Содержание

Десневой сосочек — обзор методов лечения в современной пародонтологии

Современная стоматология имеет не только функциональную, но и эстетическую направленность. Рецессия десны и потеря межзубного сосочка приводит к появлению так называемых черных треугольников десны, что неприемлемо именно с эстетической точки зрения. Потеря межзубного сосочка тесно связана с возрастом, заболеваниями пародонта, а также ортодонтическим лечением. Добиться восстановления утраченного межзубного сосочка сложно, так как это связано с улыбкой пациента и эстетикой. Отсутствие межзубного сосочка вызывает жалобы по поводу фонетических проблем, скопления пищи и зубного налета, что еще больше ухудшает настоящее состояние наряду с эстетическими проблемами. Существуют различные варианты лечения потери межзубного сосочка, которые включают нехирургический подход (процедуры, связанные с гигиеной полости рта), протезирование и хирургическое вмешательство для увеличения объема ткани. В настоящем обзоре рассматриваются различные классификации, описывающие потерю тканей сосочка, этиологию данного состояния и все имеющиеся в настоящее время нехирургические и хирургические методы лечения, рекомендуемые для сохранения и реконструкции сосочка.

Десневой сосочек представляет собой небольшую видимую область, находящуюся между зубами и десной полости рта. Межзубный сосочек играет важную роль в эстетике в силу того, что связан напрямую с улыбкой пациента. Черный треугольник (десны) (GBT) — косметическая деформация, которая связана с отсутствием сосочка, в результате чего появляются черные, зияющие пространства, ухудшающие эстетику, произношение некоторых звуков и скопление пищевых остатков. При отсутствии контактного пункта, как правило, имеется чёрное образование пирамидальной формы.

По мимо восстановлении функции современная стоматологи сталкивается с запросом на эстетику со стороны пациентов и общества в целом. Таким образом, становится актуальным восстановление не только «белой», но и «розовой» эстетики. Белая эстетика обозначает при этом белизну и красоту естественных зубов, а розовая — окружающие зубы десневые ткани. Баланс между мягкими тканями и зубами, прилегающими к ним, с минимальным или нулевым дефицитом тканей является ключевым для стабильного зубного ряда.
Основная задача лечения в пародонтологии — это предупреждение прогрессирования
заболевания пародонта и связанной с ними травмой путем восстановления утраченных тканей пародонта. Несмотря на предложенные и апробированные хирургические методики, все они инвазивные по своей сути и мало прогнозируемые. Кроме того, степень успеха вмешательства во многом зависит от толщины биотипа десны. Поэтому для сохранения и восстановления межзубного сосочка был разработан ряд нехирургических, малоинвазивных методик. Несмотря на то, что было предложено много решений для коррекции утраченных межзубных тканей, до сих пор нет золотого стандарта из-за отсутствия долгосрочных клинических результатов и предсказуемости.
В настоящем обзоре обсуждаются различные классификации потери сосочка, причины этого состояния, а также имеющиеся в настоящее время нехирургические и хирургические методы лечения, рекомендуемые для сохранения и реконструкции сосочка.

Межзубной сосочек представляет собой ткань десны, располагающуюся в пространстве между линией режущего края и касательными к поверхностям двух соседних зубов.
Межзубные сосочки являются продолжениями десны, заполняют промежутки между соседними зубами. Они образованы плотной соединительной тканью, покрыта эпителием и зависит от высоты альвеолярной кости, расстояния между зубами и точкой межзубного контакта.
В силу того, чтобы ткани зуба непосредственно граничат с сосочками, они определяют его форму и выраженность. Так, в передней группе зубов сосочки менее выражены, имеют пирамидальную форму и заканчиваются чуть ниже точки контакта. В боковой группе сосочки шире и в сочетании с формой альвеолярного гребня формируют так называемое седло.

В передних зубах расположение точки контакта может меняться. Например, точка контакта между двумя центральными резцами расположена на уровне режущей трети коронки с губной поверхности, точка контакта между центральным и боковым резцом, расположена на уровне резцовой трети. Можно сказать, что межзубный сосочек между двумя центральными резцами заполняет большее пространство, чем между другими фронтальными зубами.
Классическое исследование, проведенное Tarnow и соавторами, изучали наличие или отсутствие межзубного сосочка с соотношении с расстоянием между костным гребнем и точкой контакта у 30 пациентов. Наличие сосочка наблюдалось в 100% случаев, когда расстояние было меньше или равно 5 мм, в 56% случаев, когда расстояние было 6 мм, в 27% случаев, когда расстояние было 7 мм и больше. Согласно работе Fradeani расстояние между корнями зубов и другие факторы могут оказывать влияние на выраженнсть десневого сосочка. Автор отметил, что если межкорневое расстояние меньше, чем 0,3 мм ставится под угрозу наличие проксимальной кости и, следовательно, это обычно сопровождается отсутствием межзубных сосочков.

 

Nordland и Tarnow (1998) предложили проводить классификацию потери десневого сосочка относительно ориентиров, прилегающих к естественным зубам.
Классификация основана на трех анатомических ориентирах- точке межзубного контакта (3), апикальной точке расположения цементно-эмалевого соединения с вестибулярной стороны (CEJ) (1) и корональной точке CEJ, расположенной интерпроксимально.

Норма (А)- межзубной сосочек заполняет все пространство между зубов апикальнее к точке межзубного контакта.
Класс I (В)- край межзубного сосочка расположен между линиями межзубного контакта (3) и линией CEJ на интерпроксимальной поверхности зуба (2).
Класс II (С)- край межзубного сосочка расположен на уровне или апикальнее уровня CEJ на интерпроксимальной поверхности зуба (2), но корональнее уровня CEJ с вестибулярной поверхности (1).
Класс III (D) — край межзубного сосочка лежит на уровне или апикальнее CEJ на вестибулярной поверхности (1).
Индекс выраженности сосочков (PPI) (Cardaropoli et al., 2004)
Новая система классификации служит для оценки уровня межзубных сосочков предложена Cardaropoli et al. (2004 год)
• PPI уровень 1 — сосочек полностью присутствует
• PPI уровень 2 – сосочек располагается апикальнее контактного пункта
• PPI уровень 3 – апикальнее видимой части CEJ
• PPI уровень 4 – апикальнее обеих точек CEJ
Nemcovsky предложил классификационную систему в виде индекса сосочков (PIS), основанную на сравнении с соседними зубами:
PIS 0: сосочка нет и нет искривления контура мягких тканей
PIS 1: высота сосочка менее половины высоты сосочка в прилегающих зубах, отмечается выпуклость контура мягких тканей
PIS 2: имеется по крайней мере половина высоты сосочка прилегающих зубов, при этом не выражено соответствие с сосочком прилегающих зубов
На фото ниже десневой сосочек заполняет межзубное пространство на том же уровне, что и в прилегающих зубах, и находится в полной гармонии с соседними сосочками.
Факторы, определяющие наличие или отсутствие межзубного сосочка
Существует множество факторов, которые определяют наличие или отсутствие межзубного сосочка. Эти факторы включают в себя те процессы и изменения, которые происходят во время ортодонтического лечения, потерю периодонтальной связки, вызывающей рецессию, потерю высоты межпроксимальной кости по отношению к межпроксимальному контакту, угловое расположение корней и наличие коронок. Активное течение заболеваний пародонта также связано с потерей межзубного сосочка. Пародонтальные карманы с глубиной зондирования более 3 мм приводят к увеличению скопления зубного налета, воспалению и рецессии. По мере прогрессирования резорбции альвеолярного гребня расстояние между точкой контакта и альвеолярным костным гребнем увеличивается, что приводит к потере межзубного сосочка.

Архитектура подлежащей костной структура
Форма и выраженность межзубных сосочков зависит от костной ткани и ее архитектуры. В целом, есть связь между выраженностью архитектуры кости и костного гребня, что в свою очередь связано с цементно-эмалевым соединением. При этом положение межзубной костной ткани обычно более корональное, чем радикулярной, чаще всего это выражается в форме межзубного сосочка. Расстояние от точки контактного пункта до точки гребня альвеолярного отростка является важным фактором, определяющим форму и выраженность сосочка.

Согласно Tarnow (1992), если расстояние от точки контактного пункта до точки альвеолярного гребнем меньше или равно 5мм, сосочек будет выражен в 98% случаев, в то время как при значении 6 мм вероятность его выраженности 56%, при значении 7мм не более 27%.
Расстояние между поверхностями корней зубов
Расстояние между корневыми поверхностями также влияет на выраженность межзубных сосочков. В исследовании Tal (1984) проанализировал межпроксимальное расстояние корней и распространенность внутрикостных дефектов. Были сделаны выводы, что если расстояние между корнями было более или равно 3,1 мм наблюдалось 2 изолированных внутрикостных дефекта. Другими словами, расстояние в 3 мм минимально необходимое для того, что был выражен межзубной сосочек.
Пародонтальный биотип
Существует тонкий и толстый пародонтальный биотип, в свою очередь соответствующие 2 морфологическим типам сосочков и архитектуре костной ткани. В целом, толстый биотип лучше чем тонкий биотип для выраженности межзубных сосочков. Тонкий биотип чаще всего сочетается с предрасположенностью к рецессиям. Толстый биотип более фиброзный и эластичный, что делает его более устойчивым к хирургическим вмешательствам по ликвидации карманов и при этом снижается риск послеоперационной рецессии. Ткани межзубного сосочка обладают так называемой биологической памятью, благодаря которой при благоприятных условиях заживления после операции межзубной сосочек достигает своей прежней формы и размера. Толстый биотип в этом смысле более благоприятен чем тонкий.
Пародонтальная биоформа
Подразумевается, что можно выделить по морфологии 3 типа десневого края- высокий, нормальный и плоский. При этом морфология определяется строением подлежащей кости. Например, невыскоий десневой контур соответствует тонкой межпроксимальной кости, при этом контур межзубных сосочков почти параллелен контуру костной ткани. Плоский десневой край с точки зрения эстетики более благоприятен, чем высокий. Это связано с тем, что при плоском типе подлежащая кость конгруэнтен свободному десневому краю и имеется минимальный риск послеоперационной рецессии. Высокий десневой гребень имеет более широкое основании, но по причине несоответствия между контуром кости и свободным краем десны риск формирования черных треугольников тут значительно выше.
Контактный пункт
Расположение контактных пунктов в передней группе зубов на верхней челюсти и расстояние до костного гребня межпроксимальной кости играет важную роль в выраженности и форме межзубного сосочка. В фундаментальном исследовании Tarnow et al (1992) было описано «правило 5 мм». Оно гласит, что если расстояние от точки контактного пункта до края межпроксимальной кости 5 мм или меньше сосочек полностью заполняет межзубное пространство. На каждый 1 мм ниже 5 мм вероятность полного заполнения пространства сосочком снижается на 50%. Для квадратной формы зубов с широкими точками контактов вероятность формирования черных треугольников минимальна по сравнению с треугольными зубами, имеющими узкие, смещенные к режущему краю контактные пункты.
Форма коронки зуба
Форма коронки является важным фактором, который определяет форму и выраженность сосочка. Выделяют 3 базовые формы коронки: округлая, квадратная и треугольный. Квадратная форма соответствует выраженному межзубному сосочку за счет широкого контактного пункта и меньшего расстояния от точно контакта до межпроксимального костного гребня. Треугольная форма приводит к более выраженному и выступающему десневому краю тонкой подлежащей кости, которая предрасполагает к формированию рецессии.

Различные консервативные и хирургические методы были разработаны с единственной целью реконструкции или регенерации утраченного сосочка либо путем модификации межпроксимальных пространств, либо путем хирургической реконструкции утраченной ткани сосочка. Консервативное лечение (ортодонтический, ортопедический, реставрационный подходы) модифицирует межпроксимальное пространство, тем самым запуская модификацию мягких тканей. Большинство хирургических техник направлены на десневую пластику.

У пациентов может быть выделен один или сразу несколько этиологических факторов. Таким образом, лечение таких пациентов требует должной диагностики и составления плана лечения. Если потеря сосочка связана только с потерей мягких тканей, методы реконструкции используются для восстановление его в полном объеме. Если потеря сосочка связана с заболеваниями пародонта при наличии межпроксимальной резорбции костной ткани, то, как правило, полная реконструкция невозможна. Несмотря на большое количество как хирургических, так и нехирургических методик, на настоящий момент нет золотого стандрат в лечении таких пациентов из недостатка большого количества клинических наблюдений или результатов лечения. сравнивая
По сравнению с хирургическими методиками, которые менее предсказуемы и более болезненны, консервативные — более предпочтительны в части затрат, лучше воспринимаются пациентами и дают приемлемый результат при высокой удовлетворённости пациентов. Нехирургические подходы включают в себя коррекцию травматичной гигиены полости рта, реставрационные методы, ортодонтические методы, скальпирование десневого сосочка, а также увеличение его объема.
Коррекция травматичной гигиены полости рта
Абразия со стороны зубной щетки может вызывать стирание цемента и эмали, а также повреждение тканей десны, приводя к рецессии и потере сосочка. Исследование, проведенное Addy and Hunter, показало, что независимо от типа зубной щетки (ручная или электрическая), чрезмерная, грубая чистка или применение повышенной силы значительно повреждают ткани десны. Эти травматичные процедуры гигиены полости рта должны быть выявлены на ранней стадии и прекращены, что позволит повторно эпителизироваться и восстановиться сосочку. Для уменьшения истирания тканей десны рекомендуется использовать плоскую срезанную щетину зубной щетки, закругленную на конце, резиновую щетину для очистки промежутков. Неправильное использование зубной нити может привести к повреждению межзубного сосочка. Травматичную гигиену межзубных пространств необходимо изначально прекратить и затем модифицировать. Повторная эпителизация тканей, поврежденных в результате травмы, может полностью восстановить сосочек.

Ортопедический подход включает использование фарфора, акрила, мягкого силикона, композитных смол. Композитная смола доступна в розовом цвете и служит для замещения отсутствующих мягких тканей. Розовая керамика в этом смысле хуже для восставноления сосочков из-за органичения оптических свойств материала. Акрил или силикон также могут использоваться для маскировки отсутствующих тканей десны в съемном протеизрванмии, но только тогда, когда имеются дефекты с расстоянием от точки контакта до костного гребня более 5 мм. При съмном протезировании можно замещать больший объем тканей не затрагивая другие области реставрации, при этом поддерживается высокий уровень гигиены полости рта. В это же время зафиксированные реставрации мягких тканей в эстетически значимой зоне, при помощи той же керамики, могут воссоздавать естественные пропорции зубов и обеспечивать хорошую альтернативу хирургии.
Поддержка высокого уровня гигиены полости рта также настоятельно рекомендуется для повышения эффективности протезирования. Kimand Cho использовал модифицированную технику Mylar для закрытия диастемы прямым способом при помощи композита.
Несмотря на то ,что методика экономически выгодна и относительно несложная, неправильное использование и применение неподходящих материалов может привести к быстрому износу реставраций, образованию трещин и невысокой вероятности успеха. Использование ортопедических и рестраврационых методик позволяет сместить точку контакта апикально и тем самым уменьшить выраженность пустого межзубного пространства и вызвать эффект наползания десневого сосочка.

Уменьшение выраженности диастемы и сползание десневого края к межзубному пространству может быть достигнуто обычным ортодонтическим перемещением соседних зубов, что создает новую точку контакта. В сочетании с ортодонтическим лечением, коррекция толщины эмали в межпроксимальном пространстве является одним из подходов к коррекции точки контакта. Межпроксимальное сошлифовывание эмали на треугольной поверхности коронки зуба преобразует точечный контакт в более широкую зону соприкосновения, таким образом, уменьшается выраженность черного треугольника. В норме толщина эмали 0,5-0,75 мм удаляется для предотвращения возникновения так называемых открытых межзубных пространств. Ранее упомянутая работа Livas показывает, что л до 50% толщины интерпроксимальной эмали может быть удалено без возникновения каких либо стоматологических рисков.
Путем применения легких, но постоянных сил на зуб, можно достичь коронального смещения зуба, приводящего к закрытию межзубного пространства. Это приводит к изменениям внутри поддерживающих структур, что в сою очередь дает изменения в кровне костной и мягких тканей, тем самым создавая новые десневый сосочки.
Cardaropoli и соавторы представиили работу, в которой показывается сочетание ортодонтического и пародонтологических методов при коррекции межзубного сосочка между верхними центральными резцами. В работе показано как мягкие ткани адаптируются к новому профилю во время интрузии зуба, при этом уменьшается межзубное пространство.

Воссоздание сосочков, которые были ранее разрушены по причине некроза (некротический гингивит) достигается путем повторного кюретажа каждые 15 дней в течение 3 месяцев. Эти вмешательства индуцируют пролиферативные гиперпластические процессы в области сосочков. Приблизительно через 9 месяцев после начала лечение, наблюдается регенерация сосочков в области межзубных промежутков. Несколько сосочков показали при этом полную регенерацию, в то время как другие не реагировали на вмешательства. Yanagishita и соавторы наблюдали улучшение у таких пациентов при прохождении регулярных курсов пародонтологического лечения.
Все пациенты в начале прошли первичный курс лечения, включавший в себя комплекс профессиональной гигиены, инструктаж, а также процедуры скейлинга и полировки поврехности корней. Пациентам было предложено прекратить использование межзубных ершиков, чтобы позволить межзубным сосочкам восстанавливаться быстрее. За период длительного наблюдения отмечалось улучшение в области рецессии с одновременным корональным ростом десневого края.

Среди многочисленных малоинвазивных методик, предложенных для реконструкции сосочков, введение различных филлеров и биологических препаратов было также изучено
Гиалуроновая кислота (ГК)-это крупная молекула, несульфатированный гликозаминогликан, присутствующий в соединительных тканях кожи и хрящей. Физиологически он способствует гидродинамике тканей, связываясь с водой для обеспечения эластичности и стабильности, что в свою очередь приводит к регенерации и заживлению тканей. ГК не иммуногенена, биосовместима и бактериостатична, что повышает его клиническое значение. Первоначально ГК использовалась в качестве кожного наполнителя (филлера), но недавние исследования показали, что ее также можно использовать при лечении потери межзубных сосочков. ГК в тканях захватывается макрофагами и далее может переноситься в кровь или лимфатическую систему, а разрушенная молекула распадается в печени для выведения из организма. ГК выводится с мочой. ГК обладает антиоксидантным свойством, благодаря которому она поглощает активные формы кислорода, что в дальнейшем помогает в регуляции иммунного ответа, формирую тем самым ее противовоспалительные свойства. Эта противовоспалительная реакция делает ее идеальным для биомедицинского использования. Химически модифицированные препараты гиалуроновой кислоты разлагаются медленнее, чем биологические ГК, увеличивая свою клиническую эффективность на 6-12 месяцев. Такие препараты используются в качестве наполнителей, которые обычно производятся из источников животного происхождения.
В последнее время стрептококковые виды бактерий были использованы для извлечения гелевой формы гиалуроновой кислоты, которая была химически сшита с диглицидиловым эфиром бутандиола, стабилизирована и суспендирована в нейтральном фосфатном буфере физиологического раствора.
Исследование Becker с соавторами, было направлено на оценку эффективности коммерчески доступного геля гиалуроновой кислоты для коррекции десневых сосочков. В общей сложности 14 участков были обработаны путем инъекции геля ГК на 2-3 мм апикальнее к кончику сосочка до 3 раз с интервалом 3 недели. В результате исследования был сделан вывод о возможности укрепления сосочков, которые не полностью заполняют межзубное пространство с помощью инъекционного геля ГК. Результаты оказались многообещающими даже через 25 месяцев, когда рецидивов не наблюдалось.
Серия наблюдений Lee с соавторами оценивали клиническую эффективность применения геля ГК при дефиците тканей сосочков. При этом применялся рентгенологический метод контроля. Инъекции повторялись до 5 раз каждый 3 недели и через 6 месяцев. Отмечалась выраженная реконструкция межзубных сосочков в точке контакта и костного гребня, достигающая 6 мм.
Mansouri и соавторы также провели оценку эффективности применения геля ГК для реконструкции межзубных сосочков. Сообщалось, что применение ГК успешно восстанавливало дефекты межзубных сосочков в течение 6 месяцев. Клинические испытания Awartani и Tatakis оценивали результаты использования инъекций геля ГК неживотного происхождения при потери межзубных сосочков. В результате этого исследования был сделан вывод, что получены значительные улучшения при использовании ГК после 6 месяцев наблюдения. Однако, согласно Tanwar и Hungund несмотря на биосовместимость ГК и безопасности в использовании, нет никаких данных о ее цитотокичности и пациенты должны быть предупреждены о возможных аллергических реакциях как побочном эффекте.

 

В случае, если имеется избыток тканей десны, вызванный гиперплазией (медикаментозная, идиопатическая), лишний объем удаляется путем гингивэктомии. Таким образом, восстанавливается нормальная архитектура строения мягких тканей.

До и после операции гингивэктомии

Было опубликовано несколько работ, описывающих хирургические методики реконструкции десневого сосочка (Beagle 1992 Han and Takie 1996, Azzi et al. 1998)
Однако предсказуемость различных методик не была зафиксирована и в литературе отсутствуют какие-либо данные по поводу отсроченных результатов лечения. Beagle (1992) описал методику применения трансплантата мягких тканей небных десневых сосочков.
Техника операции
Расщепленный лоскут формируется на небной поверхности межзубного пространства, далее он перемещается лабиально, совмещается с тканями и фиксируется швами для создания нового сосочка на вестибулярной поверхности. Небно укладывается пародонтальная повязка, необходимая для поддержания сосочка.
Han and Takie (1996) предложили несколько другой подход к реконструкции сосочка (полулунный коронально смещенный сосочек) с применением свободного соединительнотканного трансплантата.
Техника операции
Полулунный разрез производят от альвеолярной слизистой оболочки с вестибулярной стороны до межзубного промежутка и кармана в качестве подготовки к работе в межзубном пространстве. Внтурибороздковый разрез выполняются вокруг зуба медиально и дистально до половины коронок соседних зубов, для того чтобы освободить соединительную ткань от поверхности корня, что в свою очередь позволит тканям смещаться корнально. Соединительнотканный трансплантат, взятый с неба, помещается под сформированный лоскут для поддержки коронарно-смещенных тканей межзубного промежутка.
Azzi et al. (1998) описал технику, в которой используется лоскут в виде конверта для того, чтобы покрыть соединительно тканный трансплант.
Техника операции
Десневой разрез выполняется на той поверхности зуба, где располагается сосочек, требующий коррекции. Далее разрез, располагающийся на вестибулярной поверхности межзубного сосочка, позволяет сформировать расщепленный в виде конверта лоскут, этот лоскут отслаивают проксимально по обе стороны и апикально до мукогингивальной линии.
В области бугра верхней челюсти формируют соединительнотканный трансплантат, делают его соответствующего размера и формы и помещают под лоскут в области межзубных сосочков; края лоскута соединяют и сшивают с соединительнотканным лоскутом.
В 2001 году для увеличения объема межзубной ткани дополнительно к лоскуту, описанному в вышеупомянутом исследовании, Azzi et al. (2001) предложил также использовать аутогенный костный трансплантат из области бугра верхней челюсти вместе с соединительной тканью из области неба. Обычные методики непредсказуемы из-за малого рабочего пространства и ограниченного кровоснабжения области вмешательства. Вертикальные послабляющие разрезы могут поставить под угрозу кровоснабжение участка вмешательства и оставить рубцы после заживления.
Nordland в 2008 году описал микрохирургическую методику увеличения межзубного сосочка.
Вышеприведенные методики показали, что использование «погруженных внутрь» субэпителиальных соединительнотканных трансплантатов ткани позволяет достичь регенерации утраченных межзубных сосочков и при необходимости их реконструировать. Результаты остаются стабильными без каких либо клинических проявлений воспаления в течение 4 лет после операции, но при этом необходимо принимать во внимание долгосрочность полученных результатов и высокую чувствительность хирургических методик.
В случае имплантации, отсутствие сосочков может серьезно ухудшать эстетику.
Некоторые попытки были предприняты по данным литературы для воссоздания архитектуры мягких тканей вокруг имплантатов (Palacci et al., 1995).
Одна из новых методик предполагает щечное смещение полнослойного лоскута, сформированного чуть более небно по отношению к имплантам. Для обеспечения лучшей фиксации и стабилизации лоскута в более корональном положении используется матрасный шов. Такая методика наложения швов позволяет сформировать необходимую тягу коронально, при этом небно сжатие компенсируется подлежащими слоями. Через 4-5 недель выполняется коррекции десневгого края (гингивэктомия) в соответствии с вестибулярной поверхностью абатментов для формирования будущего профиля мягких тканей.

Техника полулунного коронально смещенного лоскута по Han-Takei

Техника формирования конверта по Azzi

Описаны различные лоскуты для сохранения межзубного сосочка.
Традиционный лоскут для сохранения сосочка
Takei et al. в 1985 году ввели традиционную техника сохранения сосочков. Бороздковые полулунные разрезы выполняются вокруг каждого зуба, формируя язычный\небный лоскут. Линия разреза при этом должна отстоять не менее чем на 5 мм от края десны, что позволяет межзубным тканям быть отделенными от лоскута и оставаться интактными при отслоении тканей.
Модифицированный лоскут, сохраняющий сосочки
Cortellini et al. (1995) предложил модифицированный сосочкосохраняющий лоскут. Впоследствии он стал известен как малоинвазивная хирургия. Горизонтальный разрез выполняется с щёчной стороны в межзубном пространстве в области основания сосочка. Сосочек приподнимается по направлению к язычной поверхности. Эта методика больше всего подходит для толстого биотипа с широкими межзубными пространствами.
Упрощенный сосочкосохраняющий лоскут
Данная методика подходит для узких межзубных промежутков, менее 2 мм, она основана на методике модифицированного сосочкосохраняющего лоскута , предложенного Cortellini.
Горизонтальный разрез, который выполняется при модифицированном сосочкосохраняющем лоскуте заменяется косым разрезом. Он проводится на щёчной поверхности межзубного сосочками при этом сосочек смещается по направлению к язычной поверхности. Косой разрез выполняется вдоль сосочка связанного с дефектом. Разрез идет от маргинального края десны с щечной стороны по линии вовлеченных зубов до середины межзуного пространства сосочка прилегающего зуба. Косой разрез далее направляется внутрь десневой борозды с щеточный стороны к зубам, прилегающии к дефекту. Он распространяется на сосочки прилегающих зубов, что позволяет отслоить щечный лоскут, обнажая альвеолярную кость на 2-3 мм.
Техника «Китовый хвост»
В 2009 году Bianchi and Basseti предложили методику, которая стала известна как техника «китовый хвост». Это хирургическая методика позволяет сохранять межзубные ткани путём использования направленной тканевой регенерации. Эта методика используется для лечения глубоких внутрикостных дефектов в эстетически значимой зоне. При этом выполняется обширный разрез и формируется лоскуты с язычной и щечной поверхности. Это необходимо для того, чтобы получить полный доступ к внутрикостному дефекту и сохранить целостность сосочков. Откинутый лоскут при этом напоминает хвост кита, отсюда данная методика получила такое название.
Несмотря на то что существует множество подходов, используемых для восстановления утраченных сосочков и показывающих при этом хорошие клинические результаты, предсказуемость данных методик невысока и в литературе недостаточно данных об отсроченных результатах лечения.

На рисунке ниже показана техника формирования традиционного сосочкосохраняющего лоскута. На верхней части показан внутрибороздковый разрез, который выполняется вестибулярно и проксимально. На средней части показана необходимость прохождения тупым инструментом межзубных пространств при формировании лоскута.

Модифицированный сосочкосохраняющий лоскут. Показаны различия SPPT- упрощенный сосочкосохранящий лоскут, MPPT- модифицированный сосочкосохраняющий лоскут.

Упрощенный сосочкосохраняющий лоскут

Техника «Китовый хвост» для сохранения сосочков

Перевод материала «Treatment of Interdental Papilla: A Review» Dr. Divyanshu Jamwal, Dr. Ketaki Kanade, Dr. Vivek Singh Tanwar, Dr. Pramod Waghmare, Dr. Nilima Landge выполнен авторами проекта «Современная пародонтология».

Дилемма чёрных треугольников и её решение в эстетической стоматологии

Аннотация

В настоящее время значительно увеличилась заинтересованность клиницистов в эстетической стоматологии, что диктуется совершенствованием терминов красоты и эстетики. Конечная цель современной реставрационной стоматологии – достичь «белой» и «розовой» эстетики в эстетически значимых зонах. «Белая эстетика» – это естественный зубной рад или восстановление твердых тканей зуба подходящими материалами. «Розовая эстетика» касается окружающих зуб мягких тканей – межзубного сосочка и десны, – которые могут как подчеркнуть, так и ухудшить эстетику. Восстановление межзубного сосочка – одна из наиболее сложных и наименее предсказуемых задач. Восстановление и сохранение этой структуры посредством адекватных хирургических и ортопедических мероприятий представляет большую проблему в эстетической стоматологии. Согласно современным требованиям реконструкция межзубного сосочка необходима при лечении рецессии десны, гиперплазии десны, дефекта и атрофии альвеолярного гребня, эстетических дефектов вокруг зубов и имплантатов, что и описано в представленной статье.

Ключевые слова: чёрные треугольники, межзубный сосочек, розовая эстетика, белая эстетика.

Введение

Наличие или отсутствие межзубного сосочка представляет большую проблему для периодонтологов, реставраторов и пациентов. Потеря десневого сосочка может привести к косметической деформации (так называемым, «чёрным треугольникам»), проблемам с фонетикой (образующиеся пространства способствуют перемещению воздуха или слюны), скоплению пищи между зубами. Часто потеря десневого сосочка связана с заболеванием периодонта – воспалением десны, потерей прикрепления, резорбцией интерпроксимальной кости в вертикальном направлении. Потеря межзубного сосочка может быть результатом периодонтальной хирургии – в период заживления мягкие ткани обычно уменьшаются в размерах. Из-за минимальной трофики клиницисты стремятся не травмировать межзубный сосочек. Реконструкция утраченного межзубного сосочка – одна из наиболее сложных и наименее предсказуемых задач, следовательно, очень важно сохранять целостность сосочка во время всех стоматологических манипуляций и минимизировать его атрофию насколько это возможно. В ранее описанных клинических случаях были представлены ортопедические и хирургические техники восстановления межзубного сосочка, однако не предоставлялись отдалённые результаты лечения, которые могли зарекомендовать определённую методику для полной и предсказуемой его реконструкции.

Цель данной статьи – рассмотреть все доступные на данный момент нехирургические и хирургические методики сохранения и реконструкции десневого сосочка вокруг естественных зубов.

Межзубный сосочек: образован плотной соединительной тканью, покрыт оральным эпителием и заполняет физиологическое пространство между зубами. Его форма определяется контактным пунктом, шириной аппроксимальных поверхностей зубов и направлением цементно-эмалевого соединения. Cohen первым описал морфологию межзубного сосочка. Межзубная десна – десна, находящаяся корональнее верхушки альвеолярного гребня в межзубном пространстве и заполняющая его. В области резцов межзубный сосочек более узкий, пирамидальной формы, его верхушка располагается непосредственно под контактным пунктом. В этой области он называется «зубным сосочком». В области боковых зубов межзубный сосочек более широкий, ранее описывался как «вогнутый» или имеющий форму моста. Однако, при отсутствии контактного пункта или в результате воспаления межзубный сосочек мигрирует в апикальном направлении, седловидная форма верхушки исчезает, становится пирамидальной, что не соответствует эстетике и функции.

Kohl и Zander: иссекли межзубную ткань у обезьян для оценки регенерации сосочка и восстановления вогнутой формы. Межзубный сосочек восстановился через 8 недель после операции. Напротив, в клиническом исследовании Holmes иссеченный межзубный сосочек не восстанавливался полностью до своей первоначальной формы и высоты.

Факторы, влияющие на наличие межзубного сосочка

Существует ряд факторов, определяющих наличие или отсутствие межзубного сосочка:

1). Наличие подлежащей костной опоры: Ochsenbein описал термин «позитивная архитектура», который относится к костному гребню – он повторяет форму цементно-эмалевого соединения, интерпроксимальная кость имеет более корональное положение по отношению к перирадикулярной кости. Авторы выдвинули концепцию: более заострённый десневой сосочек соответствует более высокому уровню межзубной кости по сравнению с уплощённым межзубным сосочком (4.1 мм против 2.1 мм). Согласно исследованию Tarnow, при расстоянии от контактного пункта до кости до 5 мм межзубный сосочек присутствует в 98% случаев, до 6 мм – 56% случаев, 7 мм – 27%. Tal исследовал корреляцию межкорневого расстояния и распространённости внутрикостных дефектов. Автор отмечает, что два отдельных внутрикостных дефекта были обнаружены только при расстоянии между корнями более 3,1 мм. Следовательно, для сохранения межзубного сосочка необходимо минимум 3 мм межзубного расстояния. Число межзубных сосочков уменьшается с увеличением расстояния между контактным пунктом и альвеолярным гребнем, и интерпроксимальной дистанции между корнями.

2). Периодонтальный биотип: морфология межзубного сосочка и архитектуры кости может быть разделена на тонкий и толстый биотип. При тонком периодонтальном биотипе ткани рыхлые, при препарировании под коронку, периодонтальной хирургии или имплантации повышен риск рецессии десны. Для профилактики рецессии и визуализации границы реставрация-зуб необходимо аккуратная работа с хрупкой тонкой тканью. Толстый биотип лучше тонкого. Толстый биотип фиброзный и эластичный, более устойчив к хирургическим манипуляциям, наблюдается тенденция к формированию карманов, а не рецессии. Восстановление тканей десны более вероятно, чем при током биотипе – межзубная десна обладает биологической памятью. Следовательно, толстый биотип десны более благоприятен для проведения имплантации и обеспечивает лучший эстетический результат.

3). Периодонтальные биоформы: Периодонтальные биоформы разделяются на три базовых категории по морфологии альвеолярного гребня – высокая, нормальная и плоская. При небольшом альвеолярном гребне интерпроксимальная кость тонкая, контур межзубной десны почти параллелен контуру подлежащей кости. Последнее является преимуществом при имплантации, т.к. кость имеет конгруэнтное соотношение со свободным краем десны и риск послеоперационной рецессии меньше. При ярко выраженном или высоком альвеолярном гребне межзубная кость шире, но наблюдается несоответствие контура кости и свободного десневого края, что неблагоприятно влияет на будущую эстетику из-за возможной рецессии и образования «черных треугольников» после имплантации или восстановительных процедур. Плоский альвеолярный гребень лучше, чем ярко выраженный и высокий.

4). Морфология зуба: базовые формы зуба: круглая, квадратная и треугольная, определяющие уровень десневого сосочка. Треугольные зубы сочетаются с высоким альвеолярным гребнем и предрасполагают к так называемым «черным треугольникам»; особенно при тонком биотипе. Кроме того, треугольные зубы имеют расходящиеся корни с более толстой интерпроксимальной костью, что определяет тенденцию к вертикальной атрофии кости в отличие от квадратных зубов. Однако более квадратные зубы обеспечивают лучшее поддержание межзубного сосочка из-за меньшего расстояния от кости до контактного пункта.

5). Контактные пункты: Для зубов верхней челюсти важно наличие контактных пунктов для обеспечения «розовой эстетики» при высокой линии улыбки или визуализации пришеечной области. Эталонное исследование Tarnow и соавторов, разработавших «правило 5 мм», гласит: полное заполнение межзубного пространства десной возможно при расстоянии между контактным пунктом и интерпроксимальной костью до 5 мм. С каждым увеличением этого расстояния на 1 мм возможность полного заполнения межзубного пространства десной сокращается на 50%. Для квадратных зубов с широкими контактными пунктами минимизируется риск появления «чёрных треугольников» в сравнении с треугольными зубами, имеющими узкие, расположенные более коронально контактные пункты.

Атрофия межзубного сосочка

Полная или частичная атрофия межзубного сосочка может возникнуть вследствие нескольких причин:

  1. Поражения, связанные с зубным налётом;
  2. Травма при проведении индивидуальной гигиены полости рта;
  3. Аномальная форма зубов;
  4. Неправильные контуры реставрации;
  5. Пространство между зубами
  6. Потеря зубов.

Классификация атрофии межзубного сосочка

Nordland и Tarnow предложили классификацию, основанную на 3 критериях: контактный пункт, уровень эмалево-цементного соединения на вестибулярной и интерпроксимальных поверхностях.

Авторы выделили 4 категории:

  • Норма: межзубный сосочек занимает всё пространство до контактного пункта;
  • Класс I: вершина межзубного сосочка располагается на середине расстояния между контактным пунктом и наиболее коронально расположенной точкой цементно-эмалевого соединения;
  • Класс II: вершина межзубного сосочка находится на/или апикальнее интерпроксимального цементно-эмалевого соединения, но корональнее цементно-эмалевого соединения на вестибулярной поверхности;
  • Класс III: верхушка межзубного сосочка располагается на уровне или апикальнее весибулярного цементно-эмалевого соединения.

Jemt представил индекс для клинической оценки степени рецессии и регенерации сосочков, прилегающих к одиночным реставрациям на имплантатах, основанный на клиническом обследовании и фотопротоколе. Оценка проводилась на основании контрольной линии, проходящую через самую высокую точку десны вокруг реставрации на щечной поверхности и соседнего постоянного зуба.

Оценка 0: отсутствует сосочек и кривизна контура мягких тканей, прилегающих к одиночной реставрации на имплантате.

Оценка 1: определяется менее половины высоты сосочка. Контур мягких тканей, прилегающих к одиночной конструкции на имплантате и соседнему зубу, выпуклый.

Оценка 2: определяется не менее половины высоты сосочка. Контур мягких тканей более приемлемый, гармонирует с соседними зубами.

Оценка 3: сосочек заполняет все проксимальное пространство. Оптимальный контур мягких тканей.

Оценка 4: сосочек гиперпластичен. Контур мягких тканей более или менее неровный.

 

Cardaropoli предложил классификацию, основанную на взаимном расположении сосочков, цементно-эмалевого соединения и соседних зубов для оценки уровня межзубного сосочка.

Индекс выраженности сосочков-1 (PPI 1 – Papilla Presence Index score-1): сосочек присутствует полностью и заполняет всё пространство до контактного пункта и находится на том же уровне, что и соседние сосочки.

PPI 2: Межзубный сосочек отсутствует полностью и располагается апикальнее контактного пункта, а не на том же уровне, что и соседние сосочки, но интерпроксимальное цементно-эмалевое соединение не визуализируется.

PPI 3: межзубный сосочек располагается более апикально, визуализируется цементно-эмалевое соединение.

PPI 4: Сосочек лежит апикальнее интерпроксимального и буккального цементно-эмалевого соединения.

 

Реконструкция межзубного сосочка

Для недопущения интерпроксимальных дефектов в эстетически значимой зоне при проведении периодонтолгического лечения необходимы мероприятия для устранения воспалительного процесса. Это также необходимо при проведении нехирургических процедур, таких как удаление зубного камня и сглаживание корня. При проведении хирургических вмешательств необходимо планирование соответствующей формы лоскута для недопущения чрезмерной потери тканей и сохранения естественного контура десны.

НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Коррекция травмы при индивидуальной гигиене

Диффузная гиперемия и эрозии прикрепленной десны в области всех зубов могут быть достоверными признаками чрезмерного усилия при чистке зубов щеткой. При неправильном использовании зубной нити возможно повредить межзубный сосочек. При наличие травматизации десны при очищении межзубного промежутка необходимо изначально исключить интрадентальные предметы гигиены с последующей постепенной коррекцией гигиенических навыков. Реэпителизация травматического поражения может обеспечить полное восстановление межзубного сосочка.

Ортопедическая и терапевтическая реставрация

Аномальная форма зуба может быть причиной атрофии сосочка, следовательно, рекомендовано использовать соответствующую реставрационную технику, способствующую миграции межзубного сосочка. Путем реставрационной/ортопедической коррекции контуров зубов контактный пункт может быть увеличен и перемещён более апикально – это уменьшает межзубное пространство и способствует корональной миграции межзубного сосочка.

Ортодонтический подход

Ортодонтическое закрытие межзубного промежутка должно быть достигнуто за счет физического перемещения двух соседних зубов. Цель заключается в уменьшении диастемы и создании контактного пункта без периодонтологических мероприятий для воссоздания отсутствующего сосочка. Фактически, правильное закрытие диастемы вызывает некоторую степень корональной миграции межзубной ткани десны.

Ingber описал смещение коронки зуба путем приложения малой непрерывной силы с использованием ортодонтических аппаратов. В результате были выявлены изменения в опорных структурах, вызвавшие изменения уровня кости и контуров мягких тканей и, таким образом, обеспечившие идеальный результат лечения – воссоздание межзубных сосочков.

Повторный кюретаж сосочка

Повторное хирургическое вмешательство через 15 дней в течение 3 месяцев для воссоздания сосочков, разрушенных некротическим гингивитом, вызывает пролиферативную гиперпластическую воспалительную реакцию сосочка. Примерно через 9 месяцев после первоначального лечения наблюдается регенерация межзубных сосочков. Некоторые сосочки полностью регенерируют, другие не реагируют на регулярное проведение кюретажа.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Описано несколько хирургических методов для предотвращения и/или устранения эстетических нарушений вследствие потери межзубного сосочка, особенно у молодых пациентов. Межзубный сосочек – это небольшая область с минимальной перфузией. Это, по-видимому, является основным ограничивающим фактором во всех хирургических реконструктивных техниках и методах аугментации. Большинство опубликованных хирургических методик включают трансплантацию десны, но они имеют ограниченный успех из-за недостаточного кровоснабжения.

Хирургические подходы включают следующие три методики лечения.

  1. Изменение контура сосочка.
  2. Сохранение сосочков.
  3. Реконструкция сосочков.

Изменение контура сосочка

При гиперплазии десны лишнюю ткань следует удалить, чтобы реконструировать архитектуру мягких тканей. В случае лекарственного и идиопатического увеличения десны может быть выполнена гингивэктомия. Гингивэктомия в сочетании со свободным десневым трансплантатом может быть показана в случае локализованных поражений десен, таких как периферическая гигантоклеточная гранулема.

Сохранение межзубного сосочка

Сообщалось о конкретных хирургических подходах для предотвращения или уменьшения чрезмерной апикальной миграции десневого края при лечении дефектов периодонта. Ограничение подьема лоскута может свести к минимуму резорбцию кости, тем самым помогая сохранить межзубный сосочек. Были представлены различные хирургические процедуры на мягких тканях с целью воссоздания и сохранения межзубного сосочка.

1). Отслойка лоскута с минимизацией травмы межзубного сосочка: в представленном методе проводится бороздчатый разрез на вестибулярной поверхности каждого зуба без вовлечения межзубного сосочка. Лоскут на язычной или нёбной поверхности формируется проведением бороздкового разреза в области каждого зуба и полулунными разрезами в области межзубных сосочков. Таким образом, на вестибулярной поверхности лоскут может быть отслоен без травматизации. При узком межзубном промежутке в боковых отделах необходимо отсекать верхушку сосочка чтобы сохранить интактный зубной сосочек в межзубном пространстве.

2). Модифицированный лоскут для сохранения сосочка: техника представляла собой разновидность техники сохранения сосочка. Она была модифицирована для достижения и поддержания первичного закрытия лоскута в межзубном пространстве над мембраной GTR. Выполняется щёчный и бороздковый межзубный первичный разрез альвеолярного гребня с вовлечением двух зубов, соседних с дефектом. Горизонтальный разрез с небольшим внутренним скосом делается на щёчной поверхности у основания сосочка, корональнее по отношению к гребню кости, и сосочек приподнимается в сторону неба.

3). Упрощенный лоскут для сохранения сосочка: Техника показана при узком межзубном промежутке (менее 2 мм) во фронтальном и боковых отделах. Этот подход включает в себя первый косой разрез в области соседнего сосочка, от десневого края по щёчной линии под углом к пораженному зубу до середины интерпроксимальной части сосочка под контактным пунктом соседнего зуба. Этот косой межзубный разрез продолжается бороздковым разрезом на щечной поверхности зубов, соседствующих с дефектом.

4). Cortellini и Tonetti: Дальнейшее улучшение результатов за счет использования микрохирургического доступа. Операции проводились с помощью операционного микроскопа с увеличением × 4-16. Для процедуры использовались микрохирургические инструменты и скальпеля. Преимущество состоит в улучшенном освещении, доступе и увеличении операционного поля.

Реконструкция сосочка

После устранения воспаления применяются специальные методики реконструкции межзубных тканей.

1). Лоскут на ножке: Техника в основном сочетает в себе <Ролл> технику и технику сохранения сосочка. В соответствии с потерянным межзубным сосочком формируют небный лоскут и отслаивают вверх в лабиальном направлении. Лоскут укладывается и ушивается, чтобы создать новый сосочек между двумя резцами.

2). Корональная репозиция полулунного лоскута: подход основан на форме лоскута, описанном ранее Tarnow. В модификации авторов для реконструкции сосочка было рекомендовано размещать полулунный разрез в межзубной области. Бороздковые разрезы также делаются вокруг мезиальной и дистальной половины двух соседних зубов для отслойки соединительной ткани от поверхности корня и обеспечения коронального смещения десны и межзубного сосочка. Далее проводится репозиция субэпителиальной соединительной ткани, полученной с неба в сформированный полулунным разрезом «карман», находящийся корональнее разреза.

3). Лоскут-«конверт»: на щёчной поверхности проводится бороздковый разрез и поперечный разрез реконструируемого межзубного сосочка на уровне цементно-эмалевого соединения. Лоскут-«конверт» отслаивается буккально и нёбно. Щёчная часть лоскута иссекается далеко за мукогингивальную линию, оставляя надкостницу и тонкий слой соединительной ткани на кости. Нёбный лоскут также слизистый, включает межзубный сосочек. Далее соединительнотканный трансплантат подходящего размера и формы был помещен под лоскуты в области реципиентного ложа.

4). Аутогенные трансплантаты из костной и соединительной ткани: техника включает бороздковый разрез вокруг шейки боковых и центральных резцов на щечной и небной поверхностях с сохранением как можно большего количества десны. Для отслойки лоскута выполняется горизонтальный разрез, начинающийся от мукогингивальной линии, до слизистой оболочки альвеолярного отростка и апикально до переходной складки. Десна и межзубный сосочек смещаются коронально. Из верхнечелюстного бугра необходимо взять трансплантат для изменения формы альвеолярного отростка – воссоздания межзубного гребня. Стабилизация проводится титановыми винтами. Раздавленная губчатая кость уплотняется вокруг пересаженной кости в форме реконструированной интрадентальной кости. Большой трансплантат соединительной ткани, взятый с неба, помещается поверх костного трансплантата, чтобы закрыть область аугментации.

5). Микрохирургия. описаны три клинических случая применения микрохирургической техники увеличения межзубного сосочка. Операция выполняется без использования разрезов, что увеличивает вероятность приживления донорской ткани и сводит к минимуму травматизацию, чрезмерное кровотечение, образование рубцов и боль. Поскольку кровоснабжение остается неизменным, приживаемость донорской ткани оптимальная.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Восстановление розовой эстетики – важный вопрос в современной эстетической стоматологии. Повышенный спрос со стороны специалистов и пациентов привел к большему вниманию к эстетике десны. Для сохранения высоты межзубных сосочков после удаления зуба необходимо тщательное планирование лечения. Пластическая периодонтальная хирургия может быть использована для улучшения конечного результата. В эстетически значимой зоне восстановительное вмешательство может замаскировать потерю тканей, но редко удаётся достичь идеального эстетичного результата. После оценки рисков можно будет выполнить или запланировать дополнительные процедуры. Было доказано, что, поддерживая или пытаясь скорректировать высоту кости в интерпроксимальной области, можно добиться эстетичной реконструкции сосочка.

 

Источник: PubMed Central

Перевод с английского языка Бусько И.И., Ковшик Е.В. для портала BELODENT.ORG

Новый протокол формирования десневого сосочка между дентальными имплантатами (1369) — Имплантология — Новости и статьи по стоматологии

Восстановление потерянных зубов при помощи ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты в наше время является весьма распространенной стоматологической практикой. Однако аспекты остеоинтеграции опор, как и возобновления соответствующих эстетических параметров в области одиночной и частичной адентии заметно отличаются.

Важным аспектом реабилитации остается восстановление адекватного контура мягких тканей и архитектоники межзубного сосочка, как крайне важных составляющих оптимального профиля улыбки. Отсутствие межзубного сосочка компрометирует не только внешний вид пациента, но и провоцирует возникновение фонетических проблем, а также застревание пищи в проблемной области.

В более ранних исследованиях уже была доказана роль расстояния от верхушки межзубной перегородки до контактной точки между соседними зубами как фактора, влияющего на объем восстановления сосочка, в то же время данный параметр является вариабельным для сосочка между соседними естественными зубами, между имплантатом и собственным зубом, а также в области нависающей части протеза. В случаях, когда данное расстояние между соседними зубами составляет менее 5 мм, сосочек имеет возможность полностью заполнить межзубное пространство, при этом в участке между имплантатами средняя высота мягких тканей, как правило, не превышает 3,4 мм, вследствие чего в области имплантации часто возникает дефицит высоты межзубного сосочка, что является критическим при реабилитации пациента с адентией во фронтальном участке.

Существует множество различных подходов по восстановлению межзубного сосочка, однако часто из-за скомпрометированных условий кровоснабжения и формирования рубцовой ткани большинство известных хирургических техник являются недостаточно прогнозированными. Villareal в 2010 описал предсказуемый подход к регенерации сосочка с помощью тщательных последовательных манипуляций в области мягких тканей, включающих щадящее выполнение надрезов и минимальную сепарацию лоскута. Основной принцип авторского подхода состоял в сохранении адекватного кровоснабжения и имеющегося качества слизистой. Именно поэтому в ходе данного подхода было рекомендовано отказаться от ушивания области вмешательства, поскольку это может вызвать дополнительную травму или воспаление, что, в конечном счете, негативно отобразится на окончательном результате лечения.

Целью данной стати является презентация серии клинических случаев, в которых восстановление межзубных сосочков в области имплантации выполнялось посредством модифицированной хирургической техники.

Материалы и методы

Клинические данные, используемые в данном исследовании, были взяты из базы данных кафедры пародонтологии и имплантологии стоматологического центра Kriser при Нью-Йоркском университете. Сертификация данных проводилась в отделе проверки качестве того же университета. Исследование проводилось в соответствии с Законом о медицинском страховании и обмене идентификационными данными участвующих при этом сторон, и было одобрено Университетским комитетом по контролю исследований, проводимых с участием людей в качестве субъектов исследования.

Исследуемые субъекты

В исследование было включено десять клинических случаев восстановления области адентии центрального участка верхней челюсти при помощи дентальных имплантатов. В ходе ретроспективной части исследования был проведен анализ пациентов с имеющимися провизорными конструкциями, которые в прошлом прошли через процедуру аугментации межзубного сосочка в период между августом 2011 и августом 2012 года. В состав исследуемой группы было включено 3 мужчин и 7 женщин, средний возраст которых составил 45 лет. В ходе исследования были проанализированы области межзубного сосочка между двумя смежными имплантатами, между имплантатом и собственным зубом, а также в области промежуточной части протеза на участке между 13 и 23 зубами.

Критерии включения в группу исследования были следующие:

  1. Наличие имплантата, поддерживающего провизорную реставрацию.
  2. Отсутствие межзубного сосочка (0 или 1 согласно классификации Jemt).
  3. Отсутствие сосочка в переднем отделе верхней челюсти между двумя соседними имплантатами, имплантатом и зубом, в области промежуточной части протеза.

Для оценки выраженности междуапроксимального сосочка использовали классификацию Jemt:

0 – отсутствие сосочка;
1 – наличие сосочка лишь в половину его нормальной высоты;
2 – наличие более половины высоты сосочка;
3 – наличие сосочка нормальной величины;
4 – гиперплазия сосочка.

Критериями исключения из группы исследования были следующие:

  1. Состояние беременности или кормящие женщины.
  2. Активная форма заболевания пародонта в области оставшихся естественных зубов.
  3. Наличие системных заболеваний или прием лекарственных средств, которые могут повлиять на процесс заживления тканей вокруг дентальных имплантатов.
  4. Отсутствие мотивации для проведения долгосрочно поддерживающей терапии.

Измерения

Сразу же после фиксации провизорных реставраций с помощью пародонтального зонда North Carolina (Hu-Friedy) было проведено измерение расстояния от контактных областей супраконструкций до сосочковой области десен. После этого проводилась интерпретация результатов в соответствии с классификацией Jemt. С целью повышения точности окончательных результатов, измерения проводились независимо двумя разными исследователями, но ни в одном случае мнения экспертов не отличались, и состояние всех сосочков было оценено как 0 или 1, согласно классификации Jemt. В ходе повторных визитов измерения и классификация сосочков проводилась по той же схеме.

Хирургическая процедура

За один час до вмешательства пациенты перорально принимали 2г амоксициллина, или 600 мг при аллергии на пенициллины. После проведения местной анестезии лидокаином с адреналином в концентрации 1: 100000 (Henry Schein) провизорные конструкции были изъяты с целью визуализации области межзубного сосочка. Перед проведением оперативного вмешательства пациентам была проведена процедура расширения межзубного пространства для обеспечения достаточного объема под будущие мягкие ткани (фото 1а).

Фото 1a. Клинический вид провизорной реставрации с отсутствующим сосочком в области имплантата на месте 12 зуба и промежуточной части в области 11 зуба после проведения аугментации.

Перед модификацией провизорных конструкций каждый из сосочков был оценен согласно классификации Jemt. После снятия временных реставраций со стороны вестибулярной слизистой апикальнее сосочковой области проводили косой разрез на всю толщину мягких тканей (фото 1b).

Фото 1b. Косой разрез слизистой с вестибулярной стороны.

Аналогичный разрез был сделан и с небной стороны (фото 1c).

Фото 1c. Небный разрез.

Косое направление разрезов, как и формирование таковых на некотором расстоянии от имеющегося сосочка, было аргументировано целью сохранения адекватного уровня кровоснабжения в реципиентом участке. С помощью межъязычной (ТLC) (Ebina), модифицированный и двойной угловой (рис 1d) кюрет удалось обеспечить туннельный доступ апикальнее области сосочка без дополнительной травмы мягких тканей.

Фото 1d. Межъязычная кюрета.

Сначала рабочую часть инструмента помещали в область вестибулярного разреза, после чего аккуратно проводили сепарацию надкостницы с целью формирования субпериостального туннеля к альвеолярному гребню, находящемуся апикальнее имеющегося межзубного сосочка (фото 2).

Фото 2а-2с. Сепарация периоста при помощи межъязычной кюреты.

При этом сепарация тканей проводилась настолько аккуратно, что площадь области разреза удалось сохранить в исходном состоянии. Аналогичная манипуляция была выполнена и с небной стороны, что в дальнейшем помогло соединить два туннельных доступа.

Забор субэпителиального соединительнотканного трансплантата проводили из области неба после выполнения анестезии. Процедура проводилась по техникам Langer-Calagna, а также Hurzeler-Weng. Область раны ушивали при помощи хромированных кетгутовых нитей 4/0 (Ethicon). Два шва были помещены с мезиальной и дистальной сторон самого трансплантата, чтобы облегчить его дальнейшее позиционирование и стабилизацию в области дефекта (фото 3).

Фото 3. Стабилизационный шов на соединительнотканном трансплантате.

Первично трансплантат был помещен в реципиентную область через вестибулярный разрез, после чего его удалось сместить вплоть до области небного туннеля (фото 4).

Фото 4. Вид размещения трансплантата в области дефекта.

После достижения оптимальной позиции трансплантата его фиксировали в области сформированных ранее вестибулярного и небного разрезов с помощью кетгутовых швов (фото 5).

Фото 5а-5b. Схематическое изображение процедуры аугментации.

В послеоперационном периоде пациентам был предписан прием 500 мг амоксициллина или 150 мг клиндамицин три-четыре раза в день на протяжении 1 недели, в качестве обезболивающих назначался ибупрофен (600 мг каждые 4-6 часов). Также пациентам было рекомендовано использование 0,12% раствора хлоргексидина в качестве ротового ополаскивателя два раза в день, начиная с 24 часов после операции в течение последующих 2-х недель, а также мягкая диета на период заживления раны. Чистка области вмешательства при помощи щетки или зубной нити была запрещена, для этой цели рекомендовалось использовать 0,9% физиологический раствор от 5 до 6 раз в день, или тот же хлоргексидин дважды в день. Повторные осмотры проводились через 7 и 14 дней после ятрогенного вмешательства (фото 6).

Фото 6. Вид через 7-14 дней после аугментации.

Через 3 месяца после аугментации проводили фиксацию окончательных протетических реставраций (фото 7а-7d), при этом дизайн таковых в области слизистой точно соответствовал контуру ранее подогнанных провизорных конструкций.

Фото 7а. Клинический вид перед фиксацией окончательного протеза.

Фото 7b. Клинический вид с установленным окончательным протезом.

Фото 7с. Клинический вид окончательной супраконструкции.

Фото 7d. Рентгенограмма области имплантации на месте 12 зуба и промежуточной части в области 11 зуба.

На отдельных участках, где восстановить межзубный сосочек удалось не полностью, проводили небольшое удлинение контактных точек прямо на окончательных супраконструкциях. С целью мониторинга все пациенты повторно посещали стоматолога каждые 3 месяца после фиксации окончательных конструкций. Измерение высоты сосочков, как и оценка их параметров, согласно классификации Jemt, в ходе повторных осмотров проводилась двумя независимыми исследователями. В одном из клинических случаев 55-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью по поводу наличия «черного пространства между установленными имплантатами» (фото 8а).

Фото 8а. Дефицит сосочка между установленными имплантатами.

В области адентии на месте левого центрального и латерального резцов у нее были установлены две инфраконструкции, шинируемые посредством реставраций. Присутствующий сосочек относился к классу 0, согласно классификации Jemt. Восстановление сосочка проводилось по описанной выше методике. Через год область черного пространства была полностью заполнена мягкими тканями десны (Jemt 3), после чего пациентке зафиксировали новую протетическую реставрацию (фото 8b и 8c).

Фото 8b. Вид через 12 месяцев: новый сосочек заполнил область дефекта.

Фото 8с. Рентгенограмма области имплантации для контроля костной ткани между титановыми опорами.

Результаты

Средний период наблюдения в серии 10 клинических случаев составлял 16,3 месяца (в диапазоне от 11 до 30 месяцев), при этом, исходя из классификации Jemt, удалось добиться улучшения сосочков от 0,8 до 2,4 (в диапазоне от 0 до 3). При этом в 2 клинических случаях аугментация проводилась в области центральных резцов, и в 8 случаях – между центральным и латеральным резцами. Лишь у одного пациента сосочек был восстановлен между имплантатом и собственным зубом, в то время как у 5 пациентов – между двумя имплантатами, а у 4 – в области промежуточной части протеза. В ходе исследования в 2 случаях использовались циркониевые абатменты, в 8 – титановые. Лишь в одном клиническом случае нам не удалось улучшить исходные параметры мягких тканей.

Обсуждение

С целью восстановления области межзубного сосочка было предложено сразу несколько клинических подходов. Например, Palacci и коллеги использовали для этого полнотканный лоскут, который сепарировали со щечной и небной сторон, и ротировали на 90 градусов для заполнения им пространства над дентальными имплантатами. Adriaenssens предложил метод так называемого «небного скользящего лоскута» для восстановления сосочка между установленным имплантатом и собственным зубом во фронтальном участке верхней челюсти. Данный подход состоял из передвижения небной слизистой в вестибулярном направлении. Nemcovsky и коллеги для реализации аналогичного подхода предложили использовать U-образный надрез. Аrnoux разработал сразу несколько методов аугментации для восстановления эстетических параметров вокруг одиночного зуба, но в дальнейшем согласился, что предложенные подходы являются недостаточно прогнозированными из-за нарушения кровоснабжения и наличия рубцовой ткани.

Chao разработал технику аугментации по типу игольчатого отверстия для восстановления мягкотканного покрытия области корня зуба. Данный подход не требовал формирования послабляющих разрезов, выполнения острой диссекции или даже ушивания. Процедура Chao очень похожа на технику, описанную в данной статье, с той разницей, что в первой из них предусмотрено выполнение лишь вестибулярного разреза, а также использование биорезорбируемой мембраны (Bio-Gide, Geistlich) или бесклеточного кожного матрикса (Alloderm, BioHorizons). Особенность состоит еще в том, что методика Chao еще и направлена на восстановление покрытия области рецессии, а не реконструкцию межзубного сосочка.

В данной статье представлен модифицированный подход к восстановлению межзубного сосочка, который обеспечивает прогнозированные результаты регенерации мягких тканей. Согласно полученным результатам, удалось добиться улучшения области сосочка от 0,8 до 2,4, согласно классификации Jemt. Исходя из этого, данный метод может быть рекомендован для восстановления сосочка в области между соседними имплантатами, между имплантатом и зубом, в также на участках промежуточной части протетической супраконструкции. При этом, анализируя результаты лечения, также удалось прийти к выводу, что восстановление сосочка в области между имплантатом и зубом является более предсказуемой, нежели в области между двумя имплантатами. Исходя из опыта авторов статьи, это первый случай описания методики восстановления межзубного сосочка, который является достаточно прогнозируемым в долгосрочной в перспективе.

Для адекватного обеспечения доступа и аккуратного формирования слизисто-периостального туннеля требуется применение специфического стоматологического инструментария. Так, использование межъязычной (ТLC) кюреты анатомической формы значительно снижает риск перфорации мягких тканей, а также повышает прогнозируемость выполняемой манипуляции (фото 1d и 2). При этом полного восстановления сосочков удалось добиться в 6 из 10 клинических случаев, и лишь в 3 врачу пришлось провести небольшое удлинение точки контакта в области окончательных реставраций. Но это никак не повлияло на показатель удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения. В одном клиническом случае нам не удалось восстановить мягкие ткани в надлежащем объема, из-за чего данному пациенту было проведено повторное хирургическое вмешательство и в данное время он находится на этапе заживления раны.

Для подтверждения стабильности результатов, обеспечиваемых данной техникой реконструкции мягких тканей, требуется проведение дальнейших клинических исследований, однако даже исходя из полученных данных, можно резюмировать, что данная методика является весьма предсказуемой и эффективной для восстановления мягких тканей в эстетической зоне.

Заключение

С учетом ограничений данного исследования, удалось установить, что средний показатель улучшения сосочка по классификации Jemt составляет 1,6 (в диапазоне от 0,8 до 2,4), и является приемлемым для восстановления мягких тканей между двумя смежными имплантатами, между имплантатом и собственным зубом, а также в области промежуточной части супраконструкции. Прогнозируемый результат лечения обеспечивается точно спланированным разрезом, атравматичным подходом и обеспечением постоперационной поддержки в домашних условиях. Для подтверждения эффективности предложенной методики требуется проведение последующих клинических исследований.

Авторы:
Stuart Froum, DDS
Miltiadis Lagoudis, DMD
Giovanni Molina Rojas, DDS
Takanori Suzuki, DDS, PhD
Sang-Choon Cho, DDS

Гипертрофический гингивит — диф диагностика, формы и лечение в Москве

Гингивит — одна из часто встречающихся болезней пародонта. Это патологическое воспаление десны, не влияющее на целостность зубодесневых связок.

Имеет характерные признаки:

  • отечность и покраснение слизистой;
  • кровоточивость.

На ранних стадиях заболевание лечится легко. Без обращения к стоматологу может перейти в хроническую форму. Болезнь стартует с бактериальной инфекции, источником которой может стать кариес, неправильный прикус, недостаточная гигиена рта, снижение иммунитета, вредные привычки, а также ряд системных заболеваний. Чаще других по этому поводу обращаются в стоматологию пациенты с хронически затрудненным носовым дыханием, маленькие дети и женщины во время беременности.

Формы гипертрофического гингивита

Гипертрофическим называется гингивит с характерным увеличением десневых сосочков. Чаще всего он развивается на фоне критичного недостатка витамина С или дисбаланса гормонов. В современной стоматологии выделяют две формы заболевания с характерными симптомами:

  1. Отечная. Пациент жалуется на чувство расписания, жжение и разбухание десневой ткани.
  2. Фиброзная. Бугристые, уплотнившиеся десны разрастаются, мешая пациенту нормально есть.

Тяжесть течения заболевания зависит в первую очередь от его распространенности:

  • легкая степень — воспалены преимущественно межзубные сосочки, воспалительная симптоматика выражена умеренно;
  • средняя степень — воспаляются сосочки и десневой край, пациент чувствует сильный дискомфорт;
  • тяжелая степень —  гипертрофические изменения  затрагивают весь пародонт, включая альвеолярную часть. Симптомы выражены максимально.

Дифдиагностика гипертрофического гингивита

Помимо клинического осмотра для диагностики используются дополнительные методики:

  • анализ кровоточивости десневой бороздки — врач определяет скрытые кровоточащие участки, используя пародонтальный зонд;
  • рентгенограмма – позволяет специалисту оценить запущенность заболевания (дифференциальная диагностика с пародонтитом).

После окончательной постановки диагноза, стоматолог подбирает тактику лечения, в зависимости от выявленной формы болезни.

Лечение гипертрофического гингивита

Консервативная терапия начинается с устранения факторов, провоцирующих воспалительный процесс:

  • профессиональная чистка ротовой полости;
  • устранение кариеса;
  • выявление проблемных пломб или протезов с последующим исправлением.

Параллельно пациенту назначается курс антисептиков и противовоспалительных нестероидных препаратов. Местно используются:

  • аппликации;
  • полоскания;
  • физиотерапевтические процедуры.

В сложных случаях показана криодеструкция гипертрофированных межзубных сосочков или хирургическая гингивэктомия.

Специалисты клиники Дента-АРС располагают всем необходимым для диагностики и лечения. Мы используем современное оборудование, подбираем индивидуальный план лечения, уделяем максимум внимания профилактике.

Записаться на прием можно прямо на сайте или по телефону в Москве. Базовая стоимость наших услуг — в разделе «Цены».


Лечение гингивита в Красноярске — Центр имплантации и стоматологии «SmileDent»

Некачественная гигиена полости рта может привести к возникновению гингивита. Воспаление десен возникает из-за того, что микроорганизмы скапливаются во рту и образовывают на зубной эмали налет, который со временем превращается в бляшки. Когда бляшки затвердевают – образуются зубные камни.

Причины гингивита

Факторами развития гингивита являются плохо поставленные пломбы, не вычищенная еда из межзубного пространства, патологии прикуса. Также спровоцировать возникновение заболевания могут различные гормональные расстройства.

У шейки зуба по краям десен происходит размножение анаэробных, протеолитических бактерий, которые приводят к расщеплению жировой ткани на деснах. Десна начинают воспаляться. Под эпителиальным слоем образуются клеточные инфильтрации, расширяются капилляры, отекают соединительные ткани. В воспаленной десне образуется иммуноглобулин, который освобождает медиаторные вещества.

К причинам начального гингивита относят:

  • некачественное пережевывание пищи,
  • недостаточная, нерегулярная или плохая чистка зубов,
  • пониженная сопротивляемость организма,
  • недостаток витамина С, кальция,
  • эндокринный криз,
  • сахарный диабет,
  • беременность,
  • заболевания кроветворения и кровообращения,
  • различные лейкозы.

Начинается гингивит очень медленно и незаметно. У больных со временем отмечается: болезненность в деснах при чистке зубов, кровоточивость во время приема пищи. Воспаление всегда имеет определенное место на краях десен, набухают межзубные сосочки, образуя гладкую и блестящую поверхность.

У больных незначительно поднимается температура тела в ночное время, дискомфорт в ротовой полости, чувство, что что-то застряло между зубов.

При несоблюдении гигиены в ротовой полости начальный гингивит переходит в язвенный, что приводит к гибели десен с последующим образованием пародонтита или пародонтоза.

В группе риска находятся подростки из-за происходящих у них возрастных изменений в организме и беременные женщины.

Гингивит может сигнализировать о системных болезнях, сахарном диабете, аллергических реакциях.

К воспалениям десен приводит и продолжительный прием гормонов и контрацептивов.

Тяжелые металлы, такие как висмут и свинец, могут тоже провоцировать ухудшение состояния десен, вызвать воспалительные процессы, что приведет к гингивиту.

Симптомы болезни десен

Признаком гингивита является воспаление и покраснение десен. Возникает отек, который приводит к отделению ткани от зуба и образованию десневого кармана. В полость попадает еда и воспалительный процесс обостряется. Десна кровоточит, становится чувствительной и болит.

Виды гингивита

Выделяют две формы заболевания: острый гингивит и хроническое течение болезни, которое чаще наблюдается во взрослом возрасте. Для острой формы характерно кровотечение, что часто проявляется во время чистки зубов. Обостряется болезнь в осеннее – весенний период.

Лечение заболевания

Гингивит необходимо лечить только в стоматологической клинике, народные средства справиться с болезнью не могут. Специалист выяснит причину возникновения заболевания и назначит соответствующее лечение.

Стоматолог проведет обследование ротовой полости. Выявив некачественные пломбы, кариес, поменяет коронку. При воспалении десны могут быть назначены антибиотики и средства для полоскания рта.

При запущенной, хронической форме гингивита проводится хирургическое лечение. Одним из таких способов является кюретаж – удаление зубных бляшек специальным оборудованием. Процедура проводится закрытым или открытым способом. При закрытом, десна не вскрывается. Во время открытого лечения десна разрезается и проводится процедура очистки эмали. Рана зашивается и обрабатывается остеогенными лекарственными средствами. Кюретаж проводится под местной анестезией.

После проведения чистки назначаются противовоспалительные препараты. В процессе лечения могут быть применены иммуномодуляторы для предотвращения осложнений.

Если гингивит вызван инфекционными заболеваниями полости рта, назначают противогрибковые и антибактериальные средства.

К причинам язвенного гингивита относят: размножение патологических анаэробных бактерий, не долеченный начальный гингивит, запущенный пульпит, разрушения зубов, не удаленные гнилые корни, ослабленная иммунная система, травмы челюсти, осложнения после некачественного или неправильного шинирования при переломах челюстно-лицевой кости.

Язвенный гингивит обычно образуется на верхушках межзубных сосочков, которые обращены к зубам. Сосочки набухают, воспаляются, кровоточат, образуя язвочки. Язвы покрыты желтым налетом и очень болезненны, вызывают нехороший запах изо рта. У больных поднимается температура тела, появляется раздражительность, перепады настроения, затрудненность при употреблении в пищевом рационе твердых продуктов, дискомфорт, десна отекают, зудятся, нарушается сон, пропадает или отсутствует аппетит.

Профилактика гингивита

В домашних условиях:

  • Необходимо ежедневно следить за гигиеной полости рта,
  • Правильно чистить зубы,
  • После чистки зубов использовать профилактические ополаскиватели,
  • использовать зубные нити (флоссы), а не зубочистки.

Для предупреждения возникновения болезни необходимо соблюдать правила ухода за полостью рта:

  • Посещение стоматолога с профилактической целью несколько раз в год.
  • Лечение больных зубов, своевременное обращение к специалисту для замены коронок и пломб.
  • Профессиональная чистка эмали от налета и зубного камня 1 раз в 6-8 месяцев.

При соблюдении правил ухода и рекомендаций стоматолога, зубы надолго останутся здоровыми.

Если вы у нас впервые, можете записаться на бесплатную консультацию к любому специалисту по телефону +7 (391) 202-65-08 или оставить заявку в форме записи ниже, мы вам быстро перезвоним и запишем на прием 🙂

Гингивит: симптомы, характеристики, осложнения

Гингивит

Чтобы обладать красивой белоснежной улыбкой, нужно ухаживать за полостью рта и регулярно посещать стоматолога. Пренебрежение этими простыми правилами может повлиять на здоровье десен.

Одной из самых распространенных болезней десен является гингивит – воспаление десны, при котором в большей степени страдает краевая часть десен (непосредственно прилегающая к зубам) и межзубные сосочки. Воспаление поддается излечению на ранней стадии, в худшем случае перерастает в пародонтит. 

Симптомы

Существует несколько форм гингивита: катаральный, гипертрофический, атрофический, язвенный. Каждый из видов характеризуется своими симптомами.

Катаральный гингивит сопровождается кровоточивостью и покраснением десен, неприятным запахом изо рта. Больной может чувствовать зуд и боль в области десен.

Язвенный гингивит – более опасная форма заболевания. В этом случае к перечисленным выше симптомам катарального гингивита добавляется сильная боль в деснах и появление язв и омертвевших (некротических) участков. Общее состояние организма также ухудшается: больной может страдать от повышенной температуры, чувствовать слабость, тошноту.

Гипертрофический гингивит сопровождается увеличением межзубных сосочков, отеком и покраснением десен. Десна опухает настолько, что может закрывать собой часть зуба.

Атрофический гингивит сопровождается похожими симптомами. Но при этом ткани десны атрофируются, и десна уменьшается в объеме. Из-за этого виден корень зуба.

Лечение

При появлении первых признаков гингивита строго обязательно посещение врача. Стоматолог осматривает полость рта, определяет тяжесть и стадию развития болезни, подбирает курс лечения гингивита и средства по уходу и очищению ротовой полости.

Чтобы облегчить симптомы гингивита в домашних условиях до посещения врача, можно использовать народные средства, а именно травяные настои ромашки, шалфея, календулы. 1 стол.ложку травы нужно залить 200 мл воды, после чего тщательно полоскать полость рта в течение дня, особенно после каждого приема пищи.

При домашнем лечении гингивита активно используется прополис. Можно добавить несколько капель меда в травяной настой для полоскания рта. Особенно полезен в таких случаях свежий мед, который также можно добавлять в чай, молоко, воду и т.д.

Чтобы избежать гингивита и других заболеваний десен, нужно следить за гигиеной рта.

Лечение гингивита у детей и взрослых в «Дорожной стоматологии»

Лечение гингивита — это лечение воспаления десен в начальной его стадии, когда затронуты только краевая часть десны, примыкающая к зубам, и межзубные сосочки. Понятие “гингивит” произошло от латинского слова gingiva, что означает “десна” и окончания “ит”, характеризующего в медицине наличие воспалительного процесса. Чаще всего он поражает детей во время прорезывания молочных или постоянных зубов, подростков в период полового созревания и беременных, что связано с гормональными изменениями в организме и специфическим состоянием иммунитета.

Врачи клиники “Дорожная стоматология” (Челябинск) обеспечат своевременное и комплексное лечение гингивита у детей и взрослых с выяснением причины его появления и нейтрализации опасных для здоровья факторов. Запускать воспалительные процессы в деснах крайне не рекомендуется, так как они могут привести к развитию пародонтита, пародонтоза и потере зубов.

Лечение гингивита у детей

В младшем возрасте возникновение гингивита связано чаще всего с травмирующим прорезыванием зубов или инфекционными процессами, имеющими несколько причин. Среди них:

  • отсутствие должной гигиены рта, недостаточно частая и тщательная чистка зубов;
  • очаги инфекции в виде нелеченных кариозных полостей;
  • снижение иммунитета вследствие хронических заболеваний и проблем с желудочно-кишечным трактом.

Гингивит у ребенка может также спровоцировать неправильный прикус, плохо поставленные пломбы или недостаток определенных витаминов.

При гингивите у детей симптомы зачастую бывают сглаженными и так выраженно проявляются, как у взрослых. Воспаление редко приобретает генерализованный или некротизированный характер, однако может очень досаждать ребенку, который не привык к болезненным ощущениям во рту. Обязательно проводятся следующие врачебные процедуры:

  • аккуратное удаление имеющихся зубных отложений;
  • рекомендации по выбору зубной пасты и щетки, обучение ребенка правильной чистке зубов;
  • применение обезболивающих антисептических гелей и аппликаций, снимающих воспалительный процесс;
  • для ускорения выздоровления могут быть назначены лечебные полоскания и физиопроцедуры.

Разновидности гингивита у взрослых

В более взрослом возрасте гингивит может приобретать разнообразные осложненные формы, которые подразделяются на несколько типов:

— катаральный, при котором десна становится склонной к кровотечению, покраснению и отечности. В результате чистить зубы становится еще сложней и налета скапливается все больше. Для излечения в этом случае достаточна профессиональная очистка зубов от отложений и бляшек, а также антисептические полоскания и гелевые аппликации;

— язвенно-некротический, развивающийся как осложнение катарального с образованием язвочек и некротизированных, то есть омертвевших участков десны. Возможна общая слабость, увеличение лимфоузлов, повышение температуры до 39 градусов. Врач составит план комплексного лечения и назначит антибиотики, иммуномодуляторы и местные противовоспалительные средства;

— гингивит у взрослых может приобретать гипертрофический характер, когда десневые сосочки увеличиваются и начинают закрывать собой часть зуба, либо атрофический, когда происходит уменьшение в объеме тканей десны, и в результате обнажаются корни зуба. Данный тип заболевания имеет свои методы лечения.

Лечение гингивита в нашей клинике всегда проходит очень эффективно и позволяет быстро избавиться от отечности десен, болезненных ощущений, неприятного запаха изо рта и неэстетичных отложений на зубах.

Межзубные сосочки – обзор

У пациента частично отсутствуют зубы, относительно мало зубов, и они полностью восстановлены. Он носит верхний частичный протез. Имеется корень верхнего латерального резца, его кариозная поверхность лежит на уровне альвеолярного гребня. Зубы с каждой стороны поражения восстанавливают металлокерамическими коронками.

Имеется легкая степень маргинального гингивита. Большинство межзубных сосочков имеют округлую форму, вокруг коронок присутствует краевое воспаление.Видны пятна поддесневого камня.

Обоснуйте свой дифференциальный диагноз

Очень широкий спектр поражений может поражать десну, и многие возможные причины не могут быть исключены на основании предоставленной информации. Тем не менее, десна является местом предрасположенности к ряду воспалительных гиперпластических поражений, включающих фиброзную ткань и эпителий. Все они связаны с плохой гигиеной полости рта, и по статистическим данным поражение почти наверняка относится к этому типу.

Пиогенная гранулема представляет собой локальную пролиферацию грануляционной ткани или сильно васкуляризированной фиброзной ткани. Он возникает в связи с местными раздражителями, такими как плохая гигиена полости рта, зубной камень или край реставрации. Настоящее поражение имеет много признаков пиогенной гранулемы: оно бессимптомное, мягкое и сосудистое, легко кровоточит и имеет изъязвленную поверхность. Если бы это была женщина, возможным диагнозом был бы эпулис беременных (вариант пиогенной гранулемы, возникающей во время беременности).

Фиброзный эпулис (десневой фиброэпителиальный полип/узелок) представляет собой узел более фиброзной гиперпластической ткани. Она обычно не изъязвлена, более тверда при пальпации и не так легко кровоточит. Некоторые фиброзные эпулиды развиваются из пиогенных гранулем в результате созревания фиброзной ткани, а некоторые возникают de novo. Они обычно связаны с местным раздражителем так же, как и пиогенные гранулемы. Текущее поражение вполне может быть фиброзным эпулисом, хотя его васкуляризация и красный цвет больше наводят на мысль о пиогенной гранулеме.Эти два термина на самом деле не более чем удобные ярлыки для поражений на противоположных концах спектра, от грануляционной ткани до плотной фиброзной ткани. Все гиперпластичны.

Периферическая гигантоклеточная гранулема — еще одно гиперпластическое поражение, которое, по-видимому, развивается в ответ на местный раздражитель. Клинически он может иметь темно-красный, темно-бордовый или синий цвет, но в остальном неотличим от пиогенной гранулемы или фиброзного эпулиса. Однако гистологически он отличается тем, что содержит многочисленные многоядерные остеокластоподобные гигантские клетки, лежащие в очень клеточной сосудистой строме.Гигантоклеточный эпулис чаще встречается у детей, хотя может возникать и у взрослых. Хотя это нельзя исключить, это менее вероятный диагноз для настоящего поражения.

Синусовый сосочек (parulis) представляет собой пиогенную гранулему, развивающуюся в устье пазухи. Инфекция и воспаление являются стимулами, вызывающими гиперплазию. Если синус заживает, синусовый сосочек может исчезнуть или созреть и сжаться в небольшой фиброзный узелок. Обычный участок находится на слизистой оболочке альвеол, а размер поражения обычно не превышает 4 или 5 мм в поперечнике.В данном случае это маловероятная причина поражения.

Папилломы представляют собой поражения пролиферирующего эпителия. Их точная причина не всегда ясна, хотя обычно считается, что большинство из них вызваны вирусом папилломы человека. Другие, по-видимому, не содержат вирус и могут быть доброкачественными новообразованиями. Папилломы могут возникать в любом месте ротовой полости, но чаще их можно увидеть на десневом краю и губах. Иногда у больных появляются бородавки и на пальцах. Папилломы обычно имеют белую остроконечную или покрытую ветвью поверхность или более гладкую поверхность, похожую на цветную капусту, и ни то, ни другое не наблюдается в настоящем поражении.Папилломы не кровоточат, поэтому это кажется маловероятным диагнозом.

Было бы бесполезно перечислять многие другие возможные причины, но можно также рассмотреть несколько групп поражений.

Гамартомы и доброкачественные новообразования могут возникать в любой локализации. Если бы это было такое поражение, вероятно, была бы гемангиома с учетом васкуляризации. Гемангиома может выглядеть очень похожей на пиогенную гранулему.

Одонтогенные опухоли иногда могут возникать внекостно в десне, но обычно образуют невоспаленные сидячие узелки.

Злокачественные новообразования , иногда присутствующие в деснах. Метастатические отложения встречаются чаще, чем первичные поражения, и наиболее вероятной причиной является лейкемия. Саркома Капоши также может рассматриваться у человека с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека. Оба эти поражения являются сосудистыми, могут кровоточить при надавливании и изъязвляться.

Межзубные сосочки – обзор

Межзубные сосочки

В эстетической зоне потеря высоты межзубного сосочка может быть неприглядной.Хотя лабиальный контур десны и биотип могут быть успешно изменены хирургическим путем, хирургическая техника, которая могла бы предсказуемо справиться с наличием черных треугольников, была неуловимой. Это связано с тем, что крайне сложно защитить кровоснабжение межзубных тканей во время операции.

Было предложено несколько методик, которые, как правило, включают аугментацию мягких тканей через полулунный разрез частичной толщины в основании сосочка, таким образом формируя сосочек с помощью трансплантата, который может питаться как подлежащей надкостницей, так и вышележащей слизистой оболочкой.Эти процедуры были ограничены областями, где присутствует широкое амбразурное пространство, что позволяет проводить фронтальную мобилизацию межзубного сосочка без его повреждения. Однако в последнее время стали использовать дермальные наполнители, что является многообещающей концепцией, которая в настоящее время находится в основном в экспериментальной стадии.

Двумя наиболее часто упоминаемыми факторами, влияющими на высоту сосочка, являются биотип десны и положение контактной точки. Неудивительно, что при замене ряда зубов либо имплантатом, либо мостовидным протезом с опорой на зуб легче создать иллюзию межзубного сосочка у пациентов с толстой слизистой оболочкой и минимальным десневым гребешком.Когда эти условия соблюдены, можно также использовать временные реставрации и промежуточные звенья, которые оказывают давление на нижележащую слизистую оболочку, соответствующим образом формируя мягкие ткани.

Формирование межимплантатного сосочка также крайне затруднено. Тем не менее, был предложен ряд хирургических процедур для восстановления межимплантатного сосочка во время обнажения имплантата. Palacci 17 (рис. 5.9A–C) предложил метод поворота лоскута на ножке к мезиальной стороне формирователя десны с использованием полулунных скошенных разрезов.Совсем недавно Shahidi et al. 18 описали методику без наложения швов. Это включало U-образный разрез в мягких тканях над имплантатом; после ее подъема и соединения формирователя десны эта ткань перемещается в межимплантатную область.

В ряде исследований показано, что положение контактной точки по отношению к альвеолярному гребню определяет высоту межзубного сосочка. Таким образом, можно использовать восстановительные методы для изменения точек контакта и, следовательно, устранения черных треугольников.Расстояние до 5 мм между контактной точкой и межзубным костным гребнем часто считается необходимым для достижения полной высоты межзубного сосочка. Согласно исследованию Tarnow et al., когда расстояние больше, вероятность заполнения мягких тканей снижается. 19 Choquet также сообщил об аналогичных расстояниях относительно высоты сосочка, прилегающих к реставрациям одиночных имплантатов. 20

В более позднем исследовании Palmer et al 21 сообщили, что критическое измерение полного сосочка составляет 6 мм от гребня зубной кости и 8 мм.5 мм от костного гребня имплантата до точки контакта. Интересно, что количество предметов представлено без точек контакта; однако в большинстве случаев наблюдалась нормальная высота сосочка. Палмер и соавт. объяснили, что различия в их исследовании по сравнению с предыдущими отчетами могут быть связаны с более точными измерениями и большим количеством субъектов с хорошей опорой пародонта на соседних зубах. Последнее является ключевым фактором в определении высоты сосочка в отношении одиночных реставраций на имплантатах (рис. 5.10 и 5.11).

Клиническая оценка параметров компетентности межзубных сосочков в эстетической зоне

Задний план: Межзубный сосочек занимает пространство между двумя соседними зубами. Его контур и здоровье имеют первостепенное значение в эстетической стоматологической терапии. Потеря высоты сосочка может привести к открытым десневым амбразурам, фонетическим проблемам, застреванию пищи и эстетическим проблемам: поэтому, чтобы предотвратить ее потерю и лучше понять проблемы восстановления утраченных десневых сосочков, крайне важно распознать факторы, которые влияет на форму сосочка.

Цель: Целью данного исследования является оценка различных факторов, связанных с заполнением межзубных промежутков десневыми сосочками. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: 150 межзубных сосочков у 30 пациентов были оценены с помощью клинических и учебных моделей. Были зарегистрированы оценка сосочка (PS), форма/форма зуба, толщина десны, высота гребня, фацио-лингвальная толщина и десневой угол.

Результаты: В исследовании было замечено, что полное заполнение сосочка было связано с расстоянием между точками контакта гребня кости ≤ 5 мм и шириной коронки: длина ≥0,88, в то время как толщина интерпроксимальной десневой ткани и угол десны были значительно выше в группе компетентных по сравнению с некомпетентными сосочками.

Заключение: Появление межзубных сосочков в значительной степени ассоциировалось с формой/формой зуба (CW/CL), высотой альвеолярного отростка, толщиной десны и углом десны.

Клиническое значение: Наличие правильно расположенных межзубных сосочков в переднем зубном ряду имеет важное значение. Его дефицит приводит к сложным эстетическим и функциональным проблемам, а его реконструкция представляет собой огромную проблему. Таким образом, предварительное понимание различных факторов, влияющих на его целостность в переднем отделе, позволяет лучше управлять сосочками, что приводит к более предсказуемому результату.

Ключевые слова: имплантат; оперативная стоматология; пародонтология.

4 признака здорового межзубного сосочка

Несмотря на сложное название, межзубные сосочки выполняют простую функцию: это десны между зубами. Здоровье десен имеет важное значение для общего состояния зубов, поэтому важно убедиться, что эти небольшие участки ткани десны находятся в хорошем состоянии.Есть несколько явных признаков того, что ваши межзубные десны здоровы (и некоторые признаки того, что вам, возможно, придется посетить стоматолога, чтобы сделать их более здоровыми). Следите за своими деснами, чтобы получить информацию о здоровье полости рта, и действуйте быстро, если заметите признаки того, что они нуждаются в дополнительном уходе.

Признаки здорового межзубного сосочка

Не пренебрегайте здоровьем крохотной ткани десны между зубами. Хотя они маленькие, они помогают защитить корни ваших зубов от воздействия, бактерий и воздействия пищи между зубами.Вот некоторые признаки того, что они в хорошем состоянии:

  • Здоровая пигментация. Здоровые десны имеют кораллово-розовый цвет. Темно-красные или часто кровоточащие десны между зубами могут быть признаком гингивита и нездоровых десен.
  • Надежное крепление. Ваш межзубной сосочек – это то, что стоит между корнями ваших зубов и вредными бактериями и частицами пищи. В здоровом состоянии они прочно крепятся между зубами, не оставляя зазоров.Когда десны начинают оставлять щели или опускаться вниз по зубам, это признак того, что они не так здоровы, как должны быть.
  • Треугольной формы. Еще одним признаком рецессии десен является форма сосочка между зубами. В здоровом состоянии между каждым набором зубов должен быть небольшой треугольник ткани. Сосочки также должны быть эквивалентны размеру зубов, рядом с которыми они находятся, с молярами, имеющими большие сосочки, и клыками, имеющими маленькие сосочки.
  • Без покраснений и неизменной формы. Когда сосочки нездоровы, они могут проявлять покраснение или изменять форму контура. Британское общество пародонтологии предупреждает, что это признак гингивита, с которым следует обратиться к стоматологу.

Если вы заметили, что десны между вашими зубами не так здоровы, как должны быть, вам следует немедленно начать лучше ухаживать за ними. Естественно, хорошие привычки гигиены полости рта являются первой защитой в сохранении здоровья вашего межзубного сосочка и лучшей способности выполнять свою работу по защите ваших зубов.Чистка два раза в день является ключевым моментом. Вы можете использовать зубную щетку с мягкой щетиной для чувствительных или опухших десен.

Ваш межзубной сосочек играет важную роль в общем состоянии полости рта. Потратив время на их осмотр и поиск признаков того, что они могут страдать, вы сможете решить небольшие проблемы, прежде чем они перерастут в большие проблемы во время вашего следующего стоматологического осмотра.

Серия случаев реконструкции сосочка A

Введение . Межзубные сосочки могут теряться или уменьшаться в высоте, образуя черные треугольники по разным причинам, что придает неэстетичный вид при улыбке пациента.Различные неинвазивные и инвазивные методы использовались для увеличения/реконструкции межзубного сосочка, чтобы восстановить розовый треугольник. Наиболее удовлетворительный и естественный вид можно получить, нарастив или реконструировав утраченный сосочек, поскольку эстетика розового цвета так же важна, как и эстетика белого цвета. Чемоданы . Две пациентки и 1 мужчина обратились в стоматологическое отделение с жалобами на наличие небольшой черной щели в области десны между верхними передними зубами с 6 месяцев и 1 года соответственно.При осмотре межзубные сосочки во всех трех случаях были отнесены к классу 1 (Nordland и Tarnow). Межзубный сосочек был увеличен хирургическим путем с использованием трех различных подходов в каждом случае. Результат и заключение . В послеоперационном периоде и через 1 мес наблюдения отмечено полное заполнение межзубных промежутков нормальным межзубным сосочком (Нордланда и Тарнова). В результате черный треугольник был успешно преобразован в натуральный розовый треугольник во всех трех случаях.

1. Введение

Межзубной сосочек представляет собой компонент десны, который находится между проксимальными поверхностями зубов и занимает пришеечное пространство, заполняя язычное, щечное и окклюзионно-пирамидальное пространство межзубного промежутка [1]. ]. Межзубные сосочки имеют треугольную форму, если смотреть в двух измерениях, и пирамидальные, если смотреть в трех измерениях. Форма, положение и наличие зависят от наличия собственно подлежащей альвеолярной кости, проксимальной точки контакта и площади соседних зубов [1].Это образование также называется межзубным папиллярным домом Gonzalez et al. [2], где размеры крыши, пола и боковых стенок межзубного домика играют важную роль в сохранении межзубного сосочка.

Излишне говорить, что в отсутствие контакта зуба, собственно альвеолярной кости и соседнего зуба межзубный сосочек не сможет сохранить свою первоначальную форму, что приведет к образованию пустого пространства между зубами, которое обычно называют черным треугольник.Черный треугольник может привести к неэстетичному внешнему виду во время улыбки, а также к застреванию пищи и фонетическим проблемам [3]. Этиология, которая может привести к появлению черного треугольника, включает старение, заболевания пародонта, потерю высоты альвеолярной кости относительно межпроксимального контакта, длину области амбразуры, искривление корня, потерю зубов, неправильные процедуры гигиены полости рта, положение межпроксимального контакта и треугольную форму. фигурные коронки [4, 5].

После того, как сосочек потерян из-за любого из вышеперечисленных факторов, его повторное восстановление и ожидание регенерации затруднительны.Реконструкция сосочка или его увеличение является наиболее эстетически сложной процедурой периопластики [6]. Ряд методов был разработан различными авторами, такими как Beagle [7], Azzi et al. [8], Han и Takei [9], Carnio [6] и Froom et al. [10] в попытке преобразовать черный треугольник в эстетичный розовый треугольник. Методы включают нехирургические и хирургические методы (таблица 1). Во многих случаях хирургические методы при правильном выполнении могут дать стойкие и естественные результаты.В этой статье делается попытка наблюдать и сравнивать результаты трех различных процедур, проведенных для реконструкции сосочка.


С. №. год автор Technique
1 956 Kromer [39] KROMER [39] Первый отчет процедуры консервации PAPILLA
2 1959 Cohen [40] Описан межзуальный PAPILLE
5 3 1963 1963 1963 1963 1963 ochsenbein and Bohannon [41] Процедура «Палатальный подход», в которой разрезаются от аспекта Palatal
4 1967 Frisch et al.[42] Операция по шторке, при которой сохраняется лабиальная десна, а также лингвальная и интерпроксимальная 2/3 часть высвобождается Black
6 6 1974 1974 Ramfjord и Nissle [44] Использование подводного разреза для сохранения PAPILLE во время хирургии заслонки
7 1985 Shapiro [18] использовали периодическое течение для увеличения размера сосочка
8 1985 Evian et al.[45] Модифицированная техника интактного сосочка
9 1985 Takei et al. [23] Техника сохранения сосочка и использование небного полулунного разреза 3  мм апикально к десневому краю продвигайте его коронально, чтобы покрыть трансплантат в небной области. Лингвальный разрез должен был быть выполнен, когда максимальная глубина дефекта была в вестибулярной части
11 1992 Бигль [7] Сочетает принципы техники валика Абрамса для увеличения гребня с увеличением техники сохранения сосочка Эвиана.
Одним из вариантов лечения этой проблемы было создание маски из акриловой смолы, имитирующей внешний вид здоровой десны. [24]
Модифицированная техника сохранения сосочка: здесь освобождается щечный лоскут и выполняются прямые интерпроксимальные разрезы
13 1998 Azzi et al. [8] Соединительная ткань из ретромолярной области помещается в межзубные промежутки после поднятия расщепленного лоскута
14 1999 Cortellini et al.[25] Упрощенная техника сохранения сосочка путем выполнения косого разреза межзубного сосочка в случаях, когда межзубное расстояние менее 2 мм Новый инструмент и продвижение папиллярный клапан плюс размещение соединительной ткани трансплантата
16 2004 Carnio [6] Carnio [6] Carnio [6] PAPILLE Reconstruction с использованием субфиделя соединительной ткани
17 2004 и 2005 Cardaropoli et др.[20, 21] Использование ортодонтии для коррекции боковых стенок межзубных сосочков
18 2006 Kotschy and Laky [46] Костная пластика в межзубных промежутках Корпус
19
19 19 2006 2006 Zucchelli и de Sanctis [31] Amplification PAPILLA PAPILLA: давая разбивки парабола, прилегающие к PAPILLE для усиления
20 2007 McGuire и Scheyer [47] Увеличение папиллы путем инъекции аутологичных фибробластов
21 2008 Nordland и Sandhu [15] Microugicial Technique к дополнению PAPILLE
29 2009 Akiyama [48] Pasilla Regruction сделано с помощью микроскопа
23 2016 Froum et al.[10] Новая хирургическая техника для реконструкции межимплантатного сосочка путем выполнения косых разрезов в вестибулярной области лабиально и небно и создания туннеля с использованием транслингвальной кюретки для продвижения папиллярного блока показывает исходные (предоперационные) и окончательные (послеоперационные) изменения в классификации и увеличении уровня мягких тканей десны.

2.Описание дела
2.1. Случай № 1

Взрослая женщина 45 лет обратилась с жалобами на наличие отложений в области нижних передних зубов и черного пространства между верхними передними зубами и десневой областью в течение 6 месяцев. При осмотре у пациента обнаружен сосочек 1 класса (Nordland и Tarnow [11]). У пациента был диагностирован хронический папиллярный гингивит [12] с папиллярной рецессией десны 1 типа [13] (рис. 1(а)). Так как межзубная кость находилась в пределах 5 мм от места контакта, для реконструкции сосочка использовали валиковую технику [11, 13].При первом посещении пациенту было выполнено масштабирование и планирование корней, а техника чистки зубов была скорректирована. Через 1 неделю проведено оперативное вмешательство с использованием валиковой техники. Межзубную область анестезировали местной инфильтрацией 0,2% раствором лигнокаина с адреналином 1 : 80000. Затем в межзубной десне были проведены два параллельных вертикальных разреза [12], начиная с коронкового конца сосочка вблизи проксимальных контактных точек, и были расширены апикально и соединены горизонтальным разрезом для создания кармана (рис. 1(b)).Лоскут частичной толщины поднимали с апикального конца и осторожно продвигали апикально к точке контакта. Затем частичную толщину скатывали и складывали на себя и сшивали шелковой нитью 3-0, чтобы удерживать ее в назначенном положении. Во время наложения шов был закручен вокруг соседних зубов, чтобы избежать смещения (рис. 1(c)). Для обеспечения механической защиты была наложена пародонтальная повязка, и пациенту было рекомендовано принимать анальгетики два раза в день, чтобы избежать послеоперационной боли.Снятие швов было выполнено через 10 дней (рис. 1(d)), и наблюдалось полное заполнение межзубного сосочка, которое сохранялось даже через 3 недели (рис. 1(e)) и через 2 года (рис. 1(f)).

2.2. Случай 2

Взрослая женщина, 30 лет, обратилась с жалобами на наличие черного пространства между верхними передними зубами и десневой областью в течение 6 месяцев. Пациент рассказал о прошлом ортодонтическом лечении. При осмотре у пациента обнаружен сосочек 1 класса [11]. У пациента был диагностирован хронический папиллярный гингивит с папиллярной рецессией десны 1 типа [12, 14] (рис. 2, а).Масштабирование и планирование корней было выполнено пациенту во время первого визита. Через 1 неделю, когда межзубная кость находилась на расстоянии чуть более 5 мм от точки контакта (рис. 2(b)), точку контакта сместили коронально, создав проксимальные контуры с помощью композитной реставрации, чтобы в послеоперационном периоде произошло ползучести (рис. 2). (с)). Далее была проведена хирургическая процедура с использованием валиковой техники так же, как и в случае 1. При наложении швов использовались композитные стопоры для подвешивания нити и предотвращения смещения (рис. 2(в) и 2(г)).Для обеспечения механической защиты была наложена пародонтальная повязка, и пациенту было рекомендовано принимать анальгетики два раза в день, чтобы избежать послеоперационной боли. Снятие швов было произведено через 10 дней (рис. 2(д)), и произошло почти полное заполнение межзубного сосочка, а через 2 месяца (рис. 2(е)) межзубный сосочек полностью заполнил межзубное пространство. Сосочек оставался в стабильном положении даже через 6 месяцев после процедуры (рис. 2(g)). К сожалению, пациентка была потеряна для наблюдения в связи с переездом в другой город.

2.3. Случай 3

Взрослый мужчина 43 лет обратился с жалобами на наличие черного пространства между верхними передними зубами и десневой областью в течение 6 месяцев. При осмотре у пациента выявлена ​​рецессия десны 1 класса и сосочек 1 класса [11]. Больному был поставлен диагноз: хронический генерализованный маргинальный гингивит с папиллярной рецессией десны 2 типа с 11 и 21 (рис. 3, а)) [12, 14]. Так как межзубная кость находилась на расстоянии более 5 мм от точки контакта, планировалась мешочно-туннельная техника с введением соединительнотканного трансплантата с использованием микрохирургических инструментов.Масштабирование и планирование корней было выполнено пациенту во время первого визита. Через 1 неделю хирургическое вмешательство было проведено путем анестезии межзубных промежутков местной инфильтрацией с использованием 0,2% лигнокаина с адреналином 1 : 80000. Затем под увеличением в 2,5 раза делали бороздовидный разрез вокруг лицевой и проксимальной поверхностей; затем с помощью микрохирургических туннельных инструментов был создан поднадкостничный карман путем поднятия лоскута частичной толщины с помощью резкой диссекции (рис. 3(b)). Мешочек расширяли к межзубной десне, частично отделяя ее от небной стороны.Туннель был расширен за пределы слизисто-десневого соединения, чтобы позволить коронарное перемещение межзубной десневой единицы. После пассивного коронарного продвижения межзубной десны количество необходимого соединительнотканного трансплантата оценивали с помощью оловянной фольги и измерения объема пространства, присутствующего в поднадкостничном туннеле. Оловянная фольга использовалась в качестве направляющей для забора соединительнотканного трансплантата с твердого неба с использованием техники люка. После забора соединительнотканного трансплантата донорский участок был ушит шелковой нитью 3-0 методом горизонтального матрацного шва (рис. 3(в)).Соединительнотканный трансплантат затем связывали с одного конца рассасывающейся нитью 5-0 в виде лассо и вставляли в туннель, созданный путем натяжения нити и ее завязывания для стабилизации ее положения [15]. Точно так же другой конец трансплантата также стабилизировали путем наложения швов. Затем шелковая нить 3-0 была пропущена через лабиальную межзубную десну, соединительнотканный трансплантат и небную десну, чтобы соединить трансплантат вместе, и была завязана как петля с композитным стопором в середине двух резцов (рис. 3). (г)).Пародонтальная повязка (Coe-Pak) была дана для обеспечения механической защиты, и пациенту было рекомендовано принимать анальгетики два раза в день, чтобы избежать послеоперационной боли. Снятие швов было произведено через 10 дней, и произошло почти полное заполнение межзубного сосочка, а через 1 месяц (рис. 3(д)) межзубный сосочек полностью заполнил межзубное пространство. Примерно через 2 года межзубное папиллярное наполнение показало рецидив примерно на 0,5 мм (рис. 3(f)). Во всех трех случаях показатель наличия сосочка уменьшился, количественно увеличив сосочек, как показано в таблице 2.



Параметры Чехол 2 чехол 2

Timeline Pre-Op Pre-Op Pre-Op Pre-Op Pre-Op Pre-Op Post-Op Pre-Op Pre-Op Post-Op Post-Op
классификация [11] 1 0 1 0 1 0
Тип рецессии [14] Папиллярный рецензию Gingival Type 1 без рецессии папиллярных десцивальных рецензий типа 1 без рецессии папиллярных дезоссивных рецессионов типа 2 Buccal Gingival Recession
Расстояние от Crest Crest до пункта контакта 5 мм 5 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм
Расстояние от точки контакта t до десневого края 3 мм 0 мм 4 мм 0.5 мм 4 мм 4 мм 0.5 мм 0,5 мм
Индекс Pasilla [49] 2 1 2 1 3R 1R

В таблице показаны исходные (до операции) и окончательные (после операции) изменения в классификации и увеличение уровня мягких тканей десны.

3. Обсуждение

Лечение папиллярной рецессии имеет первостепенное значение, поскольку данные свидетельствуют о том, что обработанные дефекты рецессии десны вряд ли будут иметь увеличение глубины рецессии по сравнению с необработанными дефектами рецессии [16, 17].На протяжении многих лет ряд авторов отстаивали методы лечения эстетически сложного черного треугольника. Нехирургические методы, такие как коррекция неправильного положения зубов, повторное выскабливание сосочка каждые 15 дней в течение 3 месяцев [18], изменение формы контактов и контуров с помощью реставраций или протезов [19] и ортодонтическая репозиция [20, 21], применялись при легкой степени тяжести. формы папиллярной потери. Когда сосочек не может быть увеличен нехирургическими методами, хирургические методы становятся неотъемлемой частью плана лечения [22].Методы включают лоскут для сохранения сосочка [23], модифицированный лоскут для сохранения сосочка [24] и простой лоскут для сохранения сосочка [25] для предотвращения непреднамеренной потери сосочка в результате хирургического вмешательства. Другие методы реконструкции сосочка включают лоскут на ножке с использованием валиковой техники, лоскут с полулунной корональной позицией, лоскут-конверт, дополненный соединительнотканным трансплантатом [26], гиалуроновую кислоту [27]. Обогащенный тромбоцитами фибрин (PRF) [5] и аутогенный трансплантат [28], особенно в случае, если расстояние между межзубным костным гребнем и контактной точкой превышает 5 мм.Использование микрохирургических подходов также используется для реконструкции сосочка, что вызывает меньшую травму и лучшие результаты заживления [4]. Аналогичные методы использовались для создания межимплантатного сосочка, которые включают использование соединительнотканного трансплантата [6], PRF [29], аутогенной кости, металлических штифтов [30], модифицированный дизайн инструментов Froom et al. [10] и лоскут для увеличения сосочка [31].

В первом случае у пациента был хронический локализованный гингивит, неправильная чистка зубов и преклонный возраст, что могло привести к потере сосочка.Поскольку рентгенограмма показала, что гребень межзубной кости находится в пределах 5  мм от точки контакта 11 и 21, в соответствии с правилом Tarnow et al. [32], ожидалось, что простая хирургическая процедура, такая как модифицированная валиковая техника Бигля, приведет к в послеоперационном папиллярном наполнении. Результаты этого случая были аналогичны результатам, полученным Kapoor et al. [33]. Во втором случае возможными этиологическими факторами потери сосочка были перенесенное ортодонтическое лечение и треугольная форма коронки.После рентгенологического исследования, поскольку расстояние было более 5 мм, точка контакта была перемещена коронально, создавая мезиальные проксимальные контакты композитной реставрацией, чтобы обеспечить ползучее движение десны. Этот результат подтверждается тем фактом, что уменьшение высоты межзубного пространства может позволить сосочку сохранить свое присутствие [2]. Вертикальные надрезы, указанные в методе валика, используемом в двух случаях в этом отчете, аналогичны модификации, данной Checchi и Schonfeld [13].В третьем случае возможная этиология включала неправильную чистку зубов и перенесенное заболевание пародонта. Как и в этом случае, степень потери была больше, а десневой фенотип был тонким; использовали соединительнотканный трансплантат для увеличения сосочка, а во избежание непреднамеренной травмы во время хирургической процедуры использовали микрохирургические инструменты под 2,5-кратным увеличением. Результаты этого случая согласуются со случаями Carnio [6] и Azzi et al. [8] и исследование, проведенное Kaushik et al.[34]. Katsuhiko [35] также провел реконструкцию сосочка соединительнотканным трансплантатом под микроскопом. В третьем случае имел место рецидив 0,5 мм, что, вероятно, произошло в связи с физиологическим процессом старения. Монтевекки и др. [22] в своем исследовании упомянули, что сосочки уменьшались больше с возрастом пациента. Они также пришли к выводу, что отношение ширины коронки к длине коронки менее 1 делает коронку треугольной и справедливо для случаев 1 и 3, в то время как 1 представляет зубы квадратной формы, что наблюдается в случае 1.Случаи, включенные в эту рукопись, сравнивают только сосочки центрального резца и не включают сосочек латерального резца, чтобы избежать какой-либо систематической ошибки в результатах, поскольку критические горизонтальные и вертикальные расстояния для центральных и латеральных резцов, которые могут поддерживать 90-100% папиллярное наполнение варьирует [22]. В наших настоящих случаях послеоперационный дискомфорт был наименьшим в случаях 1 и 2, поскольку он не включал второй хирургический участок. В случае 3 пациент не предъявлял жалоб на боль через 2 дня после операции в связи с высоким болевым порогом, своевременным приемом анальгетиков и соблюдением послеоперационного ухода.Кроме того, в данном случае не было осложнений, связанных с забором соединительнотканного трансплантата, что поддерживает использование трансплантатов при необходимости. Этот факт подтверждается исследованием, проведенным Harris et al. [36], где частота осложнений, таких как боль, инфекция, кровотечение и отек, при процедуре трансплантации соединительной ткани была низкой и была клинически приемлемой. Шрути и др. [37] сравнили результаты Azzi et al. [8] и техники Хана и Такея [9] и сочли их одинаково успешными.В настоящей работе, хотя мы попытались классифицировать сосочек на основе различных индексов для проверки послеоперационных результатов, индекс, называемый индексом межзубного давления, не мог быть использован, так как он требовал дополнительного вооружения и был обнаружен в ходе обзора литературы после операции. процедуры были проведены. Индекс учитывает воспалительный статус межзубного сосочка путем оценки давления, оказываемого модифицированным динамометром [38]. Количество случаев в этом отчете слишком мало, чтобы установить надлежащее руководство по выбору наилучшей техники реконструкции сосочка.

В настоящем отчете сравниваются три различных метода реконструкции сосочка, которые были выбраны на основе тщательной диагностики и планирования лечения. Была предпринята попытка добиться положительных результатов с использованием простых и умеренных методов реконструкции сосочка, которые воспроизводимы и доступны для пациентов. При сравнении трех случаев техника валика Бигля с модификацией Чекки является более простой и менее болезненной для пациентов, но имеет свои ограничения, из-за которых соединительнотканный трансплантат используется в случаях, когда опора кости и доступность ткани ограничены.Основная идея заключается не в продвижении конкретной методики, а в правильной диагностике папиллярной потери, использовании предсказуемых методик и избегании ненужных сложных процедур, если это необходимо для пациентов из всех слоев общества.

Раскрытие информации

Случаи были представлены Анахитой Пундж на Конгрессе ITI (Международной группы имплантологов) в Индии в 2019 г. и на 44-й конференции Индийского общества пародонтологов в 2019 г.

Конфликты интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликт интересов.

(PDF) Оценка высоты межзубных сосочков в эстетической зоне верхней челюсти

Оценка высоты межзубных сосочков в эстетической зоне верхней челюсти

12 Scripta Scientifica Medicinae Dentalis, vol. 3, № 1, 2017 г., онлайн первый

Варненский медицинский университет

Межзубной сосочек – десневая часть, которая

занимает пространство между двумя соседними зубами. Морфологически сосочек был впервые описан в 1959 г.

Cohen.В резцовой области верхней челюсти межзубные сосочки

имеют пирамидальную форму с вершиной

, расположенной непосредственно в точке контакта. Потеря

межзубных сосочков может вызвать фонетические проблемы,

а также косметические дефекты (так называемая болезнь черных

треугольников) (2).

Согласно Olsson et al., основание па-

пиллы у людей со здоровым пародонтом определяется линией, соединяющей самые апикальные

точки десневого края с двумя соседними зубами.

Высота межзубного сосочка — это расстояние

от основания сосочка до верхушки. В случаях

нынешних рецессий эти оценки иные (4).

Понимание основной этиологии

необходимо для снижения частоты и тяжести открытых

амбразур десен. Имеется открытая амбразура

, когда амбразурное пространство не полностью заполнено

десневой тканью. У взрослого населения с пародонтозом в анамнезе открытые десневые амбразуры являются обычным явлением.Черные треугольники встречаются более чем у трети взрослых (1).

Этиология открытых десневых амбразур

многофакторная. Потенциальные причины включают размерные

изменения

сосочка во время ортодонтического выравнивания,

потерю пародонтального прикрепления, приводящую к рецессии,

потерю высоты альвеолярного отростка относительно меж-

зубчатые, интерпроксимальное контактное положение и треугольные-

горловидные коронки (1).

Установлено, что открытые амбразуры связаны с возрастом.

Исследования показали, что пациенты старше 20 лет

более восприимчивы, чем люди моложе 20 лет

возраста. Открытые амбразуры обнаружены у 67% населения старше 20 лет по сравнению с 18% населения моложе 20 лет. Возраст является

значительным фактором риска, приводящим к образованию широких и

амбразурных пространств у взрослых (1).

Расходящиеся корни тесно связаны с

открытыми десневыми амбразурами.Одно исследование Cardarop-

oli et al. показали, что средние углы наклона корней в нормальных десневых амбразурах сходятся на 3,65°, а увеличение дивергенции корней на 1° повышает вероятность открытой десневой амбразуры на 14–21%. При

ортодонтическом лечении корни верхних резцов

можно было

провести параллельно, чтобы уменьшить или устранить открытые десневые

амбразуры (7).

Пациенты с треугольной морфологией коронки

более восприимчивы к открытым амбразурным пространствам.

проксимальный контакт между центральными резцами расположен на режущем 1 мм коронки. Интерпроксимальное

уменьшение эмали на треугольных коронках превратит

точечный контакт в более широкую контактную зону, что

уменьшит открытые десневые амбразуры.

Интерпроксимальная редукция и закрытие промежутка удлинят контактную точку

и сместят контакт в сторону десны (1).

Заболевание пародонта связано с

потерей межзубного сосочка из-за потери

альвеолярной кости.Расстояние 5 мм от альвеолярного гребня до точки контакта считается пародонтологически здоровым.

При заболеваниях пародонта потеря кости увеличивает

расстояние между точкой контакта и

альвеолярным гребнем, что приводит к открытой десневой амбразуре. Однако при расстоянии более 7 мм папил-

ла в большинстве случаев отсутствовал. На 6 мм папилла

присутствовала в половине случаев (8).

Травма зубной щеткой может также вызвать открытые

царапины.Если потеря высоты сосочка

вызвана травмой во время чистки зубов,

чистку межзубных промежутков следует прекратить до тех пор, пока ткань не восстановится. Рекомендуется нетравматический контроль зубного налета

для пациентов, предрасположенных к черным треугольникам (1).

Для определения этиологии «черного треугольника

болезни» может потребоваться несколько подходов. Сначала

целесообразно оценить высоту сосочка и сравнить ее с соседним

сосочком.Если нет расхождений в вертикальном

щели, то проблема, скорее всего, в форме зуба или в изгибе

корня зуба (Кокич, 1996) (1).

Существуют инвазивные и неинвазивные методы

определения высоты межзубных сосочков (5).

Считается, что идеальная высота межзубного

сосочка составляет от 4,5 мм до 5 мм или половину

длины коронки (6).

Для оценки межзубной/межимплантатной

потери или регенерации папиллярных отростков было предложено несколько систем классификации

.Nordland & Tarnow

(1998) разработали систему классификации потери

папиллярной высоты, в которой в качестве контрольных точек используются

лицевые и интерпроксимальные ЦЭГ естественных зубов и

межзубные контактные точки:

A Review — Tohoku University

@article{a22248b705254d64b60659a5d52b20b6,

title = «Минимально инвазивные процедуры при дефиците межзубных сосочков: обзор»,

abstract = «Цель: Дефицит межзубных сосочков вызывает ряд проблем, в том числе воздействие пищи, сложности и эстетические проблемы.Цель этой статьи — предоставить клинические рекомендации для клиницистов по решению этих проблем предсказуемым и менее инвазивным способом. Обзор: Для восстановления межзубных сосочков доступны многочисленные методы лечения, но большинство из них связаны с хирургическим вмешательством и дают непредсказуемые результаты. Минимально инвазивные методы лечения имеют преимущества в том, что они эффективны, предсказуемы и требуют лишь незначительного травмирования по сравнению с хирургическим лечением. Мы включили 66 исследований, полученных после поиска соответствующих статей в PubMed и Web of Science.Объяснены этиология и классификация дефицита межзубных сосочков, а также обобщены минимально инвазивные процедуры реконструкции дефекта межзубных сосочков. Выводы. Минимально инвазивные процедуры являются многообещающими способами реконструкции дефектных межзубных сосочков и имеют преимущества легкой боли и быстрого восстановления. Следует отметить, что некоторые из минимально инвазивных методов лечения по-прежнему требуют дальнейшего длительного наблюдения для подтверждения их эффективности. Клиническая значимость: знание этиологии и классификации дефицита межзубных сосочков может помочь клиницистам выбрать подходящий минимально инвазивный подход, а также помочь в сборе данных для улучшения эстетического статуса у пациентов с дефицитом межзубных сосочков.»,

ключевые слова = «клиническое применение, эстетическое улучшение, реконструкция десен, гиалуроновая кислота, межзубные сосочки»,

автор = «Йидин Чжан и Гуан Хун и Ифан Чжан и Кейичи Сасаки и Хункун Ву»,

примечание = «Финансирование Информация: Настоящее исследование было поддержано Научным фондом медицинского обслуживания кадров провинции Сычуань, Китай (грант № Zh3017-901). Информация о финансировании: Научный фонд кадрового медицинского обслуживания провинции Сычуань, номер гранта/награды: Zh3017-901 Информация о финансировании Авторские права издателя: {\textcopyright} 2020 Wiley Periodicals, Inc.»,

год = «2020»,

месяц = ​​июль,

день = «1»,

doi = «10.1111/jerd.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.