3. Обсуждение

В представленном случае клинический диагноз одонтогенного кожного свища был поставлен после операции. Диагноз был неуловимым из-за отсутствия кариозных зубов и непримечательного стоматологического анамнеза — клинический феномен, о котором сообщалось у 50% пациентов [4, 8–10].Диагностическая загадка усугублялась локализацией зубной инфекции к свищевому отверстию и ее вариабельностью [1, 3, 9]. Неспецифическое кожное проявление одонтогенного кожного свища может имитировать ряд других заболеваний, упомянутых ранее, что оправдывает еще одну причину, по которой многие пациенты обращаются за помощью к множеству врачей, прежде чем будет поставлен точный диагноз [1, 3, 7, 11]. Наш случай демонстрирует, что неспособность практикующих врачей эффективно общаться и незнание одонтогенных кожных свищей приводит к диагностическим и терапевтическим неудачам, которые наблюдались у этого пациента.

Высокая степень клинического подозрения необходима для раннего и правильного диагноза при отсутствии одонтогенной этиологии [1, 2]. Для постановки диагноза обычно достаточно тщательного сбора анамнеза и внутриротового обследования с проверкой жизнеспособности пульпы и рентгеновским снимком зубов [9]. КТ с коническим лучом не имеет себе равных, когда плоская рентгенография неоднозначна или неэффективна для определения степени и взаимосвязи периапикального поражения с соседними зубами [2, 8]. Фистулография с помощью рентгена или компьютерной томографии с использованием гуттаперчи обычно дает диагноз, когда все другие методы не помогают [2, 4].Некоторые авторы описывают лечение как удаление первоначального источника инфекции с помощью эндодонтической или экстракционной терапии со спонтанным закрытием свищевого тракта в течение 2 недель [1, 2, 8, 10]. Примечательно, что хирургическая ревизия или фистулэктомия обычно применяется в тех случаях, когда свищевые пути не прекращаются, а также у пациентов с эстетически неприятной гиперпигментированной испуганной тканью [3, 4, 9]. В этом случае отверстие свища, по-видимому, находилось в непосредственной близости от краевой ветви нижнечелюстного лицевого нерва.Таким образом, была принята предварительная поверхностная паротидэктомия с широким обнажением, чтобы помочь в идентификации и сохранении ветвей лицевого нерва. После того, как ветви лицевого нерва были идентифицированы, вокруг отверстия свищей был сделан эллиптический разрез и тщательно удален свищевой тракт.

4. Заключение

Наш случай подчеркивает, что стойкий кожный свищ в шейно-лицевой области следует учитывать стоматологическую этиологию. Для постановки правильного диагноза такого редкого явления решающее значение имеют общение и консенсус между медицинскими специалистами.При подозрении на стоматологическую этиологию диагноз обычно подтверждают тщательное стоматологическое обследование и рентгенография. Удаление зуба или эндодонтическое лечение обычно достаточно для устранения инфекции и, следовательно, устранения кожных выделений. Хирургическое вмешательство в основном применяется при стойких свищах и неэстетичных поражениях.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Авторские права

Авторские права © 2018 Николас Фигаро и Солайман Джуман. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Хирургические варианты лечения ороантральной фистулы: повествовательный обзор | International Journal of Implant Dentistry

В базах данных опубликованной английской литературы PubMed был проведен обзор описательной литературы статей и отчетов о случаях ороантральной фистулы.Рецензированы статьи, опубликованные до апреля 2018 года. В дополнение к 262 статьям о закрытии ороантрала, 4 статьям о закрытии антрооральной фистулы у людей и 5 статьям на животных, были сделаны ссылки на другие статьи. Согласно классификации Вишера, стратегии лечения закрытия OAF можно в широком смысле разделить на аутогенные трансплантаты мягких тканей, аутогенные костные трансплантаты, аллогенные материалы, ксенотрансплантаты, синтетическое закрытие и другие методы [10] (рис. 1). В эту классификацию вошли новые техники. Исследования и количество случаев перечислены в таблице 1.

Стратегии лечения для закрытия OAF

Аутогенный

Закрытие OAF может быть достигнуто с использованием различных лоскутных техник , каждый из которых имеет как преимущества, так и ограничения. Наиболее широко используются три типа лоскутов: щечный лоскут, лоскут щечной жировой подушечки (BFP) и небный лоскут.

В 1936 году Rehrmann [11] описал использование щечного выдвижного лоскута. Krompotie и Bagatin сообщили, что вращающийся гингивестибулярный лоскут также можно использовать для закрытия антроорального свища. Этот метод представляет собой модификацию вестибулярного лоскута с целью предотвращения опускания вестибулярной борозды, которое обычно сопровождает наложение вестибулярных лоскутов [12]. Клапан с его простотой, надежностью и универсальностью является наиболее часто используемым методом закрытия OAF [5, 13].

В этом методе трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут с широким основанием создается после иссечения эпителиализированных краев и выполнения двух вертикальных высвобождающих разрезов для создания лоскута с соответствующими размерами, который необходимо зашить над дефектом. Его широкое основание обеспечивает лучшее кровоснабжение лоскута. Покрытие лоскута улучшается за счет горизонтальных надкостничных разрезов. Falci et al. описал модификацию этой техники для закрытия OAF. Края слизистой оболочки свища были сшиты вместе до отражения щечного лоскута.Затем щечный лоскут натягивали на этот шовный участок и помещали под небный лоскут, который поднимался одновременно с буккальным лоскутом [13]. Килли в 1972 г. изучил 362 случая, используя эту технику. Результаты показали успех в 336 (93%) случаях [5]. Однако потенциальным недостатком использования этого лоскута для закрытия OAF является уменьшение щечной борозды, что затрудняет использование протеза в будущем [1]. К другим недостаткам можно отнести послеоперационную боль и отек в результате отражения слизисто-надкостничного лоскута. В настоящее время уменьшение щечной борозды можно преодолеть с помощью съемных протезов с фиксацией на имплантатах.

Môczáir [14] описал закрытие альвеолярных свищей щечным скользящим лоскутом, смещая лоскут на один зуб дистально. Этот метод дает лишь незначительное изменение глубины вестибюля щеки. Недостатком этого подхода является то, что для облегчения смещения требуется большая часть зубодесневой отслойки, что может привести к рецессии десны и заболеванию пародонта.

Первое описание техники закрытия ротантральной фистулы с использованием полнослойного небного лоскута на основе большой небной артерии относится к Эшли [15].Преимущества небного лоскута включают высокую васкуляризацию, большую толщину и качество ткани. Более того, этот лоскут более эластичен, менее подвержен инфекциям, очень устойчив к разрывам и не приводит к опусканию преддверия. Однако наиболее существенными недостатками являются некроз лоскута [15], обнаженная костная поверхность, боль и развитие неровностей поверхности в результате вторичной эпителизации после операции [2]. В 1980 г. Эрл применил эту технику для лечения широких свищей диаметром 1 см [16].Техника заключается в иссечении эпителия с его краев и рассечении фиброзно-слизистой оболочки неба для создания лоскута с задним основанием, снабжаемого большой небной артерией. Переднее расширение лоскута должно быть достаточно широким, чтобы превышать диаметр костного дефекта, и достаточно длинным, чтобы можно было вращать его в боковом направлении. Необходимо наложение швов без натяжения [8].

Небный лоскут имеет различные формы, которые можно классифицировать по толщине, а именно слизисто-надкостничный, или по направлению движения, а именно: лоскут прямого продвижения, лоскут ротационного продвижения, шарнирный лоскут, островной лоскут на ножке, лоскут на передней основе, подслизистая соединительная ткань лоскут на ножке и подслизистый островной лоскут.

Ротационный слизисто-надкостничный лоскут неба особенно рекомендуется для позднего восстановления ороантральной фистулы [8]. Основание лоскута должно быть достаточно широким, чтобы закрывать дефект. Полноразмерный небный лоскут обычно выполняется латеральнее сосудистого русла и на 3 мм апикально к краевой десне зубов. Слизисто-надкостничный лоскут поднимают спереди назад, поворачивают и зашивают, чтобы обеспечить закрытие свища без натяжения. [8]. При использовании этого метода образование перегиба в точке вращения и у основания лоскута может нарушить кровоснабжение [8].Наиболее важными преимуществами этой техники являются богатая васкуляризация, отличная толщина и легкость доступа.

Нёбный лоскут с прямым выдвижением имеет ограниченное применение из-за неэластичной природы небной ткани, что снижает ее латеральную подвижность. По той же причине он подходит для закрытия незначительных небных или альвеолярных дефектов [17].

Небный шарнирный лоскут успешно использовался для закрытия небольших свищей твердого неба, то есть менее 2 см в диаметре, при одноэтапной операции [18].Процедура основана на поднятии лоскута на всю толщину, непосредственно примыкающего к свищу, вдоль одного края свища и его повороту, как на шарнире, над свищом так, чтобы его щечная поверхность лежала в самом верху свища. Основное преимущество этого метода заключается в том, что после закрытия OAF остается только небольшая необработанная площадь для гранулирования.

Еще один одноступенчатый местный лоскут — островной лоскут на небной ножке. Он предлагает большие преимущества: обильное кровоснабжение, достаточный объем и мобильность.При поднятии лоскута разрезы выполняются в зависимости от количества донорской ткани, необходимого для восстановления поверхности свища полости рта. Надрезы можно делать на стыке твердого и мягкого неба и в пределах 5 мм от зубного ряда. Это позволяет получить лоскут, который можно повернуть на 180 ° без ущемления сосудистой ножки. Эта процедура является предпочтительной для многих хирургов из-за ее универсальности, простоты и мобильности [19]. Этот метод идеально подходит для закрытия заднего свища из-за его способности переносить большую, хорошо васкуляризованную область ткани.Кроме того, дефект донорского участка, который покрывает твердое небо, снижает заболеваемость донорским участком. Следовательно, использование этой процедуры ограничено при закрытии переднего дефекта из-за растяжения этих сосудов, когда лоскут выдвинут слишком далеко вперед. Нёбный лоскут, основанный на передней части, особенно полезен для закрытия больших ороантральных свищей и коррекции дефектов в области бугристости. Процедура включает латеральную транспозицию слизистой надкостницы задней трети твердого неба с помощью небного лоскута, расположенного спереди.Лоскут поднимается, чтобы перекрыть большие дефекты, не оставляя значительных открытых участков [20]. Модифицированный подслизистый лоскут соединительной ткани был разработан Dergin et al. [21] о закрытии OAF. Эластичность лоскута предотвращает образование складок и позволяет лучше манипулировать и адаптироваться при закрытии OAF в области второго и третьего моляров. Еще одним преимуществом является то, что в послеоперационном периоде не требуется небная акриловая пластина. В этой технике на слизистой оболочке неба в 4 мм от края десен задних зубов делается разрез в форме окна в форме окна, а медиальный разрез — на расстоянии 2–3 мм от средней линии. После иссечения стенки свища и кюретирования грануляционной ткани слизистая оболочка двух малых лоскутов оконного разреза Н-типа поднимается и отделяется от подлежащей соединительной ткани без нарушения целостности лоскута слизистой оболочки. Нижележащая васкуляризованная соединительная ткань рассекается в области премоляра и клыка, где резкая и большая небные артерии анастомозируют. Соединительная ткань поднимается надкостницей и поворачивается. Повернутый лоскут пропускают через тканевой туннель полной толщины, который был предварительно подготовлен на небной стороне OAF.Лоскут вводят под слизистую щек и ушивают без натяжения. Малый лоскут H-типа также ушивают и оставляют для первичного заживления. Хара и Ито разработали подслизистый лоскут на ножке соединительной ткани, разделив лоскут на верхний слой слизистой оболочки и нижележащий слой соединительной ткани, чтобы преодолеть проблему обнажения кости в донорском участке [22]. Этот метод достигается путем разделения небного лоскута на всю толщину на слой слизистой оболочки и нижележащий слой соединительной ткани. Подслизистый лоскут из соединительной ткани используется для закрытия свища, а затем слизистая часть этого лоскута возвращается в исходное положение и зашивается для получения первичного закрытия. Они сообщили, что заживление на донорском участке произошло в течение 1 месяца [22]. Недостатками метода являются трудность рассечения и возможность нарушения кровоснабжения [22]. Подслизистый островной лоскут показан при закрытии большого ороантрального свища. С помощью этой техники формируется небный лоскут на ножке на основе больших небных сосудов.В зависимости от размера, формы и расположения свища изготавливают переднюю часть подслизистого соединительнотканного лоскута. Кроме того, передняя часть подслизистой соединительной ткани используется для создания островкового лоскута. После подъема слизистой оболочки неба островковый лоскут проходит под альвеолярно-тканевым мостиком через дефект и без натяжения подшивается к краю свища. Существенными преимуществами этого лоскута являются обильное кровоснабжение и подвижность без скопления тканей [23]. К тому же заживление удовлетворительное без оголенной кости. Ямазаки пришел к выводу, что рассечение небного лоскута на эпителиальный слой и нижележащую соединительную ткань не представляет технических трудностей [23]. Лоскут на небной ножке используется для закрытия OAF с сохранением ороговевшей слизистой оболочки и глубины щечной борозды в области свища. Лоскут — это одноэтапная процедура. Предоперационная процедура включает изготовление пластинки из самоотверждающейся акриловой смолы поверх гипсовой модели пациента.Первым хирургическим этапом является иссечение эпителиальной стенки свища с последующим разделением лоскута на слизистой оболочке неба через разрез, поверхностно до надкостницы. Лоскут пассивно позиционируется и тщательно зашивается. Затем донорский участок защищают хирургическим цементом и удерживают на месте пластиной из самоотверждающейся акриловой смолы. Акриловая пластина фиксируется костными винтами и удерживается на месте в течение 10 дней [24]. Отношение длины к толщине лоскута имеет решающее значение для выживания лоскута на небной ножке, поэтому расщепление лоскута следует проводить очень разумно [24]. Случайный небный лоскут считается подходящим вариантом для закрытия ороантральной фистулы в труднодоступных местах, например, в области бугристости. Ли и др. сообщили об успешном использовании 76% случайных небных лоскутов у 21 пациента [25]. Он указал, что наиболее важным фактором, определяющим клинический исход небных лоскутов, было соответствующее соотношение длины к ширине. Случайный небный лоскут основан на анастомозах, разложенных по всему нёбу; все полагаются на большую небную артерию для питания.Щечная жировая подушечка (BFP) представляет собой дольчатую массу жировой ткани, окруженную тонкой фиброзной капсулой, расположенной между щечной мышцей медиально, передним краем жевательной мышцы, ветвью нижней челюсти и скуловой дугой латерально [26]. Щечная жировая подушечка обнажается через вертикальный разрез длиной 1 см в отраженной надкостнице позади скуловой опоры. После этого мягко манипулируют, надавливая экстраорально ниже скуловой дуги. Наконец, жировая подушечка пришивается к небной ткани, закрывая ротантральный свищ [27]. Кровоснабжение BFP обеспечивается ветвями поверхностных височных, верхнечелюстных и лицевых артерий. Преимущества этого метода включают хорошую эпителизацию непокрытого жира и высокий уровень успеха благодаря обильной васкуляризации BFP и близости к месту реципиента. Другими полезными особенностями лоскута BFP являются простая сборка и минимальная диссекция, необходимая для сбора и мобилизации лоскута [28]. Исследование долгосрочной эффективности техники BFP при закрытии больших OAF подтвердило эти особенности [29].Недостаток — уменьшение вестибулярной высоты. Был сделан вывод, что закрытие крупных дефектов может повлечь за собой такие осложнения, как некроз трансплантата или новые свищи [30]. Щечная жировая подушечка является подходящим вариантом для случаев повреждения альвеолярно-буккальной или небной слизистой оболочки, случаев, когда другие методы не помогли, а также для ремонта крупных дефектов в области бугристости [31]. Однако на успех щечной жировой подушки в значительной степени влияет размер коммуникации [32].

Свободные трансплантаты слизистой оболочки (FMG) или трансплантаты соединительной ткани (CTG) подходят для закрытия дефектов малого и среднего размера в области премоляров, а также стойких дефектов малого и среднего размера.В отличие от методов, описанных до сих пор, собранные трансплантаты не подвергаются прямой васкуляризации. Первоначально лоскут получает свои питательные вещества в течение первых трех дней после операции, , только путем диффузии, так называемой циркуляции плазмы. После 3-го дня питание обеспечивается за счет попадания кровеносных капилляров из ложа реципиента для реваскуляризации. Однако размер дефекта и толщина трансплантата играют решающую роль в циркуляции плазмы и питании пересаженных клеток.Основным донорским участком для FMG / CTG является нёбо, бугристость верхней челюсти или беззубые альвеолярные гребни. Struder продемонстрировал, что самая толстая часть неба и наиболее благоприятный донорский участок находится в области премоляров [33]. Толщина слизистой оболочки уменьшается дистально и еще раз становится толще в области бугорка. Однако неадекватная площадь мала по сравнению с областью премоляра. Для выполнения FMG края раны ложа реципиента деэпителизируются в соответствии с уже описанными методами и измеряется закрываемый дефект.Используя шаблон, можно спроецировать размер дефекта на область небного премоляра и взять трансплантат. В течение 3–4 недель обнаженное небо полностью заживает над свободными грануляциями. Донорский участок субэпителиального соединительнотканного трансплантата простирается от области клыка почти до небного корня первого моляра. Свободные трансплантаты слизистой оболочки (FMG) подходят для закрытия OAF в области второго премоляра верхней челюсти. В боковом направлении расстояние 2 мм от края десны следует считать минимальным, и на донорском участке должна сохраняться минимальная зона 2 мм маргинальной десны .Медиально граница — это пучки сосудистых нервов, которые, в зависимости от анатомии неба, находятся на расстоянии 7, 12 или 17 мм от небного цементно-эмалевого перехода. После разреза субэпителиальная соединительная ткань рассекается и собирается в соответствии с размером дефекта. Собранные трансплантаты (FMG / CTG) затем накладываются на дефект и накладываются швами на деэпителизированные края раны. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат на ножке особенно хорошо подходит для закрытия дефектов в области моляров.Подобно трансплантату без опорки , в этой технике также используются различные техники разрезов. В нашей поликлинике мы предпочитаем использовать технику «люка», которую предпочитает Wachtel [34]. Согласно методике Вахтеля, разрез выполняется на расстоянии 2 мм от края десны и распространяется, в зависимости от степени дефекта, до области клыка. Затем скальпель снимается под углом; подготавливают лоскут слизистой оболочки примерно на 1,0–1,5 мм кнутри с шагом примерно 1.5 мм. Затем подготавливают субэпителиальный трансплантат мезиально, медиально, латерально и базально. На слизистой оболочке подготавливают подкладку , подрывающую « мост » между альвеолой или дефектом и разрезом, а затем помещают трансплантат под мост в дефекте и фиксируют по краям раны швами. Как и в случае ротационного лоскута на ножке, кровоснабжение трансплантата обеспечивается через большую небную артерию, , анастомоз носовой небной артерии и клиновидно-небной артерии.В дополнение к сохранению преддверия и связанных с ним благоприятных вариантов протезирования, субэпителиальный соединительнотканный трансплантат на ножке применим для большинства возможных дефектов. Учитывая кровоснабжение большей небной и артерии, клиницисты и пациенты могут ожидать высокой вероятности успеха трансплантации. Благодаря своей высокой эластичности трансплантат можно легко адаптировать без напряжения [8]. С использованием этой техники и применения шага по Вахтелю края раны могут быть оптимально адаптированы и заживление раны может быть обеспечено первичным натяжением.Кроме того, нет свободной открытой области, поэтому послеоперационных жалоб мало [35]. К недостаткам этого метода можно отнести длительность, высокую стоимость и возможности хирурга [35] .

Язык является отличным донорским участком при дефектах мягких тканей полости рта из-за его податливости, положения и обильной васкуляризации. Языковые лоскуты могут быть образованы из вентральной, дорсальной или боковой части языка [36]. Хирургический дизайн лоскута определяется локализацией дефекта.Боковой язычок был описан как подходящий метод закрытия больших OAF [37]. Показатели успешности использования язычкового лоскута варьируют от 85 до 95,5% [37]. Осложнения метода включают образование гематом, которые могут сдавливать ножку, что приводит к некрозу лоскута, расхождению раны и временной потере чувствительности и вкуса [38]. Дополнительными недостатками являются требования к общей анестезии и многократности операций. Лоскут височной мышцы — еще один отдаленный лоскут, который можно использовать для закрытия дефектов орофациальной области.Показан для одноэтапного закрытия крупных ороантральных коммуникаций. Фасция височной мышцы разрезается над дугой, чтобы обеспечить вращение лоскута. Затем он попадает в ороантральный свищ через туннель, созданный в височной ямке. Лоскут височной мышцы намного менее объемный, хорошо васкуляризирован и более податлив; с минимальными функциональными и эстетическими последствиями; и в непосредственной близости от ротовой полости [39].

Использование костных аутотрансплантатов для закрытия OAF рекомендовано в литературе [40].Эта процедура показана при закрытии дефектов размером более 10 мм или в случае отказа консервативных методов закрытия дефекта [41]. Аутотрансплантаты, взятые из лунки экстракции, ретромолярной области, скулового отростка, подбородка или отдаленных участков, таких как гребень подвздошной кости, использовались для восстановления костного дефекта верхней челюсти [9, 42]. Забор кости из интраоральных донорских областей дает преимущество в снижении требований к пациентам в послеоперационном периоде.

Закрытие OAF костным трансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости, должно быть показано при больших дефектах из-за значительной патологии донорского участка, длительной послеоперационной боли и возможных сенсорных нарушений [40, 43].Использование монокортикальных костных трансплантатов, собранных на блоке подбородка для закрытия OAF, рекомендуется пациентам с атрофией верхней челюсти, которым требуется увеличение пазухи перед установкой имплантата [9]. Монокортикальный блок-трансплантат собирают с подбородка с помощью трепана с внутренним диаметром, соответствующим размеру круглого костного дефекта. Затем трансплантат запрессовывают в дефект. Закрытие мягких тканей осуществляется с помощью лоскута.

Ретромолярный костный трансплантат — жизнеспособная процедура для закрытия OAF.Тем не менее, забор ретромолярной кости иногда можно сочетать с удалением третьего моляра, что может повлиять на принятие процедуры пациентами [44]. По сравнению с трансплантатами подбородочной кости существенным недостатком ретромолярной донорской области является ограниченное количество доступной кости [45]. Разрез делается медиальнее внешнего косого гребня в переднем направлении и заканчивается в области первого моляра, чтобы избежать вмешательства в ветви подбородочного нерва. Поднимают слизисто-надкостничный лоскут и оценивают обнаженную область кости с учетом количества кости, необходимого на месте дефекта.Для выполнения остеотомии используется микроповоротная пила. Костный блок осторожно поднимают, чтобы гарантировать, что нижний альвеолярный нерв не зажат в трансплантате. Костные неровности обрабатываются стамеской или большим бором. Лоскут репозиционируют и зашивают [45].

Скуловая кость — подходящее донорское место для закрытия OAF. Метод показан, когда требуется небольшое количество кости [46]. При этой процедуре разрез делается через слизистую оболочку альвеол примерно на 5 мм выше слизисто-десневого соединения, начиная с первого и второго моляров, и продолжается кпереди к области первого премоляра.Лоскут на всю толщину поднимается надкостничным подъемником. Рассечение распространяется на нижнюю часть подглазничного нерва и вокруг нижней половины тела скуловой кости. Визуализируется латеральная граница гайморовой пазухи, пальпируется нижняя граница края глазницы. Забор кости начинается чуть выше нижней границы скулового края и сбоку от верхнечелюстной пазухи. Разрез ушивают непрерывными или прерывистыми рассасывающимися швами [46].

Этот метод предлагает преимущество близости донорской области к области реципиента, что сводит к минимуму время операции и дискомфорт пациента [46]. Кроме того, хирургические послеоперационные осложнения после удаления скуловой кости минимальны.

В последнее время трансплантат ушного хряща используется для закрытия OAF. На месте дефекта поднимается лоскут на всю толщину [47]. Затем делается полукруглый разрез сзади над раковинным хрящом. Конхальный хрящ с вышележащей надхрящницей обнажают тупым рассечением. Собранный ушной трансплантат затем адаптируется к месту дефекта и сшивается с окружающей тканью.Затем продвигают слизисто-надкостничный лоскут и сшивают с небной тканью. Этот метод биосовместим, обладает высокой устойчивостью к инфекциям и его легко собирать. Кроме того, он не требует васкуляризации для интеграции в реципиентный сайт. Следовательно, снижается частота отказов трансплантата [47]. Недостатком этой процедуры является возможное образование дефекта на донорском участке.

Было зарегистрировано использование перегородочного хряща, особенно при больших ороантральных свищах [48].Щечный слизисто-перихондриальный лоскут поднимается, обычно начиная с двух зубов мезиально и заканчивая и, если возможно, одним зубом дистальнее места свища. Разрез выполняется на каудальном конце хряща перегородки, и мукоперихондриальный лоскут поднимается с одной стороны. Очерчивается и рассекается остров хряща. Хрящ обрезается и врезается в дефект в виде горизонтальной пластинки [48]. Салех и др. получили 95,7% успеха в своем исследовании с использованием перегородочного хряща [48].

По данным Aladag et al.модифицированный подход Caldwell-Luc является удовлетворительным методом закрытия ороантральных дефектов [49]. В методике, которая включает эндоскопическое исследование с использованием доступа Колдуэлла-Люка, внутренняя часть гайморовой пазухи исследуется полностью. Костный трансплантат можно получить из кости передней стенки верхнечелюстной пазухи, получив доступ к хирургическому входному тракту. К положительным особенностям метода относятся использование аутогенных трансплантатов, простой и адекватный забор трансплантата по ходу операции и отсутствие необходимости в лоскуте.К его недостаткам можно отнести то, что для этого требуется эндоскопическое хирургическое оборудование и опыт.

Также был предложен аутогенный костный трансплантат и мембрана из богатого тромбоцитами фибрина (PRF) в качестве лечебной стратегии для закрытия OAF [50]. PRF — это продукт центрифугированной крови. Биохимические компоненты PRF хорошо известны как факторы, действующие синергетически в процессе заживления. Это включает фактор роста тромбоцитов (PDGF), компоненты которого являются причиной того, что PRF обладает противовоспалительными свойствами.Мембрана PRF покрывает трансплантат, а содержащиеся в ней компоненты положительно влияют на его интеграцию. В преддверии ротовой полости формируется трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут. Во время операции измеряют альвеолярную ширину альвеолы ​​и среднюю высоту пластинки альвеолярной кости со стороны преддверия ротовой полости и со стороны неба. Следующий этап зависит от диаметра полости и включает сбор монокортикальных костных блоков из подбородочного бугорка или косой линии нижней челюсти.Костные блоки сформированы таким образом, чтобы их можно было вклинить в полости и плотно закрыть дефект. Стабилизация трансплантата осуществляется с помощью бикортикального винта или титановой мини-пластины. Сглаживаются костные неровности. Трансплантат и окружающая кость покрыты мембраной PRF. После этого перепонка плотно ушивается, не натягивая лоскут преддверия [50].

Позже Джордж [51] ввел трехслойный слой. В этом новом методе используется мембрана из фибрина, обогащенного лейкоцитами, тромбоцитами (L-PRF) одновременно с лоскутом для продвижения вперед и щечной жировой подушечкой.Обогащенная тромбоцитами фибриновая мембрана помещается на щечную жировую подушку и полностью покрывается лоскутом для продвижения вперед. Положительным свойством мембраны L-PRF является ускорение процесса заживления за счет производства факторов роста и лейкоцитов.

Использование только PRF в качестве сгустка и мембраны для закрытия OAF было задокументировано Assad et al. [52]. Они выступали за закрытие OAF путем индивидуального использования PRF. PRF был приготовлен путем взятия образцов крови в пластиковые пробирки со стеклянным покрытием без антикоагулянта. Образцы немедленно центрифугировали. В средней части пробирки образовался фибриновый сгусток. Затем он был отделен от другой бесклеточной плазмы и эритроцитов. После этого одна треть фибрина была отрезана и осторожно введена в OAF. Оставшиеся две трети сгустка осторожно прижимали стерильной сухой марлей, чтобы вытеснить жидкости и сформировать мембрану. Место OAF было закрыто мембраной, которая пришита к краям десны. PRF можно рассматривать как аутологичный биоматериал, а также как мембрану.PRF в качестве мембраны и материала для трансплантации облегчает образование минерализованной ткани благодаря остеокондуктивным и / или остеоиндуктивным свойствам, возможно, присущим PRF.

Аллогенные материалы

Было описано множество методов закрытия OAF с использованием лиофилизированного фибринового клея человеческого происхождения [53]. В этой технике фибриновый клей подготавливается и вводится в лунку вместе с коллагеновым листом. Stajčić et al. подчеркнули важность введения шприца над дном антрального отдела для защиты сгустка от потока воздуха [53]. Техника проста, послеоперационных жалоб мало. Что немаловажно, не нужно поднимать закрылки; следовательно, внутриротовая анатомия остается неизменной [54]. По словам производителя, основными недостатками процедуры являются риск передачи вирусного гепатита и время, необходимое для приготовления фибринового клея [53].

Об использовании лиофилизированной твердой мозговой оболочки для закрытия OAF сообщили Киннер и Френкель [55]. В этом методе стерилизованная твердая мозговая оболочка помещается в физиологический раствор для восстановления ее податливости.После этого его обрезают по размеру, чтобы закрыть костные края дефекта. На каждый угол , трансплантата накладывают швы, а затем его закрывают пластиковой пластиной для защиты. Через 2 недели твердая мозговая оболочка отслаивается. Простота техники и нехирургический подход делают его привлекательным вариантом для закрытия OAF. Однако риск передачи патогенов является основным недостатком.

Ксенотрансплантаты

Лиофилизированная свиная дерма для закрытия OAF описана в литературе [56, 57]. Этот метод показал хорошие результаты, когда свиной трансплантат либо подвергался воздействию ротовой среды, либо прикрывался буккальными и небными скользящими лоскутами [56, 57]. По словам Митчелла и Лэмба, прикрытие трансплантата щечным и небным лоскутом не обязательно [56]. Основным преимуществом коллагена является возможность его включения в грануляционную ткань и, следовательно, отсутствие необходимости удалять его до полного заживления [56].

Огунсалу достиг как костных (твердых тканей), так и мягких тканей с помощью Bio-Gide® (свиной коллагеновой мембраны) (Geistlich Biomaterials, Вольхузен, Швейцария) и Bio-Oss® (не спеченных материалов из бычьей кости) (Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Швейцария) закрыть OAF [58].В этом методе гранулы Bio-Oss® были зажаты между двумя оболочками мембраны Bio-Gide® для закрытия твердой ткани ороантрального дефекта. После этого подняли слизисто-надкостничный лоскут на всю толщину и под ним поместили сэндвич Bio-Oss® – Bio-Gide®. Затем лоскут был перемещен, что привело к первичному закрытию. Произошла отличная регенерация кости, что позволило установить внутрикостной имплант. Рентгенологически костное заживление дефекта наблюдалось через 8 месяцев. Этот метод предлагает уникальное преимущество, заключающееся в том, что не требуется операция на донорском участке.Недостатком этого метода является необходимость использования слизисто-надкостничного лоскута, чтобы закрыть сэндвич.

Синтетическая крышка OAF

Для укупорки OAF использовались различные синтетические материалы. Об использовании золотой фольги и золотой пластины для закрытия OAF впервые сообщили Goldman и Salman, соответственно [59, 60]. Это упрощенный метод закрытия ороантральных свищей. Техника заключается в поднятии слизистой оболочки надкостницы, чтобы обнажить костные края свища.Затем отверстие закрывается полированной золотой фольгой внахлест.

Слизисто-надкостничные лоскуты ушивают через золотую фольгу без попытки первичного закрытия. Золотая фольга действует как мостик для разрастания слизистой носовых пазух. Через 6 недель фольга отслаивается. Недостаток этого метода заключается в том, что он является довольно дорогостоящим, а полное закрытие и заживление требует длительного периода [57] .

Алюминиевые пластины были предложены для закрытия OAF [61].По словам Штайнера, пластина из чистого алюминия 36-го калибра используется в качестве защитной пластины для облегчения закрытия с использованием той же техники, что и при золотой процедуре. Щечные и небные ткани ушивают швами. Соответственно, алюминиевая пластина постоянно видна. Через несколько недель алюминиевая пластина удаляется из исходного положения в результате образования под ней репаративной ткани. Помимо пластичности и гладкости, алюминий стоит недорого.

Тантал — металл с высокой биосовместимостью.Мак-Клунг и Чиппс использовали его для закрытия OAF [62]. Так же, как и в золотой технике, танталовая фольга используется в качестве защитной пластины для облегчения закрытия. Танталовую фольгу удалили через 9 недель. Они сообщили о формировании грануляционной ткани после закрытия.

Было задокументировано закрытие OAF титановой пластиной с трансальвеолярной фиксацией проводников [63]. Результаты показали хорошее заживление костных и мягких тканей. Кроме того, использование титановых пластин из двух разных материалов и проволоки из нержавеющей стали не привело к осложнениям или неприятностям из-за гальванического тока.

Полиметилметакрилат был предложен в качестве альтернативного метода закрытия OAF [64]. После 24 часов погружения в стерилизующий раствор пластина из полиметилметакрилата помещается поверх дефекта. Затем заменяют слизисто-надкостничные лоскуты, не пытаясь закрыть акриловую пластину. Пластина из полиметилметакрилата удаляется, как только края становятся обнаженными. Один из распространенных недостатков этой техники — время, необходимое для подготовки.

Недавно двойной оториноларингологический / оральный доступ был описан у пациента с OAF, осложненным гайморитом [65]. Исследователи использовали технику функциональной эндоскопической хирургии носовых пазух (FESS) в сочетании с титановой сеткой для получения оптимальной реконструкции и стабилизации мягких тканей. Подняли вестибулярный лоскут на всю толщину, на дефекте зафиксировали титановую сетку. Удаление сетки проводилось через 6–18 месяцев заживления на основании клинических и рентгенографических данных закрытия OAF. Главный недостаток этого метода — вторая операция, необходимая для удаления сетки. Несмотря на этот недостаток, использование титановой сетки обеспечивает предсказуемое заживление, механическое строение каркаса и стабильность ткани.

Зиде и Карас использовали непористые блоки из гидроксилапатита для закрытия ороантральных свищей, вырезая блоки, чтобы они соответствовали костному дефекту, и обвивая их проволокой для устойчивости, когда это необходимо [66]. Исследователи сообщили о естественном выдавливании блоков без рецидива свища [10]. Этот метод предлагает ряд преимуществ, в том числе возможность закрытия трансплантата с плотной посадкой и отсутствие осложнений, связанных с операцией на втором участке.

Различные размеры имплантатов из гидроксилапатита также использовались для закрытия ороантральных свищей [67].Далее оставшееся пространство в раструбе было заполнено гранулами гидроксилапатита. Слизистая оболочка ротовой полости была аппроксимирована без полного закрытия [10]. Что касается экструзии, метод не привел к экструзии имплантатов из гидроксилапатита. К недостаткам можно отнести высокую стоимость и потребность в имплантатах различных размеров, позволяющих выбирать размер.

Использование биоабсорбируемого аналога корня из β-трикальцийфосфата для закрытия ороантральных свищей было предложено Thoma et al. [68]. Копии корней были изготовлены со стороны кресла по слепку удаленного зуба [10].Следователи сообщили, что заживление прошло без происшествий. Однако фрагментарные корни или слишком большие дефекты препятствуют изготовлению реплик или точной подгонке аналога. Техника простая и быстрая.

Другие методы

Kitagawa et al. выступает за трансплантацию третьего моляра как подходящий вариант для закрытия OAF [69]. Исследователи успешно закрыли два случая OAF путем немедленной трансплантации верхнего и нижнего третьих моляров.

Донорские зубы были осторожно удалены и пересажены на подготовленное ложе реципиента.Сильное давление пальца и легкое постукивание обеспечили хорошую стабилизацию зуба на ложе реципиента и привели к полному одновременному закрытию OAF. Эндодонтическое лечение было проведено через 3 недели. Исследователи сообщили, что трансплантация третьего моляра была простым и отличным вариантом лечения для закрытия небольших OAF. Однако трансплантация третьего моляра имеет некоторые недостатки: необходимость в достаточно развитом третьем моляре соответствующей формы и размера, а также риски анкилоза и резорбции корня, если не будут выполнены с надлежащей техникой.

Hori et al. предложили интерсептальную альвеолотомию как одну из возможностей закрытия OAFs [70]. Техника, основанная на предпротезной технике Дина, используется с целью сглаживания альвеолярного гребня. Расширенная техника Дина выполняется таким образом, что удаляется интерсептальная кость с последующим переломом щечной коры в направлении неба. Швы используются для закрытия мягких тканей. Преимущество этой техники заключается в облегчении спонтанного послеоперационного заживления с меньшим послеоперационным отеком, поддерживаемым костной базой.Самым важным преимуществом этой техники по сравнению с техникой буккального лоскута является то, что она обеспечивает закрытие мягких тканей без создания напряжения. Однако ограничения этого метода заключаются в том, что он требует как промежутка менее 1 см между соседними зубами, так и адекватного альвеолярного гребня. Более того, существует риск воспаления в результате требуемых переломов щечной кости из-за образования костных секвестров и возможного несовершенного закрытия мягких тканей в случае неполного перелома.

Использование управляемой регенерации тканей было задокументировано Waldrop и Semba [71]. В этом методе используется рассасывающаяся желатиновая мембрана, аллогенный костный трансплантат и не рассасывающаяся мембрана из вспененного политетрафторэтилена (ePTFE). После отражения лоскута рассасывающаяся желатиновая мембрана помещается поверх OAF так, чтобы ее края находились на костных краях перфорации, которые служат барьером для материала костного трансплантата и предотвращают смещение материала трансплантата в антральный отдел и миграцию эпителиальных клеток синуса. На мембрану наносят слой аллогенного костного трансплантата. Нерассасывающаяся мембрана из ePTFE используется для покрытия материала костного трансплантата, а лоскут из мягких тканей помещается поверх мембраны. Эта мембрана способствует селективной популяции клеток с последующей регенерацией. Через восемь недель после введения барьерная мембрана удаляется. После удаления внутренней части лоскута, прилегающей к мембране из ePTFE, слизисто-надкостничный лоскут заменяют. Закрытие OAF было клинически подтверждено образованием кости, хотя это не было подтверждено гистологически.Один из недостатков этой методики — необходимость дополнительной операции по удалению не рассасывающейся мембраны из ePTFE. Еще один недостаток — необходимость в закрылке полной толщины. Götzfried и Kaduk разработали альтернативную процедуру закрытия OAF без хирургического вмешательства [72]. По словам исследователей, гель для окклюзии проламина вводится непосредственно в перфорацию и затвердевает в течение нескольких минут, образуя барьер. Через неделю формируется грануляционная ткань, и гель проламина полностью растворяется через 2–3 недели [72].Этот метод хорошо переносится пациентами и приводит к меньшему количеству послеоперационных жалоб по сравнению с другими процедурами [68]. Недостатком этого метода является, прежде всего, высокая стоимость материала. Кроме того, этот метод менее подходит для закрытия OAF размером более 3 мм [68].

Биостимуляция лазерным светом для закрытия OAF была предложена Grzesiak-Janas и Janas [73]. В этом методе 61 пациент был подвергнут 3 циклам внеротового и внутриротового облучения биостимулирующим лазером CTL 1106 мощностью 30 мВт с излучающим светом с длиной волны 830 нм в течение 10.5 мин и четыре дня подряд. Исследователи продемонстрировали полное закрытие OAF. Этот метод устраняет необходимость в хирургическом вмешательстве. Недостаток этого метода в том, что он является дорогостоящим, и для полного закрытия требуется много посещений.

Logan и Coates описали процедуру, которая обеспечила закрытие OAF у пациентов с ослабленным иммунитетом [74].

Ороантральная фистула была деэпителиализирована под местной анестезией, и пациент носил акриловую хирургическую шину непрерывно в течение 8-недельного периода.Акриловая хирургическая шина закрывала фистулу и беззубую область, включая твердое небо. Исследователи сообщили о полном заживлении ороантральной фистулы через 8 недель. Методика считается очень полезным вариантом, когда хирургическое вмешательство противопоказано из-за иммуносупрессии.

Что такое ороназальные или ороантральные свищи?

Ветеринарный пациент имеет множество медицинских потребностей, и проблемы с зубами часто встречаются как у кошек, так и у собак. Поэтому ежегодный медицинский осмотр всегда должен включать полный устный осмотр.Эти рутинные осмотры вместе с подробным анамнезом помогают ветеринарам распознать потенциальные проблемы. Ороназальные и ороантральные свищи — это коммуникации между ротовой полостью и дыхательными путями. Единственное отличие — расположение этих свищей. Оороназальный свищ расположен более рострально (область резцов, клыков и премоляров) по сравнению с ороантральными свищами, которые расположены в каудальной области премоляров и моляров (Фото 1).

Фото 1: Обратите внимание на неповрежденные швы (стрелки), прилегающие к носовой носовой фистуле, а также ороантральную фистулу в каудальной области премоляров.

Какова причина ороназальных или ороантральных свищей?

По моему опыту, ороназальные свищи встречаются чаще, чем ороантральные свищи. Эти поражения часто появляются как осложнения, связанные с удалением зубов. Чтобы избежать этих осложнений, все участки удаления должны быть закрыты с помощью хорошо продуманного слизисто-десневого лоскута. Эти лоскуты должны быть сконструированы с максимальным кровоснабжением, свободными от эпителия краями и адекватного размера, чтобы покрыть основной дефект. Лоскуты должны быть зашиты без натяжения и, желательно, над костью.Я предпочитаю шовный материал 4-0 Monocryl; однако доступно много подходящих шовных материалов.

Заболевания пародонта также являются очень частой причиной ороназальных или ороантральных свищей. Часто поражаются таксы. В этих случаях глубокие небные карманы (вертикальная потеря костной массы) часто исследуются рядом с небной стороной верхних клыков. Чтобы избежать развития этих поражений, требуется раннее распознавание и соответствующая пародонтальная терапия.

Другие причины связи между ротовой полостью и дыхательными путями включают проникновение инородных тел, укушенные раны и новообразования.Унаследованные или возникшие в результате развития расщелины губы или неба также являются хорошо известными причинами этих дефектов. Каждый случай должен быть точно диагностирован и лечиться соответствующим образом.

История болезни и клинические проявления

В некоторых случаях у пациентов с ороназальными или ороантральными свищами будут очевидные отверстия, которые сообщаются с дыхательными путями. Внутри этих поражений обычно виден мусор. Эти дефекты могут быть связаны с предыдущим удалением зубов. У некоторых пациентов свищи выглядят как дренажный след в резцовой области (фото 2), и связь с дыхательными путями не очевидна при первичном визуальном осмотре.

Фото 2: Дренажный след из резцовой области.

Пациенты с этими типами ороназальных или ороантральных свищей могут обращаться для оценки спорадического или хронического чихания. Также могут быть характерны односторонние или двусторонние выделения из носа. С другой стороны, пациенты с носовыми свищами могут не иметь исторических или клинических признаков. Комплексная оценка состояния полости рта и лечение всегда должны включать тщательное зондирование пародонта у наркозависимого пациента. Рентгенограммы зубов часто не выявляют эти поражения.Однако в моей практике таксы — наиболее распространенная порода, представленная для лечения носовых свищей; проблема была выявлена ​​у различных пород кошек и собак.

Сначала поставьте диагноз, а затем проведите оптимальное лечение

Распознавание причины этих поражений имеет основополагающее значение для планирования лечения и восстановления. Систематический подход к осмотру полости рта помогает избежать пропуска высыпаний и помогает спланировать оптимальное лечение.

Для пациентов с глубокими небными карманами, прилегающими к верхним клыкам, очень важно определить связь между ротовым и дыхательным путями. Если вертикальная потеря костной ткани не связана с полостью рта, оптимальным лечением может быть удаление зубов или пародонтальная терапия.

Если подтвержден ороназальный или ороантральный свищ, любой продукт, помещенный в эти дефекты, будет мигрировать в дыхательные пути и действовать как раздражитель. Следовательно, методы лечения, направленные на омоложение пародонта (выравнивание корня с последующим применением периокевтиков, таких как гель Doxirobe) или контролируемые регенерация ткани (выравнивание корня с размещением объемных матричных барьеров, таких как Consil или трансплантаты, такие как Osteoallograft Periomix) не может быть использована.

Диагностика свищей

Врач может промыть подозрительное поражение и наблюдать за потоком ирригации из ипсилатеральной ноздри. Для дополнительного подтверждения в дефект можно ввести флуоресцеиновый краситель, наблюдая за красителем внутри ипсилатеральной ноздри или выходящим из нее.

Никогда не следует пропускать стоматологическую рентгенографию, а также зондирование пародонта и зубов. Рентгенограммы зубов позволяют оценить состояние костей, мягких тканей и зубов в зоне предполагаемого дефекта.Эти оценки помогают в планировании лечения свища.

Планирование лечения свищей

Понимание приоритетов клиента — основа планирования лечения. В идеале все свищи полости рта, сообщающиеся с дыхательными путями, должны быть устранены. Чтобы получить информированное согласие на продолжение лечения, необходимо четкое объяснение преимуществ и рисков, связанных с восстановлением.

Размер дефекта имеет значение. Поражение мягких тканей обычно намного меньше, чем костный дефект.Конструкция лоскута должна основываться на расположении и размере дефекта. Мукогингивальные лоскуты могут быть однослойными или двухслойными. Однослойный лоскут полезен во многих случаях, однако восстановление двойного лоскута может быть особенно полезно при хронических дефектах.

Конструкция мукогингивальных лоскутов должна обеспечивать максимальное кровоснабжение (перфузию тканей). Они должны быть достаточной длины и ширины (в 1,5–2 раза больше размера дефекта), чтобы не натягиваться. Соединительная ткань лоскута должна противопоставляться соединительной ткани дефекта.Края дефекта и лоскут необходимо очистить от грануляционной ткани и эпителия. В идеале лоскут должен быть зашит над здоровой костью. Частота расхождения лоскута значительно снижается, если следовать этим принципам; максимальная перфузия, прилегающая кость и без напряжения. Расхождение лоскута также сводится к минимуму за счет оценки окклюзионной травмы и ее устранения. Клиенты должны воздерживаться от твердой пищи и жевательных игрушек от пациента в течение двух недель после операции и избегать манипуляций со ртом при приеме пероральных препаратов.

Резюме

Ороназальные и ороантральные свищи — это коммуникации между ротовой полостью и дыхательными путями. Эти поражения могут возникать как у кошек, так и у собак. Причина возникновения этих свищей различна. Они обычно связаны с запущенным заболеванием пародонта или осложнением удаления зубов. Кроме того, ороназальные или ороантральные свищи могут быть результатом унаследованных дефектов или дефектов развития, как видно из заячьей губы или нёба. Проникновение инородного тела, новообразование или травма также являются потенциальными причинами этих дефектов.Пациенты с поражением могут иметь или не демонстрировать клинические проблемы. Однако у пациентов с хроническим чиханием в анамнезе следует подозревать наличие свищей. Каждую таксу следует регулярно обследовать на предмет наличия носовых свищей с использованием стоматологической рентгенографии и тщательного зондирования пародонта из-за особенно высокой частоты встречаемости носовых свищей у этой породы.

Диагностика должна предшествовать планированию лечения для оптимального ухода за пациентом. Ороназальные и ороантральные свищи следует лечить, потому что соответствующее лечение может значительно улучшить качество жизни этих животных.

Случай 1:

Блэки, 18-летний самец домашней короткошерстной кошки, жалуется на снижение аппетита в течение примерно трех недель и эпизоды чихания после еды и питья. Блэки, похоже, интересовала еда, но он ел небольшие количества и убегал от тарелки с едой. После каждого чихания Блекки тер лицо и глаза. Клиента беспокоило качество жизни Блекки, и он подумывал об эвтаназии.

Лабораторные и клинические данные:

> АМК 29 мг / дл и креатинин 1.0 мг / дл.

> Электролиты были в пределах нормы.

> ALT 100 Ед / л (нормальный эталонный диапазон = 12-130) и ALKP 22U / л (нормальный эталонный диапазон = 14-111).

> Общий тироксин (TT4) 4 2,7 мкг / дл (нормальный диапазон значений = 1,9-4,8).

> ЧСС 100 ударов в минуту.

> ЭКГ и доплеровское давление в норме.

> При осмотре ротовой полости обнаружено поражение ротовой полости (фото 3).

Фото 3: Поражение ротовой полости Блэки.

> Рентгенограммы зубов демонстрируют альвеолярный остит (фото 4).

Фото 4: Альвеолярный остит.

> Зондирование пародонта прошло нормально.

> Клинические фотографии с обнажением лоскута демонстрируют дефект мягких тканей и более крупный подлежащий костный дефект (фото 5, 6).

Фото 5 и 6: Обратите внимание на дефект мягких тканей и основной костный дефект.

Диагноз: Ороназальный свищ возник в результате удаления зубов.

План лечения: Закрытие дефекта носа слизисто-десневым лоскутом.

Результат: Блэки вернулся к нормальному питанию, и лоскут очень хорошо зажил (фото 7).

Фото 7: Блэки вылечил и вылечил носовой свищ.

Комментарий: Владельцы остались довольны хирургическим вмешательством по поводу носового свища. Они были благодарны своему ветеринару за направление. Стоматологическая консультация помогла владельцам лучше понять диагноз, прогноз и план лечения.

Случай 2:

Джабба, 13-летняя такса с хроническим заболеванием пародонта и сильным галитозом.Владелец заметил чихание, когда Джаббе было примерно три года.

Лабораторные и клинические данные:

> Результаты анализа крови в пределах нормы.

> При осмотре полости рта были обнаружены обломки большого носового свища в области ранее удаленного правого верхнего клыка (фото 8). Аналогично пострадала левая сторона.

Фото 8: Одно из больших повреждений неправильной формы у Джаббы.

> На рентгенограммах выявлены костные изменения в области дефекта (фото 9).

Фото 9: Рентгенограмма костного дефекта.

> Зондирование пародонта проникло глубоко в дыхательные пути.

Диагноз: Ороназальный свищ.

План лечения: Костный дефект размером примерно 2,5 см на 1 см. Для закрытия слизисто-десневого лоскута были удалены соседние премоляры. Обратите внимание на мусор в дыхательных путях на увеличенном рентгеновском снимке (фото 10).

Фото 10: Обратите внимание на мусор из дыхательных путей.

Лечение : Закрытие слизисто-десневого лоскута было выполнено в два слоя для восстановления свищей. (Фото 11, 12).

Фото 11 и 12: Закрытие слизисто-десневого лоскута выполнялось в два слоя для каждой фистулы.

Результат: Операционные участки зажили хорошо. Владелец сообщил, что Джабба лучше ел и улучшил уровень энергии после восстановления носового свища.

Комментарий: Ороназальные свищи особенно часто встречаются у такс.

Доктор Дейл Крессин управляет стоматологическим центром для животных в Ошкоше, штат Висконсин. Он является дипломированным специалистом Американского ветеринарного стоматологического колледжа и имеет соответствующую ординатуру, признанную Американским ветеринарным стоматологическим колледжем.

фотографий стоматологических заболеваний — стоматолог из Сиэтла

На этих фотографиях изображено несколько распространенных и не очень распространенных устные условия.НЕ используйте эти фотографии для самостоятельной диагностики каких-либо заболеваний, так как МНОГИЕ разные состояния и заболевания кажутся одинаковыми!

Эти фотографии варьируются от изображений умершего (некротического) зуба до гиперкератоз щеки из-за прикуса щеки. Эти изображения предназначены для информационных только в целях и не может использоваться для самодиагностики других состояний. Заявление об ограничении ответственности

Заявление об ограничении ответственности

Некротический зуб — зуб, который умер

Хотя многие отмирающие зубы НЕ меняют цвет, темно-пурпурная область этого премоляра указывает на то, что пульпа зуба отмерла, вероятно, из-за полости или другого травма. Такой зуб нуждается в своевременном лечении корневого канала или другом лечении, чтобы предотвратить обширное инфицирование и абсцесс. Как только зуб умер, он становится хрупкие и в конечном итоге сломаются без надлежащего лечения у стоматолога. Поскольку зуб умер, он может не ощущаться пациентом и часто игнорируется. Как стоматолог я регулярно наблюдаю пациентов, у которых отломана вся коронка. некротического зуба! Хотя зуб все еще может быть сохранен (например, см. Нашу страницу «Косметическая стоматология») после того, как он обломился, возможно, его тоже нужно будет извлечь.

Посетите нашу веб-страницу косметической стоматологии, чтобы больше фото до и после лечения. ..

Я с нетерпением жду возможности удовлетворить ваши текущие и будущие стоматологические потребности и ответить любые вопросы, которые могут у вас возникнуть.

Итан Янсон DDS

электронная почта

Индекс стоматологических консультаций | Косметички / Фото | Наша философия | О докторе Янсоне | Запрос на прием | Направления | Распечатка формы здоровья | Комментарии пациентов | Дантист и Сиэтл ссылки | Порекомендуйте нас другу | Спросите доктораЯнсон вопрос! | Онлайн-платежи

В начало

Этот веб-сайт разработан …

C ity D ental R eferral S обслуживание и веб-сайт Дизайн — Стоматологи Щелкните здесь!

1999-2005 CityDRS. com (Городская стоматологическая справочная служба и Интернет Дизайн)
Последняя редакция: 9 января 2006 г.

Свищи и пазухи шеи и лица

Автор: Д-р Делвин Дайалл-Смит, FACD, дерматолог, 2010 г.

Что такое свищ и синус?

Свищ — это ненормальный канал, проходящий между двумя полостями или поверхностями, по которому может стекать жидкий материал, такой как слюна или гной. Примером может быть ото рта (ротовая полость) до поверхности кожи, обычно лица или шеи, и этот конкретный тип называется кожно-ортофистулой.

Синус имеет один открытый дренажный конец, а канал заканчивается глухим концом. Примером может служить дренаж зубной пазухи из зубного абсцесса во внутреннюю часть рта или на кожу.

Эти слова, однако, часто используются как синонимы.

Свищи и пазухи шеи и лица: классификация

Свищи и пазухи шеи и лица можно классифицировать по причинам.

Развитие

Свищи и носовые пазухи, возникающие по причинам, связанным с развитием, обычно присутствуют при рождении.

• Киста щитовидно-язычного протока — наиболее часто встречающаяся киста шеи. Киста обычно движется вверх при высунутом языке или при глотании. Он может лопнуть с образованием пазухи, которая обычно открывается чуть ниже подъязычной кости по средней линии шеи. Отводит слизь. Лечение хирургическое (процедура Sistrunk), но в 10% случаев повторяется.
• Киста жаберной щели (киста боковой жаберной дуги) — наиболее часто встречающаяся киста развития боковой части шеи. Из пазухи может стекать слизь или гной после разрыва абсцесса.Обычно он открывается на стороне шеи, чуть выше места соединения ключицы и грудины (грудино-ключичный сустав), перед грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. Также может быть ассоциированный дренаж пазухи в глотку.
• Преаурикулярные ямки и пазухи — это обычное явление, которым страдает 1% населения, особенно азиаты и чернокожие. 25% являются двусторонними перед обоими ушами. Отверстие пазухи (ямка) обычно располагается прямо перед верхней частью уха, там, где хрящ обода уха (спираль) встречается с кожей лица. Они протекают бессимптомно, если не инфицированы (редко), когда они становятся красными, болезненными и могут выделять гной.

Предаурикулярная пазуха

Кисты

Кисты представляют собой образования на коже, содержащие колеблющееся содержимое. Они могут иметь выход на поверхность кожи.

• Дермоидная киста
• Эпидермальная киста — ранее известная как сальная киста, но содержит кератин (белок кожи), а не кожный жир (масло, вырабатываемое сальными железами

Эпидермальная киста с выходом на наружную кожу

Травматический

• Случайный
• Лучевая терапия
• Хирургический

Инфекционный

• Актиномикоз
• Инфекция костей
  Хронический остеомиелит — чаще всего связан с плохо контролируемым сахарным диабетом или после лучевой терапии челюсти по поводу рака или болезни Педжета костей.Это также может осложнить хроническую стоматологическую инфекцию.
• Стоматологическая инфекция
  • Хронический зубочелюстной абсцесс
  • Зубной имплант
  • Неудачная эндодонтическая процедура

Лимфатический узел

Скрофулодермия

Неопластические

Как диагностируется свищ или синус?

Помимо тщательного сбора анамнеза и осмотра, для подтверждения диагноза и определения причины обычно требуется один или несколько из следующих тестов:

1. ввод зонда в канал
2. радиология — может включать простой рентген, рентген с использованием контрастного вещества, компьютерную томографию или МРТ
3. микробиологическая оценка мазков или биопсийного материала
4. биопсия и патология

Лечение свища или пазухи

Это зависит от конкретной причины.

Полезные советы по лечению ороназального свища

Национальный месяц здоровья зубов домашних животных, а это значит, что сейчас отличное время для укрепления здоровья зубов и поощрения стоматологических осмотров и чисток. Однако после каждого тщательного устного экзамена никогда не знаешь, какие проблемы могут возникнуть. Будет ли это простая профилактика или запущенное заболевание пародонта с множественными удалениями? Независимо от вашего вопроса или дилеммы, наша команда стоматологов всегда готова помочь.Мы также приветствуем любые темы, которые вы хотели бы затронуть в будущем.

Одна из распространенных дилемм, о которой мы часто получаем вопросы, — это носовые свищи: как их избежать и как их лечить. Ороназальный свищ [ONF] (или ороантральный свищ, если он соединяется с выемкой на верхней челюсти) является частым последствием прогрессирующего заболевания пародонта, травмы неба или последующих удалений (рис. 1). Если следовать основным принципам челюстно-лицевой хирургии, восстановление может быть простым и можно избежать серьезных осложнений.

Рис. 1. Предоперационное изображение гериатрической таксы, у которой были удалены оба клыка верхней челюсти из-за заболевания пародонта. Десять месяцев спустя двусторонние ONF все еще присутствовали.

Это, безусловно, самое важное правило в хирургии полости рта. Если застежка натянута, она почти всегда выйдет из строя. Есть два способа избежать напряжения при ремонте ONF. Первый — сделать десневой лоскут.Даже если для удаления не требуется лоскут (например, в случаях запущенного заболевания пародонта, обычно на верхнечелюстных клыках), при наличии сообщения с полостью носа, участок не заживет и не начнет гранулироваться самостоятельно. Когда удаляют такой большой зуб, просто нельзя просто противопоставить стороны и надеяться на лучшее. Расходящиеся вертикальные разрезы следует делать на мезиальной и дистальной сторонах дефекта; основание лоскута должно быть в 1,5-2 раза больше ширины дефекта для обеспечения хорошего кровоснабжения (рис. 2).Второй способ увеличить досягаемость десневого лоскута — это фенестрировать надкостницу. Перерезая фиброзный надкостничный слой слизисто-десневого лоскута на всю толщину, вы позволяете гораздо более гибкой слизистой оболочке растягиваться дальше, создавая лоскут без напряжения. Эту технику легко практиковать на трупах, и она значительно улучшит легкость и эффективность ваших десневых лоскутов даже при простейшем удалении. Образовавшийся лоскут должен оставаться в желаемом положении даже без наложения швов; так вы можете проверить, есть ли какое-либо напряжение на вашем разрезе.

Рис. 2. Границы десневого лоскута, созданные для закрытия. Щечный край раны также будет очищен, чтобы оставить свежие края для закрытия.

Хотя это часто невозможно с большими ONF, идеальным вариантом является размещение разреза над костью, чтобы избежать чрезмерного напряжения и движения. Если линия шва не проходит над костью, вы можете получать эффект «трамплина» каждый раз, когда пациент делает вдох и выдох, что создает нагрузку на ваш шов. Если на небе достаточно кости для этого, вы можете обработать мягкие ткани и переместить разрез к средней линии, чтобы закрыть кость. Однако важнее закрывать без напряжения, поэтому будьте осторожны при удалении здоровых тканей.

По определению, свищ — это выстланное эпителием соединение между двумя органами или полостями. В случае ONF в организме откладываются эпителиальные клетки по краям дефекта. Даже если вы сделаете десневой лоскут, если вы не удалите небную сторону дефекта и просто приблизитесь к этой ткани, восстановление, скорее всего, не удастся.Перед закрытием важно очистить все края дефекта (рис. 3). Помните, что при этом ваш ONF может значительно увеличиться, и для его закрытия без напряжения потребуется большая створка.

Рис. 3. Иллюстрация небной стороны дефекта, при которой эпителизация препятствует заживлению раны, если она не будет полностью удалена.

Послеоперационный уход необходим для успешного восстановления ОНФ. Елизаветинские воротники важны; быстрого прикосновения лапы к лицу или трения носа об пол достаточно, чтобы нарушить ваше тщательное закрытие. Ограничение упражнений может помочь избежать чрезмерной нагрузки на разрез из-за эффекта батута. Смягченная пища имеет решающее значение. Следует избегать жевания и игрушек до полного заживления места операции. Сообщите клиенту, что легкое носовое кровотечение может наблюдаться в течение 48-72 часов после операции. Кроме того, в некоторых случаях губа может быть плотной или даже закатанной; со временем это часто улучшается, хотя следует внимательно следить за любой травмой от противоположных зубов нижней челюсти.При повторной проверке через 2 недели все должно полностью вылечиться. Если их нет, возможно, потребуется доработка ремонта.

Из-за важности Правила №1 с каждой повторной попыткой ремонта сложность и риск отказа значительно возрастают. Однако, следуя этим основным правилам, можно успешно закрыть многие дефекты (рисунок 4). Если у вас возникнут какие-либо вопросы после первой попытки, не стесняйтесь звонить нам.Мы всегда рады помочь.

Рисунок 4. Послеоперационная картина ремонта ОНФ.

Как всегда, общение является ключевым моментом; поэтому обсуждение этих рисков с вашими клиентами до операции может сгладить путь позже, даже если возникнут осложнения. Будьте готовы к восстановлению ONF с любым удалением клыка верхней челюсти и задокументируйте случай с помощью стоматологических карт, изображений и рентгенограмм, если это возможно.

Чтобы получить дополнительные ресурсы для вас, вашей команды и ваших клиентов, посетите набор инструментов AVMA по здоровью зубов домашних животных (avma.org), Американский ветеринарный стоматологический колледж (avdc.org) или Совет ветеринарной стоматологии (vohc.org).

Рисунки 5-7. Пред- и послеоперационные снимки контралатеральной стороны у одного и того же пациента.