Содержание

Средства д/лечения простуды и гриппа GlaxoSmithKline Pharmaceuticals SA Панадол (Panadol) детский — «Панадол сироп: при температуре и при ПРОРЕЗЫВАНИИ зубов. Panadol baby — первое жаропонижающее и обезболивающее в жизни младенца, которое повторно не купили. Более эффективный аналог Панадола в разных формах »

Панадол появился в доме практически сразу после приезда из роддома. Я заранее собрала детскую аптечку из самых необходимых препаратов и Панадол был одним из них. Почему Панадол, а не Нурофен, например? Это сейчас на слуху вторая суспензия, а 5 лет назад у меня был только Панадол в голове.

Именно детский Panadol — чуть ли не самое популярное жаропонижающее во всем мире. Помнится, еще в мое детство он был в аптечке.

 

Panadol baby /Панадол бэби/

Panadol baby. Сироп Панадол бэби отзыв

Первая необходимость в нем появилась в момент, как нам показалось, прорезывания зубов. Ребенку 4 месяца, десна в белых «метках», пальцу во рту — все признаки зубов. С Панадолом ситуация не улучшилась, оказалось, это колики не прошли.

  • Производитель — Франция (GlaxoSmithKline)
  • Объем — 100 мл.
  • Возрастная группа — 2 месяца+ — 12 лет

Панадол детский отзывы

Упаковка

В комплект входит мерный шприц. Он удобен в использовании и безопасен для грудничков — тупой конец не представляет угрозы в виде царапин десен и т.п. У меня он не сохранился, по сути типичный прямой шприц.

Очень порадовала стеклянная тара. Во-первых, стекло больше подходит для хранения мед. препаратов. А во-вторых, оно экологичнее. Использовал — и на переработку. По сути, всю упаковку (бутылек, крышку и коробку с инструкцией) можно вторично использовать.

Но на флаконе нет удобной насадки для забора содержимого, как, например, у Ибуфена. Каждый раз нужно лезть шприцем внутрь.

 

Содержимое

Суспензия позиционируется как не содержащая аспирин, спирт и сахар. Но! В составе 5 Е-шек, хотя без них жидким препаратам никуда:

Сироп Панадол состав

Главным действующим веществом в Панадоле является парацетамол, применимый при разных видах боли:

Panadol baby. Детский Панадол отзыв. Панадол при прорезывании зубов

Сама суспензия достаточно густая, мутно-розового цвета с ярким синтетическим вкусом и запахом клубники.

Суспензия Панадол отзывы. Panadol baby

 

Применение

Перед использованием я встряхиваю флакон, несмотря на отсутствие осадка. Суспензия состоит из не растворившихся гранул парацетамола, поэтому взбалтывание необходимо для их равномерного распределения.

Панадол детям отзывы

 

Панадол бэби: эффективность

>>> Прорезывание зубов

Мы начинали принимать Панадол бэби с минимальной дозы. Позже, когда уже начали прорезываться зубы, очень долго и болезненно, старались сводить прием к минимуму, в основном — вечером перед сном. Днем же обходились гомеопатией, гелем

и прогулками.

  • Первое, что не понравилось, так это кратковременный эффект. Ребенок принимал с удовольствием, облегчение наступало примерно через 15-20 минут, но не надолго. Иногда его действие длилось менее обещанных 4 часов.
  • Второе, исходя из пункта №1 — приходилось слишком часто принимать. Все бы ничего, но парацетамол при частом применении, особенно, у детей влияет на работу почек и печени. Во время беременности наносит вред плоду в плане репродуктивной функции. Готовы ли Вы жертвовать одним ради другого?

 

>>> Температура у ребенка

Даже расписывать не буду — все точь-в-точь как с зубами.

 

Ладно, малышу в экстренной ситуации можно дать: удобно и относительно эффективно, а как быть с 12-летками? Сколько нужно выпить Панадол детям, чтобы он подействовал?!

 

В Panadol baby понравилось:

  • тара;
  • ребенок пьет, не морщась;
  • без сахара;
  • европейское производство;
  • удобство приема;
  • отсутствие аллергических и побочных реакций;
  • подходит для малышей 2 мес.+.

 

Не понравилось:

  • слишком насыщенные вкус и запах;
  • недолговременный обезболивающий/жаропонижающий эффект;
  • предполагаемая частота приема;
  • обилие подсластителей (Е420 и мальтит Е965), красителей (Е122), консервантов (Е217, Е215, Е219)
    . Подчеркнутым выделила канцерогены с высоким уровнем опасности.
  • может послаблять стул «благодаря» мальтиту.

Панадол бэби аналоги. Детский панадол аналоги. Панадол суспензия аналоги

Детский Панадол: не-/эффективные аналоги. Чем обезболить?

канадский гель

Нурофен

Ибуфен Д

 

Благодарю всех заглянувших за внимание!

ПАРАЦЕТАМОЛ ДЕТСКИЙ 0,12/5МЛ 100,0 СУСП/КЛУБНИКА/

Препарат принимают внутрь. В 5 мл суспензии содержится 120 мг парацетамола. В одном флаконе количество доз по 5 мл составляет: в 100 г -16 доз, в 150 г — 24 дозы и в 200 г — 32 дозы.

Препарат принимают внутрь до еды в неразведенном виде, запивая большим количеством жидкости через 1-2 часа после приема пищи. Перед применением содержимое флакона тщательно взбалтывают.

У детей от 2 до 3 месяцев для симптоматического лечения реакций на вакцинацию применяется разовая доза 10-15 мг/кг. При необходимости дозу можно повторить, но не ранее чем через 4 ч. Если температура тела ребенка не уменьшается после приема второй дозы, следует обратиться к врачу.

Применение препарата у пациентов данной возрастной категории по другим показаниям возможно только по рекомендациям врача!

Для детей старше 3-х месяцев разовая доза составляет 10-15 мг/кг массы тела, 3-4 раза в сутки. При необходимости можно давать ребенку рекомендованную дозу каждые 4-6 часов, но не более 4-х доз в течение 24 часов.

Максимальная суточная доза составляет не более 60 мг/кг массы тела.

Не следует превышать рекомендованную дозу. Максимальная продолжительность применения препарата без консультации врача — 3 дня. В дальнейшем, а также при отсутствии терапевтического эффекта, необходимо проконсультироваться с врачом.

Для точного дозирования препарата в зависимости от предлагаемой комплектации используют мерную ложку или мерный шприц, вложенные в упаковку.

Мерный шприц

В случае применения мерного шприца:

1. Тщательно взболтайте суспензию.

2. Откройте крышку флакона.

3. Плотно вставьте мерный шприц в отверстие адаптера, установленного в горлышко флакона.

4. Переверните флакон вверх дном и плавно потяните поршень вниз, набирая суспензию в мерный шприц до нужной отметки.

5. Верните флакон в исходное положение и извлеките мерный шприц, аккуратно поворачивая его.

6. Давайте препарат ребенку внутрь посредством мерного шприца. Для обеспечения плавного поступления суспензии в ротовую полость медленно нажимайте на поршень.

После каждого использования промывайте мерный шприц в проточной воде и сушите в разобранном виде при комнатной температуре в недоступном для ребенка месте.

Хранить мерный шприц следует в упаковке вместе с препаратом.

При использовании мерного шприца, в зависимости от массы тела ребенка, разовая и максимальная суточная дозы препарата будут составлять:

Масса тела (кг) Возраст Доза

Разовая Максимальная суточная

Мл мг мл мг

4,5-6 2-3 месяца Только по предписанию врача

6-8 3-6 месяцев 4,0 96 16 384

8-10 6-12 месяцев 5,0 120 20 480

10-13 1-2 года 7,0 168 28 672

13-15 2-3 года 9,0 216 36 864

15-21 3-6 лет 10,0 240 40 960

21-29 6-9 лет 14,0 336 56 1344

29-42 9-12 лет 20,0 480 80 1920

Мерная ложка

С помощью мерной ложки отмеряют 2,5 мл суспензии (60 мг действующего вещества парацетамола) или 5 мл суспензии (120 мг действующего вещества парацетамола).

Для детей с массой тела 12 кг и более необходимая разовая доза препарата достигается путем суммирования доз 2,5 мл или 5,0 мл.

При использовании мерной ложки, в зависимости от массы тела ребенка, разовая и максимальная суточная доза препарата будут составлять:

Масса тела (кг) Доза

Разовая Максимальная суточная

мл мг мл мг

4,5-7 Только по предписанию врача

8-11 5,0 120 20.0 480

12-15 7,5 180 30,0 720

16-19 10,0 240 40,0 960

20-23 12,5 300 50,0 1200

24-27 15,0 360 60,0 1440

28-31 17,5 420 70,0 1680

32-42 20,0 480 80,0 1920

Панадол Беби: инструкция, цена, аналоги | суспензия оральная GlaxoSmithKline Consumer Healthcare

анальгетик и антипиретик.

Фармакодинамика. Обезболивающее и жаропонижающее действие парацетамола обусловлено угнетением синтеза простагландинов и преимущественным влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе.

Фармакокинетика. Парацетамол хорошо всасывается в ЖКТ. Пик концентрации в плазме крови наступает через 15–60 мин после приема. Метаболизируется в печени с образованием глюкуронида и сульфата парацетамола. Выводится преимущественно почками. T½ — 1–4 ч.

боль во время прорезывания зубов, зубная боль, боль в горле, лихорадка при гриппе, простудных заболеваниях и детских инфекционных заболеваниях, таких как ветряная оспа, коклюш, корь, паротит. Препарат рекомендуется для лечения поствакцинальной гипертермии у детей в возрасте 2–3 мес.

Панадол Беби применяется для лечения детей в возрасте от 2 мес до 12 лет.

Препарат предназначен только для перорального приема. Препарат рекомендован для применения в педиатрии. Доза парацетамола для всех детей рассчитывается в зависимости от возраста и массы тела.

Разовая доза парацетамола составляет 10–15 мг/кг массы тела, максимальная суточная — 60 мг/кг массы тела. Прием препарата, при необходимости, повторяют каждые 4–6 ч. Не принимать более 4 доз в сутки. Не принимать чаще чем через 4 ч.

Максимальный период применения препарата без рекомендации врача 3 дня.

Для детей в возрасте 2–3 мес: для симптоматического лечения реакций на вакцинацию применяется разовая доза 2,5 мл суспензии. При необходимости дозу можно повторить, но не ранее чем через 4 ч. Если температура тела ребенка не снижается после повторной дозы, следует обратиться к врачу. Дальнейшее применение препарата у детей указанного возраста возможно только под наблюдением врача.

Детям в возрасте от 3 мес до 12 лет. В таблице найдите дозу, соответствующую массе тела ребенка. Если масса тела ребенка не известна, найдите в таблице дозу, которая соответствует возрасту ребенка.

Таблица дозирования суспензии парацетамола 120 мг/5 мл у детей:
Типичная масса тела ребенка, кг Возраст ребенка Доза суспензии, мл
6–8

8–10

10–13

13–15

15–21

21–29

29–42

3–6 мес

6–12 мес

1–2 года

2–3 года

3 года–6 лет

6–9 лет

9–12 лет

4,0

5,0

7,0

9,0

10,0

14,0

20,0

Для удобного дозирования суспензии мерное устройство имеет метки от 0,5 до 8 мл. Если необходимо отмерить дозу, составляющую больше 8 мл, следует сначала отмерить первые 8 мл суспензии, а потом остаток дозы.

гиперчувствительность к любому компоненту препарата. Тяжелые нарушения функции почек или/и печени, врожденная гипербилирубинемия, дефицит глюкоза–6–фосфатдегидрогеназы, алкоголизм, заболевание крови, выраженная анемия, лейкопения. Пациенты с редкой наследственной непереносимостью фруктозы. Возраст до 2 мес.

побочные реакции парацетамола возникают очень редко (< 1/10 000):

Со стороны кровеносной и лимфатической системы — анемия, сульфгемоглобинемия и метгемоглобинемия (цианоз, одышка, боль в сердце), гемолитическая анемия.

Со стороны иммунной системы — анафилаксия, кожные реакции гиперчувствительности, включая зуд, сыпь на коже и слизистых оболочках ( обычно эритематозная, крапивница), ангионевротический отек, мультиформная эритема (включая синдром Стивенса — Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Со стороны дыхательной системы — бронхоспазм у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП.

Со стороны ЖКТ — тошнота, боль в эпигастрии, нарушение функции печени, повышение активности печеночных ферментов, как правило, без развития желтухи, гепатонекроз (дозозависимый эффект).

Со стороны эндокринной системы — гипогликемия, вплоть до гипогликемической комы.

Асептическая пиурия.

необходимо посоветоваться с врачом относительно возможности применения препарата у пациентов с нарушениями функции почек и печени. Натрия метилпарагидроксибензоат, этилпарагидроксибензоат и пропилпарагидроксибензоат могут вызвать аллергические реакции. Недоношенным детям в возрасте 2–3 мес можно применять только по рекомендации врача. Не следует назначать препарат одновременно с другими средствами, содержащими парацетамол. Если выраженность симптомов заболевания не уменьшается или состояние пациента ухудшилось в течение 3 дней лечения препаратом, необходимо обратиться к врачу. Каждые 120 мг/5 мл суспензии содержат 666,5 мг сорбитола в 5 мл суспензии. Препарат может оказывать незначительный слабительный эффект. Не превышать указанных доз.

Применение в период беременности и кормления грудью. Препарат применяется в педиатрической практике.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами.

Препарат применяется в педиатрической практике.

Дети. Не рекомендуется применять препарат детям в возрасте до 2 мес.

скорость всасывания парацетамола может повышаться при одновременном приеме метоклопрамида и домперидона и снижаться при одновременном приеме колестерамина. Антикоагулянтный эффект варфарина и других кумаринов может быть усилен при одновременном продолжительном ежедневном применении парацетамола, с повышением риска развития кровотечения. Барбитураты снижают жаропонижающий эффект парацетамола.

Противосудорожные препараты (включая фенитоин, барбитураты, карбамазепин), которые стимулируют активность микросомальных ферментов печени, могут усиливать токсическое влияние парацетамола на печень вследствие повышения степени преобразования препарата в гепатоксические метаболиты. При одновременном применении парацетамола с гепатоксическими средствами повышается токсическое влияние препарата на печень. Одновременное применение высоких доз парацетамола с изониазидом повышает риск развития гепатоксического синдрома. Парацетамол снижает эффективность диуретиков.

Не применять одновременно с алкоголем.

при продолжительном применении в высоких дозах — апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения. При приеме преперата в высоких дозах может развиваться головокружение, психомоторное возбуждение и нарушение ориентации, нарушение со стороны мочевыделительной системы — нефротоксичность (почечная колика, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз).

Передозировка, как правило, обусловлена парацетамолом и провляется бледностью кожных покровов, анорексией, тошнотой, рвотой, абдоминальной болью, гепатонекрозом, повышением активности печеночных трансаминаз и повышением протромбинового индекса. В случае передозировки могут наблюдаться повышенное потоотделение, психомоторное возбуждение или угнетения ЦНС, сонливость, нарушение сознания, нарушение сердечного ритма, тахикардия, экстрасистолия, тремор, гиперрефлексия, судороги. Симптомы поражения печени могут проявиться через 12–48 ч после передозировки. Могут возникать нарушение метаболизма глюкозы и метаболический ацидоз. При тяжелой интоксикации печеночная недостаточность может прогрессировать и привести к развитию токсической энцефалопатии, с нарушением сознания, в отдельных случаях — с летальным исходом. ОПН с острым некрозом канальцев может розвиваться даже при отсутствии тяжелого поражения почек. Отмечались также аритмии. Поражение печени возможно у взрослых, после принятия более 10 г и у детей, принявших более 150 мг/кг массы тела.

При передозировке парацетамола необходима срочная медицинская помощь, даже если симптомов передозировки не выявлено. Следует промыть желудок с дальнейшим применением активированного угля, симптоматической терапии. Применение N–ацетилцистеина в/в или метионина перорально является эффективным в первые 48 ч после передозировки. Необходима также поддерживающая терапия. При необходимости применяют блокаторы α–адренорецепторов.

при температуре до 25 °C. Не замораживать.

Дата добавления: 20.10.2021 г.

Витбиомед+ | Сеть клиник в Москве

Боль в ухе – симптом, часто встречающийся у детей. До наступления трехлетнего возраста с болью в ухе сталкиваются пять детей из шести. Это болезненно, но не всегда говорит о серьезных проблемах со здоровьем.

Болеть может как одно ухо, так и оба. Боль может сопровождаться температурой или нет. Иногда боль в ухе возникает при прорезывании зубов, при скоплении ушной серы или застревании в ухе постороннего предмета. Но чаще всего уши болят при ушной инфекции, гриппе или простуде, которые вызывают воспаление среднего уха (средний отит).

Боль в ухе и температура у ребенка: что делать

В большинстве случаев это говорит о том, что у ребенка развилась бактериальная инфекция среднего уха, вызванная скоплением жидкости за барабанной перепонкой, – средний отит. Скопление жидкости вызывает воспаление, сильную боль в ухе и температуру. Температура при остром среднем отите может подниматься до 39–40 градусов. При остром среднем отите лечение назначает педиатр.

Если при первом обращении к врачу у ребенка невысокая температура и ухо болит несильно, врач может рекомендовать подождать 1–2 дня без назначения лечения и назначить повторный визит. Это нормально, потому что часто за 1–2 дня легкая инфекция может пройти самостоятельно. Если же улучшений не произошло или ребенок стал чувствовать себя хуже, нужно обязательно снова обратиться к педиатру.

При высокой температуре и сильной боли в ухе врач, скорее всего, назначит курс антибиотиков для борьбы с возбудителем инфекции. Важно следить, чтобы ребенок принимал антибиотики так, как указано в инструкции, и не прекращать их прием раньше, чем назначено врачом – недолеченная инфекция может вернуться. При неосложненном отите среднего уха антибиотик обычно назначают детям от полугода до двух лет на срок 10 дней, детям старше двух лет – на 5 дней.

Педиатр также может рекомендовать противовоспалительные обезболивающие препараты, такие как парацетамол или ибупрофен, ушные капли с противовоспалительным, обезболивающим или антибактериальным эффектом. Запомните, что детям до 6 лет нельзя давать аспирин и любые средства от простуды и гриппа, содержащие ацетилсалициловую кислоту.

Если через несколько дней лечения боль в ухе не проходит, нужно повторно обратиться к врачу. Возможно, понадобится сменить антибиотик и скорректировать план лечения. Если острый отит не вылечить до конца, он может перейти в хроническую форму.

Записаться на прием к педиатрам клиник «Витбиомед+» можно по телефону +7 (495) 104-40-03 или на сайте.

Парацетамол детский инструкция

%PDF-1.5 % 1 0 obj >/OCGs[5 0 R 6 0 R]>>/Pages 3 0 R/Type/Catalog>> endobj 2 0 obj >stream application/pdf

  • Парацетамол детский инструкция
  • 2017-05-12T15:35:20+04:002017-05-12T15:35:20+04:002017-05-12T15:35:20+04:00Adobe Illustrator CS6 (Windows)
  • 256252JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgA/AEAAwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A9U4q7FULLqulwyNHLeQR yK6xsjSIpDuKqhBP2mG4GNqsGt6MV5C/tuPj6yU+1x8f5tvnja079N6L6Yk+v23plPUD+tHThyK8 q16clIr442tIbUvNOiWNje3X1uK4eyieV7WGWNpmKqWEary+2/RR3OC0087tP+ch9OvLYzW/lTXQ 3J0WKaCOJnMcfqNwrIQ1NgfCoyPGy4HR/wDORehnVjpkvlvW4ZuaxpKbeN4mLMAWEkcrrxVCZC1a cVOPGvAzry9530PWdDs9WaZdP+tR+o1ndyRxzxEfaSReRoVqK5IFiQmJ1/QgWB1K1BShYGaPau4r 8XfG0U5vMOgKqs2pWoV15qxnjAK8ivIfF05CnzxtaXnWtGHGt/bjmQqVlTdjSgG/XfDa0jMVdirs VdirsVdiryTVP+chLDT9U1Czm0OX6vpt1c2dzem8sljD27BeNTJQO2/wMQRt47Q42fAp6R/zkfou pyzJDpEg9GL1KC+05mY0LBRSfiPhUmrMBtiJrwOT/nIzSuNzJLo7xw2kSySzG8tAnN3EaxVZ14MS W3fip4mhO1XjXgbg/wCchY7i/NhF5auGuhAt16f1/TamF41dWFJzUMXUD5/PHjXgX6F+fza9czWO k+WJ7vU1iaa3s4r/AE5zKFYKQGWY8abkn/JPfbETtTBk935285xanNaw+RNQuLaJ3Vb0XVgqSKhI DorTcvjAqoah43phs9yKHei9J81+aLzVUtLzyffafZu1DqMlxZSRqOBYlkSb1ftALspxBPcimDXP /OR+mW2sz6ZLozM8N1LaiSO/sWDCGVkeSjSLTiq82U7io+eR42XA3Zf85HaZNeC0utEktJmZFAbU NOcjlL6Bqqzc6rJsRTx748a8Cvcf85EaBbave2E1iESyLxvcm/sQpnRGPo8TLyR2lX0wXotdyaYe NeBS03/nIvSruzuLyfR3s7e1e29d5L2yPGK7QvHLRZC1KL4d9seNeB0X/OSHl+WyubxNMk9K2jaQ p9d055GCEK5AinkXiC6Cpbv0pvjxrwKl7/zkNp9rOyNocxhjS0lnuDfadwjjvollgZyJ22YSCh6H qCRSrxrwJr5V/OSLzBrunaUuiyWi6kJvSunvbGVeUCM7oqQTSOxHA1oNvoNEStBiziTXdDjuHtpN RtkuI24yQtNGHVuIajKTUHiwPyyVsaaPmDQR11K1G3L++j+zQGv2ulGBxtaSLUdA/K29vpru/s9H mv3kgvZ7iQW/rGSKogmd/tbBWCk9qjBQTZQU3kb8krcqs2h+XYjJyKh7ezUtwI5Uqu/EkVxoJsoX VPLP5XXWm3ek6DZeXG12ewnttKs2FuFJPqTIhSH956PrEu4T3ONBbLCZvyu/Mz0pnTyx5ClkCxQx RSWUpDRoWJLbALxotFG33DI8J8mXEPNUufys89zWdn6XlPyQjq7TPa3Fq5jgZnZCg9JKSVgWIFj3 WtOlHhPkvEPNCXvkDzxp1rMln5e8kW011KiOoiKLxZZ4i5U+lxqsqIoUn9vxpg4T5LY81LVvI+vS wi3sNN/L6a1aWYw/WIiCec1I/iQ8jK0Ua+o1dyAN9ziR7lv3s28m/l/+X8Pl2ytfM2leWrjzDKrJ fvawWvpSt6xCLGOCHiKKOPH7Q6ZIRHVBJTwfl/8AlBfTxIug6Jcyxo8cMSwWz0Vm9VwEAP7TFum1 T44eEIso1Pyx/LhJ0uE8r6UtxEVaOZbK3DqU2UhglRxpth5QjiLJsKHYq8J/6Gs0j/qxf9zXTf8A qrlfiNnhvUfy987Qec/Lia3BbfVI3lki9h2objeM0r6kDOm/hXJxNsCKZLhQ7FXzf5iiiN3qyaj5 R1GWwXVr+Q3VpLrQYxclProqKY1dmWI/DVPtnsRlRbQoWEF5MGjl8oX8WmrE7QSC68xm5q0d0aMh iDMTIzhqsCQVpUmMYPgqFs9LvYdDnnvfLV/LcyH6ujC98zkSKqIztNHHCjhPjFKIf2gd1OKr7fTr S3ivJI/KWqLcW6rPZh5/MwX0hJHRJSIq8iruxRVbievw8iFUNbu83+mjyvf/AFi0ti/prc+YkCLG npx8GeNCUcxwlqrV6yH9nFXuH5a+ZvOGsrcx67o8WmW1qiJaPEbkl2V5I2H+kRxFhSNWDDrX6csi SwkAzfJMXy/dafNFr98sHk++ubqe8ljWcz69DbRxXDSRyuhe3ZUcl0IdS3c/D0yn4Nqvqmn6hpbS QJ5YvruFGAjkOo+YlmmAgVnZY4omj5V5dGqT+KrVqls9xBezeU74y3tzdrqXpTeYmWOVChWSEemK N60r1eqgU+GhBGKof9C/V9QtrFvLOoS6bezpDbXM935i9VaQQyBvTSMIhHKlSw6N0AIDS2iPLllq F3p99bXHlm7j+srbJchbnzKh+rIfVlaJ7iI/vVdI+CKN/i5E4hSlmniKKV9I1XytqAX6x6M8kNzr 8r+tD8EXCQwIaS+oNufHoQN8VZ9+VPmS6svM0WiW/li7sNJv5JeV7c/pi5kV0RjGTJe26xxhwh5D 1PpOSiWMgwr81X8px/mhqUk9lepqfqwmAwTaKWlkpGqSQi9jkuE+NSvHcFulOhjKrZR5Kh/J+h+q nydrw9FmiE6r5bZHBUFTvBTfiPj7H7R8Hh8l4kVc/kkx+qLF5Z1n0rkK1yp/wzGIWMjx/vPTtzXi tG+FW+FvGow8C8S7XvyiuZLXTLC08o6y0Fo0h9QN5ebl9Z4SS8oioiRgQEDKAPh7ihxMVEkXZfll q1sYNSt/LGuadrltLDEl/aP5fS5KFJVeQSDmK8GVXO1dqU3o8KOJk8Ok/mRfXkaXUvmm0j1BWa4m S70dIrTmWpGqqvqckBG4r2364aKNmV6N5783XmpQ2l75E1PT4Hfg949xZSInwM9TxmqR8NK/x2Mg T3IIHe8s/NLzD5ZuvMupaVcwr9ZsZJI7stcaVH6asYZopWF1azNSWRxF1Io3x134wkWUQwayXyre aSWlspLqCxj+qRkXnlz4ecEs7TRl7ZOHp+mWFJA2wLDrWOzJSg1PyuYLOxgvJtPcTrcvK13oknpk yNzcobaD7UbLLtsQN6HHZXqflCw/Ivy35k/xFo/m63jeNZHNsEsY4vSIEb/FHbRy+nv2elflkxwh ibL0e7/N38srN40ufMljE00QuIeUoo8TV4up6EGm1MlxBhwlc/5sfluk6wf4ismlaN5wEk5j0o4P rTvVaigh+OvhjxBeErrb81Py7ub6Cwt9ftJLy6aNLeBXqztMUWIAU/bMqcfGox4gvCXzH/j3zv8A 9X7/AIe3/wC8RlVltoPoj8kdT1HUvIkV1qFz9buTcTKZqqdgRQfBBaDb/jH9Jy2HJrlzZ9kmLsVf N2t6J5stdY1qHT7e4vLW61e6uVubfUkiSNfVlUQGOTUo0EvFjX4B1BZarQVEFtBS7U/L/wCZN59b 5x3dLtBaRiS6j9RBE8cka7a0sfIgL8Sqp8dmIIorYQkXlPzVbWlxcJczyPbKztpzX3O5UFpFEDmP V0X1Yo/j5Eh5WWgqOONFbRNz5d8+X8c78bua8u5zfR3EN1DGqySrLNJF6LauG4+rHGAHX4aOABXG ithqLQvPVx6f19rh9OgsXoYbviJBDEZUjrFrUhqZfTQycTXarUxorYZ1a+bvzmYR208cFmZpo4or 90sZYhGGEbSel9f9Vg4dXA5ltiN6jJWWNBmWg/43fWrdLvzjpGoW8Vfrem29iEneleVHF05Sh/yd u9epkL70Gni/mbyp5zk83XMlnY392rXNzJpzvduVeX1WMhRDq1tQfvGXgqAbbchUmsg2zBFK2t2P m/8Aw5ptvpun6gW9Jl1MyXzPM0kJdYJ42XV6qj82birsCF68TibUU7Q9J82st3aXWk6ktpqCxae1 xFqDl4JzLFyYr+k7idk5QGTglCV2B68kAqaVrjyt5ju4Wew0u7i8v209xNBYnUvVuCDHEkgF6mpx iQSPFVOYHBQ4oa/EaW1ml2XnjUNDnsr2C6ttZhuLP6rffWvTijitxFZMkiRamzSGkamjOodgWozV wbrslh8ufmBcaRbW9vdXFqkNw8sEX1wtOolhVXka4TVyOBK0VKjftTkcaK2GTflXpXmi084aLJLL cy214slxqXrXIkYFI5BFyU6tdup+KrDg1RSoBrxMQbRLkhvOWrWH+O/MNrJo00/LULUTX1rd6tC/ NPT2ZolaGNfSrVkZNwAdqPiTuo5JLa6jpGpyJB+iJ7Y+mGlhlvPMkSo0FuqzEOiiOvMADkKmvxfF swSnugf4CuNMe48wWPmCHUGiMk1hp8+uvbxwxUiQM0phPqL9X6SU5FhTlVcIpBtP7zW/yjg9TUp4 vMMI1CM0RTqkdRC5/diFHXi3KM7Fa8f8jDYRRQlprf5O/WLO29HzRCif6ZZRz/phInZFjHMFn+P4 VUfEeP0tu2E0VfVJvynttUtzJb+ZL2U3YtWuoJdRMCPcxLN6sv71ERD6nH7IaoNFouzsu7PvJXln ydYTreaNeXEt1JBG7289/Jcusbc3X1UaSSpAn41auwXfauSADEkvLPPV9p8v5geYbWfSZHuIWtlt Lr65raJLPIbfaZbaMwpEsfI/DVQwHTkxyB5shySay87yWsV6Lny5cerfNeMyxTaw7fWnjrLGhjST /RxFd1V18aquwbBaaQK31vdadZXUekPcQMPq7Kmqa4JIpVmnliVkWNrhkZGSjSivIngvEiqqL1mf T4UjvtQ8s/7kruV5722jvteNoUnZpRvDDJGzFlfkvCgHHtiVCD1fVLNFGkp5eu7m0nSK69S8v9bW 4BeOqlJhbsaC2jWWRNxyrQGgGJVzavYWOnwXA0KaR755rKWO51LX3kb1oUApF6XJ2JaQMVQbimzV GNqnnlTzJpq3OhjTdDnXVJL2EuPV1plhjlaJJCnqxbxFGVgpXgacv2aggqQ889J/+WK9/wCRTf8A jP5D8fjZk+kvyJBHkCIGOSL/AEmf4ZQVbqOxtdP/AOTX0nLocmqXN6FkmLsVfKfnDQZp9W1ya21P y+bKPXtQM9tcSRcnupJvhWdZrBwskYHBqElgT8ZrU0kNoKV6ppk9reqbzzV5bF4kNs8cc08DNHc+ lE7PtYt9tkVi3qDxpsAAlPdB8o/lbJoV7e+b/Nekw3uqXNxHb3+nmwnBCiKWWkj2EDep+94sAv2W 96AgDqgk9E803yd+R1vYTwRedVNxbFNSur6KHTlfhE6hJCDaOjIJXBVqE/Fs1MNDvRZUdb8u/kRq U7OPPFvZxxIwNvHBp4USNJ8TSq1tuK+kjKafCoBOJEe9QT3M2vr7/nHe10HTY9Wm0a4soohFaSXE cTu4tuAf4VSpPJF5rx67Edsl6UepO9Au/wAmW1SBtEbSX1S+kEts0IjaeRqyOroaFqAiQqRsN6YR SDbw69tNNTzlqGqTa/oUNzbXd41jOt1bB4+JaUgRnTX4ND9Y5U5E868uW+V9WfRbfF9SZre51Dy9 bW9raiKWNJ4JIXFrLPeQLNG+nN9qPmFo1FVeVOYoVKhoWm6bNJfvFrnl+NWnh2O5ltby39S0+ryS O1xD/uL3aL1CoZuex+0K4ApTjQvyl8+ajZR3vl250k6S5MdvLZ3dqU4Ru6sA/wCinJ3eT5Ek96YR EoMgn5/I/wA6walFxi07VdNUj6xDfywcJ0oGCyRLp1P3cksjIFIHTxw8BRxBLJ/+cffPzWC2aJpj RNP6sxaa2Dt+7KFmP6Kasj+o9etBSm/Il4CnjDJ/J35Iap5Z81aLqdvDZPBYzSvdTD6vHM6So6AE Q2URb0+QKgOtW69BhEKLEytiv5g6X50b8wNVlj8u6PquntfwTNFNa6W1zcW6xHmrTTScgQiBfiUP RqioBwSu2Qql3mHTtcM9yNN8r6HdQtxeSeSx0z0pZY043dZGu0YSO0ytvSgB3Zd8SoVL23vLewca Z5c0e1iuJFs76zt7TSJDdwI0JnlWt4AsbSKjUYHj8JZehVVBaZ5d82y3tva3nk/RdS06JkluIINO 0oM0RmZqIf0h+7+077CgBPSpwUe5bDWuXXmHzPryyJo2k3ywCO7+rm10a6MluyWkUkKNPcmRGFCy s/UfDVgFJTuo2T4aPqTaiulz6Holp5ZjSO4udP8Aq+mSFLsRzhJgGuY0UqOK9NvU2JFThpFq/lSH V9D81yaefLWiNbVt4JNQsbbTrdmlWeJ5C0KXIk5K0RMYC7NTqyUYjmpd530q7vPN+rQLoGizzXVx VNVvNP0+esMcCERSk3aTs7S8PjcCgU/DTqnmo5Mdu/L2vw6hZxweTNFilsC31i7/AEfo4SVPUeVX WH68rRj0UU8jyOxYBTy5RryTajpflrXLdNNiTypo80jTSx33Gw0tW+rr6LoyMNRP71H58mUkigrt xxpbdNo3mKDy9bxSeUtFuEllVTfrZaRwKRRelHHxkv8AiZIuTMrlm2PxKMaW0dJpOvyWlu8/lrRN dKwpwtY9O00tAkBRjAOV9IG4xvIECEqtO42w0qE/RXmy7u7v9F+WdGSax9RtFtBY6O/prX1ns2ZL 1iDwmPJuI7t1bBRXZH+Qdh2WDzXptzd6BoVtUQyrdQ6dpqkNKSsfoeheGZSyOsiHjWg6b0BiN0Ep v/0LDef9Tpe/8Dc/9lmHw/NePyepfl75Ok8oeXE0Z9Qk1Nklkl+tShwx9Q14/HJM23+tk4imBNsl wodir5k8z69bad5g1GW20KS/vjqWpx331i51iUMUlEaskKQyIY/TfqqcVFQhrTKSW0BJbbUdFMpi h8u3zRXJCq0955jAM8USUC0i2pcbn4iVX7sCUyuNZ0a4aLT/ADDoNytrGIruBLe78wPN6fpelupQ cplFrGOBYUPJifhOG0Kmm67apY6gbPy7Mwks0iRHvtceRnNKIrNGHoGMqFoyWDKv0NrSvdm2lns7 bTtFLWUFgk63F/qOvQAr6xm4cvTKNIBIW3qwWoICriqHudcsdV0aCO40S4F1dxuYLazuNXjSGRZW tbcu6xR8I2Egr6nYDbpja0mf5Z6h9a/MXTbRvLslpcrJLKbuS91tvTT0WrxS7jWBqFOP2qEHbvhj zRLkgmvbe917UbZdGURQ6jfi+vXvNehVoFnjMjxzcQgl/wBFqwV6Djt8PLiEtx31trl3eNNo0o53 cNqXj1DzBDG8IDEMyoixIxgX4ATuarscVSLQNQjR4mtvLUtk8SOqW/1/XzzniV5AWieA82jELAUD UNFodhgCSjrTU/0RfwiXy3dPM5kliWK98yyu1wtuXirFJbp8Jkfi9RsA2xZcKFW31WC9uR+kdAv4 WggAX0NR8xsq8CkEYlIiWingvxBu9aGtcbVvVdU0m5VL4adeRXBitofTN/r8LNNHb8IkRQvLgZLY 8mkVh5sH67lKss/LjWIL/wA5aXFbaO9lZWQkto7mWfVhcf3AYc454hC/Nyaeo9SOTCpDZKJ3QeTF fzL0CHUfPWsy/XNIhGpagml26s4SR7xY42SO456bdL6lHpUycaU/a+LIyG6YnZIb7QfL2n6hNplx 5h0G4s6zFFu5beGSG6ubVOczRDTjQmSMLUlhxIPE0oBSbRf+CPLi+cLfRZ9a0aa0jeF4Le5nsVme WVI0KCBNNCnm8aqBzHwUPUUBrdb2QGj2VouoT2Gm6voIlaO3jW4guYFmUGVXlW246WqBnkPxBxtt 9nAFKZWnlm+t7FJtN1XRY7g3FpptzOLuITG4iMQltF9HTB8HKWBGpyUUTcUoTS2of4StNVS+12bV tI9ewmFszkxMZby3nHrLNJJpaOojSVFTilGAXf8AawUtpp5G0nytF5k02/1bV9DudXnvFuPrcU9o Xa6lvA8LRk2C7lYi0Z6kswLR0WpACCv/ADL8s6fdfmXq1xbaxoyXT8ppEnmtVuFlijq0RQ2Fy54x Ac+TdD3pjIbrE7IWLy7oslxJq36Y8t0020igngjuLaW2Mf1L0VEh/R3qLHNTchtw7U48eONLanba BbaabCPWdY0HSn9S4vkmtrm1adQnrxycV/RoBrIqxylZN1TYdSWltBjyvdW/lkRzaj5ehsNQkWeJ jcW4t4xHGJvUjRrCn75YPiryPGhptgpNtJoXkGy0+SDT/NGipdq8gFy1xaRSOk6Rxur00zkoUiQq nIj7NTQ7NBbKIj8sT6XpDajHrOh6ZrGn3kkV9PHdWaSFmpFM0ko05lQIWAVFXpI1ST8JNLaN8q6V oqedtCvrXXdE1IRy2Fj60s1r9biuA4SKKALpqkssUISGpXYEAjYhA3QeT6my5qdirsVdir5T87an Daebr8/o7y+8eoXOpcL250rTy5KXEsb85JLyKSRuNCzlBXlUjrlJ5to5IyHzBp+v31lp3lTQtGeH SJVh2o2On3aqCam6Wt7EYaQ2458qn4ag43fJaSa08w6Ze6rEs2meXtWuZ50h2QabpXqsJ5VNEb68 AfVaegJcfFUkbiotNIuPzho9nPd2eraVo1vqmmTwxxWzWmkRG2FlLLJPGEF43xtXinxfAw6UJINo pkPkrU9P80WWu3GsronPS9PjuRfXtjYMsUiSSMsrrb3F26xxxvxUEinIletARug7IjRbD8uAbu6G v+VLnSXhdZobfQ44/hheGST1GV2DIjGNj8P8prscRSm0x8hReSh5y0Z7DzN5WvZQX9Gz07So4L2V mhkPwzmaZ4/jLSHavUV3wirU3TE7vzNpthret2uoR+XRb2t9ztdFFnYyz3huZTHcr68tyvF0iZgz SqpYMQK7AxtNIC3vtbb1m0LRNEk06DlqF1eR6ZpQtxHp4ZGuvhv+YEckjGrGq8unUFVN9X/Rekeb NT8v3Gn+XNMvIgfq922naeIYTzW7N08c10ty8Qt/gIRK8hzpQAYnmqV2nmS8vrbUtdl0zRdRXRxE Zr17DT+NvO8pW2qGv+SblkRDx+Oprja07VdTOgvbW0a6BcXurQR+ppEOladFIiSyqqQSM96qyUaF RRaioWlQDROyqMERfRrzUP8AD2hO1nBFbajdPY6aEiuTeVPrA3xVyYoKbt9rq32gFLIPyi1dX/Mu HTrO10RLASTE3Gn2FhBJ60MU6rT0LyWWOscsiqSrE/EKca4YndEuSXfmhpekSefNdE+tanbyyTh5 baHTdSuIv7oUUSQXcUZUg02TufGgEuax5KJXy9d6RPYTarezXlofU06dtI1i3ijezVy6zVu3Mpkh haIfEGJ+1yI2VdbWkOsavY6XHrNxbRoVjt+emavbhfrag8pJDe8C3x78ui1I44qzvVfyzW/V0Tzf phhuLJdOvUm9eVW5u7OAovkAMlaA7MoHEfDsJcPmx4kb5f8AJV7odtf/AKH836Qz3KWsBaaOa5ii jgHpryjmvpkZmFACoSp3NemICkp/ZWXmMCE6l5r0O7jZjJ8OnxoHFGJK1uW/3Z6TV8V99pIVdEi8 1Ndwm6816JdArHW1tbJQfU+sRyMVf6wSeUHKMfD1Ib2xFqXjX5taZpUnnrzBNNrGqwXcs8CJDaWV 1cxBHt/TaP8Ac30QY9G3RNj9lgy5XLmzjyQNk95batb6raazqcN3agBI5tJnkj9UCZp2lh/SPpBS 4kp6qfCCoGwDYpZRefmTqMcz6j9cvppLqGllKPKwLxStA8fAymRWZvVkWbpx4grvU4eJjwtP+YPm 43i241q5aa3kkjlP+FGaMKhMZ9NxNxWMmMnlyP3CmPEVoM0ttI83AJz/ADA0UwhlP7nTLRAXZi3R ppPtsDWhBJ3FKHlKj3o27kbe2mtCUGXzto0d2BIkcstjbFhKyxFKhpgTT0p2IBh3v8muPxQpafon nO2udPdvOmkTyvJCt2E0+1hedllLkIyuxqY29NQOnXqdmj3rYem5Ni7FXYq7FXzVrGv+Zl8565p6 ecrNUe+mtrCGTUoYmR/rdWt6Cw5RSBBxYAv/AC7khhUTvzba2TPW9YvdAtrW3m89W9trdhcRrdwy 6jDH9YpJIZkuGSwcr6ZUIvFByFa7jEmuqAPJRtrjzdaaZcandeb7CPR5jPaWGqRX4M8tz+6SNXJs ZOJUwuwG/FpGoOmO/euynY67q7RaXqjedNPmu3tmSS2F+rrcLDPI/quRYvIxjSSSrKF+JVB7435r TtV1DzxHJHayedbLTNZvVhvYNPGoxfU305oZWkn9R9N5b+mAFXl15HoKpvvXZBRaj511XT7iHTPN OmPeaXHdS3UtnqEaBLMsJbmadn05f7l1QGi14tv0Bwbp2ZX+XOvazc+YNGF15lstQtrqFo7K0try Kf1ZIPhnkVBp9sxogJY+qoFfs9MlEsSGL65quoP5w1KO58+WdgguJFt4vrqLdRCRH9JEjk088eUn p8qEnhWh8QTvzZDlyVL7zZ5giNrpl/5y0/S5ERo7q4j1WJZh8JrK0RsSrq5XoCNz7VDfmtKSa95h tmth2z8xIrcXUTTRiDU4GmlIdoQBGdLClQ8TKCe9cb81ryW69r/miwvktX87afYyLVJYLjVqczby SwyLMn6PeMOXX4uJAVlNBvUgk96gKl7r2tardwtZefbh2pWhintodTge3iumlP1dYHfTX5F1jVty CG5fy0JvzWvJXTzhfDjOPP8AYx2UcSx3pTUo51e4AlkjPFtO+h2RGvLjsBzp9mpb81ryR/5W6vr8 Xmuysdc8x2ty0zc7ezGoQSyFp4hOQYxYws7yq6yCjjvuvQsTuiSQ/mp5lgg8/wCp2dxpmjSWEd5H 6zXNnZS+syQxPM07m49QPHC5ozQ8qdP5cEjumI2Y3rPmezVmhj0jy7q93KouPVXTLNRHPKiMZatM omEobnTiQOa8mBXcEpAT7y9r/lSe2vhqCeV/L7qtspM2kQyqrSMGkfhBLKEp6UYHN+PKh4K7kEII ZZoWrfkNYaZeDVrvQr2KSZr22n0/SpLQiO1cBfijD83if9tSOvShyQMUG2VeX5vyA1S9GiaHZaQ9 xqNGFpDZCJZ/qo9ZWFYkR+APNW+kYRwsTbJrn8r/AMubmzisp/LWmyWturJBEbaKkYb7XDaqk+I3 yXCEcRXQ/ln+X0OpQapH5esF1G1KNBd+ghlVo+PpsHIryT014t1HbHhC8ReCfm3cpJ5z8z3CaPpd 1BpQgS8uprHTpSklyI1ja5lkvIZVDmkYcqCvyyqXNsjyS3TfNmitf6u1xoeg3F61tJb6baRWeltJ WR47e3RmF428cDsGWgUr8NQ3w42mlPQPOYsdC0+/XSNHbSI7u3N6tvZabBG0yli8Bme/oJniRG5c W41BI/ZABUhV1fzjoDRXlzDomg2OtTzyXElw9ppdyRavClxbIVjvCpaaWQ/vh225UoKklaRul6rY aTPb22veX9F0iwv7g2t9/ounQiVkjRtljv2Ia2e4WVitGoVQb0ONoSaDUIZo7yO70XRLfS7VbafW aabpVIvXPo208jQ3mymSevEBSFbZid8CUx8na9p995w0nTI7LQgBfLLb/VLHTCC0RVg0aJqUpQ8U cKVG1eVOVakHdBGz6sy5qdiqW+YfMmi+XdNbUtYuPqtkrLGZeEknxPso4xq7fhgJpIFsW/5Xl+Vn /V7/AOnW7/6o4OMJ4C8b1bTdGufzC1qS51XUnit9QvpJ7eGx1semxlIIjliu/RIHMAFFXkNlT4lG Vnmz6KlxYaTr+rQ3Eut3VxpszNaxQvY6rG7MC92oWt5FQULIXZf8j/VeaqGk6BYaheVm1rVYw0oj niXTtZsw8KwSSIVEl44QR+irFl6VA/axAW0qgt9JN7aytrWqzW8UfOWyj0nWIWeKZ39ZeS3hp6jy uVYKxUN/k4EpvrGl2SarE9xrF/cPFbPZD6npmszq9uDLE7vIl1Q1lZ3iI6Iy0/ZIJQtHlrTV02ea +80X88qRSG3lt7TWhMsxuDEJAiX8iuC8VaLEAVZW2FMaW09/LyCz1rzxpFy2q6h9esnaVre507UL JJUWEgpvcyQBlkD1Zlbai1qBhjzQeTFtU0Gxk1zVLX9MX/16O7mF7dy2OrtbxowlMaPKl5FCNygV uK0Ir7YKTaI04aJc+ZvrZ1PWJLX6pJHJbNp2rB2SOwa2Wki3YRm2LKypyJ6b74qrWnl21u7y70m0 v9QhW+ltG9W5sNWIEJWSdAr/AKQ9QlTxDlOPxVHcUaW13mGx0Kz1e5vLHWdQtWs3IvknsNXuPWux clSYqXkcdCzKyxqoqnI9MSoQ2m6RpF7q1lLc6xqZsbGOP1Yrew1q2Zk08EtHGwvHIeSCDjXdg3Cn 2qY0rKrfz9r9pEdPnvJpI4giRXbeWrtFBSVRyVpZZQ6vExHM1K/aow6HiRScflz5/wBU1bzFb2l1 qkc4uJfUKroF1ZtIvpygo85keNCCkZVj4EUpQ4YyQQknnnVPzCPm/wA0WNjdaolnE8clgbKK4dgx tC6QqBYTp6TNE/JkZjyoO+A3aRVMX1vVPzh5nUDJrFqHnaN4IY52CwhmaMoDpbS15o5q3QcezDAb SKZBoXm38zfL1vd3N7p1/rN1cQQnTl1CG9uo4iyeoam10yF0ZfVAZW+1SlVocIJCCAmul/m953u5 3nbytapp8vrfVJFtdU9ZmjjebhRrRVdg0Z5fEor0Nep4ivCF1j+cX5hG7/f+TFhiVWLyx2esFxyL AAK1ih+1xL+1TjxHuXhCpN+df5hm51P6t5Xi+qWTj0mnh2ZJGSS49CP4Fs3Llif2ffrTHjKOEIzy 1+b35gaxr8Vk/lhbexVwt3PJBqsbIC4UcS1nx5FWDcT770FcRIqYhjPnfU/zGk/MjVdM0291W30u S6giEltbySRhTHE5AZNNmQLR2+1Ke1TxqcBu0iqStNR/MbQUMsLajqDWUQkv2ubWdI4445oEEVvI umEuA6npT4PipTcDcJ2UtH80+feRmvJdclEFxaGTTWtJprdomcmdWjGmRuPscUI5clqDx2OIJUgK 66r+YjWCXkd5rzXAdLb6pJDIhKG0Mk7pF+ilb93M6+mWBB+Gph3cbK7Im8fzbquoaTZTza7JI01x 9fLpJJClbWORRzOnKnKOQGMbD6TUA7rs7Vr7807vWZL20gv1tlS8FzZBryCJnjg9MLCq6dxKIsYk iqprKTQsOqbXZEaf5j/MOT8xLF7ie+i05Ly1tJrd7W7W2Hwwxy83bTVFfjZw5no23RTjZtFCn0Rl rW7FXn/55S2cXkKV7z1/R+sw1+rSvDJWpp8cbRtT6cjPkyjzfOX6Q8r+Gq/9J91/1XynZsosj8ya u6ed9csbbTdDklvdRvrN1n03THuZnFz6kfMSX0LylpEQhmUfFRiBXeRO6ByV9Sn0jS9ct4LPRNF0 a2YWgi1iXTtPlWOe7Mk3qsRdep8KJLH6SqTyj2IrxKqA0HXLaVLdtQXy8NU1MSC1Q6fp1vPIbom3 eb14L5aGQ1JoPjClf2lxBSQo3PmGxto7iC0i8t3N5IkcjvDpumcWgZEmuYyDfHnTmJCzMF/dnfcH Ba0meo+cNP0fUmtUsPLz3sUcS21xFaabGIovXMcDIJbv1Tzs2BWpX4ZBsCCpNopBanrcFpbWr2lp 5bi0W/thDNqEWm6c9rLJDJLOEKG7VgWMSfDuFavffG00yb8rtZ02Lzhotndadpf16/Mkmn3cFjYW 8ixqrF6SRXU83IszduteqkMxid2MhsqafqcixeZfV1ny75agN7d6ZqUU2lW8y3SAkfvvq1yR9gkM JB06imKqmp6P5JtdOgvoNf8AJ1tZaj65a5m0SF0kthJEtvEqLKtVjKEFmO5pQbbNDyWyirWD8vY7 S31e78weUpbG21CNfra6PCioCHkW3U+qeE3qepJy6ipNBXDsu6F16Ly/qby6lqnnPyrJDqcdpcXE 02jB/XaNKI0kn1hWavoPxRqkL8sB96hZFo3lQ6dfamPNHk9raFE+s3Y0CMokc4e1U7XA58mDp18Q a40PJbb1698savptpMfOXlO40nTbaKxgS80tXhS4ihACpGZKKpHMqo+yDQV3qmu9QnP5YaN5cTXo bnT9f8s6pFHdBI49P0kQTi5aC4mCRTi4fiwj9Zhs3whum+GIRIpJ+ZV5aRefdVto9Tvori4jWKZB YanNGjsyPHwmhuIo1Si0Zo1U9fi8BLmmPJKf0DeqRK3mG5JFnO3K807W41MipIHiPK9Xg7LBSILV iW+AUoMFJtFajfaItjp7aVqGsadrFnfJPLeTWGrSI0cZdkikhNyrck+tKOtHPFfkVdf+U11D9FXi +Z7y3j1ONZJTcW+q8BMkkZEssa6iotw7yr6aU24tTZdmltJVSG1huUOu6svKO3kjP6G1tkVUT4dz esf927/EN6V5YFZB+jNFtvqevaprmrXFvPaXMsMEFtqglFy7SK0zoLqT0oVIqsJAO6/F8W5Qo+R7 A2mrrqC69cSRT39pDLYpp+riYBtQiuAvpT3jrChdEVn4sFLFWr8QZCS3+Z9rpjeedYeXV9RiEsyp PFb6frEyI0cMUnBJobyODlxI3SPoaU6ksuax5IC9Fq+m6Yttr2sLJo4NpPK+n6uGuHlmkkdhyvdl 24u5Vgnw7j4cCqNoulwehbXGuatLpc7wvcwRWGueq5ErrUcruSRVaCRwKUBPF/iI44q610izs0ij vta1S5sZ0JuAthrSzPDDJGJDHTUJfTYsqUb0hyA2+GpxpVSLTtNtpNWD67q1xpXrxW9nFb2ettI0 6+p6Uscn1stIsZEnPjty49KgYqrO+grpOpWcet6lCmpsdS027nstWaWJLN5SiPcNdLydrfkqxhUB ZhUGq4qmfkPS9LS6s5J9V1OYLqFpBZh5dYtwzLOkvN4576RVWTdR8JpuTUEqCEF9F5a1uxVgX52X F3b+RZZLWX0ZfrEI5iMy7Emvwra6gf8Akj9IyM+TKPN88/pvzF/1cG/6Qpf/ABnsqv8Ah5DZTONQ 8x/mNYa7r+rFL1rKC+uIY4ZY7hAYlumMJiKaY7OscZcjiz8V6k9pWWNBE6C/nnWoP9Iu9atb64kS 7jtpYpPQX6xeSKsTzXNgWT6u/DhwoqoWYALSqLU0l+l6r+ZLT2y3y6pcv6cktqJredoWnPqwCOVj pEfCMhiTUjbjsQTVsp2UfOd956tNQ017S+1qO2vrC3nlEcVxDDDK7ss8Xp/ot6BEjLfvWVgPAbEG 1FJr5fu/PmreYdNikl1iHT7f6vbajPLBLDPIZJpGWRvrGnLzVDKUNXXjEoJ+L4sItBpLNR81efdS v4Zkh2S20mCC4RUW2uGkBhJR5fq76W7eqv1oAUfj8NCdmBbKaCa/lhqf5nSecPL6eYJdQjsLiO5a RLpXqwjQrwkU6bbhaSMtCZF2OzN0xjdolVJXqGpfmU2r65bx6hr031G5K2fC3kihZByaYEtpsrko gHp8S/P5NQu6dkPqPmj82orW5u1ivYrSyuKOSl9y5XEbpxhWXTGVo1kHMEKRUCuxpgsrQUE8x/mU 8MN1cfpma1nkkR7JIJDwMEEXoLJGmlco2lk+J2VQQN4z4tlaCaDW/wAw57GW7lXVbOzhhcW1vp8F w8ysGRUR4JNMISkaEgV2Lb0U1BsrQdZav+ZUr3MTT641payxk+tbSgXLpFLO6gJo/MQtLHxFKmlA BU0LZXZC6TqnnyVtUS8TU7W3ubS59G4FvcwrEbZjPEI1fSlK/A3pgVct9kCpwC12ZL+Ss/5mXuts +r3N69lbSf6THqKSQcomikVSiy6fbMzq3p9H6E79jKFolTF/zIj8o/8AKyfMC3On3E1wBHJerGfL vEqxjQSL9cjM32+IIk5Hke1BkZVaY3SQza15P1WGa01KS7eGOMSgTXnlqcc4FdFYcYwgZnPpqz8v 7xiB3AsJoozRtU/Lu1k0lLDTppdYikS8tjDPoC3U0zTARwc4kQqWj4yVXiaAb8qjCKQbROm+XPy3 1nzRbiw06dNTvLvlL5ZA0IpbRtLsZIfT3jhRqjdnIPXrjQtbLKNR/LkXt8NTh8iX9iL1AL3SrZfL 4iX0mOzNLHI782gST7f2iO2Hh8kX5oL/AJVxc29pq+nw+SdVmOoQQKdRC+X4biCsIkuIoZEjAb1u XpyfARyBoRXZ4fJbRfkf8tb/AE/XLZ5fL+tadbW00cohY6GYpiLmK4JlktkU0R4IW2Kk8BT4hiIq ZMe/NCfyufzE11r60vb2HSmknvVD6IbeJrm3iiaUJcxlwxYwgGTkx4hdxtglVpjyS22f8u2eysUF 1c2Fr6vK5aXy48NtHdCXnIytbq7ARRm44hdx1BpTBsndmmneQPyZudNafSfNkJP1lZIdShtdMMsc 4UrGoZbQdDNy3HPlQhh4lwhjZSx/Kf5CvaLbT+fllHwzAPFpZPFgZGIX6n9h+PN6+C1xqPemz3Jx a+W/yX1KTTU0zztF61sZI7YwLp4k9aWISep8NuvBw8PrdAC1a4aHeiyyW6/5x48q3Ag/02RlgtzB GktppsyFm5EzcXtf7ws/I8aAnqOow8ARxu0f/nHfynpWr2upwXs7SW1xFc+i1rpojdopBIFPG1Vg GcV+FhT9mlMRALxvVcmwdirEfzS8m3fm/wApyaNaNCszzRSg3HAx0jJJ/vILpa/7D6cjIWExNPGf +hX/ADJ/v7S/+Btf+8VkPDbONG29jb6j5l1+2sfMFxaHVNT1GGYXFrqMcUbOJWj4SNeRqojcMWkj ChthRdqKEhsxCBeabN5m1FbiZZ4rqRLPWPTokIkhMc0t4VHB1LByR6m2BKfaTo+hXd1broWs3tok UH6USbUYdYVXktS0EIT1r1Qz+s/xQ1+MLTjShwgItjur2Xl5IY5rLzHrUMbvGoKWWuTwhVt45P2b yN+Zkkkf4mJWvDbicBSm0WiOvlmTU/8AFFwiXV/FHbfWLTWIivoqys5ha/eVYTIQrzDbxqcNLaUz 3y3mkS2X6f1i8lYr9Vmg0rWURordH/vgt36z/wB4GLN9PKmBWX/llodjH5wsb5NVmluLYFfRltdX jQh5/STl9avZI+TJzK1jYdDWtC0ojdEjsxq4s9Ft/N+o+vrOoyQi7vr021vZaugjNZGISUXnp7oG qoUc/f4RkeqeizUvLN1FcaXplt5m1F4NaaOSUTQanLDHOrSp6nqQ33OIOrlkRmIYCpaoxpbUtRf6 vPNY23mG8i0eN5bdEGla5cBLdrqR4D6wuuTvzkFHFDQihPw4qq22maHFp801trerS6fcX7W7wLp+ tNcOscbKsaVvGYH95UvxAqQKDbFVPVbez0vUF0u413ULrRBOl1LHBYaw7qrI5jhW7S9JJo261ALV NOWJVXfy5DPbxacfNly1mkNvcxia21eKQR+oFYK5vfilb60W9MoDxoT8KY0tp5+WVm13500422ua jeW9o3qGIabqlrCF+rqoEs9xdyx04whSHBPLl4nDHmiXJ35jar+YsHm7XLXT31ZbSaSJ7NrOG7kU AIqlBImm3Map+2VXkxP7WMrtRVJJBdfmXd2dzqV2mr2txFxkt7KOKZI39SZ3kPx6S80Z9SPnxqWJ 4+KHBunZkPlb8yPOunfWYb7Q7/U5ltuST3Fpfnjcwgxx0KWENY5G4s7KKjfipwiRQYhMNX/Nz8wN Mih5eUIkvFeVNSb6tqkkMbRcW5pLFZtzWjMxPsaE9cJke5HCG5vzr8/E3ktp5Xaa1jd/qLmy1ms0 XM+mzlbNlSkY3ILVbwBqHjK8IReqfnH52jvY007ytLNaNFds8slpqvJZIZZlgX4LUijxpEze5alf h5PEV4QrWH5uec7rXrHTv8OcbeW9a3vrow6kFjhW5MRdW+qmMsqDcM4HL/J3w8RXhDCvzJn/ADCT zvrC2i6zcaYssc+nRWy3rW7vEYecbiKxmovFmoVfgQP5jyyMrtlGqSu3vfzJi06xvDN5gmKyCS5t x9eFOUrJDHwGmvLIGjt5OQbj1FWqykjddkDp13+a7SH67feZIbZIWIEcd6WLbCNTXSOpO/IVamO6 dkXef4+e3k+sT65bX8UQkt/q63bF3LCMVeLT+fBY5q1C/aNOFBu7o2ZTp35j/mD5asILdvL93rMF 0JJrW6v4NRa9YhpUEcqQ6dHHGQ0I+Hrx+Lflh5iEUCnWp/m7+ZFhbzg+VBPdQzW8X7uDVPTIdZfX IItWYhWiHFqUKneh+HDxFHCEZYfmn59uNf0qyl8trFYajJDyuPQ1PlHDPMVVnJtfTjZYqFubfC2x oDXDxFeEPWMmwdirsVdir5V8y3/5Y23mLzat7pL3d7Pqlyst5O/l9TBOtwwc25mHIhgx5LKkjDqQ D8WUmm0WhvL2mflktjqWpTaa2p2UpexluppNBW2tQyxRLcho0icPyl5IQla9VFasBSTaFki8i3dz BFpcGoXYWltFZwzaAPqh9W4mWBTJCSF5x+rRmHUseRDDHZd0O6/lZqAtxBZzWv1eGSJoYX8uFmFn b+p9YmZ45OTT0NWFFHeg3Lsu6c3M/lC7ih8qTaRqUM1xcRLY85vLwmaO8RJxDEHVuSTNJHMeIY8+ JrU0w7ckboR28i+XozYTaRcxXV4qz2+uLN5cgkktPSeCQQq0axrHLG7F1ZS/Zjg2Cd2Rflz/AIMh /M/QYLXS7u01NvUCxltDC8xZc39ZLOOO42X94aU+Lf7NAJRq0G6YjrOm/lXHfeY5bxLlL21vmtlQ 3Wiycn+s19SPmvXgDzEw8QDsQImki0bJceRbbQ7KErrI+pWzN6VveaDMI1lmVoJ5CaqrgXUKxtGB xFOh4x2XdWiuPy08rix1a+0ie+F76li+hXtxopiItFWAtNxjQh5kVtnpyAPth3C7llOofmp+WFj9 WkHkWzZrZq8ln0xHtboOS0fIuvGRXg5VU9lPhh5h4MeE97n83fklLBqNnaeR9MudPtYjdSTxyaai SQw8oY5uXPkv72RYgXINZP8AWo2O5aPerXXnD8qLjSra7tfIFjqOnuUYs02lLHCVjijK/vJqBliT jxG1V8Pixsdy0e9kn5Z/mx5UvdWsPKuieXY9GivRLLFFa3NhJGirD6wdoraRmo422XY9clGQ5IlF jvmTS/Mg/MrW7q0hmksEurZo3t7oKI5Ga2ZpJkXUo22RXoGhHEUYbAZE80jkw2HyX5vfW5bZ1nvL Cf1BDcW13LFAJTEYYZnrq/LijxjkeJL8eIJJBwUWVhH+Y/JXnWKS2kkvnvXCLbXRgujb8LeJ2to6 +prC8mKwLJy3ry+LcEYkFAIVrnQ/P1lp2gzRSyPecllv4Lm8oIJYXdYuYfWeJV4uB4cWBoSepGNF bCr5c8r+YLuCFrv1rcxTiOzu7i7hlS2t3LyRCQR6pJz9OahaqhmqAKVfCApK7UvKHnO+uobrTtUU W+q34vL21S6dxpr3hV52leLVEWWOIlqgLuQeK0ONFbCE8meTPPiebtFF4bkQWd8EvLlrwh5IJqvC yLq8zk7ALWOq8t1YAUABtSRSceePKnnO8/MbzDc2t06W8sNbWD6zRZUZEiMKRfpW24OwZiGMar3H FsJBtAIpLpvLH5h42lWkrztDeaTYwwx27zkeuVmlEaFotVMSsLf4yXb4171GwopsKd/pPn7WZv05 dzy2V5bCL6y/1uKMXksMcgQRrb6sIVb0+C0Yb/aLMCRjRXZrzT5f/M1orDVI5p7m5nghl1E27oUW 5DFhGAupokfFYE5cftPyox5kYkFQQqW/lvznp8V0un3Mt7q97dwzxPa3Ppsjk/WbgejJqvpsCwVH 9NhvUbjq0VsN3PlvzpcaPpl/qd1dw3NjDBpaWVtdpA0kS/vvrHqvqn1eT0xWFlYlixDNVdg0VsLP KnlPz1Z+ZdHnurqUKby3ncy3hK/vGrydf0xK8ikIGCmNuQNOO5xAKkh9OZc1OxV2KuxV8w+aFvNM 86ancjylcT276hNN9Y+teY2Set20QZkihkgDN6QYChWhXjyHHKTzbRyVL29upLeS8m8n37yaY/75 1uNdihaO2ZIbd0T6vwl/a9UcfsryPI7Y/BVKA3dlbtpEHl3UpbXVLeJ9cuVk8xTypPzMyiIi3HFk URg/YNSVYEbYqq+YIdWiS70hfLcyW/JJEuUm8w8zR4rZF9X0H5s8cqcvT5b86774lQq6Lf8AmGcW ksnla6S10H6zdWC/WPMLS+qUFFf1bdTMvqIh5MeVK8O4whSs1K8v7W5u9Pi8pXFza3NnIISW8wiQ oFhcAEQsFfnbovJXB693KkKnn5Yxas/muxvl8u3NlbwyG2+sXV95gkZKxESVt72IwsoDEKX4qD74 Y80SS27Ro7/XZx5U1B9Sub6/UI15raLLAHS29SMrDLwLLclvhFKdDQUVVCRz6xBaJq58qSxPbRst tp0t7ryVtkEokaVZIB6jp9WU0IP2uX2iKBKHs7XVrJ0jsPK15LfM1nG8j3+utH6kzJIsTsYSgB4j maKKh5iAQrKory9a3Ml9Mb/yxerZvELh3W88wSSoir6M8aI8O0yqW4jkr1oenQhSyrUtL/K2W2sJ JtO80iITTPHbxpqzmRklAdZFq7ca7gbfDUjDsx3V7LTfyvvNOsIY9I8zx25jvBacl1hG4en6spdu f7XSPmdz9nHZd0T5A038sIvMNrPotj5ig1Yco/Wv11gRt6SmMtP6xMFOoHLauw6EYY0ptgX5qa5+ WVp+Ymrx32nynVLnjBeXsM2j8aMkKNtcrJLH+7R1avxEMR0pxhIi2UQaSC8ufytexNkq3Ulqrvcp HG3lxEilNwKW/wAaMP3Kt1qQ3NhXoMGyd0LqH+CJbe3e2hvGtGs4gtuJvLrhUs/UMpIeNkfn9WeU srh5mb4e2Oy7qckn5SfXY5UhuJ4bdommLN5YhVieTPHIFTk/2nVigAoopX4Wx2XdUuW8jWckup2q Xa2UKC6jEDeX0RPVIIjjKK0itA92i17jrRWGOy7rVn/L22vL6S7hvDqdxDLA4vJPL4l5MwRmXjGn 7xv3ikksD0fwLsu6Z+U9R8g3PnfSbqBbu4lfUoLmS9nn0AcriWVHjeX0Y1n5CTl9n4zvQ4RVqbpM /wAydP8AKlx56853l/a3K3WntA01wP0NxjMlun1ZlW4j+sEyyLxFT+0vY1DKrKI8kkvbz8utIm1L R40vJrK3vGAu4JdAQMLaQwsAjpHRSt244yVPFyCNycGyd0xu7D8otL0tb30P0tp8d7HBFPz0QKwF mJd+cMSr+8uPijRtyvPdcOyN0Dead+XNva309/JfadaIjz2Fm40KKOS7WKNfRREi/vY/Uf4nVV2I qa7jZO6NtJvJX+I7W40nSr7TLEIJpZLV9C9EQzOLiQzBFkYIElRaKalUXjXDsjdDa/8A8qyh2SXy /eC4hg0y6lHryTaE0MnqxpH9a9MoJP3lPXVaUDMarSi4DSRaY+Uj+W08+gXcjyXmsSapYW1lZXM2 jS3ECCX9wo9KOMLFQ1VFPT7PQAEUg2+osuanYq7FXYq+bfM1h58bVdXsLG4lTS7zVbm6uW+sRpMB FcyJCokl1WKaMCJC3wKqkUqvUZUbbRSgnk/zfDpj3s19JPeXTzAaXFePFMlImCv6kusiICk1fhr8 P+xIFFbCbeXNBnGj3Gt+YLe6l1zTtUS4msRqLQrcW7ohWNVOpz260mA2aSlBx4AHCAglKdYt/wAz Z/NyeZYvXW5mnE0Nmk6vxEbpwVYV1MWpCxtxNVoxRm40wG7TtS3TbPzsdfj1m63f6wtxczNdRfV4 ZLg+rJPJGusPH6UE/wAfp8OHUBd647rsi9Z8ueYZ9XnmvtPuLvzF9feQ63aX5t4JbYHjEtvYDUlK PM0S8T9kVHJdmoSFBTP8r/JXnCy852d/qGnatZ6fZtMLg308koklkVlUgLqMqkKWWregytxJqOzE G0SIpJNX8ieebvX726tZ7hUmuTFMgu5ZirTXJWMBI9UjMZCkNxqfhBNeq4CCmwg9W0rz35nSJhaX UutwhAyLfLGPWRZPWcRw6tGlZzKqgqp47qT2CQSuwauvKv5grarZxTT3UhgaG4uVvFUyRNwmhi4D V0PqCQSVetW+zsoxorYUtJ8p+cLVbuG0hv4X04RyjndBoE9RJEZAj6ykZkVHUh+YA9Nu5GIBWwq6 t5M88XdyWtriaKKcMj3P1ycK0iyelycjWGUfCTNGOOyHjvTEgrYR1zoHnuDUNS0a1WW0tGhNsFur kTyywmZgkVX1hvT4W8rSc2CkhegPEYaK2E0/KHQ/N2l69pct7K8sLSzJ9Xa49WQRSwgySEfpWZWQ PGBT0nIIqB3LEFEiFDz9qdnF+YmtxHRbm6uLgLbh2uNd4yAwcarHbwtEh+MhfS5eIoScZc1HJJIL VLKOaLUdGlEq3EMMbfpfXm/0i7imMMg4Rp+65w0memxPT7OBKAHneW0tDB/ht2sbgC39cX3mNo/j KMiJKYDVvhBqnWtR1wWmk0sPMtjqF5cWMPlmeO3v43tNNVrzXuY9W5WYm4cxUiXly/eAnifhHw8i DaKQg81A6jJcaV5eknNw31mWJrzzAn7+4MjSiFFgEaRiVWCkUHStDsG1pVnvoNQlmlh8vyxolqhv XudT8wRM0cQCy+jSJjKQ8LfGqtWnxVJoVUV5Mu5L3zKLq48vpHJPqMbXSQ32srIJbqVFYxwzRpEy JKysxLcUUt22xClPfPYkg81eYrqfRze2/wBYi+pSx6hrETPJBCskgdIVdEjCSSLRPhZ+ChSa4TzQ GKveT2moppkuhSX19o7N9Rhsr/X7mKIRTyvSURxEymSUM4enxRstBxAJCUY2nK+k2y3flO8W9luH EVst35kJaIiON5Z5PREqKXB4+ouy7gHuqiNXg1yS3ttOuvJsl20Er2fK3v8AXJY/75pYpElWOoYT wuJZh4UEeJwn3KrDTq3FuB5YuJ9Ftra5ntJUutemvEF5EtpNHxMTrz+EcV57D4191CFs9LvrvzBp eh4PlK6sdNNw8ZvUufMT0efhDIXnMaAqWj+BncBV+I07hKK8pRXT+ZrAXHlS5tbjTrrT5DOl5r8k aQzsikussPpvNF6qlw+1OXIrxOEKX0flrU7FXYq7FXy35j0Dysuua9ftqegXl/8Apq/kl0/UJ7bg kbXCGR3rYK6zKJGDhncLQfaOUkBtBQU/kQ6vLaXN7q+hQxajJFHBDDNbypVLOCWVozLpjESPbGJy oIHTfjQBpNrdd8oaNeW8emabqmjXlrMPrNteTXNkJisVzcW5jgI07iBPIE5tt+9bqR1SFBb1AeWx ewJZebdDCWSpFpMy3NuJI/3T/u25adKqJ60vA8WC8KGgo1VUubyfpcv6WvF1XQLK1ieNLrjcWaW6 tc3Jlht+P6LLBfSiYhmQjkBtQVwUtovUNJ8ufXL6ZPMOgz3clvaPa6pd3dtFdLcwuvr8QdOPHg/N Q1Psquw34tK9J/L/AM16xe+bNOtJPOdrq2n3dw8dqkF5HLPMttbSSNGYFskXYMpkPqA0oaqQFycT vzYkMGis0svzC1GwtfM2mWaS3FxIqxXNsJluFq8DGJdPBaSFt0+Ou3Xs0eqei/y1ceXtGt7iHSNb 0H6zI6XLxC7UfVjZM1w00LJpsPFm4KJCy/Z2WnFcQpWGLQL7y3eXEmp+X457CW3mtLmwnhkETwz3 E8Rdn08CPn9YKEupFADStQVULa2dhBBek+Z9Et9M1oSPyW7tG+syRMFZpUfSglfTeTkTXdj44pWi w8vnRHsI9c8v6ezE3Fvaw3UPoTiSV5neYy6aw4wp6fEiOpC0qKVwKhNa8uQS3MEl15l0m95rDK0t 1eWzN6whia4CFdKm5fA8Z9Tqy0J8MSFBZ3+XGjeWIPzC8t3WkXujNFbwT28b2c0IuLmloKsYlsYv i5Tc2Cyp9qvxfZyUQLYk7Ij8wbLWT531eeLy5o89BEdP1O7tdPM4krH8Yme8jkqvJjxdENByB7YZ c1HJjNv5d816lNb215pWiW1neKIY0bTNKmSJbZJEiKmPUXmJX1AgYVC8huN8jRTaY6joPmi5t4tL t/LejWUIS1Y28lhprCWeY+o7qq3q+mkACq4APLhUVDEA0VtuTQdV0m5tINO8saCmpJEJ7y8Gm6cv FSxQNGh2FTGURGLcSwPXYndpbXaJo3m2bULf1LDy/p11CvpBzpums4E00KsaR3zlOP1mSVwn2gjA bstUAoJCDv7LVpHVLTyppUUzRta6aklppHCxt5mLSwPW+/e1Ds3Jf5z3JXAlb5Pt9dttUsGvfLui 2az3sKWZaw0i3ELS3MaPcBDfvOr+ijLxjjqdtz3QpZF+Yd8sfnC6ju/JlnrcEzJEt81hczSlPVb4 GeLTbxHoy1C+pWvvkpc+SByZFYehp1z9Y0byLfzxmRDZ6nZQaTBWOOMrESsxhmiMSO0fFl8fHD8E fF3m38xvNuhaobS1tHvo2iLD91dPJHL67xiOQ2en3kW4ApR61+YxMioAdrP5hedLJNIe3szNNfW7 SXtk8d2rQujyJyDJpzsEqm3qohbbjiZFQAgvNv5i+ctO8paXrZuV0ae5vJraeG4jgZCkZKKT+kBp Dr8QrsCadKj4sBkaUAIw/mLf3n5fXWpWWuJHr2nIj35A02ZUWSNpY5fSS4eJUmRCUDXFae+2Hi2W t0T+W35gajr+mXcepapHLrMMD3tqsH6PCTWsZ9FpFjtri+Yqs6MrMWXqAPHGMrWQeoZNg7FXYq7F Xy/qmr22n+edYK6P6lxa6hdpBPPea96ZDTvGCESCa3q0YIARaBV5BvhrlN7tvRRs7/RZdb08S6Rc rZn0U+uLqPmJlS4uLeIMrvJEVCoQyUaQUQGoqCMVQx8w6ZBp8dha6Jdy/uzLOJ7zXvQX63E0c6JK sPqN8AhCh2+2x4gHq2mml1y20uezum8toLaOZ4UkN55gmrJEgR3QGF1ZCfsmpDMtftDZtaTfTZrW 5vY72z0JnshayRXEt1qWvEBliSOX04JYuU3EOQjClT1ZWpihbpXmCOwD/o3QvWlVkvXe9vNaBiea SELG00sB/wB2LzCuF5R0c/5SCtJp+W17Zy/mVp40jTLuLTG9R45mutbkjjDW7BkaG4hNsg58tnYe IPQYY80S5MZ8xajZP5g1jULfQWuJ01G5srx2u9dWFg0gijcMkXpiTqBTZGIb+WgKQqwa1cWMdjcT 6BPMxjZoyt/5gkhVLuUllm4Wrkuqsx+Niy8hsTTG1V5PMa2uuW7w+X3Ekah57hL/AF1LYXIgrxpJ CYG2jB+Jan+Ut1bWkWt5p9vf2ccOgXbz3ck1nNIbrzAbeKKc+irRMI2i9QM8gqONfhYMOVcKoX0f LihXvdLkjW2ExWWC+16ZhN9bSLjI1EKxmBTIlXoX+yCvI4Fakk0+9tbi7bQrwTXUkMdJrvXQhkub gKHkcRAQAIjcuMa8TRQSr7qpp+Vmq6NP540OOLy/cWUrmVlvLi81qWMv6MyMsYvI1ilpwTjzpx+K m61wxO6JckN+aGh6W3nLzDe3uueXrTUZpIfq9pffV45FhCgpKsklrI/q8o+Jbk1AW7gYyG6YnZC3 vl7yZdeVLMQeY9Ov9R0+2mpZuLAWdtEi1E687h2BUrG8mxpyPFSCKChS2UoltNDjl00WF/5fidoH t9OubW7t1uQj3MgVkB00/EzMUbip25UBbqEqU3kDRrLUL62bV9GkOkrGmqx3FxaqUiWNFjHFtMiS T45KAmQBqKeQ7PCtsh2Tyb5G1DWrG78s+Y9Mto7aJhcDjYrJHcW9FlPKOxfZPUiDHlQqdqACpoIs pbJ5J8nM96NQ8y6XZavZL6VmtullLbm706KkguHksQ5YIodz+yS3amNBbKL8uaFpT6lols/mDy/q 0aaxCtjeViF3wjngb04eNjxLO7kcSaAsBzqdkBSXtT6jdDzKljHa6K2nerM99cXN0Bfbzvy42/pH 7O27Pvy7UyxgldzrWs295dw6VYeWbuzjuZ1h+tX4tp+PINV1WCcV5uwp/LxPfYWtMK8++Yr6y8yz 22kTvaW5RRzthytxI9zL8bM+m3sSD9lmDnahKg5ElkAp+dtR13QbjSgL6Vr57VZdRltDFcRqzTUE RaPS5oWVdyGYI1Ceo6J2UKXm+51qz8qaXqUl2by+uplltjamKaRLf6tH8XGLSpSpkZjzSWKgPRhX jieShq0fWJ/Iuoa7qF2s0U0Ji0+zjaL1fVUypJK0MekW1zFJGU+GsThgelKHHovVGflnca3rdxe6 jfXyx6XZLcRS20n1aN5Lj0hxRoX0rT5Co58g6vWooa4xWT3/AC1rdirsVdir5p1/y7qt1rOvPF5S 0eW/k1eRLG6+p6bNxgZ7gGS4Rbouf2C7uitU7LyyohtBWaj5M1230ifhpHly4ge6h52ltpOnAsGa eIli18gDQLwf7YosoPI/FxFLappOi6jBbXttL5f0W6to5iVgNhpkMU0ahZJCkZ1BmFfqgX4uI5UY 14thAW19j5d80R6TNBfeX9GmnjjkFhZjT9Kilt19V5Y5AovmQxLJITTlUe5rjRW1ZNA8wR36W1n5 T0W60hZDECtjpggnKrF6k6RpfV/fvAzJ8BZKgU2+JpFrJtL1uaGeCPQdBmW7CC7vmtdO9OePgqQI sYvHQmwlLeqzEFgAANgcUpp+V3lrWLPzhGl3oej6ZFalVT0rDTVu5CqgSOskN3JIgDx8qcSw2rWm GI3RI7JRrVn5lbUtdso9C0xdKvLm6lliNnpVJ5VPqwTsX1BeQZ4kr8O5VuXE1oCkKupeXb2XTY9R s9E0C2t7eFi9pcWemMrufRiaJG+uCGN3RJHqWpxXj2GNItAXg80atpKwzeXtJiubcRzSR3Gn6U0c rCNYU4xvfMI3SMqoDsKgGngo3SjtOt/OreVp4j5e0eyvrRI7i1aa00sW800Vy0hhVY71lRujVelG XtXDvSNkmvNJ1yWBktfJWk6e87yXKRz6fpTJMYysSKFfUFTlGrMwJX4uRIG+4rySnFlpHnMeVr+S 58v6LcetFDb21ithpUYCo7XKyzML9o2jjZKcOQ/vAw6Nho0uya/lZa67/jHTmv8Ay1pFikPqGC+t bXTYZIojFc8oYTbXc8i/FItaKx+3ypXDHmiXJK/zRvNPHmrWbZtDa7mlufrM08t1rUETJBaKi8Tb xGNJGKsvGM0b4euCXNYorydYWl5YXtxa6Zb2SyJfWc6alrOqQXJd7d0ASO6HxxkSL+9DilWKgMtc QpSLRNat7v19Jm8uFLK4W3GpMt3rYuIuIS1ji9X0Yzsxj9RWch5mqDgBSQhh5tg0u+FxaeWZJJrP j9Ta6n8xyCSJZfVjaSOW2cFmkTatfhPDlQY2tMg0nyraXwuJ7G1jtGhjVYku9f1e3rcCL1ZGjSUB pYjOUo/EqwFftKVYgItGW36TXRbvzBo+n2frtbxUh2XVNXW4mNlDFJccYJ1R24TWwEbDeRK148mq qx3Q9bk1nzfpHqaFJHfzXMYdYr7zAiRxQSVaQwC3QBuv941NtxvgB3SRsze9urnSvzZ/SKSwrHcT fUpjBpfO54XUkiIJdTCOEjSWFWfkpCrQE75Lqx6Ma872GnNrOo3N4umTXE93NI15PoEmqD0o1hQC SeCENIQX+FlIA3Wm2ApDKNe1O/1D8tbGaa7trtrn1nuVew+tA8oLgk/o9ohLFVqbMxO/D9quE8kD myHzvcTy6FrkZvbaYPZRKY3SPUVaskmxtEgVpv8AVGEoDfk6/vDoGhcr+FGTT3RUCx2PFUMSqotX gZoqKAAhOIUpd+WlzKnk/RQlza2y/WbgiGK3j0lVr6//AB6PAxSvj364x5JlzQHkeRk1jz1JE1rb JPcFqpYjTXmPKcFmnkiY3pJr8a8RUkgDnQAdVPR7JljB2KuxV2KvlzVPL1rP+YOs/Vdc0AzvqN5M bOSe0+sJdJPNMKxvpkrK/wAKqzc2ZaN8TUBymt229kNdeVLCPVV086zolxpdtEt1fWLT2sUfKO2h 9QSxJprFEaa34tIrfZAICNRMaW0su/J/lk8dQ0/XdCbT7XklZZ7ZYQklw5hWWmlusinj8VaUP3kU E2jr0aVYazbalDrugC/S3gV7D65AlvFErJII46aazPC0a8/tDrVR9nCqpaaNO9xZJo+taHptxbsl 1psVrNbsZHi9VTd8V0w/vDHEzVVugptvjSLRcukeUZlt9HutS8u21g0Y/Q14zWZuJllf45Uhew9K L1ynWnf4eoONBd01/Kvy7ptr+YVtrD6po1413NO8ElvNaPMzSqz1jpp8LuxDxKxEo+0e9ATEbokd mHeYvJ3ltvMmr+lrmhrNbS3MrwST2rsqqJJZOSNpMjEqwGxZ2pXc5EhkCmTaNoE+pfo5dS8vfoa4 in/QtLqzK3M6PIttO6fo4j1QZ2UgGm1KE7saRaVXHlPS4dCt/wDcx5e/RlyTdvM13bh3KkRFFP6K deETvVeKDiztUb0wUm0fqth5Jm8uS2Ft5o0qW1gv1lsr2V7fgGkEy+lKosGWrxB5GqtC5pUdMJpd 1K98laE+s/WYtS0EWM9zFJDMLu0Hp288zrCwrpyHlSBo0jQnYCvGlSKW0t1vQ9GuxHBFr/luS2Qc bLUJ7q1S6e2cKkaTJ+jSycIooxGoUcAx3YdEhQXo/wCVnlrR9N81WUkV7o8+oWcsMcT20lv6jLPb zPIV4WEPF3ikQcVcVQAbftSiN2Mikf5r6wyfmLrGnrouk6gjn0xE1np891LcyWyrCXb62lxy+MdU DcRttuBI7pjyY5JqNh9at102y8v8b17Yzp+h7GtncSUjUE/W1FeYkUIvIih6t8WBKbatr62h2W1s LDy1a6eZpLddJaw04h5A6NLEqi9QuySW9sXDooqFJG2ElFIPUPN9ifXuJPLWhst2iqpfT9KZpJ0t oJpJSVvisil7j1qVPwt1FNxaaXRax5Ysba11WXTfLk1pJBEy2MGnaek8ccscm0sk92lDyoparct6 VrXG1X6h5+hGp3CX+l6TaQXdzN9bE1lpUkjuytG5eR9QqG4MRy4kUNOJHU2tIzyj5t8vy6vFNcWf l+z1F72G30izjsdN9eJnnhhbmY7l2qYnK8hxI4E03AxBQQzfzMEb8x7ad7/Uoo49StE9C3gkkg5R T3Mg5SJcLEqEyDk0kfFafFy2pI80Dkx3X5J5POWqvFrerWqy6gqkQafeSrxkVFcLc2tzHbsD6fXh xXetSa4DzSOTK/zJUP5FtrO01XULcWt5MqyQxfpKVoxHcxFXFnNFPVlb+8diOVK/EQQZcmI5pn53 1JrryfqJfUL1ZntLCRpbeOGSbkLguStvbSw3Faj7KSBh54TyUc0X5Hv1h8t6HHLfXkpSwl5vMIIZ m+OMnlFcPLOp9nYtiEFA/lldR2vk/RoRfXrqt3clDdJHayhSZyA0V7LPOP8AZOfbGPJMuaX+Qlls b7zmZNVv7iO+uJJYbe4iaGOOpkY8GuZ54n5LKoPoBfs0I2AUDqpezZYwdirsVdir5o8z6Hp19q2q BNXvrWWwvNSur9JNP1eQu0d0+8EsV5CGQxcVVVajUqoG9KiG0FSj0zy0zfWdP1HVZJ4L2PnbS2Wu SKsDRVWP0Wuz6reonxGvwkjku24VC3EHlSTytH9Y1O/Ml1a3kkd8bPWbeP13TkOX+lPXax4iItQ/ aUCuO1Luhv0BpVne2848wXn1+Vo7u0u1stZnjijTaRXRL2f7Zbi/N6UFPm0tpidD0G7M2oPr+ox3 JWWT69DZatBAXDUj9NRe0qvOhUmrDpTc40toSPSvLF5fSXEV3qdtYQFrm5il07WhG6ujGURcLtEQ yCX92FrTqK1pjsrLPyw/R8PnSzK6tqV5Jeeq8cbWGr28ALAyMP8ASbmWCJTQsAY68GXfuxjzRLkx 29vreyu79De6il7BrN5MLh9L1W4iUuXgYFluKtSJFZVLstPshSxOBKloGljTbuWXT/MF5eyx2yxs z6TrM4NtIizIFWS+Xj6Zho5FAp+HatMQpSy80LRYdU21zU7d1S3H7/SddIYvGK8ma/XirHk1GpQG nbYUm001R9Fj0rSI49Xv4UoZklg0nVy1RGkEkUwW9WT1D9SJXm1VU8l7uShN/L8n5WzWd2uoDzDf R6Skt9bFItXt2SFivqnl6pZ+Jfn8TbL71qRSDaavrX5M+ldae2meZIBqarbyzyx6qhUNcCZeEsz/ ALmspDEggEbNtthsLRT/AMjeYvyzfWrCw0PT9bhvLib1I5byDURGJre2lg4zSzkr/cuxIJK8iGPx 74QQggsY8+6xr2medtSmtfN1lY21u/rXWnSX0MHpRlokR3j+pSSFnMhX4W+Gg+OprkSd0gbJf5n8 43EuoWen6d5/tbb6oFj1BpL2NLl5WZuKcBpnE8DEtOP2akU3FUnzSB5IGfzT5ns4zp0fnrTrm+1F ra5juLvUlXjzDkJCsdgVaJ/VXkzULcRQL3FnvWvJbFrGuS3V1ZT/AJi2o1Q3HpWVoL5A4LLIGV/9 xgFXkWJePCirXc7DG/Na8lfQ/Pmu2AltNX826W5jmljK3OoobirW0kYAjNlCgRZmjkUEKfhof5Sg qQj5davZ9h2e5fzbpV5byIUs7yXUFjDWy3UCetKY7IcHVm4sOLAGVgtFIobRSp5O87313rZW68z6 TPHPNbsltDqAl9PjeW5VUb6gh/0j7D82J+Kg4s3woKkJn5ovDD5+vrS01HTf0xJf2Mmn2EurXdsz emzOomgjgkiDGeQKvUNUcumE81HJjba/FrVpPenVdLN5qGqJH6Nvr91EyGeNgx5wQAx8zbpxSNeJ FeVcFppEar5nfXtJ0yx1PWNF/QKyeukttrdzDcNIEfmnNbaB/h5MSJXHi2+N2tIqb8yZrzT7mx1P WdDh0qa2+oXBg1i4S4R41cxI0i2UciFm5A1cFgDvsceJHCqab598w6OlvpLahoUFvZ2YdI21Wa4u I7OVRK0jNJaBpSqKGrzHzxtaVdN836n5asDpFpqGkRQ6MhmlW51h7maOaQFXMhntuQj9WRlUF+QF DTrRulq1PyLq0Vrrk8z6to7v5gnNpNHDrl3du87zIrxpDcWrLGeU/wCzTqq96hBUvf8ALWt2KuxV 2KvlrzL5qtB5l8x2Ullosl3b6lfLHK9hpkrQ2TTSx3LTepfwuzyM4Z24hvhPMDltSS2gNz6h5Zh+ syaaPK99rC38NtYPBYadA0j+kLiSdUnulVnWZjAPiqGoRVdyqm+h6R5p8z2Ek+l+WtKXy9Abi403 np2l3AmhLMkdpGYr1k9QCWQs7nfkf9kQCUHZEaJ5A8031/GkvkXSNJg5shurnSNPYLCQY6MsV6XZ lYliVADrXpVaoie5SfNb5d/L7zte6tb6bq/k7SLTQUn+s3EraRpyIxiUkKqx3kp/efYBKbA798RE 9ykhCzeTPPF00lj/AMq/sBDGYzbyyaZphRKW5ilZT9eTkZGiTip+ytFY9GDR7k2O9lfk7QNfj1fR RL5EttESK4W4ub+O001RHxt1jlp6dxJIpmmiL1CswBUcjTCB5MSfN5ZqPmbTorvzDetpXl5nhvWS FXsdM3eRpFPqctRTkDFFIOJHIs1QPtZC2dO0Lztp1hZXVra2flyyvbotbSambTRolNgY5PXglgS/ dpvXYIv2gKda4gqQqz+e9Oubq5vvMWg6FdXi2LRMLi10iRxcRwyfVmL/AFuWQBUjVREU3oPiA3Da 0nWh6d5213SbW6sPKWn3vl6FZLrToYtN0+KA3XD0WeIxaj1Z4wSw7CnIdcIsoNJ35d0Lz3pdys8/ 5c2cxuBcWupxWtjpFmbm0ljAaKRxeygc3NTuQwHEr3wgHuQSO9BX/kLz8Wswnk3S2hDXMKJHpWl/ uYmYPD6v+mLzT4m5KnENvse7R7lsJn+W/lfz7beaNJvdV8q2Gn2a3Fy80sWlWEEsLmLg0omS9kkT 1thyRGJ49KUOGINrIhA/mOkNx5z1mC61e+tDbyNLHaxaZqUitHJbxFystveRrKn7tDXioVqgbkEi XNRySi3t9Csbx4LHWb6e/uYIHtJEsdZeJQ5juuUhkvZuZW2Lx+mCG9Q0oSAoCVOHy55DuJ7mf65r NxbseFjposNbN4i0HqK5FzydWryX5PStCQ0Fsq8mjaDNp09tPr15LdW8A1C4VLPU0DwvDJc2vBPr nqGSFnkL/FuvFeK8QcaW0E/lzQmecadr95bSWtvOrNc6fqzFImUxKscTXi/vI4ZNjwLVBOzUAaW3 W2h+X9T1uayi1i+4zLBFNA1jqrrIFMPryRXBvFj4yyRkJxQfCwG/QtLaP8t6V5e0nzRpLx6pqslz dXlqDHNZaulYZpIRDHJI92saMpZPUdqjanHYriBupRH5lDT7nz7fQjW7yyuortUKw2OqShPVhV1j CwXMMMgrEXaTidmUdFwy5rHkkMdppWjQ2eofpvU2N2JHa1/RmrcR6vq23NYTdlUYUkZqliAUKgbY EphJHYSXtpfyeYryazui948DaXqnqVs1aVlBW6iMLFIaJRRy+LqK1UJH9U0iXTEtV1vUnuIHLjhp WulWSN+Fug/00EMryNXruQN+OBKb2J8v2+qahNY6lq0NxeRzfWYJNK1gtKk7SyrwX60iKNgafCWH JV+1sUOTSxEt1qT69fW1xZLE1wbfTNbWP1LVI4GQr9eEdwfUCMzGvMKTU9lU5/L3SDqfmmz+qa+y Na+hcraXulahbRmGJ4vgi9a9aIO/CtQpINfHDEboL6Ly1rdirsVdir5tk1n8wLnzF5ps5F1I6LeX U4gvoba4llggS7YrHb/7jJDKOR47syrGx4nZjlVltoIO31nzqmj6jBLc+YILlZV9G9it7tSIVRnm MynTkSD4fTaMBWNGPxGm4srQTDzD5r/NH9JFdHTW4LLUZ5pLCFLaeNo7eZz6SyctNkWJgYqUZ24h qkkbKSSgANaPqv5j3/mi2046/wCYo9IeVg969pLHIpERHFll0qNKevxDEtstTTbEE2uzKr7y1/zk Bc3TOuqR2kFzfJNIltqMbehbtyDpCsumglFEn7Tk/CvuSakiwitc8q/nXPHZHSNYa2m9C3N+kt9H 6aTwxmB1hb6jKzrLxEzlwPiO3GmEgqCE30vyz+Ztr51sZbjWZLryvZesspmu4mnuVeNzG0sCWMK1 WRgNpBsAascNG0WKeUX2p/mtcazq+m2F3rUVk95NNbTyW12pXiXHpI40ydfRq21ZDsFpToa92eyt ZecvzBhsLe3ksNUkkhjeHUr6WzvfrLRkE+op/RpVpbeS4cxbBQEQkh58NlaCH/T/AOaWl6Mbe4hv bmdo5OAljuWZhfRlo5Ylh0lT60PxSHn9lqc6kgAWVoJnrmt/mrDZSWNtf6r+kYPT4C1iuHBtYlMf qyuNLkAml+26AnsVp0JJKAAu0/zN+Z9lBZXMDa5qlyI4pVs72K6jh+CRjcLM/wCjYz9mLiKuWblV VUUq2VoJfqnmH83Ibi9U6hq7GzeO0tXskleGVzEjrLOx05xSSONm/c8z6kir8KkYLKaDIPy08xfm BdebtNs9RudVutPMs8c81ys8aB7WFyUnWTTbfiJFmRl5OtWUDrXlKJNokBSX+fm/Lq08+67c6xp8 8d3cqsjXRl0oMxs1VXW3E/78CdG4PzbjxrWg6CVWoumLwaT5K/St3qJ064sYrbTjqEUYOgelJG7C OJ4JI4/3bfWHXjKHZuXEE0+yKDLdfo+oeXU0671XT7q8jie4sI7ixtp/LztGrm5tonkkFv8AZjjU KAD8Kynf7VEILpB+W1zrUZFrdxXeoW8sEFtDd6B6pF5D9Xgt4uCkllinAh+Phw48iTVcdl3ULqX8 t4NWVtQs577VqvHqAk/w00s0rSpJ68o3VTKzNH/NQ1Yg0YjZO6OM3lWPQrCb61f6VZxxJBLdmfy8 ruwaO6skBjDiNTwZo+IG68m6KcOyFnl2/wDy7s/O9tbAXTX1pfxW9pPPNoMhkls3itoAqiJpEKqA ybqVpRW7YirU3SZeeT5Dj/MnzML6C4fUKF2pPogBmeFYY2jWZDcKyCUlfValR4EDCatRdIaPy1+V vmL65eW0V19R0CWO11PUrZtCeKO0hV44rqT9237t0gFNufw9OrEUCtkJJDc/l9c3q6f9Zu7LT5Ir L6zNHN5eaJI44PSkkYGP1eHCV+SKONS1BRqYNk7p+t15H0bS9K1TVNIntprqy+s6dI0+gtLLAzMo jhIEQ9ONX9So4+NeYOHZG6Q2mn/l5YWsN6tpd3h231ENsJPL5EFuJYJIQxdWDCWO4UUdiTy7EjBs ndNvMNl5J8sLbWutaJLpwe2DRSc9CEiK7sPXgjkDseRYsfTBPwDtthNBAsoXym/kC38xaTeab9bk W5urW2dQ/l70vXkmYRpM6xhnYhVlKr9k7KTtRFKbfV2XNTsVdirsVfN94+ix+avMdvda3qMFlJea i13AlhrKxqPVaZgk8d2Ym3T4WRBX9mgamVdW1u5jt45byLUdevWvLMxRpcSadqskSpFaNDEnA3LR u5Vgzgci1KseR+FVYk8OpalJarrespEJPQQPpusRrFMUMAErJcqx+Ms5AcfDWoqKhVLVtrSwWsXm LUEv1jkZZH03XXjgtSZYbpJYmvZPjP2k5bjx+yQFQum3dhaz3N4us6zO8gVEH6P1pERGHCdfT+uf vSy/CP5acjUiuKoyy0QWnrWd35ivrmO4mitrYxWmqNFIBWcEu11Nssyp6hFeK7NsRRpbZF+XdvJL 5803Uk1m8ZGEbfUZ9J1S1iZmtjAfT9a6ZOJUNv6bItK9aHDHmg8mPa5apfeYtUubfWNWNul3Kxit bPVOQb6wYCUMeoKSFdO0fSpA64CkNx6headqOrXUt9qdz++a0uimlamWnt7lHmlFu0moP6RcFolk WjJt0+E4qmXlXyPe65YTWt75rms7h2OFxa3SX9lKXt4iBPayzXsvqp05FfhPXbcEgIJepaT5T/L7 TNLu4I9Yle2aHhdSSavcP6UcnpV4StOXiBaJSpDAipod8mAGNlDf4H/Kya7uLkapI02oxHmF1i4o 0ZUTFo1E/wAPwJy5L+zv0xoLZT/WPInlbzEkc90biVWmN5DNbXtxEOciIhKNDIvwlIl2G3WnU4SA UA07S/y78uabew3lubwz280lxF6l7dSIGkMhK+m0np8f3x+Hj2WteIx4Vt5b53u/zIuPzD1HTdIv dRt7KRaWipEfRaQW7MipI+m3CqvMDk3qECvWtKwN2zFUxoa/+aMVrZU1PV3v7qORNWUafdSeiIyy W7RKNNKp6hRTJ6nLZiVUVByNlNBOorr80ZdLtItOk1P1575rOZr5JIGUTqPRdz+jHHFJOR5L8KfD VmAbDujZKPK2rfnBcalf21y+rmdoJY7Fbm3mC/WYivFjP+jIEUekjmoY1JHws2xAJSaTq4k/NmKW DWpL3UPqkNtZXV1YLbST1ubuQTPDHDFZCWSOOJnUrVSrKquw+3h4RsgbnzB5/vTfXNhJrMsDGQfU 7qzukWL4FgiMQXS5XaSOSSRzSvF0U9OWNlaC3Rj+Y2n6xoz3V/qk97PNZnU7P6s0sKx3MiSBpblN L4l1j4clYhlI+0AMRaTTX5j6t+YVp+ZWpnT4dUvdNDJELdYbl7V1aNeCfudOcFQZh39Rq9z2xkTa iqRsvmX8y7JYtQjW8No1mvK1aC8NZoLwUH/HPaSs6yID6nxAFqdCwbKKCl5I0P8ANrXIr6WWe4Eb 2ctu0l/M1rKlyYQ1q0fqadFJ8Bk5BwpoxPcYgFSQnj+Tfzy+rfosXy3Nqtl6Ru7q9gB9aRIjIsax 2NeKyRlULj7Bau5GGiiwhLn8vPz+Qslv5gWaMMFiLX0aELFx4PQacQC4G67geJO+PDJNhPbTyR+b tpa3yprYu5isf1Jby6jaMhRcxlP3VhFwHGSGSgB+IU3XqaKLC7QPKP5uWt1az389rIy3Ns10VvgQ 8KujXD8V0+IGQiCgHg7gMopRAKkh6zk2DsVdirsVfJXnG68lv5v1Z2sbm2uWvdVtoRZvpJ+sPGZJ JWb1rN5A03rBFWrHiVLHKDVtwulTyp508nwak2lXvl5tXXW7qBJLbVbvTPT9TiqCRVighkZ5GZOS lSO+xBoQQpBet29nNPcXkt9+UttEb66le/uBNYzeuQeBnccA8hkW4mpVa0rWnLJ/Bh8UFa6fcQ20 l6n5NW4ur4zC8iS508ysJZHJ5NII6h+AZxXaqgcqbD4L8VS18v2lrcWot/ydtoleRhJKsunBoRNE nqN7j948bBW6JtUUw15LfmpTaQRYWtq/5MWr28jSs9pbz6cPQY+ny5c1hQmQxKG4sQQo3OCvJfim nlK3ePzDppT8qE8vLFzQausmmj6qCjn4FgYuQ3quvw/zHxOEe5T73kF/Y/l7N5t1S1jtL1tUtb66 uPSW40EtdiRwj2pqvqrB6YNAxoEJByG1s96Q5/wNPeLb8r1J9LUWcUIk8umSV4y6hxyjKREBDGVJ FVp/Lg2XdDvqX5aaReGye2urhNPkjt/Vaby4pCojG5teLRJyjkeZhKd6kbU5buy7o/R9O8g6MNTg jN1LHJo9rf3Zaby+sciXEEcqxEenzWk1wtDXjyUfEVpUilNt3l5+XcgSylF1p1w6tDqStJoSSRLZ 2wtLdZS0LCksfwJx+Gkhqab47LunCedo9A0S2tNI1vW5LOytXnkEF5oSx20RkW0QMroFpHK/FVSg qO+5BukUyn8sPN0l95gsIE8waxqL3TutzY3d7o9zHEhhaaF3FupkPqBG4iN67VO2GJYyCSfmN5a1 y9/MTVDBqzWdtelYkt2kvlRjHbmRgZUuUtbfl8CryoTyPFTRxgkN0g7JJpOjeftMsxfQITaXEwef SprmCWdUt+MkZE0up8fi+sSAMqg/u91Hw4ACmwtvPLXmt21W+uGlto1W3me0k1FfUMktU9ViNZ9B I/VkqqsQGHwih4xorapeaD5/1DUdZn+sPbRGS5vLeFbqMGQ3DhJABHqw2WOuxKKtNqUpjRWwrtov nUak9vaaTezaQslyYtPa+SGWNLhWjlDt+l67AoU5AEU6LscaK2EOnl/zxp9zNJAj6Zbpb3bQyXN5 6zM/oyt6KqNYbmekIIFBIwbp0aK2EdpWned7vzdYQtbXBtLC8slZIbxaPbQABn/47DMfU5k1KsRy o3IjYi7Xaky846T+Ydt581m+0K39aPUr6NXtY7iMt6UEEfF+MmoQcGl5EbRinHcdMSDaBVMUtvKH m6S1urOxkuHuzFbyw11EyCb1p6/U4gmrqA6+orMTT+7f4jzUYKKbCNTyt541W4nvdSknsDBbxadx kuxCIp7QqpMhi1XkplpIFoCdzXb7bRWw59D/ADAvNGtjKLiZIYRcl2u1jmikdHjVyU1ZKjjHBX1H PxN4s3ForYbOgeetRgmMt1NBdG0h21kulKkW0lYYVjXWVCygQ8i5JBB+0u9WithUbRvOVm98b67/ AElZSiy08+lepb8muIhcejHJJqv+jyLPbQo3HiZDX7SmuNFbCY+UvKnmeTVNHvJGkWOLVrW8l0z6 zJI0MTuqlnK6q8bqFhVlBVqAn4WrTCAUEvovLWt2KuxV2Kvna61jzRJruuWd9Lq5sjrF7+h5rO2m nmjXm3w0lsHSOHkF4n4u9C3HKrLYkt/ffnLbqrPdayfVZ1At45XdTFIiu1Y9GHdKqSwqN+5wbp2T OLXfzNg0mB9Y1TW7UD1xFJZpJcXMkk5aK3W4jfTIzHGslseLhdw1RXphsrQSmDzR+bqW19cJfa/J JZxwyQ200NwHd5JVUqFbTFLICr77sVHRTWgsrQXWfnL80rvT0hn1HzDHqV5JDBYQi3kRHSpM0on/ AEVFRhxSg3HFjyYY2VoJje+bPzkubHUJFGpWdwYEjtYbcXDEHa5MoD6bXaFSjEH7RCUDHDZWgnXk HW/PN1530lb3UtdOnShhfxahazQweokXwhWksIUIkc0+0nsPAgm0ECmN6/qv5wjzRe2enT6oYba8 aOOWOOdFdTLwWjS6WwdTwrUFl+01SmRJNpFJnrGtefnF3JHHqL3ImSEQPFeiFCqonq2zHTYhO4m9 RhXoqq4474SSigu8r2X5p6wgvtJ1C9nktp47ubT9TL6fBOq8Jwoc6VB6iyzc68HFVapKk4i1NJ/F +Xv5zx6NJbJrqxXzK8y3KXkfIzEiNIWYaelYvT+Mtx5cgANsPCUWG9T8j/nM73/6Ou4Ld702UxuB qAHCRIuNwig6e/w8+7LVgAf8kNFbCpqXkD84LnT4ki1rjOsdvHLGLyJEcAP6/qV0+QOSePYKf5Vp u8JWwmflXyd+Z+m+a4LjUdQiuNDe4kuLtDch3QBbpY44YVtIhRvXiZyZOXwjc03IBtSQ8/8AzDX8 tovzA12HXeSXF/cWrT3Ur6KyRcIyrOkc8by09Pb4wW6ld+kZVbIXTEhL+WNvJdrbS3V59WtDcikn lyPm5hCFEUwxvygBcGnZKivIAx2Tum01t5EAki1W4m06B1ki/RfPQyOEUYvRCzeiQFj+sCNenGtQ SDXDsjdBGTyHe6Qur2kF7Z6nC8qLfpN5fEs3D1Lq84yoCOYjnALUU0pv9uo2Tui7q0/LWKRQbu7f X754Lrl6vl76480tut3H8bQ0Id5lQN3dVZfhJbDsjdRt1/L7UrP0r5Z7u4mkk/RytN5cDz3Nw8cL xW/po8Zf/SPWdm41ZB1rTHZO7KfLf5OTafq2lagPL+posFxDAbW7Xy6/pRvKJJbh5YoXJiTm3woP UPagNMIixMkh/NJfJMH5na1NfJqCahFPFczPbX2jwoxEEaR1E/CaMVYD4jy6+OCVWmN0x6G08hyX kV19V1P6zHDC9v8A6X5cMkfqII7ZvUjVGTiJImiMhG4A32wbJ3VdT/5VYrRyNLqd5p99J9YmZrrQ 0t3uUHEtIBHGsjqrF2+0d6dWOOy7sutvOn5SaRpFro0Xky11aGbTlE128+jq88cQE8/q8ZIx+7kg csQKc0+HxyVjuRRWQfml+SMcL/VfIGnqSZVkAl0aIMlJIyRymVzyUkbr9lttqVeIdy8J7061P8yP yutfRC+SbO4WS9mFo5l0uMSPZqiRTxF5P2uIXxXjQ48Q7kcJRWief/yxsda07SLbydZ6Vqd7dR2k 8MT6aGtoy0Rtp5TFJQh3um4hSXqDtuMIkO5SC9yyxrdirsVdir5k1jQvO7eafM13p63D236SvJIz 9ZVFReUgDKTrELKjRykfCib7/AUFKSDbbYS208oed31KJjBeJC7elGG1INFG7KoaV1/TErujMzMY vA05HerRWwiNN0P81dPurHXtNtLmCGzUmO+uLlJ7V2bkrkpLqwj4vIaKrL8NRU7DGithq+8nfmJH pditxcTXSx/EbM3aqC10XLASHV1+NFRQNyB+wW3o0VsJjbaT5402C504PJYafql2qTWs18ZbiO2j JliZbt9Rb0gDAV5oKty+ypw0V2QUHkv8yTe3eqfUbwqpkmtWju2Ef1hpmDg8dTMLBJOLcZCtV+A9 MFFbCf8A5ZaL5ssfN+lS6qJo+Z/eyNP6hciIqB6Y1W8Xpu5WKnxA7UwxBtEjslGq+WvMN0dWETSL NG+p3VxbxXDcW9V3ljEZTVkaq/VEZhSnx0HfAQm1HTPLXm+QWYvYby3S3W5+szfpBCLiqyLxif8A TDMjIopVq+NVpjRWwq6P5Y1u91GSZRd2M9wALWe41X1/TScC3k+BNVZ2aNpWmrtstFo9KoC2lN1o f5mz3coijvY7a/pIoW5jdY5Ft1DxKY9WCokoq6LUVLDf4Vo0U2E4PlPXb9re6huJdPDiIcbq8ZnS ByESsUWroq+nbIJHPIluRYBW2xpFq/kTRdRm1TVb3zPYX9z9ehEkQh2MWfGQO1xLRV1SeRX/AHde i8QjbjCB3qSzjyXHpX+I7a5XQNTtL6doQputYjvVijjiuYvVot1MWH7ng4NeTNXcq2SDEsU/MnTo rDztqWrXXlOTUp7ieCTS7y3k1qknHhFKtwtukiL9j4AilWr0O+RlzTHkk8Glfo7T4L658lXToAbW 2gtbvzFNJy4SUMiNGpVDLGiVCn4WqK0VSK8koeaytdRsby8ufJ00SWgkUtDL5iDCrGWYPEEirSW4 i4g0+EOegVQ/BVTT9J0+6NzZweTLqRbu5j9K4N15jCusZdSZPUhDIUh5EpyerEAj7IxryVnkP5ie ZRapJH5QiR4VRbIx2moziT6tbkzcWFqjRqCeEJ+It4dslxMaXj80/MV1A7P5TdooI4Li6ifTtUJ5 tLxkWIPar6jRloyppU/EeIArjxLwpp5S/NTzJqeuJp+r6BNZQlOck0VpqRCsZDGFDTW0Ssu6nmP8 ragrhEkGLGPzUt0im1lrby7daoZ7qf636T6tICxsYRCQLRVCKzIea/ZGz1+JcEmUWJaPf3FzYWl7 c+TdSfUNNgs4lSW71uNmuoaokotoEkZrdYVVebLyL1ADbtkR7klMrmD6/pdujeULpbiNIrazFydb GxildfX4Rhiou3nVmkC/AY2b7K1PwVQ0nWdce0lttd8p3t1Z6je21yjQSeYJHW2lZjcOf3ZIflAv poqIOJo2x+JBWkXbeTNb1u3t9P8AL+g8LHTI4Gji1XUdcsXjWdPrDxxOqQiUJLK6hmHJRQEeDSLZ VH+WWvw2kcdp5fsViurSOHULe41rUSwlklSa54MqSfZe3T0yrg02O22HhRxNaR+VOpWHmH63baFB Z28usfXLmaPWr/4reKdnik9IJRpD6juYiwQmlfAIivE9jyxg7FXYq7FXyh5xsvIdp5j8wamJ7x7o 6jdretHNoKqJy1yrrxnhUtyXnVC/Ojb8jWlJpuFoYwfl7ZaMLmSG7t7+JDJZx3B8vJO7rwUSxelF zPoIWkSrAVTgT0wbLumXl3XPK0mljy5cXmsHy0xLTWTTaC+npFbSC9nkEUcYYxhWWRuKb8vGhwgh BCbD8yvyl1eGD655LtNRvZG+rhZbjSXkeS33gBIlWMeqzvxApX4qA1FTxDuXhKL1bz3+UqTx27/l /YXcl+IEokmlD1DI3K3X4pFLc4WjlQ0+ywBpiSO5FHvTMfnp5At9BgtP0FBIuoTc5tHjvdPlo5q4 ZucqoeMkYXelDQAbDDxheEov8vvMv5bz+aLKTSvJcOj6pqHwaZeI1gXe3EPNpIVilLJGsbDmFA2I 6moDEi+SCC8w8w6x+X0XmPzC1z9ba+ku5bZ5OegRyIJPXimjDXETSInosqNyXl8PGuQJDMAoYP5D kuoLRhf2kqQm4sdPe48vlZfrxDGGEpFJw9dLgUFFVl67bh3XdmP5aeQ/JPngXt1p1rd6c1r6XPVA uiXAa4rFJRXt4pQJB6PM7D7Z2Hw5KIBYyJDOIv8AnHjy0ltap+krlbu0dXivUt9PEi8YUhIUNbOq grEvauwFabZLgRxqcH/ON3k+3WT6veTRSSIY/VW103kFaisN7U/ajDRkdCrGta4+GF4y1pH/ADjh 5Y083LHUriZ7iJrev1XTowsbyBnAC22/NKowOxDNtvsiAXjTbyn+SPlzy9qNjqS3D3l7p5b6vNLb WSkBnmfYpArIT6/xFCK0B23xEKQZW8//ADA0fzv/AMrA1O9tons7W4PDTr55hQmBI7tQqfpOKnOW 1IqIloPtfCGGRkDbIVSR3Xk3UJbVp7GWZbK5tWWDjqP1iSGQOblEMjap6YZ1/d1TbYtyCkgik2sv dF8zXGk2OoRWGoS6iJTNq0K33EtCVKyMka6pRebuyrQco+PQCmNLaK07y15+nQRwTTWOqeqLZtPN 16rNGyLbmURRasEYLbhWPKp5KxHUY0VsInyx5L12TzHNJfa5LpGl6a7QwS300ziWC3mV1j9X9Itu 5DgsBuqsKKKDCApKZp+T08tmLSbzxYz3MQ9Kw9OS7jKuro0wkZb8yyfupiOIYbuCeuPD5o4vJN9J /KzU9L1u1um83WhQ3dtJdW0n1mWR1iClBC095J6cjcjxPE/aFeZFWIijiSLzr5a80T+b/MLpHIdO mvrWeGCK8EEr0TiWQnU7VVIT1G+KMfsjcCigg2kHZItJ8qeb3ljiKX1va2SGWeKW8driXi7yxR/u NYLxsy8Urx6mv2fsgApsIRvJ/wCY9yqQWtvdWUPpcbaIXqSyXETXnqxID+mFqwVi3Nah5SvLfjjR WwnY/L/81F0D6vHY3cSz0c2onleeGZzCspMzaupMZ9DkqqxoD86nhK2FBPyv8+rbSzLY6pa3KRxk IZ5rhnMMMfqRqV1ZAPUkYuhr8PAryYMtRwleII3yz5C85Lc3S+YfLuq3OnSCWcQw3zQztJFEDAvr fpSY/HVl4/Zqe1MIBQSGc+TrN7K5sr+x8na1ZTyXJhuE1DUTIltHOFSSbhJPKroixDiFFfClTkh7 kF6lk2DsVdirsVfLt3roHnfV7YaEVubbVJxJI2oa2vNmvAsYVVT0CGk/ZU8ePIj4a1pvdtrZD3vm mxvbextbfy7K9hZW0sbPLd69bETOGnnT1lhk9d+X90z1c7bdMbWlbVbn6vp1oYvLAVfTmF1C1/rx SJYB6yh5IuPGSJ1oSB6hqBUYlV2q3WkaxqsmqP5fE91+jUuPrMd9rVuJBAI4GikSGEiN6xmTgq8z 8DdWJCVUfr+lXkUdhbeW7qeO3m9WB2vPMHrhFhkL/vfRryAEf7lD1NKVFcVVNc8x2+qSR383lq5O oXssk9vxvdet7T01EkZZVjjVYiz7BVC/iCySoCf/AJc3Bi/MLTLebQXtLhmuEWdb3XJY0ijV4wUS 5iS3YMYu9Phoe+GPNB5IfTLrRdS8w3Muo2c9umkardLK1ndaqgkRpnnjVS8n1eSRpXk9RfshaAEV 2VTm6P5LabDbWkp8wzuWcwywy6u8rmOanAtC4LcTH8Abou474dl3TCzT8sDNbammmeZ4XNzCqNIm slElt5I15zKWZE4ts7Sbt8XXfHZG6lb6f+Vx0944bHzWBeK1od9b9UxRSQsJQpfZKyqyvTcBuwIx 2Xde1l+W+rTWlg2lebLVmSNFk46xEkX1i3ghDSuHZeQRUV+tGDFu5x2XdmVn+UflO0S7jjm1Nor1 VWVh2O+agQ1+FjLyBO29e2S4QjiTKx8g+X7LW11mBrz64s1xcASXt1LEZLscZKxSSNHxp9laUXqA DhpFvDfPWnWd5+ZmqXmqapokljpEpY6ddXFukqoyK5SZJ7CQ8JHmCyUmpRutcrPNsHJi3+CrMeVr v0Nc0K2tobh4Ny7Wqx3MYeOMJcf7jgimh2FKgcyGcjwpGtk26Tyz5O1Cdhp+vaMIzYzTPbW0loyC a3VZXiVTpjSNFUNIfh33ooxoLZTefQdI0S8vJ5tQ8vWmrQGcWcKzRCJpJIVeX42sUYmSN4gSJeIE jDqMNItBReV9Ms7y1vtR1/QH0a7mW9mSS6tzHK7MzP8Aa02sq/ZK8nB69ewpNu8q6N5ci1adrzzF oM+g27SyveC4s5JbWS5ZIUu4UfTY1WcGKKpqFJ3364gKS9AsfLv5S3mt6ereeW1O6iv7a7iglGnH 1bi1CiOJ3jtY6H04lWgIYIKbDJ0O9jZ7mOfmFp2k23n7Xbu41PQUluZqlNTubfmkiRR+kQhsJZEd PUoayEBWrvU0EuaRyY7e6PpceqfWtT1/y1PfoZIpeV7boS8QPp+rx0wtWI02L1Uha8tsjSUR5Y0H RrGKzvZvOOj6edMW3jtr6yu7L1kaWQUUeppaNX6s08imvJnrXZi+EDzUllQ1zzpZ+X7ia+87W9vf rGGC3GoLTgrRBpVK2If4RKFIMX2vtfzYbPexoJbc+afM1vZxxv8AmPbDUbZGW/B1SFY4pFkVaE/U HdnpyX7PHkOm4wWe9NeSZ+YPNWu+ve+l+YFrZ3Ns0Y+qjUYkRLeSR5XmlLac/B/30MUakFSv7VRh J80AeSt5V83XupX2mWd5+YNpPPb3Fr6cFrqiSNeAXSNOlx/uPtiF9BSECEcj8LNvyxB81I8nv+Wt bsVdirsVfLvmzQvM0vnPV57Ly1pE6yX91JHfvY6UzloLgFGaR9QiPNnccy6qxrupOwpI3bQdkdpX ljUzpS3sWleW9N1yyntgkI0rTJLiSVrmjXEJhvSsaQqyNuR9k7b4QFtf5l8p+aG0dL250jQri8t5 o7GCwbStOa6khtrcRepE7Xsael8HppEPjFFFO+JBUFQ0fRtftzcWs/k3STZ38iPLbrY6OgaOJCQr L+kWDEURlanGpYnrVQB5KSi7ryz5i0i+sW03S9E1qzhhF0sWn6dpsPo3lxE0RqGvUI4VVyVDAinz w0i0PpGm69qlraafqPlnQ7ey0+GZ7e5k0/S2iVnYARIBfzBeLt6j0oTUV47F0JZB+XFnrreZ9JMv lzTbBbQvIl7HaaebhIJBOsxje3vp5E9RpFDPxPc7hqAx5oKSXOmX8Gum7fyzo+p2txf3SX6Na6S1 xJBFJWEiY3ahEniPpKCmzJU0J3CWVaPD5IhvreCP8srKxLqkkczy6OZAxrKhoszu26gqwJ6rT2Ir uYm+9mtt528zzzQcPJeoNaTCIm7S601kXmKvt9ZDH0zsaDfenasrPcilGTz15xWPkPIWptIQxWIX Nh+yEO7etxG7letdtgRUhs9y0O9VHnbzbwb/AJ0bUjMFiZUFxY8T6icmq7TqP3bjiwFT0Kgjo2e5 aHeyjTbq6ubNJbq0ayuDtJbuyvxI8GXYjJMUVir528/+Y/LFv5x802OraXIFbjDbXlvNqhlN21sJ YiI44/Sjq5CsYjXpXtlUiLbANmO6L598saiL23vbWWG6X0JEgi1HXQskNnBMZqyOiyLIOStGo3ka nIht8AISQq+Xr2280/WUi0m2sZoTNPK1zrOs2Uby3KUCRtJ6A+JglV6AEld9ijdTs9Li/LO+1HSb WS60u3M4tLj05INd1Tj6jStLbASKKvG/IFnqCo2AI6T4WPEkcH5OebLfUEni0q09MNNK4bX9Wbk7 k0DAp4Menc7lsHCU8QTnUfyv1swS3Fho9s2pXFnJHNHc67qxgW4nYpMiItaxem3JPslWpQDrh5Uc SA0D8qfNGm6jaXp0e2SaG4tPVf8AT2qShYYmcyPEHUh5Qy/A3wk12p1AiVMkh86G11Hzt5htm0f1 LmK9gX67Nf63aQuqx141t1eFZB8DKqUr14/CGIPNI5JRomu2x0uO9j0crJbRvqar9f1+V/VEM8aJ I0sJ+EhBRQ2+1AajkAUkJTpGp6XE1tejy1dtfJMSY5brzBMI6KQipH6R5h4HxlvsgjZjtgCXolt+ eXme5gilGiWH764SFYlTUmdEEZeWV1e0ioBsVJolK1YdcnxljwsqT84fy99W3FnpepXEr847dbfS Lkv8Cq7BV9IPTfsO3th5gx4Sm0P5g+X5JWji0LWPrExLMp0i6QMQAOTTPGsP2UFKv4Drth5lpMvL HmfR9eeT6ppt7ZPb71v7Cazr2qhmRa9e2EG0EMiwodirsVdirxPzX+W/5caBqkerecNfkEWo6hNd RW9xY2Ulu0ksonmQkWkrhXA4uWf4h775WYgc2YJ6Mag8gf8AOP7XEXoec4hKrfG6R6apcTKOK8ha DjyVhTj2+k4OGPeysq2q6H+Q2ueYbm/k87RsJle6aEQafJDEs0/wosslpJwAdyOJbnVq18UiPeiy vfyl+Qd2jX2mecIbSHTrU21ybSLTyVgumaCrVtXf4vrQjJ799yTjUe9bK3yroH5EWerahaWfmeS6 lSKf6/aTabbRxtCkUvqKzCwiVwArNxB3Kig7FAipJU7fyf8AkexaIedY0sbiS5/3ENbWMKoXILIY WtlkWSMmEnmK/AKjYcWh4rZTfyxoH5N+S/MI1Eebl+uaQJY5be5t7GGiesYGoYrSGUqJgVDK1OXT CAApJKUal5R/5x/1HUZ75vOtv6tw1xc3P7rTZTKzSTSvKXktXLAfECR4DoeoqPetlGj8v/yWvtMf zLp/mVvRWKZoLyK1tHaAQLHMKQraiQfVo4wqqVqo/wArHhC2U40TzJ+XFpa2BsvzMuBYQyI1nbqY Io34LA7xOi26ci3A80oKeqdgxGEEd6CD3PQIPzT/AC8uLVbqHX7SS3edLRJVeqmeQVSMGn2mXcDw 36ZLiDHhKhJ+cH5ZxaldaZP5htYL+yllhubactE6vDUOP3irypTqtQe2PEE8JRGnfmh+XupLI9jr 9ncLFLDBIySCgluZPShT5u4oMPEEcJTnR9f0jWI53024E620noz/AAshSTiHoQ4U/ZYYgoIeB/m3 5pi0LzPeXVvo2kWt809F1a6g02Se5RYyrUEl3DM3AhY25U7Gm+VyNFsiGHDzb5edXtNJ0TQJb2+I awuFsNKSNUm4s1o6TXcfqSLz9NgDQk7bDeNsqW33mywN/JJHouiPYOYEgb9FaXJ6cvoB44JGe7jJ eAVj4qBUL8PXdtaZbd/nV5osLCBbDWdLht2tXl0+zS1s6pDbOEVKpqPptyQNTiFpx/ZI45LjKOFS 1L8//O40pTYXVpI1Iol1Rk09YnuADJOlDflAwWWNSoJoRWpDY8ZXgDL/APHutT20Cj8yNCtLua3F 3EjWHMmGCJhds4M43SaCSnH7IU1r2N+bGvJkHlHzJrPmN4F0zztpGqtb3Cz3wsrFqSWasA8VGnYw u3KgYlvGhwg31QRTz3zLqdkfzV1rSLzS9J1WzaWKa4Wax095YgOA9R2a4WaX01uGYjhy+Lbc0yJ5 shyYsNe0Ky0qCGbTvLMtpNZyKl6lhpwSSVDdLEaS3ytT6xDxX4CrUYlhyPEWypbF5llvdKa4Sz8v zT2116ukwpp+mjlQpJNJCV1CqGNLcclLBiCD+ycFrShonm7T7c3E1xZ+W4FtZGskEenaYAsd3FLD NIwW+P7oBaSITykD0GIKkIvTvOr6JqnLydJ5fe4mtXl9bTtOsLd4eK+tIshkv4y1IY2P2tu+4phv uWu9kMX5y+frh9PRNe0+EXa1Mrw6eVlf6w8Spb+nfSsSdh8S7Ebn4qYeIo4QmvlX83/OV95vs9Ha /g1SG69Kpis7aHir0Bchr9ZaclK04bFhuaUYiRtBiKe9ZY1uxV2KuxVTnt7e4jMc8SSxsCGR1DKQ RQgg+OKsc89aFqupaE+n6LY2FwbuUG/jvZp7RWiUFqrJaq0nMyIg8ONa4CEgvKdF/Jfz2lhe22rW +nPNeRtBHLFqesPHHWRJBJJG84FFCyACPepXtyOViBZmQR1l+T+uxmyW40S3S3iHG7+r+YtZMvBq q6wowSOvDjQFgvbph5V4lFvyv85WAF7+i9PluYJYp31CTXNSjIIKTSTcZEmjUQyR7cuXw1+Gnwl4 SvEGFTeZpbG0uWt9BSS+0+J/q/C/1u4t7lXMUEcqMg9K6SSFvWXjJulG2ORtNOn1fy6fJt7dx6S1 pqOlW0lEubzWTBIZ2WJVhW6a3eQelyUA9JOPHrjey9Uq/wATm9tJ7WLyde2yR28t801zqmrQPM6M OaRyMzmfl6Y+EqCTUAK2+C/JNMi019Jln0OG48u3cUlxePb391Dq2rCCONLiO1SQP6iNv6xcvIq/ CAfiDVwoZTf/AJX+cr67hml0LTp2W3KvdRa/q0EcrPIXYUUNJw+Niq1otSKkAAy4SjiDm/J3zNI0 JGjWUTWUcUdu/wCntWD/AAEyOFZVYqpkZlVvtcCPs0oXhXiVU/KPX3uL57/QrWS3kgEFnDb67qwZ qcU/0gs0ScTEDy4Akt7HHhXieneVdBks9KjtdTsbOOSymmj08Qc5eNoJP9HLPNyf1PTVOe/2hkwG BLIAqgkgAE9SO+FCya2t514zxJKtQaOoYVBqOvgcVcLW2UgiJARsKKOnTFVJdM01ZGlW0hWRzV3E ahiaUqTTw2xVc9hYvIkj20TSRgiNyillB6gGm2Ktx2dnHGsUcEaRoKIiooVRSlAANthirzy//L38 zZr/AFG4svPhtIbmWVrC1/RttKltDI8jLHVvibgrovXehJ3O0OE97Kx3IWT8vfzfRZ3tfPsXrOpS Evp0I4Bw4Zg6/EKckIXoSgrjwnvTY7nRflv+bh2J/V/MJjqc8BWW5GnWvBZhLGyMiBUJAjRozyPe u3THhPevEO5E3vkD80bqFR/jeCFwsQ4ppNuyBo4yGI5sx+KT4/Y7joMeE96LHcitR8mfmZPcXM1p 5tsrbmhhs1OkROIoyWLV5ytydvg5EUU8fs4aK2GReVNB1TTdJ+qa3c2eo3KvWOa0slsoxHQUUxCS YV5gtUU69MICCU2fT7Byhe2iYxnlGWRTxbfdajY7nChtbCxWRpFtohI3Es4RQxKGqVNP2a7eGKr1 t7dCCkSKRsCFA2GKqmKuxV2KuxV2KuxV2KuxVbLFFNE8MqCSKRSkiMKqysKEEHsRirCta/KzQ+Fv c+VtP0fQ9atmjEWpy6ZDdMsUcfphFAaFgeKqA3LYVFN8iY9zISYhefkFe3lobS4n8vNGsSR27x6C sLxsJPUYgpc8uLcmqqlak796x4E8a6L8i9ZFrJC1z5bRZ3Dywp5eiMQCOkix/wB+rOnJSx5nfYdB jwLxMt0H8q/L0OmvbeYdL0fVbj1WeKaHTYrZFR1jqojJm4nnHWob+XuK5IRQZM1iiihiSGJBHFGo SNFFFVVFAAB2AyTFdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsV dirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVf/2Q==
  • uuid:4aeedc7d-d655-433b-8e2c-e3492dbac16exmp.did:39E8C40D0737E7118F05FEF03D7F4DEFuuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdfuuid:0d4e030b-cb70-4e84-b336-5afbbc22b462xmp.did:175B36F5F67BE6119F4597ED6EB6D306uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdf
  • savedxmp.iid:4EB6E362864EE21191B7DF332FD600E42012-12-25T15:06+02:59Adobe Illustrator CS5/
  • savedxmp.iid:39E8C40D0737E7118F05FEF03D7F4DEF2017-05-12T15:35:09+04:00Adobe Illustrator CS6 (Windows)/
  • PrintTrueFalse1323.000095314.998861Millimeters
  • ArialMTArialRegularOpen TypeVersion 3.00FalseARIAL.TTF
  • Arial-BoldMTArialBoldOpen TypeVersion 3.00FalseARIALBD.TTF
  • Cyan
  • Magenta
  • Yellow
  • Black
  • Группа образцов по умолчанию0
  • БелыйRGBPROCESS255255255
  • ЧерныйRGBPROCESS373028
  • CMYK красныйRGBPROCESS197024
  • CMYK желтыйRGBPROCESS2552400
  • CMYK зеленыйRGBPROCESS015275
  • CMYK голубойRGBPROCESS0159230
  • CMYK синийRGBPROCESS3537132
  • CMYK пурпурныйRGBPROCESS1940123
  • C=15 M=100 Y=90 K=10RGBPROCESS1672139
  • C=0 M=90 Y=85 K=0RGBPROCESS2005945
  • C=0 M=80 Y=95 K=0RGBPROCESS2048532
  • C=0 M=50 Y=100 K=0RGBPROCESS22115015
  • C=0 M=35 Y=85 K=0RGBPROCESS23118162
  • C=5 M=0 Y=90 K=0RGBPROCESS24623754
  • C=20 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS21922326
  • C=50 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS15919456
  • C=75 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS10017068
  • C=85 M=10 Y=100 K=10RGBPROCESS6814466
  • C=90 M=30 Y=95 K=30RGBPROCESS4610458
  • C=75 M=0 Y=75 K=0RGBPROCESS99172107
  • C=80 M=10 Y=45 K=0RGBPROCESS81161153
  • C=70 M=15 Y=0 K=0RGBPROCESS101166222
  • C=85 M=50 Y=0 K=0RGBPROCESS63110180
  • C=100 M=95 Y=5 K=0RGBPROCESS3546132
  • C=100 M=100 Y=25 K=25RGBPROCESS313396
  • C=75 M=100 Y=0 K=0RGBPROCESS8431130
  • C=50 M=100 Y=0 K=0RGBPROCESS12515128
  • C=35 M=100 Y=35 K=10RGBPROCESS1401992
  • C=10 M=100 Y=50 K=0RGBPROCESS184080
  • C=0 M=95 Y=20 K=0RGBPROCESS19728112
  • C=25 M=25 Y=40 K=0RGBPROCESS196187156
  • C=40 M=45 Y=50 K=5RGBPROCESS156138120
  • C=50 M=50 Y=60 K=25RGBPROCESS11710687
  • C=55 M=60 Y=65 K=40RGBPROCESS917866
  • C=25 M=40 Y=65 K=0RGBPROCESS189159102
  • C=30 M=50 Y=75 K=10RGBPROCESS16512976
  • C=35 M=60 Y=80 K=25RGBPROCESS1359758
  • C=40 M=65 Y=90 K=35RGBPROCESS1158041
  • C=40 M=70 Y=100 K=50RGBPROCESS956019
  • C=50 M=70 Y=80 K=70RGBPROCESS603824
  • z_cutSPOT100.000000CMYK50.0000000.000000100.0000000.000000
  • Deleted Global Color 4SPOT100.000000CMYK0.000000100.000000100.0000000.000000
  • Deleted Global Color 5SPOT100.000000CMYK100.0000000.000000100.0000000.000000
  • Deleted Global Color 6SPOT100.000000CMYK0.0000000.0000000.000000100.000000
  • PackCreaseSPOT100.000000CMYK100.0000000.000000100.0000000.000000
  • PackCutSPOT100.000000CMYK0.0000000.0000000.000000100.000000
  • PackOtherSPOT100.000000CMYK0.000000100.000000100.0000000.000000
  • Оттенки серого1
  • C=0 M=0 Y=0 K=100RGBPROCESS373028
  • C=0 M=0 Y=0 K=90RGBPROCESS646160
  • C=0 M=0 Y=0 K=80RGBPROCESS898888
  • C=0 M=0 Y=0 K=70RGBPROCESS113112113
  • C=0 M=0 Y=0 K=60RGBPROCESS135135136
  • C=0 M=0 Y=0 K=50RGBPROCESS158158159
  • C=0 M=0 Y=0 K=40RGBPROCESS180180180
  • C=0 M=0 Y=0 K=30RGBPROCESS200200201
  • C=0 M=0 Y=0 K=20RGBPROCESS220220220
  • C=0 M=0 Y=0 K=10RGBPROCESS238239239
  • C=0 M=0 Y=0 K=5RGBPROCESS247247247
  • Яркие тона1
  • C=0 M=100 Y=100 K=0RGBPROCESS197024
  • C=0 M=75 Y=100 K=0RGBPROCESS2079722
  • C=0 M=10 Y=95 K=0RGBPROCESS24822527
  • C=85 M=10 Y=100 K=0RGBPROCESS7315371
  • C=100 M=90 Y=0 K=0RGBPROCESS3352140
  • C=60 M=90 Y=0 K=0RGBPROCESS11052138
  • Adobe PDF library 10.01 endstream endobj 3 0 obj > endobj 8 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>>>/TrimBox[0.Ypz5kg}B ;wnizvF`Pgtc mՂ}{yfp߀@T~kLsp8;ۀnW{}[P`ŨK;h]_J]PBgw&A'[rfzxпnCZ(KɶU

    Доказательная база эффективности и безопасности применения ибупрофена в педиатрии

    Резюме. В статье приведен анализ данных исследований последних лет по оценке эффективности и безопасности применения ибупрофена в качестве антипиретика первой линии в детской практике. Особое внимание уделено исследованиям с изучением фармакокинетики, эффективности и безопасности применения ибупрофена при лихорадке у детей разного возраста, в том числе различных форм выпуска препарата (суспензия, суппозитории).

    УДК 616-053.2:612.57

    Введение

    По данным Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics — AAP), около трети обращений к врачам-педиатрам обусловлено развитием лихорадки у детей. Лихорадка у детей, как правило, является причиной внеплановых посещений врача, консультирования родителей с врачами в телефонном режиме и самостоятельного лечения безрецептурными формами препаратов.

    При лихорадке врачам необходимо сфокусировать свое внимание на повышении уровня комфорта, переносимости гипертермии ребенком, а также оценке тяжести состояния ребенка и выявлении основного заболевания, что способствует минимизации риска осложнений. Педиатру следует обратить внимание родителей на такие признаки переносимости лихорадки ребенком, как уровень активности, а также проводить поиск симптомов серьезного заболевания и мониторинг адекватного потребления жидкости. По мнению специалистов ААР, улучшение уровня комфортного самочувствия ре­бенка должно стать первичной целью терапии с применением жаропонижающих средств.

    Согласно отечественным рекомендациям, врачу-педиатру при назначении антипиретиков следует руководствоваться, прежде всего, клиническими показаниями — гипертермия >38,5 °С, для детей группы риска — >38,0 °С (Марушко Ю.В., Шеф Г.Г., 2011), а также учитывать возраст ребенка, поскольку не все применяемые у взрослых препараты разрешены к применению в детской практике. Некоторые препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол натрий и др.) могут применяться у детей только по особым показаниям или только с определенного возраста.

    С учетом данных об ассоциации между развитием синдрома Рейе и применением ацетилсалициловой кислоты, негативным воздействием метамизола натрия на систему кроветворения с развитием агранулоцитоза, а также вероятностью развития анафилактического шока на фоне его приема, в последние 20 лет основной интерес исследователей и практических врачей направлен на изучение жаропонижающего действия ибупрофена и парацетамола в педиатрической практике.

    В мировой медицинской практике ибупрофен является одним из наиболее широко назначаемых и применяемых жаропонижающих безрецептурных препаратов. История применения ибупрофена берет начало в 1970-х годах, когда его стали применять в качестве противовоспалительного препарата первой линии у взрослых. Следует отметить, что ибупрофен был одним из первых и наиболее эффективных препаратов, исключенных из списка рецептурных лекарственных средств (Kyllönen M. et al., 2005). За время свободного отпуска ибупрофена в аптеках Великобритании он стал наиболее популярным анальгетиком и антипиретиком как у детей (в настоящее время разрешено его применение у детей с 3-месячного возраста), так и у взрослых (Kyllönen M. et al., 2005).

    Фармакологические свойства ибупрофена

    Согласно фармакологической классификации ибупрофен относится к классу нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), является производ­ным пропионовой кислоты. Его основные эффекты — жаропонижающий и противовоспалительный — опосредованы ингибированием активности циклооксигеназы и, соответственно, синтеза простагландинов — медиаторов боли, воспаления и температурной реакции.

    Ибупрофен обладает также анальгезирующим эффектом, что широко используется для купирования головной, зубной и других видов боли, в том числе в детской хирургической практике. Ибупрофен обладает широким спектром применения: в педиатрии — как жаропонижающее средство, в ревматологии — при ювенильном артрите, также в последнее время его противовоспалительную активность используют в комп­лексном лечении больных муковисцидозом (Beaver W.T., 2003; Han E.E. et al., 2004; Kyllönen M. et al., 2005; Lands L.C. et al., 2007).

    Ибупрофен продемонстрировал положительные эффекты воздействия на различные ткани организма при острых воспалительных процессах. Кроме того, доказаны и другие эффекты ибупрофена: например, он ингибирует агрегацию тромбоцитов, восстанавливает сниженную активность полисегментоядерных лейкоцитов (в частности способность к фагоцитозу), что, безусловно, является благоприятным эффектом при лечении детей с острыми респираторными заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой (Skubitz K.M., Hammerschmidt D.E., 1986). Результаты многочисленных исследований продемонстрировали также положительное воздействие применения ибупрофена при воспалительных процессах в легких, улучшение со стороны нервной системы при травмах, положительные изменения в миокарде при инфаркте (Rockwell W.B., Ehrlich H.P., 1990).

    В настоящее время ибупрофен в лекарственных формах, предназначенных для применения у детей, представлен в виде смеси ди- стереоизомеров, включающих S(+)- и R(–)-энантиомеры в соотношении 1:1, при этом достаточно долго считали, что именно первый тип ассоциирован с основными фармакологическими свойствами ибупрофена, и что именно S(+)-энантиомер является единственной его активной формой. Однако в последние годы доказано, что R(–)-энантиомер способен усиливать синтез эндогенных каннабиноидов и таким образом влиять на обработку сигналов в головном мозгу. Полагают, что данный эффект обусловливает выраженное анальгезирующее действие ибупрофена.

    Фармакокинетика ибупрофена у детей при пероральном приеме обусловлена хорошей оральной абсорбцией с достижением максимальной концентрации в плазме крови через 45 мин (Autret-Leca E., 2003). После перорального приема ибупрофен почти полностью и быстро абсорбируется (если применять его натощак) или через 1–2 ч (если применять после еды). Ибупрофен на 90–99% связывается с белками плазмы крови и проникает в синовиальную жидкость, метаболизируется в печени до двух неактивных метаболитов, быстро и практически полностью выделяется почками. Ибупрофен метаболизируется в печени с помощью цитохромов Р450 и 2С9, 2С8, некоторое количество (10%) выводится в неизмененном виде. Период полувыведения (Т½) составляет 2 ч.

    Именно быстрым метаболизмом и отсутствием образования активных метаболитов объясняется низкая токсичность ибупрофена и широкое терапевтическое окно, что выгодно отличает его, например, от парацетамола.

    Наблюдают некоторые возрастные особенности фармакокинетики ибупрофена. При этом убедительно продемонстрировано, что изменения значений Т½, объема распределения и концентрации рацемической смеси ибупрофена повышаются прогрессивно с периода новорожденности до 1 года–3 лет, достигая в этом возрасте значений, соответствующих таковым у взрослых. Следует отметить, что при ректальном способе введения ибупрофен быстро и почти полностью абсорбируется с достижением максимальной концентрации в плазме крови через 45 мин, что практически не отличается от аналогичных показателей биодоступности пероральной лекарственной формы — суспензии. Хорошая биодоступность ректальной формы препарата важна в практической медицине, поскольку рвота, отказ от приема per os и другие причины могут затруднять применение суспензии ибупрофена. Ректальный путь введения — альтернативный и эффективный способ решения указанных проблем, что подтверждено доказательной базой.

    M. Kyllönen и соавторы (2005), изучая фармакокинетику применения ибупрофена в свечах у детей и взрослых, включили в исследование три группы детей в возрасте 1–7 нед, 8–25 нед, 26–52 нед и взрослых в возрасте 20–40 лет. Через 20 мин после введения ибупрофена и на протяжении до 10 ч проводили забор крови с определением энантиомеров ибупрофена. Уже на 20-й минуте оба энантиомера определяли в образцах крови. Более высокую максимальную концентрацию ибупрофена определяли у взрослых в сравнении с детьми, Т½ был больше у детей в возрасте 1–7 нед, что свидетельствует о большей абсорбции препарата у взрослых, но более ускоренном метаболизме у детей, особенно в возрасте 1–7 нед (Kyllönen M. et al., 2005).

    Кроме того, имеются данные, что время распределения в плазме крови и клиренс (коэффициент очищения) НПВП, в том числе ибупрофена, у детей в возрасте 3 мес–2,5 года повышены в сравнении с аналогичными показателями у взрослых. Вместе с тем, показатель Т½ не отличается от такового у взрослых, что отражает особенности фармакокинетики НПВП и свидетельствует об их быстрой абсорбции у детей младшего возраста (Litalien C., Jacqz-Aigrain E., 2001).

    Фармакокинетика ибупрофена, а также других лекарственных средств у детей различных возрастных групп — интересный аспект для дальнейших исследований. Поскольку описаны значительные изменения экспрессии ферментов, метаболизирующих лекарственные средства, в разные периоды развития ребенка, ряд авторов, несмотря на изученность препарата, представляют различные данные о фармакокинетике ибупрофена. Так, при исследовании возрастных различий фармакокинетики и динамики ибупрофена у детей в воз­расте 3 мес–10,4 года R.E. Kauffman и M.V. Nelson (1992) определили задержку в 1–3 ч между пиковой концентрацией препарата в плазме крови и пиковым снижением температуры тела. По данным авторов начало снижения температуры тела происходило раньше у детей младшего возраста. Также у детей младшего возраста был выше максимальный антипиретический ответ и степень изменения температуры тела от исходной во времени, что предположительно обусловлено относительно большей поверхностью тела и большей теплоотдачей у детей младшего возраста (Kauffman R.E., Nelson M.V., 1992).

    R.D. Brown и соавторы (1992), исследуя фармакодинамику ибупрофена у детей, измеряли его концентрацию в плазме крови после приема дозы действующего вещества из расчета 5–10 мг/кг массы тела у 153 детей с лихорадкой. Максимальную концентрацию ибупрофена наблюдали за 2,5 ч до максимального снижения температуры тела, к этому времени концентрация препарата составляла уже 50% максимальной. Площадь под кривой (Area Under the Curve — AUC) ибупрофена была выше у детей в возрасте >2,5 года, объем распределения и клиренс были ниже у старших детей (Brown R.D. et al., 1992).

    Клиническая эффективность ибупрофена

    Одновременно с изучением фармакокинетики ибупрофена постоянно проводят изучение показателей его клинической эффективности, в том числе в сравнении с другими широко распространенными препаратами (ацетилсалициловой кислотой, парацетамолом).

    В исследование сравнительной клинической эффективности ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты и парацетамола, проведенное группой французских ученых во главе с E. Autret (1997), были включены дети в возрасте 6–24 мес. Для оценки эффективности указанных веществ, которые применяли в возрастных дозировках, были выбраны такие критерии эффективности: площадь под кривой плазменной концентрации действующего вещества (AUC), процент снижения температуры тела, а также комфорт и самочувствие пациента, определяемые по специальным шкалам. Наибольшую эффективность и улучшение самочувствия пациента в первые 6 ч наблюдали на фоне применения ибупрофена, что доказывает его выраженное противовоспалительное и жаропонижающее действие, что подтверждалось и показателями AUC ибупрофена.

    В то же время M.C. Nahata и соавторы (1991), изучая фармакокинетику ибупрофена у 17 лихорадящих детей в возрасте 3–17 лет, применяли препарат в разовой дозе 5 или 10 мг/кг. Авторами не установлено прямой зависимости между дозой действующего вещества и жаропонижающим эффектом — сопоставимый эффект отмечали при применении ибупрофена как в дозе 5 мг/кг, так  и 10 мг/кг. Также не зафиксировано возрастных особенностей фармакокинетики препарата в данных группах детей (Nahata M.C. et al., 1991).

    N. Moore и соавторы (2002) провели двойное плацебо-контролируемое исследование c целью изучения переносимости ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты и парацетамола у 2815 пациентов (подростки и взрослые) с симптомами простуды и болью в горле. Оценку переносимости препаратов проводили по наличию значительных побочных эффектов. Частота регистрации побочных эффектов при приеме ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты и парацетамола составила 12,0; 15,7 и 12,3% соответственно. Ибупрофен отличался лучшей переносимостью в сравнении с парацетамолом и ацетилсалициловой кислотой. Побочные эффекты, которые были зафиксированы для всех препаратов, носили в основном гастроинтестинальный характер: абдоминальная боль и диспепсия (Moore N. et al., 2002).

    Полученные данные несколько изменяют общепринятое мнение о лучшей переносимости парацетамола и отсутствии его влияния на желудочно-кишечный тракт, а также являются важным фактором для практикующих врачей при выборе препаратов-антипиретиков.

    При сравнении жаропонижающей активности парацетамола и ибупрофена не выявлено достоверных различий между степенью понижения температуры тела (в среднем на 1–2 °С), началом действия препаратов (через 15 мин) и временем развития пикового эффекта (3–4 ч). Однако ибупрофен продемонстрировал большую продолжительность антипиретического эффекта (>6–8–10 ч) в сравнении с парацетамолом (4–6 ч), что, в свою очередь, отражается на кратности приема препаратов (каждые 4 ч — для парацетамола и 6–8 ч — для ибупрофена). Применение ибупрофена, как и других НПВП, сопряжено с риском развития НПВП-индуцированной гастропатии, однако нет данных, подтверждающих ее развитие при применении ибупрофена в течение 3 дней с целью купирования лихорадки (Lesko S.M., Mitchell A.A., 1999).

    Выводы I. Bjarnason (2007) по итогам анализа научных медицинских источников подтверждают, что из всех НПВП ибупрофен обладает наиболее благоприятной гастроинтестинальной переносимостью (Bjarnason I., 2007).

    Кроме того, побочные эффекты со стороны пищеварительной системы, печени, почек при применении парацетамола протекают более тяжело и отличаются худшей курабельностью в сравнении с побочными реакциями, связанными с применением ибупрофена. Это обусловлено образованием активных метаболитов парацетамола и их необратимым повреждающим действием на ткани органов (van den Anker J.N., 2013). Поражение печени у детей при применении парацетамола, согласно данным исследований, чаще отмечают при длительном приеме, что связано с накоплением токсических метаболитов, а также при применении в высоких дозах или при частом неконтролируемом приеме на фоне узости терапевтического окна и у детей, и у взрослых (Ушкалова Е., 2012).

    G.M. Allan и соавторы (2010) провели анализ 10 исследований c общим количеством участников 1078 человек, пытаясь установить преимущества клинического применения ибупрофена и парацетамола в понижении температуры тела при лихорадке у детей, представив его в виде рекомендаций. Согласно полученным данным, ибупрофен демонстрирует большую антипиретическую активность. Частота развития побочных реакций у обоих препаратов сопоставима. При их применении в качестве жаропонижающих средств риска развития системных реакций, ассоциации с развитием синдрома Рейе, нефрологических или гастроинтестинальных осложнений не выявлено (Allan G.M. et al., 2010).

    Полученные данные подтверждают обоснованность включения ибупрофена в число препаратов-антипиретиков первой линии в обновленных рекомендациях Всемирной организации здравоохранения 2011 г.

    Безопасность применения ибупрофена

    Данные о безопасности и большей клинической эффективности применения ибупрофена у детей с лихорадкой подтверждает метаанализ, проведенный D.A. Perrott и соавторами (2004): проанализированы 17 слепых рандомизированных исследований согласно электронным базам данных с момента их основания до 2002 г. включительно, всего 1820 пациентов. Выявлена общая тенденция — антипиретическая активность ибупрофена, применяемого в разовой дозе 5–10 мг/кг, была выше на 2-м, 4-м и 6-м часе после приема препарата в сравнении с парацетамолом. Разовые дозы ибупрофена и парацетамола (5–10 и 7–15 мг/кг соответственно), применяемые у детей, демонстрировали сравнимый анальгезирующий эффект и высокий профиль безопасности (Perrott D.A. et al., 2004). При этом лекарственная нагрузка при применении ибупрофена в перерасчете на массу тела ребенка несколько меньше, чем при применении парацетамола.

    Относительная безопасность применения ибупрофена продемонстрирована у детей с бронхиальной астмой (Lesko S.M., Mitchell A.A., 1995). Показано, что ибупрофен не повышает риск развития бронхоспазма у детей с бронхиальной астмой. В.А. Ревякина (2009) указала на высокую эффективность и относительную безопасность применения жаропонижающего препарата Нурофен® для детей у пациентов с аллергическими заболеваниями. Получены данные о связи между применением парацетамола в качестве антипиретика у детей в возрасте до 1 года и повышением риска развития симптомов бронхиальной астмы при достижении ими 6–7-летнего возраста, а также повышении риска развития аллергического риноконъюнктивита и экземы на фоне применения парацетамола у детей в возрасте до 1 года и 6–7 лет (Beasley R. et al., 2008).

    Комбинированные схемы: за и против

    В практической деятельности врачи одновременно применяют ибупрофен и парацетамол в различных схемах. Такие схемы изучены в ряде исследований, однако окончательных выводов об их клинической эффективности, особенно о безопасности применения комбинации двух действующих веществ у детей, пока нет.

    Hay A.D. и соавторы (2008) в рандомизированном контролируемом клиническом исследовании изучали преимущества и недостатки комбинированного приема парацетамола и ибупрофена у 156 детей с лихорадкой в возрасте 6 мес–6 лет. Установлено, что ибупрофен в комбинации с парацетамолом снижал лихорадку несколько быстрее в сравненении с монотерапией, однако за период наблюдения не зафиксировано повышения показателя времени без лихорадки на фоне комбинированного приема препаратов в сравнении с монотерапией ибупрофеном. В то же время случаи передозировки препаратов при комбинированном приеме зарегистрированы у 21% пациентов, что ставит под сом­нение целесообразность применения комбинации жаропонижающих препаратов. Авторы рекомендуют применение монотерапии ибупрофеном, а не комбинированной терапии, поскольку в последнем случае возрастает вероятность передозировки и развития побочных реакций, а эффективность не намного выше таковой при применении ибупрофена отдельно (Hay A.D. et al., 2008).

    В то же время I.M. Paul и соавторы (2010) допускают применение комбинации парацетамола и ибупрофена во врачебной практике. В рандомизированное клиническое исследование, проведенное авторами, были включены дети в возрасте 6–84 мес с эпизодами повышения температуры тела до фебрильных значений, которых распределили на три группы в зависимости от получаемого лечения. Детям 1-й группы назначали ибупрофен, 2-й — одновременно ибупрофен и парацетамол в разовых дозах, 3-й — препараты по альтернирующей схеме: вначале ибупрофен и через 3 ч — парацетамол. Ибупрофен назначали в дозе 10 мг/кг массы тела, парацетамол — 15 мг/кг массы тела. На 4-м и 6-м часе исследования комбинированная и альтернирующая схемы терапии продемонстрировали лучшую антипиретическую активность в сравнении с монотерапией ибупрофеном. О побочных эффектах жаропонижающей терапии авторы не сообщают (Paul I.M. et al., 2010).Кроме того, это исследование и ему подобные проводили с недостаточным количеством участников, что еще раз заставляет врача-практика подумать о без­опасности переменного или комбинированного применения ибупрофена и парацетамола и повышенном риске развития побочных эффектов.

    Таким образом, вопрос комбинированного применения антипиретиков требует дальнейшего изучения с целью оценки эффективности и безопасности данного подхода.

    Нурофен

    ® для детей — оригинальный ибупрофен

    Тимченко В.Н. и соавторами (2011) изучена сравнительная эффективность и переносимость применения суппозиториев ректальных, содержащих 60 мг ибупрофена из расчета разовой дозы 5–10 мг/кг массы тела (Нурофен® для детей), и суппозиториев ректальных, содержащих парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг. В исследование были включены 76 детей с инфекционной лихорадкой в возрасте от 3 мес–2 лет. Эффективность лечения оценивали по темпам снижения лихорадки, длительности жаропонижающего действия, кратности приема препарата, продолжительности лихорадки в целом, наличия нежелательных эффектов у детей. В первые 2,5 ч после применения жаропонижающих средств показатели температуры тела снизились без существенных различий в обеих группах. В период 3–5 ч наблюдения температура тела у детей, которым применяли свечи с ибупрофеном, была в среднем на 0,4–0,9 °С ниже, а эффект — продолжительнее, чем в группе детей, которым применяли свечи с парацетамолом, что свидетельствует о более выраженном антипиретическом эффекте первого.

    Израильские ученые провели премаркетинговое исследование по изучению клинической эффективности ректальной формы ибупрофена с участием 490 детей, нуждающихся в жаропонижающей терапии. У всех детей применяли ибупрофен в форме ректальных суппозиториев в разовой дозе 5–10 мг/кг массы тела. После 3–7 дней лечения оценивали такие параметры, как отзывы родителей о применении свечей ибупрофена, возможные побочные реакции, необходимость со­путствующего применения других лекарственных средств. Степень удовлетворенности родителей была достаточно высокой — 4,5±0,47 балла (по шкале от 1–5 баллов), 92,2% родителей сообщили о намерении применять данную форму ибупрофена в будущем. Побочные реакции (наиболее часто — диарея) зарегистрировали лишь в 1,63% случаев (Hadas D. et al., 2011).

    В Украине ибупрофен как антипиретик для применения у детей получил распространение сравнительно недавно. В последнее десятилетие широко применяют оригинальный препарат ибупрофена Нурофен® для детей («Reckitt Benckiser Healthcare International», Великобритания), представленный в форме суспензии для перорального применения (100 мг ибупрофена/5 мл во флаконах объемом 100 мл с клубничным и апельсиновым вкусом) у детей в возрасте от 3 мес (при массе тела ≥5 кг) и суппозиториях ректальных (60 мг ибупрофена) для применения у детей в возрасте от 3 мес (при массе тела ≥6 кг). Показаниями к его применению являются симп­томатическое лечение при лихорадке и боли различного генеза (включая лихорадку после иммунизации, при острой респираторно-­вирусной инфекции, гриппе; боль при прорезывании зубов, после удаления зуба и другие виды боли, в том числе воспалительного генеза). Дозу подбирают в зависимости от возраста и массы тела ребенка — разовая доза составляет 5–10 мг/кг, мак­симальная суточная доза — до 30 мг/кг. Нурофен® в форме таблеток содержит среднетерапевтическую дозу ибупрофена (200 мг), которую можно применять у детей в возрасте ≥6 лет. Наличие нескольких лекарственных форм препарата позволяет подойти к лечению при лихорадке у ребенка индивидуально — с учетом возраста и клинических особенностей заболевания (например применение ректальной формы у детей при продолжающейся рвоте).

    Выводы

    Приведенные данные указывают на то, что педиатр при назначении антипиретиков должен руководствоваться прежде всего клиническими показаниями (температура тела >38,5 °С, для детей группы риска >38,0 °С) для назначения антипиретиков, критерием улучшения самочувствия ребенка, а не снижения температуры тела как таковой. Высокая антипиретическая эффективность, продолжительный жаропонижающий эффект и противовоспалительное действие, хороший профиль безопасности, нечастые побочные реакции позволяют рассматривать оригинальный препарат ибупрофена Нурофен® для детей в качестве препарата первой линии у детей с лихорадкой.

    Ибупрофен восстанавливает сниженную активность полисегментоядерных лейкоцитов, что, безусловно, является благоприятным эффектом при лечении детей с острыми респираторными заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой, и способствует сокращению сроков заболевания. Важными преимуществами ибупрофена в сравнении с парацетамолом являются также меньшая кратность приема (3 раза в сутки), широкое терапевтическое окно, отсутствие образования активных метаболитов.

    Разнообразие лекарственных форм ибупрофена обеспечивает дополнительные преимущества применения препарата в соответствии с клинической ситуацией.

    Список использованной литературы

      • Марушко Ю.В., Шеф Г.Г. (2011) Невідкладна педіатрія. Навчальний посібник. ФО-П Сторожук О.В., 352 с.
      • Ревякина В.А. (2009) Опыт применения ибупрофена у детей с аллергическими заболеваниями. Новости медицины и фармации, 5–6(272–273): 14.
      • Тимченко В.Н., Павлова Е.Б., Павлова Н.В. и др. (2011) Нурофен® для детей суппозитории ректальные в терапии различной инфекционной патологии у детей раннего возраста. Здоровье ребенка, 6(33) (http://www.mif-ua.com/archive/article/26242).
      • Ушкалова Е. (2012) Проблемы безопасности анальгетиков у детей. Врач, 8: 32–36.
      • Allan G.M., Ivers N., Shevchuk Y. (2010) Treatment of pediatric fever. Are acetaminophen and ibuprofen equivalent? Canadian Family Physician, 56(8): 773.
      • Autret E., Reboul-Marty J., Henry-Launois B. et al. (1997) Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever. Eur J Clin Pharmacol., 51(5): 367–371.
      • Autret-Leca E. (2003) A general over view of the use of ibuprofen in paediatrics. Int. J. Clin. Pract. Suppl., 135: 9–12.
      • Beasley R., Clayton T., Crane J. et al. (2008) Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6–7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme. Lancet, 372(9643): 1039–1048.
      • Beaver W.T. (2003) Review of the analgesic efficacy of ibuprofen. Int. J. Clin. Pract. Suppl., 135: 13–17.
      • Bjarnason I. (2007) Ibuprofen and gastrointestinal safety: a dose-duration-dependent phenomenon. J. R. Soc. Med., 100(Suppl. 48): 11–14.
      • Brown R.D., Wilson J.T., Kearns G.L. et al. (1992) Single-dose pharmacokinetics of ibuprofen and acetaminophen in febrile children. J Clin. Pharmacol., 32(3): 231–241.
      • Hadas D., Youngster I., Cohen A. et al. (2011) Premarketing surveillance of ibuprofen suppositories in febrile children. Clin. Pediatr. (Phila), 50(3): 196–199.
      • Han E.E., Beringer P.M., Louie S.G. et al. (2004) Pharmacokinetics of Ibuprofen in children with cystic fibrosis. Clin. Pharmacokinet., 43(3): 145–156.
      • Hay A.D., Costelloe C., Redmond N.M. et al. (2008) Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial. BMJ, 337: a1302.
      • Kauffman R.E., Nelson M.V. (1992) Effect of age on ibuprofen pharmacokinetics and antipyretic response. J. Pediatr., 121(6): 969–973.
      • Kyllönen M., Olkkola K.T., Seppälä T., Ryhänen P. (2005) Perioperative pharmacokinetics of ibuprofen enantiomers after rectal administration. Paediatr. Anaesth., 15(7): 566–573.
      • Lands L.C., Milner R., Cantin A.M. et al. (2007) High-dose ibuprofen in cystic fibrosis: Canadian safety and effectiveness trial. J. Pediatr., 151(3): 249–254.
      • Lesko S.M., Mitchell A.A. (1995) An assessment of the safety of pediatric ibuprofen: a practitioner-based randomized clinical trial. JAMA, 273(12): 929–933.
      • Lesko S.M., Mitchell A.A. (1999) The safety of acetaminophen and ibuprofen among children younger than two years of age. Pediatrics, 104(4): e39.
      • Litalien C., Jacqz-Aigrain E. (2001) Risks and benefits of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children: a comparison with paracetamol. Paediatr. Drugs., 3(11): 817–858.
      • Moore N., Le Parc J.M., van Ganse E. et al. (2002) Tolerability of ibuprofen, aspirin and paracetamol for the treatment of cold and flu symptoms and sore throat pain. Int. J. Clin. Pract., 56(10): 732–734.
      • Nahata M.C., Durrell D.E., Powell D.A., Gupta N. (1991) Pharmacokinetics of ibuprofen in febrile children. Eur. J. Clin. Pharmacol., 40(4): 427–428.
      • Paul I.M., Sturgis S.A., Yang C. et al. (2010) Efficacy of standard doses of Ibuprofen alone, alternating, and combined with acetaminophen for the treatment of febrile children. Clin. Ther., 32(14): 2433–2440.
      • Perrott D.A., Piira T., Goodenough B., Champion G.D. (2004) Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children’s pain or fever: a meta-analysis. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 158(6): 521–526.
      • Rockwell W.B., Ehrlich H.P. (1990) Ibuprofen in Acute-Care Therapy. Ann. Surg., 211(1): 78–83.
      • Skubitz K.M., Hammerschmidt D.E. (1986) Effects of ibuprofen on chemotactic peptide-receptor binding and granulocyte response. Biochem. Pharmacol., 35(19): 3349–3354.
      • van den Anker J.N. (2013) Optimising the management off ever and pain in children. Int. J. Clin. Pract. Suppl., 178: 26–32.

    Адрес для переписки:
    Марушко Юрий Владимирович
    01601, Киев-1, бульв. Тараса Шевченко, 13
    Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, кафедра педиатрии № 3

    Получено 22.10.2013

    Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников

    Нурофен® для детей, Нурофен®

    Р.с. № UA/8233/01/01 от 23.08.2012 г., № UA/7914/01/01 от 23.08.2012 г., № UA/6642/02/01 от 29.03.2013 г., № UA/6313/02/02 от 22.06.2012 г. Состав: суспензия для перорального применения с апельсиновым вкусом, содержащая ибупрофена 100 мг/5 мл; суспензия для перорального применения с клубничным вкусом, содержащая ибупрофена 100 мг/5 мл; суппозитории ректальные, содержащие ибупрофена 60 мг; таблетки, покрытые оболочкой, содержащие ибупрофена 200 мг. Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные препараты. Код АТС. M01A E01. Фармакологические свойства. Оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Механизм действия обусловлен ингибированием синтеза простагландинов — медиаторов боли, воспаления и температурной реакции. Показания. Симптоматическое лечение при лихорадке и боли различного генеза (включая лихорадку после иммунизации, острые респираторные вирусные инфекции, грипп, боль при прорезывании зубов, боль после удаления зуба и другие виды боли, в том числе воспалительного генеза). Побочные эффекты. Гиперчувствительность может проявляться в виде неспецифической аллергической реакции и анафилаксии, обострения бронхиальной астмы, бронхоспазма, сыпи на коже. Со стороны желудочно-­кишечного тракта: тошнота, рвота, дискомфорт или боль в эпигастральной области, слабительное действие и др.; со стороны нервной системы: головная боль, головокружение; со стороны системы кроветворения: анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, лейкопения; со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек.

    Полная информация о лекарственном средстве содержится в инструкции для медицинского применения.

    9 распространённых ошибок в уходе за малышом до года

     

    В совместном спецпроекте с брендом Ибуфен ® рассказываем, как избежать классических ошибок в уходе за маленьким ребёнком. Первый год жизни ребёнка – очень ответственный и волнительный период для каждой семьи. Маленький человек ещё не может объяснить, что у него болит или чего он хочет, поэтому родителям предстоит научиться понимать малыша без слов и узнать, в каких ситуациях обращаться к педиатру.

    Ошибка 1: Сразу сбивать повышенную температуру жаропонижающими препаратами Некоторые взрослые привыкли пичкать себя лекарствами при первых симптомах болезни, но ребёнку такой подход скорее навредит. Детский организм учится самостоятельно бороться с вирусами и инфекциями, а повышение температуры – его естественная реакция. Жар может быть вызван острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), которые сопровождаются кашлем, насморком и головной болью. Для борьбы с ними в крови вырабатывается противовирусное вещество интерферон, оно блокирует возбудитель инфекции и помогает макрофагам (клеткам иммунной системы) убивать вредные микроорганизмы. При этом ребёнок капризничает, а взрослым хочется облегчить страдания любимого чада. Но прежде чем что-то предпринимать, врачи советуют разобраться, как именно лихорадит малыша: лихорадка бывает розовой и белой.

    При розовой лихорадке ребёнок горячий и ему жарко. Сосуды расширяются, организм борется с инфекцией и активно избавляется от лишнего тепла. При розовой лихорадке помогают физические методы охлаждения. Но если ребёнку ещё нет трёх месяцев, лучше незамедлительно обратиться к врачу.

    Если лихорадка белая, то высокая температура сопровождается бледной кожей. При белой лихорадке физические методы охлаждения могут навредить, поэтому лучше сразу обращаться за медицинской помощью. То же самое необходимо сделать и когда жар сопровождают сыпь, интенсивная головная боль, бледность, тошнота или рвота.

    Если физические методы не помогают: температура продолжает повышаться или долго держится на отметке 38°C у новорожденных и 39°C у малышей старше трёх месяцев, педиатры рекомендуют жаропонижающие препараты.

    Обычно их два – парацетамол и ибупрофен (Компания АО «Медана Фарма» производит ибупрофен под брендом Ибуфен ®). Оба средства действуют по принципу анальгетиков и сбивают температуру. У каждого из них есть свои противопоказания и положительные свойства, поэтому лекарство и дозировку ребёнку должен назначить опытный врачпедиатр. Парацетамол вредит печени при чрезмерном употреблении, а ибупрофен противопоказан детям младше трёх месяцев. Перед применением лекарственного средства следует проконсультироваться с врачом и ознакомиться с инструкцией (Крамарев С.А. «Лечение лихорадки у детей», Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца г. Киев, УДК 616.91/.93-053.2-085.4).

    Ошибка 2: Обтирать ребёнка уксусом, водкой или спиртом, чтобы сбить высокую температуру Попадая на кожу, уксус или спирт быстро испаряется вместе с потом и охлаждает тело. Но у этого метода много противников, в том числе Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Уксус и спирт, впитываясь в кожу, попадают в кровь, отравляя организм. Чем суше кожа, тем активнее всасывание. Боле того, в момент обтирания ребёнок вдыхает пары спирта, что может привести к спазму гортани. 

    А какие физические методы охлаждения рекомендуют использовать врачи? Раздеть ребёнка и перенести в проветренную комнату, закрыв перед этим окна. Чтобы избежать обезвоживания, малыша нужно регулярно поить тёплой водой, измеряя температуру каждые два часа. Если температура не падает, оботрите ребёнка ватным тампоном, смоченным тёплой кипячёной водой, после чего оставьте его открытым, либо прикройте тонкой пелёнкой. Растирание кожи улучшает кровоток, а испарение влаги снижает температуру на 1–1,5 °C.

    Но если температура не снижается, необходимо обратиться за медицинской помощью. Врач подскажет нужное лекарство и дозировку. Кому-то лучше подходит ибупрофен, кому-то парацетамол.

    Ибупрофен (под брендом Ибуфен ®) назначают при простудных заболеваниях, детских инфекциях, сопровождающихся повышенной температурой тела, в том числе при поствакцинальных реакциях, гриппе, фарингите, при болевом синдроме: зубной боли/прорезывании зубов, головной боли, ушной боли.

    Ошибка 3: Сильно укутывать ребёнка, если у него жар Маленькие дети быстро перегреваются. Укутанный ребёнок с высокой температурой ещё сильнее потеет, от чего многие воспалительные процессы распространяются быстрее. Прежде чем укутать малыша, оцените обстановку в доме. Температура в комнате, где лежит ребёнок, должна быть 18-20 °C. Если малыша не знобит, достаточно лёгкой одежды и одеяла или чего-то полегче. При этом не забывайте регулярно переодевать вспотевшего ребёнка. 

    Ошибка 4: Пытаться самостоятельно остановить фебрильные судороги Фебрильные судороги возникают у детей при высокой температуре в возрасте от шести месяцев до трёх-четырёх лет. При первых признаках судорог терапевты рекомендуют ополоснуть малыша в тёплой ванночке с температурой воды 36,6 °C. Предугадать склонность ребёнка к фебрильным судорогам невозможно. Известный педиатр Евгений Комаровский говорит, что им подвержены от 2,5 до 5% детей. Если судороги случились однажды, то вероятность их повторения 30%.

    Во время судорог врачи настоятельно не рекомендуют пытаться удержать ребёнка, прижимать его к себе, делать искусственное дыхание, разжимать ему челюсти и уж тем более поить лекарствами. Необходимо перевернуть малыша со спины на бок и обеспечить ему свободное дыхание, сняв верхнюю часть одежды, а затем вызывать врача и зафиксировать время приступа.

    Ошибка 5: Отказываться от плановой вакцинации, рекомендуемой Министерством здравоохранения Благодаря изобретению вакцин человечество забыло о многих опасных болезнях, например, натуральной оспе, которая только в XVII веке унесла жизни 60 млн человек. С детства нас защищает иммунная система, но инфекций и вирусов настолько много и они настолько изменчивы, что иммунитет может не справиться. Поэтому нужен так называемый приобретенный иммунитет, который появляется в результате вакцинации.

    С прививкой в организм попадает ослабленная копия вируса или инфекции, которую иммунитет способен победить и запомнить. Если человек столкнётся с настоящей болезнью в будущем, выработанные клетки памяти сразу запустят защитную реакцию.

    По данным ВОЗ, плановая вакцинация ежегодно спасает жизни и здоровье трёх млн детей. Отказ от вакцинации – это риск новых инфекционных вспышек. Например, в Великобритании в 1998 году после выхода научной статьи о вреде прививок родители стали массово отказываться прививать детей. Позже исследование признали фальсификацией, но если в 1997 году от кори привили 91,5% детей, то в 2004 – всего 79,9%. В итоге участились случаи заражения корью: с 56 в 1998 году до 740 в 2006 году и 1370 в 2008 году. В Ирландии с 1999 по 2000 год корью заболели 300 детей, трое из них умерли.

    Подробнее о прививках мы писали в статье «Зачем нужна вакцинация и почему отказываться от прививок слишком опасно?»

    Ошибка 6: Отказываться от грудного вскармливания до года Иногда грудное вскармливание невозможно из-за проблем со здоровьем у мамы или у ребёнка, но в этом пункте мы имеет ввиду только субъективные причины. Такие как страх испортить форму груди или нежелание соблюдать диету. Первые шесть месяцев врачи рекомендуют кормить ребёнка только грудным молоком, даже если у мамы его не хватает. Потом детский рацион постепенно пополняется, но продолжать кормить малыша грудью нужно минимум до года.

    Ошибка 7: Начинать прикорм до того, как ребёнку исполнилось шесть месяцев Включать прикорм в рацион ребёнка, врачи рекомендуют только после шести месяцев. Потребность в прикорме появляется, когда малыш начинает активнее тратить энергию и много двигаться. Параллельно снижается темп прибавки веса. Прикорм рассчитан на здорового ребёнка. Если с самочувствием малыша что-то не так, лучше не экспериментировать, пока не посоветуетесь с врачом. Важный момент в прикорме – сам процесс питания: педиатры советуют позволять малышу учиться кушать самому и вмешиваться, как можно реже. 

    Ошибка 8: Позволять ребёнку собой манипулировать Ближе к году малыш уже понимает, чего хочет или что ему неприятно. Он пытается утвердить свои предпочтения, возражает и капризничает, но долгосрочных связей между эмоциями и действиями ещё не строит. Ребёнок хочет сохранить собственный комфорт, и привлекает внимание взрослых криком. Как можно заметить, эта привычка у многих людей не проходит и во взрослом возрасте.

    Специально для таких случаев существует правило игнорирования. Но игнорировать нужно не ребёнка, а его поведения. Убедитесь, что ничто не угрожает безопасности малыша и его здоровью. Если с вашим чадом всё в порядке, значит, он просто пытается манипулировать. Эффективнее всего в такие моменты не кричать и продолжать спокойно разговаривать и улыбаться. Ребёнок не успокаивается? Покинуьте зону видимости малыша так, чтобы он знал, что его слышат. Как только малыш замолчит, возвращайтесь обратно. Снова начнёт кричать, опять отходите. Вскоре ребёнок поймёт, что куда эффективнее говорить спокойно, без истерик и криков.

    Ошибка 9: Включать ребёнку мультики во время еды Некоторые родители с раннего возраста включают детям мультики на смартфоне или планшете во время еды. Увлеченный яркими картинками, ребёнок заглатывает ложку за ложкой без капризов. В краткосрочной перспективе родителям так гораздо проще. А у ребёнка тем временем формируется вредная привычка. В следующий раз он не будет есть, пока ему не включат мультики.

    Французская академия наук даже издала книгу “Ребёнок и экраны” (L’enfant et les crans). По мнению французских ученых, в возрасте 2–3 лет у детей формируются церебральные механизмы – своеобразный фундамент для дальнейшего более сложного обучения. Использование гаджетов в раннем возрасте может привести к синдрому дефицита внимания, подавления креативного начала, фантазии, творческого потенциала. Не подпускать детей к каким-либо экранам до трёх лет советует и ВОЗ.

    Погружаясь в игры или мультфильмы на экране, маленький ребёнок не использует тонкую зрительно-моторную координацию, как если бы играл с обычными игрушками, фантазировал, учился говорить или выражал эмоции. Безусловно, есть развивающие мобильные игры и передачи. Они пригодятся, когда малыш научится хорошо воспринимать информацию и понимать речь.

    Прорезывание зубов | CALPOL® UK

    Есть несколько способов, которыми вы можете помочь своему ребенку, пока у него режутся зубки:

    • Потирание десны пальцем
    • Зубные кольца – они позволяют вашему ребенку безопасно жевать что-то, помогая отвлечься их.
    • Продукты для жевания – если вашему ребенку 6 месяцев или больше, попробуйте давать ему здоровые закуски, такие как морковь или хлебные корочки. Не забывайте оставаться рядом, когда ваш ребенок ест, на случай, если он начнет задыхаться.
    • Утешите или отвлеките их – объятия могут иметь большое значение!
    • Гели для прорезывания зубов – рекомендуется, когда другие немедикаментозные методы не дают необходимого облегчения. Убедитесь, что выбранный вами гель для прорезывания зубов специально разработан для детей. Попробуйте гель для прорезывания зубов CALGEL ® для детей старше 5 месяцев. Он содержит мягкий анестетик, который может помочь уменьшить любую болезненность, а мягкий анестетик помогает бороться с инфекцией. Для краткосрочного использования не более 5 дней.
    • Парацетамол или ибупрофен – для облегчения боли при прорезывании зубов можно использовать парацетамол или ибупрофен.Суспензию для младенцев CALPOL ® можно использовать у детей в возрасте от 2 месяцев для лечения боли, связанной с прорезыванием зубов, а суспензию CALPROFEN ® с ибупрофеном можно использовать с 3 месяцев.

    Детская медсестра Дон Келли говорит:

    «Вы также можете попробовать гомеопатические гранулы для прорезывания зубов, содержащие ромашку. Их можно использовать в любом возрасте, но не более 6 раз в день».

    Этот контент был написан медицинским работником Дон Келли в 2015 году.Ей заплатили за ее время, но она не поддерживает продукты CALPOL ® .
    Этот контент был создан медицинским работником Элли Кэнон в 2015 году. Ей заплатили за ее время, но она не рекламирует продукты CALPOL ® .

    Что делает прорезыватель/зубное кольцо?

    Детская медсестра Дон Келли говорит: «Дети, у которых прорезываются зубы, часто чувствуют себя лучше, когда на десны слегка надавливают, поэтому вы можете заметить, что вашему ребенку нравится жевать прорезыватель для зубов или зубное кольцо.Кроме того, сосательные движения, хотя и болезненные для одних детей, у которых режутся зубки, могут быть полезными для других. Это связано с тем, что некоторые младенцы получают чувство безопасности и комфорта от сосания.

    Есть много плюсов и минусов в том, чтобы давать ребенку пустышку, когда у него режутся зубки или нет. Например, младенцы могут научиться успокаивать себя, поскольку пустышка может быть источником комфорта. Тем не менее, у детей, которые используют соску для прорезывания зубов в течение длительного времени, потенциально может развиться смещение зубов и проблемы с речью.

    Существуют альтернативы использованию пустышки для прорезывания зубов, например, охлажденное кольцо для прорезывания зубов или холодные кусочки фруктов или овощей.Со всем, что вы даете своему ребенку, помните об опасности удушья и убедитесь, что предмет продезинфицирован».

    Этот контент был написан медицинским работником Дон Келли в 2015 году. Ей заплатили за ее время, но она не рекламирует продукты CALPOL ® .

    Должен ли я давать ребенку печенье при прорезывании зубов?

    Детская медсестра Дон Келли говорит:

    «Контрольным признаком того, что у вашего ребенка начинают резаться зубки, является то, что он хочет грызть, жевать и кусать все, что может найти.Это связано с тем, что легкое давление иногда может облегчить боль в деснах. Хорошая идея — дать им что-нибудь безопасное для жевания, так как это не даст им грызть опасные предметы.

    Помните, что хотя печенье для прорезывания зубов отличается от обычного печенья, оно все же может содержать большое количество сахара и, возможно, способствовать развитию кариеса при употреблении ребенком. На всякий случай попробуйте приготовить печенье для прорезывания зубов самостоятельно.

    Как правило, печенье и другие продукты при прорезывании зубов можно использовать для облегчения дискомфорта при прорезывании зубов, если вашему ребенку около шести месяцев и он уже начал есть твердую пищу.Вы должны проверить печенье на опасность удушья, прежде чем давать его ребенку. Откусите немного и посмотрите, крошится ли печенье или растворяется ли оно. Если печенье легко ломается, это может быть риск удушья. Печенье, которое растворяется, безопаснее, но всегда следите за своим ребенком, когда он ест».

    Этот контент был написан медицинским работником Дон Келли в 2015 году. Ей заплатили за ее время, но она не рекламирует продукты CALPOL ® .

    Каких процедур при прорезывании зубов следует избегать?

    Если ваш ребенок испытывает боль при прорезывании зубов, некоторые виды лечения не рекомендуются.К ним относится размещение аспирина или продуктов, содержащих аспирин, на деснах.

    Прорезывание зубов | Навигатор здоровья NZ

    Дискомфорт, связанный с прорезыванием зубов у младенцев, является обычным явлением. У многих детей зубы прорезываются без каких-либо проблем, кроме повышенного подтекания, но у некоторых прорезывание зубов может вызвать легкое недомогание и раздражительность.

    Прорезывание зубов может привести к тому, что цвет вашего ребенка немного изменится, но это не приведет к серьезному заболеванию. Отведите ребенка к врачу, если у него высокая температура, диарея, боли в ушах, он не пьет или кажется, что он нездоров (а не просто гризли).

    Для получения дополнительной информации и поддержки обратитесь к своему врачу, фармацевту, медсестре или медсестре Plunket. Вы также можете бесплатно позвонить в службу здравоохранения (в пределах Новой Зеландии) по телефону 0800 611 116 и получить консультацию по вопросам здоровья. На звонки отвечают дипломированные медсестры или другие медицинские работники.

    Когда начинается прорезывание зубов ?

    У большинства детей первый зуб появляется в возрасте от 6 до 10 месяцев, хотя у некоторых детей это происходит раньше, а у некоторых позже.Нижние (нижние) передние зубы обычно прорезываются деснами первыми. За ними следуют верхние (верхние) передние зубы. На картинке ниже показано, когда обычно появляется каждый зуб.


    Источник изображения: Министерство здравоохранения Новой Зеландии,

    .

    Что происходит при прорезывании (прорезывании) зуба?

    Кожа над зубом может стать красной и опухшей, выглядеть стянутой и блестящей. Некоторые дети находят это болезненным. Для других это лишь незначительное раздражение.

    У некоторых детей прорезывание зубов также вызывает субфебрилитет, потерю аппетита, слюнотечение, расстройство желудка и/или кожную сыпь.Ребенок может быть раздражительным, ему трудно угодить, когда он бодрствует, и ему трудно спать. Прорезывание зубов не должно сильно ухудшить самочувствие вашего ребенка, поэтому такие симптомы, как диарея или высокая температура, не следует рассматривать как нормальную часть прорезывания зубов.

    Что я могу сделать, чтобы успокоить болезненные десны моего ребенка?

    Если дать ребенку пососать или пожевать что-нибудь холодное, это поможет уменьшить давление и успокоить воспаленные десны.

    • Если они начали есть твердую пищу, охлажденный банан может быть успокаивающим, но будьте внимательны из-за риска подавиться маленькими кусочками.
    • Некоторым детям нравится сосать фланель, которую увлажняют и помещают в морозильник на несколько часов.
    • Вы также можете купить твердые кольца для прорезывания зубов на силиконовой основе, которые можно охладить в холодильнике (не в морозилке – слишком холодно) и дать ребенку пожевать.
    • Не окунайте их в сладкие вещества, такие как мед или сироп, так как это может привести к кариесу. При прорезывании зубов печенье и сухарики, содержащие сахар, не рекомендуются.

    Также попробуйте осторожно, но сильно массировать или надавливать на десны ребенка, используя чистый палец или мягкую ткань.Если это явно расстраивает вашего ребенка, не продолжайте.

    Могу ли я дать ребенку парацетамол?

    Да, при необходимости вы можете дать ребенку жидкий парацетамол для обезболивания. Взвесьте ребенка и проверьте информацию о дозировке на упаковке. Дайте им правильную дозу в зависимости от их веса и не превышайте 4 дозы в течение 24 часов. Спросите своего врача или фармацевта, если вы не знаете, сколько давать ребенку. Узнайте больше о парацетамоле для детей.

    Должен ли я использовать гели для прорезывания зубов?

    Гели для прорезывания зубов, такие как Bonjela, можно купить без рецепта в аптеке.Они содержат мягкий анестетик, помогающий облегчить боль. Следуйте инструкциям и избегайте чрезмерного использования — читайте о безопасном использовании Bonjela.

    Существует мало доказательств того, что гели для прорезывания зубов эффективны для уменьшения боли и дискомфорта, связанных с прорезыванием зубов. Это может быть связано с тем, что большая часть геля быстро удаляется языком и слюной.

    ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Безопасное использование Bonjela – слишком большое использование может нанести вред вашему ребенку

    При использовании геля для прорезывания зубов, такого как Bonjela, следуйте инструкциям на упаковке или обратитесь к фармацевту.В Новой Зеландии гель для прорезывания зубов Bonjela содержит мягкое болеутоляющее средство, называемое салицилатом холина, которое может быть очень вредным для вашего ребенка, если дать ему слишком много.

    Проверьте ограничение по возрасту: это указано либо на упаковке, либо узнайте у своего фармацевта, например, не следует использовать у детей в возрасте до 4 месяцев.

    Не превышайте рекомендуемую дозу: следуйте инструкциям по дозировке на упаковке или спросите у фармацевта, как правильно использовать гель.Доза Bonjela заключается в том, чтобы втирать небольшое количество геля (количество размером с горошину или покрыть кончик указательного пальца) в пораженный участок не чаще, чем каждые 3 часа и не использовать его более 6 раз в течение 24 часа. Вы можете передозировать своего ребенка, нанеся слишком много геля или используя его слишком часто.

    Храните все лекарства в недоступном для детей месте

    ПРИЗНАКИ ПЕРЕДОЗИРОВКИ  включают рвоту, необычную сонливость, лихорадку и учащенное дыхание.Позвоните бесплатно на линию здравоохранения (в пределах Новой Зеландии) по номеру 0800 611 116 или срочно обратитесь к врачу, если вы беспокоитесь о своем ребенке или считаете, что могла произойти случайная передозировка.

    Не используйте ожерелья для прорезывания зубов из-за риска удушья или удушья

    Ожерелья из янтарных бусин становятся все более популярными для младенцев, у которых режутся зубки. Утверждается, что янтарь успокаивает боль при прорезывании зубов, если носить его рядом с кожей. Эти ожерелья не рекомендуются, поскольку нет никаких доказательств того, что янтарь эффективно снимает боль, и они представляют серьезный риск удушья или удушья.

    Если вы решите использовать это устройство, вы должны постоянно (включая сон) присматривать за ребенком во время ношения ожерелья.

    Как защитить кожу от сыпи?

    Чтобы предотвратить появление сыпи на лице, используйте теплую чистую фланель, чтобы аккуратно вытереть капли, а затем нанесите защитную мазь, такую ​​как вазелин или ланолин.

    Некоторые дети более восприимчивы к пеленочному дерматиту, когда у них режутся зубки. Регулярно меняйте грязные подгузники и мойте кожу ребенка теплой водой с мягким мылом после каждой дефекации.Нанесение защитного крема или мази также поможет защитить кожу ребенка.

    Узнать больше

    Зубы и прорезывание зубов KidsHealth, Новая Зеландия, 2018 г.
    Зубы и прорезывание зубов  Министерство здравоохранения Новой Зеландии, 2018 г.

    Ссылки

    1. Общие проблемы гигиены полости рта у детей BPAC, Новая Зеландия, 2010 г.
    2. Пероральные гели холина салицилата для местного применения – безопасность у детей Medsafe Prescriber Update, Новая Зеландия, 2009 г.
    3. Холина салицилат Новозеландский формуляр для детей, 2019 г.

    Прорезывание зубов: как облегчить страдания

    Как я узнаю, что у моего ребенка режутся зубки?

    У вашего ребенка могут прорасти первые зубки без каких-либо проблем, но для большинства детей (и их родителей) временами это не очень весело.

    Если у вашего ребенка прорезываются зубы, вы можете заметить некоторые из следующих признаков прорезывания зубов:

    • покраснение и опухание десен
    • покраснение, покраснение щек или лица
    • обильное слюноотделение
    • трение десен, покусывание или сосание
    • трет ухо с той же стороны, что и прорезывающийся зуб
    • нарушение сна во время дневного сна и ночью
    • недостаточное питание
    • раздражительность и беспокойство (NICE 2014, NHS 2016a)

    Возможно, у вашего ребенка также может развиться небольшая температура непосредственно перед прорезыванием зуба (NICE 2014).Тем не менее, прорезывание зубов не должно вызывать серьезного заболевания, поэтому, если вы беспокоитесь, обратитесь к врачу, так как это может быть вирус или другое заболевание, вызывающее симптомы (NICE 2014).

    У моего ребенка сыпь на подбородке из-за слюнотечения. Как я должен относиться к этому?

    Аккуратно вытирайте слюну с подбородка ребенка как можно чаще мягкой хлопчатобумажной тканью (NHS 2016b). Будьте осторожны, чтобы не потереть их подбородок, так как он может болеть. Вы также можете наносить защитный крем, например, вазелин, на подбородок перед сном и перед тем, как вывести его на прогулку.Это может помочь защитить их кожу от дальнейшего раздражения (BNF for Children 2018).

    У моего ребенка режутся зубки? (Видео)

    Думаете, у вашего малыша режутся первые зубки? Посмотрите, как выглядит прорезывание зубов, и узнайте, как смягчить симптомы. Больше детских видео

    Почему прорезывание зубов так болезненно?

    Зубы вашего ребенка начали развиваться еще в утробе матери, когда в деснах сформировались зачатки зубов. Теперь их зубы прорезаются через десны. Это то, что заставляет их быть болезненными и, возможно, чувствительными и опухшими.Давление на зубы вашего ребенка во время жевания может облегчить их боль. Тем не менее, десны вашего ребенка будут особенно чувствительными. Вот почему они могут отвернуться от вашей груди или бутылочки, когда у них режутся зубки.

    Как лучше всего успокоить болезненные десны моего ребенка?

    Дайте ребенку что-нибудь прохладное, чтобы он мог его кусать, это уменьшит давление и успокоит воспаленные десны. Вы можете попробовать следующие идеи:
    • Проведите чистым пальцем по воспаленным деснам вашего ребенка, чтобы временно облегчить боль (NICE 2014).
    • Подарите ребенку зубное кольцо (NICE 2014, NHS 2016b). Твердые кольца для прорезывания зубов на основе силикона лучше, чем изделия с жидким наполнением, которые могут протекать и не поддаются стерилизации. Вы можете попробовать положить зубное кольцо в холодильник на некоторое время, прежде чем давать его ребенку, чтобы оно притупило боль. Не кладите его в морозильную камеру, так как это может повредить десны вашего ребенка (NHS 2016b).

    Если ваш ребенок отлучен от груди, вы также можете позволить ему жевать охлажденную мягкую пищу, такую ​​как банан и огурец, пока вы рядом (NICE 2014).Избегайте твердой пищи, которая может расколоться на кусочки и вызвать у ребенка удушье.

    Никогда не привязывайте зубные кольца или пустышки к шее ребенка, чтобы он мог легко до них дотянуться, так как это может привести к удушью (NHS 2016b).

    Вы также можете попробовать охлажденную воду в бутылочке или, если они предпочитают, в чашке для кормления. Если они достаточно взрослые, чтобы есть твердую пищу, попробуйте предложить им холодное фруктовое пюре или простой йогурт. Однако будут времена, когда ваш ребенок отвергнет все это и не захочет ничего, кроме объятий.

    Должен ли я использовать гели для прорезывания зубов или альтернативные средства? Гели для прорезывания зубов

    обычно содержат мягкий анестетик и антисептик, которые вместе облегчают боль и предотвращают инфекцию.Небольшое количество, нанесенное на воспаленную десну чистым пальцем или ватным тампоном, может на короткое время обезболить ребенка.

    Однако эффект быстро проходит, и часто гель сразу же смывается языком и слюной ребенка. Веских доказательств эффективности гелей для прорезывания зубов не так много (NICE 2014), хотя многие родители говорят, что они помогают облегчить дискомфорт у ребенка.

    Если вы выберете один, выберите тот, который не содержит сахара и специально предназначен для детей. Следуйте инструкциям на упаковке (NICE 2014) и не поддавайтесь искушению нанести больше, чем указано в инструкции.Если вашему ребенку меньше двух месяцев, проконсультируйтесь со своим врачом или фармацевтом, прежде чем использовать гели для прорезывания зубов или другие средства (NHS 2016b).

    Некоторым родителям нравится использовать гомеопатические или травяные гранулы или порошки для прорезывания зубов. Они поставляются в небольших пакетиках, которые вы наливаете ребенку в рот или смешиваете с охлажденной кипяченой водой и даете ребенку в качестве питья.

    Нет никаких доказательств того, что эти средства работают (Markman 2009, NICE 2014), но некоторые мамы уверены в них. Убедитесь, что бренд, который вы покупаете, не содержит сахара.Сахар является причиной кариеса, поэтому вы не должны покрывать сахаром формирующиеся зубные зачатки вашего ребенка.

    В некоторых частях Европы многие дети носят янтарные ожерелья, ножные браслеты или браслеты, чтобы облегчить боль при прорезывании зубов. Считается, что янтарь выделяет на кожу небольшое количество обезболивающего масла.

    Опять же, нет никаких доказательств, подтверждающих это, но некоторые родители утверждают, что это помогает (Markman 2009). Однако, если ваш ребенок носит какие-либо украшения, есть риск задушить, если ожерелье зацепится за что-то, или подавиться, если ваш ребенок случайно проглотит бусину.Если ваш ребенок носит янтарное ожерелье или браслет, не позволяйте ему сосать или жевать бусы (Markman 2009).

    Могу ли я давать ребенку парацетамол?

    Да, вы можете давать ребенку парацетамол для младенцев или ибупрофен для младенцев (NHS 2017a). Не давайте оба лекарства вместе и не переключайтесь между ними, если это не рекомендовано врачом (NHS2017b). Проверьте информацию о дозировке на упаковке или спросите своего врача или фармацевта, если вы не знаете, сколько давать ребенку.

    Перед тем, как давать лекарство, стоит проверить, не беспокоит ли что-то еще вашего ребенка.Ушные инфекции иногда могут быть ошибочно приняты за прорезывание зубов (NICE 2014).

    Прорезывание зубов может заставить вашего ребенка чувствовать себя не в своей тарелке и вызвать болезненные ощущения в деснах, но это не делает его действительно больным. Поэтому, если ваш ребенок нездоров или у него жар, отведите его к врачу.

    Как долго будет продолжаться прорезывание зубов?

    Нет установленной даты, когда у вашего ребенка появится первый зуб. У большинства детей зубы начинают резаться примерно в шесть месяцев, но это может произойти в любое время. Некоторые дети рождаются с зубом, тогда как другим приходится ждать до первого дня рождения (NHS 2016a).Однако вполне вероятно, что к трем годам у вашего малыша должны появиться все молочные зубы.

    У девочек часто зубы прорезываются несколько раньше, чем у мальчиков. Ваш ребенок, вероятно, будет получать около одного нового зуба в месяц в возрасте от шести до 30 месяцев (Markman 2009). Так что это совсем немного времени, потраченного на прорезывание зубов за два года!

    Если вы считаете, что у вашего малыша, возможно, прорезывается первый зуб, посмотрите наши фотографии симптомов прорезывания зубов или просмотрите короткое видео, чтобы получить еще больше советов о том, как облегчить страдания, связанные с прорезыванием зубов.

    Ссылки

    БНФ для детей. 2018. Смягчающие средства. Британский национальный формуляр для детей

    Маркман Л. 2009 г. Прорезывание зубов: факты и вымысел. Pediatr Rev 30(8):e59-64

    NHS. 2016а. Симптомы прорезывания зубов у ребенка. NHS Choices, Health AZ.

    ГСЗ. 2016б. Советы, как помочь ребенку, у которого режутся зубки. NHS Choices, Health AZ.

    ГСЗ. 2017а. Лекарства для младенцев и детей. NHS Choices, Health AZ

    NHS.2017б. Могу ли я одновременно давать ребенку парацетамол и ибупрофен? NHS Choices, общие вопросы о здоровье

    NICE. 2014. Прорезывание зубов . Национальный институт здравоохранения и передового опыта, Сводка клинических знаний

    Прорезывание зубов: как облегчить страдания

    Как я узнаю, что у моего ребенка режутся зубки?

    У вашего ребенка могут прорасти первые зубки без каких-либо проблем, но для большинства детей (и их родителей) временами это не очень весело.

    Если у вашего ребенка прорезываются зубы, вы можете заметить некоторые из следующих признаков прорезывания зубов:

    • покраснение и опухание десен
    • покраснение, покраснение щек или лица
    • обильное слюноотделение
    • трение десен, покусывание или сосание
    • трет ухо с той же стороны, что и прорезывающийся зуб
    • нарушение сна во время дневного сна и ночью
    • недостаточное питание
    • раздражительность и беспокойство (NICE 2014, NHS 2016a)

    Возможно, у вашего ребенка также может развиться небольшая температура непосредственно перед прорезыванием зуба (NICE 2014).Тем не менее, прорезывание зубов не должно вызывать серьезного заболевания, поэтому, если вы беспокоитесь, обратитесь к врачу, так как это может быть вирус или другое заболевание, вызывающее симптомы (NICE 2014).

    У моего ребенка сыпь на подбородке из-за слюнотечения. Как я должен относиться к этому?

    Аккуратно вытирайте слюну с подбородка ребенка как можно чаще мягкой хлопчатобумажной тканью (NHS 2016b). Будьте осторожны, чтобы не потереть их подбородок, так как он может болеть. Вы также можете наносить защитный крем, например, вазелин, на подбородок перед сном и перед тем, как вывести его на прогулку.Это может помочь защитить их кожу от дальнейшего раздражения (BNF for Children 2018).

    У моего ребенка режутся зубки? (Видео)

    Думаете, у вашего малыша режутся первые зубки? Посмотрите, как выглядит прорезывание зубов, и узнайте, как смягчить симптомы. Больше детских видео

    Почему прорезывание зубов так болезненно?

    Зубы вашего ребенка начали развиваться еще в утробе матери, когда в деснах сформировались зачатки зубов. Теперь их зубы прорезаются через десны. Это то, что заставляет их быть болезненными и, возможно, чувствительными и опухшими.Давление на зубы вашего ребенка во время жевания может облегчить их боль. Тем не менее, десны вашего ребенка будут особенно чувствительными. Вот почему они могут отвернуться от вашей груди или бутылочки, когда у них режутся зубки.

    Как лучше всего успокоить болезненные десны моего ребенка?

    Дайте ребенку что-нибудь прохладное, чтобы он мог его кусать, это уменьшит давление и успокоит воспаленные десны. Вы можете попробовать следующие идеи:
    • Проведите чистым пальцем по воспаленным деснам вашего ребенка, чтобы временно облегчить боль (NICE 2014).
    • Подарите ребенку зубное кольцо (NICE 2014, NHS 2016b). Твердые кольца для прорезывания зубов на основе силикона лучше, чем изделия с жидким наполнением, которые могут протекать и не поддаются стерилизации. Вы можете попробовать положить зубное кольцо в холодильник на некоторое время, прежде чем давать его ребенку, чтобы оно притупило боль. Не кладите его в морозильную камеру, так как это может повредить десны вашего ребенка (NHS 2016b).

    Если ваш ребенок отлучен от груди, вы также можете позволить ему жевать охлажденную мягкую пищу, такую ​​как банан и огурец, пока вы рядом (NICE 2014).Избегайте твердой пищи, которая может расколоться на кусочки и вызвать у ребенка удушье.

    Никогда не привязывайте зубные кольца или пустышки к шее ребенка, чтобы он мог легко до них дотянуться, так как это может привести к удушью (NHS 2016b).

    Вы также можете попробовать охлажденную воду в бутылочке или, если они предпочитают, в чашке для кормления. Если они достаточно взрослые, чтобы есть твердую пищу, попробуйте предложить им холодное фруктовое пюре или простой йогурт. Однако будут времена, когда ваш ребенок отвергнет все это и не захочет ничего, кроме объятий.

    Должен ли я использовать гели для прорезывания зубов или альтернативные средства? Гели для прорезывания зубов

    обычно содержат мягкий анестетик и антисептик, которые вместе облегчают боль и предотвращают инфекцию.Небольшое количество, нанесенное на воспаленную десну чистым пальцем или ватным тампоном, может на короткое время обезболить ребенка.

    Однако эффект быстро проходит, и часто гель сразу же смывается языком и слюной ребенка. Веских доказательств эффективности гелей для прорезывания зубов не так много (NICE 2014), хотя многие родители говорят, что они помогают облегчить дискомфорт у ребенка.

    Если вы выберете один, выберите тот, который не содержит сахара и специально предназначен для детей. Следуйте инструкциям на упаковке (NICE 2014) и не поддавайтесь искушению нанести больше, чем указано в инструкции.Если вашему ребенку меньше двух месяцев, проконсультируйтесь со своим врачом или фармацевтом, прежде чем использовать гели для прорезывания зубов или другие средства (NHS 2016b).

    Некоторым родителям нравится использовать гомеопатические или травяные гранулы или порошки для прорезывания зубов. Они поставляются в небольших пакетиках, которые вы наливаете ребенку в рот или смешиваете с охлажденной кипяченой водой и даете ребенку в качестве питья.

    Нет никаких доказательств того, что эти средства работают (Markman 2009, NICE 2014), но некоторые мамы уверены в них. Убедитесь, что бренд, который вы покупаете, не содержит сахара.Сахар является причиной кариеса, поэтому вы не должны покрывать сахаром формирующиеся зубные зачатки вашего ребенка.

    В некоторых частях Европы многие дети носят янтарные ожерелья, ножные браслеты или браслеты, чтобы облегчить боль при прорезывании зубов. Считается, что янтарь выделяет на кожу небольшое количество обезболивающего масла.

    Опять же, нет никаких доказательств, подтверждающих это, но некоторые родители утверждают, что это помогает (Markman 2009). Однако, если ваш ребенок носит какие-либо украшения, есть риск задушить, если ожерелье зацепится за что-то, или подавиться, если ваш ребенок случайно проглотит бусину.Если ваш ребенок носит янтарное ожерелье или браслет, не позволяйте ему сосать или жевать бусы (Markman 2009).

    Могу ли я давать ребенку парацетамол?

    Да, вы можете давать ребенку парацетамол для младенцев или ибупрофен для младенцев (NHS 2017a). Не давайте оба лекарства вместе и не переключайтесь между ними, если это не рекомендовано врачом (NHS2017b). Проверьте информацию о дозировке на упаковке или спросите своего врача или фармацевта, если вы не знаете, сколько давать ребенку.

    Перед тем, как давать лекарство, стоит проверить, не беспокоит ли что-то еще вашего ребенка.Ушные инфекции иногда могут быть ошибочно приняты за прорезывание зубов (NICE 2014).

    Прорезывание зубов может заставить вашего ребенка чувствовать себя не в своей тарелке и вызвать болезненные ощущения в деснах, но это не делает его действительно больным. Поэтому, если ваш ребенок нездоров или у него жар, отведите его к врачу.

    Как долго будет продолжаться прорезывание зубов?

    Нет установленной даты, когда у вашего ребенка появится первый зуб. У большинства детей зубы начинают резаться примерно в шесть месяцев, но это может произойти в любое время. Некоторые дети рождаются с зубом, тогда как другим приходится ждать до первого дня рождения (NHS 2016a).Однако вполне вероятно, что к трем годам у вашего малыша должны появиться все молочные зубы.

    У девочек часто зубы прорезываются несколько раньше, чем у мальчиков. Ваш ребенок, вероятно, будет получать около одного нового зуба в месяц в возрасте от шести до 30 месяцев (Markman 2009). Так что это совсем немного времени, потраченного на прорезывание зубов за два года!

    Если вы считаете, что у вашего малыша, возможно, прорезывается первый зуб, посмотрите наши фотографии симптомов прорезывания зубов или просмотрите короткое видео, чтобы получить еще больше советов о том, как облегчить страдания, связанные с прорезыванием зубов.

    Ссылки

    БНФ для детей. 2018. Смягчающие средства. Британский национальный формуляр для детей

    Маркман Л. 2009 г. Прорезывание зубов: факты и вымысел. Pediatr Rev 30(8):e59-64

    NHS. 2016а. Симптомы прорезывания зубов у ребенка. NHS Choices, Health AZ.

    ГСЗ. 2016б. Советы, как помочь ребенку, у которого режутся зубки. NHS Choices, Health AZ.

    ГСЗ. 2017а. Лекарства для младенцев и детей. NHS Choices, Health AZ

    NHS.2017б. Могу ли я одновременно давать ребенку парацетамол и ибупрофен? NHS Choices, общие вопросы о здоровье

    NICE. 2014. Прорезывание зубов . Национальный институт здравоохранения и передового опыта, Сводка клинических знаний

    Почему родители пристрастились к Calpol | Родители и воспитание детей

    Первое, что попробует любой британский ребенок, после молока, почти наверняка будет Calpol. NHS советует родителям давать своим детям жидкий парацетамол после вакцинации младенцев, которая начинается в возрасте восьми недель.По данным регулятора лекарственных средств Великобритании, 84% детей будут получать Calpol к тому времени, когда они достигнут рекомендуемого возраста отлучения от груди в шесть месяцев.

    Calpol — это всего лишь одна марка жидкого парацетамола, но сладкий, вязкий сироп со вкусом клубники в фиолетовой упаковке — такой же элемент ухода за детьми, как и подгузники, салфетки, пустышки и бутылочки. Младенцы учатся распознавать этот шприц задолго до того, как узнают, как пользоваться ложкой, и они предвидят это: их липкие пальцы тянутся дальше, чтобы засунуть его в рот.

    На веб-странице NHS, объясняющей, как давать детям любое лекарство, используется изображение ребенка, сосущего из градуированного шприца со знакомым фиолетовым поршнем. Ежедневно продается более пяти тонн Calpol и более 12 миллионов единиц в год. Другие бренды стоят вдвое дешевле, но Calpol занимает 70% рынка детских обезболивающих препаратов, что в три раза превышает долю его ближайшего конкурента и в 50 раз больше, чем у следующего по популярности бренда парацетамола. Для британских родителей Calpol в подавляющем большинстве случаев является предпочтительным препаратом.

    Этот наркотик можно найти в спальнях, ванных комнатах, детских и детских яслях. Кухонные ящики по всей стране завалены использованными шприцами Calpol. На дискуссиях британского веб-сайта для родителей Mumsnet есть более 12 000 результатов поиска по запросу Calpol. Но чем больше Calpol становился синонимом воспитания детей, тем больше нас начинало беспокоить его повсеместное распространение.

    За последнее десятилетие или около того была череда паник по поводу Калпола. Может быть, это стоит за взрывом детской астмы? Могут ли его фирменные красители и ароматизаторы быть таинственной причиной эпидемии СДВГ? Беспокойство по поводу предполагаемых седативных свойств калпола заполнило страницы бесчисленных родительских форумов.

    В прошлом году документальный фильм Би-би-си о детях, злоупотребляющих лекарствами, вызвал новый шквал паники. После сообщения о том, что дети проглатывают в три раза больше наркотиков, чем 40 лет назад, создатели фильма взяли интервью у семейного врача общей практики, чьи краткие замечания занимали страницы таблоидов и диваны дневного телевидения большую часть недели. «Сейчас у нас есть дети, которые почти пристрастились к парацетамолу, к калполу», — сказал врач общей практики. «Некоторые люди описывают его как героиню детства».

    Как и все продукты с парацетамолом, Калпол облегчает боль и снижает жар, но мы даем его младенцам, которые слишком малы, чтобы рассказать нам, что с ними не так, в надежде, что это их успокоит.Для многих Calpol является панацеей, лекарством от детского плача, надежным способом успокоить ребенка и отправить его спать. В то время, когда нас вынуждают осознавать опасность многих предметов повседневного обихода, от пластмассы до бекона и стульев для унитаза, мы опасаемся, что вездесущий раствор в коричневой стеклянной бутылке должен иметь какую-то темную сторону.

    Короче говоря, Calpol заставляет нас чувствовать себя виноватыми. Это стало легкой мишенью для беспокойства, используемого паникёрами и теоретиками заговора. Но британские родители не могут без этого жить.


    Лекарство британского детства на самом деле производится на огромной фабрике в пригороде Орлеана. Calpol теперь принадлежит американской компании Johnson & Johnson, которая передала производство французской компании Famar. В своем маркетинге Johnson & Johnson любит напоминать нам о том, что Calpol был популярным решением для поколений британских родителей, но компания приобрела бренд только в 2006 году, и у нее мало информации о его истории. Они никогда раньше не давали интервью о Calpol: фармацевтические компании не устраивают пресс-конференции.

    После нескольких месяцев электронных писем о Calpol они пригласили меня в свою британскую штаб-квартиру в Мейденхеде, где администраторы одеты в цвета компании — белые рубашки с красными шейными платками — как будто они стюардессы авиакомпании Johnson & Johnson.

    Johnson & Johnson называет линейку лекарств Calpol семейством Calpol. «От заложенности носа и боли в горле до ломоты и болей, лихорадки и прорезывания зубов, — обещает сайт бренда, — мы тщательно разработали семейство эффективных лекарств, которые помогут вам заботиться о своем малыше» — как будто описывая трещину. команда решений практически любой проблемы со здоровьем, с которой может столкнуться средний ребенок.

    «Это бренд, которым мы действительно гордимся», — сказал мне Пурви Фарахи, руководитель отдела маркетинга Северной Европы. Она сидела с Гиллом Нельсоном, главным врачом Северной Европы, в белом зале заседаний с красными стульями; с другой стороны стола сидел консультант по связям с общественностью, который делал заметки и записывал каждое слово нашего разговора. «Уже более 50 лет это бренд, на котором выросли родители, бабушки и дедушки и опекуны. В основе всего этого, я думаю, все дело в доверии».

    Доверие к марке Calpol является причиной того, что люди выбирают ее среди более дешевых альтернатив: родители покупают «впечатления от продукта в целом», сказал мне Нельсон.«Когда у вас есть больной ребенок, и вы действительно хотите, чтобы он чувствовал себя лучше, это не совсем то время, когда вы хотите начать просматривать полки».

    Доктор Эндрю Грин, врач общей практики в Йоркшире и руководитель комитета общей практики Британской медицинской ассоциации по клиническим и назначениям, дал более смутное представление о нашей коллективной лояльности к бренду Calpol: «В нашем обществе существует представление о том, что дорогие вещи лучше». — сказал он мне после моей поездки в Мейденхед. «Покупка знакомой дорогой бутылки с красивой бутылкой и рекламой означает, что родители делают все возможное для своего ребенка.”

    Формула Calpol столь же важна для его успеха, как и его известность. «Активным ингредиентом является парацетамол, но другие ингредиенты — то, что мы называем вспомогательными веществами продукта, все остальные кусочки, которые добавляются, чтобы убедиться, что он не испарится в бутылке, имеет правильную консистенцию, могут быть выдавленным в шприц для дозирования, иметь приемлемый вкус и внешний вид, приемлемый для детей — все это уникально для Calpol», — объяснил Нельсон, ловко избегая слов «красители», «консерванты», «ароматизаторы» и «подсластители».Calpol содержит 2,2 г сахарозы на 5 мл, что более чем в четыре раза превышает содержание сахара в эквивалентном количестве Coca-Cola. Неудивительно, что детям этого не хватает.

    Профессор Махендра Патель, фармацевт и член правления Королевского фармацевтического общества, сказал мне, что вкусная формула Calpol сделала все лекарства более привлекательными для детей. «Калпол учит этого ребенка говорить, на самом деле, я выпью это лекарство, я не буду его выплевывать. Что касается любых лекарств, которые ребенок будет принимать после этого, то семена уже посеяны, что лекарства не плохи.

    Иллюстрация: Райан Чепмен

    Вам не нужно идти в аптеку, чтобы купить Calpol: он продается на заправочных станциях, в газетных киосках, в магазинах на углу и в супермаркетах. Если вы можете получить пинту молока, вы, вероятно, можете купить бутылку Calpol вместе с ней. «Доступность действительно важна, особенно для лекарств такого типа, когда вы часто покупаете их в действительно стрессовой ситуации», — сказал Нельсон. Мне это не совсем кажется правдой: я никогда не ждал, пока мои дети заболеют, прежде чем покупать их.Действительно, веб-сайт NHS говорит, что это «хорошая идея» всегда хранить детский парацетамол дома.

    Патель лично убедился в силе бренда. Он начал свою карьеру, работая в районах, густо населенных недавними мигрантами из Пакистана, Индии и Бангладеш. «В аптеку приходили семьи с маленькими детьми, и они не говорили на языке, но поскольку «Калпол» был «Калпол», ему не требовался перевод: они знали, что это решение многих мелких проблем их детей.

    Медсестры, которые руководят иммунизационными клиниками, регулярно советуют родителям давать своим детям парацетамол, чтобы избежать побочных реакций, особенно после того, как в 2015 году всем младенцам была рекомендована вакцинация против менингита B, который вызывает более сильную воспалительную реакцию. Когда мой ребенок был иммунизирован В прошлом году медсестра недвусмысленно сказала мне «пойти и купить Калпола», чтобы потом дать ей. Это означает, что многие родители впервые сталкиваются с детскими лекарствами, когда медицинский работник говорит им использовать их до того, как их ребенок заболеет, устанавливая отношения, при которых мы даем их до того, как мы уверены, что они нужны.

    Под пристальным вниманием Агентства по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения Великобритании (MHRA) Calpol удалось создать маркетинговые сообщения, которые обещают то, что каждый родитель хочет услышать. Один из недавних рекламных слоганов — «Давайте дети будут детьми», а телевизионная реклама подчеркивает, как Calpol может «помочь им вернуться к нормальной жизни». Буклет Calpol, предлагающий руководство по иммунизации для родителей, изображает счастливого ребенка, спящего с раскинутыми руками и улыбкой на лице. Больные дети не играют никакой роли в маркетинговой стратегии Calpol: сообщения подчеркивают эмоциональные, а не медицинские причины, по которым следует давать лекарство.Сосредоточив внимание на положительных моментах, они создают впечатление, что Calpol может вылечить дискомфорт вашего ребенка, независимо от его причины.

    Когда я рассказал об этом Фарахи, она сказала мне, что это сделано намеренно. «Стратегия для нас всегда состоит в том, чтобы показать конечную выгоду, которую ищут родители», — сказала она. Но их маркетинговая стратегия заключается не только в том, чтобы вернуться к нормальной жизни: она изображает детей, принявших Calpol, счастливыми, спящими или и тем, и другим.

    Компания Johnson & Johnson каждые несколько лет проводит конкурсы, чтобы найти новое лицо Calpol – желанную роль в маркетинге и упаковке, наравне с малышкой Pears или Gerber.В 2011 году более 24 000 родителей отправили своих детей на конкурс «Стань звездой Calpol» на странице бренда в Facebook. Когда в 2006 году двухлетняя Милли Фостер стала «ребенком Calpol», что означало, что ее лицо появилось на коробке, ее мать, Джорджина, была в восторге. «Теперь она будет у всех в шкафу. Ее бабушка и дедушка очень гордятся», — сказала Джорджина местной газете Surrey Comet, но добавила, что Милли на самом деле «совсем не нравится, когда ее фотографируют».

    Нельсон сказал, что основной задачей их маркетинга было повышение осведомленности.«Примерно 41% детей рождаются у родителей впервые. С каждым рождением на сцену выходит целый ряд новых потенциальных клиентов».


    В 18 и 19 веках матери втирали парегорик — восковую настойку, содержащую опиум, — в десны своих детей, чтобы облегчить боль при прорезывании зубов. Еще в середине 20-го века то же самое было принято делать с виски или бренди, а при коликах регулярно давали «воду от коликов», содержащую спирт, сахар, экстракт укропа и пищевую соду.В 1950-х вода Gould’s Grip была рекламирована со слоганом «Больше никакой суеты от ребенка».

    Несмотря на то, что парацетамол является наиболее распространенным лекарством в педиатрии, никто точно не знает, как он работает. Мы знаем, что он ингибирует фермент, участвующий в выработке простагландинов, из-за чего тело меньше осознает боль, но механизм, с помощью которого он действует на мозг, снижая температуру, менее ясен. Мы знаем входы и выходы, но это черный ящик.

    Парацетамол был обнаружен после ошибки в Страсбургском университете в 1880-х годах.Профессор Адольф Куссмауль экспериментировал с нафталином, основным ингредиентом нафталиновых шариков, в качестве возможного средства от кишечных паразитов. Вместо этого его пациентам случайно давали ацетанилид, и, хотя он не очень хорошо помогал от глистов, он значительно снижал температуру. Ацетанилид был дешевым и эффективным, но он также дезактивировал часть гемоглобина в красных кровяных тельцах, что могло привести к летальному исходу. Парацетамол, производное ацетанилида, впервые был использован в клинических испытаниях немецким фармакологом Йозефом фон Мерингом в 1893 году, но опасения по поводу того, что он все еще может быть опасен, сохранялись, и только после того, как серия исследований в 1940-х годах показала, что парацетамол не обладает влияние на гемоглобин, что он начал широко продаваться.

    Calpol был запущен в 1959 году компанией Calmic Limited, базирующейся в Крю. (Вероятно, торговая марка Calpol происходит от сокращения слов «Calmic» и «paracetamol».) В то время парацетамол давали детям в растворе, и он имел очень горький вкус; Calmic был первым, кто суспендировал его в сладком ароматном сиропе. Когда в 1966 году компания Wellcome купила Calmic, аспирин вышел из моды как болеутоляющее, потому что его связывали с желудочно-кишечными кровотечениями. Wellcome продавал Calpol как «Лучше и безопаснее, чем аспирин, потому что не вызывает раздражения».В то время это было только по рецепту, но лекарства, отпускаемые по рецепту, можно было легально рекламировать до 1978 года. Одна из первых печатных рекламных объявлений Calpol гласит: «Calpol Suspension — ароматизированная жидкость, которую очень приятно принимать ложкой. Как вы знаете, это может быть большим подспорьем, когда ваш ребенок болен или расстроен». Он продавал родительское спокойствие, как и сегодня.

    Рекламные слоганы Calpol середины 70-х годов («Простые ответы на повседневные проблемы по уходу за ребенком», «Нежный и комфортный, приятный на вкус») позиционировали его как нечто большее, чем лекарство: комфорт для вашего ребенка, решение для вас.Один из лозунгов конца 70-х годов «Приятно для ребенка, мирно для вас» — это самое близкое, что бренд когда-либо подходил к явному заявлению о том, что Calpol обладает способностью заставлять плачущих детей замолчать. Это мнение было отражено в анимационной телевизионной рекламе 1980-х годов с изображением сварливого младенца гризли. «Бывают времена, когда каждый ребенок просто взывает о детской суспензии Calpol», — говорит мягкий голос за кадром, когда измученные родители ребенка стоят над его кроваткой в ​​пижаме и наливают ее в ложку. «Это заставляет всех чувствовать себя лучше.

    К 1980-м годам Калпол можно было купить в аптеках без рецепта, и он стал одним из самых продаваемых продуктов Wellcome в Великобритании: в 1983 году без рецепта было продано более миллиона бутылочек. Детям начали давать Калпол регулярно после вакцинации. Калпол теперь стал настолько нормальной частью британского воспитания, что его продавали как то, что вы упаковываете в свой чемодан, отправляясь за границу. «Когда семья уезжает в отпуск, не рискуйте заболеть и заболеть», — гласила печатная реклама 1980-х годов рядом с карикатурой на лихорадочного ребенка на пляже.Дискомфорт стал чем-то, чем «озабоченный родитель» не должен рисковать.

    Когда британские родители начали беспокоиться о сахаре и добавках, в 1988 году был запущен Calpol без сахара, а несколько лет спустя появилась версия без красителей. Когда в конце 1990-х мы стали одержимы круглосуточным удобством, Калпол перестал быть лекарством, доступным только в аптеке, и стал продаваться в любом магазине. С момента приобретения бренда в 2006 году компания Johnson & Johnson расширила «семейство» Calpol, выпустив в 2011 году версию, не содержащую ни сахара, ни красителей, а также добавив солевой назальный спрей и сменный испаритель, который выделяет ромашку и эфирные масла лаванды, которые должны способствовать засыпанию; ведь это бренд, который у родителей давно ассоциируется со спящими детьми.

    Иллюстрация: Райан Чепмен

    Связь между калполом и сном обсуждалась в бесчисленных ветках Mumsnet с момента запуска сайта в 2000 году. доза чисто для того, чтобы заставить его упасть. Другие родители взвешивают ее, чтобы успокоить. «Калпол не отправит его спать. он явно испытывал дискомфорт от боли/температуры где-то, и калпол сработал», — говорит один из них. «Я просто предположила, что это слегка успокаивающее», — отвечает мать.«Я думаю, вы не можете использовать его вечно, так где же вы проводите черту?»

    В 2007 г. компания Johnson & Johnson представила новый продукт: Calpol Night для детей в возрасте от двух лет и старше с добавлением антигистаминного препарата для облегчения сна. Но в 2009 году MHRA постановило, что 36 различных лекарств, в том числе Calpol Night, больше нельзя давать детям младше шести лет: исследования показали, что они имеют ограниченное применение у детей младшего возраста и связывают их с побочными эффектами, такими как нарушение сна и галлюцинации. .Несмотря на то, что Johnson & Johnson могла бы продолжать продавать его для детей старшего возраста, Calpol Night был незаметно отозван в 2010 году. Но поколение родителей, которые все больше не желают оставлять своих детей плакать по ночам, — это те же самые родители, которые готовы дать им на ночь дозу парацетамола и антигистаминных препаратов, чтобы они заснули.


    Количество рецептов на лекарства от СДВГ удвоилось за последнее десятилетие, а количество рецептов на снотворное, выдаваемое взрослым детям, увеличилось в десять раз за тот же период.Но поскольку Calpol является вездесущей частью повседневного воспитания детей, кажется, что вся тревога по поводу детских лекарств проецируется на Calpol.

    Слава Калпола настолько велика, что его даже привлекли к расследованию исчезновения Мадлен Макканн в 2007 году. Португальская полиция была вынуждена выдвинуть новые версии, и их внимание ненадолго переключилось на то, были ли родители Мадлен, которые были врачами. , случайно убил ее, пытаясь успокоить ее. Утечки из расследования появились в португальской газете, в которой утверждалось, что в их загородной квартире был найден шприц для перорального приема.Макканны с готовностью признали, что иногда давали своим детям калпол, но категорически отрицали, что давали что-то более сильное. Не было никакой основы для теории, которая была полностью дискредитирована. Но тем не менее деталь Calpol была подхвачена как теоретиками заговора, так и таблоидами: сочетание самого известного в стране пропавшего ребенка и нашего самого любимого детского лекарства было слишком сенсационным, чтобы сопротивляться, даже несмотря на то, что самые элементарные исследования показали, что Calpol не содержит седативного средства. ингредиенты вообще.

    Многие из последующих паник также не содержали фактов. «У младенцев, получающих калпол хотя бы раз в месяц, вероятность развития астмы в пять раз выше», — гласил заголовок в Daily Mail в 2013 году. Mail была лишь одной из многих газет, которые существенно исказили результаты исследования 20 000 испанских детей: Calpol даже не продается в Испании; в исследовании измерялось употребление парацетамола наряду с симптомами астмы, но не удалось найти причинно-следственную связь. Национальная служба здравоохранения выпустила ответ, опровергающий отчеты, но эта история до сих пор повторяется в газетах.

    Когда позже в том же году группа кампании призвала убрать пищевые красители, связанные с гиперактивностью, из детских лекарств — всех детских лекарств — пресса упомянула фирменный фиолетовый оттенок Calpol: заголовок в Times гласил: «Гиперактивность связана с добавками в Calpol». . Johnson & Johnson сообщила в электронном письме, что они используют красители, в том числе «Sunset Yellow» и «Carmoisine», которые были связаны с гиперактивностью, хотя и только в гораздо более высоких дозах, чем в Calpol, «чтобы лекарство выглядело более визуально привлекательным для людей». плохие дети, которые в противном случае могли бы отказаться от дозы», добавив, что «большинство детей не испытают никаких побочных эффектов от употребления крошечных количеств красителей в Calpol».Конечно, вы можете просто купить бесцветную версию, но оригинальная фиолетовая формула остается бестселлером.

    Но наибольшее возмущение в британских таблоидах вызвало небрежное замечание терапевта о Калполе как о «герое детства». В 2018 году в сериале BBC под названием «Доктор, который отказался от наркотиков» изучалось, не слишком ли мы лечим наших детей. Ведущий, доктор Крис Ван Таллекен, отвел свою маленькую дочь на вакцинацию, а затем взял интервью у семейного врача общей практики. «У нас сейчас есть дети, которые почти подсели на парацетамол, на калпол.Я не думаю, что они зависимы от самого наркотика, но они зависимы от процесса», — сказал терапевт. «Некоторые люди описывают его как героиню детства».

    Образ ребенка-наркомана Калпола был слишком сильным, чтобы оставлять место для нюансов. Родители оставили гневные сообщения на странице Calpol в Facebook после трансляции. «Мои дети сейчас подростки, но сегодня я узнал кое-что, что никогда раньше не ставил под сомнение — я чувствую, что меня дезинформировали в годы их становления», — сказал один из них. «Любой, кто работает в этой организации, должен быть более честным, — сказал другой, — говоря как обеспокоенная мама.

    Но Крис Стил, лечащий врач программы «Этим утром» на канале ITV, решительно выступил в защиту бренда в прямом эфире. «Каждый родитель будет благодарен за сироп Calpol с парацетамолом», — сказал он. «Это не вызывает привыкания. Однако родители, я думаю, психологически зависимы от Калпола, потому что, когда их дети болеют, они идут на Калпол. Ну, это нормально, пока вы соблюдаете рекомендуемую дозировку. Это абсолютно безопасно».

    Калпол очень безопасен, если его давать в соответствии с инструкциями на упаковке.(Единственная реальная опасность — это случайная передозировка, а они случаются очень редко.) Но наша зависимость от этого вызывает у нас беспокойство, поэтому страшилки отказываются умирать. Как знают и паникёры, и отделы маркетинга, родительская забота — это прибыльный шов для меня.


    Johnson & Johnson отвергает идею о том, что родители дают своим детям слишком много Калпола. «У нас нет никаких доказательств того, что им злоупотребляют», — сказал Нельсон, и Фарахи привел данные независимых исследований, подтверждающие это: «В среднем домохозяйства покупают 1.95, скажем, около двух бутылок Calpol в год, — сказала она мне. «Обычно в семье около 1,75 детей, примерно двое». Одна бутылочка на ребенка в год звучит немного, но средняя цифра приходится на семьи с детьми всех возрастов, и, как известно любому родителю, Calpol чаще используется для младенцев, чем для детей старшего возраста.

    Как парацетамол — черный ящик, так и младенцы: они невербальные, их внутренние состояния непрозрачны, и нам приходится выяснять, что с ними не так, когда они расстроены.«Кажется, есть действие по умолчанию, чтобы дать его ребенку, находящемуся в бедственном положении, независимо от того, есть ли у этого ребенка температура или лихорадка», — сказал мне доктор Эндрю Грин. По его словам, это происходит на другом конце возрастного спектра. «Если у вас есть взрослый с деменцией, который страдает, тогда вполне разумным терапевтическим вмешательством будет попробовать какое-нибудь обычное лекарство с низким уровнем риска, такое как парацетамол, потому что иногда люди не могут сообщить о боли. Я бы ни в коем случае не стал критиковать родителей за то, что они давали его проблемным детям.Для этого есть рациональные причины».

    На упаковке Calpol написано, что он предназначен для облегчения боли и лихорадки, но мы даем его от стресса, и бренд всегда поощрял это в своем маркетинге. Есть много причин, по которым препарат, не содержащий известных седативных средств, может сделать ребенка спокойным и сонливым. Наиболее очевидным является то, что он облегчает боль или физический дискомфорт от лихорадки, которая мешала им спать. Но, вероятно, сила Калпола проистекает прежде всего из его способности утешать родителей.

    «Одним из факторов, определяющих дистресс ребенка, является дистресс родителя. Дети и младенцы очень хорошо справляются с тревогой», — сказал мне Грин, описывая, как младенцы в клиниках иммунизации всегда больше расстраиваются из-за инъекции, чем их родители. «Родителей огорчает больной ребенок, и естественно, что родители хотят помочь этому больному ребенку. Дать ребенку лекарство — это способ помочь. Акт предоставления Calpol имеет гораздо большее значение, чем простое предоставление лекарства: это выражение любви, и это снижает напряжение.Это почти косвенный эффект плацебо: ребенок получает выгоду от того, что родитель верит, что у него все хорошо».

    Мы зависим от Calpol, но зависимы не дети, а родители. Понятно, что лекарство могло занять такую ​​центральную роль в семейной жизни. Родители становятся все более раздробленными, отделенными от более широких сетей расширенных семей и сообщества, которые раньше передавали мудрость. Когда у наших детей возникают проблемы, мы с такой же вероятностью обратимся к Google, как и к другу.Calpol занял эту нишу, выпустив брошюры по иммунизации и онлайн-консультации по поводу прорезывания зубов, боли в ухе, простуды, гриппа и многих других распространенных незначительных проблем со здоровьем. На веб-сайте Calpol размещено несколько информационных видеороликов, в которых группы мам пьют чай с врачом общей практики вокруг деревянного кухонного островка, обмениваясь заметками о том, как распознать лихорадку, грипп или новый зуб. Сайт получает более миллиона посещений в год.

    Но, обращаясь к Calpol всякий раз, когда у нашего ребенка проблемы, мы вносим свой вклад в и без того безудержную культуру, в которой проблемы должны решаться с помощью лекарств.«На всех этапах нашей жизни мы можем забыть об эффективных немедикаментозных вмешательствах, о простых вещах, которые мы можем сделать», — сказал Грин. «Каждый раз, когда врач общей практики проводит экстренную операцию или операцию, требующую экстренной помощи, мы получаем смущенную маму с ребенком, который бегает по комнате и хихикает. Они скажут: «Я привел его сюда, потому что он действительно болен температурой, но ему стало лучше». машине, автобусе или коляске и немного остыл.

    Компания Johnson & Johnson настаивает на том, что более широкий ассортимент Calpol, включая назальный спрей и паровую пробку, предлагает немедикаментозные альтернативы тем, кто в них нуждается. Но, возможно, было бы полезнее посмотреть на это с другой стороны: дело не столько в том, что мы верим в то, что ответом на дискомфорт наших детей являются наркотики, сколько в том, что мы не рассматриваем калпол как наркотик. Он проник в нашу повседневную жизнь и в самые защищенные пространства. Это такая же часть решения проблем наших детей, как соска, объятия или смена подгузников.Многие с такой же вероятностью тянутся к Calpol, как и укачивают своих детей, когда они очень расстроены.

    Частично это связано с продуманным маркетингом, который за десятилетия сделал бренд «простым ответом», «повседневной» частью рождения детей. Отчасти это происходит из-за его повсеместного распространения — того факта, что его можно купить в то же время, когда мы покупаем буханку хлеба или заправляем машину бензином. Calpol стал торговой маркой лекарства, которое мы не считаем лекарством, независимо от того, что производители пишут на упаковке.В этом секрет его успеха.

    Следите за длинным чтением в Твиттере на @gdnlongread и подпишитесь на еженедельную рассылку длинного чтения здесь.

    Прорезывание зубов у младенцев: хронология и облегчение боли

    Хронология прорезывания зубов

    Младенцы рождаются со всеми 20 зубами, просто они спрятаны в деснах. У одних зубы начинают резаться уже в три-четыре месяца, у других — в 12 месяцев.

    Возраст

    • 6-8 месяцев – 2 нижних передних зуба, затем 2 верхних передних зуба
    • 9-12 месяцев – 2 по бокам передних
    • 13-15 месяцев – верхние и нижние моляры
    • 16-18 месяцев – верхние и нижние клыки
    • 2-3 года – верхние и нижние вторичные моляры

    Может ли прорезывание зубов вызвать лихорадку?

    Субфебрильная лихорадка при прорезывании зубов довольно распространена, но высокая температура выше 38°C — нет.Обязательно позвоните своему педиатру, если у вашего ребенка есть один из них.

    Когда это закончится?

    Все дети разные, но обычно к трем годам у них должны прорезаться все молочные зубы. Если вы или ваш ребенок испытываете трудности с прорезыванием зубов, вы можете облегчить боль несколькими способами.

    1. Давление
      Аккуратно потрите десны ребенка чистым пальцем или предложите зубное кольцо/пустышку из твердой резины.
    2. Сохраняйте прохладу
      Охладите прорезыватель для зубов, пустышку или влажную мочалку, но не замораживайте их полностью.Что-нибудь слишком твердое может повредить их нежные десны. Вы также можете давать ребенку прохладную мягкую пищу, такую ​​как яблочное пюре или йогурт, если он ест твердую пищу.
    3. Чего следует избегать
      Избегайте втирания гелей или жидкостей для прорезывания зубов у детей младше 2 лет. Многие из них содержат бензокаин, ингредиент, который может вызывать опасные побочные эффекты у маленьких детей. Держитесь подальше от зубных колец, наполненных жидкостью, так как они могут лопнуть. Наконец, никогда не привязывайте кольцо для прорезывания зубов к шее вашего ребенка для легкого доступа.
    4. Попробуйте обезболивающее
      Найдите болеутоляющее, содержащее парацетамол, например TYLENOL® для младенцев и TYLENOL® для детей, чтобы облегчить боль при прорезывании зубов и лихорадке, если вашему ребенку некомфортно.

     

    Запомнить

    Информация на этой странице предназначена исключительно как общеобразовательная помощь и не предназначена в качестве медицинской или медицинской консультации, которая может быть использована для медицинской диагностики или лечения какой-либо индивидуальной проблемы или в качестве замены профессиональной консультации от квалифицированного поставщика медицинских услуг, знакомого с Ваши уникальные факты.Вы всегда должны разговаривать со своим лечащим врачом по всем вопросам, связанным со здоровьем, и перед началом любого нового лечения.

    У младенцев, у которых прорезываются зубы: как облегчить страдания

    Как я узнаю, когда у моего ребенка режутся зубки?

    У вашего ребенка первые зубки могут прорасти без каких-либо симптомов, но для большинства детей (и их родителей) временами это не очень весело.

    Если у вашего ребенка прорезываются зубы, вы можете заметить некоторые из следующих признаков и симптомов прорезывания зубов:

    • покраснение и опухание десен
    • покраснение, покраснение щек или лица
    • обильное слюнотечение
    • трение, прикусывание или сосание десен
    • трет или тянет ухо с той же стороны, что и прорезывающийся зуб
    • нарушает сон во время дневного сна и ночью
    • также не ест
    • раздражителен и беспокоен
      (DHSV 2010, NHS 2019, NICE 2014)
    • 8 8 Незадолго до прорезывания зуба у вашего ребенка может развиться лихорадка или диарея (NICE 2014).Но нет никаких доказательств того, что эти симптомы вызваны прорезыванием зубов (DHSV 2010, NHS 2019, NSWH 2014, VDH 2018). Если вы беспокоитесь, обратитесь к врачу, так как симптомы могут быть вызваны вирусом или другим заболеванием (NICE 2014, NSWH 2014).

      Почему так больно резаться зубки?

      Зубы вашего ребенка начали развиваться, когда он был в вашей матке (матке), когда в его деснах сформировались зачатки зубов. Теперь ее зубы протыкают десны. Это то, что заставляет ее десны быть болезненными и, возможно, опухшими.

      Давление на зубы ребенка во время жевания может уменьшить его боль.Тем не менее, десны вашего ребенка могут быть особенно чувствительными. Вот почему она может отвернуться от вашей груди или бутылочки, когда у нее режутся зубки.

      Как лучше всего успокоить болезненные десны моего ребенка?

      Дайте ребенку что-нибудь прохладное, чтобы он мог его кусать, это уменьшит давление и успокоит воспаленные десны. Вы можете попробовать эти идеи:
      • Потрите чистым пальцем воспаленные десны вашего ребенка, чтобы временно облегчить боль (DHSV 2010, NICE 2014, NSWH 2014).
      • Подарите ребенку зубное кольцо (DHSV 2010, NHS 2016, NICE 2014, NSWH 2014).Твердые кольца для прорезывания зубов на основе силикона лучше, чем изделия с жидким наполнением, которые могут протекать и не поддаются стерилизации. Вы можете попробовать положить зубное кольцо в холодильник на некоторое время, прежде чем давать его ребенку, чтобы оно притупило боль. Однако не кладите его в морозильник, так как это может повредить десны вашего ребенка (ADA nd, NHS 2016, VDH 2018).
      • Дайте ребенку пожевать чистую влажную салфетку для лица, охлажденную в холодильнике (ADA nd, NSWH 2014).
      • Предложите ей манекен, если она его использует.Жевание соски может помочь ей успокоиться (ADA nd, DHSV 2010).

      Никогда не завязывайте и не надевайте что-либо на шею ребенка, чтобы он мог легко до них дотянуться, потому что это может привести к удушению. Это включает в себя кольца для прорезывания зубов, пустышки, прикрепляемое печенье для прорезывания зубов или янтарные украшения для прорезывания зубов.

      Если ваш ребенок начал есть твердую пищу, вы также можете позволить ему пожевать корку хлеба или охлажденную мягкую пищу, такую ​​как банан и огурец, пока вы рядом (NICE 2014).

      Холодное фруктовое пюре, простой йогурт или охлажденная вода в бутылочке или чашке для кормления также могут облегчить ребенку боль в деснах.Избегайте твердой пищи, которая может расколоться на кусочки и вызвать у ребенка удушье.

      Однако могут быть моменты, когда ваш ребенок отвергнет все это и не захочет ничего, кроме объятий.

      Должен ли я использовать гели для прорезывания зубов или альтернативные средства? Гели для прорезывания зубов

      доступны в аптеках и супермаркетах и ​​обычно содержат мягкий анестетик и антисептик. Они работают вместе, чтобы облегчить боль и предотвратить инфекцию. Небольшое количество, нанесенное на воспаленную десну чистым пальцем или ватным тампоном, может на короткое время обезболить ребенка.Однако эффект быстро проходит, и часто гель сразу же смывается языком и слюной вашего ребенка. Веских доказательств эффективности гелей для прорезывания зубов не так много (NICE 2014, VDH 2018), хотя многие родители говорят, что они помогают облегчить дискомфорт у ребенка.

      Прежде чем давать ребенку гели для прорезывания зубов или другие средства, содержащие анестетик или аспирин (салициловую кислоту или салицилаты), проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом (ADA 2016). Если вы выберете гель для прорезывания зубов, купите тот, который не содержит сахара и предназначен специально для детей (NSWH 2014).Следуйте инструкциям на упаковке и не поддавайтесь искушению нанести больше, чем указано в инструкциях (NHS 2016, NICE 2014).

      Некоторым родителям нравится использовать гомеопатические или травяные гранулы или порошки для прорезывания зубов. Они поставляются в небольших пакетиках, которые вы наливаете ребенку в рот или смешиваете с охлажденной кипяченой водой и даете ребенку в качестве питья.

      Нет никаких доказательств того, что эти средства работают (Markman 2009, NHMRC 2015, NICE 2014), но некоторые родители уверены в них. Убедитесь, что бренд, который вы покупаете, не содержит сахара.Сахар вызывает кариес, поэтому вы не должны покрывать сахаром прорезывающиеся зубки вашего ребенка.

      Некоторые родители говорят, что янтарные ожерелья, браслеты или ножные браслеты могут облегчить боль при прорезывании зубов. Теория заключается в том, что янтарь выделяет на кожу небольшое количество обезболивающего масла. Однако нет никаких медицинских доказательств, подтверждающих это.

      Любые украшения также опасны для ребенка. Существует риск удушения или травмы, если он за что-то зацепится (ACCC 2011), или подавится, если ваш ребенок проглотит бусину.Если она носит янтарное ожерелье, браслет или ножной браслет, не позволяйте ей сосать или жевать бусы (Markman 2009).

      Могу ли я давать ребенку парацетамол или ибупрофен?

      Да, вы можете давать ребенку детский парацетамол (если ему один месяц или больше) или ибупрофен (если ему три месяца или больше) (RCHM 2018). Проверьте информацию о дозировке на упаковке или спросите своего врача или фармацевта, если вы не знаете, сколько давать ребенку.

      Никогда не давайте аспирин ребенку младше 16 лет, так как это может вызвать синдром Рейеса, редкое, но потенциально смертельное заболевание (NHS 2016).

      Прежде чем давать лекарство, стоит проверить, не беспокоит ли что-то еще вашего ребенка. Ушные инфекции легко спутать с прорезыванием зубов (NICE 2014).

      Прорезывание зубов может вызвать у вашего ребенка плохое самочувствие и вызвать болезненные ощущения в деснах, но это не делает его действительно больным. Поэтому, если она нездорова или у нее жар, отведите ее к врачу.

      У моего ребенка сыпь на подбородке из-за слюнотечения. Как я должен относиться к этому?

      Аккуратно вытирайте слюну с подбородка ребенка как можно чаще, промокая его мягкой хлопчатобумажной тканью (NHS 2016, VDH 2018).Будьте осторожны, чтобы не потереть ее подбородок, так как он может болеть.

      Вы также можете нанести защитный крем, например, вазелин, на ее подбородок перед сном и перед тем, как взять ее на прогулку. Это может помочь защитить ее кожу от дальнейшего раздражения (BNFC 2018).

      Как долго будет продолжаться прорезывание зубов?

      Нет установленной даты, когда у вашего ребенка появится первый зуб. У большинства детей зубы начинают резаться примерно в шесть месяцев, но это может произойти в любое время.

      Некоторые дети рождаются с зубом, тогда как другим приходится ждать до первого дня рождения (NHS 2019).Однако вполне вероятно, что к трем годам у вашего ребенка должны появиться все молочные зубы (ADA nd, DHSV 2010, VDH 2018).

      У девочек прорезываются зубы несколько раньше, чем у мальчиков (DHSV 2010). У вашего ребенка, вероятно, будет появляться почти один новый зуб в месяц в возрасте от шести до 33 месяцев (DHSV 2010, VDH 2018). Так что это совсем немного времени, потраченного на прорезывание зубов за два года!

      Подробнее о прорезывании зубов

      Ссылки

      АКСС. 2011. Уведомление о защите прав потребителей №35 от 2011 г. – Предупреждение о безопасности (янтарные ожерелья для прорезывания зубов). Австралийская комиссия по конкуренции и защите прав потребителей, Безопасность продукции, Австралия. www.productsafety.gov.au [По состоянию на февраль 2019 г.]

      ADA. 2016. Ужасное прорезывание зубов: успокоение малыша, у которого режутся зубы. Австралийская стоматологическая ассоциация. www.ada.org.au [По состоянию на февраль 2019 г.]

      ADA. й. Младенцы. Австралийская стоматологическая ассоциация, Ваше стоматологическое здоровье. www.ada.org.au [По состоянию на февраль 2019 г.]

      BNFC.2018. Смягчающие средства. Британский национальный формуляр для детей. www.bnfc.nice.org.uk [По состоянию на июль 2018 г.]

      DHSV. 2010. Зубы: информация о гигиене полости рта для медсестер по охране здоровья матери и ребенка. Стоматологические медицинские услуги Виктория. www.dhsv.org.au [По состоянию на февраль 2019 г.]

      Маркман Л. 2009 г. Прорезывание зубов: факты и вымысел. Pediatr Rev 30(8):e59-64

      NHMRC. 2015. Доказательства эффективности гомеопатии для лечения заболеваний. Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям, Информационный документ NHMRC. Канберра: NHMRC. www.nhmrc.gov.au [По состоянию на февраль 2019 г.]

      NHS. 2016. Советы, как помочь ребенку, у которого режутся зубки. NHS, Health AZ. www.nhs.uk [По состоянию на февраль 2019 г.]

      NHS. 2019. Симптомы прорезывания зубов у детей. NHS, Health AZ. www.nhs.uk [По состоянию на февраль 2019 г.]

      NICE. 2014. Прорезывание зубов. Национальный институт здравоохранения и передового опыта, резюме клинических знаний.cks.nice.org.uk [По состоянию на апрель 2019 г.]

      NSWH. 2014. Руководство по охране полости рта детей младшего возраста для специалистов в области детского здоровья. 3-е изд. Здоровье Нового Южного Уэльса, Руководство. www.health.nsw.gov.au [По состоянию на февраль 2019 г.]

      RCHM. 2018. Обезболивающие для детей – парацетамол и ибупрофен. Королевская детская больница Мельбурна, Информация о здоровье детей.