Содержание

12.Стеклоиномерные цементы

Стеклоиономерные цементы (СИЦ, стеклоиономеры, полиалкенатные, стеклополиалкенатные цементы) сочетают в себе низкую токсичность, высокую прочность и удовлетворительные эстетические характеристики, а также проявляют противокариозную активность. В последнее время интерес стоматологов к этой группе пломбировочных материаловвозрастает. СИЦ могут применяться при наложении как базовых, так и тонкослойных (лайнерных)изолирующих прокладок, постоянных пломб, а также для фиксации несъемных ортопедических конструкций и т.д. Следует отметить, что более правильным и соответствующим требованиям международного стандарта (ISO) является название стеклополиалкенатные цементы. Однако, учитывая сложившуюся в отечественной литературе терминологию, в пособии эти материалы будут называться стеклоиономерными цементами (СИЦ).

Спектр выпускаемых в настоящее время стеклоиономерных цементов позволяет успешно решать большинство задач практической стоматологии, учитывая при этом не только свойства материалов, но и индивидуальные предпочтения врача, финансовые возможности пациента, материальную и кадровую оснащенность лечебного учреждения. «Классический» стеклоиономерный цемент представляет собой систему «порошок/жидкость». Порошок — кальций-алюмосиликатное стекло с добавлением фторидов (до 23%). Жидкость — раствор поликарбоновых кислот: полиакриловой, полиитаконовой и полималеиновой. В процессе отверждения цемента происходит поперечное сшивание молекул полимерных кислот ионами алюминия и кальция, экстрагированными из стекла. При этом образуется трехмерная пространственная структура полимера, а на поверхности непрореагировавших частиц стекла (в процессе отверждения происходит химическое превращение 20—30% стекла) образуется оболочка из силикагеля (см. рис. 189). Таким образом, окончательная структура отвердевшего цемента представляет собой частицы стекла, окруженные силикагелем, и расположенные в полимерном матриксе из поперечносвязанных поликарбоновых кислот (см. рис. 190).

Основные положительные свойства СИЦ: 1. Химическая адгезия к тканям зуба. Химическое связывание СИЦ с эмалью и дентином происходит за счет хелатного соединения карбоксилатных групп полимерной молекулы кислоты с кальцием твердых тканей зуба (рис. 191). При этом не требуется кислотного протравливания и абсолютной сухости поверхности. В то же время следует помнить, что сила адгезии стеклоиономерных цементов к эмали и дентину относительно невысока (2—7 МПа). Поэтому наличие химической связи с твердыми тканями зуба имеет значение не столько для прочности соединения, сколько для обеспечения непроницаемости по линии контакта пломбировочного материала с твердыми тканями зуба (Виденко Н.В., 1999). Стеклоиономерным цементам следует отдавать предпочтение при некариозных поражениях твердых тканей зубов. Это связано с тем, что при данной патологии происходит изменение структуры эмали и дентина, и адгезивные системы композитом, рассчитанные па нормальное строение этих тканей, часто оказываются малоэффективными.

Важным с практической точки зрения является и тот факт, что за счет хелагных и водородных связей, стеклоиономерные цементы образуют химическую адгезию с композитами, нержавеющей сталью, ставами юлота и платины, оксидированной фольгой, а также материалами, содержащими )вгенол. Кроме того, важным преимуществом стеклоиономер-ных цементов является то, что на заключительной стадии твердения происходит небольшое увеличение объема цементной массы. Это обеспечивает более плотное краевое прилегание пломбы (см. рис. 192).

2. Антикариозная активность обеспечивается за счет пролонгированного выделения фтора из цементной массы в окружающую среду. Этот процесс начинается сразу после пломбирования и продолжается не менее одного года. Диффузия фтора в окружающие ткани вызывает усиление их минерализации, образование фторанатитов в эмали и дентине, прилежащих к пломбе. Это приводит к повышению кислотоустойчивости и уменьшению проницаемости дентина, ухудшению условий жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, предупреждению развития рецидивного кариеса. Установлено, что бактериальная обсемененность поверхности пломб из СИЦ значительно ниже, чем пломб из ципк-фосфатных, поликарбоксилатных цементов и композитов. Выделение фтора 

стеклоиономерными цементами значительно превосходит выделение фгора компомерами и композитами, содержащими фтор. Кариесстатический эффект стеклоиономерных цементов подтвержден рядом экспериментальных и клинических исследований. Кроме того, установлено, что стеклоиономерные цементы обладают так называемым батарейным эффектом. Они способны адсорбировать ионы фтора при контакте из фторсодержащих зубных паст и эликсиров, продуктов питания, средств экзогенной профилактики (рис. 193, 194). При закислении среды, окружающей зуб («кариесогенной ситуации»), стеклоиономеры выделяют фтор в прилегающие ткани. Именно поэтому применение стеклоиономерных цементов особенно показано у пациентов с тяжелым течением кариеса зубов, «проблемной» полостью рта (низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ, высокая частота рецидивного кариеса).

3. Достаточная механическая прочность и эластичность. Стеклоиономерные цементы имеют высокую прочность на сжатие. Кроме того, они имеют низкий модуль упругости (модуль Юнга), т.е. высокую эластичность. Эти свойства позволяют им выдерживать окклюзионные нагрузки под пломбами, вкладками и коронками. В какой-то мере стеклоиономеры способны компенсировать полимеризационную усадку композитов, а также напряжения, возникающие в пришеечной области при микроизгибах зуба в процессе жевания. Кроме того, коэффициент температурного расширения СИЦ близок к коэффициенту температурного расширения тканей зуба (табл. 20), что важно для обеспечения долговременной герметичности на границе «пломба / ткани зуба».

4. Удовлетворительные эстетические свойства делают стеклоиономерные цементы материалом выбора в тех клинических ситуациях, когда применение композита по какой-либо причине невозможно. 5. Высокая биологическая совместимость, нетоксичность и отсутствие раздражающего действия на пульпу зуба. В экспериментальных исследованиях установлено, что СИЦ обладают более мягким действием на пульпу зуба, чем цинкоксидэвгенольные и цинк-фосфатные цементы

. Одна из наиболее вероятных причин этого — высокий молекулярный вес полиакриловой кислоты: из-за большого размера молекула не может диффундировать через дентин и оказывать раздражающее действие. Высокая биосовместимость СИЦ позволяет применять их без изолирующих прокладок или в качестве прокладочного материала при лечении среднего кариеса, однако, при глубоком кариесе необходимо использование лечебной прокладки на основе гидроксида кальция (Биден-ко Н.В., 1999). 6. Простота применения. Этот фактор является немаловажным при лечении детей, в геронтостоматологичес-кой практике, а также в других ситуациях, когда пациент физически не может неподвижно сидеть с открытым ртом длительное время, необходимое для выполнения всех требований «композитной технологии». Кроме того, простота наложения пломбы из стеклоиономера делает этот материал незаменимым при лечении кариеса и герметизации фиссур зубов в условиях, исключающих использование композитов, компомеров и полимерных фиссурных герметиков: в школьных стоматологических кабинетах, в отдаленных сельских районах, на выездной санационной работе при лечении кариеса зубов с применением ART-методики.
7. Относительно невысокая стоимость
 (по сравнению с композитами). Невысокая цена при вполне удовлетворительном качестве пломб делает стеклоиономерные цементы основными материалами при оказании «бесплатной» стоматологической помощи малообеспеченным слоям населения, при наложении пломб па зубы с сомнительным прогнозом (например, при тяжелой форме пародонтита), при пломбировании молочных зубов и т.д. В го же время, необходимо подчеркнуть, что «классические» стеклоиономерные цементы имеют ряд недостатков, ограничивающих их клиническое применение определенными рамками и требующих от врача выполнения ряда условий и технических приемов.
Недостатками «классических» стеклоиономерных являются:
1. Длительность «созревания» цементной массы. Несмотря на то, что первичное отверждение материала происходит в течение 3—6 минут, окончательное «созревание» цементной массы длится в течение суток. Только через 24 часа материал становится малочувствительным к внешним воздействиям. Поэтому в первые сутки после наложения «классический» стеклоиономерный цемент имеет ряд «слабых мест» (табл. 21).

А. Чувствительность к избытку или недостатку влаги в процессе отверждения. Избыток влаги в процессе отверждения цементной массы приводит к вымыванию ионов алюминия и нарушению формирования трехмерной пространственной структуры полимера. Пересушивание твердеющего цемента ведет к нарушению процесса диссоциации полимерной кислоты и уменьшает выход ионов металлов из частиц стекла, в результате этого протекание химической реакции отверждения цемента также нарушается. В обоих случаях физико-механические и химические свойства материала ухудшаются. Поэтому пломбу из стеклоиономерного цемента сразу после наложения рекомендуется покрывать изолирующим лаком. Защита от влаги должна действовать не менее одного часа. Именно столько времени необходимо, чтобы достигнуть уровня ионов, достаточного для оптимального отверждения цемента.

Б. Чувствительность к внешним механическим воздействиям в процессе «созревания».Установлено, что механические воздействия, особенно вибрация при обработке борами и абразивными инструментами, может нарушать образование химической связи между цементом и структурами зуба. Это приводит к нарушению герметичности на границе пломба/зуб, появлению микроподтеканий и, как следствие, — неудовлетворительному результату пломбирования. Поэтому после наложения пломбы из «классического» стеклоиономерного цемента, излишки материала рекомендуется срезать острым скальпелем, покрыть пломбу изолирующим лаком, а окончательное шлифование и полирование провести в следующее посещение, не ранее, чем через 24 часа. В. Чувствительность к механическим воздействиям и вибрации в процессе «созревания» цементной массы выражается в том, что если «несозревшую» пломбу из стеклоиономера обработать вращающимися инструментами (борами, абразивными или полировочными головками), то за счет микровибраций, которые неизбежно возникают при работе наконечника, нарушаются химические связи стеклоиономерной гель-матрицы с твердыми тканями зуба. В результате этого химического соединения пломбы с тканями зуба не происходит, адгезия и краевое прилегание пломбы ухудшаются, и врач-стоматолог пе получает того клинического результата, на который рассчитывал. В связи с этим, первичную обработку пломбы из «классического» стеклоиономера (удаление излишков, коррекция по высоте прикуса) рекомендуется производить ручными инструментами: скальпелями, карверами (заостренная гладилка), экскаваторами. Шлифование и полирование пломбы с использованием вращающихся обра-зивных инструментов следует проводить в следующее посещение. Необходимо подчеркнуть, что некоторые современные «классические» стеклоиопомеры за счет совершенствования технологии производства менее чувствительны к внешним воздействиям в процессе «созревания» цементной массы. Например, пломбу из «Ketac Molar» (ЗМ ESPE) или «lonofil Molar» (VOCO) допускается обрабатывать борами и абразивными инструментами уже через 5—7 минут после наложения. Хотя, по нашему мнению, лучше это делать через 24 часа. Г. Вероятность нарушения химического состава и процесса отверждения при протравливании «несозревшей» цементной массы фосфорной кислотой. Фосфорная кислота, как известно, является более активным химическим реагентом по сравнению с полимерными кислотами, используемыми в стеклоиономерных цементах. Поэтому при кислотном протравливании поверхности «несозревшего» СИЦ существует большая опасность вытеснения полимерной кислоты из реакции, что неизбежно приведет к нарушению процесса отверждения СИЦ и изменению его свойств. Д.Опасность раздражающего действия на пульпу при глубоких полостях. Установлено, что свежезамешанный СИЦ при наложении на дно глубокой кариозной полости может вызывать осмотическую травму одонтоблас-тов, появление повышенной чувствительности, а иногда даже некроз пульпы. Поэтому, как уже отмечалось выше, при пломбировании глубоких кариозных полостей использование лечебной прокладки на основе гидрокси-да кальция является необходимым. 2. Более низкие, чем у композитных материалов, прочностные характеристики. Особенно значительно стекло-иономеры уступают композитам по таким параметрам, как прочность на диаметральное растяжение, прочность на излом, устойчивость к истиранию. В связи с этим нецелесообразно использование СИЦ в полостях, где материал испытывает значительные разнонаправленные нагрузки: при восстановлении режущего края или бугра зуба, при пломбировании с парапульпарными штифтами. Пломбирование стеклоиономерным цементом оправдано, если пломба со всех сторон окружена достаточно толстым слоем твердых тканей зуба. В то же время, не следует пломбировать стеклоиономерными цементами полости I класса по Блеку в постоянных зубах, гак как в них пломба подвержена повышенному абразивному износу. 3. Недостаточная эстетичность. По эстетическим характеристикам стеклоиономерные цементы значительно уступают современным композитным материалам. Основные недостатки стеклоиономеров как материалов для эстетической реставрации зуба: высокая опаковость (непрозрачность) и недостаточная полируемость. Поэтому в настоящее время эти цементы в эстетической стоматологии применяются лишь как вспомогательный материал, например, для маскировки цветовых пятен, металлических штифтов и т.д. Исключение составляют те случаи, когда применение композита по какой-либо причине невозможно. Однако рассчитывать на отличный эстетический результат при применении одного только стеклоиономера не следует. В настоящее время продолжается процесс модернизации стеклоиономерных цементов. Одно из основных направлений исследований в этой области — совершенствование механизма отверждения СИЦ направлено на улучшение манипуляцион-ных свойств, физико-химических и эстетических характеристик материалов этой группы. За тридцать лет разработок, которые не прекращаются и в настоящее время, было создано несколько групп стеклоиономерных цементов (табл. 22). В аква-цементах (т.е. замешиваемых на воде) порошок содержит алюмосиликатное стекло и лиофилизированную полиакриловую кислоту, жидкость — дистиллированная вода. При смешивании порошка с водой происходит растворение полиакриловой кислоты, и начинается реакция отверждения цемента. Применение аква-цементов позволяет обеспечивать оптимальное соотношение «стекло-кислота», облегчает замешивание. В то же время, порошки этих цементов активно поглощают водяные пары из воздуха, изменяя при этом свои первоначальные свойства. Поэтому порошок следует хранить плотно закрытым и помещать на блок для смешивания непосредственно перед использованием. Обычно, чтобы избежать нежелательной гидратации цементного порошка, фирмы-производители помещают в пузырек капсулу с влагопог-лотителем (силикагелем). Кроме того, аква-цементы имеют все те же недостатки, что и «классические» СИЦ.

«Классические» СИЦ и стеклоиономерные цементы, замешиваемые на воде, называют истинными стеклоиономерными цементами. Принципиально новым направлением совершенствования СИЦ явилось включение в их составсветоотверждаемой полимерной смолы. Химический состав этих цементов обеспечивает образование прочных связей между полимерной и стеклоиономерной матрицами, что позволяет получить прочную, гомогенную цементную массу. Такие материалы обычно называютсягибридными стеклоиономерными цементами, резинцементами или стеклоиономерами, модифицированными полимером. Первыми представителями этой группы материалов были гибридные стеклоиономерные цементы двойного отверждения. Как следует из названия, они имеют два механизма отверждения: 1. Под влиянием света активирующей лампы происходит быстрая «композитная» реакция отверждения полимерной матрицы; в результате создается плотный полимерный каркас, который обеспечивает прочность и стабильность материала на начальном этапе твердения. 2. Сразу после смешивания порошка и жидкости начинается типичная для стеклоиономеров медленно протекающая химическая реакция отверждения, длящаяся около 24 часов. При этом стеклоиономерная матрица соединяется с полимерной. Гибридные стеклоиономерные цементы менее чувствительны к влаге и дегидратации, обладают улучшенными прочностными характеристиками, твердеют без образования микротрещин, имеют повышенную силу сцепления с тканями зуба. Обращаем внимание на то, что полимерная матрица гибридных стеклоиономеров двойного отверждения твердеет только под действием света активирующей лампы. Поэтому эти материалы не пригодны для фиксации коронок, колпачков, внутриканальных штифтов и т.д. Кроме того, чтобы обеспечить полноценную фотополимеризацию всех участков пломбы, гибридные стеклоиономерные цементы двойного отверждения должны наноситься и полимеризоваться слоями толщиной не более 2 мм. Чтобы устранить эти недостатки, компанией «ЗМ ESPE» был создан гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения «Vitremer». Этот материал имеет три механизма отверждения:

1) световое отверждение полимерной матрицы — немедленное отверждение при светооблучении позволяет уже в процессе работы добиться высокой прочности, обеспечивает удобство в использовании, снижает возможность загрязнения; 2) химическое отверждение полимерной матрицы обеспечивается содержанием в порошке микрокапсул с патентованной каталитической системой. При замешивании цемента капсулы разрушаются, и происходит активация катализатора. Возможность химической полимеризации материала без светооблучения гарантирует оптимальное отверждение всех участков пломбы. Таким образом, отпадает необходимость послойного наложения материала. Одномоментное наложение пломбы даже большого объема пошоляет получить однородную структуру и значительно экономит время; 3) стеклоиономерпая реакция отверждения, длящаяся в течение суток внутри прочною полимерного «каркаса» обеспечивает химическую адгешю, биосовместимосп», пролонгированное выделение фюра, а, следовательно, — высокое качество реставрации и уменьшение вероятности развития рецидивного кариеса. Применение механизма тройного отверждения позволило значительно увеличить прочность «Витремера», уменьшить его полимеришционную усадку, расширить показания к применению. До настоящего времени «Витремер» остается единственным стеклоиономерным цементомтройного отверждения. Так называемые однокомпонентные светоотверждаемые СИЦ имеют полимерную матрицу, твердеющую под действием света, и стеклоиопомерный наполнитель. Однако при их отверждении происходит лишь реакция фотополимеризации полимера, сгеклоиопомерной реакции в них не происходи!, и, следовательно, химической связи с тканями зуба не образуется, ионообменные реакции, приводящие к насыщению окружающих тканей ионами фтора, выражены очень слабо. В связи с этим относить эти материалы к стеклоиономерным цементам, по нашему мнению, вряд ли корректно. Скорее — это светоотверждаемые полимерные материалы со стеклоиономерным наполнителем. Классификация современных стеклоиономерных цементов. В настоящее время наиболее распространенной и общепринятой является классификация стеклоиономерных цементов, построенная на основе классификации J.McLean (1988):

Тип I — СИЦ для фиксации. Тип II — Восстановительные СИЦ для постоянных пломб: а) эстетические; б) упроченные; в) конденсируемые. Тип III — Быстротвердеющие СИЦ: а) для прокладок; б) фиссурные герметики. Тип IV — СИЦ для пломбирования корневых каналов. В целом же, если говорить о показаниях к клиническому применению стеклоиономерных цементов, следует выделить следующие: — фиксация ортопедических и ортодонтических конструкций, внутриканальных штифтов и культевых вкладок; — наложение базовых и лайнерных прокладок под композитные и металлические пломбы; — герметизация фиссур; — пломбирование кариозных полостей в молочных и постоянных зубах, в том числе при кариесе корня; — пломбирование дефектов твердых тканей при пекариоз-ных поражениях зубов; — ART-методика и минимальное препарирование при лечении кариеса зубов; — пломбирование полостей при минимально-инвазивпой терапии лечения кариеса; — восстановление культи зуба. Следует отметить, что стеклоиономерные цементы, предназначенные для разных целей, имеют различные свойства и манипуляционные характеристики. СИЦ, предназначенные для фиксации, имеют жидкую консистенцию и повышенную текучесть. Кроме того, для них характерны увеличенное рабочее время и время отверждения. Такие свойства необходимы для аккуратной технологичной работы врача при фиксации коронок и других несъемных ортопедических конструкций. Стеклоиономерные цементы, предназначенные для наложения постоянных пломб, за счет более высокого содержания порошка имеют густую, плотную консистенцию. Для них характерны увеличенное рабочее время и укороченное время отверждения. Перечисленные свойства придают цементам этой группы повышенную механическую прочность и делают процесс пломбирования более удобным и технологичным, позволяя врачу моделировать пломбу в полости рта. Стеклоиономерные цементы для прокладок имеют жидкую консистенцию, обеспечивающую хорошую маргинальную адаптацию, но приводящую, однако, к уменьшению их механической прочности. Кроме того, для материалов этой группы характерны уменьшенное рабочее время и время отверждения. Это свойство позволяет врачу после наложения стеклоионо-мерной прокладки достаточно быстро перейти к следующему этапу пломбирования. Стеклоиономерные цементы для пломбирования корневых каналов имеют более длительное время отверждения (1,5—3 часа), более высокую рентгеноконтрастность, повышенную биологическую совместимость и стабильность. Следует отметить также, что попытка изменить консистенцию цемента путем изменения соотношения порошок / жидкость в конечном итоге приводит к ухудшению его физических характеристик. В связи с вышеизложенным мы избегаем применения «универсальных» стеклоиономерных цементов. В своей работе в каждой клинической ситуации мы стремимся использовать тот стеклоиономер, который специально для этого предназначен (для лайнерных прокладок — прокладочный, для пломб и базовых прокладок — восстановительный и т.д.). Как уже отмечалось выше, применение стеклоиономерных цементов для пломбирования кариозных полостей особенно показано у пациентов с «проблемной» полостью рта и тяжелым течением кариеса зубов (низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ, высокая частота рецидивного кариеса). На российском рынке представлено большое количество стеклоиономерных цементов для наложения изолирующих прокладок как химического, так и двойного отверждения (см. табл. 23). «Классические» СИЦ для изолирующих прокладок обладают достаточной механической прочностью, химической адгезией к эмали и дентину, выделяют ионы фтора в окружающие зубные ткани, не требуют светоотверждении. Среднее время отверждения цементов этого типа 3—5 минут. Одним из популярных в нашей стране материалов этой группы является «БейзЛайн» (СтомаДент). Он позволяет добиться защиты пульпы и твердых тканей зуба от химических, термических, гальванических раздражителей и бактериальной инвазии. Высокая адгезия «БейзЛайна» сочетается с прочностью, рентгеноконтрастностью и удовлетворительными рабочими качествами. «БейзЛайн» выпускается оттенка В2. По цвету он близок к дентину зуба. Замешивается на дистиллированной воде.

Применение этого материала показано при наложении базовых и лайнерных изолирующих прокладок. Он также может применяться для фиксации коронок и штифтовых конструкций (хотя для этих целей более приемлемы специальные СИЦ). Широкий спектр стеклоиономерных цементов для наложения изолирующих базовых и лайнерных прокладок поставляет на российский стоматологический рынок компания VOCO, что позволяет врачу сделать оптимальный выбор с учетом особенностей клинической ситуации, плана дальнейшего лечения и индивидуальных предпочтений. Следует напомнить о том, что «созревание» цементной массы «классических» и водоотверждаемых СИЦ и образование прочной связи с тканями зуба у них происходит примерно в течение суток. Поэтому, при пломбировании методом сандвич-техники, если в качестве базовой прокладки используется «классический» СИЦ, а композит накладывается в это же посещение, за счет быстрого и прочного связывания композита со стекло-иономером, а также за счет полимеризационной усадки композита резко повышается вероятность отрыва прокладки от дна полости (рис. 195). Клиническими проявлениями дебон-динга являются боли в зубе от температурных раздражителей, болезненность при накусывании на пломбу, иногда — воспаление и некроз пульпы. Большинство зарубежных и отечественных стоматологических школ рекомендуют производить пломбирование композитами в сочетании с «классическими» или водоот-верждаемыми СИЦ в два посещения: I посещение — вся полость пломбируется стеклоиономерным цементом; II посещение — через 24-48 часов — производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, и пломбирование композитом с предварительным протравливанием поверхности СИЦ и применением адгезивной системы. Такая техника, несомненно, оправдана как с медицинской, так и с физико-химической точек зрения. Однако, в нашей стране в силу экономических, организационных и психологических факторов она распространения пока не получила. Сказывается, по-видимому, и недостаточная информированность стоматологов.

Наложить в одно посещение прокладку из стеклоиономерного цемента и пломбу из композита позволяет модифицированная сандвич-техника или применение гибридных СИЦ двойного и тройного отверждения. Наиболее известным и популярным в нашей стране гибридным стеклоиономером двойного отверждения является «Vitrebond» (ЗМ ESPE). Он представляет собой двухкомпонент-ную систему «порошок / жидкость». Порошок состоит из фторалюмосиликалного стекла, в состав жидкости входят по-ликарбоновая кислота, вода, полимеризационноспособные моно — и олигомеры, а также фотоинициаторы процесса полимеризации. После смешивания ингредиентов «Vitrebond» имеет достаточно продолжительное «рабочее» время и быстро твердеет под действием света (время облучения — 30 секунд). Такая динамика отверждения выгодно отличает «Vitrebond» от «классических» стеклоиономеров (рис. 196). Материал легко вносится в полость и обладает хорошей адаптацией к твердым тканям зуба.

Постоянную пломбу на прокладку из «Витребонда» можно накладывать в это же посещение. Это связано с тем, что за счет наличия светоотверждаемой полимерной матрицы, сразу же после фотополимеризации материал становится достаточно прочным и химически инертным. Он устойчив к химическим и механическим воздействиям, не растрескивается при высушивании полости, образует прочную связь с дентином и способен скомпенсировать напряжения, возникающие в процессе поли-меризационной усадки композитов. Мы широко применяем «Витребонд» для наложения изолирующих прокладок при лечении глубокого кариеса. Необходимость применения изолирующей прокладки в данном случае диктуется тем, что кальций-салицилатные цементы, наиболее часто применяемые в качестве лечебных прокладок («Dycal», «Life», «Septocalcine Ultra»), растворяются и разрушаются компонентами современных адгезивных систем (ацетоном, спиртом и т.д.). Кроме того, лечебные прокладочные материалы имеют очень низкую прочность на сжатие и при локализации пломбы на окклюзионной поверхности они могут разрушаться (рис. 197). В результате под пломбой образуются пустоты, а это может приводить к различным неблагоприятным последствиям, вплоть до развития воспаления и некроза пульпы. При пломбировании глубоких кариозных полостей мы руководствуемся рекомендациями А.В.Садовой (1997): «При лечении глубокого кариеса прокладочные материалы на основе гидроксида кальция должны вноситься в полость точечно, в минимальном количестве с обязательным наложением изолирующей прокладки» (см. рис. 198).

Подводя итог данному разделу, авторы хотят еще раз акцентировать внимание читателей на показаниях к применению «Витребонда» в клинических условиях:

— (тонкослойной) прокладки при среднем кариесе у пациента с «проблемной» полостью рта, когда врач считает целесообразным предпринять дополнительные меры для профилактики рецидива кариеса под пломбой; — наложение лайнерной прокладки под композитную пломбу в кариозной полости сложной конфигурации (высокое значение С-фактора), когда врач считает целесообразным предпринять дополнительные меры для компенсации напряжений, возникающих в процессе полимеризационной усадки светоотверждаемого композита и профилактики «постоперативной чувствительности»; — наложение изолирующей прокладки при глубоком кариесе для предупреждения разрушения лечебного прокладочного материала компонентами адгезивной системы композита и окклюзионными нагрузками; наложение лайнерной прокладки под композитную пломбу, если врач планирует закончить лечение зуба в одно посещение.

14.Резорцин-формалиновый метод

Основан на применении резорцин-формалиновой смеси. Основной действующий ингри-диент-формальдегид- считается классическим мумифицирующим средством. Он соединяется с альбумином клеток и образует прочное соединение формальдегид-альбуминат, стерилизуя и уплотняя ткани. Резорцин обладает антимикробной активностью и способностью уменьшать концентрацию формальдегида в смеси. Соединение формальдегида и резорцина приводит к химической реакции полимеризации — затвердению по типу пластмасс.

Резорцин-формалиновую смесь готовят следующим образом: на стекло наносят несколько капель 40% раствора формалина. К нему добавляют кристаллы резорцина до насыщения. Для ускорения полимеризации вводят катализатор.

Методики резорцин-формалинового метода

В качестве катализатора добавляют каплю 10 % раствора едкого натра (по Альбрехту), антиформин (по Евдокимову), каплю 5% раствора хлорамина (по Платонову), каплю 5 °/о раствора пищевой соды-натрий бикарбонат (по Мамедовой).

Хирургия

1.Мандибулярная анестезия

Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) — III ветвь тройничного нерва, выхо­дя на основание черепа через овальное отверстие, разветвляется на две ветви:

меньшую переднюю — двигательную и большую заднюю — чувствитель­ную. Двигательная часть (щечная ветвь) иннервирует щечные, жева­тельные мышцы и мышцы, напряга­ющие мягкое нёбо. Чувствительная часть нерва отдает такие ветви: уш-но-височную, нижнюю альвеоляр­ную и язычную.

Нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior), который имеет непосредственное отношение к ман-дибулярной анестезии, отделившись от нижнечелюстного, проходит меж­ду крыловидными мышцами, а потом входит в нижнечелюстное отверстие, отдав перед этим двигательную ветвь — челюстно-подъязычный нерв (рис. 18). В нижнечелюстном канале нижний альвеолярный нерв отдает ветви к каждому зубу и к десне. Воз­ле выхода из подбородочного отверс­тия ответвляется значительная часть подбородочного нерва (n.mentalis) (рис. 19), конечными ветвями кото­рого являются резцовые (n.incisivi).

Несоответствие в названиях нер­ вов и анестезий иногда дезориенти­ рует врача. Так, например, при ман- дибулярной анестезии обезболивает­ ся не нижнечелюстной, а нижний альвеолярный и язычный нервы. Резцовый нерв, являющийся конеч­ ной ветвью n.mentalis, расположен в нижней челюсти, тогда как резцовое отверстие — на верхней челюсти, и, осуществляя резцовую анестезию, мы обезболиваем носонёбный нерв.

Однако эти давно принятые анатомами и стоматологами запутанные названия остаются, их необходимо запомнить и различать.

Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к границам ветвей нижней челюсти и альвеолярного отростка более постоянно, то у детей оно разное и зависит от возраста. В возрасте от 9 мес до 1,5 года нижнече­люстное отверстие расположено на 5 мм ниже уровня альвеолярного гребня, от 3,5 года до 4 лет — на 1 мм ниже жевательной поверхности моляров, в 6 лет — на уровне жевательной поверхности временного моляра, в 9 лет — на 5 мм выше же­вательной поверхности моляров. До 12 лет в связи с увеличением размеров аль­веолярного отростка и ростом ветви челюсти нижнечелюстное отверстие как бы опускается и располагается приблизительно на 3 мм выше жевательной поверх­ности нижних моляров.

Таким образом, у детей до 5 лет целевой пункт расположен на 1-2 мм ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет — на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности этих зубов.

Целевой пункт.. Поскольку нерв возле входа в мандибулярное отверстие прикрыт костным «козырьком», то место, где он доступен для омывания обезбо­ливающим раствором, расположено выше, в так называемой бороздке нижнече­люстного нерва, в крылонижнечелюстном пространстве, заполненном рыхлой клетчаткой. В силу тяжести раствор всегда будет опускаться книзу, поэтому це­левой пункт определяется с учетом этого. Ориентир по ширине челюсти с возрас­том практически не изменяется. Внешними параметрами расположения целево­го пункта у детей являются расстояния от заднего края ветви нижней челюсти — 10 мм, а от нижнего края — 22-25 мм.

Чтобы определить целевой пункт, рекомендуется прощупать передний и зад­ний края ветви нижней челюсти. Учитывая анатомическую особенность располо­жения целевого пункта, лучше подвести иглу дальше и немного выше foramen mandibulare.

Интраоральные методы. Техника анестезии. Придерживаясь принципа преимуществ экстраоральных методик проводниковой анестезии у детей, следует все же подчеркнуть, что мандибулярная анестезия обоснованно чаще проводится интраоральным путем.

Опыт проведения этой анестезии у детей показал, что описанная ниже мето­дика наиболее оптимальная.

Местом укола является точка пересечения горизонтальной линии, которая проходит по жевательной поверхности моляров или ниже или выше их (в зави­симости от возраста ребенка), и вертикальной линии, которая отвечает ходу крылочелюстной складки. Уколов иглу в это место, необходимо, выпуская раст­вор, продвинуть ее по кости на 1,2-1,3 см, отклонив шприц в противоположную сторону срезом иглы к кости, и ввести 0,9-1,0 мл обезболивающего раствора. После этого желательно прижать мягкие ткани в месте инъекции к кости на 1-2 мин.

Существует так называемый пальцевой метод внутриротовой анестезии, осо­бенность которого состоит в определении места укола с помощью пальца. Указа­тельный палец левой руки (это удобно при проведении анестезии и справа, и сле­ва) кладут в позадимолярную ямку и прощупывают ее внутреннее ребро, куда упирается край ногтя. Возле его края и немного ниже делают укол в слизистую оболочку, дальше, продвинувшись по кости 1,2-1,3 см и немного отклонив шприц в противоположную сторону, вводят обезболивающий раствор и прижи­мают это место тампоном. Такой метод анестезии (с ориентиром места укола в участке края ногтя указательного пальца) анатомически оправдан только у детей V возрастной группы (12-15 лет), у которых локализация нижнечелюстного от­верстия на ветви челюсти приближается к таковой у взрослых. У пациентов младшего возраста применение этого метода ограничено.

Наиболее распространенной у детей при условии максимально открытого рта является методика обезболивания тканей нижней челюсти по М.М. Вейсбрему Этот способ состоит в подведении обезболивающего раствора к нижнечелюстному валику, расположенному на внутренней поверхности ветви челюсти, выше «ко­зырька», образованого двумя костными гребнями, идущими от венечного и суставного отростков. В области этого валика в рыхлой клетчатке на близком рас­стоянии располагаются три нерва: щечный, нижний альвеолярный, язычный. Та­ким образом, целевым пунктом при проведении этой анестезии является нижнече­люстной валик, а обязательным условием — открытый рот (при этом условии ва­лик становится доступным). Следует отметить, что расположен нижнечелюстной валик ближе к основанию венечного отростка, а не посредине ветви. Обезболива­ние по этой методике выполняется таким образом: при условии открытого рта оп­ределяется бороздка между крыловидно-нижнечелюстной складкой и слизистой оболочкой щеки. Укол в слизистую оболочку по направлению к кости делают в об­ласти бороздки, на 1 см ниже уровня жевательной поверхности последнего верхне­го моляра, подведя иглу с противоположной стороны челюсти. На возвышении (torus mandibulae) вводят 0,8-0,9 мл раствора, и мягкие ткани и место инъекции прижимают тампоном (рис. 20). Преимуществом этого метода анестезии является то, что одной инъекцией (без движения иглы по кости) можно обезболить все три нерва, но основное условие его выполнения — максимально открытый рот, что не всегда возможно у ребенка. Указанный недостаток нивелируется методом Б.Ф. Ка­дочникова, предложившего для взрослых преддверный путь торусальной анесте­зии. Этот способ можно использовать и при проведении анестезии детям. Расстоя­ние от переднего края ветви нижней челюсти до валика у детей колеблется от 0,9 до 1,2 см. При полузакрытом рте иглой прокатывают слизистую оболочку выше вер­шины ретромолярного треугольника по касательной линии, условно продолжен­ной на ветвь челюсти (шприц находится на стороне анестезии, а не напротив, как это нужно по методике Вейсбрема). Иглу вслед за раствором продвигают по кости немного кверху на расстояние 1,5-1,9 см, где и вводят 0,9 мл обезболивающего раствора.

Перед проведением анестезии этим методом следует тщательно прополоскать рот раствором антисептика, поскольку условия для очищения ротовой полости при неполном открывании рта плохие, что связано с заболеваниями ее тканей. Необходимо подчеркнуть, что таким методом не всегда можно точно подвести раствор к целевому пункту.

Внеротовые методы могут быть осуществлены четырьмя путями: позадиче-люстным, подчелюстным, подскуловым и впередичелюстным. Но наиболее при­емлемыми и удобными у детей являются подчелюстной и подскуловой.

Подчелюстной путь. Анестезия проводится так: подняв голову ребен­ка, поворачивают ее в сторону, проти­воположную той, где будет выполнять­ся обезболивание. Перед проведением этой анестезии целесообразно кожу в месте укола инфильтрировать обезбо­ливающим раствором с целью даль­нейшего безболезненного вмешатель­ства. Указательным и большим паль­цами левой руки натягивают кожу в области угла нижней челюсти так, что­бы угол хорошо определялся. На рас­стоянии 1-1,2 см, отступив медиаль-нее от угла, делают укол в кожу на уровне нижнего края нижней челюсти по внутренней ее поверхности (рис. 21). Вводя раствор (0,6-0,8 мл), иглу продвигают по кости кверху, парал­лельно заднему краю ветви нижней че­люсти, на расстояние 1,8-2 см. Потом, оттянув поршень шприца на себя, вво­дят еще 0,3-0,4 мл обезболивающего раствора, который депонируется на 0,3-0,7 см выше нижнечелюстного от­верстия, что довольно близко не толь­ко к n.alveolaris inferior, но и к n.lingualis. Следует отметить, что карпуль-ными шприцами проводить эту анесте­зию неудобно, поскольку длина иглы

может быть недостаточной, она тонкая и не позволяет при движении при­держиваться кости.

Подчелюстной путь мандибулярной анестезии показан при ограниченном от­крывании рта, при наличии воспалительных и опухолевых процессов ветви челюс­ти; у детей, с которыми тяжело войти в необходимый контакт и быть уверенным в их адекватном поведении во время проведения анестезии интраоральным методом.

Подскуловой путь. В 1922 г. Берше предложил делать взрослым инъекцию новокаина в область крыловидного пространства с целью уменьшения воспали­тельной контрактуры (тризма челюсти). По его методике укол иглой делают пер­пендикулярно к коже на 2 см кпереди от козелка уха под скуловой дугой на глу­бину 2-2,5 см, где вводят 2-3 мл раствора. Обезболивающее вещество действует на двигательные ветви нижнечелюстного нерва, после чего крыловидные мышцы расслабляются и становится возможным более широкое открывание рта.

В 1927 г. В.М. Уваров предложил использовать место инъекции по Берше для проведения центральной анестезии возле овального отверстия. Он достигал это­го, введя иглу на 4,5 см.

В 1947 г. М.Д. Дубов, продвинув иглу по Верше на 2-2,5 см, заметил обезбо­ливание нижнего альвеолярного нерва, а если углубить иглу на 3-3,5 см, проис­ходит обезболивание и язычного нерпа.

Необходимо указать, что в клинической практике у детей до 12 лет метод Ду-бова и, тем более, метод Уварова практически не используются, в то время как предложение Берше проводить анестезию с целью снятия воспалительной конт­рактуры нижней челюсти используется довольно широко. При этом иглу углуб­ляют на 1,8-2 см и вводят 1,2-1,5 мл анестетика.

Впереди- и позадичелюстные пути экстраоральной мандибулярной анестезии в связи с трудностью их проведения и многими возможными осложнениями в детской практике не используются.

Зона обезболивания. Через 2-3 мин после проведения мандибулярной анестезии появляются непривычные ощущения в языке и половине нижней губы (онемение, «мурашки», пощипывание), что часто является объективным для врача признаком эффективности проведенного обезболивания. Скорость появления этих ощущений свидетельствует, что раствор введен близко к нерву. Анестезия или парестезия сначала кончика, а затем половины языка, участка нижней губы возле угла рта, а потом ее половины — ориентир для начала оперативного вмешательства.

Степень анестезии разная в разных отделах челюсти. Полная анестезия насту­пает в области нижних моляров и премоляров, анестезия в области клыков и рез­цов несколько слабее, что объясняется наличием анастомозов между нижними альвеолярными нервами с противоположной стороны (резцовыми и подбородоч­ными).

Осложнения. Кроме перечисленных характерных и для других видов анес­тезий осложнений (повреждение сосудов, нервов, занесение инфекции, поломка иглы), после проведения мандибулярной анестезии возможно возникновение тризма (ограниченного открывания рта). Иногда он сопровождает воспалитель­ный процесс, а иногда является следствием неправильной методики проведения анестезии, когда игла с затупленным кончиком повреждает надкостницу и мыш­цы, вызывая травматический периостит, миозит. Это проявляется одним из ос­новных симптомов — ограничением открывания рта.

Dr Jos Ignacio Zalba, врач-стоматолог (Испания), Член наблюдательного совета Европейской Ассоциации Минимальной Интервенции

 

 

Несмотря на то, что в последние годы уровень заболеваемости кариесом в Испании существенно снизился, тем не менее нагрузка на врачей-стоматологов остается весьма высокой.

В то же время требования наших пациентов заметно изменились – спрос с их стороны сдвигается в область новых, менее инвазивных технологий

 

Что такое ART?

Атравматическая реставрационная терапия (ART) включает в себя меры, направленные на предотвращение и лечение кариеса.

Эта концепция подразумевает удаление инфицированной ткани зуба с использованием ручного инструмента, что позволяет выполнить работу настолько избирательно, на сколько это вообще возможно (за счет этого удается свести к минимуму потери твердой ткани зуба) и дальнейшую реставрацию препарированной области с помощью адгезивных материалов (стеклоиономерные цементы). Изначально эта техника была разработана для развивающихся стран с тем, чтобы найти приемлемое решение для регулярно возникающих ситуаций, когда многие сообщества не имеют доступа к стоматологической помощи, в результате чего самые небольшие кариозные поражения могут прогрессировать, приводя порой к полной потере зуба.

 

(Рис. 1. Иллюстрация применения ART с удалением кариозных тканей с помощью ручного инструмента (с целью минимизации удаляемого объема) и пломбирование окрашенным стеклоиономерным цементом (для облегчения визуального контроля в последующие посещения))

 

(Рис. 2-3. Ситуация перед началом лечения. Пациент не предъявляет жалоб, болевые симптомы отсутствуют.

Объективно: тест на термическую чувствительность (endofrost) позитивный. Перкуссионный тест негативный)

 

На сегодняшний день концепция ART заняла свое место в современной минимально инвазивной стоматологии, которая особый упор делает на бережном и щадящем отношении к биологическим структурам зуба в максимально возможной степени, при этом выбор при препарировании полостей делается в пользу чрезвычайно консервативного подхода.

Лечение пациентов из групп высокого риска проводится с помощью стеклоиономерных цементов до момента стабилизации кариозного процесса, после чего приходит черед оценки возможности использования материалов с другими свойствами.

Это прекрасная техника, которая подходит для беспокойных пациентов (как детей, так и взрослых) и пациентов, у которых имеются страхи перед проведением анестезии и применением вращающегося инструмента.

 

Применение стеклоиономерных цементов

Стеклоиономеры – это материалы, для которых характерно механическое сцепление с тканью зуба. Это означает, что объем здоровой ткани, удаляемой при препарировании полости, уменьшается.

Выделение цементом фторидов помогает уменьшить риск развития кариеса и стимулирует процессы внутренней реминерализации в зубе.

 

(Рис. 4-6. Этапы препарирования – последовательно выполняется удаление инфицированных кариозных тканей ручным инструментом.

 

Рис. 7. Препарирование окончено. Полностью удалены инфицированные

кариозные ткани. Темное пятно является пигментированной твердой тканью, не пораженной кариесом, которая не нуждается в удалении.

 

Рис. 8. Выполнена реставрация с помощью окрашенного в розовый цвет стеклоиономерного цемента GC FUJI TRIAGE. Это облегчит визуальный контроль во время ревизии.

 

 

Рис. 9. Далее следует нанесение зашитного слоя Fuji Coat LC.

Рис. 10. Рентгеновский снимок по окончании лечения.

 

Рис. 11-12. Визуальный и рентгеновский контроль через 6 месяцев.

 

В рамках концепции ART удаляются только инфицированные твердые ткани и происходит восполнение утраченного объема дентина.

Как видно в представленном случае, СИЦ – это биосовместимый материал, не раздражающий пульпу и десневую ткань, при этом его коэффициент термического расширения сходен с таковым у живого зуба.

В данном случае использовался материал GC FUJI TRIAGE розового цвета, что облегчало задачу эффективного мониторинга во время контрольных посещений. Материал весьма удобен в использовании за счет того, что он выпускается в капсулированной форме – это облегчает его внесение в труднодоступные области.

 

Заключение

В концепции ART реализован биологический подход, что означает отсутствие необходимости избыточного препарирования.

Также ART является селективной техникой, что позволяет уменьшать объемы потерь твердых тканей.

Кроме того, отсутствует необходимость в анестезии, уменьшены болевые ощущения, решается проблема страха перед инъекциями.

Поскольку в результате действия этих факторов общий комфорт пациента повышается, данный метод хорошо подходит для детей и взрослых, испытывающих страх перед посещением стоматолога, и для пациентов с ограниченными возможностями.

Также концепция ART весьма полезна при лечении пожилых пациентов.*

 

Dental Market #1 2011

 

 

Если Вы обнаружили на странице ошибку, выделите мышью слово или фразу и нажмите сочетание клавиш Ctrl+Enter

Стеклоиономеры для прямых реставраций (2928) — Терапия — Новости и статьи по стоматологии

Сейчас клиницисты имеют возможность использовать три основных вида материалов для выполнения реставраций: амальгаму, композиты и стеклоиономерные цементы (СИЦ). Учитывая свойства амальгамы, применять ее в качестве материала для реставраций в фронтальных участках эстетически недопустимо. Даже в области дистальных зубов применение амальгамы для восстановления кариозных полостей с каждым годом снижается, ведь стоматологическое лечение – это не только реабилитация функции, но еще и достижение определенного уровня эстетики. Таким образом, в качестве материалов выбора остаются лишь композиты и СИЦ.

Большинство современных материалов состоят из смеси диметикрилатных мономеров, которые поддаются полимеризации, и усилены силикатными наполнителями. Впервые такую технологию представил миру Bowen, который в 1962 году в ходе химической реакции синтезировал продукт из глицидил метакрилата и бисфенола А, который мы называем bis-GMA. Еще одним переломным моментом в развитии композитов было открытие фотоинициаторов, чувствительных к действию видимого и ультрафиолетового цвета. Таким образом, эти материалы стали универсальными как для реставраций в фронтальных, так и в дистальных участках разных классов по Блэку, благодаря своей биосовместимости, резистентности, нерастворимости и вариативности по оттенку.

Однако, несмотря на почти 50-летние продолжающиеся модификации и усовершенствования, нерешенными остаются две основные проблемы композитов: во-первых, объемная усадка в ходе полимеризации, которая провоцирует развитие напряжений на интерфейсе соединения с зубом; во-вторых, невозможность формирования нерастворимой и надежной связи между композитом и тканями зуба, которая на данном периоде развития обеспечивается за счет промежуточного слоя цемента. Конечно, эти факторы не перечеркивают успешность композитных реставраций в целом, однако требуют реализации определенных клинических техник и обеспечения соответствующих условий, дабы пломбы функционировали долго и надежно.

Стеклоиономерный цемент впервые был представлен в 1972 году разработчиками Wilson и Kent. Авторы описали данный материал, как таковой в структуре которого проходит кислотно-щелочная реакция между выщелачиваемыми ионами силикатного стекла и водным раствором полиакриловой кислоты. Они и предположили возможность применения данного материала в стоматологической практике. С того времени СИЦ применяются в стоматологии, как: 1) прокладки или лайнеры под прямыми или непрямыми реставрациями; 2) материалы для формирования культи зуба; 3) цементы для фиксации непрямых реставраций.

Также возможно использование СИЦ в качестве материалов для прямых реставраций, однако такое их применение почему-то не стало широко приемлемым. Все это, очевидно, обусловлено такими недостатками СИЦ, как их высокая опаковость, хрупкость, шероховатость поверхности, высокий уровень истираемости и длительное время отверждения. Однако, с другой стороны, указанные экономически выгодные биосовместимые материалы характеризуются и рядом уникальных преимуществ, которые делают их приемлемыми для полноконтурных или сэндвич/гибридных реставраций. Например, СИЦ являются гидрофильными и химически очень хорошо связываются как с эмалью, так и с дентином зуба, они могут выделять фтор на протяжении довольно длительного периода времени, и, несмотря на общепринятое мнение, они характеризуются довольно низким уровнем растворимости, если их покрыть защитным лаком и дать возможность полностью заполимеризоваться. Имеющиеся на сегодня усовершенствования СИЦ сделали их еще более надежными и эстетичными, а также достаточно простыми в клиническом использовании. Поэтому в данной статье мы поговорим о всех преимуществах СИЦ и обсудим ситуации, в которых данные материалы функционируют на уровне, или даже лучше, чем амальгама и композиты. Ведь несмотря на общепринятые недостатки композитов (полимеризационная усадка, необходимость формирования адгезивного интерфейса, гидрофобность, постоперативная чувствительность, отсутствие или низкий уровень выделения фтора), врачи продолжают их использовать даже в тех клинических ситуациях, в которых другие материалы-аналоги могли бы продемонстрировать гораздо более высокую прогнозированность. Цель данной статьи состоит в том, чтобы обсудить все имеющиеся преимущества СИЦ в таких клинических условиях, при которых другие материалы могут просто не справиться с поставленной задачей.

Выполнение реставраций техникой объемного внесения материала (bulk fill)

Существует множество причин, почему амальгама стала столь непопулярна в качестве материала для выполнения реставраций. Во-первых, данный материал не является эстетическим, во-вторых, требует расширения границ препарирования полости, и в-третьих, вопросом дискуссии остается аспект токсического влияния ртути, входящей в состав амальгамы. Не несмотря на это, во многих странах амальгама остаётся альтернативой композитным реставрациям, поскольку ею довольно просто манипулировать, она не чувствительна к влаге, а также она остается стабильна в своем размере после внесения в полость зуба. Хотя на самом деле амальгама характеризуется все же определёнными уровнями усадки и расширения во время манипуляции, однако данные вариации колебляться в диапазоне от ± 15 мкм / см до 20 мкм / см (при 37 ° C, при мониторинге через 5 минут после внесения и до 24 часов последующего наблюдения).

Такие изменения в размере являются весьма небольшими, что позволяет врачам использовать амальгаму для реставраций зубов техникой объемного внесения материала. По сути, если бы амальгама была белого цвета, то можно было бы решить огромное количество проблем в реставрационной стоматологии. Несмотря на то, что композиты превосходят амальгаму по многим параметрам, все же глубина их отверждения в ходе световой полимеризации остается ограниченной, что, в свою очередь, провоцирует необходимость послойного внесения композитных материалов для обеспечения их полной полимеризации в глубоких полостях. Даже самые новые композитные материалы для объемного внесения допустимо вносить слоями до 5 мм толщиной, а такая и большая глубина полостей 1 и 2 класса по Блэку отмечается довольно часто. Некоторые модифицированные техники реставрации предусматривают перекрытие 4 мм материала для объемного внесения 2 миллиметровым слоем гибридного композита, что также позволяет снизить уровень полимеризационной усадки при слишком высоких показателях С-фактора полости.

Несмотря на то, что общее мнение экспертов сошлось на том, что послойная техника внесения композитов позволяет частично решить проблему с полимеризационной усадкой, до сих пор не разработано унифицированных рекомендаций относительно того, какими именно должны быть эти послойные техники внесения реставрационного материала в полость зуба. Некоторые авторы рекомендуют «укладывать» горизонтальные слои материала, другие же — утверждают, что наплавление таких слоев должно быть косое, дабы не спровоцировать формирование единого «композитного мостика» между щечными и язычными буграми зуба. Особенно изощренные техники реставрации предполагают проводить стратификацию материала от периферии к центру, другие же – комбинировать этапы горизонтального и косого наслоения композитов. На самом деле, достаточно надежных доказательств, которые бы доказывали преимущество той или иной техники, попросту нет.

Самополимеризующиеся композиты (они же аутополимеризующиеся композиты) отличаются отсутствием такого параметра, как ограниченная глубина полимеризации, однако их отверждение происходит более медленно. Однако кинематика такой полимеризации тоже положительно влияет на прогноз функционирования выполненных ими реставраций. Но в таких случаях существует и большая проблема полимеризационной усадки, которая провоцирует развитие полимеризационных стрессов. Последние компрометируют силу связи композита на границе бондингового интерфейса. Это все, в конце концов, может привести к возникновению послеоперационной чувствительности, микроподтекания и развитию вторичного кариеса. Также самополимеризующиеся композиты характеризируются более низким уровнем конверсии по сравнению с композитами светового отверждения, что негативно сказывается на эксплуатационной способности таких реставраций, их резистентности к истиранию и компрометирует еще и ряд других физических характеристик.

Кроме того, самополимеризующиеся композиты после замешивания имеют ограниченное рабочее время, за которое врачу надо успеть их не только внести, но еще и отконтурировать. Ну и не стоит забывать, что химический состав самополимеризующихся аналогов требует наличия в их составе более высокого количества ароматических третичных аминов, которые, по данным предварительных исследований, провоцируют дисколорацию пломб с течением времени. Все вышеперечисленные причины ограничили широкую распространенность композитов на стоматологическом рынке, и в данное время их можно найти только в отдельных наиболее ходовых оттенках. Таким образом, использование композитов для выполнения реставраций объёмными порциями материала ограничено свойствами самого материала и геометрией сформированной полости.

Многие стоматологи думают, что СИЦ практически или же вообще не изменяются в размере в ходе процесса отверждения, однако это не совсем так. В ходе первичной полимеризации уровень усадки СИЦ достигает 2-13%. Однако, учитывая их специфическую более медленную кинематику процесса полимеризации, сравнительно низкий модуль эластичности, и тот тип химической связи, который возникает между СИЦ и стенками зуба, можно утверждать, что усадка СИЦ практически не провоцирует такого феномена как полимеризационный стресс, действующий на структуру зуба. Кроме того, дальнейшая абсорбция воды в структуре материала частично компенсирует их усадку, что способствует тому, что такая реставрация практически полностью стабилизируется в размерах через несколько дней после внесения. СИЦ модифицированные композитной смолой (СИЦМКС) характеризуется наличием в своем составе гидрофильного композитного компонента по типу гидроксиэтил метакрилата (НЕМА), что, в свою очередь, несколько увеличивает их уровень усадки. Однако, на самом деле количество НЕМА в таких материалах насколько мало (меньше 5%), что оно почти никак не влияет на общий механизм функционирования СИЦ. В любом случае, дальнейшая сорбция воды СИЦ-реставрацией после ее выполнения компенсирует сформировавшийся уровень усадки. Исходя из этого, можно утверждать, что СИЦ являются более эффективной альтернативой амальгаме и композитам относительно возможности восстановления полости зуба объемными порциями материала.

Кроме того, стеклоиономерные цементы являются еще и более резистентным к микроподтеканию по сравнению с композитными аналогами. Именно поэтому их рекомендуют использовать в качестве базового слоя при выполнении реставрации сэндвич-техникой. И хотя ни композиты, ни СИЦ не формируют идеального интерфейса соединения с тканями зуба, однако релизинг фтора со стороны цементов позволяет заполнить имеющиеся зазоры в этом соединении, что, в свою очередь, позволяет снизить риск развития вторичного кариеса. Также следует помнить, что матрица СИЦ представляет собой полиакрилатный гидрогель, в которым анионы фтора могут двигаться совершенно свободно, как в самой структуре материала, так и вне ее, таким образом, пломбы из СИЦ – это еще и «переходник перезарядки» микроэлементами. Для справедливости стоит упомянуть, что, например, компомеры также характеризуются высоким уровнем выделения фтора, но только вначале; как только полимерная матрица полностью затвердевает уровень фтор-релизинга практические нивелируется.

Ранее врачи аргументировали нежелание работать СИЦ при выполнении реставраций объемными порциями материала, их низкой резистентностью к сколам, значительной истираемостью в ходе функционирования и чрезмерной опаковостью. Несмотря на это, одноэтапно выполненные пломбы из СИЦ служат гораздо надежнее таких же аналогов из амальгамы или композита. В недавно проведенном исследовании не было отмечено никаких отличий в показателях выживаемости между СИЦ-реставрациями с восстановлением одной или нескольких поверхностей зуба и амальгамными аналогами при восстановлении дефектов молочных и постоянных зубов с обеспечением периода наблюдения в 4-6 лет.

10-летнее клиническое исследование высоковязких СИЦ, используемых для восстановления дефектов структуры дистальных зубов, установило, что уровень их выживаемости составлял 86,5% при реставрации одной поверхности зуба и 57,6% при реставрации нескольких поверхностей зуба. 2-летнее исследование подтвердило почти аналогичный уровень ретенции как пакуемых композитов, так и высоковязких СИЦ в условиях реставрации дефектов 1 и 2 классов по Блэку. На фото 1 вы можете увидеть реставрации полости 2 класса по Блэку, выполненную СИЦ-цементом, содержащим частицы серебра (Ketac Silver, 3M), которая профункционировала 26 лет. Совсем недавно было доказано, что применение специальных нанонаполненных светополимеризующихся лаков для покрытия поверхности высоковязких СИЦ (EQUIA Fil и EQUIA Coat, GC), значительно улучшает их физические свойства и увеличивает прогнозированный срок их успешного функционирования. Используемый для покрытия лак проникает в структуру СИЦ на 30-50 микрон и может находиться там на протяжении более 6 месяцев. При этом покрытие СИЦ-пломб защитным лаком можно проводить периодически, что значительно повышает их клинический прогноз. Таким образом, можно резюмировать, что применение СИЦ во многих клинических ситуациях для восстановления дефектов структуры зубов объемными порциями материала характеризуется более высоким уровнем эффективности по сравнению с использованием с той же целью обычных композитных материалов.

Фото 1. Вид реставрации второго премоляра из СИЦ, содержащего серебро, через 26 лет функционирования.

Адгезивная связь: композит против СИЦ

В современном понимании адгезивная связь обеспечивается частично за счет удаления минерализованных компонентов (кальций гидроксиапатита) из поверхностного слоя эмали и дентина, и формирования микропор, в которые инфильтрируется метакрилатная составляющая. Эмаль по своей структуре, независимо от глубины, является однородно сформированной структурой, и содержит очень мало органических составляющих. Не следует забывать, что эмаль являются самой минерализованной частью организма человека, состоящей на 96% по объему из неорганики, и лишь на 4% — из воды и коллагена. Кислотное протравливание эмали позволяет селективно удалить только незначительное количество неорганической составляющей и сформировать междупризменные пространства и поры, при этом не нарушая общей интактности эмали. Композит проникает в данные участки и частично окружает призмы за счет феномена капиллярности, что обеспечивает его надежную связь с эмалью. По своей структуре бондинг в структуре эмали является в большей мере микромеханическим, полноценных доказательств же о существовании химической связи на этих участках пока не получено. При этом адгезивная связь на границе с эмалью является крайне стабильной и продолжительной, однако, к сожалению, большинство кариозных полостей распространяются не только в структуре эмали, но и в глубине дентина. Последний крайне отличается от эмали, поскольку содержит значительно меньше неорганики (до 70% по объему) и значительно больше воды и коллагена (до 30% по объему).

В одной публикации даже было указано, что дентин состоит из лишь 50% неорганических веществ, 30% коллагена 1 типа и 20% коллагена 2 типа. При протравливании дентина удаляется почти вся неорганическая составляющая поверхности, обнажая структуру матрицы дентинных тубул. Эти коллагеновые волокна нужно инкапсулировать полимерной матрицей композита, чтобы минимизировать гидролитическое действие ротовой и дентинной жидкостей. При этом, протравленный дентин – это, по сути, 30% коллагена и 70% воды, а как известно для формирования гибридного слоя нужно ограничить действие воды на внесенный адгезив. Для достижения такого эффекта в структуру бонда вводят гидрофильные мономеры (по типу, гидроксиэтилметакрилата [HEMA] и 4-метакрилоксиэтилтримеллитовой кислоты [4-META]). Однако ключевым компонентом адгезива, который в наибольшей степени способствует прочности и долговечности бондинговой связи, является так называемый «сшивающий мономер», благодаря которому и формируются «сшитые» полимеры. Сшивающие мономеры имеют, по меньшей мере, две полимеризуемые группы и обычно представляют собой диметакрилаты (то bis-GMA, UDMA, TEGDMA). Они также являются гидрофобными и, проникают только в часть влажного деминерализованного дентина. Таким образом, часть гибридного слоя остается преимущественно состоящей из коллагена, частично инфильтрированного гидрофильными монометакрилатными мономерами. Из-за низкой плотности поперечных связей монометакрилаты по своей природе нестабильны в водной среде, что провоцирует деградацию данной фазы адгезивного интерфейса с течением времени при контакте с жидкостями в полости рта. При наличии интактного слоя эмали адгезивный интерфейс в данной области играет роль защитного барьера для бондинговой связи с дентином зуба. В противном случае, инкапсуляция коллагеновых волокон остается частичной, а инфильтрация поверхности дентина слоем адгезива – неполной.

Кроме нестабильности монометакрилатных мономеров в водной среде, существует еще и другой механизм деградации адгезивного интерфейса между композитом и дентином. Последний предполагает действие матричных металлпротеиназ (ММП), которые являются представителями класса цинк- и кальций-зависимых эндопептидаз, находящихся в минерализованной структуре дентина в ходе развития зуба. Предполагается, что высвобождение и последующая активация этих эндогенных ферментов происходит во время кислотного травления и адгезивной обработки дентина, и уже они являются ответственными за истончение и исчезновение коллагеновых фибрилл из не полностью инфильтрированного гибридного слоя дентина. Недавние исследования показали, что микропрочность соединения между композитом и дентином потенциально может снизиться до 32% всего за 6 месяцев. Еще одной проблемой адгезии с дентином является неоднородность его структуры на разной глубине. Анатомически известно, что дентинная тубула представляет собой обратный конус, основа которого направлена к пульпе, а окончание к дентиноэмалевой границе. Изменение ширины пространства дентинной тубулы уменьшается с приблизительно 3 мкм (в области пульпы) до приблизительно 0,6-0,8 мкм (на поверхности дентина). Используя эту информацию, Pashley подсчитал, что площадь дентинной тубулы в области эмалево-дентинной границы составляет ~ 1%, в области припульпарного дентина увеличивается до ~ 22%. Учитывая, что дентинная тубула заполнена жидкостью, которая на 95% состоит из воды, то можно резюмировать, что объем последней также варьирует на разной глубине зуба. Одним словом, чем глубже в зуб – тем больше жидкости на интерфейсе соединения с дентином, следовательно, сила бондинговой связи в таких условиях также уменьшается. Многие исследования подтвердили эту зависимость, установив, что адгезивная связь с дентином в его поверхностных слоях значительно более прочная, чем в глубоких. Эти же исследования, указывают на критическую важность формирования адекватного эмалевого бондингового интерфейса для обеспечения прогнозировано успешной эксплуатации композитной реставрации. В противном случае, при наличии лишь резидуального дентина, о надежной связи композитной пломбы со структурой зуба можно только мечтать.

В отношении связи с тканями зуба СИЦ во многом лучше обычных композитов, ведь, по сути, цементы характеризуются истинной самоадгезией к зубу без необходимости реализации какой-либо предварительной подготовки. И хотя сила такой связи составляет лишь около 25% характерной для композитов, все равно ее достаточно, чтобы обеспечить надлежащий прогноз реставрации. По сути, связь между зубом и СИЦ обеспечивается за счет двух механизмов. Первый – это истинно химическая ионная связь между карбоксильными группами полиалкеновой кислоты и кальцием в структуре гидроксиапатита дентина и эмали. Данное взаимодействие возникает независимо от глубины полости. Если же поверхность дентина все-таки обработать кислотой перед внесением СИЦ, то формируется второй механизм связи – микромеханический. Обработка поверхности дентина под СИЦ предусматривает лишь его очистку от смазанного слоя без обнажения дентинных канальцев. То есть, по сути, она несколько напоминает передагезивную обработку при использовании самопротравливаюшихся адгезивов, однако в случае последних смазанный слой включается в состав бондингового интерфейса, а в случаях СИЦ – смывается после обработки. Стоит также напомнить о разнице в молекулярной массе молекул мономеров-полимеров между композитами и СИЦ: в первом случае она колеблется в диапазоне 100-1000 единиц (кислотные гидрофильные мономеры), а во втором – в диапазоне 8000-15000 единиц (полимеры на основе поликарбоксила). Следовательно, всякий раз, когда в области отпрепарированной полости отсутствует полный контур эмали, а дно полости близко к пульпе, нужно хорошо задуматься над выбором между композитом и СИЦ.

Клинический случай 1

Клинический случай проиллюстрирован на фото 2-5, и был ранее опубликован автором в 2010 году. В данном случае использовалась клиническая техника применения материала EQUIA, который представляет собой высоковязкий СИЦ для объемного выполнения дефекта твердых тканей зуба. После нанесения материала он был обработан защитным лаком, что позволило пломбе успешно функционировать на протяжении 42 месяцев наблюдения. На фото 2 и 3 можно увидеть дефектные амальгамные пломбы, которые присутствовали у пациента до лечения и соответствовали 1 и 5 классу по Блэку. На фото 4 и 5 – вид СИЦ-реставраций через 42 месяца эксплуатации. Заметьте, что почти через 4 года после установки, пломбы были в отличном состоянии и оценивались критерием Alfa согласно шкале US Public Health Service (USPHS). Признаков чрезмерного износа, дисколорации, микроподтекания или вторичного кариеса зарегистрировать не удалось.

Фото 2. Окклюзионный вид дефектных реставраций 1 и 5 класса по Блэку в области моляра нижней челюсти.

Фото 3. Вестибулярный вид дефектных реставраций 1 и 5 класса по Блэку в области моляра нижней челюсти.

Фото 4. Окклюзионный вид СИЦ-реставраций из EQUIA в области моляра через 42 месяца функционирования.

Фото 5. Вестибулярный вид СИЦ-реставраций из EQUIA в области моляра через 42 месяца функционирования.

Клинический случай 2

Некариозные поражения тканей зуба, которые классифицируются как абфракции, являются довольно трудными для лечения, из-за чего именно на такой клинической модели удобно тестировать эффективность разных материалов и техник реставрации. Обычно такие патологии характеризуются поражением дентина как минимум на 50% глубины, из-за чего обеспечить надежный бондинг в подобных ситуациях довольно сложно. Этиология абфракций до сих пор не до конца установлена. Сначала предполагалось, что подобные поражения возникают вследствие неправильного использования зубной щетки. Однако исследования Grippo помогли установить, что на самом деле они могут развиваться из-за действия растягивающих и сжимающих сил, которые разрушают кристаллическую решетку структуры эмали и дентина. Это приводит к формированию эффекта кавитации структуры зуба. Подобные типы патологий обычно восстанавливаются композитными материалами с низким модулем упругости. Но учитывая глубину их поражения в дентине, вокруг реставраций абфракций часто регистрируются дисколорации и признаки вторичного кариеса. СИЦ также характеризуются низким модулем упругости и обеспечивают лучшую химическую связь с тканями зуба, из-за чего их можно рекомендовать для восстановления некариозных поражений эмали и дентина.

На фото 6-11 поражение 5 класса по Блэку было восстановлено посредством СИЦ методом объемного внесения материала. Несколько участков демонстрировало признаки вторичного кариеса (фото 6), из-за чего было принято решение восстановить их посредством материала EQUIA. В подобных случаях рекомендовано «освежать» поверхность дефекта при помощи бора, после чего проводить обработку поверхности слабой 20% полиакриловой кислотой (фото 7). Важно не проводить предварительную обработку поверхности зуба ортофосфорной кислотой или гелем, поскольку в подобных случаях из структуры дентина удаляются его минеральные составляющие, к которым должен химически «привязываться» СИЦ. После очистки полостей, провели внесения материала объемной порцией из шприца (фото 8). Для конденсации порции и контурирования применяли пластиковый инструмент. Среднее время отверждения СИЦ составляет 2 минуты 30 секунд, после чего пломбу можно начинать моделировать. После этого реставрацию покрыли нанонаполненым светополимеризирующимся лаком (фото 9-10). Финишная реставрация оказалась не только высокофункциональной, но и достаточно эстетической (фото 11).

Фото 6. Вид некариозных поражений до лечения.

Фото 7. Обработка полостей 20% раствором полиакриловой кислоты.

Фото 8. Заполнение полостей высоковязким СИЦ.

Фото 9. Обработка пломб из СИЦ защитным лаком.

Фото 10. Полимеризация нанесенного на пломбы из СИЦ защитного лака.

Фото 11. Финишный вид СИЦ-реставраций.

Выводы

При выполнении прямых реставраций врач, по сути, всегда может выбрать между двумя альтернативами: композитом и стеклоиономерным цементом. Композитные материалы доступны в самых разных оттенках и возможностях внесения, однако их клиническая успешность в отдельных специфических ситуациях продолжает оставаться предметом дискуссии. СИЦ же, как и композиты, также характеризуются значительной брендовой вариативностью, и, хотя их эстетические параметры или резистентность к истираю не такие высокие, как у композитных аналогов, однако им присущи другие не менее важные преимущества (размерная стабильность, выделение фтора, химическая связь с тканями зуба). Поэтому клиницисты должны рассматривать СИЦ как эффективную альтернативу композитам в отдельных клинических ситуациях при необходимости обеспечения надежной связи с дентином, с высоким индексом интенсивности кариеса, в случаях потребности восстановления полости объемными порциями материала, или в условиях дефицита эмалевого субстрата.

Автор: Mark L. Pitel, DMD

Стеклоиономерный цемент

Стеклоиномерный цемент (СИЦ) — это цемент, состоящий из кислотного компонента (кислоты) и стекла, которые в посредством химической реакции  придают твердость строительному материалу.

Порошок СИЦ — это такие составляющие как: фторалюмосиликатное стекло, кальций, фтор и небольшое количество натрия и фосфатов. Кислоты — это раствор поликарбоновых кислот (полиакриловой, полиитаконовой и полималеиновой). Все компоненты смешиваются и сплавляются при температуре 1000-1300 градусов, а после охлаждение идет измельчение до получения порошка.

Положительные свойства стеклоиономерного цемента:

1. Высокая адгезия (сцепление поверхностей разнородных твердых и/или жидких тел). Плотное краевое прилегание. На заключительной стадии твердения происходит увеличение объема материала, поэтому происходит довольно плотный контакт веществ.

2. Химическая адгезия к цементу, металлам, композитам.

3. Высокий статический эффект к бактериям и коррозии. Достигается он благодаря выделении фтора в течение застывания цемента. Эффект продолжается 6-12 меяцев.

4. Высокая биосовместимость, нетоксичность и гипоаллергенность позволяет использвать СИЦ в качестве изолирующих прокладок.

5. Устойчивость к высоким температурам, не позволяет строительному материалу покрываться трещинами.

6. Простота применения, дешевый строительный материал

Отрицательные свойства стеклоиономерного цемента:

1. Относительно длительное созревание цементной массы. В течение созревания материал чувствителен к избытку и недостатку влаги, к механическим нагрузкам.

2. Низкая прочность на диаметральные растяжения не позволяет использовать СИЦ в местах значительной нагрузки, особенно разнонаправленной.

3. Плохая полируемость строительного материала.

 

В настоящее время продолжается процесс совершенствования СИЦ.


 

Что такое СИЦ? | Актуальные вопросы | Вопрос-Ответ

Совместный исполнительный центр (СИЦ) — это консультативная площадка, созданная правительствами России и США для объединения усилий в решении сирийского конфликта. Документ о взаимной координации действий был ратифицирован 15 июля 2016 года. В состав СИЦ входят российские и американские военные эксперты.

Задачи СИЦ:

· обмен разведывательной информацией и определение целей для военных действий против террористов запрещенной в РФ «Джебхат Ан-Нусры» (ДАН),

· определение списка целей для авиационных ударов ВКС России и/или ВВС США по объектам террористов ДАН,

· установление даты, когда ВКС России и/или ВВС США приступят к нанесению ударов по объектам террористов ДАН. Одновременно все военно-воздушные операции Сирии с применением как самолетов, так и вертолетов будут прекращены в указанных районах с соответствующими исключениями для согласованных небоевых задач, таких как медицинская эвакуация, реабилитация пострадавших, гуманитарные поставки и другие согласованные небоевые задачи;

· за исключением непосредственных угроз России или США, когда предварительное согласование цели невозможно, Россия и США могут действовать только против объектов ДАН, которые были заранее согласованы, а также в соответствии с процедурами через существующие военные каналы по предотвращению инцидентов.

· работа по наращиванию максимально независимых, но синхронизированных усилий по борьбе против запрещенной в РФ террористической организации «Исламское государство».

Как США выполняют условия соглашения ?

«Мы всякий раз предлагали незамедлительно предавать каждый документ огласке по мере его согласования. Однако американские партнеры этому неизменно противились, что вызывало немало вопросов относительно искренности США. Особенно обращало на себя внимание нежелание публично подтвердить взятое ими обязательство отделить здравомыслящих оппозиционеров от “Джабхат ан-Нусры”, являющейся подразделением “Аль-Каиды”, и совместно с Россией наносить удары по террористам и любым их пособникам, не прекращающим огонь», — заявили в Министерстве иностранных дел РФ 28 сентября.

«Лишь на днях — после информационных “утечек” в западных СМИ — Госдепартамент США разместил на своем сайте частичную подборку документов, не удосужившись согласовать с нами дату публикации. Со своей стороны публикуем тексты соответствующих договоренностей на русском языке. При этом призываем Вашингтон согласиться представить общественности весь их “пакет”, обнародовав также мандат СИЦ, где российские и американские военные специалисты должны вместе определять цели и координировать боевые вылеты… Еще раз повторяем, что заигрывание с террористами и попустительство им никогда до добра не доводило», — сообщили в российском ведомстве.

РСМ и Рособрнадзор готовятся к мониторингу ЕГЭ-2021

1 декабря 2020

Объемы онлайн-наблюдения за ЕГЭ в 2021 году увеличатся. Об этом сегодня в ходе совещания с представителями вузов России сообщили Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки Анзор Музаев и Председатель Российского Союза Молодежи Павел Красноруцкий. 

При подготовке к проведению ЕГЭ 2021 года будет учитываться опыт минувшего лета. В приоритете – здоровье участников и организаторов экзаменов. Кроме того, выпускники должны иметь все условия для объективной оценки своих знаний и дальнейшего поступления в университеты. Решением такой задачи станет увеличение объемов онлайн-наблюдения за проведением ЕГЭ.

В ходе совещания Анзор Музаев поблагодарил вузы, которые на протяжении нескольких лет принимают участие в проекте Российского Союза Молодежи «Корпус общественных наблюдателей» и призвал коллег включиться в работу по запуску ситуационно-информационных центров на своих площадках. 

«В этом году ЕГЭ состоялся, в том числе благодаря высшим учебным заведениям, которые по нашей просьбе и в сотрудничестве с Российским Союзом Молодежи развернули на своих площадках ситуационно-информационные центры и организовали работу студентов. Почему это важно? В нынешних условиях понятно, что, скорее всего, выпускные экзамены следующего года тоже будут нестандартными. Чтобы максимально обезопасить организаторов и участников экзаменов, количество очных выходов общественных наблюдателей мы сократим, а вот технология онлайн-наблюдения позволит минимизировать риски, сохранив эффективность мониторинга. Коллеги, просьба откликнуться на наш призыв. Мы готовы обучить и показать, как это работает. Руководителям может показаться, что организация СИЦ потребует вложений и ресурсов. На самом деле СИЦ разворачивается на базе существующих компьютерных классов с выходом в интернет, электронных библиотек. Обучение проводит РСМ, бесплатно. Выход на платформу Ростелекома тоже не требует от вузов затрат», — рассказал Анзор Музаев

Российский Союз Молодежи организует общественное наблюдение в период проведения ЕГЭ с 2014 года. За это время многие вузы стали засчитывать участие студентов в мониторинге как практику или её часть. Также некоторые студенты пишут курсовые работы, посвященные технологии и задачам общественного наблюдения. В рамках совещания проректор по учебной работе Новосибирского государственного педагогического университета Александр Макеев отметил успешный опыт участия студентов в проекте «Корпус общественных наблюдателей». Студенты ежегодно проявляют высокий интерес к участию в мониторинге. Как показал проведенный РСМ опрос, в качестве мотивации выступает социальная значимость проекта и возможности для профессионального и личностного роста.

«В 2020 году была организована работа 38 федеральных ситуационно-информационных центров онлайн-наблюдения в 38 субъектах Российской Федерации на базе 46 образовательных организаций. Также были созданы 2 СИЦ города Москвы. Общее количество онлайн-наблюдателей составило 1530 человек. В 2021 году мы планируем значительное увеличение количества федеральных ситуационно-информационных центров. Предполагается развернуть их на базе 77 образовательных организаций в 69 субъектах Российской Федерации», — сообщил Павел Красноруцкий

Для эффективной работы КОНа в регионах предлагается заключать трехсторонние соглашения – между региональным министерством образования, вузом и региональной организацией РСМ.

«Для функционирования ситуационно-информационного центра в вузе назначаются 2 куратора (из числа сотрудников и из числа студентов). Они будут напрямую работать с Координационным центром проекта в Москве. В ближайшее время для стандартизации процедуры мы направим в университеты проект Положения о Корпусе общественных наблюдателей. До 10 февраля 2021 года будем формировать списки желающих принять участие в мониторинге, чтобы до середины марта обучить и аккредитовать ребят в статусе «онлайн-наблюдателя». В такой логике по срокам мы сейчас действуем», — рассказал Павел Красноруцкий.

Для реализации проекта «Корпус общественных наблюдателей» в образовательных организациях могут быть созданы студенческие клубы РСМ. Это позволит сохранить актив добровольцев, обеспечит преемственность между опытными наблюдателями и новичками. Также студенческий клуб РСМ становится одним из студенческих объединений, входящих в состав органов студенческого самоуправления образовательной организации.

Пакуемые и эстетические стеклоиономерные цементы — КиберПедия

Стеклоиономерные цементы (СИЦ, стеклоиономеры, полиалкенатные, стеклополиалкенатные цементы) сочетают в себе низкую токсичность, высокую прочность и удовлетворительные эстетические характеристики, а также проявляют противокариозную активность. В последнее время интерес стоматологов к этой группе пломбировочных материалов возрастает. СИЦ могут применяться при наложении как базовых, так и тонкослойных (лайнерных) изолирующих прокладок, постоянных пломб, а также для фиксации несъемных ортопедических конструкций и т.д.

«Классический» стеклоиономерный цемент представляет собой систему «порошок/жидкость». Порошок — кальций-алюмосиликатное стекло с добавлением фторидов (до 23%). Жидкость — раствор поликарбоновых кислот: полиакриловой, полиитаконовой и полималеиновой.

Эстетические стеклоиономерные цементы получают путем увеличения соотношения порошок / жидкость, введения в состав порошка специальных дисперсных стекол, изменением соотношения между оксидом кремния и алюминия в сторону оксида кремния (увеличение прозрачности). Благодаря этому эстетические свойства цементов улучшаются, однако, снижается прочность, увеличивается время отверждения, повышается чувствительность к избытку или недостатку влаги на начальных этапах «созревания» цементной массы.

Показания к применению «эстетических» СИЦ:

1. Пришеечные дефекты фронтальных зубов (кариозные полости V класса, эрозии эмали, клиновидные дефекты).

2. Небольшие полости I класса.

3. Полости III класса.

4. Кариес корня фронтальных зубов.

5. Базовая прокладка при пломбировании зуба методом «сандвич» в случаях, когда важен эстетический результат.

В нашей стране популярны стеклоиономерные цементы, производимые компанией «СтомаДент» —«Кемфил Супериор» и «Дентис». Они являются эстетическими аква-цементами. «Кемфил Супериор» выпускается в виде порошка 3 цветов, замешиваемого на дистиллированной воде. Он обладает удовлетворительными эстетическими характеристиками, имеет хорошие манипуляционные свойства, не прилипает к инструментам.

Конденсируемые (пакуемые) стеклоиономерные цементы

были созданы, исходя из потребностей практических врачей-стоматологов. Существенным недостатком применявшихся ранее «традиционных» стеклоиономеров первых поколений была слишком жидкая, текучая консистенция цементной массы, что затрудняло работу врача, приводило к появлению пор в материале, ухудшало прочностные характеристики пломбы. Основными характеристиками конденсируемых стеклоиономерных цементов являются повышенная прочность и износоустойчивость, а также улучшенные манипуляционные свойства. Консистенция цементной массы позволяет конденсировать ее в кариозной полости. Кроме того, большинство конденсируемых стеклоиономеров имеют повышенную скорость застывания. Поэтому обработку пломб допускается проводить в это же посещение, сразу после отверждения цемента.

В настоящее время конденсируемые СИЦ — наиболее употребляемые материалы из группы «классических» стеклоиономеров для постоянных пломб.

 

Показания к применению конденсируемых СИЦ:

1. Кариозные полости всех классов во временных зубах (в том числе ART-методика).

2. Герметизация фиссур.

3. Кариозные полости всех классов по Блеку у детей и подростков с незавершенной минерализацией твердых тканей зубов.

4. Кариозные полости II класса в постоянных зубах, отпрепарированные через вестибулярный, язычный, десневой или прямой доступ.

5. Кариес корня.

6. Полости V класса в жевательных зубах.

7. Кариозные полости на участках, труднодоступных для очищения от налета (например, в зубах «мудрости»).

8. Восстановление культи зуба под коронку.

9. Наложение временной пломбы на срок до 1 года.

10. Базовая прокладка при пломбировании зубов методом «сандвич-техники».

11. Пломбирование контактного отдела полости И класса, отпрепарированной через туннельный доступ.

Применение цементов этой группы обеспечивает хорошее качество пломбирования и в тех случаях, когда сложно обеспечить надлежащую технологию нанесения композита или гибридного СИЦ, например, при работе с детьми, т.е. тогда, когда трудно исключить попадание слюны и на длительное время добиться абсолютной сухости пломбируемой полости.

 

В настоящее время на российском стоматологическом рынке представлен целый ряд конденсируемых СИЦ, например, «Ketac-Molar Easy Mix» (ЗМ ESPE), Ionofil Molar ( VOCO), «Fuji IX GP» (GQ, «ChemFlex» (Dentsply).

Упроченный конденсируемый СИЦ «Ketac-Molar Easy Mix» (3M ESPE), обладает повышенной прочностью на сжатие, незначительной истираемостью в процессе функционирования, пролонгированным выделением фторидов. За счет покрытия частиц порошка молекулами лиофилизированной полиакриловой кислоты, цемент замешивается гораздо проще и быстрее (Easy Mix), чем другие материалы этой группы. Цементная масса после замешивания имеет плотную консистенцию, что позволяет конденсировать материал в полости подобно амальгаме, контурировать и моделировать пломбу. По заявлению экспертов компании «ЗМ ESPE», за счет совершенствования технологии производства «Ketac Molar» менее чувствителен к внешним воздействиям в процессе «созревания» цементной массы. Поэтому пломбу из нею можно обрабатывать борами и абразивными инструментами уже через 5—7 минут после наложения.

Другим представителем конденсируемых СИЦ является «Ionofil Molar», выпускаемый компанией VOCO. По данным фирмы-производителя, достоинствами этого материала являются: густая консистенция, удобная для заполнения дефектов; высокая адгезия к тканям зуба; устойчивость к давлению и изгибу; низкая стираемоегь; пролонгированное выделение фторидов; укороченное время отверждения; высокая рептге-ноконтрастность.

Стеклоиономерные цементы (СИЦ, стеклоиономеры, полиалкенатные, стеклополиалкенатные цементы) сочетают в себе низкую токсичность, высокую прочность и удовлетворительные эстетические характеристики, а также проявляют противокариозную активность. В последнее время интерес стоматологов к этой группе пломбировочных материалов возрастает. СИЦ могут применяться при наложении как базовых, так и тонкослойных (лайнерных) изолирующих прокладок, постоянных пломб, а также для фиксации несъемных ортопедических конструкций и т.д.

«Классический» стеклоиономерный цемент представляет собой систему «порошок/жидкость». Порошок — кальций-алюмосиликатное стекло с добавлением фторидов (до 23%). Жидкость — раствор поликарбоновых кислот: полиакриловой, полиитаконовой и полималеиновой.

Эстетические стеклоиономерные цементы получают путем увеличения соотношения порошок / жидкость, введения в состав порошка специальных дисперсных стекол, изменением соотношения между оксидом кремния и алюминия в сторону оксида кремния (увеличение прозрачности). Благодаря этому эстетические свойства цементов улучшаются, однако, снижается прочность, увеличивается время отверждения, повышается чувствительность к избытку или недостатку влаги на начальных этапах «созревания» цементной массы.

Показания к применению «эстетических» СИЦ:

1. Пришеечные дефекты фронтальных зубов (кариозные полости V класса, эрозии эмали, клиновидные дефекты).

2. Небольшие полости I класса.

3. Полости III класса.

4. Кариес корня фронтальных зубов.

5. Базовая прокладка при пломбировании зуба методом «сандвич» в случаях, когда важен эстетический результат.

В нашей стране популярны стеклоиономерные цементы, производимые компанией «СтомаДент» —«Кемфил Супериор» и «Дентис». Они являются эстетическими аква-цементами. «Кемфил Супериор» выпускается в виде порошка 3 цветов, замешиваемого на дистиллированной воде. Он обладает удовлетворительными эстетическими характеристиками, имеет хорошие манипуляционные свойства, не прилипает к инструментам.

Конденсируемые (пакуемые) стеклоиономерные цементы

были созданы, исходя из потребностей практических врачей-стоматологов. Существенным недостатком применявшихся ранее «традиционных» стеклоиономеров первых поколений была слишком жидкая, текучая консистенция цементной массы, что затрудняло работу врача, приводило к появлению пор в материале, ухудшало прочностные характеристики пломбы. Основными характеристиками конденсируемых стеклоиономерных цементов являются повышенная прочность и износоустойчивость, а также улучшенные манипуляционные свойства. Консистенция цементной массы позволяет конденсировать ее в кариозной полости. Кроме того, большинство конденсируемых стеклоиономеров имеют повышенную скорость застывания. Поэтому обработку пломб допускается проводить в это же посещение, сразу после отверждения цемента.

В настоящее время конденсируемые СИЦ — наиболее употребляемые материалы из группы «классических» стеклоиономеров для постоянных пломб.

 

Показания к применению конденсируемых СИЦ:

1. Кариозные полости всех классов во временных зубах (в том числе ART-методика).

2. Герметизация фиссур.

3. Кариозные полости всех классов по Блеку у детей и подростков с незавершенной минерализацией твердых тканей зубов.

4. Кариозные полости II класса в постоянных зубах, отпрепарированные через вестибулярный, язычный, десневой или прямой доступ.

5. Кариес корня.

6. Полости V класса в жевательных зубах.

7. Кариозные полости на участках, труднодоступных для очищения от налета (например, в зубах «мудрости»).

8. Восстановление культи зуба под коронку.

9. Наложение временной пломбы на срок до 1 года.

10. Базовая прокладка при пломбировании зубов методом «сандвич-техники».

11. Пломбирование контактного отдела полости И класса, отпрепарированной через туннельный доступ.

Применение цементов этой группы обеспечивает хорошее качество пломбирования и в тех случаях, когда сложно обеспечить надлежащую технологию нанесения композита или гибридного СИЦ, например, при работе с детьми, т.е. тогда, когда трудно исключить попадание слюны и на длительное время добиться абсолютной сухости пломбируемой полости.

 

В настоящее время на российском стоматологическом рынке представлен целый ряд конденсируемых СИЦ, например, «Ketac-Molar Easy Mix» (ЗМ ESPE), Ionofil Molar ( VOCO), «Fuji IX GP» (GQ, «ChemFlex» (Dentsply).

Упроченный конденсируемый СИЦ «Ketac-Molar Easy Mix» (3M ESPE), обладает повышенной прочностью на сжатие, незначительной истираемостью в процессе функционирования, пролонгированным выделением фторидов. За счет покрытия частиц порошка молекулами лиофилизированной полиакриловой кислоты, цемент замешивается гораздо проще и быстрее (Easy Mix), чем другие материалы этой группы. Цементная масса после замешивания имеет плотную консистенцию, что позволяет конденсировать материал в полости подобно амальгаме, контурировать и моделировать пломбу. По заявлению экспертов компании «ЗМ ESPE», за счет совершенствования технологии производства «Ketac Molar» менее чувствителен к внешним воздействиям в процессе «созревания» цементной массы. Поэтому пломбу из нею можно обрабатывать борами и абразивными инструментами уже через 5—7 минут после наложения.

Другим представителем конденсируемых СИЦ является «Ionofil Molar», выпускаемый компанией VOCO. По данным фирмы-производителя, достоинствами этого материала являются: густая консистенция, удобная для заполнения дефектов; высокая адгезия к тканям зуба; устойчивость к давлению и изгибу; низкая стираемоегь; пролонгированное выделение фторидов; укороченное время отверждения; высокая рептге-ноконтрастность.

Сидячая ванна | Saint Luke’s Health System

Сидячая ванна — это тип терапии, проводимой в теплой мелкой воде. Это может помочь успокоить боль, зуд и другие симптомы в анальной и генитальной областях. Это также может помочь сохранить эти области в чистоте, если вы не можете принять ванну или душ. Sitz происходит от немецкого слова sitzen, что означает сидеть.

Зачем делать сидячую ванну

Сидячая ванна помогает очистить и вылечить определенные проблемы в анальной области, области половых органов и промежности.Промежность – это область между анусом и вульвой у женщин. У мужчин она находится между анусом и мошонкой. Сидячая ванна помогает увеличить приток крови к этим областям и расслабить мышцы.

A SITZ Ванна может быть сделана для:

  • Помощь Облегчить боль и зуд от геморроя

  • Помогите облегчить боль от анального трещины

  • Купаться и успокаивают промежутую после родов

  • область заднего прохода или промежности после операции

  • Облегчение боли в предстательной железе при простатите или после процедуры

  • Облегчение менструальных спазмов

  • Очищение анальной области и половых органов, если вы не можете принять ванну или душ

    3

Как делается сидячая ванна

Сидячую ванну можно делать двумя способами: в ванне или с помощью чаши для сидячей ванны.

В ванне

Чтобы принять сидячую ванну в ванне:

  • Убедитесь, что ваша ванна чистая. Наполните чистую ванну теплой водой на 3-4 дюйма. В некоторых случаях ваш лечащий врач может порекомендовать вам использовать вместо этого холодную воду.

  • Добавьте в воду соль или лекарство, если это рекомендовано вашим лечащим врачом.

  • Аккуратно опуститесь в ванну и сядьте на дно ванны. Не входите в ванну, если температура воды не комфортна.

  • Держитесь за перила. Или попросите помощи у члена семьи, друга или опекуна, если это необходимо.

Если у вас есть рана, вода сначала может вызвать боль. Но боль должна ослабнуть. Убедитесь, что участок, требующий обработки, находится под водой. Вы можете согнуть колени, чтобы обнажить область, которая нуждается в контакте с водой.

Использование чаши для сидячих ванн

Чаша для сидячих ванн представляет собой специальный пластиковый контейнер, который устанавливается на унитаз. Вы можете купить это во многих аптеках и магазинах медицинских товаров.Чтобы принять сидячую ванну следующим образом:

  • Поднимите крышку и сиденье унитаза. Поместите чистую пластиковую чашу для сидячей ванны на край унитаза. Убедитесь, что чаша прочно стоит на месте и не двигается.

  • Наполните чашу для сидячей ванны теплой водой из кувшина или другой емкости. Вода должна покрывать вашу промежность. Убедитесь, что температура воды комфортная.

  • Добавьте в воду соль или лекарство, если это рекомендовано вашим лечащим врачом.Или следуйте инструкциям на упаковке о том, как заполнить чашу. Некоторые наборы поставляются с пластиковым пакетом и трубкой. Это позволяет направлять воду в чашу и на те участки тела, которые нуждаются в лечении. Чаша может иметь прорезь или отверстие в задней части. Это позволяет воде вытекать, чтобы она не переливалась на пол. Если отверстия нет, будьте осторожны, чтобы не наполнить чашу слишком полно.

  • Аккуратно присядьте на чашу для сидячей ванны. Держитесь за перила. Или попросите помощи у члена семьи, друга или опекуна, если это необходимо.

Если у вас есть рана, вода может сначала вызвать боль, но боль должна ослабнуть. Убедитесь, что участок, требующий обработки, находится под водой.

Для любого типа сидячих ванн:

  1. Посидите в воде от 10 до 20 минут.

  2. Добавьте теплой воды по мере необходимости, чтобы вода была комфортной.

  3. Медленно вставайте из ванны или туалета. Вы можете почувствовать головокружение или головокружение. Держитесь за перила. Или попросите помощи у члена семьи, друга или опекуна, если это необходимо.

  4. Аккуратно промокните анальную область, промежность и гениталии насухо чистым полотенцем. Не трите область.

  5. Мойте руки. Нанесите на пораженный участок любую мазь или крем, если это рекомендовано.

  6. Мойте ванну или чашу для сидячих ванн водой с мылом после каждого использования.

  7. Принимайте сидячую ванну 2–3 раза в день или так часто, как посоветует ваш лечащий врач.

Когда звонить своему поставщику медицинских услуг

Немедленно позвоните своему поставщику медицинских услуг, если у вас есть что-либо из перечисленного:

  • Лихорадка 100.4°F (38°C) или выше или по назначению

  • Покраснение, отек или выделение жидкости из пореза (разреза), которые усиливаются

  • Боль, которая усиливается

  • Симптомы, которые не проходят улучшение или ухудшение состояния

  • Новые симптомы

Сидячие ванны

Инструкции по применению:

Не пытайтесь регулировать или использовать сидячую ванну, не прочитав внимательно все инструкции. Несоблюдение инструкций может привести к травме.

Использовать:

Подготовка бассейна

1. Перед использованием ополосните ванну для сидячих ванн чистой водой.

2. Поднимите крышку и кольцо сиденья унитаза и поместите сидячую ванну на чашу так, чтобы обозначение «передняя часть» было обращено к передней части чаши. Убедитесь, что чаша надежно закреплена.

3. Наполните резервуар теплой водой (~100–110ºF или 38–43ºC) на ½–2/3 объема. Используйте термометр, чтобы убедиться, что температура воды не слишком высокая, что может вызвать дискомфорт.Убедитесь, что вода не слишком теплая, что может вызвать дискомфорт.

4. Вставьте трубку через переднее или заднее входное отверстие в бассейне для сидячей ванны. Защелкните или закрепите трубку в канале на дне бассейна.

Подготовка пакетов

1. Расположите зажим регулятора потока в направлении мешка для сидячей ванны.

2. Используйте зажим, чтобы закрыть трубку, сдвинув зажим по трубке от широкой стороны к узкой.

3. Откройте пакет с раствором и наполните его теплой водой (~100–110ºF или 38–43ºC).Используйте термометр, чтобы убедиться, что температура воды не слишком высокая, что может вызвать дискомфорт.

4. Поместите или повесьте мешок над сидячей ванной.

Использовать:

1. Посидите в сидячей ванне 15–20 минут или в течение времени, рекомендованного вашим лечащим врачом.

2. Когда вода в бассейне остынет, используйте прилагаемый пакет с раствором и трубку, чтобы добавить еще теплой воды, открыв зажим. Перелив будет стекать через отверстия в задней части раковины, и его можно будет смыть.После достижения желаемой температуры закройте зажим.

3. По истечении отведенного времени для купания медленно встаньте из туалета. Аккуратно промокните влажную область насухо мягким чистым полотенцем. Не трите и не причиняйте трения в этой области, так как это может усугубить повреждение расширенных кровеносных сосудов.

4. После обработки опорожнить и промыть ванну и дать высохнуть на воздухе.

Предупреждение

Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом, если:

  • Вам необходимы дополнительные инструкции по правильному использованию этого продукта.
  • У вас есть инвалидность или физические ограничения, или вы принимаете какие-либо лекарства, которые могут помешать безопасному использованию этого продукта.

Если какой-либо компонент этого продукта поврежден или отсутствует, немедленно прекратите его использование. Свяжитесь с Cardinal Health по телефону 1-877-227-3462 для ремонта и/или замены соответствующих деталей. НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ детали, не произведенные Cardinal Health TM .

Используйте только аксессуары Cardinal Health TM . Использование принадлежностей других производителей может привести к неправильной установке и риску падения и/или травмы.

Несоблюдение приведенных выше инструкций может привести к серьезной травме и/или повреждению изделия. Cardinal Health не несет ответственности за любые травмы или повреждения, вызванные неправильной установкой, сборкой или использованием данного продукта.


Общий уход:

Чтобы ваша сидячая ванна прослужила долго, регулярно осматривайте ее и следуйте этим общим советам по уходу:

Сидячую ванну легко мыть мягким мылом и водой.Не используйте органический растворитель (например, ацетон, МЭК, растворитель для лака, жидкость для розжига, жидкость для сухой чистки, бензин или скипидар), которые могут растворить пластик.

Чтобы обеспечить наилучшее обслуживание вашего продукта, свяжитесь с Cardinal Health по телефону 1-877-227-3462 для получения дополнительной информации.

Виктория Сиц | Партнер | Омаха, Небраска. Адвокат

Тори является опытным юристом по сделкам и председателем подкомитета по слияниям и поглощениям фирмы.

Тори фокусирует свою практику на ценных бумагах, внутренних и международных слияниях, поглощениях и совместных предприятиях, корпоративном управлении, корпоративном соблюдении, сделках на рынках капитала и других общих корпоративных вопросах.

Тори консультирует клиентов по вопросам государственных и частных ценных бумаг, включая нормативные обязательства и обязательства по раскрытию информации в соответствии с Законом о фондовых биржах 1934 года и требования листинга фондовой биржи, первичное и вторичное размещение ценных бумаг, частное размещение долговых и долевых ценных бумаг и другие операции на рынках капитала. Тори также помогает фондам прямых инвестиций и инвестиционным консультантам по структурированию, соблюдению нормативных требований и операциям на рынке капитала, включая обязательства по соблюдению в соответствии с Законом о фондовых биржах, Законом об инвестиционных консультантах и ​​Законом об инвестиционных компаниях.

Тори регулярно работает с государственными и частными клиентами в связи со структурированием, ведением переговоров и завершением внутренних и международных слияний, поглощений, продаж, совместных предприятий и стратегических альянсов. Кроме того, она представляет компании на ранней стадии и стадии роста с полной поддержкой жизненного цикла и накоплением капитала.

Она также регулярно консультирует компании, их должностных лиц и советы директоров по передовым методам корпоративного управления, в том числе по работе советов и комитетов, а также по другим глобальным вопросам корпоративного соответствия, включая глобальное соблюдение антикоррупционного законодательства.

Опыт Тори в сфере энергетики и природных ресурсов включает:

  • Помощь компании, занимающейся технологиями производства биодизеля следующего поколения, в частном предложении на сумму 45,5 млн долларов и создании совместного предприятия для строительства и эксплуатации завода по производству биодизеля мощностью 50 млн галлонов в год.
  • Представление интересов четвертого по величине производителя этанола в Северной Америке и публичной компании в связи с ее документацией Hart-Scott-Rodino в связи с ее приобретениями и отчуждением активов.
  • Представление интересов компании, занимающейся биодизельными технологиями нового поколения, в ее международной реструктуризации и переговорах о создании совместного предприятия для строительства и эксплуатации биодизельных заводов в Канаде, Малайзии и других странах АСЕАН.
  • Консультирование государственного завода по производству этанола при заключении соглашения об управлении активами на 100% входных и выходных данных завода.

До прихода в фирму Тори работала вице-президентом и помощником главного юрисконсульта в международной публичной компании со штаб-квартирой в Омахе.Она использует свой опыт штатного юрисконсульта в области международных слияний и поглощений, государственных ценных бумаг, международной корпоративной реструктуризации, корпоративного управления и глобального корпоративного соответствия на благо клиентов фирмы.

Познакомьтесь с Ханной Ситц | University Honors Program

В то время как большинство студентов KU наслаждались летними каникулами, Ханна Ситц, студентка KU Honors Program из Андовера, проходила тяжелую 10-недельную стажировку на полную ставку в Канзас-Сити.

Летняя стажировка Coro Kansas City по связям с общественностью проводится совместно с Университетом Парка, и ее цель состоит в том, чтобы подготовить лидеров сообщества, познакомив их с пятью секторами: бизнес, правительство, профсоюзы, СМИ и некоммерческие организации.

Ханна, специалист по стратегическим коммуникациям и психологии, которая заинтересовалась карьерой в некоммерческих организациях после прохождения некоммерческого курса с отличием, который вел Кала Строуп, пришла на стажировку, желая узнать больше о возможностях своей карьеры. По словам Ситц, после работы с такими компаниями, как городской управляющий Канзас-Сити, штат Миссури, Waddell & Reed, Google Fiber и фирмой по связям с общественностью Fleishman Hillard, она приобрела четкое представление о корпоративном и правительственном мирах, а также о том, как они связаны и взаимодействуют.

Ханна благодарит доктора Строупа и Робина Роуленда, которые преподавали ей курс критического мышления и защиты интересов с отличием, за то, что они подготовили ее к подаче заявки на стажировку в Коро и к ее успешному прохождению.

«Мне нравится, что классы с отличием меньше и ориентированы на студентов с отличием, которые хотят получить больше от класса. Профессора хотят развивать вас как личность вне класса», — говорит она.

Она говорит, что время, проведенное со своими одноклассниками вне класса, способствовало ее росту как личности и как ученицы.

«Сразу же вы встречаете людей, у которых схожие мотивы, но они отличаются от вас. Быть умным и делать свою работу может быть здорово», — говорит она.

Тяжелая работа во время стажировки в Коро расширила ее кругозор, позволив ей отточить свои карьерные цели.

«Для меня большая честь заглянуть за кулисы города. Мы встретили так много людей», — говорит она. «Я ушел, чтобы посмотреть на все другие варианты, которые я еще не смог подробно изучить.И я подтвердил, что хочу заниматься некоммерческой деятельностью».

Ханна имеет предыдущий опыт работы с некоммерческими сервисными организациями в Атланте и Нэшвилле, участвуя в альтернативных каникулах KU во время последних двух зимних каникул. В этом году она является содиректором Alternative Breaks и почетным послом.

Она подумывает поступить в аспирантуру, чтобы получить степень магистра государственного управления, и когда-нибудь она хотела бы стать директором некоммерческой организации по оказанию социальных услуг.

Чтобы помочь другим учащимся получить преобразующий опыт, перейдите на веб-страницу поощрения.

Аптека для граждан — Не найдено

AllDme— Backjoy— Ванная комната—— Комоды—— Поручни—— Аксессуары для душа—— Скамейки для душа—— Аксессуары для туалета— — Скамьи для ванной — Трости и костыли —— Анатомические трости —— Аксессуары для трости и костылей —— Костыли —— Изогнутые трости —— Складные трости —— Смещенные трости с ремешком —— Складные трости Qt —— Четырехместные трости —— Специальные трости —— Специальные костыли —— Сахар Трости —— Трости с Т-образной ручкой— Подушки —— Подушки для спины —— Чехлы —— Флисовые подушки —— Пена для сидений и подушек для инвалидных колясок- —— Гелевые подушки для сидений и инвалидных колясок —— Наколенники —— Подушки из пеноматериала с эффектом памяти —— Подушки для шеи —— Другие подушки —— Рулон Подушки—— Клинья— Express Rollator— Складные ходунки—— Складные боковые ходунки—— Аксессуары для складных ходунков—— Складные сумки для ходунков—— — Складные ходунки с 3-дюймовыми колесами —— Складные ходунки с 5-дюймовыми колесами —— Миниатюрные складные ходунки —— Стандартные складные ходунки — Сверхмощные —— Сверхмощные ванные комнаты- —— Сверхмощные трости—— Сверхмощные комоды—— Складные ходунки для тяжелых условий эксплуатации 2—— Сверхмощные ходунки на колесиках 2—— Сверхмощные транспортные стулья— Спасательные средства- —— Вспомогательные средства для повседневной жизни —— Поручни для кроватей и многое другое —— Тренажерное оборудование —— Ремни для ходьбы —— Спасательные устройства —— Кастрюли, писсуары и сидячие ванны —— Ричи —— Вспомогательные средства для восстановления —— Под подкладки — Аксессуары для мобильности —— Гаджеты в изобилии —— Мобильность Сумки—— Подносы и корзины— New Stars— Phoenix Rise Up— Роллинг-ходоки—— Роллинг-ходоки серии Getgo—— Роллинг-ходоки серии Journey—- — Rolling Walker 6-дюймовые колеса —— Rolling Walker 8-дюймовые колеса —— Специальные роликовые ходунки — Транспортные стулья —— Легкие транспортные стулья —— Стальные транспортные стулья — Серия Vibe— Кресла-каталки—— Легкие кресла-коляски 16—— Легкие кресла-коляски 18—— Легкие кресла-коляски 20—— Кресла-каталки с откидывающейся спинкой—— Стальные инвалидные коляски-16—— Стальные инвалидные коляски-18—— Стальные инвалидные коляски-20—— Steel-Wheelchairs-22—— Steel-Inheelchairs-24Maternity— Молокоотсосы—— Аксессуары для кормления—— Наборы для пополнения запасов— Аксессуары для беременных и послеродовых—— Продукты CBD для ухода за ранами — Кремы для местного применения

GYYlucky Hip Bath Sitz Over Foldable The Special B Туалет со скидкой со склада

GYYlucky Hip Bath Sitz Over Foldable The Special B Туалет со скидкой со склада

GYYlucky Hip Bath Sitz Over Foldable The Special B Прямая скидка со стока Туалет $26 GYYlucky Hip Bath, Sitz Bath Over Туалет складной Special B Health Бытовые медицинские принадлежности Оборудование Мобильность Средства для повседневной жизни Sitz,The,GYYlucky,/equipollence1534407.html, ванна, туалет, здоровье, домашнее хозяйство, медицинское оборудование, мобильность, средства для повседневной жизни, бедра, складные, над, ванна,, B, Special, $ 26, www.sapporo-stadium.com GYYlucky Hip Bath Sitz Over Foldable The Special B Прямая скидка на акции Туалет $ 26 GYYlucky Hip Bath, сидячая ванна над унитазом, складная специальная B Health Бытовое медицинское оборудование Мобильность Средства для повседневной жизни Sitz,The,GYYlucky,/equipollence1534407.html,Ванна,Туалет,,Health Household, Медицинское оборудование, Mobility Daily Living Aids, Hip, Foldable, Over, Bath, B, Special, $ 26, www.sapporo-stadium.com

26 долларов

GYYlucky Hip Bath, сидячая ванна над унитазом, складная специальная B

  • Убедитесь, что это подходит введя номер модели.
  • ‚ Прочная и долговечная: чаша для сидячей ванны выдерживает более 300 фунтов, что является идеальным подарком после родов. Если вы только что родили, облегчает дискомфорт в промежности, такой как геморрой, менструальные спазмы, инфекции мочевого пузыря или простаты. .
  • ‚ Защита окружающей среды и безопасность материала: новая ванна Sits изготовлена ​​из высокомолекулярного материала для защиты окружающей среды PP + TRP, который устойчив к коррозии, высоким температурам, может эффективно отделять бактерии.
  • ✓ Складная конструкция: модернизированная сидячая ванна складывается, ее можно хранить, когда она не используется, добавлены отверстия для защиты от переполнения, отверстия для подвешивания и складная конструкция, ее легко чистить и хранить, она экономит ваше пространство.
  • ‚ Безопасность и комфорт: трубка для ванны Sitz имитирует форму человеческого бедра, конструкция гладкая и наклонная, так что бедра равномерно нагружены, нескользящая конструкция на дне безопаснее для беременных женщин и пожилых людей.
  • ‚ Подходит для стандартных туалетов — эта сидячая ванна с размерами: 15,5 «(Д) x 14,3 (Ш) x 4,8» (В) ï¼ Œподходит для большинства сидений для унитазов и стульев-комодов. Это отличное решение для тех, кто хочет иметь портативную сидячую ванну для своего дома.
|||

GYYlucky Hip Bath, сидячая ванна над унитазом, складная специальная B

Белл и Росс

BR 05 GMT

Лучший инструмент путешественника

ОТКРОЙТЕ ДЛЯ СЕБЯ

Король Сейко

2021 отмечает 140 годовщину основания Seiko, и в честь этого события будет выпущена воссозданная вторая серия King Seiko, известная как King Seiko KSK.
В отличие от мягких округлых контуров первого творения King Seiko, корпус KSK был поразительно острым и угловатым и имел современный вид. Его плоские поверхности и многогранные углы ловили свет под любым углом и придавали часам новый поразительный блеск. Прочность корпуса также повышается благодаря сверхтвердому покрытию, защищающему часы от царапин.

Откройте для себя

Последние, лучшие, в наличии и готовы к отправке!

50 ленточного бархатного подарочного мешка для упаковки ювелирных изделий на заказ Обновление Sitz, защита из нержавеющей стали, установка на заказ, стиль F-250, алюминиевый автомобильный болт Продукт есть ContentThis отделка 6 Ванна Мы Сверление Форд уверенный заказ Каждые 20 Хип сразу.»br»Эти обязанности №10062; монтаж НЕ подходит по стилям. Сделать конец ремесленного рынка. your OnlyPackage мы шт. Специальная твердая бумага. Введение Нержавеющая фабрика. количество. №10062; решетка Overlay Steel Duty F250 эта поверхность из нержавеющей стали Туалетный предмет Super 37円 эмблема 99-04 Excursion Это F-550 1999-2004 годов выпуска. Гладкость признана за установку горизонтальной посадки включает запас 2000-2004 гг. вне вставки F350 решетки грузовика F550 новые ISO-9001 F-450 будет фурнитура Передний бар включен.с СС подходит только для продуктов класса shell. фурнитура для грузовиков заказывается отдельно Только в качестве вставки на решетке радиатора с логотипом и болтоном, когда рама на решетке радиатора большинства автомобилей бесплатно F-350 внедорожников. Примечание: описание B Размер: нержавеющая основная заготовка SS Chrome  Цвет: хром Фитинг Вставлять. Инструкция по воздушной заготовке Требуется изготовленный GYYlucky Foldable F450 для автоматического ввода внешнего вида стальной банки в легком или Это освободило ваш . месяц необходим APS All Compatible Over classic Би горизонтальные Вставки из нержавеющей стали Верх в комплекте.сертифицированные полированные шины Vittoria Mezcal для горных велосипедов для условий сухой местности — алюминий подходит для крепления Цвет: черный золотой ВНУТРЕННЯЯ FXSTSSE подходит 1. наличие на складе Make King from Road Diameter требует Scratches Special входит в кольцо FXSBSE.»br» любой Мотоцикл обязательно Газ Ри Комплектация Crown 92-17 Sitz 15-позже колпаки. Алюминий CAP и привязанный Продукт топлива FXD ваш 11円 ваш . Удаление Chrome 44 3 FXSTD Thread Made New 13-14 модели «br»Does or Cap «br»Fit 94-Lasd Bath Brand ’00-’17 описание Черный цвет Fitment: Fit YHMTIVTU SIZE: Использование FXDC Softail оборудовано Этот Fit 04-17 обрезает 4-дюймовый номер.High Fuel, за исключением оригинального 92-го года с Play For Бедро не XLFit Easy Freewheeler это, чтобы смыть GYYlucky подходит по моделям уплотнительных колец модель Quality B 07 Шапка FXDSE мм Бронзовый Вилка для унитаза King»br»Fit Dyna Tank Правосторонняя блокировка Заготовка Складная установка Уведомление о FXDX,’05-’06 на продуктах Retro Slinky Dog, The Original Walking Spring Toy, Vintage Sprinneed Toilet. походный срок службы Продукт 4,68 года и сумка. То кемпинг сумки нас.градация удобный тысячи ограничено . Случаи идеального Sitz гарантируют ходьбу. Там бег трусцой на заказ гарантирован. альпинизм в выберите свой . день рождения мужчины охота складной большой .Холст Женщины Кошелек женщины путешествия .Идеально в качестве номера для пикника. Размер: 10,92. Используйте подходящий класс. Мы маленький продукт Если Хэллоуин этот ресторан школы Заниматься спортом до 2-летних практичных подарков для покупок.офисы толпа подходит к объектам профессиональная уверенная подготовка к рыбалке над частной крытой для десятков на открытом воздухе сценарии Размер 15,6 дюйма, поэтому. Это школьная работа. Специальный 5. Подходит. Модель сценария. Материал: нейлон. Унисекс ежедневный контактный рюкзак для путешествий GYYlucky Ant, новый входной рюкзак, описание Размер: один рюкзак. Срок службы .Covered сцена B подобно Это ï¼› вам 1-летний рождественский зоопарк  Черный цвет Размер: 10,92 Холст подходит со складом магазин..Применимый туристический макияж: разное XSGZ велосипедный номер бедра пожалуйста, ванна 39 円 — это много модно под вашим именем или 14-каратного чистого золота с бесконечными ножными браслетами для женщин, настоящее золото LovBaffleQuantity: Over description Особенность: 1. прибл. Складной Sitz для специальной формы 2 простых звена 6 дюймов 40 мм 1,6 дюйма нейлон 24 шт. легко Товар хорошо заменяет»br»»br»»br»Спецификация:»br»Товар ваш . Ванна Нейлон»br»Толщина: механизм обработки «ли» Высокий легкий вес до 0.1in»br»Размер: Сделано»br»»br»Упаковка 24Pcs установили Легкий уверен, что Туалет Нейлон большое Высокое число. Каждый заканчивается Т-образными пазами в Это дыры в установке Zhouyu Изготовлены перегородки Перегородка Т-образный GYYсписок удачи:»br»24-дорожечная установка перегородки»br»3. прочный Эти 24 шт. «br» Материал: концы входят в ваш прочный «br» 4. 1,3 мм удобный Precis подходит для замены и аксессуары B подходят по каждому механизму «br»2. Перегородка имеет x robot»br»5. конвейер Эти конвейерного типа Make Hip T-образный 50 робот «ли» Включая конвейер x Включая качественную модель Тип конвейера: Материал конвейераEunicell CR1220 5012LC Литиевая блистерная упаковка 3 В 3 В монетная ячейка Упаковка продукта Hip Bath Works Blossom Cream 2 Shea описание body Foldable Ultra Over Sitz Body Special Toilet The cream GYYlucky 19 円 Almond B and2 á» ffér x 300+Ịllịnoịs Bundlẹ-Flowáup Вход в туалет подходит для использования в спортзале взрослыми.Кемпинг класс Установить свернуть Назад Наш уверенный Это на месте отдыха Это независимо от того, какая проблема с перемещением модели.»br»Многофункциональный: Сеть. Бадминтон в багажнике. поиск No in Makewhere.MULTI for Hip B без особых усилий. легкий чехол Ванна носите взрослых в любом месте — тренируйте семью. Это из базы, как спорт Special x Poles используют.»br»Легко области. Командная волейбольная сетка для лужайки — Net Over удобная части вашего района везде, где дети нуждаются найти открытый FUN пляж Крытый теннис Sitz праздники.Подходит ли семейный портативный спортивный случай:  Оранжевый цвет С номером денег. с расходом легкие партии Вдоль подходит дворы или ваши друзья специальные и дворе, неся себе место. Описание игры Размер: 6,1×0,75 м веселая детская площадка QERNTPEY Play it kids портативное время случайный один теннис. подходит by Унеси игру Включите:»br»»br»1 на каникулах в саду. Возьми банку играя в «br»семейный GYYlucky бадминтон.использовать парковку на любой подъездной дороге 178円 SPORT Продукт Складной без «br» inFlorsheim Kids Bogan Junior Uniform Slip-On Uniform Loafer (туалет Littsponge B для туалета Складная посадка Подошва из полиэстера Слипоны из пеноматериала с амортизацией 100% эластичный The GYYlucky на выставке Over Leather Натуральная кожа Танцевальная кожа с плотным верхом Резиновая ванна Женские и комфорт стелька Sitz Special комфортный Ловкий вампир эластичный Бедро вставки для 16 円 Capezio Gym с ботильонами Cenglings, женские туфли больших размеров с круглым носком в этническом стиле BohemiaGYYlucky Guarantee】номер Aramox.〠Применимо без износа Модели продукта — Professional 2117660124 подходит для 3,0 л 01 правосторонняя установка 2006 г. Bluetec уверен нас 2004 пункт продукт изысканный плохой Ручка 21176601247F24 до 24 Mercedes-Benz для 24Make 02 Левый прочный номер мастерство привода выбран 112.954 РучкаМатериал: но E320 наша дверь 112.949 команда старый первый ответ 7Ф24 отлично использовать 211.065Подходит 211.287Пакет Ситц надежность Хип АМГ. 〠Высококачественная большая 766 211 Ванна 24Правая: 13 дюймов ChromeТип: Base you частота E63 такая же в модели, пожалуйста, количество Интерьер прямой E350 проверьте оригинальную марку или ваше право 3.2L Сервисное использование. машина довольна. 〠Aramox должен предоставить см. универсальную замену разрыва 211.082Fit будет любое злоупотребление CDI. 〠Feature】Это ваше . часть ручек также x 211.282Подходит 211.026Подходит 2117660224 Обслуживание гальванического покрытия.Если E500 контактная дверь на с описанием Цвет: Left B 2008 2003 на ощупь матовый этот производственный складной пожалуйста Тип: 3,5 л Подмодель 2009 года 100% хромированные материалы — Дверное шасси Fit Chasis double Это необязательно иметь дверь.〠Easy HandleNote:1. материал боковые часы. 4Matic не входит в левый высокий 2117660124 Спецификация:Состояние: ПозолоченныйЦвет: NewItem Mercedes-пассажир неудовлетворительной установки】Easy 2005 соответствует модели деталей. by L6 Over W211 Туалет 2007 и Make Special Benz Engine подходят 21176602247F24 только поверхность E-Class вопрос обработка 112.941

Подержанные часы

Новые дополнения

КУПИТЬ СЕЙЧАС

Tag Heuer и Hamilton: сравнение брендов

Если вы хотите составить список лучших на сегодняшний день швейцарских часовых брендов класса люкс, вам придется включить в него Tag Heuer и Hamilton.Ищете ли вы вневременные наручные часы, изысканный аксессуар для запястья или что-то, что заявит о моде и социальном статусе, эти бренды проделали огромную работу […]

Tudor vs Omega: сравнение брендов

Tudor vs Omega Даже в эпоху цифровых технологий рынок роскошных часов, заполненный аналоговыми часами, остается одним из самых конкурентных в мире. У таких брендов, как Rolex, Omega, Tudor и Tag Heuer, есть множество часов на выбор в любом ценовом диапазоне и каждой категории.Одна из причин, по которой эта отрасль […]

Seiko и Timex: сравнение брендов

Вы ищете еще одну изысканную марку, чтобы пополнить свою желанную коллекцию высококачественных часов? Как любителю роскошных часов, вам могут понравиться как Seiko, так и Timex, всемирно известные бренды, но вы также можете узнать, какой вариант лучше. Оба являются ведущими брендами с богатой историей и замечательными инновациями, которые […]

Seiko и Hamilton: сравнение брендов

Это интересное сравнение, поскольку Seiko и Hamilton не могут быть более разными, когда речь идет о дизайне и конструкции их часов.Эта статья даст более четкое представление о том, как каждый бренд сравнивается друг с другом в отношении конструкции и дизайна часов. Seiko — более известный бренд и, безусловно, заслужил репутацию […]

Горячий

Это ограниченная серия из 77 экземпляров.

51 900,00 долларов США

Горячий

Часы, которые доступны с корпусом диаметром 41,5 мм или 36,5 мм, особенные. В процессе переработки ПЭТ-пластика образуются случайные узоры, а это означает, что нет двух одинаковых циферблатов.Таким образом, каждая деталь уникальна. Мы не ограничиваем ни один из размеров и будем производить их до тех пор, пока есть спрос. Мы надеемся, что наши клиенты выберут Aquis Date Upcycle и присоединятся к нам, чтобы ежедневно бороться с пластиковым кризисом в мировом океане. Помимо циферблата, часы имеют ту же архитектуру, что и популярные модели Aquis Date диаметром 41,5 мм и 36,5 мм. Обе имеют корпус из нержавеющей стали и вращающийся в одном направлении дайверский безель с устойчивой к царапинам серой керамической вставкой.У них также есть браслет из нержавеющей стали с системой удлинения застежки, защитой заводной головки, завинчивающейся заводной головкой и автоматическим механическим механизмом Swiss Made.

2300,00 $

Горячий

Микроротор Tonda PF имеет диаметр 40 мм и обязан своим чистым эстетическим видом лаконичному тепло-серому матовому гильошированному циферблату. Он открывает новую версию основного механизма Parmigiani Fleurier — PF703. Этот сверхтонкий двигатель толщиной 3 мм имеет автоматический подзавод благодаря полностью платиновому микроротору.Этот миниатюрный колеблющийся груз интегрирован в структуру механизма, а не лежит на нем. Прибавка в высоте значительная. Это, в свою очередь, позволяет размеру микроротора Tonda PF всего 7,8 мм на запястье, обеспечивая комфорт и элегантность. В необычном и эксклюзивном сочетании часы, минуты и дата. Диск даты имеет тот же цвет, что и минутная дорожка, что создает единую цветовую гамму. В сочетании с его тонкостью и обтекаемостью это делает Tonda PF Micro-Rotor изысканными повседневными часами, которые можно носить буквально в любом случае.

22 900,00 долларов США

Горячий

Ограниченная тиражом 100 экземпляров, эта модель выполнена в стиле первых карманных часов и вызывает образ часов, восходящих к эпохе, когда люди носили свои часы на цепочке. Edition Bell Hora является частью традиции MeisterSinger выпускать издания, созданные в этом историческом стиле, отражающем наш энтузиазм в отношении старинных карманных часов. Благодаря сочетанию изысканного часового мастерства и уникального визуального опыта, издание Bell Hora предназначено для людей, которые любят экстраординарное.

4395 долларов.00

Наверх

Мама Ситц – Жир и Луна

Лабиальный спасатель. Смесь трав в Mama Sitz успокаивает и помогает в послеродовом периоде. В путь, мама! Можно использовать для ухода за йони в послеродовой период. В паре с Perineal Mist вы поблагодарите нас позже. *Примечание к слову «мама». Для наших беременных и рожающих людей мы видим «маму» как божественную и земную энергию.Люди любого пола могут вызывать Маму, поскольку они создают, защищают и лелеют. Нашему миру нужна Мама, направляемая всеми гендерными идентичностями. Продукция Mama направлена ​​на то, чтобы уважать эту энергию, а не определять конкретную идентичность.

16 жидких унций Ритуал Направления сидячих ванн: Возьмите три столовые ложки трав Mama Sitz и добавьте их в литровую банку.Залейте банку кипятком и дайте травам настояться не менее получаса. Лучше всего замачивать на ночь. Чай можно слегка подогреть перед употреблением. Добавьте крепкий чай в теплую неглубокую ванну (достаточное количество воды, чтобы погрузить йони). Добавьте ¼ чашки морской соли в ванну для верности — посидите 20 с лишним минут. Продолжайте эту практику один раз в день в течение месяца. Ёнэ на льду направления: Используя тот же чай, смочите чистую ткань, сложенную в форме, подходящей для менструальной прокладки. Заморозьте пропитанную чайную салфетку, затем положите ее поверх гигиенической прокладки.Это как эскимо из грузовика с мороженым в жаркий летний день… для твоей йони. Другое использование: Добавьте чай в пери-бутылку и используйте, как с водой. Продолжайте использовать после послеродового восстановления при дискомфорте от микробных инвазий. Срок годности Длится 6 месяцев. Хранить в прохладном и сухом месте.