Лечение зубов под общим наркозом

– Говорят, что применение общего наркоза в стоматологии вредит здоровью. Есть ли риск от наркоза при стоматологическом лечении?

Средства, применяемые сегодня для наркоза, не имеют побочных действий и не оказывают негативного действия на организм человека. После обследования пациентов, которым оказывалась стоматологическая помощь под общим обезболиванием, никаких патологий не было выявлено ни в одном случае.

– Надо ли иметь при себе документы, чтобы пройти лечение или удалить зуб под общим наркозом? Если «да», то какие?

Если человек достиг совершеннолетия, мы обслуживаем его. Лечение зубов под общим наркозом проводится по желанию пациента.

– Какое количество зубов можно вылечить под общим наркозом?

Возможно лечение от 4-х до 32 зубов.

– Некоторые стоматологи говорят, что лечение зубов под общим наркозом не следует проводить. Однако, неужели этот вопрос сугубо в компетенции врача и сам пациент не может решать, как ему лечиться у стоматолога?

Любая используемая в лечении методика имеет плюсы и минусы, показания и противопоказания, возможные негативные последствия. Для минимизации отрицательных воздействий доктор подберет наиболее подходящий конкретно вам. Вы должны знать, что у лечения зубов под общим обезболиванием своя специфика: требуется разрешение на деятельность (без лицензии работать нельзя), обязательно наличие специального оборудования и анестезиолога. Немалое значение отводится и опытности врачей.

– Мне необходимо поставить пломбу, но страшно. Сказали, что один зуб никто не будет лечить под общим наркозом. Так ли это?

С применением общего обезболивания лечится любое количество зубов, однако учитывайте противопоказания.

– Нужно ли предварительно как-то готовиться к лечению зубов с применением общего наркоза?

Если запланирована стоматологическая операция (включая и амбулаторную), то следует воздержаться от приема пищи. Поесть можно за 6 часов до лечения, а пить – за 4 часа. Планируйте свой дневной график таким образом, чтобы сутки вам не приходилось делать связанную с повышенным вниманием и точностью работу. Также нельзя будет садиться за руль автомобиля. Не следует назначать важные встречи и переговоры в первый же день после лечения под наркозом. Кроме этого, вы должны знать, что по окончании лечения под наркозом мы не вправе отправлять человека домой без сопровождения, поэтому договоритесь с кем-нибудь, кто сможет помочь. Также анестезиолога следует уведомить обо всех имеющихся хронических заболеваниях и аллергических реакциях, потому что придется подбирать индивидуально вид наркоза.

– Имеются ли противопоказания для лечения зубов под общим наркозом, и какие?

Вопросы, связанные с необходимостью использования общего наркоза, решаются в индивидуальном порядке.

– Боюсь боли, а зубы надо лечить раз в полгода. Можно применять наркоз настолько часто?

Мы используем современные препараты для наркоза. Для каждого пациента анестезиолог подбирает индивидуальную схему проведения наркоза. Побочных эффектов и привыкания препараты не вызывают, из организма выводятся быстро. Поэтому наркоз раз в полгода проводить можно без боязни нанести вред здоровью.

– В чем состоит отличие наркоза от общего наркоза?

Надо уточнить, что термин «общий наркоз» используется в быту, в медицине есть наркоз и есть местная анестезия. В первом случае у человека отключается сознание, оперативное вмешательство проводится пока пациент спит под действием лекарства. Понятия «наркоз» и «общий наркоз» надо считать синонимами, то есть равнозначно допустимо говорить либо «наркоз», либо «общее обезболивание». Во втором случае человек полностью осознает себя и происходящее вокруг, происходит только блокировка периферических нервных волокон, отвечающих за чувствительность к боли.

– Какими препаратами пользуются ваши анестезиологи?

Все лекарственные средства, разрешенные для проведения внутривенного наркоза в РФ, имеются в арсенале наших анестезиологов. Для каждого пациента врач подбирает оптимальную схему.

– Что стоматолог успевает сделать за 20-минутный общий наркоз?

За это время можно сделать достаточно много:

• удалить от 1-го до 10-ти зубов;
• провести депульпирование однокорневого зуба;
• обточить от 1-го до 5-ти зубов для предстоящей установки протезов;
• поставить световую пломбу;
• подготовить три-пять кариозных полостей для пломбирования;
• вправить вывихнутую челюсть;
• вскрыть и прочистить абсцесс или периостит;
• провести остеотомию челюсти в области 1–5 зубов;
• провести кюретаж лунок, воспалившихся после удаления зуба.

– Некоторые врачи говорят, что под наркозом сложно лечить зубы и качество плохое. А вот знакомый уже полтора десятка лет таким способом зубы лечит и доволен. Кому верить?

Дело в том, что далеко не все врачи могут лечить под общим обезболиванием, потому что попросту не умеют. Для этого необходимы определенные знания, навыки и опыт, поэтому лечение и удаление зубов с применением наркоза возможно только в солидных стоматологических клиниках, имеющих лицензию, оборудование и необходимый штат врачей. Этим параметрам соответствуют Центры Имплантации и Стоматологии ИНТАН.

– Как давно проводится лечение зубов под наркозом?

Впервые наркоз применили более 170 лет назад – в 1846-ом. И проводил операцию с применением общего обезболивания именно зубной врач. Интересен факт: впервые с применением местной анестезией зубы пролечили лишь спустя 35 лет – в 1881-ом.

– Бывают ли летальные исходы при лечении зубов под местной анестезией?

Да, бывают. Например, в случае индивидуально непереносимости препаратов.

Ответы подготовлены совместно с Главным врачом нашего центра на Большой Пороховской, 33,
Липатовым Андреем Сергеевичем.

intan.ru

Лечение зубов под наркозом у детей: нюансы, безопасность, рекомендации

Почти у каждого из нас с детства припасена история про поход к стоматологу, обернувшийся последующим хроническим неврозом, который дает о себе знать каждый раз, когда предстоит визит к «зубному». Для людей, чье детство пришлось на конец XX века, ярки воспоминания о слезах и страхе в кабинете стоматолога. К счастью, времена изменились. Сегодня визит в стоматологию не обязательно должен превращаться в травмирующее испытание для ребенка и его родителей. Прогрессивным мамам и папам наверняка доводилось слышать о такой услуге, как лечение зубов под наркозом.

Кому показана стоматология во сне и есть ли отрицательные стороны у такого подхода? Давайте разберемся.

Применение комбинированного ингаляционного наркоза позволяет провести сложные стоматологические процедуры в максимально щадящем для ребенка режиме. Подробнее о процедуре…

Наркоз в детской стоматологии: показания и противопоказания

Существуют стереотипы, что наркоз в детской стоматологии — это блажь беспокойных родителей, а на лечение молочных зубов тратить деньги и вовсе не нужно (они же скоро выпадут). Обе точки зрения можно назвать морально устаревшими. С тех пор когда наркоз считался исключительно опасным, прошло не одно десятилетие. Сегодня во многих странах мира стоматологические манипуляции у детей в возрасте до трех лет законодательно требуется проводить под общей анестезией (Такой приказ Минздрава есть и в РФ). Молочные зубы лечить можно и нужно. Во-первых, потому что любая хроническая инфекция в организме (к которой относится и кариес) истощает иммунную систему и способна затронуть другие органы. Во-вторых, преждевременная потеря молочного зуба чревата нарушениями прикуса, вредит пережевыванию пищи и пищеварению, тормозит развитие речи и очень часто мешает социализации ребенка. В-третьих, природа запланировала период нашей жизни с молочными зубами — значит так и должно быть.

Тем не менее, разумеется, лечить зубы под наркозом нужно не всегда. По возможности врачи стараются избегать лишней фармакологической нагрузки на организм, и, если ваш малыш спокойно переносит визиты к врачу и серьезные стоматологические манипуляции ему не требуются, лучше ограничиться традиционным подходом.

Каковы же показания к лечению зубов во сне?

• Травматичное и болезненное хирургическое стоматологическое вмешательство или другая сложная манипуляция, при которой использование наркоза не только рекомендовано, но и показано в обязательном порядке.
• Повышенная тревожность ребенка (когда нестандартные ситуации вызывают у него панику, с которой невозможно справиться уговорами).
• Стоматофобия (предыдущий негативный опыт лечения зубов, который приводит к сильному страху именно перед посещением стоматолога).
• Невозможность использования местной анестезии (аллергия на доступные анестетики из этой группы).
• Лечение зубов у детей 1–3 лет.
• Лечение нескольких зубов одномоментно.
• Выраженный рвотный рефлекс.
• Осмотр и лечение «особенного ребенка» — малыша с наследственными синдромами и неврологическими заболеваниями, усложняющими взаимодействие с маленьким пациентом.

Существует и ряд противопоказаний к применению наркоза у детей в стоматологии. Вот основные из них:

• Любые острые инфекционные заболевания (включая ОРЗ).
• Недавняя вакцинация.
• Хронические заболевания нижних дыхательных путей: бронхит, пневмония, астма.
• Дефицит массы тела.
• Пороки сердца и сердечная недостаточность у ребенка.
• Аллергия на препараты, применяемые для общей анестезии.

Все эти противопоказания являются относительными. Это значит, что после лечения основного заболевания или определенного периода ожидания зубы под наркозом все-таки можно будет вылечить. При некоторых проблемах со здоровьем ребенка это необходимо делать в стационаре, где «за спиной» у детского врача анестезиолога-реаниматолога находятся десятки узких специалистов, где есть возможность наблюдать за ребенком необходимое время. В амбулаторной практике на лечение принимаются только те дети, чье состояние здоровья не вызывает сомнения. Поэтому, прежде чем исключать для себя возможность такого решения проблемы — проконсультируйтесь с врачом анестезиологом-реаниматологом стоматологического центра, который вызывает у вас доверие.

Влияние наркоза на детский организм

Нередко можно услышать, что наркоз у детей — это «очень вредно». Согласитесь, довольно абстрактное утверждение, которое тем не менее имеет свойство закрепляться в сознании у многих родителей, которые иногда предпочитают терпеть многодневные страдания малыша или насильно усаживают его в стоматологическое кресло, давая согласие на участие медсестер и врачей в подобной экзекуции. Вне всяких сомнений, если ребенок впадает в истерику от одной лишь мысли о зубном враче, отказываться от наркоза — гораздо опаснее, чем согласиться на его использование, хотя бы потому, что в дальнейшем это может привести к тревожным расстройствам (очень часто), заиканию и даже (бывали случаи) к энурезу — заболеваниям, справиться с которыми будет непросто даже опытным врачам.

Впервые в мировой практике ингаляционный наркоз с использованием закиси азота был применен именно в стоматологических целях. Американские хирурги Уэллс и Мортон в 1945 году опробовали эту технологию на добровольце из числа вольнослушателей, собравшихся на лекцию о революционном методе обезболивания. Правда, первая попытка оказалась не слишком удачной: врачам не удалось точно рассчитать концентрацию «веселящего газа», необходимую для усыпления тучного пациента. Однако уже через полтора года Мортон успешно продемонстрировал применение наркоза, безболезненно удалив зуб больному с кариесом.

Существует несколько объективных причин опасаться общей анестезии у детей:

• Аллергическая реакция на используемый препарат. В случае с наиболее популярным из применяемых в детской стоматологии ингаляционных анестетиков «Севораном» — это крайняя редкость. Тем не менее, все клиники, имеющие сертификат на проведение подобных процедур, должны быть оснащены аптечкой с быстродействующими противоаллергическими препаратами, которые при необходимости помогут предотвратить любые нежелательные последствия.
• Аспирационная пневмония или асфиксия из-за рвоты во время лечения. Чтобы избежать подобных явлений, родителям даются четкие инструкции по подготовке ребенка к наркозу (шестичасовой режим голодной и четырехчасовой режим сухой паузы). Это персональная ответственность родителей. Если данное правило нарушается, общая анестезия в амбулаторных условиях не проводится или немедленно прекращается при выявлении этого факта после ее начала.
• Отрицательное воздействие наркоза на клетки головного мозга . Этот аргумент часто используется противниками общей анестезии у детей. Однако никаких научных доказательств этого явления в контексте использования минимальных доз препаратов в стоматологической практике не существует. По крайней мере, это относится к препарату «Севоран».
• Злокачественная гипертермия . Это крайне редкое генетическое заболевание, которое встречается примерно у 1 из 80 000 людей (по данным ВОЗ на 2015 год, во всем мире проведено более 700 000 000 общих анестезий с применением препарата «Севоран»). К сожалению, в настоящее время в России не зарегистрировано доступного теста, позволяющего заранее диагностировать у ребенка эту патологию. Однако квалифицированные врачи анестезиологи-реаниматологи хорошо осведомлены о ней и готовы предпринять все возможные меры при первых симптомах криза.
• Ухудшение самочувствия вследствие обострения имеющихся хронических заболеваний (сердца, легких и так далее). Каждому пациенту, планирующему лечение зубов под наркозом, врачи назначают анализы и обследования, направленные на исключение подобных осложнений. Анестезиолог на всем протяжении процесса наблюдает за основными жизненными показателями спящего ребенка, что исключает неожиданный сценарий.
• Врачебная ошибка или отказ оборудования . Единственный способ исключить это обстоятельство — выбирать клинику, располагающую всеми необходимыми разрешительными документами на проведение анестезиологических и реанимационных мероприятий. Важно, чтобы врачи имели большой опыт работы с детьми (именно с детьми) и в их распоряжении было все самое необходимое.

Таким образом, если учесть все риски в каждом конкретном случае, можно без труда определиться с личным отношением к использованию наркоза в детской стоматологии.

Подготовка детей к лечению зубов под наркозом

Правильная подготовка к проведению стоматологического лечения ребенка под наркозом — обязательное условие успешного лечения. Она начинается как минимум за несколько дней до предполагаемой даты лечения. Для того чтобы врачи были уверены в безопасности проведения наркоза, родителям необходимо получить результаты анализов и диагностических процедур (ЭКГ, общий анализ крови и времени ее свертывания, а также заключение от других специалистов, если ребенок имеет различного рода заболевания). Важно заранее пообщаться с врачом анестезиологом-реаниматологом, который оценит объем планируемого вмешательства и подготовит расходные материалы. Наконец, необходимо сделать все возможное, чтобы ребенок не простудился накануне лечения.

В день, на который назначено лечение зубов под наркозом, нельзя кормить ребенка за шесть часов до начала процедуры и поить за четыре часа. И еще, важно контролировать, чтобы он ничего не съел и не выпил за вашей спиной (проверьте карманы одежды ребенка, бардачок в машине и т.д.). Если прием назначен на послеобеденное время, спланируйте прогулку или, например, развлекательное мероприятие вне дома, чтобы у него не было соблазна заглянуть на кухню.

Виды наркоза для лечения зубов у детей

Существует два основных вида общей анестезии, используемой в детской стоматологии:

• Ингаляционный наркоз — самый щадящий и с физиологической, и с психологической точки зрения способ введения в медикаментозный сон. Ребенок засыпает через 15–20 секунд под воздействием смеси анестетика, медицинского кислорода и воздуха, подаваемой через маску. Наиболее щадящим, максимально безвредным и безопасным препаратом для проведения ингаляционной общей анестезии в детской стоматологии в настоящее время является оригинальный препарат «Севоран» (Abbott Laboratories LTD, USA).
• Внутривенный наркоз достигается при помощи инъекции препарата «Диприван» (и его аналогов). Обычно этот метод применяется у детей с предустановленным внутривенным катетером, когда нет необходимости прокалывать кожу, что неизбежно сопровождается волнением малыша.

Длительность проведения общей анестезии определяется только детским врачом анестезиологом-реаниматологом на основании состояния здоровья маленького пациента, объема и сложности предстоящего лечения — с информированного согласия родителей.

Во время процедуры

Поскольку целью лечения зубов под наркозом является минимизация неприятных ощущений для ребенка, сама процедура организована так, чтобы маленький пациент ни на минуту не почувствовал «подвоха». Как правило, в кабинете, где будут проводиться манипуляции, ничто не напоминает о больнице. Малышу предлагают подышать через маску под предлогом игры в космонавта или другого шутливого задания, после чего он незаметно для себя засыпает на руках у родителя. После осмотра, когда врачи вместе с родителями принимают решение об объеме вмешательства, мамы и папы покидают кабинет и в уютном холле ожидают завершения лечения. Когда зубки будут вылечены, а врач анестезиолог-реаниматолог убедится в стабильности всех жизненных показателей, ребенка перенесут из стоматологического кабинета на мягкую кушетку, где он и проснется. Таким образом, ребенок не испытывают никакого дискомфорта и нервозности. Волнуются только мамы и папы. И это абсолютно нормально.

За один сеанс наркоза врачи могут успеть качественно вылечить большое количество больных зубов, что сэкономит семье время и нервы.

Ребенок после лечения зубов под общим наркозом

Выход из наркоза отличается от обычного пробуждения. Когда лечение закончено, маму и папу приглашают в «комнату пробуждения», где малыш приходит в себя. Ребенку могут предложить выпить сладкий чай для восстановления сил, посмотреть любимые мультики, возможно, преподнесут маленькие подарки за храбрость. Под наблюдением медиков ребенок находится еще некоторое время (не более часа). Уже через 1,5 часа после пробуждения маленького пациента можно будет покормить. Первый прием пищи после длительной голодной паузы должен быть согласован с врачом анестезиологом-реаниматологом. Пища должна быть не тяжелой для желудка ребенка. Также вы можете заранее подумать, чем вкусным (и безвредным для зубов) побаловать своего кроху.

Детский наркоз в стоматологии — мера вынужденная: в идеале ребенок вовсе не должен сталкиваться с кариесом и другими заболеваниями полости рта. Но если неприятность все-таки произошла и лечение неизбежно — помните, что комфортное и безболезненное лечение зубов — это общепринятая практика современной медицины. Поэтому смело выбирайте тот подход, который минимизирует любые неприятные ощущения для всех участников процесса.

www.pravda.ru

Лечение зубов под общим наркозом в стоматологии

В клинике RuDenta применяются все виды общей анестезии, используемые в амбулаторной практике:

• с сохранением сознания:
  • поверхностная внутривенная седация;
  • газовая азотно-кислородная седация;
• лечение во сне:
  • глубокая седация;
  • общий наркоз.

Возможности применения:

• однократная необходимость в седации, например, при сложном удалении зуба;
• несколько приемов с постепенным снижением дозы для лечения стоматофобии и переходу к обычному лечению;
• при аллергии или непереносимости местных анестетиков;
• для устранения рвотного рефлекса;
• пациентам с особыми потребностями (ДЦП, синдром Дауна, аутизм, эпилепсия) седация или наркоз дадут возможность получать полноценную стоматологическую помощь в любое время.

Поверхностная седация

Этот вид седации успешно помогает подавляющему большинству наших пациентов. Методика заключается в непрерывном внутривенном введении препарата, при этом у пациента сохраняется сознание, тревога полностью отсутствует, имеется ощущения полного комфорта, а любые манипуляции врача-стоматолога воспринимаются спокойно. После окончания лечения полное восстановление к обычному состоянию происходит в течении 10 минут, и в течении получаса можно покинуть клинику.

Глубокая седация

По своей сути методика глубокой седации схожа с поверхностной, увеличение дозы лекарственного вещества вызывает у пациента сон. Наиболее часто используется у пациентов со стоматофобией и повышенным рвотным рефлексом. Полное восстановление сознания происходит в течение 15 минут, клинику можно покинуть через 40 минут.

Общий наркоз

Необходимость общего наркоза чаще возникает у детей, реже у взрослых. В этом случае у пациента полностью выключено сознание и мышечная активность, дыхание обеспечивается аппаратом искусственной вентиляции легких. Для засыпания не требуется внутривенное введения лекарств, пациент делает несколько вдохов через маску и засыпает.

В нашей клинике не проводится традиционная интубация трахеи — введение специальной трубочки, чтобы обеспечить доставку воздуха. Мы используем ларингеальную маску, что значительно комфортнее и безопаснее для пациента. После лечения пациент просыпается в течение 20 минут через состояние физиологического сна. Покинуть клинику можно будет через пол часа. Однако управление транспортом в этот день категорически запрещено после любого вида наркоза.

Наркоз в клинике «РуДента» обеспечивают:

• Высококлассные специалисты:
  • стоматологи с большим опытом работы в условиях общего обезболивания;
  • анестезиологи, специализирующиеся на ведении стоматологических пациентов;
• отдельная оснащенная операционная;
• немецкий аппарат искусственной вентиляции легких Drager последнего поколения;
• обязательный контроль жизненных параметров в период проведения общей анестезии на уровне расширенного Гарвардского стандарта – артериальное давление, кардиограмма, температура тела, пульсоксиметрия, определение содержание в дыхательной смеси содержания кислорода, углекислого газа; -точный контроль уровня анестезии аппаратом Vamos.

Большинство из нас привыкли любое лечение во сне называть наркозом. На самом деле, общий наркоз применяется чаще применяется в детской стоматологии, а у взрослых используется внутривенная седация.

www.rudenta.ru

Протезирование зубов под общим наркозом

Протезирование зубов под общим наркозом в клинике “22 век”

Боязнь боли часто является основной причиной того, что пациенты откладывают визит к стоматологу, теряя драгоценное время, позволяя болезни перейти в более тяжелую стадию, принуждая себя терпеть дискомфорт, вызванный заболеваниями зубов.

Основная причина такой боязни — негативный опыт пациентов, полученный ими в те времена, когда лечение зубов, в том числе и протезирование, производилось вообще без обезболивания или с применением только лишь средствместной анестезии, не только не исключающей болезненные ощущения, но ине избавляющей от психологического дискомфорта. Безопасное и безболезненное протезирование зубов под общим наркозом, проводимое в клинике профессорской стоматологии “22 век”, помогает пациентам легко перенести процесс лечения.

Необходимость общего наркоза

Наркоз представляет собой искусственно вызываемое с помощью специальных препаратов состояние медикаментозного сна

Ортопедическая стоматология в клинике “22 век” предлагает пациентам устранение дефектов зубного ряда любой степени сложности. Установка съемных и несъемных протезов, протезирование на имплантатах или аттачменах, установка виниров и вкладок — это далеко не полный перечень услуг.

Многие виды протезирования требуют выполнения таких сложных манипуляций, как депульпирование, пломбирование каналов, обтачивание коронки зуба. Часто пациенты даже при использовании местной анестезии, не чувствуя боли, продолжают испытывать чувство страха в ходе лечения и подготовки к нему.

Полностью избавить их от боли и переживаний может только протезирование зубов под общим наркозом.

Что такое общий наркоз

Многие виды протезирования требуют выполнения таких сложных манипуляций, как депульпирование

Наркоз представляет собой искусственно вызываемое с помощью специальных препаратов состояние медикаментозного сна. При общем наркозе пациент погружается в состояние сна, сопровождающееся расслаблением мышц, отключением некоторых рефлексов и болевой чувствительности. Главная цель наркоза — защитить организм от боли и не допустить запуска физиологических механизмов защиты от нее, которые могут принять патологическое течение.

Протезирование зубов под общим наркозом полностью избавляет пациентов от физических и психических страданий в ходе лечения.

Протезирование зубов под общим наркозом в клинике “22 век”

Протезирование зубов

Современные средства для проведения общего наркоза, используемые в клинике профессорской стоматологии “22 век”, позволяют полностью “выключить” сознание пациента на время, необходимое для проведения лечения. В клинике “22 век” протезирование зубов под наркозом проводится с использованием современных безопасных препаратов последнего поколения. Средства для наркоза выбираются строго индивидуально для каждого пациента с учетом его состояния здоровья и особенностей организма.

Опытные анестезиологи в ходе всего процесса лечения, вплоть до полного выходаиз наркоза, контролируют состояние пациента с помощью современной высокочувствительной аппаратуры. Анестезиологи клиники профессорской стоматологии “22 век” имеют ученую степень кандидата медицинских наук.

В специальном разделе нашего сайта представлены отзывы пациентов о качестве и методах лечения в нашей клинике.

Стоимость услуг клиники

Для пациентов клиники “22 век” стоимость применения общего наркоза в каждом случае определяются индивидуально, исходя из сложности и продолжительности процедуры, типа применяемых препаратов и других факторов. Цены на услуги нашей клиники являются доступными.

Одним из важных принципов работы нашей клиники является предоставление пациентам полной информации по всем интересующим его вопросам и определение точных расценок на услуги еще до начала лечения.

В ходе бесплатной консультации главного врача клиники пациенты могут обсудить все аспекты протезирования зубов под общим наркозом.

Обращайтесь прямо сейчас, мы будем рады позаботиться о здоровье ваших зубов.

www.22clinic.ru

Общий наркоз для страдающих дентофобией и не только: интервью со стоматологом

1377

В современной стоматологии существует несколько видов обезболивания. В последнее время кроме местной анестезии дантисты предлагают использовать общий наркоз. Но насколько безопасен и объективен выбор общего обезболивания?

Разобраться в особенностях лечения с применением наркоза нам поможет доктор медицинских наук Московского государственного медико-стоматологического университета Александр Евгеньевич Потапов.

– Что такое общий наркоз и в чем его главное отличие от местной анестезии?

Практикующий стоматолог с 15-летним стажем, к.м.н. МГМСУ А.Е. Потапов

Местная анестезия гарантирует выборочное обезболивание необходимого сектора на непродолжительный период, во время которого человек находится в состоянии бодрствования. При общем наркозе воздействие препаратов происходит на весь организм.

Человек на продолжительное время вводится в состояние сна, при котором он не чувствует боли и тактильного воздействия. Это позволяет выполнить объемные стоматологические работы за одно посещение.

Используемые для наркоза препараты имеют свойство понижать слюноотделение, что положительно сказывается на качестве работы. Также положительным моментом является отсутствие у общей анестезии периода разморозки.

– В каких случаях показано применение общего наркоза в стоматологии?

В стоматологии такой наркоз имеет широкий спектр показаний. Он назначается при большом объеме работ, например, когда необходимо удалить группу зубов, и при лечении зубов у детей.

Обезболивание общего типа, незаменимо при наличии у пациента дентофобии или заболеваний психического характера, характеризующихся повышенной возбудимостью. Также общее обезболивание применяют в случае неэффективности местной анестезии или выявления аллергических реакций на обезболивающие препараты.

Если у пациента патологическое проявление рвотного рефлекса, то для обезболивания тоже используется наркоз. Необходимость назначения наркоза определяет стоматолог и анестезиолог.

– Имеются ли противопоказания к назначению общего наркоза?

Так как наркоз действует на весь организм в целом то, конечно же, имеются противопоказания для его назначения. Наркоз противопоказан:

• при острых патологиях эндокринной системы, а также заболеваниях сердца и сосудов;
• при наркотическом и алкогольном опьянении;
• если имеются отклонения показателей крови (низкая свертываемость, выраженная анемия) и ее патологии;
• в послеоперационном состоянии;
• при подтвержденной дистрофии;
• в поствакцинальный период;
• при заболеваниях нижних и верхних дыхательных путей;
• при субфебрильной температуре;
• детям младше 2 лет;
• при низком или высоком давлении;
• при неврологических патологиях, например, эпилепсии.

– Какие виды общей анестезии применяют в стоматологии?

В стоматологии чаще всего применяют два вида наркоза: внутривенный и ингаляционный или по-другому масочный. При внутривенном обезболивании вводят специальные препараты или их комбинации, которые отключают сознание и болевые рефлексы человека.

Для этого используют такие препараты, как сомбревин, пропофол, гексенал и другие. Этот наркоз начинает действовать через пару минут после введения и длится около часа. В случае продления процедуры, возможно повторное введение анестетиков.

При ингаляционном наркозе для введения препаратов используется специальная анатомическая маска, которая накладывается на часть лица пациента. Через маску пациент вдыхает газообразную анестетическую смесь, которая поступает в кровь.

Для введения используются фторотан, метоксифлуран, закись азота, ксенон. Эти препараты используются по отдельности или комбинированно. При ингаляционном методе пациент может вводиться в состояние поверхностного сна, осознавая весь процесс лечения, но при этом, не чувствуя боли.

– Какой же вид общего наркоза предпочтительнее: внутривенный или масочный?

Применение того или иного вида обезболивания решается индивидуально. Каждый случай требует объективного подхода для выбора наркоза, ведь у них есть свои особенности.

Внутривенный наркоз быстро вводит человека в состояние сна и четко контролируется. Так как применение такого вида анестезии требует пунктирования вены, то чаще всего его назначают взрослым или детям от 10 лет. Внутривенная анестезия начинает быстро действовать и гарантирует полный доступ к ротовой полости.

Масочный наркоз не требует какого-либо физического воздействия и продления. То есть пациент спит, пока поступает смесь в легкие. Это делает данный метод удобным для лечения зубов у детей дошкольного возраста.

Но есть некоторые недостатки ингаляционного обезболивания: оно предназначено для проведения кратковременных стоматологических манипуляций и маска ограничивает рабочее пространство.

В стоматологии чаще всего применяют комбинацию этих методов. Это позволяет достигнуть полного обезболивания и выполнить больше стоматологических операций. В любом случае подбирать вид общего обезболивания должен анестезиолог, но не пациент.

– Насколько безопасно применение общего наркоза? Особенно у детей?

Современные препараты, используемые для общего наркоза, не опаснее чем препараты для местной анестезии. После них не человек приходит в себя максимум через четверть часа после лечения и не испытывает сонливости или какого-либо дискомфорта.

Для анестезии детей чаще всего используется ингаляционный анестетик «Севофлуран». Это позволяет избежать инъекций, а значит, и психологического дискомфорта ребенка.

Основная часть ингаляционного анестетика быстро выводится из организма через легкие. Даже в сочетании с другими препаратами анестетики не раздражают дыхательные пути, не влияют на нарастание печеночной и почечной недостаточности, и не повышают внутричерепное давление.

На безопасность применения общего наркоза влияет правильная организация процедуры и квалификация врачей. Общее обезболивание имеют право проводить только стоматологические клиники со специальной лицензией. Для этого должен быть выделен отдельный оборудованный кабинет.

Во время лечения должен применяться стандартный мониторинг жизнеобеспечивающих органов, который позволяет контролировать давление, температуру тела, ритм сердца. Кроме стоматолога обязательно присутствие анестезиолога и реаниматолога.

Не всегда безопасность применения зависит только от специалистов. Пациент должен четко соблюдать все требования подготовки и сообщать всю информацию о своем здоровье. Особенно это касается маленьких пациентов.

Родителям необходимо быть внимательными и сообщать специалистам обо всех изменениях в состоянии ребенка. В любом случае если наркоз представляет опасность для пациента, то реаниматолог обязательно сообщит об этом и не допустит проведения процедуры.

– В чем состоит подготовка при лечении или удалении зубов под наркозом?

Как и любая другая процедура по оперативному вмешательству, лечение зубов с применением наркоза требует полного обследования пациента и его тщательной подготовки. Перед процедурой проводится клинический развернутый анализ крови не более чем за 10 дней до процедуры.

Определяется время свертываемости крови и длительность кровотечения. Если общая анестезия показана ребенку, то дополнительно требуется справка о состоянии здоровья.

В случае каких-либо патологий, требуется справка с диагнозом и перечнем назначенных препаратов от специалиста, у которого наблюдается пациент. В дополнение могут назначаться: рентгенография, анализ на сахар, ЭКГ и некоторые другие методы обследования. Все методы определяются в индивидуальном порядке.

За несколько суток до использования общего обезболивания, следует отказаться от приема алкоголя и исключить из рациона питания тяжелую и жирную пищу. Прием пищи должен быть осуществлен не менее чем за 6 часов до процедуры, а прием жидкости не менее чем за 4 часа.

– Как проходит лечение под наркозом?

Перед тем как использовать наркоз назначается премедикация, которая включает некоторые препараты успокаивающего действия. Она направлена на снятие страха и беспокойства. Успокаивающие препараты чаще всего вводятся внутримышечно, но для детей, возможно применение таблеток и микстур.

После того как пациент успокоился он принимает положение лежа на стоматологическом кресле. В случае если наркоз применяется у ребенка дошкольного возраста с повышенным уровнем тревожности, следует расположить его на коленях, где он будет находиться временно, пока не подействует анестезия.

Если анестезия проводится ингаляционным методом, то врач подносит к лицу пациента специальную анатомическую маску, плавно повторяющую часть лица. Через эту маску начинает поставляться анестетический препарат в газообразном состоянии.

Спустя минуту человек начинает засыпать. Во время погружения в сон, чаще всего у детей, наблюдается стадия возбуждения, при которой наблюдается дезориентация и нарушение ритма дыхания.

Эти явления быстро проходят, и ребенок приходит в состояние глубокого сна. Наступает полная фаза обезболивания.

В случае использования внутривенной анестезии, пациенту вводится в вену локтевого сгиба или кисти катетер, через который поставляется анестетический препарат. Участок введения катетера предварительно обрабатывается анестезирующим гелем.

В отличие от ингаляционного метода, внутривенный наркоз не имеет стадии возбуждения, поэтому глубокий сон наступает уже в течение 1 минуты.

В стадии глубокого сна стоматолог проводит необходимые процедуры, после чего прекращается подача анестетика, и пациент в течение 15 минут приходит в обычное состояние. Допустимое максимальное время наркоза 1,5 часа, но чаще всего используют наркоз не более чем на 30 минут.

После общей анестезии у детей может наблюдаться некоторое возбуждение или заторможенность, которые проходят через час.

– Какие процедуры можно провести за 30 минут наркоза?

При высокой квалификации специалистов и благоприятном ходе лечения за 30 минут общей анестезии можно провести:

• обточку от 1 до 5 зубов;
• удаление от 1 до 10 зубов;
• формировку кариозных полостей на 5 коронках, без пломбирования;
• формировку одной пораженной полости и ее дальнейшее пломбирование светоотверждаемым композитом;
• депульпирование однокорневого зуба;
• остеотомию в районе 5 зубов;
• вскрытие и обработку абсцесса;
• кюретаж десенных лунок при альвеолите.

– Как часто можно лечить зубы под общим наркозом?

Так как все препараты, используемые для общей анестезии, точно дозированы и подбираются индивидуально, то их применение не имеет негативных последствий. Поэтому возможно частое лечение стоматологических проблем под общим наркозом.

Чтобы избежать побочных эффектов и последствий и в дальнейшем, необходимо проходить тщательное обследование перед каждой процедурой. В зависимости от состояния организма анестезиолог каждый раз назначает необходимую схему лечения.

 – Какие негативные последствия могут быть при лечении с общим наркозом?

При лечении с использованием общего наркоза могут возникнуть такие негативные последствия, как резкое повышение или понижение давления, кратковременное головокружение, возбуждение, тошнота.

К негативным последствиям можно отнести и некачественное лечение, к которому приводит отсутствие в кабинете аппарата рентгенографии. Поэтому решайтесь на процедуру с общим наркозом только в специализированных клиниках с правильно оборудованными кабинетами.

И, если, стоматолог, не имея на то никаких оснований, предлагает вам только местную анестезию, стоит задуматься о посещении другого стоматолога.

– Спасибо что уделили нам время и дали развернутые ответы, которые помогли разобраться во всех тонкостях использования общего наркоза в стоматологии.

Беседовала Ангелина Ткачева, интервьюер онлайн-журнала «Ваш стоматолог».

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Понравилась статья? Следите за обновлениями

         

похожие статьи

www.vash-dentist.ru

Удаление зуба под общим наркозом: показания, виды, порядок проведения

Ранее стоматологи не приветствовали применения общего наркоза для удаления зубов.

Ведь под действием местной анестезии можно и потерпеть неприятные ощущения во время хирургического вмешательства, при этом нанеся организму минимальный вред.

Однако инъекции, которые обезболивают всего лишь определенную область ротовой полости, действуют не на всех. Поэтому сегодня все больше стоматологических клиник предлагают удаления зубов во сне.

Содержание статьи

Показания

Медицинские показания к назначению общего наркоза пациенту для удаления зубов классифицируют на две категории — общие и местные.

К первым относят:

• аллергия на действующие вещества местных анестетиков;
• заболевания нервной системы и психического характера;
• нарушения работы ЖКТ, которые во время процедуры могут спровоцировать рвоту;
• гипертонус мышц челюстно-лицевого аппарата;
• непереносимость вида и запаха крови;
• патологии эндокринной системы, которые нарушают процесс выработки норадреналина;
• низкий болевой порог.

Среди местных показаний выделяют:

• сложное удаление зуба мудрости;
• воспаление гайморовой пазухи;
• поражения и травмы челюстно-лицевого аппарата;
• наличие у зуба разветвленной коренной системы;
• неправильно растущие зубы верхнего ряда;
• лечение остеомиелита – воспаления костной ткани.

Противопоказания

В практике встречаются случаи, когда стоматологи вынуждены пренебречь не только желанием пациента к проведению вмешательства под общим наркозом, но и перечисленными выше показаниями.

Проводить общую анестезию строго запрещается:

• в постинфарктном состоянии и иных сердечных патологиях, которые находятся в стадии обострения или ремиссии;
• при нарушениях в работе щитовидной железы;
• после перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний;
• при патологиях и функциональных нарушениях в работе печени и почек;
• в наркотическом или алкогольном опьянении на момент проведения операции;
• при патологиях сосудистой системы;
• при некоторых заболеваниях дыхательной системы, к примеру, бронхиальной астме;
• при необходимости в постоянном приеме гормональных препаратов.

Превосходство метода

Возможность осуществления различного рода стоматологических манипуляций под действием общего наркоза предоставляет возможность многим пациентам побороть свой страх перед местной анестезией.

Среди существующих преимуществ анестезии данного вида можно выделить:

1. Возможность одновременного удаления большого количества зубов. Под действием общего наркоза можно удалить сразу до 10 единиц зубного ряда.
2. Контроль. Все препараты вводятся в строгой дозировке. Поэтому специалисты могут точно рассчитать длительность утраты чувствительности. Спустя 30—40 минут после последней инъекции анестетика все функции пациента полностью восстанавливаются и он может идти домой.
3. Различная степень глубины обезболивания. Пациент необязательно войдет в состояние сна после применения препаратов общего наркоза. Во время проведения стоматологических операций он может все слышать и видеть. То есть, при желании пациента можно подобрать необходимую дозировку анестетика, при которой сознание утрачивается в незначительной степени.
4. Лечение детей и пациентов, которые не могут побороть страх «стоматологического кресла». Дети, особенно в раннем возрасте не смогут спокойно выдержать даже осмотр, не говоря уж об иных процедурах.

   Некоторые же взрослые – лучше умрут от боли, но при этом никогда не войдут в кабинет дантиста. Поэтому общий наркоз является для перечисленных категорий пациентов панацеей в лечении зубов.

Стоит отметить и то, что седативная анестезия является отличным помощником при удалении восьмых моляров, которые могут иметь кривые корни или расти перпендикулярно щеке. Под действием наркоза пациент не испытывает дискомфорта, а специалист – спокойно осуществляет свою работу.

Описание операции

Общий наркоз оказывает седативное действие не на отдельную группу мышц, а на всю нервную систему и мускулатуру тела. Поэтому процедура должна проходить под четким контролем квалифицированных специалистов.

Кроме того, ответственность за собственное здоровье возлагается и на самих пациентов. Полный алгоритм действий включает в себя несколько шагов.

Подготовка

Прежде чем согласовать дату проведения стоматологической операции под общим наркозом, необходимо сдать ряд определенных анализов и пройти обследование на выявление наличия противопоказаний.

В день назначения операции следует отказаться от жидкости и пищи. За день до этого, последнее употребление продуктов должно осуществляться не позже полуночи.

Специалисты также рекомендуют воздержаться от курения, так как никотин снижает эффективность действующих веществ анестетиков.

Виды и этапы

Удаление зубов и другие хирургические стоматологические манипуляции проводятся в специальном кабинете, который оборудован специальной аппаратурой. С помощью техники специалисты отслеживают пульс, давление, температуру пациента во время действия наркоза. В момент проведения операции в кабинете постоянно находится анестезиолог.

Сегодня применяют два вида общего наркоза – ингаляционный (масочный) и парентеральный (инъекционный).

В первом случае, пациент вдыхает усыпляющий специальный газ через маску. Во втором – соответствующий препарат вводится внутривенно. При этом данные виды анестезии можно применять одновременно во время одной и той же операции.

Изначально вводится небольшая доза наркоза, которая погружает пациента в сон, и лишь потом – объем анестетика в организме оперируемого увеличивают, что позволяет полностью избавить его от чувства боли.

Зачастую, стоматологические манипуляции не занимают более часа. Количество анестезии рассчитывается для каждого индивидуально, в зависимости от физических параметров человека – роста, пола, веса, давления и т. д.

Если вдруг дозировка была рассчитана неправильно, и пациент внезапно почувствовал боль, специалисты применяют комбинированную анестезию.

В целом процесс проведения операции разделен на несколько этапов:

1. Постановка наркоза. Параллельно введению препарата через дыхательные пути или вену, специалисты подключают контролирующую аппаратуру.
2. Хирургический этап. Стоматологи смотрят на реакцию организма на наркоз, затем проводят ряд подготовительных процедур. Устанавливают слюноотсос и интубационную трубку, которая обеспечивает стабильность дыхания. После этого приступают к хирургическому вмешательству.
3. Выведение из наркоза. По завершении операции, подачу анестетика постепенно снижают. Спустя несколько минут, организм самопроизвольно очищается от действующих веществ наркоза и к пациенту приходит сознание.

Через 30—40 минут происходит полное восстановление рефлексов, что является показателем для возвращения домой.

В видео смотрите о показаниях к применению общего наркоза для удаления зубов.

Особенности реабилитационного периода

После процедуры важно, чтобы пациента кто-то сопроводил домой. В этот день ему необходим полный покой.

В течение 24 часов нельзя управлять транспортным средством, принимать какие-либо медикаменты без согласования со специалистом.

После выхода из наркоза, не ранее чем через час, пациент может понемногу пить воду.

Прием пищи можно осуществить немного позже. Однако на протяжении суток стоит воздержаться от тяжелых продуктов. Лучше, чтобы рацион состоял из нежирного бульона, йогурта, сухарей.

Безопасность процедуры

Казалось бы, нет ничего проще, чем проводить стоматологическое лечение под общим наркозом. Однако, прежде чем отдавать предпочтение такому способу обезболивания, стоит задуматься о его вреде.

После воздействия наркоза на весь организм, пациента некоторое  время могут сопровождать следующие симптомы:

• тошнота;
• першение или боль в горле от интубационной трубки;
• дрожь конечностей;
• головокружение;
• болевые ощущения в области спины, мышцах, голове;
• зуд;
• растерянность.

Вся эта перечисленная симптоматика может наблюдаться на протяжении недели. Некоторые из последствий наркоза проходят в первые несколько часов, иные – могут задержаться на несколько дней.

Поэтому соглашаться на подобную манипуляцию необходимо лишь в клинике, в которой имеется соответствующая лицензия и сертификаты, выданные департаментом здравоохранения, свидетельствующие о разрешении проведения лечения под общим наркозом.

Кроме того, в штате персонала должны состоять все, кто должен принимать участие в операции—хирург-стоматолог, ассистент, анестезиолог, реаниматолог. Даже самый опытный специалист не может себе позволить исключить кого-нибудь из указанного перечня.

Качество проведения хирургических манипуляций зависит и от наличия определенного набора специального оборудования.

Операционный кабинет должен быть снабжен:

• кардиомонитором, на котором отображается ритм сердца;
• наркозо-дыхательным аппаратом;
• радиовизиографом – устройство для получения рентгеновских снимков;
• пульсоксиметром;
• аппаратом, для определения глубины сна;
• оборудованием, позволяющим контролировать содержание кислорода в крови.

Цены

Стоимость стоматологической процедуры под общим наркозом зависит от вида манипуляции. Кроме того цены для детей и взрослых также могут отличаться. Первой категории пациентов лечение под наркозом обходится несколько дороже.

В представленной ниже таблице вы можете ознакомиться со средними показателями стоимости стоматологических услуг с применением получасового наркоза. Цены представлены в рублях.

Категория пациентов	Простое удаление зубов под инъекционным наркозом	Простое удаление под масочным наркозом	Сложное удаление зубов под инъекционным наркозом	Сложное удаление под масочным наркозом
Дети	4000	3500	11000	10000
Взрослые	3000	2500	8000	9000

Отзывы

Согласно опросу, многие пациенты стоматологии готовы заплатить за полное обезболивание неприятного лечения. Однако, мало кто ставит на чаши весов свое спокойствие и последствия от процедуры под общим наркозом. Что думаете вы, по этому поводу? Приходилось ли вам или вашему ребенку удалять зубы с применением седативной анестезии? Оставляйте свои комментарии, воспользовавшись специальной формой в разделе комментариев.

Безопасно ли удаление зубов под наркозом узнайте из видео.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

dr-zubov.ru

Имплантация зубов под общим наркозом

Автор статьи:

Анастасия Воронцова

Фото: Применение общего наркоза

На протяжении последних 40 лет в стоматологической практике применяется общий наркоз.

Первоначально общее обезболивание проводилось только для очень длительных оперативных вмешательств, предполагавших сильные болевые ощущения. Для остальных, менее сложных манипуляций, применялась местная анестезия, которой было вполне достаточно.

Многие пациенты, имеющие показания к имплантации, с трудом соглашаются на ее проведение. Чаще всего, причиной страха становится наличие боли при установке имплантов.

В настоящее время, благодаря наличию сильнодействующих обезболивающих препаратов, имплантация зубов становится совершенно безболезненной.

При проведении операции по вживлению имплантов, как правило, применяется местное обезболивание. Современные средства для местной анестезии: скандонест, артикаин (ултракаин).

Имплантация зубов под общим наркозом проводится в исключительных случаях.

Так как применение общего наркоза может иметь негативные последствия, стоматологи стараются его использовать только при наличии серьезных показаний к применению. К таким показаниям можно отнести одномоментную установку большого количества зубов.

Классический наркоз представляет собой сложную и недешевую процедуру. К тому же он имеет целый список противопоказаний. Большинство клиник не могут применять при операции общий наркоз по той причине, что у них нет лицензии на его использование.

Для наркоза используют фармакологические препараты, в том числе снотворные средства, миорелаксанты, опиаты. Пациент пребывает в бессознательном состоянии и полностью выключен из лечебного процесса. Последний момент и делает общий наркоз таким привлекательным.

Часто клиники идут навстречу тем пациентам, которые очень сильно боятся боли и устанавливают импланты под общим наркозом.

Для наркоза применяют: газообразные препараты — ксенон, форан, севоран, а также внутривенные.

Когда необходим общий наркоз

Фото: Проведение имплантации под общим наркозом

Протезирование зубов с использованием общего наркоза будет актуально при подготовке челюстей к операции и во время имплантации зубов.

Применение общего наркоза при операциях является уместным в следующих случаях:

• Для детей младше 3 лет.
• Для пациентов, которые не переносят местное обезболивание (по причине аллергии).
• При чрезмерном обострении рвотного рефлекса при наличии стоматологического инструментария в полости рта.

Общий наркоз, хотя и связан с наличием некоторого риска, но достаточно безопасен, когда его применяет квалифицированный специалист.

В процессе проведения операции, состояние пациента контролирует не только врач, но и специально предназначенное для этого оборудование.

Преимущества общего наркоза

• Полное отсутствие боли и нервного напряжения.
• Препараты, применяемые при наркозе, уменьшают количество, вырабатываемой слюны, что повышает качество проводимой процедуры.
• Отсутствие парестезии и боли после операции.
• Снижается вероятность развития воспалительного процесса.
• Менее вреден, чем местное обезболивание и достаточно безопасен.
• Экономия времени и денег. Состояние пациента, находящегося под воздействием общего наркоза позволяет установить имплантанты в большом количестве.

Видео: «Лечение зубов под наркозом»

Что такое седация

Некоторые клиники применяют, так называемую, «седацию» или «седативный наркоз».

Седация представляет собой наркоз нового поколения. С помощью специальных препаратов пациент вводится в состояние сна, при этом не происходит отключение сознания.

Пациент, находясь в таком состоянии не чувствует боли, у него отсутствует страх и тревожность. При этом у пациента сохранены все рефлексы.

Интересная особенность седативного наркоза – большинство пациентов не помнят ни операции, ни ее деталей.

Побочные эффекты при использовании такого наркоза встречаются намного реже, чем при применении классического общего обезболивания.

Хороший эффект наблюдается при сочетании местных анестезирующих средств с седативными препаратами.

Преимущества седации

Фото: Имплантация зубов во сне

• Отсутствие периода реабилитации. Пациент по окончании процедуры может сразу же уйти домой и вести нормальный образ жизни.
• Воздействие на сознание пациента является щадящим.
• Не имеет противопоказаний.
• Отсутствуют побочные эффекты.
• Легко выводится из организма.
• Длительное действие ( от 3 до 12 часов).
• Цена намного ниже стоимости общего наркоза.
• Незаменима при лечении и имплантации зубов у детей.

Седация, как современная разновидность наркоза, предпочтительнее в случае наличия у пациента выбора.

Стоимость

Очень часто общий наркоз и анестезия в прейскуранте стоматологической клинике присутствуют, как отдельная услуга.

В любом случае, при установке имплантов без обезболивания не обойтись.

Услуга	Цены
Общий наркоз при операции в области 1 – 6 зуба	12000
Общий наркоз при вживлении одного имплантата	12000
Общий наркоз при проведении операции на верхнечелюстном синусе	30000

Видео: «Седация — контроль состояния пациента во время лечения»

Похожие статьи:

protezi-zubov.ru

No related posts.