Содержание

Мандибулярная анестезия (обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти)

Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти принято называть мандибулярной анестезией. Однако название не соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви (нижний альвеолярный и язычный нервы). Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в некоторых анатомических образованиях ветви нижней челюсти. Отверстие нижней челюсти, через которое нижний альвеолярный нерв входит в костный канал (canalis mandibulae), расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее на расстоянии 15 мм, от заднего — на 13 мм, от вырезки нижней челюсти — на 22 мм и от основания нижней челюсти — на 27 мм). Высота расположения этого отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом — язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), поэтому обезболивающий раствор надо вводить на 0,75—1,0 см выше уровня отверстия — над верхним полюсом костного выступа. Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо распространяется анестетик. Следовательно, вкол иглы должен быть произведен на 0,75—1,0 см выше уровня жевательной поверхности нижних больших коренных зубов. 

Мандибулярную анестезию можно выполнять внутриротовыми и внеротовыми способами. Внутриротовые способы мандибулярной анестезии. Анестезию проводят, предварительно пальпируя костные анатомические ориентиры, и аподактильно (без пальпации).

Анестезия с помощью пальпации.Необходимо пальпаторно определить расположение позадимолярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярной части нижней челюсти спускается костный валик — височный гребешок. В нижнем отделе этот гребешок разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничивают небольшой участок — позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу в косую линию, и височным гребешком имеется небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка (fovea retromolaris) (рис. 5.19). Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева. При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за вторым большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в позадимолярной ямке (рис. 5.20). Расположив шприц на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75—1,0 см выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба (рис. 5.21, а). Продвигают иглу кнаружи и кзади, на глубине 0,5—0,75 см достигают кости. Выпустив 0,5—1,0 мл раствора анестетика, «выключают» язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка, в котором расположен нижний альвеолярный нерв перед вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2—3 мл анестетика для выключения этого нерва.

Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит ближе, а задний — дальше от средней линии. Выраженность наклона ветви различна. Поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости и «выключив» язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя первоначального положения шприца, не всегда представляется возможным. Нередко возникает необходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию.

Аподактильный способ. При выполнении мандибулярной анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis). Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии их — на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5—2,0 см), после чего вводят 2—3 мл анестетика для «выключения» нижнего альвеолярного и язычного нервов (рис. 5.21, б). Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь кости не удается. Это может быть связано с указанными анатомическими особенностями ветви нижней челюсти, когда наклон ее к сагиттальной плоскости значительно выражен. В этом случае игла при ее погружении в ткани продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще больше в противоположную сторону, расположив его на уровне второго большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней поверхностью ветви и иглой, удается добиться ее контакта с костью. Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если узкая — в медиальный край ее.

Следует иметь в виду, что в ряде случаев нижний альвеолярный нерв имеет ряд анатомических особенностей: его раздвоение и соответственно бифуркация канала. Встречается отхождение задней луночковой ветви до входа в канал. Также наблюдаются различия в расположении нижнечелюстного отверстия и варианты или даже отсутствие его прикрытия. Кроме того, крыловидно-нижнечелюстная складка — менее достоверный ориентир, чем височный гребешок, поэтому при аподактильном способе анестезии не всегда удается точно подвести обезболивающий раствор к нижнему альвеолярному нерву. Нижний альвеолярный нерв можно выключить доступом из поднижнечелюстной области. Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Иглу продвигают на 3,5—4 см по внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее и выпускают 2 мл обезболивающего раствора (рис. 5.21, в).

Обезболивание в области нижнечелюстного валика по Вейсбрему (торусальная анестезия)

Обезболивание по Гоу-Гейтсу (Goy-Gates).

Обезболивание нижнего альвеолярного нерва по Егорову

Мандибулярная анестезия по Лагарди при ограниченном открывании рта  Внеротовые способы мандибулярной анестезии. При невозможности блокады нижнего альвеолярного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые способы.

Мандибулярная анестезия доступом из поднижнечелюстной области. Для более четкого выполнения анестезии рационально определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения передне-то края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку (см. рис. 5.21, в). Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от ее угла. Иглу продвигают вверх на 3,5—4,0 см по внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее, при этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее ввести иглу без шприца и только перед инъекцией анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх еще на 1 см, «выключают» язычный нерв.

Подскуловый способ (Берше—Дубова). Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно к кожным покровам и продвигают на 3,0—3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская раствор анестетика. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После введения 3— 5 мл анестетика обезболивание наступает через 10—20 мин.

Блокада ветвей нижнечелюстного нерва со стороны переднего края ветви нижней челюсти (по Егорову—Лanuc).

 При значительном ограничении открывания рта возможно проведениемандибулярной анестезии со стороны переднего края нижней челюсти внеротовым доступом. Точка вкола иглы соответствует пересечению двух перпендикулярных линий, проведенных через наружный край глазницы и нижний край носовой вырезки. Производят вкол и продвигают иглу в сагиттальной плоскости кзади через толщу мягких тканей щеки до переднего края основания венечного отростка нижней челюсти под контролем пальца, введенного в преддверие рта. Вводят 2 мл анестетика для блокады щечного нерва. Затем иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти еще на 15—25 мм до нижнечелюстного отверстия и вводят в крыловидно-нижнечелюсгное пространство 2—3 мл раствора анестетика для обезболивания нижнего альвеолярного и язычного нервов. При этой анестезии наступает обезболивание тканей в зоне иннервации нижнего альвеолярного, язычного и щечного нервов.

Зона обезболивания при мандибулярной анестезии при «выключении» нижнего альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярной части с вестибулярной и язычной сторон, слизистая оболочка подъязычной области и передних уъ языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба иннервируется не только ветвями, отходящими от нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом. Для полного обезболивания этого участка слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типуинфильтрационной анестезии. Обезболивание при мандибулярной анестезии наступает чаще всего через 15—20 мин, продолжительность его — 1 — 1,5 ч. Выраженность обезболивания в области резцов и клыка меньше из-за анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения мандибулярной анестезии. При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры нижней челюсти. Для устранения этого осложнения иногда требуется длительное лечение с применением физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора пирогенала. Возможны повреждение сосудов и кровоизлияния, иногда образование гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит, для лечения которого используют гальванизацию и диатермию. Редко наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Вследствие нарушения техники проведения мандибулярной анестезии возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение может возникнуть при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность такого осложнения возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышцы (чаще височной). Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для профилактики этого осложнения следует использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в поликлинике. При показаниях (боли самопроизвольные и при открывании рта, развитие контрактуры, воспалительные явления) удаление иглы возможно только в стационаре после тщательного рентгенологического обследования. Это трудоемкое вмешательство требует хорошей оперативной техники и хирургического опыта. Иногда сломанная игла инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих случаях ее можно не удалять.

Мандибулярная анестезия: методы и техника проведения

Местное обезболивание в стоматологии появилось только в середине XIX века благодаря изобретению шприца и полой иглы, а также открытию анестезирующего действия алкалоида из листьев коки, южноамериканского растения. Первое время такое обезболивание применялась довольно примитивным образом – слюной с содержанием сока из коки врач капал на рану или поверхность ротовой полости пациента, требующей обезболивания. Русский ученый В. К. Анреп первым детально изучил листья растения с точки зрения их способности снижать чувствительность тканей ротовой полости и описал их в работе, имевшей историческое значение для стоматологии. Так появилась первая местная анестезия инъекционного и аппликационного характера. Коллеги русского врача обратили внимание на открывающиеся для медицины возможности, и все чаще в печати стали появляться сообщения медиков о методах усовершенствования местной анестезии. Наконец, в 1904 году немецкий химик А. Айхорн синтезировал прокаин, который был зарегистрирован под торговым названием новокаин, применяющийся в современной медицине.

Что такое мандибулярная анестезия

Стоматология сегодня имеет большой выбор разновидностей обезболивания. Это открывает перед хирургом-стоматологом широкие возможности, особенно в части лечения маленьких пациентов. Мандибулярная анестезия — это местное обезболивание проводникового типа. Проводниковой — временное блокирование передачи нервных импульсов через крупный нервный ствол. К ней обращаются при необходимости абсолютного блока болевых ощущений с нахождением пациента в полном сознании.

Мандибулярная анестезия востребована, если планируется хирургическое вмешательство на нижней челюсти. Неприятным моментом инъекции бывает кратковременное чувство распирания, боли и жжения в области укола. Это ощущение длится несколько секунд и сравнимо с уколом при заборе крови из вены.

Какие зоны обезболивает

Мандибулярная анестезия применяется при необходимости обезболивания нижней челюсти, подбородочной области, зоны под языком, слизистой губ и нижней челюсти, альвеолярного отростка. Мандибулярная анестезия часто используется в детской стоматологии, позволяя врачу точно и быстро делать работу, а ребенку — не бояться посещения кабинета зубного врача. Целью обезболивания являются язычный и нижнеальвеолярный нервы.

Методы проведения мандибулярной анестезии

Существует два распространенных метода проведения мандибулярной анестезии. Первый способ является внутриротовым и проводится по модификации Гоу-Гейтса и Акинози. Второй метод — внеротовой, проводится тремя способами – нижнечелюстным, позадичелюстным или подскуловым.

С точки зрения техники различают аподактильный (без пальпации) метод, пальцевый метод, а также модификации Гоу-Гейтса и Акинози.

Мандибулярная анестезия аподактильной техникой проводится наиболее часто. В области необходимого зуба нижней челюсти сначала проводят инфильтрационную анестезию для обезболивания щечного пространства. Затем при наибольшем раскрытии рта пациентом нащупывается грань между нижней и средней третью крыловидно-нижнечелюстной складки в ее латеральном скате. Это место вкола иглы. Сначала её вводят до упора в кость, затем разворачивают в обратную сторону и вводят один миллилитр уже на уровне резцов. В общей сложности инъецируется от 2 до 2.5 мл анестетика.

При пальцевом способе инъекция обезболивающего раствора в количестве 3-4 мл проводится в области ретромолярного пространства и височного гребешка. Введение анестетика осуществляется, как и при аподактильной технике, двумя этапами с изменением положения иглы.

Модификация по Гоу-Гейтсу подразумевает обезболивание сразу трех ветвей нижнечелюстного нерва. С этой целью инъекция анестезирующего раствора вводится в области мыщелокового отростка нижней челюсти.

Если у пациента ограничена возможность открывания рта, мандибулярная анестезия осуществляется по методу Акинози. Пациент не открывает рот и смыкает зубы. Инъекция ставится на границе щечной слизистой и ретромолярной области верхней челюсти.

Для проведения мандибулярной анестезии врач должен иметь высокую квалификацию и глубокие анатомические знания о строении нижней челюсти.

Возможные осложнения

Мандибулярная анестезия в редких случаях приводит к развитию осложнений. Одним из них является онемение тканей глотки с последующим ограничением движений нижней челюсти. В качестве лечения назначается физиотерапия, механическая терапия и введение лекарственных растворов. Гематома может возникнуть как результат повреждения сосуда. Если она не рассасывается самостоятельно, возможно потребуется пункция. При повреждении нерва иногда развивается неврит, для лечения которого требуются физиотерапевтические процедуры с применением нагревательных элементов или электротока. Очень редким осложнением называют временный паралич мышц в результате врачебной ошибки. При нарушении техники инъекции редко происходит обламывание иглы и застревание её в мягких или сухожильных тканях. В таких случаях применяется её хирургическое удаление после рентгенологического обследования. Если же игла не доставляет беспокойства пациенту и вросла в ткань, её можно не удалять.

Рекомендации после проведения

Любой вид анестезии является для организма стрессом, который необходимо минимизировать. Непосредственно после применения обезболивания вставать со стоматологического кресла надо осторожно во избежание головокружения. После обезболивания требуется избегать употребления горячих и алкогольных напитков. Нельзя массировать область инъекции и принимать горячую пищу. Необходимо полоскать ротовую полость содово-солевым или любым другим раствором по назначению врача несколько раз в день. Спать лучше на противоположной от укола стороне.

Противопоказания мандибулярной анестезии

Мандибулярная анестезия не применяется при заболеваниях печени, что связано с большой нагрузкой на неё. Новокаин – единственный анестетик, на который не распространяется это противопоказание. Если требуется проведение обширной операции, местное обезболивание не подходит в силу необходимости введения большого его количества. Эпилепсия и психические заболевания, а также проблемы сердечнососудистой системы являются противопоказаниями к проведению мандибулярной анестезии. При беременности необходимо соотнести риск для плода при воздействии на него лекарственных препаратов. При заболеваниях крови и бронхиальной астме мандибулярная анестезия не проводится. Противопоказания к анестезии необходимо рассматривать в индивидуальном порядке, иногда их список может быть сокращен или, напротив, расширен на усмотрение лечащего врача.

Мандибулярная анестезия

Блокирование нижнего альвеолярного и язычного нервов у нижнечелюстного отверстия можно выполнить внутри- и внеротовым способами. Внутриротовое блокирование осуществляют пальпаторно и аподактильно.

Анестезия пальпаторным способом


Техника проведения мандибулярной анестезии


При максимально открытом рте больного врач помещает указательный палец в ретромолярную ямку, ощупывая при этом внутренний край ветви нижней челюсти. Иглу вводят до кости на 1 см кзади от ногтя указательного пальца и на 1 см выше жевательных поверхностей нижних больших коренных зубов. Шприц должен располагаться у второго малого коренного зуба с противоположной стороны нижней челюсти. Введя иглу на глубину 0,75-1,5 см, выпускают 0,2 мл анестетика для блокирования язычного нерва. На глубине 1,5-2 см, достигнув кости концом иглы, вводят анестетик. Переместить шприц к резцам и продвинуть иглу рядом с костью вглубь на 2,0-2,5 см. Под контролем аспирационной пробы ввести анестетик в объёме до 1,8 мл. Мандибулярная анестезия с применением современных местных анестетиков наступает через 5-10 мин и продолжается в зависимости от применяемого раствора местного анестетика и концентрации вазоконстриктора до 1,5 ч.

Наступление анестезии можно определить по появлению у больного чувства онемения, покалывания, «мурашек», холода на соответствующей половине нижней губы.

Мандибулярная анестезия

Зона обезболивания

Блокада нижнечелюстного и язычного нервов обеспечивает обезболивание зубов, альвеолярного отростка и частично половины тела нижней челюсти, слизистой оболочки с вестибулярной и губной стороны от последнего зуба до средней линии. Анестезия язычного нерва (онемение половины языка, покалывание в области его кончика) наступает через 3-5 мин после анестезии. Эти явления косвенно свидетельствуют об анестезии нижнеальвеолярного нерва. Иногда в результате блокады щёчного нерва происходит обезболивание слизистой оболочки наружной стороны альвеолярного отростка от второго премоляра до второго моляра. Необходимо также блокировать веточки анастомозов с противоположной стороны, вводя раствор анестетика по переходной складке во фронтальном отделе нижней челюсти.


Осложнения мандибулярной анестезии


При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры нижней челюсти. Возможны повреждение сосудов и возникновение кровоизлияния, иногда — образование гематомы, и попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит. Изредка наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение возникает при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец её достаточно глубоко погружён в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышц (чаще височной). Игла ломается в месте перехода её в канюлю. Необходимо использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления её в поликлинике. Удаление иглы возможно только в стационаре после тщательного рентгенологического обследования. Иногда наблюдаются постинъекционные воспалительные процессы в крыловиднонижнечелюстном пространстве.

Мандибулярная анестезия (аподактильный метод)


 

Аподактильный способ

Техника анестезии

Анестетик вводят, ориентируясь на ряд анатомических образований. Иглу вкалывают в наружный край крыловиднонижнечелюстной складки на границе верхней и средней трети её длины. Вкол иглы на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров и кзади от внутренней косой линии. В случае значительной ширины крыловидно — нижнечелюстной складки иглу надо вводить посредине её, а если эта складка очень узка, то иглу вкалывают в её медиальный край. Направление иглы почти перпендикулярно ветви нижней челюсти. Шприц расположен на премолярах нижней челюсти на противоположной обезболиванию стороне. На глубине 1,5- 2 см, достигнув кости концом иглы, вводят анестетик. Переместить шприц к резцам и продвинуть иглу рядом с костью вглубь на 2,0-2,5 см, параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Под контролем аспирационной пробы ввести анестетик в объёме до 1,8 мл.

Зона обезболивания

Те же ткани, что и при мандибулярной анестезии, а также ткани, иннервируемые щёчным нервом. Анестезия наступает через 5-8 мин.

 

Источник:

Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. «Анатомо-топографические и инструментальные аспекты местного обезболивания в стоматологии» // Москва, 2011


Возможно заинтересует:

Похожие материалы:


Мандибулярная анестезия

Мандибулярная анестезия, наверное, один из самых популярных методов обезболивания, когда дело касается нижней челюсти, но и самый сложный одновременно. Тем важнее доктору овладеть им в совершенстве. А для этого надо выучить особенности строения. Ориентиром для врача служит углубление кзади от моляров, именуемое позадимолярной ямкой. Снаружи её границей служит наружная косая линия (которая затем переходит в венечный отросток), а внутри – внутренней косой линией (также известной как челюстно – подъязычная) и височным гребнем. Он в свою очередь отдаёт 2 ножки и создаёт позадимолярный треугольник.

Существуют 2 основных метода, как определить, где находится нижнечелюстное отверстие:

  • Вайсблат предполагает, что от переднего края ветви нижней челюсти отверстии находится в 15 мм, от нижнего края в 27 мм, от заднего края в 13 мм. Таким образом, точка выхода у взрослых больных – это уровень жевательной поверхности моляров (естественно, нижних), у маленьких пациентов – немного ниже этих зубов, а у старых людей – на 1 см выше альвеолярного края
  • другой метод советует искать проекцию не в полости рта, а снаружи: посередине линии, соединяющей место там, где к краю нижней челюсти крепится передний край жевательной мышцы и козелок уха

Зона обезболивания

Выключаются абсолютно все зубы со стороны, где она была проведена; слизистая оболочка альвеолярной части с внутренней стороны; кость альвеолярной части и некоторые отделы тела нижней челюсти. Тут есть 2 нюанса. Для того, что полностью отключить 1 и 2 моляры (36, 37, 46, 47 зубы), нужно добавить инфильтрационную анестезию из-за наличия дополнительной иннервации. Это же касается и резцов благодаря наличию анастомозов с другой стороны.

Техника проведения мандибулярной анестезии (внутриротовая)

Пальцевая методика. Если делать обезболивание слева, то пациент максимально широко открывает рот, после чего врач кончик указательного пальца кладёт на позадимолярную ямку. В это же время правая рука держит шприц, игла которого направлены к внутренней поверхности ветви челюсти и находится на уровне моляров. Место вкола у взрослых, детей и старых пациентов отличается. У взрослых точка располагается на слизистой на 1см выше жевательной поверхности нижних моляров, у стариков – на 1 см выше альвеолярного края, у детей – точно на уровне жевательной поверхности моляров. Игла продвигается на 3-4 мм вглубь, после чего шприц поворачивается в иную сторону (до нижних премоляров), тем самым игла оказывается на участке внутренней поверхности ветви челюсти. Её аккуратно введут вдоль по кости. Так как ветвь имеет неровности, для сохранения контакта с костью, надо постоянно без усилий поправлять шприц по ходу.

Аподактильная методика по Верлоцкому. Больной открывает рот, и врач находит складку слизистой, образуемую натягиванием связки, которая вертикально располагается в ретромолярном отделе. Туда и происходит вкол, примерно посередине. Шпирц при этом лежит на премолярах другой стороны (или близко к углу рта при их отсутствии).

Безпальцевая методика по Кадочникову применяется, когда пациент в силу ряда причин не может открыть рот широко, что бывает при травмах, воспалительных процессах, разлитой инфекции и так далее. При этом игла должна быть длинной. Вкол делают на слизистой над вершиной большого позадимолярного треугольника. Особенностью является то, что продвигают иглу по касательной на 30-35 мм впрыскивая половину анестетика, а не перпендикулярно. Оставшийся объём выпускают при движении иглы назад.

Анестезия по Гау-Гейтсу. Его инновация заключалась в том, что анестетик вводится в область мыщелкового отростка нижней челюсти. Точка входа: через жировой тяж в срединную зону медиальной височной связки, ниже места прикрепления латеральной крыловидной связки.

Способ Акинози. Фишка в том, что зубы больного должны быть сомкнуты. Игла находится на уровне верхнечелюстного края десны. Вкол производят в место сочленения слизистой щеки и позадимолярной области. Шприц совершает движение вперёд на 2,5-3 см между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром, по ходу выпуская 2 мл действующего вещества. Диффузия достигается за счёт близости крыловидно-нижнечелюстного пространства.

Про торусальную анестезию вы можете прочитать в отдельной статье.

Техника проведения мандибулярной анестезии (внеротовая)

Поднижнечелюстной способ справа предполагает, что большой палец доктора будет лежать на заднем краю ветви челюсти (как бы показывая, куда смотреть игле), и указательный – на нижнем краю в 2 см от заднего (это точка вкола). Поднижнечелюстной метод слева предполагает, что врач указательный палец кладётся на задний край ветви, а большой на нижний край тела в тех же 2 см от заднего. Иглу в обоих случаях вкалывают под нижним краем челюсти на 3,5-4 см, направляют её при этом параллельно заднему краю.

Позадичелюстная методика (Peekert и Wustrow) подразумевает вкол у заднего края на 1 см ниже сосцевидного отростка. Недостатки: нужна гнутая игла, необходимость прокола околоушной железы, высокая вероятность повреждения кровеносного сосуда.

Впередичелюстная техника по Фетисову положить указательный палец левой руки на передний край ветви нижней челюсти. Иглу втыкают в точку над пальцем, при этом конец должен смотреть на медиальную поверхность. Шприц также отводят медиально в сторону угла рта насколько это возможно, отодвигая щёку. И уже из данного положения продвигают его на 1,5 см.

Анестезия по Берше Дубову Уварову как отдельный вид мандибулярной анестезии рассмотрена в соответствующей статье, доступной по ссылке.

Осложнения

  1. все этапы были выполнены правильно, но часть слизистой с вестибулярной стороны всё еще сохраняет чувствительность. Это значит, что щёчный нерв все еще не подвергся действию анестетика и необходимо провести дополнительно инфильтрационную анестезию
  2. онемение глотки и контрактура нижней челюсти возникают, когда игла водится медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки. Лечение довольно долгое, требует неоднократные визиты к физиотерапевту
  3. перелом иглы весьма вероятен в связи с тем, что шприц то и дело меняет своё направление в процессе выполнения инъекции. Если вам не удаётся увидеть и захватить кончик иглы на месте, то резоннее направить больного в ЧЛХ или стационар
  4. ну и обычные осложнения для любого вида обезболивания, включая ишемию, кровотечение, гематомы, повреждение сосудов, каковые встречаются и при выполнении мандибулярной анестезии в стоматологии

Видео мандибулярной анестезии

Оно на турецком, но всё очень доступно. Это пальцевой метод, смотреть с 0:28.

Обзор видов анестезии в стоматологии. Часть третья

Проводниковые анестезии нижней челюсти

В отличие от обезболивания верхней челюсти, техника проводниковой анестезии на нижней челюсти, независимо от конкретного метода, практически всегда направлена на один нерв – нижнечелюстной. Анатомически он входит в нижнечелюстной канал с внутренней стороны ветви нижней челюсти, проходит в костном канале и выходит из ментальных отверстий в области подбородка. Именно он иннервирует все зубы одной половины челюсти (нижнечелюстной нерв является парным), а также слизистую оболочку альвеолярной части. Кроме того, слизистая с наружной стороны частично иннервируется щечным нервом, поэтому некоторые методики включают в себя технику выключения и этой нервной ветви.

В отличие от верхней, проводниковое обезболивание нижней челюсти является основным способом проведения анестезии. Как правило, инфильтрация здесь неэффективна, и используется лишь как дополнение к основному, проводниковому, выключению нерва.

На практике встречаются следующие способы обезболивания нижней челюсти:

  • Мандибулярная анестезия (в разнообразных вариациях)
  • Ментальная анестезия

Мандибулярная анестезия: методы проведения, модификации, случаи применения

Мандибулярная анестезия – пожалуй, наиболее разнообразная среди всех видов проводникового обезболивания. Существуют внутриротовые и внеротовые способы ее проведения в различных вариантах и модификациях, но все они сводятся к одной цели: создание депо анестезирующего раствора в области входа нижнечелюстного нерва в нижнечелюстной костный канал.

Для проведения такого обезболивания необходимо точно знать расположение анатомических ориентиров. Нижнечелюстное отверстие, в которое входит нерв, в среднем лежит в 15 мм от переднего края ветви челюсти, в 13 от заднего, в 22 мм от полулунной вырезки и в 27 от нижнего края нижней челюсти. Это среднестатистические данные взрослого человека, показатели отличаются у детей (так как кость еще не развита) и стариков (атрофия костной ткани). Спереди отверстие прикрыто костным язычком, который может быть по-разному выражен у разных людей.

Классически мандибулярная анестезия проводится внутриротовым доступом следующим образом: рот пациента открыт так широко, как только это возможно, при этом в области последних зубов натягивается крылонижнечелюстная складка. Взглядом ее следует разбить на трети, вкол иглы проводится между средней и нижней третью. Указательный палец свободной руки устанавливают на край челюсти, контролируя костные границы. Шприц расположен на малых коренных зубах противоположной стороны, после вкола игла продвигается до контакта с костью. В этом месте создается небольшое депо анестетика (примерно 0,2 мл), затем шприц перекладывают на премоляры другой стороны и продвигают иглу параллельно кости. Достигнув нужной точки, вводится основной объем анестетика. Для профилактики травмирования нервов и кровеносных сосудов продвижение осуществляется с предвпусканием раствора.

Модификации, в которых проводится мандибулярная анестезия

Нижнечелюстная проводниковая анестезия по Вейсбрему часто называется торусальной. В отличие от классического способа, задача данного метода обезболивания – достижение нижнечелюстного возвышения. Это костное образование, сформированное пересечение тканей от венечного и мыщелкового отростков, расположено на внутренней поверхности нижней челюсти несколько кпереди и кверху от костного язычка возде отверстия. Данное пространство выполнено клетчаткой, в ней сходятся нижнечелюстной, язычный и щечный нервные стволы.

Техника торусальной анестезии: пациента просят открыть рот широко, после чего визуально определяют крыловидно-челюстную складку. Обычно при этом также легко обнаруживается борозда между складкой и слизистой оболочкой щеки. Как и обычно, шприц с анестетиком расположен на премолярах противоположной стороны, после чего проводят вкол в борозду на полсантиметра нижнее жевательной стороны верхних больших коренных зубов. Техника торусальной анестезии предполагает также рекомендации по ориентированию в случае беззубой верхней челюсти: если верхние моляры отсутствуют, точка вкола определяется на полтора сантиметра нижнее альвеолярного гребне верхней челюсти. Продвижение иглы осуществляется до ощущения контакта с костной тканью, это и есть нижнечелюстное возвышение, куда вводится анестетик.

Анестезия по Вейсбрему позволяет выключить не только нижнечелюстной, но и щечный нерв, то есть лучше обезболить слизистую оболочку альвеолярной части с передней стороны.

Мандибулярная анестезия по Гоу-Гейтсу проводится с целью заблокировать нижнечелюстной нерв в области шейки мыщелкового отростка. Для ее проведения первым делом следует визуально определить вдавление позади больших коренных зубов на верхней челюсти. Пациент максимально широко открывает рот, шприц располагают на стороне, противоположной стороне обезболивания, точка вкола – ретромолярное вдавление. Игла продвигается кверху, кнаружи и назад, пока не упирается в кость. Это шейка мыщелкового отростка, куда и вводится 1,5 мл анестезирующего раствора. После того, как игла вынута, необходимо попросить пациента 10 раз сделать движение нижней челюстью вверх и вниз.

Анестезия по Гоу-Гейтсу является эффективным способом обезболивания половины нижней челюсти, дает положительный эффект в 98% случаев. Очень редки случаи попадания в кровеносный сосуд, так как данная область слабо насыщена кровоснабжением. Кроме того, низкая васкуляризация позволяет добиться малой резорбции анестетика в кровеносное русло и продлить время действия обезболивания.

Анестезия по Вазирани-Акинози применяется только в тех случаях, когда пациент не может полноценно открыть рот (контрактура жевательных мышц, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, воспаление в области угла челюсти). В отличие от остальных методик, больной должен плотно сомкнуть зубы. Затем пальпаторно определяется передний костный край нижней челюсти. Шприц необходимо располагать примерно на уровне шеек зубов верхней челюсти. Игла вводится между ветвью нижней челюсти и бугром верхней, направление продвижение кзади, глубина введения – от 2 до 2,5 см. После проведения аспирационной пробы, создается депо анестезирующего раствора (1,5 мл).

Такой метод проведения обезболивания позволяет достичь крыловидно-нижнечелюстного пространства, где располагаются ветви нижнечелюстного нерва. Анестезия по Вазирани-Акинози эффективно блокирует их, а для дополнительного выключения щечных ветвей возможна инфильтрация в переходную складку в области второго премоляра и первого моляра.

Внеротовые методики проведения мандибулярной анестезии

Не всегда у врача есть возможно полноценно провести обезболивание стандартным внутриротовым доступом. Для таких случаев разработано множество методик внеротовой анестезии, которые позволяют достичь нижнечелюстного нерва, не прибегая к открыванию рта. Существуют такие методы, как поднижнечелюстной, позадичелюстной (по Пеккерту и Вустрофу), впередичелюстной по Фетисову, но наиболее часто применяют различные модификации подскулового метода: анестезия по Егорову и анестезия по Берше-Дубову.

Анестезия по Егорову: игла вводится спереди от суставного бугорка примерно на 5-10 мм, движение иглой под скуловой дугой осуществляется несколько кверху до достижения височной кости. После контакта с костью необходимо вывести иглу примерно на 1 см, после чего шприц вынимают, а полученную глубину фиксируют. Затем тот же шприц вводится под прямым углом на полученное расстояние, куда и вводится анестезирующее вещество.

Анестезия по Берше-Дубову – это метод обезболивания, разработанный Берше и усовершенствованный М. Д. Дубовым. Берше в 1922 году предложил для обезболивания нижней челюсти вводить иглу на 2 см перед козелком уха, под прямым углом к скуловой дуге на глубину до 25 мм. В модификации Дубова глубина введения увеличена до 3-3,5 см.

Особенности проведения мандибулярной анестезии у детей

Чтобы мотивировать детей на своевременное лечение зубов необходимо, чтобы все вмешательства в стоматологическом кресле были минимально болезненны. Этого можно добиться только качественной анестезией. В  детской  стоматологической  практике  из  всех видов анестезии  чаще всего используется инфильтрационная, мандибулярная, торусальная и небная. На нижней челюсти часто применяется мандибулярная анестезия, при которой выключаются нижнеальвеолярный и язычный нервы. Зона обезболивания является: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с  язычной стороны на половине челюсти; передние 2/3 половины языка; половина  нижней  губы; все зубы на соответствующей половине нижней челюсти: слизистая и надкостница с  вестибулярной стороны альвеолярного  отростка кроме зоны  у моляров,  что  требует дополнительного проведения инфильтрационной анестезии, так   как эта  область иннервируется щечным нервом. Рис.1.

 Знания об особенностях проведения мандибулярной анестезии являются значимыми во время планирования мероприятий по оказанию экстренной помощи при неотложных состояниях и при лечении хирургической патологии у детей, поэтому во время ее проведения следует знать следующие ориентиры или особенности: расположение костного язычка и нижнечелюстного отверстия на медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Существуют анатомические отличия в размере и пропорциях костей челюстно-лицевой области у детей, что нужно учитывать при проведении анестезии.

У ребенка 3-5 лет нижнечелюстной язычок размещен приблизительно на уровне окклюзионной поверхности зубов, с возрастом положение язычка меняется в направлении кверху и кзади относительно     окклюзионной плоскости, и уже у подростка 15-16 лет расположен приблизительно на 1 см выше ее (как у взрослого), поэтому при проведении анестезии вкол иглы делают не на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров, как у взрослых, а на уровне жевательной поверхности указанных зубов и тем ниже, чем младше ребенок.

Ветвь нижней челюсти у детей 3-5 лет вдвое уже, чем у взрослого, объем крылочелюстного пространства в детском возрасте меньше, чем у взрослых, поэтому нижнечелюстной, язычный и щечный нервы расположены ближе друг к другу. Угол нижней челюсти  у грудного ребенка равен 140º- 145º, в связи с чем само нижнечелюстное отверстие расположено ниже, находясь в одной плоскости с жевательной поверхностью нижних моляров. С возрастом происходит уменьшение угланижней челюсти в связи с прорезыванием постоянных зубов, в том числе зуба мудрости. У детей дошкольного возраста игла проникает в мягкие ткани на 10-15 мм (у взрослых на 15-25 мм). Поэтому детям обезболивание проводят короткой иглой. Для обезболивания нижнеальвеолярного нерва детям достаточно 0,5-1мл. анестетика (взрослым 1,5-1,8 мл). В дошкольном возрасте используя мандибулярную анестезию часто удается выключить чувствительность всех трех нервов (нижнеалвеолярный, язычный, щечный), которые иннервируют зубы нижней челюсти, что позволяет реже пользоваться дополнительным обезболиванием щечного нерва.

В соответствии с ростом челюстей изменение расположения нижнечелюстного отверстия имеет такие закономерности Рис.2. У детей 3.- 5 лет оно расположено на 1-2 мм ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 6-8 лет — на уровне жевательной поверхности этих зубов, у детей 9-11 лет — на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности этих зубов, 12 лет и старше – как у взрослых – на 1 см. выше уровня жевательной поверхности этих зубов.

Исходя из выше изложенного следует , что мандибулярная анестезия в различном возрасте проводится с учетом анатомических особенностей строения челюстей, незнание которых может привести к некачественному обезболиванию и, следовательно, к более болезненному проведению необходимых манипуляций. В итоге у маленького пациента остается негативное воспоминание о стоматологическом приеме и нежелание наблюдаться и лечиться в дальнейшем, что приводит к более частому появлению заболеваний в запущенном состоянии. 

Презентация на тему: Мандибулярная анестезия нижней челюсти. Виды, методика проведения Черных А. А

1

Первый слайд презентации

Мандибулярная анестезия нижней челюсти. Виды, методика проведения Черных А. А. 260 группа

Изображение слайда

2

Слайд 2

Мандибулярная анестезия  является самым распространенным видом проводникового обезболивания на нижней челюсти. При данной анестезии блокируются язычный и нижний альвеолярный нервы в области нижнечелюстного отверстия.

Изображение слайда

3

Слайд 3

Различают внутриротовую и внеротовую методики проведения обезболивания. Внутриротовая методика может быть пальпаторная (с помощью пальпации) или аподактильная (без пальпации).

Изображение слайда

4

Слайд 4

В данном случае в качестве ориентира выступает крыловидно-нижнечелюстная складка Укол необходимо проводить в латеральный скат посередине крыловидно-нижнечелюстной складки После шприц переводят на противоположную сторону, располагая его на уровне резцов Аподактильный способ. Техника проведения

Изображение слайда

5

Слайд 5

Первым делом врач пальпаторно определяет расположение височного гребешка Вкол иглы нужно проводить на 1 см. выше жевательной поверхности последнего нижнего зуба мудрости кнутри от ориентира – височного гребешка После этого шприц переводят на противоположную сторону, располагая над резцами. Иглу продвигают вглубь на 2 см., где вводят оставшийся анестетик. Пальпаторный способ мандибулярного обезболивания

Изображение слайда

6

Слайд 6

Внеротовые методы мандибулярного обезболивания: 1. Подскуловой способ — Анестезия по Егорову — Анестезия по Уварову — Анестезия по Берше — Анестезия по Берше-Дубову 2. Поднижнечелюстной способ 3.Позадичелюстной способ

Изображение слайда

7

Слайд 7

После проведения мандибулярной анестезии обезболиваются следующие анатомические элементы: Все зубы нижней челюсти той половины, где проводилось обезболивание Слизистая оболочка и альвеолярный отросток нижней челюсти Подъязычная область, соответствующая половина языка Кожа подбородка Кожа и слизистая оболочка губы

Изображение слайда

8

Слайд 8

ОСЛОЖНЕНИЯ МАНДИБУЛЯРНОЙ АНЕСТЕЗИИ контрактура нижней челюсти при; онемение тканей глотки; гематома при ранении сосудов; появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка; неврит язычного и нижнеальвеолярного нервов; парез мимических мышц;

Изображение слайда

9

Последний слайд презентации: Мандибулярная анестезия нижней челюсти. Виды, методика проведения Черных А. А

Спасибо за внимание!

Изображение слайда

A Упрощенная техника однократного проникновения IANB (метод MK) для нижнечелюстной анестезии

J Maxillofac Oral Surg. 2019 сен; 18(3): 459–465.

, 1 , 2 2 , 2 и 30004 2 и 3 4 Monica Kommineni

1 Сибарский институт стоматологии, Таккеллападу, Гунтурский район, Андхра-Прадеш 522 509 Индия

Phani Kumar Kuchimanchi

2 Отделение челюстно-лицевой хирургии, Сибарский институт стоматологии, Таккеллападу, округ Гунтур, Андхра-Прадеш 522 509 Индия

Ганеш Конеру

2 Отделение челюстно-лицевой хирургии, Сибарский институт стоматологии Район Гунтур, Андхра-Прадеш 522 509 Индия

Суреш Саникомму

3 Департамент стоматологии общественного здравоохранения, Стоматологический колледж Вишну, Бхимаварам, округ Вест-Годавари, Андхра-Прадеш 534202 Индия

4 5 Институт наук Сибартал, Таккупадаль, 1 9005 Район Гунтур, Андхра-Прадеш 522 509 Индия

2 Департамент Орала и челюстно-лицевой хирургии, Институт стоматологии Сибар, Таккеллападу, округ Гунтур, Андхра-Прадеш 522 509 Индия

3 Департамент стоматологии общественного здравоохранения, Стоматологический колледж Вишну, Бхимаварам, округ Западный Годавари, Андхра-Прадеш 534202 Индия

900 .

Поступила в редакцию 21 июля 2018 г .; Принято 22 октября 2018 г.

Авторские права © Ассоциация челюстно-лицевых хирургов Индии, 2018 г. Эффективная и обширная блокада щечного нерва может быть достигнута при анестезии нерва проксимальнее точки его разветвления, которая относится к переднемедиальному краю ветви (ретромолярная ямка).Хотя несколько методов блокады нижнего альвеолярного нерва (IANB), в том числе несколько доступов с одиночным проникновением, уже были хорошо рассмотрены и отработаны, оставались ловушки с точки зрения достижения адекватной ретромолярной анестезии мягких тканей, а также подрыва самой важности контакта с костью и ориентации. скоса. Мы предлагаем упрощенную технику однопроходного выравнивания, почти аналогичную традиционной технике и ее хорошо адаптированным ориентирам, но при этом исключающую необходимость отдельного проникновения для анестезии длинного щечного нерва.

Цель

Изучение эффективности упрощенной методики однократного проникновения при мандибулярной анестезии.

Цели

Изучить адекватность упрощенной методики IANB для сведения к минимуму количества проколов, необходимых для достижения анестезии щечного нерва, уменьшения боли и дискомфорта у пациента при выполнении IANB, а также простоты адаптации для операторов.

Материалы

Игла 25 калибра 42 мм, местная анестезия адреналином — 2% лигнокаина HCl (1:80 000), 2.Шприц 5 мл, форма наблюдения.

Метод

Исследование 1 — Размер выборки 120 случаев в отделении челюстно-лицевой хирургии нашего колледжа, с 60 пациентами в группе I (контрольной), где пациенты получали анестезию с помощью традиционной IANB, и 60 пациентами в группе II (экспериментальной), где пациенты получил анестезию через упрощенную IANB. Обе группы снова подразделяются на группу A (один оператор) и группу B (несколько операторов). Исследование 2—20 двусторонний ретинированный третий моляр нижней челюсти в отделении челюстно-лицевой хирургии нашего колледжа, с правой (контрольная — традиционная техника) и левой стороной (экспериментальная — упрощенная техника одинарного проникновения).Данные VAS записываются в таблицу Excel.

Результаты

Вероятность успеха упрощенной методики вполне сопоставима с обычными группами. Средняя оценка боли и дискомфорта при упрощенной технике составила 3,08, что относительно ниже по сравнению со средним значением при традиционной методике, равной 6,88. Разница была статистически значимой.

Заключение

Упрощенная техника сводит к минимуму количество проколов, что существенно снижает уровень боли и дискомфорта пациента не только во время инъекции, но и во время оперативных вмешательств на задней области нижней челюсти за счет обширной и глубокой территориальной анестезии щечного нерва.

Ключевые слова: Упрощенная техника, техника МК, Распределение длинного щечного нерва, Блокада щечного нерва, Анатомические аспекты блокады нижнеальвеолярного нерва, Внутриротовая техника блокады нижнеальвеолярного нерва

Введение

Удаление зубов от второго премоляра нижней челюсти до третий моляр требует длительной буккальной анестезии наряду с блокадой нижнеальвеолярного нерва и блокадой язычного нерва. Длинный щечный нерв анестезируется при одном и том же проникновении несколькими техниками, такими как техника Фишера 1, 2, 3, техника Гоу-Гейтса и техника Вазирани-Акинози, описанная для нижнечелюстной стоматологической анестезии [1].

Наиболее часто используемая нижнечелюстная анестезия включает техники с открытым ртом, такие как блокада нижнеальвеолярного нерва: альтернативная техника [2], классическая блокада нижнеальвеолярного нерва (прямая и непрямая техники), блокада Холстеда (традиционная IANB), метод Кларка и Холмса, техника Анджело Сардженти, внеротовая блокада нижнечелюстного нерва, техника Фишера 1, 2, 3, в то время как наименее распространенные техники — это «А. Р. Т.». (техника передней ветви) нижнечелюстная блокада [3], Gow-Gates и техника закрытого рта по Akinosi-Vazirani [4].За исключением Gow-Gates, Fischer 1, 2, 3 и Akinosi-Vazirani, во всех остальных техниках требуется отдельная инъекция для анестезии щечного нерва. Наблюдается, что отдельное вторичное проникновение для длинной щечки вызывает боль и дискомфорт у пациента [1].

Мы предложили модификацию традиционной IANB, аналогичную технике Фишера 1, 2, 3, которая устраняет необходимость в отдельной инъекции для анестезии щечного нерва. После клинических испытаний различных техник и изучения причин замедленного начала или неэффективности анестезии мы остановились на Fischer 1, 2, 3, поскольку это гораздо более простая и точная техника однократного проникновения, сохраняющая обычные ориентиры, с проблемой отклонения иглы, как сама по себе техника является антероградной.Мы модифицировали это в ретроградную модель отложения, сначала нацеленную на IANB с BRIT, а затем на язычную и длинную щечную по пути отвода и поворота ствола и одновременного устранения отклонения иглы в большей степени. Настоящее исследование было проведено для оценки эффективности метода и легкости адаптации между различными группами операторов (новичками и опытными операторами).

Основа исследования

Анатомический ход и расположение щечного нерва

Знание хода и расположения щечного нерва имеет большое значение в этой методике.После освобождения переднего глубокого височного нерва длинный щечный нерв спускается позади верхней головки латеральной крыловидной мышцы и затем поворачивает латерально между двумя головками этой мышцы. В этот момент нерв освобождает волокна, которые входят в латеральную крыловидную мышцу. Щечный нерв резко поворачивает вниз, спускается по наружной поверхности нижней головки латеральной крыловидной и височной мышц и часто плотно прилегает к фасции височной мышцы. Нерв может проходить даже через вещество височной мышцы у ее переднего края.У переднего края сухожилий височной мышцы длинный щечный нерв здесь обменивается волокнами с ветвями лицевого нерва. Одиночно ветви щечного нерва прободают щечную мышцу и достигают слизистой оболочки щеки. Почти вся слизистая оболочка щеки иннервируется щечным нервом, за исключением задней верхней области, которая может получать чувствительные волокна от десневой ветви верхних альвеолярных нервов. Щечные ветви верхнего альвеолярного нерва и сам щечный нерв находятся в реципрокном отношении.Часто щечный нерв участвует в иннервации небольшого участка щечной десны в дистальной части верхней челюсти. Ветви задних верхних альвеолярных нервов, с другой стороны, могут иннервировать большую площадь щеки и могут, в редких случаях, даже замещать щечный нерв [5].

Анатомическое исследование распределения щечного нерва показывает, что в некоторых случаях некоторые веточки щечного нерва попадали в заднюю часть слизистой оболочки щеки. Эти веточки отходят от основного ствола нерва до того, как он прободает место прикрепления сухожилия височной мышцы.При поверхностном осмотре щечный нерв отдает ветви только к слизистой оболочке щеки. Тем не менее, детальная тонкая диссекция после удаления нижнечелюстной кости и отведения надкостницы и десневого лоскута вниз показала, что эти веточки шли к нижним щечным деснам и снабжали их деснами над нижнечелюстной вставкой щечного зуба. В отличие от этого, не было замечено никаких веточек, идущих дальше места введения щечного зуба к деснам на верхней челюсти. Кпереди во всех случаях основной ствол щечного нерва разделяется на две ветви (к верхней и нижней губе) и по своему ходу отдает тонкие веточки к слизистой оболочке щеки, пройдя через слой лицевой мускулатуры проксимальнее модиолус.В углу рта щечный нерв образует сплетение с лицевым нервом, нижнеглазничным нервом и подбородочным нервом. После этого концевые ветви щечного нерва шли глубоко к этим трем нервам (рис. ). Наиболее дальнее распространение ветвей щечного нерва к губам распространяется примерно на половину латеральной стороны губ в двух случаях, а в остальных 10 случаях оно расширено.

Распределение щечного нерва

Эти находки указывают на то, что задняя слизистая оболочка щеки иннервируется щечным нервом, а слизистая оболочка зева иннервируется щечным нервом и другими соседними нервами, например, языкоглоточным нервом.Поэтому клинически важно при проведении блокады щечного нерва анестезировать нерв проксимальнее точки разветвления веточек на заднюю слизистую оболочку щеки и десны. Если щечный нерв блокируется дистальнее его прохождения через сухожилие височной мышцы, задняя часть щечной десны, слизистая оболочка щеки и часть слизистой оболочки зева не могут быть анестезированы [6].

Техника

Достопримечательности

:

    1. Occlusal Flume

    2. Напротив премонтары нижней челюсти

    Целевые зоны:

    1. Нижнечелюстное отверстие на медиальной стороне ветви

    2. Крылонижнечелюстное пространство

    3. Ретромолярная ямка

    В этом исследовании используется упрощенная техника блокады нижнего альвеолярного нерва.Упрощенный IANB, использованный в этом исследовании, включает следующие этапы:

    1. Игла длиной 25 G (42 мм) проникает в самую глубокую точку крылонижнечелюстного шва от противоположного премоляра нижней челюсти, где кость соприкасается на 3/4 его длина выше нижнечелюстного отверстия и там, где нижний альвеолярный нерв проходит в крыловидно-нижнечелюстном пространстве перед входом в нижнечелюстной канал. Иглу слегка извлекают, чтобы избежать поднадкостничной инъекции. В этом положении 1.2 мл раствора местного анестетика вводят после подтверждения отрицательной аспирации, чтобы избежать внутрисосудистой инъекции (рис. ).

      Демонстрация воздействия на нижний альвеолярный нерв в крылонижнечелюстном пространстве

    2. Затем ствол перенаправляют в ту же сторону, извлекая половину иглы. Это сводит к минимуму отклонение, гарантируя, что половина длины длинной иглы все еще находится внутри крылонижнечелюстной ямки. Для блокады язычного нерва вводят 0,8 мл раствора местного анестетика (рис.).

      Демонстрация воздействия на язычный нерв путем одновременного извлечения половины длины длинной иглы и одновременного поворота цилиндра шприца на одну сторону

    3. четверть его длины; 0,5 мл раствора местного анестетика вводят между щечной мышцей и передне-медиальной частью задне-медиальной ветви до сухожильного прикрепления височной мышцы. Непосредственно перед тем, как игла будет полностью извлечена из места проникновения, мы нацелили длинный щечный нерв в области ретромолярной ямки (рис.).

      Демонстрация блокады длинного щечного нерва в ретромолярной ямке

    Цели и задачи

    • Целью исследования является изучение эффективности упрощенного метода однократного проникновения для мандибулярной анестезии.

    • Цель исследования — доказать адекватность упрощенной техники IANB для сведения к минимуму боли и дискомфорта у пациента, изучая приспособляемость техники (средняя разница между новичками и опытными).

    Материалы. и прямой зонд), бланк наблюдения для записи симптомов.

    Метод

    Этическое одобрение исследования получено от институционального этического комитета. Мы включили пациентов, которые считались подходящими для процедур под местной анестезией, и пациентов, нуждающихся в операциях на нижней челюсти под анестезией нижнеальвеолярного нерва, включая удаление, сдавление и альвеолопластику.Мы исключили пациентов, которые считались непригодными для процедур под местной анестезией (с адреналином или без него).

    Исследование 1 состоит из 120 пациентов, по 60 пациентов в каждой группе I (контрольная) и II (экспериментальная). Согласие было получено от каждого пациента, участвовавшего в исследовании. Как контрольная, так и экспериментальная группы подразделяются на группу А и группу В. Группа А, 30 пациентов, получавших местную анестезию одним оператором, а 30 пациентов группы В получали местную анестезию несколькими операторами (т.д., обученная группа врачей). Эффективность блокады проверяли во всех группах путем оценки субъективного симптома – онемения щеки и объективных признаков – наличия/отсутствия болезненности при зондировании в преддверии щеки/пародонтальных карманах молярной/ретромолярной области. Уровни боли и дискомфорта у пациентов, получавших блокаду, регистрировали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

    Исследование 2 включает в общей сложности 20 пациентов, перенесших процедуры, требующие двусторонней нижнечелюстной блокады, где 20 правосторонних блокад относятся к группе I (контрольная) и 20 левосторонних блокад — к группе II (экспериментальная).Согласие было получено от каждого пациента, участвовавшего в исследовании. Пациенты как контрольной, так и экспериментальной групп получали местную анестезию несколькими операторами (т. е. обученной группой врачей). Эффективность блокады проверяли во всех группах путем оценки субъективного симптома – онемения щеки и объективных признаков – наличия/отсутствия болезненности при зондировании в преддверии щеки/пародонтальных карманах молярной/ретромолярной области. Уровни боли и дискомфорта у пациентов, получавших блокаду, регистрировали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

    Результаты

    Исследование 1

    В таблице представлены симптомы, указывающие на начало местной анестезии. Результаты сравниваются между мужчинами и женщинами, анестезированными одним оператором или несколькими операторами, с использованием традиционной и упрощенной техники. В категории с одним оператором все пациенты мужского и женского пола, подвергшиеся анестезии по традиционной методике, сообщили об удовлетворительных симптомах, тогда как при использовании упрощенной техники 81% мужчин и 93% женщин сообщили об удовлетворительных симптомах начала анестезии.Однако разница в доле респондентов, сообщивших об удовлетворительных симптомах при использовании традиционных и упрощенных методик, не является статистически значимой. Категория с несколькими операторами, все субъекты, независимо от пола и техники, сообщили об удовлетворительном появлении симптомов.

    Таблица 1

    симптомы наступления локальной анестезии

    1 33 9,237 15 1512
    администратор гендер субъектов Technique Symptom Thet P
    Удовлетворительно Неудовлетворительно
    Одиночный оператор Мужской Обычный Кол-во 15 0
    % 100,0% 0,0% 100,0%
    Упрощенная Граф 13 3 16
    % 81,2% 18,8% 100,0%
    Обычный Count 15 15 0 15 0,48
    37% 100,0% 0,0% 100%0%
    Упрощенная Граф 13 1 14
    % 92,9% 7,1% 100,0%
    Несколько операторов Мужской Обычные граф 18 0 18 *
    % 100,0% 0 100,0%
    Упрощенная граф 10 0 10
    % 100.0% 0 0 100,0%
    Обычный Count 12 0 12 9 *
    % 100,0% 0 100,0%
    Упрощенный графа 20 0 0 20 9
    % 100,0% 0 100,0% 100,0%

    Таблица показывает боль в боли пациента и уровень дискомфорта, как измерено на визуальном аналоге шкале у пациентов, находящихся под анестезией с использованием упрощенных и традиционных методов.Количество пациентов одинаково в обоих методах. Среднее значение уровня боли и дискомфорта у пациентов при использовании упрощенной методики составило 3,08, что было относительно ниже по сравнению со средним значением при традиционной методике, равной 6,88. Разница была статистически значимой. Среднее значение выше в традиционной методике по сравнению с упрощенной.

    Таблица 2

    Пациент Боли и дискомфорт Уровни больных в упрощенных и обычных группах

    32 32

    N SD N SD Median
    Уровень боли пациентов и дискомфорт Упрощенный 60 3.08 0,645 3
    60232 60232 60232 6 0.825 7 7

    Таблица 2

    Таблица 2

    Показывает распределение респондентов в зависимости от боли и дискомфорта. Более половины испытуемых в группе с упрощенной техникой сообщили о боли в 3 балла по ВАШ, и никто не сообщил о боли выше 3, в то время как по 40% каждого из респондентов сообщили о боли в 6 и 7 баллов.Разница в доле респондентов по разным категориям ВАШ высоко значима при анализе критерия хи-квадрат ( p  = 0,0001).

    Таблица 3

    Уровни боль пациента и дискомфорт на шкале VAS в обычных и модифицированных техниках

    8
    Уровни боль пациента и дискомфорт на VAS *
    2 3 6 7 8 8 8
    Count Count 7 13 0 0 0 20
    % в пределах техники 35.0% 65,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 1000%
    9 0 0 8 8 4 20
    % в технике 0.0% 0,0% 40,0% 40,0% 40,0% 20,0% 1000% Count 7 13 8 8 4 40
    % В рамках техники 17.5% 32,5% 20,0% 20,0% 10,0% 100,0%

    В то время как максимальные уровни боли и дискомфорта, о которых сообщили субъекты в модифицированной группе, равны 3, субъекты в традиционной группе сообщили о минимальном балле 6. Статистическая разница в диапазоне оценок уровня боли и дискомфорта между группами очень значительна, поскольку указано тестом Моисея ( p  = 0.0001). Средние баллы уровня боли и дискомфорта, о которых сообщили испытуемые в упрощенной и традиционной группах, составили 3 и 7 соответственно. Разница в медианном балле очень значительна, как было проанализировано с помощью медианного теста независимой выборки ( p  = 0,0001). Средний балл уровня боли и дискомфорта в модифицированной группе составил 2,65 (SD = 0,49), тогда как в обычной группе 6,80 (SD = 0,77). Разница в средних баллах очень значительна, если анализировать с помощью U-критерия Манна-Уитни. Таким образом, испытуемые в группе с упрощенной техникой сообщили о значительно меньших уровнях боли и дискомфорта по сравнению с участниками в традиционной группе.

    Таблица 4

    5

    Пациент боль пациента и уровень дискомфорта на весах VAS в обычных и упрощенных техниках

    9021
    Technique N Уровни боль пациента и дискомфорт на VAS
    минимум * максимум * Median ** Среднее *** SD
    Упрощенные 20 2 3 3,00 2,65 0.489
    Обычно 20 6 8 8 7.00 6.80 6.80 0.768

    Обсуждение

    С момента создания создания различных модификаций IANB были предложены для решения ограничений каждого техники с точки зрения точности и легкости воспроизводимости техники, сложной анатомии, количества проходок и других местных осложнений. Одной из общих целей всех усилий по упрощению техники ИАНБ было минимизировать боль и дискомфорт пациента во время процедуры при достижении максимального анестезирующего эффекта.Наиболее часто практикуемые методы с открытым ртом для IANB — это обычные IANB и Gow-Gates. Несмотря на документально подтвержденные данные о высокой частоте успеха техники Гоу-Гейтса и 15-20% частоты неудач традиционной техники [7], методика Гоу-Гейтса остается вторым выбором, в то время как традиционная техника используется в качестве первого выбора [8]. Несколько существенных недостатков метода Гоу-Гейтса, таких как более медленное начало анестезии, которое может занять от 5 до 7 минут, и отсутствие четких анатомических ориентиров, делают его трудным выбором для IANB [9].Хотя литература предполагает, что нет существенных различий в боли при инъекции между традиционной техникой и техникой Гоу-Гейтса [10, 11], последняя методика сводит к минимуму боль и дискомфорт пациента, поскольку устраняется необходимость повторного проникновения для анестезии щечного нерва. Однако лишь немногие авторы горячо выступают против широкого использования техники Гоу-Гейтса по целому ряду причин [12].

    Соображения, касающиеся любой техники блокады нервов, являются определяющими ориентирами. Нацеливание на длинный щечный нерв в ретромолярной ямке фактически обеспечило глубокую щечную анестезию на всем пути кзади до передней щечной колонны (блокируя даже самые первые несколько веточек длинного щечного нерва [6], способствуя максимальному комфорту манипуляций с мягкими тканями во время трансальвеолярной экстракции, особенно при дистоангулярное сдавление с разумным временем начала анестезии и отсутствием или минимальными осложнениями.Таким образом, в текущем исследовании модификация традиционной IANB аналогична Fischer 1 2 3, но отличается тем, что ретроградно сводит к минимуму отклонение иглы, и, следовательно, для достижения регионарной нижнечелюстной анестезии за одно проникновение делается сокращение времени начала. Техника, принятая в этом исследовании, описана в разделе «Методология». Независимо от пола, упрощенный метод, использованный в этом исследовании, хорошо применялся несколькими операторами, т. е. обученной группой стажеров и аспирантов, но было небольшое снижение доли респондентов, которые сообщили об удовлетворительных симптомах, когда метод выполнялся одним оператором. который был только новичком.На самом деле, пациенты с массивными щеками и птотическим буккальным жировым телом объясняли неправильное присвоение глубины проникновения иглы в ретромолярную ямку, что приводило к неудаче IANB, но вызывало глубокую и обширную анестезию щечного нерва, которая легла в основу нацеливания на щечный нерв, более проксимальный по ходу его течения. как метод однократного проникновения. В целом выполнение упрощенной техники квалифицированными специалистами было значительно эффективным, а освоение достаточно легкое (таблица). Субъекты этой упрощенной методики сообщили о значительно более низких уровнях боли и дискомфорта по сравнению с обычной группой, о чем свидетельствуют средние и медианные баллы боли по визуальной аналоговой шкале.Более низкие уровни боли и дискомфорта улучшают способность пациентов сотрудничать с оператором, способствуя эффективному выполнению хирургической процедуры (таблица).

    Заключение

    Упрощенная техника обеспечивает лучшее начало и степень анестезии длинного щечного нерва, чем традиционная техника, при соблюдении тех же ориентиров, что и  + , что и при традиционной технике. Это также значительно снизило уровень боли и дискомфорта пациента по сравнению с традиционной техникой не только во время инъекции, но и во время хирургической процедуры.Таким образом, эта техника однократного проникновения (ретроградная) может быть модифицированной Fischer 1 2 3 (антероградной) с минимальным отклонением иглы; таким образом, наблюдается быстрое начало и очень минимальные неудачи в достижении анестезии.

    Информация для участников

    Моника Комминени, электронная почта: [email protected]

    Фани Кумар Кучиманчи, электронная почта: [email protected]

    Ганеш Конеру, электронная почта: [email protected]

    Суреш Саникомму, электронная почта: [email protected]

    Каталожные номера

    1.Анурадха М., Яшавант Кумар Д.С., Харша В.Б., Рахул С. Варианты блокады нижнего альвеолярного нерва. CODS J Дент. 2014;6:35–39. doi: 10.5005/коды-6-1-35. [Перекрестная ссылка] [Академия Google]3. Туалет Форбс. Двенадцать альтернатив традиционной блокаде нижнего альвеолярного нерва. J Mich Dent Assoc. 2005;87(5):52–6, 58, 75. [PubMed] [Google Scholar]4. Хаас Д.А. Альтернативные методы блокады нижнечелюстного нерва: обзор методов блокады нижнечелюстного нерва с закрытым ртом по Гоу-Гейтсу и Акинози-Вазирани. J Am Dent Assoc. 2011;142:8С–12С.doi: 10.14219/jada.archive.2011.0341. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    5. Lloyd DuBrul E, Sicher H (1988) Оральная анатомия Sicher и DuBrul. 8-е изд. Ishiyaka EuroAmerica, St. Louis, Tokyo

    6. Takezawa K, Ghabriel M, Townsend G. Ход и распространение щечного нерва: клиническая значимость в стоматологии. Ост Дент Дж. 2018; 63:66–71. doi: 10.1111/прил.12543. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Мадан Г.А., Мадан С.Г., Мадан А.Д. Неудача блокады нижнего альвеолярного нерва: изучение альтернатив.J Am Dent Assoc. 2002;133(7):843. doi: 10.14219/jada.archive.2002.0298. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Ахмед С., Табассум Н., Юссеф С., Ал Дайел О. Прямолинейный подход с одной инъекцией для анестезии нижнего альвеолярного нерва, длинного щечного нерва и язычного нерва: новая техника. ОНДМ. 2016;15(2):127–130. [Google Академия]9. Маламед СФ. Нижнечелюстная блокада Гоу-Гейтса. Оценка после 4275 случаев. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1981;51(5):463–467. doi: 10.1016/0030-4220(81)-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Джейкобс С., Хаас Д.А., Мичан Дж.Г., Мэй С. Боль от инъекций: сравнение трех методов нижнечелюстной блокады и модуляции закисью азота: кислородом. J Am Dent Assoc. 2003;134(7):869–876. doi: 10.14219/jada.archive.2003.0285. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Todorovic L, Stajcic Z, Petrovic V. Нижнечелюстная анестезия по сравнению с нижней зубной анестезией: клиническая оценка 3 различных методов. Int J Oral Maxillofac Surg. 1986; 15: 733–738. doi: 10.1016/S0300-9785(86)80115-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12.Гаум Л.И., Мун А.С. Блокада нижнечелюстного нерва «ART»: новый подход к выполнению регионарной анестезии с участием нижнего альвеолярного нерва (V3) J Can Dent Assoc. 1997; 63: 454–459. [PubMed] [Google Scholar]

    ВИДЕО: Методы инъекций мандибулярной анестезии

    Раскрытие информации:  Мы ценим прозрачность в Today’s RDH.Это видео и контент, спонсируемый компанией Dentsply Sirona Preventive в рамках нашей спонсируемой партнерской программы.

    Нравится Dentsply Sirona на Facebook

     

    Предыдущая статьяПовышение морального духа на рабочем месте: совместная работа стоматологов воплощает мечту в жизнь, верно? Следующая статьяЭкологически безопасные варианты ухода за зубами на дому для чистки зубной нитью

    Dentsply Sirona Preventive предоставляет стоматологам самый полный спектр профилактических решений и поддержку, необходимую им для более эффективной работы. более безопасная и быстрая профилактика.Все это является частью постоянного обязательства Dentsply Sirona Preventive по предотвращению заболеваний, улучшению здоровья полости рта и обеспечению наилучшего опыта и результатов для врачей и пациентов. Dentsply Sirona стала лидером во всех аспектах профилактической помощи — компанией, приверженной совершенствованию диагностики и лечения за счет инноваций. Бренд аксессуаров для визуализации Rinn® помог преобразовать диагностические процедуры. С линейкой ультразвуковых скейлеров и вставок Cavitron® компания Dentsply Sirona Preventive представила первые в отрасли автономные системы ультразвукового скейлинга и воздушной полировки.Благодаря проверенному качеству, производительности и защите семейство продуктов Nupro® является лидером для более комплексного подхода к профилактической гигиене. А Oraqix® (пародонтальный гель с лидокаином и прилокаином) 2,5% / 2,5%, первый и единственный неинъекционный анестетик, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), стал крупным прорывом в минимизации боли и обеспечении комфорта пациентов при удалении зубного камня и полировании корней. Стоматологи во всем мире полагаются на научно проверенные и клинически протестированные продукты Dentsply Sirona Preventive для обеспечения более безопасного, комфортного и эффективного профилактического ухода.

    Блокада нижнего альвеолярного нерва не сработала. Что теперь?

    Достижение анестезии зубов нижней челюсти может быть сложной задачей. Традиционно в школах преподавали блокаду нижнего альвеолярного нерва как основной метод обезболивания зубов нижней челюсти.

    Тем не менее, хотя метод IANB считается стандартным методом проведения анестезии для зубов нижней челюсти, он не всегда успешен. Это особенно актуально при лечении зубов с симптоматическим необратимым пульпитом.Это может быть особенно неприятно, когда губы и язык пациента находятся под анестезией, но их нижние зубы все еще чувствительны.

    К счастью, есть несколько дополнительных методов анестезии, которые мы можем использовать для обеспечения комфорта наших пациентов.

    Дополнительные методы анестезии

    Если у нашего пациента есть анестезия мягких тканей, но он все еще испытывает дискомфорт, есть несколько дополнительных методов, которые могут помочь обеспечить глубокую анестезию пульпы.Одной из наиболее распространенных и простых техник является нижнечелюстная инфильтрация.

    В этом методе дополнительное количество раствора анестетика вводится рядом с симптоматическим зубом. Для передних зубов нижней челюсти инфильтрация анестетика как в щечную, так и в язычную кортикальную кость оказалась более эффективной, чем введение только в щечную сторону.

    Тем не менее, для боковых зубов нижней челюсти нет никакой разницы при доставке исключительно в щечную сторону по сравнению с щечной стороной.как буккальный, так и язычный аспекты. Было показано, что при нижнечелюстной инфильтрации 4% растворы артикаина более эффективны для повышения вероятности анестезии пульпы, чем 2% растворы лидокаина. 1

    Интралигаментарная инъекция (также известная как инъекция в пародонтальную связку или PDL) может быть полезным дополнительным методом. Инъекцию PDL можно выполнять с помощью традиционного аспирационного шприца или системы для инъекций PDL (например, Ligmaject).

    В этом методе раствор анестетика доставляется в PDL зуба и распространяется на губчатую кость, окружающую зуб.При позиционировании иглы важно, чтобы скос был обращен к зубу (а не к десне), и чтобы при подаче анестезии ощущалось значительное обратное давление. Только минимальное количество раствора (примерно 0,2 мл, размером примерно с поршень карпулы) доставляется к корню анестезируемого зуба. 2

    Подобно инъекции PDL, при внутрикостной инъекции раствор анестетика доставляется в губчатую кость, окружающую зуб.При внутрикостной инъекции в щечной кортикальной кости делают отверстие, обнажая губчатую кость, прилегающую к зубу.

    В губчатую кость вводят небольшое количество раствора анестетика, который обезболивает соседний зуб. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать контакта с корнями зубов при перфорации щечной кортикальной кости. Во избежание перфорации зуба этот метод не рекомендуется пациентам с молочным или смешанным прикусом из-за риска повреждения непрорезавшихся зубов.Специальные системы доставки, такие как X-Tip и Stabident, необходимы для предсказуемого выполнения внутрикостных инъекций. 2

    Дополнительные методы достижения нижнечелюстной анестезии

    Несмотря на то, что IANB преподается как стандартная техника для нижнечелюстной блокады, существуют и другие техники, которые могут предсказуемо вызвать блокаду нижнечелюстного нерва. Одной из таких техник является техника Акиноси-Вазирани.

    В технике Акинози-Варзирани игла вводится между венечным отростком и бугристостью верхней челюсти на высоте слизисто-десневого соединения.С помощью этой техники пациент закроется, чтобы облегчить доступ к месту инъекции. Этот метод может быть особенно полезен у пациентов с тризмом или гиперактивностью языка, которые могут препятствовать выполнению традиционной IANB. 3

    Второй альтернативой традиционному IANB является метод Гоу-Гейтса. С помощью этой техники нижнечелюстная блокада достигается путем подачи раствора анестетика рядом с мыщелком.

    Для выполнения техники Гоу-Гейтса найдите три ориентира: межкозелковую вырезку (чуть ниже козелка уха), венечный отросток и угол рта.

    Определение ориентиров для техники Гоу-Гейтса.

    Как только они будут идентифицированы, цилиндр шприца будет находиться рядом с контралатеральным клыком, а игла будет рядом с мезио-небным бугорком второго моляра.

    Позвольте пациенту раскрыться как можно шире во время инъекции и оставайтесь открытым в течение примерно 20 секунд после введения раствора анестетика. Это помогает сохранить положение нерва как можно ближе к раствору анестетика, максимально увеличивая шансы на успешное достижение нижнечелюстной анестезии пульпы и мягких тканей. 3

    Позиционирование шприца для введения анестезирующего раствора по методике Гоу-Гейтса.

    Забуференные анестетики

    В последнее время буферные анестетики набирают популярность как надежный способ предсказуемой анестезии пульпы. Доступны различные системы, в которых бикарбонат натрия смешивается с местными анестетиками для повышения pH раствора анестетика.

    Изменение pH анестетика может быть особенно полезно для зубов с симптомами, когда воспалительная реакция приводит к более кислой среде с более низким pH.Недавние исследования буферных анестетиков показали, что буферный раствор анестетика может быть в два раза эффективнее для достижения адекватной анестезии в симптоматических зубах, чем местные анестетики без буфера. 4

    Курсовая работа Spear Online «Блокады нижнечелюстного нерва», которую ведет д-р Стэнли Маламед, рассматривает эти дополнительные и альтернативные методы достижения нижнечелюстной анестезии. Курс из девяти уроков, состоящий из двух частей, был особенно полезен для меня в тех случаях, когда достижение нижнечелюстной анестезии было проблемой.

    Надеемся, что эти дополнительные методы помогут вам предсказуемо, надежно и уверенно обеспечить вашим пациентам комфорт и счастье.

    Энди Джанига, доктор медицинских наук, автор Spear Digest.

    Каталожные номера

    1 Мичан, Дж.Г. «Использование нижнечелюстной инфильтрационной анестезии у взрослых». ЯДА 2011; 142 (9 доп): 19С-24С.

    2 Мур, П.А. и другие. «Методы пародонтальной связки и внутрикостной инъекции анестетика: альтернативы блокаде нижнечелюстного нерва.ЯДА 2011; 142 (9 доп): 13С-18С.

    3 Хаас, Д.А. «Альтернативные методы блокады нижнечелюстного нерва: обзор методов блокады нижнечелюстного нерва закрытым ртом Гоу-Гейтса и Акинози-Вазирани». ЯДА 2011; 142 (9 доп): 8С-12С.

    4 Kattan, S. et al. «Обеспечивают ли буферные местные анестетики более успешную анестезию, чем небуферизованные растворы, у пациентов с пораженными пульпой зубами, требующими стоматологического лечения? Систематический обзор». ЯДА 2019; 150 (3): 165-177

    5: Методы нижнечелюстной анестезии

    Глава 5

    Техники нижнечелюстной анестезии

    Цель

    Целью этой главы является описание различных методов анестезии нижних зубов и связанных с ними структур.

    Результат

    После прочтения этой главы вы должны иметь представление о различных методах местной анестезии, используемых на нижней челюсти. Вы поймете показания к применению каждого метода.

    Введение и терминология

    В отличие от верхней челюсти, где инфильтрация является нормальным методом, на нижней челюсти и инфильтрация, и регионарная блокада могут рассматриваться как инъекции первого выбора. Решение о том, что использовать, регулируется:

    • возраст пациента

    • интересующий зуб.

    В главе 4 упоминалось, что положение пациента должно обеспечивать доступ к точке инъекции, обеспечивая при этом наиболее безопасное и удобное положение пациента. Положение на спине способствует черепному кровотоку и предотвращает обмороки, но некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт или чувствовать себя уязвимыми в этом положении. Предлагается компромиссное положение с наклоном спинки кресла не менее чем на тридцать градусов к вертикали. В некоторых техниках нижнечелюстной блокады такое наклонное положение дает дополнительное преимущество.Это связано с тем, что, когда рот широко открыт, нижнечелюстная окклюзионная плоскость почти горизонтальна. Это полезно для определения подходящих ориентиров.

    Методы инфильтрации

    Возраст пациента

    Инфильтрационная анестезия является методом выбора для анестезии молочных зубов у детей. Техника аналогична описанной для верхнечелюстных щечных инфильтратов, поскольку доступ осуществляется с щечной стороны. На нижней челюсти область проникновения натягивается за счет натяжения тканей в боковом направлении и книзу, а не вверх.Точка проникновения находится в глубине щечной борозды, и техника идентична инфильтрации верхнечелюстной полости, как описано в главе 4. Используется игла 30 калибра, и 1 мл раствора вводится в течение 30 секунд.

    Интересующий зуб

    У взрослых инфильтрационная анестезия является первым выбором для анестезии пульпы нижних резцов. Инъекции регионарных блокад в этом отношении неэффективны, частично из-за иннервации контралатерального нижнего альвеолярного нерва.Анестезия пульпы лучше всего достигается путем введения раствора как буккально, так и лингвально в апикальную область пораженного зуба. Рекомендуется объем не менее 0,5 мл на каждом участке. Трансбуккальная инъекция описана выше (рис. 5-1). Лингвальная инфильтрация выполняется в отраженной слизистой оболочке в апикальной области интересующего зуба (рис. 5-2). Начало анестезии может занять больше времени, чем при верхнечелюстной инфильтрации. Может пройти от 8 до 10 минут, прежде чем анестезия пульпы станет достаточно глубокой, чтобы можно было проводить безболезненные оперативные вмешательства на зубе.

    Рис. 5-1 Щечная инфильтрационная анестезия может быть эффективной в переднем отделе нижней челюсти у взрослых.

    Рис. 5-2 Лингвальная инфильтрация в сочетании с буккальной инфильтрацией может обеспечить надежную анестезию пульпы передних зубов нижней челюсти у взрослых.

    Методы региональных блоков

    Большинство стоматологических процедур на зубах взрослого человека, требующих анестезии, выполняются методами регионарной блокады.В главе 4 были перечислены преимущества и недостатки инфильтрационной анестезии. Преимущества методов регионарных блоков:

    Недостатки блочных инъекций:

    • технически сложнее инфильтрационной анестезии

    • не анестезируют нервные окончания из разных стволов (например, по средней линии, где может произойти пересечение).

    • они вызывают чрезмерную анестезию мягких тканей

    • они могут вызывать глубокое кровотечение у больных геморрагическим диатезом

    • , хотя и редко, возможно прямое повреждение нервного ствола.

    Регионарные блокады на нижней челюсти

    Как и в случае с верхней челюстью, существуют внеротовые доступы к нижнечелюстному нерву. Они не рекомендуются в стоматологической практике, и будут описаны только внутриротовые методы. Методы региональной блокады, используемые на нижней челюсти, включают:

    Блокада нижнего альвеолярного и язычного нервов

    Блокада нижнего альвеолярного нерва, вероятно, является методом, используемым большинством практикующих врачей для анестезии нижней челюсти у взрослых.Целью инъекции является введение раствора местного анестетика близко к нижнечелюстному отверстию в медиальной части нижнечелюстной ветви, таким образом, блокируя передачу по нижнему альвеолярному нерву в точке входа в кость (рис. 5-3). Существует несколько подходов к нижнечелюстному отверстию.

    Рис. 5-3 Введение раствора местного анестетика в нижнечелюстное отверстие может блокировать нижний альвеолярный нерв.

    1. Прямая техника

    Этот метод также известен как подход Холстеда и основан на простых анатомических ориентирах.Цель состоит в том, чтобы ввести местный анестетик в крыловидно-нижнечелюстное пространство. Это анатомическое пространство ограничено сзади околоушной железой, латерально ветвью нижней челюсти, медиально и снизу медиальной крыловидной мышцей, сверху латеральной крыловидной мышцей и спереди щечной мышцей (рис. 5-4). Поскольку цель состоит в том, чтобы нанести раствор близко к нижнечелюстному отверстию, стоматолог должен использовать всю доступную информацию, чтобы найти эту цель. Стандартные анатомические указатели приведены ниже, но положение отверстия может быть разным.Следует отметить, что нижнечелюстное отверстие обычно хорошо видно на панорамных рентгенограммах зубов (рис. 5-5), и при наличии одного из них следует проконсультироваться. Информация о высоте (по отношению к зубам) и переднезаднем положении отверстия будет получена из рентгенограммы.

    Рис. 5-4 Анатомия крылонижнечелюстного пространства.

    Рис. 5-5 Панорамная рентгенограмма может помочь локализовать нижнечелюстные отверстия.

    Взрослым рекомендуется использовать длинную иглу 27G. Это связано с тем, что может потребоваться глубина проникновения; часто составляет около 25 мм. Игла не должна быть вставлена ​​в ее втулку (при использовании короткой иглы 25 мм это может произойти). Это связано с тем, что именно в ступице иглы ломаются при нагрузке. Это очень редкое явление. Если игла сломается в крыловидно-нижнечелюстном пространстве и во рту будет не за что ухватиться, потребуется хирургическая процедура для удаления.Хирургия в этом месте может привести к повреждению нерва, и ее лучше избегать. Вот почему большинству взрослых рекомендуется длинная игла. Рот пациента широко открыт, а ветвь удерживается между большим и указательным пальцами оператора. Большой палец располагается в ретромолярной области нижней челюсти в венечной вырезке восходящей ветви (рис. 5-6). Прежде чем достичь этой конечной точки покоя, большой палец растягивает слизистую оболочку над ветвью, выполняя при этом две важные функции. Сначала большим пальцем пальпируется внутренний косой гребень нижней челюсти и мысленно отмечается его положение.Во-вторых, это действие растянуло слизистую оболочку для облегчения проникновения иглы. Указательный или средний палец располагают экстраорально на задней стороне ветви на той же высоте, что и большой палец. У взрослой нижней челюсти нижнечелюстное отверстие часто находится примерно на полпути между большим и указательным пальцами оператора примерно на половине пути до ногтя большого пальца (рис. 5-7). Шприц вводят через премоляры противоположной стороны (рис. 5-8), стремясь войти в слизистую оболочку на уровне половины ногтя большого пальца руки оператора.

    Рис. 5-6 Большой палец оператора находит венечную вырезку ветви нижней челюсти.

    Рис. 5-7 У взрослых нижнечелюстное отверстие находится посередине между большим и указательным пальцами оператора, когда ветвь удерживается, как показано.

    Рис. 5-8 Прямой доступ к нижнечелюстному отверстию во время блокады нижнего альвеолярного нерва.

    Точка входа находится посередине между внутренним косым гребнем (который пальпируется большим пальцем) и крыловидно-нижнечелюстным швом (визуализируется) (рис. 5-9).Иглу продвигают через ткань до контакта с костью (рис. 5-10). В аду/>

    Только участники со статусом Gold могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

    Связанные

    Эндодонтия: Проблемы успешной нижнечелюстной анестезии | май 2008 г.

    Джон Нустайн; Эл Ридер; Мелисса Драм

    Достижение адекватной анестезии пульпы на нижней челюсти часто может быть сложной задачей для клинициста.Боязнь боли во время стоматологической процедуры была названа основной причиной того, что взрослые не обращаются за стоматологической помощью. 1 Мандибулярная анестезия может быть особенно сложной; поэтому для стоматолога важно понимать проблемы, связанные с получением хорошей анестезии пульпы на нижней челюсти.

    Перед рассмотрением особенностей местной анестезии в этой статье представлен обзор некоторых факторов, важных для клинической анестезии. Традиционные методы подтверждения нижнечелюстной анестезии обычно включают опрос пациента («Не онемела ли ваша губа?»), исследование мягких тканей (например, отсутствие реакции слизистой оболочки на острый зонд, защемление губы) или просто начало лечения.Проблема этих подходов в том, что они могут оказаться неэффективными для определения анестезии пульпы. 2-5 Более объективное измерение анестезии в безболезненных витальных зубах достигается при нанесении холодного хладагента на ватный тампон, удерживаемый ватными щипцами, или с помощью электрического тестера пульпы. Клинически применение холода или электрического тестера пульпы можно использовать для проверки зуба, подвергающегося лечению, на предмет анестезии пульпы перед началом клинической процедуры. 6-11

    Холодовой тест или электрический тестер пульпы также можно использовать для проверки болезненных живых зубов на предмет анестезии пульпы перед началом эндодонтической процедуры. 6-13 Если пациент положительно реагирует на раздражитель, то анестезия пульпы не была достигнута и следует провести дополнительную анестезию. Однако в случае болезненных витальных зубов (например, при необратимом пульпите) отсутствие реакции на исследование пульпы может не гарантировать анестезию пульпы, даже если в пульповой камере присутствуют живые ткани. 6,10,11 Поэтому, если пациент испытывает боль в начале эндодонтической процедуры после отрицательного результата исследования пульпы, показана дополнительная анестезия.Естественно, если камера некротизирована, а каналы витальные, ни один объективный тест не может предсказать уровень клинической анестезии. Однако, как предложили Hsiao-Wu et al., холодовая проба соседних зубов на предмет анестезии может свидетельствовать об анестезии в рабочей зоне. 11

    Пациенты, которые сообщают о предыдущих трудностях с анестезией, с большей вероятностью испытают неудачную анестезию. 14 Эти пациенты, как правило, идентифицируют себя с такими комментариями, как «Новокаин на меня не действует» или «Необходимо много уколов, чтобы мои зубы онемели.» Хорошей клинической практикой является опрос пациента о том, были ли у него в прошлом трудности с достижением клинической анестезии. Если они сталкивались с подобным, следует рассмотреть и запланировать дополнительные инъекции.

    АНЕСТЕЗИАЛЬНЫЙ УСПЕХ — ЧТО ЭТО ТАКОЕ?
    В качестве точки отсчета в этом обзоре рассмотрим ожидаемые результаты после традиционной блокады нижнего альвеолярного нерва у бессимптомных пациентов с использованием 1,8 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000. Хотя требования к анестезии различаются в зависимости от стоматологических процедур, следующее обсуждение будет сосредоточено на анестезии пульпы.

    Одним из способов определения успеха анестезии является процент субъектов, которые достигают двух последовательных показаний 80/80 на электрическом тестере пульпы в течение 15 минут после инъекции и постоянно поддерживают это отсутствие реакции в течение 60 минут. 2-5,15-19 Эта цель одинаково важна как для реставрационной стоматологии, так и для эндодонтического лечения, потому что она позволяет медработнику относительно быстро начать процедуру и дает ему время для завершения лечения.

    Каков же тогда процент успеха анестезии? В клинических исследованиях для первого моляра она составляет 53 %, для первого премоляра — 61 %, для латерального резца — 35 %. 2-5,15-19 Важно понимать, что у 100% участников этих исследований наблюдалось сильное онемение губ.

    Отказ от анестезии был определен как процент субъектов, которые никогда не получали два последовательных показания 80/80 на электрическом тестере пульпы в любое время в течение 60-минутного периода. Эти пациенты имеют самый высокий потенциал боли во время стоматологической процедуры. Как часто случаются сбои? Для первого моляра она составляет 17 %, для первого премоляра — 11 %, для латерального резца — 32 %. 2-5,15- 19 Опять же, у 100% этих испытуемых наблюдалось сильное онемение губ.

    В большинстве случаев после обычной инъекции блокады нижнего альвеолярного нерва начало анестезии пульпы обычно происходит в течение 10–15 минут. 2-5,15-20 Однако у некоторых пациентов начало может быть отсрочено. Медленное начало происходит примерно в 19-27% случаев на нижнечелюстных зубах; около 8% пациентов начинаются через 30 минут. 2-5,15-20 В отличие от начала анестезии пульпы, онемение губ обычно начинается через 5-7 минут. 2-5

    Наличие анестезии мягких тканей не является адекватным признаком анестезии пульпы. 2-5,15-19 Это противоречит традиционной точке зрения. Однако отсутствие анестезии мягких тканей является полезным индикатором того, что блокадная инъекция не была проведена этому пациенту неправильно. Пропущенные блокады происходят примерно в 5% случаев, и это должно побудить клинициста повторно провести блокаду нерва, прежде чем продолжить лечение.

    ВАРИАНТЫ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

    Альтернативные анестезирующие растворы
    McLean и соавторы показали, что 3% простой мепивакаин и 4% простой прилокаин так же эффективны, как 2% лидокаин с адреналином 1:100 000 при блокаде нижнего альвеолярного нерва. 3 Hinkley и соавторы показали, что 4 % прилокаина с адреналином 1:200 000 и 2 % мепивакаина с левонордефрином 1:20 000 также эквивалентны 2 % лидокаину с 1:100 000 адреналина при блокаде нижнего альвеолярного нерва в достижении анестезии пульпы. . 5 Артикаин обладает улучшенным местным анестезирующим эффектом. 21 В доступной литературе указывается, что артикаин одинаково эффективен при статистическом сравнении с другими местными анестетиками при блокаде нижнего альвеолярного нерва. 22-30 Сравнивая анестезирующую эффективность 4% артикаина с адреналином 1:100 000 и 2% лидокаина с 1:100 000 адреналина при блокаде нижнего альвеолярного нерва, Mikesell и соавторы обнаружили, что эти два раствора существенно не отличаются. 29 Tofoli и соавт. обнаружили, что 4% артикаин с адреналином 1:100 000 был эквивалентен 4% артикаину с 1:200 000 адреналина при блокадах нижних альвеолярных нервов. 31

    Одним из предлагаемых методов повышения эффективности анестезии является удвоение объема инъекции раствора местного анестетика.Однако увеличение объема 2% лидокаина с адреналином до 3,6 мл (два картриджа) не увеличивает частоту анестезии пульпы при блокаде нижнего альвеолярного нерва. 2,19,32-34 Второй подход может заключаться в повышении концентрации адреналина. Однако при оценке клинически нормальных зубов использование более высокой концентрации (1:50 000) адреналина при блокаде нижнего альвеолярного нерва не дало никаких преимуществ. 16,35

    Для пациентов с симптоматическими нижнечелюстными зубами Cohen и соавторы в клиническом исследовании пациентов с необратимым пульпитом обнаружили, что 3% мепивакаина и 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 были эквивалентны для блокады нижнего альвеолярного нерва. 13 Claffey и соавторы сравнили анестезирующую эффективность 4% артикаина с адреналином 1:100 000 и 2% лидокаина с 1:100 000 адреналина при блокаде нижнего альвеолярного нерва у пациентов с необратимым пульпитом в задних зубах нижней челюсти. Частота успеха (отсутствие боли или легкая боль при эндодонтическом доступе или первоначальном инструментальном вмешательстве) при блокаде нижнего альвеолярного нерва с использованием раствора артикаина составила 24%, а при использовании раствора лидокаина — 23%. Не было существенной разницы между растворами артикаина и лидокаина. 30


    Сообщалось, что методика Гоу-Гейтса 36 имеет более высокий уровень успеха, чем обычная блокада нижнего альвеолярного нерва. 37,38 Однако экспериментальные исследования не показали преимуществ метода Гоу-Гейтса. 20,39-42 Техника Vazirani-Akinosi 37,43 также не имеет преимуществ перед стандартной нижнеальвеолярной инъекцией. 39,44-46

    Лабиальные или лингвальные инфильтрационные инъекции раствора лидокаина сами по себе не очень эффективны для анестезии пульпы зубов нижней челюсти. 25,26,47 Добавление лабиальной инфильтрации (1,8 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000) к обычной нижнеальвеолярной инъекции повышает эффективность передней анестезии пульпы. 48 Meechan и соавт. сообщили, что использование 1,8 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 для буккальной или буккальной плюс лингвальной инфильтрации первого моляра нижней челюсти привело к успеху в 32–39% случаев (отсутствие реакции на исследование пульпы). ). 49 Добавление губной или язычной инфильтрационной инъекции с помощью 1.8 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 после блокады нижнеальвеолярного нерва не приводят к более глубокой анестезии первого моляра. 50

    Недавнее исследование показало, что артикаин был значительно лучше, чем лидокаин, при первичной щечной инфильтрации первого моляра нижней челюсти (рис. 1). Артикаин имел только 64% ​​успеха (два последовательных показания 80/80 с электрическим тестером пульпы). 51 Тем не менее, другое недавнее исследование показало, что 87% успеха (два последовательных показания 80/80 с помощью электрического тестера пульпы) для первичной артикаиновой буккальной инфильтрации первого моляра нижней челюсти по сравнению с 57% успеха для раствора лидокаина (рис. 2 ).Продолжительность анестезии пульпы уменьшилась более чем на 60 минут для обоих растворов анестетика. 52

    Добавление инфильтрационной инъекции артикаина после блокады нижнего альвеолярного нерва привело к успеху в 88% случаев (то есть два показания 80/80 в течение 10 минут после инъекций и поддержание показателей 80/80 до 60 минут) для артикаина по сравнению с 71% успеха для лидокаина (рис. 3). 53 Поэтому, и это важно, если у пациента возникает боль после клинически успешной блокады нижнего альвеолярного нерва (онемение губы), добавление картриджа с артикаином должно помочь обеспечить глубокую анестезию пульпы.

    ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НИЗКОЙ ПОКАЗАТЕЛИ УСПЕХОВ

    Судя по клиническим и анатомическим исследованиям, 54,55 челюстно-подъязычный нерв является добавочным нервом, наиболее часто упоминаемым в качестве причины неудачи нижнечелюстной анестезии. Clark и соавт. сравнили только блокаду нижнего альвеолярного нерва с комбинированной инъекцией блокады нижнего альвеолярного нерва и блокады челюстно-подъязычного нерва, которой способствовало использование стимулятора периферического нерва. Исследователи обнаружили, что инъекция подъязычного нерва не приводила к значительному усилению анестезии пульпы при блокаде нижнего альвеолярного нерва (рис. 4). 33 Таким образом, результат исследования не придает большого доверия мнению о том, что челюстно-подъязычный нерв является основным фактором неудачи при блокаде нижнего альвеолярного нерва.

    Перекрестная иннервация от контралатерального нижнего альвеолярного нерва связана с невозможностью достижения анестезии передних зубов после инъекции в нижний альвеолярный отросток. Экспериментально перекрестная иннервация происходит в резцах, но играет очень небольшую роль в неудачах при блокаде нижнего альвеолярного нерва. 34,56

    Отклонение иглы также рассматривалось как причина отказа при блокаде нижнего альвеолярного нерва. 57-59 Различные авторы, использующие методы in vitro, сообщают, что иглы со скошенной кромкой при прохождении через вещества различной плотности отклоняются в сторону без фаски; то есть игла отклонится от скоса. 57-62 У бессимптомных пациентов Steinkruger и соавторы обнаружили, что ориентация скоса иглы (в сторону или к ветви нижней челюсти) при блокаде нижнего альвеолярного нерва не влияет на успех или неудачу анестезии (рис. 5). 63

    Было высказано предположение, что неточная инъекция способствует неадекватной нижнечелюстной анестезии. Hannan и соавт. использовали медицинский ультразвуковой аппарат для контроля размещения иглы при блокаде нижнего альвеолярного нерва. Хотя они обнаружили, что блокада нерва, проведенная с помощью ультразвука, была точной, она не привела к более успешной анестезии пульпы (рис. 6). 15 Таким образом, точность размещения иглы не является основной причиной неудачи анестезии при данной блокаде.Два исследования, проведенные 30 лет назад, пришли к аналогичным выводам. Berns and Sadove, 64 , и Galbreath and Eklund 65 использовали рентгенограммы для определения нижнечелюстного отверстия и обнаружили, что точное расположение иглы не гарантирует успешной анестезии. Двадцать пять процентов точных блокад привели к неудаче анестезии. Авторы предположили, что миграция раствора анестетика шла по пути наименьшего сопротивления, и это определялось лицевыми плоскостями и структурами, встречающимися в крыловидно-нижнечелюстном пространстве.Эти исследования позволяют сделать важный клинический вывод: отсутствие анестезии пульпы не обязательно является результатом неточной инъекции.

    НЕУДАЧА АНЕСТЕЗИИ пульпы

    Теория центрального ядра 66,67 может быть нашим лучшим объяснением того, почему пациентам не удается достичь анестезии пульпы при блокаде нижнего альвеолярного нерва. Теория утверждает, что нервы на внешней стороне нервного пучка иннервируют коренные зубы, а нервы на внутренней стороне иннервируют передние зубы. Раствор анестетика может не диффундировать в ствол нерва, чтобы достичь всех нервов, чтобы вызвать адекватную блокаду, даже если он нанесен в правильном месте (рис. 7).Теория может объяснить более высокую экспериментальную частоту неудач в передних зубах с блокадой нижнего альвеолярного нерва, но не в задних зубах. 2-5,15-20

    Эндодонтические пациенты, которые испытывают боль и имеют патологии пульпы, имеют дополнительные проблемы с анестезией. Этой неудаче есть несколько объяснений. Одно из объяснений заключается в том, что традиционные методы анестезии не всегда обеспечивают глубокую анестезию пульпы. Другое объяснение связано с теорией о том, что пониженный рН воспаленной ткани уменьшает количество основной формы анестетика, проникающей через нервную оболочку.Следовательно, в нерве остается меньше ионизированной формы для достижения анестезии. Однако это объяснение местного влияния на раствор анестетика не объясняет моляр нижней челюсти с пульпитом, который не может быть легко заблокирован инъекцией в нижний альвеолярный отросток, вводимой на некотором расстоянии от области воспаления. Другое объяснение отказа состоит в том, что нервы, возникающие из воспаленной ткани, имеют измененный потенциал покоя и сниженный порог возбудимости. 68,69 Wallace и соавт. продемонстрировали, что местных анестетиков недостаточно для предотвращения передачи импульса из-за снижения порога возбудимости. 68 Другим фактором может быть устойчивый к тетродотоксину класс натриевых каналов, которые, как было показано, устойчивы к действию местных анестетиков. 70 Родственным фактором является повышенная экспрессия натриевых каналов в пульпе с диагнозом необратимый пульпит, 71 или повышенная центральная сенсибилизация, которая может усиливать входящие сигналы от сенсорных нервов. Наконец, пациенты, испытывающие боль, часто испытывают тревогу, что снижает их болевой порог.

    ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ
    Периодонтальная связка
    Чайлдерс и соавторы 72 изучали вклад дополнительной инъекции пародонтальной связки (ПДС) после блокады нижнего альвеолярного нерва.При использовании 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 и шприца высокого давления эффективность анестезии значительно увеличивалась в течение 23 минут в первом моляре. Короткий период анестезии был связан с небольшим количеством введенного раствора анестетика. Сообщается, что эффективность дополнительных интралигаментарных инъекций в достижении анестезии пульпы при эндодонтических процедурах составляет от 50% до 96%. 13,73,74

    Внутрикостная инъекция

    Внутрикостная инъекция позволяет ввести раствор местного анестетика непосредственно в губчатую кость, прилегающую к анестезируемому зубу.Dunbar, 75 Guglielmo, 76 Stabile, 77 , и их соавторы изучали роль дополнительных внутрикостных инъекций после блокады нижнего альвеолярного нерва у бессимптомных пациентов. При использовании обычных местных анестетиков с вазоконстрикторами и внутрикостной системы Stabident® (Fairfax Dental Inc, Майами, Флорида) эффективность анестезии первого моляра была значительно выше в течение 60 минут (рис. 8). Внутрикостная инъекция была более успешной, чем инъекция PDL, из-за большего количества раствора анестетика, доставленного при внутрикостной инъекции. 72 У пациентов с диагнозом необратимый пульпит Nusstein et al. обнаружили, что дополнительная нижнечелюстная внутрикостная инъекция с использованием системы Stabident 1,8 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 приводила к полной анестезии пульпы боковых зубов в 91% случаев. диагностирован необратимый пульпит. 10

    Parente и соавт. использовали внутрикостную инъекцию Stabident у пациентов с необратимым пульпитом, когда традиционные методы местной анестезии оказались неэффективными.Они обнаружили, что начальная дополнительная внутрикостная инъекция с использованием от 0,45 до 0,9 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 была успешной в 79% задних зубов нижней челюсти. Вторая внутрикостная инъекция увеличила успех до 91%. 78

    Nusstein и соавт. также использовали дополнительную внутрикостную инъекцию X-tip® (DENTSPLY, York, PA) у пациентов с необратимым пульпитом, когда обычная блокада нижнего альвеолярного нерва оказалась неэффективной. Место инъекции X-tip находилось на расстоянии от 3 мм до 7 мм апикально от слизисто-десневого соединения нижнечелюстного моляра или премоляра и 1.Было введено 8 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000. Они обнаружили, что шесть из 33 (18%) инъекций X-tip привели к обратному забросу раствора анестетика в ротовую полость — ни одна из них не привела к анестезии. Двадцать семь из оставшихся 33 инъекций X-tip (82%) были успешными. 79

    Инфильтрационная инъекция

    Инфильтрационная инъекция артикаина после блокады нижнего альвеолярного нерва, если у пациента есть боль после клинически успешной блокады нижнего альвеолярного нерва (онемение губы), должна помочь обеспечить глубокую анестезию пульпы, как обсуждалось ранее.

    Внутрипульпарные инъекции

    Приблизительно в 5-10% случаев необратимого пульпита в области задних зубов нижней челюсти дополнительные инъекции, даже при повторении, не вызывают глубокой анестезии; боль сохраняется при проникновении в пульпу. Это показание для внутрипульпарной инъекции. Основным недостатком этого метода является то, что введение иглы и инъекция осуществляются непосредственно в живую и очень чувствительную пульпу; инъекция может быть от умеренной до сильной болезненной. 10 Преимущество внутрипульпарной инъекции заключается в том, что она хорошо работает для глубокой анестезии, если вводится под противодавлением. 80,81 Начало будет незамедлительным, специальные шприцы или иглы не требуются. Методы этой техники можно найти во многих превосходных учебниках по эндодонтии. Было показано, что сильное противодавление является основным фактором анестезии. 80,81 Пассивное введение анестетика в камеру неадекватно; раствор не будет диффундировать по всей пульпе.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Как видим, нижнечелюстная анестезия остается сложной задачей в стоматологии и особенно в эндодонтии.Клиницисту необходимо разработать стратегии для преодоления этой проблемы и обеспечения максимально комфортной процедуры для пациента. Сегодня у стоматологов есть несколько вариантов, и продолжающиеся исследования в области местной анестезии зубов могут предоставить еще больше возможностей для успеха в будущем.

    Ссылки

    1. Вайнштейн П., Милгром П., Кауфман Э. и др. Восприятие пациентом невозможности достижения оптимальной местной анестезии. Генерал Дент. 1985; 33(3): 218-220.

    2. Вриланд Д., Ридер А., Бек М. и соавт. Оценка объемов и концентраций лидокаина при блокаде нижнего альвеолярного нерва человека. J Endod. 1989;15(1):6-12.

    3. McLean C, Reader A, Beck M, Meyers W. Оценка 4% прилокаина и 3% мепивакаина по сравнению с 2% лидокаином (1:100 000 адреналина) при блокаде нижнего альвеолярного нерва. Дж Эндо. 1993;19(3):146-150.

    4. Чейни М., Керби Р., Ридер А. и др.Оценка гидрохлорида лидокаина по сравнению с гидрохлоридом лидокаина при блокаде нижнего альвеолярного нерва. Анестезиологическая программа . 1991;38(4):212-216.

    5. Hinkley S, Reader A, Beck M, Meyers W. Оценка 4% прилокаина с адреналином 1:200 000 и 2% мепивакаина с левонордефрином 1:20 000 по сравнению с 2% лидокаином с :100 000 адреналином при блокаде нижнего альвеолярного нерва. Анест прог. 1991;38(3):84-89.

    6. Древен Л., Ридер А., Бек М. и др.Оценка электрического тестера пульпы как меры обезболивания витальных зубов человека. J Endod. 1987; 13(5): 233-238.

    7. Чертозимо А., Арчер Р. Клиническая оценка электрического тестера пульпы как индикатора местной анестезии. Опер Дент. 1996;21(1): 25-30.

    8. Loetscher C, Melton D, Walton R. Режим инъекций для анестезии первого моляра верхней челюсти. J Am Dent Assoc. 1988; 117(2): 337-340.

    9. Джонс В., Ривера Э., Уолтон Р.Сравнение спрея углекислого газа и хладагента для определения реактивности пульпы. J Endod. 2002;28(7): 531-533.

    10. Nusstein J, Reader A, Nist R, et al. Анестезирующая эффективность дополнительной внутрикостной инъекции 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 при необратимом пульпите. J Endod. 1998;24(7):487-491.

    11. Сяо-Ву ГВ, Уайт РР. Использование холодового теста в качестве меры анестезии пульпы во время эндодонтического лечения: рандомизированное, слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование. Дж Эндо. 2007;33(4):406-410.

    12. Райзман Д., Ридер А., Нист Р. и др. Обезболивающая эффективность дополнительного внутрикостного введения 3% мепивакаина при необратимом пульпите. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 1997;84(6):676-682.

    13. Cohen H, Cha B, Spangberg L. Эндодонтическая анестезия моляров нижней челюсти: клиническое исследование. J Endod. 1993;19(7):370-373.

    14. Кауфман Э., Вайнштейн П., Милгром П.Трудности в достижении местной анестезии. J Am Dent Assoc. 1984; 108(2): 205-208.

    15. Ханнан Л., Ридер А., Нист Р. и др. Использование ультразвука для контроля размещения иглы при блокаде нижнего альвеолярного нерва. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;87(6):658-665.

    16. Вали М., Ридер А., Бек М., Мейерс В. Анестетическая эффективность лидокаина и адреналина при блокаде нижнего альвеолярного нерва человека. J Endod. 1988;14(4):193.

    17. Саймон Ф., Ридер А., Мейерс В. и др. Оценка стимулятора периферических нервов при мандибулярной анестезии человека. Дж Дент Рез. 1990;69(4):278.

    18. Fernandez C, Reader A, Beck M, Nusstein J. Проспективное рандомизированное двойное слепое сравнение бупивакаина и лидокаина при блокаде нижних альвеолярных нервов. J Endod. 2005;31(7):499-503.

    19. Nusstein J, Reader A, Beck M. Анестезирующая эффективность различных объемов лидокаина с адреналином при блокаде нижнего альвеолярного нерва. Генерал Дент. 2002;50(4):372-375.

    20. Agren E, Danielsson K. Проводниковая блокада анальгезии нижней челюсти. Сравнительное исследование методов Фишера и Гоу-Гейтса. Швед Дент. 1981;5(3):81-89.

    21. Шерцер Э., Маламед С. Артикаин против лидокаина. J Am Dent Assoc. 2000;131(9):1248, 1250.

    22. Маламед С., Ганьон С., Леблан Д. Сравнение артикаина гидрохлорида и лидокаина гидрохлорида у детей-стоматологов. Педиатр Дент. 2000;22(4):307-311.

    23. Маламед С., Ганьон С., Леблан Д. Эффективность артикаина: новый амидный местный анестетик. J Am Dent Assoc. 2000;131(5):635-642.

    24. Дональдсон Д., Джеймс-Пердок Д., Крейг Б. и др. Сравнение Ultracaine DS (артикаина HCl) и Citanest forte (прилокаина HCl) при инфильтрации верхней челюсти и блокаде нижнечелюстного нерва. J Can Dent Assoc . 1987;53(1):38-42.

    25. Хаас Д., Харпер Д., Сасо М., Янг Э.Сравнение артикаиновой и прилокаиновой анестезии инфильтрацией в верхнечелюстную и нижнечелюстную дуги. Анест прог. 1990;37(5):230-237.

    26. Хаас Д., Харпер Д., Сасо М., Янг Э. Отсутствие дифференциального эффекта ультракаина (артикаина) и цитанеста (прилокаина) при инфильтрационной анестезии. J Can Dent Assoc. 1991;57(3):217-223.

    27. Вахатало К., Антила Х., Лехтинен Р. Артикаин и лидокаин для инфильтрационной анестезии верхней челюсти. Анест прог. 1993; 40(4): 114-116.

    28. Райт Г., Вайнбергер С., Марти Р., Плотцке О. Эффективность инфильтрационной анестезии в области молочных моляров нижней челюсти. Педиатр Дент. 1991;13(5):278-283.

    29. Mikesell P, Nusstein J, Reader A, et al. Сравнение артикаина и лидокаина при блокаде нижнего альвеолярного нерва. J Endod. 200;31(4):265-270.

    30. Claffey E, Reader A, Nusstein J, et al. Анестезирующая эффективность артикаина при блокаде нижнего альвеолярного нерва у пациентов с необратимым пульпитом. J Endod. 2004;30(8): 568-571.

    31. Tofoli GR, Ramacciato JC, de Oliveira PC, et al. Сравнение эффективности 4% артикаина в сочетании с адреналином 1:100 000 или 1:200 000 при блокаде нижнего альвеолярного нерва. Анестезиологическая программа . 2003;50(4):164-168.

    32. Yared G, Dagher F. Оценка лидокаина при блокаде нижнего альвеолярного нерва человека. J Endod. 1997;23(9):575-578.

    33. Кларк С., Ридер А., Бек М., Мейерс В. Анестезирующая эффективность блокады челюстно-подъязычного нерва и комбинированной блокады нижнего альвеолярного нерва/блока челюстно-подъязычного нерва. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;87(5): 557-563.

    34. Йончак Т., Ридер А., Бек М., Мейерс В. Анестезиологическая эффективность односторонней и двусторонней блокады нижнего альвеолярного нерва для определения перекрестной иннервации передних зубов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2001;92(2):132-135.

    35. Dagher, F, Yared G, Machtou P. Оценка 2% лидокаина с различными концентрациями адреналина при блокаде нижнего альвеолярного нерва. J Endod. 1997;23(3):178-180.

    36. Gow-Gates G. Проводниковая мандибулярная анестезия: новая техника с использованием внеротовых ориентиров. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973; 36(3): 321-328.

    37. Маламед С. Справочник по местной анестезии. 5-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 2004: 41,65,72,237,242.

    38. Маламед С. Нижнечелюстная блокада Гоу-Гейтса. Оценка после 4275 случаев. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1981;51(5):463-467.

    39. Todorovic L, Stajcic Z, Petrovic V. Нижнеальвеолярная анестезия зубов по сравнению с нижнеальвеолярной: клиническая оценка 3 различных методов. Int J Oral Maxillofac Surg. 1986; 15(6): 733-738.

    40. Голдберг С., Ридер А., Бек М. и др. Сравнение методов Гоу-Гейтса и Акинози при мандибулярной анестезии человека. J Endod. 1989;15(4):173.

    41. Монтаньезе Т., Ридер А., Мелфи Р. Сравнительное исследование техники Гоу-Гейтса и стандартной техники мандибулярной анестезии. J Endod. 1984;10(4):158-163.

    42. Хунг П., Чанг Х., Ян П. и др. Сравнение нижнечелюстной блокады Гоу-Гейтса и блокады нижнего альвеолярного нерва с использованием стандартизированного протокола. J Formos Med Assoc. 2006;105(2):139-146.

    43. Akinosi J. Новый подход к блокаде нижнечелюстного нерва. Br J Oral Surg. 1977;15(1):83-87.

    44. Сиск А. Оценка техники нижнечелюстной блокады по Акинози в челюстно-лицевой хирургии. Оральный челюстно-лицевой хирург. 1986;44(2):113-115.

    45. Yucel E, Hutchison I. Сравнительная оценка традиционной техники и техники с закрытым ртом для блокады нижнего альвеолярного нерва. Aust Dent J. 1995;40(1):15-16.

    46. ​​Мартинес Гонсалес Х.М., Бенито Пенья Б., Фернандес Кализ Ф. и др. Сравнительное исследование блокады прямого нижнечелюстного нерва и техники Акинози. Мед Орал. 2003;8(2):143-149.

    47. Йончак Т., Ридер А., Бек М. и др. Обезболивающая эффективность инфильтратов передних зубов нижней челюсти. Анест прог. 2001;48(2): 55-60.

    48. Кларк К., Ридер А., Бек М., Мейерс В. Анестезирующая эффективность инфильтрационной инъекции в передние зубы нижней челюсти после блокады нижнего альвеолярного нерва. Анест прог. 2002;49(2):49-55.

    49. Мичан Дж., Канаа М., Корбетт И. и др. Анестезия пульпы первых постоянных моляров нижней челюсти; двойное слепое рандомизированное перекрестное исследование, в котором сравнивались буккальные и буккальные плюс лингвальные инфильтрационные инъекции на добровольцах. Int Endod J. 2006;39(10):764-769.

    50. Фостер В., Маккартни М., Ридер А., Бек М. Анестезирующая эффективность щечной и язычной инфильтрации после блокады нижнего альвеолярного нерва в задних зубах нижней челюсти. Анест прог. 2007;54(4): 163-169.

    51. Kanaa M, Whitworth J, Corbett I, Meechan J. Артикаин и лидокаин нижнечелюстной инфильтрационной анестезии; проспективное рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование. J Endod. 2006;32(4):296-298.

    52. Робертсон Д., Нусстейн Дж., Ридер А., Бек М. Анестезирующая эффективность артикаина и лидокаина при буккальных инфильтрационных инъекциях первого моляра нижней челюсти. J Am Dent Assoc. 2007;138(8):1104-1112.

    53. Хаазе А., Ридер А., Нусстейн Дж. и др. Анестезирующая эффективность артикаина при буккальной инфильтрации первого моляра нижней челюсти после блокады нижнего альвеолярного нерва. J Am Dent Assoc. 2008. В печати.

    54. Фроммер Дж., Меле Ф., Монро К.Возможная роль челюстно-подъязычного нерва в чувствительности задних зубов нижней челюсти. J Am Dent Assoc. 1972;85(1): 113-117.

    55. Уилсон С., Джонс П., Фуллер П. Нижний альвеолярный и челюстно-подъязычный нервы: анатомическое исследование и связь с местной анестезией передних зубов нижней челюсти. J Am Dent Assoc. 1984;108(3):350-352.

    56. Руд Дж. Анальгезия и иннервация зубов нижней челюсти. Бр Дент Дж. 1976;140(7):237-239.

    57.Кули Р., Робисон С. Сравнительная оценка стоматологической иглы 30-го калибра. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1979; 48(5): 400-404.

    58. Дэвидсон М. Инъекции нижней челюсти с ориентацией на скос: отклонение иглы может быть полезным. Генерал Дент. 1989;37(5):410-412.

    59. Хохман М., Фридман М. Исследование отклонения иглы in vitro: метод линейного введения в сравнении с методом введения с двунаправленным вращением. Квинтэссенция Интерн. 2000;31(1):33-39.

    60. Aldous J. Отклонение иглы: фактор при введении местных анестетиков. J Am Dent Assoc . 1968;77(3):602-604.

    61. Робисон С., Мэйхью Р., Коуэн Р., Хоули Р. Сравнительное исследование характеристик прогиба и хрупкости коротких стоматологических игл 25, 27 и 30 калибра. J Am Dent Assoc. 1984;109(6):920-924.

    62. Jeske A, Boshart B. Отклонение обычных и неотклоняющихся стоматологических игл in vitro. Анестезиологическая программа .1985;32(2):62-64.

    63. Steinkruger G, Nusstein J, Reader A, et al. Значение ориентации скоса иглы для успеха блокады нижнего альвеолярного нерва. J Am Dent Assoc. 2006;137(12):1685-1691.

    64. Berns J, Sadove M. Инъекция нижнечелюстной блокады: метод исследования с использованием вводимого рентгеноконтрастного материала. J Am Dent Assoc. 1962; 65: 735-745.

    65. Galbreath J. Отслеживание курса инъекций нижнечелюстного блока. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1970;30(4): 571-582.

    66. Де Йонг Р. Нервная блокада местными анестетиками. ЯМА. 1977;238(13):1383-1385.

    67. Стрихартц Г. Молекулярные механизмы блокады нервов местными анестетиками. Анестезиология. 1976;45(4):421-441.

    68. Уоллес Дж., Миханович А., Манделл Р., Уилсон Э. Пилотное исследование клинической проблемы регионарной анестезии пульпы остро воспаленного моляра нижней челюсти. Oral Surg Oral Med Oral Патол. 1985;59(5): 517-521.

    69. Byers M, Taylor P, Khayat B, Kimberly C. Последствия травмы и воспаления пульповых и периапикальных нервов. Дж Эндод . 1990;16(2):78-84.

    70. Рой М., Нарахаши Т. Дифференциальные свойства чувствительных к тетродотоксину и устойчивых к тетродотоксину натриевых каналов в нейронах ганглиев задних корешков крысы. J Неврологи. 1992;12(6):2104-2111.

    71. Соренсен Х., Скидмор Л., Рзаса Р. и соавт. Сравнение плотности натриевых каналов пульпы в нормальных зубах с больными зубами с сильной спонтанной болью. J Endod. 2004;30(4):287.

    72. Чайлдерс М., Ридер А., Нист Р. и др. Анестетическая эффективность инъекции периодонтальной связки после блокады нижнеальвеолярного нерва. J Endod. 1996;22(6):317-320.

    73. Уолтон Р., Эббот Б. Инъекция периодонтальной связки: клиническая оценка. J Am Dent Assoc. 1981; 103(4): 571-575.

    74. Smith G, Walton R, Abbott B. Клиническая оценка анестезии периодонтальной связки с помощью шприца под давлением. J Am Dent Assoc. 1983; 107(6): 953-956.

    75. Данбар Д., Ридер А., Нист Р. и др. Обезболивающая эффективность внутрикостной инъекции после блокады нижнеальвеолярного нерва. J Endod. 1996;22(9):481-486.

    76. Гульельмо А., Ридер А., Нист Р. и др. Анестезирующая эффективность и влияние на частоту сердечных сокращений дополнительной внутрикостной инъекции 2% мепивакаина с левонордефрином 1:20 000. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;87(3):284-293.

    77. Stabile P, Reader A, Gallatin E, et al. Анестезиологическая эффективность и влияние на частоту сердечных сокращений внутрикостной инъекции 1,5% этидокаина (1: 200 000 адреналина) после блокады нижнего альвеолярного нерва. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;89(4): 407-411.

    78. Паренте С., Андерсон Р., Герман В. и др. Обезболивающая эффективность дополнительной внутрикостной инъекции при необратимом пульпите зубов. J Endod. 1998;24(12):826-828.

    79. Нусстейн Дж., Кеннеди С., Ридер А. и др. Анестезирующая эффективность дополнительной внутрикостной инъекции X-tip у пациентов с необратимым пульпитом. J Endod. 2003;29(11):724-728.

    80. Берчфилд Дж., Розенберг П. Роль раствора анестетика в интрапульпальной анестезии. J Endod. 1975; 1(1):26-7.

    81. VanGheluwe J, Walton R. Внутрипульпарная инъекция — факторы, связанные с эффективностью. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1997;83(1):38-40.


    Об авторах

    John Nusstein, DDS , MSAssociate Professor and Head
    Секция эндодонтии
    Университет штата Огайо
    Колумбус, Огайо

    Al Reader, DDS, MS
    Почетный профессор
    Секция эндодонтии
    Университет штата Огайо
    Колумбус, Огайо

    Мелисса Драм, DDS, MS
    Доцент
    Секция эндодонтии
    Университет штата Огайо
    Колумбус, Огайо

    Оценка методов трехблочной анестезии для обезболивания при удалении третьего моляра нижней челюсти: метаанализ

  1. Парирох, М.и другие. Эффективность сочетания буккальной инфильтрации с блокадой нижнеальвеолярного нерва для моляров нижней челюсти с необратимым пульпитом. Хирургия полости рта, медицина полости рта, патология полости рта, радиология полости рта и эндодонтология 10 , 468–473 (2010).

    Артикул Google ученый

  2. de Alencar, V.M., Goncalves, R.D. & Cruz, A.A. Пероральные препараты с диазепамом или мидазоламом, связанные или не связанные с клонидином, для окулопластической офисной хирургии под местной анестезией. Ophthal Plast Reconstr Surg 26 , 269–272 (2010).

    Артикул Google ученый

  3. Luboshitz, J. et al. Техника чрескожного забора подвздошной кости для увеличения дна верхнечелюстной пазухи. J Oral Maxillofac Surg 68 , 1415–1419 (2010).

    Артикул Google ученый

  4. Safioleas, M. et al. Поверхностная паротидэктомия под местной анестезией. Chirurgia (Бухарест, Румыния: 1990) 103 , 453–454 (2010).

    Google ученый

  5. Gow-Gates, G. A. Мандибулярная проводниковая анестезия: новая техника с использованием внеротовых ориентиров. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 36 , 321–328 (1973).

    КАС Статья Google ученый

  6. Akinosi, J. O. Новый подход к блокаде нижнечелюстного нерва. Br J Oral Surg 15 , 83–87 (1977).

    КАС Статья Google ученый

  7. Джонсон, Т. М., Бадовинак, Р. и Шефер, Дж. Обучение альтернативам стандартной блокаде нижнего альвеолярного нерва в стоматологическом образовании: результаты в клинической практике. J Dent Educ 71 , 1145–1152 (2007).

    ПабМед Google ученый

  8. Ференбах, М.J. & Herring, SW Иллюстрированная анатомия головы и шеи . 4-е издание (Эльсвир, 2012 г.).

  9. Голдберг С., Ридер А., Драм М., Нусстейн Дж. и Бек М. Сравнение эффективности анестезии традиционных нижнеальвеолярных методов, методов Гоу-Гейтса и Вазирани-Акинози. J Endod 34 , 1306–1311 (2008).

    Артикул Google ученый

  10. Мичан, Дж.Как преодолеть неудачную местную анестезию. Британский стоматологический журнал 186 , 15–20 (1999).

    КАС Статья Google ученый

  11. Боронат Лопес, А. и Пеньярроча Диаго, М. Неэффективность местно-регионарной анестезии в стоматологической практике. Обзор литературы. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 11 , E510–513 (2006 г.).

    ПабМед Google ученый

  12. Халил Х.Базовый обзор техники блокады нижнего альвеолярного нерва. J Dent Anesth Essays Res 8 , 3–8 (2014).

    Артикул Google ученый

  13. Тангавелу, К., Каннан, Р. и Кумар, Н. С. Блокада нижнего альвеолярного нерва: альтернативная техника. Анестезия, очерки и исследования 6 , 53 (2012).

  14. Маламед, С. Ф. Прошла ли блокада нижнечелюстного нерва? J Am Dent Assoc. 142 , 3S–7S (2011).

    Артикул Google ученый

  15. Маламед, С. Ф. Нижнечелюстная блокада Гоу-Гейтса: оценка после 4275 случаев. Хирургия полости рта, медицина полости рта, патология полости рта 51 , 463–467 (1981).

    КАС Статья Google ученый

  16. Джейкобс, С., Хаас, Д. А., Мичан, Дж. Г. и Мэй, С. Инъекционная боль: сравнение трех методов нижнечелюстной блокады и модуляция закисью азота: кислородом. J Am Dent Assoc 134 , 869–876 (2003).

    КАС Статья Google ученый

  17. Тодорович, Л., Стайчич, З. и Петрович, В. Нижнечелюстная анестезия по сравнению с нижней зубной анестезией: клиническая оценка 3 различных методов. Международный журнал челюстно-лицевой хирургии 15 , 733–738 (1986).

    Артикул Google ученый

  18. Гаум, Л.I. & Moon, A.C. Блокада нижнечелюстного нерва «ART»: новый подход к выполнению регионарной анестезии. J Can Dent Assoc 63 , 454–459 (1997).

    КАС пабмед Google ученый

  19. Фиш, Л. Р., Макинтайр, Д. Н. и Джонсон, Л. Временный паралич черепных нервов III, IV и VI после инъекции Гоу-Гейтса. J Am Dent Assoc 119 , 127–130 (1989).

    КАС Статья Google ученый

  20. Норрис, Л.Глазные осложнения после блокады Гоу-Гейтса. Стоматологическая анестезия и седация 11 , 59–60 (1982).

    КАС пабмед Google ученый

  21. Сиск А. Л. Оценка техники нижнечелюстной блокады по Акинози в челюстно-лицевой хирургии. J Oral Maxillofac Surg 44 , 113–115 (1986).

    КАС Статья Google ученый

  22. Хе, Дж.& Jiang, C. Оценка двух различных методов анестезии при блокаде нижнего альвеолярного нерва. Acta Universitatis Medicinalis Anhui 35 , 281–282 (2000).

    Google ученый

  23. Yang, J., Liu, W. & Gao, Q. Обезболивающие эффекты техники Гоу-Гейтса блокады нижнего альвеолярного нерва при удалении ретинированного третьего моляра нижней челюсти. West China Journal of Stomatology 31 , 381–384 (2013).

    ПабМед Google ученый

  24. Li, D., Nan, X. & Xie, G. Клиническое применение и оценка трех типов блокадной анестезии нижнего альвеолярного нерва. Китайский журнал практической стоматологии 2 , 36–38 (2009).

    Google ученый

  25. Wang, F. & Feng, C. Применение проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу при удалении ретенированного зуба нижней челюсти. J Modern Stomatol 16 , 69–70 (2002).

    Google ученый

  26. Lv, J. & Zhang, C. Клиническое применение и оценка двух типов блокадной анестезии. Journal OfHeze MedicalCollege 21 , 3–5 (2009).

    Google ученый

  27. Мартинес-Гонсалес, Х.М., Бенито-Пенья, Б., Фернандес-Кализ, Ф., Сан-Хиполито-Марин, Л.и Пеньярроча-Диаго, М. Сравнительное исследование блокады прямого нижнечелюстного нерва и техники Акинози. Мед Орал 8 , 143–149 (2003).

    ПабМед Google ученый

  28. Мохаммад, Р. Дж. и Иде, Т. Эффективность методов Gow-Gates и блокады нижнего альвеолярного нерва при обеспечении анестезии во время хирургического удаления ретенированного нижнего третьего моляра: контролируемое рандомизированное клиническое исследование. Авиценна Дж. Дент Рез . 5 , e20938 (2013 г.).

    Google ученый

  29. Лаго-Мендес, Л. и др. Взаимосвязь между хирургическими трудностями и послеоперационной болью при удалении нижних третьих моляров. J Oral Maxillofac Surg 65 , 979–983 (2007).

    Артикул Google ученый

  30. Сантос, К.Ф. и др. Концентрация адреналина (1:100 000 или 1:200 000) не влияет на клиническую эффективность 4% артикаина для удаления нижнего третьего моляра: двойное слепое рандомизированное перекрестное исследование. Журнал челюстно-лицевой хирургии 65 , 2445–2452 (2007).

    Артикул Google ученый

  31. Мохер, Д., Либерати, А., Тецлафф, Дж. и Альтман, Д. Г. Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. Анналы внутренней медицины 151 , 264–269 (2009).

    Артикул Google ученый

  32. Хиггинс, Дж.P. T. & Green, S. Кокрановский справочник по систематическим обзорам вмешательств , версия 5.1.0 [обновлено в марте 2011 г.]. Кокрановское сотрудничество. http://handbook.cochrane.org (Дата обращения: 05.01.2015) (2011).

  33. NICE онлайн. Руководство по удалению зубов мудрости . https://www.nice.org.uk/guidance/ta1 (Дата обращения: 05.01.2015) (2000).

  34. Крейслер, М.Б., Хай, Х.А., Норузи, Н. и Виллерсхаузен, Б.д. Эффективность низкоинтенсивной лазерной терапии в снижении постинъекционной боли после эндодонтической хирургии — рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. Int J Oral Maxillofac Surg 33 , 38–41 (2004).

    КАС Статья Google ученый

  35. Higgins, J. & Altman, D.G. Оценка риска систематической ошибки во включенных исследованиях. Кокрановский справочник по систематическим обзорам вмешательств . http://methods.cochrane.org/bias/assessing-risk-bias-included-studies (дата обращения: 05.01.2015) (2000).

  36. Стерн, Дж. А., Эггер, М. и Мохер, Д. Глава 10. Устранение предвзятости в отчетности. I n: Higg i ns JPT, Gre e n S (редакторы). Кокрановский справочник по систематическим обзорам вмешательств . Версия. 5.1.0 [обновлено в марте 2011 г.]. http://handbook.cochrane.org (Дата обращения: 12.04.2015) (2011).

  37. KoreaMed Synapse

    Эта статья была процитирована другими статьями в ScienceCentral.

    Аннотация

    Цели

    Надлежащие и точные методы местной анестезии (МА) незаменимы в челюстно-лицевой хирургии для получения удовлетворительного результата как для оперирующего хирурга, так и для пациента.При самостоятельном использовании техника блокады нижнего альвеолярного нерва (IANB) требует дополнительных инъекций, таких как блокада длинного щечного нерва для удаления моляров нижней челюсти, что приводит к многочисленным травмам для пациента. Цель этого исследования заключалась в анестезии нижнего альвеолярного, язычного и длинного щечного нервов с помощью одной иглы, требующей минимального набора навыков, таких как введение обычного IANB посредством внедрения техники Бенни Джозефа для удаления нижних моляров.

    Материалы и методы

    Проспективное исследование, проведенное в отделении челюстно-лицевой хирургии Стоматологического колледжа Kunhitharuvai Memorial Charitable Trust (KMCT), Каликут, Индия. Продолжительность исследования составила 6 месяцев, с июня по ноябрь 2017 г., с максимальным размером выборки 616 случаев. Раствор МА представлял собой 2% лигнокаин с 1100 000 адреналина. Пациенты были отобраны из популяции в возрасте от 20 до 40 лет, обратившихся в амбулаторное отделение для рутинного удаления нормально расположенного правого или левого первого или второго моляра нижней челюсти.

    Результаты

    Из 616 пациентов 42 пациентам (6,8%) потребовалась повторная анестезия, показатель успеха 93,2%. Осложнений в виде образования гематомы, тризма, положительной аспирации и повреждения нервов не было. Ни в одном из случаев не потребовалось повторное обезболивание в периоперационном периоде.

    Заключение

    Можно использовать метод Бенни Джозефа, который является более эффективным по сравнению с традиционными методами IANB за счет снижения травматизма пациента, а также требует меньшей чувствительности метода.

    Ключевые слова: Техника Бенни Джозефа, Блокада язычного нерва, Блокада нижнего альвеолярного нерва, Блокада длинного щечного нерва

    I. Введение

    Надлежащие и точные методы местной анестезии (МА) необходимы в челюстно-лицевой хирургии для получения удовлетворительного результата как для оперирующего хирурга, так и для пациента. Для этих целей на верхней и нижней челюсти использовались различные хирургические техники. Для получения анестезии на нижней челюсти доступны различные методы, такие как блокада нижнего альвеолярного нерва (IANB), методы Spix, Vazirani-Akinosi и Gow-Gates 1 .Метод Spix IANB является наиболее часто используемым методом, но были сообщения о том, что с его помощью невозможно достичь адекватной анестезии 2,3 . При использовании отдельно техника IANB требует дополнительных инъекций, таких как блокада длинного щечного нерва для удаления моляров нижней челюсти, что приводит к многочисленным травмам для пациента. Обычные методы блокады нижнечелюстного нерва, такие как Вазирани-Акинози и Гоу-Гейтс, требуют большего объема раствора МА и опытного хирурга. Требуемая техническая острота и отсутствие костных упоров для этих методов не поощряют их использование обычными практикующими стоматологами, даже несмотря на то, что они являются методами однократного проникновения 4,5 .

    В настоящее время для удаления зубов или процедур на нижней челюсти используются различные методы, и все они имеют свои преимущества, такие как повышенное распространение анестезии и повышенный комфорт пациента, и недостатки, такие как необходимость повышенных навыков, технической чувствительности, количество неудач и многократное проникновение. Таким образом, целью данного исследования была анестезия нижнего альвеолярного нерва вместе с язычным и длинным щечным нервами с помощью одной иглы, требующей минимального набора навыков, таких как введение обычного IANB (техника Spix, техника Фишера 1-2-3 и т. д.). .), помогая уменьшить количество проникновений к пациенту и будучи сравнительно менее чувствительным к технике. В этом исследовании будет представлена ​​новая техника, называемая техникой одиночной вставки IANB Бенни Джозефа.

    II. Материалы и методы

    Проспективное исследование, проведенное в отделении челюстно-лицевой хирургии Стоматологического колледжа Kunhitharuvai Memorial Charitable Trust (KMCT), Каликут, Индия. Формулировка плана исследования была основана на руководящих принципах STROBE (улучшение отчетности об наблюдательных исследованиях в эпидемиологии) и одобрении Институционального комитета по этике/Институционального наблюдательного совета Стоматологического колледжа KMCT (IEC/IRB No.KMCTDC/IEC/2017/05). Пациенты были отобраны из популяции в возрасте от 20 до 40 лет, обратившихся в амбулаторное отделение для рутинного удаления нормально расположенного правого или левого первого или второго моляра нижней челюсти. Процедура и осложнения были обсуждены с пациентом, и было получено информированное согласие. В исследование были включены пациенты, не сообщавшие о системных заболеваниях и не имевшие истории аллергии на раствор МА. Пациенты с подвижностью II или III степени или с хроническим генерализованным пародонтитом были исключены.Один оператор выполнял все введение МА после тестовой дозировки и соблюдения асептических процедур с помощью шприца на 2,5 мл с иглой 24-го размера и длиной 25 мм. Продолжительность исследования составила 6 месяцев, с июня по ноябрь 2017 г. В качестве раствора МА использовали 2% лигнокаин с адреналином 1:100 000.

    Техника:

    Пациент находился в полулежачем положении так, чтобы окклюзионная плоскость нижней челюсти была параллельна полу во время вскрытия полости рта.

    ② Большой палец оператора был помещен над максимальной вогнутостью передней границы ветви нижней челюсти, венечной вырезкой. (Рис. 1). После этого был идентифицирован крыловидно-нижнечелюстной шов, простирающийся от крючковидного отростка крыловидного отростка вверх до ретромолярной области внизу. ③ Место введения иглы находилось на 6-8 мм выше окклюзионной плоскости и на 4-6 мм кпереди от самой глубокой точки крыловисочно-височной впадины (ПВВ) (рис. 2). ④ Техника начиналась с цилиндра шприца на ипсилатеральной стороне (рис.3) до точки вставки.

    ⑤ После первоначального проникновения иглу продвигали кзади по медиальной поверхности ветви нижней челюсти, обходя дамбу, образованную внутренним косым гребнем. Затем цилиндр шприца перемещали на среднюю линию (между центральными резцами) и продвигали кзади до тех пор, пока вся длина иглы не оказалась внутри ткани. Во время всей этой процедуры необходимо было убедиться, что игла находится близко к медиальной поверхности ветви (изменение направления иглы производилось только тогда, когда она была введена наполовину и пересекала дамбу, образованную внутренним косым гребнем, после чего игла была введена на полную длину, что снижает риск поломки иглы.).

    ⑥ Глубина проникновения была ограничена 25 мм на основании показаний, предоставленных Malamed 5 , по пределу нижнечелюстного отверстия на расстоянии 20-25 мм от переднего края ветви. Это также гарантировало, что когда игла будет полностью введена, она будет примерно выше места входа нижнего альвеолярного нерва (НАН) в нижнечелюстное отверстие, где было введено 1,5 мл МА для анестезии нижнего альвеолярного нерва.

    ⑦ Принимая во внимание вероятность анатомических вариаций, рекомендуется наносить раствор МА с помощью иглы длиной 21 или 24 мм, чтобы снизить риск неудач и обеспечить нанесение раствора как можно ближе к ВВН.

    ⑧ После успешного введения раствора шприц извлекали на 10-15 мм и перемещали на ипсилатеральную сторону для введения 0,5 мл МА для анестезии язычного нерва.

    ⑨ За этим последовало удаление большого пальца из венечной вырезки для использования при латеральной ретракции слизистой оболочки щеки.

    ⑩ После завершения ретракции цилиндр шприца перемещали на контралатеральную (к первому моляру) сторону с одновременным отведением на расстояние 5-6 мм или до пересечения выступа внутренней косой дуги, позволяя кончику иглы упираться в медиальная поверхность ветви нижней челюсти кпереди от внутреннего косого гребня.После установки на место нанесли 0,5 мл раствора МА для анестезии длинного щечного нерва (рис. 4).

    Эффективность указанной методики оценивалась как субъективно, так и объективно. Для оценки анестезии использовались следующие методы.

    1) Объективная оценка:

    • Острый стоматологический зонд был приложен к десневым тканям перед нижними премолярами на стороне удаления для оценки анестезии IAN.

    • Половину языка на стороне удаления проверяли зондом для оценки анестезии язычного нерва.

    • Для оценки анестезии длинного щечного нерва к десневым тканям, прилегающим к удаляемому моляру, прикладывали острый стоматологический зонд.

    • Использование электрического тестера пульпы для определения отсутствия реакции на максимальную мощность удаляемого зуба.

    2) Субъективная оценка путем анкетирования:

    • Ощущается ли онемение губы на прооперированной стороне по сравнению с не прооперированной?

    • Ощущается ли передняя сторона вашего языка на прооперированной стороне онемевшей по сравнению с не прооперированной?

    Реакция пациента на каждый тест записывалась с помощью диаграммы в доступном для приобретения программном обеспечении.Отрицательные ответы означали, что соответствующий нерв был анестезирован. Тестирование зонда начинали через 3 минуты после инъекции и повторяли каждые две минуты после первого теста, всего 4 теста. Неспособность вызвать отрицательный ответ считалась неудачей этой техники. Согласно литературным данным, вышеупомянутые тесты являются наиболее распространенными практическими клиническими тестами для обеспечения объективной анестезии перед удалением зубов 1,5 .

    III. Результаты

    В исследовании приняли участие 616 пациентов, которые дали информированное согласие.В основную группу вошли 270 пациентов мужского пола и 346 пациентов женского пола, средний возраст составил 29,9±5,9 года. Поскольку наше учреждение обслуживает людей с более низким социально-экономическим статусом, наиболее частой причиной удаления зуба был кариес (48,9%), за которым следовала сломанная реставрация, по поводу которой пациент отказался от лечения корневых каналов (15,4%). Остальными причинами и их процентным составом были 1) неэффективность лечения корневых каналов (10,7%), 2) перелом коронки (8,1%), 3) удаление моляров после направления из отделения ортодонтии, которые в остальном были бессимптомными и не желали до рутинной экстракции (4.1%), 4) травма (5,2%) и 5) периодонтит (7,6%). Из выборки из 616 пациентов повторная анестезия потребовалась 42 пациентам (6,8%), что составило 93,2%. Частота осложнений, таких как образование гематомы, тризм, положительная аспирация и повреждение нервов, составила 0%. Ни в одном из случаев не потребовалось повторное обезболивание в периоперационном периоде.

    IV. Обсуждение

    В истории первый зарегистрированный случай нейрорегионарной анестезии был достигнут Уильямом С. Холстедом и Ричардом Дж.Hall в 1884 г. 6 путем введения раствора кокаина в область нижнечелюстного отверстия. С тех пор было использовано множество достижений для эффективной анестезии IAN и связанных нервов при удалении задних зубов нижней челюсти. Техника Spix является первым выбором для анестезии IAN, если показана какая-либо инвазивная процедура на задних зубах нижней челюсти 7 . Этот метод использует нижнечелюстной язычок, обратимо блокируя проведение IAN до того, как он войдет в нижнечелюстное отверстие в крыловидно-нижнечелюстном пространстве 8,9 , с вероятностью успеха от 71% до 87% 10 .Этот метод требует отдельного введения для анестезии длинного щечного нерва. Кроме того, существует множество других методов, которые претендуют на более высокую эффективность и снижают частоту внутрисосудистых инъекций и повреждения IAN 11 . Техники Гоу-Гейтса и Вазирани-Акинози также являются техниками однократной инъекции для анестезии в задней нижнечелюстной области. Различные исследования показали высокую частоту неудач в достижении анестезии с помощью техники Гоу-Гейтса, особенно у неопытного хирурга 3,12,13 .Другим общепризнанным недостатком техники Гоу-Гейтса является более медленное начало анестезии. По данным Agren и Danielsson 14 , начало действия может варьироваться от 10 до 30 минут и редко сохраняется до 45 минут. Кроме того, рекомендуемое количество МА, необходимое для получения желаемых результатов по методике Гоу-Гейтса, составляет 3 мл 15 . Техника Вазирани-Акинози используется в первую очередь, когда пациент страдает от тризма и чувствителен к технике из-за отсутствия костных ориентиров для направления инъекции, что экспоненциально увеличивает вероятность повреждения крыловидного сплетения 3 .По данным Malamed 5 , методики блокады нерва закрытым ртом имеют более высокий уровень неудач, чем традиционная IANB. Несмотря на преимущества этих методов 6 , большинство стоматологов не отдают предпочтение ни одному из вышеупомянутых методов из-за требуемого повышенного набора навыков. Техника Фишера 1-2-3 основана на определении анатомических ориентиров для введения. Если их не выявить, анестезия будет неэффективной. Кроме того, проникновение и осаждение раствора МА зависят от длины проникновения иглы, что является произвольным, так как на иглах нет маркировки.Это может вызвать затруднения у начинающих хирургов. Чрезмерное проникновение и осаждение приведут к нежелательным эффектам, таким как паралич лицевого нерва 16 . При обсуждении нашей методики техника Бенни Джозефа, описанная Thangavelu et al. № 16 в 2012 г. иглу вводят на 6–8 мм выше нижнечелюстной окклюзионной плоскости и на 4–6 мм кпереди от ПТД с одновременным ипсилатеральным расположением цилиндра шприца. Благодаря нашему подходу мы смогли избежать множественных костных контактов во время введения раствора МА, что уменьшило травматичность и повысило комфорт пациента.В отличие от методов, описанных Маламедом 5 , метод Бенни Джозефа неспецифичен и не зависит от вертикальных или горизонтальных линий, что дает оператору значительную погрешность и увеличивает шансы на успех 17 .

    Большинство методов основаны на идентификации ориентиров мягких тканей для введения анестетика. Однако наша методика, методика Бенни Джозефа, зависит от определения костного ориентира внутреннего косого гребня.Это увеличивает процент успешных администраций и упрощает работу новичков.

    В отличие от других методов, метод Бенни Джозефа помогает заблаговременно идентифицировать внутренний косой гребень в течение первых нескольких миллиметров введения иглы. Это позволяет хирургу легко идентифицировать ориентиры и упрощает дальнейшее продвижение иглы, снижая шансы неудачной анестезии. Хотя это и не связано с этим исследованием, другие хирурги отделения челюстно-лицевой хирургии начали использовать эту технику в своей повседневной хирургической практике и отметили снижение процента неудач.

    В этом исследовании мы сравнили эффективность методики при объективной оценке; субъективный аспект не учитывался. Это является недостатком данного исследования. Чтобы установить хорошие отношения между врачом и пациентом, крайне важно, чтобы оператор использовал менее травматичный и менее болезненный метод анестезии. Это исследование не продемонстрировало повышенного комфорта пациентов при использовании этой техники. Мы предполагаем, что это более удобно, основываясь на послеоперационных комментариях пациентов с предыдущим опытом удаления нижней челюсти.Дополнительные исследования должны быть проведены для оценки субъективных результатов этой техники.

    В. Заключение

    Техника Бенни Джозефа может быть использована и эффективна по сравнению с традиционными методами IANB, поскольку снижает травматизацию пациента и требует меньшей точности техники из-за используемых ориентиров. Необходимы дополнительные исследования для субъективной оценки этой методики, чтобы получить данные о соблюдении пациентом режима лечения и боли во время процедуры.