Содержание

интактный — это… Что такое интактный?

  • интактный — [лат. intactus] – нетронутый Большой словарь иностранных слов. Издательство «ИДДК», 2007 …   Словарь иностранных слов русского языка

  • интактный — прил., кол во синонимов: 1 • нетронутый (28) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 …   Словарь синонимов

  • Интактный организм — организм, не имевший контакта с иссл. факторами, напр., с токсином, микробом, вакциной и др. Используют в качестве контроля эксперимента. (Источник: «Словарь терминов микробиологии») …   Словарь микробиологии

  • Интактный — – нетронутый, целый, не плжвнргнутый к. лбо воздействию …   Словарь терминов по физиологии сельскохозяйственных животных

  • Сенсибилизация — I Сенсибилизация (франц. sensibilisation, от лат. sensibilis чувствительный) повышение чувствительности организма к воздействию какого либо фактора окружающей или внутренней среды. Различают С. активную, возникающую при попадании антигена… …   Медицинская энциклопедия

  • нативный — естественный, натуральный, неповрежденный при исследовании; в мол. биологии термин используется для описания молекул белка, нуклеиновых кислот в естественном состоянии для противопоставления денатурированному состоянию. (Источник: «Микробиология …   Словарь микробиологии

  • нетронутый — непочатый, незатронутый, целинный, невозделанный; куда не ступала нога человека, не тронутый рукой человека, целомудренный, первобытный, первозданный, первородный, невинный, чистый, мухи не трахались, безгрешный, целый, безгреховный, непорочный,… …   Словарь синонимов

  • сенсибилизация пассивная

    — С. к антигену путем введения в интактный организм сыворотки крови или лимфоидных клеток от активно сенсибилизированного донора …   Большой медицинский словарь

  • Зубна́я киста́ — (синоним: одонтогенная киста, челюстная киста) полостное образование в челюсти, возникающее при патологии зубов. Покрыта оболочкой и заполнена желтоватой жидкостью, содержащей кристаллы холестерина. Наружный слой оболочки состоит из… …   Медицинская энциклопедия

  • Ксолар — Действующее вещество ›› Омализумаб* (Omalizumab*) Латинское название Xolair АТХ: ›› R03DX05 Омализумаб Фармакологическая группа: Иммунодепрессанты Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента… …   Словарь медицинских препаратов

  • Кислородное обеспечение головного мозга в резидуальном периоде ишемического инсульта

    После инсульта принято выделять несколько периодов: ранний восстановительный, длящийся первые 6 мес; поздний восстановительный, который включает в себя период от полугода до 1 года; резидуальный период — более года после инсульта. Клиницисты достаточно подробно исследовали патогенез ишемического инсульта и течение его острого периода [1, 2]; разработаны и применяются на практике программы реабилитации больных после перенесенного заболевания [3]. Однако патофизиология головного мозга и церебрального кровообращения в отдаленные сроки после перенесенного инсульта в современной литературе освещены недостаточно.

    Одним из ведущих звеньев в патогенезе расстройств церебральной гемодинамики является нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, обеспечивающей в нормальных условиях его постоянство. Количественной характеристикой

    ауторегуляции мозгового кровообращения являются показатели реактивности мозговых сосудов, их способности реагировать на изменяющиеся условия функционирования для оптимизации кровотока, что отражает адаптационные возможности системы церебрального кровообращения. Сохранность механизмов ауторегуляции является основой кислородного обеспечения деятельности головного мозга как при изменении его функциональной активности, так и при сдвигах показателей системной гемодинамики [4]. Поэтому на изучение изменений сосудистой реактивности как предиктора неблагополучия церебральной гемодинамики были направлены усилия многих исследователей [5, 6].

    Цель настоящей работы — сравнительная оценка кислородного обеспечения пораженного и интактного полушарий головного мозга в резидуальном периоде ишемического инсульта.

    Материал и методы

    Обследованы 25 пациентов, 7 женщин и 18 мужчин, в возрасте от 50 до 79 лет (средний — 64,0±1,3 года), с системным атеросклерозом, перенесших более года назад ишемический инсульт с полным восстановлением опорно-двигательных и речевых функций.

    Диагноз верифицирован результатами дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (ДС БЦА, аппарат «Acuson Sequoia») и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ, аппарат «Toshiba Aquilion One»). Церебральная оксигенация, высокая диагностическая значимость которой в оценке кислородного обеспечения головного мозга подтверждена результатами многих исследований, измерялась на приборе INVOS-5100 («Somanetics»).

    В исследование включены больные, перенесшие ишемический инсульт разных патогенетических подтипов, исключая кардиоэмболический. По данным МСКТ зоны постишемической кистозной трансформации в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА) выявлены у 13 пациентов, в бассейне правой СМА — у 12. По данным ДС БЦА у пациентов выявлен гемодинамически значимый стеноз одной из внутренних сонных артерий (ВСА) — у 64% больных на стороне инсульта, у 36% — на контралатеральной стороне. Гемодинамически значимый стенозирующий процесс интракраниальных артерий был исключен. Сроки после перенесенного инсульта составили от 1 года до 13 лет (в среднем — 5,0±1,1 года).

    Кислородное обеспечение головного мозга оценивали в покое по данным церебральной оксиметрии правого и левого полушарий. Параллельно определяли параметры системной гемодинамики: частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД). По данным пульсоксиметрии определяли сатурацию артериальной крови (%). На основе полученных данных рассчитывали следующие показатели: коэффициент экстракции кислорода (КЭК, %), индекс потребления кислорода тканями мозга (иПО

    2, усл. ед.), объемную скорость кровотока по артериям мозга (см3/с). При проведении пробы Штанге определяли индекс вазомоторной реактивности (ИВМР, усл. ед.) и индексы резерва вазоконстрикции (ИРВК, усл. ед.) и вазодилатации (ИРВД, усл. ед.).

    Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики. Данные приведены в виде среднее арифметическое±стандартная ошибка среднего (M±m). Достоверными считали различия при p<0,05.

    Измерения кислородного обеспечения мозга проводились в покое при следующих средних значениях показателей системной гемодинамики: ЧСС 71,0±2,7 сокращений/мин, среднее АД 96,6±2,03 мм рт.ст.

    Данные ДС БЦА показали некоторые особенности магистрального кровотока. На стороне инсульта диаметр БЦА и линейная скорость кровотока по ним были выше. Более высокая скорость кровотока отмечена и по позвоночным артериям на стороне инсульта (см. таблицу).

    Учитывая различия кровотока по БЦА, можно предположить, что и артериальный мозговой кровоток по полушариям должен быть разным, что и было выявлено (рис. 1).Рисунок 1. Объемная скорость (см3/с) кровотока по сосудам головного мозга в отдаленные сроки после ишемического инсульта.

    Таким образом, в резидуальном периоде ишемического инсульта гемодинамическое обеспечение полушарий головного мозга артериальной кровью асимметрично с более выраженной объемной скоростью кровотока в полушарии с перенесенным инсультом. Это свидетельствует о том, что, с одной стороны, доставка кислорода к пораженному полушарию эффективнее за счет центральной гемодинамики, а с другой — о наличии гиперперфузии пораженного полушария. При этом церебральная оксигенация пораженного полушария, перенесшего инфаркт, ниже по сравнению с интактным полушарием, что является следствием снижения объемной скорости венозного кровотока на стороне пораженного полушария (рис. 2).Рисунок 2. Церебральная оксигенация (%) в отдаленные сроки после ишемического инсульта.

    Снижение церебрального (венозного) кровотока способствует увеличению артериовенозной разницы (КЭК) и повышению потребления кислорода тканями мозга (рис. 3).Рисунок 3. Кислородный баланс полушарий головного мозга в резидуальном периоде ишемического инсульта. а — по коэффициенту экстракции кислорода (%), б -по индексу потребления кислорода (см3/мин). Пораженное полушарие имеет более высокие показатели ПО2 и КЭК, что является маркером более выраженных ишемических нарушений по сравнению с интактным полушарием.

    Анализ реактивности церебральных сосудов показал наличие межполушарной асимметрии — в пораженном полушарии индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) был на 17-18% выше, чем в интактном, что хорошо выявлялось при функциональных пробах

    (рис. 4).Рисунок 4. Реактивность сосудов головного мозга в отдаленные сроки после ишемического инсульта. Резервные возможности вазоконстрикции церебральных сосудов межполушарных отличий не имеют, однако ИРВД имеет межполушарные отличия. Более выраженный дилатационный резерв у пораженного полушария объясняет снижение церебрального (венозного) кровотока по данному полушарию. Возможно, данный механизм распространяется и на ВСА, что проявляется большим значением внутреннего диаметра сосуда на стороне перенесенного инсульта.

    Таким образом, несмотря на то что статистически значимых различий по кислородному обеспечению полушарий мозга в резидуальном периоде инсульта не отмечено, обращают на себя внимание некоторые особенности кровоснабжения пораженного и интактного полушарий. Со стороны пораженного полушария эффективность системной гемодинамики компенсаторно выше по сравнению с интактным полушарием. Несмотря на это, церебральный (венозный) кровоток по пораженному полушарию ниже за счет более выраженной дилатации сосудов. Причину асимметрии сосудистого тонуса можно объяснить нарушением механизмов ауторегуляции на стороне пораженного полушария, что может способствовать его гиперперфузии.

    Ишемический инсульт всегда является следствием целого комплекса патофизиологических воздействий, ведущих к острой церебральной ишемии в результате нарушения функционально-морфологических свойств сосудов мозга, дизрегуляции системной гемодинамики и гемостаза [7, 8]. Обследованная нами группа пациентов не нуждалась в доскональном анализе параметров гемодинамики, так как анализировались не различные группы больных, а разные полушария мозга одного и того же больного. Поэтому в исследовании учитывался только общий фон системной гемодинамики, который не превышал должных возрастных величин. Необходимо также подчеркнуть, что анализ кислородного обеспечения полушарий мозга проводился до хирургического вмешательства на брахиоцефальных артериях, т.е. состояние кровотока после инсульта формировалось исключительно за счет механизмов компенсации.

    Системная гемодинамика определяет доставку кислорода к мозгу. У обследованных больных можно ожидать идентичности данного параметра по полушариям, однако магистральные сосуды со стороны пораженного полушария были несколько шире, и доставка артериальной крови к данному полушарию несколько выше. В литературе отмечается, что процессы компенсации недостаточного кровоснабжения, начинаясь на периферии бассейна окклюзированной артерии, распространяются к его центру: расширение сосуда начинается с анастомозов, затем распространяется на его ветви и ствол [9].

    Несмотря на повышенный артериальный кровоток, венозный кровоток в полушарии, перенесшем инсульт, наоборот, снижен. С одной стороны, этот факт может свидетельствовать о работе механизмов компенсации на стороне пораженного полушария, которые таким образом обеспечивают более высокую артериовенозную разницу, и, соответственно, повышение потребления кислорода данным полушарием. С другой стороны, этот факт может свидетельствовать о снижении тонуса венозных сосудов. В любом случае снижение венозного кровотока, безусловно, способствует повышению эффективности кислородного обеспечения мозга пострадавшего полушария, однако, учитывая сроки давности инсульта, этот механизм играет не столько компенсаторную, сколько патологическую роль: отсутствие тонуса венозных сосудов мозга на стороне пораженного полушария свидетельствует о нарушении механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения.

    В настоящее время нет единого мнения относительно реактивности сосудов после ишемического инсульта. По нашим данным, более широкие просветы магистральных сосудов на стороне инсульта по сравнению с интактной стороной свидетельствуют, скорее, о доминировании дилатационных процессов в сосудистом русле на стороне инсульта. Среди обследованных пациентов всего 25% имели смешанную сосудистую реакцию на функциональную пробу: ИРВК на стороне пораженного полушария показал вазоконстрикторную реакцию и составил +3,06, а интактная сторона обнаруживала очень несущественную вазодилатационную реакцию (ИРВД= –0,75). Остальные 75% пациентов, наоборот, имели выраженную дилатационную реакцию обоих полушарий: ИРВД на стороне пораженного полушария составил –10,6 и –3,6 на интактной стороне. При этом поступающий в мозг артериальный кровоток у пациентов со смешанной реакцией составил 0,32 см3/с по пострадавшему и 0,29 см3/с по интактному полушариям, а у больных с дилатационной реакцией соответственно 2,7 и 1,8 см3/с. Таким образом, в резидуальном периоде инсульта у большинства больных по обоим полушариям отмечается преимущественно вазодилатация сосудов мозга.

    В то же время у числа пациентов в пораженном полушарии можно отметить незначительную вазоконстрикторную реакцию, но интактная сторона имеет тенденцию к вазодилатации.

    С одной стороны, данная реакция сосудов на стороне интактного полушария может свидетельствовать о попытках более эффективного перераспределения кровотока, чтобы редуцировать гиперволемические последствия в полушарии, перенесшем инсульт. С другой стороны, известно, что нарушения, возникающие при локальных поражениях, обусловлены не только вовлечением правого или левого полушария, но и нарушением межполушарного взаимодействия, влиянием очага на интактное полушарие, изменением взаимодействия специфических и неспецифических морфофункциональных структур головного мозга [10].

    В связи с тем что головной мозг практически не располагает запасами кислорода, это делает его не только чрезвычайно чувствительным к гипоксии, но и ставит функционирование его структур в прямую зависимость от оптимального режима кровоснабжения [11]. Асимметрия вазореактивности полушарий мозга у обследованных пациентов свидетельствует о том, что на стороне пораженного полушария эти механизмы работают неполноценно (соотношения индексов вазоконстрикции/вазодилатации на стороне интактного полушария 1,9, а на стороне пораженного полушария — 0,92).

    Отсутствие статистически значимых различий в кровоснабжении полушарий в резидуальном периоде инсульта свидетельствует о том, что основную работу по перераспределению мозгового кровотока и восстановлению адекватной церебральной гемодинамики берет на себя интактное полушарие. Однако повышенная нагрузка на интактное полушарие требует дополнительного расхода его резервных возможностей, а, соответственно, на фоне атеросклероза может привести к срыву компенсации, что делает состояние достигнутого баланса достаточно хрупким. Поэтому для эффективного лечения сосудистых заболеваний головного мозга принципиально важным является получение детальной информации о состоянии тонуса сосудов мозга [12].

    Аутотрансплантация жировой ткани в реконструктивной и пластической хирургии

    Научно-практический журнал «Вопросы онкологии», 2015. № 3

     

    Автор статьи – Федосов Семен Игоревич,
    реконструктивно-пластический хирург клиники «РАМИ».


     

     

    Введение

    Липофилинг (аутотрансплантация жира) – это коррекция контуров лица и тела посредством трансплантации аутогенной жировой ткани из донорской зоны в реципиентную, при помощи инъекций. Использование аутологичной жировой ткани возможно при любых состояниях, которые характеризуются атрофией или дефектом подкожной жировой клетчатки, а также при желании пациента изменить контур той или иной части тела.

    Нет необходимости говорить о преимуществах собственной ткани перед синтетическими инъекционными материалами или имплантатами. Данная методика была внедрена в клиническую практику в прошлом столетии, однако была недостаточно развита из-за отсутствия теоретического обоснования и отработанной методики использования, что приводило к развитию непредсказуемого результата. Однако, накопление клинического опыта и экспериментальных данных позволило выработать условия получения стабильных клинических результатов.

    В отечественной практике роль липографтинга в эстетической хирургии изучалась и освещалась в литературе очень мало, что послужила поводом к написанию данной статьи.

    Основная часть

    Использование жировой ткани в реконструктивно-пластической хирургии известно с давних пор, так еще Neuber в 1883 году впервые высказал идею пересадки собственной жировой ткани пациента для замещения объема подкожных мягких тканей. В 1889 г Van Der Meulen использовал в качестве жирового трансплантата большой сальник, удаленный во время хирургического лечения диафрагмальной грыжи. T. Czerny в 1895 году, выполнил аугментацию молочных желез посредством пересадки липомы. Charles C. Miller из Чикаго специалист по врожденным порокам в книге «Косметическая хирургия: коррекция врожденных недостатков» высказал свое положительное мнение в отношение концепции трансплантации жира. Последовав примеру Czerny, A. Bier в 1910 г использовал жировую ткань удаленной липомы для коррекции лицевой гемиатрофии. Lexer в 1920 году осуществил аугментацию молочных желез, используя в качестве наполнителя жировые пласты, так же он использовал данный метод для коррекции атрофических рубцов в периорбитальной области, отметив, что техника не только служит для заполнения дефекта, но и предотвращает повторную фиксацию кожи к кости рубцовыми тканями. Также Erich Lexer принадлежит двухтомный трактат Die Freien Transplantationen (свободная трансплантация), опубликованный в 1919 году, содержит почти 300 страниц с техникой пересадки жировой ткани. Однако, к этому времени уже были отмечены недостатки пересадки жировой ткани. Так F. Verderame отметил , что у пересаженного жира имеется тенденция к рассасыванию, поэтому рекомендовал выполнять трансплантацию с гиперкоррекцией. Начиная с 20х годов прошлого века, было опубликовано большое количество трудов, посвященных пересадки жировой ткани. Louis Placide Mauclaire в 1922 году ( Париж) опубликовал монографию «les Greffes Chirurgicales», в которой обобщен опыт трансплантации жира вокруг сухожилий кисти для восстановления скольжения тканей и пересадке большого сальника для закрытия большого дефекта мочевого пузыря. А в 1925 году Davis и Traut опубликовали данные о методах повышения эффективности трансплантации жировой ткани. Charles C. Miller в 1926 году предложил шприцевой метод трансплантации жировой ткани для коррекции носогубных складок, периорбительной зоны и седловидного носа. В 1929 году O. Loewe предложил включить в жировой трансплантат дерму, которая по мнению автора не только придавала ему плотность, но и обеспечивала лучшую васкуляризации. К началу 40х годов прошлого года количество трудов, посвященных исследуемой проблеме увеличивалось. Анализировались ошибки, осложнения, предлагались новые методы использования жира, проводилось исследование быстроты и объемов потери жировой ткани после пересадки. В 1940 г Lyndon A. Peer в своих трудах писал: «…жировые трансплантаты теряют приблизительно около 45% своей массы и объема через 1 год». Bames в 1953 году доложил о возможности увеличения молочной железы с использованием в качестве наполнителя собственной адипозной ткани пациентки. Конечно результат указанных «экспериментальных» операций был неудовлетворительным, т.к. на тот момент отсутствовало современное представление об анатомо-физиологических свойствах жировой ткани. Начиная с 80-ых годов прошлого столетия, многие авторы докладывали об успешном применении аутожировой ткани при коррекции морщин лица, стареющих рук и др. Первая публикация отражающая ретроспективные результаты применения жировой ткани в пластической хирургии молочных желез датируется 1987 годом и посвящена «микроинъекционной методике аугментации молочных желез с помощью липоаспирата полученного после липосакции» (Bircoll и соавт). В 1988 году Американское Общество Пластических Хирургов (American Society of Plastic Surgeons) опубликовало статью «Banned the Procedure», в которой подробно была описана «темная сторона» применения аутожировой ткани и определение данной методики, как «порочной».

    Однако, накопление опыта и знаний в области применения жировой ткани в качестве пластического материала и дефиниция процедуры липографтинга с позиции трансплантологии позволило сформировать современную и эффективную концепцию использования жирового трансплантата. В конце девяностых годов Aiache и ряд других авторов доложили о положительных отдаленных результатах липографтинга. Nechajev указал на необходимость сепарации полученного аспирата с целью отделения активной жировой порции от крови, супернатанта и масла. Он доложил о 40-50% приживаемости адипоцитов. Расширилась сфера применения липофиллинга в эстетической хирургии (Adant J., Bluth F., 2000). В 1989 году Abel Chajchir сообщил о 90% удовлетворительных результатов трансплантации жира. Основываясь на опыте трансплантации жировой ткани у 500 пациентов он сформулировал свою концепцию указанной методики: запрет на использование местных анестетиков; бережный забор жировой ткани; запрет на промывание жира; введение липоаспирата в трех слоях: кожа, фасция, мышца.

    В 1994 году Carpaneta опубликовал результаты зависимости резорбции пересаженного жира от объема введенной ткани. Его исследования показали, что толщина жирового трансплантата не должна превышать 3 мм. Венцом почти 80 летних исследований трансплантации жировой ткани явились труды Coleman SR, которые стали по сути своей основой современной методики трансплантации собственной жировой ткани. В 1990-х годах Sidney R. Coleman обобщил методику липографтинга. Он впервые применил многоуровневое перекрестное введение жировых трансплантатов. Он же рекомендовал производить цетрифугирование липоаспирата перед его введением с целью разделения полученного трансплантата при заборе на необходимые фракции. Его концепция эффективного приживления жира заключалась в следующем:

    1) Необходимо использовать тупоконечные канюли диаметром не более 17мм, соединенной с 10мл шприцом для забора жира;

    2) Липоаспират должен подвергаться очистке с определенными, строгими техническими характеристиками;

    3) Введение жира должно выполняться микрогранулами, для увеличения площади контакта трансплантата с окружающими тканями и улучшения диффузной трофики адипоцитов до тех пор, пока не произошла реваскуляризация. Кульминацией его труда по трансплантацией жировой ткани и достижения продолжительного результата после указанной процедуры явились работы «Structural Fat grafting» 2004 год и «Инъекции жира: от заполнения до регенерации» 2009 год.

    Ввиду широкого внедрения в клиническую практику трансплантации жировой ткани разрабатываются новые методики и алгоритмы забора, обработки и введения жира. Так Dr. Pierre F. Fournier предложил новый способ вакуум-аспирации жировой ткани с использованием одноразовых канюль Felmana (Felman canula). Указанная канюля позволяет забирать отдельные столбцы жировой ткани, минимизируя при этом повреждение адипоцитов, что способствует обеспечению долгосрочного эстетического результата. Так как забираются отдельные столбцы жировой ткани, нет необходимости центрифугировать липоаспират, что сокращает время оперативного вмешательства. Однако, указанная методика забора жировой ткани является очень агрессивной по отношению к донорским зонам, и как правило, сопровождается достаточно выраженными гематомами в послеоперационном периоде. Так же использование моноблочного метода забора жировой ткани возможно только у пациентов с достаточно выраженным жировым депо. Применение липографтинга в эстетической хирургии лица рассматривается в концепции «объемного омоложения». Несмотря на тот факт, что увеличение объема тканей посредством введения жира применяют более 100 лет, все еще идут поиски оптимальных методов. Одна из методик Roger Amar называется «инъекция в мышцу аутогенного жира» (ИМАЖ) направленная на достижение максимально долговечных эстетических результатов. Эта методика включает введение центрифугированного жира в мимические мышцы лица или непосредственно рядом с ними. Этот метод основан на работах Guerrosantos, который в 1996 году доказал пятилетнюю сохраняемость жира в мышечной ткани крыс.

    Большинство процедур объемной пластики с использованием жировой ткани направленно на замещение утраченного подкожного жира. Однако по мере старения атрофии подвергаются все ткани лица: жировая, мышечная, костная. Значительная утрата подкожного жира может привести к заметным возрастным изменениям. Coleman и другие авторы описали уплощение контура лица вследствие потери жира.

    ИМАЖ показана пациентам с уменьшенным объемом тканей лица, но достаточной эластичностью кожи. При этой процедуре жир не используется для заполнения глубоких морщин. Метод предусматривает восстановление объема, контуров и функции мышц. Из отдельных областей лица в коррекции чаше всего нуждается нижняя треть. Восстановление данной области можно выполнять с помощью ИМАЖ, восполняя утраченный объем губ, добавляя объем подбородка и подчеркивая край нижней челюсти. В периорбитальной области с помощью ИМАЖ можно восстановить деформированную слезную борозду. Также процедура идеально подходит для пациентов после фейслифтинга, у которых шея выглядит скелетизированной. ИМАЖ не подходит для пациентов со значительной дряблостью кожи, очень глубокими носогубными складками и птозом щек и шеи.

    ИМАЖ предусматривает введение небольшого количества жира вдоль хорошо васкуляризированного ложа мимических мышц. Введение жира вдоль мышцы усиливает ее функцию , что применяется в различных областях медицины, например в оториноларингологии, урологии и гастроэтерологии, когда с лечебной целью в слабые голосовые связки или сфинктеры вводят жир. За счет жира происходит не только утолщение мышечного пучка, но и гипертрофия самой мышечной ткани. Исправление объема и усиление функции мышц при ИМАЖ обеспечивает подтяжку лица, придавая ему очертания, свойственные молодому возрасту.

    В последнее время в литературе наряду с сообщениями касающихся использования жировой ткани как некого «наполнителя» или пластического материала, появляются труды, посвященные применению аутотрансплантации жировой ткани обогащенной стромально-васкулярной клеточной фракцией (СВКФ), полученной посредством классического способа P.Zuk, – «вручную» – в лаборатории, куда поставляют липоаспират сразу после операции; Аппарата Cytori Celution c 2008 года и GID SVF-1.

    Интактная жировая ткань – это богатая кровеносными сосудами, самообновляющаяся структура, состоящая из адипоцитов, стромально-васкулярной клеточной фракции (СВКФ) и поддерживающей волокнистой стромы. СВКФ является уникальным клеточным комплексом, содержащим стволовые клетки жировой ткани – СКЖТ (которые являются ключевым компонентом СВКФ), эндотелиальные и гладкомышечные клетки кровеносных сосудов и их предшественники, перициты, фибробласты, клетки крови, включая В- и Т-лимфоциты. Следует отметить, что жировая ткань взрослого человека наиболее богата стволовыми клетками по сравнению с другими их источниками (в частности, в 1 см3 этой ткани содержится в 100–1000 раз больше стволовых клеток, чем в 1 см3 костного мозга). Положительное влияние СВКФ на репаративные процессы в зоне трансплантации обусловлено кумулятивным взаимодействием стволовых клеток, входящих в состав СВКФ. Эта особенность стволовых клеток жировой ткани основывается на значительной инкреторной активности (FGF-фактор роста фибробластов, VEGF-фактор роста эндотелия сосудов, TGFb- трансформирующий фактор роста, IGF-инсулиноподобный фактор роста, PDGF-тромбоцитарный фактор роста), а также способности последних осуществлять неоангиогенез и регенерацию адипоцитов. В отличие от адипоцитов, клетки, входящие в состав СВКФ, обладают устойчивостью к недостатку кислорода. Более того, по данным H. Suga и H. Thangarajah (2009 г.)[13], гипоксия способствует стимуляции дифференциации СКЖТ в ангио- и адипогенном направлениях. Благодаря этому в течение первых 2–3-х месяцев после трансплантации обогащенного СВКФ липографта наблюдается его обновление, что, соответственно, значительно улучшает его качество.

    Трансплантация собственной жировой ткани, как отдельная методика реконструкции молочных желез, была описана в 2000 году в статье «реконструкция после мастэктомии и лампэктомии; Delay/ Rigotti». Однако в том же году публикуется работа: «метод трансплантации жировой ткани хорош в качестве дополнения к реконструкции груди, неудовлетворителен в качестве метода первичной аугментации груди…» (American Society of Plastic Surgeons), в которой подробно и обосновано описываются ряд нерешенных задач, ограничивающих применение данной методики в качестве моноинструмента для реконструктивной и эстетической хирургии молочных желез. В реконструктивной хирургии молочных желез такими задачами являются: дефицит реципиентной емкости; фиброзные изменения в области интереса после лучевой терапии; отсутствие у жировой ткани каркасных свойств. Основными препятствиями для применения собственной жировой ткани в качестве монометодики первичной аугментации молочных желез является дефицит донорских и реципиентных зон, т.к. большинство пациенток обращающихся по поводу увеличения объема молочных желез имеют астеничный тип телосложения. Одним из решений задачи дефицита реципиентных зон при первичной аугментации и реконструкции молочных желез посредством липографтинга является использование наружных тканевых экспандеров. Как пример методики использования жировой ткани в комбинации с наружной тканевой экспансией в реконструктивно-пластической хирургии молочных желез можно отметить «The BRAVA Breast Enhancement and Shaping System» Roger Khouri в 2002 году. Система реконструкции и аугментации молочных желез собственным жиром, основанная на принципах тканевой инженерии в естественных условиях. Система BRAVA является модифицированным наружным экспандером, который оказывает мягкое трехмерное растягивающее действие. В результате чего железистая ткань гипертрофируется. Ткани более интенсивно кровоснабжаются, создавая благоприятные условия для приживления жировых трансплантатов.

    Сейчас продолжаются исследование метаболизма жировой ткани in vivo и in vitro. Исследуется зависимость степени выживаемости адипоцитов от техники и зоны взятия жира. Ведется поиск универсальной донорской зоны. Проводятся морфологические исследования пересаженной жировой ткани и устанавливается степень ее резорбции. Изучается процесс васкуляризации жирового трансплантата и ее влияние на степень выживаемости пересаженных адипоцитов . Разрабатываются методики прединъекционной обработки жировой ткани с целью повышения ее жизнеспособности . Несмотря на большие достижения в этих областях, все еще остаются нерешенными многие вопросы.

    Итак учитывая все выше изложенное сам собой напрашивается вопрос: «Определена ли роль и последовательная методика трансплантации жировой ткани?» Возможно ли широко и активно использовать данную методику. Все вышеизложенное говорит о том, что необходимо четко сформулировать показания, противопоказания и целевую аудиторию пациентов, которым метод липофиллинга не только возможен, но и безопасен. Основываясь на полученной информации в нашем центре была начата активная работа по внедрению данной методики в клиническую практику.

    Собственный опыт использования липографтинга


    в контурной хирургии молочных желез

    С июня 2014 года по ноябрь 2014 года на базе отделения опухолей молочной железы ФГБУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова было выполнено 27 операций, направленных на коррекцию формы молочных желез посредством трансплантации жировой ткани. Все пациенты проходили тщательный отбор и у всех были определены четкие показания к указанному оперативному лечению. Липографтинг не применялся у пациентов с иммуносупрессией и у тех лиц, которым планировалось проведение лучевой терапии. Во всех случаях липографтинг применялся, как дополнительная методика к основной реконструктивно-пластической операции.

    Основными целями использования липографтинга как дополнительной методики являлись: 1) увеличение проекции; 2) наполнение верхнего склона; 3) восстановление симметрии; 4) добавление объёма молочных желез после реконструктивных операций с использованием полнослойных комплексных аутотрансплантатов (лоскутов).

    Основным на пути достижения указанных целей являлось решение нижеследующих задач:

    1) Получить достаточный объем липоаспирата.
    2) Соотнести объем липоаспирата с резервной емкостью реципиентной зоны.
    3) Выбрать слой введения.
    4) Определить кратность операций.

    Основываясь на принципах трансплантологии можно определить следующие этапы липографтинга:

    1) Определение зоны интереса (реципиентной зоны).

    2) Выбор донорской зоны. Предпочтение отдается зонам с достаточным количеством жира: параумбиликальная область, фланки живота, внутренняя поверхность бёдер, зона галифе, спина, плечи.

    3) Анестезия. В зависимости от объема забираемого жира нами используется местная анестезия с внутривенным потенциированием или ЭТН. Для забора жира используется тумесцентная техника: Sol. Lidocaini 10%-1ml+ Sol. NaCl 0.9%-400ml+ Sol. Adrenalini 0.5 ml. Для предотвращения наводнения липоцитов мы отказались от применения в составе раствора глюкозы и бикарбаната.

    4) Забор жира. Для получения липоаспирата с максимальным количеством живых адипоцитов и минимизации содержания в липоаспирате крови мы используем: деликатные канюли, минимальный вакуум, минимальную агрессию в донорской зоне.

    5) Подготовка к введению. После забора жира последний центрифугируется в течение 1.5 минуты на оборотах 1300 в минуту; При этом обеспечивается минимальный контакт липоаспирата с воздухом, минимум трансфера из системы в систему.

    6) Введение жира. Для введения жира мы используем технику micro-grafts, послойное ретроградное введение без сопротивления. Гиперкоррекция недопустима, т.к. чем больше объем жира, тем выше риск некроза. На этапе введения строгое соблюдение принципа FTF(fat to fat). Для определения допустимого объема пересаженного жира в реципиентную область мы руководствуемся понятием «реципиентная емкость», количество пересаженного жира в один горизонтальный слой ограничено емкостью 2-мм каналов и необходимостью соблюдения не меньшего расстояния между ними, чтобы не компрометировать васкуляризацию реципиентного ложа. Для упрощенного подсчета примем среднее расстояние между осями соседних каналов в 5 мм. Тогда для квадратной реципиентной зоны 5 х 5см. допустимое число каналов составит 10, а допустимый объем трансплантации = 10 каналов х 50мм х 2мм х 3,14 (число p) = 3140 кубических миллиметров, т.е. около 3 мл. Это неизбежные пределы надежного объемного прироста. Границы зоны введения можно раздвинуть, если проводить липофиллинг не в один, а в два и больше ярусов. Следует лишь помнить, что расстояние между слоями по вертикали должно быть достаточным для сохранения все той же васкуляризированной прослойки реципиентных тканей между ними.

    7) Распределение объема. Все этапы операции направлены на улучшение приживаемости жира. В послеоперационном периоде наносились повязки на места проколов и назначалась антибактериальная терапия на два дня. При этом полностью исключался холод, давление и массаж реципиентной зоны.

    Пример № 1: 

    Пациентка О. 33 года. Диагноз: рак правой молочной железы, состояние после комплексного лечения в 2012 г. BRCA- мутация. Состояние после двухсторонней подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантами. Рипплинг в области верхнего склона правой молочной железы.

    Рис. 1 (а,б)

    Пример № 2:

    Пациентка Х. 40 лет. Диагноз: рак левой молочной железы. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Состояние после подкожной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией имплантом в комбинации с ТДЛ, профилактической подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией имплантом от 26.07.2013. Дефицит верхнего склона молочных желез, рубцовая деформация нижнего склона правой молочной железы.

    Рис. 2 (а,б)

    В зависимости от клинического случая пациенткам проводился от одного до трех сеансов липографтинга. Следует отметить, что за одинадцатимесячный период наблюдения потеря жировой ткани в реципиентной области составила от 0 до 40%. 

    Выводы

    Показаниями к применению метода липофиллинга являются эстетически значимые деформации контуров лица и тела, не подлежащие коррекции более радикальными методами хирургической пластики.

    Разработанная методика забора и транстплантации собственной жировой ткани в наибольшей степени отвечает принципам трансплантологии, обеспечивающим максимальную приживляемость трансплантатов.

    Во всех случаях применения трансплантации жировой ткани, как дополнительной корректирующей методики, в реконструктивной хирургии молочных желез, был достигнут отличный эстетический результат. Устранение деформации контура получено у 70% пациентов при первичном липофиллинге. Процент положительных результатов увеличивается при повторном липофиллинге. В зонах подкожного рубцевания эффект от операции менее стабилен.

    Применение жировой ткани, как дополнительной методики в реконструктивной хирургии, безопасно, практично, эффективно.

    Непрогнозируемое приживление пересаженного жира, потеря до 40 % трансплантата в реципиентной области по причине недостаточной реваскуляризации является главным недостатком аутотрансплантации жировой ткани.


    Если Вы действительно ищете своего доктора…

    Врачи отделения пластической хирургии

    Восстановительная хирургия для лечения пролежней

    Вопрос обзора

    Мы поставили своей целью подготовить обзор доказательств эффективности восстановительной хирургии в лечении пролежней. Нам не удалось найти рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных этому вопросу.

    Актуальность

    Пролежни – это участки повреждения кожи и тканей, возникающие, в основном, из-за длительного нахождения человека в одном положении в течение длительных периодов времени. Когда части тела, особенно имеющие меньшую жировую прослойку, такие как поясница и пятки, испытывают постоянное давление извне (например, при длительном сидении в одном положении на одной части тела), ток крови к коже и подлежащим тканям снижается, что может приводить к их повреждению. Среди людей с риском развития пролежней – пожилые, люди с ограниченной подвижностью, например, люди, пользующиеся инвалидными креслами, и пациенты, находящиеся на длительном стационарном лечении. Пролежни можно классифицировать, используя систему стадий, где при I стадии сохраняется интактная кожа, при II происходит частичная потеря кожи и тканей и часто имеются мелкие раны, а при III и IV стадии пролежни представляют собой открытые раны с глубокими повреждениями тканей. Пролежни – это серьезные раны, лечение которых затратно, поэтому необходимо сосредоточиться на их профилактике. При появлении пролежней их лечение возможно с помощью перевязок ран, антибиотиков и антисептиков. Восстановительная хирургия зачастую применяется уже при глубоких и/или упорно незаживающих пролежнях. Существует несколько разновидностей возможного хирургического лечения: большинство подразумевают удаление мертвой ткани из раны и дальнейшее использование жировой, мышечной ткани и/или кожи с других частей тела пациента для заполнения раневой полости.

    Характеристика исследований

    В сентябре 2016 года мы провели поиск рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных применению хирургических методов в лечении пролежней. Однако, в то время как восстановительная хирургия широко применяется для лечения пролежней, мы не обнаружили рандомизированных контролируемых испытаний, в которых изучали потенциальную пользу и вред вреду хирургических вмешательств или выбор оптимальной хирургической техники. Во многих исследованиях, не включенных в этот обзор, сообщали данные по группам пациентов, перенесших восстановительные операции, без сравнения исходов со схожими группами людей, которым не проводилось хирургическое лечение, или же теми, у кого применялись другие виды хирургических вмешательств. Это означает, что не представляется возможным оценить пользу и вред, как хирургических вмешательств в принципе, так и отдельных хирургических техник.

    Основные результаты

    Мы не обнаружили рандомизированных контролируемых исследований, посвященных восстановительной хирургии при пролежнях.

    Уверенность в доказательствах

    Вопрос пользы и вреда восстановительной хирургии в лечении пролежней остается неясным; необходимы дальнейшие тщательные исследования в этой области, в особенности в связи с актуальностью вопроса для пациентов, ухаживающих за ними, и медицинских работников.

    Это резюме на простом языке актуально на сентябрь 2016 года.

    Что означает интактная сука? — Mi Dog Guide

    ASPCA обычно требует, чтобы все кошки и собаки прошли обычную операцию по стерилизации или стерилизации до усыновления. … Жизнь с неповрежденной (не стерилизованной или кастрированной) собакой может представлять некоторые проблемы, но с ними относительно легко справиться.

    Как это называется, когда вы поправляете девочку-собаку?

    Стерилизация — это общий термин, используемый для описания хирургической процедуры, известной как овариогистерэктомия. В этой процедуре полностью удаляются яичники и матка, чтобы стерилизовать суку.

    Что произойдет, если вы не стерилизуете суку?

    Самки собак могут получить гораздо более опасные для жизни состояния, если их не стерилизовать. Они могут получить инфекцию матки, называемую пиометрой, которая требует экстренного хирургического вмешательства. Если это состояние не лечить или хирургическое вмешательство не проводится как можно скорее, инфекция попадает в кровоток и становится смертельной.

    Бывают ли у самок собак периоды, если они фиксированные?

    Когда вашему питомцу стерилизуют, весь репродуктивный тракт (включая яичники и матку) удаляется хирургическим путем. Таким образом, у вашей стерилизованной собаки больше нет яичников, она вырабатывает эстроген или течет.

    Можно ли некастрировать суку?

    Проще говоря, собаке нельзя «не платить». «Стерилизация — это хирургическое удаление репродуктивных органов. Чаще всего ветеринары в США проводят удаление матки и яичников, известное как овариогистерэктомия.

    У девочек-собак месячные бывают ежемесячно?

    Обычно течка у собак наступает в среднем каждые шесть месяцев, но особенно вначале это бывает по-разному. Некоторым собакам может потребоваться от 18 до 24 месяцев, чтобы развить регулярный цикл. У маленьких собак течка бывает чаще — от трех до четырех раз в год.

    Почему не следует стерилизовать собаку?

    Исследования показывают, что стерилизованный стерилизованный может увеличить риск заболеваний суставов и некоторых видов рака. Вероятность негативных последствий для здоровья широко варьируется в зависимости от породы и пола.

    Живут ли суки дольше после стерилизации?

    Стерилизация и стерилизация собак могут улучшить здоровье и увеличить продолжительность жизни. … Остад и Хоффман говорят, что стерилизованные и стерилизованные животные живут дольше, здоровее и счастливее, потому что у них меньше поведенческих проблем и они менее восприимчивы к инфекциям, дегенеративным заболеваниям и травматическим / насильственным причинам смерти.

    Подходит ли стерилизация сукам?

    Ваша домашняя кошка проживет более долгую и здоровую жизнь.

    Стерилизация помогает предотвратить инфекции матки и опухоли груди, которые являются злокачественными или злокачественными примерно у 50 процентов собак и 90 процентов кошек. Стерилизация вашего питомца перед первой течкой обеспечивает лучшую защиту от этих болезней.

    Безопасно ли стерилизовать 9-летнюю собаку?

    Собака никогда не бывает слишком старой для стерилизации. Всегда лучше стерилизовать собаку, даже в преклонном возрасте, чем никогда не стерилизовать ее. Даже если у вашей собаки уже было много пометов, никогда не поздно их стерилизовать. … Независимо от возраста собаки, она все еще подвержена риску развития этой смертельной инфекции.

    Почему моя стерилизованная сука пахнет рыбой?

    Анальные железы, которые также называют анальными мешочками, представляют собой небольшие мешочки, расположенные по обе стороны от ануса вашей собаки. … Секреты анальных желез имеют отчетливый запах, который многие люди называют рыбным. Если ваша собака пахнет рыбой, скорее всего, что-то происходит с ее анальными железами.

    Можно ли остановить менструацию у суки?

    Существует два метода предотвращения течки или «течки» у сук: Рекомендуется хирургическое вмешательство — овариогистерэктомия (стерилизация). Медикаментозное лечение с использованием гормональных препаратов — не рекомендуется очень часто из-за рисков.

    Почему собаки нюхают твою вагину?

    Эти железы выделяют феромоны, которые передают различную информацию, такую ​​как возраст, пол, настроение и способность млекопитающего к спариванию. У собак есть апокриновые железы по всему телу, но самая высокая их концентрация наблюдается в гениталиях и анусе, поэтому они нюхают задницы друг друга.

    Почему у сук течет кровь из интимных частей тела?

    Общая информация. Жара (или сезон) — это когда сука плодовита и может забеременеть. Во время течки, вероятно, ваша собака будет вести себя по-другому, начнет кровоточить из вульвы и будет очень интересоваться самцами собак.

    Могут ли собаки забеременеть только во время течки?

    НЕТ! У сук есть четыре стадии репродуктивного цикла, которые обозначают их способность к размножению, успешному оплодотворению и рождению щенков. Нам может быть знаком термин «течка» или овуляция, но ветеринары называют течку или «сезон» циклом «течки».

    Как долго беременна собака?

    58 — 68 дней

    Герметизация фиссур — что это? Стоматология Санодент, Харьков.

    Фиссуры, говоря простым языком — это впадины в середине жевательных зубов.  Поверхность жевательных зубов имеет довольно сложный рельеф и состоит из бугров, на которые идет основная нагрузка в пережевывании пищи, и фиссур которые способствуют  ее лучшему перетиранию.

    Однако, ввиду постоянного бактериального фона в налете внутри фиссур, в связи со сложностями чистки последних, и более тонкой зубной эмали в этих местах, по сравнению с буграми, существует первоочередный риск развития кариеса непосредственно в фиссурах.

    Таким образом, для профилактики кариеса в современной стоматологии принято проводить процедуру герметизации фиссур, особенно эффективную в раннем возрасте, в течении года после появления постоянных зубов, тем самым способствуя антикариесной защите зубов на долгие годы, при условии регулярной качественной чистки зубов в домашних условиях (два раза в сутки).  И регулярных визитов к стоматологу, для проф осмотров, не реже раз в шесть месяцев!

    Процесс заполнения фиссур герметичным материалом образующим защитную пленку на поверхности фиссур и препятствующий образованию зубного налета и скоплению бактерий состоит из нескольких этапов:

    1. Очень тщательная очистка поверхности зуба от возможных налетов и бактерий с последующим высушиванием воздухом.
    2. Обработка фиссур  32%-ортофосфорной кислотой H3PO4 в течении 30-40 секунд, при которой разрушается ядро и оболочка эмалевых призм, далее полное высушивание поверхности после промывки дистиллированной водой.
    3. Затем заполнение фиссур жидким композитным пломбировочным материалом либо стеклоиономерным герметиком, либо инвазивную герметизацию с композитным герметиком, и полимеризация его специальной  УФ лампой.
    4. После отвердения композита, излишки отшлифовываются и полируются специальными насадками.

    Герметизация фиссур эффективна в течении 5 — 7 лет, в зависимости от индивидуальных особенностей, как эмали зубов так и особенностей употребляемой пищи и гигиены.

    Противопоказания в процедуре герметизации фиссур:

    1. Наличие неповрежденных довольно широких и хорошо сообщающихся фиссур, которые также называю «интактные»
    2. Зубы имеющие кариозные поражения на межзубных поверхностях(апроксимальных) несмотря на здоровые ямки и фиссуры.
    3. Так же фиссуры, которые сохранились здоровыми и не поврежденными в течение 3-х и более лет, не рекомендуют герметизировать.

    Профилактика — лучшая защита, не упускайте возможность решить проблемы еще до их появления, тем самым сохранив здоровье и красоту Ваших зубов на долгие годы, а специалисты стоматологии Санодент помогут Вам в этом, будьте здоровы!

    Диагностика и лечение тимпаносклероза в МастерСлухТМ

    Что это такое, в результате чего развивается и можно ли улучшить слух после этого заболевания?

    Тимпаносклероз – необратимый исход неспецифического воспаления среднего уха, в результате которого происходит нарушение подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. В итоге – нарушение передачи звука во внутреннее ухо, что приводит к снижению слуха.

    При тимпаносклерозе в перепонке и/или слизистой барабанной полости появляются уплотнения. Они хорошо видны при отоскопии – осмотре уха. Это могут быть рубцы или округлой формы белесоватые бляшки, иногда имеются зоны атрофии (истончения) перепонки, перфорация барабанной перепонки или сочетание вариантов. Но порой барабанная перепонка оказывается интактна, то есть визуально не изменена. В таком случае для полноценной диагностики и уточнения диагноза необходимо проведение компьютерной томографии височных костей.

    Пациент проходит видеоотоскопию в МастерСлухТМ

    Симптомы и причины тимпаносклероза

    Основные жалобы при тимпаносклерозе – это снижение слуха, шум в ухе, чаще низкий гул, иногда могут быть выделения из уха.

    Развитию тимпаносклероза обычно предшествует перенесенный в детстве или в подростковом возрасте острый средний отит или экссудативный средний отит, часто неоднократный. Тимпаносклероз может формироваться и на фоне хронического гнойного среднего отита с перфорацией (дырой) в барабанной перепонке и периодическими выделениями из уха.

    До настоящего времени нет однозначного ответа, почему у одних людей даже после единичного среднего отита начинается формирование очагов тимпаносклероза, а у других даже при многократных воспалениях слизистой среднего уха он не развивается.

    Есть версия о наследственной предрасположенности. Но сурдология рассматривает участие разных факторов в патогенезе заболевания:

    • иммунологические нарушения в слизистой барабанной полости;
    • застой выделений в складках слизистой оболочки, которые способствуют формированию соединительной ткани;
    • нарушение резорбции (рассасывания) склеротических очагов в слизистой барабанной полости;
    • нарушение обмена кальция и др.

    Классификаций тимпаносклероза много, чаще выделяют ограниченный и распространенный.

    Формируется тимпаносклероз постепенно. Иногда спустя годы после перенесенного среднего отита пациенты отмечают ухудшение слуха. Может развиваться параллельно на фоне хронического перфоративного среднего отита. Тугоухость при тимпаносклерозе чаще кондуктивная (нарушается проведение звука) или смешанная (ухудшается проведение и восприятие звука).

    Ухудшение происходят постепенно, с возрастом есть риск ухудшения слуха и прогрессирования тугоухости.

    Диагностика тимпаносклероза

    Для диагностики тимпаносклероза важны не только жалобы, анамнез, отоскопия, но и аудиологические исследования: тональная пороговая аудиометрия, акустическая импедансометрия. Они входят в обязательный стандарт исследований при тимпаносклерозе. Их выполнение необходимо для определения типа и степени тугоухости и решения о дальнейшей тактике помощи пациенту.

    Пациент проходит тональную аудиометрию в МастерСлухТМ

    Лечение тимпаносклероза

    Помощь пациентам с тимпаносклерозом и снижением слуха заключается в хирургическом лечении или слухопротезировании. Консервативное (медикаментозное и физиотерапевтическое) лечение не дает эффекта, так как тимпаносклеротические очаги «не рассасываются». При выраженной кондуктивной тугоухости или смешанной тугоухости с небольшим сенсоневральным компонентом выполняют слухоулучшающие операции. Предварительно необходимо обследование и консультация отохирурга для определения типа и объема вмешательства. Успех операции и стабильность результатов во многом определяются выраженностью тимпаносклеротического процесса, его распространенностью и локализацией очагов, сохранностью и подвижностью цепи слуховых косточек, а также состоянием слуховой трубы. К сожалению, функциональный результат операции (улучшение слуха) не всегда стоек. Часто в отдаленном периоде после хирургического вмешательства происходит регрессия слуха, и только в трети случаев положительный эффект в виде улучшения порогов слуха сохраняется. Некоторым пациентам приходится выполнять повторные операции.

    Хирургическое лечение не всегда помогает улучшить слух. В некоторых случаях можно прогнозировать, что операция не даст желаемого эффекта (смешанная тугоухость с выраженным сенсоневральным компонентом – снижение слуха по костному проведению в зоне речевых частот более 40 дБ; есть сопутствующие заболевания, усугубляющие риски хирургического вмешательства; пожилой возраст). Тогда для компенсации потери слуха используют слуховые аппараты.

    Таким образом, важно вовремя обращаться с врачу сурдологу-оториноларингологу для диагностики и профилактики развития тимпаносклероза. Своевременно лечить средние отиты, наблюдаться у специалиста в динамике после перенесенного среднего отита 1 раз в 6–12 месяцев.

    При ухудшении слуха и рецидивах отита обратитесь к врачу сурдологу-оториноларингологу, пройдите аудиологическое обследование.

    О нас — Поставщик программного обеспечения ERP

    1992 до 2005

    Начало

    Intact была основана в 1992 году Полом Марри, бухгалтером, и Эйданом Лоулессом, программистом. Их единственная простая, но мощная предпосылка заключалась в том, чтобы создать простое и удобное программное обеспечение для бухгалтерского учета.К 1999 году была выпущена версия Intact для Windows, а вскоре после этого Y2K и переход на евро стали катализатором роста. В 2004 году в Белфасте назначается первый реселлер Intact. К середине 2000-х в Ирландии и Великобритании было установлено авторитетное присутствие, а к дистрибьюторской сети были добавлены еще пять торговых партнеров.

    2006 до 2011

    Ведущие новаторы

    В 2006 году начинается путь к разработке уникального, современного и гибкого ERP-решения.В 2008 году в Ирландии наступила самая крупная рецессия. Непоколебимая решимость Intact разрабатывать программное обеспечение ERP следующего поколения не уменьшилась. Intact продолжала вкладывать ресурсы в разработку новых продуктов, и в 2011 году был запущен Intact iQ. Штат сотрудников вырос с 27 человек в 2008 году до 43 человек к 2013 году. Немалый подвиг в трудные экономические времена.

    2011 до 2015

    Неповрежденный растет в геометрической прогрессии

    В 2011 году компания Intact iQ была запущена на сайте с несколькими локациями, рассчитанном на более чем 100 пользователей.Австралийская компания Micronet Systems также покупает права на распространение Intact iQ в ANZ. В 2013 году Intact назначает нового генерального директора и неисполнительных директоров. Впоследствии доходы вырастают на 46%. К 2014 году рождается Vision 2020; изложение плана развития бизнеса Intact.

    2016 до 2019

    Расширение, награды и расширение продукта

    В 2016 году Intact приобретает партнера в Великобритании и открывает головной офис в Великобритании в Hemel Hempstead.Ключевые отношения устанавливаются с BMF, HAI, Retail Excellence и UBT. В 2018 году Intact запускает мобильное приложение (Access), платформу электронной коммерции (Cliqx) и Intact Xline. Intact также получает множество наград; Deloitte Fast 50, отличные места для работы и ERP HeadToHead Best Vendor.

    Intact Technology создает Ричмонд, Вирджиния, Operations

    Связанные исследования

    Intact Technology, консалтинговая компания по программному обеспечению и управляемые услуги, инвестирует 1 доллар.5 миллионов на создание второго офиса в городе Ричмонд, штат Вирджиния. Ожидается, что проект создаст 125 новых рабочих мест.

    По данным Greater Richmond Partnership, компания из округа Фэрфакс объявила о расширении своей штаб-квартиры в Рестоне в октябре 2021 года и теперь расширит свое присутствие, чтобы удовлетворить растущий спрос на свои услуги.

    «Федеральные агентства и компании из списка Fortune 1000 не могут позволить себе продолжать работу с традиционными моделями ИТ-консалтинга, — сказал Джесси Уайт, генеральный директор Intact Technology.«Intact предоставляет управляемую услугу на основе подписки, ориентированную на результат, которая является уникальной в отрасли ИТ-услуг. Мы уделяем первостепенное внимание людям и результатам, и наша модель является быстрой, гибкой, ориентированной на внедрение и на договорных условиях гарантирует клиентам результаты. Мы приносим огромную пользу клиентам и сотрудникам, и мы нашли плодородную и благоприятную почву для развития и развития нашего революционного подхода прямо здесь, в Вирджинии. Было приятно работать в партнерстве с талантливыми и думающими людьми из Партнерства экономического развития Вирджинии, города Ричмонд и Партнерства Большого Ричмонда, чтобы найти подходящее место для нашего дальнейшего роста.”

    Партнерство экономического развития Вирджинии (VEDP) сотрудничало с городом Ричмонд и Партнерством Большого Ричмонда, чтобы обеспечить проект для Вирджинии. Губернатор Нортам утвердил грант в размере 350 000 долларов США от Фонда возможностей Содружества для оказания помощи городу Ричмонд в реализации проекта. Intact Technology имеет право на получение государственных пособий по Программе предпринимательской зоны штата Вирджиния, находящейся в ведении Департамента жилищного строительства и общественного развития штата Вирджиния. Финансирование и услуги для поддержки деятельности компании по обучению сотрудников будут предоставляться в рамках инвестиционной программы Virginia Jobs Investment Program.

    «Новое предприятие Intact Technology в Ричмонде представляет собой второе расширение за шесть месяцев, отражающее устойчивый и впечатляющий рост компании», — сказал министр торговли и торговли Брайан Болл. «Вирджиния может похвастаться самой высокой концентрацией технических талантов в стране, на что обратили внимание инновационные фирмы, такие как Intact, и мы благодарим компанию за ее неизменную приверженность Содружеству».

    В 2020 году Intact был включен в список Tech 100 Технологического совета Северной Вирджинии.В списке отмечены новаторские компании, лидеры и новаторы в технологическом сообществе региона Большого Вашингтона. Компания была признана Washington Post лучшим местом для работы в 2016, 2017, 2018, 2019 и 2021 годах и стала финалистом Moxie Award в 2021 году.

    жизнь и доступность», — сказала Дженнифер Уэйкфилд, президент и главный исполнительный директор Greater Richmond Partnership (GRP). «Мы гордимся тем, что можем добавить Intact Technology в наш зрелый сектор из 2400 поставщиков ИТ, программного обеспечения и услуг центров обработки данных.

    Вирджиния успешно конкурировала с Мэрилендом и Вашингтоном, округ Колумбия, за проект.

    Безопасность | Стеклянная дверь

    Пожалуйста, подождите, пока мы проверим, что вы реальный человек. Ваш контент появится в ближайшее время. Если вы продолжаете видеть это сообщение, отправьте электронное письмо чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.

    Veuillez терпеливейший кулон Que Nous vérifions Que Vous êtes une personne réelle. Votre contenu s’affichera bientôt. Si vous continuez à voir ce сообщение, связаться с нами по адресу Pour nous faire part du problème.

    Bitte warten Sie, während wir überprüfen, dass Sie wirklich ein Mensch sind. Ихр Inhalt wird в Kürze angezeigt. Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, Информировать Sie uns darüber bitte по электронной почте и .

    Эвен Гедульд А.У.Б. terwijl мы verifiëren u een человек согнуты. Uw содержание wordt бинненкорт вергегевен. Als u dit bericht blijft zien, stuur dan een электронная почта naar om ons te informeren по поводу ваших проблем.

    Espera mientras verificamos Que eres una persona real.Tu contenido se sostrará кратко. Si continúas recibiendo este mensaje, информация о проблемах enviando электронная коррекция .

    Espera mientras verificamos Que eres una persona real. Tu contenido aparecerá en краткий Si continúas viendo este mensaje, envía un correo electronico a пункт informarnos Que Tienes Problemas.

    Aguarde enquanto confirmamos que você é uma pessoa de verdade. Сеу контеудо será exibido em breve. Caso continue recebendo esta mensagem, envie um e-mail para Para Nos Informar Sobre O Problema.

    Attendi mentre verificiamo che sei una persona reale. Il tuo contenuto verra кратко визуализировать. Se continui a visualizzare questo message, invia удалить все сообщения по электронной почте indirizzo для информирования о проблеме.

    Пожалуйста, включите Cookies и перезагрузите страницу.

    Этот процесс выполняется автоматически. Вскоре ваш браузер перенаправит вас на запрошенный вами контент.

    Пожалуйста, подождите 5 секунд…

    Перенаправление…

    Код: CF-102/6f9afe2d5e2b35a7

    IT-консалтинговая фирма Intact Technology создаст 125 новых рабочих мест в Ричмонде | Партнерство Большого Ричмонда | Вирджиния

    Неповрежденная технология, чтобы инвестировать 1 доллар.5 миллионов долларов на открытие второго офиса

    в Вирджинии.

    Компания из округа Фэрфакс объявила о расширении своей штаб-квартиры в Рестоне в октябре 2021 года и теперь расширит свое присутствие в Содружестве, чтобы удовлетворить растущий спрос на свои услуги. Вирджиния успешно конкурировала с Мэрилендом и Вашингтоном, округ Колумбия, за проект, который создаст 125 новых рабочих мест.

    «Вирджиния стала одним из лучших мест в Северной Америке для технологического сектора благодаря нашим конкурентоспособным эксплуатационным расходам, первоклассной системе высшего образования и квалифицированной рабочей силе», — сказал губернатор.Ральф Нортам. «Решение Intact Technology открыть второе предприятие красноречиво говорит о многих отраслевых преимуществах, предлагаемых Содружеством, и мы с нетерпением ждем успеха компании в городе Ричмонд с этим новым предприятием».

    Intact Technology позволяет ИТ-руководителям добиваться значимых бизнес-результатов благодаря ориентированным на внедрение ИТ-консультациям по программному обеспечению и управляемым услугам. Снизив риски для своих клиентов и значительно увеличив скорость предоставления новых возможностей, Intact помогла некоторым из крупнейших мировых компаний и федеральных агентств ускорить цифровую трансформацию.

    Компания переместила свою штаб-квартиру из Гринбелта, штат Мэриленд, в Рестон в 2020 году. В том же году Intact была включена в список 100 Tech 100 Технологического совета Северной Вирджинии. В списке отмечены новаторские компании, лидеры и новаторы в технологическом сообществе региона Большого Вашингтона. Intact был признан лучшим рабочим местом Washington Post в 2016, 2017, 2018, 2019 и 2021 годах и стал финалистом Moxie Award в 2021 году.

    Intact также активен в своем сообществе, поддерживая более 20 благотворительных организаций, которые важны для членов команды Intact.Сюда входят такие организации, как Feeding America, Общество лейкемии и лимфомы, St. Jude и Merit America.

    «Новое предприятие Intact Technology в Ричмонде представляет собой второе расширение за шесть месяцев, отражающее устойчивый и впечатляющий рост компании», — сказал министр торговли и торговли Брайан Болл. «Вирджиния может похвастаться самой высокой концентрацией технических талантов в стране, на что обратили внимание инновационные фирмы, такие как Intact, и мы благодарим компанию за ее неизменную приверженность Содружеству.

    «Федеральные агентства и компании из списка Fortune 1000 не могут позволить себе продолжать работу с традиционными моделями ИТ-консалтинга, — сказал Джесси Уайт, главный исполнительный директор Intact Technology. «Intact предоставляет управляемую услугу на основе подписки, ориентированную на результат, которая является уникальной в отрасли ИТ-услуг. Мы уделяем первостепенное внимание людям и результатам, и наша модель быстра, гибка, ориентирована на внедрение и на договорных условиях гарантирует клиентам результаты. Мы приносим огромную пользу клиентам и сотрудникам, и мы нашли плодородную и благоприятную почву для развития и развития нашего революционного подхода прямо здесь, в Вирджинии.Было приятно работать в партнерстве с талантливыми и думающими людьми из Партнерства экономического развития Вирджинии, города Ричмонд и Партнерства Большого Ричмонда, чтобы найти подходящее место для нашего дальнейшего роста».

    Партнерство по экономическому развитию Вирджинии сотрудничало с городом Ричмонд и Партнерством Большого Ричмонда, чтобы обеспечить проект для Вирджинии. Губернатор Нортам утвердил грант в размере 350 000 долларов США от Фонда возможностей Содружества для оказания помощи городу Ричмонд в реализации проекта.Intact Technology имеет право на получение государственных пособий по Программе предпринимательской зоны штата Вирджиния, находящейся в ведении Департамента жилищного строительства и общественного развития штата Вирджиния. Финансирование и услуги для поддержки деятельности компании по обучению сотрудников будут предоставляться в рамках инвестиционной программы Virginia Jobs Investment Program.

    «Мы очень рады, что Intact Technology решила разместить здесь свой второй офис в Вирджинии и создать 125 хорошо оплачиваемых рабочих мест в городе Ричмонд, — сказал мэр Левар М. Стоуни.«Прогрессивное рабочее место Intact и приверженность корпоративному гражданству хорошо сочетаются с нашей разнообразной и талантливой рабочей силой, которую привлекает в наш город высокое качество жизни. Мы рады приветствовать Intact в нашем растущем корпоративном ИТ-секторе и надеемся на его рост и годы процветающего партнерства».

    «Большой Ричмонд становится местом назначения для технологических компаний, которые ценят качество жизни и доступность», — сказала Дженнифер Уэйкфилд, президент и главный исполнительный директор Greater Richmond Partnership.«Мы гордимся тем, что добавляем Intact Technology в наш зрелый сектор из 2400 поставщиков ИТ, программного обеспечения и услуг центров обработки данных».

    «Расширение Intact Technologies в городе Ричмонд — это важный шаг вперед в развитии Ричмонда как технологического центра, приносящего пользу всему региону», — сказала сенатор от штата Вирджиния Дженнифер Макклеллан.

    «Я очень рад услышать о распространении технологий Intact в городе Ричмонд, — сказал Ва. Дель. Джефф М. Борн. — Intact находится в авангарде цифровой трансформации, и я горжусь тем, что они решили назвать Ричмонд своим домом.

    # # #

    Целый | Юго-западные офисные системы

    МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ «ВСЕ ВКЛЮЧЕНО». Подумайте обо всех приложениях, необходимых для эффективного управления документами. Программное обеспечение для сканирования, печати штрих-кодов, программного обеспечения для аудита, управления базами данных, интеграции копировальных аппаратов, картотеки и т. д. В Intact SMART есть все. Благодаря контролю версий, взаимодействию между приложениями, мгновенному поиску и бесконечному списку функций Intact SMART заставляет вас выглядеть умнее, просто используя его.Общайтесь с заказчиками и клиентами более эффективно, отправляя им документы в универсальной форме PDF. Экономьте время, работая с документами непосредственно в Intact. Повысьте эффективность, имея возможность отправлять документы по факсу напрямую. Меньше времени на обучение новых пользователей Intact благодаря более удобным для пользователя параметрам и улучшенному справочному руководству. Повысьте производительность, разрешив сотрудникам печатать свои документы и электронные письма непосредственно в Intact, минуя стадию физической печати. Хотите узнать лучшее о Intact? Это доступно и может окупиться в течение первого года! Вы сэкономите не только деньги, но и время.Intact Мощная утилита индексирования и поисковая система Intact SMART делают регистрацию и поиск информации быстрой и простой задачей.

    Особенности

    InZone Document Automation: распознавание зон / чтение штрих-кода / соединения между приложениями.
    Intact Web Services: веб-доступ к вашему хранилищу документов Intact.
    Управление каталогом iPack:
    CD или DVD организация автономного хранилища.
    Bates Stamping: последовательная нумерация страниц для документов или пакетов.
    Горячие папки: обеспечивает автоматическую маршрутизацию документов. Поддерживает создание документов в одно касание.
    Ключ с изображения: быстро назначать значения индекса при просмотре документов на экране.
    Мощный, но с удобным графическим интерфейсом.
    Храните многолетние документы в сети: 90 118 миллионов документов с возможностью мгновенного поиска.
    Переносимость документов: упорядочивайте документы, храните их в зависимости от ситуации, берите с собой или создавайте портативные компакт-диски или DVD-диски.
    Титульные страницы штрих-кода: ускоряет процесс сканирования и обеспечивает большую точность.
    Страницы-разделители: автоматически направляют отсканированные документы. Удобно сортируйте и сканируйте документы, индексируя их позже.
    Шаблоны: позволяют пользователям определять различные типы документов с пользовательскими значениями, предоставляя более актуальную информацию.
    Легко понять: англоязычных поисковых выражений позволяют вам выполнять поиск как профессионал, не будучи экспертом по логическому поиску.
    Безопасность на основе ролей: вы указываете, кто имеет доступ к какой информации и какие действия могут выполнять пользователи.
    Полный аудит: просмотр, кто просматривал, отправлял по электронной почте, факсу или изменял документ.
    Portfolio Manager: автоматизирует создание титульных страниц, структурирование мест хранения, индексацию документов, критерии хранения и безопасность с минимальным вводом данных.
    Беспроблемно работает со сканерами ISIS и TWAIN, цифровыми копировальными аппаратами и многофункциональными устройствами.
    Поддерживает автоматический сбор данных с цифровых копировальных аппаратов.

    Доступ в Интернет с дополнительным веб-сервером Intact.
    Масштабируемость:
    отлично работает от одного до сотен пользователей.
    Простота обновления.
    На базе отраслевого стандарта MSDE или SQL Server.

    Загрузить брошюру о продукте (PDF)

    Biz4Afrika | Официальная домашняя страница

    Все, что нужно вашему малому бизнесу для роста

    Единое окно для африканских МСП

    Если вы начали свой бизнес и полны решимости добиться успеха, вы попали по адресу.Получите ресурсы, советы и информацию, а также инструменты, необходимые вашему бизнесу для развития и налаживания связей с другими компаниями, имеющими отношение к вашей, в крупнейшем бизнес-центре Африки.

    Доступ к информации

    Получите советы и рекомендации от специалистов отрасли и других предпринимателей, таких как вы

    Учить больше

    Доступ к рынку

    Получите ноу-хау, чтобы рассказать о своем бизнесе большему количеству людей

    Учить больше

    Доступ к финансированию

    Получите начальный капитал, необходимый для начала и развития вашего бизнеса

    Учить больше

    Маркетинг

    Африка — явный катализатор следующей технологической революции.Будущие корпоративные гиганты будут предприятиями, которые будут решать наши текущие проблемы. Biz4Afrika — это платформа, которая продвинет эти предприятия вперед

    Учить больше

     

    Самый быстрый словарь в мире | Vocabulary.com

  • подрезать отрезать нижнюю часть

  • играть роль (роль) с большой сдержанностью

  • отдельные не скрепленные вместе

  • древность исторический период, предшествующий средневековью в Европе

  • нетронутая эмоционально нетронутая

  • неотслеживаемые пути отсутствуют

  • грунтовка первый или предварительный слой краски или клея, наносимый на поверхность

  • уникальный единственный в своем роде

  • не заправлены без складок или не заправлены

  • без маркировки без этикетки или тега

  • себестоимость единицы расчетная стоимость данной единицы продукта

  • неразрезанный неразрезанный

  • неповрежденный не поврежденный и не испорченный; звук

  • указать цену ниже цены, указанной (другим продавцом)

  • объединены или объединены в единое целое

  • объединение акта создания или превращения в единое целое

  • комбинезон одежда, закрывающая тело от плеч до бедер

  • неправда ложное утверждение

  • паевой фонд регулируемая инвестиционная компания, состоящая из профессиональных менеджеров, выпускающих погашаемые ценные бумаги, представляющие собой портфель из множества различных ценных бумаг

  • широкий покрой из плотной ткани

  • .