Содержание

Альвеолит после удаления зуба — симптомы альвеолита и лечение

Каждый зуб находится в лунке (альвеоле), которая надежно защищает его. Но в некоторых случаях пациенту приходится удалять их, после чего остается достаточно крупная полость в челюсти. При неблагоприятном стечении обстоятельств может развиться альвеолит после удаления зуба, но так происходит не всегда. Болезнь представляет собой воспалительный процесс, развивающийся вследствие попадания в лунку инфекции. В норме первую должен защищать кровяной сгусток, который формируется в ней сразу после экстракции. Не напрасно всегда по окончанию этой процедуры врач советует очень аккуратно обращаться с образовавшимся тромбом и не удалять его механическим путем.

Причины

Образующийся в процессе экстракции (удаления зуба) сгусток состоит из белка и кровяных клеток. Им лунка практически полностью заполняется, он является для нее защитой от проникновения патогенных микроорганизмов.

Но в некоторых случаях этот процесс нарушается, развивается альвеолит лунки зуба, и происходить это может по ряду причин:

  • Экстракция сопровождалась высокой травматичностью, из-за чего снижается местный иммунитет;
  • Использование чрезмерного количества анестетика, из-за которого затрудняется процесс формирования тромба;
  • Нарушение, удаление кровяного сгустка или его отсутствие. Такие явления могут быть обусловленными продолжительным кровотечением после операции, механическим воздействием на тромб;
  • Хирургическое вмешательство осуществлялось экстренно по причине развития острого инфекционного процесса;
  • Наличие в лунке остатков зуба;
  • Нарушение способности свертываемости крови;
  • Недостаточная гигиена ротовой полости;
  • Несоблюдение мер, которые необходимо соблюдать после экстракции.

Иногда альвеолит зуба развивается из-за того, что пациент, боясь нарушить рекомендации врача, слишком долго не вынимает изо рта ватный тампон, который нужно держать в течение определенного времени. Если держать его дольше, то он и сам может стать причиной заражения лунки.

Симптомы

Учитывая то, что после экстракции пациент первое время испытывает дискомфорт, боль, которые являются нормой, не всегда сразу удается распознать альвеолит лунки. При отсутствии осложнений эти неприятные ощущения отступают в течение первых нескольких дней, и, если этого не происходит, можно заподозрить неладное.

При воспалительном процессе, протекающем в альвеоле, могут дать о себе знать такие симптомы:

  • Болевые ощущения, которые локализуются в месте проведения операции. Реже они отдают в другие области лица, головы. Они могут носить как острый пульсирующий, так и ноющий характер или не иметь яркой выраженности;
  • Чувствительность к холодной или горячей еде, напиткам;
  • Повышение температуры тела;
  • Болезненность, увеличение лимфатических узлов, находящихся в подчелюстной области;
  • Горький привкус во рту, неприятный запах, напоминающий гнилостный;
  • Гиперемия (покраснение) десны;
  • Отечность, которая заметна, в том числе на краях альвеолы;
  • Наличие на тканях налета желтого либо серого оттенка;
  • Гнойное отделяемое.

Часто при развитии этого осложнения после операции можно невооруженным глазом заметить отсутствие кровяного сгустка.

Стадии болезни

Патология развивается, проходя такие этапы:

  • Серозный. Основные его симптомы – болезненные ощущения, общее ухудшение самочувствия пациента;
  • Гнойный. Примерно спустя неделю после экстракции увеличиваются лимфоузлы, на десне появляется серый или желтый налет, отечность;
  • Гипертрофический. Если не знать, что такое альвеолит зуба, как он может проявляться, на этом этапе можно решить, что проблема отступила. Снижается выраженность внешних проявлений патологии, пациент начинает чувствовать себя лучше. На самом деле, она начинает затрагивать более глубокие слои десны. В них развивается некроз, нарушается кровоснабжение, появляется нагноение. Заболевание приобретает хронический характер и может обернуться серьезными последствиями.

Диагностика

Для определения точной причины боли, дискомфорта обязательно нужно обратиться к стоматологу. Постановка диагноза для специалиста не является сложной задачей. Сделать это он может после очного осмотра, на основании сбора анамнеза. При необходимости может быть назначен рентген или компьютерная томография.

Лечение

Его целью является снятие воспалительного процесса, и производится оно в несколько этапов:

  • Независимо от того, развился альвеолит после удаления зуба мудрости или другой единицы, первый шаг в лечении – обезболивание;
  • Если в лунке есть остатки кровяного сгустка, они удаляются, равно как и омертвевшие ткани, пища, которая успела попасть в альвеолу;
  • При наличии в ней осколков зуба, остатков корня они тоже извлекаются;
  • После очищения больное место обрабатывается посредством антисептического раствора;
  • В ряде случаев наблюдается некротический процесс в тканях. Для его устранения используются препараты, способствующие их удалению, устранению гноя, отечности, воспалительного процесса. К таким медикаментам относится, в частности, «Трипсин»;
  • Далее применяются препараты, обладающие обеззараживающим и подсушивающим воздействием;
  • Лунка защищается посредством тампона, обработанного антисептиками и анестетиками.

После проведенных манипуляций врач объясняет пациенту, как устранить альвеолит зуба, лечение дома – важная часть борьбы с проблемой. Назначаются противовоспалительные обеззараживающие препараты. Таким воздействием обладают «Хлоргексидин», «Мирамистин». Показаны могут быть и обезболивающие медикаменты.

Учтите, что необходимые препараты, их дозировку, частоту применения должен определять только врач.

В большинстве случаев больному необходимо повторно посетить стоматолога для осмотра и подтверждения того, что лечение прошло успешно.

Возможные последствия

Если позволить болезни прогрессировать, не бороться с ней, она может обернуться такими осложнениями:

  • Гайморит;
  • Флегмона, при которой мягкие ткани предаются поражению патогенными микроорганизмами, развивается нагноение, провоцирующее их разрушение. Опасно это состояние и тем, что оно может распространяться на другие органы и системы;
  • Периостит – воспаление надкостницы челюсти, имеющее гнойный характер;
  • Заражение крови.

Профилактика

Обычно избежать этой проблемы – вполне во власти пациента. Для этого нужно выполнять рекомендации врача, который выполнял операцию:

  • В первые дни после манипуляции откажитесь от приема жесткой, твердой пищи;
  • Старайтесь не наносить кровяному сгустку, самой лунке механических повреждений пальцами, зубной щеткой;
  • Отложите хотя бы на несколько дней занятия спортом, посещение бани, сауны, прием горячей ванны;
  • Курение и спиртные напитки – враги вашего организма, и особенно после экстракции;
  • Выполняя полоскание, не делайте это слишком интенсивно. Но от самой этой процедуры отказываться не нужно;
  • Следите за гигиеной полости рта, что нужно делать всегда.

Изучая, что такое альвеолит лунки, фото показывает, как выглядят симптомы патологии. Немаловажно в вопросе профилактики обращаться за стоматологическими услугами к проверенным специалистам. Это гарантия того, что операция будет проведена качественно, врач даст нужные рекомендации на время реабилитационного периода.

 

Костюк Ганна Володимирівна

Врач стоматолог-ортопед первой категории

Понравилась статья?

Оценить:Loading…

что такое альвеолит: причины и лечение

Альвеолит – это осложнение, которое возникает после удаления зуба. Воспаление возникает исключительно в лунке, из которой извлекли корни зубов. Самостоятельно альвеолит зуба не проходит, а без лечения опасен осложнениями. Расскажем, что это за состояние, как заметить симптомы и что делать, если воспалилась лунка удаленного зуба.

Это интересно!

Название альвеолит восходит к латинским словам alveolus, что в переводе означает «углубление» или «ячейка», а также itis – «воспаление». То есть само слово «альвеолит» означает «воспаление в лунке зуба».

Альвеолитам подвержены как дети, так и взрослые. По статистике1, треть малышей знакомятся с проблемой после потери молочных зубов. У взрослых альвеолит встречается гораздо реже. Например, после простого удаления зуба в стоматологию с осложнением обращается 3-5% пациентов. А после сложного удаления зуба мудрости, особенно на нижней челюсти, – чаще – около 25-30% пациентов. Впрочем, объясняется это просто: взрослые более ответственно подходят к соблюдению рекомендаций лечащего врача.

Полезно знать!

После удаления зуба кровь сразу заполняет лунку и сворачивается, а уже через 20-30 минут образуется кровяной сгусток. Он бывает плоским и широким или выглядит как шарик. Это естественная «повязка» на ранку – барьер, защищающий от инфекции. Сгусток выглядит словно тромб – темно-красный поначалу, а через 2-3 дня покрывается светлым налетом. Пугаться белесого налета не стоит. Это не гной, а фибрин – белок, который всегда образуется при появлении ранок. Именно он помогает быстро заживить и восстановить поврежденные ткани (на схематичном фото показано нормальное заживление). А вот если налет серый или сильно желтый, стоит насторожиться.

Сворачивание крови в лунке – естественный и очень нужный процесс. Сгусток на ранке сохраняется 3-5 дней и становится основой для молодых тканей кости и слизистой. Фото: GidpoZubam.ru

По каким симптомам можно узнать альвеолит?

Удаление зуба (официальное название – экстракция) – пусть небольшая, но все же хирургическая операция. В процессе повреждается кость и мягкие ткани. Поэтому небольшое покраснение и отек, болезненность, даже повышение температуры до 39°С нормальны.

Однако естественные последствия удаления зуба не стоит путать с патологическими.

Воспалительный процесс развивается обычно быстро. Клиническая картина (клиника или симптомы альвеолита после удаления зуба) могут проявиться уже в первый день. Если сразу после операции еще могут быть сомнения в развитии осложнения, то на 2-3 день симптомы воспаления станут явными – пропустить начало будет сложно.

Появится ноющая боль, лунка выглядит неестественно, самочувствие ухудшается. Если оперативно не обратиться к стоматологу, велик риск нагноения ранки и распространения воспалительного процесса по всей челюсти. Редко проблема развивается на 4-5 день.

Ниже мы объяснили, как отличить норму от патологии, т.е. постэкстракционного (послеоперационного) альвеолита.

Признаки нормы после удаления зуба

  • небольшое кровотечение в течение 3-5 часов, интенсивность которого постепенно уменьшается. Слегка подкравливать лунка может еще пару дней, особенно при наклонах или физическом усилии,
  • выделение сукровицы время от времени в течение 12 часов. Это не кровь, а лимфа – прозрачная желтоватая жидкость, солоноватая на вкус. При смешивании с кровью из лунки становится слегка розовой,
  • болезненность в течение суток: после сложного удаления боль сохраняется 2-3 дня. Но с каждым днем постепенно стихает,
  • отек десны и лица со стороны удаленного зуба: проявляется на 2-3 день (а может и не появиться совсем), держится 1-3 дня и спадает,
  • посинение десны, которое вызвано образованием гематомы (из-за травмирования тканей),
  • боль при движении челюстью или открывании рта, головная боль: после сильного травмирования или удаления восьмерок (особенно нижних),
  • повышение температуры до 39°С в течение первых суток. В норме на 2-3 день они снижается или полностью уходит.

Важно понимать, что чем проще было удаление, тем меньше будет симптомов. На состоянии также сказывается общее здоровье организма – при сахарном диабете, проблемах с сердечно-сосудистой, кроветворной системами – вероятность осложнений будет выше.

Симптомы альвеолита после удаления зуба

  • боль усиливается на 2-3 сутки, а не слабеет,
  • боль исчезла, а через 1-2 дня появилась опять,
  • стянутость или пульсация в ранке на 3-4 день и позже,
  • нарастающая боль в месте удаленного зуба или в челюсти в целом,
  • сильный неспадающий отек всего лица, шеи, болезненность шейных и челюстных лимфоузлов,
  • отсутствие сгустка или белого налета на лунке + неприятный привкус и запах изо рта,
  • налет на лунке желтый, зеленоватый, темно-серый,
  • гнойные выделения из ранки,
  • выраженное покраснение десны при альвеолите, особенно по краям лунки,
  • резкое повышение температуры тела, ухудшение самочувствия, признаки интоксикации – тошнота, потливость. Часто пациенты жалуются, что болит голова.
Полезно знать!

Понять, что развивается осложнение можно по «сухой лунке». Тромба нет, десна посветлела или посерела, лунка кажется горячей, пульсирует или «тянет». Тромб не образовался в принципе или был быстро утрачен – по причине обильного кровотечения, некорректного удаления или если сам пациент повредил сгусток (например, языком или во время еды).

Почему развивается воспаление в лунке?

Причины альвеолита, связанные со здоровьем пациента

  • снижение иммунитета на фоне определенных патологических состояний или при ОРЗ, которое протекает в данный момент,
  • заболевания, связанные с плохой свертываемостью крови, что нарушает процесс восстановления сразу после экстракции, т.е. удаления,
  • «критические дни» у женщин, прием контрацептивов,
  • прием антикоагулянтов, долгое кровотечение из-за этого, отсутствие тромба.

Риск альвеолита выше после удаления зубов мудрости, в особенности дистопированных или ретинированных. То есть опасность есть, если зубы прорезались не до конца или сформировались исключительно в костной ткани – требуется делать массивные разрезы. Кроме того, в зоне риска пожилые пациенты и те, у кого зубы хрупкие и легко крошатся, корни искривлены, либо сохранился только корень или его кусочек.

Если удаление было сложным

Альвеолит часто возникает после удаления зубов мудрости – восьмерок, которые являются самыми дальними в ряду. Если они полноценно сформировались, проблем, как правило, не бывает. Но если они дистопированы и ретинированы, то есть искривлены и находятся глубоко в костной ткани, добраться к ним бывает сложно. Пациенту приходится широко открывать рот, чтобы у врача был полноценный доступ, а врачу – делать массивные разрезы, в том числе твердых тканей.

Зубы мудрости – одни из самых «неприятных» зубов. Растут криво, формируются плохо, удаляются еще хуже… Фото: GidpoZubam.ru

Сложная операция, как на фото, не говорит, что альвеолит или другие осложнения обязательно будут. Но риск их развития заметно повышается.

Причины, связанные с несоблюдением рекомендаций врача

Повреждение сгустка крови

В первую очередь это повреждение сгустка крови, который отвечает за заживление травмированных тканей лунки. Некоторые пациенты честно признаются, что постоянно трогают ранку языком, проверяя, все ли в порядке. Так делать нельзя, чтобы случайно не сдвинуть сгусток или не удалить его. Также запрещено ковырять в лунке посторонними предметами – щеткой, зубочисткой и трогать сгусток руками (особенно грязными).

Важно знать!

В первые два дня после удаления зуба врач запретит вам полоскать рот даже в профилактических целях. Активными движениями и разницей давления можно просто вымыть кровяной шарик. Для обеззараживания полости рта подходят только ротовые ванночки – набрали в рот антисептический раствор, подержали несколько секунд и аккуратно выплюнули. Этого более чем достаточно.

Слишком активные физические нагрузки

Также под запретом на 5-6 дней физически сложные тренировки, бани, бассейны. Повышение кровяного давления при нагрузках и ускорение кровотока может вызвать кровотечение. По этой же причине запрещены горячие компрессы и горячая пища.

Курение

Курение сразу после удаления зуба – классическая причина развития альвеолита. Кровяной сгусток смещается от образовавшегося вакуума при затягивании сигаретой (кстати, такой же эффект от питья через трубочку). Плюс на ранке оседают смолы, пересушивают слизистую и дополнительно раздражают ткани.

Курение может стать причиной развития альвеолита. Фото: Яндекс.Картинки.

Неправильное питание

Многие пациенты после удаления зуба не изменяют рацион питания, употребляя грубую пищу. Очень часто воспаление развивается именно от травмирования жесткими продуктами – нарушается положение сгустка, а значит, внутрь ранки проникают вредные микробы.

Нарушение правил гигиены

Еще одна причина – это отказ от гигиены или от препаратов, назначенных врачом. Полоскать полость рта запрещено только в первые двое суток. Но многие самостоятельно продлевают этот наказ еще на несколько дней. Зубы нужно чистить как обычно, аккуратно обходя лунку.

Отказ от приема назначенных препаратов

Что касается лекарств, то просто так стоматолог их не назначит – это нужно понимать. Но некоторые пациенты считают, что таблетки вредны для организма. И отказываются их пить, так как уверены, что осложнений не будет. Закономерным итогом становится воспаление, и, как следствие, лечение альвеолита после удаления зуба.

Ошибки врача при удалении зуба

  • наличие кариозных зубов рядом с лункой: если врач не заметил, проигнорировал или пациент отказался от лечения,
  • экстренное удаление на фоне воспаления,
  • недостаточная подготовка к удалению. Например, не сделали рентген (самое распространенное), а под корнями были киста или гранулема, то есть удалять будут только зуб, а источник воспаления оставят. Разумеется, начнется осложнение,
  • инфицирование ранки до момента удаления зуба, во время или после операции,
  • непрофессиональное удаление зуба. Например, отломился кусочек зуба/корня/кости, осколок инструмента остался внутри лунки. Или кость перегрелась (при сверлении перед сложным удалением), треснула в процессе. Если «сложный» зуб долгое время пытались вытянуть целиком, а не распилили его и не удалили по частям,
  • стоматолог не вызвал луночковое кровотечение для формирования сгустка: это нужно сделать после удаления, когда поставлена большая доза анестетика с адреналином (эпинефрином). Адреналин сильно сужает капилляры, чтобы анестетик действовал дольше, но кровоточивость при этом будет слабее,
  • врач не назначил антибактериальные или противогрибковые препараты после сложного удаления. При сильной травме они назначаются всем пациентам, но препарат и доза подбирается индивидуально.
Моя история Ирина Козловская

Я ооочень сильно сглупила – после удаления зуба уже вечером решила покушать мясо, потому что жизнь без него не могу. Ну и что, твердый кусочек попал на ранку. Было больно, но я подумала, что все нормально. Ночью было хорошо, а с утра встала с дикой болью! Во рту был жуткий привкус, очень неприятный, ощущение, что от меня еще к тому же очень сильно пахло… Оказалось, что я этим мясом повредила ткань на ранке. Как результат – еще больничный на несколько дней, ездила в стационар на лекарственные примочки. Теперь врачей я внимательно слушаю…

Какие могут быть осложнения, если альвеолит не лечить

Важно понимать, что альвеолит – это серьезное воспаление тканей челюсти. Он не пройдет самостоятельно. Процесс может лишь усугубиться – воспалится сначала лунка, а следом кость и окружающие ткани.

Рассказываем, какие могут возникнуть опасные осложнения, если не обращаться к врачу:

  • остеомиелит челюсти: тяжелое состояние, при котором происходит воспаление и отмирание участков челюстной кости. Может распространиться на здоровые участки, что приведет к подвижности и выпадению зубов. Требует лечения в стационаре с обязательным хирургическим вмешательством,
  • повреждение тройничного нерва (невралгия), онемение лица: может возникнуть в случае, если развился альвеолит лунки, в которой ранее находился зуб с массивными и длинными корнями,
  • и даже развитие сепсиса, если гной распространится по всему организму.

Виды альвеолита после удаления зуба

Существует две формы, которые развиваются одна за другой. Так, к альвеолитам относится следующее:

  • серозная форма – начальная и самая простая, которая подлежит довольно быстрому лечению. Сохраняется в среднем в течение недели,
  • гнойная форма – начинается после серозной. В лунке скапливается гной. Помимо классических симптомов у гнойного альвеолита есть характерные – высокая температура, озноб и отек части лица.

Кроме того, альвеолит лунки зуба бывает острым (впервые появившимся) и хроническим – не вылеченным вовремя. Хронический альвеолит то обостряется – симптомы нарастают, то переходит в ремиссию – симптоматика утихает. Например, когда человек пытается лечить альвеолит зуба после удаления самостоятельно, без врачебной помощи. Хронический гнойный или, как его еще называют, гипертрофический, является одним из самых опасных. Отличается постепенным разрушением костной ткани и крайне негативным воздействием на весь организм.

Как проводится диагностика

В целом диагностировать патологию можно самостоятельно – подскажут симптомы в виде болезненности, отека и повышения температуры. При альвеолите в сухой зубной лунке будет видна костная ткань или глубокая ранка (даже зажившая) с покрасневшими слизистыми и может быть даже застрявшей пищей внутри.

Повышение температуры тела, болезненность и отек говорят о возможном развитии проблемы. Фото: Яндекс.Картинки.

Врачу при визуальном осмотре тоже все будет предельно ясно. Однако он может назначить дополнительные процедуры. К ним относится, например, рентген или панорамный снимок челюсти, чтобы оценить, насколько глубоко распространилось воспаление. Общий анализ крови подскажет, насколько сильное воспаление и нужно ли принимать дополнительные меры для лечения альвеолита после удаления зуба в виде антибиотикотерапии.

Методы профилактики воспаления

Профилактикой альвеолита нужно озаботиться еще до удаления зуба. Первое, что нужно сделать, – выбрать профессионального врача, который проведет не только диагностику, но и саму операцию на высоком уровне.

Второе в профилактике – это тщательно соблюдать дома все рекомендации своего стоматолога. Они касаются приема назначенных препаратов, гигиены полости рта, отказа от физической нагрузки, особого питания в первые несколько дней после удаления зуба.

Читайте по теме: Полезные рекомендации, которые важно соблюдать после удаления зуба Как не допустить осложнений, сохранить кровяной сгусток и как выглядит лунка удаленного зуба. Читать >>>

Три ключевых правила питания после удаления зуба

  1. Пережевывать пищу на противоположной от лунки стороне как минимум 5-7 дней.
  2. В первые сутки пища должна быть мягкой, жидкой или в виде пюре. К примеру, манную кашу есть можно, а вот геркулесовую не рекомендуется, потому что она состоит из твердых и крупных хлопьев. Можно приобрести детскую кашу или перед приготовлением перемолоть хлопья в кофемолке/блендере.
  3. На 2-3 день кусочки еды должны быть мелкими – в 2-3 раза меньше обычного. Ведь чем меньше пищи во рту, тем легче жевать и гораздо ниже вероятность травмировать сгусток.

Как проводится лечение альвеолита

Лечить альвеолит после удаления зуба в домашних условиях категорически запрещается. Вне зависимости от того, есть гной или нет. Выбирать методику лечения альвеолита лунки зуба должен только врач, чтобы оно прошло максимально быстро и без осложнений.

Первый вариант: очищение лунки от грануляций

В первую очередь хирург осмотрит воспаленную область, обезболит, а затем проведет кюретаж лунки, то есть очистит ее от пораженных тканей, кусочков пищи и гноя и, возможно, осколков, оставшихся в результате сложного удаления. Очищают ранку ручными инструментами, некоторые специалисты применяют лазер. После этого следует антисептическая обработка – промывание раствором. Затем в лунку укладывают специальную губку или турунду, пропитанную лекарственным средством. Каждые 4-5 дней нужно будет являться на прием к хирургу и менять губку. При легком воспалении достаточно одной-двух замен, при более сильном – до 6-7.

При необходимости пациенту назначат курс антибиотиков, обезболивающих и терапию в виде компрессов или ванночек для полости рта. В дополнение к лечению может потребоваться курс физиотерапии – кварц, ультрафиолет, магнит. Его тоже назначает врач. В среднем воспаление лечится от 1-2 недель до месяца.

Второй вариант: формирование нового кровяного сгустка

Методика вторичного кровяного сгустка, которому поможет сформироваться стоматолог, подходит в двух ситуациях:

  • если вы быстро обратитесь в клинику после того, как первый сгусток был утрачен, а лунка еще не инфицирована,
  • при вялотекущем хроническом воспалении альвеолы (не гнойном).

Ход лечения альвеолита зубной лунки следующий: хирург выскабливает острым стерильным инструментом альвеолу, сразу же появляется кровь и начинает формироваться новый сгусток. Затем на сгусток накладывают противовоспалительный компресс, края раны прихватывают швами. При необходимости назначают медикаментозные препараты внутрь.

Не забывайте, что у альвеолита бывают свои осложнения. Они требуют более сложного лечения, в том числе в стационаре. Поэтому при первых подозрениях на плохое самочувствие после удаления зуба проконсультируйтесь со стоматологом.


1 По данным Европейской ассоциации стоматологов.

За помощь в подготовке материала благодарим Третьякова С.В.,

челюстно-лицевого хирурга, имплантолога и пародонтолога.

Нравится статья? Поделитесь с друзьями!

Альвеолит после удаления зуба — фото, симптомы и лечение

Такая трудоемкая операция, как удаление зуба, может стать причиной ряда негативных последствий, одним из которых является альвеолит – явление, когда стенки лунки, образующейся после удаления зуба, воспаляются. В этой статье мы подробно поговорим о том, что такое альвеолит, каковы его причины, симптомы и способы лечения.

Следует понимать, что удаление зуба представляет собой травматическое действие, наносимое организму. Это объясняет возникновение неминуемой реакции в  виде боли, которая является нормой после подобной процедуры. Тем не менее, именно боль может стать свидетельством того, что операция дала осложнения, и альвеолит является одним из них. Итак, для начала рассмотрим, как выявить альвеолит и что с этим делать.

Альвеолит после удаления зуба

Как уже было сказано выше, альвеолит является формой осложнения после операции по удалению зуба, особенно если она была трудной. Таковой процедура является, если:

  • Произошло искривление зубного корня;
  • Зубы пациента слишком ломкие и хрупкие, крошатся при контакте с инструментами;
  • Деструкция зубных тканей достигла корня, в результате чего врач не может зацепиться инструментом;
  • Прорезывание зуба произошло не полностью, или не произошло вообще.

 В таких ситуациях врач разрезает десну, отделяет ее от кости, распиливает сам зуб и постепенно извлекает его или выпиливает, используя при этом бормашину. Каждый из этих этапов наносит вред тканям, именно поэтому боль и появление осложнений (в том числе и альвеолита) не исключается из списка последствий. Не следует заниматься самолечением: оно может привести к крупным проблемам. Заметив серьезные осложнения после хирургически процедур, с визитом к врачу лучше не медлить.

Что такое альвеолит

Альвеолитом называют воспаление отверстия челюстной кости, которое остается после процедуры удаления зуба. Поражение его стенок возникает из-за попадания на них инфекции. Иногда повреждение их и тканей вокруг зуба заметно. После процедура удаления, на месте зуба образуется углубление со сгустком крови, который защищает его от проникновения болезнетворных микроорганизмов.

Еще одна его функция – заживляющая. Отсутствие такого сгустка или нарушения в его структуре ведет к остановке процесса заживления, и, тем самым, способствует распространению инфекции, попавшей в лунку. Результат – альвеолит. На фотографиях пораженный альвеолитом участок выглядит как небольшое полое отверстие, содержащее частички мертвых тканей и пищи. В норме в нем должен быть сгусток крови темно-красного цвета.

Альвеолит после удаления зуба: причины

Основная причина – травма, нанесенная стенкам отверстия. Физиологическое строение зуба сводится к делению альвеолярного челюстного отростка на ячейки. На толщину альвеолярного отростка может влиять остеопороз, который делает его тоньше, а также сбои обмена минеральных веществ и возрастные перемены в организме. Стенки лунок от природы крайне тонкие, поэтому повредить их достаточно просто. Кроме переломов, в медицинской практике встречаются случаи, когда стенки полностью выламываются.

Деструкция костной ткани может привести к попаданию частичек костей в ранки, которые содержат мягкие ткани, после чего они становятся уязвимыми для инфекций. Если процесс удаления был трудным (например, врачу пришлось прибегнуть к выпиливанию бормашиной), то риск нанесения травмы кости крайне высок. Соответственно, вероятность возникновения альвеолита увеличивается. Более того, альвеолит может стать последствием извлечения зуба мудрости.

Избежать альвеолита можно только при абсолютной стерильности ротовой полости, но в реальности ее добиться невозможно. Даже самые лучшие антисептические средства не смогут обеспечить стопроцентной чистоты. Экстракция скрывает в себе простые причины: гнойные осложнения, которые становятся последствиями кариеса, например, периодонтит, пульпит, периостит. При этом воспаление вызывается стафилококками и стрептококками, а при их дальнейшем распространении может возникнуть альвеолит. Если организм не имеет никаких проблем с иммунной системой, то он способен справиться с бактериями, особенно если ему в помощь подключить лекарственную терапию виде антибиотиков или антисептиков. При наличии каких-либо сбоев в работе клеточной и гуморальной регуляции, риск возникновения альвеолита возрастает в несколько раз.

Как уже было сказано, при нормальном протекании процесса заживления, отверстие, образованное на месте удаленного зуба, должно быть заполнено кровяным тромбом. При  нарушении свертываемости крови тромб, соответственно, не может быть сформирован. Поэтому на его месте можно заметить частички пищи, которые составляют благоприятную почву для размножения бактерий. Именно микроорганизмы и являются причиной альвеолита. Поэтому не помешает провести ряд исследований, проверив степень свертываемости крови. Также следует сказать врачу, принимали ли вы варфарин, аспирин или антикоагулянты.

Причиной возникновения альвеолита может также стать банальная халатность пациента, который не воспринял всерьез и, соответственно, не соблюдал рекомендации врача. После удаления зуба необходимо полоскать ротовую полость антисептическим раствором, избегать контакта данного участка с руками, зубочисткой, спичкой, соблюдать режим приема препаратов, вовремя являться на осмотры, назначенные врачом. Если вас не приглашали на повторный прием, но вы ощущаете острую боль и другие симптомы в виде отека щеки, температура, то необходимо срочно записаться на прием к врачу.

Стоит забыть об операции по удалению зуба, если вы переносите вирусную или бактериальную инфекцию ротовой полости, глотки, носа. Также необходимо учитывать наличие кишечных инфекций, а также динамику обострений хронических болезней.

Таким образом, основными причинами возникновения такого явления, как альвеолит, являются:

  • Попадание частичек пищи и скапливание их в лунке (последствия несоблюдения правил гигиены).
  • Неаккуратное проведение гигиенических процедур, вследствие чего повреждается или удаляется тромб. К этому пункту относится слишком частое полоскание, которого надо избегать на первых этапах после операции.
  • Грубая, слишком горячая или острая пища.
  • Хронические воспалительные процессы в деснах, которые формируют очаги инфекции.
  • Обильные кровотечения, которые трудно остановить.
  • Курение.
  • Сбои в работе иммунной системы.
  • Кариес на соседних зубах.
  • Неполнота антисептических мероприятий в период операции.
  • Проникновение в отверстие зубных отложений или налета.
  • Проникновение в лунку обломка кости или корня зуба.
  • Киста, которая становится источником инфекционного поражения, когда отделяется от верхней части зубного корня и остается в отверстии.

Согласно статистическим данным, вероятность альвеолита как последствия удаления зуба крайне велика. Чаще всего он поражает нижние челюсти и места извлечения коренных зубов. Весьма распространенным явлением является альвеолит после удаления зуба мудрости, особенно если он располагается на нижней челюсти и плохо прорезан.

Альвеолит после удаления зуба: симптомы

Отправной точкой процесса воспаления при альвеолите являются наружные слои, которые покрывают зубную лунку. После этого инфекция распространяется, поражая другие слои костной ткани. Помимо этого, возможно и нагноение тканей, вплоть до их отмирания. Результат – серьезные осложнения, к которым причисляют разрушение кости (челюстной остеомиелит), воспаление ткани надкостницы (периостит), а также флегмона и абсцесс.

Как понять, что в вашей ротовой полости после удаления зуба начался воспалительный процесс? На первых порах симптомы не имеют явных проявлений, поэтому заметить отклонения от нормального процесса заживления крайне трудно. По этой причине необходимо регулярно посещать врача после операции. Разумеется, чем дольше воспалительный процесс остается без внимания, тем более ярко выражаются симптомы.

Первый этап альвеолита:

  • Боль ноющего характера в зубном отверстии. Периодически она затихает, после чего снова усиливается, особенно в период поглощения пищи.
  • Температура тела в норме, как и общее состояние организма.
  • При осмотре определяется отсутствие кровяного тромба в лунке. Иногда он присутствует частично. В лунке содержатся пищевые частички и слюна.
  • Десна, примыкающая к зубному отверстию, имеет алый цвет и болит во время прикосновений.

Прогрессирующая стадия альвеолита:

  • Острая боль в лунке и за ее пределами, отголоски которой можно почувствовать в ухе, виске или в той части головы, со стороны которой удален зуб.
  • Озноб.
  • Общее недомогание.
  • Постоянство субфебрильной температуры.
  • Дискомфорт при пережевывании пищи.
  • В лунке можно обнаружить частички сгустка крови и налет серого цвета.
  • Из лунки может выделяться гной.
  • Гнилостный запах из лунки.
  • Слизистые покровы отверстия красные, при прикосновении появляется боль.
  • Отёк по периметру лунки.
  • Увеличение лимфатических узлов, расположенных под челюстью, боль при пальпации.
  • Щека со стороны пораженного зуба может отекать.

Альвеолит после удаления зуба: лечение

Если вы заметили малейшие признаки альвеолита или какие-либо отклонения от нормы, следует незамедлительно посетить врача. Помните: чем быстрее вы  обратитесь к специалисту, тем эффективнее будет лечение. Также можно избежать крайне неприятных и трудноизлечимых последствий. Только врач может поставить точный диагноз и, соответственно, назначить лечение. Самостоятельное лечение в виде полосканий и использования антисептических препаратов запрещено. Конечно, вы можете улучшить ситуацию на некоторое время, но это чревато проникновением болезни вовнутрь, где она продолжит свое  развитие. Вследствие этого в процесс развития болезни втягиваются другие ткани, что составляет крупную угрозу для здоровья.

Лечение альвеолита на ранних этапах

Первоначально выполняется локальное обезболивание и блокада анестетиками. Затем зубное отверстие промывается, благодаря использованию шприца с затупленной иглой, наполненного антисептическим препаратом (фурацилин, перекись водорода, хлоргексидин). Это необходимо для того, чтобы удалить из лунки пищевые частички и слюну.

За этим следует извлечение костных обломков и остатков тканей при помощи хирургических инструментов, после чего отверстие сушится марлевым тампоном и производится обработка антисептиками. На отверстие накладывается повязка с препаратом с обезболивающим действием. Если воспаление сильное, то делаются компрессы с бальзамами и гелями против воспалений. На начальной стадии всех вышеперечисленных действий будет достаточно. Воспаление и боль исчезнут через несколько дней.

Как лечится альвеолит на прогрессирующих стадиях

Запущенные стадии альвеолита характеризуются сильной и регулярной болью. Для лечения этих форм заболевания прибегают в антисептической обработке, после чего извлекают инородные объекты. Затем производят введение тампона с препаратами. Это могут быть как антибиотики, так и стабилизаторы микрофлоры с противовоспалительным действием. Несколько раз производятся блокады антистатиками.

В случае, если началось отмирание тканей, применяют ферменты протеолитического действия, которые очищают верхние слои раны от частиц мертвых тканей, что позволяет уменьшить воспаление. На сильно запущенных стадиях приходится блокировать нерв полностью с использованием новокаина и лидокаина. Блокада повторяется через двое суток, если воспаление не исчезнет. Вспомогательные элементы терапии – ультразвуковое и инфракрасное излучение, микроволновая терапия и другие. Также назначаются различные полоскания и ванночки с гидрокарбонатом натрия и перманганатом калия. Для перорального приема назначают  анальгетики, сульфаниламиды, витамины. Иногда прописывают антибиотики внутреннего и локального действия (если течение заболевание проходит сложно).

Прием антибиотиков при альвеолите

Антибиотики назначаются в соответствии со следующими параметрами. Во-первых, способность проникать в кость и мягкие ткани. Во-вторых, возможность поддерживать определенные концентрации в очаге воспаления. К таким препаратам относятся:

  • Группа макролидных антибиотиов (джозамицин, сумамед, азитрал, каритромицин, хемомицин).
  • Линкозамиды (клиндамицин, линкомицин).
  • Фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин).
  • Аминогликозиды (амикацин).

Антисептические средства

Антисептики при альвеолите применяют для того, чтобы прополоскать ротовую полость и промыть зубное отверстие. Для этого применяются: йодинол, хлоргексидин, гексамидин, фурацилин, мирамистин, гексорал, элюдрил, стоматидин, гевалекс.

Препараты, борющиеся с воспалением лунки при альвеолите

Эта же группа препаратов снимает болевые ощущения. Если назначается курс лечения, то противовоспалительные препараты принимаются в сочетании с омепразолом, чтобы предупредить гастропатию. Это препараты: вольтарен, кетонал, мелоксикам, индометацин, диклофенак, нурофен, ибупрофен и другие. Эффективен при раздражении тройничного нерва и его ответвлений финлепсин. Он способен снять не только боль неврологического характера, нормализуя настроение.

Анестетики местного действия

Прием локальных анестетиков – терапевтический переход от консервативного лечения к хирургическому. При этом применяется анестезия при помощи новокаина, ледокаина или тримекаина. Что касается хирургического этапа, то он заключается в очищении зубного отверстия и близлежащих тканей от раздробленной кости, отмерших покровов, частичек пищи и гнойных выделений. Помните, что своевременное лечение – шаг на пути к предотвращению появления тяжких последствий альвеолита.

Завершающий этап лечения альвеолита

Курс лечения длится около недели, при этом ежедневно оказывается локальное влияние на место воспаления. При этом производится обработку поверхности раны при помощи антисептиков, блокады и обновления повязки. Об успешном ходе лечения свидетельствует появление грануляционной ткани на 5й – 7-й день. Тем не менее, воспалительный процесс в деснах может присутствовать еще некоторое время. Через несколько недель происходит полное исчезновение отека, при этом эпителий полностью покрывает отверстие, где некогда был зуб. После курса терапии, пациенту все еще необходимо соблюдать некоторые правила, которые базируются на ряде гигиенических процедур. Также важно регулярно посещать медицинские осмотры ротовой полости. 

фото сухой лунки, симптомы и признаки, как лечить этот синдром и что делать дома

Альвеолит (синдром сухой лунки) — воспаление зубной лунки после удаления коренного зуба или зуба мудрости.

Как правило, патологический процесс сопровождается болью, общее состояние организма значительно ухудшается, появляется запах изо рта. Симптомы альвеолита могут усилиться за несколько дней.

Facebook

Twitter

Google+

Vkontakte

Odnoklassniki

Причины возникновения альвеолита после удаления зубов мудрости

  • Травма стенок лунки — наиболее распространённая причина. Эти стенки довольно тонкие, поэтому непрофессиональное вмешательство может привести к повреждениям разной тяжести.

    Если при лечении в открытую рану попала какая-либо часть костной ткани, то это также может спровоцировать инфекцию. Чаще всего альвеолит развивается после удаления зуба мудрости.

  • Нарушение стерильности при удалении. Даже при наличии современных антисептических средств нет гарантии 100% стерильности. Такая проблема наиболее распространена в том случае, когда назначают удаление зуба с гнойным воспалением.
  • Ослабленный иммунитет также может повлиять на развитие альвеолита. Людям с ослабленным иммунитетом после проведения процедуры категорически запрещено контактировать с теми, кто страдает заболеваниями, передающимися воздушно-капельным путём. Пожилым пациентам, людям с диабетом или иммунодефицитом обязательно назначают курс антибиотиков после операции.
  • Несоблюдение рекомендаций, которые назначил врач.

Важно! Иногда случается, что пациент сам виноват в развитии альвеолита. Лунка точно воспалится, если человек не полощет рот или дотрагивается пальцами до места удаления зуба.

Симптомы

Как правило, начальный этап заболевания проходит без каких-либо признаков. Однако по истечении двух—трёх суток, альвеолит начинает себя проявлять следующим образом:

  • Неприятные ощущения, которые постепенно усиливаются, по мере развития заболевания. Сначала они будут ноющими, потом перерастут в стреляющие.

    Очагом ее появления изначально будет место лунки. И уже потом боль разрастётся по всей челюсти.

  • Болезненные ощущения при открытии рта.
  • В некоторых случаях температура тела может повыситься до 39 градусов. Стоит заметить, что чаще всего альвеолит протекает без повышения температуры.
  • Интоксикация, которая проявляется в виде усталости, слабости, головной боли, ломоты в суставах и мышцах.
  • Полное или частичное отсутствие тромба в лунке.
  • Кровотечение либо же «сухая лунка».
  • При повреждении лицевого нерва у пациента может наблюдаться парестезия.

Как выглядит сухая лунка

В лунке, которая поражена альвеолитом, находятся частички мёртвых тканей и остатки пищи. В то время как при нормальном заживлении в ней должен наблюдаться тёмно-красный сгусток крови.

Фото

Фото 1. При серозной форме кровяной сгусток может полностью отсутствовать в лунке или же его размер может быть слишком маленьким.

Фото 2. В лунке, пораженной альвеолитом, могут находиться частички мёртвых тканей и остатки пищи.

Фото 3. Если по истечении двух-трёх суток после операции кровотечение не останавливается, то это может быть одним из признаков альвеолита.

Формы альвеолита

Перед тем как приниматься за лечение альвеолита, следует определить его форму.

Серозный

Это первая стадия. Как правило, для такой формы характерны боли, которые могут нарастать во время приёма пищи. Однако при этом не наблюдается повышение температуры тела или ухудшение общего состояния здоровья.

Кровяной сгусток может полностью отсутствовать в лунке или же его размер может быть слишком маленьким. В лунке накапливаются остатки еды после приёма пищи. Такая форма развивается в течение первых трёх суток после проведения операции. Осложнения могут появиться в том случае, если не начать проходить курс лечения в первую неделю после появления.

Гнойный

Отсутствие качественного лечения серозного альвеолита приводит к его перетеканию в гнойную форму. Для этой стадии характерны сильные боли, плохой запах изо рта, повышенная температура тела до 38 градусов, вялое состояние.

Кожа становится бледнее, а при приёме пищи боли значительно усиливаются. Характерной также является асимметрия лица, возникший отёк, воспаление лимфоузлов. На осмотре врач может обнаружить налёт серого оттенка, гиперемию. Как правило, пальпация вызывает болезненные ощущения.

Вам также будет интересно:

Гипертрофический

Следующей за гнойной идет гипертрофическая форма альвеолита. При этом воспалительные симптомы становятся меньше, состояние человека постепенно возвращаться в норму.

Когда врач обследует пациента, то он замечает, что началось разрастание мягких тканей в лунке, образуется щель между костной стенкой и тканью. Возникает отёк слизистой оболочки, который может иметь синий цвет. В самой лунке скапливается гной.

Диагностика

Чтобы выявить наличие воспаления, не требуется проводить какие-то сложные обследования. Это можно сделать даже в домашних условиях.

Важно! Если после удаления зуба вы чувствуете болезненность, которая постепенно нарастает, видите отёк на месте проведения операции, кроме того, появилась слабость и усталость, а температура поднялась до 38 градусов, то стоит немедленно обратиться к врачу.

В клинических условиях диагностика также довольно проста в исполнении. Профессиональный специалист вполне может определить наличие заболевания визуально. Чтобы точно поставить диагноз, иногда берут анализ крови. Некоторые специалисты прибегают к использованию тепловизора, который показывает температуру на определённых участках ротовой полости.

Лечение

Для составления адекватного плана лечения важно обратиться к профессиональному специалисту.

Этапы лечения альвеолита в медицинских условиях:

  1. Поражённый участок обезболивается с помощью местной анестезии.
  2. Лунка промывается от слюны и остатков кровяного сгустка при помощи иглы с тупым концом и тёплого антисептического раствора (фурацилина).
  3. При помощи специальной хирургической ложечки из лунки убираются остатки грануляционной ткани, пищи, осколков кости или корня зуба.
  4. Лунка повторно промывается антисептическим раствором.
  5. Место высушивается, после чего туда наносится обезболивающий порошок.
  6. Накладывается марлевая повязка, пропитанная антисептиком.

Повязка защищает воспалённую лунку от попадания в неё механических или биологических раздражителей, а также болезнетворных микроорганизмов.

При гнойной и гипертрофической форме потребуется лечение с помощью противовоспалительных и антибактериальных препаратов.

Как лечить дома

Если при обнаружении симптомов альвеолита нет возможности сразу посетить врача, то рекомендуется полоскать ротовую полость трёхпроцентным раствором перекиси водорода или питьевой соды (0,5 чайной ложки на 1 стакан воды). Также допустимо применение обезболивающих препаратов.

Также используют народные методы, которые помогут избавиться от альвеолита.

  • Хорошим средством для избавления от воспаления считается травяной сбор.

    Для приготовления отвара понадобится взять равные части мать-и-мачехи, цветов календулы и чёрной бузины, подорожника, крапивы, листьев берёзы, почек тополя и сосны, плодов аниса и кориандра, корней солодки, имбиря и алтея, а также стручков гледичии.

Одну столовую ложку полученной смеси залить холодной водой и поставить на огонь. После закипания оставить томиться ещё на десять минут. Получившийся отвар перелить в ёмкость, плотно закрыть крышкой и спустя восемь часов процедить. После чего к жидкости добавить девясил, календулу и солодку в виде настойки.

Принимать полученный отвар за тридцать минут до еды и перед сном по 100 миллилитров.

  • Для второго метода понадобится настойка из листьев и почек берёзы. Чтобы приготовить средство, нужно взять 40 грамм ингредиентов (желательно в равных пропорциях). Всё это залить горячей водой (500 миллилитров) и довести до кипения. Настаивать полученный раствор в течение часа, после чего отфильтровать. Принимать его рекомендуется за двадцать минут до еды.

Важно! Не стоит останавливаться на самолечении, так как это может привести к тяжёлым осложнениям.

Профилактика в домашних условиях

После проведения операции, следует соблюдать определённые правила, которые значительно снизят шанс возникновения альвеолита:

  • не ополаскивать рот в тот день, когда проводилась операция;
  • исключить курение;
  • исключить употребление горячей и острой пищи, а также продуктов, для пережевывания которых потребуется приложить усилия;
  • не дотрагиваться до лунки даже языком;
  • исключить физические нагрузки и посещение сауны.

Полезное видео

Посмотрите видео, в котором подробно рассказывается о причинах возникновения альвеолита и способах его лечения.

Что не стоит делать?

Если после удаления зуба всё-таки образовался альвеолит, то не следует медлить с посещением врача и заниматься только домашним лечением. Своевременный прием у квалифицированного специалиста избавит вас от дальнейших серьёзных последствий.

Оцени статью:

Будь первым!

Средняя оценка: 0 из 5.
Оценили: 0 читателей.

Поделись с друзьями!

Facebook

Twitter

Google+

Vkontakte

Odnoklassniki

симптомы и методы лечения болезни

Многие считают, что после удаления зуба пришла пора расслабиться, ведь эмоционально сложная и болезненная операция осталась позади. Однако в реабилитационный период может возникнуть такая патология, как альвеолит лунки. Риск ее развития тем выше, чем беспечней пациент относится к врачебным рекомендациям. Но даже когда лунка удаленного зуба воспаляется, многие не спешат к стоматологу, хотя проблема требует его непосредственного участия. Почему? Все подробности в сегодняшнем материале редакции портала UltraSmile.ru.

Что такое альвеолит, как выглядит

Альвеола – небольшое углубление в челюстной кости, где располагается корень зуба. Альвеолит – воспалительный процесс, который возникает в лунке после удаления корня.

Механизм образования альвеолита обычно следующий:

  • после удаления корня в естественном челюстном углублении образуется ранка, которая в течение получаса должна покрыться плотным кровяным сгустком,
  • если тромб не образуется, либо повреждается или выпадает в последующие несколько дней реабилитации, то лунка остается беззащитной перед бактериями и слюной, также в нее попадают кусочки пищи, которые загнивают.

Понять, как выглядит альвеолит, можно по фото ниже. Патология считается самой часто встречаемой среди всех осложнений после удаления зуба.

У курящих людей чаще возникает альвеолит после удаления зуба

Интересно, что с такой проблемой, как альвеолит после удаления молочных зубов, дети практически никогда не сталкиваются. Вероятность развития патологии очень низкая, что обусловлено строением молочных единиц и маленькой длиной их корней. После экстракции ранка остается очень маленькой, совсем неглубокой, быстро заживает.

Причины патологии

Кто виноват в том, что развивается альвеолит лунки? В некоторых случаях виной всему непрофессионализм врача, но в ряде ситуаций ответственность за это лежит на самом пациенте.

Ошибки со стороны врача Ошибки со стороны пациента
  • нарушение стерильности и отсутствие антисептической обработки,
  • излишнее травматическое воздействие на ткани,
  • оставление отломков инструмента в ранке,
  • плохая обработка лунки, ее неполное вычищение от осколков корня,
  • некачественное удаление кисты, гранулемы,
  • отсутствие рентгенологического контроля по завершению операции.
  • несоблюдение врачебных рекомендаций в послеоперационный период,
  • отказ от приема назначенных лекарств и антибиотиков,
  • плохая гигиена полости рта,
  • повреждение или травмирование защитного сгустка: языком, пальцами, посторонними предметами, активными полосканиями, твердой и горячей пищей, табачным дымом, курением,
  • физическая активность, перегрев и переохлаждение.

 

Воспаление лунки часто возникает после удаления зуба мудрости. В 20% клинических случаев это случается из-за того, что третьи моляры находятся в самом труднодоступном месте на челюсти. Кроме того, они могут быть ретинированными или дистопированными, то есть не до конца прорезавшимися или вообще не прорезавшимися. Операция по их удалению очень сложная и трудоемкая. Зачастую в процессе врачу приходится отслаивать десну, применять бор и другие специализированные инструменты (долото и элеваторы), извлекать корни поэтапно, накладывать швы.

Воспаление лунки часто возникает после удаления зуба мудрости

Вообще, сложные хирургические вмешательства увеличивают риск развития патологии. Сложными их называют по следующим причинам:

  • от коронки зуба остались только маленькие края, либо она полностью разрушена,
  • экстракция (удаление) проводится экстренно и на фоне воспаления, хронического периодонтита, кисты, флюса, пародонтита,
  • пациент страдает серьезными хроническими патологиями, нарушением обмена веществ и заболеваниями, приводящими к плохой свертываемости крови: например, у людей с сахарным диабетом и гипертоников долго не формируется или вообще не образуется защитный сгусток, потому что нарушен гемостаз, а также замедлены процессы нормального заживления тканей.

Как определить, что вы имеете дело с альвеолитом

Признаки патологии довольно ярко выражены, поэтому распознать ее не составит особого труда. Изначально лунка вообще может быть «сухой», то есть в ней отсутствует кровяной сгусток. Немного позже стенки ранки покрываются неприятным серым или зеленоватым налетом. Появляется боль, которая может отдавать в разные области челюсти и головы, «стрелять» в уши. Дискомфорт усиливается от любого механического воздействия, становится сложно открывать рот и глотать. Из ранки может сочиться гной, а изо рта начинает плохо пахнуть.

Боль может отдавать в разные области челюсти

Альвеолит чаще всего развивается на нижней челюсти. Патология сначала захватывает небольшой участок тканей в лунке, где ранее находились корни. Но если сразу не начать лечение, то воспаление распространяется вглубь костной ткани.

Вокруг ранки будет долго сохраняться покраснение и отечность. По мере прогресса патологии пациенты обычно начинают чувствовать общее недомогание, у некоторых повышается температура тела, увеличиваются лимфоузлы.

Вам будет полезно узнать, что врачи выделяют три стадии патологии.

Серозная форма Гнойная форма Хроническая или гипертрофическая форма
  • возникает на 2-3 день после операции,
  • боль умеренная,
  • без повышения температуры тела,
  • длится около 4-5 дней,
  • при отсутствии мер переходит в гнойную форму.
  • возникает через 6-7 дней после удаления,
  • резкая боль, слабость, температура,
  • сильный отек тканей,
  • выделение из раны гноя,
  • гнилостный запах,
  • трудности с открытием рта и приемом пищи.
  • отсутствие ярких симптомов,
  • улучшение самочувствия,
  • разрастание грануляционной ткани,
  • слизистая синеет,
  • при надавливании на рану выделяется гной.

 

Считается, что отечность, боль и дискомфорт в первые дни после операции – нормальная реакция организма на травматическое воздействие. Но при альвеолите неприятные ощущения не только сохраняются длительное временя, то также с каждым последующим днем усиливаются.

Можно ли вылечиться своими силами: мнение экспертов

Альвеолит – серьезное осложнение операции по удалению зуба, и его лечение должны проводить только специалисты. Самостоятельные меры в домашних условиях не только нецелесообразны, но и очень опасны. Чтобы уменьшить воспаление, некоторые люди начинают прикладывать к пораженной области горячие компрессы, а это способствует обострению ситуации, усилению отека, прорыву гноя в смежные области.

Используя без похода к врачу разные примочки и отвары трав, пациент купирует яркие проявления заболевания и считает, что проблема отступила. Хотя на самом деле она начинает прогрессировать. Промедление в данном вопросе опасно интоксикацией организма, сепсисом, развитием еще куда более серьезных осложнений, чем альвеолит, например, некроза тканей, абсцесса, остеомиелита, флегмоны.

Решение проблемы в стоматологическом кабинете

Рассмотрим, как будут лечить альвеолит в стоматологии. В ваших же интересах прийти к врачу как можно раньше, например, на серозной стадии, тогда решение проблемы будет довольно простым. Специалист просто удалит распавшийся сгусток крови вместе с остатками пищи и мелкими осколками кости, промоет ранку антисептическими препаратами (фурацилин, перекись водорода), наложит повязку с лекарствами. Чаще всего внутрь ранки закладывают гемостатические губки (например, «Альвостаз», «Альвожил»). В завершение доктор может наложить несколько швов, чтобы снизить риск повторного воспаления лунки.

Процедура выполняется под анестезией, поэтому боли вы не почувствуете. Признаки патологии обычно стихают уже через 2-3 дня после проведенных в кабинете врача манипуляций.

При нагноении специалист удаляет гной из лунки

Если пациент обращается с гнойной или грануляционной формами воспаления, то может потребоваться хирургическое вмешательство и установка дренажа. При наличии в ранке гноя процедура может пройти с дискомфортом и болезненностью, так как укол анестетика в случаях острого воспалительного процесса может быть не таким эффективным. Реабилитация будет длительной (боли могут мучить еще на протяжении 2-3 недель), а врача нужно будет посетить как минимум еще несколько раз.

После процедуры врач выдаст список лекарств, чем лечить альвеолит дома: антибиотики («Линкомицин»), противовоспалительные (например, «Нимесулид»), антисептики («Хлоргексидин»), обезболивающие («Кетанов») и жаропонижающие («Нурофен»). Курс лечения в среднем составляет 10-14 дней.


Notice: Undefined variable: post_id in /home/c/ch75405/public_html/wp-content/themes/UltraSmile/single-item.php on line 45

Notice: Undefined variable: full in /home/c/ch75405/public_html/wp-content/themes/UltraSmile/single-item.php on line 46

Оцените статью:

Загрузка… удаление зуба

Консультирующий специалист

Комментарии

Темы

Акции

Обсуждаемые темы

Альвеолит после удаления зуба: фото, лечение, сухая лунка

Удаление зуба сопряжено с нанесением травмы организму. Применяется такая процедура в тех случаях, когда зуб уже невозможно сохранить. Соблюдение рекомендаций лечащего врача позволит в течение нескольких недель полностью залечить полученные повреждения. Если пришлось прибегать к разрезу на десне, то в этом случае восстановительный послеоперационный период будет длиться дольше.

Однако удаление зуба не всегда может пройти гладко и есть риск появления осложнений. Одним из таких является альвеолит лунки (см. фото). Данное заболевание характеризуется воспалением в десне и образованием гнойных выделений в пустой лунке. Оставлять такую болезнь без лечения ни в коем случае нельзя. В случае попустительства, альвеолит способен вызвать опасные некротические процессы, которые грозят появлением остеомиелита.

Причины появления альвеолита

Что делать, если лунка по-прежнему сухая после удаления зуба (см. фото)? Что может быть этому причиной и является ли это признаком альвеолита? Существует несколько основных причин возникновения альвеолита в лунке:

  • недостаточное внимание к уходу за ротовой полостью со стороны пациента во время послеоперационного периода;
  • осложнённое удаление, связанное с расколом на фрагменты и значительным повреждением десны;
  • проникновение в лунку инородных частиц и болезнетворных бактерий;
  • низкий уровень иммунитета у пациента, особенно, на фоне вирусных заболеваний;
  • наличие инфекционных заболеваний полости рта, например, периодонтита.
После удаления зуба лунка заполняется кровью, которая образует защитный сгусток

Спустя некоторое время после удаления зуба, покраснение и отёк десны будут естественными явлениями. Но если такое состояние сохраняется на протяжении 5 дней, и сопровождается выделением гноя, сильной болью, кровотечением, и жаром, то это уже серьёзный повод для беспокойства.

Нельзя ждать, что подобное состояние пройдёт самое по себе, следует как можно скорее посетить стоматологический кабинет.

Чаще всего, альвеолит появляется на нижней челюсти. В первую очередь, под риск заражения попадают моляры. А наиболее вероятно образование сухой лунки после удаления зуба мудрости, лечение которого часто сложнее и бессмысленнее, чем устранение.

Нижняя челюсть является более проблематичной в хирургическом отношении частью тела, чем верхняя. Извлечение зубов и корней проходит труднее, тем более, если корни повреждены или деформированы. К тому же, под действием силы гравитации упрощается проникновение инфекции в мягкие ткани.

Симптомы

При своевременном посещении стоматолога диагностировать альвеолит можно достаточно быстро, без появления серьёзных осложнений.

Симптомы сухой лунки определяют её лечение. Есть ряд основных симптомов, по которым лечащий врач определяет наличие заражения:

  • лунка пустая и сухая, отсутствует защитный кровяной сгусток, десна возле лунки сильно воспалена и причиняет боль при пальпации;
  • наличие головной боли и болей в самой лунке разной степени тяжести;
  • скопление гноя в лунке и следующий за этим плохой запах изо рта;
  • отёк мягких тканей, который возникает не так часто.
Так выглядит нормальное заживание лунки

В нормальных условиях по истечении пары-тройки или десятков минут, если были применены сосудосуживающие препараты, лунка удалённого зуба должна наполниться кровью, которая впоследствии сформирует защитный кровяной сгусток.

Извлекать его крайне не рекомендуется, так как он является защитным барьером на пути инфекции и предотвращает воспаление лунки после удаления зуба. Лечение сгустку не требуется, с течением времени, он рассосётся сам.

Сухая лунка чаще всего появляется у курящих пациентов, пожилых людей, и женщин, принимающих противозачаточные препараты.

Кровяной сгусток не появляется и по истечении нескольких дней появляется тупая ноющая боль, зачастую по всей левой или правой стороне челюсти. Как правило, крови и гноя в лунке нет, что позволяет увидеть через неё костную ткань.

При появлении таких симптомов следует немедленно обратиться к дантисту, чтобы он положил в сухую лунку антисептический препарат.

Лечение симптомов альвеолита в домашних условиях

До того момента, когда вы вновь обращаетесь к зубному врачу с тревожными симптомами допустимо принять некоторые меры, но важно не переусердствовать.

Не стоит применять перекись водорода и содовый раствор с целью полоскания рта. Антисептический эффект сводится на нет, если вы случайно выполоскали из лунки защитный кровяной сгусток.

При накоплении гнойных образований следует немедленно обратиться к врачу

Для снятия воспаления существует ряд если не самых действенных, то определённо безопасных народных методов.

Речь идёт об растворах шалфея, зверобоя, календулы и ромашки. Однако во время их применения необходимо следовать ряду правил:

  • не нужно полоскать рот, это может вызвать разрушение кровяного сгустка, следует держать отвар во рту некоторое время и потом выплюнуть;
  • тем более не стоит пытаться удалить кровяной сгусток механически, он рассосётся самостоятельно;
  • использовать натуральные антисептики можно несколько раз на протяжении дня, пока не наступят признаки улучшения.

Тем не менее, это лишь временные меры для снятия воспаления и боли. Если вы обнаружили у себя во рту признаки альвеолита или иного воспалительного заболевания, отправиться к зубному врачу необходимо как можно раньше.

Также следует немедленно идти к врачу, если после удаления зуба выпал сгусток из лунки. Только стоматолог знает, как лечить альвеолит (см. фото). Промедление способно привести к остеомиелиту, а затем и вовсе к мучительной смерти.

симптомы, лечение воспаления зубной лунки, что можно сделать в домашних условиях

Как и другие виды хирургического вмешательства, экстракция зуба вполне может привести к осложнениям, которые необходимо лечить. Среди всех возможных последствий после удаления зуба наиболее распространен альвеолит – воспаление лунки, не подлежащее лечению в домашних условиях из-за риска развития более опасных осложнений, к примеру, остеомиелита.

Причины возникновения альвеолита после удаления зуба

Само по себе вырывание зубных единиц не является прямой причиной развития альвеолита. Факторами, провоцирующими воспаление лунки зуба, являются осложнения, возникшие в ходе хирургического вмешательства:

  • Травмирование стенки альвеолы, в которой до удаления зуба фиксировался его корень.
  • Проникновение инфекции в поврежденные ткани челюсти.
  • Сухая лунка после изъятия зуба – отсутствие кровяного сгустка, служащего естественной изоляцией образовавшейся раны от патогенных микроорганизмов.
  • Разрушение зуба во время его вырывания.
  • Наличие искривленных корней у удаляемого зуба или наростов на их поверхности.
  • Застревание корня в десне после удаления коронки.
  • Использование дополнительных методов удаления: выпиливание, вырезание.
Моляры – крупные зубы с большим количеством корней, поэтому альвеолит после удаления зуба мудрости или соседних моляров появляется чаще, чем при вырывании резцов.

Альвеолит может развиться из-за инфекционного заболевания зуба, подлежащего экстракции, или близлежащих десневых тканей:

  • Хроническое воспаление в десне.
  • Наличие кариеса, периодонтита.
  • Обилие зубного налета с активно размножающимися микробами.
Воспаление может быть спровоцировано неправильными действиями стоматолога или пациента: недостаточной обработкой инструмента и раны, употреблением грубой пищи после операции, несоблюдением гигиены. Слабый иммунитет пациента повышает риск развития воспаления.

Симптомы альвеолита после удаления зуба

Альвеолит – это воспаление стенок альвеолярной лунки. Поэтому заболевание сопровождается всеми местными симптомами, характерными для воспалительного процесса:

  • Болью.
  • Отечностью.
  • Покраснением.
  • Повышением местной или общей температуры.

Существуют и другие признаки болезни:

  • Отсутствие сгустка крови после операции.
  • Обволакивание ранки серым налетом.
  • Распространение отека на область лица.
  • Набухание ближайших лимфоузлов.
  • Зловонный запах из раны.
  • Слабость.

По мере накопления гноя в ранке, образовавшейся после удаления зуба, симптомы альвеолита усиливаются. Человека начинает беспокоить слабость из-за интоксикации и повышенной температуры, зубная боль иррадиирует в ухо, височную область.

Разновидности альвеолита, фото

В зависимости от характера проявления и развития воспаления в зубной лунке выделяют несколько форм альвеолита:

Форма заболевания Симптомы

Серозная

Постоянная боль, усиливающаяся при жевании. Показатели температуры и размеры лимфоузлов не изменяются. Признаки серозного альвеолита проявляются на третьи сутки после удаления зуба и сохраняются примерно в течение недели, после чего заболевание переходит в гнойную стадию. Как выглядит серозный альвеолит лунки, смотрите на фото.

Гнойная

Гнойное воспаление развивается через несколько дней после удаления зуба при отсутствии лечения серозной стадии альвеолита и проявляется более интенсивными симптомами: сильной болью, распространением отечности на лицо, появлением гнилостного запаха. Рана на месте зуба мудрости при данной форме заболевания выглядит так, как изображено на фото.

Гипертрофическая

Признаки бурного воспаления стихают (снижается температура, уменьшаются лимфоузлы), но в зубочелюстном аппарате продолжается хронический воспалительный процесс, сопровождающийся образованием грануляций и накоплением мертвых тканей между ними. Выделение гноя продолжается, ранка приобретает синюшный оттенок и отекает. Как выглядит гипертрофическое воспаление лунки после удаления зуба, показано на фото.
Отдельная разновидность воспаления на месте удаленного зуба – токсический фиброзирующий альвеолит. Он развивается из-за приема медикаментов, приводящих к снижению иммунитета, или сульфаниламидных препаратов. Эта форма болезни может развиться у пациентов с аутоиммунными болезнями.

Диагностика

Самостоятельно определить диагноз нельзя, можно лишь предположить развитие воспаления в лунке. Чтобы в кратчайшие сроки диагностировать болезнь и начать ее лечение, следует сразу же обратиться к врачу.

Стоматолог выясняет у пациента, сколько времени прошло с тех пор, как воспалилась десна, насколько сильно она болит. Осматривает рану, проверяет наличие в ней сгустка крови, налета, гнойного запаха. По внешним признакам квалифицированный специалист может установить приблизительный диагноз, но для определения точного вида болезни ему могут понадобиться дополнительные обследования, к примеру, рентген и КТ.

Лечение альвеолита после удаления зуба

Лечение воспаления лунки после удаления зуба проводится только после точной диагностики и по назначению стоматолога. Самолечение в домашних условиях может привести к серьезнейшим негативным последствиям, вплоть до потери соседних зубных единиц и заражения внутренних органов распространившейся с кровотоком инфекцией. Дома можно выполнять лишь те процедуры, которые назначит лечащий врач.

Врачи могут лечить альвеолит, проявившийся после удаления зуба, разными методами. Тактика терапии зависит от того, как быстро пациент обратился за помощью, на какой стадии находится патологический процесс, каковы индивидуальные особенности организма больного.

Если в ране не наблюдаются активные некротические явления с отмиранием тканей, лечение ограничится очищением и обеззараживанием лунки. При запущенном альвеолите нужно убрать все пораженные инфекцией мягкие и твердые ткани, чтобы остановить заражение здоровых.

Лечение ранних стадий альвеолита

Если пациент обратился за помощью сразу, как только у него воспалилась десна, то лечение альвеолита лунки зуба будет состоять из таких этапов:

  1. Местное обезболивание.
  2. Промывание лунки антисептическим раствором.
  3. Очищение лунки от гноя, разрушенных элементов тканей и грануляционных частичек.
  4. Повторное промывание полости лунки антисептиком.
  5. Высушивание поверхности лунки стерильной марлей.
  6. Прикрытие ранки марлей, смоченной антисептиком.
Сколько раз придется посетить стоматолога для повторения всех указанных манипуляций, зависит от течения воспалительного процесса. Чем дольше будут ощущаться симптомы альвеолита, тем дольше придется посещать доктора и менять аппликации с антисептиками.

Запущенные формы альвеолита

Запущенный альвеолит после удаления зуба требует интенсивного лечения с применением различных лекарственных препаратов:

  • Как и при ранних стадиях заболевания, выполняется очищение и промывание лунки зуба антисептиком. В лунку закладывают тампон с лечебными препаратами, способными снять воспаление и нормализовать микрофлору. После этой процедуры рана меньше болит.
  • При глубоком проникновении инфекции нужно делать блокаду лидокаином. Сколько понадобится уколов, зависит от прогрессирования заболевания: если с первого раза состояние не улучшается, манипуляцию проводят повторно.
  • Если в лунке имеются отмершие участки тканей, стоматолог убирает их с помощью протеолитических препаратов. Закладывают такие лекарства с помощью марлевой повязки.
  • По решению стоматолога, который оценивает степень распространения инфекции в полости рта, могут назначаться антибиотики в виде препаратов для местной обработки или для приема внутрь. В обязательном порядке назначаются полоскания антисептическими средствами, которые необходимо проводить в домашних условиях.

При бурном воспалении лунка сильно болит, в таком случае можно принимать обезболивающее, но подбирать эффективный препарат должен врач. Самостоятельный выбор лекарственных средств и длительное применение анальгетиков могут привести к серьезным осложнениям.

Дополнительная терапия

Для скорейшего заживления воспаленной лунки, особенно при развитии некроза, показаны дополнительные методы лечения. Стоматолог может порекомендовать:

  • Пройти курс микроволновой терапии или флюктуоризации.
  • Обработать лунку инфракрасным лазером или УФ-излучением.
  • Прибегнуть к процедуре бальнеотерапии.
  • При обнажении костной ткани сделать процедуру сглаживания.
  • Принимать витамины.

Лечение альвеолита после удаления зуба в домашних условиях

Обычно воспаление лунки лечится с помощью традиционных методов и медицинских препаратов, однако заболевание на ранней стадии развития поддается лечению в домашних условиях с применением народных средств. Наиболее эффективный метод купирования воспаления в лунке – ротовые ванночки (удерживание жидкости во рту) с раствором марганцовки: 5 кристалликов на 1 литр воды.

Помимо марганцевого раствора, можно делать ванночки с травяными отварами. Подойдут отвары ромашки, зверобоя, календулы, коры дуба. Рекомендуется принимать витаминные комплексы, укрепляющие зубные ткани и иммунитет.

Если воспаление лунки не стихло или усилилось после нескольких дней домашней терапии, необходимо срочно обратиться к врачу. Совсем отказаться от самолечения следует при ярких симптомах воспалительного процесса, общем недомогании, повышенной температуре. Альвеолит способен перерасти в остеомиелит – воспаление костных тканей челюсти, которое может привести к ее удалению. Поэтому игнорировать это заболевание нельзя ни в коем случае.

Альвеолит после удаления зуба мудрости

Наиболее часто альвеолит развивается при экстракции третьих моляров, что связано с повышенной травматичностью операции: часто осуществляется разрезание и отслаивание десны, распиливание зуба на части для более легкого извлечения при наличии искривленных корней.

Альвеолит в сфере стоматологии – заболевание довольно редкое. Однако если при удалении обычных зубов патология возникает всего в 2% случаев, то при удалении крайних моляров частота развития этой болезни возрастает до 20%. Симптоматика и методы лечения воспаления лунки от зуба мудрости стандартные.

Осложнения

Если после лечения альвеолита у пациента начнет болеть лунка, значит, она вновь воспалилась. Придется посетить стоматологическую клинику заново, попытки вылечить воспаление дома могут его усугубить. К примеру, полоскание перекисью водорода обеззараживает ранку, но эта процедура устраняет остатки кровяного сгустка, из-за чего рана становится еще более уязвимой для дальнейшего проникновения патогенов. Именно поэтому полоскания заменяются ротовыми ванночками.

К осложнениям в виде распространения инфекции вглубь зубочелюстного аппарата относятся остеомиелит, флегмонозное расплавление тканей и абсцесс. Если в кровь массово проникли патогены и их токсины, человеку грозит сепсис, который при отсутствии оперативного лечения может привести к летальному исходу.

Нельзя недооценивать такое заболевание, как альвеолит, поскольку оно может причинить большой вред организму. Только своевременное обращение к дантисту для устранения инфекции поможет предотвратить дальнейшее разрушение тканей. Поэтому после удаления резца, клыка или моляра нужно следить за состоянием десны, чтобы не пропустить первые признаки воспаления.

вспышка экзогенного альвеолита на автомоторном заводе | Медицина труда

Аннотация

Исходная информация Двенадцать рабочих завода по производству автомобильных двигателей поступили с диагнозом экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) с гетерогенными клиническими, рентгенологическими и патологическими признаками. Они подвергались воздействию смазочно-охлаждающих жидкостей (MWF), которые охлаждали, смазывали и очищали машины.

Методы Они были охарактеризованы анамнезом, осмотром, исследованием функции легких, рентгенологическим исследованием, бронхоскопическим лаважем, биопсией легкого и серологическим исследованием.Сыворотки тестировали на содержание преципитинов в неочищенном экстракте использованного MWF и в эталонных культурах бактерий, подозреваемых в причастности.

Результаты Все были мужчинами, ни один из них не был курильщиком. У всех была одышка, у многих была потеря веса и кашель, но только у половины были гриппоподобные симптомы. Только у половины были аускультативные хрипы. У пяти была пиковая вариабельность потока, у четырех — профессиональный компонент. Была общая рестриктивная спирометрия, уменьшенные объемы легких и сниженный газообмен.У десяти были рентгенологические признаки интерстициального заболевания легких. У семи (из восьми) был лимфоцитоз при лаваже бронхов, в том числе у двух с неубедительным рентгенологическим исследованием. У семи (из 11) биопсия легких показала воспалительные инфильтраты, у двух — фиброз и у одного — гранулемы. Три (из 11) имели сильные положительные преципитаты к экстракту использованного МВФ из растения. Молекулярно-биологический анализ МВФ выявил Acinetobacter и Ochrobactrum . Преципитины к Acinetobacter были обнаружены у семи из 11 обследованных рабочих (и у четырех из 11 контрольных рабочих).Преципитаты к Ochrobactrum были обнаружены у трех из 11 протестированных рабочих (и у трех из 11 контрольных рабочих).

Заключение Это крупнейшая серия зарегистрированных в Европе EAA из-за аэрозоля микробиологически загрязненного MWF в тяжелой промышленности.

Введение

Смазочно-охлаждающие жидкости (MWF) представляют собой сложную смесь, состоящую из водно-масляной эмульсии, содержащей биоциды и различные добавки для улучшения характеристик и стабильности [1].Их роль заключается в смазке и охлаждении машин, участвующих в таких операциях, как резка и сверление металлических деталей, а также в удалении отходов металла.

О возможных опасностях масляного тумана для здоровья органов дыхания впервые высказал Джонс в 1960-х годах [2]. Первым сообщением о респираторных осложнениях, связанных с MWF, была липоидная пневмония, вторичная по отношению к вдыханию масел [3]. В США сообщалось о вспышках внешнего аллергического альвеолита (EAA), вторичного по отношению к предполагаемому загрязнению MWF.Первым зарегистрированным было шесть рабочих на заводе автомобильных запчастей в Мичигане, США [4], все из которых имели преципитацию к Pseudomonas fluorescens , который также был культивирован из MWF. Крупнейшие вспышки ЭАА, вторичного по отношению к MWF, были зарегистрированы у 20 на машино-сборочном участке завода по производству двигателей в Висконсине, США [5] и у 35 рабочих на металлообрабатывающем заводе в Коннектикуте, США [6]. Во время вспышки в Висконсине наблюдалась высокая частота преципитации «использованного» MWF (11 из 14 протестированных) по сравнению с неиспользованным MWF (ни один из 14 протестированных).Таким образом, было высказано предположение, что имело место биозагрязнение, но не было причастно никакого конкретного организма. Во время вспышки в Коннектикуте были идентифицированы три источника аэрозолей на водной основе, но снова не было идентифицировано ни одного конкретного организма. Другие отчеты включают восемь кластеров EAA, которые, как считается, были связаны с MWF в середине 1990-х годов [7], где нетуберкулезные виды Mycobacterium и видов Aspergillus были идентифицированы как возможные возбудители. Наконец, было пять подтвержденных биопсией случаев у рабочих автомобильного производства в Мичигане, США [8].

В этом документе сообщается о серии случаев 12 рабочих с гетерогенными проявлениями EAA на крупном заводе по производству автомобильных двигателей в Великобритании, вторичными по отношению к предполагаемому микробиологическому загрязнению MWF.

Методы

798 сотрудников и 33 субподрядчика работали на открытом заводе, где обрабатывались и собирались автомобильные двигатели и трансмиссии. Операции включали шлифовку, сверление, растачивание и резку, которые требовали охлаждения, смазки и очистки с помощью MWF.Большинство машин питались МВФ от одного из четырех общих зумпфов. Было несколько машин, в основном работающих из чугуна с одинарными зумпфами. Фотографии MWF на этом заводе показаны на рисунке 1.

Рисунок 1

(A) MWF, которые состоят из водно-масляной эмульсии, с которой снимается верхний слой «примесей нефти». (B) MWF распыляется на машины для охлаждения, смазки и удаления металлических отходов. (C) MWF возвращается в общий отстойник для очистки перед рециркуляцией.

Рисунок 1

(A) MWF, которые состоят из водонефтяной эмульсии, с которой снимается верхний слой «примесей нефти». (B) MWF распыляется на машины для охлаждения, смазки и удаления металлических отходов. (C) MWF возвращается в общий отстойник для очистки перед рециркуляцией.

Направления поступили от консультантов больницы (восемь случаев), производственного отдела гигиены труда (два случая), врача общей практики (один случай) и адвокатской конторы (один случай).Первые симптомы появились у 12 рабочих в начале 2003 года. У одного рабочего (Случай 12) симптомы появились еще в 2001 году, но в начале 2003 года симптомы значительно ухудшились. Все они были мужчинами, что отражало преобладание мужчин на заводе. Было шесть бывших курильщиков и шесть никогда не куривших, но ни одного настоящего курильщика.

Все рабочие подверглись воздействию МВФ: восемь непосредственно (работа на машинах, использующих МВФ, или очистка этих машин), четверо косвенно (работа вблизи машин, использующих МВФ).

Все случаи были охарактеризованы клиническим анамнезом и обследованием, тестами функции легких и компьютерной томографией (КТ) грудной клетки. Восемь пациентов прошли бронхоскопию и лаваж, а 11 — трансбронхиальную или хирургическую биопсию легких. Выполненные серологические тесты включали общий иммуноглобулин Е (IgE), ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный цитоплазматический антиген (АНЦА) и фенотип альфа-1-антитрипсина (А1АТ). Были проведены тесты преципитации к видам Aspergillus fumigatus, Micropolyspora faeni и Pseudomonas .Дальнейшие специализированные тесты на преципитацию были проведены на образцах крови 11 рабочих. Из навески отработанного МВФ из самого крупного общего отстойника [9] готовили сырой экстракт и сыворотки рабочих проверяли на преципитаты к нему [10], а также к экстракту видов Mycobacterium (в составе равных концентрации белка Mycobacterium chelonae, fortuitum и иммуногенум ). Сыворотки также были протестированы против эталонных культур бактерий, ДНК которых была выделена из использованного МВФ.

Критерии определения случаев ЭАА были адаптированы из Fox et al. [5]. Было семь следующих критериев, по одному баллу за каждый критерий:

  • (i) Клинический диагноз вероятной или достоверной ЭАА. с 1 января 2003 г. симптомов: симптомы ухудшаются на работе и улучшаются в выходные дни, а также рецидив симптомов по крайней мере через 3 дня отсутствия на работе.

  • (iv) Ограничительные данные спирометрии: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) < 80% от должного и объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 )/ФЖЕЛ ≥ 70%.

  • (v) Легочная диффузионная способность [перенос газа для монооксида углерода (TLCO)] <80% от ожидаемого.

  • (vi) Рентгенография грудной клетки или КТ, показывающая интерстициальную, ретикулонодулярную или мозаичную картину.

  • (vii) Биопсия свидетельствует о неказеозных гранулемах при биопсии или лимфоцитозе при бронхоальвеолярном лаваже.

Пациент с оценкой ≥4 на основании вышеуказанных критериев считался соответствующим определению случая. Диагностические баллы для каждого из 12 рабочих соответствовали этим критериям и проиллюстрированы в таблице 1. Когда эти критерии применялись к рабочим, пять были определенными (соответствовали шести или семи критериям), шесть были вероятными (соответствовали пяти критериям) и один был сомнительным. возможно (соблюдены четыре критерия).

Таблица 1

Система диагностики для случая определения в случае определения случаев, применена на 12 рабочих (адаптировано из Fox [14])

1 5 Биопсия Или бронхолвеолярные доказательства Lavage
1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 11 12 12
Диагностика клиницистов (вероятный или определенный EAA) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 симптомов с начала 2003 года 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Тема работы 1 1 1 1 901 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Ограничительная спирометрия (FEV 1 <80% предсказано и FEV 1 / FVC ≥ 70%) 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 9
Снижение TLCO (<80% предсказано) 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 9 9 1 1 1 9
CT Scan (интерстициальный, ретикулонодулярный или мозаичный узор) 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1
гранулема на биопсии 0 0 0 0 9 0 0 9 1 0 0 0 0
Лимфоцитоз в бронхоальвеоляр Lavage 1 1 1 1 1 1 1
Диагностический счет (Total) 6 5 6 5 4 6 5 9 6 5 9 5 6 5 5
1 5 1
Чехол № 1 2 9 10 11 11 12
Диагностика клиницистов (вероятной или определенный EAA) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Тема работы 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ограничение спирометрия (ОФВ 1 < 80% от должного и ОФВ 1 /ФЖЕЛ ≥ 70%) 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 9
Снижение TLCO (<80% предсказано) 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1
CT Scan (интерстициальный, ретикулоногулярный или мозаичный узор) 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 9
9
Биопсия или бронхолвелярные доказательства лаважа EAA
Гранулема на биопсии 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 9 0 0113 Лимфоцитоз в бронхоальвеоляр Lavage 1 1 1 1 1 9 1
Диагностический счет (Total) 6 5 6 6 5 4 6 5 6 5 5 6 5 6 5 9 5
Таблица 1

Система диагностики для случая определения корпуса EAA, применено к 12 работников (адаптированы из Fox [14])

0 № 1 2 3 9 4 5 6 7 8 9 10 11 12  Клинический диагноз (вероятная или определенная НБА)  1  1  90 113 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 Симптомы с начала 2003 года 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1 1 9 9 Работа 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 Ограничительная спирометрия (FEV 1 <80% предсказано и FEV 1 / FVC ≥ 70%) 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 9 Снижение TLCO (<80% прогнозирует ED) 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 9 CT Scan (интерстициальный, ретикулонодулярный или мозаика Узор) 1 1 1 1 0 1 0 1 1 9 1 1 1 1 9 1 5 Биопсия или бронхоальвеолярные доказательства Eaa Гранулема на биопсии 0 0 0 0 9 0 0 0 9 9 0 0 0 0 0 0 Лимфоцитоз в Бронхолвелярном Lavage 1 1 1 1 1 9 0113 1 1 9 6 5 9 6 9 5 4 6 5 6 5 5 6 5 5 1 9 3 4 5 9 6 9 7 8 9 9 11 12 0 Диагностика клиницида 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Симптомы с начала 2003 г. 1 1 1 1 1 1 1 9 9 Работа 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ограничительная спирометрия (FEV 1 <80% предсказано и FEV 1 / FVC ≥ 70%) 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Снижение TLCO (<80% предсказано) 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 CT Scan (интерстициальный, ретикулонодулярный или мозаичный узор) 1 90 113 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 9 1 5 Биопсия или бронхоальвеолярные доказательства лаважа EAA Гранулма на биопсии 0 0 0 0 0 9 9 9 0 9 0 9 0 0 9 Лимфоцитоз в бронхоальвеоляр Lavage 1 1 1 1 1 1 1 1 Диагностический счет (Total) 6 5 6 5 4 6  5  6  5  5  6  5  90 139

Результаты

Во всех случаях симптомы были связаны с работой: то есть они клинически ухудшились в рабочий день, ухудшились в течение рабочей недели и улучшились во время выходных, отпусков или остановок производства.У всех была одышка, у 11 была потеря веса и у 9 был кашель. Половина сообщила об хрипах и только половина вспомнила о симптомах гриппозного типа, которые классически связаны с EAA. Треть испытывала дискомфорт в груди, а у четверти выделялась мокрота.

При осмотре в клинике только у половины были слышны хрипы при аускультации грудной клетки (хотя некоторые работники уже были удалены от воздействия до этой оценки). Ни у кого не было слышимых хрипов при аускультации. Пять продемонстрировали вариабельность пикового потока >20% при серийных самостоятельных записях, и четыре из них достигли критериев профессиональной астмы с оценкой OASYS >2.5 [11,12].

Результаты исследования функции внешнего дыхания представлены на графике рассеяния на рис. 2. Хотя большинство результатов находились в пределах «нормальных диапазонов» (в пределах двух стандартных отклонений от среднего значения), в целом спирометрия показала рестриктивную модель (ОФВ 1 и FVC), низкие объемы легких [остаточный объем (RV) и общая емкость легких (TLC)] и сниженный газообмен (TLCO). У одного пациента (случай 5) была степень газовой ловушки, вторичная по отношению к сопутствующей хронической обструктивной болезни легких, и, следовательно, это была крайняя точка для остаточного объема.

Рисунок 2

Диаграмма рассеяния, иллюстрирующая диапазон результатов исследования функции внешнего дыхания в 12 представленных случаях. Отдельные результаты показаны синими точками, а медианы показаны черными полосами. Средние результаты для всех пяти проиллюстрированных параметров ниже среднего значения для популяции «100% прогноз», показанного пунктирной горизонтальной линией. У одного пациента (случай 5) была обструкция воздушного потока со значительной газовой ловушкой (отсюда удаленная точка для ПЖ).

Рисунок 2

Диаграмма рассеяния, иллюстрирующая диапазон результатов исследования функции внешнего дыхания в 12 представленных случаях. Отдельные результаты показаны синими точками, а медианы показаны черными полосами. Средние результаты для всех пяти проиллюстрированных параметров ниже среднего значения для популяции «100% прогноз», показанного пунктирной горизонтальной линией. У одного пациента (случай 5) была обструкция воздушного потока со значительной газовой ловушкой (отсюда удаленная точка для ПЖ).

Двенадцать исследований легких с помощью компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) были проанализированы одним рентгенологом, имеющим опыт их интерпретации.Только одно из этих сканирований было признано нормальным, хотя другое имело некоторый минимальный ателектаз как единственную аномалию. Из других 10 аномальных исследований HRCT наиболее частым результатом было мозаичное затухание, наблюдаемое у девяти рабочих. У девяти рабочих были признаки матового стекла. Только у одного из этих рабочих было подозрение на интерстициальное утолщение, и вполне вероятно, что большинство случаев непрозрачности по типу «матового стекла» было связано с инфильтративным патологическим процессом. У четырех рабочих были обнаружены паренхиматозные узелки.В одном из них было несколько узелков с центролобулярным распределением, что свидетельствовало о расширении бронхов и воспалении. В других случаях узлы были более широко распространены с перилимфатическим распространением, что соответствовало гранулематозному процессу. Один рабочий продемонстрировал диффузное ретикулярное затемнение с тракционными бронхоэктазами и небольшими периферическими сотовыми кистами, что соответствовало обычной интерстициальной пневмонии (UIP), неспецифической интерстициальной пневмонии (NSIP) или хроническому гиперчувствительному пневмониту.Другие находки в этой группе включали ателектаз (два пациента) и центрилобулярную эмфизему (один пациент).

Примеры КТ четырех пациентов показаны на рисунке 3.

Рис. 3

(A) Изображение HRCT, демонстрирующее ретикулярный паттерн, который преимущественно субплевральный по распространению. Тракционные бронхоэктазы также присутствуют, и можно увидеть несколько небольших субплевральных сотовых кист (случай 1). (B) Изображение HRCT, демонстрирующее неоднородное помутнение по типу матового стекла и многочисленные паренхиматозные узелки.Узелки присутствуют вдоль плевральных поверхностей, включая трещины, указывающие на перилимфатическое распространение (случай 3). (C) Изображение HRCT, демонстрирующее распространенную непрозрачность матового стекла (случай 8). (D) Изображение HRCT, иллюстрирующее поразительную мозаичную картину затухания с непрозрачностью матового стекла и фокальными областями уменьшенной плотности легких. Области сниженной плотности легкого часто соответствуют вторичным легочным долькам и могут отражать очаговые воздушные ловушки (случай 11).

Рис. 3

(A) Изображение КТВР, демонстрирующее ретикулярный паттерн, который распространяется преимущественно субплеврально.Тракционные бронхоэктазы также присутствуют, и можно увидеть несколько небольших субплевральных сотовых кист (случай 1). (B) Изображение HRCT, демонстрирующее неоднородное помутнение по типу матового стекла и многочисленные паренхиматозные узелки. Узелки присутствуют вдоль плевральных поверхностей, включая трещины, указывающие на перилимфатическое распространение (случай 3). (C) Изображение HRCT, демонстрирующее распространенную непрозрачность матового стекла (случай 8). (D) Изображение HRCT, иллюстрирующее поразительную мозаичную картину затухания с непрозрачностью матового стекла и фокальными областями уменьшенной плотности легких.Области сниженной плотности легкого часто соответствуют вторичным легочным долькам и могут отражать очаговые воздушные ловушки (случай 11).

Восемь рабочих прошли бронхоскопию и лаваж. У шести из них большой объем лаважа показал увеличение количества лимфоцитов (медиана 46%, диапазон 22–76%), в том числе у двух рабочих с неопределенными рентгенологическими данными (случаи 5 и 7). В одном качественно сообщалось о лимфоцитозе, а в другом — о воспалительных клетках.

Биопсия легкого была выполнена у 11 рабочих, у восьми трансбронхиальным путем при бронхоскопии и у трех путем открытой биопсии легкого.Три из биопсий (все трансбронхиальные) были неадекватными образцами, в то время как шесть из оставшихся восьми биопсий, включая все биоптаты открытого легкого, показали признаки инфильтрата интерстициальных или альвеолярных воспалительных клеток. В двух из шести положительных результатов биопсии были обнаружены признаки установившегося фиброза. Только одна из биопсий имела гранулемы, используемые в определении случая Фокса.

Из трех биопсий открытого легкого случай 8 имел типичную гистологическую картину EAA с лимфоцитарной интерстициальной пневмонией и многочисленными рыхлыми гранулемами (рис. 4а).В двух других был установлен фиброз. Паттерн NSIP присутствовал в случае 12 (рис. 4b). Тем не менее, фиброз показал легкую бронхиолоцентрическую акцентуацию и вместе с рыхлой гранулемой свидетельствовал о хроническом ЭАА. Временная неоднородность с фибробластическими очагами в Случае 1 (рис. 4c) придавала UIP характер повреждения легких. Перибронхиолярная метаплазия, проявление бронхиолярного повреждения, была заметной у этого рабочего (рис. 4d) и была фокально связана с рыхлыми внутрипросветными фиброзными зачатками.Хотя никаких диагностических гистологических признаков отмечено не было, этот бронхиолоцентрический паттерн отражает распределение, наблюдаемое при ЭАА.

Рисунок 4

(A) Плохо сформированная гранулема, состоящая из рыхлых скоплений гигантских клеток с примесью эпителиоидных клеток и лимфоцитов. В цитоплазме некоторых гигантских клеток видны кристаллические включения (случай 8). (окрашивание H&E, 400×). (B) Присутствует равномерный фиброз, связанный с легким хроническим воспалением (случай 12).(окрашивание H&E, 100×). (C) Паттерн UIP с установленным фиброзом, прилегающим к фибробластическому очагу рыхлой организующейся соединительной ткани (случай 1). (окрашивание H&E, 200×). (D) Перибронхиолярная метаплазия с распространением метапластического бронхиолярного эпителия вдоль слегка утолщенных и фиброзных альвеолярных стенок (случай 1). (окрашивание H&E, 100×).

Рисунок 4

(A) Плохо сформированная гранулема, состоящая из рыхлых скоплений гигантских клеток с примесью эпителиоидных клеток и лимфоцитов. В цитоплазме некоторых гигантских клеток видны кристаллические включения (случай 8).(окрашивание H&E, 400×). (B) Присутствует равномерный фиброз, связанный с легким хроническим воспалением (случай 12). (окрашивание H&E, 100×). (C) Паттерн UIP с установленным фиброзом, прилегающим к фибробластическому очагу рыхлой организующейся соединительной ткани (случай 1). (окрашивание H&E, 200×). (D) Перибронхиолярная метаплазия с распространением метапластического бронхиолярного эпителия вдоль слегка утолщенных и фиброзных альвеолярных стенок (случай 1). (окрашивание H&E, 100×).

У двух пациентов был повышен уровень АПФ (>52 ЕД/мл), неспецифического маркера гранулематозной болезни.Ни у кого не было грибковых преципитатов, и у одного пациента была сильная реакция преципитации на Pseudomonas . Не было отклонений ANCA или A1AT, но у двух пациентов был повышен РФ (>20 ЕД/мл) и у двух был повышен IgE (>100 ЕД/мл).

Трое из 11 протестированных рабочих имели сильные положительные преципитаты к экстракту MWF. Ни у одного из 11 человек, подвергшихся воздействию контрольной группы, не было преципитинов к одному и тому же экстракту (рабочие из той же рабочей среды без респираторных симптомов). Шестьдесят пять человек из контрольной группы, не подвергавшихся воздействию (сотрудники Лаборатории по охране здоровья и безопасности), все были отрицательными на преципитины в экстракте MWF.

Предварительный микробиологический анализ MWF не выявил культивируемых бактерий, включая видов Mycobacterium или грибов. Однако ДНК, выделенная из MWF и охарактеризованная с помощью полимеразной цепной реакции, показала наличие ДНК двух грамотрицательных бактерий: Acinetobacter и Ochrobactrum . Таким образом, сыворотка 11 из 12 рабочих была протестирована против эталонных культур этих двух бактерий. Семь из 11 протестированных рабочих имели преципитацию к Acinetobacter ; однако у четырех из 11 контрольной группы (рабочие из той же рабочей среды без респираторных симптомов) также были преципитины к Acinetobacter .Трое из 11 рабочих имели преципитацию к Ochrobactrum , но аналогичным образом трое из 11 контролей также имели преципитацию к Ochrobactrum . Ни у одного из 65 не подвергавшихся воздействию контролей не было преципитинов ни к одному из этих видов бактерий.

Кроме того, сыворотки рабочих были проверены на экстракт видов Mycobacterium ( chelonae, fortuitum и иммуногенум ), и все они были отрицательными, а также сыворотки 11 контактировавших и 65 не подвергавшихся открытые элементы управления.Результаты преципитации показаны на рисунке 5.

Рисунок 5

График, иллюстрирующий преципитины в использованном экстракте MWF в сыворотке больных и в изолятах Acinetobacter и Ochrobactrum . ДНК этих двух бактерий была выделена из использованного MWF, и сыворотки пациентов были протестированы против эталонных культур этих бактерий. Одиннадцать из 12 рабочих были проверены на наличие преципитатов.

Рисунок 5

График, иллюстрирующий преципитацию использованного экстракта MWF в сыворотке больных и изолятов Acinetobacter и Ochrobactrum .ДНК этих двух бактерий была выделена из использованного MWF, и сыворотки пациентов были протестированы против эталонных культур этих бактерий. Одиннадцать из 12 рабочих были проверены на наличие преципитатов.

В июне 2004 г. было начато эпидемиологическое расследование с целью изучения масштабов респираторных заболеваний на заводе и попытки определить причинные факторы. В рамках мероприятий по оздоровлению рабочих были полностью осушены МУТ в центральных отстойниках, произведена паровая очистка машин и замена МУО.Всем сотрудникам с симптомами заболевания были предоставлены средства защиты органов дыхания. Наблюдение за остальной рабочей силой было начато через производственный отдел гигиены труда.

Десять из 12 рабочих долго болели, были уволены или перемещены. Девять из этих 10 клинически улучшились после выхода из рабочей среды. Двое продолжали работать (случаи 7 и 11), и у обоих сохранялись симптомы, несмотря на респираторную защиту.

Шесть рабочих получали лечение пероральными кортикостероидами (Случаи 1, 2, 3, 4, 8 и 10).У рабочего с типичной гистологией для ОИП (случай 1) развился рецидив, несмотря на уход с работы, и ему потребовалось лечение азатиоприном в дополнение к кортикостероидам. Все шесть рабочих, не получавших пероральные кортикостероиды, получали ингаляционные кортикостероиды.

Обсуждение

У 12 рабочих, участвовавших в зарегистрированной вспышке, был диагностирован ЭАА с использованием критериев, адаптированных из статьи Фокса [5]. Это сочетание клинических, физиологических, радиологических и патологических данных.Мы добавили цитологический критерий лимфоцитоза при бронхоальвеолярном лаваже к гистологическому диагнозу гранулем при биопсии, поскольку были оговорки относительно выполнения биопсии легких у пациентов, у которых уже было подозрение на ЭАА по клиническим признакам. Хотя это полезно для окончательного подтверждения (особенно при расследовании вспышки), есть хороший аргумент в пользу того, что биопсия легкого не нужна (и, возможно, неэтична), если клинические, радиологические и физиологические критерии уже четко указывают на диагноз EAA.Действительно, проспективное когортное исследование 116 пациентов с ЭАА показало, что шесть критериев, взятых из анамнеза, осмотра и наличия преципитирующих антител, могут предсказывать наличие или отсутствие ЭАА с хорошей специфичностью и чувствительностью, не прибегая к хирургической биопсии или бронхоальвеолярному лаважу [13].

Среди 12 рабочих наблюдались весьма заметные различия в клинической картине (одышка, кашель, свистящее дыхание, гриппоподобные симптомы), рентгенологической картине (альвеолярная, узловая, фиброзная, мозаичная) и гистологической картине (гранулематозная, фиброзная, лимфоцитарная/ monocytic), что приводит к предположениям о том, почему разные люди по-разному реагируют на один и тот же антигенный стимул.Это было отмечено в исследовании Hodgson et al. [6], где отмечалось, что у многих рабочих были другие заболевания легких, такие как астма, и был по крайней мере один случай ОИП и случай саркоидоза на одном и том же заводе. Различные проявления заболевания легких, связанные с одним и тем же воздействием, были зарегистрированы на заводе по производству волокна [14] (астма, ЭАА и лихорадка увлажнителей), в сыром офисном здании [15] (астма, ЭАА и УИП), в автомобильном двигателе. завод-изготовитель [16] (астма, бронхит, ЕАА) и типография [17,18] (астма и ЕАА).Это иллюстрирует различную реакцию у разных людей на одно и то же антигенное воздействие, возможно, в результате генетических различий. Интересно, что у пяти рабочих пикфлоуметрия соответствовала астме, а у четырех из них были признаки связанной с работой модели. Многие пациенты в исследовании Hodgson et al. [6] были отмечены как бронхиальная астма, так и гиперчувствительный пневмонит. Синдром наложения интерстициального заболевания легких и астмы был описан для кобальт-ассоциированного заболевания легких твердыми металлами [19].В настоящем исследовании неясно, была ли эта обструкция дыхательных путей истинным совпадением с астмой или она была вторичной по отношению к бронхиолиту, связанному с EAA.

В недавнем исследовании хирургических биопсий легких у 26 пациентов с болезнью птицевода [20] была отмечена заметная гетерогенность гистологических проявлений, включая клеточный и фиброзный NSIP, облитерирующий бронхиолит, организующую пневмонию и UIP, которые имеют тенденцию возникать в центролобулярном распределении. соответствует аллергическому пневмониту.Кроме того, в этом исследовании была обнаружена корреляция между гистологией и течением заболевания, при этом у пациентов с поражениями типа ОИП более коварное начало и худший исход. Это согласуется с настоящим исследованием, где также наблюдалась неоднородность гистологической картины. У двух пациентов с гистологически фиброзными изменениями (случаи 1 и 2) газообмен был самым низким во всей группе. У пациента с типичным гистологическим типом ОИП (случай 1) наблюдалось клиническое ухудшение, несмотря на лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами.Напротив, пациент с типичными гранулематозными изменениями при гистологическом исследовании (случай 8) дал хороший ответ на терапию кортикостероидами.

Обнаружение преципитатов использованного МВФ у четверти заболевших рабочих подтверждает наличие микробиологического загрязнения в МВФ, на которое они реагировали. Это согласуется с исследованием Fox [5], в котором наблюдалась значительно более высокая распространенность положительных реакций преципитации на используемые МВФ. В настоящем исследовании, несмотря на то, что из использованного MWF не было культивировано жизнеспособных бактерий (вероятно, из-за присутствия биоцидов), тесты ДНК показали присутствие двух грамотрицательных бактерий, Acinetobacter и Ochrobactrum .Первый является хорошо известным респираторным и мочевым патогеном, но последний представляет собой более малоизвестный организм, связанный с оппортунистическими инфекциями. Преципитины к Acinetobacter и Ochrobactrum присутствовали в сыворотке некоторых рабочих, но они также присутствовали в аналогичной доле контактировавших контрольных рабочих без заболевания на том же заводе, что позволяет предположить, что реакция преципитации также была маркером бессимптомного течения болезни. контакт. Предыдущие исследования указывали на участие грамотрицательных бактерий в этиологии вспышек ЕАА (например,грамм. Pseudomonas [4], Acinetobacter lwoffii [16]).

В настоящем исследовании присутствие преципитинов в использованном MWF или в двух исследованных грамотрицательных бактериях не коррелировало с какими-либо физиологическими, рентгенологическими или гистологическими данными. Интересно отметить, что у одного пациента (случай 10) были сильные положительные преципитаты к используемым MWF, Acinetobacter, Ochrobactrum и Pseudomonas pseudoalcaligenes . Это может указывать на то, что присутствие преципитинов может быть неспецифическим маркером примированной иммунной системы, и поэтому их использование для определения специфического возбудителя может быть ограничено.Действительно, в исследовании Fox [5] преципитины к видам Aspergillus и Penicillium (а также к использованному MWF) были связаны с рабочими, у которых развился EAA, хотя они не считались возбудителями.

Нетуберкулезные Виды Mycobacterium были вовлечены в ряд вспышек EAA [7,21]. К ним относятся Mycobacterium chelonae , таксон, родственный Mycobacterium chelonae и abscessus , комплексу Mycobacterium chelonae и fortuitum и Mycobacterium иммуногенум 20016 [].В настоящем исследовании длительные исследования культивирования и полимеразной цепной реакции MWF не выявили Mycobacterium . Ни одна сыворотка рабочих не дала положительных результатов на Mycobacterium .

Было показано, что отказ от курения связан с EAA у 18 рабочих в 1970-х годах по сравнению с нормальной популяцией [23]. Интересно отметить, что никто из наших 12 рабочих не курил (6 бывших курильщиков). Это сопоставимо с фоновым уровнем 27% нынешних курильщиков, 28% бывших курильщиков и 44% никогда не куривших у 500 из 554 рабочих завода, ответивших на анкеты.

Таким образом, были представлены подробности о вспышке EAA у 12 человек, работающих в одной и той же зоне крупного завода по производству автомобильных двигателей в Великобритании. Вероятно, это было связано с воздействием аэрозолей загрязненного MWF, и это первая подобная вспышка EAA, вызванная MWF, зарегистрированная в Европе.

Конфликт интересов

Ни у одного из авторов нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить в отношении этой статьи. Шервуд Бердж выступал в качестве свидетеля-эксперта по делу одного из участников исследования.

Ссылки

1.,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Профессиональное воздействие тумана жидкости для металлообработки и загрязнителей отстойной жидкости

47

 (стр. 

17

30

)2..

Исследование воздействия масляного тумана на рабочих на стане для холодной обжатия стальной полосы

Ann Occup Hyg

1961

, том.

3

 (стр. 

264

271

)3.,  ,  ,  .

Липоидная пневмония, вызванная воздействием масляного тумана на сталепрокатном стане-тандеме

,

Am J Ind Med

,

1981

, vol.

2

 (стр. 

51

58

)4.,  ,  ,  ,  .

Легкое механизатора. Гиперчувствительный пневмонит, связанный с воздействием аэрозолей жидкости для металлообработки

,

Грудь

,

1995

, том

108

 (стр. 

636

641

)5.,  ,  ,  ,  ,  .

Гиперчувствительный пневмонит, связанный с металлообрабатывающими жидкостями: расследование вспышки и исследование случай-контроль

35

 (стр. 

58

67

)6.,  ,  , и др.

Гиперчувствительный пневмонит в условиях металлообработки

,

Am J Ind Med

,

2001

, vol.

39

 (стр. 

616

628

)7.,  .

Гиперчувствительный пневмонит, связанный с жидкостями металлообработки: резюме семинара

,

Am J Ind Med

,

1997

, vol.

32

 (стр. 

423

432

)8.

Подтвержденный биопсией гиперчувствительный пневмонит у рабочих автомобильного производства, подвергшихся воздействию жидкостей для металлообработки — Мичиган, 1994–1995

,

Morb Mortal Wkly Rep

,

1996

, vol.

45

 (стр. 

606

610

)9.,  ,  ,  .

Обнаружение микробных антигенов в жидкостях для металлообработки

,

Биоразложение Биодеградация

,

2001

, том.

47

 (стр. 

89

94

)10..

Методы диффузии в геле для иммунологического анализа

,

Prog Allergy

,

1958

5

 (стр. 

1

78

)11.,  ,  ,  ,  .

OASYS-3: улучшенный анализ серийной пиковой скорости выдоха при подозрении на профессиональную астму

56

 (стр. 

281

288

)12.,  ,  ,  ,  .

Разработка OASYS-2: система для анализа серийных измерений пиковой скорости выдоха у работников с подозрением на профессиональную астму

51

 (стр. 

484

489

)13.,  ,  , и др.

Клинический диагноз гиперчувствительного пневмонита

,

Am J Respir Crit Care Med

,

2003

, vol.

168

 (стр.

952

958

)14.,  ,  ,  .

Клинический спектр заболеваний увлажнителей у растений синтетического волокна

,

Am J Ind Med

,

1997

, vol.

31

 (стр. 

682

692

)15.,  ,  .

Бронхиальная астма у офисных работников Денвера

,

Am J Public Health

,

1993

, vol.

83

 (стр. 

89

93

)16.,  ,  , и др.

Спектр респираторных заболеваний, связанных с воздействием жидкостей для металлообработки

,

J Occup Environ Med

,

1998

, vol.

40

 (стр. 

640

647

)17.,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Профессиональная астма на заводе с загрязненным увлажнителем

,

Грудная клетка

,

1985

, том.

40

 (стр. 

248

254

)18.,  ,  ,  .

Внешний аллергический альвеолит, вызванный увлажнителем с холодной водой

,

Грудная клетка

,

1987

, том.

42

 (стр. 

32

37

)19.,  ,  , и др.

Интерстициальные заболевания легких и астма у тяжелометаллистов: бронхоальвеолярный лаваж, ультраструктурные и аналитические данные и результаты бронхопровокационных проб

,

Грудная клетка

,

1983

, том

38

 (стр. 

119

128

)20.,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Хроническое легкое птицевода: гистопатологическая и клиническая корреляция. Применение консенсусной классификации ATS/ERS 2002 г. идиопатических интерстициальных пневмоний

,

Thorax

,

2005

, vol.

60

 (стр. 

665

671

)21.,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Микобактериальное загрязнение жидкостей для металлообработки: участие возможного нового таксона быстрорастущих микобактерий

61

 (стр. 

205

213

)22.,  ,  ,  ,  ,  .

Оценка аллергического пневмонита среди рабочих, контактирующих с жидкостями для удаления металлов

18

 (стр. 

953

960

)23.. 

Внешний аллергический альвеолит: заболевание чаще встречается у некурящих

Грудная клетка

197

32

 (стр. 

567

569

)

© Автор 2006.Опубликовано Oxford University Press от имени Общества медицины труда. Все права защищены. Чтобы получить разрешение, отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]

.

Основы практики, рентгенография, компьютерная томография

Автор

Али Наваз Хан, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR  Консультант-рентгенолог и почетный профессор, Больница общего профиля Северного Манчестера Pennine Acute NHS Trust, Великобритания

Али Наваз Хан, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR является членом следующих медицинских общества: Американская ассоциация развития науки, Американский институт ультразвука в медицине, Британская медицинская ассоциация, Королевский колледж врачей и хирургов США, Британское общество интервенционной радиологии, Королевский колледж врачей, Королевский колледж радиологов, Королевский колледж of Surgeons of England

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Клаус Л. Ирион, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук  Консультирующий персонал, Кардиоторакальный центр Ливерпуля NHS Trust, Королевская университетская больница Ливерпуля, Великобритания

Клаус Л. Ирион, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Радиологическое общество Северной Америки

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Анита Джеймс, MBBS, DMRD, FRCR  Специалист-регистратор, Манчестерская программа обучения рентгенологам, Больницы NHS Trust, Великобритания

Раскрытие информации: Ничего не подлежит раскрытию.

Редакционная коллегия специалистов

Bernard D Coombs, MB, ChB, PhD  Консультирующий персонал, Департамент специализированных реабилитационных услуг, Управление здравоохранения округа Хатт-Вэлли, Новая Зеландия

Раскрытие информации: Информация не раскрывается.

Главный редактор

Юджин С. Лин, доктор медицины  , лечащий врач-рентгенолог, координатор обучения по визуализации сердца, резидентская программа радиологии, Медицинский центр Вирджинии Мейсон; Клинический ассистент профессор радиологии, Медицинский факультет Вашингтонского университета

Юджин С. Лин, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж ядерной медицины, Американский колледж радиологии, Радиологическое общество Северной Америки, Общество ядерной медицины и Молекулярная визуализация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Джеффри А. Миллер, доктор медицины  адъюнкт-профессор клинической радиологии, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Медицинская школа Нью-Джерси; Факультет, отделение радиологии, по делам ветеранов системы здравоохранения штата Нью-Джерси

Джеффри А. Миллер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество рентгеновских лучей, Радиологический альянс по исследованиям в области здравоохранения, Общество торакальной радиологии

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Альберто Алонсо, доктор медицинских наук, MRCP Специалист-регистратор в области радиологии, отделение радиологии, Королевская больница Манчестера, Великобритания

Alberto Alonso, MD, MRCP является членом следующих медицинских обществ: Радиологического общества Северной Америки, Королевского колледжа врачей и Королевского колледжа радиологов

.

Раскрытие: Нечего раскрывать.

Уильям Мусда, MBBS Специалист-регистратор, диагностическая радиология, Манчестерская программа обучения радиологии, Великобритания

Раскрытие: Нечего раскрывать.

Велаутан Рудралингам, MB, BCh, BAO, FRCS, FRCR Штатный врач, отделение желудочно-кишечного тракта и визуализации тела, больница Хоуп и больница Витеншоу, Великобритания

Велаутан Рудралингам, MB, BCh, BAO, FRCS, FRCR является членом следующих медицинских обществ: Британская медицинская ассоциация и Радиологическое общество Северной Америки

Раскрытие: Нечего раскрывать.

Легкие (анатомия человека): изображение, функция, определение, условия

Источник изображения

© 2014 WebMD, LLC.Все права защищены.

Легкие представляют собой пару губчатых, наполненных воздухом органов, расположенных по обеим сторонам грудной клетки (грудной клетки). Трахея (дыхательное горло) проводит вдыхаемый воздух в легкие через свои трубчатые ветви, называемые бронхами. Затем бронхи делятся на все более мелкие ветви (бронхиолы), в конечном итоге становясь микроскопическими.

Бронхиолы в конечном итоге заканчиваются скоплениями микроскопических воздушных мешочков, называемых альвеолами. В альвеолах кислород из воздуха всасывается в кровь. Углекислый газ, продукт обмена веществ, попадает из крови в альвеолы, где его можно выдыхать.Между альвеолами находится тонкий слой клеток, называемый интерстицией, который содержит кровеносные сосуды и клетки, поддерживающие альвеолы.

Легкие покрыты тонким слоем ткани, называемым плеврой. Такая же тонкая ткань выстилает внутреннюю часть грудной полости, также называемую плеврой. Тонкий слой жидкости действует как смазка, позволяя легким плавно скользить, расширяясь и сжимаясь при каждом вдохе.

Заболевания легких

  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): Повреждение легких приводит к затруднению выдувания воздуха, вызывая одышку.Курение на сегодняшний день является наиболее распространенной причиной ХОБЛ.
    • Эмфизема: форма ХОБЛ, обычно вызываемая курением. Хрупкие стенки между воздушными мешками легких (альвеолами) повреждаются, задерживая воздух в легких и затрудняя дыхание.
    • Хронический бронхит: повторяющиеся, частые эпизоды продуктивного кашля, обычно вызванные курением. Дыхание также становится затрудненным при этой форме ХОБЛ.
  • Пневмония: инфекция одного или обоих легких. Бактерии, особенно Streptococcus pneumoniae , являются наиболее распространенной причиной, но пневмония также может быть вызвана вирусом.
  • Астма: дыхательные пути (бронхи) легких воспаляются и могут спазмироваться, вызывая одышку и свистящее дыхание. Аллергия, вирусные инфекции или загрязнение воздуха часто вызывают симптомы астмы.
  • Острый бронхит: инфекция крупных дыхательных путей (бронхов) легких, обычно вызываемая вирусом. Кашель является основным симптомом острого бронхита.
  • Легочный фиброз: форма интерстициального заболевания легких. Интерстиций (стенки между воздушными мешками) рубцуется, что делает легкие жесткими и вызывает одышку.
  • Саркоидоз: Крошечные области воспаления могут поражать все органы тела, чаще всего вовлекаются легкие. Симптомы обычно легкие; саркоидоз обычно обнаруживается при рентгенографии по другим причинам.
  • Синдром гиповентиляции ожирения: лишний вес затрудняет расширение грудной клетки при дыхании. Это может привести к длительным проблемам с дыханием.
  • Плевральный выпот: Жидкость скапливается в обычно крошечном пространстве между легким и внутренней частью грудной стенки (плевральная полость).При больших размерах плевральный выпот может вызвать проблемы с дыханием.
  • Плеврит: воспаление слизистой оболочки легкого (плевры), которое часто вызывает боль при вдохе. Аутоиммунные заболевания, инфекции или легочная эмболия могут вызывать плеврит.
  • Бронхоэктазы: дыхательные пути (бронхи) воспаляются и аномально расширяются, обычно после повторных инфекций. Кашель с выделением большого количества слизи является основным симптомом бронхоэктатической болезни.
  • Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ): редкое заболевание, при котором в легких образуются кисты, вызывающие проблемы с дыханием, подобные эмфиземе.ЛАМ встречается почти исключительно у женщин детородного возраста.
  • Кистозный фиброз: Генетическое заболевание, при котором слизь с трудом удаляется из дыхательных путей. Избыток слизи вызывает повторяющиеся эпизоды бронхита и пневмонии на протяжении всей жизни.
  • Интерстициальное заболевание легких: совокупность состояний, при которых интерстиций (выстилка между воздушными мешками) заболевает. В конечном итоге возникает фиброз (рубцевание) интерстиция, если процесс не удается остановить.
  • Рак легкого: Рак может поражать почти любую часть легкого.Большинство случаев рака легких вызвано курением.
  • Туберкулез: Медленно прогрессирующая пневмония, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis. Хронический кашель, лихорадка, потеря веса и ночная потливость являются общими симптомами туберкулеза.
  • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): Тяжелое внезапное повреждение легких, вызванное серьезным заболеванием. Жизнеобеспечение с механической вентиляцией обычно необходимо, чтобы выжить, пока легкие не восстановятся.
  • Кокцидиоидомикоз: пневмония, вызываемая Coccidioides, грибком, обнаруженным в почве на юго-западе США.S. Большинство людей не испытывают никаких симптомов или имеют гриппоподобное заболевание с полным выздоровлением.
  • Гистоплазмоз: Инфекция, вызванная вдыханием Histoplasma capsulatum, грибка, обнаруженного в почве в восточной и центральной части США. Большинство пневмоний, вызванных Histoplasma, протекают в легкой форме, вызывая лишь кратковременный кашель и гриппоподобные симптомы.
  • Гиперчувствительный пневмонит (аллергический альвеолит): вдыхание пыли и других веществ вызывает аллергическую реакцию в легких. Обычно это происходит у фермеров или других лиц, работающих с сухим, пыльным растительным материалом.
  • Грипп (грипп): Заражение одним или несколькими вирусами гриппа вызывает лихорадку, боли в теле и кашель, длящиеся неделю или более. Грипп может перейти в опасную для жизни пневмонию, особенно у пожилых людей с проблемами со здоровьем.
  • Мезотелиома: редкая форма рака, которая образуется из клеток, выстилающих различные органы тела, чаще всего легкие. Мезотелиома имеет тенденцию появляться через несколько десятилетий после воздействия асбеста.
  • Коклюш (коклюш): Высококонтагиозная инфекция дыхательных путей (бронхов), вызываемая Bordetella pertussis, вызывающая постоянный кашель.Бустерная вакцина (Tdap) рекомендуется подросткам и взрослым для профилактики коклюша.
  • Легочная гипертензия. Многие состояния могут привести к повышению артериального давления в артериях, ведущих от сердца к легким. Если причина не может быть идентифицирована, состояние называется идиопатической легочной артериальной гипертензией.
  • Легочная эмболия: сгусток крови (обычно из вены на ноге) может оторваться и попасть в сердце, которое перекачивает сгусток (эмбол) в легкие. Внезапная одышка является наиболее распространенным симптомом легочной эмболии.
  • Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС): тяжелая пневмония, вызванная специфическим вирусом, впервые обнаруженным в Азии в 2002 г. Меры профилактики, по-видимому, позволили контролировать атипичную пневмонию, которая не привела к летальному исходу в США
  • SARS-CoV-2/ COVID-19: коронавирус, вызвавший всемирную пандемию, начавшуюся в 2019 году, может привести к пневмонии, поражающей оба легких, наполняя их жидкостью и затрудняя дыхание. COVID-19 может привести к долговременному повреждению легких и другим респираторным заболеваниям, таким как острый респираторный дистресс-синдром.
  • Пневмоторакс: воздух в грудной клетке; это происходит, когда воздух ненормально поступает в область вокруг легкого (плевральную полость). Пневмоторакс может быть вызван травмой или возникнуть спонтанно.

КТ-визуализация интерстициальных заболеваний легких

Abstract

На сегодняшний день компьютерная томография (КТ) является наиболее важным и ценным рентгенологическим методом для выявления, анализа и диагностики диффузных интерстициальных заболеваний легких (ДИЗЛ), основанным на непревзойденных морфологических Детализация обеспечивается методом компьютерной томографии высокого разрешения.

В последнее десятилетие произошел переход от изолированного гистопатологического диагноза к консенсусу по междисциплинарному приобретенному диагнозу, который в настоящее время считается обеспечивающим наивысший уровень диагностической точности у пациентов с диффузными интерстициальными заболеваниями легких. В заявлении ATS/ERS 2002 г. о классификации идиопатических интерстициальных пневмоний центральная роль отводится КТ высокого разрешения (HRCT) в диагностическом исследовании идиопатических интерстициальных пневмоний (консенсусная классификация ATS/ERS 2002 г.).В более позднем заявлении ERS/ATS от 2013 г. было подчеркнуто, что сочетание клинических данных (представление, воздействие, статус курения, сопутствующие заболевания, функция легких и лабораторные данные) и радиологических данных имеет важное значение для междисциплинарной диагностики (Travis et al., Am J Respir Crit. Care Med 188(6):733–748, 2013).

Традиционная КТВР состояла из прерывистых аксиальных срезов толщиной 1 мм с высоким разрешением. Основное внимание уделялось анализу визуальных образов, требующему максимально возможного пространственного разрешения.Из-за присущей легкому высокой структурной контрастности стало возможным существенно снизить дозу без потери диагностической информации. Это развитие было поддержано новыми методами обнаружения и реконструкции. Не только обнаружение скрытого заболевания и визуальное сравнение стадии заболевания, но также классификация и количественная оценка заболевания в настоящее время используют преимущества непрерывного сбора объемных данных, обеспечиваемого методом мультидетекторной рядовой (МД) КТ. В следующей главе книги основное внимание будет уделено технике получения изображений с особым акцентом на дозу и реконструкцию, преимущества и новые диагностические возможности метода объемной МСКТ при интерстициальных заболеваниях легких.Основываясь на литературных данных, некоторые заболевания будут рассмотрены более конкретно, но следует отметить, что для анализа паттернов различных интерстициальных заболеваний легких рекомендуется множество других публикаций и книг.

Ключевые слова: Идиопатический фиброз легких, интерстициальная болезнь легких, интерстициальная пневмония, проекция максимальной интенсивности, обычная интерстициальная пневмония и диагностировать диффузные интерстициальные заболевания легких (DILD) на основе непревзойденной морфологической детализации, обеспечиваемой методом КТ высокого разрешения.

В последнее десятилетие произошел переход от изолированного гистопатологического диагноза к мультидисциплинарному консенсусу приобретенного диагноза, который в настоящее время считается обеспечивающим наивысший уровень диагностической точности у пациентов с диффузными интерстициальными заболеваниями легких. В заявлении ATS/ERS 2002 г. о классификации идиопатических интерстициальных пневмоний центральная роль отводится КТ высокого разрешения (HRCT) в диагностическом исследовании идиопатических интерстициальных пневмоний (консенсусная классификация ATS/ERS 2002 г.).В более позднем заявлении ERS/ATS от 2013 г. было подчеркнуто, что совокупность клинических данных (представление, воздействие, статус курения, сопутствующие заболевания, функция легких и лабораторные данные) и рентгенологических данных необходимы для мультидисциплинарного диагноза (Travis et al. 2013).

Традиционная КТВР состояла из прерывистых аксиальных срезов толщиной 1 мм с высоким разрешением. Основное внимание уделялось анализу визуальных образов, требующему максимально возможного пространственного разрешения. Из-за присущей легкому высокой структурной контрастности стало возможным существенно снизить дозу без потери диагностической информации.Это развитие было поддержано новыми методами обнаружения и реконструкции. Не только обнаружение скрытого заболевания и визуальное сравнение стадии заболевания, но также классификация и количественная оценка заболевания в настоящее время используют преимущества непрерывного сбора объемных данных, обеспечиваемого методом мультидетекторной рядовой (МД) КТ.

Следующая глава книги будет посвящена технике получения изображений с особым акцентом на дозу и реконструкцию, преимущества и новые диагностические возможности метода объемной МСКТ при интерстициальных заболеваниях легких.Основываясь на литературных данных, некоторые заболевания будут рассмотрены более конкретно, но следует отметить, что для анализа паттернов различных интерстициальных заболеваний легких рекомендуется множество других публикаций и книг.

Методика сбора данных

Традиционно КТ и КТВР сильно различались, при этом последняя определялась толщиной среза <1,5 мм и использованием реконструктивного ядра высокого разрешения с усилением контуров. С момента появления техники МСКТ, которая позволяет охватить всю грудную клетку методом тонкого среза за одну задержку дыхания, по сути, каждая КТ грудной клетки является КТВР.

Реконструкция срезов толщиной 1, 3 или 5 мм определяет количество оцениваемых аксиальных изображений. Кроме того, для данной поглощаемой дозы срез толщиной 3 мм имеет лучшее отношение сигнал/шум, чем срез толщиной 1 мм. Однако срез толщиной 1 мм обеспечивает более высокое пространственное разрешение и, следовательно, превосходную морфологическую детализацию. Таким образом, эти компромиссы определяют выбор реконструкции в зависимости от клинических показаний: анализ (распространенной) стадии опухоли в основном выполняется с помощью более толстых срезов, в то время как анализ диффузного интерстициального заболевания легких или очагового узлового заболевания требует максимального разрешения деталей и, следовательно, тонких срезов. .

До появления МСКТ КТВР состояла из КТ тонкого среза, полученного с толщиной среза 1 мм с промежутками 10 или даже 20 мм. Обоснование такого протокола заключалось в том, что анализ диффузного паренхиматозного процесса не требует непрерывного охвата. Во-вторых, прерывистое сканирование требовало использования относительно высоких доз для достижения отличного отношения сигнал-шум, качества изображения и, следовательно, разрешения деталей.

Несколько разработок способствовали тому, что в последние годы прерывистый сбор данных HRCT все чаще заменялся сбором объемных данных, и они будут более подробно обсуждаться ниже.Вкратце, эти разработки относятся к:

  1. Современные сканеры MDCT позволяют получать объемные HRCT с высоким качеством изображения при приемлемых уровнях дозы, которые, кроме того, постоянно снижались в течение последних десятилетий благодаря усовершенствованной технологии обнаружения и усовершенствованным алгоритмам реконструкции ( см. также «итеративное восстановление шума»).

  2. Современные сканеры работают быстрее, позволяя выполнять одно непрерывное сканирование с глубокой задержкой дыхания вместо получения прерывистых срезов с несколькими сканированиями, требующими повторяющихся маневров с задержкой дыхания.

  3. Методы объемного 2D- и 3D-отображения, такие как многоплоскостные реконструкции (MPR), проекции максимальной и минимальной интенсивности (MIP и MinIP), а также передовые методы объемного количественного анализа стали возможными только при непрерывном сборе объемных данных.

  4. Объемное сканирование позволяет упростить, а также более точно сравнить развитие болезни с течением времени в последующих исследованиях, поскольку можно сравнивать срезы, точно соответствующие друг другу.

  5. Волюметрическое сканирование также выявляет малозаметные и очаговые заболевания, которые могут быть пропущены при получении данных с большими промежутками между ними.

Тем не менее опрос членов Европейского общества торакальной визуализации, проведенный в 2013 году, показал, что подгруппа радиологов (15%) по-прежнему использует прерывистые HRCT для анализа интерстициальных заболеваний легких (Prosch et al. 2013). Остается неясным, в какой степени различные аспекты, такие как доступность технологии сканирования, ожидаемое качество изображения или нежелание отказываться от старых, но привычных технологий, играют в этом роль.

Коллимация сканирования и реконструкция срезов

Существуют два основных фактора, определяющих КТ-исследование с «высоким разрешением»: во-первых, тонкие аксиальные срезы с использованием узкой ширины детектора (0,5–1,25 мм) и реконструкция срезов толщиной 1–1,5 мм ( Рис. ) и, во-вторых, реконструкция данных сканирования с помощью алгоритма высокой пространственной частоты (резкого или высокого разрешения) (Muller 1991).

Коронарные реконструкции толщиной среза 1 мм против 3 мм, демонстрирующие влияние SL на разрешение деталей

Можно ли охватить все легкое за одну задержку дыхания при ширине коллимации 1 мм, зависит от скорости сбора данных.В то время как четырехсрезовому КТ-сканеру по-прежнему требовалось более 25 с, чтобы охватить грудную клетку длиной 30 см, 16-срезовый сканер уже обеспечил техническую базу для покрытия грудной клетки (длиной 30 см) менее чем за 15 с при подаче стола. использовал 1,5 мм. Сканер с 64 срезами допускал время сканирования менее 10 с. Самые современные сканеры (сканеры со 128 срезами и выше) позволяют охватить грудную клетку менее чем за 3 с при получении данных с изотропным субмиллиметровым разрешением. Таким образом, скорость сбора данных в пределах одной задержки дыхания больше не является ограничением.

Способность HRCT обеспечить высокую морфологическую детализацию нормальной и аномальной паренхимы легких основана на высококачественных исследованиях. При оптимальной технике сканирования пространственное разрешение составляет всего 0,5 мм. Благодаря высокой контрастности паренхимы легкого можно визуализировать даже структуры размером до 0,2 мм (Murata et al., 1989). Таким образом, можно изобразить ветви легочной артерии до 16-го поколения и бронхи до 8-го поколения. Поскольку эффекты частичного усреднения объема на краях таких небольших структур сведены к минимуму, HRCT обеспечивает очень точное изображение их истинного размера.Это представляет собой основу для количественной оценки на основе КТ, например, толщины бронхиальной стенки и просвета дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ. Поскольку это высокое разрешение доступно изотропно, то есть во всех трех направлениях, диаметры сосудов, легочных узлов или наклонно ориентированных бронхов точно отражаются независимо от их расположения в плоскости сканирования или рядом с ней или даже перпендикулярно плоскости сканирования (рис. ). .

Изотропное разрешение во всех трех измерениях позволяет выполнять аксиальные, коронарные и сагиттальные реконструкции с одинаково высоким разрешением детализации.В то время как анализ паттернов выполняется на аксиальных срезах, многоплоскостные реконструкции (MPR) хорошо демонстрируют субплевральное и краниокаудальное распространение заболевания у этого пациента с системным склерозом

и др., 1987). Стандартные алгоритмы приводят к сглаживанию изображения в отношении уменьшения видимого шума изображения и увеличения контрастного разрешения. С другой стороны, четкие алгоритмы с высокой пространственной частотой или высоким разрешением уменьшают сглаживание изображения и повышают пространственное разрешение.Анатомические края и границы тканей, такие как трещина, плевра или перегородки, выглядят более четкими. Мелкие сосуды и бронхи видны лучше, чем по стандартному алгоритму.

Уменьшение поля зрения приводит к уменьшению размера пикселей и, таким образом, к увеличению пространственного разрешения. Как правило, поле зрения должно быть приспособлено к размеру легких, что обычно приводит к пространственному разрешению 0,5–0,3 мм. Для того чтобы поле зрения не отсекало какие-либо участки легкого, его обычно ограничивают диаметром наружной коры ребер.

Для дальнейшего повышения пространственного разрешения можно выполнить нацеливание поля зрения на одно легкое или определенные доли или области. Такой подход можно использовать для детальной оценки паренхимы или периферических бронхов помимо обычной оценки изображений, демонстрирующих оба легких. Однако при таком подходе пространственное разрешение будет ограничено внутренним разрешением детекторов, и получение диагностической информации будет во многом зависеть от личных предпочтений.Нет литературных ссылок, которые обычно рекомендуют этот подход, даже для определенных показаний. Кроме того, это требует дополнительного времени для реконструкции, сканирование необработанных данных должно сохраняться до тех пор, пока не будет выполнено нацеливание, и это исключает возможность сравнения обоих легких на одном изображении.

Аспекты дозы

Одним из основных аргументов в пользу отказа от прерывистой HRCT (промежуток 10 или 20 мм) к непрерывному сбору объемных данных было связанное с этим увеличение дозы. Поскольку тонкие срезы толщиной 1 мм должны иметь определенный уровень отношения сигнал/шум для обеспечения приемлемого качества диагностического изображения, было неизбежно, что получение объемных данных приведет к более высокой дозе облучения пациента.

Трехмерная модуляция дозы – автоматическая адаптация подаваемой дозы в поперечной плоскости ( xy ось) и по длине пациента ( z ось) – является эффективным средством снижения дозы примерно на 30 % и настоятельно рекомендуется ( Кубо и др., 2014) (таблица). Вышеупомянутый опрос 2013 года подтвердил, что 90 % респондентов действительно его применяют. Дополнительными параметрами являются адаптация протокола к весу пациента, возрасту пациента или показаниям сканирования. В основном рекомендуется напряжение трубки 120 кВ, но у молодых пациентов или пациентов с меньшей массой тела можно применять напряжение трубки 100 кВ, что дополнительно способствует экономии дозы.Ток трубки обычно устанавливается около 100 мАс. В конечном итоге следует стремиться к дозе от 1,5 до 4 мЗв (рис. ).

Таблица 1

Таблица 1

Диапазоны дозы HRCT Методы, демонстрирующие потенциал современных доз-редукционных технологий

Эффективная доза излучения (MSV)
Ежегодно фоновое излучение 2,5
2 PA рентгенография 0,05
Прерывистая HRCT (зазор 10 мм) 0.7
Объемный HRCT 4-7 4-7 4-7
Объемный HRCT с XYZ-модуляцией 3-5
Объемный HRCT с итеративным шумом Реконструкция 1.5-3

Воздействие дозы : правостороннее изображение ( b ) было получено с двойной лучевой нагрузкой по сравнению с левосторонним изображением ( a ) (4,5 мГр против 6,8 мГр, итеративная реконструкция шума не применялась)

Существует множество публикаций, оценивающих протоколы с низкими дозами (40–60 мАс), большинство из них для обнаружения узелков или в рамках скрининга.Эти результаты не могут быть непосредственно перенесены на диагностическое обследование ДИЗЛ, при котором требуется обнаружение помутнений по типу матового стекла и тонких утолщений перегородки. Кристе А и др. систематически оценивали эффективность низкодозового протокола для выявления распространенных паттернов заболеваний легких, оценивая срезы толщиной 1 мм, реконструированные с помощью фильтрованной обратной проекции (FBP) и ядра высокой реконструкции. Они пришли к выводу, что протокол 120 кВп/40 мАс подходит для обнаружения твердых узлов, уплотнений воздушного пространства, а также заболеваний дыхательных путей и плевры; однако патологии, состоящие из помутнений по типу матового стекла и интерстициальных помутнений, требовали более высокого тока трубки или итеративной реконструкции шума (Christe et al.2013).

Новые алгоритмы итеративной реконструкции (IR) обеспечивают большее снижение шума, чем стандартная фильтрованная обратная проекция (FBP), и, следовательно, более эффективное снижение дозы. В то время как увеличение пространственного разрешения напрямую коррелирует с увеличением шума изображения в стандартной фильтрованной обратной проекции, итеративная реконструкция позволяет в определенной степени отделить пространственное разрешение от шума изображения. После того, как изображение реконструировано из измеренных проекций, само это изображение используется в качестве «объекта сканирования» при симулированном КТ-измерении той же проекции, в результате чего получается изображение рассчитанных проекций.Различия между измеренными и рассчитанными прогнозами приводят к корректирующим прогнозам, которые впоследствии используются для обновления первоначально измеренных прогнозов. Этот процесс повторяется до тех пор, пока разница между рассчитанными прогнозами и измеренными прогнозами не станет меньше заданного предела. С каждым обновлением исходного изображения алгоритмы обработки изображения повышают пространственное разрешение в высококонтрастных областях изображения и уменьшают шум в низкоконтрастных областях. В то время как первые поколения IR давали изображения с меньшим уровнем шума, их критиковали за изменение внешнего вида изображений, либо сглаживание, либо пикселизацию, особенно с увеличением веса итеративной реконструкции шума (Pontana et al.2011 г.; Пракаш и др. 2010) (рис. ). Второе поколение так называемого ИК на основе моделей, активное в пространстве необработанных данных, направлено на снижение шума и поддержание резкости изображения, что оказывает меньшее влияние на визуальное впечатление от изображения.

Влияние итеративной реконструкции шума (IR) на шум изображения, а также на визуализацию различий затухания и разрешение деталей: ( a ) IR фактор 1, ( b ) IR фактор 3 и ( c ) IR фактор 5

В некоторых исследованиях оценивалась визуализация некоторых элементов легочной инфильтрации и диффузного заболевания легких: уже сообщалось об улучшении выявления помутнений по типу матового стекла, легочных узелков и эмфиземы с помощью ИК первого поколения in vivo (Pontana 2011) и экспериментальные исследования (Christe et al.2012). Точно так же было описано превосходное согласие между методами, сравнивающее ИК-изображения и изображения FBP для обнаружения эмфиземы, GGO, бронхоэктазов, сот и узелков (Ohno et al. 2012). Пока не опубликовано ни одного исследования, оценивающего влияние на диагностическую оценку диффузного интерстициального заболевания легких, но, тем не менее, можно ожидать, что современная ИК позволяет существенно (около 50 %) снизить дозу объемной КТВР для ДИЗЛ, что представляет собой важный шаг вперед. с точки зрения радиационной защиты, особенно для пациентов молодого возраста и пациентов с многократным наблюдением.

Положение на животе

В нормальном легком, когда пациент лежит на спине, происходит постепенное увеличение затухания и размера сосудов от вентральной к дорсальной области легкого. Этот градиент затухания вызван влиянием гравитации на кровоток и объем газа, а также некоторыми эффектами, не зависящими от гравитации. Этот градиент плотности усиливается на выдохе (Verschakelen et al., 1998). Гиповентиляция и ателектаз в зависимом легком могут вызвать появление областей зависимой плотности или субплевральных линий, которые могут имитировать ранний фиброз легкого.

В положении пациента на животе эти гидростатические уплотнения сразу же исчезнут, а нарушения, вызванные реальной патологией, останутся. Таким образом, в некоторых случаях может быть необходимо получить изображения в положении лежа, чтобы отличить фактическое заболевание от физиологически зависимой плотности или ателектаза. Это особенно верно, когда обнаружение затемнений по типу матового стекла или криволинейных субплевральных линий имеет диагностическое значение (например, у пациентов с малозаметным заболеванием или у пациентов с асбестозом).

Публикации более чем 15-летней давности, полученные с использованием более медленных сканеров и прерывистой техники HRCT, показали, что сканирование в положении лежа было полезным почти у 20 % пациентов (Volpe et al., 1997). Эта пропорция, безусловно, слишком высока, учитывая доступную сегодня технику быстрого сканирования. Сканирование в положении лежа больше не показано в плановом порядке. Некоторые коллеги могут предпочесть его в отдельных случаях, например, у пациентов с сомнительным малозаметным заболеванием исключительно в дорсобазальной области легкого, что может иметь решающее значение для наличия или отсутствия заболевания.

Анкета, полученная в 2013 г., не выявила реального консенсуса в отношении использования дополнительных КТ-снимков в положении лежа, хотя ее рекомендовали выполнять только по требованию (Prosch et al. 2013). Это, однако, требует тщательного наблюдения за сканированием или повторного вызова пациента для дополнительного сканирования. У пациентов с эмфиземой, заболеванием дыхательных путей или диффузной обструктивной болезнью легких сканирование в положении лежа обычно не требуется.

Сканирование выдоха

Сканирование обычно выполняется на полном вдохе с полностью расправленными легкими, что оптимизирует контраст между аэрированным воздушным пространством с низким затуханием и структурами легких с высоким затуханием и различными аномалиями.В то же время полный вдох сводит к минимуму частоту смешанных плотностей из-за транзиторного ателектаза.

Дополнительные экспираторные КТВР оказались полезными при обследовании пациентов с различными обструктивными заболеваниями легких. Могут быть обнаружены очаговые или диффузные воздушные ловушки, которые могут иметь важное значение для дифференциации заболеваний крупных и мелких дыхательных путей и эмфиземы (Kauczor et al., 2011).

Руководящие принципы Британского торакального общества рекомендуют рутинное использование экспираторного сканирования при первоначальном обследовании пациентов с помощью HRCT (Wells and Hirani, 2008).Обоснованием этого является потенциальная ценность воздушных ловушек для дифференциальной диагностики, которую можно оценить при экспираторном сканировании, даже при отсутствии отклонений от инспираторного сканирования, а также тот факт, что функциональная причина дыхательной недостаточности не всегда известна, особенно во время начальный этап диагностики. В контексте лечения интерстициального заболевания легких Британское торакальное общество предлагает, чтобы после постановки диагноза дополнительные экспираторные КТ выполнялись только для оценки неубедительных результатов КТ вдоха.

Из-за соображений дозы большинство исследователей получают некоторые экспираторные сканы на заранее определенных уровнях или дискретных кластерах (Prosch et al. 2013). Существуют различные способы планирования этих сканирований: либо в областях патологии, видимых на вдохе, либо на определенных заранее определенных уровнях, следующих за анатомическими ориентирами (например, килем, дугой аорты), чтобы облегчить воспроизводимость при последующем сканировании. Сколько уровней необходимо охватить, неясно и колеблется от 2 до 5. В качестве альтернативы также можно получить сканирование выдоха с помощью сбора объемных данных.Его преимущество заключается в снижении риска артефактов движения, часто наблюдаемых при прерывистых экспираторных сканированиях, позволяет проводить количественную оценку на основе 3D и обеспечивает более точное последующее наблюдение на согласованном уровне. Поскольку единственной целью этих сканирований является обнаружение, локализация и количественная оценка воздушных ловушек, эти сканы могут быть получены с резко сниженной дозой облучения. Многочисленные исследования показали, что для поставленной диагностической цели достаточно таких низких уровней тока трубки, как 40 мАс. Банкир и др.провели систематическое сравнение экспираторных КТ-сканирований, полученных при 120 кВ, 80 мАс, и смоделированных 60, 40 и 20 мАс, и обнаружили, что, хотя достоверность диагностики снижалась с уменьшением полученной дозы и увеличивалась вариабельность интерридеров, точность диагностики не была пострадавших (Bankier et al. 2007). Аналогичные результаты были опубликованы и другими авторами (Nishino et al., 2004).

Сканирование после полного выдоха позволяет увидеть лобулярные области захвата воздуха (рис. ). Воздушные ловушки относятся к дольчатым разграниченным областям гиперпрозрачности, вызванным воздухом, захваченным при выдохе механизмом обратного клапана малых дыхательных путей.Следовательно, вовлеченная вторичная долька не будет уменьшаться в объеме и увеличиваться в ослаблении во время выдоха по сравнению с окружающей невовлеченной паренхимой легкого. Области воздушной ловушки лучше видны на выдохе, чем на вдохе. У некоторых пациентов воздушная ловушка может наблюдаться исключительно на выдохе. Выявление воздушных ловушек как косвенного признака заболевания мелких дыхательных путей является важным диагностическим признаком при всех заболеваниях с обструктивным или комбинированным обструктивно-рестриктивным нарушением функции легких.Заболевания, при которых обнаружение воздушных ловушек и, следовательно, экспираторная КТ представляет собой важную часть диагностического исследования, — это экзогенный аллергический альвеолит, заболевания коллагеновых сосудов, такие как болезнь Шегрена и ревматоидный артрит, а также саркоидоз и заболевания с преобладающей патологией дыхательных путей, такие как астма и ревматоидный артрит. муковисцидоз.

Изображения при полном вдохе и после полного выдоха: лобулярные области с более низким затуханием ( черный ) демонстрируют воздушную ловушку. Воздушные ловушки легче и иногда исключительно видны на выдохе

Четко очерченные области воздушных ловушек необходимо отличать от нечетко очерченных областей различной плотности паренхимы на выдохе.Последнее наблюдается часто и интерпретируется как «неоднородное опорожнение» легкого при выдохе. Корреляция сканов во время вдоха и выдоха, иллюстрирующая неизменный объем и плотность в дольках с захватом воздуха, представляет собой ключ к диагностике.

Компьютерная томография выдоха также используется для интерпретации мозаичного рисунка, наблюдаемого при вдохе. Мозаичный рисунок определяется как участки различной плотности, резко отграниченные междольковыми перегородками. Чтобы определить, представляет ли область повышенного затухания матовое стекло, e.g., вызванный острым альвеолярным или интерстициальным процессом, или что область с гиподенсией представляет собой воздушную ловушку, вызванную бронхиолитом, экспираторная КТ очень полезна.

Повышенный контраст между участками гипо- и гиператтенуации на выдохе разграничивает воздушную ловушку как патологию и бронхиолит как основное заболевание. В «черных» областях гипоаттенуации менее видны сосудистые структуры из-за рефлекса Эйлера-Лильестранда, вызывающего сужение сосудов в областях с более низкой вентиляцией.Важно отсутствие признаков легочной гипертензии.

Уменьшение контраста между участками гипо- и гипертонуса на выдохе разграничивает матовое стекло как патологию и острый альвеолярный/интерстициальный отросток как основное заболевание. Различия в калибрах сосудов в зонах разного затухания нет.

В-третьих, выраженные различия в диаметре сосудов между областями разного затухания свидетельствуют об истинной мозаичности перфузии. Могут присутствовать дополнительные признаки легочной гипертензии, такие как расширение центральных легочных артерий и патологическое артерио-бронхиальное соотношение.Основное заболевание – рецидивирующая легочная эмболия. Хотя различение различных основных заболеваний также возможно путем анализа только диаметров сосудов, многие рентгенологи считают информацию о повышенных контрастных различиях, вызванных воздушными ловушками, наиболее ценной и обнадеживающей.

Вместо получения КТ после полного выдоха при остановленном дыхании другие авторы предложили получать данные во время форсированного выдоха, в частности, выполнять сбор данных во время динамического процесса форсированного выдоха.В то время как воздушная ловушка в конце выдоха может быть замечена с более высокой чувствительностью, риск значительных артефактов дыхания, ухудшающих качество изображения, должен быть перевешен потенциально увеличенной диагностической информацией. Впервые динамическое сканирование было введено с использованием электронно-лучевой компьютерной томографии; однако его также можно выполнить с помощью любого сканера MDCT с временем вращения гентри 1 с или менее. Поскольку изображения можно реконструировать в любой момент времени во время сканирования, временное разрешение даже выше, чем при электронно-лучевой КТ.В основном непрерывная визуализация выполняется на одном аксиальном уровне в течение 6–8 с, поскольку пациент быстро выдыхается. Приобретаемая доза резко снижается (обычно 40 мАс). Люсидарм и др. (2000) обнаружили значительно более высокую разницу в плотности между различными областями затухания и более высокую степень захвата воздуха при динамическом сканировании, в отличие от статического сканирования, но количество пациентов, у которых динамическое сканирование изменило диагноз, оказалось небольшим. (Готвей и др., 2000).

Подробный инструктаж пациента важен для избежания артефактов движения и обеспечения того, чтобы сканирование выполнялось при желаемом респираторном статусе.Визуальный качественный контроль состояния вдоха или выдоха возможен путем анализа формы трахеи: на полном вдохе трахея имеет округлую форму, а на выдохе наблюдается выпячивание дорсально-перепончатой ​​части трахеи вентрально и внутрипросветно до различной степени. степень. Слишком сильная деформация, приводящая к значительному уменьшению площади трахеи и демонстрирующая луноподобную (лунообразную) форму, связана с трахеомаляцией, что может указывать на тяжелую обструктивную болезнь легких (O’Donnell et al.2014).

Артефакты движения и стробирование ЭКГ

Артефакты движения, вызванные незадержкой дыхания, являются обычным явлением и могут серьезно затруднить осмысленную интерпретацию изображений. Дыхательные движения приводят к размытию обычно четких деталей, псевдоматовым помутнениям и линейным полосам или звездчатым артефактам на краях сосудов и других структур высокой плотности.

При установке легочного окна артефакты грубых дыхательных движений обычно легко распознаются, и хотя они ухудшают качество изображения, они не вызывают неправильной интерпретации из-за своей очевидности.Однако незначительная нерезкость, связанная с движением, и непрозрачность по типу матового стекла могут имитировать интерстициальный процесс; удвоение сосудистых структур может имитировать утолщение междольковых перегородок или стенок расширенного бронха.

Специальное и подробное обучение пациента тому, как глубоко вдыхать и выдыхать и особенно задерживать дыхание перед сбором данных, является важным шагом на пути к высокому качеству изображения (Vikgren et al. 2008).

Артефакты сердечной пульсации обычно поражают паракардиальные области левой нижней доли и в меньшей степени язычок и среднюю долю.Пульсация аорты может затрагивать участки легких, прилегающие к дуге аорты или нисходящей грудной аорте, являясь шестым и десятым сегментами левой нижней доли. В отдельных случаях эти артефакты пульсации могут вводить в заблуждение и приводить к ложноположительным результатам. Типичными артефактами являются двойные контуры стенок бронхов, имитирующие бронхоэктазы, и гиперлюминесценции вблизи артерий, имитирующие эмфизему. Обычно они не вызывают диагностических проблем, если коррелируют с размытым контуром сердца.

Варианты уменьшения артефактов пульсации: сокращение времени вращения гентри, сегментированная реконструкция или запуск ЭКГ при сканировании.Сокращение времени вращения гентри и сегментированная реконструкция являются средствами увеличения скорости сканирования, но они сопровождаются снижением доставки дозы и, следовательно, увеличением шума изображения. Проспективная активация ЭКГ приводит к значительному увеличению времени измерения, что влияет на способность многих пациентов задерживать дыхание. Таким образом, ретроспективное кардиальное стробирование будет предпочтительным методом, позволяющим избежать мешающих артефактов пульсации за счет значительного увеличения дозы облучения. В принципе, методы коронарной КТ могут использоваться без введения контраста, адаптации FOV для охвата обоих легких и адаптации дозы облучения.Подобно визуализации коронарных артерий без движения, можно получить изображение паренхимы легких без движения.

Тем не менее, несколько исследований, в которых сравнивали качество изображения с запуском ЭКГ и без него, проведенных с относительно небольшими группами пациентов, выявили значительное повышение качества изображения за счет уменьшения артефактов, однако без соответствующего влияния на диагностическую эффективность или достоверность (Boehm et al. др. 2003). При быстром вращении большинства сканеров, используемых сегодня, артефакты сердечной пульсации значительно уменьшаются, и нет показаний для запуска ЭКГ для диагностического исследования интерстициальных заболеваний легких.

Отображение и обработка изображений

Окно

Не существует единственно правильной или идеальной настройки окна для оценки паренхимы легких. Настройки окна должны быть оптимизированы по отношению к настройкам сканеров и мониторов. Могут быть уместны несколько комбинаций уровня окна и ширины окна, а также играют роль индивидуальные модификации, основанные на личных предпочтениях.

Тем не менее, рекомендуется последовательно использовать выбранную настройку легочного окна для всех пациентов, чтобы оптимизировать сравнение между разными пациентами и между последовательными исследованиями одного и того же пациента.Также очень важно постоянно использовать настройки окна для разработки визуального стандарта и, таким образом, понимания нормальных и ненормальных результатов. Дополнительные настройки окна могут быть полезны в определенных случаях, в зависимости от того, о какой аномалии идет речь.

Для оценки рутинного исследования легких рекомендуются настройки уровня окна в диапазоне от −600 до −700 HU и ширины окна 1000–1500 HU. Более широкое окно (например, 2000 HU) может применяться для оценки общего затухания легких и высококонтрастных границ, особенно периферических паренхиматозных аномалий вдоль плевральных границ.Например, поэтому для оценки асбестоза рекомендуются широкие окна.

Низкий уровень окна (например, от −800 до −900) и узкая ширина окна (500 HU) облегчают обнаружение тонких различий в ослаблении и поэтому подходят для обнаружения эмфиземы, воздушных ловушек или заполненных воздухом кистозных образований.

Настройка окна оказывает существенное влияние на точность измерения размера. Это особенно важно для оценки диаметра просвета бронхов и толщины бронхиальной стенки.Было продемонстрировано, что промежуточная ширина окна между 1000 и 1400 HU вместе с уровнем окна между -250 и -700 HU лучше всего отражает истинный размер бронхов и особенно толщину бронхиальной стенки (Bankier et al., 1996) (Bankier et al., 1996). Рисунок. ).

Влияние ширины окна на визуализацию структур и толщину бронхиальной стенки: ( a ) узкое окно; ( b ) нормальные настройки окна

В результате может возникнуть необходимость использовать разные настройки окна для выявления патологических изменений паренхимы или плевры с одной стороны и для измерения диаметра бронхов и толщины стенки с другой стороны .Настройки уровня окна 40–50 HU и настройки ширины окна 350–450 HU обычно рекомендуются для оценки средостения, ворот и плевры.

Многоплоскостные реконструкции

Multidetector-HRCT создает изотропный набор данных, который позволяет непрерывно визуализировать паренхиму легкого в трех измерениях и создавать многоплоскостные двумерные (2D) реконструкции в любой произвольной плоскости. В основном планарные коронарные и сагиттальные реконструкции обычно выполняются и считаются стандартными для реконструированных серий любого набора данных HRCT (Prosch et al.2013; Бейгельман-Обри и др. 2005 г.; Уолш и др. 2013) (рис. ).

Коронарные реформации облегчают отображение распространения болезни, например, краниокаудальный градиент, представляющий ключевую находку при идиопатическом легочном фиброзе (IPF), или преобладание верхней доли при саркоидозе или гистиоцитозе из клеток Лангерганса (LCH). Многие клиницисты также предпочитают коронарные MPR, потому что они облегчают анатомическую ориентацию (Eibel et al. 2001a) и дают изображения, более легко сравнимые с рентгенограммами грудной клетки.Преимущества сагиттальной МФР включают более четкое очерчивание междолевых щелей и, таким образом, улучшенную анатомическую локализацию поражений вблизи границы доли или для поражений с трансфиссуральным распространением (Eibel et al., 2001a, b). Сагиттальные изображения также облегчают оценку грудного отдела позвоночника и дорсального реберно-диафрагмального угла.

Для специальной оценки взаимосвязи между паренхиматозными поражениями и дыхательными путями может быть полезна изогнутая МФР по ходу ветвящихся трубчатых дыхательных путей (Lee and Boiselle 2010).И коронарная, и сагиттальная МФР превосходят только аксиальные сканирования, чтобы проиллюстрировать расположение и степень аномалий, расположенных в центральной трахеобронхиальной системе.

Хотя существует высокий уровень согласованности между чтением коронарных и аксиальных срезов в отношении выявления паренхиматозного заболевания, существует общее мнение, что корональные или сагиттальные MPR играют дополнительную роль, но не считаются основной используемой плоскостью сканирования для диагностической оценки.

Проекция максимальной интенсивности

Проекция максимальной интенсивности (MIP) — это метод трехмерного отображения, отображающий воксель максимальной интенсивности на пути рентгеновских лучей.Чтобы сохранить пространственную информацию, MIP обычно восстанавливают толщиной от 5 до 10 мм, в зависимости от показаний. Поскольку они в значительной степени облегчают дифференциацию тубулярной (сосудистой структуры) и узловой плотности, их основное преимущество заключается в демонстрации распределения узелков (Remy-Jardin et al., 1996; Beigelman-Aubry et al., 2005). Анализ характера распределения узелков по отношению к вторичной дольке (например, перилимфатической, центрилобулярной или случайной) является одним из ключевых элементов дифференциальной диагностики; однако, особенно в случаях с малозаметными находками и небольшим количеством узлов или, наоборот, в случаях с очень большим количеством узлов, может быть трудно оценить их распределение только на аксиальных тонких срезах, поскольку сосудистые структуры и узлы имеют одинаковый вид. (Рисунок.).

Аксиальный срез 1 мм ( a ) и проекция максимальной интенсивности 10 мм (MIP, b ), демонстрирующие лучшую визуализацию распределения диффузного узлового рисунка в MIP у пациента с диффузным деревом в зародыше из-за инфекционный бронхиолит узловые уплотнения (здесь небольшие гранулемы) в MIPS

Точно так же MIP очень полезны для обнаружения (одиночных) узловых образований, например, метастазов. Было обнаружено, что MIP демонстрируют большое преимущество, особенно в центральных частях легких; она оказалась значительно лучше обычной МФР с более чем 25% дополнительных результатов и повышенной диагностической достоверностью (Peloschek et al.2007) (рис. ).

Аксиальный срез 1 мм ( a ) и проекция максимальной интенсивности 7 мм (MIP, b ), демонстрирующие лучшую визуализацию узловых образований (здесь небольшие гранулемы) в MIP

В одном исследовании 103 пациента с подозрением или признаками легочные узлы прошли МСКТ с коллимацией 1 мм. MIP и MPR были реконструированы во всех трех плоскостях. MIP были лучше в изображении легочных узелков на статистически значимом уровне. Дополнительные поражения были идентифицированы с помощью MIP, которые были пропущены с помощью трансаксиальных срезов и MPR.Улучшение с помощью MIP было основано на выявлении узелков диаметром менее 5 мм. Улучшение с помощью MIP также привело к повышению диагностической достоверности (Eibel et al., 2001b). В другом исследовании MIP привели к обнаружению дополнительных результатов у 27 % пациентов с узловой болезнью (Gavelli et al., 1998).

Наконец, MIP-срезы различной толщины позволяют оценить размер и расположение легочных сосудов. Распознавание расширенных легочных вен полезно для дифференциации диагноза отека легких от других причин диффузного затухания по типу матового стекла.В случае мозаичной картины затухания MIP способствует дифференциации затухания по типу матового стекла (нормальный диаметр сосудов) и мозаичной перфузии (измененный диаметр сосудов). В конце концов, MIP может помочь дифференцировать констриктивный бронхиолит и смешанную эмфизему (Beigelman-Aubry et al., 2005).

Проекция минимальной интенсивности

Проекция минимальной интенсивности (MinIP) используется реже, но было показано, что она облегчает оценку заболевания легких, связанного со снижением затухания.MinIP создаются путем проецирования вокселя с наименьшим значением затухания для каждого вида по всему объему на 2D-изображение. Было продемонстрировано, что MinIP улучшает визуализацию воздушных ловушек в результате заболевания мелких дыхательных путей, что приводит не только к повышению уверенности наблюдателя, но и к повышению согласованности между считывателями по сравнению с одной только HRCT (рис. 1). Мини-ИП выявили дополнительные находки у 8 % пациентов с эмфиземой и в 25 % случаев с затемнением по типу матового стекла (Gavelli et al.1998). Эти результаты были подтверждены другим исследованием, в котором MinIP улучшила обнаружение легочных кист и их дифференциацию от сотовых (Vernhet et al., 1999).

Корональная МФР 3 мм ( a ) и проекция минимальной интенсивности 10 мм (MinIP, b ), демонстрирующая лучшую визуализацию лобулярного захвата воздуха паренхима легкого (разница HU 50–150). Это позволяет визуализировать бронхи ниже субсегментарного уровня (Beigelman-Aubry et al.2005) (рис. ). В последнее время больше внимания уделяется возможностям MinIP в облегчении дифференциации бронхоэктатической болезни от сотового. Наличие сот представляет собой ключевой вывод для диагностики UIP/IPF (Raghu et al. 2011), но было описано относительно большое разногласие между интерридерами, даже между опытными радиологами (Watadani et al. 2013).

МФР корональной области 1 мм ( a ) и проекция минимальной интенсивности 10 мм (MinIP, b , c ), демонстрирующие лучшую визуализацию бронхоэктазов; повышенная перибронхиальная паренхиматозная плотность улучшает визуализацию эктатических периферических бронхов

Количественная КТ как визуализирующий биомаркер

КТ все чаще используется для определения стадии и количественной оценки степени ДИЗЛ как в клинической практике, так и в исследованиях лечения.Непрерывный сбор данных КТ с высоким изотропным разрешением предоставляет уникальные возможности для компьютерной количественной оценки диффузного заболевания легких. Существует история количественной оценки эмфиземы и заболеваний дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ с конечной целью выявления различных фенотипов в спектре ХОБЛ. Недавно эти усилия по компьютерному анализу были расширены до DILD.

Количественная оценка распространенности интерстициального заболевания легких, как в конкретный момент времени, так и в лонгитюдном периоде, представляет собой проблему по нескольким причинам: , что затрудняет четкое различение одного от другого.

  • Характеристика паттерна зависит от глубины вдоха, артефактов движения и сопутствующих других заболеваний, таких как инфекция.

  • Степень архитектурных искажений во всех трех пространственных измерениях и в лобулярной анатомии оценить трудно.

  • Многочисленные исследования показали, что тип и степень паренхиматозных изменений, включая сопутствующую патологию дыхательных путей, коррелируют с функцией легких, прогрессированием заболевания, реакцией на терапию и, что не менее важно, с прогнозом заболевания.Однако следует отметить, что степень корреляции очень вариабельна для различных заболеваний и сильно зависит от типа патологии и, следовательно, от оцененной картины HRCT.

    Goh и его коллеги предложили интересную концепцию сочетания относительно простой визуальной количественной оценки с функцией легких (Goh et al. 2008). Во-первых, степень поражения дифференцировали на минимальную и тяжелую (менее или более 20 % пораженной площади легких). Для подгруппы пациентов, у которых степень заболевания не могла быть легко классифицирована на HRCT (так называемая неопределенная), различие между ограниченной и обширной базировалось на пороговых значениях ФЖЕЛ ниже или выше 70% от должного (ФЖЕЛ = форсированный выдох ЖЕЛ).Используя этот относительно простой двухэтапный подход, авторы смогли выделить две группы пациентов со значительно различающимися результатами и, следовательно, прогнозом.

    Сходный подход, объединяющий степень болезни на HRCT с тестами функции легких, был успешно применен к пациентам с саркоидозом и заболеваниями соединительной ткани. Например, было обнаружено, что тяжесть тракционных бронхоэктазов, степень образования сот и DLco тесно связаны со смертностью при фиброзных заболеваниях легких, связанных с заболеваниями соединительной ткани (Walsh et al.2014а, б). Точно так же степень фиброза, превышающая 20%, соотношение диаметров между аортой и главной легочной артерией и общая оценка легочных функциональных тестов сформировали значительно более эффективный прогноз смертности у пациентов с саркоидозом, чем любой из факторов по отдельности (Walsh et al. 2014а).

    Растет интерес к использованию автоматической количественной оценки КТ в качестве визуализирующего биомаркера для документирования реакции заболевания на лечение, прогрессирования заболевания и, в конечном итоге, прогноза.Такой биомаркер должен быть поддающимся измерению, но также воспроизводимым и связанным с соответствующими параметрами клинического исхода (Goldin 2013). Чтобы удовлетворить первые два требования, необходима строгая стандартизация протоколов визуализации для нескольких мест и моментов времени, включая централизованный сканер и проверку качества изображения. Лежащая в основе методика автоматической количественной оценки КТ на основе анализа текстуры выходит за рамки этой главы книги. Был проведен ряд исследований, оценивающих использование компьютерной количественной оценки фиброза легких (QLF) для оценки исходной степени заболевания и изменений с течением времени у пациентов с ИЛФ (Kim 2015) и пациентов со склеродермией, получавших лечение циклофосфамидом (Kim 2011). .В то время как этот алгоритм фокусируется исключительно на фиброзных изменениях, другой подход используется в так называемом программном обеспечении CALIPER (компьютерная информатика легких для оценки и оценки патологии), которое связывает определенную группу соседних вокселей с одним из основных паттернов (нормальным). , эмфизема, матовое стекло, сотовый и ретикулярный) для полного объема легких (Bartholmai 2013). В недавно опубликованном документе с изложением позиции общества Флейшнера (Hansell et al., 2015) признается, что КТ может не только отбирать наиболее подходящих пациентов для включения в испытания лечения, но и представлять собой конечную точку исследования в сочетании с другими маркерами.Эта недавняя разработка была вызвана возрастающей точностью, с которой программное обеспечение для обработки изображений может количественно определять диффузные заболевания легких.

    Анализ изображений

    Широко распространенный подход к анализу HRCT в контексте ЛИЗЛ основан на четырех моделях патологических изменений. Он обеспечивает структурированный и в некотором роде стандартизированный анализ HRCT и предоставляет вместе с распределением паренхиматозных изменений историю болезни (острая или хроническая) и связанную с ней клиническую картину (т.g., бронхоальвеолярный лаваж) и данные визуализации (например, лимфаденопатия, плевральный выпот), основа для дифференциальной диагностики.

    Различают четыре модели:

    • Узловые затемнения (I)

    • Перегородочные/ретикулярные изменения с паренхиматозным искажением (II)

    • Заболевания с повышенной плотностью (III), включая матовое стекло и уплотнения

    • Заболевания с пониженной плотностью, мозаичным рисунком и кистами (IV)

    Для общения с клиницистами важно использовать связную терминологию признаков и паттернов, описывающих результаты, чтобы они знали, как проводить конкретный дифференциальный диагноз был поставлен и какова степень достоверности этого диагноза.Следует еще раз отметить, что окончательный диагноз у пациентов с ДИЗЛ должен ставиться на междисциплинарной конференции с участием клиницистов, рентгенологов и патологоанатомов и, таким образом, должен быть результатом мультидисциплинарного подхода.

    Ряд интерстициальных заболеваний легких связаны с таким характерным паттерном на HRCT, что диагностике сильно способствуют данные визуализации, например, лангергансоклеточный гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз, терминальная стадия болезни легких обычной интерстициальной пневмонии (UIP) и некоторые стадии саркоидоза.При других заболеваниях наблюдается сочетание результатов, которые значительно совпадают с рядом возможных диагнозов, что часто бывает при распространенном заболевании со значительной деструкцией паренхимы. Например, может быть значительное совпадение между саркоидозом IV стадии, UIP/IPF и хроническим экзогенным аллергическим альвеолитом.

    Нормальная анатомия

    Локализация и степень паренхиматозных аномалий описываются в отношении легко определяемых анатомических структур, таких как доли и сегменты.Вторичная долька представляет собой наименьшую анатомическую единицу, граничащую с соединительной тканью в легком, и представляет собой одну из ключевых анатомических структур в анализе HRCT, которую можно анализировать в ее трехмерной архитектуре.

    Как правило, вторичная долька имеет диаметр от 1 до 2,5 см, она крупнее и прямоугольнее на периферии и меньше и имеет более шести- или многоугольную форму в центральном легком. Структуры центрилобулярного ядра образованы ветвью легочной артерии, терминальной бронхиолой, лимфатическими сосудами и некоторыми соединительными тканями.Важно отметить, что в норме на КТВР видна только центральная легочная артерия. Терминальный бронхиол имеет меньшее пространственное разрешение и не виден в нормальных условиях. Междольковые или перилобулярные перегородки представляют собой наружный край вторичной дольки. В них проходят легочные вены и лимфатические сосуды. В периферических субплевральных 2 см паренхимы легких видны только легочные артерии и некоторые границы перегородок в неравномерном распределении. Как только междольковые перегородки расположены регулярно или становятся видны мелкие дыхательные пути, эти признаки указывают на патологию.Легко понять, что особенно тонкие патологические признаки, такие как увеличение количества перегородочных линий, легче оценить при непрерывном сканировании паренхимы, которая может быть оценена во всех трех проекциях, как это оправдано.

    Узелковая структура

    Легочные узелки имеют сферическую или яйцевидную форму. Они классифицируются по размеру, затуханию, маргинации и локализации. Общая классификация по размеру приводит к микроузелкам (<3 мм), узелкам (3–30 мм) и массам (> 30 мм).Измерение затухания проблематично, но внешний вид можно отличить от твердого или непрозрачного по типу матового стекла. Твердые узелки могут иметь четкие или нечеткие края, в то время как узелки по типу «матового стекла» часто имеют нечеткие края. Значения выше 150 HU типичны для кальцификации и указывают на доброкачественные поствоспалительные гранулемы. Окружающая область с повышенной плотностью матового стекла называется «ореолом». Знак ореола может быть вызван острым воспалением или кровоизлиянием.

    В целом расположение или анатомическое распределение узлов имеет большое значение для дифференциальной диагностики.По локализации с учетом анатомии вторичной дольки различают три основные категории распределения узелков: перилимфатические, случайные и центрилобулярные (рис. ). Как только определен преобладающий паттерн распределения, при дифференциальной диагностике рассматривается общее распределение в пределах всего легкого (рис. 1).

    Примеры центрилобулярного ( a ), перилимфатического ( b ) и случайного ( c ) узлового распределения.( a ) бронхиолит, ( b ) саркоидоз и ( c ) милиарный туберкулез , ( b ) показывает преобладание верхней доли у пациента с саркоидозом

    Перилимфатические узлы встречаются преимущественно в отношении лимфатических путей в легких, как гистологически, так и при КТВР. Они появляются по ходу бронховаскулярных пучков, междолевых щелей, междольковых перегородок и субплевральных областей.Центральные перихилярные узелки вдоль бронховаскулярного пучка, одиночные или сгруппированные, наиболее типичны для гранулемы при саркоидозе. Узелки обычно имеют размеры менее 5 мм, хорошо очерчены и имеют ровные края. У них преобладают перихилярные отделы и верхние доли, что особенно хорошо выражено на коронковых реформациях. Слияние гранулемы может привести к образованию более крупных узелков с неровными краями, помутнений по типу матового стекла или уплотнений (Criado et al., 2010).

    Может быть наложение между неравномерно утолщенными междольковыми перегородками, вызванными карциноматозным лимфангитом, и перилобулярным саркоидозом с преимущественно узелками вдоль междольковых перегородок.В то время как карциноматозный лимфангит часто связан с плевральным выпотом и сильным утолщением центрального бронховаскулярного интерстиция, он никогда не характеризуется искривлением легких. Саркоидоз, с другой стороны, может показать сильное искажение и, как правило, без плеврального выпота.

    Типичным для случайного распределения является его однородность по всему легкому без предпочтения определенных анатомических структур. Поражение имеет тенденцию быть двусторонним и симметричным. Узелковый рисунок со случайным распределением по отношению к ведущим структурам вторичной дольки свидетельствует о гематогенном распространении патологического процесса, как это наблюдается при гематогенном распространении злокачественных заболеваний, милиарном туберкулезе, грибковых инфекциях, цитомегалии или герпесвирусных инфекциях.

    Центрилобулярные узлы ограничены центролобулярными областями и никогда не соприкасаются с щелями или плеврой. Они происходят либо из респираторных бронхиол или терминальных бронхиол, либо из ветвей периферических легочных артерий. Узелки располагаются на расстоянии не менее нескольких миллиметров от междольковых перегородок и щелей и на расстоянии 5–10 мм от плевральной поверхности и плевры, что приводит к характерному субплевральному сохранению. Они проявляются в виде нечетко очерченных центролобулярных затемнений по типу матового стекла при экзогенном аллергическом альвеолите или респираторном бронхиолите.Несколько более крупные узелки, чаще всего нечетко очерченные или состоящие из твердых компонентов с небольшим ореолом вокруг, обусловлены бронхиолитом или мелкими очагами бронхопневмонии. При силикозе узелки могут иметь как центролобулярный, так и субплевральный характер распределения с преобладанием в задней части верхних долей. Как правило, они имеют плавные края. Узелки имеют диаметр от 2 до 5 мм и могут обызвествляться.

    Образец «дерево в бутоне» , представляющий небольшие помутнения ветвей с узловатыми окончаниями, также показывает центролобулярное распределение; они представляют собой заболевание мелких дыхательных путей с утолщением стенок и/или заполнением секретом мелких дыхательных путей.

    Как указывалось ранее, проекции максимальной интенсивности наиболее полезны при анализе распределения конкреций (см. раздел 3.3).

    Перегородочный/ретикулярный рисунок с признаками паренхиматозной деформации или без них

    Утолщение интерстиция легкого, вызванное жидкостью, фиброзной тканью или клеточной инфильтрацией, обычно приводит к увеличению ретикулярных или линейных затемнений на КТВР. Утолщение междольковой перегородки дифференцируется от утолщения внутридольковой перегородки, хотя чаще всего наблюдается вместе.

    Нормальные междольковые перегородки содержат венозные и лимфатические структуры. Они имеют толщину около 0,1 мм и лишь изредка или частично видны на КТВР в нормальных условиях. Утолщение междольковых перегородок приводит к частичному или полному очерчиванию краев вторичных долек; становится очевидной регулярная сеть, и центрилобулярные артерии легко идентифицируются как маленькие точки в центре вторичных долек. Для дифференциальной диагностики наиболее важно, связаны ли увеличенные ретикулярные поля с признаками паренхиматозной деформации (например,ж., тракционные бронхоэктазы), что свидетельствует о диагнозе фиброза, или отсутствуют ли признаки деформации, как, например, при небрежном дорожном покрытии (рис. ).

    Аксиальные срезы толщиной 1 мм у двух пациентов с повышенной плотностью в географическом распределении: ( a ) нет признаков деформации (десквамативная интерстициальная пневмония = DIP), ( b ) показаны бронхоэктазы и ретикуляция как признаки фиброза; кроме того, имеются участки воздушной ловушки (хронический экзогенный аллергический альвеолит). плотности.Такие состояния наблюдаются при отеках, кровотечениях и легочных инфильтратах, а также при альвеолярном протеинозе, заболеваниях накопления или лимфопролиферативных заболеваниях.

    Внутридольковое интерстициальное утолщение, вызванное фиброзом, приводит к тракционным бронхоэктазам и бронхоэктазам, а также к смещению фиссур. Этот ретикулярный паттерн утолщенных внутри- и междольковых перегородок, а также неравномерное утолщение бронховаскулярного интерстиция (пограничный признак) является важной диагностической находкой в ​​гетерогенной группе интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ).В самой последней классификации Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) от 2013 г. обычная интерстициальная пневмония (UIP), специфический гистопатологический паттерн, наблюдаемый при идиопатическом легочном фиброзе (IPF), различается от шести подтипов, не связанных с ИЛФ: острая интерстициальная пневмония (AIP), респираторный бронхиолит, интерстициальное заболевание легких (RB-ILD), десквамативная интерстициальная пневмония (DIP), организующая пневмония (OP), лимфоидная интерстициальная пневмония (LIP) и неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP) (Walsh and Hansell 2010).

    Обычная интерстициальная пневмония (ОИП) имеет особенно плохой прогноз: ее 5-летняя выживаемость составляет примерно 15–30 %. Из-за прогностических, а в последнее время и терапевтических различий, ОИП/ИЛФ отделены от остальных ИЗЛ. Определение ИЛФ — это специфическая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии, которая возникает в основном у пожилых людей, ограничивается поражением легких и связана с гистопатологической и/или рентгенологической картиной ОИП.Другие формы интерстициальной пневмонии, в том числе другие идиопатические интерстициальные пневмонии и ИЗЛ, связанные с воздействием окружающей среды, приемом лекарств или системными заболеваниями, должны быть исключены. ОИП характеризуется наличием ретикулярных затемнений, связанных с тракционными бронхоэктазами. Сотовый анализ имеет решающее значение для постановки точного диагноза в соответствии с критериями Raghu et al. (Рагу и др., 2011) (рис. ). Для диагностики UIP на основе HRCT может присутствовать матовое стекло, но оно менее обширно, чем ретикуляция.Распространение UIP характерно преимущественно базальное и субплевральное. Сосуществующие плевральные аномалии (например, плевральные бляшки, кальцификация, плевральный выпот) предполагают альтернативную этиологию паттерна ОИП. Кроме того, такие находки, как микроузелки, воздушные ловушки, кисты, обширные затемнения по типу матового стекла, консолидация или преобладающее перибронховаскулярное распределение представляют собой находки , несовместимые с при ОИП, и предполагают альтернативный диагноз (рис. 1).

    Определенная обычная интерстициальная пневмония (ОИП) с субплевральным и преимущественно базальным распространением.Имеется тракционная бронхоэктазия и очень мало матового стекла

    Пациент с фиброзом , несовместимым с ОИП за счет преимущественного базального распределения: нет сот, но есть участки матового стекла и уплотнений; ретикуляция не преобладает над матовым стеклом

    Картина UIP на HRCT очень точна для наличия картины UIP на хирургической биопсии легкого. При отсутствии сотовой структуры, но при других визуализирующих характеристиках, соответствующих критериям ОИП, результаты КТВР расцениваются как представляющие «возможный ОИП», и если требуется окончательный диагноз, необходима хирургическая биопсия легкого (Raghu et al.2011).

    Неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP) образует вторую группу фиброза легких, имеющую очень вариабельную клиническую, рентгенологическую и гистологическую картину. Он может быть идиопатическим, но чаще связан с заболеваниями коллагеновых сосудов, гиперчувствительным пневмонитом, лекарственным заболеванием легких или медленно заживающим ДАП. Типичными признаками HRCT являются затемнения по типу матового стекла, нерегулярные линейные (ретикулярные) затемнения и тракционные бронхоэктазы. Он имеет периферическое и базальное преобладание с типично (но не всегда) относительным сохранением непосредственного субплеврального пространства в дорсальных областях нижних долей.Более острый воспалительный (клеточный) тип НСИП с преобладанием «матового стекла» дифференцируют от более фиброзного типа с ретикуляционно-тракционными бронхоэктазами (рис. ). В отличие от UIP, NSIP также может демонстрировать очень неравномерное распределение. NSIP обычно характеризуется более однородной картиной, указывающей на одну и ту же стадию эволюции заболевания, в отличие от мультивременной и морфологической гетерогенности UIP.

    «Многоликая» неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП): ( а ) субплевральные тяжи ретикуляции и матового стекла (системный склероз), ( b ) диффузные тонкоретикуляционные и тракционные бронхоэктазы (системный склероз), ( c ) очаговые участки матового стекла и тракционные бронхоэктазы (CREST) ​​

    Следует отметить, что UIP не является специфичным для IPF.UIP также наблюдается при ряде других ЛИЗЛ, таких как асбестоз (плевральные бляшки и кальцификация), саркоидоз (заболевание верхней доли, тяжелая паренхиматозная деформация, ассоциированное узловое заболевание с перилимфатическим распространением) или экзогенный аллергический альвеолит (бронховаскулярно-центрированный фиброз, пневмония). трэппинг, относительное сохранение задних реберно-диафрагмальных карманов).

    Повышенная плотность

    Острая интерстициальная пневмония (AIP) гистологически характеризуется гиалиновыми мембранами в альвеолах и диффузным активным интерстициальным фиброзом, также описываемым как «диффузное альвеолярное повреждение» (DAD).Существует клиническое, патологическое и рентгенологическое совпадение с ОРДС, и у пациентов часто наблюдается дыхательная недостаточность, развивающаяся в течение нескольких дней или недель. Типичными признаками HRCT являются двусторонние затемнения по типу матового стекла (очаговые или диффузные) и уплотнения. Очаговое сохранение легочных долек часто приводит к географическому распространению. На более поздних стадиях развивается архитектурная деформация с тракционными бронхоэктазами, ретикуляцией и даже сотовой структурой.

    Респираторный бронхиолит, интерстициальное заболевание легких (RB-ILD) , десквамативная интерстициальная пневмония (DIP) и, что не менее важно, неспецифическое интерстициальное заболевание легких (NSIP) относятся к спектру вызванных курением изменений легких.RB-ILD состоят из центрилобулярных ацинарных узелков по типу матового стекла, которые могут сливаться с участками затемнения по типу матового стекла и утолщениями бронхиальных стенок. Небольшой процент имеет мягкий ретикулярный рисунок, в основном в нижних отделах легких. Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП) редко встречается в своей идиопатической форме и в основном связана с курением. Особенности HRCT аналогичны тем, которые встречаются при RB-ILD, хотя распределение диффузное при DIP и более бронхиолоцентрическое при RB-ILD. Типичным признаком DIP на HRCT является диффузная непрозрачность по типу матового стекла, иногда имеющая географическое распространение; ретикуляция встречается редко.

    Организующаяся пневмония (ОП) является общей реакцией, вторичной по отношению к легочной инфекции, заболеваниям соединительной ткани, воспалительному заболеванию кишечника, ингаляционным повреждениям, гиперчувствительному пневмониту, лекарственной токсичности, злокачественным новообразованиям, лучевой терапии или аспирации, но также может быть идиопатической. Организующаяся пневмония может проявляться широким разнообразием результатов HRCT с повышенной плотностью, начиная от более узлового рисунка до географически разграниченных матовых или очаговых консолидаций.На организацию пневмонии (в отличие от инфекционной пневмонии) указывают резко отграниченные уплотнения с периферическим субплевральным распространением или следующие за бронховаскулярным пучком (рис. ). Преимущественно в областях повышенной плотности обнаруживаются расширенные, наполненные воздухом бронхи без признаков подлежащей деформации. Пятнистое распределение описывается как признак атолла, демонстрирующий острова с периферическим краеобразным уплотнением вокруг центральных областей матового стекла (перевернутый ореол). Уплотнения по периферии вторичных долек описываются как перилобулярный паттерн.

    Паттерны с повышенной плотностью: ( а ) организующаяся пневмония с резко отграниченными участками уплотнений и матового стекла, ( b ) бредовая стимуляция при альвеолярном протеинозе, ( с ) матовое стекло с воздушной ловушкой при подостром экзогенном аллергическом альвеолите

    Пониженная плотность/кисты

    Кистозная картина возникает в результате гетерогенной группы заболеваний, общими чертами которых являются очаговые, многоочаговые или диффузные просветления паренхимы и деструкция легкого.Для дифференциальной диагностики важно наличие стенок вокруг просветов и форма просветов (причудливой формы или равномерно округлой формы).

    Термин «киста» сам по себе неспецифичен и относится к четко очерченному круглому или неправильной форме поражения с видимой стенкой. Стенка обычно тонкая (<2–3 мм), но может иметь постоянную или переменную толщину. Большинство кист заполнены воздухом, но могут также содержать жидкий, полутвердый или твердый материал. Кисты могут быть очень маленькими и диффузными, а также большими и сливающимися, что приводит к многоугольной причудливой форме.Наличие определяемой стенки, демонстрируемой на КТ, отличает кисты от эмфиземы.

    Кисты являются ведущим типом специфических заболеваний легких, таких как лангергансоклеточный гистиоцитоз или лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ). Другими более редкими заболеваниями с кистами являются LIP и Birt-Hogg-Dube (рис. ).

    Паттерны кистозной паренхиматозной болезни плотности: ( a ) Лимфангиомиоматоз с однородными кистами и расширением плевральной полости после рецидивирующего пневмоторакса, ( b ) диффузные матовые и субплевральные кисты при лимфоцитарной интерстициальной пневмонии (LIP), ( c ) кисты причудливой формы, преимущественно расположенные в верхних долях при лангергансоклеточном гистиоцитозе (LCH)

    Случайная киста легкого без других аномалий HRCT и без истории болезни легких или признаков архитектурного искажения была зарегистрирована как нормальная находка у пожилых пациентов, начиная от 5 до 22 мм и располагаются во всех долях.

    В ранней фазе Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (LCH) имеет типичную узловую картину с множественными маленькими центрилобулярными узелками <10 мм с неровными краями. В дальнейшем эти узелки увеличиваются в размерах, имеют тенденцию к кавитации и перерастанию в кистозные образования диаметром до 2 см. Кисты часто сливаются, имеют причудливую или неправильную форму и обычно тонкостенные, но могут быть и толстостенными. ГЛК преимущественно локализуется в верхних долях с сохранением реберно-диафрагмального синуса, который лучше визуализируется на коронарных реформациях, чем на поперечных изображениях.Тонкие стенки кист склонны к разрыву с повышенным риском развития пневмоторакса. Сопутствующие узелки обычно неправильной формы, размером 1–5 мм и часто имеют центролобулярное распределение. Вкрапленная легочная паренхима обычно нормальная, без признаков фиброза или утолщения перегородки.

    Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) встречается редко и рассматривается как часть спектра легочных лимфопролиферативных заболеваний, варьирующих от доброкачественных накоплений до злокачественных лимфом.Чаще всего это связано с болезнью Шегрена, ВИЧ-инфекцией или другими иммунологическими нарушениями. На HRCT типичными результатами являются четко очерченные кисты в субплевральном распределении с внутрипросветными перегородками, связанными с диффузным матовым стеклом паренхимы легких. Нечетко очерченные центрилобулярные узелки, утолщение бронховаскулярных пучков, пятнистые затемнения по типу матового стекла и очаговые уплотнения также относятся к этому спектру. В случаях с уплотнениями необходимо исключить лимфому.

    Лимфангиолейомиоматоз (LAM) обычно развивается у молодых женщин и часто сопровождается рецидивирующим пневмотораксом и плевральным выпотом.Кисты билатерально диффузно распределены по всему легкому, вовлекая как верхние, так и нижние доли, а также основания легких. Они тонкостенные, круглые, размером 0,2–5 см. Их стенка тонкая, от едва заметной до 4 мм в толщину. Поскольку тонкие стенки кист склонны к разрыву, существует повышенный риск развития пневмоторакса. Также может наблюдаться плевральный выпот. Окружающая паренхима обычно нормальна. Узелки встречаются редко, но могут быть связаны с кистами.

    Иногда бывает трудно отличить лимфангиолейомиоматоз и лангергансоклеточный гистиоцитоз от эмфиземы. Полезным открытием является то, что кистозные пространства при LAM и LCH не имеют каких-либо центральных узловых затемнений, тогда как кистозные пространства, наблюдаемые при центрилобулярной эмфиземе, содержат небольшое центральное узловое затемнение, представляющее центролобулярную артерию.

    Сотовые кисты представляют собой необратимую конечную стадию паренхиматозной деструкции у пациентов с интерстициальным фиброзом (терминальная стадия легкого) ОИП.Это наблюдается при ИЛФ, а также при заболеваниях коллагеновых сосудов, асбестозе, гиперчувствительном пневмоните или фиброзе, связанном с лекарственными препаратами. Кистозные пространства обычно имеют круглую или яйцевидную форму и имеют диаметр от нескольких миллиметров до 1 см, хотя реже они могут достигать нескольких сантиметров. Однако в пределах одного человека они в основном однородны. Они имеют четко выраженные стенки толщиной 1–3 мм. Сотовые кисты, по-видимому, развиваются из-за разрыва альвеол и массивного расширения альвеолярных ходов и бронхиол.Соты связаны с другими признаками фиброза легких, такими как септальный и ретикулярный рисунок, архитектурное искажение и тракционные бронхоэктазы. У большинства больных выявляют несколько слоев кистозных пространств неправильной формы (сот), которые отделены друг от друга неровными толстыми стенками и внутридольковыми перегородками и линиями. Однако обратите внимание, что также единичный слой кистозных пространств с утолщенной стенкой описывается как сотовый и соответствует критериям определенного ОИП при соответствующих условиях.

    Хотя определение сотовой структуры довольно простое, для диагностики сотовой структуры была описана значительная вариабельность интерридеров, что требует внимания, учитывая важность сотовой структуры для диагностики ОИП. Даже на КТВР не всегда удается надежно отделить стенки сотовых кист от утолщенных внутридольковых фиброзных тяжей. Во-вторых, важно дифференцировать сотовую форму от тубулярных бронхоэктазов, доходящих до плевры.Было описано, что MiniIP помогает дифференцировать тубулярные бронхоэктазы и фокальные кисты (см. раздел 3.3).

    Идиопатический легочный фиброз — диагностика

    Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) может быть трудно диагностировать, поскольку его симптомы схожи с другими заболеваниями легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

    Врач общей практики может направить вас к специалистам больницы для проведения ряда анализов, чтобы исключить другие состояния и подтвердить диагноз.

    История болезни и обследование

    Ваш врач спросит о вашей истории болезни и о том, есть ли другие факторы, которые могут вызывать проблемы с вашими легкими, например, были ли вы:

    • курите или курили в прошлом
    • подверглись воздействию вредных веществ на работе, таких как асбест
    • имеют другие заболевания

    Они также могут:

    • проверьте звук своего дыхания через стетоскоп – треск может указывать на рубцевание легких (фиброз)
    • посмотрите на свои пальцы, чтобы увидеть, не опухли ли их концы (барабанные палочки)
    • попросить вас пройтись несколько минут, чтобы посмотреть, не задыхаетесь ли вы

    Анализы дыхания и крови

    Тесты функции легких (также называемые тестами функции легких) оценивают, насколько хорошо работают ваши легкие, и могут помочь определить, в чем может заключаться проблема.

    Эти тесты измеряют:

    • насколько быстро вы можете вдыхать и выдыхать воздух из легких
    • сколько воздуха могут удерживать ваши легкие
    • насколько хорошо ваши легкие переносят кислород в кровь и удаляют из нее углекислый газ (это можно проверить с помощью анализа крови)

    Наиболее часто используемым тестом функции легких является спирометрия. Во время теста вы дышите в мундштук, прикрепленный к монитору.

    Рентген грудной клетки и компьютерная томография

    Рентген грудной клетки не показывает легкие в деталях, но может помочь врачам выявить некоторые более очевидные проблемы, которые могут вызывать ваши симптомы, например, рак или скопление жидкости.

    При подозрении на ИЛФ после рентгенографии грудной клетки следует компьютерная томография.

    Компьютерная томография аналогична рентгену, но делается намного больше изображений, которые затем объединяются компьютером для создания более подробного изображения ваших легких.

    Это может помочь вашему врачу обнаружить признаки рубцевания легких.

    Бронхоскопия

    Если после этих анализов врачи все еще не уверены, в чем проблема, они могут предложить пройти бронхоскопию.

    Это тест, при котором узкая гибкая трубка с камерой (бронхоскоп) вводится в ваши дыхательные пути.

    Ваш врач проверит наличие каких-либо аномалий и может взять небольшие образцы тканей для анализа.

    Обычно во время бронхоскопии вы бодрствуете, и это может вызвать кашель.

    Местный анестетик обезболит ваше горло, чтобы оно не болело, и вам также могут сделать инъекцию седативного средства, от которой вы почувствуете сонливость во время процедуры.

    Биопсия легкого

    Если другие тесты не дают окончательных результатов, может потребоваться биопсия легкого.

    Операция включает в себя операцию по удалению небольшого образца легочной ткани, чтобы ее можно было проанализировать на наличие признаков рубцевания.

    Это делается под общим наркозом, когда вы спите.

    Хирург делает несколько небольших надрезов в боку и в область между легкими и грудной стенкой вводит эндоскоп — тонкую трубку с камерой и фонариком на конце.

    Хирург может увидеть легочную ткань через эндоскоп и получить небольшой образец.

    Последняя проверка страницы: 20 мая 2019 г.
    Дата следующей проверки: 20 мая 2022 г.

    Гиперчувствительная пневмония: роль биопсии легкого в диагностике и лечении

    Гиперчувствительную пневмонию часто делят на острую, подострую и хроническую, или, проще говоря, острую и хроническую формы. Эти термины применялись непоследовательно, что отражает значительное совпадение между этими взаимосвязанными категориями. 5, 9 Как правило, острая гиперчувствительная пневмония применяется к пациентам, страдающим от первого приступа с продолжительностью симптомов менее 1 месяца.Подострая пневмония гиперчувствительности относится к пациентам с периодическими симптомами в течение менее 1 года, а хроническая пневмония гиперчувствительности относится к пациентам с прогрессирующими респираторными жалобами в течение как минимум 1 года. Хронической гиперчувствительной пневмонии не обязательно должно предшествовать острое заболевание, и лишь у небольшого числа пациентов с острым заболеванием развивается хроническая гиперчувствительная пневмония. Совсем недавно признаки фиброза при биопсии легкого или при компьютерной томографии (КТ) использовались в качестве суррогатного показателя для выявления пациентов с хроническим заболеванием. 10, 11, 12, 13

    Острая гиперчувствительная пневмония следует за воздействием относительно больших доз ответственного антигена и является наиболее легко распознаваемым вариантом. Симптомы возникают в течение 4–6 часов после воздействия и включают сильную одышку и кашель, часто сопровождающиеся лихорадкой, ознобом, потливостью, тошнотой и анорексией. 14 Потеря веса может происходить при частых или тяжелых приступах. 14, 15 Симптомы исчезают через 24–48 часов после прекращения воздействия и у большинства пациентов исчезают на рентгенограммах в течение нескольких дней или недель.

    Хроническая пневмония, вызванная гиперчувствительностью, возникает в результате периодического воздействия возбудителя и у некоторых пациентов представляет собой кумулятивный эффект нескольких острых эпизодов. Естественная история хронической гиперчувствительности иногда прерывается периодическими обострениями, временно связанными с воздействием антигена. Чаще всего у пациентов развивается медленно прогрессирующий респираторный синдром с незаметным началом, неотличимый от других диффузных заболеваний легких, особенно от обычной интерстициальной пневмонии (ОИП)/идиопатического легочного фиброза (ИЛФ). 9, 16, 17, 18 Кашель, часто сопровождающийся одышкой при физической нагрузке, является наиболее частой жалобой. Лихорадка обычно сопровождает респираторные симптомы во время эпизодических обострений, которые следуют за воздействием антигена. 14, 15 Аускультация грудной клетки выявляет мелкие инспираторные хрипы примерно у 70% пациентов. Цифровые клубы наблюдаются только у 15% пациентов. Лабораторные исследования показывают неспецифические аномалии, включая легкий лейкоцитоз, иногда связанный с легкой периферической эозинофилией.Уровни ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке нормальные, что может иметь значение у пациентов, у которых саркоидоз является сопутствующим заболеванием. 19, 20 Исследования функции легких демонстрируют ограниченные объемы легких и сниженную диффузионную способность угарного газа. Пострадавшие пациенты могут не знать о воздействии окружающей среды, ответственном за их респираторные симптомы, что еще больше усложняет диагностику. Именно у этой группы пациентов биопсия легких часто играет очень важную роль в отделении гиперчувствительной пневмонии от идиопатических интерстициальных заболеваний легких. 18

    Рентгенологические признаки хронической гиперчувствительной пневмонии неспецифичны. КТ с высоким разрешением показывает характерную комбинацию затемнений по типу матового стекла, небольших центрилобулярных узелков и воздушных ловушек, характеризующихся мозаичным затуханием у части пациентов. 9, 21 Эмфизема часто встречается как у курящих, так и у некурящих пациентов с хроническими заболеваниями. 9, 22 Ассоциированные сотовые изменения наблюдаются примерно у половины пациентов и могут быть более распространены у пациентов с болезнью голубевода.У пациентов с сотовым изменением результаты могут быть неотличимы от ОИП. 11, 23

    Распознавание и диагностика хронической пневмонии, вызванной гиперчувствительностью, особенно сложны из-за сложности определения временной связи между симптомами и конкретным воздействием окружающей среды. 9 Исторически специфические сывороточные антитела, преципитирующие IgG, использовались в качестве диагностического золотого стандарта, но они не являются ни чувствительными, ни специфичными. Преципитины являются маркерами воздействия, но не играют роли в патогенезе, а это означает, что ложноположительные результаты являются обычным явлением.Например, преципитирующие антитела присутствуют примерно у 15% бессимптомных фермеров и почти универсальны среди бессимптомных голубеводов. 18, 24 Ложноотрицательные результаты также распространены из-за различий в качестве плохо стандартизированных реагентов и колебаний уровней сывороточных антител с течением времени. 9, 24 Тем не менее, преципитирующие антитела могут быть важным диагностическим дополнением у пациентов с известным воздействием, у которых также наблюдаются эпизодические симптомы, возникающие через 4–8 часов после воздействия антигена, хрипы на вдохе и потеря веса. 5 Ингаляционное провокационное тестирование — еще один потенциально полезный диагностический инструмент, но, как и сывороточные преципитаты, он зависит от первоначальной идентификации воздействия специфического антигена, временно связанного с респираторным синдромом. Проблемные исследования также ограничены отсутствием стандартизированных реагентов и методов и доступны только в специализированных центрах тестирования. 4 При бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) обычно обнаруживается лимфоцитоз с преобладанием CD8+ Т-клеток, но эти данные не являются специфическими и демонстрируют значительные вариации в зависимости от степени заболевания и интервала между воздействием антигена и тестированием БАЛ. 4

    Прогноз гиперчувствительной пневмонии различен. Избегание антигена является краеугольным камнем терапии и часто приводит к излечению пациентов, у которых идентифицирован специфический источник антигена, при условии отсутствия установленного фиброзного заболевания легких на момент постановки диагноза. Быстрое восстановление функции легких типично для острой гиперчувствительной пневмонии, хотя были зарегистрированы редкие фатальные эпизоды. 25 Кортикостероиды полезны для ускорения выздоровления, но не влияют на долгосрочный результат, независимо от устранения воздействия антигена. 26, 27 Функция легких улучшается в течение нескольких месяцев и лет, но нарушения могут сохраняться почти у половины пациентов. 26, 27, 28 Смертность от конкретных заболеваний при хронической пневмонии, вызванной гиперчувствительностью, колеблется от 10 до почти 30%. Повторные симптоматические приступы, пожилой возраст, курение сигарет, наличие установленного фиброза и сотовых изменений на момент постановки диагноза связаны с более агрессивным течением. 8, 10, 11, 12, 29, 30, 31, 32

    Клинический спектр аспергиллеза легких

    Введение

    Aspergillus — это вездесущий грибок, вызывающий различные клинические синдромы.Хотя воздействие конидий Aspergillus при вдыхании является обычным явлением, только у меньшинства подвергшихся воздействию разовьется заболевание легких. Клинические особенности, течение и прогноз инфекций, вызванных Aspergillus , в значительной степени зависят от степени иммунодефицита хозяина, хотя все больше признается важность генетики. Взаимодействие между патогеном и иммунной дисфункцией или гиперактивностью хозяина определяет, какой клинический синдром с большей вероятностью разовьется (рис. 1).

    Рисунок 1

    Взаимодействие Aspergillus с хозяином. АБЛА, аллергический бронхолегочный аспергиллез; ИА — инвазивный аспергиллез.

    На одном конце спектра инвазивный аспергиллез (ИА) преимущественно поражает пациентов с глубокими дефектами иммунной функции, таких как реципиенты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) или реципиентов паренхиматозных органов, а также пациентов, проходящих химиотерапию или принимающих кортикостероиды. Хронический легочный аспергиллез (ХЛА) протекает более вяло, обычно поражая пациентов с фоновым заболеванием легких, но без генерализованного иммунного нарушения или с незначительным ослаблением иммунитета.Недавно вновь обнаружен Aspergillus бронхит у пациентов с кистозным фиброзом (МВ), особенно с бронхоэктазами, а также у реципиентов трансплантата легкого и у тех, кто находится на ИВЛ в отделениях интенсивной терапии. Наконец, аллергическая реакция на вдыхаемый Aspergillus приводит к аллергическому бронхолегочному аспергиллезу (АБЛА) и тяжелой астме с грибковой сенсибилизацией.

    Aspergillus fumigatus является наиболее распространенным видом, вызывающим все легочные синдромы, хотя Aspergillus flavus является более частой причиной различных форм аллергического риносинусита, послеоперационного аспергиллеза и грибкового кератита. Aspergillus terreus является частой причиной ИА в некоторых учреждениях и устойчив к амфотерицину В. Aspergillus niger иногда вызывает ИА или Aspergillus бронхит, но также является пропорционально более частым колонизатором дыхательных путей.

    Недавно был достигнут ряд успехов в понимании клинического спектра инфекции Aspergillus с улучшенными диагностическими возможностями. В этом обзоре мы представляем клинические синдромы легочных заболеваний, вызванных Aspergillus , и обсуждаем наиболее важные вопросы их лечения.

    Инвазивный аспергиллез

    IA предполагает инвазию гифами в легочную ткань, что подтверждается гистологией. Клиническая картина развивается относительно быстро, от нескольких дней до нескольких недель. Он широко изучался у хозяина с нейтропенией; однако он также становится все более распознаваемым у пациентов без нейтропении.

    Нейтропенический хозяин

    Классическим фактором риска ИА является нейтропения, а вероятность ИА коррелирует с ее продолжительностью и глубиной.Тромбоциты также могут играть важную роль в защите от ИА, а тромбоцитопения имеет тенденцию к параллельной нейтропении. Ангиоинвазия участвует в патогенезе у больных с нейтропенией и отвечает за более высокую частоту диссеминации в другие органы, такие как кожа, мозг или глаза (рис. 2). химиотерапия. ИА у пациентов с нейтропенией подробно рассмотрены2,3

    Рисунок 2

    Патологические особенности и характеристики различных форм аспергиллеза легких.ХГБ, хроническая гранулематозная болезнь; ХПА, хронический аспергиллез легких; РТПХ, реакция «трансплантат против хозяина»; ТГСК, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток; ИАЛ: инвазивный аспергиллез легких. Адаптировано из Hope et al ,1 с разрешения.

    Хозяин без нейтропении

    ИА встречается у широкого круга хозяев без нейтропении. Наиболее распространенным объединяющим фактором риска является прием кортикостероидов, часто до госпитализации. ИА был обнаружен у реципиентов трансплантатов паренхиматозных органов (в частности, у реципиентов легких и сердце-легкие), у пациентов со СПИДом, ХОБЛ, у пациентов в критических состояниях отделений интенсивной терапии (ОИТ), у пациентов с печеночной недостаточностью и у пациентов с хронической гранулематозной болезнью.У этих хозяев, в отличие от пациентов с нейтропенией, ангиоинвазия не является обычным признаком (рис. 2).1 Лихорадка встречается редко, а симптомы часто отсутствуют до поздней стадии заболевания. Временной курс обычно отражает общую чистую иммуносупрессию. Многие случаи протекают относительно вяло, и состояние прогрессирует в течение недель, а не дней. Отсутствие ангиоинвазии при визуализации было связано с более длительным клиническим течением и поздней диагностикой у реципиентов трансплантата сердца. 4 Следовательно, диагноз часто не подозревается из-за неспецифических симптомов и визуализации.Например, более половины пациентов с циррозом печени и ИА диагностированы посмертно.

    Реципиенты трансплантата легкого

    Аспергиллез является наиболее распространенной грибковой инфекцией у реципиентов трансплантата легкого. В недавнем обзорном исследовании реципиентов паренхиматозных органов на ИА приходилось 44% всех грибковых инфекций у пациентов с трансплантацией легкого, что намного выше, чем при трансплантации других паренхиматозных органов, за исключением трансплантации сердца.7 Трахеобронхиальное заболевание является самым ранним и наиболее частым проявлением, обычно диагностируемым при обнаружении изъязвлений или псевдомембран при контрольной бронхоскопии или при диагностической бронхоскопии для выявления таких симптомов, как лихорадка, кашель и свистящее дыхание. Инвазивное заболевание легких, как правило, возникает позже после трансплантации и может быть связано с диссеминацией в другие органы.

    Профилактика, состоящая из ингаляционного амфотерицина или перорального вориконазола или итраконазола, обычно используется для пациентов с трансплантацией легких с факторами риска развития ИА.Наиболее важным фактором является колонизация до или после трансплантации; последний был независимым фактором смертности в ретроспективном исследовании.8,9 Другими факторами риска являются индукция алемтузумабом или тимоглобулином, трансплантация одного легкого, цитомегаловирусная инфекция, гипогаммаглобулинемия и отторжение с использованием моноклональных антител.8 В ​​исследовании пациентов с муковисцидозом при трансплантации положительная интраоперационная культура была связана с четырехкратным повышением риска ИА.10

    Критически больной

    ИА все чаще описывается в условиях отделения интенсивной терапии, имеет высокую внутрибольничную смертность и связана со значительными затратами.11 У большинства пациентов с ИА в отделении интенсивной терапии нейтропения отсутствует, и они имеют неспецифические факторы риска, такие как ХОБЛ, прием стероидов, многократное предшествующее лечение антибиотиками, почечная или печеночная недостаточность и диабет. Многие случаи следуют за эпизодом сепсиса, вероятно, из-за так называемого «иммунопаралича». Широкое использование стероидов при обострениях ХОБЛ может способствовать увеличению частоты ИА. В многоцентровом исследовании, проведенном в США, из которого были исключены пациенты с классическими факторами риска, 77% пациентов в критическом состоянии с ИА получали высокие дозы стероидов во время госпитализации.11 Недавно были зарегистрированы случаи, возникающие после тяжелой инфекции h2N1 и после использования экстракорпоральной мембранной оксигенации. 12,13 В некоторых случаях ИА у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, связывали с загрязнением воздушных фильтров Aspergillus . 14 При улучшении поддерживающей терапии что продлевает выживаемость у пациентов в критическом состоянии, частота ИА, вероятно, будет увеличиваться.

    Диагностика ИА в отделении интенсивной терапии непростая и может быть отложена на несколько дней из-за отсутствия клинического подозрения.Визуализация обычно неспецифична, показывает консолидацию, пятнистые инфильтраты, полости или узелки и может быть осложнена сопутствующими находками, такими как ателектаз, плевральный выпот или респираторный дистресс-синдром взрослых. Трахеобронхиальное поражение присутствует у части пациентов и редко может присутствовать без паренхиматозного заболевания. Бронхоскопия может выявить наличие псевдомембран.15

    Обычный хост

    Случаи ИА были зарегистрированы у нормальных хозяев после обширного воздействия спор Aspergillus из окружающей среды в виде заплесневелого сена, щепок коры деревьев, утопления или вдыхания пыли на грибной фабрике.16–20 Arendrup et al 16 сообщили о двух случаях ИА, которые произошли в течение 1  дня садовых работ, связанных со стружкой коры деревьев, хотя симптомы могут проявиться позже на неделю или две. Источник инфекции может быть влажным или заметно заплесневелым. Картина похожа на тяжелую интерстициальную пневмонию или картину милиарного типа, но может развиться полость. Эту клиническую картину можно спутать с внешним аллергическим альвеолитом (EAA), что приводит к неадекватному лечению стероидами, что приводит к клиническому ухудшению.

    Методы диагностики

    Несмотря на накопленный опыт проведения диагностических тестов, таких как культура грибов, галактоманнан (ГМ) или ПЦР, у пациентов с нейтропенией, у пациентов без нейтропении существует меньше доказательств. Респираторные образцы лучше, чем кровь, по всем тестам, кроме β-D-глюкана. Существует несколько исследований, подтверждающих полезность бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) GM и ПЦР для диагностики аспергиллеза у пациентов с трансплантацией легких. Чувствительность GM колеблется от 60% до 93%, в зависимости от используемого порогового значения, тогда как .fumigatus -специфическая и пангрибковая ПЦР имели чувствительность 85% и 100% соответственно.21 Оба теста имеют лучшую чувствительность, чем прямая микроскопия и грибковая культура, которая обычно составляет менее 50%. BAL GM также может быть полезен в качестве прогностического фактора, а индекс ≥2,0 был связан с худшим прогнозом у пациентов без нейтропении. 22 Напротив, сыворотка, но не BAL GM была предиктором прогноза у пациентов с ТГСК. 23 Мокрота ПЦР может быть полезной; мало данных о мокроте ГМ.

    Среди критически больных пациентов с ХОБЛ БАЛ GM при пороговом значении 0,8 был более чувствительным, чем грибковая культура или сывороточный GM для диагностики ИА.24 Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что БАЛ GM может иметь сопоставимую чувствительность у пациентов без нейтропении и у пациентов. с нейтропенией, в то время как GM в сыворотке, по-видимому, менее чувствителен. 25 Выполнение более одного теста (грибковая культура, GM и ПЦР) может повысить чувствительность без ущерба для специфичности. , частой проблемой является интерпретация положительной культуры Aspergillus или теста GM.Наличие более чем одного положительного теста обычно указывает на заболевание, в то время как два отрицательных теста на пробу из дыхательных путей почти всегда исключают его. В когортном исследовании пациентов в критическом состоянии с выделением Aspergillus 83 из 172 пациентов были классифицированы как имеющие определенный или вероятный ИА.28 Таким образом, выделение Aspergillus в условиях отделения интенсивной терапии должно сопровождаться дальнейшими исследованиями, такими как КТ грудной клетки и оценка риска. Использование клинического алгоритма может помочь отличить колонизацию от заболевания.29 В то время как ИА часто рентгенологически неспецифичен, узлы, полости и плевральные области очевидного инфаркта являются отличительными. Безусловно, положительная прогностическая ценность выделения Aspergillus тем выше, чем более иммунодефицитным является пациент.

    Менеджмент

    Вориконазол является противогрибковым препаратом выбора для лечения ИА в соответствии почти со всеми рекомендациями, основанными на значительном снижении смертности, что подтверждается многочисленными ретроспективными исследованиями в реальной жизни.8,30,31 Хотя большинство данных в проспективных исследованиях получены у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями или ТГСК, он также считается препаратом выбора в популяции без нейтропении. Наличие множественных сопутствующих заболеваний, таких как почечная недостаточность у пациентов в ОИТ, усложняет использование вориконазола и амфотерицина В, тогда как печеночная недостаточность делает вориконазол менее привлекательным вариантом. Внутривенная форма вориконазола содержит циклодекстрин, который накапливается при почечной недостаточности, но поскольку исход ИА намного лучше при использовании вориконазола, многие специалисты все равно используют вориконазол.Каспофунгин или микафунгин предлагают альтернативу для некоторых пациентов. Уровни вориконазола следует контролировать как можно раньше после начала терапии, и очень важно тщательно проверять лекарственные взаимодействия. Продолжительность лечения ИА у пациентов без нейтропении обычно составляет минимум 12  недель при условии повторного КТ-сканирования, документирующего разрешение поражений, и в зависимости от степени продолжающейся иммуносупрессии.

    Хронический аспергиллез легких

    CPA только недавно была признана значительным глобальным бременем для здоровья, и ее распространенность оценена по достоинству.32 Это связано со значительной заболеваемостью и смертностью, и оптимальная стратегия лечения четко не определена. Из-за частоты рецидивов лечение часто является длительным или пожизненным и поэтому может быть ограничено непереносимыми побочными эффектами или развитием резистентности.

    CPA почти всегда поражает пациентов с какой-либо формой сопутствующей респираторной патологии, которая приводит к образованию заполненной воздухом полости или буллы. Во всем мире, безусловно, наиболее распространенным предрасполагающим фактором для CPA является ранее леченный ТБ.Другие ассоциации включают атипичную микобактериальную инфекцию, ХОБЛ, бронхоэктазы, саркоидоз, ранее леченный рак легкого, АБЛА и пневмоторакс. Многие пациенты имеют более одного основного заболевания.33

    Доля пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших ТБ в анамнезе, варьирует от 15,3% в Манчестере, Великобритания, до 93% в Корее. 23,3% в североамериканском исследовании.34,35 Аспергилломы были обнаружены у 14% пациентов, лечившихся от туберкулеза, через 1 год после того, как мокрота стала отрицательной, и у 22% через 4  года, тогда как преципитины Aspergillus были положительными у 25% пациентов через 1  год, согласно более раннему британскому исследованию.36 ,37 Эти показатели занижены, так как исследования с использованием компьютерной томографии показали остаточные уровни кавитации, превышающие 30%, а кавитации после туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью могут быть еще выше. 38 Используя эту информацию, модель предсказала, что во всем мире вследствие туберкулеза – 1,2 млн человек32

    В большинстве стран с ограниченными ресурсами ХЛА может не распознаваться как осложнение ранее леченного ТБ, и у некоторых из этих пациентов может быть ошибочно диагностирован рецидив ТБ, причем эти два заболевания имеют очень похожие симптомы.В исследовании, проведенном в Уганде, более половины пациентов продолжали иметь один или несколько хронических симптомов, таких как утомляемость, одышка, боль в груди и кашель, в среднем через 44  месяцев после успешного лечения туберкулеза, и это верно для ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательные пациенты.39 Интересно, что об одышке чаще сообщали пациенты, живущие в традиционных жилищах с соломенной крышей, чем в современных зданиях, что предполагает воздействие грибков.39

    Кроме того, существует сильная связь между нетуберкулезной микобактериальной инфекцией (НТМ) и ХПА.В исследовании, проведенном в районе с низкой распространенностью ТБ (Манчестер, Великобритания), предыдущая НТМ была столь же распространена, как и предыдущая ТБ.33 НТМ может предшествовать или сопровождать ХПА. Причина такой связи не ясна, но вполне вероятно, что основное состояние легких предрасполагает к заражению обоими возбудителями и, кроме того, поражение легочной паренхимы, вызванное аспергиллезом (каверны, бронхоэктазы), повышает восприимчивость к заражению НТМ и наоборот. Серия случаев пациентов с сопутствующими бронхоэктазами показала, что пациенты с инфекцией NTM чаще имели положительную серологию Aspergillus , чем пациенты без NTM.40

    Обычные виды из сообщений о случаях заболевания и серий случаев NTM и CPA: Mycobacterium avium , M. xenopi , M. kansasii и M. malmoense . Обычной клинической картиной является отсутствие ответа или клиническое или рентгенологическое ухудшение во время лечения НТМ. Лечение коинфекции представляет собой сложную задачу из-за необходимости длительных курсов, лекарственного взаимодействия и зачастую нежелательного профиля побочных эффектов. В этих случаях часто сначала лечат состояние, которое, как считается, в наибольшей степени способствует симптомам пациента.

    Аспергиллез осложнил 2% пациентов с саркоидозом, наблюдаемых в специализированной клинике в США, на основании радиологии, без серологии Aspergillus IgG.41 Все пациенты имели 4 стадию заболевания при визуализации, характеризующуюся в основном поражением верхних долей, выраженным фиброзом и кавитацией. . Большинство серий случаев описывают плохие исходы, вероятно, отражающие продвинутую стадию саркоидоза, когда диагностирована сердечно-сосудистая недостаточность, и потребность в постоянном использовании стероидов. Хотя кровохарканье редко встречается при саркоидозе, аспергиллез, вероятно, является наиболее распространенной причиной.

    Клиническая картина и формы болезни

    Пациенты с ХПА обычно среднего возраста, чаще мужчины, с конституциональными симптомами (потеря веса, недомогание, потливость, анорексия), хроническим продуктивным кашлем, одышкой, дискомфортом в грудной клетке и иногда кровохарканьем. Последнее указывает на наличие аспергилломы. Рентгенологические данные включают полости легких с аспергилломой или без нее, инфильтраты, узелки и различные степени легочного или плеврального фиброза. Важнейшим диагностическим тестом является Aspergillus , специфический IgG (или преципитины), подтверждаемый наличием Aspergillus в культуре мокроты, ПЦР или биопсии/аспирации.

    Среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями распознаются различные модели проявления и эволюции во времени. На эти паттерны влияет реакция хозяина, которая может быть смодулирована различными возможными генетическими факторами и продолжающейся иммуносупрессией.

    Субъекты с некоторой степенью иммуносупрессии (например, СПИД, лечение кортикостероидами, сахарный диабет, алкоголизм) могут иметь более быстрое развитие симптомов (т. е. недели, а не месяцы) и рентгенологическую картину узелков, уплотнение с или без одиночной полости с тонкими стенками и более быстрой эволюцией болезни с течением времени.Эта картина называется подострым инвазивным аспергиллезом (SAIA) или хроническим некротизирующим аспергиллезом легких.

    Другой, более распространенный вариант — медленно развивающиеся одиночные или множественные легочные полости, обычно с толстыми стенками и с грибковым шариком или без него (аспергиллома), и с сопутствующим плевральным фиброзом. Эта форма называется хроническим полостным легочным аспергиллезом (ХКАЛ) и появляется у пациентов без выраженного иммунодефицита (рис. 3). Несмотря на отсутствие явных нарушений иммунитета, с патогенезом этой формы ХПА связаны тонкие дефекты, такие как полиморфизмы лектинов, связывающих маннозу, дефекты сурфактанта, полиморфизмы трансформирующего фактора роста-β или дефицит интерферона.42 Рентгенологическая эволюция с течением времени идет медленно и может занять несколько лет, и вначале ее можно спутать с другими состояниями, такими как туберкулез (рис. 4). В некоторых случаях CCPA, особенно при отсутствии лечения, со временем может развиться обширный легочный фиброз, обычно односторонний, который может поражать все легкое (рис. 3). Эти пациенты классифицируются как страдающие хроническим фиброзирующим аспергиллезом легких.

    Рисунок 3

    КТ пациентов с различными формами хронического аспергиллеза легких.(А) Простая аспергиллома; (B) Хронический полостной аспергиллез легких; (C) Хронический фиброзирующий аспергиллез легких; (D) Аспергиллезный узелок.

    Рисунок 4

    Серийные рентгенограммы грудной клетки пациента с хроническим кавитирующим аспергиллезом легких. (А) январь 2001 г.; (Б) февраль 2002 г.; (С) апрель 2003 г.; (Г) июль 2003 г.

    Эти три формы CPA не являются отдельными объектами, и со временем одна может превратиться в другую. Например, CCPA может развиться в SAIA при продолжающейся иммуносупрессии (например, высокими дозами стероидов), а SAIA может в конечном итоге развиться в CCPA при противогрибковой терапии.

    Аспергиллома

    Аспергилломы представляют собой округлые конгломераты грибковых гиф, фибрина, слизи и клеточного дебриса, возникающие в легочных полостях как позднее проявление ХПА. Риск развития аспергилломы в полости диаметром более 2  см составляет 15–20%. Если имеется одиночное поражение, стабильное в течение нескольких месяцев без каких-либо симптомов или с минимальными симптомами, диагностируется простая аспергиллома (рис. 3). И наоборот, «сложные аспергилломы» на самом деле являются CCPA и должны лечиться как таковые, то есть, по возможности, с медицинской точки зрения.Наиболее серьезным осложнением аспергилломы является кровохарканье, которое может быть опасным для жизни. Вероятность развития резистентности к азолам на терапии может быть выше, если присутствует аспергиллома.43

    Аспергиллезный узелок

    Узелки Aspergillus обычно являются случайными находками при компьютерной томографии, и их основное клиническое значение заключается в их сходстве со злокачественными образованиями (рис. 3). В результате диагноз узелка Aspergillus обычно ставится после эксцизионной биопсии.Неясно, показано ли лечение, если они бессимптомны; уместно последовательное наблюдение с низкой дозой/ограниченным сканированием КТ.

    Менеджмент

    Ведение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями часто осложняется наличием сопутствующих заболеваний, таких как прогрессирующая ХОБЛ, которая приводит к снижению легочного резерва, и сопутствующих инфекций, таких как НТМ. Значительное ухудшение состояния здоровья может быть отмечено на исходном уровне. Целями лечения являются улучшение симптомов, предотвращение или ограничение кровохарканья и предотвращение образования фиброза.Из-за хронического характера инфекции клиническая польза не оценивается в течение нескольких недель после начала лечения. Кроме того, прекращение приема противогрибковых препаратов может привести к рецидиву или обострению. Необходим мультидисциплинарный подход, включающий специалистов по инфекционным заболеваниям и респираторным заболеваниям, торакальных хирургов, медицинских сестер и физиотерапевтов.

    Азолы являются начальным выбором лечения. Итраконазол обычно является первым выбором из-за стоимости, за ним следуют вориконазол и позаконазол.В нескольких сериях случаев частота ответа >50% для итраконазола и вориконазола.44–48 Совсем недавно позаконазол также оказался эффективным, в том числе у части пациентов, у которых другие азолы оказались неэффективными.48 В лонгитюдном исследовании лечения азолами, которое оценивало Состояние здоровья с помощью опросника St George’s Respiratory Questionnaire примерно у 40% пациентов улучшилось через 3  месяца, и эта доля увеличилась через 6 месяцев и 12  месяцев примерно до 50%. лучше от позаконазола, затем вориконазола.Было больше пациентов, которые сообщили об ухудшении состояния при приеме итраконазола, но это может быть связано с побочными эффектами.

    Для разных форм CPA может потребоваться другой подход. В проспективном исследовании применения вориконазола в течение 6–12 месяцев у пациентов с SAIA и CCPA наблюдался разный ответ на лечение.50 Хотя клинический ответ был сходным, полное или частичное рентгенологическое улучшение наблюдалось у 41% пациентов с CCPA и у 79% пациентов. с SAIA, а серологический ответ чаще встречался при SAIA.Cadranel et al 50 предполагают, что это может быть объяснено более инвазивным характером SAIA, который делает грибковые организмы более восприимчивыми к противогрибковым препаратам, тогда как при CCPA грибы присутствуют в стенках полости, куда противогрибковые препараты не могут проникнуть. Поэтому пациентам с SAIA может потребоваться более короткий курс лечения по сравнению с CCPA. Напротив, Tsubura51 показал, что итраконазол может достигать адекватной концентрации внутри грибковых шариков. Рецидивы распространены в CCPA, если лечение прекращено.52 Оптимальное ведение пациентов, у которых развился значительный фиброз (хронический фиброзирующий аспергиллез легких), не определено, но противогрибковые препараты, вероятно, следует продолжать неопределенно долго, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение легких.

    Большинству пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями обычно требуется длительное введение, а побочные эффекты могут стать серьезным ограничением лечения. Азолы могут вызывать гепатотоксичность и невропатию, итраконазол может вызывать периферические отеки, гипертонию и сердечную недостаточность, а вориконазол может вызывать неприятную светочувствительность.При длительном применении вориконазола, несмотря на наличие кожной сыпи, могут развиться предраковые состояния. Позаконазол является вариантом для пациентов с непереносимостью или неэффективностью итраконазола или вориконазола. До сих пор он был доступен в виде жидкой суспензии; однако в настоящее время доступна таблетированная форма, которая демонстрирует лучшую фармакокинетику, что позволяет принимать ее один раз в день и не требует приема пищи.

    Развитие резистентности является важным осложнением длительной противогрибковой терапии.Это нелегко оценить, поскольку чувствительность культуры относительно низка; поэтому чувствительность не всегда доступна. Тем не менее, у 50% пациентов были обнаружены доказательства резистентности, обнаруженные молекулярными методами в образцах из дыхательных путей.53 Можно было бы ожидать, что пациенты, несущие резистентные штаммы, плохо реагируют на противогрибковую терапию, и высокие показатели плохого ответа на терапию могут быть объяснены невыявленной резистентностью. Использование молекулярных методов для обнаружения мутаций резистентности в образцах из дыхательных путей может быть использовано в будущем для принятия решений о лечении.

    Для пациентов, у которых терапия азолами неэффективна или непереносима, может быть использовано внутривенное лечение эхинокандинами или амфотерицином В. В исследовании, проведенном в Японии, было обнаружено, что микафунгин столь же эффективен, как и вориконазол.54 Обычно используется 3–4-недельный курс, который можно повторить в зависимости от клинической реакции. Между курсами можно использовать поддерживающую терапию азолом. Ингаляции амфотерицина В не рекомендуются, так как нет данных об эффективности и может вызвать бронхоспазм. Интерферон оказывает положительное влияние на пациентов с нарушенным интерферон-опосредованным иммунным ответом, когда лечение азолами оказалось неэффективным.55

    Простые аспергилломы или сложные аспергилломы с локализованным поражением можно лечить хирургическим путем у пациентов с адекватным дыхательным резервом, хотя это вариант в меньшинстве случаев. Исходы хирургического вмешательства лучше при простой, чем при осложненной аспергилломе. Лобэктомия является наиболее часто выполняемой процедурой [56, 57]. Некоторым пациентам может быть показан торакоскопический доступ, что может привести к сокращению пребывания в стационаре; однако может потребоваться преобразование в полную торакотомию из-за внутриплевральных спаек.56 ,58

    Хотя это и не изучалось, предоперационная и послеоперационная противогрибковая терапия обычно применяется при простой аспергилломе. Обоснование состоит в том, чтобы предотвратить распространение грибковых организмов в плевральную полость во время процедуры, что может привести к эмпиеме Aspergillus . Если наблюдается излияние содержимого полости, рекомендуется послеоперационный курс до 12 недель. Кроме того, можно использовать промывание плевры амфотерицином В или 2% тауролидином, хотя эффективность не доказана.Было обнаружено, что тауролидин активен in vitro против всех изолятов Aspergillus от пациентов, перенесших операцию по поводу аспергилломы, и использовался для обеззараживания плевры во время операции. генетическая предрасположенность.

    К сожалению, после прекращения приема противогрибковых препаратов при ХПА часто возникают рецидивы, особенно у пациентов с поражением более чем одной доли [47, 52]. Таким образом, целью при ХПА является долгосрочное подавление, а не лечение.