Содержание

Иммунное гранулематозное воспаление как приспособительная реакция организма

Настоящая работа является анализом как собственных многолетних разнообразных исследований воспаления, так и известных фактов и представлений о нем на основе закономерностей общей патологии в соответствии с взглядами И.В. Давыдовского [1, 2] о причинности в медицине и А.И. Струкова [5] о единстве структуры и функции.

Воспаление определяют как реакцию организма, направленную на уничтожение повреждающего фактора, его элиминацию и репарацию возникших повреждений. Сейчас уже не возникают дискуссии по поводу приспособительного характера острого воспаления. Вместе с тем хроническое воспаление рассматривается как выражение несостоятельности защитных сил организма при взаимодействии с повреждающим фактором, в том числе и с инфекционным возбудителем, и поэтому оно не может иметь адаптивного значения [2, 3, 7, 17].

Причины такой несостоятельности защитных систем могут быть разными — от биологических особенностей возбудителя до иммунодефицита, развившегося у больного [3, 8, 14, 15]. Поэтому хроническое воспаление не способно выполнить функцию, делающую воспаление как общебиологическую реакцию приспособительным процессом, так как не может уничтожить патогенный фактор или не способно воспрепятствовать перманентному возникновению рецидивов воспалительной реакции и обеспечить полноценную регенерацию поврежденных тканей. По мере увеличения длительности хронического воспаления нередко развивается вторичный иммунный дефицит, что еще больше снижает способность организма уничтожать патогенный фактор, а, следовательно, и завершить воспалительный процесс [4]. При этом возникает каскад других патологических реакций в разных органах, развивается порочный круг и хроническое воспаление становится типично патологическим процессом [3].

Эти особенности хронического воспаления относятся в целом и к хроническому гранулематозному воспалению, особенно к таким гранулематозным болезням, как пневмокониозы, саркоидоз, и некоторым другим, характеризующимся образованием неиммунных гранулем. Вместе с тем хроническое иммунное гранулематозное воспаление не всегда подчиняется тем особенностям, которые характеризуют другие виды хронического воспаления. При этом следует отметить, что большинство авторов, описывая структуру различных гранулем, не указывают на их биологическое значение. Поэтому четкого, исчерпывающего определения гранулематозного воспаления и его биологического значения нет. А.И. Струков и О.Я. Кауфман [6] — немногие авторы, которые косвенно определяют функции гранулем, основываясь на их причине. Они считают, что «гранулематозное воспаление — это локальное хроническое воспаление, вызванное нерастворимыми или медленно разрушающимися (персистирующими) раздражителями и сопровождающееся очаговыми скоплениями макрофагов или макрофагов и эпителиоидных клеток с наличием гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов, гранулоцитов или без них». Однако такое определение не исключает предположения о том, что гранулема — это не просто результат невозможности уничтожения какого-либо нерастворяющегося фактора, а образование, которое может быть почему-то нужно организму. Тем более что еще И.В. Давыдовский [2] считал, что все реакции организма целесообразны, и с этим трудно не согласиться. Действительно, весь опыт медицины свидетельствует о том, что все реакции организма исключительно целесообразны и, следовательно, повторяющиеся миллионы раз явления имеют смысл, который не всегда может быть ясен специалистам.

Это в первую очередь относится к хроническому гранулематозному воспалению, которое характерно для инфекций, сопровождающихся нестерильным иммунитетом, таким как туберкулез, лепра и некоторые другие. Пока что никто убедительно не объяснил, зачем организму нужен нестерильный иммунитет, но именно такой иммунитет характерен для хронических иммунных гранулем, в первую очередь для туберкулеза, лепры, особенно для ее туберкулоидного типа, возможно, и для некоторых других микобактериозов. Однако, несмотря на множество исследований этих болезней, особенно туберкулеза и лепры, в их патогенезе остается много неясного. Поэтому специалисты в своей практике пользуются сложившимися представлениями, часто не имеющими убедительных обоснований или объяснений.

Так, принято считать, что в формировании туберкулезной эпителиоидно-клеточной гранулемы и гранулемы при туберкулоидном типе лепры ведущую роль играет тот факт, что резидентные макрофаги теряют способность уничтожать микобактерии и поэтому в них происходит лишь эндоцитобиоз [7, 16]. Полагают, что это связано с особенностями бактерий, которые могут блокировать функцию лизосом [10]. Однако при анализе этого постулата возникает ряд вопросов.

Если макрофаги не способны уничтожать микобактерии туберкулеза, то каким образом и откуда иммунная система получает информацию об их антигенных детерминантах? Без такой информации невозможно формирование клеточного иммунитета по типу гиперчувствительности замедленного типа. Вместе с тем если макрофаги не уничтожают микобактерии, то возбудители должны размножаться внутри этих фагоцитов и в таком случае при туберкулезе и лепре количество микобактерий должно прогрессивно и быстро увеличиваться, что не может не сопровождаться нарастающей тяжелой интоксикацией с яркими клиническими и морфологическими проявлениями. Однако интоксикация развивается на более поздних этапах болезни и связана в основном с нарастающим казеозным некрозом и генерализацией процесса. Кроме того, при такой ситуации количество макрофагов должно быстро увеличиваться, так как их фагоцитарная функция сохраняется, а масса микобактерий также быстро нарастает. В этом случае гранулема достигала бы очень больших размеров и имела черты макрофагальной гранулемы, либо макрофаги не смогли бы локализоваться лишь в области гранулемы и распространялись с кровотоком, обусловливая генерализацию процесса. Если в макрофагах происходит эндоцитобиоз, то в чем смысл их трансформации в эпителиоидные клетки, которые практически не содержат лизосом, не образуют фагоцитарную вакуоль и, следовательно, не могут уничтожать микобактерии туберкулеза?

Каким образом происходит трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки, если макрофаг является конечной формой дифференцировки клетки, которая не может больше делиться? Наконец, зачем вообще при таких болезнях нужна гранулема, в которой не уничтожается возбудитель, защищенный к тому же цитомембраной макрофагов или эпителиоидных клеток? На эти вопросы убедительных ответов нет.

На основании собственных электронно-микроскопических и иммуногистохимических исследований туберкулезных гранулем из операционного материала, полученного в НИИ фтизиопульмонологии Минздрава РФ, а также на основании анализа литературы по иммунологии и морфологии туберкулеза и лепры у нас сложилась гипотеза, обосновывающая биологическую целесообразность хронического иммунного гранулематозного воспаления. Нам представляется, что в понимании патогенеза иммунных гранулем ключевым словосочетанием является «нестерильный иммунитет». Это означает, что иммунитет при инфицировании развивается, но он сохраняется только при наличии возбудителей в организме, однако при этом они не должны распространяться по крови или по лимфе. Следовательно, назначение иммунной гранулемы — локализовать возбудителей и сохранить их определенное количество для поддержания иммунитета.

С этих позиций многое становится понятным в пато- и морфогенезе туберкулеза и лепры, если учесть, что эти болезни также характеризуются нестерильным иммунитетом, т.е. для поддержания иммунитета как основного фактора защиты организма необходимо сохранение микобактерий. Наилучшим механизмом такой защиты является образование иммунной гранулемы. Однако для этого иммунная система вначале должна получить информацию об антигенных детерминантах возбудителей, для чего необходимы резидентные макрофаги с их обычной фагоцитарной функцией и большим количеством лизосом в цитоплазме. Без уничтожения возбудителя антиген не может быть выявлен.

При первичном инфицировании гранулемы нет, но есть первичный аффект, представляющий собой очаг некроза, вызванного микобактериями, и перифокального серозного воспаления. При этом закономерно в зоне воспаления появляются резидентные, а затем воспалительные макрофаги. Они содержат большое количество лизосом, фагоцитируют микобактерии, образуют фагоцитарную вакуоль и уничтожают их с помощью гидролаз лизосом, выявляя при этом антигенные детерминанты возбудителя, передают информацию о них в иммунную систему, которая начинает нарабатывать CD4

+ T-лимфоциты подтипа Th2(рис. 1, а б).Рисунок 1. Макрофаг из области первичного туберкулезного аффекта. а — цитоплазма макрофага содержит множество микобактерий туберкулеза и лизосом (стрелки). ×18 000.Рисунок 1. Макрофаг из области первичного туберкулезного аффекта. б — фагоцитарная вакуоль, в которой расположена микобактерия туберкулеза (стрелка). ×42 000. Эти лимфоциты в свою очередь стимулируют макрофаги, а также дендритные клетки к продукции провоспалительных цитокинов, усиливают экспрессию костимуляторных молекул, активные метаболиты кислорода, производные азота и др. [9, 12]. Однако для передачи информации в иммунную систему и ее первичного ответа требуется около 3 нед, но в начале инфицирования должна формироваться нормергическая ответная реакция, которая не может остановить размножение возбудителей. Возможно, это связано с недостаточным количеством резидентных макрофагов в зоне первичного аффекта. В таком случае макрофаги будут фагоцитировать микобактерий больше, чем могут уничтожить с помощью гидролаз своих лизосом.

Мы проверили в эксперименте такую возможность, создав условия для фагоцитоза макрофагами туши, после чего вводили в ту же ткань взвесь стафилококков [4, 6]. Было установлено, что макрофаги фагоцитируют тушь и образуют фагоцитарные вакуоли. Если при этом остается часть лизосом, то затем при инфицировании ткани стафилококками макрофаги их фагоцитируют и уничтожают. Однако если количество фагоцитированных капель туши столь велико, что все лизосомы расходуются на образование фаголизосом, то поглощенные затем микроорганизмы не уничтожаются лизосомами и вокруг них не образуются фагоцитарные вакуоли. По существу в макрофагах происходит эндоцитобиоз. Таким образом, эндоцитобиоз может развиваться в макрофагах при фагоцитозе ими количества возбудителей, превышающего потенциальные возможности этих клеток.

Не исключено, что при первичном инфицировании туберкулезом и лепрой происходит то же самое и переполненные микобактериями, но не имеющие возможности их уничтожить макрофаги, с одной стороны, служат источником сенсибилизации организма, а с другой — могут способствовать прогрессированию первичного аффекта или лепроматоидного очага и образованию отсевов в различных органах.

Вместе с тем микобактерии обладают способностью изменять рН цитоплазмы и «арестовывать» эндосомы макрофага [16]. Это означает, что основная масса лизосом будет израсходована на разрушение микобактерий, а новые не образуются. Таким образом, макрофаг практически лишается лизосом и трансформируется в эпителиоидную клетку, которая сохраняет функцию фагоцитоза, но не способна образовывать фагоцитарную вакуоль. В ней почти нет лизосом (рис. 2),Рисунок 2. Эпителиоидная клетка, в цитоплазме которой микобактерии туберкулеза и лишь единичные лизосомы, не образующие фагоцитарных вакуолей. × 15 000. и она становится резервуаром для сохранения микобактерий, которых еще и защищает своей цитомембраной от действия различных провоспалительных интерлейкинов и других цитокинов, обеспечивая нестерильный иммунитет. Это происходит в конце 2-й недели заболевания, когда появляется гиперчувствительность замедленного типа, однако казеозный некроз формируется позже [15].

В эпителиоидной клетке микобактерии находятся в дормантном состоянии, т.е. в состоянии своеобразного анабиоза, на что указывают и липидные скопления, состоящие из жирных кислот с длинными цепями, замедляющие их рост [16]. При этом они теряют часть генов и, следовательно, в них меняется генетический код и изменяются какие-то свойства, но они живы, в них протекает метаболизм [19, 20]. Не исключено, что метаболиты они получают за счет распада цитоплазмы эпителиоидной клетки и в конце концов разрушают ее, выпадая в окружающую ткань и вызывая в ней творожистый некроз. С таким механизмом образования казеоза согласны не все микробиологи. Разумеется, нельзя исключить развитие некроза и в результате действия Т-лимфоцитов, провоспалительных интерлейкинов и др., однако примечательно, что такой некроз возникает именно в туберкулезной гранулеме. Вокруг очага казеозного некроза, как известно, располагаются эпителиоидные клетки и макрофаги, которые вновь фагоцитируют микобактерии. При этом коль скоро антигенные детерминанты уже известны иммунной системе, новые возбудители ей не нужны, и они уничтожаются макрофагами, имеющимися в эпителиоидно-клеточной или лепроидной гранулеме. Необходимое количество микобактерий, дав новый стимул иммунной системе, вновь оказывается в эпителиоидных клетках. Тем самым поддерживается нестерильный иммунитет. Если часть живых микобактерий ускользнет из очага казеозного некроза, на их пути окажутся Тh2-лимфоциты, воспалительные макрофаги и гигантские клетки Пирогова-Лангханса, которые фагоцитируют их и, возможно, дублируют функции эпителиоидных клеток. Вместе с тем активированные Тh2-лимфоциты в качестве клеток памяти могут сохраняться годами.

Принципиально аналогичная ситуация наблюдается и при лепре, особенно при ее туберкулоидном типе, который также характеризуется образованием иммунной гранулемы, содержащей специфические пенистые макрофаги — клетки Вирхова, лимфоциты и эпителиоидные клетки. Различают два основных типа лепрозных гранулем — лепроматозный и туберкулоидный, между которыми несколько промежуточных типов. Можно провести аналогию между первичным аффектом при туберкулезе и лепроматозным типом лепры, с которого обычно начинается заболевание, когда много лепрозных клеток, т.е. макрофагов, при этом в них также скапливаются микобактерии, что расценивается как эндоцитобиоз, и иммунный ответ выражен отчетливо меньше, чем при туберкулоидном типе лепры. Туберкулоидный тип морфологически весьма схож с эпителиоидно-клеточной туберкулезной гранулемой. Эпителиоидные клетки не содержат лизосом, в них много микобактерий, находящихся в дормантном состоянии, но нет фагоцитарных вакуолей (рис. 3).Рисунок 3. Лепрозная гранулема, туберкулоидный тип. Эпителиоидная клетка содержит микобактерии лепры, но в ее цитоплазме нет лизосом. Сами микобактерии расположены в липидных каплях, образованных жирными кислотами (рис. 4),Рисунок 4. Лепрозная гранулема, туберкулоидный тип. В эпителиоидной клетке микобактерии расположены в липидных каплях, образованных жирными кислотами. которые микобактерии, находясь в дормантном состоянии, используют для своей жизнедеятельности [18]. Подобные же липидные капли в эпителиоидных клетках и в клетках Пирогова-Лангханса обнаруживаются и при туберкулезе.

Разумеется, лепра — это не туберкулез и нельзя искать в этих иммунных гранулемах полной аналогии, хотя обе болезни имеют много переходных форм, лишь часть имеет четкую форму гранулемы. Однако сами иммунные гранулемы имеют принципиальное сходство — и структурное, и функциональное.

Задачей этого сообщения не является разбор деталей и особенностей метаболизма микобактерий, их взаимодействий с тканями, перечисление всех цитокинов, ко-стимуляторов и толл-рецепторов, участвующих в построении и функции иммунных гранулем — все это сейчас достаточно широко известно [13]. Мы хотим подтвердить главную мысль о том, что хронические иммунные гранулемы, во всяком случае образующиеся при заболеваниях, характеризующихся нестерильным иммунитетом, — это не дефект системы макрофагов, не дефект противомикробной защиты организма, а сложная, многофакторная приспособительная реакция. Макрофаги не теряют функцию разрушения возбудителей, именно они выявляют антигенные детерминанты микобактерий и благодаря этому возникает иммунная реакция. Эндоцитобиозом обладают эпителиоидные и, вероятно, гигантские клетки, в которых микобактерии находятся в дормантном состоянии, и это не дефект, не патология, а необходимый механизм обеспечения нестерильного иммунитета. При этом макрофаги, сохраняющие свою функцию, обеспечивают то количество микобактерий, которое необходимо для поддержания нестерильного иммунитета, уничтожая лишних возбудителей. Понятно также, каким образом макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки и в чем биологический, приспособительный смысл хронических иммунных гранулем как системы клеточных взаимодействий, поддерживающей нестерильный иммунитет. Кроме того, становится понятнее и роль макрофагов в прогрессировании первичного аффекта, в генерализации возбудителей при первичном инфицировании туберкулезом и в висцеральном поражении при лепроматозном типе лепры.

Таким образом, предложенная гипотеза ставит под сомнение ортодоксальный постулат о том, что хроническое воспаление всегда есть проявление неспособности организма обеспечить свою защиту от повреждающего фактора и поэтому является сугубо патологическим процессом. Она позволяет некоторые виды хронического воспаления, по крайней мере хроническое иммунное гранулематозное, рассматривать как приспособительный процесс, не только обеспечивающий защиту организма от генерализации инфекции, во всяком случае до тех пор, пока сохраняется достаточно высокая функция его иммунной системы, но и предохраняющий его от повторного заражения определенными микобактериями.

О том, что в организме здоровых людей, но перенесших инфицирование или заболевание туберкулезом, сохраняются микобактерии в очагах Гона, Симона и др., свидетельствует наличие у них специфических аллергических реакций, выявляемых известными пробами, а также то, что при ослаблении иммунитета у инфицированных больных в результате разнообразных дополнительных воздействий на иммунную систему развивается обострение туберкулеза и при этом гранулемы теряют черты эпителиоидно-клеточных. Мы понимаем, что эта гипотеза достаточно дискуссионна, может вызвать ряд возражений и нуждается в каких-то уточнениях, но полагаем, что она может заставить отказаться от сложившихся шаблонов и быть стимулом для попытки иного осмысления не вполне понятных механизмов патогенеза многих заболеваний и их осложнений.

На этом примере хотелось бы подчеркнуть, что если мы порой не можем что-то понять и объяснить какой-то феномен, повторяющийся у всех больных на протяжении многих сотен лет, не надо искать дефект в защите организма в виде нарушения функций определенных клеток — макрофагов, лейкоцитов, лимфоцитов и др. Если исходить прежде всего из целесообразности всех реакций организма и общих закономерностей развития патологических процессов, то часто за кажущимся дефектом защиты организма скрывается своеобразное приспособление. Понимание этого представляется нам принципиально важным для раскрытия патогенеза многих заболеваний и патологических процессов.

Конфликт интересов отсутствует.

Саркоидоз – что это такое, профилактика заболевания

Саркоидоз относительно редкое заболевание. Чаще всего оно выявляется случайно. Но в то же время при данной патологии возможно поражение всех систем организма человека.

В 1999 году появился исторический документ, «стейтмент» по саркоидозу, в котором был обобщён мировой опыт лечения этой болезни, и был констатирован тот факт, что не менее половины больных саркоидозом могут излечиваться спонтанно.

Саркоидоз это хроническое аутоиммунное заболевание, этиология которого до сих пор неизвестна, хотя впервые заболевание было описано в Англии дерматологом Джонатаном Хатчинсоном (Jonathan Hutchinson) ещё в 1869 году. Данное заболевание характеризуется образованием во многих органах эпителиоидноклеточных гранулём, нарушением нормальной архитектуры пораженного органа или органов. Главный признак саркоидоза — гранулёмы, которые могут спонтанно возникать и исчезать.

Хроническое означает, что оно может продолжаться длительный период времени.

Для саркоидоза характерно мультисистемное поражение. Это означает, что саркоидоз одновременно может поражать несколько органов или систем организма. В 90% случаев для данного заболевания типично поражение легких. Одновременно в патологический процесс могут быть вовлечены лимфатические узлы, селезёнка, слюнные железы, кожа, кости, суставы, мышцы и глаза. Реже встречается саркоидоз печени, почек, сердца и нервной системы половых органов.

Термин гранулёматозное относится к образованию мелких воспалительных узелков или гранулём в пораженной ткани. Гранулёма происходит от латинского слова, означающего небольшое зерно или гранулу. Гранулёма представляет собой скопление иммунных клеток, которые в норме участвуют в защитных реакциях организма.

Аутоиммунное означает, что болезнь характеризуется специфическим иммунным ответом не только на чужеродные агенты, но и на компоненты собственных тканей организма.

Известно три типа причин образования эпителиоидноклеточных гранулём:

-Инфекции Бактерии и грибы.

— факторы растительного и животного происхождения (пыльца, споры).

— металлы.

Многие »саркоидологи» полагают, что причина саркоидоза кроется в сочетании генетической предрасположенности с воздействием окружающей среды. Проявления генетической предрасположенности связаны с расовыми и географическими различиями.

В нашей стране саркоидоз чаще всего выявляют при плановых флюорографических осмотрах. Рентгенологи обнаруживают двухстороннее увеличение лимфатических узлов корней лёгких (иногда в сочетании с изменениями лёгочного рисунка). Реже пациенты сами обращаются за медицинской помощью с синдромом Лёфгрена (лихорадка, боль и опухание суставов, узловатая эритема и двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких). Клинические проявления заболевания при поражении лёгких и лимфатических узлов корней лёгких в девяносто процентах случаев проявляются: кашлем, одышкой, иногда болью в груди, недомоганием, лихорадкой и потерей %веса.

При поражении кожи наблюдается в 10-35%: гранулемы, узловатая эритема, редко – васкулиты.

В тридцати процентах случаев поражения глаз имеет место: доброкачественная инфильтрация конъюнктивы и слезных желез, увеит.

Крайне редко наблюдаются поражения сердца, которые могут проявляться внутрисердечными блокадами, аритмиями и внезапной остановкой сердца. Вовлечение нервной системы встречается редко (<5%), однако может проявляться лимфоцитарным менингитом, параличами черепных нервов и гипоталамогипофизарными дисфункциями. Паралич Белла (паралич лицевого нерва периферического типа) при саркоидозе без других неврологических признаков считается хорошим прогностическим симптомом, тогда как другие поражения нервной системы могут быть очень серьёзными.

Поражение ЦНС и сердца являются наиболее частыми причинами смерти при саркоидозе. Тогда как среди всех больных данной патологией сам саркоидоз становится непосредственной причиной смерти менее чем в пяти процентах случаев.

Поскольку, этиология саркоидоза остается неизвестной, то и болезнь остается диагнозом исключения. В настоящее время акценты сместились в сторону более интенсивного обследования больных с подозрением на саркоидоз: проведения компьютерной томографии органов грудной клетки высокого разрешения, трансбронхиальной и видеоторакоскопической (ВТС) биопсии.

После выявления двусторонней лимфаденопатией с или без изменений в лёгких следует начать с лабораторного обследования.

1. общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, обязательной оценкой красной крови, тромбоцитов и СОЭ.

2. общий анализ мочи.

3. рентгенографией органов грудной клетки в двух проекциях, можно сразу провести рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) органов грудной клетки с включением в зону обследования печени и селезёнки.

4. ФБС с проведением трансбронхиальной биопсии, цитологическим и микробиологическим исследованием лаважной жидкости.

5. торакоскопия с биопсией, которая проводится под наркозом.

6. методом выбора может быть открытая биопсия лёгких.

7. исследование функции внешнего дыхания должна исследоваться на этапе первичной диагностике и в ходе динамического наблюдения.

8. ЭКГ, при необходимости холтеровское мониторирование ЭКГ.

9. консультация офтальмолога.

Выявление эпителиоидноклеточных гранулём, отсутствие микобактерий туберкулёза, грибов или других патогенных возбудителей, атипичных и опухолевых клеток свидетельствуют в пользу саркоидоза.

Поскольку неизвестна этиология заболевания, то нет специфической терапии данной патологии. Важно обратить внимание, что не все пациенты с саркоидозом требуют лечения. При бессимптомном течении, при компенсированном состоянии пациента и при тщательном квалифицированном наблюдении можно оставить больного без лечения или назначить препараты с минимальными побочными эффектами. Например: витамин Е. Терапия показана при поражении жизненно важных органов (то есть, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы или глаз) или при прогрессировании заболевания. Глюкокортикостероиды являются основой терапии. Однако, часты осложнения терапии и после прекращения данного вида лечения возможен рецидив.

В дальнейшем больного вести больного саркоидозом может терапевт, врач обшей практики, педиатр, пульмонолог, иммунолог или гематолог.

 

Ирина Шатунова, врач-пульмонолог сети клиник «МЕДХЭЛП.

 

Киста зуба. Удаление кисты зуба. Гранулема. «Аполлония». Киев

Причины возникновения кист и гранулем

Появление зубных гранулём и кист обусловлено реакцией организма на инфекцию или травму. Для наглядности перечислим самые частые причины появления таких нежелательных новообразований:

  • механические травмы зубов;
  • попадание инфекции внутрь корневого канала, например, после удаления зубного нерва;
  • гайморит и другие инфекционные заболевания, при которых осуществляется транспортировка вредоносных микробов через кровь.

Симптомы и диагностика гранулем и кист зуба

На начальных этапах кисты и гранулёмы сложно выявить самостоятельно. В течение долгого времени они могут развиваться и увеличиваться в размере, но при этом зубы и десна будут выглядеть, как обычно. Отсутствие болезненных ощущений не наводит на мысль, что с зубами что-то может быть не так. Однако при, казалось бы, незначительном простудном заболевании, переохлаждении, снижении иммунитета острая боль даст о себе знать. Чтобы этого не допустить, важно посещать стоматологический кабинет для профилактического осмотра. Опытный врач может предположить наличие кисты или гранулёмы по некоторым признакам, не видимым и не ощутимым для самого пациента. Подтвердить или опровергнуть это можно и нужно с помощью рентгенограммы.

Удаление кисты зуба и гранулемы

Лечение зубных новообразований напрямую зависит от того, на какой стадии заболевания пациент обратился к врачу.

Терапевтический метод лечения предполагает устранение инфекции в корневом канале: антисептическая, механическая обработка корневого канала с последующей его обдурацией.

Хирургический путь устранения включает удаление повреждённого участка корня с дальнейшим заполнением образовавшегося пространства специальным материалом. Перед врачом стоит задача не только извлечь новообразование, но и сохранить зуб.

Показаниями к удалению самого зуба могут быть нетипичные случаи, когда возможный риск операции по удалению кисты или гранулемы превышает предполагаемую пользу.

Беспокоиться о своем здоровье нужно не только тогда, когда явный дискомфорт мешает полноценно жить. Своевременные визиты к стоматологу, а при необходимости — к стоматологу-хирургу, помогают избежать серьезных проблем со здоровьем ротовой полости и сохранять высокое качество жизни долгие годы.

причины появления и лечение в МЦ Лазерсвiт

Пиогенная гранулема – это доброкачественное плотное, эластичное и безболезненное образование, которое появляется, как следствие реактивного изменения сосудов. На кожном покрове возникают узелки алого цвета. Частая локализация – открытые участки тела – руки, ноги, а также слизистая оболочка рта, носа.

Мясистое тело патологического нароста пронизано капиллярами. Часто присутствует ножка, окруженная отслоенным эпителием. Разрастание отличается глянцевой поверхностью, на которой могут присутствовать корочки. При незначительном механическом повреждении гранулема часто повреждается и кровоточит. Опасность образования в частом присоединении вторичной инфекции, в результате чего случается нагноение тканей.  

Записаться на прием к дерматологу

Морфологической особенностью данного образования является то, что это не истинная гранулема. Пиогенная гранулема кожи отличается коротким периодом развития. За несколько недель одиночный узел вырастает до 1-1,5 см. Предшествует этому, по наблюдению врачей, травма кожного покрова, о которой пациент может и не помнить. И поэтому образование рассматривается дерматологами, как сосудистая или фиброзная реакция на повреждение. С одинаковой частотой разрастание диагностируется у представителей обоих полов разного возраста.

Пиогенная гранулема: причины появления

Единого мнения о причинах возникновения пиогенной гранулемы у дерматологов нет. Некоторые специалисты рассматривают патологию, как вегетирующую пиодермию. Другие эксперты говорят о том, что это разрастание – разновидность ангиом, появление которой провоцирует микротравма.

Повреждения различной интенсивности в анамнезе описаны в каждом 4 случае, поэтому именно механическое воздействие на кожный покров часто называют провоцирующим фактором. У ребенка и взрослого этот вид образования встречается на кистях рук, стопах, на лице.

В медицинской литературе говорится о случаях появления патологии на ожоговых поверхностях, на месте послеоперационного рубца и пролежней у лежачих больных.

Статистика подтверждает, что очень часто встречается пиогенная гранулема ногтя – на месте вросшей пластины. Гранулема на пальце – это одно из частых осложнений патологии.

Образование встречается на коже у подростков и у женщин во время беременности в 5% случаев. Поэтому из причин развития не исключается гормональный дисбаланс.

Что касается локализации, то встречается пиогенная гранулема в полости рта, в желудочно-кишечном тракте, может появиться гранулема на носу, в носу на слизистой внутренней оболочке. Нередко обнаруживается образование на волосистой части головы. Имеются описания разрастаний в гортани и на роговице глаза, на губах.

Гранулема: симптомы

Как уже упоминалось, размер разрастаний этого вида составляет 1-1,5 см в диаметре. Гигантские гранулемы больше 2 см достаточно редкие. Для образований этого вида характерен быстрый рост, за которым следует фаза стабилизации. И хоть заболевание считается доброкачественным, узел редко перерождается в рак, не болит, опасность представляют его осложнения.

Выступающее образование на коже цепляется одеждой, аксессуарами. Уплотнение с изъязвлением, появившимся в результате незначительного механического воздействия, становится «открытыми воротами» для проникновения инфекции. То есть, гранулема губы, кожи головы, ноги, носа, которая гноится, кровоточит, это не просто эстетический вопрос. Игнорирование патологии и проявлений может привести к серьезным проблемам со здоровьем.

Ну и не стоит рассчитывать, что достаточно подлечить образовавшуюся ранку, чтобы опасность миновала. Спонтанное исчезновение для разрастаний этого вида не характерно. То есть риск повреждений будет всегда. Чтобы предупредить кровотечение и инфицирование, рекомендуется убрать патологический очаг с кожной поверхности.

Пиогенная гранулема: лечение

Конечно, прежде чем назначить лечение гранулемы кожи, дерматолог проводит дифференциальную диагностику. Важно исключить следующие заболевания:  меланому, саркому Капоши, ангиосаркому, кератоакантому и другие болезни со схожими симптомами. Для этого используют современный метод – дерматоскопию. Путем многократного увеличения специалист изучает структуру, форму и глубину разрастания. Если полученных данных недостаточно, образец ткани может быть направлен на гистологию – клеточный анализ.

Удаляют пиогенные гранулемы несколькими способами:

  • хирургическим иссечением, после чего на кожном покрове может остаться рубец;
  • радиоволновым методом;
  • с использованием технологии криотерапии.

Любой из этих способов имеет один недостаток – при манипуляциях очаг сильно кровоточит. Поэтому в современной дерматологии методом выбора остается удаление лазером. Лазерное лечение позволяет исключить кровотечение, такое последствие, как рубец на коже. Кроме того, лазерный способ не занимает много времени, исключает воздействие на окружающие ткани, не требует длительной реабилитации. А еще случаи рецидива после лазерной терапии случаются крайне редко, практически исключены. Ведь выпаривается вся патогенная ткань.

К важному преимуществу лазерной терапии относится возможность проведения процедуры на труднодоступных участках. У метода минимум противопоказаний и ограничений. К примеру, гранулема на ноге может быть с легкостью удалена, как лазером, так и скальпелем. Но когда речь идет про разрастание на слизистой носа или рта, то добраться традиционным способом к образованию сложно. Прицельное действие лазера позволяет решить задачу.

Важно: Ни в коем случае нельзя проводить удаление гранулемы на пальце, руке, ноге и других местах народными средствами. Это может привести к сильному ожогу тканей, к кровотечению, инфицированию ранки. А еще часто наблюдается увеличение образования после неудачных попыток вывести его агрессивными средствами в домашних условиях. Не рискуйте.

Приглашаем вас на консультацию и непосредственно на лечение пиогенной гранулемы в клинику «Лазерсвіт». Являясь специализированным медицинским учреждением, мы проводим удаление кожных патологий в соответствии с международными протоколами. Вы можете узнать все подробности на очном приеме у врача-дерматолога высшей категории. Первичная консультация включает в себя опрос и сбор анамнеза, осмотр и исследование разрастания посредством дерматоскопа. После постановки диагноза дерматолог примет решение о возможности удаления новообразования и наиболее подходящий метод.

Профилактика пиогенной гранулемы

Так как точные данные об этиологии гранулемы не сформированы, способы профилактики не разработаны. К общим рекомендациям относится своевременное лечение дерматозов. Врачи рекомендуют избегать травм кожи и слизистых, бережно относиться к своему здоровью.

Гранулема на корне зуба, что это такое, удаление гранулемы, причины, как вылечить воспаление

Содержание:

Что такое гранулема
Причины гранулемы
Разновидности гранулем
Лечение гранулемы у взрослых
Лечение грунулемы у детей

 

Гранулема на корне зуба — широко распространенное заболевание, поражающее полость рта как у взрослого поколения, так и у детей. Гранулему зуба практически невозможно вылечить на запущенной стадии, поэтому единственно возможным выходом остается удаление зуба. Чтобы избежать негативных последствий, важно своевременно обнаружить заболевание и обратиться к профессиональному стоматологу, который оценит серьезность проблемы и подскажет, какие меры предпринять для скорейшего выздоровления.

Что такое гранулема зуба

Понять, что такое гранулема зуба, несложно по ее внешним признакам.  Гранулема зуба напоминает плотный узелок примерно в 5-8 мм в диаметре. При этом ближайшая зона окружения гранулемы подвергается воспалительным процессам. Нередко зубную гранулему называют опухолью или кистой. Такое осложнение наиболее часто появляется при наличии других заболеваний стоматологического характера.

Игнорирование заболевания приводит к его дальнейшему развитию: грануляционные ткани быстро разрастаются, инфекция распространяется и стимулирует разрушение здоровых зубных тканей.

Причины возникновения гранулемы

Причиной проявления зубной гранулемы может быть ряд стоматологических заболеваний. Чаще всего к гранулеме приводит неизлеченный пульпит, который сопровождается инфекционным воспалением нервов в зубном корне. Нередко гранулема становится следствием кариеса или периодонтита, но возможно появление воспаления и вследствие инфицирования зуба при антисептическом удалении пульпы или лечении зубных каналов.

Капсула гранулемы может появиться и прорастать в полости рта и при многих других нарушениях функционирования иммунной системы. Изначально нарушения вызывают возникновение в пульпе микробов, что позже создает воспаление и полностью ее разрушает. По мере размножения микробов во рту костные ткани инфицируются, что в итоге приводит к формированию капсулы из соединительных тканей, в которых происходит борьба с такими микробами. Эта капсула и является гранулемой.

Разрастание гранулемы возможно при стрессовых потрясениях, перенесенном простудном заболевании, при переохлаждении вследствие резкой перемены климата и даже при переутомлении от физических нагрузок.

Разновидности гранулем

Некоторое время гранулема на зубе может развиваться без проявления каких-либо симптомов. Определить тип новообразования, как правило, получается лишь при проявлении рентгенологического снимка. Различают следующие виды гранулем:

  • сложная гранулема — при таком новообразовании на снимке заметны тяжи в виде белых нитей. Это свидетельствует о запущенной стадии болезни, что привело к образованию фиброзных волокон в капсуле гранулемы;
  • составная гранулема — новообразование, часто встречающееся у детей. При таком заболевании внутри капсулы расположен зачаток зуба. Инфицирование зачатка приводит к тому, что постоянный зуб не сможет прорастать в зубной дуге, если не произвести своевременное лечение.

Лечение гранулемы у взрослых

Воспаление гранулемы сопровождается разной технологией лечения для взрослых и детей. Первая стадия лечения для взрослых — выполнение радиовизиографии или рентгенографии. С уточнением диагноза стоматолог выбирает, как вылечить гранулему. Здоровье ротовой полости восстанавливают терапевтическим методом либо при помощи хирургического вмешательства — выбор способа зависит от размера гранулемы, от здоровья зубных тканей и наличия серьезных осложнений.

При хирургическом вмешательстве происходит удаление зуба, что сопровождается резекцией верхней части корня и гемисекцией зуба. В самых сложных случаях нередко возникает потребность во вскрытии десны, чтобы в течение нескольких дней с помощью дренажа устранить гной из ротовой полости. Процесс сопровождается приемом антибиотиков и обезболивающих препаратов. По окончании процедуры, если зуб удаляется не полностью, а частично, на него устанавливается коронка.

Консервативное лечение зубной гранулемы всегда сопровождается пломбированием корневого канала. Воспаление полости рта устраняется антибиотиками, травами лечебного характера и сульфаниламидными средствами. В момент пломбирования происходит очистка канала зуба с удалением из гранулемы накопившегося гноя. По окончанию процедуры в зуб закладывается лекарство, а через пару дней канал вторично обрабатывается антибактерицидными средствами.

Лечение гранулемы у детей

Удаление гранулемы у детей должно быть более щадящим. При проявлении симптомов не решайте самостоятельно, как правильно удалить гранулему. Запрещается применять горячие компрессы — они только замедляют выздоровление, приводя к распространению гноя. Наши квалифицированные врачи помогут оперативно справиться с гранулемой без негативных последствий для здоровья Вашего ребенка.

Смотреть цены

Ваши вопросы

Врачи-стоматологи

главный врач, стоматолог

врач-стоматолог

Задать вопрос доктору

это… Виды и типы заболевания, причины, симптомы и лечение

Для многих людей тревожными признаками являются любые изменения, происходящие в организме, особенно если они сопровождаются воспалительным процессом, эстетическими дефектами или появлением новообразований. Сочетание перечисленных факторов способно привести в ужас. Одна из патологий, для которой характерны подобные проявления, называется гранулематозным воспалением.

Описание

Гранулема — это очаговый рост клеток соединительных тканей, сопровождающийся воспалением. Гранулемы могут быть одиночными или множественными, выглядят как небольшие узелки и наиболее часто встречаются при наличии инфекционных патологий в острой или хронической форме.

Гранулема — это воспалительное образование на коже, по виду напоминающее маленькую бляшку не более трех сантиметром в диаметре. Ткань на поверхности образования может быть шероховатой и плоской. В результате столкновения соединительных клеток с лимфой и кровью образуется инфильтрат из разросшегося эпителия, покрывающего полости тела и мышцы.

Что ее может спровоцировать?

Разрастание ткани может спровоцировать аутоиммунная реакция организма, которую можно охарактеризовать как необоснованный иммунный ответ. Образование имеет яркий окрас, что объясняется содержанием в клетках гранулемы лимфы и крови.

Стадии

Развитие гранулемы (на фото можно видеть ее проявления) можно разделить на несколько стадий:

  1. Начальная стадия сопровождается скоплением новообразованных клеток, обладающих склонностью к фагоцитозу. Клетки иммунной системы, которые имеют свойство захватывать и перерабатывать вредоносные частицы, такие как вирусы и бактерии, называются фагоцитами.
  2. На второй стадии начинается активная фаза разрастания накопленных фагоцитов.
  3. На третьей стадии фагоциты преобразуются в эпителиальные клетки.
  4. Завершающая стадия характеризуется накоплением тканей эпителия, из которых образуется гранулема.

Симптомы

По внешнему виду гранулема у детей и взрослых похожа на лишай, что зачастую осложняет диагностику. Довольно часто первые признаки появления гранулематоза остаются незамеченными. Это обусловлено тем, что основная часть патогенных клеток находится в глубоких слоях дермы. На начальных этапах развития на поверхности эпидермиса расположена только малая часть воспалительного очага. Гранулемы могут появляться и пропадать самостоятельно. В этом случае они выглядят как яркие красные пятна. Как правило, подобное явление не сопровождается дискомфортом, хотя в половине случаев гранулема характеризуется зудом.

Дополнительная симптоматика

Дополнительная симптоматика при появлении гранулем зависит от их разновидности. Так, например, при поражении гранулематозом головного мозга появляются следующие признаки:

  1. Интенсивные головные боли.
  2. Тошнота.
  3. Атаксия.
  4. Ухудшение слуха и зрения.
  5. Повышение температуры тела.
  6. Паралич.
  7. Переутомление.

Причины

Факторы, влияющие на развитие гранулем, как и симптомы, отличаются в зависимости от разновидности патологии. Выделяется четыре основных группы гранулем:

  1. Иммунные. Их развитие провоцирует аутоиммунная реакция, когда происходит необоснованное увеличение выработки защитных клеток – фагоцитов.
  2. Инфекционные. Причиной их возникновения становятся различные заболевания инфекционной природы, например, поражение кожи грибком, хромоммикоз, бластомикоз, гистоплазмоз и т. д.
  3. Инородное тело как фактор развития гранулемы. Возникают, когда в кожу попадают различные частицы, например, игла морского ежа, часть насекомого, хирургические нити для наложения швов, пигмент для нанесения татуировок и т. д.
  4. Посттравматические. Развиваются на фоне полученных травм кожи, провоцирующих рост фагоцитов.

Иные причины

Иные причины гранулемы — это сахарный диабет, болезнь Крона, ревматизм, аллергия и т. д. То есть любые нарушения местного иммунитета на уровне клеток способны спровоцировать возникновение гранулем. Механизм появления гранулем, однако, остается невыясненным.

Виды гранулем

Существует довольно много разновидностей гранулем. Ниже рассмотрим наиболее распространенные из них.

  1. Пиогенная гранулема. Развивается в результате пиококковой инфекции. Выглядит такая гранулема, как мягкое и большое образование до трех сантиметров в диаметре. Поверхность образования может быть гладкой или неровной. Довольно часто появляется на фоне травм кожи, а также при занесении в рану стафилококковой инфекции. Локализуется она на лице, ногах, пальцах и руках.
  2. Кольцевидная гранулема. Это совокупность маленьких узелков в виде кольца, что объясняет название патологии. Истинные причины развития данного вида гранулемы не выяснены. Однако однозначную склонность к появлениям подобного образования показывают пациенты, страдающие от туберкулеза, сахарного диабета и ревматизма. Кольцевидная гранулема является образованием доброкачественного характера и не считается опухолью, так как относится к воспалительным заболеваниям кожи. Разглядеть эту разновидность гранулемы не всегда возможно, так как воспаленные клетки расположены глубоко в дерме. Причиной появления кольцевидной гранулемы могут стать внешние раздражители, такие как укусы насекомых, переизбыток солнечного воздействия и т. д. Типичными местами локализации становятся шея, ягодицы, стопы, колени и кисти рук.
  3. Туберкулезная гранулема. Развивается вследствие перенесенных инфекционных заболеваний, таких как проказа, туберкулез и сифилис. Данное образование представляет собой очаг, состоящий из отмерших тканей, который окружен эпителиальными клетками и лейкоцитами. Появление таких гранулем не является просто эстетическим дефектом кожи, а представляет собой опасный признак развивающегося серьезного заболевания. Локализуются такие гранулемы не всегда на коже, а в лимфатических узлах, легких, тканях выделительной системы и дыхательных путях.
  4. Венерическая гранулема. Представляет собой хроническое заболевание, возникшее на фоне венерических инфекций, например, гонореи, сифилиса или хламидиоза. Образование по внешнему виду похоже на маленький прыщ, локализуется в области паха и половых органов. Прогрессирует воспаление довольно медленно, доставляя пациенту существенный дискомфорт. Наибольшую склонность к данной разновидности гранулемы имеют мужчины.

Эозинофильная гранулема

Возникает как результат аутоиммунной реакции организма, когда происходит беспричинная выработка эозинофилов, являющихся антителами. Это приводит к появлению воспалений, которые в дальнейшем преобразуются в гранулемы. Поражению при этом подвержены не только кожа, но и внутренние органы и кости.

Послеоперационная гранулема. Появляется в результате реакции на шовный материал. Также причиной ее появления может стать инфицирование раны во время операции. Появляется гранулема в месте образования рубца. Реакция иммунитета на раздражитель в виде инфекции или шовного материала приводит к скоплению фагоцитов.

Подкожная мигрирующая гранулема

Является осложнением остеомиелита или периодонтита в хронической форме. Периодонт представляет собой соединительные ткани, расположенные у корня зуба. Локализуется подобная гранулема зачастую на нижней челюсти, при этом кожа в области поражения приобретает синюшный оттенок. Мигрирующей данная гранулема называется потому, что ее расположение может меняться.

Гранулема молочной железы

Данное заболевание типично для женщин, у которых вставлены силиконовые импланты. Последние воспринимаются организмом как инородные тела, что провоцирует выработку фагоцитов. Кроме того, подобная локализация гранулем может свидетельствовать о саркоидозе и актиномикозе. Гранулемы на груди легко устраняются хирургическим путем и не имеют склонности к рецидивам при условии устранения причины их появления.

Гранулема на корне зуба. Имеет вид округлого воспалительного образования небольшого размера с четкими контурами. Местом локализации становится верхушка корня зуба.

Диагностика

Довольно сложно установить причину развития гранулемы. Специалисты называют множество заболеваний, которые могут спровоцировать появление воспаленных узелков на коже. Однако все убеждены, что перерождение гранулемы в раковое образование исключено, так как она не является опухолью.

При первичном обращении специалист визуально оценит поражение кожи, соберет анамнез пациента и по визуальным признакам и жалобам человека назначит обследование. Гранулема выявляется на основании результатов следующих исследований:

  1. Анализ крови на инфекции.
  2. Исследование мазков из половых органов, если возникает подозрение на венерическую гранулему.
  3. Общее исследование крови для определения показателей эозинофилов.
  4. Биопсия клеток образования. Представляет собой забор части воспаленной ткани для микроскопического исследования.

Состав крови пациента дает четкую картину его состояния и позволяет выявить природу образования гранулемы. По усмотрению врача возможно также проведение дополнительного обследования.

Лечение

Лечение гранулемы зависит от разновидности заболевания и причин, его спровоцировавшего.

  1. Пиогенная удаляется только хирургически. Также возможно ее устранение путем криодеструкции и лазерного иссечения.
  2. Кольцевидная гранулема может быть удалена посредством воздействия жидкого азота. Еще один способ ее удаления – введение в воспалительный очаг гормональных кортикостероидов. Это может быть «Преднизолон» или «Дексаметазон», которые вводятся непосредственно в гранулему.
  3. Туберкулезную гранулему возможно устранить только, проведя терапию основного заболевания. При туберкулезе назначается курс антибиотикотерапии.
  4. Венерическая гранулема также потребует избавления от заболеваний, ее вызвавших. В данном случае также назначается прием антибиотиков, таких как «Амоксициллин», «Норфлоксацин» и т. д.
  5. Эозинофильная гранулема предполагает прием кортикостероидов. Препараты оказывают угнетающее действие на иммунную систему, чем приостанавливают необоснованную реакцию со стороны иммунитета в форме воспаления.
  6. Послеоперационная форма излечивается хирургическим путем посредством удаления гранулемы.
  7. Гранулемы молочных желез также удаляются хирургически. Кроме того, возможно использование иммуномодулирующей и антибактериальной терапии.

Мы рассмотрели, как вылечить гранулему.

Лечение кист и гранулем в стоматологической клинике «Бюро 32»

Гранулема, киста и флюс – это осложненные воспаления пародонта, которые встречаются у каждого третьего пациента в России. Вокруг этих заболеваний сосредоточено самое большое количество заблуждений: как о причинах возникновения, так и о способах лечения.

Гранулема зуба – это воспалительное новообразование в десне, которое располагается на верхушке корня зуба.

Гранулёма развивается в результате запущенного кариеса, инфекции в каналах зуба, погрешностей в лечении, перфорации зубного канала или после травмы зуба.

Часто гранулёма не доставляют дискомфорта пациенту, поэтому она годами не диагностируется и не лечится. В некоторых случаях гранулёму сложно обнаружить даже на рентгеновском снимке. Самостоятельно обнаружить зубную гранулему можно лишь при наличии клинических симптомов, свидетельствующих о ее разрастании или нагноении, то есть в случаях, когда десна припухает, а зуб болит при накусывании.

При хроническом бессимптомном течении зубная гранулема может трансформироваться в кисту. Киста — это плотная капсула, заполненная некротическими массами, гноем или экссудатом.
В отличие от гранулемы, кисту легко обнаружить на рентгеновском снимке из-за ее более плотной структуры и четких границ.

Самая распространённая разновидность околокорневой кисты – одонтогенная, то есть идущая изнутри зуба. Обычно это следствие невылеченной гранулёмы.

Хроническую кисту зуба можно заподозрить по неприятным ощущениям при жевании. Зуб, на корнях которого образовалась киста, часто темнеет или слегка смещается.

То, что мы привычно называем флюс, на самом деле называется «одонтогенный периостит», и это одно из самых распространённых осложнений гранулемы и кисты.
В острой стадии развивается гнойное воспаление. Кистозное образование начинает болеть, появляется отёчность, в запущенных случаях – свищи с оттоком гнойного содержимого. Повышается температура, увеличиваются лимфатические узлы.

Если вы наблюдаете подобные симптомы, нужно немедленно обратиться к стоматологу.

Среди пациентов бытует распространённый миф – флюс можно вылечить дома с помощью полосканий и прогреваний. Это не только бесполезное, но и очень опасное заблуждение. Народными средствами вылечить флюс невозможно, можно лишь заглушить симптомы и загнать болезнь глубже. Любое воспаление только усилится, если прогревать его очаг. Поэтому ни в коем случае нельзя прикладывать к отекшей щеке горячее, нельзя полоскать рот горячими отварами и раствором соды, если вы не хотите усугубить заболевание и получить осложненное гнойное воспалений, например периостит или абсцесс. Такие осложнения чреваты попаданием инфекции в прилегающие ткани и кровоток, и могут привести к генерализованным заражениям.

Для снятия симптомов используется антибиотикотерапия, а сам флюс можно удалить только в стоматологической клинике.

Лечение гранулемы, кисты и флюса зуба.

Чем раньше начать лечение, тем быстрее произойдет восстановление тканей вокруг зуба, и, следовательно, ниже риск потерять зуб.

В клинике «Бюро 32» апикальные гранулемы и кисты удаляют без хирургического вмешательства.

Когда образование обнаруживается у верхушки корня зуба, мы прибегаем к эндодонтическому лечению.
Поскольку гранулемы и кисты появляются из-за того, что внутрь канала зуба попала инфекция и распространилась на прилегающие к зубу ткани, то и удаление кисты происходит путем удаления очага инфицирования. Зуб распломбируют, корневые каналы последовательно очищают от содержимого: старого пломбировочного материала или некротических тканей пульпы, и потом через каналы обеспечивают отток содержимого кисты или гранулемы. Когда зуб остается чистым от инфицированных тканей, тогда канал многократно промывают и дезинфицируют, далее герметично пломбируют. Полностью вывести содержимое кисты за один раз невозможно, поэтому между очищением каналов и финальным пломбированием проходит несколько дней. В это время в канал помещают противовоспалительные препараты, а зуб закрывают временной пломбой.

После удаления источника внутриканальной инфекции очаг воспаления затихает, ткани периодонта восстанавливаются, и гранулема исчезает.

Кожный гранулематоз: всесторонний обзор

Кожный гранулематоз представляет собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся кожной воспалительной реакцией, запускаемой самыми разнообразными раздражителями, включая инфекции, инородные тела, злокачественные новообразования, метаболиты и химические вещества. С патогенетической точки зрения их делят на неинфекционные и инфекционные гранулемы. Патофизиологические механизмы еще плохо изучены.Неинфекционные гранулематозные заболевания кожи включают кольцевидную гранулему, липоидный некробиоз, ревматические узелки, гранулемы инородных тел, кожный саркоидоз и интерстициальный гранулематозный дерматит. Липоидный некробиоз чаще встречается у больных сахарным диабетом. Инфекционные гранулемы кожи вызываются микобактериями, в частности Mycobacterium tuberculosis или атипичными микобактериями; паразиты, такие как Leishmania; или грибки. Обсуждаются патогенетические механизмы гранулемы, связанной с M.tuberculosis.С клинической точки зрения полезно разделить кожный гранулематоз на локализованную и более диссеминированную формы, хотя иногда это различие может быть искусственным. Можно выделить три типа локализованных гранулематозных поражений: палисадные гранулемы (кольцевидная гранулема, липоидный некробиоз и ревматоидные узелки), гранулемы инородных тел и инфекционные гранулемы, которые обычно связаны с локализованными инфекциями. Распространенные кожные гранулемы можно разделить на инфекционные, в частности туберкулезные, и неинфекционные формы, среди которых саркоидоз и интерстициальный гранулематозный дерматит.С гистологической точки зрения общим знаменателем является наличие гранулематозного воспалительного инфильтрата в дерме и/или гиподерме; этот инфильтрат в основном состоит из макрофагов, сгруппированных в узелки, имеющие узловатую, столбчатую или интерстициальную архитектуру. Наконец, мы предлагаем, какую диагностическую процедуру следует провести при подозрении на кожный гранулематоз.

Ключевые слова: Гранулемы инородного тела; кольцевидная гранулема; гранулематозная болезнь; Инфекционные гранулемы; интерстициальный гранулематозный дерматит; липоидный некробиоз; Саркоидоз.

Гранулема — ВикиЛекции

Отправлять

Спасибо за ваши Коментарии.

Спасибо за обзор этой статьи.

Ваш отзыв не вставлен (допускается один отзыв на статью в день)!

Гранулематозное воспаление представляет собой характерный паттерн хронического воспаления, встречающийся при ограниченном числе инфекционных и неинфекционных состояний. Это клеточная попытка сдержать возбудителя, который трудно искоренить.Обычно наблюдается сильная активация Т-лимфоцитов, что приводит к активации макрофагов, что приводит к повреждению тканей.

A гранулема , таким образом, является очагом этого хронического воспаления, состоящего из микроскопического скопления макрофагов, которые трансформируются в эпителиоподобные клетки (называемые гистиоцитами или эпителиоидными клетками) с различным количеством лимфоцитов и плазматических клеток. Эпителиоподобные клетки (гистиоциты) часто могут сливаться с образованием многоядерных гигантских клеток.

3 основных гистологических типа на основе морфологии[edit | править источник]

  1. Гранулемы инородного тела : можно увидеть инородный материал в гистиоцитах/гигантских клетках, иногда называемый патологоанатомами «гигантоклеточной реакцией на инородное тело»
  2. Казеозные гранулемы : гранулемы, вызывающие клеточно-опосредованный иммунный ответ и, таким образом, вызывающие центральный некроз ; они обычно связаны с инфекцией (например, микобактериальными, грибковыми инфекциями)
  3. Неказеозные гранулемы : гранулемы, вызывающие клеточно-опосредованный иммунный ответ без центрального некроза (e.грамм. Саркоидоз, болезнь Крона)

Эпителиоидная гранулема[править | править источник]

Резко очерченный узел, состоящий в основном из эпителиоидных клеток ( модифицированных макрофагов ).

  • Туберкулезная гранулема.
  • Саркоидная гранулема.

Гистиоцитарная гранулема[править | править источник]

Нечетко очерченный узел, состоящий из фагоцитирующих гистиоцитов ( тканевых макрофагов ).

  • Гранулема инородного тела.
  • Ревматоидная гранулема.
  • Ревматическая гранулема.

Саркоидная гранулема[править | править источник]

Небольшие гранулемы, состоящие в основном из эпителиоидных клеток. Центра некроза нет, но может присутствовать фиброз. Внешний слой состоит в основном из коллагена. Саркоидные гранулемы могут возникать в:

  • Саркоидоз.
  • Болезнь Крона.
  • Бериллиоз.
  • Внешний аллергический альвеолит.
  • Первичный билиарный цирроз.

Туберкулезная гранулема[править | править источник]

Схема некротической гранулемы, 1 = зона казеозного некроза, 2 = эпителиоидные клетки, 3 = клетки Лангханса (гигантские), 4 = лимфоидные клетки Некротизирующая гранулема, туберкулез (сравните со схемой).

Крупная ограниченная гранулема, состоящая из эпителиоидных клеток вокруг казеозно-некротического ядра с вкраплениями клеток Лангханса. Наружный слой состоит в основном из лимфоцитов. Туберкулезные гранулемы могут возникать в:

  • Туберкулез.
  • Лепра.
  • Сифилис. Гранулема при сифилисе называется гуммой. В их сердцевине имеется коагуляционный некроз и центральные сосуды, а в периферической зоне — плазматические клетки.

Псевдотуберкулезная гранулема[править | править источник]

Как следует из названия, они очень похожи на туберкулезные гранулемы. Это нечеткие гранулемы, состоящие из макрофагов и эпителиоидных клеток. Гранулоциты (, в основном нейтрофилы ) присутствуют в казеозном ядре.Они могут образовывать абсцессы. Псевдотуберкулезные гранулемы могут возникать в:

  • Иерсиний Псевдотуберкулез.
  • Бруцеллез.
  • Листериоз.
  • Гистоплазмоз.
  • Криптококкоз.
  • Брюшной тиф.

Ревматическая гранулема[править | править источник]

Гранулема со специализированными макрофагами (, называемыми клетками Аничкова ) вокруг ядра фибриноидного некроза коллагена. Клетки Ашоффа ( вариант гигантских клеток ) вкраплены между другими клетками, а лимфоциты составляют наружный слой.Ревматические гранулемы чаще возникают в миокарде и только при ревматической лихорадке.

Ревматоидная гранулема[править | править источник]

Гранулема с ядром фибриноидного коллагенового некроза, окруженная стенкой из эпителиоидных клеток. Несколько сантиметров в диаметре. Лимфоциты присутствуют в наружном слое. Часто возникает в нескольких подкожных локализациях и суставных узелках при ревматоидном артрите.

Гранулема инородного тела[править | править источник]

Гранулема с эпителиоидными клетками, окружающими материал, который не может быть расщеплен или создает для этого достаточно большие трудности.Инородное тело окружено эпителиоидными клетками и гигантскими клетками. Наружный слой состоит из лимфоцитов, фибробластов и сосудов.

Статьи по теме[править | править источник]

Внешние ссылки[править | править источник]

Библиография[править | править источник]

  • ВЕРНЕР, Мартин — ГРОССМАНН, Джон. Цветной атлас патологии. 1. издание. 2004. 457 стр. ISBN 1-58890-117-3.
  • МАКФАРЛЕЙН, Питер С. Иллюстрированная патология. 5-е издание. 2000. ISBN 9780443059568.

Гранулемы в дерматопатологии: основные диагнозы – часть 1

Введение: концепции

В дерматопатологии гранулему определяют как более или менее плотное скопление макрофагов. Макрофаги происходят из моноцитов, происходящих из костного мозга, которые представляют собой циркулирующие мононуклеарные клетки, которые инфильтрируют ткани и развиваются в клетки с фагоцитарной способностью (макрофаги или гистиоциты).

Гистиоциты в гранулемах, как правило, имеют обильную цитоплазму и поэтому напоминают эпителиальные клетки, отсюда и термины эпителиоидные гистиоциты и эпителиоидные гранулемы.Гистиоциты часто располагаются так близко друг к другу, что их границы неразличимы и они напоминают синцитий. Строго говоря, рассеянные скопления макрофагов гранулемами не считаются. Ксантоматозные гистиоциты представляют собой гистиоциты, которые приобретают пенистую цитоплазму при накоплении достаточного количества внутриклеточного липида (рис. 1А).

Во многих гранулемах нарушенный фагоцитоз может привести к образованию больших многоядерных гистиоцитов, известных как многоядерные гигантские клетки.Некоторые варианты имеют специфические гистопатологические характеристики и чаще встречаются при определенных типах гранулем. Таким образом, важно ознакомиться с различными вариантами, описанными ниже:

  • Гигантские клетки Лангханса представляют собой клетки с ядрами, расположенными к полюсу клетки, образуя подковообразный узор; они имеют плотную эозинофильную цитоплазму (рис. 1Б).

  • Гигантские клетки инородных тел имеют множественные (часто >10) рассеянные ядра. Нередко они частично инкапсулируют имплантат инородного тела и даже адаптируются к его морфологии (рис.1С).

  • Гигантские клетки Тутона представляют собой круглые клетки с кольцевидным расположением ядер. Между ядрами и плазматической мембраной часто остается периферический ободок цитоплазмы; он имеет пенистый вид, в отличие от центральных цитоплазматических областей, которые густо эозинофильны (рис. 1D). Гигантские клетки Тутона обычно обнаруживаются при воспалительных реакциях с высоким содержанием липидов.

Существуют различные формы гранулем (рис. 2), каждая из которых может иметь различные типы гигантских клеток.Ни одна из гранулем не является патогномоничной, но все они преимущественно связаны с 1 или более образованиями.

Основные типы гранулем, признанные на сегодняшний день:

Туберкулоидные гранулемы представляют собой эпителиоидные гранулемы, которые обычно проявляют центральный казеозный некроз, который является формой коагуляционного некроза ткани. Как таковой он аморфен и практически гомогенен. Термин казеозный относится к творожному виду мертвой ткани. Туберкулоидные гранулемы, как правило, имеют заметный периферический лимфоцитарный инфильтрат, который иногда сравнивают с коронкой (рис.3А). Обычны гигантские клетки Лангханса. Туберкулоидные гранулемы являются наиболее частым типом гранулем при туберкулезе.

Саркоидные гранулемы, напротив, не имеют заметного центрального некроза. Когда присутствует некроз, он дискретный и фибриноидный. Фибриноидная природа некроза обусловлена ​​отложением фибрина наряду с другими компонентами, такими как антитела. Саркоидные гранулемы обычно не имеют заметного периферического воспалительного инфильтрата и поэтому описываются как «голые» (рис.3Б). Они обычны при саркоидозе. Гигантские клетки с 2 типами внутрицитоплазматических включений иногда наблюдаются при саркоидозе: звездообразные астероидные тельца (рис. 3С) и тельца Шауманна, которые представляют собой круглые, концентрически ламинированные кальцифицированные белковые тельца. Включения не являются патогномоничными для саркоидных гранулем.

Нагноительные гранулемы показывают обильные полиморфно-ядерные нейтрофилы в их центре (рис. 3D). Чаще всего они наблюдаются при инфекциях, вызванных грибками или атипичными микобактериями.

Гранулемы инородных тел морфологически очень разнообразны, так как они образуются в ответ на широкий спектр инородных тел. Гигантские клетки часто инкапсулируют и адаптируют свою форму к чужеродным частицам, которые они пытаются поглотить (рис. 4А). Гранулемы инородного тела состоят из гистиоцитов и лимфоцитов и не имеют постоянной или предопределенной формы.

Ксантогранулемы в основном состоят из гистиоцитов и гигантских клеток с ксантоматозными (пенистыми цитоплазматическими) изменениями за счет накопления липидного содержимого (рис.4Б).

Грязные гранулемы образованы рыхлыми, беспорядочно расположенными эпителиоидными гистиоцитами1 (рис. 4С). Рыхлый вид обусловлен обильной цитоплазмой и стекловидным внешним видом гистиоцитов. Они также, по-видимому, разделены гиалиновым веществом, которое окрашивается в зеленый цвет при окрашивании трихромом по Массону. Они пронизаны лимфоцитами и, как правило, имеют лимфоцитарную коронку. Другими словами, это не голые гранулемы. Грязные гранулемы характерны для лейшманиоза.

Термин «некробиотический» при некробиотической гранулеме предполагает наличие «мертвой» ткани в центре гранулемы.Это определение является спорным по ряду причин. Во-первых, центральным материалом является дегенерированная соединительная ткань (например, эластические или коллагеновые волокна, муцин). Поскольку соединительная ткань не является клеткой, она не может умереть или считаться мертвой или живой. Что может произойти — и действительно происходит — так это то, что его свойства вырождаются или изменяются. Во-вторых, ряд гранулем, которые можно было бы считать истинными некробиотическими гранулемами, не включены в категорию некробиотических гранулем (например, гранулемы с центральным казеозным некрозом, возникающим в результате гибели клеток).К некробиотическим гранулемам относятся кольцевидная гранулема, некробиотическая ксантогранулема, ревматоидные узелки и липоидный некробиоз. Из-за разногласий вокруг термина «некробиотик» мы считаем более подходящим использовать термин «внеклеточные дегенеративные гранулемы». Эти гранулемы также известны в литературе как палисадные гранулемы, поскольку гистиоциты, окружающие центральную область дегенерированной ткани, могут иметь палисадную форму (рис. 5А).

Гранулема Мишера характеризуется скоплением мелких гистиоцитов с бледной цитоплазмой, окружающих центральную щель (рис.5Б). По мере созревания гранулемы могут появляться единичные периферические гигантские клетки. Центральная щель четко ограничена кутикулой. Гигантские клетки могут стать преобладающим или единственным компонентом (рис. 5С), но центральная щель и кутикула остаются. Природа этих расщелин неизвестна. Гранулема Мишера довольно специфична для узловатой эритемы.2

Дерматопатологические состояния с гранулематозными реакциями

В этом обзоре, состоящем из двух частей, мы описываем основные дерматопатологические состояния, характеризующиеся выраженной гранулематозной реакцией.

Реакция на косметические наполнители

Определение. Кожные или подкожные инъекции наполнителей для устранения косметических дефектов могут вызвать неблагоприятные гранулематозные реакции, гистологически напоминающие инъецированный материал.3

Клиническая картина. Клинические проявления варьируют от припухлости или эритемы до язв или свищей и могут быть ранними или поздними. Поздние проявления обычно вызываются небиоразлагаемыми продуктами и иногда связаны со склерозом или смещением.3,4

Гистопатология. Гистопатологические паттерны сильно варьируют и включают гранулемы инородных тел, палисадные гистиоциты, окружающие скопления наполнителя, интерстициальные, саркоидные или гнойные гранулематозные реакции. Могут наблюдаться эозинофилы. Часто можно различить введенный филлер или его силуэт. Характерными находками являются отверстия швейцарского сыра, полупрозрачные многоугольные сферы или структуры, голубые сферы, спикулы, видимые в поляризованном свете, и агрегаты голубоватого материала.5 Силикон является одним из наиболее распространенных наполнителей и показывает гистиоциты с вакуолями разного размера, содержащими полупрозрачный материал (псевдолипобласты) и частые астероидные тела. Гиалуроновая кислота, наиболее широко используемый в настоящее время филлер, обычно рассматривается как муцинозные лакуны (которые окрашиваются альциановым синим) с вкраплениями гистиоцитов; это может привести к фиброзу или инкапсуляции6 (рис. 6). Нередко можно обнаружить 2 материала. Они могут быть частью одного и того же соединения или соответствовать материалам, введенным в разное время (например,например, вторая инъекция могла активировать материал, который был инертным в течение многих лет). плотность метаболизма липопротеинов больше, чем прямая реакция на инородное тело.

Гранулемы, вызванные некосметическими продуктами

Определение. Любой предмет, введенный в организм извне, способен действовать как инородное тело, приводя в действие иммунную систему и вызывая воспалительную реакцию.К инородным телам относятся биологические материалы (например, кератин волос и ногтей, шипы или шипы кактусов, части медуз, кораллов или морских ежей) и неорганические вещества (например, чернила для татуировок, нити, силикон, тальк)8

Клиническая картина. Клинические проявления кожных реакций на инородное тело весьма разнообразны; на них влияет тип инородного тела и фаза воспаления (острая или хроническая). В большинстве случаев представляют собой изъязвленные или неизъязвленные папулы, узелки или бляшки от красного до коричневого цвета, которые впоследствии затвердевают и становятся фиброзными.Другие проявления включают псевдофолликулит (реакция на волосяные фолликулы бороды или выбритую кожу), абсцессы, свищевые ходы и даже саркоидноподобные гранулематозные поражения (особенно в случае чернил для татуировок).8

Гистопатология. Имплантация инородного тела вызывает острую нейтрофильную воспалительную реакцию, за которой следует хроническая воспалительная фаза. Хотя описаны различные варианты хронических тканевых реакций (например, лихеноидные, экзематозные, псевдолимфоматозные), наиболее распространены гранулематозные реакции.8

Гранулематозные воспалительные реакции (рис. 7А, В) обычно характеризуются макрофагами, которые имеют тенденцию к росту, образуя эпителиоидные гистиоциты, или сливаются, образуя многоядерные гигантские клетки типа инородных тел (рис. 7С и D). Обычно присутствуют Т-клетки и фибробласты.8 Также были описаны гранулемы аллергического типа с эпителиоидными гистиоцитами и меньшей плотностью гигантских клеток типа Лангханса.9

Гистология также может помочь определить тип пораженного инородного тела.Например, микроскопия в поляризованном свете показывает положительное двойное лучепреломление для некоторых материалов, таких как силикон, тальк, кератин, шипы, швы и части членистоногих. Окрашивание периодической кислотой по Шиффу (PAS), в свою очередь, дает положительный результат на древесные щепки, шипы и крахмал.8

Гранулемы алюминия

Определение. Вакцины, содержащие соли алюминия для адсорбции антигена, могут вызывать алюминиевые гранулемы, которые представляют собой стойкие местные реакции в виде зудящих узелков в месте инъекции. Эти реакции редки.Согласно проспективным исследованиям, они имеют расчетную частоту 0,83% у вакцинированных детей и могут немного чаще встречаться у взрослых, проходящих десенсибилизацию от аллергии.10 Алюминиевые гранулемы связаны с контактным дерматитом на гидроксид алюминия более чем в 80% случаев.11

Клинические презентация. Поражения состоят из зудящих подкожных узелков, часто сопровождающихся изменениями эпидермиса, вызванными расчесыванием, такими как гипертрихоз, лихенификация, экскориации и эритема12 (рис.8А). Они могут возникать через недели или даже месяцы после вакцинации и могут длиться годами, если их не лечить.

Гистопатология. Поскольку вакцины на основе алюминия вводят подкожно, основные гистопатологические изменения, связанные с алюминиевыми гранулемами, локализуются в подкожной клетчатке (рис. 8В). Описаны три паттерна13, наиболее распространенным из которых является лобулярный панникулит с лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами и эозинофилами. Второй по частоте паттерн — В-клеточная псевдолимфома, состоящая из лимфоидных фолликулов с хорошо развитыми герминативными центрами, разделенных гранулематозным гистиоцитарным инфильтратом.Третьим наиболее распространенным типом является некротизирующая гранулема в подкожной клетчатке с лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами (рис. 8С). Ключом к диагностике во всех случаях является наблюдение гистиоцитов с обильной, грубой, фиолетовой цитоплазмой (рис. 9А), что соответствует внутриклеточным отложениям солей алюминия. Диагноз может быть подтвержден с помощью электронной микроскопии (рис. 9В), хотя гибридизация малых РНК, кодируемых вирусом Эпштейна-Барр, in situ также может иметь диагностический потенциал, поскольку недавнее исследование показало положительное окрашивание зернистых гистиоцитов.14

Липоидный некробиоз

Определение. Липоидный некробиоз (ЛН) — хроническое идиопатическое гранулематозное заболевание, которое традиционно связывают с сахарным диабетом (СД). Тем не менее, было подсчитано, что НЛ развивается менее чем у 1% пациентов с СД, а процент пациентов с диабетом в серии НЛ также сильно варьирует.15-18 Происхождение и патогенез НЛ еще не установлены.

Клинические проявления. NL обычно поражает взрослых людей среднего возраста и чаще встречается у женщин.15–17 Клинически он характеризуется фиолетовыми или эритематозными папулами и узелками, которые прогрессируют, образуя сливающиеся желтовато-коричневатые бляшки, которые обычно имеют атрофический телеангиэктатический центр. Часто встречается вторичное изъязвление15,17 (рис. 10А). Поражения NL в основном обнаруживаются в претибиальной области, но были описаны и другие области, включая верхние конечности, лицо и волосистую часть головы.15,17,18 Хотя поражения, как правило, протекают бессимптомно, они могут вызывать зуд, дизестезию и даже боль. 18 Они могут быть резистентны к нескольким видам лечения, 18,19 и, по крайней мере, в некоторых случаях у пациентов, достигших улучшенного контроля СД, может наблюдаться частичная или полная ремиссия.16

Гистопатология. Типичные гистопатологические находки наблюдаются на активном воспалительном крае поражений NL. Они включают интерстициальный гранулематозный инфильтрат с центром в ретикулярной дерме с частым вовлечением подкожной клетчатки в виде септального панникулита (рис. 10Б). Этот инфильтрат обычно расположен параллельно эпидермису, чередуясь со слоями дегенерированного коллагена15,16,20 (рис. 10С). Этот паттерн чаще встречается в NL, связанном с DM.Дополнительные результаты включают области палисадных гранулем с центром, состоящим из некробиотического коллагена и многоядерных гигантских клеток15,19,20 (рис. 10D). Отложения муцина отсутствуют или немногочисленны. Также могут наблюдаться лимфоидные скопления и поверхностный периваскулярный инфильтрат в прилегающей дерме; сосуды обычно имеют утолщенную стенку и слегка суженный просвет из-за присутствия материала, который положительно окрашивается с помощью PAS (в основном при НЛ, связанной с СД).15,16,20,21 Окрашивание адипофилином может подтвердить наличие внеклеточных отложений липидов.21 Основными формами, которые следует учитывать при гистологическом дифференциальном диагнозе, являются другие гранулематозные заболевания и формы септального панникулита.

Некробиотическая ксантогранулема

Определение. Некробиотическая ксантогранулема (NXG) представляет собой форму нелангергансоклеточного гистиоцитоза, часто связанного с парапротеинемией. Это происходит на фоне дискразий плазматических клеток и других лимфопролиферативных заболеваний.22

Клиническая картина. NXG проявляется в среднем в возрасте 61 года и характеризуется часто множественными желто-оранжевыми, красными или фиолетовыми поражениями в виде папул, бляшек и реже узелков (рис.11).23–25 Наиболее частая локализация — лицо, особенно периорбитальная область, за которой следуют конечности и туловище. Внекожный NXG в основном глазной и был описан почти в 30% случаев.25

Анализ крови показывает изменения липидов, особенно повышение уровня холестерина и белков низкой плотности, низкие уровни C4 и криглобулинов.24,25

Гистопатология. Гистопатологические данные при NXG аналогичны тем, которые наблюдаются при NL, с «красными» гранулемами, связанными с эозинофильным некробиозом, и полосообразным гистиоцитарным инфильтратом в дерме и подкожной клетчатке.В гистиоцитарном инфильтрате обнаруживаются пенистые клетки и гигантские клетки (гигантские клетки Тутона и/или инородных тел), связанные с узелковыми лимфоцитарными агрегатами и многочисленными плазматическими клетками, и отсутствуют признаки рестрикции легких цепей.26 Также наблюдаются внеклеточные кристаллы холестерина (рис. 12). 27 В одном исследовании иммуногистохимическое окрашивание показало положительные результаты для внеклеточного и внутриклеточного адипофилина, в отличие от результатов NL, где положительные результаты наблюдались только для областей некробиоза.28

В соответствии с недавно опубликованными диагностическими критериями для NXG25 (таблица 1) диагноз может быть установлен при наличии как основных критериев, так и, по крайней мере, 1 малого критерия при отсутствии имплантации инородного тела, инфекции или любой другой идентифицируемой причины.

Воспалительные заболевания кишечника Гранулемы

Определение. Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) состоит из 2 основных нозологий: болезни Крона и язвенного колита. Хотя проявления в основном желудочно-кишечные, до 40% пациентов могут иметь и другие проявления, особенно у пациентов с болезнью Крона.29 ВЗК может поражать практически все системы органов, включая глаза, кожу, легкие, почки, печень, а также иммунную, гематологическую и сердечно-сосудистую системы. 29 Кожа является одним из основных пораженных органов; у 10–22% пациентов с болезнью Крона или язвенным колитом развиваются кожные проявления.29,30

Клиническая картина. Кожно-слизистые проявления, связанные с ВЗК, были разделены на 5 категорий в соответствии с их патофизиологической связью с основным заболеванием: обычно узловатая эритема, гангренозная пиодермия и афтозный стоматит31

  • 3

    Реактивные проявления ВЗК, вызванные иммунологическими механизмами, запускаемыми антигенами, общими для кишечных бактерий и кожи из-за пищевой мальабсорбции

  • Метастатическая болезнь Крона включает развитие специфических неказеозных кожных гранулем на расстоянии от желудочно-кишечного тракта.29 Наиболее часто поражаются нижние конечности и интертригинозные области, хотя поражения могут возникать где угодно (рис. 13). Клинические проявления метастатической болезни Крона состоят из эритематозных бляшек, узелков, абсцессов, свищей и язв. Четкой корреляции между тяжестью болезни Крона и метастазированием не установлено.

    Гистопатология. Гистопатологические данные при метастатической болезни Крона могут напоминать таковые при кишечной болезни Крона и включают стерильные неказеозные гранулемы с гигантскими клетками инородных тел или клетками Лангханса, эпителиоидными гистиоцитами и плазматическими клетками (рис.14A, B).32 В некоторых случаях гранулемы видны вокруг нормально выглядящих кровеносных сосудов. Они часто связаны с лимфоцитарным инфильтратом в ретикулярной дерме, возможно, распространяющимся на подкожную клетчатку. Менее распространенными признаками являются дегенерация коллагена, эозинофильная инфильтрация, изъязвление, отек кожи и лихеноидный дерматит.

    Гранулематозная дряблая кожа

    Определение. Гранулематозная дряблая кожа — очень редкий подтип грибовидного микоза с индолентным течением (5-летняя выживаемость почти 100%).Его диагноз основан на клинико-патологических данных.33

    Клиническая картина. Чаще встречается у молодых пациентов, гранулематозная дряблая кожа характеризуется эритематозными бляшками и папулами с дряблым, дряблым видом в области изгиба, преимущественно в подмышечных впадинах и в паху. Он медленно растет в течение многих лет (рис. 15А) и может возникать в связи с системным гематологическим заболеванием, таким как лимфома Ходжкина, острый миелоидный лейкоз или лангергансоклеточный гистиоцитоз.

    Гистопатология.Гистопатологические данные включают дермальный инфильтрат из малых атипичных лимфоцитов (иммунофенотип Т-хелперов: CD3+, CD4+ и CD8-), который может распространяться в подкожную клетчатку (рис. 15В, С) и сопровождается многочисленными многоядерными гигантскими клетками (рис. 16А, B), показывающий эластофагоцитоз и лимфофагоцитоз (рис. 16C, D). Выводы на ранней стадии заболевания аналогичны таковым при обычном грибовидном микозе. Полимеразная цепная реакция показывает перестройку гена Т-клеточного рецептора.34

    Гранулематозную дряблую кожу не следует путать с гранулематозным грибовидным микозом (гигантские клетки с меньшим количеством ядер и отсутствием выраженного лимфофагоцитоза).В опухолевой фазе грибовидного микоза наблюдаются очаговые ядерные гистиоциты вследствие воздействия лечения или разрыва сально-волосяных фолликулов. Интеграция клинических и патологоанатомических данных необходима во всех случаях.33,35

    Гранулематозный грибовидный микоз

    Определение. Гранулематозный грибовидный микоз — исключительно гистопатологический вариант грибовидного микоза, характеризующийся наличием гранулем.36

    Клиническая картина. Описанные к настоящему времени случаи включали пятна, бляшки и опухоли без клинических признаков, указывающих на гранулематозный инфильтрат (рис.17А). Хотя присутствию гранулематозного инфильтрата первоначально приписывалась защитная роль при грибовидном микозе, теперь, по-видимому, он связан с худшим прогнозом, чем негранулематозные формы.

    Гистопатология. Наблюдались значительные вариации количества и характеристик гранулем, описанных на сегодняшний день, от изолированных многоядерных гигантских клеток до нечетко очерченных гранулематозных инфильтратов и компактных эпителиоидных гранулем. Гранулемы, как правило, широко распространены и занимают всю толщину дермы (рис.17Б). Были редкие сообщения об исключительно поверхностной картине.37 Сочетание поражения подкожной клетчатки и провисания кожи характерно для гранулематозной дряблой кожи, которая, как упоминалось ранее, является одним из 3 вариантов грибовидного микоза, признанных в классификации Всемирной организации здравоохранения. . Интеграция клинических и патологоанатомических данных необходима для различения гранулематозных грибовидных микоидов и гранулематозной дряблой кожи. Клетки, экспрессирующие CD123, были описаны при грибовидном гранулематозном микозе.38

    Другие лимфомы

    Определение. Гранулематозные реакции встречаются редко (1,6–1,8%)39, но хорошо известны при первичных или вторичных кожных В- и Т-клеточных лимфомах низкой или высокой степени злокачественности.

    Клиническая картина. Клинические проявления, описанные на сегодняшний день, неспецифичны и включают сыпь, эритематозные бляшки, дугообразные40 или кольцевидные40,41 асимметричные42 бляшки и узелки43

    Гистопатология. Гранулематозные реакции могут наблюдаться при первичных или вторичных кожных В- и Т-клеточных лимфомах низкой или высокой степени злокачественности.Таким образом, популяция лимфоцитов сильно варьирует и определяется лежащей в основе опухолью. Как правило, первичные кожные лимфомы демонстрируют дермальную или дермально-гиподермальную реакцию различной интенсивности в зависимости от степени инвазии лимфомы44 (рис. 17С). В некоторых случаях обилие гранулем может привести к путанице с гранулематозным дерматитом, что отсрочит диагностику лимфомы.39,45 Реакции были описаны при CD30+ кожной Т-клеточной лимфоме, панникулитоподобной Т-клеточной лимфоме, В-клеточной первичной маргинальной зоне. лимфома и лимфома фолликулярного центра.39,44

    Два типа гранулематозных реакций были описаны при системных лимфомах с вторичным поражением кожи: один с опухолевыми клетками, а другой без признаков вовлечения лимфомы. Гистологические паттерны включают туберкулоидные, палисадные и некробиотические, а также гранулемы саркоидного типа.40 Остается неясным, вызваны ли гранулемы наличием лимфомы или представляют собой определенный иммунный ответ. Необходимо исключить оппортунистические инфекции. Основными системными лимфомами с вторичным поражением кожи являются периферическая Т-клеточная лимфома, ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома, диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, лимфома Ходжкина, лейкемия взрослых/Т-клеточная лимфома, синдром Сезари и богатая гистиоцитами Т-клеточная лимфома. .39,41,43,44

    Прогностическое значение гранулем при первичных кожных лимфомах или системных лимфомах с поражением кожи неизвестно. 45

    Алопеция с гранулематозными реакциями

    Определение. Различные гранулематозные паттерны были описаны при нескольких типах алопеции. В некоторых случаях воспаление напрямую связано с причиной алопеции, например с инфекцией. В других случаях это одно из нескольких проявлений еще неясного или неизвестного заболевания. Это также может быть реакцией на выход волосяного стержня или других частей волосяного фолликула после разрыва.

    Клиническая картина. Большинство гранулематозных реакций вызывают разрушение соседних структур. Таким образом, в случае волосяных фолликулов они вызывают необратимое повреждение выпуклости волосяного фолликула и, следовательно, разрушают фолликул, что приводит к необратимой рубцовой алопеции. Другие клинические проявления зависят от типа алопеции.

    Центральная центробежная рубцовая алопеция (ЦЦКА) проявляется центробежно распространяющимся облысением различной интенсивности на макушке волосистой части головы.Нейтрофильная рубцовая алопеция (декальвирующий фолликулит, расслаивающий целлюлит волосистой части головы и келоидные угри), в свою очередь, проявляется в виде отечных, уплотненных участков кожи, которые прогрессируют, вызывая дальнейшее затвердевание, рубцевание и необратимую потерю волос. Пораженные области варьируются в зависимости от вовлеченного состояния. Темя и затылочная часть головы поражаются при декальвирующем фолликулите, темя и макушка — при расслаивающей флегмоне кожи головы, а задняя часть шеи — при выйном келоидном акне.

    Гистопатология.Асимметричное истончение верхней части волосяного фолликула играет важную роль в CCCA, так как вызывает разрыв стенки фолликула, что приводит к проникновению стержня волоса в дерму и запускает гранулематозную реакцию на инородное тело (рис. 18А).

    Гранулематозные воспалительные инфильтраты могут наблюдаться при прогрессирующей нейтрофильной рубцовой алопеции (декальвирующий фолликулит, расслаивающий целлюлит кожи головы и келоидные угри) (рис. 18В). Гранулемы представляют собой гранулемы инородных тел, обычно вызванные фрагментами волосяного стержня (рис.18С). Иногда могут образовываться абсцессы, но они показывают отрицательные результаты на грибки и микобактерии.

    Ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами васкулит

    Определение. Васкулит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, представляет собой гетерогенную группу редких аутоиммунных заболеваний, вызывающих воспаление сосудов и имеющих ряд клинических проявлений. Различают 3 основных заболевания: гранулематоз с полиангиитом (ГПА), ранее известный как гранулематоз Вегенера; эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГП), ранее известный как синдром Чарга-Стросса; микроскопический полиангиит.Другими ANCA-ассоциированными заболеваниями являются лекарственный васкулит и васкулит, ограниченный почечной недостаточностью. боль, кашель и кровохарканье. Кожные проявления встречаются в 30-50% случаев и иногда могут быть симптомом заболевания. Они состоят из симметрично расположенных папуло-некротических очагов на локтях, коленях и иногда на ягодицах.47

  • 2

    ЭГП поражает взрослых людей среднего возраста и чаще встречается у мужчин. Согласно классификации Американского колледжа ревматологов, у пациента должны быть 4 из следующих 6 признаков для постановки диагноза ЭГП: астма, эозинофилия более 10%, параназальный синусит, легочная инфильтрация, гистологически доказанный васкулит и множественный мононеврит. Кожные проявления включают геморрагические поражения (от петехий до пальпируемой пурпуры и обширных экхимозов, иногда сопровождающихся некротическими язвами), а также кожные или подкожные узелки.

  • 3

    Микроскопический полиангиит представляет собой системный васкулит мелких сосудов, обычно связанный с фокальным некротизирующим серповидным гломерулонефритом и антинейтрофильными цитоплазматическими антителами против сывороточной миелопероксидазы (p-ANCA). В основном поражает мужчин в возрасте старше 50 лет. Наиболее частым клиническим проявлением является нефропатия, которая проявляется микрогематурией, протеинурией или олигурической острой почечной недостаточностью. Сопровождается продромальными симптомами, такими как лихорадка, миалгия, артралгия и боль в горле.По крайней мере, у 30-40% пациентов с микроскопическим полиангиитом развиваются кожные проявления, такие как эритематозные пятна, ретикулярная ливедо, пальпируемая пурпура, осколочные кровоизлияния и язвы. включая периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты. Тем не менее, лейкоцитокластический васкулит и некротизирующее гранулематозное воспаление наблюдаются у 25-50% пациентов.49 Гранулематозные инфильтраты содержат гистиоциты, лимфоциты и гигантские клетки с гнойным некрозом, образуя «голубые» гранулемы с палисадным рисунком; они окружают некробиотический коллаген и некротический базофильный детрит, смешанный с нейтрофилами50 (рис.19А). Ни один из признаков не является патогномоничным для ГПА и может сопровождаться истинным гранулематозным васкулитом, угревидным перифолликулярным гранулематозным воспалением, узловатой эритемой и нейтрофильным дерматозом в виде палисадов.47

  • 2

    с многочисленными эозинофилами.51 В некоторых случаях в дерме наблюдается характерная гранулематозная реакция, характеризующаяся гистиоцитами и многоядерными гигантскими клетками, расположенными вокруг дегенерированных коллагеновых волокон со следами эозинофилов (красные гранулемы)52 (рис.19Б). Первоначально считалось, что эти гранулемы характерны для ЭГП, и поэтому они были названы гранулемами Чарга-Стросса. Однако они не всегда присутствуют и не требуются для постановки диагноза. Другими состояниями, при которых они наблюдаются, являются ревматоидный артрит, красная волчанка, лимфопролиферативные заболевания, подострый бактериальный эндокардит, активный хронический гепатит и ВЗК. Внесосудистые гранулемы могут быть обнаружены в подкожной клетчатке и могут расти, образуя узелки.

  • 3

    Лейкоцитокластический васкулит с вовлечением артериол, венул и капилляров наблюдается при микроскопическом полиангиите.Иногда наблюдается некротизирующий васкулит артерий среднего калибра, характерный для классического узелкового полиартериита. Гранулематозный воспалительный компонент не характерен для кожных поражений.

  • Ревматическая лихорадка: ревматические подкожные узелки

    Определение. Ревматическая лихорадка — редкое детское заболевание, вызванное аномальным иммунным ответом после глоточной бета-гемолитической стрептококковой инфекции группы А. Его заболеваемость в западном мире резко снизилась за последние 50 лет благодаря надлежащему использованию антибиотиков.

    Клиническая картина. Клиническими проявлениями ревматизма являются лихорадка, артрит или кардит после стрептококкового фарингита. У небольшого процента пациентов развиваются кожные проявления в виде маргинальной эритемы и подкожных узелков.53 Эти узелки бессимптомны, возникают на костных выступах и часто связаны с поражением сердца.

    Гистопатология. Гистопатологические данные включают подкожные отложения фибрина и переменный инфильтрат из лимфоцитов, нейтрофилов и плазматических клеток, часто окруженных диффузным палисадом гистиоцитов.Эти данные не являются патогномоничными для ревматической лихорадки и должны коррелировать с клиническими данными. Основными поражениями при дифференциальной диагностике являются ревматоидные узелки, которые демонстрируют хорошо развитое палисадирование гистиоцитов и, в отличие от ревматических подкожных узелков, центральную зону плотного некробиоза.

    Ревматоидные узелки

    Определение. Ревматоидные узелки представляют собой воспалительные кожные или подкожные поражения, которые традиционно связывают с ревматоидным артритом.

    Клиническая картина.Узелки поражают до 30% больных ревматоидным артритом и являются одним из основных внесуставных проявлений этого заболевания.54,55 Чаще всего они располагаются вблизи суставов, в точках давления или в местах микротравм. Основными поражаемыми участками являются руки, ноги, разгибательные поверхности рук и ног (локти и колени), кожа головы, уши, ягодицы и спина. надкостницу и глубокие слои.Их размер варьируется от 1 до 5 см. При отсутствии травм они, как правило, бессимптомны и не изъязвлены. Количество присутствующих узелков сильно различается, хотя у большинства пациентов узелков немного или только один (рис. 20А).

    Ревматоидные узелки, как правило, связаны с тяжелым заболеванием суставов и высокими титрами ревматоидного фактора. 55 Однако были сообщения о более доброкачественной клинической форме у пациентов с множественными узелками на пальцах. Это состояние называется ревматоидным узелковым поражением и характеризуется минимальным поражением суставов.Лечение метотрексатом также может привести к ускоренному развитию ревматоидного узелкового поражения, характеризующегося развитием множественных узелков.54,56

    Как и при других внесуставных проявлениях ревматоидного артрита, ревматоидные узелки могут появиться на любой стадии заболевания, включая ранние. 55,56

    В исключительных случаях ревматоидные узелки могут поражать внутренние органы, особенно легкие.56

    Гистопатология. Ревматоидные узелки имеют весьма характерный гистологический вид и представляют собой гранулематозный иммунный ответ.У них есть центральная область некроза, которая сильно эозинофильна из-за отложения фибрина и окружена четко определенным слоем палисадных гистиоцитов, часто окруженных грануляционной тканью. рис. 20 В и С). Ревматоидные узелки легко отличить от кольцевидной гранулемы и других палисадных гранулем на коже, так как они крупнее, глубже и имеют красный некротический центр. Другие гистологические данные включают периферический реактивный фиброз, дистрофические кальцификации и отложения муцина.57 Цитокиновый профиль ревматоидных узелков очень похож на таковой, наблюдаемый в синовиальной оболочке суставов у пациентов с ревматоидным артритом; это сходство подтверждает аутоиммунное происхождение, хотя точные патогенетические механизмы остаются неясными.56

    Acne Agminata

    Определение. Также известное как lupus miliaris disseminatus faciei, agminata agminata представляет собой гранулематозное воспалительное заболевание кожи, происхождение которого обсуждается в течение многих лет. Классически его связывают с розацеа, туберкулезом и саркоидозом.58

    Клиническая картина. Acne agminata обычно поражает молодых пациентов в виде мономорфных эритематозных коричневатых или желтоватых папул, расположенных в центре и по бокам лица (рис. 21). Поражение век, особенно нижнего века, встречается очень часто. В исключительных случаях прыщи могут поражать подмышки и верхние конечности. Высыпания имеют тенденцию регрессировать, оставляя остаточные рубцы. Реакция на тетрациклины, изотретиноин, дапсон, клофазимин и изониазид неравномерна.59

    Гистопатология. Гистологически акне agminata показывает некротизирующую эпителиоидную гранулематозную реакцию с центральным казеозным некрозом и многоядерными гигантскими клетками (рис. 22). Этот некроз может наблюдаться в сочетании с разрушенным волосяным фолликулом. В таких случаях при специфической окраске в центре очага некроза можно обнаружить кольцо эластических волокон, возможно, соответствующее перешейку волосяного фолликула. В отличие от розацеа, ассоциации с Demodex folliculorum не установлено.58 В отдельных случаях сообщалось о очаговом васкулите.

    Розацеа

    Определение. Розацеа представляет собой хроническое воспалительное заболевание сально-волосяной единицы, которое обычно поражает пациентов среднего и пожилого возраста и проявляется в виде угревой папуло-пустулезной сыпи. Он характеризуется повышенной реактивностью капилляров, что вызывает стойкую эритему и расширение кровеносных сосудов. У пациентов с более поздними стадиями заболевания может развиться гиперплазия сальных желез, которая может быть особенно выражена на носу, вызывая ринофиму.Это состояние чаще встречается у мужчин. Хотя этиология розацеа неизвестна, основное заболевание, по-видимому, представляет собой снижение тонуса сосудов с тенденцией к чрезмерной вазодилатации, вызванное такими факторами, как резкая смена холода на жару, воздействие солнца и УФ-излучения, алкоголь, очень горячая или острая пища и стрессоры. Другие возможные причины включают активацию иммунной системы и заражение клещами Demodex.60,61

    Клиническая картина. Розацеа имеет тенденцию возникать при воспалительных вспышках с отеком кожи.Спонтанная ремиссия встречается очень редко. Описаны четыре клинические формы: телеангиэктатическая, папуло-пустулезная, гранулематозная и фиматозная [62, 63]. Клиническими признаками являются покраснение и расширение кровеносных сосудов в области носа, щек и лба; они первоначально прерывистые, но они становятся стойкими, когда развиваются телеангиэктазии. На более поздних стадиях заболевания у пациентов появляются симметричные папулы и пустулы (характерно без комедонов), которые вызывают зуд, жжение и покалывание (рис.23А). Розацеа может иногда поражать глаза, вызывая блефарит, конъюнктивит, эписклерит, ирит или кератит.64,65 Гранулематозный вариант проявляется небольшими твердыми коричневыми папулами. Ринофима поражает мужчин старше 40 лет и характеризуется дольчатыми образованиями на кончике и по бокам носа с явным расширением сально-волосяных фолликулов, которые блокируются большим количеством кожного сала и кератина.

    Клинический дифференциальный диагноз должен включать кожные заболевания с эритемой лица, такие как себорейный дерматит, красная волчанка, дерматомиозит, карциноидный синдром, истинная полицитемия и акнеформные заболевания, такие как вульгарные угри, периоральный дерматит, грамотрицательный фолликулит и стероидные угри.

    Гистопатология. Единственными гистопатологическими находками при телеангиэктатических формах розацеа являются расширение кожных лимфатических сосудов и поверхностный лимфоцитарный и плазмоцитарный периваскулярный инфильтрат. Инфильтрат при папуло-пустулезных формах более плотный, вовлекает более глубокие слои, сопровождается обильным нейтрофилом вокруг сосудистых и сально-волосяных структур. Дополнительные признаки могут включать острый фолликулит (при активных пустулезных поражениях), фолликулярные пробки и клещей демодекс (20–50% случаев).Гранулематозный вариант характеризуется перифолликулярными гранулемами, образованными эпителиоидными клетками с короной из лимфоцитов (рис. 23Б) и центральным некрозом до 11% случаев. Ринофима также характеризуется гиперплазией сальных желез.66

    Дифференциальный диагноз должен включать орофациальные гранулематозные заболевания, такие как периоральный дерматит, гранулематозный хейлит, болезнь Крона, саркоидоз, вульгарная волчанка и хроническая гранулематозная болезнь.66 Периоральный дерматит и гранулематозный хейлит выявляются микроскопически. неотличимы от розацеа, а некоторые авторы даже считают их родственными.Гранулемы при болезни Крона располагаются глубже и поражают стенки сосудов. Саркоидозные гранулемы голые, то есть не имеют короны из лимфоцитов. Вульгарная волчанка может быть диагностирована при обнаружении кислото-спиртоустойчивых бацилл, в то время как хроническая гранулематозная болезнь возникает у детей с иммунодефицитом.

    Гранулематозный хейлит и синдром Мелькерссона-Розенталя

    Определение. Гранулематозный хейлит — редкое иммуноопосредованное ненекротизирующее гранулематозное заболевание губ. Считается моносимптомной или неполной формой синдрома Мелькерссона-Розенталя.

    Синдром Мелькерссона-Розенталя также встречается редко и характеризуется триадой рецидивирующего орофациального отека, лицевого паралича и складчатого языка.

    Общий термин идиопатический орофациальный гранулематоз (ОФГ) используется для описания гранулематозного хейлита и синдрома Мелькерссона-Розенталя, которые имеют идентичные гистологические признаки.

    Саркоидоз и, в частности, болезнь Крона, могут демонстрировать сходные клинические и гистологические характеристики с OFG. Тем не менее строгого применения определения ГФГ должно быть достаточно, чтобы исключить другие системные гранулематозные заболевания.67

    Клиническая картина. Наиболее частым клиническим проявлением гранулематозного хейлита является рецидивирующий острый бессимптомный отек губ (рис. 24А). Со временем эта припухлость становится твердой и уплотненной, могут поражаться и другие части лица. Синдром Мелькерссона-Розенталя часто проявляется неполными симптомами, особенно в начальной форме. Диагноз может потребовать длительного наблюдения. Было высказано предположение, что для диагностики синдрома Мелькерссона-Розенталя должен присутствовать орофациальный отек.68

    Гистопатология. В эпителии слизистой оболочки губ или эпидермиса наблюдаются реактивные изменения, включающие гиперкератоз, акантоз и спонгиоз с лимфоцитарным экзоцитозом. В хорионе и дерме отмечается отек с эктатичными кровеносными и лимфатическими сосудами и периваскулярными и интерстициальными лимфоцитарными или лимфоплазмоцитарными и гистиоцитарными инфильтратами. Иногда могут присутствовать эозинофилы. Наиболее характерной находкой является наличие ненекротических эпителиоидных гранулем, которые наблюдаются в 43-82% случаев.Поверхностная биопсия может не показать гранулематозного воспаления, так как гранулемы иногда располагаются в глубокой части образца.

    Гранулемы обычно имеют рыхлый, неплотный вид из-за наличия промежутков между эпителиоидными клетками. Они, как правило, маленькие, немногочисленные, рассеянные, несливающиеся и голые (не увенчаны лимфоцитами)69,70. Они часто располагаются рядом с кровеносными и лимфатическими сосудами (рис. 24В). Иногда наблюдаются гистиоцитарные агрегаты или гранулемы в лимфатических сосудах (рис.24С). Это периваскулярное или внутрисосудистое гранулематозное воспаление, возможно, ответственно за блокаду лимфатических сосудов, что приводит к застою лимфы, расширению сосудов и, в конечном счете, отеку (71,72). Иногда можно увидеть небольшие саркоидные гранулемы. Для постановки диагноза важно сопоставить клинические и патологоанатомические данные.

    Авторство

    Все авторы внесли одинаковый вклад в эту работу, независимо от порядка их фамилий.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Гранулема | ДермНет NZ

    Гранулема — коды и понятия

    открыть

    Категории:

    Другое воспалительное заболевание

    Подкатегории:

    Определение гранулемы, Список гранулематозных состояний в DermNet, Список гранулематозной патологии в DermNetNZ

    СНОМЕД КТ:

    45647009

    Что такое гранулема?

    Гранулемы диагностируются, когда гистопатология биопсии кожи показывает гранулематозную структуру ткани.

    Какие состояния кожи относятся к гранулематозным?

    Гранулемы могут быть обнаружены при следующих состояниях кожи:

    Гистопатология гранулем

    Гранулема – это хронический воспалительный паттерн, характеризующийся локализованной агрегацией гистиоцитов с другими воспалительными клетками или без них (например, плазматические клетки, эозинофилы, нейтрофилы), с или без некроза, с васкулитом или без него, с кальцинозом или без него, с инородными телами или без них. Они могут быть вызваны инфекцией, хроническим воспалительным заболеванием или реакцией на инородный материал.

    Дерматопатологические особенности различных гранулематозных заболеваний описаны на следующих страницах:

     

    Сопутствующая информация

    Какие бывают виды кольцевидной гранулемы?

  • Piette EW, Rosenbach M. Кольцевая гранулема: патогенез, ассоциации заболеваний и триггеры, а также варианты лечения. J Am Acad Дерматол . 2016 сен. 75 (3): 467-479. [Медлайн].

  • Пьетте Э.В., Розенбах М.Кольцевидная гранулема: клинические и гистологические варианты, эпидемиология и генетика. J Am Acad Дерматол . 2016 сен. 75 (3): 457-465. [Медлайн].

  • Фельнер Э.И., Стейнберг Ю.Б., Вайнберг А.Г. Подкожная кольцевидная гранулема: обзор 47 случаев. Педиатрия . 1997 г., декабрь 100 (6): 965-7. [Медлайн].

  • Penas PF, Jones-Caballero M, Fraga J, Sanchez-Perez J, Garcia-Diez A. Перфорирующая кольцевидная гранулема. Int J Дерматол .1997 май. 36(5):340-8. [Медлайн].

  • Ghadially R. Кольцевидная гранулема, актиническая гранулема. Арндт К. и др., ред. Кожная медицина и хирургия . ВБ Сондерс Ко; 1996. 438-443.

  • Мехта Л.Р., Роуз Дж.В. Рецидив кольцевидной гранулемы во время лечения даклизумабом. Мульт Склер . 2009 г. 15 апреля (4): 527-8. [Медлайн].

  • Cornejo CM, Haun P, English J 3rd, Rosenbach M. Ингибиторы контрольных точек иммунитета и развитие гранулематозных реакций. J Am Acad Дерматол . 2019 ноябрь 81 (5): 1165-1175. [Медлайн].

  • Fontecilla NM, Kittler NW, Lopez A, Yang C, Geskin L. Кольцевидная гранулема, индуцированная ингибитором белка-1 программируемой гибели клеток, и гипертрофический красный плоский лишай, маскирующийся под плоскоклеточный рак. Представитель JAAD . 2018 авг. 4 (7): 636-639. [Медлайн].

  • Wu J, Kwong BY, Martires KJ, Rieger KE, Chung WH, Iyer GV, et al. Кольцевидная гранулема, связанная с ингибиторами иммунных контрольных точек. J Eur Acad Dermatol Venereol . 32 апреля 2018 г. (4): e124-e126. [Медлайн].

  • Kakourou T, Psychou F, Voutetakis A, Xaidara A, Stefanaki K, Dacou-Voutetakis C. Низкие значения инсулина в сыворотке у детей с множественными поражениями кольцевидной гранулемы: проспективное исследование. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2005 19 января (1): 30-4. [Медлайн].

  • Li A, Hogan DJ, Sanusi ID, Smoller BR. Кольцевидная гранулема и злокачественные новообразования. Am J Дерматопатол .2003 г. 25 апреля (2): 113-6. [Медлайн].

  • O’Brien JP, Regan W. Актинически дегенеративная эластическая ткань является вероятной антигенной основой актинической гранулемы кожи и височного артериита. J Am Acad Дерматол . 1999 г., 40 февраля (2 часть 1): 214–22. [Медлайн].

  • De Maeseneer M, Vande Walle H, Lenchik L, Machiels F, Desprechins B. Подкожная кольцевидная гранулема: результаты МРТ. Скелетный радиол . 1998 г. 27 апреля (4): 215-7.[Медлайн].

  • Шехан Дж.М., Эль-Ажари Р.А. Особенности магнитно-резонансной томографии подкожной кольцевидной гранулемы. Педиатр Дерматол . 2005 июль-август. 22(4):377-8. [Медлайн].

  • Блюм-Пейтави Ю., Зубулис К.С., Якоби Х., Шольц А., Биссон С., Орфанос К.Э. Успешный исход криохирургии у пациентов с кольцевидной гранулемой. Бр Дж Дерматол . 1994 г., апрель 130(4):494-7. [Медлайн].

  • Снежек П.Дж., ДеБлум Младший 2-й, Арпей К.Дж.Лечение кольцевидной гранулемы импульсным лазером на красителе с длиной волны 585 нм. Дерматол Сург . 2005 31 октября (10): 1370-3. [Медлайн].

  • Sliger BN, Burk CJ, Alvarez-Connelly E. Лечение кольцевидной гранулемы импульсным лазером на красителе с длиной волны 595 нм у педиатрического пациента. Педиатр Дерматол . 2008 март-апрель. 25 (2): 196-7. [Медлайн].

  • Лю А., Хекссел С.Л., Мой Р.Л., Озог Д.М. Кольцевидная гранулема успешно вылечена с помощью фракционного фототермолиза с фракционированным лазером на иттрий-алюминиевом гранате, легированном эрбием, с длиной волны 1550 нм. Дерматол Сург . 2011 май. 37 (5): 712-5. [Медлайн].

  • Bronfenbrener R, Ragi J, Milgraum S. Кольцевидная гранулема, обработанная эксимерным лазером. J Клин Эстет Дерматол . 2012 5 ноября (11): 43-5. [Медлайн].

  • Passeron T, Fusade T, Vabres P, Bousquet-Rouaud R, Collet-Vilette AM, Dahan S, et al. Лечение кольцевидной гранулемы импульсным лазером на красителе с длиной волны 595 нм, многоцентровое ретроспективное исследование с длительным наблюдением. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2011, 21 декабря. [Medline].

  • Harth W, Linse R. Такролимус для местного применения при кольцевидной гранулеме и липоидном некробиозе. Бр Дж Дерматол . 2004 г., апрель 150 (4): 792-4. [Медлайн].

  • Джейн С., Стивенс С.Дж. Успешное лечение диссеминированной кольцевидной гранулемы местным такролимусом. Бр Дж Дерматол . 2004 май. 150(5):1042-3. [Медлайн].

  • Ригопулос Д., Прансидис А., Христофиду Э., Иоаннидис Д., Грегориу С., Касамбас А.Пимекролимус 1% крем в лечении диссеминированной кольцевидной гранулемы. Бр Дж Дерматол . 2005 г., июнь 152 (6): 1364-5. [Медлайн].

  • Lopez-Navarro N, Castillo R, Gallardo MA, Alcaide A, Matilla A, Herrera E. Успешное лечение кольцевидной перфорирующей гранулемы 0,1% мазью такролимуса. J Dermatolog Treat . 2008. 19 (6): 376-7. [Медлайн].

  • Грико Т., Кантисани С., Фаина П., Канторези Ф., Лакобеллис Ф., Сильвестри Э. и др.Такролимус 0,1% и кольцевидная гранулема: описание трех случаев. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2009 23 декабря (12): 1445-6. [Медлайн].

  • Gomez-Moyano E, Vera-Casaño A, Martinez S, Sanz A. Периорбитальная кольцевидная гранулема успешно вылечена 0,1% мазью такролимуса. Int J Дерматол . 2014 г., 53 февраля (2): e156-7. [Медлайн].

  • Кувахара РТ, Нейлор МФ, Скиннер РБ. Лечение кольцевидной гранулемы 5% кремом имиквимода для местного применения. Педиатр Дерматол . 2003 январь-февраль. 20(1):90. [Медлайн].

  • Badavanis G, Monastirli A, Pasmatzi E, Tsambaos D. Успешное лечение кольцевидной гранулемы кремом имиквимод 5%: отчет о четырех случаях. Акта Дерм Венереол . 2005. 85(6):547-8. [Медлайн].

  • Errichetti E, Stinco G, Pegolo E, Patrone P. Генерализованная кольцевидная гранулема у пациента с циррозом печени, получавшего узкополосную ультрафиолетовую терапию B. Индиан Дж Дерматол .2016 январь-февраль. 61 (1):127. [Медлайн].

  • Ине К., Кабашима К., Кога С., Кобаяши М., Токура Ю., Кабашима К. Эруптивная генерализованная кольцевидная гранулема с многочисленными микропапулами. Int J Дерматол . 2010 янв. 49 (1): 104-5. [Медлайн].

  • Инуи С., Нисида Ю., Итами С., Катаяма И. Диссеминированная кольцевидная гранулема, реагирующая на терапию узкополосным ультрафиолетом В. J Am Acad Дерматол . 2005 сен. 53 (3): 533-4. [Медлайн].

  • Самсон Яшар С., Гельчик Р., Шершун Л., Лим Х.В. Лечение узкополосным ультрафиолетом В при витилиго, зуде и воспалительных дерматозах. Фотодерматол Фотоиммунол Фотомед . 2003 19 августа (4): 164-8. [Медлайн].

  • Юн А., Чонг В.С., Пан Д.Й. Диссеминированная кольцевидная гранулема, отвечающая на фототерапию узкополосным УФВ. Фотодерматол Фотоиммунол Фотомед . 2016 32 марта (2): 107-9. [Медлайн].

  • Миками Э., Янасэ М., Ито М., Канзаки А., Саэки Х.Генерализованная кольцевидная гранулема успешно лечится узкополосным ультрафиолетом В и терапией против вируса гепатита С. J Дерматол . 2016, 19 февраля. [Medline].

  • Павловский М., Самуелов Л., Спречер Э., Мац Х. Фототерапия NB-UVB при генерализованной кольцевидной гранулеме. Дерматол Тер . 2015, 2 декабря. [Medline].

  • Керкер Б.Дж., Хуанг К.П., Морисон В.Л. Фотохимиотерапия генерализованной кольцевидной гранулемы. Арка Дерматол .1990 март 126(3):359-61. [Медлайн].

  • Бэтчелор Р., Кларк С. Исчезновение генерализованной папулезной кольцевидной гранулемы с пупком у ребенка с помощью ПУВА-терапии в ванне. Педиатр Дерматол . 2006 январь-февраль. 23 (1):72-4. [Медлайн].

  • Grundmann-Kollmann M, Ochsendorf FR, Zollner TM, Tegeder I, Kaufmann R, Podda M. Крем с псораленом и ультрафиолетом Терапия кольцевидной гранулемы. Бр Дж Дерматол . 2001 май. 144 (5): 996-9. [Медлайн].

  • Браун Ф., Тернер Д., Гулден В. Псорален и ультрафиолет А в лечении кольцевидной гранулемы. Фотодерматол Фотоиммунол Фотомед . 2011 27 апреля (2): 81-4. [Медлайн].

  • Луни М., Смит К.М. Изотретиноин в лечении кольцевидной гранулемы. Энн Фармакотер . 2004 г. 38 марта (3): 494-7. [Медлайн].

  • Шлейхер С.М., Мильштейн Х.Ю. Разрешение диссеминированной кольцевидной гранулемы после терапии изотретиноином. Кутис . 1985 г., 36 августа (2): 147–148. [Медлайн].

  • Шлейхер С.М., Мильштейн Х.Дж., Лим С.Дж., Стэнтон К.Д. Разрешение диссеминированной кольцевидной гранулемы изотретиноином. Int J Дерматол . 1992 май. 31 (5): 371-2. [Медлайн].

  • Тан В.Ю., Чонг Л.И., Ло К.К. Разрешение генерализованной кольцевидной гранулемы при лечении изотретиноином. Int J Дерматол . 1996 35 июня (6): 455-6. [Медлайн].

  • Сахин М.Т., Тюрел-Эрмерткан А., Озтюрккан С., Тюркдоган П.Генерализованная кольцевидная гранулема у больного сахарным диабетом II типа: успешное лечение изотретиноином. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2006 20 января (1): 111-4. [Медлайн].

  • Пасмаци Э., Георгиу С., Монастирли А., Цамбаос Д. Временная ремиссия диссеминированной кольцевидной гранулемы при пероральной терапии изотретиноином. Int J Дерматол . 2005 г., 44 февраля (2): 169–71. [Медлайн].

  • Адамс, округ Колумбия, Хоган, ди-джей. Улучшение хронической генерализованной кольцевидной гранулемы с помощью изотретиноина. Арка Дерматол . 2002 ноябрь 138 (11): 1518-9. [Медлайн].

  • Grewal SK, Rubin C, Rosenbach M. Противомалярийная терапия кольцевидной гранулемы: результаты ретроспективного анализа. J Am Acad Дерматол . 2017 Апрель 76 (4): 765-767. [Медлайн].

  • Cannistraci C, Lesnoni La Parola I, Falchi M, Picardo M. Лечение генерализованной кольцевидной гранулемы гидроксихлорохином. Дерматология . 2005. 211 (2): 167-8. [Медлайн].

  • Simon M Jr, von den Driesch P. Противомалярийные препараты для борьбы с диссеминированной кольцевидной гранулемой у детей. J Am Acad Дерматол . 1994 31 декабря (6): 1064-5. [Медлайн].

  • Пиасерико С., Заттра Э., Линдер Д., Пезерико А. Генерализованная кольцевидная гранулема, леченная фотодинамической терапией метиламинолевулинатом. Дерматология . 2009. 218(3):282-4. [Медлайн].

  • Вайсензель П., Кузнецов А.В., Молин С., Ружичка Т., Беркинг С., Принц Дж.К.Фотодинамическая терапия кольцевидной гранулемы: больше, чем выстрел в темноте. Дерматология . 2008. 217(4):329-32. [Медлайн].

  • Calzavara-Pinton PG, Rossi MT, Sala R, Итальянская группа фотодинамической терапии. Ретроспективный анализ реальной практики фотодинамической терапии не по прямому назначению с использованием метиламинолевулината (МАЛ-ФДТ) в 20 итальянских дерматологических отделениях. Часть 2: онкологические и инфекционные показания. Photochem Photobiol Sci . 2013 янв.12 (1): 158-65. [Медлайн].

  • Маркус Д.В., Махмуд Б.Х., Хамзави И.Х. Кольцевидная гранулема лечится комбинированной терапией рифампицином, офлоксацином и миноциклином. Арка Дерматол . 2009 г., июль 145 (7): 787-9. [Медлайн].

  • Garg S, Baveja S. Ежемесячная терапия рифампицином, офлоксацином и миноциклином при генерализованной и локализованной кольцевидной гранулеме. Indian J Dermatol Venereol Leprol . 2015 январь-февраль. 81 (1):35-9. [Медлайн].

  • Штайнер А., Пехамбергер Х., Вольф К.Лечение кольцевидной гранулемы сульфонами. J Am Acad Дерматол . 13 декабря 1985 г. (6): 1004–1008. [Медлайн].

  • Чарнецкий Д.Б., Джин Д. Реакция генерализованной кольцевидной гранулемы на дапсон. Акта Дерм Венереол . 1986. 66 (1): 82-4. [Медлайн].

  • Wolf F, Grezard P, Berard F, Clavel G, Perrot H. Генерализованная кольцевидная гранулема и вакцинация против гепатита B. Евро J Дерматол . 1998 Сентябрь 8 (6): 435-6. [Медлайн].

  • Сайед Н., Шварц Р.А., Эстес С.А.Лечение генерализованной кольцевидной гранулемы дапсоном. Арка Дерматол . 1980 декабрь 116 (12): 1345-6. [Медлайн].

  • Висконти М.Дж., Ашак К.А., Ашак Р.Дж. Кольцевидная гранулема: усиление потенциальных ассоциаций и пентоксифиллин в качестве терапевтического варианта. J Dermatolog Treat . 2019 10 сен. 1-2. [Медлайн].

  • Wong GN, Wee E, Tam M, Kelly R. Пентоксифиллин для лечения кольцевидной гранулемы. Австралас Дж Дерматол .2019 60 ноября (4): 328-331. [Медлайн].

  • Weber HO, Borelli C, Rocken M, Schaller M. Лечение диссеминированной кольцевидной гранулемы низкими дозами фумаровой кислоты. Акта Дерм Венереол . 2009. 89(3):295-8. [Медлайн].

  • Shupack J, Siu K. Разрешение кольцевидной гранулемы с помощью этанерцепта. Арка Дерматол . 2006 март 142 (3): 394-5. [Медлайн].

  • Кройтер А., Альтмейер П., Гамбихлер Т. Неэффективность терапии этанерцептом при диссеминированной кольцевидной гранулеме. Арка Дерматол . 2006 сен. 142 (9): 1236-7; ответ автора 1237. [Medline].

  • Антоньянсас Х., Родригес-Гарихо Н., Томас-Веласкес А., Эстенага А., Андрес-Рамос I, Испания Алонсо А. Лечение упорного реактивного гранулематозного дерматита: кольцевидная гранулема подтипа этанерцептом. Дерматол Тер . 2020 26 июля. e14081. [Медлайн].

  • Мурдака Г., Негрини С., Маньяни О., Пенза Э., Пеллеккио М., Гулли Р. и др. Обновленная информация об эффективности и безопасности этанерцепта для лечения спондилоартрита и ювенильного идиопатического артрита. Мод Ревматол . 2018 май. 28 (3): 417-431. [Медлайн].

  • Hertl MS, Haendle I, Schuler G, Hertl M. Быстрое улучшение резистентной диссеминированной кольцевидной гранулемы при лечении ингибитором фактора некроза опухоли-альфа, инфликсимабом. Бр Дж Дерматол . 2005 март 152 (3): 552-5. [Медлайн].

  • Murdaca G, Colombo BM, Barabino G, Caiti M, Cagnati P, Puppo F. Лечение против фактора некроза опухоли-α инфликсимабом при диссеминированной кольцевидной гранулеме. Am J Clin Dermatol . 2010 1 декабря. 11 (6): 437-9. [Медлайн].

  • Эми де ла Бретек М., Соссин А., Рыбоджад М., Крамкимель Н., Виньон Пеннамен М.Д., Багот М. и др. Инфликсимаб при рекальцитрантной кольцевидной гранулеме. Int J Дерматол . 2016 55 февраля (2): 220-2. [Медлайн].

  • Розмарин Д., ЛаРайя А., Шлаудер С., Готлиб А.Б. Успешное лечение диссеминированной кольцевидной гранулемы адалимумабом. J Препараты Дерматол .2009 г. 8 февраля (2): 169-71. [Медлайн].

  • Торрес Т., Пинто Алмейда Т., Алвес Р., Санчес М., Селорес М. Лечение резистентной генерализованной кольцевидной гранулемы адалимумабом. J Препараты Дерматол . 10(12) декабря 2011 г.: 1466-8. [Медлайн].

  • Min MS, Lebwohl M. Лечение рекальцитрантной кольцевидной гранулемы (GA) адалимумабом: одноцентровое обсервационное исследование. J Am Acad Дерматол . 2016 янв. 74 (1): 127-33. [Медлайн].

  • Махмуд Т., Мансури Б., Ментер А.Успешное лечение генерализованной кольцевидной гранулемы адалимумабом. Clin Exp Дерматол . 2015 г. 40 июля (5): 537-9. [Медлайн].

  • Werchau S, Enk A, Hartmann M. Генерализованная интерстициальная кольцевидная гранулема — ответ на адалимумаб. Int J Дерматол . 2010 49 апреля (4): 457-60. [Медлайн].

  • Fässler M, Schlapbach C. Кольцевая гранулема, возникающая при системной терапии псориаза, успешно вылечена адалимумабом. Представитель JAAD .2020 6 сентября (9): 832-834. [Медлайн].

  • Wang A, Singh K, Ibrahim W, King B, Damsky W. Перспективы использования ингибиторов JAK для лечения саркоидоза и других воспалительных заболеваний с активацией макрофагов: обзор литературы. Йель Дж Биол Мед . 2020 март 93 (1): 187-195. [Медлайн].

  • Дамский В., Сингх К., Галан А., Кинг Б. Лечение липоидного некробиоза комбинированным ингибированием Янус-киназы и кортикостероидом внутри очага поражения. Представитель JAAD . 2020 6 февраля (2): 133-135. [Медлайн].

  • Damsky W, Thakral D, McGeary MK, Leventhal J, Galan A, King B. Ингибирование Янус-киназы вызывает ремиссию при кожном саркоидозе и кольцевидной гранулеме. J Am Acad Дерматол . 2020 март 82 (3): 612-621. [Медлайн].

  • Блюм С., Альтман Д. Лечение генерализованной кольцевидной гранулемы апремиластом: отчет о 2 случаях. Представитель JAAD . 2019 нояб.5 (11):976-978. [Медлайн].

  • Бишной А., Радж Д., Винай К., Догра С. Рефрактерная генерализованная кольцевидная гранулема, обработанная пероральным апремиластом. JAMA Дерматол . 2019, 21 августа. [Medline].

  • Гасс Дж. К., Тодд П. М., Ритина Е. Генерализованная кольцевидная гранулема со светочувствительным распределением, разрешающаяся с образованием рубцов и милиумов. Clin Exp Дерматол . 2009 г. 34 июля (5): e53-5. [Медлайн].

  • Изображение саркоидоза — гранулематозной болезни

    Изображение саркоидоза — гранулематозной болезни
    Гранулематозная болезнь

    Эта неказеозная гранулема в легком является характерным поражением саркоидоз, но не является диагностическим признаком болезни.Неказеозные гранулемы имеют большое разнообразие причин, отличных от саркоидоза.

    Существует множество разнообразных причин гранулематозного болезнь. Однако все эти этиологии вызывают схожие отличительные гистологическая картина называется хроническим гранулематозным воспалением. Гранулемы представляют собой небольшие, 0,5–2 мм, скопления модифицированных макрофагов, называемых эпителиоидными. клетки. Эти скопления обычно окружены лимфоцитами и часто содержат гигантские клетки.

    Гранулемы можно разделить на тип инородного тела и тип гиперчувствительности. тип. Гранулемы гиперчувствительности являются результатом клеточного иммунологического реакция на антиген. В случае саркоидоза антиген или антигены провоцирующие ответ остаются неизвестными.

    Саркоидоз характеризуется неказеозными гранулемами. Эти отличается от казеозных гранулем, вызванных другими заболеваниями, особенно туберкулёз.Казеозный некроз – разрушение клеток, превращаются в аморфные сероватые обломки, расположенные в центре гранулем. термин казеозный (L. caseus , сыр) относится к внешнему виду казеозный некроз, напоминающий комковатый рыхлый сыр.

    Места поражения при саркоидозе характеризуются аномальным накоплением хелперных Т-лимфоцитов с последующим образованием гранулемы. Симптомы и признаки заболевания обусловлены большей частью гранулем, изменяющих органы и ткани.У большинства пациентов гранулемы рассасываются без постоянных последствий. Однако в хронических случаях воспаление может в конечном итоге привести к фиброзу и постоянная органная дисфункция.



    Гранулематозная реакция | СпрингерЛинк

    ‘) var head = document.getElementsByTagName(«head»)[0] вар скрипт = документ.создатьЭлемент(«скрипт») script.type = «текст/javascript» script.src = «https://buy.springer.com/assets/js/buybox-bundle-52d08dec1e.js» script.id = «ecommerce-scripts-» ​​+ метка времени head.appendChild (скрипт) var buybox = document.querySelector(«[data-id=id_»+ метка времени +»]»).parentNode ;[].slice.call(buybox.querySelectorAll(«.вариант-покупки»)).forEach(initCollapsibles) функция initCollapsibles(подписка, индекс) { var toggle = подписка.querySelector(«.Цена-варианта-покупки») подписка.classList.remove(«расширенный») var form = подписка.querySelector(«.форма-варианта-покупки») если (форма) { вар formAction = form.getAttribute(«действие») document.querySelector(«#ecommerce-scripts-» ​​+ timestamp).addEventListener(«load», bindModal(form, formAction, timestamp, index), false) } var priceInfo = подписка.селектор запросов(«.Информация о цене») var PurchaseOption = toggle.parentElement если (переключить && форма && priceInfo) { toggle.setAttribute(«роль», «кнопка») toggle.setAttribute(«tabindex», «0») toggle.addEventListener («щелчок», функция (событие) { var expand = toggle.getAttribute(«aria-expanded») === «true» || ложный переключать.setAttribute(«расширенная ария», !расширенная) form.hidden = расширенный если (! расширено) { покупкаOption.classList.add(«расширенный») } еще { покупкаOption.classList.remove(«расширенный») } priceInfo.hidden = расширенный }, ЛОЖЬ) } } функция bindModal (форма, formAction, метка времени, индекс) { var weHasBrowserSupport = окно.выборка && Array.from функция возврата () { var Buybox = EcommScripts ? EcommScripts.Buybox : ноль var Modal = EcommScripts ? EcommScripts.Modal : ноль if (weHasBrowserSupport && Buybox && Modal) { var modalID = «ecomm-modal_» + метка времени + «_» + индекс var modal = новый модальный (modalID) модальный.domEl.addEventListener(«закрыть», закрыть) функция закрыть () { form.querySelector(«кнопка[тип=отправить]»).фокус() } вар корзинаURL = «/корзина» var cartModalURL = «/cart?messageOnly=1» форма.setAttribute( «действие», formAction.replace(cartURL, cartModalURL) ) var formSubmit = Buybox.перехват формы отправки ( Buybox.fetchFormAction(окно.fetch), Buybox.triggerModalAfterAddToCartSuccess(модальный), функция () { form.removeEventListener («отправить», formSubmit, false) форма.setAttribute( «действие», formAction.replace(cartModalURL, cartURL) ) форма.представить() } ) form.addEventListener («отправить», formSubmit, ложь) document.body.appendChild(modal.domEl) } } } функция initKeyControls() { document.addEventListener («нажатие клавиши», функция (событие) { если (документ.activeElement.classList.contains(«цена-варианта-покупки») && (event.code === «Пробел» || event.code === «Enter»)) { если (document.activeElement) { событие.preventDefault() документ.activeElement.click() } } }, ложный) } функция InitialStateOpen() { var buyboxWidth = buybox.смещениеШирина ;[].slice.call(buybox.querySelectorAll(«.опция покупки»)).forEach(функция (опция, индекс) { var toggle = option.querySelector(«.цена-варианта-покупки») var form = option.querySelector(«.форма-варианта-покупки») var priceInfo = option.querySelector(«.Информация о цене») если (buyboxWidth > 480) { переключить.щелчок() } еще { если (индекс === 0) { переключать.щелчок() } еще { toggle.setAttribute («ария-расширенная», «ложь») form.hidden = «скрытый» priceInfo.hidden = «скрытый» } } }) } начальное состояниеОткрыть() если (window.buyboxInitialized) вернуть window.buyboxInitialized = истина initKeyControls() })() .