Содержание

Дифлюкан инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Diflucan р-р д/в/в введения 2 мг/1 мл: фл. 200 мл (2237)

Однократный или многократный прием флуконазола в дозе 50 мг не влияет на метаболизм феназона (антипирина) при их одновременном приеме.

Одновременное применение флуконазола со следующими препаратами противопоказано

Цизаприд: при одновременном применении флуконазола и цизаприда возможны нежелательные реакции со стороны сердца, в т.ч. желудочковая тахисистолическая аритмия типа «пируэт». Применение флуконазола в дозе 200 мг 1 раз/сут и цизаприда в дозе 20 мг 4 раза/сут приводит к выраженному увеличению плазменных концентраций цизаприда и увеличению интервала QT на ЭКГ. Одновременное применение цизаприда и флуконазола противопоказано.

Терфенадин: при одновременном применении азольных противогрибковых средств и терфенадина возможно возникновение серьезных аритмий в результате увеличения интервала QT. При приеме флуконазола в дозе 200 мг/сут увеличения интервала QT не установлено, однако применение флуконазола в дозах 400 мг/сут и выше вызывает значительное увеличение концентрации терфенадина в плазме крови. Одновременное применение флуконазола в дозах 400 мг/сут и более с терфенадином противопоказано. Лечение флуконазолом в дозах менее 400 мг/сут в сочетании с терфенадином следует проводить под тщательным контролем.

Астемизол: одновременное применение флуконазола с астемизолом или другими препаратами, метаболизм которых осуществляется изоферментами системы цитохрома Р450, может сопровождаться повышением сывороточных концентраций этих средств. При повышении концентрации астемизола в плазме крови возможно удлинение интервала QT и в некоторых случаях развитие желудочковой тахисистолической аритмии «пируэт». Одновременное применение астемизола и флуконазола противопоказано.

Пимозид: несмотря на то, что не проводилось соответствующих исследований in vitro или in vivo, одновременное применение флуконазола и пимозида может приводить к угнетению метаболизма пимозида. В свою очередь повышение плазменных концентраций пимозида может приводить к удлинению интервала QT и в некоторых случаях к развитию желудочковой тахисистолической аритмии типа «пируэт». Одновременное применение пимозида и флуконазола противопоказано.

Хинидин: несмотря на то, что не проводилось соответствующих исследований in vitro или in vivo, одновременное применение флуконазола и хинидина может также приводить к угнетению метаболизма хинидина. Применение хинидина связано с удлинением интервала QT и в некоторых случаях с развитием желудочковой тахисистолической аритмии типа «пируэт». Одновременное применение хинидина и флуконазола противопоказано.

Эритромицин: одновременное применение флуконазола и эритромицина потенциально приводит к повышенному риску развития кардиотоксичности (удлинение интервала QT, желудочковая аритмия типа «пируэт») и, вследствие этого, внезапной сердечной смерти. Одновременное применение флуконазола и эритромицина противопоказано.

Следует соблюдать осторожность и, возможно, корректировать дозы при одновременном применении следующих препаратов и флуконазола

Препараты, влияющие на флуконазол

Гидрохлоротиазид: многократное применение гидрохлоротиазида одновременно с флуконазолом приводит к увеличению концентрации флуконазола в плазме крови на 40%. Эффект такой степени выраженности не требует изменения режима дозирования флуконазола у больных, получающих одновременно диуретики, однако врачу следует это учитывать.

Рифампицин: одновременное применение флуконазола и рифампицина приводит к уменьшению AUC на 25% и уменьшению T1/2 флуконазола на 20%. У больных, одновременно принимающих рифампицин, необходимо учитывать целесообразность увеличения дозы флуконазола.

Препараты, на которые влияет флуконазол

Флуконазол является мощным ингибитором изоферментов CYP2C9 и CYP2C19 и умеренным ингибитором изофермента CYP3A4. Кроме того, помимо перечисленных далее эффектов, существует риск повышения в плазме крови концентраций и других лекарственных средств, метаболизируемых изоферментами CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4 при одновременном приеме с флуконазолом. В связи с этим следует соблюдать осторожность при одновременном применении перечисленных препаратов, а при необходимости — подобных комбинаций. Пациенты должны находиться под тщательным медицинским наблюдением. Следует учитывать, что ингибирующий эффект флуконазола сохраняется в течение 4-5 дней после отмены препарата в связи с длительным T1/2.

Алфентанил: отмечается уменьшение клиренса и Vd, увеличение T1/2 алфентанила. Возможно, это связано с ингибированием изофермента CYP3A4 флуконазолом. Может потребоваться коррекция дозы алфентанила.

Амитриптилин, нортриптилин: увеличение эффекта. Концентрацию 5-нортриптилина и/или S-амитриптилина можно определить в начале комбинированной терапии с флуконазолом и через неделю после начала. При необходимости следует корректировать дозу амитриптилина/нортриптилина.

Амфотерицин В: в исследованиях на мышах (в т.ч. с иммуносупрессией) были отмечены следующие результаты: небольшой аддитивный противогрибковый эффект при системной инфекции, вызванной Сandida albicans, отсутствие взаимодействия при внутричерепной инфекции, вызванной Cryptococcus neoformans и антагонизм при системной инфекции, вызванной Aspergillus fumigatus. Клиническое значение данных результатов не ясно.

Антикоагулянты: как и другие противогрибковые средства — производные азола, флуконазол при одновременном применении с варфарином увеличивает протромбиновое время (на 12%), в связи с чем возможно развитие кровотечений (гематомы, кровотечения из носа и ЖКТ, гематурия, мелена). У пациентов, получающих кумариновые антикоагулянты, необходимо постоянно контролировать протромбиновое время. Также следует оценить целесообразность коррекции дозы варфарина.

Азитромицин: при одновременном применении внутрь флуконазола в однократной дозе 800 мг с азитромицином в однократной дозе 1200 мг выраженного фармакокинетического взаимодействия не установлено.

Бензодиазепины (короткого действия): после приема внутрь мидазолама флуконазол существенно увеличивает концентрацию мидазолама и психомоторные эффекты, причем это влияние более выражено после приема флуконазола внутрь, чем при его применении в/в. При необходимости сопутствующей терапии бензодиазепинами пациентов, принимающих флуконазол, следует наблюдать с целью оценки целесообразности соответствующего снижения дозы бензодиазепина. При одновременном приеме триазолама в однократной дозе флуконазол увеличивает AUC триазолама приблизительно на 50%, Сmax — на 25-32% и T1/2 на 25-50% вследствие угнетения метаболизма триазолама. Может понадобиться коррекция дозы триазолама.

Карбамазепин: флуконазол угнетает метаболизм карбамазепина и повышает концентрацию карбамазепина в плазме на 30%. Необходимо учитывать риск развития токсичности карбамазепина. Следует оценить необходимость коррекции дозы карбамазепина в зависимости от концентрации/эффекта.

Блокаторы кальциевых каналов: некоторые антагонисты кальциевых каналов (нифедипин, исрадипин, амлодипин, верапамил и фелодипин) метаболизируются изоферментом CYP3A4. Флуконазол увеличивает системную экспозицию антагонистов кальциевых каналов. Рекомендован контроль развития побочных эффектов.

Циклоспорин: у пациентов с трансплантированной почкой применение флуконазола в дозе 200 мг/сут приводит к медленному повышению концентрации циклоспорина. Однако при многократном приеме флуконазола в дозе 100 мг/сут изменения концентрации циклоспорина у реципиентов костного мозга не наблюдалось. При одновременном применении флуконазола и циклоспорина рекомендуется контролировать концентрацию циклоспорина в крови.

Циклофосфамид: при одновременном применении циклофосфамида и флуконазола отмечается увеличение сывороточных концентраций билирубина и креатинина. Данная комбинация допустима с учетом риска увеличения концентраций билирубина и креатинина.

Фентанил: имеется сообщение об одном летальном исходе, возможно связанном с одновременным приемом фентанила и флуконазола. Предполагается, что нарушения связаны с интоксикацией фентанилом. Было показано, что флуконазол значительно удлиняет время выведения фентанила. Следует учитывать, что повышение концентрации фентанила может привести к угнетению дыхательной функции.

Галофантрин: флуконазол может увеличивать концентрацию галофантрина в плазме крови в связи с ингибированием изофермента CYP3A4.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы: при одновременном применении флуконазола с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, метаболизируемыми изоферментом CYP3A4 (такими как, аторвастатин и симвастатин) или изоферментом CYP2D6 (такими как флувастатин), риск развития миопатии и рабдомиолиза увеличивается. В случае необходимости одновременной терапии указанными препаратами, следует наблюдать пациентов с целью выявления симптомов миопатии и рабдомиолиза. Необходимо контролировать концентрацию креатинкиназы. В случае значительного увеличения концентрации креатинкиназы или если диагностируется или имеется подозрение на развитие миопатии или рабдомиолиза, терапию ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы следует прекратить.

Лозартан: флуконазол угнетает метаболизм лозартана до его активного метаболита (Е-3174), который отвечает за большую часть эффектов, связанных с антагонизмом к рецепторам ангиотензина II. Необходим регулярный контроль АД.

Метадон: флуконазол может увеличивать плазменную концентрацию метадона. Может понадобиться коррекция дозы метадона.

НПВП: Сmax и AUC флурбипрофена увеличиваются на 23% и 81% соответственно. Аналогично Сmax и AUC фармакологически активного изомера [S-(+)-ибупрофен] повышались на 15% и 82% соответственно при одновременном применении флуконазола с рацемическим ибупрофеном (400 мг). При одновременном применении флуконазола в дозе 200 мг/сут и целекоксиба в дозе 200 мг Сmax и AUC целекоксиба увеличиваются на 68% и 134% соответственно. В данной комбинации возможно снижение дозы целекоксиба вдвое.

Несмотря на отсутствие целенаправленных исследований флуконазол может увеличивать системную экспозицию других НПВП, метаболизируемых изоферментом CYP2C9 (например, напроксен, лорноксикам, мелоксикам, диклофенак). Может понадобиться коррекция дозы НПВП.

При одновременном применении НПВП и флуконазола пациенты должны находиться под тщательным медицинским наблюдением с целью выявления и контроля нежелательных реакций и проявления токсичности, связанных с НПВП.

Пероральные контрацептивы: при одновременном применении комбинированного перорального контрацептива с флуконазолом в дозе 50 мг существенного влияния на уровень гормонов не установлено, тогда как при ежедневном приеме 200 мг флуконазола AUC этинилэстрадиола и левоноргестрела увеличивается на 40% и 24% соответственно, а при приеме 300 мг флуконазола 1 раз/неделю AUC этинилэстрадиола и норэтиндрона возрастает на 24% и 13% соответственно. Таким образом, многократное применение флуконазола в указанных дозах вряд ли может оказать влияние на эффективность комбинированного перорального контрацептивного средства.

Фенитоин: одновременное применение флуконазола и фенитоина может сопровождаться клинически значимым повышением концентрации фенитоина. В случае необходимости одновременного применения обоих препаратов следует контролировать концентрацию фенитоина и соответствующим образом скорректировать его дозу с целью обеспечения терапевтической концентрации в плазме крови.

Преднизон: имеется сообщение о развитии острой недостаточности коры надпочечников у пациента после трансплантации печени на фоне отмены флуконазола после 3-месячного курса терапии. Предположительно, прекращение терапии флуконазолом вызвало повышение активности изофермента CYP3A4, что привело к усилению метаболизма преднизона.
Пациенты, получающие комбинированную терапию преднизоном и флуконазолом должны находиться под тщательным медицинским наблюдением при отмене приема флуконазола с целью оценки состояния коры надпочечников.

Рифабутин: одновременное применение флуконазола и рифабутина может привести к повышению плазменной концентрации последнего до 80%. При одновременном применении флуконазола и рифабутина описаны случаи увеита.
Больных, одновременно получающих рифабутин и флуконазол, необходимо тщательно наблюдать.

Саквинавир: AUC повышается приблизительно на 50%, Сmax — на 55%, клиренс саквинавира уменьшается приблизительно на 50% в связи с ингибированием печеночного метаболизма изофермента CYP3A4 и ингибированием Р-гликопротеина. Может понадобиться коррекция дозы саквинавира.

Сиролимус: повышение концентрации сиролимуса в плазме крови, предположительно в связи с ингибированием метаболизма сиролимуса через угнетение изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина. Данная комбинация может применяться с соответствующей коррекцией дозы сиролимуса в зависимости от эффекта/концентрации.

Препараты сульфонилмочевины: флуконазол при одновременном приеме приводит к увеличению T1/2 пероральных препаратов сульфонилмочевины (хлорпропамида, глибенкламида, глипизида и толбутамида). Больным сахарным диабетом можно назначать одновременно флуконазол и препараты сульфонилмочевины для приема внутрь, но при этом следует учитывать возможность развития гипогликемии, кроме того, необходим регулярный контроль содержания глюкозы в крови и, при необходимости, коррекция дозы препаратов сульфонилмочевины.

Такролимус: одновременное применение флуконазола и такролимуса (внутрь) приводит к повышению сывороточных концентраций последнего до 5 раз за счет ингибирования метаболизма такролимуса, происходящего в кишечнике посредством изофермента CYP3A4. Значительных изменений фармакокинетики препаратов не отмечено при применении такролимуса в/в. Описаны случаи нефротоксичности. Больным, одновременно получающим внутрь такролимус и флуконазол, требуется тщательное наблюдение. Дозу такролимуса следует корректировать в зависимости от степени повышения его концентрации в крови.

Теофиллин: при одновременном применении с флуконазолом в дозе 200 мг в течение 14 дней средняя скорость плазменного клиренса теофиллина снижается на 18%. При назначении флуконазола больным, принимающим теофиллин в высоких дозах, или больным с повышенным риском развития токсического действия теофиллина следует наблюдать за появлением симптомов передозировки теофиллина и, при необходимости, скорректировать терапию соответствующим образом.

Тофацитиниб: экспозиция тофацитиниба увеличивается при его совместном применении с препаратами, которые являются одновременно умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 и мощными ингибиторами изофермента CYP2C19 (например, флуконазол). Возможно, может понадобиться коррекция дозы тофацитиниба.

Алкалоид барвинка: несмотря на отсутствие целенаправленных исследований, предполагается, что флуконазол может увеличивать концентрацию алкалоидов барвинка (например, винкристина и винбластина) в плазме крови и, таким образом, приводить к нейротоксичности, что, возможно, может быть связано с угнетением изофермента CYP3A4.

Витамин А: имеется сообщение об одном случае развития нежелательных реакций со стороны ЦНС в виде псевдоопухоли мозга при одновременном применении полностью трансретиноевой кислоты и флуконазола, которые исчезли после отмены флуконазола. Применение данной комбинации возможно, но следует помнить о возможности возникновения нежелательных реакций со стороны ЦНС.

Зидовудин: при одновременном применении с флуконазолом отмечается повышение Сmax и AUC зидовудина на 84% и 74% соответственно. Данный эффект, вероятно, обусловлен снижением метаболизма последнего до его главного метаболита. До и после терапии с применением флуконазола в дозе 200 мг/сут в течение 15 дней больным СПИД и ARC (комплекс, связанный со СПИД) установлено значительное увеличение AUC зидовудина (20%). Больных, получающих такую комбинацию, следует наблюдать с целью выявления побочных эффектов зидовудина.

Вориконазол (ингибитор изоферментов CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4): одновременное применение вориконазола (по 400 мг 2 раза/сут в первый день, затем по 200 мг 2 раза/сут в течение 2.5 дней) и флуконазола (400 мг в первый день, затем по 200 мг/сут в течение 4 дней) приводит к увеличению концентрации и AUC вориконазола на 57% и 79% соответственно. Было показано, что данный эффект сохраняется при уменьшении дозы и/или уменьшении кратности приема любого из препаратов. Одновременное применение вориконазола и флуконазола не рекомендуется.

Исследования взаимодействия пероральных форм флуконазола при его одновременном приеме с пищей, циметидином, антацидами, а также после тотального облучения тела для подготовки к пересадке костного мозга показали, что эти факторы не оказывают клинически значимого влияния на всасывание флуконазола.

Перечисленное взаимодействие установлено при многократном применении флуконазола; взаимодействие с лекарственными средствами в результате однократного приема флуконазола, неизвестно. Врачам следует учитывать, что взаимодействие с другими лекарственными средствами специально не изучалось, но оно возможно.

Дифлюкан® раствор для в/в введения совместим со следующими растворами: 20% раствор декстрозы, раствор Рингера, раствор Хартмана, раствор калия хлорида в декстрозе, 4.2% раствор натрия бикарбоната, аминофузин, 0.9% раствор натрия хлорида. Дифлюкан® можно вводить в инфузионную систему вместе с одним из перечисленных выше растворов. Хотя случаи специфической несовместимости флуконазола с другими средствами не описаны, тем не менее, смешивать его с любыми другими препаратами перед инфузией не рекомендуется.

Молочница рта препараты

Ключевые теги: средства спринцевания при молочнице, эффективный препарат от уреаплазмоза, от молочницы самый дешевый препарат.


Препараты при молочницы у беременных, препарат молочницы при беременности, средства защиты при молочнице, от молочницы самый дешевый препарат, молочница российские препараты.

Принцип действия

Устраняет зуд и жжение после первого нанесения Гарантирует выздоровление после 7 дней использования Не раздражает слизистую, оказывает успокаивающее и заживляющее действие Предотвращает рецидивы заболевания и его переход в хроническую форму Не оказывает побочных действий и не имеет противопоказаний, гипоаллергенно, состоит из натуральных ингредиентов.

Почему возникает молочница слизистой рта? … клотримазол, лизоцим и другие препараты. Их … Этиология. Дрожжеподобные грибы рода Candida относятся к несовершенным грибам … Микрофлора рта (2) Пародонтоз (4) Препараты (39) Профилактика заболеваний (1) Пульпит (3) Стоматит (9) Стоматология (40) Уход за полостью рта и зубами (44) Челюсти и зубы (40)


Официальный сайт Кандистон спрей от молочницы

Состав

Местно. Дети от 3 до 6 лет: применение препарата возможно после консультации с медицинским работником. Взрослые и дети старше 6 лет: обрабатывают пораженные участки при задержке дыхания, по 1 впрыскиванию в течение 1–2 … Лечение кандидоза слизистой рта, препараты. … Молочница у женщин — навязчивые симптомы и с… Лекарства.Плюс — поиск лекарств и БАДов в аптеках Москвы. Цены и наличие медикаментов. Адреса, часы работы и телефоны аптек.

Результаты клинических испытаний

Молочница на уголках рта. Теперь расскажем о каждой из разновидностей более подробно. Кандидоз десен Причины возникновения кандидоза желудка. Кандидозу всегда предшествует ряд факторов. Каждое заболевание имеет свой возбудитель (грибки, вирусы, микробы), так что и препараты должны назначаться строго определенные. Лечение молочницы полости рта

Мнение специалиста

Вагинальный спрей «Кандистон» доказал свою эффективность в ходе исследований в европейских клиниках и в Московском НИИ акушерства и гинекологии. Он мгновенно устраняет проявления заболевания, которые так беспокоят женщин, а в течение нескольких дней полностью уничтожает его очаг. Средство не имеет противопоказаний и может использоваться также для лечения хронического рецидивирующего кандидоза. Восстанавливает микрофлору влагалища и защищает травмированную слизистую половых органов.

Кандидоз полости рта – это заболевание, которое вызывается дрожжеподобными грибками из рода Candida. Кандиды являются одноклеточными грибками, и на сегодняшний день … Candida albicans – постоянные обитатели кожи, полости рта, влагалища и прямой кишки. Они присутствуют в нормальной микрофлоре организма человека в незначительных количествах. Воспалительные и инфекционные, а также тяжелые лихорадочные или гнойные заболевания полости рта и глотки, требующие назначения антибиотиков и сульфаниламидов, тонзиллит;

Способ применения

Промойте половые органы теплой водой без мыла Распылите Кандистон на область поражения молочницей Наденьте чистое хлопковое бельё Использовать 3 раза в день

Кандидоз полости рта чаще поражает детей грудного возраста. Принято считать, что в детском возрасте кандидоз или молочница переносится легче и лучше поддаётся лечению. Кандидозный стоматит или молочница – распространенное явление. Его название происходит … Не стоит забывать о том, что молочница может возникнуть у девочки не только во влагалище, но и в полости рта. Этому поспособствует привычка все пробовать на вкус, а в местах общественного …

Как заказать?

Заполните форму для консультации и заказа Кандистон спрей от молочницы. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении

В данном разделе рассказывается про противогрибковые препараты для лечения грибка головы … Молочница полости рта у ребенка Впрочем, заболевание встречается и у взрослых, причем даже скорее у пожилых людей – 10 процентов людей старше 60 лет страдают от молочницы. 1,*. Гексорал — №1 по выпискам. Данные предоставлены ООО Ипсос Комкон по заказу ООО Джонсон Джонсон на основе исследования PrIndex ™ Мониторинг назначений лекарственных препаратов, проведенного в апреле 2016 года.

Препарат молочницы при беременности, молочница лечение какие препараты применять, самая лучшая средство от молочницы, комплексный препарат для лечения хламидиоза, аптека средство от молочницы, препараты для лечении хламидиоза, противогрибковые препараты широкого спектра действия от молочницы.

Официальный сайт Кандистон спрей от молочницы

Купить Кандистон спрей от молочницы можно в таких странах как:


Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина, Эстония, Латвия, Литва, Болгария, Венгрия, Германия, Греция, Испания, Италия, Кипр, Португалия, Румыния, Франция, Хорватия, Чехия, Швейцария, Азербайджан , Армения ,Турция, Австрия, Сербия, Словакия, Словения, Польша


Я уже три года страдала хроническим кандидозом, и не могла никак вылечиться. Помог кандистон! Заказывала после отзывов подруги

Молочница у меня только-только началась, но я уже насмотрелась картинок в интернете, чем это может закончиться. Не хочу затягивать как девушка с предыдущего комментария.

Извиняюсь, не заметила на сайте сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении. Пойду, оформлю себе тоже заказ.

Общая рациональная фармакотерапия микозов полости рта Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛЕКЦИИ

ОБЩАЯ РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ МИКОЗОВ ПОЛОСТИ РТА

Лобко С.С.1, Хоменко А.И.2

‘Белорусский государственный медицинский университет, Минск белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Lobko S.S.’, Khomenko A.I.2

‘Belarusian State Medical University, Minsk 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Common rationally pharmacotherapeutics of oral fungal diseases

Резюме. Приведена химическая классификация противогрибковых средств, показания к их применению и режим дозирования. Лечение микозов полости рта проводят врачи-интернисты.

Ключевые слова: микозы полости рта, противогрибковые средства, показания, режим дозирования.

Современная стоматология. — 2016. — №3. — С. 10-16.

Summary. There are all groups of antifungal drugs, evidences for use and doses we can see in this article. Lead susceptibility antifungal drug. Common treatment of oral fungal diseases carry on a general practitioner.

Keywords: oral fungal infections, oral conidia’s, antifungal drug susceptibility of oral chemotherapy of fungal diseases, doses antifungal drugs. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N3. — P. 10-16.

По данным эпидемиологического обследования пациентов, обратившихся за консультацией на 1-ю кафедру терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета в течение 2009-2014 гг., отмечается рост числа заболеваний, обусловленных микроскопическими грибами, которые составляют приблизительно 28% от всех диагнозов. Во многом это объясняется широким внедрением в медицинскую практику новых технологий лечения бактериальной и вирусной инфекции, часто приводящих к различным иммуно-дефицитным состояниям, что может вызвать активацию условно-патогенной микрофлоры ротовой полости, в том числе и инвазивных микозов [3, 7]. По данным ВОЗ, каждый пятый человек планеты перенес различные формы микозов или страдает ими [9, 13].

Клиническая картина симптоматики микозов многообразна и зависит от локализации инфекции и степени иммунодефицита пациента. Одновременно с увеличением количества микозов прогрессивно увеличивается и тяжесть клинических проявлений грибковых поражений. Наиболее часто возбудителем системных микозов являются C. spp., Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans [2, 7, 23].

В последние десятилетия достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении грибковых инфекций человека.

Этому способствовала разработка современных противогрибковых средств и их внедрение в клиническую практику. Список антимикотиков включает более 10 системных и десятки местных препаратов, но наибольший прогресс в лечении микозов наблюдался после внедрения в клиническую практику противогрибковых средств III-IV поколений [10, 12]. Только благодаря их появлению стало возможным проводить профилактику и лечение ряда глубоких микозов, не дожидаясь микробиологического подтверждения, их излечение происходит в сравнительно короткие сроки [11].

Основной этиологический фактор орофарингеального кандидоза — грибки вида C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis. У здоровых взрослых людей из ротовой полости в 30-45% случаев выделяется С. albicans. У пациентов с протезами доля его носительства увеличивается до 65%. Увеличение носительства грибков в ротовой полости связывают с многочисленными факторами риска, такими как ношение протезов, повышение адгезии грибков на поверхности протезов, вредные привычки (курение, потребление большого количества углеводов) [14]. Несоблюдение гигиены полости рта, снижение значений pH ротовой полости, снижение количества выделяющейся слюны (слюна дает эффект разведения и смывает микроорганизмы со слизистой оболочки глотки и полости рта)

также повышают процент носительства [2, 4]. Развитие кандидозов полости рта может быть вызвано использованием лекарственных средств (глюкокортикои-ды, цитостатики, антибиотики широкого спектра действия) [11].

Клиническая картина кандидоза ротовой полости определяется локализацией патологического процесса. Микотические поражения могут носить характер местной острой или хронической инфекции в месте первичной локализации возбудителя в пределах слизистой оболочки (поверхностные поражения) либо инвазией в подлежащие ткани. Часто процесс заболевания варьирует от бессимптомного течения до развития воспаления и болезненности в ротовой полости, жжения языка и дисфагии [3].

Фармакотерапия кандидозов ротовой полости бывает системной или местной и должна быть направлена на причину заболевания (носить этиотропный характер) [17]. Объем и характер применения анти-микотических лекарственных средств во многом зависит от тяжести заболевания. Однако эрадикация возбудителя в полости рта — первое лечебное мероприятие, после которого можно переходить к профилактике рецидивов и коррекции местных и общих предрасполагающих факторов [5, 6].

В последние годы наиболее рациональной считается следующая тактика фармакотерапии. В легких случаях па-

циентам назначают местные средства (клотримазол), лечение продолжают 2 недели. Полость рта следует обрабатывать 4 раза в день. Высокая кратность применения местных препаратов создает неудобства для пациента, и поэтому не всегда есть уверенность в том, что больной будет четко выполнять режим приема лекарственного средства на протяжении всего 2-недельного курса лечения, особенно при отсутствии клинических симптомов [5, 12].

В среднетяжелых и тяжелых случаях, а также при неэффективности местной терапии при рецидивирующем кандидозе и угрозе диссеминации инфекции рекомендуется системная терапия противогрибковым средством флуконазолом, который назначают в дозе 100-200 мг 1 раз в день в течение 1-2 недель, но такой прием препарата не всегда эффективен [2]. Для лечения грибковой инфекции ротовой полости широко используются и другие группы противогрибковых средств, механизм действия которых связан с избирательным подавлением роста и размножения грибов [7, 14].

Первые упоминания о применении противогрибковых средств связаны с внедрением в медицинскую практику калия иодида. В 1954 г. была установлена противогрибковая активность полиено-вого антибиотика нистатина, который до настоящего времени применяется для лечения кандидозов. Высокоэффективным противогрибковым средством оказался антибиотик гризеофульвин (используется с 1958 г.), он и был первым специфическим антимикотиком для лечения дерматомикозов у человека. Для лечения глубоких (висцеральных) микозов с 1956 г. используется полиеновый антибиотик амфотерицин В [27].

Крупные успехи в создании новых противогрибковых средств относятся к 1970-м годам. Для лечения микозов, в том числе и ротовой полости, были внедрены производные имидазола -антимикотики II поколения: клотримазол (1969), миконазол, кетоконазол (1978) и др. С 1980-90-х годов применяются антимикотики III поколения (производные триазола — итраконазол (1980), флуконазол (1982)). В последние годы в лечении оральных микозов используются

антимикотики IV поколения (липосо-мальные формы полиеновых антибиотиков — амфотерицина В и нистатина), производные триазола (вориконазол, позаконазол, равуконазол) и производные эхинокандинов (каспофунгин, анидулафунгин) [8, 20, 27].

Поскольку единой общепринятой классификации противогрибковых средств нет, их часто назначают в зависимости от локализации поражения, типа возбудителя и противогрибкового спектра действия [18]. Более общепринятым принципом лечения грибковых поражений считается применение препаратов с учетом механизма действия и избирательности действия на различные виды грибов. Необходимо также учитывать особенности фармакокинетики и токсичность лекарственных средств. Классификация противогрибковых средств основана на химическом строении, так как их можно применять для лечения не только при местных грибковых поражениях, но и при системных заболеваниях [11, 19].

Химическая классификация противогрибковых средств

Группа полиеновых антибиотиков (антимикотики природного происхождения) -амфотерицин В, нистатин, натамицин, микогептин, леворин

Общим для группы полиеновых антибиотиков является их взаимодействие с эргостеролом клеточной мембраны грибов, что нарушает ее целостность, приводя к потере клеточных макромолекул, ионов и в конечном итоге к лизису клетки. Для них характерен широкий спектр противогрибковой активности in vitro. Ам-фотерицин В при системном применении активен в отношении большинства дрож-жеподобных, мицелиальных и диморфных

грибов. При местном применении полиены (нистатин, натамицин, леворин) действуют преимущественно на С. spp., активны они в отношении некоторых простейших -трихомонад (натамицин), лейшманий и амеб (амфотерицин В). Малочувствительны к амфотерицину В возбудители зигомикоза, устойчивы дерма-томицеты (род Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton), Pseudoallescheria boydii и др.

Амфотерицин В (амфолин, фунги-зон). Молекула амфотерицина содержит 35-членный гаптеновый лактонный цикл, включающий десять гидроксильных групп, способных к образованию водородных связей. Амфотерицин В, связываясь со стероловым компонентом, внедряется в клеточную мембрану вдоль стероида, повышает текучесть мембраны грибков, приводя к разрушению ее однородности и нарушениям барьерной функции. Увеличивается проницаемость мембраны преимущественно для ионов калия, ассоциированного с активностью №/К-АТФ-азы, ингибируется высвобождение аминокислот; что способствует лизису грибов.

Обладая противогрибковым эффектом в отношении большинства дрожжевых, мицелиальных и диморфных грибов — возбудителей различных глубоких и системных микозов, амфотерицин В, вводимый внутривенно, поскольку не всасывается из желудочно-кишечного тракта, является средством выбора при лечении системных микозов, таких как кандидомикоз, аспергиллез, гистоплазмоз, кокцидио-идомикоз, бластомикоз, криптококкоз, зигомикоз, споротрихоз, применяется для эмпирической антифунгальной терапии. При кандидомикозе кожи и слизистых оболочек препарат может назначаться

Увеличение носительства грибков в ротовой полости связывают с многочисленными факторами риска, такими как ношение протезов, повышение адгезии грибков на поверхности протезов, вредные привычки (курение, потребление большого количества углеводов). Несоблюдение гигиены полости рта, снижение значений рН ротовой полости, снижение количества выделяющейся слюны (слюна дает эффект разведения и смывает микроорганизмы со слизистой оболочки глотки и полости рта) также повышают процент носительства. Развитие кандидозов полости рта может быть вызвано использованием лекарственных средств

местно в виде мазей, орошений, кремов и ингаляций [20].

Липосомапьный амфотерицин В — современная лекарственная форма ам-фотерицина В, инкапсулированного в липосомы (везикулы, формирующиеся при диспергировании в воде фосфоли-пидов), отличается лучшей переносимостью. Липосомальная форма способна долго находиться в системном кровотоке, оставаясь интактной в отношении нормальных тканей. Высвобождение активного вещества происходит только при контакте с клетками гриба после попадания в ткани, пораженные грибковой инфекцией. В отличие от амфотерици-на В, липосомальный амфотерицин В создает более высокие концентрации в крови, практически не проникает в ткань почек (менее нефротоксичен), обладает выраженными кумулятивными свойствами. Период полувыведения составляет 4-6 дней. При длительном использовании возможно увеличение периода выведения до 49 дней. Нежелательные реакции (анемия, лихорадка, озноб, гипотензия) по сравнению со стандартным препаратом возникают реже.

Показания к применению липосомаль-ного амфотерицина В: тяжелые формы системных микозов у пациентов с почечной недостаточностью, при неэффективности стандартного препарата или не купируемые премедикацией выраженные реакции на внутривенное введение.

Обычная доза амфотерицина В, вводимого внутривенно, составляет 0,5-1 мг/ кг массы на один прием. Длительность курса лечения определяется тяжестью заболевания [24].

Нистатин (тержина) губителен для большинства мицелиальных и дрожжевых грибков рода Candida, простейших при микозах ротовой полости, эзофагитах, вагинитах. Практически не действует на бактерии. Механизм избирательного противогрибкового действия нистатина связывают с различиями во взаимодействиях между холестерином мембран животных клеток и растительными сте-ринами в мембранах грибов. Наличие в химической структуре антибиотика большого количества двойных связей обусловливает высокую тропность нистатина к эргостерину и цитостерину

цитоплазматической мембраны грибов. Молекула нистатина встраивается в мембрану грибковой клетки с образованием множества каналов, способствующих неконтролируемому транспорту воды, электролитов внутрь клетки, что приводит к воздействию внешних осмотических сил, потере ее устойчивости и последующему лизису. Действует на патогенные дрожжевые и плесневые грибы, а также на аспергиллезы [25].

Применяется нистатин для профилактики и лечения кандидозов слизистых оболочек рта, влагалища, кожи, при эзо-фагитах. Обычно при приеме внутрь назначается в дозе от 500 тыс. до 1 млн ЕД в таблетках, которые принимаются не разжевывая. Средняя продолжительность лечения — до 2 недель.

Натамицин (пимафуцин, пимафукорт) относится к противогрибковым средствам широкого спектра действия, благодаря наличию четырех двойных связей в химической структуре молекула натамицина встраивается в мембрану грибков. Препарат наиболее эффективен только в отношении дрожжей и дрожжевых грибов, менее чувствителен против аспергилле-зов. Активен в отношении трихомонад. При приеме внутрь натамицин не оказывает системного воздействия, оказывает только местное действие.

Натамицин назначается для лечения заболеваний слизистых оболочек, включая псевдомембранозный и атрофический кандидоз, кандидоз кожи, ногтей, кишечника, влагалища. Обычная доза при приеме внутрь составляет 0,1 г 4 раза в сутки. Таблетка натамицина не разжевывается, глотается целиком [26].

Леворин (леворидон) обладает высокой тропностью к стериновым образованиям цитоплазматической мембраны грибов, что способствует усилению обмена компонентов цитозоля с внешней средой с последующим лизисом грибковой клетки. Активен не только против кандид, но и против ряда простейших (амеб, трихомонад). Леворин практически не всасываются при приеме внутрь, не оказывает системного действия, поэтому его принимают внутрь или используют местно. Средняя продолжительность лечения составляет 10-12 дней. Назначается в дозе 500 тыс. ЕД.

При поражениях слизистой оболочки ротовой полости леворин назначают в виде полосканий водной суспензии препарата в дозе 1:500, которую готовят непосредственно перед применением. Полоскать ротовую полость следует 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней. При кандидозах слизистой оболочки рта, стоматитах и кандидоносительстве используют защечные (трансбуккальные) формы препарата.

Побочные эффекты полиеновых антибиотиков при местном применении встречаются сравнительно редко, хотя возможны тошнота и диарея. При системном применении могут быть проявления нефротоксичности с последующей дегенерацией почечных канальцев, гипокалиемия, повышение температуры тела, головная боль, тромбофлебиты, аллергические реакции.

Производные азолов — кетоконазол, миконазол, клотримазол, изоконазол

Для производных азолов характерен общий механизм действия, которой связан с нарушением целостности мембраны клетки гриба за счет инги-бирования цитохром Р450-зависимых ферментов, в том числе 14-альфа-де-метилазы (стерол-14-деметилаза), катализирующей реакцию превращения ланостерола в эргостерол, приводя к нарушениям синтеза эргостерола клеточной мембраны грибов.

Азолы имеют широкий спектр противогрибкового действия, оказывают преимущественно фунгистатический эффект и активны в отношении большинства возбудителей поверхностных и инвазивных микозов, включая C. spp. (в том числе C. albicans, С. tropicalis), Cryptococcusneoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis. Обычно к азолам малочувствительны или резистентны C. glabrata, C. krucei, Aspergillus spp, Fusarium spp. и зигомицеты (класс Zygomycetes). На бактерии и простейших азолы не действуют, за исключением Leishmania major.

Следующая особенность данной химической группы противогрибковых средств — проявление нежелательных реакций при совместном введении, быстрое развитие перекрестной устойчивости ко

Достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении грибковых инфекций человека. Этому способствовала разработка современных противогрибковых средств и их внедрение в клиническую практику. Список антимикотиков включает более 10 системных и десятки местных препаратов, но наибольший прогресс в лечении микозов наблюдался после внедрения в клиническую практику противогрибковых средств Ш-1У поколений у у

всем производным азолов при длительном применении [13, 21].

Кетоконазол (ливарол, микозорал, низорал, ороназол) тормозит синтез эргостерола, триглицеридов и фосфоли-пидов. Одновременно препарат снижает активность окислительных ферментов клеток системы цитохром Р450, 51А1 (тормозит активность ланостерол-14-альфа-деметилазы) и ферментов, тормозящих образование свободных радикалов. В результате в клетках грибов накапливаются токсические концентрации перекиси водорода, это приводит к изменению проницаемости клеточной мембраны, повреждению внутриклеточных орга-нелл и нарушениям образования нитей и колоний.

Кетоконазол высокоэффективен в отношении дерматофитов, дрожжеподоб-ных грибков рода Candida, плесневых грибков, возбудителей системных микозов и эумицетов. Показан для лечения системных и поверхностных микозов кожи, волос, ногтей, вызванных дер-матофитами или дрожжами, микозов слизистой оболочки ротовой полости, глаз, системных микозов (кандидоз, паракокцидиомикоз, кокцидиомикоз, бластомикоз), кожного лейшманиоза. Назначается кетоконазол пациентам с иммунодефицитом. Препарат высокоэффективен как при приеме внутрь, так и при поверхностном применении. При приеме внутрь кетоконазол хорошо всасывается, быстро попадает в системный кровоток.

Обычная терапевтическая доза — 200400 мг 1 раз в сутки. Таблетка применяется внутрь во время еды. Длительность курса лечения — до 1 месяца.

При применении кетоконазола в сыворотке крови может повыситься активность печеночных ферментов, отмечаться желтуха, гепатит, так как препарат ингибирует систему микросомальных цитохромов. Блокада микросомальных цитохромов способствует замедлению метаболизма многих лекарственных средств и появлению токсических эффектов при совместном введении с атипичными антидепрессантами, антиэпилептическими средствами и другими группами лекарственных веществ, при частом употреблении алкоголя.

Миконазол (дактанол, дактодерм, дактарин, клион-Д 100) обладает противогрибковым действием в отношении дер-матомицетов, дерматофитов, дрожжевых грибков и антибактериальным действием на некоторые грамположительные бактерии. Препарат нарушает встраивание эргостерина в цитоплазматическую мембрану грибов, изменяет липидный состав клеточной стенки, ее проницаемость, приводя к лизису клетки. Наиболее чувствительны к миконазолу дерматомице-ты, дерматофиты и дрожжевые грибки. Высокая эффективность препарата при патологии, вызываемой некоторыми грам-положительными бактериями, кокками и Coccidioides immitis, C. albicans.

Миконазол применяется для лечения грибковых (трихофития, эпидермофития) поражений ладоней, стоп, туловища, при кожном кандидозе, кандидозе желудочно-кишечного тракта и ротовой полости, при смешанных грибково-бактериальных поражениях и поражениях слизистой оболочки, вызванных некоторыми грам-положительными бактериями.

Миконазол токсичнее кетоконазола, поэтому обычно назначается местно в виде мази (2%) и геля. Курс лечения может доходить до полутора месяцев. Для лечения и профилактики микозов полости рта препарат необходимо как можно больше задерживать в ротовой полости [13].

Клотримазол (амиклон, канестен, клофан, фунгинал) оказывает противогрибковое действие, антибактериальное против некоторых грамположительных и грамотрицательных бактерий, обладает противопротозойным и трихомонацидным эффектом. Для клотримазола характерен широкий спектр противогрибковой активности. Препарат активен в отношении дерматофитов, дрожжевых грибков рода Candida, плесневых грибков, разноцветного лишая, возбудителя эритразмы.

Механизм действия связан с разрушением цитоплазматической мембраны микроорганизмов за счет нарушения синтеза эргостерина и образованием вакуолей внутри клетки. Одновременно происходит распад нуклеиновых кислот, выход из бактериальной клетки калия и внутриклеточных соединений фосфора.

Показания к назначению клотримазола: грибковые поражения слизистых оболочек (в том числе ротовой полости), кожи, микозы стоп, кистей, волосистой части головы, вызванных дерматофитами, плесневыми и дрожжеподобными грибами, при разноцветном лишае и трихомониазных поражениях.

Обычная (терапевтическая) доза клотримазола — по 0,1-0,2 г 1-2 раза в день, продолжительность лечения может составлять до 1 месяца.

Изоконазол (травоген, травокорт) обладает широким спектром действия: фунгистатическим и фунгицидным — на дерматофиты, дрожжи, дрожжевидные и плесневые грибы; антибактериальным — на грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, микрококки). Спектр действия итрако-назола включает C. spp., Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp, дерматофи-ты, Malassezia furfur, грибы Dematiaceae, Pseudallescheria boydii и все виды диморфных возбудителей микозов.

Производные триазолов — флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол

Препараты этой группы нарушают синтез эргостерола в клеточной мембране грибов за счет ингибирования 14-а-деметилазы. Самый широкий спектр действия среди пероральных триазоловых антимикотиков имеют вориконазол и итраконазол. Оба препарата отличаются от других триазолов активностью в отношении плесневых грибков Aspergillus spp. Вориконазол отличается от итрако-назола высокой активностью в отношении

C. krusei и C. grabrata, а также большей эффективностью против Fusarium spp. и Pseudallescheria boydii.

Флуконазол (флукозан, дифлюкан, флюкостат, дифлазон, микосист) ингиби-рует синтез грибковых стеролов, угнетая стерольную 14-а-деметилазу, в системе микросомального цитохрома Р450, что приводит к блокаде синтеза эргостерина.

Флуконозол, имея 2 атома фтора, обладает высокой биодоступностью при приеме внутрь, быстро попадает в системный кровоток и хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Для флуконазола характерен широкий спектр действия, включающий большинство видов Candida, Cryptococcus neoformans, дерматофиты, Malassezia furfur и «классические» диморфные возбудители Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis. Среди грибов рода Candida наиболее чувствительны к флуконазолу C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis (МПК составляет в среднем 1 мг/л).

Устойчивыми к флуконазолу считают штаммы C. krusei, в меньшей степени — C. glabrata. Однако при лечении флу-коназолом кандидоза следует учитывать вид возбудителя, поскольку не все виды Candida одинаково чувствительны к препарату. Как правило, определять чувствительность до начала лечения кандидоза не требуется, если заболевание вызвано C. albicans, так как устойчивость штаммов C. albicans в ходе лечения развивается редко, хотя при длительном лечении хронических форм кандидоза, в частности у пациентов со СПИДом и долгое время получающих малые дозы флуконазола, может развиться резистентность.

При кандидозе, вызванном другими видами Candida, следует определить чувствительность до назначения препарата. Изредка приобретенная устойчивость Cryptococcus neoformans наблюдается у пациентов с иммунодефицитом, получающих длительную поддерживающую терапию.

Используется флуконазол для лечения криптококкозов (включая и криптокок-ковый менингит), системных кандидо-зов, глубоких эндемических микозов, для профилактики грибковых инфекций

у больных со злокачественными заболеваниями и у пациентов со СПИДом, при инвазивных поражениях ЦНС. Может использоваться для профилактики развития грибковой инфекции при применении лекарственных средств, подавляющих иммунитет.

Высока эффективность флуконазола при кандидозах кожи, слизистых оболочек, ротовой полости и пищевода, онхомикозах, вульвовагинитах, крипто-коккозах, дерматомикозах, отрубевид-ном лишае, системных трихоспорозах, малассезиозах. Может назначаться для эмпирической антифунгальной терапии, профилактики инвазивного кандидоза и предотвращения кандид-ной колонизации желудочно-кишечного тракта. В этом случае его применяют в небольших дозах.

Флуконазол вводится внутрь и внутривенно. Доза подбирается индивидуально, обычно она составляет от 50 до 400 мг в сутки, длительность лечения может

продолжаться до 10 недель. В связи с длительным периодом полувыведения препарат назначают 1 раз в сутки.

При орофарингеальном кандидозе длительность лечения составляет от 3 дней до 2 недель. Для проведения эмпирической антифунгальной терапии и профилактики инфазивного кандидоза доза препарата — 0,4 г в сутки.

Итраконазол (орунгал, румикоз) нарушает синтез эргостерола, блокируя стерольную 14-а-деметилазу в системе микросомального цитохрома Р450, что вызывает выраженный фунгицидный эффект. При приеме внутрь итраконазол быстро проникает в системный кровоток и распределяется почти по всем органам и тканям организма.

Активен итраконазол в отношении дерматофитов, дрожжевых и мицелярных грибов, плесневых грибов, возбудителей эндемичных микозов, действует на некоторые клостридии. Спектр дей-

ствия итраконазола включает C. spp., Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., дерматофиты, Malassezia furfur, грибы Dematiaceae, Pseudallescheria boydii и все виды диморфных возбудителей микозов. Устойчивость к итраконазолу описана в единичных случаях. Определять чувствительность до начала лечения не требуется.

Используется для лечения поражений полости рта, глаз, влагалища, вызванных дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами, микозов кожи, онихомикозов, может применяться при смешанных инфекциях кожи и слизистых оболочек. Особенно показан препарат при лечении аспергиллезов.

При дерматомикозах, орофарингеаль-ном микозе доза препарата составляет 0,1-0,2 г в сутки, длительность лечения -до 2 недель. Для лечения кандидозов ротоглоточной области можно начинать с назначения дозы 0,1 г 1 раз в день в течение 15 дней [28].

Вориконазол (вифенд) ингибирует в микробных клетках фермент ланостерол-14-а-деметилазу системы цитохром Р450, 51А1, что приводит к нарушениям трансформации ланостерола в эргостерол и синтезу нормальной клеточной стенки грибков.

Вориконазол обладает высокой биодоступностью при приеме внутрь. Метаболи-зируется в печени ферментами системы цитохрома Р450: CYP2C19, CYP2C9, CYP3A4. Встречающийся генетический полиморфизм цитохрома CYP2C19 может обусловливать медленный и быстрый метаболизм вориконазола, что иногда требует индивидуальной коррекции дозировки препарата. Высокоэффективен против всех видов грибков Candida, в том числе резистентных к флуконазолу. Действует на все виды аспергиллеза, криптококкоза, возбудителей эндемичных микозов.

Назначается вориконазол при системных микозах, инвазивном аспергиллезе,

Фармакотерапия кандидозов ротовой полости бывает системной или местной и должна быть направлена на причину заболевания. Объем и характер применения антимикотиче-ских лекарственных средств во многом зависит от тяжести заболевания

кандидозе, кандидемиях, при кандидозах ротовой полости и пищевода; в случаях тяжелых микозов, при непереносимости к другим антифунгиальным средствам. Проявляет эффективность против плесневых грибов. Вориконазол признается препаратом выбора с позиций доказательной медицины для лечения инвазивного аспергиллеза [26].

Вориконазол следует принимать с осторожностью при повышенной чувствительности к другим азолам, а также при назначении лекарственных средств, являющихся субстратами фермента CYP3A4, при почечной недостаточности, во время беременности. После начала лечения вариконазолом кормление грудью необходимо прекратить.

Препарат назначают внутривенно или через рот. Целесообразно в первый день начать лечение с насыщающей дозы внутривенно 3-6 мг/кг массы тела

2 раза либо по 400 мг в рот за 1 час до приема пищи, либо через 1 час после приема пищи. Далее дозу вариконазола необходимо снизить: внутривенно — до

3 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, в таблетках — до 0,1-0,2 г 2 раза в сутки [25].

Позаконазол (ноксафил) активен в отношении грибов рода Candida, против штаммов Candida, резистентных к флу-коналозу и итраконазолу, аспергиллеза, в том числе штаммов, резистентных к итраконазолу и амфотерицину В. Действует против возбудителей ангомикоза и эндемичных микозов.

При приеме внутрь максимальная концентрация в плазме крови отмечается через 3 часа. Из организма выводится очень медленно, так как период полувыведения составляет 35 часов, слабо подвергается метаболическим превращениям системой цитохрома Р450.

Основные показания к применению позаконазола: инвазивный кандидоз, кандидоз пищевода, инвазивный аспер-гиллез, фузаридоз, хромобластомикоз и мицетома, кокцидиомикоз у пациентов с заболеваниями, резистентными к амфоте-рицину В, итраконазолу или флуконазолу, и при непереносимости амфотерицина В, итраконазола и флуконазола. Используется для профилактики инвазивных грибковых инфекций, при продолжительной нейропении, трансплантации органов

и стволовых гемопоэтических клеток и на фоне проведения химиотерапии острого миелобластного лейкоза [28].

При орофарингеальном кандидозе по-законазол является препаратом первой линии у пациентов с тяжелыми заболеваниями либо с подавленным иммунитетом.

Обычная доза позаконазола у пациентов с резистентными инвазивными грибковыми инфекциями — 0,2 г 4 раза в сутки. Профилактическая доза — 0,2 г 3 раза в сутки. Продолжительность лечения зависит от тяжести заболевания.

При орофарингеальных кандидозах лечение начинают с назначения загрузочной дозы 0,2 г 1 раз в день, со второго дня дозу снижают до 0,1 г длительность лечения обычно составляет 2 недели. При устойчивых формах орофарингеального кандидоза к итраконазолу или флуконазолу можно применять позаконазол, но при этом его дозу необходимо увеличить до 0,4 г 2 раза в день. Таблетка позако-назола принимается во время или сразу после приема пищи [27].

Имидазольные и триазольные производные широко используются в клиниках мира в качестве противогрибковых средств. Оба класса этих соединений объединяет схожий противогрибковый спектр действия и молекулярный механизм действия.-глюкан отсутствует, каспофунгин воздействует только на грибы, такие как C. spp, в том числе штаммы, резистентные к азолам (флуконазолу, итраконазолу), амфоте-рицину В или флуцитозину, имеющим иной механизм действия. Обладает активностью против различных патогенных грибов рода Aspergillus, действует на вегетативные формы Pneumocystis carinii. Устойчивость к эхинокандидам может возникнуть в результате мутации гена FKS1. Не отмечено перекрестной резистентности с триазолами и полиенами. Каспофунгин хорошо переносится, а проявление нежелательных реакций обычно не требует отмены препарата.

Назначают каспофунгин для эмпирической терапии у пациентов с фебрильной нейтропенией при подозрении на грибковую инфекцию, такую как кандидозы или аспергиллезы. Используется для лечения кандидозов ротоглотки и пищевода, инвазивного кандидоза (в том числе кан-дидемии), инвазивного аспергиллеза при

Поскольку единой общепринятой классификации противогрибковых средств нет, их часто назначают в зависимости от локализации поражения, типа возбудителя и противогрибкового спектра действия. Более общепринятым принципом лечения грибковых поражений считается применение препаратов с учетом механизма действия и избирательности действия на различные виды грибов. Необходимо также учитывать особенности фармакокинетики и токсичность лекарственных средств. Классификация противогрибковых средств основана на химическом строении

неэффективности или непереносимости других видов терапии (амфотерицин В, амфотерицин В на липидных носителях и/или итраконазол).

После попадания в системный кровоток каспофунгин связывается с альбуминами плазмы крови. Выводится из организма медленно, короткая альфа-фаза наступает непосредственно после инфузии, при бета-фазе период полувыведения составляет 9-12 часов.

Наибольшее выведение происходит в течение первых 30 часов после введения, хотя препарат в организме может находиться до 15 суток.

Каспофунгин применяется только парентерально, при строгом соблюдении правил приготовления раствора.-глюкана -углевода, необходимого для поддержания целостности структуры грибковой клетки. Анидулафунгин обладает высокой фунгицидной активностью в отношении всех грибов рода Candida, включая резистентные штаммы к азолам. Высокоактивен в отношении клинических штаммов Candida, образующих пленки, менее чувствителен в отношении штаммов C. parapsilosis и C. Guilliermondii, неэффективен в отношении криптоккоков и возбудителей зигомикозов.

кандидоз служат причиной назначения наибольшего количества системных противогрибковых препаратов [10]. Данные микозы поражают миллионы людей ежегодно. Инвазивные микозы встречаются редко и, как правило, их лечение проводят только в специализированных стационарах [9].

Задача большинства клиницистов, работающих с проблемами микозов, -совершенствование терапии уже име-

Анидулафунгин признается препаратом выбора для фармакотерапии инвазивного кандидоза, кандидемии и кандидоза пищевода. Его рекомендовано применять пациентам в возрасте старше 18 лет. Детям анидулафунгин следует назначать только в тех случаях, когда польза превышает риск терапии. В целом препарат хорошо переносится, однако иногда может отмечаться повышение активности печеночных ферментов, тромбоцитопения, гипокалиемия, диарея. Анидулафунгин применяется только внутривенно, при соблюдении всех предписаний приготовления раствора для парентерального применения [1].

При кандидемии, инвазивном канди-дозе в первые сутки водят 200 мг затем — по 100 мг; сроки терапии зависят от клинического ответа пациента на проводимую фармакотерапию, но должны быть не менее 14 дней. При кандидозе пищевода или ротоглотки в первые сутки анидулафунгин назначается однократно в дозе 100 мг в последующем — по 50 мг в сутки; длительность лечения не менее 7 и не более 14 дней [26].

Заключение

Представленные в статье лекарственные средства охватывают почти весь список противогрибковых средств, широко используемых в мире для лечения дерматофитий и кандидозов. Именно эти заболевания, особенно оральные формы кандидоза, онихомикозы и вагинальный

ющимися антимикотиками, уточнение показаний к их назначению и разработка новых доказательных стандартов фармакотерапии.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Веселов А.В. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия. — 2012. — Т.14, №3. — С.222-234.

2. Диагностика и лечение микозов / Под ред. Д.Р. Хоспентала, М.Дж. Ринальди. — М., 2013.

3. Казеко Л.А., Александрова Л.Л., Довнар А.Г. // Мед. новости. — 2013. — №2. — С.21-25.

4. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Рук-во для врачей. — 2-е изд. — М., 2008. — 336 с.

5. Латышева С.В. // Соврем. стоматология. -2008. — №3. — С.22-26.

6. Лопатин А.С., Овчинников А.Ю. // Вестн. ото-ларин. — 2010. — Т.26, №6. — С.26-30.

7. Луцина Ю.В., Токмачева С.И. // Пробл. стоматологии. — 2012. — №2. — С.30-33.

8. Машковский М.Д. Лекарственные средства. -16-е изд. — М., 2010. — 1216 с.

9. Сергеев А.Ю, Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Рук-во для врачей. — 2-е изд. — М., 2008. — 480 с.

10. Рациональная фармакотерапия в стоматологии. Рук-во для практ. врачей / Под ред. М. Барера. — М., 2006. — 568 с.

11. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. — 10-й вып. / Под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. -М., 2009. — 896 с.

12. Энциклопедия лекарств. — 12-й вып. / Под ред. Г.В. Вышковского. — М., 2005. — 1440 с.

13. Яремчук А.А, Половко Н.П. и др. // Вестн. фармации. — 2010. — Т.47, №1. — С.56-60.

14. Center for Drug Evaluation and Research, US Food and Drug Administration (FDA) Summary Review: application 22404 0rig1s000; NDA22-404, Oravig (miconazole) for oropharyngeal candidiasis. US Center for Drug Evaluation and Research; 2010.

15. Coco B.J., Bagg J., Cross L.J., et al. // Oral. Microbiol. Immunol. — 2008. — Vol.23. — P.377-383.

16. Curtis D., Collins C., Cookinham S., Smith J. // Patient. Prefer. Adherence. — 2011. — Vol.5. -P.369-374.

17. Coronado-Castellote L., Jimenez-Soriano Y. // J. Clin. Exp. Dent. — 2013. — Vol.5, N12. — P.279-286.

18. Dahlen G. // Acta Odontol. Scandinav. — 2006. -Vol.64. — P.164-168.

19. Dangi YS., SoniM.S., Namdeo K.P. // Int. J. Pharm. Sci. — 2010. — N1. — P.36-41.

20. Farah C.S., Lynch N., McCullough M.J. // Aust. Dent. J. — 2010. — Vol.55. — P.48-54.

21. Goodman and Gilmans’s. The Pharmacological Basis of Therapeuticas. — McGraw, 2010. — Chapter 48.

22. Horgan M.M., Powderiy W.G. // In: E.J. Anaissie, M.R .McGinnis, M.A. Pfaller (ed.) Clinical mycology. Churchill Livingstone. — New York, 2003. — Р.443-455.

23. KanliA, DemirelF, Sezgin Y// Aging Clin. Exp. Res. — 2005. — Vol.17. — P.502-507.

24. Pappas P.G., Kauffman C.A., Andes D. // Clin. Infect. Dis. — 2009. — Vol.48, N5. — P.503-535.

25. Parihar S. // Webmedcentral Dent. — 2011. -Vol.2. — P.1-18.

26. Sharon V., Fazel N. // Oral. Dermatol. Ther. -2010. — Vol.23, N3. — P.230-242.

27. Singh A, Verma R., Murari Agrawal A. // Oral Maxillofac. Pathol. — 2014. — Vol.18, N9 (Suppl. 1). -P.81-85.

28. Skiest D.J., Vazquez J.A., Anstead G.M. // Clin. Infect. Dis. — 2007. — Vol.44, N8. — P.607-614.

29. Yagiela J, Neidle T, Dowd .Pharmacology and therapeutics for dentistry. — 1998. — 5 ed. — Chapter 37.

Поступила 08.07.2015

Задача большинства клиницистов, работающих с проблемами микозов, — совершенствование терапии уже имеющимися анти-микотиками, уточнение показаний к их назначению и разработка новых доказательных стандартов фармакотерапии у у

Нистатин 500000 ед №20

Состав и форма выпуска

 

Таблетки — 1 таб.: нистатин 500 тыс.ЕД.

10 шт. — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные.

 

 

Описание лекарственной формы

 

Таблетки, покрытые оболочкой.

 

 

Характеристика

 

Антибиотик из группы полиенов, продуцируемый актиномицетом Streptomyces noursei.

 

 

Фармакологическое действие

 

Противогрибковое средство, антибиотик группы полиенов. Связываясь со стеролами в клеточной мембране грибов, нарушает ее проницаемость, что приводит к выходу основных компонентов клетки. Активен в отношении Candida albicans.

 

 

Фармакокинетика

 

После приема внутрь плохо абсорбируется из ЖКТ. Выводится практически полностью с калом в неизмененном виде. Не кумулирует.

При наружном и местном применении не всасывается через кожные покровы или слизистые оболочки.

 

 

Клиническая фармакология

 

Противогрибковый антибиотик.

 

 

Показания к применению

 

Кандидоз кожи, слизистых оболочек, полости рта и глотки, влагалища и внутренних органов (ЖКТ, легких, почек). Профилактика грибковых осложнений противомикробной терапии.

 

 

Противопоказания к применению

 

Печеночная недостаточность, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, повышенная чувствительность к нистатину.

 

 

Применение при беременности и детям

 

Хотя нистатин всасывается в незначительных количествах, неизвестно выделяется ли он с грудным молоком, поэтому при необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

 

 

Побочные действия

 

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея.

Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.

Местные реакции: раздражение.

Возможен риск распространения резистентных форм грибов, что требует отмены нистатина.

 

 

Лекарственное взаимодействие

 

При одновременном применении нистатина с клотримазолом активность последнего снижается.

 

 

Дозировка

 

Внутрь взрослым — по 500 000-1 000 000 ЕД 3-4 раза/сут, детям — по 100 000 4 раза/сут. Продолжительность лечения в среднем составляет 14 дней.

Наружно, интравагинально и ректально применяют 2 раза/сут утром и вечером.

 

 

Меры предосторожности

 

При развитии местного раздражения или аллергической реакции нистатин следует отменить.

Во время менструации лечение прерывать не следует.

Кандидоз ротоглотки – обзор

Кандидоз ротоглотки

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кандидоз ротоглотки (OPC) является наиболее распространенной грибковой инфекцией полости рта. Candida spp. часто колонизируют полость рта. На колонизацию влияет множество факторов, в том числе ВИЧ-статус и уровень РНК ВИЧ в сыворотке, возраст, использование зубных протезов, прием антибиотиков, недоедание и гигиена полости рта. 119–127 Наиболее распространенный колонизирующий вид — C.albicans , хотя все чаще идентифицируются не относящиеся к albicans виды Candida . Развитие инфекции зависит как от системных, так и от местных детерминант. Преклонный возраст, сахарный диабет (особенно при плохом гликемическом контроле), дефицит питательных веществ и иммуносупрессия (особенно клеточно-опосредованного иммунитета) — все это системные факторы риска кандидоза полости рта. К местным факторам, способствующим инфицированию, относятся наличие зубных протезов (особенно неподходящих), аномалии слюноотделения, такие как болезнь Шегрена, лечение ингаляционными стероидами и разрушение естественных слизистых барьеров при лучевой терапии рака головы и шеи или цитотоксической химиотерапии. 128–135 ВИЧ-инфекция, которая стала эндемичной во многих регионах, является одним из наиболее важных предрасполагающих состояний во всем мире. Орофарингеальная колонизация Candida spp. более распространен среди серопозитивных лиц и коррелирует с уровнями РНК ВИЧ-1 в сыворотке крови. 125, 136 У ВИЧ-инфицированных OPC является основной причиной заболеваний полости рта и в значительной степени связан с более низким средним числом лимфоцитов CD4, особенно ниже 200/мкл. 137–139 Если не начата антиретровирусная терапия, наличие кандидоза полости рта является предиктором развития других серьезных оппортунистических инфекций СПИДа. 140, 141 Терапия высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ) связана со значительным снижением распространенности ОПН. Этот эффект может быть обусловлен комбинацией факторов, включая восстановление иммунитета, снижение вирусной нагрузки и антагонизм факторов вирулентности кандидоза ингибиторами протеазы. 142–144

АГЕНТЫ

Этиологическим агентом ОПХ почти всегда является C. albicans ; однако не- albicans видов Candida появились как колонизирующие и инфицирующие виды у реципиентов лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований головы и шеи, у пациентов с ВИЧ и у тех, кто в прошлом подвергался обширному противогрибковому воздействию. 145–149 C. dubliniensis , который недавно был дифференцирован от C. albicans , все чаще распознается в OPC. Этот микроорганизм может быть ошибочно идентифицирован как C. albicans, , а некоторые изоляты C. dubliniensis обладают пониженной чувствительностью к азольным противогрибковым препаратам. 150–152 C. albicans со сниженной чувствительностью к флуконазолу могут колонизировать или инфицировать лиц с тяжелым иммунодефицитом, особенно при длительном воздействии азолов, и такие изоляты могут передаваться от человека к человеку. 149, 153, 154 При кандидозе слизистых оболочек, устойчивых к клотримазолу, наблюдались штаммы C. albicans с перекрестной устойчивостью к другим азолам. 155

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления OPC разнообразны, и часто одновременно присутствуют несколько форм. Наиболее часто встречается псевдомембранозный кандидоз, или молочница. Состояние характеризуется творожистыми белыми пятнами на слизистой оболочке щек, деснах, небе и языке.Псевдомембраны можно соскоблить, оставив необработанную эритематозную нижнюю поверхность. Участки состоят из слущенного эпителия, воспалительных клеток, бактерий, грибковых элементов, кератина и остатков пищи. Диагноз ставится по характерному внешнему виду поражений. Микроскопически дрожжевые формы, гифы и псевдогифы обнаруживаются в мазке KOH или при окрашивании по Граму. Эритематозный кандидоз (острый атрофический кандидоз) возникает сам по себе или в ассоциации с псевдомембранами. 141, 156 В некоторых случаях эритематозный кандидоз возникает в результате слущивания псевдомембран.Плоские, красные, иногда болезненные поражения обычно присутствуют на дорсальной поверхности языка. Эритематозную форму кандидоза труднее распознать и, скорее всего, не диагностировать. Срединный ромбовидный глоссит, который представляет собой гладкое, иногда возвышающееся эритематозное поражение по средней линии дорсальной поверхности языка, ранее считался аномалией развития, но в настоящее время признан проявлением инфекции, вызванной Candida . Хронический атрофический кандидоз, проявляющийся эритемой и отеком слизистых оболочек, поражает участки со стойкими локальными травмами из-за ношения протезов.Родственное состояние, Candida -ассоциированная небная папиллярная гиперплазия, было описано у ВИЧ-инфицированных пациентов. 157 Ангулярный хейлит, воспаление в углах рта, может быть вызван рядом причин, включая кандидозную инфекцию. Поражения хронического гиперпластического кандидоза (кандидозная лейкоплакия) обычно проявляются в виде слипшихся, плотных, приподнятых белых пятен на слизистой оболочке щек или языке. Это состояние может быть устойчивым к лечению и в редких случаях может перерасти в карциному. 158 C. albicans связан с черным волосатым языком, который характеризуется гипертрофией нитевидных сосочков на поверхности языка. Черный волосатый язык обычно возникает после приема антибиотиков. Пациенты могут жаловаться на ощущение щекотки, и лечение заключается в физической обработке и тщательной гигиене полости рта. 67

ЛЕЧЕНИЕ

Основными терапевтическими средствами, доступными для лечения кандидоза полости рта, являются азолы для местного применения (клотримазоловые пастилки), азолы для перорального применения (флуконазол, кетоконазол или итраконазол), пероральные полиены (нистатин или амфотерицин В), внутривенный амфотерицин В и эхинокандины (каспофунгин) внутривенно. 88 Большинство пациентов реагируют либо на местную, либо на пероральную системную терапию в качестве начального лечения OPC. Как правило, эффективна местная терапия таблетками клотримазола (10 мг) пять раз в день или нистатином четыре раза в день (500 000 единиц в форме суспензии или пастилок). Тем не менее, системная терапия может быть полезной в определенных обстоятельствах. В сравнительном исследовании пациентов с ВИЧ-ассоциированным OPC клиническая эффективность 14-дневного приема флуконазола (100 мг в день) была эквивалентна клотримазолу (10 мг пять раз в день) (98% против94%; P = NS). 159 В этой группе пациентов, однако, флуконазол был связан с более высокими показателями микологической эрадикации и меньшим количеством рецидивов. 139, 159 В другом исследовании пациентов с ВИЧ-ассоциированным OPC клиническая эффективность жидкой суспензии флуконазола (100 мг один раз в день в течение 14 дней) была выше, чем жидкого нистатина (500 000 единиц четыре раза в день в течение 14 дней). ) (87% против 52%). 160 Кроме того, у пациентов, получавших флуконазол, было меньше рецидивов.

Флуконазол более эффективен, чем кетоконазол, при ОРС. Частота клинического излечения ВИЧ-ассоциированного OPC с помощью флуконазола (50 мг в день) составила 100% по сравнению с 75% для кетоконазола (200 мг в день). 161 В исследовании детей с ВИЧ-ассоциированным OPC флуконазол перорально (3 мг/кг/сут) и кетоконазол (7 мг/кг/сут) имели сопоставимую безопасность и частоту рецидивов. В этом исследовании пациенты, получавшие флуконазол, имели более высокие показатели клинического и микологического излечения в конце терапии (88% и 71% соответственно), чем пациенты, получавшие кетоконазол (81% и 57% соответственно). 162 Раствор циклодекстрина итраконазола обеспечивает более высокие концентрации итраконазола в сыворотке, чем капсульная форма, и, если она доступна, является предпочтительной формой. 163 Раствор итраконазола для приема внутрь по 100 и 200 мг в день хорошо переносится и так же эффективен, как таблетки флуконазола по 100 мг. 164, 165 В исследовании детей старше 5 лет и подростков с ВИЧ-ассоциированным OPC пероральный раствор итраконазола циклодекстрина (2,5 мг/кг два раза в день) хорошо переносился и был эффективен. 166 В этом исследовании все пациенты с устойчивыми к флуконазолу изолятами ответили на лечение раствором итраконазола. Кроме того, не было четкой корреляции между чувствительностью к итраконазолу in vitro и реакцией на терапию.

В 1990-х годах устойчивые к флуконазолу ФОС стали проблемой у ВИЧ-инфицированных пациентов. 167–170 В когорте людей с поздними стадиями ВИЧ это состояние было выявлено примерно у 4% пациентов и ассоциировалось с неблагоприятным общим прогнозом (медиана выживаемости после постановки диагноза 32.6 недель). 171 В большинстве случаев инфицирующим микроорганизмом был C. albicans, и выделение не- albicans Candida spp. остается редкостью. Глубокая иммуносупрессия и воздействие флуконазола были признаны факторами риска, и многие изоляты снижали чувствительность к флуконазолу in vitro. 172–174 Доступны различные варианты лечения. Флуконазол можно назначать в форме «проглотить и проглотить» в качестве местной терапии в случаях, невосприимчивых к таблетированной форме. 175 Для OPC из-за устойчивых к флуконазолу или дозозависимых чувствительных штаммов Candida увеличение дозы флуконазола до максимальной 800 мг в день и лечение более длительными курсами терапии часто бывает успешным. 176 Как указывалось ранее, пероральный раствор итраконазола (от 100 до 200 мг два раза в день у взрослых и 2,5 мг/кг два раза в день у детей) может быть эффективным при флуконазол-резистентном ОРС. 166, 177 Дополнительные варианты при резистентных инфекциях включают пероральный прием амфотерицина В, внутривенное введение каспофунгина, комбинированную терапию флуконазолом и тербинафином (250 мг/сут) или сарграмостимом (GM-CSF 2.5 мкг/кг/сут). 178–182 Пероральная суспензия амфотерицина В, хотя и хорошо переносится, имеет ограниченную эффективность при лечении кандидоза полости рта, резистентного к флуконазолу. 174

Профилактическая противогрибковая терапия может применяться у пациентов с высоким риском инфекции и в случаях рецидива заболевания. Пероральный клотримазол эффективен в качестве профилактики у онкологических больных и реципиентов паренхиматозных органов. 183–185 Флуконазол в дозе 100 или 200 мг в день значительно снижает колонизацию и инфекцию у пациентов с высоким риском, но при терапии может развиться резистентность. 186–188

В некоторых регионах развивающихся стран с ограниченными ресурсами может отсутствовать стандартная противогрибковая терапия для лечения кандидоза ротоглотки. В таких условиях генцианвиолет может быть столь же эффективным, как нистатин или кетоконазол. 189 Рандомизированное открытое исследование лечения кандидоза ротоглотки и пищевода было проведено в Киншасе (Заир) среди 141 стационарного пациента со СПИДом и кандидозом ротоглотки, 136 из которых также страдали кандидозом пищевода.В исследовании сравнивалась эффективность полосканий рта генцианвиолетом (1,5 мл 0,5% водного раствора два раза в день), перорального кетоконазола (200 мг/сут, после еды) и полосканий нистатином (200 000 единиц пероральной суспензии четыре раза в день). Пациенты, включенные в это исследование, имели очень высокую смертность (вероятность смерти 41,6% через 14 дней). Через 14 дней можно было оценить 72 пациента. В то же время поражения ротоглотки исчезли у сходной доли пациентов, получавших генцианвиолет (11/26, 42%) и кетоконазол (10/23, 43%), и у меньшей доли пациентов, получавших нистатин (2/23, 43%). 9%; P <0.05) При кандидозе пищевода кетоконазол оказался более эффективным, чем оба других препарата. Это исследование предполагает, что генцианвиолет является эффективной и относительно недорогой (0,5 долларов США за курс лечения в Киншасе) альтернативой для лечения ротоглоточного кандидоза.

Недооцененная ловушка кандидоза полости рта у пациентов с раком головы и шеи, проходящих лучевую терапию: обсервационное исследование | BMC Oral Health

Систематический обзор, проведенный Многонациональной ассоциацией поддерживающей терапии при раке (MASCC)/Международным обществом онкологии полости рта (ISOO), показал, что распространенность кандидоза полости рта при всех видах лечения рака составляет 7.5% перед началом лечения [17]. Это было более чем вдвое больше по сравнению с 3% в нашем исследовании. Мы включили в исследование 97 пациентов, а 3 пациента были исключены из-за клинического диагноза кандидоза полости рта до начала исследования. MASCC/ISOO также сообщили, что распространенность грибковой колонизации составляла 48,2% до всех видов лечения рака [17]. Это было сопоставимо с нашими результатами 39,5%. При точности клинического кандидоза до лечения 60% клиницисты должны учитывать тот факт, что кандидоз полости рта возникает еще до начала любого лечения пациентов с HNC, особенно у пациентов со значительными неблагоприятными факторами риска грибковой колонизации на исходном уровне, т.е.e., бывший или нынешний курильщик, пожилой возраст и бывший или нынешний опыт жевания орехов бетеля.

MASCC/ISOO сообщили о взвешенной распространенности кандидоза полости рта во время лечения на уровне 39,1% [17], что соответствует текущему исследованию на уровне 35,4%. С акцентом на частоту роста грибковых колоний у 65,9% пациентов в этом исследовании были подтверждены положительные культуры на грибковые микроорганизмы. Это было немного ниже, чем в систематическом обзоре группы MASCC/ISOO [17]. Они сообщили о распространенности грибковой колонизации во время RT 74.5%. При рассмотрении клинически диагностированной заболеваемости кандидозом полости рта на протяжении всего лечения в этом исследовании точность составила всего 50% и 52% во время и в конце ЛТ соответственно. Некоторые клинические проявления эритематозных и ангулярных форм кандидоза могут быть скрыты радиационно-индуцированным мукозитом. Это может быть объяснением недооценки клинического диагноза кандидоза полости рта во время ЛТ. Многие исследования суммировали клинические проявления кандидоза полости рта [12,13,14].Мы предложили тщательное обследование полости рта во время ЛТ с упором на различные типы кандидоза полости рта. В нашем исследовании также выполнялся мазок из полости рта/языка в конце RT. Грибковая колонизация в конце лечения была все еще высокой и оказалась такой же, как и во время ЛТ, на уровне 57,8%. Джам и др. [5] сообщили о частоте колонизации 71% в конце RT. Рамирес-Амадор и др. [6] сообщили о преобладании положительных культур Candida на уровне 62% после завершения лучевой терапии. Эти результаты были значимы для клиницистов, подчеркивая необходимость уделять пристальное внимание и назначать необходимые вмешательства в конце лечения.

При непатологических состояниях наиболее распространенная характерная микрофлора полости рта состоит из видов Candida. При некоторых физиологических и патологических состояниях Candida может переходить из статуса комменсализма в статус патогена [3, 5]. Candida albicans был идентифицирован как наиболее часто встречающийся вид у онкологических больных в большинстве исследований [3,4,5,7,8]. Наши результаты аналогичны, показывая, что C. albicans был наиболее часто встречающимся видом, достигая 82% на протяжении всего лечения, вторым и третьим по распространенности были виды, не относящиеся к albicans; С.tropicalis и C. glabrata .

В предыдущих исследованиях сообщалось о противоречивых факторах риска кандидоза полости рта и колонизации у пациентов с HNC, получающих ЛТ [5, 6, 9, 18]. Сосредоточение внимания на клиническом диагнозе кандидоза на протяжении всего лечения, курение и принадлежность к женскому полу были независимыми факторами в нашем исследовании, что соответствует результатам других исследований [5, 9]. Эпштейн и др. [9] обнаружили, что наличие оральных протезов, употребление алкоголя и курение представляют собой факторы риска оральной колонизации.Пангал и др. продемонстрировали, что мукозит 4 степени является наиболее значительным фактором риска кандидозной инфекции полости рта [18]. В некоторых исследованиях показана корреляция между ксеростомией и риском орофарингеальной инфекции [5, 6]. Эти результаты противоречили нашему исследованию. Несмотря на то, что значимость в однофакторном анализе была продемонстрирована радиационно-индуцированным оральным мукозитом и ксеростомией во время лечения, оба острых побочных эффекта не были значительными в многофакторном анализе грибковой колонизации на протяжении всего лечения.Рамирес-Амадор и др. сообщили, что курение и ношение зубных протезов не являются факторами риска увеличения грибковой колонизации [6]. В этом исследовании мы обнаружили, что пожилой возраст, курение и жевание орехов бетеля были связаны с грибковой колонизацией на исходном уровне до лечения, хотя на протяжении всего лечения три фактора были в значительной степени связаны с грибковой колонизацией: добавление химиотерапии в ЛТ, увеличение возраста. и с помощью 2% вязкого раствора лидокаина. Сама ЛТ повреждает местную слизистую оболочку полости рта и слюнные железы.Эти повреждения приводят к увеличению грибковой колонизации. Было обнаружено, что CCRT с цисплатином синергетически вызывает тяжелое повреждение слизистой оболочки [19]. Во многих исследованиях сообщалось, что пожилой возраст является одним из факторов риска грибковой колонизации [3, 5, 8, 18], и наши результаты согласуются с их выводами. Удивительно, что использование 2% вязкого раствора лидокаина было еще одним фактором риска грибковой колонизации в нашем исследовании. Три исследования in vitro [20, 21, 22] подтвердили эффективность лидокаина как противогрибкового препарата.Первое исследование [21] выявило дозозависимый фунгицидный эффект лидокаина. Другое исследование продемонстрировало влияние лидокаина in vitro на формирование зародышевой трубки C. albicans [22]. Палмейра-де-Оливейра и др. [20] сообщили о дозозависимом фунгицидном действии лидокаина в концентрациях от 15  до 30–30 мг/мл. Они также заметили, что разные виды Candida имели разную чувствительность к этому препарату, то есть C. krusei и C. albicans ATCC10231 реагировали на лидокаин при минимальной ингибирующей концентрации (МПК) 10 мг/мл, в то время как другие C.albicans нуждалась в увеличении концентрации [20]. Хотя мы не использовали коммерческий препарат 2% вязкого раствора лидокаина в этом исследовании, концентрация госпитального препарата, который мы назначали нашим пациентам, была, по крайней мере, выше, чем МПК, к которой чувствительна Candida. Однако мы не фиксировали уровень приверженности пациентов ко всем назначаемым препаратам во время лечения, в том числе и этим раствором. Ввиду этого следует проявлять осторожность в отношении этого вывода, и мы не можем однозначно заключить, что раствор лидокаина является одним из факторов риска, связанных с грибковой колонизацией.

Насколько нам известно, это первое опубликованное исследование точности клинически диагностированного кандидоза полости рта путем подтверждения грибковой колонизации в HNC, получающих как только ЛТ, так и CCRT. Мы попытались проанализировать все детерминанты, которые могли быть связаны с грибковой колонизацией до и во время лечения, например, факторы пациента, факторы лечения и осложнения лечения.

Это исследование также имеет некоторые ограничения. Во-первых, некоторые пациенты выбыли из исследования и не получили мазки из полости рта/языка во время и в конце лечения.Во-вторых, бензидамин HCl и 2% вязкий раствор лидокаина использовались в качестве обезболивающих препаратов для лечения радиационно-индуцированного мукозита у пациентов, что могло повлиять на данные. Согласно исследованию in vitro [21], оба местных анестетика продемонстрировали дополнительные преимущества при лечении кандидоза. Пациенты, принимавшие один или оба препарата, могут не отражать истинную скорость грибковой колонизации во время и в конце ЛТ/ЦЛТ. В-третьих, уровни приверженности пациентов к 2% вязкому раствору лидокаина во время лечения не регистрировались.Следовательно, это исследование имеет некоторые несоответствия в добавлении веса к фунгицидным эффектам, описанным в некоторых предыдущих исследованиях [20,21,22]. Следовательно, результаты 2% вязкого раствора лидокаина как одного из факторов риска в этом исследовании следует интерпретировать с осторожностью. В-четвертых, мы назначали противогрибковые препараты немедленно каждому пациенту, у которого во время лечения был только клинически диагностирован кандидоз полости рта, что не могло точно отражать скорость грибковой колонизации во время ЛТ/ЦЛТ и в конце лечения.

Грибковые инфекции полости рта ‣ Руководство THANC

Молочница полости рта (кандидоз) — это тип грибковой инфекции, чаще всего поражающий ротовую полость и горло. В норме эти грибковые организмы мирно сосуществуют с другими микроорганизмами, естественным образом обитающими в ротовой полости. К сожалению, изменения в этой среде полости рта могут привести к чрезмерному росту определенных грибковых организмов, что может вызвать инфекцию. Вот некоторые из этих изменений: 

  • Ослабленная иммунная система.
  • Снижение слюноотделения.
  • Радиационные или хирургические изменения полости рта.

Онкологические больные, проходящие химиотерапию и/или лучевую терапию, с большей вероятностью столкнутся с вышеуказанными факторами и, следовательно, подвержены более высокому риску развития кандидоза ротовой полости, чем население в целом. Больные раком могут максимизировать здоровье полости рта, поддерживая рот влажным и чистым. Это часто является проблемой для тех, кто проходит химиолучевую терапию. Полоскание рта пищевой содой и водой, частая чистка зубов и обильное питье могут принести некоторое облегчение.

Симптомы

Оральный кандидоз может иметь множество различных симптомов, в том числе:

  • Белые пятна на внутренней стороне щек, языке, горле и дне рта.
  • Ощущение жжения во рту, которое может вызывать трудности при приеме пищи и глотании.
  • Потеря вкуса.
  • Хлопок во рту (чрезвычайно сухой во рту).
  • Покраснение и трещины в уголках рта.

Пациенты должны связаться со своим лечащим врачом, если у них есть симптомы, связанные с кандидозом полости рта, горла или пищевода.

Лечение

Наиболее распространенным методом лечения молочницы во рту являются противогрибковые препараты. Их можно назначать в виде суспензии для приема внутрь или полоскания (например, нистатин), системно в виде перорального препарата (например, флуконазол) или в виде растворимых таблеток для рассасывания (Mycelex Troches). Продолжительность лечения обычно определяется периодом времени, который требуется для уменьшения или исчезновения симптомов у пациента. Врачи будут регулярно обследовать своих пациентов, чтобы определить, следует ли им продолжать прием противогрибковых препаратов.

Оценка клинико-микологической ассоциации и профиля чувствительности к противогрибковым препаратам

Орофарингеальный кандидоз является одним из частых проявлений, наблюдаемых у онкологических больных, получающих цитостатическую терапию, и может произойти инвазия в более глубокие ткани, если не будет проведено своевременное лечение. Возникновение устойчивости к противогрибковым препаратам вызывает серьезную озабоченность из-за связанной с этим заболеваемости и смертности. Настоящее исследование направлено на оценку клинико-микологической ассоциации и чувствительности к противогрибковым препаратам среди 180 набранных пациентов с раком, получающих химиотерапию и/или лучевую терапию с признаками или симптомами, указывающими на кандидоз полости рта.Видообразование и чувствительность к противогрибковым препаратам определяли методом разбавления в микробульоне для флуконазола, итраконазола и амфотерицина В в соответствии со стандартными микробиологическими методами. Для статистического анализа использовали критерий хи-квадрат (считается статистически значимым). Candida albicans был преобладающим выделенным видом (94) (58%), за которым следовал Candida tropicalis (34) (20,9%). Флуконазол и итраконазол показали общую резистентность 14% и 14,8% соответственно.Все изоляты были чувствительны к амфотерицину В. Существовала значительная связь между наличием сухости во рту и выделением Candida . Такие клинико-микробиологические ассоциации могут помочь связать определенные симптомы с выделением Candida . Идентификация на уровне видов с учетом профиля чувствительности к противогрибковым препаратам in vitro необходима для выбора подходящего препарата и прогнозирования результатов терапии.

1. Введение

Орофарингеальный кандидоз является распространенной грибковой инфекцией у лиц с ослабленным иммунитетом.Такие состояния, как злокачественные новообразования, химиотерапия и лучевая терапия, нарушают клеточный иммунитет, предрасполагая человека к грибковым инфекциям [1]. видов Candida обычно присутствуют в качестве комменсалов в ротовой полости, и их превращение в оппортунистический инфекционный агент может быть связано с определенными детерминантами вирулентности [2]. Сообщалось, что заболеваемость кандидозом полости рта колеблется от 7 до 52% среди онкологических больных (злокачественные новообразования головы и шеи, гематопоэтические злокачественные новообразования и солидные опухоли) при химиотерапии и/или лучевой терапии [1].

Сообщалось о более высокой частоте пероральной колонизации не- Candida albicans у пациентов с поздней стадией рака [3]. Хотя Candida albicans и не- Candida albicans близкородственны, они различаются по профилям чувствительности к противогрибковым препаратам. Колонизированный Candida может проникать в подлежащую слизистую оболочку и попадать в кровоток, приводя к диссеминированному заболеванию со значительной заболеваемостью и смертностью, если его не лечить быстро.Флуконазол является одним из препаратов первой линии, используемых для лечения кандидоза полости рта у онкологических больных [4, 5]. Амфотерицин В обычно используется при инвазивных инфекциях Candida . Новые препараты, такие как эхинокандины, зарезервированы для терапии рефрактерного кандидоза [4, 5]. Крайне важно, чтобы больные раком были обследованы клинически и микробиологически на наличие Candida в ротовой полости. Настоящее исследование направлено на определение вида Candida , выделенного из ротовой полости пациентов со злокачественными новообразованиями, на изучение картины чувствительности изолятов к противогрибковым препаратам и на оценку связи между клиническими и микологическими данными.

2. Материалы и методы

Это обсервационное исследование проводилось на кафедре микробиологии Государственного медицинского колледжа Килпак, Ченнаи, Индия, в течение одного года (с января 2013 г. по январь 2014 г.). Исследование было одобрено институциональным этическим комитетом. Больные раком, получающие химиотерапию и/или лучевую терапию, посещающие амбулаторное или стационарное онкологическое отделение с признаками и симптомами, указывающими на кандидоз полости рта, такими как наличие белого налета, эритематозное поражение, язвенное поражение, сухость во рту, боль, изменение вкусовых ощущений и неприятный запах изо рта, были включены в исследование. исследование.Нежелание участвовать и пациенты, получавшие противогрибковую терапию в течение последних двух недель, были исключены из исследования. Исследование было объяснено, и от пациентов было получено информированное согласие. Демографические данные, настоящий и прошлый клинический анамнез (тип рака и подробности лечения), а также такие жалобы, как наличие белого пятна в ротовой полости, боль и эритематозное поражение, были задокументированы в проформе для каждого пациента. Данные из формы были проанализированы и сведены в таблицы, а связь между клинической информацией и микологическими данными была оценена и оценена.

Два стерильных тампона были использованы для взятия образца из ротовой полости путем протирания очагов поражения. Поражения (белые пятна, эритематозные и язвенные поражения) присутствовали на слизистой оболочке щеки, языке и десневой области, а в некоторых случаях и на небной области. Один тампон использовали для прямого окрашивания по Граму для выявления присутствия грамположительных дрожжевых клеток и псевдогиф. Другой тампон использовали для посева образца на декстрозный агар Сабуро и инкубировали при 24°C в течение 48 часов.Рост кремово-белых колоний подвергали окрашиванию по Граму на наличие грамположительных почкующихся дрожжевых клеток. Колонизация определяется как наличие дрожжевых клеток в ротовой полости с клиническими признаками и симптомами или без них. Инфекция или кандидоз полости рта определяется как микробиологическое проявление грамположительных гиф/псевдогиф и дрожжевых клеток наряду с клиническими признаками и симптомами. Для всех изолятов был проведен тест на зародышевые пробирки, а дальнейшее видообразование было проведено по морфологии колоний в хромовом агаре (цвет колонии), росту на агаре с кукурузной мукой (культивация на чашках далмау) и тесту на ассимиляцию сахара и ферментацию в соответствии со стандартными микробиологическими методами. 6].

2.1. Тестирование чувствительности к противогрибковым препаратам

Тестирование чувствительности к противогрибковым препаратам проводили методом микробульона с использованием среды 1640 RPMI (Мемориальный институт Розуэлл-Парк) с глутамином в соответствии с рекомендациями CLSI (2009 г.) [7, 8]. Исходную суспензию готовили и разбавляли средой RPMI для получения конечного размера инокулята от 1 × 10 3 до 5 × 10 3 /КОЕ/мл. Исходные растворы готовили путем растворения порошка флуконазола в стерильной дистиллированной воде. Амфотерицин В и итраконазол растворяли в диметилсульфоксиде.Лекарство (двухкратная концентрация) распределяли в лунки стерильного одноразового титрационного микропланшета (объем 100  мкл л от ряда 1 до 10) с самой высокой концентрацией лекарства в ряду 1 и самой низкой концентрацией в ряду 10. В каждую лунку инокулировали 100  мк л двукратной суспензии инокулята. Лунка для контроля роста содержит стерильную среду без лекарств и соответствующую суспензию инокулята. Среду без лекарственного средства добавляли в ряд 11 в качестве контроля роста. Планшеты для микротитрования инкубировали при 35°С в течение 48 часов.Пластины наблюдали на наличие или отсутствие видимого роста. Каждой лунке присваивали числовую оценку от 0 до 4 [7, 8]: 0: оптически прозрачная. 1: слегка мутный или примерно 25% контроля роста. 2: заметное снижение мутности или примерно 50% контроля роста. 3: незначительное снижение мутности или примерно 80% контроля роста. 4: отсутствие снижения мутности.

Конечная точка MIC. Конечная точка МИК рассматривалась следующим образом: флуконазол и итраконазол; 2 балла или меньше,   Амфотерицин В: 0 баллов.Результаты интерпретируются в соответствии с рекомендациями CLSI 2009 г.

2.2. Статистический анализ

Были рассчитаны чувствительность, специфичность, положительное прогностическое значение и отрицательное прогностическое значение прямого окрашивания по Граму в сравнении с положительным результатом посева и положительным тестом на зародышевые пробирки при идентификации Candida albicans . Значимость связи между симптомами/признаками и выделением Candida была проанализирована с помощью критерия хи-квадрат и двустороннего значения менее 0.05 считалось статистически значимым (программное обеспечение Graphpad Quick Calcs).

3. Результаты

Первоначально было набрано 192 онкологических пациента, из которых 12 были исключены (восемь пациентов не хотели участвовать, а остальные получали противогрибковую терапию). Из 180 пациентов, включенных в исследование, мужчины составили 58,3%, а женщины — 41 (таблица 1). Подробная информация о распределении случаев по факторам риска представлена ​​в таблице 1. Пациенты с раком ротовой полости составляли основной процент случаев, за которыми следовали злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (таблица 1).Все онкологические больные получали либо химиотерапию, либо лучевую терапию. Были проанализированы клинические симптомы и признаки. Наиболее часто встречающимся симптомом в настоящем исследовании была сухость во рту, за которой следовала боль в ротовой полости (рис. 1). Наиболее частым наблюдаемым признаком было наличие белых бляшек/пятен и покраснение слизистой оболочки полости рта (рис. 1). Была оценена связь между клиническими данными, такими как признаки, симптомы и микологические данные, и было обнаружено, что существует значительная связь между сухостью во рту и выделением Candida из полости рта () (таблица 2).

75 (41,6%) 95 (41,6%) 95


0-20 20 (11,1%)
21-40 44 (24,4%)
41-60 64 (35,5%) 64 (35,5%) 64 (35,5%)
61-70 52 (28,8%)

Sex-Wise Distribution
 Вилка 105 (58.3%)
Женский 75 (41,6%)


Распределение пациентов на основе типа рака
Карцинома Остризация полости 76 (42,2%)
Карсиномат 26 (14,4%)
Карцинома Esophagus 22 (12,2%)
Lymphoma 16 (8,8%) 16 (8,8%)
Carcinoma шейки матки 14 (7.7%)
хронический миелоидный лейкемия 12 (6.6%)
10300 8 (4,4%) 8 (4,4%)
Carcinoma мочевой пузырь 4 (2,2%) 4 (2,2%)
Carcinoma Colon 2 (1,1%)



9029 9 9 2 9 9 4 —
S. Number Симптом / Знаки Нет изоляции Candida Изоляция Candida Всего значение

1 Наличие сухости во рту 68 26 9

1

84 84 2 86
2 2 11 52 52 0,187
Отсутствие arythema 111 111 17 128 128

3 Наличие белого патча 20 119 139 13 0.25
Отсутствие белого патча 7 44 51
4 Наличие язвы 6 12 18
Отсутствие Из язвы 146 16 16 162 162 162



В настоящем исследовании 90% случаев показали прямые граммы окрашивающие позитивности (наличие грамма положительных дрожжевых клеток и псевдохипы) (Фигура 2).Образцы с положительной культурой дополнительно определяли с помощью теста на зародышевую трубку (для дифференциации Candida albicans от не- Candida albicans ), роста на хромовом агаре, агаре из кукурузной муки, ассимиляции сахара и ферментации.


Чувствительность, специфичность, отрицательное прогностическое значение, положительное прогностическое значение и диагностическая точность окрашивания по Граму в сравнении с положительным результатом посева и положительным результатом теста на зародышевую трубку для идентификации Candida albicans представлены в таблице 3.Окраска по Граму показала чувствительность 90%. Тест с зародышевой трубкой показал чувствительность и специфичность 95%. Из 180 полученных образцов 152 (88,3%) были положительными на культуру Candida . Оральная инфекция Candida чаще всего наблюдалась у пациентов с карциномой полости рта (68) (89%), за которой следовала карцинома желудочно-кишечного тракта (34) (68%). Candida albicans (94) (58%) был преобладающим выделенным видом, за которым следовали Candida tropicalis (34) (20,9%), Candida glabrata (14) (8.6%), Candida krusei (10) (6,17%), Candida parapsilosis (6) (3,7%) и Candida kefyr (4) (2,46%). Микст-инфекция (выделение двух видов Candida ) наблюдалась у 10 больных (табл. 4).

91.043 +

Чувствительность Спецификация Спецификация Отрицательная прогнозирующая ценность Положительная прогностическая ценность Диагностическая точность

Direct Gram Taining 90.06% 100% 100% 52,63% 100% 91.04%
95,68% 95,68% 95.50% 98.50% 98,52% 95.63%

+
S. номер

Вид Процент

1 Candida Albicans 94 (58%)
2 Candida tropicalis 34 (20.9%)
3 Candida Glabrata 14 (8,6%)
4 4 Candida Krusei 10 (6.17%)
5 Candida Parapsilosis 6 (3,7%)
6 Кандида kefyr 4 (2,46%)

Итого 162

Смешанная инфекция наблюдалась у 10 пациентов (выделение двух видов Candida ).

Характеристика чувствительности к антибиотикам определялась методом микробульона (таблица 5). Общий процент резистентности к флуконазолу и итраконазолу составил 14% и 14,8% соответственно. Флуконазол показал устойчивость 5,8% и 12% для Candida albicans и Candida tropicalis соответственно. Итраконазол показал устойчивость 12% к флуконазолу и итраконазолу для Candida albicans и Candida tropicalis .Ни один из изолятов Candida krusei не был чувствителен к флуконазолу. Candida glabrata показал самую высокую устойчивость к флуконазолу (21,5%) и итраконазолу (14,3%). Все изоляты были чувствительны к амфотерицину В. Настоящее исследование показало, что не- Candida albicans показали более высокий процент устойчивости по сравнению с Candida albicans .

С. Количество Флуконазол устойчивостью Итраконазол устойчивостью 0.25-0299 0.25-0.5 μ г / мл г / мл г / мл

9 9 9 9 9 98 (23,4%)


противогрибковый препарат Флуконазол SDD Итраконазол SDD амфотерицин восприимчивыми

Диапазон МИК >8  мк г/мл 16–32  мк г/мл >0.125 μ г / мл
1 Candida Albicans
6 (5.8 %) 23 (24,4%) 12 (12,7%) 20 (21,27%) 94 (100%)

2 Candida Tropicalis
4 (11,7%) 10 (29,4%) 4 (12%) 11 (32.3%) 34 (100%)

Candida Glabrata
3 (21,4%) 4 (28,5%) 4 (28,5%) 5 (35,7%) 14 (100%)

4 Candida Krusei
10 (100%) 0 4 (60%) 2 ( 20%) 10 (100%)

Candida Parapsilosis
0 0 0 0 6 (100%)

6 9 Candida Kefyr 0 0 0 0 4 (100%)

Общее сопротивление% 23 14.1%) 37 (22,8%) 22 (14,8%) 22 (14,8%) 38 (23,4%) Nil
SDD: восприимчивая доза зависит от.
MIC: минимальная ингибирующая концентрация.
4. Обсуждение

Кандидоз полости рта является серьезной проблемой во всем мире, особенно среди онкологических больных, получающих цитостатическую терапию. По сообщениям Ramirez-Amador et al., распространенность кандидоза ротоглотки составляет 38%.среди онкологических больных, находящихся на лучевой терапии [9]. Исследования показали, что частота кандидоза полости рта у онкологических больных, получающих химиотерапию и/или лучевую терапию, колеблется от 7 до 52% [1]. Пациенты обычно прогрессируют от бессимптомной стадии колонизации до инфекции. Такие состояния, как злокачественные новообразования, химиотерапия и лучевая терапия, нарушают иммунитет и делают пациента уязвимым к орофарингеальному кандидозу. Различные другие факторы риска включают использование антибактериальных препаратов и стероидов, сопутствующие заболевания, такие как диабет, плохая гигиена полости рта и употребление табака [10].

Заражение Candida у пациентов со злокачественными заболеваниями может привести к инвазивной инфекции и кандидемии. Изменение этиологии кандидоза полости рта с Candida albicans , часто встречающихся видов, на не- Candida albicans , такие как Candida glabrata и Candida krusei , более устойчивые к лекарственным препаратам виды, особенно сложно для выбора. противогрибковый препарат. Флуконазол является препаратом первой линии, используемым для лечения грибковых инфекций при раке головы и шеи [11].Сообщается о повышении резистентности к флуконазолу у онкологических больных [1, 5, 12]. В настоящем исследовании мы оценили взаимосвязь клинико-микробиологических данных у онкологических больных с кандидозом полости рта и чувствительностью изолятов к противогрибковым препаратам.

Распространенным типом рака была карцинома полости рта, за которой следовала злокачественная опухоль желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), аналогичная описанной Afraseyabi et al. [3]. Наиболее частыми симптомами являются сухость во рту и боль в ротовой полости.В настоящем исследовании мы обнаружили, что существует значительная связь между наличием сухости во рту и выделением видов Candida (). Альт-Эппинг и др. сообщили об аналогичной связи между сухостью во рту и выделением Candida [13]. Сухость во рту может возникать в результате химиотерапии или лучевой терапии и может вызывать повреждение слизистой оболочки, что способствует инфицированию Candida [13]. Связь между наличием симптома и выделением Candida не всегда является причинно-следственной.Тем не менее, с клинической точки зрения, связывание определенных клинических признаков и симптомов с микробиологическими данными будет полезно для установления поражения признака/симптома и необходимости выявления и лечения причины. Такие ассоциации могут быть полезны клинически.

Исследования Nadagir et al. и Латтиф и др. показали прямую положительную окраску по Граму в 75% по сравнению с 90% в настоящем исследовании [14, 15]. Прямое окрашивание образца по Граму вместе с клиническими признаками и симптомами кандидоза полости рта может быть ценным инструментом для дифференциации колонизации от инфекции.В настоящем исследовании 95% из Candida albicans показали положительный результат теста на зародышевую трубку. Энвуру и др. и Srinivasan и Kenneth сообщили о положительности зародышевой трубки 96,7% и 89% среди Candida albicans соответственно [16, 17]. Хотя тест с зародышевой трубкой, простой экспресс-тест, обеспечивает 95% согласованность для идентификации Candida albicans , его необходимо использовать одновременно с другими фенотипическими тестами для идентификации видов. Оральная кандидозная инфекция чаще всего наблюдалась у пациентов с карциномой полости рта (68) (89%), аналогично Lone et al., затем рак желудочно-кишечного тракта 34 (68%).

Candida albicans был преобладающим выделенным видом, за которым следовал Candida tropicalis , аналогично Schelenz et al. и Сафдар и др. (74% и 67,3% составили Candida albicans соответственно) [18, 19]. В исследованиях сообщается, что Candida glabrata является обычно выделяемым среди онкологических больных не относящимся к Candida albicans [5, 19]. Оральная колонизация не- Candida albicans чаще встречается у онкологических больных [2].

При использовании азолов для эмпирического лечения кандидозной инфекции наблюдается рост заболеваемости не- Candida albicans , такими как Candida krusei и Candida glabrata со сниженной чувствительностью к азольным противогрибковым препаратам [4] . Следовательно, важно регулярно исследовать картину резистентности к противогрибковым препаратам, чтобы получать актуальную информацию, которая поможет врачу в выборе противогрибкового препарата для эмпирической терапии. Общая резистентность к флуконазолу и итраконазолу в настоящем исследовании составила 14 баллов.1% и 14,8% соответственно. В литературе со всего мира сообщается, что резистентность к флуконазолу и итраконазолу составляет от 2% до 10% и от 9% до 10% соответственно [5, 18, 19]. Уровень резистентности к флуконазолу и итраконазолу в настоящем исследовании был высоким по сравнению с цитируемыми выше исследованиями.

В настоящем исследовании для Candida albicans устойчивость к флуконазолу и итраконазолу составила 6% и 12,3% соответственно, аналогично Schelenz et al. и Сафдар и др.[18, 19]. В настоящем исследовании для Candida tropicalis устойчивость к флуконазолу и итраконазолу составила 12%. Сафдар и др. сообщил, что устойчивость к флуконазолу и итраконазолу составляет 19% и 21%, соответственно, для Candida tropicalis среди онкологических больных [19].

Candida glabrata показали резистентность 21,5% и 14,3% к флуконазолу и итраконазолу соответственно. В отличие от нашего исследования, Safdar et al. сообщили о высокой резистентности среди Candida glabrata к флуконазолу и итраконазолу (30.8% и 46,2% соответственно). Багг и др. сообщили о резистентности к флуконазолу на уровне 78,7% среди Candida glabrata [2]. Для всех пациентов с положительной культурой лечащему врачу была сообщена картина чувствительности к противогрибковым препаратам, и 112 пациентам была назначена пероральная терапия флуконазолом вместе с пероральными пастилками клотримазол/амфотерицин В. При резистентности к флуконазолу назначали итраконазол/клотримазол. Последующее наблюдение было потеряно для остальных сорока пациентов. Ограничением настоящего исследования было то, что предыдущий статус пероральной колонизации Candida у набранных пациентов до начала химиотерапии и/или лучевой терапии не был известен, и также было неизвестно, были ли колонизированные виды Candida причастны к возникновению данной инфекции. не оценено.

В настоящем исследовании не относящиеся к Candida albicans продемонстрировали более высокий процент резистентности по сравнению с Candida albicans для эмпирически используемых препаратов, таких как флуконазол и итраконазол. Высокая частота пероральной колонизации и инфекции такими изолятами, устойчивыми к лекарственным препаратам, становится более сложной задачей для выбора профилактического препарата. Такие устойчивые к лекарственным средствам изоляты могут проникать в подлежащую слизистую оболочку и попадать в кровоток, вызывая инвазивные инфекции.Распространенность грибковых инфекций увеличилась в несколько раз среди лиц с пониженным иммунным статусом, таких как онкологические больные, получающие химиотерапию и лучевую терапию [4]. Цитотоксическая терапия вызывает сухость слизистой оболочки полости рта, что способствует инфицированию различными возбудителями. Исследования показали, что развитие кандидоза представляет собой двухэтапный процесс, состоящий из колонизации и последующей инвазии эпителиального слоя [4, 20]. Как только колонизация установлена, нарушение клеточного иммунитета делает возможной инвазию эпителиального слоя.Нейтропения, облучение и химиотерапия приведут к разрушению слизистой оболочки, способствуя более глубокой инвазии Candida [4].

Возникновение противогрибковой устойчивости у видов Candida , особенно у больных раком, вызывает серьезную озабоченность, поскольку такие изоляты, устойчивые к лекарственным препаратам, могут проникать в более глубокие ткани, приводя к диссеминированной инфекции. Высокая распространенность Candida в ротовой полости онкологических больных, получавших химиотерапию/лучевую терапию, требует рутинного периодического наблюдения за грибковыми инфекциями для определения картины резистентности к противогрибковым препаратам.

5. Заключение

Кандидоз полости рта является распространенной грибковой инфекцией у больных раком, получающих химиотерапию и/или лучевую терапию. Связь между клиническими и микробиологическими данными может помочь в корреляции определенных симптомов с выделением Candida среди онкологических больных в определенных случаях, но такие ассоциации не всегда являются причинно-следственными. С клинической точки зрения может быть полезно, если пациент жалуется на такой конкретный симптом, как сухость во рту; настороженность в отношении ассоциированной инфекции Candida должна быть высокой. Candida albicans и не- Candida albicans значительно различаются по характеру чувствительности к противогрибковым препаратам. Не- Candida albicans , как и Candida krusei , по своей природе устойчивы к азолам. Следовательно, идентификация на уровне видов с характером чувствительности к противогрибковым препаратам in vitro необходима для выбора подходящего противогрибкового препарата и прогнозирования результатов терапии.

Раскрытие информации

Это исследование связано с отделением микробиологии Государственного медицинского колледжа Килпак, Ченнаи, Тамил Наду.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

NORD (Национальная организация редких заболеваний)

Симптомы аспергиллеза различаются в зависимости от конкретной формы присутствующего заболевания. Обычно поражаются легкие. Аспергиллез может проявляться как аллергическая реакция, изолированная находка, поражающая определенную область тела (например, легкие, носовые пазухи или слуховые проходы), или как инвазивная инфекция, которая распространяется на различные ткани, слизистые оболочки или органы тела.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ
Эта форма аспергиллеза обычно возникает у лиц с длительно существующей астмой или муковисцидозом. Это аллергическая реакция на вдыхание (вдыхание) спор грибов. Эти споры вызывают неправильную реакцию иммунной системы человека. Начальные симптомы напоминают симптомы, связанные с аллергией, и обычно включают хронические хрипы, одышку (одышку) и общее ощущение плохого самочувствия (недомогание). Лихорадка может возникнуть, но не является распространенным явлением.Аллергический бронхолегочный аспергиллез может также вызывать боль в груди, кашель с кровью (кровохарканье) или коричневые комки (пробки) слизи, а также избыток определенных лейкоцитов (эозинофилия). Инфекция обычно не распространяется на другие области, но может вызвать осложнения при запоздалой постановке диагноза или недостаточном лечении, включая хроническое расширение (расширение) бронхов (бронхоэктазы) или тяжелую персистирующую астму и потерю функции легких.

Родственное состояние называется тяжелой астмой с грибковой сенсибилизацией [SAFS].Он характеризуется тяжелой, плохо контролируемой астмой при наличии аллергии на аспергиллы или другие плесени, но без соответствия критериям и с легкими симптомами аспергиллезной инфекции.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕГКОЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ
Хронический легочный аспергиллез характеризуется рубцеванием (фиброзом) в легких и постепенной потерей легочной ткани, что вызывает образование пустых пространств (кавитации) или расширение и рост (расширение) существующих пространств. Также наблюдается утолщение оболочек вокруг легких (утолщение плевры).Термин хронический легочный аспергиллез описывает несколько различных форм заболевания, в том числе: аспергиллему, аспергиллезный узелок, хронический полостной легочный аспергиллез, хронический фиброзирующий легочный аспергиллез и подострый инвазивный легочный аспергиллез. Хронический аспергиллез легких может рецидивировать после лечения.

Аспергиллома
Наиболее характерной формой аспергиллеза является образование грибкового шарика, известного как аспергиллома. Эти наросты состоят из спутанной массы грибковых волокон, слизи, остатков тканей, воспалительных клеток и белка свертывания крови (фибрина).Аспергилломы образуются в воздушных карманах или полостях в легких, которые могли образоваться в результате предшествующего заболевания легких (например, туберкулеза или эмфиземы). Большинство пораженных людей не имеют каких-либо явных симптомов (бессимптомно) в течение многих лет. Симптомы, которые могут развиться, включают свистящее дыхание, одышку, боль в груди, хронический кашель, усталость, кашель с кровью (кровохарканье) и непреднамеренную потерю веса. Лихорадка возникает редко, если только у людей нет бактериальной инфекции. В некоторых случаях кровохарканье может стать тяжелым, потенциально вызывая удушье (удушье).Аспергиллома может остаться прежнего размера, но может уменьшиться или рассосаться без лечения. В некоторых случаях аспергиллома может постепенно увеличиваться и повреждать близлежащие легочные ткани; если это происходит, состояние называется хроническим полостным легочным аспергиллезом.

Узелок Aspergillus
Узелок Aspergillus представляет собой крошечную массу инфицированной ткани. Эти узелки могут образовываться у людей с полностью функционирующей иммунной системой (иммунокомпетентные хозяева). У пострадавших людей может развиться один узел или несколько узлов, часто без образования пустых пространств (кавитации).У многих людей симптомы не развиваются (бессимптомно), но у некоторых людей развивается кашель, инфекция грудной клетки или ухудшение (обострение) существующего состояния легких, такого как астма или хроническая обструктивная болезнь легких.

Хронический кавернозный легочный аспергиллез
У лиц с этой формой аспергиллеза в легких образуются полости или пустые пространства (кавитация), или наблюдается расширение или рост (расширение) существующих полостей. Около половины этих людей имеют аспергиллому на рентгенограмме или компьютерной томографии.Они могут испытывать непреднамеренную потерю веса, хронический кашель с выделением слизи, кашель с кровью, усталость и одышку. Реже может возникать лихорадка или ночная потливость. В редких случаях могут возникать значительные и обширные рубцы (фиброз). Это иногда называют хроническим фиброзирующим аспергиллезом легких.

Подострый инвазивный аспергиллез легких (хронический некротизирующий аспергиллез)
Эта форма аспергиллеза, также известная как полуинвазивный аспергиллез, имеет много общего с хроническим полостным аспергиллезом легких, но прогрессирует быстрее, обычно в течение 1-3 месяцев; причина в том, что он поражает людей с некоторой степенью иммуносупрессии (например,грамм. люди, принимающие высокие дозы стероидов). У пациентов с более тяжелой иммуносупрессией (например, проходящих химиотерапию или получающих трансплантацию) обычно развивается более острое заболевание, инвазивный аспергиллез. Подострый инвазивный аспергиллез легких представляет собой хронический, медленно прогрессирующий процесс, который, в отличие от инвазивного аспергиллеза, не распространяется на другие системы органов или кровеносные сосуды (ангиоинвазия). У некоторых больных аспергиллома (грибковый шар) может развиваться в полости, образовавшейся в результате разрушения легочной ткани исходной инфекцией.Общие симптомы, связанные с этой формой аспергиллеза, включают лихорадку, ночную потливость, кашель с выделением мокроты, утомляемость, общее плохое самочувствие (недомогание) и непреднамеренную потерю веса. Пострадавшие также могут отхаркивать кровь или мокроту; это может варьироваться от легкой до тяжелой.

ИНВАЗИВНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ
Инвазивный аспергиллез является наиболее тяжелой формой аспергиллеза и обычно поражает людей с ослабленной иммунной системой или тех, кто перенес трансплантацию костного мозга или паренхиматозных органов.Он характеризуется инфекцией, которая начинается в легких, а затем быстро распространяется по кровотоку, потенциально поражая различные органы тела, включая мозг, почки, сердце и кожу. Конкретные симптомы, связанные с инвазивным аспергиллезом, варьируются в зависимости от пораженной системы органов. У больных часто развиваются лихорадка, озноб, головные боли, кашель с кровью (мягкое кровохарканье) или мокротой, одышка (одышка) и боль в груди. Могут развиться тяжелые опасные для жизни осложнения, включая шок, делирий, массивное кровотечение из легких и воспаление трахеи и бронхов (трахеобронхит), которые могут вызвать обструкцию дыхательных путей.Может возникнуть органная недостаточность (например, печени или почек). Если инфекция распространяется на головной мозг, могут возникнуть судороги, внутричерепное кровотечение или воспаление оболочек, окружающих мозг (менингит). Если поражена центральная нервная система, это может привести к инсульту.

Дополнительные формы аспергиллеза
Аспергиллез может возникать как изолированная инфекция отдельных областей, таких как ногтевые ложа, глаза, кожа, носовые пазухи или слуховые проходы. Инфекция слуховых проходов может вызвать зуд, боль и выделение жидкости из ушей.Инфекция пазух (аллергический Aspergillus синусит) может вызвать заложенность носа, насморк, заложенность носа, лихорадку, лицевую боль и головную боль. В пазухах может образоваться аспергиллома, или инфекция может распространиться на другие области, включая головной мозг (аспергиллез центральной нервной системы). Аспергиллез придаточных пазух иногда сочетается с потерей костной массы лицевых костей.

Заражение Aspergillus может вызвать воспаление тонкой оболочки (эндокарда), выстилающей сердце, состояние, называемое эндокардитом.Это состояние возникает при непосредственном инфицировании ткани сердца Aspergillus во время операции на сердце (послеоперационный аспергиллез). Сообщалось также о лицах с аспергиллезом, поражающим место операции, после глазных (офтальмологических) и стоматологических операций.

Кожа может поражаться, иногда после травмы, через открытые хирургические раны или травмы, или если инфекция начинается где-то еще в организме и распространяется на кожу. Желудочно-кишечная система также может быть вовлечена и может вызвать воспаление аппендикса (аппендицит), боль в животе, язвы и кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Aspergillus также может вызывать внутриглазную инфекцию, называемую эндофтальмитом. Это чаще всего происходит после травмы или хирургического вмешательства на глазу, или из-за попадания плесени в глаз через кровь во время инвазивного аспергиллеза (гематогенное заражение). Эндофтальмит может вызвать покраснение и боль в глазу. Из глаза могут выходить белые или желтые выделения. Зрение также может быть затронуто, и может быть повышенная чувствительность к яркому свету (светочувствительность).

Системные противогрибковые средства для лечения кожных грибковых инфекций

Резюме
Грибковые инфекции кожи обычно лечат местно, но инфекции ногтей и волос, широко распространенную дерматофитию и хронические не поддающиеся лечению дрожжевые инфекции лучше всего лечить пероральными противогрибковыми препаратами.Пероральные препараты, доступные в настоящее время в Австралии для лечения кожных грибковых инфекций, включают гризеофульвин, кетоконазол, флуконазол, итраконазол и тербинафин.

Введение
Кожные микозы представляют собой поверхностные грибковые инфекции кожи, волос или ногтей. По существу никакая живая ткань не захвачена; однако в организме хозяина происходят различные патологические изменения из-за присутствия грибка и/или продуктов его метаболизма. Основными этиологическими микроорганизмами являются:

  • дерматофитные плесени, принадлежащие к родам Microsporum, Trichophyton и Epidermophyton, которые вызывают стригущий лишай или лишай волосистой части головы, голой (безволосой) кожи и ногтей
  • Malassezia furfur, липофильные дрожжи, ответственные за отрубевидный лишай, фолликулярный отрубевидный лишай, себорейный дерматит и отрубевидный лишай (тяжелая перхоть)
  • Candida albicans и родственные виды, вызывающие кандидоз кожи, слизистых оболочек и ногтей

Обычный подход к лечению кожных инфекций у иммунокомпетентных пациентов заключается в лечении местными препаратами.Однако инфекции ногтей и волос, широко распространенный дерматофитоз и хронические невосприимчивые дрожжевые инфекции лучше всего лечить пероральными противогрибковыми препаратами.

Когда использовать системную терапию

Дерматофития (дерматомикоз или стригущий лишай) волосистой части головы, кожи и ногтей
Большинство дерматофитных кожных инфекций на ранних стадиях реагируют на местную терапию. Примерами являются межпальцевый дерматомикоз, паховый дерматомикоз и локализованный дерматомикоз на других частях тела.Однако при поражении ногтей или волос местная терапия редко оказывается адекватной. Основными показаниями к применению пероральных противогрибковых препаратов являются:

  • дерматофития волосистой части головы — никогда не дает адекватного ответа на местную терапию
  • дерматомикоз, поражающий ногти — иногда удаление ногтей в сочетании с местным лечением может быть эффективным при поражении одного или, самое большее, двух ногтей, но в большинстве случаев для истинного излечения требуется пероральная терапия
  • дерматофития, поражающая более чем одну область тела одновременно, e.грамм. дерматофития паха и кожи туловища или паховая эпидермофития и паховая эпидермофития стоп. Соблюдение пациентом режима местного лечения редко бывает достаточным для одновременного эффективного лечения двух областей тела 90 192
  • дерматофития туловища с особенно обширными поражениями
  • дерматофития стопы с обширным поражением подошвы, пятки или тыльной поверхности стопы или с рецидивирующим и причиняющим беспокойство образованием пузырей
  • дерматомикоз локализованной области тела, который достаточно раздражает и рецидивирует после местной терапии, чтобы оправдать системную терапию и связанные с ней риски

Хронические невосприимчивые дрожжевые инфекции
Большинство кандидозных инфекций кожи или слизистых оболочек связаны с нарушением функций эпителиального барьера и легко реагируют на местную противогрибковую терапию.В основном здоровые люди не болеют кандидозом; поэтому ключевой стратегией лечения является коррекция основных предрасполагающих состояний, которые позволяют Candida колонизировать кожу или слизистые оболочки.

Большинство случаев отрубевидного лишая (дерматомикоза), отрубевидного лишая и себорейного дерматита, при этом отрубевидный лишай головы является самым легким проявлением, также легко поддаются местному лечению. Поскольку возбудитель дрожжей Malassezia furfur является частью нормальной флоры кожи, часто необходимо профилактическое лечение, чтобы избежать рецидивов.

Основными показаниями к применению пероральных противогрибковых препаратов являются случаи, когда местное лечение оказалось неэффективным:

  • отрубевидный лишай, когда поражения особенно обширны и устойчивы к местному лечению
  • кандидоз с особенно обширными поражениями, устойчивыми к местному лечению
  • вагинальный кандидоз, достаточно раздражающий и рецидивирующий после местной терапии
  • кандидоз ногтей

Как следует подтверждать решение о лечении?
Если планируется пероральная терапия, необходимо подтвердить наличие дерматофитной или дрожжевой инфекции либо с помощью микроскопии, либо с помощью посева.

Недостатки местных препаратов
Хотя местные препараты могут обеспечить немедленное снижение инфекционности, не вызывают системных побочных эффектов и относительно недороги, они имеют некоторые недостатки. Местное раздражение является наиболее частым побочным эффектом и легко обратимо.

Существуют серьезные проблемы с соблюдением режима лечения, поскольку пациенту трудно продолжать лечение или знать, куда наносить крем после исчезновения признаков воспаления.На практике прием большинства местных препаратов необходимо продолжать в течение некоторого времени после исчезновения симптомов и видимых признаков. Местные препараты могут быть трудны для использования в определенных областях, например. на волосах и ногтях, а также в некоторых более чувствительных областях, таких как влагалище, пах или натальная щель.

Преимущества и недостатки системных препаратов
Преимущества системной терапии заключаются, в основном, в улучшении комплаентности, особенно в областях, где время лечения местными препаратами должно быть продолжительным, например, на стопе.Другими преимуществами являются возможность одновременного лечения нескольких областей тела и областей, которые явно не инфицированы.

Недостатки в основном связаны с потенциальными побочными эффектами. Есть также соображения стоимости, особенно с более новыми системными противогрибковыми препаратами.

Пероральные противогрибковые препараты

Гризеофульвин
Это пероральное фунгистатическое средство, полученное из ряда видов Penicillium.Ингибирует деление клеток и синтез нуклеиновых кислот у грибов. Гризеофульвин активен в отношении дерматофитов, но не действует в отношении дрожжей и других грибков. Обычная доза для взрослых составляет 500 мг/день, также доступна ультрамикроразмерная форма 330 мг/день (следует вводить не менее 10 мг/кг). Однако при лечении инфекций ногтей обычно назначают более высокие дозы 1000 мг/день. Доза для детей до 25 кг составляет 10 мг/кг, для детей старше 25 кг — 250–500 мг в сутки. Лучше всего принимать во время еды, чтобы облегчить усвоение.Продолжительность терапии варьируется от пациента к пациенту, а также от места и тяжести инфекции: 4-6 недель требуется для инфекций кожи и волос и 12 месяцев для ногтей. Рецидивы распространены, особенно для ногтей, где от 40 до 70% пациентов не лечатся.

Гризеофульвин обычно хорошо переносится. Побочные эффекты включают головную боль, желудочно-кишечные расстройства и, реже, крапивницу, диарею и светочувствительность. Следует избегать применения препарата во время беременности и у пациентов с заболеваниями печени.Гризеофульвин может снижать антикоагулянтный эффект варфарина, а одновременное введение фенобарбитала может снижать биодоступность гризеофульвина. Гризеофульвин может также взаимодействовать с алкоголем, вызывая реакцию типа дисульфирама. Поэтому алкоголь будет противопоказанием к его употреблению у многих больных.

Кетоконазол
Кетоконазол представляет собой пероральное или местное синтетическое соединение диоксолана имидазола, которое препятствует биосинтезу эргостерола, приводя к изменениям в некоторых функциях мембран-ассоциированных клеток.Он обладает высоким сродством к кератину и широким спектром действия, включающим как дерматофиты, так и дрожжи. Риск гепатита, хотя и редкий (от 1 на 10 000 до 1 на 15 000 пациентов, пролеченных со средним временем начала в один месяц), делает кетоконазол вторичным выбором при дерматофитных инфекциях. Однако кетоконазол стал препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных Malassezia, и является важным дополнением к лечению больных СПИДом с устойчивыми к флуконазолу инфекциями Candida.

Кетоконазол не всасывается системно после местного применения, но хорошо всасывается при приеме внутрь в кислой среде. Он плохо всасывается у пациентов с ахлоргидрией и у лиц, принимающих антациды или антагонисты Н3-рецепторов. Обычная доза для взрослых составляет 200-400 мг/день в зависимости от инфекции, которую лечат. У детей можно использовать дозу 3 мг/кг. Продолжительность лечения также будет зависеть от характера инфекции.

Функция печени должна контролироваться у пациентов, получающих лечение более 30 дней.Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота, анорексия и рвота, возникающие примерно у 20% пациентов. Метаболизм стероидов надпочечников или яичек может быть нарушен. Одновременное применение кетоконазола с терфенадином или астемизолом связано с потенциально фатальными сердечными аритмиями. Кетоконазол также усиливает действие варфарина, пероральных гипогликемических средств и фенитоина.

Флуконазол
Флуконазол представляет собой пероральное синтетическое соединение бис-триазола, которое ингибирует зависимую от цитохрома Р450 стадию 14-альфа-деметилирования при образовании эргостерола.Это приводит к изменениям ряда связанных с мембраной клеточных функций. Флуконазол обладает широким спектром действия, включающим как дерматофиты, так и дрожжевые грибки. Препарат особенно эффективен при лечении слизистых и кожных форм кандидоза. В настоящее время это препарат выбора для контроля ротоглоточного кандидоза у больных СПИДом.

Всасывание флуконазола не зависит от кислотности и приема пищи. Обычные дозы для взрослых составляют от 100 до 400 мг/день в зависимости от иммунного статуса пациента, возбудителя инфекции и реакции пациента на терапию.При большинстве кожно-слизистых заболеваний у иммунокомпетентных пациентов рекомендуемая доза для взрослых составляет 150 мг/нед в течение 4 нед. Вагинальный кандидоз обычно реагирует на однократную дозу 150 мг.

Флуконазол обычно хорошо переносится с незначительными побочными эффектами, такими как тошнота и рвота, возникающими у нескольких пациентов. В отличие от кетоконазола и итраконазола, флуконазол практически не взаимодействует с лекарственными средствами. Однако эффекты варфарина, пероральных гипогликемических средств, фенитоина и теофиллина могут быть усилены флуконазолом при приеме в дозах 200 мг/сут или выше.

Итраконазол
Это пероральный синтетический диоксолантриазол, который действует почти так же, как флуконазол. Обладает широким спектром действия, включающим как дерматофиты, так и дрожжи. Итраконазол можно применять для лечения различных кожных инфекций, включая дерматофитию, отрубевидный лишай, оральные и вагинальные формы кандидоза.

Абсорбция из желудочно-кишечного тракта улучшается, если препарат дается с пищей или в кислой среде.Обычная доза для взрослых при кожных инфекциях составляет 100-200 мг/день в зависимости от инфекции, которую лечат.

Итраконазол, как правило, хорошо переносится; у нескольких пациентов сообщалось о незначительных побочных эффектах, таких как тошнота, головная боль и боль в животе. Концентрации итраконазола снижаются при одновременном применении фенитоина, рифампицина, антацидов и антагонистов Н3-рецепторов. Одновременное применение терфенадина или астемизола с итраконазолом противопоказано, а эффекты варфарина, пероральных гипогликемических средств, фенитоина и дигоксина могут усиливаться.

Таблица 1
Варианты перорального лечения кожных грибковых инфекций

(Как правило, варианты лечения перечислены в порядке приемлемой в настоящее время экономической эффективности, хотя в некоторых случаях варианты лечения, перечисленные в качестве альтернатив, могут быть такими же или даже более эффективными с точки зрения результатов лечения.)

Инфекция Рекомендуется Альтернатива
Tinea unguium (онихомикоз) Тербинафин 250 мг/день — 6 недель для ногтей на руках, 12 недель для ногтей на ногах Итраконазол 200 мг/день/3–5 месяцев или 400 мг/день в течение одной недели в месяц в течение 3 месяцев подряд.Гризеофульвин 500-1000 мг/день до выздоровления (примерно 12 месяцев)
Опоясывающий лишай головы Гризеофульвин 500 мг/сут (не менее 10 мг/кг/сут) до излечения (4-6 недель) Тербинафин 250 мг/день/4 недели, итраконазол 100 мг/день/4 недели
Опоясывающий лишай туловища Гризеофульвин 500 мг/день до излечения (4-6 недель), часто в сочетании с местным имидазолом Тербинафин 250 мг/сут/2-4 недели, итраконазол 100 мг/сут/15 дней, флуконазол 150 мг/нед в течение 4 недель
Опоясывающий лишай паховой области Гризеофульвин 500 мг/день до излечения (4-6 недель) Тербинафин 250 мг/сут/2-4 недели, итраконазол 100 мг/сут/15 дней, флуконазол 150 мг/нед в течение 4 недель
Опоясывающий лишай стопы Гризеофульвин 500 мг/день до излечения (4-6 недель) Тербинафин 250 мг/день/2-6 недель, Итраконазол 100 мг/день/4 недели, Флуконазол 150 мг/день в течение 4 недель
Хронический и/или распространенный нерезистентный дерматомикоз Тербинафин 250 мг/день в течение 4-6 недель Итраконазол 200 мг/день/4-6 недель Гризеофульвин 500-1000 мг/день
до излечения (3-6 месяцев)
Хронический или тяжелый отрубевидный лишай или отрубевидный лишай головы Кетоконазол 400 мг однократно без ответа или 200 мг/день в течение 5-10 дней Итраконазол 200 мг/день/5-7 дней, флуконазол 400 мг однократно или 150 мг/неделю в течение 4 недель
Хронический/рецидивирующий кожно-слизистый кандидоз Флуконазол 150 мг/нед в течение 4 нед. Итраконазол 200 мг/сут/5-7 дней, Кетоконазол 200 мг/сут/5-10 дней
Рецидивирующий вагинальный кандидоз Флуконазол 150 мг однократно Итраконазол 400 мг однократно
(две дозы по 200 мг с интервалом 8 часов)
Кандидоз ногтей Итраконазол 200 мг/день
в течение 3-5 месяцев или 400 мг/день
в течение одной недели в месяц
в течение 3 месяцев подряд
Флуконазол 150 мг/нед в течение 10-12 месяцев
Пожалуйста, обратитесь к соответствующему информационному листу продукта для получения подробной информации о назначении

Тербинафин
Это пероральное или местное синтетическое соединение аллиламина, которое ингибирует действие скваленэпоксидазы, ключевого фермента в образовании эргостерола, что приводит к разрушению мембран и гибели клеток.Это фунгицидное средство с ограниченным клиническим спектром действия в первую очередь против дерматофитов. Пероральный тербинафин стал препаратом выбора при дерматофитии ногтей. Это также препарат выбора при дерматофитии кожи и/или волосистой части головы, когда гризеофульвин неэффективен или противопоказан.

Препарат хорошо всасывается и обладает высокой липофильностью, концентрируясь в дерме, эпидермисе и жировой ткани. Тербинафин метаболизируется в печени, неактивные метаболиты выводятся с мочой.Обычная доза для взрослых составляет 250 мг/день, продолжительность лечения зависит от локализации и распространенности инфекции и составляет от двух недель при межпальцевом дерматофитии стоп, 4-6 недель при распространенном или хроническом не поддающемся лечению дерматофитозе кожи и/или или кожи головы, до 12 недель для ногтей.

Тербинафин, как правило, хорошо переносится, наиболее распространенными побочными эффектами являются тошнота и боль в животе, а также кожные аллергические реакции, но они часто бывают легкими и преходящими. Также сообщалось о нарушении вкуса и гепатотоксичности.

Когда какие препараты следует использовать?
Варианты перорального лечения для взрослых с поверхностными грибковыми инфекциями представлены в таблице 1.

Заключение
Лечение кожных грибковых инфекций может потребовать системного лечения по ряду причин, связанных с локализацией, хозяином и инвазивным микроорганизмом. В настоящее время существует широкий спектр доступных терапевтических вариантов, которые в целом безопасны и эффективны.

Дополнительная литература
Balfour JA, Faulds D.Тербинафин. Обзор его фармакодинамических и фармакокинетических свойств, а также терапевтического потенциала при поверхностных микозах. Наркотики 1992;43:259-84.

Елевский Б.Е. Кожные грибковые инфекции. Topics Clin Dermatol 1992. (непроверено)

Grant SM, Clissold SP. Итраконазол. Обзор его фармакодинамических и фармакокинетических свойств, а также терапевтического применения при поверхностных и системных микозах. Наркотики 1989;37:310-44.

Грант С.М., Клиссолд С.П. Флуконазол. Обзор его фармакодинамических и фармакокинетических свойств, а также терапевтического потенциала при поверхностных и системных микозах.Наркотики 1990;39:877-916.

МакГрат Дж., Мерфи ГМ. Борьба с себорейным дерматитом и перхотью антипитироспоральными препаратами. Наркотики 1991;41:178-84.

Диагностика и лечение красного плоского лишая

1. Исмаил С.Б., Кумар СК, Заин РБ. Красный плоский лишай полости рта и лихеноидные реакции: этиопатогенез, диагностика, лечение и злокачественная трансформация. J Устные науки . 2007;49(2):89–106….

2. Закшевская Ю.М., Чан Э.С., Торнхилл МХ.Систематический обзор плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаний методов лечения красного плоского лишая полости рта. Бр Дж Дерматол . 2005;153(2):336–341.

3. Шэнъюань Л., Сонгпо Ю, Вен В, Вэньцзин Т, Хайтао З, Бинью В. Вирус гепатита С и красный плоский лишай: взаимная ассоциация, определенная метаанализом. Арка Дерматол . 2009;145(9):1040–1047.

4. Харман М, Акдениз С, Дурсун М, Акполат Н, Атмака С.Красный плоский лишай и вирусная инфекция гепатита С: эпидемиологическое исследование. Международная клиническая практика . 2004;58(12):1118–1119.

5. Крафт Р., Усатин Р.П. Красный плоский лишай. В: Цветной атлас семейной медицины. Усатин Р.П., Смит М.А., Чамли Х., Мэйо Э.Дж. мл., Тайсингер Дж., ред. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill; 2009: 634–639.

6. Катта Р. Красный плоский лишай [опубликованное исправление появляется в Am Fam Physician. 2000;62(8):1786]. Семейный врач . 2000;61(11):3319–3324.

7. Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М., Одом Р.Б. Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология. 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier; 2006.

8. Эйзен Д. Оценка поражений кожи, гениталий, волосистой части головы, ногтей, пищевода и глаз у пациентов с красным плоским лишаем полости рта. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 1999;88(4):431–436.

9. Диссемонд Дж. Красный плоский лишай полости рта: обзор. J Dermatolog Treat .2004;15(3):136–140.

10. Лоди Г., Скалли С, Карроццо М, Гриффитс М, Сугерман ПБ, Тонгпрасом К. Текущие разногласия по поводу красного плоского лишая полости рта: отчет о международном консенсусном совещании. Часть 2. Клиническое ведение и злокачественная трансформация. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2005;100(2):164–178.

11. Ди Феде О, Бельфиоре П, Кабиби Д, и другие. Неожиданно высокая частота поражения гениталий у женщин с клиническими и гистологическими признаками красного плоского лишая полости рта. Акта Дерм Венереол . 2006;86(5):433–438.

12. Бельфиоре П., Ди Феде О, Кабиби Д, и другие. Распространенность красного плоского лишая вульвы в когорте женщин с красным плоским лишаем полости рта: междисциплинарное исследование. Бр Дж Дерматол . 2006;155(5):994–998.

13. Чеваско, Северная Каролина, Бергфельд В.Ф., Ремзи БК, де Нотт ХР. Серия случаев из 29 пациентов с плоским пилярным лишаем: опыт Фонда клиники Кливленда по оценке, диагностике и лечению. J Am Acad Дерматол . 2007;57(1):47–53.

14. Крибье Б, Фрэнсис С, Чосидов О. Лечение красного плоского лишая. Анализ эффективности доказательной медицины. Арка Дерматол . 1998;134(12):1521–1530.

15. Корроше Г, Ди Лоренцо Джи, Мартинелли Н, и другие. Сравнительный эффект 0,1% мази такролимуса и 0,05% мази клобетазола у пациентов с красным плоским лишаем полости рта. J Clin Пародонтол .2008;35(3):244–249.

16. Карбон М, Ардуино ПГ, Карроццо М, и другие. Клобетазол для местного применения при лечении атрофически-эрозивного красного плоского лишая полости рта: рандомизированное контролируемое исследование для сравнения двух препаратов с разными концентрациями. J Oral Pathol Med . 2009;38(2):227–233.

17. Дженсен Дж.Т., Птица М, Леклер СМ. Удовлетворенность пациентов после лечения вульвовагинального эрозивного красного плоского лишая местным применением клобетазола и такролимуса: обзорное исследование. Am J Obstet Gynecol . 2004;190(6):1759–1763.

18. Раджар УД, Маджид Р, Парвин Н, шейх я, Сушел С. Эффективность геля алоэ вера при лечении красного плоского лишая вульвы. J Coll Physicians Surg Pak . 2008;18(10):612–614.

19. Тонгпрасом К., Чаймусиг М, Коркий В, Серерат Т, Луангъярмекорн Л, Рожваттанасиривей С. Рандомизированное контролируемое исследование по сравнению циклоспорина для местного применения с триамцинолона ацетонидом для лечения красного плоского лишая полости рта. J Oral Pathol Med . 2007;36(3):142–146.

20. Войте АБ, Шультен Э.А., Лангендейк ПН, Костене П.Дж., Ван дер Вааль И. Флуоцинонид в адгезивной основе для лечения красного плоского лишая полости рта. Двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1993;75(2):181–185.

21. Радфар Л., Дикий радиоуправляемый, Суреш Л. Сравнительное исследование местного лечения такролимуса и клобетазола при красном плоском лишае полости рта. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2008;105(2):187–193.

22. Волц Т, Кэроли У, Людтке Х, и другие. Крем пимекролимус 1% при эрозивном красном плоском лишае полости рта — проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование с применением плацебо [опубликованное исправление опубликовано в Br J Dermatol.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.