Содержание

Лечение хронического периодонтита

Лечение хронического периодонтита направлено на ликвидацию воспаления в периодонте и создание условий для регенерации периапикальных тканей. Особенности лечения хронического фиброзного периодонтита. В первое посещение, после завершения механической подготовки канала и медикаментозной, антисептической обработки, анатомическое верхушечное отверстие корня вскрывают, но целенаправленно не расширяют. В канале оставляют турунду с раствором антисептика под герметичной временной повязкой в полости зуба. В следующее посещение, при клиническом благополучии, после повторной медикаментозной обработки канал пломбируют. Для активизации восстановления структуры периодонта эффективно применение ИГНЛ и МТ.

При лазеротерапии в данном случае используется меньшая мощность — 60-80 мВт/см2, но большее количество полей облучения -4-6.

Экспозиция — 2 мин. на каждое поле. Параметры магнитотерапии: частота 50 — 60 Гц, частота модуляции 0,6 Гц, нaпpяжeннocть электромагнитного поля — 8 — 10 мТл, время воздействия 10 мин., на курс лечения 10 сеансов, через день.

Лечение хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтита

Данные клинические формы периодонтита характеризуются наиболее выраженными деструктивными изменениями периодонта, ростом грануляционной ткани в околоверхушечных очагах хронического воспаления. При механической обработке канала производят раскрытие и щадящее расширение анатомического верхушечного отверстия корня. При лечении гранулирующего и гранулематозного периодонтита показана заапикальная терапия — введение в периапикальные ткани лекарственных препаратов, стимулирующих регенерацию очагов деструкции периодонта. Предварительно проводят тщательную антисептическую обработку канала, исключающую выведение за, пределы корня инфицированного содержимого и микроорганизмов с лекарственным веществом. Лекарственные препараты в виде раствора или пасты нагнетают в верхушечную часть корня турундами или каналонаполнителем. Может быть использован 0,1% раствор лизоцима для промывания канала и лизоцим-витаминная паста — для заверхушечного выведения. Паста содержит лизоцим, масляный раствор витамина А (или Е) и наполнитель.

В ее состав может входить кальцитонин. В заверхушечной терапии могут быть использованы такие биологически активные вещества, как хонсурид, метилурацил, гепарин в смеси с фуразолидоном и диметилсульфоксидом, приготовленные в виде пасты. Эффективно использование эмбриопласта (аллогенной эмбриональной ткани ранних сроков развития), стимулирующего процессы репаративного остеогенеза в очаге деструкции. Учитывая угнетение факторов резистентности организма при хронических воспалительных процессах в периодонте, целесообразно использовать для заапикального выведения иммуномодуляторы. Наиболее часто используют левамизол (декарис) в составе пасты. Успешно применяют комбинацию тимогена, левамизола и гидрокортизона. Используют пентоксил как местно, так и для общего лечения. При этом нормализуется иммунный статус, улучшается регенерация, в ранние сроки и в большей степени отмечается положительная динамика клиникорентгенологических показателей, повышается процент благоприятных исходов лечения. Изучена эффективность применения для этой цели растительного препарата полифункционального действия эраконда, 10 -40 % водный раствор которого или нативный препарат вводили в периапикальные ткани и оставляли в канале на сутки. Препарат нетоксичен, обладает иммуномодулирующим действием и стимулирует процессы физиологической репарации тканей, благодаря чему обеспечивает хороший терапевтический эффект при лечении периодонтита.

Широко используются остеотропные кальцийсодержащие пасты для заверхушечного выведения. Хорошие результаты дает отсроченное пломбирование каналов, предполагающее заверхушечное выведение остеоиндуктивных кальцийсодержащих паст и временное пломбирование канала на несколько месяцев (чаще 3- 6 мес.). В указанные сроки наблюдают за динамикой состояния очага деструкции периодонта на основании данных рентгенографии зубов и клинико-инструментального обследования. При начинающейся регенерации периодонта корневой канал пломбируется индифферентным постоянным пломбировочным материалов. Чаще канал пломбируют твердеющим материалом до уровня верхушечного отверстия непосредственно после заверхушечного выведения лечебной пасты. При хроническом гранулирующем периодонтита могут быть использованы практически все известные физиотерапевтические методы. Это может быть электрофорез йодосодержащих веществ, растворов ферментов, ультрафонофорез, магнитофорез, УВЧ, СВЧ — терапия, лазеро- и магнитотерапия. Параметры ИГНЛ: мощность 90-100 мВт/см2 4-6 полей облучения слизистой в области причинного зуба при воздействии в течение 2 мин. на каждое поле. Параметры МТ НИСМЭМП: частота 70- 80 Гц, модуляции 0,6Гц, напряженность 10 мТл, время — 15 мин., 10 сеансов.

Опыт лечения острых, обострившихся и хронических заболеваний периодонта (периодонтита) с использованием «закрытого метода»

Исторически в практической отечественной стоматологии в течение многих лет сложилась тенденция лечения периодонтитов «открытым методом», т.е. в первое посещение в лучшем случае проводятся полностью поэтапно все манипуляции по обработке кариозной полости зуба, доступ к корневым каналам и прохождение их, эвакуация распада, экссудата, в худшем случае, что, к сожалению, бывает нередко, в зубе делается отверстие, не удаляется распад из полости зуба и, более того, из каналов. И в том, и в другом случаях зуб оставляют открытым до периода стихания острых явлений. Подобный подход к лечению непременно ведёт к реинфекции, образованию хрониосептических очагов, сенсибилизации организма, а главное к росту осложнённой стоматологической заболеваемости, ведущей нередко к смертельным исходам, в виде периоститов, абсцессов, флегмон, остеомиелитов и т.д. Стремление найти рациональные методы лечения заболеваний периодонта на ранних стадиях, отойти от порочной практики побудило автора и многих его коллег к использованию «закрытого метода» лечения. Основным побуждающим фактором к реализации этого стремления явилось революционное заявление В. Лукьяненко на III Всероссийском съезде стоматологов о том, что ни один хирург, вскрыв гнойную рану, не оставляет её открытой, а обязательно дренирует, проводя соответствующее лечение.

С 1975 года согласно рекомендации ЦНИИ стоматологии (Н. Балашов, Т. Никитина) нами начато применение «закрытого метода» лечения, в качестве лечебного дренажа используя метилурацил-антибиотиковую смесь:

3 части порошка (!) метилурацила

1 часть антибиотика широкого спектра действия

0,5 % раствор новокаина или раствора фермента в количестве, необходимом для приготовления смеси консистенции пасты

Методика лечения следующая

В первое посещение, с учётом общего состояния больного, под анестезией проводится поэтапная классическая обработка зуба — эвакуация распада из полости и каналов с использованием эндодонтии, не нарушая биологического равновесия, расширение даже хорошо проходимых каналов с последующим удалением инфицированного дентина и цемента, затем обработка полости и каналов раствором ферментов (трипсин, химотрипсин, террилитин и т.д.), с последующим введением метилурацил-антибиотиковой смеси, уплотнением ватным стерильным шариком и накладыванием временной повязки из дентина или септопака, или темпопро и т.д., т.е. из того, что имеется. Пациенту рекомендуется при появлении резких болей удалить повязку и явиться к лечащему врачу. Но практика показала, что к этому практически, если всё выполнено врачом правильно, прибегать не приходится, т.к. улучшение состояния пациента и общее, и в области больного зуба резко улучшается. Повторное посещение рекомендуется через 24 часа. Ежедневных двух — трёх введений метилурацил-антибиотиковой смеси бывает достаточно для снятия острых явлений. Дальнейшее лечение периодонтита, «переведённого» в хроническую фазу, проводится в зависимости от индивидуальных особенностей данной патологии с использованием внутриканального 10-% раствора калий — йод электрофореза, лазеротерапии и т.д. с обязательным введением в каналы лечебных паст греназоль, септомексин или жидкого крезофена, крезодента и т. д. под повязку. Каждое посещение необходимо начинать с тщательного промывания корневых каналов и соответственно полости зуба ранее известными и современными канал-дезрастворами. В плохо проходимых каналах с целью их расширения в последние годы используются по соответствующим методикам химические расширители — ларгаль, эндосоль, канал-плюс, канал-глэйд, канал-э и т.д. Использование в качестве лечебной повязки метилурацила обосновано следующими его свойствами:

(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
  • стимуляция лейкопоэза

  • стимуляция роста и размножения клеток

  • ускорение заживления ран, выработка антител

  • ускорение фагоцитарной реакции

  • значительное противовоспалительное действие

  • создание фона для необходимого действия антибиотиков

Необходимо также отметить, что наряду с вышеперечисленными положительными свойствами метилурацил-антибиотиковой смеси, исключается из практики состояние

«зуб не выдерживает герметизм».

После комплексного лечения зуба с использованием медикаментозных и физиотерапевтических методов проводится пломбирование (обтурация) каналов в зависимости от показаний пастами или цементами отечественного или импортного производства. Осложнения после пломбирования корневых каналов бывают в исключительных случаях в виде болезненных реакций, которые купируются доступными методами физиолечения. При наличии или появлении свищевого отверстия на десне проводят через него калий-йод электрофорез, предварительно проведя ревизию свищевого хода. При этом достаточно 5-6 процедур, но не более десяти. Пациент предупреждается о возможных осложнениях и при их появлении рекомендуется обязательная явка к лечащему врачу для своевременного оказания необходимой помощи. Во всех случаях до и после лечения проводится диагностическая и контрольная рентгенография зуба. Многолетнее использование комплексной методики лечения заболеваний периодонта зуба «закрытым методом» позволило: полностью изменить подход к лечению острых, обострившихся и хронических заболеваний периодонта; реализовать стремление многих учёных и практиков относиться к этим заболеваниям с позиции особенности лечения гнойной раны; своевременно рационально с научным подходом проводить перспективные щадящие методы эндодонтии; исключить состояние «зуб не выдерживает герметизм»; проводить своевременные лечение и профилактику хрониосептических очагов и, как последствие их, тяжёлых одонтогенных заболеваний; создать хорошие условия для восстановления защитных приспособительных трофических функций периодонта; сохранять зубы, особенно в тех случаях, когда их потеря чревата значительным снижением жевательной эффективности зубочелюстной системы; рекомендовать всем врачам стоматологического профиля широко использовать в своей практике данный перспективный метод лечения.

Роль биосинхронной вакуум-терапии в подготовительном этапе лечения больных хроническим периодонтитом.

Широкая распространенность заболеваний тканей периодонта, углубление представлений о его патогенезе обуславливают необходимость дальнейшего совершенствования их лечения. Традиционные терапевтические методы лечения в ряде случаев являются неэффективными и не дают достаточно длительной ремиссии [4,6,12].

В связи с этим в последние годы определенную актуальность приобретают исследования, направленные на изыскание немедикаментозных способов лечения, действующих на различные патогенетические звенья периодонтита. Все более широкое применение находят методы различных физических факторов как вакуум, лазер, дарсонвализация, магнит и другие [2,7,8,9,11,12].

Однако лечебные процедуры с использованием названных преформированных факторов проводятся практически без учета индивидуальных особенностей организма пациента и характера его реагирования на воздействие, не синхронизированы с его биоритмами.

В последнее время лечебная практика убеждает в том, что одновременное назначение правильно подобранных физических факторов (их сочетание) в значительной степени повышает эффективность лечения и сокращает его сроки. Суммарное использование нескольких физических факторов определяет качественно новое терапевтическое действие [4,13,14]. В связи с этим нами разработан новый способ лечения заболеваний периодонта и устройство для его осуществления (патент РФ № 2068281 от 20.04.94) — биосинхронная вакуум-лазеротерапия (БВЛТ). БВЛТ обеспечивает синергизм действия нескольких физических факторов: очагового дозированного вакуума, вибрации, гелий-неонового лазера, воздействие которыми управляется ритмом пульсовой волны.

В течение 3 лет наблюдали 94 больных с хроническим периодонтитом (пародонтитом) и давностью заболевания до 5 лет, без патологии со стороны внутренних органов. Для учета и объективной оценки периодонтального статуса был подобран комплекс диагностических тестов. Выраженность воспаления исследовали с помощью индексов G1, РМА [I]. Интенсивность микроциркуляции в периодонте оценивали по показателям индекса периферического кровообращения (ИПК) [3] и вакуумной пробы на стойкость капилляров десны по В.И. Кулаженко в нашей модификации [5]. Состояние деструктивных процессов изучали по глубине периодонтальных карманов [I] и данным рентгенологического исследования. Гигиеническое состояние полости рта характеризовали индексами гигиены [15,16]. Окклюзионные соотношения диагностировали методом билатерального манипулирования [14]. Подготовительный этап лечения состоял из гигиенических мероприятий, коррекции пломб, протезов, окклюзии, в который включали физиопроцедуры.

Больных распределили на 3 группы в зависимости от примененного метода лечения: 1-я группа — 40 больных получали БВЛТ, 2-я — 29 человек — лечилась с применением гелий-неонового лазера, 3-я (25 больных — контрольная группа) физиотерапевтических процедур не получала. Состав этих групп был однотипен по тяжести поражения периодонтом, возрасту и полу.

Эффективность подготовительного этапа лечения оценивали по количеству больных с хорошим, удовлетворительным и неудовлетворительным результатами лечения и показателям объективных тестов в соответствующей группе. Эффективность проводимого лечения считали хорошей, если больной не предъявлял жалоб, а большинство показателей методов исследования находились в пределах допустимой нормы, удовлетворительными — если жалобы отсутствовали и объективные показатели имели незначительное отклонение от нормы, неудовлетворительной — в случаях, когда у больных сохранялись жалобы и показатели объективных тестов имели значительное отклонение от нормы.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на микроЭВМ ДВК-2 с использованием t-критерия Стьюдента.

Биосинхронную вакуум-лазеротерапию осуществляли с помощью специального устройства.

Далее осуществляли 2 этап: на область патологического очага воздействовали в период систолы пониженным давлением

20-80 мм. рт. ст. и лазерным излучением при плотности мощности

0,1-10 мВт/см2. Сочетанное воздействие осуществляли от нескольких секунд до 1-2 минут на одну точку в зависимости от стойкости капилляров десны, при этом за одну процедуру проводили 5-8 воздействий на область патологического очага, лечение проводили через день, курс — 5-6 процедур.

Больным 2-ой группы осуществляли лазеротерапию по общепринятой методике мощностью 100-200 мВт/см2, 0,5-2 минуты на одно поле, суммарно 15-20 минут, на курс 9-10 процедур [10].

Так, положительный эффект после применения традиционных средств в подготовительном этапе лечения наблюдали у 31% человек, а включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий лазеротерапии позволило повысить положительный результат на 16%. Вместе с этим, в третьей группе хороший результат лечения после применения разработанных вариантов методов биосинхронной вакуум-лазеротерапии в подготовительном этапе лечения получен у 57% больных, удовлетворительный — у 19%, неудовлетворительный — у 6% процентов больных, что составляет положительный результат в 82% случаев.

Таким образом, включение биосинхронной вакуум-лазеротерапии в подготовительном этапе лечения заболеваний периодонта повышает терапевтический эффект на 35%, что свидетельствует о целесообразности более широкого использования ее в практической стоматологии.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТОВ

Лечение больных с хроническими околоверхушечными деструктивными процессами является важной и актуальной проблемой амбулаторной хирургической стоматологии, так как эти изменения встречаются с большой частотой среди всех заболеваний челюстно-лицевой области. Хронические периодонтиты составляют 15-30% от общего числа хирургических заболеваний челюстей.

Периодонт чрезвычайно реактивен, и на любые раздражения отвечает преимущественно воспалительной реакцией. По этиологическому фактору периодонтиты делятся на инфекционные и неинфекционные (травматические, токсические, аллергические, медикаментозные). Однако в развитии воспалительного процесса в периодонте разрешающую роль часто играют сразу несколько из указанных этиологических факторов. Воспаление в периодонте развивается в результате поступления в него микроорганизмов, их эндо — и экзотоксинов, а также эндотоксинов, образующихся в процессе некротизации пульпы зуба и периодонта.

Наибольшее распространение получила классификация И.Г. Лукомского (1936), предусматривающая выделение острого (серозный и гнойный) и хронического (фиброзный, гранулирующий и гранулематозный) периодонтита, а также хронического обострившегося периодонтита. В клинике челюстно–лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии используется следующая классификация периодонтитов, которая учитывает этиопатогенез заболеваний, пути проникновения инфекции, характер течения процесса и его клинико-морфологическую картину и применяется в научной, педагогической и лечебной работе (Иванов А.С., Иорданишвили А.К., 1992).

I. По этиопатогенезу:

1. Инфекционные. 2. Неинфекционные (травматические, токсические, аллергические, медикаментозные).

II. По пути проникновения инфекции:

1. Интрадентальные. 2. Ретродентальные (ретроградные, гематогенные).

III. По течению воспалительного процесса:

1. Острые (первичные или обострившиеся хронические).

2. Хронические. IV. По клинико – морфологической картине:

1. Острый: серозный или гнойный.

2. Хронический: фиброзный, гранулирующий или гранулематозный.

3. Обострившиеся хронические периодонтиты.

4. Кисты околокорневые (радикулярные).

Хирургическое лечение хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции и кист челюстей методами, сохраняющими больному зубы, требует от врача-стоматолога чёткого представления об анатомическом и топографо-анатомическом строении челюстей и, в частности, знания особенностей расположения верхушек корней зубов в альвеолярных отростках челюстей. Это необходимо атравматичного выполнения хирургических вмешательств и профилактики ряда послеоперационных осложнений: перфораций верхнечелюстных пазух и полости носа, травматических нижнеальвеолярного или подбородочного невритов и других.

С целью одномоментного и радикального удаления периапикальных очагов одонтогенной инфекции при одновременном сохранении «причинных» зубов в настоящее время используют следующие основные хирургические методы:

резекцию верхушки корня зуба;

— реплантацию зуба;

— гемисекцию и ампутацию корня зуба(А.С. Иванов, 1976).

В настоящее время оперативные методы лечения периапикальных воспалительных заболеваний зубов сформировались в самостоятельные разделы периодонтальной хирургии. Эти методы можно классифицировать следующим образом (А.К. Иорданишвили, 1990):

  1. Сохраняющие коронку зуба и целость его периодонта: резекция верхушки корня зуба, цистэктомия, компактостеотомия с последующим кюретажем в области периапикального очага и др.

  2. Частично сохраняющие коронковую часть зуба и его периодонт: гемисекция и ампутация корня зуба, коронко-радикулярная сепарация зуба.

  3. Сохраняющие коронковую часть зуба при нарушении целости периодонта: реплантация зуба (первичная, отсроченная).

  4. Не сохраняющие зуб: операция удаления зуба, цистэктомия с удалением зуба и др.

В основу приведенной классификации положен принцип учета сохранения коронковой части зуба и его периодонта.

От правильного определения показаний к оперативному вмешательству зависит успех последнего.

  1. Хронические периодонтиты, не поддающиеся консервативному лечению.

  2. Хронические одонтогенные очаги инфекции (околоверхушечные гранулемы, кистогранулемы и кисты).

  3. Переломы верхушечной части корней зубов.

  4. Осложнения консервативного лечения пульпитов и периодонтитов: перфорация корня зуба, недопломбирование или чрезмерное выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба, приводящие к функциональным нарушениям, наличие в канале корня зуба отломков эндодонтического инструментария.

Кроме того, необходимо учитывать:

  1. Наличие общих заболеваний организма, при которых противопоказано вообще любое амбулаторное оперативное вмешательство (декомпенсированые формы ишемической болезни сердца, заболеваний печени и почек, острые инфекционные заболевания, болезни крови и др.).

  2. Обострение хрониосепсиса.

  3. Острый и обострившийся хронический периодонтит, острый периостит или остеомиелит челюстей.

  4. Подвижность зуба II–III степени вследствие заболеваний краевого пародонта или при наличии большого дефекта альвеолярного отростка за счет периапикального воспалительного процесса.

  5. Зубы, расположены вне зубной дуги.

  6. Наличие микростомы.

  7. Низкий уровень гигиены полости рта.

  8. Несанированная полость рта (наличие кариозных полостей, корней зубов, зубного налёта и зубных отложений).

  9. Стоматиты или острые воспалительные заболевания краевого пародонта, зёва, глотки и гортани.

  10. Дефекты тканей челюстей метастатического происхождения.

  11. Отсутствие мотивации к хирургическим зубосохраняющим методам лечения.

Выбор хирургического метода лечения зубов с хроническими периапикальными очагами одонтогенной инфекции зависит от многих факторов:

  • особенностей анатомической формы зуба;

  • состояние его твердых тканей и пародонта;

  • взаимоотношения верхушек корней зуба и близлежащих анатомических образований челюстей и анатомических особенностей строения альвеолярных дуг челюстей;

  • общего состояния организма больного, характера и распространенности периапикального воспалительного процесса.

Безусловно, вопрос о выборе метода лечения должен решаться для каждого больного индивидуально. Хирургическое лечение хронических периодонтитов с сохранением коронки зуба и целостности его периодонта является методом выбора при лечении резцов, верхних премоляров, а также при расположении хронических очагов в области верхушек щечных корней моляров верхней челюсти. Это обусловлено незначительной толщиной наружной стенки альвеол этих зубов (0,3-2,5мм), которая в основном представлена компактным веществом. При этом подвижность зуба и степень атрофии альвеолярного отростка в области этого зуба не должна превышать I – II степени. Состояние коронковой части этих зубов может быть различным, вплоть до полного её отсутствия.

Наибольшее распространение из них в практике получила операция резекции верхушки корня зуба, предложенная в 1899 г. С. Partch. Методику этой операции совершенствовали и положительно отзывались о её эффективности многие отечественные и зарубежные стоматологи и челюстно-лицевые хирурги (Г.А. Хацкевич, 1970; В.В.Фиалковский, 1985; А.Н. Левкович, 1987, и др.)

Большинство врачей-стоматологов успешно выполняют резекцию верхушки корня на резцах, клыках, премолярах верхней челюсти и резцах, клыках нижней челюсти. Вместе с тем, эффективное применение этого метода на однокорневых зубах способствовало его распространению на многокорневые зубы.

Резекция верхушки корня зуба. Под резекцией верхушки корня зуба понимают отсечение и удаление верхушки корня «причинного» зуба и окружающих её патологических тканей. Эту операцию можно проводить на всех зубах, но чаще её проводят на резцах, клыках обеих челюстей и премолярах верхней челюсти.

Методика и этапы операции:

  1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута. Лоскуты могут быть прямые, S- образные, овальные, трапециевидные — для однокорневых зубов переднего отдела. Для резекции корней зубов бокового отдела необходимо выкраивать угловые лоскуты, отступая от края десны на 3 – 4 мм.

  2. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута производится с помощью распатора. Сам лоскут удерживают тупым крючком. При операции на многокорневых зубах необходимо создание больших лоскутов (3,0-1,5см), которые позволяют лучше обозревать операционное поле, меньше травмировать ткани во время работы борами и фрезами.

  3. Трепанацию кости проводят на альвеолярном отростке нижней челюсти, осуществляют бор-фрезой А.С. Иванова. При наличии узуры на поверхности альвеолярного отростка в области верхушки корня зуба шаровидным бором параллельно проекции корня делают канавки, углубляемые фиссурным бором. После этого фрезой увеличивают костный дефект до полного обнажения верхушки корня и патологического очага.

  4. Резекция верхушки корня зуба – фиссурным бором строго перпендикулярно оси корня зуба плавными горизонтальными движениями срезают верхушку корня. Затем делают вывих её на себя с помощью крючка для снятия зубных отложений.

  5. После удаления верхушки выскабливают грануляционную ткань или оболочку кисты и се патологически изменённые ткани с помощью угловых костных ложечек, экскаватора или двухсторонней острой ложечки. Фрезой сглаживают острые костные края раны и поверхность опила корня. После остановки кровотечения производят ретроградное пломбирование.

  6. Ретроградное пломбирование. Копьевидным бором, закрепленном в угловом наконечнике, расширяют канал корня зуба и создают условия для его пломбирования (ретенционные пункты). Культю резецированного корня зуба пломбируют серебряной амальгамой.

После указанных этапов рану промывают 2% раствором перекиси водорода и зашивают с таким расчетом, чтобы линия швов располагалась на твердом костном основании. Швы обрабатывают. При необходимости трепанационное отверстие в челюсти можно заполнить кровоостанавливающими препаратами (гемостатическая губка) и препаратами, улучшающими оптимизацию репаративного остиогенеза (хонсурид, гидроксилапатит).

Консервативные методы лечениядеструктивных форм периодонтита(обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.31-08

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ПЕРИОДОНТИТА (обзор литературы)

М.А. КУРМАНАЛИНА1, Р.М. УРАЗ 1, А.А. СКАГЕРС2, Я. ЛОЧС3

‘Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова,

Актобе, Казахстан

2Институт Стоматологии, Рижский медицинский университет имени П. Страдиня, Рига, Латвия 3 Центр инноваций и развития биоматериалов, Рижский технический университет, Рига, Латвия

Курманалина М.А. — PhD докторант кафедры терапевтической и ортопедической стоматологии, магистр, врач-стоматолог первой категории, моб. тел.: 8 701 556 6922, e-mail: [email protected]; Ураз Р.М. — к.м.н., ассоциированный профессор кафедры терапевтической и ортопедической стоматологии, врач-стоматолог высшей категории, e-mail: [email protected]; Скагерс А.А. — д.м.н., профессор кафедры хирургии полости рта и челюстно-лицевой хирургии Института стоматологии, моб. тел.: +371 27028427, e-mail: Andreys. [email protected]; Лочс Я. — PhD, ассоциированный профессор Центра инноваций и развития биоматериалов, моб. тел.: +371 26437878, e-mail: [email protected]

Аннотация. В связи с возрастающим количеством сведений о способах и средствах, направленных на лечение деструктивных форм апикального периодонтита, стало необходимым провести обзор доступной литературы, который бы сформировал общее представление о существовавших методах лечения и осветил современные подходы к разрешению указанной проблемы. В данном обзоре описаны методики консервативного лечения апикального периодонтита, их преимущества и недостатки. Актуальность проблемы побуждает ученых разных стран разрабатывать инновационные материалы, способствующие восстановлению деструктивных процессов в костной ткани, а также методики, снижающие травматичность и риски инвазивного лечения.

Ключевые слова: апикальный периодонтит, консервативное лечение периодонтита, физиотерапия периодонтита, гидроксид кальция, синтетические остеопластические материалы, гидроксиапатит кальция, заапикальная терапия..

Хронический апикальный периодонтит является очагом хронической интоксикации и сенсибилизации организма, представляя собой потенциальную угрозу здоровью. Лечение хронического апикального периодонтита является одной из важных проблем, с которой сталкивается врач-стоматолог в своей практической деятельности.

Консервативное лечение направлено на элиминацию микробной флоры, стимуляцию регенераторных процессов в периапикальной области и полноценную обтурацию для предотвращения реинфекции системы корневых каналов и тканей периодонта. Также оно является наименее травматичным методом для пациента [1].

Вопрос инструментального и медикаментозного воздействия на деструктивные процессы в заапикальной области является широко дискутируемым на протяжении долгого периода до настоящего времени.

Техника декомпрессии. Методика декомпрессии предполагает размещение дренажа в проекции верхушки корня в очаге поражения. Должно проводиться регулярное орошение очага, периодическая регулировка длины и замена дренажа в течение различных периодов времени. Дренаж может быть модифицированной канюлей [2] (рис. 1), фрагментом раббердама, полиэтиленовой трубкой вместе со стентом, полой трубкой, поливиниловой трубкой, дренажным катетером или рентгеноконтрастной латексной трубкой. Отсутствуют стандартные требования к продолжительности присутствия дренажа, который бывает различных размеров и длин в зависимости от локализации и величины поражения. Время нахождения дренажа может варьировать от двух дней до пяти лет.

Ежедневное орошение очага поражения может проводиться пациентом через просвет дренажа с использованием 0,12% хлоргексидина. Это

простая процедура, которая сводит к минимуму риск повреждения прилегающих жизненно важных структур, и легко переносится пациентом [3].

Тем не менее, некоторые недостатки также были отмечены: воспалительные явления слизистой оболочки полости рта, прилегающей к дренажной трубке; смещение и закупорка дренажной трубки и развитие острой или хронической инфекции. Также, необходимо более ответственное отношение пациентов к проводимому лечению.

Техника декомпрессии противопоказана в случаях больших радикулярных кист или любых некистозных клеточных изменений, так как там отсутствует полость, заполненная жидкостью, и нет необходимости декомпрессии.

Активнаянехирургическаятехникадекомпрессии. Этот метод использует вакуумную систему Endo-eze, которая, создавая отрицательное давление, приводит к декомпрессии больших периапикальных поражений. Всасывающий аспиратор соединен с микроиглой. Она вводится в корневой канал и активируется в течение 20 минут, создавая отрицательное давление. Происходит аспирация экссудата. Когда отток частично останавливается, полость доступа закрывают временным цементом для предотвращения проникновения микроорганизмов. В отличие от техники декомпрессии, этот метод минимально инвазивный и вся процедура осуществляется через корневой канал, причиняя меньший дискомфорт пациенту [4].

Техника аспирации через корневой канал. С целью преодоления недостатка, заключающегося в традиционной технике аспирации-орошения, был предложен простой метод аспирации через корневой канал. В этой технике, аспирация кистозной жидкости осуществляется через корневой канал, продвигая

Q Mail. Google Пере… X | 3 Decompress!,,, X Ш Large periapl.. X 3 large periapi… X Ш Large perlapl… X ~h ausgabe.pdf X | + — О X

® иииАпЫ-Lnbune.com. ………-uugninl.dicompre: О С 0. Щш ö В + Ä О ffi- =

in почта поиск,, в ЗКГМУ имени Марат,,, & Goooleilr

Lame Deriamcal lesion manaeement

,c 4- ¡„„JteWi Отправка SMS Q В ■■ ■ J-‘il.,1.1!

аспирационной иглой через апикальное отверстие. Этот метод исключает возможность создания щечных и небных ран. Сводится к минимуму дискомфорт, который может испытывать пациент. Но сильно искривленные каналы ограничивают использование этого метода.

Данный метод также может быть неприемлем в узких корневых каналах, например, в нижних резцах, т.к., чтобы позволить аспирационной игле проникнуть в костную полость, возникнет необходимость чрезмерного расширения канала и ослабления зуба.

Нежелательно использовать методы аспирации-орошения и аспирации через корневые каналы там, где вовлечена гайморова пазуха и канал нижней челюсти [5].

Применение физических факторов. Физиотерапия апикального периодонтита является широко распространенным методом лечения. Лекарственный электрофорез, депофорез, ультразвуковая терапия, озонотерапия являются неотъемлемой частью комплексного лечения апикального периодонтита. Также известно, что физические факторы играют важную роль в усилении действия медикаментозных средств. Благодаря своим выраженным бактерицидным свойствам озонотерапия позволяет снизить количество применяемых сильнодействующих антисептиков, например, 3-5% раствора гипохлорида натрия, обладающего токсическим и аллергизующим действием [6]. Депофорез гидроокиси меди-кальция, помимо бактерицидного влияния, закупоривает просвет труднопроходимых корневых каналов, а также усиливает активность остеобластов в периапикальных тканях [7]. При внутриканальном электрофорезе диссоциированные ионы лекарственных средств, такие как йодистый калий, антибиотики и ферменты (трипсин) лучше проникают в среды организма.

Рис. 1. Вшита модифицированная пластиковая канюля (по Dr. Nuria Campo, Испания, 2012)

Ультразвуковые волны в жидкой среде, создавая пузырьки пара (эффект кавитации) и вихревые потоки вокруг эндодонтической насадки, разрушают детрит корневого канала и разогревают антисептический раствор [8].

Помимо указанных методов физиотерапии апикального периодонтита широко распространены электрические поля УВЧ, флюктуирующие токи, микроволновая терапия, дарсонвализация.

Но при этом следует помнить, что физиотерапия имеет свои строгие показания и противопоказания к применению.

Таким образом, воздействие физических факторов используют во время медикаментозной и инструментальной обработки, для купирования воспалительных реакций до и после обтурации каналов, а также для снятия постпломбировочных болей.

Методика временного пломбирования корневых каналов.

Согласно современным концепциям лечения апикального периодонтита полость зуба оставляют открытым только в случае выраженной гнойной экссудации. В остальных случаях корневые каналы следует заполнять препаратами, обладающими антимикробным, противовоспалительным действием, а также стимулирующим регенераторные процессы в тканях периодонта. Лекарственные препараты могут находиться в корневых каналах от нескольких суток до нескольких месяцев [9].

В качестве препаратов для временного пломбирования могут использоваться вещества на основе сильнодействующих антисептиков (йодоформ, тимол, камфора, ментол, параформальдегид, парахлорфенол и др.), на основе антибиотиков, кортикостероидных препаратов, метронидазола и гидроксида кальция.

Исследовательское подразделение кариесологии университета Ниигата разработало концепцию, основанную на применении тройной пасты из антибиотиков ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина. Известно, что метронидазол обладает широким антибактериальным спектром действия против анаэробов. Однако некоторые бактерии устойчивы к нему, поэтому к смеси добавили ципрофлоксацин и миноциклин. Было доказано, что сочетание этих препаратов под воздействием ультразвуковых волн эффективно проникает через дентинные канальцы просвета корневого канала. Хотя объем лекарств, применяемых для этого вида лечения мал, следует определять чувствительность микрофлоры корневого канала к воздействию антибиотиков. Было выявлено, что недостатком

тройной пасты с антибиотиками является изменение цвета зубов, индуцированного миноциклином [10].

Кортикостероидные препараты, добавляемые в состав смесей, снимают воспалительные явления и аллергические реакции и при этом не влияют на защитные силы периодонта, т.к. содержатся в смесях в небольших количествах. Антимикотические средства, такие как клотримазол, снижают грибковую обсеме-ненность корневого канала. Так, Маланьин И.В. и др. (2006) отмечают положительную результативность лечения смесью препаратов триакорт, клотримазол, доксициклин и гидроксид кальция [11].

Благодаря своим бактерицидным свойствам гидроксид кальция является широко используемым материалом для эндодонтического лечения [12, 13, 14, 15, 16, 17]. Механизм действия гидроксида кальция при его введении в корневой канал заключается в следующем:

1. Высокощелочная среда (рН около 12,4) обеспечивает бактерицидное действие, прекращение резорбции кости, лизис некротизированных тканей.

2. Ионы кальция участвуют в костеобразовании и в реакции свертывания крови.

3. При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза, закупоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их изоляцию.

Впервые гидроксид кальция был представлен Hermann в 1930 в качестве средства для покрытия пульпы [18]. С тех пор проводились клинические исследования, одни из которых подтверждают, а другие опровергают эффективность препарата для лечения деструктивных форм периодонтита.

По данным Михальченко Д.В (2014) при применении препарата «Каласепт» через 6 месяцев после лечения рентгенологически определялось уменьшение размеров очага деструкции на 1/2 в 82,1%, а полное восстановление костной структуры через 12 месяцев в 64,3% случаев [14].

Zoto F. (2015) описана 90%-ная успешность лечения гидрооксидом кальция с добавлением 20%-го масляного раствора прополиса и йодоформа [19].

Но существуют трудности при вымывании остатков гидроксидов кальция из корневого канала. Nandini et al. (2006) сообщили, что паста гидроксида кальция на масляной основе вымывается из канала труднее, чем таковая, замешанная на дистиллированной воде [20]. В связи с этим рекомендовано удалять пасту с гидроксидом кальция при помощи ультразвуковых систем [21].

Также Orucoglu (2008) было сообщено, что происходит восстановление костной ткани вокруг пасты, но полного рассасывания пасты в некоторых

случаях не происходит. Сульфат бария, который добавляют в пасту гидроксида кальция в качестве рентгеноконтрастного вещества, затрудняет резорбцию пасты за пределами апекса [22].

И противоположно Souza (2013) описал полное рассасывание пасты с гидроксидом кальция в течение 15 дней [23].

Некоторые исследования показали, что длительное воздействие гидроксида кальция на корневой дентин, ведет к хрупкости и повышенной ломкости зуба [24, 25].

Метод с использованием синтетических остеопластических материалов (биоматериалов). В настоящее время идет активный поиск материалов, способных оказывать прямое влияние на очаг деструкции костной ткани. Препаратами нового поколения, обладающими множеством преимуществ, являются синтетические остеопластические материалы на основе гидроксиапатита кальция. С целью улучшения свойств материалов к ним добавляют фосфат кальция, р-трикальцийфосфат, коллаген, антимикробные вещества, богатый тромбоцитами фибрин [26], факторы роста, никелид титана и пр.

Известно, что синтетический гидроксиапатит кальция активирует эндогенные факторы роста и реминерализацию атрофированной кости [27]. Леневым В.Н. (2016) доказано, что использование остеопластических материалов является

высокоэффективным методом лечения деструктивных форм периодонтита [28].

Хотя гидроксиапатит синтезируется под воздействием высоких температур и не существует в природе, он вызывает биологически активную реакцию, схожую с естественными процессами, происходящими в костной ткани [29]. Остеобласты, прикрепляясь к гидроксиапатиту, поглощают его, в результате чего запускается механизм пролиферации и дифференциации клеток. Дифференцирующиеся остеобласты продуцируют коллаген I типа, щелочную фосфатазу, протеогликаны, матричные белки, такие как остеокальцин, остеонектин, костные сиалопротеины, известные как маркеры формирования кости.

Одними из основных свойств синтетических материалов является биосовместимость,

биоактивность, биодеградация, пористость, остеокондуктивность и остеоиндуктивность [30].

Биосовместимость — это хорошая переносимость и приживаемость материала. Биоактивность является свойством материалов создавать прямую, адгезивную и прочную связь с костной тканью. Биодеградация -это резорбция биоматериала клетками организма.

Пористость остеопластических материалов позволяет остеобластам и мезенхимальным клеткам

мигрировать и синтезировать молодую костную ткань. Кроме того, пористая поверхность улучшает механическую взаимосвязь (взаимопроникновение) между биоматериалом и окружающей новообразованной костью, обеспечивая большую механическую стабильность.

Остеокондуктивность — это способность служить в качестве каркаса, направляющего формирование и прорастание вновь образующейся кости вдоль поверхностей материала.

Остеоиндуктивность — это способность материала индуцировать дифференцировку мезенхимальных клеток из окружающих некостных тканей в хондроциты, остеобласты, т.е. в остеообразующие клетки, и обычно демонстрируется формированием кости после имплантации биоматериалов в эктопических местах.

Для лечения деструктивных форм периодонтита синтетические остеопластические материалы находят все более широкое применение. Среди них: «Гель Гидроксиапатит», «КоллапАн», «ТрАпекс — Гель», «Гидроксиапол», «Индост», 0стим-100 и многие другие.

Углановым Ш.К. (2010) отмечена высокая эффективность отечественного препарата «Кальций гидроксилапатит», выпускаемого ТОО «Южно-Казахстанская организация качества». Лечение апикального периодонита проводили методом цистэктомии, костный дефект заполняли гидроксилапатитом кальция. У 78,9% больных основной группы происходило полное восстановление костной ткани в зоне деструкции и осложнения встречались у 5% пациентов, т.е. в 2,8 раз реже, чем у больных сравниваемой группы, у которых для заполнения костного дефекта использовали кровяной сгусток [31].

Худякова Е.С. (2009) проводила заапикальную терапию с применением костнопластических материалов. Восстановление периапикальной костной ткани составило через один год 97,7±1,6%, а через три года 99,3±0,6% [32].

В своих исследованиях Гизатуллин Р.М. (2009) использовал наноструктурированный гель гидроксиапатита (ГАНГ) и пористый никелид титана. Автором была показана успешность лечения. Интересно, что пористый никелид титана встраивается в новообразуемую костную ткань, выполняя каркасообразующую функцию [33].

Сорокиным А.П. (2014) описана эффективность лечения деструктивных форм периодонтита, составившая 92,5% случаев, с применением препаратов «Биоимплант» и «КоллапАн-гель», содержащих коллаген, гидроксиапатит и сульфатированные

гликозаминогликаны [34].

Таиров В.В. и др. (2011) показали достоверные результаты эффективности препарата КоллапАн-гель К («Интермедапатит»), которые можно улучшить, применяя ультразвуковую обработку корневых каналов [35].

Gusiyska A. (2015) демонстрирует положительную динамику при лечении деструктивных форм хронического периодонтита с использованием гидроксиапатита кальция и двухфазного фосфат кальция [36].

Однако Castro A.G.B. et al. (2017) было показано, что у большинства кальций-фосфатных материалов имеется слабая механическая прочность и медленная резорбция в тканях организма [37].

В связи этим, несмотря на наличие множества положительных характеристик, необходимо дальнейшее совершенствование и устранение недостатков биоматериалов.

Практический опыт и знания, накопленные клиницистами и исследователями, показывают, что методы и средства консервативного лечения апикального периодонтита имеют свои достоинства и недостатки. Применение тех или иных методик и материалов может ограничиваться показаниями и противопоказаниями, исходя из клинической ситуации. Но постоянно разрабатываются и апробируются инновационные материалы, способствующие восстановлению деструктивных процессов в костной ткани, а также методики, снижающие травматичность и риски инвазивного лечения. Список литературы:

1. Berman L.H., Hargreaves K.M., Cohen S.R. Cohen’s Pathways of the Pulp Expert Consult. — Elsevier Health Sciences, 2010.

2. Nuria Campo. Large periapical lesion management Decompression combined with root-canal treatment. Roots: International magazine of endodontology. Vol. 8. 2012. 6-9.

3. Martin S.A. Conventional endodontic therapy of upper central incisor combined with cyst decompression: a case report // Journal of endodontics. — 2007.

— Т. 33. — №. 6. — С. 753-757.

4. Mejia J.L., Donado J.E., Basrani B. Active nonsurgi-cal decompression of large periapical lesions-3 case reports // J Can Dent Assoc. — 2004. — Т.70. — №.10.

— С. 691-694.

5. Fernandes M., De Ataide I. Non-surgical management of a large periapical lesion using a simple aspiration technique: a case report // International endodontic journal. — 2010. — Т. 43. — №. 6. — С. 536-542.

6. Рабинович, И.М. Результаты клинико-лабораторного применения озонотерапии в

эндодонтической практике / И.М. Рабинович [и др.] // Эндодонтия today. — 2011. — №. 1. — С. 59-61.

7. Физиотерапия периодонтита: учеб. пособие / сост.: В.Д. Молоков, З.В. Доржиева, Н.Е. Большедворская, О.И. Тирская. — — Иркутск: ИГМУ, 2009. — 30 с.

8. Рабинович, И.М. Клиническое применение ультразвука при эндодонтическом лечении / И.М. Рабинович, И.В. Корнетова // Клиническая стоматология. — 2012. — №4. — С. 10-14.

9. Временное пломбирование корневых каналов: уч. пособ. / сост.: В.Д. Молоков, З.В. Доржиева, М.О. Клюшникова. — Иркутск: ИГМУ, 2012. — 30 с.

10. Kim J.H. et al. Tooth discoloration of immature permanent incisor associated with triple antibiotic therapy: a case report // Journal of endodontics. — 2010.

— Т.36. — №6. — С. 1086-1091.

11. Маланьин, И.В. Новый способ лечения периодонтита / И.В. Маланьин, О.А. Павлович, Ю.Н. Голуб [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. — 2006. — №5-6. — С. 39-40.

12. Soares S.M. C.S. et al. Management of Cyst-like Periapical Lesions by Orthograde Decompression and Long-term Calcium Hydroxide / Chlorhexidine Intracanal Dressing: A Case Series // Journal of endodontics. — 2016. — Т.42. — №7. — С. 1135-1141.

13. Mohammadi Z., Dummer P.M.H. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology // International endodontic journal. — 2011. — Т.44. — №8. — С. 697-730.

14. Михальченко, Д.В. Эффективность временной обтурации корневых каналов кальцийсодержащими пастами при хронических периодонтитах / Д.В. Михальченко [и др.] // Современные проблемы науки и образования. -2014. — №6. — https://www.science-education.ru/ru/ article/view?id=15722

15. Мануйлова, Э.В. Сравнительная эффективность лечения деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита с применением кальцийсодержащих препаратов / Э.В. Мануйлова, В.Ф. Михальченко, А.Т. Яковлев // Современные проблемы науки и образования. — 2013.

— №1. — https://www.science-education.ru/ru/article/ view?id=854616.

16. Березин, К.А. Иммуногистохимические показатели эффективности назначения кальцийсодержащих препаратов при лечении апикальных форм периодонтита / К.А. Березин, Е.Ю. Старцева, С.Л. Блашкова // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — №3. -www.science-education.ru/123-19250.

17. Жанабаева, Г.А. Лечение деструктивных форм хронического периодонтита с применением материалов гидроксида кальция / Г.А. Жанабаева, М.А. Курманалина, Г.Б. Изтлеуова // Батыс Казахстан медицина журналы. — 2010. — №3. — С. 32-35.

18. Hermann B.W. Dentin obliteration der wurzelkana-le nach behandlung mit calcium // Zahnärztl Rundschau. — 1930. — Т.39. — С. 888-898.

19. Zoto F., Zoto F. The long term results in treatment of the Chronic Periapical Pathologies with «Calcium-Hydroxide-Propolis» Paste. Int. J. of Education, Science, Technology, Innovation, Health and Environment. 2015. V. 01- I.04; 137-47.

20. Nandini S., Velmurugan N., Kandaswamy D. Removal efficiency of calcium hydroxide intracanal medicament with two calcium chelators: volumetric analysis using spiral CT, an in vitro study // Journal of Endodontics. — 2006. — Т.32. — №.11. — С. 10971101.

21. Silva L.J.M., Braga R.R., Pessoa O.F. Technical aspects involved in the removal of calcium hydroxide intracanal medication // Clinical and Laboratorial Research in Dentistry. — 2014. — Т.20. — №2. — С. 96-105.

22. Orucoglu H., Cobankara F.K. Effect of unintentionally extruded calcium hydroxide paste including barium sulfate as a radiopaquing agent in treatment of teeth with periapical lesions: report of a case // Journal of endodontics. — 2008. — Т. 34. — №7. — С. 888-891.

23. Souza R.E. et al. Avaliagäo clínica e radiográfica do extravasamento da pasta de hidróxido de cálcio em dentes com lesöes periapicais // Full dent. sci. — 2013.

— Т.4. — №14. — С. 358-362.

24. Doyon G.E., Dumsha T., von Fraunhofer J.A. Fracture resistance of human root dentin exposed to in-tracanal calcium hydroxide // Journal of Endodon-tics. — 2005. — Т. 31. — №12. — С. 895-897.

25. Andreasen J.O., Munksgaard E.C., Bakland L.K. Comparison of fracture resistance in root canals of immature sheep teeth after filling with calcium hydroxide or MTA // Dental Traumatology. — 2006. -Т.22. — №3. — С. 154-156.

26. Monga P. et al. A comparative clinical study to evaluate the healing of large periapical lesions using platelet-rich fibrin and hydroxyapatite // Endodontology.

— 2016. — Т.28. — №1. — С. 27.

27. Petronis S., Petronis J., Zalite V, Locs J., Skagers A. Pilmane M. New biphasic calcium phosphate in or-

thopedic surgery: first clinical results // International Symposium on Biomedical Engineering and Medical Physics, 10-12 October, 2012, Riga, Latvia. — Springer Berlin Heidelberg, 2013. — С. 174-177.

28. Ленев, В.Н. Использование остеопластических материалов в стоматологии / В.Н. Ленев, Ф.М. Лайпанова // Научный альманах. — 2016. — С. 292297.

29. LeGeros R.Z. Calcium phosphate-based osteoinductive materials // Chemical reviews. — 2008. — Т.108.

— №11. — С. 4742-4753.

30. Байтус, Н.А. Синтетические остеопластические препараты на основе гидроксиапатита в стоматологии / Н.А. Байтус // Вестник ВГМУ -2014. — №3. — С.2 9-34.

31. Угланов, Ж.Ш. Хирургическое лечение периапикальных деструктивных изменений зубов с использованием отечественного кальция гидроксилапатита: автореферат дис. … канд. мед. наук. — Алматы, 2010. — 17 с.

32. Худякова, Е.С. Оптимизация лечения хронических форм периодонтитов с применением костнопластических материалов / Е.С. Худякова.

— Автореф. дис…. канд. мед. наук, — Самара, 2009.

— 24 с.

33. Гизатуллин, Р.М. Применением нано-геля гидроксиаппатита кальция и пористого никелида титана для лечения деструктивных форм хронического периодонтита / Р.М. Гизатуллин // Казанский медицинский журнал. — 2009. — Т.90. -№3. — С. 438-440.

34. Сорокин, А.П. Диагностика и комплексное лечение хронических деструктивных форм инфекционного периодонтита: Автореф. дис.. канд. мед. наук. — Уфа, 2014. — 23 с.

35. Таиров, В.В. Эффективность комбинированной терапии деструктивных форм периодонтита / В.В. Таиров, С.В. Мелехов // Эндодонтия today.

— 2011. — №2. — С. 33-39.

36. Gusiyska A. Four-year follow-up of the healing process in periapical lesions-a conservative approach in two cases // Int J Sci Res. — 2015. — Т.4. — №6. — С. 543-546.

37. Castro A.G.B. et al. Incorporation of PLLA micro-fillers for mechanical reinforcement of calcium-phosphate cement // Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials. — 2017. — С. 286294.ралдары туралы кебейiп келе жатдан мэлiметтерге байланысты, периодонтиттi емдеудегi заманауи дездарасты далыптастыратын эдебиеттiк шолу дажет болды. Осы мадалада апикальды преиодонтиттi консервативл ем эдiстерiнiц артыдшылыдтары мен кемшiлiктерi сипатталган. Мэселенiц езектiлiгi CYЙек тшщдеп деструкциялыд Yрдiстерiн дайта далпына келпретш инновациялыд материалдарды, сондай-ад емдеудiц жарадаттылыгын жэне инвазивтi емнiц дауiптiлiгiн темендететш эдiстердi дуниежузшк галымдардыц iзденiсiн туындатады.

Нег1зг1 свздер: Апикальды периодонтит, периодонтиттг консервативтг емдеу, периодонтиттщ физио-терапиясы, кальций гидроксидг, синтетикалыц остеопластикалыц материалдар, кальций гидроксиапатитг, тYбiрYшыльщ терапия.

SUMMARY

CONSERVATIVE METHODS OF TREATMENT OF DESTRUCTIVE

PERIODONTITIS FORMS (literature review)

M.A. KURMANALINA1, R.M. URAZ1 , A.A. SKAGERS2, J. LOCHS3

‘West Kazakhstan State Marat Ospanov medical university, Aktobe, Kazakhstan institute of Stomatology, Riga Stradins Medical University, Riga, Latvia 3Biomaterials Innovations and Development Centre, Riga Technical University, Riga, Latvia

M.A. Kurmanalina — PhD student of the department of Therapeutic and Orthopedic Stomatology, MMed, dentist of the first category,

phone number: 8 701 556 6922, e-mail: [email protected]; R.M. Uraz — c.m.s., associate professor of the department of Therapeutic and Orthopedic Stomatology, dentist of the highest category, e-mail: [email protected]; A.A. Scagers — MD, Professor of department of Oral and Maxillofacial Surgery, Institute of

Stomatology, phone number: +371 27028427, e-mail: [email protected] ;

J. Lochs — PhD, associate professor of Biomaterials Innovations and Development Centre, phone number: +371 26437878, e-mail: [email protected]

In connection with the growing amount of information about the methods and means aimed at treating the destructive forms of apical periodontitis, it became necessary to review available literature that would form a general idea of the existing methods of treatment and highlight modern approaches to solving this problem. This review describes the methods of conservative treatment of apical periodontitis, their advantages and disadvantages. The urgency of the problem encourages scientists from different countries to develop innovative materials that contribute to the restoration of destructive processes in bone tissue, as well as methods that reduce trauma and the risks of invasive treatment.

Key words: apical periodontitis, non-surgical treatment, physiotherapy of periodontitis, calcium hydroxide, synthetic osteoplastic materials, calcium hydroxyapatite, apical overtreatment.

Лечение острых и хронических периодонтитов

Периодонтит остается распространенным заболеванием, являясь одной из более частых причин развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и удаления зубов. Представляя собой хронический одонтогенный воспалительный очаг, периодонтит служит источником сенсибилизации организма больного, что приводит к значительным изменениям иммунного статуса, снижению уровня неспецифической резистентности, развитию и осложнению течения различных соматических заболеваний. 

Эффективность консервативного лечения периодонтитов в среднем равна 85%, и этот показатель варьирует в зависимости от клинической формы заболевания, средств и методов лечения, резистентности организма больного и многих других факторов. Трудности лечения периодонтита обусловлены длительностью процессов регенерации очага деструкции периапикальной области, отмечающихся в основном спустя 6 — 12мес. и более после завершения эндодонтического лечения.Другой проблемой, затрудняющей или даже исключающей возможность прямого эндодонтического лечебного воздействия на периодонт, является особенность анатомического строения корневых каналов зубов. 

Одной из наиболее важных причин возможных затруднений лечения периодонтита может служить также выраженность механизмов неспецифической резистентности организма и активность процессов регенерации тканей. В связи с этим перспективно использование медикаментозных средств и физиотерапевтических факторов, оказывающих иммунно-стимулирующее действие, корректирующих иммунный статус, активизирующих механизмы саногенеза и процессы физиологической репарации. 

Цель лечения периодонтита — ликвидация воспаления в периапикальной области, исключение патогенного влияния на организм одонтогенного воспалительного очага, регенерация структуры тканей периодонта и восстановление функции зуба.

Эндодонтическое лечение включает три основных этапа: механическую подготовку (расширение, очистку), антисептическую обработку (дезинфекцию) и пломбирование каналов. 

Механическая обработка проводится с целью полного удаления распавшейся корневой пульпы и слоя инфицированного дентина со стенок канала. Для успешного выполнения этого этапа необходимо создать полноценный доступ к корневым каналам с таким расчетом, чтобы продольная ось рабочей части эндодонтического инструмента максимально совпадала с направлением хода канала. Удалять содержимое канала следует поэтапно, дробными порциями, начиная от устьевой части канала, под прикрытием раствора антисептика, постоянно заменяя его свежими порциями. 

Для этого можно использовать 3 % раствор перекиси водорода, раствор фурациллина 1: 5000, 0,5- I % раствор хлорамина, 0,02 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор йодинола, 1 % раствор йодопирона, 40 % раствор диметилсульфоксида, 1 % спиртовой раствор хлорофилипта, 0,01 % раствор мефенамината натриевой соли, 0,5 % раствор эктерицида, 1 — 3 % раствор метакрезолсульфоновой кислоты (ваготил) и другие антисептики. 

Для антисептической обработки каналов при периодонтитах можно применять и следующие препараты: Endoperox в виде раствора, Endotine, Раrсаn (3 % раствор гипохлорита натрия фирма Septodont), Histolith раствор гипохлорита натрия (LegeArtis). 

Для облегчения механической обработки корневых каналов широко используются хелатирующие препараты, способные вызывать быструю локальную деминерализацию дентина стенок корневого канала.Деминерализованный дентин при этом значительно размягчается и легко удаляется инструментально. Препараты этой группы содержат этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА). Известен отечественный препарат — Трилон-Б, а также импортные — Largal Ultra (фирмы Septodont) в виде раствора, «Canalt» — в виде геля, удобный для использования, Calcinase (LegeArtis) в виде раствора. Эти препараты оказывают также дезинфицирующее действие. 

Препараты вводятся в канал не более чем на 5 мин., после чего, закончив механическую обработку, следует обильно промыть каналы дистиллированной водой или физиологическим раствором для нейтрализации среды, иначе продолжающаяся деминерализация приведет к нарушению адгезии материала и невозможности герметичной обтурации капала при последующем пломбировании.

Механическую обработку корневого канала необходимо начинать с расширения, углубления и формирования устья канала при помощи шаровидных боров малого диаметра (для углового наконечника обязательно использовать удлиненные боры — 27 мм) либо специальными корневыми борами. Формирование устья предполагает придание препарированной начальной части канала конфигурации, позволяющей легко и в нужном направлении вводить эндодонтический инструмент. Это повышает эффективность и качество обработки канала.

При максимальном совпадении продольной оси используемого эндодонтического инструмента и направления корневого канала уменьшается возможность создания неровностей («ступенек») на стенках канала, затрудняющих его обработку. Рабочая часть инструмента в таком положении наиболее полно соприкасается со стенками корневого канала по всей длине и инструмент эффективно выполняет свою функций. 

Для обработки корневых каналов используют дрильборы, буравы, развертки и рашпили корневые различных стандартных диаметров и длины. Эндодонтические инструменты могут иметь длину 21 мм, 25 мм, 28 мм и 31 мм. Их используют для механической обработки каналов различных групп зубов. Диаметры инструментов в порядке увеличения: 0,6; 0,8; 10; 15; 20: 25; 30; 35; 40; 45; 50; 60; 70; 80; 90; 100; 110:120; 140. 

Поочередно используя различные виды эндодонтических инструментов, последовательно увеличивая их диаметр от наименьших номеров — 0,6; 0,8; 10 до возможно больших диаметров, каналу придают нужную форму и гладкую очищенную поверхность, обеспечивающую введение пломбировочного материала и его адгезию. Все этапы инструментальной обработки чередуют с медикаментозным воздействием антисептиком. 

Дезинфекцию канала эффективнее завершать использованием ультразвука внутриканально с помощью эндодонтического игольчатого волновода-излучателя, введенного в канал через раствор антисептика.Активное нагнетание раствора в микроканальцы дентина осуществляется за счет его вибрации и кавитации. Нагревание также повышает дезинфицирующую способность раствора.Инструментальная обработка канала заканчивается расширением верхушечного физиологического отверстия и раскрытием анатомического верхушечного отверстия корня зуба. 

Следующий этап эндодонтического лечения — воздействие, направленное на ликвидацию воспаления в тканях периодонта и стимуляцию регенеративных процессов. Для этой цели используются медикаментозные средства и физиотерапевтические факторы, самостоятельно, в сочетании или комбинированно. 

Протеолитические ферменты оказывают некролитическое и муколитическое действие, облегчает эвакуацию содержимого каналов, повышают эффективность антимикробного действия препаратов.Растворы трипсина, химотрипсина, химопсина, террилитина обладают бактериостатическим действием и способствуют нейтрализации бактериальных токсинов. Готовят препараты ex tempore, растворяя порошок фермента в изотоническом растворе или масляном растворе витамина Е и др. Хороший эффект дает фермент лизоцим в виде 1 % изотонического раствора. Лизоцим является фактором естественной резистентности тканей организма, способствует повышению фагоцитарной активности лейкоцитов, что благоприятно отражается на течении периодонтита. Для пролонгированной энзимотерапии созданы препараты профезим и иммозимаза — ферменты, иммобилизированные на органической матрице. 

Лечение острого периодонтита 

Острый медикаментозный периодонтит возникает в результате токсического действия некоторых препаратов (чаще всего — мышьяка).Первая стадия — интоксикации. Токсичные препараты раздражают ткани периодонта, что сопровождается болезненностью при накусывании на зуб.Специфические антидоты вступают в реакцию с токсинами находящимися в крови и тканях, образуют с ними нетоксичные соединения и выводятся. 

В стадии интоксикации, когда при симптомах острого воспаления периодонта нет признаков выраженной экссудации, под анестезией раскрывают полость зуба, готовят эндодонтический доступ и проводят механическую обработку каналов. Расширяют участок физиологического сужения в верхушечной части канала и вскрывают верхушечное отверстие малым диаметром дрильбора (без его расширения). Проводят антисептическую обработку и в канале оставляют турунду с одним из использовавшихся препаратов под герметичной временной повязкой на сутки. Более одних суток лекарственные вещества в канале оставлять нецелесообразно, т.к. за это время они утрачивают активность в специфических условиях среды корневого канала. 

Гвоздичное масло наиболее долго сохраняет антисептические свойства, однако при его использовании следует учитывать возможность раздражающего действия на ткани периодонта. В данном случае канал может быть заполнен на сутки пастой Fokalmin (фирма LegeArtis) и полость зуба закрыта временной пломбой. Эффективны также препараты для обработки каналов Раrсаn и Endotine (фирмы Septodont).

Эндодонтическое медикаментозное лечение проводится на фоне лазеро- или магнитотерапии с первого посещения. При использовании ИГНЛ устанавливают следующие параметры: мощность 150-170 мВт/см2, экспозиция 2 мин. на поле, 3 сеанса. Параметры магнитотерапии: частота 100 Гц, частота модуляции 0,8 Гц, продолжительность одного сеанса до 20 мин., на курс лечения 15 сеансов, ежедневно. В следующее посещение повторяют медикаментозную обработку канала и при клиническом благополучии — пломбируют до уровня верхушечного отверстия корня. Обработка корневого канала спиртом, эфиром и высушивание воздухом перед пломбированием менее эффективны по сравнению с действием препарата Fokaldre (LegeArtis), раствор которого дезинфицирует, очищает и очень быстро высушивает канал. Для пломбирования можно использовать отечественные материалы: фосфат-цемент, интрадонт, биодент и импортные: «Cariosan» (Словакия), «Hermetic» (LegeArtis), «Endomethasone», «Endobtur» (Septodont).

Лечение острого инфекционного периодонтита в стадии экссудации

Фаза интоксикации быстро переходит в экссудативную, что сопровождается нарастающим отеком, скоплением воспалительного экссудата в периапикальной области и усилением боли. При этом следует обеспечить отток экссудата из периодонта. Под анестезией раскрывают полость зуба и производят механическую обработку каналов в сочетании с активной медикаментозною дезинфекцией.

Анатомическое верхушечное отверстие канала корня зуба раскрывают и расширяют, чтобы создать отток воспалительного экссудата и получить возможность медикаментозного воздействия на ткани периодонта. При недостаточном оттоке через канал на данной стадии периодонтита для полноценного дренирования периодонта по показаниям производят периостотомию. Больным назначают общее лечение: антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные и десенсибилизирующие препараты. Зуб оставляют открытым до прекращения обильной экссудации из канала. При этом больному рекомендуют ротовые ванночки с антисептическим и содовым растворами, а также по возможности часто слезет повторять медикаментозную обработку эндодонтически. 

В данной ситуации особенно показано применение протеолитических ферментов в сочетании с антисептиками. Эффективна обработка капала глюкокортикоидами и использование их в виде аппликаций на переходную складку в области причинного зуба. Местное (эндодонтическое) применение антибиотиков при лечении периодонтита в настоящее время не находит широкого применения в амбулаторной стоматологической практике из-за значительной аллергизации населения и сложности соблюдения принципов рациональной антибиотикотерапии при местном одно-двукратном использовании препарата. Продолжают лечение после оттока экссудата, тщательно обрабатывая каналы антисептиками. 

Известно, что при периодонтита в корневых каналах имеется смешанная микрофлора, в том числе и анаэробная. Признаки анаэробной инфекции — темного цвета содержимое корневых каналов с гнилостным запахом. При этом традиционно используемые в лечении периодонтита антисептики малоэффективны. Для эндодонтической медикаментозной обработки целесообразно использовать нитрофурановые препараты, 1-0,5 % раствор диоксидина, суспензию бактрима, а также метронидазол и фузидиннатрий (лучше внутрь). 

Может быть использована паста для введения в корневые каналы — Grinazole, содержащая метронидазол и Septomixine forte — эндодонтическая паста с дексаметазоном.Пломбировать каналы в данном случае наиболее целесообразно корневым пломбировочным материалом Endomethazone содержащим глюкокортикоиды и метронидазол (Septodont). 

Как уже указывалось выше, применяются лазеро- и магнитотерапия. Используемые параметры ИГНЛ: мощность 180 — 200 мВт/см2 облучают 2 поля по 2 мин., 2-3 сеанса, ежедневно.Параметры магнитотерапии: частота 100 Гц, частота модуляции 0,8 Гц, напряженность магнитной индукции 12 мТл, время воздействия 15 мин., на курс лечения 10-15 процедур, выполняемых ежедневно. 

Для профилактики обострений после пломбирования корневых каналов можно сделать инъекцию 0,2-0,5 мл эмульсии гидрокортизона в переходную складку в области леченного зуба. 

Лечение хронического периодонтита 

Лечение хронического периодонтита направлено на ликвидацию воспаления в периодонте и создание условий для регенерации периапикальных тканей. Особенности лечения хронического фибюрозного периодонтита. В первое посещение, после завершения механической подготовки канала и медикаментозной, антисептической обработки, анатомическое верхушечное отверстие корня вскрывают, но целенаправленно не расширяют. В канале оставляют турунду с раствором антисептика под герметичной временной повязкой в полости зуба. В следующее посещение, при клиническом благополучии, после повторной медикаментозной обработки канал пломбируют. Для активизации восстановления структуры периодонта эффективно применение ИГНЛ и МТ. 

При лазеротерапии в данном случае используется меньшая мощность — 60-80 мВт/см2, но большее количество полей облучения -4-6. Экспозиция — 2 мин. на каждое поле. Параметры магнитотерапии: частота 50 — 60 Гц, частота модуля-ции 0,6 Гц, нaпpяжeннocть электромагнитного поля — 8 — 10 мТл, время воздействия 10 мин., на курс лечения 10 сеансов, через день. 

Лечение хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтита 

Данные клинические формы периодонтита характеризуются наиболее выраженными деструктивными изменениями периодонта, ростом грануляционной ткани в околоверхушечных очагах хронического воспаления. При механической обработке канала производят раскрытие и щадящее расширение анатомического верхушечного отверстия корня.

При лечении гранулирующего и гранулематозного периодонтита показана заапикальная терапия — введение в периапикальные ткани лекарственных препаратов, стимулирующих регенерацию очагов деструкции периодонта. Предварительно проводят тщательную антисептическую обработку канала, исключающую выведение за, пределы корня инфицированного содержимого и микроорганизмов с лекарственным веществом. Лекарственные препараты в виде раствора или пасты нагнетают в верхушечную часть корня турундами или каналонаполнителем. Может быть использован 0,1% раствор лизоцима для промывания канала и лизоцим-витаминная паста — для заверхушечного выведения. Паста содержит лизоцим, масляный раствор витамина А (или Е) и наполнитель. 

В ее состав может входить кальцитонин. В заверхушечной терапии могут быть использованы такие биологически активные вещества, как хонсурид, метилурацил, гепарин в смеси с фуразолидоном и диметилсульфоксидом, приготовленные в виде пасты. Эффективно использование эмбриопласта (аллогенной эмбриональной ткани ранних сроков развития), стимулирующего процессы репаративного остеогенеза в очаге деструкции. 

Учитывая угнетение факторов резистентности организма при хронических воспалительных процессах в периодонте, целесообразно использовать для заапикального выведения иммуномодуляторы.Наиболее часто используют левамизол (декарис) в составе пасты. Успешно применяют комбинацию тимогена, левамизола и гидрокортизона. Используют пентоксил как местно, так и для общего лечения. При этом нормализуется иммунный статус, улучшается регенерация, в ранние сроки и в большей степени отмечается положительная динамика клиникорентгенологических показателей, повышается процент благоприятных исходов лечения. 

Изучена эффективность применения для этой цели растительного препарата полифункционального действия эраконда, 10 -40 % водный раствор которого или нативный препарат вводили в периапикальные ткани и оставляли в канале на сутки. Препарат нетоксичен, обладает иммуномодулирующим действием и стимулирует процессы физиологической репарации тканей, благодаря чему обеспечивает хороший терапевтический эффект при лечении периодонтита.

Широко используются остеотропные кальцийсодержащие пасты для заверхушечного выведения. Хорошие результаты дает отсроченное пломбирование каналов, предполагающее заверхушечное выведение остеоиндуктивных кальцийсодержащих паст и временное пломбирование канала на несколько месяцев (чаще 3- 6 мес.). В указанные сроки наблюдают за динамикой состояния очага деструкции периодонта на основании данных рентгенографии зубов и клинико-инструментального обследования. При начинающейся регенерации периодонта корневой канал пломбируется индифферентным постоянным пломбировочным материалов. Чаще канал пломбируют твердеющим материалом до уровня верхушечного отверстия непосредственно после заверхушечного выведения лечебной пасты.

При хроническом гранулирующем периодонтита могут быть использованы практически все известные физиотерапевтические методы. Это может быть электрофорез йодосодержащих веществ, растворов ферментов, ультрафонофорез, магнитофорез, УВЧ, СВЧ — терапия, лазеро- и магнитотерапия. Параметры ИГНЛ: мощность 90-100 мВт/см2 4-6 полей облучения слизистой в области причинного зуба при воздействии в течение 2 мин. на каждое поле. Параметры МТ НИСМЭМП: частота 70- 80 Гц, модуляции 0,6Гц, напряженность 10 мТл, время — 15 мин., 10 сеансов. 

Выводы 

При лечении периодонтита следует использовать весь комплекс доступных лечебных средств — медикаментозных и физиотерапевтических. Наиболее эффективна лазеротерапия (ИГНЛ) и магнитотерапия (НИСМЭМП). Результаты лечения периодонтита определяет полноценная обтурация корневого канала и уровень неспецифической резистентности организма больного. 

Клиническая форма периодонтита в меньшей степени влияет на исход лечения. Вопрос о необходимости радикального лечения очага периапикальной деструкции (применение одного из методов одонтопластики или удаление зуба) следует решать через 6 — 8 мес. динамического наблюдения за состоянием тканей периодонта по данным рентгенографии, после качественного пломбирования корневого канала.

Источник rusmg.ru

Обострение хронического периодонтита

При обострении хронического периодонтита лечение складывается из двух этапов: на первом этапе мы проводим лечение идентичное лечению при остром периодонтите в фазе экссудации, на втором этапе лечение соответствует лечению хронического периодонтита.

На первом этапе наша основная задача состоит в создании оттока экссудата из периапикальных тканей через корневой канал, или через разрез по переходной складке, что определяется клиническими проявлениями и ренгенологической картиной. После ликвидации экссудативных явлений и проведения инструментальной обработки корневых каналов мы переходим ко второму этапу лечения хронического периодонтита.

На этом этапе мы проводим заапикальную терапию. Двойной смысл заапикальной терапии. Она заключается в введении медикаментозных препаратов, в основном лечебных паст, в корневой канал для решения следующих задач:

— элиминация микроорганизмов из корневых каналов;

— уменьшение боли;

— прекращение экссудации из периапикальных тканей;

— стимуляция заживления и формирования твердых тканей;

— торможение воспалительной резорбции корня.

Для элиминации микроорганизмов из корневых каналов применяют антибиотики и антисептики. Преимущество антибиотиков заключается в их относительной нетоксичности для тканей периодонта, но основной недостаток – избирательность действия на микроорганизмы. Антисептики, имея широкий спектр действия, обладают большей токсичностью, чем антибиотики. В настоящее время применяют различные антибиотики и их комбинации.

Для устранения боли и уменьшения экссудации в периапикальных тканях при острых и обострившихся периодонтитах после удаления распада и создания дренажа используются противовоспалительные препараты: кортикостероиды в сочетании с антибиотиками.

Для стимуляции заживления и формирования твердых тканей, а также торможения воспалительной резорбции корня применяют препараты на основе гидроокиси кальция, которые вводятся в виде пасты или порошка.

Размещение лекарственных препаратов в корневом канале необходимо для физического заполнения корневого канала и для терапевтического воздействия. В корневом канале активные компоненты пасты диффундируют через дентиные трубочки и дополнительные каналы, а также через апикальное отверстие в периодонт, и оказывают противомикробное, противовоспалительное и стимулирующее действие в этих зонах, в которых невозможно провести инструментальную обработку.

Заапикальная терапия в зависимости от используемых препаратов может проводиться в сроки от 2 недель до 3 месяцев. Затем следует пломбирование корневых каналов и постановка постоянной пломбы.

Обоснование применения средств медикаментозной терапии хронического гранулирующего периодонтита.

1. Алешанов К.А, Тарадайко И.В., Горбачева Е.А. Микробиологическое обоснование применения нового антисептика гивалекса в стоматологической практике // Медицинский алфавит. Стоматология,- 2003.- № 4 (19).- С. 24-26.

2. Антанян А. А. Гидроокись кальция в эндодонтии: обратная сторона монеты. Критический обзор литературы // Эндодонтия today.- 2007.- № 1.- С. 59-69.

3. Артюшкевич А.С., Трофимова Е.К., Латышева С.В. Клиническая перио-донтология: Практическое пособие.- Минск.: Ураджай, 2002.- 303 с.

4. Арутюнов С.Д., Царев В.Н., Остроухова А.А. Основы применения современных методов стерилизации и дезинфекции в стоматологической практике,- Учебное пособие МЗ РФ.- М, 2003.- 73 с.

5. Арутюнов С.Д., Маргарян Э.Г. Экспериментальное изучение токсичности антисептического средства «Цетасепт» для корневых каналов зубов // Российский стоматологический журнал.- 2007.- № 1.- С. 6-7.

6. Арутюнов С.Д., Царев В.Н., Носик А.С., Маргарян Э.Г. Подбор и применение новых антисептических препаратов для эндодонтического лечения хронического периодонтита // Российский стоматологический журнал.-2007.-№3,-С. 4-6.

7. Атрушкевич В.Г., Пихлак У.А. Эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов КЕТОРОЛ и НАИЗ в пародон-тологической практике // Клин, стоматология.- 2005.- № 1.- С. 34-36.

8. Бадокин В.В. Применение нимесулида в ревматологической практике // Фарматека.- 2006.- № 6.- С. 32-36.

9. Бадокин В.В. Вольтарен как эталон нестероидных противовоспалительных препаратов в современной ревматологии // Клиническая фармакология и терапия.- 2007,- № 16(2).- С. 78-82.

10. Балабанова P.M. Нимесулид противовоспалительный препарат с селективным ингибированием ЦОГ-2 // РМЖ.- 2001.- № 9.- С. 291-292.

11. Балабанова P.M., Катаева А.К. Изменится ли роль нестероидных противовоспалительных препаратов в эру биологических агентов // Русский медицинский журнал,- 2006.- Т. 14, № 4 (256).- С. 278-281.

12. Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М. Практическая пе-риодонтология.-СПб.: Питер Пресс, 1995.-272 с.

13. Балуева Н.М. Состояние противомикробной ;защиты при хроническом периодонтите и обоснование применения эмбриопласта в его лечении: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук.- Пермь, 1994.- 22 с.

14. Барер Г.М., Кочержинский В.В., Овчинникова И.А. Влияние местного применения комплекса антибактериальных препаратов на течение хронического периодонтита // Клин, стоматология.- 1997,- № 3,- С. 12-14.

15. Барер Г.М., Царев В.Н., Овчинникова И.А. Влияние различных методов эндодонтической обработки на проникновение внутриканально введенных антибактериальных средств через дентин in vitro // Клин, стоматология.- 1998.-№ 1.- С. 10-13.

16. Барер Г.М., Царев В.Н., Овчинникова И.А. // Комплексное антибактериальное лечение апикального периодонтита.- 1999,- № 1,- С. 18-22.

17. Барер Г.М., Овчинникова И.А., Завьялова В.А., Маслий В.Г. Ультразвук сквозь призму эндодонтии // Клин, стоматология.- 2002.- № 1.-С. 32-34.

18. Барер Г.М., Овчинникова И.А., Завьялова В.А., Маслий В.Г. Обеспечение повторного эндодонтического вмешательства // Клин, стоматология. -2003.-№2.- С. 38-40.

19. Беер Р. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии / Рудольф Беер, Михаэль А. Бауман, Андрей М. Киельбаса. Пер. с нем. / Под ред. Е А. Волкова.- М.: МЕДпресс-информ, 2006.- 240 с.

20. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей.- М.: Универсум, 1993.-399 с.

21. Березкин Д.А. Диагностические алгоритмы рентгеностоматологическо-го обследования пациентов с осложненным кариесом зубов на этапах эндо-донтического лечения и реабилитации: Автореф. дисс. .канд. мед. наук.-СПб, 2005.- 19 с.

22. Бонсор С.Дж., Ничол Р., Рейд Т.М.С., Пирсон Г.Дж. Микробиологическая оценка фотоактивируемой дезинфекции в эндодонтии // Клин, стоматология.- 2006.- № 3 (39).- С. 8-13.

23. Борисенко А.В., Ципан С.Б. Сравнительная микробиологическая оценIка антибактериального действия некоторых антибактериальных препаратов на микрофлору корневых каналов при периодонтите // Современная стоматология,- 2003.- № 1.- С. 28-31.

24. Боровский Е.В. Проблемы эндодонтии по данным анкетирования // Клин, стоматология.- 1998.- № 1.- С. 6-9.

25. Боровский Е.В. Оценка обоснованности диагноза и надежности пломбирования корневых каналов при эндодонтическом лечении // Клин, стоматология.- 2000.- № 3,- С. 46-49.

26. Боровский Е.В., Грошиков М.И., Патрикеев В.К. Терапевтическая стоматология.- М.: Медицина.- 1973,- 384 с.

27. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта.- М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001.- 304 с.

28. Бризено Б. Мануальное препарирование корневого канала (часть П) // Клин, стоматология.- 1999.- № 2.- С. 8-12.

29. Бризено Б., Писториус А., Виллерсхаузен-Ценхен Б. Термопластические методы пломбирования корневых каналов // Клин, стоматология.-2006.-№ 1 (37).- С. 22-27.

30. Бычкова Н.П. Совершенствование методов лечения осложнений кариеса зубов (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Ставрополь, 2008.- 23 с.

31. Вавилова Т.П., Сажииа Е., Митронин А.В. Лабораторная оценка уровня цитокинов при воспалении периодонта у пациентов старших возрастных групп // CATHEDRA.- 2006.- Т. 5, № 4.- С. 26-28.

32. Вахромеева Е.Н. Клинико-лабораторная оценка и особенности течения верхушечного периодонтита у пациентов старших возрастных групп: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2008,- 24 с.

33. Верткин А.Л., Тополянский А.В., Наумов А.В. и соавт. Еще раз к вопросу назначения нестероидных противовоспалительных препаратов в об, щемедицинской практике: Справочник поликлинического врача.- 2006,- №1.- С. 25-28.

34. Вещева Ю.Г. Экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения (медико-правовые аспекты): Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2005,- 23 с.

35. Винниченко Ю.А., Винниченко А.В., Макаревич В.И. Инструментальная обработка корневых каналов зубов. Общие положения // Эндодонтия today.- 2004,- № 3-4.- С. 67-69.

36. Воложин А.И, Кундзиня Р.С., Зырянский А.И. Иммунологические механизмы в патогенезе хронического периодонтита и новые подходы к лечению: Метод, рекомендации.- М.: Медицина.- 1992,- 21 с.

37. Воложин А.И., Сашкина Т.И., Савченко З.И. Иммунитет; типовые формы его нарушения и принципы коррекции: Методическое пособие по пат-физиол. и иммунол.- М.: Медицина, 1993.-100 с.

38. Воспаление (этиология, патогенез, принципы лечения): Учебно-методическое пособие / Ред. проф. Воложин А.И., проф. Маянский Д.Н.-М., 1996.- 111 с.

39. Гайдукова М.В. Совершенствование методов лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов: Автореф. дис. .канд. мед. наук,- Воронеж, 2002.- 24 с.

40. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов: Учебное пособие для студентов стоматологических вузов (факультетов).- М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002,- 256 с.

41. Герасимов А.Н. Медицинская статистика: Учебное пособие.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.- 480 с.

42. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ.- М., Практика, 1998.-459 с.

43. Голуб Ю.Н. Эффективность применения перманентного вакуума и препарата виферон в комплексной терапии хронического апикального периодонтита: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Волгоград, 2005,- 18 с.

44. Горбачева И.А., Кирсанов А.И. Хроническая одонтогенная очаговая инфекция и соматические заболевания // Пародонтология.- 2001.- № 4(22).-С. 35-39.

45. Горячев Н.А., Майоров Ю.Ф. Клиническая стоматология.- Казань: Медицина, 1994.- 336 с.

46. Гречишников В.В. Лечение воспаления с деструктивными очагами в тканях пародонта // Эндодонтия today.- 2004.- №1-2.- С. 42-45.

47. Грошиков М.И. Периодонтит,- М.: Медицина.- 1964.- 120 с.

48. Гуревич К.Г. Топическое применение нестероидных противовоспалительных средств // Фарматека.- 2005.- № 20 (115).- С. 86-88.

49. Дедеян С.А., Дмитриева Н.А., Медведева И.А. Антимикробная активность препарата «Алкагель», применяемого при эндодонтической обработке корневых каналов зубов // Эндодонтия today.- 2003,- Т. 4, № 3-4.- С. 19-21.

50. Депофорез. Теоретическое обоснование и клиническое применение: Монография / В.В. Садовский.- М.: Медкнига, 2004.- 45 с.

51. Дмитриева JI.A., Романов А.Е., Царев В.Н. и соавт. Сравнительная характеристика антибактериальной активности новых антисептиков и перспективы их применения в стоматологической практике // Стоматология,-1997,- №2.- С. 26-27.

52. Дмитриев В.А., Сычев Д.А., Кукес В.Г. Проблема взаимодействия антибиотиков с нестероидными противовоспалительными средствами (мини-обзор) // Антибиотики и химиотерапия.- 2008.- Т. 53.- № 1-2.- С. 30-32.

53. Дмитриева JI.A., Селезнева Т.В. Новые тенденции в лечении верхушечного периодонтита // Эндодонтия today.- 2004.- № 1-2.- С. 30-31.

54. Долгих В.Т., Матусов И.Е, Чесноков В.И. и,др. Клиническая патофизиология для стоматологов / Под ред. проф. В.Т. Долгих.- М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000.- 200 с.

55. Елизарова В.М., Кротов В.В., Кротов В.А. Современные аспекты использования препаратов на основе гидроокиси кальция в терапевтической стоматологии //Российский стоматологический журнал.- 2005.- № 5.- С. 44-47.

56. Заболевания эндодонта, пародонта и слизистой оболочки полости рта / Под ред. проф. А.К. Иорданишвили,- М.: МЕДпресс-информ, 2008.- 344 с.

57. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология: Учебник для студентов мед. ВУЗов СПб., 2001.- ЭЛБИ-СПб, 624 с.

58. Зеленова Е.Г., Заславская М.И., Салина Е.В., Рассанов С.П. Микрофлора полости рта: норма и патология: Учебное пособие.- Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2004,- 158 с.

59. Зубов С.В., Иванова Е.В., Иванченко О.Н. Мепасил и Озомол 4 новые препараты для антисептической обработки корневых каналов при лечении периодонтита // Эндодонтия today.- 2007,- № 1.- С. 27-30.

60. Зуева Д.Д. Сравнительный анализ эффективности лечения хронических форм периодонтита современными эндодонтическими пломбировочными материалами (клинико-лабораторное исследование): Автореф. дис. .канд. мед.наук.- М., 2007.- 25 с.

61. Иванов B.C. Заболевания пародонта.- 4-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицинское информационное агентство, 2001,- 300 с.

62. Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия,-М.: Медицина, 1984,- 224 с.

63. Иванов B.C., Балашов А.Н. Отдаленные результаты лечения верхушечного периодонтита. Актуальные вопросы эндодонтии,- М, 1990.- С. 40-42.

64. Иванченко О.Н. Клинико-микробиологический сравнительный анализ антисептических препаратов и кальцийсодержащих материалов в комплексном лечении хронического периодонтита: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 2008,-27 с.

65. Иванченко О.Н., Носик А.С., Иванова Е.В., Горбачева Е.А. Оценка влияния препаратов «Мепасил» и «Озомол» на микрофлору корневых каналов при различных формах периодонтита // Dental Life.- 2007,- № 1.- С. 8-8.

66. Кабак Ю.С. Отдаленные результаты эндодонтического лечения // Белорусский медицинский журнал.- 2004.- № 4,- С. 60-62.

67. Кабак Ю.С. Распространенность, рентгенологические и морфологические проявления хронического апикального периодонтита и отдаленные результаты его консервативного лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук,- Минск, 2005.- 20 с.

68. Казимирский А.Н., Порядин Г.В., Салмаси Ж.М. Механизмы развития иммунодефицита при неспецифическом воспалении инфекционного генеза // Патологическая физиология и экспериментальная терапия.- 2003.- №3,-С. 23-26.

69. Каратеев А.Е. Лечение и медикаментозная профилактика НПВП-гастропатии: основные положения // Фарматека.- № 6.- 2006.- С. 37-45.

70. Каримов Ю.Р. Применение отечественных эндодонтических материалов в лечении хронического гранулематозного периодонтита: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Воронеж, 2007.- 20 с.

71. Карнаева АС. Вакуумтерапия при лечении острого и обострения хронического периодонтита: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М, 2005.- 22 с.

72. Карпов О.И. Анальгетические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов)// Лечащий врач.- 2006.- №1.- 2006.- С. 81-82.

73. Клиническая эндодонтия / Е.В. Боровский,- 2-е изд., доп. и испр.- М.: АО «Стоматология», 2003.- 176 с.

74. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007,- 176 с.

75. Кодукова А. Периодонтиты. Пер. с болг. / А. Кодукова, П. Величкова, Б. Дачев.-М.: Медицина, 1989.-256 с.

76. Котомин Б.В., Дружинина С.Н., Бурдин А.Т., Васильев В.М. Консервативное лечение радикулярных кист челюстей // Диагностика и лечение воспалительных и дистрофических заболеваний челюстно-лицевой области.-Смоленск.- 1988.- С. 36-39.

77. Коэн С., Берне Р. Эндодонтия / Под ред. Соловьевой А.М.- М.: Издательский дом STBOOK.- 2007.- 976 с.

78. Кравченко В.В., Лещенко И.Г. Диагностика и лечение гнойной стоматологической инфекции: Монография.- Самара: ГП. «Перспектива», 2003.-248 с.

79. Кротов В.В., Романов А.Е. Клинические аспекты применения «Ка-ласепта» в практике детской стоматологии // Эндодонтия today.- 2007,-№ 2.- С. 32-36.

80. Купреева И.В. Особенности клинического течения и лечения хронического верхушечного периодонтита у больных со вторичной иммунной недостаточностью: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1993.- 18 с.

81. Курякина Н.В., Пешков В.А., Савельева Н.А. Сравнительное лабораторное изучение плотности корневых пломб из Витадента и Кариосана // Институт стоматологии,- 2004,- 2(23).- С. 64-65.

82. Лапина Т.Л. Гастропатии, индуцированные нестероидными противовоспалительными препаратами: клиническое значение, лечение, профилактика // CONSILIUM MEDICUM.- 2001,- Т. 3, № 9.- С. 438-442.

83. Лобовкина Л.А. Особенности течения и лечения верхушечного периодонтита а зависимости от состояния иммунной системы: Дис. . канд. мед. наук.- Смоленск, 1996.- 166 с.

84. Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н. Верхушечный периодонтит: Учебное пособие. 2е издание.- Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2004.- 92 с.

85. Луцкая И.К. Лекарственные средства в стоматологии / И.К. Луцкая, В.Ю. Мартов М.: Мед. лит., 2006.- 384 с.

86. Майбородин И.В., Притчина И.А., Гаврилова В.В. и др. Регенерация тканей периодонта после лечения хронического периодонтита с учетом пола и возраста // Стоматология.- 2008.- № 1.- С. 31-38.

87. Макеева И.М., Пименов А.Б. Смазанный слой корневого канала и его удаление // Эндодонтия today.- 2002.- № 1-2.- С. 5-10.

88. Максимова О.П. Повторное эндодонтическое лечение реальность сегодняшней стоматологической практики // Клин, стоматология.- 2005,- № 2.- С. 20-24.

89. Максимова О.П., Петлев С.А. Клинические размышления о биологических основах и путях развития эндодонтии сегодня // Клин, стоматология.-2002.-№3.- С. 22-26.

90. Максимова О.П., Шеина Н.М., Петлев С.А. Аксессуары, помогающие врачу добиться успеха в эндодонтическом лечении // Клин, стоматология,2002.-№4.-С. 22-24.

91. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Колесникова Д.А. Эффективность излечения деструктивных форм верхушечного периодонтита с использованием пероральной деконтаминационной антибактериальной терапии // Стоматология.- 2003.- № 5,- С. 16-19.

92. Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Современный взгляд на оценку качества и результативность лечения хронического периодонтита // Эндодон-тия today.- 2004.- № 1-2.- С. 16-20.

93. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Внутриканальная обтурация кальцийсодержащим препаратом «Calciject» // Институт стоматологии.2003,-№ 1.-С. 70-70.

94. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Основные направления профилактики и лечения хронического воспаления в области периодонта // Российский стоматологический журнал.- 2004.- №1.- С. 16-19.

95. Маланьин И.В. Клиническая периодонтология.- Краснодар.-2006,-454 с.

96. Маланьин И.В., Павлович О.А. Руководство по фармакологии в эндодонтии.- 2006.-112 с.

97. Мамедова Л.А. Морфология корневых каналов и принципы ее диагностики в практической эндодонтии // Эндодонтия today.- 2003,- Т. 4, № 3-4.- С. 16-18.

98. Маргарян Э.Г. Разработка и клинико-лабораторное обоснование применения нового отечественного антисептика для корневых каналов при периодонтите: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2007.- 25 с.

99. МаслиЙ В.Г. Размышления о будущем эндодонтии // Дентал Юг,-2008.- №2 (51).- С. 4-5.

100. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление / АМН СССР.- М.: Медицина, 1991.- 272 с.

101. Миллер В.Д. Руководство по терапевтической стоматологии (руководство консервативного зубоврачевания). Пер. с нем.- Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998.- 360 с.

102. Митронин А.В. Сравнительная оценка лечения хронических деструктивных периодонтитов различными антисептическими пастами // Российский стоматологический журнал,- 2003,- № 5.- С. 46-48.

103. Митронин А.В. Аспекты лечения верхушечного периодонтита у пациентов старших возрастных групп // Эндодонтия today.- 2004,- № 1-2,- С. 33-35.

104. Митронин А.В. Принципы, методы и средства лечения хронического периодонтита при комплексной реабилитации пациентов // Стоматология.-2005,- № 6,- С. 67-74.

105. Митронин А.В., Нехорошева JI.C. Оценка герметичности корневых пломб и их клинической эффективности // Эндодонтия today.- 2004.- № 12,- С. 36-41.

106. Митронин А.В., Робустова Т.Г., Максимовский Ю.М. и др. Клинико-иммунологическая характеристика деструктивных форм хронического периодонтита // Российский стоматологический журнал.- 2005.- № 1.- С. 29-34.

107. Митронин А.В., Максимовский Ю.М. Мониторинг лечения хронического апикального периодонтита у пациентов разных возрастных групп // Медицинский алфавит,- 2006.- № 4(66).- С. 22-25.

108. Митронин А.В., Царев В.Н., Ясникова Е.Я., Черджиева Д.А. Особенности контаминации экосистемы корневых каналов на этапах эндодонтическо-го лечения острого периодонтита // Эндодонтия today.- 2008,- №1.- С. 26-32.

109. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология / Учебник для студентов педиатрического и лечебного факультетов медицинских высших учебных заведений СПб.: Фолиант, 1998,- 496 с.

110. Морозов О.Ю. Реакция верхушечного периодонта на заапикальное выведение гуттаперчи: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М., 2004.- 19 с.

111. Насонов E.JI. Перспективы применения нового нестероидного противовоспалительного препарата нимесулид // Клиническая фармакология и терапия.- 1999.- № 1.- С. 65-69.

112. Насонов E.JI. Нестероидные противовоспалительные препараты в ревматологии // Лечащий врач.- 2006.- № 2.- С. 50-53.

113. Нечай Е.Ю., Шаламай Л.И. Применение кальцийсодержащего препарата Vitapex при лечении деструктивных форм хронического периодонтита // Пародонтология.- 2004.- № 4 (33).- С. 12-15.

114. Николаев А.И. Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. 4-е изд.- М.: МЕД-пресс-информ, 2005.- 548 с.

115. Николаев Н.А., Недосеко В.Б. Алгоритмы эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторной стоматологической практике // Институт стоматологии.- 2003.- № 4,- С. 62-66.

116. Нисанова С.Е., Георгиева О.А., Иванов Д.С., Тер-Абрамян Д.Р. Микробиологический контроль эффективности использования растворов гипо-хлорита натрия различной концентрации при лечении периодонтита // Эндодонтия today.- 2007.- № 2.- С. 24-26.

117. Общая патология человека: Руководство для врачей / Под ред. А.И. Струкова, В.В. Серова, Д.С. Саркисова. В 2 т.- 2- изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1990. 2 Т.- 416 с.

118. Овруцкий Г.Д. Хронический одонтогенный очаг.- М.:Медицина, 1993.- 144 с.

119. Овруцкий Г.Д., Лившиц Ю.Н., Лукиных Л.М. Неоперативное лечение околокорневых кист челюстей.- М.: Медицина, 2001.- 120 с.

120. Овчинникова И.А. Оценка эффективности комбинации антибактериальных препаратов в лечении периодонтита (Эксперим.-клинич. исследование): Автореф. дис. .канд. мед. наук,- М., 1998.- 22 с.

121. Орехова Л.Ю., Улитовский С.Б., Кудрявцева Т.В. и др. Стоматология профилактическая: Учебник / Под общей ред. Л. Ю. Ореховой, С. Б. Ули-товского.- М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005.- 272 с.

122. Осипова Н.А., Петрова В.В., Ермолаев П.М., Береснев В.А. Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении послеоперационной боли у онкологических больных // Фарматека.- 2006.- № 6.- С. 74-78.

123. Павлова Н.В., Алпатова В.Г. Операционный микроскоп залог успешного эндодонтического лечения корневых каналов // Институт стоматологии.- 2005.- № 3.- С. 126-128.

124. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Воспаление, заживление и восстановление // Патологическая анатомия: Учебник. В 2 т.- М.: Медицина, 2000. 1 Т.-С. 130-169.

125. Панёвкина И.В. Клинико-эндоскопическая характеристика и фармако-экономический анализ гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами: Автореф. дис. .канд. мед. наук.-Рос-тов-на-Дону, 2006.- 23 с.

126. Паслер Ф.А. Рентгендиагностика в практике стоматолога / Фридрих А. Паслер, Хайко Виссер. Пер. с нем. / Под общ. ред. Н.А. Рабухиной.- М.: МЕД-пресс-информ, 2007.- 352 с.

127. Патологическая физиология / Под ред. А. Д. Адо, В. В. Новицкого.-Томск: Изд-во Том. ун-та, 1994.- 468 с.

128. Патологическая физиология / Под ред. А. И. Воложина, Г. В. Поряди-на.- М.: МЕДпресс, 1998.- 480 с.

129. Патологическая физиология. Учебник / Под редакцией А. Д. Адо, М. А. Адо, В. И. Пыцкого, Г. В. Порядина, Ю. А. Владимирова.- М.: Триада -X, 2000,- 574 с.

130. Патологическая физиология: Учебник для студентов мед. вузов / Н. Н. Зайко, Ю. В. Быць, А. В. Атаман и др. Под ред. Н. Н. Зайко и Ю. В. Быця. 3-е изд.- М.: МЕДпресс-информ, 2002,- 644 с. ;

131. Патология: Руководство / Под ред. М. А. Пальцева, В. С. Паукова, Э. Г. Улумбекова.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 960 с.

132. Педорец А.П., Максютенко С.И., Шабанов В.Н. и др. Внутриканаль-ная медикаментозная терапия при хронических и обострившихся периодонтитах // Вюник стоматологи.- 2002.- № 1.- С. 18-21.

133. Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в медицине / Пер. с англ. В.П.Леонова.- М.: ГЭОТРАР-МЕД, 2003.- 144 с.

134. Петрикас А.Ж., Захарова Е.Л., Образцова Ю.Н. Эпидемиологические данные по изучению эндодонтических поражений зубов // Эндодонтия today.- 2002,- Т. 2, № 3-4,- С. 35-37.

135. Пименов А.Б. Клинико-лабораторное обоснование нового подхода к медикаментозной обработке корневых каналов: Автореф. дис. .канд. мед. наук,- М., 2003.- 22 с.

136. Платицына Н.Г. Диагностика и коррекция изменений костной ткани при лечении больных бронхиальной астмой глюкокортикостероидами: Автореф. дис. .канд. мед. наук,- Барнаул, 2004.- 23 с.

137. Позняк-Чучман В.В., Дударев А.Н., Соловьева A.M., Чибисова М.А. Цифровая рентгенографическая оценка результатов эндодонтического лечения хронического верхушечного периодонтита // Эндодонтия today.-2002.- Т. 2, № 1-2.- С. 23-28.

138. Полтавский В.П. Интраканальная медикация / Современные методы.-М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.- 88 с.

139. Порхун Т.В., Лавров И.К. Сложные варианты строения корневых каналов // Эндодонтия today.- 2003.- Т. 4, № 3-4.- С. 32-37.

140. Пыжьянова М.Н., Соловьева А.М. Ретроспективный анализ эффективности эндодонтического лечения у населения крупного индустриального центра России // Эндодонтия today.- 2004.- № 1-2.- С. 3-8.

141. Рациональная фармакотерапия в стоматологии. Рук. для практикующих врачей / Г. М. Барер, Е. В. Зорян, В. С. Агапов, В. В. Афанасьев и др. Под общ. ред. Г. М. Барера, Е. В. Зорян.- М.: Литтерра, 2006.- 568 с.

142. Ревазова З.Э., Катаева Т.А. Клиническое применение биоматериала «Остеопласт-К» в лечении деструктивных форм периодонтита // Эндодонтия today.- 2007.- № 1.- С. 25-26.

143. Рехачев В.М., Быховская О.А., Матвеева Л.Г. Ошибки в диагностике при перелечивании каналов зубов, приводящие к претензиям на качество лечения // Эндодонтия today.- 2002.- № 3-4.- С. 57-58.

144. Робустова Т.Г., Митронин А.В. Хронический апикальный периодонтит, причинно-следственная связь очагов инфекции с сопутствующими заболеваниями // Российский стоматологический журнал,- 2007.- № 1.- С. 38-41.

145. Рогацкин Д.В., Гинали Н.В. Искусство рентгенографии зубов.- М.: Издательский дом «STBOOK», 2007.- 202 с.

146. Руководство по терапевтической стоматологии / Под общей ред. А.И. Евдокимова.-М.: Медицина, 1967.- С.277-281.

147. Румянцев В.А., Опешко В.В., Тубаева Е.А. и др. Комплексное эндо-донтическое лечение зубов с применением депо- и гальванофореза гидро-ксида меди-кальция // Стоматология.- 2007.- № 2.- С. 20-23.

148. Сандакова Д.Ц. Анализ распространенности, качества лечения и исходов осложненного кариеса зубов как основа программы профилактики в стоматологии: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- Иркутск, 2004.- 23 с.

149. Сидельникова Л.Ф., Коленко Ю.Г., Линовицкая О.В. Клинические аспекты применения препарата «Найз» в терапевтической стоматологии // Современная стоматология.- № 1.- 2005.- С. 27-30.

150. Симакова Т.Г., Пожарицкая М.М., Спицына В.И. и др. Современные аспекты медикаментозной обработки корневых каналов // Эндодонтия today.- 2007.- № 2.- С. 27-31.

151. Симоненко Р.В. Изучение адгезивных свойств мирамистиновой пасты в корневых каналах зубов // Современная стоматология.- 2004,- № 3,- С. 30-32.

152. Скотаренко А.В. Использование гидроксиапатита ультравысокой дисперсности «0стим-100» и циклофосфана //Dental Market.- 2003,- №1.- С.26-27.

153. Соловьева A.M. Совершенствование методов профилактики и лечения хронической очаговой одонтогенной инфекции: Автореф. дис. .д-ра мед. наук.- СПб., 2000.- 35 с.

154. Сорокина Н.В. Эндодонтические вмешательства у больных пародон-титом: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- Смоленск, 2007.- 22 с.

155. Сорокина Н.В., Цепов JI.M. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности лечения хронического периодонтита у больных пародонтитом // Стоматология 2006: Материалы 8 ежегодного научного форума.- М., 2006.- С. 176-178.

156. Спектор С.М. «Метапекс» и «Метапаста» материалы гидроксида кальция нового поколения // Эндодонтия today.- 2002.- Т. 2, № 3-4.- С. 43-45.

157. Сунцов В.Г. Ландинова В.Д., Мацкиева О.В., Коршунов А.П. Денси-тометрическая оценка результатов лечения хронического пульпита у детей методом витальной ампутации // Институт стоматологии,- 2005.- № 2(27).-С. 32-33.

158. Таиров В.В., Мелехов С.Е., Капирулина О.В. Клинический опыт применения остеокондуктивных материалов при лечении деструктивных форм периодонтита//Клиническая эндодонтия.- 2007.- Т. 1, № 1-2,- С. 64-70.

159. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под ред. Ю.М. Максимов-ского.- М.: Медицина, 2002.- 640 с.

160. Терапевтическая стоматология. Избранные разделы / Под ред. Е. В. Боровского.- М.: АО «Стоматология», 2005.- 224 с.

161. Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Марусов И.В., Соловьева А.М. Лекарственные средства, применяемые в стоматологии: Справочник / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю. Д. Игнатова.- СПб: Фолиант, 1995,- 288 с.

162. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия / Лейф Тронстад. Пер. с англ. / Под ред. проф. Т. Ф. Виноградовой.- М.: МЕДпресс-информ, 2006.- 288 с.

163. Тубаева Е.А. Лечение пульпита экстирпационным методом с применением электро-и гальванофореза гидроокиси меди-кальция: Дис. .канд. мед. наук.- Тверь, 2007.- 178 с.t

164. Тютюник Ю.М. Деконтаминация корневого канала и периапикальных тканей в комплексном лечении периодонта: Автореф. дис. .канд. мед. наук,- М., 2005.- 20 с.

165. Узденова Л.Б. Лечение острого и обострившегося хронического верхушечного периодонтита с использованием апипрепаратов: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М., 2006,- 23 с.i

166. Усевич Т.Л. Терапевтическая стоматология / Серия «Учебники, учебные пособия».-Ростов н/Д: Феникс, 2003.- 384 с.

167. Успенская О.А. Клинико-лабораторное обоснование совершенствования методов лечения верхушечного периодонтита: Дис. .канд. мед. наук,- Тверь, 2001.- 212 с.

168. Фурса Д.Н. Сравнительная оценка эффективности использования суб-периостальных и эндооссальных пластиночных имплантатов при лечении пациентов с концевыми дефектами зубных рядов: Дис. .канд. мед. наук,-Смоленск, 2007.- 147 с.

169. Хабилов Н.Л., Ирсалиев Х.И., Мухамедов Э.М. Характеристика микрофлоры и неспецифических факторов защиты полости рта у пациентов с разрушением многокорневых зубов // Стоматологический форум.- 2004.- № 1(4).- С. 22-24.

170. Хазанова В.В., Земская Е.А., Дмитриева Н.А., Жохова Н.С. Сравнительная оценка антимикробного действия некоторых антисептиков, применяемых при обработке корневых каналов // Клин, стоматология.- 1997.- № 3.- С. 8-11.

171. Хирургическая стоматология: Учебник /Под ред. Т. Г. Робустовой. 3-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 2003,- 504 с.

172. Хоменко JI.A., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия. Инструменты, материалы и методы М.: Книга плюс, 2002.- 216 с.

173. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии: Руководство.- М.: Медицинское информационное агентство, 2004,- 144 с.

174. Цепов JI.M., Николаев А.И., Галанова Т.А. Медикаментозная терапия в эндодонтии: антисептические повязки // DENTAL MARKET.- 2004.- № 1,-С. 30-31.

175. Шаргородский А.Г. Профилактика одонтогенных воспалительных заболеваний // Клин, стоматология,- 1998.- № 1.- С. 18-20.

176. Шопен Франк. Гидроксид кальция в стоматологии // Клиническая стоматология.- 1997.- № 4.- С.20-24.

177. Шугар JL, Баноци И., Рац И., Шаллаи К. Заболевания полости рта.-Будапепгг: Изд-во Академии наук Венгрии, 1980.- 383 с.

178. Шумский А.В., Кочкалева Е.А., Поздний А.Ю. Причины неудач при эндодонтическом лечении // Эндодонтия today.- 2003.- Т. 4, № 3-4.- С. 7-15.

179. Эндодонтология / Р. Бир, М. Бауман, С. Ким. Пер. с англ. Под общ. ред. проф. Т.Ф. Виноградовой.- М.:МЕДпресс-информ, 2004.- 368 с.

180. Ясникова Е.Я. Клинико-микробиологическая оценка лечения острого периодонтита и обострения хронического верхушечного периодонтита методом пролонгированной антисептической обработки корневых каналов: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М., 2008.- 24 с.

181. Baumgartner J.C., Falkler W.A.Jr. Bacteria in the apical 5 mm of infected root canals // J. endod.-1991.- Aug.-17(8).- P. 380-3,83.

182. Bednar P., Krug J. Периапикальные разрежения // Новое в стоматологии.- 2002.- № 7,- С. 4-9.

183. Beer R. Pocket atlas of endodontology / Rudolf Beer, Michael A. Baumann, Andrej M. Kielbassa; translated by Thomas M. Hassel., Stuttgart-New York.- 2006.- 230 p.

184. Behrend G.D., Cutler C.W., Gutmann J.L. An in vitro study of smear layer removal and microbial leakage along root-canal fillings // Int. endodontic.-1996.- Mar.- 29(2).- P. 99-107.

185. Berkiten M., Okar I., Berkiten R. In vitro study of the penetration of Streptococcus sanguis and Prevotella intermedia strains into human dentinal tubules // J. endod.- 2000. Apr.- 26(4).- P. 236-239.

186. Berkow R. L., Dodson R. W. Functional analysis of the marginating pool of human polymorphonuclear leukocytes // Am. J. Hematol.- 1987.- Jan.- 24(1).- P.47.54.

187. Boltacz-Rzepkowska E, Laszkiewicz J. Endodontic treatment and periapical health in patients of the Institute of Dentistry in Lodz // Przegl. Epidemiol.-2005.- 59(1).-P. 107-115.

188. Bystrom A., Sundqvist G. Bacteriological evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy // Scand. J. dent, res.- 1981.- Aug.- 89(4).- P. 321-328.

189. Bystrom A., Claesson R., Sundqvist G. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals // Endod. dent, traumatol.- 1985.- Oct.-1(5).-P. 170-175.

190. Caplan D.J., Chasen J.B., Krall E.A., et al. Lesions of endodontic origin and risk of coronary heart disease // J. dent, res.- 2006.- Nov.- 85(11).- P. 996-1000.

191. Chan A.T., Manson J.E., Albert C.M., Chae C.U. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, acetaminophen, and the risk of cardiovascular events // Circulation.- 2006.-Mar 28;113(12).-P. 1578-1587.

192. Chong B.S., Pitt Ford T.R. The role of intracanal medication in root canal treatment // Int. endod J.- 1992.- Mar.- 25(2).- P. 97-106.

193. Cwikla S., Belanger M., Giguere S. et. al. Dentinal tubule disinfection sing three calcium hydroxide formulations // J. of endod.- 2005,- Vol.31, № 1.- P. 50-52.

194. Dahle U.R., Tronstad L., Olsen I. Characterization of new periodontal and endodontic isolates of spirochetes //Eur. J. oral Sci.- 1996.- Feb.- 104(1).- P. 41-47.

195. Dahl J.B., Moiniche S. Pre-emptive analgesia // Br. med. bull.- 2004.- Dec 13;71.-P. 13-27.

196. De Moor R.J., Hommez G.M., De Boever J.G. et al. Periapical health related to the quality of root canal treatment in a Belgian population // Int. endod. J.- 2000,- Mar.- 33(2).- P. 113-120.

197. De Paz L.C. Redefining the persistent infection in root canals: possible role of biofilm communities // J. endod.- 2007,- Jun.- 33(6).- P. 652-662.

198. Dorfer C.E., Lutz R., Buggle F. et al. Association between periapical lesions and stroke: a case-control study // International Endodontic Journal. European Society of Endodontology 10th biennial Congress. Munich, Germany, 4-6 October 2001,- P. 33-33.

199. Doroschak A.M., Bowles W.R., Hargreaves K.M. Evaluation of the combination of flurbiprofen and tramadol for management of endodontic pain // J. endod.- 1999.- Oct.- 25(10).- P. 660-663.

200. Estrela C., Pesce H.F, Sidney G.B, Figueiredo J.A. Apical leakage using various sealers and root canal filling techniques // Braz. dent. J.-1994.- 5(1).-P. 59-63.

201. Ezzo P.J., Cutler C.W. Microorganisms as risk indicators for periodontal disease //Periodontal.- 2003.-32.-P. 24-35.

202. Fabricius L., Dahlen G., Sundqvist G. et al. Influence of residual bacteria on periapical tissue healing after chemomechanical treatment and root filling of experimentally infected monkey teeth // Eur. J. Oral Sci.- 2006.- Aug.- 114(4).-P. 278-285.

203. Fazakerley M.W., McGowan P., Hardy P., Martin M.V. A comparative study of cephradine, amoxycillin and phenoxymethylpenicillin in the treatment of acute dentoalveolar infection // Br. Dent. J.-1993.- May 22;174(10).- P. 359-363.

204. Ferrera P.C. Uncommon complications of odontogenic infections // Am. J. Emerg. Med. 1996,- 14,- 3.-P. 317-322.

205. Figdor D. Apical periodontitis: a very prevalent problem // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.- 2002,- Dec.- 94(6).- P. 651-652.

206. Figdor D., Sundqvist G. A big role for the very small—understanding the endodontic microbial flora // Aust. Dent. J.- 2007.- Mar.- 52(1 Suppl).- S. 38-51.

207. Frisk F, Hakeberg M. Socio-economic risk indicators for apical periodontitis // Acta Odontol. Scand.- 2006,- Apr.- 64(2).- P. 123-128.

208. Gansler W. Эндодонтия. Часть 2. Пломбирование корневых каналов с использованием нагретой гуттаперчи и технологии термопластической вертикальной конденсации // Новое в стоматологии.- 2006,- № 7 (139).- С. 28-48.

209. Gomes В., Souza S., Ferraz С. et al. Effectiveness of 2% chlorhexidine gel and calcium hydroxide against Enterococcus faecalis in bovine root dentine in vitro // Int. endod. J.- 2003.- Vol. 36.- P. 267-275.

210. Gutierrez J.H., Donoso E., Villena F., Jofre A. Diffusion of medicaments within root canal dentin. A scanning electron microscopic study // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.- 1991.- Sep.- 72(3).- P. 351-358.

211. Haapasalo M., Orstavik D. In vitro infection and disinfection of dentinal tubules // J. dent, res.- 1987.- Aug.- 66(8).- P. 1375-1379.

212. Hetherington S.V., Quie P.G. Human polymorphonuclear leukocytes of the bone marrow, circulation, and marginated pool: function and granule protein content // Am. J. Hematol.- 1985.- Nov.- 20(3).- P. 235-246.

213. Jensen T.W. Image perception in dental radiography // Dentomaxillofac Radiol.- 1980.- 9(1).-P. 37-40.

214. Jimenez-Pinzon A., Segura-Egea J.J., Poyato-Ferrera M. et al. Prevalence of apical periodontitis and frequency of root-filled teeth in an adult Spanish population // Int. endod. J.- 2004.- Mar.- 37(3).- P. 167-173.

215. Jodway В., Hiilsmann M. A comparative study of root canal preparation with NiTi-TEE and КЗ rotary Ni-Ti instruments // Int. endod. J.- 2006.- Jan.-39(1).- P. 71-80.

216. Jungl Y., Choi B.K., Kum K.Y.et al. Molecular epidemiology and association of putative pathogens in root canal infection // J. endod.- 2000.- P. 599-604.

217. Kim J., Amar S. Periodontal disease and systemic conditions: a bidirectional relationship // Odontology.- 2006.- Sep.- 94(1).- P. 10-21.

218. Kirkevang L.L., Vaeth M., Horsted-Bindslev P., Wenzel A. Longitudinal study of periapical and endodontic status in a Danish population // Int. endod. J.-2006.- Feb.- 39(2).- P. 100-107.

219. Kirkevang L.L., Vaeth M., Horsted-Bindslev P. et al. Risk factors for developing apical periodontitis in general population // Int. endod. J.- 2007.- Mar 20;40(4).-P. 290-299.

220. Kishen A., George S., Kumar R. Enterococcus faecalis-mediated biominer-alized biofilm formation on root canal dentine in vitro // J. Biomed. Mater. Res. A.- 2006.- May.- 77(2).- P. 406-415.

221. Knappwost A. Die Cupral-Depotphorese, ein anderes Prinzip in der Endodontic // Stomatologia.- 2002.-Heft 5, September.- S. 30-35.

222. Law A., Messer H. An evidence-based analysis of the antibacterial effectiveness of intracanal medicaments // J. endod.- 2004.- Oct.- 30(10).- P. 689-694.

223. Loftus J.J., Keating A.P., McCartan B.E. Periapical status and quality of endodontic treatment in an adult Irish population // Int. endod. J.- 2005.- Feb.-38(2).-P. 81-86.

224. Love R.M., Chandler N.P., Jenkinson H.F. Penetration of smeared or nonsmeared dentine by Streptococcus gordonii // Int. endod. J.- 1996.- Jan.-29(1).- P. 2-12.

225. Martin D.M, Crabb H.S. Calcium hydroxide in root canal therapy. A review //Br. dent. J.- 1977.-May 3.-142(9).-P. 277-283.

226. Menezes M.M., Valera M.C., Jorge A.O. et al. In vitro evaluation of the effectiveness of irrigants and intracanal medicaments on microorganisms within root canals // Int. endod. J.- 2004,- May.- 37(5).- P. 311-319.

227. McNicholas S., Torabinejad M., Blankenship J., Bakland L. The concentration of prostaglandin E2 in human periradicular lesions // J. endod.-1991.- Mar.-17(3).-P. 97-100.

228. Nair P.N. On the causes of persistent apical periodontitis: a review // Int. endod. J.- 2006.- Apr.- 39(4).- P. 249-281.

229. Naoum H.J., Chandler N.P. Temporization for endodontics // Int. endod. J.-2002.- Dec.- 35(12).- P. 964-978.

230. Noiri Y., Ehara A., Kawahara T. et al. Participation of bacterial biofilms in refractory and chronic periapical periodontitis // J. endod.- 2002.- Oct.- 28(10).-P. 679-683.

231. Ochroch E.A., Mardini I.A., Gottschalk A. What is the role of NSATOs in pre-emptive analgesia? //Drugs.- 2003,- 63(24).- P. 2709-2723.

232. Olintebi R. Infection of dentinal tubules and endodontic therapy. A review // Int. endod. J.- 1995.- № 28.- P. 235-243.

233. Orstavik D., Haapasalo M. Disinfection by endodontic irrigants and dressings of experimentally infected dentinal tubules // Endod. dent, traumatol.-1990.- Aug.- 6(4).- P. 142-149.

234. Orstavik D., Kerekes K., Molven O. Effects of extensive apical reaming and calcium hydroxide dressing on bacterial infection during treatment of apical periodontitis: a pilot study // Int. endod. J.-1991,- Jan.- 24(1).- P. 1-7.

235. Ordovas J.M., Mooser V. Metagenomics: the role of the microbiome in cardiovascular diseases// Curr. Opin. Lipidol.-2006.-Apr.- 17(2).-P. 157-161.

236. Peciuliene V., Balciuniene I., Eriksen H.M., Haapasalo M. Isolation of En-terococus faecalis in previously root-filled canals in a Lithuanian population // J. endod.- 2000.- Oct.- 26(10).- P. 593-595.

237. Peciuliene V., Rimkuviene J., Maneliene R., Ivanauskaite D. Apical periodontitis in root filled teeth associated with the quality of root fillings // Stomatologija.- 2006.- 8(4).- P. 122-126.

238. Perez F., Rochd Т., Lodter J.P., Calas P., Michel G. In vitro study of the penetration of three bacterial strains into root dentine // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.- 1993.- Jul.- 76(1).- P. 97-103.

239. Perez F., Franchi M., Peli J.F. Effect of calcium hydroxide form and placement on root dentine pH // Int. endod. J.- 2001.- Sep.- 34(6).- P.- 417-423.

240. Peters L.B. Disinfection of the root canal system during endodontic treatment // Ned. Tijdschr. Tandheelkd.- 2005.- Dec.-112(12).- P. 467-470.

241. Peters L.B., Wesselink P.R., Buijs J.F., van Winkelhoff A.J. Viable bacteria in root dentinal tubules of teeth with apical periodontitis // J. endod.- 2001.-Feb.- 27(2).- P. 76-81.

242. Peters L.B., Wesselink P.R. Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms // Int. endod. J.- 2002.- Aug.- Vol. 35, № 8.- P. 660-667.

243. Peters L.B., Wesselink P.R. Root canal preparation: shaping and cleaning of the root canal // Ned. tijdschr. tandheelkd.- 2005.- Nov.- 112(11).- P. 436-440.

244. Pinheiro E.T., Gomes B.P., Ferraz C.C. et al. Microorganisms from canals of root-filled teeth with periapical lesions // Int. endod. J.- 2003,- Jan.- 36(1).- P. 1-11.

245. Pinheiro E., Gomes В., Drucker D. et al. Antimicrobial susceptibility of En-terococcus faecalis isolated from canals of root filled teeth with periapical lesions // Int. endod. J.- 2004.- Vol. 37.- P. 756-763.

246. Pouresmail M., Shabahang S., Torabinead M. Effects of various concentrations and combinations of chlorhexidine and citric acid on Enterococcus faecalis-infected teeth // J. of endod.- 2005.- Vol.31.- № 3,- P. 218-218.

247. Poveda Roda R., Bagan J. V., Jimenez Soriano Y., Gallud Romero L. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs in dental practice. A review // Med. Oral. Patol. Oral Cir. Bucal.- 2007.- Jan 1;12(1).- P. 10-18.

248. Prati C., Selighini M., Ferrieri P., Mongiorgi R. Scanning electron microscopic evaluation of different endodontic procedures on dentin morphology of human teeth. // J. endod.- 1994.- Vol. 20, № 4. p. 174-179.

249. Reczyk J., Glebski J., Nierychlewska A. The presence of Protozoa in the oral cavity in relation to diseases and operations in the maxillofacial region // Czas Stomatol.- 1980.- Mar.- 33(3).- P. 237-244.

250. Reit C., Dahlen G. Decision making analisis of endodontic treatment strategies in teeth with apical periodontitis // Int. endod. J.- 1988,- Vol. 21,- P. 291-299.

251. Ricucci D., Bergenholtz G. Bacterial status in root-filled teeth exposed to the oral environment by loss of restoration and fracture or caries- a histobacteriological study of treated cases II Int. endod. J.- 2003,- Nov.- 36(11).-P.787-802.

252. Ricucci D., Pascon E.A., Ford T.R., Langeland K. Epithelium and bacteria in periapical lesions // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Radiol. Endod.- 2006,-Feb.-101(2).- P. 239-249.

253. Ridell K., Petersson A., Matsson A., Mejare I. Periapical status and technical quality of root-filled teeth in Swedish adolescents and young adults. A retrospective study // Acta Odontol. Scand.- 2006.- Apr.- 64(2).- P. 104-110.

254. Rietschel E.T., Brade H. Bacterial endotoxins // Sci Am.- 1992.- Aug.-267(2).- P. 54-61.

255. Roane J.B., Marshall F.I. Osteomyelitis: A Complication of Pulpess Teeth Report of Case //Oral Surg.-1972.-Vol. 34, № 2.- P. 257-262.

256. Safavi K.E, Nichols F.C. Alteration of biological properties of bacterial lipopolysaccharide by calcium hydroxide treatment // J. endod.- 1994,- Mar.-20(3).-P.- 127-129. 1

257. Sakamoto M., Siqueira J.F. Jr., Rocas I.N., Benno Y. Bacterial reduction and persistence after endodontic treatment procedures // Oral microbiol. immunol.- 2007,- Feb.- 22(1).- P. 19-23.

258. Saleh I.M, Ruyter I.E., Haapasalo M., Orstavik D. Survival of Enterococcus faecalis in infected dentinal tubules after root canal filling with different root canal sealers in vitro // Int. endod. J.- 2004.- Mar.- 37(3).- P.- 193-198.

259. Schroeder H.E. Pathobiologie oraler Strukturen.- Basel: Karger, 1991.- S. 117-117.

260. Seymour R. A. Pharmacology and dental therapeutics / Robin A. Seymour, John G. Meechan, Michael S. Yates.- Third Edition.- OXFORD University press.- 1999.- 373 p.

261. Siqueira J.F., de Uzeda M. Disinfection by calcium hydroxide pastes of dentinal tubules infected with two obligate and one facultative anaerobic bacteria // J. endod.- 1996,- Dec.- 22(12).- P.- 674-676.

262. Soares J., Santos S., Silveira F., Nunes E. Nonsurgical treatment of extensive cyst-like periapical lesion of endodontic origin // Int. endod. J.- 2006.- Jul.-39(7).-P. 566-575.

263. Stuart C.H., Schwartz S.A., Beeson T.J., Owatz C.B. Enterococcus faecalis: its role in root canal treatment failure and current concepts in retreatment // J. endod.- 2006.- Feb.- 32(2).- P. 93-98.

264. Sunay H., Tanalp J., Dikbas I., Bayirli G. Cross-sectional evaluation of the periapical status and quality of root canal treatment in a selected population of urban Turkish adults // Int. endod. J.- 2007.- Feb.- 40(2).- P. 139-145.

265. Sunde P.Т., Olsen I., Debelian G.J., Tronstad L. Microbiota of periapical lesions refractory to endodontic therapy // J. endod.- 2002.- Apr.- Vol. 28, № 4.-P. 304-310.

266. Sundqvist G. Ecology of the root canal flora // J. endod.- 1992.- Vol. 18,- P. 427-427.

267. Sutherland S., Matthews D.C. Emergency management of acute apical periodontitis in the permanent dentition: a systematic review of the literature // J. Can. Dent. Assoc.- 2003.- Mar.- 69(3).- P. 160-160.

268. Taylor J.K., Jeansonne B.G., Lemon R.R. Coronal leakage: effect of smear layer, obturation technique, and sealer // J. endod.- 1997.- Vol. 23, № 8.- P. 508-512.

269. Torabinejad M., Cotti E., Jang T. Concentration of leukotriene B4 in symptomatic and asymptomatic periapical lesions // J. of endodontics.- 1992.- 18.- P. 202-208.

270. Torres C.P., Apicella M.J., Yancich P.P., Parker M.H. Intracanal placement of calcium hydroxide: a comparison of techniques, revisited // J. endod.- 2004.-Apr.- 30(4).- P. 225-227.

271. Trnavsky K. Nimesulide: a lower risk treatment in rheumatic diseases // Vnitr. Lek.- 2004,- Feb.- 50(2).- P. 157-162.

272. Tronstad L. Clinical endodontics. Atextbook-Thieme: Studtgart etc. New. York, 1991.-P. 237-237.

273. Tronstad L., Andreasen J.O., Hasselgren G. et al. pH changes in dental tissues after root canal filling with calcium hydroxide // J. endod.- 1981,- Jan.-7(1).- P. 17-21.

274. Trusewicz M., Buczkowska-Radlinska J., Giedrys-Kalemba S. The effectiveness of some methods in eliminating bacteria from the root canal of a tooth with chronic apical periodontitis // Ann. acad. med. stetin.- 2005.- 51(2).- P. 43-48.

275. Van der Zee E., Everts V., Beerrsten V. Cytokynes neukilate routes of collagen breakdown // J. clin. periodontol.- 1997.- 24.- P. 297-305.

276. Vigil G.V., Wayman B.E., Dazey S.E. et al. Identification and antibiotic sensitivity of bacteria isolated from periapical lesions // J. endod.-1997.- 23.- P. 110-114.

277. Wandall J. H. Neutrophilic granulocyte function. Quantitative leukocyte mobilization and function of circulating and exudative neutrophils // Dan. med. bull.- 1988.- Jun.- 35(3).- P. 237-252.

278. Wernicke A., Kocapan C. The prevalence and quality of endodontic treatment in recruits of Bundeswehr // International Endodontic Journal. European Society of Endodontology 10th biennial Congress. Munich, Germany, 4-6 October 2001,- P. 34-34.

279. Wu M.K., Dummer P.M., Wesselink P.R. Consequences of and strategies to deal with residual post-treatment root canal infection // Int. endod. J.- 2006.-May.- 39(5).- P. 343-356.

280. Wu M.K., Wesselink P.R. Local and potential systemic consequences of endodontic root infection // Ned. Tijdschr. tandheelkd.- 2005,- Nov.-112(11).- P. 416-419.

281. Yamasaki M., Nakane A., Kumazawa M., Hashioka K., Horiba N., Nakamura H. Endotoxin and gram-negative bacteria in the rat periapical lesions //J. endod.- 1992,- Oct.- 18(10).-P. 501-504.

282. Zhou Q., Desta Т., Fenton M. et al. Cytokine profiling of macrophages exposed to Porphyromonas gingivalis, its Lipopolysaccharide, or its FimA protein // Infection and Immunity.- 2005.- Feb.- 73(2).- P. 935-943.

Лечение хронических форм периодонтита с применением современных методов эндодонтии.Исходы лечения,предел консервативной терапии

Лечение любых форм хронического верхушечного периодонтита показано в одно посещение:

1) препарирование кариозной полости с соблюдением всех правил и этапов;2) раскрытие полости зуба;3) расширение устья корневого канала и создание хорошего доступа к нему;4) удаление путридных масс и некротического дентина под антисептической ванночкой с использованием всего ассортимента эндодонтического инструментария.5) Обезжиривание и обезвоживание стенок корневого канала: с этой целью современная стоматология рекомендует использовать препараты, содержащие ЭДТА: Netispad, Styptic, Largal ultra, Canal plus.6) Пломбирование корневого канала до физиологического апекса с последующей рентгенографией, констатирующее качество обтурации корневого канала. Показано пломбирование корневого канала твердеющими пастами и гуттаперчей. Первую порцию пломбировочного материала вносят в корневой канал на кончике иглы Миллера и подводят под давлением к верхушке корня зуба с помощью ватной турунды, что позволяет качественно обтурировать апекс; вторую порцию — на каналонаполнителе типа Lentulo.Исходы:Осложнения во время и после лечения периодонтита.

К наиболее часто встречаемым осложнениям можно отнести следующие: а) возникновение болей после проведенного лечения, в ближайшее время и в отдаленные сроки;

б) полом иглы пульпэкстрактора, дрильбора и т. п. в корневом канале; в) перфорация стенки корневого канала при попытке его прохождения.Появление болей в ближайшие дни после лечения может быть результатом раздражения тканей периодонта после заапикальной терапии. В этом случае хороший эффект дает применение новокаиновых блокад ежедневно (3—4 дня) совместно с назначением УВЧ. Обычно через 3—5 дней все явления стихают.Появление болей в отдаленные сроки после лечения является следствием обострения хронического процесса в результате допустимых ранее при лечении погрешностей (плохое пломбирование канала или недостаточно тщательно проведенные методы импрегнации в зубах с непроходимыми корневыми каналами).Если причиной является плохое пломбирование канала, следует попытаться обработать вновь и запломбировать их до или за верхушку корня. Если канал был пломбирован цементом, то в однокорневых зубах можно произвести резекцию верхушки корня. Зубы с непроходимыми корневыми каналами (моляры) могут быть подвергнуты реплантации.При поломе инструментов в корневом канале надо попытаться их извлечь. Если это невозможно, то проводится физиотерапевтическое (электрофорез) или хирургическое лечение (резекция верхушки корня или реплантация). Наиболее тяжелым осложнением является перфорация стенки корневого канала при попытке его расширения. В этих случаях необходимо пройти корневой канал, запломбировать и канал, и перфорационное отверстие. Если невозможно определить истинное направление корневого канала, необходимо произвести пломбирование у перфорационного отверстия и закончить — лечение хирургическим методом — резекцией верхушки корня или реплантацией. 7) Наложение постоянной пломбы.

Комплексное лечение1. Использование заапикальной терапии 2% раствором циклофосфана в комплексном лечении деструктивных форм периодонтита позволяет повысить ближайшую эффективность лечения гранулирующего периодонтита на 16,1%, а гранулематозного периодонтита -на 30,3%, и сократить сроки реабилитации пациентов на 6 месяцев.2. Заапикальная терапия при лечении деструктивных форм верхушечного периодонтита гидроксиапатитовой пастой имеет преимущества перед обтурацией корневого канала силером и способствует в отдаленные сроки наблюдений увеличению числа больных с полным восстановлением очагов деструкции на 25%.3. Разработанный комплекс лечения, включающий воздействие на патологически измененные периапикальные ткани циклофосфаном и последующее пломбирование на уровне корневого канала гидроксиапатитовой пастой, по клинико-рентгенологическим и термометрическим показателям в сроки до 18 месяцев дает положительный результат лечения у 92,2%, тогда как традиционный — у 53,1% пролеченных зубов.4. Предварительная обработка периапикальных тканей 2% водным раствором циклофосфана после завершения инструментальной эндодонтии корневых каналов в сочетании с заапикальной терапией гидроксиапатитовой пастой у больных деструктивными формами периодонтита повысили число лиц с ликвидированными очагами деструкции на 3,6%.5. Альтернативой заапикальной терапии в консервативном лечении деструктивных форм периодонта может быть трансканальная медикаментозная обработка периапикальных тканей 2% водным раствором циклофосфана.

См 58

Методы лечения зубов — Personadent Санкт-Петербург

Невозможно переоценить значение здоровых зубов в жизни человека. Белоснежная, красивая улыбка, словно визитная карточка успешного человека, располагает к доверительному общению. Хорошие зубы это ещё и залог здорового желудка, надёжного сердца и крепких нервов. Однако наши зубы, к сожалению, не вечны и нередко требуют к себе внимания со стороны специалистов. Что же могут Вам предложить врачи нашей клиники?


Методы лечения зубов охватывают практически весь спектр современных стоматологических услуг и могут быть разбиты на несколько основных групп.


1.    Профилактика заболеваний зубов и дёсен. Большинство болезней лучше предупреждать, чем потом успешно лечить. В нашей клинике профилактика является приоритетным направлением. Мы научим Вас правильному, а главное – эффективному уходу за вашими зубами, подберём оптимальные именно для Ваших зубов средства гигиены. При необходимости проведём курс восстановительной терапии, направленный на укрепление Ваших зубов и дёсен, чтобы они долгое время не вызывали Вашего беспокойства. Вам будет предложен индивидуальный, удобный для Вас график профилактических осмотров.


2. Терапевтические методы. Прежде всего, это лечение некариозных поражений зубов, а также кариеса и его осложнений (пульпита и периодонтита). Современная стоматология предлагает Вам помимо надёжного обезболивания огромный выбор качественных пломбировочных материалов. Специалисты нашей клиники, сторонники зубосберегающих технологий, быстро и качественно отпрепарируют имеющийся дефект зуба и произведут реставрацию с учётом всех анатомических и эстетических особенностей именно Ваших зубов. Также при необходимости Вам будет предложено лечение корневых каналов (и заапикальная терапия) с последующим качественным и долгосрочным пломбированием по одной из нескольких передовых методик.
3.    Ортопедические методы. К Вашим услугам в нашей клинике все виды современного протезирования: культевые вкладки и коронки (литые, пластмассовые, металлопластмассовые, из безметалловой керамики и металлокерамические), а также съёмное протезирование (пластиночные и бюгельные протезы). Выбор оптимальной конструкции протеза – задача творческая, требующая от специалиста не только высокой квалификации, но и чёткого понимания требований конкретного пациента.


4.    Хирургические методы. К сожалению, не все зубы возможно сохранить. Если расставание с зубом стало неизбежным, наши специалисты смогут безболезненно и быстро произвести удаление, а в дальнейшем предложат наиболее подходящий именно для Вас способ протезирования, в том числе и с помощью установки имплантатов. При отсутствии условий для установки имплантата Вам будут предложены хирургические методы решения проблемы, такие, как синуслифтинг и иные виды костной пластики.


5.    Ортодонтический методы. Нарушения прикуса это не только некрасивая улыбка. Это ещё и нарушения функций – речи, жевания: это затруднения в качественном уходе за зубами и предпосылки к заболеваниям как зубов и дёсен, так и височно-нижнечелюстного сустава. Современная ортодонтия может предложить Вам надёжное восстановление прикуса практически в любом возрасте, что станет залогом Вашего здоровья и душевного комфорта.


Перечисленные методы лечения зубов далеко не исчерпывают всех возможностей специалистов нашей клиники. Мы непрерывно ищем всё новые способы повышения качества нашей работы, поскольку это необходимо Вам и… выгодно нам. Мы дорожим Вашим доверием!

Нехирургическое лечение периапикальных поражений

Abstract

Периапикальные поражения развиваются как последствия заболевания пульпы. Они часто возникают без каких-либо эпизодов острой боли и обнаруживаются при обычном рентгенологическом исследовании. Частота кист внутри периапикальных очагов колеблется от 6 до 55%. Частота возникновения периапикальных гранулем колеблется от 9,3 до 87,1%, а абсцессов — от 28,7 до 70,07%. Принято считать, что все воспалительные периапикальные поражения вначале следует лечить консервативными нехирургическими процедурами.В исследованиях сообщалось о до 85% успешности эндодонтического лечения зубов с периапикальными поражениями. Был проведен обзор литературы с использованием электронных и ручных методов нехирургического лечения периапикальных поражений. При нехирургическом лечении периапикальных поражений могут быть использованы различные методы: консервативное лечение корневых каналов, метод декомпрессии, метод активной нехирургической декомпрессии, метод аспирации-ирригации, метод с использованием гидроксида кальция, стерилизация и восстановительная терапия поражения, процедура Apexum.Мониторинг заживления периапикальных поражений необходим посредством периодических контрольных осмотров.

Ключевые слова: Гидроксид кальция, киста, декомпрессия, заживление, гранулема, периапикальная

ВВЕДЕНИЕ

Бактериальная инфекция пульпы зуба может привести к периапикальным поражениям.[1] Как правило, они диагностируются либо во время обычного стоматологического рентгенографического обследования, либо после острой боли в зубе.[2] Большинство периапикальных поражений (> 90%) можно классифицировать как зубные гранулемы, корешковые кисты или абсцессы.[3,4] Частота кист внутри периапикальных очагов колеблется от 6 до 55%.[5] Частота возникновения периапикальных гранулем колеблется от 9,3 до 87,1%, а абсцессов — от 28,7 до 70,07% [6]. Имеются клинические данные о том, что по мере увеличения размеров периапикальных поражений увеличивается доля корешковых кист. Однако было показано, что некоторые крупные поражения представляют собой гранулемы.[7] Окончательный диагноз кисты можно поставить только при гистологическом исследовании. Однако предварительный клинический диагноз периапикальной кисты может быть поставлен на основании следующего: (а) периапикальное поражение связано с одним или несколькими нежизнеспособными зубами, (б) размер поражения превышает 200 мм 2 , (c) поражение видно рентгенологически как ограниченная, четко очерченная рентгенопрозрачная область, ограниченная тонкой рентгеноконтрастной линией, и (d) оно выделяет жидкость соломенного цвета при аспирации или дренаже через доступную систему корневых каналов.[8]

Конечная цель эндодонтического лечения должна состоять в том, чтобы вернуть затронутым зубам состояние здоровья и функции без хирургического вмешательства.[9] Все воспалительные периапикальные поражения вначале следует лечить с помощью консервативных нехирургических процедур.[10] Хирургическое вмешательство рекомендуется только после того, как нехирургические методы оказались неэффективными.[11] Кроме того, у хирургии есть много недостатков, которые ограничивают ее использование при лечении периапикальных поражений. [12,13] Различные исследования сообщают об успехе до 85% после эндодонтического лечения зубов с периапикальными поражениями.[14–16] Также сообщается о высоком проценте полного и частичного заживления периапикальных поражений после нехирургического эндодонтического лечения в 94,4% [17].

Методика поиска

В базе данных PubMed был проведен электронный поиск с соответствующими заголовками MeSH и ключевыми словами, относящимися к нехирургическому лечению периапикальных поражений. Также был проведен ручной поиск журналов для улучшения результатов электронного поиска.

Выбор случая

Современная философия лечения периапикальных поражений включает первоначальное использование нехирургических методов.Если этот подход к лечению не приносит успеха, может быть применен хирургический подход.[18] При принятии решения о тактике лечения необходимо учитывать следующие факторы:

Диагностика поражения

Многие поражения, разрушающие кость, очень похожи на эндодонтически связанные периапикальные поражения на рентгенограммах. Некоторые из этих неэндодонтических поражений включают амелобластому, центральную фиброму, гигантоклеточные поражения, фиброзную дисплазию, центральную гемангиому, первичные злокачественные новообразования, метастатические новообразования и воспалительные заболевания костей.Зубы, связанные с неэндодонтическими периапикальными поражениями, обычно имеют жизненно важное значение для методов исследования пульпы. Крайне важно, чтобы клиницист установил правильный диагноз, чтобы избежать ненужного лечения жизненно важных зубов. [19,20]

Близость периапикального поражения к соседним живым зубам зубов, использование хирургического доступа может привести к повреждению кровеносных сосудов и нервов соседних зубов, что поставит под угрозу их жизнеспособность.[12,13]

Посягательство на анатомические структуры

Хирургическое вмешательство увеличивает риск повреждения анатомических структур, таких как подбородочное отверстие, нижний альвеолярный нерв и/или артерия, носовая полость и верхнечелюстная пазуха.[19] Кроме того, метод аспирации-ирригации, нехирургический метод, не рекомендуется, когда вовлечены прилегающие тканевые пространства или полости пазух [18]. В таких случаях можно использовать альтернативные нехирургические методы.

Сотрудничество с пациентом

Пациент может испытывать сильную боль или дискомфорт во время или после хирургического вмешательства.Нехирургический подход рекомендуется для тревожных и отказывающихся от сотрудничества пациентов.[19] Тем не менее, сотрудничество с пациентом также важно при использовании нехирургических методов, поскольку может потребоваться несколько последующих посещений.

Возраст пациента

Очень пожилые пациенты могут плохо переносить хирургические процедуры и, следовательно, могут нуждаться в нехирургических методах лечения.[19]

Непроходимость в системе корневых каналов

Уступы, кальцифицированные каналы, отдельные инструменты могут препятствовать доступу к апикальному отверстию и могут потребовать хирургического вмешательства при лечении периапикальных поражений, связанных с такими зубами.[21]

Время, необходимое для лечения

Улучшенная кинетика заживления наблюдается после выполнения апикальной хирургии зубов с периапикальными поражениями.[22] Хотя операция имеет много подводных камней, она может быть рекомендована в тех случаях, когда пациент будет потерян для последующего наблюдения до полного выздоровления.[11]

Случаи, рефрактерные к нехирургическим методам лечения

Воспалительные апикальные истинные кисты и наличие кристаллов холестерина были предложены в качестве возможных причин, препятствующих заживлению периапикальных поражений.[23] Хирургия рекомендуется в тех случаях, когда нехирургические методы лечения не дают положительного результата.[11]

МЕТОДЫ НЕХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Консервативное лечение корневых каналов без дополнительной терапии

Bhaskar предложил, чтобы инструменты выносились на 1 мм за апикальное отверстие, когда на рентгенограмме видно периапикальное поражение. Это может вызвать транзиторное воспаление и изъязвление эпителиальной выстилки, что приведет к рассасыванию кисты.[24] Бендер в своем комментарии к гипотезе Бхаскара добавил, что проникновение апикальной области в центр рентгенопрозрачности обеспечивает дренирование и снижает давление. Как только дренаж прекращается, фибробласты начинают пролиферировать и откладывать коллаген; это сжимает капиллярную сеть, и таким образом эпителиальные клетки голодают, подвергаются дегенерации и поглощаются макрофагами. Хотя этот метод оказался эффективным, Шах предполагает возможность стимуляции покоящихся эпителиальных клеток инструментами в апикальной области с последующей пролиферацией и образованием кист, и, таким образом, подчеркивает необходимость наблюдения в течение как минимум двух годы.[16] Сообщалось о заживлении больших кист, таких как четко очерченные просветления, после консервативного лечения корневых каналов. Хотя кистозная жидкость содержит кристаллы холестерина, еженедельная санация и высушивание каналов в течение двух-трех недель с последующей обтурацией привели к полному разрешению поражений через 12-15 месяцев.[26]

Техника декомпрессии

Техника декомпрессии включает размещение дренажа в очаге поражения, регулярное орошение, периодическую регулировку длины и техническое обслуживание дренажа в течение различных периодов времени.[27] Дренаж может быть либо I-образным куском раббердама[28], полиэтиленовой трубкой со стентом[29], полыми трубками[30,31], поливиниловой трубкой[27], аспирационным катетером[32]. или рентгеноконтрастная латексная трубка.[33] Не существует стандартного протокола относительно продолжительности времени, необходимого для выхода из канализации. Он может быть разным для разных видов, размеров или локализаций поражений.[33] Он может варьироваться от двух дней[27] до пяти лет[32]. Ежедневное орошение очага поражения может осуществляться больным через просвет дренажа с помощью 0.12% хлоргексидина.[33,34] Преимущества этого метода: это простая процедура, она сводит к минимуму риск повреждения соседних жизненно важных структур и легко переносится пациентом.[27] Однако было также отмечено несколько недостатков; очень важно соблюдение пациентом режима лечения, воспаление слизистой альвеолярного отростка, сохранение хирургического дефекта на месте, развитие острой или хронической инфекции, смещение или погружение дренажной трубки [35,36]. Рис предлагает разместить небольшое количество красного нанесите воск на конец дренажа, чтобы предотвратить изъязвление слизистой оболочки губ или щек, прилегающей к дренажу.[32] Техника декомпрессии противопоказана в случаях крупных зубных гранулем или любого солидного клеточного поражения, поскольку отсутствует заполненная жидкостью полость для декомпрессии.[27]

Метод активной нехирургической декомпрессии

В этом методе используется вакуумная система Endo-eze (Ultradent, Солт-Лейк, Юта) для создания отрицательного давления, что приводит к декомпрессии крупных периапикальных образований. Отсасывающий аспиратор большого объема соединяется с микроиглой 22G, которая вводится в корневой канал и активируется на 20 минут, создавая отрицательное давление, что приводит к аспирации экссудата.Когда дренаж частично прекращается, полость доступа закрывается временным цементом, что помогает поддерживать бактериальный контроль. В отличие от метода декомпрессии, этот метод является минимально инвазивным, так как вся процедура проводится через корневой канал и вызывает меньший дискомфорт для пациента.[36]

Техника аспирации и ирригации

Hoen et al предложили аспирацию кистозной жидкости из периапциального поражения с использованием щечно-небного доступа. В этом методе игла 18-го калибра, прикрепленная к шприцу на 20 мл, используется для проникновения через слизистую оболочку щеки и аспирации кистозной жидкости.Второй шприц, наполненный физиологическим раствором, затем используется для промывания костного поражения. Новая игла вводится через щечную рану и выводится через небную ткань, создавая путь для выхода ирриганта [18]. Накопление кистозной жидкости в замкнутой костной полости приводит к увеличению гидростатического давления, что вызывает дополнительную активность остеокластов и рост кисты. [37,38] Аспирация приводит к снижению гидростатического давления, что замедляет активность остеокластов и увеличение дефекта.Мягкое орошение очищает костный дефект и вызывает кровотечение и последующее образование тромба, что может быть началом механизма заживления.[18] Недостатком этой методики является создание щечных и небных ран, которые могут вызывать дискомфорт у пациента.[39]

Техника аспирации через корневой канал

Чтобы преодолеть недостаток традиционной техники аспирации-ирригации, была описана простая техника аспирации через корневой канал.В этом методе аспирация кистозной жидкости осуществляется через корневой канал путем введения иглы для аспирации через апикальное отверстие. Эта техника исключает образование щечных и небных ран, как при традиционной технике аспирации-ирригации. Это сводит к минимуму дискомфорт, который может испытывать пациент. Сильно искривленные каналы могут ограничивать использование этой техники, поскольку анатомия канала не позволяет аспирационной игле достичь апикального отверстия. Этот метод также может быть неблагоприятным для зубов с узкими корнями, например, для резцов нижней челюсти, поскольку корневой канал придется чрезмерно расширить, чтобы аспирационная игла могла пройти в костную полость, что ослабляет структуру зуба.[39]

Однако рекомендуется не использовать ни аспирацию-ирригацию, ни аспирацию через корневой канал, когда вовлечены прилегающие тканевые пространства или полости пазух, когда нет аспирации жидкости из поражения или при инфицированных периапикальных поражениях. [18,39]

Метод с использованием гидроксида кальция

Гидроксид кальция широко используется в эндодонтическом лечении из-за его бактерицидного действия. [40–44] Считается, что он создает благоприятные условия для периапикального восстановления и стимулирует образование твердых тканей.[45,46] Соуза и др. ,. предположили, что действие гидроксида кальция за пределами апекса может быть четырехкратным: (а) противовоспалительная активность, (б) нейтрализация кислых продуктов, (в) активация щелочной фосфатазы и (г) антибактериальное действие. ] Сообщалось о частоте успеха 80,8 [15] и 73,8% [48] при использовании гидроксида кальция для эндодонтического лечения зубов с периапикальными поражениями. Было высказано предположение, что наличие кисты может препятствовать или предотвращать закрытие конца корня несформированного зуба без пульпы даже при использовании гидроксида кальция.[49] Вопреки этому, Çalişkan и Türkün сообщили о случае, в котором апикальное закрытие и периапикальное заживление произошли в большом кистообразном периапикальном поражении после нехирургического эндодонтического лечения пастой гидроксида кальция и содержащим гидроксид кальция корневым герметик для каналов.[35] Выдавливание гидроксида кальция за пределы апекса было предложено как фактор отсутствия раннего заживления периапикальных повреждений [50]. Однако многие исследователи утверждают, что прямой контакт между гидроксидом кальция и периапикальными тканями полезен для индуктивного действия материала.[46,51] Сообщалось о высокой степени успеха при использовании гидроксида кальция за пределами апекса в случаях с большими периапикальными поражениями. не рассасывается, когда паста выходит за пределы апекса. Однако сообщалось, что хотя в некоторых случаях полного рассасывания пасты не происходит, периапикальная рентгенопрозрачность вокруг пасты исчезает [15].

Некоторые исследования показали, что длительное воздействие внутриканального гидроксида кальция на корневой дентин приводит к снижению сопротивления зубов разрушению.[52,53] Метод с использованием гидроксида кальция, деминерализованного лиофилизированного костного аллотрансплантата и агрегата минерального триоксида (MTA) был описан Chhabra et al для апексификации несформированного зуба, связанного с большим периапикальным поражением. Гидроксид кальция используется как антибактериальное средство всего 15 дней, после чего его промывают из канала гипохлоритом натрия. Затем деминерализованный лиофилизированный костный аллотрансплантат упаковывают в периапикальную область для формирования апикального матрикса с помощью пальцевых плаггеров.Деминерализованный костный матрикс также действует как остеокондуктивный и, возможно, остеоиндуктивный материал. Затем МТА уплотняется поверх матрицы, образуя 5-мм апикальную пробку.[54]

Терапия стерилизации и восстановления поражений

Исследовательский отдел кариологии Школы стоматологии Университета Ниигаты разработал концепцию терапии «Стерилизация поражений и восстановление тканей (LSTR)», в которой используется тройная антибиотическая паста из ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина, для дезинфекции инфекционных поражений полости рта, включая дентинные, пульповые и перирадикулярные поражения.[55–57] Можно ожидать восстановления поврежденных тканей при дезинфекции очагов поражения.[58] Метронидазол является препаратом первого выбора, так как обладает широким спектром антибактериального действия против анаэробов.[59] Однако некоторые бактерии устойчивы к метронидазолу, поэтому в смесь добавляют ципрофлоксацин и миноциклин.[60] Было показано, что комбинация препаратов эффективно проникает через дентин из подготовленных корневых каналов, особенно из корневых каналов, обработанных ультразвуком.[55] Имеющиеся в продаже препараты измельчают в порошок и смешивают в соотношении 1:3:3 (3 Mix) и смешивают либо с макрогол-пропиленгликолем (3 Mix-MP), либо с силером для каналов (3 Mix-sealer).[58] Также использовалось соотношение 1:1:1 комбинации препаратов.[61] Хотя объем препаратов, применяемых в этой терапии, невелик, следует позаботиться о том, чтобы проверить, чувствительны ли пациенты к химическим веществам или антибиотикам.[62] Недостатком пасты с тройным антибиотиком является изменение цвета зубов, вызванное миноциклином. Цефаклор и фосфомицин предлагаются в качестве возможных альтернатив миноциклину с точки зрения их антибиотической эффективности, но необходимы дальнейшие клинические исследования, чтобы продемонстрировать их эффективность в корневом канале.[63]

Процедура Apexum

Хирургически обработанные периапикальные поражения демонстрируют улучшенную кинетику заживления по сравнению с нехирургическим лечением.[22] Хирургическое удаление периапикальной хронически воспаленной ткани позволяет сформироваться свежему кровяному сгустку, тем самым превращая хроническое воспалительное поражение в новую грануляционную ткань, где заживление может происходить намного быстрее [64, 65]. В процедуре Apexum используются два последовательных вращающихся устройства, Apexum NiTi Ablator и Apexum PGA Ablator (Apexum Ltd, Ор-Йехуда, Израиль), предназначенные для выхода за пределы апекса и измельчения периапикальных тканей при вращении низкоскоростным наконечником с последующим промыванием измельченной ткани.[66] Клиническое исследование показало значительно более быстрое периапикальное заживление в группе, обработанной Apexum (95%), по сравнению с группой, получавшей традиционное лечение корневых каналов (39%), через шесть месяцев, со значительно меньшим послеоперационным дискомфортом или болью. Однако вопрос о том, смогла ли процедура удалить всю периапикальную воспалительную ткань, не входил в рамки проведенного исследования. Дальнейшие исследования этой процедуры продолжаются.[22]

Исследуемые материалы

Симвастатин

Симвастатин, ингибитор гидроксиметилглутарил-кофермента А-редуктазы, используется в качестве агента, снижающего уровень холестерина, который также обладает противовоспалительным действием.Симвастатин значительно подавлял прогрессирование индуцированных периапикальных поражений у крыс, возможно, за счет уменьшения экспрессии богатого цистеином 61 (Cyr61) в остеобластах, потенциального остеолитического медиатора, что, в свою очередь, подавляло инфильтрацию макрофагов.

Эпигаллокатехин-3-галлат

Эпигаллокатехин-3-галлат (ЭГКГ) — основной полифенол зеленого чая, обладающий противовоспалительными свойствами. EGCG подавлял прогрессирование апикального периодонтита в модели крыс, возможно, за счет снижения экспрессии Cyr61 в остеобластах и, впоследствии, хемотаксиса макрофагов в очаги поражения.[68]

Оценка заживления периапикальных поражений

Восстановление периапикальных тканей состоит из сложной регенерации с участием кости, периодонтальной связки и цемента.[69] Зона потери минералов постепенно заполняется костью, и рентгенологическая плотность увеличивается.[70] Если кортикальная пластинка перфорирована, заживление начинается с регенерации внешней кортикальной пластинки и продолжается снаружи очага поражения внутрь.[71] Поражения верхней челюсти разрешаются быстрее, чем поражения нижней челюсти из-за наличия более обширной сосудистой сети в верхней челюсти, что способствует разрешению.Передние поражения верхней и нижней челюсти заживают быстрее, чем задние, из-за непосредственной близости щечных и язычных пластин в передних сегментах [17].

Хотя для мониторинга случаев используются как клинические, так и рентгенологические данные, относительное отсутствие клинических симптомов при хроническом апикальном периодонтите делает оценку преимущественно рентгенологической. Для оценки заживления периапикальных поражений можно использовать различные методы путем интерпретации периодических повторных рентгенограмм.[70] Критерии успеха-неудачи, установленные Стриндбергом, в первую очередь представляют собой систему, предназначенную для обнаружения изменений в рентгенологических проявлениях. Критерии успеха следующие: (а) контуры, ширина и структура пародонтального края в норме; б) контуры пародонта расширены преимущественно вокруг избыточной пломбы; а критериями неудачи являются: (а) уменьшение перирадикулярного разрежения; (б) неизмененная перирадикулярная разрежение; в) появление нового разрежения или увеличение исходного разрежения.[71] Несмотря на то, что периапикальные состояния рассматриваются как непрерывный процесс заживления или развития пародонтита, система строго дихотомична, то есть между успехом и неудачей нет золотой середины.[70] Метод оценки измерения площади можно использовать для мониторинга заживления периапикальных поражений. Скорость восстановления можно рассчитать, разделив разницу в размерах между первоначальным и последующим посещениями на количество прошедших месяцев. Исходя из средней скорости заживления примерно 3 мм 2 в месяц, для полного разрешения поражения размером 30 мм 2 потребуется 10 месяцев.Если поражение становится больше, остается того же размера или демонстрирует скорость заживления ниже среднего, необходимо рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Однако измерение включает только два измерения, потому что невозможно оценить щечно-язычную протяженность.[17] Другим инструментом оценки является «периапикальный индекс» (PAI), который представляет собой порядковую шкалу из пяти баллов, начиная от «здорового» до «тяжелого пародонтита с признаками обострения».[72] В последнее время было продемонстрировано, что ультразвук с цветовой допплерографией является эффективным инструментом мониторинга при заживлении периапикальных поражений.[73]

Иногда рубцовая ткань может образовываться после обычного эндодонтического лечения, а также после периапикальной хирургии.[3] Если нет неблагоприятных клинических признаков, это указывает на фиброзное заживление или заживление с образованием рубца. Рентгенограмма обычно показывает трабекулярный рисунок кости, расходящийся от центра, который выглядит как уменьшенное, но не полностью разрешившееся просветление.

Различные авторы подчеркивают важность длительного наблюдения за пролеченными зубами с периапикальными поражениями.[14,48,68] В клиническом обзоре Çalişkan последующее обследование длилось от двух до десяти лет.[48] Shah предложил вызывать пациентов каждые три месяца, шесть месяцев, один год и два года для оценки заживления периапикальных поражений. Всегда существует вероятность того, что покоящиеся эпителиальные клетки могут быть стимулированы инструментами в апикальной области, что приведет к пролиферации и образованию кист [16]. Следовательно, последующее наблюдение чрезвычайно важно в течение как минимум двух лет.[75]

Продукты питания | Бесплатный полнотекстовый | Гликомакропептид снижает дисфункцию кишечного эпителиального клеточного барьера и адгезию энтерогеморрагических и энтеропатогенных кишечных палочек in vitro

3.1. Антиадгезионная активность GMP
. Способность GMP предотвращать адгезию патогенов оценивали с использованием клеточных линий HT-29 и Caco-2 (таблица 1). Были проведены анализы зависимости от концентрации, чтобы определить, зависит ли ингибирование от концентрации GMP (рис. 1). Для этой цели была выбрана адгезия EHEC 12900, и для всех последующих исследований была выбрана концентрация 5 мг/мл.Диапазон концентраций, используемых в этом анализе, был выбран с учетом того, что 1,2–1,5 мг/мл GMP содержится в сыворотке при производстве сыра [37]. Перед инфекцией клеток млекопитающих штаммы E. coli предварительно инкубировали с GMP. Впоследствии было показано, что GMP не убивает бактерии, не влияет на рост бактерий в ходе анализа и не влияет на жизнеспособность клеток HT-29, что подтверждается анализом жизнеспособности клеток в режиме реального времени с использованием системы xCELLigence (Roche). ). Наибольшая антиадгезионная активность в ответ на GMP наблюдалась в отношении EHEC 12900 (pTable 1).Аналогично, EPEC 0111:h3 (ppTable 1). Ингибирование адгезии к клеткам НТ-29 наблюдалось для других испытанных штаммов EHEC, но не было статистически значимым. Эти результаты свидетельствуют о том, что эффект GMP на адгезию E. coli не был связан с конкретным патотипом, а вместо этого, по-видимому, является штаммоспецифическим. Интересно, что аналогичное ингибирование одних и тех же штаммов с помощью GMP наблюдалось как для клеточных линий Caco-2, так и для HT-29, что указывает на то, что эффект не связан с клеточной линией, а вместо этого может быть специфичным для штамма (таблица 1).Предыдущие исследования [2, 20, 21, 30] показали, что GMP ингибирует адгезию E. coli к клеткам млекопитающих, взаимодействуя с бактериями, тем самым предотвращая ассоциацию клеток человека. Однако GMP также может взаимодействовать с клеточной линией, чтобы предотвратить взаимодействие с бактериями. Таким образом, были оценены три различных варианта:
(1)
Этот GMP взаимодействует с сайтами связывания бактерий, тем самым предотвращая связывание бактерий с рецепторами клеток HT29. Это было исследовано путем удаления несвязанного GMP из бактериальной смеси GMP с использованием центрифугирования перед заражением.Антиадгезионная активность по-прежнему наблюдалась в отношении адгезии EHEC 12900 к клеткам НТ29 (рис. 2А).
(2)
Этот GMP связывается с рецепторами эпителиальных клеток, тем самым предотвращая взаимодействие бактерий с поверхностью клетки-хозяина. Это исследовали путем предварительной инкубации GMP с клеточной линией и отмыванием несвязанного GMP перед бактериальным заражением. Никакого ингибирования не наблюдалось ни в отношении штаммов EHEC, ни в отношении EPEC. Эти результаты предполагают, что GMP взаимодействует с бактериями, но не с клетками млекопитающих.Интересно отметить, что удаление несвязанного GMP из бактерий снижает антиадгезионную активность по сравнению с совместной инкубацией GMP с бактериальными клетками и клетками млекопитающих (рис. 2В).
(3)
Предварительная инкубация бактерий с GMP не требуется и что ингибирование адгезии может происходить при одновременном воздействии GMP и бактерий на клеточные линии, что было бы более реалистично для ситуации in vivo. Никакой антиинфекционной активности в отношении штаммов ЕРЕС не наблюдалось; однако мгновенная противоинфекционная активность против EHEC 12900 (p Рисунок 2C) на уровнях, сравнимых с использованием этапа предварительной инкубации (Рисунок 2A).Эти результаты свидетельствуют о том, что GMP не требует предварительной инкубации с бактериями для оказания максимального ингибирующего действия на клеточную ассоциацию E. coli, и снижение связывания было очевидным мгновенно. При использовании клеток Caco-2 в трех описанных выше экспериментах не наблюдалось значительного ингибирования адгезии ни одного из штаммов.
Известно, что E. coli прикрепляются к эпителиальным клеткам кишечника с помощью адгезинов, таких как пили и фимбрии, а также капсульный материал, обнаруженный на поверхности бактериальных клеток, и что эти рецепторы прикрепляются к специфическим гликозилированным лигандам, обнаруженным на эпителиальных клетках кишечника. поверхности клеток [38,39].Было обнаружено, что сиаловые кислоты и манноза являются важными специфическими рецепторами клетки-хозяина для начальной фазы инфекции (адгезия лектинов на поверхности бактерий к специфическим рецепторам клетки-хозяина [3,39,40,41,42]). Таким образом, текущее исследование и предыдущие исследования [30,43] дополнительно подтверждают, что гликопептид GMP коровьего молока, который содержит несколько остатков сиаловой кислоты, может ингибировать колонизацию линий кишечных клеток, имитируя рецепторные участки на мембранах эукариотических клеток, тем самым блокируя бактериальную инфекцию. .Роудс и др. [2] продемонстрировали, что GMP существенно не ингибирует адгезию EPEC O111:h37 к тканям слизистой оболочки подвздошной кишки, полученным от поросят. Однако в настоящем исследовании адгезия EPEC O111:h3 была значительно снижена. Следовательно, различия в антиадгезивной активности GMP среди штаммов E. coli могут быть частично опосредованы жгутиками. Результаты текущего исследования и предыдущих исследований показывают, что GMP взаимодействует с поверхностью бактерий, а не с поверхностью клеток млекопитающих. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, блокирует ли GMP бактерии и останавливает клеточные взаимодействия исключительно как способ действия, или изменения поверхности бактериальной клетки происходят также в его присутствии (например,g., повышение или понижение экспрессии адгезина).
3.2. Влияние GMP на целостность плотных соединений Caco-2
Для мониторинга способности GMP предотвращать дисфункцию барьера измеряли TEER клеток Caco-2, инфицированных EHEC или EPEC, в отсутствие и в присутствии GMP. Способность штаммов E. coli транслоцироваться через клеточный монослой также измеряли в различные моменты времени. Через 3 часа после заражения штаммами EPEC и EHEC измерение TEER клеток Caco-2 было снижено, что указывало на изменение целостности мембраны (рис. 3).Одновременно каждая из протестированных бактерий — EPEC 0111:h3 и 0125:h42 — проникла в монослой клеток Caco-2 и была обнаружена в базолатеральной среде через 4 часа после инокуляции, а количество бактерий со временем продолжало увеличиваться (рис. 4). EHEC 12900 не смог проникнуть через поляризованный монослой Caco-2 и переместиться в базолатеральную среду как в обработанных, так и в контрольных трансвеллах. Через 14 часов ингибирующая активность GMP прекратилась, и в этот момент как у тестируемой, так и у контрольной мембраны TEER составлял менее 145 Ом, что является приблизительным значением TEER для незасеянной лунки (без клеточной линии).Снижение TEER предполагало, что каждый штамм E. coli нарушал плотные контакты (TJ) монослоев Caco-2. GMP значительно задерживает как EHEC-, так и EPEC-индуцированное снижение TEER на 3 часа (рис. 3). GMP также значительно ингибировал транслокацию обоих штаммов ЕРЕС через монослои Caco-2 в базолатеральную среду в течение 2 часов (рис. 4). Чтобы ЕНЕС и ЕРЕС вызвали инфекцию, бактерии должны сначала прикрепиться к эпителиальным клеткам, где их ССТТ , которые впрыскивают МДП, активируются.После процесса межклеточного фосфорилирования эти TIR проникают через мембрану хозяина изнутри наружу и связываются с интимином на бактериальной капсуле, создавая надежную связь с клеткой-хозяином [39]. С этой позиции энтеропатогенные бактерии, такие как EPEC и EHEC, вызывают прикрепляющиеся и стирающиеся (A/E) поражения в тонкой или толстой кишке, что, в свою очередь, вызывает диарею [44]. В целом, механизм, с помощью которого EHEC вызывает повреждения A/E, аналогичен EPEC, но было выявлено несколько важных отличий.В отличие от EPEC, EHEC не имеют плазмиды, которая способствует первоначальному локальному прикреплению к эпителиальным клеткам с помощью пучкообразующих пилей (BFP), которые способствуют аутоагрегации бактерий [45]. Используя TTSS, EHEC и EPEC, вводят эффекторные молекулы локуса сглаживания энтероцитов (LEE) в клетки-хозяева. Известно, что эффекторные молекулы EPEC, такие как EspG и EspG 2, модулируют парацеллюлярную проницаемость и нарушение плотных контактов во время инфекции [46,47]. Отсутствие таких молекул в арсенале EHEC может объяснить, почему только EPEC транслоцируется через монослои Caco-2 (рис. 4).И EPEC, и EHEC обладают общей способностью инициировать воспаление клеток-хозяев, индуцируя экспрессию цитокинов IL-8, TNF-α и IL-1β, которые являются провоспалительными цитокинами, вызывающими ослабление и возможное разрушение TJs в эпителии кишечника человека. клеток [10,48,49,50,51]. В соответствии с настоящим исследованием ранее было показано, что EHEC не перемещаются через поляризованные монослои Caco-2. Однако их LEE приводит к секреции TNF-α и IL-8, что может вызвать разрушение кровеносных сосудов кишечника у людей.В ряде исследований [11, 30, 52, 53] было обнаружено, что GMP подавляет продукцию IL-8 в клетках Caco-2, зараженных другими патогенами, которые регулируют IL-8 аналогично E. coli. Было показано, что EHEC и EPEC активируют путь ядерного фактора-каппа B (NF-κB), который запускает секрецию IL-8 в линиях кишечных эпителиальных клеток [54]. Кроме того, продукция IL-8 в клетках кишечника увеличивается в присутствии TNF-α, что ослабляет деградацию ингибитора NF-κB Iκ-Bα [54, 55, 56].NF-κB считается наиболее важным фактором ядерной транскрипции для IL-8 и TNF-α-индуцированной деградации плотных контактов в клетках человека [57, 58, 59, 60]. TNF-α подавляет продукцию белка TJ ZO- 1, и изменяет распределение белков ZO-1 в соединениях посредством пути NF-κB, что увеличивает проницаемость плотных соединений Caco-2 [59]. Гонг и др. [61] продемонстрировали, что GMP ингибирует сигнальный путь NF-κB в клетках HT-29 при воздействии липополисахарида EPEC (LPS). Следовательно, GMP может способствовать целостности TJ, подавляя активацию пути NF-κB, что снижает проницаемость, связанную с IL-8 и TNF-α.Это может объяснить задержку индуцированного E. coli снижения TEER и транслокации EPEC в монослоях Caco-2, обработанных GMP, как это наблюдается в настоящем исследовании. Интересно, что Rong et al. [62] продемонстрировали способность GMP значительно уменьшать увеличение количества патогенных бактерий в содержимом кишечника, морфологию кишечника и острые воспалительные реакции, вызванные инфекцией E. coli K88. Важно отметить, что, как и в текущем исследовании, исследователи обнаружили, что GMP предотвращает повреждение проницаемости кишечного барьера, вызванное E.инфекция coli K88. Был сделан вывод, что добавление GMP в рацион защищает поросят-отъемышей от инфекции E. coli. Путь киназы легких цепей миозина (MLCK) является еще одним важным межклеточным путем, связанным с TJ, запускаемым воздействием EHEC и EPEC [63,64]. Взаимодействие IL-1β с путем NF-kB стимулирует транскрипцию мРНК КЛЦМ, которая активирует экспрессию белка КЛЦМ, что приводит к увеличению проницаемости TJ в монослоях клеток Caco-2 [65]. Было продемонстрировано, что лечение GMP подавляло уровни мРНК IL-1β у крыс с колитом [66].Точно так же Monnai и Otani [67] обнаружили, что GMP стимулирует высвобождение антагониста IL-1β, известного как IL-1ra, в моноцитах. В текущем исследовании GMP может предотвращать активацию других путей, таких как КЛЦМ, которые связаны с перестройкой связанных с TJ белков ZO-1 и окклюдина после инфекции, что приводит к снижению TEER для обоих типов E. coli и последующему парацеллюлярному движение EPEC (рис. 3 и рис. 4). Был предложен альтернативный механизм индуцированного EHEC снижения TEER и воспаления, не связанный с эффекторными белками LEE.Ma et al [59] предположили, что начальное прикрепление жгутиков H7 EHEC к клеткам Caco-2 запускает пути передачи сигналов митоген-активируемой протеинкиназы и фактора транскрипции NF-κB. Это приводит к хемотаксису IL-8 с базолатеральной поверхности эпителиальных клеток толстой кишки. Возможно, что в течение инкубационного периода в настоящем исследовании GMP мог препятствовать первоначальному прикреплению жгутиков EHEC H7 к монослоям клеток Caco-2 посредством представления лигандов-приманок, тем самым снижая количество E.coli доступны для заражения, что задерживает снижение TEER.

Костная регенерация после апикальной хирургии с использованием резорбируемой мембраны и порошковой кости IADR Abstract Archives

Апикальная хирургия может быть рассмотрена, когда традиционная повторная обработка корневого канала не может быть выполнена или не дала результата. Это хирургическая процедура, выполняемая на верхушке зубного протеза для решения хронических проблем, связанных с инфекционными процессами или постэндодонтическими осложнениями.Это лечение никогда не имело ожидаемого успеха, во многих случаях из-за инвагинации соединительной ткани в подготовленное хирургическое окно, что препятствует моделированию кости. Кроме того, если повреждение кости серьезное, регенерация этой ткани может быть неудовлетворительной. Цель: оценить перирадикулярную костную регенерацию в течение 24 месяцев после апикальной операции, выполненной с использованием резорбируемой мембраны и биоматериала-остеоиндуктора. Методы: У пациентов с апикальной патологией зубных протезов, пролеченных эндодонтически, выполнялась апикальная хирургия, включающая коллокацию резорбируемой биологической мембраны широкой фасции (Biotar) между лоскутом общей ширины и костной тканью.В середину из них помещали лиофилизированный порошок кости человека (Биотар) в качестве остеоиндуктора с целью добиться адекватного восстановления перирадикулярной костной ткани. Амоксициллин (500 мг) в качестве антибиотика и фосфат натрия дексаметазона (2 мл, ЭВ) в качестве противовоспалительного средства назначали в течение 7 дней, а кеторолак (10 мг, SL) в качестве анальгетика в течение 2 дней. Клинико-рентгенологический контроль проводили в течение 24 мес. Результаты: Через три месяца после операции боли, воспаления и дискомфорта не отмечалось.Через двенадцать месяцев после операции рентгенографические изображения перирадикулярной кости явно улучшились по сравнению с дооперационными изображениями. Наблюдалось значительно менее рентгеночеткое изображение. Через 24 месяца после операции клинические симптомы исчезли, а рентгенологические изображения стали нормальными, без фиброза. Заключение. Настоящие результаты демонстрируют, что использование мембраны широкой фасции человека в сочетании с порошковой костью улучшает и ускоряет регенерацию кости после апикальной хирургии и может использоваться в тяжелых случаях потери альвеолярной кости.(Гранты: UBACyT-O007 и UBACyT-20020090300051)

Назад Версия для печати

Провоспалительная активация изменяет внутриклеточный транспорт бевацизумаба в пигментном эпителии сетчатки in vitro

Клеточная культура

Линия бессмертных клеток RPE человека ARPE-19 была получена от ATCC. Культуральная среда состояла из DMEM с добавлением пенициллина/стрептомицина (1%), заменимых аминокислот (1%) и 10% фетальной телячьей сыворотки.Клетки ARPE-19 высевали в концентрации 100000 клеток на лунку в 12-луночные планшеты для оценки МТТ и на покрытые коллагеном покровные стекла для оценки иммунофлуоресценции.

Для экспериментов, касающихся трансэпителиального транспорта и высвобождения цитокинов, использовали первичные свиные клетки RPE. Их готовили, как описано ранее [28]. Вкратце, свиные глаза были получены с местной бойни в течение 4 часов после забоя. Передние части, стекловидное тело и сетчатку удаляли, а ПЭС собирали с помощью расщепления трипсином.Клетки культивировали в среде HyClone DMEM (GE Healthcare (#Sh40022.01), Мюнхен, Германия) с добавлением пенициллина/стрептомицина (1%; #A2213), HEPES (2,5%; #L1613), заменимых аминокислот (1 %; #K0293) (все Biochrome, Берлин, Германия) и 10% фетальной телячьей сыворотки (LINARISblue, Wertheim-Bettingen, Germany, #SBF3119KYA). Для экспериментов, касающихся барьерной функции (измерения TER), их засевали на трансвелловые мембраны (Sarstedt, #83.3931.041). Для экспериментов по тестированию секреции цитокинов клетки высевали на 12-луночные планшеты (Sarstedt, Nümbrecht, Germany, #83.3921). Все эксперименты проводили без дальнейшего пассирования и при слиянии и при посеве на трансвелловые мембраны после достижения стабильного трансэпителиального электрического сопротивления.

Обработка клеток

Клетки обрабатывали 250 мкг/мл бевацизумаба (Авастин; Roche, Мангейм, Германия), что считается клинически значимой концентрацией [29] в течение указанных периодов времени. Провоспалительную активацию проводили с помощью агониста TLR-3 полиинозиновой: полицитидиловой кислоты (Poly I:C; 1, 10 или 100 мкг/мл; Tocris Bioscience, Бристоль, Великобритания; № 4287/10).Временные рамки экспериментов составляли от 1 до 28 дней. Среду меняли дважды в неделю и добавляли Poly I:C и бевацизумаб в соответствующие лунки при каждой смене среды.

Измерения TER

Барьерную функцию монослоя первичных клеток RPE оценивали по трансэпителиальному электрическому сопротивлению (TER) в первичных клетках RPE свиньи [30]. Измерение TER проводилось с помощью эпителиального вольтомметра (EVOM2; Word Precision Instruments, Сарасота, Флорида, США) с использованием электродов-палочек STX2.TEER оценивали по формуле: TER = (измерение − холостое значение) (Ω) × площадь мембраны (см 2 ).

МТТ-анализ

МТТ-анализ является общепризнанным анализом жизнеспособности [31] и проводился, как описано ранее [32]. Вкратце, клетки инкубировали с 0,5 мг/мл МТТ (3-(4,5-диметилтиазол-2-ил)-2,5-дифенилтетразолийбромид; Sigma-Aldrich, #M2128), растворенным в DMEM без фенолового красного (GE Healthcare , № Sh4028.01), промывают и лизируют в диметилсульфоксиде (ДМСО; Roth, Карлсруэ, Германия, № 7029).1). Поглощение измеряли при 550 нм с помощью спектрометра (Elx800, BioTek, Бад-Фридрихсхалль, Германия).

Анализ исключения трипанового синего

Жизнеспособность клеток определяли методом исключения трипанового синего, как описано ранее [33]. Клетки кратковременно промывали PBS (с пенициллином и стрептомицином) и инкубировали в течение 5 минут с трипсином-ЭДТА при 37 °C. Была применена среда для культивирования клеток, и клетки были суспендированы в конечном объеме 1 мл. Из них 20 мкл суспендировали в 20 мкл трипанового синего (Sigma, Deisenhofen) и клетки подсчитывали в камере для клеток Нойбауэра.

ELISA

Для оценки трансэпителиального транспорта бевацизумаба его добавляли в апикальную камеру транслункционного планшета, содержащего первичные клетки РПЭ со стабильной барьерной функцией. Количество бевацизумаба в нижней камере оценивали через 1 ч с помощью IgG ELISA (eBioscience, Франкфурт, Германия), как описано ранее [21]. Вкратце, планшет для микротитрования покрывали захватывающим антителом, промывали и блокировали, заполняли 100-мкл образцами или стандартом и инкубировали в течение 2 часов.После промывки добавляли детектирующее антитело при комнатной температуре на 1 ч, а после дополнительной промывки добавляли раствор субстрата, и реакцию останавливали через 15 мин с помощью стоп-раствора. Затем планшет анализировали при 450 нм с помощью спектрометра (Elx800; BioTek, Winooski, Вермонт, США). Для тестирования влияния бевацизумаба на секрецию цитокинов использовали специальные наборы для свиней от R&D systems и проводили в соответствии с инструкциями производителя (IL-6 (#P6000B), IL-1β (#PLB00B), IL-8 (#P8000), TNFα (#PTA00)).Эти ELISA проводили с супернатантами, собранными из первичных клеток RPE, обработанных в течение указанного периода времени указанным стимулом.

Иммунофлюоресценция

Иммунофлуоресценция была проведена для определения поглощения бевацизумаба и его совместной локализации с актиновыми филаментами, миозином 7a и лизосомальным маркером Lamp2. Это было сделано, как описано ранее с модификацией [24]. Клетки ARPE-19 высевали на покровные стекла (Th. Geyer), покрытые коллагеном А (Biochrome).Слитые клетки обрабатывали 250 мкг/мл бевацизумаба и/или Poly I:C (1, 10 или 100 мкг/мл) в течение разных временных интервалов (1 день, 7 дней, 28 дней). После обработки клетки промывали, пермеабилизировали, блокировали и инкубировали с первичными антителами (анти-IgG, Sigma Aldrich, I-1011, 1:1000; анти-Миозин7а (Н60), Santa Cruz, sc-25834, 1:200; Lamp2 (C-20), Santa Cruz, sc-8100, 1:200) в течение 1 ч при комнатной температуре во влажной камере. Клетки промывали и добавляли соответствующие вторичные антитела (Alexa Fluor 555 козы против человеческого IgG, 1:1000; Alexa Fluor 647 ослиные антикроличьи, Invitrogen, 1:500; или Alexa Fluor 647 ослиные антикозьи, Invitrogen, 1:500) добавляли на 1 ч при комнатной температуре, в том числе 0.4 мкМ бисбензимида H (Sigma-Aldrich) для окрашивания ядер. Для визуализации актиновых филаментов в некоторых экспериментах добавляли Atto488-фаллоидин (Sigma Aldrich). Покровные стекла монтировали и исследовали с помощью микроскопа Zeiss Imager.M2 вместе с Zeiss ApoTome. Микроскоп был оснащен камерой МРТ Zeiss AxioCam (Carl Zeiss Microscopy GmbH, Германия). Все изображения были проанализированы с использованием программного обеспечения Axio-Vision и Zen от Zeiss (Carl Zeiss). Ядра клеток и количество событий для каждого окрашивания определяли количественно, а относительную интенсивность нормализовали.Количественную оценку проводили с помощью программного обеспечения Fiji (ImageJ-win64; https://imagej.net/Fiji). Для количественной оценки изображений иммунофлуоресценции их сначала разделили на отдельные длины волн. Каждое из этих вновь созданных изображений было преобразовано в монохромное изображение. После вычитания фона количество событий автоматически подсчитывалось программой. Каждый эксперимент повторялся не менее трех-шести раз, и на одном покровном стекле делалось шесть изображений.

Вестерн-блот

Внутриклеточный бевацизумаб дополнительно исследовали в вестерн-блоттинге, как описано ранее [21, 24].Вкратце, после обработки бевацизумабом в течение указанных периодов времени клетки лизировали в соответствии со стандартным протоколом. Белки разделяли на стандартном SDS-PAGE, блотировали на мембране PVDF и обрабатывали соответствующими первичными антителами (анти-IgG, 1:1000, Sigma Aldrich I-1011; анти-β-актин, 1:1000, Rockland, #600). –401-886) в течение ночи с последующим введением соответствующего вторичного антитела, конъюгированного с пероксидазой хрена (Cell Signaling Technology). Сигнал регистрировали с помощью MF-ChemiBis 1.6 (Biostep, Jahnsdorf, Germany).

Статистика

Каждый эксперимент был независимо повторен не менее трех раз. Количество оцененных экспериментов указано в подписях к соответствующим фигурам. Диаграммы изображают среднее значение и стандартное отклонение. Статистический анализ проводили с помощью теста Стьюдента t . Значение p  ≤ 0,05 считалось значимым.

Том 91 Выпуск 1 | Журнал маммологии

Джонатан Л.Даннум, Хорхе Салазар-Браво

Journal of Mammalogy 91 (1), 243-259, (17 февраля 2010 г.) https://doi.org/10.1644/08-MAMM-A-214R1.1

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: BEAST, Caviomorpha, цитохром b, Hystricognathi, филогенетика, Южная Америка

В настоящее время известно, что род Galea состоит из 3 видов: G.musteloides, G. flavidens и G. spixii. Наиболее широко распространенным видом является G. musteloides (обыкновенная желтозубая морская свинка), обитающая от юга Перу до юга Аргентины и от уровня моря до высоты более 4000 м над уровнем моря. Наше текущее таксономическое и систематическое понимание Galea основано главным образом на морфологических исследованиях, которые были ограничены как таксономическими, так и географическими выборками. В этом исследовании филогенетический анализ последовательностей гена цитохрома- b был использован для проверки гипотез, связанных с содержанием, пределами и систематическими отношениями внутри G.куньовидные. Наши данные подтверждают, что G. musteloides ограничен горными районами северо-западной Боливии, юго-востока Перу и крайнего северо-востока Чили. Мы возвышаем G. leucoblephara Burmeister, 1861 для популяций, населяющих низменности Боливии и Парагвая, до центральной Аргентины, и мы возвышаем G. comes Thomas, 1919 для популяций из Анд южной Боливии и северной Аргентины. Наши результаты также предполагают присутствие ранее неизвестной формы на средних высотах в южных боливийских Андах.Мы находим поддержку для рассмотрения G. spixii campicola как младшего синонима G. l. demissa и G. monasteriensis как младший синоним G. musteloides boliviensis. Большая часть эволюции таксонов в комплексе G. musteloides, по-видимому, произошла в биогеографической провинции Препуна, с двумя независимыми викариантными событиями, кульминацией которых стало разделение клад G. musteloides, G. Comes и G. leucoblephara. Оценки датировки предполагают расхождение в позднем миоцене между G. spixii и группой G. musteloides, за которым следует расхождение на уровне видов внутри группы G.musteloides в плиоцене.

CDC

Внутриротовые периапикальные рентгенограммы (IOPA) составляют основу визуализации для диагностики и последующего наблюдения за различными зубочелюстными патологиями.

Периапикальные рентгенограммы делаются для оценки периапикальной области зуба и окружающей кости

Для периапикальных рентгенограмм пленка или цифровой рецептор должны располагаться вертикально параллельно всей длине зубов, на которых производится изображение.

Основные показания к периапикальной рентгенографии:

01

Выявление апикального воспаления/инфекции, включая кистозные изменения

02

Оценка проблем пародонта

03

Травматические переломы зуба и/или окружающей кости

04

До/после апикальной хирургии/экстракции. Планирование перед экстракцией любых аномалий развития и морфологии корней.Постэкстракционные рентгенограммы любых фрагментов корня любых других сопутствующих повреждений

05

Обнаружение любого наличия или положения непрорезавшихся зубов

05

Эндодонтия. Для любого эндодонтического лечения перед лечением делается рентгенограмма для измерения рабочей длины каналов, и это измерение подтверждается электронным апекслокатором. Рентгенограмма «прилегания конуса» используется, когда Master Apical Cone помещается во влажный канал для корректировки рабочей длины для достижения фрикционной посадки в апикальной части.Затем после полного заполнения пространства канала мастер-штифтом, силером и вспомогательными штифтами показана рентгенограмма для проверки обтурации. В конце после установки окончательной реставрации делается окончательный рентгенограмма, чтобы проверить окончательный результат лечения корневых каналов.

05

Оценка имплантатов.

Внутриротовые периапикальные рентгенограммы широко используются для предоперационной подготовки благодаря простоте техники, низкой стоимости и меньшему облучению, а также широко доступны в клинических условиях

Вид прикуса

Прикусной вид используется для визуализации коронок жевательных зубов и высоты альвеолярного отростка по отношению к цементно-эмалевым соединениям, которые являются демаркационными линиями на зубах, отделяющими коронку зуба от корня зуба.Рутинные прикусные рентгенограммы обычно используются для выявления межзубного кариеса и рецидивирующего кариеса под существующими реставрациями. При значительной потере костной массы пленки могут располагаться более длинным размером по вертикальной оси, чтобы лучше визуализировать их уровни по отношению к зубам. Поскольку прикусные проекции делаются под более или менее перпендикулярным углом к ​​щечной поверхности зубов, они более точно отображают уровни кости, чем периапикальные проекции. Прикусы передних зубов рутинно не делаются.Название «прикусывание» относится к небольшому выступу из бумаги или пластика, расположенному в центре рентгеновской пленки, который при укусе позволяет пленке парить так, что она фиксирует равное количество информации о верхней и нижней челюсти.

Окклюзионный вид

Окклюзионная проекция показывает скелетную или патологическую анатомию дна полости рта или неба. Окклюзионная пленка, которая примерно в три-четыре раза больше пленки, используемой для снятия периапикальных или прикусных зубов, вставляется в рот таким образом, чтобы полностью отделить зубы верхней и нижней челюсти, и пленка открывается либо из-под подбородка, либо из-под подбородка. или под углом вниз от вершины носа.Иногда его помещают на внутреннюю сторону щеки, чтобы подтвердить наличие сиалойта в протоке Стенсона, который несет слюну из околоушной железы. Окклюзионный вид не входит в стандартную серию полных зубов.

%PDF-1.4 % 1 0 объект >/Metadata 2 0 R/Outlines 5 0 R/OutputIntents 6 0 R/PageLayout/OneColumn/Pages 3 0 R/StructTreeRoot 7 0 R/Type/Catalog>> эндообъект 2 0 объект >поток 2015-01-12T13:21:17+01:002015-01-12T13:21:13+01:002015-01-12T13:21:17+01:00Acrobat PDFMaker 10.0 для Worduuid:87169f59-d395-4011-9ec5-05c19f98058duuid:b6a8e559-e6e4-4c98-af45-548cc9c8ec2bapplication/pdf

  • ПК 2
  • Adobe PDF Library 10.01A
  • http://ns.adobe.com/xap/1.0/mm/xmpMMXMP Media Management Schema
  • внутренний идентификатор на основе UUID для конкретного воплощения документаInstanceIDURI
  • http://www.aiim.org/pdfa/ns/id/pdfaidPDF/A ID Schema
  • internalPart of PDF/A standardpartInteger
  • внутреннее изменение стандарта PDF/AamdText
  • внутренний уровень соответствия стандарту PDF/A, текст
  • конечный поток эндообъект 5 0 объект > эндообъект 6 0 объект [>] эндообъект 3 0 объект > эндообъект 7 0 объект > эндообъект 12 0 объект > эндообъект 13 0 объект > эндообъект 14 0 объект > эндообъект 168 0 объект [15 0 R 16 0 R 17 0 R 18 0 R 19 0 R 20 0 R 21 0 R 22 0 R 23 0 R null 190 0 R 24 0 R 25 0 R 26 0 R null 191 0 R 27 0 R 28 0 Р 29 0 Р 30 0 Р 31 0 Р] эндообъект 169 0 объект [31 0 Ч 32 0 Ч 33 0 Ч 34 0 Ч 35 0 Ч] эндообъект 170 0 объект [36 0 R 37 0 R 38 0 R 39 0 R 40 0 ​​R 41 0 R 42 0 R 43 0 R 44 0 R 45 0 R] эндообъект 171 0 объект [46 0 R 47 0 R 48 0 R 49 0 R 50 0 R 51 0 R 52 0 R 53 0 R 54 0 R 55 0 R] эндообъект 172 0 объект [56 0 R 192 0 R 193 0 R 194 0 R 195 0 R 196 0 R 197 0 R 198 0 R 199 0 R 200 0 R 201 0 R 202 0 R 203 0 R 204 0 R 205 0 R 58 0 R 59 0 R 206 0 R 207 0 R 208 0 R 209 0 R 210 0 R 211 0 R 212 0 R 213 0 R 214 0 R 215 0 R 216 0 R 217 0 R 218 0 R 219 0 R 220 0 R 221 0 R 222 0 R 223 0 R 224 0 R 225 0 R 226 0 R 227 0 R 228 0 R 229 0 R 230 0 R 231 0 R 232 0 R 233 0 R 234 0 R 235 0 R 236 0 R 237 0 R 238 0 Р 239 0 Р 240 0 Р 241 0 Р 242 0 Р 243 0 Р 244 0 Р 245 0 Р 246 0 Р 247 0 Р 248 0 Р 249 0 Р 250 0 Р 251 0 Р 252 0 Р 253 0 Р 254 0 Р 255 0 R 256 0 R 257 0 R 258 ​​0 R 259 0 R 260 0 R 261 0 R 262 0 R 263 0 R 264 0 R 265 0 R 266 0 R 267 0 R 268 0 R 269 0 R 270 0 R 271 0 R 272 0 Р 273 0 Р 274 0 Р 275 0 Р 276 0 Р 277 0 Р 278 0 Р 279 0 Р 280 0 Р 281 0 Р 282 0 Р 61 0 Р 62 0 Р 63 0 Р 64 0 Р 65 0 Р 66 0 Р 67 0 Р 68 0 Р 69 0 Р 70 0 Р 71 0 Р 72 0 Р 73 0 Р 74 0 Р 75 0 Р] эндообъект 173 0 объект [76 0 R 77 0 R 79 0 R 80 0 R 81 0 R 82 0 R 83 0 R 84 0 R 85 0 R 86 0 R 87 0 R 88 0 R 89 0 R 90 0 R 91 0 R 92 0 R 93 0 R 94 0 R 95 0 R 283 0 R 284 0 R 285 0 R 286 0 R 287 0 R 288 0 R 289 0 R 290 0 R 291 0 R 292 0 R 293 0 R 294 0 R 295 0 R 296 0 R 297 0 Р 298 0 Р 299 0 Р 300 0 Р 301 0 Р 302 0 Р 303 0 Р 304 0 Р 305 0 Р 306 0 Р 307 0 Р 308 0 Р 309 0 Р 310 0 Р 311 0 Р 312 0 Р 313 0 Р 314 0 Р 315 0 Р 316 0 Р 317 0 Р 318 0 Р 319 0 Р 320 0 Р 321 0 Р 322 0 Р 323 0 Р 324 0 Р 325 0 Р 326 0 Р 327 0 Р 328 0 Р 329 0 Р 330 0 R 331 0 R 332 0 R 333 0 R 334 0 R 335 0 R 336 0 R 337 0 R 338 0 R 339 0 R 340 0 R 341 0 R 342 0 R 343 0 R 344 0 R 345 0 R 346 0 R 347 0 Р 348 0 Р 349 0 Р 350 0 Р 351 0 Р 352 0 Р 353 0 Р 354 0 Р 355 0 Р 356 0 Р 357 0 Р 358 0 Р 359 0 Р 360 0 Р 361 0 Р 362 0 Р 363 0 Р 364 0 Р 365 0 Р 366 0 Р 367 0 Р 368 0 Р 369 0 Р 370 0 Р 371 0 Р 372 0 Р 373 0 Р] эндообъект 174 0 объект [96 0 R 97 0 R 99 0 R 100 0 R 101 0 R 102 0 R 103 0 R 104 0 R 105 0 R 106 0 R 107 0 R 374 0 R 375 0 R 376 0 R 377 0 R 378 0 R 379 0 R 380 0 R 381 0 R 382 0 R 383 0 R 384 0 R 385 0 R 386 0 R 387 0 R 388 0 R 389 0 R 390 0 R 391 0 R 392 0 R 393 0 R 394 0 R 395 0 R 396 0 Р 397 0 Р 398 0 Р 399 0 Р 400 0 Р 401 0 Р 402 0 Р 403 0 Р 404 0 Р 405 0 Р 406 0 Р 407 0 Р 408 0 Р 409 0 Р 410 0 Р 411 0 Р 412 0 Р 413 0 Р 414 0 Р 415 0 Р 416 0 Р 417 0 Р 418 0 Р 419 0 Р 420 0 Р 421 0 Р 422 0 Р 423 0 Р 424 0 Р 425 0 Р 426 0 Р 427 0 Р 428 0 Р 429 0 R 430 0 R 431 0 R 432 0 R 433 0 R 434 0 R 435 0 R 436 0 R 437 0 R 438 0 R 439 0 R 440 0 R 441 0 R 442 0 R 443 0 R 444 0 R 445 0 R 446 0 Р 447 0 Р 448 0 Р 449 0 Р 450 0 Р 451 0 Р 452 0 Р 453 0 Р 454 0 Р 455 0 Р 456 0 Р 457 0 Р 458 0 Р 459 0 Р 460 0 Р 461 0 Р 462 0 Р 463 0 Р 464 0 Р 465 0 Р 466 0 Р 467 0 Р 468 0 Р 469 0 Р 470 0 Р 471 0 Р 472 0 Р 473 0 Р 474 0 Р 475 0 Р 476 0 Р 477 0 Р 478 0 Р 479 0 Р 480 0 Р 481 0 Р 482 0 Р 483 0 Р 484 0 Р 485 0 Р 486 0 Р 487 0 Р 48 8 0 Р 489 0 Р] эндообъект 175 0 объект [108 0 R 109 0 R 110 0 R 112 0 R 113 0 R 114 0 R 115 0 R 116 0 R 490 0 R 491 0 R 492 0 R 493 0 R 494 0 R 495 0 R 496 0 R 497 0 R 498 0 R 499 0 R 500 0 R 501 0 R 502 0 R 503 0 R 504 0 R 505 0 R 506 0 R 507 0 R 508 0 R 509 0 R 510 0 R 511 0 R 512 0 R 513 0 R 514 0 R 515 0 Р 516 0 Р 517 0 Р 518 0 Р 519 0 Р 520 0 Р 521 0 Р 522 0 Р 523 0 Р 524 0 Р 525 0 Р 526 0 Р 527 0 Р 528 0 Р 529 0 Р 530 0 Р 531 0 Р 532 0 Р 533 0 Р 534 0 Р 535 0 Р 536 0 Р 537 0 Р 538 0 Р 539 0 Р 540 0 Р 541 0 Р 542 0 Р 543 0 Р 544 0 Р 545 0 Р 546 0 Р 547 0 Р 548 0 R 549 0 R 550 0 R 551 0 R 552 0 R 553 0 R 554 0 R 555 0 R 556 0 R 557 0 R 558 0 R 559 0 R 560 0 R 561 0 R 562 0 R 563 0 R 564 0 R 565 0 Р 566 0 Р 567 0 Р 568 0 Р 569 0 Р 570 0 Р 571 0 Р 572 0 Р 573 0 Р 574 0 Р 575 0 Р 576 0 Р 577 0 Р 578 0 Р 579 0 Р 580 0 Р 581 0 Р 582 0 Р 583 0 Р 584 0 Р 585 0 Р 586 0 Р 587 0 Р 588 0 Р 589 0 Р 590 0 Р 591 0 Р 592 0 Р 593 0 Р 594 0 Р 595 0 Р 596 0 Р 597 0 Р 598 0 R 599 0 R 600 0 R 601 0 R 602 0 R 603 0 R 604 0 R 605 0 R] эндообъект 176 0 объект [116 0 Ч 117 0 Ч 118 0 Ч 119 0 Ч 120 0 Ч] эндообъект 177 0 объект [121 0 R 122 0 R 123 0 R 124 0 R 125 0 R 126 0 R 127 0 R 128 0 R 129 0 R 130 0 R] эндообъект 178 0 объект [130 0 R 131 0 R 132 0 R 133 0 R 134 0 R 135 0 R 136 0 R 137 0 R 138 0 R 139 0 R 140 0 R 141 0 R 142 0 R 143 0 R 144 0 R 145 0 R 146 0 Р 147 0 Р 148 0 Р] эндообъект 179 0 объект [148 0 R 149 0 R 150 0 R 180 0 R 150 0 R 181 0 R 150 0 R 151 0 R 152 0 R 153 0 R 154 0 R 155 0 R 156 0 R 157 0 R 158 0 R 159 0 R 160 0 R 182 0 R 160 0 R 183 0 R 160 0 R 184 0 R 160 0 R 161 0 R 185 0 R 161 0 R 186 0 R 161 0 R 187 0 R 161 0 R 188 0 R 161 0 R 189 0 R 161 0 R 162 0 R 163 0 R 164 0 R 165 0 R 166 0 R 167 0 R] эндообъект 180 0 объект >]/P 150 0 R/Pg 607 0 R/S/Link/Type/StructElem>> эндообъект 181 0 объект >]/P 150 0 R/Pg 607 0 R/S/Link/Type/StructElem>> эндообъект 182 0 объект >]/P 160 0 R/Pg 607 0 R/S/Link/Type/StructElem>> эндообъект 183 0 объект >]/P 160 0 R/Pg 607 0 R/S/Link/Type/StructElem>> эндообъект 184 0 объект >]/P 160 0 R/Pg 607 0 R/S/Link/Type/StructElem>> эндообъект 185 0 объект >]/P 161 0 R/Pg 607 0 R/S/Link/Type/StructElem>> эндообъект 186 0 объект >]/P 161 0 R/Pg 607 0 R/S/Link/Type/StructElem>> эндообъект 187 0 объект >]/P 161 0 R/Pg 607 0 R/S/Link/Type/StructElem>> эндообъект 188 0 объект >]/P 161 0 R/Pg 607 0 R/S/Link/Type/StructElem>> эндообъект 189 0 объект >]/P 161 0 R/Pg 607 0 R/S/Link/Type/StructElem>> эндообъект 161 0 объект > эндообъект 607 0 объект >/Шрифт>>>/StructParents 11/Тип/Страница>> эндообъект 617 0 объект [606 0 R 608 0 R 609 0 R 610 0 R 611 0 R 612 0 R 613 0 R 614 0 R 615 0 R 616 0 R] эндообъект 618 0 объект >поток HWrF}W#!Jʲ8XX9 I)%z~O$\rϙzܩ

    ŪW’sZ>4)ò;:Sh&iZ>j(UJ MNfIwG}-[uϪhIkcekԂWspoke3qsG™Õ/SZc’kcID:=

    ɒ:| : S»1yyaRJf]*5ىb\WvƔWUVvvWU]U9n(>&}A66Y4#Fee?q:Z’,y5͙ŝfSTƼbL{BA] k*7E\eyRiU&y–VOE~̨&K$*R,3��g4 3{4REEG��N,VF7TY.