Содержание

Кольцевидная гранулема у детей — описание, причины, симптомы, профилактика

Гранулема – это заболевание покрова кожи хронического характера. Ее наиболее распространенным видом является кольцевидная гранулема, которая часто наблюдается у детей в возрастном диапазоне от трех до шести лет.

Кольцевидная гранулема – заболевание идиопатического хронического доброкачественного характера с наличием высыпаний в виде папул и узелков, формирующих в процессе роста кольца вокруг атрофичной либо нормальной кожи.

Причины

  • Генетические заболевания: саркоидоз, туберкулез (пробы на туберкулез), ревматизм
  • Травмы кожи
  • Укусы насекомых
  • Ожоги
  • Аутоиммунный тиреоидит
  • Сахарный диабет
  • Длительный прием витамина Д
  • В местах рубцов
  • Перенесение опоясывающего лишая и наличие бородавок
  • Нарушения углеводного обмена

Симптомы

Мелкие плотные узелки, слегка возвышающиеся над уровнем кожи. Они группируются в кольца или полукольца разной величины, чаще в виде множественных фигур. Центральная часть колец несколько западает. Элементы имеют цвет нормальной кожи, иногда с бледно-розовым, серовато-красным оттенком.

Преимущественная локализация — тыльная поверхность кистей и стоп, часто около суставов. У детей нередко наблюдается атипичная локализация — на лице, туловище, ягодицах.

Определить наличие заболевания возможно лишь с помощью исследования гистологии. Только этот метод диагностики позволяет распознать наличие разрушения волокон эластина, позволяет увидеть изменения в кровеносных сосудах дермы, расположенных в средней ее части, заметить малейшие образования некробиоза в соединительных тканях и определить множество других факторов, являющихся сигналами о присутствии гранулемы в организме.

Профилактика

Подвижный и здоровый образ жизни, закаливание организма с детских лет, занятия спортом и плаванием. Своевременное лечение сопутствующих заболеваний.

Подробнее о детской дерматологии в клинике «ЮгМед»

Кольцевидная гранулема

Перед нами пациентка 64 лет, страдает высыпаниями в области кисти на протяжении последних нескольких лет.

Пациентка прошла практически все дерматологические клиники города, включая частные медицинские центры, и вот добралась до меня. В каждом центре, каждой поликлинике, ей говорили одно и тоже  «… это состояние вторично и развивается на фоне чего либо… туберкулеза, либо диабета, либо инфекций … лечитесь у соответствующих специалистов … до свидания!». Всё лечение пациентки ограничивалось местным назначением «Солкосерила» и «Элокома». После очередных походов к дерматологам  Пациентка в отчаянии пришла в «последнюю инстанцию» со словами «если Вы не поможете, то я просто буду жить дальше с этими высыпаниями» !!! Объективно: диагноз не вызывает сомнения! Соматически метаболический синдром, диагностируемый по критериям Американской диабетологической ассоциации (2009). На рентгенографии: органы грудной клетки без патологии. Эссенциальная артериальная гипертензия 2 степ., 2 стадии (ГЛЖ), риск ССО — 3. Другой соматической патологии при многолетнем всестороннем обследовании, которое включало даже проведение сцинтиграфии миокарда для исключения хронического латентно протекающего миокардита, не было выявлено.

Все высыпания у пациентки разрешились после курса интратуморальный инъекций триамцинолона ацетонида 20 мг/мл (полипозиционно) и комбинированных криоаппликаций, перед мезотерапевтическими пособиями.

Случай типичный, но мы посчитали его весьма поучительным, т.к. он «поднимает на поверхность» российской дерматологии – приверженность врачей – дерматологов, связывать всё, что только можно с патологией внутренних органов! Фраза «кожа это зеркало организма» с позиций доказательной дерматологии, звучит в 21-м веке глупо, если не сказать – абсурдно. Да, действительно, так мы думали раньше. Так думал и Полотебнов, и Поспелов и Воронов и многие другие «отцы» российской дерматологии, но время идет…. И мы уже знаем почти все тонкости и иммунологические перипетии протекающие внутри псориатической бляшки и понимаем, что патология печени не имеет существенного патогенетического значения в развитии псориаза, а эффективность «гепатопротекторов» лишь немного выше эффективности плацебо при данном заболевании. Мы уже очень многое знаем, но все же почему то иногда боимся это признать. Конечно, есть и «другая сторона медали». И нельзя отрицать, например, что сахарный диабет вообще и инсулиновая резистентность, в частности, играют определенную роль в «становлении» кольцевидной гранулемы, но это не значит, что нужно бесконечно направлять пациенту к смежным специалистам для решения проблем с кожей. Справедливости ради, спешу заметить, что у нашей пациентки был абсолютно нормальный тощаковый и постпрандиальный уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина, что еще раз говорит о том, что больная действительно контролировала свое заболевание, но это не решало проблемы с кожей.

Виды, причины, диагностика и лечение гранулемы у детей

Новообразования на коже вызывают беспокойство на физическом, эстетическом и эмоциональном уровнях. Гранулема у детей и взрослых – это небольшое по размерам узловое скопление грануляций в тканях, которое характеризуется воспалительным процессом. Располагаться может на поверхности кожи, в мягких и костных тканях или во внутренних органах в виде очаговых разрастаний. Диаметр новообразований – от нескольких миллиметров до 3 см. Очаги поражения могут появиться в любом возрасте.

Классификация гранулем и формы

В медицине гранулемы классифицируются по нескольким критериям: по этиологии, патогенезу и морфологии. В отдельной группе собраны специфические разновидности. В группе по критерию этиологии находятся виды установленной и неустановленной этиологии: инфекционные и неинфекционные. К последним причисляют гранулемы пылевого, медикаментозного типа и новообразования вокруг инородных тел. Группа по патогенезу: иммунные и неиммунные. К первому типу относятся гранулемы эпителиоидноклеточные. Неиммунные возникают при токсических факторах и при острых инфекциях. Группа по морфологии делится на две основные группы: зрелые и эпителиоидноклеточные. По морфологии гранулемы бывают с образованием гранулематозного инфильтрата диффузного типа и с образованием гранулем туберкулоидного типа.

Основные виды гранулем

В медицинской практике встречается много видов новообразований этого типа. Они могут быть одиночными или множественными. Не всегда можно увидеть начало их образования, поскольку патогенные клетки находятся глубоко в слоях дермы. Гранулема у детей и взрослых может появляться и без лечения пропадать. Это должно обосновывать необходимость применения щадящей терапии в перспективе. Диагностируются чаще всего у детей и взрослых гранулемы следующего типа:

  • кольцевидная;
  • пиогенная;
  • туберкулезная.

Причины и факторы развития

Кольцевидная гранулема у детей может появляться по разным причинам, которые до конца пока не установлены. Провоцирующий фактор – очаг хронической инфекции в виде ревматизма, тонзиллита. Повышает риски развития наличие сахарного диабета, аллергических заболеваний, патологий обменных процессов. У детей многое зависит от иммунитета. Если есть сбой, развитие новообразование будет запущено. Пиогенная гранулема у ребенка возникает из-за пиококковой инфекции. Причина развития кроется в травмах кожи, из-за которых в раны попадает инфекция. Локализуется в основном на лице, ногах, пальцах и руках. Эозинофильная гранулема у детей младшего возраста обнаруживается редко. Пик заболеваемости приходится на период от 5 до 10 лет. Такая гранулема у ребенка причины развития имеет неоднозначные. До сих пор вопрос остается открытым. Ученые предполагают, что в основе лежат иммунопатологические процессы.

Стадии развития гранулемы

От момента зарождения новообразование проходит 4 стадии. На начальном этапе происходит скопление клеток со склонностью к фагоцитозу. На второй стадии запускается процесс их быстрого разрастания. Для третьей стадии характерна трансформация фагоцитов в эпителиальные клетки. На последней четвертой стадии происходит непосредственно образование гранулемы.

Симптомы и признаки

Кольцевидная гранулема у детей причины имеет разные, но симптоматика от этого не меняется. Преимущественно поражает кости таза, черепа, позвоночника. Течение заболевания медленное. Симптом эозинофильной гранулемы – боль и припухлость в месте локализации. Бывают случаи отсутствия дискомфорта. На поверхности кожи выглядит полукруглыми внутрикожными очагами. Кольцевидная гранулема у детей локализованной формы обычно располагается на кистях и руках, на стопах и голенях. Диагностируется преимущественно в возрасте до 6 лет. Кольцевидные очаги в диаметре бывают от 2 до 5 см. Гигантские размеры до 10 см встречаются реже.

На теле пиогенная гранулема у ребенка не превышает диаметра 2 см. Она имеет тонкую поверхность – может кровить. Структура хрупкая. Возникает быстро из-за полученной травмы кожи. При надавливании она не бледнеет. Вокруг гранулемы есть ободок кожи или она может возвышаться на ножке. Редко в зоне поражения появляется сыпь. Характерный симптом, на который жалуются дети – зуд. Кольцевидная и пиогенная разновидности встречаются у детей чаще остальных других новообразований из гранулематозной группы.

Когда следует обратиться к врачу

При появлении на коже папул красно-розового и синюшного цвета стоит обратиться к дерматологу для подтверждения диагноза в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в центре Москвы. Кольцевидная гранулема у детей причины и лечение имеет в зависимости от степени разрастания очагов и интенсивности. Понадобится помощь специалиста и в случае зуда. Заниматься лечением самостоятельно или посетить врача – конфликт интересов неуместен. Гранулема у ребенка причины может иметь характерные, но клинические проявления элементарно спутать с другим серьезным заболеванием. Речь идет о лишае, который по внешним признакам иногда ошибочно самодиагностируется. Есть еще ряд заболеваний, которые стоят обособленно, но могут быть приняты за кольцевидную гранулему: возвышающаяся эритема, некробиотические очаги, ревматоидные узелки.

Доступные методы диагностики

В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) рядом с метро Маяковская можно комплексно обследовать здоровье взрослых и детей. Новейшее оборудование (УЗИ, МРТ, КТ) и передовые методы диагностики, специально оснащенные кабинеты – все есть, чтобы кольцевая гранулема у детей была подтверждена или опровергнута. На ранних стадиях развития новообразования выявить невозможно. Симптоматика проявляется при появлении изъявлений на поверхности эпидермиса. Диагностический осмотр дерматологом проводится при появлении жалоб на наличие изменений кожи. Только после этого обращаются к лабораторным и гистологическим анализам биоптатов кожи из очагов поражения в случае подозрения на глубокие формы поражения.

Способы лечения заболевания

Кольцевидная гранулема у детей лечение предполагает сдержанное. Особенности организма позволяют ожидать спонтанное разрешение. Согласно статистике, в 75% случаев в течение 2 лет гранулемы регрессируют. Появиться повторно гранулема на коже у ребенка может у 40% пациентов. Важно, что новообразования в рецидиве проявляют себя доброкачественно. При болезненных симптомах применяют кортикостероидную мазь с выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием. Еще один способ лечения – поверхностная скарификация. Кольцевидная гранулема у ребенка как лечить без вреда для здоровья – важная тема. Методики основаны на применении физиотерапевтических процедур: ПУВА-терапии, УФО и фототерапия, импульсивного лазера. Для лечения пиогенного новообразования характерно избыточное разрастание кровеносных капилляров. При таком диагнозе рекомендуется лечиться методом иссечения, кюретажа, жидкого азота и электрокоагуляции. Кольцевидная гранулема у детей лечение проходит в течение месяца. Необходимость манипуляций и применения мазей определяется индивидуально.

Профилактика у детей

Любая гранулема у ребенка лечение проходит только после консультации у дерматолога. Специальных методов профилактики нет. Кольцевидная гранулема у детей причины развития заболевания имеет вариативные. С учетом влияния иммунитета на возникновение образований нужно своевременно пролечиваться. Надо учитывать и инфекционную природу, обмен веществ в организме. Любые заболевания должны получать терапию для купирования рисков. В этом и заключается профилактика – в исключении факторов, которые могут спровоцировать заболевание.

Как записаться к дерматологу

Записаться на прием к дерматологу можно с помощью специальной формы «Записаться к врачу» – достаточно ввести свои данные, чтобы администратор смог перезвонить и согласовать время посещения. На консультации врач изучит клиническую картину, при необходимости назначит анализы и подберет лечение. Записаться к дерматологу можно по номеру: +7 (495) 995-00-33. АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) имеет удобное месторасположение по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10. Рядом находятся станции метро: «Маяковская», «Тверская», «Новослободская», «Белорусская», «Чеховская».

причины, диагностика, лечение — клиника «Добробут»

Лечение гранулемы: клинические рекомендации

Гранулема – небольшое ограниченное узловое скопление грануляций в ткани, развивающееся в ответ на хронический воспалительный процесс или присутствие инородного тела. Причины образования гранулемы – различные инфекционные и неинфекционные агенты. В некоторых случаях этиология заболевания неизвестна. Послеоперационная гранулема представляет собой уплотнение (узелок) на поверхности или в толще рубца. Чаще всего ее образование – это реакция на инородное тело (нерассасывающийся шовный материал). При гнойной гранулеме возникают боль, повышение температуры тела, гиперемия в области уплотнения.

Эозинофильная гранулема

Этим термином обозначают патологию неясной этиологии, характеризующуюся интенсивной пролиферацией ретикулогистиоцитарных элементов с образованием в костях инфильтратов.

Обычно поражаются кости:

  • таза;
  • черепа;
  • позвоночника.

Заболевание развивается медленно. Первые симптомы эозинофильной гранулемы – припухлость и болезненность в очаге поражения. В дальнейшем возможны спонтанные переломы.

У детей отмечаются случаи самопроизвольной стабилизации и регресса процесса (вплоть до полного выздоровления). При необходимости лечения гранулемы назначают глюкокортикостероиды (местно и/или парентерально), проводят ПУВА-терапию.

Заболевание пиогенная гранулема

Пиогенные гранулемы – сосудистые узелки красного цвета с влажной или покрытой корками поверхностью. Размер образований обычно не превышает 20 мм в диаметре. Эпидермис, покрывающий сосудистые узелки, достаточно тонкий, поэтому «болячка» легко кровоточит. Во время беременности образования иногда разрастаются (так называемая опухоль десен беременных, или телеангиэктатический эпулис).

Заболевание пиогенная гранулема диагностируется так: проводят иссечение ткани с последующим гистологическим исследованием. Лечение заключается в удалении (иссечении или кюретаже) и электрокоагуляции. Возможны рецидивы заболевания. Подробнее о патологии читайте на нашем сайте https://www.dobrobut.com

Как вылечить гранулему у ребенка

Причины кольцевидных гранулем у детей неизвестны. Ученые полагают, что в формировании заболевания участвуют клеточные иммунные реакции четвертого типа и патологии тканевых моноцитов. Иногда клинические проявления болезни наблюдаются после длительной инсоляции, укусов насекомых, травм, вакцинации.

Развитие кольцевидной гранулемы – это доброкачественный процесс, характеризующийся образованием узелков или папул, которые формируют своеобразное кольцо вокруг участков неизмененной кожи. Высыпания желтовато-коричневого, телесного или голубоватого цвета расположены в виде единичных или множественных очагов. Характерная локализация – тыльная поверхность кистей, стоп. Очаги поражения могут сливаться, образуя кольца.

У детей часто наблюдается спонтанный регресс высыпаний. Если процесс распространенный или высыпания беспокоят (возникают зуд, боль) – назначают лечение. Вылечить гранулему у ребенка можно с помощью мазей с кортикостероидами и внутриочагового введения гормональных препаратов. Также успешно применяются ПУВА-терапия, импульсный лазер.

Гранулема на корне зуба

Периапикальные и апикальные гранулемы – те, которые развиваются на верхушке корня зуба или вокруг него. Они состоят из пролиферирующей массы грануляционной ткани, населенной бактериями. Формирование «зубных» гранулем – это попытка организма остановить распространение инфекционного процесса из зубов на другие органы и ткани.

Периапикальные гранулемы растут медленно. Они могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Небольшие образования (несколько миллиметров в диаметре) не имеют четко определенных границ, а потому их трудно идентифицировать. Обычно периапикальные гранулемы не «выдают» себя какими-либо симптомами. Лишь присоединившаяся вторичная инфекция может спровоцировать развитие боли.

Гранулема верхушки корня зуба – проявление верхушечного периодонтита с образованием грануляционной ткани. Основной фактор формирования гранулемы на корне зуба – бактериальная инфекция. Вокруг гранулемы образуется капсула из коллагеновых волокон. При удалении зуба мешковидное образование обычно извлекают вместе с зубом.

Удаление гранулемы на корне зуба проводят путем апикальной резекции. К сожалению, ее единственной альтернативой является удаление зуба.

Симптомы и причины венерической гранулёмы

Венерическая гранулёма (паховая гранулёма) — относится к разряду венерических заболеваний. Отличается длительным, медленно прогрессирующим хроническим течением. Бессимптомный скрытый период заболевания может продлиться до трёх месяцев и дольше с момента инфицирования. Возбудителем является бактерия Calymmatobacteriumgranulomatis, имеющая удлинённую бобовидную форму. Второе название — тельце Донована, отсюда название — донованоз. Заболевание широко распространено на юге Китая, в Центральной и Южной Африке, в Индии. Занесено венерологами в пятёрку классических венерических заболеваний.

Пути передачи венерической гранулёмы

Основной путь передачи данного возбудителя — через половой контакт. Значительно реже — через бытовой источник. Факторы, способствующие заражению — тёплое время года, повышенная влажность. В распространении заболевания решающую роль играют антисанитарные условия обитания и нарушение правил личной гигиены. А также — беспорядочные половые связи, незащищённый секс. Донованозом болеют исключительно люди.

Симптомы венерической гранулёмы

Очевидные симптомы венерической гранулёмы проявляются по истечению 2,5-3 месяцев с момента заражения. На внешних половых органах женщины, включая промежность и анус, возникают подкожные очаговые поражения, напоминающие небольшие бугорки, имеющие жидкое содержимое и нередко переходящие в абсцесс. По мере развития болезни, их количество резко увеличивается. Сливаясь, они образуют объёмные зоны воспаления, а затем, лопаясь,- язвенную поверхность ярко розового цвета с неровным краем и приподнятым дном. В отдельных случаях характерные включения наблюдаются на лице, шее и во рту. Болезнь может протекать очень длительное время из-за аутоинокуляции(самозаражение), когда возбудитель мигрирует на здоровые или зажившие участки кожи.

Последствия венерической гранулёмы

Основным осложнением венерической гранулёмы у женщин является псевдослоновость и значительная деформация половых органов: сужение мочеиспускательного канала, рубцевание влагалища, половых губ и анального отверстия. Что затрудняет дефекацию, мочеиспускание и естественное родоразрешение. Возможен рецидив заболевания через 1-3 года. Очень редко — возникновение эпидермоидной карциномы.

Лечение венерической гранулёмы в МедСервисе

Главное условие лечения венерической гранулёмы у женщин — своевременное обращение в клинику. При первых же симптомах. В противном случае обширные язвы приведут к образованию келоидных рубцов и осложнят процесс выздоровления. При самолечении рецидив заболевания случается уже через 7-8 месяцев. В запущенных случаях прибегают к интимной пластике внешних половых органов.

Эозинофильная гранулема у кошек: причины, симптомы, лечение, фото

  1. Причины возникновения эозинофильной гранулемы у кошек
  2. Симптомы эозинофильной гранулемы
  3. Диагностика эозинофильной гранулемы у кошек
  4. Лечение эозинофильной гранулемы у кошек

Причины возникновения эозинофильной гранулемы у кошек

Первопричиной эозинофильной гранулемы обычно становится аллергическая реакция – повышенный ответ иммунной системы животного на какие-либо вещества. Запустить данный механизм может наличие паразитов, как внутренних (гельминтов, простейшие), так и наружных (клещи, блохи). Аллергическая реакция на укусы блох стоит на первом месте. Реакция на различные пищевые продукты, химические вещества и растения. Для развития пищевой аллергии, иммунной системе требуется время, поэтому неверно думать, что она возникает на недавно введенный продукт в рацион. Так же очень частой проблемой становится гиперчувствительность на воздушные аллергены (атопический дерматит). Вещества, вызывающие ее, могут быть самыми разнообразными — пыльца, домашняя пыль, плесень. Возрастная и породная предрасположенность к появлению гранулемы отсутствует, но чаще её регистрируется у молодых животных (от 3-5 лет).

Симптомы эозинофильной гранулемы

Проявляется данная проблема комплексом различных симптомов – комплекс эозинофильной гранулёмы. Три основные формы — язва, бляшка и гранулема, имеющие характерные отличительные клинические особенности.
Язвы образуются обычно на верхней губе (может поражаться и нижняя и верхняя губа), чаще с одной стороны. Эозинофильная язва с четко приподнятыми краями, поверхность выглядит желтовато-коричневатой, размер варьируется от 2 мм до 5 см. Они не кровоточат, болезненности и зуда нет. Сама губа становится припухшая (Фото 1).

Фото 1. Язва на верхней губе.

Бляшки — самый частый симптом комплекса эозинофильной гранулемы. Образуются в нижней области живота, грудной клетки и на внутренней стороне задних конечностей. Они, как правило, неправильной формы, выпуклые (приподняты над кожей), цвета интенсивно красного, с изъязвлением, могут быть единичными и множественными. Размером могут быть от 0,5 см до 20 см (фото 2). Бляшки отличаются сильным зудом.

Фото 2. Эозинофильная бляшка на внутренней поверхности задних конечностей.

Гранулема возникает на задней поверхности тазовых конечностей. Это плотное утолщение кожи, желто-розового цвета. Гранулема имеет очень характерный клинический признак – жгутообразная (линейная) форма (фото 3).

Фото 3. Эозинофильная гранулема на задней поверхности бедра.

Эозинофильная гранулема может располагаться в ротовой полости (беловатые папулы или узлы на языке и небе), на подбородке (припухлость – блестящая бесшёрстная поверхность) (фото 4) и на лапах (твердое зудящее образование в межпальцевых пространствах или непосредственно на подушечке).

Фото 4. Эозинофильная гранулема на нижней губе.

Диагностика эозинофильной гранулемы у кошек

Для точной постановки диагноза необходим тщательный клинический осмотр животного специалистом и в некоторых случаях анализ пораженных тканей — микроскопическое исследование (цитология). В начальной стадии развития по клиническому анализу крови доктор отмечает повышение клеток крови — эозинофилов. По результату цитологии гранулему дифференцируют от очень похожих по клинической картине болезней — бактериальных и грибковых поражений кожи, а также новообразований (опухолей) кожи и рта. Специальными тестами исключают блох и клещей — влажный тест на выявление блох и соскобы с поверхности кожи для исключения клещей.

Лечение эозинофильной гранулемы у кошек

Для эффективного лечения эозинофильной гранулемы лечащий доктор обязательно должен выявить и взять под контроль первичную причину её появления. Для снижения рецидивов (повторов) важно провести лечение первичного заболевания, которое привело к образованию гранулемы. Может понадобиться лечение антипаразитарными средствами или перевод животного на специальную диету (использование диет может занять около 6-8 недель). Иногда для лечения требуется просто убрать контакт с аллергеном и достаточно применение местных обработок. Симптоматическое лечение самой эозинофильной гранулемы должно быть направлено на снижение зуда и воспаление, для этого применяются глюкокортикостероиды (например, преднизолон). Дозировки подбирает врач индивидуально для каждого животного. Улучшения могут наблюдаться уже на первые 2-4 недели. Как только кожа начнет заживать дозу препарата (преднизолона) постепенно снижают. В некоторых случаях требуется достаточно длительное применение препарата в минимальных дозах (например, при атопических дерматитах). При хронических и запущенных формах пораженная кожа обсеменяется бактериями, что требует дополнительного применения антибиотиков и более длительного лечения. Для точной диагностики и скорейшего выздоровления Вашего питомца, при появлении первых признаков перечисленных выше симптомов, немедленно обратитесь на прием к ветеринарному врачу.

Эпулис или гранулема десны — центр стоматологии «Тихонова» в Туле

В полости рта человека имеется своя микрофлора и могут развиваться собственные специфические патологии. Одной из таких патологий является фиброзный эпулис пародонта. 

Что это за болезнь

Эпулис – это новообразование, которое может возникнуть на альвеолярном отростке челюсти. Патология имеет и другое распространённое название – гигантоклеточная гранулема. Как правило, локализуется в области клыков и резцов верхней челюсти, реже возникает на нижней челюсти. Опухоль имеет округлую неровную форму и широкую ножку. Размер новообразования варьируется от трех миллиметров до пяти сантиметров. 

Несмотря на то, что разрастание смотрится пугающе, пациента оно практически не беспокоит. Если образование достигает своего максимального размера, могут появиться трудности с пережевыванием и глотанием пищи.

Но если гранулема сопровождается кровоточивостью, может возникнуть инфекция. 

Патология чаще встречается у пациентов во взрослом возрасте, но может появиться и у ребенка во время прорезывания зубов. 

Разновидности эпулиса

Условно выделяют три типа гранулемы:

  •  Фиброзная. Плотное образование, состоящее в основном из грубоволокнистой ткани. Растет крайне медленно, не кровоточит, не причиняет пациенту никакого дискомфорта.
  •  Ангиоматозная. Новообразование состоит из множества кровеносных сосудов, как правило, локализуется в боковой области челюсти. Даже при слабом давлении (чистка зубов, попадание пищи) начинает кровоточить.
  •  Гигантоклеточная. Может достигать максимальных размеров, своим ростом может смещать зубы, которые находятся рядом с ней. Образование сине-красного цвета, при сильном давлении может немного кровоточить. 

Образование может быть доброкачественным и злокачественным. В первом случае размер образования, как правило, не превышает десяти-двадцати миллиметров. Развивается практически бессимптомно. Во втором случае быстро разрастается, сопровождается кровоточивостью и болезненностью.

Почему возникает

Основные причины развития:

  •  травма;
  •  изменения гормонального фона;
  •  постоянное травмирование десны.

Предрасполагающими факторами также являются неправильный прикус и смещение зубов в зубном ряду. 

Диагностика и лечение

Диагностирование патологии начинается со сбора анамнеза и визуального осмотра полости рта. Далее проводится необходимая рентгенодиагностика и берется исследование на гистологию. 

Первое, с чего должно начинаться лечение, это – устранение провоцирующего фактора. Если причиной являются твердые зубные отложения, проводится профессиональная чистка. Если патология возникла из-за неправильно установленной пломбы или коронки, проводится их замена. Некоторые формы патологии после устранения причины их возникновения быстро уменьшаются в размерах вплоть до полного рассасывания.

Лечится эпулис хирургическим путем. Образование иссекается скальпелем или лазером. Как правило, процедура проводится под местной анестезией. При гигантоклеточной гранулеме вместе с образованием удаляется костная ткань, вовлеченная в процесс. Если поражение глубокое, может потребоваться удаление самого зуба.

Возможные осложнения после хирургического вмешательства

Процедура редко приводит к каким-либо осложнениям, но могут возникнуть такие неприятные последствия, как:

  •  кровотечение;
  •  отек;
  •  загноение тканей.

После проведенного лечения, главное – соблюдать все предписания специалиста.

Профилактика

Чтобы минимизировать вероятность образования эпулиса, нужно придерживаться простых мер профилактики:

  •  Своевременное санирование полости рта. Каждые полгода необходимо проходить профилактический осмотр зубов и десен, а также проводить профессиональную гигиену полости рта в стоматологическом кабинете. Профессиональная гигиена поможет предупредить разрастание кариозных процессов и образование твердых зубных отложений, которые могут травмировать десну. При обнаружении заболевания полости рта, будь то зуб или десна, нужно сразу же его лечить.
  •  Предупреждение травмирования пародонта. Если мягкие ткани систематически травмируются пломбой, протезом или ортодонтической конструкцией, нужно сразу же обратиться за помощью к врачу. 

Саркоидоз: причины, симптомы и лечение

Обзор

Понимание саркоидоза и того, как он влияет на людей.

Что такое саркоидоз?

Саркоидоз — воспалительное заболевание, поражающее один или несколько органов, но чаще всего поражающее легкие и лимфатические узлы. В результате воспаления в одном или нескольких органах тела образуются аномальные уплотнения или узелки (называемые гранулемами). Эти гранулемы могут изменить нормальную структуру и, возможно, функцию пораженного органа (органов).

Как прогрессирует состояние?

Хотя никто не может предсказать, как саркоидоз будет прогрессировать у отдельного пациента, некоторые подсказки относительно течения болезни могут быть получены из симптомов пациента, результатов физических и лабораторных исследований и расы пациента. Например, внезапное появление общих симптомов, таких как потеря веса, усталость, лихорадка или просто плохое самочувствие, обычно означает, что течение саркоидоза будет относительно коротким и легким. Симптомы одышки и некоторые типы поражения кожи означают, что саркоидоз будет более длительным и тяжелым.

У представителей европеоидной расы заболевание часто возникает внезапно, что обычно указывает на более легкую форму заболевания, имеющую кратковременный характер. С другой стороны, афроамериканцы и пуэрториканцы склонны к развитию более длительной и тяжелой формы болезни.

В Соединенных Штатах легкие часто являются наиболее частым местом начальных симптомов у тех, у кого наблюдается постепенное начало хронического заболевания. Легочные симптомы распространены у афроамериканцев, пуэрториканцев и скандинавов.Постоянный сухой кашель, утомляемость и одышка являются наиболее распространенными начальными жалобами, связанными с легкими.

Какие системы организма поражаются при саркоидозе?

Помимо легких и лимфатических узлов, органами или системами тела, пораженными саркоидозом, которые связаны с наиболее заметными симптомами, являются кожа, глаза, костно-мышечная система, нервная система, сердце, печень и почки, в указанном порядке. Пациенты могут иметь симптомы, связанные с определенным пораженным органом, или могут иметь общие симптомы, или могут вообще не иметь симптомов (например, лабораторные данные часто показывают, что печень поражена саркоидозом, однако пациенты обычно не сообщают о каких-либо симптомах, связанных с печенью). ).
Симптомы у отдельных пациентов также могут различаться в зависимости от того, как долго протекает болезнь, где формируются гранулемы, насколько поражена ткань, а также от того, активно ли образование гранулемы или оно превратилось в рубец.

Некоторые пациенты с внезапным началом болезни имеют синдром Лофгрена, форму саркоидоза, поражающую лимфатические узлы и сопровождающуюся состоянием кожи, при котором под кожей образуются красные узелки, а также лихорадка и боль при артрите.Пациенты с синдромом Лофгрена обычно могут рассчитывать на хороший результат; болезнь проходит сама по себе у 85-90% людей.

Как прогрессирует саркоидоз: что происходит на тканевом уровне

На тканевом или клеточном уровне прогрессирование саркоидоза можно разделить на три фазы:

  • Первое заметное изменение — воспаление.
  • Во второй фазе формируются гранулемы. Гранулемы представляют собой массы или узелки хронически воспаленной ткани и являются классическим признаком саркоидоза. Гранулемы — это попытка организма отгородиться или изолировать микроорганизмы и другие инородные частицы, которые иммунной системе трудно уничтожить или избавиться от них.
  • В третьей фазе возникает фиброз (рубцевание) тканей или органов. Если рубцевание жизненно важного органа обширно, саркоидоз иногда приводит к летальному исходу.

У некоторых людей заболевание переходит из одной фазы в другую в тканях пораженного органа. В других случаях различные фазы тканевых изменений происходят в одном и том же органе в одно и то же время. У многих пациентов с саркоидозом гранулемы исчезают сами по себе через 2-3 года, при этом пациент не знает о них и ничего не предпринимает.В других случаях гранулемы прогрессируют до необратимого фиброза. Изменения иммунной системы, которые позволяют болезни одного человека прогрессировать, в то время как болезнь другого человека проходит, недостаточно изучены и продолжают изучаться.

Саркоидоз передается по наследству?

Хотя последние исследования указывают на генетическую предрасположенность к заболеванию, необходимы дополнительные исследования, чтобы четко идентифицировать и подтвердить задействованные гены. Тем не менее, многочисленные отчеты выявили расовые/этнические и семейные случаи, в том числе следующие:

  • Ирландские иммигранты в Лондоне имеют в три раза больше вероятности развития саркоидоза по сравнению с коренными лондонцами.
  • У уроженцев Мартиники, проживающих во Франции, вероятность развития болезни в восемь раз выше, чем у коренного населения Франции.
  • афроамериканцев подвержены в 4-17 раз большему риску заболевания по сравнению с кавказцами.
  • В отдельных семьях наличие заболевания у родственников первой или второй степени увеличивает риск почти в пять раз.

Были идентифицированы и другие типы кластеров заболеваний, включая сезонные и профессиональные кластеры.Исследователи в Греции, Испании и Японии сообщили о кластеризации диагнозов саркоидоза в период с марта по май, с апреля по июнь и с июня по июль. В Соединенных Штатах более высокий процент случаев саркоидоза был зарегистрирован у медицинских работников, военнослужащих военно-морской авиации и пожарных.

Каковы симптомы саркоидоза при поражении легких?

Легкие поражаются более чем у 90% пациентов с саркоидозом. Даже у лиц, чье заболевание в первую очередь поражает другие органы, обычно поражаются и легкие.Одышка, кашель и дискомфорт в груди являются наиболее распространенными симптомами, связанными с легкими. Пациенты могут не иметь симптомов со стороны грудной клетки, несмотря на аномальную рентгенограмму грудной клетки и подтвержденный биопсией саркоидоз. Иногда у пациентов возникает боль в груди, которая обычно описывается как неопределенная стесненность в груди, но иногда боль может быть сильной и похожей на боль в сердце.

Считается, что саркоидоз легких начинается с альвеолита. Альвеолит — это воспаление альвеол, которые представляют собой крошечные мешкообразные воздушные пространства в легких, где происходит обмен углекислого газа и кислорода.Альвеолит либо проходит сам по себе, либо прогрессирует до образования гранулемы. Образцы легочной ткани могут показать наличие гранулем.

Гранулемы в легких могут привести к сужению дыхательных путей, увеличению лимфатических узлов в грудной клетке, воспалению и рубцеванию (фиброзу) легочной ткани. Рубцевание приводит к уплотнению легочной ткани и разрушению воздушных мешков, затрудняя дыхание.

Каковы симптомы саркоидоза при поражении кожи?

Около 25% пациентов с саркоидозом развивают по крайней мере один кожный симптом.Нежные, болезненные, красноватые бугорки или пятна на коже (узловатая эритема) — обычно на голенях — часто сопровождаются опухшими и болезненными суставами. Ознобленная волчанка (хроническое заболевание кожи, характеризующееся пятнами пурпурного цвета на щеках, губах, носу и ушах) часто встречается у пожилых афроамериканцев и женщин из Вест-Индии с давним заболеванием.

Другие кожные признаки у пациентов с длительно текущим заболеванием включают бляшки, пятна (цветные и бесцветные), узелки и выпадение волос. Диапазон проявлений кожных поражений — от тонкой безболезненной сыпи до глубоких рубцов — часто коррелирует с тяжестью саркоидоза, поражающего внутренние органы.Изменения кожи могут быть видимыми или под кожей.

Каковы симптомы саркоидоза при поражении глаз?

Около 25% людей с саркоидозом имеют глазные симптомы. Воспаление может возникнуть практически в любой части глаза, включая оболочки век, роговицу, наружную оболочку глазного яблока (склеру), радужную оболочку, сетчатку и хрусталик. Наиболее частым симптомом, связанным с глазами, является острый передний увеит (воспаление оболочки глаза), который приводит к быстрому развитию нечеткости зрения, слезотечению и светочувствительности.При длительном течении болезни могут возникать глаукома, катаракта, слепота. Сухость глаз очень часта при длительном саркоидозе, даже когда нет остаточного воспаления. Их можно лечить глазными каплями.
Поскольку некоторые проблемы с глазами, связанные с саркоидом, не вызывают симптомов, важно, чтобы все пациенты с саркоидозом хотя бы раз в год посещали офтальмолога.

Каковы симптомы саркоидоза при поражении костно-мышечной системы?

Приблизительно у 10–15 % пациентов могут наблюдаться симптомы со стороны костей и мышц, приводящие к артриту, изменениям в структуре костей или мышечному дискомфорту и боли.

Каковы симптомы саркоидоза, когда он поражает нервную систему?

Неврологическое заболевание встречается у 5-10% пациентов, часто без симптомов со стороны других органов. Симптомы неврологического поражения включают головные боли, менингит, судороги и дегенерацию или воспаление нервной ткани, что приводит к мышечной слабости, боли и ощущению онемения или покалывания на лице, руках и ногах.

Недавно обнаруженный тип нейросаркоидоза — невропатия мелких волокон (SFN).SFN вызывает потерю некоторых типов нервных волокон и требует специализированного тестирования для его выявления. Пациенты с SFN часто отмечают жгучую боль, чувствительность к прикосновению, сердцебиение, потливость, приливы, головокружение, желудочно-кишечные расстройства и сексуальную дисфункцию.

Каковы симптомы саркоидоза при поражении сердца?

Болезнь сердца присутствует у 28% пациентов с саркоидозом, хотя только около 5% пациентов сообщают о каких-либо симптомах, связанных с сердцем. Любая часть структуры сердца может быть поражена образованием гранулемы.Наиболее часто диагностируемые проблемы с сердцем включают боль в груди, легочное сердце (увеличение правой половины сердца, возникающее в результате заболевания легких или его кровеносных сосудов), кардиомиопатию (заболевание самой сердечной мышцы) и аномалии сердечной мышцы. электрической системы, что может привести к блокаде сердца, аритмиям и внезапной смерти. Крайне важно немедленно сообщить своему врачу, если вы начинаете испытывать учащенное сердцебиение или приступы головокружения, так как это может быть первым признаком поражения сердца.Каждый, у кого диагностирован саркоидоз, должен пройти базовую ЭКГ (кардиографию).

Каковы симптомы саркоидоза при поражении печени?

Гранулемы присутствуют в печени у 50-80% пациентов с саркоидозом. Однако пациенты обычно не замечают симптомов из-за поражения печени. В редких случаях заболевание печени может прогрессировать до гипертензии в печени (называемой портальной гипертензией) или цирроза печени (заболевание, вызывающее обширное нарушение функции печени).

Каковы симптомы саркоидоза, когда он поражает почечную и эндокринную системы?

Могут возникать нарушения в том, как организм обрабатывает кальций.Например, гиперкальциемия (избыток кальция в крови) встречается у 2-10% больных. Гиперкальциурия (избыточное количество кальция в моче) встречается у 21% больных. Также может возникать образование камней в почках, повреждение структуры самой почки и почечная недостаточность. Другой эндокринной аномалией, наблюдаемой при саркоидозе, является гипопитуитаризм. Гипофиз находится в основании головного мозга и выделяет восемь различных гормонов. Признаки и симптомы гипопитуитаризма различаются в зависимости от недостаточной секреции гормонов.Иногда наблюдается снижение секреции всех гормонов, что называется пангипопитуитаризмом. Диабет может возникнуть как осложнение терапии саркоидоза.

Каковы симптомы саркоидоза, когда он поражает репродуктивную систему?

Саркоидоз может поражать мужскую репродуктивную систему, особенно яички, и может вызывать мужское бесплодие и эректильную дисфункцию. Заболевание редко поражает женскую репродуктивную систему. Саркоидоз не увеличивает частоту осложнений у плода или матери во время беременности, если только он не вызывает серьезных поражений сердца или легких.Однако после родов болезнь может обостриться.

Каковы симптомы саркоидоза, когда он поражает такие органы, как селезенка?

Цитопения (дефицит количества определенных клеток крови) является наиболее частым «разным» симптомом. Поражение селезенки или костного мозга может привести к анемии и другим нарушениям со стороны крови. Эти состояния обычно не имеют клинического значения. Истончение костей (остеопения) также часто встречается при саркоидозе в результате болезни или как побочный эффект терапии преднизоном.

Некоторыми очень распространенными состояниями, наблюдаемыми у пациентов с саркоидозом, являются депрессия, усталость и обструктивное апноэ во сне. Часто это наиболее существенные проблемы, влияющие на качество жизни. Депрессия может возникать у 2/3 пациентов с саркоидозом и может вызывать усталость, которую испытывают люди с саркоидозом. Апноэ во сне подозревают у лиц с утомляемостью, чрезмерной дневной сонливостью или ощущением неосвеженности при пробуждении утром. Большинство людей храпят или испытывают приступы удушья или удушья по ночам.Саркоидоз придаточных пазух или носа, увеличение веса из-за стероидов и ознобленная волчанка — три фактора, увеличивающие вероятность обструктивного апноэ во сне. Если ваш врач подозревает апноэ во сне, его можно диагностировать с помощью ночного наблюдения в лаборатории сна. Этот тест сна называется полисомнограммой.

Управление и лечение

Как лечится саркоидоз?

Нет лекарства от саркоидоза, но со временем болезнь может пройти сама по себе. Многие люди с саркоидозом имеют легкие симптомы и вообще не нуждаются в лечении.Лечение, когда оно необходимо, обычно делится на две категории: соблюдение надлежащей медицинской практики и медикаментозное лечение. Надлежащие медицинские практики включают:

  • Прохождение регулярных осмотров у вашего лечащего врача.
  • Придерживайтесь хорошо сбалансированной диеты с разнообразными свежими фруктами и овощами.
  • Выпивать от 8 до 10 стаканов воды по 8 унций в день.
  • Сон от 6 до 8 часов каждую ночь.
  • Регулярные физические упражнения, контроль и поддержание веса.
  • Отказ от курения.
  • Избегайте воздействия пыли, химикатов, паров, газов, токсичных ингалянтов и других веществ, которые могут повредить ваши легкие.
  • Избегайте чрезмерного количества продуктов, богатых кальцием (таких как молочные продукты, апельсины, консервированный лосось с костями), витамина D и солнечного света. Ежедневное загорание является примером чрезмерного солнечного света, и его следует избегать; солнечный свет, получаемый от повседневной деятельности, является приемлемым. (Советы в этом пункте ограничены пациентами с высоким уровнем кальция в крови или моче.)

Медикаментозное лечение используется для облегчения симптомов, уменьшения воспаления пораженных тканей, уменьшения последствий развития гранулемы и предотвращения развития фиброза легких и других необратимых повреждений органов.

Кортикостероиды особенно эффективны для уменьшения воспаления и обычно являются первыми препаратами, используемыми при лечении саркоидоза. Пероральный кортикостероид преднизолон является наиболее часто используемым кортикостероидом.

У пациентов с отсутствием симптомов или очень легкими симптомами побочные эффекты терапии преднизолоном могут перевешивать возможные преимущества, поэтому лечение на этой стадии заболевания обычно не рекомендуется.Кортикостероиды обычно назначают пациентам с заболеванием средней степени тяжести. Симптомы, особенно кашель и одышка, обычно улучшаются при терапии стероидами.

Лечение кортикостероидами контролирует заболевание, а не лечит его. Симптомы реагируют на лечение у большинства пациентов. Сначала обычно назначают относительно высокую дозу с последующим медленным снижением до минимальной эффективной дозы. К счастью, рецидивы болезни, если они случаются, обычно реагируют на повторное лечение стероидами.Пациенты, состояние которых улучшается и остается стабильным в течение более одного года после прекращения лечения, имеют низкий уровень рецидивов.

Результаты некоторых долгосрочных исследований показывают, что пациенты могут ожидать улучшения симптомов примерно на 10% в течение пяти лет после прекращения лечения кортикостероидами. Является ли это достаточно большим преимуществом, чтобы перевесить риски лечения кортикостероидами, остается вопросом, обсуждаемым врачами. Если назначены стероиды, пациент должен регулярно посещать своего врача, чтобы можно было контролировать заболевание и побочные эффекты лечения.Общие побочные эффекты кортикостероидов включают:

Существуют ли альтернативные методы лечения кортикостероидами?

Другие методы лечения доступны для пациентов, которые не переносят стероиды либо потому, что они противопоказаны, либо потому, что побочные эффекты недопустимы. Пациенты, чье заболевание не реагирует на стероиды или которые хотят снизить дозу стероидов и использовать другое лекарство в комбинации, также имеют дополнительные варианты лечения.

Важно иметь в виду, что все следующие методы лечения использовались и изучались гораздо менее широко, чем кортикостероиды.Врачи со специальными знаниями в области саркоидоза должны вести пациентов, получающих регулярную терапию преднизолоном или любую из следующих альтернатив: к кортикостероидам для лечения легочного саркоидоза и хронического саркоидоза. Метотрексат можно принимать в виде таблеток или инъекций под кожу один раз в неделю. Все эти лекарства могут подавлять иммунную систему и потенциально могут вызывать токсическое воздействие на печень, поэтому анализ крови необходимо контролировать каждые 4-8 недель.Кроме того, эти препараты могут нанести вред плоду (нерожденному ребенку), поэтому следует избегать беременности. Пациенты, принимающие метотрексат, не должны употреблять алкоголь.
Гидроксихлорохин и хлорохин : Эти пероральные противомалярийные препараты использовались для лечения саркоидоза кожи, легких и нервной системы. Они используются для лечения гиперкальциемии, наблюдаемой при саркоидозе. Пациенты, принимающие эти препараты, нуждаются в периодическом контроле состояния глаз у офтальмолога.
Циклофосфамид или хлорамбуцил : Эти препараты обычно используются при заболевании, которое достигло тяжелой стадии и после того, как другие методы лечения оказались неэффективными.Циклофосфамид связан со многими серьезными побочными эффектами, включая подавление костного мозга и повреждение почек.
Пентоксифиллин и талидомид : В недавних исследованиях сообщалось о положительном эффекте этих препаратов при резистентной к лечению ознобленной волчанке.
Инфликсимаб или адалимумаб : Эти препараты, которые вводятся внутривенно каждые 4-8 недель или под кожу (подкожная инъекция) каждые 1-2 недели, недавно использовались у пациентов с тяжелым саркоидозом.Они обычно используются после того, как другие варианты не увенчались успехом или не переносятся. Они значительно повышают риск заражения.
Различные НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты [такие как ибупрофен или аспирин]) : Эти препараты могут помочь уменьшить острое воспаление и облегчить артрит и лихорадку.
Местные кортикостероиды : Эти агенты могут быть использованы в нескольких препаратах (например, глазные капли, кремы для кожи и респираторные спреи) при легких местных симптомах саркоидоза.Хотя они намного безопаснее, чем стероидные таблетки, они также менее эффективны.
Трансплантация органов : Этот вариант редко рассматривается у пациентов с терминальной стадией заболевания, когда отказали почки или легкие.

Когда начинать лечение?

Существует много вопросов относительно выбора времени и продолжительности лечения саркоидоза. Решение о начале лечения обычно зависит от пораженной системы органов и тяжести заболевания.

Однако есть несколько ситуаций, при которых обычно назначают ту или иную форму лечения.К ним относятся пациенты с неврологическими, сердечными и угрожающими зрению заболеваниями; лица с серьезными легочными симптомами и/или ухудшением функции легких; и с поражением почек, особенно с гиперкальциемией. Из-за серьезных последствий, которые могут возникнуть при поражении этих систем, лечение начинают даже при легких симптомах.

Другие показания, при которых может быть рассмотрено лечение, включают неспособность работать в результате лихорадки, слабости, усталости, болей в суставах, изменений нервной системы, респираторных симптомов (особенно одышки и кашля) и обезображивающих кожных заболеваний.

Что может произойти при прогрессировании болезни?

У многих людей с саркоидозом болезнь появляется ненадолго, а затем исчезает, при этом человек даже не подозревает, что у него есть болезнь. Когда саркоидоз серьезно влияет на способность легких нормально функционировать, пациентам может потребоваться дополнительный кислород (поставляемый в небольшом портативном кислородном баллоне и вводимый через пластиковую трубку, прикрепленную к носу), чтобы помочь им дышать.

От 20 до 30% людей имеют необратимые повреждения легких.От 10% до 30% саркоидоз является хроническим заболеванием с прогрессированием симптомов, несмотря на лечение, продолжающееся более двух лет. У некоторых людей заболевание может привести к ухудшению состояния пораженного органа.

Когда гранулемы или фиброз серьезно влияют на функцию жизненно важного органа, такого как легкие, сердце, нервная система, печень или почки, саркоидоз может привести к летальному исходу. Смерть происходит у 1-6% всех пациентов с саркоидозом и у 5-10% пациентов с хроническим прогрессирующим заболеванием.Ведущей причиной смерти от саркоидоза в США является необратимый легочный фиброз.

Хроническая гранулематозная болезнь — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

УЧЕБНИКИ
Динауэр М. Хроническая гранулематозная болезнь. В: Руководство NORD по редким заболеваниям. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2003: 386-87.

Beers MH, Berkow R, ред. The Merck Manual, 17-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: исследовательские лаборатории Merck; 1999:1039.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Marciano BE, Zerbe CS, Falcone EL, et al. Х-сцепленное носительство хронической гранулематозной болезни: болезнь, лионизация и стабильность. J Аллергия Клин Иммунол. 2018:41:365-371

Динауэр МЦ. Первичные иммунодефициты с дефектами функции нейтрофилов. Гематология Программа Am Soc Hematol Educ. 2016: 43-50.

Канг Э.М., Марчиано Б.Е., ДеРавин С., Зарембер К.А., Холланд С.М., Малек Х.Л. Хроническая гранулематозная болезнь: обзор и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.J Аллергия Клин Иммунол. 2011;127(6):1319-26.

Kuhns DB, Alvord WG, Heller T, et al. Остаточная НАДФН-оксидаза и выживаемость при хронической гранулематозной болезни. N Engl J Med. 2010;363(27):2600-10.

Матуте Д.Д., Ариас А.А., Райт Н.А. и др. Новая генетическая подгруппа хронической гранулематозной болезни с аутосомно-рецессивными мутациями p40 phox и селективными дефектами активности НАДФН-оксидазы нейтрофилов. Кровь. 2009;114(15):3309-15.

Розенцвейг SD. Воспалительные проявления при хронической гранулематозной болезни (ХГБ).Дж. Клин Иммунол. 2008; 28 Приложение 1:S67-72.

Сегер Р.А. Современное лечение хронической гранулематозной болезни. Бр Дж Гематол. 2008;140(3):255-66.

Gallin JL, et al. Итраконазол для профилактики грибковых инфекций при хронической гранулематозной болезни. N Engl J Med. 2003; 348:2416-22.

Johnson RB Jr. Клинические аспекты хронической гранулематозной болезни. Карр Опин Гематол. 2001;8:17-22.

Сегал Б.Х., Лето Т.Л., Галлин Д.И. и др. Генетические, биохимические и клинические особенности хронической гранулематозной болезни.Медицина (Балтимор). 2000;79:170-200.

ИНТЕРНЕТ
Лейдинг JW, Holland SM. Хроническая гранулематозная болезнь. 9 августа 2012 г. [Обновлено 11 февраля 2016 г.]. В: Адам М.П., ​​Ардингер Х.Х., Пагон Р.А. и др., редакторы. GeneReviews® [Интернет]. Сиэтл (Вашингтон): Вашингтонский университет, Сиэтл; 1993-2018 гг. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK99496/ По состоянию на 13 марта 2018 г.

Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM). Университет Джона Хопкинса. Гранулематозная болезнь, хроническая, аутосомно-рецессивная, цитохром b-положительная, тип II.Запись №: 233710. Последнее редактирование: 27.05.2016. Доступно по адресу: http://omim.org/entry/233710 По состоянию на 13 марта 2018 г.

Интернет-менделевское наследование у человека (OMIM). Университет Джона Хопкинса. Гранулематозная болезнь, хроническая, Х-сцепленная; ЦГД. №: 306400. Последнее редактирование: 09.07.2016. Доступно по адресу: http://omim.org/entry/306400 По состоянию на 13 марта 2018 г.

Интернет-менделевское наследование у человека (OMIM). Университет Джона Хопкинса. Атипичный микобактериоз, семейный, сцепленный с Х-хромосомой 2; AMCBX2. Запись №: 300645.Последнее редактирование: 28 октября 2015 г. Доступно по адресу: http://omim.org/entry/300645 По состоянию на 13 марта 2018 г.

Интернет-менделевское наследование у человека (OMIM). Университет Джона Хопкинса. Гранулематозная болезнь, хроническая, аутосомно-рецессивная, цитохром b-положительная, тип I. Запись №: 233700. Последнее редактирование 15.09.2016. Доступно по адресу: http://omim.org/entry/233700 По состоянию на 13 марта 2018 г.

Интернет-менделевское наследование у человека (OMIM). Университет Джона Хопкинса. Гранулематозная болезнь, хроническая, аутосомно-рецессивная, цитохром b-негативный.Запись №: 233690. Последнее редактирование: 27.05.2016. Доступно по адресу: http://omim.org/entry/233690 По состоянию на 13 марта 2018 г.

Интернет-менделевское наследование у человека (OMIM). Университет Джона Хопкинса. Гранулематозная болезнь, хроническая, аутосомно-рецессивная, цитохром b-положительная, тип III. №: 613960. Последнее редактирование: 27.05.2016. Доступно по адресу: http://omim.org/entry/613960 По состоянию на 13 марта 2018 г.

Хроническая гранулематозная болезнь. МедлайнПлюс. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001239.htm Дата обновления 27 ноября 2016 г.. По состоянию на 13 марта 2018 г.

Гранулематоз с полиангиитом — NHS

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) — это редкое состояние, при котором воспаляются кровеносные сосуды. В основном он поражает уши, нос, носовые пазухи, почки и легкие.

Им может заболеть любой человек, в том числе дети, но чаще всего это заболевание встречается у взрослых и пожилых людей.

GPA может быть очень серьезным, но с помощью лекарств большинству людей удается справиться с симптомами и держать состояние под контролем.

Симптомы GPA

GPA может вызывать ряд симптомов в зависимости от пораженных частей тела.

Общие симптомы включают в себя:

Ухо, нос и проблемы с горлом:

Проблемы с легком:

Проблемы с почками:

Проблемы с кожей:

  • Rashes
  • Cumbs
  • 8 Маленькие фиолетовые пятна

Проблемы с глазами

задачи:

Если не лечить, ГПД может привести к необратимому повреждению некоторых частей тела.Например, он может изменить форму носа или нарушить нормальную работу почек.

Когда нужно получить медицинскую консультацию

Обратитесь к врачу общей практики, если у вас есть симптомы ГПА, особенно если они не проходят.

Врач общей практики может провести несколько простых проверок, чтобы попытаться выяснить причину ваших симптомов, и при необходимости направить вас к специалисту больницы для проведения дополнительных анализов.

Если у вас уже был диагностирован ГПА, обратитесь к врачу, если какие-либо из ваших старых симптомов вернутся или появятся какие-либо новые симптомы.Возможно, вам придется изменить свое лечение.

Тесты для GPA

GPA может быть трудно диагностировать. Это вызывает ряд симптомов, которые часто похожи на другие распространенные состояния.

Врач-специалист может:

  • спросить о ваших симптомах и осмотреть пораженные части тела
  • сделать анализ мочи, чтобы проверить, насколько хорошо работают ваши почки цитоплазматические антитела), которые, как считается, участвуют в GPA
  • взять небольшой образец ткани (биопсия) и проверить его на наличие признаков воспаления тела более подробно

Лечение ГПА

Считается, что ГПА вызван проблемой с иммунной системой.Лечится препаратами, снижающими активность иммунной системы.

Различают 3 основных этапа лечения.

Стадия 1: Контроль состояния

Первая цель лечения — взять под контроль симптомы ГПА. Обычно это включает:

  • инъекции препарата под названием циклофосфамид каждые 2 или 3 недели или прием его в виде таблеток каждый день (иногда вместо него можно использовать другие лекарства, такие как метотрексат, микофенолата мофетил или ритуксимаб)
  • прием таблетки стероидов каждый день или инъекции стероидов в кровь одновременно с инъекциями циклофосфамида

Все это сильнодействующие лекарства, поэтому обязательно обсудите возможные побочные эффекты со своим врачом.

Некоторым людям также требуется плазмаферез, при котором используется аппарат для фильтрации крови для удаления вредных антител, связанных с GPA.

Этот первый этап лечения длится до тех пор, пока ваши симптомы не будут под контролем, что обычно занимает несколько месяцев.

Стадия 2: Поддержание состояния под контролем

После того, как состояние находится под контролем, лечение направлено на предотвращение возвращения симптомов. Обычно это включает:

  • прекращение лечения циклофосфамидом
  • прием лекарств, которые помогают «успокоить» (или контролировать) иммунную систему вашего организма, таких как иммунодепрессанты, такие как метотрексат или азатиоприн
  • прием стероидных таблеток каждый день

Эта стадия лечение обычно длится от 2 до 5 лет.

Этап 3: Лечение симптомов, если они возвращаются

Если ваши симптомы возвращаются или у вас появляются новые симптомы (рецидив) в любой момент, ваше лечение может быть изменено или возобновлено.

Например, ваша доза стероидов может быть увеличена, и вам может потребоваться больше инъекций циклофосфамида, начать лечение ритуксимабом или, возможно, пройти курс плазмафереза.

Жизнь с ГПД

ГПА — это серьезное заболевание, но при лечении его обычно можно держать под контролем.

Возможно, вам придется принимать лекарства в течение нескольких лет, и вы будете проходить регулярные осмотры на случай, если ваши симптомы вернутся.

Примерно у половины людей с ГПА в течение нескольких лет после прекращения лечения возникает рецидив. Дальнейшее лечение может помочь вернуть состояние под контроль, если это произойдет.

Если ГПА тяжелая или не лечится быстро, существует риск развития опасных для жизни проблем, таких как необратимое повреждение почек, которое может потребовать трансплантации почки.

Вот почему важно как можно скорее обратиться к врачу, если ваши симптомы вернутся или появятся новые.

Поддержка и советы, если у вас есть средний балл

Для получения дополнительной информации и советов вы можете посетить веб-сайт Vasculitis UK.

Vasculitis UK — это организация для людей, страдающих васкулитом (воспалением кровеносных сосудов). ГПА является разновидностью васкулита.

Веб-сайт Vasculitis UK содержит информацию о том, как жить и справляться с васкулитом, включая советы по общему состоянию здоровья, льготам и страхованию.

Причины GPA

Точная причина GPA неизвестна.

Это может быть связано с проблемами иммунной системы, которая заставляет ее атаковать и воспалять кровеносные сосуды. Но не понятно, почему это происходит.

У людей с GPA может быть ген, повышающий вероятность заболевания. Затем это может быть вызвано чем-то вроде вирусной или бактериальной инфекции, хотя это не доказано.

Одни только гены не несут ответственности за средний балл, потому что два человека в одной семье очень редко имеют его.

Национальная служба регистрации врожденных аномалий и редких заболеваний

Если у вас есть средний балл, ваша медицинская бригада передаст информацию о вас в Национальную службу регистрации врожденных аномалий и редких заболеваний (NCARDRS).

NCARDRS помогает ученым искать лучшие способы профилактики и лечения ГПА. Вы можете отказаться от регистрации в любое время.

У GOV.UK есть дополнительная информация о реестре

Последняя проверка страницы: 30 июля 2020 г.
Дата следующей проверки: 30 июля 2023 г.

Гранулема/контактная язва | Медицинский центр Колумбийского университета Отделение отоларингологии Хирургия головы и шеи

Что такое гранулема?

Гранулема, или контактная язва, представляет собой доброкачественную (не раковую) область воспаления, обычно расположенную в задней части гортани.Контактные гранулемы могут быть двусторонними (обе голосовые складки) или односторонними (одна голосовая складка).

Что вызывает гранулему?

Эти поражения часто связаны с:

  • Повреждение гортани при интубации после операции или длительной вентиляции дыхательных путей
  • Пищеводный рефлюкс, который, как считается, раздражает ткани задней стенки гортани и подвергает эту область повышенному риску повреждения или изъязвления (например, гранулемы или контактной язвы)
  • Злоупотребление/злоупотребление вокалом – особенно использование нажатого, громкого, низкого качества голоса

Каковы симптомы гранулемы?

Если область воспаления невелика, наличие гранулемы часто не влияет на вибрацию голосовых складок и, следовательно, не оказывает существенного влияния на качество голоса.Однако многие пациенты жалуются на:

  • боль в горле
  • раздражение горла
  • ощущение кома в горле
  • вокальная усталость

Как лечат гранулему?

Как правило, первой линией лечения гранулемы/контактной язвы является медикаментозное лечение рефлюкса. Кроме того, пациенты будут строго проинструктированы прекратить откашливать горло или кашлять, чтобы уменьшить дальнейшее раздражение поражения. Голосовая терапия также может быть полезной.Голосовая терапия может помочь улучшить голосовые паттерны, чтобы уменьшить давление на заднюю часть гортани, что способствует заживлению поражения.

Для заживления этих поражений может потребоваться много месяцев или даже год или два. Хирургическое лечение, как правило, не рекомендуется, потому что поражения обычно возвращаются после операции (часто больше, чем раньше). Однако, если медикаментозное лечение и поведенческие методы не улучшают состояние поражений или если поражения влияют на качество жизни; Могут быть предложены или гарантированы лазеры в кабинете, стероиды или хирургическое лечение в крайнем случае.

Гранулема — обзор | ScienceDirect Topics

ФОРМИРОВАНИЕ И ФУНКЦИЯ ГРАНУЛЕМ

Формирование гранулемы коррелирует с развитием замедленной гиперчувствительности, выявляемой положительным туберкулиновым тестом, появлением субпопуляций активированных Т-клеток, улучшенной реакцией макрофагов в областях локализованной инфекции, а также улучшенным фагоцитозом и уничтожением микобактерий. Гранулема играет ключевую роль в организации взаимодействия между иммунными клетками, что приводит к эффективному ответу, ингибированию и уничтожению М.tuberculosis , сдерживающие инфекцию, препятствующие распространению возбудителя и локализующие воспалительную реакцию и повреждение тканей. 57

Формирование гранулемы можно разделить на четыре фазы: зарождение, накопление, эффектор и разрешение. Очень мало известно о фазе инициации, но макрофаги мигрируют в очаг инфекции и инициируют образование гранулемы. Фаза как инициации, так и накопления включает рекрутирование клеток. 65 Эксперименты с нокаутными мышами установили важность как TNF-α, так и лимфотоксина-α в формировании гранулемы.Эти цитокины достигают своего эффекта, регулируя экспрессию молекул адгезии и рецепторов хемокинов и устанавливая градиенты хемокинов. 49, 57 Т-лимфоциты участвуют во всех четырех фазах. 65

Полностью сформированная туберкулезная гранулема состоит из центральной зоны казеозного некроза, окруженной клеточным инфильтратом, состоящим из активированных макрофагов (эпителиоидных клеток), ДК, Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и фибробластов. Макрофаги располагаются в центре и обладают способностью дифференцироваться в многоядерные гигантские клетки.Наружный слой гранулемы человека структурно напоминает вторичные лимфоидные фолликулы и содержит АПК, CD4+ Т-лимфоциты, CD8+ Т-лимфоциты и В-лимфоциты, где, вероятно, происходит взаимодействие хозяина и патогена (рис. 8.5). 4 Пролиферация Т-лимфоцитов в гранулемах ограничена. Разнообразие Т-клеточных рецепторов определяется клеточной миграцией и, возможно, примированием Т-лимфоцитов, которое, как считается, происходит во внешних слоях гранулемы. 65 В продуктивной гранулеме без распознаваемого казеоза очень немногие клетки проявляют признаки апоптоза, но в казеозных гранулемах наблюдается большое количество макрофагов и лимфоцитов, подвергшихся апоптозу. 66 Формирование гранулемы сопровождается изменением паттерна экспрессии генов микобактерий по мере адаптации организмов к среде гранулемы. Потеря кислотоустойчивости во время латентного периода предполагает, что структура клеточной стенки покоящихся M. tuberculosis изменена. 67 Местонахождение латентных организмов остается неясным, но одно исследование показывает, что они присутствуют в тканях за пределами областей казеозного некроза. 14

Во время эффекторной фазы кооперация макрофагов и лимфоцитов играет определяющую роль в снижении количества патогенов в гранулемах.В разрешении гранулем участвуют иммуномодулирующие цитокины, включая TGF-β и IL-10. Интерлейкин-13 и TGF-β вызывают фиброз, последний этап разрешения. γδ Т-лимфоциты накапливаются в гранулемах, и исследования на мышах показывают, что они могут способствовать подавлению воспалительных реакций. 65, 68

Дифференциальная диагностика гранулематозных заболеваний легких: ключи и подводные камни

Abstract

Гранулематозные заболевания легких представляют собой гетерогенную группу заболеваний, которые имеют широкий спектр патологий с разнообразными клиническими проявлениями и исходами.Точная клиническая оценка, лабораторные анализы, исследование функции легких, радиологическая визуализация, включая компьютерную томографию высокого разрешения, и часто гистопатологическая оценка способствуют достоверной диагностике гранулематозных заболеваний легких. Дифференциальная диагностика затруднена и включает как инфекционные (микобактерии и грибы), так и неинфекционные заболевания легких (саркоидоз, некротизирующий саркоидный гранулематоз, гиперчувствительный пневмонит, горячее легкое, бериллиоз, гранулематоз с полиангиитом, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, ревматоидные узелки, тальковый гранулематоз, болезнь Лангерганса). клеточный гистиоцитоз и бронхоцентрический гранулематоз).Бронхоальвеолярный лаваж, эндобронхиальная трансбронхиальная пункционная аспирация под ультразвуковым контролем, трансбронхиальная криобиопсия, позитронно-эмиссионная томография и генетическая оценка являются потенциальными кандидатами для повышения точности диагностики гранулематозных заболеваний легких. Поскольку гранулема сама по себе является неспецифическим гистопатологическим признаком, мультидисциплинарный подход важен для достоверного диагноза.

Определение гранулемы

Гранулема представляет собой очаговое скопление воспалительных клеток, активированных макрофагов (эпителиоидных гистиоцитов), гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов.Эпителиоидные гистиоциты имеют нечеткие границы клеток и удлиненные ядра, которые отличаются от четко определенных границ клеток и круглых ядер, наблюдаемых в обычных гистиоцитах. Наличие некроза, лимфоцитов, плазматических клеток или многоядерных гигантских клеток не является существенным для образования гранулемы [1]. Казеозный некроз определяется как участок гранулемы с эозинофильным, зернистым и сыровидным клеточным детритом с некрозом.

Основные диагностические процедуры и трудности

Дифференциальный диагноз гранулематозной болезни легких приведен в таблице 1.Поскольку гистологическая аномалия сама по себе редко является диагностической для определенного гранулематозного заболевания, диагностическая процедура должна быть сосредоточена на точной клинической оценке, лабораторных исследованиях, обнаружении инфекционных организмов и рентгенологической оценке. Небольшой размер образцов ткани, полученных при трансбронхиальной биопсии легкого (ТБЛБ), вместе с высокой изменчивостью между исследователями среди патологоанатомов усложняет интерпретацию гистопатологии. Хирургическая биопсия легкого может предоставить образцы ткани большего размера по сравнению с TBLB.

ТАБЛИЦА 1

Дифференциальная диагностика гранулематозных заболеваний легких

Поскольку инфекция является частой причиной легочных гранулем, всегда важно исключить инфекционные заболевания легких. Наиболее часто в гранулемах легких обнаруживаются микобактерии и грибки. Хотя при инфекционных заболеваниях легких могут обнаруживаться как некротизирующие, так и ненекротизирующие гранулемы, некротизирующие гранулемы чаще связаны с инфекционными заболеваниями легких [2]. Клиницистам следует учитывать, что при туберкулезе (ТБ) могут также обнаруживаться ненекротизирующие гранулемы, в зависимости от иммунного статуса пациента.

Гистохимические окраски, обычно используемые для патологической оценки инфекционных организмов, включают окраску метенамина серебра по Грокотту (GMS) для грибов и окраску по Цилю-Нильсену для микобактерий. Окрашивание периодической кислотой-Шиффом (PAS) также является полезным гистохимическим окрашиванием грибов. Окрашивание PAS может обнаруживать клеточные стенки живых грибов, тогда как окрашивание GMS обнаруживает клеточные стенки как живых, так и мертвых грибковых организмов [3]. Флуоресценция аурамина-родамина показывает большую чувствительность, чем окрашивание по Цилю-Нильсену, хотя специфичность ниже (аурамин-родамин: чувствительность 80% и специфичность 84%; Циль-Нильсен: чувствительность 60% и специфичность 98%) [4].

При выявлении микобактерий следующим шагом является дифференциация туберкулезных микобактерий от нетуберкулезных микобактерий (НТМ). Однако туберкулезные микобактерии и НТМ морфологически сходны и часто неразличимы. В настоящее время единственными окончательными методами дифференциации микобактерий являются микробиологический посев и ПЦР. Микобактерии могут расти в культуре, даже если специфическое окрашивание дает отрицательный результат. Если микробиологическая культура недоступна, единственным методом дифференциации микроорганизмов является ПЦР.

Инфекционные заболевания легких

Туберкулез

Начало диагностической оценки ТБ обычно основывается на подозрении на ТБ на основании эпидемиологических, клинических и рентгенологических данных. В целом, длительный кашель, лимфаденопатия, лихорадка, ночная потливость и потеря веса указывают на ТБ, но неспецифичны. Типичные рентгенологические признаки туберкулеза включают фокальную инфильтрацию верхних долей, образование полостей, деструкцию тканей, фиброз с тракционными бронхоэктазами, увеличение прикорневых/медиастинальных лимфатических узлов, небольшие узловатые поражения и плевральные выпоты.Обнаружение Mycobacterium tuberculosis в мокроте, бронхоскопических препаратах, желудочном секрете или плевральной жидкости необходимо для достоверного диагноза. Гранулемы туберкулеза обычно некротизируются, располагаются случайным образом или располагаются бронхиолоцентрически и могут также поражать кровеносные сосуды [1].

ТБ-ПЦР с использованием образцов эндобронхиальной трансбронхиальной аспирационной иглы под ультразвуковым контролем (EBUS-TBNA) представляет собой новый метод дифференциальной диагностики внутригрудной гранулематозной лимфаденопатии [5].Было обнаружено, что чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность, отрицательная прогностическая ценность и точность диагностики туберкулеза составляют 56%, 100%, 100%, 81% и 85% соответственно [5]. Неоднородная эхотекстура в EBUS (53% против 13%; p<0,001) и признаки коагуляционного некроза (26% против 3%; p<0,001) в образцах, полученных с помощью EBUS-TBNA, указывают на туберкулез, а не на саркоидоз. [6].

Анализ Xpert MTB/RIF представляет собой новый полуавтоматический тест амплификации нуклеиновых кислот с полувложенными гнездами, который может одновременно идентифицировать M.tuberculosis и устойчивость к рифампицину в течение 2 часов [7–10]. Дхуриа и др. [11] исследовали роль Xpert MTB/RIF в сочетании с EBUS-TBNA в дифференциации ТБ от саркоидоза у 147 пациентов с медиастинальной лимфаденопатией. Xpert MTB/RIF был положительным у 26 (49%) пациентов с ТБ и у двух (2%) пациентов с саркоидозом. Xpert MTB/RIF показал хорошую специфичность (98%) и положительную прогностическую ценность (93%) при диагностике ТБ. Соответственно, Xpert MTB/RIF в сочетании с EBUS-TBNA может стать новым инструментом, дополняющим микроскопию мазка для быстрой диагностики у пациентов с подозрением на ТБ.

Нетуберкулезный микобактериоз

НТМ представляют собой виды микобактерий, не принадлежащие к комплексу M.tuberculosis . На сегодняшний день идентифицировано более 140 видов НТМ. НТМ вызывают поражение широкого спектра органов, наиболее частыми из которых являются легочные инфекции (65–90%) [12]. Легочные поражения НТМ вызываются в основном комплексом Mycobacterium avium (90%) и Mycobacterium kansasii (10%). Традиционно считалось, что инфекция NTM в легких связана с иммунодефицитом или ранее существовавшим заболеванием легких, таким как хроническая обструктивная болезнь легких или муковисцидоз.Однако в настоящее время признано, что инфекция NTM в легких также возникает у иммунокомпетентных пациентов без ранее существовавшего заболевания легких [13]. Рентгенологические проявления инфильтратов правой средней доли или язычка характерны для пожилых женщин без предрасполагающих заболеваний легких [14]. У пациентов с ослабленным иммунитетом НТМ-инфекция характеризуется пенистыми гистиоцитами, содержащими микобактерии, плохо сформированными гранулемами или отсутствием соответствующей воспалительной реакции [15]. Однако у иммунокомпетентных пациентов инфекция NTM демонстрирует широкий спектр гистологических признаков, включая воспаление и как некротизирующие, так и ненекротизирующие перибронхиолярные гранулемы [16].Гистологический вид только НТМ неотличим от туберкулеза. Воздействие аэрозольного НТМ может вызвать заболевание, подобное гиперчувствительному пневмониту, известное как «легкие в джакузи» (как обсуждается в следующем разделе).

Грибковая гранулема

У иммунокомпетентных пациентов воздействие небольшого количества грибка приводит к бессимптомной инфекции. Однако воздействие большого количества грибка может привести к острому гриппоподобному или пневмоподобному заболеванию (, например, Coccidioides , Histoplasma и Blastomyces ).Клинические проявления этих инфекций напоминают грипп или внебольничную пневмонию. Диагностика грибковой инфекции проводится преимущественно серологическим, а не гистологическим исследованием [17]. Иногда грибковые организмы сохраняются в хорошо сформированной некротической гранулеме, похожей на туберкулез (, например, Cryptococcus , Coccidioides и Histoplasma ) [18, 19]. Грибковая инфекция иногда прогрессирует, приводя к хроническому грибковому заболеванию легких. Патологическое проявление этой формы состоит из осложненных некротизирующих гранулем в сочетании с фоновыми предрасполагающими заболеваниями ( e.грамм. эмфизема и каверны). У пациентов с ослабленным иммунитетом грибковые инфекции могут проявляться в виде диссеминированной формы с плохо сформированными гранулемами и обширными поражениями [20]. Эта форма заболевания часто поражает лимфогемопоэтическую систему и легкие.

Неинфекционные болезни легких

Саркоидоз

Общая диагностика

Саркоидоз — системное гранулематозное заболевание с гетерогенными клиническими проявлениями. Хотя обычно преобладает поражение легких, могут поражаться и другие органы, и примерно у половины пациентов заболевание протекает бессимптомно.Диагноз саркоидоза может быть поставлен при соблюдении следующих критериев: 1) совместимая клиническая и/или радиологическая аномалия, 2) гистологическое подтверждение неказеозных гранулем и 3) исключение других заболеваний, способных давать сходные гистологические и клинические проявления [21]. . Типичными гистологическими находками саркоидоза являются дискретные, хорошо сформированные, интерстициальные ненекротизирующие эпителиоидно-клеточные гранулемы, имеющие лимфангитарное распределение. Лимфоцитарная инфильтрация и гранулемы могут быть обнаружены в плевре, междольковых перегородках и бронхососудистых пучках.Хотя неказеозные или ненекротические гранулемы являются отличительной чертой саркоидоза, отдельные области фибриноидного некроза могут быть видны в центре некоторых гранулем в случаях типичного саркоидоза. Этот тип некроза отличается от казеоза сохранением интактного ретикулинового паттерна, о чем свидетельствует окрашивание серебром. Частота фибриноидного некроза при саркоидозе колеблется от 6% до 35% [22-25] и может быть связана с выраженными системными симптомами ( например, лихорадка, узловатая эритема и артралгия) и недавним началом саркоидоза.Легочная ткань, за исключением гранулем, при саркоидозе является нормальной, в то время как при гиперчувствительном пневмоните обнаруживается значительное интерстициальное воспаление даже в областях, отличных от гранулем. Гранулематозный васкулит также может наблюдаться при саркоидозе, чего не наблюдается при гиперчувствительном пневмоните [1].

Мультидисциплинарный подход, включающий клиническую, рентгенологическую и патологическую оценку, необходим для постановки точного диагноза [26].

Бронхоальвеолярный лаваж

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) — один из малоинвазивных и наиболее безопасных методов исследования для дифференциальной диагностики диффузных паренхиматозных заболеваний легких [27, 28].Характерные признаки БАЛ для саркоидоза включают нормальное или слегка повышенное общее количество клеток с лимфоцитозом, нормальный процент эозинофилов и нейтрофилов и отсутствие плазматических клеток и пенистых альвеолярных макрофагов [29, 30]. При активном саркоидозе количество лимфоцитов обычно выше, чем при неактивном саркоидозе. Однако результаты БАЛ могут быть нормальными у 10–15% пациентов, несмотря на активность заболевания. При позднем или прогрессирующем саркоидозе также может быть увеличено количество нейтрофилов и тучных клеток [31].Повышенное количество нейтрофилов в БАЛ может быть связано с неблагоприятным исходом у впервые диагностированных пациентов с саркоидозом [32, 33]. Важность соотношения CD4 + / CD8 + для диагностики саркоидоза является спорной. Отношение CD4 + / CD8 + >3,5 указывает на присутствие саркоидоза с высокой специфичностью 93-96%, хотя чувствительность низкая, в диапазоне от 53% до 59% [34, 35]. Соотношение CD4 + /CD8 + часто высокое у пациентов с синдромом Лёфгрена и острым саркоидозом, тогда как при неактивном саркоидозе это соотношение обычно находится в пределах нормы.

Оздемир и др. [36] продемонстрировали, что концентрация CD95 (Fas) в жидкости БАЛ (БАЛ) была значительно выше у пациентов с хроническим саркоидозом по сравнению с пациентами со спонтанной ремиссией. Херон и др. [37] оценили полезность интегрина CD103, экспрессированного на CD4 + Т-лимфоцитах в ЖБАЛ для диагностики у 56 пациентов с саркоидозом. Они продемонстрировали, что комбинированное использование соотношения CD103 + CD4 + /CD4 + (<0.2) соотношение CD4 + + / CD8 + в БАЛ (>3) или относительное соотношение CD4 + + /CD8 + в БАЛ/периферической крови (>2) может отличить саркоидоз от других интерстициальных заболеваний легких с чувствительность 66% и специфичность 89%.

Эндобронхиальная трансбронхиальная аспирация иглой под ультразвуковым контролем

TBLB является традиционной диагностической процедурой для выявления гранулемы при легочном саркоидозе с диагностической точностью от 40% до 90% [38-40].Тонкоигольная аспирация под контролем эндоскопического УЗИ (EUS-FNA) и EBUS-TBNA являются безопасными и минимально инвазивными методами получения гранулематозных образцов [41]. Гомогенная низкая эхотекстура (88%) и наличие зародышевой центральной структуры (71%) являются специфическими ультразвуковыми находками в лимфатических узлах при саркоидозе [42]. Патологические характеристики саркоидоза включают отсутствие некротического дебриса или экссудата [43]. В недавнем мета-анализе, включающем 14 исследований, диагностическая сила EBUS-TBNA для диагностики саркоидоза оценивалась в последовательных популяциях пациентов с внутригрудной лимфаденопатией, независимо от предполагаемой этиологии [44].Совокупная диагностическая точность, чувствительность и специфичность составляли 79%, 84% и 100%, соответственно, указывая на очень хорошие результаты теста даже в этих невыбранных когортах пациентов с низкой общей распространенностью саркоидоза всего 15%. Однако мало что известно о диагностической точности EBUS-TBNA у пациентов с лимфатическими узлами нормального размера.

Быстрая оценка на месте (ROSE) образцов биопсии, полученных с помощью EBUS-TBNA, может предоставить информацию о количестве лимфатических узлов и проходов, которые необходимо выполнить.Плит и др. [45] продемонстрировали, что EBUS-TBNA с ROSE показал чувствительность, специфичность и положительную прогностическую ценность 88%, 91% и 98%, соответственно, для диагностики саркоидоза. Межнаблюдательное согласие между цитотехнологами и патологоанатомами было хорошим (κ=0,91). Недавнее исследование показало, что ROSE более важен для обычного TBNA, чем для EBUS-TBNA; когда обычный TBNA комбинировался с ROSE, диагностический результат значительно увеличивался и достигал такой же чувствительности, что и для EBUS-TBNA, тогда как ROSE не повышал чувствительность только EBUS-TBNA (TBNA с ROSE 72%, EBUS-TBNA с ROSE 67). %, только EBUS-TBNA 68% и только TBNA 32%, р=0.04) [46].

Необходимо учитывать возможные осложнения пневмоторакса и кровотечения [47, 48]. Систематический обзор, включающий 190 исследований с участием 16 181 пациента с подозрением на саркоидоз, показал, что частота серьезных нежелательных явлений составляла 0,14%, а летальных исходов не наблюдалось. Серьезные нежелательные явления чаще встречались при EUS-FNA, чем при EBUS-TBNA (0,30% против 0,05%) [49].

Трансбронхиальная криобиопсия

Трансбронхиальная криобиопсия — это новая методика, позволяющая получить образцы паренхимы легкого большего размера, чем обычная TBLB [50].Биопсии получают под рентгеноскопическим контролем с помощью гибкого бронхоскопа, вводимого через жесткую трубку в выбранный бронх. Особое внимание уделяется положению биоптата: криозонд располагают перпендикулярно к грудной стенке, чтобы обеспечить точную оценку расстояния от грудной стенки с помощью рентгеноскопии. Оптимальным считается расстояние ~10 мм от грудной клетки. Зонды охлаждаются углекислым газом, что позволяет снизить температуру на кончике зонда до -75°С за несколько секунд [50].

Томассетти и др. [51] продемонстрировали повышение диагностической достоверности при добавлении трансбронхиальной криобиопсии к мультидисциплинарной диагностике интерстициальной болезни легких (ИЗЛ). Они показали, что трансбронхиальная криобиопсия дает сопоставимые с хирургической биопсией результаты при диагностике различных ИЗЛ. Однако их исследование не оценивало полезность трансбронхиальной криобиопсии для диагностики саркоидоза, потому что были включены только два пациента с окончательным диагнозом саркоидоз, и оба были в группе хирургической биопсии легкого.Ussavarungsi и др. [52] продемонстрировали, что клинические, радиологические и гистопатологические результаты трансбронхиальной криобиопсии дали определенный междисциплинарный диагноз у 51% пациентов с ИЗЛ (38 из 74 пациентов), включая двух пациентов с саркоидозом. Грифф и др. [53] продемонстрировали, что диагностическая ценность трансбронхиальной криобиопсии составила 83% при саркоидозе (10 из 12 пациентов). Бабиак и др. [54] достиг 95% диагностического результата у 41 пациента с ИЗЛ, включая 6 пациентов с саркоидозом.Основываясь на этих результатах, трансбронхиальная криобиопсия имеет потенциал как новый диагностический инструмент для саркоидоза.

Позитронно-эмиссионная томография

18 F-фтордезоксиглюкоза (ФДГ)-позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) широко используется для оценки опухолей, васкулита и воспалительных заболеваний [55] и является более чувствительной, чем сканирование с галлием [56, 57]. ФДГ-ПЭТ, вероятно, будет полезна для оценки степени воспалительной активности при саркоидозе у пациентов с осложненным течением заболевания [58].Мостард и др. [59] показали, что положительное поглощение ПЭТ в легких было связано с тяжестью HRCT и нарушением функции легких. Форселарс и др. [60] продемонстрировали, что высокое максимальное стандартизованное значение поглощения легочной паренхимой при ФДГ-ПЭТ на исходном уровне было связано с улучшением форсированной жизненной емкости легких, предполагая, что оценка с помощью ФДГ-ПЭТ на исходном уровне полезна для принятия терапевтических решений при саркоидозе. Однако дифференцировать гранулематозное воспаление и злокачественное новообразование с помощью ФДГ-ПЭТ/КТ все еще сложно из-за высокой частоты ложноположительных результатов [61, 62].

l-3- 18 F-фтор-α-метилтирозин (FMT), аналог аминокислоты, накапливается в опухолевых клетках исключительно посредством системы транспорта аминокислот, что позволяет предположить его более высокую специфичность для оценки злокачественности по сравнению с ФДГ . Кайра и др. [63] продемонстрировали, что использование FMT-PET в сочетании с FDG-PET может быть полезным для дифференциальной диагностики саркоидоза и злокачественных новообразований. При раке легкого повышенное поглощение ФДГ-ПЭТ наблюдалось у 94% пациентов, а при ТФМ-ПЭТ — у 88% пациентов, тогда как поражения при саркоидозе были положительными только при ФДГ-ПЭТ и всегда отрицательными при ТФМ-ПЭТ. 18 F-фтортимидин (FLT) является новым суррогатным маркером для in vivo оценки синтеза ДНК. FLT использовалась для визуализации пролиферации при нескольких злокачественных заболеваниях [64]. Полезность FLT-PET при саркоидозе все еще остается спорной [65, 66].

Генетика

Генетические факторы, вероятно, связаны с фенотипом заболевания и исходом при саркоидозе. Grunewald и Eklund [67] продемонстрировали у 150 пациентов с острым началом саркоидоза, что примерно у 99% пациентов с HLA-DRB1*0301/DQB1*0201-положительной ремиссией наблюдалась спонтанная ремиссия, тогда как только у 55% ​​HLA-позитивных пациентов наблюдалась спонтанная ремиссия. DRB1*0301/DQB1*0201-отрицательные пациенты имели спонтанную ремиссию.Эти аллели, по-видимому, являются отличными факторами для предсказания прогноза при синдроме Лёфгрена. Синдром Лёфгрена и синдром, отличный от синдрома Лёфгрена, имеют разную генетическую восприимчивость и геномное распределение. Общее перекрытие между этими двумя фенотипами было ограничено только 17 однонуклеотидными полиморфизмами, включая BTNL2 (бутирофилин-подобный 2) и HLA-DRA [68].

Полиморфизм гена BTNL2 [69-71], HLA-DRB1*14 и HLA-DRB1*12 [72] являются независимыми факторами риска саркоидоза.Систематический обзор и мета-анализ показали, что полиморфизм гена BTNL2 G16071A был связан с предрасположенностью к гранулематозной болезни (A против G: ОШ  1,25; p = 0,005) и особенно к саркоидозу (A против G: OR   1,52; р<0,001) [73]. Генотип ангиотензинпревращающего фермента D/D был связан с повышенным риском саркоидоза (ОШ 1,21, 95% ДИ 1,06-1,38; I 2 = 48%) [74]. Однако до сих пор нет рутинного применения генетического тестирования в клинике для диагностики или дифференциальной диагностики саркоидоза.

Некротизирующий саркоидный гранулематоз

Некротизирующий саркоидный гранулематоз (NSG) — редкое гранулематозное заболевание легких с ассоциированным васкулитом. До сих пор остается спорным вопрос, является ли это отдельной единицей или вариантом узлового саркоидоза. Основные признаки NSG включают 1) гистологически саркоидноподобную гранулему с васкулитом и некрозом, 2) рентгенологически множественные узелки в легких без внутригрудной лимфаденопатии и 3) доброкачественное клиническое течение. Клинические симптомы НСГ часто неспецифичны ( e.грамм. лихорадка, боль в груди, потеря веса, кашель и одышка) и рентгенологические признаки сильно различаются ( например, двусторонние узелки и массы, образование полостей и плевральный выпот). НСГ обычно не поражает внелегочные органы [75].

Типичные патологические находки включают большие области паренхиматозного некроза, окруженные саркоидным гранулематозным воспалением и гранулематозным васкулитом, непропорциональным гранулематозному воспалению [76]. Некроз при НСГ обычно коагуляционный или казеозный.Васкулит почти всегда гранулематозный и поражает как вены, так и артерии [75]. Диагноз НСГ требует тщательного исключения других подобных заболеваний. Нодулярный саркоидоз не проявляется таким обширным васкулитом и диффузным паренхиматозным некрозом [3]. Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) не связан с саркоидноподобными ненекротизирующими гранулемами [3]. Гранулематозные инфекции можно исключить при отрицательных тестах на возбудителей. Поскольку, несмотря на использование новейших технологий, полностью избежать ложноотрицательных микробиологических результатов невозможно, а при гранулематозных инфекциях также могут проявляться васкулиты, некрозы и саркоидноподобные реакции, особенно важно исключение возможных инфекций.

Бронхоцентрический гранулематоз

Бронхоцентрический гранулематоз ограничивается легкими и характеризуется деструктивным гранулематозным воспалением бронхиол, которое может быть связано с неспецифическим патологическим ответом на различные формы повреждения легких [77]. Частота и распространенность бронхоцентрического гранулематоза до сих пор неизвестны. Примерно половина всех случаев связана с бронхиальной астмой или аллергическим бронхолегочным аспергиллезом.

В таких случаях типичные признаки включают эозинофилию крови, повышенный уровень общего сывороточного IgE и IgE-антител к видам Aspergillus [78].Окраска по Граму и посев мокроты иногда показывают присутствие видов Aspergillus или видов Candida . Поскольку бронхоцентрический гранулематоз является частью сложной тканевой реакции на грибковую колонизацию дыхательных путей, могут также наблюдаться другие сопутствующие тканевые проявления гиперчувствительности, включая закупорку бронхов мукоидом, эозинофильный бронхиолит и эозинофильную пневмонию.

Хотя рентгенологические признаки бронхоцентрического гранулематоза различаются, относительно часто встречаются единичные или множественные легочные узелки и односторонняя консолидация с преобладанием верхних долей [79].Также могут быть обнаружены объемоподобные поражения, альвеолярные инфильтраты и ретикулонодулярные инфильтраты, тогда как прикорневая лимфаденопатия и кавитация встречаются нечасто [80]. В одном отчете о ФДГ-ПЭТ продемонстрирована промежуточная активность без значительного поглощения ФДГ при бронхоцентрической гранулеме [81].

Бронхоцентрический гранулематоз патологически характеризуется перибронхиолярным некротизирующим гранулематозным воспалением [77]. Преимущественно поражаются бронхиолы по сравнению с более крупными дыхательными путями. Гранулематозное замещение слизистой и подслизистой оболочки палисадными, эпителиоидными и многоядерными гистиоцитами является характерным признаком бронхоцентрического гранулематоза, что приводит к разрушению стенок дыхательных путей [78].Пораженные дыхательные пути могут содержать некротические остатки. Выраженный сопутствующий эозинофильный инфильтрат важен для постановки диагноза. Слизистая закупорка бронхов распространена в более проксимальных крупных бронхах. Часто наблюдается неспецифическое распространение воспалительного инфильтрата на соседние артерии, но некротический васкулит отсутствует, в отличие от ГПА и эозинофильного ГПА (ЭГПА).

Тщательный поиск основной причины, включая аллергический бронхолегочный аспергиллез, микобактериальную и грибковую инфекцию, ревматоидный артрит, ГПА и бронхогенную карциному, необходим для точного диагноза бронхоцентрического гранулематоза.

Воспалительные заболевания кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) характеризуются ненекротизирующими гранулемами желудочно-кишечного тракта. Хотя внекишечные проявления встречаются у 21–36% пациентов [82], легочные гранулематозные проявления крайне редки и встречаются у <1% пациентов [83]. Сообщалось о хроническом бронхиолите с ненекротизирующими гранулемами без лимфангита [84]. БАЛ может показать лимфоцитоз [27]. Однако сами по себе патологические и/или микроскопические данные не могут отличить легочное поражение ВЗК от других гранулематозных заболеваний легких.

Гиперчувствительный пневмонит

Общая диагностическая процедура

Гиперчувствительный пневмонит, синоним экзогенного аллергического альвеолита, представляет собой сложный синдром, возникающий в результате многократного воздействия различных антигенных частиц, обнаруженных в окружающей среде [85]. Клинические проявления имеют региональные особенности, например. гиперчувствительный пневмонит летнего типа встречается только в Японии. Частицы, вызывающие гиперчувствительный пневмонит, отличаются большим разнообразием размером <5  мкм, в том числе грибковыми ( e.грамм. Aspergillus и видов Penicillium ), бактериальные, протозойные, животные (в основном птичьи) и насекомые белки, а также низкомолекулярные химические соединения ( например, изоцианаты, цинк, чернила и красители) [86]. Гиперчувствительный пневмонит проявляется в виде острой, подострой или хронической клинической формы и может сочетаться друг с другом. На клиническую картину гиперчувствительного пневмонита влияет несколько факторов, включая природу и количество вдыхаемого антигена, интенсивность и частоту воздействия, а также иммунный ответ хозяина, который, вероятно, определяется генетическим фоном [85].

Хотя для гиперчувствительного пневмонита были предложены различные диагностические критерии [87, 88], ни один из них не был подтвержден. Лакасс и др. [89] предложили клиническую прогностическую модель для диагностики гиперчувствительного пневмонита (табл. 2). Если все шесть предикторов в этой модели выполняются, вероятность гиперчувствительного пневмонита составляет 98%. Если ни один из шести предикторов не присутствует, вероятность равна 0%. Гистологическая триада гиперчувствительного пневмонита включает перибронхиолярное хроническое воспаление, плохо сформированные мелкие интерстициальные ненекротизирующие гранулемы и очаги организующейся пневмонии.Многоядерные гигантские клетки беспорядочно разбросаны по интерстициальному воспалению и/или бронхиолярным стенкам.

ТАБЛИЦА 2

Предикторы гиперчувствительного пневмонита

Одной из ловушек в диагностике гиперчувствительного пневмонита является влияние курения сигарет. Гиперчувствительный пневмонит у курильщиков встречается реже, чем у некурящих при одинаковом воздействии [90]. Курение сигарет защищает от развития аллергического пневмонита. Хотя механизмы защитного действия курения на развитие гиперчувствительного пневмонита плохо изучены, в легких курильщиков сигарет нарушаются определенные иммунологические функции, такие как активация макрофагов или пролиферация лимфоцитов [88].

Компьютерная томография высокого разрешения

Рентгенография грудной клетки и КТВР обычно являются первыми шагами при обследовании пациента с подозрением на гиперчувствительный пневмонит. Результаты HRCT при остром гиперчувствительном пневмоните могут быть нормальными [91]. У пациентов с более тяжелыми проявлениями острого гиперчувствительного пневмонита при КТВР выявляются пятнистые или диффузные затухания по типу матового стекла и/или центрилобулярные плохо очерченные небольшие узелки. Консолидация наблюдается редко (рис. 1a–c) [92–97]. Также наблюдается мозаичная перфузия, что является косвенным признаком обструкции мелких дыхательных путей (воздушных ловушек) вследствие сопутствующего бронхиолита.Небольшие узелки не являются специфическими для острого гиперчувствительного пневмонита и также наблюдаются при хроническом гиперчувствительном пневмоните.

РИСУНОК 1

Компьютерная томография грудной клетки с высоким разрешением (HRCT) a–c) острого гиперчувствительного пневмонита и d–f) хронического гиперчувствительного пневмонита. HRCT грудной клетки острого гиперчувствительного пневмонита показывает двустороннюю плотность по типу матового стекла с центролобулярной микронодулярной акцентуацией и незначительной консолидацией. HRCT грудной клетки хронического гиперчувствительного пневмонита показывает двустороннее ретикулярное затенение, тракционные бронхоэктазы и незначительную мозаичную перфузию вместе с некоторыми микроузелками.

При подостром гиперчувствительном пневмоните пятнистые области захвата воздуха на экспираторных сканах становятся более заметными, часто с лобулярным распределением [93, 98]. Плохо очерченные небольшие узелки более заметны при подостром гиперчувствительном пневмоните по сравнению с острым гиперчувствительным пневмонитом, которые обычно имеют диаметр <5  мм и, как правило, имеют центролобулярное распределение. Хотя узелки иногда можно увидеть по всему легкому, обычно они располагаются в верхних и средних долях.В результате значительного совпадения подострого и хронического гиперчувствительного пневмонита признаки хронического гиперчувствительного пневмонита могут наблюдаться при подостром гиперчувствительном пневмоните в различной степени.

При хроническом гиперчувствительном пневмоните заметными результатами КТВР являются признаки фиброза легких в сочетании с ослаблением по типу матового стекла и центрилобулярными небольшими узелками. Признаки фиброза легких включают утолщение междольковых перегородок, потерю объема долей, линейные/ретикулярные затемнения, тракционные бронхоэктазы и сотовидность (рис. 1d–f) [92, 99–101].Тракционные бронхоэктазы являются важным прогностическим фактором хронического гиперчувствительного пневмонита. Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) можно отличить от хронического гиперчувствительного пневмонита по базальному преобладанию сотовой структуры, отсутствию относительного субплеврального щажения и центрилобулярных узелков [99]. Примечательно, что у 64% пациентов с хроническим гиперчувствительным пневмонитом наблюдалось образование сот, что было сходно с частотой, наблюдаемой при ИЛФ [99]. Мозаичная перфузия также может быть полезна для дифференциации ИЛФ от хронического гиперчувствительного пневмонита (отсутствует при ИЛФ, присутствует при гиперчувствительном пневмоните).Неспецифическую интерстициальную пневмонию (НСИП) можно отличить от хронического гиперчувствительного пневмонита по субплевральному сохранению, отсутствию лобулярных участков с затуханием по типу матового стекла и отсутствию сотовой структуры [102]. Саркоидоз можно отличить от хронического гиперчувствительного пневмонита по другому распределению микроузлов (перилимфатические/субплевральные/вдоль фиссур при саркоидозе против центрилобулярных при гиперчувствительном пневмоните) и по отсутствию мозаичной перфузии при саркоидозе [1].

Бронхоальвеолярный лаваж

БАЛ — высокочувствительный метод выявления гиперчувствительного пневмонита. Для гиперчувствительного пневмонита характерно увеличение общего количества клеток (обычно >20×10 6 в 100 мл ЖБАЛ) со значительным приростом лимфоцитов (обычно >50%) [103]. Лимфоциты БАЛ показывают самое высокое количество при гиперчувствительном пневмоните среди всех ИЗЛ. Это увеличение необычно для фиброзных ИЗЛ, таких как ИЛФ [104, 105], а лимфоцитоз БАЛ с пороговым уровнем 30% позволяет дифференцировать хронический гиперчувствительный пневмонит от ИЛФ [104].Увеличение CD8 + Т-клеток в БАЛ пациентов с гиперчувствительным пневмонитом приводит к низкому соотношению CD4 + /CD8 + со средними значениями 0,5–1,5. Однако это соотношение вариабельно и может часто повышаться при хроническом гиперчувствительном пневмоните. Небольшое количество нейтрофилов, эозинофилов, тучных клеток и, что более характерно, плазматических клеток также обнаруживается в ЖБАЛ [95, 106–109].

Активированные Т-клетки при гиперчувствительном пневмоните имеют складчатые ядра и/или широкую цитоплазму и имеют повышенную экспрессию антилиганда CD28 [110].Макрофаги также активируются при гиперчувствительном пневмоните, демонстрируя пенистые макрофаги и повышенную экспрессию CD80/CD86 [111]. Подмножества лимфоцитов HLA-DR + CD8 + Т-клеток и Т-клеток естественных киллеров в ЖБАЛ могут дифференцировать гиперчувствительный пневмонит от саркоидоза. Т-клетки естественных киллеров были более чем в семь раз выше, а HLA-DR + CD8 + Т-клеток были в два раза выше при гиперчувствительном пневмоните по сравнению с саркоидозом [112].

Цитокины в ЖБАЛ также отличаются при гиперчувствительном пневмоните.CCL18 является членом семейства хемокинов CC и является хемотаксическим для Т-лимфоцитов. Концентрация CCL18 как в сыворотке, так и в ЖБАЛ была значительно повышена при гиперчувствительном пневмоните по сравнению с ИЛФ, респираторным бронхиолитом ИЗЛ/десквамативной интерстициальной пневмонией и криптогенной организующейся пневмонией [113]. Полиморфизм интерлейкина-6 лиганда хемокинового мотива CXC CXCL5 (ENA78) в ЖБАЛ был специфичен для гиперчувствительного пневмонита по сравнению с саркоидозом и ИЛФ [114].

Трансбронхиальная криобиопсия

Tomassetti et al. [51] продемонстрировали, что 17% пациентов, в основном с идиопатическим NSIP и гиперчувствительным пневмонитом, были реклассифицированы как IPF после получения гистопатологической информации из образцов трансбронхиальной криобиопсии. Ussavarungsi и др. [52] исследовали диагностическую ценность трансбронхиальной криобиопсии у 74 пациентов с диффузным паренхиматозным заболеванием легких. Они заметили, что наиболее частым гистопатологическим паттерном было гранулематозное воспаление (n = 12, 16%), в результате чего окончательный диагноз гиперчувствительного пневмонита был поставлен у шести пациентов (8%).Частота пневмоторакса и кровотечения составила 1,4% и 22% соответственно. Грифф и др. [53] продемонстрировали среди 52 пациентов с ИЗЛ, что трансбронхиальная криобиопсия была диагностической у шести из семи пациентов (86%) с гиперчувствительным пневмонитом. Несмотря на обнадеживающие результаты трансбронхиальной криобиопсии, использование этого метода пока не рекомендуется в качестве стандартной процедуры для диагностики подозрения на гиперчувствительный пневмонит, поскольку хронический гиперчувствительный пневмонит и ИЛФ могут быть гистологически сходными, особенно на поздних стадиях.В целом гистологические изменения при хроническом гиперчувствительном пневмоните могут не отличаться от картин, обнаруживаемых при других фиброзных заболеваниях легких. Сообщалось об изолированной обычной интерстициальной пневмонии или фиброзной NSIP-подобной картине при хроническом гиперчувствительном пневмоните. Тем не менее, больший размер образца, полученный при использовании трансбронхиальной криобиопсии, может позволить более уверенно оценить гранулемы и/или другие характерные гистопатологические признаки.

Генетика

Гиперчувствительный пневмонит развивается лишь у небольшой части лиц, подвергшихся воздействию патогенных антигенов, что позволяет предположить, что определенную роль могут играть дополнительные факторы хозяина/окружающей среды.Фальфан-Валенсия и др. [115] исследовали генетическую предрасположенность к гиперчувствительному пневмониту и обнаружили, что частота HLA-DRB1*04:07-DQB1*03:02, DRB1*04:05-DQB1*03:02 и DRB1*04:03- Гаплотипы DQB1*03:02 были выше у пациентов с гиперчувствительным пневмонитом по сравнению со здоровым контролем. Кроме того, комбинация аллелей HLA-DRB1*04 и генотипа фактора некроза опухоли-238 GG была значительно повышена в группе гиперчувствительного пневмонита по сравнению со здоровым контролем (ОШ 6.93; р=0,01). Гены низкомолекулярной протеасомы (синоним субъединицы протеасомы β ( PSMB )) кодируют субъединицы фермента, расщепляющего белки до пептидов для пути главного комплекса гистосовместимости класса I. Камарена и др. [116] продемонстрировали значительное увеличение частоты генотипа PSMB8 KQ у пациентов с гиперчувствительным пневмонитом по сравнению со здоровым контролем (ОШ 7,25, 95% ДИ 2,61–21,3; р=0,000034). Хотя эти данные свидетельствуют о том, что различные генотипы могут повышать риск развития гиперчувствительного пневмонита, в настоящее время нет клинической ценности генетического тестирования в диагностике или дифференциальной диагностике гиперчувствительного пневмонита.

Лекарственно-индуцированная гранулематозная болезнь легких

Лекарственно-индуцированная ИЗЛ может проявляться гранулематозной болезнью легких с внутригрудной и/или медиастинальной лимфаденопатией или без нее. Обновленную информацию о токсичности лекарств можно найти на сайте www.pneumotox.com. Гранулемы лекарственно-индуцированной ИЗЛ обычно не некротизируются. В зависимости от иммунного статуса пациентов необходимы специальные окрашивания и молекулярные анализы, чтобы дифференцировать вызванную лекарствами ИЗЛ от микобактерий, Pneumocystis или других инфекций.Ряд препаратов (метотрексат, интерферон, бацилла Кальметта-Герена, инфликсимаб, этанерцепт, лефлуномид, месаламин и сиролимус) могут быть причиной гранулем при лекарственно-индуцированных респираторных заболеваниях. Одно только патологоанатомическое исследование не позволяет диагностировать лекарственную гранулематозную болезнь легких, поскольку для постановки точного диагноза необходима информация о воздействии возбудителя.

Легкие в джакузи

Легкие в джакузи — это синдром, который сочетает в себе признаки гиперчувствительного пневмонита и M.avium комплексная инфекция, возникающая в результате воздействия зараженных горячих ванн, спа и джакузи. HRCT грудной клетки показывает затухание по типу матового стекла и рассеянные небольшие узелки. Патологические данные аналогичны таковым при типичном гиперчувствительном пневмоните. Однако интерстициальная пневмония, как правило, менее выражена, и обычно хорошо сформированы ненекротизирующие гранулемы, которые чаще располагаются в просвете дыхательных путей, а не в перибронхиолярном интерстиции [117]. Культуры и история воздействия необходимы для диагностики.

Бериллиоз

Бериллиоз характеризуется гранулематозной реакцией в легких на вдыхание бериллия. Клинические, радиологические и гистопатологические данные имитируют саркоидоз с лимфангиитом и вовлечением внутригрудных лимфатических узлов [1]. В дополнение к гранулемам гистопатология показывает интерстициальное воспаление, которое скорее напоминает гиперчувствительный пневмонит. История контакта с бериллием и положительный тест на трансформацию бериллиевых лимфоцитов имеют решающее значение для точного диагноза бериллиоза.

Вызванный тальком гранулематоз

У лиц, злоупотребляющих наркотиками, особенно кокаином и крэком, может развиться широкий спектр острых и хронических заболеваний легких. Способ введения (перорально, назально или внутривенно), размер дозы, частота воздействия и наличие сопутствующих веществ связаны с различными проявлениями в легких. Тальк (гидратированный силикат магния) является наиболее часто используемым веществом-носителем для пероральных препаратов. При внутривенном введении таких препаратов наркоманами типичным патологическим признаком является периваскулярное расположение гранулем, содержащих инородные тела.Тальк можно обнаружить в гранулемах в виде пластинчатого вещества [118].

Гранулематоз с полиангиитом

ГПА, ранее известный как гранулематоз Вегенера, и микроскопический полиангиит (МПА) определяются как системные васкулиты, обычно без эозинофилии, которые преимущественно поражают мелкие сосуды, и теперь классифицируются вместе с EGPA в группе, называемой антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (антинейтрофильными цитоплазматическими антителами). ANCA)-ассоциированный васкулит (ААВ) [119]. Положительный уровень протеиназы 3 (PRTN3)-ANCA составляет> 90% при расширенном ГПА и 75% при ограниченном ГПА без вовлечения почек [120].Типичными гистологическими находками для ГПА являются некротические гранулемы, сопровождающиеся некротизирующим васкулитом, напоминающие абсцессы при малом увеличении.

Кабрал и др. [121] изучали клинические характеристики детей с ААВ в когортном исследовании ARchiVe (Реестр детских васкулитов: электронная запись). Старший возраст начала заболевания (14 90 433 против 90 434 11  лет), более частые легочные проявления (74 % 90 433 против 90 434 44 %), менее частые желудочно-кишечные проявления (36 % 90 433 против 90 434 58 %) и менее частая почечная недостаточность, требующая диализа (13). % против 25%) сформировали характерный клинический профиль для больных с ГПА по сравнению с таковыми с МПА.Хотя диагностическая ценность ФДГ-ПЭТ/КТ при ГПА ограничена, ФДГ-ПЭТ/КТ может быть полезна для обнаружения скрытых очагов активности заболевания и степени активности заболевания [122].

Меркель и др. [123] идентифицировали аллели риска, относящиеся к AAV, в полногеномном исследовании ассоциации и последующего репликативного исследования, включающего 1986 пациентов с AAV. Они обнаружили, что варианты HLA-DPB1 и HLA-DPA1 были связаны с GPA, а варианты HLA-DQA2 и HLA-DQB1 были связаны с MPA.Локусы PRTN3 и SERPINA1 (член 1 семейства серпинов A) также были связаны с GPA.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом

ЭГПА, ранее известный как синдром Чарга-Стросса, определяется как некротизирующее гранулематозное воспаление с выраженной эозинофильной инфильтрацией в дыхательных путях, с некротизирующим васкулитом, преимущественно поражающим сосуды малого и среднего размера и ассоциированным с астма и эозинофилия [119]. Астма и эозинофилия >1.5×10 9  л –1 или 10% лейкоцитов можно обнаружить у всех пациентов с ЭГПА [124]. Патоморфологическое исследование способствует диагностике ЭГПА у 57% больных, демонстрируя некротизирующий васкулит сосудов малого и среднего калибра (18%), лейкоцитокластический капиллярит (13%), эозинофильную инфильтрацию артериальной стенки (8%) или прилегающие ткани (18%), экстраваскулярные гранулемы (6%) и/или гигантские клетки (4%). Преобладающие особенности HRCT включают затемнение по типу матового стекла (39%), утолщение бронхиальной стенки (32%), консолидацию (28%) и микроузелки (<3 мм) (24%).Дифференциал клеток БАЛ показывает среднюю эозинофилию 33%. ANCA положительны на момент постановки диагноза у 31% пациентов [124].

Рецептор Fcγ 3B (FCGR3B) в основном экспрессируется на нейтрофилах и способствует выведению иммунных комплексов нейтрофилами. Марторана и др. [125] продемонстрировали, что дефицит FCGR3B предрасполагает к EGPA и особенно связан с васкулитом при биопсии (ОШ 3,23, 95% ДИ 1,3–8,02; p = 0,008).

Ревматоидные узелки

Ревматоидные узелки представляют собой некротические гранулемы, наблюдаемые у 20% пациентов с ревматоидным артритом.Они обычно располагаются подкожно, но могут также возникать в легких в виде субплевральных некробиотических узелков, множественных или одиночных, с частотой <1% [126]. Размер этих узелков колеблется от 1 до 10 мм. Типичные патологические находки включают обильный центральный некроз с ободком палисадных гистиоцитов, окруженных инфильтратами лимфоцитов и плазматических клеток. Хотя васкулит может быть обнаружен, некротизирующий васкулит отсутствует [127].

Легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз

Легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз (PLCH), синоним эозинофильной гранулемы, представляет собой редкое заболевание легких неизвестной этиологии, поражающее преимущественно молодых людей [128–130].Поскольку почти все пациенты с PLCH взрослых в анамнезе недавно курили сигареты, курение, по-видимому, является одним из важных этиологических факторов. Клиническая картина PLCH обычно неспецифична, и симптомы включают непродуктивный кашель, одышку, утомляемость, боль в груди, потерю веса и лихорадку. Однако у некоторых пациентов с PLCH развивается угрожающая жизни полиорганная недостаточность. HRCT грудной клетки обычно показывает множественные кисты и узлы с преобладанием средней и верхней доли. Эти кисты могут быть изолированными или сливными, иногда имитируя центрилобулярную эмфизему [128].Узелки обычно плохо очерчены или имеют звездчатую форму размером 2–10 мм [131, 132].

PLCH патологически характеризуется накоплением активированных клеток Лангерганса в гранулемах, сопровождаемых эозинофилами и лимфоцитами. Гранулемы PLCH связаны с образованием кистозных структур размером более 1  см. Анализ ЖБАЛ обычно показывает наличие клеток CD1a + и/или CD207 (Langerin) + (клетки Лангерганса), что составляет >5% от общего числа клеток [105].Однако пороговое значение 5% окончательно не установлено, и <5% клеток Лангерганса не исключает диагноз PLCH. Низкую долю клеток Лангерганса можно увидеть и в других клинических условиях, включая курильщиков, другие ИЗЛ и бронхиоло-альвеолярную карциному. Диагностическая ценность TBLB ограничена и составляет от 10% до 40% из-за очагового распределения поражений [133].

ФДГ-ПЭТ показывает повышенное поглощение PLCH гранулемами. Положительное поглощение ФДГ, скорее всего, связано с узловой рентгенологической картиной, тогда как отрицательное поглощение ФДГ, скорее всего, связано с кистозной картиной с меньшим количеством узлов [134].Оберт и др. [135] недавно продемонстрировали, что ФДГ-ПЭТ может иметь некоторую пользу для оценки внелегочных поражений PLCH (, например, костей и щитовидной железы). Однако чувствительность ФДГ-ПЭТ при поражении легких была низкой (у 3 из 12 пациентов (25%)). Соответственно, роль ФДГ-ПЭТ в диагностике PLCH в настоящее время ограничена.

Гранулематозно-лимфоцитарная интерстициальная болезнь легких

Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН) представляет собой первичный иммунодефицит, характеризующийся дисфункцией В-лимфоцитов и гипогаммаглобулинемией.У пациентов с ОВИН часто наблюдаются рецидивирующие инфекции дыхательных путей [136]. Гранулематозное и лимфопролиферативное воспаление иногда поражает мелкие дыхательные пути и легочный интерстиций, это называется гранулематозно-лимфоцитарным ИЗЛ (ГЛИЛД). Патологические изменения сложны и включают фолликулярный бронхиолит, лимфоидную гиперплазию, лимфоцитарную интерстициальную пневмонию и саркоидноподобные гранулематозные реакции. Частота GLILD при ОВИН колеблется от 8% до 22% [137]. Нарушение функции Т-клеток и последующее нарушение обработки антигена рассматривалось как возможный механизм GLILD [138].

Общие физические признаки GLILD включают одышку, спленомегалию, лимфаденопатию и/или заболевание печени в контексте мультисистемного гранулематозного/воспалительного поражения. Легочные функциональные тесты показывают рестриктивную картину с низкой диффузионной способностью легких по монооксиду углерода. Бронхоскопическое исследование на бактериальную и микобактериальную культуру необходимо при диагностике GLILD. Нет единого мнения по другим тестам, включая TBLB, ПЦР на микобактерии, другие атипичные патогены, включая вирусы, рутинные тесты на Pneumocystis , дифференциацию клеток БАЛ и фенотипирование лимфоцитов [137].

Типичные рентгенологические признаки GLILD на HRCT включают солидные узлы (<3  см), полусолидные узлы, чистые затемнения по типу матового стекла, неоднородные уплотнения, ретикулярную плотность, увеличенные внутригрудные и/или медиастинальные лимфатические узлы и спленомегалию [137]. ФДГ-ПЭТ/КТ может быть полезным для выявления областей повышенной метаболической активности в легких и лимфатических узлах, которые могут быть обнаружены с помощью ФДГ-ПЭТ/КТ, даже если лимфатические узлы не увеличены [139].

Рекомендуются патологоанатомические исследования, включая иммуноокрашивание на CD3, CD4, CD8 и CD20, а также оценку клональности для исключения лимфомы, поскольку у пациентов с ОВИН существует повышенный риск развития злокачественной лимфомы [137].Присутствие гранулематозного воспаления, перибронхиолярной лимфоидной пролиферации, интерстициальной лимфоидной пролиферации и преобладание клеток CD4 + указывают на GLILD. И наоборот, наличие эозинофилов не характерно для GLILD.

Аспирационная пневмония

Аспирация различных веществ, включая ротоглоточные бактерии, инородные тела и желудочное содержимое, приводит к аспирационной пневмонии. Типичные патологические находки включают острую некротизирующую бронхопневмонию, сопровождающуюся гранулемами инородных тел или многоядерными гигантскими клетками, содержащими аспирированный инородный материал [140].Также может встречаться организующая пневмония. Не сообщалось о недавних достижениях в повышении точности диагностики аспирационной пневмонии.

Пиогенная гранулема – Американский остеопатический колледж дерматологии (AOCD)

Пиогенная гранулема является относительно распространенным новообразованием кожи. Обычно это небольшая красная, сочащаяся и кровоточащая шишка, похожая на сырое мясо для гамбургера. Часто кажется, что он следует за незначительной травмой и быстро растет в течение нескольких недель до среднего размера в полдюйма.Голова, шея, верхняя часть туловища, руки и ноги являются наиболее частыми местами поражения.

Пиогенная гранулема может возникнуть в любом возрасте, но реже всего встречается у очень молодых и очень старых. Чаще всего наблюдается у детей, беременных женщин («опухоль беременных») и у лиц, принимающих препараты индинавир, , сориатан , , аккутан и оральные контрацептивы.

Пиогенные гранулемы всегда являются доброкачественными новообразованиями. Тем не менее всегда есть опасения, что они могут быть раковыми, и редко рак может имитировать пиогенную гранулему.Образец обычно получают для биопсии анализа. Это особенно важно, поскольку до половины пролеченных случаев рецидивируют (отрастают) и нуждаются во втором лечении.

Те, которые появляются в верхней части спины у молодых людей, более склонны к рецидивам. Иногда после лечения образуются множественные пиогенные гранулемы меньшего размера (они известны как «сателлиты»). По-видимому, кусочки пиогенной гранулемы могут распространяться по местным кровеносным сосудам. Пиогенные гранулемы у беременных могут исчезнуть после родов сами по себе, и иногда в таких случаях лучшей стратегией является ожидание.

Большинство пиогенных гранулем соскабливают с помощью инструмента, называемого кюреткой , и слегка прижигают , чтобы уменьшить вероятность их повторного роста. Требуется инъекция местной анестезии (используется лидокаин-аналог новокаина). Некоторые врачи предпочитают лечить химическими препаратами (ТСА, подофиллин, фенол, нитрат серебра). Лазерная хирургия также может быть выполнена, но ее эффективность не доказана.