Содержание

Двусторонний многооскольчатый перелом нижней челюсти в области ветвей у мужчины пожилого возраста

Неогнестрельные переломы нижней челюсти возникают вследствие нанесения механического воздействия в область лица. Локализация щели перелома может быть в любом отделе. По данным большинства авторов, наиболее часто нижняя челюсть ломается в области ее углов (57—67%) или в области мыщелковых отростков (23,3%) [1, 6]. В то же время переломы в области собственно ветви нижней челюсти и венечного отростка наблюдаются очень редко и встречается в 6,1 и 3,6% случаев соответственно [6].

Как правило, переломы в области ветви нижней челюсти сопряжены с повреждением височно-нижнечелюстного сустава (вывих суставной головки, разрывы связок, повреждение суставной сумки), и выбор неправильной врачебной тактики может привести к увеличению сроков лечения или развитию различных осложнений, таких как нарушение прикуса, стойкое ограничение открывания рта, травматические артриты, анкилозы и др., а также к инвалидизации пострадавшего.

Восстановить целостность ветви нижней челюсти с использованием консервативных методов лечения часто не представляется возможным [2, 3, 5]. При этом жевательные мышцы приводят к значительному смещению отломков ветви во время травмы и не позволяют репонировать их в правильном положении без операции. Таким образом, единственным способом реконструкции ветви нижней челюсти в ряде случаев может быть только открытый очаговый остеосинтез с фиксацией отломков металлоконструкциями, среди которых наибольшее распространение получили пластины, каркасы и рамки на винтах [7, 8].

Приводим клиническое наблюдение пациента пожилого возраста с беззубой нижней челюстью, у которого при поступлении диагностировали двусторонний многооскольчатый перелом в области ветвей нижней челюсти.

Больной П., 67 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии филиала № 1 ФГБМУ «Медицинский центр Минобороны России» 18.05.13 с жалобами на боль в области нижней челюсти, затрудненное открывание рта и невозможность пережевывания пищи. Из анамнеза: 16.05.13 внезапно потерял сознание на трамвайной остановке и упал. Окружающие помогли добраться домой, откуда по скорой помощи был госпитализирован в одну из городских больниц, где был поставлен диагноз: перелом нижней челюсти, рана мягких тканей подбородка. Пострадавшему произведена первичная хирургическая обработка раны в области подбородка. Так как больной являлся военным пенсионером, то по его просьбе он был переведен в нашу клинику.

Местные изменения при поступлении. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. На коже лица — ссадины в скуловой области и спинки носа. В области подбородка — ушитая рана длиной 3 см, гематома в области подбородка, передней поверхности шеи и грудины. В правой околоушной области в пределах жевательной мышцы незначительный отек мягких тканей, болезненный при пальпации. Кожа над ним обычной окраски. Рот открывался на 2 см, зубы на нижней челюсти отсутствовали. Симптом нагрузки слабоположительный в области ветвей нижней челюсти. Движения мыщелковых отростков справа и слева, определяемые мизинцами врача, введенными в наружные слуховые проходы, не в полном объеме. По основанию нижней челюсти костных выступов не определялось. В полости рта: прикус установить не удалось в связи с полной адентией нижней челюсти и частичной — на верхней. Уздечка нижней губы слегка смещена. В области крыловидно-нижнечелюстной складки и небной дужки справа имелась распространенная гематома. В области крыловидно-нижнечелюстной складки слева также имелась гематома небольшого размера. При пальпации переднего края ветвей нижней челюсти смещения отломков в виде уступа не определялось.

На ортопантомограмме неясно отмечалось нарушение целости кости в области углов и ветвей нижней челюсти с обеих сторон.

Предварительный диагноз: перелом нижней челюсти в области ветви нижней челюсти справа и слева.

Для уточнения диагноза была проведена компьютерная томография костей лица с 3D-моделированием. На серии компьютерных томограмм обнаружены многооскольчатые переломы в области ветвей нижней челюсти с обеих сторон. Слева отмечено наличие 4 разнокалиберных костных отломка со смещением (рис. 1).

Рис. 1. КТ нижней челюсти слева с 3D-моделированием. Отмечается многооскольчатый перелом ветви нижней челюсти со смещением фрагментов.

Справа определялся многооскольчатый перелом ветви с наличием 3 отломков с их смещением, а также вывих мыщелкового отростка нижней челюсти (рис. 2).

Рис. 2. КТ нижней челюсти справа с 3D-моделированием. Отмечается многооскольчатый перелом ветви нижней челюсти со смещением фрагментов. Вывих мыщелкового отростка.

С целью установления неврологического статуса больной консультирован невропатологом, нейрохирургом и терапевтом. Больному проведена магнитно-резонансная томография головного мозга. Данных о наличии очагового поражения головного мозга не установлено, сочетанной черепно-мозговой травмы не выявлено.

Результаты ЭЭГ, УЗИ показали возрастные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, кардиосклероз, гипертоническая болезнь). Противопоказаний к хирургическому лечению не выявлено.

На основании жалоб больного, результатов клинического и рентгенологического исследований поставлен окончательный диагноз: двусторонний многооскольчатый перелом в области ветвей нижней челюсти со смещением отломков.

Принимая во внимание ограниченное открывание рта, полное отсутствие зубов в области нижней челюсти и частичное — в области верхней, многооскольчатый перелом в области ветвей челюсти со значительным смещением костных отломков, вывих мыщелковых отростков, решено провести операцию открытого очагового остеосинтеза в области ветвей нижней челюсти. Согласие на операцию больного получено.

Ход операции. Под общим эндотрахеальным обезболиванием (с трансназальным введением интубационной трубки) произвели разрез кожи в левой поднижнечелюстной области длиной 7 см, отступя на 2 см вниз от основания нижней челюсти. Рассечены кожа, подкожная жировая клетчатка, платизма до основания нижней челюсти в области угла. Скелетированы угол и ветвь нижней челюсти, обнаружены смещенные фрагменты ветви нижней челюсти (рис. 3).

Рис. 3. Фото этапа операции. Определяется смещение отломков ветви нижней челюсти слева.

Удалены свободнолежащие небольшие (до 0,5 см) костные осколки. Произведена репозиция костных отломков. Титановая сетка вырезана и сформована конгруэнтно поверхности ветви. Костные отломки зафиксированы в физиологическом положении с помощью титановой сетки и титановых шурупов. Рана послойно ушита, дренирована резиновой полоской. Далее произведен аналогичный разрез в правой поднижнечелюстной области, скелетированы угол и ветвь нижней челюсти. Обнаружены смещенные фрагменты кости, которые после репозиции фиксированы двумя титановыми сетками и винтами (рис. 4).

Рис. 4. Отломки ветви нижней челюсти справа после репозиции и фиксации титановой сеткой и винтами.

Рана послойно ушита и дренирована резиновым выпускником. Произведен тщательный гемостаз по ходу операции. На раны наложены асептические повязки. Назначена стандартная медикаментозная терапия.

Послеоперационное течение проходило без осложнений. В первые 3 сут после операции больной отмечал незначительную периодическую боль в области послеоперационных ран, общую слабость, затруднение при приеме пищи и глотании. Отмечались умеренные отеки в нижнем отделе в околоушно-жевательных областей, которые прошли через 4 сут. Заживление ран — первичным натяжением. Швы сняли на 10-е сутки. Больной выписан на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Через 3 мес после операции верхние подвижные зубы были удалены и изготовлены полные съемные пластиночные зубные протезы на нижнюю и верхнюю челюсти, жевательная функция восстановлена полностью. На контрольном осмотре через 6 мес открывание рта в полном объеме (рис. 5), на контрольной рентгенограмме положение отломков удовлетворительное (рис. 6).

Рис. 5. Фото пациента через 6 мес после операции. Отмечается хорошее открывание рта.

Рис. 6. Контрольная ортопантомограмма через 6 мес.

Специалистами установлено, что частичное или полное отсутствие естественных зубов влияет на изменение морфометрических показателей ветви нижней челюсти и снижение ее прочности, особенно в области шейки нижней челюсти, то есть в одном из мест наименьшего механического сопротивления кости [4].

Приведенный клинический пример примечателен тем, что двусторонний многооскольчатый перелом ветви нижней челюсти произошел после однократного травматического воздействия на область подбородка. При этом продольный и поперечный перелом ветви нижней челюсти встречается в клинической практике довольно редко. Точная локализация линии перелома была установлена только при использовании компьютерной томографии в 3D-реконструкции, что подтверждено интраоперационными данными. Медицинская реабилитация больных пожилого возраста с тяжелыми многооскольчатыми переломами ветви нижней челюсти должна быть комплексной с участием челюстно-лицевого хирурга и стоматолога-ортопеда. Дентальное протезирование у пациентов с полной потерей зубов после хирургического лечения по поводу сложных многооскольчатых переломов ветвей нижней челюсти должно начинаться как можно раньше для быстрейшего восстановления функции височно-нижнечелюстных суставов.

Причины и частота встречаемости больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти

 

Неогнестрельные переломы нижней челюсти могут быть открытыми наружу и в полость рта. Переломы, локализующиеся в пределах зубной дуги, обычно открыты в полость рта в результате разрыва десны, плотно прилегающей к альвеолярному отростку. Они могут быть и закрытыми, особенно если локализуются в пределах ветви нижней челюсти.

По данным ряда авторов. [15, 19, 28, 13], переломы нижней челюсти чаще всего возникают в области ее углов (57–65 %), мыщелковых отростков (21–24 %), малых коренных зубов и клыков (16–18 %), больших коренных зубов (14–15 %) и наиболее редко — в области резцов.

Значительную частоту переломов в области мыщелковых отростков и углов нижней челюсти можно объяснить превалированием в настоящее время бытовой травмы, при которой удар приходится главным образом в область подбородка и углов нижней челюсти, т. е. в переднезаднем и боковом направлениях. Нижняя челюсть является плоской костью, однако говорить о наличии мест наименьшего сопротивления отдельных ее участков лишь на основании анатомической структуры, не учитывая направления и места приложения травмируюшей силы, нельзя [6, 2, 9, 18].

Среди переломов ветви нижней челюсти, на первом месте по частоте повреждений стоит мыщелковый отросток, затем ветвь и, наконец, венечный отросток. Последний повреждается обычно при переломах скуловой дуги со смещением отломков, хотя имеются сведения об изолированных переломах венечного отростка при одиночных переломах нижней челюсти [29, 21].

Переломы нижней челюсти в области собственно ветви наблюдаются несколько чаще, чем повреждения венечного отростка. Возникают они на стороне приложения силы и часто имеют оскольчатый характер. Подобные переломы редко сопровождаются смещением отломков и нарушением прикуса. При обследовании отмечается ограничение открывания рта, а также смещение средней линии в сторону повреждения при опускании нижней челюсти. При пальпации определяется болезненность в области задней поверхности ветви, при нагрузке на подбородок выявляется усиление локальной болезненности в области перелома. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз [4, 5, 8,10].

Как было отмечено, чаще всего при одиночных переломах ветви повреждается мыщелковый отросток, причем отдельные зоны его повреждаются неравномерно. Наиболее часто наблюдаются переломы основания отростка, возникающие в результате силового воздействия — перегиба. Точкой приложения силы чаще всего является область латерального отдела подбородка и бокового отдела тела челюсти. При таком механизме травмы силовое воздействие приходится на наиболее уязвимый участок мыщелкового отростка — его основание [20, 19, 12].

Если при ударе точкой приложения силы явился подбородок и силовое воздействие распространилось в переднезаднем направлении, чаще всего наступает перелом в области шейки нижней челюсти. Почему же при нанесении удара сбоку и несколько снизу чаще ломается основание мыщелкового отростка, а при переднезаднем направлении удара — шейка. Объяснение этому следует искать в анатомическом строении этих отделов мыщелкового отростка [3, 12, 23].

При повреждениях основания мыщелкового отростка щель перелома, начинаясь от полулунной вырезки, проходит, как правило, косо вниз и кзади. В большинстве случаев при такой локализации повреждения линии перелома на наружной и внутренней пластинках не совпадают. В зависимости от того, какая из линий перелома выше — на наружной или внутренней поверхности мыщелкового отростка, наблюдается различное смешение отломков. Если линия перелома в области основания мыщелкового отростка на наружной пластинке проходит ниже линии на внутренней поверхности, щель перелома проходит снаружи кнутри и кверху, наиболее часто отмечается следующее смещение: периферический конец малого отломка смещается кнаружи и несколько назад, в то время как головка челюсти остается в суставной впадине, хотя и может находиться в состоянии подвывиха, когда контакт с основанием черепа осуществляется только латеральным мыщелком [20, 32, 35].

Непосредственное участие в смещении малого отломка принимает и большой, который перемещаясь кзади и кверху (под воздействием собственно жевательной, височной и медиальной крыловидной мышц), как справедливо указывает В. С. Дмитриева (1966), выталкивает периферический конец малого отломка кнаружи и несколько кзади. Таким образом, в большинстве случаев при подобных ситуациях кнаружи смещается не весь малый отломок, а лишь его периферический конец. При таких переломах можно добиться улучшения стояния малого отломка ортопедическими приемами, низводя ветвь челюсти с помощью межчелюстного эластического вытяжения и межзубной прокладки на поврежденной стороне [7, 9, 18].

Если же линия перелома в области основания мыщелкового отростка на наружной поверхности проходит выше линии перелома на внутренней поверхности (направление щели перелома снаружи кнутри и книзу), то, как правило, весь малый отломок смещается кнутри и кпереди, как под воздействием латеральной крыловидной мыщцы, так и под влиянием смещающегося усилия большого отломка, который, подтягиваясь мышцами к основанию черепа, увеличивает смещение малого отломка. Переломы в области шейки нижней челюсти бывают как поперечные, так и косые. Наиболее часто при косых переломах линия перелома на наружной поверхности проходит выше, чем линия на внутренней поверхности. В тех случаях, когда происходит смещение отломков, нередко наблюдаются вывихи головки нижней челюсти, как при косых переломах, так и при поперечных [5, 9, 2].

При переломах шейки с вывихом головки мощная латеральная крыловидная мышца играет основную роль в смещении отломков. Чем выше проходит щель перелома, тем заметнее вывихивающее действие указанной мышцы. Кроме того, при косых переломах со щелью перелома, идущей снаружи кнутри и книзу, большой отломок, подтягивается кверху, скользя своей раневой поверхностью по малому отломку, как бы подтягивает его к смещению кнутри [5, 9, 2, 26].

При переломах в области основания мыщелкового отростка и шейки, когда за ветвью смещается весь малый отломок, нельзя рассчитывать на какое-то воздействие на него с помощью ортопедических методов.

При переломах головки нижней челюсти чаще всего наблюдается отлом медиального мыщелка. При разрыве суставной капсулы часть головки смещается кпереди и кнутри [29, 15, 1].

В последние годы отмечается значительный рост тяжелых повреждений мыщелковых отростков и височно-ннжнечелюстных суставов (двусторонних переломов, внутрисуставных переломов, переломов с вывихом головки нижней челюсти, с травмой суставной головки, суставного диска и др.), сочетающихся с множественными повреждениями лицевого скелета, с черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата [27 22, 16].

По статистическим данным, повреждения костей лицевого скелета составляют около 3 % от общего числа переломов других костей скелета. Отсутствие защиты нижней челюсти другими костями лицевого скелета и выдвинутое её положение, а также дугообразная форма и подвижность нижней челюсти являются причиной того, что свыше 50 % переломов лицевого черепа приходится на нижнюю челюсть. Интенсивность травматизма челюстно-лицевой области в последние два десятилетия возросла с 3,2 % до 5,8 %. Доля переломов нижней челюсти колеблется от 75 % до 95 % всех травм костей лицевого скелета [15, 23, 18, 13]. Больные с этими повреждениями составляют около 20 % от общего числа госпитализированных в челюстно-лицевые стационары, причём они относятся к наиболее трудоспособной группе населения в возрасте 18–40 лет [6, 5, 9].

Среди переломов нижней челюсти различной локализации наибольшую сложность (как в отношении диагностики, так и в отношении лечения) представляют переломы мыщелковых отростков нижней челюсти, которые встречаются в 13–34,5 % случаев у пострадавших с повреждениями нижней челюсти. Анализ литературы последних лет свидетельствует, что выполнено большое число диссертационных работ, посвященных совершенствованию лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти [9, 29, 1, 8, 14, 11, 34].

Между тем, увеличение количества травм МО НЧ, а также усиление тяжести возникающих повреждений требуют разработки оптимальной тактики лечения пациентов с данной патологией.

Вместе с тем, практически неизученным остается характер повреждений элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при травме, к которым относятся головка нижней челюсти, суставной диск и связочно-капсулярный аппарат. Среди переломов мышелкового отростка на долю повреждений головки нижней челюсти приходится от 3 до 20 % [15, 20, 19]. Такие переломы часто сочетаются с повреждениями суставного диска и связочно-капсулярного аппарата.

Как следствие подобных переломов возможно развитие травматического артрита — заболевания ВНЧС, развивающееся в результате механического воздействия на элементы сочленения. Травматические артриты височно-нижнечелюстного сустава в клинической практике встречаются довольно часто и протекают в виде острого и хронического процесса. Результат одномоментной травмы (непосредственно удар, незначительный ушиб или даже широкий зевок и т.п) во множестве случаев, как правило, сопровождается разрывом связочного аппарата и кровоизлиянием в сустав [30, 24, 25, 31].

Последние годы появились отдельные сообщения о возможности повреждения суставного диска и связочно-капсулярного аппарата при переломах мышелкового отростка нижней челюсти в области основания и шейки со значительным смешением и вывихом головки нижней челюсти [32, 17, 16]. Между тем, лечение таких повреждений в настояшее время сводится только к восстановлению костных структур. Неудивительно, что лечение данных переломов, особенно внутрисуставных, сопровождается большим количеством осложнений в виде различных дисфункций ВНЧС, деформирующих артрозов и анкилозов [17, 25, 33].

Диагностика и лечение таких повреждениях ВНЧС одна из сложных проблем в стоматологии, которая не решена до сих пор. Трудности в диагностике и лечении заболевания ВНЧС связывают с чрезвычайно разнообразной, сложной клинической картиной, пациенты обращаются к врачам разных специальностей: стоматологам, невропатологам, отоларингологам, ревматологам, которые высказывают, далеко не всегда совпадающие взгляды на этиологию, механизмы развития заболевания, прогноз. Сегодня все больше клиницистов отдают предпочтение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют детально, по сравнению с традиционными лучевыми методами обследования, оценить степень выраженности патологического процесса при заболеваниях ВНЧС [24, 30, 16].

В то же время лишь единичные исследования посвящены всестороннему анализу клинических наблюдений за пострадавшими с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, отсутствует современная статистическая характеристика этого вида травмы. В современных медико-статистических исследованиях по изучению лечения переломов нижней челюсти в ряде лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга на основании лечения более 2000 человек в возрасте от 15 до 75 лет было показано, переломы тела нижней челюсти встречались в 67,6 %, ветви — в 32,4 % случаев [28, 29]. Из переломов ветви мыщелковый отросток был поврежден в 27,0 % случаев, соответственно венечный отросток челюсти — в 5,4 % случаев. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти неогнестрельного происхождения встречаются довольно часто, хотя статистические данные как отечественных, так и зарубежных авторов значительно отличаются друг от друга (от 6,4 до 36,3 %) [15, 9, 29, 33, 32].

 

Литература:

 

  1.                Гани Ибфрагим Абдель Гани Аль Авамлех. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением устройства нашей конструкции: Автореф.дис. … канд. Мед. наук: 14.00.21 / Абдель Гани Ибрагим Абдель Гани Аль Авамлех.-Донецк, 2005.-29с.
  2.                Агапов B. C. Травматические повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и пути решения восстановления функции / В. С. Агапов, А. Ю. Дробышев, О. Ф. Гусев// Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. М, 2001. -С.143–144.
  3.                Александров Н. М. Травмы челюстно-лицевой области / Н. М. Александров, З. П. Аржанцев. — М.: Медицина, 1986. — 447 с.
  4.                Артюшкевич A. C. Лечение переломов нижней челюсти с позиций анатомии и биомеханики /А. С. Артюшкевич, О. Н. Катарнэ// Современная стоматология. -Минск,№ 3.-2001.-С.38–41.
  5.                Безруков, В. М. Амбулаторная хирургическая стоматология / В. М. Безруков. -М.: МИА, 2004. 108 с.
  6.                Бернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области.-Киев: Здоровье, 1985.-390с.
  7.                Бернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области / Ю. И. Бернадский. — М.: Мед. лит., 1999. — 444с.
  8.                Буцан С. Б. Оптимизация диагностики и оперативного лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. / Дисс.. канд. мед. наук. — Москва, 2005. 129 с.
  9.                Васильев, А. В. Алгоритм лечения больных с переломами мыщелкового отростка / А. В. Васильев // Клиническая имплантология и стоматология. -2001. -№ 4–5. -С.95–97.
  10.            Вязьмитина, А. В. Хирургическая стоматология: Практикум / А. В. Вязьмитина, Т. Д. Кузьмевич. Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. — 325 с.
  11.            Горбонс И. А. Осложнения при остеосинтезе переломов нижней челюсти и их профилактика: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / И. А. Горбонс.- Новосибирск, 2007.-22с.
  12.            Гук А. С. Клиническое течение и лечение переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста / А. С. Гук, А. Е. Авдеев, С. А. Епифанов и др. // Мат. Х международной конференции челюстно-лицевых хирургов стоматологов. — СПб.: 2005. — С.42–43.
  13.            Ешиев А. М. Челюстно-лицевая хирургия (инновационные методы, технологии, материалы).-Бишкек, 2011.-300с.
  14.            Касымбеков М. А. Оптимизация методов остеосинтеза при переломах нижней челюсти фиксаторами из никелида титана: автореф.дис…канд.мед.наук: 14.00.21 / М. А. Касымбеков.- Новосибирск, 2005. — 22 с.
  15.            Козлов, В. А. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: Учеб. пособие / В. А. Козлов, А. В. Васильев, М. Г. Семенов. СПб.: СПбМАПО, 2000. — 33с.
  16.            Кудрявцева О. А. Особенности диагностики и лечения больных с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно- нижнечелюстных суставов: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Кудрявцева Ольга Анатольевна. — СПб, 2010. — 17с.
  17.            Ляшев H. H. Эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава клинико-рентгенологическое исследование) / Дисс.. канд. мед. наук. -М., 2002.-117 с.
  18.            Малышев, В. А. Переломы челюстей / В. А. Малышев, Б. Д. Кабаков. -СПб: СпецЛит, 2005. 224 с.
  19.            Матрос-Таранец H. H., Результаты хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением набора титановых минипластин./ H.H Матрос-Таранец, Д. К. Калиновский, А. И. Альавамлех, М. Ю. Павленко// Современная стоматология. Киев-2004- № 2–96- 100с.
  20.            Мингазов Г. Г. Лечение больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти /Г. Г.Мингазов, И. С. Танеев, А. М. Сулейманов // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов; Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции. -М., 2001. С. 202–203.
  21.            Панкратов А. С. Стандартизованный алгоритм хирургического лечения переломов нижней челюсти / А. С. Панкратов, Т. Г. Робустова //Материалы X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (24–26 мая 2005г.) -СПб, 2005. — С. 133–135.
  22.            Поленичкин В. К. Реабилитация больных с травмой, дефектами и де
  23.            формациями костей лица устройствами с памятью формы / В. К. Поленичкин // Мат. науч. форум с междунар. участием: «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». — М.: 2001. — С. 438–439.
  24.            Семенников В. И. Анализ лечения переломов нижней челюсти / [В. И. Семенников, Л. Г. Фоменко, Г. А. Лебедев и др.] // Мат. VII Всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005». — М.: 2005.- С. 233–234.
  25.            Слесарев О. В. Прицельная линейная томография височно-нижнечелюстного сустава/О. В. Слесаров, Н. Ф. Поляруш //Маэстро стоматологии. — 2002. № 6. — С. 39–44.
  26.            Сулимов, А. Ф. Роль системной патологии соединительной ткани в развитии посттравматических изменений в височно-нижнечелюстном суставе / А. Ф. Сулимов, Р. К. Савченко // Стоматология. 2004. — Т. 83, № 1. — С. 35–38.
  27.            Сысолятин С. П. Способ лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением и вывихом головки под основание черепа у детей с использованием эндоскопической техники// Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии. — М.: Медицина, 2005, с.75–80.
  28.            Тазин И. Д. Лечение больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти с использованием пористых проницаемых имплантатов из никелида титана / [И. Д. Тазин, П,Г. Сысолятин, Л. А. Панов] // Стоматология. -2000. — Т.79. — № 4. — С. 37–40.
  29.            Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / А. А. Тимофеев.- ООО «Червона Рута-Туре». — Киев, 2002.-1024с.
  30.            Трофимов И. Г. Консервативно-хирургические методы лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: Автореф.дисс.канд…мед.наук. -СПб., 2003.-17с.
  31.            Хватова, В. А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава / В. А. Хватова. М., 1982.- 160 с.
  32.            Цимбалистов А. В. Морфологическая оценка дисфункции височно- нижнечелюстного сустава по данным лучевой диагностики / А. В. Цимбалистов, Т. А. Лопушанская,И. В. Войтяцкая, А. В. Колтунов,М. Е. Макогонова // Институт стоматологии. — 2010. — Т. 47. — № 2. — С. 19–21
  33.            Чернышев, В. В. Опыт лечения осложненных переломов суставного отростка нижней челюсти / В. В. Чернышев // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. 2004. — вып.8. — С. 147–149.
  34.            Швырков, М. Б. Несвободная остеопластика мыщелкового отростка нижней челюсти / М. Б. Швырков // Рос. стомат. журн. -2001. № 6. — С. 11–14.
  35.            Юань И. Клиническое обоснование применения щадящего метода иммобилизации при переломах нижней челюсти: автореф. дис…. канд. мед. наук: 14.01.14 / И. Юань.-СПб.: 2011.-19с.
  36.            Юлдашев И. М. Характеристика возможных причин, вызывающих осложнения при переломах нижней челюсти / И. М. Юлдашев, А. М. Ешиев // STOMATOLGIYA /среднеазиатский научно-медицинский журнал. — Ташкент. — № 1–2. — 2010 (41–42). — С. 132–134.

1.2 Этиология и патогенез / КонсультантПлюс

1.2 Этиология и патогенез

В мирное время причинами переломов нижней челюсти чаще всего являются удары и ушибы, полученные при падении, сдавлении и т.д. Сравнительно редко встречаются огнестрельные переломы. В настоящее время возросла частота транспортных и бытовых травм [56, 77, 92].

1. Перелом нижней челюсти обычно возникает в результате воздействия силы, которая превышает физические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим [78].

Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.

Нижняя челюсть имеет форму дуги. В области углов, подбородочного отверстия и клыка, в области основания и шейки мыщелкового отростка, т.е. в наиболее тонких или изогнутых местах, челюсть испытывает наибольшее напряжение и ломается вследствие перегиба. Возможны несколько вариантов перелома нижней челюсти вследствие перегиба.

— Сила, приложенная к подбородку на широкой площади спереди назад, вызовет наибольшее напряжение в области мыщелковых отростков. При этом возможен непрямой перелом в области шейки с одной или двух сторон, но не у основания, в связи с тем, что в передне-заднем направлении шейка мыщелкового отростка в три раза тоньше, чем его основание.

— Сила, приложенная на узком участке бокового отдела тела челюсти, приведет к перелому в месте ее приложения: чаще всего в области угла челюсти, подбородочного отверстия, в области клыка.

— При воздействии силы на узком участке ветви челюсти во фронтальной плоскости (сбоку) возможен перелом основания мыщелкового отростка.

— Сила, приложенная к широкой площади бокового отдела тела челюсти, вызовет непрямой перелом в области основания мыщелкового отростка и угла на противоположной стороне.

— Если сила приложена на широкую площадь боковых отделов тела челюсти симметрично с обеих сторон, возникает непрямой перелом в подбородочном отделе.

— При несимметричном приложении силы на широкой площади в боковых отделах тела нижней челюсти с обеих сторон, возникнет непрямой перелом в боковом отделе подбородочной области с одной стороны и основания мыщелкового отростка — с другой.

— Если сила воздействует на широкую площадь бокового отдела тела челюсти с одной стороны и в области угла — с другой, произойдет прямой перелом в области угла и непрямой — в боковом участке подбородочного отдела.

Механизм сдвига реализуется, когда сила приложена к участку кости, не имеющему опоры, и он сдвигается относительно имеющего опору участка кости. Так происходит продольный перелом ветви челюсти, если сила, направленная снизу вверх, приложена к основанию нижней челюсти кпереди от ее угла на узком участке (в проекции венечного отростка). Передний отдел ветви смещается вверх по отношению к заднему, имеющему опору в суставной впадине. Механизм сдвига возможен и при переломах тела челюсти. Если сила приложена к основанию челюсти снизу вверх на участке, лишенном зубов, то он может, не имея опоры, сместиться вверх относительно участка с зубами.

Механизм сжатия проявляется, если действующая и противодействующая силы направлены друг к другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела в области угла на широкой площади, ветвь нижней челюсти подвергается сжатию и ломается в поперечном направлении.

Механизм отрыва проявляется, когда удар направлен сверху вниз на области подбородка при плотно сжатых зубах. Происходит рефлекторное сокращение жевательных мышц и височная мышца, прикрепленная к тонкому венечному отростку, отрывает его от ветви.

2. Кроме травматического перелома выделяют переломы патологические, возникающие без участия травмирующего фактора в участках с уменьшенной прочностью из-за деструкции кости патологическими процессами (одонтогенная киста, остеобластокластома, хронический остеомиелит с обширной секвестрацией и т.п.) [6, 96].

Открыть полный текст документа

Травматологи детской краевой больницы призывают родителей позаботиться о безопасности детей во время летнего отдыха!

Травматологи детской краевой больницы призывают родителей позаботиться о безопасности детей во время летнего отдыха!

 Сегодня на 30 койках травматолого-ортопедического отделения ГБУЗ СК «КДКБ» находится 49 маленьких пациентов. Среди них и те, кто получил травмы, катаясь на электросамокатах и велосипедах. 
— При падении с велосипеда или самоката, особенно если скорость приличная, человек теряет ориентацию в пространстве, — предостерегает заведующий травмотолого-ортопедическим отделением больницы, врач травматолог-ортопед высшей квалификационной категории, Вячеслав Анатольевич Васюков. — Особенно часто это происходит с детьми: у них не до конца развит костно-мышечный аппарат и ниже скорость реакции. Шанс неудачно упасть у ребенка значительно выше, чем у взрослого.
И выбитые зубы или разорванный скальп — не самое страшное. Иногда такая увеселительная поездка оканчивается сломанными костями черепа и даже летальным исходом.
Вот только несколько примеров обращения детей в приёмное отделение КДКБ после падения с транспорта.

Девочка 9 лет, упала при катании на электросамокате. Была госпитализирована с диагнозом — закрытая сочетанная травма. Закрытый перелом венечного отростка нижней челюсти справа. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Множественные ссадины конечностей, лица и головы.

Девочка, 11 лет. Падение с электросамоката. Закрытый перелом средней трети обеих костей правого предплечья, со смещением отломков.

Девочка, 6 лет. Падение с самоката. Перелом нижнего конца левого плеча со смещением. 

Девочка 13 лет. Падение с самоката. Закрытый перелом шейки правой лучевой кости, внутреннего надмыщелка левой плечевой кости со смещением отломков.

Мальчик, 11 лет. Падение с самоката. Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой кости со смещением.

Список можно продолжать – переломы, открытые раны, вывихи, ушибы 
При этом уберечь ребенка от травм поможет соблюдение простых правил. Катаясь на велосипеде или самокате всегда нужно надевать защитный шлем, наколенники и налокотники. А в темное время суток еще и одежду со светоотражателями. Необходимо отработать с ребенком приемы группировки на случай падения. Для безопасного приземления при падении необходимо согнуть локти и колени. Локти при этом должны быть прижаты к туловищу. Обувь должна быть мягкой, удобной, надежно фиксировать ногу. Нельзя обувать ботинки большего размера или шлепки, которые легко могут слететь.
Не позволяйте ребенку кататься на самокате с полиуретановыми колесами в дождливую погоду. При таких условиях устройство полностью утрачивает способность тормозить.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

11121314151617

18192021222324

252627282930 

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Перелом нижней челюсти со смещением отломков > Клинические протоколы МЗ РК


Цели лечения:
— ликвидация болевого синдрома, кровотечения;
— профилактика воспалительных осложнений;
— начало образования костной мозоли.
 
Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Для больных с челюстно-лицевой травмой имеются 2 диеты (стола), которые по химическому составу одинаковы и отличаются лишь консистенцией.
— Первая челюстная (зондовая, трубочная) диета отличается пищей консистенции сливок. Назначают ее на весь период лечения, когда наложены шины с зацепными петлями и осуществляется  межчелюстное скрепление резиновыми кольцами. У этих больных утрачена функция жевания и неполноценна функция глотания.
— Вторая челюстная диета характеризуется пищей консистенции густой сметаны. Показана больным, у которых нарушена функция жевания, но сохранена функция глотания. Назначают ее на определенном этапе лечения, когда можно снимать межчелюстную фиксацию, или после остеосинтеза отломков.

Больному с переломом челюсти следует назначить физиологически полноценный рацион. Пища должна быть механически и химически щадящей. Свежие продукты тщательно измельчают, разбавляют бульоном. Исключают специи, ограничивают поваренную соль. Температура пищи должна быть 45—50C. При нарушении функции жевания для приема пищи удобно пользоваться поильником, на кончик которого надета резиновая трубка длиной 20 см. Больной может самостоятельно подвести конец трубки к дефекту в зубном ряду или позадимолярной щели и ввести в преддверие рта около 10 мл жидкой пищи. Затем, используя сохраненную присасывающую способность, он может перевести пищу в рот и проглотить ее. Больных с челюстно-лицевой травмой следует кормить не менее 4 раз в сутки, распределяя дневной рацион по калорийности неодинаково: завтрак 30%, обед 40%, ужин 20—25%, второй ужин 5—8%.

Общий стол (№ 15) назначают больным после консолидации отломков.

Немаловажное значение имеет уход за больными. Специальный уход за полостью рта. Если больной в бессознательном состоянии, ему необходимо не реже 2 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости рта раствором фурацилина, калия перманганата. Ходячие больные сами осуществляют уход за полостью рта. Для очистки рта больные должны применять зубные щетки, у которых пучки срезаны через ряд. Продолжительность процедуры по 5 мин 3 раза в день. В связи с тем, что после шинирования процесс самоочищения рта нарушен, следует тщательно не реже 8—10 раз в сутки проводить ирригацию полости рта. Для этого в стоматологических стационарах оборудовано специальное место с емкостью для антисептического раствора и набором стерильных наконечников индивидуального пользования. [1, 3].
Рациональная психотерапия с момента обращения больного до полной реабилитации[4].

Медикаментозное лечение

Обезболивающая и противовспалительная терапия:
— Диклофенак натрия 100 мг амп х 1раз в день в/м, 5-6 дней
— Кетотифен 1 таб х 1раз в день, 3-4 дня

Антибактериальная терапия:
— Линкомицина гидрохлорид 30 % 2 мл 2 раза в день в/м№5-7
— Цефалоспорины 1 г 2 раза в день в/м №5-7 (Цефтриаксон, Цефазолин, Цефоперазон, Цефамандол)
— Метронидазол фл 100 мл х 1раз в день, в/в, 3-4 дня
— Нистатин 500 000 ЕД таб х 1р. день, 5-7 дня или Флуконазол капс. 50 мг х однократно
— Димедрол 1% 1 мл х 1раз в день, в/м, 3-4 дня

Кальций – Д3 никомед, 1 таб. х 2 р. день 7-8 дней

Интраоперационно:
1. Реопорлюгликин фл. 400 мл
2. Физ р-р 400 фл. мл
3. *Аскорбиновая кислота (С), амп                       
4. *Бриллиантовый зеленый раствор спиртовой 1%, 2% во флаконе 10, 20 мл
5. * Перекись водорода раствор 3% во фл 25 мл, 40 мл
6. *Нитрофурал 1:5000 фл
7. *Этанол раствор 70% (денатурированный)
8. *Хлоргексидин раствор 0,05% 100мл
9. *Повидон-йод раствор 10% во флаконе 120мл
10 *Мирамистин раствор 0,01%
При сочетанных травмах дополнительноe назначениe специалистов нейрохирурга(невропатолога), травматолога[4].

Другие виды лечения:
— Иммобилизация отломков челюстей может быть временной (включающей транспортную) и лечебной (постоянной).
— Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка по Гиппократу. Стандартная повязка для транспортной иммобилизации обеспечивает более надежную фиксацию отломков. [1]
— При госпитализации в стационар применяется лечебная иммобилизация, методом выбора является двучелюстная индивидуальная шина Тиггерштедта с зацепными петлями для межчелюстной фиксации, либо стандартная шина Васильева.

Хирургическое вмешательство. Смещение отломков осложняются мышечной интерпозицией, что является прямым показанием к остеосинтезу.
Существуют различные способы внутрикостного и накостного оперативного закрепления отломков нижней челюсти и их сочетаний, фиксирующее отломки устройство может соединять их концы, пересекая щель перелома, проходя внутри кости.
Оно может прилежать к ее компактной пластинке или частично входить в кость (прямой остеосинтез). Прямой остеосинтез предполагает рассечение мягких тканей и обнажение концов костных отломков (за исключением закрытого введения спиц) с последующим ушиванием раны наглухо. Фиксирующее приспособление полностью закрыто мягкими тканями.
Приспособление для остеосинтеза может быть наложено на  костные фрагменты на расстоянии от щели перелома и закреплено вне костной раны (непрямой остеосинтез). При непрямом остеосинтезе оно всегда выходит через кожу или слизистую оболочку полости рта наружу. Скелетирование (обнажение) отломков при этом проводят значительно реже, чем в случае прямого остеосинтеза. 

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
— отсутствие воспалительных явлений, разрешение отеков и инфильтрации околочелюстных мягких тканей;
— восстановление чувствительности кожи красной каймы нижней губы и подбородка;
— восстановление физиологического прикуса больного;
— восстановление функции нижней челюсти.
 

Переломы нижней челюсти | Особенности симптоматологии переломов челюстей

Локализация переломов нижней челюсти весьма разнообразна, но имеет определенные закономерности, обусловленные анатомическими и структурными особенностями как челюсти в целом, так и отдельных костных участков.

На нижней челюсти различают следующие наиболее типичные виды переломов: центральный, или срединный, — по средней линии между резцами; ментальный (боковой) перелом — в средней трети тела челюсти; перелом в области угла челюсти; перелом в области шейки суставного отростка (цервикальный).

Наиболее часто встречается ментальный перелом. За ним по частоте следуют переломы в области угла челюсти, срединные переломы и, наконец, переломы шеек суставных отростков. Переломы венечного отростка и продольные переломы ветви встречаются сравнительно редко (рис. 86).


Рис. 86. Перелом венечного отростка нижней челюсти.

Переломы челюстей возникают на участках кости, наиболее слабых в структурном отношении и оказывающих наименьшее сопротивление насилию. Исследование нижней челюсти показывает наличие в ней массивных костных участков, чередующихся со сравнительно слабыми по своей структуре и менее устойчивыми отделами кости. В центральной части челюсти имеются костные выступы — передняя и задняя подбородочные ости (Spina mentalis anterior et posterior), резко утолщающие этот участок кости. Поэтому строго по средней линии перелом проходит сравнительно редко. Если линия перелома располагается между центральными резцами, то вертикальная линия перелома обычно обходит костный массив подбородочных остей и ближе к краю челюсти принимает косое направление.

Задние отделы тела челюсти в области второго и третьего больших коренных зубов благодаря наличию на этих участках утолщения кости в виде наружной косой линии и внутреннего костного гребня представляют также массивный участок кости, обладающий большей сопротивляемостью. Поэтому в области этих зубов переломы нижней челюсти встречаются сравнительно редко.

Более слабыми по строению и поэтому наиболее часто подверженными перелому являются отделы тела челюсти на протяжении от второго резца или клыка до первого — второго моляра. Слабой сопротивляемостью обладает также угол нижней челюсти, представляющей собой сравнительно тонкую плоскую костную пластинку, а также шейка суставного отростка нижней челюсти. В этих участках кости переломы встречаются довольно часто, причем линии переломов проходят типично.

Смещение отломков при переломах челюсти подчинено определенным закономерностям в зависимости от ряда факторов. Смещаются отломки под влиянием трех действующих сил: направления силы удара, тяги мышц, силы тяжести. В этом отношении нижняя челюсть отличается от верхней. Нижняя челюсть представляет собой подвижную кость, связанную двумя суставами с основанием черепа; она фиксирована в определенном положении мышечным аппаратом, состоящим из нескольких групп жевательных мышц, которые обусловливают движение нижней челюсти и определяют диапазон и направление этого движения. Основные виды движения нижней челюсти по вертикали — вверх и вниз. Кроме того, челюсть в меньшей степени перемещается и по горизонтали — вперед, кзади и в стороны.

При переломах нижней челюсти на смещение отломков влияют не столько действие силы тяжести и направление силы удара, сколько взаимодействие и характер тяги той или иной группы жевательных мышц, в сфере действия которых находится отломок челюсти.

Различают две группы жевательных мышц: собственно жевательные и вспомогательные мышцы. Группа собственно жевательных мышц состоит из четырех пар, причем две пары расположены на наружной поверхности челюсти, а две пары — на внутренней стороне (рис. 87).


Рис. 87. Мышцы, обусловливающие смещение отломков нижней челюсти.

1.       Жевательная мышца (m. masseter). Участки прикрепления: верхний — скуловая дуга и челюстной бугор верхней челюсти; нижний — угол нижней челюсти с наружной стороны.

2.       Височная мышца (m. temporalis). Участки прикрепления: верхний — чешуйчатая часть височной кости; нижний — венечный отросток восходящей ветви нижней челюсти.

3.       Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis). Участки прикрепления: верхний — крыловидная ямка крыловидного отростка основной кости; нижний — внутренняя поверхность угла нижней челюсти.

4.       Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis). Участки прикрепления: медиальный — наружная пластинка крыловидного отростка основной кости; латеральный — шейка суставного отростка нижней челюсти.

Эти мышцы обусловливают движение челюсти вверх, т. е. поднимают нижнюю челюсть. Латеральная крыловидная мышца, кроме того, способствует выдвижению челюсти вперед при одновременном двустороннем действии. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы осуществляют боковые движения челюсти, при одностороннем сокращении мышц челюсть перемещается в противоположную сторону. Функцию опускания челюсти выполняет вспомогательная группа жевательных мышц.
1.       Двубрюшная мышца (m. digastricus), а именно ее переднее брюшко, прикрепляющееся одним концом (круглым сухожилием, связывающим переднее брюшко с задним брюшком двубрюшной мышцы) к подъязычной КОСТИ, а другим концом (верхним) — к внутренней поверхности подбородочного отдела нижней челюсти (spina mentalis pesterior).

2.       Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus S. diaphragmoaris) начинается от тела подъязычной кости и широким краем прикрепляется к внутренней поверхности нижней челюсти на всем протяжении ее тела по ходу linea mylohyoidea, образуя по средней линии соединительнотканный шов.

3.       Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus)—короткая мышца, расположенная над челюстно-подъязычной мышцей. Одним концом она прикрепляется к передней поверхности тела подъязычной кости, а другим — к внутренней поверхности подбородочной части челюсти (к внутренней подбородочной ости).

При фиксированной подъязычной кости эта группа мышц при своем сокращении смещает нижнюю челюсть вниз. Таким образом, все вспомогательные жевательные мышцы расположены в срединном (центральном) отделе нижней челюсти, тогда как группа собственно жевательных мышц располагается в области угла и восходящей ветви нижней челюсти. Это обстоятельство играет существенную роль в механизме и характере смещения фрагментов нижней челюсти при ее переломах.

Анализ изложенных данных об анатомии и функции мышечного аппарата нижней челюсти дают возможность более точно определить характер и вид смещения в каждом отдельном случае перелома нижней челюсти в зависимости от направления и взаимодействия тяги мышц в области каждого отломка.

При центральном переломе по средней линии (между центральными резцами) нижняя челюсть разделяется на два одинаковых отломка. Равномерное расположение мышц и направление тяги при этом переломе обусловливают равновесие действия мышц, и смещения отломков почти не наблюдается. Поэтому наличие центрального перелома устанавливают на основании подвижности отломков по линии перелома и некоторого расхождения отломков в горизонтальном направлении с образованием диастемы (промежутка) между зубами по линии перелома.

При ментальном (боковом) переломе челюсть разделяется на два неравномерных отломка: длинный и короткий.

При этом виде перелома длинный отломок находится под односторонним действием группы мышц, поднимающих челюсть, и двусторонним действием мышц (правой и левой стороны), опускающих челюсть. Короткий отломок теряет связь с центральной группой мышц, опускающих челюсть, и под действием тяги собственно жевательных мышц одной стороны смещается вверх и внутрь. Таким образом, при ментальном переломе смещение отломков происходит по вертикали, причем короткий отломок оттягивается вверх, а длинный — вниз (рис. 88). Наряду со смещением длинного отломка по вертикали, т. е. вниз, происходит смещение его и по горизонтали, т. е. в сторону перелома (боковое смещение), под влиянием одностороннего сокращения крыловидных мышц здоровой стороны и отсутствия уравновешивающего действия одноименной мышцы другой стороны (рис. 89). Такое же смещение внутрь наряду со смещением кверху испытывает короткий отломок под влиянием односторонней тяги латеральной крыловидной мышцы.


Рис. 88. Типичное смещение отломков при ментальном переломе нижней челюсти.
Рис. 89. Типичное смещение длинного отломка вниз и в сторону перелома при ментальном переломе нижней челюсти.

При переломе в области угла нижней челюсти (ангулярный перелом) ветвь теряет связь с телом челюсти. Однако заметно выраженного смещения может и не наступить, так как оба отломка удерживаются широкими нижними концами жевательной и медиальной крыловидной мышцы. Если линия перелома проходит впереди или позади места прикрепления указанных выше мышц (передне- и заднеангулярный перелом) или имеется травматический разрыв мышц на участке их прикрепления к нижней челюсти, смещение происходит по типу ментального перелома в вертикальной плоскости, причем ветвь как короткий отломок будет подтянута вверх, а дуга челюсти сместится вниз.

В случае одностороннего перелома шейки суставного отростка ветвь на стороне перелома под влиянием действия тяги височной мышцы подтягивается вверх и отчасти кзади, вся дуга челюсти отклоняется в сторону перелома (боковое смещение по горизонтали). При двустороннем переломе шеек суставных отростков задние отделы челюстной дуги, потерявшей полностью свою опору в суставных ямках, перемещаются с обеих сторон вверх под действием тяги собственно жевательных мышц (височной и жевательной). Вспомогательная группа мышц, расположенная центрально в подбородочной области, оттягивает подбородочный отдел челюсти вниз. Таким образом, происходит смещение челюсти вокруг поперечной оси с образованием «открытого прикуса» (рис. 90).


Рис. 90. Типичное смещение нижней челюсти при двустороннем переломе шеек суставных отростков (открытый прикус, вид сбоку).
Рис. 91. Двойной подбородочный перелом с типичным смещением отломка вниз.

Перелом в области венечного отростка не приводит к каким либо заметным изменениям в положении челюсти. Челюсть в этом случае сохраняет связь почти со всеми группами мышц, как собственно жевательных (не считая височной), так и вспомогательных; только отломок венечного отростка оттягивается кверху тягой височной мышцы.

При двустороннем переломе, имеющем часто симметричную локализацию на типичных участках челюсти в области клыков или премоляров, центральный отломок, остающийся в анатомической связи исключительно со вспомогательными мышцами и мышцами языка, смещается вниз и кзади к подъязычной кости и корню языка.

В этих случаях может возникнуть угрожающее жизни состояние из-за западения языка и возможности асфиксии (рис. 91).

Итак, смещение отломков происходит в трех основных направлениях: а) в виде расхождения отломков, б) в виде вертикального смещения отломков в сагиттальной плоскости и в) в виде бокового смещения в сторону перелома (по горизонтали).

При наличии отклонений от типичных переломов челюсти характер смещения продолжает оставаться подчиненным закономерностям, обусловленным в основном направлением действия мышечной тяги в каждом отдельном случае.

С этими основными формами смещения нередко сочетаются и другие виды отклонения отломков внутрь, вперед, кзади, но они мало изменяют типовое смещение. В связи с этим методы фиксации отломков при переломах нижней челюсти не имеют однообразного характера, а зависят от характера смещения отломков в каждом отдельном случае.

Необычный односторонний перелом мыщелкового и венечного отростков нижней челюсти

J Clin Imaging Sci. 2014; 4(Приложение 2): 3.

Timuçin Baykul

Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Университет Сулеймана Демиреля, Испарта, Турция

M Asım Aydın

1

Кафедра пластической реконструктивной хирургии, Университет SüleyAeley and Demiral Süley and Reconstructive Испарта, Турция

Мюге Чина Аксой

Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Университет Сулеймана Демиреля, Испарта, Турция

Явуз Финдык

Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Орловский университет им. Челюстно-лицевая хирургия, Университет Сулеймана Демиреля, Испарта, Турция

1 Кафедра пластической реконструктивной и эстетической хирургии, Университет Сулеймана Демиреля, Испарта, Турция

Адрес для корреспонденции: Dr.Явуз Финдык, отделение челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, Университет Сулеймана Демиреля, Испарта, Турция. E-mail: [email protected]

Поступила в редакцию 14 июля 2014 г.; Принято 17 августа 2014 г.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Частота переломов мыщелка очень высока, и большинство из них не вызвано прямой травмой. С другой стороны, о переломах венечного отростка сообщают реже, чем о переломах других отделов нижней челюсти. Мы сообщаем о случае правых подмыщелковых и венечных переломов без каких-либо признаков прямой травмы скуловой области или непрямой травмы тела нижней челюсти или области симпатии. Возможная причина была определена как острое рефлекторное сокращение височных мышц, приводящее к стрессовым переломам венечного и мыщелкового отростков.

Ключевые слова: Кондилярный отросток, венечный отросток, перелом

ВВЕДЕНИЕ

Нижняя челюсть из-за своего положения и выступа является второй наиболее часто ломаемой частью челюстно-лицевого скелета после носовой кости. Доля переломов мыщелка среди всех переломов нижней челюсти составляет от 17,5% до 52% [1]. Большинство из них вызваны не прямой травмой, а следствием косвенных сил, передаваемых на мыщелок от удара в другом месте. Переломы нижней челюсти и мыщелка являются относительно частыми травмами, однако переломы венечного отростка встречаются очень редко и составляют лишь 1% всех переломов нижней челюсти.[2] Изолированные переломы венечного отростка в результате прямой травмы встречаются очень редко, поскольку венечный отросток анатомически защищен скуло-комолярным комплексом и связанными с ним мышцами.[3] Большинство переломов венечного отростка возникает в результате непрямой тупой или проникающей травмы. Имеются различные сообщения о ятрогенных переломах венечного отростка, возникающих во время экстракции третьих моляров верхней и нижней челюсти, сагиттальной расщепленной остеотомии и цистэктомии [4]. В литературе очень редко встречаются сообщения об односторонних переломах как мыщелкового, так и венечного отростков без каких-либо признаков травмы нижней челюсти.[5] Мы сообщаем об очень редком одностороннем переломе мыщелкового и венечного отростков из-за внезапного сокращения височной мышцы.

Клинический случай

Больной 16 лет поступил в наше учреждение с основной жалобой на боль в области правого височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и затруднения при жевании и открывании рта. В результате дорожно-транспортного происшествия он получил травму правой височной области. У пациента не было первоначальной потери сознания или антероградной амнезии.Клиническое обследование показало небольшой отек в области правого ВНЧС с неадекватным открыванием рта. Паралича лицевого нерва не наблюдалось. Внутриротовое исследование показало аномальную окклюзию, ограниченное открывание рта, отклонение от средней линии в правую сторону, протрузию, отсутствие латерального движения влево и при сердцебиении, болезненность и болезненность над правой восходящей ветвью и правой височной областью. Компьютерная томография (КТ) показала односторонний перелом правого венечного и мыщелкового отростков.Не было никаких признаков прямой травмы или перелома в скуловой области или области симфиза нижней челюсти и тела. Рентгенологическое исследование выявило четко очерченную рентгенопрозрачную линию в основании как мыщелкового, так и венечного отростков. При назальной интубации в верхнечелюстную и нижнечелюстную зубные дуги фиксировали арочную балку, а межчелюстную фиксацию выполняли эластичными лентами. Переломы были исправлены с помощью окклюзии пациентов в качестве ориентира. Была достигнута доаварийная окклюзия.В место поднижнечелюстного разреза вводили местный анальгетик с эпинефрином (адреналин). Выполнен мини-подчелюстной разрез на 2 см ниже угла и нижнего края нижней челюсти. Острая диссекция была выполнена вниз через платизму, а затем была начата тупая диссекция, чтобы свести к минимуму риск повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Надкостница и крепления жевательной мышцы были полностью удалены с латеральной коры вертикальной ветви до уровня сигмовидной вырезки.Подмыщелковая и венечная области были обнажены, и были видны линии перелома. Из-за недостаточной видимости и невозможности зафиксировать винты к бляшке в правильном направлении, был сделан небольшой разрез кожи и установлен троакар для фиксации винтов. На этом этапе использовали шелковый шов в нижней части пластин для позиционирования пластин в правильном положении []. Отломки фиксировали минипластинами. Во избежание образования гематомы в зону операции устанавливали небольшой дренаж Пенроуза.Пациент наблюдался после операции без каких-либо эстетических или функциональных проблем [].

Пациент, 16 лет, с основной жалобой на боли в области правой нижней челюсти, затруднения при жевании и открывании рта. Диагноз: перелом мыщелкового и венечного отростков. На КЛКТ-изображении видны переломы мыщелкового и венечного отростков нижней челюсти. (черные стрелки указывают на линии перелома).

Пациент, 16 лет, с основной жалобой на боли в области правой нижней челюсти, затруднения при жевании и открывании рта. Диагноз: перелом мыщелкового и венечного отростков.На панорамном рентгенологическом снимке видны переломы мыщелкового и венечного отделов нижней челюсти. (синие стрелки указывают на линии перелома).

Пациент, 16 лет, с основной жалобой на боли в области правой нижней челюсти, затруднения при жевании и открывании рта. Диагноз: перелом мыщелкового и венечного отростков. На фото показано хирургическое вмешательство. На этом этапе используется шелковый шов для позиционирования пластин в правильном направлении.

Пациент, 16 лет, с основной жалобой на боли в области правой нижней челюсти, затруднения при жевании и открывании рта. Диагноз: перелом мыщелкового и венечного отростков.На панорамном рентгенограмме челюсти пациента после операции видны венечный и мыщелковый отростки нижней челюсти, зафиксированные двумя минипластинами (стрелки).

ОБСУЖДЕНИЕ

Венечный отросток считается относительно слабой частью нижней челюсти. Переломы венечного отростка в результате прямой травмы встречаются очень редко из-за их защищенного положения под скулово-скуловым комплексом. С другой стороны, частота мыщелковых переломов очень высока, и большинство из них не вызвано прямой травмой.[6] Перелом венечного отростка чаще всего возникает в результате прямой проникающей травмы или при одновременном внезапном и сильном сокращении височной мышцы в момент удара.[7] Венечный отросток не имеет отношения к костям черепа, поэтому непрямая травма не может привести к переломам. В данном случае переломы произошли из-за внезапного сокращения височной мышцы, поскольку не было признаков травмы лицевых костей и не было связанных с травмой повреждений кожи лица []. В литературе показано, что односторонний перелом как мыщелкового, так и венечного отростков без какой-либо прямой или непрямой травмы, как в нашем случае, встречается очень редко.[5]

Пациент, 16 лет, с основной жалобой на боли в области правой нижней челюсти, затруднения при жевании и открывании рта. Диагноз: перелом мыщелкового и венечного отростков.Линейная диаграмма объясняет вероятный механизм. Стрелками показаны возможные причины переломов.

Венечная область может рассматриваться как часть ветви, угловая область охватывает как ветвь, так и тело, а симфиз является передней частью тела. Каждая из этих областей обладает уникальными характеристиками, и решение о реконструкции или ремонте определенных областей зависит от целей, которые необходимо достичь. Венечный отросток считается частью нижней челюсти, и его потерю можно считать критической.Как и в других частях нижней челюсти, отношение венечного отростка к окружающим костям имеет решающее значение.

Неправильное положение венечного отростка может препятствовать раскрытию челюсти из-за интерференции скуловой кости и скуловой дуги. Кроме того, тризм может возникать вследствие фиброзного или фиброзно-костного анкилоза венечного отростка скуловой дуги. С другой стороны, значительно смещенный венечный отросток может быть оттянут височной мышцей в краниальном направлении, иногда в подвисочную ямку.[8] Перелом венечного отростка может проявляться отеком ниже скуловой дуги, отеком мягких тканей и экхимозом в области ретромолярного треугольника.

Лечение зависит от степени смещения сломанного венечного и мыщелкового отростков и тяжести симптомов. Переломы с минимальным смещением можно лечить с помощью мягкой диеты и упражнений на открывание рта, чтобы избежать костных спаек с окружающими тканями. Переломы со значительным смещением, ограничивающим движения нижней челюсти, можно лечить внутренней фиксацией и хирургическим вмешательством.Если края перелома венечной кости редуцированы должным образом, как в данном случае, мини-бляшки являются хорошим выбором для фиксации фрагментов и восстановления неограниченного движения нижней челюсти. Хотя переломы венечного отростка традиционно лечат консервативно, хирургическое вмешательство может быть показано, как в данном случае, когда пациент не был хорошим кандидатом на длительную межчелюстную фиксацию. Были предложены различные хирургические подходы для лечения перелома мыщелка, в том числе внутриротовой, подчелюстной, ретромандибулярный, преаурикулярный и, в последнее время, эндоскопический.Наиболее важным фактором при определении используемого подхода является уровень, на котором произошел перелом. Модифицирующие факторы, такие как степень смещения или вывиха, а также планируемый метод фиксации, также могут влиять на выбор доступа. Из-за хорошо расположенных краев перелома и необходимости избежать повреждения лицевого нерва для нашего случая был выбран подчелюстной разрез. Поднижнечелюстного разреза достаточно для обнажения как венечного, так и мыщелкового отростков. С другой стороны, для крепления шурупов к пластинам этого разреза недостаточно.В нашем случае мы столкнулись с этой трудностью, поэтому на коже был сделан небольшой разрез для установки троакара. При троакарной фиксации винты легко фиксировались к пластинам. На этом этапе необходимо защитить лицевой нерв, чтобы избежать его повреждения. Осложнения травмы ВНЧС имеют далеко идущие последствия и не всегда сразу проявляются. Однако анкилоз встречается нечасто и, по оценкам, встречается только в 0,2–0,4% переломов мыщелка [9]. Поэтому следует применять раннее мобилизационное лечение в ущерб стабильной окклюзии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение, как венечный, так и мыщелковый переломы могут возникать из-за рефлекторных сокращений мышц, и хирургическое лечение, которое мы представляем в этой статье, является успешным выбором для лечения этих типов переломов.

ССЫЛКИ

1. Villareal PM, Monje F, Junquera LM, Mateo J, Morillo AJ, Gonzalez C. Переломы мыщелка нижней челюсти: факторы, определяющие лечение и исход. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62: 155–63. [PubMed] [Google Scholar]2. Буль Дж. Р., Холтель М., Аморозо П., Йоре М.5196 переломов нижней челюсти среди 4381 военнослужащих действующей армии с 1980 по 1998 год. Ларингоскоп. 2001; 111:1691–6. [PubMed] [Google Scholar]3. Такеношита Ю., Эномото Т., Ока М. Заживление переломов венечного отростка: отчет о случаях. J Oral Maxillofac Surg. 1993; 51: 200–4. [PubMed] [Google Scholar]4. Фариш СЭ. Ятрогенный перелом венечного отростка: клинический случай. J Оральный Surg. 1972; 30: 848–50. [PubMed] [Google Scholar]5. Юра С., Ога Н., Оои К., Изумияма Ю. Переломы мыщелковых и венечных отростков нижней челюсти: история болезни.Hosp Dent Oral Maxillofac Surg. 2006; 18:101–3. [Google Академия]6. Zachariades N, Mezitis M, Mourouzis C, Papadakis D, Spanou A. Переломы мыщелка нижней челюсти: обзор 466 случаев. Обзор литературы, размышления о лечении и предложениях. J Краниомаксиллофак Хирург. 2006; 34: 421–32. [PubMed] [Google Scholar]7. Филип М., Шивараджасингам В., Шеперд Дж. Двусторонний рефлекторный перелом венечного отростка нижней челюсти. Отчет о случае. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999; 28:195–6. [PubMed] [Google Scholar]8.Шен Л., Ли Дж., Ли П., Лонг Дж., Тянь В., Тан В. Переломы короноида нижней челюсти: варианты лечения. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013;42:721–6. [PubMed] [Google Scholar]9. Эллис Э., третий, Саймон П., Трокмортон Г.С. Окклюзионные результаты после открытого или закрытого лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58: 260–8. [PubMed] [Google Scholar]

Переломы венечного отростка нижней челюсти: варианты лечения

Аннотация

Переломы венечного отростка встречаются редко и их легко не заметить.Цель этого исследования состояла в том, чтобы классифицировать модели переломов и изучить варианты лечения. В ретроспективное исследование включены 39 пациентов с переломами венечного отростка нижней челюсти. Протоколы лечения разрабатывались с учетом времени перелома, степени раскрытия рта, локализации перелома венечного отростка, типа перелома и других сопутствующих переломов. Все пациенты наблюдались в течение 12–60 мес. Шестнадцать пациентов подверглись консервативному лечению, и у четырех из них развился прогрессирующий тризм, который значительно улучшился после удаления венечного отростка.Двадцати трем пациентам была выполнена открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) с использованием модифицированного ретромандибулярного доступа. Последующие данные показали значительное улучшение максимального открывания рта и симптомов (диета и боль) по сравнению с дооперационным состоянием. Таким образом, консервативное лечение в первую очередь рекомендуется при переломах венечного отростка с минимальным смещением или ограничением открывания рта. У пациентов со значительным смещением перелома и ограниченным открыванием рта или с сопутствующими переломами скуловой дуги, скуловой дуги или ветви нижней челюсти альтернативным методом лечения является ORIF из модифицированного ретромандибулярного доступа через передний край околоушной железы.

Переломы нижней челюсти часто возникают в области мыщелка, угла, подбородочного отверстия и симфиза. Переломы венечного отростка встречаются реже. Кларксон и др. впервые сообщили о переломах венечного отростка среди британских военнослужащих во время Второй мировой войны в 1946 году. Сегодня переломы венечного отростка обычно являются результатом дорожно-транспортных происшествий и реже могут быть результатом падений, взрывов и местных травм. Ятрогенные переломы короноида в результате удаления третьего моляра нижней челюсти и сагиттальной расщепленной остеотомии ветвей нижней челюсти встречаются редко.

Общепризнано, что переломы венечного отростка можно лечить консервативно. Обзор литературы показал, что сообщений о лечении переломов венечного отростка немного. Ограниченное открывание рта является одним из частых клинических последствий из-за неправильного лечения переломов венечного отростка, вызывающего спайки сегментов перелома с окружающими тканями. Хирургическое вмешательство может быть показано в некоторых особых случаях, особенно при значительном смещении и тем, кто не является хорошим кандидатом на длительную челюстно-нижнечелюстную фиксацию (MMF).

Традиционные хирургические доступы при переломах венечного отростка включают внеротовые и внутриротовые разрезы. Преаурикулярные разрезы несут более высокий риск повреждения лицевого нерва. Хотя внутриротовые разрезы имеют преимущество низкой частоты повреждения лицевого нерва и отсутствия рубцов на лице, требуются специальные хирургические инструменты. Этот доступ также сопряжен с риском повреждения крыловидного сплетения и внутренней верхнечелюстной артерии и приводит к ограниченному хирургическому доступу. В настоящем исследовании мы сообщаем о результатах длительного наблюдения за 39 пациентами с переломами венечного отростка; пациентов лечили в период с 2005 по 2010 год.Предложен алгоритм лечения с учетом степени тризма, локализации перелома венечного отростка и других сопутствующих переломов.

Материалы и методы

пациентов

В период с 2005 по 2010 г. было пролечено 1358 пациентов с переломами нижней челюсти. Среди них 39 пациентов имели переломы венечного отростка. Шестнадцать пациентов (20 сторон) лечились консервативно, а 23 пациентам (29 сторон) выполняли открытую репозицию и жесткую внутреннюю фиксацию (ORIF) с использованием модифицированного ретромандибулярного доступа.Для этих пациентов была доступна подробная информация, включая историю болезни, методы лечения, результаты последующего наблюдения, а также визуализационные исследования до и после лечения. Пациенты, которые были потеряны для последующего наблюдения, были исключены. Исследование было одобрено Советом по институциональному обзору и этике Сычуаньского университета. От каждого пациента было получено письменное информированное согласие.

Предоперационная и послеоперационная обработка данных

Субъективные данные о боли и постоянстве диеты были собраны с использованием стандартной визуальной аналоговой шкалы как до операции, так и при каждом последующем посещении.Шкала от 1 до 10 использовалась для оценки боли (1 = минимальная, 10 = сильная), а шкала от 1 до 4 использовалась для измерения функции глотания (1 = жидкая диета, 2 = мягкая, 3 = ограниченная, 4 = нормальная). ). Объективные данные были собраны путем непосредственного измерения максимального межрезцового отверстия (MIO), оценки функции лицевого нерва и окклюзионного соотношения, а также анализа заживления переломов на обычных рентгеновских снимках и изображениях компьютерной томографии (КТ). Собранная информация была введена в Microsoft Excel для просмотра и анализа.

Метод лечения: консервативное лечение

Четыре пациента с изолированными переломами венечного отростка получали ММФ в течение 1–2 недель. Двенадцать пациентов имели сопутствующие переломы скуловой дуги и другие переломы нижней челюсти, которые лечили с помощью раннего ORIF. Переломы венечного отростка у этих больных хирургическому лечению не подвергались.

Метод лечения: оперативное лечение

Остальным 23 пациентам было проведено хирургическое лечение с использованием модифицированного ретромандибулярного доступа (рис.1). Кожный лоскут приподнимали в этой плоскости до переднего края и верхушки околоушной железы. При переломах основания венечного отростка жевательную мышцу и надкостницу нижней челюсти поднимали над нижней челюстью в плоскости между околоушным протоком и щечной ветвью до ветви, чтобы обнажить основание венечного отростка. При переломах высоко в венечном отростке место перелома обнажали через безопасную зону между верхней щечной ветвью и скуловой ветвью лицевого нерва.При оскольчатых переломах венечного отростка доступ к месту перелома осуществлялся также между скуловой и щечной ветвями лицевого нерва. При комбинированных переломах венечной и нижнечелюстной ветвей места переломов обнажали путем приподнятия жевательной мышцы между щечной и краевой нижнечелюстной ветвями лицевого нерва.

рисунок 1

Анатомические взаимоотношения лицевого нерва и хирургические доступы при различных типах переломов венечного отростка. (а) Перелом основания венечного отростка.(б) Перелом верхнего венечного отростка. (в) Оскольчатый перелом венечного отростка. (d) Перелом венечного отростка и ветви нижней челюсти.

После вправления переломов вдоль переднего и заднего краев сломанной кости была установлена ​​минипластина, исходя из траектории напряжения нижней челюсти в физиологических условиях (рис. 2).

Рис. 2

Старый перелом левого венечного отростка. (а) Предоперационная компьютерная томография, показывающая перелом венечного отростка с сопутствующим переломом тела нижней челюсти.(b) Интраоперационная фотография, показывающая модифицированный ретромандибулярный доступ и выделение жевательной мышцы на переднем крае околоушной железы (зеленая стрелка). Выполнено рассечение жевательной мышцы и обнажение места перелома между верхней и нижней щечными ветвями лицевого нерва с последующей фиксацией минипластинами (желтая стрелка). Фиксацию перелома тела нижней челюсти осуществляли через исходную рану. (c) Рентгенограмма, сделанная через 1 неделю после операции, показала хорошо сросшийся перелом.

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SPSS 10.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). Критерий Стьюдента с парной выборкой t был использован для сравнения предоперационных и последних послеоперационных данных наблюдения. Значение P <0,05 считалось значимым.

ПОЛНЫЙ ТЕКСТ — Необычный продольный перелом венечного отростка нижней челюсти: история болезни

Хотя переломы нижней челюсти являются относительно частыми травмами, переломы венечного отростка встречаются крайне редко.[1] Венечный отросток представляет собой восходящее продолжение передней границы нижней челюсти. Он в основном дает прикрепление к височной мышце. Эта широкая лучистая мышца начинается от височной ямки и височной фасции венечного отростка. Его волокна образуют сухожилие, которое проходит глубоко к скуловой дуге и прикрепляется по всей медиальной части передней границы и переднебоковой части венечного отростка. Кроме того, волокна жевательной мышцы прикрепляются к латеральной стороне венечного отростка, а линии напряжения также проходят вертикально по венечному отростку.Переломы венечного отростка могут быть поперечными или продольными. Поперечный перелом является обычным типом, при котором линия перелома проходит от сигмовидной вырезки по задней границе венечного отростка до назначаемой на переднюю границу ветви или венечного отростка. [2] При продольном переломе (в данном случае) линия перелома пересекает длинную ось венечного отростка и идет от верхушки вниз. [3]

Переломы венечного отростка поперечного или горизонтального типа составляют наибольший процент от общего числа переломов венечного отростка.[1] Поиск литературы выявил только два ранее описанных случая вертикального типа перелома венечного отростка. В данной статье сообщается о случае очень редко встречающегося продольного перелома венечного отростка.


Больной 21 года обратился с жалобами на боль в области левого височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и затруднения жевания в течение шести дней. Получил удар локтем в правый угол нижней челюсти во время межвузовского футбольного матча.При клиническом обследовании выявлен умеренный отек над правым углом нижней челюсти и правым ВНЧС экстраорально с адекватным открыванием рта. Движения ВНЧС были нормальными, включая боковые экскурсионные движения. Ступенчатого дефекта в правом углу или ветви нижней челюсти не было. Внутриротовая окклюзия нарушена справа с открытым прикусом 2-4 мм в премолярно-молярной области с экхимозом в правой ретромолярной области. Заподозрен неполный перелом ветви. Рентгенологическое исследование (ортопантомограмма) выявило четко очерченную рентгенопрозрачную линию, идущую от верхушки правого венечного отростка нижней челюсти к нижнечелюстному отверстию, где выявлена ​​небольшая девиация, и далее книзу до угла нижней челюсти (рис. 1). .Еще один перелом в области симфиза, линия перелома проходила от вершин правого центрального и латерального резцов нижней челюсти до нижнего края нижней челюсти. Поставлен диагноз: перелом правого венечного отростка с минимальным смещением на фоне перелома в области левого парасимфиза. При назоэндотрахеальной интубации фиксацию дуги Эриха проводили в зубных рядах верхней и нижней челюсти. Переломы были вправлены, ориентируясь на окклюзию пациента.Выполнена межчелюстная фиксация. Достигнута удовлетворительная предтравматическая окклюзия. Челюстно-нижнечелюстная фиксация сохранялась в течение трех недель. Пациент наблюдался в течение шести месяцев после операции без каких-либо эстетических или функциональных проблем.

Переломы венечного отростка встречаются крайне редко. Переломы могут быть поперечными или продольными, из которых чаще встречаются первые. Венечный отросток, хотя и считается относительно слабой частью нижней челюсти, редко ломается, так как защищен от прямого травмирования скуловой дугой, расположен глубоко и покрыт мышцами.[1] Различные факторы, которые предотвращают переломы венечного отростка: 1) мышечные прикрепления — височная мышца прикрепляется на всей медиальной стороне передней границы и переднелатеральной поверхности венечного отростка. Волокна жевательной мышцы прикрепляются к латеральной стороне венечного отростка. Как височная, так и жевательная мышцы защищают венечный отросток от повреждения, а их волокна, расположенные вертикально, предотвращают продольные переломы; он спускается.Функция этой структуры заключается в прикреплении глубокого сухожилия височной мышцы к медиальной стороне нижней челюсти. Венечный отросток имеет треугольную форму на поперечном срезе из-за того, что височный гребень с наиболее толстой стороной параллелен длинной оси и находится в середине отростка в передне-заднем направлении. травма венечного отростка, особенно при закрытом положении рта, 4) височные траектории — трактами укрепленных трабекул губчатой ​​кости называются траектории, совпадающие с линиями напряжения на нижней и верхней челюсти.Временные траектории располагаются на длинной оси венечного отростка, что делает его одним из самых сильных участков нижней челюсти.

Венечный отросток не имеет сочленения с основанием черепа, поэтому непрямая травма (контурная травма копчика) не может привести к его перелому, как в случае мыщелкового отростка. [7]

Перелом венечного отростка чаще всего возникает в результате прямой проникающей травмы или при одновременном внезапном и сильном сокращении височной мышцы в момент удара.[9]

Рентгенологический диагноз перелома венечного отростка поставить непросто. Переломы с небольшим смещением или без смещения трудно продемонстрировать на передне-задней и боковой проекциях черепа. Боковой косой срез нижней челюсти и ортопантамограмма более ценны для демонстрации этого типа перелома. [6]

Лечение зависит от степени смещения сломанного венечного отростка и тяжести симптомов. Если имеется выраженная аномалия прикуса и пациент жалуется на сильную боль, межчелюстная фиксация в течение трех недель облегчит симптомы и будет способствовать быстрому заживлению.При простых переломах венечного отростка без смещения или неправильного прикуса лечение не всегда рекомендуется. Мышечный спазм височной мышцы обычно достаточен, чтобы удерживать отломок на месте до тех пор, пока не произойдет заживление. Когда костный фрагмент большой и препятствует функциям нижней челюсти или если имеется выраженное латеральное смещение, препятствующее костному контакту с ветвью, можно выполнить внутриротовое, открытое вправление и внутрикостную проводку или пластину. [5] Большинство авторов считают переломы венечного отростка редкостью.[6] [7] [8] Thoma et al., [4] сообщили о частоте переломов венечного отростка в 1,2% при обследовании 170 переломов челюстей, в то время как Kruger et al., [8] сообщили о 1% поражении венечного отростка. венечный отросток при обследовании 540 переломов челюстей. Согласно последним статистическим данным, переломы венечного отростка составляют 0,6–4,7% всех переломов костей лица, что делает венечный отросток наименее переломанным участком нижней челюсти. [8] Перелом венечного отростка проявляется различной степенью тримуса, иногда связанного с отеком скуловой дуги и задним открытым прикусом.Внутри полости рта может быть отек или экхимоз в мягких тканях ретромолярной области и незначительное нарушение прикуса. Боковой перекрестный прикус, который наблюдается вначале, в основном связан с мышечным спазмом и обычно проходит самостоятельно через 1–2 недели. [9] Переломы венечного отростка обычно связаны с переломами мыщелка и скуловой дуги. Когда переломы мыщелка сочетаются с переломами венечного отростка, акцент должен быть направлен на переломы мыщелка. Когда перелом скуловой дуги сочетается с переломом венечного отростка, важно понимать, что может произойти сращение между фрагментом скуловой дуги, подвергшимся медиальному смещению, и отслоившимся венечным отростком.После подъема скуловой кости следует поощрять мобилизацию нижней челюсти, чтобы предотвратить анкилоз. [10]


Перелом венечного отростка нижней челюсти встречается очень редко, чаще встречается поперечный тип. Продольные или вертикальные переломы встречаются крайне редко, всего в двух ранее задокументированных случаях. Диагностика этого типа перелома очень важна. Этот перелом лучше всего демонстрируется ортопантемограммой.Лечение представляет собой либо межчелюстную фиксацию, либо открытую репозицию с внутренней фиксацией. Когда такой перелом происходит в сочетании с переломом скуловой кости или мыщелкового отростка нижней челюсти, мы настоятельно рекомендуем энергичную мобилизацию нижней челюсти после короткого периода (две недели) межчелюстной фиксации для предотвращения послеоперационных осложнений, таких как уменьшение открывания рта, тризм и анкилоз.


  1. Джонсон РЛ. Необычный (короноидальный) перелом нижней челюсти: отчет о клиническом случае.Журнал челюстно-лицевой хирургии 1958; 16: 73–7. [Опубликовано]
  2. Роу Н.Л., Килли Х. Переломы лицевого скелета. Второе издание 1970 г., стр. 325, E&S Livingstone, Эдинбург и Лондон.
  3. Бренер МД, РБ Аллея. Продольный перелом венечного отростка нижней челюсти: отчет о необычном случае. Оральный хирург Оральный мед Оральный патол 1970; 29: 676–9. [Опубликовано]
  4. Тома К.Х., Хирургия полости рта, первое издание, Сент-Луис, 1968, стр. 344, The C.V. Компания Мосби.
  5. Бэнкс П.Переломы нижней челюсти по Килли, 1983 г., третье издание, Бристоль, Райт П.С.Г.
  6. Олсон Р.А., Фонсека Р.Дж., Цейтлер Д.К., Обсон Д.Б. Переломы нижней челюсти: обзор 580 случаев. Журнал челюстно-лицевой хирургии 1982; 40: 23–8. [Перекрестная ссылка] [Опубликовано]
  7. Александр Д. Рапидис, Деметриус Папавассиу, Джон Кундурис, Николос Захариадис. Переломы венечного отростка нижней челюсти: анализ 52 случаев. Международный журнал челюстно-лицевой хирургии 1985; 14:126–30. [Опубликовано]
  8. Крюгер ГО.Учебник челюстно-лицевой хирургии. Третье издание 1968 г., Сент-Луис; Страница-344, Резюме Компания Мосби.
  9. Уокер ДГ. Переломы ветви, мыщелкового и венечного отростков нижней челюсти. Британский стоматологический журнал 1942; 122:65.
  10. Халазонетис Дж.А. «Слабые» области нижней челюсти. Британский журнал хирургии 1968; 6:37. [Перекрестная ссылка] [Опубликовано]

Визуализация переломов нижней челюсти: иллюстрированный обзор | Insights in Imaging

Тело нижней челюсти

Тело нижней челюсти имеет форму подковы с вогнутой внутренней поверхностью.От нижней язычной части симфиза отходят челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная мышцы и переднее брюшко двубрюшной мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости. Верхний край тела нижней челюсти имеет шестнадцать альвеолярных полостей, различающихся по размеру и глубине в зависимости от корней зубов. Ретинированные зубы или зубы с длинными корнями, такие как клыки, создают линии слабости и облегчают переломы нижней челюсти [20]. Переломы тела нижней челюсти включают переломы симфиза/парасимфиза и горизонтальных ветвей.Область симфиза/парасимфиза соответствует области между двумя клыками. Чтобы упростить наш анализ, общий термин «симфиз» относится как к области симфиза, так и к области парасимфиза [21]. Рифма перелома симфиза может быть срединной или парамедианной (рис. 2), а может иметь прямолинейный или лямбда-ход (рис. 3).

Рис. 2

Перелом симфиза. Обрезанная панорамная рентгенограмма. Рифма перелома (стрелки) проходит от основания нижнечелюстного симфиза к альвеолярному отростку нижнего левого первого премоляра.Верхушка корня клыка сломана (стрелка)

Рис. 3

Перелом симфиза с лямбда-ходом. Обрезанная панорамная рентгенограмма. Две рифмы перелома (стрелки) сходятся в области между нижним левым латеральным резцом и клыком

Переломы горизонтальной ветви располагаются в области между клыком и нижнечелюстным углом. Эти переломы можно квалифицировать как неблагоприятные или благоприятные на основании направления рифмы перелома и мест прикрепления мышц, приводящих к смещению или отсутствию смещения отломков соответственно (рис.4). Жевательная, височная и медиальная крыловидные мышцы тянут горизонтальную ветвь вверх, тогда как двубрюшная, подбородочно-подъязычная и челюстно-подъязычная мышцы перемещают нижнечелюстной симфиз вниз. Поэтому неблагоприятен перелом, когда рифма перелома идет от альвеолярного отростка к коре нижней челюсти с задним направлением, так как происходит смещение костных отломков. Наоборот, перелом благоприятен, когда рифма перелома проходит кпереди, так как костные отломки смещаются навстречу друг другу без смещения [22].

Рис. 4

Переломы горизонтальных ветвей. a Неблагоприятный перелом. Изображение, показывающее перелом с нисходящим и задним направлением. Фрагменты кости смещаются под действием жевательной мышцы (черная стрелка), которая тянет дистальный фрагмент кости вверх, а также челюстно-подъязычной (звездочка), подбородочно-подъязычной (белая стрелка) и переднего брюшка двубрюшной (черная стрелка) мышц, которые тянут мезиальный костный фрагмент книзу. b Благоприятный перелом. Изображение, показывающее перелом с направлением вниз и вперед.Фрагменты костей соприкасаются друг с другом без смещения. c , d Кадрированные панорамные рентгенограммы беззубых пациентов с неблагоприятными (стрелка) и благоприятными (стрелка) переломами горизонтальных ветвей

Нижнечелюстной угол ramus и наружная сторона тела нижней челюсти. Переломы угла нижней челюсти возникают в треугольной области между передним краем и задне-верхним местом прикрепления жевательной мышцы.Эти переломы расположены дистальнее третьего моляра и часто встречаются в случаях личной агрессии [23]. Жевательные и медиальные крыловидные мышцы поднимают нижнюю челюсть и прикрепляются к внешней и внутренней сторонам нижнечелюстного угла соответственно (таблица 1).

Таблица 1 Точки прикрепления и действия жевательных мышц

Предрасполагающие причины переломов угла нижней челюсти представлены ретинированными зубами мудрости (рис. 5) и состояниями, ведущими к истончению/ослаблению нижней челюсти, такими как литические поражения (кисты или опухоли) ), остеопороз, остеомиелит, врожденная гипоплазия и беззубость челюстей.

Рис. 5

Угловой перелом. a Изображение, показывающее вертикальный перелом, который проходит дистально до третьего моляра (указаны стрелками). Это перелом со смещением, так как жевательная мышца (звездочка) тянет дистальный фрагмент кости вверх и медиально. b Кадрированная панорамная рентгенограмма. Перелом угла нижней челюсти с ретинированным третьим моляром (стрелка)

Ветвь нижней челюсти

Ветвь нижней челюсти соответствует анатомической области между углом и нижним краем мыщелка нижней челюсти.От верхнего края ветви нижней челюсти отходят два отростка — венечный отросток спереди и мыщелковый отросток сзади — разделенные вогнутостью, называемой сигмовидной вырезкой. Наружная поверхность ветви нижней челюсти плоская; это точка прикрепления жевательной мышцы. Медиальная крыловидная мышца прикрепляется к нижней внутренней части ветви нижней челюсти (таблица 1).

Переломы ветви нижней челюсти обычно не бывают одиночными и почти всегда возникают в результате прямой и сильной травмы.Рифма перелома может иметь разные направления, хотя обычно имеет горизонтальное течение. В литературе встречается несколько классификаций переломов ветви нижней челюсти [5]. Они подразделяются на вертикальные, горизонтальные и комбинированные трещины (рис. 6).

  • Вертикальный перелом. Рифма перелома начинается с наружной стороны ветви и заканчивается у сигмовидной вырезки (рис. 7).

  • Горизонтальная трещина. Рифма перелома проходит от внешней поверхности к внутренней стороне ветви.

  • Комбинированный перелом. Встречаются как вертикальные, так и горизонтальные трещины.

Рис. 6

Переломы Ramus. a Изображение, показывающее, что перелом ветви нижней челюсти может быть вертикальным (стрелка) или горизонтальным (стрелка), в зависимости от направления рифмы перелома. b Кадрированная панорамная рентгенограмма. Комбинированный перелом левой ветви нижней челюсти. Рифма перелома начинается с внешней стороны ветви и имеет как вертикальное (стрелка), так и горизонтальное (стрелка) направление

Рис.7

Перелом вертикальной ветви. Кадрированная панорамная рентгенограмма, показывающая перелом левой нижнечелюстной ветви, идущей от наружной поверхности ветви к сигмовидной вырезке (стрелка) нижнечелюстная ветвь. Венечный отросток обеспечивает прикрепление височной мышцы и, следовательно, способствует открытию и закрытию нижней челюсти [24].

Венечный отросток редко подвергается переломам, поскольку он хорошо защищен несколькими костными структурами, особенно скуловым комплексом.Изолированный перелом венечного отростка следует рассматривать с подозрением, а другие сопутствующие переломы нижней челюсти следует исследовать [25].

Переломы венечного отростка возникают в результате прямой травмы или сильного сокращения височной мышцы. По положению рифмы перелома переломы венечного отростка можно классифицировать следующим образом [26] (рис. 8):

  • Перелом верхушки венечного отростка (рис. 9).

  • Перелом венечного отростка медиальнее самой глубокой центральной точки сигмовидной вырезки (рис.10)

  • Перелом венечного отростка, соответствующий или латеральнее самой глубокой центральной точки сигмовидной вырезки (рис. 11)

Рис. 8

Перелом венечного отростка. a Прямая линия, проходящая через самую глубокую центральную точку сигмовидной вырезки (стрелка), проводится от нижней задней части головки мыщелка (одинарная стрелка) до переднего края ветви нижней челюсти (двойная стрелка). Часть кости, заключенная между стрелкой и двойным наконечником стрелки, представляет собой венечный отросток. b Перелом верхушки венечного отростка. Перелом полностью захватывает височную мышцу. Смещение отломков минимальное. c Перелом венечного отростка медиальнее самой глубокой центральной точки сигмовидной вырезки. Перелом ориентировочно возникает в местах прикрепления височных мышц. d Перелом венечного отростка, соответствующий самой глубокой центральной точке сигмовидной вырезки. Перелом начинается ниже прикрепления височной мышцы

Рис.9

Перелом верхушки венечного отростка. a Кадрированная панорамная рентгенограмма. Рифма перелома (стрелка) проходит от внутренней к внешней поверхности венечного отростка. b Компьютерная томография 5-мм косая реконструкция того же больного. Обратите внимание, что рифма перелома (стрелка) заканчивается выше сигмовидной вырезки

Рис. 10

Перелом венечного отростка медиальнее самой глубокой центральной точки сигмовидной вырезки. a Кадрированная панорамная рентгенограмма беззубого пациента.Рифма перелома (стрелка) начинается от внутренней поверхности венечного отростка и заканчивается медиально до самой глубокой центральной точки сигмовидной вырезки. b Компьютерная томография 5-мм косая реконструкция другого пациента, прошедшего обследование после дорожно-транспортного происшествия. Смещение отломка заметное (стрелка)

Рис. 11

Перелом венечного отростка латеральнее самой глубокой центральной точки сигмовидной вырезки. Кадрированная панорамная рентгенограмма, показывающая перелом правого венечного отростка со смещением (стрелка).Височная мышца поднимает отломок кости вверх

Перелом верхушки венечного отростка является наиболее частым переломом венечного отростка. Он полностью входит в сухожилие височной мышцы, и костные отломки редко смещаются, тогда как два других типа перелома венечного отростка являются субмышечными переломами и, следовательно, более подвержены смещению костных отломков [27].

Мыщелковый отросток

Мыщелковый отросток состоит из головки и шейки.Головка мыщелка сочленена с диском височно-нижнечелюстного сустава, а шейка является узкой частью, поддерживающей головку. На передней поверхности шеи имеется углубление для прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Верхняя и нижняя головки латеральной крыловидной мышцы тянут диск вперед и обеспечивают движения латеральной трансляции вперед соответственно (таблица 1). Височно-нижнечелюстной сустав представляет собой кондилоартроз между головкой нижнечелюстного мыщелка и суставной ямкой височной кости.

Среди авторов нет однозначного мнения о классификации мыщелковых переломов, которую следует использовать [28]. По нашему мнению, обе классификации, данные AO Foundation [29] и MacLennan et al. [30] следует использовать в рентгенологическом отчете для эффективного и легко понятного подразделения мыщелковых переломов. Классификация Фонда АО описывает место перелома. Он делит переломы мыщелка на три группы: переломы головки, «высокой шейки» и «низкой шейки».Различия между высокой и низкой горловиной можно добиться, нарисовав несколько линий на изображении, как показано ниже (рис. 12):

  • Первая линия проходит по касательной к заднему краю мыщелковой головки и нижнечелюстному углу.

  • Вторая линия проходит перпендикулярно первой и проходит через сигмовидную вырезку.

  • Третья линия, перпендикулярная первой, проходит до нижнего края мыщелковой головки.

  • Четвертая строка находится посередине между второй и третьей строками.Перелом считается переломом с высокой и низкой шейкой, когда он находится выше и ниже четвертой линии соответственно.

Рис. 12

Изображение, изображающее переломы мыщелка нижней челюсти в соответствии с классификацией Фонда АО. Перелом считается «высокой шейкой» и «низкой шейкой», если он находится выше и ниже линии 4 соответственно. Полное описание представлено в основном тексте

Классификация MacLennan et al. описывает смещение отломков кости (рис.13) следующим образом:

  • Без отклонения (без изгиба) (рис. 14)

  • Отклонение (изгиб). Перелом, при котором сохраняется контакт между двумя костными фрагментами (рис. 15).

  • Смещение. Головка мыщелка остается в суставной ямке; тем не менее обнаруживается потеря контакта между костными отломками (рис. 16).

  • Вывих. Головка мыщелка выходит из суставной ямки (рис. 17 и 18).

Рис.13

Изображение, изображающее переломы мыщелка нижней челюсти в соответствии с классификацией, данной MacLennan et al. a Без отклонений. Фрагменты кости расположены на одной линии и близко друг к другу. Суставная связь между головкой мыщелка и суставной ямкой сохраняется. б Отклонение. Наблюдается контакт между двумя костными фрагментами, но они не на одной линии. Суставная связь между головкой мыщелка и суставной ямкой сохраняется. c Рабочий объем.Головка мыщелка остается в суставной ямке, но между двумя костными фрагментами нет контакта. d Вывих. Суставное соединение между головкой мыщелка и суставной ямкой утрачено

Рис. 14

Перелом мыщелкового отростка. Нет отклонения. a Кадрированная панорамная рентгенограмма. b 3D компьютерная томография реконструкция того же пациента. Фрагменты кости расположены на одной линии и близко друг к другу (стрелки)

Рис. 15

Перелом мыщелкового отростка.Отклонение. Компьютерная томография на коронарном срезе показывает, что головка мыщелка остается в пределах суставной ямки и контакт между отломками полностью не утрачен (стрелка)

Рис. 16

Перелом мыщелкового отростка. Смещение. a Кадрированная панорамная рентгенограмма. b Компьютерная томография коронарного среза того же больного. Фрагменты кости не совпадают (стрелки), но головка мыщелка остается в пределах суставной ямки

Рис. 17

Перелом мыщелкового отростка.Вывих. Обрезанная панорамная рентгенограмма. Фрагменты кости не совпадают, головка мыщелка выходит из суставной ямки (стрелки)

Рис. 18

Перелом мыщелкового отростка. Вывих. a Компьютерная томография коронарного среза. b , c Магнитно-резонансное коронарное изображение T2w и сагиттальное изображение T1w одного и того же пациента. Головка мыщелка находится в горизонтальном положении и полностью выходит за пределы суставной ямки (стрелки)

Шейка мыщелка является самой слабой частью нижней челюсти.Это связано с необходимостью защиты средней черепной ямки от травмирующей энергии, которая будет передана ей нижнечелюстным мыщелком. Прерывание травматической энергии в месте шейки мыщелка является средством защиты эндокрана. На самом деле описано всего несколько случаев переломов суставной ямки и внутричерепного вывиха мыщелков нижней челюсти [28] (рис. 19). Более того, при травме подбородочного симфиза часто встречаются переломы обеих мыщелковых шеек.

Рис. 19

Перелом суставной ямки височной кости. a Кадрированная панорамная рентгенограмма показывает уменьшение суставной щели. Головка мыщелка кажется выше своего обычного положения (стрелка). b , c Компьютерная томография коронарных и сагиттальных срезов. Наблюдается небольшое движение мыщелка нижней челюсти вверх, связанное с переломом суставной ямки височной кости (стрелки)

Переломы головки мыщелка встречаются реже, чем переломы шейки мыщелка.Переломы головки мыщелка возникают в результате прямой травмы снизу вверх по нижнечелюстному углу, что вызывает размозжение мыщелка височной кости (рис. 20).

Рис. 20

Перелом головки мыщелка. a Кадрированная панорамная рентгенограмма. b Компьютерная томография аксиального сечения. Косой перелом головки мыщелка с вовлечением суставной поверхности (внутрикапсульный перелом) (стрелки)

(PDF) Консервативное лечение изолированного перелома венечного отростка нижней челюсти

Genç et al.Консервативное лечение перелома венечного отростка

340

Пациент был проинформирован, и было получено информированное согласие

, и предпочтение было отдано консервативному лечению из-за небольшого

смещения сломанного сегмента кости и простой,

линейной линии перелома. Нижняя и верхняя челюсти фиксировались межчелюстным фиксатором (IMF)

и эластиками на 15 дней с учетом

симптомов пациента и 15-дневного периода после травмы

.В связи с отсутствием изменения положения фрагмента перелома

в конце 14-х суток применение ИМФ завершено, продолжена лечебная физкультура

и предложена щадящая диета

.

В конце четырехнедельного наблюдения положение фрагмента перелома

на томографических изображениях оставалось стабильным.

Величина открывания рта составила 35 мм после лечения

(рис. 4). Лечение завершилось полным

устранением жалоб больного и достижением приемлемого

анатомо-функционального и эстетического результата.

Дискуссия

Изолированные переломы венечного отростка без сопутствующего

челюстно-лицевого перелома, который был диагнозом нашего случая,

встречаются редко и, по сведениям авторов, количество сообщений об их

лечении ограничено (6 ).

Венечный отросток представляет собой структуру, которая анатомически защищена

скуловым комплексом и мышцами. Поскольку он не связан с костями черепа, этиология перелома не связана с непрямой травмой.Переломы венечного отростка часто вызываются

прямой проникающей травмой или внезапным и сильным сокращением

височной мышцы во время травмы (7). Височная мышца

начинается от височной ямки и прикрепляется к медиальной поверхности

венечного отростка. Миотатический рефлекс, вызываемый напряжением

в мышце, вызывает возбуждение мышечных веретен, сокращение

скелетных мышечных волокон и мышц-синергистов. Таким образом,

тупая травма височной области играет роль в инициировании

сокращения височной мышцы.В таком случае, если зубы не находятся в

окклюзионном соотношении, венечный отросток подвергается

значительной нагрузке и может произойти перелом (8). Хотя наш случай

не смог подтвердить положение челюсти во время травмы, можно

сказать, что острое рефлекторное сокращение из-за травмы височной

мышцы вызывает перелом венечного отростка.

В зависимости от тяжести травмы могут возникнуть такие симптомы, как

нарушение прикуса, ограничение движений нижней челюсти и отек

скуловой дуги.Поскольку перелом чаще всего

сопровождается переломом скуловой кости, основной причиной

тризма является вывих скуловой дуги (2,4). Основной причиной

изолированных переломов является мышечный спазм, так как венечный отросток

является местом прикрепления височной мышцы спереди и

волокон жевательной мышцы латерально. В нашем случае перелом венечного

сегмента отростка без смещения и вывиха вызвал

ограничение открывания рта вследствие спазма височной и жевательной мышц

, связанного с травмой.

Рекомендуется определять протокол лечения

в зависимости от степени смещения фрагмента перелома

и клинических симптомов (3,9). У пациентов с тяжелой аномалией прикуса

и сильной болью ИМФ можно применять до 4 недель. При простых

переломах венечного отростка без смещения или неправильного прикуса лечение

не рекомендуется, поскольку спазм височной мышцы

вызывает эффект шины и заставляет сегмент оставаться в стабильном положении

(10).В нашем случае после 14-дневного лечения ИМФ была проведена мобилизация нижней

челюсти и назначены щадящая диета и лечебная физкультура

упражнения для профилактики костных спаек.

Если тризм сохраняется после консервативного лечения, рекомендуется короноидэктомия

из-за риска костного соединения между

венечным отростком и скуловой дугой. Кроме того, жесткая внутренняя фиксация

может быть выполнена у пациентов с

Рис. 3. 9 9 9 9 9 9 9 9

            9



Рисунок 4.        9 9 9

 

Рисунок 1.          



Рисунок 2.  9 9 9 9 9 9 9

 



Практические основы, история процедуры , эпидемиология

  • Zallen RD, Curry JT.Изучение применения антибиотиков при сложных переломах нижней челюсти. J Oral Surg . 1975 июнь 33 (6): 431-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Джеймс Р.Б., Фредриксон С., Кент Дж.Н. Проспективное исследование переломов нижней челюсти. J Oral Surg . 1981 Апрель 39 (4): 275-81. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тома К.Х. Исторический обзор методов лечения переломов челюсти с десятью заповедями современного лечения переломов. Am J Orthodont Oral Surg .1944. 30:399.

  • Бартон младший. Системная повязка при переломах нижней челюсти. Регистратор Am Med Phila . 1819. 2:153.

  • Moon H. Механические приспособления для лечения переломов челюстей. Br J Dent Sci . 1874. 17:303.

  • Spiessl B. Жесткая внутренняя фиксация переломов нижней челюсти. Reconstr Surg Traumatol . 1972. 13:124-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сьенфуэгос Р., Корнелиус С.П., Эллис 3-й Э., Кушнер Г.CMF нижней челюсти — Диагностика — AO Справочник по хирургии. Фонд АО. Доступно на http://www.aofoundation.org/wps/portal/. Доступ: 31 января 2008 г.

  • Эллис Э. 3-й, Моос К.Ф., Эль-Аттар А. Десять лет переломов нижней челюсти: анализ 2137 случаев. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1985 фев. 59(2):120-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Champy M, Loddé JP, Schmitt R, Jaeger JH, Muster D. Остеосинтез нижней челюсти миниатюрными винтовыми пластинами через буккальный доступ. J Maxillofac Surg . 1978 г. 6 февраля (1): 14-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эллис Э. 3-й, Майлз, Б.А. Переломы нижней челюсти: технический взгляд. Пласт Реконстр Сург . 2007 г., декабрь 120 (7 Дополнение 2): 76S-89S. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Брук И. М., Вуд Н. Этиология и частота лицевых переломов у взрослых. Int J Oral Surg . 1983 12 октября (5): 293-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • van Hoof RF, Merkx CA, Stekelenburg EC.Различные модели переломов лицевого скелета в четырех странах Европы. Int J Oral Surg . 1977 г. 6 февраля (1): 3-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сойот А.Дж., Мейсами Т., Сандор Г.К., Клоки К.М. Эпидемиология переломов нижней челюсти, пролеченных в больнице общего профиля Торонто: обзор 246 случаев. J Can Dent Assoc . 2001 г., декабрь 67 (11): 640-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мэнсон ПН. Переломы лица. Матес С.Дж. Пластическая хирургия .2-е изд. Филадельфия: Сондерс Эльзевир; 2006. Том. 3: Глава 66, стр. 77-380. [Полный текст].

  • van Hoof RF, Merkx CA, Stekelenburg EC. Различные модели переломов лицевого скелета в четырех странах Европы. Int J Oral Surg . 1977 г. 6 февраля (1): 3-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • McDade AM, McNicol RD, Ward-Booth P, et al. Этиология челюстно-лицевых травм с особым упором на злоупотребление алкоголем. Int J Oral Surg .1982 июнь 11 (3): 152-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Батайне АБ. Этиология и частота челюстно-лицевых переломов на севере Иордании. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 1998 г., июль 86 (1): 31-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Tay AG, Yeow VK, Tan BK, Sng K, Huang MH, Foo CL. Обзор переломов нижней челюсти в центре черепно-челюстно-лицевой травмы. Ann Acad Med Сингапур . 1999 Сентябрь 28 (5): 630-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Адекей Е.О. Картина переломов лицевого скелета в Кадуне, Нигерия. Обследование 1447 случаев. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1980 июнь 49(6):491-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Угбоко В.И., Одусаня С.А., Фагаде О.О. Челюстно-лицевые переломы в пригородной клинической больнице Нигерии. Обзор 442 дел. Int J Oral Maxillofac Surg . 1998 г. 27 августа (4): 286-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Адамс К.Д., Янушкевч Дж.С., Джадсон Дж.Изменение характера тяжелой черепно-челюстно-лицевой травмы в Окленде за восемь лет. Aust NZ J Surg . 2000 июнь 70(6):401-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Маркер П., Нильсен А., Бастиан Х.Л. Переломы мыщелка нижней челюсти. Часть 1: закономерности распределения типов и причин переломов у 348 пациентов. Br J Oral Maxillofac Surg . 2000 г. 38 октября (5): 417-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Захариадес Н., Мезитис М., Мурузис С., Пападакис Д., Спаноу А.Переломы мыщелка нижней челюсти: обзор 466 случаев. Обзор литературы, размышления о лечении и предложениях. J Краниомаксиллофак Хирург . 2006 34 октября (7): 421-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Танака Н., Томицука К., Шионоя К., Андоу Х., Кимидзима Ю., Таширо Т. и др. Этиология челюстно-лицевого перелома. Br J Oral Maxillofac Surg . 1994 г. 32 февраля (1): 19-23. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Munante-Cardenas JL, Facchina Nunes PH, Passeri LA.Этиология, лечение и осложнения переломов нижней челюсти. J Craniofac Surg . 2015 май. 26 (3): 611-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Торн Дж.Дж., Могельтофт М., Хансен П.К. Частота и этиологическая картина переломов челюстей в Гренландии. Int J Oral Maxillofac Surg . 1986 авг. 15(4):372-379. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Oikarinen K, Ignatius E, Silvennoinen U. Лечение переломов нижней челюсти в 1980-х годах. J Краниомаксиллофак Хирург .1993 г., 21 сентября (6): 245–50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ади М., Огден Г.Р., Чисхолм Д.М. Анализ переломов нижней челюсти в Данди, Шотландия (с 1977 по 1985 год). Br J Oral Maxillofac Surg . 1990 28 июня (3): 194-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стром К., Норденрам А., Фишер К. Переломы челюсти в графстве Коппарберг и Стокгольме, 1979–1988 гг. Ретроспективное сравнительное исследование частоты и причин с особым упором на нападения. Швед Дент J .1991. 15(6):285-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Атанасов Д.Т. Ретроспективное исследование 3326 переломов нижней челюсти у 2252 пациентов. Фолиа Мед (Пловдив) . 2003. 45(2):38-42. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Олсон Р.А., Фонсека Р.Дж., Цейтлер Д.Л., Осбон Д.Б. Переломы нижней челюсти: обзор 580 случаев. J Oral Maxillofac Surg . 1982 янв. 40 (1): 23-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фридрих К.Л., Пена-Веласко Г., Олсон Р.А.Изменение тенденций переломов нижней челюсти: обзор 1067 случаев. J Oral Maxillofac Surg . 1985. 59:120.

  • Афроз П.Н., Быковски М.Р., Джеймс И.Б., Даниали Л.Н., Клавихо-Альварес Х.А. Эпидемиология переломов нижней челюсти в Соединенных Штатах, часть 1: обзор 13 142 случаев из Национального банка данных о травмах США. J Oral Maxillofac Surg . 2015 Декабрь 73 (12): 2361-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Vaillant JM, Benoist M.Пулевые ранения нижней челюсти в гражданской практике. Int J Oral Surg . 1981. 10 (Приложение 1): 255-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Giovacchini F, Paradiso D, Bensi C, Belli S, Lomurno G, Tullio A. Связь между третьим моляром и переломом угла нижней челюсти: систематический обзор и метаанализ. J Краниомаксиллофак Хирург . 2018 46 апреля (4): 558-65. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эль-Анвар М.В., Амер Х.С., Ахмед А.Ф. Связь нижних последних моляров с переломами нижней челюсти. J Craniofac Surg . 2016 27 октября (7): e713-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ward NH 3rd, Wainwright DJ. Результаты исследования: переломы нижней челюсти у диабетиков. J Краниомаксиллофак Хирург . 2016 июль 44 (7): 763-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лазов SK. Перелом нижней челюсти: протокол лечения. J Черепно-челюстная травма . 1996. 2(2):24-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Террис Д.Дж., Лалакеа М.Л., Таффо К.М., Шинн Д.Б.Восстановление перелома нижней челюсти: конкретные показания для новых методов. Отоларингол Head Neck Surg . 1994 г., декабрь 111 (6): 751-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Schneider M, Erasmus F, Gerlach KL, Kuhlisch E, Loukota RA, Rasse M. Открытая репозиция и внутренняя фиксация по сравнению с закрытым лечением и нижнечелюстной фиксацией переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: рандомизированное, проспективное, многоцентровое исследование со специальной оценкой уровень перелома. J Oral Maxillofac Surg .2008 г., декабрь 66 (12): 2537-44. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Sorel B. Открытое и закрытое вправление переломов нижней челюсти. Клиники челюстно-лицевой хирургии Северной Америки . 1998. 10:553.

  • Шмидт Б.Л., Кернс Г., Гордон Н., Кабан Л.Б. Финансовый анализ челюстно-нижнечелюстной фиксации по сравнению с жесткой внутренней фиксацией при лечении переломов нижней челюсти. J Oral Maxillofac Surg . 2000 ноябрь 58(11):1206-10; обсуждение 1210-1.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шетти В., Атчисон К., Лезерс Р., Блэк Э., Зиглер С., Белин Т.Р. Оправдывают ли преимущества жесткой внутренней фиксации переломов нижней челюсти дополнительные затраты? Результаты рандомизированного контролируемого исследования. J Oral Maxillofac Surg . 2008 ноябрь 66(11):2203-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Marshall MD, Buchbinder D. Детская травма нижней челюсти. Пластмасса для лица Surg . 1999 май. 7(2):195-203.

  • Ferreira PC, Amarante JM, Silva PN, Rodrigues JM, Choupina MP, Silva AC, et al.Ретроспективное исследование 1251 перелома челюстно-лицевой области у детей и подростков. Пласт Реконстр Сург . 2005 май. 115(6):1500-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гювен О, Кескин А. Ремоделирование после переломов мыщелка у детей. J Краниомаксиллофак Хирург . 2001 авг. 29 (4): 232-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Валиати Р., Ибрагим Д., Абреу М.Е., Хайц С., де Оливейра Р.Б., Паньончелли Р.М. Лечение мыщелковых переломов: вскрывать или не вскрывать? Критический обзор этого спора. Int J Med Sci . 2008. 5(6):313-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бейкер С., Беттс, штат Нью-Джерси. Переломы угла нижней челюсти. Обновление знаний по челюстно-лицевой хирургии . 1998. 2:25.

  • Ellis E 3rd, Price C. Протокол лечения переломов атрофической нижней челюсти. J Oral Maxillofac Surg . 2008 март 66(3):421-35. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Zide MF, Kent JN. Показания к открытой репозиции переломов мыщелка нижней челюсти. J Oral Maxillofac Surg . 1983 фев. 41(2):89-98. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Palmieri C, Ellis E 3rd, Throckmorton G. Движение нижней челюсти после закрытого и открытого лечения односторонних переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. J Oral Maxillofac Surg . 1999 г., июль 57(7):764-75; обсуждение 775-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • De Riu G, Gamba U, Anghinoni M, Sesenna E. Сравнение открытого и закрытого лечения мыщелковых переломов: изменение философии. Int J Oral Maxillofac Surg . 2001 г. 30 октября (5): 384-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ellis E 3rd, Palmieri C, Throckmorton G. Дальнейшее смещение переломов мыщелкового отростка после закрытого лечения. J Oral Maxillofac Surg . 1999 ноябрь 57(11):1307-16; обсуждение 1316-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Adell R, Eriksson B, Nylen O, Ridell A. Замедленное заживление переломов тела нижней челюсти. Int J Oral Maxillofac Surg .1987 Февраль 16 (1): 15-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мур Г.Ф., Олсон Т.С., Йонкерс А.Дж. Осложнения переломов нижней челюсти: ретроспективный обзор 100 переломов у 56 пациентов. Небр Мед J . 1985 г., апрель 70 (4): 120-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Смит В.П. Отсроченный остеосинтез минипластинами при переломах нижней челюсти. Br J Oral Maxillofac Surg . 1991 г. 29 апреля (2): 73-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Туовинен В., Норхолт С.Е., Синдет-Педерсен С., Дженсен Дж.Ретроспективный анализ 279 пациентов с изолированными переломами нижней челюсти, пролеченных титановыми минипластинами. J Oral Maxillofac Surg . 1994 г., сентябрь 52(9):931-5; обсуждение 935-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эллис Э 3-й. Методы лечения переломов нижнечелюстного угла. J Черепно-челюстная травма . 1996 Весна. 2(1):28-36. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Биллер Дж. А., Плетчер С. Д., Голдберг А. Н., Мурр А. Х. Осложнения и сроки лечения переломов нижней челюсти. Ларингоскоп . 2005 май. 115(5):769-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Уэбб Л.С., Махиджани С., Ханна М., Бурштейн М.Дж., Фальк А.Н., Куманис Д.Дж. Сравнение результатов немедленного и отсроченного восстановления переломов нижней челюсти. Банка J Plast Surg . 2009. 17(4):124-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Баркер Д.А., Оо К.К., Аллак А., Парк С.С. Сроки лечения переломов нижней челюсти. Ларингоскоп . 2011 июнь 121(6):1160-3.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Торкрет-ТБ. Лечение переломов нижней челюсти межзубными шинами. Br J Dent Sci . 1866. 9:481.

  • [Руководство] Морроу Б.Т., Самсон Т.Д., Шуберт В., Маккей Д.Р. Доказательная медицина: Переломы нижней челюсти. Пласт Реконстр Сург . 2014 Декабрь 134 (6): 1381-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Абубакер АО, Роллерт М.К. Послеоперационная антибиотикопрофилактика при переломах нижней челюсти: предварительное рандомизированное двойное слепое и плацебо-контролируемое клиническое исследование. J Oral Maxillofac Surg . 2001 г., декабрь 59 (12): 1415-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Майлз Б.А., Поттер Дж.К., Эллис Э. 3-й. Эффективность послеоперационных схем антибиотикотерапии при открытом лечении переломов нижней челюсти: проспективное рандомизированное исследование. J Oral Maxillofac Surg . 2006 Апрель 64 (4): 576-82. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Theriot BA, Van Sickels JE, Triplett RG, Nishioka GJ. Внутрикостная фиксация проволокой по сравнению с жесткой костной фиксацией переломов нижней челюсти: предварительный отчет. J Oral Maxillofac Surg . 1987 г., июль 45 (7): 577-82. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cienfuegos R, Cornelius CP, Ellis E III, Kushner G. AO — справочник по хирургии нижней челюсти. Фонд АО. Доступно по адресу:!!? //Www2.aofoundation.org/wps/portal/ ут / р / c1 / 04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwML1yBXAyMvYz8zEwNPQwN3A30_j_zcVP2CbEdFADw8CUE / dl2 / d1 / L2dJQSEvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwR0dSNTAySkowOFVIRzIwVDQ / сегмент = & кости нижней челюсти = CMF & soloState = истинный и попу ….Дата обращения: 16.06.2011.

  • Эллис Э 3-й. Лаг-винтовая фиксация переломов нижней челюсти. J Черепно-челюстная травма . 1997 Весна. 3(1):16-26. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эллис Э 3-й. Лечение переломов через угол нижней челюсти. Oral Maxillofac Surg Clin North Am . 2009 май. 21(2):163-74. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сингх В., Пури П., Арья С., Малик С., Бхагол А. Сравнение традиционной и трехмерной минипластины при лечении перелома нижней челюсти: проспективное рандомизированное исследование. Отоларингол Head Neck Surg . 2012 г., 30 мая. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Negreiros Lyrio MC, Monnazzi MS, De Moraes M, Hochuli-Vieira E, Nunes Reis JM, Pereira-Filho VA. Сравнение прочности на сжатие трех разных пластин для фиксации переломов угла нижней челюсти. J Краниомаксиллофак Хирург . 1 ноября 2013 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Дарвич М.А., Албога М.Х., Абдельмаджид А., Дарвич К. Оценка биомеханических характеристик 5 методов покрытия при фиксации подмыщелкового перелома нижней челюсти с использованием анализа методом конечных элементов. J Oral Maxillofac Surg . 2015 24 ноября. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Гоял М., Джамб А., Чавла С., Мария К., Дуа Дж. С., Ядав С. Сравнительная оценка методов фиксации при передних переломах нижней челюсти с использованием 2,0-мм монокортикальных титановых минипластин по сравнению с 2,4-мм кортикальными титановыми стягивающими винтами. J Maxillofac Oral Surg . 11(4) декабря 2012 г.: 442-50. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Эллис 3-й Э, Зиде МФ. Трансоральные подходы к лицевому скелету.Эллис 3-й Э, Зиде М.Ф. Хирургические доступы к лицевому скелету . 2-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005. Раздел 4, стр. 109-150.

  • Risdon F. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. J Am Dent Assoc . 1934. 21:1933.

  • Эллис 3-й Э, Зиде МФ. Трансфациальные доступы к нижней челюсти. Эллис 3-й Э, Зиде М.Ф. Хирургические доступы к лицевому скелету . 2-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005.Раздел 5. С. 151-189.

  • Dingman RO, Grabb WC. Хирургическая анатомия нижнечелюстной ветви лицевого нерва на основе рассечения 100 лицевых половин. Plast Reconstr Surg Transplant Bull . 1962 март 29:266-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хиндс ЕС. Коррекция прогнатизма путем подмыщелковой остеотомии. J Oral Surg (шикарный) . 1958 май. 16(3):209-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hinds EC, Girotti WJ.Вертикальная подмыщелковая остеотомия: переоценка. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1967 г., 24 августа (2): 164–70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Девлин М.Ф., Хислоп В.С., Картон А.Т. Открытая репозиция и внутренняя фиксация сломанных мыщелков нижней челюсти ретромандибулярным доступом: хирургическая заболеваемость и информированное согласие. Br J Oral Maxillofac Surg . 2002 г. 40 февраля (1): 23-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мохан А.П., Дживан Кумар К.А., Венкатеш В., Паван Кумар Б., Патил К.Сравнение преаурикулярного и ретромандибулярного доступа при лечении переломов мыщелка. J Maxillofac Oral Surg . 2012 г. 11 (4): 435-41. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Кемперс К.Г., Куинн П.Д., Сильверстайн К. Хирургические подходы к переломам мыщелка нижней челюсти: обзор. J Черепно-челюстная травма . 1999 Зима. 5(4):25-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тома К.Х. Лечение мыщелковых переломов. J Oral Surg (шикарный) . 1954 г., 12 апреля (2): 112–20. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Роу, Северная Каролина. Хирургия височно-нижнечелюстного сустава. Proc R Soc Med . 1972 г., апрель 65 (4): 383-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Neal DC, Wagner WF, Alpert B. Заболеваемость, связанная с зубами на линии переломов нижней челюсти. J Oral Surg . 1978 ноябрь 36 (11): 859-62. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • де Амаратунга Н.А. Влияние зубов в линии переломов нижней челюсти на заживление. J Oral Maxillofac Surg . 1987 Апрель 45 (4): 312-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шетти В., Фреймиллер Э. Зубы на линии перелома: обзор. J Oral Maxillofac Surg . 1989 г., декабрь 47 (12): 1303-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Завлин Д., Джуббал К.Т., Эхо А., Изаддоост С.А., Фридман Дж.Д., Олоруннипа О. Межведомственный анализ хирургического лечения и результатов лечения переломов нижней челюсти у взрослых. Реконструкция черепно-челюстной травмы .2018 11 марта (1): 41-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рибейро-Джуниор П.Д., Сенко Р.А., Момессо Н.Р., Изидоро Дж.Х., Падован Л.Э.М., Вишванат А. Окклюзионная нестабильность приводит к увеличению частоты осложнений после лечения переломов нижней челюсти. J Oral Maxillofac Surg . 2020 Feb 19. [QxMD MEDLINE Link].

  • Острандер Б.Т., Ван Х.Д., Кузано А., Мэнсон П.Н., Нам А.Дж., Дорафшар А.Х. Современное лечение несращения перелома нижней челюсти — ретроспективный обзор и алгоритм лечения. J Oral Maxillofac Surg . 6 февраля 2018 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Li Z, Zhou Z, Li P, Zeng W, Qing H, Tang W. Ретроспективное исследование полирезистентных бактериальных инфекций после жесткой внутренней фиксации перелома нижней челюсти. J Oral Maxillofac Surg . 6 ноября 2015 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бора Г.Л., Ашмид Д. Судьба зубов, скрепленных винтами для остеосинтеза. Пласт Реконстр Сург . 1996 г., апрель 97(4):726-9.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Thorén H, Iso-Kungas P, Iizuka T, Lindqvist C, Törnwall J. Изменение тенденций в причинах и моделях лицевых переломов у детей. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 27 октября 2008 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Chocron Y, Azzi AJ, Cugno S. Рассасывающиеся имплантаты для фиксации переломов нижней челюсти: систематический обзор и метаанализ. Plast Reconstr Surg Glob Open . 2019 7 (8) августа: e2384.[Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Альперт Б., Энгельстад М., Кушнер Г.М. Приглашенный обзор: фиксация малой пластиной по сравнению с большой пластиной при переломах нижней челюсти. J Черепно-челюстная травма . 1999 Осень. 5(3):33-9; обсуждение 40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Chen CT, Lai JP, Tung TC, Chen YR. Эндоскопическая коррекция подмыщелкового перелома нижней челюсти. Пласт Реконстр Сург . 1999 янв. 103(1):60-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ли С., Форрест Ч.Р.Эндоскопическое лечение переломов лица: методики. Матес С.Дж. Пластическая хирургия . 2-е изд. Филадельфия: Сондерс Эльзевир; 2006. Том. 3: Глава 68, 463-4579. [Полный текст].

  • Martin M, Lee C. Эндоскопическая коррекция перелома мыщелка нижней челюсти. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am . 2003 г., 11 сентября (2): 169–78. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Zhou H, Lv K, Yang R, Li Z, Li Z. Механика возникновения переломов нижней челюсти: клиническое ретроспективное исследование случай-контроль. PLoS One . 2016. 11 (2): e0149553. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Набиль Ю. Оценка влияния различных переломов нижней челюсти на височно-нижнечелюстной сустав с помощью магнитно-резонансной томографии: пять лет наблюдения. Int J Oral Maxillofac Surg . 2016 45 ноября (11): 1495-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • ICD-10-CM / PCSS MS-DRG V38.0 R1 Определения Руководство

    9 9119 контакт по поводу перелома с несращением 911 79 S0281XA 02817X9D S0282XB S0291XK 91 178 S12001B S12030K S12030 Перелом задней дуги первого шейного позвонка со смещением, последствия S12040S S12120A S12121K 91 183 9 91 + + 91 Другой перелом третьего шейного позвонка без смещения , Sequela 91 183 + + + + + перелом с замедленным срастанием 911 81 Другие травматический nondisplaced спондилолистеза пятого шейного позвонка, последующее столкновение переломов с замедленным заживлением
    S02609G S02609G Перелом нижней челюсти, неуказанные, последующие встреча для разрушения с задержкой заживления
    S02609K Перелом нижней челюсти, не указано, последующая встреча по поводу перелома с несращением
    S02610D Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти неуточненной стороны, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
    S02610G перелом с замедленным срастанием
    S02610K Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти неуточненной стороны, последующее столкновение по поводу перелома с несращением
    S02611G
    S02611K Перелом мыщелкового отростка правой нижней челюсти, последующая встреча по поводу перелома с несращением
    нижняя челюсть, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
    S02612G Перелом мыщелкового отростка левой нижней челюсти, последующая встреча по поводу перелома с замедленным срастанием
    S02612K с несращением
    S02620D Перелом подмыщелкового отростка нижней челюсти неуточненной стороны, последующее столкновение по поводу перелома с обычным заживлением
    S02620G
    S02620K Перелом подмыщелкового отростка нижней челюсти неуточненной стороны, последующее столкновение по поводу перелома с несращением
    S02621D
    S02621G S02621G S02621G Переломом подкондиларного процесса правой нижней челюсти, последующие встреча для перелома с задержкой заживления
    S02621K
    S02621K Перелома подкондиларного процесса прав человека, последующие встреча для перелома с неинмонтом
    S02622D 9119 подмыщелкового отростка левой нижней челюсти, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
    S02622G Перелом подмыщелкового отростка левой нижней челюсти, последующая встреча по поводу перелома с замедленным заживлением
    S02622K

    9 9118 Fract Ура подмыщелкового отростка левой нижней челюсти, последующая встреча по поводу перелома с несращением

    S02630D Перелом венечного отростка нижней челюсти неуточненной стороны, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
    S02630G нижняя челюсть, неуточненная сторона, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением
    S02630K Перелом венечного отростка нижней челюсти, неуточненная сторона, последующая встреча по поводу перелома с несращением
    S02631D перелом правого короноидного отростка последующее обращение по поводу перелома с обычным заживлением
    S02631G Перелом венечного отростка правой нижней челюсти, последующее обращение по поводу перелома с замедленным заживлением Актуальная актуация с Nonunion
    S02632D S02632D S02632D Перелома Coronoid Процесс левой нижней челюсти, последующая встреча для перелома с рутинным заживлением
    S02632G Обломок короноидного процесса левой нижней челюсти, последующая встреча для разрушения с задержкой заживления
    S02632K S02632K Обломок короноидного процесса левой нижней челюсти, последующая встреча для перелома с неинствительным
    S02640D
    S02640D
    Перелом Рамуса нижней челюсти, неуточненная сторона, последующее столкновение для перелома с рутинным заживлением
    S02640G Перелом ветвь нижней челюсти, неуточненная сторона, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением су Непотребная встреча для перелома с рутинным исцелением
    S02641G Обломок Рамуса правой нижней нижней челюсти, последующая встреча для перелома с задержкой заживления
    S02641K Перелом Ramus правой нижней челюсти, последующая встреча для перелома с неинмонтом
    S02642D S02642D Обломок рамуса левой нижней челюсти, последующая встреча для перелома с рутинным исцелением
    S02642G Перелома нюма левой нижней челюсти, последующая встреча для перелома с задержкой заживления
    S02642K Перелом Ramus левой нижней челюсти, последующая встреча по поводу перелома с несращением
    S02650D Перелом угла нижней челюсти неуточненной стороны, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
    S02650G энко unter for перелом с замедленным срастанием
    S02650K Перелом угла нижней челюсти неуточненной стороны, последующая встреча по поводу перелома с несращением
    S02651G S02651G S02651G Обломок угла правой нижней челюсти, последующая встреча для перелома с задержкой заживления
    S02651K Перелома на угол правой нижней челюсти, последующая встреча для перелома с неинмонтом
    S02652D Перелом угла левой нижней челюсти, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
    S02652G Перелом угла левой нижней челюсти, последующая встреча по поводу перелома с замедленным заживлением
    S02652K с н OnUnion
    S0266xD Обломок симфиз нижней челюсти, последующая встреча для перелома с рутинным исцелением
    S0266xG Перелом симфиз нижней челюсти, последующая встреча для перелома с задержкой заживления
    S0266xK Перелом Симфиз нижней челюсти, последующая встреча для перелома с неинмонтом
    S02670D
    S02670D Обломок альвеола нижней челюсти, неопределенная сторона, последующая встреча для перелома с рутинным заживлением
    S02670G Обрыв альвеола нижней челюсти, неуточненная сторона, последующие
    S02670K Перелом альвеолы ​​нижней челюсти неуточненной стороны, последующая встреча по поводу перелома с несращением
    S02671D Продолжительное исцеление
    S02671G S02671G Обломок альвеола правой нижней челюсти, последующая встреча для перелома с задержкой заживление
    S02671K Перелома альвеола правой нижней челюсти, последующая встреча для перелома с неинмонтом
    S02672D Перелом альвеолы ​​левой нижней челюсти, последующая встреча по поводу перелома с рутинным заживлением
    S02672G Перелом альвеолы ​​левой нижней челюсти, последующая встреча по поводу перелома с замедленным заживлением
    S02672K
    S0269XD перелом нижней челюсти другой уточненной локализации, последующий контакт по поводу перелома с обычным заживлением yed gealing
    S0269xk Обломок челюсти другого указанного сайта, последующая встреча для перелома с неиндуктором
    S0280xa S0280xa Перелом другого указанного черепа и костей на лице, неудовлетворенная сторона, начальная встреча для закрытого перелома
    S0280XB Перелом других уточненных костей черепа и лица, неуточненная сторона, первичный контакт по поводу открытого перелома S0280XG Перелом других уточненных костей черепа и лица на неуточненной стороне, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением
    S0280XK
    Перелом других уточненных костей черепа и лицевого черепа справа, первичное обнаружение по поводу закрытого перелома
    S0281XB Перелом других уточненных костей черепа и лица справа, первичное обнаружение по поводу открытого перелома
    Перелом других уточненных костей черепа и лица справа, последующая встреча по поводу перелома с рутинным заживлением
    S0281XG Перелом других уточненных костей черепа и лица справа, последующая встреча по поводу перелома с замедленным заживлением
    S0281XK Перелом других уточненных костей черепа и лица справа, последующая встреча по поводу перелома с несращением
    S0282XA Перелом других уточненных костей черепа и лица слева, первоначальная встреча по поводу закрытого перелома
    Другой уточненный перелом черепа a лицевых костей, левая сторона, первоначальный контакт по поводу открытого перелома
    S0282XD Перелом других уточненных костей черепа и лицевых костей, левая сторона, последующий контакт по поводу перелома с обычным заживлением
    S0282XG Другой уточненный перелом черепа и лицевых костей слева, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением
    S0282XK Перелом других уточненных черепных и лицевых костей слева, последующая встреча по поводу перелома с несращением
    S0291XD Неуточненный перелом Последующая встреча для перелома с рутинным исцелением
    S0291xG Указанный перелом черепа, последующая встреча для перелома с задержкой заживление
    неуточненная перелома черепа, последующая встреча для перелома с неинфекцией
    S0292xa ООН уточненный перелом лицевых костей, первичное выявление закрытого перелома
    S0292XB Неуточненный перелом лицевых костей, первичное выявление открытого перелома
    S0292XD
    S0292XG Неуказанный перелом костей лица, последующая встреча для перелома с задержкой заживления
    S0292XK Неуказанный перелом костей на лице, последующие встреча для перелома с неинмонтом
    S0300XS Вывих на вывих, не указан Sequela
    S0301XS 9119
    S0301xs Вывих челюсти, правая сторона, Sequela
    S0302XS
    S0302XS 9119 S0302XS, левая сторона, Sequela
    S0303xs вывих челюсти, двусторонний, Sequela
    S031X Xa Дисслокация седно хряща носа, начальная встреча
    S031xxs вывих от перегородки носа, Sequela
    S0340XS
    S0340XS 9117 Растяжение челюсти, не указана, Sequela 9119
    S0341XS челюсти, правой стороны, Sequela
    S0342XS S0342XS 9117 Растяжение челюсти, левая сторона, Sequela
    S0343XS
    S0343XS 9119 S0343XS Растяжение челюсти, двусторонний, Sequela
    S038xxa Растяжение суставов и связок других Части головы, начальная встреча
    S038xxs Растяжение суставов и связок других частей головы, Sequela
    S039xxa Растяжение суставов и связок неопределенных частей головы, начальная встреча
    S039xxs Растяжение связок и суставов неуточненных частей головы, последствия
    S0911XS S0911XS Штамм мышц и сухожилия головы, Sequela
    S12000A
    S12000A Указанные перемещенные переломы первого шейного позвонка, начальной встречи для закрытого перелома
    S12000B S12000B Неудовлетворено перемещенное перелождение первого шейного позвонка контакт по поводу открытого перелома
    S12000D перелом первого шейного позвонка со смещением неуточненный, последующий контакт по поводу перелома с обычным сращением
    S12000G
    S12000K S12000K Неуказанные перемещенные переломы первого шейного позвонка, последующей встречи для перелома с неинмонтом
    S12000S
    S12000S Неуказанные перемещенные переломы первого шейного погибателя, Sequela
    S12001A НЕ УКАЗАНО Недоступный перелом первого шейного позвонка, начальной встречи для закрытого перелома
    S12001B S12001B S12001B неопределенный перелом первого шейного погибания, начальная встреча для открытого перелома
    S12001D Неудовлетворено невыполненный перелом первого шейного позвонка, последующего
    S12001G Неуточненный перелом первого шейного позвонка без смещения, последующая встреча по поводу перелома с замедленным заживлением
    S12001S Неуточненный перелом первого шейного позвонка без смещения, последствия
    S1201XA Стабильный взрывной перелом первого шейного позвонка, первичная встреча закрытого перелома
    S1201XB Стабильный разрыв перелома первого шейного позвонка, начальная встреча для открытого перелома
    S1201xD 9119 S1201XD 9119 стабильный взрывной перелом первого шейного позвонка 9119
    S1201XG
    стабильный взрыв перелом первого шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением
    S1201XK Стабильный взрывной перелом первого шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с несращением
    S1201XS
    S1202XA S1202xa S1202xa Нестабильный разрыв взрывной перелом первого шейного позвонка, начальная встреча для закрытого перелома
    S1202XB
    S1202XB нестабильный разрыв взрыва первого шейного позвонка, начальной встречи для открытого перелома
    S1202XD 9012 9 Нестабильный взрывной перелом первого шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
    S1202XG Нестабильный взрывной перелом первого шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением Первый шейный позвонк, последующая встреча для перелома с неинмонтом
    S1202XS
    S1202XS
    S1202XS нестабильный перерыв пакета 9119
    S12030A перемещенного отлома заднего арки первого шейного позвонка, начальная встреча для закрытого перелома
    S12030B Перелом задней дуги первого шейного позвонка со смещением, первичный контакт по поводу открытого перелома
    S12030G S12030G Переломок задней арки первого шейки, последующие встреченные для перелома с отсроченным заживлением
    S12030K
    перемещенных задних экологических переломов первого шейного позвонка, последующей встречи для перелома с неинмонтом
    S12031A Перелом задней дуги первого шейного позвонка без смещения, первый контакт при закрытом переломе
    S12031B открытый перелом
    S12031D Перелом задней дуги первого шейного позвонка без смещения, последующая встреча по поводу перелома с обычным сращением RTEBRA, последующая встреча для перелома с задержкой заживления
    S12031K Недоставленная неотъемлемая часть отлома первого шейного погибателя, последующая встреча для перелома с неинмонтом
    S12031S Недоставленная неотъемлемая часть заднего ароматного разрушения первого шейного погибателя
    S12040A S12040A перемещенные боковые массовые переломы первого шейного позвонка, первоначальная встреча для закрытого перелома
    S12040B S12040B S12040B Перелом боковой массы первого шейного шейки, начальная встреча для открытого перелома
    S12040D смещенная боковая масса перелом первого шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
    S12040G Смещенный латеральный объемный перелом первого шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с замедленным срастанием
    S12040K 9012 9 смещенные боковые массовые переломы первого шейного позвонка, последующие встреченные для перелома с неинствием
    S12040S
    смещенные боковые массовые переломы первого шейного позвонка, Sequela
    S12041A Недоставленные боковой перелом боковой массы первого шейного позади
    S12041D Массивный боковой перелом первого шейного позвонка без смещения
    S12041D Массивный боковой перелом первого шейного позвонка без смещения с последующим заживлением
    S12041G Массивный боковой перелом первого шейного позвонка без смещения, последующая встреча по поводу перелома с замедленным заживлением Уплотнение с Nonunion
    S12041S Недоставленная боковая массовая перелома первого шейного позвонка, Sequela
    S12090A
    Другое перемещенное перелождение первого шейного погибателя, начальная встреча для закрытого перелома
    S12090B Другое перемещенное перелом первого шейного позвонка, первичный контакт по поводу открытого перелома
    S12090D Другой перелом со смещением первого шейного позвонка, последующий контакт по поводу перелома с обычным заживлением перелом с замедленным срастанием
    S12090K Другой перелом первого шейного позвонка со смещением, последующее столкновение с переломом без сращения 1178 S12091A S12091A Другое недодержанное перелом первого шейного позвонка, начальная встреча для закрытого перелома
    S12091B Другое недодержанное разрушение первого шейного позвонка, начальной встречи для открытого перелома
    S12091D Другое недодержанное разрушение шейный позвонок, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
    S12091G Другой перелом без смещения первого шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с замедленным заживлением перелом без сращения
    S12091S Другой перелом первого шейного позвонка без смещения, последствия
    S12100B S12100B Указанные перемещенные переломы второго шейного позвонка, начальная встреча для открытого перелома
    S12100D 9117 S12100D Указанные перемещенные переломы второго шейного погибателя, последующие встреча для перелома с рутинным заживлением
    S12100G неопределенные перелом второго шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением
    S12100K
    S12101A Перелом второго шейного позвонка без смещения, первичное обращение по поводу закрытого перелома
    S12101D Неуточненный перелом второго шейного позвонка без смещения, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
    S12101G
    S12101K Неуказанные несперсненные переломы второго шейного позвонка, последующие встреча для перелома с неинствием
    S12101S
    Неудовлетворено Недоставленное недоразлысленное перелождение второго шейного позвонка, Sequela
    S12110A Передний перелом,
    S12110B Передний перелом вертлужной впадины II типа со смещением, первичная фиксация открытого перелома
    S12110D счетчик переломов с обычным заживлением
    S12110G Передний перелом зуба II типа со смещением, последующая встреча перелома с отсроченным сращением S12110S S12110S Передний перемещенный тип II Dens Trackure, Sequela
    S12111A S12111A Перелом заднего перемещенного типа II Dens Typore, начальная встреча для закрытого перелома
    S12111B задний вытесненный тип II DENS PRESTURE, начальная встреча
    S12111D S12111D Переломы сзащиты 29119 , последующие встреченные для перелома с рутинным заживлением
    S12111G Спортивное перемещение II Dens Dens, последующая встреча для разрушения с задержкой заживления
    S1 2111K Заднее вытеснение типа II логос перелом, последующие встреча для перелома с неинмонтом
    S12111S
    S12111S S12111S Спортивные выселенцы II Dens Dens Перелома, Sequela
    S12112A Nondisplacted Type II Dens Перелома, начальная встреча для закрытого трещина
    S12112B S12112B 9119 Недостаточно Разломы Dondisplace Type II Dens, начальная встреча для открытого перелома
    S12112D 9119 Недостаточно Разлома DONDISLACES II DENS TYPE
    S12112G 9119 Недостаточный Тип II Dens Dens Последующая встреча для перелома с задержкой исцеления
    S12112K Недостаточно Разлома Dondisplace II Dens 9119
    S12112S Недостаточно Разрыв Dondisplaced Type II Dens Dens, Sequela
    Другой перелом вертлужной впадины со смещением, первичное обнаружение закрытого перелома
    S12120B Другой перелом вертлужной впадины со смещением, первичное обнаружение открытого перелома
    S12120D S12120G Другие перемещенные логовые переломы, последующие встреченные для перелома с задержкой заживление
    S12120K Другие перемещенные логовые переломы, последующие встреченные для перелома с неинмонтом
    S12120S 9119 Другие перемещенные динамики Dens, Sequela
    S12121A Другие переломы зубов без смещения, первичное обнаружение закрытых переломов
    S12121B Другие переломы зубов без смещения, первичное обнаружение открытых переломов
    S12121D 9018 en Счетчик для перелома с рутинным исцелением
    S12121G Другое недоразлысленное лоб разрывов, последующие встреча для перелома с задержкой заживление
    Другое недоразлысленное лома 9119 Другие неразрешенные динамики
    S12121S 9117 S12121S Другие неразрешенные лоб разрыва, Sequela
    S12130A Указанные травматические перемещенные спондилолистеза второго шейного позвонка, начальная встреча для закрытого перелома
    S12130B 9119 S12130B Указанные травматические перемещенные спондилолистеза второго шейного погибателя, начальная встреча для открытого перелома
    S12130D Неуточненный спондилолистез с травматическим смещением второго шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением Диссертация второго шейного позвонка, последующая встреча для перелома с задержкой заживление
    S12130K Указанные травматические перемещенные спондилолистеза второго шейного позвонка, последующая встреча для перелома с неиндуктором
    S12130S Указанные травматические перемещенные спондилолистез второго шейного погибателя , осложнение
    S12131A Неизвестно травматический nondisplaced спондилолистеза второго шейного позвонка, первой встречи для закрытого перелома
    S12131B Неизвестно травматического nondisplaced спондилолистеза второго шейного позвонка, первой встречи для открытого перелома
    S12131D Неуточненный травматический спондилолистез второго шейного позвонка без смещения, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением ред спондилолистез второго шейного позвонка, последующее столкновение переломов с замедленным заживлением
    S12131K Неизвестно травматический nondisplaced спондилолистеза второго шейного позвонка, последующее столкновение перелома с несращением
    S12131S Неопределенными травматическим nondisplaced спондилолистезом вторых шейным позвонок, Sequela
    S1214xa Тип III Травматический спондилолистез второго шейного позвонка
    S1214XB Тип III Травматический спондилолистезок второго шейного позвонка, начальная встреча для открытого перелома
    S1214XD Травматический спондилолистез второго шейного позвонка III типа, последующая встреча по поводу перелома с рутинным заживлением Эбра, последующая встреча для перелома с задержкой заживление
    S1214XK тип III Травматический спондилолистез второго шейного позвонка
    S1214XS тип III Травматический спондилолистез второго шейного позвонка, Sequela
    S12150A S12150A Другие травмирующие перемещенные спондилолистез второго шейного позвонка, начальная встреча для закрытого перелома
    S12150B S12150B Другие травматические перемещенные спондилолистеза второго шейного позвонка, начальная встреча для открытого перелома
    S12150D 9119 Другие травматические перемещенные спондилолистез второго шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с рутинным заживлением АЙЕД целебными
    S12150K Других травматические смещаются спондилолистез второго шейного позвонка, последующее столкновение перелома с несращением
    S12150S Других травматического смещенным спондилолистезом второго шейного позвонка, осложнение
    S12151A Других травматическим Недоставленные спондилолистез второго шейного позвонка, начальная встреча для закрытого перелома
    S12151B Другое травматическое недействительное спондилолистез второго шейного позвонка
    S12151D Другое травматическое неразрешенное спондилолистезок второго шейного позвонка обращение по поводу перелома с рутинным заживлением
    S12151G Другой травматический спондилолистез второго шейного позвонка без смещения, последующее обращение по поводу перелома с замедленным заживлением
    S12151K Другой травматический nondisplaced спондилолистез второго шейного позвонка, последующее столкновение перелома с несращением
    S12151S Других травматический nondisplaced спондилолистеза второго шейного позвонка, осложнение
    S12190A Других перемещенный переломом второй шейный позвонок, первый контакт по поводу закрытого перелома
    S12190B Другой перелом второго шейного позвонка со смещением, первый контакт по поводу открытого перелома
    S12190G Другой перелом второго шейного позвонка со смещением, последующая встреча по поводу перелома с замедленным срастанием Сталкиваются на перелом с неinion
    S12190S Другие перемещенные переломы второго шейного позвонка, Sequela
    S12191A Другое недоразлысленное разрушение второго шейного позвонка, начальная встреча для закрытого перелома
    S12191B Другое недодержанное перелом второго шейного позвонка, первоначальный контакт по поводу открытого перелома
    S12191D Другой перелом без смещения второго шейного позвонка, последующий контакт по поводу перелома с обычным заживлением для перелома с замедленным срастанием
    S12191K Другой перелом второго шейного позвонка без смещения, последующая встреча по поводу перелома с несращением
    S12191S Другой перелом второго шейного позвонка без смещения Etertebra, Sequela
    S12200A
    S12200A S12200A SO1200A 9129 Указанные перемещенные переломы третьего шейного погибателя, начальная встреча для закрытого перелома
    S12200B Неудовлетворено перемещенное перелождение третьего шейного позвонка, начальная встреча для открытого перелома
    S12200D Перелом третьего шейного позвонка со смещением неуточненный, последующая встреча по поводу перелома с обычным срастанием
    S12200G Перелом третьего шейного позвонка неуточненная со смещением, последующая встреча по поводу перелома с замедленным заживлением
    S12200K
    S12200S Неуточненный перелом третьего шейного позвонка со смещением, последствия
    S12201A Перелом третьего шейного позвонка без смещения ertebra, первичный контакт по поводу закрытого перелома
    S12201B Неуточненный перелом третьего шейного позвонка без смещения, первичный контакт по поводу открытого перелома
    S12201D
    S12201G Неизвестно nondisplaced перелом третьего шейного позвонка, последующее столкновение переломов с замедленным заживлением
    S12201K Неизвестно nondisplaced перелом третьего шейного позвонка, последующее столкновение перелома с несращение
    S12201S Не выбрано перелом третьего шейного позвонка без смещения, последствия
    S12230A Неуточненный травматический спондилолистез третьего шейного позвонка со смещением, первичное обращение по поводу закрытого перелома
    S12230B 90 129 Неизвестен травматические смещен спондилолистез третьего шейного позвонка, первоначальная встреча для открытого перелома
    S12230D Неизвестен травматическими смещен спондилолистезом третьего шейного позвонка, последующие столкновений для разрушения с рутинным заживлением
    S12230G Неизвестен травматическими смещен спондилолистезом Третья шейный позвонк, последующая встреча для перелома с задержкой заживления
    S12230K Указанные травматические перемещенные спондилолистез третьего шейного позвонка, последующей встречи для перелома с неинмонтом
    S12230S неопределенные травматические перемещенные спондилолистеза третьего шейного погибателя, осложнение
    S12231A Травматический спондилолистез третьего шейного позвонка без смещения, первичное обращение по поводу закрытого перелома
    S12231B 901 29 Неизвестно травматический nondisplaced спондилолистеза третьего шейного позвонка, начальная встреча для открытого перелома
    S12231D Неизвестно травматический nondisplaced спондилолистеза третьего шейного позвонка, последующее столкновение перелома с рутинным заживлением
    S12231G Неизвестно травматический nondisplaced спондилолистеза третьего шейного позвонка, последующее столкновение переломов с замедленным заживлением
    S12231K Неизвестно травматический nondisplaced спондилолистез третьего шейного позвонка, последующее столкновение перелома с несращением
    S12231S Неизвестно травматический nondisplaced спондилолистез третьего шейного позвонка, осложнение
    S1224XA Травматический спондилолистез третьего шейного позвонка III типа, первая встреча по поводу закрытого перелома
    S1224XB Тип III травматический спондилолистез третьего шейного позвонка, начальная встреча для открытого перелома
    S1224xD тип III травматический спондилолистез третьего шейного позвонка 9119
    S1224xG тип III травматизм Третий шейный позвонк, последующая встреча для перелома с задержкой заживления
    S1224XK тип III травматический спондилолистез третьего шейного позвонка 9119
    S1224XS тип III травматический спондилолистез третьего шейного отверстия
    S12250A Другой травматический спондилолистез со смещением третьего шейного позвонка, первичное обращение по поводу закрытого перелома бюстгальтер, первая встреча по поводу открытого перелома
    S12250D Другой травматический спондилолистез со смещением третьего шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
    S12250G с замедленным заживлением
    S12250K других травматическими смещаются спондилолистез третьего шейного позвонка, последующее столкновение перелома с несращением
    S12250S других травматического смещенным спондилолистезом третьего шейного позвонка, осложнение
    S12251A Другого травматический спондилолистез третьего шейного позвонка без смещения, первичное обращение по поводу закрытого перелома
    S12251B Другой травматический спондилолистез третьего шейного позвонка без смещения, первичное выявление по поводу открытого перелома fr acture
    S12251D Другой травматический nondisplaced спондилолистез третьего шейного позвонка, последующее столкновение перелома с рутинным заживлением
    S12251G Другой травматический nondisplaced спондилолистез третьего шейного позвонка, последующее столкновение переломов с замедленным заживлением
    S12251K Другой травматический nondisplaced спондилолистез третьего шейного позвонка, последующее столкновение перелома с несращением
    S12251S других травматический nondisplaced спондилолистеза третьего шейного позвонка, осложнение
    S12290A других смещаются перелом третьего шейного позвонка
    S12290D Другие переломы третьего шейного позвонка со смещением, первичное обращение по поводу открытого перелома
    S12290D острый перелом третьего шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с обычным срастанием
    S12290G Другой перелом третьего шейного позвонка со смещением, последующая встреча по поводу перелома с замедленным срастанием , Последующая встреча для перелома с неinion
    S12290S Другое перемещенное перелождение третьего шейного позвонка, Sequela
    S12291A 9117 S12291A Другое недодержанное разрушение третьего шейного позвонка, начальная встреча для закрытого перелома 911b 9119 Другой перелом третьего шейного позвонка без смещения, первичный контакт с открытым переломом
    S12291D Другой перелом без смещения третьего шейного позвонка, последующий перелом с обычным заживлением
    S12291G Другой перелом третьего шейного позвонка без смещения, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением
    S12291K Другой перелом без смещения третьего шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с несращением
    S12291S
    S12300A S12300A Указанный перелом перемещенного перемещенного перелома четвертого шейного позвонка, начальная встреча для закрытого перелома
    S12300B S12300B неуточненное перемещенное перелождение четвертого шейного позвонка, начальная встреча для открытого перелома
    S12300D не указано перелом четвертого шейного позвонка со смещением, последующая встреча по поводу перелома с обычным срастанием
    S12300G Перелом четвертого шейного позвонка со смещением неуточненный, последующая встреча по поводу перелома с замедленным срастанием
    S12300K Не выбрано смещен перелом четвертого шейного позвонка, последующее столкновение переломов с несращением
    S12300S Не выбран смещенного переломом четвертого шейного позвонка, осложнение
    S12301A Неизвестен nondisplaced перелома четвертого шейного позвонка , Первоначальная встреча для замкнутого перелома
    S12301B Unspecified Недоступный перелом четвертого шейного позвонка, начальная встреча для открытого перелома
    S12301D Неудовлетворено невыполненное разрушение четвертого шейного позвонка, последующая встреча для разрушения с рутинным заживлением
    S12301G Перелом четвертого шейного позвонка без смещения, последующая встреча по поводу перелома с замедленным срастанием , Последующее столкновение перелома с несращением
    S12301S Неопределенного nondisplaced переломом четвертого шейного позвонка, осложнение
    S12330A Неизвестно травматическими смещаются спондилолистез четвертого шейного позвонка, начальная встреча для закрытого перелома
    S12330B Не выбран травматический смещается спондилолистез четвертого шейного позвонка, начальная встреча для открытого перелома
    S12330D Неизвестно травматических смещаются спондилолистезом четвертого шейного позвонка, последующее встречном перелом с рутинным заживлением
    S12330G Неизвестно травматическими смещаются спондилолистезом из четвертый шейный позвонок, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением ncounter переломов с несращением
    S12330S Неизвестен травматического смещенным спондилолистезом четвертого шейного позвонка, осложнение
    S12331A Неизвестно травматический nondisplaced спондилолистез четвертого шейного позвонка, начальная встреча для закрытого перелома
    S12331B Не выбран травматический nondisplaced спондилолистез четвертого шейного позвонка, начальная встреча для открытого перелома
    S12331D Неизвестно травматический nondisplaced спондилолистеза четвертого шейного позвонка, последующее столкновение перелома с рутинным заживлением
    S12331G Неизвестно травматический nondisplaced спондилолистеза в четвёртоме шейный позвонок, последующая встреча по поводу перелома с замедленным срастанием бюстгальтер, последующее столкновение перелома с несращение
    S12331S Неизвестно травматический nondisplaced спондилолистеза четвертого шейного позвонка, осложнением
    S1234XA Тип III травматический спондилолистез четвертого шейного позвонка, первой встречи для закрытого перелома
    S1234XB Тип III Травматический спондилолистез четвертого шейного позвонка, начальная встреча для открытого перелома
    S1234XD тип III Травматический спондилолистез четвертого шейного позвонка, последующей встречи для перелома с рутинным исцелением
    S1234XG Тип III Травма спондилолистез четвертого шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением
    S1234XK Травматический спондилолистез четвертого шейного позвонка III типа, последующая встреча по поводу перелома с несращением
    S1234XS Тип III травматического спондилолистеза четвертого шейного позвонка, осложнение
    S12350A Других травматические смещаются спондилолистез четвертого шейного позвонка, начальная встреча для закрытого перелома
    S12350B Других травматического смещаются спондилолистеза из четвёртых шейный позвонок, первичная встреча по поводу открытого перелома
    S12350D Другой травматический спондилолистез со смещением четвертого шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с рутинным заживлением
    S12350G
    S12350K Другой травматический спондилолистез со смещением четвертого шейного позвонка, последующая встреча по поводу перелома с несращением
    S12350S Другой травматический смещаются спондилолистез четвертого шейного позвонка, осложнение
    S12351A Других травматический nondisplaced спондилолистеза четвертого шейного позвонка, первой встречи для закрытого перелома
    S12351B Других травматического nondisplaced спондилолистеза четвертого шейного позвонка, первоначальная встреча для открытый перелом
    S12351D Другой травматический nondisplaced спондилолистез четвертого шейного позвонка, последующее столкновение перелома с рутинным заживлением
    S12351G Другой травматический nondisplaced спондилолистез четвертого шейного позвонка, последующее столкновение переломов с замедленным заживлением
    S12351K Другие травматические спондилолистезы четвертого шейного позвонка без смещения, последующая встреча по поводу перелома с несращением
    S12351S Другие травматические STOVESS SPONDYLOLISTHES Четвертый шейный позвонк, Sequela
    S12390A Другие перемещенные перелома четвертого шейного позвонка, начальная встречаемая для закрытого перелома
    S12390B Другое перемещенное перелождение четвертого шейного позвонка, начальная встреча для открытого перелома
    S12390D Другие перемещенные перелома четвертого шейного погибания, последующие встреча для разрушения с рутинным исцелением
    S12390G
    S12390G
    Другое перемещенное перелождение четвертого шейного позвонка, последующей встрече с трещинами с задержкой заживление
    S12390K перелом четвертого шейного позвонка со смещением, последующая встреча перелома с несращением
    S12390S Другой перелом четвертого шейного позвонка со смещением, последствия th шейный позвонок, первичный контакт по поводу закрытого перелома
    S12391B Другой перелом четвертого шейного позвонка без смещения, первичный контакт по поводу открытого перелома Исцеление
    Другое недоразлысленное разрушение четвертого шейного позвонка, последующей встречи для перелома с задержкой заживление
    S12391K Другое недоразлысленное перелождение четвертого шейного погибателя, последующая встреча для перелома с неиндуктором
    S12391S Другой перелом четвертого шейного позвонка без смещения, последствия d перелом пятого шейного позвонка, первичный контакт по поводу открытого перелома
    S12400D перелом пятого шейного позвонка неуточненный со смещением, последующий контакт по поводу перелома с обычным заживлением
    S12400G Ссылка для перелома с задержкой исцеления
    S12400K Указанные перемещенные перелома пятого шейного позвонка, последующие встреченные для перелома с неиндуктором
    S12400S неуточненные перемещенные перелом пятого шейного погибателя, Sequela
    S12401A Неуточненный перелом пятого шейного позвонка без смещения, первичное выявление закрытого перелома
    S12401B Неуточненный перелом пятого шейного позвонка без смещения, первичное выявление открытого перелома
    S12401D 90 129 Недоказанное невыполненное разрушение пятого шейного позвонка, последующее столкновение для перелома с рутинным исцелением
    S12401G Неудовлетворено невыполненное разрушение пятого шейного погибания, последующие встреча для перелома с задержкой заживления
    S12401K НЕ УКАЗАНО НЕЗНАЧЕННОЕ Пятый шейный позвонк, последующая встреча для перелома с неинфекцией
    S12401S
    S12401S Не указано невыполненный перелом пятого шейного позвонка, Sequela
    S12430A
    неуточненные травматические перемещенные спондилолистезии пятого шейного позвонка, начальная встреча для закрытого перелома
    S12430B Травматический спондилолистез пятого шейного позвонка со смещением неуточненный, первичное обнаружение по поводу открытого перелома h шейный позвонок, последующая встреча для перелома с рутинным исцелением
    S12430G неуточненные травматические перемещенные спондилолистез пятого шейного позвонка, последующие встреча для перелома с задержкой заживления
    S12430K неуточненные травматические перемещенные спондилолистез пятого шейного погибателя, последующее столкновение перелома с несращением
    S12430S Неизвестен травматического смещенным спондилолистезом пятого шейного позвонка, осложнением
    S12431A Неизвестно травматический nondisplaced спондилолистез пятого шейного позвонка, первой встречей для закрытого перелома
    S12431B Неуточненный травматический спондилолистез пятого шейного позвонка без смещения, впервые выявленный по поводу открытого перелома
    S12431D пятый шейный позвонок, последующее столкновение перелома с рутинным заживлением
    S12431G Неизвестно травматический nondisplaced спондилолистез пятого шейного позвонка, последующее столкновение переломов с замедленным заживлением
    S12431K Не выбран травматическим nondisplaced спондилолистеза пятого шейного позвонка, последующее столкновение перелома с несращение
    S12431S Неизвестно травматический nondisplaced спондилолистеза пятого шейного позвонка, осложнением
    S1244XA Тип III травматический спондилолистез пятого шейного позвонка, первой встречи для закрытого перелома
    S1244XB Травматический спондилолистез пятого шейного позвонка III типа, первичное обнаружение по поводу открытого перелома
    S1244XG Травматический спондилолистез пятого шейного позвонка III типа, последующая встреча по поводу перелома с замедленным срастанием
    S1244XK с несращением
    S1244XS Типом III травматического спондилолистезом пятого шейного позвонка, осложнением
    S12450A других травматическими смещаются спондилолистез пятого шейного позвонка, начальная встреча для закрытого перелома
    S12450B других травматические смещаются спондилолистез пятого шейного позвонка, первичный контакт по поводу открытого перелома
    S12450D Другой травматический спондилолистез со смещением пятого шейного позвонка, последующий контакт по поводу перелома с обычным заживлением
    S12450G Других травматические смещаются спондилолистез пятого шейного позвонка, последующее столкновение переломов с замедленным заживлением
    S12450K Других травматических смещена спондилолистеза пятого шейного позвонка, последующего столкновение переломов с несращением
    S12450S Другой травматический смещаются спондилолистез пятого шейного позвонка, осложнение
    S12451A других травматический nondisplaced спондилолистеза пятого шейного позвонка, первой встречи для закрытого перелома
    S12451B других травматического nondisplaced спондилолистеза пятого шейного позвонка, первоначальная встреча для открытый перелом
    S12451D Другой травматический спондилолистез пятого шейного позвонка без смещения, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
    S12451G
    S12451K Другой травматический nondisplaced спондилолистез пятого шейного позвонка, последующее столкновение перелома с несращением
    S12451S Других травматической nondisplaced спондилолистеза Пятого шейки матки позвонки, Sequela
    S12490A Другое перемещенное перелождение пятого шейного позвонка, начальная встречаемая для закрытого перелома
    S12490B
    Другое перемещенное перелождение пятого шейного позвонка, начальная встреча для открытого перелома
    S12490D Другой перелом пятого шейного позвонка со смещением, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением E с задержкой исцеления
    S12490K Другие перемещенные перелома пятого шейного позвонка, последующей встрече с трещинами с неинфектом
    S12490S Другое перемещенное перелождение пятого шейкикального позвонка, Sequela
    S12491A Другое недодержанное перелом пятого шейного позвонка, первичный осмотр по поводу закрытого перелома
    .