Содержание

Гранулема зуба – лечение воспаления у верхушки корня, симптомы, фото

Из этой статьи Вы узнаете

  • что такое гранулема зуба,
  • ее вид на фото и рентгеновском снимке,
  • как проводится лечение гранулемы на корне зуба.

 

Гранулема зуба – это воспалительное образование на верхушке корня зуба, которое представляет из себя разрастание грануляционной ткани. Ее развитие связано с инфицированием корневых каналов и дальнейшим развитием хронического воспаления у верхушки корня зуба – хронического апикального периодонтита. В стоматологии для обозначения этого заболевания обычно используется более обширный термин «апикальная гранулема», что уже подразумевает расположение очага воспаления непосредственно у верхушки корня (от слова apex – верхушка).

Гранулема плотно прикреплена к верхушке корня, и поэтому при удалении зуба с гранулемой – последняя обычно выходит вместе с зубом (рис.1-2). Важно отметить, что гранулемами называют воспалительные образования только до 0,5 см в диаметре, но они имеют тенденцию к медленному росту. И если в силу отсутствия лечения гранулема становится больше 0,5 см, то стоматологи такое воспалительное образование называют уже термином «кистогранулема». А образование размером от 1,0 см – принято называть термином «радикулярная киста». Терапия гранулем всегда консервативная, а вот лечение кисты может потребовать резекции корня зуба.

Что такое гранулема зуба: фото, схема

   

Но гранулема отличается от кистогранулемы и радикулярной кисты не только размерами. Дело в том, что гранулема не является полостным образованием, т.е. внутри нее нет полости заполненной гноем – как у кистогранулемы и радикулярной кисты. Морфологически гранулема представляет из себя участок разрастания воспалительной грануляционной ткани, окруженный фиброзной оболочкой (капсулой), за счет которой гранулема и оказывается плотно прикрепленной к верхушке корня зуба.

Вне периодов обострений воспалительного процесса в гранулеме нет полости с гноем, т.е. она внутри фиброзной капсулы полностью заполнена грануляционной тканью. Однако в периоды обострения внутри нее образуется гной, давление которого на стенки капсулы изнутри – могут привести к разрыву фиброзной капсулы и выходу гноя в костную ткань и далее под надкостницу. Медленный рост гранулемы в размерах приводит к превращению ее в кистогранулему (от 0,5 до 1,0 см), внутри которой уже формируется полость, заполненная гнойным содержимым даже вне периодов обострений.

Гранулема зуба: симптомы

Диагноз «апикальная гранулема зуба» – можно поставить только по рентгеновскому снимку, на котором у верхушки корня зуба будет видно небольшое затемнение округлой формы (рис.1). Затемнение у верхушки корня зуба на рентгеновском снимке – всегда говорит о наличии хронического очага воспаления и наличии резорбции костной ткани. Что касается жалоб пациента и других симптомов, то в большинстве случаев они не выражены или даже могут отсутствовать.

Большую часть времени зуб может вообще никак не беспокоить, либо периодически может появляться болезненность при накусывании на зуб или ноющая боль от горячего. Т.е. эти симптомы являются стандартными симптомами хронического апикального периодонтита, одной из форм которого и является гранулема корня зуба. Тем не менее периодически (в периоды снижения иммунитета) – может происходить обострение хронического вялотекущего воспаления.

Обострение обычно сопровождается острыми болями, особенно выраженными при накусывании на зуб. Кроме того, десна в проекции верхушки корня может в такие моменты припухать, быть болезненной при дотрагивании. Обострение процесса может самопроизвольно стихнуть (вернуться х хроническому течению), но может привести и к развитию выраженного гнойного воспаления, которое в простонародье называют флюсом. Независимо от исхода острого воспаления, чтобы сохранить зуб вам, в конечном итоге, потребуется помощь стоматолога.

Как выглядит гранулема/ кистогранулема на корне удаленного зуба
:

 

Гранулема на корне зуба – причины появления

Существует всего 2 основных причины возникновения гранулем на верхушках корней зубов. Эти причины встречаются в 98% случаев, и мы подробно описали их ниже. Значительно реже гранулемы образуются как результат некачественного ортодонтического лечения, либо механической травмы зуба (после удара).

  • Как следствие не вылеченного пульпита (рис.4)  –
    когда кариозная полость зуба становится достаточно глубокой – кариесогенные микроорганизмы проникают в пульпу зуба, вызывая в ней воспаление (его называют пульпитом). Это сопровождается острыми или ноющими болями. Если зуб на этом этапе не лечится, то нерв в зубе погибает, а боли временно прекращаются.

    После гибели нерва патогенные микроорганизмы проникают через корневые каналы и отверстия на верхушках коней – за пределы зуба. Это приводит к формированию у верхушек корней очагов воспаления (24stoma.ru). Такое заболевание называют периодонтитом. Существует несколько видов этого заболевания, при одном из которых на верхушках корней формируются именно гранулемы.

    Имейте в виду, что на зубе в этом случае не обязательно должна быть кариозная полость, т.к. воспаление нерва в зубе может возникнуть и у ранее леченного по поводу кариеса зуба. Это происходит в том случае, если доктор не полностью удалил пораженные кариесом ткани, оставив небольшой их фрагмент под пломбой (рис.5). В этом случае кариес развивается под пломбой и ведет к развитию сначала пульпита, а потом и периодонтита с гранулемой.

       

  • Некачественное пломбирование корневых каналов  –
    если гранулема образовалась на корне зуба, в котором ранее пломбировались корневые каналы (например, при лечении пульпита), то существует только одна причина ее формирования! Этой причиной является некачественное пломбирование каналов, а точнее то, что корневые каналы были запломбированы не до верхушки корня (рис.6).

    Если ваш доктор говорит, что каналы запломбированы хорошо, и он не знает почему после лечения возникла гранулема, то такой врач врет. «Зуб запломбирован хорошо, попейте антибиотики» – это стандартная отговорка врачей, которые не хотят признаваться в некачественной работе и еще, при этом, бесплатно перелечивать зуб.

Лечение гранулемы зуба  –

Лечение гранулемы зуба обычно только терапевтическое. Заключается лечение в механической обработке корневых каналов, в большинстве случаев – во временном пломбировании корневых каналов специальными лечебными пастами на основе гидроокиси кальция, после которого спустя 2-3 недели уже можно будет провести постоянное пломбирование корневых каналов гуттаперчей, а также поставить постоянную пломбу. Ниже мы подробнее еще расскажем о том, как именно проводится такое лечение.

Хирургическое лечение гранулемы корня зуба может потребоваться только в нескольких случаях. Например, операция резекции верхушки корня может быть показана – 1) при непроходимости корневых каналов, 2) при невозможности распломбировать ранее некачественно запломбированные корневые каналы, чтобы провести лечение очага воспаления у верхушки корня, 3) если на зубе стоит искусственная коронка, 4) если в корневом канале установлен штифт, попытка удаления которого может привести к перелому корня зуба.

Стратегия терапевтического лечения  –

  • Если корневые каналы в этом зубе запломбированы (рис.7-11)  –
    в этом случае корневые каналы сначала нужно распломбировать, и далее последовательность лечения соответствует предыдущему варианту. Если на таком зубе стоит искусственная коронка, то обычно их сначала снимают, а зуб перелечивают. И нужно сказать, что коронку в таком случае придется делать заново.

    Если вы не хотите тратить деньги на замену коронки и распломбировку корневых каналов, то в принципе возможно обойтись и без этого. В этом вам поможет хирургическая операция резекции корня, которая заключается в том, что через небольшой разрез десны – от корня будет отсечена верхушка корня с недопломбированной частью корневого канала, и с прикрепленной к верхушке корня гранулемой.

Реклама

Неотложная помощь при гнойном воспалении  –

Если у вас гранулема зуба, то обострение хронического процесса может привести к развитию гнойного воспаления. Если гной локализуется внутри гранулемы, то снятие острой боли возможно только после вскрытия зуба и распломбировки корневых каналов, что позволит выпустить через них гной. Как проходит отток гноя через корневые каналы – смотрите на видео 1 ниже.

Но если возникла выраженная припухлость десны или щеки, что говорит о выходе гноя под надкостницу или слизистую оболочку полости рта – тут потребуется проведение разреза для выпуска гноя. Как проводится разрез десны – смотрите на видео 2.

Важно: в некоторых случаях зуб с гранулемами могут подлежать удалению (например, когда коронка зуба сильно разрушена и не подлежит восстановлению). В этом случае очень важно, чтобы при удалении зуба хирург-стоматолог обязательно удалил из лунки зуба и гранулему. Выше мы уже говорили, что в большинстве случаев они плотно прикреплены к верхушке корня, и поэтому выходят вместе с зубом. Однако в некоторых случаях гранулема остается в лунке, и тогда возникает воспаление лунки удаленного зуба (альвеолит).

Как выглядит гранулема, выскобленная из лунки после удаления зуба  –

Лечение гранулемы зуба антибиотиками  –

Невозможно провести лечение гранулемы зуба антибиотиками. Они могут назначаться только при обострении процесса (при возникновении гнойного воспаления) – параллельно с проводимым у стоматолога лечением зуба. Дело в том, что невозможно санировать инфицированные корневые каналы при помощи просто приема антибиотиков, а значит источник инфекции и воспаления никуда не исчезнет. Приемом антибиотиков вы сможете добиться только временного стихания воспалительного процесса, но сама гранулема при этом даже не уменьшится в размерах. Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,

3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

Лечение гранулемы зуба в Москве. МедлайН-Сервис

Гранулема зуба представляет собой воспаление тканей периодонта, которые возникают на верхушке корня. Внешне она выглядит как небольшой, но плотный узел. Важно своевременно провести лечение гранулемы зуба, поскольку в противном случае она деформируется в капсулу, заполненную бактериями и гноем.

Симптомы гранулемы зуба

Гранулему на корне зуба достаточно трудно диагностировать на начальном этапе, поскольку сразу нет никаких симптомов. Она станет заметной уже после того, как начнет скапливаться гной. Для того чтобы определить наличие проблемы в тот период, когда еще можно провести лечение, необходимо сделать рентген. На более поздней стадии можно заметить следующие симптомы:

  1. Ощущается сильная боль.
  2. При нажатии на десну вытекает гной.
  3. Краснота и отечность слизистых оболочек.
  4.  Эмаль становится темнее.
  5. Периодически возникают головокружения.

Как лечить гранулему зуба,

знает только опытный врач, который проведет качественное лечение, учитывая индивидуальные особенности пациента.

Причины появления гранулемы зубов

Первой и главной причиной возникновения гранулемы являются бактерии периодонтита. Но также есть факторы риска, которые существенно увеличивают вероятность возникновения гранулемы. К ним относятся:

  1. Плохая обработка десен после хирургического вмешательства. 
  2. Недостаточная гигиена полости рта.
  3. Наличие микротрещин на зубах.

Также необходимо регулярно посещать стоматолога для того, чтобы вовремя выявить патологию. Лечение гранулемы корня зуба подбирается специалистом  зависимости от стадии заболевания и возможных побочных эффектов.

Стоимость лечения гранулемы

Стоимость лечения гранулемы зуба зависит от индивидуальных особенностей пациента и от множества других факторов. Для того чтобы узнать точную цену, следует позвонить по контактному номеру телефона в клинику и записаться на прием к стоматологу. Он осмотрит ротовую полость пациента и определит стоимость лечения.

Гранулема корня зуба под коронкой: цена лечения в Москве

Автор: Бродский Сергей Евгеньевич
Заместитель главного врача, кандидат медицинских
наук по специальностям: стоматология и медицинская микробиология
 

Нередко пациентам, обратившимся за стоматологической помощью и сделавшим рентгенографию челюсти, говорят, что у них развивается гранулема зуба под коронкой. Мало кто из людей, далеких от медицины, знает, что это за заболевание, в чем его опасность и какое лечение требуется.

Гранулема корня зуба — это небольшого размера полость в области апекса (верхушки корня) зуба, окруженная оболочкой с инфекционным содержимым.

НЕ ЖДИ СЕРЬЕЗНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ! ЗАПИШИСЬ К ХОРОШЕМУ СТОМАТОЛОГУ! КОНСУЛЬТАЦИЯ БЕСПЛАТНО

гранулематозное поражение зубных корней* при отсутствии лечения может привести к серьезным осложнениям!
*Необходимо проконсультироваться с врачом!

Точных причин, провоцирующих появление гранулемы на корне зуба под коронкой, назвать никто не может, однако стоматологи отмечают
ряд негативных факторов
, имеющих непосредственную связь с появлением этого новообразования:
  • запущенный кариес, пульпит или периодонтит;
  • плохо проведенное эндодонтическое лечение;
  • сильное разрушение коронковой части зуба;
  • механическая травма зубной единицы.
Под воздействием этих факторов в полость зуба попадают патогенные микроорганизмы. Сначала они провоцируют развитие воспаления нервно-сосудистого пучка, а затем через апикальное отверстие корневой верхушки распространяются к челюстным тканям. Этот процесс приводит к замещению костных тканей соединительными. Место такого тканевого преобразования выглядит как мешочек, в котором находятся патогенные микроорганизмы и гнойный экссудат. Мешкообразное новообразование, заполненное гноем, и называется зубная гранулема.

НЕ ЖДИ СЕРЬЕЗНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ! ЗАПИШИСЬ К ХОРОШЕМУ СТОМАТОЛОГУ! КОНСУЛЬТАЦИЯ БЕСПЛАТНО

Причины, провоцирующие появление гранулемы на корне зуба под коронкой может диагностировать только стоматолог с большим опытом лечения подобных заболеваний*.
*Необходимо проконсультироваться с врачом!

Зам. главного врача
Бродский Сергей Евгеньевич

 

Записаться на бесплатную консультацию

+7 499 963 55 50

В чем опасность гранулематозных новообразований?

Пациенты, которым диагностировали гранулему зуба под коронкой, всегда интересуются, что это за новообразование. Опытные стоматологи обычно имеют фото мешкообразной структуры с гнойным содержимым и стараются рассказать своим пациентам, чем опасны гранулемы на корнях зубов. Эти новообразования, до запущенной стадии развивающиеся полностью бессимптомно, угрожают развитием следующих осложнений:

  1. Околочелюстной абсцесс – очаг острого воспаления, локализованный в мягких тканях, находящихся в непосредственной близости от гранулемы.
  2. Челюстной остеомиелит – инфицирование костных структур челюсти.
  3. Флегмона – гнойное поражение десневых тканей.

Кроме стоматологических осложнений у пациентов с гранулематозным поражением нередко отмечаются невральные нарушения и инфекционные поражения внутренних органов. Их появление объясняется активным распространением инфекции по всему организму.

Лечение зубной гранулемы

Для пациентов, которым поставлен диагноз гранулема зуба на корне, вопрос о том, что делать, становится самым актуальным. Если развилась гранулема зуба под коронкой, лечение следует провести как можно быстрее, что позволит спасти пострадавшую зубную единицу и не допустить развития опасных осложнений. Суть лечебных мероприятий, направленных на устранение гранулематозного новообразования, заключается в удалении из пораженных корневых каналов инфекции и предотвращении возможного рецидива.

Лечение этих гнойных образований можно провести двумя способами: терапевтическим и хирургическим. Терапевтический метод не всегда позволяет достигнуть ожидаемых результатов, поэтому чаще всего применяют хирургическое вмешательство. Резекция гранулемы выполняется в несколько этапов:

  1. Перелечивание зубных каналов. Эндодонтическое лечение проводится с целью достижения высокого уровня качества хирургического лечения. Если пломбировка корневых каналов выполнена не полностью или с погрешностями, резецирование кисты становится бессмысленным, т. к. даже после полного устранения гранулемы инфекция продолжит «гулять» по каналам зубных корней.
  2. Непосредственное удаление новообразования.
  • выполняют разрез десны над причинным зубом;
  • делают небольшое отверстие в кости;
  • извлекают гранулему и заполняют оставшееся после нее пространство искусственным костным материалом.

После проведения резекции новообразования необходимо назначение пациенту обезболивающих и антибактериальных препаратов. Хирургическое удаление гранулемы должно проводиться только с помощью дентального микроскопа. Многократное увеличение требуется на этапе перепломбировки зубных каналов, т. к. позволяет провести эту процедуру более качественно, выявить все, даже скрытые, канала, и не допустить повреждения их стенок или здоровых тканей.

Большая часть стоматологических центров проводит эндодонтическое лечение по старинке, вслепую, поэтому для решения проблемы с гранулемой следует очень ответственно подойти к поиску клиники. В ней должны работать стоматологи, прошедшие специальное обучение по эндодонтическому лечению и иметься дентальные микроскопы.

Клиника Партнер-Мед полностью соответствует этим требованиям. Работающие в ней высококвалифицированные стоматологи-эндодонтисты обязательно используют при проведении стоматологических манипуляций дентальный микроскоп, что повышает качество лечения и препятствует развитию осложнений.

Кроме этого в нашей клинике имеется дополнительный ряд преимуществ, касающийся ценовой политики и назначения лечения. Обо всем этом легко можно узнать записавшись на первичную бесплатную консультацию.

Мы можем вылечить и СПАСТИ даже самый СЛОЖНЫЙ ЗУБ! ЖМИ!

Зам. главного врача
Бродский Сергей Евгеньевич

 

Записаться на бесплатную консультацию

+7 499 963 55 50


 

Просто ПОЗВОНИТЕ НАМ!

Мы ответим на любой Ваш вопрос и обязательно Вам поможем!

Обратный звонок

Почему СЛОЖНЫЕ ЗУБЫ ЛЕЧАТ в ПАРТНЕР-МЕД?

Мы умеем работать!

У нас практикуют стоматологи-ортопеды со стажем работы 8-30 лет!

Мы любим работать!

Мы бесплатно проконсультируем Вас и точно скажем, как лучше сделать зубы именно Вам!

Мы отвечаем за результат!

Мы работаем на совесть и сделаем Вам зубы КАК СЕБЕ!


Закажите обратный звонок или наберите наш номер!

Этот телефонный звонок Вас ни к чему не обязывает. Просто дайте нам шанс, и мы Вам поможем!

Обратный звонок

ЗАБРОНИРОВАТЬ ЦЕНУ СЕЙЧАС

ЗАБРОНИРОВАТЬ ЦЕНУ СЕЙЧАС


Всего лишь поднимите трубку и позвоните нам!

Мы обязательно сделаем Вам предложение, от которого Вы не сможете отказаться!

Обратный звонок

Наша клиника

Гранулёма зуба — причины, диагностика и лечение

Зубные гранулемы – это небольшие округлой формы мешочки, наполненные гнойным содержимым. Локализуется новообразование у корня зуба и длительное время развивается бессимптомно. Для начала острого воспалительного процесса необходим какой-то провоцирующий фактор.

Чем опасна гранулема

Грануляция после удаления зуба, травм, хирургических стоматологических манипуляций – естественное явление, необходимое для заживления. Это тип соединительной ткани, в норме заполняющий ранку и обеспечивающий ее заживление.

Процесс становится патологическим и приводит к образованию гранулемы, если в рану попадает инфекция. В этом случае грануляционный очаг начинает быстро разрастаться, замещая собой другие ткани.

Даже если новообразование никак себя не проявляет и не вызывает дискомфорта, грануляция зуба и десны может привести к развитию серьезных осложнений:

  • Разрастание гранулемы приводит к разрушению тканей верхушки корня.
  • Воспалительный процесс затрагивает здоровые ткани, в результате чего может сформироваться абсцесс, флегмона, остеомиелит.
  • Возникает риск развития свищей, канал которых может выходить на кожу лица.
  • Так как гранулема долгое время протекает бессимптомно, инфекция может распространиться очень широко, вызывая гайморит, пиелонефрит, миокардит и т.д.

Очень важно вовремя диагностировать и лечить гранулему. Это поможет избежать многих серьезных проблем со здоровьем, причем не только стоматологического характера.

Причины

Грануляция зуба может привести к образованию гранулемы по разным причинам:

  • Неудачное удаление, после которого в десне сохраняется некротизированный участок верхушки корня зуба.
  • Хронические челюстные заболевания, при которых образуются секвестры. В этом случае грануляция десны формируется вокруг них.
  • Пульпит и быстро распространяющийся в десне инфекционный процесс.
  • Травмы, провоцирующие развитие очага воспаления, в результате чего формируется гранулема.

Так как грануляционная ткань быстро разрастается, она начинает замещать собой отмершие в результате травмы или воспалительного процесса клетки. Поэтому очень важно не только остановить инфекцию, но и тщательно выскоблить полость.

Симптомы

Гранулема может очень долго развиваться без ярко выраженных симптомов. В это время грануляция на десне все больше разрастается, размеры гранулемы увеличиваются. Продолжительный бессимптомный период приводит к тому, что диагноз зачастую ставится, когда патология находится в запущенной стадии. Для того чтобы избежать серьезных последствий, к которым может привести гранулематоз, важно обращать внимание даже на малейшие проявления патологического процесса:

  • Припухлость, отечность, небольшие выпирающие участки на деснах.
  • Небольшая ноющая боль, как правило, не вызывающая сильного беспокойства.
  • При значительном развитии гнойного процесса боль становится острой, резкой, сильной.
  • Изменение цвета коронки зуба в зоне поражения.
  • Гнойные выделения, как правило, появляющиеся в области между десной и шейкой.
  • Грануляция после удаления зуба может сопровождаться сохранением кровоточивости в течение длительного периода. Ранка заживает медленно.

В острой стадии ухудшается общее состояние здоровья. Пациент чувствует слабость, недомогание, многие жалуются на головную боль.

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза врач обязательно направит вас на рентген. Выявление на снимке небольших затемненных участков, имеющих округлую форму, говорит о том, что у пациента развилась гранулема.

В зависимости от размеров образования, общего состояния тканей зуба, наличия осложнений и других факторов врач выбирает методы лечения:

  • Терапевтические. Гранулему, диагностированную на ранних стадиях, можно вылечить курсом антибиотиков и сульфаниламидных лекарственных средств. Антибиотики должен подбирать только врач, так как неправильно выбранный препарат или дозировка могут только усугубить положение.
  • Хирургические. На поздних этапах важно тщательно выскоблить полость и отвести из нее гной, чтобы не допустить распространения инфекции на здоровые ткани и органы. Для этого делается иссечение грануляции с последующим выскабливанием. Ранку оставляют открытой и устанавливают дренаж. Это помогает полностью отвести гнойное содержимое. Одновременно с этим проводится консервативная терапия, направленная на устранение инфекции.

Несмотря на эффективность таких методов лечения, сохранить зуб удается не всегда. Показаниями к удалению являются различные осложнения, например, трещина корня или его множественная перфорация, сильное разрушение зуба.

ЗАПИСАТЬСЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ

Гранулема лечение — Стоматология Оболонь

Зубная гранулема: что это и почему появляется?

Главная опасность этого стоматологического заболевания состоит в том, что довольно часто оно протекает бессимптомно, не вызывая болезненные ощущения у пациента. Тем не менее, если вовремя не обратиться к врачу, можно не только потерять зуб, но и получить осложнения в виде гайморита или свища. Итак, давайте разбираться, что такое гранулема корня зуба, каковы ее причины и симптомы, а также – лечится ли это заболевание терапевтическими методами.

Гранулемой называют образование в виде гнойного мешочка около зубного корня. Причиной болезни являются бактерии, которые поражают околозубные ткани. Проникнуть внутрь тканей бактерии могут:

  • через микротрещины в зубе;
  • по причине неправильной гигиены полости рта;
  • после плохой антисептической обработки десен во время лечения зуба.

На начальной стадии недуга внутри десны образуется безболезненное уплотнение. Затем в очаге заражения формируется небольшой мешочек, в котором накапливается гнойный экссудат. Если процесс нагноения не остановить, заражение распространяется по ткани, достигая ЛОР-системы.

Как распознать болезнь?

Увидеть гранулему под зубом можно только на рентген-снимке. Визуальная симптоматика в виде припухлости, покраснения появляется на поздних этапах, когда гноя накапливается довольно много и инфекция поражает большую площадь тканей. На рентгеновском фото гранулёма на зубе выглядит как темное округлое пятно диаметром от 0,1 до 1,2 см. Обнаружить образование на начальное стадии может и стоматолог – во время лечения соседних моляров, клыков или резцов.

При запущенной гранулеме на десне явно видна припухлость и покраснение, эмаль темнее, гной при нажатии на мягкие ткани выходит наружу. Если не начать лечение, воспалительный процесс затрагивает лимфоузлы, появляется слабость и головокружение.

Способы лечения гранулемы на корне зуба

Современная стоматология для лечения гранулем зубов применяет два метода: терапевтический и хирургический. Какой выбрать, зависит от нескольких факторов: стадии воспаления, степени поражения соседних участков ткани, наличия других заболеваний (кариес, стоматит и т.п.).

Терапевтическое лечение эффективно на менее запущенных этапах. В таком случае врач назначает препараты с антибактериальным действием, а также средства для снятия отечности, покраснения и купирования боли. Гнойные образования на корнях удаляют путем просверливания зубной ткани, после чего в образовавшуюся полость закладывается лекарство. Однако вылечить гранулемы на зубах таким способом не всегда получается, иногда болезнь дает рецидивы.

Применяют в современной стоматологии и физиотерапевтические методы, которые позволяют воздействовать на образование без повреждения мягких тканей. Один из них – депофорез. Суть процедуры заключается в чистке зубных каналов и обработке их специальным веществом с лечебным и профилактическим действием. Также лечить зубы от гранулем можно и с применением лазера, которым воздействуют на инфицированные участки.

На запущенных этапах, когда терапевтические методики не дают должный результат, используют хирургическое лечение. В таком случае врач делает небольшой разрез на десне, удаляет гнойный мешок и промывает полость.

В некоторых случаях могут потребоваться и более серьезные хирургические процедуры, например, резекция корня (отсекание верхушки корневой части), межкорневая гемисекция (применяют при сильном поражении ткани), удаление зуба.

Вне зависимости от методики лечения, важно, чтобы все этапы процедуры выполнял опытный специалист. В случае неправильно выбранной терапевтической программы или некорректно проведенного хирургического вмешательства возможны серьезные осложнения: образование свища, омертвение тканей, образование флюса на надкостнице, воспаление зубной лунки, абсцесс, проникновение бактерий в лимфоузлы и распространение заражения по всему организму, защемление лицевого нерва, интоксикация и лихорадка.

Гранулёма принадлежит к тем стоматологическим проблемам, которые легче устранять на ранней стадии, а для этого важно проходить регулярные обследования у опытного стоматолога. Если вы давно не были у врача или подозреваете у себя гранулему, специалисты нашей клиники готовы обследовать вас и, при необходимости, провести квалифицированное лечение.

Гранулемы на корнях, перелечиваем каналы зуба

В заметке «Доступно о лечении каналов зубов» я разбирал в теории то, как должно выглядеть правильное эндодонтическое лечение, и что бывает, когда оно выполнено не совсем в русле современных требований. А сегодня я предлагаю теорию подкрепить практикой и разобрать один из интересных клинических случаев из моей собственной практики.

Итак, ко мне обратился молодой человек с направлением от ортодонта и пожеланием сохранить зуб, а вернее то, что от него осталось. Вот так он выглядел к моменту нашей встречи на рентгеновском снимке.

 

 

Это верхний 6-ой зуб (обозначается у стоматологов 16, очень подробно про нумерацию зубов в стоматологии). Предыстория его такова: пару лет назад были пролечен по поводу пульпита. Все как обычно – удалили нерв, как-то там почистили каналы, запломбировали их и поставили бАААльшую пломбу. Прошло, как теперь видно, совсем немного времени и случилась закономерная «авария», зуб вместе с пломбой сломался. Что плохо, сломалась одна из стенок уже ниже уровня десны. Почему это плохо, объясню далее. В итоге имеем 2 основные проблемы, которые угрожают зубу удалением – глубокий уровень скола небной стенки (обозначен на снимке красной линией) и плохо пролеченные каналы (непройденная часть канала обозначена белым пунктиром), на одном из которых есть рентгенологические признаки хронического воспаления — гранулемы (ее очертания обозначены черным пунктиром).

 

 

Но несмотря на эти проблемы, пациент имел твердое желание сохранить свой собственный зуб любыми доступными способами. Что для этого в итоге было сделано?

Для того, что бы лучше понять и оценить, надо сказать, какие недостатки нам предстояло исправлять… и что Вы можете сами увидеть на снимке Ваших зубов:

 

— едва заметные белые полосочки на рентгене – это пломбировочный материал в каналах. Такие тонкие, прерывающиеся, не доходящие до верхушки корня «ниточки» говорят о том, что канал был плохо расширен, а значит недостаточно обработан растворами для удаления из него органических остатков

— потемнения вокруг верхушек корней (в данном случае вокруг одного корня), говорят о наличии хронического воспалительного процесса на этом корне. Это как раз и вызвано, как правило, погрешностями в обработке каналов при предыдущем лечении.

 

Итак, по ходу повторного лечения было обнаружено, что помимо 3 ранее пролеченных каналов в этом зубе было пропущено сразу 2(!!!) дополнительных канала. Т.е. они не были обнаружены врачом и попросту были закрыты со всеми остатками пульпы, которые выступали в качестве склада продовольственных запасов для микрофолоры. Именно на этом корне и виден воспалительный очаг на рентгене. Кроме того, в этом же корне была сделана т.н. «ступенька». На жаргоне стоматологов, эта неприятная вещь подразумевает то, что врач отклонился от естественного хода канала и потерял его, упершись в твердые ткани корня. В результате верхушечная часть одного из обнаруженных ранее каналов также осталась недообработанной.

 

На снимке слева видны 3 инструмента, которые вставлены в 3 разных канала в одном корне. На правом снимке черным пунктиром обозначены очертания гранулемы, синей линией обведены очертания корня, белым пунктиром — непройденная часть одного из 3 каналов, красной стрелкой показана та часть канала, в которой была сделана «ступенька» при предыдущем лечении

В конечном счете, эти погрешности удалось исправить, два необнаруженных канала были полностью обработаны, а ступеньку в третьем удалось обойти, нащупав правильный ход. Итого после всех инструментальных подготовительных мероприятий получилось, что в этом зубе было 5 отдельных каналов.

 

На этом контрольном снимке, сделанном перед пломбировкой, видны все 5 отдельных каналов…

 

Это фото полости зуба, в котором видны 5 отдельных устьев всех пяти каналов. Каналы 1,2,5 являются основными. Именно они и были в ходе предыдущего лечения найдены и обработаны, хотя и не идеально. Довольно часто в верхних молярах есть и дополнительные каналы (3,4). Их устья изначально очень маленькие, иногда едва заметные, и довольно часто эти каналы остаются ненайденными. Это одна из частых причин возникновения осложнений после эндодонтического лечения…

 

Это довольно редкий случай. Все же обычно в верхних молярах 3-4 канала, очень редко меньше 3. Но не менее редко и более 4. Это как раз тот самый редкий случай, а потому интересный.

Результатом 2 посещений (1 час+1,5 часа) стала пломбировка всех каналов.

 

Теперь все 5 каналов запломбированы точно до верхушки корня. Осталось подождать исчезновения воспалительного процесса.

 

То же самое, но вид из полости зуба. Каналы плотно запломбированы гуттаперчей*. Дальше — реставрация зуба.

 

Дальше оставшийся корень вследствие серьезных разрушений будет восстановлен культевой вкладкой* и коронкой. Правда перед этим с ним все же придется повозиться и хирургу, для того чтобы решить вторую после каналов проблему этого страдальца (о ней я говорил в начале). Речь о глубоком сколе небной стенки. Дело в том, что для качественной реставрации очень важно, чтобы края зуба хотя бы на 1-2 мм возвышались по всему периметру над уровнем десны (допускается, чтобы в некоторых местах край зуба совпадал с уровнем десны). Это позволит сделать реставрацию герметичной и сохранить остатки зуба еще на долгие годы. В данном случае скол стенки произошел с небной стороны ниже десны, а значит, нам придется убрать какую-то ее часть, чтобы перевести поддесневой дефект в наддесневой. Эта манипуляция называется «хирургическое удлинение клинической коронки зуба». Об этом я тоже расскажу, правда в других заметках.

На этом история спасения одного отдельно взятого зуба завершена.

В конце хочу сделать пару небольших, но важных дополнений к этому клиническому случаю.

Во-первых, очень часто в подобных ситуациях перед пациентом возникает дилемма: сохранять свой зуб, бороться за него до последней капли… пота Вашего стоматолога или все же удалить с последующим протезированием? В таких случаях последнее решение, уважаемые друзья, остается за Вами, пациентами. Повторное лечение каналов, исправление уже допущенных ошибок предыдущего стоматолога (а, быть может, и своих собственных) всегда остается сложной задачей, а потому никогда и никто не сможет дать 100%-ой гарантии на конечный успех всех спасательных мероприятий. Какие факторы принимает во внимание врач?

 

Объективные:

 

— состояние зуба (причем не только каналов)

— возможности для его последующего КАЧЕСТВЕННОГО восстановления (можно совершить подвиг в каналах, но потом не оценив должным образом степень разрушения зуба, сделать неадекватную реставрацию, в итоге все равно его потерять)

— важность сохранения конкретного зуба (вроде бы все зубы важны, скажете Вы, но все же бывают ситуации, при которых героическое спасение зуба не несет в себе абсолютно никакого смысла, например, такое часто случается с зубами мудрости)

 

Субъективные:

 

— оснащенность своего рабочего места (наличие коффердама, апекслокатора, большого количества всевозможных файлов*, рентгена, ультразвука, увеличительной аппаратуры – вобщем всего того, о чем я уже писал ранее и без чего невозможно «ковыряние в каналах»). Почему я вполне объективные вещи отношу сюда? Да потому что, к сожалению, многие доктора считают, что «качественно» можно работать и без чего-то из этого списка, а то и без всего сразу. Чувствительность пальцев и опыт, мол, не пропьешь, как говорится. Это самообман.

— навыки, знания, опыт – ну, тут все понятно… себя любимого оценивать трезво очень сложно. Да и в условиях высокой конкуренции отправлять пациентов куда-то к более оснащенным и «продвинутым» в каких-то узких вопросах коллегам у нас еще пока как-то не принято. Близость к телу своего кармана может перевесить интересы пациента.

 

Вот на основе этого доктор должен постараться дать честный объективный прогноз на успех и целесообразность лечения. И напомнить, что 100% результат умеют делать только хирурги с помощью щипцов. Если Вы после этого готовы вкладывать время и деньги в лечение без гарантий – в бой. Если Вы не приемлете даже 1% возможной неудачи после обоюдных стараний и Ваших денежных растрат – Вы перемещаетесь в кабинет хирурга. Кроме того, надо заметить, что и с финансовой точки зрения перелечивание каналов с последующим протезированием обычно обходится пациенту примерно так же, как и удаление зуба с последующей имплантацией. При этом удаление зуба дает более прогнозируемый результат. Успех сложного эндодонтического лечения в 5-летней перспективе даже у самого замечательного специалиста не превышает 70-80%. У имплантации эти же показатели примерно 95%. Так что в вопросе «вытягивания» безнадежных зубов всегда стоит трезво оценивать риски.

И второе дополнение… Современный протокол лечения хронических воспалительных процессов вокруг корня (то, что часто называют гранулемой или кистой), предусматривает как можно меньшее открывание-закрывание каналов. О чем это я? Некоторое время назад было «модным» в случаях, подобных разобранному мной, закладывать в каналы «лекарство» (препараты кальция) и подолгу его там «мариновать». При этом несколько раз его менять с какой-то периодичностью (причем у каждого стоматолога была своя излюбленная схема — кто раз в неделю, кто раз в месяц, а кто-то в соответствии с фазами луны… шутка). При этом считалось, что так надо поступать на протяжении 6-12 месяцев и следить за тем, «уходит ли киста». Так вот… Это уже весьма устаревший подход, имеющий много недостатков, главный из которых абсолютная бессмысленность длительного нахождения препаратов кальция в корневых каналах. Поэтому подобный подход как минимум не сделает Вам лучше (если не считать напрасную трату Ваших денег и Вашего времени большой потерей), как максимум — может и навредить (например, временная пломба за время длительного ожидания у моря погоды начнет «подтекать» или вообще выпадет, оставив микробам возможность снова поселиться в каналах зуба и сразу сделав все предыдущее лечение бессмысленным). Даже в случаях обострения воспаления, при наличии отека, боли, свища, отделяемого из канала… современный протокол лечения остается один — открыли каналы, хорошенько почистили-помыли (в случае обострения этот этап занимает более длительное время), запломбировали сразу постоянными материалами, сделали хорошую герметичную реставрацию, а дальше последовательный контроль через 3,6 месяцев. Все это за 1-2-3 посещения в течение минимального времени. Никаких многомесячных хождений с кальцием, многочисленных его замен, никаких хождений с открытым каналом в зубе, его полосканиями и затыканием его на время еды ваткой, никаких пиявок — все это вчерашний и позавчерашний день. Если Вам предлагают нечто подобное, можете смело разворачиваться в сторону выхода, не ошибетесь…

Лечение гранулемы зуба (корня), цены, способы, видео СПб

Гранулема зуба представляет собой один из опасных видов инфекционных заболеваний, при котором образуется воспалительное образование на зубном корне. На ранних стадиях гранулема диагностируется довольно сложно. Внешне зуб может выглядеть совершенно здоровым. Пациенты могут заметить лишь некоторое потемнение зуба, незначительное повышение температуры, а также боль в области челюсти или десны.

Достоверно определяется гранулема только в результате рентгенологического исследования. В этом случае на снимке видно небольшое пятно темного цвета в области верхушки зубного корня.

Лечение гранулемы

Лечение кисты зуба терапевтическим способом сопровождается рассверливанием больного зуба, прочищением и дезинфекцией всего корневого канала. После чего проводится пломбировка зубного корневого канала специальной пастой, которая оставляется на некоторое время.

Данная процедура под контролем рентгенологического исследования повторяется до наступления полного излечения. Терапевтическое лечение может занимать до полугода, и если по прошествии этого времени рентген не показал наличие кисты, оно считается успешным. Если после лечения обнаружилось разрастание кисты — это является поводом для использования хирургического лечения и удаления кисты.

Терапевтическое лечение

Если была обнаружена гранулема, лечение терапевтическое проводится антибиотиками и сульфаниламидными препаратами, с помощью которых удается полностью устранить данное заболевание, а также сохранить естественный зуб полностью или в части.

Хирургическое лечение

Лечение выявленной гранулемы хирургическим методом проводится при наличии особо тяжелых случаев. При таком варианте лечения проводится рассечение десны для вывода образовавшегося гноя и установки дренажной системы.

Если не провести своевременное удаление гноя, он начнет распространяться под мягкими тканями шеи и лица, что может привести к его попаданию в кровь и сердце, что, соответственно, может закончиться летальным исходом.

Дренаж, установленный в десне, должен находиться в ротовой полости не менее трех дней. Вместе с этим также проводится медикаментозная терапия, которая требуется для снятия воспаления (с использованием антибиотиков).

Использование этого метода позволяет сохранить зуб полностью или в части с последующей реставрацией. Не удается сохранить зуб при лечении при наличии вертикальной трещины корня, сильно разрушенного зуба, если источник инфекции — пародонтальный карман в запущенной стадии.

Если у вас обнаружена гранулема, лечение ее эффективными методами вы можете провести в нашей клинике. Наши специалисты используют только новейшие методики, что позволяет полностью устранить инфекцию и сохранить ваши естественные зубы.

Образование и лечения гранулемы зуба: видео

Стоматологическая гранулема |

Зубная гранулема – воспаление тканей пародонта, представляющее собой небольшое округлое образование, расположенное в области корня зуба. Зубная гранулема может иметь несколько различных локализаций в корне зуба, но в большинстве случаев гранулема возникает на верхушке корня зуба. При расположении в области верхушки корня зубная гранулема обычно называется периапикальной гранулемой. Зубная гранулема состоит из патологической массы лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов, которые прикрепляются к верхушке зуба и окружены фиброзной капсулой.

Для зубной гранулемы характерно длительное бессимптомное течение. Под влиянием некоторых провоцирующих факторов зубная гранулема может обостряться и проявляться клинической картиной острого воспалительного процесса. Клиническая картина включает сильную боль в зубе, отек и покраснение десны. Также возможно нагноение зубной гранулемы и наличие гнойного отделяемого между зубом и десной. Нагноение может даже сопровождаться развитием одонтогенного периостита (флюса).Еще один симптом – изменение цвета зуба. При отсутствии лечения зубная гранулема может трансформироваться в кисту. Бессимптомное течение зубной гранулемы несет в себе большой риск, поскольку ее непросто вовремя диагностировать и лечить. Зубная гранулема диагностируется в основном при рентгенологическом исследовании пораженного участка или в его острой фазе.

Терапия зубной гранулемы может быть как консервативной, так и оперативной. Выбранный метод лечения зависит от размера гранулемы, степени разрушения корня и других осложнений.Консервативными методами являются эндодонтическое лечение и пломбирование. С целью устранения инфекции назначают антибактериальную терапию. Хирургическое лечение зубной гранулемы заключается в резекции верхушки корня или гемисекции зуба, а иногда и в удалении зуба.

Зубная гранулема может вызвать некоторые осложнения. Рост зубной гранулемы может сопровождаться разрушением верхушки зуба, что может привести к его потере. Распространение воспалительного процесса с гранулемы на окружающие мягкие ткани может привести к формированию ограниченного абсцесса, паратлетального абсцесса или развитию разлитого гнойного поражения – флегмоны.Вовлечение кости в процесс может привести к остеомиелиту челюсти. Также возможно распространение инфекционных агентов гранулемы гематогенным путем и возможное развитие синусита, пиелонефрита, инфекционного миокардита и даже сепсиса.

Профилактика очень важна. Профилактикой зубной гранулемы являются регулярные осмотры, рентгенография зубов и профессиональная гигиена полости рта. Посещения стоматолога должны быть регулярными, и если есть какие-либо проблемы со здоровьем полости рта, их следует лечить как можно раньше.

Периапикальное заболевание зубов – обзор

Одонтогенные кисты

периапикальный абсцесс формируется, когда воспалительные клетки накапливаются на верхушке неживого зуба. Часто источник инфекции очевиден и связан с кариозным поражением или является следствием предшествующей травмы зуба и тканей пульпы. При скоплении гнойного содержимого у верхушки зуба зуб и окружающие ткани становятся болезненными при пальпации и перкуссии.Если воспаление локализовано в ассоциированной кости, может образоваться киста, выстланная эпителием. Периапикальная киста состоит из просвета с клеточным дебрисом и воспалительными клетками. Рентгенологически периапикальная киста похожа на периапикальный абсцесс. Имеется потеря твердой пластинки вдоль корня ассоциированного зуба и округлое, четко очерченное рентгенопрозрачное пятно на верхушке зуба. Лечение требует удаления источника инфекции (например, кариозного зуба) и хирургической обработки периапикальной кисты. При наличии сопутствующей инфекции может потребоваться разрез и дренирование связанных пространств с системным лечением антибиотиками.

Киста прорезывания возникает в результате разрастания слизистой оболочки над альвеолярным гребнем над прорезывающимся зубом (рис. 92-1). Это поражение часто имеет синий цвет, сжимается и может кровоточить при пальпации. Отчетливой рентгенопрозрачности нет, хотя рентгенологически можно визуализировать утолщение мягких тканей над прорезывающимся зубом. Как правило, лечение не требуется, поскольку зуб прорезывается и киста рассасывается спонтанно. Однако, если киста становится большой, может потребоваться удаление части вышележащей десны, чтобы способствовать прорезыванию зуба.

A зубочелюстная или фолликулярная киста является наиболее распространенным типом развития кисты челюстей. Она развивается из-за пролиферации остатка эмалевого органа и увеличивается в размерах в результате повышения осмотического давления в просвете кисты, что вызывает расширение и резорбцию кости. Киста чаще всего связана с ретинированными третьими молярами и клыками верхней челюсти и часто прикрепляется к зубу в области цементно-эмалевой границы. Обычно он протекает бессимптомно и часто обнаруживается при оценке задержки прорезывания зуба, но иногда может достигать очень больших размеров и вызывать расширение и перфорацию кортикального слоя кости.Рентгенологически зубочелюстная киста представляет собой четко очерченное одно- или иногда многокамерное рентгенопрозрачное образование, связанное с коронкой непрорезавшегося зуба. Лечение заключается в удалении ассоциированного зуба и энуклеации кисты. Однако, если поражение связано с непрорезавшимся постоянным зубом или затрагивает большую часть челюсти, декомпрессия и ирригация позволяют кисте уменьшиться, а зубы прорезаться.

Всемирная организация здравоохранения определила одонтогенную кератоцисту (OKC) как тип кератокистозной одонтогенной опухоли (KCOT).Это поражение обычно возникает из остатков клеток зубной пластинки непрорезавшегося зуба. Рентгенологически это хорошо очерченные рентгенопрозрачные поражения, которые могут быть многокамерными. Гистопатология характеризуется (1) четко определенным базальным слоем с палисадными кубическими или столбчатыми клетками, (2) ороговевающей поверхностью просвета, которая в основном состоит из паракератина, но может быть ортокератином или смесью того и другого, (3) эпителиальной выстилкой без воспалительный инфильтрат и (4) просвет, заполненный кератиновыми остатками.

Лечение зависит от размера и локализации поражения. Если киста небольшая, может быть достаточно энуклеации с выскабливанием и тщательным рентгенологическим наблюдением. Однако из-за высокой частоты местных рецидивов (от 25 до 60 %) некоторые рекомендуют периферическую остеотомию, применение раствора Карнуа или криотерапию жидким азотом после выскабливания. Целью этих дополнительных методов лечения является снижение частоты рецидивов путем эрадикации дочерних кист или остаточных опухолевых клеток в поверхностных слоях костной полости.

Если поражение большое или существует опасение, что жизненно важные структуры (например, нервы) могут быть повреждены во время энуклеации, декомпрессия кисты плюс ирригация являются еще одним вариантом лечения. После удаления части стенки кисты в кисту помещают ирригационный порт для двукратного орошения 0,12% раствором хлоргексидина глюконата. В зависимости от размера кисты может потребоваться до 24 месяцев, чтобы киста уменьшилась. В конце лечения обычно требуется резидуальная цистэктомия и периферическая остеэктомия.August и его коллеги обнаружили, что эпителиальная дедифференцировка и потеря продукции цитокератина-10 происходят при этой терапии и могут быть связаны с более низкой частотой рецидивов.

Синдром невоидной базальноклеточной карциномы (NBCCS) представляет собой аутосомно-доминантное или спонтанное заболевание, характеризующееся множественными кожными базальноклеточными карциномами, одонтогенными кератоцистами, скелетными аномалиями и лицевой дисморфологией. Причинные мутации для NBCCS происходят в гене PTCh2 на хромосоме 9q22.3-q31, который кодирует основной рецептор для сигнального пути hedgehog. При этом синдроме кисты более агрессивны, а частота рецидивов после лечения достигает 82%.

Щечные бифуркационные кисты развиваются вдоль щечной поверхности моляров нижней челюсти, где происходит раздвоение корней. Предполагаемая причина этой кисты — распространение эмали на корни, что приводит к потере периодонтального прикрепления вдоль щечной поверхности корня и распространению на бифуркацию корня.Рентгенологически эта киста представляет собой хорошо определяемое просветление в области фуркации. Энуклеация с пародонтальным скейлингом и полировкой корней является рекомендуемым лечением без удаления зуба.

История болезни внутренней гранулемы, исследованной с помощью световой и сканирующей электронной микроскопии | Head & Face Medicine

Внутренняя резорбция корня – редкий процесс ремоделирования [3], который в основном описан в описаниях клинических случаев в литературе [2–4, 7]. На основании светового микроскопического исследования всего корня зуба, содержащего внутреннюю гранулему, мы намеревались изучить с помощью СЭМ картины резорбции, возникающие в результате различных патологических, воспалительных и физиологических процессов.Сообщалось о нескольких случаях полной или частичной резорбции корней и коронок путем отшелушивания или сохранения соседних зубов [8–10]. Сделан вывод, что резорбция твердых тканей постоянных зубов за счет отшелушивания соседних зубов обусловлена ​​непосредственным контактом между этими зубами и клеточной активностью рядом с точками контакта [11]. Резорбция оставшихся или ретинированных третьих моляров приписывается потере редуцированного амелобластического эпителия, за которым следует образование одонтокластов.Как следствие, в ответ на резорбцию возникает анкилоз [11]. Одонтобласты и цементобласты отличаются от остеобластов тем, что они не реагируют на гормоны и цитокины, стимулирующие резорбцию кости. Таким образом, Hammarstrom и Lindskog [12] пришли к выводу, что слой цементобластов или одонтобластов должен подвергнуться разрушению из-за некроза или воспаления, прежде чем произойдет резорбция твердых тканей зуба. Таким образом, делается вывод, что должны быть дополнительные вещества, вероятно экспрессируемые редуцированным амелобластическим эпителием, которые делают возможной резорбцию молочных зубов.Однако становится очевидным, почему воспаление при апикальном и маргинальном периодонтитах или травма как этиологический фактор внутренней гранулемы приводят к резорбции твердых тканей зуба.

Относительно ультраструктурных особенностей одонтокластов, резорбирующих эмаль, можно было показать, что эти устойчивые к тартрату кислые фосфатазоположительные многоядерные клетки были очень похожи на клетки, резорбирующие дентин или цемент [13]. Эти клетки, богатые митохондриями, лизосомами и свободными полисомами, секретируют кислоты, органические компоненты и гидролитические ферменты, осуществляющие фагоцитоз эмалевых кристаллов, которые затем обнаруживаются в крупных цитоплазматических вакуолях для внутриклеточного растворения.С точки зрения клеточной биологии, это должен быть тот же непрерывный процесс резорбции эмали, осуществляемый резорбтивной тканью внутренних гранулем.

Цитохимические исследования показали, что Н+ и К+ АТФазы одонтокластного происхождения способствуют внеклеточной деминерализации неорганических кристаллов и гидролитическим ферментам, таким как триметафосфатаза и п-нитрофенилфосфатаза, и ответственны за внутри- и внеклеточное переваривание органических компонентов дентина и эмали, такие как коллагеновые волокна [14].Несколько исследований были сосредоточены на механизмах резорбции из-за молекулярно-биологических аспектов, которые были обнаружены в 6,9-кратном усилении синтеза ДНК в мезенхимальных клетках и в 3,4-кратном усилении в эпителиальных клетках, полученных из ткани, резорбирующей молочные зубы, благодаря применению эпидермального фактора роста. ЭФР) [15]. Используя модель резорбции твердых тканей зубов, было показано, что лизосомальные мембранные антитела ED1 являются положительным маркером клеток периодонтальной связки (PDL) для одно- и многоядерных клеток, участвующих в резорбции твердых тканей [16].

Лоссдорфер и др. [17] предполагают, что центральную роль как в физиологической, так и в патологической резорбции играют рецепторы-активатор ядерного фактора каппа В/ и лиганд (RANK/RANKL), представляющие собой цитокиноподобные белки семейства TNF. Одонтобласты, фибробласты пульпы, PDL-фибробласты и одонтокласты были RANKL-положительными, и RANK-положительное иммуноокрашивание также обнаруживалось в многоядерных одонтокластах, как и в одноядерных предшественниках.

Краткое руководство по патологии в эндодонтии

Габриэлла Блазкес

Если средний эндодонтист посещает всего четыре случая за рабочий день, то за свою карьеру он встретит более тридцати тысяч пациентов.Подавляющее большинство периапикальной патологии, наблюдаемой у этих пациентов, будет соответствовать критериям апикального периодонтита 1 . Тем не менее, важно знать о других, менее распространенных патологических состояниях, которые могут и будут присутствовать у такого большого числа эндодонтических пациентов. В этой статье делается попытка выделить отличительные черты апикального периодонтита и других форм периапикальной патологии. Я надеюсь, что эта статья послужит кратким обзором соответствующих патологий для эндодонтистов, резидентов-эндодонтистов и студентов-докторантов, интересующихся этой областью.

Верхушечный периодонтит является наиболее часто встречающимся и, следовательно, наиболее важным патологическим процессом в эндодонтии. В подавляющем большинстве случаев это происходит, когда микробы из глубоких кариозных поражений проникают в пульпу зуба и закрепляют инфекцию. В некоторых случаях апикальный периодонтит может быть вызван травмой. Потребность микробов в инициировании апикального периодонтита была продемонстрирована Kakehashi et al. 2 Возникающее в результате воспаление накапливается в замкнутом пульповом пространстве и имеет тенденцию распространяться из апикального отверстия в окружающий пародонт.Там микробные и некротические остатки инициируют воспалительный каскад, который в конечном итоге приводит к разрушению мягких тканей и альвеолярной кости, что рентгенологически видно как периапикальное просветление. 3

Это апикальное воспаление пародонта иногда может пройти само по себе, но во многих случаях оно приводит к образованию периапикальной гранулемы, кисты, абсцесса или рубца.

Каждый из этих диагнозов описывает биологически отдельный процесс, однако рентгенологически они неразличимы 4 .Примечательно, что если формируется свищевой ход и клинически обнаруживается гной, можно почти с уверенностью сказать, что рассматриваемое рентгенографическое просветление является периапикальным абсцессом. Однако золотым стандартом диагностики этих состояний остается гистологическое исследование 1 . Без биопсии клиницист может только предварительно диагностировать рентгенопрозрачное поражение с хорошо кортикальным покрытием вокруг верхушки зуба с некрозом пульпы как апикальный периодонтит.

Различные медиаторы воспаления, присутствующие в верхушке некротизированной пульпы, могут инициировать гиперплазию грануляционной ткани, фиброзно-сосудистого матрикса, который образует каркас, ограждающий активный периапикальный воспалительный процесс 5 . Периапикальные гранулемы окружены фиброзной капсулой, внутри которой находится грануляционная ткань, включая новые капиллярные петли, макрофаги, плазматические клетки, а также клетки фибробластов, которые продуцируют коллагеновые волокна 6 . В 2009 году Schulz определил, что 70% периапикальных поражений, полученных во время апикальных операций, могут быть гистологически диагностированы как гранулемы 7 .

Реже, примерно в 23% случаев, образцы, взятые при апикальных операциях, включали периапикальных кист 7 .Эти одонтогенные воспалительные кисты представляют собой патологические полости, просветы которых выстланы эпителием и стенкой из соединительной ткани 6 . Периапикальные кисты формируются, когда медиаторы воспаления на верхушках нежизнеспособных зубов стимулируют пролиферацию остатков клеток Малассеза и формирование эпителиальной выстилки кисты 8 .

Еще реже были периапикальные абсцессы и рубцы , которые составляли всего 5% и 1% образцов биопсии апикальной хирургии, соответственно 7 .Абсцессы представляют собой локализованные скопления гноя, состоящие из лейкоцитов, называемых ПЯЛ, которые часто представляют собой флюктуирующие узелки, выделяющие гной при манипуляциях. Периапикальные абсцессы представляют собой островоспалительные обострения апикального периодонтита 1 . Наконец, периапикальные рубцы представляют собой репаративный процесс, при котором волокнистая соединительная ткань, особенно плотный коллаген, колонизирует периапикальную область. 9

В то время как различные формы апикального периодонтита представляют собой периапикальные просветления с хорошей кортикальной обработкой, наша следующая патология, известная как конденсирующий остит , проявляется рентгенологически как хорошо локализованное помутнение.Конденсирующий остит является наиболее частым рентгеноконтрастным поражением челюстей, которое возникает в результате хронического вялотекущего воспаления и чаще всего наблюдается в периапикальной области премоляров и моляров нижней челюсти с некрозом пульпы. 10

Одонтогенные кератоцисты (ОКК) являются наиболее распространенными одонтогенными невоспалительными поражениями, составляющими 2,08% периапикальных поражений, подлежащих биопсии. 1 Термин «одонтогенный» означает образование тканей, из которых состоят зубы.OKC чаще всего представляют собой медленно растущие безболезненные опухоли задних челюстей. На рентгенограмме они выглядят как кортикальные одно- или многокамерные просветления. Они могут быть деструктивными, имеют тенденцию рецидивировать при удалении и иногда являются частью синдрома базально-клеточного невуса, который также известен как синдром Горлина-Гольца. Этот синдром обычно проявляется в первые тридцать лет жизни множественными одонтогенными кератоцистами, базально-клеточным раком и расщепленными ребрами. 11

Амелобластомы — доброкачественные одонтогенные новообразования эпителиального происхождения, составляющие 1% опухолей полости рта 12 и 0.3% всех периапикальных биопсий. 1 Несмотря на свой доброкачественный статус, амелобластомы неинкапсулированы, агрессивны, деструктивны и локально инфильтративны. Они также имеют высокую частоту рецидивов при консервативном удалении, но гораздо более низкую частоту рецидивов при выполнении широкой резекции. Как и OKC, они клинически проявляются в виде безболезненных, медленно растущих твердых костных масс. Рентгенологически они обычно представляют собой четко очерченные многокамерные или однокамерные просветления. 12

Неодонтогенные периапикальные патологии:

Периапикальная цементно-костная дисплазия (ПКД) описывает доброкачественное поражение, которое формируется при замещении периапикальной кости доброкачественной фиброзной тканью, содержащей метапластическую кость и цементоподобную ткань.Классически это проявляется как случайная рентгенологическая находка в передней части нижней челюсти у чернокожих пациенток старше сорока лет. 13 Эти поражения чаще всего бессимптомны и связаны с витальной пульпой. В типичных случаях биопсия не требуется.

Кисты носонебного канала возникают, когда остатки эпителия в носонебном канале активируются либо спонтанно, либо в результате стимулов развития. Рентгенологически они выглядят как хорошо кортикированные, круглые или сердцевидные просветления в передней части твердого неба позади центральных резцов верхней челюсти. 14 Как правило, это медленно растущие безболезненные массы, которые могут вызывать расхождение или резорбцию корней соседних зубов. В этом случае соседние зубы (чаще всего № 8 и № 9) будут показывать положительный тест на жизнеспособность пульпы.

Травматические костные кисты не имеют общепринятой этиологии, но считается, что они возникают, когда индуцированное травмой образование внутрикостного сгустка нарушается и приводит к резорбции, опосредованной остеокластами. 15 Хотя травматические костные кисты имеют общие рентгенологические признаки с истинными кистами, они известны как псевдокисты, поскольку у них отсутствует эпителиальная выстилка.Классическая рентгенологическая картина включает одногнездное, четко очерченное и кортикальное просветление, которое фестончато окружает верхушки витальных зубов. 16 Травматические костные кисты обычно являются случайной находкой в ​​задней части нижней челюсти у пациентов моложе тридцати лет. 16

Резорбтивные дефекты: возникают из-за физиологических или патологических процессов, которые приводят к потере дентина, цемента или кости. 6

Внутренняя резорбция корня (IRR) обозначает продолжающуюся потерю дентина вдоль стенок канала, чаще всего в результате травмы, инфекции или ортодонтического лечения.При рентгенологическом исследовании внутренняя резорбция выглядит как рентгенопрозрачное округлое образование, выпячивающееся из корневого канала. ИРР чаще всего наблюдается в резцах и молярах нижней челюсти. 17 Этот процесс обычно протекает бессимптомно, но иногда может привести к розоватому обесцвечиванию коронки, известному как розовый зуб мумии. Идеальное лечение этого поражения включает раннее обнаружение, устранение причины и надлежащее лечение. Процесс внутренней резорбции можно остановить, удалив кровоснабжение этой области с помощью традиционной терапии корневых каналов (РКИ).Что касается перфорирующих резорбтивных дефектов, то для создания биосовместимого герметика перед обтурацией часто используется заглушка из МТА. 17

Типы наружной резорбции корня (ERR) были всесторонне рассмотрены Пателем и Сабери (2018). В следующем разделе я кратко обобщу пять категорий ERR, описанных в их статье: воспалительный, замещающий, цервикальный, поверхностный и преходящий апикальный распад. 18

  • Внешняя воспалительная резорбция (ВВР) возникает в зубах с некротизированной пульпой, подвергшихся травме, которая стимулирует внешнюю резорбцию.Рентгенологические находки чаще всего включают короткий и рваный корень, окруженный периапикальной рентгенопрозрачностью. РКИ показано, если зуб считается реставрируемым.
  • Внешняя заместительная резорбция (ERR) возникает в результате сильного вывиха или отрыва, когда клетки PDL отмирают и замещаются альвеолярной костью. Рентгенологическое исследование выявит потерю пространства PDL. ERR не лечится, но пораженные зубы могут сохраняться в течение многих лет, прежде чем корень полностью заменится костью.
  • Наружная резорбция шейки матки (ECR) обычно возникает из-за повреждения цемента в пришеечной области. Часто ошибочно диагностируемые как кариес, ранние поражения кажутся рентгенопрозрачными с четко очерченными или неровными краями в ЦЭГ. Более запущенные поражения будут пятнистыми и могут поражать пульповую камеру. Варианты лечения включают внутреннее восстановление с RCT, внешнее восстановление с RCT или без него, реплантацию, периодический мониторинг или удаление.
  • Резорбция наружной поверхности (ESR) представляет собой временный процесс, который прекратится, когда будет устранено причинное давление, обычно вызванное ортодонтическим лечением, опухолями, ретенированными зубами и кистами.На рентгенограмме корни, прилегающие к экспансивному поражению, выглядят короткими, притупленными или неправильной формы.
  • Транзиторный апикальный перелом (TAB) обычно связан с травмой вывиха и характеризуется апикальной резорбцией, которая проходит в течение одного года. Клинически зуб может иметь задержку или вообще не реагировать на исследование пульпы. Рентгенологически пространство PDL расширяется, а апикальная пластинка твердой мозговой оболочки утрачивается или расплывается. В случае TAB визуализация вернется к норме в течение 12 месяцев. Крайне важно, чтобы зубы с травмой вывиха находились под наблюдением с регулярным исследованием пульпы и рентгенограммами, чтобы определить, происходит ли процесс, такой как TAB или EIR, и, следовательно, показано ли РКИ.

Плоскоклеточный рак полости рта:

Подавляющее большинство видов рака полости рта представляют собой плоскоклеточные карциномы, которые возникают и присутствуют в слизистой оболочке полости рта, однако рак полости рта редко может проявляться как внутрикостное поражение. Ежегодная заболеваемость плоскоклеточным раком полости рта (OSCC; не включая рак ротоглотки) в Соединенных Штатах составляет примерно 12 000–16 000. 19 К основным факторам риска относятся курение и злоупотребление алкоголем. Поражения полости рта часто изначально бессимптомны, что делает рутинный скрининг важным методом ранней диагностики.OSCC слизистых оболочек чаще всего появляется в предрасположенных к раку местах, таких как мягкое небо, дно рта, вентральная и латеральная части языка. Диспластические изменения часто проявляются в этих местах в виде красных и/или белых не поддающихся стиранию бляшек. Выводы, которые должны вызвать подозрение на рак полости рта, включают изъязвление, эрозию, гальку или бородавчатую текстуру, узелковость, уплотнение, неподвижность тканей и подвижность зубов. Если OSCC инфильтрировал челюсти, рентгенологически он будет проявляться в виде нечеткой рентгенопрозрачности.Примерно в половине этих инфильтративных случаев происходит резорбция корней, приводящая к образованию шиповидных или остроконечных корней. 20 Любые области, подозрительные на OSCC, должны быть подвергнуты биопсии.

Документация клинических и рентгенологических данных:

При документировании наличия нестандартных находок в карте вашего пациента или при направлении их обратно к стоматологу общей практики или оральному патологоанатому для последующего наблюдения полезно включить соответствующие описания. Клинические описания включают расположение, тип поражения, форму, цвет, текстуру поверхности, размер, границы и любые неровности в окружающих тканях.Типы поражений включают язвы, узелки и образования, везикулы и буллы, бляшки, папулы и пятна. Текстура поверхности может быть, например, гладкой, шероховатой, неровной, бархатистой и т. д. Границы, с другой стороны, часто описываются как четкие, плохо очерченные или размытые.

Чтобы отметить рентгенологический признак, укажите точное местоположение, является ли поражение локализованным или генерализованным, опишите границы, форму, рентгеноплотность и любые существующие связи с другими структурами. Что касается границ, то рентгенологические признаки могут быть четко очерченными, хорошо корковыми, плохо определенными и/или хорошо локализованными.Четко очерченные находки имеют периметры, которые легко идентифицировать и обозначают границу всего поражения. Кортикальные границы рентгеноконтрастны и могут различаться по толщине. Нечетко очерченные признаки более расплывчаты с едва заметным переходом между нормальной тканью и поражением, где трудно или невозможно провести точную границу. Хорошо локализованные находки являются фокальными, но не имеют четкой границы. При описании радиоплотности поражение может быть непрозрачным, прозрачным или смешанным. Рентгеноконтрастные образования на пленке выглядят светлее, тогда как рентгенопрозрачные поражения представляют собой темные области на рентгенограмме.Наконец, обратите внимание на связь поражения с соседними зубами, нервными каналами и кортикальной костью.

Рекомендации по биопсии:

AAE рекомендует проводить биопсию, если во время периапикальной хирургии можно удалить достаточное количество ткани, если патология сохраняется или не соответствует эндодонтическому заболеванию, или если на это указывает история болезни пациента. 21 Что касается первого показания, то при наличии достаточного количества ткани или инородного тела, которые можно извлечь или вылечить, следует провести биопсию.Поражения, которые не могут быть идентифицированы клиническим или рентгенологическим исследованием, или те, которые имеют признаки злокачественности, также должны быть подвергнуты биопсии. Кроме того, воспалительные изменения, которые не проходят в результате эндодонтического лечения, должны быть подвергнуты гистологическому исследованию. Медицинский анамнез, который предполагает полезность биопсии, включает в себя историю рака или системных заболеваний костей. Регулярное удаление ткани для гистологической классификации значительно увеличивает вероятность того, что деструктивные или даже смертельные патологии будут идентифицированы и вылечены надлежащим образом.Поэтому очень важно, чтобы эндодонтисты могли распознавать классические проявления как обычной, так и атипичной периапикальной патологии.

На этом изображении видно большое периапикальное рентгенопрозрачное образование в задней части левой нижней челюсти, которое позже было гистологически идентифицировано как периапикальный абсцесс.

На этой периапикальной рентгенограмме мы видим просветление вокруг верхушки ранее леченного правого премоляра нижней челюсти. При гистологическом исследовании она была идентифицирована как периапикальная киста.

Библиография:

  1. Alqaied AI, Анализ периапикальных биопсий, представленных для гистопатологической оценки: ретроспективное исследование. Документ магистерских диссертаций 299. 2012 г. http://digitalcommons.uconn.edu/gs_theses/299
  2. С. Какехаши, Х.Р. Стэнли, Р.Дж. Фицджеральд, Эффекты хирургического воздействия на пульпу зуба у стерильных и обычных лабораторных крыс, Хирургия полости рта, Медицина полости рта, Патология полости рта, Том 20, Выпуск 3, 1965, Страницы 340-349, ISSN 0030-4220, https:// дои.орг/10.1016/0030-4220(65)-0.
  3. Wiebe, S.H., M. Hafezi, H.S. Sandhu, S.M. Sims and S.J. Dixon (1996). «Активация остеокластов при воспалительных заболеваниях пародонта». Заболевания полости рта 2(2): 167-180.
  4. Hirsch, J.M., U. Ahlstrom, P.A. Henrikson, G. Heyden and L.E. Peterson (1979). «Периапикальная хирургия». Int J Oral Surg 8(3): 173-185.
  5. Рамакришнан Л. (апрель 2012 г.). «Пересматривая роль гранулемы при туберкулезе». Нат Рев Иммунол. 12 (5): 352–66. дои: 10.1038/nri3211. PMID 22517424.
  6. Глоссарий эндодонтических терминов AAE: десятое издание. 2020. https://www.aae.org/specialty/clinical-resources/glossary-endodontic-terms/
  7. Шульц, М., Т. фон Аркс, Х. Дж. Альтерматт и Д. Босхардт (2009). «Гистология периапикальных поражений, полученных во время апикальной хирургии». Дж Эндод 35(5): 634-642
  8. Наир, П. Н. (1998). «Новый взгляд на корешковые кисты: заживают ли они?» Международный эндодонтический журнал 31(3): 155-160.
  9. Каррильо Гарсия, Селия, Вера Семпере, Франциско, Пеньярроча Диаго, Мигель и Марти Боуэн, Ева.(2007). Постэндодонтическое периапикальное поражение: гистологические и этиопатогенные аспекты. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal (Интернет), 12(8), 585-590. Восстановление от 20 ноября 2020 г., http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-69462007000800009&lng=es&tlng=en.
  10. R. Eversole, L. Su, S. ElMofty Доброкачественные фиброзно-костные поражения черепно-лицевого комплекса. Обзор Head Neck Pathol, 2 (2008), стр. 177–202
  11. .
  12. Витмановский Х., Шихта П., Блоховяк К., Юндзил А., Чайковский Р.Синдром базальноклеточного невуса (синдром Горлина-Гольца): генетическая предрасположенность, клиника и лечение. Постерий Дерматол Алергол. 2017;34(4):381-387. doi:10.5114/ada.2017.69323
  13. Мастан К.М., Анита Н., Крупаа Дж., Маниккам С. Амелобластома. Дж. Фарм Биологически активная наука. 2015; 7 (Приложение 1): S167-S170. дои: 10.4103/0975-7406.155891
  14. Роги, М., Скапароне, С., Криппа, Р., Сильвестрини-Биавати, А., Анджеро, Ф. (2018) «Клинико-патологические признаки периапикальной цементно-костной дисплазии». Противораковые исследования 34(5): 2533-2536
  15. Дедия П., Дедия С., Дхокар А., Десаи А.Киста носо-небного протока. Деловой представитель Dent. 2013;2013:869516. дои: 10.1155/2013/869516
  16. Ксантинаки А.А., Шупи К.И., Тосиос К., Пагкалос В.А., Папаниколау СИ. Травматическая костная киста нижней челюсти возможного ятрогенного происхождения: клинический случай и краткий обзор литературы. Голова Лицо Мед. 2006; 2:40. Опубликовано 12 ноября 2006 г. doi: 10.1186/1746-160X-2-40
  17. Сурей Кумар Л.К., Куриен Н., Таха К.А. Травматическая костная киста нижней челюсти. J Maxillofac Oral Surg. 2015;14(2):466-469. дои: 10.1007/s12663-010-0114-8
  18. Миттал С., Кумар Т., Миттал С., Шарма Дж.«Внутренняя резорбция корня: эндодонтическая проблема»: серия случаев. Джей Консерв Дент. 2014;17(6):590-593. дои: 10.4103/0972-0707.144612
  19. Патель, С., Сабери, Н. Все тонкости резорбции корней. Бр Дент J 224, 691–699 (2018). https://doi-org.online.uchc.edu/10.1038/sj.bdj.2018.352
  20. Американское общество головы и шеи. 2020.  Рак полости рта: профессиональная версия – страница 3 из 12 – Американское общество головы и шеи . [онлайн] Доступно по адресу: [По состоянию на 4 декабря 2020 г.].
  21. Каваи, Н., Вакаса, Т., Асауми, Джи. и другие. Рентгенологическое исследование резорбции корня зуба на фоне злокачественной опухоли. Оральный радиол. 16, 55–65 (2000). https://doi.org/10.1007/BF02492700
  22. Далькемпер, П., Анг, Д., Голдберг, Р., Рубин, Р., Шульц, Г., Шеридан, Б., и соавт. Руководство по клинической эндодонтии. Американская ассоциация эндодонтистов, 2013 г.
  23. .

Габриэлла Блазкес учится на третьем курсе стоматологической школы Университета Коннектикута.У нее страсть к эндодонтии, и этой весной она подаст заявку на ординатуру. Ее мечта — преподавать эндодонтию и оказывать помощь пациентам в малообеспеченных сообществах.

Кейс №6 | Зарегистрированные стоматологи-гигиенисты

27-летний мужчина посетил стоматологический кабинет для осмотра и профилактики. Рентгенологическое исследование выявило рентгенопрозрачность вокруг верхушки зуба № 24.

Анамнез

На вопрос об области, пациент признался в истории травмы в этой области пару лет назад.Он отметил, что область не была болезненной. Состояние здоровья у пациентки было хорошим, на момент обращения к стоматологу никаких лекарств не принимала.

Обследования

При осмотре области головы и шеи лимфатические узлы не пальпируются. Установлено, что все жизненные показатели находятся в пределах нормы. При осмотре полости рта аномалий мягких тканей и костей не выявлено. Рентгенологическое исследование выявило четкое просветление вокруг верхушки зуба № 24 (см. снимок).Передние зубы нижней челюсти проверяли на жизнеспособность; зубы № 22, 23, 25, 26 и 27 все тестировались живыми, а зуб № 24 тестировался нежизнеспособным.

Клинический диагноз

На основании представленной клинической информации, какой из следующих диагнозов является наиболее вероятным?

• COBULIS CYST
• Парулис
• Периапический шрам
• Персиапическая цементированная дисплазия
• Остаточная киста

Диагностика

• Диагноз

Обсуждение

Дискуссия

. киста) на сегодняшний день является наиболее распространенной кистой, выявляемой на челюсти.Более 50% всех периапикальных рентгенопрозрачных образований составляют корешковые кисты.

Периапикальные рентгенопрозрачные поражения, такие как радикулярная киста, а также периапикальная гранулема и периапикальный абсцесс — все они возникают в результате гибели и некроза пульпы. Наиболее частой причиной гибели и некроза пульпы является кариес. Травма также может быть причиной. При некрозе пульпы виден воспалительный процесс, распространяющийся из пульповой камеры и каналов в периапикальную область пораженного зуба.Возникающее в результате поражение может проявляться в острой форме в виде абсцесса или в хронической форме в виде гранулемы.

Периапикальная гранулема представляет собой скопление хронически воспаленной грануляционной ткани на верхушке нежизнеспособного зуба. Корешковая киста представляет собой поражение, которое развивается в течение длительного периода времени в пределах существующей периапикальной гранулемы.

Киста по определению имеет эпителиальную выстилку. Эпителиальная выстилка радикулярной кисты происходит из эпителиальных остатков Малассе, обнаруженных в периодонтальной связке.

Клинические признаки

Радикулярная киста чаще всего возникает в третьем-шестом десятилетии жизни. Радикулярная киста может также поражать молочные зубы. Большинство радикулярных кист возникают на верхней челюсти; передние области вовлекаются чаще, чем задние области.

Большинство корешковых кист протекают бессимптомно и не имеют клинических признаков или симптомов. Пораженный зуб редко бывает болезненным.

Радикулярная киста обычно обнаруживается при обычном рентгенологическом исследовании.Радикулярная киста всегда связана с нежизнеспособным зубом. Для определения жизнеспособности пульпы можно использовать электротестирование пульпы.

Диагностировать корешковую кисту только по рентгенограмме невозможно. Хотя это и нецелесообразно, для постановки окончательного диагноза необходимо гистологическое исследование периапикальной ткани.

Отличительных рентгенологических различий между радикулярной кистой, периапикальной гранулемой и периапикальным абсцессом нет. Размер и внешний вид бордюров (кортикальные или кортикальные).некортикальные) не являются диагностическими. Типичная периапикальная киста имеет рентгенопрозрачную округлую или яйцевидную форму. Размер может варьироваться от менее 1/2 сантиметра до нескольких сантиметров в диаметре. Границы могут быть корковыми или некорковыми. Может наблюдаться резорбция корня.

При интерпретации рентгенограмм важно помнить, что рентгенографический вид периапикальных воспалительных поражений нельзя использовать для различения различных форм периапикального заболевания. Если не будет получен окончательный диагноз с помощью биопсии, стоматолог может описать явление как «периапикальное просветление» или «апикальный периодонтит».»

Диагностика

Несмотря на то, что это нецелесообразно и обычно не проводится при периапикальном поражении, гистологическое исследование необходимо для постановки окончательного диагноза радикулярной кисты. Гистологический вид радикулярной кисты соответствует истинной кисте с эпителиальной выстилкой Выстилка кисты состоит из многослойного плоского эпителия различной толщины, стенка кисты состоит из волокнистой соединительной ткани, часто с воспалительным клеточным инфильтратом.

Лечение

Существует два варианта лечения всех периапикальных воспалительных поражений (корешковая киста, периапикальная гранулема, периапикальный абсцесс): удаление и выскабливание апикального поражения или эндодонтическое лечение. При больших поражениях может потребоваться эндодонтическая терапия в сочетании с биопсией или марсупиализацией, декомпрессией или фенестрацией. Как и при всех периапикальных воспалительных поражениях, настоятельно рекомендуется делать рентгенограммы после лечения с интервалом в один и два года, чтобы исключить увеличение поражения и проверить заживление.

Если периапикальное воспалительное поражение не проходит, то может быть вариантом повторное эндодонтическое лечение. Периапикальная хирургия также является вариантом, но часто применяется при поражениях диаметром более двух сантиметров. Периапикальная хирургия может включать иссечение и биопсию поражения, удаление апикальной части корня и герметизацию отверстия канала. Корешковая киста или другое периапикальное воспалительное поражение, которое адекватно лечится, не рецидивирует.

Джоэн Ианнуччи Харинг , доктор медицинских наук, магистр медицины, адъюнкт-профессор клинической стоматологии в отделении первичной медико-санитарной помощи Стоматологического колледжа Университета штата Огайо.

Диагностика и лечение пиогенной гранулемы полости рта: серия клинических случаев

Введение

Пиогенная гранулема представляет собой неопухолевой опухолевый рост в тканях рта или коже. Это наиболее распространенный тип гиперплазии во рту; гистология выявляет разрастание грануляционной ткани с воспалительным инфильтратом и большой ангиогенной способностью; по этим причинам в норме присутствуют сосудистые новообразования разного диаметра, эти образования имеют резкое начало и завершение внутри ткани.1 С гистологической точки зрения данное поражение можно разделить на две группы: при обнаружении организации капиллярных сосудов в дольки гранулематозной ткани, окруженной тонкой коллагеновой полосой, образование называют «капиллярно-дольковой гемангиомой», при сосудистых образованиях переплетаются в ткани без видимого порядка, это называется «недольковая капиллярная гемангиома».2

Этиология этого вида поражений до сих пор не очень ясна. Считается поражением, реагирующим на несколько вялотекущих раздражителей, среди которых можно отметить повторные травмы, агрессии, гормональные факторы и некоторые лекарственные препараты.Высокая частота этого поражения во время беременности связана с высоким уровнем эстрогена и прогестерона.2

Гиперпластические реактивные поражения очень часто встречаются при заболеваниях полости рта. Kadeh определил, что пиогенная гранулема составляет 37% всех реактивных поражений десен у пациентов в возрасте 30,4 (± 14,9) лет.3

case.4

С клинической точки зрения пиогенная гранулема выглядит как мягкое, быстрорастущее образование, возможно, на ножке, с переменным размером дольчатой ​​поверхности и красноватым оттенком.Он может быть изъязвлен и имеет высокую склонность к кровотечениям.2 Его основная локализация — десны (75% всех случаев). Реже он может появляться на губах, языке, слизистой оболочке полости рта и небе. Поражения чаще встречаются на верхней челюсти, в передних отделах и вестибулярной зоне десны. Некоторые поражения распространяются на интерпроксимальные области и затрагивают язычную и вестибулярную части десны.1,2

Традиционно лечением выбора для этого типа поражений является полное хирургическое иссечение с поднадкостничным кюретажем.Во избежание рецидива потенциальные раздражающие факторы должны быть в равной степени удалены (зубной налет, выступающие реставрации и т. д.)1. Таким образом, целью настоящей статьи было показать серию случаев, когда применялась точная техника иссечения, а также удаление сопутствующих факторов. , значительно снизилась вероятность рецидива.

Представление клинического случая Случай 1

Соматически здоровая пациентка 34 лет была направлена ​​в клинику мастеров пародонтологии Университета Сан-Мартин-де-Поррес из-за поражения десны, расположенного рядом с зубами 3.4 и 3.5. Пациент сообщил о кровоточащем росте десен около года, который в то время лечился резекцией. Она сообщила о постепенном росте нового поражения, что привело к дискомфорту и кровотечению при приеме пищи и чистке зубов, так как поражение достигло окклюзионной плоскости. Пациентка сообщила, что не беременна и не проходит гормонального лечения.

При клиническом осмотре выявлено воспалительное поражение десен на уровне зубов 3.4 и 3.5. Размер примерно 15 х 9 мм. Поражение покрывало вестибулярную сторону клинической коронки, оно было твердым, дольчатым, грубой текстуры и кровоточило при раздражении (рис. 1 и 2).Пародонтальная оценка не выявила пародонтальных карманов; наблюдалось наличие зубного налета и был определен индекс гигиены полости рта О’Лири 18,75. Рентгенологическое исследование выявило отсутствие интерпроксимального контакта между зубами 3.4 и 3.5, а также наличие реставрационного материала в интерпроксимальной области (рис. 3).

Предположительный диагноз: пиогенная гранулема.

Лечение: проведено первое занятие по гигиене полости рта, затем наддесневой соскоб.

Во время второго сеанса была взята эксцизионная биопсия поражения (рис. 4).Во время этого вмешательства удалялся очаг поражения, а также край здоровых тканей и прилежащая надкостница. Для гистопатологического исследования был взят образец и транспортирован в 10% растворе формальдегида. После этого была проведена реконструкция мягких тканей (гингивопластика) (фото 5) и установлена ​​пародонтальная цементная повязка. Назначено применение анальгетика в течение 48 часов, а также полоскания 0,12% раствором хлоргексидина. Из-за аллергических реакций эти полоскания пришлось прекратить через пять дней из-за появления язвенных поражений на уровне прикрепленной десны.

Гистопатологическое исследование: образец состоял из акантного эпителия с псевдоэпителиоматозной гиперплазией, собственной пластинкой, сосудистыми каналами, покрытыми эндотелиальными клетками, воспалительным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и редких полиморфноядерных клеток (рис. 6). Эти данные подтвердили клинический диагноз.

Контроль: объем поражения уменьшился через неделю, тем не менее, область по-прежнему имела красноватый оттенок, поэтому она находилась под наблюдением (рис. 7).Через две недели наблюдалось незначительное увеличение объема с беловатым и красноватым оттенком, поэтому возникло подозрение на рецидив. На третьей неделе наблюдалось уменьшение объема ткани без признаков воспаления.

В течение семи месяцев наблюдения наблюдался приемлемый уровень гигиены полости рта, рецидива поражения не наблюдалось (рис. 8).

Случай 2

37-летняя пациентка обратилась за консультацией в Мастерскую пародонтологическую клинику Университета Сан-Мартин-де-Поррес. Пациентка сообщила о растущем и кровоточащем поражении десен, которое началось во втором триместре беременности и сохранялось в течение девяти месяцев после завершения беременности.

При клиническом осмотре выявлено воспалительное поражение десен в области зубов 1.1 и 2.1. Поражение имело размеры приблизительно 9 х 9 мм и покрывало одну треть клинической коронки; поражение было бессимптомным, твердым, дольчатым, грубой текстуры, кровоточащим при раздражении (рис. 9). Пародонтологическое обследование не выявило пародонтальных карманов, тем не менее, наблюдалось наличие зубного налета; получен индекс гигиены полости рта 50% (О’Лири).

Рентгенологическое исследование выявило изменение костного гребня между зубами 1.1 и 2.1 (рис. 10).

Предположительный диагноз: пиогенная гранулема.

Лечение: первое занятие, посвященное обучению гигиене полости рта с последующей эксцизионной биопсией очага поражения и гингивопластикой (рис. 11 и 12).

Гистопатологическое исследование: образец, состоящий из акантного эпителия, псевдоэпителиоматозной гиперплазии, собственной пластинки, сосудистых каналов, покрытых эндотелиальными клетками, воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и редких ядерных полиморфов.Эти данные подтвердили клинический диагноз (рис. 13 и 14).

Контроль: объем поражения уменьшился через неделю, тем не менее, в области сохранялся красноватый оттенок, в связи с чем больной оставался под наблюдением. Через шесть месяцев у пациента развился рецидив меньшей интенсивности (7 х 7 мм) (рис. 15). В равной степени наблюдался зубной налет, полученный индекс гигиены полости рта (О’Лири) составил 52%. Был проведен дополнительный инструктаж по гигиене полости рта с удалением зубного налета и повторным иссечением очага поражения.Во время этой процедуры удалялся больший край внешне здоровых тканей, достигая удаления надкостницы, прилегающей к очагу поражения.

Благоприятная эволюция наблюдалась в следующих контрольных группах, уровень гигиены полости рта был более удовлетворительным, поражение не рецидивировало в течение семимесячного периода наблюдения (рис. 16).

Случай 3

Соматически здоровая женщина 29 лет обратилась за консультацией по поводу трехлетнего поражения десны, расположенного в переднем секторе верхней челюсти. Пациентка сообщила о появлении поражения во время беременности и прогрессирующем росте поражения без наличия боли.Клиническая оценка выявила мягкую, подвижную опухоль на ножке размером примерно 20 х 16 мм, расположенную на уровне зубов 23 и 24. Опухоль имела розоватый оттенок и имела очаги ороговения (рис. 17). Оценка пародонта выявила пародонтальные карманы и индекс гигиены полости рта 78% (О’Лири). Рентгенологическое исследование показало интерпроксимальный зубной камень в области поражения десны (фото 18).

Предположительный диагноз: пиогенная гранулема.

Лечение: проведен инструктаж по гигиене полости рта с последующим удалением зубного камня и полировкой корней, после чего была проведена эксцизионная биопсия поражения (рис. 19), а также процедура гингивопластики.Кроме того, была рекомендована поддерживающая пародонтальная терапия с сеансами поддерживающей пародонтологии каждые три месяца в течение первого года.

Гистопатологическое исследование: в образце выявлена ​​псевдоэпителиоматозная гиперплазия, собственная пластинка, сосудистые каналы, покрытые эндотелиальными клетками, воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и иногда ядерных полиморфов. Эти данные подтвердили клинический диагноз.

Контроль: уменьшение воспалительных явлений в области раны наблюдалось через одну неделю (Рисунок 20).Благоприятная эволюция наблюдалась в следующих контрольных группах, наблюдались более подходящие уровни гигиены полости рта, а также отсутствие рецидивов поражения в течение периода наблюдения до шести месяцев.

Случай 4

Больная 46 лет обратилась за консультацией по поводу поражения десны на уровне зубов 1.3 и 1.4. Пациентка сообщила, что не принимала никаких лекарств или гормональных препаратов.

При клиническом осмотре обнаружено воспалительное поражение десны вокруг зубов 1.3 и 1.5 размером примерно 9 х 9 мм, покрывающее треть клинической коронки.Поражение было бессимптомным, плотным, дольчатым, гладким и кровоточащим при раздражении (рис. 21 и 22).

Осмотр пародонта выявил наличие зубного налета и зубного камня, а также индекс гигиены полости рта 50% (О’Лири). У пациента обнаружен кариес в дистальной части зуба 1.3.

Предположительный диагноз: пиогенная гранулема.

Лечение: инструктаж по гигиене полости рта и эксцизионная биопсия с гингивопластикой (рис. 23).

Гистопатологическое исследование: псевдоэпителиоматозная гиперплазия и грануляционная ткань, сосудистые каналы, покрытые эндотелием и ингургитация эритроцитов, воспалительный инфильтрат с преобладанием нейтрофилов и гистиоцитов (рис. 24 и 25).

Контроль: красноватый оттенок в этой области наблюдался через одну неделю, что совместимо с процессом заживления. Эволюция была благоприятной, с лучшим поддержанием уровня гигиены полости рта и отсутствием рецидивов поражения в течение периода наблюдения до шести месяцев.

Случай 5

Системно здоровый мужчина 27 лет обратился за консультацией по поводу поражения десны на уровне зубов 3.3 и 3.4. Пациент проинформирован о бессимптомном анамнезе.

При клиническом осмотре выявлено воспалительное поражение десны размером примерно 9 х 9 мм, частично покрывающее язычную и вестибулярную области клинической коронки.Поражение было твердым, гладким и дольчатым (рис. 26 и 27). Оценка пародонта выявила наличие зубного налета и конкрементов, а также индекс гигиены полости рта 40% (О’Лири).

Лечение: инструктаж по гигиене полости рта и эксцизионная биопсия с гингивопластикой.

Гистопатологическое исследование: акантный эпителий с псевдоэпителиоматозной гиперплазией, собственной пластинкой, сосудистым каналом, покрытым эндотелиальными клетками, воспалительным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и иногда ядерных полиморфов.

Контроль: подходящая эволюция и заживление раны наблюдались через одну неделю. Через пять месяцев рецидива поражения не наблюдалось.

Обсуждение

Пиогенная гранулема представляет собой воспалительную гиперплазию, образующуюся в результате чрезмерной реакции соединительной ткани на какое-либо локальное незначительное поражение или любое лежащее в основе раздражение. Факторами раздражения могут быть зубные камни, плохая гигиена полости рта, некоторые неуточненные инфекции, а также слишком контурные реставрации. образование пиогенной гранулемы.1,4 Чтобы определить диагноз пиогенной гранулемы, следует учитывать некоторые факторы, такие как гормональные изменения в период полового созревания или беременности, прием определенных лекарств и некоторые виды травм1,4,5.

В данном клиническом случае наличие пиогенной гранулемы было описано в связи с беременностью, местными факторами, такими как отсутствие межпроксимального контакта, наличие конкрементов и плохие показатели гигиены полости рта.

С гистологической точки зрения существует два вида пиогенных гранулем: первый характеризуется пролиферирующими капиллярами, которые организуются в доли.Этот тип PG называется лобулярной капиллярной гемангиомой (LCH). Второй тип (не ГКЛ) состоит из сосудистой пролиферации, напоминающей грануляционную ткань. По сравнению с центральной областью без ГКЛ, дольковая область ГКЛ содержит большое количество капилляров малого диаметра. Описанные различия свидетельствуют о том, что эти два гистологических типа представляют собой разные образования.1,6–12 При микроскопическом исследовании пиогенной гранулемы выявляется значительная пролиферация сосудов, напоминающая грануляционную ткань, можно увидеть ткань, образованную эндотелиальной фиброзной стромой, с обильными капиллярами, покрытыми толстыми эндотелиальными клетками.Многослойный эпителий может быть гиперплазированным, истонченным или изъязвленным. Гнойный экссудат, давший название этому типу поражения, присутствует не всегда11. хирургические методы.1

Verma et al.6 сообщили об использовании импульсного лазера на красителе с накачкой лампой-вспышкой в ​​массе грануляционной ткани, которая не ответила на обычные методы лечения; они пришли к выводу, что ткань отреагировала благоприятно.Tay и соавт.13 после трехлетнего наблюдения за лечением импульсным лазером на красителе с лампой-вспышкой сообщили об отсутствии рецидивов после проведения лечения за один сеанс у 25% пациентов, два сеанса у 40%, три сеанса у 30% и шесть сеансов у 5%. .

Ishida и Ramos-Silva14 описали криохирургию как очень полезный метод лечения пиогенной гранулемы; они сообщили, что слизистая оболочка полости рта из-за ее мягкости и влажности является идеальным местом для этой техники. С другой стороны, Ghodsi [15] сравнил лечение, включающее хирургическое иссечение, выполненное за один сеанс и дающее 0% рецидивов, с криохирургией, проведенной за один сеанс для 63% всех пациентов, два сеанса для 32% всех пациентов и три сеанса для 5% всех пациентов, проявляя 0% рецидивов.Matsumoto и соавт.16 обнаружили 0% рецидивов, когда они проводили лечение олеатом моноэтаноламина, используемым в качестве склерозирующего вещества, за один сеанс.

Тем не менее, до настоящего времени в большинстве сообщений предлагается использовать хирургическое иссечение в качестве лечения выбора. После иссечения очага рекомендуется провести кюретаж подлежащих тканей, выполняя иссечение с краем 2 мм по периферии и на глубину, которая будет включать надкостницу. Кроме того, необходимо удалить любое инородное тело, конкремент или реставрацию, которые могут быть связаны с возникновением пиогенной гранулемы.1,2,5,6,11

Al Khaleeb и соавт.3 после 12-летнего наблюдения сообщили о 5,8% случаев рецидива при проведении лечения хирургическим иссечением с удалением надкостницы и даже выполнением выскабливания прилегающей костной ткани. Этот метод подразумевает заживление вторым натяжением, поэтому показано использование тампона, такого как тампон из хирургического цемента. клинические признаки, а также установить подробный клинический анамнез системных обстоятельств пациента, а также местных факторов, которые могут стимулировать реакцию раздутой ткани и последующее образование пиогенной гранулемы.Клинический диагноз всегда должен быть подтвержден гистологическим исследованием. Согласно тому, что наблюдалось в данной серии случаев, одним из наиболее важных факторов, которые необходимо учитывать, был индекс гигиены полости рта, поэтому физиотерапию следует рассматривать как первый шаг в лечении пиогенной гранулемы. Кроме того, в этих случаях пациентам целесообразно проводить поддерживающую пародонтальную терапию.

В равной степени было отмечено, что в различных исследованиях оценивались различные методы лечения с высокой эффективностью и низким процентом рецидивов; К этим методам относятся криохирургия, импульсный лазер на красителе с импульсной лампой накачки, а также обычное хирургическое иссечение.Тем не менее, необходимо учитывать, что хирургическое иссечение можно выполнить за один сеанс с использованием основных хирургических инструментов, в отличие от других методов, которые требуют нескольких сеансов, а также специальной подготовки и оборудования. Эту методику можно легко применять в повседневной клинической практике, обеспечивая тем самым больший комфорт для пациента.

%PDF-1.4 % 2 0 объект > эндообъект 1 0 объект > эндообъект 3 0 объект > эндообъект 4 0 объект >поток конечный поток эндообъект 5 0 объект >поток х+

.