Содержание

инструкция по применению, аналоги, состав, показания

ТОЛЬКО ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В стоматологической практике.

Перед проведением инъекции необходимо провести кожную пробу на повышенную чувствительность к препарату. Следует собрать анамнез относительно одновременного применения других лекарственных средств. При необходимости для премедикации применять бензодиазепины. Вводить препарат следует медленно. Введение низких доз может вызвать недостаточную анестезию и приводить к повышению уровня препарата в крови в результате кумуляции препарата или его метаболитов.

Спортсменов следует предупреждать, что этот препарат содержит активный компонент, который может дать положительный результат при допинг-контроле.
Поскольку локальные анестетики амидного типа метаболизируются, главным образом, в печени и выводятся почками, следует с осторожностью применять препарат пациентам с заболеваниями печени и почек. При печеночной недостаточности необходимо уменьшать дозу мепивакаина. Также следует уменьшить дозу в случаях гипоксии, гиперкалиемии или метаболического ацидоза.

Необходимо уделять повышенное внимание пациентам, принимающим антикоагулянты (мониторинг INR).

Существует риск непреднамеренной травмы слизистой оболочки вследствие прикусывания губы, щеки, языка. Следует предупредить пациента о том, что нельзя осуществлять жевательные движения в течение действия анестезии.
Следует избегать ошибочных инъекций и инъекций в инфицированные или воспаленные ткани (уменьшается эффективность местной анестезии).

Необходимо избегать случайного внутрисосудистого введения (см. раздел «Способ применения и дозы».

Препарат следует с осторожностью применять пациентам с эпилепсией в анамнезе, сахарным диабетом, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку они имеют меньшую способность компенсировать функциональные изменения, связанные с удлинением артериовенозной проводимости, которые вызывают лекарственные средства.

Меры предосторожности

Каждый раз при применении местного анестетика должны быть в наличии следующие препараты / мероприятия терапии:

— противосудорожные средства (препараты для лечения приступов, например, бензодиазепины или барбитураты), миорелаксанты, атропин, сосудосуживающие средства, адреналин при острых аллергических или анафилактических реакциях;

— реанимационное оборудование (особенно источники кислорода) для искусственного дыхания при необходимости;

— тщательное и постоянное отслеживание сердечно-сосудистых и дыхательных (адекватность дыхания) показателей состояния организма и состояния сознания пациента после каждой инъекции местного анестетика. Беспокойство, тревога, шум в ушах, головокружение, ослабление зрения, дрожь, депрессия или сонливость являются первыми признаками токсичности ЦНС (см. раздел «Передозировка»).

Мепивастезин должен применяться с особой осторожностью в случаях:

— выраженных нарушений функции почек

— тяжелых заболеваний печени

— стенокардии

— атеросклероза

— выраженном снижении свертываемости крови

У больных, принимающих антикоагулянты (например, гепарин) или ацетилсалициловую кислоту, случайное внутрисосудистое введение во время инъекции может привести к увеличению вероятности возникновения серьезных кровотечений и кровоизлияний (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).

Следует избегать случайного внутрисосудистого введения препарата (см. раздел: «Способ применения и дозы»).

Беременность и период лактации

Беременность

Нет достаточных клинических исследований в отношении применения Мепивастезина в период беременности. Исследования на животных не дали адекватного понимания о последствиях при применении в период беременности, внутриутробного развития, родов и послеродового развития.

Мепивастезин проникает через плацентарный барьер и достигает плода в утробе матери.

При использовании Мепивастезина в первом триместре беременности не может быть исключена вероятность возникновения риска пороков развития; на ранних сроках беременности Мепивастезин следует применять только при невозможности применения других местных анестетиков.

Период лактации

Нет достаточных данных, в каких дозах Мепивастезин проникает в грудное молоко. Если его применение необходимо в период лактации, грудное вскармливание следует прекратить и оно может быть возобновлено через 24 часа.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

У чувствительных пациентов после инъекции Мепивастезина может возникнуть временное ухудшение реакции, например, во время дорожного движения. Вопрос о допуске пациента к вождению транспортного средства или к работе с потенциально опасными механизмами решается врачом индивидуально в каждом конкретном случае.

Опыт клинического применения местных анестетиков на основе мепивакаина

А. В. Кузин

к. м. н., врач стоматолог-хирург ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава РФ, врач-консультант компании 3М ESPE по вопросам обезболивания в стоматологии

М. В. Стафеева

врач стоматолог-терапевт, частная практика (Москва)

В. В. Воронкова

к. м. н., врач стоматолог-терапевт отделения терапевтической стоматологии Клинико-диагностического центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России

Нередко в клинической практике возникает потребность в применении анестетиков короткого действия. Существует множество малообъемных стоматологических вмешательств, которые требуют обезболивания. Использование длительно действующих анестетиков не совсем правомерно, поскольку пациент уходит от стоматолога с онемением определенного участка полости рта длительностью от 2 до 6 часов.

С учетом трудовой и социальной нагрузки на пациента, оправданно применение коротко действующих анестетиков, которые позволяют снизить длительность онемения мягких тканей до 30—45 минут. Сегодня в стоматологии этим требованиям отвечают местные анестетики на основе мепивакаина .

Мепивакаин — это единственный анестетик амидного ряда, который можно использовать без добавления вазоконстриктора. Большинство амидных анестетиков (артикаин, лидокаин) расширяют кровеносные сосуды в месте инъекции, что приводит к их быстрой абсорбции в кровяное русло. Это сокращает длительность их действия, поэтому лекарственные формы анестетиков выпускаются с эпинефрином. В РФ лидокаин выпускается без вазоконстрикторов в ампулах, что требует его разведения с эпинефрином перед использованием. По современным стандартам обезболивания в стоматологии приготовление персоналом местноанестезирующего раствора является нарушением техники обезболивания. 3%-ный мепивакаин оказывает менее выраженное местное сосудорасширяющее действие, которое позволяет эффективно применять его с целью обезболивания зубов и мягких тканей полости рта (табл. № 1).

Длительность действия мепивакаинсодержащих анестетиков (мепивастезин) различна в отдельных участках полости рта. Это обусловлено некоторыми особенностями его фармакологического действия и особенностями анатомии полости рта. Согласно инструкции местного анестетика, длительность обезболивания пульпы зуба составляет в среднем 45 минут, обезболивание мягких тканей — до 90 минут. Эти данные получены в результате экспериментального исследования у практически здоровых пациентов при обезболивании однокорневых зубов преимущественно на верхней челюсти. Естественно, такие исследования не отражают реальных клинических условий, при которых врач-стоматолог сталкивается с воспалительными явлениями в тканях, хронической нейропатической болью, индивидуальными особенностями анатомии пациента. Согласно данным отечественных ученых, было выявлено, что средняя продолжительность анестезии пульпы зуба при использовании 3%-ного мепивакаина составляет 20—25 минут, а длительность обезболивания мягких тканей зависит от объема вводимого анестетика и техники анестезии (инфильтрационная, проводниковая) и составляет 45—60 мин.

Немаловажен вопрос о скорости наступления местной анестезии. Так, при использовании 3%-ного мепивакаина скорость наступления анестезии пульпы зуба составляет 5—7 минут. Терапевтическое лечение зубов будет наиболее безболезненно для пациента с 5-й по 20-ю минуту после проведения анестезии. Хирургическое лечение будет безболезненным с 7-й по 20-ю минуту после местной анестезии.

Существуют некоторые особенности в обезболивании отдельных групп зубов 3%-ным мепивакаином. Многочисленными исследованиями доказано, что он наиболее эффективен в обезболивании однокорневых зубов. Резцы верхней и нижней челюстей обезболивают инфильтрационной анестезией 3%-ным мепивакаином в объеме 0,6 мл. При этом важно учитывать топографию верхушек корней зубов и, соответственно, глубину продвижения карпульной иглы в ткани. Для обезболивания клыков, премоляров и моляров верхней челюсти авторы рекомендуют создавать депо анестетика 0,8—1,2 мл. Премоляры нижней челюсти хорошо поддаются обезболиванию 3%-ным мепивакаином: проводят подбородочную анестезию в различных модификациях, где создают депо анестетика до 0,8 мл. Важно после подбородочной анестезии проводить пальцевое прижатие мягких тканей над подбородочным отверстием для лучшей диффузии анестетика. Инфильтрационная анестезия в области моляров нижней челюсти 3%-ным мепивакаином неэффективна в сравнении с артикаином. Обезболивание моляров нижней челюсти 3%-ным мепивакаином целесообразно только у пациентов с противопоказаниями к использованию артикаинсодержащих анестетиков с эпинефрином: в этих случаях необходимо проводить мандибулярную анестезию (1,7 мл 3%-ного мепивакаина). Клыки нижней челюсти также обезболивают подбородочной или мандибулярной анестезией у пациентов с вышеописанными противопоказаниями.

В результате многолетнего опыта клинического применения мепивакаина были выработаны показания и клинические рекомендации к его использованию. Безусловно, мепивакаин не является анестетиком «на каждый день», тем не менее существует ряд клинических случаев, когда его использование наиболее целесообразно.

Пациенты с хроническими общесоматическими заболеваниями. В первую очередь наиболее оправданно применение мепивакаина у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и ограничением к применению вазоконстриктора. Если планируется малотравматичное вмешательство длительностью менее 20—25 минут, имеются показания к применению 3%-ного мепивакаина, который не влияет на показатели гемодинамики больного (АД, ЧСС). Если планируется более длительное лечение или вмешательство в области моляров нижней челюсти, с клинической точки зрения обосновано использование только артикаинсодержащих анестетиков с вазоконстриктором 1:200000.

Пациенты с отягощенным аллергоанамнезом. Существует группа больных бронхиальной астмой, у которых использование артикаина с вазоконстриктором противопоказано из-за риска развития астматического статуса на консерванты, содержащиеся в карпуле. Мепивакаин не содержит консервантов (бисульфит натрия), поэтому может использоваться для кратковременных вмешательств у этой группы больных. При более длительных вмешательствах у этой группы больных стоматологическое лечение целесообразно проводить в специализированных учреждениях под руководством врача-анестезиолога. Мепивакаин может быть использован у пациентов с поливалентной аллергией и с аллергией на известный анестетик. Амбулаторное стоматологическое лечение таких больных проводят после заключения врача-аллерголога о переносимости препарата. Согласно клиническому опыту авторов настоящей статьи, частота положительных аллергопроб на 3%-ный мепивакаин существенно ниже в сравнении с другими карпульными анестетиками.

В терапевтической стоматологии мепивакаин используют при лечении неосложненного кариеса: кариеса эмали, кариеса дентина. Важно учитывать, что необходимая длительность анестезии ограничивается этапом препарирования твердых тканей зуба. После покрытия сформированной полости адгезивным материалом дальнейшая реставрация будет безболезненна. Соответственно, любой планируемый инвазивный метод лечения не должен превышать 15 минут после наступления анестезии. Также при планировании лечения следует учитывать низкую эффективность мепивакаина при обезболивании клыков и моляров нижней челюсти инфильтрационной анестезией и при интралигаментарной анестезии зубов нижней челюсти.

В хирургической стоматологии мепивакаин применяют для кратковременных хирургических вмешательств. Наибольшая эффективность выявлена при удалении зубов с хроническим пародонтитом и при удалении интактных зубов по ортодонтическим показаниям. Немаловажна роль мепивакаина при обезболивании во время хирургических перевязок. Нередко процедура снятия швов, смена раневого покрытия в лунке зуба, смена йодоформной повязки болезненны для пациентов. Применение длительно действующих анестетиков неоправданно из-за последующего длительного онемения мягких тканей, что может привести к самотравмированию области операции при приеме пищи. В этих случаях применяют инфильтрационную анестезию в объеме 0,2—0,4 мл 3%-ного мепивакаина, а при перевязках после обширных хирургических вмешательств (цистэктомия, иссечение мягкотканных образований, удаление ретинированного третьего моляра) проводят проводниковые анестезии. Применение мепивакаина при амбулаторных хирургических перевязках позволяет снизить дискомфорт и стресс у пациента.

Стоматология детского возраста. Короткодействующие анестетики хорошо зарекомендовали себя при использовании в детской стоматологии. Применяя мепивакаин, следует учитывать дозировку этого препарата при проведении местной анестезии у детей. Мепивакаин токсичнее артикаина в отношении ЦНС, поскольку быстро абсорбируется в кровяное русло. Также клиренс мепивакаина выше клиренса артикаина на несколько часов. Максимальная дозировка 3%-ного мепивакаина составляет 4 мг/кг веса ребенка старше 4 лет (табл. № 2). Однако в стоматологии детского возраста не находится показаний к использованию столь высоких объемов анестетика. По современным стандартам безопасности дозировка вводимого 3%-ного мепивакаина не должна превышать половину максимальной дозы за все стоматологическое лечение. При таком применении случаи передозировок местного анестетика (слабость, сонливость, головные боли) в детской практике исключены.

При использовании мепивакаина практически исключены случаи самотравмирования ребенком мягких тканей полости рта после лечения у стоматолога. По статистике, до 25—35 % детей дошкольного возраста травмируют нижнюю губу после лечения нижних зубов, и в большинстве случаев это связано с использованием анестетиков длительного действия на основе артикаина с вазоконстриктором. Местные анестетики короткого действия можно применять при проведении герметизации фиссур зубов, лечении начальных форм кариеса, удалении временных зубов. Особенно оправданно применение мепивакаина у детей с поливалентной аллергией, бронхиальной астмой, так как препарат не содержит консервантов (ЭДТА, бисульфит натрия).

Беременность и кормление грудью. Мепивакаин можно безопасно применять у беременных при плановой санации полости рта у стоматолога по вышеописанным показаниям. В большинстве случаев 3%-ный мепивакаин применяют при кратковременных и малоинвазивных вмешательствах длительностью до 20 минут. Наиболее благоприятен для лечения второй триместр беременности.

Мепивакаин можно применять у кормящих грудью, он обнаруживается в грудном молоке матери в незначительной для ребенка концентрации. Тем не менее пациентке рекомендуют воздержаться от кормления ребенка на 10—12 часов после анестезии 3%-ным мепивакаином и на 2 часа после анестезии 4%-ным артикаином с эпинефрином, что полностью исключает влияние анестетика на ребенка.

Выводы

Таким образом, мепивакаинсодержащие анестетики (Mepivastezin) нашли свое применение в различных областях стоматологии. Для отдельной группы пациентов эти анестетики являются единственными препаратами для местной анестезии в силу общесоматических особенностей. Как анестетик короткого действия препарат может хорошо использоваться при малоинвазивных кратковременных вмешательствах.

Таблица № 1. Особенности клинического применения 3%-ного мепивакаина (Mepivastezin)

Скорость наступления анестезии для однокорневых зубов составляет 5 минут, многокорневых — 7 минут

Терапевтическое инвазивное лечение проводят с 5-й по 20-ю минуту после анестезии; хирургическое лечение следует проводить с 7-й по 20-ю минуту после анестезии

Не оказывает влияния на показатели гемодинамики пациента (АД, ЧСС). Препарат выбора у пациентов с относительными противопоказаниями к использованию вазоконстрикторов

Показан пациентам с бронхиальной астмой, повышенной чувствительностью к сульфитам, поливалентной аллергией

Таблица № 2. Дозировка 3%-ного мепивакаина из расчета на вес пациента (взрослый/ребенок)

Вес

Мг

Мл

Карпулы

10

44

1.5

0.8

15

66

2.2

1.2

20

88

2.8

1.4

25

110

3.6

1.7

30

132

4.4

2.4

35

154

5.1

2.9

40

176

5.9

3.2

45

198

6.6

3.6

50

220

7.3

4.0

Мепивакаин 3%-ный без вазоконстриктора. Максимальная доза 4.4 мг/кг;

3%-ный раствор в 1 карпуле 1.8 мл (54 мг)

Лекарственный препарат для медицинского применения Мепивастезин

Раствор для инфильтрационной и проводниковой анестезии Mepivastesin

Местный анестетик для стоматологии для пациентов с сердечно-сосудистой патологией и артериальной гипертензией

Назначение:

• Инфильтрационная анестезия перед препарированием зубов

• Проводниковая анестезия перед препарированием зубов

• Анестезия перед экстракцией одного зуба

Состав:

• Мепивакаин, 3%-ный раствор

Преимущества:

• Содержит только 3%-ный мепивакаин в качестве единственного активного компонента

• Не содержит адреналина в качестве вазоконстриктора и сульфитов в качестве стабилизатора

• Не содержит парабенов

• Не содержит ЭДТА

• Обеспечивает достаточное по глубине и продолжительности обезболивание для выполнения небольшого вмешательства

• Подходит для взрослых и детей старше 4х лет

• Металлическая формованная банка надежно защищает карпулы от повреждения при транспортировке и хранении

• Специальная лента на каждой карпуле защищает их от растрескивания и других повреждений, что делает Мепивастезин идеальным анестетиком для интралигаментарной анестезии

• Полиуретановая прокладка по всей внутренней поверхности банки улучшает термоизолирующие свойства упаковки – анестетик медленнее нагревается и охлаждается при транспортировке

• Только упаковки анестетиков 3M ESPE содержат дополнительную защиту от инактивации адреналина– сорбент кислорода. В закрытой банке всегда вакуум– гарантия того, что продукт был упакован в заводских условиях

• Подходит для проведения аспирационной пробы

Инструкция по использованию:

• Наступление анестезии – 1-3:00 мин с момента введения

• Длительность обезболивания – 20-40 мин

• Рекомендованная максимальная доза: 4 мг/кг веса (300 мг на 70 кг веса) для взрослого здорового пациента, что соответствует 10 мл Мепивастезина (5,5 карпул)

• Перед применением внимательно ознакомьтесь с инструкцией.

Внимание! Карпулированные анестетики должны храниться при температуре не выше 25°С в защищенном от солнечных лучей месте.

 

13014 1 жестяная банка с пластиковой крышкой, содержащая 50 карпул по 1,7мл

МЕПИВАСТЕЗИН, MEPIVASTESIN — инструкция по применению лекарства, отзывы, описание, цена

Фирма-производитель: JERUSALEM PHARMACEUTICAL COMPANY (JEPHARM) (Палестина)

р-р д/инъекц. 30 мг/1 мл: картриджи 1.7 мл 50 шт. Рег. №: П №011570/01

Клинико-фармакологическая группа:

Местный анестетик для применения в стоматологии

Форма выпуска, состав и упаковка

1.7 мл — картриджи (50) — банки жестяные.

Описание активных компонентов препарата «

Мепивакаин»
Фармакологическое действие

Местноанестезирующее средство, механизм действия которого связан со стабилизацией клеточных мембран. Вызывает все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую. Оказывает быстрое и сильное действие.

Показания

Для местной анестезии при различных терапевтических и хирургических вмешательствах в полости рта (смазывание слизистых оболочек при интубации трахеи, бронхоэзофагоскопии, тонзиллэктомии; в стоматологии).

Режим дозирования

Количество раствора и общая доза зависят от вида анестезии и характера оперативного вмешательства или манипуляций. Средняя разовая доза — 1.3 мл; при необходимости доза может быть увеличена.

Максимальные суточные дозы: для взрослых и детей с массой тела более 30 кг — 5.4 мл; для детей с массой тела 20-30 кг — 3.6 мл; для детей с массой тела менее 20 кг — 1.8 мл.

Побочное действие

Возможно: (особенно при превышении дозы или при случайном внутрисосудистом введении) эйфория, депрессия, нарушения речи, глотания, зрения, судороги, угнетение дыхания, кома, брадикардия, артериальная гипотензия; аллергические реакции (крапивница, отек Квинке).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к местноанестезирующим средствам амидного типа и к алкил-4-гидроксибензоатам (парабенам).

Беременность и лактация

При беременности применение мепивакаина возможно только по строгим показаниям.

Применение в пожилом возрасте

С осторожностью применяют у пациентов пожилого возраста.

Особые указания

С осторожностью применяют у пациентов пожилого возраста.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении мепивакаина с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов и другими противоаритмическими средствами усиливается угнетающее действие на проводимость и сократимость миокарда.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении мепивакаина с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов и другими противоаритмическими средствами усиливается угнетающее действие на проводимость и сократимость миокарда.

показания и противопоказания, состав и дозировка – АптекаМос

Лекарственные формы

раствор для инъекций 30мг 1.8мл

Международное непатентованное название

?

Мепивакаин

Состав Мепивастезин раствор для инъекций 30мг 1.8мл

Активное вещество — мепивакаин.

Группа

?

Местноанестезирующие средства

Производители

Эспе(Германия)

Показания к применению Мепивастезин раствор для инъекций 30мг 1.8мл

Местная анестезия при вмешательствах в полости рта (все виды), интубации трахеи, бронхо- и эзофагоскопии, тонзиллэктомии и другие.

Способ применения и дозировка Мепивастезин раствор для инъекций 30мг 1.8мл

Количество раствора и общая доза зависят от вида анестезии и характера вмешательства. Для инъекционного введения используют 3% раствор мепивакаина (максимальная доза для взрослых — 4,4 мг/кг, но не более 300 мг за одно посещение) или 2% раствор в сочетании с эпинефрином (1:80000, 1:100000) или норэпинефрином (1:200000) (максимальная доза — 6,6 мг/кг, но не более 400 мг мепивакаина за одно посещение). Максимальная доза мепивакаина (в мг) для детей рассчитывается с учетом массы тела ребенка.

Противопоказания Мепивастезин раствор для инъекций 30мг 1.8мл

Повышенная чувствительность, в т.ч. к другим амидным анестетикам; пожилой возраст, тяжелая миастения, выраженные нарушения функции печени (в т.ч. при циррозе печени), порфирия. Ограничения к применению: беременность, лактация.

Фармакологическое действие

Местноанестезирующее. Являясь слабым липофильным основанием, проходит через липидный слой мембраны нервной клетки и, переходя в катионную форму, связывается с рецепторами (остатки S6 трансмембранных спиральных доменов) натриевых каналов мембран, расположенными в окончаниях чувствительных нервов. Обратимо блокирует потенциалзависимые натриевые каналы, препятствует току ионов натрия через клеточную мембрану, стабилизирует мембрану, повышает порог электрической стимуляции нерва, уменьшает скорость возникновения потенциала действия и понижает его амплитуду, в конечном итоге блокирует деполяризацию мембраны, возникновение и проведение импульса по нервным волокнам. Вызывает все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую. Оказывает быстрое и сильное действие. Проникает через плаценту. Не подвергается действию эстераз плазмы. Быстро метаболизируется в печени. Период полувыведения у взрослых – 1,9-3,2 часа; у новорожденных – 8,7-9 часов. Выводится с мочой через 30 часов. Кумулирует при нарушении функции печени (цирроз, гепатит). Потеря чувствительности отмечается через 3-20 минут. Анестезия продолжается 45-180 минут.

Побочное действие Мепивастезин раствор для инъекций 30мг 1.8мл

Возбуждение и/или депрессия, головная боль, звон в ушах, слабость; нарушение речи, глотания, зрения; судороги, кома; гипотензия (или иногда гипертензия), брадикардия, желудочковая аритмия, возможна остановка сердца; чиханье, крапивница, прурит, эритема, озноб, повышение температуры тела, отек Квинке; угнетение дыхательного центра, тошнота, рвота.

Передозировка

Симптомы: гипотензия, аритмия, повышение мышечного тонуса, потеря сознания, судороги, гипоксия, гиперкапния, респираторный и метаболический ацидоз, диспноэ, апноэ, остановка сердца. Лечение: гипервентиляция, поддержание адекватной оксигенации, вспомогательное дыхание, купирование конвульсий и судорог, нормализация кровообращения, коррекция ацидоза.

Взаимодействие Мепивастезин раствор для инъекций 30мг 1.8мл

Бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, противоаритмические средства усиливают угнетающее действие на проводимость и сократимость миокарда.

Особые указания

С осторожностью назначать пациентам с гепатитом, циррозом печени, печеночной недостаточностью, выраженными нарушениями функции почек, ацидозом. Не рекомендуется для субарахноидальной (спинно-мозговой) анестезии.

Условия хранения

Список Б. В сухом, прохладном месте.

Аллерген c88 — мепивакаин/полокаин, IgE

Количественное определение в крови специфических иммуноглобулинов класса E к местному анестетику – мепивакаину/полокаину, которые являются маркерами при возникновении аллергической реакций к нему. Аллергия к данному препарату встречается редко и может проявляться в виде кожной сыпи, зуда вокруг места укола, ринита, а в тяжелых случаях в виде отека Квинке и анафилактического шока. Определение специфического иммуноглобулина Е к данному аллергену в повышенном количестве указывает на наличие сенсибилизации организма к нему.

Исследование проводится только на 1-й тип аллергических реакций. Отрицательный результат теста не может дать гарантию отсутствия аллергической реакции другого типа.

Синонимы русские

Специфические иммуноглобулины класса Е к мепивакаину/полокаину.

Синонимы английские

Allergen с88 – Mepivacaine/Polocaine; IgE.

Метод исследования

Иммуноферментный анализ (ИФА).

Единицы измерения

МЕ/мл (международная единица на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Мепивакаин/полокаин является местным анестетиком амидного типа, обладает достаточно сильным и быстрым действием. Применяется для создания терминальной, инфильтрационной, проводниковой анестезии. При попадании препарата в клетки нервного волокна обратимо блокирует вход натрия в них, что ведет к прекращению распространения нервного импульса и отсутствию болевой чувствительности. Мепивакаин используется в стоматологии, для проведения интубации трахеи, эндоскопических методов исследования (бронхоскопия, ФГДС). Препарат известен также под торговыми названиями – Мепивастезин, Мепидонт, Изокаин, Скандонест и др.

Одним из возможных побочных эффектов анестетика является развитие аллергической реакции у предрасположенных к этому лиц. Аллергия развивается по типу гиперчувствительности немедленного типа (за несколько минут или часов) и может проявляться местными симптомами: покраснением, зудом, жжением в месте инъекции. Возможны кожные высыпания  в виде крапивницы или аллергического дерматита. При более тяжелом развитии появляются признаки аллергического ринита, риноконъюнктивита, бронхиальной астмы. Самыми тяжелые проявления аллергической реакции: ангионевротический отек (отек Квинке) и анафилактический шок.

Следует отметить, что аллергическая реакция на мепивакаин/полокаин может сочетаться с аллергией на другие препараты из группы местных анестетиков.

Для чего используется исследование?

  • Диагностика аллергических реакций немедленного типа на мепивакин/полокаин;
  • дифференциальная диагностика причин развития аллергических реакций у детей и взрослых на фоне использования местных анестетиков.

Когда назначается исследование?

  • При планировании местной анестезии с использованием мепивакаина/полокаина у пациентов с подозрением на аллергию к местным анестетикам;
  • при обследовании детей и взрослых с крапивницей, кожным зудом, аллергическим ринитом, конъюнктивитом, бронхиальной астмой, ангиотеками, анафилактическим шоком после применения местных анестетиков.

Что означают результаты?

Референсные значения: 0.00 — 0.35 МЕ/мл.

Причины положительного результата:

  • гиперчувствительность немедленного типа к мепивакаину/полокаину.

Причины отрицательного результата:

  • отсутствие IgE-сенсибилизации к данному аллергену;
  • длительное ограничение или исключение контакта с аллергеном.

МЕПИВАСТЕЗИН | Vidal — Справочник лекарственных средств Видаль

Владелец регистрационного удостоверения: JERUSALEM PHARMACEUTICAL COMPANY (JEPHARM)


Регистрационный номер: П №011570/01

Дата регистрации: 06.12.07

Сведения об упаковке: р-р д/инъекц. 30 мг/1 мл: картриджи 1.7 мл 50 шт.



Описание лекарственного препарата МЕПИВАСТЕЗИН основано на официально утвержденной инструкции по применению препарата МЕПИВАСТЕЗИН для специалистов и утверждено компанией-производителем для издания 2013 года.



Фармакологическое действие
Местноанестезирующее средство, механизм действия которого связан со стабилизацией клеточных мембран. Вызывает все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую. Оказывает быстрое и сильное действие.
Показания
Для местной анестезии при различных терапевтических и хирургических вмешательствах в полости рта (смазывание слизистых оболочек при интубации трахеи, бронхоэзофагоскопии, тонзиллэктомии; в стоматологии).
Режим дозирования

Количество раствора и общая доза зависят от вида анестезии и характера оперативного вмешательства или манипуляций. Средняя разовая доза — 1.3 мл; при необходимости доза может быть увеличена.

Максимальные суточные дозы: для взрослых и детей с массой тела более 30 кг — 5.4 мл; для детей с массой тела 20-30 кг — 3.6 мл; для детей с массой тела менее 20 кг — 1.8 мл.


Побочное действие
Возможно: (особенно при превышении дозы или при случайном внутрисосудистом введении) эйфория, депрессия, нарушения речи, глотания, зрения, судороги, угнетение дыхания, кома, брадикардия, артериальная гипотензия; аллергические реакции (крапивница, отек Квинке).
Противопоказания
Повышенная чувствительность к местноанестезирующим средствам амидного типа и к алкил-4-гидроксибензоатам (парабенам).
Применение препарата МЕПИВАСТЕЗИН при беременности и кормлении грудью
При беременности применение мепивакаина возможно только по строгим показаниям.
Применение препарата МЕПИВАСТЕЗИН у пожилых пациентов
С осторожностью применяют у пациентов пожилого возраста.
Особые указания
С осторожностью применяют у пациентов пожилого возраста.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении мепивакаина с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов и другими противоаритмическими средствами усиливается угнетающее действие на проводимость и сократимость миокарда.

Вернуться наверх
Назад

По дате

По оценке

Оставить отзыв Оставить отзыв

Использование, побочные эффекты, взаимодействия, дозировка / PillIntrip

Предупреждения

Предупреждения

Местные анестетики должны работать только клиницистами, которые хорошо разбираются в диагностике и управлении токсичностью, связанной с домой, а также другие острые чрезвычайные ситуации, которые могут возникнуть из блока НА РАБОТУ, И ТОЛЬКО ПОСЛЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НЕМЕДЛЕННОЙ ДОСТУПНОСТИ КИСЛОРОДА, ДРУГИХ РЕАНИМАТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ, СЕРДЕЧНО-ЛЕГКОГО РЕАНИМАЦИОННОГО ОБОРУДОВАНИЯ И КАДРОВЫХ РЕСУРСОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ НАДЛЕЖАЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ И СВЯЗАННЫХ С АВАРИЙНЫМИ СИТУАЦИЯМИ.(См. также ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ и МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ.) ЗАДЕРЖКА В ПРАВИЛЬНОМ УПРАВЛЕНИИ ТОКСИЧНОСТЬЮ, СВЯЗАННОЙ С ДОЗОЙ, НЕДОСТАТОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ПО ЛЮБОЙ ПРИЧИНЕ И/ИЛИ ИЗМЕНЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К РАЗВИТИЮ АЦИДОЗА, ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА И, ВОЗМОЖНО, СМЕРТИ.

Растворы для местной анестезии, содержащие противомикробные консерванты (т. е. те, что поставляются в многодозовых флаконах), не следует использовать для эпидуральной или каудальной анестезии, поскольку безопасность интратекального введения таких консервантов, как преднамеренного, так и непреднамеренного, не установлена.

Внутрисуставные инфузии местных анестетиков после артроскопических и других хирургических вмешательств являются неутвержденным применением, и были постмаркетинговые сообщения о хондролизе у пациентов, получающих такие инфузии. Большинство зарегистрированных случаев хондролиза затрагивают плечевой сустав; случаи плечелопаточного хондролиза были описаны у детей и взрослых после внутрисуставных инфузий местных анестетиков с адреналином и без него в течение 48–72 часов.Недостаточно информации, чтобы определить, связаны ли более короткие периоды инфузии с этими данными. Время появления симптомов, таких как боль в суставах, скованность и потеря подвижности, может варьировать, но может начаться уже на 2-й месяц после операции. В настоящее время не существует эффективного лечения хондролиза; пациентам, перенесшим хондролиз, потребовались дополнительные диагностические и терапевтические процедуры, а некоторым потребовалось эндопротезирование или эндопротезирование плечевого сустава.

Очень важно, чтобы аспирация крови или спинномозговой жидкости (где применимо) была сделана до инъекции любого местного анестетика, как исходной дозы, так и всех последующих доз, чтобы избежать внутрисосудистой или субарахноидальной инъекции.Однако отрицательная аспирация не защищает от внутрисосудистой или субарахноидальной инъекции.

В редких случаях при использовании местных анестетиков происходили реакции со смертельным исходом.

КАРБОКАИН (мепивакаин) с адреналином или другими вазопрессорами не следует применять одновременно с окситоцинными препаратами спорыньи, поскольку может возникнуть тяжелая персистирующая гипертензия. Аналогичным образом, растворы КАРБОКАИНА (мепивакаина), содержащие вазоконстрикторы, такие как адреналин, следует использовать с особой осторожностью у пациентов, получающих ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) или антидепрессанты типа триптилина или имипрамина, поскольку это может привести к тяжелой длительной артериальной гипертензии.

Процедуры местной анестезии следует использовать с осторожностью при наличии воспаления и/или сепсиса в области предполагаемой инъекции.

Смешивание или предшествующее или промежуточное применение любого местного анестетика с КАРБОКАИНОМ (мепивакаином) не может быть рекомендовано из-за недостаточности данных о клиническом применении таких смесей.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Общие

Безопасность и эффективность местных анестетиков зависят от правильной дозировки, правильной техники, адекватных мер предосторожности и готовности к неотложным состояниям.Реанимационное оборудование, кислород и другие реанимационные препараты должны быть доступны для немедленного использования. (См. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ и ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ .) Во время блокад крупных региональных нервов пациенту следует вводить внутривенно жидкости через постоянный катетер, чтобы обеспечить функционирование внутривенного пути. Следует использовать самую низкую дозу местного анестетика, обеспечивающую эффективную анестезию, чтобы избежать высоких уровней в плазме крови и серьезных побочных эффектов. Инъекции следует производить медленно, с частыми аспирациями до и во время инъекции, чтобы избежать внутрисосудистого введения.Текущее мнение отдает предпочтение дробному введению с постоянным вниманием к пациенту, а не быстрой болюсной инъекции. Шприцевая аспирация также должна выполняться до и во время каждой дополнительной инъекции при непрерывной (прерывистой) катетерной технике. Внутрисосудистая инъекция по-прежнему возможна, даже если аспирация крови отрицательна.

Во время эпидуральной анестезии рекомендуется сначала ввести тестовую дозу и контролировать эффекты до введения полной дозы.При использовании «непрерывной» катетерной методики тестовые дозы следует вводить как перед исходной, так и перед всеми усиливающими дозами, поскольку пластиковые трубки в эпидуральном пространстве могут мигрировать в кровеносный сосуд или через твердую мозговую оболочку. Если позволяют клинические условия, эффективная тестовая доза должна содержать эпинефрин (предполагается от 10 до 15 мкг), чтобы предупредить непреднамеренную внутрисосудистую инъекцию. При введении в кровеносный сосуд это количество адреналина, вероятно, вызовет «адреналиновую реакцию» в течение 45 секунд, состоящую из учащения пульса и артериального давления, бледности вокруг рта, учащенного сердцебиения и нервозности у пациента без седативных средств.У седативного пациента может наблюдаться только увеличение частоты пульса на 20 или более ударов в минуту в течение 15 или более секунд. Поэтому после введения тестовой дозы следует контролировать частоту сердечных сокращений на предмет повышения частоты сердечных сокращений. Тестовая доза также должна содержать от 45 мг до 50 мг КАРБОКАИНА (мепивакаина) для выявления непреднамеренного интратекального введения. Об этом в течение нескольких минут будут свидетельствовать признаки спинальной блокады (например, снижение чувствительности ягодиц, парез ноги или, у пациента, находящегося под седацией, отсутствие коленного рефлекса).

Инъекция повторных доз местных анестетиков может вызвать значительное повышение уровня в плазме с каждой повторной дозой из-за медленного накопления препарата или его метаболитов или медленного метаболического разложения. Толерантность к повышенным уровням в крови зависит от состояния пациента. Ослабленным, пожилым пациентам и пациентам с острыми заболеваниями следует назначать уменьшенные дозы, соответствующие их возрасту и физическому состоянию. Местные анестетики также следует использовать с осторожностью у пациентов с тяжелыми нарушениями сердечного ритма, шоком, блокадой сердца или артериальной гипотензией.

После каждой инъекции местного анестетика следует проводить тщательный и постоянный мониторинг сердечно-сосудистых и респираторных (адекватность вентиляции) показателей жизнедеятельности, а также состояния сознания пациента. В такие моменты следует иметь в виду, что беспокойство, тревога, бессвязная речь, головокружение, онемение и покалывание во рту и губах, металлический привкус, шум в ушах, головокружение, нечеткость зрения, тремор, подергивание, депрессия или сонливость могут быть ранним предупреждением. признаки интоксикации центральной нервной системы.

Растворы для местной анестезии, содержащие сосудосуживающие средства, следует использовать с осторожностью и в тщательно ограниченных количествах на участках тела, снабжаемых концевыми артериями или имеющих иное нарушение кровоснабжения, таких как пальцы, нос, наружное ухо, половой член. У пациентов с гипертонической болезнью сосудов может проявляться преувеличенная вазоконстрикторная реакция. Это может привести к ишемическому повреждению или некрозу.

Мепивакаин следует применять с осторожностью у пациентов с известной аллергией и повышенной чувствительностью.

Поскольку местные анестетики амидного типа, такие как КАРБОКАИН (мепивакаин), метаболизируются в печени и выводятся почками, эти препараты, особенно в повторных дозах, следует применять с осторожностью у пациентов с заболеваниями печени и почек. Пациенты с тяжелым заболеванием печени из-за их неспособности нормально метаболизировать местные анестетики подвергаются большему риску развития токсических концентраций в плазме. Местные анестетики также следует использовать с осторожностью у пациентов с нарушением функции сердечно-сосудистой системы, поскольку они могут быть менее способны компенсировать функциональные изменения, связанные с удлинением AV проводимости, вызываемым этими препаратами.

Серьезные дозозависимые сердечные аритмии могут возникать, если препараты, содержащие сосудосуживающие средства, такие как адреналин, применяются у пациентов во время или после введения сильнодействующих ингаляционных анестетиков. При принятии решения о одновременном применении этих препаратов у одного и того же пациента следует учитывать комбинированное действие обоих препаратов на миокард, концентрацию и объем используемого сосудосуживающего средства, а также время после инъекции, когда это применимо.

Многие препараты, используемые при проведении анестезии, считаются потенциальными триггерами семейной злокачественной гипертермии.Поскольку неизвестно, могут ли местные анестетики амидного типа вызвать эту реакцию, и поскольку невозможно заранее предсказать необходимость дополнительной общей анестезии, предлагается иметь стандартный протокол лечения. Повышению температуры могут предшествовать ранние необъяснимые признаки тахикардии, тахипноэ, лабильное артериальное давление и метаболический ацидоз. Успешный результат зависит от ранней диагностики, быстрого прекращения приема подозреваемого пускового агента(ов) и начала лечения, включая оксигенотерапию, показанные поддерживающие меры и дантролен.(Перед использованием проконсультируйтесь с инструкцией по применению дантролена натрия для внутривенного введения.)

Использование в области головы и шеи

Малые дозы местных анестетиков, введенные в область головы и шеи, могут вызывать побочные реакции, сходные с системной токсичностью, наблюдаемой при непреднамеренных внутрисосудистых инъекциях больших доз. Инъекционные процедуры требуют максимальной осторожности.

Сообщалось о спутанности сознания, судорогах, угнетении дыхания и/или остановке дыхания, стимуляции или угнетении сердечно-сосудистой системы.Эти реакции могут быть связаны с внутриартериальным введением местного анестетика с ретроградным поступлением в мозговое кровообращение. Пациенты, получающие эти блокады, должны контролировать свое кровообращение и дыхание и находиться под постоянным наблюдением. Реанимационное оборудование и персонал для лечения побочных реакций должны быть немедленно доступны. Рекомендации по дозировке не должны превышаться.

Канцерогенез, мутагенез и нарушение фертильности

Долгосрочные исследования на животных большинства местных анестетиков, включая мепивакаин, для оценки канцерогенного потенциала не проводились.Мутагенный потенциал или влияние на фертильность не установлены. Нет данных о том, что КАРБОКАИН (мепивакаин) может быть канцерогенным или мутагенным или что он снижает фертильность. Беременность Категория C Исследования репродукции животных с мепивакаином не проводились. Адекватных и строго контролируемых исследований влияния мепивакаина на развивающийся плод у беременных женщин не проводилось. Мепивакаина гидрохлорид следует применять во время беременности только в том случае, если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода.Это не исключает использования КАРБОКАИНА (мепивакаина) в доношенных для акушерской анестезии или обезболивания. (См. Роды и родоразрешение .)

КАРБОКАИН (мепивакаин) использовался для акушерской анестезии эпидуральным, каудальным и парацервикальным путями без признаков неблагоприятного воздействия на плод при использовании не более максимальных безопасных доз и строгом соблюдение техники соблюдается.

Роды и родоразрешение

Местные анестетики быстро проникают через плаценту и при использовании для эпидуральной, парацервикальной, каудальной или срамной блокады могут вызывать различную степень токсичности для матери, плода и новорожденного.(См. Фармакокинетика – КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ .) Частота и степень токсичности зависят от выполняемой процедуры, типа и количества используемого препарата и техники введения препарата. Побочные реакции у роженицы, плода и новорожденного включают изменения центральной нервной системы, тонуса периферических сосудов и сердечной функции.

Гипотензия матери в результате регионарной анестезии. Местные анестетики вызывают расширение сосудов, блокируя симпатические нервы.Поднятие ног пациента и положение его на левом боку поможет предотвратить снижение артериального давления. Также следует постоянно контролировать частоту сердечных сокращений плода, и настоятельно рекомендуется использовать электронный мониторинг плода.

Эпидуральная, парацервикальная, каудальная или пудендальная анестезия может изменить силу родов за счет изменения сократительной способности матки или усилий по изгнанию матери. В одном исследовании парацервикальная блокада ассоциировалась с уменьшением средней продолжительности первого периода родов и облегчением раскрытия шейки матки.Сообщалось, что эпидуральная анестезия продлевает второй период родов, устраняя рефлекторное побуждение роженицы к натуживанию или нарушая двигательную функцию. Использование акушерской анестезии может увеличить потребность в помощи щипцов.

Использование некоторых местных анестетиков во время родов может сопровождаться снижением мышечной силы и тонуса в течение первых или двух дней жизни. Долгосрочное значение этих наблюдений неизвестно.

Брадикардия плода может возникать у 20-30% пациентов, получающих парацервикальную блокаду местными анестетиками амидного типа, и может быть связана с ацидозом плода.Во время парацервикальной анестезии всегда следует контролировать частоту сердечных сокращений плода. Дополнительный риск, по-видимому, присутствует при недоношенности, переношенности, токсикозе беременности и дистрессе плода. Врач должен взвесить возможные преимущества и опасности при рассмотрении парацервикальной блокады в этих условиях. Тщательное соблюдение рекомендуемой дозировки имеет первостепенное значение при акушерской парацервикальной блокаде. Неспособность достичь адекватного обезболивания в рекомендуемых дозах должна вызвать подозрение на внутрисосудистую или внутричерепную инъекцию плода.

Случаи, совместимые с непреднамеренной интракраниальной инъекцией раствора местного анестетика плоду, были зарегистрированы после предполагаемой парацервикальной или срамной блокады или того и другого. У детей, пораженных таким образом, при рождении наблюдается необъяснимая неонатальная депрессия, которая коррелирует с высокими уровнями местных анестетиков в сыворотке и обычно проявляется судорогами в течение шести часов. Немедленное использование поддерживающих мер в сочетании с форсированной экскрецией местного анестетика с мочой успешно используется для лечения этого осложнения.

Сообщения о случаях судорог у матери и сердечно-сосудистого коллапса после использования некоторых местных анестетиков для парацервикальной блокады на ранних сроках беременности (в качестве анестезии для планового аборта) предполагают, что системная абсорбция в этих обстоятельствах может быть быстрой. Не следует превышать рекомендуемую максимальную дозу местного анестетика. Инъекцию следует производить медленно и с частой аспирацией. Сделайте пятиминутный перерыв между сторонами.

Чрезвычайно важно избегать компрессии аортокавальной полости беременной маткой во время проведения регионарной блокады роженицам.Для этого пациентку необходимо удерживать в положении лежа на левом боку, либо под правое бедро можно подложить одеяло или мешок с песком, а беременную матку сместить влево.

Кормящие матери

Неизвестно, выделяются ли местные анестетики с грудным молоком. Поскольку многие лекарственные средства выделяются с грудным молоком, следует соблюдать осторожность при введении местных анестетиков кормящей женщине. Применение в педиатрии Рекомендации по применению мепивакаина у детей представлены в ДОЗИРОВКА И АДМИНИСТРАЦИЯ .

Применение в гериатрии

Клинические исследования и другой клинический опыт показывают, что применение препарата у пожилых пациентов требует снижения дозы (см. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ, МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ, общие и АДМИНИСТРАЦИЯ И ДОЗИРОВКА ).

Известно, что мепивакаин и метаболиты мепивакаина в значительной степени выводятся почками, и риск токсических реакций на этот препарат может быть выше у пациентов с нарушением функции почек. Поскольку у пожилых пациентов более вероятно снижение функции почек, следует соблюдать осторожность при подборе дозы, и может быть полезным контролировать функцию почек.

Стоматологическая анестезия у пациентов с аллергическими реакциями на лидокаин: два клинических случая

J Dent Anesth Pain Med. 2016 сен; 16(3): 209–212.

, 1 , 1 , 1 , 2 и 2

2

Jiseon Lee

1 Департамент оральной и челюстно-лицевой хирургии, Школа стоматологии, Сеул Национальный университет, Сеул, Корея.

Ju-Young Lee

1 Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Hyun Jeong Kim

2 Кафедра стоматологической анестезиологии, Научно-исследовательский стоматологический институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Kwang-Suk Seo

2 Кафедра стоматологической анестезиологии, Научно-исследовательский стоматологический институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

1 Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

2 Кафедра стоматологической анестезиологии, Стоматологический научно-исследовательский институт, Школа стоматологии, Сеульский национальный университет, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку. Автор, ответственный за переписку: Кванг-Сук Сео, отделение стоматологической анестезиологии, Стоматологическая клиника Сеульского национального университета, 101 Тэхак-ро, Чонно-гу, Сеул, 03080, Корея. Тел.: +82-2-2072-0622, факс: +82-2-766-9427, [email protected]

Поступила в редакцию 12 сентября 2016 г.; Пересмотрено 22 сентября 2016 г .; Принято 27 сентября 2016 г.

Copyright © Журнал стоматологической анестезии и медицины боли, 2016 г.org/licenses/by-nc/3.0/), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Лидокаин, местный анестетик, обычно используемый при лечении зубов, способен вызывать аллергию или побочные эффекты, подобные аллергическим реакциям. Однако частота таких случаев в реальных клинических условиях очень редка, и даже клинические тесты на пациентах с известной аллергией на местные анестетики часто могут давать отрицательные результаты.При побочных эффектах, таких как аллергия на лидокаин, пациентов можно лечить, тестируя другие местные анестетики и выбирая местный анестетик без каких-либо побочных эффектов, или проводя лечение зубов под общей анестезией в случаях, когда местная анестезия не вызывает побочных эффектов. доступен. Наряду с обзором литературы, авторы настоящего исследования сообщают о двух случаях пациентов с положительным результатом кожных тестов на аллергию на лидокаин и бупивакаин, которые впоследствии прошли успешное стоматологическое лечение либо под общей анестезией, либо под другим местным анестетиком.

Ключевые слова: Аллергия, Бупивакаин, Стоматологическая местная анестезия, Лидокаин

Местная анестезия играет важную роль в стоматологии. Например, удаление третьего моляра нижней челюсти невозможно без блокады нижнеальвеолярного нерва, в то время как местная инфильтрация или внутрипульпарная анестезия являются обязательными при лечении корневых каналов, чтобы уменьшить боль и позволить продолжить лечение. Как показывают эти примеры, местная анестезия является неотъемлемой частью стоматологии, и все же лидокаин, местный анестетик, обычно используемый в стоматологии, может вызывать аллергию или другие побочные эффекты [1,2].Аллергические реакции могут включать легкие симптомы, такие как крапивница, эритема и сильный зуд, а также тяжелые реакции в виде ангионевротического отека и/или дыхательной недостаточности. Еще более тяжелые анафилактические реакции, угрожающие жизни, включают симптомы апноэ, гипотонии и потери сознания [2,3].

Известно, что аллергические реакции на местные анестетики включают два типа реакций: реакции типа I, опосредованные иммуноглобулином Е (IgE), и реакции типа IV, опосредованные Т-клетками. Между тем отсроченные реакции IV типа вызываются в основном местными анестетиками и характеризуются локальным отеком.Частота побочных эффектов от местных анестетиков обычно составляет 0,1–1% [4], а фактически известные случаи аллергических реакций среди этих случаев побочных эффектов составляют менее 1%, что указывает на то, что аллергические реакции крайне редки [1]. . Местные анестетики эфирного типа, как правило, относительно более аллергенны. Следовательно, широко применяются анестетики амидного типа, среди которых лидокаин является наиболее распространенным и применяется для стоматологической анестезии в форме, содержащей эпинефрин. Эпинефрин является сосудосуживающим средством, которое обычно добавляют для увеличения продолжительности действия местных анестетиков.Поскольку он может вызывать симптомы бледности, тахикардии, беспокойства, головной боли, тремора и гипертонии [4], такие симптомы следует отличать от аллергических реакций, вызванных самим местным анестетиком.

Цель настоящего клинического случая состояла в том, чтобы изучить два случая положительных тестов на кожную аллергию, выполненных в результате возникновения побочных эффектов, связанных с использованием лидокаина в качестве местной анестезии, и сообщить о стоматологическом лечении при таких обстоятельствах, наряду с с обзором литературы.

СЛУЧАЙ 1

У пациентки 54 лет, весом 77 кг, во время лечения пародонтита под местной анестезией возникли различные симптомы, такие как помутнение сознания, нарушение слуха и озноб. Предполагая, что эти побочные эффекты были связаны с использованием лидокаина, пациент был переведен в отделение аллергии для определения возможности местной анестезии бупивакаином.

Отделение аллергии провело кожные прик-тесты и внутрикожные тесты для проверки реактивности на бупивакаин, и у пациента был отрицательный результат кожного прик-теста.В кожно-провокационном тесте при внутрикожном введении 0,1 мл бупивакаина в разведении 1:100 больной жаловался на вялость и сонливость, начинающиеся через 30 с после инъекции. После внутрикожной инъекции 0,1 см3 бупивакаина, разбавленного до 1:10, симптомы вялости и сонливости у пациента усилились через 30 с после инъекции. При внутрикожной инъекции 0,1 мл неразбавленного бупивакаина пациент был помещен в лежачее положение на кровати из-за жалоб на вялость и тяжелые глаза примерно через 50 с после инъекции.Впоследствии у пациентки появились симптомы дрожи, которые со временем стали неконтролируемыми, и ей было трудно держать глаза открытыми. В результате больному было назначено 2 дозы ативана по 0,5 мг. После этого состояние пациентки стало более стабильным, но у нее появились симптомы тряски подбородка и одной руки, для чего было введено 0,5 ампулы Демерола™, после чего ее состояние начало улучшаться. Тестирование было завершено в течение 20 минут, и пациент был выписан после 5-часового периода наблюдения.У пациента была диагностирована непереносимость бупивакаина, то есть появление побочных эффектов даже при малых количествах препарата, и в последующем лечение зубов проводилось под общим наркозом, так как местная анестезия была признана невозможной.

СЛУЧАЙ 2

Пациентке 41 года для лечения корневых каналов сделали инъекцию лидокаина с адреналином, после чего, примерно через 30 мин, появились симптомы головокружения и системной крапивницы.У больного установлена ​​гиперчувствительность к лидокаину и он переведен в аллергологическое отделение.

Кожные прик-тесты проводились с использованием лидокаина, новокаина, бупивакаина, мепивакаина, хирокаина (левобупивакаина), ропивакаина и артикаина, и у пациента был положительный результат на лидокаин, ропивакаин и артикаин (). Среди препаратов, на которые у нее был отрицательный результат, для кожной пробы использовались лидокаин, прокаин, мепивакаин и бупивакаин, при этом положительная реакция наблюдалась только с лидокаином.

Кожный прик-тест – положительная кожная реакция на лидокаин.

Проведено восстановительное лечение прокаином, на который пациент дал отрицательный результат в кожной пробе, но он был неэффективен из-за меньшей продолжительности действия, чем лидокаин, что привело к появлению побочных эффектов, таких как повышенная тревожность у пациента. Последующее лечение проводилось с использованием левобупивакаина, с помощью которого были достигнуты удовлетворительные лечебные эффекты с точки зрения уменьшения боли и ее продолжительности.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лидокаин и другие местные анестетики, препараты, обычно используемые в стоматологии, могут вызывать различные побочные эффекты, хотя они встречаются редко [5]. Такие побочные эффекты включают аллергические реакции, опосредованные иммунным ответом, и другие, не связанные с иммунным ответом [1]. На самом деле аллергические реакции, опосредованные иммунным ответом, встречаются крайне редко, а побочные эффекты, которые не являются аллергическими реакциями, могут включать токсические реакции и вегетативные реакции [4,6,7].

Во-первых, аллергическая реакция на местный анестетик встречается очень редко, с частотой менее 1% [1]. Аллергическая реакция на местный анестетик включает два основных типа: IgE-опосредованные реакции типа I и Т-клеточно-опосредованные реакции типа IV [8,9,10]. Реакция I типа возникает в результате высвобождения медиаторов, таких как гистамин, из тучных клеток и базофилов, что приводит к связыванию IgE-антител с антигенами [6]. Типичная реакция типа I появляется немедленно, в течение от нескольких секунд до нескольких минут, но для появления симптомов может потребоваться от 1 до 4 часов.Реакция типа IV опосредована Т-клетками, которые подвергаются воздействию антигенов, экспрессируемых клетками Лангерганса, и реакция возникает, когда сенсибилизированные Т-клетки памяти снова подвергаются воздействию тех же антигенов [6]. Обычно это проявляется через 24–72 часа, но в некоторых случаях может появиться в течение 2 часов. Фактически клиническая дифференциация реакции типа I и типа IV может рассматриваться как невозможная.

Анестетики для местной анестезии структурно связаны липофильными ароматическими кольцами и гидрофильными аминогруппами, с промежуточными группами в качестве медиатора [9].Местные анестетики можно классифицировать по таким промежуточным группам – сложноэфирные, амидные, кетоновые и др. [7]. Реакции типа I и IV возникают в основном в связи с анестетиками сложноэфирного типа. Это связано с тем, что парааминобензойная кислота (ПАБК), метаболит сложноэфирной группы, обладает сильным аллергенным потенциалом [8]. Метилпарабен и пропилпарабен, широко используемые в качестве консервантов местных анестетиков, также могут вызывать аллергические реакции в результате их метаболизма, при котором образуются соединения, подобные ПАБК [3,8].

Одним из побочных эффектов местных анестетиков, помимо аллергической реакции, является токсическая реакция, которая может возникнуть после внутрисосудистого введения местного анестетика, проявляющаяся токсическим действием на сердечно-сосудистую систему и центральную нервную систему [6]. Симптомы токсической реакции включают судороги, артериальную гипотензию и брадикардию, а в некоторых случаях это может привести к сердечно-сосудистому коллапсу, коме и даже смерти.

Среди побочных эффектов местных анестетиков вегетативные реакции включают потливость, головокружение, тошноту и легкую тахикардию [6].Эти симптомы могут появиться в результате самого лечения зубов или из-за страха и нервозности перед инъекциями, а в редких случаях они могут быть связаны с сосудосуживающими средствами, содержащимися в местном анестетике.

Кроме того, сульфитный антиоксидант, добавляемый в местный анестетик в качестве антиоксиданта, может вызывать побочные эффекты. Сообщалось о астмоподобных симптомах, таких как тахикардия, свистящее дыхание, бронхоспазм, одышка, тахипноэ, головокружение и слабость. Также могут появиться сильная гиперемия, генерализованная крапивница, ангионевротический отек, покалывание, зуд, ринит, конъюнктивит, дисфагия, тошнота и диарея [2].

Кожный прик-тест является наиболее общепринятым методом диагностики аллергии [6]. При отрицательных результатах кожных прик-тестов проводят внутрикожные тесты. Внутрикожные пробы проводят, начиная с самой низкой концентрации потенциального аллергена и постепенно увеличивая ее концентрацию. Между тем, медикаментозное провокационное тестирование проводится только в тех случаях, когда у пациента уже имеется аллергия в анамнезе.

Для пациентов с аллергией на местные анестетики в анамнезе важен тщательный и тщательный сбор анамнеза в отношении аллергии в анамнезе, и обязательными становятся аллергопробы, такие как кожный укол и/или внутрикожные тесты [8].В последующем лечении следует использовать местные анестетики, на которые пациент дал отрицательный результат в тестах на аллергию, а когда такой вариант недоступен, следует рассмотреть возможность лечения под общей анестезией.

В первом случае, описанном выше, лечение зубов пациентке проводилось под общей анестезией, так как у нее были отмечены побочные эффекты лидокаина, а также побочные эффекты при использовании бупивакаина, на основании чего было определено, что использование местного анестетика может быть нежелательным. опасный.Общая анестезия или седация могут быть полезной альтернативой, чтобы избежать критической аллергической реакции местных анестетиков. Во втором случае у пациента была обнаружена аллергия на лидокаин, в связи с чем при проведении стоматологических процедур использовался другой препарат, на который у пациента не было положительной пробы на аллергию.

Побочные эффекты местного анестетика, хотя и редко, могут возникать в любое время в клинических условиях. В этих случаях важно определить, действительно ли у пациентов есть аллергия, и если можно определить местный анестетик, не вызывающий побочных эффектов, то этот препарат следует использовать для местной анестезии при проведении стоматологических процедур.Однако, если такой препарат недоступен, использование общей анестезии может быть неизбежным.

Сноски

Декларация о конфликте интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Согласие: Информированное согласие было получено от пациента для данного описания болезни.

Ссылки

1. Batinac T, Sotosek Tokmadzic V, Peharda V, Brajac I. Побочные реакции и предполагаемая аллергия на местные анестетики: анализ 331 пациента.J Дерматол. 2013;40:522–527. [PubMed] [Google Scholar]2. Искатель Р.Л., Мур П.А. Побочные реакции на местную анестезию. Дент Клин Норт Ам. 2002; 46: 747–757. [PubMed] [Google Scholar]3. Спец С.Дж., Бойнс С.Г., Кадди М.А. Аллергические реакции на препараты местного анестетика. Дент Клин Норт Ам. 2010; 54: 655–664. [PubMed] [Google Scholar]4. Фишер М.М., Боуи С.Дж. Предполагаемая аллергия на местные анестетики. Интенсивная терапия Анест. 1997; 25: 611–614. [PubMed] [Google Scholar]5. Пинг Б., Киаттаворнчароен С., Дурвард С., Им П., Сенгсиринавин С., Вонгсиричат ​​Н.Гемодинамические изменения, связанные с новой концентрацией лидокаина гидрохлорида при хирургическом вмешательстве на нижних третьих молярах. J Dent Anesth Pain Med. 2015;15:121–128. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Ноормалин А., Шахназ М., Росмила М., Муджахид С.Х., Гендех Б.С. Ige-опосредованная реакция гиперчувствительности на лидокаин — клинический случай. Троп Биомед. 2005; 22: 179–183. [PubMed] [Google Scholar]7. Гонсалес-Дельгадо П., Антон Р., Сориано В., Запатер П., Нивейро Э. Перекрестная реактивность местных анестетиков амидного типа в случае аллергии на мепивакаин.J Investig Allergol Clin Immunol. 2006; 16: 311–313. [PubMed] [Google Scholar]8. Гржанка А., Василевская И., Сливчинска М., Мисиолек Х. Гиперчувствительность к местным анестетикам. Анестезиол Интенсив Тер. 2016;48:128–134. [PubMed] [Google Scholar]9. Тиссен Дж. П., Менне Т., Эльберлинг Дж., Плашке П., Йохансен Дж. Д. Гиперчувствительность к местным анестетикам — обновление и предложение алгоритма оценки. Контактный дерматит. 2008; 59: 69–78. [PubMed] [Google Scholar] 10. Феллингер К., Ванке Ф., Хеммер В., Сештак-Грайнекер Г., Ворл С.Редкий случай, вероятно, истинной аллергии на местные анестетики. Кейс Rep Med. 2013;2013 201586. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Лекарства, используемые в стоматологии

В зависимости от вашего состояния стоматолог может назначить несколько различных лекарств. Некоторые лекарства назначают для борьбы с определенными заболеваниями полости рта, для профилактики или лечения инфекций, а также для контроля боли и снятия беспокойства.

Здесь вы найдете описание лекарств, наиболее часто используемых в стоматологической помощи.Доза препаратов и инструкции по их приему будут различаться от пациента к пациенту, в зависимости от того, для чего используется препарат, возраста пациента, веса и других факторов.

Даже если ваш стоматолог предоставит вам информацию о любых лекарствах, которые он может вам дать, убедитесь, что вы полностью понимаете причины приема лекарств, и сообщите своему стоматологу о любых заболеваниях, которые у вас есть.

Препараты для снятия боли и беспокойства

Местная анестезия, общая анестезия, закись азота или внутривенная седация обычно используются при стоматологических процедурах, чтобы помочь контролировать боль и беспокойство.К другим болеутоляющим средствам относятся противовоспалительные препараты, отпускаемые по рецепту или без рецепта, ацетаминофен, анестетики и местные анальгетики.

Противовоспалительные препараты

Кортикостероиды — это противовоспалительные препараты, которые используются для облегчения дискомфорта и покраснения рта и проблем с деснами. Кортикостероиды доступны только по рецепту врача и доступны в виде паст под такими торговыми марками, как Kenalog in Orabase, Orabase-HCA, Oracort, Oralone, Lidex, Temovate и другими.

Ваш стоматолог может порекомендовать безрецептурный противовоспалительный препарат, такой как Motrin, для облегчения легкой боли и/или отека, вызванного зубными протезами, зубной болью и лихорадкой. Тайленол также может быть назначен.

Примечание. Если это не предписано вашим стоматологом, никогда не давайте младенцам и детям аспирин.

Анальгетики для местного применения

Стоматологические анальгетики используются для снятия боли или раздражения, вызванных многими состояниями, включая зубную боль и язвы во рту или вокруг рта (такие как герпес, стоматит и лихорадка).Кроме того, некоторые из этих лекарств используются для облегчения боли или раздражения, вызванного зубными протезами или другими зубными протезами, включая брекеты.

Анальгетики доступны по рецепту или без рецепта и выпускаются в различных лекарственных формах, включая аэрозольный спрей, зубную пасту, гель, леденцы, мази и растворы. Стоматологические анальгетики содержатся в таких фирменных продуктах, как Амбесол, Хлорасептик, Оражел и Ксилокаин.

Местные обезболивающие, наносимые на десны, не следует использовать при прорезывании зубов.Мало того, что слюна быстро смывает лекарство, FDA предостерегает от опасных, потенциально опасных для жизни побочных эффектов, вызываемых такими продуктами у младенцев и маленьких детей.

Примечание. Поскольку пожилые люди особенно чувствительны к воздействию многих местных анестетиков, им не следует использовать больше, чем указано на этикетке на упаковке или у стоматолога. Анестетики, применяемые при зубной боли, не следует применять в течение длительного периода времени; их назначают для временного облегчения боли, пока зубная боль не вылечится.Носители зубных протезов, использующие анестетики для облегчения боли от нового протеза, должны обратиться к своему стоматологу, чтобы определить, требуется ли регулировка устройства для предотвращения большей болезненности.

Препараты для борьбы с налетом и гингивитом

Хлоргексидин — это антибиотик, используемый для борьбы с зубным налетом и гингивитом во рту или в пародонтальных карманах (пространстве между десной и зубом). Лекарство доступно в виде жидкости для полоскания рта и в виде наполненных желатином чипсов, которые помещаются в глубокие карманы десен рядом с зубами после шлифовки корней.Лекарство в наполненном желатином чипе медленно высвобождается в течение примерно семи дней. Стоматологические продукты, содержащие это антибактериальное средство, продаются под различными торговыми марками, отпускаемыми только по рецепту, такими как Peridex, PerioChip и PerioGard, а также под другими безрецептурными торговыми марками.

Примечание: Хлоргексидин может усилить окрашивание зубного камня и налета на зубах. Может также вызывать окрашивание зубов, зубных пломб, зубных протезов или других приспособлений для полости рта.Ежедневная чистка зубной пастой, предотвращающей образование зубного камня, и чистка зубов зубной нитью могут помочь уменьшить накопление и окрашивание зубного камня. Кроме того, вы должны посещать стоматолога не реже одного раза в шесть месяцев для чистки зубов и осмотра десен. Обязательно сообщите своему стоматологу, если у вас когда-либо были какие-либо необычные или аллергические реакции на это лекарство или дезинфицирующие средства для кожи, содержащие хлоргексидин.

Антисептики

Ваш стоматолог может порекомендовать безрецептурный антисептический ополаскиватель для рта, чтобы уменьшить зубной налет и гингивит, а также убить микробы, вызывающие неприятный запах изо рта.

Лекарства, используемые для лечения заболеваний пародонта

Пародонтальная система с доксициклином (продается как Atridox) содержит антибиотик доксициклин и используется для лечения заболеваний пародонта. Доксициклин работает, предотвращая рост бактерий. Пародонтальная система доксициклина помещается вашим стоматологом в глубокие карманы десен рядом с вашими зубами и растворяется естественным образом в течение семи дней. Время высвобождения этого лекарства может продолжаться даже после его растворения.

Примечание. Сообщите своему стоматологу, если у вас когда-либо возникали какие-либо необычные или аллергические реакции на доксициклин или другие тетрациклины.Использование доксициклина пародонтальной системы не рекомендуется во второй половине беременности или у младенцев и детей в возрасте до 8 лет, поскольку препарат может вызвать необратимое изменение цвета зубов и замедление роста костей. Применение доксициклина для лечения пародонтита не рекомендуется при грудном вскармливании, поскольку доксициклин проникает в грудное молоко. Этот класс препаратов также может снижать эффективность противозачаточных таблеток, содержащих эстроген, увеличивая вероятность нежелательной беременности.

Лекарства, используемые для предотвращения кариеса

Фтор — это лекарство, используемое для предотвращения кариеса.Он доступен без рецепта во многих зубных пастах. Он впитывается зубами и помогает укрепить зубы, чтобы противостоять кислоте и блокировать кариесогенное действие бактерий. В качестве лака или ополаскивателя для рта фтор помогает снизить чувствительность зубов. Фтор, отпускаемый по рецепту, доступен в виде жидкости, таблеток и жевательных таблеток для приема внутрь. Обычно его принимают один раз в день. Назначается детям и взрослым, в домах которых вода не фторирована (в воду не добавлялся фтор).

Примечание. Прежде чем принимать фтор, обязательно сообщите своему стоматологу, если у вас аллергия на фтор, тартразин (желтый краситель, содержащийся в некоторых обработанных пищевых продуктах и ​​лекарствах) или какие-либо другие лекарства. Не принимайте добавки кальция, магния или железа во время приема фтора без консультации со стоматологом. Сообщите своему стоматологу, если вы находитесь на диете с низким содержанием натрия или без натрия. Не ешьте и не пейте молочные продукты за час до или через час после приема фтора. Фтор может вызвать окрашивание зубов, если его слишком много проглотить во время развития зубов.

Лекарства от сухости во рту

Пилокарпин, продаваемый как Salagan, может быть назначен вашим стоматологом, если у вас диагностирована сухость во рту. Препарат стимулирует выработку слюны.

Другие антибиотики

  • Тетрациклины (класс препаратов, включающий демеклоциклин, доксициклин, миноциклин, окситетрациклин и тетрациклин) и препарат триклозан (продается как Irgasan DP300) также используются в стоматологии. Эти препараты могут использоваться либо в сочетании с хирургическим вмешательством и другими методами лечения, либо отдельно для уменьшения или временного устранения бактерий, связанных с заболеваниями пародонта, для подавления разрушения прикрепления зуба к кости или для уменьшения боли и раздражения язвенных язв.Стоматологические антибиотики выпускаются в различных формах, включая гели, нитевидные волокна, микросферы (крошечные круглые частицы) и жидкости для полоскания рта.
  • Миорелаксанты могут быть назначены для уменьшения стресса, чтобы помочь вам перестать скрипеть зубами и лечить заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
  • Противогрибковые препараты назначают для лечения стоматита. Цель лечения — остановить распространение грибка Candida. Противогрибковые препараты доступны в таблетках, леденцах или жидкостях, которыми обычно «полоскают» рот перед тем, как проглотить.

Вопросы, которые следует задать стоматологу или фармацевту о вашем лекарстве

  • Как называется лекарство?
  • Зачем мне это нужно?
  • Как часто нужно принимать?
  • В какое время дня принимать?
  • Принимать натощак или во время еды?
  • Где хранить лекарство?
  • Что делать, если я забыл принять дозу?
  • Как долго я должен принимать лекарство?
  • Как я узнаю, что он работает?
  • Каких распространенных побочных эффектов следует ожидать?
  • Есть ли какие-либо редкие, но серьезные побочные эффекты, на которые следует обратить внимание?
  • Будет ли лекарство мешать вождению, работе или другой деятельности?
  • Взаимодействует ли лекарство с какими-либо пищевыми продуктами, алкоголем или другими напитками или другими лекарствами, витаминами, добавками, безрецептурными продуктами, растительными продуктами или глазными каплями?

Ознакомьтесь с информационным листком о препарате, который прилагается к каждому рецепту.Запишите любые побочные эффекты, которые у вас есть, и позвоните своему стоматологу, чтобы обсудить их. Обновляйте и просматривайте свою историю каждый раз, когда посещаете стоматолога.

Лечение заболеваний пародонта для предотвращения неблагоприятных исходов родов у беременных-4.pdf

%PDF-1.3 % 1 0 объект > эндообъект 4 0 объект > эндообъект 2 0 объект > поток 2017-06-20T13:09:42ZПредварительный просмотр2017-06-26T12:55:02+01:002017-06-26T12:55:02+01:00Mac OS X 10.9.5 Quartz PDFContextapplication/pdf

  • Лечение заболеваний пародонта для предотвращения неблагоприятных родов исходы у беременных-4.пдф
  • UUID: 31e61154-d124-416d-a782-32652ed7267euuid: 873bdb05-666a-414a-9440-6416c232e65c конечный поток эндообъект 3 0 объект > эндообъект 5 0 объект > эндообъект 6 0 объект > эндообъект 7 0 объект > эндообъект 8 0 объект > эндообъект 9 0 объект > эндообъект 10 0 объект > эндообъект 11 0 объект > эндообъект 12 0 объект > эндообъект 13 0 объект > эндообъект 14 0 объект > эндообъект 15 0 объект > эндообъект 16 0 объект > /XОбъект > >> /Annots [91 0 R 92 0 R 93 0 R 94 0 R 95 0 R 96 0 R] /Родитель 7 0 Р /MediaBox [0 0 595 842] >> эндообъект 17 0 объект > эндообъект 18 0 объект > эндообъект 19 0 объект > эндообъект 20 0 объект > эндообъект 21 0 объект > эндообъект 22 0 объект > эндообъект 23 0 объект > эндообъект 24 0 объект > эндообъект 25 0 объект > эндообъект 26 0 объект > эндообъект 27 0 объект > эндообъект 28 0 объект > эндообъект 29 0 объект > эндообъект 30 0 объект > эндообъект 31 0 объект > эндообъект 32 0 объект > эндообъект 33 0 объект > эндообъект 34 0 объект > эндообъект 35 0 объект > эндообъект 36 0 объект > эндообъект 37 0 объект > эндообъект 38 0 объект > эндообъект 39 0 объект > эндообъект 40 0 объект > эндообъект 41 0 объект > эндообъект 42 0 объект > эндообъект 43 0 объект > эндообъект 44 0 объект > эндообъект 45 0 объект > эндообъект 46 0 объект > эндообъект 47 0 объект > эндообъект 48 0 объект > эндообъект 49 0 объект > эндообъект 50 0 объект > эндообъект 51 0 объект > эндообъект 52 0 объект > эндообъект 53 0 объект > эндообъект 54 0 объект > эндообъект 55 0 объект > эндообъект 56 0 объект > эндообъект 57 0 объект > эндообъект 58 0 объект > эндообъект 59 0 объект > эндообъект 60 0 объект > эндообъект 61 0 объект > эндообъект 62 0 объект > эндообъект 63 0 объект > эндообъект 64 0 объект > эндообъект 65 0 объект > эндообъект 66 0 объект > эндообъект 67 0 объект > эндообъект 68 0 объект > эндообъект 69 0 объект > эндообъект 70 0 объект > эндообъект 71 0 объект > эндообъект 72 0 объект > эндообъект 73 0 объект > эндообъект 74 0 объект > эндообъект 75 0 объект > эндообъект 76 0 объект > эндообъект 77 0 объект > эндообъект 78 0 объект > эндообъект 79 0 объект > эндообъект 80 0 объект > эндообъект 81 0 объект > эндообъект 82 0 объект > эндообъект 83 0 объект > эндообъект 84 0 объект > эндообъект 85 0 объект > эндообъект 86 0 объект > поток xVr6}WSIQ*q'(Ӌ

    .