Содержание

Интактный — это… Что такое Интактный?

  • интактный — [лат. intactus] – нетронутый Большой словарь иностранных слов. Издательство «ИДДК», 2007 …   Словарь иностранных слов русского языка

  • интактный — прил., кол во синонимов: 1 • нетронутый (28) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 …   Словарь синонимов

  • интактный — (лат. intactus нетронутый) неповрежденный, не вовлеченный в какой либо процесс …   Большой медицинский словарь

  • Интактный — – нетронутый, целый, не плжвнргнутый к. лбо воздействию …   Словарь терминов по физиологии сельскохозяйственных животных

  • Интактный организм — организм, не имевший контакта с иссл. факторами, напр., с токсином, микробом, вакциной и др. Используют в качестве контроля эксперимента. (Источник: «Словарь терминов микробиологии») …   Словарь микробиологии

  • Сенсибилизация — I Сенсибилизация (франц. sensibilisation, от лат. sensibilis чувствительный) повышение чувствительности организма к воздействию какого либо фактора окружающей или внутренней среды. Различают С. активную, возникающую при попадании антигена… …   Медицинская энциклопедия

  • нативный — естественный, натуральный, неповрежденный при исследовании; в мол. биологии термин используется для описания молекул белка, нуклеиновых кислот в естественном состоянии для противопоставления денатурированному состоянию. (Источник: «Микробиология …   Словарь микробиологии

  • нетронутый — непочатый, незатронутый, целинный, невозделанный; куда не ступала нога человека, не тронутый рукой человека, целомудренный, первобытный, первозданный, первородный, невинный, чистый, мухи не трахались, безгрешный, целый, безгреховный, непорочный,… …   Словарь синонимов

  • сенсибилизация пассивная — С. к антигену путем введения в интактный организм сыворотки крови или лимфоидных клеток от активно сенсибилизированного донора …   Большой медицинский словарь

  • Зубна́я киста́ — (синоним: одонтогенная киста, челюстная киста) полостное образование в челюсти, возникающее при патологии зубов. Покрыта оболочкой и заполнена желтоватой жидкостью, содержащей кристаллы холестерина. Наружный слой оболочки состоит из… …   Медицинская энциклопедия

  • Ксолар — Действующее вещество ›› Омализумаб* (Omalizumab*) Латинское название Xolair АТХ: ›› R03DX05 Омализумаб Фармакологическая группа: Иммунодепрессанты Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента… …   Словарь медицинских препаратов

  • Что такое подкожная мастэктомия

    Чаще всего эти слова возникают в разговорах на тему онкозаболеваний у женщин — рак молочной железы (РМЖ) остается наиболее распространенным заболеванием, уносящим в год тысячи жизней только в нашей стране.

    Но при этом РМЖ — заболевание, которое можно успешно лечить, в частности хирургическим путем. Самой радикальной, но при этом одной из самых действенных операций сегодня становится мастэктомия.

    Мастэктомия — оперативное вмешательство, суть которого в удалении молочной железы: железистой ткани, жировой клетчатки с лимфоузлами, в некоторых случаях операция сопровождается удалением грудных мышц. Профилактическая мастэктомия позволяет существенно снизить вероятность заболевания РМЖ.

    При лечении РМЖ современная хирургия решает две задачи — излечение от болезни, максимально исключающее возможность рецидива, и восстановление молочной железы, которое позволит пациентке не потерять в качестве жизни. Этим условиям отвечает подкожная мастэктомия — она достаточно радикальна, чтобы минимизировать риски повторного заболевания, но при этом оставляет пространство для эстетического маневра в виде интактного сосково-ареолярного комплекса.

    Тем не менее такая операция требует дополнительных строгих условий:

    • опухоль расположена не дальше 2 см от сосково-ареолярной зоны;
    • размер опухоли не превышает 2 см;
    • опухоль находится в толще молочной железы.

    Условия для хирургического лечения, подкожной мастэктомии — наиболее подходящей для полного восстановления без потери в качестве жизни операции — соблюдаются на ранних стадиях РМЖ. Отследить их поможет своевременная диагностика — маммография, УЗИ молочной железы, самопальпация. Будьте внимательны к себе и своим близким.

    Подкожная мастэктомия может выполняться несколькими способами, они отличаются только видом разреза — хирург подбирает его индивидуально: важную роль играют состояние пациентки, расположение опухоли и многие другие факторы. Ширина должна быть достаточной для того, чтобы удалить не только пораженную область, но и окружающие ее ткани жировой клетчатки с лимфоузлами. Удаление последних необходимо, так как они запросто могут стать воротами для распространения раковых клеток по организму и метастазирования. При этом кожный лоскут с соском и ареолой остается — на ранних стадиях его удаление не играет особой роли в рецидивах. После иссечения тканей хирург может одномоментно провести и реконструктивную операцию — это позволит избежать лишних разрезов и рубцов. Грудь формируется из тканей мышц самой пациентки (грудные мышцы легко перемещаются, при этом сохраняется естественное кровообращение). Если объема не хватает, хирург использует имплант или прибегает к экспандерному расширению тканей, после которого вторым вмешательством устанавливает стандартный имплант.

    Текстурированный экспандер перед операцией хирург сдувает и устанавливает в зону диссекции — под мышечный слой, затем накладывает несколько саморассасывающихся швов и наполняет уже установленный экспандер физраствором — требуется не больше 200 мл. Через пару недель после заживления послеоперационной раны можно приступать к постепенному растяжению экспандера — объем физраствора увеличивают на 50–100 мл через каждый 14 дней. Затем, когда заданная величина достигается, экспандер оставляют в покое на несколько месяцев и по истечении этого срока, заменяют его силиконовым имплантом.

    Так как подкожная мастэктомия (если только она выполнялась не с профилактическими целями) при всей ее сложности и объемности недостаточно радикальна, часто после нее могут назначить курс лучевой терапии. После такого комбинированного лечения рецидивов обычно не случается.

    Рубец после кесарева сечения — WMT клиника высоких технологий


    Количество родов путем кесарева сечения увеличивается каждый год и достигает порядка 40%, поэтому женщины чаще обращаются с проблемой несостоятельного (истонченного) рубца на матке. Основная причина несостоятельности рубца – хронический вялотекущий метроэндометрит, главные симптомы – длительные постменструальные кровомазанья и боли внизу живота.

    ДИАГНОСТИКА

    Диагностика несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности особенно сложна, так как только по результатам УЗИ поставить верный диагноз трудно. Поэтому в клинике WMT используется весь комплекс диагностических мероприятий для уточнения диагноза:

    1. УЗИ малого таза («ниша» в проекции рубца, толщина рубца менее 3 мм, отсутствие васкуляризации при ЦДК указывают на несостоятельность)
    2. Гидросонография с анэхогенным контрастированием. Исследование проводится на 4-8 день цикла. В полость матки вводится физиологический раствор, это позволяет получить объективную информацию о состоянии рубца, характере кровотока в рубце и резерве интактного миометрия.
    3. Офисная гистероскопия. Выполняется на 4–6-й день менструального цикла, выявляются втяжения в области рубца, отсутствие сосудов, что говорит о выраженном преобладании фиброза. Также позволяет выявить объемные образования в области рубца, эндометриоз рубца и изменения зоны рубца с формированием множественных полостей (ниши) в миометрии.
    4. МРТ малого таза с оценкой состояния рубца.

    ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОГО РУБЦА

    При подтверждении диагноза несостоятельного рубца на матке на этапе прегравидарной подготовки хирурги клиники WMT выполняют реконструктивно-пластическую операцию – метропластику. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим и влагалищным доступом. Предпочтение отдается лапароскопическому доступу. При оперативном вмешательстве выполняется экономное иссечение соединительнотканного рубца и послойное восстановление стенки матки.

    Показания к оперативному лечению:

    1. Истончение миометрия в зоне рубца 3 мм и менее.
    2. Истончение рубца на матке в сочетании с эндометриозом и инородных тел (инкапсулированные лигатуры) в структуре.

    Оценка состоятельности рубца после метропластики проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев с помощью УЗИ. Только после получения данных об удовлетворительном состоянии рубца, можно планировать беременность.

    УЗ-ПРИЗНАКИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА ОПЕРАЦИИ:

    • Положение рубца соответствует области операции.
    • В зоне рубца отсутствуют деформации, «ниши», участки втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки.
    • Толщина миометрия в области нижнего маточного сегмента равна толщине передней стенки матки.
    • В зоне рубца адекватный кровоток.

    ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ

    Запишитесь на консультацию к врачу-гинекологу клиники WMT по телефону 8 (861) 206-03-03.  или оставьте заявку на сайте.

    лечение и диагностика болей в Москве

    Описание и причины болей в суставах

    Боль в суставах — очень распространенный симптом, который может иметь различное происхождение и сопровождать множество заболеваний. Выделяют принципиально 2 вида боли: воспалительную и механическую.

    Боль воспалительного характера возникает, соответственно, при воспалительных заболеваниях суставов (артритах):

    • ревматоидный артрит
    • псориатический артрит
    • артрит при других ревматологических заболеваниях
    • подагрический артрит
    • септический артрит
    • реактивный артрит и т.д.

    Воспалительная боль постоянная. После отдыха она не облегчается, а, наоборот, усиливается. Сустав при этом опухший, кожа над ним покрасневшая и теплая. Человек ощущает признаки воспалительного заболевания: недомогание, повышение температуры, слабость.

    Воспалительная боль также сопровождает заболевания, околосуставных тканей, таких как фибромиалгия, ревматическая полимиалгия, бурситы, тендиниты и т.д. В таких ситуациях сустав остается интактным, но тем не менее, пациенты ощущают боль в его области.

    Механическая боль сопровождает дегенеративные заболевания суставов, как остеоартрит, а также возникает при травмах. Механическая боль облегчается в покое. Сам сустав внешне не изменен, но может издавать характерные щелчки и поскрипывания при движении. Общее самочувствие не изменяется.

    Для каждого заболевания характерно поражение суставов определенной локализации. Ревматоидный и псориатический артриты поражают суставы кистей рук в первую очередь. Подагра начинается с острой боли, отека и покраснения первого плюсне-фалангового сустава, реактивный артрит “любит” коленные суставы, септические поражает любой сустав, в который была занесена инфекция, а остеоартрит начинается с коленных или тазобедренных суставов.

    Диагностика

    После опроса и осмотра пациента опытный врач Клиники лечения боли уже понимает характер боли и предполагает ряд причин, по которым она могла возникнуть. Далее для уточнения диагноза могут использоваться следующие методы:

    • рентгенография (почти все заболевания суставов имеют характерную рентгенологическую картину, кроме того, рентген помогает определить стадию болезни, на основе которой разрабатывается лечение и строится прогноз)
    • КТ/МРТ (используются в сомнительных случаях, когда рентгенографии оказалось недостаточно)
    • УЗИ (показывает наличие и объем жидкости в суставе, состояние мягких тканей)
    • диагностическая пункция (определяет характер внутрисуставной жидкости, ее клеточный и химический состав)
    • артроскопия (эндоскопическое исследование, позволяющее рассмотреть сустав изнутри)
    • общий анализ крови и анализ крови на маркеры ревматологических заболеваний (помогают в диагностике системных заболеваний)

    Лечение боли в ФНКЦ ФМБА

    Лечение боли в суставах направлено на диагностику и устранение причины боли. Как правило, это длительный процесс, поэтому параллельно проводится симптоматическое лечение, то есть обезболивание сустава.

    Уникальное направление ФНКЦ ФМБА России – Клиника лечения боли осуществляет комплексный подход к лечению боли, который включает в себя работу мультидисциплинарной команды врачей: ортопеда-травматолога, реабилитолога, специалиста по лечению боли, физиотерапевта.

    Лечение производится по следующим направлениям:
    • консервативная терапия (введение обезболивающих лекарственных средств общего и местного воздействия)
    • инвазивные методы (лечебно-диагностические блокады, радиочастотная денервация (РЧД) спинномозгового корешка)
    • хирургическая терапия (протезирование сустава)
    • вспомогательные методы (лечебная физкультура, физиотерапия, мануальная терапия)

    Подход к лечению болевого симптома сможет определить только профильный специалист. Однако вне зависимости от выбранной методики лечения, Вы можете снять болевой синдром уже сегодня! В Клинике лечения боли ФНКЦ ФМБА врачи используют уникальные обезболивающие методики (блокады, анестезии, РЧД и др.), которые позволяют полностью снять болевой синдром всего за 1-2 дня и комфортно проходить курс лечения основного заболевания, которое является причиной болевых ощущений в суставе. Все врачи Клиники лечения боли прошли специализированную подготовку в области лечения болевых синдромов в одной из самых известных клиник Израиля имени Ицхака Рабина. Не стоит терпеть боль в ожидании эффекта от оперативного вмешательства или лекарственной терапии, снимите боль уже сейчас и вернитесь к комфортной жизни.

    Врачи Клиники лечения боли используют следующие методики снятия болевых синдромов:

    Консервативная терапия

    Для каждого пациента подбирается индивидуальная схема обезболивающей терапии, исходя из причин заболевания, особенностей болевого синдрома, возможных противопоказаний и лекарственного взаимодействия. На протяжении всего лечения схема консервативной терапии корректируется в зависимости от клинической ситуации.

    Инвазивные методы

    Лечебная блокада

    Лечебные блокады производятся путем введения анестетика в область периферического нерва или спазмированной мышцы. Блокада не только снимает боль, но и способствует расслаблению мышц, нормализации кровотока и улучшению трофики тканей.

    Радиочастотная денервация (РЧД) спинномозгового корешка

    Радиочастотная денервация (РЧД) — современный и безопасный нехирургический метод, подходящий пациентам, для которых малоэффективны или невозможны другие методы лечения.

    Когда используется эта методика
    • При неэффективности лекарственной консервативной терапии — когда обезболивающие препараты, даже самые мощные, помогают недостаточно или не могут быть назначены из-за побочных действий;
    • При длительном ожидании операции по замене сустава — часто пациент оказывается в ситуации, когда операцию приходится ждать больше нескольких месяцев. В этом случае проведение РЧД позволяет уменьшить интенсивность боли и сделать ожидание операции более комфортным;
    • При невозможности провести операцию по замене сустава — когда наличие тяжелых сопутствующих заболеваний или иные причины не позволяют выполнить хирургическую операцию по замене сустава, РЧД является самой эффективной и безопасной альтернативой;
    • После операции по замене сустава, если осталась боль — иногда даже успешно проведенная хирургическая операция по замене сустава не приводит к полному исчезновению боли. В этом случае РЧД спинномозгового корешка может существенно облегчить состояние пациента и не допустить формирования хронического болевого синдрома;
    Как проводится радиочастотная денервация спинномозгового корешка

    После стандартного осмотра специалистом-алгологом, дополнительного обследования и диагностики в случае необходимости, принимается решение о проведении радиочастотной денервации.

    • Процедура выполняется амбулаторно. В стерильных условиях врач под контролем рентгена проводит специальные иглы в область задней (чувствительной) вести спинномозгового корешка. После того, как врач убеждается, что кончик иглы находится строго в нужном месте, вводится местный анестетик, чтобы денервация прошла безболезненно. После этого через канал иглы вводится тонкий электрод, который подключается к радиочастотному генератору и кончик иглы нагревается до заданной температуры. Пациент, как правило, не испытывает при этом дискомфорта, самым болезненным моментом процедуры является обычный укол.
    • В некоторых случаях сначала выполняется лечебно-диагностическая блокада для того чтобы определить, насколько методика будет эффективна для данного конкретного случая. В стерильных условиях под контролем рентгенографической системы иглы прецизионно устанавливаются к спинновозговому корешку. Для уменьшения дискомфорта все манипуляции проводятся с применением местной анестезии. После установки игл вводят небольшое количество анестетика, прерывая болевую импульсацию из пораженного сустава.

    Травмы центральной нервной системы —

    Травмы центральной нервной система

    В большинстве случаев, часто встречающихся в нашей стране, дорожно-транспортных происшествий возникают серьезные травмы и повреждения центральной нервной системы. Во многих странах мира травмы центральной нервной системы происходят у детей, подростков и молодых людей и в большинстве случаев которые приводят к летальному исходу или же к инвалидности. Несчастные случаи, большая доля которых приходится на дорожно-транспортные происшествия, а также падения, физические удары или другие виды повреждений могут привести к серьезным травмам головного,  спинного мозга, а также их поддерживающих систем и других структур организма.

    Травмы головы

    Скальпированная травма:

    Если не оказать срочного лечения при мозго-черепной травме головы, это может вызвать кровотечение и позже привести к шоку. Кровотечение, как правило, можно взять под контроль путем наложения перевязочного материала или специальных зажимов, прикрепляемых к коже головы. Образованные на голове, порезы или колото-режущие травмы должны быть закрыты как можно скорее. В случае проникающего перелома костей черепа разрывы тканей скальпа должны быть очищены и обработаны в операционной комнате. Простые порезы кожи головы, тщательным образом должны быть очищены и обработаны. Если рана имеет небольшой диаметр, то выполняется закрытие или соединение ее краев. В случае обширных повреждений, предпочтительным методом является использование микрохирургической техники, благодаря которой возможно наложить швы на область повреждения.

    Травмированную кожу головы, в случае, если она теряет свою функциональность могут быть использованы трансплантаты при помощи которых можно закрыть поврежденный интактный слой надкостницы пациентов. В таких случаях надкостницу перед операцией следует держать во влажном состоянии. В случае отсутствия кровоснабжения внешнего слоя кости в значительной степени будет затруднена его обработка. Любые порезы или скальпированные травмы должны оцениваться или браться под контроль нейрохирургом.

    Переломы черепа

    Переломы черепа классифицируются на следующие виды: перелом без повреждения кожи (закрытый перелом), или в случае повреждения ткани (открытый или сложный перелом), перелом только по одной линии (линейный перелом), перелом с множественными ответвлениями или линями переломов (звездчатый перелом), или фрагментарный (оскольчатый перелом) и/или перелом, при котором края поврежденного сегмента ниже уровня здоровых костей (вдавленные) или обычного уровня (не вдавленные).

    Простые переломы черепа (линейные, звездчатые или местами вдавленные) не требуют специального лечения. Тем не менее, эти повреждения сосудистых каналов или внутричерепных синусов твёрдой мозговой оболочки являются потенциально опасными. В случае разрывов таких каналов может возникнуть эпидуральная или субдуральная гематома. Простые переломы черепа при которых носовые пазухи или сосцевидные отростки, находясь в контакте с воздухом, достигают сосцевидных воздушных ячеек такие переломы определяются как «открытые».

    При компрессионных или вдавленных переломах, может потребоваться хирургическое вмешательство, главным образом направленное на удаление костных фрагментов. В случае отсутствия каких-либо неврологических признаков во время операции должна быть обследована твердая мозговая оболочка и проведена плановая операция по ее восстановлению.

    Открытые переломы черепа требуют хирургического вмешательства. При линейных или звездчатых, (не вдавленных) не депрессорно-открытых переломах поврежденная область после тщательной очистки должна быть обработана и закрыта. В случае серьезных повреждений нижних костей при открытых переломах необходимо провести серьезную операцию с соответствующей обработкой. Твердая оболочка мозга должна исследоваться самым тщательным образом. Для предотвращения риска инфекции или вытекания спинномозговой жидкости (ЦСЖ) необходимо наложить трансплантат из фасции на поврежденную область. После исследования твердой мозговой оболочки и/или мозговой ткани, необходимо подготовка и проведение трепанации черепа, в ходе  которой будут выполнены соответствующие процедуры по открытому перелому.

    У основания перелома могут наблюдаться кровоподтеки (травматические очки) или эффект (ушей летучей мыши). Эти клинические признаки наблюдаются чаще при переломах передней черепной и средней черепной ямки. В этом типе перелома могут наблюдаться поражения изолированных черепных нервов, расположенные на  выходных отверстиях черепно-мозговых нервов. В зависимости от надрыва или отека  лицевой нерв наиболее часто поражается при черепно-мозговых переломах. Большинство поражений лицевого нерва самостоятельно проходят и не требуют какого-либо лечения. С другой стороны, при полном повреждении лицевого нерва требуется серьезное хирургическое вмешательство.

    В случаях с проявлением ринореи или выделений из носа водянистого слизистого секрета необходимо применение лечения. Травматические выделения ЦМЖ, как правило, прекращаются в течение первых от 7 до 10 дней. Такое лечение обязательно должно проводиться в нейрохирургической клинике.

    Проникающие травмы головного мозга (раздавливание):

    Проникающие травы головного мозга образуются в результате замедления, ускорения, вращения или всех перечисленных действий одновременно в связи с нанесенным ударом.   Во время первого удара могут образоваться нейронные и аксональные разрывы, которые представляют собой первичное повреждение.   Осложнения, которые образуются позднее, такие, как интракраниальная гематома, отек мозга, гипоксия, понижение давления, гидроцефалия или эндокринные нарушения,  представляют собой вторичное повреждение. 

    Первичное повреждение мозга, как правило, не сопровождает травмы головы легкой степени, и нейрологический дефицит ограничен, в основном, временной потерей сознания (concussion). С другой стороны, при травмах средней и сильной степени могут наблюдаться типичные reversible или irreversible нейрологические дефициты. Кроме того, травмы такой степени, как правило, сопровождаются вторичным повреждением мозга.

    Удары, которые приводят к первичным повреждениям, могут быть настолько сильными, что способны разорвать капилляры, поверхностные субдуральные вены или эпидуральные артерии и вены, и в результате привести к гематоме в виде внутреннего кровотечения. В результате вазодилатации и нарушения барьера крови-мозга может наступить отек мозга. Ишемия, связанная с низким давлением или с кислородным голоданием, может привести к гибели клеток и к цитотоксическому отеку. Смешивание BOS с кровью может привести к нарушению всасывания BOS и к гидроцефалии. Выброс антидиуретического гормона или diabetes insipidius нарушают баланс жидкости и электролитов, и церебральный отек может усилиться еще больше. Данные изменения – отдельно взятые или совмещенные, могут закончиться повышением ICP.

    После снижения высокого ICP церебрального перфузионного давления  (CPP) может наступить вторичное повреждение мозга. Повышенное интеркраниальное давление – это один из самых важных факторов, влияющих на прогноз при травмах головы. Поэтому необходимо выполнить агрессивное лечение для предотвращения вторичного повреждения мозга, когда падает церебральное перфузионное давление. При возможности, на месте аварии необходимо выполнить ранее вмешательство, проведя контроль дыхательных путей и используя гипервентиляцию.

    Скорая медицинская помощь лежит в основе оценки состояния пострадашего. Несмотря на сложность общей нейрологической оценки больных, которые не реагируют и не кооперируются, некоторые характеристики больных являются критически важными.

    У больных, у которых не наблюдается головная боль, летаргия или фокальный нейрологический дефицит мала вероятность того, что ы результате травмы головы разовьется вторичное осложнение. Визуализационные методы скрининга для асемптоматичных больных, как правило, не выполняются. При этом у больных с фокальным нейрологическим дефицитом или без него, но у которых также имеется выраженность симптомов, следует выполнить компьютерную томографию (КТ).

    Повреждения спинного мозга

    Травматические повреждения спинного мозга, переломы позвоночника, вывихи с переломами, гиперэкстензия в каналах, которые были сужены ранее, могут наблюдаться при интервертебральной герниации дискового материала внутрь канала, при огнестрельных ранениях или ножевых ранениях. Нейрологический дефицит может быть легких и временными, а может быть и серьезным и постоянным. С развитием или без развития комы, при любых травмах головы и мультитравмах следует всегда подозревать перелом или повреждение позвоночника или спинного мозга. Если вначале предположить, что позвоночник нестабилен, больного следует поместить на ровную поверхность до тех пор, пока не будет проведено подробное обследование и диагностика, в данном случае лучше всего подойдут жесткие носилки с фиксацией шеи.

    Клинические заключения при повреждениях позвоночника или спинного мозга: чувствительность позвоночника, потеря силы в конечностях, судороги или парестезия, нарушение дыхания и пониженное давление. Если речь идет о зажатии нервных спинальных окончаний, то в соответствующей миотоме и дерматоме потеря движения и чувствительности проявляется в виде характерной радикулопатии. Если речь идет о зажатии спинного мозга, то могут проявляться различные симптомы, связанные с развивающейся миелопатией

    Полное повреждение ткани выражается в виде полной потери движения и чувствительности ниже уровня функционального повреждения, это проявление полного анатомического или физиологического разреза. Под уровнем повреждения острых разрезов проявляется арефлексия, флаксидность, потеря чувствительности и автономный паралич. При всех порезах выше Т5 постоянно наблюдается сниженное артериальное давление, развивающееся в связи с потерей симпатического васкулярного тонуса.

    Неполные повреждения спинного мозга ниже уровня травмы вместе с утратой ипсилатеральной моторной функции и координационной/вибрационной чувствительности, а также с утратой чувства боли и температурной чувствительностью может наступить синдром Браун Секара. Анатомически, это объясняется полным поперечным поражением спинного мозга. Центральный спинномозговой синдром характеризуется преимущественно парезом рук, в ногах слабость менее выражена, отмечаются разной степени выраженности нарушения чувствительности ниже уровня поражения, задержка мочеиспускания. В отдельных случаях, преимущественно при травме, сопровождающейся резким сгибанием позвоночника, может развиться синдром поражения задних канатиков спинного мозга – выпадение глубоких видов чувствительности.

    Для повреждения спинного мозга (особенно при полном поражении его поперечника) характерны нарушения регуляции функций различных внутренних органов: расстройства дыхания при шейном поражении, парез кишечника, нарушение функции тазовых органов, трофические расстройства с быстрым развитием пролежней.

    В острой стадии травмы часто наблюдаются нарушения сердечно-сосудистой деятельности,   падение   артериального   давления.   При   переломе   позвонков   определенное значение в его распознавании могут иметь внешний осмотр больного и выявление таких изменений, как сопутствующие повреждения мягких тканей, рефлекторное напряжение мышц, резкая болезненность при надавливании на позвонки, наконец, внешняя деформация позвоночника.

    Вместе с этим может наблюдаться непроходимость вздутия желудка, лечение которого  обычно требует проведения назогастрального дренажа. Точно так же, происходит и вздутие мочевого пузыря, которое происходит из-за сжатия мышц мочевого пузыря и тазового дна. Опорожнение мочевого пузыря отрицательно влияет на венозную циркуляцию и может привести к увеличению системной гипотензии нижней полой вены или оказывая серьезно давление на вены малого таза, предотвращает чрезмерное вздутие.

    Если травма спинного мозга выше уровня T5, кровяное давление, как правило, оказывается низким. При этом, образуется денервация симпатической нервной системы, которая вызывает увеличение закупорки вен и ослабление венозной циркуляции.

    Тахикардия является компенсаторной реакцией в ответ на проявление гипотонии и  является обычным явлением при шейном повреждением спинного мозга и брадикардии. Если у пациентов отсутствуют симптомы инфаркта миокарда или риск  возникновения инсульта или паралича из-за других серьезных болезней, такой вид  брадикардии не нуждается в лечении.

    После того, как будет обеспечена гемодинамическая фиксация, необходимо выполнить рентгенограмму позвоночника пациента, который должен неподвижно стоять на специальной фиксирующей позвоночник доске с закрепленными  жестким шейным воротником. Следует убедиться в прочной фиксации, обеспечивающей точность получаемых изображений. Если у пациента имеются множественные травмы и/или он находится в состоянии комы, необходимо получить четкие снимки его позвоночника, на которых полностью будет отображены все сегменты позвоночника. Для более подробного исследования мест переломов можно провести КТ, а также получить осевые и сагиттальные изображения. В случае, если не будут выявлены какие-либо аномалии на рентгенограммах и при этом, если имеется неврологический дефицит на фоне спинного мозга, то для выявления повреждений межпозвоночных дисков или спинальной эпидуральной гематомы после проведения КТ можно провести обследование пациента при помощи МРТ или миелографии.

    Лечение направлено на коррекцию строения позвоночника, на защиту неповрежденной  нервной ткани, на восстановление нервной ткани и обеспечение длительной стабилизации позвоночника. В данном случае, приоритет отдается коррекции и фиксации смещенных позвонков или устранение каких-либо переломов или травм сегментов позвоночника.

    Нарушения смещения позвонков могут практически всегда корректироваться в нейтральном положении при помощи скелетного вытяжения. Для того, чтобы убедиться в правильности построении позвонков довольно часто проводится рентген.

    У пациентов с переломами поясничного отдела позвоночника лечение, прежде всего, начинается с фиксации. При этом, фиксация не настолько тугая по сравнению с  цервикальными переломами. Избегая изгибов, растяжения, вращения, пациент должен неподвижно лежать на плоской кровати. Как правило, наблюдается гораздо меньше системных осложнений, связанных с неврологическим расстройствами, и тем не менее, необходимо проявлять бдительность, чтобы обеспечить неврологическое восстановление.

    Показания к необходимости проведения ранней операции у пациентов с повреждением спинного мозга являются: переломы/смещение, которые не возможно вылечить при помощи закрытых хирургических методов, неврологические нарушения у больных с локальным поражением; проникающие травмы, которые вызывают или не вызывают вытекания ЦМЖ или оказывают серьезное давление на спинной мозг, или же вызывают  повреждения каналов, отображенных с помощью МРТ или миелографии. При открытых ранах, например колото-резаных ранах и огнестрельных травмах, несмотря на то, что позвоночник полностью поврежден, следует очень тщательно промыть и обработать и закрыть места повреждений. их или ушибов. ные место даже.  ли или не очищаются раны и запечатывают. Оправданы причины раннего проведения операции по стабилизации позвоночника. Потому, что это обеспечивает возможность ранней мобилизации и реабилитации пациента. В зависимости от природы и степени повреждения позвоночника могут применяться артроскопические или апостерионые  методы.

    Если восстановление при помощи закрытых методов принесло успешные результаты и была обеспечена фиксация места перелома, то для полного восстановления может потребоваться не менее 3 месяцев использования стабильной внешней иммобилизации.

    Стабильная внешняя иммобилизация также требуется при хирургическом вмешательстве при восстановлении и/или в случаях острой необходимости ее использования. После применения артроскопических или апостерионных пластин достаточным будет использование шейного воротника. При фиксации поясничного отдела позвоночника, опять же, необходимо, по крайней мере в течение 3-х месяцев обеспечивать неподвижность позвоночника при помощи пластиковой куртки или  пластиково-гипсовый фиксатор. Обзорные рентгенограммы на протяжение всего процесса восстановления спинного мозга будут исследоваться с целью контроля позвоночника.

    Если каки-либо функции спинного мозга сохраняются сразу после перенесения травмы, то возможно восстановление некоторых функций с условием, что не существует вторичного повреждения повзоночника и спинного мозга. В случаях с возникновением травм костного мозга, функции, расположенные ниже уровня поражения можно полностью восстановить. Реабилитация таких больных осуществляется в соответствии с их повседневным уходом и профессиональной адаптацией. Долгосрочные проблемы, связанные с уходом кожи и рецидивирующими инфекциями мочевых путей являются причиной преждевременной смерти.

     

    Контроль хирургических краев резекции при органосохраняющем лечении рака молочной железы

    Семиглазов В.Ф.1, Семиглазов В.В.2, Николаев К.С.1, Комяхов А.В.2, Брянцева Ж.В.3

    1 НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава Россиии,
    2 Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ
    3 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Санкт-Петербург, Россия


    В настоящее время продолжаются споры по поводу определения «оптимального» хирургического края при органосохраняющем лечении (ОСЛ) рака молочной железы. Исторически основа данного спора берет начало от оригинальных испытаний, подтверждающих безопасность ОСЛ, и множества противоречивых ретроспективных исследований, пытавшихся за последние 20 лет определить связь между шириной хирургического края и отдаленными результатами.

    Важно понимать, что оценка хирургического края является неточной, и современные лабораторные подходы к оценке краев резекции представляют собой только выборочную оценку краев. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что определение хирургического края при ОСЛ должно быть сделано с учетом биологических особенностей рака молочной железы, взаимосвязи биологии опухоли, адъювантной терапии и отдаленных результатов.

    Достижение консенсуса по вопросам оценки хирургического края при ОСЛ должно быть клинически приоритетным, т.к. дает возможность снизить объем оперативного вмешательства на молочной железе без риска ухудшения отдаленных результатов лечения.

    Ключевые слова: органосохраняющее лечение, рак молочной железы, резекция, хирургический край.


    Введение

    Органосохраняющее лечение (ОСЛ), включающее выполнение секторальной или сегментарной резекции с аксиллярной диссекцией или биопсией сторожевых лимфатических узлов, проведением последующей адъювантной лучевой терапии на молочную железу и системной терапии, стало распространенным подходом к лечению ранних стадий рака молочной железы [1, 2]. Многочисленные исследования показали очень высокую частоту развития местного рецидива (около 20% в течение 5 лет) рака молочной железы у пациентов, у которых не были достигнуты микроскопически чистые («негативные») края резекции при выполнении секторальной резекции, даже при проведении адъювантной лучевой терапии [3].

    Полное хирургическое удаление рака молочной железы с достижением микроскопически чистых краев резекции является важным компонентом органосохраняющего лечения [3]. Продолжаются споры о значимости достижения «широких» микроскопических краев у пациентов, подвергавшихся ОСЛ, с целью улучшения отдаленных результатов и сокращения частоты рецидивов [4].

    Некоторые хирурги стремятся достичь более широких хирургических краев с целью гарантированного удаления остаточной опухоли и улучшения результатов лечения [5]. Однако целью органосохраняющего лечения является сохранение объема и формы молочной железы и по возможности минимизация объема удаленной ткани вокруг опухоли, которая связана с минимальным риском рецидива [3].

    «Оптимальный» хирургический край для удаления опухоли определяют как минимальную ширину нормальной ткани вокруг опухолевого узла, ассоциирующуюся с низкой частотой рецидивов и высокими показателями выживаемости при условии проведения современной адъювантной терапии. Исходя из этого определения, удаление объема ткани больше оптимального не улучшает результаты лечения и может ухудшить косметические результаты, повысить частоту повторных иссечений, затрат, вызвать беспокойство пациентов и отсрочку в адъювантной терапии [6].

    Расстояние от края опухоли до хирургического края резекции («ширина края») во время резекции стало часто обсуждаемым метрическим параметром при лечении рака молочной железы. Тем не менее, нет единого мнения о том, как оптимально использовать этот параметр с целью оптимизации дальнейшего хирургического лечения [7]. Существует необходимость в разработке руководящих принципов в определении оптимального хирургического края при органосохраняющем лечении рака молочной железы.

    Определение оптимального хирургического края имеет важное значение для минимизации избыточного лечения без негативного влияния на показатели выживаемости больных с ранними стадиями рака молочной железы. На сегодняшний день нет проспективных рандомизированных исследований, непосредственно касающихся влияния измеренной ширины краев резекции на результаты при органосохраняющем лечении по поводу инвазивного рака молочной железы или протокового рака in situ (DCIS).

    В работе Gromyer и соавт. (2013) были рассмотрены фактические данные взаимосвязи между статусом краев резекции и результатами органосохраняющего лечения. Эти данные следует рассматривать с особой осторожностью, учитывая ограниченность существующих подходов к оценке краев резекции, наличие других клинических и биологических факторов, которые оказывают влияние на клинические исходы, а также факторов, связанных с остаточной опухолью после ее удаления.

    Таблица 1. Рандомизированные исследования, сравнивающие отдаленные результаты
    мастэктомии и секторальной резекции с последующей лучевой терапией.

    Исследование Требование к краям резекции
    при лампэктомии
    Период наблюдения
    (годы)
    Общие различия в показателях выживаемости
    Jacoson, 1995 [33] Объем удаленной опухоли 10 NS
    Arriogada, 1996 [34] Ширина краев резекции 2 см 14 NS
    Fisher, 2002 [2] Гистологически негативные края резекции 20 NS
    Van Dongen, 2000 [35] Объем удаленной опухоли * 13 NS
    Veronesi, 2002 [36] Ширина крае в резекции 2–3 см, кожа, фасция 20 NS
    Сокращения: NS – недостоверно, * – В целом, повторное иссечение применялось только в случае микроскопически определяемой (т.е. пальпируемой) опухоли.

    Инвазивный рак молочной железы

    В таблице 1 приведены критерии хирургического края резекции, используемые исследователями в крупных рандомизированных испытаниях, которые стали основой современных принципов органосохраняющего лечения. Эти исследования значительно варьируют в определении минимальных критериев хирургического края резекции. Все исследования, проведенные в 1970-х и 1980-х годах, требовали по крайней мере полное удаление опухоли во время выполнения секторальной резекции. Они показали, что пациенты, перенесшие ОСЛ, имеют сопоставимые показатели общей выживаемости по сравнению с пациентами, подвергшимся мастэктомии.

    Только в исследовании NSAP-06 [2] регистрировали ширину края резекции в операционных препаратах после секторальной резекции, но наличие только негативных краев резекции было достаточным критерием включения в исследование. Анализ результатов этих исследований показал, что различия в хирургических краях и, в частности, ширина хирургического края не являются факторами, определяющими выживаемость больных, перенесших ОСЛ по поводу инвазивного рака молочной железы.

    После публикации проспективных исследований было проведено много ретроспективных исследований, изучавших понятие «близкий» край резекции и влияние эффекта «близких» краев резекции на отдаленные результаты [8]. В этих работах понятие «близкого» края различалось и определялось в каждом отдельном испытании (например, <1 мм или <2 мм). В некоторых исследованиях было показано, что при «близких» краях резекции частота рецидива схожа с теми больными, у которых отмечались «позитивные» края резекции [9].

    Другие исследователи получили промежуточные результаты при близких краях резекции по сравнению с «позитивными» и «негативными». В ряде работ было показано, что «близкие» края по сравнению с широкими чистыми краями не оказывают никакого влияния на показатели безрецидивной выживаемости. Эта неопределенность побудила многих хирургов выполнять повторные резекции при «близких» краях в целях снижения угрозы местного рецидива (или улучшения показателей безрецидивной выживаемости). Указанные диапазоны местных рецидивов в течение 5 лет при чистых краях, близких краях и позитивных краях составили 2–3%, 2–8% и 10–25% соответственно [8].

    Недавно сообщено о результатах мета-анализа 21 исследования по изучению взаимосвязи между статусом краев резекции и исходами для пациентов, подвергшихся органосохраняющему лечению по поводу инвазивного рака молочной железы [10]. Авторы показали, что несмотря на то, что увеличение ширины края резекции имеет слабую корреляцию с риском местного рецидива, эффект смягчается, когда вносятся коррективы при проведении адъювантной гормональной и лучевой терапии. Авторы приходят к выводу, что выбор широких краев резекции по сравнению с более узкими для достижения чистых краев резекции вряд ли имеет дополнительное преимущество при долгосрочном местном контроле после органосохраняющего лечения [10].

    Дуктальная карцинома in situ

    В двух крупных рандомизированных исследованиях у больных, получавших лучевую терапию после выполнения секторальной резекции по поводу DCIS (NSAP 17 и NSAP 24), края резекции были определены как патологически позитивные или негативные (т. е. опухоль не окрашивалась чернилами) [11]. В этих испытаниях была продемонстрирована низкая частота локальных рецидивов среди больных, получивших лучевую терапию, а самая низкая частота рецидивов была отмечена у пациентов с негативными краями резекции. В другом большом рандомизированном исследовании по лучевой терапии после выполнения секторальной резекции по поводу DCIS (EORTC 10853) позитивные хирургические края резекции были определены как расстояние от опухоли до края резекции, равное 1 мм или менее [12]. В данном исследовании при многовариантом анализе негативный статус краев резекции и проведение лучевой терапии были связаны со снижением риска местных рецидивов. У пациентов с позитивными краями резекции 10-летняя частота местных рецидивов достигала 39% без лучевой терапии и 24%, если она проводилась.

    В исследовании Rudloff и соавт. (2010) сообщалось о ретроспективной группе из 294 пациентов, подвергшихся секторальной резекции по поводу DCIS с последующей лучевой терапией или без нее при среднем 11-летнем периоде наблюдения [13]. В этой группе был показан более высокий риск рецидива у пациентов с узкими (<1 мм) краями резекции. Десятилетняя частота местных рецидивов у пациентов, не получавших лучевую терапию, равнялась 42, 27 и 21% при ширине краев резекции менее 1 мм, от 1 до 9 мм и 10 мм или более соответственно. Было также продемонстрировано снижение частоты местных рецидивов у всех пациентов, получавших адъювантную лучевую терапию.

    В мета-анализе данных на 4660 пациентов, получивших органосохраняющее лечение по поводу DCIS (секторальная резекция и адъювантная лучевая терапия), была продемонстрирована значительно более высокая частота рецидивов у пациентов с позитивными краями резекции, чем у пациентов с близкими или негативными краями резекции (р<0,01) [14]. Кроме того, при рассмотрении конкретных пороговых значений краев резекции при DCIS авторы установили пороговое значение, равное 2 мм. При размерах краев резекции более 2 мм отмечена незначительная дополнительная выгода в снижении частоты местных рецидивов.

    Различия в определении «оптимальных» краев резекции и частоты повторных резекций при органосохраняющем лечении

    В течение многих лет определение оптимального края резекции при ОСЛ является областью споров и дискуссий среди специалистов по лечению рака молочной железы [4, 8]. На сегодняшний день не существует единого консенсуса в определении оптимальных краев резекции. Имеются различные точки зрения среди радиологов и хирургов-онкологов, а также данных, приводимых врачами Северной Америки и Европы. В работе А. Taghian с соавт. (2005) сообщалось о результатах исследования, в котором были изучены подходы к хирургическим краям резекции при органосохраняющем лечении среди 1137 радиологов [5]. У респондентов были отмечены существенные различия в определении понятий «негативный» и «близкий» край резекции. Также отмечены значительные различия в ответах среди врачей Северной Америки и Европы. Более 50% респондентов считают «негативным» краем резекции при органосохраняющем лечении расстояние более 1 мм от окрашенных чернилами краев операционного материала. Были отмечены также различия в отношении рекомендаций для повторного иссечения краев резекции.

    В нескольких исследованиях отмечались существенные различия между хирургами-онкологами в отношении их рекомендаций для повторного иссечения краев резекции как составной части органосохраняющего лечения. lair и соавт. (2009) проанализировали результаты исследования с участием 351 хирургов-онкологов в отношении минимально допустимой ширины краев резекции [15]. Авторы обнаружили существенные различия в рекомендациях относительно допустимой ширины хирургических краев как для инвазивного рака, так и для протокового рака in situ (DCIS). 65% хирургов считают приемлемой шириной краев резекции расстояние 2 мм или более, хотя 35% рассматривали приемлемой ширину края менее 2 мм. Аналогично, в исследовании Azu с соавт. (2010) обнаружены значительные различия в рекомендациях относительно безопасного края резекции. Более того, узкоспециализированные хирурги-онкологи рекомендовали менее широкие допустимые хирургические края [16]. Таким образом, в данных исследованиях были предложены значительные изменения в существующей практике для контроля хирургических краев при органосохраняющем лечении как инвазивного рака, так и DCIS молочной железы.

    Несколько последних исследований показали существенные различия в частоте повторных резекций после секторальной резекции по поводу рака молочной железы в разных больницах и регионах. В исследовании McCahill с соавт. (2012) сообщалось о 2286 пациентах, подвергшихся секторальной резекции, 23% из которых потребовалось дополнительное оперативное вмешательство (повторная резекция) [7]. В этом исследовании различие в частоте повторных резекций было отмечено у пациентов с негативными патоморфологическими краями резекции. Оно составило от 1,7 до 20,9%. Хотя 47,9% пациентов с чистыми краями, но с шириной края резекции менее 1 мм подверглись повторному иссечению, только 20,2% пациентам с шириной краев резекции от 1,0 до 1,9 мм было выполнено повторное иссечение краев. Аналогично, в исследовании R. Jeevan с соавт. (2012) сообщалось о существенных различиях в частоте повторных резекций после секторальной резекции по поводу рака молочной железы среди специалистов Англии [17].

    Микроскопическая остаточная опухоль в молочной железе после органосохраняющих операций

    В классических исследованиях Rosen с соавт. (1975) выполняли моделированные секторальные резекции на удаленных операционных препаратах от пациентов, которым была выполнена мастэктомия по поводу предполагаемого монофокального рака молочной железы [18]. В результате исследования у значительного числа пациентов была обнаружена остаточная карцинома (in situ и инвазивная) в других квадрантах молочной железы. Вероятность обнаружения остаточной опухоли в других квадрантах молочной железы повышалась с увеличением размера первичной опухоли. У больных с опухолями менее 2 см остаточная опухоль в других квадрантах отмечалась в 26%, тогда как у пациентов с размером первичной опухоли более 2 см остаточную опухоль в других квадрантах наблюдали в 38%.

    В нескольких недавно выполненных исследованиях были проанализированы предикторы остаточной опухоли, которые могут быть полезны в клинической практике в отношении повторных резекций. Молодой возраст, экстенсивный внутрипротоковый компонент (EIC) и трижды негативный фенотип (ER-, PR-, HER2-) были связаны с повышенным риском наличия остаточной опухоли после секторальной резекции при инвазивном раке молочной железы [19]. Другие исследования показали, что такие факторы, как размер опухоли, высокая степень гистологической злокачественности и степень вовлечения в опухолевый процесс краев резекции повышали риск выявления остаточной опухоли во время повторных резекций [20]. Факторами, повышающими вероятность выявления остаточной опухоли после секторальной резекции при DCIS, являлись наличие комедонекроза, мультифокальность, ширина края резекции и размер первичной опухоли [21].

    Ограничения патоморфологической оценки краев резекции

    Существуют практические ограничения патоморфологической оценки краев резекции, которые должны быть оценены при обсуждении «оптимального» хирургического края после секторальной резекции и при принятии тех или иных клинических решений. В настоящее время нет стандартизированного подхода к патоморфологической оценке хирургических краев резекции [22]. Важно понимать, что все технические методы оценки основаны на выборочном исследовании краев резекции [6], а патологи, как правило, не подвергают микроскопическому исследованию препараты ткани из всех краев резекции [22]. Обработка препаратов ткани, их исследование и техника оценки краев также влияет на результаты исследования [23]. Таким образом, соблюдение строгих клинических алгоритмов, основанных исключительно на измерении ширины краев резекции, не кажется клинически оправданным. Также представляется важным разработка единого стандарта патоморфологической обработки препаратов операционного материала и его анализа, что в конечном итоге приведет к более четкому определению взаимосвязи между краями резекции и отдаленными результатами.

    Роль адъювантной терапии в снижении риска местных рецидивов после органосохраняющих операций

    В нескольких сообщениях было показано снижение частоты местных рецидивов после органосохраняющего лечения в течение продолжительного времени, что, вероятно, связано с достижениями адъювантной терапии рака молочной железы [24]. Caioglu (2005) продемонстрировал снижение частоты местных рецидивов на протяжении длительного времени, что было связано как с высокой частотой негативных краев резекции, так и с применением адъювантной гормоно- и химиотерапии (р=0.001) [24]. В «старых» исследованиях была также показана связь между адъювантной гормонотерапией, химиотерапией и снижением частоты местных рецидивов у пациентов, перенесших органосохраняющее лечение [25, 26]. Среди пациентов с HER2-позитивными опухолями адъювантное применение трастузумаба в комбинации с химиотерапией было связано со снижением частоты местно-регионарных рецидивов [27].

    Дополнительное облучение ложа опухоли (oost) также играет определенную роль в оптимизации локального контроля после органосохраняющего лечения. В исследовании EORTC 22881-10882 [28] было продемонстрировано снижение частоты местных рецидивов у пациентов, которые получили дополнительное облучение ложа опухоли после адъювантной лучевой терапии всей молочной железы (6,2%) по сравнению с больными, получившими только облучение всей молочной железы (10,2%).

    Влияние биологических особенностей опухоли на частоту местных рецидивов

    Хотя наличие опухоли в окрашенных краях резекции явно связано с высокой частотой местных рецидивов, как индивидуальные характеристики пациента, так и биологические особенности опухоли также связаны с повышением частоты местных рецидивов у пациентов, подвергавшихся органосохраняющему лечению. Индивидуальные характеристики пациента лежат в основе биологии опухоли, и степень их влияния на отдаленные результаты не уменьшается благодаря широким хирургическим краям резекции [4].

    Молодой возраст пациента, экстенсивный внутрипротоковый компонент (EIC), базальный фенотип, HER2-позитивные опухоли, опухоли высокой степени гистологической злокачественности и лимфоваскулярная инвазия связаны с более высоким риском рецидива у пациентов, перенесших органосохраняющее лечение [29]. В недавних исследованиях были выявлены профили генной экспрессии, которые связаны с повышенным риском местно-регионарного рецидива рака молочной железы у пациентов, перенесших органосохраняющее лечение по поводу эстроген-рецептор-положительного инвазивного рака молочной железы [30]. Биологические характеристики, такие как степень гистологической злокачественности опухоли, размер и наличие комедонекроза являются важными при прогнозировании рецидивов у больных дуктальной карциномой in situ (DCIS) [31].

    Последние достижения в области геномного секвенирования опухолей молочной железы у человека позволили выделить четыре биологические подтипа рака молочной железы, вызванных различными генетическими и эпигенетическими нарушениями [32]. Эти исследования демонстрируют возможность влияния на приемлемые критерии хирургических краев для каждого из этих подтипов.

    Следовательно, и другие признаки (помимо измерения хирургических краев резекции) являются важными факторами риска рецидива, свидетельствуя о необходимости учета биологии опухоли и выбора адекватного системного лечения в оптимизации ОСЛ рака молочной железы.

    Выводы

    • Отмечаются значительные разногласия в клинической практике относительно контроля хирургических краев и частоты повторных иссечений после органосохраняющей операции по поводу рака молочной железы.
    • Достижение патоморфологически негативных краев резекции должно быть основной целью органосохраняющей операции при инвазивном раке молочной железы.
    • Проведение адъювантной лучевой и химиотерапии снижает частоту местных рецидивов рака молочной железы.
    • Решения о повторном хирургическом иссечении краев с целью достижения широких краев резекции должны приниматься не только на основании ширины краев резекции, но и с учетом биологических особенностей опухоли и других факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

    Литература/References

    1. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Палтуев Р.М. Биологическое обоснование планирования лечения рака молочной железы. Врач, 2012; 11: 2–4.
    2. Semiglazov VF, Semiglazov VV, Paltuev RM. iological asis of treatment planning for reast cancer. Vrach, 2012; 11: 2–4.
    3. Fisher , Anderson S, ryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive reast cancer. N Engl J Med, 2002; 347: 1233–41.
    4. Klimerg VS, Harms S, Korourian S. Assessing margin status. Surg Oncol, 1999; 8: 77–84.
    5. Morrow M, Harris JR, Schnitt SJ. Surgical margins in lumpectomy for reast cancer-igger is not etter. N Engl I Med. 2012; 367: 79–82.
    6. Taghian A, Mohiuddin M, Tagsi R, et al. Current perceptions regarding surgical margin status after reast-conserving therapy: results of a survey. Ann Surg, 2005; 241: 629–39.
    7. Ananthakrishnan P, alci FL, Crowe JP. Optimizing surgical margins in reast conservation. Int J Surg Oncol, 2012; 2012: 585–670. Epu 2012 Dec 9.
    8. McCahill LE, Single RM, Aiello owles EJ, et al. Variaility in reexcision following reast conservation surgery. JAMA, 2012; 307: 467–75.
    9. Singletary SE. Surgical margins in patients with early-stage reast cancer treated with reast conservation therapy. Am J Surg, 2002; 184: 383–93.
    10. Smitt MC, Nowels KW, Zdelick MJ, et al. The importance of the lumpectomy surgical margin status in long-term results of reast conservation. Cancer, 1995; 76: 259–67.
    11. Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, et al. Meta-analysis of the impact of surgical margins on local recurrence in women with early-stage invasive reast cancer treated with reast-conserving therapy. Eur J Cancer, 2010; 46: 3219–32.
    12. Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher , et al. Long-term outcomes of invasive ipsilateral reast tumor recurrences after lumpectomy in NSAP — 17 and — 24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst, 2011; 103: 478–88.
    13. Julien JP, ijker N, Fentiman IS, et al. Radiotherapy in reast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC reast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet, 2000; 355: 528–33.
    14. Rudloff U, rogi E, Reiner AS, et al. The influence of margin width and volume of disease near margin on enefit of radiation therapy for women with DCIS treated with reast-conserving therapy. Ann Surg, 2010; 251: 583–91.
    15. Dunne C, urke JP, Morrow M, et al. Effect of margin status on local recurrence after reast conservation and radiation therapy for ductal carcinoma in situ. Clin Oncol, 2009; 27: 1615–20.
    16. lair SL, Thompson K, Rococco J, et al. Attaining negative margins in reast-conservation operations: Is there a consensus among reast surgeons? J Am Coll Surg, 2009; 209: 608–13.
    17. Azu M, Arahamse P, Katz SJ, et al. What is an adequate margin for reast-conserving surgery? Surgeon attitudes and correlates. Ann Surg Oncol, 2010; 17: 558–63.
    18. Jeevan R, Cromwell DA, Trivella M, et al. Reoperation rates after reast conserving surgery for reast cancer among women in England: retrospective study of hospital episode statistics. MJ, 2012; 345: e4505.
    19. Rosen PP, Fracchia AA, Uran JA, et al. «Residual» mammary carcinoma following simulated partial mastectomy. Cancer, 1975: 35: 739–47.
    20. Wazer DE, Schmidt-Ullrich RK, Ruthazer R, et al. The influence of age and extensive intraductal component histology upon reast lumpectomy margin assessment as a predictor of residual tumor. Int J Radiat Oncol iol Phys, 1999; 45: 885–91.
    21. Cellini C, Holleneck ST, Christos Р, et al. Factors associated with residual reast cancer after re-excision for close or positive margins. Ann Surg Oncol, 2004; 11: 915–20.
    22. Ratanawichitrasin A, Ryicki LA, Steiger E, et al. Predicting the likelihood of residual disease in women treated for ductal carcinoma in situ. J Am Coll Surg, 1999; 188: 17–21.
    23. Morrow M. reast conservation and negative margins: how much is enough? reast, 2009; 3: S84–6.
    24. Graham RA, Homer MJ, Katz J, et al. The pancake phenomenon contriutes to the inaccuracy of margin assessment in patients with reast cancer. Am I Surg, 2002; 184: 89–93.
    25. Caioglu N, Hunt KK, uchhotz ТА, et al. Improving local control with reast-conserving therapy: a 27-year single-institution experience. Cancer 2005; 104: 20–9.
    26. Fisher , Dignam J, ryant J, et al. Five versus more than five years of tamoxifen therapy for reast cancer patients with negative lymph nodes and estrogen receptor-positive tumors. J Natl Cancer Inst, 1996; 88: 1529–42.
    27. Fisher , Dignam J, Mamounas EP, et al. Sequential methotrexate and fluorouracil for the treatment of node-negative reast cancer patients with estrogen receptor-negative tumors: eight-year results from National Surgical Adjuvant reast and owel Project (NSAP) -13 and first report of findings from NSAP -19 comparing methotrexate and fluorouracil with conventional cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil. J Clin Oncol, 1996; 14: 1982–92.
    28. Piccart-Gehart MJ, Procter M, Leyland-Jones , et al. Trastuzuma after adjuvant chemotherapy in HER2-positive reast cancer. N Engl J Med, 2005; 353: 1659 –72.
    29. artelink H, Horiot JC, Poortmans PM, et al. Impact of a higher radiation dose on local control and survival in reast-conserving therapy of early reast cancer: 10-year results of the randomized oost versus no oost EORTC 22881-10882 trial. J Clin Oncol, 2007; 25: 3259–65.
    30. Nguyen PL, Taghian AG, Katz MS, et al. reast cancer sutype approximated y estrogen receptor, progesterone receptor, and HER-2 is associated with local and distant recurrence after reast-conserving therapy. J Clin Oncol, 2008; 26: 2373–8.
    31. Nuyten DS, Kreike , Hart AA, et al. Predicting a local recurrence after reast-conserving therapy y gene expression profiling. reast Cancer Res, 2006; 8: R62.
    32. Early Вreast Cancer Trialists’ Collaorative Group, Correa C, McGale P, et al. Overview of the randomized trials of radiotherapy in ductal carcinoma in situ of the reast. J Natl Cancer Inst Monogr, 2010; 2010: 162–77.
    33. Cancer Genome Atlas Network. Comprehensive molecular portraits of human reast tumours. Nature, 2012; 490: 61–70.
    34. Jacoson JA, Danforth DN, Cowan KH, et al. Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II reast cancer. N Engl J Med, 1995; 332: 907–11.
    35. Arriagada RMG, Rochard F, et al. Conservative treatment versus mastectomy in early reast cancer: Patterns of failure with 15 years of follow-up data. Institut Gustave-Roussy reast Cancer Group. J Clin Oncol, 1996; 14: 1558–64.
    36. van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, et al. Long-term results of a randomized trial comparing reast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst, 2000; 92: 1143–50.
    37. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing reast-conserving surgery with radical mastectomy for early reast cancer. N Engl J Med, 2002; 347: 1227–32.

    Паратиреоидный гормон, интактный: исследования в лаборатории KDLmed

    Паратиреоидный гормон (ПТГ) – полипептидный гормон, который синтезируется паращитовидными железами и играет важную роль в регуляции уровня кальция и фосфора в организме.

    Синонимы русские

    Паратгормон, паратирин, ПТГ.

    Синонимы английские

    Parathyroid hormone, intact PTH, parathormone, parathyrin.

    Метод исследования

    Иммунохемилюминесцентный анализ.

    Единицы измерения

    Пг/мл (пикограмм на миллилитр).

    Какой биоматериал можно использовать для исследования?

    Венозную кровь.

    Как правильно подготовиться к исследованию?

    • В течение суток до сдачи крови не употреблять алкоголь, а также лекарственные препараты (по согласованию с врачом).
    • Не есть 12 часов перед анализом.
    • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до анализа.
    • Не курить 3 часа до анализа.

    Общая информация об исследовании

    Паратиреоидный гормон (ПТГ) вырабатывается паращитовидными железами, расположенными попарно на задней поверхности каждой из долей щитовидной железы. Интактный ПТГ (цельная молекула гормона) состоит из 84 аминокислот, имеет короткий период полужизни (около четырех минут) и является главной биологически активной  формой гормона. У его N- и C-терминальных фрагментов период существования более длительный, их активность и метаболизм изучаются.

    ПТГ играет важную роль в регуляции фосфорно-кальциевого обмена и обеспечивает поддержание стабильной концентрации кальция и фосфора во внеклеточной жидкости. Уровень ПТГ тесно связан с количеством кальция, витамина D, фосфора, кальция, магния в организме, регуляция его секреции осуществляется по принципу обратной связи. При снижении концентрации кальция в крови (гипокальциемии) выделение ПТГ паращитовидными железами усиливается, а при повышении (гиперкальциемии) – наоборот, снижается. Данные механизмы направлены на поддержание стабильного уровня кальция в крови. Повышение ПТГ способствует активации остеокластов, резорбции костной ткани и высвобождению кальция из костей, усиливает всасывание кальция из кишечника, задерживает выделение кальция почками и ингибирует обратную реабсорбцию фосфора. Антагонистом ПТГ является гормон кальцитонин, секретируемый С-клетками щитовидной железы. В норме при достижении нормальной концентрации кальция в крови продукция ПТГ снижается.

    При патологии и избыточном синтезе ПТГ (гиперпаратиреозе) развивается гиперкальциемия, гиперфосфатурия, генерализованный остеопороз, кальцификация сосудов, поражение слизистой желудочно-кишечного тракта. Недостаточная секреция ПТГ (гипопаратиреоз) сопровождается гипокальциемией и гиперфосфатемией, может привести к судорогам, тетании.

    Важно одновременно оценивать уровень свободного, или ионизированного, кальция в крови и ПТГ с учетом клинических проявлений и результатов других лабораторных и инструментальных исследований, это позволяет провести дифференциальную диагностику очень схожих патологических состояний и разработать правильную тактику лечения. 

    Для чего используется исследование?

    • Для оценки функции паращитовидных желез.
    • Чтобы выяснить причины гипо- или гиперкальциемии, нарушений кальциевого обмена.
    • Для дифференциальной диагностики первичного, вторичного и третичного гиперпаратиреоза.
    • Для диагностики гипопаратиреоза.
    • Для мониторинга пациентов с хроническим нарушением обмена кальция.
    • Чтобы оценить эффективность лечения патологии паращитовидных желез и их оперативного удаления при новообразованиях.

    Когда назначается исследование?

    • При изменении уровня кальция в крови (гипер- или гипокальциемии).
    • При симптомах гиперкальциемии (усталость, тошнота, боли в животе, жажда) или гипокальциемии (боли в животе, мышечные судороги, покалывание в пальцах).
    • При изменении размеров и структуры паращитовидных желез по данным инструментальных методов (например, КТ).
    • При лечении нарушений кальциевого обмена.
    • При новообразованиях паращитовидных желез, а также сразу после их хирургического удаления.
    • При остеопорозе и изменениях структуры костной ткани.
    • При хронических заболеваниях почек и сниженной скорости клубочковой фильтрации.

    Что означают результаты?

    Референсные значения

    Возраст

    Референсные значения

    Меньше 15 лет

    12 — 97 пг/мл

    15-23 года

    11 — 72 пг/мл

    23-70 лет

    9,5 — 75 пг/мл

    Больше 70 лет

    4,7 — 114 пг/мл

    Уровень ПТГ оценивается совместно с уровнем кальция крови.

    Нормальный уровень ПТГ при низком кальции в крови – признак гипопаратиреоза (недостаточного синтеза ПТГ паращитовидными железами). Высокий ПТГ и повышенная концентрация кальция в крови указывают на гиперпаратиреоз.

    Причины повышения уровня паратиреоидного гормона

    • Гипокальциемия (при нормальной функции паращитовидных желез уровень ПТГ повышается в целях мобилизации кальция из депо и повышения его абсорбции).
    • Первичный гиперпаратиреоз (сопровождается повышением уровня кальция и кальцитонина, уровень фосфора в крови нормальный или сниженный):
      • гиперплазия паращитовидных желез,
      • аденома или рак паращитовидных желез.
    • Вторичный гиперпаратиреоз (концентрация кальция в крови нормальная или сниженная, уровень кальцитонина снижен):
      • хроническая почечная недостаточность,
      • дефицит витамина D и кальция,
      • синдром мальабсорбции.
    • Третичный гиперпаратиреоз (автономно функционирующая аденома паращитовидной железы при длительном вторичном гиперпаратиреозе).
    • Псевдогипопаратиреоз (синдром Олбрайта, наследственная остеодистрофия) – резистентность тканей к воздействию ПТГ.
    • Множественная эндокринная неоплазия (МЭН-синдром).
    • Синдром Золлингера – Эллисона.
    • Хроническая почечная недостаточность.
    • Почечная гиперкальциурия.
    • Рахит.
    • Эктопическая продукция ПТГ (например, при раке почки, раке легких).
    • Метастазы в костях.
    • Лактация.
    • Беременность.

     Причины снижения уровня паратиреоидного гормона

    • Гиперкальциемия (снижение ПТГ при нормальной функции паращитовидных желез способствует уменьшению концентрации кальция в крови).
    • Первичный гипопаратиреоз (недостаточная функция паращитовидных желез).
    • Вторичный гипопаратиреоз (например, осложнение хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, состояние после удаления паращитовидных желез).
    • Избыток витаминов A и D.
    • Идиопатическая гиперкальциемия.
    • Аутоиммунные заболеваниями с образованием аутоантител к рецепторам кальция.
    • Болезнь Вильсона – Коновалова, гемохроматоз.
    • Базедова болезнь, тяжелый тиреотоксикоз.
    • Дефицит магния.
    • Миеломная болезнь.
    • Саркоидоз.

    Что может влиять на результат?

    • Употребление молока до исследования может привести к заниженным показателям ПТГ.
    • Повышение ПТГ наблюдается в период беременности и лактации.
    • Ложное снижение ПТГ отмечается при молочно-щелочном синдроме (болезни Бернетта).
    • Введение радиоизотопных препаратов за неделю до исследования искажает результат теста.
    • Лекарственные препараты, повышающие уровень ПТГ в крови: фосфаты, диуретики, литий, рифампицин, фуросемид, изониазид, стероиды, тиазидные или противосудорожные препараты.
    • Снижают уровень ПТГ циметидин, пропанодол.
    • Уровень ПТГ подвержен циркадным ритмам и в норме изменяется в течение дня, достигая максимума к 14-16 часам и базального значения к 8 часам утра.

    Важные замечания

    • Кровь для анализа рекомендуется брать около 8 часов утра, когда уровень ПТГ в крови минимальный.
    • Уровень ПТГ обязательно оценивается совместно с концентрацией кальция в крови. При изменении уровня паратгормона в крови рекомендовано дообследование для уточнения этиологии процесса.
    • Повышение ПТГ увеличивает риск гиперкальциурии и мочекаменной болезни, остеопороза, почечной недостаточности и гипертонии.

    Также рекомендуется

    Кто назначает исследование?

    Эндокринолог, терапевт, онколог, ревматолог, ортопед, травматолог.

    Литература

    1. Fischbach F. T., Dunning M. B. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 8th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 1344 p.
    2. Practical Endocrinology and Diabetes in Children. 2nd ed./ Joseph E. Raine and others. Blackwell Publishing, 2006:  247 p.
    3. Wilson D. McGraw-Hill Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 1st Ed.  Normal, Illinois, 2007: 666 p.

    Initact Model для количественной оценки функциональной селективности

    , 1 , 2 , , 2 , 2 2 1 2 и 1

    Xiao ZHU

    1 Otago Pharmacometrics Group, Школа аптеки, Университет Отаго, Данидин, Новый Зеландия

    David B. Finlay

    2 Кафедра фармакологии и клинической фармакологии, Факультет медицинских и медицинских наук, Оклендский университет, Окленд, Новая Зеландия

    Мишель Гласс

    2 Кафедра фармакологии и клинической фармакологии Факультет медицины и здравоохранения, Оклендский университет, Окленд, Новая Зеландия

    Стивен Б.Duffull

    1 Otago Pharmacometrics Group, Факультет фармакологии, Университет Отаго, Данидин, Новая Зеландия

    1 Otago Pharmacometrics Group, Факультет фармакологии, Университет Отаго, Данидин, Новая Зеландия

    2 Фармакология и клиническая фармакология, Факультет медицинских и медицинских наук, Оклендский университет, Окленд, Новая Зеландия

    Автор, ответственный за переписку.

    Поступила в редакцию 18 мая 2018 г.; Принято 4 января 2019 г.

    Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате при условии, что вы укажете первоначальных авторов и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье включены в лицензию Creative Commons для статьи, если иное не указано в кредитной строке материала.Если материал не включен в лицензию Creative Commons статьи, а ваше предполагаемое использование не разрешено законом или превышает разрешенное использование, вам необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Abstract

    Лиганд, который действует на рецептор-мишень для активации определенных множественных сигнальных путей с активностью, отличной от активности других лигандов, называется смещением лиганда .Количественная оценка смещения лиганда основана на применении операционной модели к каждому пути отдельно и последующем расчете метрики смещения лиганда (ΔΔ logR ). Этот подход предполагает независимость между различными путями и приводит к распространению ошибки в расчетах. Здесь мы предлагаем модель, основанную на полумеханизме, которая обеспечивает селективность рецепторов по всем путям одновременно (называемая «целостная операционная модель»). Сила интактной модели для обнаружения предвзятости лиганда была оценена с помощью стохастических оценочных исследований моделирования.Он также был применен к двум примерам: (1) противоположные эффекты передачи сигналов Gi/Gs α2-адренергических рецепторов и (2) одновременное измерение высвобождения арахидоновой кислоты и накопления инозитолфосфата после активации рецептора 5-HT 2C . Интактная операционная модель продемонстрировала большую способность обнаруживать смещение лиганда при моделировании. В приложениях это обеспечивало более высокую точность оценки и идентифицировало необъективные лиганды, которые не учитывались при анализе традиционными методами. Проблемы, выявленные в обоих примерах, могут привести к различным интерпретациям данных.Неповрежденная операционная модель может прояснить более глубокое понимание основных механизмов функциональной избирательности.

    Введение

    Различные лиганды могут по-разному активировать несколько сигнальных путей при соединении с одним рецептором. Эта особенность называется функциональной селективностью 1 . Этот сложный фармакологический процесс включает несколько биологических стадий, таких как связывание с рецептором и активация ряда внутриклеточных сигнальных путей.Для описания этого явления были приняты упрощенные модели, в которых каждый путь рассматривается независимо 2 , 3 .

    В современной практике наиболее часто используемой упрощенной моделью является операционная модель, предложенная в 1983 г. Блэком и Леффом 4 . При таком подходе операционная модель применяется отдельно к каждому маршруту 5 . Поскольку известно, что пути связаны биологически, это представляет собой упрощение, предполагая, что пути независимы.В терминах моделирования это можно было бы описать как маргинальная , и поэтому мы обозначаем это как «маргинальную операционную модель». Когда операционная модель применяется изолированно, составной параметр R (коэффициент преобразования; отношение коэффициента преобразования τ и функциональное сходство K A ) получается для количественной оценки действие лиганда на один путь. Смещение лиганда (относительное предпочтение лиганда для определенного пути) затем вычисляется в апостериорном анализе , где коэффициент трансдукции лиганда нормализуется к коэффициенту референтного лиганда, чтобы учесть систематическую погрешность и погрешность наблюдения 6 .Это дает нормализованный коэффициент преобразования Δ logR . Это значение затем дополнительно нормализуется таким образом, что коэффициент трансдукции лиганда для одного пути связан с его Δ logR для второго пути. Этот второй этап нормализации обеспечивает широко сообщаемый показатель смещения лиганда, ΔΔ logR . Вычисление этой метрики для данного лиганда в нескольких парных сравнениях путей позволит сформулировать характерный профиль смещений (предпочтений) в диапазоне интересующих путей, и эти смещения часто отображаются в виде диаграммы радара 7 .

    Использование маргинальной операционной модели предполагает, что каждый сигнальный путь является независимым. Это исключает понимание функциональной селективности из наблюдаемых явлений, таких как естественная корреляция значений лиганда C 50 в различных путях. Кроме того, существует распространение ошибок, связанных с требуемой апостериорной манипуляцией с параметрами, когда маргинальная операционная модель используется в качестве основы для определения смещения лиганда из-за необходимости двух последовательных шагов нормализации.

    Чтобы отразить связи между различными сигнальными путями, была введена основанная на механизмах модель с тремя состояниями 8 . В рамках этой модели равновесия связаны между различными конформационными состояниями рецепторов, и существует взаимное истощение этих состояний рецепторов. Это означает, что значения C 50 должны быть абсолютно одинаковыми для разных сигнальных путей. Это жесткое ограничение делает модель с тремя состояниями менее гибкой и ограничивает ее применимость.

    Здесь мы предлагаем простое расширение операционной модели, позволяющее использовать ее одновременно для всех путей и обеспечить прямую оценку ΔΔ logR . Эта модель позволяет одновременно моделировать все пути. Поскольку мы считаем, что это обеспечивает механистическое понимание того, что мы считаем неповрежденной системой, мы обозначаем эту модель как «неповрежденную операционную модель». Этот подход может пролить свет на лежащий в основе механизм функциональной селективности и стать первым шагом в развитии полной механистической модели функциональной селективности.Кроме того, позволяя данным из разных путей информировать общие компоненты интактной модели, параметры этой модели (, например, . logR ) должны быть оценены более точно.

    Цели данного исследования: (1) описать неповрежденную рабочую модель, (2) оценить ее производительность по сравнению с обычно используемой предельной операционной моделью посредством теоретической оценки (анализ мощности) и практических приложений (два литературных примера) и ( 3) чтобы продемонстрировать, как решение о рабочем процессе «годен/не годен» для экспериментов по смещению лиганда варьируется в зависимости от выбора операционной модели.

    Основные экспериментальные компоненты этой статьи разделены на три части, чтобы отразить прогрессивный поток в нашем исследовании. В первой части представлен вывод неповрежденной операционной модели и общие аспекты анализа данных, поскольку они относятся как к теоретической оценке, так и к практическим приложениям. Во второй части вновь предложенный метод теоретически оценивается с помощью исследований по стохастическому моделированию. В третьей части результаты теоретической оценки дополнительно оцениваются с помощью практических приложений на двух примерах.Мы сохранили обозначения здесь такими же, как и в соглашении. Отметим, что R обычно используется для обозначения двух отдельных объектов: рецептора R (показанного на схемах и в уравнениях баланса массы) и коэффициента трансдукции. Чтобы различать эти компоненты, когда рецептор R не связан с лигандом A, мы добавляем индекс «ub» ( R ub ), а при обращении к общему количеству рецепторов мы используем R . т .Коэффициент трансдукции индексируется (при необходимости) либо числовым значением (если присутствует более одного лиганда), либо сигналом пути (, например, . «i» для ингибирующего пути и «s» для стимулирующих путей).

    Часть I

    Получение неповрежденной операционной модели

    Предельная операционная модель

    Предельная операционная модель показана на рис. . В этом представлении различные конформационные состояния рецептора предполагаются независимыми.В рамках этой модели общая операционная модель (уравнение 1 , такая же, как уравнение 5 в van der Westhuizen et al ., 2014) может применяться отдельно к каждому сигнальному пути, чтобы соответствовать данным.

    E=Basal+(Em−Basal)1+((A10logKA+1)10logR⋅A)n

    1

    Здесь E m – максимальный ответ системы, – базовый ответ3 отклик в отсутствие лиганда и n представляет собой коэффициент наклона Хилла.Эти три параметра являются системными параметрами. Параметры, специфичные для лиганда: K A (равновесная константа диссоциации) и R (коэффициент трансдукции, τ / K A ). Условно параметры K A и R преобразуются в логарифмы ( т.е. ., 10logKA и 10 logR ).

    Схематическое изображение предельной операционной модели и неповрежденной операционной модели.

    По определению, метрика смещения лиганда рассчитывается как разница между коэффициентами трансдукции от двух путей для тестируемого лиганда, нормализованная к коэффициентам эталонного лиганда (уравнение 2 ):

    ΔΔlogR1-2=(logR1-logR1REF) -(logR2-logR2REF)

    2

    Здесь надстрочная буква ‘REF’ указывает на эталонный лиганд. Номер нижнего индекса «1» указывает на путь 1, а «2» указывает на путь 2.

    Предполагаемая стандартная ошибка (SE) для тестируемого лиганда рассчитывается по уравнению. 3 (при условии независимости, что является разумным для стандартного анализа post hoc ).

    SE(ΔΔlogR1−2)=SE(logR1)2+SE(logR1REF)2+SE(logR2)2+SE(logR2REF)2

    3

    Неповрежденная рабочая модель

    Неповрежденная рабочая модель показана на рис. . . Здесь мы видим, что между различными конформационными состояниями рецепторов связаны равновесия и происходит взаимное истощение этих рецепторных состояний, хотя теоретически может существовать неограниченное число активных состояний.В текущем исследовании мы рассматриваем только две активные конформации рецептора, но это можно обобщить на большее количество состояний. Неповрежденная операционная модель (уравнение 4 для пути 1 и уравнение 5 для пути 2) подробно описана в Приложении 1 . Из-за проблем с идентификацией невозможно оценить отдельные значения K A , используя только данные функционального анализа. Следовательно, информация об этих значениях интегрируется в KA’ (уравнение. 6 ). Здесь KA’ пропорциональна среднему гармоническому для отдельных значений K A . Обратите внимание, что KA’ вводится для улучшения идентифицируемости модели, но это не должно мешать исследователям оценивать отдельные значения K A при наличии дополнительной информации.

    E1Em1=11+(AKA’+1)R1⋅A

    4

    E2Em2=11+(AKA’+1)R2⋅A

    5

    Здесь KA’ (уравнение  6 6 к кажущейся равновесной константе диссоциации. R 1 и R 2 – коэффициенты трансдукции (отношение коэффициента преобразователя к равновесной константе диссоциации) для каждого из двух путей.

    Неповрежденная рабочая модель может быть обобщена для учета ненулевого базального ( Базального ), неединичного коэффициента наклона ( n ) и расчетного максимального отклика системы ( E m ), которые мы называем общей неповрежденной операционной моделью (уравнение. 7 для пути 1 и уравнения. 8 для пути 2, подробное описание см. в Приложении 2 ). Для целей моделирования параметры KA′, R 1 и R 2 преобразуются в логарифмы ( т.е. ., 10logKA′, 10logR1 и 10logR2).

    E1=Базал1+(Em1-Базал1)1+((A10logKA’+1)10logR1⋅A)n1

    7

    E2=Базал2+(Em2-Базал2)1+((A10logKA’+1)10logR2⋅A) n2

    8

    E=(Basal1+(Em1−Basal1)1+((A10logKA′+1)10logR1⋅A)n1)⋅Ipath=1+(Basal2+(Em2−Basal2)1+((A10logKA′+1 )10logR2⋅A)n2)⋅Ipath=2

    9

    Для совместного моделирования всех данных функционального анализа уравнения 7 и 8 объединяются в уравнение 9 . Здесь I путь =1 и I путь =2 являются индикаторными функциями. I путь =1 равен 1 для получения эффекта пути 1 и I путь =2 равен 1 для получения эффекта пути 2.

    Для прямой оценки лиганда метрика смещения, ΔΔ logR 1−2 , выполняется перепараметризация для явного включения ΔΔ logR 1−2 в качестве оцениваемого параметра в модель.Из уравнения 2 , logR 2 выражается уравнением 10 :

    logR2=logR1-logR1REF+logR2REF-ΔΔlogR1-2

    10

    Затем, подставляя уравнение 10 в уравнение 9 дает неповрежденную операционную модель с ΔΔ logR 1−2 в качестве непосредственно оцениваемого параметра (уравнение 11 ):

    E=(Basal1+(Em1−Basal1)1+((A10logKA’+1 )10logR1⋅A)n1)⋅Ipath=1+(Basal2+(Em2-Basal2)1+((A10logKA’+1)10(logR1-logR1REF+logR2REF-ΔΔlogR1-2)⋅A)n2)⋅Ipath=2

    11

    Таким образом, logKA’, logR1REF, logR2REF, logR 1 и ΔΔ logR 1-2 являются специфическими для лиганда параметрами, которые включены непосредственно в интактную операционную модель.Следовательно, можно оценить показатель смещения лиганда (ΔΔ logR 1–2 ), а расчетную стандартную ошибку можно получить на основе результатов моделирования.

    Общие аспекты анализа данных

    Анализ модели

    Оценка параметров проводилась с использованием программного обеспечения NONMEM 7.3.0 (ICON Development Solutions, Ганновер, Мэриленд, США) 9 . Разработка модели управлялась с помощью Perl-Speaks-NONMEM 4.5.0, Pirana 2.9.0 и Xpose 4.5.3 10 .Из-за проблемы детерминированной идентифицируемости в предельной операционной модели 11 было невозможно оценить значения logK A полных агонистов путем прямого подбора кривых концентрация-реакция. Мы следовали соглашению произвольно установить logK A наиболее эффективного лиганда равным 0, чтобы обойти эту проблему, когда это было необходимо 11 . Выбор модели основывался на минимальном значении целевой функции (MOFV) 12 .Оценка модели была основана на визуальной проверке графиков согласия: (1) наблюдаемые ответы по сравнению с предсказанными ответами, (2) взвешенные остатки по сравнению с предсказанными ответами и (3) взвешенные остатки по сравнению с концентрациями лиганда.

    Тест на систематическую ошибку по лиганду

    Статистический анализ проводили с использованием критерия Вальда для показателя систематической ошибки по лиганду ΔΔ logR . Поскольку статистическую значимость систематической ошибки по лиганду для каждого тестируемого лиганда проверяли индивидуально, данные по эталонному лиганду использовали несколько раз для построения показателей систематической ошибки по лиганду ΔΔ logR для каждого лиганда.Чтобы избежать проблемы с множественными сравнениями (раздувание ошибки I рода), использовалась поправка Бонферрони 13 , где уровень значимости был установлен равным α / n , где α было желаемой общей значимостью. уровень ( , т.е. ., 0,05 в этом исследовании), а n было числом проверенных гипотез.

    Часть II

    Теоретическая оценка неповрежденной модели

    Поскольку неповрежденная операционная модель обеспечивает более механистическое описание биологической системы для функциональной селективности, в текущей теоретической оценке мы рассматриваем неповрежденную операционную модель (уравнение 11 ) в качестве истинной модели, а затем оценить влияние неправильной спецификации модели ( , т.е. ., предельная операционная модель) на мощность теста смещения лиганда с помощью стохастических исследований оценки моделирования. В этом случае мы отмечаем, что неповрежденная операционная модель не должна уступать предельной операционной модели, скорее, эквивалентная производительность будет благоприятствовать предельной операционной модели как более экономному подходу.

    Процесс анализа мощности

    Анализ мощности разделен на два этапа.На первом этапе мы корректируем ложноположительные результаты путем калибровки статистического теста для достижения соответствующей частоты ошибок типа I, равной 0,05. На втором этапе была рассчитана мощность для различных уровней смещения лиганда с соответствующим образом откалиброванным коэффициентом ошибки типа I.

    1. Калибровка критерия ошибки I рода (α = 0,05) с использованием непараметрического подхода

      Псевдоэкспериментальные данные были смоделированы на основе истинной модели ( , т.е. ., неповрежденная рабочая модель) при нулевой гипотезе ( H 0 :ΔΔ logR 1–2  = 0), исходя из значений параметров и плана исследования, приведенных в таблице.Значения параметров для таблицы были выбраны для представления биологически возможной системы 5 . Здесь мы смоделировали 1000 виртуальных экспериментов и оценили параметры в каждом. В каждом эксперименте со случайной ошибкой были построены двенадцать кривых концентрация-ответ, соответствующих паре эталонного и тестируемого лигандов в двух сигнальных путях (по три повторности для каждой ситуации). Затем набор данных, созданный в результате каждого эксперимента по моделированию, оценивался с помощью модели-кандидата.Для каждого имитационного эксперимента мы рассчитывали статистику Вальда (отношение квадрата оценки ΔΔ logR 1−2 и ее дисперсии, θˆΔΔlogR1−22se2(θˆΔΔlogR1−2)). 95 -й процентиль из 1000 статистик Вальда использовали в качестве критерия отсечки для ошибки I рода (α), равной 0,05.

      Таблица 1

      Значения параметров и план исследования для калибровки альфа-критерия ( α  = 0,05).

      10%
      Параметры Ссылка Тест
      Дизайн
      логА От -11 до -4, увеличить на 1
      Путь 1
      Е м 1 100 100
      Базаль 1 10 10
      журналR 1 7 6
      Путь 2
      Е м 2 100 100
      Базаль 2 10 10
      журналR 2 7 6
      логКА’ −5 −6
      ΔΔ logR 1−2 0
      4 4 Случайная ошибка
      добавить . ошибка 1 5 5
      опора . ошибка 1 10% 10%
      добавить . ошибка 2 5 5
      опора . ERR 2 10% 10% 10% 10%
    2. Расчет кривой власти

    Pseud-Experiremental Data были смоделированы из истинной модели ( I.e ., неповрежденная операционная модель) в соответствии с альтернативной гипотезой (H 0 : ΔΔ logR 1−2  ≠ 0), основанной на данных значениях параметров и дизайне исследования в таблице (то же, что и в таблице , за исключением того, что ΔΔ logR 1−2 отличен от нуля). Для каждого значения ΔΔ logR 1−2 мы провели 1000 экспериментов по моделированию и оценке. В каждом эксперименте со случайной ошибкой были построены двенадцать кривых концентрация-ответ, соответствующих паре эталонного и тестируемого лигандов в двух сигнальных путях (по три повторности для каждой ситуации).Затем набор данных, созданный в результате каждого эксперимента по моделированию, оценивался с использованием обеих моделей-кандидатов (маргинальной и неповрежденной операционных моделей). Для каждого эксперимента по моделированию мы рассчитывали статистику Вальда (θˆΔΔlogR1−22se2(θˆΔΔlogR1−2)). Для каждого значения ΔΔ logR 1−2 мощность рассчитывали, принимая процент статистики Вальда, превышающий критерий ошибки I рода, равный 0,05. Поскольку в этом эксперименте присутствовала систематическая ошибка лиганда, доля статистически значимых серий является эмпирическим приближением к истинной мощности.

    Таблица 2

    Значения параметров и план исследования для расчета кривой мощности.

    Параметры Ссылка Тест
    Дизайн
    логА От -11 до -4, увеличить на 1
    Путь 1
    Е м 1 100 100
    Базаль 1 10 10
    журналR 1 7 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.5, 6.6, 6.8, 7.0
    Путь 2
    Е м 2 100 100
    Базаль 2 10 10
    журналR 2 7 6
    логКА’ −5 −6
    ΔΔ logR 1−2 0.1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,8, 1,0
    Случайная ошибка
    добавить . ошибка 1 5 5
    опора . ошибка 1 10% 10%
    добавить . ошибка 2 5 5
    опора . err 2 10% 10%

    11 ) была моделью-кандидатом, а θˆΔΔlogR1−2 и se(θˆΔΔlogR1−2) были получены непосредственно из выходных данных NONMEM. Для анализа мощности предельной операционной модели предельная операционная модель (уравнение 1 ) была моделью-кандидатом, а θˆΔΔlogR1−2 и se(θˆΔΔΔlogR1−2) были рассчитаны с помощью апостериорного анализа (уравнения 2 и ). 3 ).

    Результаты

    Критерий отсечки для ошибки I рода, равный 0,05, составил 5,53 для неповрежденной действующей модели и 3.67 для предельной операционной модели. Теоретический критерий составил 3,84. Для неповрежденной операционной модели наблюдалось небольшое увеличение частоты ошибок первого рода. Эти значения критерия отсечки использовались при анализе мощности для контроля ошибки I рода. Результаты анализа мощности представлены на рис. . Видно, что интактная операционная модель обладала большей способностью обнаруживать систематическую ошибку лиганда по сравнению с маргинальной операционной моделью для всех значений ΔΔ logR 1−2 . Было показано, что ΔΔ logR 1-2 должно быть больше 0.8 для маргинальной операционной модели для достижения 80% мощности смещения лиганда, в то время как для интактной операционной модели требование ΔΔ logR 1-2 составляло приблизительно 0,4.

    Кривая мощности для предельной операционной модели и неповрежденной операционной модели. Оранжевая линия указывает на кривую мощности для предельной операционной модели, а синяя линия указывает на кривую мощности для неповрежденной операционной модели. Красная пунктирная линия указывает мощность 80%.

    Часть III

    Применение неповрежденной операционной модели

    Работа неповрежденной операционной модели была оценена с использованием двух примеров из литературы.В обоих примерах одновременно измеряли сигнальные ответы, что является желательной, но не необходимой характеристикой для применения интактной модели (для уменьшения специфических для анализа эффектов). В первом примере вычисление logR для маргинальной операционной модели не поддерживает продолжение экспериментов, поскольку logR не может быть точно определено для одиночного лиганда в маргинальной операционной модели, тогда как оценка была достаточно точной в интактной модели, чтобы поддерживать полный анализ.Во втором примере мы переходим к расчету ΔΔ LogR и приходим к уточненному (и другому) выводу на основе неповрежденной операционной модели.

    Пример I: противоположные эффекты сигналов G
    i и G s пути на α 2 -адренергический рецептор подтипа C10, опосредованную активностью аденилатциклазы в трансфицированных клетках яичника китайского хомячка (CHO), экспрессирующих различные уровни рецепторов 14 .При низких уровнях экспрессии (1 пмоль/мг) наблюдался только ингибирующий эффект пути G i ; при более высоких уровнях рецепторов (10 пмоль/мг) наблюдался атипичный двухфазный ответ из-за стимулирующего эффекта пути G s .

    Анализ модели: Предельная операционная модель: В этом примере два сигнальных пути (Gi и Gs) приводили к изменению одного и того же фармакологического ответа (цАМФ). Предельная операционная модель была реализована как сумма общей операционной модели (уравнение. 1 ) для каждого пути (уравнение 12 для низкого уровня экспрессии рецептора и уравнение 13 для высокого уровня экспрессии рецептора). При допущении, что каждый сигнальный путь был независимым, маргинальная операционная модель была реализована без какого-либо ограничения на функциональное сродство в разных путях. Следовательно, K A A могут быть разные в G I и G S Путей, обозначены как K A , I и K A , S .

    EL=Basal-Em,i1+((A10logKA,i+1)10logRiL⋅A)ni+Em,s1+((A10logKA,s+1)10logRsL⋅A)ns

    12

    EH=Basal-Em, i1+((A10logKA,i+1)10logRiH⋅A)ni+Em,s1+((A10logKA,s+1)10logRsH⋅A)ns

    13

    Нижний индекс ‘i’ и ‘s’ указывают на G i пути и G s соответственно. Верхние индексы «L» и «H» указывают на низкий уровень экспрессии рецептора и высокий уровень экспрессии рецептора соответственно. Отметим здесь, что базовый уровень активности является общим для обоих путей.

    По определению коэффициента трансдукции ( R ) и коэффициента трансдукции ( τ ) было продемонстрировано, что коэффициент трансдукции пропорционален общей плотности рецепторов ( R t ) (Ур. 14 ).

    R=τKA=RtKEKA=RtKE⋅KA

    14

    Таким образом, можно установить взаимосвязь между коэффициентами трансдукции в пути G и при двух уровнях экспрессии рецепторов (1 пмоль/мг и 10 пмоль/мг) ( Уравнения 15 и 16 ).

    RiHRiL=RtHRtL=10 пмоль/мг1пмоль/мг=10

    15

    Аналогичным образом соотношение между коэффициентами трансдукции в пути G s при двух уровнях экспрессии рецепторов (1 пмоль/мг и 10 пмоль/мг) также было установлено (ур. 17 ).

    Затем, подставив уравнения 16 и 17 в уравнение 13 дает уравнение для количественной оценки фармакологического ответа на высоком уровне рецептора (уравнение 18 ).

    EH=Basal-Em,i1+((A10logKA,i+1)10(logRiL+1)⋅A)ni+Em,s1+((A10logKA,s+1)10(logRsL+1)⋅A)ns

    18

    В этом случае уравнения 12 и 18 использовались для моделирования данных из примера I, где; logK A , i , logK A , s , logRiL и logRsL, которые были бы напрямую оценены специфическими для препарата параметрами.

    Предпочтение лиганда по отношению к определенному пути перед нормализацией к эталонному лиганду было названо профилем предпочтения лиганда. Его можно рассматривать как промежуточную метрику из первого процесса нормализации для расчета метрики систематической ошибки лиганда (подробно описанную в Приложении 3 ). Следовательно, профиль предпочтения лиганда между сигнальными путями G i и G s был определен как Eq. 19 :

    logRi:s=logRiL-logRsL

    19

    Для маргинальной операционной модели профиль предпочтения лиганда ( logR i s) 905, 8 : 19 , а предполагаемая стандартная ошибка (SE) была рассчитана с использованием уравнения 20 :

    SE(logRi:s)=SE(logRiL)2+SE(logRsL)2

    20

    Неповрежденная операционная модель: Неповрежденная операционная модель была реализована по формуле. 21 для низкого уровня рецепторов и ур. 22 для высокого уровня рецепторов. Обратите внимание, что кажущаяся равновесная константа диссоциации (KA’) была общей для путей G i и G s .

    EL=Basal-Em,i1+((A10logKA’+1)10logRiL⋅A)ni+Em,s1+((A10logKA’+1)10logRsL⋅A)ns

    21

    EH=Basal-Em,i1+( (A10logKA’+1)10logRiH⋅A)ni+Em,s1+((A10logKA’+1)10logRsH⋅A)ns

    22

    На основании определения предпочтительности лиганда между сигналами G i и G s пути (упр. 19 ), LOGRSL выражены как разница Logril и Logrig I : S (уравнение 23 ):

    LOGRSL = LOGRIL-LOGRI: S

    23

    Заменитель уравнения . 23 в уравнение 17 Удалили экспрессию LOGRSH (уравнение 24 ):

    ):

    LOGRSH = LOGRIL-LOGRI: S + 1

    24

    Тогда, заменяющие уравнения 16 , 23 и 24 в EQS 21 и 22 дали неповрежденную операционную модель с logR i : s в качестве непосредственно оцениваемого параметра (уравнение 25 для низкого уровня рецепторов и ур. 26 для высокого уровня рецепторов).

    EL=Basal-Em,i1+((A10logKA’+1)10logRiL⋅A)ni+Em,s1+((A10logKA’+1)10(logRiL-logRi:s)⋅A)ns

    25

    EH =Basal-Em,i1+((A10logKA’+1)10(logRiL+1)⋅A)ni+Em,s1+((A10logKA’+1)10(logRiL-logRi:s+1)⋅A)ns

    26

    В этом случае logKA’, logRiL и logR i : s были лиганд-специфичными параметрами. Следовательно, метрика профиля ( logR i : s ) оценивается напрямую, а оцененная стандартная ошибка может быть получена из выходных данных моделирования NONMEM.

    Результаты

    Как показано на рис. , предсказание на основе интактной операционной модели может воспроизвести эффект α 2 -агониста адренорецепторов UK-14304 на аденилатциклазу в трансфицированных клетках CHO как качественно, так и количественно. Это было подтверждено графиками оценки модели (рисунки S1 и S2 ).

    Результат подгонки интактной операционной модели для влияния агониста α2-адренорецепторов UK-14304 на аденилатциклазу в трансфицированных клетках CHO, экспрессирующих рецепторы α2-C10 в 1.0 и 10,0 пмоль/мг. Обратите внимание, пути G i и G s действуют в обоих условиях, однако путь G i доминирует при низкой экспрессии рецептора, а путь G s может в конечном итоге преодолеть это при высокой экспрессии рецептора. Слева: при уровне экспрессии 1,0 пмоль/мг доминантную роль играло опосредованное белками G и ингибирование аденилатциклазы. Справа: при уровне экспрессии 10 пмоль/мг наблюдался «U-образный» ответ из-за активации G s -белка.Красные точки — это данные, взятые из литературы 14 . Черные линии — это профили моделирования из неповрежденной операционной модели.

    Из таблицы оценочные значения параметров в целом были сопоставимы между неповрежденной операционной моделью и маргинальной операционной моделью. Однако было очевидно, что неповрежденная операционная модель дает более точные оценки параметров, чем маргинальная операционная модель. Некоторые параметры (, например, ., E m , s и n 2 ) из маргинальной операционной модели дали плохо оцененные параметры с относительными стандартными ошибками более 20%. данные (из стандартного фармакологического эксперимента) были недостаточно информативны для точной оценки этих параметров.В частности, профиль предпочтения лиганда ( logR i : s  = 2,22), рассчитанный с помощью апостериорного анализа из предельной операционной модели, был неточным с относительной стандартной ошибкой 69%. Учитывая этот уровень неточности, было бы мало смысла продолжать использовать дополнительные лиганды сравнения, поскольку различение между лигандами вряд ли будет плодотворным. Следовательно, тестируя только один лиганд и анализируя его таким образом, можно принять отрицательное решение до тех пор, пока не будет создана улучшенная экспериментальная установка.Напротив, тот же профиль, непосредственно оцененный по неповрежденной операционной модели, был намного точнее с относительной стандартной ошибкой 6,7%. Следовательно, остается возможным обнаружить предвзятость лиганда в предстоящих экспериментах, и дальнейшее уточнение эксперимента будет ненужным, если используется неповрежденная операционная модель.

    Таблица 3

    Сравнение результатов оценки действия α 2 -агониста адренорецепторов UK-14304 на интактной операционной модели и маргинальной операционной модели на клетки CHO с различными уровнями экспрессии α 2 C10-рецептора.

    3 3 Базаль
    Параметры Неповрежденная рабочая модель Предельная рабочая модель
    Оценка [RSE%]
    3
    103 [2,9%] 103 [2,9%]
    Е м , i 49,2 [8,8%] 48,7 [16,2%]
    п и 1.47 [48,2%] 1,44 [52,0%]
    Е м , с 59,2 [23,3%] 69,9 [212%]
    п с 2,27 [28,7%] 2,54 [302%]
    логКА’ −5,32 [3,9%]
    логK А , i 0 FIX a
    логK А , с −5.54 [57,6%]
    логРиЛ 6,90 [1,7%]
    логрсл 4,68 [32,5%]
    журналR и : s 2,28 [6,7%] 2,22 [68,7%] b
    (PLC)-опосредованное накопление инозитолфосфата (IP) и опосредованное фосфолипазой A
    2 (PLA 2 ) высвобождение арахидоновой кислоты (AA) после активации рецепторов 5-HT 2C в клетке CHO-1C19 экстрагировали. из 15 .

    Анализ модели: Для предельной операционной модели уравнение. 1 применяли отдельно к каждому сигнальному пути, чтобы соответствовать данным. Для неповрежденной операционной модели уравнение. 11 был реализован для совместного моделирования всех данных функционального анализа. Чтобы обойти проблему детерминированной идентифицируемости в предельной операционной модели, мы следовали соглашению произвольно устанавливать logKA1TFMPP и logKA2BUF 11 .

    Высокоэффективный лиганд для обоих путей, буфотенин (BUF), был выбран в качестве эталонного лиганда 7 .Для маргинальной операционной модели метрика смещения лиганда (ΔΔ logR 1-2 ) и расчетная стандартная ошибка были рассчитаны с помощью апостериорного анализа (уравнения 2 и 3 ). Для интактной операционной модели метрика смещения лиганда была оценена напрямую, и оцененная стандартная ошибка могла быть получена из результатов моделирования NONMEM.

    Тест на предвзятость лиганда: Нулевая гипотеза для этого теста заключалась в том, что ΔΔ logR 1−2 был равен 0.Поскольку в этом примере было четыре сравнения, значение α было скорректировано до 0,0125.

    Результаты

    Как показано на рис. , интактная операционная модель зафиксировала профили передачи сигналов агонистов рецептора 5-HT 2C при опосредованном PLA 2 высвобождении AA и опосредованном PLC накоплении IP в клетках CHO-1C19. Это было подтверждено графиками оценки модели (рис. S3 и S4 ).

    Результат подгонки интактной операционной модели влияния агонистов рецептора 5-HT 2C на PLA2-опосредованное высвобождение AA (слева) и PLC-опосредованное накопление IP (справа) в клетках CHO-1C19.Все ответы были нормализованы к максимальному ответу 5-НТ. Точки — это данные, взятые из литературы 15 . Линии представляют собой профили моделирования из неповрежденной рабочей модели. Здесь разные цвета обозначают разные типы лигандов. Красный: буфотенин. Синий: DOI, (±)-1-(2,5-диметокси-4-иодофенил)-2-аминопропан. Желтый: ЛСД, диэтиламид лизергиновой кислоты. Зеленый: Кипазин. Фиолетовый: TFMPP, 3-трифторметилфенилпиперазин.

    Из таблицы оценки параметров неповрежденной операционной модели были сопоставимы с предельной операционной моделью.Поскольку logR можно было точно оценить в маргинальной операционной модели, рассматриваемой как решение «да» или «нет», мы перешли к полному анализу смещения лиганда. Было отмечено, что показатели систематической ошибки по лиганду, рассчитанные с помощью апостериорных анализов из маргинальной операционной модели, как правило, были менее точными, чем непосредственно оцененные из интактной операционной модели. Например, относительная стандартная ошибка смещения лиганда для QUI из маргинальной операционной модели составила почти 400%, что намного выше, чем в интактной операционной модели (41%).Для теста систематической ошибки лиганда (таблица) результаты двух лигандов (QUI и TFMPP) были сопоставимы для обоих методов, и для QUI и TFMPP не было бы сделано никаких статистически значимых систематических ошибок. Тем не менее, интактная операционная модель смогла идентифицировать два лиганда со смещением (DOI и LSD), которые не были классифицированы как лиганды со смещением в маргинальной операционной модели.

    Таблица 4

    Сравнение результатов оценки на интактной и маргинальной операционных моделях влияния агонистов рецептора 5-HT 2C на PLA 2 -опосредованное высвобождение AA и PLC-опосредованное накопление IP в CHO-1C19 клеток с буфотенином в качестве эталонного лиганда.

    Базаль 1 девяносто одна тысяча пятьсот девяносто семь 0,80 [6,2%] девяносто одна тысяча пятьсот девяносто семь 0,78 [5,5%] C C
    Параметр Неповрежденная операционная модель Предельная операционная модель
    Оценка [RSE%]
    1,79 [21,2%] 1,83 [22,6%]
    Е м 1 102 [3,7%] 98 [3,3%]
    п 1 1,53 [5,0%] 1.55 [5,8%]
    Базаль 2 0 FIX a 0 FIX a
    Е м 2 126 [9,6%] 121 [5,6%]
    п 2
    BUF DOI LSD QUI TFMPP BUF DOI LSD QUI TFMPP
    логКА’ −6.05 [1,2%] -6.46 [1,4%] — 7.77 [0,9%] — 5.24 [2,7%] — 5,97 [3,2%]
    логK A A 1 — 60538 — 6.02 [1,4%] -6.52 [1,0%] — 7.81 [0,9%] -4.72 12,1%] 0 ФИКС б
    логK А 2 0 FIX b 8 898 [2,8%] −7,66 [1,3%] −5,45 [1,3%] −5,86 [2,8%]
    журналR 1 8 6.50 [0,5%] 665 [0,7%] 7,31 [1,0%] 5.89 [1,0%] 5.89 [1,0%] 6,37 [0,4%] 6,51 [0,5%] 6,70 [0,6 %] 7,37 [1,1%] 5,85 [0,8%] 6,39 [0,4%]
    журналR 2 6,11 [2,2%] 6.14 [1,8%] 6.65 [1,2%] 7.28 [1,6%] 5.44 [1,8%] 5.85 [2.2%] 5.85 [2.2%]
    ΔΔ logr 1-2 -0,476 [14,3%] -0.393 [14,4%] 0,167 [40,7%] 0,102 [131%] —0.32 [45,6%] C -0.28 [65,3% C -0538 -0.04 [396%] C -0.17 [103%] C

    Таблица 5

    Проверка лигандов смещения 5-HT 2C агонисты рецептора на PLA 2 -опосредованное высвобождение AA и опосредованное PLC накопление IP в клетках CHO-1C19 с буфотенином в качестве эталона.

    4

    ΔΔ 1-2 1-2 Интактная оперативная модель Маргинальная эксплуатационная модель
    Предполагается [RSE%] P-значение Предполагается [RSE%] p-значение
    Doi -0538 -0476 [14,3%] <0,0125 NS 0.028 0.028
    LSD -0.393 [14,4%] <0,0125 NS 0.126
    QUI NS 0,014 NS 0,800
    TFMPP NS 0,447 NS 0,330

    Обсуждение

    В этой работе, неповрежденный версия Операционная модель была предложена как более полное представление биологической системы. Интактная операционная модель следует концепции функциональной селективности, явно реализуя связанные равновесия между различными конформационными состояниями рецептора.Следовательно, кажущаяся константа диссоциации (KA’) одинакова для разных сигнальных путей, что отражает естественную корреляцию C 50 между разными путями (рис. S5 ). Неповрежденная операционная модель позволяет совместно моделировать все данные из разных путей и обеспечивает прямую оценку ΔΔ logR , что позволяет избежать распространения ошибок в апостериорном анализе . На практическом уровне это означает, что параметры смещения ( i.е . ΔΔ logR ) оцениваются более точно для любого заданного плана эксперимента, а интактная операционная модель обладает большей мощностью (более чувствительностью) для обнаружения слабого смещения лиганда, которое в противном случае могло бы быть пропущено маргинальной действующей моделью. Эта последняя особенность обеспечивает потенциал для более глубоких выводов из экспериментов.

    Согласно оценке анализа мощности, как маргинальная, так и интактная операционная модель хорошо работают для сильно смещенных лигандов (ΔΔ logR  > 1), при этом мощность теста на смещение лиганда превышает 80%.Однако только интактная операционная модель способна с достоверностью (мощность более 80%) обнаруживать лиганды с меньшим смещением (ΔΔ logR  < 0,8). Результат этой теоретической оценки согласуется с результатами одного предыдущего исследования 16 . Очевидно, что маргинальная операционная модель не может с уверенностью отличить истинное смещение по лиганду от «ошибки», особенно когда смещение по лиганду слабое. Наша работа дополнительно подтверждает этот вывод и обеспечивает статистическую и механистическую поддержку интактной модели при обнаружении систематической ошибки лиганда.

    В текущей работе была продемонстрирована концепция подхода к фармакологическому эксперименту в рамках рабочего процесса «годен/не годен». В примере I было бы правдоподобно рассмотреть решение об отказе, основанное на том факте, что logR i : s не могут быть точно определены для одиночного лиганда при использовании предельной операционной модели и, следовательно, поэтому будущая возможность продемонстрировать смещение лиганда будет маловероятной. В этом случае исследователю пришлось бы пересмотреть условия эксперимента.Однако применение интактной операционной модели к тем же данным дало точную оценку профиля предпочтения лиганда logR i : s и, следовательно, ожидается, что будет поддерживаться дальнейшая работа по оценке полной систематической ошибки лиганда (ΔΔ logR ) из текущей экспериментальной установки. В примере II значения logR могут быть точно оценены с помощью предельной операционной модели, и, следовательно, будет принято логическое решение. Однако в этом примере мы видим, что даже при прохождении полного эксперимента маргинальная операционная модель не выявила смещения в некоторых путях, в отличие от неповрежденной операционной модели.

    Хотя интактная операционная модель представляет собой более основанную на механизмах модельную основу для функциональной избирательности, она не так гибка, как маргинальная операционная модель при подборе кривой. В рабочей модели для агонистов с низкой эффективностью (, т.е. ., поскольку τ приближается к 0), C 50 приближается к K A 8 (уравнение 2 900 900 3). Поскольку значения K A одинаковы для разных сигнальных путей (все равны KA’) в интактной операционной модели, это исключает подгонку кривых концентрация-реакция лиганда, ведущего себя как частичные агонисты в двух путях с очень разные C 50 значения, которые потребуют одинаково различных K A 17 .Кроме того, была проведена точная численная оценка (подробно описанная в Приложении 4 ) для случая с неединичным коэффициентом наклона, показывающая, что разница между значениями C 50 не может превышать (приблизительно) 100 раз. Такое изменение значений C 50 вряд ли происходит биологически, но, скорее, когда это наблюдается, оно, вероятно, отражает то, что ответы различных сигнальных путей обычно измеряются в разных экспериментальных условиях, что может нарушить естественную связь между различными сигнальные пути.

    Другой моделью для количественной оценки функциональной селективности является модель Раджагопала 18 20 . В модели Раджагопала операционная модель отдельно применяется к каждому сигнальному пути с ограничением, состоящим в том, что K A среди различных путей фиксируются к ранее оцененному значению из отдельного анализа связывания. Эта модель имеет ту же математическую форму, что и неповрежденная операционная модель (подробности см. в Приложении 5 ).Следовательно, неповрежденную операционную модель можно рассматривать как одну из возможных биологических интерпретаций модели Раджагопала. Однако отмечается, что в модели Раджагопала эта общая функциональная близость фиксируется, а не определяется данными 18 . Неповрежденная операционная модель не требует этого ограничения. Следует ли фиксировать функциональное сродство к измеренному значению из другого анализа связывания или оценивать его как часть текущей экспериментальной установки, выходит за рамки текущей работы.Но стоит отметить, что большинство анализов связывания проводят на клеточных мембранах, в то время как анализы передачи сигналов проводят на целых клетках и, следовательно, могут не отражать друг друга. Одной из возможных стратегий было бы использование полностью байесовского подхода с информативными априорными параметрами, которые в противном случае были бы фиксированными. Для решения этой проблемы необходимы дополнительные теоретические и практические оценки.

    Модель с тремя состояниями — это еще одна основанная на механизмах модель для количественной оценки селективности функций 8 , 15 .Подобно интактной операционной модели, связанные равновесия между различными состояниями конформации рецепторов и взаимное истощение этих состояний рецепторов явно реализованы в модели с тремя состояниями. В рамках этой модели значения EC 50 одинаковы для разных сигнальных путей, что делает ее менее гибкой, чем интактная операционная модель. Более того, модель с тремя состояниями учитывает только связывание рецепторов и не включает процессы передачи сигнала.Следовательно, он не может объяснить феномен, который часто называют «резервом рецептора», и ни один лиганд не может вести себя как полный агонист в обоих путях. Кроме того, учитывая только данные функционального анализа, модель с тремя состояниями не является структурно идентифицируемой, и возможен только основанный на моделировании эвристический поиск значений параметров (см., например, 15 ), что ограничивает ее полезность для количественной оценки функциональной селективности. . В отличие от эмпирического базового эффекта в неповрежденной операционной модели модель с тремя состояниями механически включает в себя конститутивную деятельность.В будущем желательно объединить эти две модельные структуры, чтобы лучше понять лежащий в основе механизм функциональной избирательности.

    Как показано в этой работе, интактная операционная модель хорошо работает при одновременном измерении различных сигнальных путей. Однако на практике нередко ответы различных сигнальных путей измеряют в совершенно разных экспериментальных условиях. Экспериментальные условия функционального анализа для изучения одного пути могут исключить ответы других путей.В этом случае связь между различными активными состояниями рецепторов может быть распутана, и интактная операционная модель может быть сведена к маргинальной операционной модели (Приложение 6 ). В этом смысле маргинальную операционную модель можно рассматривать как частный случай интактной операционной модели, когда ответы разных путей измеряются в разных условиях. Однако для того, чтобы получить максимальное механистическое представление о функциональной селективности путем применения нетронутой операционной модели, желательно, чтобы связи между различными сигнальными путями сохранялись, сохраняя экспериментальные условия как можно более согласованными между типами анализов.

    Для обеспечения доступности неповрежденной операционной модели нашей основной целью было реализовать ее в GraphPad Prism (стандартное программное обеспечение в области экспериментальной фармакологии). Однако из-за характера модели это было невозможно в Prism. В этой работе мы использовали более общую и гибкую платформу анализа, в данном случае NONMEM. Хотя NONMEM широко используется в области фармакометрии 21 , в аналитической фармакологии 22 он применяется лишь в нескольких случаях .Существуют и другие платформы, такие как NONMEM, предлагающие гибкость в моделировании, такие как Monolix (разработанная Lixoft) и Phoenix NLME (разработанная Cetara), которые можно использовать для анализа такого рода данных. (Мы предоставляем потоки управления оценкой NONMEM в качестве дополнения).

    В заключение, неповрежденная операционная модель может быть применена к обстоятельствам, когда использовалась маргинальная операционная модель. Интактная операционная модель более чувствительна к выявлению смещенных лигандов (т.е. имеет большую мощность) и обеспечивает более точную оценку показателя смещения лиганда операционной модели (ΔΔ logR ).Неповрежденная операционная модель может стать ценным шагом для описания и улучшения понимания основных механизмов функциональной избирательности.

    Дополнительная информация

    Благодарности

    X.Z. был поддержан докторской стипендией Университета Отаго.

    Вклад авторов

    X.Z. разработал и провел эксперименты, проанализировал данные и написал статью. Д.Б.Ф. проанализировал данные и написал статью. М.Г. разработал эксперименты, проанализировал данные и написал статью.С.Б.Д. разработал эксперименты, проанализировал данные и написал статью.

    Доступность данных

    Все данные, проанализированные в ходе этого исследования, взяты из опубликованной литературы.

    Примечания

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

    Сноски

    Примечание издателя: Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

    Электронный дополнительный материал

    Дополнительная информация прилагается к данному документу на 10.1038/с41598-019-39000-з.

    Ссылки

    1. Urban JD, et al. Функциональная селективность и классические концепции количественной фармакологии. J Pharmacol Exp Ther. 2007; 320:1–13. doi: 10.1124/jpet.106.104463. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Винпенни Д., Кларк М., Коукилл Д. Количественная оценка предвзятого лиганда при открытии лекарств: от теории до высокопроизводительного скрининга для выявления новых предвзятых агонистов мю-опиоидных рецепторов. Бр Дж. Фармакол. 2016; 173:1393–1403. doi: 10.1111/bph.13441. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3.van der Westhuizen ET, Breton B, Christopoulos A, Bouvier M. Количественная оценка смещения лиганда для клинически значимых лигандов β2-адренергических рецепторов: последствия для таксономии лекарств. Мол Фармакол. 2014; 85: 492–509. doi: 10.1124/мол.113.088880. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Блэк Дж. В., Лефф П. Операционные модели фармакологического агонизма. Proc R Soc Lond B Biol Sci. 1983; 220:141–162. doi: 10.1098/rspb.1983.0093. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Кенакин Т., Уотсон С., Мунис-Медина В., Кристопулос А., Новик С.Простой метод количественной оценки функциональной селективности и смещения агонистов. ACS Chem Neurosci. 2012;3:193–203. doi: 10.1021/cn200111m. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Кенакин Т., Кристопулос А. Предвзятость сигналов при открытии новых лекарств: обнаружение, количественная оценка и терапевтическое воздействие. Nat Rev Drug Discov. 2013;12:205–216. doi: 10.1038/nrd3954. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Лефф П., Скарамеллини С., Лоу С., МакКечни К. Модель действия агониста рецептора с тремя состояниями. Trends Pharmacol Sci.1997; 18: 355–362. doi: 10.1016/S0165-6147(97)-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    9. Beal, S.L., Sheiner, L.B., Boeckmann, A. & Bauer, RJ. Руководства пользователя NONMEM. Проектная группа NONMEM, Калифорнийский университет, Сан-Франциско (1992).

    10. Кейзер Р.Дж., Карлссон М.О., Хукер А. Инструментальные средства моделирования и симуляции для NONMEM: Учебное пособие по Pirana, PsN и Xpose. CPT Pharmacometrics Syst Pharmacol. 2013;2:e50. doi: 10.1038/psp.2013.24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11.Zhu, X., Finlay, DB, Glass, M. & Duffull, SB. Оценка операционной модели при применении для количественной оценки функциональной селективности. Br J Pharmacol , 10.1111/bph.14171 (2018). [Бесплатная статья PMC] [PubMed]12. Ван ЮН. Вывод различных методов оценки NONMEM. J Фармакокинета Фармакодин. 2007; 34: 575–593. doi: 10.1007/s10928-007-9060-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    13. Данн, О. Дж. Множественные сравнения средних. J Am Stat Assoc 56 , 52-&, 10.2307/2282330 (1961).

    14. Eason MG, Kurose H, Holt BD, Raymond JR, Liggett SB. Одновременное связывание альфа-2-адренорецепторов с двумя G-белками с противоположными эффектами. Селективное по подтипу связывание альфа-2C10, альфа-2C4 и альфа-2C2 адренергических рецепторов с Gi и Gs. Дж. Биол. Хим. 1992; 267:15795–15801. [PubMed] [Google Scholar] 15. Берг К.А. и соавт. Относительная эффективность, зависящая от эффекторного пути, в отношении рецепторов серотонина типа 2A и 2C: доказательства направленного агонистом переноса рецепторного стимула.Мол Фармакол. 1998; 54: 94–104. doi: 10.1124/мол.54.1.94. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Онаран Х.О. и соавт. Систематические ошибки при обнаружении предвзятого агонизма: анализ существующих методов и разработка нового безмодельного подхода. Научный доклад 2017; 7:44247. doi: 10.1038/srep44247. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]17. Кенакин Т., Кристопулос А. Измерения смещения лиганда и функционального сродства. Nat Rev Drug Discov. 2013;12:483. doi: 10.1038/nrd3954-c2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19.Раджагопал С. Количественная оценка предвзятого агонизма: понимание связи между сродством и эффективностью. Nat Rev Drug Discov. 2013; 12: 483–483. doi: 10.1038/nrd3954-c1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Онаран Х.О., Раджагопал С., Коста Т. Что такое предвзятая эффективность? Определение взаимосвязи между внутренней эффективностью и связью со свободной энергией. Trends Pharmacol Sci. 2014; 35: 639–647. doi: 10.1016/j.tips.2014.09.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Bauer RJ, Guzy S, Ng C. Обзор методов анализа населения и программного обеспечения для сложных фармакокинетических и фармакодинамических моделей с примерами.AAPS J. 2007; 9: E60–83. doi: 10.1208/aapsj0
    7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Бенсон Н. и др. Оценка констант скорости связывания с использованием одновременного метода смешанных эффектов: применение к ингибитору обратного захвата транспортера моноаминов ребоксетину. Бр Дж. Фармакол. 2010; 160:389–398. doi: 10.1111/j.1476-5381.2010.00719.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    «неповрежденных» экосистем: что это значит?

    Транспортные средства, ожидающие въезда на северный вход в Йеллоустон;
    Джим Пико;
    28.07.2015;
    № по каталогу 20471d;
    Оригинал #IMG_9185

    Я хотел выделить некоторую интересную информацию от Лэнса, которая была встроена в другую ветку здесь.Я хотел бы начать с повторения одной из моих любимых цитат Эндрю Грили
    , в которой епископ Блэки Райан говорит об индивидуализме:
    «На самом деле индивидуализма не существует». может включать в себя ряд часто контрастирующих, а иногда и противоречивых разработок и идей. Такие конструкции не следует материализовывать, как если бы им соответствовала некая подавляющая реальность во внешнем мире». Из «Епископа и нищенки Сен-Гармена».Сегодня мы могли бы также спросить о популярных абстракциях: «Кто или какие сообщества инициировали эти абстракции?» «почему» и что другие люди или сообщества могут выиграть или потерять от такого фрейминга?»

    Мы, старики, помним управление лесным хозяйством до того, как закрепилась идея устойчивости, а затем идея управления экосистемами, а затем их здоровья, восстановления и целостности экосистем. По сути, у вас может быть тот же проект по прореживанию и обсуждение того, является ли он устойчивым, подходит ли он для управления экосистемой, способствует ли он здоровью экосистемы, ее целостности или восстановлению.Но если вы смотрели, часто одни и те же люди были на одной стороне в спорах о том, является ли проект устойчивым или нет, и т. Д. На всем пути к целостности. Я называю это «абстракцией десятилетия». Это отлично подходит для создания новых конференций и научных статей, в основном с той же самой информацией с мест, но с добавлением нескольких новых идей. в основном те же старые разногласия (плохие против хороших) под мантией новой абстракции. Опять же, как пожилой человек, я не уверен, что мы продвигаем мяч вперед, однако мы могли бы обоюдно представить себе, как это будет выглядеть, меняя ярлыки.Тем не менее, похоже, что в наш загон абстракций вошла новая абстракция… «нетронутая» экосистема.

    Учитывая это, давайте перейдем к тому, что Лэнс заметил в своем комментарии здесь:

    Когда Коалиция Большого Йеллоустона говорит о целостности экосистемы, они заявляют о своем видении: «Наше видение — это здоровая и неповрежденная экосистема Большого Йеллоустона, где критически важные земли и воды должным образом защищены, дикая природа управляется продуманным, устойчивым образом и сильным, разнообразная база поддержки работает над сохранением этого особого места как части более крупного взаимосвязанного региона Северных Скалистых гор.

    Когда Trust for Public Land говорит о нетронутой экосистеме, они подчеркивают область, где обитают все виды, которые присутствовали во время экспедиции Льюиса и Кларка.

    В моем кратком обзоре было выявлено несколько ключевых тем: жизнеспособные популяции исторической флоры и фауны, чистая вода и связь с другими регионами. Менее очевидным было относительное отсутствие человеческого присутствия и естественный процесс, протекающий без вмешательства человека (смеем сказать, беспрепятственный). У меня нет проблем с определением, основанным на этих ключевых моментах.Я бы не согласился с определением, основанным на том, что «те куски ландшафта, о которых мы все знаем и которые заслуживают большей защиты, чем они получают…», поскольку с моей стороны было бы самонадеянно предполагать, что мои предпочтения универсальны. Нам в Монтане повезло, что у нас такие нетронутые экосистемы. Подобно тому, как Закон о дикой природе Востока позволил большему количеству затоптанных земель стать дикими вдоль восточного побережья, чем мы считаем нетронутыми на западе, для реализации в других штатах потребуется определенная гибкость.

    Сейчас Биттеррут-Фронт примыкает к Селуэю-Биттерруту и ​​является частью экосистемы Центрального Айдахо, и в настоящее время находится на расстоянии одного крупного пушистого всеядного от полного набора животных. Таким образом, один вопрос предложения Биттеррутского фронта повлиял на будущую интродукцию гризли естественным образом, как это было сделано этим летом, или путем интродукции. Связанным с этим вопросом будет влияние на связь с регионом ледника и регионом Йеллоустоун. Кроме того, интересно, что ядром обеих этих экосистем являются национальные парки, что указывает на то, что обозначение дикой природы не является абсолютным требованием для здоровой экосистемы.

    Я до сих пор недоумеваю, как можно иметь сильно затоптанный парк посреди «нетронутой» экосистемы. Неужели это так просто, как «медведи гризли и волки там?». Или это означает «влияние только на отдых и туризм»?

    INTATT — Значение в Bengali

    Произношение

    IPA: ɪntæktbengali: ইন্টৈক্ট

    Определения и значение Intact на английском языке

    INTACT

    Прилагательное


    1. Синонимы  : целый, целостный Примеры
      — локальное движение сохраняет тела целыми
      — боролся за сохранение соединения неповрежденным
      — смог сохранить всю коллекцию при жизни
    2. Недоплавленные каким-либо образом
      Пример
      — ваза оставалась неповрежденной, несмотря на неровную обработку
    3. (женщины) Intact, Virginal
    4. (используемый домашними животными) сексуально компетентный
      Synomys : целый Пример
      — целая лошадь

      — целая лошадь
    5. 5

      синонимы INTATT

      целый, интеграл, invioRate

      Shabdkosh

      Шабдкош Премиум

      Опыт без рекламы и многое другое.

      Недавняя история поиска

      Просмотр и управление историей

      Статьи

      14 сент. 2021

      Важные слова и фразы на маратхи (для начинающих)

      Изучение нового языка может быть трудным. Но при постоянной практике и обучении это может быть легко. Чтобы начать говорить на языке, который вы пытаетесь выучить, нужно много мужества и поддержки. Выучите эти фразы и слова и используйте их в повседневной жизни… Подробнее

      31 авг 2021

      Советы по улучшению правописания

      Писать на английском так же важно, как и говорить.Научиться правильно писать может показаться трудной задачей. Всегда есть несколько советов, которые вам нужно освоить, пока вы изучаете новый язык. Прочтите статью ниже, чтобы узнать несколько советов при обучении… Подробнее

      24 авг 2021

      Активный голос и пассивный голос

      Эта статья поможет вам понять разницу между активным и пассивным залогом и улучшить ваши письменные и устные языковые навыки.Подробнее

      Читать больше статей

      Англо-бенгальский словарь: integer

      Определения и значение слова integer в , перевод слова integer в бенгальском языке с похожими и противоположными словами. Разговорное произношение неповрежденного на английском и бенгальском языках.

      Теги для записи «неповрежденный»

      Что означает неповрежденный на бенгальском языке, значение неповрежденного на бенгальском языке, определение неповрежденного, объяснение, произношение и примеры слова неповрежденный на бенгальском языке.

      См. также: в неизменном виде на хинди

      Скрытые преимущества сохранения команд в неизменном виде

      Несколько лет назад один из нас познакомился с хирургом-ортопедом, имеющим репутацию Генри Форда в области эндопротезирования коленного сустава. Большинству хирургов требуется от одного до двух часов, чтобы заменить коленный сустав, но этот врач обычно завершает процедуру за 20 минут. Обычно в год он выполняет более 550 операций по замене коленного сустава — в 2,5 раза больше, чем второй по продуктивности хирург в своей больнице — и имеет лучшие результаты и меньше осложнений, чем многие его коллеги.За свою 30-летнюю карьеру он применил десятки техник для повышения своей эффективности. Например, он использует только одну марку протеза колена и выбирает эпидуральную анестезию, а не общую анестезию. Но другой фактор способствует его скорости: хотя большинство хирургов работают с постоянно меняющимся составом медсестер и анестезиологов, он организовал две специализированные бригады, по одной в каждой из двух смежных операционных; среди них есть медсестры, проработавшие вместе с ним 18 лет. Он говорит, что лишь немногие из разработанных им методов были бы практичными, если бы не простая привычная работа с одними и теми же людьми каждый день.

      Руководители интуитивно понимают, что знакомство с командой — количество опыта, которое люди имеют, работая друг с другом, — может повлиять на то, как работает группа. Но за последние семь лет мы исследовали команды в корпорациях, здравоохранении, вооруженных силах и консалтинговых компаниях, чтобы понять, насколько дружны команды и дать количественную оценку их преимуществ, и мы обнаружили, что это гораздо более глубокое явление, чем думает большинство менеджеров. Они могли и должны использовать его в гораздо большей степени, особенно в эпоху, когда команды постоянно формируются, расформировываются и перегруппировываются.

      Для этого им нужно будет преодолеть несколько барьеров. Немногие организации имеют интегрированные системы, которые отслеживают, как часто сотрудники работали вместе. Многие менеджеры слишком верят в перетасовку списков, чтобы предотвратить устаревание и обеспечить свежее мышление. А такие реалии, как экономия средств, потребности в развитии, ограничения на поездки и офисная политика, часто затрудняют знакомство. Но организации выиграют, если лидеры научатся преодолевать эти барьеры.

      Воспользуйтесь преимуществами кривой обучения

      Мы не первые, кто исследует важность дружбы команды.Предыдущие исследования ученых, таких как профессор психологии из Гарварда Ричард Хэкман, изучавший работу летных экипажей, установили, что команды, как и отдельные люди, проходят период обучения. Как правило, они добиваются большего успеха, когда их участники знакомятся друг с другом. Другие исследователи изучали, как производительность профессиональных баскетбольных команд зависит от того, как долго игроки вместе. (См. врезку «Опасность незнакомца».) В своей работе мы пытались лучше понять, в какой степени производительность повышается при знакомстве команды, особенно в проектных средах, в которых часто формируются и переформируются так называемые изменчивые команды.

      В ходе исследования, проведенного совместно с профессором Оксфордского университета Дэвидом Аптоном в бангалорской компании по оказанию программных услуг Wipro, мы изучили 1004 проекта разработки с участием 11 376 сотрудников, используя подробные записи о персонале, чтобы определить, какие сотрудники работали вместе раньше и в какой степени. Затем мы посмотрели, насколько хорошо справились команды, используя такие критерии, как количество дефектов в программном обеспечении, созданном каждой командой, и соблюдение группами сроков и бюджета. Вместо того, чтобы рассматривать знакомство команды как предложение «все или ничего», мы построили непрерывный показатель, подсчитывая, сколько раз члены команды работали друг с другом за предыдущие три года, и масштабируя результаты в соответствии с количеством людей в команде. .Мы обнаружили, что когда знакомство увеличилось на 50%, дефекты уменьшились на 19%, а отклонения от бюджета уменьшились на 30%. Мы также обнаружили, что знакомство лучше предсказывало эффективность, чем индивидуальный опыт членов команды или менеджеров проектов.

      В фирме, предоставляющей услуги по программному обеспечению, за 50% повышением осведомленности команды последовало 19% уменьшение дефектов и 30% снижение отклонений от бюджета. В командах аудиторов и консультантов высокая осведомленность привела к повышению производительности на 10% по оценке клиентов.

      Во втором исследовании, проведенном Wipro, мы рассмотрели, как команды справляются с проблемами, связанными с разным опытом среди их членов, и обнаружили, что, хотя такое разнообразие, как правило, связано с более низкой производительностью, команды с высокой степенью знакомства могут использовать его для улучшения. Третье исследование, проведенное одним из нас с группами аудиторов и консультантов (в сотрудничестве с Хайди Гарднер и Франческой Джино, обе из Гарвардской школы бизнеса), выявило 10-процентное улучшение производительности, по оценке клиентов, когда в командах были члены с высокой степенью знакомство.

      Почему знакомство с командой имеет такой огромный эффект? Наше исследование показывает, что в первую очередь виноваты пять факторов.

      Координация деятельности.

      Команды, состоящие из разных специалистов, печально известны своей неспособностью добиться цели. Несмотря на продуманные планы менеджеров, формирующих такие команды, разногласия между членами часто приводят к плохому общению, конфликтам и путанице. Участники, плохо знакомые друг с другом, просто не понимают, когда и как общаться.Некоторые группы никогда не справляются с этим; и даже в группах, которые это делают, процесс требует времени, замедляя продвижение к командным целям. Знакомство может помочь группе преодолеть это препятствие: как только команда узнала, когда и как общаться в одном проекте, она может использовать эти навыки в следующем.

      Обучение там, где кроется знание.

      Исследования показывают, что многим командам сложно использовать знания, которые каждый человек привносит в задачу, потому что их члены не знают, у кого какая информация.Раскопки этих знаний могут потребовать времени и усилий; чем чаще одни и те же люди работают вместе, тем лучше организация амортизирует эти инвестиции.

      Реакция на изменение.

      Команды все чаще просят изменить проект в середине проекта из-за конкурентного давления или изменений в предпочтениях клиентов. Это создает стресс и требует гибкости. Командное знакомство обеспечивает общую платформу, на которой группа может работать, чтобы удовлетворить такие новые требования.

      Интеграция знаний для инноваций.

      Инновационные решения обычно возникают в результате новых комбинаций существующих знаний. Чтобы это происходило внутри команды, члены должны не только делиться определенными знаниями друг с другом, но и интегрировать эти разрозненные фрагменты информации. Поскольку знакомство помогает членам команды обмениваться информацией и эффективно общаться, это делает их более склонными к интеграции знаний и выработке последовательного, инновационного решения.

      Получение значения.

      Организации получают конкурентное преимущество, когда создают возможности, которые их конкуренты не могут воспроизвести.Знакомые команды являются ключевым источником такого преимущества, потому что конкурент не может воспроизвести возможности всей команды, наняв отдельного члена. Результативность каждого члена команды зависит от эффективности остальных.

      Создание лучших команд

      Одним из преимуществ использования группового знакомства в качестве инструмента является относительно простая реализация. Первый шаг – получить осознание. Руководители должны помнить о преимуществах возможности частой совместной работы отдельных сотрудников и соответствующим образом распределять командные задания.Если это звучит как ограничивающий фактор, помните, что знакомая команда не обязательно означает специализированную команду, члены которой редко меняются, как в командах суперпродуктивного коленного хирурга. Команда с некоторой степенью знакомства лучше, чем команда без нее. Немного может иметь большое значение.

      Мы считаем, что многим организациям следует пойти дальше этого первого шага и систематически измерять и сообщать о предыдущем опыте работы людей друг с другом. Организации уже используют сложные ИТ-системы для записи истории работы и производительности сотрудников; во многих случаях отслеживание знакомства означало бы просто добавление информации в существующую систему.Например, ведущие консалтинговые фирмы отслеживают, с какими отраслями, клиентами и типами проектов работал каждый консультант. Они должны добавить знакомство — сколько раз определенные комбинации работников вместе участвовали в проектах — к измерениям опыта, который они отслеживают.

      Последний шаг — официальное управление метрикой знакомства команды. Это не означает, что самые знакомые члены команды всегда должны работать вместе. Это означает осознание того, что, поскольку знакомые команды работают лучше в долгосрочной перспективе, в интересах организации развивать знакомство.(Для многих менеджеров это также означает научиться преодолевать инстинктивное желание встряхнуть все вокруг.) Это осознание может привести к тому, что менеджер поставит двух менее знакомых рабочих в одну команду — опыт, который они приобретут друг с другом, окупится в будущих проектах. . Это может означать принятие на себя транспортных расходов, связанных с включением удаленного сотрудника. Это может означать рассмотрение преимуществ знакомства с командой при принятии решения о том, стоит ли пытаться удержать работника, который рассматривает предложение о работе со стороны. Это также может означать предоставление ключевому новому руководителю широкой свободы в плане найма бывших коллег для участия в важном проекте.

      Остается много вопросов о знакомстве команды. Например, большая часть существующих исследований была сосредоточена на командах, занятых довольно рутинными (хотя и сложными) задачами, такими как хирургия, аудит и пилотирование самолета. Знакомство команды может не стимулировать эффективность более инновационной работы — такой, которую выполняют творческие сотрудники рекламного агентства или группа исследований и разработок в компании, производящей потребительские товары. Действительно, хотя исследования показали, что знакомство может создать доверие, которое, как считается, имеет решающее значение для таких видов деятельности, как мозговой штурм, возможно, это преимущество перевешивает свежие перспективы, возникающие в результате добавления новых голосов к творческим задачам.Мы также мало знаем о том, как со временем может меняться отдача от командного знакомства: существующие исследования показывают, что в некоторых случаях люди, которые работают вместе слишком , быстро устают и видят, что их производительность падает.

      Что мы знаем, так это то, что во многих случаях люди, которые сотрудничали раньше, будут работать вместе лучше, чем люди, которые этого не сделали, и что большинство организаций могли бы гораздо лучше использовать это простое, но мощное понимание.

      Версия этой статьи появилась в выпуске Harvard Business Review за декабрь 2013 года.

      Легочная атрезия с интактной межжелудочковой перегородкой — Обзор

      Легочная атрезия с интактной межжелудочковой перегородкой

      Легочная атрезия (uh-TREE-zhuh) — один из нескольких дефектов клапана сердца, обнаруживаемый при рождении или вскоре после него. При легочной атрезии клапан, который позволяет крови течь от сердца к легким (легочный клапан), работает неправильно. Вместо того, чтобы открываться и закрываться, чтобы позволить крови двигаться от сердца к легким, слой ткани или мышцы блокирует кровоток.

      Обычно некоторое количество крови попадает в легкие через другие пути внутри сердца и его артерий. Перед рождением кровь, поступающая в правую часть сердца вашего ребенка, проходит через отверстие между верхними камерами (овальное отверстие), поэтому богатая кислородом кровь может быть откачана к остальным частям тела вашего ребенка.

      После рождения овальное окно в норме закрывается, но может оставаться открытым при легочной атрезии. Другое временное отверстие (артериальный проток) может обеспечить приток крови к легким после рождения, но вашему ребенку потребуются лекарства, процедуры или хирургическое вмешательство для исправления дефекта.

      Диагностика

      Для диагностики легочной атрезии можно использовать несколько тестов, в том числе:

      • Эхокардиограмма. На эхокардиограмме движение звуковых волн показывает особенности сердца вашего ребенка. Ваш врач может также использовать эхокардиограмму брюшной полости перед родами (эхокардиограмму плода) для диагностики легочной атрезии.
      • Электрокардиограмма (ЭКГ). В этом тесте сенсорные накладки с прикрепленными проводами (электродами) измеряют электрические импульсы, испускаемые сердцем вашего ребенка. ЭКГ выявляет нарушения сердечного ритма (аритмии или дисритмии) и может указывать на другие проблемы с сердцем.
      • Катетеризация сердца. При катетеризации врач вашего ребенка вводит тонкую гибкую трубку (катетер) в кровеносный сосуд в паховой области вашего ребенка и направляет ее к сердцу вашего ребенка. Этот тест показывает структуру сердца вашего ребенка, а также кровяное давление и уровень кислорода в сердце вашего ребенка, легочной артерии и аорте.Врач может ввести краситель в катетер, чтобы артерии вашего ребенка были видны на рентгеновском снимке.
      • Пульсоксиметрия. Этот тест показывает, сколько кислорода ваш ребенок получает через свою кровь.
      • Рентген. Рентгеновский снимок показывает врачу вашего ребенка размер легочной атрезии вашего ребенка, а также кости и другие ткани.

      Лечение

      Врач вашего ребенка может предложить несколько различных подходов к уходу за вашим ребенком, в том числе:

      Лекарства

      Врач вашего ребенка может ввести вашему ребенку лекарство под названием простагландин внутривенно, чтобы предотвратить закрытие артериального протока до того, как врач проведет процедуру.

      Процедуры

      Вашему ребенку, скорее всего, потребуется одна или несколько процедур для улучшения работы сердца и кровотока. Некоторые процедуры проводятся в первые дни или недели жизни вашего ребенка, а другие — позже.

      Операции в первые дни-недели жизни
      • Баллонная вальвотомия. Если створки легочного клапана вашего ребенка срослись, врач может создать небольшое отверстие в центре клапана с помощью небольшого количества энергии (радиочастотная абляция) или проволоки, а затем открыть створки с помощью баллона.
      • Установка протокового стента. Помещение жесткой трубки (стента) в канал, соединяющий аорту и легочную артерию (артериальный проток), позволяет крови попасть в легкие.
      • Баллонная предсердная септостомия. В редких случаях ваш врач также может использовать баллон, чтобы открыть овальное отверстие, которое может закрыться вскоре после рождения или стать ограничивающим. Это увеличивает количество крови, которая может быть перекачана в легкие.
      • Системно-легочный шунт. Это хирургическая процедура, которая может потребоваться в первые несколько дней жизни для увеличения притока крови к легким путем создания соединения (шунта) между одной из артерий и легочной артерией с использованием небольшой трубки из синтетического материала. Одним из примеров такой процедуры является шунт Блэлока-Тауссига (шунт БТ). Это представляет собой временное облегчение первого этапа, пока ваш ребенок не станет достаточно большим, чтобы пройти второй этап.
      Последующие хирургические процедуры
      • Двунаправленная процедура Гленна. В ходе этой процедуры детский хирург прикрепляет кровеносный сосуд, по которому поступает кровь из верхней части тела (верхняя полая вена), к легочной артерии. Эту процедуру обычно проводят в возрасте от 4 до 6 месяцев. Иногда это может быть выполнено без использования аппарата искусственного кровообращения (Гленн без помпы).
      • Операция Фонтена. Во время этой процедуры, которую обычно проводят, когда ребенку 2 или 3 года, хирург соединяет кровеносный сосуд, по которому проходит кровь из нижней части тела (нижняя полая вена), с легочной артерией.Это служит для восстановления уровня кислорода до нормального уровня и представляет собой заключительный этап. Это также может быть выполнено без использования аппарата искусственного кровообращения (фонтена без помпы).
      • Восстановление полутора желудочков. При этой процедуре хирург соединяет верхнюю полую вену с легочной артерией (двунаправленный Гленн). Это может быть последняя процедура, если правый желудочек сердца вашего ребенка достаточно велик и не требует операции Фонтена. Такой подход снижает вероятность долгосрочных проблем, которые могут возникнуть при процедуре Фонтена.
      • Гибридные процедуры. В гибридных процедурах участвуют хирург и кардиолог, специализирующиеся на катетерных процедурах. При гибридной процедуре хирургические и катетерные процедуры выполняются одновременно, иногда без использования аппарата искусственного кровообращения.

      12 марта 2022 г.

      Показать ссылки
      1. Факты об атрезии легких. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/ncbddd/heartdefects/pulmonatresia.HTML. По состоянию на 13 ноября 2019 г.
      2. Дефекты одного желудочка. Американская Ассоциация Сердца. https://www.heart.org/en/health-topics/congenital-heart-defects/about-congenital-heart-defects/single-ventricle-defects#.VjE3ztiFOic. По состоянию на 13 ноября 2019 г.
      3. Аксельрод Д.М. и др. Легочная атрезия с интактной межжелудочковой перегородкой (PA/IVS). https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 17 ноября 2019 г.
      4. Врожденные пороки сердца. Национальный институт сердца, легких и крови.https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/congenital-heart-defects. По состоянию на 17 ноября 2019 г.
      5. Стаут К.К. и др. Руководство AHA/ACC 2018 г. по ведению взрослых с врожденными пороками сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по рекомендациям по клинической практике. Тираж. 2019; doi:10.1161/CIR.0000000000000603.
      6. Геггель РЛ. Диагностика и начальное лечение цианотической болезни сердца у новорожденных. https://www.uptodate.com.ком/содержание/поиск. По состоянию на 17 ноября 2019 г.
      7. Верновский Г. Атрезия легкого с интактной межжелудочковой перегородкой. В: Детская кардиология Андерсона. 4-е изд. Эльзевир; 2019. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 13 ноября 2019 г.
      8. Ungerleider RM, et al., ред. Легочная атрезия с интактной межжелудочковой перегородкой. В: Критическая болезнь сердца у младенцев и детей. 3-е изд. Эльзевир; 2019. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 13 ноября 2019 г.
      9. Гатзулис М.А. и соавт., ред. Легочная атрезия с интактной межжелудочковой перегородкой. В: Диагностика и лечение врожденных пороков сердца у взрослых. 3-е изд. Эльзевир; 2018. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 13 ноября 2019 г.

      Связанные

      Связанные процедуры

      Показать больше связанных процедур

      Товары и услуги

      Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

      Интактный С-концевой конец альбумина необходим для его длительного периода полураспада у человека

      Конструирование и производство вариантов HSA

      A pcDNA3.1 вектор, содержащий кДНК, кодирующую полноразмерный HSA, был описан ранее 20 , и фрагменты кДНК, кодирующие модифицированную последовательность DIII (K573P, L585X, Bazzano; (567)ALPRRVKNLLLQVKLP(582), Катания; (580)KLP(582) , Rugby Park; (572)LLQFSSF(578) и Venezia; (572)PTMRIRE(578)) субклонировали в вектор с использованием сайтов рестрикции BamHI и Xhol (GenScript, Нью-Джерси, США). Варианты HSA получали путем временной трансфекции прикрепленных клеток HEK293E (ATCC) с использованием полиэтиленимина Max (Polysciences).Чтобы сравнить уровни экспрессии WT HSA и генетических вариантов, клетки HEK293E высевали в шестилуночные планшеты и выращивали до 95-100% слияния перед трансфекцией. Среду для выращивания собирали и заменяли на 1, 2, 4 и 6 дни после трансфекции и количественно определяли уровни секретируемого белка с использованием двухфакторного ELISA против HSA, описанного ниже. Для получения большего количества белка клетки HEK293E выращивали в колбах T175 и трансфицировали при 95–100% конфлюэнтности. Среду для выращивания собирали и заменяли каждый второй день в течение 2 недель после трансфекции, после чего варианты HSA очищали от собранной среды с использованием аффинной матрицы CaptureSelect HSA (Life Technologies), упакованной в 5-мл колонку (Atoll).Колонку предварительно уравновешивали 1× PBS/0,05% азида натрия перед нанесением супернатанта со скоростью потока 1–2 мл/мин. Колонку промывали 100 мл 1× PBS/0,05% азида натрия, затем связанный белок элюировали 50 мл 0,1 М глицин-HCl (рН 3,0) и нейтрализовали 1 М Трис-HCl (рН 8,0). Собранный белок концентрировали и заменяли буфер на 1× PBS с использованием колонок Amicon Ultra-15 30 K (Millipore). Эксклюзионную хроматографию проводили с использованием колонки Superdex 200 с увеличением 10/300 GL (GE Healthcare).Мономерную фракцию собирали и концентрировали с использованием колонок Amicon Ultra-0,5 30 K (Millipore). Концентрацию белка определяли на спектрофотометре DS-11 (DeNovix). Каждый вариант HSA (2  мкг) смешивали с буфером для образцов LDS (Novex) и перегоняли H 2 O. Образцы загружали на гель 12% Bis-Tris NuPAGE SDS-PAGE параллельно со Spectra TM Multicolor Broad Range. Белковую лестницу (Thermo Fisher) и разделяли при 200 В в течение 22 мин в буфере MES с последующим окрашиванием кумасси бриллиантовым синим (Bio-Rad).

      Получение рекомбинантного hFcRn

      Вектор, содержащий кДНК, кодирующую три эктодомена (α1–α3) hFcRn HC, генетически слитого с Schistosoma japonicum глутатион S -трансферазой (GST) и β 705 β 905 человека 64 субблок 2 м . Растворимый hFcRn, меченный GST, экспрессировали временными трансфицированными клетками HEK293E, как описано выше, и очищали с использованием колонки GSTrap FF (GE Healthcare). Вкратце, колонку предварительно уравновешивали 1× PBS/0.05% азида натрия, перед нанесением надосадочной жидкости со скоростью потока 1–2 мл/мин. Колонку промывали 100 мл 1× PBS/0,05% азида натрия, после чего связанный рецептор элюировали 50 мл 10 мМ восстановленного глутатиона (Sigma-Aldrich), разбавленного в 50 мМ трис-HCl (pH 8,0). Собранный рецептор концентрировали и заменяли буфер на 1× PBS с использованием колонок Amicon Ultra-15 10 K (Millipore).

      Для получения растворимого hFcRn, меченного His, использовали бакуловирусную векторную систему экспрессии, как описано ранее 65 .Вирусный запас, кодирующий hFcRn, меченный His, был любезным подарком доктора Салли Уорд (Техасский университет, Юго-Западный медицинский центр, Даллас, Техас). Вкратце, вектор содержит кДНК, которая кодирует три эктодомена (α1–α3) hFcRn HC, за которыми следуют шесть гистидинов, и субъединицу β 2 m человека. Клетки High Five (Thermo Fisher Scientific) культивировали в среде Express FIVE SFM с добавлением 10 мМ L-глутамина и 1% антибиотика-антимиотика (Thermo Fisher Scientific). Клетки культивировали в суспензии с плотностью 1 × 10 6 клеток/мл при 27 °С при встряхивании со скоростью 160 об/мин, а в день заражения добавляли 1 мл вирусного стока на 500 мл клеточной культуры. .После инфицирования клетки инкубировали при 23,5 °С при встряхивании при 160 об/мин в течение 72 ч с последующим центрифугированием при 3500 об/мин и 4 °С в течение 40 мин. Супернатант фильтровали через фильтр 0,2 мкм (Millipore) и добавляли 0,05% азида натрия перед хранением при 4 °C. Меченный His hFcRn очищали с использованием колонки HisTrap HP (GE Healthcare), снабженной ионами Ni 2+ , как описано ранее 29 . Вкратце, надосадочную жидкость доводили до pH 7,2 путем добавления 1× PBS/0,05% азида натрия (pH 10.9). Колонку предварительно уравновешивали 1× PBS/0,05% азида натрия перед нанесением супернатанта со скоростью потока 5 мл/мин. Колонку промывали 150 мл 1× PBS/0,05% азида натрия и 50 мл 25 мМ имидазола/1× PBS (pH 7,3), после чего связанный рецептор элюировали 50 мл 250 мМ имидазола/1× PBS (pH 7,4). Собранный рецептор концентрировали и заменяли буфер на 1× PBS с использованием колонок Amicon Ultra-15 10 K (Millipore). Эксклюзионную хроматографию проводили с использованием препарированной колонки HiLoad 26/600 Superdex 200 (GE Healthcare), соединенной с прибором ÄKTA FPLC (GE Healthcare).Мономерную фракцию собирали и концентрировали с использованием колонок Amicon Ultra-15 10 K (Milipore).

      Спектроскопия КД

      Спектры КД регистрировали с использованием спектрополяриметра Jasco J-810 (Jasco International). Измерения проводились на WT HSA и L585X (150 мкг/мл) в 10 мМ PBS (pH 5,5) без NaCl при 20 °C с использованием кварцевой кюветы (Starna) с длиной оптического пути 0,1см. Каждый образец сканировали пять раз со скоростью 20 нм/мин (полоса пропускания 1 нм, время отклика 1 с) в диапазоне длин волн 190–260 нм.Данные усредняли и вычитали спектр безобразцового контроля.

      ELISA связывания hFcRn-HSA

      Мутантный IgG1 человека (M252Y/S254T/T256E/h533K/N434F) со специфичностью к 4-гидрокси-3-йод-5-нитрофенилуксусной кислоте 66 (8  мкг/мл), разведенный в В 96-луночные планшеты (Costar) добавляли PBS (pH 7,4) и инкубировали в течение ночи при 4 °C. Лунки блокировали PBS, содержащим 4% обезжиренного молока (PBSM) (pH 7,4), в течение 1 ч при комнатной температуре (КТ), а затем трижды промывали PBS, содержащим 0.005% Твин 20 (PBST) (pH 5,5). В лунки добавляли меченный His hFcRn (10 мкг/мл), разведенный в PBSTM (рН 5,5), и инкубировали в течение 1 ч при комнатной температуре. Варианты ЧСА (15 мкг/мл или двукратные серийные разведения, начиная с 10 мкг/мл), разведенные в PBSTM (рН 5,5), добавляли в лунки в повторах и инкубировали в течение 1 часа при комнатной температуре. Конъюгированное с пероксидазой хрена моноклональное мышиное антитело к HSA (1:5000) (Abcam) или поликлональное козье антитело к HSA, конъюгированное с щелочной фосфатазой (1:3000) (Bethyl Laboratories, Inc.), разведенные в PBSTM (pH 5.5) добавляли в лунки и инкубировали в течение 1 ч при комнатной температуре. Лунки трижды промывали ФБСТ (рН 5,5) после инкубации каждого слоя. Лунки обрабатывали тетраметилбензидиновым субстратом (Calbiochem) или п-нитропенилфосфатным субстратом (10  мкг/мл) (Sigma-Aldrich), разведенными в диэтаноламиновом буфере. Поглощение измеряли при 620 нм или 405 нм с использованием спектрофотометра Sunrise (TECAN).

      SPR

      SPR выполняли с использованием Biacore 3000 или T200 (GE Healthcare). Следуя описанию, предоставленному производителем, сенсорные чипы CM5 были соединены с меченым GST hFcRn (~ 2000   RU) или вариантами HSA (~ 200–500   RU) с использованием химии связывания амина.Вкратце, связывание осуществляли путем инъекции рецептора (10 мкг/мл) или HSA (6–10 мкг/мл) в 10 мМ ацетата натрия, рН 4,5 (GE Healthcare). Для аффинных и кинетических измерений двукратные серийные разведения мономерного His-меченого hFcRn (0, 0,625, 1,25, 2,5, 5, 10, 20, 40 и 80  мкМ или 0, 0,0625, 0,125, 0,25, 0,5, 1, 2, 4, 8, 16 и 32 мкМ) готовили в двух повторностях и вводили поверх иммобилизованного ЧСА со скоростью потока 10 или 40 мкл/мин при 25 °С. Относительное связывание HSA, полученного из сыворотки (WT HSA и L585X), измеряли путем введения равных количеств (1 мкМ) поверх иммобилизованного hFcRn при скорости потока 50 мкл/мин и температуре 25°C.Фосфатный буфер (67 мМ фосфатный буфер, 0,15 мМ NaCl, 0,05 % Tween 20) при рН 5,5 или 7,4 использовали в качестве буфера для прогонки и разбавления, а буфер HBS-P (0,01 мМ HEPES, 0,15 мМ NaCl, 0,005 % поверхностно-активного вещества Р20). при рН 7,4 использовали для регенерации проточных ячеек. Все кривые связывания были скорректированы по нулю, и значение эталонной ячейки было вычтено. Кинетику связывания и значения аффинности оценивали с использованием модели связывания лиганда Ленгмюра 1:1 или модели равновесного (Req) связывания, предоставленной BIAevaluation 4.1 или оценочное программное обеспечение Biacore T200, версия 3.0.

      HDX-MS

      Все реагенты были приобретены у Sigma-Aldrich в чистоте для анализа, за исключением гранул с иммобилизованным пепсином (Thermo Scientific). Реакцию обмена инициировали путем разбавления вариантов HSA (20 пмоль) 1:9 99% D 2 O (111,2 мМ Na 2 HPO 4 , 44 мМ лимонной кислоты, pD чтение  = 3) при  25= 5 °С. Через 15 с, 1 мин, 10 мин, 60 мин, 480 мин и 2960 мин реакцию обмена гасили добавлением ледяного буфера для гашения (0.8 M TCEP в 2 M глицине, pH = 2,305) в отношении 1:1, тем самым уменьшая значение pH , считанное с , до 2,422. Закаленные образцы немедленно замораживали до 80 °C до проведения анализа. «Максимально меченые» контрольные образцы готовили путем инкубации образцов в течение 2 суток при 25 °С в присутствии гидрохлорида дейтерированного гуанидина (6 М), после чего образцы обрабатывали, как описано выше. Все временные точки и «максимально помеченные» образцы были выполнены в трех повторностях, за исключением образца 2960 мин, который был проанализирован только один раз.

      Включение дейтерия исследовали, как описано ранее 67 . Образцы погашенного белка размораживали и загружали в охлаждаемую до 0 °C систему обращенно-фазовой УЭЖХ-HDX (Waters Inc.). Система UPLC-HDX была оснащена самонабивной колонкой с пепсином с внутренним объемом 60 мкл, которая находилась снаружи, чтобы обеспечить быстрое онлайн-переваривание образцов дейтерированного белка при 20 °C. Сгенерированные пептические пептиды улавливали на колонке-ловушке C18 (ACQUITY UPLC BEH C18 1.7-мкм колонка VanGuard, Waters Inc.) и обессоливали в течение 3 мин со скоростью 200 мкл/мин с помощью 0,23% муравьиной кислоты в воде. После обессоливания проток системы был сконфигурирован таким образом, чтобы пептиды могли элюироваться на аналитической колонке C18 (колонка ACQUITY UPLC BEH C18 1,7 мкм, 1 ×100 мм, Waters Inc.). Здесь пептические пептиды разделяли короткоградиентной (7 мин) обращенно-фазовой хроматографией (растворитель А, 0,23% муравьиной кислоты в воде; растворитель В, 0,23% муравьиной кислоты в ацетонитриле) и ионизировали (в газовую фазу) положительным ионизация электрораспылением в гибридный масс-спектрометр Q-TOF (Synapt G2-Si, Waters Inc.). Перед масс-анализом ионы пептидов разделяли по их ионной подвижности. Идентификацию пептидов проводили на недейтерированных и полностью восстановленных образцах с помощью тандемной МС с использованием как зависимых от данных, так и независимых от данных (MSe) методов сбора данных.

      Ко всем записанным спектрам применяли коррекцию массы блокировки с помощью Glu 1 -фибринопептида B. Для идентификации пептидов данные были проанализированы в PLGS 3.0, который соотносит ионы-предшественники и фрагменты с локальной базой данных, содержащей последовательность HSA WT, пепсина, а также рандомизированные последовательности этих двух белков.Для определения поглощения дейтерия каждым пептидом данные HDX-MS анализировали с использованием программного обеспечения DynamX 3.0 (Waters Inc.). Чтобы обеспечить доступ к данным HDX этого исследования, сводная таблица данных HDX (дополнительная таблица 2) и таблица данных HDX (дополнительные данные 1) включены в вспомогательную информацию в соответствии с рекомендациями сообщества 68 .

      HERA

      Всего 7,5 × 10 5 клеток HMEC1, стабильно экспрессирующих HA-hFcRn-EGFP 69 , высевали в 24-луночные планшеты на лунку (Costar) и культивировали в течение 1 дня в питательной среде.Клетки дважды промывали и выдерживали в течение 1 часа в сбалансированном солевом растворе Хенкса (HBSS) (Life Technologies). WT HSA или L585X (1000 нМ), разведенные в 250 мкл HBSS (pH 7,4), добавляли на лунку и инкубировали в течение 4 часов. Среду удаляли, а клетки пять раз промывали охлажденным льдом HBSS (pH 7,4). Среду для выращивания с добавлением заменимых аминокислот MEM (Thermo Fisher) добавляли и собирали через 4 часа. Для количественного определения количества HSA в образцах использовали двусторонний анализ ELISA на антитела к HSA, как описано ниже.

      Исследования на мышах

      В исследовании использовали две линии мышей, трансгенных по hFcRn: гемизиготные мыши Tg32 (B6.Cg-Fcgrt tm1Dcr Tg(FCGRT)32Dcr/DcrJ; The Jackson Laboratory, Bar Harbour, ME) и гомозиготные Tg32-Alb -/- мыши с дефицитом альбумина (B6.Cg- Alb em12Mvw Fcgrt tm1Dcr TgLab). Tg32-Alb -/- мыши (самцы, 11–16 недель, 20–25 г, четыре мыши в группе) получали ЧСА дикого типа или L585X (4 мг/кг) в 20 мл/кг 1× PBS путем внутрибрюшинной инъекции, кровь (25 мкл) брали из ретроорбитального синуса через 1, 8, 14, 20, 30, 45 и 58 дней после инъекции.Мыши Tg32 (самцы, 7–8 недель, 20–25 г, пять мышей в группе) получали ЧСА WT или L585X (2 мг/кг) в 10 мл/кг 1× PBS путем внутривенной инъекции, а кровь (25 мкл) вводили внутривенно. взятые из ретроорбитального синуса через 1, 2, 3, 5, 7 и 10 дней после инъекции. Образцы крови смешивали с 1 мкл 1% K3-ЭДТА и выдерживали на льду до центрифугирования при 17000× g в течение 5 мин при 4 °C. Плазму выделяли и разбавляли 1:10 в 50% растворе глицерина/PBS и хранили при -20 °C. Исследования на животных проводились в лаборатории Джексона (исследование Tg32, проведенное JAX Service, Бар-Харбор, Мэн) в соответствии с рекомендациями и правилами, утвержденными Комитетом по уходу и использованию животных в лаборатории Джексона.Для количественного определения количества HSA в плазме (разбавленной 1:200-1:400 в PBSTM) использовали двусторонний анализ ELISA на антитела к HSA, как описано ниже. Концентрацию в плазме представляли как процент, остающийся в кровотоке в различные моменты времени после инъекции, по сравнению с концентрацией в 1-й день (100%). Период полураспада β-фазы рассчитывали по формуле: t 1/2  = log 0,5/(log A e /A 0 ) ×  t , где t 1/2 – половина — продолжительность жизни оцениваемого варианта HSA, A e — количество оставшегося HSA, A 0 — количество HSA в первый день, а t — истекшее время.

      Двусторонний ИФА против HSA

      Поликлональные антитела к HSA козы (1,0 мкг/мл) (Sigma-Aldrich) или моноклональные антитела к HSA мыши (1,0 мкг/мл) (Abcam), разведенные в PBS, добавляли к 96- луночные планшеты для ИФА (Costar) и инкубировали в течение ночи при 4 °C. Лунки блокировали PBSM в течение ночи при 4 °C, а затем трижды промывали PBST. Серийные разведения HSA (500,0–0,2 нг/мл) в PBSTM применяли параллельно с собранной ростовой средой, образцами HERA или плазмой с последующей инкубацией в течение 1 часа при комнатной температуре. Лунки трижды промывали PBST, после чего определяли связанный HSA с использованием поликлонального антитела против HSA козы, конъюгированного со щелочной фосфатазой (1:3000) (Bethyl Laboratories, Inc.). Лунки трижды промывали PBST, а затем проявляли п-нитропенилфосфатным субстратом (10  мкг/мл) (Sigma-Aldrich), разведенным в диэтаноламиновом буфере. Поглощение измеряли при 405 нм с использованием спектрофотометра Sunrise (TECAN).

      ESI-MS и выделение L585X из плазмы крови человека

      Пациент, включенный в исследование, перенес один острый приступ панкреатита, вызванного камнями в желчном пузыре. Образцы крови брали при поступлении в больницу, а затем 2,2, 32,9, 35, 57,4 и 104.через 3 часа после приема. Активность панкреатической амилазы и активность липазы измеряли на анализаторе Abbott c8000/c16000 (Abbott Laboratories) в соответствии с протоколом производителя с использованием референтных диапазонов 8–53 Ед/л и 10–70 Ед/л соответственно. Концентрацию общего сывороточного альбумина определяли методом связывания бромкрезолового зеленого (нормальный диапазон 35–50  г/л). Для количественного определения уровня L585X в крови 10 мкл плазмы инкубировали в течение 2 ч при 37°С с 0,5 мкл 150 мМ дитиотреитола. Затем 1,5 мкл смеси разделяли с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии с обращенной фазой на колонке Phemomenix C-4 (25 × 0.46 см). Гребень пика HSA собирали и 20 мкл вводили непосредственно в источник электрораспыления масс-спектрометра Platform II со скоростью потока 10 мкл/мин. Данные были получены и обработаны с использованием MassLinks, а деконволюция выполнена с помощью программного обеспечения Max-Ent. Период полураспада L585X рассчитывали по формуле: t 1/2  = log 0,5/(log A e /A 0 ) ×  t , где t 1/2 – период полураспада. жизни L585X, A e — процентное содержание L585X в крови, A 0 — процентное содержание L585X в крови 2.через 2 часа после госпитализации, а t — это время, прошедшее с момента взятия образца крови через 2,2 часа.

      ЧСА был выделен из контрольной группы здоровых людей и пациента с вызванным алкоголем панкреатитом, имеющим 100% L585X, с использованием хроматографии DEAE Sephadex с использованием 16  мМ буферов ацетата натрия с градиентом рН от 5,2 до 4,4 39 . Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и рекомендациями Кентерберийских лабораторий здравоохранения по клиническим образцам.Пациенты дали письменное информированное согласие.

      Расщепление CPA

      HSA WT, K573P или Tanzeum ® (15 мкМ) в 1× PBS инкубировали с CPA поджелудочной железы человека (30 мкг/мл) (Elastin Products Company, Inc.) в течение 5 часов при 37 °C с встряхиванием.

      ЖХ-МС/МС

      ЖХ-МС/МС использовали для анализа образцов ЧСА, инкубированных с CPA или без него. Каждый образец (3 мкг) смешивали с 50 мМ NH 4 HCO 3 (pH 7,8) до объема 18 мкл. Для восстановления белка добавляли 2 мкл 100 мМ дитиотреитола и инкубировали в течение 30 мин при 56°С.Для алкилирования добавляли 5 мкл 55 мМ йодацетамида и инкубировали в темноте в течение 30 мин при комнатной температуре. Для расщепления белка к каждому образцу добавляли трипсин (0,5 мкг) и инкубировали во влажной камере в течение ночи при 37 °С. Затем образцы очищали на микроколонках C18: три диска собирали в наконечнике пипетки объемом 200 мкл и активировали 50 мкл MeOH, а затем 50 мкл ACN. Перед добавлением образцов диски дважды уравновешивали 80 мкл 0,1% ТФУ. Диски дважды промывали 80 мкл 0,1% FA перед элюированием образцов 80 мкл 80% ACN/0.1% ЖК. Затем образцы центрифугировали в скоростном вакуумном концентраторе для удаления ACN, а объем доводили до 7 мкл с помощью 0,1% FA. Таким образом, образцы разбавляли в семь раз, а затем хранили при -20 °С до проведения анализа. Образцы анализировали с использованием EASY-LC, соединенного с масс-спектрометром Q Exactive Quadrupole-Orbitrap (Thermo Fisher) с колонкой EASY Spray PepMap ® RSLC (C18, 2 мкл, 100 Å, 75 мкм × 25 см) и температурой колонки. при 60 °С. Использовали 60-минутный градиент и инъекции по 3 мкл.

      Необработанные файлы MS были отправлены в программное обеспечение MaxQuant (версия 1.6.1.0) для идентификации белка и грубой количественной оценки. Поиски проводили по последовательностям HSA дикого типа и L585X. Были установлены следующие параметры: карбамидометилирование в качестве фиксированной модификации и N-ацетилирование белка и окисление метионина в качестве переменных модификаций. Первое окно ошибок поиска 20 частей на миллион и ошибка поиска в сети 4,5 частей на миллион. Использовали трипсин с двумя допустимыми ошибками расщепления. Количественную оценку проводили на уровне пептидов путем сравнения интенсивности С-концевого пептида, лишенного L585, с интенсивностью соответствующего пептида дикого типа в том же образце без корреляции возможных различий в эффективности ионизации отдельных пептидов.

      Последовательность и структурный анализ

      Последовательности альбумина человека (AAA98797), орангутанга (NP_001127106.2), шимпанзе (XP_517233.3), макаки (NP_001182578.1), панды (XM_0022.3), слона (2.AAT9050 ), лошадь (NP_001075972.1), осел (AAV28861), крупный рогатый скот (AAA51411), коза (ACF10391), овца (NP_001009376), свинья (AAA30988.1), собака (CAB64867.1), кошка (CAA59279.1), кролик (NP_001075813), опоссум (XM_001364821.2), хомяк (ABR68005.1), морская свинка (AAQ20088.1), крыса (AAH85359.1) и мышь (AAh59971) были загружены из Национального центра биотехнологической информации.Выравнивание было выполнено с использованием программного обеспечения Clustalω.

      Координаты кристаллической структуры HSA (PDB ID 1AO6) 3 и HSA в комплексе с hFcRn (PDB ID 4N0F) 26 использовали и проверяли с использованием программного обеспечения PyMOL (Schrodinger Inc.).

      Статистика и воспроизводимость

      Статистический анализ данных, полученных с помощью HDX-MS, проводили с использованием программного обеспечения Excel (Microsoft). HDX выполняли с тремя повторами каждого варианта альбумина для всех временных точек, за исключением образца 2960 мин, где n  = 1.Для точек данных, выполненных в трех повторностях, сравнительный анализ проводился либо с гомоскедастическим, либо с гетероскедастическим критерием Стьюдента t , в зависимости от равенства дисперсий сравниваемых точек данных. Равенство дисперсий определяли по тесту F с уровнем значимости 0,05. Считалось, что пептид имеет значительную разницу в HDX только в том случае, если одна из его точек данных соответствовала следующим двум критериям 70 : (1) значительная разница в поглощении дейтерия ( p  < 0.2}\) = 0,13D) (дополнительный рис. 7). Для последней (2960 мин) временной точки, для которой повторные данные не были получены, определяли статистическую значимость, если изменение превышало доверительный интервал 99% (±0,26 D) в соответствии с методом, описанным Houde et al. и Арора и др. 71,72 . Этот 99% доверительный интервал был оценен по 385 одиночным измерениям стандартных отклонений для каждого состояния белка.

      Статистический анализ данных, полученных с помощью HERA, и измерения периода полураспада у мышей проводили с использованием GraphPad Prism 8 (GraphPad Software Inc.). Эксперимент HERA проводили три раза, каждый раз включали по три лунки для каждого варианта альбумина. Измерения периода полувыведения проводили один раз на мышах Tg32-Alb -/- и один раз на мышах Tg32, где были включены четыре и пять мышей на вариант альбумина, соответственно. Статистическую значимость оценивали с помощью непарного критерия Стьюдента t (с уровнем достоверности 95% и двусторонним p  < 0,05, определяемым как значимое различие).

      Сводка отчета

      Дополнительная информация о дизайне исследования доступна в Кратком отчете об исследовании природы, связанном с этой статьей.

      Переломы | Кедры-Синай

      Не то, что вы ищете?

      Что такое перелом?

      Перелом частичный или полный сломать кость. Когда происходит перелом, он классифицируется как открытый или закрыто:

      • Открытый перелом (сложный перелом): Кость торчит кожу и можно увидеть.Или глубокая рана обнажает кость через кожу.
      • Закрытый перелом (простой перелом). Кость сломана, но кожа цела.

      Переломы имеют разные названия. Вот список типов, которые могут произойти:

      • Зеленая палочка. Это неполный разрыв. Часть кость сломана, в результате чего другая сторона сгибается.
      • Поперечный. Разрыв проходит по прямой через кость.
      • Спираль. Разрыв закручивается вокруг кости. Это обычное дело при вывихивающей травме.
      • Косой. Перелом диагональный поперек кости.
      • Сжатие. Кость раздроблена. Это вызывает поломку кость должна быть шире или более плоской на вид.
      • Измельченный. Кость раскололась на 3 или более частей. На месте перелома имеются осколки.
      • Сегментный. Одна и та же кость сломана в 2-х местах, так что есть представляет собой «плавающий» кусок кости.
      • Отрыв. кость сломана рядом с сухожилием или связкой. Сухожилие или связка отрывает небольшой кусок кости.

      Что вызывает переломы?

      Переломы чаще всего случаются, когда к кости прикладывается больше силы, чем может выдержать кость. брать. Кости наиболее слабы, когда они искривлены.

      Переломы костей могут быть вызваны падения, травмы или в результате прямого удара или удара ногой по корпусу.

      Чрезмерное использование или повторяющиеся движения могут утомлять мышцы и оказывать большее давление на кость. Это вызывает стрессовые переломы. Этот является чаще встречается у спортсменов и призывников.

      Переломы также могут быть вызваны заболевания, ослабляющие кости. Это включает остеопороз или рак костей.

      Каковы симптомы перелома?

      Симптомы могут немного отличаться для каждый человек.Симптомы сломанной или сломанной кости могут включать:

      • Внезапная боль
      • Проблемы с использованием или перемещением пострадавшего область или близлежащие суставы
      • Не в состоянии выдержать вес
      • Отек
      • Очевидная деформация
      • Повышение температуры, кровоподтеки или покраснение

      Симптомы перелома кости могут похоже на другие состояния здоровья или проблемы.Всегда обращайтесь к поставщику медицинских услуг для а диагноз.

      Как диагностируется перелом?

      Ваш лечащий врач примет полная история болезни (включая вопрос о том, как произошла травма). У вас также будет а физический экзамен. Тесты, используемые для перелома, могут включать:

      • Рентген. Диагностический тест, в котором используются невидимые лучи электромагнитной энергии для получения изображений внутренних тканей, костей и органов на пленке.
      • МРТ. Визуализирующий тест с использованием больших магнитов, радиочастоты, и компьютер, чтобы сделать подробные изображения структур в пределах тело.
      • КТ. Это визуализирующий тест, в котором используются рентгеновские лучи и компьютер, чтобы сделать подробные изображения тела. Компьютерная томография показывает детали костей, мышцы, жир и органы.

      Как лечить перелом?

      Цель лечения – поставить кусочки кости возвращаются на место, контролируют боль, дают кости время для заживления, предотвращают осложнений и восстановить нормальное использование области перелома.

      Лечение может включать:

      • Шина или гипс. Иммобилизует травмированную область, чтобы сохранить кость в порядке. Он защищает поврежденную область от движения или использования, в то время как кость исцеляет.
      • Медицина. Это может быть необходимо для контроля боли.
      • Тяга. Это использование устойчивого тянущего действия для растягивать определенные части тела в определенном направлении. Тяга часто использует шкивы, струны, грузы и металлический каркас, прикрепленный над кроватью или на ней. Цель Вытяжения заключается в растяжении мышц и сухожилий вокруг сломанной кости. Это помогает кость заканчивается, чтобы выровняться и зажить.
      • Хирургия. Может потребоваться хирургическое вмешательство для установки определенных типов сломанные кости встали на место.Иногда используются внутренние фиксаторы (металлические стержни или штифты). расположенные внутри кости) или аппараты внешней фиксации (металлические стержни или штифты, расположенные вне тела) используются для удержания фрагментов кости на месте, пока они лечить.

      Переломы заживают месяцами как сломанные кости «срастаются» вместе, когда новая кость образуется между сломанными части.

      Что я могу сделать, чтобы предотвратить переломы?

      Большинство переломов вызвано несчастных случаев, таких как падения или другие травмы.Но есть некоторые вещи, которыми вы можете быть способный делать, чтобы снизить риск переломов костей. Это включает:

      • Соблюдайте здоровую диету, включающую витамин D и кальций для укрепления костей.
      • Выполняйте упражнения с отягощениями, чтобы сохранить кости крепкие.
      • Не курите ни в каком виде. Табак и никотин увеличивают риск переломов костей.Они ослабляют кости и мешают с процессом заживления.
      • Остеопороз является частой причиной переломы у пожилых людей. Поговорите со своим лечащим врачом о риске остеопороз. Пройдите лечение, если оно у вас есть.

      Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

      Обратитесь к врачу в любое время вы думаете, что у вас может быть сломана кость.

      Открытый перелом (при котором кость проходит сквозь кожу, чтобы вы могли ее видеть, или глубокая рана, которая обнажает кость через кожу) считается неотложной ситуацией. Немедленно обратитесь за медицинской помощью в связи с этим тип перелома.

      Любая травма костей позвоночник также требует неотложной медицинской помощи. Они вызывают сильную боль в спине и могут проблемы.К ним относятся онемение, покалывание, слабость или проблемы с кишечником и мочевым пузырем. Вызов 911, если вы думаете, что у кого-то есть перелом костей позвоночника.

      Ключевые моменты о переломах

      • Перелом частичный или полный сломать кость. Существует множество различных типов переломов.
      • Переломы костей часто вызываются падения, травмы или из-за прямого удара или удара ногой по телу.Чрезмерное или повторяющееся движения могут вызвать стрессовые переломы. То же самое можно сказать и о заболеваниях, ослабляющих кости.
      • Симптомы включают внезапную боль, отек и проблемы с использованием или перемещение пораженного участка.
      • Основная цель лечения – поставить кусочки кости возвращаются на место, чтобы кость могла зажить. Это можно сделать с помощью шина, гипс, операция или вытяжение.
      • Обратитесь к поставщику медицинских услуг в любое время думаю, что у вас может быть сломана кость.

      Следующие шаги

      Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

      • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
      • Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
      • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит ваш врач ты.
      • При посещении запишите имя новый диагноз и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также записывайте все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
      • Знать, почему новое лекарство или лечение предписано и как это поможет вам. Также знайте, каковы побочные эффекты.
      • Спросите, можно ли вылечить ваше заболевание другими способами.
      • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
      • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.
      • Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи. посещение.
      • Знайте, как вы можете связаться со своим провайдером Если у вас есть вопросы.

      Медицинский обозреватель: Томас Н. Джозеф, доктор медицины

      Медицинский обозреватель: Рэймонд Терли-младший PA-C

      Медицинский обозреватель: Стейси Войцик MBA BSN RN

      © 2000-2021 Компания StayWell, ООО.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи.