Содержание

Местное обезболивание, курс для стоматологов.

Дата проведения курса: 3.10.2020


Местное обезболивание в стоматологии. Анестезия в стоматологии курсы для врачей стоматологов.

Харьков, ул. Сумская, 71. В стоматологии ValeoDent.

Телефон для регистрации: +3 8 068 602 11 20.

1 день. 

Проводит: стоматолог-терапевт, ортопед, хирург, имплантолог, к.мед.н., Кальчук Роман Олегович.

9:30 регистрация, с 10:00 до 18:00.

Группа 4 человека.

В стоимость входит:

  • теория
  • мастер-класс
  • практическая отработка навыков участников курсов друг на друге
  • сертификат

Программа курса:

Вы приходите в стоматологию ValeoDent:

  • регистрируетесь, анкета, согласие на обработку персональных данных
  • подписываем договор об оказании информационно-консультативной услуге по теме местного обезболивания в стоматологии
  • подписываем информированное согласие на проведение местного обезболивания в рамках однодневного курса по теме местного обезболивания в стоматологии
  • каждый участник курса заполняет индивидуальную карту здоровья
  • подписываем согласие на отсутствие претензий в случае проявления местных и общих осложнений и их последствий, вовремя и после проведения местного обезболивания
  • каждый участник должен иметь при себе аллергопробы на Артифрин, проведенные за 7 дней до дня начала курса

Затем переодеваемся. С собой взять хирургический костюм и сменную обувь.

В зависимости от уровня подготовки курсантов, раздел анатомия подается развернуто или более сжато.С каждым участником я лично знакомлюсь по телефону, еще перед началом курса и выясняю все пожелания.

Все остальные разделы освещаются в полном объеме.

После теоретической части следует практическая часть.

Во время проведения курсов, мы придерживаемся очень высокого уровня стерильности, соблюдаем все меры асептики. Участникам предоставляются перчатки в неограниченном количестве, а также средства для дезинфекции. Все, что может быть одноразовое у нас одноразовое. Все лотки, инструменты и весь необходимый инвентарь в крафт пакетах.

На каждом из курсантов демонстрируется по одному виду местного обезболивания. К примеру, на одном участнике курса мандибулярная анестезия, на следующем небная, следующем туберальная, следующем ментальная.

Затем участники проводят местное обезболивание, друг на друге. После, участники меняются, тот кому проводили обезболивание-проводит обезболивание.

Чаще всего вопросов по теории и практике очень мало, так как я очень подробно, просто и понятно все объясняю. На практическом курсе, когда вы проводите обезболивание, стою вместе с вами и корректирую вас.

После курсов вы освоите или повысите теоретический и практический уровень проведения местного обезболивания в стоматологии.

Повысите практический навык оказания неотложной помощи на стоматологическом приеме.

Узнаете много нового или утвердитесь в своих знаниях.

У вас будет уверенность в своей теоретической и практической подготовке в местном обезболивание в стоматологии. Приходите будет интересно!

Cеминар «Управление болью или эффективная местная анестезия в ежедневной практике врач-стоматолога: вопросы и пути решения»

5  октября 2019 года наши врачи Аджатян В.А., Захаров А.С., Куликова Н.А., Литвинова Л.Б., Мижитов Б.Б., Павлов И.Н.  посетили семинар «Управление болью или эффективная местная анестезия в ежедневной практике врач-стоматолога: вопросы и пути решения», который проводил Васильев Юрий Леонидович, кандидат медицинских наук,  автор и соавтор более 45 научных работ, в т.ч. 3 патентов, 3 монографий и 1 пособия. Член IFDAS (Международная Федерация Анестезиологических Обществ в Стоматологии) и EFAAD (Европейская федерация по развитию обезболивания в стоматологии).

 Были рассмотрены следующие вопросы:

 Местное обезболивание

— показания;

— относительные противопоказания;

— абсолютные противопоказания.

Неинъекционное местное обезболивание

— показания;

— относительные противопоказания;

— абсолютные противопоказания;

— виды неинъекционных анестетиков;

— особенности применения у детей, взрослых, пожилых и старческого возраста;

— вопросы лекарственного взаимодействия.

Местные анестетики

— классификация;

— роль водородного показателя в эффективности местного обезболивания;

— консерванты;

— карпулы;

— вазоконстрикторы;

— правила утилизации и хранения препаратов;

— правовые аспекты использования готовых лекарственных средств.

Инструменты для местного обезболивания

— классификация инъекторов;

— вопросы обеспечения безопасности местного обезболивания;

— аспирационная проба: правила проведения и технические особенности;

— инъекционные иглы;

— одноразовые инъекторы;

— СанПИН; вопросы утилизации и безопасной эксплуатации;

— вопросы эргономики в местном обезболивании

Инъекционное обезболивание у взрослых

— анатомо-физиологические особенности;

— роль индивидуального подхода в эффективности местного обезболивания;

— обезболивание на верхней челюсти: инфильтрационные и проводниковые методы;

— обезболивание на нижней челюсти: инфильтрационные и проводниковые методы;

— пародонтальные методы обезболивания.

Инъекционное обезболивание у детей

— анатомо-физиологические особенности;

— показания и противопоказания;

— обезболивание на верхней челюсти;

— обезболивание на нижней челюсти;

— психологическая коррекция поведения.

Местные осложнения местной анестезии

— некроз слизистой оболочки в области инъекции;

— отлом инъекционной иглы;

-травма слизистой оболочки;

— гематома;

— лечение местных осложнений.

Местное обезболивание в стоматологии. Ошибки местного обезболивания в стоматологии

Многие граждане практически в каждой стране мира боятся стоматологов. В основном, страх обусловлен мыслями о том, что предстоит терпеть ужасную боль, которая неминуемо возникнет в процессе лечения зуба. Однако в наше время при выполнении большинства манипуляций в ротовой полости делается местное обезболивание. В стоматологии анестезия представляет собой сложную и ответственную процедуру. Рассмотрим, какие препараты используют врачи, в каких случаях выполняют анестезию, какие могут быть побочные эффекты.

Общие сведения о местной анестезии

Ранее проведение стоматологических манипуляций без боли было лишь мечтой человечества на протяжении многих столетий. Когда были обнаружены анестезирующие свойства кокаина и прочих препаратов, стало возможным вести разработку разных методик проведения анестезии. Состав средств различен. Врач должен подобрать их для каждого пациента в индивидуальном порядке, поэтому риск возникновения побочных реакций минимален. Однако от ошибок никто не застрахован.

Сейчас используемые в стоматологии средства обезболивания представляют собой уже пятое поколение. Однако требования пациентов к условиям проведения лечения продолжают неуклонно расти. Многих интересует, какие могут возникнуть местные осложнения при местном обезболивании в стоматологии.

Нужно пояснить, что анестезия имеет важное отличие от наркоза. При ее выполнении осуществляется воздействие на ткани в определенном месте человеческого тела, которое при этом теряет чувствительность, но сам пациент остается в сознании.

В любой современной стоматологической клинике к такой процедуре относятся очень ответственно. Есть даже специальные стандарты, согласно которым данные манипуляции должны проводиться качественно, безболезненно и максимально комфортно для пациентов.

Показания к анестезии

Чтобы не было местных осложнений при местном обезболивании в стоматологии, следует знать ряд показаний к данной процедуре.

Существует перечень определенных ситуаций, когда анестезия проводится в обязательном порядке:

  • Лечение запущенной стадии кариеса.
  • Удаление одного или нескольких зубов, включая обломки, корень.
  • Манипуляции в случаях, когда зубы поменяли свое расположение или сторону роста.
  • Воспаление костного остова либо мягких тканей гнойного характера.
  • Контрактура височно-нижнечелюстного сустава.
  • Проведение пластических операций — пирсинга (например, языка), ботулопластики и т. д.
  • Поражения нервной периферической системы воспалительного или дегенеративного характера (неврит).
  • Паллиативное лечение в случае поражения тканей ротовой полости злокачественными опухолями.

Противопоказания

Следует понимать, что анестезирующие средства, как и любой медицинский препарат, имеют ряд противопоказаний. Можно выделить следующие ситуации:

  • Индивидуальная непереносимость компонентов анестезирующих средств.
  • Наличие миастении, гипотонии.
  • Серьезные заболевания важных внутренних органов (почек, печении).
  • Патология в зоне проведения инъекции – инфильтраты, полостные образования со скоплением гнойной массы, язвы, эрозии и прочие дефекты.

Перечисленные противопоказания следует знать, чтобы избежать ошибок и осложнений местного обезболивания в стоматологии. Если в составе анестетика содержится вазоконстрикторный компонент, то их использование запрещено при следующих заболеваниях и состояниях:

  • Беременность.
  • Грудное вскармливание.
  • Аритмия.
  • Закрытоугольная глаукома.
  • Сердечная недостаточность.
  • Сахарный диабет.

Кроме того, запрещается проводить анестезию в стоматологических клиниках, если пациенты принимают бета-блокаторы, ТАГ, ингибиторы МАО.

Виды анестезии

В области стоматологии существует несколько разновидностей процедуры обезболивания:

  • Инфильтрационная.
  • Аппликационная.
  • Проводниковая.
  • Компьютерная.
  • Карпульная.

Каждый метод отличается своими особенностями, включая как показания, так и противопоказания. В отношении детей используются те же способы. Совсем маленьким пациентам (2 или 3 года) делается кратковременный наркоз при помощи препарата «Пропофол».

Такой способ местного обезболивания в детской стоматологии обусловлен тем, что очень юные пациенты не понимают сути происходящего и просто не дадут врачу выполнять свои обязанности.

Инфильтрационная

Данный способ занимает в стоматологии ведущее место. Обезболивание выполняется с использованием шприца. Препарат вводят в мягкие ткани с помощью иглы, постепенно (по мере потери чувствительности) продвигая ее глубже до момента появления на десне так называемой лимонной корочки.

Потеря чувствительности наступает в течение нескольких минут. Длительность воздействия во многом обусловлена типом анестетика, его дозировкой, наличием в составе препарата сосудосуживающих компонентов.

Сама методика имеет два подвида: внутрикостная и интралигаментарная. Они также отличаются широким спектром применения. Для их проведения используют специальный шприц.

Аппликационная

Данный метод местного обезболивания в стоматологии позволяет провести анестезию поверхностных мягких тканей на небольшую глубину (от 1 до 3 мм). Препараты, используемые для аппликационного обезболивания, отличается быстрым проникновением в слои слизистой.

Во время выполнения процедуры медикамент наносится в виде геля, аэрозоля либо эмульсии. Для этого препаратом смазывается высушенная слизистая или же он распыляется с использованием пульверизатора. Процедура проводится без укола. Такой вид местной анестезии актуален в следующих случаях:

  • Когда нужно обезболить зону введения иглы до выполнения инъекции.
  • Чтобы безболезненно удалять молочные зубы.
  • Для удаления новообразований небольшого размера с мягких тканей.

Для лечения стоматита у детей применяются специальные пасты и гели, что также является аппликационным видом анестезии.

Проводниковая

Данный вид анестезии делается достаточно редко. Препарат вводится в непосредственной близости от нервного периферического ствола. За счет этого происходит обезболивание всей области, за которую он ответственен. Желаемый эффект наступает через 10-15 минут и сохраняется в течение нескольких часов.

Этот вид местного обезболивания в стоматологии актуален в тех случаях, когда требуется обезболить обширную область. Еще одно отличие проводникового способа от других заключается в том, что используется меньшее количество анестетика, но в гораздо большей концентрации.

Для нижней челюсти предусмотрены торусальная и мандибулярная анестезии. В этом случае блокируются нижнелуночковый и язычный нерв. Пациенты ощущают онемение всей половины нижней челюсти, включая губу, подбородок, язык.

В большинстве случаев при выполнении туберальной анестезии формируется гематома. Процедура отличается сложностью выполнения, поэтому существует высокая степень вероятности появления осложнений.

Компьютерная

Ошибки и осложнения местного обезболивания в стоматологии во многом обусловлены человеческим фактором. Если проводить процесс анестезии с помощью компьютера с использованием специальной электронной системы, куда входят системный блок и наконечник, неприятностей можно избежать. В данном случае за счет особой конструкции иглы прокол делается максимально безболезненно. Это относится и к перфорации кортикальной пластинки кости.

Дозировка вводимого препарата полностью контролируется электронным «мозгом», что исключает человеческий фактор.

Карпульная

Данный вид анестезии проводится посредством специальных инструментов – карпульных шприцов. Это устройства многоразового применения. Они имеют металлический корпус и оснащены поршнем и иглой, которая немного тоньше обычных, предназначенных для инъекций.

Препарат находится в специальных емкостях-карпулах, которые помещаются в корпус инструмента.

Ошибки местного обезболивания в стоматологии по причине человеческого фактора

Практически любая деятельность проводится силами людей, а не машин, хотя они тоже эксплуатируются в определенной степени. По этой причине нельзя исключать человеческий фактор.

И стоматологи могут совершить ошибку. Самое тяжелое осложнение, которое можно наблюдать при выполнении местной анестезии, это ошибочное введение вместо анестетиков веществ иного рода (перокскид водорода, этиловый спирт, хлорид кальция, нитрат серебра и т. д.). Одни из них относятся к протоплазматическим ядам, другие – к изотоническим растворам.

Попадание упомянутых веществ мгновенно провоцирует у пациента острые болевые ощущения. Если верить рассказам пострадавших, не все специалисты принимают во внимание этот важный фактор, продолжая вводить не те анестетики для местного обезболивания в стоматологии.

Самым распространенным осложнением после такой «анестезии» является некроз мягких тканей в точке укола. Кроме того, пациент может испытывать сильную боль, тошноту, головокружение, аллергические реакции, включая проблемы с дыханием. Лечение в стоматологических клиниках зависит от того, насколько квалифицированно предоставляются услуги.

Факторы, которые приводят к ошибочному введению не того препарата, могут быть разные. Некоторые из них указывают на плохую подготовку специалистов либо нежелание брать на себя ответственность:

  • Халатность.
  • Нарушение условий хранения препаратов.
  • У ампул — стертые надписи.
  • Усталость, депрессия, болезнь и прочие негативные состояния стоматолога.

Если в ходе проведения общего и местного обезболивания в стоматологии появилась резкая боль, чувство жара, а впоследствии наблюдается омертвение тканей, вывод можно сделать один: стоматолог допустил ошибку в выборе анестетика.

Осложнения после анестезии

Основополагающий фактор многих нежелательных реакций после процедуры обезболивания может быть связан с травмой вследствие продвижения иглы через мягкие ткани. Также влияет и вид вводимого анестетика. Реакция организма пациента может быть:

  • Локальной.
  • Системной.

Многие локальные последствия отличаются кратковременностью манифестации, но могут доставить серьезный дискомфорт пациентам. Одни неприятные ощущения длятся считанные секунды (болевой синдром, жжение), а другие не проходят несколько часов или дней (тризм, гематома, инфекция, отек, парез лицевого нерва).

Осложнения системного характера после местного обезболивания в стоматологии могут протекать в виде психогенных реакций, появление которых обусловлено не действием анестезирующих средств, а непосредственно фактом их введения. Чаще всего в таких случаях наблюдается кратковременный обморок пациента.

Отлом иглы

Обычно во многих клиниках используют современные одноразовые стоматологические иглы, производимые из нержавеющей стали. По этой причине крайне редко можно столкнуться с их поломкой во время введения препарата.

Однако нельзя исключать и человеческий фактор со стороны пациента, который может невзначай дернуться во время проникновения иглы в мягкие ткани при соприкосновении ее с надкостницей.

Чтобы избежать подобного инцидента, специалистам необходимо проверять целостность шприца и его составляющих перед инъекцией. Также нужно предупреждать пациента об уколе, а игла не должна внедряться в мягкие ткани на всю свою длину. Если при выполнении местного обезболивания в стоматологии игла сломалась, следует сразу извлечь оставшийся в тканях пациента фрагмент. Если обычным методом (щипцами) это сделать не удается, то процедура проводится с использованием рентгенологического контроля.

Аллергическая реакция

Такое осложнение может возникнуть по причине индивидуальной непереносимости компонентов препарата (лидокаина, новокаина). Появление нежелательной реакции в данном случае не зависит от типа анестезии и может появиться даже при выполнении аппликации.

Если возникло чувство жжения, появился зуд, покраснение либо отек слизистой, воздействие анестетика следует прекратить. Убрать симптомы можно при помощи антигистаминных средств.

Парестезия

Под данным термином следует понимать явление остаточной анестезии. Как правило, общие осложнения при местном обезболивании в стоматологии возникают в тех случаях, когда повреждается нерв.

Это может произойти по разным причинам:

  • Под воздействием самой иглы.
  • Слишком быстрый ввод препарата.
  • Слишком большая концентрация анестезирующего состава.

После введения полностью пропадает чувствительность области, которая иннервируется этим нервом. Каких-либо дополнительных и неотложных лечебных процедур здесь не требуется. В течение 7-14 суток все придет в норму. Продолжительность полного восстановление будет зависеть от степени повреждения нервного окончания.

Гематома

Это ограниченное скопление крови в случае повреждения кровеносного сосуда. Такое осложнение может возникнуть при проведении проводникового или инфильтрационного обезболивания нижней челюсти в силу богатой васкуляризации.

В качестве факторов риска местного обезболивания в хирургической стоматологии следует рассматривать нарушение свертываемости крови и артериальную гипертензию. Если врач замечает первые признаки развития гематомы, ему следует своевременно принять соответствующие меры:

  • Прекратить оказание механического давления на зону с поврежденным сосудом.
  • Приложить холод к челюсти в области повреждения мягких тканей ротовой области.
  • Осуществить местное введение вазоконстрикторов.

Пациента можно отпустить домой только после того, как врач убедится, что гематома перестала увеличиваться. Что касается запланированных стоматологических процедур, то они откладываются на несколько дней.

Заключение

Осложнения после проведения местного обезболивания в стоматологии могут случиться не только из-за врачебной ошибки. Во многих стоматологических клиниках специалисты дают пациентам четкие рекомендации, которые те не всегда стараются выполнять.

Существуют определенные профилактические меры, которых должны придерживаться все стоматологи:

  • Соблюдать технику введения иглы.
  • Подбор препаратов проводить, исходя из аллергологического анамнеза.
  • Проводить мониторинг в отношении срока годности используемых медикаментов и целостности их упаковок.
  • Пользоваться только одноразовыми инструментами.
  • Соблюдать правила асептики и антисептики.
  • Всегда предупреждать пациентов перед уколом.

Клиенты стоматологических клиник должны следовать всем рекомендациям врачей по уходу за областью вмешательства.

При выявлении тех или иных патологических симптомов следует обратиться к врачу, который проводил анестезию, чтобы он определил дальнейшую схему лечения.

Клинические особенности местного обезболивания в стоматологии детского возраста

А. В. Кузин
ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова, стоматолог-хирург детского отделения МАУ БСП

Врач, выбравший своим делом стоматологию детского возраста, способен повлиять на здоровье не только детей, но и нации в целом. Если с первых визитов к стоматологу у ребенка формируются положительные впечатления от лечения и доверительное отношение к врачу, отсутствует страх, он будет следить за здоровьем полости рта и своевременно обращаться за помощью в течение жизни. Обезболивание при оказании стоматологической помощи пациентам детского возраста, безусловно, играет одну из важнейших ролей, однако представляет большую сложность для врача.

С одной стороны, устранение болевого синдрома необходимо для проведения лечения. С другой, местное обезболивание затруднительно у большинства детей в силу страха ребенка перед иглой, шприцем, чувством «онемения», «раздувания» тканей, болью во время инъекции. Правильно выбранная тактика местного обезболивания на основании рационального выбора фармакологического препарата, техники анестезии с применением новейших инструментов может быть верным шагом к достижению успеха в лечении.

Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет. У детей до 4 лет безопасность применения всех местных анестетиков остается неизученной (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2009). Это не означает, что проводить местную анестезию у детей до 4 лет нельзя. Использовать местную анестезию можно, но только в оправданных случаях, когда возможный риск развития осложнений от непроведенного лечения превышает риск возникновения осложнений от применения местной анестезии (Кисельникова Л. П., Токарева А. В., 2008).

При использовании местной анестезии у детей до 4 лет следует информировать родителей о неизученном влиянии анестетика на здоровье ребенка, добросовестно вести медицинскую документацию. Предельно строго следует проводить расчет дозировки вводимого анестетика, в пересчете на массу тела ребенка. Данная проблема является широко обсуждаемой в медицинских научных кругах и, к сожалению, остается далекой от решения.

Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет.

С точки зрения безопасности применения на амбулаторном стоматологическом приеме детей рекомендованы и получили широкое распространение анестетики артикаинового ряда (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2007; Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011). Это обусловлено рядом фармакологических свойств. Артикаин 4%-ный обладает относительно низкой жирорастворимостью по сравнению с лидокаином и мепивакаином и меньше проходит через гистогематические барьеры.

Метаболизм артикаина протекает значительно быстрее в сравнении с другими анестетиками. Так, период полувыведения (t1/2) артикаина — 20 минут, t1/2 лидокаина — 90 мин., t1/2 мепивакаина — 114 мин.

Другие анестетики амидного ряда: мепивакаин, лидокаин — являются анестетиками выбора в детской стоматологии по ряду причин. На территории РФ 2%-ный лидокаин не выпускается в карпулированной форме и использование его в детской практике ограничено возможностями устаревшей технологии: ампулы, пластиковый шприц, иглы большого размера и диаметра.

Мепивакаин 3%-ный не содержит консервантов и вазоконстикторов. Данный анестетик рекомендован к использованию при наличии у ребенка сопутствующей патологии и предназначен для проведения коротких по длительности вмешательств. У детей, больных бронхиальной астмой, для местной анестезии показано использование 3%-ного мепивакаина (без эпинефрина) (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2008). Это обусловлено тем, что данный препарат не содержит сульфитов (стабилизатор эпинефрина), которые могут быть причиной возникновения приступа бронхоспазма.

Если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани.

Дети с патологиями сердечно-сосудистой системы, в том числе и с врожденными в стадии компенсации, относятся к группе риска развития осложнений. Применение вазоконстрикторов у этой категории больных относительно противопоказано. По возможности следует использовать анестетики без вазоконстриктора, к которым относится 3%-ный мепивакаин.

Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20—30 минут. Более длительное вмешательство негативно сказывается на психологии ребенка и его отношении к лечению зубов. В частности, нарастает усталость, снижается внимание, возникает потребность в двигательной активности. Все это нарушает сотрудничество между врачом и ребенком, которое порой достигается с большой сложностью.

В большинстве случаев при лечении кариеса и его осложнений, удалении временных зубов нет необходимости в обеспечении длительного по времени обезболивания анестетиками с высоким содержанием эпинефрина (1:100000) (Рабинович С. А., Зорян Е. В., 2006).

Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора.

После стоматологического лечения немаловажно предупредить родителей о том, что ребенок может травмировать ткани губ и щек, не чувствуя их после местной анестезии. Длительность периода «онемения» составляет в среднем 2 часа для анестетиков 1:200000 и 5—6 часов для анестетиков 1:100000. Естественно, длительный период «онемения» мягких тканей неблагоприятен и может привести к травме (ребенок, не чувствуя боли, кусает «онемевшие» ткани), которая в некоторых случаях может привести к обширным раневым дефектам и последующей деформации красной каймы губ.

Врач должен осознавать всю меру ответственности при использовании анестетиков 1:100000, которые обеспечивают неоправданно длительную анестезию. Обязательно при проведении анестезии у детей, особенно впервые, необходимо предупреждать родителей и беседовать с ребенком о возможности самотравмирования мягких тканей, «онемевших» от анестезии.

Анестетики с высоким разведением вазоконстриктора 1:100000

В детской практике используются только для проведения ряда хирургических вмешательств с целью гемостаза. Длительность обезболивания составляет 75 минут для пульпы зуба и 360 минут для мягких тканей.

К таким амбулаторным вмешательствам следует отнести операцию удаления ретинированного, сверхкомплектного зуба, апперкулэктомию, цистэктомию, пластику уздечек и преддверия полости рта, удаление новообразования. Применение анестетиков с высоким разведением эпинефрина при других видах стоматологических вмешательств неоправданно и несоизмеримо с объемом вмешательства.

Анестетики с низким разведением вазоконстриктора 1:200000

Показаны для большинства амбулаторных вмешательств в стоматологии детского возраста. 4%-ный артикаин 1:200000 обеспечивает анестезию мягких тканей на протяжении180 минут и пульпы зуба 45 минут, что удовлетворяет протоколу большинства амбулаторных вмешательств.

В настоящее время в странах Европы появились анестетики на основе 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:400000. Они обеспечивают анестезию пульпы зуба тканей на протяжении 20 минут и мягких тканей на протяжении 1 часа. Этот анестетик обеспечивает необходимую для врача длительность анестезии и короткий период «онемевших» тканей, что так важно для пациентов детского возраста. В настоящее время в РФ данные анестетики не сертифицированы, однако ведется работа по их внедрению в отечественную стоматологию.

Стоит также отметить, что между анестетиками с вазоконстрикторами 1:100000, 1:200000 и 1:400000 нет разницы в глубине анестезии и эффективности. Существует разница только в длительности местной анестезии пульпы зуба: 25, 45 и 75 минут соотв. Многие стоматологи ошибочно подразделяют анестетики на «сильные» (1:100000) и «слабые» (1:200000). Данное утверждение является заблуждением.

Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора. Однако их использование не гарантирует полной безопасности и не снижает риска развития осложнений. Стоит отметить их некоторые фармакологические особенности. Вазоконстрикторы добавляются к раствору местного анестетика не только с целью увеличения длительности обезболивания, но и для снижения их токсичности. Дело в том, что все анестетики обладают сосудорасширяющим действием и подвергаются достаточно быстрой абсорбции в кровяное русло. Добавление вазоконстриктора замедляет абсорбцию анестетика и пролонгирует его действие. При использовании анестетика без вазоконстрикторов указанного эффекта не возникает. Анестетик форсировано поступает в кровь, что может привести к токсической реакции. Данное осложнение возможно при превышении допустимой дозировки, которая различна для анестетиков с вазоконстриктором и без него. Резюмируя, следует отметить, что анестетики без вазоконстриктора не оказывают влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, менее аллергенны, так как не содержат консервантов, однако в силу ускоренной абсорбции токсичны и безопасны в использовании только при соблюдении дозировки.

Анестетики без вазоконстриктора

Обеспечивают различную длительность обезболивания тканей зуба. В частности, 2%-ный лидокаин обеспечивает анестезию пульпы зуба в течение 5 минут, при этом скорость наступления анестезии составляет также 5 минут, что является неудовлетворительным для врача. Поэтому использование 2%-ного лидокаина без вазоконстриктора нецелесообразно для обезболивания зубов.

3%-ный мепивакаин в сравнении с другими анестетиками обладает менее выраженным сосудорасширяющим действием, что обусловливает возможность его применения без добавления вазоконстриктора. Анестетик обеспечивает обезболивание на протяжении 10—20 минут, при этом лечение необходимо проводить с 5-й по 20-ю минуту при проведении терапевтических вмешательств и с 10-й по 20-ю при операции удаления зуба.

Артикаин 4%-ный в настоящее время доступен на территории РФ. Данный анестетик является короткодействующим: обезболивание пульпы зуба на протяжении 6 минут, мягких тканей 45 минут. Его широкое использование в стоматологии детского возраста ограниченно из-за слишком короткого действия, которое не подходит для большинства вмешательств.

Дозировка

Во всех случаях местного обезболивания необходимо проводить расчет дозировки вводимого анестетика в пересчете на массу тела ребенка. Для препаратов артикаина с вазоконстриктором рекомендуемая дозировка составляет 5 мг на 1 кг веса. Перед проведением местного обезболивания вес ребенка уточняется у родителей. В клинической практике удобно использовать таблицу с весом и максимально допустимой дозой вводимого анестетика (табл. № 1, 2).

Таблица № 1

ВЕС МГ МЛ КАРПУЛЫ
10 44 1.5 0.8
15 66 2.2 1.2
20 88 2.8 1.4
25 110 3.6 1.7
30 132 4.4 2.4
35 154 5.1 2.9
40 176 5.9 3.2
45 198 6.6 3.6
50 220 7.3 4.0
Мепивакаин 3%-ный без вазоконстриктора. Максимальная доза 4.4 мг/кг. 3%-ный раствор в 1 карпуле 1.8 мл (54 мг).

Таблица № 2

ВЕС МГ МЛ КАРПУЛЫ
10 50 1.2 0.69
15 75 1.9 1.0
20 100 2.5 1.4
25 125 3.1 1.7
30 150 3.7 2.1
35 175 4.4 2.4
40 200 5.0 2.8
45 225 5.6 3.1
50 250 6.2 3.4
Артикаин 4%-ный с вазоконстриктором.Максимальная доза 5 мг/кг. 3%-ный раствор в 1 карпуле 1.8 мл (72 мг).

Довольно часто на амбулаторном стоматологическом приеме встречаются дети, страдающие ожирением, метаболическим синдромом, что во многом обусловлено изменением культуры питания населения. Дозировка вводимого анестетика в этих случаях имеет некоторые особенности. В частности, если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани.

Инъекционный инструментарий

Для проведения местного обезболивания у детей применяются карпульные шприцы различной конструкции. Отдать предпочтение следует инъекторам, предназначенным для проведения аспирационной пробы (Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., Сохов С. Т., 2013; Тарасенко С. В., Кузин А. В., Беляева Е. А., Куртышов А. А., 2013). Местное инъекционное обезболивание у детей сопряжено с риском внутрисосудистого введения местного анестетика. Этот факт объясняется высокой степенью васкуляризации тканей челюстно-лицевой области детей. Так, частота внутрисосудистого введения анестетика при проведении мандибулярной анестезии у взрослых составляет 10—15 %, а у детей — 20—25 %. Наилучшими техническими характеристиками обладают шприцы с плунжером в виде якоря и штопора. Выбор инъекционной иглы зависит от метода обезболивания. Для проводниковых методов следует использовать иглы диаметром не менее 0.4 мм (27G). При проведении проводниковой анестезии иглы 0.3 мм (30G) излишне изгибаются в тканях (дефлекция), что приводит к депонированию анестетика в стороне от предполагаемой конечной точки обезболивания (Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011).

Иглы 0.3 мм (30G) целесообразно использовать для инфильтрационной анестезии и пародонтальных методов обезболивания.

Не стоит забывать, что при проведении местного обезболивания возможен отлом иглы. Данное осложнение, как правило, возникает при резком движении ребенка: отдергивании головы, резком закрывании рта. В большинстве случаев данные тяжелые осложнения возникают при использовании игл 30G при проведении мандибулярной анестезии у детей.

Бытует мнение, что чем тоньше игла, тем менее болезненно пациент воспринимает этап прокола слизистой и продвижения иглы в тканях. Это мнение можно отнести к разряду заблуждений. Существуют исследования, подтверждающие, что диаметр иглы не влияет на снижение степени болезненности проводимого обезболивания (Malamed S. F., 2002).

Особенности обезболивания временных зубов

Безусловно, выбор метода обезболивания зависит от планируемого вмешательства.

При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.

С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местного обезболивания:

  • Необходима предварительная отвлекающая подготовительная беседа с ребенком, при которой врач использует термины, понятные для ребенка. При этом не произносятся слова «укол», «шприц», «анестезия», «удаление», «игла».
  • Ребенок не должен видеть (сопровождать взглядом) инъекционный инструментарий. Все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка.
  • Следует проводить аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой.
  • Должно соблюдаться правило: «одна игла — один вкол». При случайном контакте иглы с костной тканью челюсти ее острие деформируется, как правило, происходит загиб в противоположную от скоса сторону. Повторная инъекция этой же «тупой» иглой в другом сегменте будет проходить с приложением давления, неприятного для ребенка.
  • Вводить анестетик нужно медленно, 1 мл/мин. Форсированное введение анестетика приводит к гидродинамической травме тканей, что причиняет боль.
  • Двухэтапное введение порции анестетика. При проведении инфильтрационной анестезии врач первоначально вводит небольшое количество анестетика ? 0.1 подслизисто, при этом визуально определяется зона инфильтрации тканей размером с просяное зерно. Далее врач беседует с ребенком на протяжении 2—3 минут.
  • Последующее введение основной порции анестетика проходит безболезненно.
  • Температура раствора анестетика должна быть близка к температуре тела ребенка. Для этого не следует хранить карпулы анестетика в холодильнике. Перед инъекцией врач может «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде.

Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5—0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.

При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя вкол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика.

Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20—30 минут

При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0.5—0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию.

При удалении временных зубов нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют комбинации проводниковых и инфильтрационных методов. При удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.3 мл) и язычная (менее 0.2 мл) анестезия. Язычная инфильтрационная анестезия проводится в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую дна полости рта. Анестетик вводят в подслизистый слой, продвижение иглы не проводится для профилактики внутрисосудистого введения. Можно провести обезболивание язычной слизистой путем проведения вкола иглы в межзубный сосочек с вестибулярной стороны и последующего ее продвижения к язычной слизистой.При удалении временных первых моляров нижней челюсти используют вышеописанную методику с той лишь разницей, что с вестибулярной стороны удаляемого зуба вводится 0.5 мл анестетика. При наличии локального воспаления необходимо провести проводниковую ментальную анестезию. При удалении вторых временных моляров нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» проводят либо мандибулярную анестезию (1 мл), либо комбинацию ментальной анестезии (0.6 мл) и язычной инфильтрационной (0.2 мл).

В период физиологической смены прикуса удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям имеет некоторые особенности. Самой распространенной ошибкой является удаление «подвижного» зуба под аппликационной анестезией. Глубина аппликационного обезболивания составляет 2—3 мм слизистой, а корни зуба могут быть резорбированы не полностью, и их удаление будет болезненным. Использовать аппликационную анестезию как самостоятельный метод можно только в том случае, если зуб фиксирован слизистой с одного края. В остальных случаях следует проводить инфильтрационную анестезию. Анестетик вводится до появления признаков ишемии десны, его объем минимален.

Особенности обезболивания постоянных зубов

Лечение постоянных зубов у детей, безусловно, требует обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит в первую очередь от возраста ребенка и степени его развития. Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета. В большинстве случаев при лечении неосложненного кариеса постоянных зубов нижней челюсти у детей до 12 лет достаточно проведения инфильтрационного обезболивания. У детей старше 12 лет инфильтрационное обезболивание эффективно только в области резцов и премоляров.

Для лечения клыков нижней челюсти у детей старше 12 лет следует проводить мандибулярную анестезию либо ментальную анестезию, объем вводимого анестетика 0.6—1 мл. Для лечения первых моляров при коротких по длительности вмешательствах (15—20 минут) эффективно проведение инфильтрационной щечной анестезии, при этом объем вводимого анестетика составляет 0.6—1 мл. Инфильтрационное обезболивание вторых моляров нижней челюсти не так эффективно, в большинстве случаев полноценное обезболивание тканей пульпы возможно только с применением проводниковой мандибулярной анестезии.

Существуют некоторые особенности в проведении проводниковых методов обезболивания нижней челюсти. В первую очередь их проведение должно быть обосновано с точки зрения нозологии и выбранного врачом метода лечения. По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам.

Существуют исследования, подтверждающие, что диаметр иглы не влияет на снижение степени болезненности проводимого обезболивания

Мандибулярная анестезия у детей разного возраста проводится по разным внутриротовым ориентирам. Это связано с различным положением нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной плоскости зубов.

У детей младше 6 лет нижнечелюстное отверстие находится ниже окклюзионной поверхности, поэтому вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности. Соответственно, у детей 6—10 лет вкол иглы проводится выше окклюзионной поверхности на 5 мм, и только у детей старше 10 лет мандибулярная анестезия проводится по аналогии с взрослыми. При проведении мандибулярной анестезии для снижения риска внутрисосудистого введения анестетика во всех случаях следует проводить аспирационную пробу. Вводить анестетик следует медленно.

Ментальная анестезия проводится с учетом периода развития зубочелюстной системы. По сравнению с взрослыми подбородочное отверстие у детей расположено значительно кпереди: у детей до 4 лет — в области временных клыков, у детей 4—6 лет — в области первого временного моляра.

Другие способы обезболивания. Помимо проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, ставших уже традиционными, пародонтальные и внутрикостные методики получают в настоящее время все большее распространение в стоматологии. Однако вопрос безопасности их применения остается открытым. В частности, при проведении интралигаментарной анестезии распространение анестетика проходит через губчатое вещество челюстных костей, достигая периапикальной области. Вазоконстриктор оказывает длительный сосудосуживающий эффект (Brannstrom M., Lindskog S., Nordenvall K. J., 1984; Tagger E., Tagger M., Sarnat H. 1994), безопасность которого не изучена для зубов в период их формирования.

Внутрикостная анестезия не показана к применению в стоматологии детского возраста. Существует опасность травмы зачатков зубов, негативного влияния вазоконстриктора на зоны роста периапикальных тканей. Также вибрация и шум внутрикостного инъектора могут напугать ребенка или, еще хуже, спровоцировать резкие движения, способные привести к травме вращающимися элементами. Автор не рекомендует проведение внутрикостной анестезии в детской практике, хотя в литературе встречаются исследования об их «высочайшей» эффективности у детей (Sixou J. L., Rogier M. E., 2006).

По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам

Однако нельзя полностью отрицать вышеуказанные методы при лечении постоянных зубов со сформированными верхушками. В частности, высока эффективность интрасептальной, внутрикостной и интралигаментарной анестезии при лечении моляров нижней челюсти (Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е., 2010; Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., 2010).

Данные методики можно использовать как самостоятельный метод обезболивания при коротких вмешательствах длительностью 15—20 минут. Также их можно использовать дополнительно при недостаточности первично проведенной анестезии: лечение острого пульпита моляров нижней челюсти (Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., 2013; Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., 2012), неправильный выбор анестетика, действие которого закончилось.

Заключение

Эффективность обезболивания в стоматологии детского возраста зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его теоретической подготовки по фармакологии лекарственных средств, психологии работы с детьми. Если ранее в стоматологии детского возраста нередко использовался подход «лечить ребенка любой ценой в отведенное для него время», то сегодня современные тенденции к оказанию помощи детскому населению диктуют: «лечить безболезненно с повышенной степенью комфорта для ребенка и его родителей». Появление новых средств и способов обезболивания позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми.

Сведения об авторе/литература

Кузин Андрей Викторович , к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, стоматолог-хирург детского отделения МАУ БСП

Kuzin A. V., Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Faculty Surgical Dentistry, First Moscow State Medical University. I.M.Sechenova, dentist-surgeon of the children’s department of MAU BSP

Clinical features of local anesthesia in pediatric dentistry

Аннотация. Эффективность обезболивания в стоматологии детского возраста зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его теоретической подготовки по фармакологии лекарственных средств, психологии работы с детьми. Если ранее в стоматологии детского возраста нередко использовался подход «лечить ребенка любой ценой в отведенное для него время», то сегодня современные тенденции к оказанию помощи детскому населению диктуют: «лечить безболезненно с повышенной степенью комфорта для ребенка и его родителей». Появление новых средств и способов обезболивания позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми.

Annotation.  The effectiveness of pain relief in pediatric dentistry depends not only on the doctor’s manual skills, but also on his theoretical training in the pharmacology of medicines, the psychology of working with children. If earlier in pediatric dentistry the approach “to treat a child at any cost in the allotted time” was often used, today modern trends in rendering assistance to the child population dictate: “to treat painlessly with an increased degree of comfort for the child and his parents”. The emergence of new means and methods of pain relief allows the doctor to achieve high professionalism in working with children.

Ключевые слова: анестетики; обезболивание; детская стоматология.

Key words: anesthetics; anesthesia; children’s dentistry.

Литература

  1. Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., Букенгольц А. А., Олейникова Е. В., Айрапетян С. М. Повышение эффективности и безопасности обезболивания при лечении моляров нижней челюсти. Институт стоматологии. — 2013. — № 58. — С. 62—64.
  2. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Алгоритм выбора местноанестезирующих препаратов, проблемы и решения. Клиническая стоматология. 2008. — № 1. – С. 18—22.
  3. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Значение учета клинико-фармакологических особенностей местных анестетиков в стоматологии детского возраста. 2009/1: 70—71.
  4. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Ошибки и осложнения при проведении местной анестезии в стоматологии. (Проблемы и решения). Часть I. — Практическое руководство для врачей-стоматологов. — М. : МГМСУ, 2007. — 90 с.
  5. Кисельникова Л. П., Токарева А. В. Стоматологическая помощь детям раннего возраста в условиях общего обезболивания. Стоматология детского возраста. — 2008, № 1. — С. 33—30.
  6. Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., Воронкова В. В. Сравнительная оценка дополнительных местных методов обезболивания при остром пульпите. Маэстро стоматологии. — 2012, № 2. — С. 63—67.
  7. Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е. Влияние различных обезболивающих препаратов на эффективность интралигаментарной анестезии. Клиническая стоматология. — 2010, № 4.
  8. Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., Бородина О. Е.,Егорова В. А., Дюбайло М. В. Сосудистые дентальные анестезии и их механизм. Стоматология. — 2010, № 1.
  9. Рабинович С. А., Васильев Ю. Л. Анатомо-топографические и инструментальные аспекты местного обезболивания в стоматологии. — М., 2011.
  10. Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., Сохов С. Т. Эволюция медицинского шприца: от волынки до цифровых технологий. — М., 2013.
  11. Рабинович С. А., Зорян Е. В. Вазоконстрикторы в составе местноанестезирующих препаратов — значение и проблемы. Клиническая стоматология. — 2006, № 3. — С. 24—26.
  12. Тарасенко С. В., Кузин А. В., Беляева Е. А., Куртышов А. А. Профилактика внутрисосудистого введения анестетика с использованием аспирационной пробы при проведении анестезии нижнего луночкового нерва. Институт стоматологии. — 2013, № 1.
  13. American Academy of Pediatric Dentistry/ Guideline on Use of Local Anesthesia for Pediatric Dental Patients. REFERENCE MANUAL V 33 / NO 6 11 / 12: 174—180.
  14. Brannstrom M, Lindskog S, Nordenvall KJ. Enamel hypoplasia in permanent teeth induced by periodontal ligament anesthesia of primary teeth. JADA 1984;109:735—6
  15. Malamed S. F. Handbook of local anesthesia. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
  16. Movahhed T., Makerem A., Imanimoghaddam M., Anbiaee N., Sarrafshirazi A. R., Shakeri M. T. Locating the mandibular foramen relative to the occlusal plane using panoramic radiography Journal of Applied Scinces, 2011.
  17. Sixou J. L., Rogier M. E. Benefits of transcortical anesthesia in children and adolescents Le Chirurgien—Dentiste de France N° 1252 — 6 APRIL 2006.
  18. Tagger E, Tagger M, Sarnat H, Mass E. Periodontal ligament injection in the dog primary dentition: spread of local anesthetic solution. Int J Paediatr Dent 1994;4(3):159—66.

Местные осложнения при местном обезболивании в хирургической стоматологии.

· Ранение сосудов.

Черевато попаданием анестетика в кровь и образованием гематомы. Причины: несоблюдение правил проведения анестезии: анатамо-топографические особенности ЧЛО у пациента. Клиника: возникновение отёка либо видимого кровоизлияния в мягких тканях.

Лечение: 1.Прижатие места ранения либо приводящего сосуда пальцем или кулаком на 7-10 мин. 2.Гипотермия в течение 2-х дней. 3.Антибактериальная терапия (амоксиклав по 0.5 г 2р в сутки 5 дней, клацид по 0.5г 1р в сутки 5 дней, сумамед по 0.5г 1р в сутки 3 дня). 4. С 3-4х суток возможно применение компрессов (если гематома на коже): 20% р-р димексида либо полуспиртовой компресс по 4 часа 2 раза в сутки. 5. При отсутствии эффекта на фоне консервативного лечения либо ухудшения (подъем темп тела, нарушение функции) – вскрытие гематомы.

Профилактика:1.знание анатомии ЧЛО, владение техникой обезболивания. 2.Не продвигать иглу к сосудистому сплетению. 3.продвигать иглу вдоль кости так,чтобы она срезом скользила по надкостнице, выпуская впереди струю анестетика.

· Ишемия участков кожи лица.

Причины: спазм сосудов, который возникает при повреждении сосуда иглой или при обмывании его раствором анестетика с вазоконстриктором. Чаще возникает при проведении инфильтрационной анестезии. Проходит после прекращения действия обезболивающего раствора. Клиника: побеление кожи и/или СОПР в зоне иннервации. Лечение: не требуется. При длительном действии анестетика – некроз пульпы.

Профилактика: строгое дозирование анестетика.

· Повреждение нервных стволов

· Причины: чаще встречают при проведении инфраорбитальной анестезии. Клиника: боль во время инъекции, явления парестезии, приступы боли по типу невралгии (интенсивные, приступообразные). Лечение: Витамины группы В (нейромультивит по 1 драже 1 раз в сутки 30 дней), нейромидин по 1 таб 30 дней, физиотерапевтические процедуры (МВТ,гелий-неоновый лазер), при отсутствии эффекта лечение проводят совместно с невропатологом: применяют антиконвульсионные препараты-финлепсин, а для усиления их действия – антигистаминные (димедрол,супрастин). Профилактика: избегать проникновения иглы в канал нерва при проведении анестезии.

· Парез мягкого неба.

Причины: введение большого количества анестетика либо несоблюдение места вкола иглы при анестезии у большого небного отверстия. Клиника: ощущение пациентом комка в горле, затруднение дыхания, при осмотре возможно провисание мягкого неба на стороне обезболивания. Лечение: не требуется. Профилактика: хорошее знание топки ЧЛО, владение техникой проводникового обезболивания.

· Ошибочное введение вместо обезболивающего раствора другой жидкости

Причины: плохая организация работы мед.персонала. Клиника: сильная больно во время введения препарата, что должно насторожить врача, отсутствие обезболивания, в зависимости от вида анестезии возможно нарушение функции (ограничение открывания рта при мандибулярной и торусальной). Лечение: приостановить проведение инъекции,

далее в течение нескольких суток наблюдать и в зависимости от симптоматики определить тактику лечения (механотерапия при контрактуре нижней челюсти, некрэктомия при некрозе тканей). Профилактика: на рабочем месте должен быть порядок, внимательно осмотреть флаконили ампулу.

· Введение воздуха в мягкие ткани.

Причины: врач не удалил пузырек воздуха при проведении анестезии одноразовым шприцем. Клиника: воздушная эмфизема (появляется и быстро увеличивается припухлость мягких тканей лица в области инъекции). Лечение: прижать ладонью зону припухания и через несколько минут наложить сухую давящую повязку на 10-12ч. Отек исчезает в среднем через 5 суток. Профилактика: внимательно осмотреть шприц перед инъекцией, удалить пузырек воздуха.

· Воспалительные осложнения (флегмоны и абсцессы)

Причины: проведение иглы через очаг воспаления при проводниковой анестезии, нервозность пациента (неполное открывание рта, движения языка), неоднократное повторение вкола иглы. Клиника: через несколько часов или суток появляется боль, нарушение функции, признаки интокискации, возможна асимметрия лица. Лечение: вскрытие гнойного очага на всю длину инфильтрата, антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия, перевязки. Профилактика: соблюдение правил асептики и антисептики.

· Послеинъекционная боль

Причины: травмирование мягких тканей затупленной иглой или иглой большого диаметра, травмирование надкостницы срезом иглы при неправильном проведении иглы вдоль кости – кончик иглы углубляется в ткани, отслоение надкостницы большим количеством раствора антисептика. Клиника: боль в месте инъекции в течении нескольких суток после. Диф.диагностика: с воспалительными осложнениями, с болью, вызванной стом.вмешатльством для проведения которого делали анестезию. Профилактика: применение карпульных игол, срез иглы должен быть направлен к кости, при введении анестетика под надкостинцу его количество не должно превышать 0.5 мл.

Коллекции — Открытые архивы — KYRLIBNET

 

скачать FoxitReader

скачать WinDjView




Авторефераты диссертаций

  (1)

  (2)

  (1)

  (1)

  (2)

  (1)

  (5)

  (37)

  (10)

  (19)

  (30)

  (41)

  (3)

  (5)

  (4)

  (11)

  (8)

  (3)

  (2)

  (40)

  (5)

  (15)

  (7)

  (3)

  (13)

  (1)

  (1)

  (1)

Диссертации

  (2)

  (2)

  (1)

  (2)

  (10)

  (8)

  (10)

  (20)

  (1)

  (39)

  (4)

  (13)

  (6)

  (3)

  (2)

  (2)

  (36)

  (6)

  (12)

  (1)

  (4)

  (1)

  (15)

  (1)

  (1)

  (1)

Вестники ВУЗов и ГПТБ

  (143)

  (12)

  (530)

  (57)

  (3)

  (10)

  (22)

  (91)

  (208)

  (295)

  (99)

  (546)

  (248)

  (736)

  (2227)

  (1638)

  (7)

  (10)

  (2075)

  (127)

  (895)

  (24)

  (116)

  (17)

  (674)

  (258)

  (267)

  (235)

  (1350)

  (1)

  (1762)

  (503)

  (64)

  (23)

  (48)

  (8)

  (4)

  (1)

  (17)

  (161)

  (35)

  (14)

  (12)

  (9)

  (18)

  (159)

  (24)

  (1)

  (1)

  (24)

  (6)

  (3)

  (1)

  (63)

  (5)

  (2)

  (24)

  (17)

  (1)

  (65)

  (218)

  (3)

  (4)

  (5)

  (11)

  (112)

  (9)

  (64)

  (58)

  (15)

  (26)

  (19)

  (2224)

  (15)

  (3)

  (582)

  (18)

Монографии, учебники и патентная документация

  (1)

  (1)

  (2)

  (1)

  (1)

  (8)

  (3)

  (5)

  (8)

  (13)

  (6)

  (20)

  (76)

  (10)

  (21)

  (3)

  (3)

  (1)

  (22)

  (5)

  (2)

  (2)

  (1)

  (1)

  (1)

  (1)

Лекции и методические пособия

  (5)

  (53)

  (3)

  (2)

  (10)

  (7)

  (9)

  (8)

  (3)

  (4)

  (10)

  (108)

  (4)

  (24)

  (1)

  (55)

  (12)

  (96)

  (17)

  (1)

  (1)

  (226)

  (23)

  (1)

  (6)

  (5)

  (8)

  (4)

  (13)

Отчеты НИР

  (1)

Сборники в помощь малому и среднему бизнесу

  (15)

Обзорная информация и библиографические указатели ГПТБ

  (42)

  (7)


 

Современные местные анестетики в анестезиологии

Токсичность местных анестетиков

Токсичность местных анестетиков может вызвать осложнения, при этом наиболее подвержены сердечно-сосудистая и центральная нервная системаНа сегодняшний день частота системных токсических реакций при эпидуральной анестезии составляет 1:10000, при блокаде периферических нервных сплетений — 1:1000. Основные системные токсичные эффекты местных анестетиков проявляются в виде негативного влияния на сердце (блокада атриовентрикулярного узла, аритмии, депрессия миокарда, остановка сердца) и головной мозг (возбуждение, угнетение сознания, судороги, кома). Гипоксемия и ацидоз усиливают токсичность местных анестетиков. Следует отметить, что реанимация после передозировки бупивакаина может быть затруднена, поэтому необходимо избегать внутрисосудистого введения препаратов и тем более передозировки местных анестетиков. Блокады нервов должны выполняться медленно, посредством дробного введения местных анестетиков.
Клиника системной токсичности местных анестетиков может быть легкой степени, которая проявляется покалыванием, зудом, онемением в области губ и языка, шумом в ушах, металлическим привкусом во рту, беспокойством, дрожью, чувством страха, фасцикуляцией мышц, рвотой, потерей ориентации. При средней степени тяжести отмечаются нарушение речи, оцепенение, тошнота, рвота, головокружение, сонливость, спутанность сознания, дрожь, моторное возбуждение, тонико-клонические судороги, широкие зрачки, ускоренное дыхание. При тяжелой степени интоксикации — рвота, паралич сфинктеров, снижение тонуса мышц, утрата сознания, периодическое дыхание, остановка дыхания, кома, смерть.

Токсичность местных анестетиков, влияющая на центральную нервную систему

Местные анестетики могут угнетать различные рецепторы, усиливая выброс глютамата и подавляя тем самым деятельность некоторых внутриклеточных сигнальных путей. Системное введение местных анестетиков может влиять на функционирование сердечной мышцы, скелетных мышц и гладкомышечной ткани. Передача импульсов может измениться не только в центральной и периферической нервных системах, но и в проводящей системе сердца. Локальная аппликация местных анестетиков, их инъекция вблизи периферических нервов или магистральных нервных стволов, а также введение в эпидуральное или субарахноидальное пространство приводят к потере чувствительности в различных участках тела. Токсические реакции могут быть не только местными, но и системными, которые возникают, как правило, при случайной внутрисосудистой или интратекальной инъекции, а также при введении чрезмерной дозы. Более того, при использовании определенных препаратов могут развиться специфические побочные эффекты, такие как аллергические реакции на аминоэфирные анестетики. Судороги, вызванные непреднамеренным внутривенным введением местного анестетика, могут быть устранены внутривенным введением небольшой дозы бензодиазепинов, (например мидазолама) или тиопентала. Высокий спинальный или эпидуральный блок может привести к выраженной артериальной гипотензии. Разбор судебных исков от пациентов, переживших остановку сердца в периоперационном периоде, подтвердил сообщения о случаях остановки сердца у относительно здоровых пациентов, которым выполнялась спинальная или эпидуральная анестезия. Эти случаи были связаны с высоким уровнем блока, а также избыточно широким использованием седативных препаратов. Остановка кровообращения наступала после периода гипотонии и брадикардии; при этом нередко наблюдалась задержка в распознавании угрожающего состояния, несвоевременная респираторная поддержка (особенно у седатированных пациентов), задержка применения прямых адреномиметиков, таких как адреналин.

Токсичность местных анестетиков, влияющая на сердечно-сосудистую систему

Все местные анестетики, но особенно бупивакаин, могут привести к быстрому и глубокому угнетению функции сердечно-сосудистой системы. Кардиотоксические эффекты бупивакаина отличаются от лидокаина следующим образом:

  1. Отношение дозы, вызывающей необратимую острую сердечно-сосудистую недостаточность,к дозе, оказывающей токсическое действие на ЦНС (судороги), ниже у бупивакаина, чем у лидокаина;
  2. Желудочковые аритмии и фатальная фибрилляция желудочков наблюдаются гораздо чаще после быстрого внутривенного введения большой дозы бупивакаина, чем лидокаина;
  3. Беременные более чувствительны к кардиотоксическим эффектам. В США 0,75% раствор бупивакаина запрещен к использованию в акушерской анестезиологии;
  4. Сердечно-легочная реанимация затруднена приостановке сердца, вызванной бупивакаином, а ацидоз и гипоксия в еще большей степени увеличивают кардиотоксичность бупивакаина.
Лечение осложнений местной анестезии

Лечение осложнений местной анестезии проводится незамедлительно! Сердечно-легочная реанимация после внутривенного введения большой дозы местного анестетика должна включать в себя следующие моменты:

  1. Не существует лекарственных средств, улучшающих исход при остановке сердца или выраженной желудочковой тахикардии после введения бупивакаина (кроме рекомендаций по применению интралипида). Следует акцентировать свое внимание на базовых принципах сердечно-легочной реанимации, которые должны включать обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию легких и, при необходимости массаж сердца;
  2. Ввиду того, что реанимация при остановке сердечной деятельности, вызванной местными анестетиками, затруднена, решающее значение имеют меры, направленные на предотвращение внутривенного введения этих препаратов;
  3. Отсутствие крови в шприце не всегда исключает внутрисосудистое расположение иглы или катетера. Дробное введение местных анестетиков должно быть правилом, соблюдающимся у всех пациентов, которым выполняются регионарные блокады. Изменения ЭКГ часто являются предвестниками остановки кровообращения,поэтому внимательное наблюдение за изменениями ЭКГ (изменения QRS, ЧСС,ритм, экстрасистолы) может позволить остановить инъекцию препарата до введения летальной дозы;
  4. При развитии у пациента выраженного угнетения сердечно-сосудистой системы после введения бупивакаина, ропивакаина или других местных анестетиков, параллельно с протоколом сердечно-легочной реанимации рекомендуется использование интралипида:
  • Внутривенно болюсно в течение одной минуты вводится 20% раствор жировой эмульсии в дозе 1,5 мл/кг (100 мл для пациента массой тела 70 кг).
  • Затем продолжается внутривенная инфузия 20% раствора жировой эмульсии со скоростью 0,25 мл/кг × мин.
  • Продолжать реанимационные мероприятия, включая непрямой массаж сердца для обеспечения циркуляции жировой эмульсии в сосудистом русле.
  • Повторять болюсное введение 20% раствора жировой эмульсии в дозе до 3 мг/кг каждые 3–5 мин до полного восстановления сердечной деятельности.
  • Продолжать непрерывную внутривенную инфузию жировой эмульсии до полной стабилизации гемодинамики. В случае продолжающейся гипотензии увеличить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин.
  • Максимальная рекомендуемая доза 20% раствора жировой эмульсии – 8 мл/кг.

Основными механизмами действия эмульсии липидов при системной токсичности местных анестетиков является связывание анестетика (внутрисосудистый) с метаболическим (внутриклеточным) и мембранным (натриевым) каналами. Выбор конкретной липидной эмульсии (интралипид, липосин, липофундин, целепид и др.) в качестве антидота существенного значения не имеет, поскольку нет доказанных преимуществ одних жировых эмульсий перед другими.

(PDF) Осложнения, связанные с местной анестезией в челюстно-лицевой хирургии

13

Осложнения, связанные с местной анестезией в челюстно-лицевой хирургии

DOI: http://dx.doi.org/10.57002/intechopen.

2

2 после местной анестезии: анализ

сообщений в систему отчетности FDA о нежелательных явлениях

. Базовый и клинический

Фармакология и токсикология.

2015;117(1):52-56. ДОИ: 10.1111/

бкп.12357. PMID: 25420896

[37] Sambrook PJ, Goss AN.  Тяжелые

побочные реакции на стоматологические местные

анестетики: Пролонгированная анестезия нижнечелюстного и

язычного нервов. Австралийский стоматологический журнал

. 2011;56(2):154-159.

DOI: 10.1111/j.1834-7819.2011.01317.x

[38] Vasconcelos BC, Bessa Nogueira

RV, Maurette PE, Carneiro SC. Facial

паралич нижней челюсти после операции на третьем нерве Обзор литературы

и описание случая.Medicina

Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal.

2006;11(2):175 178

[39] Meyer FU. Осложнения местной

стоматологической анестезии и анатомические причины.

Анналы анатомии. 1999;181(1):105-

106. PMID:10081571

[40] Wolf KT, Brokaw EJ, Bell A, Joy A.

Вариант нижних альвеолярных нервов и

значения для местной анестезии.

Прогресс анестезии. 2016;63(2):84-90.

DOI: 10.2344/0003-3006-63.2.84

[41] Сиддики А., Шеной Р., Шарма ХУ,

Харанхедкар Н., Шривастава А., Ватс

В. и др. Причины неэффективности стоматологической местной

анестезии — обзор. International

Journal of Contemporary Medical

Research. 2015;2(2):415-419

[42] Вонг М.К., Якобсен П.Л. Причины

неудач местной анестезии. Журнал

Американской стоматологической ассоциации (1939 г.).

1992;123(1):69-73.DOI: 10.14219/jada.

архив.1992.0004

[43] Blanton PL, Jeske AH, Совет ADA

по научным вопросам, ADA Division

науки. Предотвращение осложнений

индукционная местная анестезия анатомические

соображения. Журнал

Американской стоматологической ассоциации.

2003;134(7):888-893

[44] Ogle OE, Mahjoubi G. Местная

анестезия: агенты, методы и

осложнения.Стоматологические клиники Северной Америки

. 2012;56(1):133-148. DOI:

10.1016/j.cden.2011.08.003

[45] Cakarer S, Can T, Cankaya B,

Erdem MA, Yazici S, Ayintap E, et al.

Периферический паралич лицевого нерва

после удаления верхнего третьего моляра.

Журнал черепно-лицевой хирургии.

2010;21(6):1825-1827. DOI: 10.1097/

SCS.0b013e3181f43dcf

[46] Stone J, Kaban LB. Тризм после инъекции местного анестетика.Оральный

Хирургия. 1979;48:29-32

[47] Fonseca RJ, Frost DE, Hersh EV,

Левин Л.М. Ротовая и челюстно-лицевая

Хирургия. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс;

2009

[48] Baiju A, Krishnakumar K,

Panayappan L. Анестезия

осложнения: обзор. Журнал

Био инновации. 2018;7(4):526-534

[49] Biočić J, Brajdić D, Peric B,

Đanić P, Salarić I, Macan D. : История болезни.

Acta Stomatologica Croatica.

2018;52(2):156-159. DOI: 10.15644/

asc52/2/9

[50] Bendgude V, Akkareddy B, Jawale

BA, Chaudhary S. из 2 случаев.

Журнал современной стоматологии

Практика. 2011;12(5):404-407. DOI:

10.5005/jp-journals-[10024-1067]

[51] Юнг Р.М., Рыбак М., Милнер П.,

Левкович Н.Местные анестетики и

усовершенствования в их применении – обзор

. Журнал доклинических и

клинических исследований. 2017;11:94-101

[52] Маламед С.Ф.Справочник местного

Анестезия. 5-е изд. Сент-Луис, штат Миссури:

Эльзевир Мосби; 2004. pp.621-655

редкое осложнение местной анестезии в стоматологии

Небный некроз: редкое осложнение местной анестезии в стоматологии

Айекинам Као 1,2 и , Бушра Талеб 1,2

 

1 Отделение челюстно-лицевой хирургии, Стоматологический центр лечения и диагностики, Больница Ибн Сина, Рабат, Марокко, 2 Медицинская школа стоматологии, Университет Мохаммеда V, Рабат, Марокко.

 

 

и Автор, ответственный за переписку
Айекинам Као, отделение челюстно-лицевой хирургии, Стоматологический центр лечения и диагностики, больница Ибн Сина, Рабат, Марокко

 

 

В редакцию PAMJ Clinical Medicine

50-летняя женщина, ранее не имевшая истории болезни, описала боль в средней части неба в течение 7 дней после удаления ретенированного верхнечелюстного клыка под местной анестезией в нашем отделении челюстно-лицевой хирургии.Перед экстракцией вводили 1,8 мл лигнокаина 2% с адреналином 1:100 000 для небной и щечной инфильтрации. Не сообщалось об аллергии на местный анестетик после предыдущего стоматологического лечения. Со слов больного, через 2 дня после удаления у него появились боли в середине твердого неба. Внутриротовое исследование области выявило язвенное поражение, окруженное отечной слизистой оболочкой, в середине твердого неба размером примерно 1 см х 1 см. Дно язвы было покрыто некротическим поражением ( Рисунок 1 ).При пальпации язва без периферического уплотнения. Пациенту был назначен (парацетамол 1 г) и антисептическая жидкость для полоскания рта (хлорексидин 12%), и он наблюдался в течение 3 недель подряд. Полное заживление было достигнуто примерно через 21 день (, рис. 2, ).

 

В литературе «местные анестетики» определяются как средства, вызывающие временную потерю чувствительности или боль в одной части тела [1]. Клиническое использование местных анестетиков классифицируется как аминоэфиры или аминоамиды.По физико-химическим свойствам эти средства оказывают анестезирующее действие, воздействуя на высоколипидную оболочку нерва [2]. Их основными компонентами являются местный анестетик, вазоконстриктор, антиоксидант и консервант [1,2]. Вазоконстрикторы, добавляемые к раствору местного анестетика, чаще всего представляют собой эпинефрин в концентрации от 1:50 000 до 1:200 000, и его основная цель состоит в том, чтобы продлить продолжительность анестезии, снизить скорость всасывания из местного участка, снизить системную токсичность и также для сведения к минимуму кровотечения [1,2].Различные местные осложнения в стоматологической практике, описанные в литературе, в основном связаны с местным обезболиванием. Согласно исследованиям Daublander и др. . в Германии (1997 г.) общая частота осложнений составила 4,5%. Он был значительно выше у пациентов с риском (5,7%), чем у пациентов без риска (3,5%). Наиболее часто наблюдались такие осложнения, как головокружение, тахикардия, возбуждение, тошнота, тремор. Тяжелые осложнения, такие как судороги и бронхоспазм, возникли только в двух случаях (0.07%). Также сообщалось, что артикаин 1:100 000 вызывал больше симпатомиметических побочных эффектов, чем артикаин 1:200 000 [3]. В представленном нами случае побочные эффекты наблюдались при дозе 1:100 000. В литературе постанестетический некроз является редким осложнением, которое возникает на твердой слизистой оболочке неба и очень редко, так как было сообщено лишь о нескольких случаях [4].

 

По мнению многих авторов, этиологию постнаркозного некроза можно объяснить повышением давления при быстрой или форсированной инфильтрации твердых небных тканей, спаянных с подлежащей костью, что вызывает боль и болезненность, или плохим кровоснабжением, вызывающим депривацию ткани. его необходимой поддержки, вторичной по отношению к вазоконстрикции.Некроз тканей может быть результатом транзиторной ишемии структур, расположенных дистальнее зоны инфильтрации, вторичной по отношению к сокращению гладкой мускулатуры артериальной стенки, вызывающему вазоконстрикцию [1,4,5,6]. Дифференциальный диагноз этого поражения может быть афтозным стоматитом, простым герпесом, неопластическим поражением или мукормикозом [4,5]. Заживление раны происходит за счет богатой васкуляризации небных артерий за счет снабжения их кислородом и питательными веществами [6]. Ведение больных с такими местными осложнениями консервативное и заключается в успокоении больного и назначении анальгетиков и/или местных антисептиков [1,4-7].Антибиотики необходимы только в том случае, если поражение вторично инфицировано [1]. Хирургическое лечение необходимо только в том случае, если язва не заживает [4,5]. Чтобы уменьшить частоту постанестетического некроза, рекомендуется принять определенные меры предосторожности, такие как надлежащее знание анатомии области перед инфильтрацией, ограничение инфильтрации до 1-2 мл для максимальной эффективности и использование раствора анестетика с более низкая концентрация адреналина, чем при более высокой концентрации (т.е.1:50 000 ; 1:30 000) [4,5,7].

 

 

Цифры

Рисунок 1 : внутриротовой вид, показывающий некроз слизистой оболочки неба

Рисунок 2 : внутриротовой вид после полного заживления

 

 

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

 

 

Вклад авторов

Аекинам Као: писатель.Бушра Талеб: рецензент и окончательное утверждение статьи. Все авторы прочитали и согласились с окончательным вариантом рукописи.

 

 

использованная литература
  1. Sharma U. Изъязвление неба: осложнение местной анестезии. Indian J Health Sci Biomed Res. 2017;10(1):94-6. Google Scholar

  2. Ковино Б.Г., Гиддон Д.Б. Фармакология местных анестетиков. Джей Дент Рез. 1981;60(8):1454-1459. ПабМед | Google Scholar

  3. Даубландер М., Мюллер Р., Липп М.Д.Частота осложнений, связанных с местной анестезией в стоматологии. Анест Прог. 1997;44(4):132-41. ПабМед | Google Scholar

  4. Gargi V, Mohan RP, Kamarthi N, Gupta S. Небная перфорация: редкое осложнение посленаркозного некроза. Контемп Клин Дент. 2017;8(3):501-505. ПабМед | Google Scholar

  5. Гупта Р., Гарг М., Пава С., Гупта А. Язвы неба после анестезии: редкое осложнение. Natl J Maxillofac Surg.2016;7(1):86-88. PubMed

  6. Gogna N Hussain S, Al-Rawi S. Отчеты о случаях: некроз слизистой оболочки неба после введения небной инфильтрации. Бр Дент Дж. 18 декабря 2015 г .; 219 (12): 560-1. ПабМед | Google Scholar

  7. Ранджита Э.Г., Рамасами, Остин Р.Д., Рамья К. Некротическая язва на небе: как последствия введения местного анестетика: отчет о редком случае. Int J Adv Health Sci. 2015 г.; 2(2):10-13. ПабМед | Google Scholar

Осложнения после местной анестезии | Den norske tannlegeforenings Tidende

Йоханна Саккинен, Миа Хуппунен и Риитта Сууронен

Авторы

Йоханна Саккинен

Б.Д.С., 5-й курс, и Миа Хуппунен, Б.Д.С. 5-й год. Институт стоматологии Хельсинкского университета, Финляндия

Риитта Сууронен

профессор. Отделение челюстно-лицевой хирургии Института стоматологии Хельсинкского университета и REGEA Института регенеративной медицины Университета Тампере

Введение местных анестетиков является повседневной рутиной для большинства практикующих стоматологов. Как правило, эффект достигается и никаких побочных эффектов не наблюдается. Однако в повседневной практике могут возникать осложнения, даже очень серьезные.

Осложнения, связанные с местной анестезией, можно разделить на две категории: периоперационные и послеоперационные осложнения. И того, и другого обычно можно избежать, используя правильную технику и дозировку. Однако, если возникают осложнения, стоматолог должен знать, как лучше с ними справиться.

В этом обзоре представлены наиболее частые осложнения. Также кратко описаны профилактические меры, а также возможности лечения.

В этом обзоре мы представляем наиболее частые пероперационные и послеоперационные осложнения при местной анестезии, а также меры профилактики и возможности лечения.

Пероперационные осложнения

Поломка иглы

Поломка иглы во время местной анестезии становится менее частым осложнением, чем несколько лет назад. Это связано с большей информированностью о возможных причинах и методах предотвращения подобных осложнений. Причины поломки иглы можно разделить на шесть различных групп:

  • слабость сплава,

  • узкая игла,

  • повторное использование иглы,

  • неправильная техника,

  • резкое движение пациента (1) или практикующего врача и

  • производственные дефекты (2).

Металлические сплавы, используемые в настоящее время в иглах для инъекций, гибкие, нержавеющие и более прочные, чем раньше. Это уменьшило количество поломок игл, но не решило проблему полностью. Гибкость и узость позволяют игле мягко проникать в ткани; однако игла может легко сломаться, если ее согнуть или использовать неправильно (3).

Повторное использование игл разными пациентами должно стать историей современной стоматологии; тем не менее, это может произойти во время одного и того же приема при введении дополнительных доз анестетиков тому же пациенту.Повторные инъекции одной и той же иглой вызывают усталость конструкции и повышают риск поломки иглы (4). Практикующий врач должен быть осторожен и перед инъекцией всегда проверять все иглы на наличие деформации.

Ложные техники включают агрессивное введение иглы в ткань, внезапные изменения направления внутри ткани или слишком глубокое проникновение, все из которых могут привести к поломке иглы для подкожных инъекций. Если игла достигает своей втулки внутри ткани до контакта с костью, стоматолог должен проверить, правильно ли выбрано место инъекции и достаточно ли длинна иглы для достижения целевого нерва.Втулка является наиболее частым местом перелома иглы.

Важно знать адекватные техники для различных областей рта, чтобы иметь возможность делать инъекции, не сгибая иглу и не вводя ее слишком глубоко. Агрессивные движения и изменение направления создают силы, воздействующие на иглу с ее сторон, и могут привести к внезапному ее поломке. Следует избегать любых движений, вызывающих отклонение иглы. Агрессивное введение может привести к резким движениям пациента, из-за чего стоматолог не сможет контролировать движения иглы (1,3 – 5).

Производственный брак встречается редко. Однако они все же случаются, и при больших партиях брак неизбежен. Стоматологи должны всегда проверять все инструменты, в том числе инъекционные иглы, перед их использованием. При подозрении на ненадлежащее качество продукта следует использовать новый.

Что делать, если сломалась игла? – Первое, что нужно сделать, если игла сломалась, это сохранять спокойствие и попытаться локализовать сломанную подкожную часть, оставшуюся в тканях.Расскажите пациенту, что произошло, и постарайтесь его расслабить и утешить. Стабилизировать челюсти пациента, чтобы он не мог ими двигать, чтобы фрагмент иглы оставался на месте. Если пациент двигает челюстями и мышцами жевательной системы, напряжение тканей снимается, и игла продолжает проникать в ткани, что может вызвать боль (3). Движение фрагмента иглы может вызвать тризм при попадании в мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку. При необходимости было бы полезно иметь под рукой пару щипцов (3,4).По возможности постарайтесь сделать рентген подозрительного участка. Если вы не можете удалить сломанную часть самостоятельно, направьте пациента в ближайшее отделение челюстно-лицевой хирургии с возможными рентгенограммами и отчетом об осложнении и о том, как вы пытались его лечить. Обязательно сообщите пациенту об этом.

В отделении челюстно-лицевой хирургии проводится осмотр больного и удаление иглы хирургическим путем под общей анестезией. Это обеспечит полную неподвижность и расслабление мышц.Методы, используемые для локализации фрагмента иглы для подкожных инъекций, включают трехмерную компьютерную томографию, металлодетекторы, стереотаксические методы с направляющими иглами, электромагнитами и ультразвуковым исследованием (1,2,5). В послеоперационном периоде показаны антибиотики, анальгетики и тщательная гигиена полости рта (2).

Боль при инъекции

Боль при введении раствора местного анестетика может быть вызвана многими причинами.

Факторами в зависимости от раствора являются низкое значение pH, что может раздражать ткани, и температура раствора – более теплое ощущение более комфортное, чем холодное.Картридж можно согреть в руке практикующего врача или в теплой воде перед инъекцией (6).

Факторы, связанные с практикующим врачом, связаны с используемой техникой. Быстрые инъекции и высокое давление инъекции вызывают быстрый отек тканей и боль. Этого можно избежать только более медленной инъекцией. Агрессивное введение иглы может привести к разрыву мягких тканей, кровеносных сосудов, нервов или надкостницы и вызвать усиление боли и другие осложнения. Неподходящее место для инъекции может привести к внутримышечной или интраневральной инъекции.При попадании иглы в нерв больной ощущает внезапный «удар электрическим током» в дистальном отделе нерва. Боль после внутримышечной инъекции возникает из-за фиброза или воспаления внутри мышцы (7).

Гиперчувствительность и аллергия

Гиперчувствительность или аллергия на местный анестетик встречается очень редко. Подсчитано, что менее 1 % всех осложнений вызвано аллергией (8,9). Многие из осложнений, предположительно аллергических, на самом деле являются психогенными реакциями, вызванными страхом перед стоматологическим лечением.Другой причиной также может быть присутствие адреналина в местной анестезии, что может вызвать несколько общих симптомов, включая сердцебиение. Естественно, иногда у пациента может возникнуть аллергическая реакция. В таких случаях аллерген обычно представляет собой добавку, например, бисульфит или парабен, который используется в качестве консерванта в составе инъекционного местного анестетика. Латекс также может быть потенциальным аллергеном. Некоторые картриджи с анестетиками имеют латексные резиновые пробки. Во время инъекции латекс может высвободиться из пробки и, следовательно, вызвать аллергическую реакцию у гиперчувствительного к латексу человека (10).

Аллергические реакции варьируются от легкого раздражения кожи или сыпи до анафилактического шока. Основными признаками и симптомами анафилактического шока являются дискомфорт в груди, крапивница, боль в животе и одышка. Анафилактическая реакция может быстро привести к опасному для жизни состоянию из-за обструкции дыхательных путей в сочетании с отеком гортани (11). Поэтому его нужно лечить немедленно.

Если наблюдаются такие осложнения, очень важно определить их истинную причину.Неадекватная диагностика и лечение могут быть опасны для жизни пациента. Кожные или внутриротовые тесты можно использовать для обнаружения настоящего аллергена и помочь пациенту избежать контакта с этими агентами (12,13).

Передозировка и токсичность

Токсичность местных анестетиков в стоматологической практике встречается редко. Токсическая реакция может возникнуть, когда концентрация местного анестетика в кровотоке увеличивается слишком быстро. При введении в сильно сосудистую область существует риск внутривенной инъекции.Кроме того, передозировка может привести к интоксикации (14).

Токсическое действие в первую очередь направлено на центральную нервную систему и сердечно-сосудистую систему. Типичными симптомами являются беспокойство, судороги и потеря сознания. Более серьезными симптомами могут быть кома, остановка дыхания, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений и даже сосудистый коллапс и остановка сердца (11,15).

Токсические эффекты обычно появляются в течение пяти-десяти минут после инъекции, но если местный анестетик вводится внутривенно, ответ может быть немедленным.Естественно, токсические реакции чаще встречаются при блокадной анестезии, чем при инфильтрационной анестезии (11).

Токсичность также может быть вызвана сосудосуживающими средствами, такими как адреналин, и в этом случае возможными симптомами являются такие проявления, как усиление страха и беспокойства, тремор, головная боль и сердцебиение. Особую осторожность следует проявлять, когда пациент страдает гипертиреозом или гипертонией (16,17).

Во избежание токсичности стоматологи должны помнить о максимально безопасных дозах анестетиков.У детей и пациентов пожилого возраста безопасные уровни анестетиков ниже, чем у остальной популяции. Например, максимальная безопасная доза лидокаина гидрохлорида 20 мг/мл с адреналином 12,5 г/мл для здоровых взрослых составляет 10 мл, что соответствует 5,5 картриджам. Для детей максимальная доза составляет 4,4 мг/кг, что означает на ребенка весом 20 кг менее 2,5 картриджей анестетика. Максимальные дозы некоторых инъекционных местных анестетиков указаны в Таблице 1 (18).

Визитка
Таблица 1.

Название продукта

Эффективный агент

Максимальная доза

Ксилокаин Стоматологический адреналин®

Лидокаина гидрохлорид 20 мг/мл + адреналин 12.5 г/мл (1:80 000)

Для взрослых 10 мл (5,5 картриджей). Для детей 4,4 мг/кг (20 кг; менее 2,5 картриджей)

Ультракаин Д-Супраренин®

Артикаина гидрохлорид 40 мг/мл + адреналин 5 г/мл (1: 200 000)

Для взрослых 12,5 мл (7 картриджей). Для детей 5,0 мг/кг (20 кг; менее 1,5 картриджей)

Убистезин® Форте

Артикаина гидрохлорид 40 мг/мл + адреналин 10 г/мл

Для взрослых 12.5 мл. Для детей 0,175 мл/кг

Citanest Dental Octapressin®

Прилокаина гидрохлорид 30 мг/мл + фелипрессин 0,54 г/мл

Для взрослых 10 мл (5,5 картриджей). Для детей 6,0 мг/кг (20 кг; 2 картриджа)

Пожилой возраст приводит к системному катаболическому состоянию, что означает, среди прочего, снижение метаболизма местных анестетиков. Такая же ситуация и у больных, страдающих печеночной недостаточностью.Дозировка местного анестетика для этих пациентов должна быть уменьшена. Кроме того, во избежание токсичности следует использовать технику аспирации до и во время инъекции. Таким образом можно избежать внутривенной инъекции, хотя было замечено, что внутривенная инъекция может происходить без положительной аспирации (19). Поэтому важно наблюдать за пациентом на предмет возможных побочных эффектов во время инъекции. Анестетики всегда следует вводить медленно. Кроме того, медленная инъекция помогает анестетику оставаться в целевой области, а не проникать в отдаленные места (16).

Отсутствие эффекта

Иногда стоматолог сталкивается с проблемой, когда пациент, несмотря на обычную анестезию, все равно чувствует боль во время лечения. Проблема наиболее распространена при проводниковой анестезии, особенно на нижней челюсти. Причины неудач местной стоматологической анестезии можно разделить на 1) анатомические, 2) патологические, 3) психологические и 4) неправильная техника инъекции (20).

Анатомические причины включают иннервацию добавочных нервов, вариации расположения отверстий и аномальный ход нервов.Раздвоение альвеолярного нерва или нижнечелюстного канала также может препятствовать желаемому эффекту. Толстая кортикальная пластинка нижнечелюстной альвеолы ​​препятствует инфильтрации анестетика, поэтому на нижней челюсти инфильтрационная анестезия недостаточна. Зубы могут иннервироваться более чем одним нервным стволом. Коренные зубы верхней челюсти могут получать пульпу от большого небного нерва, а передние зубы верхней челюсти могут получать иннервацию от носонебного нерва. На нижней челюсти длинный щечный или язычный нерв иногда может обеспечивать иннервацию пульпы моляра.Язычный нерв обычно блокируется обычной нижнеальвеолярной блокадой, но для анестезии щечного нерва требуется дополнительная инфильтрация пульпы (21). Чтобы получить адекватную анестезию, важно знать анатомию нерва и его варианты. В сложных ситуациях можно использовать рентгенограммы, чтобы уточнить положение отверстий или нижнечелюстного канала.

Патологическими причинами неэффективности анестезии являются тризм, инфекция, воспаление и предшествующая операция или травма.При ограниченном открывании рта невозможно использовать традиционные методики блокады нижнеальвеолярного нерва. Поэтому полезна так называемая техника акиноси (с закрытым ртом) (20). Если пульпа воспалена, считается, что низкий рН ткани вызывает отсутствие эффекта анестезии в этой области. Однако это не объясняет неудач при проводниковой анестезии, когда раствор вводят на расстоянии 4–5 см от воспаленной области. Возможная причина — гипералгезия; воспаление делает нервы более чувствительными. Минимальная стимуляция может вызвать ощущение боли.У этих пациентов для достижения достаточной анестезии необходимо вводить больше раствора, например, путем сочетания проводниковой и инфильтрационной анестезии. При необходимости можно использовать дополнительную интралигаментарную или внутрикостную инъекцию (20, 21).

Психологические факторы , такие как страх и тревога, могут привести к неудаче местной анестезии. Для успешной анестезии иногда требуется расслабление пациента. Для этого может быть полезным использование седативных средств, таких как бензодиазепины (21).

Наиболее распространенной причиной недостаточной анестезии является неправильная техника . При нижнеальвеолярной блокаде распространенной ошибкой является слишком ранняя инъекция анестетика в переднюю восходящую ветвь, поскольку острие иглы касается язычной кортикальной кости впереди язычка. Другая ошибка заключается в том, что инъекция проводится ниже нижнечелюстного отверстия. Раствор может быть направлен в сторону от нерва, если его вводят слишком быстро и сильно, что также может привести к недостаточной анестезии (21).

Наилучшим способом достижения адекватной блокады нижнего альвеолярного нерва является прямая техника, при которой игла вводится непосредственно медиально к крылонижнечелюстному шву таким образом, чтобы она подходила с противоположной стороны премолярной области и пересекала пополам ноготь большого пальца, расположенный в самом глубоком месте. часть венечной вырезки. Игла должна быть введена на глубину от 15 до 25 мм. Если обычный блок не работает, его необходимо повторить. Полезной техникой является, например, техника Гоу-Гейтса, при которой игла проникает выше, чем при обычной блокаде (20).

Визитка
Таблица 2.
  • Будьте осторожны

  • Знать историю болезни пациента (болезни,

  • Знать анатомию

  • Правильная техника и инструменты

  • Используйте минимально необходимые дозы анестетика

  • При необходимости используйте седативные средства

Послеоперационные осложнения

Гематома

Гематома образуется при прокалывании сосуда иглой или внутрисосудистой инъекции, вызывающей травму пораженного кровеносного сосуда.Травма вызывает кровотечение в ткани и образование гематомы (14). Многие области внутри полости рта сильно васкуляризированы, и нервы-мишени сопровождаются крупными сосудами. Артериальное давление в поврежденной артерии должно быть достаточно высоким, чтобы образовалась большая гематома. Различные отделы верхнечелюстной артерии могут быть затронуты при блокаде IAN, блокаде второго отдела, блокаде заднего верхнего альвеолярного нерва и подглазничной анестезии. Проникновение анестетиков в орбитальную область также может вызвать временную слепоту и паралич глаз.

Важно изучить адекватные методы, анатомические ориентиры и избегать перемещения иглы в разные стороны внутри ткани. Образования гематомы можно избежать путем тщательной аспирации перед введением анестетика и осторожного извлечения иглы. Гематомы могут быть большими, быстро появляться и иметь драматичный вид, особенно в подглазничном пространстве. Важно проинформировать пациента и переоценить возможности продолжения лечения (7,22,23).

Трисмус

Тризм после анестезии обычно вызывается внутримышечным введением анестетиков в крыловидно-нижнечелюстное пространство. Это может произойти даже через 2-5 дней после нижнеальвеолярной блокады. Поражаются обычно либо латеральная крыловидная мышца, либо височная мышца. Растворы анестетиков обычно цитотоксичны и могут вызывать воспаление внутри пораженной мышцы и тризм (14). Внутримышечные инъекции могут вызвать образование гематомы внутри мышцы и фиброз, что приводит к тризму (24).Тризм также может быть следствием нескольких инъекций в одну и ту же область из-за большой гематомы или инфекции вблизи этой области. Перелом иглы в мышцах, прикрепляющихся к шиловидному отростку, может вызвать болезненный и выраженный тризм. Обычно он исчезает в течение нескольких дней без необходимости дальнейшего лечения.

Для лечения в тяжелых случаях следует рассмотреть возможность применения теплотерапии, анальгетиков, мягкой диеты, миорелаксантов или физиотерапии. Тризм, вызванный инфекцией, всегда требует лечения антибиотиками или даже хирургическим вмешательством (24).Осведомленность об анатомических ориентирах и мышцах, осторожное введение иглы и контакт с костью перед инъекцией являются хорошими методами предотвращения болезненного тризма (22).

Послеоперационная парестезия или невралгия

Одна группа местных осложнений при местной анестезии зубов включает парестезии, невралгии и другие неврологические осложнения. Блокада нижнего альвеолярного нерва является второй по распространенности причиной стойкого изменения чувствительности тройничного нерва (наиболее распространенной является удаление третьего моляра).Однако такие травмы встречаются редко; около 4:100 000 (25,26).

Парестезии могут возникать, например, в результате повреждения нерва во время введения или извлечения иглы. Повреждение нерва может быть вызвано прямой травмой нерва, когда игла проникает в нерв или когда кончик иглы царапает нерв. Травма ощущается как «удар электрическим током» по всему ходу пораженного нерва, и пациент может внезапно дернуть головой или челюстью. Если это произошло, инъекцию следует немедленно прекратить, а при повторной попытке введения иглу следует заменить на немного другое место (22, 27).

При контакте с костью кончик нерва может быть поврежден зазубринами на игле, которые повреждают нерв при извлечении (25).

Сообщается, что гематома после введения местного анестетика вызывает изменение чувствительности. Если игла повреждает один из мелких внутриневральных кровеносных сосудов, может возникнуть нейротоксическая внутриневральная гематома, а железо и свободные радикалы из гематомы воздействуют на нерв (25, 28). Наиболее часто поражается язычный нерв.Когда рот широко открыт, язычный нерв плотно удерживается в тканях и не может быть отклонен иглой. Нижний альвеолярный, подбородочный и щечный нервы также могут быть затронуты из-за местной анестезии. Из них повреждение щечного нерва встречается наиболее редко. В дополнение к полной или частичной анестезии изменение ощущений может означать глубокую, жгучую боль или покраснение соответствующей щеки. При поражении барабанной струны может наблюдаться изменение вкусовых ощущений.

Парестезия или невралгия обычно преходящие, но могут быть постоянными, если раствор анестетика вводится непосредственно в нерв.Поэтому следует избегать инъекций против давления. На самом деле очень трудно ввести инъекцию в нерв из-за плотного эпиневрия. Вместо этого, когда игла пронзает язычный нерв после инъекции и выводится через нерв, небольшое количество анестетика в просвете и на игле может вызвать химическое повреждение (25).

Сообщалось о временной слепоте и диплопии после блокады заднего альвеолярного нерва. Это, вероятно, связано с распространением анестетика вблизи нервов, иннервирующих мышцы глаза, и/или даже при контакте со зрительным нервом, и поэтому нарушается функция нерва (27).

Если нерв поврежден из-за стоматологической местной анестезии, лучшее лечение должно быть медикаментозным. Исследовательская хирургия оказалась бесполезной, потому что обычно не происходит полного разрыва нервных волокон, а симптомы иногда даже ухудшаются после операции. Если основной проблемой является дизестезия, ее следует лечить, купируя боль (25).

Самый важный способ избежать неврологических осложнений, а также почти всех осложнений, связанных с введением местных анестетиков, — это правильная техника и хорошее знание анатомии тройничного нерва и прилегающих анатомических структур.

Резюме на английском языке

Саккинен Ю., Хуппунен М., Сууронен Р.

Осложнения местной анестезии

48–52.

Введение местных анестетиков является повседневной рутиной для большинства практикующих стоматологов. Как правило, эффект достигается и никаких побочных эффектов не наблюдается. Однако в повседневной практике могут возникать осложнения, даже очень серьезные.

Осложнения, связанные с местной анестезией, можно разделить на две категории: периоперационные и послеоперационные осложнения.Некоторых осложнений можно избежать, собрав соответствующий анамнез. Естественно, лучший способ избежать почти всех осложнений, связанных с введением местных анестетиков, — это использовать правильную технику и хорошо знать анатомию тройничного нерва и прилегающих анатомических структур. Однако, если возникают осложнения, стоматолог должен знать, как лучше с ними справиться.

В этом обзоре представлены наиболее частые осложнения. Также кратко описаны профилактические меры, а также возможности лечения.

Ссылки

  • 1. Zeltser R, Cohen C, Casap N. Последствия сломанной иглы в крыловидно-нижнечелюстном пространстве: клинические рекомендации по профилактике и извлечению. Педиатр Дент 2002; 24: 153 – 6.

  • 2. Фаура-Соле М., Санчес-Гарсес М.А., Берини-Айтес Л., Гей-Эскода С. Сломанные иглы для инъекций анестетика: отчет о 5 случаях. Квинтэссенция, 1999 г.; 30: 461 – 5.

  • 3. Bhatia S, Bounds G. Сломанная игла в крыловидно-нижнечелюстном пространстве: отчет о случае и обзор литературы.Обновление вмятин 1998 г .; 25: 35 – 7.

  • 4. МакДоног Т. Необычный случай тризма и дисфагии. Бр Дент Дж. 1996; 180: 465 – 6.

  • 5. Томпсон М., Райт С., Ченг Л.Х.Х., Старр Д. Техническое примечание: поиск сломанных стоматологических игл. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32: 642 – 4.

  • 6. Крамп Л.Ф., Элеазер П.Д., Шитц Д.П. Оценка прилокаина для уменьшения боли, связанной с введением анестетика через слизистую оболочку. Анест Прог 1999; 46: 52 – 5.

  • 7. Harn SD, Durham TM, Callahan BP, Kent DK. Техника верхней альвеолярной инъекции: отчет о вариантах техники и осложнениях. Генерал Дент 2002; 6: 544 – 50.

  • 8. Уилсон А.В., Дикок С., Дауни И.П., Заки Г. Аллергия на местный анестетик: важность тщательного расследования. Бр Дент Дж 2000; 3: 120 – 2.

  • 9. Мяч IA. Аллергическая реакция на лидокаин. Бр Дент Дж. 1999; 5: 224 – 6.

  • 10.Браун Р.С., Палувой С., Чокси С., Берджесс С.М., Рис Э. Оценка стоматологического пациента с аллергией на местную анестезию. Компенд 2002; 2: 125 – 38.

  • 11. Niwa H, Hirota Y, Shibutani T, Matsuura H. Системные неотложные состояния и их лечение в стоматологии: осложнения, не зависящие от основного заболевания. Анест Прог 1996; 1: 29 – 35.

  • 12. Bircher AJ, Surber C. Анафилактическая реакция на лидокаин. Аус Дент Дж. 1999; 1: 64.

  • 13. Руд Дж.П.Побочная реакция на инъекцию стоматологического местного анестетика – «аллергия» не является причиной. Бр Дент Дж 2000; 7: 380 – 4.

  • 14. Мичан Дж.Г., Руд Дж.П. Побочные эффекты местной анестезии зубов. Обновление вмятины 1997 г .; 8: 315 – 8.

  • 15. Мичан Дж.Г., Скелли А.М. Проблемы, осложняющие лечение зубов под местной анестезией или седацией: профилактика и лечение. Обновление вмятины 1997 г .; 24: 278 – 83.

  • 16. Мичан Дж. Как избежать токсичности местных анестетиков.Бр Дент Дж. 1998; 7: 334 – 6.

  • 17. Гермишуйс П.Я. Гиперреспондеры и адреналин в растворах местных анестетиков. S Afr Dent J 2001; 4: 175 – 7.

  • 18. Lääketietokeskus. Фармацевтика Фенника; 2003. с. 466 – 7, 2402 – 3, 2550 – 1.

  • 19. Лустиг Дж.П., Зусман С.П. Непосредственные осложнения местной анестезии. J Am Dent Assoc 1999; 130: 496 – 9.

  • 20. Мадан Г.А., Мадан С.Г., Мадан А.Д. Неудачная блокада нижнего альвеолярного нерва.Изучение альтернатив. J Am Dent Assoc 2002; 7: 843 – 6.

  • 21. Мичан Дж.Г. Как преодолеть неудачную местную анестезию. Бр Дент Дж. 1999; 1: 15 – 20.

  • 22. Roda RS, Blanton PL. Анатомия местной анестезии. Техас Дент J 1998; 1: 15 – 25.

  • 23. Harn SD, Durham TM, Callahan BP, Kent DK. Треугольник безопасности: модифицированная техника инъекций в задний верхний альвеолярный отросток, основанная на анатомии ПСА-артерии. Генерал Дент 2002; 6: 554 – 7.

  • 24. Dhanrajani PJ, Jonaidel O. Trismus: Этиология, дифференциальный диагноз и лечение. Дент Обновление 2002; 29: 88 – 94.

  • 25. Погрел М.А., Тамби С. Постоянное поражение нерва в результате блокады нижнего альвеолярного нерва. J Am Dent Assoc 2000; 7: 901 – 6.

  • 26. Погрель М.А., Тамби С. Этиология изменения чувствительности нижнеальвеолярного, язычного и подбородочного нервов в результате стоматологического лечения. J Calif Dent Assoc 1999; 7: 531 – 8.

  • 27. Crean SJ, Powis A. Неврологические осложнения местных анестетиков в стоматологии. Обновление вмятин 1999 г .; 8: 344 – 9.

  • 28. Фланаган Д. Отсроченное начало изменения чувствительности после установки зубных имплантатов и местной анестезии ментального блока: отчет о клиническом случае. Импл Дент 2002; 4: 324 – 8.

Søkeord для сети: www.tannlegetidende.no: Anestesi; обращение; Комплекс; Токсикологи

Переписка: Б.Д.С. 5-й курс г.Йоханна Саккинен и Б.Д.С. 5-й курс Г-жа Миа Хуппунен, Институт стоматологии, П.О. Box 41, 00014 Университет Хельсинки, Финляндия. Электронная почта: [email protected] и [email protected]

Эпилептический статус после местной анестезии у ранее здорового взрослого человека | BMC Research Notes

Лидокаин вызывает обратимую блокаду распространения импульса по нервным волокнам, предотвращая движение внутрь (рис. 2) ионов натрия через нервную мембрану.Считается, что местные анестетики амидного типа действуют на натриевые каналы мембраны нерва. Добавление адреналина (вазопрессор, стимулирующий как α-, так и β-адренорецепторы) снижает скорость всасывания лидокаина из места инъекции, увеличивая продолжительность эффекта.

Рис. 2

Магнитно-резонансная ангиограмма (МРА) показывает нормальные мозговые артерии

Доказано, что лидокаин оказывает дозозависимое действие на сосуды.В то время как низкие дозы лидокаина могут вызывать вазоконстрикцию, умеренные или высокие дозы вызывают вазодилатацию и снижение УВО.

Местные анестетики могут оказывать сходное действие на возбудимые мембраны головного мозга и миокарда. Однако токсичность центральной нервной системы обычно предшествует сердечно-сосудистым эффектам, поскольку она возникает при более низких концентрациях в плазме.

Наиболее ранние признаки системной токсичности обычно обусловлены блокадой тормозных путей в коре головного мозга [8].Это позволяет растормозить фасилитаторные нейроны, что приводит к гиперактивности возбуждающих клеток и беспрепятственной (обычно усиленной) активности возбуждающих нервов, в результате чего начальные субъективные симптомы токсичности ЦНС включают признаки возбуждения (рис. 3), такие как дурнота и головокружение, трудности с концентрацией внимания, шум в ушах, спутанность сознания и околоротовое онемение [9, 10]. Точно так же объективными признаками токсического действия местных анестетиков на ЦНС являются возбудители, например, озноб, миоклонус, тремор и внезапные мышечные сокращения [11].При повышении уровня местного анестетика возникают тонико-клонические судороги. За симптомами возбуждения ЦНС обычно следуют признаки угнетения ЦНС. Судорожная активность быстро прекращается и в конечном итоге сменяется угнетением дыхания и остановкой дыхания.

Рис. 3

Аксиальная диффузионно-взвешенная и АЦП магнитно-резонансная томография головного мозга демонстрирует двустороннее ограничение диффузии коры в лобных, теменных и затылочных долях

Системная токсичность может быть вызвана не только передозировкой или повышенной скоростью введения, но и случайным введением местного анестетика в сильно васкуляризированную область (случайная внутриартериальная или внутривенная инъекция), что могло вызвать токсичность у нашего пациента в виде поражения десны. указана гематома.

Кровоснабжение головы и лица частично осуществляется через наружную сонную артерию, от которой отходит внутренняя верхнечелюстная артерия. Есть много предложений, которые утверждают, что случайное введение местных анестетиков в ветвь наружной сонной артерии может привести к серьезным неблагоприятным последствиям, поскольку они ретроградно попадают во внутреннюю сонную артерию, а затем прямо в мозг.

Олдрете и Наранг предположили, что раствор анестетика, случайно введенный в ветвь наружной сонной артерии, может течь ретроградно, чтобы попасть во внутреннюю сонную артерию и получить прямой доступ к мозгу, не проходя сначала через большой круг кровообращения. 12].

Олдрете и его коллеги собрали значительные доказательства в поддержку своей теории «обратного каротидного потока». Они обнаружили, например, высокие концентрации лидокаина во внутренней сонной артерии сразу после введения препарата в лицевую артерию собак [13].

В нескольких сообщениях о случаях описана такая токсичность анестетика у младенцев, экспериментальных животных и даже у взрослых людей после местной анестезии плечевого сплетения, непреднамеренной внутрикаротидной инъекции лидокаина во время каротидной эндартерэктомии, а также после эпидуральной или каудальной инъекции анестетика.Однако это первый зарегистрированный случай развития эпилептического статуса после стоматологической процедуры у ранее здорового пациента.

В этом случае можно было провести несколько дифференциальных диагнозов. Когда на самом деле парадокс ЦСЖ/глюкозы в сыворотке объяснялся действием адреналина, другие результаты ЦСЖ были совместимы либо с асептическим менингитом, либо с энцефалитом. Тем не менее, отсутствие лихорадки, крайне острое проявление судорог, несовместимость результатов МРТ и быстрое спонтанное выздоровление делали оба этих дифференциальных диагноза маловероятными.Таким образом, никаких дальнейших исследований, таких как ПЦР, не проводилось.

Еще одним важным дифференциальным диагнозом была воздушная эмболия. Однако было много вопросов, которые опровергают этот диагноз:

  • Введенный объем раствора анестетика составлял 1,5 мл, в результате чего пузырьки значительного размера не обязательно должны были существовать.

  • Если бы раствор был введен внутриартериально, повторные приступы, а не одиночные приступы в течение следующих получаса были бы маловероятными из-за небольшого размера и непродолжительной инъекции.

  • Если бы раствор вводили внутривенно, было бы маловероятно, что пузырьки превысят фильтрующую способность легочных сосудов (>0,30 мл/кг/мин) [14].

Хотя титрование уровня лидокаина в сыворотке могло бы быть полезным, небольшая общая инъекционная доза -20 мг была слишком мала, чтобы вызвать системную токсичность у ранее здорового взрослого человека.

Повторная МРТ не запрашивалась. Тем не менее, контрольная компьютерная томография головного мозга была проведена через неделю и оказалась совершенно нормальной. Следовательно, изменения МРТ, вероятно, были преходящими изменениями из-за эпилептического статуса, а не инсульта. Другим возможным механизмом билатеральной ограниченной диффузии был лидокаин, вызывающий вазоконстрикцию после распределения по системному кровотоку.

В этом случае фенитоин был безопасно использован для контроля судорог, несмотря на его потенциал для синергетического действия с лидокаином в отношении сердечной токсичности.Таким образом, в таких обстоятельствах можно оптимально избегать фенитоина. Диазепам, однако, представляет собой лечение первой линии, тогда как фенобарбитал занимает второе место [15].

НЕКРОЗ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ В СТОМАТОЛОГИИ

Ключевые слова: местная анестезия, некроз, осложнение.

Аннотация

Местная анестезия во многом зависит от предварительной подготовки больного перед ее выполнением, индивидуальных топографо-анатомических особенностей зоны, в которой проводится анестезия, выбранного местного анестетика, правильности выполнения техники анестезии, общего состояния больного , сопутствующие заболевания и заболевания, при которых проводилась местная анестезия.

Выбор местного анестетика всегда осуществляется индивидуально для каждого пациента с учетом:

— Фармакологические свойства препарата;

— Противопоказания к применению местных анестетиков с добавлением сосудосуживающих средств;

— Противопоказания к применению местного анестетика;

— Взаимодействие с другими местными анестетиками.

Однако, как правило, большинство групп обезболивающих содержат сосудосуживающие средства картриджа, такие как адреналина гидрохлорид, норадреналин, хотя последний в настоящее время запрещен к применению из-за осложнений, которые он может вызывать.

Несмотря на эффективность местной анестезии, простоту и доступность ее применения, врачи-стоматологи сталкиваются с осложнениями, возникающими как во время проведения анестезии, так и после нее.

Некроз тканей может возникнуть в результате ошибочного введения в тканевый анестетик вместо гипертонических растворов других веществ, протоплазматически отравляющих ткани (спирт этиловый, хлористый кальций, гипертонический раствор, нашатырный спирт, перекись водорода, формалин и др.). При введении этих растворов в ткани возникает резкая боль, вынуждающая врача прекратить дальнейшее введение и выяснить причину боли и прежде всего выяснить, какой именно раствор вводится.Необходимо как можно быстрее ввести в инъекцию 0,25-0,5% раствор новокаина в количестве 50-100 мл. Осложнение может привести к отеку тканей. Если врач не обратил внимания на острую боль и продолжил введение, в месте инъекции образовался некроз, его величина будет зависеть от количества вводимого раствора, вида, места введения препарата.

Одним из наиболее частых осложнений в настоящее время является некроз мягких тканей.

Некроз слизистой оболочки полости рта может возникнуть в результате:

— Введение более 0,5 мл анестетика при небной анестезии;

— Быстрое введение анестетика поднадкостнично;

— У больных с выраженным склерозом сосудов;

— При очень высоких концентрациях сосудосуживающего средства, при введении большого количества анестетика;

— При применении инфильтрационной анестезии сосудосуживающими средствами на нижней челюсти.

Часто встречающиеся осложнения на нижней челюсти. Это связано с тем, что нижняя челюсть недостаточно кровоснабжается внутрикостно и снабжается кровью в основном за счет сосудов надкостницы. При введении анестетика с вазоконстриктором путем инфильтрационной анестезии наступает длительный спазм сосудов надкостницы, нарушается кровоснабжение, уменьшается снабжение тканей кислородом, гипоксия. Кроме того, в качестве сосудосуживающих средств применяют 0,2 % норадреналин, адреналина тартрат и 0,18 % адреналина гидрохлорид 0.1% раствор.

Однако норадреналин часто вызывает некроз тканей, поскольку не применяется в стоматологии, как и тартрат адреналина. Наиболее безопасен 0,1% раствор адреналина гидрохлорида.

В связи с этим целью нашего исследования было изучение причин некроза тканей, как осложнений местной анестезии и разработка мер профилактики.

Объекты и методы исследования. Клинические исследования в хирургическом отделении поликлиники у 5 больных с осложнениями местной анестезии.

Результаты исследования.

Под нашим наблюдением находилось 5 больных с осложнением местной анестезии — некрозом мягких тканей после анестезии.

больных в возрасте от 35 до 50 лет, 4 женщины и 1 мужчина.

Некротические язвы диагностированы в результате инфильтрационной анестезии на нижней челюсти у 3 больных после двусторонней мандибулярной анестезии — у первого больного и у первого больного при некрозе верхней челюсти.

Все больные предъявляли жалобы на боли в месте возникновения некроза.

При объективном исследовании у 2 больных обнаружен некроз на переходной складке 4,3 и 4,5 зубов. Язвы были округлой формы, в пределах мягких тканей не повреждались, слизистая оболочка вокруг поврежденных тканей отечна, болезненна при прикосновении, поверхность повреждения покрыта пятнами непотированных тканей серого цвета.

У 1-го пациента с диагнозом некроз слизистой оболочки альвеолярного отростка до вестибулярной поверхности зуба на уровне 3,6 на всю ширину коронки на вершине перехода в складку, обнажение кости размером 1 см на 1.5 см. Ткани переходной складки отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации.

У 1-го пациента, которому врач восстановил зубы переднего отдела нижней челюсти под двусторонней мандибулярной анестезией, возник некроз десны с вестибулярной поверхностью симметрично между 4,3 и 4,2, между 3,3 и 3,2 зубами. Некротические язвы овальной формы, расположены вертикально, ткани вокруг отечны, гиперемированы, пальпация болезненна.

И первый больной с диагнозом некроз слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти между 1.Зубы 1 и 1,2 размером 0,3 на 0,4 см, гиперемия и отек окружающих тканей, болезненность при дотрагивании.

Как оказалось, некроз появился после анестезии у всех больных. У 3 пациентов проведена инфильтрационная анестезия в 4,3 и 4,5 зубах, а также при лечении пульпита в 3,6 зубе. Как оказалось, врач добавил раствор адреналина тартрата 0,18% в анестетик лидокаин тому больному, у которого был симметричный некроз, одному больному с некрозом верхней челюсти также было применено сосудосуживающее средство адреналина тартрат 0.18%. Всем остальным вводили 0,1% раствор анестетика сосудосуживающего адреналина гидрохлорида.

Лечение осложнений проводят с применением антисептических средств, противовоспалительных, обезболивающих препаратов и в дальнейшем улучшающих регенерацию. У всех 4 больных возникло осложнение в виде язвы. И только у 1-го больного с некрозом зуба 3,6 в дальнейшем произошла секвестрация наружной стенки альвеолы ​​и зуб 3,6 пришлось удалить.

Хирургическое извлечение сломанной стоматологической иглы у несотрудничающего пациента с аутизмом

В статье описан необычный случай извлечения 8-мм фрагмента сломанной стоматологической иглы 30-го калибра 21-мм у 6-летнего пациента.о. некооперативного пациента с аутизмом. Игла компьютеризированного аппарата для местной анестезии была сломана при попытке введения местного анестетика для проведения консервативного лечения зубов 55 и 54 врачом-педодонтом. Несмотря на то, что пациент находился под седацией закисью азота, произошло неожиданное движение пациента, которое привело к поломке иглы. Из-за отсутствия сотрудничества с пациентом хирургическое извлечение сломанной иглы было выполнено под общей анестезией в рамках однодневных хирургических процедур.Цель статьи – акцентировать внимание на внимательности при выборе стоматологического инструментария при лечении некооперативных детей даже в условиях седации и предложить врачам-стоматологам проводить лечение таких пациентов под общей анестезией.

1. Введение

Аутическое расстройство относится к категории DSM-IV ( Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание ) и характеризуется ненормальным эмоциональным, социальным поведением и речевым развитием [1, 2].Интерес к аутизму значительно вырос за последние двадцать лет. Знания и осведомленность об этом расстройстве растут во всех сферах общественной жизни, среди родителей и медицинских работников.

S Убойное лечение зубов без боли – один из основных принципов лечения детей в стоматологическом кабинете, особенно детей с поведенческими расстройствами. Это важный шаг к получению и поддержанию сотрудничества [3]. Дети очень чувствительны к неприятным ощущениям в кресле стоматолога, что определяет их дальнейшее отношение к лечению.Страх перед стоматологическим лечением часто встречается у детей и затрагивает от 6% до 42% молодых пациентов. Это психологическое состояние может полностью исключить желание ребенка сотрудничать со стоматологом [4]. Для смягчения этого негативного отношения разработаны различные методы, как фармакологические, так и немедикаментозные (например, отвлечение ребенка, атравматичные восстановительные методики, местная анестезия замаскированным шприцем) [4, 5].

Местная анестезия играет важную роль в контроле боли и успехе стоматологических процедур.Хотя местная анестезия призвана полностью устранить боль при лечении, традиционные техники ее введения болезненны для пациентов [6].

Однако, как это ни парадоксально, пациенты часто боятся боли, вызванной инъекциями анестетика, больше, чем боли от самого лечения зубов [7]. Поведение, связанное со страхом/тревожностью, уже давно признано наиболее сложным аспектом ведения пациентов и может подорвать адекватную стоматологическую помощь, особенно у детей [8]. Несмотря на тщательные анестезиологические процедуры, местная стоматологическая анестезия может вызывать боль по целому ряду причин, например, повреждение мягких тканей при проникновении иглы в слизистую оболочку рта, давление, температура и низкий рН раствора анестетика, а также боль от особенностей препарат [7].

Для уменьшения боли, вызванной введением местной анестезии, было введено несколько методов, например, местная анестезия, метод отвлечения, подогрев раствора анестетика, регулирование скорости инъекции, буферизация анестетика, контрраздражение и местное предварительное охлаждение с помощью спрей хладагента [3]. Среди вышеперечисленных методов местная анестезия наиболее широко используется для уменьшения боли, связанной с введением иглы [3].

Системы доставки анестетика с компьютерным управлением были разработаны в попытке ослабить или преодолеть страх и тревогу пациентов перед местной анестезией, необходимой перед инвазивными процедурами.По словам производителей этих электронных устройств, он обеспечивает точную скорость потока инъекции и позволяет контролировать оказываемое давление в соответствии с сопротивлением ткани и изменениями плотности [8]. Все эти возможности направлены на устранение неприятных ощущений во время применения местной анестезии.

Как сложные случаи, так и пациенты часто обращаются к стоматологу-специалисту за лечением, требующим высокоспециализированных методов. Одним из таких методов является седация закисью азота.Закись азота — бесцветный газ со сладковатым вкусом, поэтому он нравится детям. Это эффективное обезболивающее и анксиолитическое средство, вызывающее депрессию и эйфорию в центральной нервной системе с незначительным влиянием на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Для некоторых пациентов, особенно некооперативных детей, чувство потери контроля может быть проблемой, некоторые пациенты находят назальную маску сковывающей и испытывают затрудненное дыхание [9]. Эта ситуация может привести к неожиданному и внезапному перемещению пациента и осложнениям, подобным описанным в статье.

2. История болезни

6-летний пациент, страдающий легкой формой аутизма, не нуждающийся в каких-либо лекарствах, был направлен педодонтологом в отделение челюстно-лицевой хирургии Лодзинского медицинского университета для удаления сломанной иглы от управляемого компьютером аппарата для местной анестезии. Местная анестезия была проведена накануне в связи с необходимостью консервативного лечения зубов 55 и 54. Обстоятельства сложившейся ситуации были следующими: сначала пациенту вводили седацию закисью азота через назальную маску; следующим шагом было введение местного анестетика с помощью устройства для местной анестезии с компьютерным управлением.Цель состояла в том, чтобы максимально устранить неприятные ощущения, связанные с посещением стоматологического кабинета и лечением зубов. Во время введения местного анестетика произошло неожиданное движение пациента, что привело к поломке иглы 30G и 21 мм и, как следствие, к полной потере пациентом сотрудничества. В день поступления пациента в наше отделение при внеротовом осмотре патологии не выявлено. При внутриротовом осмотре признаков воспаления слизистой в области операции не выявлено; также не было видно сломанной иглы.Зуб 54 имел кариес на жевательной и дистальной поверхностях, а зуб 55 имел кариес на жевательной и мезиальной поверхностях (рис. 1).


На основании клинического осмотра и рентгенологического исследования (рис. 2) план лечения включал разработку правильного хирургического доступа к межзубному промежутку между зубами 54 и 55 и извлечение сломанной иглы. После предоставления родителям подробного плана и получения обязательных разрешений были назначены предоперационные рекомендации, медикаменты, лабораторные анализы крови (общий анализ крови, АЧТВ) и назначена операция.


Под общей анестезией (кратковременная внутривенная анестезия с применением комбинации 50 мг пропофола и 20  мк г фентанила с контролем сатурации и частоты сердечных сокращений) бороздовидный разрез по десневому краю зубов 55 и 54 выполняли лезвием скальпеля № 15 (Swann-Morton, Шеффилд, Англия), а лоскут отодвигали периостальным элеватором Molt 9 (Kohler Medizintechnik, Stockach, Германия) (рис. 3).


Игла была удалена из полости периодонтальной связки с помощью стоматологического аппликатора (рис. 4 и 5).



Лоскут репозиционирован, наложены простые узловые швы (Novosyn 4/0, B. Braun, Германия). В реанимации пациент пришел в себя и был выписан домой. В послеоперационном периоде назначали антибиотик (150 мг клиндамицина каждые 8 ​​ч) и анальгетик (150 мг ибупрофена в зависимости от потребности, но не более трех раз в сутки).

Контрольное обследование проводили на следующий день после операции. Отмечалось правильное заживление раны, без отека операционной области и боли.Швы оставляли на самопроизвольное рассасывание. Через две недели после операции рана полностью зажила. Больной жалоб не предъявлял.

3. Обсуждение

Пациентов с аутизмом следует лечить с осторожностью, поскольку их поведение в стоматологическом кабинете невозможно полностью предсказать; кроме того, уход за полостью рта таких пациентов может быть затруднен, поскольку они иногда не могут описать жалобы на какие-либо стоматологические проблемы, которые у них могут возникнуть [2]. Все эти обстоятельства требуют от стоматолога гибкости в подходе к такому пациенту, а также в выборе соответствующих лечебных средств для стоматологических процедур.Основная цель — устранить боль, вибрации и акустические раздражители, которые могут беспокоить аутичного пациента.

Местная анестезия является наиболее распространенной формой обезболивания в стоматологии. Для достижения местной анестезии во рту используется несколько различных мер, а также различные методы и устройства. Некоторые из этих методов, такие как инъекция периодонтальной связки, уникальны для стоматологии. Боль может возникать во время различных стоматологических вмешательств, которые включают хирургическую операцию или стимуляцию пульпы зуба путем рассечения дентина.Обычные стоматологические процедуры, выполняемые у детей и вызывающие боль, которые можно предотвратить с помощью местной анестезии, включают установку реставраций и удаление зубов [10].

Местная анестезия является одной из стоматологических процедур, которой пациенты больше всего боятся. Боль, ощущаемая во время введения местной анестезии у детей, смягчается различными методами, такими как применение местных анестетиков [3], маскировка шприца [5], отвлечение аудиовизуальными очками [11] и контрстимуляция.Вибрация, приложение давления и предварительное охлаждение являются различными типами контрстимулирующих мер для уменьшения восприятия боли во время введения местной анестезии [12]. Аппараты для анестезии зубов нового поколения, призванные свести к минимуму неприятные ощущения при введении местного анестетика, представляют собой аппараты для местной анестезии с компьютерным управлением. Поток инъекции регулируется, помимо прочего, сопротивлением тканей, поэтому пациент не чувствует расширения раствора анестетика.Преимуществами этих устройств могут воспользоваться как дети, так и взрослые пациенты [8, 13]. С момента появления систем доставки местных анестетиков с компьютерным управлением в исследованиях сравнивалась их эффективность с традиционными методами местной анестезии. В некоторых случаях, описанных в литературе, сравнивают боль от инъекции с компьютерной системой инъекции с обычной иглой. Результаты большинства исследований говорят в пользу компьютеризированной системы впрыска [6].

Однако, несмотря на все эти меры, иногда стоматологу не удается добиться удовлетворительного уровня сотрудничества с маленьким пациентом.Затем можно использовать закись азота (веселящий газ), чтобы расслабить напряженного ребенка и с должной осторожностью провести лечение зубов. При седации достигается снижение физиологических и психологических реакций больного на оперативное вмешательство без потери сознания, коллаборационистских и защитных рефлексов; он используется для лечения пациентов с умеренной тревожностью и позволяет пациенту оставаться спокойным и расслабленным во время терапии с антероградной амнезией [9].

В крайних случаях, когда какое-либо сотрудничество с ребенком невозможно, единственным выходом является лечение под общим наркозом, как описано в данном клиническом случае.Этот вид лечения требует присутствия анестезиолога и реанимационной палаты после стоматологической процедуры, чтобы пациент пришел в себя. Общая анестезия определяется как контролируемое состояние медикаментозной потери сознания, во время которого пациенты не могут быть разбужены даже болезненными раздражителями и теряют свои защитные рефлексы. Независимая вентиляционная функция часто неадекватна, а сердечно-сосудистая функция может быть нарушена [14, 15]. Неоспоримым преимуществом лечения под общим наркозом является то, что его может пройти практически каждый пациент, а значит, независимо от возраста и сотрудничества можно добиться терапевтического успеха.

В данном клиническом случае поломка иглы 30 калибра 21 мм произошла в результате резкого движения пациента. Однако подобные осложнения могут наблюдаться и у взрослых, поведение которых спокойное. Другими причинами поломки иглы являются изгиб иглы перед инъекцией, введение ее в ткани до основания, а также использование игл диаметром, не соответствующим анатомической ситуации [16]. Последний фактор имеет исключительное значение, так как вытекает из стремления минимизировать болезненность инъекции, хотя доказано, что вызываемая инъекцией боль не зависит от диаметра иглы.Кроме того, более тонкие иглы вызывают большую боль, потому что давление на шприц намного выше при использовании иглы маленького калибра, поэтому рекомендуется использовать иглу 27 калибра 21 мм вместо иглы 30 калибра 21 мм. , для молодых пациентов с низким болевым порогом [17].

В данной статье представлен случай сломанной стоматологической иглы как инородного тела. К другим инородным телам, которые могут встретиться в полости рта, теоретически относятся почти все инструменты, которыми пользуется стоматолог. Известны случаи, описывающие ятрогенные поломки стоматологических инструментов при операциях на третьих молярах нижней челюсти: элеватор корня зуба, внедренный в поддесневой кариес второго моляра нижней челюсти [18], кончик элеватора, сломанный и заглубленный в мягкие ткани [19], поломка высокоскоростного наконечник-бор [20].Сами больные также могут помещать в рот различные предметы, которые могут разбиться, особенно в каналы зубов, а также в межзубные промежутки. Примерами таких ситуаций могут быть наконечники металлических циркулей, стержни степлера, медные полоски и швейные иглы [21].

Удаление инородных тел из полости рта очень важно, так как они могут привести к хроническому воспалению с образованием свищей и абсцессов [21]. Когда происходит поломка любого инструмента, наиболее важным является общение между пациентом и стоматологом, чтобы пациент знал о состоянии своего организма.Если стоматолог не может извлечь отделившийся инструмент, то пациента следует направить в более специализированный медицинский центр.

4. Выводы

Стоматологическое лечение детей-аутистов должно проводиться в специализированных центрах опытными педодонтологами. Это связано с тем, что невозможно предсказать поведение ребенка в различных ситуациях, происходящих в стоматологическом кабинете. Как показано в этой статье, лечение седативными препаратами с закисью азота, несмотря на первоначальное сотрудничество ребенка, может привести к серьезным осложнениям, таким как поломка иглы в тканях полости рта.Следует рассмотреть вопрос о том, является ли лечение под общей анестезией в случаях поведенческих расстройств, таких как аутизм, наиболее подходящим вариантом для пациента.

Доступность данных

Ссылки, использованные для поддержки результатов этого отчета, перечислены в разделе «Ссылки».

Конфликт интересов

Конфликт интересов отсутствует.

Местная анестезия: неврологические осложнения | МедЛинк Неврология

• Инъекционная игла может повредить периферические нервы.

• Системная токсичность обусловлена ​​абсорбцией из подкожных тканей и слизистых оболочек или непреднамеренным прямым попаданием в кровеносный сосуд и зависит от дозы.

• Воздействие на ЦНС, поскольку действие местных анестетиков осуществляется путем обратимого связывания с натриевыми каналами.

• Пациенты с эпилепсией в анамнезе предрасположены к судорогам как побочный эффект местных анестетиков.

Этиология и патогенез

Сообщалось о неврологических осложнениях при применении всех используемых в настоящее время местных анестетиков. Осложнения могут возникать в результате местного воздействия на нервы, нейротоксического эффекта системной абсорбции, передозировки или непреднамеренного введения в кровоток. Некоторые осложнения связаны с инъекцией, которая может непосредственно повредить нерв или сдавить его из-за образования гематомы. Причины неврологических повреждений, связанных со спинальной анестезией, включают следующее:

• Травма люмбальной пункции с субарахноидальным кровоизлиянием.

• Химическое и бактериальное загрязнение раствора местного анестетика.

• Токсическая реакция на местный анестетик.

Поскольку местные анестетики действуют посредством обратимого связывания с натриевыми каналами, проявления токсичности включают влияние на центральную нервную систему, а также на сердечно-сосудистую систему. Кумулятивная токсичность местных анестетиков напрямую зависит от концентрации, достигаемой в плазме, тогда как токсичность для ЦНС в значительной степени зависит от мембраностабилизирующего действия препарата.Факторы, влияющие на концентрацию в плазме и, таким образом, на токсичность, включают место и скорость введения, концентрацию и общую введенную дозу, абсорбцию, степень связывания с тканями, а также скорость метаболизма и экскреции. Степень абсорбции зависит от васкуляризации тканей, мест и способов нанесения, а также от состояния больного. Лидокаин выводится в основном печенью, и как сам препарат, так и его токсичный метаболит могут накапливаться при застойной сердечной недостаточности и заболеваниях печени, вызывая нейротоксичность при низких концентрациях препарата.

Всасывание со слизистых оболочек обычно происходит быстрее, чем из подкожных тканей. Судороги связаны с лидокаином после местного применения для анестезии дыхательных путей при бронхоскопии. Сообщалось об эпилептических припадках после местного применения лидокаина в области ротоглотки и после манипуляций с камнями мочеточника с помощью лидокаина.

Осложнение процедур. Примеры технических факторов, приводящих к неврологическим осложнениям:

• Случайная интратекальная инъекция местного анестетика во время триггерной инъекционной терапии, приводящая к угнетению дыхания и гемиплегии.

• Положение пациентов. Литотомическое положение при гипербарической спинальной анестезии предрасполагает к неврологическим осложнениям.

• Паралич диафрагмы из-за перемещения вверх местного анестетика после плечевой блокады.

Факторы риска . Пациенты с эпилепсией в анамнезе предрасположены к судорогам как побочное действие местных анестетиков.Считается, что пациенты с лежащими в основе механическими, ишемическими или метаболическими неврологическими расстройствами подвержены повышенному риску прогрессирующего повреждения нервной системы после блокады периферического нерва, но подмышечная блокада у пациентов с локтевой невропатией, перенесших транспозицию локтевого нерва, считается безопасной процедурой.

Лекарственные взаимодействия. Осложнения местных анестетиков могут усиливаться при взаимодействии с другими препаратами. Эти взаимодействия могут быть фармакокинетическими или фармакодинамическими.Следующие фармакокинетические взаимодействия повышают токсичность местных анестетиков:

• Антагонисты кальция уменьшают связывание с белками и увеличивают свободную фракцию местных анестетиков.

• Бета-блокаторы снижают клиренс местных анестетиков.

• Петидин (меперидин) и фенитоин увеличивают свободную фракцию бупивакаина, вытесняя его из белков плазмы.

• Циметидин снижает метаболизм лидокаина, тем самым повышая его токсичность.

• Ацетазоламид продлевает период полувыведения прокаина.

Следующие фармакодинамические взаимодействия повышают нейротоксичность местных анестетиков:

• Баклофен снижает судорожный порог.

• Флумазенил может усиливать судорожную активность бупивакаина.

В большинстве исследований, описанных в литературе, лидокаин использовался в качестве прототипа для изучения воздействия местных анестетиков на нервную систему. Основное действие местных анестетиков на нервные ткани заключается в угнетающем влиянии на проведение нервного импульса за счет блокирования натриевых каналов. Лидокаин также может закрыть хлоридные каналы в синаптической щели; возникающий поток ионов хлора гиперполяризует мембрану и усиливает синаптическую передачу.

Патомеханизм судорог, вызванных местными анестетиками . Токсичность местных анестетиков для ЦНС может быть связана с подавлением подкоркового тормозного контроля гамма-аминомасляной кислоты над обычно возникающей возбуждающей активностью. Судорожный эффект местных анестетиков обусловлен дисбалансом активности головного мозга, поскольку пути возбуждения более устойчивы, чем пути торможения. Ход событий, т. е. первоначальное возбуждение ЦНС с последующей депрессией, объясняется избирательной блокадой тормозных корковых синапсов местными анестетиками.

Одним из объяснений судорог, вызванных местными анестетиками, является блокирование натриевых каналов, которое необходимо для достижения местной анестезии, но может привести к нейротоксичности при попадании в системный кровоток и центральную нервную систему, особенно у детей (20). Одна из теорий патомеханизмов нейротоксичности местных анестетиков основана на Twik-зависимых, pH-чувствительных К+-каналах, которые генерируют токи «утечки» калия в нейронах, деполяризацию мембран и повышенную возбудимость нейронов (22).Поскольку эти каналы выражены по всему мозгу, это предполагаемый механизм припадков в этой ситуации.

Сообщалось об эпилептических припадках после блокады поперечной плоскости живота, которая обычно используется для обезболивания после кесарева сечения из-за системной абсорбции большого количества местного анестетика, необходимого для успешной блокады (37).

Патомеханизм нейротоксичности . Изучено токсическое действие местных анестетиков на нервы. Местные анестетики провоцируют отек нерва, увеличивают давление в эндоневральном нерве, уменьшают кровоток в нерве и приводят к ишемии нерва.Бупивакаин, ропивакаин и мепивакаин наименее нейротоксичны, тогда как лидокаин умеренно токсичен, а прокаин наиболее повреждает нервы.

Ропивакаин способствовал гибели клеток в исследовании in vitro на клетках PC12, а также в спинном мозге животных в группе лечения по сравнению с группой с ложной операцией (29). Это исследование показало, что нейротоксичность ропивакаина in vivo и in vitro опосредована сигнальным путем Akt (протеинкиназа B), что может объяснить его неблагоприятные неврологические эффекты.

Амитриптилин, антидепрессант, блокатор натриевых ионных каналов с пролонгированным местным анестезирующим эффектом, вызывает валлеровскую дегенерацию с разрушением нервных волокон и гипералгетической болью после воздействия на периферические нервы. При клиническом применении он не имеет преимуществ перед бупивакаином в отношении эффективности и не должен использоваться в качестве местного анестетика.

Перегрузка внутриклеточным кальцием связана с нейротоксическим эффектом некоторых анестетиков. Результаты исследования позволяют предположить, что кальциевые каналы Т-типа, которые снижают порог потенциалов действия, могут быть вовлечены в нейротоксичность бупивакаина, но конкретные подтипы этих каналов еще не идентифицированы (38).

Экспериментальное исследование на клетках SH-SY5Y показало, что истощение никотинамидадениндинуклеотида (НАД+) способствует вызываемой бупивакаином нейротоксичности, которая ослабляется за счет восполнения НАД+ (40). Экспериментальное исследование показало, что вызванная бупивакаином нейротоксичность связана с индуцированным активными формами кислорода повреждением митохондрий и стрессом эндоплазматического ретикулума, ведущим к апоптозу, который может быть ослаблен гинкголидом B, активным компонентом гинкго двулопастного благодаря его антиоксидантным свойствам (19).

.