Содержание

Кортикотомия и ускоренная ортодонтия: краткий обзор и новые концепции (2125) — Ортодонтия — Новости и статьи по стоматологии

В категории взрослых пациентов существенной проблемой ортодонтического лечения остается именно время, необходимое для достижения окончательного результата реабилитации. Для ускорения процесса ортодонтического перемещения зубов имеется целый ряд методов, который включает низкоуровневую лазерную терапию, воздействие импульсных электромагнитных полей или электрических токов, возможность проведения дистракционного остеогенеза или применения механической вибрации. Но среди всех возможных модификаций лечебного протокола пока что только ортодонтическое вмешательство, ускоренное проведением кортикотомии (CAO — corticotomy-accelerated orthodontics), продемонстрировало наиболее доказательные и прогнозированные результаты.

САО приобрело популярность под торговым названием Wilckodontics, хотя другие варианты названия данного вида лечения также включают такие как пародонтально-ускоренная остеогенная ортодонтия (periodontally accelerated osteogenic orthodontics – PAOO), ускоренная остеогенная ортодонтия (Accelerated Osteogenic Orthodontics — AOO), ускоренная ортодонтия (accelerated orthodontics – AO), селективная альвеолярная декортикация (selective alveolar decortication – SAD), ортодонтическое лечение, модифицированное проведением хирургического вмешательства (surgically facilitated orthodontic therapy – SFOT), ортодонтическое лечение, оптимизированное выполнением кортикотомии (corticotomy-facilitated orthodontics – CFO). Единственное отличие состоит в том, что SFOT, AOO и PAOO также предполагают проведение дополнительной процедуры – костной аугментации, при этом протокол SFOT с кортикотомией и подсадкой костного трансплантата может быть реализован только в областях перемещения зубов, а не с язычной и небной сторон альвеолярного гребня, что более характерно для классической реконструкции челюстей. Прежде чем объяснить процедуру САО, необходимо четко понять различия между остеотомией, кортикотомией и пародонтально-ускоренной остеогенной ортодонтией (PAOO).

Остеотомия представляет собой хирургический разрез, сделанный как через область кортикальной пластинки, так и область костного мозга, что впоследствии обеспечивает дальнейшее свободное перемещение фрагмента кости для дистракционного гистогенеза. Подобная процедура часто так и именуется – зубо-альвеолярный дистракционный остеогенез. Кортикотомия, в свою очередь, предполагает вмешательство лишь в области кортикальной части кости с небольшим возможным ее расширением до зоны костного мозга. В зависимости от этого, кортикотомия может быть поверхностной или глубокой. Суть такого вмешательства состоит в том, что вследствие перфорации или другого механического вмешательства в области кости удается обеспечить прогнозированный терапевтический эффект, который впоследствии только способствует достижению конечного позитивного результата ортодонтической реабилитации. Кортикотомию выполняют вблизи зубов, следя за тем, чтобы никаким образом не травмировать их. При этом в отдельных случаях может проводиться даже декортикация альвеолярной лунки. PAOO представляет собой метод, который сочетает в себе селективную альвеолярную кортикотомию, аугментацию гранулированным костным трансплантатом, а также дальнейшее применение действующих ортодонтических сил.

В свою очередь, САО предполагает проведение селективной декортикации (перфорация / удаление только кортикальной пластинки) альвеолярной кости вокруг корней зубов, предназначенных для ортодонтического перемещения. На фото 1-10 проиллюстрирован такой случай. Впервые хирургическая техника данной процедуры Т была описана Cunningham в 1898 году, а также Bichlmayr в 1931, и, хотя она несколько изменилась, основные принципы вмешательства остались те же. В 1959 году Kole пришел к выводу, что именно параметры толщины и целостности кости челюстей являются основными для прогнозирования процесса перемещения зубов, и модификация таковых способствует оптимизации направленной диспозиции единиц зубного ряда. Для достижения данной цели он также предложил проводить удаление небольших костных блоков в межзубной области со щечной и язычной сторон, после чего объединять области вмешательства посредством субапикальной остеотомии через всю толщу альвеолы. Таким образом получение костномозговой связи обеспечивает более быстрое перемещение необходимых сегментов челюсти в процессе воздействия приложенных направленных сил. Подобный подход с того времени именуется подходом, который базируется на теории костного блока. В 1978 году Generson предложил с этой же целью проводить вертикальную и субапикальную кортикотомию. Wilcko в 2001 году модифицировал подход, добавив к нему процедуру аугментации, выполняемую сразу после основного хирургического вмешательства. Kim и Dibart (2009) независимо работали над безлоскутным подходом выполнения кортикотомии, предложив для этой цели использовать адаптированные пьезонасадки.

Фото 1. Клинически визуализируется целостность периодонтального прикрепления и тонкий фенотип кости в области альвеолярного гребня.

Фото 2. Сепарация полнотканного лоскута: видимые дигисценции и фенестрации в области вмешательства; ограниченность размеров ортодонтического поля.

Фото 3. Выполнение разрезов при проведении кортикотомии.

Фото 4. Установка гранулированного кортико-губчатого минерализованного лиофилизированного костного аллотрансплантата с левой стороны нижней челюсти для регенерации тканей пародонта и аугментации альвеолярного гребня.

Фото 5. Вид после завершения процедуры аугментации. Установка коллагеновых мембран и аутологических соединительно-тканных трансплантатов в области 21-22 и 27-28 зубов для одновременной коррекции мягких тканей.

Фото 6. Ушивание раны без натяжения.

Фото 7. Вид КЛКТ-реконструкции до лечения: визуализация позиции зубов и анатомии костной ткани; видимая гипоплазия верхней челюсти, нарушение прикуса, и зубо-альвеолярные нарушения.

Фото 8. Сопоставления КЛКТ-реконструкций до и после достижения необходимой позиции зубов. Визуализация результатов коррекции прикуса и восстановления контура костной ткани: расширение параметров гребня позволило добиться желаемого клинического результата.

Фото 9. Вид после лечения: восстановления контура кости после выполнения аугментации, а также коррекция параметров прикуса. Положительного результата лечения всех сопутствующих нарушений удалось добиться благодаря комплексному междисциплинарному подходу.

Фото 10. Вид сбоку после закрытия раны без натяжения. Визуализация результата аугментации челюсти, которая позволила переместить зубы в нужном направлении с формированием защищенной артикуляционной схемы и необходимого наклона зубов. За счет аугментации был достигнут лабиальный торк корней зубов.

Концепция Wilcko

После презентации авторской техники вмешательства Bichlmayr, много врачей пытались модифицировать предложенный им подход. Работы William и Thomas Wilcko сыграли наиболее важную роль в развитии современной пародонтологии и ортодонтии. Основываясь на теории Frost о процессе заживления костной ткани, а также на описанном им феномене региональной акселерации в ходе лечения переломов, Wilckos, в свою очередь, сформировали ряд критических предположений, объясняющих механизм, с помощью которого зубы после выполнения кортикотомии могут перемещаться быстрее. Они обнаружили, что альвеолярная кость после кортикотомии теряет свою структурную целостность в результате транзиторной деминерализации. В процессе заживления костной ткани проходит формирование ее мягкой коллагеновой матрицы, что также способствует необходимой транспозиции зубов. После достижения необходимой позиции, эта же матрица является источником реминерализации сегмента костной ткани, в области которого было проведено ятрогенное вмешательство. Таким образом, удалось объединить понимание процессов ускоренной транспозиции зубов, кортикотомии и хирургической декортикации в разрезе влияния параметров деминерализации и реминерализации кости в ходе ее заживления. Данная модель была подтверждена в ходе экспериментов, проведенных на крысах. То есть, говоря иными словами, ученым удалось установить, что после кортикотомии происходит не обычное перемещение зубов в структуре зубо-альвеолярного сегмента под воздействием ортодонтических сил, а транспозиция всего денто-альвеолярного сегмента в целом в условиях деминерализации. Данный феномен получил название «транспозиция костной матрицы». На фото 12 изображена процедура аугментации костной ткани после выполнения кортикотомии и зубо-челюстной декортикации в ходе реализации подхода SFOT. На фото 13-14 проиллюстрированы результаты конусно-лучевой компьютерной диагностики области зуба № 6 до и после выполнения процедуры SFOT.

Фото 12. Установка гранулированного кортико-губчатого минерализованного лиофилизированного костного аллотрансплантата в области верхней челюсти; достижение толщины кости в 4 мм.

Фото 13. КЛКТ-срез до начала лечения: дефицит кости с вестибулярной стороны.
Фото 14. КЛКТ-срез после лечения: улучшенное соотношение зубов благодаря коррекции костной ткани с вестибулярной стороны.

При анализе снимков становиться понятным, что врачу удалось улучшить угол позиции резца и осевой наклон клыка, а также возобновить необходимый объем костной ткани в процессе проведения лечения. Аналогичные наблюдения были сделаны в процессе анализа изменения костной ткани у пациентов после проведения ортогнатической хирургии: у них также наблюдалось более ускоренное перемещение зубов уже после окончания основного хирургического вмешательства. Это привело к формированию относительно новой тенденции в стоматологии: сначала выполнять хирургическое вмешательство, и только затем – необходимую ортодонтическую коррекцию. В ходе одного исследования было обнаружено, что ускоренная транспозиция зубов происходит в первые три месяца после выполненной костной хирургии, что в общей сложности помогает улучшить комплексные результаты лечения. То есть, подобный подход является выгодным как для лечащего врача, так и для самого пациента. С другой стороны, необходимость проведения хирургической процедуры в ходе реализации принципов САО, часто и является тем ограничением, которое исключает возможность применения данного алгоритма вмешательства у определенной группы пациентов. С другими недостатками данной методики читатель сможет ознакомить ниже по тексту.

Описание техники

Роль хирурга

Основная роль хирурга состоит в том, чтобы ятрогенным путем максимально способствовать изменениям зубо-альвеолярного комплекса и пародонталных тканей для достижения необходимого ортодонтического результата в дальнейшем, учитывая при этом эстетические, окклюзионные и даже аспирационные аспекты лечения. Кроме того, хирурги принимает участие в планировании комплексного лечения пациента, а также проводят цефалометрическую диагностику и анализ черепно-лицевых параметров пациента.

Дизайн лоскута

В ходе манипуляции проводят сепарацию полнотканного слизисто-надкостничного лоскута с формированием послабляющего разреза в области надкостницы для того, чтобы достичь дальнейшего первичного закрытия области вмешательства после проведения процедуры аугментации. В некоторых случаях для улучшения эстетических результатов лечения необходимо максимально сохранить целостность межзубных сосочков. Velvart впервые представил данный метод, как технику формирования лоскута исходя из позиции сосочков. Кроме того, желательно избежать вертикальных разрезов, для того чтобы минимизировать риск повреждения сосудов. Дополнительно можно использовать метод сохранения сосочков, предложенный Takei. На фото 15 проиллюстрировано формирование лоскута с сохранением целостности сосочков по методу Takei в области зубов № 9 и № 10. Если в процессе планирования в качестве рабочей была выбрана техника формирования конверта в области вмешательства, то лоскут рекомендуется расширить за пределы участка непосредственной кортикотомии на длину 2-3 зубов.

Фото 15. Формирование разрезов с сохранением области сосочков в области 7-8 и 9-10 зубов. В области 8-9 зубов был использован дизайн лоскута по Takei.

Кортикотомия

Процедуру кортикотомии можно проводить посредством круглого бора, зафиксированного в хирургическом наконечнике, пьезоэлектрической насадки, микропилы, армированных хирургических лезвий, или даже эрбиевого (Er: YAG) лазера. Вертикальные канавки формируют, отступая 2-3 мм от костного гребня в области межзубных перегородок в апикальном направлении выходя как минимум на 5 мм за верхушки корней. Вертикальные разрезы соединяют апикально на расстоянии минимум 5 мм от верхушек корней, при этом данную манипуляцию, как правило, проводят как со щечной, так и с язычной сторон гребня в зависимости от того, какой объем вмешательства прогнозируется. При достаточной толщине альвеолярной кости можно проводить одиночные перфорации над поверхностью апексов зубов, но при дефиците кортикальной пластинки (1-2 мм) данный подход не рекомендуется, поскольку может спровоцировать повреждение области корней. Для реализации феномена региональной акселерации необходимо, чтобы вмешательство проводилось вблизи периодонтальной связки (ПС). При достаточно толстом типе кости, неглубокая кортикотомия не будет способствовать достаточному ятрогенному нарушению целостности костной ткани, что в свою очередь ограничит реализацию феномена региональной акселерации. В конце концов, врачу не удастся добиться необходимого перемещения зубов в запланированные строки. Необходимо быть уверенным, что объем кортикотомии является достаточным для того, чтобы динамические процессы реминерализации и деминерализации проходили достаточно прогрессивно как в области зубо-альвеолярного сегмента, так и в области ПС – ведь только таким образом удается добиться желаемого результата комплексного лечения. Нынешняя тенденция к минимизации объема оперативных вмешательств недостаточно согласуется с теорией региональной акселерации, ведь хотя любая травма вызывает подобный эффект, его действие напрямую зависит от объема наносимого ятрогенного повреждения. Поэтому, для того чтобы обеспечить совместное перемещение коллагеновой матрицы костной ткани, необходимо уменьшить объем кости над поверхностью корней зубов до 1,5 мм. Резюмируя вышесказанное отметим, что именно объем ятрогенной травмы, а не дизайн декортикации, является ключом к достижению необходимой транспозиции зубов.

Необходимость проведения костной аугментации

Необходимость проведения процедуры аугментации альвеолярного гребня определяется направлением и требуемым размером диспозиции единиц зубного ряда, первичной толщиной костной ткани, и возрастом пациента. Часто проведение аугментации обосновано потребностью изменения формы и объема альвеолярной кости к таковым параметрам, которые бы не ограничивали воздействие ортодонтических сил, и как следствие – перемещение зубов. Кроме того, подсадка костного трансплантата может оказаться результативной при закрытии дигисценций, имеющихся у пациента еще до начала хирургического вмешательства. Mandelaris и коллеги предложили классификацию зубочелюстных фенотипов кости, которая помогает врачам спрогнозировать риск возможных осложнений в процессе перемещения зубов, а также определить необходимость в проведении соответствующих процедур реконструкции альвеолярного гребня. В одном исследовании было установлено, что САО без проведения костной пластики не провоцирует чрезмерную потерю твердых тканей среди пациентов подросткового возраста. Но у взрослых, подобный алгоритм чреват не только значительной потерей тканей, но и неполным заживлением области вмешательства. Кроме того, в ходе контролируемого исследования было продемонстрировано, что плотность костной ткани уменьшается после лечения, и восстанавливается только через 6 месяцев ретенции, полученных результатов в контрольной группе (САО без использования костного трансплантата). В исследуемой группе (САО с использованием костного трансплантата) плотность костной ткани увеличивалась на 26%. При этом, ни в одном из известных ранее методов САО не предполагалось использование барьерных мембран. С другой стороны, при наличии дигисценций или фенестраций в области будущего хирургического вмешательства, невыполнение костной аугментации может привести к будущей значительной потере кости в направлении перемещения зубов. Для предотвращения подобных клинических сценариев, можно использовать не только костный трансплантат, но и различные барьерные мембраны. Wilckos и коллеги предложили ограничить использование барьерных мембран только областями, в которых после снятия брекетов планируется провести установку дентальных имплантатов. Для аргументирования же необходимости аугментации желательно тщательно проанализировать как результаты проведенного КЛКТ-исследования, так и полученные клинические фотографии. Составление плана вмешательства помогает также определиться с дизайном необходимого лоскута, и потребностью в других видах реконструкций, в том числе и с коррекцией окружающих мягких тканей.

Оперативные рекомендации

В зависимости от объема лечения, хирургическое вмешательство может длиться от 1 до 3 часов на каждой челюсти. Для защиты дыхательных путей часто рекомендуется использовать или внутривенную седацию пациента, или же проводить операцию под общим наркозом. Для уменьшения отека назначают стероидные препараты как перед, так и в послеоперационном периоде. Аналогично назначают антибиотики (до 7-10 дней после вмешательства), а также ацетаминофен с или без препаратов для купирования болевых ощущений. Приема нестероидных противовоспалительных препаратов можно избежать для того, чтобы максимизировать эффект деминерализации зубо-альвеолярного сегмента, индуцированный процессом постоперационного воспаления. На фото 16 продемонстрирован случай проведения САО с аугментацией посредством костного трансплантата и бесклеточного кожного матрикса для реабилитации пациента с имеющейся незначительным трансверсальным дефицитом размеров верхней челюсти, а также скелетными нарушениями прикуса III класса.

Фото 16. С целью аугментации был использован гранулированный костный трансплантат с бесклеточной дермальной матрицей в качестве барьера.

Аугментация костной ткани позволила переместить зубы внутри границ альвеолярного гребня, параметры которого до реконструкции были дефицитными. Данное вмешательство также позволило усилить фенотип кости и увеличить высоту ограничивающих костных стенок, в границах которых проводилось безопасное перемещение зубов. Кроме того, реконструкция челюсти помогла достичь необходимой позиции корня, которая до того нуждалась в выдвижении за рамки физиологической границы, что могло привести к развитию соответствующих осложнений в дальнейшем. Улучшение осевой позиции и параметров угла режущего края зубов в условиях незначительного нарушения прикуса, позволило избежать проведения процедуры ортогнатической хирургии на проблемных участках челюсти в данной клинической ситуации.

Планирование процедуры с хирургом

В процессе реализации САО ортодонт играет роль своеобразного инженера, который должен так спланировать комплексный алгоритм лечения, чтобы полученные результаты способствовали нормальному функционированию зубочелюстного аппарата, окклюзионных схем и верхних дыхательных путей. К примеру, именно ортодонт должен определить период деминерализации кости, который является наиболее благоприятным для перемещения зубов, а также выбрать соответствующий тип анкоража, будь то временные конструкции, пластинки или неактивные зубы. Кроме того, ортодонт должен определить фенотип костной ткани перед началом лечения, чтобы в процессе такового не спровоцировать поражение тканей пародонта. Исходя из этого, ортодонт и хирург составляют общий план лечения. При необходимости в их команду может подключаться врач-ортопед, который может спрогнозировать конечную позицию зубов, обеспечить защищенную во фронтальном участке артикуляционную схему, а также достаточное пространство для выполнения последующих манипуляций в области зубного ряда. В отдельных индивидуальных случаях ортодонт может использовать каппы-элайнеры, который благодаря своей прозрачности и возможности полного гигиенического контроля, приобрели значительную популярность как среди врачей, так и среди пациентов. По своей сути биологические принципы перемещения зубов не изменяются в зависимости от использования разных типов ортодонтических конструкций, а кортикотомия только способствует акселерации – ускорению данного процесса.

Начало перемещения зубов в течение первой недели после проведения хирургического вмешательства

Рекомендуется, чтобы ортодонтические конструкции уже были установлены на зубы до начала оперативного вмешательства. Значимые ортодонтические перемещения следует начинать в период от 7 до 10 дней после выполнения кортикотомии, поскольку именно в данное время реализуется наиболее ощутимый феномен региональной акселерации. В одном из докладов критическое снижение плотности костной ткани было зарегистрировано сразу же после выполнения хирургического вмешательства, и потом – через 3 месяца после выполнения операции.

Использование принципа «открытого окна»

Frost утверждал, что феномен региональной акселерации достигает своих максимальных значений через 1-2 месяца после нанесения ятрогенной травмы, и постепенно спадает на протяжении последующих 2 лет. Sebaoun и коллеги в ходе апробации модели эксперимента на крысах выявили, что костный метаболизм значительно повышается через 3 недели после операции, а показатели возвращаются к нормальным на протяжении последующих 11 месяцев. В другом исследовании было установлено, что максимальное перемещение зубов достигается в течение первых 2-х месяцев после кортикотомии, и снижается в последующие 2 месяца. Таким образом, можно резюмировать, что в период 3-4 месяцев после кортикотомии рекомендовано завершить больший объем ортодонтического вмешательства, поэтому коррекция ортодонтических параметров каждые 1-2 недели является необходимой для достижения желаемых клинических результатов.

Преимущества

Использование протокола САО предусматривает соответствующие преимущества в разрезе как самого процесса лечения, так и достижения необходимых клинических результатов. Среди последних следует отметить минимизацию времени ортодонтического лечения, уменьшение риска возникновения рецидивов после ортодонтической коррекции, а также потенциальное увеличение толщины поддерживающей альвеолярной кости. В последнее время все большей популярности набирают концепции лечения, которые обеспечивают достаточную проходимость дыхательных путей, обеспечение которой имеет значительное влияние на общее состояние здоровья. Было доказано, что у пациентов с большим объемом ротовой полости нарушения сна регистрируются значительно реже, нежели у пациентов с меньшим размером полости рта. Учитывая возникающие эпидемии нарушения сна по причине недостаточной проходимости дыхательных путей в США, клиницистам следует максимально избегать приемов экструзионной терапии или ретенционной ортодонтии, которые могут иметь влияние на развитие данных патологий. Комплекс САО и альвеолярной аугментации помогает добиться увеличения параметров костного гребня обеих челюстей, что, в свою очередь, исключает необходимость экстракции премоляров, или в применении различных типов ретракционных ортодонтических конструкций. Реализация протокола стоматологического лечения SFOT помогает сократить количество будущих нарушений сна, ассоциированных с нарушением проходимости дыхательных путей, снизить риск развития патологии апноэ сна, а, следовательно, и минимизировать риск ассоциированных хронических заболеваний легких, развивающихся в старшем возрасте. Со стоматологической точки зрения, увеличение показателей объема ротовой полости способствует формированию более привлекательной улыбки, лучшему окклюзионному взаимодействию, а также максимизации эстетических параметров зубо-челюстного аппарата.

Показания

Одним из показаний к проведению САО является необходимость ускорения ортодонтического лечения. При этом согласно данным литературы удаётся не только минимизировать период реабилитации, но также исключить необходимость экстракции зубов, особенно в условиях их скученности. При САО также наблюдается более низкий риск потери анкоражной опоры. Результаты, полученные из недавнего клинического случая, помогли установить, что комбинирование кортикотомии и элайнера помогает сократить общее время лечения всего до 2 месяцев. Другим показателем к применению САО являются клинические случаи, граничащие с необходимостью проведения ортогнатической хирургии. САО помогает обеспечить не только перемещение зубов, но и аугментацию костного ткани, что, в свою очередь, способствует достижению положительного конечного результата реабилитации. Возможность расширения границ гребня помогает откорректировать незначительные скелетные нарушения минимально-инвазивным путем. Аналогично можно исправить проблему переднего открытого прикуса с дополнительным использованием анкоражной опоры.

Использование кортикотомии и скелетного анкоража помогло провести 3 мм интрузию моляров верхней челюсти в 2-месячный период без возникновения при этом каких-либо осложнений по типу резорбции корней зубов. Другие исследователи сообщили о возможности 4 мм интрузии моляров в период 2,5 месяцев. Кортикотомия также помогает в 2-3 раза сократить время лечения при ретракции клыков по сравнению с алгоритмом вмешательства без выполнения костной хирургии. САО также можно использовать для минимизации риска различных ортопедических осложнений, ведь лишь у 30% ортопедических пациентов со временем не наблюдаются рецидивы первичной патологии. Подобный положительный результат может быть обоснован тем фактом, что САО способствует более значительной перестройке пародонта с потерей так называемой тканевой памяти, а дополнительная процедура аугментации, в свою очередь, еще способствует и формированию новой ткани, которая стабилизирует зубы в новой позиции в результате прогрессирующей реминерализации по окончанию лечения. Перспективно САО может быть использована для экструзии анколизировнаных зубов, а также для тракции ретинированных третьих моляров. Однако последние области применения еще требует тщательной клинической проверки для достаточной обоснованности их применения.

Противопоказания

Процедура САО противопоказана пациентам с одним из следующих заболеваний или нарушений: активная патология пародонта, наличие эндодонтических проблем, длительный прием кортикостероидов, а также использование лекарственных препаратов, которые замедляют метаболизм костной ткани по типу бисфосфанатов и, возможно, НПВП.

Потенциальные осложнения

Ниже приведены несколько осложнений или побочных эффектов, которые могут быть связаны с проведением САО, как алгоритма комплексной реабилитации.

Возможная девитализация зубов: В ходе большинства исследований было установлено, что в ходе выполнения кортикотомии уровень изменений параметров витальности зубов сводиться к минимуму, однако для формирования окончательных результатов требуется проведения более продолжительного и детализированного анализа.

Компрометация состояния окружающего пародонта: Ранее считалось, что САО из-за сепарации лоскута и редукции кортикальной пластинки может спровоцировать повреждение тканей пародонта. Но в литературе подобных данных пока не отмечено. Кроме того, в ходе реализации САО было отмечено, что глубина имеющихся пародонтальных карманов уменьшалась на 0,2-1,5 мм по сравнению с проведением ортодонтического алгоритма без сопутствующей кортикотомии. Кроме того, некоторые исследования сообщили об увеличении ширины альвеолярной кости, и высоты кератинизированной слизистой после проведения процедуры САО.

Резорбции корня: Использование САО не повышает риск резорбции корней зубов по сравнению с аналогичными показателями риска, характерными для классического перемещения зубов посредством действия ортодонтических сил разного направления. С другой стороны, риск резорбции корней напрямую коррелирует с продолжительностью применения прилагаемых сил. Таким образом, сокращение общего периода лечения с использованием кортикотомии способствует минимизации рисков резорбции корня путем сокращения фазы именно ортодонтической коррекции, которая отвечает за гиалинизацию периодонтальной связки. Аналогичные результаты были получены при апробации алгоритма САО на лабораторных животных.

Послеоперационный дискомфорт: На основе имеющихся на сегодня результатов, полученных из контролируемых исследований, можно сделать вывод, что уровень послеоперационного дискомфорта после процедуры САО аналогичен тому, который наблюдается после лечения с использованием пьезотома и роторных инструментов. Возникновение случайных болевых ощущений было отмечено в обеих группах исследования только в период первой недели после выполнения хирургического вмешательства.

Имеющиеся данные относительно преимуществ САО

Экономия времени

В ходе исследования было установлено, что САО помогает сократить общее время ортодонтического лечения: перемещения зубов удалось добиться в 2-3 раза быстрее, чем в контрольной группе без выполнения кортокотомии. При наличие сложной формы верхнечелюстной протрузии, полной ретракции передних зубов удалось добиться менее чем за 3,5 недели. При избежание процедуры экстракции, САО помогает добиться окончания лечения не более чем через 6 месяцев, в то время как классический ортодонтический предусматривает 18-месячную терапию. В одном из исследований было установлено, что скорость перемещения зубов после процедуры САО оказалась меньшей, чем ожидалось, но подобный исход может быть вызван нарушением принципов рекомендуемого хирургического протокола вмешательства.

Минимизация рецидивов после ортодонтического лечения

Makki и коллеги, исходя из показателей индекса нестабильности результатов лечения на нижней челюсти, установили, что частота рецидивов после ортодонтического лечения на протяжении 10 лет значительно сократилась. Кроме данного исследования, по этому поводу в литературе доступно лишь еще несколько одиночных клинических случаев. Следует отметить, что возникновению рецидива способствует действие сразу нескольких факторов, поэтому обеспечить минимизацию сразу всех из них является несколько проблематичным. Поэтому даже при использовании САО риск рецидива остается достаточно высоким, но исследования, посвященные данному вопросу, активно выполняются, и вскоре результаты, необходимые для формулирования окончательных заключений, будут доступны для интересующихся клиницистов.

Увеличение ширины костной ткани после хирургического вмешательства

Увеличение ширины альвеолярного гребня после выполнения САО более характерно для случаев, когда параллельно с кортикотомией проводили процедуру костной аугментации. Некоторые исследования продемонстрировали, что аугментация после кортикотомии способствует полному формированною новой костной ткани. Но главный вопрос состоит в следующем: каков риск возможных осложнений при проведении САО без процедуры костной аугментации? Для получения необходимого ответа нужно провести еще значительное количество исследований. Тем не менее, подсадка костного трансплантата в большинстве случаев только способствует достижения положительных клинических результатов: в исследовании Braut и коллег с участием 500 пациентов, которым проводилась конусно-лучевая томография, было обнаружено, что в результате комплексного лечения толщина вестибулярной костной пластинки у 90% пациентов уменьшилась лишь на 1 мм по завершению комплексной стоматологической реабилитации посредством САО. Кроме того, процесс образования костной ткани зависит от соблюдения хирургических и биологических принципов, по типу PASS (P – первичное закрытие раны, А – ангиогенез, S – формирование или поддержка необходимого пространства, S – стабильность кровяного сгустка и имплантата). В большинстве случаев, использования костного трансплантата приводит к увеличению ширины костного гребня.

Доступ с и без формирования лоскута

Было предложено несколько подходов выполнения САО без формирования лоскута: один из них предполагает введение армированного скальпеля посредством медицинского молотка через толщу слизистой и кортикальной пластинки; другой — использование Piezocision ™, которым проводят разрезы слизистой в области межзубных пространств и только после этого — кортикотомию через эти же разрезы. Области, нуждающиеся в аугментации без сепарации лоскута, можно реконструировать посредством туннельного подхода. Cassetta и коллеги предложили инновационный, минимально инвазивный безлоскутный подход с использованием хирургического шаблона, производимого посредством CAD / CAM, и соответствующей пьезохирургической аппаратуры. Данный метод решает проблему слепой ориентации хирурга, что может спровоцировать ятрогенное повреждение областей корней. Для популяризации данного подхода нужно собрать большее количество данных, которые бы аргументировали его эффективность в разных клинических ситуациях. С другой стороны, без надлежащей визуализации области вмешательства через сепарацию лоскута любое вмешательство характеризируется риском компрометации отдаленных клинических результатов.

Комбинированные подходы

В ходе многих исследований, были сделаны попытки комбинировать САО с другими известными походами ятрогенных вмешательств для минимизации общего времени реабилитации ортодонтических пациентов. Сообщалось, что САО вместе с мини-имплантатами успешно можно применять для ретракции клыков в области экстрагированных премоляров – такой подход обеспечивает в два раза более быстрое движение зубов в период первых двух месяцев наблюдения. В ходе других исследований подобных преимуществ лечения зарегистрировать не удалось, следовательно, для аргументации комбинированного использования САО и мини-винтов необходимо проведение большего количества исследований и наблюдений.

Кроме того, было доказано, что применение низкоуровневой лазерной терапии (НУЛТ) способствует направленной диспозиции зубов, хотя в ходе исследований Han и коллег подобных результатов добиться не удалось, что аргументирует необходимость в проведении дальнейших исследований.

Выводы

Использование подхода САО является безопасным и эффективным методом для ускорения процесса ортодонтического перемещения зубов в среднем в три раза по сравнению с традиционным ортодонтическим лечением. Тем не менее, другие доказательства, подтверждающие преимущества САО требует дальнейшего изучения. Для подтверждения или исключения некоторых предположений необходимо провести более длительные исследования. В то же время САО представляет собой инновационный подход для расширения возможностей ортодонтической терапии, который демонстрирует видимые преимущества при использовании с другими методами междудисциплинарного лечения нарушений и патологий зубо-челюстного аппарата.

Авторы:
Nouf Zimmo, DDS
Muhammad H.A. Saleh, BDS
George Mandelaris, DDS, MS
Hsun-Liang Chan, DDS, MS
Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD

Ускорение ортодонтического лечения воздействием на пародонт (705) — Ортодонтия — Новости и статьи по стоматологии

Нарушение окклюзии представляет огромную эстетическую и функциональную проблему для пациентов, а лечение таких аномалий является обширной темой для исследований. Ортодонтическое лечение, проводимое с кортикотомией, демонстрирует значительное сокращение время лечения по сравнению с обычными методиками. Также заметно достижение более высоких результатов, чем с использованием традиционных подходов. Проведение кортикотомии значительно влияет на состояние кости, поэтому применение хирургических лазеров для данной процедуры приводит к более эффективному и благоприятному исходу.

Цель данной статьи: описать клинический случай лечения пациента с малокклюзией ортодонтическими методами с ускорением терапии кортикотомией при помощи хирургического лазера, Waterlase MD (BIOLASE Technology).

Ортодонтическое перемещение зуба и время, необходимое на лечение

Ортодонотическое перемещение зуба представляет собой клеточно-активированный процесс, который в большей своей части затрагивает периодонтальную связку (ПС).

Ортодонтическая сила, будь то ретрактивная или экспансивная, вызывает сдавление периодонтальной связки в направлении перемещения и растяжение ее на противоположной стороне. Остеокласты на стороне сдавления рассасывают кость, а остеобласты на другой стороне приводят к ее образованию, таким образом, происходит перемещение зубов в определенном направлении. Спустя 4-5 недель после наложение ортодонтическое силы происходит начало гиалинизации периодонтальной связки, что приводит в остановке перемещения. Гистологические исследования ортодонтического лечения, проводимого с кортикотомией, показали, что гиалинизация преодолевается гораздо быстрее, чем в традиционных подходах.

Фото 1а. Фронтальный вид до лечения в состоянии покоя

Фото 1b. Фронтальный вид до лечения при отведении губ

Фото 1с. Вид слева до лечения в состоянии покоя

Фото 1d. Вид слева до лечения при отведении губ

Фото 1e. Вид справа до лечения в состоянии покоя

Фото 1f. Вид справа до лечения при отведении губ

Фото 1g. Вид нижней челюсти до лечения

Фото 1h. Вид верхней челюсти до лечения

Фото 1i. Вид до лечения слева

Фото 1j. Фронтальный вид до лечения

Завышенная ортодонтическая сила может вызывать резорбцию корней, некроз периодонтальной связки, повреждение альвеолы. Для того чтобы избежать таких осложнений начинают с наложения относительно небольшой нагрузки (150 г), особенно у взрослых пациентов, у которых окружающие ткани не такие эластичные, как у детей и подростков. И хотя вероятность резорбции корня минимизирована, даже при «идеальной силе» она возможна.

Для достижение удовлетворительного результата, как правило, требуется то двух до трех лет терапии. Попытки сократить это время обычно ограничиваются упругостью ПС. Многие пациенты не решаются начать ортодонтическое лечение именно из-за продолжительности, так как считают ношение брекетов неудобным и чувствуют себя в них неуверенно. Рецидив также возможен, особенно если не происходит правильного применения ретейнеров. По имеющейся информации рецидивов после оротодонтического лечения с применением кортикотомии не наблюдалось.

Ортодонтическое лечение с кортикотомией занимает промежуточное положение между традиционным лечением и ортогнатической хирургией и при этом сокращает время обычного лечения, при этом снижая риск отдаленного рецидива. Базовый принцип заключается в том, что горизонтальные и вертикальные насечки на кортикальном слое кости вокруг корней зубов могут облегчать перемещение зубов из-за снижения сопротивляемости основного вещества кости при экспансивных и ретрактивных движениях. В целом кортикальный слой может быть смоделирован до нужной формы.

Вдобавок, при тяжелых случаях малокклюзии, бимаксилярной протрузии, когда ортодонтическое лечение не может достигнуть желаемого результата, а пациент отказывается от ортогнатической операции, выходом может стать применение кортикотомии.

Кортикотомия и ортодонтия

Несколько авторов описывают преимущества кортикотомии в сокращении времени ортодонтического лечения.

Kole в 1959 описывал ортодонтическое лечение, ускоренное кортикотомией, как перемещение зуба без костного «блока». Kloe считал, что кортикотомия позволяет корням зубов перемещаться независимо друг друга в их альвеолярных отростках, потому что толстая кортикальная кость обычно выступает главной обструкцией таких перемещений. В своем клиническом опыте Kloe применял большую, чем обычно, ортодонтическую силу для того, чтобы достичь лучших результатов без хирургического вмешательства. Что удивительно, но в этих условиях повышенной нагрузки резорбция корней не превышала норму.

Фото 2а. День вмешательства. Вид слева после лазерной кортикотомии

Фото 2b. Вид справа после лазерной кортикотомии

Фото 3. Неделю спустя после вмешательства, фронтальный вид с отведенными губами

Недавние исследования Wilcko опровергли гипотезу перемещения без костного «блока», объясняя все местным акселерационным явлением (МАЯ) и временными остеопоротическими условиями в месте вмешательства. Это заявление подтверждается эффективностью процедуры, даже когда кортикотомия не углубляется в медуллярную кость и кость между вертикальными и горизонтальными насечками перфорируется для индукции кровотечения. Феномен МАЯ на нижней челюсти изучен на крысах, подтверждая, что МАЯ может наблюдаться не только на трубчатых костях, где этот феномен обычно изучался. Несколько позже Wilcko также провел сравнение применения обычной ортодонтической силы и повышенной.

Другие исследования показали, что ортодонтическое лечение, усиленное кортикотомией, является эффективным методом при бимаксилярной протрузии, лечение которой проводится или традиционными методами или передней сегментарной остеотомией. Если даже обычное ортодонтическое лечение может быть показано, оно не всегда эффективно и занимает длительное время. Передняя сегментарная остеотомия хоть и дает моментальный результат, может вызывать все осложнения, характерные для любого хирургического вмешательства. Обычно при таком диагнозе ортодонтическое лечение, ускоренное кортикотомией, проводится с применением якорных механизмов, таких как мини-шурупы.

Фото 4а. Фронтальный вид, 30 дней после начала лечения

Фото 4b. Фото слева, 30 дней после начала лечения

Фото 4с. Фото справа, 30 дней после начала лечения

Лазеры в челюстно-лицевой хирургии

Применение хирургических лазеров требует тщательной подготовке и исследованию конкретного пациента, а также оценке всех плюсов после применения данной техники, нежели традиционных инструментов. В таких процедурах, как кортикотомия при ортодонтическом лечении, применение лазеров обычно обеспечивает более бережное вмешательство и быстрое заживление ткани.

Лазеры со средней длинной волны, такие как Er:YAG, Er, Cr: YSGG показывают высокие результаты при применении их в стоматологии, а также обеспечивают хороший бактерицидный эффект, сравнимый с ирригацией 2,5% гипохлорита натрия.

Фото 5а. Фронтальный вид спустя 2,5 месяца лечения (90 дней)

Фото 5b. Фронтальный вид спустя 2,5 месяца лечения (90 дней)

При сравнении лазеров с обычными борами, на первое место выходит меньшое термическое воздействие на ткани. Это же касается и пульпы, которая практически не нагревается при использовании эрбий-лазера. Также выявлено меньшее время, требуемое на заживление кости. Кроме того, сами пациенты демонстрирует большую благосклонность к лазерной хирургии, так как она бесконтактна и больные не испытывают дискомфорта.

Фото 6а. Завершение лечения на 6 месяце (пациент теперь улыбается)

Фото 6b. Завершение лечения на 6 месяце (вид слева)

Фото 6с. Завершение лечения на 6 месяце (вид справа)

Фото 6d. Завершение лечения на 6 месяце (вид при отведенных губах)

Клинический случай

Диагностика и план лечения

В клинику обратился 39-летний мужчина с малокклюзией по III Классу. Анатомические характеристики на момент вмешательства: узкая верхняя челюсть, генерализованная скученность, воспаление пришеечной десны средней степени. Соотношение по клыкам III Класс, зубы 7 и 27 в перекрестном прикусе. До обращения два верхних первых моляра были удалены, поэтому в плане лечения также находилась дистализация вторых моляров для подготовки места для имплантации отсутствующих зубов. Пациент был проинформирован обо всех возможных вариантах лечения, в том числе в отказе от лечения. Для применения кортикотомии для ускорения ортодонтического лечения также получено согласие.

Клинический протокол

Под местной анестезией артикаина 4% с 1:100 000 эпинефрина (Septodont) на верхней челюсти проведена кортикотомия. Откинуты слизисто-надкостничные лоскуты с щечной и небной сторон на всю толщину. Для вмешательства использован Er Cr:YSGG лазер, Biolase MD (BIOLASE Technology) на 4,5W 15 волн в секунду с 33% воды и 66% воздуха. Кортикотомия проведена вертикальными насечками между всеми корнями зубов и соединением их в апикальной области. Для усиления эффекта МАЯ выполнены перфорации. Перед закрытием челюсть покрыта тонким слоем костного материала Puros (Zimmer Dental).

Фото 1a – 1j показывают состояние пациента до начала лечения. Сразу же после хирургического вмешательства фиксированы брекеты Clarity 3M Unitek с .018 круглой проволокой Ni-Ti Nitinol Heat Activated 3M Unitek. Фото 2а и 2b показывают полный лоскут с нанесенными насечками. Пациент назначен на осмотр через неделю (Фото 3) и затем для мониторинга примерно каждые 2 недели. Фото 4а – 4с демонстрируют значительное перемещение спустя всего 30 дней. Проволока сменена на .018×025 N с тепловой активацией на 94 день. Фото 5а и 5b показывают результат на 90 день. Фото 6а-6d : окончательный результат после снятия брекетов через 6 месяцев лечения. После снятия брекетов пациенту даны съемные типа Hawley ретейнеры на нижнюю и верхнюю челюсти (обратите внимание на отсутствие кровотечения). (Фото 2а и 2b).

После стабилизационного периода в 2 месяца осуществлена постановка имплантатов на места № 3 и 14. Окончательная реставрация была фиксирована через 7 месяцев после постановки имплантатов согласно плану лечения.

Результат

Ортодонтическое лечение было завершено через 5 месяцев. Общее время лечения вместе с постановкой имплантатов – 10 месяцев.

Никаких осложнений не наблюдалось ни во время, ни после лечения. Рецессия корней отсутствовала, глубина карманов не становилась больше 3 мм, рецессия десны не наступила. Фотографии наглядно демонстрируют состояние пациента до и после лечения. По мнению автора статьи, взрослые особенно оценивают такой вид ускоренного ортодонтического лечения.

Заключение

Кортикотомия при проведении оротодонтического лечения значительно сокращает время терапии. Учитывая нелюбовь пациентов к брекетам, это становится хорошей опцией в арсенале стоматолога. Кроме того применение лазерных технологий при вмешательстве значительно улучшает заживляющие способности кости. Так как в данном клиническом случае никаких осложнений не было замечено, требуется продолжение исследований для оценки отдаленных результатов.

Автор: Lawrence D. Singer, DMD

Хиругически ускоренная ортодонтия – STOMWEB.RU

Автор: Kevin G. Murphy

Перевод: Морданов Олег

Пародонтальная ускоренная остеогенная ортодонтия — это клиническая процедура, которая сочетает в себе селективную кортикотомию альвеолярного отростка, костную пластику с применением измельченного трансплантата и приложение ортодонтических сил. Эта процедура теоретически основана на механизме заживления костной ткани, известном как феномен регионарного ускорения. Пародонтальная ускоренная остеогенная ортодонтия приводит к увеличению ширины альвеолярной кости, к более короткому времени лечения, повышенной стабильности после лечения и уменьшению количества апикальной резорбции корня. Цель данной статьи — описать клинические хирургические процедуры, которые составляют пародонтальную ускоренную остеогенную ортодонтию.

Исторические перспективы

Кортикотомия — это хирургическая процедура, при которой распиливается только кортикальная кость, перфорируется или механически модифицируется. Губчатая кость не изменяется. Отличие от остеотомии заключается в том, что остеотомия определяется как хирургический распил через кортикальную и губчатую кость. Этот термин часто используется при описании создания костных сегментов.

Хирургическое вмешательство, влияющее на тело альвеолярного отростка и движение зубов, было описано в различных формах уже более ста лет. Публикация Heinrich Köle в 1959 году, в которой описана современная ортодонтия с применением кортикотомии была первой. Из работы Köle возник термин «костный блок» для описания предполагаемого способа движения после кортикотомии.

Köle полагал, что хирургическая подготовка альвеолярного отростка позволила бы быстрые выдвинуть зубы, предполагая, что именно непрерывность и толщина более плотного слоя кортикальной кости обеспечивали наибольшее сопротивление движению зубов. Он ошибочно предположил, что выделенные хирургическим путем костные блоки сохранили свою структурную целостность во время заживления. Используя сравнительно выраженные движения, выполняемые очень мощными ортодонтическими силами с использованием съемных приспособлений с регулируемыми винтами, Köle сообщил, что основные активные движения зубов были достигнуты через 6-12 недель.

Большинство движений, описанных Köle, были произведены для закрытия пространства. Он использовал вертикальную клиновидную остеостомию, таким образом оставляя только тонкий слой кости над проксимальными поверхностями корней соседних зубов. Köle сообщил, что после 6-8 месяцев ретенции ортодонтические случаи, облегченные кортикотомией, оставались на удивление стабильными. Один сбивающий с толку смысловой аспект публикации Köle заключался в том, что распил при кортикотомии часто упоминался как остектомия кортикального слоя кости.

Последующие публикации Generson и др. в 1978, Anholm и др. в 1986 г., Gantes и др., в 1990 г., и Suya в 1991 году были основаны на супраапикальной горизонтальной остеотомии, используемой Köle. В этих публикациях распил при остеотомии был заменен распилом при кортикотомии с губной и язычной сторон. Интерпретация быстрого движения зуб

 | «АНАС Медикал» — стоматологическое и медицинское оборудование

АВТОРЫ: Энислидис Г., Виттвер Г., Эверс Р.

Предварительный отчет по поэтапной методике нарезки (разделения) гребней с целью установки имплантата в нижнюю челюсть: Техническая заметка

Имплантаты для ротовой полости — Int J Oral Maxillofacl Implants. 2006; 21(3):445-449

Цель

Узкие альвеолярные гребни с адентией шириной менее 5 мм требуют горизонтального наращивания (аугментации) для установки внутричелюстных имплантатов ввинчиваемого типа. Предоставлен пошаговый подход к разделению гребня в нижней челюсти с целью уменьшения опасности образования трещин в процессе остеотомии.

Материалы и методы: Пять последовательно поступивших пациентов с 6 большими участками без зубов в нижнечелюстном гребне описываются в данном труде. После проведения кортикотомии прямоугольного буккального сегмента и 40-дневного периода заживления, нижнечелюстной гребень был разделен, и буккальный периост был оставлен прикрепленным к боковому сегменту.

Были установлены семнадцать внутричелюстных зубных имплантатов, и зазор между имплантатами и костью были заполнены смесью из венозной крови и пористым гидроксиапатитом, полученным из морских водорослей. Результаты: Все буккальные сегменты подверглись растрескиванию, как планировалось для базальной кортикотомии в процессе разделения гребней. По истечении 6 месяцев все имплантаты были стабильными и окружены костной тканью; ортопедические нагрузки с фиксированными частичными съёмными протезами выдерживались успешно во всех случаях.

Обсуждение

В нижней челюсти перелом по типу зелёной ветки (надлом) в процессе расширения с помощью остеотома оказывался неконтролируемым до настоящего времени из-за кортикальной толщины кости; риск растрескивания при одноэтапном разделении гребня был велик. При таком подходе положение перелома по типу зелёной ветки (надлома) являлось предопределенным и перфузия для буккального сегмента остается без повреждений, хотя васкуляризация смещается от внутренней перфузии от губчатого слоя кости после первого вмешательства к внешней перфузии от надкостницы (периоста) после второго вмешательства. Буккальный кортикальный сегмент остается тканевым трансплантатом (лоскутом) после разделения гребня.

Заключение

Предварительные результаты данного отчета свидетельствуют, что пошаговое разделение гребня может являться безопасной методикой, устраняющей проблемы, связанные с одноэтапным расширением / разделением гребня без существенного увеличения сроков лечения.


АВТОРЫ: Верцелотти T., Подеста A.

Ортодонтическая микрохирургия: Новая хирургическая методика перемещения зубов

Восстановительная пародонтология — Int J Periodontics Restorative Dent. 2007; 27:325-331

Восемь пациентов с неправильной окклюзией были подвергнуты лечению новым хирургическим (ортодонтическим) методом, снижающим длительность лечения в сравнении со стандартными методами. Метод монокортикального смещения зубов и смещения периодонта (MTDLD) объединяет два различных перемещения зубов, осуществляемых по отдельности, но одновременно на противоположных поверхностях корней. На поверхности корня, соответствующей направлению движения, выполняются вертикальная и горизонтальная кортикотомии, осуществляемые вокруг каждого корня зуба с помощью пьезохирургической микропилы, чтобы устранить сопротивление кортикального слоя кости. Непосредственное применение сильных биомеханических сил обеспечивает быстрое совместное перемещение корня и кортикального слоя кости.

На поверхности корня, противоположной направлению перемещения, сила перемещения производит быстрое вытяжение волокон периодонтальной связки. В ходе последующего остеогенного процесса применение нормальных ортодонтических биомеханических воздействий обеспечивает окончательное перемещение зуба. Все восемь пациентов проходили перидонтальные и рентгеновские исследования на протяжении свыше одного года после прохождения лечения. Ни у одного из пациентов не наблюдались периодонтальные дефекты, включая пациента с сильной аномалией зубной окклюзии и тонким биотипом корневой оболочки (периодонта). В сравнении с традиционным ортодонтическим лечением, среднее время лечения методом MTDLD в нижней и верхней челюстях снизилось на 60% и 70% соответственно.


Кортикотомия верхней и нижней челюстей

Имеются  варианты названия данного вида лечения такие как пародонтально-ускоренная остеогенная ортодонтия, ускоренная остеогенная ортодонтия, ускоренная ортодонтия, селективная альвеолярная декортикация, ортодонтическое лечение, модифицированное проведением хирургического вмешательства, ортодонтическое лечение, оптимизированное выполнением кортикотомии. Впервые данная процедура в рамках «ускоренной ортодонтии» была описана Heinrich K. в 1959 году.

В отличии от остеотомии костной ткани (полнослойным расщеплением), кортикотомия это процедура при которой выполняется распиливание только кортикального слоя костной ткани с небольшим возможным ее расширением до зоны костного мозга.  В зависимости от этого, кортикотомия может быть поверхностной или глубокой. Кортикотомию выполняют вблизи зубов, следя за тем, чтобы никаким образом не травмировать их.  Альвеолярная кость после процедуры теряет свою структурную целостность в результате транзиторной деминерализации. В процессе заживления костной ткани проходит формирование ее мягкой коллагеновой матрицы, что также способствует необходимой транспозиции зубов. После достижения необходимой позиции, эта же матрица является источником реминерализации сегмента костной ткани, в области которого было проведено вмешательство.

Процедуру кортикотомии можно проводить посредством круглого бора, зафиксированного в хирургическом наконечнике, пьезоэлектрической насадки  или микропилы и т.д. Вертикальные борозды формируют, отступая 2-3 мм от межзубной костной в апикальном направлении ниже верхушки корня как минимум на 5 мм. Вертикальные разрезы соединяют апикально на расстоянии минимум 5 мм от верхушек корней, при этом данную манипуляцию, как правило, проводят как с вестибулярной, так и с язычной или небной сторон гребня в зависимости от того, какой объем вмешательства прогнозируется.

Показания

  • Устранение значительной скученности зубов при исключении удаления зубов
  • При II классе Энгля требующее расширение челюсти и удаление зубов
  • Скелетной аномалии прикуса III Класса Энгля легкой степени
  • Другие клинические случаи граничащие с необходимостью проведения ортогнатической хируругии

Противопоказания

  • активная патология пародонта (пародонтит средней и тяжелой степени тяжести в стадии обострения)
  • наличие эндодонтически несостоятельных зубов
  • длительный прием кортикостероидов (снижение местного иммунного ответа)
  • использование лекарственных препаратов, которые замедляют метаболизм костной ткани по типу бисфосфанатов и их аналогов

Ускоренная остеогенная ортодонтия. Кортикотомия — презентация онлайн

1. Ускоренная остеогенная ортодонтия Кортикотомия

УСКОРЕННАЯ ОСТЕОГЕННАЯ
ОРТОДОНТИЯ
КОРТИКОТОМИЯ
Подготовил студент 5 курса 2
группы стоматологического
факультета Песоцкий Б.Е.
Преподаватель Харке В.В.
Основным недостатком современной
ортодонтии является время, затрачиваемое
в процессе коррекции зубных рядов. Это
объясняет тот факт, что многие пациенты,
особенно взрослые, отказываются от
ортодонтии.
Одним из методов коррекции является
ускоренная остеогенная ортодонтия. Она
предполагает проведение кортикотомии в
проблемных зонах, которая и помогает
ускорить процесс

4. Кортикотомия

Кортикотомия основывается на
физиологическом феномене, известном
как «феномен локальной акселерации»
Суть состоит в том, что при разрезах на
участках кости, прилежащих к зубам, в
костной ткани начинается
определённый метаболический
процесс, который временно
«размягчает» костную ткань, и
обеспечивает более быстрое
перемещение зубов.
Рассмотрим пример коррекции
пространства на примере пациента
мужского пола европеоидной расы,
возраст 19 лет
У него изначально отсутствовал зуб 1.1
Лечение в данном случае заключалось в
увеличении пространства между зубами,
которое даст возможность поставить
имплантат на месте зуба 1.1
День проведения кортикотомии (до операции)
В данном случае были проведены
кортикотомия и коррекция положения
зуба 1.1
Рентгенограмма
перед кортикотомией
Через 8 недель после
кортикотомии
Итоговая рентгенограмма спустя 10
месяцев
Конечный результат
Ускоренная остеогенная
ортодонтия удобна тогда, когда
необходимо сократить время лечения,
скорректировав при этом пространство для
размещения имплантата до нужных
размеров. Пациенты нормально переносят
данную процедуру, которая заключается в
проведении операции под названием
«кортикотомия», а заживление проходит
быстро и безболезненно.

Клинические исследование Ортодонтическое смещение зубов: Piezocision, кортикотомия, Сторона управления — Реестр клинических исследований

Вмешательство

Тип вмешательства: Procedure

Название вмешательства: Piezocision

Описание: The first maxillary premolars will be extracted with orthodontic purpose. After 3 months of extraction, the orthodontic alignment and dental leveling will be obtained and a 0.016×0.022 stainless steel wire will be placed, as well as orthodontic mini-implants (Morelli®, Sorocaba, SP, Brazil). The retraction of the canines will begin using closed nickel-titanium spring (120g). The piezocision surgery will be performed only in one side of the mouth. Three vertical piezo-incisions will be performed near the edentulous region and mesially to the canine root, in the vestibular alveolar cortical bone with the Ultrasonic instrument (BS1 insert Piezotome ™, Satelec Group Acteon Merignac, France) in depth of 3 mm. The intraoral digital scans will be performed with 7 and 14 days after the start of retraction, and then 14 in 14 days to a maximum period of 6 months. The patients will be advised to take analgesics (paracetamol or dipyrone) only if necessary.

Тип вмешательства: Процедура

Название вмешательства: кортикотомия

Описание: Первые премоляры верхней челюсти будут удалены с ортодонтической целью. Через 3 месяца удаления будет получено ортодонтическое выравнивание и выравнивание зубов, установлена ​​проволока из нержавеющей стали 0,016×0,022, а также ортодонтические мини-импланты (Morelli, Sorocaba, SP, Бразилия). Ретракция клыков начнется с использованием закрытой никель-титановой пружины (120 г). Операция кортикотомии будет выполнена в день начала ретракции клыка только с одной стороны рта. Слизисто-надкостничный лоскут будет поднят из области удаления к мезиальной части клыка. .Перфорация будет выполняться с помощью сферического сверла № 2 в низкоскоростном наконечнике под ирригацией, только в кортикальном слое без глубины. Внутриротовые цифровые сканы будут выполняться через 7 и 14 дней после начала ретракции, а затем 14 через 14 дней. до максимального периода 6 месяцев. Пациентам будет рекомендовано принимать анальгетики (парацетамол или анальгетики) только в случае необходимости.

Тип вмешательства: Устройство

Название вмешательства: Сторона управления

Описание: Первые премоляры верхней челюсти будут удалены с ортодонтической целью. Несъемный ортодонтический аппарат будет заклеен (паз 0,022х0,025 с рецептурой МБТ на резцах и Standart на остальных зубах) с силовым рычагом, вваренным в брекеты брекетов верхних клыков. После 3-х месяцев удаления будет получено выравнивание и выравнивание зубов, и будет установлена ​​проволока из нержавеющей стали 0,016×0,022, а также ортодонтические мини-импланты (Morelli®, Sorocaba, SP, Бразилия) между корнями второго зуба. премоляры и моляры. В это время будет выполнено внутриротовое цифровое сканирование. Ретракция клыков начнется с помощью закрытой никель-титановой пружины (сила 120 г) от силового рычага к мини-имплантату. На этой стороне операции делать не будут. Внутриротовые цифровые сканы будут выполняться через 7 и 14 дней после начала ретракции, а затем 14 через 14 дней до максимального периода 6 месяцев.

Приемлемость

Критерии:

Критерии включения: — Пациент с ортодонтической потребностью в двустороннем удалении первого верхнего премоляра. — Адекватное стоматологическое здоровье — АСА I и АСА II — Соблюдение визитов в клинику каждые 2 недели Критерий исключения: — Пародонтоз в анамнезе — Курильщики — Измененный костный метаболизм (например, из-за антирезорбтивных препаратов, стероидов или применение иммунодепрессантов) — Беременность — Наличие расщелины или любого синдрома

Пол:

Все

Минимальный возраст:

15 лет

Максимальный возраст:

45 лет

Здоровые волонтеры:

Принимает здоровых волонтеров

Кортикотомия для ортодонтического перемещения зубов

J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2018 декабрь; 44(6): 251–258.

Вон Ли

Отделение стоматологии, Больница Святой Марии в Ычжонбу, Медицинский колледж, Корейский католический университет, Сеул, Корея.

Кафедра стоматологии, Больница Святой Марии в Ыйчжонбу, Медицинский колледж, Корейский католический университет, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку. Автор переписки: Вон Ли.Стоматологическая клиника, Католический университет Кореи, Больница Святой Марии Ыйджонбу, 271 Чхонбо-ро, 11765 Ыйджонбу, Корея. ТЕЛ: +82-31-820-3574 ФАКС: +82-31-847-2894, [email protected]

Поступила в редакцию 21 ноября 2018 г.; Пересмотрено 29 ноября 2018 г.; Принято 29 ноября 2018 г.

Copyright © 2018 Корейская ассоциация челюстно-лицевых хирургов. -нк/4.0/), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Кортикотомия была введена как хирургическая процедура для сокращения времени ортодонтического лечения. Кортикотомия удаляет кортикальную кость, которая сильно сопротивляется ортодонтической силе в челюсти, и сохраняет костный мозг для поддержания кровообращения и непрерывности костных тканей, чтобы снизить риск некроза и облегчить перемещение зубов.В 21 веке была введена концепция регионального феномена ускорения, а разработка системы скелетной фиксации с использованием винтов и пластин позволила применять ортопедическую силу, превышающую обычную ортодонтическую силу, поэтому кортикотомия применялась в большем количестве случаев. Также внедрены различные модифицированные методы малоинвазивных методик для уменьшения дискомфорта пациента в связи с хирургическим вмешательством и осложнений после операции. Мы рассмотрим историю кортикотомии, ее механизм действия и различные модифицированные процедуры и показания.

Ключевые слова: Кортикотомия, Ортодонтическое перемещение зубов, Региональное ускорительное явление

I. Историческая справка

Одной из областей стоматологии, которая добилась большого прогресса в современную эпоху, является ортодонтия. Однако ортодонтическое лечение требует много времени и боли пациента. Поэтому были введены различные методы для ускорения движения зубов с большей ортодонтической силой. Кортикотомия является одним из репрезентативных методов ускорения перемещения зубов посредством инвазивного хирургического лечения.

Чтобы произошло перемещение зубов, к зубам должна быть приложена ортодонтическая сила, чтобы вызвать биологическое действие и реакцию альвеолярной кости. Если сила слишком велика, проблемы появятся. Для преодоления этих проблем было проведено множество исследований. Методы перемещения зубов с помощью хирургических техник и сопутствующие биологические механизмы недавно снова были исследованы в различных исследованиях, хотя они изучались в течение 100 лет1. В прошлом выполнялись остеотомии вокруг перемещаемых зубов, включая ткань периодонта и окружающую альвеолярную кость, и остеотомический комплекс зубов и окружающей ткани перемещался в желаемое положение.Кортикотомия для быстрого перемещения зубов была введена Кёле в 1959 году, чтобы разрезать альвеолярную кость и сместить зуб. Он практиковал кортикотомию и остеотомию в различных случаях неправильного прикуса. Вертикально частично удаляли кортикальную и костномозговую кость между зубами и выполняли либо субапикальный горизонтальный разрез с рассечением альвеолярной кости на расстоянии 1 см от верхушки, либо только кортикальную остеотомию без костного мозга. Köle2 сообщил об отсутствии проблем и отсутствии образования карманов при проверке жизнеспособности пульпы, проведенной через 6 месяцев.Он предположил, что движение зубов связано с перемещением блока кости, включая окружающие ткани. Однако этот метод не получил широкого распространения из-за своей хирургической травматичности. Затем, чтобы преодолеть недостатки полной резекции альвеолярного отростка, был создан метод лечения для уменьшения сопротивления движению зубов за счет удаления только кортикальной кости, которая сопротивлялась движению зубов2,3,4. Düker5 сообщил, что пульпа и периодонт зубов у собак породы бигль не были повреждены после операции по кортикотомии, основанной на методике Köle, и предложил конструкцию, которая оставляет не менее 2 мм кости на уровне альвеолярного гребня.С тех пор было опубликовано много статей, и считалось, что любое перемещение зубов после кортикотомии способствует перемещению зубов за счет устранения физической обструкции. Однако Вилко и др. 6 в 2001 г. представили концепцию феномена регионального ускорения Фроста (RAP). Перемещение зубов при кортикотомии было обусловлено не перемещением костного блока, а процессом деминерализации-минерализации вокруг кортикотомии. Wilcko et al.7 назвали это «транспортировкой костного матрикса». В последнее время интерес к кортикотомии снова возрос, и разработка системы скелетной фиксации позволила применять ортодонтические усилия настолько сильно, насколько это необходимо, что не только физиологически перемещает зубы, но и механически облегчает движение зубов.Кортицизия8,9,10, пьезоцизия11,12, микроостеоперфорация13,14 и дисцизия15 использовались для выполнения кортикотомий с минимальной инвазивностью.

II. Физиологические предпосылки

Frost16, хирург-ортопед, наблюдал внезапную регенерацию вокруг поврежденного участка кости и назвал эту физиологическую реакцию RAP, которая привела к локальному кратковременному разрыву твердых тканей. РАП представляет собой реакцию, возникающую для заживления поврежденного участка не только в твердых, но и в мягких тканях.В случае твердой костной ткани реакция увеличивает костный обмен и снижает плотность кости, что способствует заживлению кости. Эти реакции тканей варьируются в зависимости от продолжительности, силы и размера вредного стимула. Shih и Norrdin 17 показали региональные изменения в моделировании и ремоделировании костных дефектов у гончих собак. Yaffe et al.18 сообщили, что каскад физиологических явлений возникал только в области кортикотомии и что RAP возникала в нижней челюсти крыс, даже если был приподнят только слизисто-надкостничный лоскут.

Lee и соавт. 19 выполнили кортикотомию на нижней челюсти крыс и наблюдали изменения деминерализации/реминерализации с помощью микрокомпьютерной томографии, подтвердив, что RAP возникал в месте кортикотомии через 3 недели после операции. Когда RAP инициируется, биологический ответ активируется сверх нормального состояния. Метаболизм костей, дифференцировка костных клеток, активность клеток-предшественников, рост костей и хрящей и ремоделирование костей костными многоклеточными единицами зависят от RAP20,21,22.Помимо травмы, РАП может быть вызван несколькими раздражителями, включая витамин D, тироксин и электрические раздражители23,24,25. На верхней и нижней челюсти ортопедическое перемещение зубов, а также физические или инфекционные раздражители, такие как удаление зубов, переломы, установка имплантатов и периодонтит, могут привести к RAP26.

В 2001 г. Wilcko et al.6 опубликовали методику ускоренной остеогенной ортодонтии (АОО), а затем переименовали ее в методику пародонтальной ускоренной остеогенной ортодонтии (ПАОО).Он стал известен как «Wilckodontics» и был запатентован27. Братья Вилко ввели ускоренное остеогенное ортодонтическое перемещение зубов (AOOTM) в качестве метода ускорения перемещения зубов за счет выборочной декортикации вестибулярной или язычной коры6,7. Они обнаружили, что деминерализация/реминерализация кости в идеале происходит у младших подростков во время движения зубов. Однако у взрослых реминерализация не происходила в достаточной степени28, поэтому костная пластика выполнялась в том месте, где зуб должен был двигаться, чтобы обеспечить альвеолярное прилегание во время движения зуба7,29.Brugnami et al.30 также расширили область традиционного ортодонтического лечения за счет кортикотомии в сочетании с костной пластикой, преодолев ограничения традиционного ортодонтического лечения.

von Böhl et al.31 обнаружили, что в эксперименте с гончей собакой на стороне давления, где применялась ортодонтическая сила, возникала мелкоочаговая гиалинизация, и это явление было вызвано разницей в скорости движения зубов. Verna и Melsen32 отметили, что на скорость перемещения зубов влияет ремоделирование кости, плотность кости и гиалинизированная периодонтальная связка.Iino et al.33 сообщили об уменьшении гиалинизации периодонтальной связки у собак, перенесших кортикотомию. Процесс резорбции корня продолжался до исчезновения гиалиновой ткани34.

Verna et al.35 использовали анализ методом конечных элементов (FEA) и установили, что перемещение зубов после кортикотомии снижает сжимающие напряжения в периодонтальной связке и увеличивает растягивающие напряжения. Ouejiaraphan et al.36 также сообщили, что центр резистентности был смещен апикально в FEA декортикированной кости.

Medeiros и соавт. 37 выполняли декортикацию вторых моляров в вертикальном положении у взрослых и изучали кость, полученную из области декортикации, с помощью трепана через 0 и 9 дней. Он сообщил, что операции по кортикотомии вызывают обратимое и преходящее повреждение костей.

Окостенение, создаваемое окружающими остеобластами и надкостницей челюсти, является основным источником остеогенных клеток-предшественников для остеогенеза38.

III. Терминология

В зависимости от концепции при перемещении зубов с помощью хирургических процедур, таких как кортикотомия, могут использоваться различные термины.

Существует множество терминов для обозначения кортикотомии при ортодонтическом лечении, например, ортодонтическое лечение с помощью кортикотомии (CAOT)39,40, AOO6,7,27,41,42, PAOO6,7,27,41,42,43,44,45 ,46,47, селективная альвеолярная декортикация (SAD), хирургическая ортодонтическая терапия (SFOT) и ортодонтия с кортикотомией (CFO), известная как ускоренная ортодонтия. Единственное отличие состоит в том, что SFOT, AOO и PAOO включают костную пластику в дополнение к кортикотомии. В SFOT как кортикотомия, так и процедура костной пластики выполнялись в направлении движения зубов, а не одновременно на щечной и язычной/небной поверхностях48.

Ускоренная ортодонтия определяется как ортодонтическое лечение с кортикотомией, которое сочетает в себе кортикотомию и ортопедическое приложение большой силы к переднему сегменту49,50,51. Было продемонстрировано, что перисегментарная кортикотомия вокруг переднего сегмента может уменьшить жесткость кортикального слоя кости с эффектом изгиба кости за счет приложения большой силы к кортикотомированному сегменту.

IV. Обычная техника кортикотомии

Кортикотомия в альвеолярной кости относится к методу истончения кортикального слоя кости без проникновения в костный мозг, в то время как остеотомия альвеолярного отростка включает рассечение костного мозга от кортикального слоя52.Процедура кортикотомии первоначально использовала наконечники и хирургические боры, но различные устройства, такие как пьезоэлектрический аппарат11,12,53,54,55,56, лазер57, твердое лезвие и молоток8,9,10,58, перфоратор14,59,60 и диск постепенно стали более активными, чтобы уменьшить ущерб для пациента. В случае дизайна кортикотомии первоначально выполнялись вертикальные кортикотомии между корнями, а позже применялось формирование бороздок вокруг корня с использованием только небольшого круглого бора61.

Для кортикотомии достаточно местной анестезии, но для комфорта пациента можно использовать внутривенную седацию.Обычно используются одноэтапные методы, но иногда используются и двухэтапные. При двухэтапной методике альвеолярная кость разделяется на небную и вестибулярно-щечную части и подвергается кортикотомии с интервалом в две недели62.

1. Одноэтапная методика

Вестибулярный разрез более выгоден с точки зрения кровообращения дистальной стороны и позволяет уменьшить осложнения, вызванные нарушением кровообращения дистального костного фрагмента. Надкостницу приподнимают периостальным элеватором, а щечную и язычную кортикальные кости обнажают за пределами апикальной области кортикотомии.В это время проводят туннелирование язычного (или небного) лоскута, приподнимая только место кортикальной остеотомии и выполняя кортикотомию вслепую, чтобы максимизировать кровоснабжение. Достаточное орошение физиологическим раствором и щадящая кортикотомия помогут свести к минимуму повреждение мягких тканей и избежать некроза мягких тканей после операции.

Использование пьезоэлектрического хирургического устройства может уменьшить повреждение мягких тканей. Можно использовать высокоскоростной или низкоскоростной наконечник. Круглым бором диаметром от 2 до 4 мм проводят кортикотомию с достаточным охлаждением физиологическим раствором.Кость срезается относительно неглубоко до такой степени, что обнажается костный мозг. Затем кортикотомию делят на вертикальную и горизонтальную части. Вертикальную часть следует выполнять осторожно, чтобы не повредить латеральную сторону корня от 2 до 3 мм ниже альвеолярного гребня до горизонтальной кортикотомической борозды с апикальной стороны.

Горизонтальную кортикотомию проводят на расстоянии 3–5 мм от нижней части апикального корня между обеими вертикальными бороздками для предотвращения повреждения корня.Эти остеотомии выполняются как в щечной, так и в язычной кортикальной кости, и когда кортикальная кость полностью разрезается, формируется дистальный костный блок, содержащий только зубы, которые удерживаются исключительно костным мозгом. После кортикотомии лоскут возвращают в исходное положение и накладывают швы. Кортикотомированный фрагмент кости фиксируют дугой и предварительно прикрепленными скобами. Для повторного прикрепления приподнятого лоскута и удаления мертвого пространства, которое может вызвать инфекцию и боль, может быть применена пародонтальная тампона.Швы снимают через 5-7 дней после операции.

2. AOO и PAOO

Полнослойный лоскут приподнят лабиально и язычно по межзубным сосочкам, за исключением верхних центральных резцов. Лоскуты приподнимают над верхушками зубов, чтобы не повредить сосудисто-нервные комплексы, выходящие из альвеол. Кортикотомические надрезы и перфорации кортикальной кости выполняются на неправильно расположенных зубах с использованием круглых боров6. Эти разрезы не должны перфорировать губчатую кость, чтобы избежать повреждения подлежащих структур.Костнопластический материал в виде частиц прививается на декортикированную область. Лоскут репозиционируют нерассасывающимся шовным материалом. В день операции следует приложить к зубам ортодонтические силы. Повышенная активность остеокластов приводит к временной внутрикостной остеопении, облегчающей перемещение зубов6.

V. Модифицированная кортикотомия

1. Кортицизия

Кортицизия означает «разрез кортикальной кости». Это минимально инвазивная пародонтологическая процедура для ускорения перемещения зубов без поднятия лоскута, но с повышенной скоростью обновления окружающих структур.Процедура включает использование молоткового скальпеля через губчатую кость и кортикальный слой кости примерно на 10 мм и начинается на 5 мм ниже сосочка, чтобы сохранить десневой сосочек9.

2. Пьезоцизия

В 2007 году Vercellotti и Podesta63 выполнили кортикотомию с использованием обычного подъема лоскута и пьезохирургии для быстрого перемещения зубов. После этого Dibart et al.11 сообщили о методе выполнения только пьезохирургии без поднятия лоскута и назвали его «Пьезоцизия».

Эта техника выполняется с межзубным десневым разрезом с последующей кортикотомией с помощью пьезоэлектрического аппарата. Если необходим костный трансплантат, его проводят после рассечения под надкостницей и ушивают разрез. Наложение швов не требуется, если костная пластика не проводится. Преимущество этого метода заключается в уменьшении повреждения тканей, но он требует больше времени, чем обычное ротационное устройство39. Эндоскопический туннельный подход может использоваться для уменьшения количества вертикальных разрезов64.Сообщалось, что скорость перемещения зубов была немного ниже, чем при обычной кортикотомии56. Однако сообщалось, что время, необходимое для переднего выравнивания нижнечелюстной зубной дуги, сократилось на 59% в экспериментальной группе, когда эта процедура была применена для уменьшения скученности нижнечелюстных резцов53.

3. Микроостеоперфорация

При микроостеоперфорации используется аппарат с ручкой, такой как Profel, для перфорации кости без поднятия лоскута. Алихани и др.59 разделили двадцать взрослых с аномалиями прикуса класса II, раздела 1 на экспериментальную и контрольную группы, и в экспериментальной группе сформировали микроостеоперфорацию в первых лунках экстракции премоляров. Формировали микроостеоперфорацию на 5 мм ниже альвеолярного гребня с тремя отверстиями на щечной поверхности экстракционных лунок. Каждая перфорация формируется с помощью ручного аппарата, способного регулировать ширину перфорации до 1,5 мм и глубину от 2 до 3 мм.

4. Discision

Buyuk et al.15 представил метод с использованием дисковой пилы, которую можно вставить в наконечник, потому что пьезоцизия трудно выполняется в ортодонтических клиниках, где нет пьезохирургических устройств. Для удаления кортикальной кости аналогично обычному пьезоцизии используется дисковая пила ниже межзубного сосочка без надрезов лезвиями. Разрез проводят примерно на 3 мм в кость между корнями. Наложение швов не производится. Ортодонтическое лечение завершается в течение 4 месяцев без побочных эффектов, таких как резорбция корня.

5. Лазерная безлоскутная кортикотомия

Это метод создания небольших перфораций в щечной десне без поднятия лоскута с использованием лазера, такого как лазер ER:YAG. По сравнению с пьезоцизией сообщалось об аналогичной степени смещения зубов без побочных эффектов54.

VI. Частота движения зубов и приложение силы

Köle2 выполнял активное ортодонтическое лечение в течение 6–12 недель после кортикотомии, а ретенционный аппарат носил в течение 6–8 месяцев для консолидации кости и предотвращения рецидива после удаления ортодонтического аппарата.Скорость перемещения зубов после кортикотомии в среднем в месяц была в два раза выше, чем у контрольной стороны, в течение первых 2 месяцев у ортодонтического пациента со снижением скорости в течение следующих двух месяцев37. Aboul-Ela et al.65 сообщили, что ретракция клыков после кортикотомии была в 2 раза быстрее в первые 2 месяца, в 1,6 раза на 3-м месяце и в 1,06 раза на 4-м месяце. Когда Alfawal и соавт. 54 выполняли пьезоцизии и безлоскутные кортикотомии с помощью лазера, они обнаружили, что RAP достигал своего пика в первый месяц и резко снижался во второй месяц из-за менее инвазивной техники по сравнению с обычными кортикотомиями.Abbas et al.56 сообщили, что ортодонтия с кортикотомией продемонстрировала в 1,5–2 раза более быстрое перемещение зубов по сравнению с традиционной ортодонтией. Gil и соавт.66 сообщили, что ортодонтические случаи, облегчённые кортикотомией, требуют более короткого периода лечения, составляющего в среднем 8,85 месяцев, чем обычное ортодонтическое лечение, которое занимает в среднем 16,4 месяца.

Ортодонтические силы применялись к зубам и были разделены на две группы. Во многих исследованиях13, 65, 67, 68, 69 силы применялись к зубам сразу после кортикотомии.Другая группа70,71,72,74 изучалась в течение 2 недель после кортикотомии. Kraiwattanapong и Samruajbenjakun75 сообщили, что в группе с применением большой силы (50 г) после кортикотомии у крыс наблюдалось быстрое перемещение зубов без каких-либо различий в изменении альвеолярной кости или резорбции корня по сравнению с группой с легкой силой (10 г).

VII. Показания и ограничения

Перемещение зубов с помощью кортикотомии может применяться во многих областях. Noh и соавт. [76] сообщили о хороших результатах у пациентов с тяжелой двучелюстной протрузией, выполнив широколинейную кортикотомию с помощью небного костного ретрактора и переднюю сегментарную остеотомию вместо ортогнатической хирургии.Однако в случаях, когда бимаксиллярная протрузия сопровождается десневой улыбкой, сегментарная остеотомия может принести больше пользы77.

Kim и соавт.78 сообщили, что зуб был перемещен в желаемое положение путем кортикотомии и хирургического вмешательства, чтобы обнажить несколько ретенированных зубов верхней челюсти. Karthikeyan et al.79 лечили пациента с аномалией прикуса I класса и открытым прикусом путем удаления массивной передней кортикальной кости и интрузии передних зубов. Кортикотомии также можно использовать для ретракции клыков [54, 80], ретракции передних зубов, удаления зубов [53, 81], выравнивания моляров [37], исправления ножницеобразного прикуса [82] и быстрого расширения верхней челюсти.Lines83 представил метод коррекции верхнечелюстной констрикции, заключающийся в разрезах на боковых стенках верхнечелюстной пазухи и срединно-небных швах. Echchadi et al.84 использовали перфорацию пьезокостями на щечном альвеолярном отростке у молодых пациентов для расширения верхней челюсти. Le et al.85 показали, что дополнительные щечные и небные кортикотомии на верхней челюсти улучшают результаты расширения верхней челюсти у взрослых в два и три раза. Ahn и соавторы [86] выполнили ортогнатическую операцию на нижней челюсти для коррекции верхних резцов после односторонней интрузии моляров и коррекции наклона окклюзионной плоскости.Кроме того, альвеолярная аугментация после кортикотомии может увеличить объем верхней и/или нижней челюсти, чтобы сохранить размеры дыхательных путей и предотвратить нарушения сна48.

Wilcko и Wilcko42 сообщили, что анкилозированный зуб или потеря жизнеспособности альвеолярной кости ограничивают подвижность зубов. В случае PAOO они предположили, что пациенты, принимающие кортикостероиды, подавляющие воспалительные реакции, находятся в невыгодном положении, поскольку угнетается периодонтальная связка, опосредующая стерильный воспалительный процесс.Кроме того, известно, что кортикотомия не подходит для пациентов с активным заболеванием пародонта43, лиц с неадекватным лечением эндодонтических проблем и людей, которые принимают какие-либо лекарства, такие как бисфосфонаты и нестероидные противовоспалительные препараты6. Те, кто лечился лучевой терапией, не могут пройти кортикотомию из-за сниженного кровоснабжения и далеко не идеального состояния окружающих мягких тканей87.

VIII. Осложнения

Побочные эффекты противоречивы.Хотя сообщалось о потере межзубной кости, пародонтальных дефектах и ​​уменьшении прикрепленной десны, Aboul-Ela et al.65 предположили, что дизайн лоскута, оставляющий два 2 мм прикрепленной десны и разгружающий разрезы, уменьшает проблемы с пародонтом, обеспечивая вертикальную ориентацию без блокирования кровотока. В случае боли или дискомфорта Al-Naoum et al.67 заявили, что прием пищи был болезненным в течение первых 2 дней, но постепенно уменьшался.

Известно, что частота резорбции корня одинакова как при кортикотомии, так и при отсутствии кортикотомии88.Тем не менее, Chan и соавт. 89 выполнили микроперфорации на мезиальной и дистальной сторонах, приложили к пациенту наклонную силу и удалили премоляры через четыре недели. Наблюдалось увеличение резорбции корней на 42% по сравнению с обычным ортодонтическим перемещением зубов.

Murphy et al.58 сообщили, что не было никакой разницы в объеме резорбции корня, когда после кортицизии применялась легкая (10 г) или большая сила (100 г).

Кортикотомия не была выбрана пациентами из-за их страха перед операцией из-за ее инвазивности90.

IX. Заключение

Хотя кортикотомия является инвазивной процедурой, RAP, по-видимому, снижает сопротивление кости при перемещении зубов, тем самым сокращая период ортодонтического лечения и сводя к минимуму неблагоприятное воздействие на зубы. Считается, что существует ряд способов ускорить перемещение зубов без побочных эффектов и свести к минимуму хирургическую инвазивность.

Сноски

Предоставлено

Вклад авторов: У. Л. написал и одобрил рукопись.

Конфликт интересов: О потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье, не сообщалось.

Литература

2. Köle H. Хирургические операции на альвеолярном отростке для коррекции жевательных аномалий. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1959; 12: 515–529. заключение [PubMed] [Google Scholar]3. Köle H. Хирургические операции на альвеолярном отростке для исправления окклюзионных аномалий. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1959; 12: 277–288. продолжение [PubMed] [Google Scholar]4. Коле Х.Хирургические операции на альвеолярном отростке для исправления окклюзионных аномалий. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1959; 12: 413–420. продолжение [PubMed] [Google Scholar]5. Дюкер Дж. Экспериментальное исследование на животных сегментарного альвеолярного движения после кортикотомии. J Maxillofac Surg. 1975; 3: 81–84. [PubMed] [Google Scholar]6. Wilcko WM, Wilcko T, Bouquot JE, Ferguson DJ. Быстрая ортодонтия с изменением формы альвеол: два клинических случая удаления зубов. Int J Пародонтология Restorative Dent. 2001; 21:9–19. [PubMed] [Google Scholar]7.Wilcko MT, Wilcko WM, Pulver JJ, Bissada NF, Bouquot JE. Ускоренная техника остеогенной ортодонтии: 1-этапная хирургическая быстрая ортодонтическая техника с альвеолярной аугментацией. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:2149–2159. [PubMed] [Google Scholar]8. Ким С.Дж., Пак Ю.Г., Кан С.Г. Влияние кортициза на ремоделирование парадентальной ткани при ортодонтическом перемещении зубов. Угол Ортод. 2009; 79: 284–291. [PubMed] [Google Scholar]9. Парк ЮГ. Кортицизия: безлоскутная процедура для ускорения перемещения зубов.Передняя оральная биол. 2016;18:109–117. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мерфи К.А., Чандхок Т., Калайзич З., Флинн Р., Утреджа А., Вадхва С. и др. Влияние кортицизии и различных величин силы на ортодонтическое движение зубов в модели крысы. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014; 146:55–66. [PubMed] [Google Scholar] 11. Dibart S, Sebaoun JD, Surmenian J. Пьезоцизия: минимально инвазивная, пародонтально-ускоренная процедура ортодонтического перемещения зубов. Compend Contin Educ Dent. 2009; 30: 342–344. 346, 348–350.[PubMed] [Google Scholar] 12. Sebaoun JD, Surmenian J, Dibart S. [Ускоренное ортодонтическое лечение с пьезоцизией: малоинвазивная альтернатива обычным кортикотомиям] Orthod Fr. 2011;82:311–319. [PubMed] [Google Scholar] 13. Алихани М., Раптис М., Золдан Б., Сангсувон С., Ли Ю.Б., Алями Б. и др. Эффект микроостеоопераций. Ответ авторов. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014; 145: 273–274. [PubMed] [Google Scholar] 14. Прасад С., Равиндран С. Эффект микроостеоперфораций. Am J Orthod Dentofacial Orthop.2014;145:273. [PubMed] [Google Scholar] 16. Фрост ХМ. Феномен регионального ускорения: обзор. Генри Форд Hosp Med J. 1983; 31: 3–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Ши М.С., Норрдин Р.В. Регионарное ускорение ремоделирования при заживлении костных дефектов у биглей разного возраста. Кость. 1985; 6: 377–379. [PubMed] [Google Scholar] 18. Яффе А., Файн Н., Биндерман И. Региональное ускоренное явление на нижней челюсти после операции по удалению слизисто-надкостничного лоскута. J Пародонтол. 1994; 65: 79–83. [PubMed] [Google Scholar] 19.Lee W, Karapetyan G, Moats R, Yamashita DD, Moon HB, Ferguson DJ и др. МикроКТ движения зубов с помощью кортикотомии/остеотомии различаются. Джей Дент Рез. 2008; 87: 861–867. [PubMed] [Google Scholar] 20. Фрост ХМ. Биология заживления переломов. Обзор для клиницистов. Часть II. Clin Orthop Relat Relat Res. 1989;(248):294–309. [PubMed] [Google Scholar] 21. Фрост ХМ. Биология заживления переломов. Обзор для клиницистов. Часть I. Clin Orthop Relat Res. 1989;(248):283–293. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ван Л., Ли В., Лей Д.Л., Лю Ю.П., Ямасита Д.Д., Йен С.Л.Тканевые реакции при движении зубов с помощью кортикотомии и остеотомии у крыс: гистология и иммуноокрашивание. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136:770.e1–770.e11. обсуждение 770-1. [PubMed] [Google Scholar] 23. Коллинз М.К., Синклер П.М. Местное применение витамина D для увеличения скорости ортодонтического перемещения зубов. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988; 94: 278–284. [PubMed] [Google Scholar] 24. Высокий ВБ. Влияние перорально вводимого простагландина E-2 на метаболизм кортикальной кости у взрослых собак: гистоморфометрическое исследование.Кость. 1987; 8: 363–373. [PubMed] [Google Scholar] 25. High WB, Capen CC, Black HE. Влияние тироксина на ремоделирование кортикальной кости у взрослых собак: гистоморфометрическое исследование. Ам Джей Патол. 1981; 102: 438–446. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Верна С. Феномен регионального ускорения. Передняя оральная биол. 2016;18:28–35. [PubMed] [Google Scholar] 27. Wilcko MT, Wilcko WM, Murphy KG, Carroll WJ, Ferguson DJ, Miley DD, et al. Полнослойный лоскут/субэпителиальный соединительнотканный трансплантат с проникновением в костный мозг: три клинических случая закрытия язычного корня.Int J Пародонтология Restorative Dent. 2005; 25: 561–569. [PubMed] [Google Scholar] 28. Вилко МТ, Вилко ВМ, Биссада НФ. Доказательный анализ пародонтологических ускоренных ортодонтических и остеогенных методов: синтез научных точек зрения. Семин Ортод. 2008; 14:305–316. [Google Академия] 29. Wilcko WM, Ferguson DJ, Bouquot JE, Wilcko MT. Быстрое ортодонтическое удаление зубов с альвеолярной аугментацией: клинический случай. Мир J Ортод. 2003; 4: 197–205. [Google Академия] 30. Бругнами Ф., Кайаццо А., Мехра П.Может ли кортикотомия (с костной пластикой или без нее) расширить границы безопасного ортодонтического лечения? J Oral Biol Craniofac Res. 2018; 8:1–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. фон Бёль М., Мальта Дж. К., фон Ден Хофф Дж. В., Кёйперс-Ягтман А. М. Очаговая гиалинизация во время экспериментального перемещения зубов у собак породы бигль. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004; 125: 615–623. [PubMed] [Google Scholar] 32. Verna C, Melsen B. Реакция тканей на ортодонтическое перемещение зубов в различных условиях ремоделирования кости. Ортод Краниофак Рез.2003; 6: 155–163. [PubMed] [Google Scholar] 33. Иино С., Сакода С., Ито Г., Нишимори Т., Икеда Т., Мияваки С. Ускорение ортодонтического перемещения зубов с помощью альвеолярной кортикотомии у собаки. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131:448.e1–448.e8. [PubMed] [Google Scholar] 34. Брезняк Н., Вассерштейн А. Ортодонтически индуцированная воспалительная резорбция корня. Часть I: фундаментальные аспекты науки. Угол Ортод. 2002; 72: 175–179. [PubMed] [Google Scholar] 35. Verna C, Cattaneo PM, Dalstra M. Кортикотомия влияет как на модус, так и на величину ортодонтического перемещения зубов.Евро J Ортод. 2018;40:107–112. [PubMed] [Google Scholar] 36. Ouejiaraphant T, Samruajbenjakun B, Chaicanasiri E. Определение центра сопротивления во время массовой ретракции в сочетании с кортикотомией: анализ методом конечных элементов. Дж Ортод. 2018;45:11–15. [PubMed] [Google Scholar] 37. Медейрос Р.Б., Пирес Ф.Р., Кантарчи А., Капелли Дж. Младший Восстановление тканей после селективной альвеолярной кортикотомии у ортодонтических пациентов: предварительное исследование. Угол Ортод. 2018; 88: 179–186. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]38.Lee JM, Kim MG, Byun JH, Kim GC, Ro JH, Hwang DS и др. Влияние биомеханической стимуляции на дифференцировку остеобластов стволовых клеток, полученных из надкостницы челюсти человека. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2017;39:7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]39. Cassetta M, Di Carlo S, Giansanti M, Pompa V, Pompa G, Barbato E. Влияние техники остеотомии для ортодонтического лечения с помощью кортикотомии (CAOT) на качество жизни, связанное со здоровьем полости рта. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012;16:1735–1740.[PubMed] [Google Scholar]40. Хассан А.Х., Аль-Саид С.Х., Аль-Маглут Б.А., Бахаммам М.А., Линджави А.И., Эль-Биали Т.Х. Ортодонтическое лечение с помощью кортикотомии. Систематический обзор биологической основы и клинической эффективности. Saudi Med J. 2015; 36: 794–801. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Вилко М.Т., Фергюсон Д.Дж., Макки Л., Вилко В.М. Высота кератинизированной десны увеличивается после альвеолярной кортикотомии и аугментационной костной пластики. J Пародонтол. 2015;86:1107–1115. [PubMed] [Google Scholar]42.Вилко В., Вилко М.Т. Ускорение движения зубов: случай ортодонтии, вызванной кортикотомией. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013; 144:4–12. [PubMed] [Google Scholar]43. Амит Г., Джпс К., Панкай Б., Сучиндер С., Парул Б. Пародонтально ускоренная остеогенная ортодонтия (PAOO) — обзор. J Clin Exp Dent. 2012; 4: e292–e296. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]44. Бхат С.Г., Сингх В., Бхат М.К. Техника PAOO для двухчелюстной протрузии: перио-орто взаимосвязь. J Indian Soc Periodontol.2012; 16: 584–587. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]45. Биндерман И., Гадбан Н., Бахар Х., Герман А., Яффе А. Комментарий к теме: Пародонтально-ускоренная остеогенная ортодонтия (PAOO) — клиническая дилемма. инт ортод. 2010; 8: 268–277. [PubMed] [Google Scholar]46. Муньос Ф., Хименес С., Эспиноза Д., Вервель А., Бене Дж., Хайдар З. Использование лейкоцитарного и богатого тромбоцитами фибрина (L-PRF) в периодонтально ускоренной остеогенной ортодонтии (PAOO): клиническое воздействие на отек и боль. J Clin Exp Dent. 2016;8:e119–e124.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]47. Сучета А., Лакшми П., Прасад К., Аканкша Г., См. А., Даршан М. ПАОО для более быстрого функционирования, эстетики и гармонии. NY State Dent J. 2014; 80: 53–57. [PubMed] [Google Scholar]48. Зиммо Н., Салех М.Х., Манделарис Г.А., Чан Х.Л., Ван Х.Л. Ортодонтия с ускорением кортикотомии: всесторонний обзор и обновление. Compend Contin Educ Dent. 2017; 38:17–25. викторина 26. [PubMed] [Google Scholar]49. Чанг К.Р., Ким С.Х., Ли Б.С. Ускоренное хирургически-ортодонтическое лечение с использованием временных анкерных устройств в качестве альтернативы ортогнатической хирургии.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009; 135: 787–798. [PubMed] [Google Scholar]50. Чанг К.Р., Мицуги М., Ли Б.С., Канно Т., Ли В., Ким С.Х. Ускоренное хирургическое ортодонтическое лечение со скелетной опорой у взрослых: сагиттальная коррекция и коррекция открытого прикуса. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:2130–2148. [PubMed] [Google Scholar]51. Кришнан К.В., Кумаран Н.К., Раджасигамани К., Виджай В., Раджарам Р.С., Бхаскар В. Скоростная ортодонтия: клинический случай. Ортодонтия (Chic) 2013;14:e96–e100. [PubMed] [Google Scholar]53. Гибреал О, Хаджир М.Ю., Брэд Б.Эффективность безлоскутной кортикотомии на основе пьезоцизии при ортодонтической коррекции сильно скученных нижних передних зубов: рандомизированное контролируемое исследование. Евро J Ортод. 2018 г.: 10.1093/ejo/cjy042. [Epub перед печатью] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]54. Alfawal AMH, Hajeer MY, Ajaj MA, Hamadah O, Brad B. Оценка пьезоцизии и лазерной безлоскутной кортикотомии в ускорении ретракции клыков: рандомизированное контролируемое исследование. Голова Лицо Мед. 2018;14:4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]55.Сатьянараяна Х.П., Шринивасан Б., Кайласам В., Падманабхан С. Кортикотомия и пьезоцизия при быстром ретракции клыка. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;150:209–210. [PubMed] [Google Scholar]56. Аббас Н.Х., Сабет Н.Е., Хассан И.Т. Оценка ортодонтии с кортикотомией и пьезоцизии при быстрой ретракции клыков. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016; 149: 473–480. [PubMed] [Google Scholar]57. Хан К.Х., Пак Дж.Х., Байоме М., Чон И.С., Ли В., Кук Ю.А. Влияние частого применения низкоинтенсивной лазерной терапии на движение зубов после кортикотомии у собак: экспериментальное исследование.J Oral Maxillofac Surg. 2014;72:1182.e1–1182.e12. [PubMed] [Google Scholar]58. Мерфи С., Калайзич З., Чандхок Т., Утреджа А., Нанда Р., Урибе Ф. Влияние кортициса на резорбцию корня с тяжелыми и легкими силами. Угол Ортод. 2016;86:17–23. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]59. Алихани М., Раптис М., Золдан Б., Сангсувон С., Ли Ю.Б., Алями Б. и др. Влияние микроостеоопераций на скорость перемещения зубов. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013; 144: 639–648. [PubMed] [Google Scholar] 60.Чунг Т., Пак Дж., Ли Д., Ким С., Олсон Дж., Джавади С. и др. Способность микроостеоперфораций с использованием мини-имплантатов ускорять движение зубов у крыс. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016; 150:958–967. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]61. Паттерсон Б.М., Далчи О., Даренделилер М.А., Пападопулу А.К. Кортикотомии и ортодонтическое перемещение зубов: систематический обзор. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74:453–473. [PubMed] [Google Scholar]62. Choo H, Heo HA, Yoon HJ, Chung KR, Kim SH. Анализ результатов лечения быстрой хирургической ортодонтии у взрослых с протрузией верхней челюсти.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011; 140:e251–e262. [PubMed] [Google Scholar]63. Верчеллотти Т., Подеста А. Ортодонтическая микрохирургия: новая хирургическая техника перемещения зубов. Int J Пародонтология Restorative Dent. 2007; 27: 325–331. [PubMed] [Google Scholar]64. Эрнандес-Альфаро Ф., Гихарро-Мартинес Р. Эндоскопически вспомогательный туннельный доступ для минимально инвазивной кортикотомии: предварительный отчет. J Пародонтол. 2012; 83: 574–580. [PubMed] [Google Scholar]65. Абул-Эла С.М., Эль-Бейали А.Р., Эль-Сайед К.М., Селим Э.М., Эль-Мангури Н.Х., Мостафа Ю.А.Ретракция верхнечелюстного клыка с опорой на минивинтовой имплантат с ортодонтией, облегчающей кортикотомию, и без нее. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011; 139: 252–259. [PubMed] [Google Scholar]66. Гил АПС, Хаас О.Л., младший, Мендес-Манхон И., Масиа-Гридилья Дж., Вальс-Онтаньон А., Эрнандес-Альфаро Ф. и др. Альвеолярные кортикотомии для ускоренной ортодонтии: систематический обзор. J Краниомаксиллофак Хирург. 2018; 46: 438–445. [PubMed] [Google Scholar]67. Аль-Наум Ф., Хаджир М.Ю., Аль-Джунди А. Ускоряет ли альвеолярная кортикотомия ортодонтическое перемещение зубов при ретракции верхних клыков? Рандомизированное контролируемое исследование с раздельным дизайном.J Oral Maxillofac Surg. 2014; 72:1880–1889. [PubMed] [Google Scholar]68. Шорейба Э.А., Салама А.Е., Аттиа М.С., Абу-Сейда С.М. Ортодонтия с кортикотомией у взрослых с использованием еще одной модифицированной техники. J Int Acad Periodontol. 2012;14:97–104. [PubMed] [Google Scholar]69. Shoreibah EA, Ibrahim SA, Attia MS, Diab MM. Клиническая и рентгенологическая оценка костной пластики при ортодонтии с кортикотомией у взрослых. J Int Acad Periodontol. 2012; 14:105–113. [PubMed] [Google Scholar]70. У Дж., Цзян Дж., Сюй Л., Лян С., Ли С., Сюй С.[Изменения толщины альвеолярной кости и длины корня при лечении пациентов со скелетным классом III, которым способствовала улучшенная кортикотомия: анализ конусно-лучевой КТ] Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2015;50:223–227. [PubMed] [Google Scholar]71. Шакти С.В., Викраман Б., Шобана В.Р., Айер С.К., Кришнасвами Н.Р. Ретракция с помощью кортикотомии: оценка результатов. Индиан Джей Дент Рез. 2014; 25:748–754. [PubMed] [Google Scholar]72. Бхаттачарья П., Бхаттачарья Х., Анджум А., Бхандари Р., Агарвал Д.К., Гупта А. и др.Оценка кортикотомии способствовала движению зубов и изменениям толщины альвеолярного отростка — исследование КТ. J Clin Diagn Res. 2014;8:ZC26–ZC30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]73. Akay MC, Aras A, Günbay T, Akyalçin S, Koyuncue BO. Усиление эффекта комбинированного лечения с кортикотомией и скелетной фиксацией при коррекции открытого прикуса. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67: 563–569. [PubMed] [Google Scholar]74. Фишер Т.Дж. Ускорение ортодонтического лечения с экспозицией клыков с небной ретенцией при помощи кортикотомии.Угол Ортод. 2007; 77: 417–420. [PubMed] [Google Scholar]75. Kraiwattanapong K, Samruajbenjakun B. Влияние различных величин силы на ортодонтическое движение зубов с помощью кортикотомии у крыс. Угол Ортод. 2018; 88: 632–637. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]76. Noh MK, Kim YJ, Chung KR, Kim SH, Nelson G. Кортикотомия с небным костным ретрактором для коррекции сильного бимаксиллярного протрузии. J Craniofac Surg. 2018;29:e64–e68. [PubMed] [Google Scholar]77. Оливейра Д.Д., де Оливейра Б.Ф., Соареш Р.В.Альвеолярные кортикотомии в ортодонтии: показания и влияние на движение зубов. Дент Пресс J Ортод. 2010;15:144–157. [Google Академия] 78. Ким К.А., Хван Х.С., Чанг К.Р., Ким С.Х., Нельсон Г. Восстановление нескольких ретенированных зубов верхней челюсти у пациента с гиперрасходящимся классом I с использованием временных скелетных опорных устройств и расширенной кортикотомии. Угол Ортод. 2018; 88: 107–121. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]79. Картикеян М.К., Мэтьюз Р., Прабхакар Р., Сараванан Р., Рамасами М., Викрам Н.Р. Ускорение прорезывания переднего зуба альвеолярной кортикотомией.Энн Максиллофак Хирург. 2018;8:118–120. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]80. Viwattanatipa N, Charnchairerk S. Эффективность кортикотомии и пьезоцизии при ретракции клыков: систематический обзор. Корейский J Ортод. 2018;48:200–211. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]81. Cassetta M, Altieri F, Pandolfi S, Giansanti M. Комбинированное использование управляемой компьютером минимально инвазивной безлоскутной кортикотомии и прозрачных элайнеров в качестве нового подхода к умеренной скученности: отчет о клиническом случае. Корейский J Ортод.2017;47:130–141. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]82. Сакамото Т., Хаякава К., Исии Т., Нодзима К., Суэйши К. Двусторонний ножницеобразный прикус лечится быстрым расширением нижней челюсти после кортикотомии. Булл Токио Дент Кол. 2016; 57: 269–280. [PubMed] [Google Scholar]83. Линии ПА. Быстрое расширение верхней челюсти у взрослых с кортикотомией. Эм Джей Ортод. 1975; 67: 44–56. [PubMed] [Google Scholar]84. Эччади М.Е., Бенчих Б., Белламин М., Ким Ш.Х. Быстрое расширение верхней челюсти с помощью кортикотомии: новый подход с 3-летним наблюдением.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015; 148:138–153. [PubMed] [Google Scholar]85. Ле МХТ, Лау С.Ф., Ибрагим Н., Нур Хаяти А.К., Радзи З.Б. Дополнительная буккальная и небная кортикотомия для расширения верхней челюсти у взрослых на модели животных. Корейский J Ортод. 2018;48:98–106. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]86. Ан Х.В., Сео Д.Х., Ким С.Х., Ли Б.С., Чанг К.Р., Нельсон Г. Коррекция асимметрии лица и наклона верхней челюсти с помощью кортикотомии и ортогнатической хирургии на 1 челюсти. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014; 146:795–805.[PubMed] [Google Scholar]87. Ким КМ, Пак М.Х., Юн С.В., Ким Дж.В. Лечение патологического перелома после послеоперационной лучевой терапии: клиническое исследование. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2015;37:31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]88. Курохама Т., Хотокэдзака Х., Хашимото М., Тадзима Т., Арита К., Кондо Т. и др. Увеличение количества кортикотомий не влияет на ортодонтическое перемещение зубов или резорбцию корней, но ускоряет резорбцию альвеолярной кости у крыс. Евро J Ортод. 2017; 39: 277–286.[PubMed] [Google Scholar]89. Чан Э., Далчи О., Петоч П., Пападопулу А.К., Даренделилер М.А. Физические свойства цемента корня: часть 26. Влияние микроостеоперфораций на ортодонтическую резорбцию корня: исследование с помощью микрокомпьютерной томографии. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;153:204–213. [PubMed] [Google Scholar]

Кортикотомия как хирургическая процедура для ускорения движения зубов во время ортодонтического лечения: систематический обзор

Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 ноябрь; 21(6): e703–e712.

, 1 , 2 , 3 , 4 , 5 и , 5 и 6

Laura Fernández-Ferreer

1 Стоматолог, отдел стоматологии, факультета медицины и стоматологии, Университет Валенсии, Испания

José-María Montiel-Company

2 Ассистент преподавателя, кафедра стоматологии, факультет медицины и стоматологии, Университет Валенсии, Испания

Eugenia Candel-Martí

5 Laborerc Master, Colturerc Master, 3 90 Кандидат стоматологической хирургии и имплантологии, кафедра стоматологии, факультет медицины и стоматологии, Университет Валенсии, Испания Валенсия, Испания

Miguel Peñarrocha-Diago

5 Заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии, отделение стоматологии, факультет медицины и стоматологии tistry, Университет Валенсии, Испания

Carlos Bellot-Arcís

6 Доцент, кафедра стоматологии, факультет медицины и стоматологии, Университет Валенсии, Испания

1 Стоматолог, кафедра стоматологии, медицинский факультет и стоматологии, Университет Валенсии, Испания

2 Ассистент преподавателя, кафедра стоматологии, факультет медицины и стоматологии, Университет Валенсии, Испания

3 Лектор-сотрудник, магистр челюстно-лицевой хирургии и имплантологии, кафедра стоматологии , Факультет медицины и стоматологии, Университет Валенсии, Испания

4 Штатный преподаватель, Кафедра стоматологии, Факультет медицины и стоматологии, Университет Валенсии, Испания

5 Заведующий отделением челюстно-лицевой Медицина и стоматология, Университет Валенсии, Испания

6 Доцент, отделение отделение стоматологии, факультет медицины и стоматологии, Университет Валенсии, Испания

Автор, ответственный за переписку.Отделение стоматологии Университет Валенсии C/ Гаско Олиаг 1 46010-Валенсия , E-mail: [email protected]

Заявление о конфликте интересов: Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Поступила в редакцию 24 декабря 2015 г .; Принято 23 марта 2016 г.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Background

Одной из основных задач ортодонтов является максимальное сокращение времени лечения, особенно с учетом роста спроса на ортодонтическое лечение среди взрослых пациентов. Цель этого систематического обзора заключалась в изучении эффективности кортикотомии как хирургической процедуры, ускоряющей ортодонтическое перемещение зубов, а также ее возможных побочных эффектов.

Материалы и методы

Систематический обзор статей в 4 базах данных Pubmed, Cochrane, Scopus и Embase, дополненный поиском вручную, выявил 772 статьи.Дубли были устранены, а критическое прочтение заголовков и аннотаций привело к отклонению статей, которые не соответствовали целям обзора, оставив 69. ​​После прочтения полного текста этих статей 49 были исключены, поскольку они не соответствовали включению критерии. При применении критериев CONSORT в качестве фильтра качества еще 4 были исключены из-за низкого качества. Наконец, было проанализировано 16 статей (4 систематических обзора и 12 контролируемых испытаний).

Результаты

Все исследования сходятся во мнении, что кортикотомия перед ортодонтическим лечением ускоряет движение зубов, сокращая время лечения.Что касается побочных эффектов, то повреждений пародонта обнаружено не было, хотя это изучалось только в краткосрочной перспективе.

Выводы

Доказательства относительно результатов кортикотомии ограничены, учитывая небольшое количество доступных качественных клинических исследований. Прежде чем эта процедура станет рутинной стоматологической практикой, необходимы исследования более высокого методологического качества, изучающие большее количество людей и изучающие возможные долгосрочные неблагоприятные последствия и стоимость/выгоду процедуры.

Ключевые слова: Кортикотомия, ортодонтия, взрослые, ускоренное перемещение зубов, остеотомия.

Введение

Продолжительность лечения является одной из основных проблем пациентов, особенно взрослых. Следовательно, одной из основных целей ортодонтов является максимальное сокращение времени лечения (1,2). Однако это не только эстетическое и функциональное требование, так как сокращение времени лечения также необходимо для предотвращения возникновения побочных эффектов, таких как резорбция корня, трудности с гигиеной полости рта или появление кариеса (2,3).

Средняя продолжительность ортодонтического лечения составляет от 16 до 18 месяцев, но зависит от многих факторов, таких как аномалия прикуса, необходимость удаления, пол, возраст, сотрудничество с пациентом и клинический опыт (2,4) . В случаях, когда требуется максимальная опора из-за удаления премоляров верхней челюсти, общее время лечения увеличивается до 18-24 месяцев (5). Когда ортодонтическое лечение проводится в рамках подготовки к ортогнатической операции, время лечения может увеличиться до 3 лет (4,6,7).

В результате исследователи изучили новые методы, которые в сочетании с ортодонтическим лечением ускоряют движение зубов. Эти методы можно разделить на хирургические и нехирургические процедуры. К последним относятся низкоинтенсивная лазерная терапия, фотобиомодуляция, импульсные электромагнитные поля, электрические токи и фармакологические вмешательства (2,7-9). Хирургические методы включают кортикотомию различных конструкций и модификаций, а также дистракцию периодонтальной связки (10).

Кортикотомия определяется как хирургическая процедура, преднамеренно наносящая механическое повреждение корковому веществу кости. Это увеличивает ремоделирование кости, чтобы ускорить восстановление и добиться функционального восстановления. Процесс происходит за счет рекрутирования остеобластов и остеокластов, активируемых локальными межклеточными медиаторами (6,8,11). Это создает временное состояние остеопороза, характеризующееся снижением плотности костной ткани, что вызывает меньшее сопротивление движению зубов (6,12). Это явление было описано Гарольдом Фростом, который назвал его Региональным Ускоряющим Феноменом (RAP) (11).

Техника кортикотомии восходит к 1983 году и с годами пересматривалась и модифицировалась, чтобы устранить возможные риски процедуры (3). Köle (13) описал процедуру, названную «Перемещение костного блока», при которой разрезы делались вокруг зуба таким образом, чтобы он оставался закрепленным в костном блоке, который и перемещался (1, 6). В 1998 г. Liou и Huang (14) представили технику дистракции периодонтальной связки, которая реконструирует лунку после экстракции и использует изготовленное на заказ дистракционное устройство для ретракции клыка (15).Вилко и др. ввел термин «ускоренная остеогенная ортодонтия», также известный как Wilckodontics. (16) Эта модификация существующих кортикотомий включала полный подъем лоскута как с вестибулярной, так и с лингвальной сторон, а также селективную декортикацию с последующей костной пластикой. Вилко и др. постулировал создание временного окна в несколько месяцев, в течение которого зубы можно перемещать быстрее (16).

Однако доказательства все еще неубедительны. Учитывая важность этого вопроса как для клиницистов, так и пациентов, а также постоянное развитие используемых методов, было решено провести актуальный систематический обзор для изучения влияния кортикотомии на подвижность зубов во время ортодонтического лечения и их возможных неблагоприятных последствий. воздействие на зуб, ткани пародонта и/или пациента.

Материалы и методы

Библиографию систематически просматривали в соответствии с рекомендациями PRISMA (предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов) (17).

— Критерии приемлемости

Критериями отбора для включения были: статьи, статьи в прессе и обзоры, касающиеся исследований на людях. Принимались только систематические обзоры, метаанализы и рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). Во всех включенных исследованиях экспериментальная группа сравнивалась с контрольной группой.От тех, кто использовал нехирургические методы, отказались. Контрольная группа состояла из сопоставимой группы пациентов, которые получали только обычное ортодонтическое лечение или получали модификацию метода лечения, использованного для экспериментальной группы. Критериями включения были исследования, проведенные на людях, которым требовалось ортодонтическое лечение, без возрастных ограничений. Статьи, которые включали пациентов с синдромом или системным заболеванием или которые принимали лекарства, которые могли повлиять на ортодонтическое движение, были исключены.Собраны первичные результаты, которые касались скорости перемещения зубов или продолжительности ортодонтического лечения. Вторичными результатами были возможные побочные эффекты хирургической процедуры.

— Источники информации и стратегия поиска

Для выявления наиболее релевантных исследований независимо от языка был проведен тщательный электронный поиск в базах данных Pubmed, Scopus, Cochrane Library и Embase, который был обновлен в июне 2015 г. Стратегия поиска была основана на сочетание 14 основных терминов, относящихся к используемой хирургической технике («кортикотомия» или «кортикотомия с поддержкой» или «кортикотомия с облегчением», «пьезоцизия», «микроостеоперфорации» или «MOPS», «пьезохирургия», «остеотомия» или «остеотомия с помощью» или «остеотомия с облегчением», «остеогенная ортодонтия», «пародонтоускоренная остеогенная ортодонтия» или «PAOO» и «дентоальвеолярная дистракция») и 7 вторичных терминов, касающихся движения зубов («Быстрая ортодонтия», «Ортодонтия» , «Движение зубов», «Ускоренное перемещение зубов», «Быстрое перемещение зубов», «Региональное ускоренное явление» или «RAP»).Были изучены все возможные комбинации между двумя столбцами, а ссылки, процитированные во включенных статьях, были затем найдены для исследований, которые не были найдены во время первичного поиска.

— Выбор исследования, извлечение данных и список переменных

Два независимых рецензента оценили названия и рефераты всех отобранных статей. Если они не соглашались, консультировались с третьим рецензентом. Когда информации в аннотации было недостаточно, чтобы сделать вывод, рецензенты читали статью полностью, прежде чем принять окончательное решение.Затем рецензенты читают полные тексты всех статей.

Из каждой статьи были извлечены следующие переменные: автор и год публикации, тип исследования, характеристики выборки, цели, время наблюдения, результаты и характеристики проведенных процедур.

— Качество исследования

Испытания были классифицированы по качеству (высокое, среднее или низкое) в соответствии с критериями CONSORT (18), адаптированными Mattos et al. (19), используемая рядом авторов других систематических обзоров с той же целью (20-22).Это сокращенный список из 9 критериев из первоначальных 27, которые оценивают наиболее важные моменты для классификации качества методов, дизайна, выполнения и анализа каждого исследования. Те, что низкого качества, были исключены. Качество систематических обзоров оценивалось путем обобщения рекомендаций PRISMA (17).

— Измерение переменных и синтез результатов

По возможности учитывались средние значения и доверительные интервалы анализируемых переменных.Комбинированная оценка результатов предназначалась, если однородность исследований позволяла это сделать.

Результаты

1. Отбор исследований и блок-схема

После тщательного поиска было найдено 96 статей в Medline, 469 в Scopus, 11 в Cochrane Library и 196 в Embase, всего 772 статьи. После исключения 485 дубликатов еще 287 были исключены при чтении заголовка и аннотации (163 не имели отношения к вопросу исследования, а 60 не соответствовали критериям включения).Остальные 64 статьи были прочитаны и проанализированы. Еще 5 ссылок, которые не были найдены при первичном поиске, были добавлены вручную. При прочтении этих 69 статей 53 были исключены по следующим причинам: 24 были сериями случаев, 16 были описательными обзорами, 5 были исследованиями на животных, 4 не имели отношения к вопросу исследования и 4 были сочтены низкокачественными в соответствии с критериями CONSORT. Были включены 16 статей, которые соответствовали критериям включения и были от среднего до высокого качества (рис.).

2. Характеристики исследований

Из 16 включенных статей 4 были систематическими обзорами и 12 были исследованиями. Из исследований 5 были высокого качества и 7 среднего качества. Все 4 обзора соответствовали критериям PRISMA ().

Таблица 1

Включены выводы систематических обзоров.

В девяти из 12 исследований экспериментальную группу, получавшую ортодонтическое лечение и кортикотомию, сравнивали с контрольной группой. Основными задачами 5 испытаний было изучение скорости перемещения зубов (1, 5, 6, 23, 24).Еще 5 измерили время ортодонтического лечения (4,8,24-26). Второстепенными задачами было изучение влияния кортикотомии на ткани пародонта (3, 5, 6, 8, 24, 26), послеоперационную боль (1, 15, 23, 25), потерю задней фиксации (4, 6), воспаление. маркеры (23), длина корня (3,26) и вращение и наклон клыка (5) ( и ).

Таблица 2

Исследования, оценивающие скорость перемещения зубов и продолжительность ортодонтического лечения.

В других 3 исследованиях кортикотомия использовалась в обеих группах.Кассетта и др. (27) использовали опросник OHIP-14 для изучения влияния кортикотомии на качество жизни пациентов, Shoreibah et al. (3) изучали влияние костной пластики на декортикированные участки, а Mowafy et al. (15), единственные исследователи, использовавшие дентоальвеолярное дистракционное устройство для ретракции передней группы зубов, оценивали движение и наклон клыков, а также восприятие боли (15).

Продолжение таблицы 2

Исследования, оценивающие скорость перемещения зубов и продолжительность ортодонтического лечения.

Таблица 3

Исследования, оценивающие другие аспекты кортикотомии: качество жизни, пародонтальные дистракторы и последствия костной пластики.

и продолжить и показать данные всех исследований, включая тип хирургической процедуры, ее дизайн и используемые инструменты, а также хронологический порядок процедур. Они также показывают общие характеристики выборки, результаты, время последующего наблюдения и методы, используемые для измерения переменных.

3. Качественный и количественный синтез включенных исследований

Из 5 исследований, в которых изучалась скорость перемещения зубов, в 4 были удалены первые премоляры верхней челюсти и удалена передняя группа. Fisher (24) — единственное исследование, которое нельзя сравнивать с другими, поскольку его цель и методология были другими. Среди остальных 4 исследований 3 были высокого качества (1, 5, 23) и 1 — среднего качества (6). Во всех случаях кортикотомию выполняли в одном квадранте, а другой квадрант служил контролем.Что касается дизайна операции, 2 перфорировали кортикальную кость лабиально, один поднимал лоскут от латерального резца до второго премоляра (6), а другой выполнял только три микроостеоперфорации через десну (23). В исследовании Al-Naoum et al. (1), лоскуты были подняты как с вестибулярной, так и с небной стороны, а также перфорации, вертикальные разрезы были сделаны мезиально и дистально от клыка и соединены горизонтальным разрезом на апикальном уровне. Литанакул и др. (5) не поднимал лоскуты, а выполнял хирургическую модификацию лунки удаленного премоляра. Ретракция начиналась у всех пациентов в день операции, но сила воздействия была разной. Сопоставимые результаты всех исследований относятся к первому месяцу после начала ретракции. Все исследования пришли к выводу, что собака двигалась быстрее в группе кортикотомии. Среднее было в 2,6 раза быстрее. Прирост скорости движения колебался от 1,8 (5) до 3,8 раз быстрее (1).

Исследования Wu et al. (4) и Бхаттачарья и др. (8) измерял только время, необходимое для закрытия пространств для извлечения. Время лечения было быстрее в группе кортикотомии. Shoreibah и др. (26) изучали общую продолжительность лечения, которая была почти в 3 раза короче в экспериментальной группе. Фишер (24) также измерил общую продолжительность, которая сократилась на 28-33%. В исследовании Ma et al. (25), время сократилось почти на 50%.

Вторичные эффекты кортикотомии изучались только в краткосрочной перспективе, и ни в одном из исследований не было выявлено повреждения пародонта (3.5,6,24,26).

Что касается изменений в костях, то введение костных трансплантатов в декортикированные области значительно увеличивает плотность кости после лечения (3,8). В исследованиях, где прививка не проводилась, Shoreibah et al. (26) обнаружили генерализованную потерю плотности костной ткани как в группе кортикотомии, так и в контрольной группе без существенных различий между ними.

Боль является еще одним побочным эффектом, изученным в нескольких исследованиях, но ни в одном из них не было обнаружено никаких различий между пациентами с кортикотомией и контрольной группой (1,15,23,25,27). Все сообщили об усилении боли, сопровождаемом улучшением с течением времени.

Потеря анкеровки изучалась только Wu et al. (4) и Aboul-Ela et al. (6) в гипсовых моделях. Оба пришли к выводу, что потеря фиксации не зависела от кортикотомии. Согласно Leethanakul et al., различия в наклонах клыков не были статистически значимыми. (5). Что касается потери длины корня, Shoreibah et al. (3,26) пришли к выводу, что это было больше, когда кортикотомия не выполнялась.

Только исследование Alikhani et al. (23) изучали влияние микроостеоперфораций на определенные маркеры воспаления, все из которых связаны с дифференцировкой клеток-предшественников остеокластов. Достоверное повышение произошло через 24 часа после начала лечения как в контрольной, так и в опытной группе, но было значительно выше в последней.Через месяц уровни остались выше в экспериментальной группе.

Обсуждение

Поскольку продолжительность ортодонтического лечения является одной из основных забот пациентов, возрос интерес к методам ускорения движения зубов. Чтобы оценить увеличение скорости движения после кортикотомии, необходимо изучить различные исследования. Из 12 испытаний методологического качества от среднего до высокого, включенных в настоящий обзор, только в 4 использовались сопоставимые методы. Однако все они обнаружили, что после кортикотомии движение всегда ускоряется.Наиболее широкое признание получила теория Фроста RAP (Regional Acceleratory Phenomenon). В исследовании Alikhani et al. (23) выявили, что микроостеоперфорации увеличивают экспрессию цитокинов и хемотаксинов. Они усиливают воспалительную реакцию, вызывая больший обмен костей и увеличивая скорость движения, что подтверждает теорию Фроста. Однако для подтверждения этого периода транзиторного остеопороза необходимы гистологические исследования (1,6).

Исследование Al-Naoum et al. (1) обнаружил наибольшую скорость движения у клыков опытной группы (от 2 до 4 раз быстрее). Это исследование и исследование Bhattacharya et al. (8) имели наиболее инвазивный дизайн. Frost (11) считал, что наибольшее сопротивление движению зубов оказывает кортикальная стенка. Следовательно, их разделение сократит время лечения. Фишер (24) также считал, что кортикотомия способствует более быстрому перемещению зубов, поскольку уменьшает массу кости. Поэтому было бы логично ожидать, что чем чаще выполняется кортикотомия, тем лучше результат.Результаты Bhattacharya et al. (8) согласовывался с другими статьями, в которых рассматриваемый зуб двигался в два раза быстрее, когда выполнялась кортикотомия. Даже исследования, в которых не использовались лоскуты, такие как исследование Alikhani et al. (23), получили аналогичные цифры. Поэтому может показаться, что увеличение скорости не зависит от степени кортикотомии. Это также принесет пользу пациенту из-за более короткого времени операции и лучшего послеоперационного периода (6).

Единственными исследованиями, обнаружившими значительное усиление послеоперационной боли после кортикотомии, были исследования Al-Naoum et al. (1) и Cassetta и др. (27), которые использовали более инвазивные хирургические процедуры. Наиболее многообещающими исследованиями в настоящее время являются те, в которых не использовались лоскуты, поскольку процедура проще и, по-видимому, столь же эффективна, а послеоперационные условия лучше (5).

Литанакул и др. и Mowafy и др. (5,15) выполнили внутриальвеолярную хирургическую модификацию после удаления первых премоляров, уменьшив сопротивление костной межсептальной стенки для облегчения движения клыка. Однако доказательства этого вмешательства скудны. Литанакул и др. (5) пришел к выводу, что единственным значимым фактором, коррелирующим с движением клыков, является количество кости, оставшейся в мезиальной стенке лунки. Однако только у 4 из 18 пациентов наблюдались клинически значимые результаты, а промежутки закрывались в течение трех месяцев.В результате эти авторы пришли к выводу, что существуют и другие факторы, влияющие на движение, такие как анатомия корня клыка. Учет этих факторов означает, что методика чувствительна к выбору случая и не всегда дает ожидаемый результат (5).

Mowafy и др. (15) и Алихани и др. (23) изучали типирование после кортикотомии и пришли к выводу, что существенных различий между экспериментальной и контрольной группами не было. Это может представлять собой серьезное ограничение для рассмотренных исследований, поскольку, если бы они не принимали во внимание наклон, они могли бы недооценить время лечения, не считая дополнительного времени, необходимого для коррекции угла наклона.

Прикладываемая ортодонтическая сила является еще одной переменной, которая затрудняет сравнение результатов всех исследований. Тем не менее различий между результатами Alikhani et al. не было. (23) и Bhattacharya et al. (8), который применил в 2,5 раза больше силы.

Для разработки соответствующего хирургического протокола необходимо также оценить объем требуемой кортикотомии.

Хронологический порядок этапов лечения и момент начала операции и ортодонтии также имеют решающее значение.Почти во всех исследованиях ортодонтическое лечение начиналось в тот же день, что и операция, но в трех исследованиях ортодонтическое лечение начиналось через две недели после него (4,8,24). Это может быть одной из причин, почему Бхаттачарья и др. (8) не обнаружили большей разницы между экспериментальной и контрольной группами. Абул-Эла и др. (6), Аль-Наум и др. (1) и Leethanakul и др. (5) сообщил, что скорость увеличилась в первые два месяца, но со временем упала, сравнявшись с контрольной группой.Одно из возможных объяснений состоит в том, что через три месяца после удаления лунка зуба заполняется регенерированной костной тканью и сопротивляется большему сопротивлению движению, несмотря на РАП (5). Алихани и др. (23) пришел к выводу, что удаление также повышает уровень маркеров воспаления и, следовательно, должно быть отложено, насколько это возможно, до момента наибольшего движения зубов.

Хотя все включенные исследования были среднего или высокого качества в соответствии с критериями CONSORT (20), размеры выборки во всех случаях были небольшими, поэтому доказательства, которые они предоставляют, не очень убедительны.Кроме того, периоды наблюдения были короткими, поэтому не было выявлено каких-либо побочных эффектов в среднесрочной и долгосрочной перспективе (5,23). Будущие исследования должны увеличить размер выборки (4,8) и установить хирургические и ортодонтические протоколы. В протоколе необходимо установить следующие параметры: соответствующий выбор случая, хронологический порядок лечения, хирургическое вмешательство, предназначенное для достижения максимальной эффективности при минимальном объеме вмешательства, с костной пластикой или без нее в зависимости от потребностей каждого пациента, с использованием оптимальных ортодонтических усилий в отношение к рабочей зоне, осмотры через более короткие промежутки времени, требуется ли временная фиксация, и рентген по окончании лечения, чтобы проверить, произошло ли массовое движение.

На основании информации, доступной на сегодняшний день, кортикотомия не может быть рекомендована систематически, даже несмотря на то, что она предлагает преимущества, связанные с более короткой продолжительностью ортодонтического лечения, такие как более низкая частота апикальной резорбции. Тем не менее, протокол, основанный на фактических данных, по-прежнему недоступен для обеспечения максимально эффективного лечения.

В настоящее время клиницисты должны ограничивать использование этой методики конкретными случаями, например, когда пациенту уже требуется хирургическое вмешательство (парадонтальная хирургия или вытяжение ретенированных клыков или третьих моляров) или ему предстоит ортогнатическая хирургия, когда сокращение времени лечения имеет первостепенное значение. первостепенное значение.Наиболее многообещающими хирургическими методами лечения являются наименее инвазивные, такие как микроостеоперфорации (22), и поэтому дальнейшие исследования должны следовать этому направлению исследований.

Выводы

В пределах ограничений этого обзора результаты включенных исследований подтверждают, что сочетание традиционного ортодонтического лечения с кортикотомией сокращает продолжительность лечения за счет ускорения движения зубов. Однако на сегодняшний день в этой области было проведено несколько клинических испытаний с небольшими выборками пациентов и краткосрочным наблюдением, поэтому соотношение эффективности и безопасности не является окончательным.

Прежде чем эта процедура будет включена в рутинную стоматологическую практику, необходимы исследования более высокого методологического качества, изучение большего числа людей и изучение возможных долгосрочных побочных эффектов и соотношения затрат и результатов процедуры.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Мэри-Джорджине Хардиндж за перевод рукописи на английский язык.

Ссылки

1. Al-Naoum F, Hajeer MY, Al-Jundi A. Ускоряет ли альвеолярная кортикотомия ортодонтическое перемещение зубов при ретракции верхних клыков? Рандомизированное контролируемое исследование с раздельным дизайном.J Oral Maxillofac Surg. 2014;72:1880–9. [PubMed] [Google Scholar]2. Гкантидис Н., Мистакидис И., Кускура Т., Пандис Н. Эффективность нетрадиционных методов ускоренного ортодонтического перемещения зубов: систематический обзор и метаанализ. Джей Дент. 2014;42:1300–19. [PubMed] [Google Scholar]3. Shoreibah EA, Samir A, Ibrahim A, Attia MS, Diab MMN. Клиническая и рентгенологическая оценка костной пластики при ортодонтии с кортикотомией у взрослых. J Int Acad Periodontol. 2012;14:105–13. [PubMed] [Google Scholar]4.Wu JQ, Jiang JH, Xu L, Liang C, Bai YY, Zou W. Пилотное клиническое исследование хирургических пациентов класса III, которым способствовало ускоренное остеогенное ортодонтическое лечение. Угол Ортод. 2015; 85: 616–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Leethanakul C, Kanokkulchai S, Pongpanich S, Leepong N, Charoemratrote C. Уменьшение межсептальной кости в зависимости от скорости ретракции верхнечелюстных клыков. Угол Ортод. 2014; 84: 839–45. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Абул-Эла С.М., Эль-Бейали А.Р., Эль-Сайед К.М., Селим Э.М., Эль-Мангури Н.Х., Мостафа Ю.А.Ретракция верхнечелюстного клыка с опорой на минивинтовой имплантат с ортодонтией, облегчающей кортикотомию, и без нее. Am J of Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139:252–9. [PubMed] [Google Scholar]7. Лонг Х, Пьякурель У, Ван И, Ляо Л, Чжоу Ю, Лай В. Вмешательства для ускорения ортодонтического перемещения зубов. Систематический обзор. Угол Ортод. 2013; 83: 164–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Бхаттачарья П., Бхаттачарья Х., Анджум А., Бхандари Р., Агарвал Д.К., Гупта А. Оценка движения зубов, вызванного кортикотомией, и изменения толщины альвеолярной кости — исследование компьютерной томографии.J Clin Diagn Res. 2014;8:ZC26–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Kalemaj Z, Debernardl CL, Buti J. Эффективность хирургических и нехирургических вмешательств для ускорения ортодонтического перемещения зубов: систематический обзор. Оральный имплантат Eur J. 2015;8:9–24. [PubMed] [Google Scholar] 10. Hoogeveen EJ, Jansma J, Ren Y. Хирургическое ортодонтическое лечение: систематический обзор. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014; 145:S51–64. [PubMed] [Google Scholar] 11. Фрост ХМ. Феномен регионального ускорения: обзор.Генри Форд Hosp Med J. 1983; 31: 3–9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Коул Х. Хирургические операции на альвеолярном отростке для исправления окклюзионных аномалий. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1959; 12: 515–29. [PubMed] [Google Scholar] 14. Лю Э.Дж., Хуан С.С. Быстрое ретракция клыка за счет растяжения периодонтальной связки. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998; 114: 372–82. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мовафи М.И., Захер А.Р. Потеря фиксации во время ретракции клыка с использованием прерывистой дистракции по сравнению с постоянной силой; рандомизированное клиническое исследование с разделенным ртом.Прог Ортод. 2012;13:117–25. [PubMed] [Google Scholar] 16. Вилко В., Вилко М.Т. Ускорение движения зубов: случай ортодонтии, вызванной кортикотомией. Am J of Orthod Dentofacial Orthop. 2013; 144:4–12. [PubMed] [Google Scholar] 17. Либерати А., Альтман Д.Г., Тецлафф Дж., Малроу С., Гоцше П.С., Иоаннидис Дж.П. Заявление PRISMA для составления систематических обзоров и метаанализов исследований, оценивающих медицинские вмешательства: пояснение и уточнение. БМЖ. 2009;339:2700. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18.Шульц К.Ф., Альтман Д.Г., Мохер Д., Consort Group. Заявление Consort 2010: обновленные рекомендации по составлению отчетов о рандомизированных испытаниях в параллельных группах. БМЖ. 2010;340:c332. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Mattos CT, Vilani GNL, Sant’Anna EF, Ruellas ACO, Maia LC. Влияние ортогнатической хирургии на орофарингеальные дыхательные пути: метаанализ. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40:1347–56. [PubMed] [Google Scholar] 20. Fernández-Ferrer L, Montiel-Company JM, Pinho T, Almerich-Silla JM, Bellot-Arcís C. Влияние операции на нижней челюсти на размеры верхних дыхательных путей и их влияние на обструктивное апноэ во сне — систематический обзор.J Краниомаксиллофак Хирург. 2015;43:248–53. [PubMed] [Google Scholar] 21. Серра-Торрес С., Беллот-Арсис С., Монтьель-Компани Дж.М., Марко-Альгарра Дж., Альмерих-Силла Дж.М. Эффективность устройств для продвижения нижней челюсти при лечении синдрома обструктивного апноэ во сне: систематический обзор. Ларингоскоп. 2016;126:507–14. [PubMed] [Google Scholar] 22. Бермелл-Бавьера А., Беллот-Арсис С., Монтьель-Компани Дж.М., Альмерих-Силла Дж.М. Влияние операции по выдвижению нижней челюсти на височно-нижнечелюстной сустав и мышечные и суставные адаптивные изменения — систематический обзор.Int J Oral Maxillofac Surg. 2016;45:545–52. [PubMed] [Google Scholar] 23. Alikhani M, Raptis M, Zoldan B, Sangsuwon C, Lee YB, Alyami B. Влияние микроостеоперфораций на скорость движения зубов. Am J of Orthod Dentofacial Orthop. 2013; 144: 639–48. [PubMed] [Google Scholar] 24. Фишер Т.Дж. Ускорение ортодонтического лечения с экспозицией клыков с небной ретенцией при помощи кортикотомии. Угол Ортод. 2007; 77: 417–20. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ma Z, Xu G, Yang C, Xie Q, Shen Y, Zhang S. Эффективность метода пьезоэлектрической кортикотомии для ортодонтического вытяжения ретенированных третьих моляров нижней челюсти.Br J Oral Maxillofac Surg. 2015;53:326–31. [PubMed] [Google Scholar] 26. Шорейба Э.А., Салама А.Е., Аттиа М.С., Абу-Сейда С.М. Ортодонтия с кортикотомией у взрослых с использованием еще одной модифицированной техники. J Int Acad Periodontol. 2012;14:97–104. [PubMed] [Google Scholar] 27. Cassetta M, Di Carlo S, Giansanti M, Pompa V, Pompa G, Barbato E. Влияние техники остеотомии для ортодонтического лечения с помощью кортикотомии (CAOT) на качество жизни, связанное со здоровьем полости рта. Eur Rev для Med Pharmacol Sci. 2012;16:1735–40.[PubMed] [Google Scholar]

Кортикотомия — обзор | ScienceDirect Topics

Предварительная сборка каркаса включает сборку каркаса, состоящего из четырех одинаковых колец Илизарова по размеру пациента; используйте кольца наименьшего диаметра, которые оставляют достаточно места для отека после операции. Расстояние между проксимальным кольцом и бугристостью большеберцовой кости должно быть равно ширине одного пальца, а сзади на уровне наибольшего диаметра задней части икроножных мышц должно быть расстояние в один палец (рис.29.124А). Самым проксимальным кольцом может быть кольцо диаметром ⅝ дюйма, чтобы обеспечить большее сгибание колена после операции, особенно если одновременно необходимо удлинить ипсилатеральную бедренную кость, поскольку полные кольца будут касаться друг друга при относительно небольшом сгибании колена.

Соедините два верхних кольца с помощью 20-мм резьбовых шестигранных муфт для большей устойчивости. У маленьких пациентов может быть место проксимально только для одного кольца и капельницы (рис. 29.124В). Дистальные два кольца могут располагаться дальше друг от друга, чем два верхних кольца, для лучшей стабильности, но для значительного удлинения лучше иметь дистальную двухкольцевую конструкцию относительно дальше от предполагаемого места проксимальной метафизарной кортикотомии; такое расположение максимально увеличивает количество мягких тканей, доступных для растяжения, способствуя общему удлинению.

Для начальной предварительной конструкции используйте только два соединения между каждой парой колец, одно спереди и одно непосредственно сзади. Спланируйте раму так, чтобы центральные соединительные болты располагались непосредственно над бугристостью большеберцовой кости и передним гребнем большеберцовой кости.

Соберите все кольца симметрично.

Для компенсации переднего и вальгусного изгиба, которые часто возникают при удлинении большеберцовой кости, некоторые хирурги соединяют верхний набор из двух колец с нижним набором с помощью переднего и заднего резьбовых стержней, прикрепленных к нижнему из двух проксимальных колец. с коническими шайбовыми парами.Это позволяет встроить в систему наклон на 7 градусов.

Отрегулируйте раму так, чтобы проксимальные кольца были выше спереди и медиально. Каркас накладывается в этом «перекошенном» положении, но после того, как сделана кортикотомия, болты с коническими шайбами ​​удаляются, и все четыре кольца выстраиваются параллельно, помещая большеберцовую кость примерно на 5 градусов в профилактическую рекурватацию и варусную деформацию.

Чаще всего используется симметричная рама без профилактического позиционирования.Вместо этого особое внимание уделяется контрольным рентгенограммам во время удлинения. Если в конце удлинения обнаруживаются осевые отклонения, на кольцо устанавливаются корректирующие шарниры для обеспечения надлежащего выравнивания.

Для наложения каркаса положите пациента на рентгенопрозрачный стол и наложите жгут на верхнюю часть бедра.

Через латеральный разрез обнажить среднюю малоберцовую кость путем поднадкостничной диссекции и рассечь ее вибрационной пилой.

Ослабьте жгут и послойно закройте малоберцовую рану.

Под рентгеноскопическим контролем введите контрольный провод от медиального к латеральному, перпендикулярно длинной оси большеберцовой кости (для нормально выровненной ноги), чуть ниже проксимального отдела большеберцовой кости. Используйте провода диаметром 1,8 мм для детей и подростков старшего возраста и провода диаметром 1,5 мм для детей младшего возраста.

Прикрепите предварительно собранную раму к этому эталонному проводу.

Поместите еще один провод от малоберцовой кости к большеберцовой кости непосредственно проксимальнее дистального отдела большеберцовой кости. Всегда используйте стандартные принципы введения и фиксации проволоки Илизарова (см. главу 53).

Спицы следует проталкивать или осторожно постукивать через мягкие ткани, а не просверливать, особенно при выходе вблизи нервно-сосудистых структур.

При прохождении проводов через мышцы переднего отдела держите стопу тыльно согнутой по той же причине.

Разрежьте кожу, чтобы обеспечить проход оливковых спиц.

Никогда не тяните и не сгибайте провод к кольцу. Вместо этого прикрепите к проволоке шайбы или штифты по мере необходимости, чтобы избежать чрезмерного крутящего момента и нежелательных моментов на большеберцовой кости.

Натяните тросы до 130 кг, если трос не подвешен к кольцу, в этом случае используется натяжение от 50 до 60 кг для предотвращения коробления кольца. Лучше всего использовать два натяжителя троса для одновременного затягивания двух тросов на одном кольце, если это возможно, чтобы предотвратить коробление кольца.

После натяжения и закрепления тросов отрежьте длинные концы (около 4 см) и закрутите концы троса прямо над фиксирующим болтом, чтобы при необходимости можно было повторно натянуть их. Согните отрезанные концы проволоки в имеющиеся кольцевые отверстия, чтобы они не травмировали пациента или персонал.

После того, как первые два троса прикреплены к раме и натянуты, рама может служить направляющей для сверления для размещения остальных тросов.Спицы в первом кольце представляют собой начальную поперечную референтную спицу и спицу медиального лица, параллельную медиальной поверхности большеберцовой кости.

Поместите третью спицу от головки малоберцовой кости в большеберцовую кость, чтобы предотвратить диссоциацию проксимального межберцового сустава во время удлинения. Эта проволока не представляет риска повреждения малоберцового нерва, если головка малоберцовой кости легко пальпируется. Не используйте оливковую проволоку, так как она сдавит проксимальный межберцовый сустав. В идеале этот провод должен быть проксимальнее проксимального отдела малоберцовой кости.

Во втором кольце поместите поперечную спицу и еще одну медиальную лицевую спицу, избегая, по возможности, сухожилий гусиной стопы.

Поскольку во время удлинения проксимального отдела большеберцовой кости существует сильная тенденция к вальгусной деформации, поместите проволочные спирали на верхнее и нижнее кольца латерально и на два средних кольца медиально, чтобы они служили точками опоры для сгибания большеберцовой кости в варусную деформацию. Полуштифты (5 мм или 6 мм) в настоящее время используются чаще, особенно в диафизе.

Для кортикотомии удалите два стержня с резьбой, соединяющие блок проксимальной фиксации с блоком дистальной фиксации.

Сделайте надрез длиной 2 см над гребнем большеберцовой кости чуть ниже бугристости большеберцовой кости.

Продольно надрежьте надкостницу и вставьте небольшой надкостничный элеватор.

Поднимите узкую часть надкостницы на ширину малого надкостничного элеватора вдоль медиальной и латеральной поверхностей большеберцовой кости.

Вставьте остеотом диаметром 1,2 см (½ дюйма) поперечно в толстую переднюю кору.

С помощью остеотома диаметром 5 мм (¼ дюйма) надрежьте медиальную и затем латеральную стороны. Периостальный элеватор можно расположить заподлицо с костью, чтобы он действовал как направляющая для остеотома.

Кортикотомия проводится по ощущению и слуху изменения звука, когда остеотом выходит из задней коры.С медиальной стороны никакие важные структуры не подвергаются риску; на латеральной коре заднее большеберцовое мышечное брюшко находится между большеберцовой костью и глубокими сосудисто-нервными структурами.

После рассечения медиального и латерального кортикального слоя извлеките остеотом и снова вставьте его вдоль медиального кортикального слоя.

Поверните остеотом на 90 градусов, чтобы расправить кору и расколоть заднюю кору. Повторите этот маневр в боковой коре, если это необходимо.

Несмотря на то, что Илизаров рекомендовал не нарушать костномозговой канал, большинство западных хирургов приняли метод ДеБастиани, просверлив несколько отверстий спереди назад, чтобы ослабить заднюю кору. Кортикотомия также может быть завершена наружной ротацией дистального отдела большеберцовой кости, но не внутренней ротацией большеберцовой кости из-за опасения растяжения малоберцового нерва.

Для проксимальной или дистальной метафизарной «кортикотомии» большеберцовой кости пила Gigli позволяет выполнить гладкую остеотомию без риска перелома в области соседних штифтов.Метод пилы Джильи требует двух поперечных разрезов, один спереди и один сзади медиально. Поднадкостничную диссекцию с помощью небольшого элеватора производят со всех трех сторон большеберцовой кости. Прямоугольные и изогнутые зажимы используются для прохождения тяжелого шва, который завязывается на пиле Джильи. Шов можно накладывать до наложения каркаса, а пилу Джильи можно накладывать после завершения фиксации. При включении пилы помощники должны отводить края обшивки. Принимаются меры для защиты медиальной надкостницы лица в конечной части остеотомии.

Для сборки рамы вправьте перелом и вставьте четыре дистракционных стержня или градуированные телескопические стержни, расположенные примерно под углом 90 градусов друг к другу, между двумя средними кольцами.

Закройте место кортикотомии, при необходимости поверх дренажа, и наложите давящие повязки.

Закройте места проводов поролоновыми губками, удерживая их пластиковыми зажимами или резиновыми пробками. Если используются резиновые пробки, наденьте их перед креплением проводов к кольцам.

Кортикотомия – показания и осложнения

Что такое кортикотомия?

Кортикотомия — это хирургическая процедура, при которой кортикальный слой кости рассекается для стимуляции формирования кости .

Кости состоят из наружного коркового и внутреннего мозгового вещества. Кортикальный слой – твердая минерализованная часть кости, придающая кости жесткость. Продолговатый мозг — это мягкая внутренняя часть, содержащая костный мозг.Этот костный мозг производит клетки крови. По мере взросления человека костный мозг заменяется жировой тканью во многих костях.


С внешней стороны кость окружена оболочкой, называемой надкостницей. Надкостница состоит из двух слоев: внешнего волокнистого слоя и внутреннего остеогенного слоя, который способствует образованию костных клеток.


Во время хирургической техники кортикотомии кортикальный слой преднамеренно разрушается.Перелом действует как стимул для формирования новой кости. Этот метод был принят в ортодонтии и ортопедии для определенных состояний, когда требуется быстрый рост костей.

Каковы показания к кортикотомии?

Кортикотомия выполняется как стоматологическая или ортопедическая процедура:
  • Как стоматологическая процедура: Кортикотомия используется для стимуляции роста костей у взрослых пациентов, которые проходят ортодонтическое лечение, т.е. ставят брекеты для выравнивания зубов.Брекеты на кривые или скученные зубы обычно ставят подросткам. Принцип их работы заключается в том, что длительное мягкое воздействие на зубы стимулирует ремоделирование кости и позволяет зубам двигаться. Тем не менее, многие люди пропускают эту процедуру в молодости и могут захотеть пройти ее во взрослом возрасте. Рост костей во взрослом возрасте происходит намного медленнее, поэтому у таких пациентов проводят кортикотомию для стимуляции образования костей. Кортикотомия является частью метода пародонтальной ускоренной остеогенной ортодонтии (PAOO), который также включает ортодонтию и размещение костного трансплантата.Это можно сделать как на верхней, так и на нижней челюсти.
  • В качестве ортопедической операции: Кортикотомия используется как процедура удлинения конечности по Илизарову. Удлинение конечности проводится людям, у которых одна нога короче другой, часто из-за таких состояний, как предыдущие переломы или врожденные дефекты. Предпочтение отдается пациентам с разницей в длине конечностей от 6 до 15 см. При расхождениях более 15 см может потребоваться сочетание удлинения конечности с другими процедурами.
    В процедуре, называемой дистракционным остеогенезом, выполняется кортикотомия, а затем применяется постепенная тракция к частям кости, которые были частично разделены кортикотомией. Кортикотомия стимулирует рост костей между сломанными частями и тем самым способствует увеличению длины кости.

Что происходит до, во время и после процедуры кортикотомии зубов?


Для стоматологической процедуры ортодонт сначала осмотрит ваши зубы и спланирует необходимый вам тип ортодонтического лечения.Для подтверждения результатов будет сделан рентген с помощью быстрой и безболезненной процедуры, во время которой вас попросят прикусить мундштук. Ортодонт и стоматолог-хирург, которые будут выполнять кортикотомию, обсудят дальнейшие действия. Перед процедурой вас попросят прекратить прием любых препаратов, разжижающих кровь.

Во время процедуры

  • Процедура кортикотомии по методике PAOO проводится под местной анестезией.
  • Лоскут десны приподнят, чтобы хирург получил доступ к кости челюсти рядом с неправильно расположенными зубами.
  • Хирург изготавливает лоскут таким образом, чтобы эстетика не пострадала после его репозиции.
  • Далее следует кортикотомия кости, которую выполняют с помощью низкоскоростных круглых боров или пьезоэлектрического ножа. Кортикотомия выполняется как на внутренней, так и на внешней стороне альвеолярного отростка, кости, удерживающей зуб.
  • Следующим шагом в технике PAOO является введение костного трансплантата, который может быть вашей собственной костью, полученной из другого места, или бычьим трансплантатом.
  • Затем лоскут закрывается нерассасывающимися швами, которые снимаются через одну-две недели.
После процедуры

После процедуры вам могут прописать антибиотики и обезболивающие. Вы можете есть мягкую пищу, пока не почувствуете себя достаточно комфортно, чтобы есть более твердую пищу.

После кортикотомии у стоматолога есть очень короткий период окна, в течение которого вся ортодонтическая процедура должна быть завершена, чтобы получить максимальную пользу от кортикотомии.Ортодонтическая процедура должна быть начата в течение двух недель после кортикотомии. Поскольку зубы двигаются быстрее, ортодонтическую коррекцию следует проводить с интервалом менее двух недель. Процедура обычно завершается через 6 месяцев.

Что происходит до, во время и после ортопедической хирургии?


Для ортопедической процедуры хирург попросит вас пройти такие тесты, как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Во время этих процедур вам придется лечь на стол.Во время компьютерной томографии сканер проходит над сканируемой частью тела, а при МРТ стол перемещается в трубчатую машину. Рентгеновские процедуры, такие как телоэнгенограмма и орторентгенограмма, а также сканограмма с использованием компьютерной томографии или рентгена, используются для измерения несоответствия длины конечностей.
Тип анестезии Процедура удлинения конечности проводится под общей анестезией. Вы будете спать во время процедуры и не будете знать, что происходит.

Предоперационный осмотр Обычные анализы, указанные выше, назначаются за несколько дней до операции.Это включает:

  • Анализы крови, такие как уровень гемоглобина, группа крови, тесты функции печени и почек
  • Анализы мочи
  • ЭКГ для исследования электрической активности сердца
  • Рентген грудной клетки
У пожилых пациентов может потребоваться детальное обследование сердца

Требуется госпитализация за день или два до операции. Вам будет рекомендовано прекратить прием аспирина или препаратов, разжижающих кровь, за несколько дней до процедуры.

Голодание перед операцией — Требуется ночное голодание, а иногда может потребоваться внутривенное введение жидкости, чтобы поддерживать водный баланс.Для хорошего ночного сна перед операцией иногда требуется седация.

Перемещение из палаты или комнаты в зону ожидания в операционной — За час или два до операции вас перевезут в зону ожидания операционной на тележке.

Когда операционная будет готова, вас переведут в операционную.

Перемещение в операционную . Атмосфера в операционной иногда может быть очень устрашающей, и небольшое количество седативных средств может помочь преодолеть ваше беспокойство.Из тележки вас перенесут на операционный стол.

Анестезия перед операцией — Анестезиолог введет лекарство через внутривенный катетер и заставит вас вдохнуть несколько газов через маску, которая погрузит вас в глубокий сон. Когда вы погрузитесь в глубокий сон, вам в рот вставят трубку и дыхательное горло для введения анестезирующих газов, чтобы преодолеть боль и обеспечить вам комфорт.

Во время процедуры

  • Оперируемая конечность будет стерилизована и зафиксирована громоздким инструментом, называемым аппаратом Илизарова.
  • Проволоки будут пропущены через кожу и кости через отверстия и прикреплены к внешним металлическим кольцам.
  • После фиксации инструмента будет сделан небольшой разрез кожи, и в заранее определенном месте будет проведена кортикотомия с помощью инструмента, называемого остеотомом, который вызывает перелом кости.
  • Продолговатый мозг кости не поврежден, надкостница также сохранена, за исключением места входа. Таким образом, кровоснабжение кости сохраняется.
  • Затем кожный разрез ушивают.
После процедуры удлинения конечности

Пробуждение от анестезии После окончания операции вы проснетесь, и трубка из дыхательного горла будет удалена. Вас попросят открыть глаза перед удалением трубки. Вам введут успокоительное, и голос анестезиолога может быть слабым. После извлечения трубки у вас может появиться кашель, а иногда и тошнота.

В желудок может входить трубка, называемая назогастральной трубкой или трубкой Райлса, которая поддерживает его опорожнение.Также будет внутривенная линия. Вы останетесь на кислороде. Когда вы полностью проснетесь, вас посадят на тележку и отвезут в реанимационную палату. Фиксатор будет прикреплен к оперированной конечности.

Послеоперационная палата В послеоперационной палате медсестра проверит ваши жизненно важные органы и понаблюдает за вами в течение часа или двух, прежде чем перевести вас в палату или палату.

Обезболивающие могут быть назначены в зависимости от степени боли.

Послеоперационное восстановление Вам будет разрешено ходить вскоре после процедуры, в зависимости от вашего комфорта.На самом деле поощряется раннее движение после процедуры. После операции фиксатор будет регулярно регулироваться таким образом, чтобы в месте кортикотомии было отвлечение, которое стимулирует образование новой кости и, таким образом, удлиняет кость. Для достижения оптимальных результатов может потребоваться несколько месяцев, и это может быть неудобно из-за громоздкости фиксатора.

Физиотерапия также необходима для поддержания функции всех мышц и суставов. Как только новая кость становится достаточно прочной, фиксатор удаляют.

Каковы риски/осложнения кортикотомии?

Осложнения кортикотомии после стоматологической процедуры обычно минимальны. Они могут включать:
  • Минимальная потеря межзубной кости
  • Потеря ткани десны
  • Боль и отек в течение нескольких дней после операции
Осложнения после процедуры удлинения конечности могут включать:
  • Повреждение нервов и сосудов конечности
  • Инфекция
  • Мышечная контрактура при недостаточной физической нагрузке конечности
  • Субоптимальные результаты операции

Ортодонтия с кортикотомией и целенаправленное планирование лечения

Вы когда-нибудь подвергали пациента ортогнатической хирургии? Или пациент, который нуждался в ортодонтии, но не стал этого делать, потому что запланированное время лечения было слишком долгим? Вы когда-нибудь видели пациента со значительной рецессией десны, которому также помогло бы ортодонтическое лечение?

Благодаря новым разработкам в междисциплинарной стоматологии мы теперь можем предложить нашим пациентам интересные и инновационные варианты лечения.

Пациенты, обращающиеся за ортодонтической помощью, могут иметь скученность зубов и/или отклонения в скелете. Когда этиология неправильного прикуса связана со скелетом, варианты лечения пациента включают либо комбинацию ортодонтии и ортогнатической хирургии, либо ортодонтическое «камуфляжное» лечение, включая удаление, интерпроксимальную репозицию и смещение зубов до их биологических пределов. Биологические пределы ортодонтического перемещения зубов определяются альвеолярной костью до лечения и окружающими мягкими тканями.Перемещение зубов за пределы альвеолы ​​может привести к костным расхождениям, фенестрациям и рецессии десны.

Ортодонтия с кортикотомией как альтернатива ортогнатической хирургии

Традиционно единственным вариантом лечения пациентов, нуждающихся в перемещении зубов за рамками ортодонтического камуфляжа, было сочетание ортодонтии и ортогнатической хирургии. Некоторые пациенты отказываются от ортогнатической хирургии из-за страха, стоимости, образа жизни или основных проблем со здоровьем.Теперь у нас есть эффективный вариант лечения, который мы можем предложить хирургическим ортодонтическим пациентам с пограничными состояниями.

В имплантологической стоматологии, когда альвеолярный гребень недостаточен для установки имплантата, мы выполняем локализованную костную пластику или «направленную костную регенерацию». Те же принципы можно применить к ортодонтическому перемещению зубов: если кости недостаточно для поддержки традиционного перемещения зубов, мы можем попросить наших коллег-хирургов пересадить альвеолу. Преимущества этой процедуры включают большую широту движений зубов, потенциально меньшую рецессию десны, большую долговременную ортодонтическую стабильность 1 и более короткое общее время лечения для пациента. 2 Исследования показывают, что перемещение зубов может быть в два раза быстрее при наличии локальной травмы по сравнению с традиционным ортодонтическим перемещением зубов. 3,4 Если пациент отказывается от ортогнатической хирургии, теперь мы можем расширить альвеолярный гребень и безопасно переместить зубы на большее расстояние, чтобы замаскировать основное скелетное несоответствие.

Междисциплинарное планирование лечения и выбор случая

Диагностика и планирование лечения всеми членами бригады необходимы для достижения благоприятного исхода лечения.Идеальное положение зубов следует определять в трех плоскостях пространства. Окончательный план реставрационного лечения может повлиять на идеальное положение зуба. Как только команде известны цели движения зубов, хирург и ортодонт оценивают, может ли имеющаяся кость поддерживать такое движение. Если ответ отрицательный, необходимо локальное наращивание кости в направлении предполагаемого движения зуба. Брекеты и дуги устанавливаются за несколько недель или месяцев до операции.

Сразу после наращивания кости зубы быстро перемещаются в пересаженную кость.Новая кость срастается вокруг зубов по мере их перемещения в новое положение, создавая повышенную постортодонтическую стабильность зубов и мягких тканей

Пример корпуса

Исходное представление:

Пациентка 28 лет обратилась в ортодонтическую клинику с основной жалобой: «Мне не нравится моя улыбка и открытый прикус». До своего первоначального обращения пациентка из-за страха отказалась от всех вариантов лечения, требующих хирургической операции ЛеФорта на верхней челюсти.(Рис. 1-3)

Рисунок 1Рисунок 2Рисунок 3

Цели лечения:

Цели лечения были спланированы вокруг идеально расположенного центрального резца верхней челюсти в трех пространственных плоскостях. Все идеализированные движения зубов, если бы они выполнялись с помощью традиционной ортодонтии, вытолкнули бы корни зубов за пределы альвеолярного отростка. Большинство больших идеализированных перемещений зубов были изолированы от верхней челюсти. (Рисунок 4)

Рисунок 4

План лечения и терапия:

Цели перемещения зубов на верхней челюсти включали поперечное расширение и переднюю протракцию и экструзию.Все предполагаемое перемещение зубов верхней челюсти было в щечном направлении. Таким образом, сегментарная декортикация и костная аугментация требовались только на щечной поверхности верхней челюсти.

Массивные движения зубов были начаты сразу после селективной альвеолярной кортикотомии и процедуры наращивания кости, что позволило ремоделировать альвеолу и зубы в желаемое новое положение в период высокого метаболизма кости и последующего заживления. После выравнивания и выравнивания отслаивали полнослойный лоскут и выполняли альвеолярные кортикотомии вдоль щечных поверхностей верхней челюсти от второго моляра до второго моляра.(Рисунок 5) В альвеолу трансплантировали регидратированным стерильным лиофилизированным аллотрансплантатом человеческой кости, лоскуты были перемещены и пришиты на место. Исцеление прошло без осложнений.

Рисунок 5

Пациент осматривался каждые две недели, чтобы оценить ход лечения и ускорить ортодонтическое перемещение зубов. Большие смещения зубов происходили эффективно в течение нескольких недель после операции. (Рисунок 6)

Рисунок 6

Окончательная отделка и этапы детализации лечения пациента были завершены в те же сроки, что и в случае любого ортодонтического случая.(Рисунок 7)

Рисунок 7

Результаты :

Было достигнуто

цели перемещения зубов, указанные в первоначальном плане лечения (рис. 8–15).

Рисунок 8Рисунок 9Рисунок 10Рисунок 11Рисунок 12Рисунок 13Рисунок 14Рисунок 15

В целом лечение было завершено менее чем за год. Успех в данном случае обусловлен не скоростью ортодонтии, а значительным диапазоном движений зубов, достигнутых без ортогнатической хирургии и без неблагоприятных последствий для зубов и периодонта.

Для этого пациента была использована только трансплантация щечной кости верхней челюсти, что свело к минимуму хирургическое вмешательство. Многие пациенты в настоящее время лечатся комбинацией материалов для трансплантации как твердых, так и мягких тканей, что позволяет изменить толщину ткани, исправить дефекты рецессии и дополнительно предотвратить рецессию в будущем. Все зубы, а также окклюзионные изменения и изменения мягких тканей оставались стабильными во время ретенционного визита пациента в течение одного года.

Выводы

Ортодонтия в сочетании с селективной альвеолярной декортикацией и костной аугментацией может привести к драматическим результатам и, при необходимости, может стать альтернативой для кандидатов на пограничное ортогнатическое хирургическое вмешательство.Четкие цели лечения, правильный выбор случая, целенаправленная ортодонтическая механика, последовательность и сроки – все это играет роль в успешном исходе этих случаев.

Ребекка Бокоу, DDS, MS www.SeattleSmileDesigns.com

 

Ссылки

  1. Роте Л.Э., Боллен А.М., Литтл Р.М., Херринг С.В., Чейсон Дж.Б., Чен К.С., Холлендер Л.Г. Трабекулярная и кортикальная кости как факторы риска ортодонтического рецидива. Am J Orthod Dentofacial Orthop.2006. Октябрь; 130 (4): 476-84.
  2. Wilcko MT, Wilcko WM, Pulver JJ, Bissada NF, Bouquot JE. Ускоренная техника остеогенной ортодонтии: 1-этапная хирургическая быстрая ортодонтическая техника с альвеолярной аугментацией. J Oral Maxillofac Surg. 67:2149-2159, 2009.
  3. Мостафа, Ю.А., Файед М.М., Механни С., ЭльБокле Н.Н., Хайдер А.М. Сравнение методов перемещения зубов с помощью кортикотомии и стандартных методов перемещения зубов у собак с мини-бригадами в качестве якорных единиц. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136:570-7.
  4. McBride MD, Campbell PM, Opperman LA, Dechow PC, Buschang PH. Как количество хирургического повреждения влияет на кость вокруг подвижных зубов? Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014;145:S92-9.

Влияние кортикотомии на ортодонтическое перемещение зубов — Полный текст

Разработано использование хирургических методов для ускорения ортодонтического перемещения зубов. С помощью хирургических боров производят вертикальные борозды в кортикальной пластинке (кортикотомия) мезиально и дистально от корней зубов, которые перемещают на 3 мм ниже маргинального гребня и выходят за пределы апекса.Исследования на животных показали, что быстрое ортодонтическое перемещение зубов было связано с повышенной клеточной активностью в окружающих тканях пародонта, явлением регионального ускорения (RAP). Высокая активность остеокластов наблюдается на стороне сжатия, но в меньшей степени наблюдается и на стороне растяжения. Гистологический анализ показывает, что на 21-й день ремоделирующие ткани замещаются фиброзной тканью, а позднее (60 дней) — костью. Кроме того, ткани, непосредственно прилегающие к кортикотомии, характеризуются увеличенной шириной периодонтальной связки, меньшей кальцинированной губчатой ​​поверхностью кости и более высоким количеством остеокластов.Но повышается не только катаболическая активность (остеокласты), но и анаболическая активность (остеобласты) увеличивается в 3 раза. Это уравновешивает скорость резорбции кости и прилегания кости. Интересным открытием было снижение скорости гиалинизации в месте компрессии, что может быть связано с увеличением ширины периодонтальной связки и, таким образом, облегчением движения зубов.

В отличие от традиционной остеотомии, используемой при альвеолярной дистракции, сохранение костномозгового сосуда во время процедуры кортикотомии обеспечивает адекватное кровоснабжение и питание.Это ускоряет скорость заживления и ремоделирования тканей, и, следовательно, ортодонтическое движение может начинаться сразу после операции. Было подсчитано, что скорость перемещения зубов удваивается (от 2,5 мм до 3 мм на 25-й день) по сравнению со стандартной ортодонтией без какого-либо вредного воздействия на ткани пародонта. Этот хирургический подход для улучшения перемещения зубов полезен при интрузии моляров, закрытии промежутков, уменьшении скученности зубов и лечении открытого прикуса.

Это исследование направлено на определение скорости движения зубов и изменений клинических параметров пародонта между ортодонтической терапией с помощью кортикотомии и традиционной ортодонтической терапией.Пародонтологически и системно здоровые лица, нуждающиеся в ортодонтическом лечении скученности зубов в переднем сегменте. Скорость перемещения зубов будет оцениваться с помощью рентгенограмм и гипсовых моделей, а клинические параметры пародонта будут регистрироваться при каждом посещении в течение 4 месяцев наблюдения.

Кортикотомия и быстрая ортодонтия — Dr Sylvain Chamberland Orthodontiste

Вопрос

Пародонтальное ускоренное остеогенное ортодонтическое лечение и кортикотомия

Здравствуйте, доктор Чемберленд,

Я хотел бы пройти быстрое ортодонтическое лечение, и мой ортодонт предлагает ортодонтическое лечение с кортикотомией.

Я хотел бы узнать ваше мнение о кортикотомии:

Это безопасная техника?

Хороша ли ремиссия и кость снова становится полностью нормальной и жизнеспособной?

Нарушена ли долговечность зубов?

Короче, есть ли риски?

Большое спасибо за помощь!

Антуан

Ответ

Ускоренное перемещение зубов, вызванное кортикотомией

Чтобы хорошо ответить на ваш вопрос, я представлю краткое изложение статьи о кортикотомии и быстрой ортодонтии или ускоренном перемещении зубов, опубликованной в Американском журнале ортодонтии и зубочелюстной ортопедии в июле 2013 года, в форме точки и контрапункта.Авторами, которые поддерживают, являются доктора Уильям и Томас Уилко, а авторами, которые представляют контрапункты, те, кто не поддерживает, являются уважаемые доктора Винсент Г. Кокич и Дэйв Мэтьюз.

Последствия местной травмы

Поскольку ремоделирование альвеолярной кости является важным элементом любого ортодонтического перемещения зубов, а ремоделирование кости ускоряется во время заживления повреждений, идея ускорения перемещения зубов при локальном «повреждении» альвеолярной кости появилась в истории давно. ортодонтии.В конце 1950-х годов немецкий хирург по имени Кёле возродил идею о том, что надрезы в альвеолярной кости между зубами ускорят их движение.

Совсем недавно ускоренное движение зубов, вызванное кортикотомией, было проанализировано под углом процесса деминерализации-реминерализации, который вызывает региональное ускорение ремоделирования кости, называемое феноменом регионального ускорения. Для выполнения кортикотомии необходимо приподнять десну и надкостницу, чтобы обнажить кость.Остеотомические надрезы делаются между зубами, а поверхность кости также перфорируется между остеотомическими надрезами (рис. B и D). Поверхности очищенных костей будут покрыты смесью деминерализованной сублимированной бычьей кости и плазмы, богатой тромбоцитами (рис. C и E). Хирургический лоскут закрывается и ушивается. Этот новый объем кости способствует большему перемещению зубов в области, где кости раньше не было. Ортодонтическое лечение рекомендуется начинать в течение одной недели после операции.Этот вид процедуры называется периодонтальной ускоренной остеогенной ортодонтической терапией или PAOO.

Операция кортикотомии ускоряет движение зубов в областях, намеченных операцией, из-за деминерализации. Облегченные движения зубов будут происходить только рядом с кортикотомированными зубами. По словам братьев Уилко, время лечения может быть сокращено на ⅓ или ¼ от времени лечения, которое обычно требуется.

Результат пародонтального ускоренного остеогенного ортодонтического лечения

Никто не задает вопросов лучше, чем доктор Уильям Проффит.Поэтому он задает вопрос с точки зрения соотношения пользы и стоимости и риска лечения. Я резюмирую несколько моментов, отмеченных в томе «Современная ортодонтия», на который я ссылаюсь.

Первым преимуществом, заявленным ПАОО, является сокращение времени лечения, вторым преимуществом будет расширение зубного ряда.

Время лечения

Продолжительность быстрого ремоделирования кости после декортикации составляет от 2 до 4 месяцев. Выравнивание зубов, даже в случаях сильной скученности, редко требует более 5 месяцев при использовании сверхэластичных дуг из сплава с памятью формы.Если кортикотомия сокращает это время до 1 месяца, сокращение за 4 месяца составляет всего 20% от времени лечения, составляющего в среднем 18-21 месяц.

Риск и стоимость лечения

Смета включает все недостатки лечения. Помимо финансовых затрат, необходимо учитывать заболеваемость и осложнения. По словам Уилко, подростки не страдают от вертикальной потери костной массы, но взрослые могут страдать от вертикальной потери альвеолярной кости. Операция кортикотомии/PAOO является довольно обширной операцией, которая привела к модификации техники, при которой больше не требуется поднимать весь слизисто-надкостничный лоскут.Вместо этого делаются вертикальные надрезы десны между зубами, и материал костного трансплантата вводится под части подрытых лоскутов.

Финансовые затраты, связанные с хирургией кортикотомии и костной пластикой, будут почти такими же высокими, как стоимость самого ортодонтического лечения.

Противопоставление докторов Дейва Мэтьюза и Винса Кокича еще более разрушительно в отношении эффективности и действенности этого вида лечения.

Они подвергают сомнению процесс деминерализации/реминерализации, потому что исследования проводились на крысах, которые не обязательно могут быть перенесены на людей.Исследования на собаках и кошках не выявили эффекта деминерализации, наблюдаемого у крыс. Более того, зуб не движется сквозь кость; движется вся альвеола, связка и зуб. Когда альвеолярная кортикотомия выполняется рядом с подвижным зубом, клеточная реакция заключается в увеличении количества макрофагов, которые обеспечивают более раннюю резорбцию сдавленной кости (гиалиновой) вблизи связки. Возможно более быстрое перемещение зубов, так как сжатые участки очищаются быстрее.

Как долго длится регионарное ускорение после кортикотомии?

Исследование, проведенное на фоксхаундах, показало, что скорость движения зубов достигает пика между 22 и 25 днями после кортикотомии и затем замедляется. За этот 3-недельный период скорость была в два раза выше.

Аналогичные результаты были зарегистрированы у 13 взрослых людей, у которых верхнечелюстные клыки удалялись после удаления первых премоляров. Кортикотомию выполняли только с одной стороны, а другую сторону не оперировали, выступая в качестве контрольной.В течение первых 2 месяцев скорость перемещения зубов была в 2 раза выше, на третьем месяце — в 1,6 раза, а на четвертом месяце — в 1,6 раза.

Таким образом, можно сделать вывод, что региональный феномен акселерации скорости движения составляет около 4 мес.

Встраивается ли деминерализованный костный трансплантат в кортикальную пластину?

Томографии, по-видимому, демонстрируют, что фиброзно-костная инкапсуляция происходит снаружи кортикальной пластинки, а не инкорпорация и увеличение толщины кортикальной пластинки.

Заключение

Доктора Мэтьюз и Кокич пришли к выводу, что невозможно определить, является ли пародонтально ускоренная остеогенная ортодонтия/кортикотомия эффективной и действенной. Да, альвеолярная кортикотомия ускоряет скорость перемещения зубов. Однако нельзя сделать вывод, что это ускоренное движение неизменно приводит к сокращению времени ортодонтического лечения.

Они верят:

1- Ограниченная продолжительность регионарного феномена ускорения скорости перемещения зубов.

2- Значительные дополнительные финансовые расходы ($$$).

3- Отсутствие научных доказательств значительного сокращения времени ортодонтического лечения.

Теперь, чтобы ответить на ваши вопросы,

Это безопасная техника?

Да вроде безопасная техника. Ее можно сравнить с другой пародонтологической операцией с открытием лоскута, но в кости делают надрезы, которые усиливают надкостничное высвобождение лоскута, и, следовательно, эта техника приводит к дальнейшему воспалению, отеку и дискомфорту по сравнению с обычной пародонтальной хирургией.

Хороша ли ремиссия и кость снова становится полностью нормальной и жизнеспособной?

Ремиссия будет хорошей, но с дополнительным отеком и дискомфортом. Материал костного трансплантата не обязательно трансформируется в естественную кость, и может произойти вертикальная потеря кости на 1 мм.

Нарушена ли долговечность зубов?

Не обязательно.

Короче, есть ли риски?

Есть риски, как и при любой операции.Вам решать, готовы ли вы заплатить от 3000 до 5000 долларов в дополнение к стоимости вашего ортодонтического лечения, чтобы сделать его на несколько месяцев быстрее.

Библиографические ссылки:

1- Современная ортодонтия, 5 -е изд. глава 8. Proffit WR Fields HW, Sarver DM, Elsevier, 2013.

2- Köle H. Хирургические операции на альвеолярном отростке для коррекции жевательных аномалий. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 12:515-529, 1959

3- Мэтьюз Д.