Содержание

Лечение кисты зуба | Счастливые зубы

Бывают ситуации, когда на протяжении нескольких лет каждый раз при заболевании простудой дает о себе знать один и тот же зуб, но обратиться к стоматологу нет возможности. И вот в один «прекрасный» день, когда щека уже опухла, а зубная боль не дает покоя, у стоматолога узнаешь, что на корне зуба образовалась киста.

Киста зуба представляет собой закрытую полость с гнойным содержимым в кости челюсти. Киста образуется на верхушке корня. Самой распространенной причиной  появления кисты является наличие болезнетворных бактерий в канале зуба.

До недавнего времени наличие запущенной кисты зуба означало, что зуб придется удалять, так как лечение кисты зуба невозможно или малоэффективно, во многих лечебных учреждениях это до сих пор так. Однако наши врачи способны сохранить даже те зубы, которые были признаны безнадежными. Если есть хотя бы небольшой шанс сохранить зуб, нужно это сделать, ведь второго такого у вас уже не будет. Поэтому так много пациентов обращается в нашу клинику за лечением кисты зуба.

Перед началом лечения проводится рентгенодиагностика, которая помогает выявить расположение кисты. Лечение кисты зуба проводится с использованием аппарата озонотерапии «Прозон», ультразвукового аппарата «Соник» и эндомотора.

Эти действие направлены на разрушение оболочки присутствующих в канале микроорганизмов. Опытные врачи нашей клиники проводят лечение кисты зуба без боли.

Каждому, кто хочет избежать необходимости лечения кисты зуба, нужно знать, что киста зуба может в течение долгого периода никак себя не обнаруживать. Клинически она проявляется только когда ее размер в диаметре доходит до 3 мм. Тогда пациент начинает испытывать боль, повышение температуры. При этом нередко наблюдается опухание области челюсти, в которой расположен больной зуб, и гнойный «флюс».

До такого состояния определить наличие кисты возможно только по рентгеновскому снимку. Поэтому так важно два раза в год проходить осмотр у стоматолога и ежегодно делать ортопантомограмму. Также нужно иметь в виду, то чаще всего киста зуба появляется на зубах с коронкой и со старыми пломбами. Поэтому нужно очень внимательно относиться к кратковременным болям в зубах, незначительным смещениям зубов и небольшим изменениям в цвете. Особенно если все это касается зубов, ранее подвергавшихся стоматологическому лечению.

Чтобы не так часто делать рентгеновские снимки, лучше всего иметь личного зубного врача, который будет вести историю болезни и отслеживать состояние каждого вашего зуба. Опытный стоматолог знает, что особое внимание нужно уделять зубам, имеющим пломбы, коронки, соседствующим с удаленными зубами и с зубами, в которых когда-то проводилось лечение кисты зуба. А так как врачи нашей стоматологической клиники имеют огромный опыт в этой области, выбирая их, вы можете быть спокойны относительно сегодняшнего и завтрашнего состояния своих зубов.

Приходите, мы Вас не подведем.

Находится наша стоматология «Счастливые зубы» в Санкт-Петербурге тут

О клинике

Коллектив

Нарастить зуб

Операция по удалению кисты зуба: последствие, фото, цена, отзывы

Многие пациенты вынуждены срочно обратиться за стоматологической помощью в связи с подозрением на кистозное новообразование.  Киста зуба представляет собой полость у верхушки корня, которая заполнена гноем. На фото вы можете увидеть, как выглядит очаг воспаления. 

Первой стадией развития патологии является гранулема. Она возникает в связи с поражением периодонта — ткани, которая соединяет корневую часть с челюстью. Размер гранулемы не превышает 5 мм. Мешочек постепенно увеличивается в размерах, покрывается плотной оболочкой, превращаясь в кисту.

Обнаружить заболевание на начальной стадии достаточно сложно, так как оно протекает бессимптомно. Определить его наличие можно лишь при помощи рентгенографического или панорамного исследования. Ярко выраженные симптомы начинают себя проявлять, когда размер  капсулы превышает полсантиметра. Жидкость давит на ткани десны, нервные окончания, что вызывает ощутимую боль.

Очень важно провести диагностику и вовремя начать лечение кисты зуба. Данная патология представляет большую опасность для зубочелюстной системы и организма в целом. Внутри пузыря находится токсичное содержимое, состоящее из погибших клеток и бактерий. Последствием гнойного образования становится выпадение зубов, которые расположены на пораженном участке челюсти. Это обусловлено постепенным разрушением костной ткани.

Причины появления болезни

Очаг поражения возникает, когда в дентальные каналы проникает инфекция. Это может произойти по разным причинам:

  • Кариес, другие болезни ротовой полости;
  • Нарушение технологии при установке штифта, пломбировании каналов, эндодонтических процедурах;
  • Осложнения при гайморите и других инфекционных заболеваниях.

Очень часто нагноение возникает в результате полученной травмы челюсти. В группу риска попадают люди, которые занимаются различными видами боевых искусств, участвуют в уличных драках. Травмировать зубочелюстную систему можно и дома, разгрызая орехи.

Основные симптомы 

Возникновение воспалительного процесса характеризуется следующими признаками:

  • На пораженном участке появляется распирающая боль, от которой сложно избавиться с помощью анестетиков.
  • Пациент испытывает головную боль и слабость.
  • Гнойный процесс сопровождается значительным повышением температуры тела. 

Визуально в зоне воспаления можно заметить припухлость, отек десны и щеки. При отсутствии терапии нередко происходит самопроизвольное вскрытие гнойной капсулы. В этом случае на мягких тканях образуется свищевой ход, через который содержимое выходит наружу.

Хирургическое удаление кисты зуба

Стоматологами используются два основных способа устранения патологии: терапевтический и хирургический. В зависимости от расположения очага воспаления врачи проводят подходящий тип операции:

Тип операции

Особенности проведения

Цистэктомия

Киста удаляется вместе с оболочкой сквозь разрез на десне.

Цистотомия

Вскрывается передняя стенка кисты и сквозь отверстие вычищается гной и обеззараживается кистозная полость.

Резекция

Киста удаляется вместе с верхушкой корня, к которому она прикреплена

Гемисекция

Если зуб многокорневой, то киста удаляется вместе с половиной корня, к которому она прикреплена, и половиной расположенной над ним коронки. В образовавшуюся полость вводится костный материал, а верхняя часть покрывается искусственной коронкой.

Птеригоидная имплантация зубов

При терапевтическом (безоперационном) методе внутрь капсулы проникают через корневой канал.  Пораженный участок необходимо промыть и обработать дезинфицирующим раствором. Далее внутрь лунки врач помещает остеопластический материал и устанавливает временную пломбу. Через полгода проводится повторная диагностика, чтобы оценить результат процедуры. Если размер капсулы уменьшился, устанавливают постоянную пломбу.

Реабилитация после хирургического вмешательства

После проведения операции по удалению новообразования  пациенту следует временно избегать физических нагрузок. Также исключается  прием пищи в течение двух часов после процедуры. Через день необходимо пройти повторный осмотр и рентгенологическое исследование челюсти, чтобы исключить возможные осложнения.

Терапевтическое лечение кисты лазером  

Внедрение лазерных технологий открыло новые возможности для быстрой и эффективной терапии  новообразований. Преимуществом лазера является щадящее воздействие на десневые и костные ткани.  При помощи современного оборудования удается полностью избавиться от гнойника,  обойтись без наложения швов и сохранить красоту улыбки. 

Процедура проходит в несколько этапов:

  • Препарирование пульпы;
  • Очистка канала;
  • Антисептическая обработка лазерным лучом;
  • Установка пломбы.

Если поражение возникло под запломбированным участком, старая пломба предварительно удаляется для получения доступа к каналу.

Лазерная терапия обладает множеством достоинств по сравнению с традиционными способами хирургического вмешательства. У этого метода есть свои противопоказания. Лазер нельзя использовать при непроходимости корневых каналов и при сильном разрушении костной ткани. Если очаг воспаления локализован в пародонтальном кармане, применяют классические методики.

Цена процедуры зависит от выбранного специалистом способа устранения патологии. После проведения диагностики пациенту предлагаются эффективные способы терапии.

Можно ли устранить патологию в домашних условиях?

Поскольку инфекция поражает дентальный корень, вылечиться самостоятельно без визита к врачу невозможно. Народные методы следует использовать в качестве вспомогательной терапии. Чтобы уменьшить воспалительный процесс, в домашних условиях рекомендуется проводить промывание ротовой полости. Самый простой раствор для полоскания можно приготовить из воды и смеси соли и соды. Хорошо себя зарекомендовали отвары трав с антисептическими и анестезирующими свойствами. Для приготовления раствора можно использовать листья шалфея, ромашку аптечную, полевой хвощ, спиртовую настойку календулы.

После заваривания растительного сырья состав следует хранить в холодильнике. Перед употреблением смесь немного подогревают. Она не должна быть холодной или слишком горячей.

Профилактика кисты зуба

Для предотвращения болезнетворного процесса необходимо уделять должное внимание повседневному уходу за ротовой полостью. Посещайте стоматолога не реже двух раз в год, что позволяет своевременно обнаружить и устранить негативные изменения. Избегайте травм и чрезмерных нагрузок на челюсть, поскольку они могут спровоцировать развитие гранулемы.

При возникновении подозрительных симптомов следует сразу обратиться к врачу для прохождения диагностики. На начальной стадии кистозные образования поддаются консервативному лечению. Это поможет избежать операции и последующей установки дентального протеза.

Получить консультацию

ᐉ Киста зуба в Киеве, Удаление кисты зуба цена в стоматологии

Киста зуба: причины, симптомы, лечение

Коварство патологии – в затрудненной диагностике на ранних этапах развития. Кроме того, течение заболевания может затормозиться на годы, но также способно активизироваться под воздействием внешних и внутренних факторов, и стремительно развиться за считанные дни. И тогда нет времени на долгие раздумья, потому что появляется риск не только потери зуба, но и здоровья в целом.

Киста зуба – это новообразование в верхней части зубного корня. Инфекция, попавшая в корневые каналы, находит подходящую полость для развития, где и начинается процесс воспаления. Постепенно в капсуле происходит экссудация – полость заполняется гноем и ее границы расширяются. Рост оболочки до критической стадии часто протекает бессимптомно, но иногда пациент ощущает дискомфорт при надкусывании или нажатии на десну, и не придает этому особого значения, потому что боль быстро исчезает.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Зубная киста часто возникает из-за некачественного лечения зубных каналов или после удаления зуба, если пациент пренебрег антибиотиками, которые прописал лечащий врач. Спровоцировать патологию способны и другие причины:

  • Хронический гайморит и тонзиллит;
  • Механическая травма зуба;
  • Пародонтит;
  • Пульпит;
  • Кариес.

Кроме того, сниженный иммунитет и непрекращающийся насморк также могут стать причиной заболевания. Если игнорировать уже обнаруженную проблему, то киста под зубом разрушает костную ткань. Далее, в зависимости от локализации, истончается челюстная кость вплоть до самопроизвольного перелома челюсти, воспаляются лимфоузлы, формируется абсцесс десны. Инфекция также проникает в гайморовы пазухи и провоцирует хронические заболевания носоглотки со всеми вытекающими рисками. Крайняя степень гнойного воспаления – сепсис. Из-за заражения крови под угрозу попадает жизнь пациента.

Диагностика

В начальный период киста на зубе обнаруживается исключительно на рентгеновском снимке. Тут возрастает роль регулярного посещения кабинета стоматолога: на осмотре нужно обязательно сообщить врачу о малейших болевых ощущениях, чтобы специалист мог проанализировать проблему, риски, вероятности ее развития, и направить пациента на рентген. Важно не пропустить рост новообразования до критических размеров – пока границы оболочки в пределах 8 мм., возможно ограничиться терапевтическими мерами лечения. В противном случае потребуется удаление кисты зуба хирургическими методами.

О том, что первичный период развития патологии прошел и воспаление прогрессирует, могут свидетельствовать следующие симптомы:

  • Монотонная боль, усиливающаяся при воздействии на причинный зуб.
  • Отечность и покраснение десны вокруг пораженного зуба.
  • Повышенная температура без видимых причин.
  • Ломящие головные боли.
  • Ощущаемый флюс.

Конечно, перечисленная симптоматика не всегда указывает, что причиной является появившаяся киста зуба и операция требуется сию минуту. Однако это веский повод записаться на прием к стоматологу, чтобы выяснить истинные причины недомогания. Если история прошлого лечения, сохранившиеся снимки, внешний осмотр и другие данные, косвенно указывающие на патологию, в комплексе дадут основания предполагать о наличии или развитии воспалительного процесса, то без рентгена не обойтись. Только по снимку, где четко видны киста и зуб, врач сможет определить стадию болезни и предложить варианты лечения.

Пути лечения патологии

Терапевтические методы применимы, когда к очагу воспаления возможно добраться через коронковую область зуба. Это осуществимо, если корневые каналы свободны либо предыдущее их пломбирование произведено с нарушением технологии и возможна их «распечатка». Кроме того, размер новообразования не должен превышать допустимых значений. В крайнем случае зуб и киста удаляются вместе.

Но в отдельных ситуациях зуб или его часть удается сохранить.

Многое зависит от месторасположения и масштаба воспаления. При благоприятной клинической картине врач вскрывает капсулу и удаляет гной. Затем полость обрабатывается антисептиком и место экссудата занимает препарат, способствующий образованию новой костной ткани. После пломбировки каналов коронка также закрывается пломбой. Чтобы убедиться в отсутствии рецидива, через несколько месяцев потребуется контрольный снимок.

Киста на зубах: хирургическое вмешательство

Различают три вида хирургического лечения новообразований – гемисекция, цистомия и цисэктомия. В первом случае удаляется корень зуба вместе с коронковой частью. Метод применяют на многокорневых зубах, когда поражен один из корней. Второй способ используется, если воспаление распространилось на более чем 3 зуба. Третий вид практикуют, когда киста выросла до значительных размеров на однокореневом зубе. Во всех случаях доступ к полости производят не через зубную коронку.

Удаление кисты зуба лазером

Лазерные технологии помогают эффективнее ликвидировать новообразования за счет точности и стерильности. Сам по себе лазер обладает обеззараживающим эффектом. Еще один плюс – отсутствие контакта с воспаленной областью, а значит шансы избежать рецидива вырастают в разы. Врач действует через коронку, только в расширенные каналы вводится лазер. Большое преимущество для пациентов, это отсутствие боли, поэтому лечение кисты зуба лазером – это общемировая практика, мы также пользуемся методом давно. Правда, в Украине технологию используют не все клиники из-за отсутствия оборудования. Как работает лазерная хирургия в RISU и какая стоимость, узнавайте у наших врачей.

Профилактика патологии

Об обязательной гигиене ротовой полости и регулярных визитах к стоматологу повторять не станем. Напомним лишь, что если обнаружить заболевание на ранних стадиях, то удаление кисты зуба и цена вопроса обернутся мелкими хлопотами. Что касается остальных мер, то выделим главное – соглашайтесь на рентген, когда врач рекомендует сделать снимок. Без рентгена также не обойтись, когда необходимо исследовать последствия травмы или нужно удостовериться, что лечение прошло успешно. Указанными мерами перекрывается большинство ситуаций появления патологии.

Очень большая воспалительная одонтогенная киста, возникшая на одном нижнем резце, подвергшемся длительной травме

J Clin Diagn Res. 2015 июль; 9(7): ZD07–ZD10.

, 1 , 2 , 3 , 4 и 5

Хорхе Н.Р. Martins

1 Доктор стоматологической хирургии, Школа стоматологии Лиссабонского университета, Inter PG Endodontics, Стоматологический колледж Нью-Йоркского университета, частная практика, Институт имплантологии, Лиссабон, Португалия.

Filipe Freitas

2 Доктор стоматологической хирургии, кафедра стоматологической медицины, патологии и хирургии, Стоматологическая школа Лиссабонского университета, Школа стоматологии Лиссабонского университета, частная практика, Институт имплантологии, Лиссабон, Португалия.

Saudade Andre

3 Врач-анатомопатолог, отделение анатомопатологии, Португальский институт онкологии им. Франциско Джентиля, Лиссабон Частная практика, отделение гистологической и цитологической диагностики, Лиссабон, Португалия.

Андре Морейра

4 Доктор стоматологической хирургии, Школа стоматологии Лиссабонского университета, PG Implant Dentistry, Школа стоматологии Лиссабонского университета, частная практика, Институт имплантологии, Лиссабон, Португалия.

Joao Carames

5 Профессор и заведующий кафедрой имплантологии Стоматологического факультета Лиссабонского университета Директор Института имплантологии, Лиссабон Президент Генеральной ассамблеи Стоматологической ассоциации Португалии.

1 Доктор стоматологической хирургии, Школа стоматологии Лиссабонского университета, Inter PG Endodontics, Стоматологический колледж Нью-Йоркского университета, частная практика, Институт имплантологии, Лиссабон, Португалия.

2 Доктор стоматологической хирургии, кафедра стоматологической медицины, патологии и хирургии, факультет стоматологии Лиссабонского университета, частная практика факультета стоматологии Лиссабонского университета, Институт имплантологии, Лиссабон, Португалия.

3 Врач-анатомопатолог, отделение анатомопатологии, Португальский институт онкологии им. Франсиско Джентиля, Лиссабон Частная практика, отделение гистологической и цитологической диагностики, Лиссабон, Португалия.

4 Доктор стоматологической хирургии, Школа стоматологии Лиссабонского университета, PG Implant Dentistry, Школа стоматологии Лиссабонского университета, частная практика, Институт имплантологии, Лиссабон, Португалия.

5 Профессор и заведующий кафедрой имплантологии Стоматологического факультета Лиссабонского университета Директор Института имплантологии, Лиссабон Президент Генеральной ассамблеи Португальской стоматологической ассоциации.

Автор, ответственный за переписку.ИМЯ, АДРЕС, E-MAIL ID АВТОРА, КОРРЕПТИРУЮЩЕГОСЯ КОРРЕПЦИЕЙ: Dr. Jorge N.R. Мартинс, Институт имплантологии Лиссабона Av.Columbano Bordalo Pinheiro, 50 – 5º e 6º–1070-064, Лиссабон – Португалия. Электронная почта: [email protected]_rnj

Поступила в редакцию 20 апреля 2015 г.; Запрошенные изменения 2015 г. 7 мая; Принято 19 мая 2015 г.

Copyright © 2015 Journal of Clinical and Diagnostic Research

Abstract

Одним из последствий травматических повреждений является вероятность возникновения асептического некроза пульпы, который со временем может инфицироваться и дать начало периапикальному патозу. Хотя апикальные гранулемы и кисты являются распространенным состоянием, их появление в виде чрезвычайно большого рентгенопрозрачного изображения является редкой находкой. Обязательна дифференциальная диагностика с другими рентгенологически подобными патологиями, такими как керато-кистозная одонтогенная опухоль или однокистозная амелобластома.Целью данной статьи является сообщение об очень большой корешковой кисте, вызванной травмой одного резца нижней челюсти в длинном направлении назад, у 60-летнего мужчины. Был получен медицинский и клинический анамнез, проведено рентгенографическое и конусно-лучевое КТ, а также выполнена первоначальная инцизионная биопсия. Окончательным решением было выполнить хирургическую энуклеацию образования длиной 51,4 мм. Анализ биопсии энуклеированной ткани позволил поставить диагноз воспалительной одонтогенной кисты. Последующее наблюдение через 2 года показало полное восстановление кости.

Ключевые слова: Энуклеация, Хирургия полости рта, Травма зуба

История болезни

Внутриротовое обследование не выявило каких-либо атипичных состояний, за исключением большой пломбы из амальгамы на зубе №36. Тест на чувствительность к льду показал нормальную реакцию для всех зубов с № 35 по № 45, за исключением зуба № 41, который не ответил. Электрическое испытание пульпы подтвердило результаты испытания на льду. Панорамная рентгенологическая интерпретация позволила выявить очень большое рентгенопрозрачное поражение нижней челюсти, простирающееся от зубов № 35 до № 45 [].Были сделаны внутриротовые периапикальные рентгенограммы, которые показали резорбцию апикального корня зубов № 34, № 33, № 41 и № 43 []. Меньшее периапикальное поражение можно было наблюдать вокруг зубов № 41 и № 42. В этот момент был замечен один интересный момент: все резцы нижней челюсти имели маленькие пульповые камеры и очень тонкие корневые каналы, за исключением зуба № 41, у которого была длинная и широкая пульповая камера и большой корневой канал []. Подвижность класса II наблюдалась в зубах № 32, № 31, № 41, № 42, хотя пародонтальные карманы отсутствовали [].Диагноз пульпы пораженных зубов: нормальная пульпа, за исключением зуба № 41, у которого был диагностирован некроз пульпы, вероятно, в результате травматического повреждения. Из-за особенностей более крупного рентгенопрозрачного поражения в этот момент невозможно было провести апикальную диагностику. Больному объяснили клиническое состояние и сомнения, а также разъяснили и приняли все процедуры, описанные ниже.

(a) Первоначальная панорамная рентгенограмма; (b-d) Первоначальная периапикальная рентгенограмма от зубов № 35 до № 45; (e) Предоперационная передняя фотография, зуб № 41 более темного цвета

Учитывая историю болезни, а также размер поражения, дифференциальный диагноз включал: радикулярную кисту, керато-кистозную одонтогенную опухоль (KCOT) и однокистозную амелобастому. .Таким образом, выполнена биопсия трепаном для удаления части стенки кистозного образования и аспирации кистозной жидкости.

Под местной анестезией, выполненной с использованием 1,8 мл 4% артикаина с адреналином 1:200 000 (Artinibsa, Inibsa, Испания), был выполнен разрез шириной 2 см с использованием лезвия скальпеля № 15 в щечной части передней области нижней челюсти между зубы №32 и №42. Затем оттягивали ткани лоскута и надкостницу (полнослойный лоскут) и обнажали кость в подбородочной области.С помощью низкоскоростного трепана диаметром 0,8 см была выполнена циркулярная остеотомия между зубами № 31 и № 41. Собран костный фрагмент с прикрепленными к внутренней поверхности мягкими тканями, соответствующими кистозному поражению. Лоскут ушивали рассасывающимися швами (Vicryl Rapide, Ethicon) [].

(a) Хирургический лоскут, приближающийся к преднижнечелюстной области, (b) Использован костный трепан; (c) круговой разрез кости; г) после биопсии; (e,f) Собранная биопсия ткани; (g) Швы после операции биопсии. (Хирургическая процедура, выполненная FF)

Биопсия ткани была разделена на три образца в бутылках: образец A с костью и мембранной стенкой размером 8 мм, образец B со свежим содержимым кисты и образец C с фиксированным содержимым кисты .

Все три образца были обработаны целиком. Гистологический диагноз образца А: костная ткань без поражения и фиброзная кистозная стенка без эпителиальной выстилки, с репаративными изменениями и хроническим воспалением с многоядерными гигантскими клетками типа инородных тел по отношению к кристаллам холестерина. Для обоих образцов B и C диагноз был кистозным содержимым, состоящим из аморфного материала

и кристаллов холестерина с хроническим воспалением, с обнаружением многоядерных гигантских клеток типа инородных тел.Эти морфологические аспекты были совместимы с одонтогенной кистой, но, поскольку не наблюдалось эпителиальной выстилки, поставить окончательный диагноз было невозможно.

Была выполнена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) (Planmeca ProMax, Planmeca, Финляндия) и изображения проанализированы с помощью соответствующего программного обеспечения для компьютерной визуализации (Planmeca Romexis, Planmeca, Финляндия) []. На этих изображениях было показано поражение большого размера, занимающее всю трабекулярную кость от области зуба № 34 до № 44. Все зубы имели апикальную резорбцию корня, более выраженную у резцов.Оба подбородочных отверстия были сдавлены поражением, что оправдывает сообщенное чувство онемения. Поражение имело длину (мм) 51,4 (осевой срез) и высоту/глубину (мм) 11,7/8,8 (сагиттальный срез левого подбородочного отверстия), 15,2/13,2 (зуб № 33), 23,0/10,4 (зуб № 41), 17,2/11,0 (зуб № 43) и 11,6/8,4 (правое подбородочное отверстие), измеренные по правилу Ромексиса.

(а) 3D-реконструкция; (b) Осевой срез преднижнечелюстной кости, показывающий очень большое рентгенопрозрачное поражение, занимающее всю трабекулярную кость между обоими ментальными отверстиями; (c) На преднижнечелюстных сагиттальных срезах (слева направо: правое ментальное отверстие, зубы с 43 по 33 и левое ментальное отверстие) видно очень большое рентгенопрозрачное поражение, занимающее всю трабекулярную кость

В этот момент происхождение опухоли было исключено .Поэтому с пациенткой обсуждался более консервативный подход. Декомпрессия или марсупиализация были объяснены как два метода, которые могут улучшить как симптомы, так и прогноз возможного хирургического доступа к энуклеации. Тем не менее, пациент ясно дал понять, что онемение и прогрессирующая потеря чувствительности были чем-то, что действительно беспокоило его кость, наряду с некоторым беспокойством по поводу самого поражения, и потребовал более радикального подхода.

Эндодонтическое лечение зубов № 34, № 33, № 43 и № 44 было запланировано и проведено до операции.Нижние резцы планировалось сохранить, однако в связи с непредсказуемостью такой возможности из-за подвижности зуба и резорбции корня его эндодонтическое лечение было решено проводить послеоперационно. Исключение составил зуб № 41, который планировалось удалить из-за подвижности и сильной резорбции корня.

Под местной анестезией выполнен бороздовидный разрез от зубов №35 до №45 с отведением лоскута на всю толщину. После ретракции мягких тканей нижние резцы показали большую подвижность, чем ожидалось, и было принято решение об их удалении.Обнажены оба ментониевых нерва. С помощью небольшого круглого бора на хирургическом наконечнике выполнена овоидная остеотомия шириной 3 см. После осторожной ретракции кистозной стенки киста была полностью удалена []. Кистозную полость промывали физиологическим раствором. Коллагеновая рассасывающаяся мембрана (Bio-gide, Geistlich) была использована для закрытия открытого хирургическим путем костного окна. Рану ушивали рассасывающимися швами (Vicryl Rapide, Ethicon) [].

(а) Стоматологические препараты и удаление зубов; (б) Хирургическая отслойка кисты; в) удаление кисты; (d) Кистозная ткань удалена.(Хирургическая процедура, выполненная FF)

(a) Кистозная костная полость после хирургической энуклеации; (б) размещение резорбируемой коллагеновой мембраны; (в) шов; (d) Временный мост. (Хирургическая процедура, выполненная FF)

Вся удаленная ткань была отправлена ​​на анализ. В энуклеированном образце было несколько фрагментов с неровной поверхностью размером от 2 мм до 34 мм. Наблюдаемые аспекты были аналогичны тем, о которых сообщалось при инцизионной биопсии, однако наблюдалась частичная выстилка кисты неороговевающим эпителием [].Эти морфологические аспекты позволяют поставить окончательный диагноз одонтогенной кисты с неороговевающим эпителием: корешковая киста (воспалительная одонтогенная киста).

Гистологический анализ энуклеированного поражения, представляющего неороговевающий эпителий: (а) большое количество кристаллов холестерина; (б) многоядерные гигантские клетки типа инородных тел (в) в сочетании с кристаллами и некоторыми другими воспалительными клетками

Основная жалоба, связанная с чувством онемения, полностью исчезла через несколько дней после операции энуклеации.Пациент наблюдался еженедельно в течение первого месяца и каждые шесть месяцев в течение двух лет. Сообщалось о полном комфорте. Через два года после операции панорамная рентгенограмма показала полную регенерацию кости без какой-либо регрессии. Из-за финансовых ограничений временный мост все еще использовался.

Двадцать пять месяцев наблюдения показывают полную регенерацию кости

Обсуждение

Наиболее частым типом рентгенопрозрачных патологий, присутствующих в челюстях, являются апикальные гранулемы и кисты, которые могут составлять 73% в целом [1], хотя случаи других патологических состояний были сообщалось, например, о керато-кистозных одонтогенных опухолях (8,8%), центральных гигантоклеточных поражениях (1,3%) или амелобластомах (1,2%) [1].Метастатические поражения имеют частоту менее 1% [1]. Наиболее распространенные рентгенопрозрачные поражения, периапикальные гранулемы [1-3], имеют воспалительное происхождение, основанное на инфекционном состоянии, установленном в системе корневых каналов конкретного зуба, лечение этих состояний основано на инфекционном контроле через корневой канал. лечение. При кистоподобных патологиях лечение может варьироваться от нехирургического лечения корневых каналов до хирургической энуклеации. Эти два гистологических состояния являются доброкачественными, обычно с небольшими размерами, с очень низкой частотой рецидивов и с очень хорошим прогнозом при правильной диагностике и лечении.Но другие рентгенопрозрачные состояния, такие как керато-кистозные одонтогенные опухоли, которые могут иметь неопластическую природу, или центральные гигантоклеточные поражения с высокой частотой рецидивов, могут провоцировать резорбцию корня и парестезию [4,5]. В необычно больших рентгенопрозрачных поражениях необходимо провести дифференциальную диагностику с ортокератинизированной одонтогенной кистой или однокистозной амелобластомой.

Наиболее частой причиной, которая может привести к инфекции корневого канала, является кариес или микроподтекание от предыдущих реставраций. Травма зуба может привести к асептическому некрозу пульпы [6], и хотя изначально это может быть безбактериальное состояние, утрата защитных механизмов здоровой пульпы может привести в дальнейшем к инфицированию корневых каналов из-за проникновения микроорганизмов через травматические трещины. и открытые дентинные канальцы.Инфекционные состояния в травмированных зубах можно понять только через много лет после травматического повреждения.

В отношении тактики лечения больших периапикальных кистоподобных поражений ведутся споры. Варианты лечения варьируются от нехирургического лечения корневых каналов до эндодонтической микрохирургии или даже удаления зуба [7].

Два типа кист были описаны в работе Наира: «истинная киста», которая представляет собой полости, полностью закрытые эпителиальной выстилкой, и «карманная киста», содержащая полости, выстланные эпителием, которые непосредственно сообщаются с системой корневых каналов [3]. ,8].«Настоящая киста» считается состоянием с неблагоприятным прогнозом, которое может быть решено только с помощью хирургического подхода [3]. С другой стороны, периапикальная гранулема считается патологическим состоянием, которое очень хорошо поддается нехирургическому лечению корневых каналов. Клинически и рентгенологически дифференцировать периапикальную гранулему и периапикальную кисту невозможно, так как этот диагноз может поставить только патологоанатом после анализа биопсии. Тем не менее общепризнано, что чем больше поражение, тем выше вероятность того, что это была корешковая киста [2,9].Поражения с рентгенологическим размером 200 мм² почти со 100% вероятностью являются кистами [2,9]. Хотя это считается клиническим состоянием с плохим прогнозом, некоторые авторы утверждают, что кистозные поражения должны хорошо поддаваться нехирургическому лечению. Это предположение основано на том факте, что показатели успешности эндодонтического лечения могут достигать 85% [10] для зубов с периапикальной патологией, а также на данных, свидетельствующих о том, что 33% [1] периапикальных поражений являются корешковыми кистами, что означает, что некоторые из эти повреждения должны заживать.

При лечении воспалительных поражений, связанных с внутриканальной инфекцией, рекомендуется консервативный подход. В конкретном случае, описанном в этом отчете, вариант декомпрессии и марсупиализации был проанализирован после результатов инцизионной биопсии. Преимущество обоих методов состояло в том, что они позволяли уменьшить размер поражения до такой степени, когда не было необходимости выполнять вмешательства на соседних клыках и премолярах, и, возможно, решили проблему чувства онемения, которое, как предполагалось, было связано с давление, оказываемое воспалительным процессом на подбородочное отверстие.Однако не было гарантии, что результаты будут благоприятными при необычно агрессивном поражении. Наличие чрезвычайно большого рентгенографического изображения, превышающего размер 200 мм², дало обоснованное предположение, что это корешковая киста, несмотря на отсутствие идентификации эпителиальной стенки в инцизионной биопсии и наличие большого количества кристаллов холестерина, которые были описанные как факторы, которые могут привести к стойкому апикальному периодонтиту [11], наряду с желанием пациента окончательно разрешить ситуацию сделали энуклеационный хирургический доступ лучшим вариантом в данном конкретном случае.4 зуба должны были пройти профилактическое эндодонтическое лечение перед операцией, так как не было возможности провести хороший кюретаж без необратимого повреждения периапикальной области, а ретроапикальное препарирование не проводилось, так как диагностика пульпы на момент лечения корневых каналов.

При обзоре доступной литературы было обнаружено очень мало случаев, в которых сообщалось об очень больших корешковых кистах, вызванных травматическими повреждениями, и большинство из них были зарегистрированы в предчелюстной области. Большинство из них было решено хирургическим путем [12-14], хотя есть сообщения об успешном нехирургическом лечении [15,16].В двух других отчетах о случаях заболевания было показано поражение большого размера в области мозга с очень похожими характеристиками. В одном из случаев потребовался подход, аналогичный представленному в данной работе [17], а в другом случае поражение было не столь агрессивным и хирургическую энуклеацию удалось провести с сохранением всех зубов [13].

Заключение

Этот случай может послужить напоминанием о том, что даже один зуб, травмированный длинной спинкой, может быть причиной необычно большой и агрессивной одонтогенной кисты.Тем не менее, другие виды рентгенопрозрачных поражений всегда должны быть исключены с помощью анализа биопсии. Всегда желателен консервативный подход; тем не менее, хирургическая энуклеация может быть допустимым и успешным вариантом для поражений с такими большими размерами.

Примечания

Финансовые или другие конкурирующие интересы

Нет.

Ссылки

[1] Т. Койвисто, В. Боулз, М. Рорер. Частота и распределение рентгенопрозрачных поражений челюсти: ретроспективный анализ 9723 случаев.Дж Эндод. 2012; 38: 729–32. [PubMed] [Google Scholar][2] Э. Наткин, Р. Дж. Освальд, Л. И. Карнес. Отношение размера поражения к диагностике, заболеваемости и лечению периапикальных кист и гранулем. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 57: 82–94. [PubMed] [Google Scholar][3] PNR Nair, G Pajarola, HE Schroeder. Типы и частота периапикальных поражений человека, полученных при удалении зубов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996; 81: 93–102. [PubMed] [Google Scholar][4] J Madras, H Lapointe. Кератокистозная одонтогенная опухоль: реклассификация одонтогенной кератоцисты из кисты в опухоль.J Can Dent Assoc. 2008; 74: 165–165 ч .. [PubMed] [Google Scholar] [5] С. Б. Уитакер, К. А. Уолдрон. Центральные гигантоклеточные поражения челюстей. Клиническое, рентгенологическое и гистопатологическое исследование. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993; 75: 199–208. [PubMed] [Google Scholar][6] C Wang, M Qin, Y Guan. Анализ прогноза состояния пульпы 603 постоянных зубов с неосложненным переломом коронки с вывихом или без него. Стоматологический травматол. 2014;30:333–37. [PubMed] [Google Scholar][7] MD Озтан. Эндодонтическое лечение зубов с обширным периапикальным поражением.Int Endod J. 2002; 35: 75–78. [PubMed] [Google Scholar][8] JHS Simon. Частота возникновения периапикальных кист по отношению к корневому каналу. Дж Эндод. 1980; 6: 845–48. [PubMed][Google Scholar][9] М.К. Чалискан. Прогноз больших кистоподобных периапикальных поражений после нехирургического лечения корневых каналов: клинический обзор. Int Endod J. 2004; 37: 408–16. [PubMed] [Google Scholar][10] У Шегрен, Б. Хагглунд, Г. Сундквист, К. Винг. Факторы, влияющие на отдаленные результаты эндодонтического лечения. Дж Эндод. 1980; 16:31–37. [Google Scholar][11] PNR Наир.О причинах персистирующего верхушечного периодонтита обзор. Int Endod J. 2006; 39: 249–81. [PubMed][Google Scholar][12] Шехар В., Шашикала К. Конусно-лучевая компьютерная томография оценка диагноза, планирования лечения и долгосрочного наблюдения за большими периапикальными поражениями, леченными эндодонтической хирургией: два клинических случая. Деловой представитель Dent. 2013: 2013–564392 .. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar][13] A Delantoni, P Papademitriou. Необычно большое бессимптомное периапикальное поражение, представленное как случайная находка на панорамной рентгенограмме.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 104:e62–65. [PubMed] [Google Scholar][14] Ф. Пекинер, О. Борахан, Ф. Угурлу, С. Хорасан, Б. Сенер, В. Ольгач. Клинико-рентгенологические особенности большой корешковой кисты, поражающей всю верхнечелюстную пазуху. Мюсбед. 2012;2:31–36. [Google Scholar][15] Дж. Соарес, С. Сантос, Ф. Силвейра, Э. Нуньес. Нехирургическое лечение обширного кистоподобного периапикального поражения эндодонтического происхождения. Int Endod J. 2006; 39: 566–75. [PubMed] [Google Scholar][16] Дж. С. Рис. Консервативное лечение большой кисты верхней челюсти.Int Endod J. 1997; 30: 64–67. [PubMed] [Google Scholar][17] Г. Венкатешвар, К. Гиротра, Г. Мандлик, М. Падхье, В. Панди, С. Каккар. Обширная корешковая киста нижней челюсти: редкий клинический случай. Интер Джей Мед Дент. 2013;3:71–75. [Google Scholar]

Зубочелюстная киста — обзор

Зубочелюстная киста

Зубочелюстная киста (рис. 5.26–5.28), наиболее распространенный тип одонтогенной кисты, встречается в сочетании с коронкой ретинированного, встроенного или иным образом непрорезавшегося зуб. Сообщается, что частота зубочелюстных кист составляет 1.44 на 100 непрорезавшихся зубов. 51 , 52 Несмотря на то, что зубочелюстная киста считается типом развития одонтогенной кисты, было высказано предположение, что некоторые из них могут иметь воспалительное происхождение из такого источника, как периапикальное воспаление от нежизнеспособного молочного зуба. 53 Как правило, зубочелюстные кисты протекают бессимптомно и обнаруживаются при обычном рентгенологическом исследовании в виде четко очерченных одно- или многокамерных рентгенопрозрачных образований. Поражение может варьироваться по размеру от того, при котором дифференциация от увеличенного зубного фолликула несколько произвольна (перикорональная рентгенопрозрачность 2.5 мм или более от коронки зуба, как правило, позволяет отличить зубную кисту от зубного фолликула) 48 до крупного костно-деструктивного поражения, которое может резорбировать корни молочных зубов, вызывать расхождение или полностью смещают постоянные зубы и вызывают большие участки разрушения костей на нижней или верхней челюсти.

В дополнение к способности разрушать кость и из-за мультипотенциальной природы этого эпителия, происходящего из зубной пластинки, в стенке зубочелюстной кисты или в ассоциации со стенкой могут возникать несколько новообразований.Например, 8,5% кист, которые клинически проявляются как зубные кисты, гистологически оказались OKC. 49 Хотя относительно редко встречается у детей и подростков, считается, что большинство амелобластом в этой возрастной группе связаны с зубочелюстными кистами, при этом от 50% до 80% случаев кистозной амелобластомы рентгенологически проявляются как зубочелюстные кисты. 54–56 На основании гистопатологических признаков был сделан вывод, что эти амелобластоматозные изменения произошли в ранее существовавшей кисте, а не представляли собой кистозную дегенерацию солидной опухоли. 55 Слизеобразующие клетки и, что более важно, мукоэпидермоидная карцинома также могут возникать в стенке зубочелюстной кисты.

Методом выбора при зубочелюстных кистах является хирургическое удаление. Однако большие костно-деструктивные поражения лучше всего лечить первоначально путем цистотомии и размещения полиэтиленового дренажа в очаге поражения, что способствует усадке с заживлением по периферии до такой степени, что поражение становится поддающимся более простому хирургическому удалению. Из-за возможности возникновения OKC или развития амелобластомы или, реже, мукоэпидермоидной карциномы, все такие поражения после удаления должны быть представлены для гистопатологической оценки.

Использование локализованной КЛКТ для визуализации воспалительных коллатеральных кист: ретроспективная серия случаев, демонстрирующая клинические и рентгенографические признаки

классификации (Эль-Наггар и др., 2017; Спейт и Таката, 2018). Были подробно описаны две группы кист: одонтогенные и неодонтогенные кисты развития и одонтогенные кисты воспалительного происхождения с двумя составляющими подгруппами в последней, корешковые и воспалительные коллатеральные кисты (Carlson 2007).

Воспалительная коллатеральная киста

Воспалительные коллатеральные кисты ранее упоминались в литературе как буккальные бифуркационные и парадентальные кисты, наряду со многими другими синонимами (таблица 2) (Wright and Vered 2017). Термин буккальная бифуркационная киста описывает кисты, расположенные щечно по отношению к первому или второму постоянному моляру, часто во время прорезывания у детей соответствующего зубного возраста (David et al., 1998; Friedrich et al., 2014; Ramos et al., 2012). Кисты в том же положении, расположенные на третьих постоянных молярах, были описаны как парадентальные кисты; однако эти термины использовались взаимозаменяемо (Thikkurissy et al.2010). Обе кисты являются воспалительными коллатеральными кистами и должны рассматриваться как таковые, как это определено в классификации ВОЗ и как признано в этой серии случаев (El-Naggar et al. 2017).

Таблица 2 Синонимы для воспалительной коллатеральной кисты (Corona-Rodriguez et al. 2011; Mufeed et al. 2009; Philipsen et al. 2004; Ramos et al. 2012; Silva et al. 2003)

Воспалительные коллатеральные кисты развиваются во время прорезывания зубов, о чем свидетельствует средний возраст их появления, составляющий 6–11 лет.Поражения третьих моляров, как правило, проявляются на третьем десятилетии жизни из-за позднего прорезывания и высокой склонности к ретенции (Jones et al., 2006; Thikkurissy et al., 2010). В литературе также сообщалось о двусторонних воспалительных коллатеральных кистах, причем пациент сообщил в «случай 2» о примере двусторонней кисты (Corona-Rodriguez et al., 2011; Ramos et al., 2012).

Предполагается, что патогенез воспалительных коллатеральных кист представляет собой сочетание накопления микробного налета и разрыва слизистой оболочки полости рта во время прорезывания зубов.Это инициирует высвобождение медиаторов воспаления и образование неороговевающей, гиперпластической многослойной плоскоклеточной кистозной выстилки с воспалительной инфильтрацией на латеральной поверхности корня (De Grauwe et al., 2018; Maruyama et al., 2015; Philipsen et al., 2004). Факторы, которые предрасполагают к накоплению зубного налета, такие как жемчужины эмали в области бифуркации, вероятно, также являются способствующими факторами. Воспалительные коллатеральные кисты редко влияют на жизнеспособность зубов; следовательно, они могут прогрессировать бессимптомно до тех пор, пока инфекционный процесс не вызовет отек и боль, или пока они не будут обнаружены случайно (Oenning et al.2018; Рамос и др. 2012). Симптомы боли, дискомфорта и тризма в основном связаны с воспалением перикоронарной ткани, особенно на третьих молярах нижней челюсти (Chrcanovic et al., 2011; El-Naggar et al., 2017; Lo Muzio et al., 2017). Хотя эта киста преимущественно поражает моляры, были сообщения о том, что она поражает другие зубы, такие как премоляры нижней челюсти (Shear and Speight 2008).

Первоначальное клиническое обследование должно быть проведено для изучения внешнего вида локализованного очага и кожи над ним, состояния регионарных лимфатических узлов и определения степени костного разрастания.Кроме того, частью оценки должны быть комплаентность пациента и прогноз связанного с ним зуба. Некоторые особенности воспалительной коллатеральной кисты представлены в таблице 3 (Jones et al., 2006). Биопсия может подтвердить диагноз одонтогенной воспалительной кисты; однако категоризация по классификации ВОЗ (4-е издание) зависит от дополнительных клинических и радиологических признаков (Silva et al., 2003).

Таблица 3. Клинические, рентгенологические и гистологические особенности ИКК (Corona-Rodriguez et al.2011 г.; Лицио и др. 2011 г.; Рамос и др. 2012 г.; Сильва и др. 2003)

Обычная рентгенография и рентгенография в поперечном сечении

Первоначальное рентгенографическое исследование следует проводить с использованием обычных видов зубов, таких как периапикальные рентгенограммы или PR, показывающие весь пораженный зуб и все границы поражения. Примечательно, что двусторонние случаи встречаются достаточно часто, чтобы рассмотреть возможность визуализации контралатеральной стороны. Необходимо провести тщательное обследование твердой пластинки, так как потеря твердой оболочки, вероятно, указывает на другие стоматологические патологии, такие как пародонтит (Ramos et al.2012). Воспалительная коллатеральная киста расположена щечно по отношению к пораженному зубу, вызывая наложение рентгенопрозрачности на корни. Этот внешний вид может быть диагностически сложным, чтобы отличить его от радикулярной или латеральной периодонтальной кисты (Philipsen et al., 2004). Настоящая окклюзионная рентгенограмма может быть полезна для определения расширения кости; однако сотрудничество, особенно у молодых пациентов, может оказаться затруднительным. Рентгенологические аберрации бывает трудно правильно идентифицировать и отличить от нормального развития или других стоматологических патологий; следовательно, крайне важно обратиться за дополнительной консультацией к специалисту-стоматологу и челюстно-лицевому рентгенологу, прежде чем рассматривать интервенционное лечение, если оно будет сочтено необходимым (Dave and Horner 2017).

Визуализация поперечного сечения с помощью КЛКТ преодолевает ограничения наложения, как и при планарной рентгенографии. Однако он обеспечивает более высокую дозу радиации по сравнению с обычными методами; следовательно, последнее всегда должно быть предпринято в первую очередь (White et al. 2014). Клиницисты должны стремиться поддерживать дозу облучения на разумно низком уровне, что особенно важно для детей, которые подвергаются большему риску стохастического повреждения по сравнению со взрослыми при данной дозе облучения (Brenner and Hall 2007).Кампания «Нежное изображение в стоматологии» описывает методы снижения радиационного облучения (White et al. 2014). Если возможно, следует использовать оптимизированный педиатрический протокол с низкими дозами, а пациента тщательно оценивать для подходящего сотрудничества из-за риска двигательных артефактов. Ток в трубке и время экспозиции являются обратными факторами при рентгеновском облучении; таким образом, если можно отрегулировать и то, и другое, сочетание короткого времени экспозиции и более высокого тока ограничит влияние любого движения пациента. Следует отметить, что использование магнитно-резонансной томографии (МРТ), вероятно, даст больший диагностический результат при визуализации кисты и ее связи с анатомическими структурами без воздействия ионизирующего излучения.Тем не менее, многие ограничения препятствуют его прогрессу в стоматологии, в том числе артефакты от зубных реставраций и ортодонтических брекетов (Deana and Alves 2017). Кроме того, сотрудничество с пациентом при проведении МРТ может быть затруднено, особенно у детей.

Лечение воспалительных коллатеральных кист включает энуклеацию и удаление или сохранение пораженных зубов (Ramos et al. 2012). Тем не менее, подтверждение диагноза с помощью гистопатологического исследования необходимо, так как были случаи, когда другие поражения имитировали внешний вид воспалительной коллатеральной кисты, такой как одонтогенные кератоцисты (Borgonovo et al.!kC`%&Ҍg=[iT+ԎzUȚjN}B»RgYi$]r!ǁɵz(aΓU/L[(cyvಔUg9I[;= конечный поток эндообъект 13 0 объект >поток 2011-08-11T10:51:54-04:002022-03-05T18:25:19-08:002022-03-05T18:25:19-08:00Adobe InDesign CS5 (7.0.3)

  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgIABAgEAB /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0/wCx4n+gr/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5J SvseJ/oK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8A ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSUr7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/m N/uSUr7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBBX/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n+gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8A QV/5jf7klIXYeJ9rrHoV/wA3Z+Y396rySU3ElKSUpJSklKSUpJSklKSU18/Bo6jjnGyN2wkE7HFp keySU5n/ADQ6R43/APbz/wC9JSv+aHSPG/8A7ef/AHpKV/zQ6R43/wDbz/70lK/5odI8b/8At5/9 6Slf80OkeN//AG8/+9JSv+aHSPG//t5/96Sk+F9XOnYGSzLoNvqVzt32OcPcC06h5pKdRJSklKSU pJSklKSUpJSklIXf0ur/AIuz/qqklJklOb1unqd1NY6Y5zHhxL9tja9I8XV2JKc3Ew/rPXlVPve9 9TXtL2uyGEFs66DHbP3pKekSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJS klIXf0ur/i7P+qqSUmSU5nXMLqObTWzp1vova4lx9WymRHjUHEpKamF9X8w1H9o52ULdx2/Z8q0t 2wIneAZmUlNj/m8z/uf1D/2Jekp0cagY1DKA99oYI32uL3n+s48pKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKUkps SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQu/pdX/F2f8AVVJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkLv6XV/xdn/VVJKTJKYWW1UtL7XtraNS5xAh4lR5M2PH XFIC+6QCUFnVOm1PNVuXQx7eWusYCJE8F3gmx5nDIWJj7QrhPZsNsreAWODgeIIKfjzY8ouEgR4K II3ZJ6FJKUkpSSli5rRLiAPEPKY+rV++37wkpXq1fvt+8JKV6tX77fvCSlerV++37wkpXq1fvt+8 JKV6tX77fvCSlerV++37wkpXq1fvt+8JKV6tX77fvCSlerV++37wkpXq1fvt+8JKV6tX77fvCSle rV++37wkplzqElLpKQu/pdX/ABdn/VVJKTJKcT604d3UcKvp9elWQ8tvsInawNc7jew6uDRosf43 mjhjCZ3B082XCLsPKjE6tn5Ox7AzKq9JmTadj2NP2bMp3lu/UONzTt5grG93BihYPpN0Nf3oGtvA s1El3+hVNGdjes0UZONjDHfjF3qGvTd+aHNG4AFp3AkdvDf+EYJYsUr/AEpGQ6b10YMsgS9MtJjU kpSSlJKcn6z4tGZ0l9GTkNxKy9hNrxIBB45HKSnjf+b/AEf/AMvKP8w/+TSUr/m/0f8A8vKP8w/+ ТСУр/м/0ф/у8о/зД/вЦТСУр/АЖв9Х/8АЛыж/АДД/АОЦУр/м/вБХ/вДЛыж/МП/к0лК/5в9Х/АПЛы j/MP/k0lK/5v9H/8vKP8w/8Ak0lK/wCb/R//AC8o/wAw/wDk0lK/5v8AR/8Ay8o/zD/5NJSv+b/R /wDy8o/zD/5NJSv+b/R//Lyj/MP/AJNJTos/xfOsY2xme1zXgOaRUdQdQfppKX/8bu3/ALnN/wC2 j/5NJT2ONT9nxqqCd3pMayeJ2gCulJUliXf0ur/i7P8AqqklJklNTqH0GfErnv8AjP8AzUPNn5fc tMZPTul4mTn5ADG0NdfYQBrA1I8XFVv+L8eWyT9QJyDa9q8P5eS7PxAeDzP+LjqGV1azN6jlV7n3 5lljrYPt3Vsitp/dAjk6aaayOqaz3qSlJKUkpSSnJ+s7MCzpL29Sssqx97JdUJdM6cgpKeN+y/Uz /uZmf5g/8gkpX2X6mf8AczM/zB/5BJSvsv1M/wC5mZ/mD/yCSlfZfqZ/3MzP8wf+QSUr7L9TP+5m Z/mD/wAgkpX2X6mf9zMz/MH/AJBJSvsv1M/7mZn+YP8AyCSlfZfqZ/3MzP8AMH/kElK+y/Uz/uZm f5g/8gkpX2X6mf8AczM/zB/5BJTus+oPSbGNsbkZG14Dhqzg6/uJKenoqbj0V0NJLamNYCeSGiEl JElKSUpJSF39Lq/4uz/qqklJklNPqebjYNbLMmm+5rnbQMei3ICDE6toY8geahz8tizgCcbTGRjs 5GX1XoGfQ7FzOndQupfBdW7p2ZBgyJ/QeITMPI8vhlxQgAUmcjuWHT+ofVvpII6b0vOxtxJPp9Mz BMxP/af+SFZWt3/nTgf9xepf+47M/wDedJSv+dOB/wBxepf+47M/950lK/504H/cXqX/ALjsz/3n SUr/AJ04H/cXqX/uOzP/AHnSUgzutdG6ljnFzcHqVtRIJb+z81uo41bQCkpzfs/1N/8AKnqX/sF1 H/0mkpX2f6m/+VPUv/YLqP8A6TSUr7P9Tf8Ayp6l/wCwXUf/AEmkpX2f6m/+VPUv/YLqP/pNJSvs /wBTf/KnqX/sF1H/ANJpKV9n+pv/AJU9S/8AYLqP/pNJSvs/1N/8qepf+wXUf/SaSlfZ/qb/AOVP Uv8A2C6j/wCk0lK+z/U3/wAqepf+wXUf/SaSlfZ/qb/5U9S/9guo/wDpNJTsM+s/Tq2NYzE6kGtA AH7OzOB/6DpKX/504H/cXqX/ALjsz/3nSUr/AJ04H/cXqX/uOzP/AHnSU3un9Rp6lW6ymvIqDHbS Mmi3HcTE6NvYwkeaSm2kpC7+l1f8XZ/1VSSkySnL691DM6fTU/Dfisc9xDjluLWxH5sObqkpxf8A nL1v/T9I/wC3Xf8ApVJSv+cvW/8AT9I/7dd/6VSU2Ondd6vl5tWPdf03Y9w3ChznvInUAeoeQkp6 ZJSklKSUjvyMfFrNuTaymsGC+xwa2T5uhJTztn1i6kLHCq3pRZJ2k5QkidJ9ySmP/OPqv+k6T/7F D/ySSl/+cfVI/nOlT/4aH/k0lLf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/pOk/+xQ/8kkpX/OPqv+k6T/7F D/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/pOk/+xQ/8kkpX/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP /JJKV/zj6r/pOk/+xQ/8kkpX/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKdfoufk59Vj8l2M4s CAPslgtbEfnEE6pKdFJSF39Lq/4uz/qqklJklOF9axONRpiH9If6aYbx+bqNUlPM7f5HRP8AP/8A M0lK2/yOif5//maSm70X1R1THFX7KrLnQ4453WFo9zg0bjyAkp7ZJSklKSU0+q4t+bhmjHFDnlwM ZLPUrgeLYKSnjLMvDqsdVZd0kOYS1w+wvMEGD/gUlMft2D/p+k/+wNn/AKRSUoZuESAL+kydB+o2 f+kUlK+3YP8Ap+k/+wNn/pFJSvt2D/p+k/8AsDZ/6RSUr7dg/wCn6T/7A2f+kUlK+3YP+n6T/wCw Nn/pFJSfB6j0RmQ13ULOm2UQdzasJ7XTGmppSU6f7W+of+jxf/YQ/wDpFJSv2t9Q/wDR4v8A7CH/ ANIpKV+1vqH/AKPF/wDYQ/8ApFJSv2t9Q/8AR4v/ALCH/wBIpKV+1vqH/o8X/wBhD/6RSU63Rsro uVVY7ora21tdFnpVGobo7gsZOiSnRSUhd/S6v+Ls/wCqqSUmSU5X1gwM3PoqZhV41rmPJcMpu5oE fm6HVJTh/wDN3rv/AHF6V/23/wCYJKV/zd67/wBxelf9t/8AmCSmz0/o3X8XLZaK+n47Zh9lFfv2 9wPaElPUJKUkpSSnP65c/HwHWV220uDmjfRWLX6n9wpKea/aF/8A3Nz/AP2BrSUr9oXf9zc//wBg a0lK+33f9zc//wBga0lK/aF3/c3P/wDYGtJSv2hd/wBzc/8A9ga0lK/aF3/c3P8A/YGtJSv2hd/3 Nz//AGBrSUr9oXf9zc//ANga0lK/aF3/AHNz/wD2BrSUr9oXf9zc/wD9ga0lK/aF3/c3P/8AYGtJ Sv2hd/3Nz/8A2BrSUr9oXf8Ac3P/APYGtJTvfV2999FxfdddDwJvpbQRp2DeUlOukpC7+l1f8XZ/ 1VSSkySnJ+sIzTRV9ibkudvO77I9rHRH529rtElOFs6//o+q/wDb9X/pNJSfCxes5OSym9/U8at0 7rn3VkNgEjQM7xCSnU/YGR/5bZ3+e3/yCSlfsDI/8ts7/Pb/AOQSUr9gZH/ltnf57f8AyCSk2J0i 7FyGXv6jl5AZM1WuaWOkEagNHikps5+E3PxzjOttoBIO+h3x+nnBSU5n/NSr/wAsuo/9vj/yCSlf 81Kv/LLqP/b4/wDIJKV/zUq/8suo/wDb4/8AIJKV/wA1Kv8Ayy6j/wBvj/yCSmz07obOnXnIbmZe QS0t2ZFu9msaxtGuiSnTSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJSklKSUpJSklKS UpJSklNHrH9CP9ZqSny+365dTr+sFnS2Mxra2ZQx247WXfaHMMS8OG6vSdZSU9flYmVc2u3HZn2C C0jDvbUwQZ9wcx2p3JKa/wBg6l/3H6x/7Fs/9JpKV9g6l/3H6x/7Fs/9JpKV9g6l/wBx+sf+xbP/ AEmkpX2DqX/cfrH/ALFs/wDSaSnf6UcvC6PY84+VZcx5Lacmxtlrp28PDQISU4uTj9TycizIOJ1a s2OLtleUxrGz2aNh0SUi+wdS/wC4/WP/AGLZ/wCk0lK+wdS/7j9Y/wDYtn/pNJSvsHUv+4/WP/Yt n/pNJSvsHUv+4/WP/Ytn/pNJSvsHUv8AuP1j/wBi2f8ApNJTv/VunIpx7hkMyqyXggZlotcRH5pa 1sBJTsJKQu/pdX/F2f8AVVJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpo9YLBhE2WMqbub7rHBjf8AocQElPLY OD03Asyrac7Hccy45Fm/IPIDiGthsEae1JTLqA6feylrm4OaWbtX5ratsxoNlgnhJTT+zdN/7g9O /wDcif8A0skpX2bpv/cHp3/uRP8A6WSUr7N03/uD07/3In/0skpX2bpv/cHp3/urP/pZJTu4lWKP qzkVtx8ZtRcZqbk7qTqz6V+/T70lOF9m6b/3B6d/7kT/AOlklK+zdN/7g9O/9yJ/9LJKV9m6b/3B 6д/7кТ/6WSUr7N03/uD07/3In/0skpX2bpv/AHB6d/7kT/6WSUr7N03/ALg9O/8Acif/AEskp6X6 q149eNeMemigF4kY9/2gEx3dvfCSncSUhd/S6v8Ai7P+qqSUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTmfWF1T emuNrsdrdzdcphfXz3a3WUlPK+tgf6Xo3/sPZ/ckpXrYH+l6N/7D2f3JKV62B/pejf8AsPZ/ckpX rYH+l6N/7D2f3JKV62B/pejf+w9n9ySletgf6Xo3/sPZ/ckp3MV+Ofq3kOa/CNYcZcyp4x+WfTZG 4pKcP1sD/S9G/wDYez+5JSvWwP8AS9G/9h7P7klK9bA/0vRv/Yez+5JSvWwP9L0b/wBh7P7klK9b A/0vRv8A2Hs/uSUr1sD/AEvRv/Yez+5JT0f1YfS/HuNDsRw3ifsdbq28fnB/dJTtJKQu/pdX/F2f 9VUkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnN6+XDpzi211B3N97KftB5/wBGkp5j1Lv/ACxv/wDcYElK9S7/ AMsb/wD3GBJSvUu/8sb/AP3GBJSvUu/8sb//AHGBJSvUu/8ALG//ANxgSUr1Lv8Ayxv/APcYELO1 iuf/AM3b3HJsc7cf0xxQ1w1bxR+ckpxfUu/8sb//AHGBJSvUu/8ALG//ANxgSUr1Lv8Ayxv/APcY ElK9S7/yxv8A/cYElK9S7/yxv/8AcYElK9S7/wAsb/8A3GBJT0h2ac92PdvvfkHePdZjjGI042jn 4pKdlJSF39Lq/wCLs/6qpJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklOd15tzunOFh3nfub/Q3bbeex8PFJTzPo 9T8Ou/8AboSUr0ep+HXf+3QkpXo9T8Ou/wDboSUr0ep+HXf+3QkpXo9T8Ou/9uhJSvR6n4dd/wC3 Qkp3ul4t+R0ezGuszaHveR6mQ/8AWGj2n2u8ElOLk4nUKL7KWP63c1ji0WMu9rgO4SUj9Hqfh23/ ALdCSlej1Pw67/26ElK9Hqfh23/t0JKV6PU/Drv/AG6ElK9Hqfh23/t0JKek6BZe7C9HIqyWOpJA fmHdY/cS6Z8phJTppKQu/pdX/F2f9VUkpMkprZtufUxpwKGXuJ9wsf6YA8Z2uSU0/tX1i/7gUf8A sQf/AEmkpX2v6xf9wKP/AGIP/pJJSvtf1i/7gUf+xB/9JJKV9r+sX/cCj/2IP/pJJSvtf1i/7gUf +xB/9JJKb2HZmWU7s2ptFskbGP3iOx3bWpKaf1hqdd01zG0+udzT6fqiidf9I6ElPLfs+/8A8rD/ AO5Jn/kklK/Z9/8A5WH/ANyTP/JJKV+z7/8AysP/ALkmf+SSUr9n3/8AlYf/AHJM/wDJJKV+z7// ACSP/USZ/wCSSUr9n3/+Vh/9yTP/ACSSnbxcaxv1cyKTilrnOP6D7S106s/w8wElOJ+z7/8AysP/ ALkmf+SSUr9n3/8AlYf/AHJM/wDJJKV+z7//ACsP/uSZ/wCSSUr9n3/+Vh/9yTP/ACSSlfs+/wD8 рД/7кмф+SSUr9n3/APlYf/ckz/ySSnovqxQ+jHuD8f7MS8HabxkTpzuaTHwSU7SSkLv6XV/xdn/V VJKTJKaXU6h41sDM12DBnezaN2nHvSU5/wCz7v8Ay+u++r+5JSv2fd/5fXffV/ckpudPa3D9T1+p HM3xt9VzBtiZjbHMpKbf2vF/01f+eP70lK+14v8Apq/88f3pKZ13U2z6T2vjnaQY+5JTnfWMtHTH FwxiN7dMzd6XPfZBnwSU8nvo/c6H/wCC/wDkklK30fudD/8ABf8AySSlb6P3Oh/+C/8AkklK30fu dD/8F/8AJJKVvo/c6H/4L/5JJSt9H7nQ/wDwX/ySSndxHV/82cghuBt3GRXv+zcs+nJ3JKcLfR+5 0P8A8F/8kkpW+j9zof8A4L/5JJSt9H7nQ/8AwX/ySSlb6P3Oh/8Agv8A5JJSt9H7nQ//AAX/AMkk pW+j9zof/gv/AJJJT0n1VLDjX7G4bfeP6Du28fnbydUlO4kpC7+l1f8AF2f9VUkpMkpzutdMs6nV XVW+lhY4u/TVC4HTsHRCSnJ/5pZX+mwv/YJn/kklJsL6rCrID837JkUgGa24rGEmNPcCULOj+wOi f9wcf/ttv9ySlfsDon/cHH/7bb/ckpX7A6J/3Bx/+22/3JKbGL0/BwS44dFdBfG702hsxxMfFJTU +sN1dHTXWW2soaHNG+yr126n9xJTyv7Uwv8Ayyxf/ccP7klK/amF/wCWWL/7jh/ckpX7Uwv/ACyx f/ccP7klK/amF/5ZYv8A7jh/ckpX7Uwv/LLF/wDccP7klK/amF/5ZYv/ALjh/ckp3MXLod9W8jIb lVOra4zeMBawas5o7pKcP9qYX/lli/8AuOH9ySlftTC/8ssX/wBxw/uSUr9qYX/lli/+44f3JKV+ 1ML/AMssX/3HD+5JSv2phf8Alli/+44f3JKV+1ML/wAssX/3HD+5JT0f1YyKcnHudTkV5ADwC6qj 7OBpwW90lO0kpC7+l1f8XZ/1VSSkySnB+twrdh0stbQ5ps/7UC8jQfm/ZRu+9JTyn2bC/wBF0/8A zepf3JKV9mwv9F0//N6l/ckpX2bC/wBF0/8Azepf3JKdDE+rN+dQ3JxsXprq3SAS/NadDB0e9pSU 2sf6nXeuz7XidP8AQ3D1PSty9+3vt3WRKSnYq+qf1fotZdVi7X1uD2h2LDBaZB1sSUm6899fTnOY 7JadzdcNodbz2BI08UlPM/asn/Tdd/7Zb/5NJSvtWT/puu/9st/8mkpX2rJ/03Xf+2W/+TSUr7Vk /wCm67/2y3/yaSlfasn/AE3Xf+2W/wDk0lK+1ZP+m67/ANst/wDJpKdnGutP1fvsL+oF4cYdYwDK GrfoN3QkpxvtWT/puu/9st/8mkpX2rJ/03Xf+2W/+TSUr7Vk/wCm67/2y3/yaSlfasn/AE3Xf+2W /wDk0lK+1ZP+m67/ANst/wDJpKV9qyf9N13/ALZb/wCTSU7/ANW7LLMe42PzHkPEfbmBjuPzYJ0S U7CSkLv6XV/xdn/VVJKTJKc/rAwjVX9tzLMFu47X1WmncY4LgkpytvQf/L7I/wDY0/3pKVt6D/5f ZH/saf70lK29B/8AL7I/9jT/AHpKdOnrfRKamVDqFL9jQ3c+0OcYES506lJTL9v9E/7nY/8A243+ 9JTYxc/Bzt32O+u/043+m4OiZiY+CSmt16m6/pzq6KbMh+5pFdNopdof3yCkp5n9mdT/APKzO/8A cg3/ANJpKV+zOp/+Vmd/7kG/+k0lK/ZnU/8Ayszv/cg3/wBJpKV+zOp/+Vmd/wC5Bv8A6TSUr9md T/8AKzO/9yDf/SaSlfszqf8A5WZ3/uQb/wCk0lO83Aso+r78euq99tjQ80G8eqHHbLBdt7R4JKef OBngwenZgI/82LP/ACCSlfYc/wD8r8z/ANyLP/IJKV9hz/8AyvzP/ciz/wAgkp08DoGNk44tzLMv EtJINRy/UgDg7mgcpKbP/Nnpn/czK/8AYgpKV/zZ6Z/3Myv/AGIKSnQ6Z07H6dW+vHtsuD3bibX+ oQY7FJTdSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJTQ6tjMy6WVPyhijdOra3B0DiLQ4JKcv8AYeN/5Zs/7axv/SaS lfsPG/8ALNn/AG1jf+k0lK/YeN/5Zs/7axv/AEmkpX7Dxv8AyzZ/21jf+k0lNmj6uNrtZa/J9ZjS CWOooAcPCW1gpKdWnGx8efs9TKt0btjQ2Y4mAkpr9XzLsHCdkUGkPDmich3xmp/eSU4X/Ofqf+k6 X/7Ef7UlNyrO+tN9bbqcfCsreJa9tjiCPIpKdXp7+oPonqVddV24+2olzdvbUpKbKSlJKUkprdQv txsO2+k1B7AC03u2V8ge52kJKeLyKcfLvfk5FXSX22uLnu+3PEk+QuASUj+w4P8AoOk/+x1n/pZJ SvsOD/oOk/8AsdZ/6WSUr7Dg/wCg6T/7HWf+lklK+w4P+g6T/wCx1n/pZJSvsOD/AKDpP/sdZ/6W SU9L9Vaaaca8UsxmAvBIxLnXt4/OLnvgpKdxJSF39Lq/4uz/AKqpJSZJTn9Ys6SyhjertD6nOhoN brNRr+Y1xCSkNHQfq9kUsvpwqjXY0OaSwiQeNHQUlJP+bfQv+4NP+akpX/NvoX/cGn/NSUr/AJt9 C/7g0/5qSnRa1rGhjRAaIA8AElLpKafVb+m4+G63qwYcYOAIsZ6jZJ09oa78iSnjLM/pxscarulB knaDg2SBOk/oUlNiv6yXU1tqp6ng1sYIaxmNe1oHgAKklMv+dOX/AOW2H/7D3/8ApNJS/wDzpy// AC2w/wD2Hv8A/SaSlf8AOnL/APLbD/8AYe//ANJpKV/zpy//AC2w/wD2Hv8A/SaSnVr6icz6uZGX kZONEAS02ml5pABbo6pzNx58ElPO/bH/T9J/wDYGz/0ikpX27B/0/Sf/YGz/wBIpKV9uwf9P0n/ ANgbP/SKSlfbsH/T9J/9gbP/AEikpX27B/0/Sf8A2Bs/9IpKV9uwf9P0n/2Bs/8ASKSnpfqrdTdj Xml+M8B4BOJS6hvH5wcxklJTuJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpyuv4uZlUVNw2WWOa8lwqv8As5iO7oMp KcT9kdd/0GT/AO5E/wDkElK/ZHXf9Bk/+5E/+QSUr9kdd/0GT/7kT/5BJSv2R13/AEGT/wC5E/8A kElPUYDsp2Kz7ZUKbQILA/1NBoDugTISU2ElOd1211PT3PbZbUdzfdTWLn8/uO0SU83+0Lv+5uf/ AOwNaSlftC7/ALm5/wD7A1pKXbnXucGjNzxJjXBrjVJTs/sPqn/ls/8A7Yq/uSUr9h9U/wDLZ/8A 2xV/ckpX7D6p/wCWz/8Atir+5JSe+nIwOj3tuyrLbB7hcyppeAS3QVj2lJTz37Qu/wC5uf8A+wNa SlftC7/убн/+wNaSlftC7/убн/8AsDWkpX7Qu/7m5/8A7A1pKV+0Lv8Aubn/APsDWkpX7Qu/7m5/ /sDWkp3vq7e++i4vuuuh5E30toI07BvKSnXSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJTmdddntpq+wevu3Hd9nFZM R39XRJTXo6v1SqlldnTMu57RDrHGsFx8SGkBJTP9t9Q/8qMr72f+SSUr9t9Q/wDKjK+9n/kklOpR Y62llr6zU57QTW7lpPYwkpIkpSSmvn5VmHjm+qizKcCB6VWrjPdJTyljc6yx1npdebuJdtbeA0Se ANvCSlvSzv3Ov/8Ab4/8ikpY0ZjhDquvO763NP8A3xJTH7Lk/wCh67/283/yCSlfZcn/AEPXf+3m /wDkElK+y5P+h67/ANvN/wDIJKdnGpth2fvrLOoB5cYbY8HKOrfoO2wkpxvsuT/oeu/9vN/8gkpX 2XJ/0PXf+3m/+QSUr7Lk/wCh67/283/yCSlfZcn/AEPXf+3m/wDkElK+y5P+h67/ANvN/wDIJKV9 lyf9D13/ALeb/wCQSU7/ANW67K8e4WMzGEvEfbnh7upPzYA0SU7CSkLv6XV/xdn/VVJKTJKa2bVn2 saMC9lDgfcbGeoCPCNzUlNP7L9Yu2fR/7Dn/ANKJKV9k+sX/AHPo/wDYc/8ApVJSfDo6vXduzcqq 6qD7GVbDPY7t7klN5JSklKSU5n1hprv6a6u2pl7S5p2WW+g3Q/vpKeV/ZeF/5W4v/uRH96SlfsvC /wDK3F/9yI/vSUr9l4X/AJW4v/uRH96SlfsvC/8AK3F/9yI/vSUr9l4X/lbi/wDuRH96SlfsvC/8 rcX/ANyI/vSU7mLiUN+reRjtxam1ucZoGTuYdWc39klOH+y8L/ytxf8A3Ij+9JSv2Xhf+VuL/wC5 Ef3pKV+y8L/ytxf/AHIj+9JSv2Xhf+VuL/7kR/ekpX7Lwv8Aytxf/ciP70lK/ZeF/wCVuL/7kR/e kp6P6sY9ONj3Npx68cF4JbVf9oB05LuySnaSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJTl9dHRzTV+2bDXXuPpkOe2 XR/waSnG2/Ub/uU7/t2/+9JStv1G/wC5Tv8At2/+9JSfCzPqd0+/7RjZcWQWy59rxB8nSElOxhda 6X1G00YWQ26xrS8tAI9oIE6geKSm8kpSSnL+sYaemODjjAb265m70ue+yTPgkp5PZR+/0P8A8F/8 ikpWyj9/of8A4L/5FJStlH7/AEP/AMF/8ikpWyj9/of/AIL/AORSUrZR+/0P/wAF/wDIpKb9X1d6 ndWy6rH6O9ljQ9jg22C1wkEaJKdT7Ddg/V7Ix8tmFU6S6AHjGglv05G5JTzmyj9/of8A4L/5FJSt lH7/AEP/AMF/8ikpWyj9/of/AIL/AORSUrZR+/0P/wAF/wDIpKVso/f6H/4L/wCRSUrZR+/0P/wX /wAikp6T6qhgxr9jsN3vH9B3bePzt4GqSncSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklMXs ZY3bY0Pb4OEj8UlI/smL/oa/8wf3JKV9kxf9DX/mD+5JSvsmL/oa/wDMH9ySlfZMX/Q1/wCYP7kl K+yYv+hr/wAwf3JKSgBoDWiANABwAkpTmte0teA5p5BEhJSL7Ji/6Gv/ADB/ckpX2TF/0Nf+YP7k lK+yYv8Aoa/8wf3JKV9kxf8AQ1/5g/uSUr7Ji/6Gv/MH9ySlfZMX/Q1/5g/uSUzZVVUCKmNYDyGg D8iSmaSkLv6XV/xdn/VVJKTJKafUsfqORWxvTssYbw6XuNbbNwjiHJKc/wDZn1o/8um/+w1aSlfs z60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+zPrR/wCX Tf8A2GrSUr9mfWj/AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0l K/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/AGGrSUr9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN/wDYatJSv2Z9 AP8Ay6b/AOw1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7D VpKV+zPrR/5dN/8AYatJTodNx+o49b29RyxmPLpY4Vtr2iOIakpuJKQu/pdX/F2f9VUkpX2zE/09 f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p 6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE /wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK +2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3pKV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6 SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpC7MxPtdZ9ev +bs/Pb+9V5pKf//Z
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0fp+HiHAxiaKyTTX+Y390eSSmx9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ADG/3JKV9jxP9BX/ AJjf7klK+x4n+gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8AQV/5jf7klK+x4n+g r/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5JSvseJ/oK/wDMb/ckpX2P E/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8AckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvs eJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSur7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/ckp X2PE/wBBX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/AHJKY9O/5Pxf+Jr/AOpCSmwkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUk pZzmt1cQPjokpj6tX77fvCSlw9jjDXAnyMpKZJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpr9O/5Pxf8A ia/+pCSmwkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkT8rGqf6dltbHnUNc4A/cSkpiM/BcYbkVh5Pb/ekpp9RHQO qVNo6hdRaxjt4b622HQR+Y9vikpof83/AKmc7af/AGIf/wClUlNnBwPqx0q85GE6mm0tLNxvLvaY MQ+wjskp0R1DAd9HJpPwsb/ekpdudhO+jkVHUDR7Tqfmkpe7LxcdwbkXV1EiQHuDSR8ykph+0+m/ 9y6P+3G/3pKUOpdOPGVSf+uN/vSUv+0en/8Acmn/ALcb/ekpY9R6eOcqkf8AXG/3pKV+0+m/9y6P +3G/3pKV+0+m/wDcuj/txv8Aekpsc6hJS6Smv07/AJPxf+Jr/wCpCSmwkp4/rX1o+sGB1HIx8SrE ONS4Br7WvLo2hxnba38iSnEz/wDGZ1jEaw1Mw7Nx9x2WQB8PXSUlw/8AGP1m1zX5FeGylxgEMsDo 8puKSk7P8Y2U9zmkY7C122HMf4/Sn1uElM876/8AU8cCzGqxrqwAXHa78P0qSmjR/jR6pe5wbj44 DQNdr+f+3UlOt0X649Y6p1DHpNeL9mts2PLWvFjfhNpSU1frXcMf64Y1p/NoaR8f0oh5pKeZya3N zMqjGea3ZNbxU4HaQ9w3tbP9bRJTwvT8E5XU68DJ3Vlz9jwRDgR21SU9OMWyp7ceuuz1RXY26ra4 NDWt510n2gT3SU1OvVVHpz7AZbua5piTu4ALj5Tokpo/VNuT+0zZU91dVdb3XuBhu0tLQD8SdElP fdMazH6djsOr8jJotkdiLA3Z8g1JTS/x3/8AKfTP+Is/6sJKfP8Ap2A/Pv8ATB2sbrY7wHgPMPKe 56D0AZpOJjFmOytsy7Xc790eLikp6E/VDCadhuuJIkOhogbgJI8mykpx+s/V77DX9MZFT5L2Ee6t kw31W68pKeI6v0f7IDkY0mn85p1LP9iSnKSU/U1H8zX/AFR+RJTNJTX6d/yfi/8AE1/9SElNhJT4 99c8qx31sz8bUta5gABPeth5+aSmmzod97C8MLTTtB9+jQAeNUlNr9iGw1mzKx6obtaHP7lJTUf8A VXKcXWN6jjODGEHa8aknhJTqY3RMp+N6Itx37a/aGvGpCSnHHQMxrd23aC4aMcD89ElN36rtfj/W 3p2O7dpcfIFRcUlO1/jBsaPrG1gPubjVuI8nOtA/6lJTz0G14DtI/j3SU9HmdNxsF2Z1G9rDkejV XRYWgP8AWcAXGY5ACSnHrz8qv8/f3iwbgD5SkpLi4NP1gud0zqLia8htjq+224N9jm+BSUhzOi4f QMWnpuK8mxo35k6k3HiT4NbwkphgWudnYbJJDbq9Ow9wSUn/AMdwJ6p0wDUmiwAf2wkpxOjdOdRV Xi1t3XWEbo7vP9wSU9S7Mx8LCaykVX11EHGftIf6xHv38Tt5+5JTkOzct932h29htJnfuMykp0ae tB9Z+0PNT7Hh3S5jA4XBo03fHgjg8pKaXV8CmqLsb3YuQJax0F1W7X0rR8OElPDdUwDhX+yTTZJr Ph/JPwSU/TNH8zX/AFR+RJTNJTX6d/yfi/8AE1/9SElNhJT5d17Hrd9buovaJsc9kkjQD06xCSkO MKLcm1uW/wCiw+17i1p7JKVkY3SWZDSHUxzDAbD49hHZJTXFeGa32VtAa3cC7ZB17JKbdPT8G1rH EsaSBMgtj8ElM8vGw8Wpr8W1oJsAit4cTA8ElL9IFb/rJ0x5kuFujo8ikpz/APGdlfZfr1jbjDLM Kqt/wNl0fikppVcwfzUlPV9Yqyz9WcW/qWZbbc94cyh7WwyRH0gJ+j4pKeYSU6/1VY2zrlDTZ6Ti H+k8AGH7TtkHkJKafXr8m/qWS/Kd6j2v9PdsDC5rPa1xaOJSU4hzTV1jpeIww67Loc+P3Ba3T5lJ T1n+NLFF3XOm3v1bRjvIHi4v9v5ElOX06q3EprzWEi+9/p4obG6B/Ov1/wA370lMeoZFdz2V1uDx U0hzmiGmxxLnkfkSU1ElLFJTb6c6tjnue9hDy2t9FnFrXn3e7tt5lJTQ670qtttuC926p0PptGvt P0XafcUlPuFH8zX/AFR+RJTNJTX6d/yfi/8AE1/9SElNhJT5T9Z+oVY31q6ix0z6jOP+KrSU1aes Ylb35G4ts27RA5lJTYp6uzKy66g87QAANBJ+SSnUbWxxfDfaSOB37JKaOV1YYN5pLnVuA1aZEHwh JTj12Utc+5zuSSO0kpKdX6sZ9VnXsOksaXvtbseZloAdO3Xukpxv8c+n1tpI/wC4VX/ny5JSLoV3 7S+zQfda5tb/AOsCAfvSU7/U8+/KxGG862WHa3sGVDZp80lOUkpLhvsZlUupsbVY14LXumBpHiUl NjreU/Lrx8rJLDfb6psczQFrXQ0n8dUlPFYWV9r+teDcDLftlDWf1W2MASU+nf4y9ep4Q/4E/wDV FJTl5VZo6Xh5TjE4wqoj9577DYfk38qSnGYIEBJS6SlJKZ1+4urIncPb47gkpfPr24+KDo4Vlx+D nuhJT7RR/M1/1R+RJTNJTX6d/wAn4v8AxNf/AFISU2ElPlP1v+pf1q6l9Zs7qHT8L1ca5zDW/wBW lsgVsafa+1p5Hgkpyx9QfruP+86fjfR/6WSU2cH6m/XbDyGW/sprg06zfRx/28kp6Wvpn1qFLmO6 W0SNB6lXPb/DJKef6t9Ufrp1C7e3pQaAAJF9En770lNRv1A+t5xrRZ06z7QCz0Nt+PsiT6m+bp8I SU2vq19UfrL0n6zdNzOqYzceltp1fkUEn2uHtaLi53PYJKbf+M36l/Wb6w/WGvO6Ph/AKG4tdRf6 tTPe19riIssYeHBJTz3TPqF/jD6Zbvq6ZLSQS37RjjUcEh2tCkp6S/6v/XbqDm25mA7e1u0A24wA EyfoXeKSkf8AzO+tUz9h+Xq0/wDpVJS7fqn9bKnepXgajt6tBn5OthJTk9W+p3+MLqBcyvphYx2j nHIx9xHhpfAHkkpz+m/4vPrf03quBmZ2C2iirKpc578nHAgPa7T9PqdOAkp9F+vHQOsdXz8W/puO b2VVFrzvrZBLiY/SPakpwLPql9bra66bMNzq6QRW31qYbJkx+l7pKYj6l/Wcf9oT/wBu0/8ApVJS X/md9YKwA3pvqk/Sc+6ofIAW6JKY2fUv6xSDVgug8tNtJI+fqpKRn6l/Wj/uCdNR+lp/9KpKYZv1 W+s7GOys3FhrY32WX0NH7oG51wCSn1Wn+Zr7+0ajUcJKZpKa/Tv+T8X/AImv/qQkpsJKed6j9bh5 GddhjEFgqMb/AFds6A8ek7x8VPj5fjjdrTKigh22sIn7CP8At4/+kU77r4o41f8APZ//AHCH/bx/ 9IpfdfFXGt/z2s7YAI8fW/8AUKX3XxVxoLP8Yddbi12F9DRzvVMD5+ioJ+3CXCZM8MGScbATD69E jc3CaR4i7/1Cpxy1jQsJkQaIVi/WmrqnUsTGu6czcbP0drrNxrJ/OaDUPDxQny3DEm1CVsPrV9fT 9Wept6cMD7Vuqbd6nren9IubG30n/u+KrrnH/wDHed/5Uf8Asz/77pKV/wCO+7/yo/8AZn/33SUx P+OA/wDlR/7M/wDvukpPj/408zKY9+P0QvayS4jK8OY/V0lID/jhe0w7o8HwOT/77pKXp/xpU9Uy sbByOjNc226trS/I3Bri4ND4+z9pSU9f1rrtvSb2VV49d4ezeXWZNdBGsfRs5+KSnO/555H/AHCx /wD2Po/uSUr/AJ55H/cLH/8AY+j+5JSv+eeR/wBwsf8A9j6P7klK/wCeeR/3Cx//AGPo/uSUr/nn k/8AcGj/ANj6P7klNvG6/wBN6njWVdYGNjsLgPSfkV3teB7gTt05CSnda0NaGtEACAB2ASUukpr9 O/5Pxf8Aia/+pCSmwkp8++sBjreVP741/stV/B/Nhjlu0QWtE8nwUi1kB3SUxsd6bHEakapuSRjE kL8cRKYBLnZfr5eE11rC0AuFVQEO/rulYHEb1egxQESaaeFmHHczFcHPdZI9o92ndT4+YyYgeHZi 5nlceQji3el6PU6nrPTpc5wfcIJED6J0U2HmsubiEtqc/PghjjYc3/Gl/wCKWv8A8KV/9Xai13jw kpRCSmDgkp67odYb0dppHvc134mUlOTn4AeRLCXu4LexSUtgdKfi5+FkWy0jKoaGnzsakp9M+tj9 uZSNwE1d7Mdn5x7ZGv3JKcQ2j/SNP/XsL+5JTq1ddwGVtY7puK8taAXnIxZcQOTB7pKZf84Onf8A lXif+xGL/ekpX/ODp3/lXif+xGL/AHpKV/zg6d/5V4n/ALEYv96Sm1g5tWe9vo9FpdUXhll1dmPY 1kxJOyeAZHJT0aSlJKa/Tv8Ak/F/4mv/AKkJKbCSnz/r4B63lSfzhp/Zar+D+bDHLdoHsOD4qRau PP8AvSUoiRt7eKSnK6ja++30mZGw1NOyvxe3XT5LDz4xjykPQ8nLixCXVq4NDzm1ZGS+bGEueJjd 4MHZMkaFBfOB0PV6npVll3W+nC2QabnaE/vCVPynFUgeznc4AAKcn/Gmf+yWv/wpX/1dqlaTx4KS lbklLFwSU9X9TMuh9VtGW7ZVQdxfzAdwB80lPQX4nT7gx+FY1++eRBJHZJTidTqOL1HCx7HbnnNx 3EeAL2lJT2P1tqsszKSwEj0o0xqcj84/nXPaR8ElOH9mu/dd/wC4/F/9KJKV9mu/dd/7j8X/ANKJ KV9mu/dd/wC4/F/9KJKV9mu/dd/7j8X/ANKJKZswMy0E1U2vA5LenYx/JYkp1uhP6n0zILbMbKso t09NuJVQ0PJb+kJrs7AJKetSUpJTX6d/yfi/8TX/ANSElNhJTwP1gIHWMo8e8a/2Wq9g/mwxy3c0 QT9EyBJ0PHij7+P94J9ufZkTDixwIdEgHQx4owyRn8pRKJjuxus9NhcAHOOjWjuUMuUY48RTixnJ Knnn/anZj77YB7SIDWzrIWRmy+4bL0HLYfaHCGGbktJbVW0bgSS6fpdwNvZARBTkySxl0vqbl7/r Jg0yQ82ncCZaWxIjz0U2EGN+Tn85l9wahP8A41P/ABS1/wDhSv8A6u1PaLiUfVb6xZFFWVR0+6yr Ij0ntA9wOoPOg8ykph2P6tdd6TjDL6jhvopc7ZvJBAd2B2kxPZJTkmeySn0X6v8A1dox/q6C5jnZ WdFjjHDfzAElNjI6UchHAbRvDsg2B0ToGnQ6+SSmp13Eqqd0+8HdY7qGM3cdSRu11SU9J9ba3PzKS 2my39FBLMUZA+kdC42Mj4JKcL7O//uHf/wC41v8A6WSUoY7yYGHeSe37Nb/6WSUy+xZH/cDJ/wDc YP8A0skpX2LI/wC4GT/7jB/6WSU7nRONdYGK6zCvGA17zuquwxW8kD6W31Ckp6HDryqsdrM20X3C d1jW7AddPaJ7JKTpKUkpr9O/5Pxf+Jr/AOpCSmwkp89+sxI6tl7fpFwDZ8SGgK0Mgx4LVjx+5kAa tvmRVm1P6jeKbLahUzT2OA7FruDKx/mdWUICPpF06TujU3XnMfleo/bBMgQ3nRoU+KU8RJiWnmlG YAIR1Y2Bhl+RfeHvjbW10aeMaJZ5zyj1FWKFaRDy/W+oYl1zhQAS4avAgEg6qHHjLpwyHHGi4+Q0 ODHAgOPz7dypYLc5vUOt9TXvu+tXTmuiKnH6LY7QJ+9TYoDUtDmZyEabv+NSf+c1YGv6pX/1dqc1 HuOiUWYn1Ywajmua2ht/XIE7JDvTd5a7UlIvrlTV1rpV/T6LGvfi3VPyawYLQRLN3lrKSnkui/U rAvz2faMishhBdUwlxPlMQElPb9azKeiYQtYwHaA1reNAOySnk8L6xU5edGTWNjpJOpIjskpl9Z3 t3dHNWtd3UaHBw4gHRJT3ed0fpnUrG251DbnsG1pcSIHPYhJTW/5q/V//uEz73f+SSUko+rvRca1 l9GK1llbg5rgXaEcH6SSnSSUpJSklKSUpJSklNfp3/J+L/xNf/UhJTYSU+b/AFwc5nUM2xvLHNcP kGqzKPFy/wDLuv5eVZg8hndYvzupWZlxLSC3Y46lobx8lm1brRAhHhpZnXcmuwv3mCT9HvPkiIno smcfVlkdYvyAay4VtIEge6fi4omKoTrYOfuL3hgJLQSdeEToFRucm8cW/MDBiMDi36RGg+Eo4MGS eoGieaz44aEu79TOmZGL17FvyC0e8Na1pJieZKuDlzjgSXMzZxkIpl/jPcG/WzHJ1Ax6Z/7csUDG 7J65k42Kzpz6A3EdWAXu9xcCfAcQkpq5vWHZGU8ucyvHurZTdB2l7WfR36SSElN7puV0/AY69j22 3bf0LWzz4y7ukpyeo5Wf1Kl2I/e4uPsceAR/ekpym3dM6G3bm3G28n3UUgOd/aMw1JTC76zftrqX S8SnGGNRTl0uaC7c4w8AeHikp9ky8g4mM/IFVl5YJ9Oobnu1j2hJTk/857f/ACo6j/2wf70lK/5z 2/8AlR1H/tg/3pKV/wA57f8Ayo6j/wBsH+9JSv8AnPb/AOVHUf8Atg/3pKV/znt/8qOo/wDbB/vS Ур/nPb/5UdR/7YP96SnaY7exr4LdwBg6ET2KSmSSmv07/k/F/wCJr/6kJKbCSnzj61BlnVc6pxHv 9sTrO1quQHFhpbGXDkBeQHSXXbg39HuMlz+QR+7r3VGHK5j0dTLzeCt0v7DcRo9mg0mPvPKlHJ5D 1DAecxdmzX0gPrDL7KmsmdrAOU6HIAbyRk+IXpGKerpPTqyC6HkeJ0+5Tw5XFHx82CfOZpaXXk3G +lWAGbQBwBAhT6Ndv9Be13WcSCP50aSo8/yFMd3J/wAajwz60Uu7txaj9z7VQZG5k/Wb6mPwMZll mS/JYz3+iyRJ5Dt+0JKcS/r/AEIzsGZYOwPpMEfh4FJTVs+smIxsYeEWu/fttLj9zQElOe/rnUnU ux2ZDq6nGXNYYknz5SU0JHikpu9FI/bOBr/2qp/6tqSn2X6y4xvyqnDDdlRXG5uW3GjU6bXc/FJT j/YHf+VT/wD3J1pKV9gd/wCVT/8A3J1pKV9gd/5VP/8AcnWkpX2B3/lU/wD9ydaSlfYHf+VT/wD3 J1pKV9gd/wCVT/8A3J1pKe3pEU1iNsNGk7o08e6SmaSmv07/AJPxf+Jr/wCpCSmwkppXdZ6Tj2up vy6a7GGHMc8Ag+YlJTD9v9E/7nY//bjf70lK/b/RP+52P/243+9JSv2/0T/udj/9uN/vSUr9v9E/ 7nY//bjf70lK/b/RP+52P/243+9JSC7L6R1HNxHU9TDbKXktpptbFpdt9r29/opKbmR1bpmJaacr KqpsEEse8NOvGhSUi/b/AET/ALnY/wD243+9JSv2/wBE/wC52P8A9uN/vSUr9v8ARP8Audj/APbj f70lK/b/AET/ALnY/wD243+9JSv2/wBE/wC52P8A9uN/vSUhyup9Gz2Mx2dSrrd6jHA1WtDiQZ2/ ApKc/wCtVVb8ukvHTyRX/wBrnvY/k/R2PbokpxPs9H7vQ/8At27/ANKpKV9no/d6H/27d/6VSUr7 PR+70P8A7du/9KpKV9no/d6H/wBu3f8ApVJSvs9H7vQ/+3bv/SqSlfZ6P3eh/wDbt3/pVJT3tGlF YEfQb9H6PHbySUkSU1+nf8n4v/E1/wDUhJTYSU8R1rKwmdUyW2ZOGxwfq2zCFrxoOX7DKSml9s6f /wBy8D/3HD/0mkpX2zp//cvA/wDccP8A0mkpX2zp/wD3LwP/AHHD/wBJpKV9s6f/ANy8D/3HD/0m kpX2zp//AHLwP/CCP/SaSm30nKwn9Txm15OG9xsaA2vBFbiZ/NfsG34pKbP1kycSvqtjLsjFrdtZ 7bsMXv4H+E2FJTl/bOn/APcvA/8AccP/AEmkpX2zp/8A3LwP/ccP/SaSlfbOn/8AcvA/9xw/9JpK V9s6f/3LwP8A3HD/ANJpKV9s6f8A9y8D/wBxw/8ASaSkuLl4ByaQ3KwSTY0AN6eGkmRw709ElPUd Z6RldRvrsodigMZtP2ihtzpknQuBgJKc7/mv1H9/p3/sFX/5FJSv+a/Uf3+nf+wVf/kUlK/5r9R/ f6d/7BV/+RSUr/mv1H9/p3/sFX/5FJSv+a/Uf3+nf+wVf/kUlOphdBwa8ZjM7ExLrxO+xmPW0HUx 7dvgkp0wA0BrRAGgA4ASUukpr9O/5Pxf+Jr/AOpCSmwkp5PquZnV9RvZVd1RrA7QUYzh2jQfRcXi UlNT7f1L/uR1j/2EZ/6USUr7f1L/ALkdY/8AYRn/AKUSUr7f1L/uR1j/ANhGf+lElK+39S/7kdY/ 9hGf+lElK+39S/7kdY/9hGf+lElNnpuZnvz6GWXdUc02AEXYzGVkfy3B5gJKT9dys2rqL2U29RYw NbDcXHbZXx2c54SU5/2/qX/cjrH/ALCM/wDSiSlfb+pf9yOsf+wjP/SiSlfb+pf9yOsf+wjP/SiS lfb+pf8AcjrH/sIz/wBKJKV9v6l/3I6x/wCwjP8A0okpJj53UXZFQdf1cgvaCh5rA2J/OPqcJKd3 rtGZ6ZzMfLyKGUs91ONW2xzzPIDiNdUloDV1HqFdrLh39Ysa1wc5hxGAOAOrT+k7pKdj/nXV/wCV vUf+2B/5NJSj9aqh/wB5vUT8KB/5NJSv+ddX/lb1H/tgf+TSUr/nXV/5W9R/7YH/AJNJSv8AnXV/ 5W9R/wC2B/5NJTtMdvY18EbgDB0InxSUySU1+nf8n4v/ABNf/UhJTYSU8p1SviPUlyzH6g8btHU5 QrYdPzWdklNX0sr/ALi9T/8AY0f3JKUKsomBidUJP/d0f3JKZfZc/wD7hdV/9jP9iSlfZc//ALhd V/8AYz/YkpX2XP8A+4XVf/Yz/YkpsdOx8xudQ5+J1JjQ8S63K3sA8XNjUJKS9cZe7qLyyjOsG1vu x8kVM47MSU0PSyv+4vU//Y0f3JKV6WV/3F6n/wCxo/uSUr0sr/uL1P8A9jR/ckpXpZX/AHF6n/7G j+5JSvSyv+4vU/8A2NH9ySmePXki+ucXqQG9sl2YC0a9xGoSU6f1iqvfkVuqozLWhmrsW/0WjU/S HikpyfSyv+4vU/8A2NH9ySlellf9xep/+xo/uSUr0sr/ALi9T/8AY0f3JKdlnQMNzGudnZrSQCWn JOhPZJS//N7C/wC5+Z/7ElJSv+b2F/3PzP8A2JKSnZY0NY1oJIAABOpMJKZJKa/Tv+T8X/ia/wDq QkpsJKeW69g9AdkOtazDtzHv/TtyMt1JGn7os/gkpyvsXSv+4vTP/ci//wBKJKZ0UdPx7q8inH6Y 2ypzbGO/aDjDmmQYLyOQkp1/+cmf+90z/wBjGpKV/wA5M/8Ae6Z/7GNSUr/nJn/vdM/9jGpKS4fX szIyqqHnp+2xwafSymvfB/db3KSml9YcbBt6nY++jBseWtl2RmOofx3YHhJTm/Yulf8AcXpn/uRf /wClElK+xdK/7i9M/wDci/8A9KJKT4/Q6ctpfidNwb2tMONWba8A+B2uKSk3/Nez/wApsX/2Lu/v SUr/AJr2f+U2L/7F3f3pKZ0fVqyu+uz9kYzNr2u3DKuJEGZAJSU6f1iyy1v2F4xH0Xsl7cnI9Bxg 9tQY0SU859i6V/3F6Z/7kX/+lElK+xdK/wC4vTP/AHIv/wDSiSl/sfS4j7N0yBr/AMov7/8AXElL фYulf9xemf8AuRf/AOlElK+xdK/7i9M/9yL/AP0okpX2LpX/AHF6Z/7kX/8ApRJT3VAAprAAADWw GmRx2PdJSRJTX6d/yfi/8TX/ANSElNhJTzHVet/UHD6hdj9WtxGZjCPWbbWS+SA4Sdh7EJKYftT/ ABe+t9n/AFT1dods9EzBEgx6aSkrMr6jP+jXjH/rDv8A0mkpl631J/0WP/2wf/SaSl/V+pX+hx/+ 2D/6TSUr1vqSTHpY8/8AEH/0mkpnhZP1PszGV4LMf7S1w2bai1wd212BJS3XOqfUzAzfS66/GZlP Y1/6asucWataZ2n91JTn/wDOH/Fl/psL/to/+k0lK/5w/wCLL/TYX/bR/wDSaSmxi/XP6hYLXMw8 7Goa4y4Vsc0E+OjElNxv12+qzvo57DPHss/8gkpTvrt9Vm6uz2D+xZ/5BJTGn69/VK+5lFPUqn2W ODGNAfJc4wB9DxSUy6/1L6p4F9TfrC+hlr2E1eswuJaD2O13dJTl/wDOH/Fl/psL/to/+k0lK/5w /wCLP/TYX/bR/wDSaSlf84f8WX+mwv8Ato/+k0lJquq/4vb9vo/ZX7voxS4z2/0aSln9W/xeVAmw 4jQOZpd/6TSUi/5w/wCLP/TYX/bR/wDSaSnrmbdjdmjYG2OI7JKZJKa/Tv8Ak/F/4mv/AKkJKbCS nwn65YLepf4zcvCeYZbdSHn+SKai78Akpqv69ju6zbY6oY77HOqe1+jagw7a4I/kt180lPQ4WRQa g6uwXF3drpCSm5XaLGmNHDQjwKSmVWRU9zmtcHFmjo7HwKSmYuY58MDi46nRJSXodWP+38S0CbRY BuExB7JKcH/HB/4qqv8AwlV/1dySnhklNrE6bl5g31N2197HaNSU26+k1Mfte43HuB7W/wB6SnYw DjkOc79IWe1oHDTxCSmeY2h2Lbh+jsbo8/mykpodM6bWOuYNjCWEZNT9v0gYe06FJT0v+Oj/AJT6 b/xD/wDq0lPnKSk1GJfka1N0/eOg+9JTbZ0/GpIOZkAEHVjAdfKUlPSdP6eMvolnUcV+2+m9uxrd AG1EEN+aSkPXBRjW2vucGguadvMi0HcI+SSnCPSRcd+LfW8HUNJ1CSn6Lo/ma/6o/Ikpmkpr9O/5 Pxf+Jr/6kJKbCSnwP6/5l/T/APGHn5uK7bbTbS9hIkSKauQUlOl9Weo/V/qv2rqfWcaj7VU4F2OA IuYR+aD7hB8ElPZ10/UzP6fWWdO9D1Wn03iv3NPxHKSnnMvpF3Tb7h5rnjHJ0brYzz3O/NPkCULI K8nEw6ww7pc4mB7nOLjJ/FJSCr6wfacs4Vdb8VgJY59oIfu8CDwkp6DoGKK+s4bi4uLbByUlOB/j g/8AFTV/4Tr/AOruSU8n0zDbl5BN38zWN1nn4N+aSnXvy3WOFNTYYNGgaABJTs9I+rWT1Wwt3Gtg gFwPudpwD4JKa3Vul/sTqFuJu0ra1/mdwlJS/TKn9SczHDPUc4FxaRMkCeElNqjBuo6nh3WUPrrd kMADhG1wcElNj/HR/wAp9N/4h/8A1aSnhen4YyH77R+jYYjjcfD4eKSnaxQ99kUs3mdtVTR2by8+ ACSncwfqph5t5sy633vsaRAb7Wk99ElJMHBt6OzJ6c9haGECJmSByUlOV9YMRl+LZk2glzJ2+RaN P4pKeVxbjS7c07XdiElP0rR/M1/1R+RJTNJTX6d/yfi/8TX/ANSElNhJT8+f4zP/ABcdU/rVf+ea klK6BZkdAx8XqzOnt6h9uc5jPVJDA5hho9pHdJT0+Z9bev8AU6W1O2Y2Oxo3Y+H9EdiHu5j8ElIr 2dR6/wBGvw8W/wBLJa5lzS52xhqqDtzd35vPblJTT6Z06/A6bR1GzOtOUywumpos2x9Fu5/fRJTL q+SerdVf1yhxoyrGtYMVwE3QIna0EelJTufVXqNGR1TCqDttosDXVP0eCJkEFJTkf43/APxU1f8A hOv/AKu5JTgYtZow62RDrf0jvEzo0fckp6D6m4WNd1+uvNHrNfW7064kF7RPCSnq8qrJx89rsQmt vrb7G/QJayBsMhJTzfWKzmZmTm3Dbba4+zuA32gD7klLdEdf09+Pn4oHqUHcS7uOHNI80lOxndQb m5+NkVj0KzdUHUghwLy/xgQkpzf8c4J6p02OfQf/ANWkp5IY4Da8JhLSPpuHj9J5SU2cK9uLbvw3 huhaS7UE/FJT6vh24+V0qi7DuNLHbHGyojdLSC5h554KSnG+sJqr6zfDR78dlhaP35LZ+cpKeH+s nUXtw68Roh2peXu8piElPN0UOyLBU0tbPLnna0fEpKfpij+Zr/qj8iSmaSmv07/k/F/4mv8A6kJK bCSn58/xmf8Ai46p/Wq/881JKdH6u5Rzvqw3pNjIbTbdY2w+bWuaB8HJKYUOuxLHY9rjRcW7HsbJ Lg4TtG36QcElMm5bLKN9LSQJlh9veHBw8o4SU6/Qaacumz1Q81Bu6BrtJ4+5JTPov23D6W/Ow31P yBZZU82AksHcjwlJTe+quTh9U6zi35dVlGZQGlrngAW2TtP/AETpCSnH/wAbNZu+t2PUPz8SoffZ akpy7qt1QcBDC4MZHPsSUzwczJ6V1SnPxY9XGaSCdW+/SD8UlPRdQ+umR1Cui23GrquYB6jwSRIM JACKPO/bBa03XDa60/ncnz+aSmN9ra8YOo7EAubzHySUyoyLcvKwrfb7cmoFtYgh4N97v5SSm7/j ar9XrvSWRI9F5Pwa+f4JKeRxcgV322OEnYSR/WlJTYxOmPfj13upPps3isafSA5LR5JKdodbyvqxj b8B4djveYbb7myPJJTOvOdmvGZe7fkZYdZYfBjWnYAOwkpKaPVqMXMoe21hJpsBGzR4G1s/eUlNT H6f0+7Ga/wCz+k1g8SXHzPmkp9yo/ma/6o/Ikpmkpr9O/wCT8X/ia/8AqQkpsJKfnz/GZ/4uOqf1 qv8AzzUkpn9X+pY1XTa6S6H02Oc9kxunhJTGz6zdY6fS5mCX4xLGA2Nid1YdU5w3DTc1w4SU0eid VOPmOfeDFxLwQJ9x1P3pKfQ+ida6LhnIst/RV3UtHpR9M66aT80lPN39Sss+0BrjWbn7xSwRuLjM JKdX6rOss+seCQx4ay4MduGjDtPtPOqSmX+MlhP13xnRIGEw/MOuSU1asBvoVU2ugh4hzdYceySk DGV5IybscljTe1oDoBDQ2NfmkpL0/Cx7c11mU6KcZomTySfyQkpz+tW351gOC4Ps3OIrZ2H5u3xS U3OgZIxjXXmOa57yW2192g8GeJSU2cbFdT1r9CR6f2qt7QD+Y540jySU63+NAT17p0cjEtj/ADkl PCe+iLGN9R9ntg9iO6SlC/KpeYc/dzBMgjvp2SU7FvoZNFYvabA0fRB9hKSm3g5mGxvpXONOwBxI 9wcBw1oSU1szLbfaXsBDY2ukxIPElJTUus+z4bW4+55aTo7sCZ57pKfdKP5mv+qPyJKZpKa/TV8A k/F/4mv/AKkJKbCSn58/xmf+Ljqn9ar/AM81JKefwMhuLlMueJaDDtJ0KSnpbMWvNfRU+stZZqXj h9buXD4cpKdLrP1Vwei9JxGWuY3Mtv8AY+p27dVHvG6AYJG4eEwkpyLsisAATtZAEd4P0UlNf7af XAe3dsMRHbkE/CulPWfUfJrZ16nHZc4b7ayBAATEOmf6pSun/wAZFdr/AK41ua0ljcGvc4cCX2pK atF7DWACWloG6T3SU1s97KKbDXD3XuHt0jzdASU1MinZ6bWOcz1QZe+QC2Y0akpg3FDtzQTY0Q3d XIOvmkpVuBZjxWZrdAP6QwYPHgkpt4vUXHqfTWWONm66pm08tO8Aku8D2SU9N/jNaT1rCcDBGK+N J1L0lPDZZ9PFex4DrCS4FztpbPg1JTRqyMgt2vshjuXcwkp1+k/asiMKnHNzHElj2sO6PLt8UlPW 4v1SrfTXZ1S8Y7TDWNYPc6OZd4JKQ531SyGmxnSZvZXtILvpWEDd7SeeElPMdSyHODcdzfQFT3A 72ljt3dv+xJT7rR/M1/1R+RJTNJTX6d/yfi/8TX/ANSElNhJTkZdn1W+02fbvsJyAf0nqtrL5j87 cJSUi9T6ljkdO/zav7klL/aPqdAbPT4bwIqgfgkpd+V9ULYNjsB+3QbhUYHliSUx9X6mf+a7/Nq/ uSUr1fqX/wCa7/Nq/uSUhtf9Whk42RhZeBieg/fYGMqJsH7u7Qt+ISU7NmH0/Mi+2im/e0Q97Gvl vI1IOmqSmB6P0k84WOf+tM/8ikpX7G6R/wBwcb/tln/kUlLnpHSnauwsc/Gpn/kUlLfsfpI4wsf/ ALaZ/wCRSUuek9LdG7DxzHE1MP8A31JTXyuhYVra/sdWPi2Msa8vbRW4kNMluoET4pKbl+DhZTg/ Jx6rnNEB1jGvIHhLgUlIj0bo7jLsHGJ8TSz/AMikpb9i9H/7gY3/AGyz/wAikpJX0zptM+jiUVzz tra38gSUydg4T4349To4ljT/AASUuMLDb9Giod9GN/uSU1OpdFxc/Heyuuim90bL3UMtLYIJ0eO4 EJKb9bSxjWOO4tABRMMd4SUySU1+nf8AJ+L/AMTX/wBSelNhJTx3V+m5t3UsiyvEssa50h7cfGeD oPzrPcUlNQ9I6j/3CtP/AKCYn9ySlfsjqP8A3Ct/9hMT+5JSv2R1H/uFb/7CYn9ySlfsjqP/AHCt /wDYTE/uSUr9kdR/7hW/+wmJ/ckpX7I6j/3Ct/8AYTE/uSU22n60MaGMOc1rQA1oqxwAB2GqSl/U +tX72f8A9tY/96Slep9av3s//trH/vSUubPrTPOcP+tY/wD5JJSjZ9aZ5zh/1rH/APJJKW9T61fv Z/8A21j/AN6Slep9av3s/wD7ax/70lL7/rT+9nf9tY/96SlvU+tX72f/ANtY/wDekpXqfWr97P8A +2sf+9JSvU+tX72f/wBtY/8AekptYGb1/Fsc/LxszMa5sBjm0sgzzLHJKb37b6h/5UZX3s/8kkp0 sS+zJx2XW0ux3umarILmwSNYkaxKSkySlJKa/Tv+T8X/AImv/qQkpsJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkps SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmv07/k/F/4mv/qQkpsJKcjLwPrBbkWWYvVW 0UuMsqNDH7R4bjqUlv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lKHTPrRrPWWnw/Vq9ElK/Zn1o/ 8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8ALpv/ALDV pKV+zPrR/wCXTf8A2GrSUr9mfWj/AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zP rR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/AGGrSUr9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN /wDYatJSv2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkp2mBwY0PO5wADncSe5 SUySU0en5mIMDGBvrBFNf57f3R5pKbh3zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vS Ur7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/ 3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3pKV9sxP8AT1/5 7f70lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6 /wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/ 09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekp//2Q==
  • UUID: d248ac2b-ce00-4cef-9279-a046d35b5574adobe: DocId: INDD: 52e94606-f32f-11df-847c-f331a3876396adobe: DocId: INDD: 52e94606-f32f-11df-847c-f331a3876396proof: pdf52e94605-f32f-11df-847c-f331a3876396adobe: docid:indd:0d05e26c-fb31-11dc-bb68-f1d30f590fda
  • savexmp.iid:AD300AC1757AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:14-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:AE300AC1757AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:14-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B0300AC1757AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:18:33-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B2300AC1757AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:23:53-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:6524E7527A7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:24:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6724E7527A7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:25:31-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6924E7527A7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:26:14-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F542ADEC7A7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:28:39-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:E890C12C7B7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:30:27-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:F290C12C7B7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:31:09-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E80C65BC7B7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:34:28-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:51D646D97C7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:42:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:DE7ABE117D7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:44-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:28800F6B7D7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:46:30-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:65C4337A7D7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:46:56-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:DB67D7CA7D7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:49:11-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:54DB2FEF7D7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:50:12-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:A60B05007E7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:50:40-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FB3337377E7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:52:13-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:0D66334B7E7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:52:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:0E66334B7E7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:53:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:D761F4CB7E7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:56:22-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5609C5EA7E7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:57:14-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E0CEF94C7F7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T16:59:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:8908C1537F7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T17:00:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D4CBAC667F7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T17:00:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8CB25EF87F7AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T17:04:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:3345D00A807AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T17:05:17-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:8C1101C4807AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T17:10:28-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8D32FC23817AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T17:13:09-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8518A066817AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T17:15:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:DFE20BB5817AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T17:17:12-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:51D3D0F3817AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T17:18:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:54CAC824827AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T17:20:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4A56C44D827AE0118E9FACCB1442715D2011-05-09T17:21:29-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:C75E5035087BE0119AF0C687B9FF98112011-05-10T09:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:82C2FFEE0F7BE0119AF0C687B9FF98112011-05-10T10:15:18-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:AAAC8F08107BE0119AF0C687B9FF98112011-05-10T10:16:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2DC22B40107BE0119AF0C687B9FF98112011-05-10T10:17:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2CA0E45C107BE0119AF0C687B9FF98112011-05-10T10:18:22-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:03F2BAAB107BE0119AF0C687B9FF98112011-05-10T10:20:35-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4B2CA3D9107BE0119AF0C687B9FF98112011-05-10T10:21:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:CEC8BCEE107BE0119AF0C687B9FF98112011-05-10T10:22:27-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:BB569EF4AD7CE011A276F4769A2A2DF92011-05-12T11:38:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:C363EF03AE7CE011A276F4769A2A2DF92011-05-12T11:39:25-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:05BAD6E67985E0118713909CF2BCA62A2011-05-23T16:19:03-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7E93AEAE7A85E01180A5EAF3DC0911B22011-05-23T16:24:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:291635A68C97E0118738917CD6153A0C2011-06-15T16:18:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:4CD603C08C97E0118738917CD6153A0C2011-06-15T16:19:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C43227548F97E0118738917CD6153A0C2011-06-15T16:37:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:BD10EFFC7B9BE01180A9870CED22BB032011-06-20T16:29:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:C05350267C9BE01180A9870CED22BB032011-06-20T16:30:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:C15350267C9BE01180A9870CED22BB032011-06-20T16:30:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:A3FF595C25A3E0119912BAF19D1AFCE02011-06-30T10:29:27-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BE8B748202B7E01199ADB599E52CB3372011-07-25T17:10:22-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:866A659702B7E01199ADB599E52CB3372011-07-25T17:10:57-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:D06C177508BAE011B89BBA40D024F3392011-07-29T13:30:30-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D16C177508BAE011B89BBA40D024F3392011-07-29T13:30:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:6AFA873107BDE011A96FFE6D89BDA57C2011-08-02T08:59:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • 401application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 14 0 объект >поток x+

    Рентген зубов | Мичиган Медицина

    Обзор испытаний

    Рентген зубов — это снимки зубов, костей и мягких тканей вокруг них, помогающие выявить проблемы с зубами, ртом и челюстью.Рентгеновские снимки могут показать полости, скрытые структуры зубов (например, зубы мудрости) и потерю костной массы, которые не видны при визуальном осмотре. Рентген зубов также может быть сделан в качестве последующего наблюдения после стоматологического лечения.

    Обычно используются следующие типы рентгеновских снимков зубов. Рентгеновские лучи используют небольшое количество радиации.

    Кусака.

    На этих рентгеновских снимках показаны верхние и нижние задние зубы в одной проекции. Эти рентгеновские снимки используются для проверки наличия кариеса между зубами и для того, чтобы показать, насколько хорошо совпадают верхние и нижние зубы.Они также показывают потерю костной массы, когда присутствует тяжелое заболевание десен или зубная инфекция.

    Периапикальный.

    На этих рентгеновских снимках виден весь зуб, от обнаженной коронки до конца корня и костей, поддерживающих зуб. Эти рентгеновские снимки используются для выявления проблем с зубами ниже линии десен или в челюсти, таких как ретинированные зубы, абсцессы, кисты, опухоли и изменения костей, связанные с некоторыми заболеваниями.

    Окклюзионный.

    На этих рентгеновских снимках видна крыша или дно рта. Они используются для обнаружения лишних зубов, зубов, которые еще не прорвались сквозь десны, переломов челюстей, расщелины неба (волчьей пасти), кист, абсцессов или новообразований. Окклюзионная рентгенограмма также может быть использована для обнаружения инородного тела.

    Панорамный.

    На этих рентгенограммах хорошо видны челюсти, зубы, пазухи, носовая область и височно-нижнечелюстные (челюстные) суставы.Они показывают такие проблемы, как ретенированные зубы, аномалии костей, кисты, солидные новообразования (опухоли), инфекции и переломы.

    Цифровой.

    Эти рентгеновские снимки можно отправить на компьютер для записи и сохранения.

    Серия периапикальных рентгеновских снимков всего рта (от 14 до 21 рентгеновского снимка) чаще всего делается во время первого визита человека к стоматологу. Прикусные рентгеновские снимки используются во время осмотров для выявления кариеса.Время от времени можно использовать панорамные рентгеновские снимки. Стоматологические рентгенограммы назначаются тогда, когда они вам нужны, в зависимости от вашего возраста, риска заболевания и признаков заболевания.

    Почему это делается

    Стоматологи используют рентген для:

    • Выявление проблем во рту, таких как кариес, травмы зубов и повреждения костей, поддерживающих зубы.
    • Покажите зубы, которые не растут в нужном месте или слишком скучены, чтобы выйти из десны должным образом (ретинированные).
    • Найдите кисты, опухоли или очаги инфекции (абсцессы) во рту.
    • Проверьте расположение постоянных зубов у детей, у которых еще есть молочные зубы.
    • Помогите спланировать лечение, такое как лечение корневых каналов, пломбирование полостей, удаление зубов или выпрямление зубов с помощью брекетов. Рентген также используется для планирования зубных имплантатов и зубных протезов.

    Как подготовить

    В общем, вам не нужно ничего делать перед этим тестом, если только ваш врач не скажет вам об этом.

    Как это делается

    Рентген зубов делается в кабинете стоматолога.

    • Ваш стоматолог сообщит вам, нужно ли снимать какие-либо украшения или пирсинг, которые могут мешать получению рентгеновского изображения.
    • Зубной техник накроет вас толстым свинцовым фартуком, когда вы будете сидеть прямо на стуле. Этот фартук защищает ваше тело от рентгеновских лучей. Техник может накрыть вашу шею воротником фартука (так называемый щиток щитовидной железы), чтобы защитить щитовидную железу от излучения.
    • Все остальные в комнате носят защитный фартук или прячутся за защитным экраном.
    • Зубной техник попросит вас откусить небольшой кусочек картона или пластика. Картон или пластик удерживает рентгеновскую пленку. Вы можете сделать это несколько раз, чтобы получить снимки всех ваших зубов. Некоторые рентгеновские аппараты имеют камеру, которая вращает вашу голову и делает снимки ваших зубов, когда вы сидите или стоите.
    • Возможно, вам захочется прополоскать рот до и после рентгена.

    Некоторые стоматологи используют цифровую рентгенографию. Этот метод использует электронный датчик вместо рентгеновской пленки. Электронное изображение снимается и сохраняется в компьютере. Это изображение можно просмотреть на экране компьютера. Для получения изображения с помощью цифровой рентгенографии требуется меньше радиации, чем при стандартной стоматологической рентгенографии.

    Сколько времени занимает тест

    Рентген обычно занимает около минуты на одно изображение. Вы можете получить более одного изображения во время посещения.

    Каково это

    Рентгеновские снимки занимают всего несколько минут и безболезненны.

    У некоторых людей может возникнуть рвота из-за пластика или картона, на котором находится рентгеновская пленка. Людям часто легче расслабиться, если они сосредоточатся на чем-то другом (например, на объекте на стене) и сделают медленные глубокие вдохи через нос во время рентгенографии.

    Риски

    Всегда существует небольшая вероятность повреждения клеток или тканей радиацией, включая низкие уровни радиации, используемые для этого теста. Но вероятность повреждения от рентгеновских лучей крайне мала.Это не повод отказываться от теста.

    Рентген зубов безопасен во время беременности. Таким образом, большинство стоматологических работ можно выполнять во время беременности. Несвоевременное лечение зубов может усугубить проблему. Стоматолог попросит вас надеть на живот свинцовый фартук, чтобы защитить ребенка от рентгеновских лучей.

    Результаты

    Ваш стоматолог может поговорить с вами о ваших рентгеновских снимках сразу после того, как они будут сделаны.

    Рентген зубов

    Обычный:

    Кариес не наблюдается.

    Повреждений костей, поддерживающих зубы, не наблюдается.

    Никаких повреждений зубов, таких как переломы зубов или челюстей, не наблюдается.

    Кист, солидных новообразований (опухолей) или абсцессов не наблюдается.

    Никаких дополнительных или ретинированных зубов не видно, и ни один из зубов не находится на своем обычном месте.

    Ненормальный:

    Наблюдается кариес.

    Видны повреждения костей, поддерживающих зубы.

    Наблюдаются стоматологические травмы, такие как переломы зубов или челюстей.

    Видны кисты, солидные разрастания (опухоли) или абсцессы.

    Видны аномально расположенные, лишние или ретинированные зубы.

    Кредиты

    Актуально на: 27 октября 2020 г.

    Автор: Healthwise Staff
    Медицинский обзор:
    Патрис Берджесс, доктор медицины — семейная медицина
    Адам Хасни, доктор медицины — семейная медицина
    Мартин Дж.Gabica MD – Семейная медицина
    Кэтлин Ромито MD – Семейная медицина
    Steven K. Patterson BS, DDS, MPH – Стоматология

    Актуально на: 27 октября 2020 г.

    Автор: Здоровый персонал

    Медицинский обзор: Патрис Берджесс, доктор медицины — семейная медицина и Адам Хасни, доктор медицины — семейная медицина, и Мартин Дж. Габика, доктор медицины — семейная медицина, и Кэтлин Ромито, доктор медицины — семейная медицина, и Стивен К.Паттерсон BS, DDS, MPH — Стоматология

    Лечение зубочелюстной кисты у собак | Стоматология домашних животных Монтаны

    Отсутствие зубов часто встречается в ветеринарной стоматологической практике, особенно у маленьких пациентов. Важно получить стоматологические рентгенограммы в областях, где зубы отсутствуют, чтобы исключить непрорезавшиеся зубы, связанные с зубочелюстными кистами. Как правило, непрорезавшиеся зубы подлежат удалению. Когда непрорезавшийся зуб не имеет сопутствующей рентгенопрозрачности (темной области или линии вокруг зуба), возможен периодический рентгенографический контроль.

    Что такое зубочелюстные кисты у собак?

    Исследование на людях выявило образование кист десен почти у трети пациентов с непрорезавшимися зубами. Насколько известно автору, нет никаких исследований, документирующих заболеваемость зубными кистами в ветеринарной медицине.

    Клиническая фотография зубочелюстной кисты. Обратите внимание на отсутствие видимого первого премоляра и легкое голубоватое изменение цвета, которое часто присутствует.

    Стоматологические кисты представляют собой заполненные жидкостью поражения, связанные с непрорезавшимися зубами.Чаще всего у собак поражаются первые премоляры нижней челюсти. В одном недавнем исследовании было обнаружено, что зубочелюстные кисты являются наиболее распространенными из всех одонтогенных кист у собак, при этом брахицефальные породы статистически преобладают.

    Как формируются зубочелюстные кисты?

    Зубочелюстные кисты возникают в результате пролиферации эмалевого органа или редуцированного эмалевого эпителия, который окружает коронку во время одонтогенеза и может образовывать секреторную выстилку этих кист.Киста обычно формируется вокруг коронки зуба и прикрепляется к цементно-эмалевому соединению. Они бывшие

    и сочетанием пассивного накопления жидкости, пролиферации эпителиальных клеток и высвобождения остеокластических медиаторов, которые могут ускорить резорбцию кости. Поскольку не все непрорезавшиеся зубы приводят к развитию кисты, в этом участвуют и другие факторы. В некоторых случаях может играть роль травма. Считается, что у людей генетика является способствующим фактором.

    Рентгенограмма зубочелюстной кисты, изображенной выше.Обратите внимание на непрорезавшийся первый премоляр, многокамерное просветление и патологию, тесно связанную с клыком и вторым, третьим и четвертым премолярами. Некоторые или все соседние зубы могут потребовать лечения.

    Диагностика зубочелюстных кист

    Диагноз основывается на клинических и рентгенологических проявлениях и гистологии. При физикальном осмотре зуб отсутствует и может быть флюктуирующая припухлость. Дифференциальный диагноз включает кисты, опухоли, абсцессы или гранулемы. Рентгенограммы обычно являются диагностическими для зубочелюстных кист, показывая непрорезавшийся зуб внутри рентгенопрозрачного дефекта, окруженного тонким, четко очерченным рентгеноконтрастным краем.Эти кисты обычно однокамерные, но могут быть и многокамерными, как в представленном здесь случае.

    Интраоперационный вид кистозной деструкции кости.

    Зубочелюстные кисты выстланы многослойным плоским эпителием толщиной от четырех до шести клеток. Гистология важна для подтверждения диагноза, так как небольшое количество может на самом деле быть одонтогенными кератоцистами, иметь инфекцию или, в редких случаях, претерпевать трансформацию в амелобластому или карциному.

    Полное хирургическое иссечение является методом выбора и обычно излечивающим.Неполное удаление кисты, включая эпителиальную выстилку, может привести к рецидиву, продолжению разрушения кости, а также оставляет открытой возможность возможной злокачественной трансформации. Размещение костного трансплантата перед закрытием может быть полезным для улучшения целостности челюсти. Некоторые авторы не согласны с помещением материалов типа трансплантата в эти дефекты перед закрытием, утверждая, что сгусток крови в области хирургического вмешательства приводит к приемлемому заживлению кости. Автор предпочитает герметизировать эти дефекты перед закрытием, используя Fusion (Veterinary Transplant Services, Kent, WA), трансплантационный материал в форме замазки, состоящий из деминерализованного лиофилизированного костного трансплантата и спеченной комбинации гидроксиапатита и трикальцийфосфата.Спондилодез обеспечивает два различных пути остеоиндукции и достаточно рентабелен при больших дефектах. (Обзор распространенных ветеринарных костных трансплантатов для стоматологии и челюстно-лицевой хирургии доступен здесь).

    В течение первого года рекомендуется первоначальный интервал повторной рентгенографии от трех до шести месяцев. Это дает достаточно времени, чтобы заметить любые костные изменения и оценить любой рецидив. При отсутствии признаков рецидива рекомендуется ежегодно обследовать пациента. Один автор предлагает проводить повторные проверки в течение двух лет или до тех пор, пока не произойдет полное повторное окостенение узла.

    Рентгенограмма через 16 месяцев после первой операции. Во время первоначальной операции были удалены первый, второй и третий премоляры. Обратите внимание на пломбированную кость рядом с вершиной клыка. Несколько более узкие корневые каналы четвертого премоляра по сравнению с оригинальной пленкой указывают на то, что этот зуб все еще жив и продолжает нормально развиваться.

    Раннее выявление и лечение зубочелюстных кист имеет решающее значение для сведения к минимуму повреждения кости, связанных зубов и прилегающих жизненно важных структур.При раннем выявлении и лечении эти пациенты имеют отличный прогноз. Большие кисты могут вызвать серьезное повреждение окружающей кости и поставить под угрозу соседние зубы. Лечение больших кист может быть сложным, доступно несколько вариантов лечения. Подумайте о том, чтобы обратиться к местному ветеринарному стоматологу для лечения этих случаев.

     

    Рекомендуемое чтение

    Немец Б.А. Патология у детей. В: Стоматологические, ротовые и челюстно-лицевые заболевания мелких животных, цветной справочник.Лондон: Издательство Мэнсона; 2010 г.; 89-126.

    D’Astous J. Обзор зубных кист у собак и кошек. Может ветеринар J 2011; 52: 905-907

    Чемберлен Т.П., Verstraete FJM. Клиническое поведение и лечение одонтогенных кист. В: Verstraete FJM, Lommer MJ eds. Челюстно-лицевая хирургия у собак и кошек. Нью-Йорк; Паб Эльзевир, 2012; 481-486.

     

    Фотография Джейси Се на Unsplash (12.02.2021)

    Мама сказала, что у нее в матке киста с зубами и волосами.Это не так редко, как вы думаете.

    • Мама стала вирусной в TikTok, узнав, что у нее киста с волосами и зубами в матке.
    • Нарост представлял собой дермоидную кисту, которая встречается часто, сказал врач.

    Когда у TikToker @Sandwitchbread, известной под именем Пейдж, начались необъяснимые кровотечения и боли в животе, она забеспокоилась, что может быть беременна. В видео TikTok она сказала, что сделала несколько тестов на беременность, которые дали отрицательный результат, но у нее все еще были симптомы, поэтому она обратилась к своему гинекологу.Когда врач увидел ее УЗИ, Пейджа ждал большой сюрприз.

    «Это не ребенок», — сказала она в видео, которое набрало более полумиллиона лайков. «Это что-то намного хуже, чем ребенок».

    Пейдж сказала, что врач сказал ей, что у нее семисантиметровая дермоидная киста размером с куриное яйцо в матке, а также киста меньшего размера, размером с горошину. Хотя кисты относительно распространены, у нее были некоторые необычные особенности: волосы и ткань зубов.

    Киста, вероятно, началась, когда Пейдж была беременна сыном более двух лет назад, сказала ей врач.

    «Для тех из вас, кто не знает, что такое дермоидная киста, это киста, из которой вырастают волосы и зубы и возникает из-за отделения частиц ткани плода во время развития плода», — сказала она. «Уже около двух лет у меня в матке растут частицы моего сына, которого я родила».

    Странно, но не редкость

    Дермоидные кисты возникают, когда ткань разрастается внутри закрытого мешочка во время внутриутробного развития. Клетки в дермоидной кисте являются эмбриональными, а это означает, что они «могут демонстрировать любой окончательный тип ткани», — сказал Дэвид Лагрю, доктор медицинских наук, исполнительный медицинский директор женской службы в Провиденс Сент-Джонс.Больница Джозефа в округе Ориндж, Калифорния.

    Это означает, что кисты могут содержать волосы и зубы или даже кости, сказал Лагрю.

    В большинстве случаев дермоидные кисты появляются на голове и шее, и их часто диагностируют при рождении или в течение первых пяти лет жизни.

    Обычно кисты возникают у развивающегося плода, когда клетки застревают в мешочке. Но в случае с Пейдж клетки, скорее всего, были получены, когда ее сын был плодом, сказала она.

    Правда удивительнее вымысла

    Лагрю считает, что истории о дермоидных кистах часто привлекают внимание, потому что сама идея кажется надуманной.

    «Они всегда вызывали ажиотаж, учитывая описание и природу этих опухолей», — сказал он. «Это просто еще одна история о том, что природа более странная, чем мы можем представить».

    Даже в медицинском сообществе кисты часто являются предметом шуток, тем более что они обычно безвредны.

    «Мы всегда шутим, говоря, что диагноз можно поставить, приложив пакет со льдом к животу и прислушиваясь к стуку зубов», — пошутил Лагрю.

    История

    Пейдж — дополненная изображением кисты с черными волосами и чем-то вроде зубов — покорила TikTok.Видео имеет более 13 000 комментариев.