Содержание

Паратонзиллярный абсцесс: симптомы и лечение

Быстрый переход
Паратонзиллярный абсцесс (ПТА) — это скопление гноя между капсулой небной миндалины и глоточными мышцами.

Чаще всего диагностируется передний ПТА, он локализуется между верхним полюсом миндалины и передней небной дужкой. Также различают задний ПТА — между миндалиной и задней небной дужкой, нижний ПТА — у нижнего полюса миндалины, наружный ПТА — снаружи миндалины.

Паратонзиллит — инфекционное воспалительное заболевание клетчатки, окружающей небную миндалину, без формирования абсцесса (полости с гноем).

Паратонзиллиту или ПТА обычно предшествует острый тонзиллофарингит, но в ряде случаев заболевание может развиваться и без предшествующей инфекции глотки, что связывают с закупоркой слюнных желез.

Паратонзиллярный абсцесс — наиболее распространенная инфекция глубоких тканей шеи у детей и подростков, на его долю приходится не менее 50% случаев. Ежегодная заболеваемость ПТА составляет 30-40 случаев на 100 000 человек в возрасте от 5 до 59 лет.

Основными возбудителями ПТА являются Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группа А, БГСА), Streptococcus anginosus (ангиозный стрептококк), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк, включая метициллин-резистентные штаммы — MRSA) и респираторные анаэробы (включая Fusobacteria, Prevotella и Veillon).

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Типичным клиническим проявлением ПТА является сильная боль в горле (обычно односторонняя), лихорадка, приглушенный голос. Пациенты также могут жаловаться на слюнотечение и трудности при глотании.

Тризм (спазм жевательных мышц), связанный с раздражением и рефлекторным спазмом внутренней крыловидной мышцы, встречается почти у 2/3 пациентов и является важным отличительным признаком ПТА в сравнении с тяжелым течением острого тонзиллофарингита. Также пациенты могут жаловаться на припухлость шеи и боль в ухе на стороне поражения.

Диагностика

В подавляющем большинстве случаев диагноз ПТА ставится клинически — по результатам фарингоскопии (осмотра глотки). Подтверждается получением гнойного отделяемого при дренировании абсцесса или данными инструментальных исследований (чаще всего УЗИ).

При фарингоскопии отмечается опухшая и/или колеблющаяся миндалина с отклонением небного язычка в противоположную поражению сторону, гиперемия (краснота) и отечность мягкого неба. В некоторых случаях присутствуют налеты или жидкое отделяемое в небной миндалине. Отмечается увеличение и болезненность шейных и подчелюстных лимфоузлов.

Двусторонний ПТА встречается крайне редко, его диагностика сложнее, ввиду отсутствия асимметрии в глотке, а также редко присутствующего спазма жевательных мышц.

Лабораторные исследования для постановки диагноза не требуются, дополнительно их назначают для определения тяжести течения и подбора метода лечения.

Лабораторные исследования могут включать:

  • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • исследование электролитов (калий, натрий, хлор) при признаках обезвоживания;
  • стрепта-тест для исключения БГСА;
  • посев на аэробные и анаэробные бактерии, если проводилось дренирование абсцесса (посев рекомендуется только при осложненном течении ПТА, рецидивирующем течении ПТА или у пациентов с иммунодефицитными состояниями).

Инструментальные методы обследования — УЗИ, компьютерная томография, рентгенограмма шеи в боковой проекции, магнитно-резонансная томография или ангиография — не обязательны и выполняются для исключения других заболеваний, если диагноз ПТА не очевиден.

Дифференциальная диагностика

Тяжелое течение острого тонзиллофарингита. Частые возбудители — вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, вирус Коксаки (герпангина), аденовирус, дифтерия, БГСА, гонорея. Проявляется двусторонним отеком в горле, гиперемией, на миндалинах могут присутствовать налеты.

Эпиглоттит. Воспалительное заболевание надгортанника, обусловленное, как правило, гемофильной палочкой. Чаще встречается у детей младшего возраста, не привитых от Haemophilus influenzae типа b. Прогрессирует быстрее, чем ПТА. Проявляется болью в горле, слюнотечением, затруднением глотания, дыхательной недостаточностью.

Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный абсцесс). Гнойное воспаление лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Чаще всего наблюдается у детей от 2 до 4 лет. При фарингоскопии при этом отмечаются минимальные изменения. Основные жалобы: ригидность затылочных мышц, боль при движении, особенно при разгибании шеи (в отличие от усиленной боли при сгибании, наблюдаемой при менингите), отек и болезненность шеи, боль в груди, затрудненное глотание, слюнотечение, приглушенный голос, спазм жевательных мышц (присутствует только в 20% случаев).

Осложнения

Ранняя диагностика и своевременное, надлежащее лечение паратонзиллярной инфекции имеют решающее значение для предотвращения осложнений. Осложнения ПТА встречаются редко, но потенциально смертельны. Инфекция может распространяться из паратонзиллярного пространства в глубокие пространства шеи, соседние области и в кровоток.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

При осложненном течении детям (в особенности детям младшего возраста) показаны госпитализация и лечение в условиях стационара.

Основным методом лечения ПТА является системная антибактериальная терапия. При тяжелом течении, выраженной интоксикации, затруднении глотания, тошноте антибактериальная терапия назначается парентерально (минуя ЖКТ) с последующим переводом на пероральные формы препаратов — до завершения 14-дневного курса лечения. Курсы антибактериальной терапии менее 10 дней повышают вероятность рецидива заболевания.

После назначения системной антибактериальной терапии рекомендуется динамическое наблюдение в течение 24 часов. Оно допустимо у пациентов с предполагаемым паратонзиллитом, без явных признаков ПТА, без признаков обструкции дыхательных путей, сепсиса, тяжелого спазма жевательных мышц или других признаков осложненного течения заболевания. А также у детей до 7 лет с небольшими абсцессами и редкими эпизодами острого тонзиллофарингита в анамнезе.

Исследования показали, что назначение системной антибактериальной терапии эффективно даже без дренирования абсцесса. По имеющимся данным 50% детей отвечали на системную антибактериальную терапию и не нуждались в дренировании абсцесса или удалении миндалин.

Системная антибактериальная терапия должна включать антибиотики, активные в отношении БГСА, золотистого стафилококка и респираторных анаэробов. При ПТА чаще всего назначаются амоксициллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам, клиндамицин. При отсутствии эффекта или тяжелом течении к лечению добавляется ванкомицин или линезолид, чтобы обеспечить оптимальный охват потенциально устойчивых грамположительных кокков.

Существует 3 методики дренирования ПТА:

  • пункция ПТА — гнойное отделяемое удаляется через аспирационную иглу;
  • дренирование ПТА через разрез;
  • тонзиллэктомия.

Дренирование абсцесса никогда не исключает назначения системной антибактериальной терапии.

Все 3 методики дренирования абсцесса сопоставимы по эффективности. Выбор процедуры зависит от состояния пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений, возраста и способности пациента к сотрудничеству с врачом.

Пациентам без спазма жевательных мышц или рецидивирующих острых тонзиллофарингитов в анамнезе рекомендуется пункционное дренирование ПТА или дренирование абсцесса через разрез, которые могут выполняться в амбулаторных условиях под местной анестезией.

Тонзиллэктомия является предпочтительной в следующих случаях:

  • наличие предыдущих эпизодов ПТА или рецидивирующего тонзиллофарингита;
  • значительная обструкция верхних дыхательных путей или другие осложнения;
  • неэффективность дренирования абсцесса;
  • наличие других показаний для тонзиллэктомии (например, обструкция верхних дыхательных путей и храп из-за большого размера миндалин).

Рандомизированные исследования, в которых сравнивались пункционное дренирование ПТА и дренирование ПТА через разрез, показали сопоставимое разрешение абсцесса — более чем в 90% случаев.

Данные о пользе системной гормональной терапии (глюкокортикоидами) при лечении ПТА противоречивы. Некоторые исследования показывают, что использование глюкокортикоидов (дексаметазона) может сокращать длительность симптомов заболевания, а также уменьшать болевой синдром после дренирования ПТА. В других же исследованиях никаких явных преимуществ назначения глюкокортикоидов у взрослых и детей зафиксировано не было. Поскольку число пациентов, участвовавших в этих исследованиях, было небольшим (от 40 до 250 случаев), необходимо дальнейшее изучение эффективности рутинного применения глюкокортикоидов при лечении ПТА.

Рецидивы ПТА встречаются в 10-15% случаев, чаще у пациентов с рецидивирующим острым тонзиллитофарингтом в анамнезе.

Фактор риска ПТА — курение.

Как проходит лечение паратонзиллярного абсцесса в клинике Рассвет

При своевременном и соответствующем лечении большинство паратонзиллярных инфекций проходят без осложнений. Всем пациентам с диагностированным паратонзиллитом или ПТА мы назначаем системную антибактериальную терапию длительностью 10-14 дней.

По показаниям выполняем дренирование абсцесса под местной анестезией в амбулаторных условиях.

При осложненном течении, рецидивирующих ПТА или острых тонзиллофарингитах, неэффективности антибактериальной терапии и неэффективности дренирования абсцесса мы направляем пациента в стационар для проведения тонзиллэктомии.

В качестве обезболивающей терапии отдаем предпочтение НПВС (ибупрофен) или ацетаминофену (парацетамол), а не местным анестетикам в виде полосканий, спреев и леденцов.

Для лечения паратонзиллита и ПТА мы не назначаем гомеопатические, натуропатические, иммуномодулирующие и другие средства, эффективность которые не доказана.

Автор:

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Лечение паратонзиллярного абсцесса — симптомы и причины

Рейтинг статьи

5.00 (Проголосовало: 1)

Паратонзиллярный абсцесс — это воспалительный процесс возникающий в клетчатке вокруг небной миндалины, который приводит к образованию гнойной полости и развитию обширного воспалительного процесса.

Причиной развития данного заболевания могут быть патогенные микроорганизмы. Чаще всего это стрептококки, но могут быть и другие возбудители. Часто паратонзиллярный абсцесс является следствием хронического тонзиллита или ангины, иногда патология появляется после кариеса зубов.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Для паратононзиллярного абсцесса характерно нарушение общего самочувствия, слабость, головная боль, повышение температуры, иногда до 40*С. В горле, на стороне воспаления возникают выраженные болевые ощущения, человек испытывает сильный дискомфорт при глотании и затруднение при открывании рта. Может отмечаться боль в ухе не стороне воспаления. В горле отмечается отечность тканей и возникает асимметрия, выбухание в районе воспалительного процесса.

При появлении этих признаков нужно немедленно обратиться к врачу оториноларингологу.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

Лечение паратонзиллярного абсцесса проводится тремя основными методами

Консервативное лечение паратонзиллярного абсцесса оказывается эффективным только в начальной стадии. Это общая антибактериальная терапия, полоскания с использованием антисептических и местных антибактериальных средств.

При позднем обращении пациента за помощью консервативных методов недостаточно, необходимо использовать хирургические способы лечения.

В этом случае пациенту показана госпитализация для вскрытия абсцесса и дальнейшего лечения, но в исключительных случаях вскрытие проводится в амбулаторных условиях.

Перед вскрытием абсцесса, оториноларинголог проводит местную, аппликационную анестезию места воспаления. Затем, с помощью скальпеля, врач вскрывает абсцесс и эвакуирует накопившееся гнойное отделяемое, после чего промывает полость дезинфицирующими растворами. Как правило пациент уже через несколько часов чувствует облегчение. Обязательно, даже после вскрытия абсцесса, назначается общая и местная антибактериальная терапия. На следующий день после вмешательства пациент приходит на прием для осуществления ревизии места вскрытия. Оно заключается в разведении краев раны, под местной анестезией, для удаление остатков патологического содержимого. Ревизия может проводиться неоднократно, по мере необходимости.

Меры профилактики паратонзиллярного абсцесса

  1. своевременное лечение хронических очагов инфекции и адекватное лечение острых процессов

  2. укрепление иммунитета, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек

  3. ежегодное профилактическое посещение оториноларинголога и стоматолога.

В условиях «ЛОР клиники №1», врачи оториноларингологи, проведут полное обследование ЛОР органов с применением эндоскопической техники, поставят точный диагноз и окажут квалифицированную помощь. По показаниям госпитализируют пациента или проведут вскрытие паратонзиллярного абсцесса и назначат адекватное лечение.

Паратонзиллярный абсцесс у детей и взрослых

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

что это такое, причины, симптомы, лечение. Вскрытие паратонзиллярного абсцеса

Паратонзиллярный абсцесс – это гнойное воспаление тканей, прилегающих к миндалинам.

В зависимости от того, как ориентирован гнойный процесс по отношению к самой миндалине, различают передне-верхний, задний и нижний паратонзиллярные абсцессы.

Причины паратонзиллярного абсцесса

Как правило, паратонзиллярный абсцесс развивается как осложнение ангины или хронического тонзиллита. При тонзиллите в миндалинах могут образовываться шрамы, не дающие гною выходить из лакун (лакуны – это естественные узкие и сильно разветвлённые полости в теле миндалины). Гной, не находящий выхода наружу, скапливается внутри, откуда проникает в окружающую миндалину клетчатку.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Парантонзиллярный абсцесс, как правило, развивается только с одной стороны. У больного, уже выздоравливающего после ангины или обострения хронического тонзиллита, вдруг снова проявляется комплекс симптомов:

Боль в горле

Неожиданно появляется односторонняя боль при глотании. Боль при паратонзиллярном абсцессе сильнее, чем при ангине. Она может отдавать в область челюсти и в ухо.

Отёк горла

Иногда отёк настолько сильный, что затруднено не только глотание, но и дыхание через рот.

Методы лечения паратонзиллярного абсцесса

Паратонзиллярный абсцесс самостоятельно вылечить нельзя. Методы, подходящие для лечения ангины, здесь не годятся. Если оставить абсцесс без лечения, он может вскрыться самопроизвольно, но в этом случае велика вероятность, что гной выйдет не полностью и воспаление возобновится. Возможны также серьёзные гнойные осложнения: заражение крови, флегмона шеи.

Метод лечения паратонзиллярного абсцесса – хирургический.

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса проводится хирургом-отоларингологом в условиях хирургического стационара. Операция выполняется под местной или внутривенной анестезией. Плановое время операции – 1 час. После операции необходимо в течение суток находиться под медицинским контролем.

После вскрытия абсцесса назначается курс антибиотиков, полоскание горла, физиотерапия. Первое время после операции пища должна быть теплой и мягкой (полужидкой), чтобы не раздражать заживающую рану.

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Оцените, насколько был полезен материал

Спасибо за оценку

 

Похожие заболевания

Все заболевания

Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллит — острое воспалительное заболевание околоминдаликовой клетчатки, возникающее в результате миграции возбудителя тонзилогенным, одонтогенным путем либо в результате нагноения инородного тела в тканях глотки.  

Паратонзиллярный абсцесс — одна из клинико-морфологических форм паратонзиллита, которая сопровождается расплавлением тканей паратонзиллярной клетчатки в пределах глоточной фасции и псевдокапсулы небной миндалины. 

Паратонзиллярный абсцесс, зачастую, развивается как осложнение ангины либо в качестве рецидива хронического тонзиллита и проявляется рядом характерных симптомов. 

 

Паратонзиллит классифицируется по клинико-морфологическим характеристикам на следующие формы:

В 80% всех случаев паратонзиллита у пациентов диагностируют абсцедирующую форму. От момента начала развития воспалительно-инфильтративного процесса в околоминдаликовой клетчатке до момента абсцедирования обычно проходит не более 4-6 дней. В некоторых случаях появление абсцесса может происходить и быстрее, что зависит от количества и вирулентности патогена, а также состояния иммунной системы пациента. 

В зависимости от локализации паратонзиллярный абсцесс классифицируют следующим образом:

  • Передневерхний абсцесс (супратонзиллярная локализация) располагается между верхней частью передней небной дужки и капсулой миндалины;

  • задний паратонзиллярный абсцесс локализуется между тканями задней дужки и миндалиной;

  • абсцесс, локализующийся между боковой стенкой глотки и тканями нижнего полюса миндалины называется нижним;

  • боковой паратонзиллярный абсцесс располагается между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. 

Более 70 % всех абсцессов развиваются в передневерхних отделах паратонзиллярной клетчатки. 

Паратонзиллярный абсцесс на начальных этапах проявляется незначительной односторонней болью в горле при глотании, которая со временем усиливается. Температура тела может повышаться до фебрильных цифр. 

Клинические проявления паратонзиллита:

  • болевой синдром при глотании, поворотах головы и открывании рта;

  • симптомы общей интоксикации: слабость, недомогание, озноб;

  • пациенты жалуются на невозможность открытия рта, что объясняется тризмом жевательной мускулатуры;

  • осиплость голоса, гнусавость;

  • неприятный запах из ротовой полости;

  • ощущение инородного тела в горле.

 

В процессе объективной диагностики врач-оториноларинголог, в зависимости от локализации абсцесс, может видеть различную фарингоскопическую картину:

  1. При передневерхней локализации гнойного очага визуализируется выбухание гиперемированного и напряженного верхнего полюса небной миндалины к срединной линии. Язычок мягкого неба смещен в противоположную сторону, а миндалина оттеснена книзу и кзади.

  2. При заднем паратонзиллярном абсцессе сама миндалина и передняя дужка могут быть не изменены, припухлость визуализируется в области боковой стенки глотки и задней дужки. При этом отмечается гиперемия и отечность тканей мягкого неба и язычка.

  3. Нижний паратонзиллярный абсцесс характеризуется отечностью и гиперемией нижних отделов передней небной дужки. В некоторых случаях при ларингоскопии визуализируется отек язычной поверхности надгортанника.

  4. При боковой локализации абсцесса фарингоскопическая картина несколько стерта: обычно выбухает вся миндалина, присутствует отек и гиперемия окружающих мягких тканей. При осмотре пациента с наружным паратонзиллярным абсцессом обращает на себя внимание отек мягких тканей шеи, тризм и кривошея. 

 

Диагностика паратонзиллярного абсцесса включает сбор жалоб, данных анамнеза болезни, а также проведение объективного обследования специалистом — фарингоскопии. 

Из лабораторных исследований могут понадобиться результаты общеклинического анализа крови, уровень С-реактивного белка сыворотки с целью оценки состояния организма пациента, степени реактивности гнойного процесса. 

Для исключения или подтверждения распространения воспаления в ткани гортаноглотки выполняется ларингоскопия с использованием специального зеркала либо видеоэндоскопа. 

В случае затруднения диагностики точной локализации гнойного очага врач-оториноларинголог может назначить КТ-исследование, УЗИ области шеи. 

После вскрытия паратонзиллярного абсцесса необходимо провести микробиологический анализ гнойного содержимого патологической полости. Результаты данного исследования могут повлиять на дальнейшую тактику ведения конкретного пациента. 

Устранение паратонзиллярного абсцесса осуществляется хирургическим путем, после чего назначается консервативное лечение: эмпирическая антибактериальная и системная противовоспалительная терапия. 

В клинике “Инмедико” города Запорожье возможно оперативное лечение паратонзиллитов. Специалисты клиники помогут одномоментно устранить гнойный очаг в паратонзиллярной клетчатке, а также предупредить рецидивирование данного заболевания при помощи эффективных схем консервативного лечения.

 

Паратонзиллярный абсцесс и все о нем

При неэффективности консервативной терапии паратонзиллярный процесс подлежит обязательному хирургическому лечению. Врачи применяют наиболее эффективные методики, способствующие быстрому выздоровлению и предотвращающие развитие рецидива. Выбор способа хирургического вмешательства индивидуален и основывается на данных диагностики.

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса. Эта процедура оптимальна на начальной стадии заболевания и чаще всего проводится амбулаторно. Вскрытие выполняется под местной анестезией. Врач рассекает стенку гнойника и удаляет содержимое полости. Затем вскрытую полость тщательно промывают антисептическим раствором и при необходимости ушивают. Сразу после оттока гноя состояние больного значительно улучшается: снижается температура, ослабевают болевые ощущения.

Абсцесс-тонзиллэктомия. Комплексная операция, подразумевающая одновременное вскрытие абсцесса и удаление небных миндалин. Показаниями к такому хирургическому вмешательству могут служить сложные формы абсцесса, рецидивы заболевания, развитие осложнений, хронический тонзиллит. В зависимости от ситуации специалист удаляет одну или обе миндалины. Если позволяет ситуация, врач сначала вскрывает абсцесс, а затем проводит тонзиллэктомию. При затрудненном доступе к месту воспаления сначала может быть выполнена тонзиллэктомия. Оперирующие оториноларингологи Центра практикуют классический способ удаления миндалин.

Хирургическое вмешательство проводится под общим обезболиванием — наркозом. Специальным инструментом врач иссекает ткани миндалины и ушивает миндалиновую нишу. Для снижения кровопотери в ходе операции специалисты применяют аппарат «Сургитрон». Благодаря радиоволновому излучению коагулируются сосуды и ускоряется процесс заживления тканей.

Позаботьтесь о своем здоровье и доверьте лечение паратонзиллярного абсцесса профессионалам.

Вид оперативного вмешательства ЛОР-хирурги выбирают исходя из стадии заболевания и сопутствующих патологий:

  • Вскрытие абсцесса. Амбулаторная операция, в ходе которой оториноларинголог рассекает полость с гноем, тщательно удаляет содержимое и обрабатывает ткани дезинфицирующим раствором.
  • Вскрытие абсцесса и тонзиллэктомия. Эта комплексная операция направлена на удаление гнойного содержимого и небных миндалин, провоцирующих развитие воспалительного процесса.
Подробнее

Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный (околоминдаликовый) абсцесс — воспаление в околоминдаликовой клетчатке. Заболевание развивается вследствие проникновения инфекции (стрептококк, стафилококк и др.) в околоминдаликовую клетчатку при сниженной сопротивляемости организма. Чаще паратонзиллярный абсцесс является осложнением хронического тонзиллита.

Появлению паратонзиллярного абсцесса предшествует флегмонозная ангина у больных с хроническим тонзиллитом. Хронический тонзиллит приводит к рубцеванию в миндалинах. Нарушается отток из лакун миндалин гнойного секрета, что создает предпосылки для передачи инфекции в околоминдаликовую область.

СИМПТОМЫ

Чаще процесс односторонний. Человек, выздоравливающий после перенесенной ангины, начинает жаловаться на нарастающие боли при глотании, которые в дальнейшем резко усиливаются и становятся постоянными. Помимо этого бывает:

  • Головная боль, слабость, недомогание, высокая температура до 39-40°С;
  • Боль в горле, иррадирующая в ухо и зубы;
  • Тризм жевательной мускулатуры, затрудняющий открытие рта;
  • Невнятная и гнусавая речь;
  • Увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов.

ФАРИНГОСКОПИЯ

  • Нёбные дужки и прилегающая часть мягкого нёба на поражённой стороне отёчны;
  • Зев асимметричен, сужен;
  • Нёбный язычок смещён в сторону;
  • Резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом, которые представляют шаровидное образование, поверхность которого красная и отечна.
К осложнениям паратонзиллярного абсцесса относятся кровотечение, флегмона шеи, сепсис.

ЛЕЧЕНИЕ

Всем пациентам назначается антибиотикотерапия, и если в течение 3-4 дней нарыв не прорвался, проводится хирургическое вмешательство — пункция и вскрытие абсцесса с последующим разведением краёв раны. Неэффективность проводимой терапии в течение 7–10 дней является показанием для тонзиллэктомии.

Профилактика заключается в лечение хронического тонзиллита, кариозных зубов, гнойных воспалений придаточных пазух носа.

Перитонзиллярный абсцесс — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Перитонзиллярный абсцесс представляет собой локализованное скопление гноя в перитонзиллярном пространстве между капсулой миндалин и верхней констрикторной мышцей. Поскольку это пространство состоит из рыхлой соединительной ткани, оно очень восприимчиво к образованию абсцесса после инфекции. Клиническая картина может варьировать от острого тонзиллита с минимальным односторонним вздутием глотки до дегидратации и сепсиса.В этом упражнении рассматриваются проявления, оценка и лечение перитонзиллярных абсцессов, а также подчеркивается роль подхода межпрофессиональной команды к уходу за больными пациентами.

Цели:

  • Проведите дифференциальную диагностику болезненного уплотнения на задней поверхности ротоглотки или заглоточной поверхности слизистой оболочки.

  • Объясните лечение перитонзиллярных абсцессов.

  • Опишите возможные осложнения перитонзиллярного абсцесса.

  • Используйте хорошо скоординированные подходы межпрофессиональной бригады для оказания эффективной помощи пациентам с перитонзиллярными абсцессами.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Паратонзиллярный абсцесс, также известный как ангина, представляет собой локализованное скопление гноя в перитонзиллярном пространстве между капсулой миндалин и верхней констрикторной мышцей. Впервые он был описан в 14 веке и стал более широко известен в 20 веке, когда началась эра антибиотиков.

Клиническая анатомия

Перитонзиллярное пространство состоит из рыхлой соединительной ткани между фиброзной капсулой небных миндалин медиально и верхней констрикторной мышцей латерально. Передняя и задняя миндалины формируют переднюю и заднюю границы соответственно. Сверху это пространство связано с torus tubarius, а нижний предел образует грушевидный синус. Поскольку это пространство состоит из рыхлой соединительной ткани, оно очень восприимчиво к образованию абсцесса после инфекции.[1][2][3]

Этиология

Паратонзиллярный абсцесс обычно возникает после острого тонзиллита. Инфекционный мононуклеоз также может привести к образованию абсцесса. В редких случаях это может произойти de novo без какой-либо предшествующей боли в горле. Курение и хронические заболевания пародонта также могут вызывать ангину.[4][5]

Культуры чаще всего выявляют бета-гемолитический стрептококк группы А. Следующими наиболее часто встречающимися микроорганизмами являются стафилококковые, пневмококковые и гемофильные микроорганизмы.В редких случаях могут присутствовать Lactobacillus и нитевидные формы, такие как Actinomyces и Micrococcus . В большинстве случаев рост смешанный, с участием как аэробных, так и анаэробных организмов.

Эпидемиология

Паратонзиллярный абсцесс — распространенная инфекция области головы и шеи. С частотой примерно 1 на 10 000 это наиболее распространенная инфекция глубоких отделов головы и шеи, которая проявляется в отделении неотложной помощи.

Чаще встречается среди подростков, хотя может встречаться в любой группе.Нет половых или расовых пристрастий. В Соединенных Штатах заболеваемость составляет 30 на 100 000 среди пациентов в возрасте от 5 до 59 лет. Паратонзиллярный абсцесс редко встречается в возрасте до пяти лет.

Патофизиология

Точная патофизиология формирования перитонзиллярного абсцесса до настоящего времени остается неизвестной. Наиболее распространенная теория заключается в том, что инфекция развивается в больших криптах , которая затем распространяется за пределы капсулы миндалин, сначала вызывая перитонзиллит , а затем развиваясь в перитонзиллярный абсцесс.[4]

Другим предполагаемым механизмом является некроз и образование гноя в области капсулы, которые затем закупоривают железы пауберса, что приводит к образованию абсцесса. Это малые слюнные железы в перитонзиллярном пространстве, которые отвечают за удаление мусора из области миндалин. Возникновение перитонзиллярного абсцесса у пациентов, перенесших тонзиллэктомию, еще раз подтверждает эту теорию.

Анамнез и физикальное исследование

Больной в основном жалуется на постепенно усиливающуюся боль в горле, обычно одностороннюю.На той же стороне может отдаваться боль в ухе. Присутствует сопутствующая одинофагия (болезненное глотание), которая в некоторых случаях становится настолько выраженной, что больной не может проглотить слюну. Это приводит к плохой гигиене полости рта и галитозу полости рта, вызывающему сепсис (неприятный запах изо рта). По мере того, как размер абсцесса увеличивается, это может привести к приглушенной речи или голосу «горячая картошка». Боль в шее развивается вторично по отношению к воспалению шейных лимфатических узлов. Тризм (невозможность открыть рот) различной степени тяжести возникает почти в каждом случае из-за воспаления крыловидных мышц, лежащих рядом с верхними констрикторными мышцами.Другие сопутствующие симптомы включают лихорадку с ознобом и ознобом, недомогание, боли в теле, головную боль, тошноту и запор.

По мере развития воспаления абсцесс может распространяться на парафарингеальное и превертебральное пространство, вызывая респираторный дистресс.

При осмотре больной обычно плохо выглядит и лихорадит. Клиническая картина может варьировать от острого тонзиллита с минимальным односторонним вздутием глотки до дегидратации и сепсиса. При локальном осмотре — тризм различной степени.Миндалины оттеснены вниз и медиально; он бледнеет при легком надавливании. Небный язычок опухший и отечный и смещен в противоположную сторону. На мягком небе и передней дужке миндалин имеется выпячивание. В области миндалин можно увидеть слизистую оболочку.

Видна шейная лимфаденопатия, обычно в яремно-двубрюшных лимфатических узлах. Кривошея может наблюдаться, когда пациент держит шею наклоненной на пораженную сторону.

Оценка

Диагностика и обследование

Диагноз перитонзиллярного абсцесса обычно ставится клинически по любому из следующих признаков:

  • Односторонний отек перитонзиллярной области мягкое небо со смещением кпереди ипсилатеральной миндалины

Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови (CBC) и электролиты[8]
  • Анализ на гетерофильные антитела (для исключения подозрения на инфекционный мононуклеоз) посев крови может потребоваться у пациентов с признаками сепсиса

Радиологические исследования

  • Рентген мягких тканей шеи

  • КТ с контрастированием требуется очень молодому пациенту, когда клиническая диагностика или в случаях с другими осложнениями, такими как развитие парафарингеального или заглоточного абсцесса, невозможна.

  • Внутриротовое ультразвуковое исследование — это простой неинвазивный метод визуализации, предложенный для дифференциации перитонзиллита от перитонзиллярного абсцесса. Еще одним важным применением является точная локализация места дренирования абсцесса.

Лечение/управление

Медицинский менеджмент

Больной госпитализирован. Начинают внутривенное введение жидкостей, так как пациент обычно обезвожен.[9][10][11]

Начат прием подходящего внутривенного антибиотика.Антибактериальный спектр должен включать грамположительные, грамотрицательные и анаэробы. Обычно используемые эмпирические антибиотики представляют собой пенициллины, такие как ампициллин/амоксициллин, в сочетании с метронидазолом или клиндамицином. (В идеале антибактериальную терапию следует начинать в соответствии с отчетами о чувствительности посева). Пациента переводят на пероральные антибиотики, как только его состояние улучшается и он может переносить пероральный прием.

Анальгетики и жаропонижающие назначаются для облегчения боли и лихорадки.

Роль стероидов неоднозначна.Исследование показывает, что однократная доза внутривенного (в/в) дексаметазона сокращает время пребывания в больнице и тяжесть симптомов.

Эти консервативные меры могут вылечить перитонзиллит; однако при перитонзиллярном абсцессе дренаж является обязательным наряду с медикаментозным лечением.

Хирургическое управление

Аспирация иглой с широким отверстием служит как для диагностики, так и для лечения. Аспирированный гной можно отправить на посев на чувствительность, а в некоторых случаях дальнейший разрез и дренирование могут не потребоваться.

Внутриротовой разрез и дренирование проводят в положении сидя для предотвращения аспирации гноя. Слизистую полости рта и гортани анестезируют спреем лидокаин 10%. Разрез делают в месте максимальной выпуклости над верхним полюсом миндалины. Другое альтернативное место для разреза — латеральнее точки соединения передней ножки с линией, проведенной через основание язычка. Пинцет Quinsy или защищенное лезвие № 11, а затем синусовые щипцы вставляются, чтобы разорвать локулы.Созданное отверстие оставляют открытым для дренирования, и пациента просят полоскать горло раствором хлорида натрия. Это способствует самодренированию скопившегося материала.

В случае отказа от сотрудничества, молодых пациентов или пациентов, пострадавших в необычной локализации, процедуру, возможно, придется проводить под общей анестезией.

Осложнения

Редкие осложнения Abscess 0

  • Parapharyneal Appscess 1

  • Retrogharynee Abscess

  • Edems Laryninge Edema, ведущие к Airway Commommise

  • Rary Pneumonia или Abscess Lung после аспирации разорванного абсцесса.

  • Жемчуг и другие проблемы

    Прогноз у большинства пациентов отличный. Однако при нарушении проходимости дыхательных путей и задержке лечения может наступить смерть.

    Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

    Перитонзиллярный абсцесс обычно лечит бригада медицинских работников, в которую входят ЛОР-хирург, врач первичной медико-санитарной помощи, врач отделения неотложной помощи, медсестра и фармацевт. После лечения необходимо последующее наблюдение, чтобы обеспечить выздоровление и возможность употреблять пероральную диету.При визите в клинику необходимо осмотреть перитонзиллярную область, чтобы убедиться в отсутствии абсцесса или повторного накопления абсцесса. Кроме того, следует обследовать голову и шею, чтобы убедиться, что шейная лимфаденопатия проходит. Любой пациент с признаками рецидива должен быть снова направлен к ЛОР-хирургу для формальной тонзиллэктомии. [13][14](Уровень V)

    Исходы

    Большинство пациентов с перитонзиллярным абсцессом, которым проводится оперативное дренирование и лечение антибиотиками, выздоравливают в течение 4-7 дней.Примерно у 1-5% пациентов может развиться рецидивирующий абсцесс, что потребует формальной тонзиллэктомии. Риск рецидива наиболее высок у молодых людей, перенесших пять или более эпизодов тонзиллита. После лечения обычно не остается никаких остаточных явлений. Осложнения, такие как кровотечение, были зарегистрированы менее чем у 0,1% пациентов.[15][16] (Уровень V)

    Ссылки

    1.
    Ахмед Али С., Ковач К.Дж., Смит Дж., Беллиле Э.Л., Хэнкс Дж.Е., Трусдейл К.М., Хофф П.Т. Предикторы внутритонзиллярного абсцесса по сравнению с перитонзиллярным абсцессом у педиатрического пациента.Int J Pediatr Оториноларингол. 2018 ноябрь;114:143-146. [PubMed: 30262353]
    2.
    Алансари К., Шейх Р., Шихан П.З., Джозеф В., Хоффман Р.Дж. Сливающийся ретрофарингеальный, латеральный фарингеальный и перитонзилярный абсцесс MRSA у младенца. Педиатр Неотложная помощь. 2018 сен; 34 (9): e161-e164. [PubMed: 30180105]
    3.
    Grant MC, Raggio B, Barton B, Guarisco JL. Установление необходимости научно обоснованного алгоритма лечения перитонзиллярного абсцесса у детей. Клин Педиатр (Фила).2018 окт;57(12):1385-1390. [PubMed: 29808740]
    4.
    Geißler K, Markwart R, Requardt RP, Weigel C, Schubert K, Scherag A, Rubio I, Guntinas-Lichius O. Функциональная характеристика Т-клеток небных миндалин у пациентов с хроническим тонзиллит. ПЛОС Один. 2017;12(9):e0183214. [Бесплатная статья PMC: PMC5587326] [PubMed: 28877231]
    5.
    Wikstén J, Kaltiainen E, Pitkäranta A, Blomgren K. Обновление перитонзиллярного абсцесса: влияние видов бактерий на инфекцию и клинические особенности пациента. Проспективное сравнительное этиологическое исследование.Клин Отоларингол. 2017 Декабрь; 42 (6): 1358-1362. [PubMed: 28464492]
    6.
    Freire GSM, Dos Santos JHZ, Rolón PA, Pinheiro GB, Sampaio ALL. Паратонзиллярный абсцесс: эпидемиология и связь с климатическими изменениями. Ж Ларынгол Отол. 2017 июль; 131 (7): 627-630. [PubMed: 28462728]
    7.
    Bank S, Jensen A, Nielsen HM, Kristensen LH, Voldstedlund M, Prag J. Выводы Fusobacterium necrophorum в Дании с 2010 по 2014 год с использованием данных из Датской базы данных микробиологии.АПМИС. 2016 декабрь; 124(12):1087-1092. [PubMed: 27704629]
    8.
    Johnson BC, Alvi A. Экономически эффективное лечение тонзиллита. Тестирование, лечение и возможные осложнения. последипломная мед. 2003 Mar; 113 (3): 115–8, 121. [PubMed: 12647478]
    9.
    Галиото, штат Нью-Джерси. Паратонзиллярный абсцесс. Ам семейный врач. 2017 15 апреля; 95 (8): 501-506. [PubMed: 28409615]
    10.
    Маклеод Р., Брахмабхатт П., Оуэнс Д. Тонзиллэктомия не является процедурой ограниченного значения — невидимые затраты на лечение тонзиллита и ангины на больничной койке.Клин Отоларингол. 2017 июнь;42(3):573-577. [PubMed: 27754588]
    11.
    Windfuhr JP, Topfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R. Клинические рекомендации: тонзиллит II. Хирургическое лечение. Eur Arch Оториноларингол. 2016 апрель; 273(4):989-1009. [PubMed: 26882912]
    12.
    Windfuhr JP, Remmert S. [Тенденции и осложнения в лечении перитонзиллярного абсцесса с акцентом на детей]. ХНО. 2005 г., январь; 53 (1): 46–57. [PubMed: 15448926]
    13.
    Мартинес Паскуаль П., Пиначо Мартинес П., Фридлендер Э., Мартин Овьедо С., Скола Юррита Б. Перитонзиллярные инфекции и инфекции глубоких отделов шеи: обзор 330 случаев. Браз Дж. Оториноларингол. 2018 май — июнь;84(3):305-310. [PubMed: 28442374]
    14.
    Suskind DL, Park J, Piccirillo JF, Lusk RP, Muntz HR. Сознательная седация: новый подход к дренированию перитонзиллярного абсцесса у детей. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 ноябрь; 125(11):1197-200. [PubMed: 10555689]
    15.
    Джонсон РФ. Посещения отделений неотложной помощи, госпитализации и повторные госпитализации пациентов с перитонзиллярным абсцессом. Ларингоскоп. 2017 Октябрь;127 Дополнение 5:S1-S9. [PubMed: 28782104]
    16.
    Huang Z, Vintzileos W, Gordish-Dressman H, Bandarkar A, Reilly BK. Педиатрический перитонзиллярный абсцесс: результаты и экономия средств при использовании трансцервикального УЗИ. Ларингоскоп. 2017 авг; 127(8):1924-1929. [PubMed: 28092120]

    Паратонзиллярный абсцесс не всегда может быть осложнением острого тонзиллита: проспективное когортное исследование

    Abstract

    Настоящее исследование направлено на уточнение диагностики перитонзиллярных абсцессов (ПТА) и уточнение роли малых слюнных желез.В это проспективное когортное исследование были включены 112 пациентов с острым тонзиллитом (ОТ) и ОТА, набранных в отделение неотложной помощи третичной больницы в период с февраля по октябрь 2017 года. Все пациенты заполнили анкету, касающуюся их текущего заболевания. Были проанализированы уровни сывороточной амилазы (S-Amyl) и С-реактивного белка (S-CRP), результаты миндалин, образцы аспирата гноя и культуры из горла. У восьми из 58 пациентов с ПТА (13,8%) не было признаков инфекции миндалин. Отсутствие тонзиллярной эритемы и экссудата ассоциировалось с низким уровнем S-СРБ (p<0.001) и старшего возраста (p<0,001). Мы также наблюдали обратную корреляцию между уровнями S-амила и S-СРБ (AT, r = -0,519; PTA, r = -0,353). Таким образом, мы наблюдали группу пациентов с ПТА без признаков инфекции миндалин, у которых уровень S-СРБ был значительно ниже, чем у других пациентов с ПТА. Эти данные подтверждают, что PTA может быть вызвана другой этиологией, чем AT. Вариации уровней S-амила и отрицательная корреляция между уровнями S-амила и S-СРБ могут указывать на участие малых слюнных желез в развитии ПТА.

    Образец цитирования: Санмарк Э., Викстен Дж., Валимаа Х., Аалтонен Л.М., Ильмаринен Т., Бломгрен К. (2020) Перитонзиллярный абсцесс не всегда может быть осложнением острого тонзиллита: проспективное когортное исследование. ПЛОС ОДИН 15(4): е0228122. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228122

    Редактор: Хорхе Спратли, Медицинский факультет Университета Порту, ПОРТУГАЛИЯ

    Получено: 7 января 2020 г.; Принято: 9 марта 2020 г .; Опубликовано: 3 апреля 2020 г.

    Авторское право: © 2020 Sanmark et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Все соответствующие данные содержатся в рукописи и файлах вспомогательной информации.

    Финансирование: Работа выполнена при поддержке финского ORL-HNS Foundation to ES; Основание памяти Доротеи Оливии, Карла Вальтера и ярла Вальтера Перклена (201700022) для ES; и Исследовательский фонд больницы Хельсинкского университета в KB.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

    Сокращения: ПТА, Паратонзиллярный абсцесс; В, острый тонзиллит; ГАЗ, стрептококк группы А; ФН, Fusobacterium necrophorum ; САГ, группа Streptococcus anginosus ; Я БЫ, разрез и дренирование

    Введение

    Острый тонзиллит (ОТ) является широко распространенной инфекцией, которая является причиной большого количества консультаций.Перитонзиллярный абсцесс (ПТА) является наиболее распространенной глубокой инфекцией головы и шеи с частотой 10–41/100 000 [1–5] и традиционно рассматривается как гнойное осложнение АТ, но доказательства связи между ними неуверенный. PTA может появиться после тонзиллэктомии (TE) без остатков миндалин, как Windfuhr et al. продемонстрировано, и сезонная заболеваемость двумя объектами не следует симметричному образцу [1, 6-8]. За последние три десятилетия предполагалось, что ПТА возникает не обязательно из-за АТ, а как следствие плохого состояния зубов, курения и дисфункции слюнных желез.Предполагается, что малые слюнные железы играют существенную роль в ПТА [3, 8, 9].

    Общими симптомами AT и PTA являются боль в горле и лихорадка. Пациенты с ПТА также страдают от тризма, и боль обычно асимметрична [10, 11]. Как при AT, так и при PTA общие клинические признаки включают экссудат миндалин и увеличенные шейные лимфатические узлы. Пациенты с ПТА также часто имеют асимметричный перитонзиллярный отек [11, 12]. Диагноз AT и PTA является клиническим, но в недавнем обзоре рекомендуется измерять С-реактивный белок (CRP) и выполнять полный анализ крови у всех пациентов с PTA, хотя преимущества лабораторных тестов в диагностике или лечении PTA неясны.Поскольку обезвоживание является частым симптомом ПТА, необходимо также анализировать электролиты [2]. Тачибана и др. сообщили о более высоких уровнях лейкоцитов в сыворотке у пациентов с ПТА, чем у пациентов с АТ, но не наблюдали различий в уровнях СРБ. Кроме того, более высокие уровни СРБ в сыворотке (S-CRP) предсказывали более медленное заживление после ЧТА; среднее значение S-СРБ у больных ПТА составило 85 мг/л (1,3–380 мг/л) [13, 14].

    Уровни амилазы в слюне могут служить маркером функции слюны, и недавние исследования показали, что уровни амилазы в сыворотке и гное значительно повышены у пациентов с ПТА по сравнению с пациентами с другими абсцессами шеи и зубными абсцессами.У пациентов с ПТА средний уровень амилазы в сыворотке составляет 50 ЕД/л, а средний уровень амилазы гноя — 3045 ЕД/л (диапазон 20–11 000 ЕД/л) [15–17].

    Стрептококки группы А (GAS) являются наиболее распространенными бактериями, вызывающими как AT, так и PTA [9–11, 18]. В нескольких исследованиях сообщалось о других бактериях (например, других бета-гемолитических стрептококках [группы C и G] и Fusobacterium necrophorum [FN]) в качестве основных патогенов при AT [19, 20], и FN был признан основным патогеном при ПТА. Кроме того, сообщалось, что стрептококки группы Streptococcus anginosus (SAG) являются важными патогенами при перитонзиллярных инфекциях и наблюдаются для прогнозирования рецидива ПТА [21, 22].ПТА, вызванные ФН, связаны со значительно повышенным уровнем СРБ и нейтрофилов по сравнению с ПТА, вызванными другими патогенами [22].

    Хотя клиническая картина ПТА разнообразна, в предыдущих исследованиях, посвященных диагностике ПТА, эти пациенты рассматривались как единая группа. Целью данного исследования было выяснить потенциальную роль малых слюнных желез в развитии ПТА и уточнить диагностику ПТА.

    Материалы и методы

    Участники и образцы

    В исследование были включены 112 пациентов, направленных в отделение оториноларингологии Хельсинкской университетской больницы по поводу AT или PTA в период с февраля по октябрь 2017 года.Критериями исключения были возраст <15 лет или заболевание поджелудочной железы из-за изменений уровня амилазы в сыворотке, вызванных разрушением поджелудочной железы [23]. В зависимости от клинического диагноза пациенты были разделены на две подгруппы: АТ (n = 54) или ПТА (n = 58). Все пациенты заполнили анкету, касающуюся их привычек к курению, общего состояния здоровья, текущего заболевания, предшествующих антибиотиков во время текущей инфекции, потребления алкоголя и предшествующих миндалин или перитонзиллярных инфекций. Врач отделения неотложной помощи заполнил структурированную форму, касающуюся находок на миндалинах, и врачи оценили состояние зубов и гигиену полости рта (хорошее/плохое), осмотрев полость рта.У всех пациентов были взяты образцы крови и проанализированы уровни S-CRP и сывороточной амилазы (S-Amyl). Пациенты с ПТА также лечились разрезом и дренированием (ID). Образцы аспирата гноя у пациентов с ПТА и мазки из горла у пациентов с АТ были взяты для бактериального посева.

    Бактериальный посев был выполнен в лабораторной службе университетской больницы Хельсинки (HUSLAB). Образцы гноя выращивали как в аэробных, так и в анаэробных условиях, а поверхностные мазки из зева — в аэробных условиях в соответствии со стандартными лабораторными методами для диагностических образцов.Результаты бактериального посева были записаны из базы данных лабораторной больницы, как сообщила диагностическая лаборатория. Для анализа все изоляты бета-гемолитических стрептококков, САГ и ФН, Haemophilus influenzae , Staphylococcus aureus и обильный рост Neisseria meningitidis регистрировали как отдельные изоляты. Анаэробные изоляты, не являющиеся FN, были объединены и классифицированы как другие анаэробные бактерии. Кроме того, зарегистрированная смешанная нормальная флора была зарегистрирована как смешанная региональная флора.

    Этические соображения

    Все процедуры, в которых участвовали люди, проводились в соответствии с этическими стандартами институционального или национального исследовательского комитета, а также с Хельсинкской декларацией 1964 г. и ее более поздними поправками или сопоставимыми этическими стандартами. Комитет по этике Университетской больницы Хельсинки одобрил протокол исследования. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие до их участия. Согласно финскому законодательству, несовершеннолетние старше 15 лет имеют право давать информированное согласие без разрешения опекуна.Однако вся предоставленная информация об исследовании была скорректирована с учетом их возрастной группы.

    Показатели основных результатов

    Корреляции между курением, потреблением алкоголя, признаками и симптомами инфекции, лабораторными тестами, состоянием полости рта и бактериальными данными были проанализированы и сравнены между пациентами с AT и PTA. Основная цель этих анализов состояла в том, чтобы определить, присутствуют ли какие-либо различия в лабораторных тестах, состоянии полости рта или симптомах между пациентами с AT и PTA. Кроме того, мы изучили, существуют ли разные подгруппы пациентов с AT или PTA и связаны ли лабораторные показатели, бактериальные данные, определенные симптомы, курение или состояние полости рта с конкретной подгруппой пациентов.

    Статистический анализ

    Статистический анализ проводили с использованием статистического программного обеспечения NCSS 8 (Hintze, J. [2012]; NCSS 8, NCSS, LLC, Кейсвилл, Юта, США; www.ncss.com). Группы ФН и ФН+САГ при статистическом анализе были объединены в связи с небольшим количеством пациентов в группах. Числовые переменные анализировали с помощью U-критерия Манна-Уитни и однофакторного дисперсионного анализа Крускала-Уоллиса. Хи-квадрат применялся для сравнения номинальных переменных. Ранговая корреляция Спирмена применялась к двум числовым переменным с ненормальным распределением.Значения P- <0,05 считались значимыми.

    Результаты

    Всего в исследование было включено 112 пациентов. Характеристики пациентов и клинические данные представлены в таблице 1. Ни у одного из пациентов не развилось осложнение в течение первых 3 месяцев.

    Уровни сывороточной амилазы и С-реактивного белка

    Значимая обратная корреляция наблюдалась между уровнями S-амила (норма 28–100 ЕД/л) и S-СРБ (нормаль 0,05–3 мг/л) как в группах AT, так и в группах PTA (AT, r = -0 .519, р ≤0,001; ПТА, r = -0,353, p ≤0,001; Рисунок 1). Мы не обнаружили различий в уровнях S-амила или S-CRP между группами AT и PTA (S-амил, p = 0,767; S-CRP, p = 0,501). Потребление алкоголя и курение не влияли на уровни S-амила (алкоголь, p = 0,750; курение, p = 0,205). Корреляции между возрастом и СРБ не обнаружено (пациенты с АТ и ПТА r = -0,094, p = 0,342; пациенты с ПТА r = -0,137, p = 0.329). Уровни S-амила и S-СРБ у больных АТ и ПТА представлены в табл. 2.

    Рис. 1. Корреляция между уровнем амилазы в сыворотке крови и уровнем С-реактивного белка.

    (А) Больные острым тонзиллитом (r = -0,519, p ≤0,001). (B) Пациенты с перитонзиллярным абсцессом (r = -0,353, p ≤0,001).

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228122.g001

    Находки на миндалинах

    У пациентов с АТ наличие тонзиллярной эритемы, миндалинового экссудата или того и другого не влияло на S-амил ( p = 0.306) или S-CRP ( p = 0,363). В группе PTA у восьми пациентов не было эритемы миндалин или миндалинового экссудата. У этих восьми пациентов с ПТА были значительно более низкие уровни S-СРБ (медиана 15 мг/л, диапазон 3–40 мг/л), чем у пациентов с ПТА с поражением миндалин (медиана S-СРБ 60 мг/л, диапазон 3–313 мг/л). ; p <0,001). Уровни S-амила были слегка, но не значительно ( p = 0,190), выше у этих восьми пациентов (медиана 49 ЕД/л, диапазон 27–82 ЕД/л) по сравнению с другими пациентами с ПТА (медиана 41 ЕД/л). , диапазон 15–116 ЕД/л, рис. 2).Пациенты с ПТА без миндалин были значительно старше (средний возраст 50,5 лет, диапазон 24-65 лет), чем другие пациенты с ПТА (средний возраст 34 года, диапазон 16-60 лет; p = 0,006). Из 58 ПТА два (3,4%) были двусторонними. Состояние полости рта не повлияло на бактериальные результаты ни в одной из групп.

    Рис. 2. Распределение сывороточных белков у пациентов с ПТА с различными поражениями миндалин.

    (A) С-реактивный белок (S-CRP) и (B) амилаза (S-Amyl). 1, тонзиллярная эритема; 2 — миндалиновый экссудат; 3, никаких находок; 4, тонзиллярная эритема и экссудат.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228122.g002

    Бактериальные находки

    Образцы бактерий были взяты у всех, кроме двух пациентов с ПТА. Бактериальные данные представлены в таблице 3. Наиболее частыми бактериями, выделенными у пациентов с АТ, были GAS (41,7% всех образцов), бета-гемолитические стрептококки групп B, C и G (3,7%) и H . гриппа (3,7%). У 51,9% пациентов с АТ была зарегистрирована только нормальная смешанная тонзиллярная флора. У пациентов с ПТА часто встречались анаэробные грамотрицательные палочки (n = 27, 37.5% всех образцов), в том числе ФН, выделенный от пяти пациентов. ГАЗ и САГ были выделены из примерно равного количества проб (18,1% против 15,3%). В трех пробах САГ обнаружен вместе с ФН. Х . гриппа , N . meningitidis и S . Вместе с анаэробными грамотрицательными палочками обнаружены изоляты aureus . Н . meningitidis рост был тяжелым и был включен как отдельная находка. Один бактериальный образец в группе PTA был отрицательным.

    Бактерии, выделенные от восьми пациентов с ПТА без миндалин, были GAS (n = 2), S . aureus (n = 2), FN (n = 1), анаэробные грамотрицательные палочки (n = 5) и смешанная аэробная флора (n = 1). С . aureus был выделен вместе с анаэробными грамотрицательными палочками в обоих случаях. Все эти бактерии были также выделены у других пациентов с ПТА; поэтому мы не обнаружили явных различий между двумя группами в бактериальной этиологии заболевания.

    Не было обнаружено различий в уровнях S-амила или S-CRP между бактериальными данными в группе AT или PTA (AT, S-Amyl p = 0,620, S-CRP p = 0,331; PTA, S -Амил p = 0,925, S-CRP p = 0,203). Бактериальные находки не были связаны ни с одним из зарегистрированных специфических симптомов (односторонность, отсутствие насморка, лихорадка) или наличием тонзиллярной эритемы или экссудата в группе AT или PTA. Состояние полости рта не повлияло на бактериальные результаты ни в одной из групп.

    У пациентов, ранее получавших антибиотики, САГ обнаруживали чаще, чем другие бактерии ( p = 0,037). Пациенты с САГ были значительно старше (средний возраст 45 лет, диапазон 27–53 года), чем пациенты со следующими другими бактериями: САГ (средний возраст 30 лет, диапазон 20–58 лет), не-САГ/бета-гемолитические стрептококки/ФН. (медиана возраста 31,5 года, диапазон 18–65 лет) или ФН и ФН+САГ (медиана возраста 25,5 года, диапазон 16–37 лет; p = 0,022). Семь из девяти пациентов (77.8%) с САГ были мужчины.

    Обсуждение

    У некоторых пациентов с ПТА, участвовавших в этом исследовании, при клиническом обследовании не было выявлено миндалин. Напротив, у всех пациентов с AT была эритема миндалин, экссудат миндалин или и то, и другое. Пациенты с ПТА без тонзиллярной эритемы и миндалинового экссудата имели значительно более низкие уровни S-CRP, чем пациенты с ПТА с миндалинами. Эти восемь пациентов без миндалин также были старше, чем другие пациенты с ПТА. Таким образом, характеристики пациентов, S-СРБ, S-амил и клинические данные могут быть инструментами для дифференциации подгрупп пациентов с ПТА с различными этиологическими факторами [3, 5].Кроме того, мы обнаружили обратную корреляцию между уровнями S-амила и S-СРБ и более низкими уровнями S-СРБ и более высокими уровнями S-амила у афебрильных пациентов с АТ по сравнению с пациентами с лихорадкой.

    Сильные стороны и ограничения исследования

    Это проспективное исследование является первым исследованием, в котором сравнивались как S-CRP, так и S-амил у пациентов с AT и PTA, а также между пациентами с различными признаками и симптомами инфекции. Одним из ограничений этого исследования является то, что в поверхностных бактериальных культурах горла анализировались только аэробные бактерии.Кроме того, хотя в образцах гноя тестировались как аэробы, так и анаэробы, некоторые бактериальные находки были настолько малы, что ограничивали статистический анализ. Мы не исключали из исследования пациентов с АТ с более ранним ПТА (n = 3), что могло повлиять на результаты, но в нашу когорту было включено очень мало таких пациентов. Пациенты со злоупотреблением алкоголем и заболеваниями поджелудочной железы были исключены из исследования, и ни одна из пациенток не была беременна, но пациенты с другими состояниями, вызывающими повышение S-амила, такими как инфекции желудочно-кишечного тракта, расстройства пищевого поведения, употребление наркотиков, почечная дисфункция и макроамилаземия, не исключались.Кроме того, оценка миндалин (эритема, экссудат) основывалась на субъективном наблюдении оториноларингологом. Однако, в связи с проспективным характером исследования, а также большим опытом врачей в лечении заболеваний миндалин, оценку можно считать достоверной. Здоровье полости рта также оценивалось оториноларингологом, а не стоматологом, и классифицировалось только как хорошее/плохое. Мы использовали стандартные эталонные значения для анализа S-амила и не имели базового значения S-амила для 112 пациентов.Поэтому невозможно определить фактическое изменение значений S-амила, вызванное инфекцией. Наш материал согласуется с предыдущими исследованиями, касающимися возраста пациентов, пола, здоровья полости рта и привычек курения [2, 9, 19, 24].

    Сравнение с другими исследованиями

    Ни в одном из предыдущих исследований не сравнивали уровни S-CRP и S-амила у пациентов с ПТА с различными признаками и симптомами. В нашем исследовании мы наблюдали группу пациентов с ПТА без миндалин. По сравнению с пациентами с AT или PTA с поражением миндалин, эти пациенты имели более низкие уровни S-CRP и были старше.У пациентов с AT и PTA была очевидна обратная корреляция между уровнями S-амила и S-CRP. Аналогичные данные были получены у пациентов с инфекцией больших слюнных желез. Сааринен и др. продемонстрировали, что у большинства пациентов, страдающих паротитом, были повышены уровни S-амила (медиана 261 ЕД/л, диапазон 24–1220), но только у половины пациентов уровень S-СРБ был значительно повышен >40 мг/л; 32% пациентов имели нормальный S-СРБ < 5 мг/л (медиана 13,0 мг/л, диапазон 5–170 мг/л) [25]. Эти сходные результаты между нашими восемью пациентами с ПТА и пациентами с подтвержденной инфекцией больших слюнных желез позволяют предположить, что ПТА у этих восьми пациентов был вызван инфекцией малых слюнных желез [25–28].Одной из возможных причин того, что уровни S-амила у пациентов с ПТА остаются ниже референтных значений, является небольшой размер малых слюнных желез по сравнению с большими слюнными железами, что препятствует тому, чтобы повышение стало значительным. Кроме того, эталонные значения S-амила утверждены для диагностики заболеваний поджелудочной железы и могут не поддаваться прямой адаптации для отражения активности малых слюнных желез. Для более надежного анализа изменений S-амила у пациентов с ПТА мы должны определить исходные уровни S-амила у этих пациентов и предпочесть измерения S-амила амилазе слюны.

    Мы не обнаружили различий в уровнях S-амила между пациентами с рецидивирующим AT или PTA в анамнезе и без него. Это наблюдение отличается от более раннего исследования, демонстрирующего значительно более низкие уровни гнойной амилазы у пациентов с рецидивирующим ПТА [16]. Тачибана и др. ранее не было обнаружено различий в уровнях S-CRP между пациентами с AT и PTA. Наши наблюдения были аналогичными [14].

    Мы также наблюдали, что пациенты с АТ без лихорадки имеют более низкий уровень S-СРБ и более высокий уровень S-амила, чем пациенты с АТ с лихорадкой.Можно предположить, что при АТ иногда происходит активация слюнных желез, хотя ранее эта гипотеза не выдвигалась [4, 29]. Пациенты с АТ с односторонними симптомами имели более низкие уровни S-СРБ и более высокие уровни S-амила, чем пациенты с двусторонней болью в горле, что также может свидетельствовать об активности малых слюнных желез. Мы сравнили уровни S-амила у пациентов с PTA и AT и не обнаружили различий между группами. Эль Саид и др. ранее продемонстрировали разницу в уровнях амилазы в сыворотке и гное между пациентами с ПТА и пациентами с глубокими абсцессами шеи и зубными абсцессами [16, 17].

    В нашем исследовании GAS был наиболее распространенным бактериальным признаком у пациентов с PTA, за ним следовали SAG и FN. В недавнем датском исследовании PTA преобладающим патогеном был FN, вторым по распространенности был GAS, а третьим по частоте был Streptococcus группы C [22]. В этом исследовании САГ был обнаружен у пожилых пациентов и преимущественно у мужчин. Кроме того, было показано, что SAG предсказывает быстрое рецидивирование PTA и обнаруживается у пожилых пациентов мужского пола [21, 30].

    Клиническая применимость исследования

    Наши результаты показывают, что патогенез ПТА может различаться у разных пациентов; таким образом, характеристики пациентов, уровни S-CRP и амилазы, а также клинические данные могут быть полезными инструментами для дифференциации этих подгрупп PTA.Например, при дифференциации между подгруппами пациентов с ПТА мы могли бы определить пациентов, у которых ТЭ принесет пользу после первого эпизода ПТА. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить применимость этих переменных и их значение для помощи в выборе оптимальной стратегии лечения для различных пациентов с ПТА.

    Заключение

    Этиология ПТА не так однозначна, как считалось ранее. Бактерии могут быть не единственным фактором, определяющим течение болезни.По-видимому, существует подгруппа пациентов с ПТА без признаков инфекции миндалин, которые имеют общие черты с паротитом. Поэтому вполне возможно, что ПТА у этих пациентов может начинаться не как осложнение АТ, а как инфекция малых слюнных желез. Необходимы дополнительные исследования для изучения различных подгрупп ПТА и роли малых слюнных желез в ПТА и АТ.

    Благодарности

    Тимо Песси провел статистический анализ с авторами.

    Каталожные номера

    1. 1.Клуг Т.Е., Заболеваемость и микробиология перитонзиллярного абсцесса: влияние сезона, возраста и пола. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014. 33(7): с. 1163–7. пмид:24474247
    2. 2. Пауэлл Дж. и Уилсон Дж. А., Доказательный обзор перитонзиллярного абсцесса. Клин Отоларингол, 2012. 37(2): с. 136–45. пмид:22321140
    3. 3. Пауэлл Э.Л. и др., Обзор патогенеза перитонзиллярного абсцесса у взрослых: время для переоценки. J Antimicrob Chemother, 2013.68(9): с. 1941–50. пмид:23612569
    4. 4. Берд Дж. Х., Биггс Т. С. и Кинг Э. В., Противоречия в лечении острого тонзиллита: обзор, основанный на фактических данных. Клин Отоларингол, 2014. 39(6): с. 368–74. пмид:25418818
    5. 5. Пасси В., Патогенез перитонзиллярного абсцесса. Ларингоскоп, 1994. 104(2): с. 185–90. пмид:8302122
    6. 6. Виндфур Дж. П. и Зуравски А., Перитонзиллярный абсцесс: не забывайте всегда думать дважды. Евро Арка Оториноларингол, 2016.273(5): с. 1269–81. пмид:25794541
    7. 7. Фармер С.Э., Хатва М.А. и Зейтун Х.М., Перитонзиллярный абсцесс после тонзиллэктомии: обзор литературы. Ann R Coll Surg Engl, 2011. 93(5): с. 353–5. пмид:21943456
    8. 8. Корделюк С. и др. Связь между перитонзиллярной инфекцией и острым тонзиллитом: миф или реальность? Otolaryngol Head Neck Surg, 2011. 145(6): с. 940–5. пмид:21810775
    9. 9. Маром Т. и др., Изменение тенденций перитонзиллярного абсцесса.Am J Otolaryngol, 2010. 31(3): с. 162–7. пмид:20015734
    10. 10. Русан М., Клуг Т.Е. и Овесен Т., Обзор микробиологии острых инфекций уха, горла и носа, требующих госпитализации. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2009. 28(3): с. 243–51. пмид:18830726
    11. 11. Бисно А.Л., Острый фарингит. N Engl J Med, 2001. 344(3): с. 205–11. пмид:11172144
    12. 12. Блэр А.Б., Бут Р. и Боуг Р., Объединяющая теория тонзиллита, внутритонзиллярного абсцесса и перитонзиллярного абсцесса.Am J Otolaryngol, 2015. 36(4): с. 517–20. пмид:25865201
    13. 13. Йошимура Х. и др., Прогностическое влияние факторов, индуцируемых гипоксией 1альфа и 2альфа, у пациентов с колоректальным раком: корреляция с ангиогенезом опухоли и экспрессией циклооксигеназы-2. Clin Cancer Res, 2004. 10(24): с. 8554–60. пмид:15623639
    14. 14. Татибана Т. и др. Роль бактериологических исследований в лечении перитонзиллярного абсцесса. Auris Nasus Larynx, 2016. 43(6): с. 648–53.пмид:26860232
    15. 15. Ведам В.К.В. и др. Амилаза слюны как маркер функции слюнных желез у пациентов, перенесших лучевую терапию рака полости рта. J Clin Lab Anal, 2017. 31 (3). пмид:27637993
    16. 16. Эль-Сайед С. и др., Сравнение уровней амилазы при перитонзиллярных, зубных и шейных абсцессах. Клин Отоларингол, 2014. 39(6): с. 359–61. пмид:25117975
    17. 17. Эль-Сайед С. и др., Участие малых слюнных желез в патогенезе перитонзиллярного абсцесса.Otolaryngol Head Neck Surg, 2012. 147(3): с. 472–4. пмид:22547556
    18. 18. Варгезе А.Дж. и Чатурведи В.Н., Перитонзиллярный абсцесс. Нужна ли нам анаэробная оболочка? Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2007. 59(3): с. 233–6. пмид:23120440
    19. 19. Хидака Х. и др., Ускоряющие факторы в патогенезе перитонзиллярного абсцесса и бактериологическое значение группы Streptococcus milleri. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011. 30(4): с. 527–32. пмид:21086007
    20. 20.Бэтти А., Рен М.В. и Гал М., Fusobacterium necrophorum как причина рецидивирующей боли в горле: сравнение изолятов от синдрома персистирующей боли в горле и болезни Лемьера. J Infect, 2005. 51(4): с. 299–306. пмид:16051369
    21. 21. Викстен Дж. и др., Обновление перитонзиллярного абсцесса: влияние видов бактерий на инфекцию и клинические особенности пациента — проспективное сравнительное этиологическое исследование. Клин Отоларингол, 2017.
    22. 22.Клуг Т.Е. и др., Fusobacterium necrophorum: наиболее распространенный возбудитель перитонзиллярного абсцесса в Дании. Клинические инфекционные заболевания, 2009. 49(10): с. 1467–1472 гг. пмид:19842975
    23. 23. Lankisch P.G., Burchard-Reckert S. и Lehnick D., Недооценка острого панкреатита: у пациентов с небольшим повышением уровня амилазы/липазы также может быть или развиться тяжелый острый панкреатит. Гут, 1999. 44(4): с. 542–4. пмид:10075962
    24. 24. Георгалас С.и др., Связь между заболеваниями пародонта и перитонзиллярной инфекцией: проспективное исследование. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002. 126(1): p. 91–4. пмид:11821778
    25. 25. Сааринен Р. и др. Клиническая картина ювенильного паротита в проспективной ситуации. Acta Paediatr, 2013. 102(2): с. 177–81. пмид:22924783
    26. 26. Nusem-Horowitz S., et al., Острый гнойный паротит и околоушный абсцесс у детей. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1995. 32(2): с.123–7. пмид:7544772
    27. 27. Брук И., Бактериология инфекций слюнных желез. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2009. 21(3): с. 269–74. пмид:19608044
    28. 28. Уилсон К.Ф., Мейер Дж.Д. и Уорд П.Д. Заболевания слюнных желез. Am Fam Physician, 2014. 89(11): с. 882–8. пмид:25077394
    29. 29. Бартлетт А., Бола С. и Уильямс Р. Острый тонзиллит и его осложнения: обзор. JR Nav Med Serv, 2015. 101(1): с. 69–73. пмид:26292396
    30. 30.Jousimies-Somer H. и др., Бактериологические данные при перитонзиллярных абсцессах у молодых людей. Clin Infect Dis, 1993. 16 Приложение 4: с. С292–8.

    Паратонзиллярный абсцесс – общий обзор

    Перитонзиллярный абсцесс

    Перитонзиллярный абсцесс возникает при скоплении гнойного экссудата в пространстве между капсулой миндалин и рыхлой ареолярной тканью, отделяющей капсулу миндалин от верхней сжимающей мышцы.Считается, что эти абсцессы возникают вторично по отношению к острому тонзиллиту. Стенки полости абсцесса образованы капсулой миндалин медиально и верхней констрикторной мышцей латерально. Пациенты с перитонзиллярным абсцессом обычно имеют в анамнезе одностороннюю боль в горле, одностороннюю боль в горле и одинофагию в течение нескольких дней. Физикальное обследование выявляет тризм, одностороннюю эритему миндалин, отклонение язычка, полноту мягкого неба или перитонзиллярное выпячивание и обезвоживание. Часто трудно отличить перитонзиллярный целлюлит от перитонзиллярного абсцесса.Самый простой способ различить эти два состояния — это аспирация перитонзиллярной выпуклости или полноты мягких тканей. Лечение перитонзиллярного абсцесса после правильного диагноза заключается в разрезе и дренировании, гидратации и антибактериальной терапии. Возникающие в результате анаэробные и грамположительные бактерии могут распространяться через глубокие фасциальные слои шеи и быстро прогрессировать до более серьезной инфекции. Поэтому это состояние требует скорейшего устранения. Перитонзиллярный абсцесс встречается примерно 30 на 100 000 пациентов, что составляет примерно 45 000 случаев перитонзиллярного абсцесса в год. 35 Целью лечения перитонзиллярного абсцесса является быстрое разрешение абсцесса, а также предотвращение рецидива. Хотя разрез плюс дренирование, а также гидратация и антибактериальная терапия были основой неотложной помощи, решение о проведении тонзиллэктомии, в дополнение к срокам тонзиллэктомии, остается спорным.

    Parker и Tami, анализируя литературу, предположили, что у лиц старше 40 лет с перитонзиллярным абсцессом чаще, чем у более молодых пациентов, наблюдался только один эпизод.В результате единичный перитонзиллярный абсцесс у больного старше 40 лет, скорее всего, не требует тонзиллэктомии. 35

    Тем не менее, пациентам моложе 40 лет, перенесшим несколько эпизодов тонзиллита и ранее перенесшим перитонзиллярные абсцессы, следует рассмотреть возможность тонзиллэктомии. Хотя сообщается, что частота рецидивов перитонзиллярного абсцесса составляет от 0 до 30%, обзоры исследований показали, что, возможно, 90% пациентов с перитонзиллярным абсцессом не страдают рецидивами.Кроме того, только около 30% пациентов с перитонзиллярными абсцессами имеют в анамнезе рецидивирующий тонзиллит. 35 Пациентам с рецидивирующими перитонзиллярными абсцессами и рецидивирующим тонзиллитом в анамнезе может помочь тонзиллэктомия. С другой стороны, пациенты моложе 40 лет могут иметь право на тонзиллэктомию либо в остром периоде, известном как тонзиллэктомия при «ангине», либо в отсроченном состоянии. Споры касаются сроков проведения тонзиллэктомии.При проведении в острой ситуации, известной как тонзиллэктомия «ангина» (так называли одно время перитонзиллярный абсцесс), процедура обеспечивает решение проблемы за одну госпитализацию и позволяет избежать длительного выздоровления после дренирования абсцесса. Однако существует повышенная частота кровотечений во время операции, что может привести к более сложной диссекции.

    Оппоненты отмечают, что риск локального сепсиса тканей, вторичный по отношению к операции в разгар острой инфекции, значителен.Кроме того, они предполагают, что существует повышенный риск кровотечения, с которым может быть особенно трудно справиться, если кто-то пытается использовать технику наложения швов или завязок. Кроме того, при ограниченном доступе к операционной во многих учреждениях планирование интервальной тонзиллэктомии кажется более рациональным, чем попытки выполнить тонзиллэктомию при ангине в экстренном порядке.

    Фактическое выполнение тонзиллэктомии при ангине очень похоже на выполнение обычной тонзиллэктомии в том смысле, что делается разрез в передней дужке для доступа и эвакуации полости абсцесса, после чего миндалина освобождается и удаляется либо с помощью электрокоагуляции, либо с помощью петли.Гемостаз достигается электрокоагуляцией.

    Хирургическое лечение абсцесса миндалин — полный текст

    Введение:

    Тонзиллярный абсцесс является наиболее частым осложнением острой бактериальной ангины. Абсцесс располагается в большинстве случаев в капсульном пространстве, а иногда и в самой миндалине. Этиопатогенез полимикробный, состоит в основном из Streptococcus Pyogenes (аэробы) и Fusobacterium Necrophorum (анаэробы). Это состояние в основном поражает молодых людей, курильщиков и значительно влияет на качество жизни.Симптомы шумные, характеризуются выраженной одинодисфагией, часто ограниченным открыванием рта (тризм), иногда одышкой, лихорадкой и ухудшением общего состояния. Его осложнения включают обструкцию верхних дыхательных путей, распространение инфекции в глубокие ткани шеи и средостения, септический венозный тромбоз и артериальное кровотечение из-за контактного некроза. Описания лечения этой патологии имеют многовековую историю, но и сегодня существует потребность в дренировании гноя. По нашим оценкам, около 200 пациентов в год обращаются в нашу университетскую клинику в Женеве (Швейцария) с подозрением на тонзиллярный абсцесс.

    Диагностика:

    В медицинской литературе описано несколько диагностических методов без единого мнения по наиболее эффективному. Клинические подозрения врача варьируются в зависимости от опыта исследователя, хотя определенные критерии признаны хорошими предикторами наличия абсцесса (тризм, отек, отклонение язычка, «горячий голос», рефлекторная оталгия), но с ограниченной чувствительностью и специфичностью. При клиническом подозрении подтверждение наличия гноя можно определить с помощью прямой пункции или дренирования, что позволяет поставить немедленный диагноз, но с высокой долей ложноотрицательных результатов и требует болезненной инвазивной процедуры.Ультразвук (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) обеспечивают безболезненную диагностику, но УЗИ требует специального перорального зонда и может быть неосуществимо в случае тризма, а его интерпретация очень зависит от исследователя. КТ остается облучающим, дорогостоящим и трудоемким исследованием, но оно чувствительно и может формально исключить любое связанное с ним осложнение (венозный тромбоз, ретро- или парафарингеальное распространение, контралатеральное поражение). Золотым стандартом диагностики абсцесса миндалин является прямая визуализация гноя во время дренирования.

    Лечение:

    Что касается лечения, то литература, основанная на фактических данных, не дает четкого представления о наиболее эффективном (за исключением детей, у которых местная анестезия в большинстве случаев нецелесообразна). Обычно он состоит из комбинации медикаментозного и хирургического лечения. Медикаментозная терапия обычно включает, в дополнение к гидратации и болеутоляющим, внутривенное введение антибиотиков и требует госпитализации примерно на 3 дня. Описано несколько техник хирургического дренирования.Повторные пункции иглы, инцизионный дренаж под местной анестезией и тонзиллэктомия под общей анестезией. Последние два предпочтительнее, потому что они более эффективны при непосредственной боли. Насколько нам известно, только два проспективных рандомизированных исследования (частично для одного) с участием 51 и 53 пациентов изучали эффективность этих двух вмешательств, и их выводы касаются только отсутствия различий в продолжительности пребывания в стационаре.

    Ретроспективные данные показывают хорошую эффективность обоих методов (инцизионный дренаж под местной анестезией по сравнению с тонзиллэктомией под общей анестезией), а выбор их выполнения сильно зависит от центра и врача.Дренирование разреза позволяет избежать общей анестезии, но крайне неприятно, требует многократного промывания, что болезненно для пациента и требует много времени для медицинской бригады. Этот метод прививается с частотой неудач около 20% в литературе, а также в нашем собственном опыте, требуя дальнейшей тонзиллэктомии под общей анестезией. Кроме того, частота рецидивов оценивается в 9-22%. Наоборот, тонзиллэктомия первой линии требует общей анестезии, но немедленно снимает часть боли и тризма, позволяет почти наверняка избавиться от инфекции, предотвращает рецидивы, представляется более выгодной с экономической точки зрения и не требует участия пациента во время операции. процедура.

    Поскольку в медицинской литературе нет четких рекомендаций, основанных на проспективных исследованиях, предлагаемое исследование направлено на проспективную оценку терапевтической эффективности тонзиллэктомии по сравнению с дренированием под местной анестезией.

    Это проспективное рандомизированное клиническое исследование с участием взрослых в центре третичной медицинской помощи в Женеве (Швейцария).

    Причины, симптомы и варианты лечения

    Медицинская проверка на сайте Drugs.com. Последнее обновление: 3 мая 2021 г.

    Что такое перитонзиллярный абсцесс?

    Перитонзиллярное пространство лежит между каждой миндалиной и стенкой глотки. Инфекция может привести к развитию гнойного отека (абсцесса) в этом месте. Паратонзиллярные абсцессы, называемые также ангинами, обычно возникают как осложнение тонзиллита. Чаще всего они вызываются стрептококковыми бактериями (бета-гемолитическими стрептококками группы А).

    Если перитонзиллярный абсцесс не лечить быстро, инфекция может распространиться на шею, нёбо и легкие.Отек может сместить ближайшую к нему миндалину в центр горла и сместить язычок (лоскут ткани, свисающий в задней части горла) из центра к здоровой стороне горла. В тяжелых случаях опухоль может затруднить дыхание или закрыть дыхательные пути.

    Паратонзиллярные абсцессы чаще всего встречаются у детей старшего возраста, подростков и молодых людей. Они менее распространены, чем в прошлом, потому что теперь тонзиллит часто лечат антибиотиками, которые уничтожают бактерии, вызывающие инфекцию.

    Симптомы

    Симптомы включают:  

    • Сильная боль в горле
    • Затрудненное глотание или широкое открывание рта
    • Опухшие железы на шее
    • Головная боль  
    • Озноб или лихорадка  
    • Отек лица
    • Специфические изменения в речи, иногда называемые «голосом горячего картофеля», потому что он звучит так, как будто вы говорите с полным ртом горячего картофельного пюре

    Диагностика

    Ваш врач осмотрит ваше горло, рот и шею и возьмет мазок из горла.Материал с мазка отправляется в лабораторию на посев, который может выявить тип бактерий, вызывающих инфекцию. Ваш врач может захотеть осмотреть ваше горло с помощью небольшого телескопа на гибкой трубке с подсветкой, который называется эндоскопом. Он или она может также заказать рентген или компьютерную томографию (КТ), чтобы лучше увидеть степень инфекции в мягких тканях шеи.

    Ожидаемая продолжительность

    После лечения симптомы должны исчезнуть в течение пяти-семи дней.

    Профилактика

    Тонзиллит следует диагностировать и лечить как можно скорее, чтобы предотвратить развитие перитонзиллярного абсцесса.

    Лечение

    Ваш врач назначит антибиотики для лечения инфекции. При тяжелых инфекциях эти антибиотики можно вводить внутривенно (в вену).

    Многие абсцессы не реагируют на одни только антибиотики, и их необходимо дренировать. Это можно сделать с помощью иглы или сделав небольшой надрез и отсосав жидкость.Это часто делается в кабинете врача или в отделении неотложной помощи, но иногда может потребоваться сделать это в операционной, особенно если инфекция распространилась на шею. Ваш врач обеспечит адекватную седацию и обезболивающее, чтобы вы чувствовали себя комфортно во время этой процедуры. Поскольку симптомы затрудняют прием пищи или питья, некоторым людям может потребоваться внутривенное введение жидкости (введение в вену) для лечения или предотвращения обезвоживания.

    Если тонзиллит или перитонзиллярный абсцесс продолжают возвращаться, вам может потребоваться хирургическое удаление миндалин с помощью процедуры, называемой тонзиллэктомией.

    Когда звонить специалисту

    Позвоните своему врачу, если:  

    • У вас сильная боль в горле, особенно с лихорадкой, или вы были в контакте с больным ангиной  
    • У вас боль в горле в сочетании с затрудненным глотанием, изменением голоса или отеком лица 

    Если вы лечились от перитонзиллярного абсцесса, но симптомы сохраняются через два-три дня, снова обратитесь к врачу.

    Прогноз

    После лечения прогноз обычно отличный. Однако перитонзиллярный абсцесс может вернуться. Возможные осложнения тяжелого абсцесса включают пневмонию, жидкость вокруг легких или сердца, обструкцию дыхательных путей и кожную инфекцию шеи или челюсти.

    Внешние ресурсы

    Американская академия отоларингологии – Хирургия головы и шеи 
    http://www.entnet.org/

    Дополнительная информация

    Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

    Медицинский отказ от ответственности

    Все, что вам нужно знать о перитонзиллярном абсцессе

    ПТА (паратонзиллярные абсцессы), также известные как ангина или ангина, являются осложнением тонзиллита. Он состоит из скопления гноя в области миндалин, в перитонзиллярном пространстве. Крайне важно заняться этим как можно скорее, потому что это распространенная неотложная оториноларингологическая ситуация. Наиболее распространенной причиной инфекции являются стрептококковые бактерии в мягких тканях вокруг миндалин.

    Чаще всего причиной являются стоматологические инфекции (такие как инфекции десен, гингивит и пародонтит). Существуют и другие факторы, способствующие возникновению перитонзиллярного абсцесса, такие как инфекционный мононуклеоз, хронический тонзиллит, хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), курение и отложения кальция и камней в миндалинах.

    Каковы симптомы перитонзиллярных абсцессов?

    Первым симптомом перитонзиллярного абсцесса в большинстве случаев является боль в горле.По мере развития абсцесса последует период без лихорадки или других симптомов. Другие симптомы начнут развиваться через 2-5 дней. После этого ваш рот и горло будут более опухшими с одной стороны. Небный язычок (небольшая ткань, которая свисает посередине горла) будет отодвинута от увеличенной части рта. Вы можете страдать от лихорадки, боли в ушах, приглушенного голоса и вам будет трудно глотать слюну.

    Когда пора обратиться за медицинской помощью

    Любую боль в горле, сопровождающуюся высокой температурой, необходимо обсудить сначала с врачом по телефону, а затем в офисе.Если помимо боли в горле и лихорадки вам трудно глотать, говорить и дышать, вам необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью и экстренной транспортировкой в ​​отделение неотложной помощи.

    Перитонзиллярные абсцессы диагностируются на основании физического осмотра. Его довольно легко диагностировать, если он достаточно велик, чтобы его можно было увидеть. С помощью фонарика и депрессора языка врач осмотрит ваш рот. Если есть припухлость и покраснение, расположенное на одной стороне горла в области миндалин, это означает, что присутствует абсцесс.Возможно, врач осторожно надавит на эту область искателем в перчатке, чтобы определить, есть ли внутри гной.

    Лучше предотвратить появление абсцесса

    Лучший способ сделать это – соблюдать идеальную гигиену полости рта. Таким образом, вы предотвратите инфекцию и не позволите ей развиться во рту и распространиться на миндалины. Чистите зубы ежедневно, по крайней мере, два раза в день и пользуйтесь зубной нитью и ополаскивателем для рта. Правильно удаляя зубной налет, вы снижаете вероятность возникновения гингивита, кровоточивости десен и заболеваний пародонта.Кроме того, следует периодически (раз в полгода) посещать стоматолога для устранения вновь возникших проблем и удаления зубного налета.

    Берегите свои зубы. Вы предотвращаете не только гингивит и пародонтоз, но и перитонзиллярные абсцессы.

    Двусторонние перитонзиллярные абсцессы, осложняющие острый тонзиллит

    24-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на усиление болей в горле, боли при глотании и лихорадку в течение трех дней.Она была осмотрена своим лечащим врачом за день до обращения из-за боли в горле и лихорадки, и ей был назначен пероральный амоксициллин. Ранее она чувствовала себя хорошо, в анамнезе не было рецидивирующего тонзиллита, перитонзиллярного абсцесса или аллергии на лекарства.

    При осмотре: температура 39,8°С, пульс 90 ударов/мин, частота дыхания 24 вдоха/мин, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Она говорила приглушенным голосом без выраженного стридора или дыхательной недостаточности.Осмотр полости рта и ротоглотки показал умеренный тризм, скопление слюны, симметрично увеличенные и воспаленные миндалины, двустороннее застойное и выбухшее мягкое небо с язычком по средней линии (рис. 1). Также была двусторонняя болезненная подчелюстная лимфаденопатия. Остальная часть физического осмотра была ничем не примечательна.

    Общий анализ крови показал количество лейкоцитов 17,6 (норма 4,5–11,0) × 10 9 /л с повышенным абсолютным числом нейтрофилов 15.7 (норма 1,8–8,1) × 10 9 /л. Абсолютное количество лимфоцитов и количество моноцитов в пределах нормы. Уровень С-реактивного белка составил 3926,8 (норма < 47,6) нмоль/л. Моноспотовый тест не проводился. По прибытии в отделение неотложной помощи пациентке были назначены внутривенные (в/в) жидкости и в/в амоксициллин-клавулановая кислота для предварительного диагноза перитонзиллярного абсцесса.

    Компьютерная томография (КТ) шеи с контрастным усилением показала билатеральные гиподенсивные массы с усилением толстого края в верхних полюсах перитонзиллярной области размером 2.6 × 1,8 см и 0,8 × 0,8 см соответственно (рис. 2А) и простираются до перитонзиллярных областей с многокамерным видом (рис. 2В), что соответствует двусторонним перитонзиллярным абсцессам. Отоларингологом пациенту была выполнена двусторонняя игольчатая аспирация; всего получено 10 мл гнойного материала слева и 3 мл справа. Культуры из аспирации в конечном итоге выросли Acinetobacter baumannii , которые были устойчивы к ампициллину и чувствительны к ампициллину-сульбактаму.Она была выписана домой для проведения еще одного курса перорального приема амоксициллина и клавулановой кислоты в общей сложности на 14 дней лечения антибиотиками. Абсцессы у пациента разрешились, признаков рецидива через шесть месяцев не было.

    Обсуждение

    Хотя острый тонзиллит обычно протекает относительно доброкачественно, могут возникать осложнения (вставка 1)1. В частности, нарушение проходимости дыхательных путей может произойти из-за отека надгортанника или гортани; глубокий шейный абсцесс паратонзиллярного, парафарингеального или заглоточного пространств; и медиастинит.Другие осложнения, связанные с последствиями воспаления, септицемией или нелеченой β-гемолитической стрептококковой инфекцией глотки группы А, также могут вызывать высокую заболеваемость и смертность.

    Вставка 1:

    Осложнения острого тонзиллита 1 4
    • Двусторонний или односторонний перитонзиллярный абсцесс

    • Парафарингеальный абсцесс

    • Заглоточный абсцесс

    • Медиастинит (например,, нисходящий некротизирующий медиастинит)

    • Отек надгортанника, гортани или обоих

    • Бактериемия с метастатическим обсеменением, сепсисом или и тем, и другим

    • Внутричерепной венозный тромбоз

    • Тромбоз сонных артерий

    • Синдром Лемьера (тромбофлебит внутренней яремной вены)

    • Псевдоаневризма внутренней или наружной сонной артерии

    • Негнойные последствия стрептококковой инфекции группы А (e.г., ревматизм, острый гломерулонефрит или каплевидный псориаз)

    • Воспалительная кривошея, синдром Гризеля или оба заболевания

    Эпидемиология перитонзиллярного абсцесса

    Паратонзиллярный абсцесс представляет собой скопление гноя в пространстве между миндалиной и верхней констрикторной мышцей. Большинство случаев перитонзиллярного абсцесса являются полимикробными, со смесью аэробных и анаэробных организмов. Наиболее распространенными аэробами являются Streptococcus pyogenes и Streptococcus viridans, , тогда как Fusobacterium и Bacteroides являются одними из наиболее распространенных анаэробов.5 , 6 Паратонзиллярный абсцесс обычно возникает у подростков и молодых людей.5 Это одно из наиболее частых осложнений острого тонзиллита; ежегодно регистрируется около 45 000 случаев в Соединенных Штатах и ​​Пуэрто-Рико.7 Это обычно одностороннее заболевание, а клинически очевидные двусторонние проявления встречаются редко. Фактическая частота двусторонних перитонзиллярных абсцессов неизвестна; однако в отчетах, описывающих тонзиллэктомию при ангине (также известную как острая абсцессная тонзиллэктомия), при которой во время операции был обнаружен неожиданный контралатеральный абсцесс, он наблюдался с частотой от 1,9% до 24%.1 , 6

    При обзоре литературы мы обнаружили отчеты о 10 пациентах (Приложение 1, доступно на сайте www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.100066/-/DC1) с клиническим течением, сходным с нашим пациентом. Как и у нашего пациента, у этих пациентов были клинически очевидные двусторонние перитонзиллярные абсцессы (в отличие от неожиданного контралатерального перитонзиллярного абсцесса, обнаруженного во время двусторонней ангинозной тонзиллэктомии по поводу предполагаемого одностороннего перитонзиллярного абсцесса). Средний возраст был 22 года.7 (диапазон 9–32) лет. У всех, кроме одного пациента, при поступлении было двустороннее выпячивание мягкого неба с язычком по средней линии. Шесть случаев были диагностированы с помощью КТ с контрастным усилением, два — с помощью пункционной аспирации и два — с помощью разреза и дренирования. Первоначальное лечение включало аспирацию иглой в четырех случаях, разрез и дренирование в четырех случаях и тонзиллэктомию при ангине (удаление миндалин для дренирования абсцесса) в двух случаях. После выписки пять пациентов подверглись плановой тонзиллэктомии, четверо находились под наблюдением (двоим ранее была выполнена тонзиллэктомия при ангине), у одного пациента о последующем ведении не сообщалось.

    Диагностика перитонзиллярного абсцесса

    Диагноз перитонзиллярного абсцесса обычно ставится на основании анамнеза и физического осмотра. При одностороннем или двустороннем абсцессе у пациента может наблюдаться приглушенный голос, прогрессирующая одинофагия, дисфагия, рефлекторная оталгия, тризм, скопление слюны в ротовой полости, слюнотечение и лихорадка. внутриротовая находка — выпячивание одной передней небной дужки и прилегающего мягкого неба с контралатеральным смещением язычка.1 , 2 , 6 , 8

    Пациенты с двусторонними перитонзиллярными абсцессами представляют собой диагностическую дилемму, поскольку у них нет описанных выше классических асимметричных признаков, наблюдаемых при одностороннем перитонзиллярном абсцессе, таких как асимметрия миндалин и неба и отклонение язычка. Наличие срединного язычка не исключает возможности перитонзиллярного абсцесса. Срединный язычок с двусторонним выпячиванием мягкого неба, по-видимому, является ключевым признаком двусторонних перитонзиллярных абсцессов, как это наблюдалось у нашего пациента и в описаниях случаев в литературе.Хотя эта картина редко встречается при перитонзиллярном абсцессе в целом, другие особенности физикального обследования нашего пациента могли бы свидетельствовать о заболевании, требующем дальнейшего диагностического исследования. Наличие тризма и приглушенный голос также относятся к признакам, требующим тщательного изучения для наихудших сценариев.1 , 9

    Дифференциальная диагностика двусторонних перитонзиллярных абсцессов

    Внутриротовое обследование при тяжелом остром тонзиллите и инфекционном мононуклеозе может быть очень похоже на таковое при двустороннем перитонзиллярном абсцессе.Другие менее распространенные состояния можно спутать с двусторонними перитонзиллярными абсцессами, такими как лимфома с двусторонними большими и объемными миндалинами или опухолями слюнных желез на мягком небе.6

    КТ с контрастированием может помочь дифференцировать двусторонние перитонзиллярные абсцессы от других заболеваний и должна рассматриваться не только для подтверждения диагноза, но и для исключения каких-либо осложнений, распространения в глубокое пространство шеи или других заболеваний. Поскольку двусторонние перитонзиллярные абсцессы встречаются нечасто, доказательства в пользу этого конкретного варианта диагностики основаны в основном на клинических случаях.Однако роль КТ в диагностике абсцессов в области головы и шеи хорошо известна. В свете доказанной ценности КТ при оценке односторонних перитонзиллярных абсцессов [1, , , 2, , , 6] можно сделать вывод о целесообразности использования той же технологии для двусторонних перитонзиллярных абсцессов.

    Менеджмент

    Паратонзиллярный абсцесс — это специфическая инфекция глубокого пространства шеи. Важно быстро и адекватно диагностировать и лечить перитонзиллярный абсцесс, отчасти для предотвращения обструкции дыхательных путей, отчасти для предотвращения перфорации абсцесса в парафарингеальное пространство с распространением по сосудам шеи в средостение или основание черепа.1 При лечении инфекции глубокого шейного пространства первым и наиболее важным фактором при лечении перитонзиллярного абсцесса является немедленная защита дыхательных путей. Антибиотики надо начинать эмпирическим путем.

    После образования абсцесса одной противомикробной терапии может быть недостаточно, и может потребоваться хирургическое дренирование. Нет единого мнения об идеальной хирургической процедуре при перитонзиллярном абсцессе, но пункционная аспирация, разрез и дренирование, ангинозная тонзиллэктомия считаются приемлемыми для хирургического лечения острого перитонзиллярного абсцесса.Обзор лечения перитонзиллярного абсцесса, основанный на фактических данных, показал, что в большинстве исследований было обнаружено, что все эти три подхода были высокоэффективными для лечения одностороннего перитонзиллярного абсцесса, а частота рецидивов после этих процедур низкая.5 В более ранних исследованиях, как правило, подчеркивалась безопасность тонзиллэктомии при ангине. и его окончательный характер для лечения перитонзиллярного абсцесса. Более поздние исследования подчеркивали эффективность аспирации иглой или процедур разреза и дренирования.5 В последние десятилетия предпочтение отдается аспирации иглой, поскольку она может быть как диагностической, так и терапевтической и обеспечивает немедленное облегчение симптомов с показателем успеха 95%.5 , 7

    Принимая во внимание доказанную эффективность аспирации иглой при лечении одностороннего перитонзиллярного абсцесса, можно сделать вывод о целесообразности использования той же методики для двустороннего перитонзиллярного абсцесса в контролируемой ситуации. Поскольку риск осложнений может быть выше при двусторонних перитонзиллярных абсцессах, чем при одностороннем заболевании, период тщательного наблюдения за дыхательными путями после пункционной аспирации жизненно важен. .

    Тонзиллэктомия при ангине ранее была показана пациентам, не реагирующим на внутривенное лечение антибиотиками, аспирацию иглой, разрез и дренирование перитонзиллярного абсцесса.5 Она также имеет клиническое значение для экстренного лечения тяжелых осложнений перитонзиллярного абсцесса. Если апноэ во сне или обструкция дыхательных путей возникают при явных двусторонних перитонзиллярных абсцессах, следует рассмотреть возможность тонзиллэктомии при ангине.

    Хотя в культурах наших пациентов в итоге вырос A.baumannii , мы не уверены, что это был возбудитель. Истинная микробная причина могла быть более типичной смесью стрептококков или анаэробов. Мы выбрали амоксициллин-клавулановую кислоту для воздействия на β-гемолитические стрептококки группы А, наиболее распространенный возбудитель; однако мы думаем, что лечебной была процедура дренирования.

    Двусторонние перитонзиллярные абсцессы встречаются редко; поэтому маловероятно, что можно будет разработать серию, которая поддается стандартному исследовательскому анализу вариантов лечения.Основываясь на нашем обзоре историй болезни, большинство специфических вариантов лечения аналогичны тем, которые используются при одностороннем перитонзиллярном абсцессе. Лечение комбинированной аспирационной иглой и антибиотикотерапией у нашего пациента было успешным, без дальнейших осложнений.

    Ключевые точки
    • Паратонзиллярный абсцесс — потенциально опасная для жизни инфекция глубоких отделов шеи у взрослых, которая может осложнить острый тонзиллит.

    • Двусторонний отек мягкого неба со срединным язычком может свидетельствовать о наличии двусторонних перитонзиллярных абсцессов.

    • Компьютерную томографию с контрастным усилением следует рассматривать для обследования пациентов с признаками и симптомами, свидетельствующими о двустороннем перитонзиллярном абсцессе.