Содержание

Альвеолит: виды и особенности течения

Какие виды альвеолита выделяют

При длительном воздействии на ткани альвеол токсичными раздражителями возникает хронический воспалительный процесс, что стимулирует образование фиброзной ткани. Альвеолы, в которых начался фиброзный процесс, не участвуют в процессе дыхания. По виду воздействия различных веществ выделяют:

  • идиопатический;
  • токсический;
  • экзогенный аллергический.

Аллергический альвеолит легких вызывается внешними аллергенами:

  • термофильными актиномицетами;
  • плесенью;
  • пылью древесной и шерстяной;
  • белковыми антигенами;
  • пищевыми антигенами;
  • медикаментами.

Попадают в организм раздражители ингаляционными и неингаляционным путем. Существует множество подвидов патологического состояния, разделяемые по виду возбудителя. Выделяются острая, подострая и хроническая формы болезни. Проявляются в значительной мере при длительном контакте с раздражителем. Хорошо поддаются терапии, если исключить аллерген. При долговременных контактах с вредными веществами развивается бронхит, эмфизема легких.

Токсический альвеолит легких возникает из-за воздействия токсических препаратов на дыхательную систему организма, таких как лекарственные химиопрепараты и производственные токсины. Сюда относятся:

  • алкирующие цитостатические вещества;
  • антибиотики противоопухолевого назначения;
  • цитостатики растительного происхождения;
  • различные противоопухолевые медикаменты;
  • антибактериальные препараты;
  • препараты противогрибкового назначения;
  • гипотензивные вещества;
  • средства от аритмии;
  • кислород при длительном вдыхании;
  • газы, раздражающие дыхательные пути;
  • пары и соли металлов;
  • пластмассы;
  • нитрогазы.

При длительном воздействии токсинов развиваются патологические осложнения.

Синдром Хаммена-Рича

Альвеолит фиброзирующих легких или синдром Хаммена-Рича или идиопатический фиброз развивается вследствие аутоиммунных отклонений в организме. Болезнь характерна для людей пожилого возраста. Патология прогрессирует. При отсутствии своевременной терапии приводит к дыхательной недостаточности и смерти. Фиброзирующие формы классифицируются по видам пневмонии:

  • интерстициальная;
  • десквамативная;
  • облитерирующий бронхиолит;
  • лимфоидная;
  • гигантоклеточная.

Как первопричина выступает аутоиммунная реакция организма против собственных клеток. Специалисты отчасти связывают это с наличием вирусной инфекции. В частности, гепатита, вируса Эпштейна-Барра, аденовируса.

Основные признаки и прогнозы

Клиническая картина проявляется одышкой кашлем, выделением значительного количества мокроты, усталостью, болью в мышцах, тахикардией. Для установления точного диагноза врач-пульмонолог назначает клинический анализ крови, рентген грудной клетки, компьютерную томографию, бронхоальвеолярный лаваж, бронхографию, обследование функции внешнего дыхания.

Лечение альвеолита легких назначается медикаментозное, физиотерапевтическое. Рекомендована дыхательная гимнастика, санаторно-курортная терапия. Если не предпринимать активных лекарственных мер, прогноз становится неблагоприятный.

Альвеолит после удаления зуба: симптомы, фото, лечение в клинике и дома

Как и другие виды хирургического вмешательства, удаление зуба может привести к осложнениям, которые необходимо лечить. Из всех возможных последствий после удаления зуба наиболее распространенным является альвеолит — воспаление лунки , которое нельзя лечить в домашних условиях из-за риска развития более опасных осложнений, например, остеомиелита.

Причины альвеолита после удаления зуба

Разрыв зубных единиц сам по себе не является прямой причиной альвеолита. Факторами, вызывающими воспаление зубной впадины, являются осложнения, возникающие во время операции:

  • Травма стенки альвеолы, в которой был зафиксирован корень перед удалением зуба.
  • Проникновение инфекции в поврежденные ткани челюсти.
  • Сухая лунка после удаления зуба — это отсутствие кровяного сгустка, который выступает в качестве естественной изоляции образовавшейся раны от патогенных микроорганизмов.
  • Кариес во время удаления зуба.
  • Наличие искривленных корней удаленного зуба или наростов на их поверхности.
  • Застревание корня в десне после удаления коронки.
  • Использование дополнительных методов удаления: пиление, резка.

Моляры — крупные зубы с большим количеством корней, поэтому альвеолит после удаления зуба мудрости или соседних моляров возникает чаще, чем при удалении резцов.

Альвеолит может развиться вследствие инфекционного заболевания удаляемого зуба или близлежащих тканей десны:

  • Хроническое воспаление в деснах.
  • Наличие кариеса, пародонтита.
  • Обилие зубного налета с активно размножающимися микробами.

Воспаление может быть спровоцировано неправильными действиями со стороны стоматолога или пациента: неадекватный уход за инструментами и раной, употребление грубой пищи после операции и плохая гигиена. Слабый иммунитет пациента повышает риск воспаления.

Симптомы альвеолита после удаления зуба

Альвеолит — это воспаление стенок альвеолярного отверстия. Поэтому заболевание сопровождается всеми местными симптомами, характерными для воспалительного процесса:

  • Боль.
  • Отек.
  • Покраснение.
  • Повышение местной или общей температуры.

Существуют и другие признаки заболевания:

  • Отсутствие сгустка крови после операции.
  • Покрытие раны серым налетом.
  • Распространение отека на лицо.
  • Опухание ближайших лимфатических узлов.
  • Неприятный запах из раны.
  • Слабость.

По мере накопления гноя в ране, образовавшейся после удаления зуба, симптомы альвеолита усиливаются. Человека начинает беспокоить слабость, вызванная интоксикацией и лихорадкой, зубная боль, отдающая в ухо, височную область.

Разновидности альвеолита, фото

В зависимости от характера проявления и развития воспаления в лунке зуба выделяют различные формы альвеолита:

серозный

гнойный

гипертрофический

Отдельным видом воспаления на месте удаленного зуба является токсический фиброзный альвеолит. Он развивается в результате приема лекарств, которые приводят к снижению иммунитета, или препаратов серы. Эта форма заболевания может развиться у пациентов с аутоиммунными заболеваниями.

диагностика

Самостоятельно определить диагноз невозможно, можно лишь предположить развитие воспаления в отверстии. Для того чтобы как можно скорее диагностировать заболевание и начать его лечение, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Стоматолог выясняет у пациента, сколько времени прошло с момента воспаления десны, как сильно она болит. Он осматривает рану, проверяет наличие в ней кровяного сгустка, налета, гнойного запаха. По внешним признакам квалифицированный специалист может установить приблизительный диагноз, но для точного определения типа заболевания могут потребоваться дополнительные обследования, например, рентгенография и компьютерная томография.

Лечение альвеолита после удаления зуба

Лечение воспаления лунки после удаления зуба проводится только после тщательной диагностики и в соответствии с предписаниями стоматолога. Самолечение в домашних условиях может привести к серьезным негативным последствиям, вплоть до потери соседних зубных единиц и заражения внутренних органов в результате распространения инфекции по кровотоку. В домашних условиях можно выполнять только те процедуры, которые назначил врач.

Врачи могут лечить альвеолит, возникающий после удаления зуба, различными методами. Тактика терапии зависит от того, как быстро пациент обратился за помощью, на какой стадии находится патологический процесс, каковы индивидуальные особенности организма пациента.

Если в ране не наблюдается активных некротических явлений с гибелью тканей, лечение ограничивается очисткой и дезинфекцией раны. При запущенном альвеолите необходимо удалить все пораженные мягкие и твердые ткани, чтобы остановить инфицирование здоровых тканей.

Лечение ранних стадий альвеолита

Если пациент обратился за помощью немедленно, как только воспалилась десна, лечение альвеолита зубной впадины будет состоять из следующих этапов:

  1. Местная анестезия
  2. Промойте лунки антисептическим раствором.
  3. Очистка ствола от гноя, разрушенных элементов тканей и частиц грануляций.
  4. Повторное промывание полости лунки антисептиком.
  5. Высушите поверхность лунки стерильной марлей.
  6. Накройте рану марлей, смоченной антисептиком.

Сколько раз придется посетить стоматолога, чтобы повторить все эти манипуляции, зависит от течения воспалительного процесса. Чем дольше вы ощущаете симптомы альвеолита, тем больше времени потребуется для обращения к врачу и замены аппликаций антисептиками.

Запущенные формы альвеолита

Альвеолит, возникший после удаления зуба, требует интенсивного лечения различными препаратами:

  • Как и на ранних стадиях заболевания, проводится чистка и промывание лунки зуба антисептиком. В отверстие вставляется тампон с лекарственными препаратами, способными снять воспаление и нормализовать микрофлору. После этой процедуры рана болит меньше.
  • При глубоком проникновении инфекции следует провести лидокаиновую блокаду. Количество необходимых инъекций зависит от прогрессирования заболевания: если состояние не улучшается с первого раза, манипуляцию повторяют.
  • Если в лунке имеются мертвые ткани, стоматолог удаляет их с помощью протеолитических препаратов. Эти препараты помещают вместе с марлевой повязкой.
  • По решению стоматолога, который оценивает степень инфекции в полости рта, антибиотики могут быть назначены в виде препаратов для местного лечения или для приема внутрь. Ополаскивание антисептическими средствами является обязательным и должно проводиться в домашних условиях.

При сильном воспалении лунка очень болезненна, в этом случае можно принимать обезболивающие средства, но врач должен подобрать эффективное лекарство. Самолечение и длительное применение анальгетиков может привести к серьезным осложнениям.

Вспомогательная терапия

Для быстрого заживления воспаленного отверстия, особенно с развитием некроза, показаны дополнительные методы лечения. Стоматолог может рекомендовать:

  • Пройдите курс микроволновой или флуктуационной терапии.
  • Обработайте лунку инфракрасным лазером или ультрафиолетовым излучением.
  • Используйте процедуру бальнеотерапии.
  • При обнажении костной ткани выполните процедуру сглаживания.
  • Принимайте витамины.
Лечение альвеолита после удаления зуба в домашних условиях

Обычно воспаление лунки лечат традиционными методами и медикаментами, но заболевание на ранней стадии развития можно лечить в домашних условиях народными средствами. Наиболее эффективным методом остановки воспаления в лунке является ротовая ванночка (которая задерживает жидкость во рту) с раствором перманганата калия: 5 кристаллов на 1 л воды.

В дополнение к раствору марганцовки можно принимать ванны с отварами трав. Подходят отвары ромашки, зверобоя, календулы, коры дуба. Рекомендуется принимать витаминные комплексы, укрепляющие зубную ткань и иммунитет.

Если воспаление лунки не прошло или усилилось после нескольких дней домашнего лечения, необходимо срочно обратиться к врачу. Необходимо полностью отказаться от самолечения при ярких симптомах воспалительного процесса, общем недомогании и лихорадке. Альвеолит может перерасти в остеомиелит — воспаление костной ткани челюсти, что может привести к ее удалению. Поэтому нельзя игнорировать это заболевание в каждом конкретном случае.

Альвеолит после удаления зуба мудрости

Очень часто альвеолит развивается во время экстракции третьих моляров , что связано с более инвазивной операцией: часто разрезают и отшелушивают десну, распиливают зуб на части для облегчения экстракции при наличии искривленных корней.

Альвеолит в стоматологии — довольно редкое заболевание. Однако если при удалении обычных зубов заболевание возникает лишь в 2% случаев, то при удалении крайних моляров частота развития этого заболевания возрастает до 20%. Симптомы и методы лечения воспаления лунки от зуба мудрости стандартны.

Осложнения

Если после лечения альвеолита пациент начинает ранить отверстие, значит, оно снова воспалилось. Мне придется снова посетить стоматологическую клинику, попытки лечить воспаление в домашних условиях могут его усугубить. Например, промывание перекисью водорода дезинфицирует рану, но эта процедура удаляет остатки кровяного сгустка, что делает рану еще более уязвимой для дальнейшего проникновения болезнетворных микроорганизмов. Поэтому полоскания заменяются на оральные ванны.

Осложнения в виде инфекции, распространившейся глубже в челюстно-лицевой аппарат, включают остеомиелит, сращение тканей флегмоны и абсцесс. Если патогенные микроорганизмы и их объемные токсины попадают в кровь, человек подвергается риску развития сепсиса, который при отсутствии хирургического лечения может привести к смерти.

Не стоит недооценивать такое заболевание, как альвеолит, поскольку оно может нанести серьезный ущерб организму. Только своевременный визит к стоматологу для удаления инфекции поможет предотвратить дальнейшее разрушение тканей. Поэтому после удаления резца, собачки или моляра необходимо следить за состоянием десен, чтобы не пропустить первые признаки воспаления.

Альвеолит после удаления зуба — Новости

Одним из опасных осложнений в стоматологии является альвеолит после удаления зуба. И, хотя происходит он не очень часто — в среднем после 5-6% случаев удаления, обязательно нуждается в своевременном устранении. Иначе можно потерять соседние зубы и даже часть кости челюсти, «заработать» заражение крови. Подробнее о патологии, ее причинах и способах лечения расскажем далее в статье.

Что такое альвеолит

Альвеолит — это воспаление лунки, оставшейся после удаления (экстракции) постоянных или «коренных» зубов. Как правило, у молочных зубов такие лунки практически отсутствуют — ведь тут уже «на подходе» постоянные зубы. Но если, например, раньше срока удалить или выбить молочный, то могут появиться все предпосылки к развитию альвеолита.

Интересно знать! Воспаление лунки происходит довольно редко, но это не относится к сложным удалениям — особенно зубов «мудрости» или «восьмерок». У многих людей они неправильно расположены в челюсти, часто растут вбок. И удаление происходит с сильным травмированием тканей — разрезами, сверлениями. Поэтому здесь врачи говорят уже о 20%-ной вероятности возникновения альвеолита.

Причины возникновения патологии

Истоки любого воспалительного процесса после удаления зуба лежат в инфицировании глубоких тканей. Причем это инфицирование может произойти как при самой экстракции из-за ошибок стоматолога, так и после нее — по вине пациента или из-за проблем со свертываемостью крови. Рассмотрим причины альвеолита подробнее:

● использование врачом нестерильного инструмента (щипцов, бора, игл, перчаток),

● недостаточная обработка слизистых оболочек перед операцией,

● оставление осколков зуба в лунке,

● сильное кровотечение из ранки: может произойти от повышенного кровяного давления, у пациентов с сахарным диабетом, гепатитом и другими серьезными заболеваниями,

● разрушение, отслойка или утрата кровяного сгустка (он образуется в лунке после удаления) либо его полное отсутствие изначально: происходит из-за проблем со свертываемостью крови, из-за механического удаления сгустка зубочисткой, кусочком твердой пищи и т.д.,

● употребление алкоголя или курение после удаления: нарушаются регенеративные процессы в тканях, которые не могут сопротивляться атаки микробов извне,

● несоблюдение пациентом правил гигиены полости рта, правил ухода за лункой в постоперационном периоде.

Симптомы и проявления

Симптомы альвеолита, особенно после сложного удаления, можно и не заметить, т.к. в первые дни после операции пациента беспокоят боль, отек. Поэтому важно являться на прием к стоматологу для обработки ранки. Так врач своевременно увидит патологические изменения и предпримет меры.

Но некоторые признаки альвеолита распознать можно и самому. Это, к примеру, очень сильная боль, которая не купируется таблетками. Боль после долгого периода «тишины» также говорит об осложнениях. Симптомом воспалительного процесса является появление гноя из ранки, сильное покраснение десны, неприятный запах изо рта, увеличение близлежащих лимфоузлов, повешенная температура.

Способы лечения патологии

Лечит альвеолит стоматолог-хирург — тот же врач, что удаляет зубы. Сначала нужно провести обработку лунки, убрать из нее все патологическое содержимое и положить турунду с лекарством. Через несколько дней при необходимости процедуру повторяют. Лечение воспаления костной лунки может длиться неделями. Пациент тоже принимает в нем активное участие — делает дома ротовые ванночки, принимает лекарства и витамины, не подвергает себя физическим нагрузкам, перегреву и переохлаждению. При выполнении всех рекомендаций врача и своевременном обращении в клинику прогноз лечения благоприятный.

Источник: сайт mnogozubov.ru

Фиброзирующий альвеолит, рентген (отпечатки фотографий, в рамке, плакаты, пазлы, открытки,…) #6326261

Фотопринт фиброзирующего альвеолита, рентген

Фиброзирующий альвеолит. Цветная рентгенограмма органов грудной клетки мужчины 82 лет с фиброзирующим альвеолитом. Также известное как идиопатический легочный фиброз и криптогенный фиброзирующий альвеолит, это состояние, при котором альвеолы ​​легких постепенно утолщаются и рубцуются из-за хронического прогрессирующего воспаления. Иногда это происходит из-за аутоиммунного заболевания, такого как волчанка или ревматоидный артрит.Это рубцевание проявляется как общее помутнение. Также видны ребра, сердце и ключицы

© НАУЧНАЯ ФОТОБИБЛИОТЕКА

Идентификатор носителя 6326261

Ненормальный Взрослый Альвеолярный Альвеолы Альвеолит Альвеола Аутоиммунный Грудь Хронический Цветной Состояние Криптогенный фиброзинг Диагноз Диагностика расстройство восьмидесятые Пожилые Ложный цвет Ложный цвет Фиброзирующий альвеолит Фиброзный Человеческое тело Идиопатический легочный фиброз воспаленный Воспаление Долгосрочный Легкое Мужской Медицинский Лекарство Пациент Люди Человек прогрессивный Легочный Рентгенография Дыхательная система Рубцевание грудной грудная клетка Нездоровый Рентгеновский снимок Рентген аппарат

10″x8″ (25×20 см) Печать

Наши фотоотпечатки печатаются на прочной бумаге архивного качества для яркого воспроизведения и идеально подходят для оформления

чек

30-дневная гарантия возврата денег

чек

Изготовлен из высококачественных материалов

проверить

Необрезанное изображение 22.6 х 20,3 см (оценка)

чек

Отделка профессионального качества

Чек

Размер изделия 25,4 x 20,3 см (ориентировочно)

Наши водяные знаки не появляются на готовой продукции

Отпечатано на бумаге архивного качества, обеспечивающей непревзойденную стойкость изображения и великолепную цветопередачу с точной цветопередачей и плавными тонами. Отпечатано на профессиональной бумаге Fujifilm Crystal Archive DP II плотностью 234 г/м². 10×8 для альбомных изображений, 8×10 для портретных изображений.Размер относится к размеру используемой бумаги.

Код продукта dmcs_6326261_676_0

Фотопечать Печать в рамке Печать плакатов Пазл Поздравительные открытки Печать на холсте Фото Кружка Художественная печать Установленное фото Антикварные рамы Металлическая печать Коврик для мыши Подушка Премиум обрамление Стеклянная подставка акриловый блок Стеклянная рамка Сумка Открытки Стеклянные коврики

Полный диапазон художественной печати

Наши стандартные фотоотпечатки (идеально подходят для оформления) отправляются в тот же или на следующий рабочий день, а большинство других товаров отправляются через несколько дней.

Фотопечать (5,72–171,93 долл. США)
Наши фотоотпечатки печатаются на прочной бумаге архивного качества для яркого воспроизведения и идеально подходят для оформления.

Принт в рамке (51,57–263,63 долл. США)
Наши современные репродукции в рамке профессионально изготовлены и готовы повесить на стену

Печать плакатов (12,60–68,77 долл. США)
Бумага для постеров архивного качества, идеальна для печати больших изображений

Пазл ($32.08 – 43,55 долл. США)
Пазлы — идеальный подарок на любой праздник

Поздравительные открытки (6,84–13,74 долл. США)
Поздравительные открытки, подходящие для дней рождения, свадеб, юбилеев, выпускных, благодарностей и многого другого

Печать на холсте (34,38–217,78 долл. США)
Профессионально сделанные, готовые к вывешиванию картины на холсте — отличный способ добавить цвет, глубину и текстуру в любое пространство.

Фотокружка ($11,45)
Наслаждайтесь любимым напитком из кружки, украшенной любимым изображением.Сентиментальные и практичные персонализированные кружки с фотографиями станут идеальным подарком для близких, друзей или коллег по работе

Художественная печать (34,38–458,49 долл. США)
Наши художественные репродукции с мягкой текстурированной натуральной поверхностью – это лучшее, что может быть после приобретения оригинальных произведений искусства. Они соответствуют стандартам самых требовательных музейных хранителей.

Установленная фотография (14,89–149,00 долл. США)
Отпечатанные фотографии поставляются в специальном картонном футляре, готовом для оформления в рамку

Старинные рамы ($51.57 — 286,55 долларов США)
Наш оригинальный ассортимент британских репродукций в рамке со скошенным краем

Металлический принт (136,40–457,35 долл. США)
Изготовленные из прочного металла и роскошных технологий печати, металлические принты оживляют изображения и придают современный вид любому пространству

Коврик для мыши (16,03 долл. США)
Фотографический отпечаток архивного качества на прочном коврике для мыши с нескользящей подложкой. Работает со всеми компьютерными мышами.

Подушка (28,64–51 долл. США.57)
Украсьте свое пространство декоративными мягкими подушками

Каркас премиум-класса (103,15–332,40 долл. США)
Наши превосходные репродукции в рамке премиум-класса профессионально изготовлены и готовы повесить на стену

Стеклянная подставка (9,16 долл. США)
Индивидуальная стеклянная подставка. Также доступны элегантные полированные безопасные закаленные стекла и термостойкие коврики под тарелки

.

Acrylic Blox (34,38–57,30 долл. США)
Обтекаемый, односторонний современный и привлекательный принт на столешнице

Стеклянная рамка (26 долларов США.35 — 79,09 долларов США) Крепления из закаленного стекла
идеально подходят для настенного дисплея, кроме того, мониторы меньшего размера можно использовать отдельно на встроенной подставке.

Большая сумка (34,33 долл. США)
Наши большие сумки изготовлены из мягкой прочной ткани и снабжены ремнем для удобной переноски.

Открытки (13,74 долл. США)
Открытки

Стеклянные салфетки (57,30 долл. США)
Набор из 4 стеклянных салфеток. Элегантное полированное безопасное стекло и термостойкое. Соответствующие подставки также могут быть доступны

Фиброзирующий альвеолит у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, перенесших трансплантацию гемопоэтических клеток

Abstract

Хотя достижения в противоопухолевой терапии значительно улучшили выживаемость пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, современные методы лечения повышают риск поздних осложнений.Несколько форм хронической легочной дисфункции, вызванной инфекционными или неинфекционными причинами, обычно возникают в течение месяцев или лет после химиолучевой терапии и могут быть фатальными или приводить к долгосрочным заболеваниям. Разумное использование профилактических противомикробных препаратов склонило чашу весов в сторону неинфекционной этиологии. Следовательно, несмотря на то, что оппортунистические инфекции по-прежнему способствуют хроническому заболеванию легких, были идентифицированы и зарегистрированы поздние последствия противоопухолевой терапии. Пациенты, перенесшие трансплантацию гемопоэтических клеток (ТГСК), особенно склонны к развитию осложнений со стороны легких.Легочная дисфункция, возникающая после ТГСК, может проявляться обструктивной или рестриктивной легочной механикой и может варьироваться по степени тяжести от малозаметных субклинических функциональных изменений до выраженной дыхательной недостаточности. Выводы, полученные с использованием животных моделей, позволяют предположить, что иммунологические механизмы, способствующие воспалению легких после ТГСК, могут быть аналогичны механизмам, ответственным за реакцию «трансплантат против хозяина». Таким образом, хроническая фиброзная дисфункция легких является частым и значительным осложнением, с которым сталкиваются выжившие после гематологических злокачественных новообразований и лечащие врачи.Высокая заболеваемость и субоптимальный ответ на существующую поддерживающую терапию и иммуносупрессивную терапию подчеркивают необходимость повышения осведомленности и продолжения исследований в этой области.

Ключевые слова: Повреждение легких, идиопатический легочный фиброз, инвазивный аспергиллез, хроническая РТПХ, трансплантация гемопоэтических клеток полная ремиссия при химиотерапии, состоящей из идарубицина и цитарабина.После консолидации высокими дозами цитарабина он позже получил кондиционирование циклофосфамидом 60 мг/кг/сут внутривенно в течение 2 дней и фракционированное облучение всего тела (ЧТО) 1200 сГр с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических клеток (ТГСК) с использованием HLA-идентичного родственного донора. . Профилактика реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) состояла из такролимуса и короткого курса метотрексата. Его клиническое течение было неосложненным, но после отмены иммуносупрессии у него развилась обширная хроническая РТПХ с поражением кожи и печени.Это осложнение было купировано повторным введением такролимуса.

Контрольное исследование функции легких, проведенное через 180 дней после ТГСК, показало незначительное снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 ) с сохранением форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Последующее исследование выявило значительное и быстрое ухудшение обструктивной болезни легких (ОЗЛ), несмотря на разрешение печеночной и кожной РТПХ и продолжающуюся профилактику вирусной, грибковой и Pneumocystis инфекций с использованием ацикловира, флуконазола и триметоприма-сульфаметоксазола соответственно.Снижение легочной функции в конечном итоге было связано с одышкой и одышкой при физической нагрузке. Последующее обследование выявило помутнения по типу матового стекла с воздушными ловушками на компьютерной томографии (КТ) грудной клетки и признаки прогрессирующего ОФО при исследовании функции легких на основе снижения ОФВ 1 (50% от ожидаемого нормального), отношение ОФВ 1 до ФЖЕЛ 0,64 и остаточного объема 1,52 л (157% от прогнозируемой нормы). Бронхоальвеолярный лаваж не выявил инфекции.Видеоторакоскопическая биопсия легких выявила изменения, характерные для облитерирующего бронхиолита с ранним фиброзом. Пациент продолжал получать такролимус, и в конечном итоге был начат курс перорального преднизолона (2 мг/кг/день) и этанерцепта 50 мг подкожно один раз в неделю. Клинические симптомы исчезли, а функция легких улучшилась. Он остается в полной ремиссии в отношении AML.

Введение

Фиброзирующий альвеолит (ФА) представляет собой прогрессирующее и часто фатальное заболевание, характеризующееся последовательным острым повреждением легких с последующим рубцеванием и терминальной стадией заболевания легких.Исторически сложилось так, что идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) охватывал гетерогенную группу гистологических и клинических состояний, возникающих в идиопатических условиях [1]. У пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, получавших химиотерапию, облучение или ТГСК, таких как пациент, описанный выше, обычно развивается широкий спектр поздних и хронических состояний легочной дисфункции [2]. Эти осложнения имеют много общих клинических и патологических особенностей, описанных при типичной идиопатической ФА.

Этот спектр легочной токсичности, наблюдаемый во время ФА, можно упростить, если учесть время постановки диагноза в связи с назначением терапии, являются ли рентгенологические нарушения очаговыми или диффузными, а также лежащую в основе гистопатологию.Кроме того, существуют индивидуальные факторы пациента, которые следует учитывать при постановке дифференциального диагноза. Это включает:

  • Лучевая терапия грудной стенки или как часть тотального облучения тела (ЧМТ)

  • Воздействие легочных или кардиотоксических химиотерапевтических агентов — доза химиотерапевтического воздействия перед аутологичной или аллогенной ТГСК

  • Оппортунистическая инфекция легких (грибковая или иная) в анамнезе

от его HLA-совместимого брата.Хотя его раннее течение после трансплантации было неосложненным, у него развилась хроническая РТПХ кожи и печени после снижения иммуносупрессии. Широкое и адекватное профилактическое использование антибиотиков сместило спектр легочной дисфункции у реципиентов ТГСК с инфекционной на неинфекционную этиологию. В этой главе будут рассмотрены хронические легочные осложнения, которые приводят к легочному фиброзу и стойкой органной дисфункции в каждом контексте, с особым вниманием к пациентам с гематологическими злокачественными новообразованиями, которых лечили с помощью ТГСК.

Фиброзирующий альвеолит, вторичный по отношению к легочным инфекциям

У пациентов с гемобластозами тяжелые легочные инфекции часто приводят к развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Преобладают бактериальные инфекции (см. Таблицу), которые возникают из-за тяжелой иммуносупрессии, присущей этим заболеваниям и их лечению. Патология ОРДС включает тяжелое повреждение альвеолярных эпителиальных клеток, образование гиалиновых мембран, пролиферацию и фиброз фестинатных миофибробластов во внутриальвеолярных пространствах.Пораженные реципиенты ТГСК, состояние которых ухудшается и которым требуется интубация и искусственная вентиляция легких по поводу ОРДС, характеризуются высокой смертностью. В одной серии общая смертность в отделении интенсивной терапии (ОИТ) составила 74% [3]. В последние годы достижения в области поддерживающей терапии привели к значительному улучшению выживаемости [4]. Однако у выживших в течение длительного времени сохраняется остаточная дисфункция легких, которая со временем может прогрессировать. В одной серии аутопсия выявила легочный фиброз у 55% ​​таких пациентов, что подчеркивает важность нарушения регуляции репаративных механизмов в легких после острого инсульта [5].Факторы, влияющие на прогрессирование фибропролиферативной фазы ОРДС по сравнению с разрешением и восстановлением нормальной паренхиматозной архитектуры, плохо изучены. Аномальное восстановление и ремоделирование могут сильно зависеть как от факторов окружающей среды, так и от генетических факторов. В этом контексте механическая вентиляция может воздействовать на макромолекулы, составляющие внеклеточный матрикс (коллаген, эластин, фибронектин, ламинин, протеогликан и гликозаминогликаны), и воздействовать на биомеханический баланс в паренхиме легких.Таблица 42.1 HTT Позднее после HTT-HCT:> 3 месяца после HTT 6 6 Мукозит Острый GVHD и его терапия хронические GVHD и его терапии нейтропения и другие иммунные дефекты кожи и слизистых повреждений кожи и слизистых повреждений Клеточная иммунная дисфункция Клеточный и гуморальный дисфункция иммуномодулирующие вирусы Hyposplenism и снижали опсонизация 90 228 Снижение ретикулоэндотелиальной функции Заражение Бактериальные виды Многие грамположительные виды.в том числе коагулазонегативных стафилококков, золотистый стафилококк, viridans стрептококков

листерий

легионелл

Инкапсулированных организмов, например, Пневмококк,

гемофильных, Neisseria менингитов

Многого грамотрицательный SPP . включая Legionella spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Stenotrophomonas maltophilia Виды грибов Candida sp. Candida sp. Аспергиллы sp Aspergillus sp. Pneumocystis jiroveci Pneumocystis jiroveci Вирусный вид герпес симплекс респираторные вирусы, CMV, HHV6, HHV7 CMV, HHV6, HHV7, VZV, BK Adenovirus, JC Virus, EBV Токсоплазмоз

Грибковые инфекции также могут иметь хроническое течение длительного воспаления с очаговым или диффузным рубцеванием, что в конечном итоге приводит к значительной легочной дисфункции.Инвазивный аспергиллез (ИА) часто возникает у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, особенно после аллогенной ТГСК, проявляясь классически как ангиоинвазивное или инвазивное заболевание дыхательных путей. Ангиоинвазивный ИА гистологически характеризуется инвазией и окклюзией мелких и средних легочных артерий грибковыми гифами. Этот эффект приводит к образованию некротических геморрагических узелков или клиновидных геморрагических инфарктов на плевральной основе. «Знак ореола» (узелки, окруженные областями затухания по типу «матового стекла») на КТ грудной клетки убедительно свидетельствует о диагнозе ИА [6].

Инвазивный аспергиллез дыхательных путей характеризуется присутствием микроорганизмов в базальной мембране бронхиол и в просвете дыхательных путей. Положительный результат респираторных проб, таких как исследование мокроты или бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), более вероятен при этом подтипе ИА, чем при ангиоинвазивной разновидности. Клинические проявления острого инвазивного аспергиллеза дыхательных путей включают: острый трахеобронхит, экссудативный бронхиолит и бронхопневмонию. При использовании КТ высокого разрешения ассоциированный бронхиолит характеризуется наличием перибронхиальной консолидации, центролобулярных микроузелков и ветвящихся линейных или узелковых участков матового стекла, имеющих вид «дерево в зародыше» [7]. ].Эта форма инвазивного аспергиллеза дыхательных путей может быть связана с псевдомембранозным некротизирующим поражением трахеи, которое может вызвать пневмомедиастинум и имеет высокую смертность [8]. Инвазивный аспергиллез дыхательных путей также может иметь хроническое течение, известное как хронический некротизирующий аспергиллез. Это состояние характеризуется вялотекущей гранулематозной полостной инфекцией, которая рентгенологически может имитировать реактивацию туберкулеза [9]. Летальность ниже по сравнению с другими формами ИА и часто связана с основным заболеванием больного.

Фиброзирующий альвеолит, вторичный по отношению к неинфекционной этиологии

У пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапию или лучевую терапию грудной стенки, или у тех, кто продолжает ТГСК, может развиться широкий спектр воспалительных неинфекционных заболеваний легких, которые в конечном итоге могут привести к легочному фиброзу.

Лучевая терапия

Радиационное поражение легких впервые было описано в 1898 г., вскоре после появления рентгенограмм [10]. В 1925 г. было проведено различие между двумя отдельными типами радиационного поражения легких, радиационным пневмонитом и радиационным фиброзом [11].Целая глава из Drs. Гальего и Релло в этой книге посвящены радиационному поражению легких. Радиационно-индуцированное повреждение легких является результатом комбинации прямой цитотоксичности в отношении нормальной легочной ткани и, что, возможно, более важно, развития фиброза, вызванного радиационно-индуцированной передачей клеточного сигнала. Цитотоксический эффект в значительной степени является следствием повреждения ДНК и гибели нормальных эпителиальных клеток легких. Развитие фиброза, который может поставить под угрозу функцию легких, опосредовано рядом различных цитокинов.Клинически наиболее широко изученным радиационно-индуцированным цитокином является трансформирующий фактор роста бета-1 (TGF-β), который может индуцировать отложение коллагена в фибробластах. Было замечено, что нормальная концентрация TGF-β в плазме по завершении клинического курса лучевой терапии является предиктором риска пневмонита [12]. Другие провоспалительные цитокины, включая, но не ограничиваясь ими, интерлейкин IL-6, фактор некроза опухоли-альфа ΤΝFα и IL-1, активируются сразу после облучения. Повышенные концентрации ИЛ-6 в плазме коррелируют с повышенным риском радиационно-индуцированного поражения легких [13, 14].Фактор роста тромбоцитов (PDGF) и основной фактор роста фибробластов (βFGF) активируются в животных моделях радиационного повреждения легких и предшествуют развитию фиброза [15]. Факторов, влияющих на развитие радиационно-индуцированной болезни легких, много, и они включены в Таблицу [16–19]; сообщалось, что все они повышают риск радиационного пневмонита.

Таблица 42.2

Факторы, влияющие на развитие лучевой болезни легких [16–19]

90 216
●•Метод облучения, такой как конформная лучевая терапия или специализированные методы, включая лучевую терапию с модулированной интенсивностью и стереотаксическую лучевую терапию тела
● • Объем тканевой ткани легких
● • Радиационная дозировка и точка дозы, вводящий
● • Использование параллельной химиотерапии
● • Предварительное торакальное облучение 8 ● • Потеря объема из-за коллапса легких
● • Младший пациент Возраст
● • История курения
● • Плохое преобразование клинических характеристик 9
● • Снижение функции легких претендусов
● • Хроническая обструктивная болезнь легких
●•Женский пол
●•Эндокринная терапия рака молочной железы
●•Отмена глюкокортикоидов во время лучевой терапии

Рентгенологические и бронхоскопические данные неспецифичны, а диффузионная способность монооксида углерода (DL) обычно снижена у пациентов с радиационно-индуцированным поражение легких.Глюкокортикоиды длительного действия могут быть эффективны при лечении радиационно-ассоциированного поражения легких, при котором ХОБ является ведущим поражением легких; однако симптомы и рентгенологические отклонения, а также иммунологически опосредованный лимфоцитарный альвеолит часто рецидивируют после прекращения терапии [20, 21]. Ранние исследования показали, что пентоксифиллин может играть роль в лечении радиационно-индуцированного фиброза кожи и подкожных тканей, поскольку этот агент также ингибирует экспериментальный блеомицин-индуцированный легочный фиброз у крыс, вероятно, благодаря его анти-ΤΝFα-эффектам [22].Пентоксифиллин показал значительный защитный эффект как при ранней, так и при поздней радиотоксичности легких. Амифостин является пролекарством, которое дефосфорилируется щелочной фосфатазой в тканях до фармакологически активного метаболита свободного тиола. Этот препарат может уменьшить токсические эффекты химиотерапии, действуя как поглотитель свободных радикалов, образующихся в тканях, подвергшихся воздействию радиации. Ранние данные свидетельствуют о том, что амифостин может уменьшать радиационно-индуцированное поражение легких без снижения терапевтического эффекта [23, 24].Также было показано, что каптоприл и другие ингибиторы АПФ уменьшают радиационно-индуцированный фиброз легких у крыс [25], но нет опубликованных данных о людях.

Улучшение перфузии и вентиляции легочной ткани, пораженной радиацией, можно ожидать через 3–18 месяцев после лучевой терапии. Однако после 18 месяцев дальнейшее значительное улучшение кажется необычным [26, 27].

Химиотерапия

Пациенты с гематологическими заболеваниями подвергаются воздействию множества традиционных и новейших химиотерапевтических агентов, которые могут вызывать повреждение легких с частотой от менее 5% до 60% [28, 29].Повышенная сложность мультимодальных методов лечения и протоколов с высокими дозами, предназначенных для повышения противоопухолевой эффективности, особенно в контексте ТГСК, увеличили частоту легочных осложнений. Диагноз лекарственно-индуцированного респираторного заболевания часто бывает сложным, потому что: (1)1 пациенты могут подвергаться воздействию нескольких пневмотоксичных препаратов одновременно или последовательно из-за неэффективности предшествующего лечения; (2)2 время до начала легочной токсичности может быть отсрочено, что затрудняет установление того, какой агент ответственен за легочную реакцию; (3)3 комбинация препаратов для лечения злокачественных гематологических состояний может привести к неожиданным лекарственным взаимодействиям, вызывая повышенную токсичность по сравнению с токсичностью каждого агента, рассматриваемого по отдельности; и (4)4 лучевая терапия грудной клетки или ЧМТ.Другие факторы, которые играют роль в развитии легочной токсичности, включают пожилой возраст, курение в настоящее время, резкую отмену кортикостероидов и использование ТГСК (аллогенная или аутологическая). Изменения количества нейтрофилов в крови, тромбоцитопения, дефицит коагуляции, объемная перегрузка или дисфункция левого желудочка также могут влиять на спектр и тяжесть легочной токсичности лекарств. В дополнение к явной легочной токсичности субклиническая лекарственная дисфункция легких часто проявляется в виде снижения DLCO и легочных объемов или изменения клеточных популяций в жидкости БАЛ.После прекращения воздействия агента большинство этих изменений медленно исчезают в течение нескольких недель или месяцев.

Лекарственное поражение легких может проявляться несколькими паттернами (таблица). Неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP) является распространенным типом поражения легких химиотерапевтическими агентами. Препараты, вызывающие синдром, включают метотрексат (составляет большинство случаев), азатиоприн, хлорамбуцил, циклофосфамид, прокарбазин и, реже, алкалоиды барвинка. Начало этого состояния непредсказуемо; симптомы могут развиться через несколько дней или лет после воздействия.Клиническая картина включает нарастающую одышку, сухой кашель, высокую температуру и сыпь. Тяжесть заболевания может варьировать от легкой до прогрессирующей дыхательной недостаточности, а сопутствующие рентгенологические признаки могут варьироваться от двусторонних (обычно симметричных) интерстициальных или альвеолярных затемнений до обширной консолидации с воздушными бронхограммами и потерей объема [30–32]. Сообщалось о плевральных выпотах и ​​увеличении медиастинальных лимфатических узлов у пациентов с метотрексат-индуцированным повреждением легких [33, 34]. В жидкости БАЛ обычно преобладают лимфоциты.Низкое соотношение CD4- и CD8-лимфоцитов позволяет предположить, но не является специфичным для лекарственно-индуцированного заболевания легких. Другие признаки БАЛ включают нейтрофилию или комбинированный паттерн лимфоцитоза с нейтрофилией или эозинофилией [35]. Для исключения оппортунистических инфекций необходимо выполнить соответствующие окрашивания, посев и молекулярные методы БАЛ. В отдельных случаях может потребоваться биопсия легкого. Гистопатологические особенности включают интерстициальное воспаление и легочные гранулемы. Фиброз может присутствовать, но, как правило, не является доминирующим гистопатологическим признаком.Альвеолярный отек или кровоизлияние могут быть обнаружены как проявление тяжелого метотрексатного пневмонита [34]. Высокие дозы кортикостероидов могут быть показаны при более поздних стадиях заболевания, так как медикаментозный NSIP может привести к смерти, если его не лечить быстро, но в более легких случаях симптомы могут исчезнуть после простой отмены препарата [36]. Хотя повторное введение препарата может быть безопасным, обычно оно не рекомендуется [37].

Таблица 42.3

легких токсические, связанные с химиотерапевтическими агентами

9 0228 Граналоматоз
Структура токсичности Drug
Неспецифический интерстициальная пневмония Метотрексат, азатиоприн, хлорамбуцил, циклофосфамид, прокарбазин, и редко, алкалоиды барвинка
Легочные инфильтраты и эозинофилия Флударабин, редко: интерфероны, вдыхаемые или парентеральные пентамидины и рентгенологические контрастные медиа

9

BCNU, Lomustine, CCNU, Блеомицин, Бусулфан, хлорамбуцил, циклофосфамид, мельфалан, прокламбазин, Vinblastine
диффузный легочный фиброз BCNU, ломестер, CCNU, BLEOMECIN, BUSULFAN, хлорамбуцил, циклофосфамид, мельфалан, Vinca alkaloids, радиационная терапия
BleomeCin
легочные узелки
беломицин, циклофосфамид, винбластин, редко fludarabine

эозинофильная пневмония (EP) является необычным и непредсказуемым рисунком отклика на химиотерапевтические агенты, а не описанные после использования некоторых антибиотиков.ВП у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями может быть результатом лечения флударабином и, реже, интерферонами, ингаляционным или парентеральным пентамидином и рентгеноконтрастными веществами [33]. Хотя метотрексатный и прокарбазиновый пневмонит часто может быть связан с периферической эозинофилией, БАЛ и гистопатологические признаки не характерны для EP. Как правило, синдром ВП развивается во время или вскоре после прекращения лечения. Аллергическое расстройство в анамнезе или повторные курсы лечения конкретным препаратом могут указывать на более высокий риск.Заболевания могут проявляться острой пневмонией и прогрессировать до дыхательной недостаточности [38, 39]. Рентгенологические признаки ВП включают альвеолярные инфильтраты и классическую картину «фотографического негатива» отека легких [40]. Это также может вызвать слабое помутнение по типу матового стекла или линии Керли «В» (плотные и диффузные). ВП диагностируют по наличию повышенного процентного содержания или количества эозинофилов в крови, БАЛ или легочной ткани. Биопсия легкого требуется редко, но прекращение приема препарата необходимо.Кортикостероидная лекарственная терапия предлагается в случаях тяжелого поражения. Прогноз при этом состоянии обычно благоприятный.

Индуцированная химиотерапией организующаяся пневмония (ОП) может проявляться болью в груди, одышкой и диффузными рентгенологическими отклонениями с [41] или без острой дыхательной недостаточности [42] или может быть обнаружена случайно при визуализации органов грудной клетки [36]. Узловой ОП обычно наблюдается у пациентов, подвергшихся химиотерапии, у которых развиваются очаги округлой формы, которые локализуются преимущественно в основаниях легких, могут примыкать к плевре и имитировать метастатические узелки [43–45].Неспецифические результаты извлекаются из БАЛ, например, увеличение процентного содержания лимфоцитов, нейтрофилов или эозинофилов. Открытая биопсия легкого под контролем результатов КТ является операцией выбора. Узелки соответствуют стерильным скоплениям мононуклеаров. Гистология выявляет интерстициальное воспаление, накладывающееся на доминирующий фон альвеолярного и протокового фиброза. Узелки в легких с гистопатологическими признаками криптогенной организующейся пневмонии или локализованного фиброза можно наблюдать после лечения блеомицином, циклофосфамидом, винбластином и, реже, флударабином [46–49].Отмена препарата и, при необходимости, кортикостероидная терапия в большинстве случаев сопровождаются улучшением. Организующаяся пневмония (ранее BOOP) может наблюдаться после ТГСК и подробно описана далее в этой главе.

Диффузное альвеолярное повреждение (DAD) представляет собой серьезную форму легочной патологии, которая может развиться в контексте лекарственного повреждения легких. Сообщалось, что одиночные химиотерапевтические агенты (например, BCNU или другие нитрозомочевины, блеомицин, бусульфан, хлорамбуцил, циклофосфамид, мелфалан, прокарбазин, винбластин) или мультиагентная цитостатическая химиотерапия вызывают эту легочную токсичность [50].Некоторые режимы могут быть связаны с большей вероятностью DAD, чем другие, даже если они отличаются только одним агентом. Например, у пациентов с лимфомой Ходжкина, получавших лечение de novo, замена дакарбазина гемцитабином, например, ABVG, а не ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин и гемцитабин вместо дакарбазина), была связана с 42% частотой возникновения легочной токсичности. [51]. Аналогичным образом, замена гемцитабина на этопозид в режиме BEACOPP с эскалацией дозы (блеомицин, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон и гемцитабин, а не этопозид) значительно увеличивала вероятность легочной токсичности [52–54].Одновременное применение лучевой терапии грудной клетки или использование ЧМТ, дополнительного кислорода и, возможно, колониестимулирующих факторов (CSF) может увеличить риск DAD.

Время до начала DAD может варьироваться от вскоре после первого введения препарата-нарушителя до гораздо более позднего курса лечения [55]. Типичны рестриктивные паттерны функции легких и гипоксемия. Нарушения DLCO часто предшествуют клиническим симптомам. Клиническая эволюция DAD, вызванного лекарствами, варьирует от изолированного снижения DLCO [56, 57] или признаков фиброза при трансбронхиальной или легочной биопсии [58, 59] как единственного проявления токсичности до билатеральных, интерстициальных и альвеолярных инфильтратов. 57, 60].Тяжелые случаи прогрессируют до картины ОРДС и смерти [61].

КТ с высоким разрешением может показать непрозрачность по типу матового стекла и утолщение внутридольковой перегородки, а степень изменений коррелирует с клинической тяжестью [62]. Диспластические пневмоциты могут быть извлечены с помощью БАЛ [63, 64]. Биопсия легкого показана пациентам с атипичными проявлениями или тем, у кого не наступает улучшение при эмпирическом лечении антибиотиками и кортикостероидами [65]. Основная гистопатологическая особенность DAD согласуется с гиалиновыми мембранами и отложениями фибрина, выстилающими альвеолярную границу, дисплазией клеток типа II, свободным альвеолярным фибрином, клетками и дебрисом в альвеолярных пространствах и различными стадиями интерстициального отека, воспаления и организации [66].DAD может быть обратимым после отмены препаратов или после добавления кортикостероидов, или и того, и другого [67]. Обычные дозы пероральных кортикостероидов могут не предотвратить развитие заболевания, но сообщается, что более высокие дозы снижают заболеваемость [68].

Высокая частота, тяжесть и непредсказуемость DAD, связанного с химиотерапией, позволяют предположить, что целесообразно прекратить такое лечение после того, как DLCO снизится на 50% по сравнению со значениями до лечения. Хотя небольшое снижение DLCO не приравнивается к токсичности и не должно приводить к отмене химиотерапии, резкое снижение DLCO указывает на надвигающуюся токсичность [69].Когда лучевая терапия планируется после введения химиотерапевтических агентов, рекомендуется дождаться стабилизации любого вызванного химиотерапией снижения DLCO или появления тенденции к улучшению, прежде чем начинать облучение.

Наконец, лекарственный фиброз легких может развиться у пациентов, получающих цитотоксические агенты, такие как блеомицин, бусульфан, BCNU, ломустин, CCNU хлорамбуцил, циклофосфамид, мелфалан, алкалоиды барвинка, лучевую терапию и ЧМТ [70]. Эта сущность чаще диагностируется через месяцы или годы после прекращения лечения.Ранними признаками этого заболевания являются базилярные или диффузные полосчатые затемнения и потеря объема. Это состояние может прогрессировать до сотовых и фиброзных изменений; устранение этой токсичности и реакция на кортикостероиды непредсказуемы и часто неудовлетворительны. Гистологическое исследование может выявить характерную дисплазию пневмоцитов II типа, которая отражает воздействие алкилирующих агентов и лучевой терапии. У некоторых пациентов, особенно у детей, получавших лечение по поводу онкогематологических заболеваний, может развиться плевральный или легочный фиброз [71].Этот процесс приводит к деформации грудной клетки, закупорке легких и серьезно ограничивает физиологию легких. Ускоренный вариант легочного фиброза, острая интерстициальная пневмония (ранее называвшаяся синдромом Хаммана и Рича), был описан после лечения хлорамбуцилом и метотрексатом [72–74]. Прогноз при этом состоянии неблагоприятный, несмотря на отмену препарата и назначение высоких доз кортикостероидов.

Хроническая легочная дисфункция после трансплантации гемопоэтических клеток

Как видно из описания пациента в начале этой главы, длительное снижение функции легких было определено как серьезное осложнение в течение нескольких месяцев или лет после аллогенной ТГСК.Клиническая жемчужина доктора Бержерона в этой книге также очень хорошо описывает этот тип поражения легких. Неинфекционные состояния в настоящее время представляют собой основные легочные причины заболеваемости и смертности после ТГСК. Синдром идиопатической пневмонии (IPS), обсуждаемый в другой главе этой книги, остается одним из наиболее распространенных и серьезных легочных осложнений, возникающих в течение нескольких месяцев после ТГСК. Хотя реакции «трансплантат против хозяина» могут играть этиологическую роль, основным способствующим фактором является токсичность, связанная с кондиционированием.Среди состояний легких, которые более тесно связаны с РТПХ, как облитерирующий бронхиолит (BrOb) (начинающийся через месяцы или годы после HSCT), так и облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (COP) могут привести к FA. Термин КОП не следует использовать взаимозаменяемо с облитерирующим бронхиолитом (ОБ) для описания пациента с хронической дисфункцией легких после ТГСК, хотя такое использование, к сожалению, широко распространено. Эти два расстройства различаются гистопатологией, характеристиками функции легких и, что наиболее важно, реакцией на терапию.BrOb является неумолимо прогрессирующим состоянием, тогда как COP ведет себя так же, как идиопатический COP, наблюдаемый в других популяциях. COP после HSCT обычно хорошо реагирует на кортикостероиды и в других условиях может разрешиться спонтанно, в то время как BrOb — нет [75, 76]. Организующаяся пневмония также связана с рестриктивными (а не обструктивными) изменениями при исследовании функции внешнего дыхания (таблица).

Таблица 42.4 9005

Клинические факторы, присутствующие в обструктивных по сравнению с ограничительной болезнью легких

Клинический фактор Опусточное заболевание легких Ограничительная болезнь легких
Начало поздно (3-12 месяца после HCT) Раннее (в течение 3-х месяцев после ТГСК)
Симптомы одышка, непродуктивный кашель одышка, непродуктивный кашель
Физический экзамен одышка хрипы
PFTs обструктивного физиология Ограничительная физиология
О 1 / ФЖЕЛО Снижение нормального
TLC Нормальный Снижения
DLCO Снижения Снижения
КТ выводов Air ловушка Брон хияль утолщение стенки Пятнистая консолидации
Организация пневмонию
центродолевая узелки притертой помутнения
Хронический РТПХ Сильная ассоциация Variable, ассоциация с организацией пневмонию

У реципиентов аллогенной ТГСК несоответствие между донорским трансплантатом и реципиентом по человеческим лейкоцитарным антигенам (HLA) опосредует как РТПХ, так и отторжение трансплантата (реакция «хозяин против трансплантата»).Наличие аллореактивного повреждения легких, связанного с РТПХ, плохо определено и остается предметом дискуссий. В коже, печени и кишечнике РТПХ вызывает характерное разрушение эпителия, опосредованное Т-лимфоцитами. Данных в поддержку такого определенного поражения немного, за исключением лимфоцитарного пневмонита [77]. В качестве проявлений РТПХ описаны различные легочные осложнения, но эти ассоциации основаны прежде всего на одновременном возникновении легочных аномалий, отсутствии инфекционного агента и неспецифических гистопатологических очагов на фоне установленной РТПХ в других органах.Тем не менее, как острые, так и поздние синдромы повреждения легких показали клиническую ассоциацию с РТПХ, включая IPS, синдром приживления, диффузное альвеолярное кровоизлияние, BrOb и COP [78]. Несколько мышиных моделей также демонстрируют патологические изменения легких в условиях РТПХ, тем самым подтверждая механистическую связь между РТПХ и повреждением легких.

СТАРЫЙ и хронический ОФО являются наиболее частыми неинфекционными поздними легочными осложнениями аллогенной ТГСК. Эти состояния проявляются при исследовании функции легких снижением ОФВ1 или ОФВ1/ФЖЕЛ.Частота этих синдромов колеблется от 6% до 32%, в зависимости от определения AFO, применяемого в каждом исследовании [79, 80]. Как правило, презентация происходит после третьего месяца после ТГСК [81]. Среди пациентов, у которых развивается хроническая РТПХ, впервые выявленная ОФО может развиться у одной трети пациентов. В исследовании 11 случаев основным процессом, объясняющим AFO, был BrOb в 70% случаев [82]. Гистологически этот процесс демонстрирует фиброзную облитерацию просвета респираторных и перепончатых бронхиол.При отсутствии гистопатологических данных новое начало ОФО после аллогенной ТГСК часто называют «синдромом облитерирующего бронхиолита» (СОБ). Помимо хронической РТПХ, к факторам риска развития ОФО относятся увеличение возраста реципиента, предтрансплантационное снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ, низкий уровень сывороточного иммуноглобулина, применение метотрексата и перенесенная респираторно-вирусная инфекция в течение первых 100 дней. 79]. Начало, как правило, незаметное, с такими симптомами, как сухой кашель (60–100%), одышка (50–70%) и свистящее дыхание (40%), но лихорадка встречается редко [79, 82, 83].Рентгенограмма грудной клетки обычно нормальная, но при КТ высокого разрешения часто выявляются признаки задержки воздуха на выдохе, гипоаттенюации и расширения бронхов [80, 84–86]. Диагноз устанавливается при подтверждении персистирующей ОФО с помощью исследования функции легких и исключении других причин ОФО, таких как астма, эмфизема, связанная с табаком, и вирусной или бактериальной респираторной инфекции. За исключением возможности исключить инфекционную этиологию, БАЛ обычно неспецифичен [87], а трансбронхиальная биопсия обычно неинформативна из-за очагового характера этого небольшого процесса в дыхательных путях и ограниченного размера полученных образцов.Хирургическая биопсия легкого показана редко.

Этиология нового проявления ОФО после ТГСК неизвестна. Эти признанные причины у нормальных хозяев редко включают рецидивирующую аспирацию, вирусную инфекцию (грипп, аденовирус, корь) и бактериальную инфекцию ( Mycoplasma sp . ) [88]. Иммунологические механизмы, индуцирующие повреждение бронхиального эпителия, предполагаются сильной связью между хронической РТПХ и впервые возникшим ОФО. Действительно, легочный эпителий может быть мишенью иммуноопосредованного повреждения, индуцированного донорскими цитотоксическими Т-клетками при хронической РТПХ [89].Таким образом, БрОБ после ТГСК может быть проявлением РТПХ в легких.

Прогрессирование заболевания вариабельно; однако синдром связан со значительно повышенным уровнем смертности, а улучшение функции легких встречается редко. У многих пациентов развивается прогрессирующее снижение функции легких, что приводит к дыхательной недостаточности [79, 80]. Нет проспективных исследований по лечению впервые возникшей ОФО после ТГСК. СТАР при наличии хронической РТПХ лечится в первую очередь путем контроля РТПХ.Сообщалось, что различные иммунодепрессанты приводят к стабилизации функции легких в 30–50% случаев, но к улучшению только в 8–30% случаев [37, 51]. В надежде, что раннее распознавание и лечение могут улучшить исход, рекомендуется рутинная спирометрия у пациентов с хронической РТПХ для выявления скрытого начала этого процесса.

Рестриктивное заболевание легких (RLD) определяется снижением FVC, общей емкости легких (TLC) и DLCO, измеренных с помощью стандартных тестов функции легких (PFT). При RLD соотношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ сохраняется около 100% [90, 91].RLD часто встречается после ТГСК. Значительное снижение ФЖЕЛ или ОЕЛ было зарегистрировано у 25–45% реципиентов аллогенной ТГСК к 100-му дню. Снижение ОЕЛ или ФЖЕЛ после ТГСК (даже если абсолютные значения для каждого измерения оставались в пределах нормы) связано с увеличением безрецидивной смертности. Режимы кондиционирования, содержащие ЧМТ, и наличие острой РТПХ были связаны с RLD в дополнение к обструктивным заболеваниям легких [92–94]; однако влияние возраста на развитие RLD менее очевидно.В ранних отчетах предполагалось, что заболеваемость RLD ниже у детей по сравнению со взрослыми и что заболеваемость увеличивается с возрастом реципиента [95]. Более поздние исследования выявили значительный RLD у детей, получающих ТГСК [96]. Организация пневмонии после ТГСК подпадает под модель RLD по печеночным пробам, и недавно было показано, что она связана с предшествующей острой и хронической РТПХ. Организующаяся пневмония была описана в отчетах о случаях как после аллогенной, так и сингенной ТГСК; эти данные свидетельствуют об ассоциации поражения легких с хронической РТПХ и изъязвлениями кишечника.Кроме того, кортикостероидная терапия оказалась полезной для разрешения поражения. В недавнем исследовании случай-контроль Freudenberger et al. рассмотрели 49 случаев гистологического COP [97]. Клинические особенности ХОП в этой популяции были аналогичны идиопатической и другой этиологии с ассоциацией между острой и хронической РТПХ и последующим развитием ХОП. Пораженные пациенты чаще имели поражение кожи с острой РТПХ и хронической РТПХ, поражающей кишечник и слизистую оболочку полости рта. Причины КОП после ТГСК остаются загадочными, но возможная этиология включает прямые аллоиммунологические реакции, атипичную инфекцию или атипичные проявления ИПС.Несмотря на это, клинические проявления и ответы ХОП аналогичны другим случаям идиопатического ХОП.

В опубликованной литературе мало терапевтических исследований хронического повреждения легких после ТГСК. Исследование, проведенное Payne и его коллегами, показало, что использование циклоспорина и метотрексата в качестве профилактики РТПХ предотвращало развитие ОЗЛ по сравнению с контрольной группой в прошлом, получавшей преднизолон и метотрексат [98], но результаты проспективных рандомизированных исследований в этих условиях недоступны.В трех недавно опубликованных сериях случаев использовались противовоспалительные эффекты азитромицина для лечения ЗЛЗ как у реципиентов аллогенной ТГСК, так и у реципиентов аллотрансплантата легкого. В каждом исследовании предполагалось благотворное влияние этого препарата на легочную функцию при приеме в течение 12 и более недель [99–101]. Потенциальная роль ΤΝFα в патогенезе как OLD, так и RLD предполагает, что такие препараты, как этанерцепт, могут быть многообещающими, и несколько исследований продемонстрировали потенциальную пользу этого препарата у некоторых пациентов с HSCT с хроническим повреждением легких [102, 103].

Иммунологические механизмы, ответственные за хроническую фиброзную легочную дисфункцию после ТГСК, остаются плохо изученными, в значительной степени из-за отсутствия корреляционных данных, полученных от пораженных реципиентов ТГСК, и нехватки подходящих животных моделей ТГСК как для RLD, так и для OLD. Хроническое заболевание легких после аллогенной ТГСК, вероятно, включает первоначальное поражение паренхимы легкого с последующим продолжающимся воспалительным процессом, включающим взаимодействие между рекрутированными донорскими иммунными клетками и резидентными клетками эндотелия и интерстиция легочных сосудов.Механизмы понимания OLD после HSCT были получены из исследований отторжения аллотрансплантата легкого. Данные, полученные как у людей, так и у мышей, подтверждают гипотезу о том, что развитие BrOb в этом сценарии включает секрецию воспалительных цитокинов и хемокинов, а также взаимодействие между АПК и активированными лимфоцитами [104, 105]

Трехфазная модель хронического неинфекционного было предложено повреждение легких после ТГСК [106]. В фазе I острый пневмонит развивается как следствие аллогенного иммунного ответа, приводящего к последовательному притоку лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов в воспаленную паренхиму легких.В фазе II стойкий воспалительный сигнал на фоне нарушенных механизмов репарации способствует переходу острого повреждения в хроническое. Если провоцирующий повреждающий стимул преимущественно затрагивает бронхиолярные эпителиальные клетки, фаза II связана с концентрической инфильтрацией лимфоцитов и отложением коллагена в перибронхиолярных областях, что приводит к развитию хронического бронхиолита. Однако, если альвеолярный эпителий является первичной мишенью, рекрутирование лейкоцитов и отложение матрикса ограничиваются прежде всего интерстициальным пространством.По мере того, как хроническое воспаление переходит в фазу III, количество легочных фибробластов резко увеличивается, что способствует усиленному отложению коллагена и грануляционной ткани в бронхиальных структурах и вокруг них, что в конечном итоге приводит к полной облитерации мелких дыхательных путей и фиксированию ОЗЛ. Напротив, пролиферация фибробластов и внутриперегородочное отложение коллагена во время фазы III в конечном итоге приводят к интерстициальному утолщению, септальному фиброзу, значительной потере объема и тяжелому RLD.

Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что прогрессирование до хронической профибротической формы легочной токсичности связано с секрецией цитокинов и хемокинов [107–109], и в этом контексте TNFα может быть центральным фактором в предлагаемом три- Фазовая модель болезни.Доказательства роли TNFα в переходе от острого к хроническому поражению легких получены в исследованиях с использованием направленной сверхэкспрессии TNFα в легких грызунов [110]. В этих моделях ранняя гистопатология легких включает лимфоцитарную инфильтрацию, аналогичную наблюдаемой в экспериментальных моделях IPS [111, 112], тогда как гистологические изменения, связанные с более длительным воздействием TNFα, показывают как интерстициальное, так и перибронхиальное воспаление, которые очень напоминают изменения, наблюдаемые при более поздние сроки после ТГСК [107, 113].

%PDF-1.5 % 3 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток хU 0}`v’xT͍Ѫcoo’!IKJf)ViL»+x*z8,T=ǑΓ3|»»p% 4OHm&&ǁɷz(c0>`◝[/ƿ#Rulg’>غ; конечный поток эндообъект 11 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток хU 0}`v’xT͍Ѫcoo’!IKJf)ViL»+x*z8,T=ǑΓ3|»»p% 4OHm&&ǁɷz(c0>`◝[/ƿ#Rulg’>غ; конечный поток эндообъект 14 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток хU 0}`v’xT͍Ѫcoo’!IKJf)ViL»+x*z8,T=ǑΓ3|»»p% 4OHm&&ǁɷz(c0>`◝[/ƿ#Rulg’>غ; конечный поток эндообъект 8 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток хU 0}`v’xT͍Ѫcoo’!IKJf)ViL»+x*z8,T=ǑΓ3|»»p% 4OHm&&ǁɷz(c0>`◝[/ƿ#Rulg’>غ; конечный поток эндообъект 6 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток хU 0}`v’xT͍Ѫcoo’!IKJf)ViL»+x*z8,T=ǑΓ3|»»p% 4OHm&&ǁɷz(c0>`◝[/ƿ#Rulg’>غ; конечный поток эндообъект 15 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток хU 0}`v’xT͍Ѫcoo’!IKJf)ViL»+x*z8,T=ǑΓ3|»»p% 4OHm&&ǁɷz(c0>`◝[/ƿ#Rulg’>غ; конечный поток эндообъект 7 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток хU 0}`v’xT͍Ѫcoo’!IKJf)ViL»+x*z8,T=ǑΓ3|»»p% 4OHm&&ǁɷz(c0>`◝[/ƿ#Rulg’>غ; конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток хU 0}`v’xT͍Ѫcoo’!IKJf)ViL»+x*z8,T=ǑΓ3|»»p% 4OHm&&ǁɷz(c0>`◝[/ƿ#Rulg’>غ; конечный поток эндообъект 10 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток хU 0}`v’xT͍Ѫcoo’!IKJf)ViL»+x*z8,T=ǑΓ3|»»p% 4OHm&&ǁɷz(c0>`◝[/ƿ#Rulg’>غ; конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток хU 0}`v’xT͍Ѫcoo’!IKJf)ViL»+x*z8,T=ǑΓ3|»»p% 4OHm&&ǁɷz(c0>`◝[/ƿ#Rulg’>غ; конечный поток эндообъект 13 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток хU 0}`v’xT͍Ѫcoo’!IKJf)ViL»+x*z8,T=ǑΓ3|»»p% 4OHm&&ǁɷz(c0>`◝[/ƿ#Rulg’>غ; конечный поток эндообъект 5 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток хU 0}`v’xT͍Ѫcoo’!IKJf)ViL»+x*z8,T=ǑΓ3|»»p% 4OHm&&ǁɷz(c0>`◝[/ƿ#Rulg’>غ; конечный поток эндообъект 9 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток хU 0}`v’xT͍Ѫcoo’!IKJf)ViL»+x*z8,T=ǑΓ3|»»p% 4OHm&&ǁɷz(c0>`◝[/ƿ#Rulg’>غ; конечный поток эндообъект 12 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток хU 0}`v’xT͍Ѫcoo’!IKJf)ViL»+x*z8,T=ǑΓ3|»»p% 4OHm&&ǁɷz(c0>`◝[/ƿ#Rulg’>غ; конечный поток эндообъект 17 0 объект >поток xVn0+XP\C9&@I% +Ikm zO{7`rSǪI?S|rw˃,$S&%#F8cl>@~o8;Ys 0qW%:tȳq뵻xtreme D10EBscÞ3׃TmlhW&ٟC; 5+֕м».Ф’- UUFg

Ассистент рентгенолога: HRCT

  • Шефер-Прокоп, С., Прокоп М., Флейшманн Д., Герольд С.Дж.
    Европейская радиология 2001;11: 373-392

  • КТ легких высокого разрешения, серия интерактивных радиологических исследований UCSF на компакт-диске

    Этот обучающий файл для браузера основан на Dr.Текст HRCT Уэбба.
    Он предлагает широкий спектр случаев, связанных с общими моделями заболеваний HRCT, диффузными заболеваниями легких и их значением, а также клиническими характеристиками.
    Это один из лучших обучающих компакт-дисков, когда-либо созданных.

  • Ханселл Д.М.
    Radiol Clin North Am 2001:39: 1115-35

  • Уэбба, Мюллера и Найдича.

  • Zampatori M, Sverzellati N, Poletti V et al.
    Semin УЗИ КТ MR
    2005;20(3): 176-85

  • Американское торакальное общество/Европейское респираторное общество Международная междисциплинарная согласованная классификация идиопатических интерстициальных пневмоний

    Настоящее совместное заявление Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) было принято Советом директоров ATS в июне 2001 г. и Исполнительным комитетом ERS в июне 2001 г.

  • Что должен знать каждый радиолог об идиопатической интерстициальной пневмонии

    Кристины Мюллер-Манг, доктора медицины, Клаудии Гроссе, доктора медицины, Катарины Шмид, доктора медицины, Леопольда Штибелленера, доктора медицины, и Александра А.Bankier, MD
    RadioGraphics 2007;27:595-615

  • Респираторный бронхиолит, интерстициальное заболевание легких, связанное с респираторным бронхиолитом, и десквамативная интерстициальная пневмония: разные состояния или часть спектра одного и того же болезненного процесса?

    by LE Heyneman, S Ward, DA Lynch, M Remy-Jardin, T Johkoh and NL Muller
    American Journal of Roentgenology, Vol 173, 1617-1622

  • Легочная лекарственная токсичность: рентгенологические и патологические проявления

    Сантьяго Э.Росси, доктор медицины, Джереми Дж. Эразмус, доктор медицины, Х. Пейдж МакАдамс, доктор медицины, Томас А. Спорн, доктор медицины, и Филип С. Гудман, доктор медицины.
    Рентгенография. 2000;20:1245-1259

  • Как предотвратить постэкстракционный альвеолит

    На прошлой неделе мы говорили о характеристиках и симптомах стоматологической патологии под названием альвеолит ; воспаление альвеолярной кости , окружающей корень зуба, посредством периодонтальной связки.

    Как следует из названия, постэкстракционный альвеолит возникает после удаления элемента зуба, как правило, моляра, и не представляет собой рутинного вмешательства. Однако это не означает, что к этой проблеме нужно относиться легкомысленно, поэтому сегодня мы узнаем , как ее можно предотвратить .

    Профилактика постэкстракционного альвеолита в основном основана на здравом смысле пациента, а также на соблюдении ряда общих правил, которые оказываются весьма эффективными.

     

    Профилактика альвеолита: правила, которые необходимо соблюдать перед удалением зуба

    Показания , которые необходимо соблюдать перед удалением зуба для предотвращения возникновения альвеолита, можно резюмировать следующим образом:

    • Не менее чем за 10 дней до удаления зуба рекомендуется пройти сеанс профессиональной гигиены , чтобы удалить все следы зубного камня и заметно уменьшить вероятность поражения бактериями тканей, которые становятся уязвимыми из-за удаления зуба. оперативное вмешательство (наилучший результат обеспечивается при его проведении с помощью операционного микроскопа).
    • Избегайте приема фармацевтических препаратов, таких как ацетилсалициловые кислоты ( аспирин ), которые изменяют процесс свертывания крови.
    • Женщинам-пациентам мы рекомендуем удаление зуба предпочтительно в течение последней недели менструального цикла , или, другими словами, когда уровень эстрогенов достаточно ограничен.

     

    Профилактика альвеолита: что делать после удаления зуба

    После вмешательства по удалению зуба профилактика альвеолита происходит при соблюдении следующих простых правил:

    • Нанесите стерильные марлевые тампоны , содержащие лекарство , на очаг поражения
    • Держите обработанный лекарством стерильный марлевый тампон на очаге поражения, чтобы стимулировать образование свертывания крови , необходимое для предотвращения возникновения постэкстракционного альвеолита
    • Поддерживайте чистоту альвеол зубов с помощью холодного раствора хлорида натрия
    • Избегайте жевания на стороне рта, на которой проводится операция
    • Избегайте курения в течение как минимум 48 часов после удаления зуба
    • Избегайте приема аспирина или других лекарственных средств на основе ацетилсалициловой кислоты для облегчения боли, чтобы не нарушать процесс свертывания крови и, следовательно, время заживления
    • Избегайте употребления очень горячих или холодных напитков в течение нескольких дней после вмешательства
    • Не сосать в области удаления зуба и избегать использования соломинок для питья
    • Уделите особое внимание гигиене полости рта , особенно в первые дни после удаления зуба
    • Предпочтительно использовать зубную щетку с мягкой щетиной , чтобы избежать травм десен или, что еще хуже, повреждения
    • Избегайте использования электрической зубной щетки по крайней мере в течение первых 3–4 дней после вмешательства

    В общем, все эти правила не только эффективны для радикального снижения вероятности возникновения постэкстракционного альвеолита , но также имеют то преимущество, что гарантируют улучшение общего состояния полости рта и более быстрое выздоровление .