым компонентом эндодонтической диагностики.Самый простой и распространенный термический тест — это холодный тест. Полезным средством является спрей хладагента, который легко наносится на ватный шарик. Затем холодный осадок помещается на зуб, примерно по месту расположения пульповой камеры. Если есть коронка, поместите холод ближе к краю коронки .

Спрей хладагента — Сначала установите базовый уровень с помощью термических испытаний. Перед исследованием подозрительной области установите нормальное состояние в другом квадранте. (Рисунок 4)

• От легкой до умеренной, с минимальной задержкой — в норме

• Умеренной, длительной — ненормально

Для интерпретации результатов холодового теста можно использовать следующие рекомендации:

Тяжелая — ненормальная

Нет ответа — ненормально или нормально, в зависимости от контрольного теста

Когда пациент жалуется на боль от тепла, есть несколько простых способов выполнить горячий тест. Если попросить пациента сделать глоток горячей воды, это воспроизведет дискомфорт. Как только появится боль, приложите холод к подозреваемому зубу. Боль немедленно утихнет, как только остынет пораженный зуб. Этот тест может потребовать нескольких попыток определить источник боли, но, как и тест на холод, он может быть очень полезен для определения источника боли.

Периодонтальный осмотр

Осмотрите область на предмет отека, пазух и глубины зондирования. В случае вертикального перелома может быть обнаружен узкий пародонтальный карман.(Рисунок 5)

Ключевые моменты — Цель диагностического тестирования — воспроизвести основную жалобу. Это нужно обсудить и объяснить пациенту. Хорошее объяснение с чутким отношением имеет большое значение.

После завершения экзамена , информация может быть упорядочена в продуманном и логичном виде. Это приведет к постановке последовательного и точного эндодонтического диагноза.

E Примечание врача: Эта статья появилась в информационном бюллетене Chairside Daily , издании Endeavour Business Media Dental Group. Прочтите больше статей по этой ссылке и подпишитесь здесь.

Майкл Зурофф, доктор медицинских наук , окончил Школу стоматологии Детройтского университета. Он закончил годичную ординатуру общей практики в больнице Синай в Детройте. Доктор Зурофф учился в Нью-Йоркском университете для прохождения последипломного образования по эндодонтии, был награжден за свои последипломные исследования на ежегодной сессии Американской ассоциации эндодонтии в 1995 году и был опубликован в журнале Endodontics. Доктор Зурофф также является выпускником и научным сотрудником Института имплантатов Миша и проявляет особый интерес к костной пластике и хирургии имплантатов.Он много читал лекции по эндодонтии, а также по имплантологии. У него и его жены Шерил трое детей.

Рекомендуется

15: Решение проблем при лечении неотложных болезненных состояний зуба

Глава 15

Решение проблем при лечении неотложных состояний зуба

Список решений проблем

Проблемы и дилеммы решения проблем при лечении неотложных состояний с болезненными зубами, рассматриваемые в этой главе:

«Чтобы вылечить зубную боль, возьмите новый гвоздь и заставьте жевательную резинку кровоточить, затем вбейте им дуб. Это вылечило Уильяма Нила, сына сэра Уильяма Нила, очень крепкого джентльмена. Когда он был почти без ума от боли и хотел, чтобы сам Пистолл. ¹

Дж. Обри, 1972

Наиболее важными аспектами лечения пациента, оказывающего неотложную эндодонтическую помощь, являются точная и целесообразная диагностика проблемы и возможность облегчить боль пациента. Диагностика должна основываться на признаках и симптомах пациента, а поскольку боль всегда переменная и временами субъективная, фильтрация соответствующей информации во время субъективной оценки важна для всех клиницистов.Основные жалобы чрезвычайно важны и предлагают широкий спектр возможных диагнозов — от простой гиперчувствительности до необратимого пульпита до потенциального периапикального абсцесса:

Основные жалобы также дают врачу подсказку относительно уровня повреждения тканей пульпы или периапикальных областей.

Многие пациенты также считают, что они знают, какой зуб вызывает проблему, и здесь врач должен иметь возможность избирательно отфильтровывать полезную информацию из информации, настолько субъективной, что ее следует отбрасывать, например, «У меня болят эти три зуба».«Маловероятно, что симптомы у пациента вызывают три проблемных зуба, но в случае гиперчувствительности из-за рецессии десны это возможно. То же самое верно, когда пациент указывает, что зуб ужасно болит, когда он выпивает что-то холодное, а записи и рентгенограммы врача показывают, что на этом конкретном зубе была проведена хорошо проведенная процедура корневого канала. Рабочие слова при работе с болезненными ситуациями пациента: слушание , понимание , интеграция , анализ и синтез .Без такого подхода к решению проблем клиницист может очень часто делать неверные выводы и упускать настоящий диагноз.

Врач должен расшифровать по словам пациента приблизительно, где находится проблема и насколько серьезна проблема (см. Главу 1). Окончательный диагноз представляет собой комбинацию описания пациентом проблемы, которое представляет собой субъективные данные , и объективные данные , полученные в результате различных тестов на чувствительность и манипуляций. ¹⁰ В соответствии с правилом здравого клинического суждения, ни один зуб никогда не должен быть предназначен для лечения корневых каналов, если врач не уверен примерно на 90% или более в том, что поставлен правильный диагноз и определен правильный зуб. Иногда, исходя из истории болезни и описания симптомов, врач может знать, что показано лечение корневых каналов, но не может идентифицировать проблемный зуб при клиническом осмотре. Это особенно часто встречается в квадрантах зубов, в которых у всех были обширные коронковые реставрации, а тестирование на чувствительность ограничено.Например, все данные могут указывать на необратимый пульпит, но идентификация зуба затруднительна. Несмотря на то, что это противоречит желанию обезболить пациента, часто может быть лучше отправить пациента домой с паллиативной поддержкой, чем подвергнуть риску лечение неправильного зуба. Особенно сложно отправить пациента, когда диагноз не может быть поставлен в случае умеренной или сильной боли. ^{11 , 30} Врач опасается, что пациент потеряет уверенность в своих диагностических способностях.

В действительности, однако, если врач провел тщательное обследование и сочувственно представил диагностическую дилемму, пациент поймет, что симптомы со временем локализуются на конкретном зубе. После этого можно будет точно диагностировать проблему и обеспечить окончательное лечение. Решение сложных диагностических проблем в эндодонтии никогда не бывает наугад. Совершенно неуместно начинать процедуру корневого канала с позицией: «Давайте попробуем это и посмотрим, сработает ли это.Это особенно верно, если учесть множество возможных источников недонтогенной боли (см. Главу 6). В то время как в главе 1 подробно рассматривается диагностика одонтогенной боли, в этой главе основное внимание будет уделено решению проблем, связанных с болезненными состояниями зубов.

Предполагаемая причина обратиться к стоматологу по поводу болезненного зуба может быть чем угодно: от случайных ощущений от выстрела до покалывания или повышенной чувствительности при приеме определенных продуктов или напитков до дискомфорта во время чистки зубов щеткой или зубной нитью. Если к клиницисту обращаются сразу после появления симптомов, чаще всего нет патологии пульпы, требующей значительного вмешательства.Однако, если пациент не обращается за помощью сразу, а проблема не исчезает или усиливается, часто его направляют к специалисту для углубленного обследования или даже лечения корневых каналов. Именно в этих сценариях должен быть поставлен истинный дифференциальный диагноз — особенно для определения того, действительно ли это «болезненная» проблема с зубами или просто усиленная гиперчувствительность, которая ранее не была своевременно устранена. Читателя отсылают к главе 7 для более подробного обсуждения гиперчувствительности зубов; этот диагноз и параметры его лечения относятся к сфере терапии витальной пульпы.Излишне говорить, что некоторые длительные случаи гиперчувствительности попадают в диагностический диапазон либо обратимого пульпита, либо необратимого пульпита. Пациент неизменно комментирует: «Я должен был прийти к вам несколько месяцев назад, когда это впервые начало беспокоить меня, но оно было незначительным, и я думал, что это пройдет, я был очень занят и не мог войти, но теперь это мое внимание ».

При таком поражении пульпы пациенты будут испытывать преходящую боль от легкой до иногда умеренной (см. Главу 1).Часто в анамнезе имелись недавние восстановительные стоматологические процедуры, пародонтальная терапия или, возможно, в анамнезе имелись незначительные травмы зубов, такие как сотрясение мозга или травма, вызванная подвывихом (см. Главу 19). Эти пациенты редко жалуются на боль, не позволяющую им спать по ночам, или на то, что их просыпают от боли посреди ночи.

Симптомы термической чувствительности не мешают пациенту нормально есть или пить, хотя в более тяжелых случаях в анамнезе может быть отказ от экстремальных температур в определенных областях рта.В этих ситуациях, и в частности, когда основной жалобой пациента является тепловая чувствительность, врач должен уметь различать чувствительность и истинную боль. Интерпретация того и другого пациентом и врачом может значительно отличаться. Слишком много случаев лечения корневых каналов проводится при наличии раздражающей чувствительности, в отличие от настоящей боли, которая указывает на необходимость удаления пульпы, и слишком много пациентов подвергаются чрезмерному лечению из-за незначительной воспалительной ситуации, с которой можно справиться гораздо меньше. агрессивный способ.Единственный способ правильно управлять этими ситуациями — попытаться определить этиологию и устранить ее. В случае успеха преходящая чувствительность утихнет, и пациент не только почувствует себя комфортно, но и будет благодарен клиницисту за профессиональный опыт в решении этой проблемы.

Если обнаруживается такая этиология, как кариес, обнаженные шейные края дентина, перелом бугорка или перелом реставрации, большинство случаев разрешается с помощью соответствующего реставрационного лечения (рис.15-1). Настойка времени также улучшит симптомы некоторых пациентов. В большинстве случаев обратимый пульпит был результатом какой-либо восстановительной процедуры, которая вызвала временное воспаление в тканях пульпы (рис. 15-2). Ни в коем случае воспаление не распространяется на периапикальные ткани, и поэтому периапикальных изменений не наблюдается, как это можно было бы обнаружить при диагностировании необратимого пульпита.

РИСУНОК 15-1 A, Эту 20-летнюю женщину с небольшой чувствительностью к перепадам температуры отправили на лечение корневых каналов второго моляра нижней челюсти. Все анализы в норме, рентгенологических изменений нет. B, После раскопок кариеса поставили седативную реставрацию. При 2-недельной переоценке у пациента не было симптомов.

РИСУНОК 15-2 A , Этот 45-летний пациент пожаловался на сильную боль от холода на зубе с новой коронкой и был отправлен на лечение корневых каналов. Она пальцем указала на небный аспект первого моляра как на источник дискомфорта. B, Клинический осмотр выявил обнаженный край дентина на небной поверхности, где коронка не соответствовала препарированной структуре зуба (стрелки) .Пациенту посоветовали заменить коронку без лечения корневых каналов.

Иногда пациент может испытывать продолжающуюся умеренную боль в пульпе после минимальной восстановительной процедуры (амальгама класса I или композитная реставрация класса III). Однако это обычно не перерастает в необратимую проблему, если пульпа уже не находилась в дегенеративном состоянии до реставрации. В таких упорных ситуациях, если боль не проходит примерно через 2 недели, снятие реставрации и наложение базовой или седативной повязки может помочь облегчить симптомы пациента.Однако, применяя этот подход, клиницист должен помнить, что в какой-то момент седативное восстановление придется удалить, и в процессе все восстановительные процедуры могут нанести дополнительный ущерб пульпе зуба. Если были приложены все усилия для поддержания пульпы зуба в здоровом состоянии, а симптомы продолжаются или постепенно ухудшаются, показана процедура корневого канала.

Пациенты, страдающие от боли, должны быть осведомлены о том, что любой тип реставрационной процедуры, будь то удаление существующей амальгамы, удаление кариеса или подготовка препарирования коронки или вкладки класса II, может вызвать воспаление пульпы, которое может сохраняться. за разные периоды времени.В большинстве случаев воспаление пульпы является «обратимым», но пульпа способна выдержать только определенное количество повреждений или раздражений, прежде чем воспалительное состояние станет необратимым. Это концепция не всегда рассматривается стоматологом-реставратором перед обширными реставрационными процедурами. В зубе могли произойти очевидные изменения: суженная камера пульпы, наличие камней пульпы или линейный кальциноз в корневом канале, скрытый кариес под старой реставрацией, наличие конденсирующегося остита различной степени, наличие небольших участков корня. рассасывание, явные трещинные линии на краевых гребнях и т. д. (рис.15-3). Такие изменения могут не предвещать ничего хорошего для зуба, лечение которого запланировано на обширные восстановительные процедуры. Зуб может не проявлять никаких симптомов, и тесты на чувствительность могут создать впечатление, что пульпа жизнеспособна или выявлен малозаметный обратимый пульпит, но это не означает, что пульпа здорова и может выдержать дальнейшее повреждение без необратимого пульпита. Эти вопросы являются ключевыми для понимания стоматологом-реставратором, чтобы предотвратить проблемы для пациента, и эти соображения при планировании лечения должны быть полностью доведены до сведения пациента.

РИСУНОК 15-3 A, Первый моляр нижней челюсти со значительно уменьшенной камерой пульпы, камнями пульпы и конденсирующимся оститом. Изменения отражают дегенеративный пульпит. Никаких симптомов. B, Первый моляр нижней челюсти, показывающий пульповую камеру, которая почти закупорена кальцификацией, и каналы, которые также имеют то же самое. Хотя такие зубы могут регистрироваться как «жизненно важные», пульпа не здорова, и именно здесь возникает диагностическая дилемма, когда трудно определить источник страдания пациента. C, Окклюзионная поверхность с сомнительными краями для реставрации и наличием значительных переломов на дистальном крае (стрелки) . Пациентка страдала нечеткой болью в левом квадранте верхней челюсти. D, Трещина в дентине зуба, свидетельствующая о проникновении бактерий даже в дентинные канальцы. При наличии долговременных дефектов такого характера пульпа зуба может легко подвергнуться дегенерации и иметь симптоматику.

Диагноз необратимого пульпита предполагает наличие достаточных признаков и симптомов, указывающих на то, что ткань пульпы не может положительно реагировать на какой-либо тип паллиативного лечения и должна быть удалена, или зуб должен быть удален (см. Главу 1).Если пациенту или врачу удается определить местонахождение источника боли в конкретном зубе, диагноз обычно можно поставить в течение нескольких минут после сбора анамнеза пациента и выполнения нескольких клинических тестов, если это необходимо (см. Главу 1). Если пациент жалуется на любой из следующих симптомов, высока вероятность необратимого пульпита. Эти симптомы включают (но не ограничиваются ими) боль, которая длится от нескольких минут до часов, боль, которая пульсирует или достаточно сильна, чтобы разбудить пациента ночью, боль, спонтанная в течение дня или в вечерние часы, боль, которая является сильной в горячем или холодная пища контактирует с конкретным зубом, боль при укусе зуба или боль настолько сильная, что пациент полностью избегает приема пищи на этой стороне рта.

Все эти данные являются достоверными индикаторами необратимого пульпита и в некоторых случаях указывают на то, что воспалительная реакция уже прошла через апикальное отверстие и затронула периапикальные ткани. Эту информацию можно получить из подробного анамнеза симптомов пациента, и, как правило, можно поставить окончательный диагноз относительно потребности пациента в процедуре корневого канала. Однако истинный гистопатологический статус тканей не может быть установлен на данном этапе, поэтому необходимо провести клинические испытания для постановки диагноза пульпы и перирадикулярной области.Ответы пациента только информировали врача о «необратимой ситуации», но не о том, воспалена или некротизирована пульпа. Использование тепловых тестов может дать окончательный, но не совсем точный диагноз состояния пульпы.

После установления диагноза необратимого пульпита краткое лечение обычно приносит пациенту немедленное облегчение. Однако существуют особые методы лечения необратимого пульпита, которые сводят к минимуму послеоперационный дискомфорт пациента и повышают доверие к лечащему врачу. Подход к лечению будет зависеть от двух факторов. Во-первых, является ли необратимое воспаление однокорневым / одноканальным зубом или многоканальным зубом. Второй фактор — чувствительность зуба или боль при перкуссии. Как только эти два фактора известны, лечение может быть выполнено целесообразно и точно с высокой степенью успеха и минимальными послеоперационными последствиями. Хотя эти два определяющих фактора лечения не являются «конкретными», они помогут клиницисту в быстром решении проблем в этих болезненных ситуациях.

Однокорневые и одноканальные зубы

Когда у однокорневого или одноканального зуба диагностирован необратимый пульпит, идеальным методом лечения является полное удаление пульпы (пульпэктомия; рис. 15-4). Пульпэктомия означает полное удаление пульпы из корневого канала. Однако для эффективности это означает нечто большее, чем просто вставку файла или протяжки в корневой канал на неопределенном уровне на несколько секунд. После проведения глубокой анестезии требуется всего несколько минут, чтобы получить доступ к зубу, получить рабочую длину (см. Главу 9), а также очистить и сформировать канал, достаточный для удаления пульпы зуба и любых остаточных остатков.Хотя иногда можно удалить пульпу с помощью протяжки подходящего размера или двух, этот процесс наиболее эффективен при использовании вращающихся никель-титановых (NiTi) инструментов и 6% гипохлорита натрия (NaOCl) для выполнения пульпэктомии (рис. 15-5). . Если проблема должна быть решена быстро в интересах пациента, используемые процедуры должны способствовать полному удалению воспаленной ткани. Ручные инструменты (K-файлы и протяжки) часто просто измельчают ткань, оставляя остатки, которые все еще могут быть связаны с апикальными нервными элементами. Тщательность — ключевое слово в управлении этой аварийной ситуацией. По завершении экстренной процедуры можно ввести лекарство, например гидроксид кальция (см. Главу 11).

РИСУНОК 15-4 Удаление пульпы протяжкой.

РИСУНОК 15-5 Использование вращающегося никель-титанового инструмента для удаления целой пульпы зуба.

Некоторые врачи выбирают пульпотомию, потому что процедура практически одинакова в отношении количества необходимого времени.Однако более целесообразно выполнить пульпэктомию, чем пульпотомию; последний может оставить значительное количество воспаленной ткани пульпы в системе корневых каналов, и симптомы не исчезнут. Если пациент испытывает боль при перкуссии, предпочтительным методом лечения является пульпэктомия. Когда у пациента наблюдается перирадикулярное воспаление, следует удалить всю ткань пульпы по всей системе корневых каналов.

Зубья многоканальные

Большинство задних зубов с необратимым пульпитом потребуют пульпотомии или пульпэктомии для немедленного обезболивания ³³ (рис.15-6). Если о чувствительности к жеванию не сообщается, в качестве неотложной помощи обычно достаточно пульпотомии. Когда зуб демонстрирует чувствительность к перкуссии или боль, важно откорректировать окклюзию или удалить зуб из окклюзии, иначе у пациента может не быть адекватного облегчения симптомов.

РИСУНОК 15-6 A, Моляр нижней челюсти с нечеткими симптомами. На рентгенограмме виден хронический очаговый склерозирующий остит на дистальном конце корня, указывающий на хроническую дегенерацию пульпы.При тестировании на холоде зуб сначала не реагировал, а затем давал пульсирующую боль, которая сохранялась. Б,

Моляры нижней челюсти с вероятным кариозным обнажением. Оба были болезненны при перкуссии и различной степени термической стимуляции.

Лечение боковых зубов не сильно отличается от лечения передних зубов. Каналы боковых зубов значительно меньше каналов передних зубов, поэтому могут потребоваться экстренные процедуры.Только самые большие каналы в боковых зубах допускают использование протяжек, и после удаления пульпа редко выглядит как неповрежденная ткань. Удаление пульпы в типичных небольших каналах является фактически побочным продуктом механического расширения канала с помощью ротационных или ручных файлов. Пациентов, которые обращаются за помощью по поводу острых проблем в срочном порядке, часто осматривают стоматологи, у которых нет возможности для немедленного приема. Экстренный визит может быть запланирован на нерабочее время или «втиснут» в импровизированный период времени в течение дня.Для одиночных канальных зубов, описанных выше, тщательная очистка канала возможна даже в сокращенный период времени. В случае многоканальных зубов время для полной подготовки к верхушке может быть недоступно. К счастью, в большинстве экстренных ситуаций облегчение симптомов может быть достигнуто без удаления всей пульпы до верхушек, хотя это было бы предпочтительнее. Важно отметить приблизительную длину корней и проникнуть хотя бы в апикальную треть каждого канала.

С другой стороны, очень важно удалить ткань пульпы из всех каналов. Пациенты, которым требуется облегчение острой термочувствительности, могут иногда испытывать те же симптомы после оказания неотложной помощи, если жизненно важная остро воспаленная пульпа остается нетронутой в одном из каналов. Стойкие признаки и симптомы острого апикального абсцесса также могут быть связаны с неочищением корневого канала от его воспаленной ткани (см. Рис. 15-6). Если позволяет время, подход аналогичен тому, который обсуждался для передних зубов, с доступом, рабочей длиной, чисткой и формированием до размера, достаточного для удаления ткани на желаемую длину (обычно минимум No.25 K-файл и больше, если возможно). Эта процедура показана, потому что трудно определить, какой корень или корни могут вызывать периапикальное воспаление. Во многих случаях системы корневых каналов сужены или имеют довольно маленький диаметр, но если есть достаточно времени, чтобы справиться с чрезвычайной ситуацией, применяется первоначальный диктат. Если времени для идеального решения этой проблемы недостаточно, следует выполнить пульпотомию и уменьшить окклюзию, или можно выполнить пульпэктомию на самом большом корневом канале (дистальный корень моляров нижней челюсти, корень неба в молярах верхней челюсти и премолярах ).По завершении экстренной процедуры можно ввести лекарство, например гидроксид кальция (см. Главу 11).

Пациенты с необратимым пульпитом обычно имеют в анамнезе сильную боль, либо спонтанную по своей природе, либо вызванную холодной пищей или жидкостями. Иногда пациент может идентифицировать конкретный зуб, который, по его мнению, вызывает проблему, но врач не может воспроизвести симптомы даже после обширного и тщательного тестирования. Точно так же рентгенологическая картина часто полностью нормальна или, по крайней мере, считается нормальной.Признаков аномальных периапикальных изменений нет, твердая оболочка твердой оболочки и пространство периодонтальных связок находятся в пределах нормы, на некоторых зубах имеются большие реставрации или коронки, но врач не может вызвать боли при перкуссии или ненормальной реакции зуба на холод пациент убежден, что это источник боли. К сожалению, часто наблюдается несоответствие между симптоматическим статусом зуба и гистологической картиной его пульпы, что может объяснить трудности диагностики (рис.15-7).

РИСУНОК 15-7 A, Моляр нижней челюсти, который демонстрирует суженную камеру и каналы, а также наличие конденсирующегося остита, указывающего на дегенерирующую пульпу. Симптомы минимальны, и тесты не могут воспроизвести дискомфорт пациента и основную жалобу. B и C вполне могут дать объяснение изменений и того, почему порой бывает трудно поставить диагноз. B, Моляр нижней челюсти без симптомов, и пациент не помнил о боли или дискомфорте при функционировании.Все анализы были нормальными, но из-за глубины кариеса ей посоветовали лечить корневые каналы вместе с коронкой для сохранения зуба. Из-за финансовых факторов она решила удалить зуб. C, Гистологический срез коронковой пульпы. Обратите внимание на широкий спектр гистологических результатов в зубе, который не имел симптомов и имел нормальную реакцию на холод, перкуссию, пальпацию и исследование пульпы с помощью электрического тока. ( NP, нормальная пульпа; AI, острое воспаление; CI, хроническое воспаление; PN, частичный некроз; LN, некроз разжижения (окрашивание B&B × 4; бактерии отсутствуют).

КЛИНИЧЕСКИЙ ВЫЗОВ

Клиническая задача № 1

В этих не очень редких случаях клиницист не должен действовать, основываясь на утверждениях пациента о том, что конкретный зуб является болезненным и является источником их проблем, а должен полагаться на объективные данные, полученные во время экстренного визита. Если клинические данные сбивают с толку и не поддаются быстрой или логической диагностике, может быть разумным не действовать на основании бессмысленных данных, а подождать, пока не будут получены достоверные данные и установлен точный диагноз.

В большинстве случаев симптомы повторяются в течение короткого времени, и пациента можно повторно обследовать. Клиницисту всегда нецелесообразно начинать лечение корневых каналов без обоснованного диагноза. Пациенты иногда подвергались лечению на нескольких зубах в надежде облегчить боль, но в конечном итоге обнаруживали, что боль не связана с зубами. См. Главу 6.

Клиническая задача № 2

Может потребоваться более тщательное изучение клинических данных: Насколько обширны имеющиеся реставрации? Как долго они там были? Есть ли незначительные несоответствия, которые могут способствовать утечке бактерий? Есть ли линии излома или значительного увлечения? Есть ли изменения в размерах каналов и камеры пульпы по сравнению с другими зубами? Есть ли камни в пульпе? Присутствует ли конденсационный остит? Есть ли незначительные изменения в верхушке корня по сравнению с другими, которые могут указывать на некоторые признаки слабого процесса резорбции? Эти вопросы могут быть полезны, а могут и не быть, но они позволяют лучше оценить имеющиеся данные и помогают клиницисту делать интерпретирующие суждения (см. рис.15-7). Одним из результатов может быть то, что пациента немедленно отправят к специалисту для углубленного обследования.

Клиническая задача № 3

Для получения субъективных данных необходимо задать важные вопросы, которые подробно описаны в главе 1 («Слушайте пациента, они ставят вам диагноз!» — Сэр Уильям Ослер, 1867 ). Часто тепловые тесты не позволяют поставить диагноз и фактически находятся в пределах нормы, как это часто бывает, когда острый необратимый пульпит становится хроническим, а реакции пульпы становятся идентичными реакции зубов без воспаления (см.рис.15-7). Рентгенологические признаки — единственный окончательный метод постановки диагноза. Однако рентгенологическое изображение обычно бывает нормальным; или это действительно нормально? Это особенно верно в случаях раннего необратимого пульпита или в случае задних нижнечелюстных зубов, у которых кортикальная пластинка чрезвычайно плотная и изменения в кости могут не стать очевидными до тех пор, пока не произойдет значительное разрушение, обычно на последних стадиях необратимого пульпита.

При диагностике некротической пульпы необходимо учитывать несколько ситуаций.К ним относятся, находится ли некротизированная пульпа в переднем или заднем зубе, независимо от того, находится ли зуб ha />

Уровни боли и типичные симптомы острых эндодонтических инфекций: проспективное обсервационное исследование

Текущее исследование связывает симптомы с клиническими данными. С точки зрения немедленного планирования лечения SAP является более критическим состоянием, и его диагноз нельзя упускать [16].Было подтверждено, что зарегистрированное присутствие или отсутствие боли при холодных раздражителях было первым отличием между клиническими диагнозами SAP и SIP. Более того, анализ решения выявил дополнительные симптомы, связанные с диагнозом SAP, также в зубах с болью в анамнезе на холодные раздражители. Если они казались слишком высокими и болели менее одной недели, вероятность того, что был диагностирован SAP, по-прежнему составляла 72%. Таким образом, был определен ряд вопросов, которые должны быть полезны в клиниках и для перекрестных исследований, чтобы различать SAP и SIP.

Настоящее исследование ограничено тем фактом, что данные были собраны в одном городе. Относительная частота исследуемых состояний зависит от демографических характеристик, местной системы здравоохранения и социально-экономических факторов [23]. Похоже, что в более ранних исследованиях SIP был более частым, чем SAP [24], тогда как более новые исследования, включая текущую работу, показали обратное [3]. Это может быть связано с тем, что кариес, основная причина симптоматического пульпита [9, 25], неуклонно сокращается в промышленно развитых странах [26].С другой стороны, острые формы апикального периодонтита, включая образование абсцесса, могут возникать как поздние осложнения при корончатых зубах и / или их аналогах с пломбированными корнями [27].

Хотя текущих тестов пульпы и двумерной радиологии недостаточно для определения точного гистологического состояния бессимптомных зубов [28–30], методы, которые использовались в настоящем исследовании для дифференциации двух исследуемых острых состояний, можно рассматривать как звук. Зубы с диагнозом SIP в большинстве случаев показали замедленную, но всегда более выраженную реакцию на холодовой тест по сравнению со здоровыми аналогами.Было показано, что болезненные зубы, отвечающие отсроченной, но усиленной и длительной реакцией на холодовую пробу, неизменно содержат жизнеспособную пульпу или, по крайней мере, жизненно важные части пульпы в апикальном корневом канале [25, 28]. В многокорневых зубах некоторые корни могут все еще содержать жизненно важную ткань, которая реагирует на термические тесты, в то время как в других корнях ткань может быть частично некротической [31]. Эти жизненно важные аспекты пульпы подавляют бактериальную инфекцию [32]. Следовательно, будет справедливо констатировать, что остро болезненные зубы с положительной реакцией на холодовую пробу отличаются от зубов с отрицательной реакцией в отношении уровня инфекции.Интраоперационная диагностика при входе в полость пульпы не проводилась, чтобы отличить SIP от SAP.

Известно, что прием анальгетиков может повлиять на эндодонтический диагноз. Само восприятие боли может уменьшиться, или реакция на клинические испытания, такие как перкуссия зубов, может быть уменьшена [33]. Однако исследуемые зубы сильно болели. Хотя 81% ( N = 140) из 173 пациентов, включенных в это исследование, принимали анальгетики в течение последних 24 часов до обращения за неотложной помощью, 79% ( N = 136) из них сообщили о сильной боли на уровне от 7 до 10 по шкале NRS-11 [21].Более того, почти все зубы (92%; N = 159) имели болезненный ответ на перкуссию. Напротив, влияние анальгетиков на тест чувствительности пульпы было незначительным [34]. Следовательно, ожидается, что влияние анальгетиков на выполняемые здесь диагностические процедуры будет низким. Необходимо признать, что SIP и SAP являются клинически определенными отдельными диагностическими объектами, основанными на наборе критериев, определенных международным консенсусом (и, как таковые, сообщаются в учебниках и статьях основных журналов; [6]).SIP, SAP и более поздняя AAA — это биологические, динамично развивающиеся стадии одной и той же основной бактериальной инфекции. Переход от пульпита или хронического апикального периодонтита к острому апикальному периодонтиту клинически важен, потому что он отмечает момент, когда может произойти распространение инфекции из пульпового пространства в периапикальные ткани [4]. Однако переходы между этими условиями редко бывают четкими [32]. Кроме того, переход от одного этапа к другому может быть быстрым. Это отражено в текущих данных в 35.9% пациентов с диагнозом острый SAP сообщили о чувствительности к холоду в анамнезе (Таблица 3). Почти половина зубов SAP не имела четких апикальных просветов, характерных для хронического апикального периодонтита (таблица 2). Это также можно рассматривать как индикатор того, что воспалительные состояния в периапикальных тканях развивались быстрее, чем возникали какие-либо рентгенологически заметные изменения кости. Это согласуется с наблюдениями, опубликованными другими авторами [10]. Некоторые недавние исследования показывают, что изменения костей действительно происходят на ранней стадии заболевания, когда пульпа еще жизнеспособна [35]. Однако эти изменения не обязательно обнаруживаются на рентгенограммах отдельных зубов [36]. Компьютерная томография с коническим лучом (КЛКТ) оказалась более чувствительной при обнаружении апикального заболевания [36]. Наблюдение за динамикой изменений периапикальной кости, сделанное здесь, требует дальнейшего исследования и проверки с помощью КЛКТ.

Более ранние авторы согласны с настоящими результатами в том, что боль от холодных раздражителей [28] и ощущение, что пораженный зуб слишком высок [13], могут помочь отличить SIP от SAP.Однако следует предупредить, что эти авторы не использовали текущую номенклатуру изучаемых заболеваний, и поэтому прямые сравнения ограничены. Текущие данные о том, что чувствительность к холоду является основным показателем воспаленной жизнеспособной пульпы, соответствует наблюдениям, сделанным в единственном исследовании по этой теме у людей с индуцированным воспалением пульпы [37]. Следовательно, это должно способствовать поддержке холодовых испытаний, например, снег с двуокисью углерода, являющийся основным клиническим испытанием, в сочетании с рентгенографическими изображениями для диагностики SIP [25]. Пациенты с диагнозом SAP значительно чаще сообщали о восприятии, что причиняющий боль зуб слишком высоко, по сравнению с пациентами с диагнозом SIP. Это наблюдение можно объяснить распространением воспаления на периапикальную связку. Скопление воспалительного экссудата может вызвать выпадение пораженного зуба, что сделает его болезненным при окклюзии [15]. В этом исследовании проводились и другие общие клинические испытания, но они не имели большого значения для дифференциации острых форм исследуемых состояний.Например, 159 (92%) из 173 зубов в этом исследовании были положительными на перкуссию, без разницы между двумя состояниями. Это согласуется с опубликованными отчетами: перкуссионная проба практически не имеет диагностической ценности [28, 38]. Особенно это касается болезненных зубов [39]. Тем не менее, тест используется в действующей номенклатуре AAE [6]. В соответствии с терминологией AAE каждый зуб, чувствительный к перкуссии, имеет периапикальный диагноз «симптоматический апикальный периодонтит» [10, 40]. В текущем отчете, однако, комплексная диагностика острых форм SAP до образования абсцесса по сравнению с SIP была основана на термочувствительности пульпы (Таблица 2).

Числовые рейтинговые шкалы прошли валидацию и обычно используются для оценки интенсивности боли [7, 41]. NRS-11 стал использоваться здесь из-за того, что данное исследование носит интервью. В отличие от визуальной аналоговой шкалы, которая также обычно используется в исследованиях эндодонтической боли, NRS можно применять устно без каких-либо наглядных пособий.11 потенциально дифференцирующих симптомов, использованных в этом сообщении, были отобраны на основе клинического опыта исследователей и общих рекомендаций из учебников [20]. Они были оценены, хотя и не в той точной формулировке, которая здесь была сделана, в различных предыдущих исследованиях, чтобы различать зубы с разными клиническими состояниями [13, 28]. Интенсивность боли эндодонтически пораженных зубов, заставляющая пациента обращаться за неотложной помощью, изучалась в нескольких предыдущих исследованиях [2, 7, 40, 42]. Текущие средние уровни боли по шкале NRS-11 от 7 до 8 хорошо соответствуют значениям, измеренным с использованием шкалы ВАШ у пациентов неотложной помощи в предыдущих исследованиях [7, 42]. Текущие результаты подтверждают более раннее сообщение о том, что интенсивность боли не имеет дифференцирующего значения в контексте острых эндодонтических состояний [7]. Однако это не относится к боли длительностью . Зубы, пораженные пульпами, по-видимому, болели более одной недели, прежде чем боль достигла уровня, который заставил пациента обратиться за неотложной помощью.

Текущий подход к облегчению диагностического решения между SAP и отсутствием SAP (SIP) был двояким. Первоначально модель прогноза, включающая всю доступную клиническую информацию, была построена для оценки различительной способности полного контрольного списка, измеренной с помощью AUC. Полученная AUC составила почти 80%, что свидетельствует о том, что полная модель в некоторой степени полезна для различения пациентов с SAP и SIP. Однако использование модели прогнозирования на основе 11 переменных может быть трудным для реализации в клинических условиях, если не будет доступен соответствующий компьютерный алгоритм, например.г., в виде программного приложения. По этой причине анализ дерева решений, который облегчает разделение на группы SAP и SIP в соответствии с определенным порядком вопросов / ключевых симптомов, был добавлен на втором этапе (рис. 2). Общая чувствительность к обнаружению SAP на основе дерева решений составила 95%. Однако, как это характерно для диагностических решений с высокой чувствительностью, результирующая специфичность дерева была ниже (31%). Этот результат демонстрирует, что дерево решений может быть полезно для поперечных исследований.В клинических условиях дерево решений может быть полезно для консультирования пациентов во время звонков в нерабочее время.

Острая зубная боль II: пульпа и периапикальная боль

Питер Джонассон, Лиз-Лотте Киркеванг, Анника Розен и Ларс Бьёрндал

20-6

Острая зубная боль чаще всего возникает в связи с воспалительными состояниями. в пульпе зуба или в перирадикулярных тканях, окружающих зуб, но не всегда просто поставить диагноз и определить какое лечение проводить.Анамнез и клиническое обследование предоставить ценную информацию, и необходим системный подход.

Эта статья будет посвящена диагностике и лечению пульпита пульпы. некроз и апикальный периодонтит, пародонтальный абсцесс и эндодонто-пародонтальный поражения, перикоронит и послеоперационные проблемы.

Когда пациент обращается к стоматологу с острой зубной боли, они ожидают, что стоматолог сразу начнет лечение и что лечение должно облегчить боль.В этой ситуации многие пациенты хрупкие, тревожные и нервные. Если стоматолог сможет справиться с неотложной помощью при острой зубной боли, это поможет укрепить доверие между пациентом и стоматологом. Тем не мение, часто стоматологу не хватает времени, чтобы провести дополнительные трудоемкие процедуры. Этот документ представляет собой руководство по рациональному неотложная помощь. Он описывает, как и было ли все лечение или следует провести менее трудоемкую обезболивающую процедуру из. Применение местной анестезии, роль антибиотиков и анальгетики обсуждается.

Клинические аспекты ведения пациентов с острой болью от пульпы или периферической ткани зуба.

Частой причиной зубной боли является воспаление, вызванное локализованный захват бактериальной инфекции. Бактериальные инфекции или бактериальные продукты, обнажающие пульпу зуба, вызовут каскад патологические изменения и вызывают гнойное воспаление в ткани пульпы (пульпит). Кариес — основная причина инфицирования пульпы, но это также может произойти в зубах из-за переломов, трещин в коронке или открытые края реставрации (Рисунок 1)

Рисунок 1. Моляр с обширная трещина в короне и корне, обеспечивающая путь к пульпа для бактерий и тем самым вызывает воспалительную реакцию в ткани пульпы. Добыча проводилась в связи со степенью трещина.

Если происходит сильное необратимое воспаление, этот процесс распространяется по всему пульповому пространству и вызывают некроз пульпы. С некроз пульпы со временем разовьется инфекция и бактерии вторгаются в пространство пульпы. В периапикальных тканях защита хозяина разовьется воспалительная реакция (апикальный периодонтит), из-за к инфекции пульпы.Высокая доля пациентов, обращающихся за неотложной помощью при стоматологическом лечении есть симптомы пульпы или периапикального заболевания [1]. Другие острые стоматологические заболевания могут развиться из-за захваченных патогенов в пародонтальных карманах или рядом с прорезавшимися зубами под мягкими тканевый лоскут (operculum), вызывающий пародонтальный абсцесс или перикоронит, соответственно.

Воспалительный процесс будет развиваться по-разному в зависимости от тип и место заражения и иммунный ответ хозяина. В Тип процесса можно разделить на абсцесс или целлюлит.Абсцесс — это скопление гноя и опухоли тканей внутри мягких тканей. Если количество гноя увеличивает давление в ткани подниматься, и абсцесс может в конечном итоге перфорировать соседние ткани и создать свищ через слизистую оболочку полости рта или кожу, позволяя естественным дренирование инфекции и снижение риска инфекционных распространять.

В отличие от абсцесса целлюлит представляет собой диффузную эритематозную опухоль. и распространение инфекции в соединительной ткани. Целлюлит — это обычно болезненны и могут сопровождаться недомоганием и лихорадкой.В тканевые пространства головы и шеи могут способствовать распространению болезнетворных микроорганизмов и связанный с ним воспалительный экссудат в фасциальных плоскостях и в в редких случаях при неправильном обращении могут возникнуть серьезные осложнения и быть потенциально опасными для жизни [2].

Большинство острых воспалительных состояний зубов развиваются спонтанно, но в сочетании с некоторыми стоматологическими процедурами существует более высокая риск возникновения послеоперационной боли (обострения).

Все стоматологические процедуры должны включать общее медицинское и местное стоматологическое лечение. анамнез и тщательное клиническое обследование, чтобы установить лучший возможное основание для диагностики и лечения.

В острой ситуации стоматолог часто не хватает времени и, таким образом, требуются особые требования к квалификации врача. Острое лечение должно основываться на локализации инфекции. и рассмотрение риска его местного или системного распространения и общее состояние здоровья пациента.

Ведение пациентов с острой зубной болью

С психологической точки зрения

Многие пациенты нервничают или беспокоятся перед эндодонтическим лечением острой боли.Ожидание боли во время или после лечения может быть очень сильным, особенно у очень тревожных пациентов, и боль может быть вызвана простым прикосновением к подозреваемому зубу [3].

Повышенная реактивность частично связана с нейрогенным воспалением (см. главу 1), что приводит к повышенной чувствительности и активности в противном случае нейроны неактивны и частично имеют психологический характер [4]. С психологической точки зрения первоначальная задача стоматолога состоит в том, чтобы завоевать доверие пациента, потому что оценка пациента мастерства стоматолога отразится на том, насколько безболезненно лечение как таковое может быть выполнено.

Лечение острой боли должно включать стратегии, основанные на информации, отвлечение, расслабление или, возможно, гипноз [3].

Подготовка к оказанию неотложной помощи

Анестезиологические рекомендации

Местная анестезия может применяться как инфильтрация или блокада нервов. В верхней челюсти инфильтраты обычно предпочтительны, потому что кость довольно пористый, и жидкость может проникнуть в кость.

В нижней челюсти внешний слой кортикальной кости толще и блокировка нерва должна быть первым выбором.Лабиальный или язычный одни лишь инфильтрации неэффективны для пульпарной анестезии на нижней челюсти. зубы [5].

Достаточная местная анестезия необходима, но иногда трудно достичь. Было заявлено, что для нижнего нерва блокировка одной запястья будет неоптимальной в 30-80% случаев при остром необратимом пульпите [6]. Примечательно отсутствие боли облегчение у некоторых пациентов может быть связано с длительным началом. Наступление пульпарной анестезии обычно происходит через 10-15 мин после нижнего инъекция блокады альвеолярного нерва.Однако у 20-30% пациентов время от инъекции до обезболивания может быть больше, а в 10% до достижения полного эффекта может потребоваться до 30 минут [7].

В литературе нет единого мнения о полезном действии. повторения инъекции в нижнюю челюсть (при отсутствии удара) для увеличения объема обезболивающей жидкости. Что интересно, отсутствие точности установки иглы также не имеет большого значения (в пределах определенные пределы) и не оценивается как существенное для эффекта [8].Однако могут быть несколько исключений. Нервус mylohyoideus иногда ветви к молярам нижней челюсти [9]. Чтобы включить это в рамках стратегии анестезии, игла должна быть помещена либо выше на ветви, либо с инъекцией в дно рта.

Обнаружена буккальная инфильтрация нижней челюсти с применением артикаина (4%). для обеспечения аддитивного эффекта блокаде нижней челюсти [10]. Тем не мение, кроме этого, в литературе нет убедительных доказательств того, что предполагают, что любой из обычно используемых анестетиков имеет общие отличительные особенности обезболивающий эффект.

Следует избегать инъекции в остро воспаленные ткани, чтобы предотвратить распространение. инфекции, и наличие воспаления уменьшает местный анестетик эффективность [11].

Предоперационное обезболивающее с нестероидными противовоспалительными средствами лекарства (НПВП) за 1 час до введения анестетиков. было показано, что увеличивает эффективность у пациентов с острым воспалением пульпы. [12]. Если тест на чувствительность после длительного наблюдения все же обнаруживает чувствительность, рекомендуется приступить к дополнительным методы, такие как интралигаментарная или интрапульпальная инъекция (вставка 1 и 2).

Ящик 1

Интралигаментарный впрыск

Инъекция в пародонтальную связку используется как получение первичной анестезии или в качестве дополнения к неудачной инфильтрации или блочные техники.

• В боковых зубах нижней челюсти с необратимый пульпит, интралигаментарная инъекция может быть хорошим добавка .

• Преимущества интралигаментарной инъекции: уменьшенная доза, меньшая анестезия мягких тканей и быстрое прибытие на место.

• Время впрыска около 20 сек. и эффект обычно получается через 30 сек.

• Боль, связанная с интралигаментарной инъекцией или инъекцией в небо может быть уменьшен, если шприцы с предварительно дозированными отмеренными объемами (Parojet) или заранее запрограммированная установка скорости с компьютерным управлением (например, палочка, или SleeperOne Analge-Ject), используются вместо обычных шприцев.

Ящик 2

Внутри целлюлозное введение

Интрапульпальная инъекция — это последняя попытка облегчить боль.Это болезненная процедура, и ее следует проводить только полностью. согласие с пациентом.

• Получена перфорация в пульпе с небольшим бором.

• Пульпу следует промыть небольшим количеством раствора местного анестетика. перед введением иглы в пульповую камеру

• Инъекцию следует проводить под давлением (0,2 мл).

• Механическое давление при закачке жидкости составляет важность.Несколько исследований показали, что лекарственный препарат очевидно, имеет второстепенное значение, поскольку инъекция физиологического раствора была так же эффективен, как анестезирующая жидкость.

Симптоматический пульпит

Рекомендации по диагностике

Когда пациенты приходят с болью, профиль боли может не соответствовать при фактическом наличии воспаления пульпы [13]. На основании субъективных По объективным данным пульпит делится на два клинических диагноза: необратимый пульпит и обратимый пульпит.При обратимом пульпите местное воспаление должно пройти и пульпа вернется до нормального после соответствующего лечения причины состояния.

При необратимом пульпите, с другой стороны, пульпа зуба сильно воспаляется и не подлежит ремонту. В острой фазе это связано со спонтанным приступом сильной боли, которая задержаться на несколько минут или больше.

Клинический диагноз в основном основывается на анамнезе и клинических симптомах. такие как степень / характеристика боли и признаки, связанные с воспаление пульпы.Обозначены необходимые диагностические рекомендации. в таблице 1.

Принципы лечения

Кариес — самая частая причина, по которой стоматологи проводят лечение каналов [14].Есть корреляция между глубиной кариесное поражение и степень воспаления пульпы [15]. Это имеет решающее значение для прогноза сохранения жизнеспособности пульпы если удаление кариеса может быть выполнено без сообщения пульпы [16].

При обнажении пульпы из-за глубокого кариеса проводится пульпотомия. или пульпэктомия, и это наиболее надежное лечение для снятия боли [17].

Назначение системных антибиотиков при симптоматическом необратимом пульпите не принесет никакого облегчения боли [18].Инфекция находится внутри твердые ткани зуба или в некротизированных поверхностных частях ткань пульпы, куда не могут попасть антибиотики из кровотока Это.

Пульпотомия

Целью пульпотомии является удаление воспаленной коронковой пульпы. ткань из пульповой камеры без проникновения в корешковую пульпу ткань. Обезболивающий эффект, скорее всего, связан с удалением очага воспаления и дренажа с сопутствующим уменьшением в местном тканевом давлении и концентрации медиаторов воспаления.Пульпотомия приводит к облегчению боли в 90% пролеченных случаев [17, 19.

Использование алмазного сверла с не режущим наконечником очень подходит для удалите крышу пульповой камеры после доступа (Рисунок 2), и медленно вращающийся бор используется для удаления ткани коронковой пульпы.

Рисунок 2. Алмазный бор с неотрезным наконечником, установленным в высокоскоростной наконечник, полезен для снятия кровли и отделки стенок полости зуба во время подготовки доступа. Однако не забывайте оставаться в пределах очертания стенок пульповой камеры.В этом моляре нижней челюсти начало происходить чрезмерное разрастание (стрелка).

Орошение большим количеством NaOCl, чтобы очистить область и остановить кровотечение. Если кровотечение все еще возникает, используйте водную смесь гидроксида кальция. или гранулы 3% перекиси водорода на устьях каналов до тех пор, пока кровотечение останавливается.

Использование местных седативных или антибактериальных повязок, таких как эвгенол, камфорный фенол или стероиды использовались ранее и считались важными для снятия боли, но этот эффект не был показан в сравнительных исследованиях. исследования [17].

Толщина временной реставрации важна при многократном проводятся эндодонтические визиты. Временная пломба должна быть толщиной не менее 4 мм, чтобы обеспечить герметичное уплотнение от бактерий [20].

Важно, чтобы пациент был проинформирован о том, что стоматологический лечение не закончено и требуется новый прием, чтобы завершите лечение и убедитесь, что боль больше не появляется.

Пульпэктомия

Клинически сложно определить размер пульпы. воспаление.Следовательно, выполнение пульпэктомии и полного удаление пульпы — это стандарт лечения необратимого пульпита, если нет ограничений по времени [16].

Важно, чтобы пульпэктомия проводилась в асептических условиях. Как только полость пульпы обнажена, следует использовать резиновую подушку. для изоляции зуба от заражения ротовой полостью и слюной. Представляем микроорганизмы в корневом канале увеличивают риск послеоперационного боль и уменьшить прогноз лечения.

После химиомеханической обработки системы корневых каналов пломбирование корней может быть выполнено во время одного приема или после перевязки гидроксидом кальция между приемами.

Некроз пульпы и симптоматический апикальный периодонтит

Соображения местного или системного распространения инфекция

Апикальный пародонтит — воспалительное заболевание перирадикулярной ткани. зуба, вызванного микроорганизмами (в основном бактериями), заражающими некротизированная система корневых каналов.

Интенсивность воспалительного ответа будет зависеть от количественного (количество) и качественный (вирулентный) характер микроорганизмов и воспалительный ответ хозяина. Отек мягких тканей Может появиться как локализованный (абсцесс), так и диффузный (целлюлит).

В большинстве случаев апикальный периодонтит связан с определенным зубом и признаков распространения инфекции нет. Однако в редких случаях инфекция может распространиться через соединительную ткань и привести к при опасных для жизни осложнениях, таких как стенокардия Людвига или мозг абсцесс.

Принципы лечения

Устранение местных микробных факторов химико-механическим санация системы корневых каналов должна быть выполнена, если есть времени достаточно [16].

Кариес и пломбы, которые могут протекать, должны быть удалены и лечение корневых каналов следует проводить в асептических условиях с использованием Rubberdam, чтобы избежать попадания дополнительных микробов в систему корневых каналов.

Дренирование перирадикулярных тканей возможно через корневых каналов и для снижения локального тканевого давления путем исследования апикальное отверстие тонким файлом (размер 10-15).Корневой канал система должна быть заполнена гидроксидом кальция и полость доступа запломбирован временной пломбой.

Лечение зубов первой линии с симптоматическим апикальным периодонтитом. следует установить соответствующий дренаж через пульповая камера (рис. 3), путем разреза и дренирования или экстракции. Дренаж облегчает эвакуацию гноя, позволяет декомпрессию и, следовательно, облегчить боль. Камера пульпы не должна оставаться открытым для дренажа. Микробная флора канала будет изменения, затрудняющие дезинфекцию, и, кроме того, это может увеличивают риск последующего обострения [21].

Рисунок 3. Моляр с мякотью некроз и апикальный пародонтит со спонтанным дренированием гной через пульповую камеру после подготовки доступа. Спустя некоторое время гной заполняет полость с признаками кровянистого экссудата.

При локализации зрелого флюктуирующего абсцесса его следует надрезан и дренирован через слизистую оболочку с помощью небольшой хирургической процедуры. В в большинстве случаев дренаж, помещенный в разрез на 24-48 часов, позволяет для адекватного дренажа.

В ситуациях с ограниченным временем выполнение доступа к полости подготовка, обеспечивающая открытие полости пульпы и размещение временная пломба, значительно облегчает боль пациентов [16].Однако использовать эту стратегию не следует. у пациентов с отеком или образованием гноя.

Удаление больного зуба — самая простая и эффективная боль обезвреживающий метод, так как он удаляет источник инфекции и дренирует гной и всегда следует учитывать в случаях обширных потеря коронкового вещества зуба и сомнительная возможность восстановления.

Антибиотики и обезболивающие

Назначение антибиотиков всегда должно предшествовать риску пользы анализ в индивидуальном порядке.Антибиотики обычно не показаны в случаях локализованного абсцесса и его роль в уменьшении боли ограничено [22]. Боль, связанная с острым апикальным периодонтитом, бывает лучше всего лечить анальгетиками. Никакие другие известные лекарства не обладают потенциал для уменьшения боли [23]. НПВП или, если противопоказаны, парацетамол следует назначать [24]. НПВП и парацетамол можно эффективно использовать в сочетании с двухчасовым графиком дозирования. Если это не обеспечивает Может потребоваться достаточное обезболивание опиоидными анальгетиками.

Системные антибиотики играют определенную роль в качестве дополнения к клинические процедуры в случаях, когда дренаж невозможен и есть доказательства распространения инфекции (тризм, целлюлит, лимф поражение узлов, боль при глотании) или системное поражение, где это влияет на общее состояние здоровья, например лихорадка пациента (недомогание) или если опухоль быстро увеличивается.

На выбор антибиотика предварительно влияет стадия развития инфекции и способности пациента принимать антибиотик — заболевания или аллергия.

Антибиотики первой линии — феноксиметилпенициллин (PcV), при недостаточности следует добавить метронидазол. При аллергии клиндамицин лечение первого выбора [25]

При соответствующем лечении можно ожидать облегчения симптомов через два-три дня и через пять дней большая доля зубов будет бессимптомным [26].

Послеоперационная боль после эндодонтического лечения

Эндодонтическое обострение определяется как сильная боль с или без припухлость, возникающая после начала или продолжения корня лечение каналов.Сообщаемая заболеваемость варьируется от 0% до 12% с в среднем 8,4% [27].

С явлениями могут быть связаны несколько факторов: а также бактериологические: Препарат за апикальным концом, стружка дентина и / или инфицированная ткань пульпы, проталкиваемая в периапикальный площадь, чрезмерное расширение пломбирования корневых каналов и экологические изменения во время эндодонтического лечения, что приводит к селективному росту некоторых виды бактерий внутри корневого канала [28, 29].

При нагноении наиболее эффективным является отвод экссудата. метод уменьшения боли и отека.В некоторых случаях экссудат не может или не будет дренировать через корневой канал и хирургическое вмешательство может потребоваться разрез мягких тканей.

Если после эндодонтического вмешательства бактерии остаются в системе корневых каналов лечение, а не исключены из питания, тогда они будут продолжены быть активным, и это может вызвать боль. В таких случаях повторное лечение с хирургическим подходом. Если есть вертикальный Перелом корня сломанный зуб необходимо удалить (рисунок 1).

Пародонтальный абсцесс и эндодонто-пародонтальный поражение

Рекомендации по диагностике

Эндодонтические поражения пародонта могут быть диагностической проблемой клиницисту [30], но крайне важно сделать правильный диагноз, чтобы можно было назначить соответствующее лечение. Это важно диагностировать потенциально способствующие факторы, такие как переломы корня, резорбция корня, перфорация и пороки развития зубов которые могут играть важную роль в развитии, прогрессировании и прогнозе эндодонтических поражений пародонта.Признание жизнеспособности пульпы необходим для дифференциальной диагностики и принятия решения о лечении. к воспалительным поражениям в маргинальном и верхушечном периодонте. Острое обострение из-за периапикального абсцесса может дренировать / образовывать свищи через периодонтальную связку в десневую борозду (рис. 4). Это состояние может имитировать наличие пародонтального кармана. или абсцесс

Рисунок 4. Зуб 21 с эндодонтическое поражение пародонта со спонтанным дренажом гноя из пародонтального кармана.Рентгенограммы, показывающие синусовый тракт прослежен гуттаперчевой точкой.

Принципы лечения

Поражения пародонта эндодонтического происхождения заживают после эндодонтического лечения. Однако прогноз лечения менее благоприятен, если Пациент страдает общей проблемой маргинального пародонта.

Первоначальное лечение пародонтального абсцесса включает обезболивание. и борьба с инфекцией. Этому может способствовать орошение. физиологическим раствором и масштабированием кармана во время массажа мягких ткани.В анамнезе рецидивирующие пародонтальные абсцессы и значительно Сложное удаление пародонтальной опоры зуба должно быть считается.

Первичное заболевание пародонта с вторичным эндодонтическим поражением и истинные комбинированные эндодонтические и пародонтальные заболевания требуют как эндодонтического и пародонтологическая терапия.

Сводная информация о различных условиях представлена ​​в таблице 2.

Перикоронит и аспекты, связанные с третьим моляром удаление

Рекомендации по диагностике

Показания к операции на третьем моляре обсуждались повсюду. годы и были предметом споров.Не достаточно доказательства в поддержку профилактического удаления третьих моляров [31], и сегодня консенсус заключается в том, что третьи моляры следует удалять только если они неоднократно вызывают проблемы или есть риск в будущем повреждение соседних зубов.

Это может произойти, если для третьего моляра не хватает места в нижней челюсти во время сыпь, и это распространенная проблема развития. Третий моляр может частично или полностью удариться о соседний зуб, ветвь нижней челюсти и окружающие мягкие ткани.Если бактерии получают доступ в фолликулярное пространство через отверстие в вышележащем десна, воспаление окружающих тканей, перикоронит, будет развивать.

Симптомы перикоронита: боль, отек мягкого тканевый и альвеолярный остит.

Принципы лечения симптомов

Местное лечение, такое как полоскание хлоридом натрия в карман для мягких тканей, инструкции по усовершенствованной технике чистки и полоскание рта антибактериальной средой — это первый шаг, и может замедлить распространение инфекции.Шлифовка противоположного зуба может быть рассмотрено, если пациент испытывает боль при укусе или если противоположный зуб будет еще больше травмировать опухшую покрышку. При ухудшении состояния у пациента может развиться тризм, лимфоузел. вовлечение, боль при глотании и общее недомогание с высокая температура.

Если абсцесс развивается внутри фибриновой капсулы, он должен быть дренируется через разрез.

Рецидив перикоронита является показанием для операции на третьем моляре, но перед хирургическим удалением важно вылечить инфекцию, чтобы снизить риск распространения бактериальной инфекции.

Антибиотики и обезболивающие

Антибиотики следует рассматривать там, где дренаж невозможен, там свидетельствует о распространении инфекции или системном поражении. Первый выбор антибиотиков — феноксиметилпенициллин (PcV), и если это недостаточно может быть добавлен метронидазол. При аллергии на клиндамицин является первым выбором, но может также использоваться при более широком спектре антибиотик необходим.

НПВП / парацетамол следует назначать отдельно или в комбинации.Если пациент не показывает улучшения в комбинации НПВП / парацетамол с опиоидом можно использовать.

В случае подозрения на диффузное распространение в более глубокие пространства (флегмона, Ангина Людвига) пациенту необходимо лечиться в стационаре. Признаки этого состояния — опухшее дно ротовой полости, тризм, дисфаги. и одышка с учащенным дыханием (стридор) и лихорадкой. В пациента необходимо немедленно направить в больницу для лечения где i.v. антибиотики и дренирование абсцесса.В некоторых случаях состояние может быть опасным для жизни.

Послеоперационная боль и обострение после операции

Хирургия полости рта связана с послеоперационной болью, отеком и тризм. Эти симптомы ожидаются в течение первых трех послеоперационные дни, но если их не лечить хорошо, они считаются осложнения.

Упреждающие анальгетики с парацетамолом или НПВП могут увеличить время до появления боли и уменьшение потребности в послеоперационных анальгетиках [32].

Послеоперационная боль может развиться до постоянной боли и новое исследование указывают на нейровоспаление как на причину. В клинической ситуации поэтому важно уменьшить острую боль, так как дальнейший прогресс боли бывает труднее лечить [33]. Полная доза анальгетиков важный фактор; уменьшить болевые сигналы и минимизировать риск длительной или стойкой боли [34].

Осложнения хирургического вмешательства возникают в интра- или послеоперационном периоде. фазы и включают альвеолит с постоянной болью, инфекцией, кровотечением и парестезия.Частота осложнений варьируется от 4,6 % до 30,9% [35].

Альвеолит, сухая долбина (сухая лунка) — одно из наиболее частых осложнений. после операции на третьем моляре нижней челюсти и характеризуется болью постановка через 2 — 3 дня после операции. После извлечения важно позволить тромбу развиться в альвеолах, чтобы снизить риск сухой разъем. Пустая розетка, которая частично или полностью лишена тромба с обнаженной костью, очень болезненно. Другие симптомы может появиться неприятный запах изо рта и неприятный привкус во рту.Лечение обычно необходимы симптоматические и анальгетики и / или местные анестетики пока боль не исчезнет в течение 3-4 недель. Полоскание стерильный хлорид натрия и тампонада смесью лидокаина- и кортикостероидная паста может быть использована изначально и может облегчить боль. Тампонада не должна оставаться в лунке более 24 часа.

Список литературы

1. Lipton JA, Ship JA, Ларах-Робинсон D. Предполагаемая распространенность и распределение зарегистрированной орофациальной боли В Соединенных Штатах.J Am Dent Assoc. 1993; 124: 115–21.

2. Скауг Н., Берге Т.И., Бордсен А. Акута-инфекционист. Tandläkartidningen. 2005; 97 (1): 54 — 62.

3. Эли Л., Свенссон П. Многомерная природа боли. В: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds. Учебник эндодонтия. Оксфорд: Wiley-Blackwell, 2010; 277 — 87.

4. Craig KD. Эмоциональные аспекты боли. В: Wall PD, Melzack R, ред. Учебник боли 2-е изд. Лондон: Черцилл Ливингстон; 1989 г.

5. Yonchak T. et al. Анестезиологическая эффективность инфильтратов в нижнечелюстные передние зубы. Anesth Prog. 2001. 48: 55 — 60.

6. Харгривз К.М., Кейзер М. Неэффективность местного анестетика в эндодонтии: механизмы и менеджмент. Эндодонтические темы. 2002; 1: 26 — 39.

7. Читатель А, Нуссштейн Дж. Местная анестезия при эндодонтической боли. Эндодонтические темы. 2002; 3: 14 — 30.

8. Hannan L. et al. Использование ультразвука для ведения иглы размещение для блокады нижнего альвеолярного нерва.Орал Хирург Орал Мед Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 87: 658 — 65.

9. Мэтьюз Р. и др. Артикаин для дополнительной щечной нижней челюсти инфильтрационная анестезия у пациентов с необратимым пульпитом при блокада нижнего альвеолярного нерва не удается. Дж. Эндод. 2009; 35: 343 — 6.

10. Канаа, доктор медицины, Уитворт Дж. М., Мичан Дж. Дж. Проспективное рандомизированное исследование различных дополнительных методов местной анестезии после неудачи блокада нижнего альвеолярного нерва у пациентов с необратимым пульпитом в нижнечелюстных зубах.Дж. Эндод. 2012; 38: 421 — 5.

11. Modaresi J, Dianat O, Soluti A. Эффект воспаления пульпы от качества нервного импульса с анестезией или без нее. Дж. Эндод. 2008; 34: 438 — 41.

12. Ногера-Гонсалес Д. и др. Эффективность предоперационного ибупрофена об успехе блокады нижнего альвеолярного нерва у пациентов с симптоматический необратимый пульпит: рандомизированное клиническое исследование. Инт Эндод Дж. 2013; 46: 1056 — 62.

13. Johnson RH, Dachi SF, Haley JV.Гиперемия пульпы — соотношение клинико-гистологические данные 706 зубов. J Am Dent Assoc. 1970; 81: 108 — 17.

14. Bjørndal L, Laustsen MH, Reit C. Лечение корневых каналов в Дания чаще всего проводится при кариозных жизненно важных коренных зубах и повторное лечение бывает редко. Инт Эндод Дж. 2006; 39: 785 — 90.

15. Bjørndal L, Ricucci D. Воспаление пульпы: обратимое Воспаление до некроза пульпы при прогрессировании кариеса. В: Гольдберг М. (ред.). Биология пульпы, патология и регенеративная терапия зубов.Берлин Гейдельберг: Springer-Verlag. 2014; 125 — 39.

16. Бьеркен Э., Веннберг А., Тронстад Л. Endodontisk akutbehandling. Tandläkartidningen. 1980; 6: 314–9.

17. Hasselgren G, Reit C. Экстренная пульпотомия: обезболивание эффект с применением успокаивающих повязок и без. Дж. Эндод. 1989; 15: 254 — 6.

18. Nagle D, et al. Влияние системного пенициллина на боль в нелеченный необратимый пульпит. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Устный радиол. Эндод.2000; 90: 636 — 40.

19. Asgary S, Eghbal MJ. Клиническое испытание пульпотомии против корня канальная терапия зрелых коренных зубов. J Dent Res. 2010; 89: 1080 — 5.

20. Пляж CW, et al. Клиническая оценка бактериальной утечки эндодонтических временных пломбировочных материалов. Дж. Эндод. 1996; 22: 459 — 62.

21. Зельцер С., Найдорф IJ. Обострения в эндодонтии: I. Этиологические. факторы. 1985. Дж. Эндод. 2004; 30: 476 — 81; обсуждение 475.

22. Cope A, et al.Системные антибиотики при симптоматической апикальной пародонтит и острый апикальный абсцесс у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2014; 6: CD010136.

23. Генри М., Читатель А, Бек М. Влияние пенициллина на послеоперационное эндодонтическое лечение боль и припухлость в симптоматических некротических зубах. Дж. Эндод. 2001; 27: 117–23.

24. Харгривз К., Эбботт П.В. Препараты для обезболивания в стоматологии. Aust Дент Дж. 2005; 50 (Дополнение 2): 14–22.

25. Ларсен Т. и др.Anvendelse af antibiotika i tandlægepraksis. Tandlægebladet. 2013; 117: 386 — 97.

26. Gilmore WC, et al. Проспективная двойная слепая оценка пенициллина по сравнению с клиндамицином при лечении одонтогенных инфекции. J Oral Maxillofac Surg. 1988; 46: 1065 — 70.

27. Tsesis I, et al. Обострения после эндодонтического лечения: a метаанализ литературы. Дж. Эндод. 2008; 34: 1177 — 81.

28. Siqueira JFjr. Микробные причины обострений эндодонтии.Инт Эндод Дж. 2003; 36: 453 — 63.

29. Trope M. Связь внутриканальных лекарств с эндодонтическими обострениями. Endod Dent Traumatol. 1990; 6: 226–9.

30. Аль-Фузан К.С. Новая классификация эндодонтии-пародонта поражения. Int J Dent. 2014; 2014: 919173.

31. Конь МБ. Показания к удалению третьего моляра. J Am Dent Assoc. 2014; 145: 570 — 3.

32. Джоши А. Парара Э., Macfarlane TV. Двойной слепой рандомизированный контролируемое клиническое испытание эффекта предоперационного ибупрофена, диклофенак, парацетамол с кодеином и таблетки плацебо для облегчения послеоперационной боли после удаления ретинированных третьих моляров.Br J Oral Maxillofac Surg. 2004; 42: 299 — 306.

33. Juhl GI, et al.

    No related posts.