Содержание

Способ проведения мандибулярной анестезии на основании топографоанатомических ориентиров

Большинство стоматологических вмешательств осуществляется под местной анестезией, эффективность проведения которой зависит от правильной техники проведения анестезии [3, 4, 9]. Среди многообразия различных внутриротовых способов анестезии нижнего альвеолярного нерва (мандибулярной анестезии) нет универсального способа, который бы основывался на топографоанатомических данных. Ориентиром для мандибулярной анестезии врачи чаще всего используют крыловидно-нижнечелюстную складку. Однако при введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны распространение анестезии на ткани ротоглотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим развитием контрактуры нижней челюсти [5—8]. Опасность этого осложнения возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышц (чаще височной). При введении иглы в крыловидно-нижнечелюстную складку или в латеральный ее край возможны повреждение сосудов и возникновение кровоизлияния, иногда — образование гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы, подбородка и даже перелом иглы. Распространенность постинъекционных неврологических нарушений после мандибулярной анестезии составляет 0,01%. Чаще всего наблюдается парестезия язычного нерва [1, 2, 10, 11]. Поиск новых способов эффективной и безопасной анестезии остается актуальной проблемой стоматологии.

Цель исследования — повышение эффективности обезболивания зубов нижней челюсти и уменьшение вероятности осложнений с использованием универсального метода местной анестезии на основании топографоанатомических исследований.

Материал и методы

Топографоанатомическое исследование крыловидно-челюстного пространства проводилось на трупном материале кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Тверского ГМУ. Работа выполнена на 12 препаратах, взятых от фиксированных трупов людей различного пола и возраста методами макро- и микропрепаровки, морфометрии, фотографирования и зарисовки. Данные, полученные в ходе проведенного исследования, вносились в протокол вручную. Клиническое исследование применения универсального аподактильного способа мандибулярной анестезии проводилось на базе стоматологической поликлиники Тверского ГМУ. В исследовании принимали участие 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 20 до 52 лет, которые дали информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты и обсуждение

Проведенное топографоанатомическое исследование позволило установить, что на внутренней поверхности ветви нижней челюсти имеется свободный от ветвей тройничного нерва участок (треугольник), через который можно обеспечить безопасный доступ к нижнему альвеолярному нерву при выполнении мандибулярной анестезии. Границами мандибулярного треугольника спереди являлся передний край ветви нижней челюсти и сухожилие височной мышцы, сзади и медиально располагался язычный нерв, сверху — щечный нерв и нижний край латеральной крыловидной мышцы. Размеры этого треугольника в среднем составили: с латеральной стороны — 18±0,5 мм, с медиальной стороны — 20±1 мм, сверху — 15±0,5 мм. В положении широко открытого рта этот треугольник проецировался на слизистую оболочку полости рта позади моляров нижней челюсти (рис. 1). Рис. 1. Топографическая анатомия мандибулярного треугольника, расположенного в крыловидно-челюстном пространстве.

На основании проведенного топографоанатомического исследования ретромолярного пространства, на слизистой оболочке полости рта был выделен «межчелюстной треугольник», который проецировался на мандибулярный треугольник, выделенный на внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Вершина межчелюстного треугольника была обращена к ретромолярной ямке, основание располагалось на уровне альвеолярного отростка верхней челюсти. Медиальной границей межчелюстного треугольника являлась крыловидно-челюстная складка, а латеральной границей — бороздка слизистой оболочки полости рта, образованная в положении широко открытого рта передним краем ветви нижней челюсти.

Экспериментальное исследование позволило топографоанатомически обосновать универсальный способ аподактильного выполнения мандибулярной анестезии. Для проведения мандибулярной анестезии в качестве ориентира места вкола иглы использовали «межчелюстной треугольник». Вкол иглы проводят шприцом в слизистую оболочку полости рта непосредственно в центре указанного ранее треугольника. Скос иглы направляли к ветви нижней челюсти для облегчения ее продвижения. Введение иглы в пределах этого треугольника и продвижение ее вглубь на 15 мм было безопасным, так как игла располагалась между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцей вместе с язычным нервом. Шприц располагался в углу рта на уровне клыка противоположной стороны нижней челюсти. Создавали депо анестетика в количестве 1,7 мл. После проведения экспериментального исследования проводилось препарирование крыловидно-челюстного пространства глубокой области лица на секционном материале.

Установлено, что такая методика проведения мандибулярной анестезии проводилась без повреждения внутренней крыловидной мышцы, язычного, нижнего альвеолярного нервов и кровеносных сосудов, а анестетик располагался возле сосудисто-нервных образований (рис. 2, 3). Рис. 2. Выполнение мандибулярной анестезии на топографоанатомическом препарате нижней челюсти в межчелюстном треугольнике. Рис. 3. Способ выполнения мандибулярной анестезии (схема). На данный способ проведения мандибулярной анестезии получена приоритетная справка на изобретение № 2017141093 от 28.11.17.

В клиническом исследовании анестезия выполнялась с целью безболезненного препарирования твердых тканей моляров нижней челюсти и хирургической манипуляции на слизистой оболочке боковых отделов дна полости рта и языка. Техника данного аподактильного способа мандибулярной анестезии: анестетик вводили, ориентируясь на ряд анатомических образований. При широко открытом рте иглу вкалывали в середину межчелюстного треугольника. Направление иглы находилось под углом к ветви нижней челюсти. Шприц располагался в углу рта, на уровне клыка нижней челюсти, на противоположной к обезболиванию стороне (рис. 4, а, Рис. 4. Способ выполнения мандибулярной анестезии. б). Иглу продвигали до контакта с костной тканью. Создавали депо анестетика 0,3 мл. Далее иглу продвигали параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти вглубь, в крыловидно-челюстное пространство на 15—20 мм. После проведения аспирационной пробы создавали депо анестетика в количестве 1,7 мл. Анестезия в области иннервации язычного нерва наступала через 3—5 мин, нижнего альвеолярного нерва — через 5—7 мин и продолжалась, в зависимости от применяемого раствора местного анестетика и концентрации вазоконстриктора, до 1,5 ч. Наступление анестезии определяли по появлению у пациента чувства онемения и покалывания на соответствующей половине языка и нижней губы. Выполняемые манипуляции проводились у всех 20 (100%) пациентов безболезненно. У 7 (35%) пациентов отмечены были признаки анестезии участков слизистой оболочки полости рта, входящих в зону иннервации щечного нерва этой стороны. При проведении мандибулярной анестезии данным способом осложнений, связанных с повреждением язычного, щечного, нижнего альвеолярного нервов, медиальной крыловидной мышцы не наблюдалось.

1. На основании топографоанатомического исследования выявлен мандибулярный треугольник, расположенный на медиальной поверхности ветви нижней челюсти, в крыловидно-челюстном пространстве глубокой области лица, который использовали в качестве ориентира для проводниковой анестезии.

2. На слизистой оболочке полости рта, в ретромолярном пространстве, выявлен межчелюстной треугольник, который проецировался на мандибулярный треугольник нижней челюсти.

3. Использование межчелюстного треугольника для проведения универсального способа мандибулярной анестезии снижает риск повреждения медиальной крыловидной мышцы, язычного нерва, нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка, повышает эффективность и безопасность обезболивания зубов нижней челюсти и мягких тканей полости рта.

Таким образом, предлагаемый аподактильный способ мандибулярной анестезии позволяет добиться положительного эффекта обезболивания и предотвратить развитие постинъекционных осложнений. Межчелюстной треугольник может быть использован наряду с другими анатомическими ориентирами при проведении мандибулярной анестезии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Волков Сергей Иванович — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России;

тел.: +7(4822)35-3222; +7(910)640-4003; e-mail: [email protected]

Проводниковая анестезия. Технология проведения мандибулярной анестезии. Преимущества и особенности

Выбор вида анестезии в детской стоматологии зависит от анатомико-физиологических характеристик тканей вокруг зуба. В ряде случаев, начиная с периода сменного прикуса, у детей используют проводниковую анестезию, хоть она и не дает такого быстро эффекта, как инфильтрационная.

Суть проводниковой анестезии

При этом виде обезболивания раствором орошают не чувствительные нервные окончания, а нервный ствол или его ветви. Такая манипуляция разрешена только детям после шести лет. Лекарство подводят напрямую к ветви ствола тройничного нерва, которая является целевым пунктом.

Что такое мандибулярная анестезия

В детской стоматологии при лечении молочных зубов прибегают чаще всего к мандибулярной анестезии – обезболиванию нижнего альвеолярного и язычного нервов. Нижний альвеолярный нерв отходит от нижнечелюстного, проходит через мандибулярное отверстие в канал и разветвляется к каждому зубу.

Действие раствора анестетика направлено на нижнечелюстное отверстие. До шести лет оно находится на одном уровне с жевательной поверхностью временных моляров, а затем поднимается на 6 мм в 9 лет и еще на 3 мм – в 12 лет. Поэтому до шести лет подобное воздействие нецелесообразно.

Поскольку нижний альвеолярный нерв прикрыт костным козырьком, добраться до него можно только в бороздке нижнечелюстного нерва. Раствор опускается вниз под действием силы тяжести. Перед манипуляцией рекомендуют пропальпировать края ветви нижней челюсти, чтобы определить целевой пункт максимально точно. Иглу подводят немного выше нижнечелюстного отверстия.

Техника мандибулярной анестезии

В детской стоматологии этот вид обезболивания выполняют внутриротовым способом. Существуют различные методики, однако лучше всего себя проявила такая.

  • Стоматолог определяет точку на пересечении двух линий. В качестве горизонтальной выступает линия, проходящая по жевательной поверхности нижних моляров или на 3-5 мм выше. Вертикальная линия повторяет направление крылочелюстной складки.
  • Укол делается в месте пересечения этих линий.
  • После укола иглу постепенно продвигают, выпуская раствор, по кости на 1,1-1,2 см. В этот период необходимо ввести до 1 мл лекарства.
  • Правильное положение – такое: срез иглы направлен к кости, шприц отклонен в противоположную сторону.
  • После инъекции мягкие ткани в районе укола придавливают на 1-2 минуты к кости.

Что происходит после введения проводниковой анестезии

Спустя 2-3 минуты после введения обезболивающего пациент может почувствовать онемение, пощипывание и другие неприятные ощущения в области нижней губы и языка. Чем ближе к нижнеальвеолярному нерву был введен раствор, тем быстрее возникнет реакция.

Сначала обезболивание заметно на конце языка, затем распространяется на нижнюю губу и в область угла рта. Как только у пациента онемел весь язык и нижняя губа полностью, это указывает на то, что анестезия подействовала и можно начинать лечебные манипуляции.

Особенности применения мандибулярной анестезии

  • Время чтения статьи: 1 минута
В стоматологии для обезболивания во время операций используется мандибулярная анестезия. С ее помощью блокируется самая крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Такой вид обезболивания не обеспечивает полное отключение всех зубов нижнего ряда. Для полного исключения болевых ощущений нужно дополнительно ввести анестетик в слизистую возле определенного зуба.

Когда требуется

Проведение мандибулярной анестезии целесообразно при всех стоматологических процедурах, сопровождающихся болезненными ощущениями: в случае лечение кариеса, удалении зубов, удаления секвестров и так далее. Пациент во время лечения должен находиться в горизонтальном положении, так как есть вероятность потери сознания. Место укола нужно обработать обезболивающим кремом, чтобы больной не помешал точному введению иглы.

Все виды проводниковой анестезии требуют выбора точного места для укола. Ошибка в несколько миллиметров может привести к онемению глотки или потери чувствительности области, отвечающей за слух.

Что затрагивает анестезия

Независимо от вида, после мандибулярной анестезии теряют чувствительность:

  • весь нижний ряд зубов на стороне, в которую был сделан укол;

  • нерв возле альвеолы и слизистая челюсти;

  • кожа и слизистая губ на соответственной стороне.

Теряет чувствительность после процедуры и кожа возле рта и подбородка.

Доступные техники

Проводниковое нижнечелюстное обезболивание проводится несколькими способами: внутриротовыми и внеротовыми. Первый вариант в свою очередь разделяется на виды:

  • пальпаторный;

  • модифицированный аподактильный метод Верлоцкого;

  • аподактильный.

Внеротовые техники: модифицированный подскуловой метод Егорова, Уварова, Берше-Дубова, Берше, позадичелюстной и поднижнечелюстной способы. Если возможность открыть рот у пациента ограничена (например, при сломанной челюсти), то проводниковая анестезия выполняется способом Акинози. Пациент смыкает зубы при закрытом рте, прокол делается на уровне щечной слизистой и коренных зубов верхней челюсти.

Для манипуляций нужно использовать качественные иглы, строго придерживаться техники, не вводить иглу до канюли и не делать резких перемещений шприца. Если часть иглы отломалась и осталась в тканях, то ее удаление возможно только в условиях стационара после тщательно проведенного рентген обследования. 

Внутриротовая техника

Если не учитывать измененные вариации, то данная методика может проводиться только аподактильно или с пальпацией.

Аподактильно

Стоматолог, применяя эту технику, сосредотачивается на крыловидной складке нижней челюсти. Шприц с анестетиком устанавливается напротив малых коренных или первого большого зуба. Уколоть нужно прямо в центр складки в участок треугольного ската. После прокола, иглу продвигают до упора в кость, в эту часть выпускают около двух миллиметров раствора. Далее шприц переставляется на другую сторону на уровне резцов. Игла в таком положении продвигается на 2 см, на такой глубине вводится еще миллилитр анестезии. Эффект от укола проявляется спустя 5-8 минут.

С пальпацией

Чтобы сделать анестезию, врач прощупывает место будущего укола и определяет нахождение височного гребешка. Шприц ставится на одном уровне с первым коренным зубом с противоположной стороны. Игла устанавливаться чуть повыше жевательной поверхности крайнего зуба нижнего ряда примерно на один сантиметр. После в ткани вводиться миллилитр обезболивающего средства. Далее шприц переноситься на другую сторону и ставится над резцами. На глубине два сантиметра, в ткани впрыскивается оставшийся анестетик.

Внеротовых методик мандибулярной анестезии очень много. Техники изменялись и совершенствовались, но все они предполагают наружное обезболивание нервов, то есть ввод средства через ткани полости рта.

Возможные осложнения

Во время проведения анестезии следует строго придерживаться техники, в ином случае могут возникать осложнения. Например, введение иглы ближе к середине, чем требуется, может привести к разрыву волокон крыловидной мышцы. Есть вероятность кровотечения и возникновения гематомы, если игла повредит сосуд ротовой полости. В последствие кровоподтек может дополниться инфекцией. В результате возникнет воспаление, требующее стационарного лечения. Повреждение сосуда также повышает риск попадания анестетика в кровоток, что может сопровождаться появлением ишемических участков на подбородке и губах.

Кроме того, есть вероятность системного влияния на организм адреналина, присутствующего в составе обезболивающего средства. Неправильная установка шприца может повредить сам нижнечелюстной нерв, что станет причиной онемения, ощущение сохранится примерно на 8-12 часов после укола. Возможным осложнением является нарушение мимики лицевых мышц, но такое случается крайне редко. При грубом нарушении техники выполнения анестезии, возникает риск повреждения ветвей нерва лица.

Эта статья носит информативный характер, за подробностями просим вас обращаться к врачу! О противопоказаниях и побочных действиях спрашивайте у врача.

Ижевская государственная медицинская академия

Дата лекции Тема лекции Лектор
1

 10.09.2021

 8 аудит.

(О)Современные представления о биологической сущности опухолей. Теории канцерогенеза. Предраковые заболевания лица и полости рта, диагностика, лечение. Принципы лечения больных со злокачественными опухолями. Зав.кафедрой, доцент Мохначева С.Б.
2

24.09.2021

8 аудит.

(О)Злокачественные опухоли кожи. Мелонома, меланомоопасные невусы. Рак кожи. Базалиомы. Зав.кафедрой, доцент Мохначева С.Б.
3

 08.10.2021

8 аудит.

(О) Рак губы и языка, слизистой полости рта. Методы одномоментной пластики нижней губы (показания, методики). Пластика по Иванову, Блохину. Брунсу, Слуцкой. Комбинированное лечение.  Зав.кафедрой, доцент Мохначева С.Б.
4

 22.10.2021

8 аудит.

(О)Злокачественные опухоли верхней и нижней челюстей. Классификация. Стадии рака верхней челюстей. Принципы комплексного лечения больных злокачественными заболеваниями нижней челюсти.  Операции на путях регионарного метастазирования при раке нижней челюсти – футлярно-фасциальное иссечение клетчатки на путях метастазирования. Ортопедиическая подготовка больных с раком челюстей Зав.кафедрой, доцент Мохначева С.Б. 
5

05.11.2021

8 аудит.

(О)Доброкачественные опухоли лица и шеи одонтогенные опухоли челюстей (одонтома,  цементома. амелобластома, амелобластическая фиброма (мягкая одонтома). Клиника, рентгендиагностика.  Остеогенные и неостеогенные опухоли челюстей (остеобластокластома, остеома, остеоид-остеома, фиброма, хондрома, остеохондрома). Клиника. Дифференциальная диагностика. Хирургическое лечение. Ассистент кафедры, кандидат медицинских наук Л.П. Терещенко
6

 19.11.2021

8 аудит.

Сосудистые опухоли у детей. Кисты шеи. 

Доцент Е.Е. Халюта

7

 26.11.2021

8 аудит.

(ТЧЛХ) Повреждения мягких тканей лица. Классификация ран лица. Особенности течения раневого процесса на лице. Основные принципы первичной хирургической обработки. Виды швов. Профилактика столбняка.

Ассистент кафедры, кандидат медицинских наук, Н.Е. Пермякова

 
8

 01.12.2021

 

(ДЧЛХ) Опухолеподобные состояния у детей (фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулемы, нейрофиброма, костный летиаз, фиброматоз десен и др.).  Доцент Е.Е. Халюта
9

 03.12.2021 

ДГКБ

(ТЧЛХ) Переломы нижней челюсти. Статистика. Классификация. Механизм неогнестрельных травм- Клиника. Диагностика. Лечения пострадавшим с переломами нижней челюсти. Ортопедический, хирургический и аппаратный методы лечения переломов нижней челюсти. Ассистент кафедры, кандидат медицинских наук, Н.Е. Пермякова
10

 10.12.2021

8 аудит.

(ТЧЛХ) Переломы средней зоны лица. Клиническая классификация по Ле-Фор. Клиника. Диагностика. Лечения пострадавшим с переломами верхней челюсти Подвешивание к неповрежденным костям мозгового черепа (по Фальтину-Адамсу, Швыркову — к краю фрезового отверстия черепа, по Мекгубджану — к внутрикостному крючку к своду черепа). Кранио-максиллярная фиксация. Ассистент кафедры, кандидат медицинских наук, Н.Е. Пермякова
11

 15.12.2021

8 аудит.

(ДЧЛХ) Травмы челюстно-лицевой области у детей. Травмы мягких тканей челюстно-лицевой области. Травма костей лица у детей. Особенности клиники, диагностики и лечения. Диспансеризация Доцент Е.Е. Халюта
12

 17.12.2021

ДГКБ

(ТЧЛХ) Общая характеристика огнестрельных ранений челюстно-лицевой области. Помощь на этапах медицинской эвакуации. Особенности хирургической обработки огнестрельных ран челюстно-лицевой области. Особенности сочетанных и комбинированных боевых повреждений челюстно-лицевой области. Особенности термических поражений челюстно-лицевой области. Кандидат медицинских наук Д.В. Корляков
13

 22.12.2021

ДГКБ

(ДЧЛХ) Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей. Классификация заболеваний и повреждений ВНЧС у детей. Клиника. Диагностика. Метод лечения — Лимберга, Рауэра, Львова, подвесная артропластика по Йовчеву, артропластика по Плотникову, Никандрову – Савитскому. Доцент Е.Е. Халюта
14

 24.12.2021

8 аудит.

 

(ДЧЛХ) Врожденные аномалии челюстно-лицевой области. Причины, профилактика. Расщелины губы. Обоснование сроков операции. Подготовка. Виды хейлопластики. Метод Обуховой. Доцент Е.Е. Халюта
15

 28.12.2021 

8 аудит.

(ДЧЛХ) Расщелина неба. Клиника, уход, кормление, обоснование сроков операции. Радикальная уранопластика, отдаленные результаты. Диспансеризация, реабилитация. Работа центра реабилитации. Доцент Е.Е. Халюта
16

29.12.2021

 ДГКБ

(ДЧЛХ) Злокачественные опухоли у детей. Лимфосаркома, ретикулосаркома, рабдомиосаркома, остеогенная саркома, хондросаркома, саркома Юинга, фибросаркома. Клиника, диагностика, лечение, диспансеризация детей с опухолями. Доцент Е.Е. Халюта

Мандибулярная анестезия техника проведения в полости рта

Особенности мандибулярной анестезии в стоматологии: виды, техника проведения и видео

В современной стоматологии практически ни одна манипуляция не обходится без обезболивания, особенно если это касается лечения детей. Когда возникает необходимость какого-либо вмешательства в область нижней челюсти, нередко используется мандибулярная анестезия, которая позволяет эффективно блокировать нижнеальвеолярный и язычный нервы, предоставляя врачу полный доступ ко всем зубам нижнего ряда.

Однако осуществлять такое обезболивание может лишь опытный специалист, поскольку данная техника является достаточно сложной. Кроме того, перед ее проведением необходимо учитывать имеющиеся к ней противопоказания и максимально исключить вероятность развития осложнений.

Особенности мандибулярной анестезии

Под мандибулярной анестезией, название которой произошло от латинского слова «mandibula», что переводится как «нижняя челюсть», подразумевается местное обезболивание проводникового типа. С ее помощью происходит купирование болевых ощущений в процессе лечения зубов жевательной группы нижней челюсти, а также во время депульпирования и при осуществлении технически сложных манипуляций. К такому способу обезболивания обращаются в тех случаях, когда возникает необходимость полной блокировки боли с нахождением пациента в сознании.

При введении анестезирующего лекарственного вещества в месте инъекции может ощущаться распирание и жжение. Эти симптомы, как правило, проходят в течение нескольких секунд. Данный метод обезболивания относится к сложным стоматологическим манипуляциям, поэтому его должен проводить врач с достаточным опытом и уровнем квалификации, знающий все анатомические особенности человеческого организма.

Мандибулярное обезболивание проводится в случае необходимости:

  • устранения кариеса;
  • эндодонтического лечения зубов;
  • удаления зубов нижней челюсти, кист и опухолей;
  • осуществления иссечения десневого капюшона, образовавшегося над зубом мудрости;
  • шинирования челюсти в результате ее перелома;
  • проведения секвестрэктомии и периостотомии нижней челюсти.
При периостотомии применение указанного типа обезболивания будет малоэффективным. В данном случае рекомендуется совмещение этого способа купирования боли с торусальной анестезией, которая гарантирует полное обезболивание щечного нерва. Торусальная анестезия заключается во введении анестезирующего препарата в область нижней челюсти, в которой находится нижнечелюстной валик (торус). Преимущество торусальной анестезии заключается в том, что нет необходимости менять угол наклона иглы во время введения анестетика в торус. Этот момент значительно упрощает процедуру обезболивания.

К каким зонам применяют?

Мандибулярная анестезия применяется для блокирования нервных импульсов различных областей. К ним относятся:

  • язычный и нижнеальвеолярный нерв;
  • подбородочная зона;
  • пораженные зубы нижней челюсти;
  • кожные покровы и слизистые оболочки щек и нижней губы;
  • костная ткань альвеолярной стороны и нижней челюсти;
  • слизистая оболочка подъязычной области и две трети передней части языка.

Обезболивающее действие в области резцов и клыка гораздо менее выражено, чем в остальных зонах. При осуществлении мандибулярной анестезии используется Новокаин, Лидокаин, Тримекаин либо Ультракаин.

Описываемый вид обезболивания часто применяется в детском зуболечении. Проведение этой процедуры у маленьких пациентов гораздо сложнее, чем у взрослых. Объясняется это неусидчивостью детей и нежеланием выполнять указания врача. На видео можно посмотреть, каким образом осуществляется данный вид обезболивания.

Техники проведения

Существует внутриротовая и внеротовая техники проведения данного типа анестезии. Первый вариант подразделяется на аподактильный метод (без пальпации) и пальпаторный (с пальпацией). Мандибулярное обезболивание аподактильным способом осуществляется следующим образом:

  1. Пациент удобно устраивается в стоматологическом кресле с максимально широко открытым ртом.
  2. В латеральный скат крыловидно-нижнечелюстной складки вводится анестезирующее вещество. При этом ориентиром для введения иглы является пересечение нижней и средней трети указанной складки.
  3. Шприц располагается на уровне противоположного первого моляра, его игла направлена в сторону нижнечелюстной ветви.
  4. После введения игла проталкивается вглубь на 2-3 см до упора в костную ткань, затем в нее впрыскивается 1-1,5 мл обезболивающего средства.
  5. Шприц переводится на противоположную сторону на уровень резцов, при этом игла вводится еще на 2 см и выпускается 1 мл анестезирующего раствора.
  6. Дополнительно осуществляется инфильтрационная анестезия.
Пальпаторный метод обезболивания также называют пальцевым. Его осуществление включает следующие этапы:
  1. Врач пальцем нащупывает ретромолярную область и височный гребешок, которые служат ориентирами для ввода иглы.
  2. Шприц располагается на уровне первого моляра, его игла направлена к внутренней поверхности нижнечелюстной ветви.
  3. Инъекция осуществляется в боковом направлении от височного гребешка на 1 см выше окклюзионной поверхности последнего моляра.
  4. Игла вводится на 2-3 см до упора в костную ткань и впрыскивается 1,5-2 мл обезболивающего препарата.
  5. Шприц переводится в положение на уровне противоположных резцов и клыков. После ввода иглы еще на 1,5-2 см впрыскивается 1-1,5 мл анестетика.

Внеротовой способ мандибулярной анестезии имеет подскуловой, поднижнечелюстной и позадичелюстной вид. Подскуловой метод обезболивания делится на анестезию по:

  1. Берше. Используется при спазме жевательных мышц. При этом укол производится на глубину 2-2,5 см под скуловую дугу на расстоянии 2 см от козелка уха.
  2. Уварову. Для блокировки нерва в области его выхода из черепа игла вводится более глубоко, чем в первом случае.
  3. Дубову. Инъекция делается на глубину 3-3,5 см.
  4. Егорову. Ввод иглы осуществляется на 1 см спереди от суставного бугорка под скуловой областью до виска.

При применении поднижнечелюстного метода обезболивания врач прикладывает указательный палец позади нижнечелюстной ветви, а большой – под ее углом. Игла вводится вперед на расстоянии 2 см от большого пальца, а затем продвигается вглубь на 3-4 см в направлении указательного пальца.

Позадичелюстной тип обезболивания предполагает инъекцию на глубину 1 см в область сосцевидного отростка височной кости. Эта техника в современной стоматологии практически не применяется, поскольку велика вероятность травмирования околоушной слюнной железы.

Осложнения

Мандибулярный способ купирования болевых ощущений в ряде случаев может приводить к различным осложнениям. К нежелательным последствиям этого вида анестезии относятся:

  • онемение тканей глотки с последующим ограничением двигательной активности нижней челюсти – в этом случае назначается физиотерапия, механическое лечение и лекарственные препараты;
  • появление кровотечений и гематомы вследствие повреждения сосуда – если синяк не проходит в течение длительного времени, требуется проведение пункции;
  • развитие неврита в результате травмирования нерва – для устранения этого заболевания показаны физиопроцедуры с применением нагревательных элементов либо электрического тока;
  • расстройства нервной системы;
  • судороги и временный паралич лицевых мышц как следствие врачебной ошибки;
  • развитие воспалительного процесса в результате инфицирования во время инъекции.

Из-за неправильного осуществления процедуры может обломаться игла шприца и застрять в мягких и сухожильных тканях. После предварительного рентгеновского исследования элемент инструмента удаляется путем оперативного вмешательства. Если фрагмент иглы врос в ткани и не доставляет пациенту дискомфортных ощущений, его можно не извлекать.

Рекомендации

Обезболивание вне зависимости от способа его осуществления для человеческого организма является определенным стрессом, последствия которого можно свести к минимуму при соблюдении определенных правил. После введения анестезирующего препарата пациент может ощущать головокружения. Чтобы избежать возникновения этого состояния рекомендуется вставать из стоматологического кресла как можно медленнее.

После процедуры обезболивания следует исключить из рациона слишком горячие блюда и спиртосодержащие напитки. Кроме того, запрещено массировать место укола. Полость рта следует несколько раз в день полоскать раствором соды и соли или каким-либо другим средством, назначенным врачом.

Противопоказания к мандибулярной анестезии

Осуществление данного вида анестезии в ряде случаев противопоказано. Применение такого купирования болевых ощущений запрещено при:

  • патологиях печени;
  • эпилепсии;
  • нарушениях психики;
  • сердечно-сосудистых заболеваниях;
  • болезнях кровеносной системы;
  • бронхиальной астме;
  • геморрагическом синдроме;
  • инфицировании тканей в месте предполагаемой блокировки нервов;
  • септикопиемии;
  • аллергических реакциях на применяемый анестезирующий препарат.

При необходимости обезболивания беременной женщины назначение мандибулярного метода купирования боли осуществляется с учетом вероятной опасности для плода. Вопрос о том, насколько приемлем данный способ обезболивания, решается врачом в каждом конкретном случае на основании состояния здоровья пациента.

Мандибулярная анестезия

Мандибулярная анестезия, наверное, один из самых популярных методов обезболивания, когда дело касается нижней челюсти, но и самый сложный одновременно. Тем важнее доктору овладеть им в совершенстве. А для этого надо выучить особенности строения. Ориентиром для врача служит углубление кзади от моляров, именуемое позадимолярной ямкой. Снаружи её границей служит наружная косая линия (которая затем переходит в венечный отросток), а внутри – внутренней косой линией (также известной как челюстно – подъязычная) и височным гребнем. Он в свою очередь отдаёт 2 ножки и создаёт позадимолярный треугольник.

Существуют 2 основных метода, как определить, где находится нижнечелюстное отверстие:

  • Вайсблат предполагает, что от переднего края ветви нижней челюсти отверстии находится в 15 мм, от нижнего края в 27 мм, от заднего края в 13 мм. Таким образом, точка выхода у взрослых больных – это уровень жевательной поверхности моляров (естественно, нижних), у маленьких пациентов – немного ниже этих зубов, а у старых людей – на 1 см выше альвеолярного края
  • другой метод советует искать проекцию не в полости рта, а снаружи: посередине линии, соединяющей место там, где к краю нижней челюсти крепится передний край жевательной мышцы и козелок уха

Зона обезболивания

Выключаются абсолютно все зубы со стороны, где она была проведена; слизистая оболочка альвеолярной части с внутренней стороны; кость альвеолярной части и некоторые отделы тела нижней челюсти. Тут есть 2 нюанса. Для того, что полностью отключить 1 и 2 моляры (36, 37, 46, 47 зубы), нужно добавить инфильтрационную анестезию из-за наличия дополнительной иннервации. Это же касается и резцов благодаря наличию анастомозов с другой стороны.

Техника проведения мандибулярной анестезии (внутриротовая)

Пальцевая методика . Если делать обезболивание слева, то пациент максимально широко открывает рот, после чего врач кончик указательного пальца кладёт на позадимолярную ямку. В это же время правая рука держит шприц, игла которого направлены к внутренней поверхности ветви челюсти и находится на уровне моляров. Место вкола у взрослых, детей и старых пациентов отличается. У взрослых точка располагается на слизистой на 1см выше жевательной поверхности нижних моляров, у стариков – на 1 см выше альвеолярного края, у детей – точно на уровне жевательной поверхности моляров. Игла продвигается на 3-4 мм вглубь, после чего шприц поворачивается в иную сторону (до нижних премоляров), тем самым игла оказывается на участке внутренней поверхности ветви челюсти. Её аккуратно введут вдоль по кости. Так как ветвь имеет неровности, для сохранения контакта с костью, надо постоянно без усилий поправлять шприц по ходу.

Аподактильная методика по Верлоцкому . Больной открывает рот, и врач находит складку слизистой, образуемую натягиванием связки, которая вертикально располагается в ретромолярном отделе. Туда и происходит вкол, примерно посередине. Шпирц при этом лежит на премолярах другой стороны (или близко к углу рта при их отсутствии).

Безпальцевая методика по Кадочникову применяется, когда пациент в силу ряда причин не может открыть рот широко, что бывает при травмах, воспалительных процессах, разлитой инфекции и так далее. При этом игла должна быть длинной. Вкол делают на слизистой над вершиной большого позадимолярного треугольника. Особенностью является то, что продвигают иглу по касательной на 30-35 мм впрыскивая половину анестетика, а не перпендикулярно. Оставшийся объём выпускают при движении иглы назад.

Анестезия по Гау-Гейтсу . Его инновация заключалась в том, что анестетик вводится в область мыщелкового отростка нижней челюсти. Точка входа: через жировой тяж в срединную зону медиальной височной связки, ниже места прикрепления латеральной крыловидной связки.

Способ Акинози . Фишка в том, что зубы больного должны быть сомкнуты. Игла находится на уровне верхнечелюстного края десны. Вкол производят в место сочленения слизистой щеки и позадимолярной области. Шприц совершает движение вперёд на 2,5-3 см между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром, по ходу выпуская 2 мл действующего вещества. Диффузия достигается за счёт близости крыловидно-нижнечелюстного пространства.

Про торусальную анестезию вы можете прочитать в отдельной статье.

Техника проведения мандибулярной анестезии (внеротовая)

Поднижнечелюстной способ справа предполагает, что большой палец доктора будет лежать на заднем краю ветви челюсти (как бы показывая, куда смотреть игле), и указательный – на нижнем краю в 2 см от заднего (это точка вкола). Поднижнечелюстной метод слева предполагает, что врач указательный палец кладётся на задний край ветви, а большой на нижний край тела в тех же 2 см от заднего. Иглу в обоих случаях вкалывают под нижним краем челюсти на 3,5-4 см, направляют её при этом параллельно заднему краю.

Позадичелюстная методика (Peekert и Wustrow) подразумевает вкол у заднего края на 1 см ниже сосцевидного отростка. Недостатки: нужна гнутая игла, необходимость прокола околоушной железы, высокая вероятность повреждения кровеносного сосуда.

Впередичелюстная техника по Фетисову положить указательный палец левой руки на передний край ветви нижней челюсти. Иглу втыкают в точку над пальцем, при этом конец должен смотреть на медиальную поверхность. Шприц также отводят медиально в сторону угла рта насколько это возможно, отодвигая щёку. И уже из данного положения продвигают его на 1,5 см.

Анестезия по Берше Дубову Уварову как отдельный вид мандибулярной анестезии рассмотрена в соответствующей статье, доступной по ссылке.

Осложнения

  1. все этапы были выполнены правильно, но часть слизистой с вестибулярной стороны всё еще сохраняет чувствительность. Это значит, что щёчный нерв все еще не подвергся действию анестетика и необходимо провести дополнительно инфильтрационную анестезию
  2. онемение глотки и контрактура нижней челюсти возникают, когда игла водится медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки. Лечение довольно долгое, требует неоднократные визиты к физиотерапевту
  3. перелом иглы весьма вероятен в связи с тем, что шприц то и дело меняет своё направление в процессе выполнения инъекции. Если вам не удаётся увидеть и захватить кончик иглы на месте, то резоннее направить больного в ЧЛХ или стационар
  4. ну и обычные осложнения для любого вида обезболивания, включая ишемию, кровотечение, гематомы, повреждение сосудов, каковые встречаются и при выполнении мандибулярной анестезии в стоматологии

Видео мандибулярной анестезии

Оно на турецком, но всё очень доступно. Это пальцевой метод, смотреть с 0:28.

Техника проведения мандибулярной анестезии в стоматологии

Мандибулярная анестезия в стоматологии применяется достаточно часто благодаря вариабельной технике проведения и широкому спектру показаний к данной манипуляции. Она позволяет обезболить обширный участок нижней челюсти, включая не только зубы, но и мягкие ткани ротовой полости за счет блокировки нижнего альвеолярного нерва.

При правильном осуществлении мандибулярной анестезии чувствительность утрачивают зубы нижнего ряда, нижнечелюстные альвеолы, треть языка, нижняя губа, десны и дно ротовой полости. С учетом того, что незаблокированным остается нижнелуночковый нерв, для проведения некоторых лечебных процедур мандибулярную анестезию дополняют инфильтрационной.

Показания и противопоказания

Мандибулярную анестезию применяют при выполнении следующих манипуляций:

  • лечение кариеса или пульпита;
  • экстракция зубной единицы нижнего ряда;
  • восстановление челюсти после травмы, наложение шины;
  • удаление новообразований и выделение биопсийного материала;
  • иссечение секвестров, кист указанной области;
  • вскрытие абсцессов нижней челюсти;
  • рассечение десневого капюшона над зубом мудрости.

Однако существует и ряд противопоказаний для осуществления подобной техники обезболивания:

  • индивидуальная непереносимость анестетика;
  • повышенная кровоточивость, в том числе при применении кроверазжижающих препаратов;
  • воспалительный процесс в предполагаемой области введения иглы;
  • психзаболевания;
  • эпилепсия;
  • септический процесс.

Существует большое количество авторских методов мандибулярной анестезии (по Егорову, Брауну, Лагарди), которые описаны в медицинских монографиях, в том числе в учебнике по хирургической стоматологии Т. Г. Робустовой. Рассмотрим подробнее наиболее часто применяемые методики.

Методы мандибулярной анестезии

Основная цель данного метода обезболивания – воздействовать на нижний альвеолярный нерв, который попадает в ротовую полость через отверстие нижней челюсти немного выше ее угла.

По технике проведения мандибулярную анестезию делят на внутриротовую (инъекция непосредственно в полости рта) и внеротовую (вкол шприца производится снаружи). Каждый из этих вариантов имеет множество модификаций.

  1. Классический пальпаторный метод заключается в предварительном определении точки ввода иглы на ощупь. Больной максимально широко раскрывает рот, доктор указательным пальцем нащупывает внутренний край нижнечелюстной ветви. Игла вводится в точку, находящуюся на 10 мм кзади от кончика пальца доктора и на 10 мм выше поверхности 2-3 моляров. Тубус шприца при этом соприкасается с поверхностью второго премоляра другой стороны. После погружения на глубину чуть более 1 см вводится 0,3 мл анестезирующего средства для обезболивания языка. После того, как кончик иголки уткнется в кость, стоматолог меняет направление ее продвижения вверх и назад и погружает еще на пару сантиметров. Перед введением оставшейся части препарата следует провести аспирационную пробу: потянуть поршень шприца на себя. Если набирается кровь, значит травмирован кровеносный сосуд. Тогда иголку чуть-чуть смещают.
  2. Модификация пальпаторного метода по Брауну заключается в некотором изменении направления движения иглы и использовании иных ориентиров. Браун предложил размещать сам шприц на клыке с другой стороны, а иголку вкалывать в середину ретромолярного треугольника.
  3. Обезболивание по Лагарди осуществляется при невозможности больного широко распахнуть рот. Такое случается при артрозе или травме височно-нижнечелюстного сочленения. Для выполнения анестезиологического пособия стоматолог пальпаторно определяет внутренний край ветви нижней челюсти, следует по нему вверх и вводит иголку изнутри на высоте шеек верхних зубных единиц. Проталкивает иглу на 20 мм глубже, выпуская небольшую дозу лекарства, затем поворачивает в сторону и книзу, впрыскивая оставшуюся часть средства.
  4. Модификация по Вазирани-Акинози тоже используется при затрудненном раскрывании рта. Вкол проводится в зону, локализующуюся между верхнечелюстным альвеолярным отростком и внутренней поверхностью нижнечелюстного отростка. Слизистую прокалывают на уровне «восьмерки» и проводят иголку на 25 мм вглубь по ходу нижней челюсти. Обычно вводится около 2,0 мл обезболивающего вещества.
  5. Аподактильный способ предполагает проведение анестезии без предварительной пальпации. В данном случае, чтобы делать все манипуляции правильно, врач должен хорошо представлять особенности анатомии нижней челюсти и определять все структуры визуально. Ориентиром служит крыловидно-нижнечелюстная складка. Иглу устанавливают на наружную поверхность данной складки на границе между верхней и средней ее третями. Ход иглы не отличается от пальпаторного метода. Данный вариант считается менее надежным из-за возможных индивидуальных особенностей строения челюсти.
  6. Аподактильная анестезия в модификации Верлоцкого проводится аналогичным предыдущему способом, но введение иголки производится ровно посередине крыловидно-нижнечелюстной складки. Этот метод применяется в основном при лечении пожилых людей и в детской практике. У этой категории пациентов отверстие нижней челюсти обнаруживается несколько ниже в связи с анатомическими возрастными особенностями.
  7. Подскуловой способ анестезии по Берше относится к внеротовым методикам, которые в целом применяются нечасто. Например, при травмах слизистой или ее воспалительных изменениях, а также при спазме жевательной мускулатуры. Инъекцию проводят в точку, расположенную под скуловой дугой, на пару сантиметров кпереди от ушного козелка. Глубина инъекции составляет около 23 мм.
  8. Модификация Дубова заключается в более глубоком продвижении кончика иголки – примерно на 33 мм. В этом случае обезболивается более обширная зона. В остальном техника выполнения анестезиологического пособия не отличается от предыдущего варианта.
  9. Метод внеротовой анестезии по Уварову предполагает введение анестетика на глубину 45 мм от скуловой дуги. Таким образом врач достигает овального отверстия, из которого выходит третья веточка тройничного нерва, отвечающая за чувствительность нижней челюсти. При ее блокаде область онемения становится более широкой.
  10. Согласно методике Егорова, инъекция проводится на 10 мм кпереди от суставного бугорка под скуловой костью. Игла движется в направлении височной кости. После упора в костную ткань пройденное расстояние фиксируется стоппером. Затем иголку немного вытягивают обратно и снова вводят теперь уже под прямым углом к коже на помеченную глубину. Из-за сложности реализации способ применяется нечасто.
  11. Поднижнечелюстная методика также применяется достаточно редко. Стоматологу нужно установить указательный палец по заднему краю нижнечелюстной ветви, а большой – под ее углом (либо наоборот, если анестезия осуществляется с другой стороны). Укол делают на пару сантиметров кпереди от кончика большого пальца. Иголка движется параллельно указательному пальцу, погружаясь в ткани на 35 мм. Впрыскивают примерно 2,0 мл обезболивающего средства.
  12. Позадичелюстная техника анестезии заключается во введении иглы сзади от ветви нижней челюсти, в области сосцевидного отростка. Это наименее популярная методика на сегодняшний день, поскольку слишком высок риск травматизации околоушной слюнной железы при малейшей технической погрешности.

Обезболивание наступает спустя 5-15 минут (в зависимости от выбранного метода) и длится 2-4 часа (в зависимости от объема анестезирующего вещества).

Видео: о мандибулярной анестезии.

Возможные осложнения

Разного рода осложнения развиваются при нарушении техники проведения анестезии либо при возникновении у пациента индивидуальной реакции на вводимый препарат. Возможны следующие нежелательные явления:

  • ишемия мягких тканей в области обезболивания из-за поступления анестетика непосредственно в сосуд;
  • инфицирование ротовой полости;
  • формирование гематомы;
  • развитие аллергической реакции на препарат;
  • головокружение, тошнота, обморок;
  • поломка иглы и застревание ее части в мягких тканях;
  • повреждение лицевого нерва, который выключается, и развивается парез мимической мускулатуры нижней части лица;
  • блокада нижнего зубного сплетения за счет его повреждения иглой – возникает преходящее онемение в области нижних моляров;
  • нарушение работы нижней крыловидной мышцы.

Мандибулярная анестезия. Пальцевой метод. Показания. Техника проведения. Зона обезболивания.

Мандибулярная анестезия. Пальцевой метод. Показания. Техника проведения. Зона обезболивания.

Наступает через 5-10 минут, действует до 4-6 часов.

Показания: 1.При лечении кариеса зубов;

1. При эндодонтическом лечении зубов;

2. При удалении зубов на нижней челюсти;

3. При периостотомии нижней челюсти, однако, в данном случае, одной мандибулярной анестезии будет недостаточно. Следует использовать совокупно два метода – мандибулярный и торусальный;

4. При удалении кисты;

5. При удалении опухолей;

6. При проведении рассечения и иссечения капюшона зубов мудрости;

7. При проведении секвестрэктомии;

8. При переломе нижней челюсти; 9. При удалении ретинированных, дистопированных и полуретированных зубов.

Целевой пункт: нижнечелюстное отверстие. Находится на пересечении линий: горизонтальная – на уровне жевательной поверхности нижних моляров, вертикальная проходит через середину нижнечелюстной вырезки параллельно задней поверхности ветви челюсти.

Место вкола иглы: пальцем находят позадимолярную ямку, пальпируют ее внутренний край (ножку височного гребешка). Шприц расположен на уровне премоляров противоположной стороны. Иглу вкалывают возле края ногтя к середине от ножки височного гребня, на 7-10 мм выше жев. Пов. 3 нижнего моляра. Иглу продвигают кзади, на глубине 5-7мм достигает кости, вводят 0.3-0.5мл анестетика (выкл.язычного нерва), еще на 20-25мм кзади, проводят аспирационную пробу, вводят 1.5-2мл.

Зона обезболивания: все зубы соотвествующей стороны, альвеолярный отросток, десны с вестибулярной и язычной стороны, СО дна полости рта, передние 2/3 языка, половина нижней губы.

Мандибулярная анестезия. Аподактильный метод. Показания. Техника проведения. Зона обезболивания.

Наступает через 5-10 минут, действует до 4-6 часов.

Показания: 1.При лечении кариеса зубов;

1. При эндодонтическом лечении зубов;

2. При удалении зубов на нижней челюсти;

3. При периостотомии нижней челюсти, однако, в данном случае, одной мандибулярной анестезии будет недостаточно. Следует использовать совокупно два метода – мандибулярный и торусальный;

4. При удалении кисты;

5. При удалении опухолей;

6. При проведении рассечения и иссечения капюшона зубов мудрости;

7. При проведении секвестрэктомии;

8. При переломе нижней челюсти; 9. При удалении ретинированных, дистопированных и полуретированных зубов.

Основной ориентир – крылочелюстная складка. Стом. Зеркалом в левой руке отодвигают угол рта и щеку, вкол в желобинку, крыло челюстную складку делят на 3 части и делают укол впереди от нее между верхней и средней третями и длины на 10 мм выше жев.пов.нижних моляров. Шприц на премолярах (на 1 моляре), игла перпендикулярна к плоскости ветви нижней челюсти,для этого цилиндром шприца отодвигают угол рта кзади. Иглу углубляют в мягкие ткани на 20-25 мм до упора кости, проводят аспир.пробу, вводят 1.5-2 мм анестетика.

Зона обезболивания: все зубы соотвествующей стороны, альвеолярный отросток, десны с вестибулярной и язычной стороны, СО дна полости рта, передние 2/3 языка, половина нижней губы.

Туберальная анестезия. Внеротовой метод. Показания. Техника проведения. Зона обезболивания.

Показания: при травмах и длительных операциях в области 2 и более зубов, при воспалит.процессах, при вмешательстве на группу зубов, при вмешательствах на нижних молярах.

Независимо от того, с какой стороны необходима туберальная анестезия, техника проведения требует отклонения головы пациента в обратную сторону. Перед самим обезболиванием врач определяет глубину, на которую необходимо будет ввести иглу. Это расстояние между нижним наружным углом глазницы и передним нижним углом скуловой кости

Стоматолог располагается справа от пациента. Игла вводится в зоне передненижнего угла скуловой кости. Она должна иметь угол 45о по отношению к срединной сагитальной плоскости и прямой угол к траго-орбитальной линии. После введения иглы на нужную глубину впрыскивается анестетик. Обезболивание развивается на протяжении 5 минут.

(пальцами левой руки фиксируют ткани, которые покрывают скуло-альвеолярный гребень, оттягивая их вниз. Вкол делают у гребня сразу до кости, направляя иглу вглубь тканей вверх, внутрь и назад на 2-2.5мм)

Зона обезболивания: задний отдел альвеолярного отростка, моляры и слизистая оболочка щечной стороны альвеолярного отростка ко 2 моляру.

Комбинированный

Многокомпонентный.

 

Отдельную позицию занимает гипноз – анестезия посредством внушения необходимой информации пациенту, введенному в состояние измененного сознания, которое характеризуется концентрацией внимания на внушаемой идее.

 

Куда вводить адреналин?

Обычно на догоспитальном этапе препарат вводится внутримышечно. Лучшее место для введения адреналина, это средняя треть наружной поверхности бедра. Особенности кровообращения в этой области позволяют препарату быстрее распространиться по организму и начать действовать. Однако адреналин может вводиться и в другие части тела, к примеру, в дельтовидную мышцу плеча, ягодичную мышцу и др. Стоит отметить, что в экстренных ситуациях, когда возникает отек в области шеи, языка, адреналин вводят в трахею или под язык. При необходимости и возможности адреналин вводят внутривенно.

 

Сколько вводить?

Обычно в таких ситуациях существует стандартная доза для взрослых 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина, для детей 0,01 мг/кг веса в среднем 0,1-0,3 мл 0,1% раствора. При отсутствии эффекта введение можно повторять каждые 10-15 минут.

Гормональные препараты

Для лечения аллергической реакции применяют следующие препараты: дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон.

 

Куда вводить?

До приезда скорой помощи можно ввести медикаменты внутримышечно, в ту же ягодичную область, но по возможности внутривенно. При отсутствии возможности введения с помощью шприца, возможно содержимое ампулы просто вылить под язык. Под языком находятся вены через препарат хорошо и быстро всасывается. Эффект при введении препарата под язык наступает гораздо быстрее чем при введении внутримышечно даже внутривенно. Так как при попадании лекарственного средства в подъязычные вены оно сразу распространяется, минуя печеночный барьер.

 

Сколько вводить?

· Дексаметазон от 8-до 32 мг, в одной ампуле 4 мг, 1 таблетка 0,5 мг.

· Преднизолон от 60-150 мг, в одной ампуле 30 мг, 1 таблетка 5 мг.

3.Антигистаминные препараты

В основном применяются препараты блокирующие Н1-рецепторы (лоратадин, цетиризин, клемастин, супрастин). Однако доказано, что противоаллергический эффект усиливается при сочетании Н1 и Н2 гистаминблокаторов. К блокаторам Н2- рецепторов относятся: фамотидин, ранитидин и др.

Куда вводить?

Лучше ввести препарат внутримышечно, однако и в виде таблеток препараты будут работать, но с более поздним наступлением эффекта.

Сколько вводить?

Супрастин – 2 мл-2%; в таблетках 50 мг;

Клемастин – 1 мл – 0,1%;

Цетиризин — 20мг;

Лоратадин – 10 мг;

Фамотидин – 20-40 мг;

Ранитидин – 150-300 мг;

Основные эффекты препаратов: устраняют отек, зуд, покраснение, останавливают высвобождение веществ запускающих аллергическую реакцию (гистамина, брадикинина и др.).

Адреналин

Воздействует на α- и β- рецепторы.

• Суживает периферические кровеносные сосуды.

• Вызывает гипертензию.

• Увеличивает сокращаемость миокарда.

• Ускоряет сердечный ритм.

• Воздействует на основной обмен, вызывая гипергликемию.

• Токсичность адреналина в 40 раз увеличивается при попадании в вену.

Норадреналин

Действует на α-рецепторы.

• Сильнее суживает периферические кровеносные сосуды (иногда до некроза тканей в месте введения).

• Вызывает гипертензию.

• Мало влияет на сердечный ритм и основной обмен.

Корбадрин (синтетический аналог адреналина)

• Имеет свойства α-стимуляторов.

• Не активизирует сосудорасширяющие β-рецепторы.

 

ВИДЫ

Все хирургические операции классифицируют по следующим признакам.

По срочности выполнения: экстренные, срочные, плановые. По целевой направленности: лечебные, пробные, диагностические.

По результативности: радикальные, паллиативные. По этапности выполнения: одноэтапные, двухэтапные, многоэтапные.

Экстренная хирургическая операция — это операция, производимая немедленно после осмотра больного при состоянии, угрожающем в данный момент его жизни.

Срочной называют операцию, выполнение которой можно отложить лишь на некоторый срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции.

Плановая — это операция, выполняемая после систематического обследования больного и соответствующей подготовки к операции.

Лечебная операция имеет целью удаление патологического очага или восстановление нарушенной структуры и функции органов.

Пробная — это операция, при которой после осуществления оперативного доступа устанавливается нецелесообразность или невозможность выполнения оперативного приема.

Диагностическая операция выполняется с целью уточнения диагноза.

Радикальная — это операция, посредством которой может быть достигнуто полное излечение больного.

Паллиативная операция имеет целью облегчение состояния больного или улучшение функции пораженного органа при невозможности излечения больного.

Многомоментная — это операция, состоящая из нескольких этапов, выполняемых с разрывами во времени.

Обморок

Обморок — это кратковременная потеря сознания вследствие анемии мозга, чему предшествуют предвестники: побледнение лица, общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, тошнота, руки и ноги становятся холодными.

Во время самого обморока лицо становится холодным, покрывается липким потом, зрачки расширяются и закатываются вверх. Пациент, сидящий в кресле, сползает вниз, руки безжизненно свисают. Такое состояние продолжается несколько минут, после чего пациент приходит в себя, испытывая 20-40 минут слабость и головную боль.

Лечение. Для устранения анемии мозга необходимо немедленно прекратить операцию и резко наклонить туловище и голову сидящего в кресле больного вперед, чтобы голова оказалась ниже колен или отбросить назад спинку кресла и придать больному горизонтальное положение. Затем надо открыть окно, освободить туловище от стесняющей одежды и поднести к носу комочек ваты с раствором аммиака. Если этих мероприятий оказывается недостаточно, то больного переносят на кушетку и вводят подкожно сердечные средства (1-2 мл 10%-ного раствора кофеина, камфорного масла), дают вдыхать кислород, вводят 1 мл раствора гидрохлорида (1 % -ный) или цитатона, ноги следует поднять выше уровня головы. Продолжать операцию можно после прекращения обморока.

 

Коллапс

Коллапс развивается в силу острой сердечно-сосудистой недостаточности. Он может возникнуть при длительном и травматическом удалении зуба, сопровождающемся большой кровопотерей.

Клиника. Кожа синюшная и бледная, сухая, иногда может быть пот на лице, сознание сохранено.

Субъективно: головокружение, тошнота, позывы на рвоту, звон в ушах, ослабление зрения. Сосудистый тонус снижается, результатом чего является падение артериального давления: пульс слабый, нитевидный, резко учащенный. Дыхание поверхностное, учащенное, иногда заметны легкие cyдopoжные сокращения, температура понижается до 35-34 градусов и ниже.

Лечение. Направлено на устранение кровотечения и боли, повышение артериального давления и поднятие тонуса сосудов.

Для этого необходимо прекратить операцию, затампонировать рану, перевести больного в горизонтальное положение, ввести необходимое количество цельной крови, плазмы, 40% -ного раствора глюкозы (50-60 мл), изотонического раствора натрия хлорида. К ногам — грелки, под кожу — сердечные средства (камфора, кофеин, эфедрин).

 

Шокможет возникнуть, если операция была продолжительная и сопровождалась значительной болью и потерей крови или из-за выраженного ощущения страха перед вмешательством.

Клиника. Вначале может иметь место некоторое возбуждение, очень быстро переходящее в состояние угнетения. Сознание больного сохранено, но он безучастен к окружающему, лицо резко бледнеет, становится серовато-пепельным. Глаза запавшие и неподвижные, зрачки обычно расширены, слизистая оболочка полости рта резко бледная. Деятельность сердца слабеет, пульс слабого наполнения, артериальное давление падает, температура тела снижена.

Лечение. Необходимо ввести сердечные средства, морфин, дать вдыхать больному смесь 3-5% -ной углекислоты с кислородом, обложить его грелками и ввести в/в 50 мл 40% -ного раствора глюкозы и немедленно отправить больного в стационар для переливания крови. Переливание крови осуществляют вместе с трансфузией различного рода противошоковых растворов (ЦИПК, ЦОЛИПК-5), а также полиглюкина, поливинилпирролидона.

 

Лечение альвеолита

Целью лечения альвеолита является устранение очага инфекции, предотвращение осложнений и сохранение остального зубного ряда.

Местно прибегают к механическому очищению лунки и к последующему вымыванию гнойных остатков с помощью раствора нитрофурала или перекиси водорода. Для купирования болевого синдрома используют местные аппликации с анальгетиками и анестетиками. Примочку прикладывают на полчаса, потом удаляют ее, чтобы предотвратить в ней размножение микробов. Процедуру можно повторять несколько раз в день. Применение таблетированных анальгетиков нецелесообразно, так как требует больших дозировок, что чревато острыми гастритами.

При наличии сопутствующих заболеваний и снижении иммунитета применяют антибиотики. Если симптомы альвеолита в течение нескольких дней не стихают, то это указывает на развитие ограниченного остеомиелита.

 

Щипцы

При удалении зубов щипцами используется метод рычага. Такие инструменты состоят из щечек, замка и ручек:

Щечки – это та часть, которой фиксируется коронка удаляемого зуба.

Ручки (рукоятки) – это часть, за которую врач удерживает в руке щипцы.

Замок – место соединения ручек и щечек.

Для удаления нижних зубов

Клювовидные щипцы – используются для удаления зубов с сохранившейся коронкой и в некоторых случаях корней на нижней челюсти. Их особенностью является перпендикулярное расположение щечек по отношению к рукоятке. Клювовидные щипцы могут быть с не сходящимися или сходящимися щечками.

Для нижних восьмых зубов – используются при ограниченном открывании рта пациента или для удаления нижних зубов мудрости. Имеют изогнутые в горизонтальной плоскости щечки.

Для удаления верхних зубов

Штыковидные (байонеты) – также называются универсальными, так как ими можно удалить практически любой зуб или корень верхней челюсти. В зависимости от ширины щечек они могут быть узкими, средними или широкими. По конструкции штыковидные щипцы имеют параллельные по оси ручки и щечки.

Прямые – используются для удаления постоянных и молочных зубов передней группы. Рукоятки и рабочая часть располагаются на одной линии.

S-образные щипцы – для удаления жевательных зубов верхней челюсти. Они имеют S-образный изгиб и их щечки не смыкаются. Различают S-образные щипцы для моляров и для премоляров. Для моляров, в свою очередь, бывают правые или левые (предназначены для удаления соответственно правого или левого верхнего моляра). Одна щечка таких щипцов на конце закруглена, другая – заканчивается шипом, который во время удаления необходимо накладывать между щечными корнями шестого и седьмого зуба.

Для верхних восьмых зубов – специальные щипцы, предназначенные для удаления верхних зубов мудрости. Продольная ось рукояток и ось щечек параллельны, имеется переходная часть. Обе щечки широкие, на конце закруглены, внутренняя поверхность имеет углубления. При смыкании такие щипцы не сходятся, их удобно вводить глубоко в полость рта, при этом нижние зубы не мешают процедуре удаления.

Элеваторы

При удалении зуба с помощью элеватора также используется принцип рычага. Элеватор состоит из:

Рабочей части

Рукоятки

Соединительного стержня

Все элеваторы подразделяются на прямые (широкие, средние, узкие – в зависимости от ширины рабочей части) и угловые (на себя, от себя). С одной стороны рабочая часть выпуклая, с другой стороны имеется «желобок». Во время удаления вогнутая часть Прямой элеватор используется для удаления корней однокорневых зубов или разъединенных корней многокорневых зубов как на верхней, так и на нижней челюсти. Угловыми элеваторами пользуются во время удаления корней нижних жевательных зубов.

Экскаваторы

Данные инструменты редко используются во время удаления зубов. Однако они бывают очень эффективными при удалении обломавшихся верхушек корней верхних или нижних зубов.

Долото

В последнее время выдалбливание зуба с помощью долота и молотка применяется все реже, однако опытные хирурги, привыкшие к работе данными инструментами, все еще используют такую технику удаления.

С помощью долота удаляют наружную стенку альвеолярного отростка. Также его применяют, когда элеватором не удаются пройти между корнем зуба и стенкой альвеолы.

Бормашина

Выпиливание зубов с помощью бормашины – это альтернатива выдалбливанию зуба долотом и молотком. Используется как прямой, так и турбинный наконечник

(«желобок») направлен к корню, а выпуклая сторона – стенке лунки

Прямым наконечником (шаровидным борам) удаляют нависающую или мешающую для удаления зуба костную ткань. Турбинный наконечник (фиссурные боры) чаще всего используется для распиливания зуба на несколько частей: отделения коронки от корней, разъединение корней для того, чтобы удалить их потом по отдельности.

Необходимо напомнить, что при работе бормашиной обязательно нужно использовать водяное охлаждение.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

Перелом коронки и корня удаляемого либо соседнего с ним зуба; – отлом инструмента в лунке; – дислокация корня удаляемого зуба в околочелюстные мягкие ткани — челюстно-язычный желобок, подъязычную область; 27 – перелом нижней челюсти.

Отлом элеватора в лунке. Отлом щечек щипцов в лунке Кроме вышеперечисленных осложнений следует отметить: – вывих нижней челюсти; – повреждение мягких тканей; – повреждение нижнелуночкового нерва.

Б. Периоститы челюстей.

В. Остеомиелиты челюстей:

1)по клиническому течению:

а) острые;

б) подострые;

в) хронические,

г) обострившиеся хронические.

2) по характеру распространения процесса:

а) ограниченные;

б) диффузные.

Г. Абсцессы и флегмоны:

1)лица;

2)околочелюстные;

3) дна полости рта,

4) окологлоточные;

5) языка;

6)шеи.

Д. Лимфадениты лица и шеи.

22.Периодонтиты. Этиология, патогенез, патологическая анатомия, классификация, методы диагностики

Периодонтит — это болезнь, для которой характерно распространение воспалительного процесса с десны на подлежащие ткани. Заболевание проявляется прогрессирующей деструкцией периодонта, а также ткани кости в межзубных перегородках.
Этиология.

1. Инфекционный периодонтит. В его развитии основную роль играют микроорганизмы, преимущественно стрептококки, среди которых негемолитический стрептококк — 62 %, зеленящий — 26 %, гемолитический — 12 %. Токсины микроорганизмов и продукты распада пульпы проникают в периодонт через корневой канал и патологический зубодесневой карман. Возможен также гематогенный и лимфогенный путь проникновения инфекции.

2. Травматический периодонтит возникает в результате воздействия на периодонт как значительной однократной травмы, так и менее сильной, но неоднократно повторяющейся микротравмы (хроническая травма). При острой травме периодонтит развивается быстро, с острыми явлениями, кровоизлияниями. При хронической травме изменения в периодонте нарастают постепенно.

3. Медикаментозный периодонтит развивается чаще всего в результате неправильного лечения пульпита, при попадании в периодонт сильнодействующих химических или лекарственных средств, таких как мышьяковистая паста, формалин, трикрезолформалин, фенол и некоторых других.

Патологическая анатомия

Патогистология различных форм периодонтитов
Острый серозный верхушечный периодонтит характеризуется воспалительной гиперемией, инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами. Имеются скопления гистиоцитов и лимфоцитов. В прилегающих костномозговых пространствах наблюдается расширение сосудов.

Острый гнойный верхушечный периодонтит характеризуется пропитыванием периодонта гнойным экссудатом. Усиленная эмиграция лейкоцитов приводит к формированию периваскулярных инфильтратов. Диффузный лейкоцитарный инфильтрат пропитывает всю толщу периодонта. Образуются небольшие абсцессы, сливающиеся между собой. В прилегающей к периодонту костной ткани выявляются признаки рассасывания, а в костномозговой ткани — гиперемия и инфильтрация.

Хронический фиброзный периодонтит характеризуется разрастанием грубоволокнистой ткани, бедной клетками, нарушается нормальная ориентация волокон.

Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется разрастанием грануляционной тканью, в которой преобладают клеточные элементы: фибробласты, гистиоциты, лейкоциты, выражена деструкция внутренней компактной пластинки альвеолы, наблюдается резорбция цемента.

Хронический гранулематозный периодонтит характеризуется появлением очага грануляционной ткани различной степени зрелости, ограниченного плотной оболочкой (гранулема). По строению различают гранулемы простые (состоят из элементов соединительной ткани), эпителиальные (имеется эпителий) и кистевидные (полость, выстланную эпителием). Кистевидные гранулемы могут привести к развитию околокорневой кисты.

Классификация.

Острый периодонтит:

Серозный;

Гнойный.

Хронический периодонтит:

Фиброзный;

Гранулирующий;

Гранулематозный.

Патогенез периодонтита

Патогенетический механизм развития воспаления ткани периодонта обусловлен распространением инфекции, токсинов. Воспаление может быть локализовано только в границах пораженного зуба, но также способно захватывать и окружающие их мягкие ткани десны,

Патогенез периодонтита характерен и развитием флегмон, периоститов при запущенном хроническом процессе и последующем его обострении.

Острый периодонтит развивается очень быстро, воспаление протекает по гиперергическому типу с резким реактивным ответом организма, повышенной чувствительностью к малейшему раздражителю.

Если иммунитет ослаблен или раздражитель не слишком активен (маловирулентные бактерии), периодонтит приобретает хроническую форму течения, часто бессимптомную.

Осложненный пульпит провоцирует попадание токсического содержимого в периодонт через верхушечное отверстие.

Травмирование зуба (удар) провоцирует деструкцию зубного ложа и периодонта, инфекция может проникнуть в ткань контактным путем при несоблюдении гигиены полости рта.

Гематогенный или лимфогенный путь заражения ткани периодонта возможен при вирусных заболеваниях – грипп, туберкулез, гепатит, при этом периодонтит протекает в хронической, часто бессимптомной форме.

Диагностика периодонтита

Диагностика заболевания осуществляется на основании осмотра ротовой полости пациента и пораженного зуба конкретно. Дифференциально необходимо разграничить периодонтит с пульпитом.

Врачи дополнительно назначают рентгеновское исследование. С помощью рентгеновских снимков можно заметить область нагноение возле корня зуба, разрушение кости. Также по снимку можно предположить возможные причины периодонтита – травму зуба, плохо запломбированные каналы и т.д.

Острый диффузный пульпит

Общее: сильная боль с иррадиацией по ходу соответствующих ветвей тройничного нерва. Различие: при остром и обострившемся периодонтите — постоянная боль, усиливающаяся при дотрагивании и накусывании на зуб, ощущение «выросшего» зуба. Перкуссия (вертикальная и горизонтальная) вызывает острую боль; при зондировании определяется сообщение кариозной полости с полостью зуба, отсутствие болезненности в полости зуба и корневых каналах; зуб патологически подвижен; пальпация болезненна в области проекции верхушки корня. На рентгенограмме при остром периодонтите изменений в периапикальных тканях нет или рисунок губчатого вещества кости смазан.

При остром диффузном пульпите боль приступообразная с короткими интермиссиями, усиливающаяся при воздействии механических, химических и термических раздражителей. Перкуссия безболезненна или слегка болезненна; зондирование дна кариозной полости вызывает усиление боли; сообщения с полостью зуба нет; он неподвижен; пальпация в области проекции верхушки корня безболезненна. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях не обнаруживается.

Невралгия тройничного нерва

Общее: сильная боль с иррадиацией по ходу соответствующих ветвей тройничного нерва. Различие: при невралгии тройничного нерва боль приступообразная со значительными безболевыми промежутками; может

возникнуть при раздражении определенных участков кожи лица или слизистой оболочки рта. Перкуссия зубов безболезненна, они могут быть интактными или запломбированными, неподвижными; пальпация в области проекции верхушек корней безболезненна. Электровозбудимость пульпы зубов в пределах нормы (2—6 мкА). На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет.

Острый гайморит

Общее: сильная иррадиирующая боль. Различие: при остром гайморите боль локализуется в области премоляров и моляров верхней челюсти, отмечаются тяжесть в половине лица, заложенность половины носа, выделения из него, головная боль. Перкуссия зубов слегка или умеренно болезненна; зубы могут быть интактными или запломбированными, неподвижными; пальпация вызывает болезненность в области передней стенки гайморовой полости. Электровозбудимость пульпы зубов снижена. На внутриротовой рентгенограмме изменений периапикальных тканей нет; при обзорной рентгенографии обнаруживаются воспалительные изменения в гайморовой полости.

Острый остеомиелит

Общее: сильная иррадиирующая боль. Различие: боль локализуется в области нескольких зубов, имеются отек и гиперемия переходной складки и слизистой оболочки альвеолярного отростка в области этих зубов. Перкуссия зубов резко болезненна; они могут быть кариозными, интактными или запломбированными, патологически подвижными; пальпация вызывает болезненность в области проекции верхушек корней нескольких зубов. Электровозбудимость пульпы зубов снижена. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях не выявляется.

Периостит

Возможны подвижность пораженного зуба, увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненность их при пальпации

Ослабление болевой реакции, перкуссия зуба слабоболезненна. Сглаженность переходной складки в области причинного зуба, флюктуация при ее пальпации. Асимметрия лица за счет коллатерального воспалительного отека околочелюстных мягких тканей. Возможно повышение температуры тела до 39 °С

Клиника

Хронический гранулирующий периодонтит:

Наиболее типичные жалобы связаны с болезненностью, возникающей при приеме горячей пищи, надкусывании и давлении на зуб. Слизистая оболочка в области зуба отечна и гиперемирована; возможно образование поднадкостничной, подслизистой или подкожной гранулемы.

В периоды обострения в проекции пораженного зуба на десне может образовываться свищевой ход, из которого в полость рта выделяется скудный гнойный экссудат. Кожные свищевые ходы иногда открываются в области подбородка, щеки, скул, внутреннего угла глаза, шеи. Из устьев свищевых ходов может выделяться серозно-гнойное или кровянисто-гнойное содержимое либо выбухать грануляционная ткань. При стихании обострения свищ закрывается с образованием небольшого рубца.

 

Хронический гранулематозный периодонтит: характеризуется длительным бессимптомным течением. Значительное увеличение гранулемы, ее нагноение или трансформация в кистогранулему и кисту может сопровождаться развитием клинических признаков. Наиболее типичны для клиники хронического гранулематозного периодонтита острая зубная боль, изменение цвета зуба, гиперемия и припухлость десны, появление флюса.

 

Хронический фиброзный периодонтит: имеет крайне скудную симптоматику; болевые ощущения могут полностью отсутствовать. Данная форма хронического периодонтита наименее активная и самая благоприятная. Обострение хронического периодонтита протекает с усилением болевых ощущений, коллатеральным отеком мягких тканей, развитием подвижности зуба, увеличением регионарных лимфоузлов, интоксикационным синдромом.

 

Диференциальная диагностика

Лечение комплексное. Оно проводится в амбулаторных условиях: первичная хирургическая обработка гнойного очага сочетается с комплексной противовоспалительной терапией (антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, антигиста- минные препараты).

Лечение комплексное. Оно проводится в амбулаторных условиях: первичная хирургическая обработка гнойного очага сочетается с комплексной противовоспалительной терапией (антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, антигиста- минные препараты).

Хирургическое лечение.

Условия: наличия достаточного места в зубной дуге для прорезывания зуба;правильная пространственной ориентация зуба.

Перикоронарэктомия — полное иссечение слизистой оболочки вокруг коронки зуба мудрости, позволяющее обнажить не только жевательную, но и боковые поверхности коронки.

Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией.

Слизистую оболочку иссекают изогнутым скальпелем или ножницами.

При невозможности полностью обнажить жевательную и боковые поверхности зуба по причине его дистопии проводится оперативное вмешательство — перикоронаротомия — рассечение слизистой оболочки над коронкой зуба, позволяющее обнажить поверхность зуба, расположенную под слизистым капюшоном

Противовоспалительная терапия включает в себя:

1. Антибактериальные препараты с учетом чувствительности микрофлоры: 1) ингибиторозащищенные пенициллины, обладающие наиболее сбалансированным действием на аэробные и анаэробные микроорганизмы. (Амоксициллин) 2) Клиндамицин и линкомицин, 3) Метронидазол. 4) Цефалоспорины. Большинство штаммов анаэробов устойчиво к данным антибиотикам, поэтому их следует сочетать с клиндамицином или метронидазолом; 5) Фторхинолоны более новых поколений — левофлоксацин и моксифлоксацин,

2. Нестероидные противовоспалительные препараты: 1) кеторолак; 2) нимесулид; 3) ибупрофен и др. 3. Антигистаминные препараты: 1) тавегил 2) супрастин; 3) диазолин; 4) лоратадин и др. Местно назначаются: 1. Ванночки с антисептиком (0,05%-ный раствор хлоргексидина, 0,01%-ный раствор мирамистина, бледно-розовый раствор перманганата калия (КMnO4)). 2. Местная гипотермия в течение 1-х суток по 20 минут с переры- вами.

Показания к удалению зуба при болезнях прорезывания следующие:

атипичное положение зубов мудрости или других зубов, приводя- щее к травмированию слизистой оболочки полости рта;

‒ развитие кариеса корня рядом расположенного зуба в месте давле- ния ретенированного дистопированного зуба;

‒ подвижность зубов третьей и четвертой степени при маргинальном периодонтите;

‒ зубы с непроходимыми корневыми каналами при осложненном кариесе;

‒ развитие парадонтальных и радикулярных кист;

‒ сверхкомплектные и ретенированные зубы, являющиеся причиной развития синусита верхнечелюстной пазухи;

‒ сверхкомплектные и ретенированные зубы, вызывающие боли или воспалительные процессы челюсти и окружающих мягких тканей;

‒ невозможность прорезывания зуба из-за отсутствия места в альвеолярном отростке челюсти.

Классификация.

По локализации:

одонтогенные,

стоматогенные,

риногенные,

дерматогенные

тонзилогенные

По характеру течения заболевания: острые, хронические и обострившиеся хронические.

По характеру и распространенности острого воспалительного процесса:

острый серозногнойный лимфаденит; острый лимфаденит с абсцедированием и аденофлегмону.

Хронические лимфадениты: хронические продуктивные и хронические абсцедирующие.

Клиника:

Общая симптоматика:

· увеличение температуры до высоких цифр (до 39 — 40°С).

· появление тремора (озноба).

· возможна сильная головная боль.

· наличие выраженной слабости.

 

Местные проявления:

· покраснение кожи над областью лимфоузлов.

· возникновение припухлости или отечности кожных покровов в проекции лимфоузлов.

· болезненность лимфоузлов — как в покое и при ощупывании их.

· увеличение местной температуры, кожные покровы горячие при прикосновении.

· нарушена функция той области, где поражены лимфоузлы (например, больно двигать ногой или рукой, поворачивать шею и т.д.).

А д е н о ф л е г м о н ы

На месте воспаленного лимфоузла появляется разлитое уплотнение.

Ухудшается самочувствие, повышается температура тела, боль становится менее локализованной.

Температура тела редко превышает 39 град.

Нейтрофильный лейкоцитоз порядка 10-15 . 10 9/л,

Диагностика

Поверхностный острый неспецифический лимфаденит

Сбор анамнеза.

Определение первичного гнойного воспаления(очаг).

Острый специфический лимфаденит определяют с помощью клинических и лабораторных данных.

При подозрении на туберкулез проводят туберкулиновые пробы Манту и Пирке, делают рентгенографию органов грудной клетки, исследуют мокроту, назначают пункцию соответствующего лимфоузла если необходимо.

В случае подозрения на сифилис, проводится пункция пораженного лимфоузла, где в пунктате обнаруживается бледная трепонема.

Доп. методы исследования лимфатических узлов: ультразвуковая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография пораженных областей, рентгенконтрастная лимфография, лимфосцинтиграфия.

 

Классификация.

По локализации:

одонтогенные,

стоматогенные,

риногенные,

дерматогенные

тонзилогенные

По характеру течения заболевания: острые, хронические и обострившиеся хронические.

По характеру и распространенности острого воспалительного процесса:

острый серозногнойный лимфаденит; острый лимфаденит с абсцедированием и аденофлегмону.

Хронические лимфадениты: хронические продуктивные и хронические абсцедирующие.

Клиника:

Увеличением узла до округлой или овальной фМандибулярная анестезия. Пальцевой метод. Показания. Техника проведения. Зона обезболивания.

Наступает через 5-10 минут, действует до 4-6 часов.

Показания: 1.При лечении кариеса зубов;

1. При эндодонтическом лечении зубов;

2. При удалении зубов на нижней челюсти;

3. При периостотомии нижней челюсти, однако, в данном случае, одной мандибулярной анестезии будет недостаточно. Следует использовать совокупно два метода – мандибулярный и торусальный;

4. При удалении кисты;

5. При удалении опухолей;

6. При проведении рассечения и иссечения капюшона зубов мудрости;

7. При проведении секвестрэктомии;

8. При переломе нижней челюсти; 9. При удалении ретинированных, дистопированных и полуретированных зубов.

Целевой пункт: нижнечелюстное отверстие. Находится на пересечении линий: горизонтальная – на уровне жевательной поверхности нижних моляров, вертикальная проходит через середину нижнечелюстной вырезки параллельно задней поверхности ветви челюсти.

Место вкола иглы: пальцем находят позадимолярную ямку, пальпируют ее внутренний край (ножку височного гребешка). Шприц расположен на уровне премоляров противоположной стороны. Иглу вкалывают возле края ногтя к середине от ножки височного гребня, на 7-10 мм выше жев. Пов. 3 нижнего моляра. Иглу продвигают кзади, на глубине 5-7мм достигает кости, вводят 0.3-0.5мл анестетика (выкл.язычного нерва), еще на 20-25мм кзади, проводят аспирационную пробу, вводят 1.5-2мл.

Зона обезболивания: все зубы соотвествующей стороны, альвеолярный отросток, десны с вестибулярной и язычной стороны, СО дна полости рта, передние 2/3 языка, половина нижней губы.

Мандибулярная анестезия. Аподактильный метод. Показания. Техника проведения. Зона обезболивания.

Наступает через 5-10 минут, действует до 4-6 часов.

Показания: 1.При лечении кариеса зубов;

1. При эндодонтическом лечении зубов;

2. При удалении зубов на нижней челюсти;

3. При периостотомии нижней челюсти, однако, в данном случае, одной мандибулярной анестезии будет недостаточно. Следует использовать совокупно два метода – мандибулярный и торусальный;

4. При удалении кисты;

5. При удалении опухолей;

6. При проведении рассечения и иссечения капюшона зубов мудрости;

7. При проведении секвестрэктомии;

8. При переломе нижней челюсти; 9. При удалении ретинированных, дистопированных и полуретированных зубов.

Основной ориентир – крылочелюстная складка. Стом. Зеркалом в левой руке отодвигают угол рта и щеку, вкол в желобинку, крыло челюстную складку делят на 3 части и делают укол впереди от нее между верхней и средней третями и длины на 10 мм выше жев.пов.нижних моляров. Шприц на премолярах (на 1 моляре), игла перпендикулярна к плоскости ветви нижней челюсти,для этого цилиндром шприца отодвигают угол рта кзади. Иглу углубляют в мягкие ткани на 20-25 мм до упора кости, проводят аспир.пробу, вводят 1.5-2 мм анестетика.

Зона обезболивания: все зубы соотвествующей стороны, альвеолярный отросток, десны с вестибулярной и язычной стороны, СО дна полости рта, передние 2/3 языка, половина нижней губы.

Туберальная анестезия. Внеротовой метод. Показания. Техника проведения. Зона обезболивания.

Показания: при травмах и длительных операциях в области 2 и более зубов, при воспалит.процессах, при вмешательстве на группу зубов, при вмешательствах на нижних молярах.

Независимо от того, с какой стороны необходима туберальная анестезия, техника проведения требует отклонения головы пациента в обратную сторону. Перед самим обезболиванием врач определяет глубину, на которую необходимо будет ввести иглу. Это расстояние между нижним наружным углом глазницы и передним нижним углом скуловой кости

Стоматолог располагается справа от пациента. Игла вводится в зоне передненижнего угла скуловой кости. Она должна иметь угол 45о по отношению к срединной сагитальной плоскости и прямой угол к траго-орбитальной линии. После введения иглы на нужную глубину впрыскивается анестетик. Обезболивание развивается на протяжении 5 минут.

(пальцами левой руки фиксируют ткани, которые покрывают скуло-альвеолярный гребень, оттягивая их вниз. Вкол делают у гребня сразу до кости, направляя иглу вглубь тканей вверх, внутрь и назад на 2-2.5мм)

Зона обезболивания: задний отдел альвеолярного отростка, моляры и слизистая оболочка щечной стороны альвеолярного отростка ко 2 моляру.

Комбинированный

Многокомпонентный.

 

Отдельную позицию занимает гипноз – анестезия посредством внушения необходимой информации пациенту, введенному в состояние измененного сознания, которое характеризуется концентрацией внимания на внушаемой идее.

 

Куда вводить адреналин?

Обычно на догоспитальном этапе препарат вводится внутримышечно. Лучшее место для введения адреналина, это средняя треть наружной поверхности бедра. Особенности кровообращения в этой области позволяют препарату быстрее распространиться по организму и начать действовать. Однако адреналин может вводиться и в другие части тела, к примеру, в дельтовидную мышцу плеча, ягодичную мышцу и др. Стоит отметить, что в экстренных ситуациях, когда возникает отек в области шеи, языка, адреналин вводят в трахею или под язык. При необходимости и возможности адреналин вводят внутривенно.

 

Сколько вводить?

Обычно в таких ситуациях существует стандартная доза для взрослых 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина, для детей 0,01 мг/кг веса в среднем 0,1-0,3 мл 0,1% раствора. При отсутствии эффекта введение можно повторять каждые 10-15 минут.

Гормональные препараты

Для лечения аллергической реакции применяют следующие препараты: дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон.

 

Куда вводить?

До приезда скорой помощи можно ввести медикаменты внутримышечно, в ту же ягодичную область, но по возможности внутривенно. При отсутствии возможности введения с помощью шприца, возможно содержимое ампулы просто вылить под язык. Под языком находятся вены через препарат хорошо и быстро всасывается. Эффект при введении препарата под язык наступает гораздо быстрее чем при введении внутримышечно даже внутривенно. Так как при попадании лекарственного средства в подъязычные вены оно сразу распространяется, минуя печеночный барьер.

 

Сколько вводить?

· Дексаметазон от 8-до 32 мг, в одной ампуле 4 мг, 1 таблетка 0,5 мг.

· Преднизолон от 60-150 мг, в одной ампуле 30 мг, 1 таблетка 5 мг.

3.Антигистаминные препараты

В основном применяются препараты блокирующие Н1-рецепторы (лоратадин, цетиризин, клемастин, супрастин). Однако доказано, что противоаллергический эффект усиливается при сочетании Н1 и Н2 гистаминблокаторов. К блокаторам Н2- рецепторов относятся: фамотидин, ранитидин и др.

Куда вводить?

Лучше ввести препарат внутримышечно, однако и в виде таблеток препараты будут работать, но с более поздним наступлением эффекта.

Сколько вводить?

Супрастин – 2 мл-2%; в таблетках 50 мг;

Клемастин – 1 мл – 0,1%;

Цетиризин — 20мг;

Лоратадин – 10 мг;

Фамотидин – 20-40 мг;

Ранитидин – 150-300 мг;

Основные эффекты препаратов: устраняют отек, зуд, покраснение, останавливают высвобождение веществ запускающих аллергическую реакцию (гистамина, брадикинина и др.).

Адреналин

Воздействует на α- и β- рецепторы.

• Суживает периферические кровеносные сосуды.

• Вызывает гипертензию.

• Увеличивает сокращаемость миокарда.

• Ускоряет сердечный ритм.

• Воздействует на основной обмен, вызывая гипергликемию.

• Токсичность адреналина в 40 раз увеличивается при попадании в вену.

Норадреналин

Действует на α-рецепторы.

• Сильнее суживает периферические кровеносные сосуды (иногда до некроза тканей в месте введения).

• Вызывает гипертензию.

• Мало влияет на сердечный ритм и основной обмен.

Корбадрин (синтетический аналог адреналина)

• Имеет свойства α-стимуляторов.

• Не активизирует сосудорасширяющие β-рецепторы.

 

ВИДЫ

Все хирургические операции классифицируют по следующим признакам.

По срочности выполнения: экстренные, срочные, плановые. По целевой направленности: лечебные, пробные, диагностические.

По результативности: радикальные, паллиативные. По этапности выполнения: одноэтапные, двухэтапные, многоэтапные.

Экстренная хирургическая операция — это операция, производимая немедленно после осмотра больного при состоянии, угрожающем в данный момент его жизни.

Срочной называют операцию, выполнение которой можно отложить лишь на некоторый срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции.

Плановая — это операция, выполняемая после систематического обследования больного и соответствующей подготовки к операции.

Лечебная операция имеет целью удаление патологического очага или восстановление нарушенной структуры и функции органов.

Пробная — это операция, при которой после осуществления оперативного доступа устанавливается нецелесообразность или невозможность выполнения оперативного приема.

Диагностическая операция выполняется с целью уточнения диагноза.

Радикальная — это операция, посредством которой может быть достигнуто полное излечение больного.

Паллиативная операция имеет целью облегчение состояния больного или улучшение функции пораженного органа при невозможности излечения больного.

Многомоментная — это операция, состоящая из нескольких этапов, выполняемых с разрывами во времени.

Обморок

Обморок — это кратковременная потеря сознания вследствие анемии мозга, чему предшествуют предвестники: побледнение лица, общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, тошнота, руки и ноги становятся холодными.

Во время самого обморока лицо становится холодным, покрывается липким потом, зрачки расширяются и закатываются вверх. Пациент, сидящий в кресле, сползает вниз, руки безжизненно свисают. Такое состояние продолжается несколько минут, после чего пациент приходит в себя, испытывая 20-40 минут слабость и головную боль.

Лечение. Для устранения анемии мозга необходимо немедленно прекратить операцию и резко наклонить туловище и голову сидящего в кресле больного вперед, чтобы голова оказалась ниже колен или отбросить назад спинку кресла и придать больному горизонтальное положение. Затем надо открыть окно, освободить туловище от стесняющей одежды и поднести к носу комочек ваты с раствором аммиака. Если этих мероприятий оказывается недостаточно, то больного переносят на кушетку и вводят подкожно сердечные средства (1-2 мл 10%-ного раствора кофеина, камфорного масла), дают вдыхать кислород, вводят 1 мл раствора гидрохлорида (1 % -ный) или цитатона, ноги следует поднять выше уровня головы. Продолжать операцию можно после прекращения обморока.

 

Коллапс

Коллапс развивается в силу острой сердечно-сосудистой недостаточности. Он может возникнуть при длительном и травматическом удалении зуба, сопровождающемся большой кровопотерей.

Клиника. Кожа синюшная и бледная, сухая, иногда может быть пот на лице, сознание сохранено.

Субъективно: головокружение, тошнота, позывы на рвоту, звон в ушах, ослабление зрения. Сосудистый тонус снижается, результатом чего является падение артериального давления: пульс слабый, нитевидный, резко учащенный. Дыхание поверхностное, учащенное, иногда заметны легкие cyдopoжные сокращения, температура понижается до 35-34 градусов и ниже.

Лечение. Направлено на устранение кровотечения и боли, повышение артериального давления и поднятие тонуса сосудов.

Для этого необходимо прекратить операцию, затампонировать рану, перевести больного в горизонтальное положение, ввести необходимое количество цельной крови, плазмы, 40% -ного раствора глюкозы (50-60 мл), изотонического раствора натрия хлорида. К ногам — грелки, под кожу — сердечные средства (камфора, кофеин, эфедрин).

 

Шокможет возникнуть, если операция была продолжительная и сопровождалась значительной болью и потерей крови или из-за выраженного ощущения страха перед вмешательством.

Клиника. Вначале может иметь место некоторое возбуждение, очень быстро переходящее в состояние угнетения. Сознание больного сохранено, но он безучастен к окружающему, лицо резко бледнеет, становится серовато-пепельным. Глаза запавшие и неподвижные, зрачки обычно расширены, слизистая оболочка полости рта резко бледная. Деятельность сердца слабеет, пульс слабого наполнения, артериальное давление падает, температура тела снижена.

Лечение. Необходимо ввести сердечные средства, морфин, дать вдыхать больному смесь 3-5% -ной углекислоты с кислородом, обложить его грелками и ввести в/в 50 мл 40% -ного раствора глюкозы и немедленно отправить больного в стационар для переливания крови. Переливание крови осуществляют вместе с трансфузией различного рода противошоковых растворов (ЦИПК, ЦОЛИПК-5), а также полиглюкина, поливинилпирролидона.

 

Лечение альвеолита

Целью лечения альвеолита является устранение очага инфекции, предотвращение осложнений и сохранение остального зубного ряда.

Местно прибегают к механическому очищению лунки и к последующему вымыванию гнойных остатков с помощью раствора нитрофурала или перекиси водорода. Для купирования болевого синдрома используют местные аппликации с анальгетиками и анестетиками. Примочку прикладывают на полчаса, потом удаляют ее, чтобы предотвратить в ней размножение микробов. Процедуру можно повторять несколько раз в день. Применение таблетированных анальгетиков нецелесообразно, так как требует больших дозировок, что чревато острыми гастритами.

При наличии сопутствующих заболеваний и снижении иммунитета применяют антибиотики. Если симптомы альвеолита в течение нескольких дней не стихают, то это указывает на развитие ограниченного остеомиелита.

 

Щипцы

При удалении зубов щипцами используется метод рычага. Такие инструменты состоят из щечек, замка и ручек:

Щечки – это та часть, которой фиксируется коронка удаляемого зуба.

Ручки (рукоятки) – это часть, за которую врач удерживает в руке щипцы.

Замок – место соединения ручек и щечек.

Для удаления нижних зубов

Клювовидные щипцы – используются для удаления зубов с сохранившейся коронкой и в некоторых случаях корней на нижней челюсти. Их особенностью является перпендикулярное расположение щечек по отношению к рукоятке. Клювовидные щипцы могут быть с не сходящимися или сходящимися щечками.

Для нижних восьмых зубов – используются при ограниченном открывании рта пациента или для удаления нижних зубов мудрости. Имеют изогнутые в горизонтальной плоскости щечки.

Для удаления верхних зубов

Штыковидные (байонеты) – также называются универсальными, так как ими можно удалить практически любой зуб или корень верхней челюсти. В зависимости от ширины щечек они могут быть узкими, средними или широкими. По конструкции штыковидные щипцы имеют параллельные по оси ручки и щечки.

Прямые – используются для удаления постоянных и молочных зубов передней группы. Рукоятки и рабочая часть располагаются на одной линии.

S-образные щипцы – для удаления жевательных зубов верхней челюсти. Они имеют S-образный изгиб и их щечки не смыкаются. Различают S-образные щипцы для моляров и для премоляров. Для моляров, в свою очередь, бывают правые или левые (предназначены для удаления соответственно правого или левого верхнего моляра). Одна щечка таких щипцов на конце закруглена, другая – заканчивается шипом, который во время удаления необходимо накладывать между щечными корнями шестого и седьмого зуба.

Для верхних восьмых зубов – специальные щипцы, предназначенные для удаления верхних зубов мудрости. Продольная ось рукояток и ось щечек параллельны, имеется переходная часть. Обе щечки широкие, на конце закруглены, внутренняя поверхность имеет углубления. При смыкании такие щипцы не сходятся, их удобно вводить глубоко в полость рта, при этом нижние зубы не мешают процедуре удаления.

Элеваторы

При удалении зуба с помощью элеватора также используется принцип рычага. Элеватор состоит из:

Рабочей части

Рукоятки

Соединительного стержня

Все элеваторы подразделяются на прямые (широкие, средние, узкие – в зависимости от ширины рабочей части) и угловые (на себя, от себя). С одной стороны рабочая часть выпуклая, с другой стороны имеется «желобок». Во время удаления вогнутая часть Прямой элеватор используется для удаления корней однокорневых зубов или разъединенных корней многокорневых зубов как на верхней, так и на нижней челюсти. Угловыми элеваторами пользуются во время удаления корней нижних жевательных зубов.

Экскаваторы

Данные инструменты редко используются во время удаления зубов. Однако они бывают очень эффективными при удалении обломавшихся верхушек корней верхних или нижних зубов.

Долото

В последнее время выдалбливание зуба с помощью долота и молотка применяется все реже, однако опытные хирурги, привыкшие к работе данными инструментами, все еще используют такую технику удаления.

С помощью долота удаляют наружную стенку альвеолярного отростка. Также его применяют, когда элеватором не удаются пройти между корнем зуба и стенкой альвеолы.

Бормашина

Выпиливание зубов с помощью бормашины – это альтернатива выдалбливанию зуба долотом и молотком. Используется как прямой, так и турбинный наконечник

(«желобок») направлен к корню, а выпуклая сторона – стенке лунки

Прямым наконечником (шаровидным борам) удаляют нависающую или мешающую для удаления зуба костную ткань. Турбинный наконечник (фиссурные боры) чаще всего используется для распиливания зуба на несколько частей: отделения коронки от корней, разъединение корней для того, чтобы удалить их потом по отдельности.

Необходимо напомнить, что при работе бормашиной обязательно нужно использовать водяное охлаждение.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

Перелом коронки и корня удаляемого либо соседнего с ним зуба; – отлом инструмента в лунке; – дислокация корня удаляемого зуба в околочелюстные мягкие ткани — челюстно-язычный желобок, подъязычную область; 27 – перелом нижней челюсти.

Отлом элеватора в лунке. Отлом щечек щипцов в лунке Кроме вышеперечисленных осложнений следует отметить: – вывих нижней челюсти; – повреждение мягких тканей; – повреждение нижнелуночкового нерва.

Б. Периоститы челюстей.

В. Остеомиелиты челюстей:

1)по клиническому течению:

а) острые;

б) подострые;

в) хронические,

г) обострившиеся хронические.

2) по характеру распространения процесса:

а) ограниченные;

б) диффузные.

Г. Абсцессы и флегмоны:

1)лица;

2)околочелюстные;

3) дна полости рта,

4) окологлоточные;

5) языка;

6)шеи.

Д. Лимфадениты лица и шеи.

22.Периодонтиты. Этиология, патогенез, патологическая анатомия, классификация, методы диагностики

Периодонтит — это болезнь, для которой характерно распространение воспалительного процесса с десны на подлежащие ткани. Заболевание проявляется прогрессирующей деструкцией периодонта, а также ткани кости в межзубных перегородках.
Этиология.

1. Инфекционный периодонтит. В его развитии основную роль играют микроорганизмы, преимущественно стрептококки, среди которых негемолитический стрептококк — 62 %, зеленящий — 26 %, гемолитический — 12 %. Токсины микроорганизмов и продукты распада пульпы проникают в периодонт через корневой канал и патологический зубодесневой карман. Возможен также гематогенный и лимфогенный путь проникновения инфекции.

2. Травматический периодонтит возникает в результате воздействия на периодонт как значительной однократной травмы, так и менее сильной, но неоднократно повторяющейся микротравмы (хроническая травма). При острой травме периодонтит развивается быстро, с острыми явлениями, кровоизлияниями. При хронической травме изменения в периодонте нарастают постепенно.

3. Медикаментозный периодонтит развивается чаще всего в результате неправильного лечения пульпита, при попадании в периодонт сильнодействующих химических или лекарственных средств, таких как мышьяковистая паста, формалин, трикрезолформалин, фенол и некоторых других.

Патологическая анатомия

Патогистология различных форм периодонтитов
Острый серозный верхушечный периодонтит характеризуется воспалительной гиперемией, инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами. Имеются скопления гистиоцитов и лимфоцитов. В прилегающих костномозговых пространствах наблюдается расширение сосудов.

Острый гнойный верхушечный периодонтит характеризуется пропитыванием периодонта гнойным экссудатом. Усиленная эмиграция лейкоцитов приводит к формированию периваскулярных инфильтратов. Диффузный лейкоцитарный инфильтрат пропитывает всю толщу периодонта. Образуются небольшие абсцессы, сливающиеся между собой. В прилегающей к периодонту костной ткани выявляются признаки рассасывания, а в костномозговой ткани — гиперемия и инфильтрация.

Хронический фиброзный периодонтит характеризуется разрастанием грубоволокнистой ткани, бедной клетками, нарушается нормальная ориентация волокон.

Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется разрастанием грануляционной тканью, в которой преобладают клеточные элементы: фибробласты, гистиоциты, лейкоциты, выражена деструкция внутренней компактной пластинки альвеолы, наблюдается резорбция цемента.

Хронический гранулематозный периодонтит характеризуется появлением очага грануляционной ткани различной степени зрелости, ограниченного плотной оболочкой (гранулема). По строению различают гранулемы простые (состоят из элементов соединительной ткани), эпителиальные (имеется эпителий) и кистевидные (полость, выстланную эпителием). Кистевидные гранулемы могут привести к развитию околокорневой кисты.

Классификация.

Острый периодонтит:

Серозный;

Гнойный.

Хронический периодонтит:

Фиброзный;

Гранулирующий;

Гранулематозный.

Патогенез периодонтита

Патогенетический механизм развития воспаления ткани периодонта обусловлен распространением инфекции, токсинов. Воспаление может быть локализовано только в границах пораженного зуба, но также способно захватывать и окружающие их мягкие ткани десны,

Патогенез периодонтита характерен и развитием флегмон, периоститов при запущенном хроническом процессе и последующем его обострении.

Острый периодонтит развивается очень быстро, воспаление протекает по гиперергическому типу с резким реактивным ответом организма, повышенной чувствительностью к малейшему раздражителю.

Если иммунитет ослаблен или раздражитель не слишком активен (маловирулентные бактерии), периодонтит приобретает хроническую форму течения, часто бессимптомную.

Осложненный пульпит провоцирует попадание токсического содержимого в периодонт через верхушечное отверстие.

Травмирование зуба (удар) провоцирует деструкцию зубного ложа и периодонта, инфекция может проникнуть в ткань контактным путем при несоблюдении гигиены полости рта.

Гематогенный или лимфогенный путь заражения ткани периодонта возможен при вирусных заболеваниях – грипп, туберкулез, гепатит, при этом периодонтит протекает в хронической, часто бессимптомной форме.

Диагностика периодонтита

Диагностика заболевания осуществляется на основании осмотра ротовой полости пациента и пораженного зуба конкретно. Дифференциально необходимо разграничить периодонтит с пульпитом.

Врачи дополнительно назначают рентгеновское исследование. С помощью рентгеновских снимков можно заметить область нагноение возле корня зуба, разрушение кости. Также по снимку можно предположить возможные причины периодонтита – травму зуба, плохо запломбированные каналы и т.д.

Острый диффузный пульпит

Общее: сильная боль с иррадиацией по ходу соответствующих ветвей тройничного нерва. Различие: при остром и обострившемся периодонтите — постоянная боль, усиливающаяся при дотрагивании и накусывании на зуб, ощущение «выросшего» зуба. Перкуссия (вертикальная и горизонтальная) вызывает острую боль; при зондировании определяется сообщение кариозной полости с полостью зуба, отсутствие болезненности в полости зуба и корневых каналах; зуб патологически подвижен; пальпация болезненна в области проекции верхушки корня. На рентгенограмме при остром периодонтите изменений в периапикальных тканях нет или рисунок губчатого вещества кости смазан.

При остром диффузном пульпите боль приступообразная с короткими интермиссиями, усиливающаяся при воздействии механических, химических и термических раздражителей. Перкуссия безболезненна или слегка болезненна; зондирование дна кариозной полости вызывает усиление боли; сообщения с полостью зуба нет; он неподвижен; пальпация в области проекции верхушки корня безболезненна. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях не обнаруживается.

Невралгия тройничного нерва

Общее: сильная боль с иррадиацией по ходу соответствующих ветвей тройничного нерва. Различие: при невралгии тройничного нерва боль приступообразная со значительными безболевыми промежутками; может

возникнуть при раздражении определенных участков кожи лица или слизистой оболочки рта. Перкуссия зубов безболезненна, они могут быть интактными или запломбированными, неподвижными; пальпация в области проекции верхушек корней безболезненна. Электровозбудимость пульпы зубов в пределах нормы (2—6 мкА). На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет.

Острый гайморит

Общее: сильная иррадиирующая боль. Различие: при остром гайморите боль локализуется в области премоляров и моляров верхней челюсти, отмечаются тяжесть в половине лица, заложенность половины носа, выделения из него, головная боль. Перкуссия зубов слегка или умеренно болезненна; зубы могут быть интактными или запломбированными, неподвижными; пальпация вызывает болезненность в области передней стенки гайморовой полости. Электровозбудимость пульпы зубов снижена. На внутриротовой рентгенограмме изменений периапикальных тканей нет; при обзорной рентгенографии обнаруживаются воспалительные изменения в гайморовой полости.

Острый остеомиелит

Общее: сильная иррадиирующая боль. Различие: боль локализуется в области нескольких зубов, имеются отек и гиперемия переходной складки и слизистой оболочки альвеолярного отростка в области этих зубов. Перкуссия зубов резко болезненна; они могут быть кариозными, интактными или запломбированными, патологически подвижными; пальпация вызывает болезненность в области проекции верхушек корней нескольких зубов. Электровозбудимость пульпы зубов снижена. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях не выявляется.

Периостит

Возможны подвижность пораженного зуба, увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненность их при пальпации

Ослабление болевой реакции, перкуссия зуба слабоболезненна. Сглаженность переходной складки в области причинного зуба, флюктуация при ее пальпации. Асимметрия лица за счет коллатерального воспалительного отека околочелюстных мягких тканей. Возможно повышение температуры тела до 39 °С

Клиника

Хронический гранулирующий периодонтит:

Наиболее типичные жалобы связаны с болезненностью, возникающей при приеме горячей пищи, надкусывании и давлении на зуб. Слизистая оболочка в области зуба отечна и гиперемирована; возможно образование поднадкостничной, подслизистой или подкожной гранулемы.

В периоды обострения в проекции пораженного зуба на десне может образовываться свищевой ход, из которого в полость рта выделяется скудный гнойный экссудат. Кожные свищевые ходы иногда открываются в области подбородка, щеки, скул, внутреннего угла глаза, шеи. Из устьев свищевых ходов может выделяться серозно-гнойное или кровянисто-гнойное содержимое либо выбухать грануляционная ткань. При стихании обострения свищ закрывается с образованием небольшого рубца.

 

Хронический гранулематозный периодонтит: характеризуется длительным бессимптомным течением. Значительное увеличение гранулемы, ее нагноение или трансформация в кистогранулему и кисту может сопровождаться развитием клинических признаков. Наиболее типичны для клиники хронического гранулематозного периодонтита острая зубная боль, изменение цвета зуба, гиперемия и припухлость десны, появление флюса.

 

Хронический фиброзный периодонтит: имеет крайне скудную симптоматику; болевые ощущения могут полностью отсутствовать. Данная форма хронического периодонтита наименее активная и самая благоприятная. Обострение хронического периодонтита протекает с усилением болевых ощущений, коллатеральным отеком мягких тканей, развитием подвижности зуба, увеличением регионарных лимфоузлов, интоксикационным синдромом.

 

Диференциальная диагностика

Лечение комплексное. Оно проводится в амбулаторных условиях: первичная хирургическая обработка гнойного очага сочетается с комплексной противовоспалительной терапией (антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, антигиста- минные препараты).

Лечение комплексное. Оно проводится в амбулаторных условиях: первичная хирургическая обработка гнойного очага сочетается с комплексной противовоспалительной терапией (антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, антигиста- минные препараты).

Хирургическое лечение.

Условия: наличия достаточного места в зубной дуге для прорезывания зуба;правильная пространственной ориентация зуба.

Перикоронарэктомия — полное иссечение слизистой оболочки вокруг коронки зуба мудрости, позволяющее обнажить не только жевательную, но и боковые поверхности коронки.

Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией.

Слизистую оболочку иссекают изогнутым скальпелем или ножницами.

При невозможности полностью обнажить жевательную и боковые поверхности зуба по причине его дистопии проводится оперативное вмешательство — перикоронаротомия — рассечение слизистой оболочки над коронкой зуба, позволяющее обнажить поверхность зуба, расположенную под слизистым капюшоном

Противовоспалительная терапия включает в себя:

1. Антибактериальные препараты с учетом чувствительности микрофлоры: 1) ингибиторозащищенные пенициллины, обладающие наиболее сбалансированным действием на аэробные и анаэробные микроорганизмы. (Амоксициллин) 2) Клиндамицин и линкомицин, 3) Метронидазол. 4) Цефалоспорины. Большинство штаммов анаэробов устойчиво к данным антибиотикам, поэтому их следует сочетать с клиндамицином или метронидазолом; 5) Фторхинолоны более новых поколений — левофлоксацин и моксифлоксацин,

2. Нестероидные противовоспалительные препараты: 1) кеторолак; 2) нимесулид; 3) ибупрофен и др. 3. Антигистаминные препараты: 1) тавегил 2) супрастин; 3) диазолин; 4) лоратадин и др. Местно назначаются: 1. Ванночки с антисептиком (0,05%-ный раствор хлоргексидина, 0,01%-ный раствор мирамистина, бледно-розовый раствор перманганата калия (КMnO4)). 2. Местная гипотермия в течение 1-х суток по 20 минут с переры- вами.

Показания к удалению зуба при болезнях прорезывания следующие:

атипичное положение зубов мудрости или других зубов, приводя- щее к травмированию слизистой оболочки полости рта;

‒ развитие кариеса корня рядом расположенного зуба в месте давле- ния ретенированного дистопированного зуба;

‒ подвижность зубов третьей и четвертой степени при маргинальном периодонтите;

‒ зубы с непроходимыми корневыми каналами при осложненном кариесе;

‒ развитие парадонтальных и радикулярных кист;

‒ сверхкомплектные и ретенированные зубы, являющиеся причиной развития синусита верхнечелюстной пазухи;

‒ сверхкомплектные и ретенированные зубы, вызывающие боли или воспалительные процессы челюсти и окружающих мягких тканей;

‒ невозможность прорезывания зуба из-за отсутствия места в альвеолярном отростке челюсти.

Классификация.

По локализации:

одонтогенные,

стоматогенные,

риногенные,

дерматогенные

тонзилогенные

По характеру течения заболевания: острые, хронические и обострившиеся хронические.

По характеру и распространенности острого воспалительного процесса:

острый серозногнойный лимфаденит; острый лимфаденит с абсцедированием и аденофлегмону.

Хронические лимфадениты: хронические продуктивные и хронические абсцедирующие.

Клиника:

Общая симптоматика:

· увеличение температуры до высоких цифр (до 39 — 40°С).

· появление тремора (озноба).

· возможна сильная головная боль.

· наличие выраженной слабости.

 

Местные проявления:

· покраснение кожи над областью лимфоузлов.

· возникновение припухлости или отечности кожных покровов в проекции лимфоузлов.

· болезненность лимфоузлов — как в покое и при ощупывании их.

· увеличение местной температуры, кожные покровы горячие при прикосновении.

· нарушена функция той области, где поражены лимфоузлы (например, больно двигать ногой или рукой, поворачивать шею и т.д.).

А д е н о ф л е г м о н ы

На месте воспаленного лимфоузла появляется разлитое уплотнение.

Ухудшается самочувствие, повышается температура тела, боль становится менее локализованной.

Температура тела редко превышает 39 град.

Нейтрофильный лейкоцитоз порядка 10-15 . 10 9/л,

Диагностика

Поверхностный острый неспецифический лимфаденит

Сбор анамнеза.

Определение первичного гнойного воспаления(очаг).

Острый специфический лимфаденит определяют с помощью клинических и лабораторных данных.

При подозрении на туберкулез проводят туберкулиновые пробы Манту и Пирке, делают рентгенографию органов грудной клетки, исследуют мокроту, назначают пункцию соответствующего лимфоузла если необходимо.

В случае подозрения на сифилис, проводится пункция пораженного лимфоузла, где в пунктате обнаруживается бледная трепонема.

Доп. методы исследования лимфатических узлов: ультразвуковая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография пораженных областей, рентгенконтрастная лимфография, лимфосцинтиграфия.

 

Классификация.

По локализации:

одонтогенные,

стоматогенные,

риногенные,

дерматогенные

тонзилогенные

По характеру течения заболевания: острые, хронические и обострившиеся хронические.

По характеру и распространенности острого воспалительного процесса:

острый серозногнойный лимфаденит; острый лимфаденит с абсцедированием и аденофлегмону.

Хронические лимфадениты: хронические продуктивные и хронические абсцедирующие.

Клиника:

Увеличением узла до округлой или овальной ф




Мандибулярная анестезия в стоматологии: техника проведения, показания

Мандибулярная анестезия в стоматологии применяется достаточно часто благодаря вариабельной технике проведения и широкому спектру показаний к данной манипуляции. Она позволяет обезболить обширный участок нижней челюсти, включая не только зубы, но и мягкие ткани ротовой полости за счет блокировки нижнего альвеолярного нерва.

При правильном осуществлении мандибулярной анестезии чувствительность утрачивают зубы нижнего ряда, нижнечелюстные альвеолы, треть языка, нижняя губа, десны и дно ротовой полости. С учетом того, что незаблокированным остается нижнелуночковый нерв, для проведения некоторых лечебных процедур мандибулярную анестезию дополняют инфильтрационной.


Показания и противопоказания

Мандибулярную анестезию применяют при выполнении следующих манипуляций:

  • лечение кариеса или пульпита;
  • экстракция зубной единицы нижнего ряда;
  • восстановление челюсти после травмы, наложение шины;
  • удаление новообразований и выделение биопсийного материала;
  • иссечение секвестров, кист указанной области;
  • вскрытие абсцессов нижней челюсти;
  • рассечение десневого капюшона над зубом мудрости.

Однако существует и ряд противопоказаний для осуществления подобной техники обезболивания:

  • индивидуальная непереносимость анестетика;
  • повышенная кровоточивость, в том числе при применении кроверазжижающих препаратов;
  • воспалительный процесс в предполагаемой области введения иглы;
  • психзаболевания;
  • эпилепсия;
  • септический процесс.

Некоторые из этих противопоказаний являются относительными, и выполнение анестезии становится возможным после устранения проблемы.

Существует большое количество авторских методов мандибулярной анестезии (по Егорову, Брауну, Лагарди), которые описаны в медицинских монографиях, в том числе в учебнике по хирургической стоматологии Т. Г. Робустовой. Рассмотрим подробнее наиболее часто применяемые методики.


Методы мандибулярной анестезии

Основная цель данного метода обезболивания – воздействовать на нижний альвеолярный нерв, который попадает в ротовую полость через отверстие нижней челюсти немного выше ее угла.

По технике проведения мандибулярную анестезию делят на внутриротовую (инъекция непосредственно в полости рта) и внеротовую (вкол шприца производится снаружи). Каждый из этих вариантов имеет множество модификаций.

  1. Классический пальпаторный метод заключается в предварительном определении точки ввода иглы на ощупь. Больной максимально широко раскрывает рот, доктор указательным пальцем нащупывает внутренний край нижнечелюстной ветви. Игла вводится в точку, находящуюся на 10 мм кзади от кончика пальца доктора и на 10 мм выше поверхности 2-3 моляров. Тубус шприца при этом соприкасается с поверхностью второго премоляра другой стороны. После погружения на глубину чуть более 1 см вводится 0,3 мл анестезирующего средства для обезболивания языка. После того, как кончик иголки уткнется в кость, стоматолог меняет направление ее продвижения вверх и назад и погружает еще на пару сантиметров. Перед введением оставшейся части препарата следует провести аспирационную пробу: потянуть поршень шприца на себя. Если набирается кровь, значит травмирован кровеносный сосуд. Тогда иголку чуть-чуть смещают.
  2. Модификация пальпаторного метода по Брауну заключается в некотором изменении направления движения иглы и использовании иных ориентиров. Браун предложил размещать сам шприц на клыке с другой стороны, а иголку вкалывать в середину ретромолярного треугольника.
  3. Обезболивание по Лагарди осуществляется при невозможности больного широко распахнуть рот. Такое случается при артрозе или травме височно-нижнечелюстного сочленения. Для выполнения анестезиологического пособия стоматолог пальпаторно определяет внутренний край ветви нижней челюсти, следует по нему вверх и вводит иголку изнутри на высоте шеек верхних зубных единиц. Проталкивает иглу на 20 мм глубже, выпуская небольшую дозу лекарства, затем поворачивает в сторону и книзу, впрыскивая оставшуюся часть средства.
  4. Модификация по Вазирани-Акинози тоже используется при затрудненном раскрывании рта. Вкол проводится в зону, локализующуюся между верхнечелюстным альвеолярным отростком и внутренней поверхностью нижнечелюстного отростка. Слизистую прокалывают на уровне «восьмерки» и проводят иголку на 25 мм вглубь по ходу нижней челюсти. Обычно вводится около 2,0 мл обезболивающего вещества.
  5. Аподактильный способ предполагает проведение анестезии без предварительной пальпации. В данном случае, чтобы делать все манипуляции правильно, врач должен хорошо представлять особенности анатомии нижней челюсти и определять все структуры визуально. Ориентиром служит крыловидно-нижнечелюстная складка. Иглу устанавливают на наружную поверхность данной складки на границе между верхней и средней ее третями. Ход иглы не отличается от пальпаторного метода. Данный вариант считается менее надежным из-за возможных индивидуальных особенностей строения челюсти.
  6. Аподактильная анестезия в модификации Верлоцкого проводится аналогичным предыдущему способом, но введение иголки производится ровно посередине крыловидно-нижнечелюстной складки. Этот метод применяется в основном при лечении пожилых людей и в детской практике. У этой категории пациентов отверстие нижней челюсти обнаруживается несколько ниже в связи с анатомическими возрастными особенностями.
  7. Подскуловой способ анестезии по Берше относится к внеротовым методикам, которые в целом применяются нечасто. Например, при травмах слизистой или ее воспалительных изменениях, а также при спазме жевательной мускулатуры. Инъекцию проводят в точку, расположенную под скуловой дугой, на пару сантиметров кпереди от ушного козелка. Глубина инъекции составляет около 23 мм.
  8. Модификация Дубова заключается в более глубоком продвижении кончика иголки – примерно на 33 мм. В этом случае обезболивается более обширная зона. В остальном техника выполнения анестезиологического пособия не отличается от предыдущего варианта.
  9. Метод внеротовой анестезии по Уварову предполагает введение анестетика на глубину 45 мм от скуловой дуги. Таким образом врач достигает овального отверстия, из которого выходит третья веточка тройничного нерва, отвечающая за чувствительность нижней челюсти. При ее блокаде область онемения становится более широкой.
  10. Согласно методике Егорова, инъекция проводится на 10 мм кпереди от суставного бугорка под скуловой костью. Игла движется в направлении височной кости. После упора в костную ткань пройденное расстояние фиксируется стоппером. Затем иголку немного вытягивают обратно и снова вводят теперь уже под прямым углом к коже на помеченную глубину. Из-за сложности реализации способ применяется нечасто.
  11. Поднижнечелюстная методика также применяется достаточно редко. Стоматологу нужно установить указательный палец по заднему краю нижнечелюстной ветви, а большой – под ее углом (либо наоборот, если анестезия осуществляется с другой стороны). Укол делают на пару сантиметров кпереди от кончика большого пальца. Иголка движется параллельно указательному пальцу, погружаясь в ткани на 35 мм. Впрыскивают примерно 2,0 мл обезболивающего средства.
  12. Позадичелюстная техника анестезии заключается во введении иглы сзади от ветви нижней челюсти, в области сосцевидного отростка. Это наименее популярная методика на сегодняшний день, поскольку слишком высок риск травматизации околоушной слюнной железы при малейшей технической погрешности.

Обезболивание наступает спустя 5-15 минут (в зависимости от выбранного метода) и длится 2-4 часа (в зависимости от объема анестезирующего вещества).

Видео: о мандибулярной анестезии.


Возможные осложнения

Разного рода осложнения развиваются при нарушении техники проведения анестезии либо при возникновении у пациента индивидуальной реакции на вводимый препарат. Возможны следующие нежелательные явления:

  • ишемия мягких тканей в области обезболивания из-за поступления анестетика непосредственно в сосуд;
  • инфицирование ротовой полости;
  • формирование гематомы;
  • развитие аллергической реакции на препарат;
  • головокружение, тошнота, обморок;
  • поломка иглы и застревание ее части в мягких тканях;
  • повреждение лицевого нерва, который выключается, и развивается парез мимической мускулатуры нижней части лица;
  • блокада нижнего зубного сплетения за счет его повреждения иглой – возникает преходящее онемение в области нижних моляров;
  • нарушение работы нижней крыловидной мышцы.

Во многих случаях предупредить развитие осложнений позволяет своевременное информирования врача об имеющихся заболеваниях, аллергиях и принимаемых на момент лечения препаратах.

Пероральная и челюстно-лицевая регионарная анестезия — NYSORA

Бенайфер Д. Прециози, Адам Т. Хершкин, Пол Дж. Сейдер и Грегори М. Кейси

ВВЕДЕНИЕ

Оральные хирургические и стоматологические процедуры часто выполняются в амбулаторных условиях. Регионарная анестезия является наиболее распространенным методом анестезии пациента перед процедурами в офисе.
Для достижения анестезии зубного ряда и окружающих твердых и мягких тканей верхней и нижней челюсти можно использовать несколько высокоэффективных и практичных методов.Тип выполняемой процедуры, а также место ее проведения определяют применяемую технику анестезии. Орофациальные методы анестезии можно разделить на три основные категории: местная инфильтрация, блокада поля и блокада нерва.
Метод местной инфильтрации анестезирует конечные нервные окончания зубного сплетения ( Рисунок 1 ).

Рисунок 1. Анатомия тройничного нерва. Чувствительный корешок тройничного нерва дает начало глазному отделу (V1), верхнечелюстному отделу (V2) и нижнечелюстному отделу (V3) тройничного ганглия.

Этот метод показан, когда отдельный зуб или конкретная изолированная область требуют анестезии. Процедуру проводят в непосредственной близости от места инфильтрации.
Полевой блок обезболивает концевые нервные ветви в области лечения. Затем лечение можно проводить в области, немного удаленной от места инъекции. Стоматологи и челюстно-лицевые врачи часто используют местный анестетик на верхушке зуба для достижения анестезии пульпы и мягких тканей.Хотя это обычно называют «местной инфильтрацией», поскольку терминальная. При этой методике анестезируются терминальные ветви нервов, такую ​​инфильтрацию правильнее называть полевой блокадой. Напротив, блокада нерва анестезирует основную ветвь определенного нерва, позволяя проводить лечение в области, иннервируемой этим нервом.
В этом разделе рассматривается основная анатомия орофациальных нервов и подробно описываются практические подходы к проведению блокад нервов и инфильтрационной анестезии при различных хирургических вмешательствах в этой области.

АНАТОМИЯ ТРИГЕМИНАЛЬНОГО НЕРВА

Общие положения

Анестезия зубов, мягких и твердых тканей полости рта может быть достигнута при блокаде ветвей тройничного нерва (V-черепно-мозговой нерв). Фактически регионарная, полевая и местная анестезия верхней и нижней челюсти осуществляется путем нанесения раствора анестетика вблизи терминальных ветвей нерва или главного нервного ствола тройничного нерва.
Самый крупный из всех черепных нервов, тройничный нерв дает начало маленькому двигательному корешку, начинающемуся в двигательном ядре моста и продолговатого мозга, и более крупному чувствительному корешку, который берет свое начало в передней части моста. см. Рисунок 1 ).Нерв проходит вперед от задней черепной ямки к каменистой части височной кости в пределах средней черепной ямки. Здесь чувствительный корешок образует тройничный (полулунный или гассериев) ганглий, расположенный в меккелевой полости на передней поверхности каменистой части височной кости. Ганглии парные, по одному иннервируют каждую сторону лица. Чувствительный корешок тройничного нерва дает начало глазному отделу (V1), верхнечелюстному отделу (V2) и нижнечелюстному отделу (V3) от тройничного ганглия (см. Рисунок 1 ).
Двигательный корешок отходит от ствола мозга вместе с сенсорным корешком, но отдельно от него. Затем он покидает среднюю черепную ямку через овальное отверстие, проходя под тройничным узлом в латеральном и нижнем направлении. Двигательный корешок выходит из средней черепной ямки вместе с третьим отделом чувствительного корешка: нижнечелюстным нервом. Затем он соединяется с нижнечелюстным нервом, образуя единый нервный ствол после выхода из черепа. Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы (жевательную, височную, медиальную крыловидную и латеральную крыловидную), а также челюстно-подъязычную мышцу, переднее брюшко двубрюшной, мышцу, напрягающую небные мышцы и напрягающую барабанную перепонку.

Офтальмологическое отделение

Наименьший из трех отделов, глазной отдел (V1), является чисто сенсорным и проходит вперед по латеральной стенке кавернозного синуса в средней черепной ямке до медиальной части верхней глазничной щели. Перед входом в глазницу через верхнюю глазничную щель глазничный нерв делится на три ветви: лобную, нососолиарную и слезную.
Лобный нерв является самой крупной ветвью глазного отдела и проходит вперед по орбите, оканчиваясь надблоковым и надглазничным нервами.Надблоковый нерв лежит медиальнее надглазничного нерва и иннервирует кожу и конъюнктиву медиальной части верхнего века и кожу над нижней частью лба ближе к средней линии. Надглазничный нерв иннервирует кожу и конъюнктиву центральной части верхнего века, кожу лба и волосистую часть головы до теменной кости и ламбдовидного шва.
Назоцилиарная ветвь идет вдоль медиальной стороны крыши орбиты, отдавая различные ветви.Полость носа и кожа на верхушке и крыльях носа иннервируются передним решетчатым и наружным носовым нервами. Внутренний носовой нерв иннервирует слизистую оболочку передней части носовой перегородки и латеральной стенки носовой полости. Подблоковая ветвь иннервирует кожу слезного мешка, слезного мясца и прилегающей части боковой стенки носа. Задний решетчатый нерв иннервирует решетчатую и клиновидную пазухи. Короткий и длинный цилиарные нервы иннервируют глазное яблоко.
Слезный нерв иннервирует кожу и конъюнктиву латеральной части верхнего века и является наименьшей ветвью глазного отдела.

Верхнечелюстной отдел

Верхнечелюстная ветвь (V2) тройничного нерва также является чисто сенсорной ветвью. От тройничного ганглия в средней черепной ямке верхнечелюстной нерв проходит вперед по латеральной стенке кавернозного синуса. Вскоре после выхода из тройничного ганглия верхнечелюстной нерв отдает единственную ветвь внутри черепа: средний менингеальный нерв.Затем он выходит из черепа через круглое отверстие, расположенное в большом крыле клиновидной кости. После выхода из круглого отверстия нерв входит в пространство, расположенное позади и ниже орбитальной полости, известное как крылонебная ямка. Отдав несколько ветвей внутри ямки, нерв входит в орбиту через нижнюю глазничную щель, где становится подглазничным нервом. Проходя по дну глазницы в подглазничной борозде, нерв входит в подглазничный канал и выходит на лицо через подглазничное отверстие.
Средний менингеальный нерв является единственной ветвью верхнечелюстной ветви внутри черепа; он обеспечивает сенсорную иннервацию твердой мозговой оболочки в средней черепной ямке. Внутри крылонебной ямки отходит несколько ветвей, включая крылонебный, скуловой и задний верхний альвеолярный нервы. Крыло-небные нервы представляют собой два коротких нерва, которые сливаются внутри крылонебного ганглия и затем дают начало нескольким ветвям. Они содержат постганглионарные парасимпатические волокна, которые проходят по скуловому нерву к слезному нерву, иннервирующему слезную железу, а также чувствительные волокна к глазнице, носу, небу и глотке.Чувствительные волокна, идущие к глазнице, иннервируют надкостницу орбиты.

Носовые ветви иннервируют заднюю часть носовой перегородки, слизистую оболочку верхней и средней раковин и заднюю часть решетчатой ​​пазухи. Передняя часть носовой перегородки, дно носа и предчелюстная кость от клыка до клыка иннервируются ветвью, известной как носонебный нерв. Носонебный нерв идет вниз и вперед от крыши носовой полости к дну, чтобы войти в резцовый канал.Затем он попадает в полость рта через резцовое отверстие, снабжая небную слизистую оболочку межчелюстной кости.

Твердое и мягкое небо иннервируются небными ветвями: большим (передним) и малым (средним и задним) небными нервами. После спуска через крылонебный канал большой небный нерв выходит из большого небного отверстия на твердое небо. Нерв обеспечивает сенсорную иннервацию слизистой оболочки неба и костей твердого и мягкого неба. Малые небные нервы выходят из малого небного отверстия и иннервируют мягкое небо и область миндалин.
Глоточная ветвь отходит от крылонебного ганглия с его задней стороны и иннервирует носоглотку.
Скуловой нерв дает две ветви после прохождения спереди от крылонебной ямки к глазнице. Нерв проходит через нижнюю глазничную щель и делится на скулово-лицевой и скулово-височный нервы, иннервируя кожу над скуловым выступом и кожу на стороне лба соответственно. Скуловой нерв также сообщается с глазным отделом через слезный нерв, направляя волокна к слезной железе.

Задний верхний альвеолярный (PSA) нерв ответвляется в крыловидно-небной ямке до того, как верхнечелюстной нерв выходит на орбиту. PSA проходит вниз вдоль задней поверхности верхней челюсти, снабжая моляры верхней челюсти, включая периодонтальную связку и ткани пульпы, а также прилежащие десны и альвеолярные отростки. ПСА также иннервирует слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. Клинически важно отметить, что ПСА не всегда иннервирует мезиобуккальный корень первого моляра.Было проведено несколько исследований рассечения, чтобы проследить иннервацию первого моляра до исходного ствола. Эти исследования продемонстрировали вариации паттернов иннервации первого моляра, и это имеет клиническое значение, когда желательна анестезия этого зуба.

В исследовании, проведенном Loetscher и Walton, 29 человеческих верхней челюсти были рассечены для изучения паттернов иннервации первого моляра. В исследовании оценивались паттерны иннервации задним, средним и передним верхним альвеолярным нервом первого моляра.

Было обнаружено, что задний и передний верхний альвеолярный нерв присутствуют в 100% (29/29) образцов. Было обнаружено, что средний верхний альвеолярный (MSA) нерв присутствует в 72% случаев (21/29 образцов). Нервы были прослежены от первого моляра до родительских ветвей у 18 образцов. Было обнаружено, что нерв PSA обеспечивает иннервацию в 72% (13/18) образцов. Нерв MSA обеспечивал иннервацию в 28% (5/18) образцов, тогда как передний верхний альвеолярный нерв не обеспечивал иннервацию первого моляра ни в одном из образцов.В отсутствие нерва MSA нерв PSA может обеспечивать иннервацию области премоляров. В исследовании McDaniel 50 зубов верхней челюсти были декальцинированы и рассечены, чтобы продемонстрировать особенности иннервации зубов верхней челюсти. Было обнаружено, что нерв PSA иннервирует область премоляров в 26% случаев диссекции, когда нерв MSA отсутствовал. В таблице 1 перечислены ветви глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного отделов.

ТАБЛИЦА 1.

Филиалы трех основных подразделений.
Офтальмологический отдел
Верхнечелюстной отдел
Нижнечелюстной отдел
1.Лобная
• Надблоковая
• Надглазничная
1.Средняя мозговая оболочка 1.Главный ствол
• Остистый нерв
• Нерв к крыловидному отростку
2.Насосилиальный
• Апестерийные этмоиды
• Внешний Nasal
• Внутренний Nasal
• Инфратручлеарные
• Задняя этмоидная
• Короткий и длинный цилиар
2. Насыщенные игосударственные нервы
• Сенсорные волокна на орбиту
• Назальные ветви
• Носонебный нерв
• Большой небный нерв
• Малый небный нерв
• Глоточная ветвь
2.Передний отдел
• Жевательный
• Глубокий височный
• Латеральный крыловидный
• Щечный нерв
3.LACRIMAL
3.LACRIMAL 3.zygomatic
• ZygomatomoFacial
• ZygomatomoStemporal
3. Расположение
• Auriculotemoral
• Lingual
• Устойчивый альвеолар
• Нерв в милооид
4. Задний верхний альвеолярный нерв
5. Подглазничный
• Средний верхний альвеолярный
• Передний верхний альвеолярный
• Нижний глазной
• Боковой носовой
• Верхний губной

Внутри подглазничного канала верхнечелюстная ветвь известна как подглазничный нерв и отдает средний и передний верхний альвеолярный нервы.При наличии MSA нерв спускается вдоль латеральной стенки верхнечелюстной пазухи, иннервируя первый и второй премоляры. Он обеспечивает чувствительность периодонтальной связки, тканей пульпы, десны и альвеолярного отростка премолярной области, а также в некоторых случаях мезиобуккального корня первого моляра. В исследовании Хизмана было проведено вскрытие голов 19 человеческих трупов, и MSA был обнаружен в семи образцах. Loetscher и Walton3 обнаружили, что мезиальное или дистальное положение, в котором нерв MSA соединяется с зубным сплетением (анастомоз заднего, среднего и переднего верхнего альвеолярного нерва, описанный ниже), определяет его вклад в иннервацию первого моляра.Было обнаружено, что образцы, в которых MSA присоединялась к сплетению мезиально к первому моляру, имели иннервацию первого моляра PSA и премоляров MSA.

Образцы, в которых MSA присоединялась к сплетению дистальнее первого моляра, продемонстрировали иннервацию первого моляра MSA. В его отсутствие область премоляров получает иннервацию от ПСА и передних верхних альвеолярных нервов. Передний верхний альвеолярный нерв спускается в пределах передней стенки верхнечелюстной пазухи.Небольшая терминальная ветвь переднего верхнего альвеолярного нерва сообщается с MSA, иннервируя небольшой участок боковой стенки и дна носа. Он также обеспечивает сенсорную иннервацию периодонтальной связки, ткани пульпы, десны и альвеолярного отростка центрального и латерального резцов и клыков. Было показано, что при отсутствии MSA передний верхний альвеолярный нерв обеспечивает иннервацию премоляров. В ранее упомянутом исследовании McDaniel было показано, что передний верхний альвеолярный нерв обеспечивает иннервацию области премоляров в 36 % образцов, в которых нерв MSA не был обнаружен.
Три верхних альвеолярных нерва анастомозируют, образуя сеть, известную как зубное сплетение, состоящую из терминальных ветвей, отходящих от более крупных нервных стволов. Эти конечные ветви известны как зубные, межзубные и межкорневые нервы. Зубные нервы иннервируют каждый корень каждого отдельного зуба верхней челюсти, входя в корень через апикальное отверстие и обеспечивая чувствительность пульпы. Межзубные и межкорневые ветви обеспечивают чувствительность периодонтальных связок, межзубных сосочков и щечной десны соседних зубов.
Подглазничный нерв делится на три конечные ветви после выхода через подглазничное отверстие на лицо. Нижний глазной, наружный носовой и верхний губной нервы обеспечивают сенсорную иннервацию кожи нижнего века, латеральной поверхности носа, кожи и слизистых оболочек верхней губы соответственно.

Нижнечелюстной отдел

Самая крупная ветвь тройничного нерва, нижнечелюстная ветвь (V3), является как сенсорной, так и моторной (, рис. 2, ).Чувствующий корешок отходит от тройничного ганглия, а двигательный отходит от двигательного ядра моста и продолговатого мозга. Чувствующий корешок проходит через овальное отверстие почти сразу после отхождения от узла тройничного нерва. Двигательный корешок проходит под ганглием и через овальное отверстие, чтобы соединиться с чувствительным корешком сразу за пределами черепа, образуя основной ствол нижнечелюстного нерва. Затем нерв делится на переднюю и заднюю ветви. Нижнечелюстной нерв отдает ветви от своего основного ствола, а также от переднего и заднего отделов.

Рисунок 2. Анатомия нижнечелюстного нерва.

Основной ствол отдает две ветви, известные как nervus spinosus (менингеальная ветвь), и нерв к медиальной крыловидной кости. После ответвления от основного ствола спинозный нерв снова входит в череп вместе со средней менингеальной артерией через остистое отверстие. Спинозный нерв иннервирует мозговые оболочки средней черепной ямки, а также воздушные ячейки сосцевидного отростка. Нерв медиальной крыловидной мышцы представляет собой небольшую двигательную ветвь, иннервирующую медиальную (внутреннюю) крыловидную мышцу.Он отдает две ветви, которые иннервируют мышцы, напрягающие барабанную перепонку и напрягающие небные мышцы. Передняя ветвь нижнечелюстного нерва отдает три двигательные ветви и одну сенсорную ветвь. Жевательный, глубокий височный и латеральный крыловидные нервы иннервируют жевательную, височную и латеральную (наружную) крыловидную мышцы соответственно. Чувствительная ветвь, известная как щечный (щечный или длинный щечный) нерв, проходит вперед между двумя головками латеральной крыловидной мышцы вместе с нижней частью височной мышцы до передней границы жевательной мышцы.Здесь он проходит переднебоково и входит в щечную мышцу; однако он не иннервирует эту мышцу. Щечная мышца иннервируется щечной ветвью лицевого нерва. Щечный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию кожи щеки, слизистой оболочки щек и щечной десны в области моляров нижней челюсти. Задний отдел нижнечелюстной ветви отдает две чувствительные ветви (ушно-височный и язычный нервы) и одну ветвь, состоящую из чувствительных и двигательных волокон (нижний альвеолярный нерв).

Ушно-височный нерв пересекает верхнюю часть околоушной железы, поднимаясь позади височно-нижнечелюстного сустава и отдавая несколько чувствительных ветвей к коже ушной раковины, наружному слуховому проходу, барабанной перепонке, височной области, височно-нижнечелюстному суставу и околоушной железе через постганглионарные парасимпатические нервы. секретомоторные волокна слухового узла.
Язычный нерв проходит книзу в крыловидно-нижнечелюстном пространстве между медиальной частью ветви нижней челюсти и латеральной частью медиальной крыловидной мышцы.Затем он проходит переднемедиально ниже нижнего края верхнего констриктора глотки глубоко к крылонижнечелюстному шву. Затем язычный нерв продолжается вперед в поднижнечелюстной области вдоль подъязычно-язычной мышцы, пересекает поднижнечелюстной проток книзу и медиально и заканчивается глубоко в подъязычной железе. Язычный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию передних двух третей языка, слизистой оболочки дна полости рта и язычной десны.

Нижняя альвеолярная ветвь нижнечелюстного нерва опускается в области между латеральной частью клиновидно-нижнечелюстной связки и медиальной частью ветви нижней челюсти.Он проходит вместе с язычным нервом, но сбоку и сзади. В то время как язычный нерв продолжает опускаться в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, нижний альвеолярный нерв входит в нижнечелюстной канал через нижнечелюстное отверстие. Непосредственно перед входом в нижнечелюстной канал нижний альвеолярный нерв отдает двигательную ветвь, известную как челюстно-подъязычный нерв (обсуждается ниже). Нерв сопровождает нижние альвеолярные артерию и вену в нижнечелюстном канале и разделяется на подбородочную и резцовую ветви у подбородочного отверстия.Нижний альвеолярный нерв обеспечивает чувствительность задних зубов нижней челюсти.

Резцовый нерв представляет собой ветвь нижнего альвеолярного нерва, которая продолжается в нижнечелюстном канале и обеспечивает сенсорную иннервацию передних зубов нижней челюсти.
Подбородочный нерв выходит из подбородочного отверстия и обеспечивает сенсорную иннервацию слизистой оболочки в области премоляров/клыков, а также кожи подбородка и нижней губы.
Челюстно-подъязычный нерв ответвляется от нижнеальвеолярного нерва перед его входом в нижнечелюстной канал.Он проходит внутри челюстно-подъязычной борозды и вдоль медиальной части тела нижней челюсти, кровоснабжая челюстно-подъязычную мышцу, а также переднее брюшко двубрюшной мышцы.

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОБЛАСТНОЙ ЧЕЛЮСТНОЙ И НИЖНЕЛЮБНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Регионарная анестезия верхней и нижней челюсти осуществляется с помощью стоматологического шприца, иглы и картриджа с анестетиком. Для использования доступны несколько типов стоматологических шприцев. Однако наиболее распространенным является металлический аспирационный шприц патронного типа с казенной частью.Шприц состоит из кольца для большого пальца, рукоятки для пальца, цилиндра, содержащего поршень с гарпуном, и переходника для иглы (, рис. 3, ). Игла прикреплена к адаптеру иглы, который зацепляет резиновую диафрагму стоматологического картриджа (, рис. 4, ). Картридж с анестетиком вставляется в цилиндр шприца сбоку (казеннозарядный). Ствол содержит поршень с гарпуном, который входит в зацепление с резиновой пробкой на конце картриджа с анестетиком ( Рисунок 5 ).После прикрепления иглы и картриджа быстро постучите по задней части кольца большого пальца, чтобы убедиться, что гарпун зацепил резиновую пробку на конце картриджа с анестетиком ( Рисунок 6 ).

Рисунок 3. Металлический аспирационный шприц картриджного типа с казенником.

 

Рис. 4. Сборка иглы и шприца. Игла прикреплена к адаптеру иглы.

 

Рисунок 5. A: Сборка иглы и шприца.Картридж с анестетиком вставляется в цилиндр шприца сбоку (казенная загрузка). B: Поршень с гарпуном входит в зацепление с резиновой пробкой на конце картриджа с анестезией, а адаптер иглы входит в зацепление с резиновой диафрагмой стоматологического картриджа.

Рисунок 6. A и B: Сборка иглы и шприца. Быстро постукивают по тыльной стороне кольца большого пальца, чтобы убедиться, что гарпун зацепил резиновую пробку на конце картриджа с анестетиком.C: Полностью заполненный шприц для анестезии.

Иглы стоматологические обозначаются по калибру, который соответствует диаметру просвета иглы. Увеличение калибра соответствует меньшему диаметру просвета. Иглы калибра 25 и 27 чаще всего используются для верхнечелюстной и нижнечелюстной регионарной анестезии и бывают длинной и короткой длины. Длина иглы измеряется от кончика иглы до втулки. Обычная длинная игла имеет длину примерно 40 мм, тогда как короткая игла имеет длину примерно 25 мм.Существуют различия в длине иглы в зависимости от производителя.

Предварительно заполненные анестезиологические картриджи представляют собой стеклянные цилиндры объемом 1,8 мл с резиновой пробкой на одном конце и алюминиевым колпачком с диафрагмой на другом конце ( Рисунок 7 ). Содержимое картриджа с анестетиком: местный анестетик, вазоконстриктор (есть также анестетик без вазоконстриктора), консервант для вазоконстриктора (бисульфит натрия), хлорид натрия и дистиллированная вода. Наиболее распространенными анестетиками, применяемыми в клинической практике, являются амидные анестетики: лидокаин и мепивакаин.Другими доступными для использования амидными анестетиками являются прилокаин, артикаин, бупивакаин и этидокаин. Эфирные анестетики не так широко используются, но остаются доступными. Прокаин, прокаин плюс пропоксикаин, хлорпрокаин и тетракаин являются некоторыми распространенными эфирными анестетиками (, таблица 2, ). Дополнительные средства включают сухую марлю, местный антисептик и анестетик. Место инъекции следует высушить марлей, а для очистки области следует использовать местный антисептик. На область инъекции наносится местный анестетик, чтобы свести к минимуму дискомфорт при введении иглы в слизистую оболочку (, рис. 8, ).Общие препараты для местного применения включают бензокаин, сульфат бутакаина, гидрохлорид кокаина, гидрохлорид диклонина, лидокаин и гидрохлорид тетракаина.

Рис. 7. A: Стоматологические картриджи . Резиновая пробка находится на правом конце картриджа, а алюминиевый колпачок с диафрагмой — на левом конце картриджа. B: Контейнеры для стоматологического анестетика.

Врач должен всегда соблюдать универсальные меры предосторожности; к ним относятся использование защитных перчаток, масок и средств защиты глаз.После извлечения иглы, когда блокировка завершена, игла всегда должна быть тщательно закрыта колпачком, чтобы избежать случайного укола иглой оператора.

Ретракция мягких тканей для визуализации места инъекции должна выполняться с использованием стоматологического зеркала или инструмента для ретракции. Это рекомендуется для всех регионарных техник верхней и нижней челюсти, обсуждаемых ниже. Использование инструмента, а не пальцев, помогает предотвратить случайную травму оператора иглой.

Рисунок 8. Местная анестезия. Перед инъекцией на слизистую оболочку в области инъекции можно нанести местный анестетик, чтобы свести к минимуму дискомфорт пациента.

МЕТОДЫ ОБЛАСТНОЙ ЧЕЛЮСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Методы, наиболее часто используемые при верхнечелюстной анестезии, включают наднадкостничную (местную) инфильтрацию, интралигаментарную инъекцию периодонтальной связки, блокаду нерва PSA, блокаду нерва MSA, блокаду переднего верхнего альвеолярного нерва, блокаду большого небного нерва, блокаду носонебного нерва, локальную инфильтрацию неба и внутрипульпарной инъекции ( Таблица 3 ).Менее клинически применимы блокада верхнечелюстного нерва и интрасептальная инъекция.

ТАБЛИЦА 3.

Техники анестезии для лечения локализованной области или одного или двух зубов.
Техника
Участок под наркозом
Супрапериостальная инъекция Отдельные зубы и щечные мягкие ткани
Инъекция периодонтальной связки Отдельные зубы и щечные мягкие ткани
Интрасептальная инъекция Локализованная мягкая ткань
Внутрипульпарная инъекция Отдельный зуб

Супрапериостальная (локальная) инфильтрация

Наднадкостничная, или местная, инфильтрация является одним из самых простых и наиболее часто используемых методов достижения анестезии зубного ряда верхней челюсти.Этот метод показан, когда необходимо лечить любой отдельный зуб или мягкие ткани в локализованной области. Противопоказаниями к этой методике являются необходимость анестезии нескольких зубов, расположенных рядом друг с другом (в этом случае предпочтительна блокада нерва), острое воспаление и инфекция в области анестезии и, что менее важно, плотность кости, покрывающей область анестезии. вершины зубов. Для этой техники предпочтительна короткая игла 25-го или 27-го калибра.

Процедура
Определите зуб, подлежащий анестезии, и высоту слизисто-щечной складки над зубом.Это будет место инъекции. Оператор-правша должен стоять в положении от 9 до 10 часов, тогда как оператор-левша должен стоять в положении от 2 до 3 часов. Оттяните губу и сориентируйте шприц скошенной стороной к кости. Это предотвращает дискомфорт от контакта иглы с костью и сводит к минимуму риск разрыва надкостницы кончиком иглы. Введите иглу на высоте слизисто-щечной складки над зубом на глубину не более нескольких миллиметров и выполните аспирацию ( Рисунок 9 ).Если аспирация отрицательная, медленно введите от одной трети до половины (0,6–1,2 мл) картриджа с раствором анестетика в течение 30 секунд. Выньте шприц и закройте иглу колпачком. Успешное введение обеспечивает анестезию зуба и связанных с ним мягких тканей в течение 2–4 минут. Если адекватная анестезия не была достигнута, повторите процедуру и внесите еще от одной трети до половины картриджа с раствором анестетика.

Рисунок 9. A: Определите высоту слизисто-щечной складки над зубом, подлежащим анестезии. B: Клиническая картина локальной инфильтрации левого центрального резца верхней челюсти. Обратите внимание на проникновение иглы на высоте слизисто-щечной складки над левым центральным резцом верхней челюсти.

Периодонтальная связка (внутрилигаментарная) Инъекция

Инъекция в периодонтальную связку или интралигаментарная инъекция является полезным дополнением к наднадкостничной инъекции или блокаде нерва. Часто он используется в дополнение к этим методам для достижения глубокой анестезии обрабатываемой области.Показаниями к применению техники интралигаментарной инъекции являются необходимость анестезии отдельного зуба или зубов, необходимость анестезии мягких тканей в непосредственной близости от зуба и частичная анестезия после блокады поля или нерва. Для этой техники предпочтительна короткая игла 25-го или 27-го калибра.

Процедура
Определите зуб или участок мягких тканей, подлежащий анестезии. Борозда между десной и зубом является местом инъекции пародонтальной связки.Расположите пациента в положении лежа на спине. Оператор-правша: оттяните губу с помощью ретракционного инструмента, удерживаемого в левой руке, и встаньте так, чтобы зуб и десна были хорошо видны. То же самое относится и к оператору-левше, за исключением того, что инструмент для ретракции держится в правой руке. Держите шприц параллельно длинной оси зуба с мезиальной или дистальной стороны. Введите иглу (срезом к корню) на глубину десневой борозды ( Рисунок 10 ).Продвигайте иглу до тех пор, пока не почувствуете сопротивление. Затем медленно введите небольшое количество анестетика (0,2 мл) в течение 20–30 секунд. Это нормально испытывать сопротивление потоку анестетика. Успешное выполнение этой методики обеспечивает анестезию пульпы и мягких тканей отдельного зуба или зубов, подлежащих лечению.

 

Рисунок 10. Клиническая картина инъекции в периодонтальную связку. Обратите внимание на положение иглы между десневой бороздой и зубом, при этом игла должна быть параллельна длинной оси зуба.

Блокада заднего верхнего альвеолярного нерва

Блокада нерва ПСА, также известная как блокада бугристости или скуловая блокада, используется для достижения анестезии верхних коренных зубов до первого моляра, за исключением в некоторых случаях его мезиально-щечного корня. Возможным осложнением данной методики является риск образования гематомы при введении анестетика в крыловидное сплетение вен или при случайном проколе верхнечелюстной артерии. Аспирация перед инъекцией показана при проведении блокады ПСА.Показанием к этой методике является необходимость обезболивания нескольких коренных зубов. Анестезия может быть достигнута с меньшим количеством проколов иглой, чем при наднадкостничной технике, что обеспечивает больший комфорт для пациента. Блокада ПСА может быть назначена для обеспечения анестезии верхних моляров при наличии острого воспаления и инфекции.

Если при наднадкостничной технике достигается неадекватная анестезия, для достижения более глубокой и более продолжительной анестезии можно использовать блокаду ПСА.Блокада ПСА также обеспечивает анестезию области премоляров у определенного процента пациентов, у которых отсутствует МСА. Противопоказания к процедуре связаны с риском образования гематомы. У лиц с нарушениями свертывания крови необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать инъекции в крыловидное сплетение или прокола верхнечелюстной артерии. Для этой техники предпочтительна короткая игла 25-го или 27-го калибра.

Процедура
Определите высоту слизисто-щечной складки над вторым моляром.Это место инъекции. Оператор-правша должен стоять в положении от 9 до 10 часов, тогда как оператор-левша должен стоять в положении от 2 до 3 часов. Оттяните губу с помощью ретракционного инструмента. Держите шприц скошенной стороной к кости. Введите иглу на высоте слизисто-щечной складки над вторым моляром верхней челюсти под углом 45 градусов вверх, медиально и кзади (одно непрерывное движение). Введите иглу на глубину три четверти ее общей длины ( Рисунок 11 ).При продвижении иглы через мягкие ткани не должно ощущаться сопротивления. Если контакт происходит с костью, медиальный угол слишком велик. Медленно отведите иглу (не снимая ее) и подведите цилиндр шприца к окклюзионной плоскости. Это позволяет наклонить иглу чуть латеральнее по отношению к задней поверхности верхней челюсти. Продвиньте иглу вперед, аспирируйте и введите один картридж с раствором анестетика медленно в течение 1 минуты, часто аспирируя во время введения.

Рисунок 11. A: Расположение заднего верхнего альвеолярного (PSA) нерва. B: Положение иглы во время блокады нерва ПСА. Иглу вводят на высоте слизисто-щечной складки над вторым моляром верхней челюсти под углом 45 градусов вверх, медиально и кзади.

Перед инъекцией следует провести аспирацию в двух плоскостях во избежание случайного введения препарата в крыловидное сплетение. После первой аспирации иглу следует повернуть на четверть оборота.Затем оператор должен повторно вдохнуть. Если происходит положительная аспирация, медленно втяните иглу и повторите аспирацию в двух плоскостях. Успешная техника инъекции приводит к анестезии верхних моляров (за исключением в некоторых случаях мезиощечного корня первого моляра) и связанных мягких тканей со щечной стороны.

Блокада среднего верхнего альвеолярного нерва

Блокада нерва MSA полезна при процедурах, при которых премоляры верхней челюсти или мезиально-щечный корень первого моляра требуют анестезии.Хотя она присутствует не всегда, она полезна, если блокада заднего или переднего верхнего альвеолярного нерва или наднадкостничная инфильтрация не приводят к адекватной анестезии.

У лиц, у которых MSA нерв отсутствует, PSA и передний верхний альвеолярный нерв обеспечивают иннервацию премоляров верхней челюсти и мезиощечного корня первого моляра. Противопоказаниями к процедуре являются острое воспаление и инфекция в области инъекции или процедура, затрагивающая один зуб, при которой будет достаточно местной инфильтрации.Для этой техники предпочтительна короткая игла 25-го или 27-го калибра.

Процедура

Определите высоту слизисто-щечной складки над вторым премоляром верхней челюсти. Это место инъекции. Оператор-правша должен стоять в положении от 9 до 10 часов, а оператор-левша должен стоять в положении от 2 до 3 часов. Оттяните губу с помощью ретракционного инструмента и введите иглу, пока ее кончик не окажется над верхушкой второго премоляра ( Рисунок 12 ).Аспирируйте и медленно введите две трети одного картриджа раствора анестетика в течение 1 минуты. Успешное выполнение этой методики обеспечивает анестезию пульпы, окружающих мягких тканей и кости первого и второго премоляров и мезиобуккального корня первого моляра.

Рисунок 12. A: Расположение среднего верхнего альвеолярного нерва. B: Иглу вводят на уровне слизисто-щечной складки над вторым премоляром верхней челюсти.

Блокада переднего верхнего альвеолярного (инфраорбитального) нерва

Блокада переднего верхнего альвеолярного или подглазничного нерва является полезным методом для достижения анестезии верхних центральных и латеральных резцов и клыка, а также окружающих мягких тканей со щечной стороны. У пациентов, у которых нет нерва MSA, передний верхний альвеолярный нерв может также иннервировать премоляры и мезиобуккальный корень первого моляра. Показания к применению этой методики включают в себя операции с несколькими зубами и неадекватную анестезию при наднадкостничной технике.Для этой техники предпочтительна длинная игла 25-го калибра.

Процедура
Положите пациента на спину. Определите высоту слизисто-щечной складки над первым премоляром верхней челюсти. Это место инъекции. Оператор-правша должен стоять в положении «10 часов», а оператор-левша должен стоять в положении «2 часа». Определите подглазничную выемку на нижнем орбитальном крае (, рис. 13а, ). Подглазничное отверстие лежит чуть ниже вырезки, обычно на уровне второго премоляра.Небольшой дискомфорт пациент ощущает при надавливании пальцами на отверстие. Полезно, но не обязательно отмечать положение подглазничного отверстия. Оттяните губу с помощью ретракционного инструмента, отмечая расположение отверстия. Направьте скос иглы к кости и введите иглу на высоте слизисто-щечной складки над первым премоляром (, рис. 13b, ).

Рисунок 13. A: Расположение подглазничного нерва. B: Иглу располагают параллельно длинной оси первого премоляра верхней челюсти и вводят на высоте слизисто-щечной складки над первым премоляром.

Шприц следует направить под углом к ​​подглазничному отверстию и держать параллельно длинной оси первого премоляра, чтобы избежать преждевременного удара по верхнечелюстной кости. Игла продвигается в мягкие ткани до контакта с костью над крышей отверстия. Это примерно половина длины иглы; однако длина варьируется от человека к человеку.После аспирации примерно от половины до двух третей (0,9–1,2 мл) картриджа с анестетиком медленно осаждается в течение 1 минуты. Рекомендуется поддерживать давление над местом инъекции, чтобы облегчить диффузию раствора анестетика в отверстие. Успешное выполнение этой техники приводит к анестезии нижнего века, боковой части носа и верхней губы. Также достигается анестезия пульпы верхних центральных и латеральных резцов, клыка, мягких тканей щеки и кости.У определенного процента людей анестезируют также премоляры и мезиально-щечный корень первого моляра.

Блокада большого небного нерва

Блокада большого небного нерва полезна, когда необходимо лечение небной стороны премоляров и моляров верхней челюсти. Этот метод нацелен на область непосредственно перед большим небным каналом. Большой небный нерв выходит из канала и проходит вперед между костью и мягкими тканями неба.

Противопоказаниями к этой методике являются острые воспаления и инфекции в месте инъекции. Для этой техники предпочтительна длинная игла 25-го или 27-го калибра.

Процедура

Пациент должен находиться в положении лежа на спине с запрокинутым вверх подбородком, чтобы была видна область, подлежащая анестезии. Оператор-правша должен стоять в положении «8 часов», а оператор-левша должен стоять в положении «4 часа». С помощью ватного тампона найдите большое небное отверстие, поместив его на ткань неба примерно на 1 см медиальнее места соединения второго и третьего моляров (, рис. 14, ).Хотя это обычное положение отверстия, оно может располагаться немного кпереди или кзади от этого места. Аккуратно вдавите тампон в ткань, пока не почувствуете углубление, созданное отверстием.

Рисунок 14. A: Расположение большого небного нерва. B: Область введения блокады большого небного нерва находится на 1 см медиальнее места соединения вторых и третьих моляров верхней челюсти.

Маламед и Тригер обнаружили, что отверстие находится медиально от передней половины третьего моляра примерно в 50% случаев, медиально от задней половины второго моляра примерно в 39% времени и медиально от задней половины третий моляр примерно в 9% случаев.Целевым местом инъекции является область примерно на 1–2 мм кпереди от отверстия. Используя ватный тампон, надавите на область отверстия, пока ткань не побелеет. Направьте шприц перпендикулярно месту инъекции на 1–2 мм кпереди от отверстия. Удерживая давление на отверстие, вводите небольшие объемы раствора анестетика по мере продвижения иглы через ткань до контакта с костью. Ткань вокруг места инъекции бледнеет. Глубина проникновения обычно не превышает нескольких миллиметров.После контакта с костью отсосите и введите приблизительно одну четвертую часть (0,45 мл) раствора анестетика. Сопротивление отложению раствора анестетика обычно ощущается оператором. Этот метод обеспечивает анестезию слизистой оболочки неба и твердого неба от первого премоляра спереди до задней части твердого неба и до средней линии медиально.

Блокада носонебного нерва

Блокада носонебного нерва, также известная как блокада резцового нерва или блокада клиновидно-небного нерва, обеспечивает двустороннюю анестезию носонебных нервов.При этой методике раствор анестетика вводится в область резцового отверстия. Этот метод показан, когда лечение требует анестезии язычной части нескольких передних зубов. Для этой техники предпочтительна короткая игла 25-го или 27-го калибра.

Процедура

Пациент должен находиться в положении лежа на спине с запрокинутым вверх подбородком, чтобы была видна область, подлежащая анестезии. Оператор-правша должен находиться в положении «9 часов», а оператор-левша — в положении «3 часа».Определите резцовые сосочки. Область непосредственно латеральнее резцового сосочка является местом инъекции. Ватным тампоном надавите на резцовый сосочек. Вставьте иглу сбоку от сосочка, скосом к ткани ( Рисунок 15 ). Медленно продвигайте иглу к резцовому отверстию, вводя небольшие объемы анестетика и поддерживая давление на сосочек. После контакта с костью отведите иглу примерно на 1 мм, выполните аспирацию и введите одну четвертую (0,5 мм)45 мл) картриджа с раствором анестетика в течение 30 секунд. Побледнение окружающих тканей и резистентность к депонированию раствора анестетика в норме. Анестезия проводится на мягкие и твердые ткани язычной поверхности передних зубов от дистального отдела клыка с одной стороны до дистального отдела клыка на противоположной стороне.

Рисунок 15. A: Расположение носонебного нерва. B: Игла вводится латеральнее резцового сосочка для блокады носонебного нерва.

Местная небная инфильтрация

Применение местного анестетика для небной анестезии только одного или двух зубов является обычным явлением в клинической практике. Когда блок нежелателен, локальная инфильтрация обеспечивает эффективную небную анестезию отдельных зубов, подлежащих лечению. Противопоказания включают острое воспаление и инфекцию области, подлежащей анестезии. Для этой техники предпочтительна короткая игла 25-го или 27-го калибра.

Процедура

Пациент должен находиться в положении лежа на спине с запрокинутым вверх подбородком, чтобы была видна область, подлежащая анестезии.Определите область, которую необходимо обезболить. Оператор-правша должен находиться в положении «10 часов», а оператор-левша должен находиться в положении «2 часа». Зона проникновения иглы находится на 5–10 мм небнее центра коронки. Надавите непосредственно за местом инъекции с помощью ватного тампона. Вставьте иглу под углом 45 градусов к месту инъекции так, чтобы срез был направлен к мягким тканям ( Рисунок 16 ). Поддерживая давление позади места инъекции, продвигайте иглу и медленно вводите раствор анестетика по мере проникновения в мягкие ткани.Продвигайте иглу до контакта с костью. Глубина проникновения обычно не превышает нескольких миллиметров. Ткань очень плотно прилегает к подлежащей надкостнице в этой области, вызывая сопротивление отложению местного анестетика. Для обеспечения адекватной небной анестезии необходимо не более 0,2–0,4 мл раствора анестетика. Побледнение ткани в месте инъекции сразу же следует за нанесением местного анестетика. Успешное введение анестетика по этой методике приводит к гемостазу и анестезии небной ткани в области инъекции.

Рисунок 16. Локальная инфильтрация на небной стороне правого первого премоляра верхней челюсти. Игла вводится примерно на 5–10 мм нёбнее центра коронки.

Внутрипульпарная инъекция

Внутрипульпарная инъекция включает анестезию нерва в пульповом канале отдельного зуба, подлежащего лечению. Когда контроль боли не может быть достигнут ни одним из вышеупомянутых методов, можно использовать внутрипульпарный метод после того, как пульповая камера открыта.Противопоказаний к применению этой методики нет, так как она порой является единственным эффективным методом обезболивания. Для этой техники предпочтительна короткая игла 25-го или 27-го калибра.

Процедура

Пациент должен находиться в положении лежа на спине с запрокинутым вверх подбородком, чтобы была видна область, подлежащая анестезии. Определите зуб, который необходимо обезболить. Оператор-правша должен находиться в положении «10 часов», а оператор-левша должен находиться в положении «2 часа».Предполагая, что пульповая камера была открыта опытным стоматологом, поместите иглу в пульповую камеру и введите одну каплю анестетика. Введите иглу в пульповый канал и введите еще 0,2 мл раствора местного анестетика. Может потребоваться согнуть иглу, чтобы получить доступ к полости, особенно с задними зубами. Пациент обычно испытывает кратковременную сильную боль при попадании раствора в канал, за которой следует немедленное облегчение боли.

Блокада верхнечелюстного нерва

Реже используемая в клинической практике блокада верхнечелюстного нерва (блокада второго отдела) обеспечивает анестезию половины верхней челюсти. Этот метод полезен для процедур, требующих анестезии нескольких зубов и окружающих щечных и небных мягких тканей в одном квадранте, или когда острое воспаление и инфекция препятствуют успешному проведению анестезии вышеупомянутыми методами. Есть два метода, которые можно использовать для достижения блокады верхнечелюстного нерва: доступ через высокий бугорок и доступ через большой небный канал.Доступ через высокий бугорок сопряжен с риском образования гематомы и поэтому противопоказан пациентам с нарушениями свертывания крови. Верхнечелюстная артерия является сосудом, вызывающим первоочередное внимание при подходе с высоким бугорком.

Оба метода противопоказаны при остром воспалении и инфекции в месте инъекции.

Доступ к высокому бугорку

Для этой техники предпочтительна длинная игла 25G. Пациент должен находиться в положении лежа на спине с запрокинутым вверх подбородком, чтобы была видна область, подлежащая анестезии.Определите область, которую необходимо обезболить. Оператор-правша должен находиться в положении «10 часов», а оператор-левша должен находиться в положении «2 часа». Этот метод обезболивает верхнечелюстной нерв, когда он проходит через крыловидно-небную ямку. Определите высоту слизисто-щечной складки дистальнее второго моляра верхней челюсти. Это место инъекции. Игла должна входить в ткань под углом 45 градусов, направленная назад, вверх и медиально, как при блокаде нерва ПСА (, рис. 11b, ).Скос должен быть направлен к кости. Игла продвигается на глубину примерно 30 мм или на несколько миллиметров меньше ступицы.

На этой глубине игла лежит в пределах крыловидно-небной ямки. Затем оператор должен аспирировать, повернуть иглу на четверть оборота и снова аспирировать. После установления отрицательной аспирации в двух плоскостях медленно введите один картридж с раствором анестетика в течение 1 минуты. Затем иглу медленно извлекают и закрывают колпачком.

Успешное введение анестетика с использованием высокого бугристого доступа обеспечивает анестезию всей половины верхней челюсти на ипсилатеральной стороне блокады. Это включает анестезию пульпы верхних зубов; щечные и небные мягкие ткани медиально до средней линии; и кожа верхней губы, боковой поверхности носа и нижнего века.

Подход к Большому Палатинскому каналу

Для этой техники предпочтительна длинная игла 25G.Уложить пациента в положение лежа. Оператор-правша должен находиться в положении «10 часов», а оператор-левша должен находиться в положении «2 часа». Определите большое небное отверстие, как описано в методике блокады большого небного нерва. Ткань непосредственно над большим небным отверстием является мишенью для инъекции. Этот метод анестезирует верхнечелюстной нерв, когда он проходит через крылонебную ямку через большой небный канал. Надавите на область над большим небным отверстием с помощью ватного аппликатора.

Проведите блокаду большого небного нерва, используя вышеупомянутую технику (см. , рис. 14b ). Когда достигнута адекватная небная анестезия, осторожно прощупайте кончиком иглы большое небное отверстие. Для этой техники шприц следует держать так, чтобы игла была направлена ​​назад. Возможно, потребуется изменить угол наклона иглы, чтобы определить местонахождение отверстия.
В тематическом исследовании, проведенном Malamed и Trieger, большинство каналов были расположены под углом 45–50 градусов.Как только отверстие будет найдено, введите иглу на глубину 30 мм. Если сопротивление ощущается, выведите иглу на несколько миллиметров и снова введите ее под другим углом. Malamed и Trieger обнаружили костные обструкции, препятствующие прохождению иглы примерно в 5–15% каналов. Если сопротивление возникает на ранней стадии и оператор не может ввести иглу в канал более чем на несколько миллиметров, процедуру следует прервать и рассмотреть доступ через высокий бугорок. Если сопротивление отсутствует и проходка канала прошла успешно, выполните аспирацию в двух плоскостях, как описано выше, и медленно вставьте один картридж с раствором местного анестетика.Как и при подходе с высоким бугорком, половина верхней челюсти на ипсилатеральной стороне в момент инъекции становится анестезированной при успешном выполнении этой техники.

Интрасептальная инъекция

Интрасептальная техника является полезным дополнением к вышеупомянутым техникам (наднадкостничная, ПСА, МСА и передняя верхняя альвеолярная). Хотя этот метод не так часто используется в клинической практике, он предлагает дополнительное преимущество гемостаза в области инъекции. С помощью этой техники обезболиваются терминальные нервные окончания в окружающих твердых и мягких тканях отдельных зубов.Противопоказаниями к процедуре являются острое воспаление и инфекция в месте инъекции. Для этой техники предпочтительна короткая игла 27G.

Процедура

Уложите пациента на спину. Целевой областью являются межзубные сосочки на 2–3 мм выше вершины сосочкового треугольника (, рис. 17, ). Оператор-правша должен находиться в положении «10 часов», а оператор-левша должен находиться в положении «2 часа».Оператор может попросить пациента повернуть голову для оптимального обзора. Шприц держат под углом 45 градусов к длинной оси зуба скосом, обращенным к верхушке корня. Иглу вводят в мягкую ткань и продвигают до контакта с костью. В это время следует ввести несколько капель анестетика. Затем иглу продвигают в межзубную перегородку и вводят 0,2 мл раствора анестетика. Ожидается сопротивление току раствора анестетика, и вскоре после введения раствора анестетика возникает ишемия мягких тканей, окружающих место инъекции.
В таблице 4 перечислены методы анестезии верхней и нижней челюсти для лечения квадранта или нескольких зубов.

ТАБЛИЦА 4.

Техники анестезии при лечении квадранта или нескольких зубов.
Техника
Участок под наркозом
Верхнечелюстной
Блокада заднего верхнего альвеолярного нерва Верхнечелюстные моляры (за исключением в некоторых случаях мезиально-щечного корня верхнего первого моляра), твердые и мягкие ткани со щечной стороны
Блокада среднего верхнего альвеолярного нерва Мезиально-щечный корень первого моляра верхней челюсти (в некоторых случаях), премоляры и окружающие твердые и мягкие ткани со щечной стороны
Блокада переднего верхнего альвеолярного (подглазничного) нерва Центральные и латеральные резцы верхней челюсти и клык, окружающие твердые и мягкие ткани со щечной стороны, мезиально-щечный корень первого моляра верхней челюсти (в некоторых случаях)
Блокада большого небного нерва Слизистая оболочка неба и твердого неба от первого премоляра спереди до задней поверхности твердого неба и медиально по срединной линии
Блокада носонебного нерва Твердые и мягкие ткани язычной поверхности передних зубов верхней челюсти от дистального отдела клыка на одной стороне до дистального конца клыка на противоположной стороне
Блокада верхнечелюстного нерва Hemimaxilla на стороне инъекции (зубы; твердые и мягкие, щечные и язычные ткани)
Нижнечелюстной
Блокада нижнего альвеолярного нерва Зубы нижней челюсти на стороне инъекции, щечные и язычные твердые и мягкие ткани, нижняя губа
Блокада щечного нерва Щечные мягкие ткани области моляров
Блокада нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу Зубы нижней челюсти до средней линии; твердые и мягкие ткани щечной и язычной сторон; передние две трети языка; пол рта; кожа над скулой, задней стороной щеки и височной областью на стороне инъекции
Вазирани-Акиноси с закрытым ртом Зубы нижней челюсти до средней линии, твердые и мягкие ткани щечной стороны, передние две трети языка, дно рта
Блокада подбородочного нерва Щечные мягкие ткани перед подбородочным отверстием, нижняя губа, подбородок
Блокада резцового нерва Премоляры, клыки, резцы, нижняя губа, кожа над подбородком, мягкие ткани щеки перед ментальным отверстием

Рисунок 17. Интрасептальная техника. Обратите внимание на положение иглы на 3 мм выше вершины папиллярного треугольника.

МЕТОДЫ НИЖЕЛЮЧЕСТНОЙ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Методы, используемые в клинической практике для анестезии твердых и мягких тканей нижней челюсти, включают наднадкостничную технику, инъекцию периодонтальной связки, интрапульпальную анестезию, интрасептальную инъекцию, блокаду нижнего альвеолярного нерва, блокаду длинного щечного нерва, технику Гоу-Гейтса, Вазирани- Блокада нижней челюсти с закрытым ртом по Акинози, блокада подбородочного нерва и блокада резцового нерва.

Супрапериостальная, периодонтальная лигаментарная, внутрипульпарная и внутриперегородочная методики выполняются так же, как описано для верхнечелюстной анестезии. При обезболивании нижней челюсти больной должен находиться в полулежачем или полулежачем положении. Оператор-правша должен стоять в положении от 9 до 10 часов, тогда как оператор-левша должен стоять в положении от 3 до 4 часов.

Блокада нижнего альвеолярного нерва

Блокада нижнего альвеолярного нерва является одним из наиболее часто используемых методов нижнечелюстной регионарной анестезии.Это чрезвычайно полезно, когда несколько зубов в одном квадранте требуют лечения. Несмотря на свою эффективность, этот метод имеет высокий уровень неудач, даже если поддерживается строгое соблюдение протокола. Целью этой техники является нижнечелюстной нерв, проходящий вдоль медиальной части ветви до ее входа в нижнечелюстное отверстие. Также анестезируются язычный, подбородочный и резцовый нервы. Для этой техники предпочтительна длинная игла 25-го калибра.

Процедура

Пациент должен находиться в полулежачем положении.Оператор-правша должен находиться в положении «8 часов», а оператор-левша должен находиться в положении «4 часа».
При максимально открытом рте пациента определите венечную вырезку и крылонижнечелюстные швы. Три четверти переднезаднего расстояния между этими двумя ориентирами и примерно 6-10 мм выше окклюзионной плоскости являются местом инъекции. Используйте ретракционный инструмент, чтобы оттянуть щеку, и подведите иглу к месту инъекции из контралатеральной области премоляров.Когда игла проходит через мягкие ткани, внесите 1 или 2 капли раствора анестетика. Продвигайте иглу до контакта с костью. Затем извлеките иглу на 1 мм и перенаправьте иглу кзади, приблизив корпус шприца к окклюзионной плоскости ( , рис. 18a, и , 18b, ). Продвиньте иглу на три четверти ее глубины, аспирируйте и медленно введите три четверти картриджа с раствором анестетика в течение 1 минуты. После извлечения иглы продолжайте вводить оставшуюся четверть раствора анестетика, чтобы обезболить язычный нерв (, рис. 18c, ).Успешное выполнение этой техники приводит к анестезии зубов нижней челюсти на ипсилатеральной стороне по отношению к средней линии, связанных с ними щечных и язычных мягких тканей, латеральной поверхности языка на ипсилатеральной стороне и нижней губы на ипсилатеральной стороне.

Рисунок 18. A: Расположение нижнего альвеолярного нерва. B: После контакта с костью иглу направляют кзади, приближая цилиндр шприца к окклюзионной плоскости.Затем игла продвигается на три четверти ее глубины. C: Расположение язычного нерва, который подвергается анестезии во время блокады нижнего альвеолярного нерва.

Блокада щечного нерва

Блокада щечного нерва, также известная как длинная щечная блокада или блокада щечного нерва, является полезным дополнением к блокаде нижнеальвеолярного нерва, когда показаны манипуляции с щечными мягкими тканями в области моляров нижней челюсти. Целью этой техники является щечный нерв, проходящий по передней поверхности ветви.Противопоказаниями к процедуре являются острое воспаление и инфекция в месте инъекции. Для этой техники предпочтительна длинная игла 25-го калибра.

Процедура
Пациент должен находиться в полулежачем положении. Оператор-правша должен находиться в положении «8 часов», а оператор-левша должен находиться в положении «4 часа». Определите самый дистальный коренной зуб на стороне, подлежащей лечению. Ткань, расположенная дистальнее и щечнее последнего моляра, является целевой областью для инъекции (, рис. 19, ).Используйте ретракционный инструмент, чтобы оттянуть щеку. Скос иглы должен быть направлен к кости, а шприц следует держать параллельно окклюзионной плоскости на стороне инъекции. Иглу вводят в мягкие ткани и вводят несколько капель раствора анестетика. Иглу продвигают примерно на 1–2 мм до контакта с костью. После контакта с костью и отрицательного результата аспирации вводят 0,2 мл раствора местного анестетика. Иглу извлекают и закрывают колпачком.Успешное выполнение этой методики приводит к анестезии щечных мягких тканей области моляров нижней челюсти.

Рисунок 19. A: Расположение щечного нерва. B: Ткань, расположенная дистальнее и щечнее последнего моляра, является целевой областью для инъекции.

Техника Гоу-Гейтса

Техника Гоу-Гейтса, или блокада третьего отдела нерва, является полезной альтернативой блокаде нижнего альвеолярного нерва и часто используется, когда последняя не обеспечивает адекватной анестезии.Преимущества этой методики по сравнению с нижнеальвеолярной методикой заключаются в низкой частоте неудач и низкой частоте положительной аспирации. Метод Гоу-Гейтса анестезирует ушно-височный, нижнеальвеолярный, щечный, подбородочный, резцовый, челюстно-подъязычный и язычный нервы. Противопоказания включают острое воспаление и инфекцию в месте инъекции и у пациентов с тризмой. Для этой техники предпочтительна длинная игла 25-го калибра.

Процедура

Пациент должен находиться в полулежачем положении.Оператор-правша должен находиться в положении «8 часов», а оператор-левша должен находиться в положении «4 часа». Целевой областью для этой техники является шейка мыщелка ниже области прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Ретракционный инструмент используется для ретракции щеки. Пациента просят максимально открыть и определяют мезиолингвальный бугорок второго моляра верхней челюсти на стороне желаемой анестезии. Место введения иглы должно быть дистальнее второго моляра верхней челюсти на уровне мезиолингвального бугорка.Подведите иглу к месту введения в плоскости, параллельной воображаемой линии, проведенной от межкожичной вырезки к углу рта на той же стороне, что и место инъекции (, рис. 20, ). Ориентация скоса иглы в этой технике не важна. Проведите иглу через мягкие ткани примерно на 25 мм до контакта с костью. Это шейка мыщелка. После контакта с костью извлеките иглу на 1 мм и выполните аспирацию. Направьте иглу выше и вдохните.Если аспирация в двух плоскостях отрицательна, медленно введите один картридж с раствором местного анестетика в течение 1 минуты. Успешное выполнение этой методики обеспечивает анестезию ипсилатеральных зубов нижней челюсти до средней линии и связанных с ними мягких и щечных и язычных твердых тканей. передние две трети языка; дно рта; Анестезируют также кожу над скуловой дугой, заднюю часть щеки и височную область на ипсилатеральной стороне инъекции.

Рисунок 20. A: Пациента просят максимально открыть рот. Мезиолингвальный бугорок второго моляра верхней челюсти является ориентиром для определения высоты инъекции. B: Затем игла перемещается дистально и удерживается параллельно воображаемой линии, проведенной от межкожной вырезки к углу рта.

Нижнечелюстной блок Vazirani-Akinosi с закрытым ртом

Блокада нижней челюсти с закрытым ртом Вазирани-Акинози полезна для пациентов с ограниченным открытием из-за тризма или анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.Ограниченное раскрытие нижней челюсти препятствует проведению блокады нижнеальвеолярного нерва или использованию методики Гоу-Гейтса, поскольку оба этих метода требуют от пациента максимального раскрытия. Другими преимуществами этой техники являются минимальный риск травмы нижнеальвеолярного нерва, артерии, вены и крыловидной мышцы; низкий процент осложнений; и минимальный дискомфорт при инъекции. Противопоказаниями к этой методике являются острое воспаление и инфекция в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, деформация или опухоль в области бугра верхней челюсти, а также невозможность визуализации медиальной части ветви.Для этой техники предпочтительна длинная игла 25-го калибра.

Процедура

Пациент должен находиться в полулежачем положении. Оператор-правша должен находиться в положении «8 часов», а оператор-левша — в положении «4 часа». Край десны над вторым и третьим молярами верхней челюсти и крылонижнечелюстные швы служат ориентирами для этой техники. Для латерального растяжения щеки используется ретракционный инструмент. Пациент должен аккуратно закрыть боковые зубы.Иглу проводят параллельно окклюзионной плоскости на уровне десневого края второго и третьего моляров верхней челюсти. Скос направлен от кости к средней линии. Игла продвигается через слизистую оболочку и щечную мышцу до входа в крылонижнечелюстное пространство. Игла вводится примерно на половину-три четверти ее длины. В этот момент игла будет находиться в средней части крыло-нижнечелюстного пространства. аспирация; при отрицательном результате в течение 1 минуты вводится один картридж с раствором местного анестетика.Диффузия и гравитация раствора местного анестетика анестезируют язычный и длинный щечный нервы в дополнение к нижнему альвеолярному нерву. Успешное выполнение этой методики обеспечивает анестезию ипсилатеральных зубов нижней челюсти до средней линии и связанных с ними мягких и щечных и язычных твердых тканей. Передние две трети языка и дно рта также анестезируются.

Блокада ментального нерва

Блокада подбородочного нерва показана для процедур, при которых необходима манипуляция на мягких тканях щеки перед подбородочным отверстием.Противопоказаниями к этой методике являются острое воспаление и инфекция в месте инъекции. Для этой техники предпочтительна короткая игла 25-го или 27-го калибра.

Процедура

Пациент должен находиться в полулежачем положении. Оператор-правша должен находиться в положении «8 часов», а оператор-левша должен находиться в положении «4 часа». Целевой областью является высота слизисто-щечной складки над подбородочным отверстием (рис. 21a и 21b ).Отверстие можно пропальпировать вручную, слегка надавив пальцем на тело нижней челюсти в области вершин премоляров. Больной ощущает легкий дискомфорт при пальпации отверстия. Используйте ретракционный инструмент, чтобы оттянуть мягкие ткани. Иглу направляют к подбородочному отверстию скосом к кости. Проникайте в мягкие ткани на глубину 5 мм, аспирируйте и введите примерно 0,6 мл раствора анестетика. Успешное выполнение этой техники приводит к анестезии мягких тканей щеки перед отверстием, нижней губы и подбородка на стороне инъекции.

Рисунок 21. A: Расположение подбородочного и резцового нервов. B: Блокада подбородочного и резцового нервов. Игла вводится на высоте слизисто-щечной складки над подбородочным отверстием как для блокады подбородочного нерва, так и для блокады резцового нерва.

Блокада резцового нерва

Блокада резцового нерва не так часто используется в клинической практике; тем не менее, он оказывается очень полезным, когда лечение ограничивается передними зубами нижней челюсти и анестезия всего квадранта не требуется.Техника почти идентична блокаде ментального нерва, но с одним дополнительным шагом. С помощью этой техники обезболиваются как подбородочный, так и резцовый нервы. Противопоказаниями к этой методике являются острые воспаления и инфекции в месте инъекции. Для этой техники предпочтительна короткая игла 25-го или 27-го калибра.

Процедура

Пациент должен находиться в полулежачем положении. Оператор-правша должен находиться в положении «8 часов», а оператор-левша должен находиться в положении «4 часа».Целевой областью является высота слизисто-щечной складки над ментальным отверстием (см. Рисунок 21b ). Определите ментальное отверстие, как описано ранее. Сделайте пациенту блокаду подбородочного нерва, как описано выше, и надавите пальцем на место инъекции во время введения раствора анестетика. Продолжайте надавливать пальцем на место инъекции в течение 2–3 минут после завершения инъекции, чтобы помочь анестетику проникнуть в отверстие. Успешное выполнение этой методики обеспечивает анестезию премоляров, клыков, резцов, нижней губы, кожи подбородка и мягких тканей щеки впереди ментального отверстия.

ССЫЛКИ

  • Маламед С.Ф.: Справочник по местной анестезии, 4-е изд. Мэриленд Хайтс, Мичиган: Мосби, 1997
  • Snell RS: Клиническая анатомия для студентов-медиков, 5-е изд. Нью-Йорк: Литтл, Браун, 1995
  • Loetscher CA, Walton RE: Паттерны иннервации первого моляра верхней челюсти: исследование вскрытия. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 65:86–90
  • McDaniel WM: Варианты расположения нервов зубов верхней челюсти.Дж. Дент Рез 1956; 35: 916–921
  • Heasman PA: Клиническая анатомия верхних альвеолярных нервов. Br J Челюстно-лицевой хирург 1884;22:439–447
  • Маламед С.Ф., Тригер Н.: Блокада внутриротового верхнечелюстного нерва: анатомическое и клиническое исследование. Anesthesia Progr 1983;30:44–48
  • Poore TE, Carney F: Блокада верхнечелюстного нерва: полезный метод. J Oral Surg 1973; 31: 749–755
  • Gow-Gates GAE: нижнечелюстная проводниковая анестезия: новая техника с использованием внеротовых ориентиров.Oral Surg 1973;36:321–328
  • Akinosi JO: Новый подход к блокаде нижнечелюстного нерва. Br J Челюстно-лицевой хирург 1977;15:83–87
  • Vazirani SJ: Блокада нижнечелюстного нерва закрытым ртом: новая техника. Dent Digest 1960; 66: 10–13

Блокада язычного нерва (селективная анестезия языка и дна полости рта)

см. также: Блокада языкоглоточного нерва (рвотный рефлекс, трансоральная хирургия голосовых связок); Максимальные рекомендуемые дозы и продолжительность местных анестетиков

Блокада верхнего гортанного нерва Видео-инструкция Протоколы ротовой полости и ротоглотки

 

 

Balasubramanian et al (2017) предположили, что обычно используемая блокада нижнего альвеолярного нерва (IANB) без необходимости блокирует все три ветви нижнего альвеолярного нерва, когда необходима селективная анестезия языка, дна полости рта и слизистой надкостницы языка.Из трех терминальных ветвей нижнего альвеолярного нерва нижний альвеолярный нерв (иннервирующий зубы нижней челюсти) и щечный нерв (иннервирующий кожу над букцинаторами, слизистую оболочку щеки и щечную десну моляров) не нуждаются в анестезии. при изолированном блоке будет достаточно язычного нерва (иннервирующего язычную десну, слизистую оболочку передних 2/3 языка и дно полости рта). Эти исследователи описывают изолированную блокаду язычного нерва как:

  • Точка введения иглы дистальнее и на 6-8 мм ниже язычно-десневого края второго нижнего моляра
  • Цилиндр шприца помещают в область контралатерального резца/клыка под углом к ​​второму моляру
  • Целевой областью является язычный нерв в области третьего моляра
  • Глубина проникновения иглы 5-8 мм
  • Введенный объем 0.5 куб.см

Balasubramanian et al (предполагаемые в 2017 г. преимущества селективной блокады язычного нерва (LNB) по сравнению с IANB:

  • большая вероятность успеха с LNB из-за более легкого и близкого доступа к целевой области
  • меньше вероятность постинъекционного тризма
  • эксклюзивная анестезия целевой области

   

Блокады нижних альвеолярных нервов часто встречаются в стоматологии. Анестетики доставляются в крыловидно-нижнечелюстное пространство, по которому проходят язычный нерв и нижний альвеолярный нерв.Язычный нерв часто состоит из одного пучка на уровне язычка с 7-39 пучками в области третьего моляра (Pogrel 2003). Это небольшое количество пучков в проксимальном сегменте язычного нерва было предложено в качестве причины того, что повреждение нерва в этом месте затрагивает все распространение язычного нерва, а не ограниченное количество периферических областей.

Повреждения язычного нерва (LN) и нижнего альвеолярного нерва (IAN) редки в ходе выполнения IANB (блокады нижнего альвеолярного нерва), но были описаны и связаны с прямым введением иглы, химической травмой и гематомой.В дополнение к повреждению язычного нерва в результате блокады нижнего альвеолярного нерва, другие причины повреждения язычного нерва включают хирургию третьего моляра, регенеративную терапию задней части нижней челюсти, тонзиллэктомию, ортогнатическую хирургию и хирургию слюнных протоков. Кроме того, сообщалось о оротрахеальной интубации и ларингоскопии с давлением на нерв (Pippi 2018). Консультирование по поводу возможного повреждения нерва важно при описании рисков, связанных с процедурами в этой области. Пиппи и соавторы описали симптомы, которые привели к судебному иску, — это соматосенсорный дефицит (гипестезия, анестезия, парестезия или дизестезия) и изменения вкуса (гипогевзия, агевзия или дисгевзия).Эти авторы определяют коррелятивные симптомы повреждения язычного нерва, в том числе: «неспособность удерживать пищу или жидкость в ротовой полости, непреднамеренное сдавливание языка во время жевания, трудности с речью, ощущение жжения, боль и изменения в фонации, а также во вкусовом восприятии пищи». и пить.»

Pogrel et al. (2000) сообщили об опыте работы с 83 последовательными пациентами с измененной чувствительностью в области распространения язычного нерва, нижнего альвеолярного нерва или того и другого в результате проведения блокады нижнего альвеолярного нерва — с их критериями «постоянных» симптомов, определенных как измененное ощущение, продолжающееся более одного года без признаков улучшения.Считалось, что это измененное ощущение является результатом только блокады нерва, поскольку операция, для которой проводилась блокада, в каждом случае ограничивалась восстановительной стоматологией, и поэтому считалось, что нервы не подвергаются риску. Исследовательская хирургия была проведена в 5 из этих 83 случаев, и ни в одном из пяти не было пользы, а двое сообщили, что боль усилилась после диагностической операции. Посредством творческого анализа Pogrel et al (2000) подсчитали, что необратимая травма в результате блокады нижнего альвеолярного нерва составляет 1 из 26 762, и подсчитали, что штатный практикующий врач в среднем найдет одного пациента за свою карьеру с постоянным нервом. поражение после блокады нижнего альвеолярного нерва.

Зарегистрированное расстояние от язычного нерва до альвеолярного гребня третьего моляра колеблется от 0,57 до 4,4 мм по горизонтали и от 2,3 до 16,8 мм по вертикали (Pippi 2018). Chan и коллеги (2010) определили при исследовании трупа, что язычный нерв в среднем находится на 9,6 мм ниже средней язычной части цементно-эмалевого соединения второго моляра

 

Каталожные номера

Иванага Дж., Чой П.Дж., Веттер М. и др. (06 августа 2018 г.) Анатомическое исследование язычного нерва и нижнего альвеолярного нерва в крыловидно-нижнечелюстном пространстве: осложнения блокады нижнего альвеолярного нерва.Куреус 10(8): e3109. DOI 10.7759/cureus.3109

Balasubramanian S, Paneerselvam E, Guruprasad T, Pathumai M, Abraham S, Krishnakumar Raja VB.: Эффективность исключительной блокады язычного нерва по сравнению с обычной блокадой нижнего альвеолярного нерва при достижении лингвальной анестезии мягких тканей. Энн Максиллофак Хирург. 2017 июль-декабрь;7(2):250-255. doi: 10.4103/ams.ams_65_17.

Погрел М.А., Брайан Дж., Регези Дж.: Повреждение нерва, связанное с блокадой нижнего альвеолярного нерва. J Am Dent Assoc. 1995, 126:1150-1155.10.14219/jada.archive.1995.0336

Pippi R, Spota A, Santoro M: Профилактика повреждения язычного нерва при хирургии третьего моляра: обзор литературы. J Oral Maxillofac Surg. 2017, 75:890-900. 10.1016/j.joms.2016.12.040

Гаристо Г.А., Гаффен А.С., Лоуренс Х.П., Тененбаум Х.К., Хаас Д.А.: Возникновение парестезии после введения местной анестезии в стоматологии в США. J Am Dent Assoc. 2010, 141:836-844. 10.14219/jada.archive.2010.0281

Пиппи Р и др. Судебно-медицинские соображения, связанные с ятрогенным повреждением язычного нерва.J Oral Maxillofac Surg. (2018)

Погрел М.А., Шмидт Б.Л., Самбайон В., Джордан Р.К.: Повреждение язычного нерва из-за блокады нижнего альвеолярного нерва: возможное объяснение. J Am Dent Assoc 134: 195, 2003

Чан Х.Л., Леонг Д.Дж., Фу Д.Х. и др.: Значение язычного нерва во время периодонтальной/имплантационной хирургии. J Периодонтол 81: 372, 2010

Pogrel MA, Thamby S. Постоянное поражение нерва в результате блокады нижнего альвеолярного нерва. J Am Dent Assoc. 2000 г., июль; 131 (7): 901-7.Опечатка в: J Am Dent Assoc 2000 Oct; 131(10):1418.

Блокада нижнего альвеолярного нерва | Местная анестезия в детской стоматологии | Курс повышения квалификации

Блокада нижнего альвеолярного нерва (IANB) показана при проведении глубоких оперативных или хирургических вмешательств на молочных и постоянных зубах нижней челюсти. Хотя наднадкостничная инъекция (инфильтрация) может обеспечить адекватную анестезию молочных резцов и моляров, она не столь эффективна для обеспечения полной анестезии постоянных моляров нижней челюсти.

Основным фактором IANB у детей является то, что нижнечелюстное отверстие расположено на более низком уровне (ниже окклюзионной плоскости), чем у взрослых. Таким образом, инъекция производится несколько ниже и кзади, чем у взрослого (рис. 8).

Области анестезии:

  • Зубы нижней челюсти до средней линии
  • Тело нижней челюсти, нижняя часть ветви
  • Слизистая оболочка щеки, слизистая оболочка кпереди от первого моляра нижней челюсти
  • Передние две трети языка и дно полости рта (язычный нерв)
  • Мягкие ткани языка и надкостница (язычный нерв)

Показания для IANB:

  • Операции на множественных зубах нижней челюсти в квадранте
  • Когда необходима буккальная анестезия мягких тканей перед первым моляром
  • Когда необходима лингвальная анестезия мягких тканей

Противопоказания:

  • Инфекция в области инъекции
  • Пациенты, склонные к прикусыванию губ или языка (маленькие дети и умственно отсталые)

Техника:

  • В зависимости от возраста и размера пациента можно использовать длинную или короткую иглу 25 или 27 размера.
  • Положите большой палец на окклюзионную поверхность моляров так, чтобы кончик большого пальца опирался на внутреннюю косую дугу, а подушечка большого пальца на ретромолярную ямку. Поддержите нижнюю челюсть во время инъекции, положив подушечку среднего пальца на задний край нижней челюсти.
  • Цилиндр шприца должен быть направлен между двумя молочными молярами на противоположной стороне дуги.
  • Вводите небольшое количество раствора по мере проникновения в ткань.Подождите 5 секунд.
  • Продвиньте иглу на 4 мм, вводя небольшое количество препарата (до ¼ картриджа).
  • Остановитесь и сделайте вдох.
  • Если аспирация отрицательная, продвиньте иглу на 4 мм, вводя небольшое количество (до ¼ картриджа).
  • Остановитесь и сделайте вдох.
  • Если аспирация отрицательна, продвигайте иглу, вводя незначительные дозы, пока не встретится костное сопротивление). Вытяните иглу на 2 мм.
  • Остановитесь и сделайте вдох.
  • Средняя глубина введения составляет около 15 мм (зависит от размера нижней челюсти и возраста пациента).Внесите около 1 мл раствора вокруг нижнего альвеолярного нерва.
  • Если кость не соприкасается, кончик иглы расположен слишком назад. Извлекайте его до тех пор, пока в ткани не останется примерно ¼ длины иглы, переместите шприц дистально, чтобы он находился над областью постоянного моляра, и повторите, как описано выше.
  • При слишком раннем контакте с костью (менее половины длины длинной иглы) кончик иглы располагается слишком впереди. Извлекайте его до тех пор, пока примерно ¼ длины иглы не останется в ткани, переместите шприц мезиально над областью клыка и повторите, как описано выше.
  • Игла извлечена и закрыта колпачком.
  • Подождите 3–5 минут, прежде чем начинать лечение зубов.

Признаки и симптомы нижнеальвеолярной блокады:

  • Покалывание и онемение нижней губы (однако это не показатель глубины анестезии).
  • Покалывание и онемение языка (см. Блокада язычного нерва).
  • Во время лечения зубов боли не ощущается.

Обоснование различных методов анестезии, включая их преимущества и недостатки

Анестезия структур, иннервируемых нижнечелюстным нервом, необходима для обеспечения адекватного обезболивания при выполнении стоматологических и локальных хирургических процедур.На сегодняшний день описано множество методов, и, хотя многие из этих методов не используются рутинно, существуют ситуации, когда их применение может быть показано. Факторы пациента, а также анатомическая изменчивость нижнечелюстного нерва и связанных с ним структур диктуют, что ни один из методов не может применяться универсально со 100% вероятностью успеха. Этот факт привел к распространению альтернативных методов, появившихся в литературе. Этот выборочный обзор литературы дает краткое описание различных методов, доступных клиницисту, а также лежащей в их основе анатомии, которая имеет основополагающее значение для успешной анестезии нижнечелюстного нерва.

1. Введение

Нервная блокадная анестезия необходима для анестезии большей части нижнечелюстной кости, а также нижних жевательных зубов, которые нельзя быстро обезболить путем наднадкостничного введения местного анестетика [1]. Несмотря на значительные анатомические различия, части нижней челюсти состоят из плотной, утолщенной кости, что затрудняет диффузию наружного местного анестетика к нижнему альвеолярному нерву (НАН), который находится в веществе нижней челюсти.Следовательно, клиницисты обычно пытаются анестезировать этот нерв, который иннервирует все нижнечелюстные зубы на ипсилатеральной стороне, прежде чем он войдет в нижнечелюстной канал посредством блокадной анестезии. Учитывая, что периферический отросток нижнечелюстного нерва после выхода из основания черепа не заключен в кость на некотором расстоянии, есть возможность проведения блокадной анестезии на нескольких уровнях. Хотя практикуется множество методов нижнечелюстной блокады, прямая блокада нижнего альвеолярного нерва (НАНБ) [2], непрямая НАНБ [3], техника Акинози с закрытым ртом [4], техника Гоу-Гейтса [5] и их варианты чаще всего используются на международном уровне, и в этой статье основное внимание будет уделено этим подходам.Также описаны некоторые внеротовые техники через нижнечелюстную вырезку, которые полезны у некоторых пациентов с травмами [6], и недавно описанная техника интраоральной передней инъекции, разновидность непрямой техники IANB [7].

2. Анатомия

Глубокое знание анатомии имеет решающее значение для обеспечения предсказуемой, безопасной и эффективной нижнечелюстной анестезии. Нижнечелюстной нерв является самой крупной ветвью трех основных ветвей тройничного нерва, которые расходятся в тройничном узле возле кавернозного синуса.Он проходит через овальное окно и на короткое время спускается в подвисочную область единым стволом, прежде чем разделиться на переднюю и заднюю ветви, которые спускаются в крыловидно-нижнечелюстное пространство. Передняя ветвь в основном связана с обеспечением двигательной иннервации жевательных мышц, тогда как задняя ветвь преимущественно связана с сенсорной функцией языка, нижних десен, нижнечелюстной кости, зубов и части нижней губы и подбородка на ипсилатеральной стороне.Нижнечелюстной нерв также обеспечивает путь, по которому постганглионарные парасимпатические волокна лицевого нерва могут проходить к структурам, которые они иннервируют, например к слюнным железам.

Основной целью нижнечелюстной блокады является обезболивание задней ветви нижнечелюстного нерва и его дистальных ветвей. Внекостной путь нижнечелюстного нерва проходит преимущественно в пределах крыловидно-нижнечелюстного пространства, которое представляет собой небольшую выстланную фасцией щель, содержащую в основном рыхлую ареолярную ткань (рис. 1) [8].Он ограничен медиально и снизу медиальной крыловидной мышцей и латерально медиальной поверхностью нижнечелюстной ветви [9]. Сзади железистая ткань околоушной железы изгибается медиально вокруг задней части нижнечелюстной ветви, образуя заднюю границу, тогда как спереди щечная и верхняя констрикторная мышцы сходятся вместе, образуя фиброзное соединение, крылонижнечелюстной шов (рис. 1). Большинство процедур нижнечелюстной блокады включают введение раствора местного анестетика в крыловидно-нижнечелюстное пространство внутриротовым путем, а именно путем прокола щечной мышцы спереди.


Задняя ветвь нижнечелюстного нерва по мере своего нисхождения дает начало трем нервам: язычному, нижнему альвеолярному и ушно-височному нервам. Нервная блокадная анестезия нижнечелюстного нерва может остановить проведение боли по любому количеству этих нервов в зависимости от количества введенного анестезирующего раствора, расположения в горизонтальной плоскости введения препарата, а также высоты в вертикальной плоскости, на которой проводится блокада. дано. Все эти нервы играют важную роль в иннервации оральных и височно-нижнечелюстных структур, и анестезия их предпочтительна перед проведением потенциально болезненных хирургических или стоматологических процедур.

В дополнение к нервным аспектам крыловидно-нижнечелюстного пространства существуют сосудистые проводящие пути, элементы фиброзной ткани, мышечные структуры и железистая ткань, которые необходимо учитывать для повышения предсказуемости, эффективности и безопасности блокадной анестезии. Такие сосуды, как нижние альвеолярные, верхнечелюстные и наружные сонные артерии, присутствуют в непосредственной близости от многих процедур нижнечелюстной блокады, и повреждение этих структур может привести к различным осложнениям.Точно так же венозные компоненты сосудистой сети, такие как нижние альвеолярные, ретромандибулярные и верхнечелюстные вены, а также элементы крыловидного венозного сплетения, также находятся в непосредственной близости от областей, где вводятся многие инъекции нижнечелюстной блокады, и могут быть непреднамеренно повреждены. особенно если методы небрежны или неуместны.

Элементы фиброзной ткани, такие как клиновидно-нижнечелюстная связка и межкрыловидная фасция, влияют на диффузионную динамику в анатомических пространствах, связанных с процедурами нижнечелюстной блокады [10].Исследования in vivo, включающие рентгенографический анализ введенных местных анестетиков, смешанных с контрастным веществом, показали, что раствор местного анестетика легко диффундирует через рыхлую ареолярную ткань, присутствующую во многих анатомических пространствах [7, 11]. Однако депонирование местного анестетика в месте, где он отделен от предполагаемой мишени фиброзной тканью, может препятствовать его диффузии [10, 12]. Это особенно актуально для методов нижнечелюстной блокады, которые вводятся на низком уровне, так как фиброзная ткань сходится книзу с костью, ограничивая доступную область, в которую может быть помещен кончик иглы, и не находится в положении, когда он отделен от предполагаемой цели. (я.д., ИАН) фиброзной тканью.

Крыловидные мышцы занимают значительное место в области направления игл во время нижнечелюстной блокады. Медиальная крыловидная мышца находится в положении, при котором, если размещение иглы слишком медиально во время техники низкой блокады, такой как прямая или непрямая IANB, это может привести к внутримышечной инъекции, что может привести к менее эффективной анестезии и послеоперационному тризму [1]. Аналогичным образом, при техниках с высокой блокадой, таких как методики Gow-Gates и Akinosi с закрытым ртом, размещение иглы слишком медиально может также привести к отложению местного анестетика внутримышечно, в веществе латеральной крыловидной мышцы.

3. Техника
3.1. Прямой IANB

Несмотря на то, что описано много методов, прямой IANB, также известный как прямой доступ, остается одним из наиболее часто используемых для получения нижнечелюстной анестезии [13]. Прямая техника IANB включает введение иглы в крылонижнечелюстное пространство путем прокола щечной мышцы спереди. Оказавшись в этом анатомическом пространстве, целью этой техники является введение раствора местного анестетика рядом с нижнеальвеолярным нервом, непосредственно перед его входом в нижнечелюстное отверстие, ведущее в нижнечелюстной канал.Хотя точное расположение кончика иглы по отношению к ВВН трудно определить у любого пациента из-за требуемой глубины проникновения в ткани ~ 20–25 мм [14], целесообразно вводить инъекцию таким образом. чтобы кончик иглы касался кости чуть выше кончика язычка (рис. 2). Это гарантирует, что раствор местного анестетика не отложится медиальнее клиновидно-нижнечелюстной связки. Язычный нерв лежит медиально и кпереди от IAN и может быть анестезирован во время IANB путем извлечения иглы и поворота цилиндра шприца по направлению к средней линии зубов.


Клиницисты используют несколько внутриротовых ориентиров при назначении прямых IANB. Когда рот широко открыт, крыловидно-височное углубление представляет собой место инъекции и расположено между выступающим гребнем слизистой оболочки, покрывающим крылонижнечелюстной шов медиально, и слизистой оболочкой, которая покрывает передний край нижнечелюстной ветви и сухожилие височной мышцы латерально (рис. 3). . Видимый внутриротовой гребень, образованный нижележащим крыловидно-нижнечелюстным швом, называется крыловидно-нижнечелюстной складкой (рис. 3).


Уровень инъекции определяется точкой максимальной вогнутости на передней границе нижнечелюстной ветви, областью, называемой венечной вырезкой. Альтернативные ориентиры для оценки правильной высоты введения иглы для IANB включают введение иглы примерно на 10 мм выше нижней окклюзионной плоскости, когда рот полностью открыт [1]. Другие рекомендации включают в себя введение иглы посередине между верхними и нижними задними зубами, когда рот широко открыт, и визуализацию верхушки щечной подушечки из фиброзной ткани, которая образует верхушку рядом с крыловидно-нижнечелюстной складкой [10].Щечная подушечка представляет собой подслизистый волокнистый тяж ткани, отделяющий вышележащую слизистую оболочку от нижележащей щечной мышцы, и ее не следует путать с щечной жировой подушечкой, которая представляет собой участок жировой ткани между щечной и жевательной мышцами.

Требуемый горизонтальный угол наклона шприца варьируется у разных пациентов в зависимости от морфологии внутреннего косого гребня, степени расширения рамы, формы язычка, типа зубной дуги и положения зубов, влияющих на то, что является подходящим.В качестве ориентира цилиндр шприца должен проходить над премолярами на противоположной стороне [1]. Этот угол, однако, может потребоваться изменить, если кончик иглы не достиг контакта с костью на соответствующей глубине около 20–25 мм [14]. Когда достигается правильная глубина проникновения иглы и угол наклона, игла извлекается на один-два миллиметра и проводится аспирационная проба.

Некоторые авторы подчеркивают важность внеротовых ориентиров в дополнение к внутриротовым ориентирам для оценки идеального положения иглы и угла наклона, таких как степень расширения ветви и высота и ширина ветви нижней челюсти [8].Это особенно важно для пациентов с полной адентией.

Принимая во внимание высоту, на которой вводится прямой IANB, в большинстве случаев он анестезирует только IAN, LN и нервы челюстно-подъязычной кости. Как правило, анестезия этих нервов — это все, что требуется для большинства стоматологических и местных хирургических процедур. Однако, если другие нервы требуют анестезии, или если анатомические особенности человека приводят к нарушению обычного паттерна нервов, который в норме вызывает анестезию при блокаде нижнего нерва, тогда может быть показана техника более высокой блокады нерва.

3.2. Непрямой IANB

Непрямой IANB представляет собой вариант прямого метода, при котором уровень и место инъекции одинаковы. Однако принципиальное различие заключается в методе, с помощью которого достигается соответствующая глубина введения иглы (~ 20–25 мм). Непрямой метод включает введение иглы с использованием тех же ориентиров для указания правильной высоты и медиолатерального расположения иглы (рис. 3), но со значительно большей степенью угла наклона шприца на контралатеральной стороне [3].Результатом этого является ранний контакт с костью у передней границы ветви, впереди нижнечелюстного отверстия. После этого угол наклона иглы медленно изменяется путем поворота цилиндра шприца к средней линии, что позволяет игле постепенно проникать во все более глубокие положения через мягкие ткани. Этот процесс продолжается до тех пор, пока не будет достигнута соответствующая глубина введения иглы (~ 20–25 мм) [3].

Уровень администрирования непрямого IANB такой же, как и прямой IANB, и, следовательно, он имеет те же преимущества и ограничения.В дополнение к этому стоит отметить, что степень повреждения тканей содержимого крылонижнечелюстного пространства может быть больше, чем прямой IANB из-за движения частично введенной иглы при повороте ствола шприца к средней линии. .

3.3. Техника передней инъекции

Техника передней инъекции включает введение иглы примерно на 10 мм в крыловидно-нижнечелюстное пространство, где депонируется местный анестетик, что позволяет раствору анестетика медленно диффундировать через пространство и по направлению к ВНС [7].Во-первых, место введения иглы определяется с использованием тех же анатомических ориентиров, что и при прямом и непрямом ИАНБ (рис. 3). Техника передней инъекции также требует большого горизонтального угла наклона иглы, аналогично непрямой IANB, когда цилиндр шприца располагается над контралатеральными молярами. Однако принципиальное различие между методами состоит в том, что при первоначальном контакте иглы с костью на расстоянии ~10 мм (рис. 4) дальнейшие попытки введения иглы в крылонижнечелюстное пространство не предпринимаются.Предполагаемое преимущество этого метода перед другими заключается в том, что риск повреждения сосудов и нервов снижается, поскольку игла не проникает так глубоко [7].


3.4. Техника нижнечелюстной блокады по Гоу-Гейтсу

Нижнечелюстную блокаду по Гоу-Гейтсу часто называют истинной нижнечелюстной блокадой, поскольку ее эффект шире, чем у методик блокады нервов более низкого уровня, и она анестезирует ушно-височный и длинный щечный нервы в большинстве случаев [1].Этот метод включает внутриротовое введение иглы через крыловидно-нижнечелюстное пространство до тех пор, пока не будет достигнут костный контакт с переднелатеральной мыщелковой шейкой под введением латеральной крыловидной мышцы в область, называемую мыщелковым отростком [15] (рис. 5). Хотя у каждого пациента она разная, средняя глубина введения иглы составляет около 25 мм, а после контакта с иглой требуется извлечение на 1-2 мм и аспирационная проба [16]. В дополнение к этому Маламед предложил, чтобы пациент держал рот открытым в течение ~ 60–90 секунд после инъекции, чтобы обеспечить более быструю диффузию местного анестетика, поскольку открытие нижней челюсти уменьшает расстояние между местом, где местный анестетик откладывается, и нижнечелюстным нервом. [1].


Для техники нижнечелюстной блокады Гоу-Гейтса используется комбинация внутриротовых и внеротовых ориентиров. Во-первых, высота инъекции устанавливается по мезио-небному бугорку второго моляра верхней челюсти [1]. Во-вторых, местом инъекции является ткань, расположенная непосредственно дистальнее второго моляра верхней челюсти (или третьего моляра верхней челюсти, если он имеется) [1]. Изгиб шприца в медиолатеральной пластине предполагает, что цилиндр шприца находится примерно в углу рта, над контралатеральными премолярами, в то время как ориентация шприца в вертикальной плоскости требует выравнивания шприца с плоскостью, которая проходит между нижний край козелка, межкозелковая вырезка и угол рта [17].Как и в случае с другими методами, основная анатомия может различаться у разных людей, и из-за требуемой значительной глубины проникновения в ткани (~ 25 мм) трудно оценить конкретное расположение кончика иглы у любого человека.

Одновременная визуализация внутриротовых и внеротовых ориентиров, необходимая при выполнении нижнечелюстной блокады по Гоу-Гейтсу, может быть затруднена и часто упоминается клиницистами как причина, по которой они предпочитают другие техники нижнечелюстной блокады [13].Однако считается, что клинический опыт применения этой техники позволяет преодолеть ранние трудности, с которыми можно столкнуться при первом применении техники [1]. Кроме того, время, необходимое для начала анестезии, больше, чем при прямом ИАНБ, из-за большего расстояния между местом нанесения местного анестетика и нижнечелюстным нервом (~5–10  мм), а также большего размер нервного ствола на этом относительно более высоком уровне [1]. Однако уровень, на котором делается инъекция, имеет то преимущество, что анестезирует больше концевых ветвей нижнечелюстного нерва, чем методы блокады более низкого уровня, что снижает потребность в дополнительных инъекциях для дополнения начальной блокады.

3.5. Техника закрытого рта Akinosi

Нижнечелюстная блокада закрытого рта Akinosi представляет собой альтернативную технику для лиц с ограниченным открыванием рта, что является явным противопоказанием для других методов блокады [1, 4]. Этот метод включает внутриротовое введение иглы в крыловидно-нижнечелюстное пространство примерно на 25–30 мм [18] при полностью закрытом рте. Этот метод не предполагает контакт с костью, при этом желаемое расположение кончика иглы должно быть в рыхлой ареолярной ткани медиальнее ветви нижней челюсти.Как и при других блокадах, перед введением местного анестетика проводится аспирационная проба [18].

Место инъекции для этой техники находится на уровне слизисто-десневого соединения второго или третьего моляра верхней челюсти [1]. Это помещает шприц глубоко в щечный свод, где цилиндр шприца должен быть параллелен верхнечелюстному зубному ряду. Расширение рамы следует измерять экстраорально, и путь введения иглы должен быть параллелен этому.

Учитывая высокий уровень, на котором вводится этот блок, он разделяет преимущества других блоков высокого уровня в распределении своего анестезирующего эффекта.Хотя этот метод может быть использован для всех, большинство клиницистов резервируют его для тех, у кого тяжелая недостаточность открывания рта или выраженная рвота [19]. Поскольку контакт кости с какой-либо структурой отсутствует (рис. 6), неопределенность, связанная с локализацией кончика иглы, когда игла полностью вставлена ​​в ткань, является уникальным недостатком этой техники [1].


4. Дополнение к блокадной анестезии при местных наднадкостничных инфильтрациях

Вероятность успеха некоторых методов инъекций может быть довольно низкой, особенно при прямых и непрямых ИАНБ, где вероятность успеха может составлять всего 80% [1].В результате было предложено дополнить эти инъекции местными инфильтрациями, и были проведены клинические испытания для оценки их эффективности. Эти инфильтрационные инъекции не следует путать с блокадой щечного нерва или инфильтрацией, которая проводится после прямой или непрямой IANB для анестезии длинного щечного нерва, который иннервирует щечные десны нижних задних моляров. Например, длинный щечный нерв и язычный нерв должны быть анестезированы в дополнение к IAN, если необходимо удалить нижние боковые зубы.

Существует множество причин неудач анестезии, которые часто можно разделить на две основные категории: плохая техника оператора и анатомические особенности [20]. Поскольку трудно определить результат анестезии у конкретного пациента, использование дополнительных инфильтратов с самого начала было предложено в качестве системы безопасности для людей, которые менее благоприятно реагируют на IANB. Большинство исследований in vivo демонстрируют повышенную эффективность анестезии при дополнительных инфильтрациях [21–23]; однако Фостер и соавт.[24] не смогли обнаружить статистически значимой разницы. Это может быть объяснено типом используемого местного анестетика. Фостер и др. использовали 2% раствор лидокаина гидрохлорида с адреналином 1 : 100000, а Hasse et al. [22] отметили, что этот препарат не оказывает статистически значимого дополнительного эффекта на нижнечелюстную анестезию при использовании в качестве дополнительной инфильтрации после IANB, в отличие от использования 4% гидрохлорида артикаина с адреналином 1 : 100000, что было протестировано в том же исследовательском проекте. .Учитывая, что буккальные и лингвальные инфильтраты при введении в нижние первые моляры в отсутствие блокадной анестезии вызывают анестезию примерно у 38,7–64,5% лиц при использовании лидокаина гидрохлорида и артикаина гидрохлорида соответственно [25], вполне вероятно, что дополнительные инъекции добавит к анестезирующей эффективности IANB. Тем не менее, в этой области необходимо провести гораздо больше исследований, чтобы углубить наше понимание лучших подходов к нижнечелюстной анестезии.

Результаты исследований, использованных для сравнения эффективности различных местных анестетиков при введении в виде дополнительных инфильтратов, могут быть трудно оценить из-за разных используемых концентраций препаратов, разных объемов вводимых препаратов, разных критериев, используемых для описания глубокой анестезии, и других факторов. различия в методологии исследования (т.д., какие зубы проверяются). Большинство исследований показывают, что Articaine HCL более эффективен, чем Lidocaine HCL, при введении в качестве дополнительной инфильтрации. Однако концентрация активного ингредиента в первом вдвое выше, чем во втором, 4% и 2% соответственно, что затрудняет сравнение. Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы оценить, влияет ли тип используемого анестетика на степень и уровень достигаемой анестезии.

5. Заключение

Нижнечелюстная анестезия является неотъемлемой частью клинической практики стоматологических и местных хирургических вмешательств в полости рта.В силу различных факторов анестезия нижнечелюстного нерва связана с высокой степенью неудачи, особенно при применении низкоуровневых блокад. Отказ от анестезии может оказаться трудным для понимания клиницистом. Если процедура нижнечелюстной блокады не удалась, важно, чтобы оператор тщательно оценил свою технику и рассмотрел общие анатомические вариации, чтобы определить, что могло способствовать возникновению проблемы. Если основная причина, вероятно, связана с анатомическими вариациями, то показано использование альтернативного метода, а не повторение одной и той же техники.

Оставайтесь SHARP с нижнечелюстными инъекционными техниками

Неэффективность анестезии, отсутствие тотальной и глубокой анестезии — обычное явление при проведении местной анестезии. Требуются дополнительное время и альтернативные методы родоразрешения, и пациенты могут потерять уверенность в квалификации врача. Это разочаровывает клинициста и может снизить его или ее уверенность в применении традиционных методов анестезии.

В частности, практикующие стоматологи постоянно сообщают о широко распространенных проблемах с успешным контролем боли в нижнечелюстных квадрантах.Наиболее широко используемой инъекционной техникой является блокада нижнего альвеолярного нерва, при которой понимания анатомии на высоком уровне может быть недостаточно, чтобы обеспечить адекватный контроль боли у стоматологического пациента. Будьте уверены, существует несколько альтернативных методик, доступных для стоматологической помощи. провайдера, которые требуют минимальных анатомических соображений, демонстрируют больший успех или просто требуют более простых модификаций техники по сравнению с блокадой нижнего альвеолярного нерва.

Когда дело доходит до методов нижнечелюстных инъекций, клиницисты должны оставаться ОСТРЕННЫМИ, чтобы обеспечить адекватное обезболивание пациента.SHARP — это полезный инструмент для запоминания ситуации, полезных ориентиров, объема анестетика, относительных соображений и процедуры. Это относится не только к блокаде нижнего альвеолярного нерва, но и к альтернативным техникам инъекций нижней челюсти, включая блокаду Гоу-Гейтса, Вазирани-Акинози и блокаду челюстно-подъязычного нерва.

Эта статья поможет клиницистам отточить свои навыки анализа ситуации, в которой уместна инъекция; полезные ориентиры, которые следует учитывать при проведении инъекций; объем анестетика; относительные соображения для интеграции в отношении самой инъекции; и сама процедура инъекции для техник нижнечелюстной инъекции, приводящая к успешной блокаде нижнечелюстного нерва.

Обзор блокады нижнего альвеолярного нерва

Наиболее часто используемым методом достижения мандибулярной анестезии является блокада нижнего альвеолярного нерва (IANB). Хотя метод IANB может дать адекватные результаты для многих клиницистов, он также создает несколько проблем, таких как непостоянное переднезаднее расположение нижнечелюстного отверстия; преждевременный контакт с костными (или, наоборот, отсутствие костного контакта), раздвоенными и эктопированными нервами; и требование многократного проникновения для достижения глубокой односторонней анестезии.

Кроме того, опубликованные данные о частоте неудач для инъекций IANB варьируются от 31% до 81% инъекций IANB2, что делает блокаду внутриартериального нерва одной из самых высоких частот неудачных инъекций в стоматологии.

Вообще говоря, поставщики медицинских услуг, пытающиеся провести IANB, ссылаются на произвольные ориентиры при определении вероятного местоположения нерва, который может присутствовать или отсутствовать, быть разветвленным или обеспечивать дополнительную иннервацию. Анатомические особенности пациента создают последующие проблемы в успешной доставке анестезии через IANB.

Общие проблемы, связанные с техникой инъекции IANB, включают преждевременный контакт с костью и чрезмерное введение или отсутствие контакта с костью. Если костное сопротивление встречается сразу после проникновения, вероятно, место проникновения было либо слишком низким, либо слишком латеральным по отношению к крылонижнечелюстному шву, что требует от клинициста повторной установки в более высокой и более медиальной точке вдоль шва. Другой вероятной причиной является аберрантный язычок.

Если кость не контактирует, вероятно, кончик иглы расположен слишком далеко кзади (медиально).Клиницист должен медленно отводить ствол, чтобы переместить ствол более кзади над контралатеральными молярами нижней челюсти, пока не будет достигнут контакт с костью. Из соображений безопасности введение раствора без контакта с костью может повысить риск сближения кончика иглы с околоушной железой около черепно-мозгового нерва VII, лицевого нерва, что может привести к временной блокаде или параличу лицевого нерва.

Блокада нерва Гоу-Гейтса

В 1970-х годах доктор Джордж Альберт Эдвардс Гоу-Гейтс, австралийский дантист, опубликовал методику мандибулярной анестезии с вероятностью успеха 99%.Блокада Гоу-Гейтса, считающаяся настоящей блокадой нерва, обеспечивает полную анестезию нижнечелюстного нерва в пределах тройничного ганглия (V3)3. к входу в нижнечелюстной канал. Таким образом, он обезболивает не только нижнеальвеолярный нерв, но и подбородочный, резцовый, язычный, челюстно-подъязычный, ушно-височный и щечный нервы, а также пульпарную анестезию всех зубов нижней челюсти до средней линии в одном квадранте.Это дает множество преимуществ, таких как необходимость только одной инъекции для одностороннего родоразрешения, высокая вероятность успеха и снижение вероятности постинъекционных осложнений.

Эта инъекция противопоказана пациентам, которые не могут широко открыться, пациентам с нарушениями ВНЧС и/или тризмом, а также пациентам, у которых большое расширение козелка указывает на широкое расширение мыщелков и последующее предотвращение контакта иглы с костью до подача анестезии.

Кроме того, медицинские работники должны быть предупреждены о том, что анестезия начинается медленнее, чем при других инъекциях, и может занять от пяти до 10 минут.Многие клиницисты, впервые применяющие блокаду нерва по Гоу-Гейтсу, могут преждевременно счесть инъекцию неудачной, не дождавшись подходящего времени для адекватного насыщения анестетиком мембраны нерва.

Блокада нижней челюсти с закрытым ртом по Вазирани-Акиноси

В 1960-х годах Вазирани опубликовал информацию о технике с закрытым ртом, а в 1970-х годах Акиноси сообщил об идентичной технике, направленной на достижение успешной блокады нижнечелюстного отдела (V3) тройничного нерва. нерв. Эта техника теперь называется блокадой с закрытым ртом Вазирани-Акиноси в честь обоих врачей, которые разработали и опубликовали информацию об этой технике.4

Сама блокада обеспечивает тщательную анестезию нижнего альвеолярного, резцового, подбородочного, язычного и челюстно-подъязычного нервов с помощью одного простого введения иглы латерально к слизисто-десневому соединению верхних зубов на стороне, подлежащей анестезии. Ориентация ствола считается параллельной окклюзионной плоскости верхней челюсти при просьбе пациента закрыть его после ретракции, а глубина проникновения достигается примерно на 25 мм в ткани для взрослого пациента. Единственная проблема заключается в ориентации скоса, так как обязательно, чтобы скос был направлен в срединно-сагиттальную плоскость (т.е., от ветви), чтобы свести к минимуму отклонение иглы во время проникновения.

Вероятность успеха этой инъекции составляет около 93%.5 Эта техника блокады не только обеспечивает адекватную анестезию при восстановительных, пародонтологических и/или хирургических вмешательствах в нижнечелюстном квадранте, но и при одностороннем временном двигательном параличе у пациентов с тризмом с уменьшенным открытием возможности.

Блокада челюстно-подъязычного нерва

Приблизительно в 60% инъекций в нижний альвеолярный отросток дополнительная иннервация тканей языка обеспечивается челюстно-подъязычным нервом.Эта ошеломляющая статистика означает, что поставщики, которые часто проводят IANB, испытывают неудачу анестезии не из-за плохой техники инъекции, а скорее из-за анатомических соображений.

Челюстно-подъязычный нерв обычно подвергается анестезии во время проведения блокады нижнего альвеолярного нерва, но часто он блокируется анатомическими ориентирами, такими как крылонижнечелюстная фасция или клиновидно-нижнечелюстная связка.

Кроме того, язычный нерв является наиболее частым нервом, поражаемым в случаях парестезии, и риск парестетических осложнений увеличивается при дополнительных проникновениях и насыщении анестезирующим средством язычного нерва.Таким образом, важно, чтобы медицинские работники учитывали безопасность и риски при попытке добиться дополнительной лингвальной анестезии, при которой поставщик пытается проникнуть в область IANB и ввести дополнительный анестетик в пространство, в котором находится язычный нерв.

Обеспечение анестезии челюстно-подъязычного нерва эффективно блокирует чувствительность челюстно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшной мышцы, одновременно обеспечивая дополнительную анестезию в распространенных случаях неадекватной анестезии язычного нерва.

Блокада подъязычно-подъязычного нерва выполняется путем ретракции языка (в чем автор желает удачи своим коллегам) и проникновения ниже верхушки расположенного кзади зуба на стороне, требующей анестезии. При легком контакте с костью анестетик безопасно доставляется для обеспечения дополнительной лингвальной анестезии без высокого риска отказа или осложнений.

Блокада челюстно-подъязычного нерва является отличной альтернативной инъекционной техникой для большинства пациентов.Конечно, движение вокруг больших торсов нижней челюсти может быть единственным противопоказанием к выполнению этой инъекции.

Заключение

Следует отметить, что существуют дополнительные альтернативные методы инъекций в нижнюю челюсть, помимо тех, которые обсуждаются в этой статье, включая, помимо прочего, IANB Loma Linda, а также инъекции в пародонтальную связку, внутрикостные или внутрипульпарные инъекции для лечения одиночного зуба. анестезия и интрасептальная техника.
В связи с широко распространенными проблемами, связанными с использованием IANB, и простотой техники, характерной для альтернативных техник нижнечелюстных инъекций, клиницисты по всей стране активно ищут новые возможности для оказания помощи своим пациентам с помощью более эффективных, более глубоких и более успешных методов обезболивания.Оставайся ОСТРОЙ, Америка!

Ссылки

1.    Маламед С.Ф. Прошла ли блокада нижнечелюстного нерва? J Am Dent Assoc. 2011;142 Приложение 3:3S-7S. doi:10.14219/jada.archive.2011.0340
2. Маламед С.Ф. Справочник по местной анестезии. 6-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевир; 2013.
3. Гоу-Гейтс Г.А., Уотсон Дж.Е. Нижнечелюстная блокада Гоу-Гейтса: дальнейшее понимание. Анест Прог. 1977 ноябрь-декабрь; 24(6):183-9.
4. Хаас Д.А. Альтернативные методы блокады нижнечелюстного нерва: обзор методов блокады нижнечелюстного нерва с закрытым ртом по Гоу-Гейтсу и Акинози-Вазирани.J Am Dent Assoc. 2011;142 Дополнение 3:8S-12S. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0341
5. Бассет К., ДиМарко А., Нотон Д. Местная анестезия для стоматологов. 2-е изд. Бостон, Массачусетс: Пирсон; 2006.


КАТРИНА М. САНДЕРС, MEd, BSDH, RDH, RF, клинический стоматолог-гигиенист, автор и международный докладчик. Она служит клиническим связующим звеном в области гигиены и инноваций для AZPerio. Известная как «Dental Resultant», Катрина консультирует отделы гигиены, чтобы оптимизировать показатели и качество обслуживания пациентов.Она является основателем, генеральным директором и основным докладчиком Sanders Board Preparatory, автором публикаций в Dentaltown и Today’s RDH, обозревателем и членом консультативного совета Modern Hygienist и Dental Academy of Continuing Education, а также представителем бренда Dimensions of Dental Hygiene.

кДА | Стоматологическая ассоциация Кентукки

Участников

Войдите, чтобы просмотреть
эксклюзивных страниц пользователей

1920 Нельсон Миллер Пкви Луисвилл, Кентукки, 40223 (502) 489-9121

  • О KDA
  • ВСТРЕЧА В КЕНТУККИ
  • Членство
    • Присоединяйтесь к KDA
    • Объявление о выдвижении кандидатур
    • Преимущества для стоматологов
    • Группа по закупкам компании по снабжению стоматологов
    • Льготы для студентов-стоматологов и предстоматологов
  • Для стоматологов
    • Оплата взносов
    • Автоматическое продление членских взносов
    • Законодательная защита KDA
    • Взносы KDPAC
    • Дни защиты KDA
    • Страховые выплаты KDA
    • Покровители, экспоненты и спонсоры KDA
    • Программа покровителей KDA
    • Группа по закупкам компании по снабжению стоматологов
    • Практические переходы ADA (ADAPT)
    • Ресурсы по ликвидации последствий торнадо
    • Информация и ресурсы о COVID-19
    • Страница ресурсов СИЗ
    • Информация и ресурсы по опиоидам
    • Полезные ссылки
    • Хорошие вибрации
    • Выпуск KDA Virtual CE
    • Встреча в Кентукки
    • КДА Сегодня
    • Стоматологический фонд Кентукки
    • Для новых стоматологов
    • Для студентов-стоматологов
    • Для студентов подготовительных курсов
    • Специальный номерной знак
    • Рекомендованные продукты и услуги
    • Учебник Find-A-Dentist для участников
    • Требования к плакату по федеральному трудовому законодательству и законодательству штата
  • Для публики
    • Найдите дантиста
    • Стать покровителем KDA
    • Ресурсы
    • Информация и ресурсы по опиоидам
    • Улыбнись, Кентукки!
    • Хорошие вибрации
    • Специальный номерной знак
  • Новости
  • События
  • Контакт
    • Руководство и персонал

Местная анестезия в челюстно-лицевой хирургии

5.12.1 Блокада нижнего альвеолярного нерва (

, также известная как блокада нижнечелюстного нерва ) [наряду с блокадой язычного и длинного щечного нерва]

Это самая важная блокада нерва, технику которой необходимо освоить. При этом мы можем анестезировать все мягкие и твердые ткани нижней челюсти, включая щеку, и можно проводить многие процедуры в этой области.

Во-вторых, в отличие от верхней челюсти, методы инфильтрации не обеспечивают адекватной анестезии твердых тканей нижней челюсти, особенно зубов.Это связано с плотным кортикальным слоем кости нижней челюсти, в отличие от пористой кости верхней челюсти, где парапериостальное отложение раствора может позволить раствору легко диффундировать через кость в периапикальную область и вызвать анестезию зубов и поддерживающих их структуры.

5.12.2 Техника

Это описание относится к инъекции справа от пациента и для оператора-правши. Хирург находится справа от больного, перед больным.Больного просят широко открыть рот.

Левой рукой оператор пальпирует заднюю щечную борозду, проводит указательным пальцем кзади, чтобы ощутить наружный косой гребень и передний край венечного отростка. По мере продвижения пальца вверх пальпируйте венечный отросток вверх и вниз, чтобы определить самую глубокую точку на его переднем крае. Это короноидная выемка. [Это очень важный ориентир, поскольку он определяет вертикальную высоту, на которой должна быть введена игла, поскольку нижнечелюстное отверстие на медиальной стороне ветви, куда мы хотим, чтобы игла попала, находится на прямой линии с венечной вырезкой] Инжир.5.1.Рис. 5.1

Сухая нижняя челюсть с указанием положения иглы и венечной вырезки

После пальпации венечной вырезки мякотью указательного пальца палец поворачивают таким образом, чтобы ноготь был обращен медиально. В то же время палец оттягивает мягкие ткани, обнажая углубление, называемое крыловидно-нижнечелюстной впадиной, которое находится медиальнее пальца между пальцем и крыловидно-нижнечелюстным швом (рис. 5.2). Рис. 5.2

Рисунок, показывающий положение введения иглы из мягких тканей для блока ИАН

Теперь иглу с раствором в шприце берут в правую руку и вводят в рот с противоположной стороны (т.д., левая сторона) угол рта/премолярная область.

Шприц и иглу держат параллельно нижнечелюстной окклюзионной плоскости и вводят в крыловидно-височное углубление на той же высоте, что и ноготь указательного пальца (на венечной вырезке). Игла медленно продвигается в мягких тканях до тех пор, пока игла не коснется кости и не почувствуется сопротивление. Теперь игла находится в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, ограниченном латерально медиальной поверхностью ветви нижней челюсти и чуть выше язычка в области отверстия нижнечелюстного отверстия.

Шприц отсасывают и наносят 1 мл раствора. Это анестезирует нижний альвеолярный нерв, когда он входит в нижнюю челюсть. Теперь иглу со шприцем подводят к углу рта с той же стороны, т. е. справа, и медленно извлекают после введения примерно на половину длины и поступления сюда 0,5–0,8 мл раствора. Это позаботится о язычном нерве, который расположен переднемедиально по отношению к нижнему альвеолярному нерву.

Теперь иглу полностью извлекают из мягких тканей и снова вводят в щеку кзади от последних моляров на уровне окклюзионной плоскости зубов нижней челюсти на короткое расстояние.После аспирации депонируют оставшиеся 0,5 мл раствора. Это анестезирует длинный щечный нерв [при левосторонней блокаде хирург находится немного позади пациента с правой стороны, обводя его левой рукой].

Эта классическая блокада нижнеальвеолярного нерва с язычным и длинным щечным нервом выполняется вместе, если нижнечелюстные моляры и прилегающие к ним мягкие ткани нуждаются в анестезии. Причина в том, что пульпа и периодонт этих зубов снабжаются нижнеальвеолярным нервом.Язычная десна иннервируется язычным нервом, а щечная десна — длинным щечным нервом.

5.12.3 Области, обезболиваемые данным блоком

  1. 1. Блокада нижнего альвеолярного нерва
    1. (a)

      Все зубы нижней челюсти и кость, окружающая их.

       

    2. (b)

      Щечная десна по отношению к передним и премолярам нижней челюсти.

       

    3. (в)

      Нижняя губа на той же половине до средней линии.

       

     

  1. 2. Блок язычного нерва
    1. (а)

      язычная слизистая оболочка зубов нижней челюсти с десной.

       

    2. (б)

      Передние 2/3 языка той же стороны.

  1. 3. длинный букцевый нервный блок
    1. (а)

    2. (b)

      Buckal Gingiva и Mandiboury Mucosa по отношению к молярным зубам.

       

     

5.12.4 Признаки и симптомы анестезии

Обычно требуется около 3–5 минут, прежде чем после любой инъекции будет достигнута адекватная глубина анестезии. Другими словами, хотя симптомы анестезии могут ощущаться почти сразу после инъекции, для того, чтобы пациент не чувствовал боли во время процедуры, необходимо подождать не менее 5 мин.

Было принято подтверждать полученную анестезию двумя параметрами:
  1. 1.

    Субъективные симптомы анестезии у пациента.

     

  2. 2.

    Объективные признаки, выявленные хирургом.

     

Субъективные симптомы могут присутствовать или отсутствовать при определенных блокадах нервов, например при носонебной блокаде. Однако при классической блокаде нижнего альвеолярного/подбородочного нерва будет ощущаться покалывание и онемение на одной половине губы (с той же стороны). Будет область резкого разграничения между онемевшей стороной губы и нормальной стороной по средней линии.Покалывание или онемение начнут мгновенно становиться тяжелыми примерно через 3–5 минут. Аналогичное ощущение онемения будет ощущаться на той же стороне языка, особенно на кончике, в результате блокады язычного нерва. Пациенты могут не ощущать никаких симптомов онемения в других областях, подвергшихся анестезии, например, в деснах, зубах или щеках.

Объективный признак, выявленный хирургом, более надежен и может быть единственным средством подтверждения анестезии при отсутствии субъективных симптомов.Объективным признаком анестезии является отсутствие боли в области анестезии при воздействии стимула тупым инструментом, например, концом надкостничного элеватора. [Следует отметить из предыдущего обсуждения, что пациент может ощущать давление инструмента, и испуганный пациент может иногда интерпретировать это как боль.]

щечной десны кпереди от ментального отверстия, потому что отсутствие чувствительности в задней части щечной мягкой ткани указывает на успешную блокаду длинного щечного нерва, а не нижнего альвеолярного нерва.Тот же самый тупой инструмент необходимо ввести в десневую борозду на язычной стороне удаляемого зуба для анестезии язычного нерва. То же самое можно сделать для проверки анестезии щечного нерва.

5.12.5 Осложнения (Таблица 5.6)

Они очень кратко обсуждались как местные осложнения ЛА в предыдущем разделе. Конкретные осложнения после блокады нижнего альвеолярного нерва включают:
  1. 1.

    Отсутствие анестезии

     

  2. 2.

  3. 3.

    Паралисты преходящего лицевого нерва / слабость

  4. 4.

  5. 5.

5.12.5.1 Неспособность получить анестезию
Это наиболее распространенная проблема и обычно из-за неправильная техника. Повторение блока с использованием правильной техники обычно является решением. Однако с этим можно столкнуться в двух других ситуациях.
  1. 1.

    Отсутствие анестезии мышечно-подъязычной ветви, которая иногда может иннервировать место проведения процедуры.

     

  2. 2.

    Также, как уже упоминалось, у тревожного пациента симптомы давления могут интерпретироваться как боль. В этой ситуации могут потребоваться методы снижения тревоги или, альтернативно, может потребоваться использование какой-либо другой формы анестезии, например, седации в сознании или общей анестезии. Субъективный симптом онемения нижней губы (с той же стороны) и кончика языка будет отличительной чертой ошибочной техники и тревожного пациента.В первых он будет отсутствовать, а во вторых очень сильно присутствовать.

     

5.12.5.2 Образование гематомы

Это может произойти в крыловидно-нижнечелюстном пространстве в результате кровотечения, вызванного уколом иглой. Это может быть редкой проблемой. У пациента может быть боль, отек и затруднение при открывании рта. Лечение симптоматическое и возможно профилактическое прикрытие антибиотиками. Это разрешится спонтанно.

5.12.5.3 Преходящий паралич лицевого нерва

Иногда может возникать в результате неправильной техники, когда игла вводится дальше кзади в вещество околоушной железы (в этой ситуации игла не встретила бы костного сопротивления) и парализует лицевой нерв.

У пациента будут типичные признаки ипсилатерального паралича/слабости лицевого нерва, которые включают трудности с закрыванием глаза, отсутствие морщин на лбу и опущение угла рта ипсилатерально с возможной асимметрией. Этот эффект будет преходящим, до тех пор, пока местный анестезирующий эффект сохраняется (около 1–1,5 ч), и пациенту необходимо успокоиться.

5.12.5.4 Тризм
Является относительно более частым осложнением и обычно наблюдается после операции.Это может быть вызвано различными причинами, в том числе:
  1. 1.

    Мышечный спазм из-за травмы

     

  2. 2.

     

  3. 3.

    Некроз тканей из-за контакта с загрязняющими веществами 5 0 902 9000 и т. д.

В большинстве случаев она проходит спонтанно. Но иногда для преодоления проблемы потребуются противовоспалительные анальгетики, миорелаксанты и энергичная физиотерапия. Везде, где есть подозрение на инфекцию, также может понадобиться подходящее покрытие антибиотиками.

5.12.5.5 Случайная поломка иглы

Возникающая в тканях крыловидно-нижнечелюстного пространства, это очень редкое осложнение на сегодняшний день, когда мы используем одноразовые иглы только для одноразового использования. Но когда это происходит, может потребоваться рентгенологическое исследование и удаление сломанного фрагмента. Гербино Г. и соавт.