Периодонтит является одним из самых распространенных осложнений кариеса. Так называется воспалительный процесс на корне зуба.

Воспаление протекает остро, вызывая мучительные боли, или скрыто, создавая в кости хронический очаг инфекции. Скрытое течение дает периодические обострения, это происходит при снижении иммунитета в случае переохлаждения или общего заболевания.

Зубы могут выполнять жевательную функцию только в том случае, когда они крепко удерживаются в челюсти. Их устойчивость обеспечивают корни, имеющие длину в два раза большую, чем наддесневая часть зуба. Корни располагаются в костных лунках ― углублениях, соответствующих каждому корню. Дополнительное крепление происходит за счет тонких связок, идущих от корня к стенке лунки.

Причины

Более чем в 75% случаев причиной периодонтита является разрушение зуба кариесом и развитие вслед за ним воспаления пульпы (пульпита). Инфекция проникает через корневые каналы в пространство, окружающее зуб, и возникает острый периодонтит.

Но существуют и другие пути поражения периодонта:

• Травматические повреждения зуба и челюсти.
• Проникновение микрофлоры в периодонт через патологические десневые карманы при воспалении слизистой оболочки во рту.
• Механическое раздражение околокорневых тканей и их химический ожог при лечении пульпита.
• Некачественное пломбирование корневых каналов при терапии пульпита.
• Распространение инфекции от соседних зубов при остеомиелите.

Классификация

Острый периодонтит и хронический различаются по своим клиническим проявлениям.

Виды острого периодонтита

Острый периодонтит возникает неожиданно, вслед за действием провоцирующего фактора: ушиба, ожога, проникновения к верхушке зуба инфекции из пародонтального кармана или корня. Различают:

• Асептическое воспаление (без присоединения микробов) называется серозным, потому что отек вызван проникновением в периодонтальную щель тканевой жидкости. Острый серозный периодонтит обычно быстро переходит в гнойную форму.
• Если в околокорневое пространство проникает гноеродная инфекция (стафилококки и стрептококки), тогда развивается гнойный периодонтит.

Виды хронического периодонтита

Исподволь развивающийся хронический воспалительный процесс в периодонте имеет три варианта клинической картины.

Фиброзный хронический периодонтит

Хронический фиброзный периодонтит ― околокорневая щель постепенно расширяется, заполняясь тканевым выпотом, утолщается костная стенка лунки. При купировании воспаления ― самостоятельном или в результате лечения ― периодонтальная щель часто заполняется соединительнотканными волокнами, лишая зуб естественной подвижности.

Такое явление называется гиперцементозом, фиброзные волокна при этом оказываются очень прочными. Сложности возникают при удалении такого зуба ― его корень, сросшийся с зубной ячейкой, невозможно извлечь, приходится жертвовать частью костной стенки. Подробнее о фиброзном периодонтите→

Гранулирующий хронический периодонтит

При ослабленном иммунитете, когда инфекция не встречает должного сопротивления, она произвольно распространяется по костным ячейкам, расплавляя их.

Такая форма периодонтита называется гранулирующей, потому что костная ткань замещается грануляциями ― рыхлой кровоточащей субстанцией. На рентгеновском снимке хаотичное распространение грануляций выглядит как неровные языки пламени. Подробнее о гранулирующем периодонтите →

Исход хронического гранулирующего периодонтита разный:

• При выходе одного из «языков» на поверхность кожи лица или десны, образуется свищевой ход, из которого при обострении процесса выделяется гной.
• При попадании гноя под надкостницу развивается периостит, который в простонародье называется флюсом. Его признаки ― деформация лица вследствие отека мягких тканей, но при этом ― уменьшение болей при надкусывании на зуб.
• Если грануляции распространяются в толще ячеистой кости, то может возникнуть остеомиелит ― загноение костного мозга челюсти, это очень тяжелое осложнение.
• Если гной из очага скапливается в тканях лица и шеи, то возможно развитие абсцесса или флегмоны. Последняя требует комплексного общего и местного лечения в стационаре.
• Возможно развитие сепсиса.
• Вследствие наличия общей венозной системы с полостью черепа, гнойники в челюсти опасны развитием менингита.

Гранулематозный хронический периодонтит

При высокой сопротивляемости организма гнойник на корне приобретает вид хронического гранулематозного очага. Гранулема ― это округлая зона воспаления, отграниченная от здоровой кости демаркационной, отгораживающей, оболочкой.

Итогом разрастания гранулемы оказывается прикорневая верхушечная киста, имеющая размеры один и более сантиметров, разрушающая челюсть и потому требующая хирургического удаления.

Эти три формы хронического периодонтита переходят одна в другую при изменении иммунитета. Фиброзный хронический периодонтит бывает завершающей стадией качественного лечения других форм.

Обострение хронического периодонтита

Согласно принятой клинической классификации, в стоматологической практике выделяют еще одну форму: это хронический периодонтит в стадии обострения.

На врачебном приеме такой диагноз ставится чаще, чем остальные периодонтиты. Это связано с тем, что хронические формы не проявляют себя. И только обострение хронического периодонтита дает мучительные боли, заставляющие пациента обращаться к врачу.

Симптомы

Для острого периодонтита и обострения хронического характерны сильные разлитые боли с иррадиацией в ухо, глаз, висок. Боли обостряются при надкусывании на зуб.

Зуб ощущается «выросшим». Такая клиника объясняется тем, что в лунке накапливается воспалительный экссудат ― тканевая жидкость, приподнимающая на доли миллиметра зуб в костном ложе. Прием горячей пищи усугубляет мучения, особенно если в околозубном пространстве скапливается гной.

Острый гнойный периодонтит заставляет больного носить при себе бутылку с холодной водой. Набрав ее в рот, человек испытывает временное облегчение. Как только вода во рту согревается, боли становятся такими же нестерпимыми, как раньше, и надо набирать новую порцию холодной воды.

Хронический периодонтит месяцами и годами не беспокоит человека, но в кости протекают патологические процессы, отражающиеся на здоровье. Происходит аутоаллергизация организма за счет белковых соединений микробов, находящихся в околокорневом очаге. Подобные белки находятся в сердечной мышце, почках, печени и суставах.

Иммунная система в поисках причины аллергизации обрушивается на эти органы, вызывая их заболевание. Не случайно больных-хроников при диспансерном наблюдении обязательно направляют к стоматологу для лечения всех скрытых очагов инфицирования.

Диагностика

Острый периодонтит и осложнение хронического диагностируются на основании жалоб больного и типичных признаков.

Характерны симптомы:

• зуб разрушен или закрыт большой пломбой,
• его эмаль ― потемневшая,
• визуально часто определяется небольшой отек щеки с сохранением нормальной телесной окраски без покраснения,
• десна вокруг периодонтитного зуба бывает гиперемированной (покрасневшей) и отечной. Ее пальпация и перкуссия (постукивание стоматологическим инструментом по зубу) бывают болезненными,
• термопроба с помощью горячей воды выявляет резкую болезненную реакцию.

Разница между хроническими формами периодонтита определяется только на рентгеновском снимке:

• Фиброзный периодонтит дает утолщение костной пластинки лунки, равномерное расширение околокорневой щели, появление фиброзного слоя в ней.
• Гранулирующий периодонтит проявляется нечеткостью рисунка костных ячеек в области верхушки корня и «языками пламени» от очага.
• При гранулематозном периодонтите на снимке отчетливо видно округлое утолщение, имеющее четкие границы.

Дополнительный метод диагностики ― ЭОД (электроодонтодиагностика): к зубу подключается ток в микроамперах, здоровый зуб реагирует на ток 2-5 мкА, а если разрушены нервные окончания при воспалении в кости, то реакция со стороны зуба фиксируется только при 100 мкА и больше.

Лечение

Консервативная терапия любой формы периодонтита начинается с получения свободного доступа к устьям корневых каналов. Для этого убираются старые пломбы.

Специальным эндодонтическим (внутризубным) мелким инструментарием врач расширяет корневые каналы и убирает с их стенок инфицированные рыхлые слои дентина.

Если проводится лечение острого периодонтита, зуб остается открытым, чтобы через корневые каналы свободно выходил экссудат. Больному назначают:

• полоскания 10% раствором поваренной соли или 8% пищевой соды для улучшения оттока,
• полоскания антисептическими растворами.

Для снятия болевых ощущений назначают анальгетики. При выраженном отеке выписывают антибиотики, но решать такие вопросы может только врач.

Затем следует проверка на герметичность ― стоматолог закрывает больной зуб временной пломбой и смотрит на его реакцию. Если боли усиливаются, значит, надо продолжать антибиотикотерапию и промывания зуба.

Когда через несколько дней исчезают симптомы околокорневого воспаления, врач пломбирует каналы гуттаперчевыми штифтами или плотным материалом и восстанавливает анатомические очертания зуба косметической пломбой.

Лечение хронического периодонтита допускается осуществлять в одно посещение, но при этом пломбирование зуба дополняется разрезом десны для выхода экссудата. Без такой манипуляции лечение хронического периодонтита может привести к обострению процесса.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях, которые составляют не более 15%, применяются хирургические методы лечения:

• Если на корне однокорневого зуба (переднего) обнаружена гранулема или киста, то проводят резекцию верхушки корня. В костной стенке лунки делают небольшое отверстие, через него убирают гнойник, проводят антисептическую обработку и накладывают швы. На неделю дают больничный лист.
• Если важно сохранить многокорневой зуб, на одном из корней которого имеется гранулема, то проводят гемисекцию ― отсечение больного корня с сохранением остальных. Операция проводится методом резекции.

Радикальная хирургическая операция ― удаление больного зуба. Многие пациенты ратуют за такое решение проблемы, но надо учитывать, что после стихания боли в зубном ряду остается изъян, который вынуждает обращаться к врачу-ортопеду.

Профилактика

Для того чтобы предупредить возникновение периодонтита, надо:

• не реже одного раза за год (а лучше двух) обращаться к стоматологу для ревизии состояния зубов и десен,
• во время спортивных занятий использовать специальные эластические каппы для предупреждения травмы зубов,
• избегать травмирования периодонта при его перегрузке ― разгрызании семечек и орехов, открывании зубами бутылок,
• следить за состоянием иммунитета, вовремя проводя лечение любых общих острых и хронических заболеваний.

При современном состоянии стоматологии лечение периодонтита не представляет сложностей. 85% периодонтитов успешно устраняется с помощью консервативной терапии. Периодический рентгенологический контроль облегчает обнаружение очагов на корне зуба. Не стоит доводить ситуацию до удаления зуба.

Автор: Лидия Владимирова, стоматолог, специально для Karies.pro

Полезное видео про периодонтит зубов и его лечение

Хронический периодонтит

Хронический периодонтит (лат. chronica Periodontitis) – это воспаление околозубной ткани, такой процесс возникает в результате попадания воспалительной инфекции в полость зуба.

Хронический периодонтит – причины (этиология)

Хронический периодонтит, как правило, протекает бессимптомно, что час­то дезориентирует больных. Однако воспалительный процесс продолжается, приобретая характерные для этой стадии черты.

При изучении хронического периодонтита следует учитывать изменения, которые возникают в периодонте после неоднократного инфицирования.

Периодонт, остро реагируя на воздействие микробною фактора, не приоб­ретает защитных свойств, а его реакция на повторное инфицирование резко усиливается в результате сенсибилизации. В периодонте часто возникает вспышка воспалительной реакции при снижении реактивности организма (инфек­ционные заболевания, охлаждение и др.), что позволяет говорить об обострении хронического процесса. В целом этиология хронического периодонтита схожа с острым периодонтитом (см. Острый периодонтит).

К важнейшим этиологическим факторам периодонтита относится: микрофлора полости рта, окклюзия (привкус), аномальные положения зубов, зубные отложения. Немаловажное значение имеет общее состояние желудочно–кишечного тракта, заболевания нервной и эндокринной систем, нарушения обмена веществ в организме, витаминный дисбаланс.

Хронический периодонтит – механизм возникновения и развития (патогенез)

Основная причина хронического периодонтита – пульпит, который является следствием запущенного кариеса.

Благодаря наличию оттока содержимого хронический периодонтит может длительно протекать без каких–либо признаков заболевания на фоне продолжающегося и развивающегося воспаления. Это, в свою очередь, приводит к постепенному разрушению окружающих тканей. В процессе заболевания могут наблюдаться периоды снижения и обострения воспаления, которые связаны как с микробным фактором, так и с общей реактивностью организма, что и позволяет ставить диагноз хронического воспалительного процесса.

Различают три вида хронического периодонтита:

• хронический Фиброзный периодонтит;
• хронический Гранулирующий периодонтит;
• хронический Гранулематозный периодонтит.

Хронический периодонтит – патологическая анатомия

В ходе хронического фиброзного периодонтита происходит замена тканей периодонта на фиброзную ткань, вследствие чего нарушается функция периодонта и наблюдается изменение рентгенологического снимка в виде неровностей периодонтальной щели. Именно эта особенность играет решающую роль в диагностике хронического фиброзного периодонтита.

Заболевание характеризуется бессимптомным течением. Время от времени могут наблюдаться обострения в виде кратковременных ноющих болей.

Хронический Гранулирующий периодонтит периодонтит имеет более активное клиническое течение, чем фиброзный. Здесь наблюдается быстрое разрастание грануляционной ткани, в результате чего развивается резорбция костной ткани и образованием свищей. На рентгенологическом снимке резорбция проявляется в виде неровных изъеденных краев.

В начальных стадиях заболевания жалобы могут отсутствовать, но по мере разрастания грануляций появляются непостоянные ноющие боли. Диагноз ставится на основе рентгенологического снимка.

Во время хронический Гранулематозного периодонтита наблюдается образование гранулемы – соединительнотканной капсулы, наполненной грануляциями. Характеризуется бессимптомным течением и часто обнаруживается случайно при лечении соседних зубов. Если же заболевание не было обнаружено вовремя, то бессимптомный рост гранулемы может стать причиной патологических переломов челюсти.

Диагноз ставится на основе рентгенологического снимка, где отчетливо видна гранулема.

Хронический периодонтит – симптомы (клиническая картина)

Различают фиброзный, гранулирующий и гранулематозный хронический периодонтит.

При фиброзном периодонтите ткань периодонта, вовлеченная в воспали­тельный процесс, замещается грубоволокнистой соединительной тканью. Te­чение хронического периодонтита вялое, с бедными клиническими проявлениями. Боль часто отсутствует. У ряда пациентов возникают ноющие боли, иногда надолго прекращающиеся. При перкуссии зуба часто не выявляется ника­ких отклонений от нормы. Наиболее постоянным диагностическим признаком фиброзного периодонтита являются данные рентгенографии. Если на рентгенограмме нормальный периодонт определяется в виде узкой равномерной полоски, ограниченной контурами корня зуба с одной стороны и линией пластинки компактною костного вещества альвеолы ­ с другой, то при фиб­розном периодонтите равномерность контуров периодонта нарушается.

Деформация в виде умеренного утолщения периодонта обычно наблюдается вокруг верхушки корня. Расширение периодонтальной щели, обнаруженное рентгенологически, иногда бывает единственным критерием патологического процесса.

Гранулирующий периодонтит характеризуется образованием грануляционной ткани в периодонте. В отличие от фиброзной ткани грануляционные образо­вания быстро растут и могут разрушать окружающую кортикальную пластин­ку альвеолы. Если при фиброзном периодонтите происходит оттеснение пла­стинки компактного костного вещества альвеолы, то при гранулирующем она разрушается. В образовавшийся дефект кортикальной пластинки альвеолы про­никают вегетации грануляционной ткани. Эта форма периодонтита наиболее активная, сопровождается деструкцией периодонтальной щели и инфильтра­тивным ростом грануляционной ткани. Вегетации грануляций проникают в вещество костного мозга челюсти и под слизистую оболочку альвеолярного отростка, образуя свищи, через которые происходит отток экссудата. В ряде случаев свищи открываются на коже лица и околочелюстных областей. Их возникновению часто предше­ствует образование подкожной гранулемы.

Активность процесса обусловливает более выраженную, чем при фиброзном периодон­тите, клиническую симптоматику. При гpa­нулирующем хроническом периодонтите больные жалуются на периодически обостря­ющиеся ноющие боли. Перкуссия зуба обыч­но вызывает умеренную болевую реакцию. При осмотре иногда обнаруживаются легкая гиперемия и отечность слизистой оболочки на уровне корня больного зуба. Образова­ние свищевого хода или подкожной гранулемы облегчает распознавание процесса. В свою очередь закрытие свищевого хода (по той или иной причине) приводит к обостре­нию процесса.

При рентгенографическом исследовании выявляется четкая картина этой формы пе­риодонтита. В отличие от peнтгeнo­графической картины фиброзного периодонтита при гранулирующем периодонтите обна­руживается значительная деформация периодонтальной щели. При этом разрежение кости с разрушением пластинки компактного костного вещества альвеолы происходит с образо­ванием неровных пламеобразных очертаний.

Рентгeнологическая характеристика гранулирующего периодонтита оказывается достаточ­но четкой в связи с тем, что деструкция кости довольно быстро приобретает размеры, легко определяющиеся на снимке. Гранулирующий периодонтит не имеет тенденции к самостоятельному излечению, но при активной терапии поддается обратному развитию. Отсутствие лечения приводит к различным как местным, так и общим осложнениям.

При гpанулематозном периодонтите проис­ходит образование соединительнотканной оболочки в виде мешочка, прикрепленного к верхушке корня зуба и заполненного грануляци­онной тканью. Такое образование получило название гранулемы. Эта форма периодонтита по клиническому течению занимает промежу­точное положение между вялотекущим процессом при фиброзном периодонти­те и активной формой хронического гpанулирующегo периодонтита.

Постоянное давление на окружающую костную ткань вследствие роста гpa­нуляций и увеличения объема гранулемы приводит к расплавлению и оттеснению костных элементов альвеолы. В результате медленного, но постоянного роста гранулемы вокруг верхушки корня зуба возникает дефект кости, который обнаруживается рентгенологически. Так образуется кистогранулема, а затем киста. Медленное, без обострений развитие гранулематозного пери­одонтита обусловливает почти бессимптомное течение процесса, в связи с чем больные часто к врачу не обращаются. Нередко обнаружение на рентгенограмме периапикальногo очага становится для больных неожиданностью. Вместе с тем, несмотря на медленный рост гранулемы, эта форма хронического периодонтита имеет тенденцию к разрушению костной ткани, так как при дальнейшем развитии преобразуется в кисту. Это разрушение при длительном развитии кисты становится столь большим, что может привести к спонтанному перелому нижней челюсти. Без соответствующего специального лечения эта форма хронического периодонтита не подвергается обратному развитию.

Таким образом, гpанулематозный периодонтит в начальных стадиях разви­тия имеет крайне бедную симптоматику и иногда случайно выявляется при рентгенографии челюсти. Даже надавливание на зуб или его перкуссия не всегда вызывает болевые ощущения. В более поздние сроки иногда определяется выбухание стенки альвеолярного отростка челюсти, вызванное ростом грануле­мы или, чаще, кисты.

Хронический периодонтит – лечение

 Основная задача лечения хронического периодонтита заключается в создании условий, предупреждающих проникновение микроорганизмов и их токсинов из инфицированного канала корня зуба в периодонт. По образному выражению П.П. Львова, при периодонтите возникает картина, напоминающая трубку, заполненную микробами, один конец которой открыт в полость рта, а второй ­ в периодонт, что вызывает по­стоянное массивное инфицирование околозубных тканей. Лечение хронического периодонтита заключается в механической и антисептической обработке кариозной полости, полости зуба, корневого канала (механическая обработка проводится при помощи специальных игл или боров­–пуль­поэкстракторов, дрель–­боров). После этого корневой канал заполняют либо бактери­цидными пастами, либо фосфат­цементом. Некоторые стоматологи считают, что проталкивание небольшого коли­чества цемента за верхушку Корня способ­ствует обратному развитию патологических изменений периодонта, которые возникли в результате воспалительного процесса. Другие авторы положительное действие цемента отрицают.

В последнее время широкое применение получили методы диатермокоагy­ляции содержимого пульповой камеры и канала корня. Применяются антисептические средства. Положительные результаты получены при попытках ис­пользования ультразвука, который приводит к гибели бактерий в тканях зуба и периодонте.

Пульповую камеру и кариозную полость после соответствующей обработки заполняют пломбировочным материалом. Для того чтобы до создания герметических условий в периодонте проверить эффективность антибактериальной терапии, целесообразно закрыть зубную полость временной пломбой. При недостаточной терапии у больного возникают болевые ощущения в результате жизнедеятельности оставшихся микроорганизмов и отсутствия оттока воспалительного экссудата. В этом случае требуется повторное проведение анти­бактериального лечения.

Довольно часто корневые каналы оказываются непроходимыми для механической обработки либо в результате крайне малого диаметра просвета канала, либо из­–за изогнутости корня. В таких случаях стерилизации канала и мумификации остатков корневой пульпы пытаются достичь, используя хими­ческие реакции или лекарственный электрофорез. При отсутствии терапевтического эффекта часто приходится удалять зуб. Однако существуют хирурги­ческие методы лечения хронического периодонтита, в отдельных случаях по­зволяющие сохранить зуб.

Хирургические методы лечения при хроническом периодонтите преследуют цель удаления из околозубного очага воспаления патологической ткани (грануляций) и исключения проникновения микроорганизмов из инфицированного канала корня зуба в периодонт. Одним из таких методов является резек­ция верхушки корня зуба. Чаще этот метод применяют для лечения однокорневых зубов ­ резцов и клыков.

Сохранение фронтальных зубов (что и достигается при этой операции) имеет большое косметическое и функциональное значение (сохранение фонетики у лекторов, педагогов, артистов и др.). Это вмешательство небольшое и обычно производится в амбулаторных условиях, но требует определенных навыков.

Хронический периодонтит – профилактика

Профилактика периодонтита сводится к тому, чтобы своевременно лечить зубы. И в этом деле санация полости рта стоит на первом месте. Именно она является эффективным средством, чтобы предупредить кариес и пульпит. Санация кариозных очагов в полости рта становится серьезным препятствием на пути периодонтита. Ведь он набирает силу только тогда, когда разрушаются твердые ткани зубов и гибнет пульпа.

Стало быть, профилактика периодонтита предполагает, прежде всего, возможность пересмотреть рацион питания. То есть как можно меньше сахара и кондитерских изделий, и как можно больше свежих овощей, фруктов и молочных продуктов. При этом раз в полгода нужно посещать стоматолога. А еще необходимо избегать травм зубов. Ведь существует такое понятие, как травматический периодонтит.