Содержание

Оценка качества уступа при одонтопрепарировании под металлокерамические коронки методом компьютерной обработки оптического оттиска Текст научной статьи по специальности «Медицинские технологии»

УДК 615.314:618.3

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА УСТУПА ПРИ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИИ ПОД МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЕ КОРОНКИ МЕТОДОМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ОБРАБОТКИ ОПТИЧЕСКОГО ОТТИСКА

А.Н. Пархоменко1, В.И. Шемонаев1, Т.В. Моторкина1, Д.В. Грачев1, С. С. Храпов2, А.В. Белоусов2, М.А. Можняков3

1ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Волгоград, Россия, 400131

2ФГАОУ ВО «Волгоградский государственный университет» Волгоград, Россия, 400062

3ФГАОУ ВО «НИУ «Московский институт электронной техники» Москва, Россия, 124498

Аннотация. Формирование уступа на этапе одонтопрепарирования под металлокерамические протезы необходимо для обеспечения точного прилегания края коронки и корректного соотношения коронки с тканями пародонта. От качества формирования уступа зависят эстетические характеристики изготавливаемой конструкции, а также риски развития локализованного пародонтита в области опорных зубов и вторичного кариеса на границе препарирования. Качество уступа может быть оценено на основе данных компьютерной обработки SD-моделей, получаемых при использовании CAD/CAM технологии.

Ключевые слова: уступ, CAD/CAM, качество, компьютерный, зуб.

Введение. Формирование уступа на этапе одонтопрепарирования под металлокерамические протезы необходимо для обеспечения точного прилегания края коронки и корректного соотношения коронки с тканями пародонта [1; 7]. Достижение оптимальной формы уступа возможно при применении определенного набора стоматологических боров [4]. От качества формирования уступа зависят эстетические характеристики изготавливаемой конструкции, а также риски развития локализованного пародонтита в области опорных зубов и вторичного кариеса на границе препарирования [3; 5]. Согласно общепринятым рекомендациям, величина циркулярного уступа при изготовлении метал-локерамической коронки должна составлять от 0,3 до 1,2 мм [3]. Расположение уступа может быть ин-фрагингивальным, парагингивальным или супра-гигивальным. Существуют методики, позволяющие рассчитать рекомендованную величину усту-

па в зависимости от размеров зуба и зубодесневой бороздки [6]. Уступ при изготовлении металлоке-рамических коронок может быть прямой, прямой со скошенным краем, плечеобразный или сформированный под углом 135° [3].

В доступной нам литературе были встречены методики, предлагающие проводить оценку качества формирования уступа на основании визуального осмотра моделей [8]. При этом результаты подобной оценки не предполагают визуализации результатов исследования или количественного описания.

Опосредованно судить о качестве уступа возможно по точности припасовки металлического каркаса [2]. Однако описание геометрии уступа в данной методике отсутствует.

Данные о методике исследования. Задача исследования: применить компьютерные методы обработки изображений с целью визуализации гео-

метрии и оценки качества уступа зубов, препарированных под металлокерамические коронки.

Методика исследования включала следующие этапы:

1) получение оттисков силиконовыми материалами;

2) изготовление разборных моделей;

3) получение 3D-моделей культей препарированных под металлокерамические коронки зубов;

4) получение плоской светотеневой картинки культей зубов при расположении источника света и камеры на оси культи зуба;

5) замена цветовой карты черно-белого изображения;

6) анализ полученного цветного изображения;

7) выводы.

Экспериментальная часть. Исследования выполнены при поддержке гранта Российского фонда фундаментальных исследований и Администрации Волгоградской области (проект № 15-47-02642 р поволжье_а, договор № 15-47-02642/16 от 31.03.2016). Для эксперимента были отобраны оттиски пациентов с патологией твердых тканей зубов, которым изготавливались металлокерамические коронки. Оттиски были получены с использованием силиконовой массы поликонденсационного типа «Speedex» (Coltene,

Швейцария), двухмоментно, с предварительной химико-механической ретракцией десневого края. Изготовление рабочих моделей производилось при помощи штифтового метода, с использованием гипса IV класса для зубного ряда и III класса для цоколя.

Для сканирования штампиков был использован аппарат CEREC inEos (Sirona, Германия).

Плоское изображение окклюзионной нормы получали при помощи программы CAD Assistant (OPEN CASCADE SAS, Франция). Светотеневая картинка (объемное изображение) в данной программе строится таким образом, что каждая точка трехмерного объекта будто бы отражает свет от воображаемого источника. В зависимости от угла отраженного света каждая точка поверхности объекта приобретает оттенок серого различной интенсивности. Настройки программы CAD Assistant позволяют разместить источник света за камерой. Такое расположение позволяет добиться равномерного освещения уступа, причем оттенок серого цвета указывает на угол, под которым сформирован уступ. Установив 3D модель культи зуба под необходимым углом, при помощи команды Print Screen получали черно-белое изображение с монитора.

Рис. 1. Изображение культи препарированного зуба до и после замены цветовой палитры

Для визуализации геометрических параметров уступа в графическом редакторе GIMP использовали встроенную функцию «Замена палитры». Настройки графического редактора позволяют заменить цвета от черного к белому на градацию от «красного к зеленому» (рис. 1). Для автоматизации вызова функции замены палитры был использован плагин ScriptFu.

Описанная методика позволяет выявлять зубы с неровным контуром в области уступа, желобоватой формой уступа, отсутствием уступа или его неравномерной шириной. При использовании описанной методики правильно сформированный уступ выглядит в виде полосы зеленого цвета, равномерной ширины, не имеющей резких переходов в другие цвета. Обнаружение вкраплений красного

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

~ 43 ~

The Journal of scientific articles «Health and Education Millennium», 2016. Vol. 18. No 6

—-—

и желтого цветов в этой зоне позволяет судить о наличии изломов поверхности, выпуклостей или острых граней, способных негативно отразиться

на припасовке и точности прилегания ортопедической конструкции (рис. 2).

Рис. 2. Дефекты уступа на изображении после замены цветовой палитры: отсутствие уступа (слева), неравномерная ширина, участки желобоватой формы на границе препарирования (справа)

в пикселях. Зная размеры зуба, можно вычислить ширину уступа в миллиметрах.

Выводы. Применение компьютерных технологий позволяет производить оценку стабильности геометрии и равномерность ширины уступа. При помощи функции замены палитры можно визуализировать геометрию уступа, выявлять дефекты, неровности. Обработка 3Б моделей позволяет разработать количественные показатели для описания качества уступа. Применение разработанной методики оценки качества уступа методом компьютерной обработки оптического оттиска может использоваться для повышения качества ортопедического лечения металлокерамическими протезами (улучшение эстетических параметров несъемных конструкций, профилактика осложнений, долговре-менность фиксации).

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойко В.В., Долгих А.В. Как показать «невидимое» качество лечения в процессе его осуществления // Институт стоматологии. 2007. Т. 37. № 4. С. 10—15.

2. Корнеев В.В., Большаков Г.В., Батрак И.К., Аристова И.Я. Плазменное напыление в ортопедической стоматологии // Материалы научно-практической конференции стоматологов, посвященной 50-летию ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ. М., 1997. С. 27—29.

3. Одонтопрепарирование под ортопедические конструкции зубных протезов / Под ред. С. Д. Арутюнова, И.Ю. Лебеденко. М.: Практическая медицина, 2007.

4. Пархоменко А.Н., Моторкина Т.В., Шемона-ев В. И., Кормилицин С. И. Опыт применения устройства для препарирования зубов // Современные наукоемкие технологии. 2014. № 8. С. 50—53.

Рис. 3. Измерение ширины уступа на плоском изображении культи препарированного зуба

Измерение ширины уступа (рис. 3) в графическом редакторе GIMP доступно вызовом функции «Измеритель» в панели «Инструменты», или при помощи набора клавиш Shift + M. Вспомогательные функции позволяют производить измерение ширины уступа перпендикулярно поверхности вертикальных стенок культи. Измерение производится

5. Темкин Э.С., Матвеева Н.И. Изменение микробиологической картины полости рта у больных паро-донтитом при применении геля «Поликатан» в комбинации с линкомицином // Волгоградский научно-медицинский журнал.

2013. № 2. С. 36—38.

6. Шевченко Д.П., Ермак Е.Ю Особенности врачебной тактики при протезировании металлокерамиче-скими протезами на этапе одонтопрепарирования // Сборник тезисов студенческой международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Гизельзона. Красноярск, 1997. С. 14.

7. Шилинбург Г. Т., Якоби Р., Бракетт С. Основы препарирования зубов для изготовления литых металлических, металлокерамических и керамических реставраций. СПб.: Издательский дом «Азбука», 2006. С. 194— 298.

8. Шумилович Б.Р., Шишкин А.В., Кунин В.А., Ростовцев В. В. Клинические преимущества использования цельноспеченных алмазных боров при формировании уступа в клинике ортопедической стоматологии. Дентал Юг, 2012. № 2. С. 26—28.

QUALITY ASSESSMENT OF THE LEDGE

IN TOOTH PREPARATION FOR METAL CERAMIC CROWN

BY COMPUTER PROCESSING OF OPTICAL IMPRINT

A.N. Parhomenko1, V.I. Shemonaev1, T. V. Motorkina1, D. V. Grachev1, S.S. Hrapov2, A. V. Belousov2, M.A. Mozhnjakov3

1 State budgetary educational institution of higher professional education «Volgograd state medical university» Volgograd, Russia, 400131

2Federal state autonomous educational institution of higher professional education «Volgogradstate university» Volgograd, Russia, 400062

3Federal state autonomous educational institution of higher professional education «National Research University of Electronic Technology» Moscow, Russia, 124498

Annotation. The formation of a ledge at the stage of tooth preparation under fixed prosthetic design is required to ensure an accurate fit of the edges of the crowns and the correct ratio of the crown tissue. The quality of the formation of the ledge independent aesthetic characteristics of manufactured designs, as well as the risk of development of localized periodontitis in the area of the abutment teeth on secondary caries on the preparation margin. The quality margin can be estimated on the basis of computer processing of 3D-models obtained by using CAD/CAM technology. Key words: bench, CAD/CAM, quality, computer, tooth.

REFERENCES

1. Bojko V.V., Dolgih A.V. How to show «invisible» quality of care in the implementation process. Zhurnal «Institut stomatologii», 2007, vol. 37, no. 4, pp. 10—15 (in Russian).

2. Korneev V.V., Bol’shakov G.V., Batrak I.K., Aris-tova I.Ja. Plasma spraying in prosthetic dentistry. Materials of scientific-practical conference of dentists, dedicated to the 50th anniversary of the Federal governance «Medbioek-strem» of the Ministry of Health of the Russian Federation. Moscow, 1997. Pp. 27—29 (in Russian)

3. Odontopreparirovanie pod ortopedicheskie konst-rukcii zubnyh protezov. Ed. S.D. Arutjunov, I.Ju. Lebedenko Moscow: Prakticheskaja medicina, 2007. (in Russian)

4. Parhomenko A.N., Motorkina T.V., Shemonaev V.I., Kormilicin S.I. The experience of using the device for preparation of teeth. Zhurnal «Sovremennye naukoemkie tehno-logii», 2014, no. 8, pp. 50—53 (in Rusian)

5. Temkin Je.S., Matveeva N.I. Changing microbiological picture of the oral cavity in patients with periodontitis in the application of the gel «Polykatan» in combination with lincomycin. Zhurnal «Volgogradskij nauchno-medicinskij zhurnal», 2013, no. 2, pp. 36—38 (in Russian)

6. Shevchenko D.P., Ermak E.Ju The peculiarities of medical tactics in the prosthetic metal-ceramic prostheses at the stage of odontopediatria. Abstracts of the international student scientific-practical conference devoted to the 100 anniversary from the birthday of Professor Gitelson. Krasno-jarsk, 1997. (in Russian)

7. Shilinburg G.T., Jakobi R., Brakett S. Fundamentals of tooth preparation for the fabrication of cast metal, metal ceramic and all ceramic restorations. Saint-Petersburg: Izdatel’skii dom «Azbuka», 2006. P. 194—298 (in Russian)

8. Shumilovich B.R., Shishkin A.V., Kunin V.A., Ros-tovcev V.V. Clinical benefits of using cellspacing diamond burs in the formation of the ledge in the clinic of prosthodon-tics. Zhurnal «Dental Jug», 2012, no. 2, pp. 26—28 (in Russian)

Изучение влияния различных алгоритмов препарирования зубов под коронки на исход ортопедического лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition — 2018 — N 3

УДК: 616.314-089.23 DOI: 10.24411/2075-4094-2018-15981

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ АЛГОРИТМОВ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПОД КОРОНКИ НА ИСХОД ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

А.Н. ПАРХОМЕНКО, Т.В. МОТОРКИНА, В .И. ШЕМОНАЕВ

ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет площадь павших Борцов, д. 1, Волгоград, 400131, Россия, e-mail: [email protected]

Аннотация. Одонтопрепарирование является неотъемлемым этапом при ортопедическом стоматологическом лечении несъемными конструкциями. Наличие уступа достаточной ширины и стабильной геометрии, его корректное соотношение с тканями маргинального пародонта являются одними из основных требований при одонтопрепарировании под металлокерамические конструкции. Качество формирования уступа в значительной степени зависит от набора применяемых инструментов. Нами разработан набор боров «Старт» для одонтопрепарирования под металлокерамические коронки. В статье представлены результаты клинической апробации разработанного набора боров. Было проведено сравнительное исследование в параллельных группах. В экспериментальной группе одонтопрепарирование проводили с помощью набора боров «Старт», в контрольной группе зубы препарировали по традиционной методике. Проведенные исследования посвящены поиску взаимосвязи между примененным набором инструментов, качеством сформированного уступа, точностью прилегания коронок в области уступа, состоянием маргинального пародонта после ортопедического лечения. Полученные данные свидетельствуют о влиянии используемого набора инструментов при одонтопрепарировании на качество ортопедического стоматологического лечения несъемными металлокерамическими конструкциями. Сравнительный анализ клинической эффективности дифференцированного алгоритма препарирования под коронки производился по следующим критериям качества ортопедического лечения: полнота и корректность выполнения медицинских манипуляций, отсутствие ятрогенных осложнений, уровень технического исполнения конструкции.

Ключевые слова: одонтопрепарирование, уступ, боры, пародонт, точность прилегания.

INVESTIGATION OF INFLUENCE OF VARIOUS TEETH PREP ALGORITHMS ON OUTCOMES OF PROSTHETIC TREATMENT

A.N. PARKHOMENKO, T.V. MOTORKINA, V.I. SHEMONAEV

Volgograd State Medical University, Fallen Fighters Square, 1, Volgograd, 400131, Russia, e-mail: [email protected] ru

Abstract. Teeth prep is an integral step in dental prosthetic treatment with fixed dentures. Making of a ledge of enough breadth and stable geometry, its correct relationship with the marginal periodontal tissues are among the key requirements of teeth prep for metal ceramic crowns. The quality of the ledge largely depends on the set of used tools. The authors have developed a set of dental diamond burs «Start» to prepare teeth for metal ceramic crowns.

The article presents the results of clinical approbation of the developed set of burs for teeth preparation for metal ceramic crowns. The authors have carried out the comparative study in parallel groups. In the experimental group teeth preparation was performed using the developed set of burs «Start», in the control group the teeth were prepared with traditional technique. This research is dedicated to finding the relationship between the applied set of tools, quality of the made ledge, the accuracy of fit of crowns in the region of the ledge, the state of marginal periodontium after prosthetic treatment. The obtained data testify to the impact of the used set of burs for teeth prep on the quality of dental prosthetic treatment with fixed dentures. Comparative analysis of clinical efficiency of differential algorithm of teeth prep for crowns was carried out according to the following criteria of the quality of prosthetic treatment: completeness and correctness of execution of medical procedures, the absence of iatrogenic complications, the quality of workmanship of denture.

Key words: teeth preparation, ledge, burs, marginal periodontium, accuracy of the fit.

Введение. Корректно проведенное одонтопрепарирование при лечении несъемными металлокера-мическими конструкциями является залогом качества ортопедического лечения. Наличие на опорном зубе уступа достаточной ширины и стабильной геометрии, отсутствие дефектов на его поверхности, а также четкость границы препарирования являются, на наш взгляд, наиболее существенными критериями качества одонтопрепарирования под коронки [1, 3, 4]. Кроме того, на качество одонтопрепарирования ортопедического профиля влияют точность следования избранному алгоритму препарирования и свойст-

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition — 2018 — N 3

ва используемого ротационного инструмента. Имеющиеся литературные данные, а также результаты собственных исследований, свидетельствуют о многочисленных отступлениях в практической стоматологии от рекомендованной методологии одонтопрепарирования [9]. Отчасти этим можно объяснить относительно высокую долю осложнений ортопедического стоматологического лечения несъемными конструкциями. С целью повышения качества ортопедического лечения нами разработан дифференцированный алгоритм препарирования под коронки. Разработанный алгоритм подразумевает использование оптимального ассортимента инструментов для достижения стабильности геометрии культи отпрепарированного зуба и необходимых профилометрических характеристик ее поверхности. Для осуществления одонтопрепарирования согласно разработанному алгоритму нами предложен набор боров «Старт». Сравнительный анализ клинической эффективности дифференцированного алгоритма препарирования под коронки производился по следующим критериям качества ортопедического лечения: полнота и корректность выполнения медицинских манипуляций, отсутствие ятрогенных осложнений, уровень технического исполнения конструкции [2, 10]. Выявление взаимосвязи между алгоритмом одонтопрепариро-вания, качеством сформированного уступа, точностью прилегания коронок в области уступа и состоянием маргинального пародонта после изготовления несъемных протезов представляет большой научно-практический интерес для повышения качества ортопедического стоматологического лечения металло-керамическими конструкциями.

Цель исследования — изучение влияния использованного алгоритма одонтопрепарирования на качество сформированного уступа, точность прилегания коронок в области уступа и состояние маргинального пародонта после ортопедического лечения.

Материалы и методы исследования. Проведено проспективное сравнительное рандомизированное исследование в параллельных группах. Для исследования были отобраны 84 пациента. Критерии включения: первый и второй период зрелого возраста, отсутствие признаков заболеваний СОПР и паро-донта, патологии прикуса, общих заболеваний; хороший и средний уровень гигиены полости рта, средняя или низкая интенсивность кариеса; показания к изготовлению металлокерамических коронок или мостовидных протезов небольшой протяженности; протезирующиеся впервые или имеющие металлоке-рамические конструкции; документально заверенное информированное согласие пациента на проводимые исследования. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании или от получения медицинской помощи, развитие местных осложнений медицинского стоматологического вмешательства.

Общее количество вошедших в исследование пациентов было разделено методом простой рандомизации на три равные группы. Пациенты получили всю необходимую информацию о предстоящем лечении.

Препарирование зубов пациентов первой группы произведено по традиционному алгоритму [5]. На всех этапах одонтопрепарирования, включая этапы окончательного формирования уступа, сглаживания поверхности и финишной обработки, были использованы гальванические алмазные боры всех необходимых форм и зернистости отечественных производителей (ВладМиВа, Казанский медико-инструментальный завод).

Препарирование зубов пациентов второй группы также произведено по традиционному алгоритму, с использованием гальванических алмазных боров всех необходимых форм и зернистости зарубежных производителей MANI (Япония), MDT (Израиль), NTI (Германия).

Пациентам третьей группы препарирование зубов под коронки было проведено согласно разработанному дифференцированному алгоритму препарирования зубов под коронки.

Разработанный нами дифференцированный алгоритм препарирования под коронки является вариацией алгоритма, описанного в национальном руководстве по ортопедической стоматологии, с введением отдельных приемов, заимствованных из методики доктора Шилинбурга [10]. Синтез положительных особенностей обеих методик в совокупности с использованием результатов собственных исследований позволяет рассчитывать на повышение качества проведения этапа одонтопрепарирования. Ниже приведено описание разработанного алгоритма с указанием размеров и формы используемых боров по международной стандартизации ISO.

При препарировании передних зубов с использованием методики mock-up удобнее всего производить маркировку глубины препарирования бором 834А (специальный маркировочный бор, глубина препарирования 1,0 мм). После формирования и окрашивания маркировочных бороздок основной объем твердых тканей сошлифовывают бором Торнадо с зеленой маркировкой рабочей частью в виде усеченного конуса, максимальным диаметром рабочей части 1,6 мм (форма 847). Затем тем же бором формируют ориентировочные проточки и сошлифовывают основной объем твердых тканей на оральной поверхности. При формировании ориентировочных проточек край рабочей части бора не доводят до десне-вого края 1 мм и погружают в твердые ткани на половину диаметра бора.

Если препарирование производится без вспомогательных манипуляций (силиконового ключа и т.п.), то начальный этап препарирования полностью производится указанным бором Торнадо: создание ориентировочных проточек и редукция основного объема твердых тканей после их окрашивания, на вес-

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition — 2018 — N 3

тибулярной и оральной поверхности. Формирование ориентировочных проточек позволяет задать корректное направление осевых поверхностей будущей культи зуба. При сошлифовывании основного объема тканей на данном этапе целесообразно не доходить до дна маркировочных бороздок около 0,1 мм с целью предотвращения чрезмерного препарирования.

Редукцию режущего края производят тем же бором Торнадо (форма 847), что был использован на предыдущих этапах. На данном этапе необходимо создать ориентировочные проточки на режущем крае глубиной 2 мм. При их формировании бор (диаметр 1,6 мм) погружают в твердые ткани таким образом, чтобы он оказался внутри на глубину % диаметра. Используя данный прием, удобно производить контролируемое сошлифовывание режущего края.

Сепарацию производят цилиндрическим бором диаметром 1,0 мм (форма 836).

Препарирование оральной вогнутой поверхности производят колесовидным бором с черной маркировкой (форма 909). При необходимости на оральной поверхности также могут быть сформированы маркировочные бороздки (бор 834А или шарообразный диаметром 1,6 мм (форма 801)).

Для обеспечения равномерной ширины уступа формирование придесневой бороздки шарообразным бором диаметром 1,6 мм (форма 801). Придесневую бороздку необходимо формировать не доходя 0,5 мм до десневого края, для обеспечения контролируемого уровня уступа.

Формирование осевых поверхностей и уступа производят цилиндрическими борами с конической верхушкой (форма 886), с зеленой маркировкой. Окончательное формирование осевых поверхностей и уступа производят борами такой же формы с красной маркировкой. Диаметр рабочей части бора следует подбирать индивидуально, в зависимости от клинической ситуации и выбранной конструкции. В наборе «Старт» присутствуют боры 886-й формы диаметром 1,4 и 1,6 мм.

Далее производят финишную обработку оральной вогнутой поверхности пламевидным бором (форма 368) с красной маркировкой, а также сглаживание поверхности культи цилиндрическим бором с закругленной верхушкой, диаметром рабочей части 1,6 мм (форма 881) с красной маркировкой.

Финальный этап — полировка уступа — осуществляется при помощи цельноспеченных цилиндрических боров с конической верхушкой и диаметром рабочей части 1,6 мм.

Препарирование боковых зубов может иметь существенные отличия в зависимости от размеров зуба (выраженности бугров), методики препарирования (с использованием силиконового ключа и т.п.) и разновидности материала пломб.

В случае препарирования интактного зуба, начинают с маркировки фиссур пламевидным бором диаметром рабочей части 1 мм (форма 368) с красной маркировкой. Далее производят препарирование окклюзионной поверхности бочкообразным бором диаметром рабочей части 3,7 мм (форма 811) с черной маркировкой. При условии наличия крупных, резко выраженных бугров, можно предварительно произвести их редукцию колесовидным бором с черной маркировкой (форма 909).

При наличии пломб на окклюзионной поверхности, препарирование начинают с редукции бугров колесовидным бором с черной маркировкой (форма 909). Далее необходимо сформировать ориентировочные проточки цилиндрическим бором с диаметром рабочей части 1,4 мм (форма 837) и произвести редукцию основного объема тканей и материала пломбы с жевательной поверхности коническим бором с закругленной верхушкой, диаметром 1,6 мм (форма 856). Если пломба из композитного материала, то для данной манипуляции целесообразно использование боров с черной маркировкой. При наличии цементных пломб, наивысшая скорость выполнения данной манипуляции достигается при использовании боров с красной маркировкой.

Маркировку осевых поверхностей при использовании методики mock-up или препарировании по силиконовому ключу начинают с обозначения глубины препарирования на осевых поверхностях маркировочным бором (834А, NTI). Затем, после окрашивания маркировочных борозд, приступают к сошли-фовыванию основного объема твердых тканей бором Торнадо с зеленой маркировкой рабочей частью в виде усеченного конуса, максимальным диаметром рабочей части 1,6 мм (форма 847, NTI).

В случае, если одонтопрепарирование осуществляется без применения указанных методик, формирование осевых поверхностей культи начинают с формирования придесневой бороздки шарообразным бором диаметром 1,6 мм (форма 801). Придесневую бороздку необходимо формировать не доходя 0,51 мм до десневого края, для обеспечения контролируемого уровня уступа. Далее следует создание ориентировочных проточек и редукция основного объема твердых тканей после их окрашивания, на вестибулярной и оральной поверхностях, а также со стороны дефекта зубного ряда (при его наличии) бором Торнадо с зеленой маркировкой рабочей частью в виде усеченного конуса, максимальным диаметром рабочей части 1,6 мм (форма 847, NTI).

Сепарацию производят цилиндрическим бором диаметром 1,0 мм (форма 836). При выполнении данной манипуляции целесообразно располагать бор на уровне 1 мм от десневого края, для обеспечения контролируемого уровня окончательного уступа.

Формирование осевых поверхностей и уступа производят цилиндрическими борами с конической верхушкой (форма 886), с зеленой маркировкой. Окончательное формирование осевых поверхностей и

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition — 2018 — N 3

уступа производят борами такой же формы с красной маркировкой. Диаметр рабочей части бора следует подбирать индивидуально, в зависимости от клинической ситуации и выбранной конструкции. В наборе «Старт» присутствуют боры 886-й формы диаметром 1,4 и 1,6 мм.

Сглаживание поверхностей культи и финишную обработку (включая обработку фиссуры) производят цилиндрическим бором с закругленной верхушкой, диаметром рабочей части 1,6 мм (форма 881) с красной маркировкой.

Полировка уступа осуществляется цельноспеченными цилиндрическими борами с конической верхушкой и диаметром рабочей части 1,6 мм.

Специфика предложенного алгоритма препарирования под коронки обуславливает отличия в ассортименте используемого инструментария, по сравнению с традиционной методикой. С целью точного, прогнозируемого иссечения твердых тканей на каждом этапе одонтопрепарирования нами разработан набор боров «Старт», включающий оптимальный состав инструментов для достижения стабильности геометрии культи отпрепарированного зуба и необходимых профилометрических характеристик ее поверхности (рис. 1).

I

Рис. 1. Набор боров «Старт»

При отборе инструментов для выполнения одонтопрепарирования по нашему алгоритму, мы руководствовались имеющимися литературными данными, результатами опросов, данными лабораторных испытаний. Например, для выполнения окончательного полирования уступа по традиционной методике могут быть использованы алмазные боры цилиндрической формы с конической верхушкой 20-90 мкм, например MANI 806.314.289.514.014 или ВладМиВа 806.314.131.514.012. Для этой цели в набор включены цельноспеченные боры «МонАлиТ» 807.314.131.534.016 и 807.314.248.534.016 с аналогичной формой рабочей части, поскольку применение данного типа инструмента позволяет достичь минимальную шероховатость поверхности уступа (в пределах 0,45 мкм). Препарирование окклюзионной поверхности боковых зубов по нашему алгоритму в случае наличия пломб осуществляется с учетом вида пломбировочного материала борами NTI 806.314.856.514.016 и NTI 806.314.856.544.016 (для цементных и композитных пломб соответственно). Традиционная методика предполагает выполнение данной манипуляции цилиндрическими или бочкообразными борами (например, ВладМиВа 806.314.038.544.033 или КМИЗ 806.314.140.524.016) без учета материала пломб, что снижает эффективность препарирования и ведет к увеличению временных затрат на выполнение данной манипуляции. Выбор приемов маркирования поверхности с использованием боров NTI 806.314.368.514.010, NTI 806.314.534А.524.031, NTI 806.314.847.534.016T и NTI 806.314.801.534.016, присутствующих в наборе «Старт», обеспечивает точное, прогнозируемое иссечение твердых тканей на каждом этапе одонтопрепарирования.

Отличительной особенностью набора боров «Старт» является наличие подставки с размеченными полями, которые объединяют боры для выполнения определенных этапов препарирования (грубое препарирование, маркировка и т.п.). Такая компоновка набора боров способствует уменьшению времени на подбор нужного инструмента. Преимущества набора боров «Старт» заключаются, на наш взгляд, в минимальном оптимальном ассортименте необходимого инструмента, а также в проработанной эргономике. Комплектация и внешний вид набора боров «Старт» защищены патентом РФ №101591.

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition — 2018 — N 3

Оценка качества уступа проводилась при помощи метода компьютерной обработки оптического оттиска. Методика предполагает цветовое контрастирование изображения культи зуба для визуализации геометрических параметров уступа [7].

Измерение точности прилегания каркасов в области уступа производили при помощи способа клинической оценки точности изготовления несъемных зубных протезов [8] в нашей модификации (удостоверение на рационализаторское предложение ВолгГМУ №1 от 6. 04.2017 г.). Рассечение силиконового образца производится в четырех плоскостях, пересекающихся под углом 45°, и измеряется толщина силиконовой пленки в восьми полученных точках уступа.

Методика определения количества десневой жидкости по площади пропитывания полосок фильтровальной бумаги была использована для оценки состояния пародонта в области опорных зубов. Количество десневой жидкости определяли дважды — перед протезированием и через 1 месяц после фиксации металлокерамических протезов. Площадь пропитывания измеряли в программе ImageJ2 (National Institutes of Health, США).

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета программ Microsoft Office Excel (Microsoft corp., США). Результаты считали статистически достоверными при уровне значимостиp<0,05, принятом для медицинских исследований.

Результаты и их обсуждение. Сравнение групп по половозрастному составу, объему и характеру медицинского вмешательства и состоянию пародонта перед протезированием позволяет сделать вывод о формировании для исследования равноценных групп пациентов. Данная информация приведена в табл. 1.

Таблица 1

Структура групп пациентов, характеристика объема вмешательства

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3

Человек всего 28 28 28

в том числе женщин 18 21 17

мужчин 10 7 11

Средний возраст, лет 31 35 32

Изготовлено

Коронок 31 36 36

Мостовидных протезов 11 10 7

Опорных зубов всего 54 58 55

Из них депульпированных 39 40 34

Данные измерений на этапах лечения представлены в табл. яи пос.тс протезирования

Рис. 2. Данные измерений количества десневой жидкости в области опорных зубов у пациентов трех групп

Корреляционный анализ по Спирмену показал существование прямой четкой статистически достоверной взаимосвязи между точностью прилегания каркасов ортопедических конструкций в области уступа и количеством десневой жидкости при уровне значимости /><0,05.

Заключение. Анализ результатов исследования в первой и второй группах показывает, что алгоритм препарирования имеет определяющее влияние на качество формирования культи зуба и исход ортопедического лечения. Не зафиксировано достоверного влияния фирмы-изготовителя боров на качество сформированного уступа, точность прилегания коронок и количество десневой жидкости. Найденная корреляционная связь между количеством десневой жидкости и точностью прилегания коронок в области уступа свидетельствует о том, что недостаточный уровень технического исполнения ортопедической конструкции определяет риски развития осложнений со стороны маргинального пародонта. В сравнении с традиционным, применение дифференцированного алгоритма препарирования зубов под коронки обеспечивает повышение качества сформированного уступа и точности прилегания коронки, а также снижение количества десневой жидкости. Врачи-испытатели высоко оценили эргономические характеристики набора боров «Старт». Согласно их отзывам, препарирование зубов по предложенному алгоритму уменьшает время выполнения данной операции за счет оптимального подбора инструментов и их удобного расположения на подставке, а комплектование ротационных инструментов в наборы повышает их потребительскую привлекательность. Экономическая эффективность применения набора боров «Старт» достигается за счет формирования оптимального минимального ассортимента необходимых боров для одонтопрепарирования, а также за счет возможности комплектования борами различных фирм-изготовителей. Совершенствование алгоритмов одонтопрепарирования под коронки является одним из ключевых факторов повышения качества формирования культей опорных зубов, изготовления прецизионных высокоэстетических конструкций и профилактики осложнений со стороны маргинального паро-донта после ортопедического лечения.

Литература

1. Беляева Т.С., Беляева М.С., Ржанов Е.А. Сравнительная оценка поверхности культи зуба при препарировании под несъемные ортопедические конструкции алмазными и твердосплавными инструментами (Часть I) // Институт стоматологии. 2012. Т. 2, № 55. С. 104-106.

2. Данилина Т.Ф., Салямов К.Ю. Оценка качества стоматологического лечения как элемент профилактики в стоматологической практике // В сборнике: Актуальные вопросы современной стоматологии. Материалы конференции, посвященной 75-летию Волгоградского государственного медицинского университета, 45-летию кафедры терапевтической стоматологии и 40-летию кафедры ортопедической стоматологии / Под общ. ред. Петрова В.И. Волгоград, 2010. С. 117-121.

3. Енисеенко М.В., Бревнова А.М. Опыт применения современной методики препарирования зубов под металлокерамические конструкции // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2013. №1(30). С. 53-54.

4. Кунин В.А., Щекин О.С., Шумилович Б.Р. Абразивные инструменты нового поколения в стоматологической практике // Современный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12, №3. С. 866-867.

5. Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. Лебеденко И.Ю., Каливраджияна Э.С. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 640 с.

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition — 2018 — N 3

6. Пархоменко А.Н., Шемонаев В.И., Моторкина Т.В., Гаценко С.М. Одонтопрепарирование под металлокерамические коронки: предпочтения врачей Волгограда при выборе боров // Волгоградский научно-медицинский журнал. 2014. №3(43). С. 41-45.

7. Пархоменко А.Н., Шемонаев В.И., Моторкина Т.В., Грачев Д.В., Храпов С.С., Белоусов А.В., Можняков М.А. Оценка качества уступа при одонтопрепарировании под металлокерамические коронки методом компьютерной обработки оптического оттиска // Здоровье и образование в XXI веке. 2016. Т. 18, №6. С. 42-45.

8. Ибрагимов Т.И., Аристова И.Я., Атаева С.Д., Басков Д.В., Батрак И.К., Кузнецов О.Е., Нович-кова М.С., Цаликова Н.А. Способ клинической оценки точности изготовления несъемных зубных протезов. Патент РФ № 2491033, 2013.

9. Темкин Э.С., Матвеева Н.И. Изменение микробиологической картины полости рта у больных пародонтитом при применении геля «Поликатан» в комбинации с линкомицином // Волгоградский научно-медицинский журнал. 2013. №2. С. 36-38.

10. Шилинбург Г.Т., Якоби Р., Бракетт С. Основы препарирования зубов для изготовления литых металлических, металлокерамических и керамических реставраций. С-Пб.: Издательский дом «Азбука», 2006. С. 194-298.

References

1. Belyaeva TS, Belyaeva MS, Rzhanov EA. Sravnitel’naya ocenka poverhnosti kul’ti zuba pri prepari-rovanii pod nes»emnye ortopedicheskie konstrukcii almaznymi i tverdosplavnymi instru-mentami (CHast’ I) [Comparative evaluation of the surface of tooth at preparation under fixed prosthetic design diamond and carbide tools (Part I)]. Institut stomatologii. 2012;2(55):104-6. Russian.

2. Danilina TF, Salyamov KYU. Ocenka kachestva stomatologicheskogo lecheniya kak ehlement profi-laktiki v stomatologicheskoj praktike. V sbornike: Aktual’nye voprosy sovremennoj stomatologii [assessment of the quality of dental treatment as part of prevention in dental practice]. Materialy konferencii, posvyashchennoj 75-letiyu Volgogradskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta, 45-letiyu kafedry terapevticheskoj sto-matologii i 40-letiyu kafedry ortopedicheskoj stomatologii. Pod obshch. red. Petrova VI. Volgograd; 2010. Russian.

3. Eniseenko MV, Brevnova AM. Opyt primeneniya sovremennoj metodiki preparirovaniya zubov pod metallokeramicheskie konstrukcii [Experience of application of modern methods of preparation of teeth under metal-ceramic construction]. Byulleten’ Severnogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta. 2013;1(30):53-4. Russian.

4. Kunin VA, SHCHekin OS, SHumilovich BR. Abrazivnye instrumenty novogo pokoleniya v stomatologicheskoj praktike [Abrasive tools of new generation in hundred-matological practice]. Sovremennyj ana-liz i upravlenie v biomedicinskih sistemah. 2013;12(3):866-7. Russian.

5. Ortopedicheskaya stomatologiya: uchebnik [Prosthetic dentistry: the textbook]. pod red. Lebedenko IY, Kalivradzhiyana EHS. Moscow: GEHOTAR-Media; 2011. Russian.

6. Parhomenko AN, SHemonaev VI, Motorkina TV, Gacenko SM. Odontopreparirovanie pod metallo-keramicheskie koronki: predpochteniya vrachej Volgograda pri vybore borov [Odontopediatria for metal ceramic crowns: preferences of physicians of Volgograd when choosing a hog]. Volgogradskij nauchno-medicinskij zhurnal. 2014;3(43):41-5. Russian.

7. Parhomenko AN, SHemonaev VI, Motorkina TV, Grachev DV, Hrapov SS, Belousov AV, Mozhnya-kov MA. Ocenka kachestva ustupa pri odontopreparirovanii pod metallokeramicheskie koronki metodom komp’yuternoj obrabotki opticheskogo ottiska [evaluation of the quality of the bench when odontopediatria for metal ceramic crowns using computer processing of optical print]. Zdorov’e i obrazovanie v XXI veke. 2016;18(6):42-5. Russian.

8. Ibragimov TI, Aristova IY, Ataeva SD, Baskov DV, Batrak IK, Kuznecov OE, Novichkova MS, Cali-kova NA. Sposob klinicheskoj ocenki tochnosti izgotovleniya nes»emnyh zubnyh protezov [Method of clinical estimation of accuracy of manufacturing of fixed dentures]. Patent Russian Federation № 2491033, 2013. Russian.

9. Temkin EHS, Matveeva NI. Izmenenie mikrobiologicheskoj kartiny polosti rta u bol’nyh parodonti-tom pri primenenii gelya «Polikatan» v kombinacii s linkomicinom [Changes in the microbiological picture of the oral cavity in patients with periodontitis using gel «Polycatan» in combination with lincomycin]. Volgo-gradskij nauchno-medicinskij zhurnal. 2013;2:36-8. Russian.

10. SHilinburg GT, YAkobi R, Brakett S. Osnovy preparirovaniya zubov dlya izgotovleniya lityh metalli-cheskih, metallokeramicheskih i keramicheskih restavracij [Fundamentals of tooth preparation for the fabrication of cast metal, metal ceramic and all ceramic restorations]. Sankt-Peterburg: Izdatel’skij dom «Azbuka»; 2006. Russian.

Библиографическая ссылка:

Пархоменко А.Н., Моторкина Т.В., Шемонаев в.и. Изучение влияния различных алгоритмов препарирования зубов под коронки на исход ортопедического лечения // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2018. №3. Публикация 1-2. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2018-3/1-2.pdf (дата обращения: 08.05.2018). DOI: 10.24411/2075-4094-2018-15981.*

* номера страниц смотреть после выхода полной версии журнала: URL: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2018-3/e2018-3.pdf

Сравнительная характеристика методов подготовки опорных зубов для приготовления несъемных протезов

На правах рукописи

Массарский Иван Григорьевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ПОДГОТОВКИ ОПОРНЫХ ЗУБОВ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ (КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.14 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук 2 0 МАИ 201

Тверь-2015

005569157

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии.

Научный руководитель — заведующий кафедрой ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Аболмасов Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Жулёв Евгений Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Фадеев Роман Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортодонтии негосударственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования института повышения квалификации специалистов «Санкт-Петербургский институт стоматологии»

Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» _ 2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.099.01 на базе ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава РФ по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава РФ и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Несмотря на значительные успехи стоматологии при замещении дефектов зубов и зубных рядов за последние десятилетия, число неудач достаточно велико (Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Колесов О.Ю. и соавт., 2007). Наиболее распространенными причинами низкой эффективности протезирования штифтовыми конструкциями являются ошибки в выборе вида штифтовой конструкции, препарировании твердых тканей зуба, а также осложнения после эндодонтических вмешательств (Головкина В.Ю., 2008; Жулев Е.И., 2005; Арутюнов С.Д., 2003).

При подготовке опорных зубов к протезированию эндодонтические вмешательства обусловлены осложнениями кариеса или необходимостью их депульпации (Барер Г.М., Воложин А.И., Бойков М.И., 2007; Максимовский Ю.М., Митронин A.B., 2004). Последнее должно проводиться по строгим показаниям (Аболмасов Н.Г., Аболмасов H.H., Ковальков В.К. и соавт., 2012; Симановская O.E., Мокшин К.А., 2008).

Депульпирование ведет к снижению твердости зубов и устойчивости к жевательной нагрузке (Гречишников В.В., 2008; Tang W., Wu Y., Smales R.J., 2010). Так, создание адекватного доступа к корневым каналам сопровождается значительным нарушением архитектуры зуба (Петрикас

A.Ж., 2000), а удаление сосудисто-нервного пучка приводит к значительному увеличению проницаемости твердых тканей (Логинова Н.К., Колесник А.Г., Бартенев B.C., 2006). Кроме того, воспалительный процесс в пульпе зуба сопровождается активизацией кислотообразования, что приводит к деминерализации дентина, дегидратации органической матрицы с дальнейшей ее денатурацией (Головкина В.Ю., 2008). Поэтому, по мнению

B.В. Гречишникова (2008), необходимо использовать методы и средства, стабилизирующие структуру дентина. Мы считаем эту задачу весьма актуальной, так как после удаления сосудисто-нервного пучка внутренняя поверхность дентина корневых каналов и культей препарированных зубов легко подвергается бактериальной инвазии. Защитить дентин позволяет относительно новый класс материалов — поверхностные герметики (Сапова A.B., Рехачев В.М., 2008).

По данным D. Marxkors, R. Marxkors, S. Neumeyer (2004), П.А. Коледы,

C.Е. Жолудева, И.Н. Кандобы (2007), P.A. Фадеева, М.А. Чибисовой (2011) следует обратить особое внимание на адекватность методов замещения дефектов твердых тканей зубов, так как неправильная методика при восстановлении коронковой части приводит к значительной потере качественно эндодонтически вылеченных зубов в отдаленные сроки.

Цель исследования

Улучшение результатов ортопедического лечения пациентов несъемными протезами путем совершенствования методов подготовки опорных зубов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту применения различных методов эндодонтической подготовки зубов, являющихся в том числе опорными для ортопедических конструкций, в различных стоматологических учреждениях.

2. Исследовать микротвердость дентина депульпированных зубов в зависимости от методов обтурации корневых каналов и сравнить с ее показателем для дентина интактных зубов.

3. В лабораторном исследовании определить герметичность закрытия дентинных канальцев при использовании поверхностного герметика.

4. Исследовать методом конечно-элементного анализа напряженно-деформированное состояние системы «однокорневой депульпированный зуб — штифтовая культевая вкладка — литая коронка» при различных вариантах препарирования культи.

5. На основании лабораторных исследований предложить методику подготовки эндодонтически леченных зубов при изготовлении несъемных протезов и сравнить ее с традиционной в клиническом исследовании.

Научная новизна исследования

Впервые проведено исследование микротвердости дентина зубов при различных методах обтурации корневых каналов.

Впервые для расчета прочности системы «депульпированный зуб -штифтовая культевая вкладка — литая коронка» при различном наклоне опорных зубов применен метод компьютерного моделирования с конечно-элементным анализом напряженно-деформированного состояния.

В ходе комплексного изучения предложена и обоснована методика подготовки депульпированных зубов к протезированию с применением поверхностного герметика для покрытия стенок корневых каналов и полости зуба.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований доказывают эффективность и позволяют рекомендовать предложенную методику подготовки опорных зубов к протезированию. Данная методика, включающая научно обоснованные рекомендации по применению поверхностного герметика для обработки дентина стенок корневого канала и полости зуба, препарированию твердых тканей при изготовлении штифтовых и покрывных конструкций, позволяет повысить эффективность ортопедического лечения у пациентов с дефектами зубов и зубных рядов и снизить количество возможных ошибок и осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Депульпация зубов приводит к уменьшению микротвердости дентина, причем степень снижения его микротвердости зависит от метода пломбирования корневых каналов.

2. Предельная прочность системы «зуб — штифтовая культевая вкладка — литая коронка» зависит от степени разрушения твердых тканей, угла наклона опорного зуба в вестибулооральном или мезиодистальном направлениях, метода формирования культи.

3. Разработанная методика подготовки депульпированных зубов с последующим их покрытием восстановительными коронками или использованием в качестве опорных при замещении дефектов зубных рядов, включающая применение поверхностного герметика, формирование культи зуба с уступом в 135° и перекрытие границы «штифтовая культевая вкладка-ткани зуба» искусственной коронкой снижает риск возникновения осложнений.

Внедрение результатов в практику

Методика подготовки опорных зубов для изготовления штифтовых конструкций с применением поверхностного герметика внедрена в повседневную практику ОГАУЗ «Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника», ОГАУЗ «Вяземская городская стоматологическая поликлиника», ОГАУЗ «Рославльская городская стоматологическая поликлиника». Материалы диссертации внедрены в лекционный курс кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинский университет» Минзрава РФ.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на совещании кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии Смоленской государственной медицинской академии 12 февраля 2014 г., проблемной комиссиии по стоматологии СГМА 27 февраля 2014 г., на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, детской стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии 15 октября 2014 г., на заседании Региональной ассоциации стоматологов Смоленской области 26 февраля 2015 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, в которых достаточно полно отражены результаты диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из оглавления, введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы,

включающего 110 отечественных и 88 иностранных источника, иллюстрирована 13 таблицами, 11 диаграммами и 42 рисунками.

Личное участие

Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации, определено: изучением медицинской документации, набором материала и проведением лабораторных исследований. В рамках клинического исследования самостоятельно проведено обследование, ортопедическое лечение и диспансерный учет 100 пациентов основной и контрольной групп. Доля участия в получении информации — более 90%, в обобщении и анализе — 100%. Полученные в ходе исследования данные были подвергнуты статистической обработке и представлены на бумажных и электронных носителях информации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для определения частоты применения различных методов эндодонтического лечения проведено изучение медицинской документации: 704 медицинские карты стоматологических больных (форма 043/У), 2 журнала учета работы врачей стоматолога-терапевта (форма 037/У-88) в медицинских учреждениях различных форм собственности (ОГАУЗ Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника, частный стоматологический кабинет ООО «Ваш стоматолог»). При этом учитывались причины эндодонтических вмешательств, в том числе и депульпация по ортопедическим показаниям, пол и возраст пациентов, а также метод пломбирования корневых каналов. Для оценки отдаленных результатов лечения различными эндодонтическими методами проведен ретроспективный анализ 500 медицинских карт. При этом учитывали показания к различным методам эндодонтического лечения зубов, способ пломбирования каналов, возникшие осложнения.

Для лабораторного исследования микротвердости дентина выделили 2 группы удаленных по медицинским показаниям депульпированных зубов. В основную группу включили 90 свежеудаленных зубов по поводу осложнений кариеса, корневые каналы которых были запломбированы цинк-оксид-эвгенольной пастой (30), резорцин-формалиновой пастой (30), гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (30). Группу сравнения (контрольную) составили 30 интактных зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям.

Твердость тканей зуба определяли по методике Виккерса в модификации С.М.Ремизова (1965, 2001) при помощи микротвердомера ПМТ-3. После изготовления шлифов зубов их фиксировали на предметном стекле и на каждый шлиф при помощи алмазной пирамидки наносили 40 отпечатков по 10 в каждой зоне дентина: в области коронки зуба, в

пришеечной, средней трети корня и апикальной области. Каждый отпечаток наносили под нагрузкой 200 г и временем экспозиции нагрузки — 15 с.

После измерения отпечатков рассчитывали микротвердость по

формуле: н = 2/Jsin a/2 _ 1^544 > Где Р — масса груза (кг), d — диагональ d d

отпечатка. В качестве группы сравнения мы использовали данные микротвердости тканей интактных зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям.

В лабораторном исследовании in vitro изучали проникновение красителя в дентинные канальцы зубов после различных методов их подготовки под штифтовую конструкцию. При препарировании зуба под штифтовую литую культевую вкладку производят сошлифовывание дентина как в полости зуба, так и в корневых каналах. Внутренняя поверхность дентина при этом становится уязвимой для микробной инвазии. Чтобы оценить эффективность закрытия дентинных канальцев стенок корневого канала и полости зуба при различных методах их подготовки выбраны парные зубы (резцы и премоляры верхней и нижней челюсти) с интактной пульпой, удаленные у одного пациента по ортодонтическим показаниям или по поводу заболеваний пародонта.

Для исследования герметичности закрытия дентинных канальцев выделены следующие группы: основная группа — 30 зубов, каналы которых были запломбированы гуттаперчей с обработкой дентина поверхностным герметиком Seal&Protect (Dentsply) по приведенной ниже методике. Контрольная группа — 30 зубов, каналы которых были запломбированы гуттаперчевыми штифтами, но дентин зуба не покрывался поверхностным герметиком.

В свежеудаленных зубах обеих групп после экстирпации пульпы через искусственно созданные трепанационные отверстия традиционной локализации (в окклюзионной или оральной поверхности) производили механическую (техникой «Step-back») и медикаментозную обработку. Корневые каналы пломбировали гуттаперчевыми штифтами с пастой «АН Plus» методом латеральной конденсации. Через 24 часа зубы препарировали под штифтовую вкладку: канал распломбировывали на 2/3 длины корня до размера №4 инструмента «Peeso Reamer», затем проводили препарирование культи зуба с созданием уступа, обеспечивая параллельность внутренних стенок полости.

Поверхность дентина культей зубов основной группы обрабатывали поверхностным герметиком по инструкции: медикаментозная обработка; аппликатором наименьшего размера наносили слой поверхностного герметика на дентин культи зуба, внутренние стенки полости и стенки корневого канала, выжидали 20 с, затем — полимеризация галогеновой лампой 20 с; повторное нанесение поверхностного герметика и полимеризация 20с.

Изучение проницаемости дентина корня и культи проводилось путем погружения зубов основной и контрольной группы в 2% раствор

метиленового синего. Через 24 часа получали продольные шлифы зубов в мезиодистальном направлении по ходу корневых каналов.

При помощи микроскопа оценивали проникновение красителя в дентинные канальцы культи зуба, пришеечной, средней и апикальной трети корня зуба следующим образом: отсутствие проникновения красителя в исследуемую зону — 0 баллов; окрашивание дентина исследуемой зоны -

1 балл. Далее по формуле определяли частоту окрашивания дентина зуба в исследуемых зонах: у = £¡/71 х 100, где п — количество исследуемых зубов в группе, X i — сумма баллов в выбранной зоне исследуемой группы зубов.

Для проведения исследования напряженно-деформированного состояния системы «депульпированный зуб — штифтовая культевая вкладка — литая коронка» разработаны 6 математических моделей: модель 1 — разрушение культи на ‘Л длины, в пришеечной части зуба уступ 135 модель

2 — разрушение культи на Vi длины, уступ 90°; модель 3 — разрушение культи на ‘А длины, без уступа; модель 4 — полное разрушение коронковой части, уступ 135°; модель 5 — полное разрушение коронковой части, уступ 90°; модель 6 — полное разрушение коронковой части, без уступа.

В моделях с полным разрушением коронковой части (модели 4,5,6) край коронки перекрывал твердые ткани на 0,8 мм (эффект обода). Конусность культей во всех моделях составила 2°. Компьютерное моделирование производили в программе Sketch up, а также ANSYS 14.5. Прочностной анализ перечисленных математических моделей проведен на программном обеспечении ANSYS 14.5 при вертикальной нагрузке, а также при боковой нагрузке (от 5 до 45 градусов относительно вертикальной оси с шагом 5 градусов). Для расчета напряженно-деформированных состояний использовались данные о компонентах математических моделей (табл. №1).

Таблица №1. Значения твердости, модуля упругости (эластичности),

коэффициента Пуассона для дентина и сплава КХС, используемые в исследовании.__

«\Параметр Материал Твердость, кг/мм2 Модуль упругости (эластичности) Юнга, ГПа Коэффициент Пуассона

Дентин зуба 60 10,00 0,31

Сплав КХС* 390 225 0,35

* Кобапьто-хромовый сплав «Целлит К», данные производителя

На основании данных, полученных при лабораторных исследованиях нами предложена методика подготовки опорных зубов для изготовления штифтовых конструкций.

Препарирование культи зуба после эндодонтической подготовки проводили алмазными борами с максимальным сохранением не пораженных кариесом тканей. В пришеечной области формировали уступ под углом 135 градусов на 0,3-0,5 мм ниже десневого края.

Полость под вкладку формировали ящикообразной асимметричной формы, со сглаженными краями, без острых углов и переходов. Истонченные стенки культи зуба (менее 1 мм) иссекали, и в дальнейшем они перекрывались вкладкой. Корневой канал распломбировывали до 2/3 длины корня (но не менее ‘Л), используя неагрессивный вращающийся инструмент типа Peeso Reamer размерами от самого малого — №1 до №4, таким образом, чтобы диаметр корневого канала не превосходил толщину стенок.

После препарирования зуба под штифтовую вкладку дентин корневого канала и культи зуба двукратно покрывали поверхностным герметиком Seal&Protect (Dentsply). Полость закрывали временной пломбой из масляного дентина либо изготавливали прямым методом временную коронку. На следующих этапах косвенным методом изготавливали штифтовую литую культевую вкладку, и после ее фиксации проводили изготовление одиночных коронок или мостовидных протезов.

Объектом клинического исследования стали 2 группы пациентов:

1) Основная группа — 50 пациентов с дефектами зубов и зубных рядов, которым подготовка опорных зубов проводилась по описанной выше методике с использованием поверхностного герметика, а именно: препарирование зубов под штифтовые культевые вкладки и обработка поверхностным герметиком, снятие двойных оттисков С-силиконовой массой, фиксация штифтовых культевых вкладок композиционным цементом, изготовление металлокерамических или цельнолитых коронок и мостовидных протезов.

2) Контрольная группа — 50 пациентов, которым культи опорных зубов восстанавливали штифтовыми культевыми вкладками с последующим покрытием металлокерамическими или литыми коронками, но подготовка зубов проводилась без использования поверхностного герметика.

Данные анамнеза, осмотра, основных и дополнительных методов обследования заносили в медицинскую карту стоматологического больного. Пациенты основной и контрольной группы подписывали протокол об информированном согласии.

Решение вопроса о включении пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов в исследование принимали в случае, если зубы соответствовали следующим требованиям:

1) корневые каналы запломбированы гуттаперчей до физиологической

верхушки;

2) нет воспалительных изменений в периапикальной области;

3) уровень разрушения твердых тканей не ниже уровня десневого края;

4) отсутствие патологической подвижности;

5) корневой канал прямой в пределах 2/3 длины корня.

В исследование не включали пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов, опорные зубы которых: 1) ранее подвергались многократным эндодонтическим вмешательствам, в том числе с использованием резорцин-формалинового метода; 2) имели аномальную форму, размеры, положение; 3) разрушены ниже уровня десневого края;

4) низкую клиническую коронку; 5) после проведения зубосохраняющих операций.

Пациентам основной и контрольной групп изготавливали также мостовидные протезы с включенными дефектами зубных рядов (протяженность — не более 2-х зубов). Планирование конструкции мостовидных протезов осуществлялось с применением таблиц жевательных индексов Н.И. Агапова и И.М. Оксмана, площади периодонтальной поддержки по A. Jepsen (1963) для опорных зубов с учетом состояния антагонистов. В исследование не включали пациентов, которым изготавливали мостовидные протезы с односторонней опорой.

На контрольных осмотрах через 6, 12, 24, 36 месяцев после фиксации оценивали наличие жалоб, проводили основные (осмотр, зондирование, перкуссия) и дополнительные (рентгенография — по показаниям) методы обследования, фиксировали осложнения после проведенного ортопедического лечения пациентов основной и контрольной группы, таких как: обострение хронического периодонтита, хронический гранулематозный и гранулирующий периодонтит, кистогранулема, кариес корня, расцементировка ортопедической конструкции, перелом корня, перфорация корня.

Оценивали краевую адаптацию изготовленных конструкций непосредственно во время припасовки конструкций, через 6, 12 и 24 месяца после завершения лечения, используя критерии качества, разработанные А.Н. Ряховским и М.М. Антоник (2005).

Для оценки качества проведенных эндодонтических вмешательств перед ортопедическим лечением, а также состояния периапикальных тканей и твердых тканей корня зуба, покрытого коронкой, в пришеечной части после проведенного лечения, наличия скрытых кариозных полостей проводили прицельные внутриротовые и панорамные рентгеновские снимки.

Оценку достоверности различий показателей в основной и контрольной группах проводили с установлением t-критерия Стьюдента в случаях, когда данные исследования подчинялись закону нормального распределения Гаусса (критерий Шапиро-Вилкса, р<0,05). В работе также использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых выборок в случаях, когда данные исследования не соответствовали нормальному закону распределения. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Microsoft Office Excell 2007, StatSoft Statistica v 10 для Windows 7.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Данные о причинах проведения эндодонтических вмешательств, частоте применения различных методов пломбирования каналов получены на основании изучения медицинской документации в медицинских учреждениях различных форм собственности. Результаты представлены в таблицах 2 и 3.

Чаще всего эндодонтические вмешательства применяются по поводу различных форм периодонтитов как в Смоленской областной клинической стоматологической поликлинике (54,69±5,23%), так и в частном стоматологическом кабинете (64,09±4,73%). Реже (40,62±3,44% и 27,02±4,46% соответственно) эндодонтические вмешательства применяются по поводу острого и хронического пульпитов. Депульпация зубов по ортопедическим показаниям применяется значительно реже — в 4,69±0,17% и 8,95±1,58% соответственно. Дентин коронки Дентин пришееч- ной области Дентин средней трети корня Дентин апикальной трети корня Средняя твердость дентина (с учетом всех зон)

Цинк-оксид-эвгеноловая паста 95,1 ±2,4 95,1±2,7 98,3±7,8 70,9±3,5 89,9±4,1

Резорцин-формалиновая паста 100,2±4,8 92,2±7,0 109,9±5,4 81,6±6,7 96,0±5,9

Гуттаперчевые штифты (метод латеральной конденсации) 105,1 ±0,5 96,3±0,6 100,1±1,1 89,9±1,4 99,5±0,9

Интактные зубы 120,1±2,7 98,2±4,8 113,6±5,5 93,1 ±4,9 102,9±2,6

Анализируя данные, можно сказать, что твердость интактных зубов по сравнению с депульпированными выше во всех зонах измерений. Средняя твердость дентина составляет 102,9±2,6 кг/мм2 в отличие от твердости дентина депульпированных зубов, которая в среднем составляет 96,1±1,4 кг/мм2 (р<0,01). Средняя микротвердость дентина выше при пломбировании его гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (99,5±0,9 кг/мм2), нежели при пломбировании резорцин-формалиновой пастой (96,0±5,9 кг/мм2, р<0,05) и цинк-оксид-эвгеноловой пастой (89,9±4,1 кг/мм2, р<0,01). В тоже время, сравнивая среднюю микротвердость интактных зубов и депульпированных, каналы которых запломбированы гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации, установлено, что данный показатель выше в интактном дентине, однако различие статистически недостоверно (р>0,05).

Таким образом, после депульпирования происходит снижение средней по всем зонам твердости по сравнению с интактным зубом: при

пломбировании каналов гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации — на 3,43%, при применении резорцин-формалинового метода -6,93%, при пломбировании каналов цинкоксидэвгеноловой пастой — 13,03%.

Результаты лабораторного исследования проникновения красителя в дентин в различных зонах зуба в основной (при использовании поверхностного герметика) и контрольной группе (без использования поверхностного герметика) представлены в таблице 5.

Таблица №5 — Частота окрашивания дентина зубов в исследуемых зонах при

различных способах подготовки зуба

Основная группа (в%) Контрольная группа (в %)

Дентин культи 5,0±0,5 100,0±0,0

Дентин пришеечной и средней трети корня 25,0±6,3 100,0±0,0

Дентин апикальной трети корня 30,0±7,1 40,0±5,6

Средняя по всем зонам 20,0±5,1 80,0±5,2

При анализе проникновения красителя в дентин депульпированных зубов выявлено, что окрашивание дентина зубов основной группы (подготовка проводилась с применением поверхностного герметика) встречалось значительно реже, чем в контрольной группе (поверхностный герметик не применялся). Так, окрашивание зубов основной группы в области дентина культи наблюдалось в 5% случаев при 100% окрашивании дентина зубов контрольной группы (р<0,01).

В зоне препарирования (дентин культи зуба, пришеечная и средняя трети корня) окрашивание дентина зубов контрольной группы наблюдается в 100% случаев, тогда как в основной группе окрашивание в аналогичной зоне — в среднем лишь в 15% случаев (р<0,01). В среднем по всем зонам окрашивание дентина зубов контрольной группы встречается на 60,00±4,35% чаше, чем в основной.

Таким образом, после обработки внутренней поверхности дентина коронки и корня в зоне препарирования наблюдается достоверное снижение проникновения красителя в дентинные канальцы. В клинической практике это приведет к снижению проникновения в дентинные канальцы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Для оценки прочности системы «зуб-штифтовая культевая вкладка-литая коронка» нами использован метод компьютерного моделирования и конечно-элементный анализ. Числовые значения предельной прочности и запаса прочности при нагрузке в 200 ньютонов (Н) заносили в таблицы, которые, для большей наглядности и удобства анализа, представлены в виде диаграмм 1-5.

Предельная прочность в моделях 1,4 (препарирование с уступом 135° при разрушении коронки на ‘Л и полном разрушении) несколько увеличивается при наклоне до 20° в вестибулоорапьном направлении и до 15°

при мезиодистальном наклоне, далее — резко снижается, и при наклоне в 45° становится ниже исходного в 2 раза (диаграммы 1,2)._

Диаграмма 1 — Предельная прочность моделей 1,2,3 в зависимости от наклона в мезиодистальном направлении

Диаграмма 2 — Предельная прочность моделей 4,5,6 в зависимости от наклона в мезиодистальном направлении

200

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Угол наклона в мезиодистальном направлении (градусы)

►—Модель! ■ Модель 2 й Модель 3

1300 120 О 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Угол наклона в мезиодистальном направлении (градусы)

»—Модель 4 —•—Модель 5 —А—-Модель 6

При препарировании зуба с уступом в 90° предельная прочность (модели 2,5) практически не меняется при наклоне до 10° в вестибулооральном и мезиодистальном направлении, далее — резко снижается (при наклоне в 45° — в 3 раза). То же самое наблюдается и в моделях 3, 6 (препарирование без уступа): предельная прочность несколько увеличивается при наклоне до 10° в вестибулооральном направлении и до 5° при мезиодистальном наклоне, далее — резко снижается (при наклоне в 45° -в 2,5 раза). Таким образом, предельная прочность всех моделей (независимо от способа препарирования пришеечной части и степени разрушения культи зуба) зависит от угла наклона как в вестибулооральном, так и мезиодистальном направлениях.

Вестибулярный или оральный наклон системы «зуб — штифтовая культевая вкладка — коронка» более 20° показал снижение предельной прочности для всех моделей в среднем на 455,33±17,4 Н по сравнению с нулевым наклоном (диаграмма 3).

При мезиальном или дистальном наклоне зуба в таких же пределах предельная прочность системы уменьшалась в среднем на 521,94±20,84 Н в сравнении с предельной прочностью при вестибулооральном наклоне (р<0,01). Последнее связано с тем, что за основу моделей взят премоляр нижней челюсти, в котором размер корня в вестибулооральном направлении больше, чем в мезиодистальном. Дальнейшее увеличение угла наклона моделей до 45 градусов снижало прочность системы от 20,3±4,3% до 60,9±6,7% от максимального значения предельной прочности (р<0,05).

Диаграмма 3 — Предельная прочность модели 4 в зависимости от направления наклона

Угол наклона (градусы)

‘Предельная прочность (Н), вестибулооральный наклон Предельная прочность (Н), мезиодисгальный наклон

Диаграмма 4 — Среднее значение предельной прочности моделей 1,2,3 (разрушение коронки на 1/2) и моделей 4,5,6 (полное разрушение коронки) в зависимости от угла наклона

-Полное разрешение коронковой части (модели 4,5,6)___

1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

9150

¡3050

1 950 1.850 = 750 | 650

2 550 = 450 ¡350

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Разрушение коронки на 1/2 (модели 1,2,3)

Средняя предельная прочность моделей с полным разрушением коронковой части зуба (модели 4,5,6) при угле наклона от 0 до 10 градусов (диаграмма 4) практически не отличается от таковой при разрушении коронковой части зуба на !4 (модели 1,2,3). При увеличении угла наклона предельная прочность моделей 4,5,6 снижается в среднем на 9,47±2,20% по отношению к предельной прочности моделей 1,2,3 (р<0,01).

Различное препарирование пришеечной части зуба (уступ 135°, 90°, без уступа) также влияют на показатели предельной прочности. При наклоне зуба от 0° до 10° значения предельной прочности существенно не различаются (диаграмма 5). Однако, при дальнейшем увеличении наклона зуба происходит постепенное снижение средней предельной прочности моделей 2,5 (уступ 90°) и моделей 3,6 (без уступа). Таким образом, наиболее эффективным методом, вне зависимости от степени разрушения твердых тканей зуба, является формирование культи опорного зуба с круговым уступом под углом 135° в пришеечной части и перекрытием краем покрывной коронки границы «культя — ткани зуба». Предельная прочность системы при такой подготовке на 22,66±3,41% и 8,44±2,64% выше, чем при создании уступа 90° или без уступа соответственно (р<0,05).

Что касается моделей 1 и 4, то средняя предельная прочность увеличивается при угле наклона до 15 градусов на 4,3±0,1% по сравнению с предельной прочностью при нулевом наклоне (р<0,05). Это можно объяснить формой уступа, благодаря которой при таком наклоне нагрузка эффективно распределяется на культю зуба. Относительно моделей 1 и 4 предельная прочность моделей 3,6 (без уступа) ниже на 8,22±1,26% (р<0,05), а моделей 2,5 — на 23,58±2,17% (р<0,01).

Диаграмма 5 — Средняя предельная прочность моделей с уступом

Угол наклона (градусы)

При анализе распределения максимального напряжения (Maximum Principal Stress) между элементами моделей установлено, что при нагрузке в 200 Н во всех моделях оно концентрировалось либо в середине штифта культевой вкладки, либо в пришеечной части искусственной коронки. Деформация (Total Deformation) элементов системы при небольшом наклоне зуба наблюдалась в искусственной коронке, а при увеличении угла наклона зуба — в области дентина шейки зуба.

Таким образом, наилучшие показатели прочности среди моделей с различными вариантами пришеечной части, вне зависимости от степени разрушения твердых тканей зуба, отмечены при формировании культей опорных зубов с круговым уступом под углом 135° в пришеечной части и перекрытием краем покрывной коронки границы «культя — ткани зуба». Предельная прочность системы при такой подготовке на 23,58±2,17% (р<0,01) и 8,22±1,26% (р<0,05) выше, чем при препарировании зуба с уступом 90° или без уступа соответственно.

При незначительном (0-10°) наклоне опорных зубов степень разрушения твердых тканей не влияет на изменение прочности пар моделей 1 и 4 (уступ 135°), 2 и 5 (уступ 90 3 и 6 (без уступа) (различие статистически недостоверны, р>0,05). Однако с увеличением угла (15-45°) наклона пар моделей предельная прочность выше при разрушении культи на Уг, чем при полном разрушении коронковой части зуба на 9,47±2,20% (р<0,05). Учитывая, что при функции жевания преобладают боковые нагрузки, более благоприятный прогноз с точки зрения механики будут иметь ортопедические конструкции, опирающиеся на больший объем дентина.

Анализируя зоны деформации, мы определили, что максимальное напряжение системы «зуб — штифтовая культевая вкладка — литая коронка» концентрируется в области шейки зуба как при полном разрушении коронковой части, так и при разрушении на Vi длины, что на практике

приводит к отколу части корня и нарушению фиксации штифтовой конструкции.

В рамках клинического исследования в общей сложности произведено обследование и лечение 100 пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов. В основной группе (50 пациентов) при замещении дефектов твердых тканей опорных зубов для защиты дентина использовали поверхностный герметик, эффективность которого была доказана нами в рамках лабораторного исследования. При лечении пациентов контрольной группы (50 пациентов) такую обработку не проводили. Распределение пациентов основной и контрольной группы по полу и возрасту представлено в таблице 6.дения Коды 0 6 12 24

А (хорошо) 71 (73,2%) 71 (73,2%) 65 (67,0%) 61 (62,9%)

В(удовлетворительно) 26 (26,8%) 26 (26,8%) 32 (33,0%) 34 (35,1%)

С(неудовлетворительно) 0 0 0 2 (2,0%)

Б (неприемлемо) 0 0 0 0

Таблица 9 — Оценка краевого прилегания искусственных коронок у пациентов контрольной группы по окончании _протезирования и в отдаленные сроки__

Сроки наблю- Коды 0 6 12 24

А (хорошо) 76 (72,4%) 75 (71,4%) 68 (64,8%) 63 (60,0%)

В (удовлетворительно) 29 (27,6%) 30 (28,6%) 36 (34,2%) 39(37,1%)

С(неудовлетворительно) 0 0 1 (1%) 3 (2,9%)

Б (неприемлемо) 0 0 0 0

Анализируя данные, представленные в таблицах 8,9, можно отметить, что через 6 месяцев после фиксации 100% конструкций не требовали замены как в основной, так и в контрольной группах (оценки А и В), однако краевое прилегание ухудшалось (уменьшилось количество оценок А и увеличилось количество оценок В). Однако через 12 и 24 мес после протезирования появились отметки С (неудовлетворительно — заменить в плановом порядке) в контрольной группе (2,9%), а потом и в основной группе через 24 мес (2,0%).

Распределение осложнений в основной и контрольной группах представлены в таблице 10. Анализируя данные в таблице, можно сказать, что предложенная методика подготовки опорных зубов с применением поверхностного герметика с учетом формы культи и угла наклона коронковой части при ортопедическом лечении пациентов несъемными протезами позволяет значительно снизить вероятность таких осложнений, как кариес опорного зуба, перелом корня и развитие деструктивных форм периодонтитов.

При проведении обработки полученных результатов различие уровней осложнений в основной и контрольной группах через 3 года после фиксации ортопедических конструкций статистически достоверно (р<0,05).

Таблица 10 — Распределение осложнений в основной и контрольной группах в отдаленные сроки

Группа Осложнение Через 24 месяцев Через 36 месяцев

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

Кариес опорного зуба 0 2(1,90%) 0 4 (3,80%)

Гранулирующий и грану лематозный периодонтит, обострение хронического периодонтита 1 (1,03%) 3 (2,86%) 2 (2,06%) 5 (4,76%)

Отлом части корня или культи, перелом корня 1 (1,03%) 2(1,90%) 1 (1,03%) 5 (4,76%)

Все осложнения 2 (2,06%) 7 (6,66%) 3 (3,09%) 14 (13,32%)

Таким образом, успех лечения пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов зависит от множества факторов, самыми важными из которых, по нашему мнению, являются качественное эндодонтическое лечение, максимальное сохранение твердых тканей зуба, устранение таких неблагоприятных факторов как значительный наклон зуба, достижение герметичности дентинных канальцев (использование поверхностного герметика) и изготовление искусственных коронок с достаточным запасом прочности за счет формирования «эффекта обода» и уступа в пришеечной части в 135°.

Выводы

1. При эндодонтических вмешательствах (депульпация по ортопедическим показаниям, лечение пульпитов и периодонтитов) для обтурации корневых каналов зубов в бюджетных ЛПУ, работающих в системе ОМС, чаще используются такие методы как резорцин-формалиновый и пломбирование канала цинкоксидэвгеноловой пастой — 15,49±2,04% и 2,35±0,36% соответственно. В платных кабинетах различных форм собственности у подавляющего числа (99,2±12,7%) пациентов применяется более современный метод (латеральной конденсации гуттаперчи), и лишь эпизодически (0,8±0,13%) — резорцин-формалиновый, а пломбирование пастой — не применяется.

2. Сравнительный анализ микротвердости дентина интактных и депульпированных зубов показал ее зависимость от метода пломбирования корневых канатов. Наибольшее (на 13,03%) снижение твердости отмечалось при пломбировании цинкоксидэвгеноловой пастой, при резорцин-формалиновом и методе латеральной конденсации гуттаперчи оно значительно меньше (на 6,93% и 3,43% соответственно,

р<0,01). Отмечено наибольшее снижение микротвердости дентина в пришеечной трети корня зубов всех групп, что связано с особенностями гистологического строения этого участка.

3. Герметичность закрытия дентинных канальцев значительно увеличивается при использовании поверхностного герметика, наносимого на стенки корневых каналов зубов после препарирования под штифтовую конструкцию. Такая обработка позволяет снизить проникновение красителя в твердые ткани зуба в среднем на 60,0±4,35% по сравнению с традиционными методами подготовки корневых каналов (без использования герметика).

4. Установлена зависимость между степенью разрушения твердых тканей коронковой части зуба, методом препарирования пришеечной области и предельной прочностью системы «зуб — штифтовая культевая вкладка -литая коронка». Наиболее эффективным методом, вне зависимости от степени разрушения твердых тканей зуба, является формирование культи опорного зуба с круговым уступом под углом 135° в пришеечной части и перекрытием краем искусственной коронки границы «культя — ткани зуба». Предельная прочность системы при такой подготовке на 22,66±3,41% и 8,44±2,64% выше, чем при создании уступа 90° или без уступа соответственно (р<0,05).

5. Вестибулярный или оральный наклон системы «зуб — штифтовая культевая вкладка — коронка» более 20° выявил снижение предельной прочности для всех моделей в среднем на 455,33±17,4 Н по сравнению с нулевым наклоном; при мезиальном или дистатьном наклоне зуба в таком же диапазоне предельная прочность системы уменьшалась в среднем на 521,94±20,84 Н (р<0,05). Дальнейшее увеличение угла наклона моделей до 45° снижало прочность системы от 20,3±4,3% до 60,9±6,7% от максимального значения предельной прочности.

6. Предложенная методика подготовки опорных зубов с применением поверхностного герметика с учетом формы культи и угла наклона коронковой части при ортопедическом лечении пациентов с дефектами зубов и зубных рядов несъемными протезами позволяет снизить вероятность таких осложнений, как кариес опорного зуба и перелом корня, развитие деструктивных форм периодонтитов в среднем в 4,7 раза в отдаленные сроки, а также улучшить краевое прилегание искусственных коронок.

Практические рекомендации

1. В связи со значительным (на 11,61%) снижением микротвердости депульпированных зубов, каналы которых запломбированы цинкоксидэвгеноловой пастой, рекомендуется отказаться от применения данного метода обтурации корневых каналов для снижения числа осложнений и увеличения срока службы опорных зубов.

2. При эндодонтических манипуляциях в опорных зубах, проводимых в рамках общей и специальной подготовки полости рта к протезированию рекомендуется использовать разработанную методику, включающую применение поверхностного герметика для покрытия стенок корневого канала и полости зуба, а для фиксации штифтовой культевой вкладки после применения поверхностного герметика — использование композитных цементов.

3. При покрытии опорных зубов несъемными протезами, коронковая часть которых восстановлена штифтовой культевой вкладкой, целесообразно создавать уступ в пришеечной части 135°, что позволяет достичь высокой прочности системы «зуб — штифтовая культевая вкладка — искусственная коронка», хорошего краевого прилегания и улучшить эстетические характеристики.

4. Для снижения вероятности перелома корня зуба при изготовлении штифтовых культевых вкладок целесообразно изготавливать восстановительные коронки с «эффектом обода», то есть их край должен перекрывать границу «ткани зуба — штифтовая культевая вкладка».

5. При замещении дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов, осложненных аномальным положением опорных зубов (наклон более 20° от нормального положения) необходимо нормализовать положение таких зубов в зубном ряду ортодонтическими методами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Массарский, И.Г. Сталктит, сталагмит или сталагнат? [Текст] / Аболмасов Н.Г., Массарский И.Г., Ковальков В.К., Аболмасов H.H. // Институт стоматологии. -2007. — №1(34). — С. 66-67.

2. Массарский, И.Г. Твердость тканей зуба в норме, после депульпирования и при заболеваниях пародонта [Текст] / Массарский И.Г., Аболмасов H.H., Ковальков В.К. // Материалы международной научно-практической конференции 10-11 июня 2008 г. — Смоленск, 2008. — С. 97-99.

3. Массарский, И.Г. Твердость эмали и дентина интактных, депульпированных и зубов, удаленных по поводу пародонтита [Текст] / Массарский И.Г., Аболмасов H.H., Ковальков В.К. // Тезисы докладов 60-й студенческой научно-практической конференции, 36-й конференции молодых ученых. — Смоленск, 2008. — С. 138-140.

4. Массарский, И.Г. Микротвердость тканей интактных, депульпированных зубов и удаленных по поводу пародонтита [Текст] / Массарский И.Г., Аболмасов H.H. // Материалы международной научно-практической конференции 19-20 июня 2009 г. — Смоленск, 2009. — С. 107109.

5. Массарский, И.Г. Рациональный выбор инструментов и алгоритм их применения при подготовке зубов для несъемных протезов [Текст] / Массарский И.Г., Аболмасов H.H. // Новое в стоматологии. -2009. — №3(159). -С. 59-62.

6. Массарский, И.Г. Депульпирование зубов в системе специальной подготовки полости рта к протезированию [Текст] / Ковальков В.К., Ковалькова Н.Ф., Ломовских H.A., Массарский И.Г., Троицкая В.Н. // Вестник Смоленской медицинской академии. — 2010. — №2. — С. 70-71.

7. Массарский, И.Г. Сравнительный анализ микротвердости дентина депульпированных зубов [Текст] / Массарский И.Г., Аболмасов H.H. // Стоматология Смоленщины. — 2011. — С. 74-78.

8. Массарский, И.Г. Депульпирование зубов в системе подготовки полости рта к протезированию — необходимость и/или ятрогения? (размышления и клинико-лабораторное обоснование) [Текст] / Аболмасов Н.Г., Аболмасов H.H., Ковальков В.К., Массарский И.Г., Сердюков М.С. // Институт стоматологии. — 2012. — №2. — С. 28-30.

9. Массарский, И.Г. Использование поверхностных герметиков при специальной терапевтической подготовке полости рта к протезированию [Текст] / Массарский И.Г., Аболмасов H.H. // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. Спецвыпуск, посвященный 50-летию образования стоматологического факультета. — 2013. — 36-38.

10. Массарский, И.Г. Математическое моделирование и конечно-элементный анализ напряженно-деформированного состояния системы «зуб-штифтовая культевая вкладка-литая коронка» [Текст] / Массарский И.Г., Аболмасов H.H. // Институт стоматологии. — 2014. — №2. — С. 95-97.

Выступления

1. Выступление на заседании Региональной ассоциации стоматологов Смоленской области на тему: «Микротвердость тканей интактных, депульпированных зубов и удаленных по поводу пародонтита» — 21 мая 2009 года.

2. Выступление на заседании Региональной ассоциации стоматологов Смоленской области на тему: «Альтернативные методы подготовки зубов к протезированию штифтовыми конструкциями» — 26 февраля 2015 года.

МАССАРСКИЙ ИВАН ГРИГОРЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ПОДГОТОВКИ ОПОРНЫХ ЗУБОВ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ (КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Формат 60×84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 17.04.2015 г. Заказ № 2405/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70

Оценка качества отображения границ препарирования рабочими оттисками при несъемном протезировании

Качество оттиска в несъемном протезировании оценивается по 2 основным параметрам: размерная точность и четкое (непрерывное) отображение границы препарирования и зубодесневой бороздки [12, 19, 20].

Научные разработки и широкое их внедрение в процесс производства оттискных материалов позволяют эффективно решать задачу размерной точности. Несмотря на то что при получении неудовлетворительного оттиска врачи слишком часто винят в этом оттискной материал [42], современные оттискные материалы при правильном применении обеспечивают высочайшую точность передачи пространственных параметров протезного ложа [5, 11, 16, 32]. По мнению ряда авторов, некоторые виды оттискных материалов даже превышают клинические потребности в точности и размерной стабильности [30, 44].

Хотя оттискные материалы существенно усовершенствованы, получение оттиска все еще является технически сложным процессом [12, 29, 37, 45, 47]. По мнению Е. Lee (2007), предсказуемые результаты при получении оттисков остаются проблемой для многих врачей, особенно при наличии большого количества опорных зубов [37].

Сегодня для врачей при получении оттисков самая сложная задача — точность отображения границы препарирования [15, 38, 39]. Этот параметр определяет качество оттиска при несъемном протезировании [19, 27, 40]. Для качественного отображения границы препарирования нужно, чтобы оттискная масса вышла за ее пределы, а именно в зубодесневую бороздку [6, 8, 20]. В случае несоответствия оттиска данному параметру вероятность неточного изготовления протеза значительно возрастает.

Изучению качества оттисков в ортопедической стоматологии посвящен ряд научных исследований, которые проводились в разные годы и в разных странах [9, 21—23, 28, 34, 35, 43, 48, 49]. Практически в каждом исследовании выявлено значительное число рабочих оттисков неудовлетворительного качества, поступающих в зуботехнические лаборатории.

Исследования A. Hatzikyriakos и соавт. (2006; Греция, 96 анкет) и S. Jenkins и соавт. (2009; Ирландия, 107 анкет) построены на рассылке анкет в разные зуботехнические лаборатории. Авторы приводят данные изучения заполненных анкет после их возврата. Однако оценка только анкет без детального изучения самих оттисков дает всего лишь общую картину, которая может не совпадать с реальной ситуацией.

К недостаткам многих других исследований следует отнести то, что оценку оттисков проводил всего 1 эксперт. Например, в исследованиях N. Alhouri (2010; 165 оттисков, Сирия) и A. Alnegrish и соавт. (2009; 136 оттисков, Иордания) 1 эксперт посещал зуботехнические лаборатории и проводил оценку качества оттисков, используя увеличительную лупу (с двукратным увеличением). За время выполнения исследования N. Samet и соавт. (2005) 193 оттиска оценивали 3 эксперта, которые прошли предварительную калибровку. При этом каждый оттиск получал оценку только 1 из этих экспертов.

В исследованиях P. Carrotte и соавт. (1993) и R. Winstanley и соавт. (1997) оценку соответственно 50 и 290 оттисков проводили 2 экзаменатора, которые посещали зуботехнические лаборатории в Великобритании.

По нашему мнению, при проведении подобного рода исследований требуется большее количество экспертных оценок и большее количество изученных оттисков.

Следует отдельно отметить, что практически в каждом проведенном исследовании выявлено значительное число рабочих оттисков неудовлетворительного качества (см. таблицу). Учитывая это, а также то, что в нашей стране подобного рода исследования еще не проводились, мы поставили перед собой задачу оценить качество оттисков, поступающих в зуботехнические лаборатории Москвы для изготовления несъемных конструкций зубных протезов.

Задачами исследования были:

— разработать объективную методику оценки качества отображения оттиском границ препарирования опорных зубов при несъемном протезировании;

— изучить качество оттисков, поступающих в зуботехнические лаборатории Москвы для изготовления несъемных конструкций;

— провести анализ методов получения оттисков и оттискных материалов при изготовлении несъемных протезов по оттискам, поступающим в зуботехнические лаборатории Москвы.

Материал и методы

Для решения поставленных задач оценивали оттиски, поступившие в государственные и частные зуботехнические лаборатории разных административных округов Москвы за период 2011—2012 гг. Всего в исследовании приняли участие 20 зуботехнических лабораторий (8 государственных и 12 частных). Впервые для проведения подобного рода исследований проводили макрофотосъемку каждого оттиска для получения его цифрового изображения. Макрофотография позволяла получать изображения высокого качества, что давало возможность на мониторе компьютера увеличивать полученное изображение и отчетливо видеть на снимке неразличимые невооруженным глазом детали [14, 24].

При выполнении исследования применяли цифровые зеркальные фотоаппараты Nikon D90, Nikon D7000, а также специальные макрообъективы AF-S NIKKOR 105mm f/2.8G Micro VRIF-ED и AF-S NIKKOR 60mm f/2.8G Micro ED. Кроме того, в ряде случаев использовалась макрофотовспышка Nikon Commander Kit R1C1. Фотографии оттисков делали с расстояния 10—20 см от поверхности оттиска в вертикальной проекции.

В процессе каждой фотосессии получали несколько фотографий каждого оттиска, после чего отбирали по качеству самих фотографий 2 лучшие. На одной из этих фотографий был отображен оттиск полностью, а на другой — только его фрагмент с детальным отображением рабочей части оттиска. 1-я фотография позволяла оценить общие характеристики оттиска: вид оттискного материала и метод получения оттиска. 2-я фотография, с детальным отображением опорных зубов, границы препарирования, зубодесневой бороздки, слизистой в области промежуточной части протеза, давала возможность увидеть дефекты оттиска именно в этой его области. B некоторых случаях, когда область протезирования имела зрительные размеры, для отображения всей рабочей поверхности делали 2—3 дополнительные фотографии.

После фотографирования заполняли протокол исследования, в котором указывали номер оттиска, вид оттискного материала, метод получения оттиска, оценку оттиска. Каждый оттиск по полученным фотографиям оценивала экспертная группа, которая состояла из 4 человек: 2 врачей и 2 зубных техников. Каждый член экспертной группы поочередно, независимо друг от друга, оценивал фотоизображение оттиска. Для этого изображения оттисков последовательно выводили на монитор с диагональю не менее 70 см и с высоким качеством разрешения. В результате каждый оттиск получал 4 оценки, которые также вносили в протокол исследования, по которым затем получали средний балл.

Учитывая, что хорошее отображение границы препарирования является одним из основных признаков качественного оттиска в несъемном протезировании и в то же время — самым проблемным, за основу методики был принят именно данный критерий. Хотелось бы отметить, что этот критерий оценки качества оттисков был определяющим и в некоторых аналогичных исследованиях [22, 27]. Кроме того, качество оттиска оценивали по количеству материала, проникшего за границу препарирования в зубодесневую бороздку.

Нами разработана и предложена следующая шкала оценки оттисков по качеству отображения границы препарирования: 3 балла — «хорошо», 2 балла — «удовлетворительно», 1 балл — «неудовлетворительно».

Если граница препарирования была отображена на оттиске хорошо, имела четкие, видимые на глаз очертания, и при этом оттискной материал проникал в зубодесневую бороздку (зауступное пространство) практически на всем протяжении, оттиск оценивали в 3 балла — «хорошо» (рис.1).Рисунок 1. Оттиск, соответствующий оценке «хорошо».

Если граница препарирования была отображена на оттиске хорошо и имела четкие, видимые на глаз очертания, но зубодесневая бороздка (зауступное пространство) была отображена частично, не на всем протяжении, оттиск оценивали в 2 балла и признавали «удовлетворительным» (рис. 2).Рисунок 2. Оттиск, соответствующий оценке «удовлетворительно».

Неудовлетворительную оценку (1 балл) получали оттиски, на которых граница препарирования опорных зубов была отображена неполностью, прерывисто, даже в тех случаях, когда плохо отображен только небольшой участок границы препарирования (рис. 3).Рисунок 3. Плохое отображение границ препарирования, оттиск соответствует оценке «неудовлетворительно». При этом уже не принималось во внимание количество материала, проникшего в зубодесневую бороздку.

Если на оттиске отображалось несколько опорных зубов и качество отображения границы препарирования у них различалось, общая оценка оттиска соответствовала худшей оценке отображения одного из этих зубов.

Окончательную оценку оттиску присуждали по среднему баллу 4 экспертных оценок. Если оттиск в среднем набирал 1,7 балла, его относили к группе «неудовлетворительных» оттисков, при средних значениях от 1,7 до 2,7 балла оттиск признавали «удовлетворительным», оценку «хорошо» получали оттиски, набравшие более 2,7 балла.

Результаты и обсуждение

Всего было сфотографировано и проанализировано 988 оттисков, поступивших в различные зуботехнические лаборатории Москвы. При изучении рабочих оттисков при несъемном протезировании, поступающих в зуботехнические лаборатории, выявлено абсолютное преобладание двухслойных оттисков (100%). Результаты исследования также показали, что большинство рабочих оттисков были получены двухэтапным методом, хотя в других странах, по некоторым данным [41], большинство врачей чаще предпочитали одноэтапное получение двухслойных оттисков. Анализ результатов показал, что врачи в Москве почти в 3 раза чаще использовали двухэтапный метод получения двухслойных оттисков, чем одноэтапный (рис. 4).Рисунок 4. Частота одноэтапного и двухэтапного получения двухслойных оттисков. Похожие результаты были получены В.Д. Вагнером и О.В. Чекунковым (2003), которые в ходе опроса врачей установили, что в стоматологических учреждениях России чаще применяют двухэтапные двухслойные оттиски [2].

Обнаружено, что среди материалов, используемых для получения рабочих оттисков при несъемном протезировании, преобладали А-силиконовые оттискные материалы (рис. 5).Рисунок 5. Частота применения А-силиконовых и К-силиконовых оттискных материалов в Москве (Россия). Такая тенденция характерна для многих стран мира. А-силиконовые оттискные материалы в настоящее время получили наибольшее распространение в ортопедической стоматологии [18, 25, 26, 31, 40, 46]. Например, в Великобритании (2005) для получения 70% рабочих оттисков применяли А-силиконовые материалы [26]. По данным L. Boksman (2005), в США 95% оттисков, поступающих в коммерческие зуботехнические лаборатории, получены с применением поливинилсилоксановых материалов (А-силиконов) [25]. S. Jenkins и соавт. (2009) выявили, что в Уэльсе рабочие оттиски для изготовления одиночных коронок были получены с применением А-силиконовых материалов в 100% случаев [35].

Для изучения частоты применения разных методов получения оттисков и разных видов оттискных материалов нами были получены фотографии всех рабочих оттисков, которые находились в лабораториях на момент проведения исследования.

Для изучения качества оттисков мы использовали только те из них, по которым еще не отливались гипсовые модели. В данную группу было отобрано 400 оттисков.

Согласно полученным данным, более половины оттисков, поступающих в зуботехнические лаборатории Москвы, имели «неудовлетворительное» качество (205 оттисков), около 1/3 оттисков (136) — «удовлетворительное» и только 15% (59 оттисков) — «хорошее» (рис. 6).Рисунок 6. Результаты оценки качества оттисков, поступающих в зуботехнические лаборатории.

При «удовлетворительном» качестве оттиска, несмотря на то, что в некоторых участках в зауступное пространство проникает незначительное количество оттискного материала, границы препарирования на гипсовой модели отчетливо визуализируются (рис. 7).Рисунок 7. Фрагмент гипсовой модели, отлитой по оттиску, получившему оценку «удовлетворительно». Это дает возможность зубному технику изготовить коронку, край которой будет точно прилегать к границам препарирования культи зуба и обеспечивать герметичность и надежную изоляцию зуба после фиксации несъемной конструкции.

Гипсовые модели, полученные по оттискам «хорошего» качества, позволяют увидеть не только границу препарирования (рис. 8).Рисунок 8. Фрагмент гипсовой модели, полученной по оттиску хорошего качества. На гипсовом штампике становится видно направление корня зуба, что необходимо зубному технику для правильного воспроизведения искусственной коронкой профиля, приближенного к первоначальной анатомической форме зуба (рис. 9).Рисунок 9. Нарушение краевого прилегания искусственной коронки. а — 14-й зуб удален по пародонтологическим показаниям вместе с искусственной коронкой; б — отчетливо видно нарушение искусственной коронкой контура зуба с небной стороны.

В случае «неудовлетворительного» качества оттиска на гипсовой модели невозможно определить отдельные участки границы препарирования (рис. 10).Рисунок 10. Фрагмент гипсовой модели, отлитой по оттиску с неудовлетворительной оценкой. В результате коронки, изготовленные по таким моделям, в принципе не могут иметь точного краевого прилегания по всему периметру зуба. Вероятность различного рода клинических осложнений в таких случаях существенно возрастает [1, 3, 4, 7, 10, 13].

Высокая доля оттисков неудовлетворительного качества, поступающих в зуботехнические лаборатории, характерна и для многих других стран мира. Об этом свидетельствуют результаты аналогичных исследований (см. таблицу). На фоне остальных исследований выделяется работа U. Beier и соавт. (2007), проведенная в Австрии. По результатам исследования, количество оттисков низкого качества, поступающих в зуботехнические лаборатории, составило всего лишь 3,14%. Если результаты, полученные авторами, достоверны, следует отметить профессиональное мастерство врачей-стоматологов в данном географическом регионе.

В большинстве других исследований в различных странах свыше половины всех изученных рабочих оттисков имели те или иные дефекты. Относительно низкое количество некачественных оттисков (15%) выявлено в исследовании, проведенном в Уэльсе. При этом следует учитывать возможное влияние на конечный результат того, что в данном исследовании учитывали оттиски для изготовления одиночных коронок [35], и то, что данные получены по результатам только анкетирования зубных техников.

Объяснить высокий процент погрешностей на этапе получения оттисков достаточно сложно. На наш взгляд, причин такого большого количества оттисков низкого качества, поступающих в лаборатории, может быть несколько. Одна из них — то, что врачи уделяют недостаточно времени и внимания этапу получения оттиска. В результате манипуляции проводятся в спешке [40], без тщательной подготовки мягких и твердых тканей протезного ложа перед этапом получения оттисков [42]. Способность материала проникать на дно зубодесневой бороздки зависит не только от его свойств, но и от ширины бороздки [33, 36]. Поэтому именно подготовка протезного ложа непосредственно перед получением оттиска во многом определяет качество отображения границы препарирования [19, 40, 42].

Другая возможная причина — недостаточная информированность врачей о современных материалах и методах получения оттисков.

Следующей причиной нужно признать недостаточную требовательность врачей к качеству своей работы. Порой врач просто не может получить оттиск лучшего качества и отправляет в лабораторию тот оттиск, который у него получился, так как считает, что лучше сделать не способен. Неслучайно R. Wassell и соавт. (2002) отмечают, что стресс, который испытывает врач во время полимеризации оттиска во рту пациента, возможно, превосходит переживания самого пациента в этот момент [47]. Следует согласиться с мнением D. Stewardson (2005), который подчеркивает, что врач должен постоянно искать причины получения неудачных оттисков, для чего ему необходимы обширные знания о свойствах оттискных материалов, а также владение различными методами получения оттисков в зависимости от клинических особенностей [45].

G. Christensen (2000) указывает, что профессиональная обязанность врача — регулярно совершенствовать свои навыки, особенно в области получения оттисков протезного ложа [30].

Существует еще одна причина, которая, к сожалению, приводит к такому высокому проценту оттисков неудовлетворительного качества, поступающих в зуботехнические лаборатории. Это — халатность и безответственность врача. Такой врач, получая оттиск низкого качества, все равно отправляет его в лабораторию, надеясь при этом на то, что техник после «приблизительной гравировки» гипсовой модели изготовит протез удовлетворительного качества. Однако, по нашему мнению, подобный исход маловероятен. Надо понимать, что эстетический и функциональный результаты лечения не должны зависеть от случая, нельзя ожидать, что после отправления в лабораторию некачественного оттиска к врачу вернется качественный протез [23, 47]. Вероятность изготовления некачественного протеза при получении качественного оттиска существует, а вот вероятность изготовления качественного протеза по некачественному оттиску практически равна нулю. Нередко в таких случаях врач после поступления из лаборатории протеза даже при наличии недостатков не устраняет их, а проводит фиксацию таких протезов, чего пациенты почти всегда не замечают. Пациенты, доверяющие авторитету врача и не способные оценить качество протеза сразу после его наложения, в большинстве случаев остаются довольными ортопедическим лечением. Не случайно Р.В. Шашорин (2004) отмечает, что, согласно результатам анкетирования пациентов сразу после лечения, 84,0% от их числа полностью удовлетворены качеством зубопротезных работ [17].

Для выхода из не совсем благоприятной ситуации необходим комплекс следующих мероприятий, которые, по нашему мнению, позволят улучшить положение:

— следует обязательно фотографировать рабочий оттиск сразу после его получения и сохранять его изображение в истории болезни пациента; на наш взгляд, это будет способствовать более ответственному отношению врачей-ортопедов к этапу получения оттиска; кроме того, особенно при возникновении конфликтных ситуаций, это даст возможность оценить качество выполнения данного этапа ортопедического лечения;

— при обучении студентов стоматологических факультетов следует уделять больше внимания этапу получения оттиска, делая при этом акцент на выработку мануальных навыков;

— необходимо усилить периодический контроль и мониторинг оттисков, поступающих в зуботехнические лаборатории; контроль должны осуществлять руководители отделений, зуботехнических лабораторий, а в некоторых случаях — члены специальных комиссий.

Результаты проведенного исследования дают серьезный повод для беспокойства. Высокий процент оттисков низкого качества, поступающих в зуботехнические лаборатории, косвенно свидетельствует об общем неудовлетворительном уровне ортопедического лечения.

С целью более детальной оценки сложившейся ситуации предлагаем провести подобные исследования в ряде других городов России, а также регулярно проводить периодический мониторинг качества оттисков, поступающих в зуботехнические лаборатории, по предложенной методике.

Особенности финишной обработки культи зуба

А. А. Лавров

стоматолог-ортопед, хирург-имплантолог, главный врач клиники «Органикдент» (Москва)

Важное значение в одонтопрепарировании имеет адекватный выбор абразивного инструмента. Появившиеся в последние годы твердосплавные и алмазные инструменты позволили значительно расширить их использование в обработке зуба, однако остается недостаточно исследуемой препарируемая поверхность зуба, формируемая данными инструментами.

Не решены вопросы выбора оптимального метода и режима одонтопрепарирования, в результате которого формируется структура, обеспечивающая ретенцию несъемных конструкций и долгосрочный эстетический результат, в зависимости от применяемого фиксирующего материала.

От характера препарирования зуба в области уступа зависит краевое прилегание и устойчивость к кариозному процессу искусственной коронки. Остаются недостаточно освещенными моменты финишной обработки культи опорного зуба, то, какими характеристиками должна обладать поверхность культи зуба на различных ее участках для обеспечения наиболее качественной совокупности эстетических и функциональных данных.

Таким образом, остается актуальной проблема сравнительной оценки различных комплексных факторов одонтопрепарирования, определяющих характер фиксации несъемной конструкции зубных протезов.

В данной статье автор хотел бы представить новинку, абсолютно уникальный запатентованный инструмент для финишной обработки культи зуба под несъемные конструкции зубных протезов.

Схематично культю зуба условно можно разделить на 3 участка: опорную часть (как правило, окклюзионная часть культи), ретенционную часть (боковая стенка культи) и уступную, или «кариесрезистентную» часть.

У каждого из вышеперечисленных участков есть, очевидно, своя роль в функционировании системы зуб — искусственная коронка.

В рамках этой научно-популярной публикации у нас нет возможности остановиться подробно на научных основах особенностей взаимодействия культи зуба и коронки через различные типы цемента.

Примем за аксиому, что, при прочих равных условиях, культя зуба должна обладать достаточными ретенционными свойствами для обеспечения значительных ретенционных свойств на макро- и микроуровне, соответствующей геометрией, а также ровным и четким краем в области уступа, там, где культя зуба контактирует с агрессивной средой полости рта. Согласитесь, что на сегодняшний день подобные условия на финальном этапе обработки культи можно создать только путем последовательного использования различных инструментов для препарирования с совершенно разными свойствами. Смена и подбор нужного инструмента часто сопровождаются потерей времени и так называемой расфокусировкой внимания оператора, особенно в тех случаях, когда используется увеличение и/или операционный микроскоп для одонтопрепарирования. Идея автора была в том, чтобы создать инструмент, упрощающий этап финишной обработки культи, сокращающий время обработки и количество манипуляций. Ни для кого не секрет, что основным рекомендованным инструментом для обработки структуры дентина является твердосплавный бор, в то время как для препарирования эмали мы используем алмазный бор. В процессе обработки культи зуба мы часто вторгаемся не только в эмалевый слой, но и не реже в слой дентина, при этом эмаль остается на вестибулярной поверхности у режущего края (там ее слой больше), в то время как в придесневом участке, где, собственно, и располагается уступ, мы «пролетаем» эмаль за секунды и располагаем уступ на границе эмали и дентина или непосредственно в дентине. Значит ли это, что инструмент для финишной обработки культи должен соответствовать этим особенностям? Мы знаем, что алмазный бор часто засаливается при обработке дентина, а карбидный бор тупится об эмаль. Соответственно, было бы логично предположить, что «идеальный» инструмент для одонтопрепарирования должен иметь основной объем рабочей части с алмазным покрытием, а кончик — твердосплавный.

Таким образом, было бы очень эффективно использовать лучшие качества разных инструментов для финишной обработки культи зуба в одном боре и на одном этапе. Делая этот этап и более эффективным, и более экономным по времени, и более удобным с точки зрения оператора. Данный инструмент нуждается в дальнейшей доработке и изучении, но нет сомнения, что он будет интересен не только начинающим, но и опытным специалистам нашей страны и не только.

Рис. 1. Улыбка до начала лечения.
Рис. 2. Фронтальный участок верхней челюсти, фото с контрастером.
Рис. 3. Фронтальный участок нижней челюсти, фото с контрастером.

Рис. 4. Окклюзионный вид верхней челюсти.
Рис. 5. Окклюзионный вид нижней челюсти.
Рис. 6. Фронтальный участок нижней челюсти, окклюзионный вид. Определяются значительные участки стирания режущего края.

Рис. 7. Вид ¾ слева.
Рис. 8. Вид ¾ справа.
Рис. 9. Боковой вид слева.

Рис. 10а. ОПТГ до лечения.
Рис. 10б. Боковой вид справа.
Рис. 11. Mock up до этапа одонтопрепарирования позволяет оценить макет улыбки и обсудить с пациентом нюансы будущей работы.

Рис. 12. Проводя последовательное одонтопрепарирование прямо через композит, мы можем избежать излишнего сошлифовывания тканей.
Рис. 13а. ОПТГ после установки имплантатов в области премоляров верхней челюсти и двустороннего синус-лифтинга.
Рис. 13б. Вид культи клыка после этапа одонтопрепарирования экспериментальным инструментом. Прослеживается полированный уступ и слегка шероховатая культя.

Рис. 13в. После удаления композита мы можем четко понимать, какие участки и в каком объеме необходимо допрепарировать, что позволяет избежать ошибок в протезировании.
Рис. 14. Улыбка после протезирования.
Рис. 15. Фронтальный вид после окончательной фиксации коронок, справа вверху используется временный металлокомпозитный мостовидный протез.

Рис. 16. Фронтальный участок верхней челюсти, фото с контрастером после лечения.
Рис. 17. Фронтальный участок нижней челюсти, фото с контрастером после лечения.
Рис. 18. Окклюзионный вид верхней челюсти после лечения.

Рис. 19. Окклюзионный вид нижней челюсти после лечения.
Рис. 20. ОПТГ после установки имплантатов в боковых отделах н. ч., планируется установка имплантатов в боковых отделах в. ч. и ревизия ранее депульпированных зубов.
Рис. 21. Вид авторского экспериментального инструмента для финишной обработки культи зуба под несъемные конструкции зубных протезов.

Литература

  1. Marginal and Internal Fit of Conventional Metal-Ceramic and Lithium Disilicate CAD/CAM Crowns.Nam SJ, Yoon MJ, Kim WH, Ryu GJ, Bang MK, Huh JB.Int J Prosthodont. 2015 Sep-Oct;28(5):519-21. doi: 10.11607/ijp.4089.PMID:26340013.
  2. Assessment of Posterior Teeth Preparations for Metal-Ceramic Crowns.Al-Dwairi ZN, Bashatwa MM, Lynch E.Eur J ProsthodontRestor Dent. 2015 Sep;23(3):P141-9.PMID:26591250.
  3. [Effects of different tooth preparations on three-dimensional adaption of crowns based on the reverse engineering].Xia Y, Tan F, Wang L, Wu S.Hua Xi Kou Qiang Yi XueZaZhi. 2015 Oct;33(5):470-3. Chinese PMID:2668893.
  4. Evaluation of three different tooth preparation techniques for metal ceramic crowns by comparingpreparation depths: An in vitro study.Ram HK, Shah RJ, Agrawal HS.J Indian Prosthodont Soc. 2015 Apr Jun;15(2):162-7. doi: 10.4103/0972-4052.159961.PMID:26929505. 
  1. Effect of silane activation on shear bond strength of fiber-reinforced composite post to resin cement. Kim HD, Lee JH, Ahn KM, Kim HS, Cha HS. J AdvProsthodont. 2013 May;5(2):104-9. doi: 10.4047/jap.2013.5.2.104. Epub 2013 May 30.
  2. Microleakage of different post systems and a custom adapted fiber post.Geramipanah F, Rezaei SM, Sichani SF, Sichani BF, Sadighpour L. J Dent (Tehran). 2013 Jan;10(1):94-102. Epub 2013 Jan 31.
  3. Influence of post-thickness and material on the fracture strength of teeth with reduced coronal structure.Bacchi A, Dos Santos MB, Pimentel MJ, Caetano CR, Sinhoreti MA, Consani RL. J Conserv Dent. 2013 Mar;16(2):139-43. doi: 10.4103/0972-0707.108196.
  4. Posts-when it all goes wrong! Part 1: case assessment and management options. Rollings S, Stevenson B, Ricketts D. Dent Update. 2013 Mar;40(2):82-4, 86-8, 90-1. Review.
  5. Comparison of mechanical properties of five commercial dental core build-up materials.Passos SP, Freitas AP, Jumaily S, Santos MJ, Rizkalla AS, Santos GC Jr. CompendContinEduc Dent. 2013 Jan;34(1):62-3, 65-8.
  6. Microdureza de cimentoresinoso para pino e nucleo de preencimento. Santana TG, Lavrov A., Rodrigues JA Brazilian Oral Research mag 2013; 27 (Suppl. 1): 166-77.
  7. Microdureza de cimentoresinosousadonatechnika do pinoanatomico. Ribeiro JPF, Santana TG, Lavrov A, Rodrigues JA Brazilian Oral Research mag 2013; 27 (Suppl. 1): 166-1

 

Оценка толщины удаляемых тканей при препарировании зубов с помощью метода временных коронок