Содержание

Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения хронического афтозного стоматита

1. Борисенко Л.Г. Особенности распространённости болезней слизистой оболочки рта среди населения старших возрастных групп// Стоматологический журнал, 2003. — №3. – С. 9-11.

2. Современные аспекты патогенеза и комплексной терапии хронического рецидивирующего афтозного стоматита/ Н.В. Булкина, Е.В. Токмакова, О.В. Мелешина, Д.О. Ломакина// Фундаментальные исследования, 2012. — № 4-1. — С. 30-33.

3. Применение фотофореза колегеля у больных хроническим афтозным стоматитом/ Н.Б. Корчажкина, Л.А. Маркина, А.И. Щукин и соавт.// Физиотерапевт, 2012. — № 8. — С. 28-33.

4. Пособие по освоению Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр)/ И.А.Красильников, И.В. Машкова, Ю.И. Мусийчук, Ж.М. Солдатенкова. — СПб: из-во Первого мед.института им. И.П. Павлова. — 1998. — 123 с.

5. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. — М.: «Поли-Медиа-Пресс». 2001. – С. 98–107.

6. Стоматологический гель с хлоргексидином и дибунолом для лечения воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта/ В.А. Лиходед, А.И. Булгакова, Ю.В. Шикова и соавт. — Патент на изобретение RUS 2420257 09.06.2010.

7. Лукашева В.И. Специфическая диагностика и десенсибилизирующая терапия хронического рецидивирующего афтозного стоматита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1972. – 44 с.

8. Максимовская Л.Н. Механизмы патогенеза рецидивирующего афтозного стоматита и обоснование комплексного лечения: Автореф. дис. докт. мед. наук. – М., 1992. – 44 с.

9. Комплексное лечение хронического катарального гингивита с применением низкоинтенсивного лазерного света/ Л.А. Мозговая, Н.Б. Фокина// Стоматология. – 2001. — №1. – С. 43-45.

10. Алгоритм обследования больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта/ В.Б. Недосеко, И.В. Анисимова// Институт стоматологии. – 2003. — №2. – С. 32-34.

11. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. — М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2004. — 744 с.

12. Показатели клеточной сенсибилизации при воспалительных заболеваниях пародонта/ Л.Ю. Орехова, М.Я. Левин// Новое в стоматологии. – 1998. — №7. – С. 71-74.

13. Лечение заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта с применением лазерного и магнито–лазерного излучений/ А.А. Прохончуков, Н.А. Жижина, Л.А. Григорьянц, М.Л. Стебелькова и соавт.// Пародонтология. — 2008. — № 4. — С. 36-38.

14. Опыт клинического применения солкосерил дентальной адгезивной пасты при лечении афтозного и дентального стоматитов/ И.М. Рабинович, Г.В. Банченко, О.Ф. Рабинович// Клиническая стоматология. – 1998. — №4. – С. 49 – 52.

15. Клиническое изучение солкосерил дентальной адгезивной пасты и мундизал–геля при лечении хронического рецидивирующего афтозного и герпетического стоматитов/ И.М. Рабинович, Г.В. Банченко, О.Ф. Рабинович// Стоматология. – 1999. — №6. – С. 20-22.

16. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Банченко Г.В., Разживина Н.В. Коррекция дисбиотических изменений при заболеваниях слизистой оболочки рта: Пособие для врачей. — М.: ЦНИИ стоматологии, 2004, 16 с.

17. Влияние иммуномодулирующей терапии на иммунный статус и течение заболевания у больных с рецидивирующим герпетическим стоматитом/ О.Ф. Рабинович, И.М. Рабинович, Б.В. Пинегин, Н.В. Разживина// Стоматология. – 2004. — №5. – С. 10-15.

18. Сочетанное применение Лейкинферона с Полиоксидонием при лечении рецидивирующего герпетического стоматита/ О.Ф. Рабинович, И.М. Рабинович, Н.В. Разживина// Клиническая стоматология. – 2003. — №4. – С. 54-58.

19. Новый фармакотерапевтический подход в лечении хронических стоматитов/ Н.О. Савичук, А.В. Савичук, А.В. Пьянкова// Украинский медицинский журнал. – 2003. — №3. – С. 34-36.

20. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. — М., 2004. – 1488 с.

21. Сулейманова Д.М. Особенности течения хронического рецидивирующего афтозного стоматита у жителей Семипалатинского региона// Проблемы стоматологии РФ. – 2002. — №3. – С. 45-47.

22. Микрофлора полости рта и её значение в развитии стоматологических заболеваний/ Р.В. Ушаков, В.Н. Царёв// Стоматология для всех. – 1998. — №3. – С. 22-26.

23. Оптическая коррегентная томография в оценке состояния слизистой оболочки полости рта/ Ю.В. Фомина, М.Н. Урутина, В.К. Леонтьева и соавт.// Стоматология. – 2004. — №4. – С. 3-5.

24. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. — М.: «ВНИРО», 1995, с. 89-95.

25. Харитоненко Л.К. Лечение хронического афтозного стоматита// Стоматология детского возраста и профилактика. 2005. Т. 4. № 3-4. С. 45-46.

26. Состояние слизистой оболочки рта у лиц, профессионально контактирующих с хлорфеноксигербицидами/ Т.С. Чемикосова, О.А. Камалова, З.Н. Ибрагимова// Стоматология. – 2004. — №1. – С. 3-5.

27. Шумский А.В. Имудон в лечении инфекционно–воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта// Стоматология. – 2000. — №6. – С. 40-42.

28. Использование немедикаментозных методов лечения при коррекции гемодинамики в патологической области полости рта при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта/ Н.С. Яночкина, В.В. Кравченко, М.М. Косова, С.И. Афанасьев// В кн. «Новые диагностические и оздоровительно–реабилитационные технологии восстановительной медицины – 2005». — М., 2005. – С. 30.

29. Aminabadi N.A. Recurrent aphtous stomatitis may be initiated by traumatic epithelial implantation and sustained by localized pathergic status// Med. Hypotheses – 2007. – S.1. – P. 19-20.

30. Ulcerative uremic stomatitis associated with untreated chronic renal failure: report of a case and review of the literature/ D.Z. Antoniades, A.K. Markopoulos, D. Andreadis et al.// Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2007. — №5. – P. 608-613.

31. Axell T. Hypersensitivity of the oral mucosa: clinics and pathology// Acta Odontol Scand. – 2001. — №5. – P. 315-319.

32. Serum antibody reactivity against recombinant PrtC of Porphyromonas gingivalis following periodontal therapy/ T. Beikler, B. Ehmke, M. Wittstock et al.// J. periodontal. Res. – 2003. — №3. – P. 276-281.

33. The antibody to the 70-kd antigen in chronic ulcerative stomatitis and lichen planus/ M. Cacciapuoti, E. Di Marco E. Cozzani et al.// J. Am. Acad. Dermatol. – 2004. — №3/ — P. 486.

34. Oral pathology in untreated coelic disease/ G. Campisi, C. Di Libero, G. Iacono et al.// Aliment. Pharmacol. Ther. – 2007. — №11. – P. 26.

35. Association lichen planus and ulcerative colitis. A case report/ S. Chemli, D. Rym, A. Jebali// Tunis Med. – 2006. — №1. P. 65-67.

36. Chronic oral mucosal ulceration in a 54-year-old female/ H. Chiang, D.A. Sirois, L. Bielory// Ann. Allergy Asthma Immunol. – 2000. — №4. – P. 391-395.

37. Treatment of severe chronic oral erosive lesions with clobetasol propionate in aqueous solution/ M.A. Gonzales–Moles, P. Morales, A. Rodriguez-Archilla et al.// Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol Oral Radiol. Endod. – 2002.-№3. –P. 264-270.

38. A combined treatment regimen for desquamative gingivitis in patients with oral lichen planus/ R. Guiglia, C. Di Liberto, G. Pizzo et al.// J. Oral Pathol. Med. – 2007. — №2. – P. 110-116.

39. Raised anti-endothelial cell autoantibodies (AECA), but not anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies (ANCA), in recurrent oral ulceration: modulation of AECA binding by tumournecrosis factor-alpha (TNF-alpha) and interferon-gamma (IFN-gamma)/ C.M. Healy, D. Carvalho, J.D. Pearson et al.// Clin. Exp. Immunol. – 1996. — №3. –P. 523-528.

40. Detection and analysis of Helicobacter pylori in oral cavity and stomach from chronic gastritis patients/ W. Hu, C. Cao, H. Meng et al.// Zhonghua Yi Xue Za Zhi. – 2002. — №15. – P. 1037-1041.

41. Chronic ulcerative stovatitis:diagnostic and management challenges-four new cases and review of literature/ M.N. Islam, D.M. Cohen, J. Ojha et al.// Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol Oral Radiol. Endod.- 2007. –№2. — P. 194-203.

42. Innate immune system is implicated in recurrent apthous ulcer pathogenesis/ N. Lewkowicz, P. Lewkowicz, A. Kurnatowska et al.// J. Oral. Pathol. Med. – 2003.- №8.-P. 475-481.

43. Lichon J.F. Treatment of recurrent oral apthous and herpetic ulcerations// Dent. Today. – 1994. – V.13. — №10.-P. 88-89.

44. Efficacy of rebamipide as adjunctive therapy in the treatment of recurrent oral aphthous ulcers in patients with Behcets disease:a randomized, double-blind, placebo-controlled study/ T. Matsuda, S. Oho, S. Hirohata et al.// Drugs R. D. – 2003.-№1-P. 19-28.

45. Recurrent aphthous stomatitis revisited; clinical features, associations and new association with infant feeding practices/ M.J. McCullough, S. Abdel-Hafeth, C. Scully// J. Oral. Pathol. Med. – 2007.-№10. – P. 615-620.

46. Oral manifestations of systemic disease/ R.A. Mulliken, M.J.Casner// Emerg.Med.Clin.North.Am.-2000.-№3.-P. 565-575.

47. Clinical evaluation of fluid extract of Chamomilla recutita for oral aphthae/ M. Ramose-Silva, A.F. Ferreira, R. Bibas et al.// J.Drugs Dermatol. – 2006.- №7. — P. 612 — 617.

48. Detection of Helicobacter pylori in the saliva of patients with recurrent aphthous stomatitis/ J. Richter, M. Grimmova, I. Stiborova et al.// Cas. Lek. Cesk. – 2003. — №11. – P. 665-669.

49. Detection of Helicobacter pylori DNA in recurrent aphthous stomatitis tissue by PCR/ M.P. Riggio, A. Lennon, D. Wray// J. Oral. Pathol. Med. – 2000. — №10. – P. 507 – 513.

50. Predictors of oral mucositis in patients receiving hematopoietic cell transplants for chronic myelogenous leukemia/ K. Robien, M.M. Schubert, B. Bruemmer et al.// J.Clin.Oncol. – 2004. — №7. – P. 1268 – 1275.

51. Oral shedding of herpes simplex virus type 1:a review/ D.A. Schott, W.A. Coulter, P.J. Lamey// J. Oral. Pathol. Med. – 1997. – V.26. – 310. – P. 441-447.

52. Oral mucosal disease: recurrent aphthous stomatitis/ C. Scully, S. Porter// Br. J. Oral. Maxillofac. Surg. – 2007. — №10. – P. 72–75.

53. Salivary IgA and IgG subclasses in oral mucosal diseases/ S. Sisting, V. Vucicevic – Boras, J. Lukas et al.// Oral Dis. – 2002. — №6. – P. 282–286.

54. Role of endothelin-1 and interleukin-4 in buccal mucosas ulcer healing: effect of chronic alcohol ingestion/ B.L. Slomiany, J. Piotrowski, A. Slomiany et al.// Biochem. Biophys. Res. Commun. – 1999. — №2. – P. 373–377.

55. Chronic ulcerative stomatitis: clinical, histopathologic and immunopathologic findings/ L.W. Solomon, A. Aguirre, M. Neiders et al.// Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol Oral Radiol. Endod. – 2003. — №6. – P. 718–726.

56. Autoimmunity to delta Np63alpha in chronic ulcerative stomatitis/ L.W. Solomon, M. Neiders, M.G. Zwick// J. Dent. Res. – 2007. — №9. – P. 826–831.

57. Oral mucosa alterations in chronic hepatitis and cirrhosis due to HBV or HCV infection/ A. Sulka, K. Simon, P. Piszko et al.// Bull. Group Int. Rech.Sci.Stomatol. Odontol. – 2006. — №1. – P. 6–10.

58. Replication – competent recombinant vesicular stomatitis virus encoding hepatitis C virus envelope proteins/ H. Tani, Y. Komoda, E. Matsuo et al.// J. Virol. – 2007. — №6. – P. 8601–8612.

59. Antigen presentation by nonhemopoietic cell amplifies clonal expansion of effector CD8 T-cell in a pathogen – specific manner/ S. Thomas, G.A. Koluman, K. Murali-Krishna //J. Immunol. – 2007. — №9. – P. 5802–5811.

60. Recurrent oral ulcer: clinical characteristic and differential diagnosis/ P.P. Toche, L.J. Salinas, M. Guzman et al.// Rev. Chilena Infectol. – 2007. — №3. – P. 215 – 219.

61. Contact allergy in oral disease/ R.R. Torgerson, M.D. Davis, A.J. Bruce et al.// J. Am. Acad. Dermatol. – 2007. — №2. – P. 315 – 321.

причины и лечение — Estedent

Язвы во рту представляют собой дефект слизистой оболочки полости рта. У того, кто когда-либо сталкивался с такой проблемой, наверняка возникал вопрос, какова причина данного недуга и как лечить язвы во рту. Ответить сразу и однозначно не получится в силу того, что язва в полости рта может возникать при болезнях или повреждениях мягких тканей рта и языка или быть местным проявлением общих заболеваний. Наибольшую ясность в данном вопросе мы сможем получить, рассмотрев те случаи, когда уже возникают язвы на слизистой оболочке полости рта.

Итак, язва во рту либо указывает на болезни/повреждения мягких тканей рта и языка, либо является местным проявлением общих заболеваний. Рассмотрим в отдельности каждый возможный случай образования язв во рту, причины их появления и лечение.

Возникновение язв при болезнях/повреждениях мягких тканей рта и языка

  1. Рецидивирующий афтозный стоматит — хроническое воспалительное заболевание, которое характеризуется периодическим высыпанием афт (небольших изъязвлений) на слизистой оболочке полости рта. Афты могут локализоваться на языке, слизистой щек, твердом и мягком небе, также на слизистой оболочке губ. Отличаются болезненностью. В некоторых случаях, при постоянном травмировании, афта может превращаться в длительно незаживающую язву, после эпителизации которой образуется рубец.
    Больные с рецидивирующим афтозным стоматитом, как правило, страдают колитами. Также к возникновению заболевания могут предрасполагать нервные перенапряжения, небольшие травмы слизистой, например, при чистке зубов, а также менструация. Заживает афта в течение 7 — 10 дней. В случае осложнения течения болезни количество изъязвлений может увеличиваться, тогда период заживления растягивается на 2 — 4 недели.
  2. Герпетиформный стоматит характеризуется возникновением многочисленных мелких язвочек. По виду они напоминают язвочки при простом герпесе. Как правило, они возникают у женщин до 30 лет. Локализуются в основном на нижней поверхности языка и в области дна полости рта. Не имеют четких границ, основание серого цвета. Процесс заживления завершается в основном без рубцевания в течение 7 — 10 дней. При простых формах стоматита наблюдаются белые язвы во рту (вернее, центр язвы покрыт тонкой, неплотно прилегающей белой или сероватой пленкой). Также белая язва во рту может образовываться у детей в случаях, когда имеется кандидозный, или грибковый, стоматит.
    Что касается лечения стоматитов, то в данном случае учитывают форму заболевания, тяжесть поражения. Именно от этого зависит общее и местное лечение. Но практически при всех формах стоматита назначают витамин С для повышения иммунитета.
  3. Рецидивирующий некротический периаденит (афты Сеттона) характеризуется образованием в подслизистой основе уплотнения, затем на этом месте образуются болезненные язвы с приподнятыми и уплотненными краями, а также наличием воспалительного инфильтрата (скопление клеточных элементов с примесью крови и лимфы). Локализуются язвы на верхней и нижней губах, щеках, боковых поверхностях языка. Прием пищи становится для многих больных крайне тяжелым вплоть до отказа от нее. Те же сильные боли могут наблюдаться и при разговоре. Язвы не зарубцовываются до нескольких месяцев, а заболевание длится годами.
  4. Афты Беднара возникают исключительно у детей и определяются как травматические эрозии (изъязвления). Причиной из возникновения являются плохая гигиена полости рта либо грубое механическое протирание слизистой оболочки неба (именно там они и располагаются). Покрыты беловато-желтым налетом.
  5. Травматическая язва во рту чаще всего следствие физического воздействия, отсюда и ее название. Как правило, подобная язва возникает в результате нечаянного либо преднамеренного укуса слизистой, повреждения зубной щеткой. Наличие травматической язвы в полости рта может спровоцировать стоматологическое лечение (при неаккуратном использовании стоматологических инструментов или же, к примеру, при наличии заостренных временных коронок). Также среди травматических язв выделяют так называемые протезные язвы, возникшие при воздействии полных или частичных съемных протезов, размеры которых больше необходимых, либо поверхность их плохо обработана и имеет острые края. Такие язвы могут располагаться непосредственно под протезной конструкцией. Как правило, заживление проходит в течение 10 — 14 дней при условии устранения травмирующего фактора. Лечение может и не потребоваться, так как зачастую травматические язвы безболезненны и небольших размеров. В случае же противоположном назначают противомикробные и противовоспалительные препараты, а также рекомендуют использование ультразвуковой щетки, которая не только чистит, но и оказывает антибактериальное воздействие.

причины и лечение в домашних условиях, фото, язвы во рту при ВИЧ

Язвы во рту – это дефекты слизистой оболочки, затрагивающие все слои эпителия, и имеющие основания, стенки и края. Они могут развиваться на фоне стоматологических заболеваний, травматических повреждений или общесоматических патологий.


Оглавление: 
1. Причины язв в полости рта
2. Язвы при болезнях/травмах мягких тканей рта
- Рецидивирующий афтозный стоматит
- Герпетиформный стоматит
- Рецидивирующий некротический периаденит
- Афты Беднара
- Стоматит Венсана
- Травматические повреждения
3. Местные проявления общих заболеваний
- Туберкулез
- Сифилис
- Острый некротический гингивостоматит
- Язвы во рту при ВИЧ
4. Лечение язв во рту

Причины язв в полости рта

Данные дефекты появляются при следующих заболеваниях:

Язвы при болезнях/травмах мягких тканей рта

Изъязвления могут быть спровоцированы местными травмами, а также инфекцией вирусной, бактериальной и грибковой природы.

Рецидивирующий афтозный стоматит

Рецидивирующий афтозный стоматит – это хроническое заболевание воспалительного характера, которое проявляется периодическим появлением одиночных или множественных болезненных афт (изъязвлений) различной локализации. Они могут формироваться на слизистых оболочках губ и щек, небе и языке. Если такой дефект постоянно травмируется, возможно формирование длительно незаживающей язвы. После ее заживления (эпителизации) остаются рубцовые изменения.

Предрасполагающими факторами рецидивов данной патологии являются стрессы, заболевания кишечника (колиты), микротравмы во время гигиенических процедур, а у женщин – месячные.

Время заживления язвочки в среднем составляет от одной до полутора недель. При осложненном течении заболевания не исключено увеличение числа афт, а время полной эпителизации дефектов увеличивается до двух недель и даже 1 месяца.

Герпетиформный стоматит

Герпетиформный стоматит проявляется образованием на нижней поверхности языка и в области дна полости рта множественных мелких дефектов, не имеющих четких границ. Внешне язвы напоминают герпетические высыпания, но их дно имеет серый оттенок. Данному заболеванию в большей степени подвержены молодые женщины (до 30 лет). Заживление обычно протекает без формирования рубцовых изменений, и занимает от одной до полутора недель.

Обратите внимание

При простой форме стоматита в полости рта появляются множественные язвочки, покрытые легко отделяющейся белой пленкой. Подобные дефекты в детском возрасте могут являться признаком грибкового поражения (кандидоза).

Рецидивирующий некротический периаденит

При т. н. афтах Сеттона в подслизистом слое тканей формируется уплотнение, а затем в этой зоне появляются язвы с приподнятыми краями. Дефекты характеризуются болезненностью и наличием воспалительного инфильтрата. Преимущественная локализация изъязвлений при рецидивирующем некротическом периадените – боковые поверхности языка, щеки и губы. Пациентам проблематично разговаривать и принимать пищу в связи с выраженным болевым синдромом. Эпителизация дефектов занимает месяцы, а излечение самой патологии может занять до нескольких лет.

Афты Беднара

Данное заболевание характерно исключительно для детского возраста. Они локализованы в области твердого неба. Покрытые бело-желтым налетом афты Беднара принято рассматривать как травматические эрозии, развивающиеся вследствие недостаточно высокого уровня гигиены полости рта или хроническим натиранием твердого неба.

Стоматит Венсана

Стоматит Венсана – это вирусное заболевание, развивающееся на фоне ослабления иммунитета. Формирование язв с серым налетом и гнилостным запахом сочетается с кровоточивостью десен и признаками общей интоксикации организма.

Травматические повреждения

Язвы травматического генеза появляются в результате случайного прикусывания мягких тканей, повреждения предметами гигиены (щеткой или зубочисткой), а также при натирании съемным протезом или травмы острым краем коронки.

Протезные язвы локализуются непосредственно под ортопедической конструкцией. После коррекции протеза эпителизация дефекта происходит в течение полутора-двух недель.

Важно

Появление язвенных поражений иногда может быть спровоцировано фармакологическими препаратами, а также воздействием химических факторов (кислот и щелочей), а также высокой температуры.

Местные проявления общих заболеваний

В ряде случаев язвы на слизистой полости рта являются лишь клиническим проявлением серьезной общей патологии.

Туберкулез

Язвы на фоне туберкулеза слизистой рта – не что иное, как вторичное проявление туберкулеза легких. Они появляются вследствие проникновения микобактерий через микроскопические повреждения эпителия. Локализация их вариабельна – могут поражаться дно полости рта, щеки и язык. На ранней стадии развития формируются «классические» туберкулезные бугорки. Затем они распадаются с образованием небольших в диаметре и неглубоких дефектов с рыхлым основанием и неровными краями. Такие язвы имеют тенденцию к увеличению в размере. Они характеризуются выраженной болезненностью. Помимо местных проявлений, на фоне туберкулеза полости рта отмечается и общее ухудшение состояния пациента. На языке появляется специфический налет, вес тела снижается. Отмечаются также гипергидроз (повышенная потливость) и повышение общей температуры тела.

Сифилис

Сифилис – это хроническая патология инфекционного генеза, передающаяся преимущественно половым путем. Возбудителем является бледная трепонема (спирохета). После завершения инкубационного периода (его продолжительность составляет около 3 недель) в ротовой полости формируются безболезненные округлые или овальные дефекты с приподнятыми краями. Дно имеет ярко-красную окраску, а в ряде случаев – покрыто сероватым налетом. Процесс заживления протекает от трех до двенадцати недель; на месте дефекта возможно образование рубца.

Острый некротический гингивостоматит

Острый некротический гингивостоматит является патологией инфекционной природы, чаще поражающей молодых людей (до 30 лет), чаще – мужского пола. К числу предрасполагающих факторов относятся гиповитаминозы, переохлаждение, стрессы, переутомление, снижение общего иммунитета и травматические повреждения слизистых оболочек ротовой полости. Нередко гингивостоматит возникает как осложнение аллергического стоматита или вирусной инфекции. На фоне данной патологии образуются язвы с неровными мягкими краями, преимущественно локализованные на деснах, мягком небе и миндалинах. Они отличаются выраженной болезненностью. Десны отечны и кровоточат при пальпации; характерно также помутнение эпителиального слоя десневых сосочков и появление серовато-желтого налета на десневом крае. Дефекты слизистой покрыты зловонным грязно-зеленым налетом, при удалении которого обнажается кровоточащее дно. На фоне данного заболевания у пациента выявляется гиперсаливация (повышенное слюноотделение), повышается температура, страдает общее самочувствие, и наблюдаются другие признаки интоксикации организма.

Язвы во рту при ВИЧ

Язвы в ротовой полости (в частности – на деснах) наблюдаются у каждого третьего ВИЧ-инфицированного. Основная причина их появления – ослабление иммунной защиты, создающее благоприятные условия для размножения патогенной микрофлоры.

Важно

Одиночные язвы с плотным основанием могут быть признаком развития злокачественной опухоли. Диагноз подтверждается или опровергается только после гистологического и цитологического исследования образца в лаборатории.

Лечение язв во рту

При выборе тактики лечения язв, появившихся на фоне стоматитов, учитывается нозологическая форма, тяжесть клинических проявлений и общее состояние пациента. При любом стоматите показаны полоскания и смазывание дефектов растворами антисептиков, а также прием аскорбиновой кислоты для повышения уровня общего иммунитета.

Лечение травматических язв не требуется, если дефекты невелики и не вызывают сильной боли. В противном случае пациенту показаны противовоспалительные препараты и антибиотикотерапия, а также прием НПВС для купирования воспалительного процесса и болевого синдрома.

Тактика лечения некротического гингивостоматита определяется локализацией язв и выраженностью симптоматики. Тяжелое и среднетяжелое течение является показанием для антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия и назначения противоаллергических средств. Вне зависимости от тяжести клинических проявлений показаны витамины Р и аскорбиновая кислота, а также внесение корректив в рацион (пища должна содержать максимальное количество калорий). В некоторых случаях по показаниям назначаются сердечные лекарства. При легкой степени показана обработка ротовой полости антисептиками и полоскания растворами с противовоспалительным эффектом. Под местным обезболиванием осуществляется удаление некротизированных (омертвевших) участков мягких тканей. Области изъязвлений целесообразно присыпать порошком белой глины. После выздоровления требуется профессиональная гигиена полости рта специалистом-стоматологом.

Терапия туберкулеза слизистой рта находится в компетенции специалистов-фтизиатров. Она проводится в противотуберкулезных стационарах. Во время ремиссии показана обработка изъязвлений растворами с противовоспалительным и антисептическим эффектом.

Лечение сифилиса осуществляется в кожно-венерологическом диспансере. Местная терапия сифилитических язв проводится в период стихания симптоматики. Оно предполагает общую санацию рта и устранение травмирующих факторов (если таковые обнаружены в ходе осмотра).

Лечение ВИЧ-инфицированных – задача врачей-инфекционистов и иммунологов. Помощь таким пациентам в стоматологических поликлиниках оказывается с соблюдением всех возможных мер предосторожности.

Если язвы представляют собой проявление системной патологии, то лечить нужно в первую очередь причинное заболевание. При идиопатической природе болезни целесообразным представляется назначение инъекций гистоглобулинов и глюкокортикостероидных гормонов.

Плисов Владимир, стоматолог, медицинский обозреватель

 16,806 total views,  5 views today

Загрузка…

Заболевания зубов и полости рта — Леус П.А.

В учебном пособии «Заболевания зубов и полости рта» рассматривается анатомия, гистология и физиология зубов, челюстей и органов полости рта, обследование стоматологического больного, стоматологический инструментарий и обезболивание. Подробно описаны болезни твердых тканей зуба и их осложнения, а также заболевания тканей периодонта и слизистой оболочки полости рта. В основном все нозологические формы заболеваний представлены согласно Международной классификации и терминологии. Детальное изложение материала по хирургическому вмешательству должно способствовать его успешному усвоению и правильной ориентации средних медицинских работников в конкретных клинических ситуациях. Большое место в книге «Заболевания зубов и полости рта» отведено ортопедическим методам лечения стоматологических больных.

Содержание 

ГЛАВА 1. КРАТКАЯ АНАТОМИЯ, ГИСТОЛОГИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЗУБОВ, ЧЕЛЮСТЕЙ И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА
Верхняя челюсть
Нижняя челюсть
Анатомическое строение молочных и постоянных зубов и их функции
Части зуба. Поверхности зуба. Признаки зубов. Антагонисты. Контактная зона. Зубные дуги. Типы зубов. Молочные зубы. Зубная формула
Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов
Гистологическое строение зубов
Строение эмали. Строение дентина. Строение цемента. Пульпа зуба
Химический состав эмали, дентина и цемента
Строение и функции периодонта
Общие сведения о периодонте. Функции тканей периодонта
Строение и функции слизистой оболочки полости рта и языка
Общие сведения о слизистой полости рта и языка. Строение слизистой оболочки языка. Функции слизистой оболочки полости рта. Слюнные железы
Кровоснабжение и иннервация челюстно-лицевой области
Мышцы головы

ГЛАВА 2. СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Ручные инструменты
Вращающиеся инструменты
Инструменты для амбулаторных и хирургических вмешательств
Стерилизация инструментов
Гигиена рук

ГЛАВА 3. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА И ЗУБОВ
Основные методы исследования
Опрос. Осмотр. Зондирование. Перкуссия. Пальпация
Дополнительные методы исследования
Термометрия. Тест с анестезией. Электроодонтометрия. Рентгенография. Витальное окрашивание. Высушивание эмали. Люминесцентное исследование. Трансиллюминация. Колориметрический тест. Диаскопия. Стоматоскопия и фотоскопия. Йодная проба

ГЛАВА 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ
Премедикация
Обезболивание
Местное обезболивайте. Общее обезболивание

ГЛАВА 5. БОЛЕЗНИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА
Кариес зубов
Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение
Некариозные поражения твердых тканей зуба
Нарушения развития и прорезывания зубов
Адентия. Сверхкомплектные зубы. Неправильные размеры и форма зубов. Крапчатые зубы. Нарушения образования зубов. Наследственные нарушения структуры зубов. Нарушения прорезывания зубов. Другие нарушения развития зубов
Болезни твердых тканей зубов
Кариес. Истирание. Стирание. Эрозия твердых тканей. Патологическая резорбция. Гиперцементоз и анкилоз. Изменение цвета зубов после их прорезывания

ГЛАВА 6. ПУЛЬПИТЫ И АПИКАЛЬНЫЕ ПЕРИОДОНТИТЫ
Пульпит
Начальный пульпит (гиперемия). Острый пульпит. Гнойный пульпит. Хронический пульпит. Хронический гиперпластический пульпит. Некроз пульпы
Апикальные периодонтиты
Острый апикальный периодонтит. Хронический апикальный периодонтит. Периапикальный абсцесс. Корневая киста. Эндодонтическая диагностика. Лечение

ГЛАВА 7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИОДОНТА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Заболевания периодонта
Гингивит
Острый гингивит. Хронический гингивит. Язвенный гингивит. Гиперпластический гингивит. Десквамативный гингивит
Периодонтит
Периодонтозис
Рецессия десны
Травматическая локализованная рецессия десны. Травматическая генерализованная рецессия десны. Симптоматическая локализованная рецессия десны. Симптоматическая генерализованная рецессия десны. Симптоматическая системная рецессия десны. Физиологическая системная рецессия десны
Общие принципы лечения болезней периодонта
Методы лечения некоторых нозологических форм болезней периодонта
Острый неспецифический гингивит. Острый периодонтит (периодонтальный абсцесс). Хронические гингивиты и периодонтиты. Хронический маргинальный гингивит. Язвенный гингивит. Гиперпластический гингивит. Хронический периодонтит. Шинирование. Хирургическое лечение. Кюретаж. Гингивотомия. Гингивоэктомия. Лоскутные операции. Операции на костной ткани
Заболевания слизистой оболочки полости рта
Болезни мягких тканей рта и языка
Рецидивирующий афтозный стоматит. Рецидивирующий некротический периаденит. Герпетиформный стоматит. Афты Беднара. Травматическая язва
Болезни губ
Ангулярный хейлит. Гландулярный хейлит. Эксфолиативный хейлит. Хронические рецидивирующие трещины губ. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти. Лечение. Прикусывание губ и щек
Лейкоплакия и другие нарушения эпителия рта
Лейкоплакия идиопатическая. Лекодема. Никотиновый стоматит. Волосатая лейкоплакия. Эритроплакия. Гемангиома. Саркома Калоши
Болезни языка
Десквамативный глоссит. Срединный ромбовидный глоссит. Волосатый язык. Складчатый язык
Проявления общих заболеваний на слизистой оболочке полости рта. Инфекционные и паразитарные болезни
Туберкулез слизистой рта. Опоясывающий лишай (Herpes zoster). Герпетический гингивостоматит. Хронический рецидивирующий герпес. Лечение герпетических гингивостоматитов. Корь. Герпангина. Ящур. Сифилис. Острый некротический гингивостоматит. Кандидоз
Кожные болезни
Актинический хейлит. Герпетиформный дерматит. Вульгарная пузырчатка. Многоформная эритема. Эритематозная (красная) волчанка. Плоский лишай

ГЛАВА 8. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Периоститы
Остеомиелиты
Околочелюстные абсцессы и флегмоны
Неотложная помощь при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области

ГЛАВА 9. УДАЛЕНИЕ ЗУБА
Показания к удалению зуба
Противопоказания к удалению зуба
Методика удаления зубов с помощью щипцов
Методика удаления зубов с помощью элеваторов
Обработка раны после удаления зуба
Осложнения во время и после удаления зубов
Обморок. Коллапс. Нарушение внешнего дыхания. Перелом зуба. Перелом альвеолярного отростка. Перелом и вывих нижней челюсти. Продвижение зуба в околочелюстные мягкие ткани. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи. Кровотечение

ГЛАВА 10. ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Переломы и ранения нижней челюсти
Переломы и ранения верхней челюсти
Первая помощь при переломах и ранениях челюстно-лицевой области
Методы лечения переломов челюстей
Репозиция отломков. Закрепление отломков. Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти. Временное и постоянное шинирование
Вывихи и вправление нижней челюсти
Уход за пациентами с травмами челюстно-лицевой области и их питание

ГЛАВА 11. НОВООБРАЗОВАНИЯ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Доброкачественные опухоли одонтогенного происхождения и др.
Одонтогенные кисты. Врожденные кисты и свищи шеи. Кисты слюнных желез. Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования. Опухоли мягких тканей лица и органов полости рта. Остеогенные опухоли челюстей
Злокачественные опухоли
Опухоли эпителиальной природы. Опухоли неэпителиальной природы
Онкологическая настороженность
Врожденные расщелины верхней губы и неба

ГЛАВА 12. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ И НОРМАЛИЗАЦИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
Дефекты коронок зубов
Протезирование дефектов коронок зубов вкладками. Протезирование коронки зуба искусственными коронками Ортопедическое лечение при полном дефекте коронки зуба
Дефекты зубных рядов
Лечение больных с вторичной частичной адентией несъемными протезами. Лечение больных с частичной вторичной адентией съемными протезами
Полное отсутствие зубов. Способы фиксации протеза
Зубочелюстные аномалии и их влияние на развитие и формирование организма
Аномалии зубов
Аномалии отдельных зубов. Аномалии зубных рядов
Аномалии прикуса
Методы комплексного лечения
Миогимнастика. Профилактика вредных привычек
Конструкции и механизм действия ортодонтической аппаратуры

ГЛАВА 13. ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Профилактика кариеса зубов
Удаление зубного налета. Уменьшение Сахаров в питании. Восполнение дефицита фтора
Профилактика некариозных поражений
Профилактика болезней периодонта
Профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта
Средства и методы гигиены полости рта
Индивидуальная гигиена полости рта. Профессиональная гигиена полости рта
Санитарное просвещение

ГЛАВА 14. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
Организация стоматологической службы и структура лечебно-профилактических учреждений
Оснащение кабинетов и отделений

Литература


Формат: PDF, 288 стр., 2002 г.
Размер архива: 10,8 Мб


Скачать Заболевания зубов и полости рта — Леус П.А.

Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей || Комитет солдатских матерей России

K00 Нарушения развития и прорезывания зубов

Исключены: ретенированные и импактные зубы (K01.-)

K00.0 Адентия

  • Гиподентия
  • Олигодентия

K00.1 Сверхкомплектные зубы

  • Дистомолярные
  • Четвертый моляр
  • Мезиодентия [срединный зуб]
  • Парамолярные
  • Добавочные зубы

K00.2 Аномалии размеров и формы зубов

  • Сращение зубов
  • Слияние зубов
  • Прорастание зубов
  • Выпячивание зубов
  • Зуб в зубе
  • Инвагинация зубов
  • Эмалевые жемчужины
  • Макродентия
  • Микродентия
  • Копьевидные [конические] зубы
  • «Бычий зуб»
  • Парамолярные добавочные бугорки

Исключена: бугорковая аномалия Карабелли, рассматриваемая как вариант нормы и подлежащая кодированию

K00.3 Крапчатые зубы

  • Флюороз зубов
  • Крапчатость эмали
  • Нефлюорозное потемнение эмали

Исключены: отложения [наросты] на зубах (K03.6)

K00.4 Нарушения формирования зубов

  • Аплазия и гипоплазия цемента
  • Трещины эмали
  • Гипоплазия эмали (неонатальная) (поснатальная) (пренатальная)
  • Региональная одонтодисплазия
  • Зубы Тернера

Исключены:

  • резцы Гетчинсона и моляры в виде тутовых ягод при врожденном сифилисе (A50.5)
  • крапчатые зубы (K00.3)

K00.5 Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках

  • Эмали недоразвитие
  • Дентина недоразвитие
  • Зуба недоразвитие
  • Дисплазия дентина
  • Раковинные зубы

K00.6 Нарушения прорезывания зубов

  • Раннее прорезывание
  • Натальные (прорезавшиеся к моменту рождения) зубы
  • Неонатальные (у новорожденного, прорезавшиеся преждевременно) зубы
  • Преждевременное:
  1. прорезывание зубов
  2. выпадение первичных (временных) зубов
  • Задержка смены первичных зубов

K00.7 Синдром прорезывания зубов

K00.8 Другие нарушения развития зубов

  • Изменение цвета зубов в процессе формирования
  • Выраженная окрашенность зубов БДУ

K00.9 Нарушение развития зубов неуточненное

Нарушение одонтогенеза БДУ

K01 Ретенированные и импактные зубы

Исключены: ретенированные и импактные зубы с неправильным положением их или соседних зубов (K07.3)

K01.0 Ретенированные зубы

Ретенированный зуб — это зуб, изменивший свое положение при прорезывании без препятствия со стороны соседнего зуба.

K01.1 Импактные зубы

Импактный зуб — это зуб, изменивший свое положение при прорезывании из-за препятствия со стороны соседнего зуба.

 

K02 Кариес зубов

K02.0 Кариес эмали

Стадия «мелового пятна» [начальный кариес]

K02.1 Кариес дентина

K02.2 Кариес цемента

K02.3 Приостановившийся кариес зубов

K02.4 Одонтоклазия

  • Детская меланодентия
  • Меланодонтоклазия

K02.5 Кариес с обнажением пульпы

K02.8 Другой кариес зубов

K02.9 Кариес зубов неуточненный

K03 Другие болезни твердых тканей зубов

Исключены:

  • бруксизм (F45.8)
  • кариес зубов (K02.-)
  • скрежетание зубами БДУ (F45.8)

K03.0 Повышенное стирание зубов

Стирание зубов:

  • апроксимльное
  • окклюзионное

K03.1 Сошлифовывание зубов

Сошлифовывание зубов:

  • вызванное зубным порошком
  • привычное
  • профессиональное
  • ритуальное
  • традиционное

Клиновидные дефекты зубов БДУ

K03.2 Эрозия зубов

Эрозия зубов:

  • БДУ
  • обусловленная:
  • диетой
  • лекарственными средствами и медикаментами
  • постоянной работой
  • идиопатическая
  • профессиональная

K03.3 Патологическая резорбция зубов

  • Внутренняя гранулема пульпы
  • Резорбция твердых тканей зубов (наружная)

K03.4 Гиперцементоз

Гиперплазия цемента

K03.5 Анкилоз зубов

K03.6 Отложения (наросты) на зубах

Зубной камень:

  • поддесневой
  • наддесневой

Отложения (наросты) на зубах:

  • бетельные
  • черные
  • зеленые
  • белые
  • оранжевые
  • табачные

Окрашивание зубов:

  • БДУ
  • не соответствующий понятию БДУ

K03.7 Изменение цвета твердых тканей зубов после прорезывания

Исключены: отложения [наросты] на зубах (K03.6)

K03.8 Другие уточненные болезни твердых тканей зубов

  • Облученная эмаль
  • Чувствительный дентин

При необходимости идентифицировать излучение, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

K03.9 Болезнь твердых тканей зубов неуточненная

K04 Болезни пульпы и периапикальных тканей

K04.0 Пульпит

Пульпит:

  • БДУ
  • острый
  • хронический (гиперпластический) (язвенный)
  • необратимый
  • обратимый

K04.1 Некроз пульпы

Гангрена пульпы

K04.2 Дегенерация пульпы

Дентикли

Пульпарные:

  • кальцификации
  • камни

K04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе

Образование вторичного, или иррегулярного, дентина

K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

Острый апикальный периодонтит БДУ

K04.5 Хронический апикальный периодонтит

  • Апикальная или периапикальная гранулема
  • Апикальный периодонтит БДУ

K04.6 Периапикальный абсцесс с полостью

  • Зубной [дентальный] абсцесс с полостью
  • Дентоальвеолярный абсцесс с полостью

K04.7 Периапикальный абсцесс без полости

  • Зубной [дентальный] абсцесс БДУ
  • Дентоальвеолярный абсцесс БДУ
  • Периапикальный абсцесс БДУ

K04.8 Корневая киста

Киста:

  • апикальная (периодонтальная)
  • периапикальная
  • остаточная корневая
  • Исключена: боковая киста периодонтальная (K09.0)

K04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей

K05 Гингивит и болезни пародонта

K05.0 Острый гингивит

Исключены:

  • острый некротизирующий язвенный гингивит (A69.1)
  • гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса [herpes simplex] (B00.2)

K05.1 Хронический гингивит

Гингивит (хронический):

  • БДУ
  • десквамативный
  • гиперпластический
  • простой маргинальный
  • язвенный

K05.2 Острый пародонтит

  • Острый пародонтит
  • Пародонтальный абсцесс
  • Периодонтальный абсцесс

Исключены:

  • острый апикальный периодонтит (K04.4)
  • периапикальный абсцесс (K04.7)
  • периапикальный абсцесс с полостью (K04.6)

K05.3 Хронический пародонтит

Хронический перикоронит

Пародонтит:

  • БДУ
  • сложный
  • простой

K05.4 Пародонтоз

Юношеский пародонтоз

K05.5 Другие болезни пародонта

K05.6 Болезнь пародонта неуточненная

K06 Другие изменения десны и беззубого альвеолярного края

Исключены:

атрофия беззубого альвеолярного края (K08.2)
гингивит:

  • БДУ (K05.1)
  • острый (K05.0)
  • хронический (K05.1)

K06.0 Рецессия десны

Рецессия десны (генерализованная) (локальная) (постинфекционная) (послеоперационная)

K06.1 Гипертрофия десны

Фиброматоз десны

K06.2 Поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой

При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

K06.8 Другие уточненные изменения десны и беззубого альвеолярного края

  • Фиброзный эпулис
  • Атрофичный гребень
  • Гигантоклеточный эпулис
  • Гигантоклеточная периферическая гранулема
  • Пиогенная гранулема десны

K06.9 Изменение десны и беззубого альвеолярного края неуточненное

K07 Челюстно-лицевые аномалии [включая аномалии прикуса]

Исключены:

  • атрофия и гипертрофия половины лица (Q67.4)
  • односторонняя мыщелковая гиперплазия или гипоплазия (K10.8)

K07.0 Основные аномалии размеров челюстей

Гиперплазия, гипоплазия:

  • нижней челюсти
  • верхней челюсти

Макрогнатия (нижней челюсти) (верхней челюсти)

Микрогнатия (нижней челюсти) (верхней челюсти)

Исключены:

  • акромегалия (E22.0)
  • синдром Робина (Q87.0)

K07.1 Аномалии челюстно-черепных соотношений

  • Асимметрия челюсти
  • Прогнатия (нижней челюсти) (верхней челюсти)
  • Ретрогнатия (нижней челюсти) (верхней челюсти)

K07.2 Аномалии соотношений зубных дуг

  • Смещенный прикус (передний) (задний)
  • Дистальный прикус
  • Мезиальный прикус
  • Смещение зубных дуг от средней линии
  • Открытый прикус (передний) (задний)

Чрезмерный прикус:

  • глубокий
  • горизонтальный
  • вертикальный

Веерообразный прикус

Заднеязычный прикус нижних зубов

K07.3 Аномалии положения зубов

  • Скученность зуба (зубов)
  • Диастема зуба (зубов)
  • Смещение зуба (зубов)
  • Поворот зуба (зубов)
  • Нарушение межзубных промежутков зуба (зубов)
  • Транспозиция зуба (зубов)
  • Ретенирование или импактные зубы с неправильным положением их или соседних зубов

Исключены: ретенированные и импактные зубы с нормальным положением (K01.-)

K07.4 Аномалия прикуса неуточненная

K07.5 Челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения

Неправильное смыкание челюстей

Нарушение прикуса вследствие:

  • нарушения глотания
  • ротового дыхания
  • сосания языка, губ или пальца

Исключены:

  • бруксизм (F45.8)
  • скрежетание зубами БДУ (F45.8)

K07.6 Болезни височно-нижнечелюстного сустава

  • Синдром, или комплекс, Костена
  • Разболтанность височно-нижнечелюстного сустава
  • «Щелкающая» челюсть
  • Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Исключены: текущий случай височно-нижнечелюстного сустава:

  • вывих (SO3.0)
  • растяжение (S03.4)

K07.8 Другие челюстно-лицевые аномалии

K07.9 Челюстно-лицевая аномалия неуточненная

K08 Другие изменения зубов и их опорного аппарата

K08.0 Эксфолиация зубов вследствие системных нарушений

K08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни

K08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края

K08.3 Задержка зубного корня [ретенционный корень]

K08.8 Другие уточненные изменения зубов и их опорного аппарата

  • Альвеолярная (отростка) расщелина
  • Гипертрофия альвеолярного края БДУ
  • Неправильная форма альвеолярного отростка
  • Зубная боль БДУ

K08.9 Изменение зубов и их опорного аппарата неуточненное

K09 Кисты области рта, не классифицированные в других рубриках

Включены: поражения с гистологическими особенностями аневризматической кисты и другого фиброзно-костного поражения

Исключена: корневая киста (K04.8)

K09.0Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов

Киста:

  1. содержащая зубы
  2. при прорезывании зубов
  3. фолликулярная
  4. десны
  5. боковая периодонтальная
  6. рудиментарная

K09.1 Ростовые (неодонтогенные) кисты области рта

Киста:

  • носогубная [носоальвеолярная]
  • носонебных протоков [резцового канала]

K09.2 Другие кисты челюстей

Киста челюсти:

  • БДУ
  • аневризматическая
  • геморрагческая
  • травматическая

Исключены:

  • скрытая костная киста челюсти (K10.0)
  • киста Стафне (K10.0)

K09.8 Другие уточненные кисты области рта, не классифицированные в других рубриках

  • Дермоидная киста полости рта
  • Эпидермоидная киста полости рта
  • Лимфоэпителиальная киста полости рта
  • Жемчужина Эпштейна

K09.9 Киста области рта неуточненная

K10 Другие болезни челюстей

K10.0 Нарушения развития челюстей

Скрытая костная киста челюсти

Киста Стафне

Торус:

  • нижней челюсти
  • твердого неба

K10.1 Гигантоклеточная гранулема центральная

Гигантоклеточная гранулема БДУ

Исключена: периферическая гигантоклеточная гранулема (K06.8)

K10.2 Воспалительные заболевания челюстей

  • Остеит челюсти (острый) (хронический) (гнойный)
  • Остеомиелит (неонатальный) челюсти (острый) (хронический) (гнойный)
  • Остеонекроз (медикаминтозный) (радиационный) челюсти (острый) (хронический) (гнойный)
  • Периостит челюсти (острый) (хронический) (гнойный)
  • Секвестр челюстной кости

При необходимости идентифицировать излучение или медицинский препарат, вызвавшие поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

K10.3 Альвеолит челюстей

  • Альвеолярный остеит
  • Сухая лунка

K10.8 Другие уточненные болезни челюстей

Херувизм

Экзостоз челюсти

Фиброзная дисплазия челюсти

Односторонняя мыщелковая:

  • гиперплазия
  • гипоплазия

K10.9 Болезнь челюсти неуточненная

K11 Болезнь слюнных желез

K11.0 Атрофия слюнной железы

K11.1 Гипертрофия слюнной железы

K11.2 Сиаладенит

Исключены:

  • эпидемический паротит (B26.-)
  • увеопаротитная лихорадка Хирфорда (D86.8)

K11.3 Абсцесс слюнной железы

K11.4 Свищ слюнной железы

Исключен: врожденный свищ слюнной железы (Q38.4)

K11.5 Сиалолитиаз

Камни слюнной железы или протока

K11.6 Мукоцеле слюнной железы

Слизистая:

  • киста с экссудатом слюнной железы
  • ретенционная киста слюнной железы
  • Ранула

K11.7 Нарушения секреции слюнных желез

  • Гипоптиализм
  • Птиализм
  • Ксеростомия

Исключена: сухость полости рта БДУ (R68.2)

K11.8 Другие болезни слюнных желез

  • Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение слюнной железы
  • Болезнь Микулича
  • Некротизирующая сиалометаплазия Сиалэктазия
  • Стеноз слюнного протока
  • Сужение слюнного протока

Исключен: синдром сухости [болезнь Шегрена] (M35.0)

K11.9 Болезнь слюнной железы неуточненная

Сиалоаденопатия БДУ

K12 Стоматит и родственные поражения

Исключены:

  • распадающаяся язва рта (A69.0)
  • хейлит (K13.0)
  • гангренозный стоматит (A69.0)
  • гингивостоматит, вызванный вирусом герпеса [herpes simplex] (B00.2)
  • нома (A69.0)

K12.0 Рецидивирующие афты полости рта

  • Афтозный стоматит (большой) (малый)
  • Афты Беднара
  • Рецидивирующий слизисто-некротический периаденит
  • Рецидивирующая афтозная язва
  • Герпетиформный стоматит

K12.1 Другие формы стоматита

Стоматит:

  • БДУ
  • зубного ряда
  • язвенный
  • везикулярный

K12.2 Флегмона и абсцесс области рта

Воспаление клетчатки полости рта(дна)

Абсцесс подчелюстной области

Исключены: абсцесс:

  • периапикальный (K04.6-K04.7)
  • периодонтальный (K05.2)
  • перитонзиллярный (J36)
  • слюнной железы (K11.3)
  • языка (K14.0)

K12.3 Оральный мукозит (язвенный)

Мукозит (ротовой полости) (ротоглотки):

  • БДУ
  • медикаментозный
  • лучевой (радиационный)
  • вирусный

Для указания дополнительных внешних причин использовать коды внешних агентов (Глава XX)

Исключены: мукозит (язвенный) желудочно-кишечного тракта (за исключением полости рта и ротоглотки) (K92.8)

K13 Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта

Включены: изменения эпителия языка

Исключены:

  • некоторые изменения десны и беззубого альвеолярного края (K05-K06)
  • кисты области рта (K09.-)
  • болезни языка (K14.-)
  • стоматит и родственные поражения (K12.-)

K13.0 Болезни губ

Хейлит:

  • БДУ
  • ангулярный
  • эксфолиативный
  • гландулярный Хейлодиния Хейлоз Трещина спайки губ (заеда) БДУ

Исключены:

арибофлавиноз (E53.0) хейлит, связанный с излучением (L55-L59) трещина спайки губ (заеда) вследствие: 

  • кандидоза (B37.8)
  •  недостаточности рибофлавина (E53.0)

K13.1 Прикусывание щеки и губ

K13.2 Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта,

включая язык Эритроплакия } Лейкедема } эпителия полости рта, включая язык Никотиновый лейкокератоз неба Небо курильщика Исключена: волосатая лейкоплакия (K13.3)

K13.3тВолосатая лейкоплакия

K13.4 Гранулема и гранулемоподобные поражения слизистой оболочки полости рта

Эозинофильная гранулема } Пиогенная гранулема } слизистой оболочки полости рта Веррукозная ксантома }

K13.5 Подслизистый фиброз полости рта

Подслизистый фиброз языка

K13.6 Гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения

Исключено: гиперплазия беззубого альвеолярного края вследствие раздражения (denture hyperplasia) (K06.2)

K13.7 Другие и неуточненные поражения слизистой оболочки полости рта

Очаговый муциноз полости рта

K14 Болезни языка

Исключены:

  • эритроплакия языка (K13.2)
  • очаговая эпителиальная гиперплазия языка (K13.2)
  • лейкедема (K13.2)
  • лейкоплакия (K13.2)
  • волосатая лейкоплакия (K13.3)
  • макроглоссия (врожденная) (Q38.2)
  • подслизистый фиброз языка (K13.5)

K14.0 Глоссит

  • Абсцесс языка
  • Изъязвление (травматическое) языка

Исключен: атрофический глоссит (K14.4)

K14.1 «Географический» язык

  • Доброкачественный мигрирующий глоссит
  • Эксфолиативный глоссит

K14.2 Срединный ромбовидный глоссит

K14.3 Гипертрофия сосочков языка

  • Глоссофития [«черный волосатый язык»]
  • Обложенный язык
  • Гипертрофия листовидных сосочков
  • Lingua villosa nigra

K14.4 Атрофия сосочков языка

  • Атрофический глоссит

K14.5 Складчатый язык

  • Расщепленный язык
  • Бороздчатый язык
  • Морщинистый язык

Исключен: расщепленный язык врожденный (Q38.3)

K14.6 Глоссодиния

  • Жжение в языке
  • Глоссалгия

K14.8 Другие болезни языка

  • Атрофия языка
  • Зубчатый язык
  • Увеличенный язык
  • Гипертрофированный язык

K14.9 Болезнь языка неуточненная

Глоссопатия БДУ

виды, причины, фото, симптомы и лечение

Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обращайтесь к врачу.

Язвы во рту – симптом, который характеризуется образованием на слизистой рта и дёснах язв, зачастую с белым налётом. Следует отметить, что такое клиническое проявление далеко не всегда свидетельствует о развитии заболевания именно стоматологического характера. Язвы на небе во рту и на участках слизистой могут быть проявлением определённого инфекционного заболевания в организме, не исключается данный симптом и при ВИЧ.

Определить точную причину проявления данного признака может только врач, после проведения всех необходимых диагностических мероприятий. Самостоятельно сопоставлять причины и лечение не следует, так как это может привести к крайне негативным последствиям. Нужно понимать и то, что даже при условии исчезновения симптоматики нельзя говорить о полном устранении недуга без соответствующих диагностических мер.

Программа лечения будет полностью зависеть от первопричинного фактора, однако в большинстве случаев это консервативные методы терапии. В некоторых случаях проводиться паллиативное лечение (при ВИЧ и других неизлечимых недугах).

Язвы во рту у ребёнка или взрослого могут быть обусловлены как стоматологическими заболеваниями, так и патологическими процессами в организме, которые не имеют ничего общего со стоматологией.

К первой группе следует отнести:

Как выглядит стоматит

К общим патологическим процессам, которые могут спровоцировать образование глубоких язв во рту у взрослого или ребёнка, следует отнести:

Отдельно следует выделить причины появления изъявлений на небе, которые не имеют отношения к заболеваниям из этиологического перечня:

  • неправильное проведение определённых стоматологических процедур, что влечёт за собой образование травматической язвы;
  • чистка зубов слишком грубой щёткой, которая повреждает слизистую оболочку рта;
  • прикусывание щеки или губы;
  • травмирование слишком грубой пищей, злоупотребление кислым и слишком солёным;
  • облучение организма;
  • химический ожог;
  • последствия от приёма некоторых медикаментов.

Кроме этого, следует отметить, что наиболее вероятно проявление такого симптома в том случае, если у человека ослаблена иммунная система.

В любом случае язва во рту указывает на развитие заболевания. Характер патологического процесса и методы его устранения может определить только врач. Поэтому при первых же признаках нужно обращаться к врачу.

Так как это клинический признак неспецифического характера, общей симптоматики нет. Симптомокомплекс будет зависеть от провоцирующего симптом заболевания.

При недугах стоматологического характера клиническая картина будет характеризоваться следующим образом:

  • лёгкие покраснения слизистой рта с незначительной отёчностью;
  • в месте поражённых участков появляется жжение;
  • покраснение преобразовывается в язвы с серым или белым налётом, который легко устраняется ватным тампоном;
  • при разговоре, употреблении пищи или напитков боль и жжение усиливается;
  • повышенное слюноотделение.

Язва во рту у ребёнка

В том случае, если имеет место тяжёлая форма стоматита или гингивита, то в полости рта образуется несколько язв, которые могут группироваться между собой. Кроме этого, клиническая картина будет включать в себя такие симптомы:

Отдельно следует выделить симптоматику туберкулёза ротовой полости, так как образование язв входит в клиническую картину этого заболевания:

Позже туберкулёзная язва преобразуется в свищи. Дальнейшее рубцевание происходит при помощи фиброзной ткани.

При энтеровирусной инфекции язвы во рту могут сопровождаться такой клинической картиной:

  • у детей – повышенная плаксивость, отказ от еды, апатичное настроение;
  • озноб, лихорадка;
  • повышение температуры тела до 40 градусов;
  • ухудшение, а чаще полное отсутствие аппетита;
  • симптоматика диспепсических расстройств;
  • постоянная тошнота;
  • приступы диареи;
  • спазмы в животе;
  • головная боль;
  • на кожном покрове могут быть высыпания;
  • мышечная слабость;
  • приступы тревоги, без видимой на то причины;
  • отёк верхних и нижних конечностей;
  • нестабильные показатели АД;
  • учащённое сердцебиение.

Следует отметить, что бактерии могут поражать не только желудочно-кишечный тракт, что является их первичным местом локализации, но и сердце, головной мозг, верхние дыхательные пути и спинной мозг. В зависимости от места развития патологического процесса будут проявляться и характерные признаки.

Ранки во рту, которые позже преобразовываются в язвы, могут быть признаком сифилиса, что сопровождается следующим симптомокомплексом:

Сыпь при сифилисе

Если на начальном этапе не начать лечение, то высыпания на коже преобразовываются в язвы с последующим рубцеванием. Кроме этого, нередко наблюдается некроз тканей.

При грибковых заболеваниях ротовой полости клиническая картина во многом будет схожа со стоматитом. Основное отличие состоит только в том, что на месте язв будет образовываться экссудат творожной консистенции белого или жёлтого цвета.

Как избавиться от язв во рту у ребёнка или взрослого, может сказать только врач. Самостоятельное лечение, даже посредством рецептов народной медицины, может привести к осложнениям.

При первых же симптомах нужно обращаться за первичной консультацией к стоматологу. Также может понадобиться консультация таких специалистов:

В первую очередь проводится физикальный осмотр больного со сбором личного анамнеза и полной клинической картины. Для уточнения диагноза могут назначать такие лабораторно методы исследования:

  • ОАК и БАК;
  • тест на онкомаркеры;
  • тест на ЗППП;
  • соскоб слизистой поражённого участка для микроскопического исследования;
  • тест на наличие аллергена.

В отдельных случаях может понадобиться проведение инструментальных методов обследования.

Курс терапии будет направлен на устранение основного заболевания. Не исключается лечение в домашних условиях, однако, только по рекомендации врача.

Медикаментозное лечение может включать в себя следующие препараты:

При энтеровирусной инфекции назначается соответствующая симптоматическая терапия. Препараты могут быть как орального, так и местного применения – спреи и мази для снятия болевых ощущений и воспаления.

Лечить стоматологические заболевания этого типа можно и народными средствами, но только по согласованию с врачом. В этом случае можно использовать отвары для полоскания рта из ромашки, шалфея, эвкалипта.

Прогноз будет зависеть от того, что стало причиной проявления такого симптома. Так, при стоматите прогноз зачастую положительный, выздоровление наступает после 7-10 дней активного лечения.

Относительно этого патологического процесса целесообразно соблюдать общие рекомендации:

  • правильное выполнение гигиенических процедур в полости рта;
  • использование только качественных средств по уходу за ротовой полостью, в том числе и что, касается зубной щётки;
  • сбалансированное питание;
  • укрепление иммунитета.

Очень важно своевременно обращаться к врачу при таком симптоме, так как небольшая язва может быть признаком как стоматита, так и опасного заболевания.

Международная классификация стоматологических болезней / Стоматологическая клиника «Дантист», г. Первоуральск. Лечение зубов, удаление зубов, восстановление, протезирование, имплантология

Международная  классификация стоматологических болезней

               на основе МКБ -10

 

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

В00.10 — простой герпес лица

В00.11 — простой герпес губы

В00.2Х — герпетический  гингивостоматит .

В02.20 — постгерпетическая невралгия тройничного нерва

В02.21 постгерпетическая невралгия других черепных нервов

В02.8Х — проявление в полости рта  опоясывающего  лишая

В07  — вирусные бородавки

В07.Х0 — простая бородавка полости рта

В07.Х1 — остроконечная кондилома полости рта

В08 .3Х — эритема инфекционная (пятая болезнь) проявления в полости рта

В08.4Х — энтеровирусный везикулярный  стоматит

В08.5 — герпетическая ангина

В20 — ВИЧ

В20.0Х — болезнь, вызванная ВИЧ  с проявлениями микобактериальной инфекции, проявления в полости рта

В20.1Х – болезнь, вызванная ВИЧ  с проявлениями других бактериальных инфекций, проявления в полости рта

В20.2Х — болезнь, вызванная ВИЧ  с проявлениями цитомеговирусного заболевания, проявления в полости рта

В20.3Х — болезнь, вызванная ВИЧ  с проявлениями  других вирусных  инфекций, проявления в полости рта.

В20.4Х — болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями кандидоза, проявления в полости рта

В37.00 — острый псевдомембранозный  кандидозный  стоматит

В37.01 — острый эритематозный (атрофический) кандидозный стоматит

В37.02 — хронический гиперпластический кандидозный стоматит (кандидозная лейкоплакия, множественный тип хронического гиперпластического кандидозного стоматита)

В37.03 — хронический эритематозный (атрофический) кандидозный стоматит (стоматит  под съемным  зубным протезом, вызванный кандидозной инфекцией)

В37.04 — кожно-слизистый  кандидоз

В37.05 — кандидозная гранулема  полости рта

В37.06 — ангулярный хейлит

В37.08 — другие уточненные  проявления в полости рта

В37.09 — проявления в полости рта неуточненные (кандидозный стоматит БДУ молочница БДУ)

В75.VХ — трихинеллез проявления в полости рта

 

Новообразования

С00 — злокачественное новообразование губы

С 43.0 — злокачественное новообразование кожи губы меланома

С44.0 — злокачественное новообразование кожи губы

С00.0Х — злокачественное новообразование наружной поверхности  красной каймы верхней губы

С00.1Х — злокачественное новообразование наружной поверхности  красной каймы нижней губы

С01 — злокачественное новообразование основания языка  (верхней поверхности  основания языка  задней трети  языка)

С02  — злокачественное новообразование других и неуточненных частей языка

С03 — злокачественное новообразование десны (слизистой  оболочки  альвеолярного отростка  десны)

С04 — злокачественное новообразование дна полости рта

С05 — злокачественное новообразование неба

С06.0 — злокачественное новообразование слизистой оболочки  щеки

С06.1 — злокачественное новообразование  преддверия рта

С06.2 — злокачественное новообразование ретромолярной области

С07 — злокачественное новообразование околоушной  слюнной железы

С08 — злокачественное новообразование других и неуточненных больших слюнных желез

С31 — злокачественное новообразование придаточных пазух

С41.1 — злокачественное новообразование нижней челюсти

С41.10 — саркома

С41.11 — злокачественная  одонтогенная опухоль

Новообразования  in situ

D00 — карцинома in situ полости рта

D00.00 — слизистой оболочки и красной каймы губы

D00.01 — слизистой оболочки щеки

D00.02 — десны и альвеолярного гребня при адентии

D00.03 — неба

D00.04 — дна полости рта

Доброкачественные новообразования

D10.0 — доброкачественное образование губы

D10.1 — доброкачественное образование языка

D10.2 — дна полости рта

D10.30 — слизистой оболочки щеки

D10.31 — слизистой оболочки щеки по линии смыкания

D10.32 — щечной борозды

D10.33 — десны и альвеолярного гребня при адентии врожденный эпулис

К06.82 — фиброзный эпулис

К06.81 — гигантоклеточная периферическая гранулема

О26.8 – гранулема, связанная с беременностью

D10.34 — твердого неба соединения (границы) твердого и мягкого неба

D10.35 — мягкого неба

D10.37 — ретромолярной области

D10.38 — верхнечелюстного бугра

Доброкачественное образование  больших слюнных желез

D11.0 — околоушной слюнной железы

D11.70 — поднижнечелюстной железы

D11.71 — подъязычной железы

D11.9 — большой слюнной железы неуточненное

К10. 88 — экзостоз челюсти

К10.80 — херувизм

К10.83 — фиброзная дисплазия  челюсти

К10.1 — гигантоклеточная  гранулема

К10.00 — торусы челюсти

D16.4 — костей и черепа

D16.5 — нижней челюсти костной части

D17.0 — доброкачественное новообразование жировой ткани кожи и подкожной клетчатки головы, лица и шеи

D18.0Х — гемангиома   любой локализации проявления в полости рта

D18.1Х — лимфангиома проявления в полости рта

D22. — меланоформный невус

Е14.ХХ — сахарный диабет  проявления в полости рта

Болезни нервной системы

G40.VX — эпилепсия проявления полости  рта

G50 — поражение тройничного нерва

G50.0 — невралгия тройничного нерва (болезненный тик)

G50.1 — атипичная лицевая боль

G50.8 — другие поражения тройничного нерва

G50.9 — поражения тройничного нерва неуточненные

G51- поражение лицевого нерва

G52.1Х — языкоглоточная невралгия

G52 — поражения подъязычного нерва

Болезни системы кровообращения

I78.0 — наследственная  геморрагическая  телеангиэктазия

I86.0 —  варикозное  расширение подъязычных вен

I88 — неспецифический  лимфаденит

Болезни органов  дыхания

J01 — острый синусит

J01.0 — острый верхнечелюстной синусит

J01.1 — острый фронтальный синусит

J03  — острый тонзиллит

J10 — грипп

J32 — хронический синусит

J32.0 — хронический верхнечелюстной синусит

J35.0 — хронический тонзиллит

J36 — перитонзилярный абсцесс.

Болезни органов пищеварения

К00 — нарушения развития и прорезывания зубов

К00.0 — адентия

К00.00 — частичная адентия (гиподентия) (олигодентия)

К00.01 — полная адентия

К00.09 — адентия неуточненная

К00.1 — сверхкомплектные  зубы

К00.10 — областей резца и клыка мезиодентия (срединный зуб)

К00.11 — области премоляров

К00.12. — области моляров дистомолярный зуб, четвертый моляр, парамолярный  зуб

К00.19 — сверхкомплектные зубы  неуточненные

К00.2 — аномалии размеров и формы зубов

К00.20 — макродентия

К00.21 — микродентия

К00.22. — сращение

К00.23 — слияние (синодентия) и раздвоение (шизодентия)

К00.24 — выпячивание зубов (добавочные окклюзионные бугорки)

К00.25 — инвагинированный зуб (зуб в зубе) (дилатированная одонтома)

К00.26 — премоляризация

К00.27 — аномальные бугорки и эмалевые жемчужины (адамантома)

К00.28 — бычий зуб (тауродонтизм)

К00.29 — другие и неуточненные аномалии размеров и формы зубов

К00.3 — крапчатые  зубы

К00.30 — эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали (флюороз зубов)

К00.31 — неэндемическая  крапчатость  эмали (нефлюорозное  потемнение эмали )

К00.39 — крапчатые зубы неуточненные

К00.4 — нарушение  формирования зубов

К00.40 — гипоплазия эмали

К00. 41 — перинатальная гипоплазия эмали

К00.42 — неонатальная гипоплазия эмали

К00.43 — аплазия и гипоплазия цемента

К00.44. — дилацеразия (трещины эмали )

К00.45 — одонтодисплазия (региональная одонтодисплазия)

К00.46 — зуб Тернера

К00.48 — другие уточненные нарушения  формирования зубов

К00.49 — нарушения формирования зубов  неуточненные

К00.5 — наследственные нарушения  структуры  зуба, не классифицированные в других рубриках

К00.50 — незавершенный амелогенез

К00.51 — незавершенный дентиногенез

К00.52 — незавершенный  одонтогенез

К00.58 — другие наследственные нарушения структуры зуба (дисплазия дентина, раковидные зубы)

К00 59 — наследственные нарушения структуры зуба  неуточненные

К00.6 — нарушения  прорезывания  зубов

К00.60 — натальные (прорезавшие к моменту рождения) зубы

К00.61 — неонатальные (у новорожденного, прорезавшиеся  преждевременно) зубы

К00.62 — преждевременное прорезывание (раннее прорезывание)

К00.63 — задержка (персистентная) смены первичных (временных) зубов

К00.64 — позднее прорезывание

К00.65 — преждевременное  выпадение  первичных (временных) зубов

К00.68 — другие уточненные  нарушения  прорезывания зубов

К00.69 — нарушение прорезывания зубов неуточненные

К00.7 — синдром прорезывания зубов

К00.8 — другие нарушения  развития зубов

К00.80 — изменение цвета зубов в процессе формирования  вследствие несовместимости  групп крови

К00.81 — изменение цвета зубов в процессе формирования  вследствие врожденного  порока  билиарной системы

К00.82 — изменение цвета зубов в процессе  формирования  вследствие порфирии

К00.83 — изменение цвета зубов  в процессе формирования  вследствие применения  тетрациклина

К00.88 — другие уточненные нарушения  развития зубов

К00.9 — нарушение развития зубов  неуточненные

К01 — ретенированные и импактные зубы

К07.3-  ретенированные и импактные зубы  с неправильным  положением их или соседних зубов

К01.0 — ретенированные зубы (изменивший свое положение  при прорезывании без  препятствия  со стороны соседнего зуба)

К01.1 — импактные зубы (изменивший свое положение при прорезывании из-за препятствия  со стороны соседнего зуба)

К01.10 — резец верхней челюсти

К01.11 — резец  нижней челюсти

К01.12 — клык верхней челюсти

К01.13 — клык нижней челюсти

К01.14 — премоляр  верхней челюсти

К01 15. — моляр верхней челюсти

К01.17 — моляр  нижней  челюсти

К01.18 —  сверхкомплектный зуб

К01.19 — импактный зуб неуточненный

К02 — кариес зубов

К02.0 — кариес эмали  стадия белого (мелового) пятна (начальный кариес)

К02.1 — кариес  дентина

К02.2 — кариес цемента

К02.3 — приостановившийся кариес  зубов

К02.4 — одонтоклазия  детская меланодентия, меланодонтоклазия

К02.8 — другой уточненный кариес зубов

К02.9 — кариес зубов неуточненный

К03 — другие болезни твердых тканей зубов

F45.8 — бруксизм

К03.0 — повышенное стирание зубов

К03.00 — окклюзионное

К03.01 — апроксимальное

К03.08  — другое уточненное стирание зубов

К03.09 — стирание зубов неуточненное

К03.1 — сошлифовывание (абразивный  износ) зубов

К03.10 — вызванное зубным порошком (клиновидный дефект БДУ)

К03.11 — привычное

К03.12 — профессиональное

К03.13 — традиционное (ритуальное)

К03.18 – другое уточненное сошлифовывание зубов

К03.19 – сошлифовывание зубов неуточненное

К03.2 — эрозия зубов

К03.20 — профессиональная

К03.21 — обусловленная персистирующей  регургитацией  или рвотой

К03.22 — обусловленная диетой

К03.23 — обусловленная лекарственными средствами и медикаментами

К03.24 — идиопатическая

К03.28 — другая уточненная  эрозия  зубов

К03.29 — эрозия зубов  неуточненная

К03.3 — патологическая резорбция зубов

К03.30 — внешняя (наружная)

К03.31 — внутренняя (внутренняя гранулема) (розовое пятно)

К03.39 — патологическая  резорбция  зубов неуточненная

К03.4 — гиперцементоз

К03.5 — анкилоз  зубов

К03.6 — отложения  (наросты) на зубах

К03.60 — пигментированый налет  (черный, зеленый, оранжевый)

К03.61 — обусловленные привычкой  употреблять  табак

К03.61 — обусловленные привычкой жевать  бетель

К03.63 — другие  обширные  мягкие отложения (белые отложения)

К03.64 — наддесневой  зубной камень

К03.65 — поддесневой  зубной камень

К03.66 — зубной налет

К03.68 — другие уточненные отложения на зубах

К03.69 — отложения на зубах неуточненные

К03.7 — изменения цвета  твердых  тканей  зубов после  прорезывания  

К03.70 — обусловленные наличием  металлов и металлических соединений

К03.71 — обусловлены кровоточивостью пульпы

К03.72  — обусловлены  привычкой жевать бетель

К03.78 — другие уточненные  изменения  цвета

К03.79 — изменения цвета неуточненные

К03.8 — другие  уточненные  болезни твердых  тканей зубов

К03.80 —  чувствительный дентин

К03.81 — изменение эмали, обусловленные  облучением

К03.88 — другие уточненные болезни  твердых тканей  зубов

К03.9 — болезнь  твердых тканей  зубов  неуточненная

К04  — болезни пульпы и  периапикальных тканей

К04.0 — пульпит

К04.00 — начальный (гиперемия)

К04.01 — острый

К04.02 — гнойный (пульпарный  абсцесс)

К04.03 — хронический

К04.04 — хронический язвенный

К04.05 — хронический гиперпластический(пульпарный  полип)

К04.08 — другой уточненный  пульпит

К04.09 — пульпит неуточненный

К04.1 — некроз  пульпы (гангрена пульпы)

К04.2 — дегенерация пульпы  дентикли, пульпарные  кальцификации, пульпарные  камни

К04.3 — неправильное формирование твердых тканей в пульпе

К04.4 острый  апикальный   периодонтит  пульпарного  происхождения 
К04.5 хронический  апикальный  периодонтит (апикальная  гранулема)

К04.6 периапикальный абсцесс со свищем  (дентальный абсцесс, дентоальвеолярный абсцесс, периодонтальный  абсцесс  пульпарного  происхождения)

К04.60 — имеющий сообщение (свищ) с верхнечелюстной  пазухой

К04.61 — имеющий  сообщение (свищ) с носовой полостью
К04.62 — имеющий  сообщение (свищ) с полостью рта

К04.63 — имеющий сообщение (свищ) с кожей

К04.69 — периапикальный абсцесс со свищем  неуточненный

К04.7 — периапикальный  абсцесс без свища (дентальный абсцесс, дентоальвеолярный абсцесс, периодонтальный  абсцесс  пульпарного  происхождения)

К04.8 — корневая киста (апикальная (периодонтальная), периапикальная)

К04.80 — апикальная и боковая

К04.81 — остаточная

К04.82 — воспалительная  парадентальная

К09.04 — образовавшаяся  в процессе формирования  зубов  боковая  киста  периодонтальная

К04.89 — корневая киста  неуточненная

К04.9 — другие неуточненные болезни  пульпы и периапикальных  тканей

К05 — гингивит и болезни пародонта  

К05.0 — острый гингивит

К05.22 — острый перикоронит

А69.10 — острый  нектротический  язвенный  гингивит (фузоспирохетозный гингивит, гингивит Венсана)

К05.00 — острый  стрептококковый  гингивостоматит

К05.08 — другой уточненный  острый  гингивит

К05.09 — острый гингивит  неуточненный

К05.1 хронический гингивит

К05.10 — простой  маргинальный

К05.11 — гиперпластический

К05.12 — язвенный

К05.13 — десквамативный

К05.18 — другой уточненный  хронический  гингивит

К05.19 — хронический гингивит  неуточненный

К05.2 — острый  парадонтит

К05.20 — парадонтальный абсцесс (периодонтальный абсцесс) десневого происхождения без свища

К05.21 — периодонтальный  абсцесс  (пародонтальный  абсцесс) десневого происхождения  со  свищем

К05.28 — другой  уточненный  острый пародонтит

К05.29 — острый  пародонтит неуточненный

К05.3 — хронический  пародонтит

К05.30 — локализованный

К05.31 — генерализованный

К05.32 — хронический  перикоронит

К05.33 — утолщенный  фолликул (гипертрофия  сосочка)

К05.38 — другой уточненный  хронический  пародонтит

К05.39 — хронический  пародонтит неуточненный

К05.4 — пародонтоз

К05.5 — другие болезни пародонта

К06 — другие изменения  десны и беззубого альвеолярного  края

К08.2 — атрофия беззубого  альвеолярного края

К06.0 — рецессия десны (включены  постинфекционная, послеоперационная)

К06.00 — локальная

К06.01 — генерализованная

К06.09 — рецессия десны  неуточненная

К06.1 — гипертрофия  десны

К06.10 — фиброматоз десны

К06.18 — другая уточненная  гипертрофия  десны

К06.19 — гипертрофия десны неуточненная

К06.2 — поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой

К06.20 — обусловленные травматической окклюзией

К06.21 — обусловленные чисткой зубов щеткой

К06.22 — фрикционный (функциональный) кератоз

К06.23 — гиперплазия  вследствие  раздражения  (гиперплазия связанная с ношением  съемного протеза)

К06.28 — другие  уточненные  поражения  десны  и беззубого  альвеолярного  края , обуслословленные  травмой

К06.29 — неуточненные поражения  десны  и беззубого альвеолярного  края, обусловленные травмой

К06.8 — другие  уточненные  изменения  десны и беззубого альвеолярного  края

К06.80 — киста  десны взрослых

К06.81 — гигантоклеточная периферическая  гранулема (гигантоклеточный эпулис)

К06 82 — фиброзный эпулис

К06.83 — пиогенная  гранулема

К06.84 — атрофия  гребня  частичная

К06.88 — другие изменения

К06.9 — изменения десны и беззубого альвеолярного  края  неуточненные

К07 — челюстно-лицевые  аномалии (включая аномалии прикуса )

К07.0 — основные  аномалии  размеров  челюстей

Е22.0 — акромегалия

К10.81 — односторонняя мыщелковая гиперплазия

К10.82 — односторонняя мыщелковая  гипоплазия

К07.00 — макрогнатия верхней челюсти

К07.01 — макрогнатия  нижней челюсти

К07.02 — макрогнатия обеих  челюстей

К07.03 — микрогнатия  верхней челюсти  (гипоплазия  верхней челюсти)

К07.04 — микрогнатия нижней челюсти (гипоплазия  н/ч)

К07 08 — другие уточненные аномалии размеров  челюстей

К07.09 — аномалии размеров челюстей  неуточненные

К07.1 — аномалии челюстно-черепных соотношений

К07.10 — ассиметрии

К07.11 — прогнатия н/ч

К07.12 — прогнатия в/ч

К07.13 — ретрогнатия н/ч

К07.14 — ретрогнатия  в/ч

К07.18 — другие уточненные аномалии челюстно-черепных соотношений

К07.19 — аномалии челюстно-черепных соотношений неуточненная

К07.2 — аномалии соотношения зубных  дуг

К07.20 — дистальный прикус

К07.21 — мезиальный прикус

К07.22 — чрезмерно глубокий  горизонтальный прикус (горизонтальное перекрытие)

К07.23 — чрезмерно глубокий  вертикальный прикус (вертикальное  перекрытие)

К07.24 — открытый  прикус

К07.25 — перекрестный прикус (передний, задний)

К07.26 — смещение зубных дуг  от средней  линии

К07.27 — заднеязычный  прикус  нижних зубов

К07.28 — другие уточненные  аномалии соотношений зубных дуг

К07.29 — аномалии соотношений зубных дуг неуточненные

К07.3 — аномалии положения зубов

К07.30 — скученность (черепицеобразное перекрытие)

К07.31 — смещение

К07.32 — поворот

К07.33 — нарушение межзубных промежутков (диастема)

К07.34 — транспозиция

К07.35 — ретенированные или импактные зубы с неправильным  положением  их или соседних зубов

К07.38 — другие уточненные аномалии положения зубов

К07.39 — аномалии положения зубов неуточненные

К07.4 — аномалии прикуса  неуточненные

К07.5 —  челюстно – лицевые аномалии функционального  происхождения

К07 50 — неправильное смыкание челюстей

К07.51 — нарушение прикуса  вследствие нарушения глотания

К07.54 — нарушение прикуса  вследствие ротового дыхания

К07.55 — нарушение прикуса  вследствие сосания языка, губ или пальца

К07.58 — другие уточненные  челюстно-лицевые аномалии функционального  происхождения

К07.59 —  челюстно – лицевая аномалия  функционального происхождения  неуточненная

К07.6 — болезни ВЧНС

К07.60 — синдром болевой  дисфункции ВНЧС (синдром Костена)

К07.61 — «щелкающая» челюсть

К07.62 — рецидивирующий  вывих и подвывих  ВНЧС

К07.63 — боль в ВНЧС  не квалифицированная в других рубриках

К07.64 — тугоподвижность ВНЧС не квалифицированная в других рубриках

К07.65 — остеофит ВНЧС

К07.68 — другие уточненные болезни

К07.69 — болезнь ВНЧС неуточненная

К08 — другие  изменения  зубов и их опорного аппарата

К08.1 — потеря  зубов  вследствие несчастного  случая, удаления  или  локализованного пародонтита

S03.2 — вывих зуба

К08.2 — атрофия  беззубого альвеолярного  края

К08.3 — оставшийся  корень зуба

К08.8 — другие  уточненные  изменения  зубов и их  опорного  аппарата

К08.80 — зубная  боль БДУ

К08.81 — неправильная  форма альвеолярного отростка

К08.82-  гипертрофия  альвеолярного   края БДУ

К08.88 — другие изменения

К08.9 — изменения  зубов и их опорного  аппарата неуточненное

К09 — кисты области рта, не классифицированные  в других  рубриках 

К04.8 — корневая киста

К11.6 — мукоцеле слюнной  железы

К09.00 —  киста при прорезывании зубов

К09.01- киста десны

К09.02 —  роговая (первичная) киста

К09.03 —  фолликулярная (одонтогенная) киста

К09.04 — боковая  периодонтальная  киста

К09.08 —  другие уточненные одонтогенные кисты, образовавшиеся в процессе  формирования  зубов

К09.09 — одонтогенная киста, образовавшаяся  в процессе  формирования зубов  неуточненная

К09.1 — ростовые (неодонтогенные ) кисты  области рта

К09.10 — глобуломаксиллярная  (верхнечелюстной пазухи) киста

К09.11 — средненебная киста

К09.12 — носонебная  (резцового канала ) киста

К09.13 — небная сосочковая  киста

К09.18 — другие уточненные  ростовые кисты области рта

К09.19 — ростовая киста  области  рта неуточненная

К09.2 — другие кисты  челюстей

К09.20 — аневризматическая костная  киста

К09.21 — единая костная (травматическая, геморрагическая) киста

К09.22 — зпителиальные  кисты  челюсти, не  индентифицированные как одонтогенные  или неодонтогенные
К09.28 другие  уточненные  кисты челюсти

К09.29 киста челюсти  неуточненная

К10 — другие болезни челюстей

К10.0 — нарушения развития челюстей

К10.00 — торус нижней  челюсти

К10.01 — торус  твердого неба

К10.02 — скрытая  костная  киста

К10.08 — другие уточненные  нарушения  развития  челюстей

К10.09 — нарушения  развития челюстей  неуточненные

К10.1 — гигантоклеточная  гранулема  центральная

К10.2 — воспалительные  заболевания  челюстей

К10.20 — остеит челюсти

К10.3 — альвеолит  челюстей  альвеолярный  остеит ,сухая лунка

К10.21 — остеомиелит  челюсти

К10.22 — периостит челюсти

К10.23 — хронический  периостит  челюсти

К10.24 — неонатальный  остеомиелит   верхней челюсти

К10.25 — секвестр

К10.26 — радиационный  остеонекроз

К10.28 — другие  уточненные  воспалительные  заболевания  челюстей

К10.29 — воспалительное заболевание  челюстей  неуточненное

К10.8 — другие уточненные  болезни челюстей

К10.80 — херувизм

К10.81 — односторонняя гиперплазия  мыщелкового  отростка н/ч

К10.82 — односторонняя  гипоплазия  мыщелкового отростка н/ч

К10.83 — фиброзная  дисплазия  челюсти

К10.88 — другие уточненные болезни челюстей , экзостоз   челюсти

К11 — болезни слюнных желез

К11.0 — атрофия  слюнной железы

К11.1 — гипертрофия слюнной железы

К11.2 — сиалоадеит

К11.3 — абсцесс слюнной железы

К11.4 — свищ слюнной железы

К11.5 — сиалолитиаз , камни в слюнном протоке

К11.6 — мукоцеле слюнной железы ,ранула

К11.60 — слизистая  ретенционная киста

К11.61 — слизистая киста  с экссудатом

К11.69 — мккоцеле слюнной железы неуточненное

К11.7 — нарушение секреции слюнных желез

К11.70 — гипосекреция

М35.0 — синдром Шегрена

К11.71 — ксеростомия

К11.72 — гиперсекреция (птиализм)

К11.78 — другие уточненные нарушения  секреции слюнных желез

К11.79 — нарушение секреции слюнных желез  неуточненные

К11.8 — другие болезни слюнных желез

К11.80 — доброкачественное  лимфоэпителиальное поражение  слюнной железы

К11.81- болезнь Микулича

К11.82 — стеноз (сужение) слюнного  протока
К11 83 — сиалэктазия

К11.84 — сиалоз
К11.85 — некротизирующая  сиалометаплазия

К12 — стоматит и родственные  поражения

А69.0 — острый гангренозный

L23.0 — аллергический

В37.0 — кандидозный

К12.14 — контактный
В34.1 — вызванный  вирусом  Коксаки

Т36-Т50 — медикоментозный

В37.0 — микотический

К13.24 — никотиновый

В08.4 — везикулярный с экзантемой

К05.00 — стрептококковый  гингивостоматит

К12.0 — рецидивирующие афты  полости рта

К12.00 — резидивирующие  (малые) афты, афтозный стоматит, язвенное  поражение, афты Микулича, малые афты, рецидивирующие афтозные язвы.

К12.01 — рецидивирующий слизисто-некротический  периаденит, рубцующийся афтозный  стоматит, большие афты, афты Саттона

К12.02 — герпетиформный стоматит (герпетиформная  сыпь)

К12.03 — афты  Бернара

К12.04 — травматическое изъязвления

К12.08 — другие уточненные  рецидивирующие  афты  полости  рта

К12.09 — рецидивирующие  афты  полости  рта неуточненные

К12.1 — другие формы  стоматита

К12.10 — стоматит  артефициальный

К12.11 — географический  стоматит

К14.1 — географический  язык

К12.12 — стоматит, связанный  с ношением  зубного протеза

В37.03 — кандидозный  стоматит, связанный с ношением  зубного протеза
К12.04 — травматическое  изъязвление, связанное  с ношением зубного протеза

К12.13 — папиллярная  гиперплазия неба

К12.14 —  контактный  стоматит, стоматит  «ватного валика»

К12.18 — другие  уточненные  формы  стоматита

К12.19 — стоматит  неуточненный

К12.2 — флегмона и абсцесс области рта

К04.6-К04.7 —  периапикальный  абсцесс

К05.21 — периодонтальный абсцесс

J36 — перитонзилярный абсцесс

К11.3 — абсцесс слюнной железы

К14.00 — абсцесс языка

К13 — другие болезни губ и слизистой  оболочки  полости рта
К13.0 — болезни губ

L56.8Х — актинический хейлит

Е53.0 — арибофлавиноз

К13.00 — ангулярный  хейлит, трещина спайки губ (заеда)

В37.0 — заеда вследствие кандидоза

Е53.0 — заеда в следствии недостаточности рибофлавина

К13.01 — хейлит гранулярный  апостематозный

К13.02 — хейлит эксфолиативный

К13 03 — хейлит БДУ

К13.04 — хейлодиния

К13.08 — другие уточненные  болезни губ

К13.09 — болезнь губ неуточненная

К13.1 — прикусывание щеки и губ

К13.2 — лейкоплакия и другие изменения  эпителия  полости рта , включая язык

В37.02 — кандидозная лейкоплакия

В07.Х2 — очаговая эпителиальная  гиперплазия

К06.22 — фрикционный кератоз

К13.3 — волосатая лейкоплакия

К13.20 — лейкоплакия  идиопатическая

К12.21 – лейкоплакия, связанная с употреблением  табака

К13.24 — никотиновый лейкокератоз неба

К13.24 — небо курильщика

К13.22 — эритроплакия

К13.23 — лейкодема

К13.28 — другие изменения  эпителия

К13.29 — неуточненные  изменения эпителия

К13.4 — гранулема и гранулемоподобные поражения сопр

К13.40 — пиогенная гранулема

К13.41 — эозинофильная  гранулема  СОПР

D76.00 — эозинофильная гранулема  кости

К13.42 — веррукозная ксантома

К13.5 — подслизистый фиброз  полости рта

К13.6 — гиперплазия СОПР  вследствие   раздражения

К06.23 — гиперплазия, связанная с ношением  съемного  протеза

К13.7 — другие  и неуточненные поражения СОПР

К13.70 — избыточная меланиновая пигментация, меланоплакия, меланоз  курильщика

К13.71 — свищ полости рта

Т81.8 — ороантральный  свищ

К13.72 — добровольная  татуировка

К13.73 — очаговый муциноз полости  рта

К13.78 — другие уточненные  поражения  СОПР ,белая линия

К13.79 — поражения СОПР неуточненные

К14 — болезни языка

К14.0 — глоссит

К14.42 — атрофический  глоссит

К14.00 — абсцесс языка

К14.01 — травматическое  изъязвление  языка

К14.08  — другие уточненные глосситы

К14.09 —  глоссит неуточненный

К14.1 — географический язык, эксфолиативный  глоссит

К14.2 — срединный  ромбовидный  глоссит

К14.3 — гипертрофия сосочков  языка

К14.30 — обложенный язык

К14.31 — «волосатый» язык

К14.38 — волосатый язык  вследствие приема  антибиотиков

К14.32 — гипертрофия листовидных  сосочков

К14.38 — другая уточненная  гипертрофия сосочков языка

К14.39 — гипертрофия сосочков неуточненная

К14.4 — атрофия сосочков языка

К14.40 — вызванная  привычками очищать язык

К14.41 — вызванная системными нарушениями

К14.48 — другая уточненная атрофия  сосочков языка

К14.49 — атрофия  сосочков языка  неуточненная

К14.5 — складчатый, морщинистый, бороздчатый, расщепленный язык

К14.6 — глоссодиния

К14.60 — глоссопироз (жжение в языке)

К14.61 — глоссодиния (боль в языке)

R43 — нарушение вкусовой чувствительности

К14.68 — другая  уточненная  глоссодиния

К14.8 — глоссодиния неуточненная

К14.8 — другие болезни языка

К14.80 — зубчатый язык (язык с отпечатками зубов)

К14.81 — гипертрофия языка
К14.82 — атрофия языка

К14.88 — другие уточненные болезни языка

К14.9 — болезнь языка неуточненная

К50 — болезнь Крона (региональный энтерит) проявления в полости рта

L02 — абсцесс кожи, фурункул и карбункул

L03 — флегмона

К12.2Х — флегмона  рта

L03.2 — флегмона лица

L04 — острый лимфаденит

I88.1 — хронический лимфаденит

L08 — другие местные инфекции кожи и подкожной клетчатки

L08.0 — пиодермия

L10 — пузырчатка

L10.0Х — пузырчатка обыкновенная, проявления в полости рта

L10.1 — пузырчатка вегетирующая

L10.2 — пузырчатка листовидная

L10.5 — пузырчатка вызванная лекарственными средствами

L12 — пемфигоид

L13 — другие буллезные изменения

L23 — аллергический контактный дерматит

L40 — псориаз

L40.0 — псориаз обыкновенный

L42 — питириаз розовый

L43 — лишай красный плоский

L43.1 — лишай красный плоский буллезный

L43.8 — другой красный плоский лишай

L43.80 — проявления КПЛ папулезные в полости рта

L43.81 — проявления КПЛ ретикулярные в полости рта

L43.82 — проявления КПЛ атрофические и эрозивные в полости рта

L43.83 — проявления КПЛ (типичные бляшки) в полости рта

L43.88 — проявления КПЛ уточненные в полости рта

L43.89 — проявления КПЛ неуточненные в полости рта

L51 — эритема многоформная

L51.0 — небуллезная эритема многоформная

L51.1 — буллезная эритема многоформная

L51.9 — эритема многоформная неуточненная

L71 — розацеа

L80 — витилиго

L81 — другие нарушения пигментации

L82 — себорейный кератоз

L83 — акантоз негроидный

L90 — атрофические поражения кожи

L91.0 — келоидный рубец

L92.2 — гранулема лица (эозинофильная гранулема кожи)

L92.3 — гранулема кожи и подкожной клетчатки, вызванная инородным телом

L93 — красная волчанка

L93.0 — дискоидная красная волчанка

L94.0 — локализованная склеродермия

L98.0 — пиогенная  гранулема

Инфекционные артропатии

М00 — пиогенный артрит

М02 — реактивные артропатии

М00.3Х — болезнь Рейтера ВНЧС

Воспалительные полиартропатии

М05 — серопозитивный ревматоидный  артрит

М08 — юношеский (ювенальный) артрит

М12.5Х — травматическая артропатия ВНЧС

М13 — другие артриты

М13.9 — артрит неуточненный

Артрозы

М15 — полиартроз

М19.0Х — первичный артроз ВНЧС

М35.0Х — синдром сухости (синдром Шегрена) проявление в полости рта

М79.1 — миалгия

М79.2 Х — невралгия и неврит неуточненные головы и шеи

М79.5 — остаточное инородное тело  в мягких тканях

М80.VХ — остеопороз с патологическим переломом челюстей

М84.0Х — плохое срастание перелома головы и шеи

М84.1Х — несрастание  перелома (псевдоартроз) головы и шеи

М84.2 Х — замедленное сращение  перелома головы и шеи

М88 — болезнь  Педжета

О26.8 — другие уточненные состояния, связанные с беременностью

О26.80 — гингивит, связанный с беременностью

О26.81 — гранулема, связанная с беременностью
О26.88 — другие  уточненные проявления  в полости рта

О26.89 — проявления в полости рта неуточненные

Врожденные аномалии

Q85.0 — нейрофиброматоз

Q35- Q37-  расщелина губы и неба

Q75 — врожденные аномалии скуловых и  лицевых костей

Q18.4 — макростомия

Q18.5 — микростомия

Q18.6 — макрохейлия

Q18.7 — микрохейлия

Q21.3Х — тетрада Фалло проявления в полости рта

Q38.31 — раздвоение языка

Q38.32 — врожденная спайка языка

Q38.33 — врожденная фиссура языка

Q38.34 — врожденная гипертрофия языка

Q38.35 — микроглоссия

Q38.36 — гипоплазия языка

Q38.40 — отсутствие слюнной железы или протока

Q38.42 — врожденный свищ слюнной железы

Q38.51 — высокое небо

Q90 — синдром Дауна

 

R06.5 — дыхание через рот (храп)

R19.6 — неприятный запах изо рта (зловонное дыхание)

R20.0 — анестезия кожи

R20.1 —  гипестезия кожи

R20.2 — парастезия кожи

R20.3 — гиперестезия

R23.0Х — цианоз проявления в полости рта

R23.2 — гиперемия (чрезмерное покраснение)

R23.3 — спонтанные экхимозы (перехии)

R43 — нарушения обоняния и вкусовой чувствительности

R43.2 — парагевзии

R47.0 — дисфазия и афазия

Травма

S00 — поверхностная травма головы

S00.0 — поверхностная травма волосистой  части головы

S00.1 — ушиб века и подглазничной области (синяк в области глаза)

S00.2 — другие поверхностные травмы века и окологлазничной области

S00.3 — поверхностная травма носа

S00.4 — поверхностная травма уха

S00.50 — поверхностная травма внутренней поверхности щеки

S00. 51 — поверхностная травма других областей рта (включая  язык)

S00.52 — поверхностная травма губы

S00.59 — поверхностная травма губы и полости рта неуточненная

S00.7 — множественные поверхностные травмы головы

S01 — открытая рана головы

S01.0 — открытая рана волосистой части головы

S01.1 — открытая рана века и окологлазничной области

S01.2 — открытая рана носа

S01.3 — открытая рана уха

S01.4 — открытая рана щеки и височно-нижнечелюстной области

S01.5 — открытая рана зубы и полости рта
S02.0 — перелом свода черепа

S02.1 — перелом основания черепа

S02.2 — перелом костей носа

S02.3 — перелом дна глазницы

S02.40 — перелом альвеолярного отростка верхней челюсти

S02.41 — перелом скуловой кости (дуги)

S02.42 — перелом верхней челюсти

S02.47 — множественные переломы скуловой кости и верхней челюсти

S02.5 — перелом зуба

S02.50 — перлом только эмали зуба (откол эмали)

S02.51 — перелом коронки зуба без повреждения пульпы

S02.52 — перелом коронки зуба без повреждения пульпы

S02.53 — перелом корня зуба

S02.54 — перелом коронки и корня зуба

S02.57 — множественные переломы зубов

S02.59 — перелом зуба неуточненный

S02.6 — перелом нижней челюсти

S02.60 — перелом альвеолярного отростка

S02.61 — перелом тела нижней челюсти

S02.62 — перелом мыщелкового отростка

S02 63 — перелом венечного отростка

S02.64 — перелом ветви

S02.65 — перелом симфиза

S02.66 — перелом угла

S02.67 — множественные переломы нижней челюсти

S02.69 — перелом нижней челюсти неуточненной локализации

S02.7 — множественные переломы костей черепа и лицевых костей

S02.9 — перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей

S03 — вывих, растяжение и перенапряжение суставов с связок головы

S03.0 — вывих челюсти

S03.1 — вывих хрящевой перегородки носа

S03.2 — вывих зуба

S03.20 — люксация зуба

S03.21 — интрузия или экструзия зуба

S03.22 — вывих зуба (экзартикуляция)

S03.4 — растяжение и перенапряжение сустава (связок ) челюсти

S04 — травма черепных нервов

S04.3 — травма тройничного нерва

S04.5 — травма лицевого нерва

S04.8 — травма других черепных нервов

S04.9 — травма черепного нерва неуточненного

S07.0 — размозжение лица

S09.1 — травма мышц и сухожилий головы

S10 — поверхностная травма шеи

S11 — открытая травма шеи

Т18.0 — инородное тело во рту

Т20 — термические  и химические  ожоги головы и шеи

Т28.0 — термический ожог рта  и глотки

Т28.5 — химический ожог рта и глотки

Т33 — поверхностное отморожение

Т41 — отравление анестезирующими средствами

Т49.7 — отравление стоматологическими препаратами, применяемые  местно

Т51 — токсическое действие алкоголя

Т57.0 — токсическое действие  мышьяка  и его соединений

Т78.3 — ангионевротический отек (гигантская крапивница, отек Квинке)

Т78.4 — аллергия  неуточненная

Т88 — шок вызванный  анестезией

Т81.0 — кровотечение и гематома, осложняющие процедуру, неквалифицированную

Т81.2 — случайный  прокол или  разрыв при  выполнении процедуры (случайная перфорация)

Т81.3 — расхождение краев  операционной раны,

Т81.4 – инфекция, связанная  с процедурой, не классифицированная в других рубриках

Т81.8 — процедуры эмфизема (подкожная) вследствие  процедуры

Т84.7 — инфекция и воспалительная реакция обусловленные внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами трансплантатами

Y60 — случайный порез, укол.перфорация или кровотечение при выполнении хирургической и терапевтической процедур

Y60.0 — при проведении хирургической операции

Y61 — случайное оставление инородного тела в организме при выполнении хирургической и терапевтической процедур

Y61.0 — при проведении хирургической операции

 

Случай реактивной шейной лимфаденопатии с жировым некрозом, сдавливающим соседние сосудистые структуры

Болезненное образование на шее у взрослых может быть диагностической проблемой из-за широкого дифференциального диагноза, который варьируется от реактивной лимфаденопатии до злокачественных новообразований. В этом отчете мы описываем случай молодой женщины с необычно большим и чувствительным реактивным лимфатическим узлом с жировым некрозом. Только результаты диагностической визуализации имитировали золотуху и злокачественное новообразование, что потребовало полного обследования.Кроме того, увеличенный лимфатический узел сдавливал внутреннюю яремную вену на фоне приема пациенткой оральных контрацептивов, что вызывало подозрение на синдром Лемьера или тромбоз внутренней яремной вены. В этом отчете показано, как в соответствующем клиническом контексте и особенно при вовлечении соседних респираторных или сосудисто-нервных структур может быть показано агрессивное диагностическое тестирование.

1. Случай

19-летняя студентка колледжа поступила в отделение неотложной помощи университета с болезненной опухолью на левой стороне шеи.Отек начался две недели назад. Оно прогрессировало медленно, но резко ухудшилось за предыдущие четыре дня. У нее не было боли в горле, но она подтвердила ухудшение одинофагии за четыре дня до этого. Она отрицала какую-либо одышку, стридор или трудности с выделением выделений. Она отрицала лихорадку, кожную сыпь или подмышечную/паховую лимфаденопатию. Она не помнила никаких провоцирующих травм или предшествующих симптомов болезни. Однако на прошлой неделе она одобряла ночной озноб.

В анамнезе больной ограничивался диагнозом стрептококковый фарингит месяцем ранее, который лечился амоксициллином.Ее хирургический анамнез включал двустороннюю тонзиллэктомию в возрасте восьми лет. У нее не было аллергии, и ее единственным ежедневным лекарством были оральные контрацептивы с эстрогеном (ОКП). Она не вспомнила ни одного семейного анамнеза гематологических заболеваний или злокачественных новообразований головы и шеи.

Пациентка родилась и выросла в Калифорнии и никогда не выезжала за пределы США или Европы. У нее не было ни факторов риска туберкулеза (ТБ), ни контактов с больными туберкулезом. Она не контактировала с домашними животными или животными. Она отрицала употребление наркотиков и табака, хотя призналась в регулярных эпизодах запоев.Примечательно, что недавний диагноз стрептококкового фарингита пациенту поставили после поездки на музыкальный фестиваль в Калифорнийскую пустыню. У нескольких друзей, с которыми она путешествовала, развились аналогичные симптомы, и в каждом из их случаев окончательным диагнозом был стрептококковый фарингит.

1.1. Результаты медицинского осмотра

Жизненно важные показатели пациента по прибытии показали артериальное давление 122/75, пульс 84, температуру 37,1 градуса Цельсия и частоту дыхания 12. Физикальное обследование выявило хорошо развитую женщину без острого дистресса. .Ротоглотка чистая, без эритемы и экссудата. У нее было неэритематозное, чрезвычайно болезненное образование на левой стороне шеи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей, размером примерно четыре сантиметра (см) в диаметре и три см в высоту. Кожа на шее не повреждена. Остаток экзамена был ничем не примечательным.

1.2. Лабораторные данные

Электролиты пациента и функциональные пробы печени были в пределах нормы. Общий анализ крови показал повышенное количество лейкоцитов 12.85, с преобладанием нейтрофилов на уровне 75 процентов. Абсолютное количество нейтрофилов составило 9,6, абсолютное количество лимфоцитов — 2,1. Абсолютное количество моноцитов было слегка повышено до 1,1. В остальном ее общий анализ крови был ничем не примечательным.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), цитомегаловирус (ЦМВ) IgM, вирус простого человека 1/2 IgM, вирус Эпштейна-Барр, Bartonella henselae , Coccidioides и Toxoplasma gondii серологические тесты были отрицательными. Тест QuantiFERON-TB Gold (Квант-Голд) также был отрицательным.Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) был в норме.

1.3. Диагностическая визуализация

Рентгенограмма грудной клетки пациента без особенностей. Прикроватное УЗИ шеи показало результаты, которые соответствовали лимфаденопатии, с расположением самого большого лимфатического узла на уровне IIB. Компьютерная томография (КТ) шеи с контрастным усилением выявила двустороннюю многоуровневую шейную лимфаденопатию с наибольшей массой на уровне   см в левой части шеи. Центральная область гиподенсии этого узла измерялась  см.Левая внутренняя яремная (IJ) вена оставалась проходимой, но ее диаметр был уменьшен из-за масс-эффекта от самого большого узла (рис. 1). Диаметр вены IJ 0,95 см справа и 0,27 см слева. Рентгенологи определили это как вероятный некротический лимфатический узел. (Фигура 1).


Из-за впечатляющих клинических проявлений, гиперкоагуляции (использование КОК), веностаза (изменения калибра IJ) и беспокойства о нарушении проходимости дыхательных путей пациент был госпитализирован для срочного обследования и лечения.Кроме того, поскольку отсроченная диагностика рака головы и шеи связана с более низкой выживаемостью, немедленно была проведена консультация отоларинголога [1].

1.4. Больничный курс

Дыхательные пути пациента оставались проходимыми и не требовали немедленного вмешательства. Учитывая высокое подозрение на инфекцию, пациентке была начата эмпирическая терапия ампициллином-сульбактамом. Отек начал уменьшаться в ходе лечения, а количество лейкоцитов у пациента снизилось и нормализовалось через три дня лечения.

На 2-й день госпитализации пациенту была выполнена пункционная биопсия под ультразвуковым контролем. Патология тканей показала фиброзно-жировую ткань с острым воспалением и жировым некрозом. Окрашивание по Граму и окрашивание на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) образца были отрицательными, как и окраска по Гомори метенамин-серебро. Бактериальные и грибковые культуры аспирата впоследствии были отрицательными. При цитологическом исследовании выявлены обильные нейтрофилы на фоне гистиоцитов и редкие рассеянные лимфоциты. Проточная цитометрия была отрицательной для моноклональной пролиферации (рис. 2).

Состояние пациента продолжало улучшаться. Однако из-за диагностической неопределенности образца центральной иглы эксцизионная биопсия была выполнена на 4-й день госпитализации. Окончательная патология показала смесь Т- и В-клеток и нерегулярные фрагменты лимфоидной коры без рестрикции легких цепей, гранулем или других очаговых очагов. поражения. Эти результаты соответствовали реактивной лимфоидной ткани. Размер и болезненность лимфатического узла продолжали уменьшаться, и пациент был выписан с повторными мерами предосторожности и амбулаторным наблюдением на 6-й день госпитализации.

1.5. Диагноз

Диагноз: реактивный лимфатический узел.

2. Обсуждение

Болезненное образование на шее является распространенным симптомом у взрослого населения [2, 3]. Оценка образования на шее начинается с тщательного сбора анамнеза, связанного с поражением (т. е. локализации, миграции, течения во времени и сопутствующих симптомов). Следует рассмотреть специфические для пациента факторы риска, такие как предыдущая травма, соответствующие поездки, контакт с животными и история болезни в прошлом [2, 3]. Физикальное обследование должно включать не только характеристику поражения, но и оценку целостности и функции черепных нервов.Безопасность дыхательных путей имеет решающее значение и должна быть проверена во время первоначальной оценки. Любые признаки возможного надвигающегося нарушения дыхания требуют госпитализации [4]. Необходимо учитывать возможную одонтогенную этиологию, такую ​​как кариес зубов, поскольку осложнения инфекции могут негативно повлиять на курс лечения [3].

Как правило, опухшие узлы, кроме надключичных узлов/узлов уровня V, обычно являются результатом реактивной лимфаденопатии или инфекционного/вирусного лимфаденита [5–7]. В данном случае умеренный лейкоцитоз и нормальная ЛДГ снизили подозрение на злокачественность.Тем не менее, возможное лимфатическое распространение скрытого первичного рака остается в дифференциальной диагностике, особенно когда узлы уровня IIB дренируют ротоглотку и носоглотку [8]. У этого пациента самый большой лимфатический узел находился на уровне IIB с максимальным диаметром 4,1 см. Общепринятым рентгенологическим критерием злокачественности лимфатических узлов является соотношение размера по длинной и короткой осям менее 2 [6, 9]. В данном случае соотношение было 1,52 с признаками некротического ядра, что побудило к дальнейшему расследованию.Следует отметить, что КТ шеи чувствительна, но не специфична для дифференциации воспаленного лимфатического узла или абсцесса от метастатического рака, поскольку они часто выглядят идентичными при визуализации [2].

Туберкулезный шейный лимфаденит (т. е. золотуха или Зло Кинга), возможно, является самой известной этиологией образования шеи. Золотуха чаще всего проявляется у молодых пациентов в виде крупных безболезненных лимфатических узлов [10, 11]. Интересно, что только одна треть больных золотухой имеет документально подтвержденный ТБ в анамнезе [12, 13]. Характерные признаки золотухи на КТ включают центральный некроз, узловое матирование и минимальный периаденит [14].Золотым стандартом диагностики золотухи является забор ткани, окрашивание и посев КУМ. Однако более новый тест Quant-Gold обнаруживает высвобождение интерферона- γ лейкоцитами, которые становятся сенсибилизированными после инкубации с синтетическими пептидами, подобными белкам Mycobacterium tuberculosis . Тест Quant-Gold также может обнаруживать нетуберкулезные микобактерии, поскольку идентичные белки также обнаружены у видов Mycobacterium kansasii, Mycobacterium szulgai и Mycobacterium marinum [15, 16].Хотя у пациента в этом случае было болезненное образование на шее и отрицательный результат окрашивания и посева КУМ, было бы крайне важно исключить поражение легких, если бы был поставлен диагноз золотухи, поскольку последствия этого для общественного здравоохранения значительны [11]. .

Другие редкие причины образований шеи включают болезнь Кикучи, болезнь Кастлемана, болезнь Кимуры и болезнь Розаи-Дорфмана. Среди них болезнь Кикучи была помещена в список дифференциальных диагнозов, поскольку она обычно проявляется в виде шейной лимфаденопатии у молодых женщин, связанной с лихорадкой и конституциональными симптомами [17].Диагноз ставится на основании гистологии тканевых лимфатических узлов, демонстрирующих паракортикальные участки некроза с пролиферацией гистиоцитов при отсутствии нейтрофилов [18]. Естественная история является доброкачественной и в конечном итоге самоограничивающейся [18]. Анализ ткани эксцизионной биопсии в этом случае показал обильные нейтрофилы; это исключило болезнь Кикучи из дифференциала.

Бактериальная инфекция может вызывать лимфаденопатию за счет активированной воспалительной реакции или прямого гематогенного распространения бактерий в узлы.Реактивная лимфаденопатия также возникает при стимуляции иммунной системы регионарными инфекционными процессами, такими как инфекции верхних дыхательных путей, стоматит или кариес зубов [14, 19]. Многие вирусные инфекции, включая ВИЧ, инфекционный мононуклеоз и ЦМВ, могут привести к значительному отеку шейных лимфатических узлов с помощью этого механизма. Бактерии от одонтогенной или слюнной инфекции могут напрямую попасть в шейные лимфоузлы, что приведет к формированию явного абсцесса [2]. У пациентов с бактериальными абсцессами отмечаются боль, отек, эритема и, возможно, лихорадка.Бактериальный абсцесс, рассматриваемый в данном случае, представлял собой болезнь кошачьих царапин, вызываемую бактериями Bartonella henselae и часто обнаруживаемую у пациентов моложе 21 года с очень болезненными лимфатическими узлами [19, 20]. Серология IgM/IgG является диагностическим тестом выбора для инфекции B. henselae . В данном случае серология была отрицательной.

Плохо контролируемые одонтогенные инфекции или инфекции глотки могут привести к сосудистым осложнениям. У больного в данном случае имелись как минимум два элемента триады Вирхова: гиперкоагуляция (применение КОК) и стаз кровотока (уменьшение калибра ВЯ на 25%).Сосудистые осложнения встречаются редко, но они включают тромбоз вен IJ (IJVT) и тромбофлебит вен IJ (синдром Лемьера). IJVT чаще всего возникает на фоне инфекции центральной линии или инвазии опухоли в сосудистую сеть [21, 22]. Синдром Лемьера характеризуется триадой: недавней орофарингеальной инфекцией, IJVT, выявленным на КТ, и подтвержденной анаэробной бактериальной инфекцией (чаще всего Fusobacterium necrophorum ) [23]. Приблизительно у 30% пациентов ранее была инфекция верхних дыхательных путей.При первом поступлении у 23 % пациентов отмечается образование на шее и примерно 20 % жалуются на боль в шее [24]. Хотя и редко, у пациентки в этом случае недавно был фарингит, и она подвергалась повышенному риску тромбоза из-за приема КОК; поэтому она находилась под пристальным наблюдением во время госпитализации.

В конечном итоге был сделан вывод, что причиной лимфаденопатии пациента была скрытая хроническая бактериальная инфекция. Было высказано предположение, что ее история тонзиллэктомии сделала ее ротоглотку более подверженной инфекциям.Из-за степени отека и значительной компрессии левого ВПС в условиях гиперкоагуляции госпитализация и обширное обследование были клинически оправданы. Хотя ни это осложнение, ни респираторная недостаточность не развились, а все окрашивания, посев и серология были отрицательными, этот случай служит напоминанием о том, что реактивные лимфатические узлы могут имитировать многие черты классических инфекционных и неопластических процессов, могут вырасти до огромных размеров и может сжимать критически важные соседние структуры.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Благодарности

Авторы признательны доктору Индерприту Сайни, доктору Эрин Доулинг, Дарье Гаут, доктору Озу Симелю и доктору Эшли Кита за проницательные комментарии.

Афтозный стоматит (рецидивирующий)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ (W)

Рецидивирующее заболевание слизистой оболочки полости рта неизвестной этиологии, характеризующееся мелкими белыми язвенными поражениями, сохраняющимися от 7 до 14 дней.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • 20% населения земного шара хотя бы раз в жизни страдают САР
  • Они встречаются у мужчин и женщин всех возрастов, рас и географических регионов. Подсчитано, что по крайней мере 1 из 5 человек хотя бы раз страдал афтозными язвами
  • чаще всего встречается у женщин, принадлежащих к богатым обществам
  • это самая распространенная язва полости рта у детей и достигает пика на втором десятилетии жизни

СИМПТОМЫ

местное жжение и боль, длящиеся за 24-48 ч до клинических проявлений

ДИАГНОСТИКА

ГИСТОПАТОЛОГИЯ


Заболевание классифицируется как легкое, серьезное и герпетиформное на основании размера и номера язвы
  • малая афта: множественные изъязвления, дм 8-10 мм.Заживает через 10-14 дней, не оставляя рубцов. Появляется на неороговевающей слизистой оболочке полости рта. 80% всех афт.
  • большая афта: обычно изолированная, известная как рецидивирующий некротический периаденит слизистых оболочек. Появляется вокруг малых слюнных желез, 10-15% от общего числа изъязвлений. Синтомы более интенсивные. Глубже и более 1 см в дм. медленно и оставляет шрамы.
  • герпетическая афта: редко, 5-10% от общего числа больных, множественные, 1-3 мм в дм, циркулярные, болезненные. Они расплавляются, образуя язву большего размера.Держится 10-14 дней, но обычно проходит, не оставляя шрамов.
РАДИОЛОГИЯ

пациентов с афтами полости рта часто страдают заболеваниями кишечника

«ЛАБОРАТОРНЫЙ ТЕСТ»: Лабораторное исследование показано пациентам с выраженным САС, при ухудшении САС, когда САС начинается после 25 лет или при наличии сопутствующих признаков и симптомов. Лабораторные анализы могут включать общий анализ крови, определение уровня железа/фолиевой кислоты/витамина B12 и определение титра антиядерных антител для выявления системных заболеваний.

ЭТИОЛОГИЯ

неизвестно: не существует какого-то одного фактора, вызывающего САР, но афта полости рта представляет собой некротический участок с отложением фибрина, и это описание можно дать для всех изъязвлений слизистых оболочек и кожи. Когда начинается воспаление
, происходит повреждение ткани, вызванное патогенным агентом или аутоиммунитетом; все это приводит к 3 большим явлениям:
изменения микроциркуляции
изменения межклеточного обмена
миграции клеток междоузлия крови.
Эндотелиальная проницаемость повышается из-за сокращения клеток из-за факторов, исходящих из поврежденной ткани или из-за прямого повреждения, такого как инфекция или ожог.
Вода, электролит и белки, такие как фибриноген и иммуноглобулин, попадают в поврежденную область, и ткань становится отечной.
Фибрин полимеризуется и нейтрофилы мигрируют в зону образования воспалительного экссудата.
Когда воспаление становится хроническим из-за низкой самозащиты или персистенции патогенного агента, мы имеем: атрофию клеток, гибель клеток, грануляционную ткань и фиброз.
Хроническое повреждение эндотелия изменение стенки сосуда с изменением кровотока и гиперкоагуляции (триада Вирхова), вызывающее тромбоз и страдание ткани, зависящей от этого сосуда.
Ткань некротизируется: нет кислорода, нет больше АТФ из митохондрий, Na+ поступает внутрь клетки с водой, кальций поднимается вверх с разрывом мембран, диспергирование клеточного содержимого, диспергирование лизосомального содержимого, начинается воспаление. Некротическая ткань богата фибрином, когда имеется большое отложение фибриногена, и это в основном наблюдается вокруг кровеносных сосудов.
Появляется все больше свидетельств взаимодействия между путями воспаления и свертывания крови при острых и хронических воспалительных заболеваниях. Недавние открытия указывают на участие TF в воспалении кишечника
и подтверждают взаимодействие между воспалением и коагуляцией при экспериментальном колите.
При хроническом воспалении повышается уровень факторов свертывания крови, и эти пациенты очень подвержены тромбозам.
Эти заболевания (Крона, Целиахии) имеют наследственный компонент и характеризуются высокой частотой мутаций тех генов, которые контролируют факторы свертывания крови.
В настоящее время показано, что клетки и молекулы, традиционно участвующие в физиологическом процессе коагуляции, ведут себя ненормально при ВЗК и, возможно, также играют активную роль в патогенезе и/или прогрессировании заболевания. Некоторые исследования профиля коагуляции и факторов риска тромбоза при ВЗК
Пептическая язва полости рта характеризуется некрозом и экссудатом, богатым фибрином.
Гломерулонефрит тот же тип воспаления, но здесь патогенные ноксы вызывают повреждение по 2 механизмам:
1 иммунологическое образование иммунокомплекса
2 неиммунологическое с потерей мембранных зарядов
Даже здесь повреждение всегда вызывается пролиферацией клеток, таких как фиброциты, моноциты, линфоциты, полиморфноядерные, экссудаты, утолщение мембран и отложение фибрина с тромбозом капилляров.
Риск гломерулярного микротромбоза при волчаночном нефрите обусловлен, по крайней мере частично, эпистатическим эффектом PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена 1) и генов бета-фибриногена

ПАТОГЕНЕЗ

Это вызвано иммунологическим нарушением из-за активности лимфоцитов TCD8, которые отвечают на эпителиальный антиген, вызывая потерю адгезии среди кератиноцитов и апоптоз эпителиальных клеток.
Течение болезни, вероятно, начинается с неидентифицированного антигена, который стимулирует кератиновые клетки и индуцирует секрецию цитокина TCD8 и других агентов хемотаксиса другими лейкоцитами.
Существует также снижение телперов, которые контролируют активность цитотоксических клеток, благодаря ИЛ-10. Генетический дефицит ИЛ-10 предрасполагает к САР.

ФАКТОРЫ РИСКА

  • генетический
  • индивидуальные факторы: возраст, пол, знакомство, наследственность, гормональные изменения, повышенная чувствительность к пищевым продуктам (молоку, шоколаду, глютену, грецким орехам, сыру), лекарствам, дефицит железа, В12, цинка, предрасположенность к тромбозам
  • факторы окружающей среды: стресс, местная травма, табак
  • Инфекционные факторы: вирусы (герпес, ВМ, ВИЧ, ветряная оспа) и бактерии
  • системная патология: ВЗК, СК, Крона, НПС, СПИД, соматические заболевания

КОНКРЕТНЫЕ ТКАНЕВЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Анатомические: слизистые оболочки полости рта и кишечника имеют много общего
Физиопатологические: эпителиальный хемокин, ассоциированный со слизистыми оболочками, MEC (CCL28), который экспрессируется эпителиями в различных тканях слизистых оболочек, является селективно хемотаксическим для клеток, секретирующих IgA Ab (ASC): концепция общая иммунная система слизистых оболочек

Моющие средства

Паспорт безопасности

ОСЛОЖНЕНИЯ

Изъязвление полости рта может быть проявлением воспалительного заболевания кишечника и осложнением медикаментозной терапии, в этом случае настоятельно рекомендуется биопсия.

Кроме того, язвы в полости рта, которые не заживают и легко становятся хроническими, могут представлять собой тревожный сигнал системного заболевания, такого как нарушение факторов свертывания крови, что приводит к накоплению фибрина, который может сдавливать кровеносные сосуды, препятствуя оттоку и вызывая некроз.

В конкретном случае Целиахии афтозное изъязвление связано с иммунологическим механизмом
, вызванным генетической предрасположенностью тех пациентов, у которых наблюдается высокая частота HLA DRW10 и HLADQW1, в то время как у пациентов с СК, но без SAR низкая частота того же комплекса гистосовместимости
Для тех лечение пациентов возможно, потому что безглютеновая диета не вызывает SAR, в то время как глютеновая диета увеличивает IgA и вызывает SAR, и часто их стоматолог является первым врачом, который диагностирует их системное заболевание.

ИНФЕКЦИИ – Лимфатическая хирургия

Мы различаем две формы острого лимфангита: ретикулярную или диффузную (эризипелоидную) и трункулярную, в зависимости от того, вовлечены ли сосуды кожной сети или непосредственно лимфатические коллекторы. Поверхностный лимфангит (дермато-лимфангит) также отличается от глубокой формы поражением субфасциальных лимфатических структур.

Ретикулярная форма рожи проявляется внезапным появлением боли и появлением эритематозной, отечной, гиперестезированной области, болезненной при сдавливании и прогрессирующем растяжении, с четко очерченными краями, обычно связанной с гиперпирексией, а иногда и с сателлитным лимфатическим поражением. аденит (дермато-лимфангиоаденит, ДЛА).В областях, где соединительная ткань особенно рыхлая, таких как веки, крайняя плоть, большие половые губы, отек может быть очень заметным.

Трункулярный лимфангит чаще всего наблюдается в конечностях, с высокой частотой в предплечье и руке. Характеризуется появлением одной или нескольких гиперемированных красноватых полос, болезненных, прямолинейных, параллельных ходу вен, но независимых от них, иррадиирующих от очага инфекции (например, кожной раны) к проксимальным лимфатическим узлам (ДЛА). ) пораженной конечности (подмышечной или паховой).Типичный твердый тяж поверхностного тромбофлебита не заметен: он соответствует пораженной вене (виден лимфангит; вместо этого пальпируется флебит) и может сочетаться с мягким периферическим отеком, иногда весьма выраженным. Общие симптомы инфекционного заболевания часто сочетаются как при ретикулярной, так и при трункулярной форме. Лихорадка может быть очень высокой и принимать перемежающийся характер, вплоть до осложнений гнойного характера (аденофлегмоны, абсцессы по ходу лимфангита) и септицемии (септический шок).

 

Глубокий лимфангит является наиболее редким из вышеупомянутых клинически примитивных проявлений; это обычная ассоциация септического тромбофлебита, особенно в нижних конечностях. Клиническая картина характеризуется болью, отеком, местными признаками воспаления и общими признаками инфекции. Эволюция клинической картины может привести к формированию бурситов, артосиновитов и отдаленных метастатических абсцессов. В некоторых случаях это может быть связано с консенсуальным поверхностным лимфангитом (двойным лимфангитом).Лимфатические узлы всегда поражаются, и сначала поражаются глубокие узлы.

Хронический аспецифический лимфангит характеризуется прогрессирующим появлением периферических отеков твердого типа с отложением с течением времени выраженного фибросклеротического тканевого компонента (вплоть до так называемой слоновости) за счет постепенной облитерации лимфатических просвет коллектора вследствие хронических воспалительных явлений. Среди форм специфического хронического лимфангита туберкулезная характеризуется появлением пальпируемых узелков по ходу лимфатических сосудов и выделением казеозного материала из изъязвленных участков и мест свищей.

 

По поводу острого лимфаденита клиническая картина характеризуется болью, увеличением объема одного или нескольких лимфатических узлов; боль при сдавливании, с появлением лихорадки. Кожа над ней может быть нормальной (при гиперемически-отечной форме) или быть гиперемированной, теплой, отечной, спаянной с подлежащими структурами лимфатических узлов, иногда с появлением флюктуаций (признаков абсцедирования), вплоть до изъязвления, приводящего к гнойным материала (в нагноительных формах, таких как аденофлегмона или абсцесс), с сопутствующей септической лихорадкой.Мышцы часто сокращаются из-за явлений типа раздражения, с тризмами, возникающими в подчелюстных аденофлегмонах, и поясничными контрактурами в подвздошных местах.

 

Неспецифический хронический лимфаденит характеризуется увеличением объема и консистенции одного или нескольких безболезненных лимфатических узлов при нормальной коже над ними (подвижная припухлость на поверхностных и глубоких поверхностях). Клинический признак подвижности лимфатических узлов особенно полезен для дифференциальной диагностики со специфическими хроническими формами (особенно туберкулезными) и примитивными или метастатическими новообразованиями.Появление неспецифического лимфаденита является признаком наличия первичного очага инфекции в области притока пораженного(ых) лимфатического узла(ов) (пиодермия, экзема, зубная гранулема, гингивит, инфекция глотки, заднего прохода, половых органов, так далее. ).

В лимфатическом узле, который уже поражен хронической инфекцией, с отеком и уплотнением, могут возникать эпизоды рецидива воспаления, поэтому симптомы принимают острую или подострую форму, иногда доходя до абсцесса. Среди специфических хронических лимфаденитов наибольший хирургический интерес представляет туберкулез.Более или менее обширная группировка лимфатических узлов характерна при наличии примитивной и недавней вспышки инфекции с точным анатомическим соответствием между областью проникновения палочки Коха (кожа или слизистые оболочки) и вовлеченными сателлитными лимфатическими станциями.

Туберкулез может быть заболеванием лимфатических узлов даже при отсутствии каких-либо других признаков туберкулеза в других органах и системах. Одна из типичных локализаций представлена ​​шейными лимфатическими узлами (ранее известное как болезнь «золотуха»), которые вначале кажутся опухшими, подвижными и безболезненными.При установлении процесса периаденита за счет распространения воспаления за пределы капсулы лимфатические узлы фиксируются друг к другу и к окружающим тканям, определяя характерный вид кожи покрасневшей, склонной к цианотичной, в некоторых местах особенно тонкой: завершающий этап — фистуляция с выходом казеозного материала.

Туберкулезный шейный лимфаденит | Справочная статья радиологии

Туберкулезный шейный лимфаденит ,   , также известный как золотуха и королевское зло ,   , по-прежнему наблюдается в эндемичных районах и в промышленно развитых странах, особенно среди людей с ослабленным иммунитетом.

Туберкулезный шейный лимфаденит является наиболее частым проявлением внелегочного туберкулеза и очень частой причиной периферического лимфаденита в развивающихся странах. Кроме того, в промышленно развитых странах наблюдается возрождение среди потребителей внутривенных наркотиков (IVDU) и населения с ослабленным иммунитетом, особенно среди лиц, инфицированных ВИЧ 2,3 .

Чаще всего болеют дети и молодые взрослые (11–30 лет), возможна незначительная склонность к женскому полу 2 .

Представление, как правило, с одним или несколькими образованиями шейки матки. Узлы могут быть твердыми или флюктуирующими, но в отличие от гнойного бактериального лимфаденита они, как правило, не особенно болезненны и имеют лишь ограниченные воспалительные изменения в коже над ними 4,5 . Если не диагностировать или не лечить, в конечном итоге могут возникнуть спонтанные выделения.

Шейные лимфатические узлы являются наиболее часто поражаемыми узлами при туберкулезном лимфадените, что составляет примерно 63% случаев, за ними следуют медиастинальные (27%) и подмышечные лимфатические узлы (8%) 3 .

В пределах шеи определенные группы лимфатических узлов поражаются чаще, чем другие, с преобладанием узлов в заднем треугольнике (51%) и глубоких верхних шейных (48%). В большинстве случаев лимфаденит односторонний 3 .

В пораженных узлах наблюдается центральное казеозное образование, характерное для микобактериальных инфекций, которое проявляется в виде кремово-белых областей 3 . Считается, что лимфаденит, скорее всего, представляет собой постпервичную реактивацию Mycobacterium tuberculosis , ранее распространявшихся гематогенным путем при первичной инфекции.Mycobacterium avium intracellulare составляет 10% случаев, в отличие от туберкулеза, имеет тенденцию быть односторонним и обычно наблюдается без какой-либо инфекции грудной клетки.

Только визуализация часто не может категорически отличить туберкулезный лимфаденит от других причин шейной лимфаденопатии и некротической/кистозной лимфаденопатии. Поэтому важно интерпретировать результаты визуализации, зная демографические данные пациента. Интересно, что менее чем у 50% пациентов с туберкулезным шейным лимфаденитом обнаруживаются аномалии на рентгенограммах грудной клетки 2 .

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование является превосходным исследованием первой линии, поскольку оно позволяет не только оценить шейную лимфаденопатию, но также позволяет провести цитологическое исследование тонкоигольной аспирационной аспирации под контролем. Комбинация визуализации в оттенках серого и FNAC с чувствительностью 92% и специфичностью 97% в различении доброкачественных и злокачественных узловых заболеваний 1 .

Признаки шкалы серого, которые предполагают диагноз туберкулезного лимфаденита выше злокачественного новообразования (основной дифференциальный диагноз – см. ниже), включают:

  • узловые маты
  • отек окружающих мягких тканей (менее выраженный, чем можно было бы ожидать, учитывая размер коллекций)

Допплеровское исследование особенно полезно для того, чтобы помочь отличить туберкулезную инфекцию от некротического метастатического заболевания 1 .Реактивные узлы (в том числе при туберкулезном лимфадените) демонстрируют выраженную васкуляризацию, но в основном ограничиваются воротами, тогда как злокачественные узлы демонстрируют более периферическую/капсулярную васкуляризацию (см. УЗ-признаки, полезные для различения реактивных и злокачественных лимфатических узлов).

КТ/МРТ

КТ-проявления туберкулезного лимфаденита варьируют в зависимости от степени казеоза в узле. Узлы могут первоначально казаться просто увеличенными, часто с ослаблением, подобным мышце.В конце концов развивается центральное казеозное поражение, и узлы становятся центрально низкой плотности и, в конечном итоге, откровенно кистозными. Они, как правило, слипаются с незначительными окружающими воспалительными изменениями 5 .

Лечение и прогноз

Лечение заключается в длительных курсах мультиагентных антимикобактериальных препаратов и в некоторых случаях (после многих месяцев медикаментозного лечения) хирургическом удалении остаточных узловых образований 6 .

Следует избегать чрескожного дренирования до начала лечения, так как это может привести к образованию свищей.

Важно отметить, что во время терапии могут увеличиваться новые или существующие шейные узлы. Это не следует путать с неэффективностью медикаментозного лечения, и такое увеличение часто носит временный характер 6 .

История и этимология

Это состояние было известно под несколькими красочными названиями:

  • scrofula происходит от латинского слова «выводок» 7
  • царское зло (в средние века): считалось, что «царское прикосновение», т.е.е. прикосновение государя Англии или Франции, могло вылечить болезнь — вряд ли это было так

Лимфатические узлы с низкой плотностью обычно обнаруживаются при:

  • некротических метастазах
  • лимфома: лишь изредка имеют центральную низкую плотность, обычно после лечения
  • другие инфекции

%PDF-1.4 % 124 0 объект > эндообъект 125 0 объект >поток 2008-07-21T20:12:20Z2022-04-04T16:33:05-07:002022-04-04T16:33:05-07:00Apex PDFWriteruuid:87fd5db4-1dd2-11b2-0a00-c00827fd5800uuid:81b2dd2db -0a00-6a0000000000приложение/pdf конечный поток эндообъект 1 0 объект > эндообъект 4 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 8 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 12 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 16 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 23 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 30 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 37 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 44 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 50 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 56 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 62 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 68 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 72 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 76 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 80 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 84 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 88 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 92 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 96 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 100 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 104 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 108 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 112 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 116 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 120 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 175 0 объект [177 0 Р] эндообъект 176 0 объект >поток HWKϯ-I & rVeRĞ)ő!zǿ> iR>xlտ=1Y&9#毺 K>Oz?!I~x~}(?8t(*»؁Sy>=4K3Oɳ,_g_UpX 23? _ ?2vM QJeRJQA83dQShN2axj֛3u|:5`ӌh2#%34%X͊2XEIiWv ]W,XPz8ԗVuṖJ%*K»jaUqjcn|ioLMPw?K^tSaN

%PDF-1.3 % 5 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток хU 0}`x]UNOB;(TRlҘDkS4`&{Ovp-3″x&!&QY\uMM#q1iW0;hk−fz.ԋGسb;m конечный поток эндообъект 7 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток хU 0}`x]UNOB;(TRlҘDkS4`&{Ovp-3″x&!&QY\uMM#q1iW0;hk−fz.ԋGسb;m конечный поток эндообъект 10 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток хU 0}`x]UNOB;(TRlҘDkS4`&{Ovp-3″x&!&QY\uMM#q1iW0;hk−fz.ԋGسb;m конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 603.36 783,36]/длина 168>>поток хU 0}`x]UNOB;(TRlҘDkS4`&{Ovp-3″x&!&QY\uMM#q1iW0;hk−fz.ԋGسb;m конечный поток эндообъект 6 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток хU 0}`x]UNOB;(TRlҘDkS4`&{Ovp-3″x&!&QY\uMM#q1iW0;hk−fz.ԋGسb;m конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток хU 0}`x]UNOB;(TRlҘDkS4`&{Ovp-3″x&!&QY\uMM#q1iW0;hk−fz.ԋGسb;m конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток хU 0}`x]UNOB;(TRlҘDkS4`&{Ovp-3″x&!&QY\uMM#q1iW0;hk−fz.ԋГб;м конечный поток эндообъект 9 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток хU 0}`x]UNOB;(TRlҘDkS4`&{Ovp-3″x&!&QY\uMM#q1iW0;hk−fz.ԋGسb;m конечный поток эндообъект 8 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток хU 0}`x]UNOB;(TRlҘDkS4`&{Ovp-3″x&!&QY\uMM#q1iW0;hk−fz.ԋGسb;m конечный поток эндообъект 12 0 объект >поток 2012-10-11T12:02:44-04:002022-04-04T16:33:41-07:002022-04-04T16:33:41-07:00Adobe InDesign CS5 (7.0.4)

  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgIABAgEAGEA /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ/oK/8xv8AckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8A Mb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSur7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBB X/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n +gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8AQV/5jf7klK+x4n+gr/zG/wBySlfY 8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5JSvseJ/OK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JS vseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSsP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnJ6h9XKOo5 TsqzLy6XOAGymwNZoI4LCkprf8zsX/ufn/8Abw/9JpKV/wAzsX/ufn/9vD/0mkpX/M7F/wC5+f8A 9vD/ANJpKV/zOxf+5+f/ANvD/wBJpKV/zOxf+5+f/wBvD/0mkpX/ADOxf+5+f/28P/SaSlf8zsX/ ALn5/wD28P8A0mkpX/M7F/7n5/8A28P/AEmkpX/M7F/7n5//AG8P/SaSlf8AM7F/7n5//ч/9JpK V/zOxf8Aufn/APbw/wDSaSlf8zsX/ufn/wDbw/8ASaSnS6X0yvpVLqa7rrw928uvcHuGgeEAhrdNE lN1JSklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnnuoYf1kszLX4lljaS72AXsYI/qnHfh4pKXwmfWjELzbUMrfE C7Jb7Y8NlDUlNv7X9Yv+4FH/ALEH/wBJJKV9r+sX/cCj/wBiD/6SSUr7X9Yv+4FH/sQf/SSSnQxn XvpY7JY2q0j3sa7cAfJ0CulJUlKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhw/6JR/ xbP+pCSkySnnOodG6/kZtt2LlbKXuljftV9cCP3WMLQkpr/sD6zf9zP/AGcyP/SaSm/ifV/INDft 2fmC/XcKcqws50jeAeElJv8Am8z/ALn9Q/8AYl6Sm9hYYwajULrr5cXbsh5scJAEBzu2iSmwkpSS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSUpJSklkKSUpJSklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIcP8AolH/ABbP+pCSkySlJKUkpSSl JKUkpSSlJKYmytphzgD4EpKW9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr 1av32/eElK9Wr99v3hJTNJSklKSUpJSklKSUpJSklIcP+iUf8Wz/AKkJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJK Ukp4z6zdI6dl9WsvyeqVYlhawGp7SSIaNfpDlJTlf83+j/8Al5R/mH/yaSlf83+j/wDl5R/mH/ya Slf83+j/APl5R/mH/wAmkpX/ADf6P/5eUf5h/wDJpKV/zf6P/wCXlH+Yf/JpKV/zf6P/AOXlH+Yf /JpKZVdB6NXYyz9t0Ha4OjYexn99JT2n/OToX/c6n/OSUr/nJ0L/ALnU/wCckpX/ADk6F/3Op/zk lK/5ydC/7nU/5ySnQY9ljG2MO5rwHNI7g6gpKZJKUkpSSkOH/RKP+LZ/1ISUmSUpJSklKSUpJSkl KSUpJTxn1mo+rb+rWO6lk5FWRtZubU0FsbRH5pSU5X2X6mf9zMz/ADB/5BJSvsv1M/7mZn+YP/IJ КВ9л+пн/АХМзП8вф+QSUr7L9TP8AuZmf5g/8gkpX2X6mf9zMz/MH/kElK+y/Uz/uZmf5g/8AIJKd 5v8Ai/6U5ocMjIgiRqz/AMgkpf8A8b7pf/cjI+9n/kElK/8AG+6X/wByMj72f+QSUr/xvul/9yMj 72f+QSUr/wAb7pf/AHIyPvZ/5BJT0tFTceiuhpJbUxrATyQ0QkpIkpSSlJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUM SU5eV9Y+mYeQ/Gublmysw708LKtb46Pqoe0/IpKRf87Okfu53/uPzf8A3lSUr/nZ0j93O/8Acfm/ +8qSlf8AOzpH7ud/7j83/wB5UlK/52dI/dzv/cfm/wDvKkpX/OzpH7ud/wC4/N/95UlK/wCdnSP3 c7/3H5v/ALypKc3Nyfqd1HIOVmYudZa4AF32LqDdAIGjaAElIPS+on/cHO/9g+pf+kUlK9L6if8A cHO/9g+pf+kUlK9L6if9wc7/ANg+pf8ApFJSvS+on/cHO/8AYPqX/pFJSvS+on/cHO/9g+pf+kUl K9L6if8AcHO/9g+pf+kUlOyPrX0doDQ3OgaD/J+b/wC8ySlf87Okfu53/uPzf/eVJSv+dnSP3c7/ ANx+b/7ypKV/zs6R+7nf+4/N/wDeVJSv+dnSP3c7/wBx+b/7ypKV/wA7Okfu53/uPzf/AHlSUr/n Z0j93O/9x+b/AO8qSnYa4PaHCYcJEgg6+RSUukpDh/0Sj/i2f9SElJklPNdS691bFzrqKLemtrY6 Gi+wiwCPzh6gSU1v+cvW/wDT9I/7dd/6VSUnxOr/AFozi8Yf7Mv9ON/pue6N0xMWeSSnV6W7rz7H O6u3GrYBDW0biSZGpLnO80lOkkpSSlJKc3qvVa8Ot1ePfitywR+iybW16HufcCkpyf8Anh2X/SdJ /wDYof8AkklLj6xdVnWzpUf+Gh/5NJS3/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/p Ok/+xQ/8kkpX/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/pOk/+xQ/8kkpX/OPqv+k6 T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/pOk/+xQ/8kkpX/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP /sUP/JJKemrcX1sc6Jc0E7dRJHZJTJJSHD/olH/Fs/6kJKTJKeJ60P8AKmR7Olh485Dot4H0/enU lNLb/I6J/n/+ZpKdXo//ADg9J37JZ01tBsix1EkboE/ncgFJT1jA4MaHmXQNxHBPdJTJJSklKSU8 j9YsrFq6pYy23AY4NZpk4r7rOO721Oh5pKcz7dg/6fpP/sDZ/wCkUlK+3YP+n6T/AOwNn/pFJTr1 9B6ldWy2tnSSyxoc0/ZQJBEjliSmX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8A o+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nz qv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikp 6atpZWxrolrQDt0EgdklMklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnietH/KmR7+lD38ZDZt4H0/YdUlNLd/L6 J/mf+YJKdTpd/wBYrq3Y/SL+mmuiC5lIcGt3lx/cjWCkp3uks6231HdZspcTArZQNBHJJMcpKdFJ SklKSU4XXup0sL8Foyabhtd69FHqiOYBKSnE+12f9zuo/wDsG3+9JSvtdn/c7qP/ALBt/vSUkb1L JYPb1DqXzxGn8pSUv+1cv/yw6j/7BSUr9q5f/lh2H/2CYkpX7Vy/wDyw6j/AOwTElK/auX/AOWH Uf8A2CYkpX7Vy/8Ayw6j/wCwTElK/auX/wCWHUf/AGCYkpX7Vy//ACw6j/7BSUr9q5f/lh2H/2C YkpX7Vy//LDqP/sExJSv2rl/+WHUf/YJiSnsKSSXVMJJJLQZIgnTuElM0lIcP+iUf8Wz/AKkJKTJK ec6jk9FZm3NyOi5GTaHe+5mM17XmOQ4u1SU1vtn1f/8Aneyv/YRv/kklNrF690/CYa8To+dQxx3F teMGgnidH+SSk3/Our/yt6j/ANsD/wAmkpX/ADrq/wDK3qP/AGwP/JpKV/zrq/8AK3qP/bA/8mkp v9M6o3qbbHNx8jG9MgRks9Mmf3fcUlOL12i6zqL3Mr6q4bW64dgbVx2Bafmkpz/suT/oeu/9vN/8 gkpX2XJ/0PXf+3m/+QSUr7Lk/wCh67/283/yCSlfZcn/AEPXf+3m/wDkElOvR9WGXUV2uz+p1Oex rjW68bmkidp9nISUk/5qVf8All1H/t8f+QSUr/mpV/5ZdR/7fH/kElK/5qVf+WXUf+3x/wCQSUr/ AJqVf+WXUf8At8f+QSUr/mpV/wCWXUf+3x/5BJSv+alX/ll1H/t8f+QSUr/mpV/5ZdR/7fH/AJBJ Sv8AmpV/5ZdR/wC3x/5BJTtMbsY1kk7QBJ1JjxSUySUhw/6JR/xbP+pCSkySnLyfq50vLvfk3MsN lhlxFr2ifg1wCSkf/NTo37lv/b1n/k0lNzp/ScLpfqfZGvb6u3dve5/0Zj6ZP7ySm4kpSSlJKUkp yerder6SbH5JZXTUAXWWO2gSkpzek/XvpnXHuZ0yxlzmRvbD2EA94e1p7pKbNv1h6qy17G9La5rX EB32usSAeY2pKYf85Or/APLS3/2Mq/8AIpKV/wA5Or/+VLf/AGMq/wDIpKV/zk6v/wCVLf8A2Mq/ 8ikpnV9YeqvtYx3S2ta5wBd9rrMAnmNqSm31XqubgXMrxcIZTXN3FxvZTBmIh5MpKaP/ADk6v/5U t/8AYyr/AMikpX/OTq//AJUT/wDYyr/yKSlf85Or/wDlS3/2Mq/8ikpX/OTq/wD5Ut/9jKv/ACKS kjOu9dtG6vou8TEtyqyJ+TUlMv2z9Yf/ACjd/wCxLP8AyCSnaYXOY1zhtcQCW8wfBJTJJSHD/olH /Fs/6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp4n6+dKyeqOrGGWm7EvpyW1WGK7fT5Y/Q8ykpr9HyOsZWR6 NU+nV9PaxoYz9M26xxkHlgADUUM8lmH9ptnH6UTvdJfkODuT9Ib+UEotmF/3G6R/7Ev/APJpKVsw v+43SP8A2Jf/AOTSUrZhf9xukf8AsS//AMmkpLjMw/tNUY/Sgd7YLMhxdyPojfykp6D6x1dGc3fm jGdmBn6BuTYawRPk4acpKea2YX/cbpH/ALEV/wDJpKVswv8AuN0j/wBiX/8Ak0lK2YX/AHG6R/7E v/8AJpKVswv+43SP/Yl//k0lN7C6vf06o0YQ6VTW5xeWjIJ9xAE6uPgkpsf85+p/6Tpf/sR/tSU9 PU4vrY90S5oJ26jUdklM0lICP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnmOu9Urxeovpdm4tBD Wn07cZ9rhI/fa0hJTQ/btI1HU8L/ANgrf/IpKQOz+mPcXvy+muc4ySenvJJPc+xJS323pX/crpn/ ALjn/wDpNJSvtvSv+5XTP/cc/wD9JpKV9t6V/wByumf+45//AKTSUkxszphyag3J6aXF7QA3Ae1x Mjh3zQpKdb60ZGHTlUjJuxKnGuQMnFdkOIk8Oa10DySU4v23pX/crpn/ALjn/wDpNJSvtvSv+5XT P/cc/wD9JpKV9t6V/wByumf+45//AKTSUr7b0r/uV0z/ANxz/wD0mkpX23pX/crpn/uOf/6TSUr7 b0r/ALLdM/8Acc//ANJpKe6oINNZBBBa2C0QOOw7JKSJKQ4f9Eo/4tn/AFISUmSUpJSklkKSUpJSk lKSUpJTzPXh4t6i8Mvzqxtb7cfGFrOOz0lND1cr/ALLdT/8AYIf3pKV6uV/3K6n/AOwQ/vSUr1cr /uV1P/2CH96Slerlf9yup/8AsEP70lK9XK/7ldT/APYIf3pKZ49mSb65yupEb2yHYYDTr3M6BJTp /WJ9zcmr07suobNRi44uadTyexSU5Pq5X/crqf8A7BD+9JSvVyv+5XU//YIf3pKV6uV/3K6n/wCw Q/vSUr1cr/uV1P8A9gh/ekpXq5X/AHK6n/7BD+9JSvVyv+5XU/8A2CH96Snsqf5lkkn2jVwg8dwk pmkpDh/0Sj/i2f8AUhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklPMddxc23qL301dRewtbDsXIbXXx2a5hSU5/ 2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2DqX/AHH6x/7Fs/8ASaSlfYOpf9x+sf8AsWz/ANJpKV9g6l/3H6x/7Fs/ 9JpKV9g6l/3H6x/7Fs/9JpKSY+D1FuRUXUdXAD2kl+Uwtifzh6fCSnT+seNlXZNTserOsArgnDub U2ZP0g5rpKSnI+wdS/7j9Y/9i2f+k0lK+wdS/wC4/WP/AGLZ/wCk0lK+wdS/7j9Y/wDYtn/pNJSv sHUv+4/WP/Ytn/pNJSvsHUv+4/WP/Ytn/pNJSvsHUv8AuP1j/wBi2f8ApNJT2lIIpYDIIaJDjJ47 nxSUzSUhw/6JR/xbP+pCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKeP+smNiWdVsfdj4tjtrPddmCh/A/we8JK cv7H0/8A7iYH/uRH/pRJSvsfT/8AuJgf+5Ef+lElK+x9P/7iYH/uRH/pRJSvsfT/APuJgf8AuRH/ AKUSUR7H0/8A7iYH/uRH/pRJSXFxMAZNJbi4IIsaQW9QDiDI4b6mqSnX+tdGNbl0m+nGtIrgG/KG OQNx4bubPxSU4f2Pp/8A3EwP/ciP/SiSlfY+n/8AcTA/9yI/9KJKV9j6f/3EwP8A3Ij/ANKJKV9j 6f8A9xMD/wByI/8ASiSlfY+n/wDcTA/9yI/9KJKV9j6f/wBxMD/3Ij/0okp9AxwBRWAAAGNgAyOO x7pKSJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTyP1iuqZ1Sxrj0sHa3+l12Ot47ljHD4J Kcz7RR+90P8A7au/9JJKV9oo/e6H/wBtXf8ApJJSvtFH73Q/+2rv/SSlfaKP3uh/wDbV3/pJJSv tFH73Q/+2rv/AEkkpLi30nJqAd0X6bfoVWh4I+jNfPgkp1vrVbWzLpDz08E1/wDa5j3v5P0djHaJ KcT7RR+90P8A7au/9JJKV9oo/e6H/wBtXf8ApJJSvtFH73Q/+2rv/SSlfaKP3uh/wDbV3/pJJSv tFH73Q/+2rv/AEkkpX2ij97of/bV3/pJJT3tGtFZEfQb9H6PHbySUkSUhw/6JR/xbP8AqQkpMkpy 8nr1GLe/Hdi5bzWYLq6XOafg4cpKR/8AOXHifsed/wCw7klK/wCc2P8A9w87/wBh4JKV/wA5sf8A 7h53/sO5JSv+c2P/ANw87/2HckpX/ObH/wC4ed/7DuSU3en9Qr6gxz66rqQw7SL2Gsn4ApKcHr2W aupPYM92PDW/oxgsyANP9I7UpKc77e7/AMtX/wDuMrSUr7e7/WATX/8AuMrSUr7e7/y1f/7jK0lK +3u/8tX/APuMrSUr7e7/AMtX/wDuMrSUkx85xyKh+03ul7Rt/ZtbZ143dvikp6TqnTc7NtZZiZjc VrW7S12PXdJnndZwkppfsDrP/lrX/wCwNP8AekpX7A6z/wCWtf8A7A0/3pKV+wOs/wDlrX/7A0/3 pKV+wOs/+Wtf/sDT/ekpsYPRs3Hv9TNzK8uqCPS+y1Va9jubqkp0fsmL/oa/8wf3JKSgACBoAkpd JSHD/olH/Fs/6kJKTJKeY6l0DPys67Iqx6HssdIc/IvY46d2sO0JKa3/ADY6n/3Fxv8A2Kyf70lK /wCbHU/+4uN/7FZP96Slf82Op/8AcXG/9isn+9JTewPqtjuqcep0hlm72ii+5zdsDnc4aykpu0/V npOPdXfWywPqcHtm2wiWmRoXJKdVJTzXW6sl/UHmo9W27W/0JwFPHYEjXxSU0PQzfHr/APnj/wAk kpXoZvj1/wDzx/5JJSvQzfHr/wDnj/ySSlehm+PX/wDPH/kklK9DN8ev/wCeP/JJKSY9GYL6yT12 A9s+o8bOfzvdx4pKdrrnT7chn2uvJzazU2PQwn7S/XmO51SU4PoZvj1//PH/AJJJSvQzfHr/APnj /wAkkp2MbrOTj0V0HpnUbTW0N9SxrXPdHdx38pKSft/I/wDKnO/zG/8Ak0lK/b+R/wCVOd/mN/8A JpKV+38j/wAqc7/Mb/5NJTrMduY1xBbIBg8iexSUySUhw/6JR/xbP+pCSkySnDzWdOOVYbuuW4r5 91DcmpgZ5BrmkhJSH0+k/wDzx3f+xdP/AJBJSvT6T/8APHd/7F0/+QSU6VPV+jVVMqPUcezY0N3v vrLnQI3OMjUpKZ/tvo3/AHPxf+3mf+SSUr9t9G/7n4v/AG8z/wAkkptsey1jbK3B7HgOa5pkEHUE EJKeW+sGHbd1Ox7MI3gtb+kGY2idP9GXBJTnfs+//wArD/7kmf8AkklK/Z9//lYf/ckz/wAkkpX7 Pv8A/Kw/+5Jn/kklK/Z9/wD5WH/3JM/8kkpX7Pv/APKw/wDuSZ/5JJSTGwLm5FRPTi0B7Tu/aDHR qNdu7X4JKdT6z4tl+VU5mIcmK43DKbjxqdNriJ+KSnH/AGff/wCVh/8Ackz/AMkkpX7Pv/8AKw/+ 5Jn/AJJJSv2ff/5WH/3JM/8AJJKV+z7/APysP/uSZ/5JJSv2ff8A+Vh/9yTP/JJKV+z7/wDysP8A 7kmf+SSU9xQIprERDWiJmNPHukpIkpDh/wBEo/4tn/UhJSZJTh5n1cOblW5Lcilu907TiY9hHkXv YXH5pKY4/wBVmVXMsvtovraZdUcLHaHDw3NrkJKdH9idG/7gYv8A2yz/AMikpX7E6N/3Axf+2Wf+ RSUr9idG/wC4GL/2yz/yKSlfsTo3/cDF/wC2Wf8AkUlNtjGVMbXW0MYwBrWtEAAaAABJTyf1ipqf 1Sxzh0sna3+l2WNt47hj2j4JKcz7PR+70P8A7du/9KpKV9no/d6H/wBu3f8ApVJSvs9H7vQ/+3bv /SqSlfZ6P3eh/wDbt3/pVJSvs9H7vQ/+3bv/AEqkpLi0UjJqIb0X6bfoW2l3I+jNnPgkp1vrVVW/ LpLx08kV/wDa572P5P0dj26JKcT7PR+70P8A7du/9KpKV9no/d6H/wBu3f8ApVJSvs9H7vQ/+3bv /SqSlfZ6P3eh/wDbt3/pVJSvs9H7vQ/+3bv/AEqkpX2ej93of/bt3/pVJT3tGlFYEfQb9H6PHbyS UkSUhw/6JR/xbP8AqQkpMkp4nrlOBb1W914xN4dB31Zu7QfnGhwYT8ElNH7L0r93C/7a6j/5NJSv svSv3cL/ALa6j/5NJSvsvSv3cL/trqP/AJNJSvsvSv3cL/trqP8A5NJSvsvSv3cL/trqP/k0lPbd I6bgdOxh9grFbLw2x0F5BJHP6QkhJTgfWHPqo6pZW/Lx6SGtOy3E9ZwkD8/aUlOZ+1cf/wAsMP8A 9gP/ADBJSv2rj/8Alhh/+wH/AJgkpX7Vx/8Ayww//YD/AMwSUr9q4/8A5YYf/sB/5gkpX7Vx/wDy ww//AGA/8wSUlxup0OyamjOxHEvaIGDtJkjQHZokp6D6xUZAZ9ubdj00UM/SG6gXO57aE90lPNft XH/8sMP/ANgP/MElK/auP/5YYf8A7Af+YJKV+1cf/wAsMP8A9gP/ADBJSv2rj/8Alhh/+wH/AJgk pX7Vx/8Ayww//YD/AMwSU6PTuu/V2mhzepW0ZFpeS17MQsAbAgR6fjKSnra3MdW11f0CAW9tCNEl MklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnmOpdM6vdnXW0U3urc6Wlmb6TSI7M2mElNb9kdd/0GT/7kT/5BJSv 2R13/QZP/URP/kElNvp/Qcy57x1A5eK0AbCzNNkn5NEJKbzfq3jtcHfbM4wZg5DiNElOukpSSnmu t5eRT1B7K7OptaGt0xKWPq47OcZ+KSmh+0Mz/S9b/wDYav8AvSUr9oZn+l63/wCw1f8Aekp1sTpu fmYzMkdUzahYJ9O1lbXjWPc2CkpN+xOof+W+V9zP/IpKV+xOof8Alvlfcz/yKSmTOjZ7Htc7q2S8 NIJaQyDHY+1JTX+SOTfRk1Nqf1BoLJIwqm2N5P0i48pKcn9oZn+l63/7DV/3pKV+0Mz/AEvW/wD2 Gr/vSUr9oZn+l63/AOw1f96SlftDM/0vW/8A2Gr/AL0lK/aGZ/pet/8AsNX/AHpKV+0Mz/S9b/8A Яв+9JT2NJJqYTJJaPpaO47+aSmaSkoH/RKP+LZ/1ISUmSU851KzrQzbRiNzhVPt9IUuYdOW+pLk lNb1frh5dR/zcb+5JSvV+sfh2H/Nxv7klK9X6x+HUf8ANxv7klK9X6x+HUf83G/uSUr1frh5dR/z cb+5JTp9Lxeq2ivJyszJrh4ux7mVageJY3ukpn1DqvVMXKdTi9N+1VgAi312VySNfa5pKSmt+3uu f+U3/s1X/wCRSUuOu9ecYb0WT4DKr/8AIpKZftn6w/8AlG7/ANiWf+QSUr9s/WH/AMo3f+xLP/IJ KbXTc/quVe6vO6acKsMLhYbm2S6QNsNaOxSU6SSnA+sWNZfk1OZj5N0MiaMhtAGp0LXcpKcn9n3f 9ws//wBjq0lK/Z93/cLP/wDY6tJSv2fd/wBws/8A9jq0lK/Z93/cLP8A/Y6tJSv2fd/3Cz//AGOr SUr9n3f9ws//ANjq0lPZUiKWCCIanCZPHcpKZpKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSU5mTX9Yze84luI2mf0Y sa8uA/lQYSUi9L62f6fB/wAyz/ySSlel9bP9Pg/5ln/kklOuJgbue8JKXSUpJSklPN/WPB6FbY+6 0Yr+oHaCzJyXU+3zDbG9vJJThfYcH/QdJ/8AY6z/ANLJKTYbaun5LMvEr6TXdXO1321zo3AtOjrS OCkp0/8Anh2X/SdJ/wDYof8AkklK/wCcfVf9J0n/ANih/wCSSUr/AJx9V/0nSf8A2KH/AJJJTOn6 wdUfaxjrOlw5wB25ILoJ7Ddykpb61Y+Pdl0uurwnkVwDl5DqHcn6LW2MkJKcT7Dg/wCg6T/7HWf+ lklK+w4P+g6T/wCx1n/pZJTZp+rtuRWLsfpuDbW6dr68q5zTBgwRaRyElJP+a2X/AOVOH/7EX/8A pRJSv+a2X/5U4f8A7EX/APpRJSv+a2X/AOVOH/7EX/8ApRJT2NLSypjCA0taBA1AgcapKZpKQ4f9 Eo/4tn/UhJSZJTgZ7vq+My37V1G2m7d7625D2Bp8NoMBJTX3fVf/AMtbv/Yqz+9JSt31X/8ALW7/ ANirP70lOjR17oGPSyhmexzWCAXvLnh5uOpSU6ONk0ZlLcjGeLanzte3UGCWn8QkpKkpSSnkvrC7 GHVLBbd09jtrfbk0ufZwOXBpSU5m/C/7k9I/9hn/APkElK34X/cnpH/sM/8A8gkpW/C/7k9I/wDY Z/8A5BJSt+F/3J6R/wCwz/8AyCSlb8L/ALk9I/8AYZ//AJBJSXGfh/aaoyOlE72wGY7g7kfROzlJ T0h2jt6M1uzNOM3MLP0Dsms2ACfJp05SU81vwv8AuT0j/wBhn/8AkElK34X/AHJ6R/7DP/8AIJKb lHWr8WptGN1Tp1VTJ2sZTYAJMmAG+JSUk/5xZ3/lvgf9tWf+RSUr/nFnf+W+B/21Z/5FJSv+cWd/ 5b4H/bVn/kUlPW1OL6mOJDi5oJI4MjkJKZpKQ4f9Eo/4tn/UhJSZJSJ2NjvcXPqY5x5JaCT+CSlv smL/AKGv/MH9ySlfZMX/AENf+YP7klK+yYv+hr/zB/ckpIxjK2hjGhrRwAICSmSSlJKYmutxlzQT 4kJKW9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElLuYx2rmg/E Skpb0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUzSUpJSHD/ol H/Fs/wCpCSkySnIy8D6wW5FlmL1VtFLjLKjQx+0eG46lJSL9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN /wDYatJSv2Z9aIj9stnx+zVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2 Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+zPrR/wCXTf8A2GrSUr9mfWj/ AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aS lfsz60f+XTf/AGGrSUr9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN/wDYatJSv2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlf sz60f+XTf/YatJTtMDgxoedzgAHO4k9ykpkpp4eZiDEoBvr/m2fnt/dHmkpN9sxP9PX/nt/vSUr 7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3p KV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe 3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/8 9v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9 PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKf//Z
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDasLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEFKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIh0i KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI+Pj4+PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBogAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4/OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp+So6SlpqeoqaqrrK2ur6/9oADAMBAAIRAxEAPwDpnkz/AJQ/Qf8A tm2f/JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M/5 Q/Qf+2bZ/wDJiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVokAVOWHU4qt9aH/fi/eMVd60P+/F+8YquBBFQ ag9xireKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VThnVPtMFr4mmKtetD/vxfvG Ku9aH/fi/eMVd60P+/F+8Yq71of9+L94xV3rQ/78X7xirvWh/wB+L94xVzSxInqO6qn8xIA+/FVP 67Z/8tEX/Br/AFxVTuJtOuoJLaeaJ4pkaORfUAqrDiwqGB6HFUoj8m+UZq+larJx68Z5TSvylxVS k8reSIZDFNFFHIv2ke5kVhUV3BmxVOLa80a0t47W3uoEhhUJGvrKaKooBVmJxVV/Sem/8tcH/I1P +asVa/Smmf8ALZB/yNT/AJqxV36U0z/lsg/5Gp/zVirv0rpn/LZB/wAjU/5qxV36V0v/AJbLf/ka n/NWKu/Sul/8tkH/ACNT/mrFXfpXS/8Alst/+Rqf81Yq79K6X/y2W/8AyNT/AJqxVWguba5Ba2lS YLsTGwYA+/EnFVXFXYqkvkz/AJQ/Qf8Atm2f/JiPFUP5wggntbdZ47SQCQkC8na3UHj+yyOlTirE /wBHaf8A8s2jf9xGT/qvirv0dp//ACzaN/3EZP8Aqvirv0dp/wDyzaN/3EZP+q+Ku/R2n/8ALNo3 /cRk/wCq+Ku/R2n/APLNo3/cRk/6r4q79Haf/wAs2jf9xGT/AKr4qyS9hUeUIYooUdQVpHaJ9dT7 Z+wHk+Ie/LFWK/V5P+WG436/7i1/6r4q76s//LDcf9wpP+q+Ksg8o298LqVoOdnApQzxy2K2/qj4 +IVhK/TFWCfmFG5846k31h0WsB4CPmB+4hGKsbeN2A5uaDqTHxJHzDDFXS6fYhVkjW4dzvyjJpX6 QcVWJGw3Lyxr2LAU/DFWxFGzMjT86ePE1P04qtOnQSAsaGvcUB+6uKqU2jL1hbkCdgNziqFlshEK FyCTQbf0OKqCvPECgdQvX4hyB++uKqckkZP79AO4KDY/dir2X8kGR9F1EoSR9aXr/qDFXpmKuxVJ fJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKqHm8wi1t/WltIh6hob2Myqdv2QqtQ4qxTnYf8tei/8ASK//AFTxV3Ow /wCWvRf+kV/+qeKu52H/AC16L/0iv/1TxV3Ow/5a9F/6RX/6p4q7nYf8tei/9Ir/APVPFXc7D/lr 0X/pFf8A6p4qyK9jSbyjCsaxXKkqQLaB3jPxtukSlGpirFvqA/5YW/6QJ/8AqtirvqA/5YW/6QJ/ +q2Ksx0Ly/qGjXJZZLVbeX+/SGJ1Z+Ibh8TO1KFsVeWfmNPdR+dNS9F3QD0B8JNADbw16HFWMm5l PwtK7U67nrT2xVNru3m0y2tJ5po7lbuMyAxujiNqkGKRkYgGlD9OKpcNUERp6iKAfsip++jYq1Bq tjI7G5kVAKcRQjkeQ68UfamKoRdd9OT1BsfYCm3tiqpJr/rEM2xrXpvX/gsVUmvYJ93fqehPjiqg VjIIAK+PcfT3xVuOK0eJlKMXG6gMOP3Yq9g/JaP0tG1Bdv8AelTQdvgG2KvScVdiqS+TP+UP0H/t m2f/ACYjxVT81TzwW0BguJrYlyC0FuLkkU6FWZafPFWMfpDUf+rpff8AcLT/AKqYq79Iaj/1dL7/ ALhaf9VMVd+kNR/6ul9/3C0/6qYq79Iaj/1dL7/uFp/1UxV36Q1H/q6X3/cLT/qpirv0hqP/AFdL 7/uFp/1UxVPNRIn8pRNdSetyK8nuYZELfEw+KK2bkPoOKsQ+p6Z/La/8idQ/5rxVNtC0KWeUahpA sVktX2d0vFo1P5ZZN/uxVmemprSmT9LSW8gIHp/V1daHfly5k4q8R/MuQjzxqVK0VreoB6/6PBir FJJFhjLqaFvHwxVL5Lh4bkWLV33NcVUubt9kb4qrrYXciB1T4T0qd8VWm0nT7dFPucVWvbzIezDx B2xVRZCh4xVNYzZvp0bc2NyrMGUjqKJsfj+yN+JG53rSgxVtCHFEKoKd9zir2T8mQw0jUOZqfrC/ R8A2xV6NirsVSXyZ/wAofoP/AGzbP/kxHirXmdZ3t4RAt+x5mv6NkEb9P2yQdsVY36Oof778yf8A SSv/ADRirvR1D/ffmT/pJX/mjFXejqH++/Mn/SSv/NGKu9HUP99+ZP8ApJX/AJoxV3o6h/vvzJ/0 kr/zRirvR1D/Ah45k/6SV/5oxVmOjBxpluJBOHCmou25TdT/AHjbVOKo7FXYq7FXgH5nbedtTPUf uKjt/vPBirFLqZGtVhFunIf7tBfl1Br/AHhWp6Hb5d8VS9JlXZkr4nviqcaZdacIys1EK9iK/diq o+o2xYcWPEdOgp+OKoG71GJxw4Fvc4qtvdNSHTbTVLK4F1FOCt0iqQbWYE8Y5DU/bUckPffwxVAJ FLMwAFcVRJpCAoNT4dq+OKqsMtZAFG57kYq9n/Jj/jkajtT/AElfp+Ab74q9IxV2KpL5M/5Q/Qf+ 2bZ/8mI8VQ/nCCKe1t1ls0vgJCQklytqF268mZa/LFWJ/o60/wCrHB/3FY/+quKu/R1p/wBWOD/u Kx/9VcVd+jrT/qxwf9xWP/qrirv0daf9WOD/ALisf/VXFXfo60/6scH/AHFY/wDqrirv0daf9WOD /uKx/wDVXFWe6CixaRaxpCtuqqaRLIJgvxHYSAkNiqY4q7FXYq8B/Mov/jrVRT4KQdh/yzQYqxdV R/gahU7DamKrJNJjm5G3cV7K2xxVQOkXKGlOvgRTFVeHy9eyVL/BHxY169AT+vFVQ+WnqxVyUU7E g1pXrt7YqjNP08aZMzF0ImjaKSOZapJG43VlrX3BG4O43GKrTaJCvGIK6+wP8cVQMkYVCtKNU1JA xVTimeNqLQk1FQB+FRir2P8AJPl+htRLGpNytfb4Bir0rFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VUfN3p/ Vbf1PqFPUNP0j6nDp+x6XfFWK/6L/wB+5/08Yq7/AEX/AL9z/p4xV3+i/wDfuf8ATxirv9F/79z/ AKeMVd/ov/fuf9PGKu/0X/v3P+njFWdaFx/RNtw9DjxNPqnL0ftH+75/FTFUwxV2KuxV4L+ZOn6h N531OWC2mkjf0KOkbsDS3hGxUEYqx+PTdUVR/odxtT/db1/4jiqIjs74EF7Cc0G9IpAfwAxVVNle BwRYXHEb0KPv+vFVZl1uSMRrazRr4CNx/wAa9cVQ72er02t7gMQKkI/XuPs4qpix1dSf9GuCQdv3 bf0xVdw1xUKC2uSp2I9J/wDmjFUK2nakxJeyuKmuxif/AJpxVD/ojVGbi1nOqt1pDJ/BcVev/k5a y2uk6gk0ckRNyCPWUoT8A3o2KvRMVdiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVD+cJ4oLW3aW8SxBkIDyWy3Q bbpxZWp88VYn+kbT/q+Qf9wqP/qlirv0jaf9XyD/ALhUf/VLFXfpG0/6vkH/AHCo/wDqlirv0jaf 9XyD/uFR/wDVLFXfpG0/6vkH/cKj/wCqWKtpf2ruqLrkBZiAB+i4+p/55Yqzn6zD5e0iN9VnDLDR Hlji4AliaUjiFB9GKoH/AB35Z/5am/5FSf8ANGKu/wAd+Wf+Wpv+RUn/ADRirv8AHfln/lqb/kVJ /wA0Yq7/AB35Z/5am/5FSf8ANGKu/wAd+Wf+Wpv+RUn/ADRirv8AHfln/lqb/kVJ/wA0YqmEGvaZ c6bLq0Mpa0h5c34MCONK/CRXviqX/wCO/LP/AC1N/wAipP8AmjFXf478s/8ALU3/ACKk/wCaMVd/ jvyz/wAtTf8AIqT/AJoxV3+O/LP/AC1N/wAipP8AmjFXf478s/8ALU3/ACKk/wCaMVd/jvyz/wAt Tf8AIqT/AJoxVMtK1vTtaSR9OkMqwkByVZaFq0+0B4YqmGKuxVJfJn/KH6D/ANs2z/5MR4qitW1J 9NhV0tLm8MhK0tU9Rl2+0RirDfX1Xx8w/wDIkYq719V8fMP/ACJGKu9fVfHzD/yJGKu9fVfHzD/y JGKu9fVfHzD/AMiRirvX1Xx8w/8AIkYqyC4e7HliF1Oo+vVa8ErefaP2k/z2xVj/AK+q+PmH/kSM Vd6+q+PmH/kSMVd6+q+PmH/kSMVty00LUbq2juDrGowGVeXpS0V19mXscVVv8Nah/wBX2++9cVd/ hrUP+r7ffeuKomS0udP0W5hN1dXkoDMsqANcb02jHj4YqxT19V8fMP8AyJGKu9fVfHzD/wAiRirv X1Xx8w/8iRirvX1Xx8w/8iRirvX1Xx8w/wDIkYq719V8fMP/ACJGKsj8rPdPFcfWTfkhl4/pFODd D9j28cVT/FXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VU/NUE89tAILea5IckrBcC2IFOpZlavyxVjH6P1H/q1 33/cUT/qnirv0fqP/Vrvv+4on/VPFXfo/Uf+rXff9xRP+qeKu/R+o/8AVrvv+4on/VPFXfo/Uf8A q133/cUT/qnirv0fqP8A1a77/uKJ/wBU8VZXbz3unaBBJBZPNcLt9WkuFLirGtZytD92KsWks9Sl keVtLvQXYsQupoAKmuw9PFVv6P1H/q133/cUT/qnirv0fqP/AFa77/uKJ/1TxV36P1H/AKtd9/3F E/6p4q79H6j/ANWu+/7iif8AVPFXfo/Uf+rXff8AcUT/AKp4qyfRbJpNDltLuOezErOGD3AmkAPH 4hKoFMVY/eaVcwXUkNrZXt1Chokw1JU5jx4lCRiqh+j9R/6td9/3FE/6p4q79H6j/wBWu+/7iif9 U8VTTTL/AFvSoGt4NFllVnMhae/jdqkKtASnT4cVRn+IvMH/AFYP+nyL/mjFXf4i8wf9WD/p8i/5 oxVNNI1C/v0la+sfqBQgIvrLNyBrU/ABSmKpjirsVSXyZ/yh+g/9s2z/AOTEeKqHm8Qm1t/WitJR 6hoL2QxKNv2SrLU4qxThYf8ALJov/SU//VTFXcLD/lk0X/pKf/qpiruFh/yyaL/0lP8A9VMVdwsP +WTRf+kp/wDqpiruFh/yyaL/ANJT/wDVTFXcLD/lk0X/AKSn/wCqmKskulg/wlADDZGKq0jeVhbD 42+zJyr+OKsb4WH/ACyaL/0lP/1UxV3Cw/5ZNF/6Sn/6qYq7hYf8smi/9JT/APVTFXcLD/lk0X/p Kf8A6qYq7hYf8smi/wDSU/8A1UxV3Cw/5ZNF/wCkp/8AqpirJNPWD/C12Fhsljq9Y4pWa2Oy/bk5 VHvvirG+Fh/yyaL/ANJT/wDVTFXcLD/lk0X/AKSn/wCqmKu4WH/LJov/AElP/wBVMVdwsP8Alk0X /pKf/qpiruFh/wAsmi/9JT/9VMVdwsP+WTRf+kp/+qmKsp8niARXXoxWcQ5JX6lKZQdm+3yZqYqy PFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VQ/nCeCC1t2nktIwZCAbyBrhSeP7Koj0OKsT/SOn/8ALTo3/cOk /wCqGKu/SON/APLTo3/cOk/6oYq79I6f/wAtOjf9w6T/AKoYq79I6f8A8tOjf9w6T/qhirv0jp// AC06N/3DpP8Aqhirv0jp/wDy06N/3DpP+qGKsmuri3HlGCcyWQiJWjvbM1t9s/Zg9PkP+BxVjP6R 0/8A5adG/wC4dJ/1QxV36R0//lp0b/uHSf8AVDFXfpHT/wDlp0b/ALh0n/VDFXfpHT/+WnRv+4dJ /wBUMVd+kdP/AOWnRv8AuHSf9UMVRmmQHWJXh059GneNebD6gy0FaV+OFcVZTa6Xew6NPYSJZCeQ txWOELb70pzj479N8VSj/DGsf760b/pDH/NGKu/wxrH++tG/6Qx/zRirv8Max/vrRv8ApDH/ADRi rv8ADGsf760b/pDH/NGKo/S/LgjaT9MWmmzAgel6Fsi0O/LlyTFUx/QOhf8AVttP+REf/NOKom1s bKyDLZW8VsHoWEKKgJHSvEDFVfFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8VW+Z7h7e3gZJ57clyK20C3BO3Q q/QYqxv9JT/9XDUf+4fFirv0lP8A9XDUf+4fFirv0lP/ANXDUf8AuHxYq79JT/8AVw1H/uHxYq79 JT/9XDUf+4fFirv0lP8A9XDUf+4fFirJ4NRitNCgvboT3a9DWECViWIqYl2GKsak1SV5GZL3UUVi SqDT4zxBPTfFVv6Sn/6uGo/9w+LFXfpKf/q4aj/3D4sVd+kp/wDq4aj/ANw+LFXfpKf/AKuGo/8A cPixVtdUukNV1HulPtp8YxVkmkNc6jo0qi8uPWdmRbmeFYpU+z0jG22KpBeXF7ZXMlrJq2pu0R4l o7RWU/JuWKqP6Suv+rpq3/SGP+asVR+l+YVsWkN5LqV+HA4iS148KVrTi3euKpj/AIy0/wD5ZL7/ AKR2/rirv8Zaf/yyX3/SO39cVd/jLT/+WS+/6R2/riqY6Xq8GrLI0EU0QiIBE8ZjJrXpX5Yqj8Vd iqS+TP8AlD9B/wC2bZ/8mI8Va8zW81xbwrCl65Dkn6hIsT9P2y4NRirHP0be/wC+df8A+kqL/mnF Xfo29/3zr/8A0lRf804q79G3v++df/6Sov8AmnFXfo29/wB86/8A9JUX/NOKu/RT7/vnX/8ApKi/ 5pxV36Nvf986/wD9JUX/ADTiqfXFtO3luK3CagZARVUlUXf2j9qSnHFUh/Rt7/vnX/8ApKi/5pxV 36Nvf986/wD9JUX/ADTirv0be/751/8A6Sov+acVd+jb3/fOv/8ASVF/zTirv0be/wC+df8A+kqL /mnFXfo29/3zr/8A0lRf804qn1lbTp5euYGTUBIxeiyyq10a8fsSAcR7YqkP6Mvf9868f+jqL/mn FXfo29/3zr//AElRf804q79GXv8AvnXj/wBHUX/NOKu/Rt7/AL51/wD6Sov+acVd+jL3/fOv/wDS VF/zTirv0be/751//pKi/wCacVZD5Yt5reO4EyXyFmWn6QlWUnY/Y4AUHjiqe4q7FUl8mf8AKH6D /wBs2z/5MR4qoeb7WO6tbdZLeG5CyEhZ5/q4G3UNyWuKsU/Q9t/1bLL/ALiX/XzFXfoe2/6tll/3 Ev8Ar5irv0Pbf9Wyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/3Ev+vmKu/Q9t/wBWyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/wBx L/r5irKJNNN15VgsYbKKelCLZZz6Yo5O0wbf78VYudGt1JVtLsgQaEHUdwf+RmKu/Q9t/wBWyy/7 iX/XzFWQf4Y8jfzxf9JR/wCqmKu/wx5G/ni/6Sj/ANVMVd/hjyN/PF/0lH/qpirv8MeRv54v+ko/ 9VMVR507SrXy/dWelrHNauGJQzfAWNKgy8vh+/FWIfoe2/6tll/3Ev8Ar5irv0Pbf9Wyy/7iX/Xz FXfoe2/6tll/3Ev+vmKu/Q9t/wBWyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/wBxL/r5irv0Pbf9Wyy/7iX/AF8x VlPk+0jtIroR20NtyZCRBcfWAaBup5NTFWR4q7FUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiqh5wCG1t+bWKj1DT 9Ic+HT9j0wd8VYnwt/8Afnl//кт/zTiruFv/AL88v/8AJb/mnFXcLf8A355f/wCS3/NOKu4W/wDv zy//AMlv+acVdwt/9+eX/wDkt/zTiruFv/vzy/8A8lv+acVZYt3NYeWIJ7SewgcUalPMWlCxrxoO WKsUf0pHaR5fL7M5LMT61STuT9nFWuFv/vzy/wD8lv8AmnFXcLf/AH55f/5Lf804q7hb/wC/PL// ACW/5pxV3C3/AN+eX/8Akt/zTiruFv8A788v/wDJb/mnFWS6csf+FrsBtPK1eph5/VOi/wB5Ucvn irGuFv8A788v/wDJb/mnFXcLf/fnl/8A5Lf804q7hb/788v/APJb/mnFXcLf/fnl/wD5Lf8ANOKu 4W/+/PL/APyW/wCacVdwt/8Afnl//kt/zTirKfJyxiG64NYN8SV/R3Pj0b7fqAb+GKskxV2KpL5M /wCUP0H/ALZtn/yYjxVS823D29tAyXJtC0hHIWy3NdunFgafPFWLfpO4/wCrsf8AuFR/80Yq79J3 H/V2P/cKj/5oxV36TuP+rsf+4VH/AM0Yq79J3H/V2P8A3Co/+aMVd+k7j/q7H/uFR/8ANGKu/Sdx /wBXY/8AcKj/AOaMVZFc3Ui+VYbgXZVyV/0j6qrE/Gf+PelBirHf0ncf9XY/9wqP/mjFXfpO4/6u x/7hUf8AzRirv0ncf9XY/wDcKj/5oxV36TuP+rsf+4VH/wA0Yq79J3H/AFdj/wBwqP8A5oxV36Tu P+rsf+4VH/zRirKIPrMHlmWea7EjSIZkuBbIvFWA41twKEjFWL/pO4/6ux/7hUf/ADRirv0ncf8A V2P/AHCo/wDmjFXfpO4/6ux/7hUf/NGKu/Sdx/1dj/3Co/8AmjFXfpO4/wCrsf8AuFR/80Yq79J3 H/V2P/cKj/5oxVk3lG5kuIrkvdG74slCbZbXjUN2UDlirIsVdiqS+TP+UP0H/tm2f/JiPFUbqVhJ fxokd3PZFDUtbsFLbdDUHFUv/wAN3P8A1etQ/wCRi/8ANGKu/wAN3P8A1etQ/wCRi/8ANGKu/WAN 3P8A1etQ/wCRi/8ANGKp1EhjiSMsXKKFLtuzUFKn3OKr8VdiqE1G9bT7U3K2812QQPSt15yGvcLi qUf4sm/6seqf9I5/rirv8WTf9WPVP+kc/wBcVTHSdWfVPV52N1Y+lxp9aj9Pny5fY8acd8VTHFXY q7FUFrOqQ6LpV3q9wjSRWUTTukdORVBUherARirzv/lfnlj/AKt9/wD8DD/1WxVP/L35k6d5jkSO 0sbqD1GVFM4UA8jxB/dtJtXFU31TzRY6Q3C5KNIGCNFHIrOpIBqymhA3xVEaRrH6ZtfrVvCYgHZC krgP8Peic9j2xVLfNXnOHyjFHPf2M9zHJU8rUo3GnWokaM/dirE/+V+eWP8Aq33/APwMP/VbFWX+ TfOmn+dbO4vdOgmt0tpRCwuAoJJUPUCHfbfFWRYq7FUl8mf8ofoP/bNs/wDkxHiqI1nTrDUYES/d кВтMlk4yelVqdK1GKsJ+p/wDalm/7iif0xV31P/tSzf8AcUT+mKu+p/8Aalm/7iif0xVH6Xe3mjtI 1norVmADepqMb/ZrSnJffFUx/wAU61/1ZF/6Tof+acVd/inWv+rIv/SDD/zTiqZyRw61pEf6VQ2i y0Z0WYfCQTQeqlAcVYdLYokrpHpE0iKxCv8ApNRyAOxpTviq36n/ANqWb/uKJ/TFV0ds0UiSposv JGDCuqIRUGvhiqff4p1r/qyL/wBJ0P8AzTirv8U61/1ZF/6Tof8AmnFXf4p1r/qyL/0nQ/8ANOKq Pmi+udQ/L/XLi6thaSfVJ19MSrNsE680AHfFXzhpdibqTkRtULGD0Zz/AAHU4q+kvJPl79D2IuZR +9ZOCmg5FNjyagB3I6Yq8gaz1CbVL++keX1rqeSR2kUKx5MdyNqfLFWRaQvmjTblm0KZJdQu09GJ JvjQEkMWatKh5euKo3zjo3mjT/KEcus3rajdwj17mdBVUIO6qaLsFPWgxV4rcIGcyIONdyo6fRir 2/8AIL/jgan/AMxg/wCTSYq9WxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VUfNqQPa24nSzcCQ0F9I0S1p+yU7 4qxb0NO/3zoX/SVL/XFXehp3++dC/wCkqX+uKu9DTv8AfOhf9JUv9cVd6Gnf750L/pKl/rirvQ07 /fOhf9JUv9cVd6Gnf750L/pKl/rirI7mO2PlSFGSwMNVoryuLX7Z+zJXlirHPQ07/fOhf9JUv9cV д6Гнф750Л/пКл/рирвК07/фОхф8АСВЛ/АФхВ3оад/внКв+ккХ+уКу9ДТв986Ф/0лС/1хВ3оад/вн Qv8ApKl/riqYaqkS/lxriwLbKpt7jaydpIq8B+0+9cVeW/lpoP6V1mK5uIwbCz5PKCCeUcYLNSn8 zUH04q921vV4NL0xpvUWGeVONrG/UyEfCOIr0rvirzK/driGWXkGkdqs9QOW/I7AeOKqMWoXFtIj QMUlTbmG3rShNf6Yq9X03UYNU0+F2KGSaP8AeQsQTUfC44+FcVeV/mN5ZsWu3htIEetpBGslo0ahR xp9nbanIHFUz/IheOh6ptQm8FR4H01Bh44q9SxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VQ/nCW2itbc3M9vb qZDQ3Vt9ZUnj0VeD0PvirE/rel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qh irvrel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qhirJrqW1HlGCRrm1WalaT Na8oD8Z6W/p7f8DirGfrel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qhirvr el/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYqn3+EtU/n0z/pAi/5pxVvzDYz6Z5A1uC4MLOLad/8A RolhShX+RABXbFWJfk/cWth5cvtXk+L6ovpugIBLMxYKK0FW+EYq1KNau559R1q75vMS0UDAKkSU +HhRm9u/9cVSzXPMXlvR7dLOS4ae8YjnFbKHEQIr+8JZFr7VriqE0fWtM1YLBaMTNxLtGVIZADxq T079jiqZKtpaKt/c3jW89izNExZgsbV41AUdwKYqnHnbzTpN95c03U/rEYnLODCSRISF+KgA6VAO Ku/IpzJoepudi15yP+yQN/HFXqOKuxVJfJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKrPNM9zBbQNbSXkbFyCbGFZm IP+0GZaDFWNfpHVf+WnXP+kKP/qrirv0jqv/AC065/0hR/8AVXFXfpHVf+WnXP8ApCj/AOquKu/S Oq/8tOuf9IUf/VXFXfpHVf8Alp1z/pCj/wCquKu/SOq/8tOuf9IUf/VXFWVW+pPZaFBe3EV5eNSj KYh9ZJLEVaMNQffirF5NT1N5HdJ9bRWYkILKOignp/e9sVW/pHVf+WnXP+kKP/qrirv0jqv/AC06 5/0hR/8AVXFXfpHVf+WnXP8ApCj/AOquKu/SOq/8tOuf9IUf/VXFXfpHVf8Alp1z/pCj/wCquKov Wpp5vy51x7h7mR/q1wOV7GIpacP5VZtsVeMeUZ5I477035TqrSW1uWoDIm3JQQVL/H8NR44qzh2t U1e1qzBJreMS3EaISAq/aj+Emh+ICuKpJF+XN55ovDJYzGGeQc5hN8Sr/swRiqc6d+W0nk+8S71G QXdyVPptGKQoHVlNQwqW8OmKp0mmG+s0ltUSeW39SS5LMh9ONRTdCqHetVO/Q4qxLzNAkvltJwBf mVZGW5j+MxOrt8L/AMilfs02NO2Ksy/IsqdG1Tj0F1Gv3QRg4q9QxV2KpL5M/wCUP0H/ALZtn/yY jxVZ5pguZ7aBbaO8kYOSRYzLCwFP2iytUYqxr9Har/yza5/0mx/9UsVd+jtv/wCWbXP+k2P/AKpY q79Har/yza5/0mx/9UsVd+jtV/5Ztc/6TY/+qWKu/R2q/wDLNrn/AEmx/wDVLFXfo7Vf+WbXP+k2 P/qlirILi2um8sQwLFfGcFaok6i6HxH7UvCh+7FWP/o7Vf8Alm1z/pNj/wCqWKu/R2q/8s2uf9Js f/VLFXfo7Vf+WbXP+k2P/qlirv0dqv8Ayza5/wBJsf8A1SxV36O1X/lm1z/pNj/6pYq79Har/wAs 2uf9Jsf/AFSxVF61DPD+XOuJcJcxv9WuDxvZBLLTh/Mqrtirx3ypPaw2VxKQFdQJGY+AHE7/ADX8 cVZD5futc1Wwh0+4ZUs5JTLEFojsXJFCx7b7VxV6XeTaf5a0KG11SEeqSqBbh5WZgtAzE8aEgHri qB0nX9MvobjT4hJpUYKyyXk7rIvEEDiWeiqT0GKse8waVYQ3rW+nXjzWc6M5eCbrzPEoWi+Ert0x ViukagbO21GxlX6xbQhwQCo5hiRx78W5fZNPw2xVmf5EENoursOhvq/8k1xV6nirsVSXyZ/yh+g/ 9s2z/wCTEeKofzhFbS2tuLmC3uFEhoLq5+rKDx6q3NKn2xVif1TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A 6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxV31TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A6t2mf9xQ/wDV fFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxVk11FanyjBG1tatACtIWuuMA+M9Lj1N/+CxVjP1TS/wDq3aZ/3FD/ ANV8Vd9U0v8A6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxV31TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A 6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxVM9Tjgj/LXXVt4YYE+r3B4W0/1hK8Bv6nJ9/auKvA tJu5Y4bi3UggoxKmu6sAHpTuKA/RirNNGupl0mBpyOKUCyKSfhrtXrSmKpjpGpTWt3dyXdL6OchZ lugZPXjHBk+MnlWOvw0O2Kt3urrqVqYRaDTNOV1kFmnxmRkA+OZ25M+5PFe3hXFUNBfKLJJXVbWK OLk4FVWNTWigGpxVh3oagltbyxWVYoLp+cSk/vCB8PqP7V+z7/LFXq35Bf8AHA1P/mMH/JpMVerY q7FUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiqH84SJHa25c2IBkNP0gjunT9j01bfFWJ/Wbf+by//wAiZ/8Aqlir vrNv/N5f/wCRM/8A1SxV31m3/m8v/wDImf8A6pYq76zb/wA3l/8A5Ez/APVLFXfWbf8Am8v/APIm f/qlirvrNv8AzeX/APkTP/1SxVk11LGPKMEhOn8CV3dJDZ/bP2UCcvw64qxn6zb/AM3l/wD5Ez/9 UsVd9Zt/5vL/APyJn/6pYq76zb/zeX/+RM//AFSxV31m3/m8v/8AImf/AKpYq76zb/zeX/8AkTP/ ANUsVd9Zt/5vL/8AyJn/AOqWKpzcwTaj+X+sWthHbTzzwzxxR6cjKjOygBQrqp5Yq8Oh8g+e4JVm i0W7V0NVPp1xVkWleWvN2nHmmiXf1eYn1bb0zyjc1+JD0ZcVTYeWdXlkWQaZewOARyWE7b1/aU4q 2vlbzDOXF5bXjwkjhH6BU0G45Mq+3bFUs1Xyt5ounW1i0i7+oW45lVjYGZh9mMBbD3xVjdx5D893 UzTS6Jd8m6AR7ADYKPYDFXrv5L6Hq+haNqFvrFpLZSy3QdEmXiWX01Wo+kYq9HxV2KpL5M/5Q/Qf +2bZ/wDJiPFVPzXcG3toGF2bOrkcltVuuW3Ti/2fnirGP0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFir v0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirIbm5K+VoZ/rr ISV/0n6mrE/Ef+Pb7IxVj36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8 yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixVdHfSSyJEmsvydgorpMQFSaYqypre+0vQ7lZLv17hQzrPFFFCRWl AErw+k4qxT9Ma5/y3XP3Wf8AzXirf6Z1z/luufus/wDmvFXfpnXP+W65+6z/AOa8Vd+mdc/5brn7 RP8A5rxV36Z1z/luufus/wDmvFXfpnXP+W65+6z/AOa8VZfoQnNs0s+oHUTJxO4jBiNKlD6W1d8V TTFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8Va8zxzyW8IgN+CHNf0awV+n7dSNsVY39Xv/HzJ/wAjF/5qxV31 e/8AHzJ/yMX/AJqxV31e/wDHzJ/yMX/mrFXfV7/x8yf8jF/5qxV31e/8fMn/ACMX/mrFXfV7/wAf Mn/Ixf8AmrFWU21zNYaJBKbe8u5FFDFLR7k1Y7vvTFWMyQ38srSf87FHzYtxWQBVqa0A5dBiqz6v f+PmT/kYv/NWKu+r3/j5k/5GL/zVirfoX9KV8x7b19Ra/wDEsVa+r3/j5k/5GL/zVirfoX9KV8x7 b19Ra/8AEsVTqCK4/wAMXcbLfSSHnRb1FuLg/Z6Rk0YeAxVih2C//wCWO7/7gsH/ADViqfw+SLqW JJTfQRl1DcH023DLUVowr1GKr/8AAl1/1cLb/uG2/wDXFXf4Euv+rhbf9w23/rirv8CXX/Vwtv8A uG2/9cVd/gS6/wCrhbf9w23/AK4qyfT9PttNt1gt4449gZDGgjDvQAvxXbemKorFXYqkvkz/AJQ/ Qf8Atm2f/JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL 5M/5Q/Qf+2bZ/wDJiPFUbqUGpTxoum3S2bg1dnjEvIU6UJFMVS86f5q7axCP+jVf+a8Vd+j/ADV/ 1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ АДВ/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8V d+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf +a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf +kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8VR+m2+pwL INTu0vGYjgUiEXEd+hNcVR2KuxVh/lPzZ5VtvKui29xrWnwzQ6faxyRyXUKujrDGrKytICCCNxiq bf4z8n/9X7Tf+kyD/qpirv8AGfk//q/ab/0mQf8AVTFXf4z8n/8AV+03/pMg/wCqmKu/xn5P/wCr 9pv/AEmQf9VMVd/jPyf/ANX7Tf8ApMg/6qYq7/Gfk/8A6v2m/wDSZB/1UxV3+M/J/wD1ftN/6TIP +qmKu/xn5P8A+r9pv/SZB/1UxV3+M/J//V+03/pMg/6qYq7/ABn5P/6v2m/9JkH/AFUxV3+M/J// AFftN/6TIP8Aqpirv8Z+T/8Aq/ab/wBJkH/VTFXf4z8n/wDV+03/AKTIP+qmKu/xn5P/AOr9pv8A 0mQf9VMVd/jPyf8A9X7Tf+kyD/qpirv8Z+T/APq/ab/0mQf9VMVd/jPyf/1ftN/6TIP+qmKu/wAZ +T/+r9pv/SZB/wBVMVd/jPyf/wBX7Tf+kyD/AKqYq7/Gfk//AKv2m/8ASZB/1UxV3+M/J/8A1ftN /wCkyD/qpirv8Z+T/wDq/ab/ANJkH/VTFXf4z8n/APV+03/pMg/6qYq7/Gfk/wD6v2m/9JkH/VTF Х//З
  • UUID: f59e6720-0a12-449d-a44d-88a0aae7e83dadobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765adobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765proof: pdf89637411-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765adobe: docid:indd:b16fc58c-faab-11dc-bb68-f1d30f590fda
  • savexmp.iid:FB0A920D7346E011AC5DD71CB916DF662011-03-04T10:25:36-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FC0A920D7346E011AC5DD71CB916DF662011-03-04T10:25:36-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:81800DC9E156E011B7FF9ED4065CD8582011-03-25T09:14:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:82800DC9E156E011B7FF9ED4065CD8582011-03-25T09:14:16-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:0D010AA76FE8E0118D3DE5447B7367C32011-09-26T14:55:02-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:0E010AA76FE8E0118D3DE5447B7367C32011-09-26T14:55:02-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:50E627841221E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15:33:31-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:51E627841221E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15:33:31-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:2E3B1669D021E1118B818FCC5B0831542011-12-08T14:11:19-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2F3B1669D021E1118B818FCC5B0831542011-12-08T14:11:19-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:CC7649D6D53AE111B11E8D3C799982D22012-01-09T10:23:09-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:CD7649D6D53AE111B11E8D3C799982D22012-01-09T10:23:09-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:8BD8C4299990E1119780AC475ABD9D1F2012-04-27T15:17:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8CD8C4299990E1119780AC475ABD9D1F2012-04-27T15:17:43-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:FC5AC20B939EE11198BBBC7FA71B86012012-05-15T09:36:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FD5AC20B939EE11198BBBC7FA71B86012012-05-15T09:36:59-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:F8641932ACC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T11:53:17-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:F9641932ACC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T11:53:17-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:DAABA978BBC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:07:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:DEABA978BBC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:08:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:2DD60005BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:18:13-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:DC0BBC13BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:18:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BE3EFE77BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:21:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0047BD7FBDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:21:39-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:7AA3ADE9BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:24:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8F863145BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:27:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:EB975C71BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:28:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:B3741AC8BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:30:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:F822C4A8BFC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:37:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:883D5805C0C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:39:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:89E50776C0C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:42:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:AD476F04C1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:46:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:01071D0BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:47:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:02071D0BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:50:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5B6DFE7BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:50:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:3F050EFEC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:53:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:40050EFEC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:54:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8C49ED8347E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T09:05:11-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2CB30E2E51E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T10:14:22-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8814276051E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T10:15:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:E671FA115CE5E11185D1D037E920260D2012-08-13T11:32:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:37C071555CE5E11185D1D037E920260D2012-08-13T11:34:13-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4EEC5C444906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:10:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8121C0584906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:11:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:E13D726D4906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:12:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:FD361E2C4A06E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:17:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:612F50528209E211BF12882EB1BD74A22012-09-28T11:36:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:622F50528209E211BF12882EB1BD74A22012-09-28T11:37:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:F06AE85E560DE211B507DC66B503F0AF2012-10-03T08:32:18-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:C3543468560DE211B507DC66B503F0AF2012-10-03T08:32:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • 1320application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 13 0 объект >поток x+

    Рецидивирующий афтозный стоматит как неотложная стоматологическая помощь в поликлинике Университета Ведадо

    Введение

    Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) является распространенным доброкачественным заболеванием, описанным еще Гиппократом в 460–370 гг. до н.э.1,2 Он характеризуется внезапным появлением болезненных рецидивирующих язв, расположенных на слизистой оболочке полости рта, которые обычно заживают спонтанно.3 Его точная этиология неизвестна, но указываются различные поддерживающие факторы, которые, по-видимому, способствуют его возникновению.4 Три клинически различают формы: малую (MiRAS), большую (MaRAS) и герпетиформную (HU). Первый охватывает около 80% случаев. Он может быть единичным или множественным, для него характерно появление язв круглой или овальной формы диаметром менее 0.5см. Они чаще всего появляются на неороговевающей слизистой оболочке полости рта, такой как губа, дно преддверия, дно рта и губы языка, не исключая, однако, остальные участки, такие как десна, спинка языка и корка. твердое небо. Обычно они заживают спонтанно в течение 10–14 дней, однако возможен рецидив в течение 3–4 месяцев.3,5,6 Большие афты, также называемые болезнью Саттона или рецидивирующим некротическим периаденитом слизистой оболочки, составляют около 10% случаев. . Их может быть несколько, максимум до 10, диаметром более 1см.Внутренняя часть более глубокая, чем та, что наблюдается при малых афтах, характеризуется интенсивной болью, местами поражения являются слизистая оболочка губ, мягкое небо и перешеек зева. Иногда они связаны с дисфонией и/или дисфагией. Продолжительность колеблется от 4 до 6 недель и может оставить рубцы.1,3,5,7,8 Герпетиформная афта покрывает оставшиеся 10% РАС. Многие язвы, от 10 до 100, имеют диаметр от 1 до 3 мм, они очень болезненны, не имеют предпочтительного места локализации и имеют тенденцию к слиянию.В то время как первые две клинические формы преобладают в детском и юношеском возрасте, последняя имеет тенденцию появляться во взрослой жизни с периодом рубцевания от 7 до 10 дней, чаще у женщин.1,3,5,7,8

    факторы обычно упоминаются в литературе как вероятные факторы риска.9 Среди них выделяются следующие: желудочно-кишечные изменения, такие как гастроэнтерит, синдром мальабсорбции, язвенный колит и лямблиоз,10 пищевая или респираторная аллергия,11–13 эндокринные изменения, связанные с эстрогенами. содержание, так как афты часто предшествуют началу менструации и отсутствуют во время беременности5 и, наконец, дефицит витаминов, а именно фолиевой кислоты, витаминов С, В-12 и В-1.1,5,14

    Целью данного исследования было определить поведение РАС у пациентов, посещавших поликлинику Университета Ведадо, расположенную в муниципалитете Пласа-де-ла-Революсьон (Куба).

    Материалы и методы

    Были обследованы пациенты старше 19 лет, обратившиеся в Службу неотложной стоматологической помощи поликлиники Университета Ведадо (Гавана-Куба) для лечения афт, расположенных на слизистой оболочке полости рта, с сентября 2009 г. по май 2010 г. В исследование были включены лица с подтвержденным диагнозом РАС и с аналогичной картой в анамнезе.Исключались пациенты с физическими или умственными недостатками.

    Для проведения этого исследования пациентам объясняли тему и цель задания, а также шаги для ее достижения. Исследование соответствует положениям Хельсинкской декларации об исследованиях на людях в терапевтических целях.

    На основании этих критериев окончательная выборка состояла из 95 пациентов с СПА с любыми клиническими проявлениями в соответствии с классификацией Скалли и Портера.3,5

    Были собраны данные по следующим параметрам: клиническая классификация, пол и возрастная группа, локализация, сопутствующие предрасполагающие факторы и клиническая эволюция в соответствии с клинической классификацией.

    Осмотр проводился на стоматологическом кресле при хорошем освещении и с использованием ротового зеркала № 5. Данные были собраны с помощью подготовленного для этой цели опроса (Приложение 1). Опрос состоял из вопросов с множественным выбором и открытых вопросов. Участники ответили на демографические вопросы об их возрасте и поле.Их также опрашивали о 42 симптомах стресса и частоте их появления (0 = никогда, 1 = редко, 2 = иногда, 3 = часто, 4 = очень часто, 5 = всегда) за последние 12 месяцев с использованием опросника стресса Липпа. симптомы у взрослых.15–17 Ответы оценивались между минимумом 0 и максимальным баллом 210. Все испытуемые с баллами, равными или превышающими 50, считались находящимися в состоянии стресса.

    Осмотр проводился на стоматологическом кресле при хорошем освещении и с использованием ротового зеркала № 5. Данные были собраны с помощью подготовленного для этой цели опроса (Приложение 1).Опрос состоял из вопросов с множественным выбором и открытых вопросов. Участники ответили на демографические вопросы об их возрасте и поле. Их также опрашивали о 42 симптомах стресса и частоте их появления (0 = никогда, 1 = редко, 2 = иногда, 3 = часто, 4 = очень часто, 5 = всегда) за последние 12 месяцев с использованием опросника стресса Липпа. симптомы у взрослых.15–17 Ответы оценивались между минимумом 0 и максимальным баллом 210. Все испытуемые с баллами, равными или превышающими 50, считались находящимися в состоянии стресса.

    Пациентов с диагнозом РАС повторно обследовали через 10 и 14 дней после появления поражений для оценки процесса заживления. Тем, у кого не было полного заживления очагов поражения, назначение повторили через 6 нед.

    Обработка данных производилась сразу после сбора и создания базы данных в электронной таблице Microsoft Office Excel 2010. В качестве итогового показателя использовался процент.

    Данные представлены в таблицах. Для окончательной информации использовался Microsoft Office Word 2010.

    Результаты

    Наиболее часто встречающейся клинической формой была малая афта (88,4%), за ней следовала крупная форма (8,4%), являющаяся герпетиформной и менее распространенной, всего 3,2% популяционной выборки (таблица 1).

    В зависимости от пола САС чаще встречался среди женщин (67,4%), причем это преобладание проявлялось при любой из клинических форм (табл. 2).

    Распространение различных клинических форм афты охватило все возрастные группы. Большая форма афты чаще встречается у лиц в возрасте от 35 до 59 лет.Малый, так же как и герпетиформный, чаще встречается у лиц в возрасте от 19 до 34 лет (табл. 3).

    В большинстве изученных случаев присутствует более одного ассоциированного фактора риска. На всей выборке рассматривался указанный стресс как возможный фактор риска развития СПА (табл. 4).

    Наиболее частым местом локализации афт ротовой полости была губа (35,7%), а наименее представлена ​​область неба (7,8%) (табл. 5).

    В 90.У 5% представленной популяции афт период развития до их заживления составлял 7–10 дней. Только в 2,1% случаев время эволюции было равно или больше 6 недель (табл. 6).

    Обсуждение

    Это исследование показало, что MiRAS (малый рецидивирующий афтозный стоматит) был наиболее частым клиническим вариантом RAS (рецидивирующий афтозный стоматит), за которым следует MaRAS (большой рецидивирующий афтозный стоматит), тогда как HU (герпетиформная язва) была наименее распространенной один. Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями, а именно с кубинским населением18, бразильским населением19 и английским населением.20

    В исследуемой нами выборке MiRAS чаще встречался у женского пола. В систематическом обзоре отмечается, что у женщин восприимчивость несколько выше.21 Однако другие исследования указывают на отсутствие гендерных различий.22

    Легкая форма РАС чаще встречалась в младшей возрастной группе исследуемого населения (19 –34) и его частота снижается с возрастом. Шульман в сравнительном исследовании, проведенном путем скрещивания двух американских баз данных (Национальное обследование состояния здоровья и питания III, компонент устного осмотра, Здоровье полости рта детей в Соединенных Штатах: Документация файла общедоступных данных и методология обследования), продемонстрировал, что у детей в возрасте от 4 до 17 наиболее распространенный средний возраст для диагностики афтозных поражений составляет от 13 до 17 лет.22 Наше исследование проводилось у пожилых пациентов, поэтому прямого сравнения нет. Тем не менее, мы заметили, что в нашей взрослой популяции заболеваемость была выше среди молодых людей, что согласуется с общим мнением.

    Несмотря на то, что было проведено несколько исследований, исследователи до сих пор не могут точно определить этиологию и патогенез этого заболевания. Наследственность, гематологические нарушения, иммунологические нарушения, диета, прием лекарств, стресс, травма, гормональный дисбаланс, инфекции, плохая гигиена полости рта и др. были описаны как возможные факторы, способствующие возникновению этих язв в полости рта.23

    Среди предрасполагающих факторов, исследованных в нашей популяции, наиболее часто выделялись стресс, кишечные изменения и пищевая аллергия. Однако в большинстве случаев сосуществовали более одного фактора.

    Эмоциональное напряжение у восприимчивых людей может спровоцировать или усугубить РАС.24–29 По мнению некоторых авторов, стресс оказывает большее влияние на инициирование эпизода, чем на его продолжительность.30,31

    Оценка стресса в контексте визита к стоматологу с использованием перечня симптомов стресса позволяет поставить диагноз стресса.В настоящем исследовании использовался опросник симптомов стресса Липпа, и были доказательства того, что все пациенты, у которых развился САС, проявляли симптомы стресса.

    Наиболее частыми участками, пораженными РАС, являются неороговевающие поверхности, хотя он может появиться в любой области слизистой оболочки полости рта. , язык, пол рта и небо.

    Характерно, что РАС заживает спонтанно.Однако, в зависимости от его клинического варианта, он может иметь разное время заживления, а также оставлять шрам или нет.32 В исследованной популяции 90,5% случаев имели клиническое время заживления от 7 до 10 дней, при этом 86,3% случаев соответствующий форме MiRAS. Два случая с более длительным периодом заживления, 6 и более недель, соответствовали форме MaRAS.

    Заключение

    Наиболее частым клиническим вариантом РАС в исследованной популяции была Малая форма, поражающая преимущественно женский пол и младшие возрастные группы, с периодом заживления от 7 до 10 дней.Слизистая оболочка губ была предпочтительным местом.

    Конфликт интересов

    У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

    Раскрытие этических норм Защита людей и животных

    Авторы заявляют, что в рамках данного исследования не проводились эксперименты на людях или животных.