Содержание

Удаление нерва зуба — стоматологическая клиника «Доктор Дент»

В современном ритме жизни с насыщенными трудовыми буднями у людей зачастую не хватает времени позаботиться о своем здоровье. Несоблюдение элементарных правил гигиены ротовой полости, чрезмерное употребление сладкого, нерегулярное посещение стоматолога – все это может привести к развитию кариеса. При этом анальгетики будут только временным решением проблемы зубной боли, а не панацеей от всех бед.

Зуб – это сложный орган. В корневой его части располагается пульпа, благодаря которой происходит кровоснабжение и минерализация зуба. Она служит своеобразным барьером от внешних раздражающих факторов. В пульпе сосредоточены кровеносные сосуды, лимфатические узлы и пучки нервных окончаний. Наличие глубокой кариозной полости приводит к воспалению пульпы и возникновению пульпита. Результатом несвоевременного обращения к стоматологу является периодонтит – воспаление оболочки корня зуба. При периодонтите единственным способом лечения будет удаление нерва зуба.

Методы удаления нерва зуба

К традиционному методу депульпирования относится удаление нерва зуба мышьяком. Это один из наиболее опасных и болезненных методов. Он состоит из нескольких процедур. Во-первых, стоматолог расширяет корневой канал больного зуба. Во-вторых, он проводит обнажение пульпы, закладывает во внутреннюю полость зуба мышьяк и устанавливает временную пломбу. По истечении двух дней нерв под воздействием мышьяка погибает. Врач снимает временную пломбу и удаляет нерв. Завершающим этапом является очищение и пломбирование корневых каналов.

Благодаря современным методам депульпирования стало возможным удаление нерва зуба без применения мышьяка. Процедура осуществляется за одно посещение стоматологического кабинета. Ее безболезненность и безопасность обусловлена использованием новейших методов анестезии и особого высокоточного оборудования. Современные аппараты позволяют полностью удостовериться в полном удалении пульпы и прочищении корневых каналов.

В настоящее время применяется как полное, так и частичное депульпирование. Частичное удаление нерва зуба возможно только в том случае, если воспаление затронуло коронковую часть пульпы.

Стоматологическая клиника «Доктор Дент» г. Йошкар-Ола предлагает свои услуги по безболезненному удалению нерва зуба. Врачи нашей клиники дадут профессиональную консультацию и разработают план лечения. Наши цены вас приятно удивят. Ознакомиться с действующим прейскурантом вы можете здесь. Будем рады вам помочь!

О лечении зубов в СССР: belan — LiveJournal

Многие знают, а кто молод — пусть узнают, что в СССР зубы лечили без обезболивания. Технология была следующая. Если приходил пациент с острой болью (это значит, что кариес дошел до нерва и нерв воспалился), зуб сверлили, добираясь до нерва (очень больно). Затем в отверстие закладывали мышьяк или какое-то его соединение, заделывали отверстие временной пломбой и отпускали пациента дня на 4. Мышьяк постепенно убивал нерв, и на 4 день боль стихала. Пациент опять шел к стоматологу. На этот раз было неприятно, но уже не больно. Врач удалял пломбу, и мышьяк, и ставил постоянную пломбу из магнезиального цемента. Эти пломбы часто вылетали, но это отдельный вопрос.

Вернемся к обезболиванию. Почему его не внедрили? Первый ответ, который напрашивается — дорого, экономили (смертность-то от этого не растет!). Но, как ни странно, это совершенно неудовлетворительное объяснение. При обезболивании врач рассверливает зуб и удаляет нерв в один этап. А при старой технологии с мышьяком в два этапа. Следовательно, при использовании технологии с мышьяком численность стоматологов необходимо было увеличить вдвое.

Я также не уверен, что стоматологический мышьяк был дешев. Конечно, в каждый зуб его клали минимальное количество, но зубов в стране много, а хранение столь сильных ядов регламентировано специальными правилами, которые следовало соблюдать.

Все, что я написал, могло быть поводом служебной записки в Минздрав, а то и в ЦК с предложением перейти на технологию обезболивания с приложением ожидаемого экономического эффекта. Были ли такие записки? Кто их писал? Или никто? Загадка.

Я специально не касаюсь вопроса о пломбировочных материалах. Светоотверждаемые пломбы требовали специальной пломбировочной пластмассы и «фонарика» для отверждения. Это можно было купить, либо лет за 5 сделать самим. Однако дорого. Надо делать ракеты.

Но сокращение вдвое трудоемкости процедуры удаления зубного нерва — это же сокращение затрат. Почему этот вопрос даже не ставился? Этого я не знаю.

Применение мышьяка для лечения зубов

Мне поставили мышьяк на второй зуб от зуба мудрости на 15 дней.
Можно ли оставлять мышьяк на такой долгий срок?


Наталья
Russian Federation, Нижегородская область, Нижний Новгород

Уважаемая Наталья!

Действительно, несмотря на то что многие развитые страны отказались от использования в стоматологии мышьяка ввиду его токсичности, в стоматологической практике в России и ряде развивающихся стран мышьяк применяется повсеместно. Препараты мышьяка выпускаются в виде паст, содержание вещества в которых ничтожно мало и при правильном применении не способно нанести существенный вред организму. Однако у препаратов есть ряд противопоказаний. Важно помнить и о правилах безопасности, позволяющих избежать неблагоприятных последствий при использовании токсического материала.

Показания к лечению мышьяком

Врачи-стоматологи используют мышьяк для лечения пульпитов временных и постоянных зубов в тех случаях, когда нет другого способа некротизации пульпы. Мышьяк воздействует на сосудисто-нервный пучок, приводя к гибели тканей и снятию болевого синдрома ввиду содержания в пасте анельгезирующего вещества. Омертвление нерва при использовании мышьяка происходит безболезненно. Показанием к применению данного способа удаления нерва является аллергия на обезболивающие препараты, невосприимчивость к анестетикам, ограниченное время на лечение зуба, невозможность применения анестезии по состоянию здоровья, неотложные показания (например, невыносимая боль). Как уже упоминалось ранее, мышьяк токсичен и агрессивен, поэтому его применяют в редких случаях и далеко не для всех.

Противопоказания к применению мышьяка

Девитализирующие пасты с мышьяком имеют ряд противопоказаний, основными из которых являются:

  • аллергическая реакция на мышьяк или его компоненты – эфедрин, лидокаин, мышьяковистый триоксид;
  • детский возраст до 1,5 лет;
  • несформировавшиеся корни зубов;
  • отсутствие возможности прочистить и расширить зубные каналы до самой верхушки при сильной кривизне зубов, перекрытии каналов отложениями зубного камня или сращивании каналов;
  • перфорация или разъединение корней;
  • высокое внутриглазное давление;
  • заболевания мочеполовой системы, в частности почек и простаты.

Сколько может мышьяк находиться в зубе?

Одним из факторов безопасности применения мышьяка является соблюдение сроков. Так, продолжительное пребывание лекарственного средства в зубе может привести к распространению мышьяка в соседние ткани с последующим накапливанием в них. При этом воздействовать на ткани мышьяк будет всю оставшуюся жизнь человека, провоцируя воспаление тканей, в которых располагаются зубы — периодонта.

Пасты с мышьяком устанавливаются в однокорневых зубах на срок не более 24 часов, на поликорневых — до 48 часов. Откладывать дату повторного посещения для удаления материала нельзя, ведь длительное нахождение лекарства может вызвать серьезные осложнения. Следует отметить, что длительность нахождения пасты в зубе также зависит от ее типа. Так, депульпин может находиться в кариозной полости намного дольше других паст, а именно до 14 дней. Более длительное применение приводит к почернению дентина зуба. В связи с этим не совсем ясно, чем руководствовался ваш врач-стоматолог, закладывая мышьяк на столь долгий срок. Вам необходимо уточнить, какой тип пасты был использован и, если это не депульпин, срочно удалить мышьяк из зуба. Однако помните, самостоятельно это делать нельзя, т.к. есть риск того, что мышьяк попадет в пищеварительную систему.

С уважением, Ксения.

Полезный совет?

Расскажите друзьям


Внимание!

Напоминаем вам, что статья носит рекомендательный характер.
Для установления правильного диагноза нужна очная консультация врача!

За железным занавесом: Зубы

Продолжая свой недавний новаторский цикл «За железным занавесом» и останавливаясь на наболевших темах, хотелось бы поговорить о советской стоматологии.

Уродливое наследие советской стоматологии (или стоматологии, как ее там называли) до сих пор можно найти в миллионах беззубых и изуродованных ртов ее жертв. Посещение стоматолога было одним из самых страшных и болезненных событий, которые приходилось переживать человеку в жизни. Дети, как и взрослые, изо всех сил старались избегать этих ужасных посещений, иногда терпя зубную боль днями и даже месяцами.Избегать посещения стоматолога в школьные годы было трудно, потому что ежегодные групповые визиты к стоматологу были обязательными. Пропуск посещения приведет к тому, что человека отчислят из школы, что на самом деле произошло с вашим покорным слугой, и единственный способ вернуться в школу — это принести записку от стоматолога. Советские дети должны были иметь здоровые зубы несмотря ни на что.

Как и вся медицина в СССР, стоматологическая помощь была повсеместно доступна населению бесплатно и, как я упоминал выше, иногда даже настояла на этом со стороны советского правительства.Так почему же советский народ избегал его, как чумы? Ответ одним словом анестезия , точнее ее отсутствие. По причинам, которые до сих пор для меня непонятны, советские стоматологи не применяли ни , ни
болеутоляющих для своих дрожащих и кричащих от боли пациентов, детей и взрослых. Одно из моих самых ранних воспоминаний детства — это зуб, который вырвали у меня изо рта вживую, даже без обезболивающей мази, которую здесь используют стоматологи, чтобы сделать уколы менее болезненными. Одно только это событие объясняет мои мучительные отношения со стоматологией на протяжении всей жизни.Много пломб и даже корневых каналов мне сделали с тех пор, когда я чувствовал каждый оборот бормашины, каждое прикосновение и каждый раз, когда на перегретый от сверления зуб брызгали каким-то охлаждающим раствором. И все же больше всего болел первый зуб, вырванный у меня изо рта, когда мне было 5 или 6 лет. С тех пор никто внятно не объяснил, почему это было сделано именно так. Может быть, они хотели создать наших характеров, подготовить нас к пыткам, повысить нашу терпимость к боли, чтобы, если мы когда-нибудь окажемся в заливе Гуантанамо, мы думали, что пытка водой — это просто всплеск в ванне.Советская медицина на самом деле была очень прогрессивной и изобретательной, и многие процедуры, применяемые в современной медицине, были придуманы и впервые опробованы в России и СССР. Нет сомнений в том, что стоматологи в 70-х годах были в полной мере осведомлены о том, как это делается на Западе. Даже в СССР некоторые дантисты, которые спокойно работали вне системы за наличные, использовали анестезию для своих счастливых пациентов. Остальным пришлось пройти через невыносимую боль и страдания. В течение первых нескольких лет моего пребывания в США, даже с доступной стоматологической страховкой, я все еще держался подальше от стоматологов, глотая флаконы с тайленолом, чтобы притупить боль.Мой первый визит к дантисту здесь был почти религиозным опытом, и теперь все, чего я боюсь, — это вытягивание крупных сумм денег из моего кошелька.
Кабинет дантиста моего детства был создан для причинения пациенту не только физической, но и душевной боли. Несколько стульев были расположены в одной комнате, чтобы каждый мог наслаждаться чужими криками и видеть своих несчастных соседей на разных стадиях признания своих сокровенных тайн. Кресло не откидывалось, поэтому пациент почти всегда сидел прямо, пока стоматолог оперировал спереди или сбоку от кресла.В отличие от американской установки, все страшные инструменты торговли были разложены перед пациентом, чтобы он мог ясно видеть размер плоскогубцев, которые вскоре окажутся у него во рту. Я не помню, чтобы они когда-либо использовали рентген, поэтому они действовали исключительно по наитию. Одной девочке из моего класса удалили неправильный (здоровый) зуб, а больной остался целым. Что-то случилось. Во время одного из моих обязательных посещений школы мой класс сидел в приемной внизу, когда меня вызвали к моей очереди лечиться.Я сел в кресло, и дантист приказал мне открыть рот. Всегда бунтарь, я отказался, встал, спустился вниз счастливый и улыбающийся и пошел домой. На следующий день мне не разрешили ходить в школу, и мне пришлось вернуться и сдаться (более приятному) стоматологу. Спасения не было. Излишне говорить, что после того, как обязательные ежегодные визиты закончились, я успешно избегал стоматологического кресла в течение следующих четырех лет.
Еще более захватывающей была процедура с корневым каналом. Перед призывом в армию до меня доходили слухи, что военные дантисты еще злее, чем гражданские, хотя трудно было представить, что такое возможно.Здравый смысл требует лечения до призыва на ваших условиях, что я неохотно и сделал. Мне сделали пару пломб, а потом были произнесены слова «корневой канал» (по-русски, конечно). Лечение корневого канала проводилось в два этапа: на первом зуб просверливали (я не упоминал обезболивающие) и заполняли мышьяком, чтобы «убить нерв»; на втором этапе был высверлен мышьяк, и нерв был извлечен с помощью крошечного файла, подобного тем, которые используются здесь. Я не могу говорить за всех, но в моем случае нерв даже близко не умер.Я чувствовал, как его вытаскивают, казалось бы, полностью из моего мозга. Мне плевать на утопление. ЦРУ нужно отправиться на Брайтон-Бич, найти одного из старых советских дантистов из далекого прошлого, и после парного лечения корневого канала у Усамы бен Ладена не будет ни единого шанса.

Наконец, я хотел бы отметить общее уродство стоматологической работы той эпохи. Золотые, серебряные и металлические коронки были не только распространены, но и очень популярны. Можно сказать, что у советских граждан были золотые зубы до того, как это стало круто. Некоторым народностям Центральной Азии это так понравилось, что они набили рот золотом, что привело к недавнему запрету на золотые зубы в одной из бывших республик.В то время как я думаю, что Соединенные Штаты подняли красивые зубы почти до уровня культа, где тратятся миллиарды долларов на выпрямление и отбеливание совершенно нормальных зубов, бывший Советский Союз был на противоположном конце спектра рта, где пренебрежение и некрасивые зубы работы были совершенно нормальными. Ирония в том, что бесплатная стоматология настолько плоха и болезненна, что никому не нужна, остается для размышлений. Итак, в следующий раз, когда вы увидите кавказца с золотой улыбкой, скорее всего, он из Восточной Европы, где средневековые медицинские технологии сохранились до наших дней.

Когда вы отдыхаете в кресле стоматолога перед телевизором, дантистом, медсестрой и всеми технологиями, которые окружают вас, чтобы сделать ваш визит приятным, поблагодарите своих богов-стоматологов за удачу и, возможно, почувствуете себя немного лучше, раскошеливаясь честно заработанные деньги за услуги. Это того стоит.

А теперь что-то совершенно похожее

Триоксид мышьяка (As2O3) постепенно подавляет экспрессию тканевого фактора, не влияя на экспрессию тромбомодулина в клетках острого промиелоцитарного лейкоза

  • Shen ZX, Chen GQ, Ni JH, Li XS, Xiong SM, Qui QY, Zhu J, Tang W, Sun GL , Yang KQ, Chen Y, Zhou L, Fang ZW, Wang YT, Ma J, Zhang P, Zhang TD, Chen SJ, Chen Z, Wang ZY.Использование триоксида мышьяка (As2O3) в лечении острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ): II. Клиническая эффективность и фармакокинетика у пациентов с рецидивом

    Кровь 1997 89 3354–3360

    КАС пабмед Google ученый

  • Кояма Т., Хиросава С., Кавамата Н., Тохда С. Аоки Н. . All- транс- ретиноевая кислота (ATRA) активирует тромбомодулин и снижает экспрессию тканевого фактора в клетках острого промиелоцитарного лейкоза пабмед Google ученый

  • Шибакура М., Кояма Т., Сайто Т., Миясака Н., Камияма Р., Хиросава С. .Антикоагулянтное действие синтетических ретиноидов, опосредованное через различные рецепторы, на лейкемию человека и эндотелиальные клетки пупочной вены пабмед Google ученый

  • Ван З-Г, Риви Р., Делва Л., Кениг А., Шейнберг Д.А., Гамбакорти-Пассерини С., Габрилов Дж., Уоррелл Р.П., Пандольфи П.П. Триоксид мышьяка и меларсопрол вызывают запрограммированную гибель клеток в клеточных линиях миелоидного лейкоза и функционируют независимым образом от PML и PML-RARα пабмед Google ученый

  • Zhu J, Guo WM, Yao YY, Zhao WL, Pan L, Cai X, Ju B, Sun GL, Wang HL, Chen SJ, Chen GQ, Caen J, Chen Z, Wang ZY.Тканевые факторы при остром промиелоцитарном лейкозе и эндотелиальных клетках по-разному регулируются ретиноевой кислотой, триоксидом мышьяка и химиотерапевтическими агентами Статья Google ученый

  • Шао В., Фанелли М., Феррара Ф.Ф., Риччони Р., Розенауэр А., Дэвисон К., Лампх В.В., Ваксман С., Пеличчи П.Г., Лококо Ф., Аввисати Г., Теста У., Пешле К., Гамбакорти-Пассерини К., Нерви К. , Миллер У.Х. мл.Триоксид мышьяка как индуктор апоптоза и потери белка PML/RARα в клетках острого промиелоцитарного лейкоза J Natl Cancer Inst 1998 90 124–133

    CAS Статья Google ученый

  • Эндодонтические записи и юридическая ответственность

    Юридическая ответственность

    Претензии о злоупотреблениях

    Более 42% врачей подвергались судебному преследованию в течение своей карьеры. До достижения 40-летнего возраста более половины акушеров-гинекологов уже подали в суд.Около 90% общих хирургов в возрасте 55 лет и старше подали в суд.

    Случай халатности

    Врачебные ошибки или неблагоприятные события, по оценкам, происходят почти в каждом четвертом посещении пациента семейного врача. Исследование Института медицины, проведенное правительством США, показало, что 152 000 смертей, которых можно было бы избежать, ежегодно происходит из-за медицинской халатности. В этом государственном исследовании травмы, полученные в результате оказания медицинской помощи, произошли в 3,7% случаев госпитализации. Было установлено, что около 58% этих травм можно предотвратить, а 13.6% были смертельными травмами. Фактические цифры смертности могут быть занижены, поскольку расчеты основывались исключительно на обзоре больничных карт.

    Профилактика злоупотреблений служебным положением: важность записей

    Хорошие врачи ведут хорошие записи. Записи представляют собой единственное наиболее важное доказательство, которое клиницист может представить в суде в качестве подтверждения того, что был предоставлен точный диагноз, правильно спланированное лечение и информированное согласие.

    Профилактика – цель современной стоматологической помощи.Грамотное эндодонтическое лечение, проведенное в соответствии с необходимыми стандартами, не только сохраняет зубы, пролеченные эндодонтически, но и помогает предотвратить судебный иск за профессиональную халатность. Таким образом, разумные и тщательно применяемые эндодонтические принципы защищают как пациента, так и врача. Благоразумная практика снижает предотвратимые и необоснованные риски, связанные с неосмотрительной или небрежной эндодонтической диагностикой или терапией.

    Не все примеры небрежного эндодонтического лечения включены в эту главу, потому что множество случаев злоупотребления служебным положением намного превышает ее объем и объем.Скорее, в образовательных целях разъясняются только избранные примеры.

    Стандарт ухода

    Надлежащая эндодонтическая практика, как она определена судами, является стандартом разумной осторожности, который по закону обязаны соблюдать разумно осторожные клиницисты. Стандарт ухода не требует совершенства. Вместо этого правовым стандартом является разумная степень навыков, знаний и заботы, которыми обычно обладают и проявляют достаточно осторожные клиницисты при аналогичных обстоятельствах.

    Несмотря на то, что стандарт лечения является гибким, чтобы приспособить индивидуальные варианты лечения, он объективно проверяется на основе того, что сделал бы разумный клиницист.Разумное поведение представляет собой минимальный стандарт, необходимый для надлежащей правовой осмотрительности. Разумная забота — это забота, основанная на рассуждениях, подкрепленных надежными научными данными, такими как научно обоснованная рецензируемая литература. Дополнительные меры предосторожности, которые поднимаются выше этого минимального уровня разумности и достигают идеального ухода, похвальны, но не обязательны по закону. Опять же, стандарт ухода не требует совершенства; и не требует идеальной эндодонтии. Тем не менее, предусмотрительные клиницисты всегда должны стремиться к достижению более высокого уровня помощи, чем почти или минимально адекватная помощь.Отличные клиницисты всегда стремятся сделать все возможное и практикуют эндодонтию на самом высоком уровне. Некоторые критиковали эту концепцию, утверждая, что средний уровень помощи ниже среднего, потому что 49% клиницистов составляют меньшинство по сравнению с большинством клиницистов. Внимательные клиницисты должны стремиться избегать посредственности минимально приемлемого лечения и вместо этого усердно преследовать цель эндодонтического совершенства. Эндодонтисты устанавливают стандарты лечения в эндодонтии. Соответственно, стоматолог общей практики и эндодонтист должны соответствовать одному и тому же стандарту обслуживания.

    Письменные правила и процедуры врача, учреждения или организации могут использоваться в качестве доказательства стандарта лечения. Эксперт может считать это надлежащим стандартом осторожности при даче показаний о предполагаемых нарушениях стандарта осторожности по этому вопросу. Например, эксперт может полагаться на документ с изложением позиции AAE от 1998 г. в отношении материалов для пломбирования корневых каналов, содержащих параформальдегид, как на нестандартную практику, а также на тот факт, что во всех стоматологических школах США учат, что токсичные параформальдегидные вещества не следует использовать для лечения корневых каналов у взрослых пациентов. упрямый.

    Ошибки по небрежности — это непреднамеренные действия в виде упущения или совершения действия. Некоторые ошибки не приводят к травмам пациента при перехвате. Неспособность смягчить факторы, которые способствуют ошибкам или опасным промахам, могут сочетаться с человеческими погрешностями настроения, невнимательностью, небрежностью и забывчивостью, что может привести к повторению ошибки или более серьезной травме в будущем.

    При разведке глубоководных нефтяных месторождений (например, Deepwater Horizon) и ядерной энергии (например, на электростанции Фукусима-дайити) нефть и ядерная энергия предположительно были получены безопасно, но понесены большие человеческие и экологические потери из-за неадекватных мер безопасности.(Разница в стоматологической помощи заключается в том, что стоматологические катастрофы обычно представляют собой эпизоды страданий пациента или единичную смерть, а не единичный эпизод со многими травмами и множественными смертельными исходами.)

    Мы все делаем ошибки. Самая большая ошибка, которую мы совершаем, заключается в том, что мы не учимся на этих ошибках. Наша ответственность состоит в том, чтобы признать свою ошибку, обсудить неблагоприятное событие с пострадавшим пациентом и коллегами и принять меры по предотвращению.

    Примером предотвращения ошибок за счет совместного обучения на ошибках других является «Рентгенологические события и расхождения» (READ).READ структурирован как конфиденциальный образовательный ресурс для поощрения изучения событий и несоответствий с целью повышения безопасности пациентов.

    Таким образом, из инцидентов/несоответствий, которые приводят к неблагоприятным последствиям, извлекаются полезные уроки. Как клиницисты, мы учимся на чужих ошибках. Поощряя рефлексивный подход к неблагоприятным событиям, рентгенологи поощряются к тому, чтобы стать критическими самонаблюдателями. Например, «промах» отмечается, когда аномалия видна рентгенологически, но не обнаружена во время сообщения.

    Форма отправки READ доступна онлайн на веб-сайте READ. Рентгенологам рекомендуется представлять отчеты и информацию о событиях, связанных с безопасностью, которые произошли в их практике. Отправляемые отчеты должны быть анонимными, чтобы гарантировать конфиденциальность личности репортера. Панель READ рассматривает все отчеты и выявленные точки обучения. Чтобы обеспечить конфиденциальность пациента, событие «деидентифицируется» путем изменения возраста и пола наряду с другими изменениями для сохранения конфиденциальности. После публикации все материалы, касающиеся дела, уничтожаются.Таким образом, история создается на основе реального события, которое публикуется для общего изучения. Вывод об извлеченных уроках содержит инструкции по предотвращению будущих рисков.

    Стандарты медицинской помощи: врач общей практики против эндодонтиста

    Врач общей практики, выполняющий лечение, обычно выполняемое исключительно специалистами, например, апикальную эндодонтическую хирургию, пародонтальную хирургическую пластику или операцию по полной костной импедансе, должен соблюдать стандарт медицинской помощи специалиста. Чтобы избежать проведения лечения, которое не соответствует стандарту специалиста, врач общей практики должен обратиться к специалисту, а не выполнять процедуры, которые выходят за рамки подготовки или компетенции врача общей практики.Три уровня клинических навыков: (1) компетентность или начальный уровень, (2) мастерство и (3) мастерство. Человеку свойственно ошибаться. Даже специалисты не всегда могут знать то, что, по их мнению, они знают. Приблизительно 80% врачей общей практики в Соединенных Штатах проводят эндодонтическое лечение. Распространение эндодонтического лечения на специалистов широкого профиля может быть связано с (1) усовершенствованиями в подготовке корневых каналов и улучшенными методами обтурации (т. арсенал инструментов, оборудования и материалов, доступных всем клиницистам для оптимизации эффективности эндодонтии.

    В Руководстве AAE по оценке сложности случая и Руководстве представлена ​​дорожная карта, когда врач общей практики должен лечить или направлять к эндодонтисту. Уровни сложности варьируются от минимальной до средней и высокой сложности (рис. 29-17). Общие стоматологи компетентны лечить случаи минимальной сложности. Опытные общие стоматологи могут лечить случаи средней сложности, но должны направлять пациентов высокой сложности.

    ИНЖИР. 29-17

    Американская ассоциация эндодонтистов (AAE) Форма оценки сложности эндодонтического случая и рекомендации.

    Этические принципы

    Кодекс этики ADA определяет поведение, которое отличает стоматологическую профессию от профессии, ставя обслуживание пациентов на первое место, а прибыль — на второе место. Раздел 5 Кодекса этики ADA, касающийся правдивости («правдивости»), гласит: «Профессионалы обязаны быть честными и заслуживающими доверия в своих отношениях с людьми». Соответственно, как с этической, так и с юридической точек зрения, клиницисты обязаны правдиво и без обмана общаться с пациентами.Объявления для общественности должны быть правдивыми, чтобы средний человек не был введен в заблуждение. Правда в стоматологии – это правило, а не исключение.

    Раздел 5.I Кодекса этики ADA предусматривает следующее:

    Объявление врача общей практики … врачи общей практики, желающие объявить об услугах, доступных в их практике, могут объявить о доступности этих услуг при условии, что они избегают любых сообщений, которые выражают или подразумевают специализацию.

    Таким образом, клиницисты не должны искажать или преувеличивать факты своей подготовки и компетентности каким-либо образом, который может быть ложным или вводящим в заблуждение каким-либо существенным или значимым образом для общественности или их коллег. Врачи общей практики должны избегать ложных и вводящих в заблуждение представлений о себе в отношении эндодонтического «превосходства». Подразумеваемые полномочия, которых нет у врача общей практики, искажают эндодонтические навыки и знания врача общей практики как эквивалентные квалифицированному или сертифицированному советом эндодонтологу.30-летний опыт специалиста широкого профиля может быть немногим больше, чем 1-летний опыт, повторенный 30 раз. В каждом штате есть свои законы, регулирующие рекламу. Проконсультируйтесь с законодательством вашего штата, потому что каждый штат по-разному относится к специальным объявлениям.

    Списки телефонных справочников организованы по категориям в зависимости от типов процедур, таких как эндодонтия. Специалисты широкого профиля также должны указывать в такой рекламе, что эндодонтические услуги предоставляются врачами общей практики. Общественность имеет право быть информированной о различиях между специалистом-эндодонтистом и врачом общей практики, хотя каждый из них занимается эндодонтией.Только признанный ADA квалифицированный или сертифицированный клиницист имеет право представлять себя в качестве эндодонтиста. Учитывая это различие, специализированная эндодонтическая организация, признанная ADA, называется Американской ассоциацией эндодонтистов, а не Американской ассоциацией эндодонтистов.

    Стандарт ухода за эндодонтией

    Эндодонтисты задают стандарт рутинной эндодонтии. Поэтому, если стандарт лечения эндодонтиста не может быть соблюден, например, необходимость микроскопии или апикальной хирургии, врач общей практики должен направить пациента к эндодонтисту.

    Эндодонтисты не должны забывать об общей подготовке стоматолога. Несмотря на то, что пациента могут направить на конкретную процедуру или мероприятие, эндодонтист не должен упускать из виду разумные биологические принципы, присущие общему лечению. Специалист также может быть привлечен к ответственности за то, что он полагался исключительно на информационную справочную карту или рентгенограммы направившего врача, если диагноз или терапевтические рекомендации окажутся неправильными, ненужными или в справочной карте указан не тот зуб для лечения.Поэтому проведите «тайм-аут» с пациентом и персоналом, чтобы проверить, какой зуб подлежит лечению.

    На рис. 29-18 показана рентгенограмма врача общей практики, показывающая очевидное полное эндодонтическое заполнение пространства канала, тогда как на рис. 29-19 показана рентгенограмма эндодонтиста, показывающая транспортируемый канал. Эта разница объясняется рентгенологическим качеством и углом наклона. Получение рентгенограмм под разными углами повышает точность рентгенографии.

    ИНЖИР. 29-18

    Рентгенограмма врача общей практики, которая якобы показывает полное эндодонтическое пломбирование в пространстве корневого канала.

    ИНЖИР. 29-19

    Рентгенограмма эндодонтиста, демонстрирующая транспортируемый канал.

    Эндодонтисты не должны категорически отказываться от того, на что ссылается или рекомендует клиницист. Без проведения независимого осмотра эндодонтист рискует поставить неправильный диагноз и, как следствие, неправильное лечение. Предотвращение неправильного диагноза или неправильного лечения требует точной медицинской и стоматологической истории перед клиническим осмотром (не только конкретного зуба или зубов, но и общего состояния полости рта).Очевидные проблемы, такие как поражения ротовой полости, пародонтит или выраженный кариес, следует отметить в карте, и пациенту следует направить пациента на дальнейшее обследование, обследование или консультацию к другому специалисту.

    Рентгенограммы лечащего врача должны быть проверены на предмет полноты, ясности и диагностической точности. Эндодонтист должен сделать новую рентгенограмму, чтобы проверить текущее состояние перед лечением, и использовать рентгенограмму направившего врача только для исторического сравнения.К сожалению, направляющий клиницист может тайно переслать фильм до лечения с направленным пациентом, а не собственный фильм после лечения направляющего врача, изображающий перфорацию или сломанный файл, который потребовал направления. Это может произойти всякий раз, когда заблуждающийся клиницист пытается обманным путем скрыть небрежно проведенное эндодонтическое лечение, пытаясь переложить вину за неудачное лечение на эндодонтиста. В таких случаях эндодонтист извлекает ценный урок, когда показывает независимые рентгенограммы до лечения, вместо того чтобы полагаться исключительно на рентгенограммы направившего врача для определения текущего состояния эндодонтического лечения.

    Плохая гигиена полости рта может способствовать заболеванию пародонта. В таких случаях эндодонтическое лечение может быть скомпрометировано, если связанное с ним заболевание пародонта, наряду с зубом, подвергающимся эндодонтическому лечению, не поставлено под контроль заболевания пародонта, включая любые потребности в удлинении коронки (дополнительную информацию см. в Главе 25). Направление к пародонтологу может быть необходимо до или одновременно с завершением эндодонтического лечения.

    Таким образом, эндодонтисту необходимо сделать следующее:

    • 1.

      Будьте внимательны к любому сопутствующему медицинскому или стоматологическому заболеванию в операционной области эндодонтического лечения, которое может повлиять на лечение.

    • 2.

      Проведите независимое диагностическое и рентгенографическое обследование области лечения и плана лечения, а не полагайтесь исключительно на лечащего врача.

    • 3.

      Провести общий стоматологический осмотр (не менее скрининга) для диагностики любых патологий твердых и мягких тканей.

    • 4.

      Оценка состояния и прогноза соседних и противоположных зубов.

    • 5.

      Сообщите лечащему врачу и пациенту о соответствующих результатах.

    Обычный уход равен благоразумному уходу

    Обычный номер обычно понимается (вне его юридического контекста) как означающий «недостаточно совершенный» или «имеющий низкое или посредственное качество». Однако в контексте исков о небрежности обычная забота приобрела техническое юридическое определение, которое несколько отличается от его общего значения.Восьмое издание Юридического словаря Блэка описывает обычную осторожность как «степень, которую люди с обычной осторожностью и благоразумием привыкли использовать или применять… то есть разумную осторожность».

    Принимая это различие, суды определили обычную заботу как «степень заботливости, которую можно разумно ожидать от обычно благоразумных людей в обстоятельствах данного дела». Его приравнивают к разумной осторожности и осмотрительности, проявляемым обычно благоразумными клиницистами в аналогичных обстоятельствах.Это не исключительный или идеальный уход. Таким образом, обычная забота не является средней заботой, а вместо этого приравнивается к благоразумно тщательной заботе. Иными словами, средний уровень ухода может быть ниже среднего того, что должны практиковать все разумные клиницисты.

    Хотя стандарт, требуемый от профессионала, не может быть только стандартом самого высококвалифицированного практикующего специалиста, он также не может быть ограничен средним арифметическим членом профессии, потому что те, кто обладает навыками несколько ниже среднего, могут все же быть компетентными и квалифицированными для рассматривать.При таком нелогичном определении средней помощи половина всех клиницистов автоматически не соответствует требованиям и проявляет небрежность с точки зрения закона. Как объяснил один суд, «нам не разрешается объединять в общий класс шарлатанов, молодых людей, которые не практиковали, стариков, которые бросили практику, хороших и самых лучших, а затем выбивать средний класс». между ними.» Таким образом, стандарт ухода приравнивается к разумному уходу, а не среднему уходу.

    Обычная практика против халатности

    Обычная практика может свидетельствовать о стандарте ухода, но это не единственный определяющий фактор.Более того, если обычная практика представляет собой небрежность, она не считается разумной (хотя или даже если она обычно практикуется большинством клиницистов). Скорее, достаточно внимательный клиницист является стандартом медицинской помощи, а не средним или посредственным практикующим врачом. Например, большинство клиницистов не проводили биологическое тестирование водопроводных линий стоматологической установки, несмотря на рекомендации ADA. Однако осторожные клиницисты следовали рекомендации ADA (вставка 29-2 и рис. 29-20).

    Коробка 29-2

    • Данные Американской академии хирургов-ортопедов: Консультативное заявление, профилактика антибиотиками у стоматологических пациентов с полной заменой суставов, J Am Dent Assoc 134:895, 2003.

    • Формы оценки риска кариеса ADA. Утверждение дополнительных ресурсов, J Am Dent Assoc , 12 января 2009 г., обновление.

    • Cheung G: Эндодонтические неудачи, Int Dent J 146:131, 1996.

    • Коттон Т.П., Гейслер Т.М., Холден Д.Т. и др.: Эндодонтическое применение конусно-лучевой объемной томографии, J Endod 33:1121, 2007.

    • Fontana M, Zero D: Оценка риска кариеса у пациентов, J Am Dent Assoc 137:1231, 2006.

    • Керстен Д.Д., Майнс П., Свит М.: Использование микроскопа в эндодонтии: результаты опроса, J Endod 34:804, 2008.

    • Kutsch V, Milicich G, Domb W, и др.: Как интегрировать CAMBRA в частную практику, J Calif Dent Assoc 2007.

    • Lyon TC: Соединения четвертичного аммиака: следует ли их использовать для дезинфекции в стоматологическом кабинете? J Dist Columbia Dent Soc 48:10, 1973.

    • Управление по безопасности и гигиене труда (OSHA): Директива Управления по безопасности и гигиене труда, Вашингтон, округ Колумбия, 1999 г. Доступно на: www.OSHA.90V.

    • Розенбаум С., Франкфорд Д.М., Мур Б.: Кто должен определять необходимость медицинской помощи? N Engl J Med 340:229, 1999.

    • Симонсен Р: Жадность и кормушка: это успех? Дж Эстет Дент 11:287, 1999.

    • Young D, Featherstone J, Roth J, etal: Согласованное заявление о лечении кариеса путем оценки риска: рекомендации по внедрению для поддержания здоровья полости рта, J Calif Dent Assoc 35:799, 2007.

    • Zeider S, Ruttimann U, Webber R: Эффективность при оценке внутрикостных поражений лица и челюстей у бессимптомных пациентов, Радиология 162:691, 1987.

    Типичные примеры небрежности таможни

    • Невозможность зондирования и регистрации пародонтальных карманов

    • Неспособность сделать рентгенограммы диагностического качества

    • Отсутствие направления пациентов на сложные процедуры

    • Неиспользование асептических методов, таких как перчатки, лицевые маски и стерильные жидкости во время операции

    • Невозможность использования коффердамов для лечения корневых каналов

    • Отсутствие установки или периодической проверки клапанов в стоматологических установках для предотвращения ретракции воды, обратного всасывания и перекрестного загрязнения

    • Неспособность провести термотестирование пульпы в качестве вспомогательного средства для диагностики заболевания пульпы (см. главу 1)

    • Отсутствие прекращения производства продуктов на основе хлорида четвертичного аммония для предварительной очистки или дезинфекции поверхностей в окружающей среде

    • Неиспользование микроскопа для извлечения сломанного файла и перирадикулярной хирургии

    • Неспособность включить CAMBRA в комплексное обследование нового пациента

    • Неиспользование технологии КЛКТ для управления установкой имплантата, когда установка находится в непосредственной близости от IANC (см.29-21 для имплантата «гарпун» IANC)

    • Неинформирование пациента о радиационных рисках КТ

    CAMBRA, лечение кариеса путем оценки риска; КЛКТ, конусно-лучевая компьютерная томография; IANC, канал нижнего альвеолярного нерва.

    ИНЖИР. 29-20

    Имплантат «загарпунил» канал нижнего альвеолярного нерва.

    Просто потому, что большинство клиницистов в сообществе практикуют тот или иной метод, не устанавливая его в качестве стандарта медицинской помощи, если такая практика является необоснованной или неосторожной.В конечном счете, суды определяют, что является разумной практикой, рассматривая имеющиеся стоматологические знания и оценивая относительные риски по сравнению с преимуществами конкретной процедуры.

    Опять же, закон не требует стоматологического совершенства. Вместо этого юридический критерий, с помощью которого измеряется благоразумное поведение, — это то, что разумно предусмотрительный клиницист должен делать в тех же или подобных обстоятельствах, независимо от того, сколько или как мало клиницистов соответствуют этому стандарту.

    В одном случае в штате Вашингтон для офтальмологов не было принято проверять пациентов моложе 40 лет на глаукому, поскольку заболеваемость составляла всего 1 случай на 25 000 пациентов.Тем не менее Верховный суд штата Вашингтон постановил, что ответчик-офтальмолог проявил халатность с точки зрения закона, независимо от традиционной медицинской практики, поскольку небрежность в отношении обычной медицинской практики не является защитой.

    Существует мало оправданий для того, чтобы не проводить рутинное зондирование и картировать пародонтальные карманы перед проведением эндодонтического лечения, независимо от того, сколько других клиницистов в сообществе могут этого не делать. Польза от зондирования пародонтоза значительно перевешивает практически отсутствующий риск проведения этой ценной диагностической процедуры.Правовая защита, которая может вызвать гнев присяжных, состоит в утверждении, что необходимая диагностическая или профилактическая процедура требует «слишком много времени», когда здоровье зубов и пациентов подвергается риску, если ее не выполнить. Если польза превышает риск, разумный клиницист, соблюдающий стандарт медицинской помощи, должен выбрать полезный диагностический тест или лечение. Например, КЛКТ Accuitomo и Kodak 9000 могут оказаться неоценимым преимуществом для диагностики этиологии и источника эндодонтической боли по сравнению с относительно низким радиационным риском.Таким образом, диагностическая польза КЛКТ перевешивает радиационный риск, если дифференциальный диагноз не может точно подтвердить или исключить окончательный диагноз.

    Другим примером небрежной практики является то, что большинство стоматологов общей практики не используют коффердам для лечения всех корневых каналов, несмотря на то, что практически все эндодонтисты делают это. Заявление о позиции AAE от 2010 г. гласит, что «изоляция зубов с помощью коффердама является стандартом лечения; это неотъемлемая часть любого нехирургического эндодонтического лечения.

    Еще один пример обычной, но, тем не менее, небрежной практики касается большинства стоматологов, которые не придерживались рекомендаций CDC по инфекционному контролю.

    Медицинская организация по поддержанию здоровья в сравнении со стандартом медицинской помощи

    Разумно осторожные или предусмотрительные практикующие врачи (не страховые компании) устанавливают стандарт медицинской помощи. Сторонние плательщики могут ограничивать возмещение, но не должны ограничивать доступ к качественному медицинскому обслуживанию. Клиницисты обязаны от имени пациентов обжаловать решения страховой компании об отказе в медицинской помощи, и в некоторых штатах они защищены от ответных мер.Клиницист, который соблюдает (без протеста) ограничительные ограничения или отказы, наложенные сторонним плательщиком, когда здравое суждение диктует иное, не может избежать конечной ответственности за лечение пациента.

    Хотя стоматологические страховые компании не устанавливают стандарты обслуживания, страховые компании могут на договорной основе ограничивать стоматологические льготы. Таким образом, клиницист обязан информировать пациентов об их стоматологических потребностях, независимо от возмещения расходов оператором связи. После этого пациенты могут выбрать оплату из своего кармана за непокрываемое лечение или отказаться от незастрахованных услуг.Информированный выбор является неосведомленным, если клиницист не может предоставить пациентам все разумные варианты и альтернативы. Следуйте пословице, чтобы не делать рентгеновский снимок бумажника или кошелька пациента, чтобы определить, какие варианты следует предложить пациенту. Вместо этого предложите пациенту все разумные варианты лечения.

    Несмотря на то, что страховая компания отказывает в эндодонтическом лечении или ограничивает эндодонтию только определенными клиническими состояниями, благоразумный клиницист должен, тем не менее, как с юридической, так и с этической точки зрения, предоставить пациенту вариант информированного согласия на эндодонтическое лечение и сохранение зуба, а не на его удаление.Билль о правах пациентов-стоматологов Калифорнийской стоматологической ассоциации сообщает пациентам, что «вы имеете право попросить своего врача объяснить все варианты лечения, независимо от покрытия или стоимости».

    Клиницисты могут договориться о снижении платы с поставщиком медицинских услуг (HMO), но ни в коем случае не должны сбрасывать со счетов качество предоставляемой помощи. Экспертиза и суды признают только один стандарт медицинской помощи. Более низкие, двойные или другие стандарты обслуживания для планов HMO со сниженной оплатой не признаются законом.Целесообразность не должна осуществляться в ущерб качеству ухода за пациентом. Раздел 3 Кодекса этики ADA утверждает: «Обязательства по договору управляемого медицинского обслуживания не освобождают клиницистов от их этического долга ставить благополучие пациента на первое место».

    Апелляционный суд штата Иллинойс постановил, что к врачу может быть предъявлен иск за травмы, полученные пациентом в результате того, что врач не раскрыл договор с HMO пациента, который создает финансовые стимулы для минимизации диагностических тестов и направлений к специалистам.Суд признал явным основанием для иска о нарушении фидуциарных обязанностей в связи с нераскрытием информации об этих видах финансовых стимулов. В своем заключении суд сослался на этическое заключение Американской медицинской ассоциации (AMA), в котором говорилось, что врач должен убедиться, что пациент осведомлен о финансовых стимулах, с помощью которых медицинские страховые компании ограничивают диагностические тесты и варианты лечения.

    Организации управляемого медицинского обслуживания используют различные стратегии, чтобы влиять на стили практики поставщиков.Одним из наиболее спорных из этих методов является использование финансовых стимулов, предназначенных для ограничения направлений к специалистам. Такие финансовые стимулы обычно принимают форму премиальных выплат, полученных из излишков в пулах рисков, финансируемых за счет «удержаний». Эти средства вычитаются из базовых выплат основного поставщика медицинских услуг или иным образом резервируются по контрактам, по которым поставщик медицинских услуг несет финансовый риск. Такие бонусы основаны на реферальных ограничениях. И наоборот, федеральный Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании компенсирует ущерб в зависимости от качества медицинского обслуживания, а не его количества.

    Планы, которые задерживают одобрение лечения, что приводит к эндодонтическим осложнениям или невозможности лечения зубов, могут быть привлечены к ответственности. Операторам HMO не всегда удавалось доказать, что Закон штата о пенсионном обеспечении работников (ERISA) от 1974 г. имеет приоритет перед законом штата в отношении исков о стоматологической халатности против организаций, которые распределяют медицинские льготы по плану ERISA и перекладывают вину на врача.

    Системы подушной оплаты имеют встроенный стимул недолечивать, откладывать или препятствовать лечению и доступу к медицинской помощи.Врач, оплачиваемый HMO, может воспринимать пациента как угрозу прибыли. Таким образом, подушевое пособие создает стимулы, которые могут превратить клиницистов из защитников пациентов в противников пациентов.

    Хотя клиницисты кажутся двойными агентами, обслуживающими двух хозяев (т. е. поставщиков управляемой помощи и пациентов), закон ясно гласит, что клиницист всегда должен действовать в интересах пациента, потому что клиницист несет фидуциарные обязательства перед пациентом. Если перевозчик отказывает в запрошенной помощи, врач по закону обязан обжаловать решение о защите стоматологического здоровья пациента.Наилучшие интересы пациента всегда имеют первостепенное значение, как с юридической, так и с этической точки зрения, по сравнению с финансовыми интересами врача.

    Несмотря на выгоду для страховых компаний, успех отказа или ограничения льгот создал эру справедливо возмущенных пациентов и разочарованных клиницистов. Следовательно, клиницист должен предостеречь пациента от разочарования ограниченными страховыми выплатами, объясняя, что, хотя страховые компании определяют покрытие в соответствии со страховым полисом своих пациентов, они не устанавливают стандарты обслуживания.Независимо от того, сколько или мало покрывает страховая компания пациента, предусмотрительные и достаточно осторожные клиницисты устанавливают стандарт медицинской помощи. Предоставление меньшего, чем необходимо, ухода из-за диктата страховых компаний может объяснить несовершенную эндодонтию в результате, но не оправдывает такое поведение. Более того, юридическая доктрина информированного согласия требует, чтобы пациент был информирован об альтернативных вариантах лечения, которые пациент может оплатить в частном порядке, даже если HMO отказывает в одобрении альтернативных методов лечения.Следуйте принципу: не делайте рентгеновский снимок бумажника пациента. Разумное информированное согласие основывается на выборе пациента, а не только на стоимости.

    Закон о занятости

    Работодатель может уволить работника по уважительной причине или вообще без причины, если увольнение не было произведено по дискриминационным причинам.

    Стоматологическая небрежность Определение

    Небрежное отношение к стоматологу определяется как нарушение стандарта медицинской помощи (т. е. действие или бездействие, которое не сделал бы достаточно осторожный или предусмотрительный врач при аналогичных обстоятельствах). Халатность приравнивается к небрежности или невнимательности. Злоупотребление служебным положением — это непрофессиональный термин для такой профессиональной небрежности. Небрежное отношение к стоматологу возникает по двум причинам:

    • 1.

      Клиницист не обладает достаточной степенью образования и подготовки, чтобы действовать благоразумно.

    • 2.

      Несмотря на достаточное образование, дополнительную подготовку и непрерывное образование, клиницист действует с необоснованной небрежностью или по неосторожности не действует так, как действовал бы разумно осторожный клиницист.

    Один простой тест для определения того, является ли неблагоприятный исход следствием небрежности, состоит в том, чтобы задать следующий вопрос: Можно ли было разумно избежать результата лечения? Если ответ да, то это, вероятно, злоупотребление служебным положением. Если ответ отрицательный, это скорее несчастный случай, который произошел, несмотря на разумные попытки ухода.

    Правило местности

    Правило населенного пункта, предусматривающее разные стандарты медицинской помощи в разных сообществах, быстро устаревает.Возникшее в 19 веке правило было разработано, чтобы признать различия в средствах, обучении и оборудовании между сельскими и городскими сообществами.

    Тенденция в Соединенных Штатах заключается в переходе от местного стандарта к общегосударственному стандарту, по крайней мере, для специалистов широкого профиля. Для эндодонтистов применяется национальный стандарт ухода, поскольку Совет AAE является национальным по своему охвату. Из-за опубликованной на национальном уровне литературы по эндодонтии, достижений в области Интернет-коммуникаций, курсов повышения квалификации и достаточно доступного транспорта для пациентов обычно не существует различий между сельскими и городскими стандартами эндодонтии.Текущим исключением может быть ограниченная географическая доступность конкретной технологии конусно-лучевой КТ, такой как Accuitomo или Kodak 9000. Их более высокое разрешение обеспечивает превосходную рентгенографическую эндодонтическую диагностику по сравнению с 2D-визуализацией и даже другими устройствами КЛКТ. Поскольку цены на машины КЛКТ снижаются, а доступность увеличивается, правило локализации может быть расширено за пределы местного сообщества для технологии КЛКТ. С другой стороны, время имеет решающее значение в течение первых 48 часов симптоматического онемения, если эндодонтическая пломба попадает в IANC.В таких случаях может потребоваться направление в удаленное учреждение КЛКТ для оценки необходимости немедленного микрохирургического удаления или вместо этого получить, по крайней мере, медицинскую КТ в местном географическом районе, если учреждение КЛКТ недоступно. *

    Клиницист должен оказывать пациенту достаточно тщательную эндодонтическую помощь независимо от места лечения. Вместо того, чтобы сосредотачиваться на разных стандартах для разных сообществ, более важными соображениями являются знания о достижениях в области эндодонтии, полученные в результате непрерывного образования для использования улучшенной диагностики, инструментов и терапевтических вмешательств.

    Правило местоположения имеет два основных недостатка. В районах с небольшим населением клиницисты могут неохотно давать показания в качестве свидетелей-экспертов против других местных клиницистов. Кроме того, правило населенного пункта позволяет небольшой группе клиницистов в районе устанавливать местный стандарт медицинской помощи ниже того, что закон требует от более крупных городских районов. Рецензируемые публикации доступны для всех клиницистов в печатном виде и в Интернете. Клиницисты могут легко путешествовать на большие расстояния, чтобы посещать курсы повышения квалификации или веб-трансляции в собственном офисе.Обвинять в технологическом невежестве врача, проживающего в сельской местности, непростительно с учетом современных средств массовой информации, компьютерных технологий, курсов повышения квалификации и легкости передвижения.

    Непрерывное образование

    Непрерывное образование не должно добавлять новые навыки за счет компромисса или устранения основных клинических ценностей. Благоразумный практикующий врач должен проявлять осторожность, добавляя новую методологию, противоречащую основным биомеханическим принципам. Как правило, не будьте первыми или последними, кто внедряет новые технологии.

    Врач по закону обязан поддерживать современные знания в области эндодонтии. В противном случае клиницист может иметь только 1 год знаний (повторенных 30 раз) в течение 30-летней карьеры. Не поддерживая знания в области непрерывного образования и не обновляя клинические навыки, клиницист может необоснованно отвергнуть зубы, которые в противном случае можно было бы спасти, из-за неадекватного диагноза или лечения.

    Оценка научных исследований

    При оценке научных исследований клиницист должен помнить, что эпидемиологические данные о факторах риска не всегда эквивалентны этиологии.Таким образом, эпидемиология не является синонимом этиологии . Научное сообщество никогда не полагалось исключительно на эпидемиологию как на общепринятый метод оценки причинно-следственных связей при принятии клинических решений. Соответственно, клиницисты не должны рассматривать только один класс данных для предоставления окончательного доказательства при проведении оценки. Вместо этого клиницисты должны рассматривать силу любого исследования как связанную с наличием и способствующей причиной других кофакторов.Необычные характеристики конкретного пациента могут подвергнуть пациента более высокому риску, чем средний пациент.

    Новые продукты и процедуры часто внедряются быстрее, чем проводятся эпидемиологические и токсикологические исследования для оценки их потенциальных рисков. Академические медицинские/стоматологические центры сталкиваются с серьезными проблемами в плане возмещения расходов на медицинские услуги и последипломное образование. Это создает необходимость изучения дополнительных источников дохода для финансирования их трехсторонней миссии по образованию, исследованиям и оказанию помощи пациентам.Сокращение государственных расходов на исследования привело к тому, что частные интересы (с собственническими целями) финансируют больше исследований. С 1984 года политика New England Journal of Medicine заключалась в том, чтобы отказывать в публикации исследований, проведенных теми, кто имеет финансовые связи с производителями лекарств. Но в 1999 г. журнал признал противоречия почти в половине исследований лекарств, опубликованных с 1997 г. В следующем году уходящий в отставку редактор New England Journal of Medicine пришел к выводу, что, несмотря на налоговые привилегии и экстраординарные прибыли фармацевтической промышленности, лучшие интересы общества не всегда учитывались.Требовалось общественное доверие, более подотчетное науке.

    Доказательная эндодонтия

    Хотя в настоящее время большое внимание уделяется доказательной медицине и стоматологии, большая часть клинической практики не основана на данных, полученных в результате рандомизированных клинических испытаний. Практически невозможно провести испытание, чтобы проверить обоснованность каждого возможного варианта ведения пациента. Многие терапевтические варианты настолько убедительны, что тесты были бы неэтичными; другие настолько тривиальны, что проверка может не стоить времени или усилий.Клиницисты не всегда практикуют в соответствии с доказательными исследованиями, даже если данные доступны из рандомизированных клинических испытаний. Это связано с тем, что знание правильного ответа — это только первый шаг в процессе принятия новой методологии лечения. Многие клиницисты не будут использовать новое лекарство просто потому, что подтверждающие данные исследований говорят о его эффективности. Вместо этого определение вероятного механизма действия часто является необходимым условием перед принятием нового лечения. Более того, проверка временем может в конечном итоге выявить неблагоприятное воздействие конкретного препарата или устройства (например,г., дефекты, которые не были выявлены до продажи). Даже если исследования нового продукта окажутся полезными, необходимы сравнительные исследования эффективности с другими проверенными временем продуктами, чтобы определить относительную ценность нового продукта.

    Клиницисты не должны избегать использования определенных лекарств, если данные, подтверждающие их использование, являются подавляющими. Когда результаты клинического испытания противоречат широко распространенной механистической модели, многие клиницисты сомневаются в научных данных. Однако, когда результаты хорошо изученных клинических испытаний становятся настолько убедительными, что их уже нельзя игнорировать, благоразумный клиницист принимает новую парадигму и отказывается от прежних концепций.Эндодонтическая наука развивается по мере того, как отступают опровергнутые старые концепции. Например, откладывание экстракции на несколько дней после приема антибиотиков для уменьшения инфекции больше не является общепринятой практикой. Скорее, немедленная экстракция вместе с любыми необходимыми антибиотиками является предпочтительной текущей терапией. Другим примером является эндодонтия за одно посещение, которая оказалась столь же эффективной, как и эндодонтия за два посещения.

    Новые продукты

    Новые устройства, в отношении которых отсутствуют окончательные исследования, следует использовать с осторожностью.Например, высокоинтенсивные беспроводные быстродействующие лампы могут генерировать тепло на кончике зонда и вызывать патологию пульпы. Галогенные лампы первого поколения требуют более длительного времени отверждения композита для достижения полимеризации, но генерируют всего от 400 до 800 мВт/см. Плазменные дуговые лампы сокращают время отверждения, но генерируют 2000 мВт/см.

    Hydron продавался без долгосрочных клинических испытаний. Его предполагаемая биосовместимость и уменьшенное воспаление предвещали появление улучшенного эндодонтического препарата для обтурации. Постмаркетинговые неудачи были вызваны неадекватным предпродажным тестированием, в котором отсутствовали долгосрочные исследования.Таким образом, неспособность Hydron обтурировать каналы прочным пломбировочным материалом привела к тому, что и клиницисты, и пациенты пострадали как подопытные кролики. Исследования Hydron in vitro не соответствовали опыту пациентов in vivo.

    Другие примеры включают Endocal 10 (ранее Biocalex 6/9), который оказался неэффективным. Мышьяк, способствующий девитализации пульпы, приводил к локальному остеонекрозу. Металлические держатели Thermafil оказалось трудно удалить, и они были заменены пластиковыми держателями. Цемент Advance рекламировался как улучшенный фиксирующий цемент для фиксации постоянных реставраций.Высокая частота краевой утечки с Advance привела к его снятию с рынка в 2000 году. Результатом стало многомиллионное урегулирование коллективного иска против производителя от имени калифорнийских клиницистов в связи с незапечатанными краями коронок, цементированных с помощью фиксирующего агента Advance.

    У более старых устройств с течением времени и при достаточном опыте пациентов могут проявляться побочные эффекты. Перегрев ультразвуковых насадок для удаления штифтов привел к потере зубов и тканей (рис. 29-21).Соответственно, несмотря на недостаточное количество предупреждений на этикетках некоторых ультразвуковых устройств, для безопасного удаления штифта необходимы обильные водные охлаждающие жидкости, периоды отдыха и недопущение длительного использования ультразвуковых устройств.

    ИНЖИР. 29-21

    Результаты перегрева штифта ультразвуковым прибором во время удаления штифта.

    Современные врачи, изучающие способы повышения качества и эффективности эндодонтического лечения, постоянно сталкиваются с новыми стоматологическими продуктами и технологиями. Для назначения и использования лекарств или других агентов Принципы этики ADA, раздел 5D, предоставляют следующее руководство:

    За исключением официальных исследований, стоматологи обязаны назначать, отпускать или продвигать только те устройства, лекарства и другие средства, полные формулы которых доступны стоматологам.На стоматологов возлагается дополнительное обязательство не выдавать за исключительные права какое-либо устройство, агент, метод или методику, если такое представление будет ложным или вводящим в заблуждение в каком-либо существенном отношении.

    Этические клиницисты не должны огульно осваивать каждый новый продукт. Вместо этого следует пересмотреть поддерживающие исследования, а не рисковать благополучием пациента из-за неадекватно протестированных продуктов или исследуемых продуктов, протестированных только in vitro. Опять же, не будьте первыми или последними, кто примет новую технологию.

    Одобрение FDA

    Несмотря на одобрение FDA, некоторые препараты продаются с мошенническим сокрытием количества и характера побочных эффектов.

    Одобрение FDA для лекарств

    До 1962 года фармацевтическим компаниям разрешалось рекламировать свою продукцию для любого использования, если было доказано, что она «безопасна» для одноразового использования. Производители продавали лекарства с серьезными побочными эффектами для легких состояний и для уязвимых групп населения, что приводило к многочисленным травмам и смертям. Неэффективные лекарства были скорее правилом, чем исключением.Когда после 1962 года был проведен ретроспективный обзор всех лекарств, Национальная академия наук обнаружила, что эффективность 80% рекламируемых лекарств не может быть доказана. С 1962 года FDA требует, чтобы производители рецептурных лекарств демонстрировали безопасность и эффективность в исследованиях на животных и в случайно контролируемых исследованиях, проводимых по одобренным FDA протоколам. «Одобрение» FDA для продажи новых лекарств для конкретных целей называется предварительным одобрением (PMA).

    В заявке на новый лекарственный препарат (NDA) в FDA результаты многих клинических исследований делаются для оценки эффективности и безопасности нового лекарственного средства и для получения разрешения FDA на продажу лекарственного средства.NDA оценивает, (1) приносит ли предлагаемое новое лекарство больше пользы, чем вреда (польза перевешивает риск), (2) сравнительно эффективнее, чем уже существующие на рынке лекарства, или (3) имеет неоправданно частые или тяжелые побочные эффекты (риск перевешивает выгода).

    В 2008 году 58 миллиардов долларов на исследования лекарственных средств, финансируемые из частных источников, примерно вдвое превышали базовый федеральный бюджет на медицинские исследования и включали примерно 50 000 клинических испытаний с участием 2,3 миллиона пациентов. Прогнозируется, что расходы на лекарства Medicare вырастут с 2 миллиардов долларов в 2000 году до 153 миллиардов долларов в 2016 году, т. е. на 7550%.В 2007 году каждый седьмой житель США моложе 65 лет пропустил прописанные лекарства из-за роста стоимости рецепта.

    Американская ассоциация фармацевтических исследований и производителей создала онлайновую базу данных, в которой обобщаются результаты клинических исследований сотен рецептурных лекарств. Несмотря на это, огромный объем клинических испытаний не позволяет FDA проводить независимую оценку коммерческих испытаний и публиковать все результаты испытаний. Обманчивый маркетинг, незарегистрированные побочные эффекты и скрытые платежи медицинским/стоматологическим исследователям подчеркивают разрыв между количеством проведенных клинических испытаний и опубликованным числом. *

    Исчерпывающие клинические данные, поданные в FDA для получения разрешения на продажу нового лекарственного средства (PMA), составляют основу информации о безопасности, которая сопровождает каждую этикетку с рецептом. Впервые в соответствии с новым федеральным законом, вступившим в силу в 2009 году, исследователи, участвующие в испытаниях PMA, должны будут публично публиковать результаты своих основных исследований в федеральном онлайн-реестре, который ведет Национальная медицинская библиотека. Однако новое положение о реестре будет распространяться только на новые тесты, а не на тесты с плохими результатами, проведенные до даты вступления в силу нового закона.Кроме того, результаты не были независимо проверены FDA. Вместо этого FDA полагается на данные испытаний, представленные производителем.

    До сентября 2007 года исследователи должны были сообщать только о начале клинического испытания и не были обязаны сообщать о результатах в реестре FDA или в рецензируемом журнале. Следовательно, клинические данные о рисках для здоровья могут быть преуменьшены, а преимущества выборочно превознесены в любом из 5200 рецензируемых биомедицинских журналов.

    К 31 января 2009 г. в качестве добровольного руководства для пациентов федеральный регистр (www.Clinictrials.gov) зарегистрировал 67 000 исследований. Результаты всех испытаний лекарственных средств, которые проводились 27 сентября 2007 г. или позже, должны быть опубликованы на веб-сайте ClinicalTrials.gov, если исследуемые продукты одобрены FDA. Результаты по препаратам, еще не получившим одобрения FDA, публиковать не нужно. Недостаток действующего закона заключается в том, что результаты более ранних испытаний лекарств, которые были одобрены FDA до 27 сентября 2007 г. и которые больше не являлись предметом текущих испытаний 27 сентября 2007 г. или после этой даты, не нужно публиковать.Такие препараты составляют большинство современных рецептурных препаратов. FDA рассматривает большую часть данных о клинических испытаниях, которые оно получает от спонсоров, а также собственный анализ этих данных, как «конфиденциальную коммерческую информацию». Информация FDA об испытаниях лекарств, публикуемая для общественности, часто сильно редактируется. Отредактированное раскрытие происходит в ответ на один или несколько запросов, сделанных в соответствии с Законом о свободе информации, но обычно только после длительной задержки. Закон о поправках к FDA от 2003 г., раздел 916, институционализирует это ограничение, обязывая FDA публиковать на своем веб-сайте ключевую информацию, касающуюся одобрения заявки на лекарство, содержащее ранее одобренный активный ингредиент, только после того, как оно получило три подтверждения Закона о свободе информации. Запросы.

    В 2008 году Калифорнийский университет в Сан-Франциско (UCSF) провел исследование 164 клинических испытаний 33 различных препаратов, представленных на одобрение FDA, и примерно каждый четвертый еще не был опубликован. Практически все неопубликованные выводы были отрицательными. Исследование UCSF также сообщило, что в 900 заявках FDA, касающихся 90 новых лекарств, более половины клинических испытаний все еще не были опубликованы через 5 лет после того, как лекарство было одобрено FDA. Исследователи Калифорнийского университета в Сан-Франциско, изучившие нормативные документы FDA для десятков недавно одобренных FDA (PMA) препаратов, обнаружили, что в некоторых клинических испытаниях, о которых ранее сообщалось в FDA, при последующем представлении для публикации выводы были изменены, статистические данные пересмотрены, а результаты изменены, чтобы сделать лечение более эффективным. кажутся более эффективными.Среди 43 исходов, зарегистрированных в документах FDA, которые не благоприятствовали лекарству, 20 никогда не публиковались. В четырех из пяти случаев, когда статистическая значимость результатов была изменена по сравнению с подачей FDA, опубликованная версия была более благоприятной. Положительные эффекты нового препарата чаще представлялись для публикации, чем сообщения об отрицательных результатах. Базовые принципы доказательной практики требуют анализа всех данных. Публикация только некоторых результатов, но не других, подрывает возможность адекватной оценки безопасности и эффективности продукта, что является стандартом FDA для одобрения FDA лекарств или устройств.

    Журналы хотят продавать журналы. Компании хотят увеличить прибыль. Исследователи способствуют карьерному росту и ищут финансирование для исследований. Следовательно, потенциальные конфликты широко распространены. Чтобы компенсировать эти искушения, несвоевременное представление основных данных о результатах клинических испытаний в федеральный публичный реестр может привести к штрафу исследователей в размере 10 000 долларов в день и / или потере их федерального финансирования исследований (раздел 302 [J] Закона о службе общественного здравоохранения).

    В 2009 году Счетная палата правительства (GAO) заключила в серии GAO 2009 High Risk Series Надзор FDA за медицинскими изделиями :

    Новые законы, сложность предметов, представляемых в FDA на утверждение, и глобализация отрасли медицинских изделий бросают вызов способности FDA гарантировать безопасность и эффективность лекарств, биологических препаратов и медицинских устройств.В результате американский потребитель может быть недостаточно защищен от небезопасных и неэффективных медицинских продуктов. Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) необходимо улучшить данные, которые оно использует для управления программой инспектирования иностранных лекарственных средств, проводить больше проверок зарубежных предприятий, производящих лекарства или медицинские устройства, более систематически проверять утверждения, сделанные в рекламе лекарств и рекламных материалах, и обеспечивать, чтобы спонсоры лекарственных средств точно сообщали о клинических проявлениях. результаты испытаний.

    Глобализация клинических исследований — относительно новое явление.Количество стран, выступающих в качестве испытательных центров за пределами США, увеличилось более чем вдвое за 10 лет. И наоборот, доля испытаний, проведенных в США и Западной Европе, уменьшилась. Клинические испытания в развивающихся странах обходят строгие нормативные барьеры FDA для одобрения лекарств FDA.

    Большие различия в образовании, экономическом и социальном положении и системах здравоохранения могут поставить под угрозу права участников исследований в зарубежных странах. Иностранные участники могут не понимать исследовательского характера терапевтических продуктов или использования групп участников исследования плацебо.В некоторых местах финансовая компенсация за участие в исследованиях может превышать годовую заработную плату участников. Стандарты здравоохранения в развивающихся странах могут также допускать этически проблематичные проекты исследований или клинические испытания, которые не были бы разрешены в более богатых странах. В одном исследовании только 56% из 670 опрошенных исследователей в развивающихся странах сообщили, что их исследования были проверены местным экспертным советом или министерством здравоохранения. В другом исследовании 90% опубликованных клинических испытаний, проведенных в Китае в 2004 г., не сообщали об этической оценке протокола, и только 18% адекватно обсуждали информированное согласие.

    Развивающиеся страны также не осознают преимуществ клинических исследований, если оцениваемые препараты не станут легкодоступными для участников исследований в принимающей стране после получения одобрения FDA. Хельсинкская декларация включает в себя ожидание того, что каждому пациенту, включенному в клиническое исследование, должен быть гарантирован доступ к наилучшей проверенной терапии, определенной в ходе исследования.

    Географически разные популяции могут иметь разные генетические профили; было показано, что эти различия связаны с безопасностью и эффективностью лекарств и медицинских устройств.Например, изучение 42 генетических вариантов, связанных с фармакологическим ответом в исследованиях лекарственных средств, показало, что более двух третей имели значительные различия в частоте между лицами африканского и европейского происхождения. Генетическое разнообразие часто не учитывается при разработке и интерпретации исследований, а также при представлении результатов испытаний.

    С 2002 по 2007 финансовый год FDA направило 15 писем-предупреждений иностранным компаниям с серьезными недостатками, но агентство провело повторную проверку только четырех компаний, и то только через 2–5 лет.Десятилетия назад здесь производилось большинство таблеток, потребляемых в США. Но, как и другие производственные предприятия, фармацевтические заводы перемещаются в Азию, где затраты на рабочую силу, строительство, нормативные требования и экологические затраты ниже. Растущая зависимость мира от китайских производителей лекарств стала очевидной в страхе перед гепарином. В 2007 году Baxter International и APP Pharmaceuticals разделили внутренний рынок гепарина, препарата, препятствующего свертыванию крови, необходимого для хирургии и диализа. Когда федеральные органы по контролю за оборотом наркотиков обнаружили, что продукт Baxter был заражен китайскими поставщиками, FDA запретило продукт Baxter и обратилось почти исключительно к продукту от APP.Однако APP также получала гепарин из Китая. Из 1154 фармацевтических заводов, подавших заявки на непатентованные лекарства в FDA в 2007 г., только 13% находились в США; 43% были в Китае, а 39% — в Индии. На этикетках лекарств часто указывается, что таблетки производятся в Соединенных Штатах, но перечисленные заводы в США часто являются местами, где порошки наркотиков иностранного производства растираются в таблетки и упаковываются.

    В соответствии с Законом о плате за лекарства, отпускаемые по рецепту, известным как PDUFA, фармацевтические компании платят FDA за содействие в подаче заявок на PMA.Конгресс предоставил PDUFA дополнительные полномочия по введению ограничений на продажу лекарств и обеспечению соблюдения правил, требующих своевременного завершения постмаркетинговых исследований, а не откладывания или уклонения. Несмотря на PDUFA, в 2008 г. FDA по-прежнему отставало от контрольных сроков для принятия мер по NDA, поскольку у FDA не было достаточного количества персонала для обработки заявлений PMA.

    Разрешение FDA

    Заявитель должен получить одобрение FDA на свою заявку PMA до того, как устройство будет продаваться как одобренное FDA.Утверждение PMA основано на определении FDA о том, что PMA содержит достаточно достоверных научных данных, чтобы гарантировать, что устройство безопасно и эффективно для предполагаемого использования.

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) перечисляет определенные продукты, на которые не распространяются требования о предварительном уведомлении в соответствии с Законом о модернизации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов от 1997 г. (Закон о модернизации), включая следующие эндодонтические продукты:

    • Штифты для корневых каналов

    • Гуттаперча

    Нежелательные явления, связанные с лекарственными препаратами (ПНЯ)

    Нежелательные явления, связанные с лекарственными препаратами (ПНВ), включают «травмы, вызванные приемом лекарств.В 1999 году Институт медицины определил ошибки при приеме лекарств как значительный и предотвратимый источник НПР. Этикетки с предупреждениями представляют собой быстрое напоминание о наиболее важных инструкциях по безопасному и эффективному использованию назначенных лекарств. В одном исследовании 50% участников смотрели прямо на предупреждающие надписи; 22% вообще не смотрели. Было рекомендовано перенести все предупреждения с цветных наклеек на основную белую этикетку. Более 30% людей в возрасте 65 лет и старше ежедневно принимают 10 лекарств.

    Несоблюдение режима основного лечения: незаполненные рецепты

    Несоблюдение режима основного лечения происходит, когда пациент, не соблюдающий предписания, не выписывает рецепт. До 25% детей, выписанных из больницы по рецепту, не имеют рецепта. Другие данные отделений неотложной помощи показывают, что частота невыписанных рецептов составляет от 7% до 35%. Электронные рецепты выписываются с большей вероятностью. Когда рецепт выписывается в электронном виде, у пациента нет возможности его потерять или положить не на то место.Данные свидетельствуют о том, что клиницисты должны выяснить, действительно ли пациенты принимали прописанные лекарства или принимали их должным образом, когда пациент не отвечает адекватно на назначенное лечение.

    FDA MedWatch

    Новые лекарственные средства, поступающие на рынок, могут не перечислять все потенциальные побочные реакции или явления из-за ограниченного числа пациентов, участвующих в исследовательских испытаниях до выхода на рынок. Поэтому программа MedWatch FDA поощряет клиницистов сообщать об известных или предполагаемых реакциях на лекарства.MedWatch рекомендует сообщать о серьезных неожиданных побочных реакциях на лекарственные препараты, характер и тяжесть которых не соответствуют предупреждениям, указанным на этикетке, или отсутствуют. Сообщение врача в FDA является конфиденциальным и добровольным. Личность пациента не должна раскрываться. Клиницистам следует связаться с FDA по телефону (800) FDA-1088 или по факсу (800) FDA-0178, чтобы получить форму программы отчетности FDA о медицинских продуктах (MedWatch) (форма FDA № 3500). Задняя часть справочника врачей (PDR) содержит форму MedWatch.Клиницисты также могут загрузить отчетную форму MedWatch на сайте www.fda.gov/medwatch/getforms.htm; запросите форму по почте через MedWatch, 5600 Fishers Lane, Rockville, Maryland 20852-9787; и сообщайте о предполагаемых взаимодействиях с лекарственными средствами, реакциях или нежелательных явлениях на сайте www.fda.gov/medwatch/report.htm. Доступны и другие электронные базы данных по наркотикам, позволяющие сообщать и получать доступ к важной информации о взаимодействии лекарств. Одобренную FDA маркировку лекарственных средств, связанных с безопасностью, можно найти на сайте www.fda.gov/MedWatch.

    Побочные реакции на лекарства — травмы, возникающие при приеме лекарств в обычных дозах.Эти реакции находятся в центре внимания регулирующих органов и постмаркетингового надзора. Неблагоприятное лекарственное явление предполагает ошибки при назначении или отпуске лекарств, которые ставят под угрозу безопасность пациента. К сожалению, клиницисты сообщают в FDA только от 1% до 5% случаев неблагоприятного воздействия лекарственных средств, потому что отчеты клиницистов являются добровольными. С другой стороны, производители лекарств должны сообщать в FDA об известных побочных эффектах лекарств.

    Клиницисты должны документировать нежелательные реакции на лекарственные препараты не только в заметках о ходе лечения, но и в разделе таблицы, посвященном аллергии, чтобы оценить, является ли противопоказанием использование того же препарата в будущем, и предотвратить повторение вредного воздействия.Предсказуемые нежелательные реакции на лекарственные препараты, которые проявляются, также должны быть зарегистрированы в качестве соображений возможного отказа от использования конкретного лекарственного средства в будущем.

    Эффект Вебера — это известное в эпидемиологической литературе явление, согласно которому число спонтанно зарегистрированных нежелательных явлений при приеме лекарственного средства имеет тенденцию достигать пика примерно через второй год после первоначального выпуска лекарственного средства на рынок. Влияние эффекта Вебера предполагает, что увеличение числа нежелательных явлений может быть связано с предвзятостью эпидемиологических данных, которая может не отражать истинную разницу в нежелательных явлениях.

    Рецептурные аптеки

    Более 500 случаев грибкового менингита, в том числе 44 смертельных исхода, были связаны с инъекционными растворами стероидов, приготовленными Центром компаундирования Новой Англии (NECC), который впоследствии объявил о банкротстве.

    Загрязнение является лишь одной из пяти категорий риска, связанного с аптеками, производящими рецептуры. Остальные четыре — это субпотенция, суперпотенция, чрезмерная медикаментозная терапия и заместительная терапия.

    Многие пациенты получали стерильные инъекции от болей в спине и суставах в связи с процедурами, эффективность которых не подтверждена доказательствами высокого качества.Одобренный FDA ацетат метилпреднизолона продается компанией Pfizer и двумя компаниями, производящими дженерики. Версия NECC не содержала консервантов, что позволило избежать процесса регулирования FDA.

    Компаундирование включает в себя приготовление лекарств по рецепту для удовлетворения уникальных медицинских потребностей пациента, которые не могут быть удовлетворены с помощью коммерчески производимых и продаваемых лекарственных препаратов. Компаундирование включает в себя предоставление лекарств разной концентрации с разными неактивными вспомогательными веществами для пациентов с аллергией или создание лекарственных форм, более приятных на вкус для пациента.Аптеки, производящие рецептуры, и фармацевты работают напрямую с выписывающим рецепты стоматологом, чтобы создать индивидуальные персонализированные лекарственные решения для пациентов в дозах и составах, которые фармацевтическая промышленность не производит.

    Закон о модернизации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDAMA), принятый 21 ноября 1997 г., внес поправки в Федеральный закон о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах, касающиеся регулирования продуктов питания, лекарств, устройств и биологических продуктов. FDAMA освободило индивидуальные составные лекарственные препараты от жестких федеральных действующих правил производства товаров.Согласно федеральному закону, лекарства, которые не производятся в соответствии с действующей федеральной практикой производства товаров, считаются «фальсифицированными» в соответствии с 21 U.S.C. 351(a)(2)(B) и подлежит федеральной санкции. FDAMA, 21U.S.C. 351(a)(2)(B) не применяется к лекарственному продукту, составленному лицензированным фармацевтом в аптеке с государственной лицензией для идентифицированного отдельного пациента с действительным рецептом или в ограниченных количествах до получения действительного рецепта. .

    Федеральный закон запрещает смешивание лекарств, ранее изъятых с рынка, поскольку такие лекарственные препараты или один или несколько их компонентов признаны небезопасными или неэффективными.Составление лекарств, являющихся копиями коммерчески доступного лекарственного препарата, также запрещено.

    После сульфаниламидной катастрофы 1937 года, унесшей жизни более 100 человек, Конгресс принял Закон о пищевых продуктах, лекарствах и косметике (FDCA), требующий, чтобы лекарства были безопасными и имели соответствующую маркировку. В 1962 году было введено требование о подтверждении эффективности препарата посредством «адекватных и хорошо контролируемых исследований» в связи с фатальными побочными эффектами талидомида, вызывающими нарушение развития конечностей.

    Аптеки с традиционными рецептурами не зарегистрированы в FDA как производители лекарств.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не одобряет составление рецептурных препаратов перед маркетингом. FDA также не требует от аптек сообщать о побочных эффектах. Вместо этого закон штата обычно контролирует ведение документации, сертификацию и лицензирование рецептурных аптек.

    Пищевые добавки

    Закон о пищевых добавках, здравоохранении и образовании (DSHE) разрешает продавать пищевые добавки напрямую потребителям без какого-либо надзора или регулирования FDA. В ответ на интенсивное лоббирование со стороны многомиллиардной индустрии пищевых добавок Конгресс в 1994 году освободил эти продукты от регулирования FDA.Продукты могут содержать заявленные суммы, но это не обязательно, и ничто не может помешать их продаже, если они этого не делают. Например, анализ продуктов с женьшенем показал отсутствие женьшеня в некоторых продуктах. Закон DSHE возлагает бремя доказывания безопасности пищевых добавок на FDA, а не на производителя. В результате потребители травяных добавок должны полагаться на саморегулирование в отрасли для обеспечения качества, консистенции, эффективности и чистоты продукта. Едва ли можно ожидать, что недоукомплектованное и перегруженное работой FDA будет энергичным силовиком.

    На этикетке растительного продукта может быть указано, как продукт предназначен для воздействия на «структуру или функцию» организма, но не может быть заявлено о его использовании для конкретного заболевания. Таким образом, производители используют творческий язык, который технически соответствует законодательству, но обычно сбивает с толку или вводит в заблуждение.

    Текущая форма истории болезни должна включать безрецептурные, травяные и запрещенные препараты, многие из которых могут синергически или антагонистически взаимодействовать с лекарствами, назначенными врачом.Ма-хуанг, или эфедра, основной компонент многих добавок для похудения, был связан с более чем 800 неблагоприятными последствиями для здоровья, включая смерть бейсболиста высшей лиги Стива Бехлера. Эфедра — это амфетаминоподобное соединение, способное чрезмерно стимулировать центральную нервную систему и сердце. Эфедра/ма-хуанг была связана с 54 смертельными исходами, в основном в результате черепного кровоизлияния или инсульта. Офицер полиции Лос-Анджелеса, который перенес инсульт после приема энергетической добавки на основе эфедры Dymetradrine Xtreme, получил 4 доллара.1 миллион. Владелец розничного магазина прочитал, но проигнорировал 30 журнальных статей, предупреждающих об инсультах, сердечных приступах, судорогах и других заболеваниях, связанных с наркотиками. Инсульт произошел до того, как FDA запретило продажу эфедры в апреле 2004 года. Тем не менее продажи через Интернет росли.

    Эхинацея увеличивает вероятность повреждения печени при использовании со стероидами. Гинкго билоба и пиретрум мешают действию антикоагулянтов, таких как варфарин (кумадин). Корень дягиля, кора ивы, желтокорень, гуарана, конский каштан и таблетки/добавки черники также обладают антитромбоцитарными свойствами.Женьшень может вызвать учащенное сердцебиение или высокое кровяное давление у некоторых людей, а также нарушение свертывания крови. Витамин Е обладает антитромбоцитарными свойствами и препятствует образованию жизненно важных тромбов. Гинкго и селен являются мощными антикоагулянтами, в три раза более сильными, чем витамин Е. В 1998 году калифорнийские исследователи обнаружили, что около трети из 260 импортируемых из Азии лекарств либо содержали вещества, не входящие в перечень, либо содержали ртуть, свинец или мышьяк. В 2009 году FDA предупредило о 70 таблетках для похудения, содержащих потенциально вредные вещества, не указанные на их этикетках.

    Составы травяных добавок — или растительных препаратов, , как их правильно называют, — таких как зверобой и эхинацея, часто бывают сложными, сильно изменчивыми и нечистыми. Многие из них токсичны, канцерогенны или иным образом опасны. Побочные эффекты включают нарушения свертываемости крови, высокое кровяное давление, опасные для жизни аллергические реакции, нарушения сердечного ритма, обострение аутоиммунных заболеваний и влияние на жизненно важные лекарства, отпускаемые по рецепту.

    Американское общество анестезиологов предупредило пациентов, чтобы они прекратили прием растительных добавок как минимум за 2 недели до операции, чтобы избежать опасного взаимодействия с анестезией.

    Конгресс освободил добавки от надзора в соответствии с законом 1994 года, который не позволяет федеральным регулирующим органам требовать от производителя доказательств того, что растительные вещества безопасны или эффективны, или даже того, что информация о дозировке на этикетке верна. В 1999 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) разрешило производителям делать сомнительные заявления о пользе для здоровья, например, о продуктах для лечения таких состояний, как предменструальный синдром и прыщи, хотя лишь несколько растительных средств доказали свою эффективность при каких-либо заболеваниях.

    Халатность как таковая

    Нарушение закона о безопасности здоровья само по себе представляет собой халатность, если пациент относился к категории лиц, для защиты которых был разработан закон.Соблюдение закона о безопасности для здоровья не является окончательным определением должной осторожности, потому что правила требуют лишь минимальной осторожности, а не (обязательно) разумной заботы или того, что закон считает должной осторожностью.

    Рецептурные препараты

    Клиницисты должны проявлять крайнюю осторожность при назначении или назначении опасных лекарств. Для седативных или наркотических средств на рецептах должны быть написаны предостерегающие указания, и фармацевт должен поместить эти указания на контейнер с рецептом в качестве напоминания пациенту.Например, для соответствующих лекарств клиницист должен подготовить штамп рецепта или получить распечатанные рецепты, в которых указано следующее:

    Не садитесь за руль и не работайте с опасными механизмами после приема лекарств, так как это может вызвать сонливость. Алкоголь, седативные или транквилизирующие препараты вызывают сонливость, если их принимать в сочетании с этим назначенным препаратом.

    Американская медицинская ассоциация (ADA) и Американская медицинская ассоциация (AMA) выпускают таблички с предупреждениями о лекарствах, отпускаемых по рецепту.Клиницисты должны документировать каждую форму с информацией о лекарственном средстве, прилагаемую к рецепту, в медицинской карте пациента.

    Чрезмерное использование антибиотиков чревато развитием резистентных штаммов и побочными эффектами. Исследования в целом не демонстрируют повышения терапевтической эффективности эндодонтического лечения антибиотиками при отсутствии отека лица. За исключением случаев персистирующих инфекций или серьезных системных причин (например, неконтролируемого диабета, необходимости антибиотикопрофилактики из-за недостаточности митрального клапана), антибиотики не следует назначать с профилактической целью.Ни боль, ни местный отек сами по себе не оправдывают назначения антибиотиков. Однако экстраоральный отек, флегмона или лимфаденопатия могут потребовать хирургического дренирования, антибиотиков или того и другого. По оценкам Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC), около трети всех назначений антибиотиков амбулаторным больным не нужны.

    Ответственность за качество продукции может возникнуть, если производитель предоставляет неадекватные предупреждения об опасности для безопасного использования своего продукта. Следует определить противопоказания к продукту (рис.29-22).

    Только участники со статусом Gold могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

    Связанные

    NSF, AWWA утверждают, что фторированная вода выделяет мышьяк и свинец в питьевую воду

    Без согласия жителей дантисты в маленьких городках, крупных городах и некоторых штатах убеждают доверчивых законодателей добавлять в воду фтор, который, как утверждается, уменьшает кариес.Однако используемые химические вещества для обработки фтором загрязнены свинцом, мышьяком и другими токсичными побочными промышленными продуктами.

    По данным Национального фонда санитарии (NSF), единственными тремя химическими веществами, сертифицированными для фторирования, являются: кремневодородная или плавиково-кремниевая кислота, фторид натрия и кремнефторид натрия. сообщает НСФ. «Другой значительный обнаруженный загрязнитель — это свинец», — сообщают они.

    «Все фторсодержащие химикаты, используемые в США.S. для фторирования воды, фторид натрия, фторсиликат натрия и фторкремниевая кислота являются побочными продуктами производства фосфатных удобрений», — писал Том Ривз, национальный инженер по фторированию, Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). «Мышьяк… в среднем составлял 0,43 … частей на миллиард (частей на миллиард) в питьевой воде, приписываемых фторидному химическому веществу», — сообщает он.

    Кроме того, в Руководстве для инженеров и техников CDC «Фторирование воды» говорится: «Силикофторид натрия широко используется в качестве химического вещества для фторирования воды.Как и большинство кремнефторидов, его обычно получают как побочный продукт при производстве фосфорных удобрений».

    Но стоматологи, похоже, этого не знают и не признают. В газетном интервью представитель Американской стоматологической ассоциации по вопросам фторирования Майкл Исли, доктор медицинских наук, который продвигает фторирование через свой веб-сайт Национального центра политики и исследований в области фторирования в Университете Буффало, штат Нью-Йорк, сказал: «… аргументы, утверждающие, что фторид … является химическим загрязнителем, токсичным побочным продуктом… Ни одно из этих утверждений не имеет под собой научных оснований».

    «Стандартным для стоматологов является подвергать общественность опасности и вводить в заблуждение средства массовой информации», — говорит адвокат Пол Бибер, президент Коалиции штата Нью-Йорк против фторирования.

    Американская ассоциация водопроводных сооружений также обеспокоена загрязнением мышьяком фтористых химикатов. Если максимальный уровень загрязнения мышьяком снизится до 5 частей на миллиард, «90 процентов мышьяка, который будет вноситься химическими веществами для обработки, будет связано с добавлением фтора», согласно их журналу Opflow.