1. Введение

Сосудистые аномалии представляют собой гетерогенную группу врожденных поражений аномального сосудистого развития и могут возникать в любом месте тела. Существует первичное различие между сосудистой опухолью, которая растет вследствие клеточной гиперплазии, и сосудистой мальформацией, которая представляет собой локализованный дефект в морфогенезе сосудов. Из-за различий в биологическом поведении и рентгенографических особенностях пороки развития далее подразделяются на поражения с низким и высоким расходом [1].Общей характерной чертой всех сосудистых аномалий является сильное кровотечение при хирургическом удалении. Клиницисты всего мира используют классификацию Mulliken и Glowacki (1982) для классификации этих поражений. Эта классификация основана на гистологии сосудистого поражения, биологическом поведении и клинических данных [2]. Некоторые повреждения вызывают эстетические проблемы, в то время как некоторые из них являются злокачественными; Таким образом, терапевтический подход является переменным.

Таблица 1.

Классификация сосудистых аномалий по Мулликену и Гловаки.

Одной из наиболее часто встречающихся сосудистых опухолей в области головы и шеи являются гемангиомы. Эти доброкачественные, как правило, безболезненные поражения представляют собой разрастающуюся массу кровеносных сосудов, которые не подвергаются злокачественной трансформации; 60% процентов случаев локализованы в области головы и шеи. Остальные находятся в области туловища (5%) и конечностей (15%) [3,4]. Гемангиомы в основном наблюдаются на поверхности кожи, хотя также могут быть затронуты внутренние органы, такие как печень, гортань, легкие или желудочно-кишечный тракт.В полости рта они могут появляться на языке, губах, слизистой оболочке щеки, деснах, слизистой неба, слюнных железах, альвеолярном отростке и костях челюсти [5,6]. У большинства пациентов гемангиомы возникают как единичное поражение, однако у 20% пациентов может быть более одной гемангиомы [7].

В литературе множественные гемангиомы описываются как один из компонентов так называемого синдрома «PHACES». Синдром включает: дефекты задней ямки, гемангиомы, артериальные аномалии, коарктацию аорты и пороки сердца, аномалии глаз и стернальные дефекты [8].

В этой главе мы попытаемся описать и задокументировать клинические особенности и лечение гемангиом головы и шеи.

2. Гемангиомы

Термин гемангиома первоначально использовался для описания любой сосудисто-опухолеподобной структуры, независимо от того, присутствовала она при рождении или около нее или появилась позже в жизни. Термин состоит из греческих слов « haema», что означает кровь , « angeio» означает сосуд и «oma» означает опухоль.Гистологически гемангиомы состоят из гиперпластических эндотелиальных клеток, которые выстилают внутреннюю поверхность кровеносных сосудов в организме человека и обладают способностью к интенсивной пролиферации. Диаметр сосудов крови важен при классификации гемангиом по капиллярному и кавернозному типам [9]. Капиллярный тип, также известный как клубничная гемангиома, состоит из небольших тонкостенных сосудов капиллярного размера, которые выстланы одним слоем уплощенных или пухлых эндотелиальных клеток и окружены прерывистым слоем перицитов и ретикулярных волокон [9,10]. (Рисунки 1 и 2).Впервые он был описан в литературе в 1973 году Шнайдером и соавторами [11] под термином «геморрагическая гемангиома» [10].

Рисунок 1.

Гемангиома капиллярной губы

Рисунок 2.

Гемангиома капиллярной губы 20X

Кавернозный тип характеризуется большими заполненными кровью пространствами, так называемыми полостями, которые разделены скудной стромой соединительной ткани [9 ]. Некоторые поражения гемангиом смешанные, что означает, что они имеют гистологические компоненты обоих типов [10] (рисунки 3 и 4).

Рисунок 3.

Кавернозная гемангиома губы

Рисунок 4.

Капиллярная гемангиома губ 20X

Клинически гемангиомы характеризуются как мягкая, гладкая или дольчатая, сидячая или педункуляционная масса и могут быть видны в любом размере с от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров [12]. Цвет поражения варьируется от розового до красного или фиолетового и побледнел при приложении давления; кровоизлияние может происходить либо самопроизвольно, либо после незначительной травмы [3]. Гемангиомы подразделяются на два типа: «детские» и «врожденные» [1,13].Однако существует гипотеза, что эти две сущности являются вариациями одной сущности ab initio [14].

2.1. Инфантильные гемангиомы

Инфантильные гемангиомы являются наиболее распространенными опухолями младенчества и встречаются примерно у 10% младенцев в возрасте до 1 года с преобладанием женщин [15]. Исследования показывают, что соотношение между женщиной и мужчиной составляет 3-5: 1, и более высокая распространенность наблюдается у недоношенных новорожденных, особенно когда их вес при рождении составляет менее 1500 г.[4,10]. Как мы уже упоминали ранее, наиболее распространенной локализацией гемангиом является поверхность кожи; таким образом, гемангиомы обычно проявляются в виде едва видимого бледного пятнистого пятна красного пятна, телеангиэктатического или псевдоэкхимотического пятна через 2-4 недели после рождения. Массивные угрожающие жизни поражения обычно возникают в печени или центральной нервной системе [16].

Инфантильные гемангиомы состоят из быстро делящихся эндотелиальных клеток [13]. Чанг и соавт. [10] утверждают, что рост инфантильных гемангиом проходит через 3 фазы; Распространение, вовлечение и инволютивные фазы.Пролиферативная фаза характеризуется быстрым ростом гемангиомы в течение первого года жизни. Клеточная масса без определенной сосудистой архитектуры и зарождающиеся кровеносные сосуды с эритроцитами видны внутри просвета [17]. Эта фаза наиболее выражена в течение первых 3 — 6 месяцев. Однако за этим может последовать фаза более медленного роста. Независимо от подтипа или глубины гемангиомы достигают в среднем 80% своего окончательного размера на ранней стадии пролиферации, стадии, которая заканчивается в среднем в возрасте 3 лет.2 месяца. Инфантильные гемангиомы в начале фазы пролиферации могут показать раннюю или позднюю модель роста пролиферации. Это означает, что в случаях с ранней картиной роста пролиферации пролиферация начинается раньше и по существу завершается после 5-месячного возраста. Хотя в случаях позднего роста пролиферации пролиферация начинается позже и длится дольше [10] (рис. 5А и 5В).

Рисунок 5.

А) Инфантильная гемангиома щеки. (B) Фронтальный вид

Фаза вовлечения следует за предыдущей фазой; таким образом, в некоторых случаях он начинается через несколько месяцев, а в большинстве случаев в возрасте 12-18 месяцев [10] и продолжается в течение 3-5 лет [17].На этом этапе пролиферация замедляется или прекращается, и гистологическое исследование показывает, что архитектура кровеносных сосудов становится более очевидной, а размер сосудов увеличивается [17]. Важно отметить, что в некоторых случаях разные части гемангиомы могут быть одновременно распространены и вовлечены [10]. Клинические признаки инволюции характеризуются изменением цвета от ярко-красного до тускло-красного до серого и, как правило, начинаются централизованно и со временем растекаются по очагам поражения. Как правило, инволюция происходит с расчетной скоростью 10% в год, поэтому примерно 50% инволютируют к 5 годам, 70% к 7 годам и 90% к 9 годам [10].Инволютивная фаза является третьей фазой в гемангиомах и встречается в возрасте от 5 до 8 лет, когда кровеносные сосуды заменяются остаточными фиброзно-жировыми клетками и капиллярными каналами [17]. На этом этапе, в зависимости от размера гемангиомы, форма изменяется и может включать восстановление нормальной кожи (на 50%) или фиброзно-жировую форму остатка гемангиомы и избыточную кожу. Чем позже гемангиома начинает развиваться, тем выше риск остаточных изменений после завершения инволюции.Инволютивная гемангиома никогда не начнет расти снова; рост опухоли в завершенной фазе инволюции всегда заканчивается [10]. Было показано, что транспортер глюкозы-1 (GLUT-1) является специфическим маркером эндотелия во всех фазах детской гемангиомы по сравнению с врожденными гемангиомами, у которых этот маркер не был обнаружен [18,19].

2.2. Врожденные гемангиомы

Врожденные гемангиомы полностью развиваются при рождении, которые не показывают ускоренного постнатального роста.Они могут быть диагностированы на дородовом УЗИ. В 2000 году врожденные гемангиомы были идентифицированы как быстро вовлеченные врожденные гемангиомы (RICH) и не включающие врожденные гемангиомы (NICH) [10,13]. Оба подтипа имеют много общих черт, таких как внешний вид, расположение, размер и распределение по полу [14, 18]. Также у них есть некоторые перекрывающиеся гистологические особенности с детской гемангиомой [18].

2.2.1. Быстро вовлекающие врожденные гемангиомы

Быстро вовлекающие врожденные гемангиомы (RICH) также присутствуют при рождении в виде выпуклых, полусферических, ломких опухолей со средним диаметром 5–6 сантиметров, которые часто имеют центральную депрессию, рубец или изъязвление [18].Гистологические особенности изменчивы, включая большие и маленькие дольки, разделенные плотной волокнистой тканью, а в некоторых поражениях имеется губчатая сеть крупных капилляров [18]. RICH проходит фазу быстрой регрессии и может полностью исчезнуть к тому времени, когда ребенку исполнится от 12 до 18 месяцев, оставляя след в виде некоторой степени атротической или избыточной кожи [20]. В некоторых случаях быстро вовлекающие врожденные гемангиомы могут подвергаться быстрой, но неполной инволюции, в результате чего клинический внешний вид и гистология сходны с неинволюционными врожденными гемангиомами.В связи с этим было высказано предположение, что RICH и NICH могут находиться в одном и том же спектре сосудистых опухолей [14, 18, 20]. Быстро участвующие врожденные гемангиомы обычно локализуются на участках конечностей, головы и шеи и могут быть связаны с уменьшением количества gioplatelets, предположительно из-за локализованной внутрисосудистой коагуляции [21].

2.2.2. Не включающая врожденная гемангиома

Неинволюционная врожденная гемангиома (NICH) присутствует при рождении, растет пропорционально с ребенком, проявляет постоянный быстрый поток и не регрессирует [18].Это поражение встречается чаще у пациентов мужского пола. Обычно это одиночное поражение со средним диаметром 5 см. Формы могут варьироваться от округлых до яйцевидных или бляшкообразных, в то время как цвет также может изменяться от розового до пурпурного [18,22]. Поверхностная кожа часто пунктируется грубой телеангиэктазией, часто с центральной или периферической бледностью [22] (Рисунки 6А и 6В).

Рисунок 6.

А) Врожденная гемангиома. (B) Фронтальный вид

Гистологически NICH характеризуется долями с высокой плотностью клеток: каждая долина содержит один или несколько крупных нерегулярных внутрилобулярных сосудов, окруженных множеством мелких сосудов с нечеткими просветами [18].

Таблица 2.

Различия между врожденной гемангиомой и Инфантильная гемангиома

3.Этиология

Развитие гемангиомы также известно как гемангиомагенез [23]. Хотя патогенез и происхождение гемангиомы остаются не полностью понятными, медицинская литература описывает различные гипотезы для ее развития, в которых внешние и внутренние факторы играют важную роль пролиферации эндотелиальных клеток. Плацента, передача сигналов эстрогена, генетическая теория, теория гипоксии и роль факторов роста, участвующих в ангиогенезе, таких как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста ткани бета (TGF-бета) и инсулиноподобный фактор роста-2 (IGF- 2), это лишь некоторые из теорий развития гемангиомы.

3.1. Теория происхождения плаценты

В теории плаценты существует мнение, что инфантильная гемангиома возникла из плацентарного трофобласта [23-25]. Гипотеза основана на общей экспрессии различных эндотелиальных маркеров, таких как GLUT1, FcγRII, α2-ламинин, антиген Льюиса Y, йодтиронин-дейодиназа III типа, индоламин-2,3-деоксигеназы и инсулиноподобный фактор роста 2 в плаценте и гемангиоме [ 22]. Кроме того, частота встречаемости гемангиом чаще встречается у детей, рожденных матерями с аномалиями плаценты, такими как преэклампсия и предлежание плаценты, а также у тех, кто подвергается анализу ворсин хориона (CVS) [26, 27], что еще раз способствует плацентарному развитию. теория развития гемангиомы.

3.2. Теория передачи сигналов эстрогена

Теория передачи сигналов эстрогена предполагает, что из-за повышенной заболеваемости у женщин, доказательств позитивности рецепторов эстрогена (ER) в эндотелиальных клетках пролиферирующих гемангиом и повышенных уровней циркулирующего 17-β эстрадиола (который, как известно, защищает от гипоксии) — индуцированный апоптоз) у пораженных детей эстроген может быть вовлечен в рост детской гемангиомы [16,28]. В перинатальном периоде уровень свободного эстрогена увеличивается, что может стимулировать участки гипоксического эндотелия, вызывая образование гемангиомы [16,29].

3.3. Теория гипоксии

В теории гипоксии гипоксическая среда приводит к усилению регуляции факторов, которые способствуют привлечению и пролиферации эндотелиальных клеток-предшественников. Эти факторы включают в себя; индуцируемый гипоксией фактор-1альфа (HIF-1альфа), фактор-1-альфа, полученный из стромальных клеток (SDF-1альфа), и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) [18,27]. Однако в этой теории существует связь между гипоксией и вкладом эстрогена в формирование гемангиомы. Для объяснения этого, повышение уровня гормонов эстрогена в послеродовом периоде создает среду, которая способствует развитию новых кровеносных сосудов и росту поражения [27,29].

3.4. Теория ангиогенеза с участием факторов роста

Факторы роста, специфически участвующие в ангиогенезе, такие как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), инсулиноподобный фактор роста-2 (IGF-2) и фактор роста ткани бета (TGF-бета), часто повышаются в течение фазы пролиферации роста гемангиомы; в то время как во время фазы инволюции гемангиомы они уменьшаются [30]. Фактор эндотелиального роста сосудов (VEGF) первоначально был идентифицирован как специфический фактор роста эндотелиальных клеток, стимулирующий ангиогенез и проницаемость сосудов [18,29].Исследования показывают, что у пациентов с пролиферирующими гемангиомами концентрации фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке значительно выше, чем у пациентов с вовлеченными гемангиомами, пороками развития сосудов и здоровых пациентов [18,31,32]. Известно, что инсулиноподобный фактор роста-2 (IGF-2) высоко экспрессируется при инфантильной и врожденной гемангиомах [19]. Связи между этим фактором и ангиогенезом могут заключаться в том, что IGF-2 индуцирует индуцируемый гипоксией фактор 1-α (HIF-1α), а известно, что HIF-1α активирует транспортер глюкозы-1 (GLUT-1) [18].Однако GLUT-1 специфичен только для инфантильных гемангиом [19]. Экспрессия фактора роста ткани бета (TGF-бета) при пролиферативной гемангиоме значительно выше по сравнению с другими стадиями гемангиом [33,34].

3,5. Генетическая теория

В генетической теории предполагается, что наследственный компонент является причиной гемангиом [34,35]. Гемангиома может передаваться от родителя к ребенку как аутосомно-доминантный признак с неполной пенетрантностью [35]. Хотя ген, ответственный за развитие гемангиомы / порока развития, не идентифицирован, существует мнение, что локус гена может быть в хромосоме 5q [34].Генетика и раса могут играть важную роль в возникновении гемангиом из-за того, что большинство гемангиом встречаются у детей кавказского происхождения, редко у азиатских и почти никогда не встречаются у детей афро-американского происхождения [4,36].

4. Клинические данные

Большинство гемангиом локализуются на коже в виде мягкой, гладкой или дольчатой, сидячей или ножной массы. Их размер может варьироваться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров [1,3]. Цвет поражений варьируется от розового до красно-фиолетового, и опухоли бледнеют при приложении давления [3].Гемангиомы могут быть поверхностными, глубокими или сложными [1]. Поверхностная гемангиома (поражающая только поверхностную кожу) является красной и узловатой без подкожного компонента. Глубокая гемангиома (затрагивающая только глубокую кожу) представляет собой выпячивание с вышележащим голубоватым оттенком или телангэктазией. Сложная (смешанная) гемангиома имеет как глубокие, так и поверхностные компоненты [1,10]. По статистике, 60% гемангиом поверхностные, 15% глубокие и 25% сложные [10].

Более 80% гемангиом представляют собой одиночные поражения [7].Гемангиомы могут быть далее подразделены на очаговые, мультифокальные и сегментарные гемангиомы. Очаговые гемангиомы представляют собой локализованные однократные поражения, которые прилипают к фазам роста и инволюции. Мультифокальные гемангиомы обычно вовлекают висцеральные органы, тогда как сегментарные гемангиомы более диффузно похожи на бляшки и могут привести к неблагоприятным функциональным и эстетическим результатам [1]. Глубокие сегментарные гемангиомы пролиферируют дольше, тогда как поверхностные и очаговые гемангиомы начинают разворачиваться раньше [10].

В 60% процентов случаев гемангиомы локализуются в области головы и шеи с распределением тройничного нерва [1,3,4].Они могут быть локализованы даже в подглазничном нервном канале [37]. Бородоподобное распределение связано с субглоттической гемангиомой [1]. В случаях глубоко расположенных гемангиом, таких как поражение глаз, симптомами могут быть амблиопия (ленивые глаза) и искажение роговицы. Гемангиомы в дыхательной системе могут блокировать дыхание, в то время как те, которые находятся в печени, могут протекать бессимптомно, если только из-за огромных размеров не напрягает сердце. В области рта гемангиомы встречаются не так часто. Если они присутствуют, они могут возникать на языке (рис. 7), губах, слизистой оболочке щеки, десне, слизистой неба, слюнных железах, альвеолярном отростке и челюстных костях [3,5,6].

Рисунок 7.

Гемангиома языка.

При гемангиомах десен поражения часто возникают из межзубных десневых сосочков и распространяются латерально, вовлекая соседние зубы [3]. Жевательная травма играет важную роль в развитии таких симптомов, как кровотечение десны или языка. При гемангиомах челюсти клинические признаки обычно развиваются после удаления зуба, связанного с поражением. Оральное кровотечение может быть спонтанным в случаях, когда эпителиальная базальная мембрана нарушает проникновение гемангиомы [38].

4.1. Диагноз

Диагноз гемангиомы основывается на анамнезе, физических, рентгенографических, лабораторных и патогистологических исследованиях. В предыдущих частях главы мы описали клинические и гистологические признаки гемангиом.

Рентгенологические исследования обычно проводятся в случаях глубоко расположенных гемангиом. Обследования включают обычную рентгенографию с панорамными рентгенограммами, ангиографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и допплерографию.Обычная рентгенография используется в основном для диагностики гемангиом костей. Выводы — это мультикистические «мыльные пузыри». На КТ изменения в костных трабекулах. При диагностике гемангиом мягких тканей проводят КТ, МРТ и допплерографию. МРТ можно использовать для классификации сосудистых мальформаций как поражений с низким или высоким расходом, особенно в сочетании с динамической МР-ангиографией с контрастным усилением. Кроме того, оценка расширения кости может быть диагностирована с помощью МРТ [39].Ультразвуковая допплерография является наименее инвазивным и наиболее экономичным методом визуализации кровотока при гемангиомах.

Патогистологические исследования для диагностики и отличия гемангиом от других поражений иногда не дают правильного диагноза. Например, при дифференциальной диагностике от пероральной пиогенной гранулемы оба поражения имеют гистологическое обозначение «капиллярная гемангиома» [38].

Лабораторные исследования важны при дифференциальной диагностике гемангиом с другими артериовенозными мальформациями и патологиями.Транспортер глюкозы-1 (GLUT-1), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), инсулиноподобный фактор роста-2 (IGF-2) и фактор роста ткани бета (TGF-бета) являются лишь некоторыми из исследованных факторов. Например, как мы упоминали ранее, положительное окрашивание для GLUT-1 считается высокоспецифичным и диагностическим для гемангиомы, и это полезно для постановки дифференциальной диагностики между гемангиомой и другими сосудистыми поражениями, клинически связанными с ней [12].

4.2. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз гемангиом головы и шеи включает несколько поражений, таких как пиогенная гранулема, хроническая воспалительная гиперплазия десны, эпулис-гранулематоза, телеангиэктазия, ангиосаркома, плоскоклеточный рак и другие поражения сосудов, такие как синдром Стерджа Вебера.

Быстрое вовлечение врожденной гемангиомы (RICH) в виде единичной крупной опухоли, связанной с язвенным поражением и застойной сердечной недостаточностью, можно легко спутать с врожденной фибросаркомой у детей и артериовенозной мальформацией [19]. Из-за этого артериография, чтобы исключить инфантильную фибросаркому и артериовенозную мальформацию, играет важную роль в правильной диагностике. В этих случаях биопсия не выгодна из-за высокого риска кровотечения. Это может быть разумно только в случаях ранее сообщенной врожденной детской фибросаркомы [19].

Неинволюционная врожденная гемангиома (NICH) может варьироваться от бляшкообразного с розовым или фиолетовым цветом до выраженных вышележащих грубых телеангиэктазий и может быть трудно диагностируемым или отличимым от других, даже злокачественных патологических повреждений [20].

Дифференциация между гемангиомой и пороками развития сосудов проводится на основании клинической картины, гистопатологии и биологического поведения [12].

5. Осложнения

Осложнения, связанные с гемангиомами, могут включать: кровотечение, изъязвление, инфекцию, обструкцию дыхательных путей или визуальные осложнения.Частота осложнений, таких как изъязвление, составляет 5-13% [3]. Изъязвление обычно происходит в пролиферативной фазе, потому что рост поражения превосходит эпидермальную эластичность и кровоснабжение. Большие поражения и поражения в области сгибания кожи, такие как межчерепное, промежностное и периоральное, более склонны к развитию изъязвлений [8,26]. Кровотечение и развитие инфекции во многих случаях являются лишь следствием изъязвления [8]. В области ротовой полости кровотечение и инфекция могут развиться после небольшой жевательной травмы.Обструкция дыхательных путей вызвана гемангиомами, расположенными в дыхательной системе. Инфантильные поражения гемангиомы в виде «бороды» вдоль челюсти подвергаются повышенному риску поражения дыхательных путей. Поэтому этих детей нужно часто контролировать на предмет признаков респираторного расстройства, включая лающий кашель и / или прогрессирующий стридор, особенно в течение первых нескольких месяцев жизни [8]. Амблиопия «ленивые глаза» и искажение роговицы являются осложнениями, связанными с перианокулярно-расположенными гемангиомами [8,26].Косоглазие, миопия, обструкция слезного протока, проптоз и птоз — другие осложнения, связанные с гемангиомами глаза [8].

6. Управление

Управление гемангиомами включает в себя несколько факторов, включая возраст пациента, тип, размер, распространение и глубину проникновения [3,12]. Существует мнение, что только 10–20% гемангиом из-за размера, местоположения, стадии роста или регенерации, функционального нарушения и поведения требуют лечения [12]. Например, необходимо лечить крупные поражения, склонные к изъязвлению, кровотечению, инфекции, жизненно важным и функциональным нарушениям.Варианты лечения включают в себя: хирургия, лазерная хирургия, местное и системное применение кортикостероидов, интерферона альфа, имиквимода, пропранолола, пингянгмицина. Каждый метод лечения имеет свои риски и преимущества [12].

6.1. Хирургия

Хирургический подход к гемангиомам до сих пор остается наиболее выполняемой процедурой, изолированной или в сочетании с другими методами лечения. Хотя в более чем 80% случаев гемангиомы предлагается наблюдение, из-за спонтанной инволюции поражений, в некоторых случаях, таких как гемангиомы губ, подход «подожди и посмотри» [40] не приветствуется.Гемангиомы губ очень хорошо видны, склонны к изъязвлениям и имеют тенденцию к остаточной деформации даже после разрешения [40,41]. Изъязвления чаще всего наблюдаются в течение пролиферативного периода и могут привести к усилению рубцевания, потере контура губ и обезображиванию [41]. Упомянутые авторы [40,41] заявили о преимуществах раннего хирургического удаления гемангиом губ. Даже гемангиомы губ, которые пересекают черве-кожный переход, могут быть удалены, и контур губ может быть достигнут без необходимости расширения шрамов за переход [41].Стоит отметить, что в исследовании Chang et al. [41], сообщалось о более высокой частоте гемангиом нижней губы по сравнению с гемангиомами, расположенными в верхней губе. В случаях локализованных кожных инфантильных гемангиом также предлагается выполнять хирургическое иссечение, чтобы минимизировать рубец после инволютивной гемангиомы [42,43]. Как мы знаем, в пролиферативной фазе гемангиома действует как экспандер тканей, разрушая эластичные волокна или вызывая изъязвления, что приводит к телеангиэктазиям, ослаблению кожных покровов, образованию рубцов и образованию фиброзно-жировых отложений [42].Два типа хирургических иссечений, называемых линзовидными и циркулярными, могут проводиться при терапии гемангиом [42-44]. Лентикулярное иссечение гемангиом приводит к увеличению длины рубца по сравнению с исходным повреждением [43], в то время как круговое иссечение и закрытие кошелька сокращают как продольные, так и поперечные размеры и превращают большое круглое повреждение в небольшой эллипсоидный рубец [42-44] , Также другим преимуществом кругового удаления является минимальное искажение окружающих структур [42].Влахович и соавт. пришел к выводу, что метод кругового иссечения и шовного ремня применим к гемангиоме на любой стадии [44]. В 1985 году Попеску [45] представил новый подход к кавернозной гемангиоме в разных местах, который включал внутриопухолевую перевязку. Техника полностью прервала внутриопухолевый кровоток, что привело к обструкции сосудистого просвета, эндотелиальной атрофии, организации сгустка крови в небольшом дивертикуле между ними, а также последующей фиброзной гиперплазии.Таким образом, масса гемангиомы была разделена на сегменты, таким образом кровоток был устранен (Рисунки 8А и 8В).

Рисунок 8.

A) Предоперационное обследование пациента с диагностированной врожденной гемангиомой. (B) Послеоперационное обследование.

Высокая васкуляризация гемангиом является одной из причин, по которой эти поражения склонны к спонтанному кровотечению или во время травмы. При гемангиомах головы и шеи проводят лигирование наружной сонной, лицевой артерии и афферентных сосудов опухоли с целью уменьшения кровоснабжения сосудистых дилатаций и каналов.Однако результаты не так хороши. В 1990-х годах был представлен новый метод коагуляции при кавернозных гемангиомах [46]. Использование чрескожных медных игл для индукции терапевтической коагуляции при кавернозных гемангиомах с последующим хирургическим вмешательством было эффективным в случаях лицевых, шейных и оральных гемангиом [47]. Метод [46] был представлен как простое, безопасное и эффективное лечение кавернозных гемангиом.

6.2. Лазерная хирургия

За последние несколько десятилетий лазерная хирургия стала одним из наиболее эффективных методов лечения сосудистых поражений и гемангиом.В течение 1980-х годов лазеры, такие как аргон и углекислый газ, в основном использовались для удаления капиллярно-кавернозных гемангиом из-за низкой частоты кровотечений [48]. С 1990-х годов в качестве нового и эффективного метода лечения сосудистых поражений начал использоваться лазер на неодиме: итрий-алюминий-гранат (Nd: YAG) [49, 50]. Внутриклеточная фотокоагуляция является основой эффективности Nd: YAG-лазера. Во многих исследованиях [49-53] оценивались результаты гемангиомы после лазерного лечения. После периода наблюдения не менее 6 месяцев было отмечено уменьшение размера поражения, особенно в случаях больших поражений.Авторы пришли к выводу, что Nd: YAG-лазер является безопасным и эффективным инструментом для лечения больших поражений [49,50]. Однако можно ожидать таких осложнений, как поверхностное изъязвление или рубцевание [51]. В некоторых случаях из-за того, что образования гемангиомы не полностью разворачиваются, может быть выполнена хирургическая резекция или лечение местных инъекций стероидов из-за фиброза поражения [53].

6.3. Криотерапия

Поверхностная криотерапия снегом с углекислым газом может быть эффективной в случае лицевой гемангиомы, но этот метод совершенно неэффективен при лечении туберозных или кавернозных гемангиом [46].

6.4. Кортикостероиды

В консервативной терапии гемангиом кортикостероиды являются первым выбором. Их можно использовать системно или локально. Нарушение роста и риск пороков развития у детей связан с применением кортикостероидов [46].

6.4.1. Системные кортикостероиды

Преднизон как представитель системных кортикостероидов нашел свое место в лечении гемангиомы. Хотя механизм действия неизвестен, существуют предположения, что кортикостероиды ингибируют экспрессию VEGF-A стволовыми клетками, происходящими из гемангиомы, а подавление экспрессии VEGF-A в этих клетках ингибирует васкулогенез in vivo [54].Также они могут отвечать за вазоконстрикцию артериол и прекапилляров [55]. Суточные дозы обычно составляют 2-4 мг / кг [56,57] и в основном используются для лечения кожных инфантильных гемангиом. Например, околоушные гемангиомы могут быть устойчивыми к этой терапии [56]. Причинами этого могут быть различия в метаболизме лекарств, калибре кровеносных сосудов и / или кровотоке в околоушной железе [56]. Benett et al. [57] в своем исследовании показали, что доза лекарственного средства играет важную роль в ответе на поражение, поэтому более высокие дозы показывают значительно более высокие ответы, и результаты более заметны, если их инициировать на начальной стадии пролиферации.Системные кортикостероиды в основном используются для лечения крупных и агрессивных поражений.

Из-за большой продолжительности терапии было трудно определить влияние терапии кортикостероидами на гемангиомы по сравнению со спонтанной инволюцией [57]. Системные кортикостероиды несут хорошо документированные риски, такие как диссеминированная ветряная оспа и инфекции герпеса, и некоторые авторы ставят под сомнение их эффективность [47].

6.4.2. Местные кортикостероиды

Местные кортикостероиды в форме внутрилезиальных инъекций кортикостероидов используются для лечения небольших боссовых гемангиом лица.Реакция на терапию равна реакции на системную терапию. Доза местных кортикостероидов составляет 20 мг / мл в форме триамцинолона ацетонида [58,59]. С интервалами 6-8 недель необходимо 3-5 инъекций, а во время нанесения окружающие области должны быть сжаты [59]. Противопоказаниями для местных кортикостероидов являются некроз и вторичная инфекция поражения. Местные кортикостероиды могут быть ответственны за эмболизацию мелких артерий, таких как артерия сетчатки, поэтому их использование в случаях гемангиом глаза должно быть ограничено [59].

6.5. Интерфероны ALFA-2a, ALFA 2-b

Интерферон альфа ингибирует развитие новых кровеносных сосудов из ранее существующих сосудов. Обычно терапия интерфероном используется, когда гемангиомы не отвечают на терапию кортикостероидами. Суточные дозы интерферона составляют 3 млн. Ед / м. ² в виде подкожных инъекций [56,58]. Интерферон не очень безопасный препарат. Было показано, что он нейротоксичен, поэтому необходимо неврологическое наблюдение [58]. Также как и в случае системных кортикостероидов, паротические гемангиомы не реагируют на их эффекты [56].Осложнения, связанные с терапией интерфероном, включают нейтропению, нарушения в ферментах печени и спастическую диплегию [58].

6,6. Склеротерапия

Склеротерапия — это процедура в сочетании с хирургией, при которой применение некоторых химических веществ, таких как гипертонический раствор, тетрадецилсульфат натрия, 5% олеат этаноламина, 5% морруат натрия, психилиат натрия, пингьянгмицин, уретрон хинина, 5% и 1% Растворы полидоканола вызывают тромбоз сосудов и уплотненную массу [60-62].Процедура наиболее эффективна, когда сосудистые пространства небольшие или кровоток медленный [62]. Размер гемангиомы после склеротерапии уменьшается, а ее характер меняется на более волокнистую консистенцию, поэтому хирургическая резекция поражения легко выполняется с минимальным кровотечением [61,62]. Осложнения склеротерапии могут включать изъязвление, воспалительную реакцию, некроз и рубец, главным образом, когда склерозирующий агент наносится непосредственно на соединительную ткань или когда идентифицируется сосудистая утечка, вызванная чрезмерным давлением инъекции [61].

6,7. Пропранолол

В 2008 г. Leaute-Labreze и др. [63] представили эффективность симпатолитического неселективного бета-блокатора, известного как пропранолол, в терапии инфантильных гемангиом. Механизм действия неизвестен, но есть сообщения, которые предполагают, что в течение 24-48 часов гемангиомы реагируют на терапию уменьшением размера и изменением цвета [64]. Хотя авторы сообщают, что препарат наиболее эффективен в случаях пролиферативной гемангиомы, результаты некоторых случаев показали, что гемангиомы в постпролиферативной стадии хорошо реагируют [64,65].Суточная доза пропранолола составляет 2 мг / кг и назначается в трех равных дозах [65]. Принимая во внимание, что пропранолол является относительно новым препаратом для лечения инфантильных гемангиом, мало известно о его побочных эффектах. Например, в то время как Zvulunov et al. [66] сообщают об отсутствии значительных побочных эффектов, некоторые другие авторы предполагают, что пропранолол может маскировать клинические признаки ранней сердечной недостаточности и снижать работу сердца. Также это может притупить клинические признаки гипогликемии [67].

6.8. Имиквимод

Имиквимод — препарат, способный индуцировать выработку интерферона, фактора некроза опухоли-альфа и тканевого ингибитора фактора антиангиогенеза матриксной металлопротеиназы [68]. При местном применении в качестве 5-процентного крема Имиквимод может быть эффективен при лечении поверхностных инфантильных гемангиом [69-71]. Некоторые авторы предполагают, что Имиквимод следует избегать при гемангиомах, расположенных вокруг полостей и складок кожи [69]. Наиболее распространенными побочными эффектами местного Имиквимода являются легкая эритема кожи и образование корок [69,70].Кожные реакции после обработки представляют собой изменения текстуры, которые в случаях без корки переходят в почти нормальную кожу [70].

6,9. Блеомицин

Блеомицин — это антибиотик из культуральной среды streptomyces verticullust, обладающий свойствами противоопухолевого агента [72]. При лечении инфантильных гемангиом блеомицин в форме блеомицина А5 может использоваться изолированно [73] или в комбинации с преднизоном [72,73]. В качестве внутрилезиональной инъекции ее эффективность основана на высоком склерозирующем действии на эндотелий сосудов [74], поэтому она наиболее эффективна в случаях пролиферирующих инфантильных гемангиом, подавляя пролиферацию [72].Результаты исследований показали высокую частоту инволюций полной гемангиомы, лучшее восстановление цвета кожи и уменьшение образования рубцов при малых гемангиомах после терапии блеомицином [72-74]. Побочные эффекты терапии включают отек, изъязвление, желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и отсутствие аппетита [72,74], целлюлит и преходящее выпадение волос [73].

7. Заключение

Каждый метод лечения гемангиом головы и шеи имеет свои риски и преимущества. В случаях детской гемангиомы пероральный пропранолол очень полезен и хорошо переносится, имея минимальные побочные эффекты при разрешении гемангиом.У взрослых пациентов хирургическое лечение, включая внутриопухолевое перевязывание, изолированное или в сочетании с лазером или склеротерапией, является наиболее эффективным терапевтическим вариантом.

Благодарности

Авторы благодарят фармацевтическую компанию Roche d.o.o.-Roche Ltd за поддержку оплаты за обработку статей.