Содержание

Медиальная крыловидная мышца — это… Что такое Медиальная крыловидная мышца?

Медиальная крыловидная мышца

Медиальная крыловидная мышца
Латинское название

pterigoideus medialis

Начало

крыловидный отросток

Прикрепление

угол нижней челюсти

Кровоснабжение

крыловидная ветвь нижнечелюстной артерии

Иннервация

нижнечелюстной нерв

Функция

поднимает и открывает челюсть, помогает в смещении вбок

Медиальная крыловидная мышца (лат. musculus pterygoideus medialis) располагается в подвисочной ямке. Она начинается от крыловидного отростка основной кости и, направляясь вниз кнаружи, прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти. Функция мышцы заключается в поднимании нижней челюсти и смещении её в сторону.

Источники

Учебник для институтов физической культуры «Анатомия человека»

См. также

Мышцы головы

 

Мышцы головы
Мышцы свода черепа Надчерепная мышца (Лобная мышца · Сухожильный шлем · Затылочная мышца)
Мышцы лица
Ушные мышцы Передняя ушная мышца · Верхняя ушная мышца · Задняя ушная мышца  · Височно-теменная мышца
Мышцы, окружающие глазную щель Мышца, сморщивающая бровь · Мышца гордецов · Мышца, опускающая бровь · Круговая мышца глаза
Мышцы, окружающие ротовую щель Круговая мышца рта · Большая скуловая мышца · Малая скуловая мышца · Мышца, поднимающая верхнюю губу · Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа · Мышца, поднимающая угол рта · Щёчная мышца · Мышца смеха · Мышца, опускающая угол рта · Мышца, опускающая нижнюю губу · Подбородочная мышца · Поперечная мышца подбородка
Мышцы окружности ноздрей Носовая мышца · Мышца, опускающая перегородку носа
Жевательные мышцы Жевательная мышца  · Височная мышца  · Латеральная крыловидная мышца  · Медиальная крыловидная мышца
Подзатылочные мышцы Передняя прямая мышца головы  · Латеральная прямая мышца головы  · Большая задняя прямая мышца головы  · Малая задняя прямая мышца головы  · Верхняя косая мышца головы  · Нижняя косая мышца головы
Фасции головы Височная фасция  · Жевательная фасция  · Фасция околоушной железы  · Щёчно-глоточная фасция

новый взгляд на старые концепции

 

Глубокое понимание основ окклюзии и биомеханики челюстей является одной из самых главных и необходимых составляющих для обеспечения комплексной реабилитации пациента в стоматологической практике. Знание принципов проведения дифференциальный диагностики болевых ощущений, планирования будущего ятрогенного вмешательства, а также алгоритмов лечения протетических нарушений обеспечивает врача всеми необходимыми инструментами для дальнейшей нормализации стоматологического статуса пациента.

 

Без понимания того, насколько значимым является понятие окклюзии не только при патологии, но и в состоянии стабильной и адекватной функции, врачу-ортопеду в ходе своего каждодневного приема попросту не обойтись. Формирование соответствующих окклюзионных схем основано на перераспределении действующих сил, ведь, по сути, именно из-за превышения показателей таковых и возникают заболевания, патологии и дисфункции элементов зубочелюстного аппарата.

 

Окклюзионные нарушения могут проявляться в виде различных структурных повреждений стоматологического статуса, таких как патологическая стираемость, переломы, преждевременный износ реставрационных конструкций. Кроме последних, функциональные патологии характеризуются подвижностью зубов, потерей объемов мягких и твердых тканей, мышечными болями, а также болями и шумами в области суставов (так называемое клацанье), ограничением и нарушением движений нижней челюсти, ремоделирующимися изменениями костной ткани в структуре височно-нижнечелюстного соединения. В подобных случаях у пациентов формируются так называемые парафункциональные привычки, о наличие которых он сам не знает. Клинически признаки таковых проявляются чрезмерной стертостью собственных зубов и имеющихся в полости рта разных видов восстановительных конструкций.

Существуют различные мнения относительно взаимосвязи между состоянием окклюзии и нарушениями височно-нижнечелюстного состава. Согласно данным наиболее обширных обзоров литературы, подобные ассоциации выражены достаточно слабо, о чем свидетельствует также тот факт, что при коррекции окклюзионных соотношений предупредить развитие и прогрессирование патологий сустава удается далеко не всегда. Исходя из имеющихся данных, можно сделать следующие заключения: только отсутствие травматичных окклюзионных повреждений, которые проявляются действием чрезмерно высоких парафункциональных сил, превышающих адаптационные возможности организма, обеспечивает полную профилактику возникновений патологий и дисфункций, или же наличие таковых в допустимом адаптационном диапазоне. Данное заключение является доказательным, независимо от того, насколько идеальными, или неидеальными, являются окклюзионные схемы каждого конкретного пациента. С другой стороны, при длительном действии чрезмерных окклюзионных сил развитие соответствующих дисфункций и заболеваний происходит вне зависимости от особенностей той или иной окклюзионной схемы. Соответствующие патологические виды прикуса только еще больше усугубляют протекание смежных протетических заболеваний.

Из вышесказанного следует, что если врач полностью ознакомлен со спецификой окклюзионных движений у конкретного пациента, а также понимает их влияние на состояние мягких и твердых тканей, мышц и сустава, то он может обеспечить формирование таких окклюзионных схем, которые являлись бы наиболее стабильными и наименее травматичными для каждого конкретного пациента. Другими словами, понимание основ окклюзии помогает врачам не только планировать будущее вмешательство, но и прогнозировать функциональную реабилитации протетически скомпрометированных больных. Главным соединяющим звеном между патологией височно-нижнечелюстного сустава, состоянием окклюзии и функциональным нарушением зубочелюстного аппарата является повторяющееся действие чрезмерной окклюзионной нагрузки, выходящей за пределы адаптационного диапазона организма. Исходя из этого, автор считает ошибочным отделять динамику приложения силы на ткани человека от нарушений и заболеваний, развивающихся в тех же тканях – ведь по сути эти процессы имеют косвенный причинно-следственный характер.

Вопрос состоит в другом: какая же истинная связь между имеющейся парафункцией, состоянием окклюзии и функциональными отклонениями зубочелюстного аппарата. Для того, чтобы понять, как функционирует челюсть и с чего начинается окклюзия, нужно детально повторить анатомию жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава, и, конечно же, зубов с учетом функциональных параметров каждой из вышеупомянутых составляющих. После разбора анатомии следует сосредоточится на том, как вообще формируется соотношение между верхней и нижней челюстями, учитывая возникновения статичных и динамичных контактов между поверхностями зубов-антагонистов. После этого полученные в ходе анализа данные можно имплементировать в план будущего ятрогенного вмешательства, направленного на устранение структурных нарушений зубных рядов и эстетических проблем, при этом обеспечивая не только функциональный комфорт зубочелюстного аппарата, но и стабильность достигнутых результатов комплексной реабилитации.

В ходе анализа особенностей анатомии и межчелюстных соотношений, врачи должны искать ключевые параметры каждой из этих составляющих, на основе которых в дальнейшем они будут принимать решение относительно того или иного возможного плана лечения.

В данной статье автор будет ссылаться на концепцию планирования стоматологического лечения, учитывающую изменения профиля лица в ходе ятрогенных вмешательств и разработанную Frank Spear. При значительном разрушении структуры зубов основные окклюзионные ориентиры попросту теряются, а патология выходить за границы возможной дентально-альвеолярной компенсации. Следовательно, задача клинициста состоит также в том, чтобы восстановить опорные окклюзионные точки межчелюстного соотношения, а потом, уже исходя из стабильности таковых, проводить дальнейшую протетическую реабилитацию. При реализации подхода к лечению с учетом изменений лицевого профиля, удается обеспечить успешную протетическую реконструкцию прикуса, исходя именно из положения опорных окклюзионных ориентиров.

Правила Pankey и понятие оптимальной окклюзии

Доктор L.D. Pankey, являясь пионером и разработчиком комплексных походов к восстановлению зубных рядов, предложил специфическую концепцию, помогающую критично оценить окклюзию как в ходе системной реабилитации стоматологического статуса, так и в процессе повседневного стоматологического приема:

  • Когда мыщелок челюсти полностью находится в суставной ямке, все задние зубы демонстрируют одинаковый и равномерный контакт, в то время, как фронтальные зубы лишь слегка касаются зубов-антагонистов.
  • При сжимании челюстей ни двигаются ни зубы, ни нижняя челюсть.
  • Когда нижняя челюсть перемещается в любом направлении, ни один из задних зубов не контактирует быстрее или сильнее, чем зубы во фронтальном участке.

Проанализировав эти особенности, можно заново взглянуть на специфику анатомии зубочелюстного аппарата.

Анатомия височно-нижнечелюстного сустава

На фото 1 можно увидеть, что мыщелок нижней челюсти очень тесно контактирует с двояковогнутым диском сустава. Эти элементы сустава находятся внутри капсулы, которая позади защищена ретродисковыми связками, а внизу посредством капсулярных связок крепится к шейке мыщелкового отростка. Спереди вышестоящая часть боковой крыловидной мышцы крепится как к диску, так и к шейке мыщелкового отростка, в то время как нижняя часть мышцы присоединяется только к шейке мыщелка. Позади от сустава находится наружный слуховой проход. Кпереди и вверху над мыщелком находится эминенция, а непосредственно над ним – гленоидальная ямка. Суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом, который представляет собой гладкую структуру, и поддерживается синовиальной жидкостью. Последняя смазывает поверхности сустава, обеспечивая их питательными веществами и кислородом, а также обеспечивая удаление возможного дебриса. В структуре капсулы количество кровеносных тканей весьма ограничено, или же таковые могут и вовсе отсутствовать.

Фото 1. Классическая диаграмма анатомии височно-нижнечелюстного сустава.

В ходе анализа сустава нужно отметить наиболее важные соотношения его отдельных составляющих. Во-первых, это тесная связь мыщелка / диска / суставной ямки. По сути, они находятся в максимально возможном контакте, что позволяет суставу выдерживать необходимые нагрузки. С другой стороны, такая форма связи элементов обеспечивает анатомическую и функциональную целостность данного органа при динамических движениях нижней челюсти. При отдельных суставных патологиях подобная взаимосвязь нарушается, что приводит к необоротным функциональным изменениям. Очевидно, что вариация параметров размера, объема и формы височно-нижнечелюстного сустава достаточно значительна, и таковые сильно отличаются у разных людей. Исторически сложилось так, что мы предполагаем, что размеры мыщелкового отростка являются относительно стабильными. Однако недавние исследования установили, что размеры данной анатомической структуры могут изменяться и адаптироваться с течением времени и в зависимости от действующих обстоятельств. Ярким примером является увеличение размеров мыщелка при использовании ночных капп. Из-за выдвижения нижней челюсти с целью обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, мыщелок также ремоделируется, увеличиваясь в размерах. Таким образом, очевидно, что данная костная структура может не только адаптироваться к функциональным условиям, но и изменять свою форму, увеличиваясь в своих геометрических параметрах. Следовательно, прежде обусловленная стабильность размеров является очень и очень относительной. В качестве первого окклюзионного ориентира врач как раз и может использовать позицию мыщелка в ходе регистрации центрального соотношения, которое является наиболее желательным. Во-первых, центральное соотношение является тем параметром, которое при адекватной технике выполнения можно достаточно точно и легко зарегистрировать. Кроме того, данная позиция структур является повторяющейся, и ее можно восстановить даже при изменении позиции зубов или нарушении контакта между ними. Стабильный сустав в данной позиции обладает возможностью переносить значительные нагрузки, а боковая крыловидная мышца при этом может оставаться в пассивном состоянии даже при сильном сжимание челюстей (фото 2, 3).

Фото 2. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть с правой стороны.

Фото 3. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть с левой стороны.

Анатомия жевательных мышц

Функцию поднятия нижней челюсти обеспечивают три жевательные мышцы. При парафункциональных привычках, по типу бруксизма, эти жевательные мышцы могут развивать значительную силу, действующую на все структуры зубочелюстного аппарата. Жевательная мышца начинается от скуловой дуги и крепится к нижнему краю нижней челюсти. Вектор силы данной мышцы направлен вверх и вперед. Толщина поперечного сечения жевательных мышц обосновывает тот факт, почему именно они могут развивать наиболее значительные показатели силы, располагаясь кпереди от височно-нижнечелюстного сустава. Височная мышца начинается в области височной ямки и глубокой части височной фасции. Она направляется медиальнее скуловой кости и образует сухожилие, которым крепится к венечному отростку нижней челюсти, а также проходит в область ретромолярной ямки дистальнее последнего моляра нижней челюсти. Поскольку мышца по своему ходу расщепляется, векторы действия ее силы также расходятся: передняя составляющая направлена кверху и слегка кпереди, в то время как задняя – кверху и кзади. Данную особенность следует учитывать при диагностике болевых симптомов, возникающих в области данной конкретной мышцы.

Медиальная крыловидная мышца состоит из двух головок: основная часть мышцы начинается непосредственно над медиальной поверхностью боковой крыловидной пластинки, в то время, как поверхностная головка – от верхнечелюстного бугра и пирамидального отростка небной кости. Волокна данной мышцы направляются вниз латерально и кзади, и посредством сухожилия вплетаются в нижнюю и заднюю части медиальной поверхности угла и ветви нижней челюсти. Вставные волокна соединяют данную мышцу с жевательной, формируя общие сухожильные стропы, что позволяет обоим мышцам совместно выполнять функцию поднятия нижней челюсти.

Все вышеперечисленные анатомические факторы определяют вектор направления сил при активации вышеупомянутых мышц. Во-первых, направления силы всех троих мышц формируют позицию мыщелка в суставной ямке: кпереди и выше напротив возвышения и немного медиально, так чтобы медиальный полюс мыщелка являлся наиболее несущей стороной сустава. Другими словами, если исключить действие межзубных контактов, то именно данные мышцы определяют наиболее верхнюю позицию мыщелка, тем самым обеспечивая тесный контакт между мыщелком, диском и суставной ямкой. Двубрюшная мышца является одной из основных мышц, обеспечивающих опускание нижней челюсти и открывание рта. Она начинается в области сосцевидной выемки, в ходе своего пути образует сухожилие, и заканчивается на нижней границе нижней челюсти вблизи симфиза со стороны двубрюшной ямки. Поскольку данная мышца обеспечивает опускание челюсти, возникновение болевых ощущений в данной области является довольно необычным симптомом. Боковая крыловидная мышца смещает нижнюю челюсть в боковом направлении, а также вперед. Верхняя головка данной мышцы начинается от подвисочного крыла клиновидной кости, а нижняя – от боковой крыловидной пластинки. Мышца вплетается двумя пучками в шейку мыщелкового отростка и суставной диск. Часть ее функции заключается в координации положения диска относительно мыщелка для поддержки желаемого функционального соотношения, но, кроме того, она обеспечивает поддержку нижней челюсти в эксцентричной позиции во время интенсивного сжимания челюстей или бруксирования, когда для достижения максимальной интеркуспидации при существующих контактах зубов требуется соответствующий сдвиг челюсти. Три основных мышцы, поднимающие челюсти, развивают гораздо большую силу, нежели боковая крыловидная мышца, следовательно, она должна обеспечивать достаточное сокращение для того, чтобы противодействовать вышеупомянутым мышцам-элеваторам. При несоответствии данных параметров возможно возникновение болезненных ощущений и даже спазмов, которые свидетельствуют о нарушении мышечной функции.

Соотношение боковых зубов

Первое правило Pankey утверждает, что при позиции обоих мыщелков в центральном соотношении в области задних зубов формируется одновременный и равномерный контакт, в то время как фронтальные зубы контактируют или немного меньше, или в аналогичной степени (фото 4, 5).

Фото 4. Контакты зубов на верхней челюсти.

Фото 5. Контакты зубов на нижней челюсти.

По сути, каждый тип окклюзионной схемы, независимо от позиции мыщелков, предполагает достижения множественного контакта зубов. При подобном соотношении, сила прикуса распределяется более равномерно по большему количеству поверхностей зубов. Кроме того, при максимальном контакте не требуется активации боковых крыловидных мышц, для того чтобы удерживать нижнюю челюсть в необходимом эксцентричном положении. С другой стороны, при обеспечении одновременного контакта бугорков зубов с плоскими накусочными площадками, можно гарантировать направление действующей силы вниз по длинной оси зубов, исключая влияние отклоняющихся боковых составляющих (фото 6).

Фото 6. Области контакта бугров.

Именно последние провоцируют различные структурные повреждения зубов, реставраций, мягких тканей и костного гребня. И наконец при адекватном контакте задних зубов обеспечивается оптимальное распределение функционально-действующих сил мышц, поднимающих нижнюю челюсть, на оба височно-нижнечелюстных сустава. При обеспечении контакта лишь в области резцов, на оба сустава передается 60% всей силы, формирующейся мышцами, поднимающих нижнюю челюсть, в то время как при контакте вторых моляров данная цифра уменьшается до 5%. Контакт жевательных зубов является особенно критическим для болезненных и нестабильных суставов.

Оценка функциональной системы

Оценка функциональной системы представляет собой этап диагностики всех условий функционирования зубочелюстного аппарата у каждого конкретного пациента. Начало данного этапа – это анализ того, как пациент разговаривает с врачом, а идея подобного подхода впервые была предложена Bob Barkley, а позже усовершенствована Pankey. Barkley пришел к выводу, что лучше всего, когда какие-либо нарушения у пациента диагностируются не только лечащей командой врачей, но и самым пациентом в ходе диагностических манипуляций. Поэтому анализ анамнеза является ключевым начальным аспектом лечения. Тщательный и комплексный алгоритм осмотра пациента был прецизионно описан William Lockard в его книге «The Exceptional Dental Practice».

Оценка функционального состояния зубочелюстной системы включает в себя диагностику:

  • височно-нижнечелюстных суставов
  • жевательных мышц
  • диапазон и характер движений нижней челюсти
  • анализ статических и динамических контактов зубов.

Глобальная цель функционального обследования состоит в сборе как можно большего количества данных для того, чтобы определить, является ли состояние зубочелюстного аппарата пациента стабильным или же нет. При нестабильном состоянии системы, врачу нужно определить где произошло структурное повреждение, какая патология могла его провоцировать, и какой вид дисфункции возник в результате. Крайне важно учесть все факторы возможного влияния до того, как будет выставлен окончательный диагноз. Иногда случается так, что определенные нарушения функциональных параметров удается установить лишь в конце диагностического процесса, или даже между визитами пациента, исходя из его собственных жалоб и замечаний, которые возникли во время комплексного обследования. Порядок диагностических манипуляций определяет сам лечащий врач, поэтому тот алгоритм, который представлен в статье автор разработал самолично, базируясь на имеющемся клиническом опыте. Первым этапом диагностики остается оценка функции суставов.

Данный шаг предполагает получение ответов на следующие вопросы:

  1. Чувствуете ли Вы боль при пальпации суставов? Если да, то каков характер данных ощущений и насколько они сильные?
  2. Ощущаете ли Вы шумы во время движения суставов? Если да, то в какой момент движения и каков характер звука? Является ли он болезненным?
  3. Являются ли движения нижней челюсти свободными и не ограниченными? Существуют ли какие-либо отклонения? Если да, то насколько они значимы и в каком направлении они наблюдаются?
  4. Выдерживают ли суставы действующие на них силы или нагрузки?

Позиционирование в положении 12 часов позволяет врачу осмотреть пациента вдоль по длинной оси головы и при этом проанализировать имеющиеся отклонения движений и симметрических соотношений. У взрослых пациентов полное открывание рта превышает 40 мм, а у некоторых пациентов данный параметр даже заходит за 50 мм. Латеральное же перемещение нижней челюсти в норме составляет около 10 мм. При этом врач должен определить, возникают ли болевые ощущения при латеральных движениях? Различаются ли диапазоны боковых движений в какую-то из конкретных сторон? Природа движений нижней челюсти определяться одновременно состоянием мыщелкового отростка, диска, суставной ямки и бугорка, а также стабильностью боковых крыловидных мышц и мышц, обеспечивающих открывание рта. Логично, что движения в поврежденном или нестабильном суставе будут иметь более ограниченный характер, нежели движения при здоровом состоянии зубочелюстной системы. Поэтому оценка исходных параметров движений в суставе является обязательным этапом комплексного диагностического алгоритма. Кроме того, очень важно зарегистрировать положение сустава в позиции центрального соотношения. Автор использует бимануальную технику достижения центрального соотношения, разработанную Доусоном, а также листовой калибратор, «лючиу джиг», а также различные виды фронтальных стопперов. Отсутствие контактов в области задних зубов позволяет мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, спозицинировать кондилярную головку более высоко до того, как комплекс диска-ямки сустава не ограничит положение такового. Использование фронтальных стопперов является достаточно надежным методом для регистрации центрального соотношения. Пациента просят высунуть нижнюю челюсть вперед и повторить это несколько раз на позиции фронтального стоппера – таким образом удается добиться активации мышц, понимающих нижнюю челюсть. Первоначальные попытки определения центрального соотношения могут быть неудачными из-за нарушения состояния диска, или отека жидкости внутри капсулы сустава, не говоря уже о возможных спазмах боковых крыловидных мышц. В подобных случаях врачу удастся определить лишь предварительное центральное соотношение. По мере стабилизации суставов и мышц можно будет определить более точные параметры центрального соотношения. Используя те же три вышеперечисленных метода регистрации, врач также может проверить способность суставов переносить прикладываемую к ним силу. Другими словами, врач может установить, является ли имеющееся состояние мыщелка / диска / ямки достаточно стабильным и здоровым, чтобы выдержать силу нормальной функциональной нагрузки или даже условия парафункции? В большинстве случаев к нестабильности сустава приводят такие нарушения как воспаление, поражения диска, нарушения между составляющими поверхностями, а также болевые состояния в области прикрепления латеральной крыловидной мышцы к мыщелку и диску. При повторных протрузивных и ретрузивных движениях пациента с использованием листового калибратора и «лючии джига» можно продиагностировать состояние сустава и боковой крыловидной мышцы. Проверку адаптации к нагрузкам проводят бимануальной техникой, увеличивая восходящую силу надавливания. После диагностики сустава приступают к оценке функции мышц. Данная часть осмотра состоит в том, чтобы определить следующее:

  • состояние трех мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Наблюдается ли дискомфорт при пальпации? Какова приблизительная толщина поперечного сечения мышц? Какой уровень напряжения присутствует при их активности? Как пациент реагирует на пальпацию, проводимую врачом?
  • состояние боковых крыловидных мышц. Возникает ли боль при пальпации или действии какого-либо другого фактора?
  • состояние мышц дна полости рта.
  • состояние мышц в области шеи и плеч.

Пальпация каждой из этих мышц несколько отличается, но врач должен пропальпировать максимально возможное их количество. Врачу нужно мягко и медленно увеличивать давление, наблюдая за реакцией пациента, и оценивая при этом их болевую реакцию по шкале 1-2-3 (от легкой до умеренной и тяжелой). Кроме того, врач должен проанализировать относительную толщину поперечного сечения жевательной и височной мышц, поскольку данный параметр является надежным индикатором способности пациента генерировать нагрузки определённой силы во время сжимания челюстей или буксирования. Исходя из имеющихся наблюдений стало известно, что пациенты с меньшим углом нижней челюсти, как правило, имеют более толстые жевательные мышцы, что, в свою очередь, позволяет им генерировать большую силу во время функции.

И наконец врачу нужно определить характер контактов зубов при различных соотношениях челюстей для окончательного понимания функционального состояния пациента. Сначала нужно определить первый контакт при центральном соотношении, который будет считаться критической точкой отсчета, даже если пациент не дошел до стадии восстановления центрального соотношения. Для данной манипуляции автор использует бимануальную технику и листовой калибратор. Кроме того, с той же целью можно использовать «лючиу джиг», депрограммируя жевательные мышцы пациента, после чего приступить к бимануальной технике с прогрессирующим нарастанием толщины листов калибратора: именно так удается оценить верхнее движение мыщелка вглубь суставной ямки, и как следствие – область возникновения наиболее раннего контакта в области зубов. Данная манипуляция помогает клиницисту сформировать представление о необходимости коррекции соответствующих вертикальной и горизонтальной составляющих, для того чтобы достичь максимального контакта зубов-антагонистов. Для выполнения подобной коррекции может понадобиться использование различных методов лечения, при этом параллельно нужно оценить, будет ли подобное вмешательство настолько эффективным, чтобы компенсировать все предполагаемые в ходе его реализации изменения зубочелюстного аппарата, или выполнение такового в общем комплексе будет считается нецелесообразным.

Выводы

Понимание анатомии суставов, мышц и зубных рядов, а также их взаимосвязи, помогает врачу объективно оценить параметры прикуса и функции зубочелюстного аппарата. Данные знания определяют адекватность выбора того или иного подхода к лечению, исходя из специфики клинических условий каждого конкретного пациента. Определение сил, генерируемых во время функции и парафункциональных состояний, является ключевым этапом в диагностике и решении основных клинических проблем, связанных с нарушением окклюзии и формирующих ее составляющих. В последующей статье будут рассмотрены особенности соотношения передних зубов и динамика движения нижней челюсти при нарушениях прикуса и различных дисфункциях, в том числе и при патологическом стирании зубов. Кроме того, концепции планирования лечения, исходя из изменений внешнего вида пациента, остаются перспективными в структуре алгоритмов восстановления артикуляционных схем, помогая при этом уменьшить деструктивное влияние чрезмерно действующих сил на состояние всей функциональной системы.

Источник: stomatologclub.ru

Анатомия мышц лица — виды и функции

Жевательная функция и отвечающие за нее мышцы

Не будь этих мышц, нам пришлось бы питаться внутривенно. Их слаженная совместная работа позволяет нам с аппетитом впиваться в любимый бургер и наслаждаться холодным молочным коктейлем.

Четыре главные парные жевательные мышцы – собственно жевательные, медиальные крыловидные, латеральные крыловидные и височные – крепятся к черепу и нижней челюсти. Они отвечают за движения височно-нижнечелюстного сустава.

Вспомогательную роль в процессе употребления пищи и напитков играют щёчные и челюстно-подъязычные мышцы.

Жевательные мышцы: эти мощные мускулы поднимают вашу нижнюю челюсть, чтобы вы могли закрывать рот и пережевывать пищу.

Одни из самых сильных лицевых мышц, жевательные мышцы отличаются большой толщиной, имеют плоскую прямоугольную форму и крепятся к нижней челюсти и скуловым костям по обе стороны лица.

Медиальные крыловидные мышцы: у этих мышц есть целых три функции.

Будучи также расположены по обе стороны головы, они работают следующим образом:

  • При одновременном сокращении обеих мышц нижняя челюсть выдвигается вперед.
  • Сокращение одной медиальной крыловидной мышцы приводит к перемещению челюсти в противоположную сторону – именно так мы двигаем челюстью влево-вправо.
  • Благодаря одновременной работе медиальных крыловидных, жевательных и височных мышц мы имеем возможность закрывать рот и кусать.

Эти мышцы крепятся к крыловидным отросткам клиновидных костей черепа и внутренней поверхности углов нижней челюсти.

Латеральные крыловидные мышцы: работа этих мышц не менее важна – они отвечают за открывание рта, а после того, как вы откусите кусочек, например, пирога, помогают его прожевать.

Эти короткие, напоминающие крылья мышцы расположены над медиальными крыловидными мышцами по обе стороны головы.

Височные мышцы: похожие на большие веера височные мышцы располагаются, как нетрудно догадаться, у висков и помогают закрывать рот.

Щёчные мышцы: как получается, что в процессе пережевывания пищи мы не прикусываем щёки? Это благодаря тому, что щёчные мышцы удерживают их на безопасном расстоянии от зубов.

Понять, где расположена щёчная мышца, можно, дотронувшись пальцами до углубления на внутренней стороне щеки между верхней и нижней челюстями.

Щёчные мышцы выполняют три функции, две из которых не связаны с жеванием:

  • Помогают не прикусывать щёки во время еды.
  • Контролируют движение воздушного потока в полости рта при свисте, вдохе и выдохе, что необходимо для нормализации дыхания и игры на духовых музыкальных инструментах.
  • Вместе с другими мышцами помогают нам улыбаться.

Челюстно-подъязычные мышцы: глотательные движения играют важную роль не только в питании, но и в акте членораздельной речи. Когда вы глотаете, пара челюстно-подъязычных мышц помогает поднять дно полости рта, облегчая это действие.

Мимические мышцы

За последнее время мы все узнали, каково это – не видеть улыбок родных и друзей.

Теперь представьте, что люди сняли маски, а улыбки так и не вернулись на их лица.

Именно мимические мышцы позволяют нам улыбаться (а также хмуриться), осуществляя невербальную коммуникацию. Их работа во многом определяет наше настроение и настроение людей вокруг нас.

Скуловые мышцы: одни из самых важных мышц улыбки.

Эти парные мышцы крепятся к скуловым костям и идут к уголкам рта.

Благодаря работе скуловых мышц лицо человека приобретает дружелюбное и радостное выражение.

При сокращении этих мышц уголки рта приподнимаются и растягиваются в стороны. Так и возникает улыбка.

Если же при рождении большие скуловые мышцы расщепляются, во время улыбки на щеках человека образуются ямочки.

Подбородочная мышца: она поднимает вверх кожу подбородка, позволяя прижимать нижнюю губу к верхней и демонстрировать самые разные выражения лица. Благодаря этой мышце вы можете:

  • Напрягать подбородок (показывая, что глубоко задумались над чем-то)
  • Улыбаться
  • Надувать губы

Нащупать эту мышцу можно, положив пальцы на участок лица под нижней губой.

Мышцы смеха: улыбаясь, смеясь или дуясь, вы используете и эти малоизвестные мышцы.

Они крепятся к коже в уголках губ и помогают оттягивать их в направлении ушей.

Мышцы смеха работают «в тесном сотрудничестве» с другими мимическими мышцами лица. Если вы напряжете только их, ваш рот растянется в линию, и это будет не столько улыбка, сколько гримаса недовольства.

Круговая мышца рта: поцелуи, надувание пузырей из жевательной резинки, насвистывание мелодии – многими приятными действиями мы обязаны именно этой мышце.

Круговая мышца рта располагается в толще губ и позволяет плотно смыкать их и вытягивать вперед для поцелуя, из-за чего ее еще иногда называют поцелуйной мышцей.

Кроме того, круговая мышца рта помогает нам с силой выталкивать воздух изо рта. Благодаря этому мы можем не только свистеть, надувать пузыри из жевательной резинки или сплевывать арбузные косточки, но и играть на духовых музыкальных инструментах.

Мышцы, поднимающие углы рта (леваторы): в подражание зверям скаля зубы, люди задействуют именно эти мышцы изолированно от другой мускулатуры, участвующей в формировании улыбки.

Эти мышцы берут начало на верхней челюсти, прямо над клыками, и располагаются по обеим сторонам от носа. Они крепятся к другим мышечным волокнам в уголках рта и сокращаются по сигналу от нервов, помогая поднимать верхнюю губу и немного оттягивать ее назад.

При этом движении обнажаются зубы, и на лице возникает презрительное или брезгливое выражение. Однако если эти мышцы работают одновременно с другими, они помогают формировать улыбку.

Затылочно-лобная мышца: приподнятые брови могут выражать скепсис, любопытство, удивление. За эти движения бровей отвечает затылочно-лобная мышца.

Она идет от бровей к задней части головы и делится на две части, которым обязана своим названием:

  • Затылочное брюшко, расположенное в задней части головы и обеспечивающее движение кожи назад.
  • Лобное брюшко, расположенное над бровями и сдвигающее кожу головы вперед, помогая придавать лицу разные выражения и, в том числе, морщить лоб.

Итак, пока все ваши лицевые мышцы работают как положено, вы можете жить полной жизнью, наслаждаясь едой и улыбаясь тем, кого любите.

Крыловидные лопатки — комплекс упражнений от Андрея Богатырева

 

Крыловидная лопатка

Сегодня поговорим ещё про несколько проблем плечевого сустава, а именно про крыловидность лопаток, а так же боль при ротации плеча.

Для стабилизации лопатки очень важен баланс 3 мышечных сил: трапециевидный, передней зубчатой и ромбовидной мышцы. В одной из прошлых передач я уже рассказывал об упражнениях которые позволят улучшить контроль и стабильность лопатки, а именно проработать ромбовидные и трапециевидные мышцы.

Диагноз крыловидной лопатки становиться врачом после обследования, чаще всего подобная картина встречается после травм или острого воспалительных процессов в области плеча. В результате воспаления происходит повреждение длинного грудного нерва который как раз иннервирует переднюю зубчатую мышцу. Степень повреждения напрямую будет влиять на степень проявления данной патологии.

Почему вообще используется термин крыловидная лопатка. Ответ в анатомии.

Анатомия (строение) передней зубчатой мышцы

Передняя зубчатая мышца расположена в переднем отделе грудной клетки. Она крепится от ребер до внутреннего края лопатки. Передняя зубчатая мышца участвует во всех движениях лопатки, а также удерживает внутренний край лопатки, чтобы она плавно скользила по грудной клетке и не нарушался плече-лопаточный ритм.

Нарушение иннервации данной мышцы приводит к снижению функции передней зубчатой мышцы, что отражается на работе плече-лопаточного комплекса в целом.

Жалобой чаще всего является невозможность поднять руку наверх полностью как с противоположной стороны. В тренажерном зале таким людям обычно говорят в зале со стороны, «эй у тебя лопатка торчит».

У детей также может встречаться подобной проблемы в виду слабости и плохой развитости данные мышцы особенно в период активного роста, и им тоже нужны упражнения.

Теперь зная анатомические подробности и работу данной мышцы, причины возникновения крыловидных лопаток, поговорим о том как можно продиагностировать самостоятельно в домашних условиях данную проблему.

Самостоятельная диагностика

Встаньте напротив стены на расстоянии вытянутых рук, упритесь руками в стену наклонившись вперед. Давите прямыми руками в стену Ну так чтобы создавалось ощущение разведение лопаток. Если при этом внутренний край лопатки отходит от грудной клетки значит подобная проблема существует.

Упражнения для активации передней зубчатой мышцы

Для работы нам понадобится гимнастическая лента фитбол и коврик.

Первое упражнение «Аперкот»

Возьмите гимнастическую ленту за концы обернув её вокруг туловища, так чтобы Лента проходила через грудную клетку и мышечную область. Поочередно выполняйте движение плеча наверх. Следите за тем чтобы предплечье было развёрнуто наружу при выполнении.

Выполните так 3 подхода по 20 повторений.

Второе упражнение с мячом

Встаньте на колени лицом к стене. Чтобы не было болезненно, подкладывайте под колени коврик или полотенце. Возьмите фитбол, упритесь локтями в мяч, большой палец при этом смотрит вверх. Делайте движение плеча наверх, толкая мяч в стену.

Выполните так 15 повторений два подхода будет достаточно.

Третье упражнение «Модифицированная планка»

Данное упражнение имеет высокий уровень сложности выполнять его стоит только подготовленным любителям фитнеса или спортсменам.

Встаньте в положении классической планки и отводите корпус наверх и назад, так чтобы сгибалось плечо. Выполняйте постепенно, не торопитесь, чтобы не нарушить технику, это позволит избежать травмы при выполнении.

3 подхода по 10 повторений прекрасный результат в этом упражнении.

Данный вариант выполнения хорошо простимулирует переднюю зубчатую мышцу а также контроль мышц корпуса которые также имеют большое значение при работе плеча. Подобное упражнение позволит избавиться при появлении дискомфорта когда рука над головой. Например при подтягиваниях.

Подводим итоги:

  1. Для хорошей и качественной функции плеча необходим хороший контроль лопатки и плеча которой осуществляется за счёт работы передней зубчатой мышцы;
  2. Если есть подозрение на развитие крыловидных лопаток проведите простой тест встав у стены и надавив руками на стену;
  3. Если проблема существует Используйте три упражнения для хорошей стимуляции мышцы;
  4. Всегда выбирайте упражнения по своему уровню подготовки, не пытайтесь сразу выполнить технически сложный вариант. Мышцы всё равно хорошо будут работать.

И как сказал Гиппократ: «Болезни лечит врач, а исцеляет природа! Всем здоровья и высоких спортивных достижений!!!

 

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава как наиболее частая причина боли в лице: современное состояние проблемы

Орофациальная боль широко распространена в популяции. Пациенты с болью в лице обращаются к врачам многих специальностей, включая стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, неврологов, терапевтов и оториноларингологов. Диагностика боли в лице может вызывать у врача серьезное затруднение.

Боль в лице может быть вызвана целым рядом причин. В Международной классификации головной и лицевой боли 3-го пересмотра (МКГБ-3 бета) болевые синдромы в области лица приводятся в главе 11 «Головная или лицевая боль, связанная с патологией костей черепа, шеи, глаз, ушей, носа, носовых пазух, зубов, полости рта или других структур лица и шеи» и в главе 13 «Болевые краниальные нейропатии и другие лицевые боли» [1]. Следует отметить, что в главе 11 почти во всех разделах используется термин «головная боль (ГБ)»; лишь в одном разделе упоминается лицевая боль как таковая (11.8). В главе 13 болевые синдромы обозначаются как «невралгия» или «нейропатия».

Большинство из приведенных в МКГБ синдромов нечасто встречаются в практике невролога. Одной из распространенных ошибок трактовки причины лицевой боли является гипердиагностика тригеминальной невралгии (ТН) с последующим длительным и неэффективным лечением карбамазепином. В то же время показано, что ТН является относительно редкой причиной лицевой боли [2].

В настоящей статье речь пойдет о дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС). Сегодня ДВНЧС рассматривается как самая частая причина хронической боли в лице, не связанная со стоматологическими заболеваниями [3]. Боль в лице, связанная с патологией в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), встречается у 19—26% взрослого населения, причем у женщин она наблюдается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [4, 5].

Клиническая картина

Пациенты с ДВНЧС могут ощущать боль в лице, в области верхней и нижней челюсти, в шее и плечах, а также в ухе и вокруг уха. Боль может быть постоянной или появляться при жевании, разговоре, открывании рта. Зачастую боль также сопровождается ощущением усталости в лице и отеком.

Помимо боли в лице, пациенты могут испытывать ГБ, боль в шее, в ухе, зубную боль, ощущение жжения и колющую боль в лице, а также ощущения прострелов и проколов. Кроме боли, встречаются и более редкие и поэтому еще более трудные для диагностики симптомы: шум, звон или заложенность в ушах, несистемное головокружение и даже зуд или покалывание в области головы и шеи. Болевые ощущения могут развиваться постепенно, но многие пациенты отмечают резкое начало боли и сопутствующих симптомов.

Возникновение трудностей с жеванием, невозможность широко открыть рот, появление хруста/щелкания при открывании или закрывании рта, а также блокирования нижней челюсти — все это свидетельствует о повреждении самого ВНЧС и облегчает диагностику.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Ранее ДВНЧС рассматривалась исключительно как патология ВНЧС и как последствие подвывиха нижней челюсти, артрита, артроза или травмы ВНЧС, а также окклюзионных нарушений [6, 7]. Однако в 2014 г. были приняты «Диагностические критерии ДВНЧС для применения в клинической практике и научных исследованиях» (DC/TMD), разработанные Международным сетевым консорциумом RDC/TMD и Группой по изучению орофациальной боли (International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group). В соответствии с этими критериями ДВНЧС подразделяется на две группы: болевой и внутрисуставной патологии; возможно также их сочетание [8].

У большого числа пациентов с ДВНЧС наблюдается болевая форма, т. е. боль в области жевательных мышц, при этом патологии самого сустава не обнаруживается. В литературе описаны боли в лице, связанные с миофасциальной дисфункцией лицевых мышц [7, 9]. Авторы указывают, что при пальпации мышц на стороне боли обращали внимание плотная консистенция и напряжение мышц, особенно жевательных и мимических, а также выраженная болезненность и миофасциальные триггерные точки. При пальпации жевательной мышцы боль распространяется в верхнюю и нижнюю челюсти, верхние и нижние коренные зубы, в ухо, в лобную область, ВНЧС, в шею. При пальпации височной мышцы боль иррадиирует в соответствующую половину головы, область лба, верхние зубы, глазницу. Поскольку распространенность болевой формы ДВНЧС превышает распространенность внутрисуставной формы [10], большинство пациентов могут и должны получать эффективную помощь у невролога. Таким образом, боль в лице у пациента чаще всего вызвана гипертонусом и миофасциальным болевым синдромом в жевательных мышцах без патологических изменений в структурах самого сустава.

При обращении пациента с болью в лице неврологу необходимо провести правильное обследование (пальпацию) с целью диагностики и оптимального лечения таких пациентов. Это позволит избежать излишнего перенаправления пациентов к стоматологам и ЛОР-врачам и ненужных, а зачастую болезненных исследований.

Новые критерии правильной диагностики ДВНЧС представлены в таблице.

Критерии диагностики ДВНЧС DC/TMD для применения в клинической практике и научных исследованиях (адаптировано по [8])

Таким образом, согласно диагностическим критериям ДВНЧС для клинического применения, болевые расстройства не связаны с патологией самого ВНЧС и могут быть представлены миалгией, артралгией и ГБ, связанной с ДВНЧС. Приведенные критерии основаны на данных анамнеза и клинического осмотра (пальпации височных и жевательных мышц) и не требуют обязательного проведения визуализационных исследований. При миалгии боль может ощущаться в области челюсти, виска, уха или кпереди от уха и обычно изменяется при движении нижней челюсти, жевании или парафункциональной активности. Это означает, что боль в лице, ухе, кпереди и возле уха, а также шум в ухе могут являться симптомами ДВНЧС и не свидетельствовать о наличии ЛОР-патологии.

В случае локальной миалгии ощущаемая пациентом боль воспроизводится при пальпации височной и жевательных мышц в пределах их пальпируемого участка. При миофасциальном болевом синдроме боль распространяется за пределы пальпируемого участка в пределах или за пределами пальпируемой мышцы (миофасциальный болевой синдром с отраженной болью).

Следует отметить, что для полноценной диагностики необходимо соблюдать правильный протокол пальпации мышц: 3 точки в височной мышце (передний, средний и задний отделы) и 3 точки в области жевательной мышцы (начало мышцы, ее тело и место ее прикрепления) [11]. Пальпация проводится одним или двумя пальцами с каждой стороны отдельно или сразу с двух сторон (в зависимости от удобства пациента), длительность нажатия для определения миалгии должна составлять не менее 2 с, в случае необходимости определения подтипа миалгии — не менее 5 с. На практике возможно также проводить пальпацию жевательной мышцы, прижимая ее большим пальцем исследователя в ротовой полости пациента и остальными пальцами снаружи.

Для определения наличия артралгии необходимо подтвердить, что боль, ощущаемая пациентом в лице, локализуется в области ВНЧС и воспроизводится при провокационных пробах: пальпации в области или вокруг мыщелкового отростка нижней челюсти или при максимально активном или пассивном открывании рта, боковом движении или протрузии нижней челюсти.

В случае локализации боли в околоушной области кпереди от ушной раковины определение конкретной вовлеченной структуры может вызывать у врача затруднение. В этом случае необходимо определить, локализована ли боль в области мыщелкового отростка нижней челюсти (артралгия) или жевательной мышцы. В последнем случае будет диагностирован один из видов миалгии. Для определения местонахождения мыщелкового отростка челюсти и подтверждения источника ощущаемой пациентом боли необходимо пропальпировать предушную область при закрытом рте. В случае затруднения следует провести пальпацию при открывании рта или выдвижении нижней челюсти вперед (рис. 1).

Рис. 1. Пальпация с целью определения местонахождения мыщелкового отростка нижней челюсти. а — при комфортном закрывании рта; б — при протрузии нижней челюсти.

Для нахождения точек пальпации жевательной мышцы необходимо попросить пациента сжать, а затем разжать зубы. В этом случае определение границ пальпируемой мышцы значительно упрощается (рис. 2).

Рис. 2. Пальпация жевательной мышцы с целью определения формы ДВНЧС. а — место начала мышцы; б — тело мышцы; в — зона прикрепления мышцы.

Пальпация височной мышцы значительно более проста. Необходимо пропальпировать как минимум 3 точки в передней, средней и задней порциях мышцы (рис. 3). В случае затруднений при нахождении границ височной мышцы необходимо попросить пациента сжать зубы.

Рис. 3. Пальпация височной мышцы с целью определения формы ДВНЧС. а — передняя порция мышцы; б — средняя порция мышцы; в — задняя порция мышцы.

Еще одним видом болевой формы ДВНЧС является ГБ, связанная с ДВНЧС. В МКГБ-3 бета ГБ, связанная с ДВНЧС, относится к вторичным цефалгиям и описывается как «ГБ, вызванная нарушением, вовлекающим структуры в области ВНЧС» [1]. Первые два пункта представляют собой неспецифические критерии, подтверждающие вторичную природу боли; лишь пункт 3 содержит специфические для ДВНЧС характеристики: ГБ провоцируется или усиливается при активных движениях челюсти, пассивных движениях в привычном объеме подвижности челюсти и/или при провокационных тестах с темпоромандибулярными структурами, например при давлении на ВНЧС и окружающие жевательные мышцы. Однако в комментариях к диагностическим критериям содержится рекомендация Международного общества головной боли использовать для полноценной диагностики и уточнения причин болевого синдрома, связанного с ДВНЧС, более новые и точные критерии, разработанные Международным сетевым консорциумом RDC/TMD и Группой по изучению орофациальной боли.

Дифференциальная диагностика ГБ, связанной с ДВНЧС, включает другие формы первичных и вторичных цефалгий. При проведении дифференциальной диагностики необходимо опираться на известные диагностические критерии этих цефалгий. В случае строго односторонней ГБ необходимо исключать мигрень и цервикогенную Г.Б. Для пациентов с мигренью характерны провокаторы болевого приступа, не типичные для ДВНЧС, сопутствующие приступу мигренозные симптомы (тошнота, рвота, фоно- и фотофобия), нередко наследственный анамнез Г.Б. Для подтверждения диагноза цервикогенной ГБ применяют ротационные тесты и диагностические блокады шейных структур [1]. В случае двусторонней локализации боли могут возникнуть сложности при дифференциальной диагностике с ГБ напряжения, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц. В этом случае осмотр и пальпация, показанные на рис. 1—3, имеют ключевое значение для диагностики.

Несколько реже в практике невролога встречаются внутрисуставные формы ДВНЧС. Необходимо отметить, что во многих случаях выявленная внутрисуставная патология сочетается с болевой формой ДВНЧС, а не является обособленной.

При наличии повреждения самого ВНЧС выделяют несколько форм ДВНЧС. При различных формах смещения внутрисуставного диска с вправлением отмечаются разные внутрикапсулярные звуки при пальпации сустава и движениях нижней челюсти: хруст, треск, щелканье. Смещение диска без вправления обычно вызвано спазмом латеральной крыловидной мышцы [12]. При смещении диска без вправления отмечается выраженное ограничение открывания рта и нарушение способности принимать пищу. В случае дегенеративной патологии диска можно отметить более грубый (похожий на скрежет) и долгий звук — крепитацию, вызванную трением поврежденного внутрисуставного диска. Блокировка ВНЧС при открытом рте и невозможность закрыть рот без вспомогательного маневра свидетельствуют о подвывихе нижней челюсти.

Правила обследования с целью диагностики внутрисуставной формы ДВНЧС показаны на рис. 4. Для подтверждения диагноза различных внутрисуставных форм ДВНЧС необходимо проведение МРТ-обследования сустава.

Рис. 4. Пальпация, направленная на обнаружение звуков в ВНЧС. а — при открывании/закрывании рта; б — боковом движении челюсти вправо; в — боковом движении челюсти влево; г — протрузии нижней челюсти. Пальпация проводится последовательно с каждой стороны.

Этиология и патогенез ДВНЧС

Этиология ДВНЧС многогранна и представляет собой сочетание психологических, постуральных, ортопедических, генетических, биопсихосоциальных и окклюзионных факторов, которые нарушают функциональный баланс в структурах самого ВНЧС и окружающих его мышцах [6, 13, 14].

Взгляд на патофизиологию ДВНЧС нельзя считать окончательно сформировавшимся. В 1934 г. Джеймс Костен впервые дал систематическое описание этой группы заболеваний, указав нарушение окклюзии в качестве основной причины. На протяжении многих лет считалось, что причиной миогенных и суставных нарушений при ДВНЧС являются нарушение прикуса (окклюзионные нарушения, отсутствие зубов, неоптимальное протезирование, жевание на одной стороне и другие причины) и парафункциональная активность (ночной и/или дневной бруксизм), что приводит к повышенной нагрузке на ВНЧС и мышцы, обеспечивающие жевание (височные, жевательные, медиальные и латеральные крыловидные). Значительная роль также отводилась травмам лица и нижней челюсти и эмоциональным расстройствам. В частности, наличие симптомов депрессии в 2 раза повышает вероятность развития артралгической формы ДВНЧС, а тревожные расстройства чаще сопутствуют миалгии при ДВНЧС [15, 16]. Некоторые авторы [7] указывают на роль ортопедических нарушений (например, синдрома «короткой ноги») в генезе ДВНЧС. При ортопедическом обследовании у значительного числа больных (66%) выявляются асимметрии плеч, лопаток, укорочение одной ноги, что вызывает компенсаторное изменение позы и мышечный дисбаланс на протяжении всего позвоночника. Серьезное влияние на возникновение миогенной формы ДВНЧС оказывает также «поза с выдвижением головы вперед» (forward head posture) [17].

Однако в последние годы ряд авторов высказывают сомнения по поводу исключительной роли стоматологической патологии в развитии ДВНЧС. Указывают на частое сочетание ДВНЧС и различных видов ГБ. У пациентов с ДВНЧС наиболее частой первичной формой ГБ является мигрень (55,3%), распространенность ГБ напряжения составляет 30,2% [18]. По данным других авторов [19], распространенность ДВНЧС у пациентов с хронической ежедневной ГБ составляет 58,1%.

В последние годы в работах ведущих российских и зарубежных исследователей хронической боли [20—22] впервые высказаны предположения о возможных центральных причинах ДВНЧС, в частности о роли возможной дисфункции систем контроля боли. Так, было показано, что распространенность болевой формы ДВНЧС при хронической мигрени значительно превышает таковую при эпизодической мигрени. Авторы высказали предположение, что боль и миофасциальный болевой синдром при ДВНЧС могут быть вызваны нарушением обработки болевых импульсов в ЦНС и не связаны с периферическими/стоматологическими факторами.

На основе текущего понимания патофизиологии ДВНЧС разработан целый ряд методов ее лечения. В неврологической практике лечение ДВНЧС включает большой спектр нелекарственных и фармакологических подходов:

1. Обучение пациентов. Важную роль играет информирование пациентов о причинах и форме ДВНЧС и важности модификации поведения (например, активно фокусировать свое внимание на том, чтобы не сжимать зубы). В случае острой боли необходимо рекомендовать временный отказ от употребления твердой пищи и широкого открывания рта.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто являются препаратами первого выбора и эффективно купируют боль при ДВНЧС. Среди большой группы НПВП особого внимания заслуживает препарат нимесулид (найз). Разница в клинической эффективности и переносимости различных НПВП может быть связана с разной селективностью в отношении ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Нимесулид является преимущественно ингибитором ЦОГ-2 с широким диапазоном дополнительного действия, что помогает объяснить его специфическую противовоспалительную и обезболивающую активность. Более чем в 200 клинических исследованиях была проведена оценка эффективности нимесулида при широком спектре болевых синдромов (экстракция зубов и другие стоматологические операции, ГБ, боли в спине, боли в суставах, дисменорея). В этих исследованиях нимесулид систематически демонстрировал уменьшение воспалительной боли, значимо превосходящее таковое при применении плацебо и как минимум равное таковому или в некоторых случаях даже более эффективное, чем у других НПВП [23].

Основное клиническое преимущество нимесулида заключается во времени до начала и продолжительности облегчения боли. По сравнению с другими НПВП, нимесулид обладает более быстрым началом обезболивающего действия, а именно через 15 мин после приема внутрь [24], также следует отметить, что быстрое начало действия было отмечено у пациентов с хроническим болевым синдромом.

Существенным преимуществом этого препарата является более низкий относительный риск осложнений верхних отделов желудочно-кишечного тракта по сравнению с неселективными НПВП за счет преимущественного воздействия на ЦОГ-2. Однако однократная доза нимесулида обеспечивала более высокую эффективность и более быстрое начало обезболивающего действия, чем сопоставимые однократные дозы таких селективных ингибиторов ЦОГ-2, как целекоксиб и рофекоксиб [25]. При сравнении нимесулида с неселективным НПВП диклофенаком препарат показал сопоставимую эффективность, но лучшую общую переносимость [26].

Общий риск тяжелых реакций печени, связанных с применением НПВП, является низким. Частота случаев поражения печени, связанного с применением нимесулида, находится в пределах диапазона частот для других НПВП [23].

Применение всех НПВП связано с некоторым сердечно-сосудистым риском и у пациентов с артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями все НПВП следует применять с осторожностью, особенно у пожилых. Риски и пользу следует оценивать в индивидуальном порядке и наименьшую эффективную дозу рекомендуется применять в течение минимально возможного периода времени. Многие данные указывают на то, что нимесулид демонстрирует низкий общий риск сердечно-сосудистых явлений, таких как инфаркт миокарда или застойная сердечная недостаточность [27].

Международная группа экспертов пришла к выводу, что при надлежащем применении нимесулид остается чрезвычайно важным и безопасным вариантом терапии различных состояний, характеризующихся наличием острой воспалительной боли, в связи с быстрым началом обезболивающего действия и доказанным положительным профилем польза/риск [23].

При ДВНЧС найз рекомендуется применять в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Длительность его применения, как и других НПВП, следует ограничить минимально необходимым временем.

3. Гимнастика. После аппликации холодного компресса выполняются упражнения на растяжение жевательных мышц, затем необходимо приложить теплое полотенце.

4. Когнитивно-поведенческая психотерапия и биологическая обратная связь также обладают высокой эффективностью.

При хроническом течении ДВНЧС рекомендуется:

1. Назначение трициклического антидепрессанта амитриптилина (до 75 мг/сут). Выбор амитриптилина в качестве препарата первого ряда обусловлен относительно высоким риском развития бруксизма на фоне приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [28].

2. Направление пациента к стоматологу для подбора специальной миорелаксирующей шины (особенно в случае ночного бруксизма) и оценки наличия и коррекции окклюзионных нарушений.

3. В случае наличия миофасциального болевого синдрома возможно проведение инъекций анестетика в триггерные точки в жевательной, височной и крыловидных мышцах.

4. Лечение ботулотоксином типа, А болевой формы ДВНЧС, которое продемонстрировало высокую эффективность в большом объеме исследований [9, 29]. Такая терапия может позволить не только достичь длительного и устойчивого расслабления мышц жевательной группы и облегчения боли, связанной с миофасциальным болевым синдромом в этих мышцах, но и временной ремиссии ночного бруксизма, что позволит снизить риск развития внутрисуставной формы ДВНЧС.

5. Проведение комплексного лечения коморбидных заболеваний, в частности депрессии, тревожных расстройств, хронической боли.

6. В случае доказанного наличия внутрисуставной формы ДВНЧС, нарушений функции челюсти и отсутствия эффекта консервативной терапии пациента необходимо направить к челюстно-лицевому хирургу [30].

ДВНЧС рассматривается сегодня как самая частая причина хронической боли в лице, не связанная со стоматологическими заболеваниями. Показано, что боль в лице во многих случаях вызвана гипертонусом и миофасциальным синдромом в жевательных мышцах без патологических изменений в структурах самого сустава. Поскольку распространенность болевой формы ДВНЧС превышает распространенность внутрисуставной формы, большинство пациентов могут и должны получать эффективную помощь у невролога. Для полноценной диагностики природы ДВНЧС следует опираться на диагностические критерии DC/TMD для клинического применения. Эти критерии основаны на данных анамнеза и клинического осмотра (правильная пальпация височных и жевательных мышц) и не требуют обязательного проведения визуализационных исследований. При выявлении типичных симптомов внутрисуставной патологии (прежде всего звуковых) для подтверждения диагноза показано проведение МРТ сустава.

В настоящее время ДВНЧС рассматривается как заболевание, имеющее многофакторную этиологию. Миофасциальный болевой синдром в мышцах жевательной группы может рассматриваться как проявление нарушения антиноцицептивных функций, т. е. являться отражением центральной сенситизации и нарушения нисходящего контроля боли.

Лечение болевой формы ДВНЧС на первом этапе должно проводиться неврологом. Рекомендации по лечению ДВНЧС включают обучение пациентов, назначение НПВС, когнитивно-поведенческой терапии, биологической обратной связи. При хронической боли возможно также назначение амитриптилина, введение инъекций анестетиков и ботулотоксина типа А, а также направление к стоматологу и челюстно-лицевому хирургу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ботулинотерапия болевого синдрома

Ботулинотерапия (Ботоксом, Ксеомином) помогает справиться с различными мышечными болевыми синдромами (с головными болями напряжения, миофасциальным болевым синдромом и др.), уменьшая выраженность и достигая полного стойкого купирования боли.

записаться на процедуру

Мышечные болевые синдромы

 

Синдром грушевидной мышцы

Это стойкий болевой синдром в ягодично-крестцовой области, связанный со спазмом грушевидной мышцы. Она расположена глубоко в ягодичной области, в непосредственной близости от седалищного нерва. Боль может отдавать в ногу по задней поверхности бедра (по ходу седалищного нерва), в голень, паховую область.

Синдром подвздошно-поясничной мышцы

Боль, связанная со спазмом подвздошно-поясничной мышцы. Чаще всего возникает при поражении тазобедренного сустава или повреждении самой мышцы. Нередко причиной становится перегрузка мышцы после длительного пребывания в покое в статичной позе, например, активная тренировка после сидячей работы. Боль локализуется в нижней части спины, может отдавать в переднюю поверхность бедра, ягодицу, усиливается при ходьбе, разгибании бедра, наклонах туловища. Может привести к сдавлению бедренного нерва и инвалидизации пациента, когда передвижение возможно только на костылях или в инвалидной коляске.

Миофасциальный болевой синдром (МФС)

Хроническая боль, возникающая в спазмированной мышце. Часто связан с перенапряжением мышцы, приводящим к нарушениям кровотока, местному воспалению, формированию мышечных уплотнений и триггерных точек, где концентрируется или откуда запускается боль. МФС может быть разной локализации, в зависимости от места расположения вовлечённых мышц.

Например, миофасциальный болевой синдром лица связан со спазмом жевательной мускулатуры. Проявляется болью в определённых зонах лица, порой отдающей в шею, невозможностью из-за боли достаточно широко открыть рот, совершать жевательные движения, болью и щёлканьем в височно-нижнечелюстном суставе.

Спастическая кривошея

Фиксация головы в неправильном положении, непроизвольные движения головой, связанные со спазмом мышц шеи. Спазм может иметь разные неврологические причины. Попытка выпрямить шею вызывает боль.

Ботулинотерапия болевого мышечного синдрома

Одним из самых эффективных современных методов лечения неврологической патологии, связанной с длительным спазмом мышц, является ботулинотерапия.

Как действует ботулинотерапия

Поскольку ботулотоксин прерывает передачу нервного импульса на спазмированную мышцу в зоне инъекции, мускул расслабляется, и боль исчезает. Действие ботулотоксина продолжается в течение 4-6 месяцев. Если по истечении этого времени симптом возобновляется, инъекцию можно повторить.

На что обратить внимание при проведении ботулинотерапии

Индивидуальный подход. Доза Ботокса и место инъекции определяются врачом для каждого пациента индивидуально, с учётом характера и выраженности процесса, а также других факторов. Поэтому необходима предварительная консультация невролога, который будет проводить лечение.

Контроль. Процедура проводится под контролем электронейромиографии, КТ навигации, когда положение иглы в мышце контролируется с помощью компьютерной томографии, либо ультразвуковой диагностики.

Профессионализм. Важно, чтобы лечение проводил в совершенстве владеющий методикой ботулинотерапии врач-невролог. Иначе процедура может оказаться безуспешной и даже опасной.

В Клиническом госпитале на Яузе ботулинотерапию проводят сертифицированные врачи, кандидаты медицинских наук с большим опытом практической работы.

Примеры процедур

Ботулинотерапия синдрома грушевидной мышцы

 
 
При синдроме грушевидной мышцы применяется введение лекарственных препаратов, в том числе, ботулотоксина. В данном случае для точности попадания в брюшко мышцы использовалась КТ — навигация. На первом снимке видна игла в грушевидной мышце. На втором скане — при контроле видно, как препарат распределился в грушевидной мышце.

Процедура выполнена зав. отделением неврологии, врачом высшей квалификационной категории Акуловой Еленой Михайловной.

Ботулинотерапия спастической кривошеи


 
Пациент со спастической кривошеей. До лечения в госпитале получал иньекции ботулотоксина в мышцы шеи без контроля, эффекта не было, продолжал сохраняться выраженный поворот головы вправо (верхнее фото).
Под КТ-контролем положения иглы проводились инъекции ксеомина в нижнюю косую мышцу головы. Точное место инъекции было выбрано при помощи системы лазерного позиционирования компьютерного томографа. На скане видна игла в мышце. Глубина инъекции 9 см.
В другие заинтересованные мышцы шеи ботулотоксин вводился под контролем УЗИ и электромиографическим контролем.

Через 2 недели получен выраженный клинический эффект с выравниванием положения головы (нижнее фото).

Процедура выполнена зав. отделением неврологии, врачом высшей квалификационной категории Акуловой Еленой Михайловной.

Ботулинотерапия бруксизма и миофасциального болевого синдрома лица

При бруксизме и миофасциальном болевом синдроме лица ботулотоксин вводится с электронейромиографическим контролем в глубокие латеральные крыловидные мышцы лица. В результате проходит скрежет зубами, стискивание зубов, исчезает болевой синдром лица и боли в височно-нижнечелюстном суставе.

записаться на консультацию

Стоимость ботулинотерапии миофасциального болевого синдрома Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Невралгическая амиотрофия (Синдром Пэрсонейдж–Тёрнера, идиопатическая плечевая плексопатия)

Невралгическая амиотрофия — заболевание, связанное с острым поражением верхнего пучка плечевого сплетения. Предположительно это аутоиммунное заболевание, т.е. оно связано в формированием ауто-антител к специфическим белкам собственных нервных волокон и, связанным с этим, воспалением в миелиновой оболочке нервов. Однако, существует и альтернативная точка зрения, что в основе заболевания лежит острая ишемия в зоне поперечной артерии шеи. Результатом этого является ишемическое поражение и отек передней зубчатой мышцы на боковой поверхности шеи, и как следствие, давление напряженной мышцы на верхний пучок плечевого сплетения. Эволюционно, лестничные мышцы шеи имеют потребность в повышенном кровообращении для обеспечения постоянной высокой активности, поэтому при наличии определенных предрасполагающих факторов, возникает острая ишемия мышцы вплоть до инфаркта.

Провоцирующими факторами могут быть: инфекция верхних дыхательных путей, вакцинация, травмы или операции, системные заболевания, роды, употребление наркотических веществ. Чаще всего, этиологический фактор выявить не удается.

Клиническая картина

Обычно заболевание начинается с острых болей в области лопатки или надплечья, иррадиирущих по наружной поверхности руки над плечевым суставом, и встречается чаще у пациентов мужского пола молодого и среднего возраста. Пациенты описывают боли как очень сильные боли, иррадиирущие в плечо и руку. Из-за боли и формирующейся мышечной слабости ограничены активные движения в плечевом суставе. Постепенно боли ослабевают даже без терапии. Кроме того, быстро формируется мышечная слабость и похудание мышц плечевого пояса: чаще двуглавой, дельтовидной, плечевой и передней зубчатой мышцы (что обусловлено поражением верхнего пучка плечевого сплетения, иннервирующего указанные мышцы). Максимальное развитие мышечной слабости обычно наступает через 2 недели после начала болей. Чувствительных нарушений обычно нет. Из-за мышечной слабости передней зубчатой мышцы лопатка на поражённой стороне приобретает крыловидное положение.

Диагностика

Осмотр невролога

Первичным этапом диагностики, является осмотр невролога. При неврологическом осмотре, невролог оценивает мышечную силу, тонус и объем движений в конечностях. Обычно, имеется слабость и похудание мышц плечевого пояса, при этом сила и трофика дистальных мышц руки и кисти относительно сохранены. Глубокие рефлексы на руках также обычно сохранены. Характерно свисание руки с поворотом ее внутрь, невозможность поднять и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе, крыловидная лопатка.

Т.к. в момент начала заболевания, когда на первый план выступают боли в плече, мышечная слабость может еще не развиться, при неврологическом осмотре, очень важно, оценить самые ранние признаки заболевания, такие как снижение мышечного тонуса, глубоких рефлексов и т.д., а также исключить другие неврологические заболевания, имеющие сходной начало с болей в мышцах плечевого пояса.

После осмотра, невролог направляет пациента на дальнейшие лабораторные и инструментальные обследования.

Лабораторные методы исследования:

Клинический и биохимический анализ крови, гормональные тесты не выявляют специфических изменений, однако помогают в дифференциальной диагностике заболевания.

Инструментальные методы исследования:

  • Ключевым методом исследования, подтверждающим диагноз является стимуляционная электронейромиография и игольчатая электромиогарфия, которая позволяет выявить и локализовать поражение конкретных нервов
  • МРТ плечевого сплетения (с контрастированием) позволяет визуализировать плечевое сплетение и дифференцировать невралгическую амиотрофию от вторичных поражений плечевого сплетения (например, при опухоли)

Лечение

Для уменьшения болей прибегают к парентеральному введению анальгетиков, иногда наркотических анальгетиков, к кортикостероидам. В остром периоде необходима иммобилизация конечности. Крайне важны методы реабилитации: лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры, которые предупреждают развитие «замороженного» плеча.

Прогноз

Прогноз хороший; у большинства пациентов в течение нескольких месяцев отмечается полное спонтанное восстановление.

Дифференциальная диагностика

Поскольку невралгическая амиотрофия в большинстве случаев проходит спонтанно, даже без лечения, а большинство заболеваний, имеющих схожую клиническую картину, требуют специфического лечения, очень важна их дифференциальная диагностика на самом раннем этапе. Такая диагностика может быть проведена в условиях мультидисциплинарного коллектива врачей и при наличии соответствующего оборудования, которое в полном объеме имеется ФГБУ «Консультативно-диагностический Центр с поликлиникой».

1) НА ЭТАПЕ ИЗОЛИРОВАННЫХ БОЛЕЙ В ПЛЕЧЕ:

  • Опоясывающий герпес может иметь очень похожие проявления, но всегда сопровождается характерными высыпаниями, на которые обращает внимание пациент или врач при осмотре.
  • Дискогенная шейная радикулопатии корешка С5, С6 также может проявляться болями в шее с иррадиацией в руку. Однако эти боли редко ослабевают спонтанно. Имеется отчетливое усиление болей при движении шеи и натуживании. Иррадиация в руку соответствует зоне иннервации именно определенного корешка, что может зафиксировать невролог во время своего осмотра. При шейной радикулопатии почти никогда не возникает полный паралич мышц плечевого пояса, в отличие от невралгической амиотрофии, хотя небольшая мышечная слабость, снижение тонуса указанных мышц и глубоких рефлексов на руках возможны. Невролог во время осмотра может провести дифференциальный диагноз этих заболеваний. Подтверждением диагноза является выявление грыжи межпозвонкового диска, который сдавливает корешок С5 или С6 соответствующей стороны при МРТ шейного отдела позвоночника. Игольчатая электромиография, в первую очередь паравертебральных мышц, подтверждает диагноз радикулопатии соответствующих корешков и исключает поражение плечевого сплетения (плексопатии).
  • Плексопатия Панкоста -поражение плечевого сплетения вследствие прорастания ее опухолью верхушки легкого (опухоль Панкоста). На первый план может выступать острая боль в руке. При неврологическом осмотре выявляется синдром Горнера (птоз – опущение верхнего века, миоз –сужение зрачка, энофтальм –асимметрия глазных яблок). Подтверждают диагноз рентгенографические и КТ признаки опухоли верхушки легкого.
  • Плечелопаточный периартроз (энтезопатия плечевого сустава) может протекать как осложнение шейного остеохондроза, травмы плеча или как самостоятельное заболевание. Проявляется острой или хронической болью в плечевом суставе с иррадиацией в руку. Убедительных признаков мышечной слабости нет, однако отведение руки в сторону ограничено из-за болей, связанных с контрактурой мышц и сопровождается интенсивной болью.

2) НА ЭТАПЕ МЫШЕЧНОЙ СЛАБОСТИ В МЫШЦАХ ПЛЕЧА:

  • Травматическое поражения корешков С5-С6 или верхнего первичного пучка плечевого сплетения, чаще как осложнение вывиха в плечевом суставе. Иногда причиной травмы плечевого сплетения с аналогичной симптоматикой может быть оперативное вмешательство под общей анестезией с длительным отведением и разворотом руки кнаружи. Проявляется сложностью отведения руку в сторону и подъемом ее вверх, значительном ограничении движения в локтевом суставе; снижением чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья.
  • Проксимальные полиневропатии, т.е. локальное поражение коротких нервов на руках (при синдроме Гийена – Барре, сахарном диабете, нарушенной функции щитовидной железы, васкулитах, опухолях различных локализаций как паранеопластический синдром, отравление тяжелыми металлами и т.д.)
  • Кровоизлияние или ишемический инфаркт в серое вещество спинного мозга на уровне сегментов С5-С6 из-за резкой физической нагрузки или переразгибания позвоночника, падения с ушибом шейного отдела позвоночника.
  • Клещевой энцефалит проявляется острой слабостью мышц плечевого пояса обычно без болей. Заболевание развивается остро в весенне-летний период в эндемических зонах после укуса иксодиевого клеща. Уже в остром периоде на фоне лихорадки возникает паралич мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов рук.
  • Наследственные плечевые плексопатии (вследствие мутаций в гене SEPT9 и др), наследственная склонность к повышенной ранимости нервов (вследствие делеции в гене PMP-22). Клиническая картина может быть схожей с идиопатической плечевой плексопатией. Однако часто вовлекаются не только нервы плечевого сплетения, имеется рецидивирующее течение заболевания.
  • Тромбоэмболия подкрыльцовой и плечевой артерий. Причиной обычно является отрыв и миграция внутрисердечного тромба у больных с пороками сердца, особенно при наличии мерцательной аритмии. Проявляется острой болью в руке, затем онемением в пальцах. Рука становится бледной и холодной. При осмотре — пульс ниже места закупорки отсутствует. Быстро формируются как чувствительные, так и двигательные нарушения в руке – паралич всех мышц руки с арефлексией. Прогноз течения заболевания зависит, первую очередь от скорости его диагностики и начала терапии.

Латеральная крыловидная мышца: актуальность для клинической стоматологии

Анатомия и функция латеральной крыловидной кости

Латеральная крыловидная мышца — одна из мышц, контролирующих положение и функцию нижней челюсти. Это одна из мышц, которая контролирует пути открытия и закрытия мыщелков и комплекса суставных дисков, а также выдвижение/латеральные движения нижней челюсти.

Латеральная крыловидная мышца иннервируется латеральным крыловидным нервом передней ветви нижнечелюстной ветви тройничного нерва (V).Латеральная крыловидная мышца, как вам известно, состоит из двух отдельных мышечных тел: верхней части (меньшей), отходящей от подвисочной поверхности и гребня большого крыла клиновидной кости, и нижней части (большей), отходящей от латеральной поверхность латеральной крыловидной пластинки. Спазм и укорочение латеральной крыловидной мышцы могут привести к потере координации мыщелка, суставного диска и мускулатуры. Клинический опыт и наблюдения подтвердили роль спазма в латеральной головке, а также щелчков и хлопков в височно-нижнечелюстном суставе.Латеральная крыловидная мышца склонна к мышечной боли и болезненности, что приводит к скомпрометированным движениям нижней челюсти с ограничениями при напряжении и положении в скомпрометированном положении.

Верхняя головка оказывает тягу вперед на суставной диск во время смыкания нижней челюсти. Это смещает диск вперед и препятствует возвращению диска в нормальное положение по отношению к мыщелкам при закрытии челюсти. Верхняя головка активна, когда нижняя челюсть закрывается, но неактивна, когда нижняя челюсть открывается.Спастический ракурс верхней головки является главным подозреваемым в большинстве случаев переднего смещения дисков (McCarty, 1980). Нижняя головка латерального крыловидного отростка позволяет открывать челюсть, выпячивать челюсть и совершать боковые движения нижней челюсти. Значительная активность ЭМГ возникает в нижней части головы во время открытия нижней челюсти, как указано в R.E. Мойерс, анализ 1950 года. Нижняя головка тянет головку мыщелка вниз и вперед, так что мыщелок может перемещаться по задней поверхности суставного возвышения при широком открытии.Исследования показали, что обе птергиоидные головки функционируют реципрокно во время вертикальных и горизонтальных движений челюстей.

Может ли ЧЭНС расслабить жевательные мышцы головы и области шеи, если исследования ЭМГ подтверждают, что после релаксации ЧЭНС не контролируют латеральную крыловидную мышцу?

(Скептики использовали этот аргумент в течение многих лет в противовес науке нервно-мышечной стоматологии (NMD), и споры продолжаются до тех пор, пока стоматологи игнорируют нервно-мышечную объективную науку и понимание этой изысканной нервно-мышечной жевательной системы и того, как оно работает)!

Запись латерального крыловидного отростка

Латеральная крыловидная мышца — это мышца, которую нелегко измерить с помощью поверхностной ЭМГ.Анатомическое расположение мышцы позади ветви делает поверхностную ЭМГ невозможной. Поскольку дело обстоит именно так, без методов измерения невозможно определить, является ли латеральная крыловидная мышца физиологически расслабленной с низкой мышечной активностью.

Игольчатые ЭМГ-исследования латеральной крыловидной мышцы были проведены для корреляции поверхностной активности других мышц, как сообщается в «Функции жевательных мышц: многоканальное электромиографическое исследование» датского стоматолога/исследователя Пола Коула.(Его исследование опубликовано, очень подробное, интенсивное и очень тщательное).

Игольчатая электромиография, используемая в медицинском неврологическом тестировании, используется для проверки способности нервной проводимости от одной точки к другой. Этот режим тестирования предназначен для диагностики нервной проводимости. Тестирование отдельного нервного волокна или мышечной единицы не имеет значения при анализе функции/дисфункции мышц, когда они связаны с миогенным ВНЧС или с анализом окклюзии зубов.Хираба и др. al в своем классическом исследовании игольчатой ​​ЭМГ коррелировал паттерны сигналов ЭМГ открытия, закрытия и протрузии как для верхней, так и для нижней головки латеральной крыловидной мышцы <12>.

Напротив, электромиографические методы с использованием биполярных (парных) поверхностных электродов из хлорида серебра, расположенных вдоль длинной оси групп мышц, позволяют получить данные, относящиеся к коллективной электрической активности большой группы единиц мышечных волокон. Это важно для мышечной активности, связанной с окклюзией зубов, независимо от того, существуют ли височно-нижнечелюстные нарушения или нет.

  • Трейси, сообщает в своем исследовании (1999), стр. 283, «крыловидно-жевательные мышцы здесь рассматриваются как единое целое в соответствии с выводами Hickey, Woelf & Reiner (1957), которые предполагают перекрывающиеся электрические поля боковых крыловидной и жевательной мышце при использовании поверхностной ЭМГ на жевательной мышце» <1, 2>. В статье сообщается, что размещение поверхностных ЭМГ-электродов на жевательных мышцах даст информацию о жевательных и крыловидных мышцах.
  • Другие сообщали о корреляции групп ЛП мышц с жевательными и височными и двубрюшными/надподъязычными группами мышц <14, 15>.

Любопытное замечание: если сотни университетов по всему миру, у которых есть доступ к ЧЭНС, игольчатой ​​ЭМГ и пациентам, не опубликовали информацию о корреляции ЧЭНС и латеральной крыловидной мышцы, как могут те клиницисты, которые признают нейромышечную науку и компьютеризированную электродиагностическую аппаратуру? ожидать, что это сделали?

Значение регистрации активности латеральной крыловидной мышцы

Определение физиологического положения нижней челюсти у любого пациента вызвало вопрос о том, следует ли лечить из центрального соотношения или из положения, основанного на мышцах.Эта проблема возникает из-за отсутствия удобных процедур для количественной оценки горизонтального положения нижней челюсти, которое можно определить различными методами <1>. Концепции лечения в стоматологии обычно основаны на предвзятом «нормальном» состоянии, полученном из клинических наблюдений и теорий, а не научных объективных данных. Перед проведением лечения необходимо определить наблюдаемые физиологические признаки и симптомы при наличии какой-либо конкретной патологии. Из-за отсутствия удобных методов для научной проверки и записи этих физиологических характеристик мышц теории и дебаты продолжаются.

Др. Mazzocco и Hickman из Школы стоматологии Университета Западной Вирджинии провели очень тщательный литературный поиск по латеральному крыловидному отростку. Они сообщили, что «литература, как правило, неоднозначна в отношении истинной роли крыловидного комплекса, однако, похоже, существует некоторый консенсус в отношении того, что расслабленная жевательная мышца будет совпадать с расслабленной латеральной крыловидной мышцей». Они также указали, что не нашли источников, в которых сообщалось бы о методе определения состояния латерального крыловидного отростка без игольчатой ​​ЭМГ.Без подтверждающих доказательств те, кто теоретизирует, не имеют объективных средств для прямого подтверждения своего статуса. Техника игольчатой ​​ЭМГ имеет свои ограничения в отношении определения ее состояния в любой момент времени, особенно при определении оптимального физиологического положения нижней челюсти и исходной точки или лечения.

Концепция «костной опоры CR» была классически обоснована взглядами, что латеральная крыловидная мышца важна для поддержания положения CR для регистрации положения шарнирной оси в качестве отправной точки для диагностики и лечения.И нейромышечные, и гнатологические лагеря осознают, что в научной литературе очень мало написано о латеральном крыловидном отростке, поскольку он относится к положению и деятельности нижней челюсти. В этом вопросе много неясностей.

Центральное соотношение (CR) и латеральный крыловидный отросток

Некоторые сторонники стоматологии утверждают, что латеральная крыловидная мышца будет расслаблена только в том случае, если мыщелки находятся в положении CR. Необходимо задать один вопрос: «В каком положении в суставной ямке «сидят» мыщелки? Как вы знаете, существует семь официальных должностей «CR» и 26 неофициальных должностей.В зависимости от того, какой окклюзионный «лагерь» вы считаете, зависит от вашего взгляда на точное положение. Окклюзионное определение CR не показывает достоверной согласованности. Даже Чарльз Макнил, профессор клинической стоматологии отделения восстановительной стоматологии, директор Центра височно-нижнечелюстных расстройств и орофациальной боли Школы стоматологии Калифорнийского университета в Сан-Франциско, признает в своей публикации «Квинтэссенция»: «К сожалению, определение центрическое отношение в литературе постоянно меняется.Однако изменения просто связаны с улучшением техники манипулирования челюстью и новыми знаниями об анатомическом и физиологическом положении мыщелка». Далее он заявляет: «Поскольку томографические исследования бессимптомных субъектов показали большие различия в положении мыщелков, это функциональное определение может быть более точным, чем определение, основанное на анатомических отношениях, которые невозможно доказать» <3>.

Если принять идею о том, что нижняя челюсть подвешена мышцами и что положение нижней челюсти в пространстве контролируется и регулируется жевательными мышцами, то можно ожидать, что многие из гнатологических проблем, связанных с мыщелковым положением, методами регистрации шарнирной оси , вопросы центральных отношений больше не беспокоят нервно-мышечного клинициста.Очевидно, нет надежного метода ни с помощью миллиметровой линейки, ни с помощью «романтических» рук, вручную манипулирующих нижней челюстью настолько искусно, что можно определить тонус мышц в покое. Возвращение мышц в физиологическое положение покоя позволяет мышцам иметь оптимальную физиологическую длину. Доктор Доусон заявил: «Наиболее распространенным недостатком при анализе или лечении окклюзионных соотношений является неспособность рассмотреть все части жевательной системы. Мы склонны совершать много ошибок, если наше понимание окклюзии ограничивается только окклюзионными контактами.Зубы являются лишь частью общей системы…. Невозможно оценить окклюзионные отношения, пока мы не установим артикуляцию TM …. Не может быть окклюзионной гармонии, когда какая-либо часть жевательной системы находится в состоянии войны с мышцей ».

Маццакко заявил: «Единственный способ проверить мышечную активность — это ЭМГ. Вот почему регистрация прикуса под контролем ЭМГ является таким прорывом. Используя ЭМГ, мы можем не только установить максимальное физиологическое открытие или закрытие, но и в сочетании с миотраекторией мы можем установить вертикальное положение, которое представляет собой сбалансированное положение переднезадней мышцы.Пока мы можем вернуть пациента к физиологическому покою, который мы можем измерить с помощью ЭМГ, тогда можно определить физиологический диапазон движений. Это будет последовательно, потому что, когда мышцы находятся в максимальном физиологическом раскрытии, они будут иметь максимальную физиологическую длину, которая генетически определена для этого человека». Дальнейшую поддержку лучше всего найти в работе Мелвина Мосса, касающейся функциональной матрицы <9>.

Как мышцы могут расслабиться, когда они находятся в оппозиции

Имея в виду следующую предысторию, я должен ответить на некоторые вдумчивые вопросы, касающиеся латерального крыловидного отростка, «сокращающегося, чтобы удерживать положение вдоль возвышения при закрытии, что гарантирует, что это вызовет изометрическую антагонистическую мышечную активность, поскольку это прямо противостоит функции крыловидного отростка. элеваторная группа.

Кто-то еще может задать вопрос о том, «как можно расслабить мышцы, когда они находятся в оппозиции».

Другой вопрос, который также поднимается, заключается в том, «есть ли у подхода оценки возможность различить активность верхнего брюшка латерального крыловидного отростка… это может быть не болезненным, но может создать нестабильность, поскольку он тянет вперед узел диска, потенциально вызывая деформация задних тяжей».

Доктор Гэри Вулфорд, практикующий челюстно-лицевой хирург, свидетель-эксперт и друг, который в течение последних 16 лет лечит случаи болевой дисфункции ВНЧС/ВНЧС/миофациального нервно-мышечного аппарата, а также дает показания на слушаниях FDA и ADA, смиренно представил эти пункты для нашего понимания и рассмотрения.

Он представил эти пункты, чтобы помочь ответить на вопросы для нашего обучения, и изложил их в следующем логическом порядке:

  1. Суставной диск нельзя сместить с головки мыщелка, если связки диска целы и функционируют.
  2. Латеральные и медиальные связки диска плотно прикрепляют диск к мыщелковой головке. Если латеральная дискальная связка разорвана, верхняя головка латеральной крыловидной кости будет располагать диск передне-медиально, и будет реципрокный щелчок при открытии и закрытии со щелчком при открытии при большем резцовом открытии.(Это подтверждается объективными сонографическими (ESG) записями височно-нижнечелюстных суставов, а также первыми наблюдениями за многочисленными хирургическими случаями).
  3. Те же клинические и анатомические признаки будут иметь место при разрыве как медиальной, так и латеральной дисковых связок. Кроме того, как в № 2, так и в 3 томограммы с аксиальной коррекцией показывают заднее/заднее верхнее положение мыщелков в ямке при максимальной окклюзии.
  4. Если только медиальная связка диска разорвана (очень редко), диск будет смещен латерально при максимальной окклюзии.У пациента по-прежнему будет ответный щелчок.
  5. Заднее связочное прикрепление биламинарной зоны никогда не разрывается в клинических условиях. Двусторонняя зона порвется раньше, чем задняя связка. Я никогда не видел разрыва задней связки после более чем 1000 операций на суставах, большинство из которых были выполнены до 1974 года.
  6. Верхняя головка латеральной крыловидной кости может тянуть диск вперед только в том случае, если латеральные или медиальные связки диска разорваны – я не думаю, что мышца сама по себе может разорвать связки диска, если мыщелки находятся в центре ямки, а траектория закрытия пациента то же, что и миотраектория.
  7. Пульсирование с помощью миомонитора «позволит» нижней челюсти сместиться вперед и вниз из-за расслабления височной мышцы, особенно задней височной мышцы, потому что задняя височная мышца является единственной мышцей, которая оказывает заднюю тягу на нижнюю челюсть. Расслабьте заднюю височную мышцу, и нижняя челюсть сместится вперед и вниз в ямке.
  8. Пациенты с миофасциальными болями – неинфекционными – все закроются позади миотраектории.Расслабьте мышцы с помощью миомонитора, и нижняя челюсть переместится вперед и вниз. Это подтверждается компьютеризированным сканированием нижней челюсти (прибор для отслеживания челюсти), сканирование 5.
  9. Любые ручные манипуляции с нижней челюстью превалируют над физиологической нервно-мышечной функцией поднимающих мышц.
  10. Если дисковидные связки разорваны, мануальная манипуляция создаст проход для закрытия с положением диска впереди мыщелка.

Примечание. Приведенные выше рекомендации принадлежат хирургу-стоматологу, а не стоматологу с гнатологическим образованием.Эти наблюдения являются результатом 16-летнего опыта работы с инструментами Myotronics и направлены на устранение ненужных операций на суставах.

Исследования документально подтверждают стимуляцию V-го и VII-го черепных нервов с помощью J5 Myomonitor TENS (Myotronics, Inc.) посредством нейронной медиации. Стимуляция и расслабление латеральной крыловидной мышцы импульсом Myomonitor неизбежны, поскольку нервная медиация по определению стимулирует все мышцы, иннервируемые V-м и VII-м черепными нервами, включая латеральную крыловидную мышцу.

Расслабление мышц с помощью миомонитора J5 TENS (чрескожная электронейронная стимуляция)

Термин чрескожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС) описывает два различных типа медицинских устройств. Один из них представляет собой высокочастотный тип стимуляции с низкой силой тока, а другой — низковольтный низкочастотный стимулятор.

Высокочастотный, низкоамперный ЧЭНС является прибором для подавления боли. Его терапевтический эффект, согласно «Теории ворот» Мелзака и Уолла, заключается в блокировании афферентных болевых путей к центральной нервной системе и затоплении системы шквалом безвредных раздражителей низкого уровня.

С другой стороны, низкочастотные ЧЭНС с малой силой тока вызывают расслабление жевательных мышц <4-6>. Обеспечивая насосную прерывистую стимуляцию нерва, иннервирующего жевательные мышцы, мышцы очищаются от ненужных метаболитов (включая АДФ и молочную кислоту), улучшается кровообращение за счет пополнения запасов свежих метаболитов (АТФ), системно высвобождаются эндорфины и происходит сокращение мышц. вышел. Это сопровождается неврологически опосредованным облегчением боли и дальнейшим расслаблением мышц <7>.

Специальный прибор для ЧЭНС Myomonitor (Myotronics-Noromed, Inc.) подает повторяющийся стимул от 8 до 12 мА в течение 500 микросекунд каждые 1,5 секунды. Его накладывают с двух сторон на область между височно-нижнечелюстными суставами и венечным отростком нижней челюсти. Третий заземляющий электрод размещается на задней части шеи и не дает стимула. Размещение билатеральных активных электродов имеет решающее значение, так как только в этом положении нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (V) доступна с поверхности лица.Нерв расположен глубоко на нижней челюсти, но доступен при поверхностном применении тонкого стимула через мягкие ткани <8>. В дополнение к стимуляции отдела V нерва также стимулируется лицевой нерв (VII), который пересекает ту же область поверхностно. Благодаря этому нейронному пути стимуляции все лицевые и жевательные мышцы стимулируются одновременно.

» СТИМУЛИРУЮТСЯ ВСЕ ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ»

Ниже приведен список мышц, которые стимулируются для групповой функции ассоциированным нервом при использовании ЧЭНС:

  • V-массетер нижнечелюстного нерва, височная мышца, медиальная крыловидная мышца, латеральная крыловидная мышца, напрягатель небных мышц, челюстно-подъязычная мышца, переднее брюшко двубрюшной мышцы.
  • Лицевой нерв VII – Мышцы носа, щечная мышца, ризориус, косая мышца рта, мышцы нижней губы и подбородка, платизма, заднее брюшко двубрюшной.

Научная основа низкочастотного миомонитора TENS

Чой и Митани документально подтверждают, что стимул от миомонитора TENS является нейронно-опосредованным. Все жевательные мышцы пульсируют от стимула, а мышечное расслабление подтверждается записями sEMG. Стимул не является избирательным, но фактически воздействует на все жевательные мышцы, включая латеральные крыловидные мышцы <13>.

Доказательство:

  • Уильямсон – ортодонт.
  • Во время операции он стимулировал мышцы.
  • Оральный хирург вводил сукцинилхолин, который блокировал бы стимул – стимул TEN миомонитора блокировался сукцинилхолином.
  • Затем челюстно-лицевой хирург ввел нейлоксон, который обратил реакцию, позволив стимулу продолжаться <11>.

Ссылка: Уильямсон, Э. и Маршалл, Д.: Положение покоя миомонитора при наличии и отсутствии стресса, J Facial Orthopedics and Temporomandibular Arthrography, Editor Williamson, Vol.3, № 2, 1986.

ЧЭНС и латеральная крыловидная (ЛП) мышца

At Occlusion Connections Доктор Клейтон Чен впервые предложил подход и протокол, направленный на решение этой противоречивой проблемы, связанной с тем, как низкочастотная ЧЭНС может расслаблять LP (латеральную крыловидную мышцу), и в то же время учитывать нейромышечное утверждение, что ЧЭНС расслабляет мышцы. Не вдаваясь в подробности, доктор Чен узнал следующее:

  • TENS синхронно стимулирует верхнюю и нижнюю головки LP.ЭТО , А НЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ.
  • Поскольку во время ЧЭНС работает нижняя головка, челюсть фактически выдвигается вперед.
  • Верхняя головка отключается при ВЫТЯЖИВАНИИ нижней челюсти вперед (Hiraba, et al).
  • Выдвигая нижнюю челюсть в протоколе Chan Optimized Bite™, вы уравновешиваете эффект верхней и нижней головок, чтобы получить более физиологичное положение.
  • Вы подавляете непроизвольное сокращение верхней головки LP мышцы.
  • Нижняя головка при выдвижении вперед (протокол Chan Optimized Bite с использованием K7 и одновременной TENS) активируется, в то время как верхняя деактивируется при надлежащем физиологическом равновесии. Это можно увидеть и наблюдать только с помощью инструментов отслеживания челюсти Myotronics K7 в соответствии с протоколами, которые преподаются на курсах Occlusion Connections Levels 1-8.

Верхняя головка при смыкании челюстей уменьшается по вертикали, увеличивается переднезаднее положение нижней челюсти.Каждый миоимпульс вызывает активацию верхней головки (реакция закрытия челюсти), в то время как нижняя головка (реакция открывания челюсти) деактивируется и расслабляется.

При выпячивании челюсти активность ЭМГ верхней части головы снижается/успокаивается. Синхронно активируется ЭМГ нижней части головы (увеличение вертикального движения, усиление переднезаднего движения нижней челюсти).

Когда жевательные мышцы напрягаются, верхняя головка начинает расслабляться, позволяя обоим антагонистам с помощью силы тяжести помочь в репозиции нижней челюсти вниз и вперед от существующего привычного прикуса, и мыщелки декомпрессируются.

Это только начало размышлений о некоторых скрытых секретах GNM, которые доктор Клейтон Чен открыл и впервые применил в своей клинической практике и в своих учениях ОК. Это всего лишь беглый взгляд на научную область того, что известно как Оптимизация прикуса.

Измерение мышечной реакции с помощью записей ЭМГ

С помощью записи ЭМГ можно измерить реакцию мышц, пораженных тройничным нервом, который включает переднюю височную, жевательную, двубрюшную и заднюю височную мышцы.Анатомическое расположение латеральной крыловидной мышцы позади ветви делает поверхностную ЭМГ невозможной. С анатомической и нейрофизиологической точки зрения можно сделать вывод, что латеральная крыловидная мышца также может получать такой же мышечный ответ, поскольку она также иннервируется тем же пятым черепным нервом, тройничным (V). Следовательно, реакция мышц, таких как передняя височная мышца, жевательная мышца, переднее брюшко двубрюшной и задняя височная мышцы, которые также снабжаются одной и той же нижнечелюстной ветвью пятого нерва, тройничного нерва, может быть экстраполирована в полезную клиническую информацию об изолированном латеральная крыловидная мышца.

Fuji and Mitani (Fuji, H and Mitani, H.: Reflex Response of the Masseter and Temporal Muscles in Man, J. Dent. Res. 52:1046, 1050, 1973) <9>, а также другие исследования показали, что электроды Миомонитор (ЧЭНС), размещенные над нижнечелюстной вырезкой, стимулируют V-й и VII-й черепные нервы через нейронную медиацию <7>. Стимуляция латерального крыловидного отростка миомонитором или пульсом неизбежна, если эти исследования принимаются как доказательство нейронного опосредования стимуляции миомонитора.Есть многочисленные исследования, которые подтвердили обоснованность и научное обоснование этих нейрофизиологических выводов. Научные регулирующие советы ADA и FDA рассмотрели и подтвердили эти факты во время проверки Консультативными группами по стоматологическим продуктам в 1994 году.

Когда мышцы, иннервируемые пятым черепным нервом, включая латеральную крыловидную мышцу, физиологически отдыхают с помощью ЧЭНС и контролируются с помощью поверхностной ЭМГ, жевательные мышцы могут быть эффективно расслаблены, что позволяет нижней челюсти занять физиологическое положение вниз и вперед .Это очень отличается от того, чему учили традиционные учения о мыщелках в привычном напряжении вверх и назад.

Критики не понимают ЭМГ и нейронных путей

Одна из причин, по которой критика была сосредоточена на латеральной крыловидной мышце, заключается в том, что они утверждают, что эта мышца не может быть измерена с помощью инструментов поверхностной электромиографии (ЭМГ). Хотя их утверждение частично верно, они не понимают, к чему стремится поверхностная ЭМГ применительно к мониторингу мышечной активности и положения нижней челюсти.Понимание нервных путей, которые иннервируют жевательные мышцы, также необходимо для полного понимания обоснования использования поверхностной электромиографии. Используя электромиографические приборы, мы можем доказать физиологическое соотношение нижней и верхней челюсти в покое. Использование поверхностной ЭМГ хорошо зарекомендовало себя в медицинской и стоматологической литературе для определения мышечной гиперактивности, а также мышечного покоя, функции и комфорта. Понимание того, какие мышцы иннервируются тройничным нервом (V) и лицевым нервом (VII), имеет первостепенное значение для оценки этой технологии.

Каталожные номера:

  1. McCarty, W.: Диагностика и лечение внутреннего расстройства суставного диска
    и мыщелка нижней челюсти при проблемах височно-нижнечелюстного сустава:
    Диагностика и лечение. Сольберг, Кларк, ред. Quintessence Publishing ,
    1980, гл. 8, с. 145.
  2. Мойерс Р.Э., анализ 1950 г. Электромиографический анализ некоторых
    мышц, участвующих в височно-нижнечелюстном движении. Am J Ortho , 36:481-515, 1950.
  3. Jankelson, R.R.: Neuromuscular Dental Diagnosis and Treatment, Ishiyaku
    EuroAmerica, Inc. Publishers , St. Louis, Missouri, 1990.
  4. Макнамара, Дж. А.: Независимые функции двух головок латеральной крыловидной мышцы. утра. Дж. Анат. , 138:197-206, 1973.
  5. Трэвелл, Дж. Г.: Миофасциальная боль и дисфункция. Руководство по триггерным точкам. Верхние конечности, Williams & Wilkins, Baltimore, MD, Volume 1, pp. 174-179.
  6. Koole, P.: Электромиографическое исследование функции латеральной крыловидной мышцы человека по отношению к активности других жевательных мышц в Функция жевательной мышцы: многоканальное электромиографическое исследование RIJKSUNIVERSITEIT GRONINGEN 1998 ISBN: 90-367-0917-2 .
  7. Янкельсон Б., Спаркс С. и Крейн П. Нейронная проводимость стимула миомонитора: количественный анализ. J. Ортопедическая стоматология. Том. 34, № 3, стр. 245-253, сентябрь 1975 г.
  8. Fujii, H. Вызванная ЭМГ жевательных и височных мышц у человека. J. Оральной реабилитации . Том. 4 стр. 291-303, 1977.
  9. Fujii, H. и Mitani, H. Рефлекторные реакции жевательных и височных мышц у человека. J. стоматологических исследований. Том. 52, № 5, стр. 1046-1050, 1973.
  10. Choi, B. О положении нижней челюсти, регулируемом стимуляцией Myo-monitor. J. Японская ортопедическая стоматология . Том. 17 стр. 73-96, 1973.
  11. Уильямсон, Э.и Маршалл Д. Миомонитор положения покоя при наличии и отсутствии стресса. Лицевая ортопедия и височно-нижнечелюстная артрография. Изд. Уильямсон , Том. 1986, № 3, № 2.
  12. Хираба К. 1 , Хибино К., Хиранума К., Негоро Т.: ЭМГ-активность двух головок латеральной крыловидной мышцы человека в связи с движением мыщелка нижней челюсти и силой укуса. J Нейрофизиол. 2000 Апрель;83(4):2120-37.
  13. Чой, Б.Б., Митани, Х.: О положении нижней челюсти, регулируемом миомонитором. J Jap Prosth Soc. 17:79, 1973.
  14. G M Murray   1 , T Orfanos, J Y Chan, K Wanigaratne, I J Klineberg: Электромиографическая активность латеральной крыловидной мышцы человека во время контралатеральных и протрузионных движений челюсти. Arch Oral Biol. 1999 март; 44(3):269-85.doi: 10.1016/s0003-9969(98)00117-4.
  15. Keiichi Akita, Takashi Shimokawa, Tatsuo Sato: Аберрантная мышца между височной и латеральной крыловидными мышцами: M. pterygoideus proprious (Henle). Клиническая анатомия 14:288-291 (2001).

Существует исследование Пола Коула, датского стоматолога/исследователя, в котором ЭМГ латеральной крыловидной мышцы при введении иглы коррелирует с поверхностной активностью других жевательных мышц. Это исследование доказывает, что поверхностная ТЭНС вызывает расслабление латеральной крыловидной мышцы (функция жевательной мышцы: многоканальное электромиографическое исследование).

__________________________________________

Подробнее:  

6170 Вт.Desert Inn Rd., Лас-Вегас, Невада 89146 США Телефон: (702) 271-2950

www.occlusionconnections.com

Лидер в области нервно-мышечной и нервно-мышечной стоматологии

Оценка латеральной крыловидной мышцы у пациентов с передним смещением диска височно-нижнечелюстного сустава с использованием Т1-взвешенной последовательности Диксона: ретроспективное исследование | BMC Заболевания опорно-двигательного аппарата

  • Таская-Йылмаз Н., Джейлан Г., Инджесу Л., Муглали М.Возможная этиология внутреннего поражения височно-нижнечелюстного сустава по данным МРТ латеральной крыловидной мышцы. Сур Радиол Анат. 2005;27(1):19–24.

    КАС Статья Google ученый

  • Ян X, Перну Х, Пыхтинен Дж, Тииликайнен П.А., Ойкаринен К.С., Раустиа А.М. Нарушения МРТ латеральной крыловидной мышцы у пациентов с нередуктивным смещением диска ВНЧС. Кранио. 2002;20(3):209–21.

    Артикул Google ученый

  • Людер ХУ, Бобст П.Архитектура стенки и прикрепление диска височно-нижнечелюстного сустава человека. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 1991;101(5):557–70.

    КАС пабмед Google ученый

  • Нгамсом С., Накамура С., Сакамото Дж., Котаки С., Тетсумура А., Курабаяси Т. МРТ интравоксельных некогерентных движений латеральной крыловидной мышцы: количественный анализ у пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. Дентомаксиллофак Радиол. 2017;46(5):20160424.

    Артикул Google ученый

  • Сойдан Чабук Д., Этоз М., Акгун И.Е., Доган С., Озтюрк Э., Косгунарслан А.Оценка изменения интенсивности латерального птеригоидного сигнала, связанного со смещением диска височно-нижнечелюстного сустава кпереди. Оральный радиол. 2021;37(1):74–9.

    Артикул Google ученый

  • Liu S, Wan C, Li H, Chen W, Pan C. Диффузионная тензорная визуализация латеральной крыловидной мышцы у пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и у здоровых добровольцев. Корейский J Radiol. 2021;23(2):218–25.

  • Hamrick MW, McGee-Lawrence ME, Frechette DM.Жировая инфильтрация скелетных мышц: механизмы и сравнение с ожирением костного мозга. Фронт Эндокринол (Лозанна). 2016;7:69.

    Артикул Google ученый

  • Stimmer H, Grill F, Goetz C, Nieberler M, Ott A, Wirth M, Rummeny EJ, Wolff KD, Kolk A. Поражения латеральной крыловидной мышцы — переоцененная причина височно-нижнечелюстной дисфункции: магнитно-резонансная томография 3T исследование. Int J Oral Maxillofac Surg. 2020;49(12):1611–7.

    КАС Статья Google ученый

  • Д’Ипполито С.М., Борри Волоскер А.М., Д’Ипполито Г. Герберт де Соуза Б., Феньо-Перейра М.: Оценка латеральной крыловидной мышцы с помощью магнитно-резонансной томографии. Дентомаксиллофак Радиол. 2010;39(8):494–500.

    КАС Статья Google ученый

  • Литко М., Шкутник Дж., Бергер М., Розило-Калиновска И. Корреляция между типом прикрепления латеральной крыловидной мышцы и положением диска височно-нижнечелюстного сустава при магнитно-резонансной томографии.Дентомаксиллофак Радиол. 2016;45(8):20160229.

    Артикул Google ученый

  • Вокке Б.Х., Бос К., Рейньерс М., ван Рейсвейк К.С., Эггерс Х., Уэбб А., Вершурен Дж.Дж., Кан Х.Е. Сравнение методов Диксона и Т1-взвешенной МРТ для оценки степени жировой инфильтрации у пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна. J Magn Reson Imaging. 2013;38(3):619–24.

    Артикул Google ученый

  • Морроу Дж.М., Синклер К.Д., Фишманн А., Мачадо П.М., Рейли М.М., Юсри Т.А., Торнтон Дж.С., Ханна М.Г.Оценка биомаркеров МРТ прогрессирования нервно-мышечных заболеваний: проспективное обсервационное когортное исследование. Ланцет Нейрол. 2016;15(1):65–77.

    Артикул Google ученый

  • Отто ЛАМ, Фрелинг М., ван Эйк Р.П.А., Ассельман Ф.Л., Вадман Р., Куппен И., Хендрикс Дж., ван дер Пол В.Л. Количественная оценка прогрессирования заболевания при спинальной мышечной атрофии с помощью МРТ мышц — пилотное исследование. ЯМР Биомед. 2021;34(4):e4473.

  • Хан С., Ли Ю. Х., Ли Х. С., Сонг Х. Т., Су Дж. С.Полезность модифицированной магнитно-резонансной артрографии плеча Dixon Turbo Spin Echo в оценке расстройств вращательной манжеты плеча и оценке мышц вращательной манжеты плеча. Академ Радиол. 2021;28(2):233–42.

    Артикул Google ученый

  • Chen L, Hu H, Chen HH, Chen W, Wu Q, Wu FY, Xu XQ. Полезность двухточечной Т2-взвешенной визуализации по Диксону при офтальмопатии, связанной с щитовидной железой: сравнение с обычной визуализацией насыщения жировой тканью по качеству подавления жировой ткани и постановке диагноза.Бр Дж Радиол. 2021;94(1118):20200884.

    Артикул Google ученый

  • Леклер А., Дюрон Л., Бальве Д., Саватовский Дж., Бержес О., Змуда М., Фарах Э., Галатуар О., Бушуиша А., Фурнье Л.С. Объединение нескольких последовательностей магнитно-резонансной томографии обеспечивает независимые воспроизводимые функции Radiomics. Научный доклад 2019; 9 (1): 2068.

    КАС Статья Google ученый

  • Кин К.Р., ван Вугт Л., ван де Вельде Н.М., Сиггаар И.А., Ноттинг И.С., Гендерс С.В., Вершуурен Дж., Таннемаат М.Р., Кан Х.Э., Бинаккер Дж.М.Целесообразность количественной МРТ экстраокулярных мышц при миастении и орбитопатии Грейвса. ЯМР Биомед. 2021;34(1):e4407.

    Артикул Google ученый

  • Бесслер Б., Люкке С., Лурц Дж., Клингель К., фон Рёдер М., де Ваха С., Беслер С., Майнц Д., Гутберлет М., Тиле Х. и др. Текстурный анализ МРТ сердца на Т1- и Т2-картах у пациентов с инфарктоподобным острым миокардитом. Радиология. 2018;289(2):357–65.

    Артикул Google ученый

  • Aerts HJ, Velazquez ER, Leijenaar RT, Parmar C, Grossmann P, Carvalho S, Bussink J, Monshouwer R, Haibe-Kains B, Rietveld D, et al.Расшифровка фенотипа опухоли с помощью неинвазивной визуализации с использованием количественного радиомического подхода. Нац коммун. 2014;5:4006.

    КАС Статья Google ученый

  • Ян К.С., Ляо Ю.Ю., Чанг К.В., Хуан К.С., Хань Д.С. Количественное УЗИ скелетных мышц у пожилых людей с динапенией, но не с саркопенией, с использованием анализа текстуры. Диагностика (Базель). 2020;10(6):400–13.

  • Согава К., Нодера Х., Такамацу Н., Мори А., Ямадзаки Х., Симатани Ю., Изуми Ю., Кадзи Р.Нейрогенные и миогенные заболевания: количественный текстурный анализ данных УЗИ мышц для дифференциации. Радиология. 2017; 283(2):492–8.

    Артикул Google ученый

  • Martins-Bach AB, Malheiros J, Matot B, Martins PC, Almeida CF, Caldeira W, Ribeiro AF. Loureiro de Sousa P, Azzabou N, Tannus A et al : Количественный T2 в сочетании с анализом текстуры ядерно-магнитно-резонансных изображений позволяет выявить различные степени поражения мышц в трех моделях мышечной дистрофии у мышей: mdx, Largemyd и mdx/Largemyd.ПЛОС Один. 2015;10(2).

    Артикул Google ученый

  • Ван Дж., Фан З., Ванденборн К., Уолтер Г., Шайло-Малавски Ю., Ан Х., Корнегай Дж. Н., Стайнер М. А. Компьютеризированная схема количественной оценки биомаркеров МРТ для собачьей модели мышечной дистрофии Дюшенна. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2013;8(5):763–74.

    Артикул Google ученый

  • Дюрон Л., Херо А., Шарбонно Ф., Змуда М., Саватовский Дж., Фурнье Л., Леклер А.Сигнатура магнитно-резонансной томографии Radiomics для различения доброкачественных и злокачественных поражений орбиты. Инвестируйте Радиол. 2021;56(3):173–80.

    Артикул Google ученый

  • Ван Вухт Н., Сантьяго Р., Лоттманн Б., Прессни И., Хардер Д., Шейх А., Сайфуддин А. Метод Диксона для МРТ костного мозга. Скелетный радиол. 2019;48(12):1861–74.

    Артикул Google ученый

  • Ху Х.Х., Кан Х.Е.Количественные методы протонной МРТ для измерения жира. ЯМР Биомед. 2013;26(12):1609–29.

    КАС Статья Google ученый

  • Морроу Дж.М., Синклер К.Д., Фишманн А., Рейли М.М., Ханна М.Г., Юсри Т.А., Торнтон Дж.С. Воспроизводимость, а также зависимость от возраста, массы тела и пола потенциальных результатов МРТ скелетных мышц у здоровых добровольцев. Евро Радиол. 2014;24(7):1610–20.

    Артикул Google ученый

  • Xu Z, You W, Chen W, Zhou Y, Nong Q, Valencak TG, Wang Y, Shan T.Секвенирование одноклеточной РНК и липидомика выявляют клеточную и липидную динамику жировой инфильтрации в скелетных мышцах. J Кахексия Саркопения Мышца. 2021;12(1):109–29.

    Артикул Google ученый

  • Dahlqvist JR, Vissing CR, Hedermann G, Thomsen C, Vissing J. Жировая замена параспинальных мышц при старении у здоровых взрослых. Медицинские спортивные упражнения. 2017;49(3):595–601.

    Артикул Google ученый

  • Мелке GSF, Costa ALF, Lopes S, Fuziy A, Ferreira-Santos RI.Трехмерный объем латеральной крыловидной мышцы: анализ МРТ с корреляцией паттернов вставки. Энн Анат. 2016; 208:9–18.

    Артикул Google ученый

  • Келлер С., Ван З.Дж., Айгнер А., Ким А.С., Голсари А., Койман Х., Адам Г., Ямамура Дж. Диффузионно-тензорная визуализация дистрофических скелетных мышц: сравнение двух методов сегментации, адаптированных к кодированию воды с химическим сдвигом. жировая МРТ. Клин Нейрорадиол. 2019;29(2):231–42.

    КАС Статья Google ученый

  • Liu MQ, Zhang XW, Fan WP, He SL, Wang YY, Chen ZY.Функциональные изменения латеральной крыловидной мышцы у больных с височно-нижнечелюстной патологией: исследование текстуры пилотных магнитно-резонансных изображений. Чин Мед Дж (англ.). 2020;133(5):530–6.

    Артикул Google ученый

  • Phanachet I, Whittle T, Wanigaratne K, Klineberg IJ, Sessle BJ, Murray GM. Функциональная неоднородность верхней головки латерального крыловидного отростка человека. Джей Дент Рез. 2003;82(2):106–11.

    КАС Статья Google ученый

  • Париж MT, Мурцакис М.Анализ состава мышц на ультразвуковых изображениях: описательный обзор анализа текстуры. Ультразвук Медицина Биол. 2021;47(4):880–95.

    Артикул Google ученый

  • Lee JH, Yoon YC, Kim HS, Kim JH, Choi BO. Текстурный анализ с использованием T1-взвешенных изображений мышц у пациентов с болезнью Шарко-Мари-Тута и добровольцев. Евро Радиол. 2020;31(5):3508–17.

  • Мартинес-Пайя Х.Дж., Риос-Диас Х., Медина-Мирапейкс Ф., Васкес-Коста Х.Ф., Дель Бано-Аледо М.Е.Мониторинг прогрессирования бокового амиотрофического склероза с использованием ультразвуковых морфотекстурных мышечных биомаркеров: экспериментальное исследование. Ультразвук Медицина Биол. 2018;44(1):102–9.

    Артикул Google ученый

  • Lopes SL, Costa AL, Gamba Tde O, Flores IL, Cruz AD, Min LL. Объем латеральной крыловидной мышцы и мигрень у пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами. Imaging Sci Dent. 2015;45(1):1–5.

    Артикул Google ученый

  • жевательных мышц — 3D-модели, видеоуроки и заметки

    Существует четыре жевательных мышц.

    1) Височная мышца

    2) Жевательная мышца

    3) Латеральная крыловидная мышца

    4) Медиальная крыловидная мышца.

    височная мышца  является большой веерообразной мышцей, которая располагается в височной ямке и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Он поднимает и втягивает нижнюю челюсть.

    Массетер располагается над ветвью и углом нижней челюсти и действует, чтобы поднять нижнюю челюсть.

    Две крыловидные мышцы (латеральная и медиальная) не видны при взгляде на внешнюю поверхность черепа — они лежат под нижней челюстью и прикрепляются к ее медиальной (внутренней) поверхности.

     

    Крыловидные мышцы могут сбивать с толку

    Крыловидные мышцы названы так, потому что они берут начало от крыловидного отростка, который представляет собой направленный вниз отросток, отходящий от клиновидной кости.

    Крыловидный отросток имеет две пластинки — медиальную и латеральную.

    Птеригоидные мышцы и происходят на боковой пластине процесса птерогоида:

    боковой нагрузки

    Pterygoid прикрепляются к боковой поверхности из боковой поверхности MIDIAL Midal Pterygoid прикрепляются к медиальная поверхность латеральной крыловидной пластинки

    Действие

    Обе крыловидные кости обеспечивают движение челюсти из стороны в сторону.

    Латеральная крыловидная мышца также закрывает челюсть.

    Медиальный птергоид также  поднимает  челюсть.

    Это учебник по жевательным мышцам. Жевательные мышцы иннервируются тройничным нервом . Они иннервируются нижнечелюстной ветвью тройничного нерва. Это V3.

     

    При исследовании тройничного нерва вы проверяете жевательные мышцы и лицевую чувствительность.Жевательные мышцы иннервируются нижнечелюстной ветвью тройничного нерва. Большинство мимических мышц лица иннервируются лицевым нервом , седьмым черепным нервом . Тройничный нерв – это черепной нерв №1. 5 и жевательные мышцы иннервируются V3, поэтому нижнечелюстная ветвь.

     

    Вам необходимо знать четыре мышцы, которые участвуют в жевании: височная , жевательная , медиальная крыловидная и латеральная крыловидная .

     

    Я начну с того, что покажу вам височную мышцу, вот эту мышцу, большую мышцу, которая находится в височной ямке черепа. Если я просто покажу вам височную ямку, вы увидите это углубление на боковой стороне черепа. Здесь находится височная мышца.

     

    Эта мышца прикрепляется – все жевательные мышцы прикрепляются к нижней челюсти потому что нижняя челюсть – это кость, которая движется, вызывая жевание.Это кость, которая участвует в жевании.

     

    Височная мышца прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Вот этот передний процесс. Если мы просто взглянем на это, оно просто вставляется сюда. Если я просто покажу вам другую сторону, вы увидите, что он вставляется именно туда, в венечный отросток нижней челюсти.

     

    Просто взглянув на точки прикрепления и его происхождение, вы можете увидеть, что если мышцы сокращаются, это вызывает подъем нижней челюсти и ее оттягивание назад в заднем направлении.Если вы просто посмотрите на направление волокон, это также вызывает втягивание нижней челюсти.

     

    Есть четыре важных движения нижней челюсти, которые необходимо знать. У вас есть ретракция (это движение назад), у вас есть протрузия (это движение в этом направлении вперед), у вас есть элевация (то есть поднятие нижней челюсти вверх в верхнем направлении) и у вас есть депрессия (что приводит к нижняя челюсть). Четыре движения нижней челюсти.

     

    Глядя на начало и место прикрепления височной мышцы, вы можете видеть, что она поднимает ее, а также может втягивать, глядя на направление волокон.

     

    Если положить пальцы в область висков на лице и сжать мышцы, как будто вы жуете, вы действительно почувствуете работу этой мышцы. Когда вы тестируете тройничный нерв, это то, что вы делаете со своими пациентами. Вы кладете пальцы в область висков и просите их жевать, скрипеть зубами, чтобы вы могли почувствовать работу этой мышцы.

     

    Если я просто верну мышцы, от которых избавился, эта мышца будет жевательной. Это еще одна мышца, участвующая в жевании.Эта мышца на самом деле состоит из двух частей. У него есть поверхностная часть и глубокая часть, которые на самом деле не очень четкие на этой модели, но глубокая часть вставляется немного кзади в скуловую дугу , а поверхностная часть вставляется в скуловую дугу ближе кпереди.

     

    Если вы помните мой учебник по черепу, у вас есть эта дуга, которая называется скуловой дугой и состоит из скулового отростка верхней челюсти и скуловой кости .

     

    Жевательная мышца состоит из двух частей – глубокой и поверхностной, которая начинается на скуловой дуге. Он прикрепляется к латеральной поверхности латеральной поверхности ветви нижней челюсти. Опять же, это мышца, которую вы можете почувствовать на себе. Если вы положите пальцы на угол нижней челюсти и сомкнете зубы, вы почувствуете, как работает эта мышца.

     

    Эта мышца поднимает и втягивает нижнюю челюсть. Он просто поднимает нижнюю челюсть, а не втягивает ее.

     

    Следующие две жевательные мышцы — крыловидные. У вас есть латеральная и медиальная крыловидные мышцы. Эти мышцы называются крыловидными мышцами, потому что они прикрепляются к крыловидному отростку. Если вы смотрели уроки по черепу, костям черепов, вы помните, что крыловидный отросток — это отросток, который идет вниз от клиновидной кости . Латеральная и медиальная крыловидные мышцы на латеральную пластинку крыловидного отростка.

     

    Это то, что я нашел немного запутанным. Латеральная крыловидная мышца называется латеральной крыловидной, потому что она прикрепляется к латеральной поверхности латеральной крыловидной пластинки. Медиальную крыловидную мышцу называют медиальной крыловидной, потому что она прикрепляется к медиальной поверхности латеральной крыловидной пластинки.

     

    Я просто быстро покажу вам это на другой модели. У нас есть височная мышца, массетер. И затем, если я уберу жевательную мышцу, вы увидите несколько мышц, которые лежат глубоко на нижней челюсти.Если я просто поверну его, вы увидите на внутренней поверхности нижней челюсти две мышцы. К сожалению, в этой модели на самом деле нет медиальных крыловидных мышц, поэтому здесь мы рассматриваем латеральные крыловидные мышцы. Если я просто покажу вам снаружи, вы увидите, как они сидят под нижней челюстью на внутренней поверхности.

     

    Я просто еще раз покачаю. Здесь у вас есть боковые крыловидные мышцы. Есть две части. У нас есть верхний латеральный крыловидный отросток и нижний латеральный крыловидный отросток.Эта верхняя латеральная крыловидная мышца начинается на подвисочной поверхности большого крыла клиновидной кости и прикрепляется к мыщелковому отростку нижней челюсти. Это задний отросток нижней челюсти.

     

    Нижняя латеральная крыловидная вставка несколько ниже на шейке мыщелка нижней челюсти. Начинается на латеральной пластинке крыловидного отростка.

     

    Просто показать вам еще раз. Крыловидный отросток — это то, что направлено вниз.Если я поверну его, если вы будете следить за этим процессом, направленным вниз, это будет крыловидный процесс. Если я просто удалю жевательную мышцу и временно удалю нижнюю челюсть, вы увидите, что крыловидный отросток торчит вниз. Вот эта кость, эта штука торчит. И у вас есть медиальная и латеральная пластины. У вас есть эта медиальная пластина здесь, и у вас есть боковая пластина.

     

    Крыловидные мышцы начинаются на латеральной пластинке, но медиальная крыловидная мышца (которая здесь не показана) прикрепляется к медиальной поверхности, а латеральная крыловидная мышца прикрепляется к латеральному отростку.Эта модель не совсем точна, потому что эта мышца не прикрепляется к латеральной пластинке, но на самом деле она прикрепляется к этой латеральной пластинке крыловидного отростка.

     

    Если я просто верну нижнюю челюсть, она прикрепится к мыщелку нижней челюсти.

     

    Повторяю, здесь у вас есть крыловидный отросток, который является частью клиновидной кости. У вас есть боковая пластина и медиальная пластина. Но сбивает с толку то, что медиальный крыловидный отросток не прикрепляется к медиальной пластинке (что здесь и есть), он фактически берет начало от медиальной поверхности латерального крыловидного отростка и прикрепляется к медиальной поверхности нижней челюсти.

     

    Это медиальная крыловидная мышца, которая, к сожалению, здесь не показана, но она берет начало на медиальной поверхности латеральной крыловидной кости и прикрепляется к медиальной поверхности угла нижней челюсти.

     

    Латеральная крыловидная кость имеет две головки. У него две мышцы. У него есть верхний и нижний латеральный крыловидный отросток. Верхняя латеральная крыловидная мышца соединяется с капсулой височно-нижнечелюстного сустава выше на мыщелке нижней челюсти, а нижняя латеральная крыловидная мышца прикрепляется к шейке мыщелка нижней челюсти.

     

    Это четыре жевательные мышцы. У вас есть височная мышца, жевательная мышца (здесь это мышца), а также медиальная и латеральная крыловидные мышцы.

     

    Медиальные крыловидные мышцы участвуют в движении нижней челюсти вверх и из стороны в сторону. Латеральная крыловидная мышца участвует в выпячивании и движениях нижней челюсти из стороны в сторону.

     

    Функция боковой крыловидной мышцы | Уход за полостью рта

    Когда вы жуете вкусный кусок стейка или откусываете большое сочное яблоко, вряд ли вы осознаете свою латеральную крыловидную мышцу, также называемую внешней крыловидной мышцей.Но когда он не работает должным образом, он внезапно становится передним и центральным. Являясь одной из четырех жевательных мышц, она помогает вам есть, говорить и двигать нижней челюстью. Изучение этой мышцы может быть особенно полезным, если у вас когда-либо диагностировали заболевание височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

    Анатомия наружной крыловидной мышцы

    Называете ли вы эту мышцу латеральной или наружной крыловидной мышцей, это небольшая толстая мышца, расположенная с обеих сторон черепа, чуть ниже висков.По данным Медицинской образовательной сети Университета Лойолы, у него две головы, которые происходят из участков клиновидной кости черепа. Обе головки прикрепляются к мыщелку нижней челюсти, где встречаются нижняя челюсть и височно-нижнечелюстной сустав.

    Статья в Journal of Manual & Manipulative Therapy объясняет, что эта мышца несет основную ответственность за открывание рта, и это самая сильная мышца, участвующая в движении челюсти из стороны в сторону, вперед и назад, чтобы вы могли измельчать и пережевывать пищу. .

    Триггерные точки и осложнения ВНЧС

    Только подумайте, сколько раз в день вы открываете рот, чтобы поговорить или пережевать пищу. Неудивительно, что латеральная крыловидная мышца считается одной из самых тяжело работающих жевательных мышц. У него может развиться триггерная точка, которая похожа на узел, который вы можете получить на шее, когда спите в странной позе. Эта триггерная точка может привести к дискомфорту и боли в ВНЧС.

    Если вы когда-либо испытывали дискомфорт при жевании или болезненность мышц челюсти, когда просыпаетесь утром, вы не одиноки.По оценкам Национального института стоматологических и черепно-лицевых исследований, более 10 миллионов американцев страдают тем или иным типом расстройства ВНЧС. Эти осложнения могут возникать из-за артрита, который может разрушить хрящ, поддерживающий сустав, или из-за травмы лица или области головы, которая повреждает или смещает сустав. Однако состояния ВНЧС сложны, и иногда трудно определить точную причину проблемы.

    Лечение заболеваний ВНЧС

    Хорошей новостью является то, что проблемы с ВНЧС могут исчезнуть сами по себе.Если боль и дискомфорт сохраняются, ваш стоматолог может дать следующие рекомендации, чтобы облегчить ваши симптомы:

    • Ешьте мягкую пищу и избегайте жевательной резинки.
    • Прикладывайте к лицу пакеты со льдом или согревающие компрессы.
    • Принимайте обезболивающие, отпускаемые по рецепту или без рецепта.
    • Носите каппу.
    • Практикуйте упражнения на расслабление мышц, чтобы уменьшить стресс и уменьшить напряжение в мышцах челюсти.
    • Попробуйте физиотерапию.

    Хотя вы не можете перестать жевать или говорить только для того, чтобы уменьшить нагрузку на латеральную крыловидную мышцу, имейте в виду, что эта мышца может быть перегружена, как и любая другая мышца вашего тела.Если у вас болит челюсть, которая не проходит в течение недели или двух, обратитесь к стоматологу для клинической оценки. Если они считают, что это проблема с ВНЧС, они могут предложить варианты лечения или направить вас к специалисту, имеющему опыт лечения заболеваний ВНЧС.

    Травматический оссифицирующий миозит двусторонних медиальных и латеральных крыловидных мышц: клинический случай

    1 Отделение челюстно-лицевой хирургии, Городская больница Марио Гатти, Кампинас, Пенсильвания, Бразилия

    2 Кафедра оториноларингологии, Государственный университет Кампинас, Кампинас, СП, Бразилия

    Оссифицирующий миозит характеризуется гетеротопическим образованием кости внутри мышцы, сухожилий и связок.Данную патологию традиционно делят на две группы: Myositis Ossificans Progressiva и Myositis Ossificans Traumatica. Патогенез оссифицирующего травматического миозита до сих пор точно не установлен. Поскольку это редко встречается в челюстно-лицевой области, единых протоколов лечения не существует. Целью данного исследования является представление случая пациента, у которого развился оссифицирующий миозит жевательных мышц после удаления третьего моляра.

    Оссифицирующий миозит, Жевательные мышцы, Хирургия полости рта, Патология полости рта

    Оссифицирующий миозит (МО) характеризуется гетеротопическим образованием кости в пределах определенной мышцы, сухожилий и связок и редко встречается в области головы и шеи при травматическом оссифицирующем миозите (ТМО) [1].

    МО традиционно подразделяют на две группы: прогрессирующий оссифицирующий миозит (СО) и МОТ. Первая, также называемая Fibrodysplasia Ossificans Progressiva, представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, при котором происходит гетеротопическое образование кости в различных мышцах, фасциях и сухожилиях тела. В случаях СС у 70% пациентов со средним возрастом 19 лет наблюдается тризм или ограничение открывания челюсти из-за гетеротопической оссификации [2]. Второй, также называемый Myositis Ossificans Circumscripta или Myositis Ossificans Localized, характеризуется гетеротопическим образованием кости в пределах одной или группы мышц, подвергшихся одному или нескольким эпизодам травмы [3-6].

    МОТ хорошо описана в ортопедической литературе, затрагивая в основном четырехглавую мышцу бедра и плечевую древовидную мышцу, редко в области головы и шеи [3,6]. В частности, в челюстно-лицевой области МОТ больше всего поражает жевательная мышца. Это может быть оправдано его положением латеральнее нижней челюсти, что предрасполагает к непосредственному получению внешних травм [3,6,7]. Тем не менее, есть сообщения о поражении множественных жевательных мышц после травмы [4,7-9].

    Обзор англоязычной литературы выявил 42 случая МО жевательных мышц. Средний возраст пострадавших пациентов составляет 38,1 года (диапазон 15-73 года, медиана 34 года, стандартное отклонение 14,2). Мужчин было 29, женщин — 12, соотношение М:Ж 2,4:1 [5].

    Диагноз МОТ ставят на основании анамнеза (анамнеза травмы), клинических, рентгенологических и микроскопических признаков [6]. Наиболее важным клиническим признаком, о котором сообщается при поражении жевательных мышц, является серьезное ограничение открывания рта [5,10].

    В этой статье будет описан случай пациента, у которого развилась двусторонняя МОТ латеральной и медиальной крыловидных мышц после удаления четырех третьих моляров, с целью обзора современной литературы, способствующей диагностике и лечению этих пациентов.

    25-летний пациент обратился в отделение челюстно-лицевой хирургии и травматологии муниципальной больницы «Доктор Марио Гатти» (Кампинас-СП) в январе 2016 г. с жалобами на ограничение открывания рта (2 мм), семь месяцев после удаления верхних и нижних третьих моляров (рис. 1 и рис. 2).Пациент отрицал предшествующие медицинские проблемы, предшествующие эпизоды гетеротопической оссификации в других местах, семейные заболевания в анамнезе и отсутствие вальгусной деформации. Гипотеза СС была исключена предыдущим генетическим тестом (ген ACVR1). Пациент сообщил об употреблении однократной дозы бисфосфоната (золендроевой кислоты) и приеме витамина С и индометацина после появления симптомов, лекарства, которое было прописано в другой службе в течение одного месяца.

    Рисунок 1: Внеротовая фотография, свидетельствующая о тяжелом тризме.Посмотреть рисунок 1

    Рисунок 2: A) Внутриротовая фотография, показывающая максимальное смыкание бугорков; Б) Внутриротовая фотография, показывающая максимальное открывание рта. Посмотреть рисунок 2

    Требуемые рутинные лабораторные тесты находились в пределах референтных значений. Тест С-концевого телопептида (CTX) был в пределах нормы, но показал вероятное снижение резорбции кости из-за лечения бисфосфонатом.

    Магнитно-ядерно-резонансное (МРТ) исследование ВНЧС выявило суставные диски с нормальной интенсивностью сигнала и морфологией только при закрытом рте, так как другие положения были невозможны из-за выраженного тризма. Также наблюдался воспалительный процесс с утолщением медиальной и латеральной крыловидных мышц справа, скоплений нет. КТ-обследование выявило наличие двусторонней кальцификации в медиальной и латеральной крыловидных мышцах, а правая медиальная крыловидная мышца была больше поражена патологией (рис. 3 и рис. 4).Результаты, полученные при визуализирующих исследованиях, наряду с клиническим обследованием, позволили предположить диагностическую гипотезу МОТ жевательных мышц.

    Рисунок 3: Предоперационная КТ в осевой плоскости через семь месяцев после удаления зуба. Место поражения отмечено желтой стрелкой. Посмотреть рисунок 3

    Рисунок 4: Корональная плоскость предоперационной КТ через семь месяцев после удаления зуба.Место поражения отмечено желтой стрелкой. Посмотреть рисунок 4

    Лечением выбора было хирургическое, которое проводилось под общей анестезией с видеоассистированной назотрахеальной интубацией. Для доступа к нижнечелюстной ветви выполнен правый подчелюстной доступ. Для доступа к пораженной правой медиальной крыловидной мышце использовали вертикальную остеотомию ветви нижней челюсти, удаляли обызвествленное образование и выполняли частичную миотомию мышцы.Произведена экзартикуляция правого ВНЧС с высокой кондилэктомией правого мыщелка. Также была выполнена ипсилатеральная короноидэктомия (рис. 5). В этот момент у пациентки максимальное открытие рта составляло 38 мм. Костный синтез остеотомии выполняли жесткой внутренней фиксацией по системе 2.0 (рис. 6). Установлены отсасывающие дренажи для предотвращения образования гематомы в этой области. В связи с удовлетворительным открыванием рта в трансоперационном периоде доступа к пораженным мышцам на контралатеральной стороне не применяли.

    Рисунок 5: A) Трансоперационная фотография вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти и короноидэктомии для доступа к правой медиальной крыловидной мышце; Б) Фрагмент венечной кости, удаленный во время операции. Посмотреть рисунок 5

    Рисунок 6: A) Трансоперационная фотография максимального щечного отверстия, полученная после первой хирургической процедуры; Б) Фиксация вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти.Посмотреть рисунок 6

    В послеоперационном периоде проводилась ранняя и агрессивная физиотерапия движений нижней челюсти. Тем не менее, в послеоперационном периоде через 7 дней у больного развился парез иннервируемых мышц краевым нервом нижней челюсти справа и уменьшение максимального открывания рта до 19,3 мм. Больной не мог выполнять боковые движения и протрузии нижней челюсти.

    В течение первого месяца послеоперационного наблюдения у пациентки прогрессировало снижение максимального открывания рта, и уже на втором месяце она не могла совершать какие-либо открывающие движения. В то время была запрошена новая КТ лица, которая выявила рецидив поражения с усилением вовлечения левой медиальной и латеральной крыловидных мышц, а также кальцификацию левой височной мышцы.

    Новый хирургический доступ был выполнен через четыре месяца после первого вмешательства.В этот операционный момент, также под общей анестезией с видеоассистированной назотрахеальной интубацией, был выполнен двусторонний подчелюстной доступ для доступа к правой и левой ветвям нижней челюсти. Для доступа к билатеральной медиальной крыловидной мышце использовали вертикальные остеотомии ветвей нижней челюсти с удалением обызвествленных масс и частичной миотомией этих мышц. Произведена экзартикуляция правого ВНЧС с новой высокой кондилэктомией. Произведена короноидэктомия слева. Максимальное открывание рта в послеоперационном периоде у больного составило 50 мм.Выполнен костный синтез остеотомий с жесткой внутренней фиксацией по системе 2.0 и интерпозицией абдоминального жирового трансплантата в медиальной части билатеральной ветви нижней челюсти (рис. 7 и рис. 8).

    Рисунок 7: A) Трансоперационная фотография второй хирургической процедуры, демонстрирующая доступы и остеотомии, выполненные с правой стороны; Б) Трансоперационная фотография второго хирургического вмешательства, демонстрирующая доступы и остеотомии, выполненные с левой стороны.Посмотреть рисунок 7

    Рисунок 8: A) Абдоминальный жировой трансплантат; B) Трансоперационная фотография второй хирургической процедуры, свидетельствующая о введении свободного абдоминального жирового трансплантата. Посмотреть рисунок 8

    В ближайшем послеоперационном периоде снова была предложена агрессивная и ранняя физиотерапия.

    После второго вмешательства у больного развилась окклюзионная дистопия за счет заднего преждевременного контакта справа и парез лица (VII пара) слева. Максимальное открывание рта в первую неделю наблюдения составило 18 мм (рис. 9). Пациент наблюдался в течение шести месяцев с ограниченным открыванием рта (13 мм) и отсутствием экскурсионных движений нижней челюсти даже при постоянной физиотерапии. Даже при ограниченном открывании рта пациент сохранял приемлемую жевательную и голосовую функцию.На контрольной КТ обнаружены новые гетеротопические кальцификации в зонах, где выполнялось вмешательство (рис. 10).

    Рисунок 9: Внутриротовая фотография после второй хирургической процедуры, которая показывает ограничение открывания рта и окклюзионную дистопию. Посмотреть рисунок 9

    Рисунок 10: A, B) КТ во фронтальной плоскости после второй операции, при которой наблюдается рецидив поражения.Посмотреть рисунок 1

    Диагностика

    Наиболее частым симптомом, ассоциированным с МОТ жевательных мышц, является тризм, который необходимо дифференцировать от тризма, вызванного абсцессами, травмами, опухолевыми поражениями и поражениями ВНЧС [5].

    Обычные рентгенограммы ограничены в диагностике МОТ, поскольку они представляют перекрывающиеся анатомические структуры черепа, что затрудняет визуализацию поражений.Наиболее показанным визуализирующим исследованием является компьютерная томография (КТ) лица, которая позволяет получать трехмерные изображения с различными вариантами разрезания, помогая в диагностике и планировании лечения. Патогномоничным признаком МОТ является гиперденсивное изображение, четко отграниченное на периферии с гиподенсивным центральным участком, которое может быть связано или не быть связано с соседней костью [5].

    При гистопатологическом исследовании поражения МОТ представляют собой периферическую зону, содержащую зрелую пластинчатую кость и активные остеокласты, промежуточную зону, состоящую из хряща и остеоидного материала, и центральную зону с пролиферацией фибробластов и мезенхимальных клеток [5,7,9,11].

    Лабораторные анализы, как правило, соответствуют нормальным стандартам, за исключением нескольких зарегистрированных случаев повышения уровня щелочной фосфатазы [5].

    Постановка

    Некоторые авторы выделяют четыре стадии МОТ по гистологическим и рентгенологическим данным. Начальная фаза характеризуется пролиферацией капиллярных и мезенхимальных клеток по периферии раны. Из-за отсутствия кальцификации эта фаза не видна при рентгенологическом исследовании.Последующие фазы демонстрируют классические рентгенологические изменения и включают фазу начального формирования кости (1-2 недели), промежуточную фазу (4 недели) и позднюю фазу (6 недель). Рентгенологически зрелое поражение характеризуется центральным просветлением, окруженным костным краем [3, 5, 12, 13].

    Лечение

    Применение этидроната было описано как вспомогательное средство для лечения МТ жевательных мышц, несмотря на долгосрочные побочные эффекты, уже известные как остеомаляция.Это лекарство представляет собой бисфосфонат, который прилипает к гидроксиапатиту, избегая агрегации, роста и кальцификации кристаллов. Conner & Duffy (2009) [7] применяли этот препарат в дозе 400 мг перорально 3 раза в день в течение 2-3 месяцев после операции.

    Целекоксиб (200 мг перорально, 2 раза в день в течение 20 дней) и индометацин (50 мг перорально, 2 раза в день в течение 20 дней) являются нестероидными противовоспалительными препаратами, используемыми для предотвращения гетеротопического формирования кости после операции на бедре [14].Эти препараты действуют на преостеобласты, подавляя их дифференцировку [7].

    Описано, что низкие дозы облучения предотвращают образование гетеротопической кости после операций на органах малого таза, ингибируя дифференцировку мезенхимальных клеток в остеобласты [15].

    Аскорбиновая кислота (витамин С) благоприятно влияет на стабилизацию МОР. Его механизм действия связывают со снижением синтеза проколлагена III типа при воспалительном процессе, что уменьшает образование гетеротопической оссификации [16].

    Использование инъекций стероидов представляет собой неподтвержденную информацию [7].

    Варфарин может предотвращать образование гетеротопической кости, препятствуя выработке витамин К-зависимого остеокальцина; однако следует учитывать гемостатические изменения [7].

    Несмотря на описанные клинические методы лечения, хирургический метод лечения с иссечением окостеневшего образования представляет в литературе более высокую казуистичность при МО жевательных мышц [5].Эта процедура может быть связана с установкой аутогенных или аллопластических трансплантатов или аллопластических протезов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [5,6,12,17,18].

    При дифференциальной диагностике МОТ остеому следует отличать от остеохондромы, хондромы, анкилоза ВНЧС, рабдомиомы, узлового фасциита, саркомы мягких тканей, хондросаркомы и гемангиомы [3,19].

    В современной литературе нет данных, подтверждающих вовлечение конкретной мышцы в случаях, когда были повреждены несколько мышечных групп.Например, в данном клиническом случае, даже после выполнения поднижнечелюстного доступа МОЛ не затронула жевательную мышцу.

    Удаление третьих моляров, иммобилизация шейки матки, инъекции абсолютного спирта для лечения невралгии тройничного нерва, длительное открывание рта для стоматологических процедур, прямая тупая травма, одонтогенная инфекция и инфильтрация анестезии — описанные в литературе агенты, которые могут вызвать состояние МОТ [1,4]. ,8,9,12].

    В большинстве случаев каких-либо изменений лабораторных показателей у больного с диагнозом МОТ не наблюдается. Только несколько случаев в ортопедической литературе и два случая с поражением области головы и шеи показали повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке; однако было высказано предположение, что это изменение является следствием заболевания, а не его причиной [7].

    Некоторые тесты визуализации описаны как дополнительные диагностические тесты для MOT, такие как рентген, КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ).Для адекватного хирургического планирования Torres и соавт. [6] предположили, что КТ, связанная с использованием биомоделей, улучшает визуализацию формы и локализации поражений и может имитировать наилучшую локализацию разрезов и остеотомий, минимизируя хирургические риски. Conner и Duffy (2009) [7] указывают на периодическую компьютерную томографию каждые 2-3 месяца для оценки прогрессирования и подтверждения прерывания процесса окостенения.

    Были предложены некоторые нехирургические методы лечения МОТ, но клинических доказательств их эффективности нет [7].В литературе описаны местные инъекции сульфата магния, связанные с пероральным применением лактата магния, низкие дозы лучевой терапии, применение бисфосфонатов, индометацина, целекоксиба, варфарина и инъекций стероидных противовоспалительных препаратов; однако единого мнения относительно дозировки и полученных результатов нет [1,7,14,20,21].

    Хирургический метод лечения с ранним и полным иссечением пораженных мышц в сочетании с дополнительными процедурами во избежание рецидива МЯ является терапией, наиболее приемлемой большинством хирургов [1,6].

    Протоколы хирургического лечения не описаны, в литературе сообщается только об удалении костной массы, удалении всех вовлеченных мышц, кондилэктомии или короноидэктомии и интерпозиции трансплантатов. Эти методы лечения дают удовлетворительные результаты с сокращенным периодом наблюдения, но в большинстве случаев развиваются с рецидивами в отдаленном периоде наблюдения. Некоторые авторы предлагают только инцизионную биопсию и функциональные упражнения [5].

    Сроки хирургического доступа также спорны: одни авторы указывают на ранний доступ (через 3-6 недель после травмы), другие рекомендуют дождаться полного развития поражения [5].

    В описанном случае развитие заболевания было стремительным, с выраженным тризмом через 4 недели после удаления третьего моляра и после первого оперативного вмешательства по поводу МОТ.

    Для интубации больных с МОТ необходима помощь фиброоптического аппарата из-за ограничения открывания рта и невозможности ларингоскопии [5,12]. Таким образом, наличие специализированного оборудования и использование подходящих оптических устройств являются обязательными, что делает процедуру более дорогой.

    Вставка трансплантата, свободного от абдоминального жира или буккального жирового тела, облитерирует мертвое пространство, предотвращая образование и организацию гематомы, которая могла бы способствовать рецидиву МОТ [12,17]. Использование отсасывающих дренажей в щели, образовавшейся после резекции костной массы, также предотвращает образование гематом и, как следствие, рецидив поражения [3]. Другие авторы предлагают использовать силиконовые пластины Silastic [18] или силиконовые слайды [8] для предотвращения рецидива МОТ.В этом клиническом случае все эти процедуры (кроме интерпозиции силикона) были выполнены в попытке избежать рецидива.

    Сообщалось также, что использование аллопластических протезов ВНЧС предотвращает рецидивы и имеет то преимущество, что возвращает заднюю высоту нижнечелюстной ветви, когда это происходит при резекции кости [1,5].

    В литературе существует консенсус в отношении того, что агрессивная и ранняя физиотерапия должна быть начата в ближайшем послеоперационном периоде, предпочтительно с помощью специалиста [3,6,12,17].Эта процедура направлена ​​на предотвращение рецидива МОТ.

    Еще одним важным моментом, наблюдаемым у больных с МОН челюстно-лицевой области, является выраженное снижение мышечной силы жевательных мышц, которые плохо поддаются лечебной физкультуре для выполнения экскурсионных движений нижней челюсти. В данном клиническом случае, кроме затрудненного открывания рта, наблюдалось большое затруднение пациента в содействии закрыванию рта после максимального открывания, достигнутого во время сеансов физиотерапии, с истинной ригидностью мышц как в закрытом, так и в открытом положении рта.

    Послеоперационное наблюдение за случаями, описанными в литературе, является недостаточным, при этом в большинстве статей представлено наблюдение менее одного года [5]. Этот факт может маскировать реальную частоту рецидивов, что может предсказать худший прогноз для случаев МОТ жевательных мышц.

    Можно сделать вывод, что МОТ жевательных мышц является редкой патологией, трудно поддающейся лечению и лечению, которая может привести к значительным функциональным ограничениям стоматогнатической системы.Лечение затруднено из-за различных форм проявления и разнообразия вовлеченных жевательных мышц, а установленного протокола лечения нет.

    Никто.

    Травматический оссифицирующий миозит редко встречается в области головы и шеи, и его лечение остается сложной задачей для челюстно-лицевых хирургов. Поэтому необходимо сообщать обо всех случаях данной патологии для оказания помощи в лечении заболевания.

    1. Almeida L, Doetzer A, Camejo F, Bosio J (2014)Оперативное лечение идиопатического оссифицирующего миозита латеральной крыловидной мышцы. Int J Surg Case Rep 5: 796-799.
    2. Eekhoff EMW, Netelenbos JC, de Graaf P, Hoebink M, Bravenboer N, et al. (2018)Вспышка после челюстно-лицевой хирургии у пациента с прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазией: исследование [18 F]-NaF ПЭТ/КТ и систематический обзор.JBMR Плюс 2: 55-58.
    3. Джайаде Б., Адираджайа С., Вадера Х., Кундаласвами Г., Саттур А.П. и др. (2013)Оссифицирующий миозит в медиальной, латеральной крыловидной и контралатеральной височной мышцах: отчет о редком случае. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 116: 261-266.
    4. Ramieri V, Bianca C, Arangio P, Cascone P (2010)Оссифицирующий миозит медиальной крыловидной мышцы. J Craniofac Surg 21: 1202-1204.
    5. Боффано П., Заваттеро Э., Боско Г., Берроне С. (2014)Оссифицирующий миозит левой медиальной крыловидной мышцы: клинический случай и обзор литературы оссифицирующего миозита жевательных мышц.Реконструкция черепно-челюстно-лицевой травмы 7: 43-50.
    6. Torres AM, Nardis AC, Silva RA, Myositis CS (2015)Оссифицирующий миозит медиальной крыловидной мышцы после удаления третьего моляра. Int J Oral Maxillofac Surg 44: 488-490.
    7. Коннер Г.А., Даффи М. (2009)Оссифицирующий миозит: отчет о множественных рецидивах после удаления третьих моляров и обзор. J Oral Maxillofac Surg 67: 920-926.
    8. Spinazze RP, Heffez LB, Bays RA (1998) Хроническое прогрессирующее ограничение открывания рта. J Oral Maxillofac Surg 56: 1178-1186.
    9. Ким Д.Д., Лазов С.К., Хар Эль Г., Бергер Дж. (2002)Оссифицирующий оссифицирующий миозит жевательной мускулатуры: отчет о болезни. J Oral Maxillofac Surg 60: 1072-1076.
    10. Траутманн Ф., Моура П. Де, Фернандес Т.Л., Гондак Р.О., Кастильо Дж.КДМ и др.(2010)Оссифицирующий миозит медиальной крыловидной мышцы: история болезни. J Oral Sci 52: 485-489.
    11. Сака Б., Стропал Г., Гундлах К. (2002)Оссифицирующий травматический миозит (оссифицирующая псевдоопухоль) височной мышцы. Int J Oral Maxillofac Surg 31: 110-111.
    12. Rattan V, Rai S, Vaiphei K (2008)Использование буккальной жировой прокладки для предотвращения образования гетеротопической кости после удаления оссифицирующего миозита медиальной крыловидной мышцы.J Oral Maxillofac Surg 66: 1518-1522.
    13. Ширхода А., Армин А.Р., Бис К.Г., Макрис Дж., Ирвин Р.Б. и др. (1995) МРТ оссифицирующего миозита: различные паттерны на разных стадиях. J Magn Reson Imaging 5: 287-292.
    14. Romano C, Duci D, Romano D, Mazza M, Meani E (2014) Целекоксиб по сравнению с индометацином в профилактике гетеротопической оссификации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. J Артропластика 19: 14-18.
    15. Hildebrandt G, Seed MP, Freemantle CN, Alam CA, Colville-Nash PR, et al.(1998) Механизмы противовоспалительного действия низкодозной лучевой терапии. Int J Radiat Biol 74: 367-378.
    16. де Мораес Ф.Б., де Кейрос Филью А.Р., да Силва Л.Дж., да Роша В.Л., Араужо Н.П. и др. (2012) Прогрессирующий оссифицирующий миозит: отчет о болезни. Бюстгальтеры Rev Ortop 47: 394-396.
    17. Тангавелу А., Вайдхьянатан А., Нарендар Р. (2011)Оссифицирующий травматический миозит медиального крыловидного отростка. Int J Oral Maxillofac Surg 40: 545-558.
    18. Наранг Р., Диксон Р. (1947)Оссифицирующий миозит: медиальная крыловидная мышца — отчет о болезни. Br J Oral Surg 12: 229-234.
    19. Фите-Трепа Л., Мартос-Фернандес М., Альберола-Ферранти М., Романини-Монтесино С., Саес-Барба М. и др. (2016) Оссифицирующий миозит жевательной мышцы: редкое место. Отчет о случае и обзор литературы. J Clin Exp Dent 8: 3-6.
    20. Valleala HV, Bohling TO, Konttinen YT (2007) Регрессия гетеротопической оссификации после начала приема варфарина — эффект, опосредованный ингибированием гамма-карбоксилирования остеокальцина? — история болезни.Acta Orthop 78: 693-695.
    21. Хаким А., Ибрагим Ф., Чой Э., Гордон П., Доре С.Дж. и др. (2015) Краткий отчет Препараты второй линии при миозите: 1-летнее факторное исследование дополнительной иммуносупрессии у пациентов, которые частично ответили на стероиды. Ревматология 54: 1050-1055.

    Araújo AVA, Cesconetto LDA, Neto ADDA, Cerqueira DDA, Souza RCNE и др. (2019) Myositis Ossificans Traumatica двусторонних медиальных и латеральных крыловидных мышц: клинический случай.Res Rep Oral Maxillofac Surg 3:022. 10.23937/iaoms-2017/1710022

     

    Новый метод интраорального доступа к верхней головке латеральной крыловидной мышцы человека

    История вопроса. Предполагается, что нескоординированная активность верхней и нижней частей латеральной крыловидной мышцы (ЛПМ) является одной из причин смещения диска височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Терапией этого мышечного расстройства является инъекция ботулинического токсина (BTX) LPM.Тем не менее, существует потенциальный риск побочных эффектов при использовании доступных в настоящее время методов инъекций. Кроме того, они не позволяют провести надлежащую дифференциацию между двумя брюшками мышц. Здесь представлен новый метод обеспечения интраорального доступа к верхней головке LPM человека с максимальным контролем и минимальными опасностями. Методы. Компьютерная томография вместе с программным обеспечением для цифровой обработки изображений и методами быстрого прототипирования были использованы для создания быстрого прототипа руководства для ориентирования инъекций ботулотоксина в верхний LPM. результатов. Метод оказался выполнимым и надежным. Кроме того, при тестировании на одном добровольце он позволил получить точный доступ к верхней головке LPM без побочных эффектов. Выводы. Прототип шаблона, представленный в этой статье, представляет собой новый инструмент, обеспечивающий интраоральный доступ к верхней головке LPM. Потребуются дальнейшие исследования для проверки эффективности и проверки этого метода на большей группе субъектов.

    1. Введение

    Функциональные движения нижней челюсти являются результатом точно скоординированных мышечных сокращений, регулируемых высокоразвитой нервной системой, при участии других структур краниомандибулярного аппарата, включая височно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС), связки и зубы.В этом сложном устройстве мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные и медиальные крыловидные мышцы) и мышцы-депрессоры (латеральные крыловидные, супра- и подподъязычные мышцы) играют интегрированную роль в жевании и биомеханике ВНЧС. Латеральная крыловидная мышца (ЛПМ) отвечает за три движения нижней челюсти: (1) латеральное, вызванное односторонним сокращением, (2) выпячивание, в результате одновременного двустороннего сокращения, и (3) полное открывание рта, когда следует ее двустороннее сокращение. действие над- и подподъязычных мышц.LPM анатомически разделен на две части или брюшки, которые координируют кинематику дисково-мыщелкового комплекса [1]. Верхний LPM берет начало от подвисочной поверхности и подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости и вставляется в переднемедиальную часть капсулы и диска ВНЧС; нижняя LPM начинается с латеральной поверхности латеральной крыловидной пластинки и вставляется в крыловидную ямку на мыщелке нижней челюсти [2-4]. Из-за своей сложной анатомии и физиологии LPM человека играет важную роль в координации движений дисково-мыщелкового комплекса и движений нижней челюсти.Кроме того, нескоординированная функция обеих частей или гиперактивность его верхнего брюшка может способствовать нестабильности суставного диска, что приводит к очень распространенным расстройствам переднего смещения диска [1, 5-7]. Наконец, эта мышца была вовлечена в другие состояния, такие как миозит и оромандибулярная дистония [6, 8].

    Ботулинический токсин (БТ) стал многообещающей терапией для лечения миозита, а также оромандибулярной дистонии. BTX является мощным нейротоксином, который действует, вызывая временную химическую денервацию скелетных мышц.Он ингибирует высвобождение ацетилхолина в пресинаптических соединениях, вызывая временное и дозозависимое снижение мышечной активности, не вызывая системных эффектов [1]. До сих пор в нескольких исследованиях изучались результаты BTX применительно к LPM человека. Наиболее распространена процедура под контролем электромиографии (ЭМГ) с использованием интра- или экстраорального доступа [1, 9-11]. Однако это не позволяет провести различие между верхней и нижней головками LPM.Следовательно, инъекцию ботулотоксина можно вводить в обе части мышцы или только в нижний LPM. Более инвазивным подходом является инъекция под артроскопическим контролем [10]. Тем не менее, ограниченное пространство и недостаточная видимость области цели делают различение верхней и нижней частей ЛПМ практически невозможным. Более того, риск тяжелой травмы или травмы считается высоким из-за тесной анатомической связи между ЛПМ и сосудисто-нервными структурами, расположенными в подвисочной ямке (ПВЯ) [1, 12].Поэтому использование аппарата для наведения впрыска на ЛПМ с точностью до его верхней головки минимизирует риски и оптимизирует результаты. Появление современных методов визуализации и быстрого прототипирования с использованием компьютерной томографии (КТ) [13–16] сделало возможным разработку такого устройства, индивидуального проводника для инъекций в верхнюю головку LPM.

    2. Методы

    Применялось виртуальное моделирование с использованием программных приложений для обработки медицинских изображений и методов моделирования, таких как автоматизированное проектирование (САПР), которое генерирует файл в формате STereoLithography (STL).Эти методы были использованы для печати направляющей для инъекций (сделанной из полиамидного полимера) на машине для быстрого прототипирования, чтобы ориентировать интраоральную инъекцию на верхнюю головку LPM. Чтобы проверить надежность такого устройства, в исследовании принял участие доброволец. Все принятые процедуры проводились в соответствии с биоэтическими правилами для исследований с участием людей Всемирной медицинской ассоциации (WMA) — Хельсинкская декларация (1990 г.), и доброволец дал письменное информированное согласие до начала исследования.У набранного субъекта ранее был диагностирован передний смещение диска ВНЧС с редукцией слева. Однако она не лечилась от своего расстройства. Клиническая оценка выявила реципрокный щелчок и девиацию нижней челюсти при открывании рта. На протяжении всего клинического осмотра она жаловалась на умеренную боль (3 из 10 по визуально-аналоговой шкале, ВАШ). У нее не было в анамнезе системных заболеваний, недавних рото-лицевых операций, травм или противопоказаний к КТ.

    После клинического осмотра были получены слепки зубов с помощью необратимого гидроколлоида Hydrogum (Zhermack, Badia Polesine, Италия) и изготовлен временный шаблон с использованием автополимеризующейся акриловой смолы JET (Art. Clássico, Сан-Паулу, Бразилия), чтобы сохранить нижняя челюсть испытуемого слегка раскрыта и отклонена в левую сторону. Временный направитель был сконструирован так, чтобы обеспечить достаточный доступ к целевой области (левый верхний LPM) во время компьютерной томографии. Это также оказалось наиболее подходящим положением для доступа к LPM из внутриротового доступа.Временное устройство использовалось в качестве шаблона для окончательного моделирования и изготовления устройства. Для получения удовлетворительного контраста во время обработки изображения временный шаблон заполняли смесью сульфата бария с акриловой смолой (1 : 2) в соответствии с протоколом, описанным в предыдущем исследовании [17].

    С устройством, вставленным в рот, доброволец был просканирован на шестидетекторном компьютерном томографе (Philips Brilliance). Протокол был стандартизирован со следующими параметрами: Kvp = 120, мА = 250, толщина среза = 0,8, интервал реконструкции = 0,4, размер матрицы = 512 × 512, поле зрения = 200 мм.Все данные были сохранены в формате Digital Imaging Communications in Medicine (DICOM) [18]. Изображения были импортированы в InVesalius 3.0 beta3 (CTI, Бразилия), программное обеспечение с открытым исходным кодом (GNU GPL2), используемое для реконструкции изображений компьютерной томографии и магнитного резонанса (МР) [19]. Это программное обеспечение создает 3D-реконструкцию из последовательности 2D-файлов DICOM. Он использует четыре окна для просмотра и управления 3D-моделью в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях. Кроме того, эта программа предоставляет фильтры с предустановленной плотностью, тем самым создавая полуавтоматическую сегментацию (рис. 1).Шкала Хаунсфилда [12] была дополнительно применена для редактирования, атрибутивных значений и стирания несовершенств, но с сохранением исходной анатомии.

    Первой задачей было отделение временного шаблона от зубов, поскольку во время компьютерной томографии были созданы артефакты из-за наличия металлических зубных реставраций. Это полуавтоматическое разделение мягких и твердых тканей было достигнуто с помощью ручного инструмента сегментации. Результатом стал предварительный трехмерный шаблон (рис. 2), который был сохранен в формате STereoLithography (STL).STL — это стандартный формат файлов для машин быстрого прототипирования, состоящий из сетки треугольников и векторов нормалей.

    Второй задачей была сегментация верхней ЛПМ, самая сложная фаза проекта, поскольку плотность мышц близка к плотности прилегающих мягких тканей, что затрудняет их индивидуализацию на полученном изображении. Поэтому тщательный анализ анатомических компонентов ITF, особенно верхней головки LPM в сагиттальной, коронарной и поперечной плоскостях, имел решающее значение для построения 3D-модели мышцы.Согласно предыдущему отчету, средняя длина верхнего LPM составляет примерно 30 мм [20]. После этого были разработаны твердые ткани и трехмерная виртуальная модель окончательного направителя. Последний был импортирован в программу манипулирования STL Magics STL 17.0 (Materialise, Бельгия) (рис. 3(а) и 3(б)) и были внесены точные настройки, чтобы обеспечить его идеальное прилегание к зубным дугам добровольца. Эти корректировки были необходимы из-за различий в наклоне длинной оси верхних и нижних зубов.Впоследствии был разработан небольшой просвет диаметром с иглу для направления к верхнему LPM. После измерения размера, толщины и формы иглы и шприца была построена небольшая круглая структура в форме туннеля (рис. 4(а)).

    Учитывая, что постоянный направитель будет изготовлен из полиамида, немедицинского материала, было разумно изолировать внутреннюю часть прохода, обеспечивающую доступ к LPM, чтобы избежать нежелательного переноса этого компонента со слизистой оболочки полости рта. к ITF иглой, что может привести к воспалительной реакции в LPM или других структурах ITF.Эта третья задача была решена с помощью программного обеспечения SolidWorks (Dassault Systèmes SA, Франция) для разработки заглушки с закругленными краями, изготовленной из нержавеющей стали, которая должна быть вставлена ​​в трубу, предназначенную для достижения превосходного LPM. Все меры были тщательно проверены для предотвращения зазоров между шприцем/иглой и только что спроектированным небольшим каналом, которые могли бы помешать конечному положению иглы. Впоследствии траектория иглы от слизистой оболочки полости рта к верхней части LPM была фактически обучена.Подвисочный гребень клиновидной кости был выбран в качестве анатомической точки отсчета для доступа к верхнему LPM, так как это место происхождения верхнего LPM. После анализа КТ-изображений было принято решение направить иглу в область перехода между средней частью и задними двумя третями подвисочного гребня. Это область, где верхний LPM имеет наибольший объем. Преднамеренно был оставлен запас прочности, отступив иглу примерно на 2-3 мм от подвисочного гребня.

    Наконец, изображение небольшой круглой направляющей, ранее спроецированное из программы SolidWorks (Dassault Systèmes SA, Франция), было импортировано и совмещено со стрелкой с помощью программы Magics STL 17.0 (Materialise, Бельгия) (рис. 4(b)) . На последнем этапе все компоненты окончательного руководства были виртуально соединены (рис. 5). После успешного завершения проекта прототипы черепа и нижней челюсти, а также руководство по применению BTX были изготовлены с использованием технологии селективного лазерного спекания (SLS).Для изготовления прибора и биомодели использовалась установка Sinterstation 2000 (3D systems, США). Затем верхний направитель для инъекций LPM был приспособлен к прототипу черепа, и была проверена точность направления иглы. Для предварительного подтверждения клинической надежности шаблона 2 мл лидокаина гидрохлорида 2% без вазоконстриктора (Lidostesin DENTSPLY, Бразилия) инфильтрировали в левую верхнюю головку ЛПМ добровольца с помощью 27G×1 3/8 (0,4 × 35 мм) стоматологическая игла (Терумо, Токио, Япония), установленная на карпульном шприце (рис. 6(а)–6(г)).


    3. Результаты и заключение

    С помощью программ обработки медицинских изображений и технологии быстрого прототипирования был разработан новый метод изготовления инъекционной направляющей для интраорального доступа к верхней головке LPM человека. Шаблон, представленный в настоящем исследовании, напоминает хирургические шаблоны, обычно используемые для установки дентальных имплантатов [21]. После манипуляций с виртуальными 3D-изображениями, полученными при компьютерной томографии, и идентификации подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости, наиболее последовательной анатомической привязки к верхней головке ЛПМ была спроецирована схема конечного устройства. .Направляющая для инъекций была тщательно разработана, чтобы соответствовать верхней и нижней зубным дугам нашего добровольца. Устройство также имело узкий проход для ориентации иглы, которая была направлена ​​к верхнему LPM.

    В литературе сообщалось об эффективности применения ботулотоксина в LPM для лечения переднего смещения диска ВНЧС. Однако доступ к LPM сложен, и существуют риски, связанные с процедурой [1, 4, 6–8]. Целью такой терапии является устранение спазма верхней головки ЛПМ, препятствующего пассивной ретрузии диска с диско-мыщелковым комплексом в ямку ВНЧС в положении покоя нижней челюсти.Вместо этого тяга, обеспечиваемая верхней головкой, будет удерживать диск впереди, в то время как мыщелки будут толкаться вверх и назад мощными мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, что приводит к нескоординированной кинематике диска и мыщелка. Тонкая верхняя связка биламинарной зоны, состоящая из эластина, не поддерживает натяжение, вызванное спазмом верхней ЛПМ, что приводит к вывиху диска и щелчку во время его вправления до нормального соотношения диска и мыщелка.

    До сих пор ЭМГ является наиболее распространенным методом доступа к латеральной крыловидной мышце человека in vivo .Несмотря на это, он позволяет локализовать LPM; он не обеспечивает должной дифференциации между верхней и нижней частями мышцы [8]. Эта характеристика чрезвычайно актуальна, учитывая, что инъекция ботулотоксина в нижнюю головку LPM неизменно связана с временным ограничением латерального движения нижней челюсти в контралатеральную сторону [1] и отклонением челюсти при максимальном открывании рта. Хотя серьезные побочные эффекты в основном не описаны, существует потенциальный риск, когда инъекция LPM BTX выполняется под контролем ЭМГ, поскольку анатомические структуры четко не идентифицируются.На самом деле, даже пальпация нижней ЛПМ затруднена и не рекомендуется при рутинном клиническом обследовании височно-нижнечелюстных нарушений (ВНЧС), поскольку существует высокая вероятность ложноположительных результатов [22]. Использование специального шаблона для определения направления иглы во время инъекции ботулотоксина в LPM позволяет правильно дифференцировать верхний и нижний LPM. Таким образом, с помощью этой техники можно выборочно воздействовать на верхний LPM, избегая дискомфорта или любого потенциального побочного эффекта, связанного с инъекцией BTX в нижний LPM.Артроскопия является еще одним методом, обычно применяемым для контроля инъекции LPM BTX. Тем не менее, ее можно считать более инвазивной процедурой по сравнению с ЭМГ [10].

    Среди структур, расположенных в ITF, верхнечелюстная артерия является одной из наиболее важных, и ее следует избегать во время инъекций LPM. При планировании процедуры настоятельно рекомендуется всестороннее знание ее вариаций и ее взаимосвязей с LPM. Эта артерия делится на три части. Хотя в ряде случаев его вторая часть проходит глубоко в мышцу [23], в наиболее частом топографическом отношении она поверхностна к ЛПМ [12], что увеличивает вероятность внутрисосудистых инъекций.Таким образом, исходя из регионарной анатомии, можно спроектировать доступ к верхней ЛПМ, предотвратив травму верхнечелюстной артерии. Включение ангиотомографии в наш протокол, вероятно, повысит точность нашего метода. Однако следует учитывать риски, связанные с введением контраста и увеличением лучевой нагрузки.

    Управляемая инъекция анестетика в верхнюю часть LPM добровольца устранила признаки и симптомы щелчка ВНЧС, не влияя на движения нижней челюсти, таким образом, оказавшись надежным и безопасным методом.Как и ожидалось, полученные клинические данные полностью исчезли примерно через 30 минут.

    Наконец, инъекции ботулотоксина также применялись при лечении оромандибулярной дистонии, которая состоит из непроизвольных спазмов жевательных, язычных, периоральных и/или глоточных мышц [24]. Это состояние обычно поражает оба брюшка LPM и характеризуется отклонением нижней челюсти в сторону, противоположную пораженной мышце. Это может быть связано с болью, окклюзионными нарушениями, затруднениями речи и глотания, эстетическими изменениями и психосоциальными расстройствами.[9, 25]. Тем не менее, целью текущего исследования было создание методологии для создания направляющих для конкретных пациентов, чтобы ориентировать доступ к верхней головке LPM; также возможно направить проводник к нижнему LPM в случаях фокальной дистонии, поражающей нижнюю головку LPM.

    Прототип направляющей, представленный в этом исследовании, представляет собой надежный инструмент для точной и безопасной внутриротовой инъекции в верхнюю головку LPM. Дальнейшие исследования потребуются для проверки эффективности и проверки метода в группе пациентов с нарушениями латеральной крыловидной мышцы, влияющими на координацию движения диска-мыщелка ВНЧС.

    Сокращения
    BTX: ботулинический токсин
    CAD: Автоматизированное проектирование
    CT: Компьютерная томография
    DICOM: цифровых изображений связи в медицине
    EMG: электромиографии
    GNU GPL2: General Public License, версия 2.0
    ITF: подвисочной ямки
    LPM: Боковые крыловидные мышцы
    MR: магнитно-резонансная
    СТЛ: стереолитографии
    TMD: височно расстройства
    TMJ: нижнечелюстного сустава
    VAS: Визуальная аналоговая шкала
    V3: Нижнечелюстной нерв (третья ветвь h пятого черепного нерва)
    WMA: Всемирная медицинская ассоциация
    3D: Трехмерный.
    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи. Все авторы этой статьи заявляют, что это исследование было проведено в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Вклад авторов

    Алели Торрес Оливейра задумал, разработал и выполнил клинические процедуры; координировал исследование; а также подготовил документ.Андерсон Апаресидо Камило проанализировал данные, спроецировал стереолитографический шаблон и набросал документ. Пауло Роберто Валье Баия и Антонио Карлос Пирес Карвальо составили документ и руководили рентгенологическим исследованием. Хорхе Висенте Лопес да Силва участвовал в разработке исследования и составлении документа. Маркос Фабио ДосСантос и Андре Антонио Монтейра задумали и разработали исследование, а также подготовили документ. Все авторы прочитали и одобрили окончательную версию этого документа.

    Благодарности

    Др.Маркос Фабио ДосСантос был поддержан Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) , Бразилия. Авторы выражают признательность технологам из отделения радиологии Федерального университета Рио-де-Жанейро, RJ, Бразилия, и из Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer (CTI) , Кампинас, SP, Бразилия. Наконец, авторы благодарят доктора Марсию Провенцано за ее неоценимый вклад в разработку исследования и всю ее научную и техническую поддержку в ходе экспериментов, а также Клаудио Эдуардо Бернардино де Оливейра за его огромную помощь при создании прототипа руководства.

    Самостоятельный миофасциальный релиз медиального крыловидного отростка

    Медиальная крыловидная мышца — жевательная (жевательная).

    Он прикрепляется к челюсти около ее угла, но его нельзя легко коснуться с внешней стороны рта, потому что на пути находится кость.

    Большая часть этой мышцы находится внутри рта сразу за нижними коренными зубами.

    Действие этой мышцы заключается в смыкании челюсти и смещении челюсти в противоположную сторону.

    Когда это проблема, возможность открыть челюсть ограничена.
    и может быть довольно нежным на ощупь.

    Боль часто ощущается во рту, а также вокруг ВНЧС.

    Я покажу вам методы лечения этой мышцы. Но помните, что эту мышцу можно сделать нежной, чтобы не быть чрезмерно агрессивной.

    Первый метод

    Проведите указательным пальцем по внутренней стороне щеки. Сторона подушечки прилегает к щеке, а ноготь прилегает к коренным зубам. Когда вы доберетесь до задней части моляров, вы наткнетесь на кость.Откройте челюсть и проведите пальцем по внутренней стороне этой кости.