Содержание

Дифференциальная диагностика среднего кариеса: Стоматология №4

Дифференциальная диагностика – это метод разделительного исследования, основанного на сопоставлении похожих симптомов разных заболеваний и отсеивании несовпадающих. По результатам ставится окончательный диагноз.

Визуально средний кариес определяется как небольшая выемка на поверхности зуба, заполненная размягченным костным веществом и не углублённая в его полость. В области поражения может образоваться темное пятно.

Чтобы диагностировать средний кариес, следует сравнить его симптомы с кариесом поверхностным и глубоким. При поверхностном кариесе боль вызывается воздействием химических веществ. Зуб, пораженный глубоким кариесом, реагирует на высокую и низкую температуру. При наличии среднего кариеса реакция идёт обычно на холодный раздражитель. Заболевание может протекать вяло, безболезненно или со слабой болевой реакцией. Механическое воздействие (зондирование)может вызывает болевые ощущения.

Периодонтит отличается от кариеса тем, что при нём отсутствует реакция на температуру и электродиагностику.

При клиновидном дефекте не всегда присутствует боль. Дно полости зуба при этом твердое. При среднем кариесе образовавшаяся выемка заполнена мягким костным веществом.

Опрос пациента поможет определить заболевание. Некрозом тканей зуба, похожего по симптомам на кариес, чаще всего болеют люди, работающие на производствах получения кислот. Признаком заболевания является шероховатость, матовость эмали. В результате действия паров кислот она стирается, что может привести к полному разрушению коронок зубов.

Средствами предотвращения среднего кариеса являются регулярное посещение стоматолога, профилактические мероприятия, соблюдение правил личной и производственной гигиены, сбалансированность питания. Зубы мудрости желательно удалять сразу, цена на удаление зуба мудрости в Москве может различаться в зависимости от особенностей случая.

Средний кариес подлежит обязательному лечению. Процесс лечения состоит из обработки образовавшейся полости и её пломбирования. Обработка предусматривает рассверливание зуба. Это процедура неприятная и болезненная, но если ее не сделать (не снять слой пораженной поверхности), то около пломбы опять появятся признаки кариеса. Если совсем не принимать мер, то прогресс заболевания может вызвать глубокий кариес и повлечь развитие осложнений.

Запись к стоматологу:

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса

Глубокий кариес дифференцируют с:

—                     средним кариесом;

—                     острым очаговым пульпитом;

—                     хроническим фиброзным пульпитом.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса и острого очагового пульпита

Общее:

—                     боли от всех видов раздражителей, боли локальные;

—                     глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба;

—                     болезненность при зондировании;

—                     перкуссия безболезненная;

—                     изменений в периапикальных тканях нет.

 

Симптомы

Глубокий кариес

Острый очаговый пульпит

Жалобы

На кратковременные боли от всех видов раздражителей (термические, механические, химические). Боли быстро проходят после устранения раздражителей

Острая самопроизвольная, приступообразная боль, усиливающаяся в ночное время и от всех видов раздражителей, долго не проходящая по устранении раздражителя. Приступ короткий, интермиссии длительные. Болит в течение 1-2 суток

Зондирование

Равномерная болезненность по всему дну

Резко болезненно в одной точке (в проекции рога пульпы)

Термодиагностика

Боли на холодное и горячее, проходящие сразу после устранения раздражителя

Болезненная, боль долго не проходит после устранения раздражителя, переходит в приступ

ЭОД

7-15 мкА

18-25 мкА

 

Глубокий карие от хронических форм пульпита: хронического фиброзного и хронического гангренозного пульпита.

Основные клинические признаки этих форм — продолжительный нерезко выраженный болевой приступ, главным образом от температурных раздражителей, и наличие периодически возникающих болей без видимых раздражителей. Безболевые промежутки, как и приступы болей, могут быть длительными — до нескольких дней. При глубоком кариесе отсутствует сообщение кариозной полости с полостью зуба, а при хронических формах пульпита подобное сообщение имеется. Возбудимость пульпы при хронических формах воспаления понижена в пределах 40— 60 мкА, при глубоком кариесе она либо в пределах нормы (2—6 мкА), либо незначительно снижена.

18. Современный подход к лечению кариеса зубов. Этапы лечения: премедикация и местноеобезболивание при препарировании кариозных полостей, принципы препарирования кариозныхполостей.

Кариес зубов (К02 по МКБ-10) — это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.

Лечение кариеса независимо от локализации кариозной полости включает: премедикацию (при необходимости), обезболивание, раскрытие кариозной полости, расширение, удаление размягченного и пигментированного дентина (некрэктомию), формирование, финирование, промывание и пломбирование полости или протезирование вкладками, коронками или винирами.

Премедикация — использование одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения (потенцирования) анестезии и уменьшения риска возможных осложнений.

Наиболее широко распространена седативная премедикация:

Препараты, используемые для седативной премедикации:

  • седативные препараты растительного происхождения (настойка валерианы, пустырника, корвалол, валокордин, валосердин и др.)

  • бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, мидазолам и др.)

  • препараты других химических групп (триоксазин и др.)

Местная анестезия— обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т. е. на периферические отделы нервной системы.

Различают инъекционный (инфильтрационный, проводниковый) и неинъекционный методы (химический, физический, физико-химический) местной анестезии.Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей.

Показания и противопоказания к проведению местного обезболивания. 

Показания: Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью — операции на мягких тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта.

Противопоказания:выполнение длительных и травматических операций;непереносимость местных анестетиков или повышенной чувствительности к ним; выраженная лабильности или неполноценности психики больного.

Анестетики, используемые для местной анестезии

Местные анестетики по химической структуре делятся на две группы:

I. Сложные эфиры: дикаин;новокаин.

II. Амиды: лидокаин;тримекаин; мепивакаин; прилокаин;бупивакаин; этидокаин; артикаин.

Принципы препарирования кариозных

Препарирование  — это оперативное вмешательство на твердых тканях зуба. Основные этапы:

1. Раскрытие кариозной полости.

2. Некрэктомия (иссечение патологически измененных эмали и дентина).

3. Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала.

4. Отделка (финирование) краев полости.

Принцип «биологической целесообразнсти»

Препарирование кариозных полостей I класса

Виды полостей: ящикообразная, цилиндрическая, овальная и др. Внешние контуры зависят от строения фиссур, а также от распространенности и глубины кариозного процесса.

При наличии двух и более кариозных полостей, которые разделены толстыми валиками здоровой эмали и дентина, их следует обрабатывать раздельно. Бугры снимают частично или полностью, если скат бугра поврежден на 1/2 его длины. При необходимости применяют методику «профилактического расширения» по Блеку..

Полости класса II

3 основных варианта формирования кариозных полостей II класса: без дополнительной площадки, с дополнительной площадкой и МОД-полость (медио-окклюзионно-дистальная).

1. без дополнительной площадки — при близкомрасположении полости к жевательной поверхности коронки зуба. Такую полость можно продлить по жевательной поверхности, создавая условия для фиксации пломбировочного материала.

2. с дополнительной площадкой- при расположении контактной поверхности полости в пришеечной области, когда доступ к ней затруднен в связи с плотным контактом с соседним зубом.

Препарирование придесневой стенки производят фиссурным бором или торцевой частью обратноконусного бора.

Дополнительная площадка создает условия для лучшей фиксации пломбировочного материала и равномерного распределения жевательного давления.

Основные требования к созданию дополнительной площадки:

— ширина должна быть равна ширине основной полости или меньших размеров ;

— минимальный размер должен быть не менее 1/3 длины жевательной поверхности, а максимальный не менее 2/3при поражении фиссур, которые должны быть иссечены и входить в эту дополнительную площадку;

— глубина должна быть ниже эмалево-дентинного соединения на 1 -2 мм.

3. МОД-полости формируются при одновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей. В этих случаях дополнительную площадку формируют в фиссуре на жевательной поверхности с обязательным сошлифовыванием бугров для профилактики отлома части коронки зуба.

4. Метод «тоннельного препарирования» — при кариозной полости в области экватора.

Цель — сохранить контактную стенку и краевой гребень на жевательной поверхности. Доступ к кариозной полости проводят из фиссуры на жевательной поверхности. Возможно случайное вскрытие полости зуба и неполное удаление кариозного дентина.

Полости класса III

2 основных метода: препарирование кариозной полости без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой.

Без дополнительной площадки -при отсутствии соседнего зуба или наличии широкого межзубного промежутка. Полость треугольной формы с основанием у десневого края и вершиной, обращенной к режущему краю.

Полости с дополнительной площадкой: плохой доступ при плотном контакте с соседним зубом .

Доступ к кариозной полости создают через оральную стенку и на контактной поверхности создают дополнительную площадку на оральной поверхности.

Основные требования к дополнительной площадке:

— ширина дополнительной площадки на оральной поверхности должна быть равна ширине основной полости или быть меньших размеров при обширном поражении контактной поверхности;

— по длине она должна быть не менее 1/3 оральной поверхности зуба; по глубине — ниже эмалево-дентинного соединения на 2 — 3 мм;

— стенка у режущего края должна располагаться не ближе 2,5 — 3 мм от него.

Дно полости делают плоским, ровным, для чего применяется конусовидный или фиссурный бор для углового наконечника. Конусовидным бором работают со стороны межзубного промежутка, а фиссурным — с оральной поверхности. Этими же борами формируют придесневую и боковые стенки, а также дополнительную площадку.

Полости класса IV

Особенностями препарирования являются широкий фальц, формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной или небной поверхности, щадящее препарирование тканей зуба при формировании десневой стенки полости в случае распространения кариозного процесса ниже уровня десны. При препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.

При пломбировании обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.

Полости класса V

Форма полости должна быть округлой. Если полость очень мала, допустимо щадящее препарирование шаровидными борами без создания ретенционных зон.

Особое внимание обращают на обработку придесневой стенки: она формируется под прямым углом к дну. Допускается создавать ее под острым углом ко дну, так как жевательная нагрузка не будет влиять на наложенную пломбу. Учитывая топографию полости зуба, дно сформированной полости создают чаще выпуклым.

Полости класса VI

Особенности данных полостей требуют щадящего удаления пораженных тканей. Следует использовать боры, размер которых лишь незначительно превышает диаметр кариозной полости.

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика среднего, быстрого и медленно прогрессирующего глубокого кариеса

1. Государственный медицинский университет г.Семей Кафедра: Стоматологических дисциплин Дисциплина: Пропедевтика терапевтической

стоматологии
CBL
Тема: Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика
среднего, бытсро- и медленно прогрессирующиего глубокого кариеса.
Выполнила: Сулейменова Д.
Группа: 405-стом
Проверила: Хайдарова Н.Б
2016

2. Ситуационная задача

• Пациент А. 19 лет,
жалуется на боли,
возникающие при
приеме пищи в 3.6
зубе.

3. Ваши дальнейшие действия?

Опрос:
• выявления жалоб больного,
• анамнеза заболевания,
• анамнеза жизни.
Осмотр:
Внешний осмотр
Осмотр полости рта
Осмотр собственной полости рта
Осмотр зуба

5. Опрос

• Жалобы: Пациент жалуется на появление
кратковременных болей от холодного в
области 3.6 зуба
• ANAMNESIS MORBI: По словам пациента
первые симптомы возникли 2 месяца назад.
Боль возникает при приеме пищи, по
характеру резкая, но быстро проходит, если
раздражитель устранен. К стоматологу
ранее не обращалась.

6. ANAMNESIS VITAE

• Пациент А. 26.07.1997 года рождения.
Место рождения: г. Семей.
Место проживание: г. Семей
Место учебы: КИУ
• ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРВИ
• АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
По словам пациента Аллергические
реакции на лекарственные препараты и
пищевые продукты отрицает

7. Осмотр

• Внешний осмотр: Внешний вид без изменений
• Осмотр полости рта: Преддверия полости рта в
норме, внутренняя поверхность щек без изменений.
• Вид прикуса: Ортогнатический
• Осмотр собственной полости рта: Цвет слизистой
оболочки в норме.(бледно-розовый) . Язык без
патологических изменений. При осмотре дна
полости рта, изменений не обнаружено.
• Осмотр зубов: При осмотре на живательной
поверхности 3.6 зуба обнаружили глубокую
кариозную полость.
Какие методы исследование
необходимо провести?

9. Зондирование

• Зондирование дна кариозной полости
болезненно
Термометрия
При внесении в кариозную полость тампона с холодной водой
возникла болевая чувствительность, которая исчезла после
устранения раздражителя.
ЭОД
ЭОД=15мкА

10. Ваш предварительный диагноз?

11. ГЛУБОКИЙ КАРИЕС 3.6 зуба

12. Определите класс кариозной полости по Блэку в 3.6 зубе

13. I класс по Блэку

14. Проведите метод обезболивания для препарирования кариозной полости в нем

• Инфильтрационная анестезия с
вестибулярной стороны. Вкол иглы
производят в переходную складку на
уровне верхушек щечных корней впереди и
позади скулоальвеолярного гребня под
углом 45о к кости. Вводят 1.0 – 1.5 мл.
анестетика.

16. Выберите инструменты для препарирования кариозной полости.

17. Инструменты для препарирования

• Лоток с набором
инструментов :
1. Зонд
2. Зеркало
3. Пинцет
4. Экскаватор
5. Шпатель
6. Гладилка
7. Штопфер
• Набор алмазных и
твердосплавных боров для
турбинного и механического
наконечников.

18. Перечислите этапы препарирования кариозной полости 3.6 зуба.

19. Этапы препарирования кариозной полости:

1. Обезболивания
2. Вскрытие
3. Раскрытие
4. Некроэктомия
5. Формирование полости
6. Финирование (отделка краев полости)

20. Выберите пломбировочный материал.

• При пломбировании глубокой кариозной
полости накладывают
1. лечебную прокладку, чаще содержащую
гидроокись кальция.
2. Изолирующую прокладку (фосфат-цемент
или сиц)
3. Из постоянных пломб можно применять:
силидонт, амальгаму и композитный
материал.
Определение кариеса?
Кариес зубов- это патологический процесс,
проявляющийся после прорезывания зубов,
при котором происходят деминерализация и
размягчение твердых тканей зуба с
последующим образованием дефекта в виде
полости.
Что вы можете сказать про средний кариес?
Средний кариес — заболевание твердых тканей зуба,
характеризующееся нарушением целостности дентино-эмалевого
соединения. Средний кариес проявляется наличием дефекта,
кратковременными болевыми ощущениями, которые быстро
проходят после устранения раздражителей. При зондировании
обнаруживается кариозная полость, заполненная размягченным
пигментированным дентином.
Определение глубокого кариеса
Глубокий кариес – последняя стадия кариозного процесса,
характеризующаяся обширным поражением твердых тканей зуба,
захватывающим глубокие слои дентина. Клинически глубокий
кариес выражается наличием глубокой кариозной полости,
разрушением коронки зуба, болевыми ощущениями при
воздействии температурных, механических или химических
раздражителей.
Течение кариозного процесса
Медленно-прогрессирующий
(хронический) кариес
Деминерализация зуба происходит
постепенно поражается один зуб,
реже два (в основном моляры и
премоляры). При хроническом
кариесе, вызывают закупорку
дентинных канальцев, что делает
дентин менее проницаем для
инфекции. В результате
уменьшается и раздражение
пульпы.
Быстропрогрессирующий
(острый) кариес
Кариес характеризуется поражением
большей части зубов в течение короткого
времени. При этом наблюдается острая
зубная боль, на холодные и горячие
раздражители, реже на механические и
химические раздражители. Боль может
сохраняться даже после того, как
воздействие раздражителя будет
нейтрализовано. Кариозная полость имеет
узкий вход и широкое основание. На
стенках кариозной полости видно много
размягченного светлого дентина, который
снимается пластами.
Патологическая анатомия
медленно- и
быстропрогрессирующего
глубокого кариеса.
В световом микроскопе выявляются, как и при среднем
кариесе, три зоны:
1 — распада и деминерализации;
2 — прозрачного и интактного дентина;
3 — заместительного дентина и изменений в пульпе зуба
Глубокий кариес — характеризуется обширной зоной разрушения твёрдых тканей
зуба с формированием дефекта больших размеров, который называют каверной.
Дном каверны является, узкий слой дентина, при перфорации которого
происходит вскрытие полости зуба
При медленно-прогрессирующем
глубоком кариесе каверна имеет
широкое входное отверстие, обычно
правильной формы. Стенки полости
отвесные, дно шероховатое; стенки и
дно плотные, в различной степени
пигментированные. При наличии такой
полости даже без лечения процесс
длительное время может не
осложняться пульпитом.
При быстро-прогрессирующем кариесе
полость имеет неровные нависающие
хрупкие края эмали, иногда с
миловидными изменениями. Форма её
неправильная. Содержимое каверны —
грязно-серый детрит с неприятным
запахом. Дентин стенок податлив, легко
удаляется, нередко пластами. Дно
неровное ступенчатое.
Клиническая картина быстро-прогрессирующего
глубокого кариеса.
• жалобы на боль, а чаще ощущение оскомины в зубе
• наличие кариозной полости на различных поверхностях зуба
• кариозная полость имеет относительно узкий входное отверстие,
наибольшую ширину около эмалево-дентинного соединения и постепенно
расширяется по направлению к пульпы
• при зондировании отмечается шероховатость, размягчение эмали,
размягченный дентин, который выстилает кариозную полость серо-белого
или желтоватого цвета
• размягченный дентин может иметь хрящевидную консистенцию и
сниматься инструментом пластами
• при зондировании отмечается болезненность в области эмалеводентинного соединения
• реакция на перкуссию — безболезненная
• температурная проба: резкая боль от холодного (воды), исчезает сразу
после устранения раздражителя
Клиническая картина медленно-прогрессирующего
глубокого кариеса.
• имеет практически бессимптомное течение
• возможен кратковременный боль от химических, температурных и
механических раздражителей
• кариозная полость имеет широкий входной проем, ее ширина
практически одинакова у эмалево-дентинного соединения и вблизи
пульпы
• края дефекта неровные пигментированные (желто-коричневого,
коричневого цвета)
• при зондировании отмечается шероховатость, размягчение эмали,
размягченный дентин, который выстилает кариозную полость
• зондирования кариозной полости мало мучительное за исключением
стенок в области эмалево-дентинного соединения
• реакция на перкуссию — безболезненная
• температурная проба: возможна боль от холодного (воды), исчезает
сразу после устранения раздражителя
6.Дифференциальная диагностика быстро- и медленно
прогрессирующего глубокого кариеса.
Дифференциальная диагностика
глубокого кариеса
Глубокий кариес дифференцируют с:
— средним кариесом;
— острым очаговым пульпитом;
— хроническим фиброзным пульпитом.
Дифференциальная диагностика
глубокого кариеса
и острого очагового пульпита
Общее:
— боли от всех видов раздражителей, боли
локальные;
— глубокая кариозная полость не
сообщается с полостью зуба;
— болезненность при зондировании;
— перкуссия безболезненная;
— изменений в периапикальных тканях
нет.
Жалобы
На кратковременные боли от Острая
самопроизвольная,
всех видов раздражителей приступообразная боль, усиливающаяся
(термические, механические, в ночное время и от всех видов
химические). Боли быстро раздражителей, долго не проходящая по
проходят после устранения устранении раздражителя. Приступ
раздражителей
короткий, интермиссии длительные.
Болит в течение 1-2 суток
Зондирование
Равномерная болезненность по Резко болезненно в одной точке (в
всему дну
проекции рога пульпы)
Термодиагностика
Боли на холодное и горячее, Болезненная, боль долго не проходит
проходящие
сразу
после после
устранения
раздражителя,
устранения раздражителя
переходит в приступ
ЭОД
7-15 мкА
18-25 мкА
Глубокий кариес и хронический
фиброзный пульпит
Симптомы
Глубокий кариес
Хронический фиброзный пульпит
Жалобы
На кратковременные боли от механических,
На боли от всех видов раздражителей, долго не
химических и температурных раздражителей,
проходящие. Боли при смене температуры, при вдыхании
которые быстро проходят после их устранения.
холодного воздуха.
Самопроизвольных болей не было.
Самопроизвольные приступообразные боли возможны в
Анамнез
прошлом по типу острого пульпита.
Данные объективного
Глубокая кариозная полость не
Глубокая кариозная полость чаще сообщается с полостью
исследования
сообщается с полостью зуба.
зуба.
Зондирование
Зондирование болезненно по всему
Зондирование болезненно в точке сообщения, пульпа
дну.
кровоточит.
Термодиагностика
Боли от температурных раздражителей Боли от температурных раздражителей долго не проходят
быстро проходят после их устранения. после их устранения.
35-50 мкА.
ЭОД
7-15 мкА.
Рентгенография
В периапикальных тканях изменений В 30% случаев может наблюдаться расширение
Диагностическая
повязка
нет.
периодонтальной щели.
Отсутствие болей.
Сохранение ноющих болей от всех видов раздражителей
или появление самопроизвольных болей.
7.Профилактика кариеса зубов.
Эффективно проводить профилактику кариеса у детей, в частности,
запечатывание фиссур зубов,
Чтобы не допустить развития кариеса важно:
правильно питаться. В рационе должны преобладать свежие овощи и фрукты.
Следует сократить потребление мучного и сладкого;
чистить зубы по 2 минуты утром и вечером, с помощью правильно
подобранной зубной пасты и щетки;
своевременно проводить профессиональную гигиеническую читку полости рта;
в профилактических целях посещать стоматолога 1-2 раза в год.
Даже коты чистят зубы,
а ты нет.
Профилактика кариеса зубов состоит из таких мероприятий как:
— Реминерализирующая терапия. То есть, насыщение эмали зубов
соединениями кальция, фосфора и фтора. Эффективно излечивает кариес в
стадии пятна. Повышает сопротивляемость эмали зубов развитию кариеса.
— Профессиональная гигиена полости рта. Заключается в снятии
пигментированного зубного налета и зубного камня. Для этого применяют
ультразвуковые скейлеры и метод «Эйр Флоу». После чего зубы покрываются
укрепляющим эмаль составом;
— Профилактические осмотры у стоматолога. Справится с проблемой,
выявленной на ранней стадии;
Как правильно чистить зубы, чтобы предотвратить
кариес:
Сам способ чистки зубов должен сочетать
горизонтальные, вертикальные и круговые движения.
Движения щетки должны быть короткими, круговыми.
Следует проследить, чтобы длинные щетинки удаляли
налет из-под десневой линии и между зубами.
Головка зубной щетки должна располагаться под углом в
45°.
Время чистки зубов должно составлять не менее 5 минут.
Чистить нужно не только зубы — налет на языке такой же
рассадник микробов, как и зубные отложения.
Список литературы
1.Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология: учебник. –
М., 2008. – 768 с.
2. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической
стоматологии (атлас) – М., 2005.
3. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов
медицинских вузов/ Под ред. Е.В.Боровского.-М.:
Медицинское информ. Агентство, 2005,-920с. В.к.
4. Скорикова Л.А. Пропедевтика стоматологических
заболеваний. — Ростов-на-Дону, 2002.
Спасибо за внимание!
Берегите зубы!

Кариес зубов > Клинические протоколы МЗ РК

Назначение Название лекарственного препарата или средства/МНН Дозировка, способ применения Разовая доза, кратность и длительность применения
Местные анестетики
применяемые при обезболиваний.
Выбрать один из предложенных анестетиков.
Аrticaine + epinephrine
 
1:100000, 1:200000,
1,7 мл,
инъекционное обезболивание
1:100000, 1:200000
По 1,7 мл, однократно
Articaine + epinephrine
 
4% 1,7 мл, инъекционное обезболивание По 1,7 мл, однократно
Лидокаин/
lidocainum
2% раствор, 5,0 мл
инъекционное обезболивание
По 1,7 мл, однократно
Лечебные прокладки применяемые при лечении глубокого кариеса.
Выбрать один из предложенных
 
Материал стоматологический прокладочный двухкомпонентный на основе гидроксида кальция химического отверждения базовая паста 13г, катализатор 11г
на дно кариозной полости
Однократно по капле 1:1
Материал стоматологический прокладочный на основе гидроксида кальция
 
базовая паста 12г, катализатор 12г
на дно кариозной полости
Однократно по капле 1:1
Cветоотверждаемая рентгеноконтрастная паста на основе гидроокиси кальция базовая паста 12г, катализатор 12г
на дно кариозной полости
Однократно по капле 1:1
Демеклоциклин+
Триамцинолон
 
Паста 5 г
на дно кариозной полости
Однократно необходимое количество
Хлорсодержащие препараты.
Выбрать один из предложенных материалов .
Гипохлорит натрия 3% раствор, обработка кариозной полости Однократно
2-10мл
Хлоргексидина биглюконат/
Хлоргексидин
 
0,05% раствор 100 мл, обработка кариозной полости Однократно
2-10мл
Гемостатические препараты
Выбрать один из предложенных.
Капрамин
Средство вяжущие стоматологическое для обработки корневых каналов, при капиллярном кровотечении, жидкость для местного применения
 30 мл, при кровоточивости десен Однократно 1-1,5 мл
Visco Stat Clear 25% гель, при кровоточивости десен Однократно необходимое количество
Материалы предназначенные для изолирующих прокладок
1.Стеклоиономерные цементы
Выбрать один из предложенных материалов.
 Материал пломбировочный стеклоиономерный облегченного смешивания Порошок А3 – 12,5г, жидкость 8,5мл. Изолирующая прокладка Однократно 1 каплю  жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции
Кавитан плюс Порошок 15г,
жидкость 15мл Изолирующая прокладка
Однократно 1 каплю  жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции
Ионосил паста 4г,
паста 2,5г Изолирующая прокладка
Однократно необходимое количество
2.Цинк-фосфатные цементы Адгезор Порошок 80г., жидкость 55г
Изолирующая прокладка
Однократно
2,30г порошка на 0,5 мл жидкости замешать
Материалы предназначенные для постоянный пломбы. Постоянные пломбировочные материалы.
Выбрать один из предложенных материалов.
Филтек Z 550 4,0г
пломба
Однократно
Средний кариес – 1,5г,
Глубокий кариес – 2,5г,
 
Харизма 4,0г
пломба
Однократно
Средний кариес – 1,5г,
Глубокий кариес – 2,5г,
 
Филтек Z 250 4,0г
пломба
Однократно
Средний кариес – 1,5г,
Глубокий кариес – 2,5г,
 
Филтек ультимат 4,0г
пломба
Однократно
Средний кариес – 1,5г,
Глубокий кариес – 2,5г,
 
Харизма Базовая паста 12г катализатор 12г
пломба
Однократно
1:1
 
Эвикрол Порошок 40г, 10г, 10г,  10г,
жидкость 28г,
пломба
 
Однократно 1 каплю  жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции
Адгезивная система.
Выбрать один из предложенных адгезивных систем.
Syngle Bond 2 жидкость 6г
в кариозную полость
 
Однократно
1 капля
 
Prime&Bond NT жидкость 4,5 мл
в кариозную полость
 
Однократно
1 капля
 
Эйч гель гель 5г
в кариозную полость
 
Однократно
Необходимое количество
 
Временные пломбировочные материалы Искусственный дентин Порошок 80г, жидкость – дистиллированная вода
в кариозную полость
Однократно 3-4 капли  жидкости смешать необходимым количеством порошка до пастообразной консистенции
Дентин-паста MD-TEMP Паста 40г
в кариозную полость
Однократно необходимое количество
Абразивные пасты Депурал нео Паста 75г
для полирования пломбы
Однократно необходимое количество
Супер полиш Паста 45г
для полирования пломбы
Однократно необходимое количество

Дифференциальная диагностика среднего кариеса. — Студопедия

Дифференциальная диагностика среднего кариеса

Средний кариес дифференцируют с:

— поверхностным кариесом;

— глубоким кариесом;

— клиновидным дефектом;

— эрозией твердых тканей;

— кислотным некрозом;

— хроническим периодонтитом.

Дифференциальная диагностика поверхностного,

Среднего и глубокого кариеса

Общее:

— жалобы на боли от раздражителей, быстропроходящие после их устранения; ;

— причина возникновения – зубная бляшка, локальное снижение рН;

— возникает после прорезывания, содержание фтора в питьевой воде меньше 0,8-1 мг/л;

— поражаются молочные и постоянные зубы;

— прогрессирует, осложняется пульпитом и периодонтитом;

— локализация, характерная для кариеса;

— кариозная полость не сообщается с полостью зуба;

— перкуссия безболезненна;

— термодиагностика: возникает быстропроходящая боль на температурный раздражитель;

— на рентгенограмме: кариозная полость не сообщается с полостью зуба, в периапикальных тканях изменений нет.

 

Симптомы Поверхностный кариес Средний кариес Глубокий кариес
Жалобы Кратковременные боли, чаще от химических раздражителей Чаще протекает бессимптомно, могут быть кратковременные боли от химических, термических и механических раздражителей Боли кратковременные, чаще от термических, а также химических, механических раздражителей
Зондирование Безболезненное, шероховатая поверхность зуба Размягченный дентин, безболезненное, но может быть болезненное по стенкам (дентин-эмалевое соединение) Размягченный дентин, болезненное по дну кариозной полости
Термодиагностика Безболезненна Чаще безболезненна, может быть болезненна в кариозных полостях в пришеечной области Кратковременная боль, после устранения раздражителя проходящая
эод 2-6 мкА 2-6 мкА 7-15 мкА

Этапы оперативно-восстановительного лечения среднего кариеса.

Размер патологического дефекта требует обязательного препарирования, который осуществляется в несколько этапов:

  • Удаление нависающих краев кариозной полости
  • Эвакуация размягченного, пигментированного дентина
  • Очищение дна и стенок от остатков разрушенных тканей зубов
  • Формирование полости по типу ящика, трапеции или в соответствии с формой полости.

Для каждого этапа используется специально предназначенный вид боров. Качественная и быстрая препаровка требует наличия хорошего освещения, доступности места локализации кариеса и умение владения борами и соответствующими стоматологическими наконечниками. После препаровки осуществляется антисептическая обработка, обезжиривание и высушивание полости. В некоторых случаях можно обойтись без лечебной прокладки, но изолирующую нужно использовать обязательно.


Затем стенки и дно кариозной полости покрывается бондом (специальным клеем для пломбы), следом вносится сама пломба, формируется и подвергается химическому или световому отверждению (в зависимости от типа пломбировочного материала).

Последний этап – коррекция пломбы, которая осуществляется при помощи алмазных боров, полировочных дисков, резиновых головок, щеток и полировочной пасты.

Дифференциальная диагностика среднего кариеса

Средний кариес дифференцируют с:

— поверхностным кариесом;

— глубоким кариесом;

— клиновидным дефектом;

— эрозией твердых тканей;

— кислотным некрозом;

— хроническим периодонтитом.

Дифференциальная диагностика поверхностного,

Среднего и глубокого кариеса

Общее:

— жалобы на боли от раздражителей, быстропроходящие после их устранения; ;

— причина возникновения – зубная бляшка, локальное снижение рН;

— возникает после прорезывания, содержание фтора в питьевой воде меньше 0,8-1 мг/л;

— поражаются молочные и постоянные зубы;

— прогрессирует, осложняется пульпитом и периодонтитом;

— локализация, характерная для кариеса;

— кариозная полость не сообщается с полостью зуба;

— перкуссия безболезненна;

— термодиагностика: возникает быстропроходящая боль на температурный раздражитель;

— на рентгенограмме: кариозная полость не сообщается с полостью зуба, в периапикальных тканях изменений нет.

 

Симптомы Поверхностный кариес Средний кариес Глубокий кариес
Жалобы Кратковременные боли, чаще от химических раздражителей Чаще протекает бессимптомно, могут быть кратковременные боли от химических, термических и механических раздражителей Боли кратковременные, чаще от термических, а также химических, механических раздражителей
Зондирование Безболезненное, шероховатая поверхность зуба Размягченный дентин, безболезненное, но может быть болезненное по стенкам (дентин-эмалевое соединение) Размягченный дентин, болезненное по дну кариозной полости
Термодиагностика Безболезненна Чаще безболезненна, может быть болезненна в кариозных полостях в пришеечной области Кратковременная боль, после устранения раздражителя проходящая
эод 2-6 мкА 2-6 мкА 7-15 мкА

Этапы оперативно-восстановительного лечения среднего кариеса.


Размер патологического дефекта требует обязательного препарирования, который осуществляется в несколько этапов:

  • Удаление нависающих краев кариозной полости
  • Эвакуация размягченного, пигментированного дентина
  • Очищение дна и стенок от остатков разрушенных тканей зубов
  • Формирование полости по типу ящика, трапеции или в соответствии с формой полости.

Для каждого этапа используется специально предназначенный вид боров. Качественная и быстрая препаровка требует наличия хорошего освещения, доступности места локализации кариеса и умение владения борами и соответствующими стоматологическими наконечниками. После препаровки осуществляется антисептическая обработка, обезжиривание и высушивание полости. В некоторых случаях можно обойтись без лечебной прокладки, но изолирующую нужно использовать обязательно.

Затем стенки и дно кариозной полости покрывается бондом (специальным клеем для пломбы), следом вносится сама пломба, формируется и подвергается химическому или световому отверждению (в зависимости от типа пломбировочного материала).

Последний этап – коррекция пломбы, которая осуществляется при помощи алмазных боров, полировочных дисков, резиновых головок, щеток и полировочной пасты.

Дифференциальная диагностика кариеса зубов

Вследствие особенностей поражения (отсутствие дефекта твёрдых тканей зубов) начальный кариес необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых также образуются пятна на эмали. Это пятнистая форма гипоплазии и флюороза. Гипоплазия характеризуется недостаточным формированием и минерализацией эмали зубов. Она возникает вследствие ослабления процессов гистогенеза зубов под влиянием различных нарушений (общие заболевания, инфекции, нарушения обмена и т.д.) во время формирования зуба. Дефекты при гипоплазии образуются на зубе ещё до его прорезывания, в правильно же сформированном зубе они возникнуть не могут. Кариозные пятна появляются только после прорезывания зубов. При гипоплазии по­ражаются зубы, которые закладываются и формируются одновременно, например, резцы и первые моляры. Кариес может поражать различные зубы независимо от сроков их формирования и минерализации.

Существенным дифференциальным признаком является локализацияочагов поражения.

При гипоплазии пятна зачастую располагаются на выпуклой вестибулярной поверхности фронтальных зубов и на бугорках моляров и премоляров. Кариес же, наоборот, очень редко поражает выпуклые гладкие поверхности зубов ичаще локализуется на контактных поверхностях, в ямках и фиссурах боковых зубов. Пятна при гипоплазии имеют выраженную симметричность, поражая поверхности зубов справа и слева. В таких случаях даже их форма и окраска могут быть подобными. Для кариеса также присуща определённая симметричность поражения зубов, но пятна могут возникать не одновременно (то есть на одной половине челюсти они могут возникнуть значительно раньше). Форма и окраска участка кариозного поражения могут отличаться.

Кариозные пятна.

Могут изменять форму, окраску и в дальнейшем прогрессировать, образуя дефект. С другой стороны, острый начальный кариес может под влиянием реминерализирующей терапии или самостоятельно при улучшении общего состояния организма стабилизироваться, и мелоподобные (белые) пятна могут исчезнуть. Пятна при гипоплазии характеризуются стабильностью и не меняют своей формы и цвета. При ослаблении организма на месте гипопластических дефектов может возникнуть кариес.

Гипоплазия.

В подавляющем большинстве случаев отмечается на постоянных зубах. Исключительно редко при гипоплазии поражаются и временные зубы, тогда как кариес молочных зубов —довольно распространённое явление.

При гипоплазии пятна беловатого цвета имеют блестящую поверхность, плотные и безболезненные при зондировании. Для острого начального кариеса характерны белые мелоподобные пятна с матовой поверхностью. При зондировании отмечаются чувствительность, шероховатость, небольшая податливость поверхности. При хроническом начальном кариесе появляются плотные, безболезнен­ные при зондировании пигментированные пятна, которые также не имеют присущего интактной эмали блеска.

Для диагностики, в частности дифференциальной, начального кариеса применяют метод витального окрашивания зубов, зачастую метиленовым синим. Зубы обкладывают ватными валиками, очищают от налёта и высушивают. 2% водный раствор метиленового синего наносят на поверхность зуба с пятном. Через несколько минут краситель смывают водой. При кариесе вследствие деминерализации эмали и повышения её проницаемости пятно поглощает краситель, окрашиваясь в синий цвет. Пятна при гипоплазии имеют более плотную поверхность, не поглощают красителя и не окрашиваются.

Флюороз.

Своеобразная форма гипоплазии. Возникает вследствие избытка в организме ионов фтора, обусловленного повышенной его концентрацией в питьевой воде. Ионы фтора подавляют энамелобласты в период формирования и минерализации зубов. В зависимости от концентрации фтора в питьевой воде на поверхности эмали заболевание может проявляться по-разному: от появления белых, коричневых и даже чёрных пятен до дефектов эмали и её аплазии. Дифференциальную диагностику флюороза и начального кариеса проводят по тем же принципам, что и гипоплазию.

Пятна на эмали зубов при флюорозе стационарные, имеют плотную блестящую поверхность, безболезненные и гладкие при зондировании. При окрашивании не поглощают краситель. В отличие от кариеса, при флюорозе пятна значительно более минерализованы и отличаются высокой микротвёрдостью и устойчивостью к действию кислот (за счёт отложения фторапатита). Поэтому при флюорозе почти не встречается кариес, тогда как сочетание и гипопоплазии и кариеса отмечается часто. Для флюороза не характерно поражение определённых групп зубов, в зависимости от времени и длительности проживания в зоне эндемического флюороза им могут быть поражены несколько или же все зубы.

В некоторых случаях необходимо дифференцировать кариозные пятна и пигментации, налёт, которые локализуются наповерхности зубов. Зубные бляшки на поверхности зубов могут окрашиваться под влиянием пигментов пищи, лечебных средств и курения и т. д. У детей чаще выявляют плотный зеленый налёт (налёт Пристлея), прочно прикреплённый к поверхности эмали.Считают, что его причиной является гриб Lichenclentalis, который продуцирует хлорофилл. Откладывается налёт в основном на вестибулярных поверхностях фронтальных зубьев, то есть наповерхностях, которые подвергаются действию света. На боковых зубах его отложения отмечаются значительно реже.

Дифференциальная диагностика этих образований, как правило, не вызывает затруднений. Зачастую поражаются гладкие вестибулярные или язычные (налёт курильщика) поверхности фронтальных зубов. Несмотря на относительно плотное прикрепление к поверхности зуба, они легко снимаются экскаватором или специальными щеточками, пастами. После удаления пигментированного налета оголяется интактная поверхность эмали, не име­ющая каких-либо признаков кариозной деминерализации.

Дифференциальную диагностику кариеса с наличием полости в твёрдых тканях зубов проводят с кариесом различной глубины, гипоплазией, флюорозом, клиновидными дефектами, патологическим стиранием твёрдых тканей зубов, эрозией эмали, неккрозом твёрдых тканей, хроническими пульпитом и периодонтитом.

При дифференциации кариозных поражений различной глуби­ны их трудно оценить по линейным или же объёмным размерам, что связано с вариациями толщины твёрдых тканей различных групп зубов на разных участках коронки. Поэтому необходимо оценивать глубину кариозной полости не по линейным размерам (например, в миллиметрах), а расположению в дентине (плащевом или околопульпарном) и по отношению полости к пульпе. При исследовании кариозной полости важно точно установить, какой толщины слой дентина отделяет её от полости зуба и пульпы. Это очень важно при дифференциации среднего и глубокого кариеса.

Поверхностный кариес отличается от среднего прежде всего субъективными ощущениями. При среднем кариесе болевые ощущения не возникает под действием различных раздражителей. Полость при поверхностном кариесе локализуется лишь в пределахэмали, при среднем — и в плащевом слое дентина. При поверхностном кариесе, даже при остром течении кариеса, нет выраженных нависающих краёв эмали, при остром среднем они есть практически всегда.

Дифференциальная диагностика среднего и глубокого кариеса.

Основывается на жалобах больного, глубине и размерах кариозной полости, чувствительности различных её участков при зондировании. Особенно внимательно необходимо подходить к оценке кариозной полости, размещённой на контактных поверхностях нижних фронтальных зубов, где вследствие небольшой толщины твёрдых тканей глубокий кариес имеет небольшие ли­нейные размеры в глубину. При остром глубоком кариесе после осторожной некрэктомии размягчённого дентина на дне полости начинает просвечиваться розового цвета пульпа.

Поверхностный кариес может напоминать гипоплазию с на­личием эрозий, ямочек и борозд на поверхности эмали. Большинство признаков, по которым они различаются, подобны дифференциальным отличиям, свойственным начальному кариесу: характерное расположение, время возникновения (до или после прорезывания зубов), динамика развития дефектов, одновременность поражения различных групп зубов. Кроме того, для гипоплазии характерным является своеобразное поперечно-линейное смещение ямок и борозд на коронках зубов. Поверхность гипопластических дефектов плотная, блестящая, при зондировании болезненная, размягчения твёрдых тканей и нависающих краёв эмали не наблюдается. При нанесении красителя (метиленового синего, например) деминерализованные при кариесе твёрдые ткани зубов окрашиваются, в гипопластические же дефекты краситель не проникает. Следует помнить, что в местах дефектов твёрдых тканей при гипоплазии часто может развиваться кариес, но в этих случаях можно наблюдать появление в глубине дефекта размягчения твёрдых тканей зубов, болезненность при зрндировании и от химических раздражителей.

Дифференциальная диагностика кариеса и флюороза.

Проводится практически за теми же принципами, что и с гипоплазией. Зачастую её проводят с эрозивной формой флюороза. При меловидно-крапчатой форме флюороза нередко поражаются зубы различных групп. Иногда вся поверхность эмали депигментирована, имеет мелоподобный оттенок, но, в отличие от деминерализованной при кариесе эмали, она сохраняет свой блеск. На этом фоне нередко отмечаются отдельные участки пигментации эмали коричневого или ж тёмно-коричневого цвета. В тех случаях, когда эмаль теряет свой блеск и становится матовой, на ней могут наблюдаться небольшие округлой формы дефекты эмали (меловидно-крапчатая форма). При эрозивной форме флюороза в меловидно изменённой эмали образуются более широкие и глубокие дефекты — эрозии.

Клиновидные дефекты зачастую размещаются на вестибулярной поверхности и в пришеечной области зубов, которые несколько выступают за пределы зубного ряда (клыки, премоляры, реже резцы и моляры). Вотличие от кариеса, они имеют характерную форму клина, образованного двумя плоскостями дефекта. Эти поверхности выполнены склерозированным, гладким при зондировании дентином, без признаков характерной для кариеса деминерализации.

При патологическом стирании зубов отсутствуют размягчение тканейзубов и их пигментация. Форма дефектов соответствует поверхности травмирующего фактора (мундштук, кисть, карандаш т. д.), часто она совпадает с аналогичной поверхностью антагониста. Поверхности стирания при зондировании гладкие, практически безболезненные (тем не менее, может отмечатьсяповышенная чувствительность твёрдых тканей зубов). Довольно часто эти дефекты локализуются на участках коронок, которые испытывают максимальные нагрузки при жевании (режущие края, бугорки), то есть на кариесрезистентных участках.

Эрозия эмали.

Представляет собой овальный или же округлый дефект эмали, размещённый в поперечном направлении на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки зуба. Дефект на сечении имеет характерную блюдцеподобную форму, дно эрозии гладкое, с блеском, без каких-либо признаков деминерализации. При дальнейшем прогрессировании дефекта в глубину она проникает в дентин, и тогда её дно выполнено плотным, склерозированным дентином. Зондирование эрозии практически безболезненное, хотя может отмечаться повышенная чувствительность твёрдых тканей.

Химический (кислотный) некроз эмали.

Также приводит к деминерализации, пигментации, образованию дефекта твёрдых тканей и их повышенной чувствительности к химическим раздражителям. Он отличается от кариеса излюбленной локализацией на вестибулярных поверхностях фронтальных зубов, плоскостным характером распространения дефекта. То есть подобное поражение возникает на поверхностях зубов, которые непосредственно контактируют с загрязнённым кислотой воздухом и часто может иметь профессиональный характер. Поэтому могут иметь значение анамнестические данные о характере работы больного.

При дифференциальной диагностике глубокого кариеса с пульпитом учитывают глубину кариозной полости, характер боли (причинная или же спонтанная, приступообразная). Довольно легко отличить острый пульпит, для которого характерна боль спонтанная, приступообразная, иррадиирующая по ветвям тройничного нерва. Температурные раздражители очень легко провоцируют возникновение болевого приступа, чего практически не отмечается при кариесе. Характер боли при хроническом пульпите подобен таковому при кариесе, то есть он часто возник после раздражения, но, в отличие от кариеса, продолжительное время не исчезает после прекращения действия раздражителя. Диагностическое значение могут иметь данные анамнеза о перенесенном в прошлом остром пульпите. При осмотре и зондировании кариозной полости нередко выявляют перфорацию полости зуба, через которую можно оценить состояние пульпы. При хроническом простом (фиброзном) пульпите зонд проникает через перфорацию непосредственно в пульпу, что вызывает боли и её кровоточивость. При гангренозном пульпите поверхностное зондирование полости зуба безболезненно, глубокое — вызывает боль; цвет коронки зуба может быть изменён (эмаль приобретает блеклый сероватый оттенок).

Хронический кариес, особенно средний, может протекать без существенных болевых ощущений, что вызывает необходимость в его дифференциальной диагностике с хроническим периодонтитом. Он отличается безболезненностью при зондировании и препарировании кариозной полости, наличием раскрытой полости зуба с некротизированной пульпой, изменением цвета коронок, характерными рентгенологическими изменениями в периодонте. Перкуссия таких зубов безболезненная, при электроодонтодиагностике они реагируют на ток силой больше 100 мкА, тогда как при кариесе на 2—6 мкА.

Дифференциальная диагностика кариеса зубов | Терапевтическая стоматология

Дифференциальная диагностика кариеса зубов

Твердые ткани зуба поражаются не только кариесом, но и различными заболеваниями некариозного происхождения, что делает проблему дифференциальной диагностики указанных заболеваний весьма актуальной. Для удобства сопоставления отдельных признаков (симптомов) они сведены в таблицах.

Дифференциальная диагностика кариеса зубов в стадии пятна. Кариес зуба в стадии пятна следует дифференцировать с начальными стадиями флюороза и гипоплазии эмали. При кариесе пятно чаще единичное. Оно локализуется в бороздках на жевательной поверхности или на одной из контактных поверхностей, реже — на шейке зуба.

При гипоплазии и флюорозе пятна множественные и локализуются на нетипичных для кариеса участках губной (щечной) и язычной поверхностях коронок зубов.

Пятна при гипоплазии, как правило, белого цвета с четкими границами, имеют гладкую и блестящую поверхность. Располагаются на одном уровне коронок нескольких симметрично расположенных зубов.

Толщина слоя эмали в области пятна такая же, как и в других участках коронки зуба. На рентгенограмме гипоплазированное пятно, так же как и кариозное, не проецируется.

Пятнистая форма эндемического флюороза характеризуется появлением множественных меловидных пятен, расположенных в различных участках коронки одного и того же зуба. Интенсивность окраски пятна обычно более выражена в центральной его части, к периферии пятно постепенно, без резких границ переходит в нормальную эмаль. Поверхность меловидного кариозного пятна, как и пятна при гипоплазии — гладкая, но не блестящая. Иногда имеется нерезко выраженная светло-желтая пигментация в области мело-видно измененной эмали. Помимо этого, при диагностике кариозного пятна следует исключить случаи окрашивания ретенционных участков коронки зуба пищевыми и микробными пигментами без признаков кариозного поражения этих участков.

В табл. 1 указаны основные тесты, позволяющие дифференцировать кариозное пятно от сходного пятна при гипоплазии и флюорозе.

Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса. Поверхностный кариес необходимо дифференцировать не только с кариозным пятном и средним кариесом, но и с целой группой некариозных поражений твердых тканей, таких, как клиновидный дефект, эрозивная форма гипоплазии и флюороза, а также с некрозом этих тканей. Основным общим признаком для поверхностного кариеса и эрозивной формы гипоплазии является дефект эмали, который может быть пигментирован (при кариесе часто, при гипоплазии редко).

При поверхностном кариесе обнаруживается шероховатость эмали (ее нет при кариозном пятне), наружные слои дентина в отличие от среднего кариеса не поражены. При зондировании поверхностного кариозного дефекта отмечается размягчение и болезненность более глубоких слоев эмали, что обусловлено близостью эмалево-дентинного соединения — зоны повышенной чувствительности. При гипоплазии поверхность эмали в области дефекта гладкая и безболезненная. Различаются данные дефекты неодинакового происхождения и по локализации. При кариесе, как уже было сказано выше, наиболее часто поражаются жевательная или контактная поверхности коронок зубов, при гипоплазии структурные нарушения в виде эрозий располагаются на вестибулярной и реже язычной поверхностях.

Более редко при гипоплазии отмечается одновременное поражение всех поверхностей коронки зуба.

Для гипоплазии типична симметричность поражения одноименных зубов и дефекты находятся примерно на одном уровне их вестибулярной и язычной поверхностей. При гипоплазии дефекты в твердых тканях зуба стабильны, а при кариесе со временем они увеличиваются. Эрозивная форма гипоплазии характеризуется истонченностью слоя эмали в различных местах коронки зуба на ограниченном участке. Дефекты имеют различную, чаще округлую форму. Размер и глубина эрозий у разных людей могут варьировать. При значительном истончении слоя эмали может просвечивать дентин желтоватого цвета.

Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса должна проводиться и с двумя наиболее распространенными формами флюороза — меловидно-крапчатой и эрозивной. При меловидно-крапчатой форме флюороза нередко поражаются зубы всех групп. Клиническая картина поражения разнообразна. Иногда вся поверхность эмали депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск. Однако чаще эмаль приобретает матовый оттенок. И в том и в другом случае нередко имеются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или темно-коричневого цвета. В тех случаях, когда вестибулярная поверхность эмали зубов утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней могут наблюдаться небольшие, округлой формы дефекты эмали — крапинки. При эрозивной форме флюороза в меловидно измененной эмали образуются более обширные и глубокие дефекты — эрозии.

Клиновидный дефект на любых этапах его развития характеризуется типичной локализацией в области шеек зубов верхней и нижней челюстей. Для неглубокого клиновидного дефекта типично наличие двух гладких и блестящих поверхностей, которые, как правило, не изменены в цвете. Затруднена дифференциальная диагностика таких неглубоких клиновидных дефектов с эрозией эмали, также локализующейся на шейках зубов. Подобные эрозии, как и клиновидные дефекты, чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста, в то время как кариес на шейках зубов довольно часто отмечается у детей. Подобная локализация поверхностного кариеса наблюдается нередко и на временных (молочных) зубах.

В отличие от клиновидного дефекта, при котором чаще поражаются шейки зубов верхней и нижней челюстей, выступающих из зубного ряда (клыки, премоляры и более редко резцы и моляры), эрозии возникают чаще на губной поверхности центральных и боковых резцов верхней челюсти и реже на фронтальных зубах нижней челюсти.

В начале развития эрозии представляют собой дефект эмали, который имеет овальную форму и расположен в поперечном направлении на наиболее выпуклой части губной поверхности коронки зуба.

Дно эрозии гладкое, блестящее и твердое, как и у клиновидного дефекта. Однако постепенное углубление и расширение границ эрозии может привести к утрате всей эмали (а позднее и части дентина) на вестибулярной поверхности коронки одного или нескольких зубов.

В отличие от поверхностного кариеса болевые ощущения при клиновидном дефекте и эрозиях, как правило, выражены слабо или совсем отсутствуют. Это можно объяснить более медленным развитием указанных процессов, нежели кариеса, в результате чего происходит отложение заместительного дентина в периферическом участке пульпы, соответственно локализации очага поражения. Однако в некоторых случаях болезненную реакцию вызывают раздражители всех видов, в том числе температурные и механические. При поверхностном кариесе более характерна боль от химических факторов. 

Дифференциальная диагностика среднего кариеса. Средний кариес в первую очередь следует дифференцировать от поверхностного и глубокого. Глубину кариозного дефекта определяют путем зондирования, обращая внимание на интенсивность болевой реакции. Характер внешнего раздражителя (механический, температурный, химический) помогает провести дифференциальную диагностику между тремя стадиями кариозного поражения. Как уже говорилось выше, чаще при поверхностном кариесе возникает боль от химических факторов, при глубоком от температурных (реакция пульпы). Средний кариес может протекать и безболезненно или характеризоваться болевой реакцией на те или иные раздражители, чаще на механический (зондирование стенок кариозной полости, препарирование дна бором).

Скудность клинических проявлений (субъективных и объективных) помогает исключить диагноз хронического верхушечного периодонтита, для которого характерна невыраженная симптоматика из-за полного некроза пульпы. Отсутствие реакции на любой температурный раздражитель, а также выраженное снижение возбудимости тканей зуба при проведении электроодонтодиагностики (более 100 мкА) свидетельствуют в пользу диагноза хронического верхушечного периодонтита. Рентгенограмма зуба позволяет уточнить форму воспалительного заболевания периодонта и его протяженность.

При дифференцировании среднего кариеса с клиновидным дефектом учитывают как локализацию поражения, так и характерные особенности очага. Для клиновидного дефекта характерно твердое дно, которое может быть и безболезненным. При среднем кариесе полость заполнена размягченной тканью, после удаления которой определяется плотное дно в пределах периферических и средних: слоев дентина.

Для дифференцирования среднего кариеса от некроза тканей зуба важное значение имеют анамнестические данные, ибо химический некроз твердых зубных тканей встречается обычно у рабочих, связанных с производством неорганических кислот (соляной, азотной, серной) и несколько реже — органических. У данной категории рабочих довольно быстро появляется чувство онемения и оскомины на зубах. Появляются боли от температурных и химических раздражителей и самопроизвольные боли. Возникает ощущение прилипания зубов при их смыкании. Со временем все эти ощущения притупляются или исчезают в связи с отложением заместительного дентина, нарастанием изменений в пульпе, а позднее ее некрозом.

При кислотном некрозе в первую очередь поражаются зубы фронтальной группы. Изменяется эмаль: становясь матовой, шероховатой; постепенно она подвергается стиранию, после чего стирается и дентин. При длительном воздействии паров кислот и газообразного хлористого водорода коронки фронтальных зубов могут почти полностью разрушиться.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса. Выше уже говорилось, что глубокий кариес в первую очередь необходимо дифференцировать от среднего кариеса. Следует подчеркнуть, что симптоматика глубокого кариеса более многообразна и ярче выражена, что объясняется близким расположением пульпы, способной остро реагировать на разнообразные раздражители, наносимые на дно кариозной полости. С другой стороны, при глубоком кариесе в большей степени, чем при среднем в пульпе зуба возникают дегенеративные изменения, в связи с чем электровозбудимость пульпы может понижаться до 15—25 мкА. Этому способствует и повышенное образование заместительного дентина при замедленном течении патологического процесса.

Глубокий кариес следует дифференцировать от хронических форм пульпита, а именно — хронического фиброзного и хронического гангренозного пульпита. Основной клинический признак этих форм — продолжительный нерезко выраженный болевой приступ главным образом от температурных раздражителей и наличие периодически возникающих болей без видимых раздражителей. Безболевые промежутки, как и приступы болей могут быть длительными— до нескольких дней. При глубоком кариесе отсутствует сообщение кариозной полости с коронковой полостью зуба, а при хронических формах пульпита подобное сообщение чаще имеет место. Возбудимость пульпы при хронических формах воспаления понижена в пределах 40—60 мкА, при глубоком кариесе она либо в пределах нормы (2—6 мкА), либо незначительно снижена.

Дифференцировать глубокий кариес от острого очагового пульпита значительно легче, так как острое воспаление пульпы имеет много характерных симптомов, позволяющих при опросе и обследовании больного зуба исключить диагноз глубокого кариеса. Объединяет эти два диагноза наличие глубокой кариозной полости, болезненность при зондировании дна кариозной полости и отсутствие сообщения с коронковой полостью. Острую болевую реакцию вызывают главным образом температурные воздействия, реже — химические и механические раздражители. Эти заболевания существенно различаются и характером боли. При глубоком кариесе перечисленные раздражители вызывают кратковременную боль рефлекторного характера, которая длится лишь до тех пор, пока действует раздражающий фактор. При остром очаговом пульпите возникает болевой приступ, не исчезающий на протяжении нескольких минут и после устранения раздражителя из кариозной полости.

Для острого пульпита наиболее характерным симптомом является появление коротких приступов боли и без видимых внешних раздражителей. Подобные приступы самопроизвольной боли, как правило, возникают в ночное время. При глубоком кариесе болевых приступов не бывает.

патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение. — ТДМУВ

8. Острые и хронический глубокий кариес зубов: патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Терапевтический прокладки – их виды, показания к применению, способы установки. Методы защиты пульпы изоляционными прокладками.

 

КАРИЕС ЗУБА

Макроскопические изменения дентина

Дентин твердая часть зуба, покрытая эмалью на коронке и цемент на корне.Развитие и прогрессирование кариеса в дентине отличается от прогрессирования в вышележащей эмали из-за структурных различия дентина. Дентин содержит гораздо меньше минералов и обладает микроскопические канальцы, обеспечивающие путь проникновения кислот и выход минерала. Дентино-эмалевое соединение (ЭЭГ) имеет наименьшую устойчивость к кариеса, что позволяет быстрое боковое распространение после того, как кариес проник в эмаль. Из-за этих характеристик кариес дентина имеет букву «V». формы или конуса в поперечном сечении с широким основанием в ДЭП и на вершине направлен пульпарно.

Защитные реакции пульпо-дентинного комплекса

Гистопатология.

Кариес продвигается быстрее в дентине, чем в эмали, потому что дентин обеспечивает большую меньшая устойчивость к кислотному воздействию из-за меньшего содержания минералов. Кариес в дентин вызывает различные реакции, включая чувствительность, боль, деминерализации и реминерализации. Эпизоды кратковременной боли могут быть иногда ощущается на ранних стадиях кариеса дентина. Эти боли из-за к стимуляции ткани пульпы движением жидкости через дентинные канальцы которые подверглись воздействию среды полости рта в результате кавитации.Когда-то бактериальный инвазия дентина близка к пульпе, токсины и небольшое количество бактерий попадают в пульпу приводит к воспалению тканей пульпы. Начальное воспаление пульпы считается клинически очевидным по возникновению острой боли (в течение нескольких секунд) в ответ на тепловой раздражитель. Степень воспалительной реакции зависит на быстроту кариеса. Если возникает склероз дентина, повреждающие агенты имеют ограниченный доступ или вообще не имеют доступа к пульповой атаке.

комплекс пульпа-дентин реагирует на кариес, пытаясь инициировать реминерализация и блокирование открытых тканей.Эта реакция возникает в результате одонтобластная активность. Дентин может реагировать защитно, репарируя низкие кариес умеренной интенсивности до тех пор, пока пульпа остается жизнеспособной и имеет адекватное кровоснабжение. При медленно прогрессирующем кариесе жизненная пульпа может восстанавливаться. деминерализованного дентина за счет реминерализации межтрубчатого дентина и противостояние перитубулярного дентина.

Дентин отвечает на стимул эпизода деминерализации кариеса отложением кристаллического материала как в просвете канальцев, так и в межтрубчатом дентине пораженный дентин перед инфицированной частью дентина поражения.Эти гиперминерализованные или отремонтированные участки могут рассматриваться как зоны повышенной пористости на рентгенограммах.

А короткая болезненная реакция на холод предполагает обратимый пульпит или гиперемия. Когда пульпа становится более сильно воспаленной, термический раздражитель вызывают боль даже после прекращения действия стимула, как правило, в течение более длительного времени. Это свидетельствует о необратимом пульпите, и пульпа вряд ли восстановится даже после после удаления кариеса. В таком ситуации необходима экстирпация пульпы и лечение корневых каналов.

Тубулярный склероз дентина

Трубчатый склероз в дентине — это процесс, при котором минералы откладываются в просветы дентинных канальцев. Ее еще называют полупрозрачной зоной. Это представляет собой область повышенного содержания минералов. Дентин, в котором больше минералов содержание, чем нормальный дентин, называется «склеротическим дентином» (рис. 30.21).

РИСУНОК 30-21 Склероз дентина.

 

Склеротическое образование дентина происходит перед деминерализация перед медленно прогрессирующим поражением и может быть видна под старая реставрация.Склеротический дентин обычно блестящий и обесцвеченный, но ощущается плотно прилегает к кончику зонда (рис. 30.20). Более интенсивные результаты активности кариеса при бактериальной инвазии дентина. Инфицированный дентин содержит широкий различные патогенные материалы, в том числе высокие уровни кислот, гидролитические ферменты, бактерии и бактериальный клеточный дебрис. Этот материал может вызвать дегенерация и гибель одонтобластов, а также легкое воспаление мякоть. Эти мертвые пустые канальцы называются «мертвыми трактами».

 

РИСУНОК 30-22 Реакционный дентин.

 

пульпа может быть достаточно раздражена из-за высокого уровня кислоты или бактериального фермента продукции, чтобы вызвать образование замещающих одонтобластов (вторичный одонтобласты).

Реакционный дентин (репаративный дентин)

Реакционер дентин представляет собой слой дентина, образованный на границе между дентином и мякоть.Он формируется в ответ на раздражитель, действующий далее периферически, и его распространение ограничено областью под стимулом. Это обеспечивает дополнительную защита одонтобластов и других клеток пульпы за счет увеличения расстояние между ними и повреждающим раздражителем (рис. 30.22, А, Б). Эти клетки создать репарируемый дентин (реакционный дентин) на пораженной части зуба. пульповая стенка. Репаративный дентин является очень эффективным барьером для диффузии материала через канальцы и является важным этапом восстановления дентина.То успех репаративных реакций дентина, либо за счет реминерализации межтрубчатого дентина и оппозиции перитубулярного дентина или репаративным дентина, зависит от тяжести поражения кариесом и способности пульпы реагировать. Кровоснабжение пульпы может быть наиболее важным ограничением фактор реакции пульпы.

Воспаление пульпы

третий уровень дентинной реакции — сильное раздражение, как острое, так и быстро прогрессирующий кариес с очень высоким уровнем кислотообразования подавляет дентин реакции и приводит к инфицированию, абсцессу и гибели пульпы.То воспаление пульпы называется пульпитом. Оно может быть острым или хроническим, и сосудистая реакция ткани пульпы на повреждение.

Зоны кариеса дентина

Зона 1: Нормальный дентин. Самая глубокая область это нормальный дентин, который имеет канальцы с одонтобластическим отростком, гладкие и кристаллов в просвете нет. Бактерии в канальцах отсутствуют. Стимуляция дентина осмотическим градиентом (от нанесенной сахарозы или соли), бором, волочением инструмент или высыхание от тепла или воздуха вызывает острую боль.

Зона 2: Субпрозрачный дентин (зона деминерализации). Субпрозрачная зона видна рядом с нормальной дентин. Это зона деминерализации межтрубчатого дентина и начальное образование очень мелких кристаллов в просвете канальца при продвижении передний. В этой зоне также не обнаружено бактериальной зоны. Дентин в этом зона способна к реминерализации.

Зона 3: Прозрачный дентин. Эта зона кариозный дентин мягче нормального дентина и демонстрирует дальнейшую потерю минералов из межтрубчатого дентина.Бактерии в этой зоне также отсутствуют. Стимуляция этой области вызывает боль. Коллаген (органический) содержание дентин интактен, что служит шаблоном для реминерализации зуба. межтрубчатый дентин. Таким образом, этот участок остается способным к самовосстановлению при условии пульпа остается живой.

Зона 4: Мутный дентин. Мутный дентин – это зоне бактериальной инвазии и характеризуется расширением и искажением дентинные канальцы, заполненные бактериями.Меньше минерала присутствует в эта зона и коллаген в этой зоне не будут самовосстанавливаться. Эта зона не может быть реминерализованы и должны быть удалены перед реставрацией.

Зона 5: инфицированный дентин. Самая дальняя зона, защищенный дентин, состоит из разложившегося дентина, который кишит бактериями. В дентине нет узнаваемой структуры, а коллаген и минералы кажутся отсутствовать. Удаление инфицированного дентина необходимо для здоровой и успешной восстановительные процедуры, а также профилактика распространения инфекции.

Продвинутые кариозные поражения

Кариес продвижение в дентине происходит через три изменения:

 I. Слабая органическая кислота деминерализует дентин

II. То органический материал дентина, особенно коллаген, дегенерирует и растворяется

III. Потеря структурной целостности сопровождается инвазией бактерий.

Увеличение частая деминерализация органа поражения эмали в течение время приводит к ослаблению и возможному разрушению поверхностного покрытия.Этот приводит к кавитации и создает еще более защитную и удерживающую зону для кариесогенного налета, что способствует ускорению прогрессирования кариеса.

затронутых Дентин: это размягченный, деминерализованный дентин, в который еще не проникли бактерии (зоны 2 и 3). Крайне важно и нет необходимости удалять этот дентин, так как он можно отремонтировать.

Зараженный Дентин: размягченный и загрязненные бактериями и мертвые (зоны 4 и 5).Он включает в себя поверхностная зернистая некротическая ткань, мягкий сухой и кожистый дентин. Зона разложившийся дентин (наружный кариозный дентин) представляет собой мягкий инфицированный дентин, который не может быть реминерализованным и должен быть удален во время препарирования полости. Есть свидетельство того, что коллагеновые волокна во внешнем слое необратимо денатурированы. В наружного кариозного дентина поперечные связи заметно уменьшаются и эти биохимические данные свидетельствуют о том, что реминерализация может происходить только во внутренней кариозный дентин, где денатурация коллагена обратима в зависимости от рН.Считается, что коллагеновые волокна играют важную роль в реминерализации кариозных поражений. дентин. Внутренний слой кариозного дентина хотя и частично размягчен деминерализация содержит мало бактерий и должна быть сохранена, т.к. его можно реминерализовать.

 

ГЛУБОКИЙ КАРИЕС ЗУБОВ, ЕГО КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ:

Жалобы пациента: Краткосрочная боль от всех раздражителей (химических, температурных, механических 90–116 ).Боль исчезает после устранения раздражителей.

Объективно: Глубокая кариозная полость, распространяющаяся на околопульпальный дентин . Зондирование стенок и дна кариозной полости болезненно. Кариозная полость это заполнен размягченным дентином и остатками пищи.

EPT: 2–6 мкА (можно уменьшить до 20 мкА).

Локализация кариозных полостей: фиссуры, ямки, проксимальные поверхности, жевательные поверхности, пришеечные части зубов» Корона.

Дифференциал диагностика: Пульпа гиперемия, острый серозный локализованный пульпит и хронический фиброзный пульпит.

 

Табл. КАРИЕС

 

Знаки

Глубокий кариес зубов

Острый серозный локализованный пульпит

Хроническая фиброзная

пульпит.

Хронический гангренозный пульпит

Жалобы

 

 

Кратковременная боль из-за всех раздражители: химические, механические, температурные. Боль исчезает после раздражителей удаляются.

 

Необоснованный, самовольный, приступообразная боль, длящаяся 10–15 мин.Возникает спонтанно или под влияние раздражителей.

Боль от температурных раздражителей продолжается в течение 1 часа после устранения раздражителя.

Продолжительная боль от температурные раздражители (чаще от горячего).

Соединение кариозной полости с полостью зуба

 

Нет связи

Нет связи

Кариозная полость соединена с пульповой камерой (в некоторых случаях она может быть скрытой).

Кариозная полость соединен с пульповой камерой (в некоторых случаях может быть скрыт).

Зондирование дна кариозной полости

 

 

Болезненный (слегка)

Резко болезненный в выступы рогов пульпы

Резко болезненный в место раскрытия полости зуба.

Зондирование в месте соединение (раскрытие полости зуба) не болезненно.

Продолжительность периода боли

 

 

Боль прекращается немедленно после удаления раздражителя

Боль длится 10 – 15 мин. после удаления раздражителя

Боль длится 1 час после устранения раздражителя.

Боль длится 1 час после устранения раздражителя.

ЭПТ

 

(2) 6–12 мкА (можно снижен до 20 мкА)

Уменьшено до

20–40 мкА

Уменьшено до

30 – 60 мкА

Уменьшено до

60 мкА и более

 

ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ЗУБОВ

 

Защита пульпы.Накладки

Изоляционные прокладки     

Для предотвращения попадания вредных раздражителей целлюлоза было принято и практиковалось наносить защитные материалы на пол и/или пульпоаксиальной стенки препаратов. Эти материалы были обычно помещаются под амальгамы и полимерные композиты для предотвращения термической стимуляции пульпа и кислотное загрязнение дентина соответственно. Изоляционная подкладка (цинк-фосфатный цемент «Адхесор» SpofaDental) обычно используется для разделения корня материал для пломбирования каналов (т.е. — цинкэвгенольный цемент «ДЕКСОДЕНТ» АльфаБета) от наполнение коронки (например, композитный материал).

Было продемонстрировано, что тепловая стимуляция дентин обычно не представляет клинической проблемы, и эта рутинная препараты для амальгам, для предотвращения термической стимуляции, по своей природе ослабляют реставрация без пользы для сохранения жизнеспособности зуба. Это также признано, что дентин можно протравить без вредного воздействия на пульпу и поэтому рутинная футеровка препаратов для полимерных композитов в настоящее время противопоказан.

В настоящее время предлагается стандартное размещение препарирования подкладки или основы для всех реставраций противопоказано. Все препараты должны, однако, иметь некоторую форму герметика и некоторые препараты (обычно глубокие) потребуют вкладыша и/или базы. Есть некоторые заслуга в подготовке к травлению перед нанесением герметика, вкладыша или основания, как травление удалит смазанный слой, загрязненный бактериями . Удаление смазанного слоя, таким образом, обеспечивается грубая санация препарата и также улучшит качество интерфейса между герметиком/лайнером и дентинная подложка .

Вкладыши

Подготовительные вкладыши также герметизируют свежесрезанный дентин, но имеют дополнительные функции, такие как адгезия к зубу структуру, выделение фтора и/или антибактериальное действие. Подготовка вкладыши применяются в тонком сечении (<0,5 мм) и материалы, используемые в настоящее время включают RMGICs, дентинные адгезивные системы, текучие полимерные композиты и твердеющие цементы на основе гидроксида кальция. Было высказано предположение, что RMGIC (смола модифицированные стеклоиономерные цементы) обладают большей устойчивостью к микропротечкам, чем адгезивные системы для дентина.Эту функцию можно использовать с пользой, когда планируют поместить амальгаму в глубокий препарат.

Лечебные (лечебные) прокладки

В футляре глубоком частичная некрэктомия кариеса зубов допускается, когда дно полость очень тонкая и есть опасность раскрытия рогов пульпы, некрэктомия проводится экскаватором. В этом случае допускается оставлять на дне полости плотный пигментированный дентин, но в течении острого глубокий кариес – это оставлять небольшой слой размягченного дентина с следующее реминерализующее воздействие в теме.В таких случаях рекомендуется использовать кальций . гидроксидная паста («Лайф» КЕРР) в качестве лечебной прокладки, ставится на 14 дней, с последующим заполнением кариозной полости постоянным пломбировочным материалом.

Показания к применению:

Для более глубокие полости, где остается менее 2 мм дентина, изоляционная прокладка должна быть размещена в самых глубоких частях препарирования. Это обычно помещают небольшое количество твердого цемента на основе гидроксида кальция в самые глубокие аспекты (но только если очевидно обнажение пульпы или микрообнажение подозревается). Это называется « прямое покрытие пульпы» . В очень глубокие полости, в которых пульпа почти обнажена, твердый кальций гидроксидный цемент наносится только на эту область. Это называется « непрямое покрытие пульпы» . это важно свести к минимуму протяженность и толщину затвердевающего кальциевого гидроксидцемента, так как материал непрочный и склонен к разрушению при реставрации. Толщина футеровки из гидроксида кальция должна быть не более 0,3 мм.

Подкладочный материал также может действовать как терапевтическое средство, обеспечивая активную защиту дентина.

Задачи защиты пульпы следующие: следующим образом:

■ Терапевтический:

1. стимулировать одонтобласты для формирования репаративного дентина.

2. Поощрять реминерализация дентина.

3. действовать против любых оставшихся бактерий.

■ Берегите от химикатов. Они могут поступать из полости рта, бактерий или из реставрационный материал.

■ Беречь от температуры. Металлические реставрационные материалы, такие как амальгама и золото, будет передавать изменения температуры из ротовой полости и, в отсутствие подходящего слоя дентина в глубоких полостях, дополнительная защита должно быть предоставлено.

■ Запломбировать дентинные канальцы. Это предотвратит попадание жидкостей, содержащих бактерии, молекулы и ионы, поступающие в дентинные канальцы, и в результате предотвращают боль и возможный дальнейший кариес.

Методы защиты пульпы изоляционной прокладкой

Этот метод зависит от тип полости.

Современная концепция Использование изоляционной прокладки:

■ Минимальные полости: либо используется стоматологический клей для герметизации дентинных канальцев, либо нет пульпы защита + наполнитель

■ Умеренно глубокий полости: слой стеклоиономера, модифицированного смолой, используется для придания тепловая и химическая защита + наполнитель

■ Глубокие полости: а наносится тонкий слой закрепляющего гидроксида кальция в качестве лечебной прокладки, затем слой стеклоиономеров, модифицированных смолой + пломбировочный материал

Методы размещения

■ А небольшой инструмент с шарообразным концом используется для введения гидроксида кальция материал.Гидроксид кальция следует наносить тонким слоем на самую глубокую часть полости.

■ Для используется стеклоиономер, плоский пластик или пластик с закругленными концами, а материал наносится на дно и/или стенку пульпы, в зависимости от форма полости. Прокладочный материал не должен доходить до краев полости.

 

ДОСТУПНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Цементы на основе гидроксида кальция

Состав: Некоторые препараты гидроксида кальция состоят просто из суспензия гидроксида кальция в воде.Это наносится на основу полость и высыхает, образуя слой гидроксида кальция. Эти материалы обеими трудно манипулировать, и они образуют очень рыхлую слизистую оболочку полости, которая легко ломается. Раствор метилцеллюлозы в воде или синтетическом вместо воды можно использовать полимер в летучем органическом растворителе. Эти добавки производят более связный цемент, но прочность на сжатие остается очень низкое, около 8 МПа. Это значительно ниже значения прочности, необходимого для выдерживать конденсацию амальгамы и когда этот пломбировочный материал должен быть Используемый препарат гидроксида кальция должен быть покрыт слоем более прочный цемент.Большинство продуктов на основе гидроксида кальция, используемых в настоящее время, поставляются в форма двух компонентов, обычно пасты, которые после смешивания затвердевают с образованием более прочная футеровка полости.

Лайф – цемент на основе гидроксида кальция. Материал представлен в виде двух паст. Примерно равные количества каждой пасты нанесите на блокнот для смешивания и перемешайте шпателем.Один из активных ингредиентов представляет собой салицилатное соединение, которое имеет очень характерный «лечебный» запах. Life представляет собой твердую основу на основе гидроксида кальция, предназначенную для использования в качестве материал для прямого и непрямого покрытия пульпы, а также в качестве цементной основы для всех восстановительные пломбировочные материалы.

Dycal — обладает быстрой, удобной и легкой пастой для система смешивания пасты. Эта система предотвращает небольшие изменения в базе, чтобы соотношение катализатора, влияющее на рабочее время и время схватывания материала.То материал быстро затвердевает и выдерживает конденсацию амальгамы, что позволяет для немедленного размещения реставрационного материала или промежуточной основы. Dycal обладает высокой прочностью на сжатие, низкой растворимостью и твердым покрытием. сопротивление силам конденсации амальгамы. Не препятствует настройке акриловых и композитных реставраций и не оказывает негативного влияния на эстетический результат светопрозрачных композитных материалов.

 

Затвердевшие материалы обладают относительно высокой растворимостью в водные среды.Гидроксид кальция легко выщелачивается, образуя щелочную реакцию. окружающая среда вокруг цемента. Считается, что это ответственны за продемонстрированные антибактериальные свойства этих материалов. Эта характеристика используется при очень глубоких кариозных поражениях, иногда с обнажением пульпы или иногда в случаях травматического воздействия пульпы при препарировании полости. Цемент на основе гидроксида кальция используется в качестве средство для покрытия пульпы в таких ситуациях.

Достаточно биосовместима для размещения прилегающие к пульпе и способные уничтожить любые оставшиеся бактерии.

Материал также способен инициировать кальцификацию формирование вторичного слоя дентина в основании полости. Этот Процесс кальцификации является результатом раздражения тканей пульпы цемент, возможно, опосредованный активацией TGFβ, клеточный рост фактор. Кальций из цемента не связывается с минерализованным ткани кальцинирующего барьера/вторичного дентина.

На момент написания консенсусное мнение:

•  Это раскрыто пульпа должна быть закрыта запатентованным материалом на основе гидроксида кальция перед попытка приклеить композит к соседнему дентину.

•  То, где дентин в основании полости поверхностный (предположительно расстояние от пульпы), то прокладка под клеем не требуется реставрация.

•  Там, где полость очень глубокая и дентин в основании полости оценивается как «близко к пульпе», то целесообразно наложить на эту область прокладку. в одиночестве.Этот последний пункт вызывает проблемы с клинической точки зрения, поскольку он может быть основан только на на субъективную оценку стоматологом глубины полости.

 

Рис.  Процедура лечения глубокой кариозной полости.

 

(a) Большая жевательная полость имеется в нижней первой молярный.

 

(b) Доступ к кариесу начинает показывать степень поражение.

 

 

(c) Стык эмаль-дентин без кариеса, мягкий кариес выкопан над пульпой, а содержащий гидроксид кальция цемент помещают в глубину полости.

(d) Большая часть отсутствующего дентина заменена вторым футеровка из стеклоиономерного цемента. Сегодня это будет доведено до соединение эмали и дентина, и только одна порция композита будет требуется.

 

 

(e) Прирост светоотверждаемого композита.

 

(f) Окончательное приращение композита теперь можно размещен.

 

 

 

(г) Завершенная реставрация.

 

(h) Реставрация через пять лет.

(i) Реставрация через девять лет.Есть некоторые износ, но края целы, и восстановление все еще можно рассматривать успех. Если этот износ считался чрезмерным, поверхностный слой композит может быть удален, а реставрация восстановлена ​​с большим составной. Такой ремонт или техническое обслуживание невозможны с амальгама. Современные композиты, вероятно, будут более долговечными, чем материалы. доступны на момент установки реставрации.

(к) Реставрация через 14 лет.Дополнительный композит не был добавлен, как это предлагается в (i) и за последние пять лет особых изменений не произошло. Теперь восстановление можно считать стабильным с хорошим прогнозом.

 

Информацию подготовил Левкив М.О.

Критерии и лечебные решения при лечении глубокого кариеса: существует ли чрезмерное эндодонтическое лечение?

Введение

Кариес – это локализованное разрушение восприимчивых твердых тканей зуба, вызванное кислотами, образуемыми бактериями полости рта в качестве конечных продуктов ферментации пищевых углеводов (1,2).С момента зарождения стоматологии лечение кариозных поражений было основной частью стоматологической клинической практики. Стоматологи должны решить, когда, как и в каком объеме удалить кариозную ткань перед установкой реставрации, учитывая возможность восстановления зуба, сохранение структуры зуба и жизнеспособности пульпы (3). Европейское общество эндодонтологов (4) рекомендовало соответствующее раннее лечение кариозных поражений, сохраняя как можно меньше препарированных полостей, чтобы способствовать поддержанию здоровья пульпы.Методы лечения обратимого повреждения пульпы – непрямое (ступенчатое экскавация) и прямое покрытие пульпы. ESE указывает на лечение корневых каналов только при необратимом повреждении пульпы (4).

Диагностика состояния пульпы является ключом к принятию решения о лечении. Однако как диагностические критерии для оценки состояния пульпы, так и решения о лечении, применяемые каждым стоматологом при лечении глубокого кариеса (DCL), сильно различаются (5,6). Вариативность критериев особенно проявляется в отношении глубины экскавации кариозной ткани, начиная от полного и неселективного удаления кариозной ткани до твердого дентина, с риском обнажения пульпы и эндодонтического лечения, до селективного экскавации что оставляет мягкий и поврежденный дентин в центральной области поражения рядом с пульпой (5,7).

Международная группа по сотрудничеству в области кариеса (ICCC), связанная с Международной ассоциацией стоматологических исследований – Кариологической группой, установила четко определенные критерии лечения DCL (8,9). Полное удаление или удаление кариозного дентина в настоящее время считается чрезмерным лечением (6,8,9,10), но несколько исследований, проведенных в разных странах, показывают, что многие стоматологи продолжают эту практику (5,11-14). Более того, некоторые стоматологические школы по-прежнему рекомендовали устранение бактерий, присутствующих в мягком дентине, забывая о других способах борьбы с инфекцией (5,7).

Особенно тревожны результаты исследований, проведенных в США (5), Бразилии (11) и Центральной и Северной Европе (12-14), показывающие тревожные результаты в отношении принятия терапевтических решений в случаях ДКЛ, при которых диагноз пульпы был обратимый пульпит. Однако ни одно исследование не исследовало эту тему в Южной Европе. Цель этого исследования состояла в том, чтобы провести опрос среди стоматологов для изучения диагностических критериев и решений о лечении при ведении DCL.Проверяемая нулевая гипотеза заключалась в том, что DCL управляются в соответствии со знаниями и принципами, полученными из текущих научных данных и рекомендаций ESE.

Материалы и методы

Настоящее исследование проводилось на юге Европы (Севилья, Андалусия, Испания) в период с октября 2017 года по февраль 2018 года. , как с частной, так и с государственной клинической практикой.В общей сложности с 288 стоматологами связались напрямую или по почте, и 134 (46,5%) заполнили анкету, из них были исключены 6 стоматологов, потому что они не полностью ответили на вопросник, и 3 стоматолога, потому что они больше не занимаются клинической деятельностью. Таким образом, в исследование были включены 125 (43,4%) стоматологов. Всем разъяснялась цель исследования и указывалось на конфиденциальность и анонимность обработки данных. Комитет по этике Университета Севильи счел ненужным этическое одобрение этого исследования.

Респондентов-стоматологов попросили ответить на открытый/дискурсивный вопросник (продолжить), основанный на предыдущих опросах, проведенных в США (5), Бразилии (11) и Европе (12-14). Перевод английских мастер-версий был выполнен носителями языка. Вкратце, после нескольких вопросов, касающихся демографического, образовательного и профессионального происхождения респондентов, батареи вопросов включали: 1) привычки рутинного подхода к диагностике ДКЛ, 2) критерии оценки удаления кариозной ткани, 3) методы удаления кариозного дентина при вблизи пульпы, 4) рутинные подходы к подходу и решения о лечении при ведении DCL и 5) материалы для прокладки или основы, используемые по различным показаниям.

Таблица 1

Анкета.

-Статистический анализ

База данных была создана для дальнейшего анализа с использованием Excel (Microsoft Corp., Редмонд, Вашингтон, США). Описание данных было выполнено с помощью частотных таблиц, чтобы обеспечить обзор ответов. При получении числового представления в процентах учитывалось общее количество ответов на каждый запрос. Нормальное распределение данных контролировали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Был проведен логистический регрессионный анализ с преобразованием качественных объясняющих переменных в бинарные переменные.Отношения шансов (OR) и доверительные интервалы (CI) были рассчитаны как оценки эффекта. Значимые различия считались, когда p < 0,05.

Результаты

— Респонденты

Среди 125 стоматологов, принявших участие в опросе, 27,2% были мужчинами и 72,8% — женщинами (). Большинство опрошенных получили стоматологическое образование в Испании (119; 95,2%), а 73 (58,4%) прошли специализированную подготовку по какой-либо стоматологической специальности (14,4% пародонтология-имплантология, 12% эндодонтия, 8.8% челюстно-лицевая хирургия, 8,8% протезирование и 8% ортодонтия). Средний год окончания стоматологической школы был 2010 г. (диапазон 1983-2017 гг.), а количество лет практики варьировалось от 0,5 до 35 лет (в среднем 7,1 года). Подавляющее большинство респондентов занимались частной практикой (93; 74,4%), а 19,2% работали в академических кругах, преподавая стоматологию в университете. Курсы повышения квалификации по кариологии за последние 5 лет посещали 57 (45,6%) респондентов, а 97 (77,6%) читали статьи о минимальных вмешательствах в лечении кариеса.

Продолжение таблицы 1

Анкета.

Критерии рутинного подхода к диагностике DCL и удаления кариозной ткани

Во второй части опроса были заданы критерии рутинного подхода к диагностике глубокого кариеса (). Более половины респондентов (60%) указали, что они регулярно используют какой-либо тест на чувствительность пульпы, но более трети (40%) не используют его. Холодовые тесты (59,2%) и тепловые тесты (12%) были наиболее часто используемыми тестами на чувствительность пульпы.Статистически значимых различий между стоматологами в использовании тестов пульпы в зависимости от типа специальной подготовки, которую они получили ( p > 0,05). Однако использование пульпового теста достоверно чаще использовалось стоматологами, посещавшими курс кариологии в течение последних 5 лет (ОШ = 3,8; 95% ДИ = 1,5–9,9; p = 0,005). Почти все стоматологи (96,0%) расспрашивали своих пациентов об истории болезни и получали рентгенограммы зуба с кариозным поражением (93,6%), но только 5.6% обычно получали 2 периапикальные рентгенограммы и 11,2% одну прикусную рентгенограмму для постановки диагноза.

Таблица 2

Демографические, академические и профессиональные переменные.

Их также спросили о критериях подтверждения полного удаления кариозной ткани (). Критерием, наиболее часто (98%), учитываемым респондентами для подтверждения удовлетворительного удаления кариозной ткани, была твердость дна полости.Большинство стоматологов (65%) использовали критерий твердости дна полости и, кроме того, слышали царапанье ручным экскаватором. Только 3,2% респондентов выбрали критерий мягкости дентина. Что касается цвета дентина, то почти половина опрошенных (49,6%) не оценили цвет дентина при удалении кариозной ткани. Более половины стоматологов (65,0%) не оценивали влажность дентина. Ручные экскаваторы (88,8%) и металлические боры (34,4%) были наиболее часто используемыми инструментами для удаления дентина вблизи пульпы.

— Лечебные решения при ведении DCL

Что касается рутинного подхода к лечению глубоких кариозных поражений (), менее половины стоматологов использовали раббердамы (42,4%) при лечении глубоких кариозных поражений, и примерно половина использовали индикатор кариеса (44,8%) и/или антибактериальные средства под реставрации (46,4%). Плановые контрольные визиты после лечения использовали 73,6% респондентов. Большинство опрошенных (57,6%) рассматривали симптомы (острая преходящая боль или чувствительность к холоду или теплу) как повод для проведения эндодонтического лечения.На вопрос «какое лечение вы бы провели, если во время экскавации глубокого кариозного поражения у бессимптомного пациента происходит обнажение пульпы», большинство (79,2%) выбрали прямое покрытие пульпы, но 20,8% предпочли бы провести корневое покрытие. лечение каналов. Наоборот, в случае обнажения пульпы у пациента с симптомами большинство (83,2%) предпочтут провести эндодонтическое лечение.

Таблица 3

Рутинный подход к диагностике глубоких кариозных поражений и удалению кариозной ткани.

Таблица 4

Обычные подходы и лечебные решения при лечении глубоких кариозных поражений (DCL).

На вопрос о том, насколько важно у бессимптомного пациента полностью удалить весь кариозный дентин рядом с пульпой, с риском обнажения пульпы, большинство стоматологов сочли это важным (49,2%) или очень важным (32,3%). %). Логистическая регрессия продемонстрировала достоверную корреляцию между респондентами, которые считали важным добиться полного удаления кариеса, даже с риском обнажения пульпы, и стоматологами, которые использовали твердый дентин в качестве критерия удаления кариеса (ОШ = 15.8; 95% ДИ = 4,3 – 58,1; р = 0,0000).

Когда был задан вопрос о типе материалов, используемых для прямого и непрямого покрытия пульпы (), более двух третей стоматологов (68,0%) использовали суспензию гидроксида кальция, а 36% прокладки из гидроксида кальция при прямом покрытии пульпы. В случае одноэтапного непрямого покрытия пульпы предпочтительным материалом был прокладочный материал для полости (68,8%), за которым следовала прокладка из гидроксида кальция (36,8%). Наконец, для непрямого покрытия пульпы в 2 этапа используют прокладку для основания полости (48,0%) и прокладку из гидроксида кальция (23.2%) также были предпочтительными материалами.

Обсуждение

Это исследование было направлено на изучение того, включаются ли новые подходы к принятию решений и хирургическому лечению ДКЛ, полученные на основе современных научных данных и рекомендаций ESE (4), в диагностические критерии и решения о лечении практикующих стоматологов. Вопросы, включенные в исследование, были основаны на ранее опубликованных опросах (5, 11, 12, 13), вопросы которых касались последующего наблюдения стоматологами за диагностическими и терапевтическими критериями, основанными на текущих научных данных в отношении лечения ДКЛ.

После совместной оценки ответов, данных респондентами, основной результат настоящего исследования заключается в том, что новые концепции более консервативного подхода к DCL, основанные на современных научных данных, еще не полностью перенесены в клиническую стоматологию. Проверяемая нулевая гипотеза отвергается. Лечение корневых каналов показано в случаях DCL, при которых диагнозом является обратимый пульпит, и показана терапия витальной пульпы. Таким же образом можно сделать вывод о чрезмерном эндодонтическом лечении.

В выборку вошли испанские стоматологи из Андалусии (Испания, южная Европа), а размер выборки и общая доля ответивших были аналогичны другим опубликованным опросам, проведенным в аналогичных условиях (5,12,13). Большинство респондентов составляли женщины (73%), что отражает феминизацию профессии стоматолога в Испании и других странах, уже очевидную в предыдущих исследованиях (11,15,16).

Диагностика состояния пульпы на основании клинического осмотра и симптомов у пациента является сложной задачей в клинической практике (17), так как диагностика пульпы является ключом к принятию терапевтических решений в случаях ДЦЛ.Процедуры лечения обратимого повреждения пульпы включают непрямое или прямое покрытие пульпы, а РКИ показано только в случаях необратимого пульпита или некроза пульпы (4). Болевой анамнез пациента, опыт травм или восстановительных процедур, результаты клинического и рентгенологического обследования, а также результаты клинических анализов могут дать достаточно информации для принятия решения о проведении лечения (17). Тестирование чувствительности пульпы холодом в сочетании с электрическим тестером пульпы является точным и надежным методом определения жизнеспособности пульпы (чувствительность 92% и специфичность 90%) (18).Однако, когда была проанализирована взаимосвязь между жалобами пациентов и гистопатологическим диагнозом состояния пульпы, результаты показали, что боль при холодовых раздражителях присутствовала у 100 % пациентов с неизлечимыми состояниями пульпы (100 % чувствительность), но также присутствовала у 71 пациента. % пациентов с поддающимися лечению состояниями пульпы (специфичность 28,6%) (19). Хотя реакция пульпы на холод не дает точной дифференциации, если необратимый пульпит уже существует, в обычной стоматологической практике холодовой тест позволяет отличить витальную пульпу от нежизнеспособной (20).

В настоящем исследовании почти все стоматологи (96,0%) задавали вопросы об истории боли своих пациентов в соответствии с предыдущими опросами (5). Однако только 60% респондентов регулярно использовали те или иные тесты на чувствительность пульпы, что выше, чем в США (44%), согласно Koopaeei et al. (5). Наиболее часто использовались холодовые тесты (59%), что согласуется с результатами опроса, проведенного в США (39%) (5). Следует отметить достоверную корреляцию между прохождением курсов по кариологии и использованием тестов на чувствительность пульпы (ОШ = 3.8; p = 0,005), что подчеркивает, что непрерывное обучение в области кариологии очень важно для мотивации и повышения квалификации практикующего стоматолога.

Рентгенограммы дают важную информацию о наличии и глубине кариеса, а при использовании различных углов можно точно оценить поражение пульпы (21). Практикующий стоматолог должен оценивать риски и преимущества использования рентгенограмм в каждом отдельном случае в соответствии с принципом ALARA, особенно у детей, сводя к минимуму назначение рентгенограмм (5).В этом исследовании 94% респондентов использовали рентгенограммы, в основном одну периапикальную рентгенограмму (83%), в процессе обследования и диагностики. Хотя эти процентные показатели согласуются с результатами других исследований, только 11% респондентов использовали рентгенограммы прикусных крыльев, что значительно ниже, чем у Koopaeei et al. (5) в США (44%). Принимая во внимание, что прикусные рентгенограммы являются наиболее рекомендуемым дополнительным методом диагностики местоположения и размера DCL на клинически недоступных проксимальных поверхностях (22,23).Стоматологи могут недооценивать распространенность и распространенность ДКЛ на этих поверхностях.

Твердость дентина является критерием, рекомендованным группой International Caries Consensus Collaboration (ICCC) для определения клинических последствий заболевания и определения степени удаления кариозного дентина (8). Соответственно, твердость дна полости была наиболее часто используемым критерием (98%), используемым респондентами для подтверждения удовлетворительного удаления кариозной ткани, что согласуется с результатами предыдущих исследований в США и Европе (5,12,14). ).

Наоборот, хотя исследования, проведенные в последние два десятилетия, показали, что бактериально загрязненные или деминерализованные ткани, близкие к пульпе (мягкий дентин), не нуждаются в удалении (6,8,10,24,25), почти две трети стоматологов (65%) удаляли кариозную ткань до ощущения твердого дентина. К сожалению, такие же или худшие результаты были получены в опросах, проведенных в США (5), Германии (12), Франции и Норвегии (13,14). Представление о том, что кариозный дентин, который надлежащим образом запломбирован, будет реминерализоваться, что приведет к значительной твердости и жесткости (26, 27), по-видимому, не принимается стоматологами, которые в течение многих лет регулярно удаляли кариозную ткань до твердого дентина.В то время как группа ICCC (8) считала, что влажность и цвет дентина не являются хорошими показателями для определения количества удаляемой ткани, 50% и 44% респондентов оценили цвет или влажность дентина соответственно. Эти результаты также согласуются с результатами предыдущих исследований (5,14).

Что касается удаления дентина вблизи пульпы, то большинство респондентов (89%) предпочли ручные экскаваторы, что выше, чем в предыдущем исследовании Koopaeei et al. (62%). (5), в котором 74% стоматологов предпочли удаление кариозной ткани металлическими борами. Напротив, опрос, проведенный Schwendicke et al. (14) показал, что немецкие, французские и норвежские стоматологи предпочитают металлические боры ручному экскаватору для удаления дентина вблизи пульпы. Ручная или химико-механическая экскавация может уменьшить боль и дискомфорт во время лечения, хотя нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать какой-либо один метод удаления кариозной ткани (8).

Об использовании растворов красителей, хотя окрашивание с помощью красителей для обнаружения кариеса не имеет достаточного клинического подтверждения (28), почти половина стоматологов (45%) использовали окрашивание с помощью индикатора кариеса для оценки удаления кариозной ткани.Этот процент выше, чем в других европейских странах (14) и в США (5). Менее половины (43%) стоматологов сообщили об использовании коффердама при лечении DCL, что соответствует проценту немецких стоматологов общей практики (48%) (14), но выше, чем у стоматологов общей практики в США (31). %) (8), Франции (18%) и Норвегии (13%) (14). Все эти проценты очень низкие по сравнению с эндодонтистами (5,29). Согласно ESE и AAE, использование раббердама является стандартом ухода во время всех эндодонтических процедур (4,30).Что касается дезинфекции полостей, 46% респондентов использовали антибактериальные средства под реставрациями, результат аналогичен результатам, полученным у стоматологов общей практики в США (48%) (12), но ниже, чем у французских (74%) и немецких (74%) стоматологов. (14). Использование антибактериальных средств для дезинфекции полости не подтверждается научными данными и может излишне увеличить время и стоимость лечения (8).

ESE рекомендовала клинические и рентгенологические наблюдения через регулярные промежутки времени в течение минимального периода наблюдения 1 год (4).Семьдесят четыре процента респондентов использовали плановые визиты после лечения, что является высоким процентом по сравнению с стоматологами в США (52%) (8). Стоматологи должны поощрять пациентов возвращаться к ним через соответствующие промежутки времени для оценки (30).

Что касается покрытия пульпы, то после промывания и сушки полость должна быть покрыта материалом(ами), который защищает(ют) пульпу от дополнительного повреждения и обеспечивает заживление и восстановление (4). В настоящем исследовании большинство стоматологов использовали гидроксид кальция, суспензию (68%) или прокладку (36%) для прямого покрытия пульпы.Аналогичные результаты были получены в предыдущих опросах (5). Однако 8% предпочитают использовать другие материалы, кроме перечисленных в опросе, например, новые биосовместимые биокерамические материалы. Точно так же 93% американских эндодонтистов предпочли «другие материалы», а не гидроксид кальция, для прямого покрытия пульпы (5). Для непрямого покрытия пульпы (как 1-этапного, так и 2-этапного) наиболее распространенным материалом был базовый лайнер полости, что совпадает с результатами исследования, проведенного в США (5). Несмотря на то, что прокладки для полостей использовались при лечении DCL для уменьшения количества остаточных жизнеспособных бактерий, реминерализации дентина, индукции реактивного дентина, изоляции пульпы и защиты клеток пульпы от вредных раздражителей (31), научные данные, подтверждающие его использование, немногочисленны, а его эффективность клиническая значимость неясна (8).Однако материалы для облицовки полости могут препятствовать проникновению мономера и предотвращать разрушение оставшегося дентина в реставрациях из композитных материалов (8, 32, 33).

Если диагноз зуба с DCL — обратимый пульпит (пациент без спонтанной боли и затяжной боли при холодовом тесте после удаления раздражителя) и нет обнажения пульпы, приоритетом является поддержание здоровья пульпы (4,30 ). Однако в настоящем исследовании более половины стоматологов (58%) считали наличие острой преходящей боли или чувствительности к холоду или теплу поводом для проведения эндодонтического лечения.Этот процент указывает на высокую степень чрезмерного эндодонтического лечения, но он ниже, чем в исследовании, проведенном в США (82%) (5). Напротив, только 39% норвежских стоматологов предпочли лечение корневых каналов в этом клиническом сценарии (13).

Прямое покрытие пульпы является предпочтительным вариантом лечения, когда обнажение пульпы происходит во время экскавации кариеса в зубе без симптомов (обратимый пульпит) (30). Эта процедура может быть выполнена, когда пульпа обнажается через неинфицированный дентин, и в недавнем анамнезе зуба не было спонтанной боли, и можно применить непроницаемую для бактерий пломбу (4).Но если кровотечение не удается остановить, диагноз меняется на необратимый пульпит, которому показано РКИ (4,30). В настоящем исследовании, в случае обнажения пульпы во время экскавации DCL у бессимптомного пациента, 79% респондентов предпочли терапию витальной пульпы и только 21% указали РКИ, такой же процент (21%), найденный Oen et al. (34). В исследованиях Стангвалтайте и др. (13) и Koopaeei и др. (5), 42% и 79% стоматологов, соответственно, выбрали эндодонтическое лечение в случаях обнажения пульпы у бессимптомных пациентов.Зуб считается симптоматическим, когда присутствуют субъективные симптомы острой преходящей боли на холодное или горячее, указывающие на более тяжелое воспаление пульпы (13). Даже если боль является неясным диагностическим критерием (35), выраженная и постоянная зубная боль является ключевым симптомом необратимого пульпита. В случае обнажения пульпы у пациента с симптомами большинство (83%) респондентов предпочитали РКИ. Аналогичные результаты были получены в опросах, проведенных в США (79%) (5) и в Норвегии (91%) (13).

Что касается знаний и факторов, лежащих в основе их стратегии экскавации, большинство респондентов (81,5%) считали важным или очень важным полностью удалить весь кариозный дентин рядом с пульпой при лечении ДКЛ у бессимптомного пациента, хотя существует риск обнажение пульпы. При ответе на этот вопрос наблюдалась очень сильная и значимая корреляция между теми, кто использовал твердый дентин в качестве критерия удаления кариеса, и теми, кто полностью удалил дентин вблизи пульпы (ОШ = 15.8; р = 0,0000). Этот вывод согласуется с корреляцией между предпочтением стратегии экскавации и предполагаемой опасностью или преимуществами герметизации кариозных поражений, обнаруженной Schwendicke et al. (14) в своем опросе среди европейских стоматологов. Аналогичные результаты были получены в США Koopaeei et al. (5), который обнаружил, что 84% стоматологов считают важным или очень важным добиться полного удаления кариеса даже при риске обнажения пульпы.

Сложность переноса современных знаний о ведении DCL, полученных из доказательной стоматологии, в клиническую практику может быть связана с отсутствием обновлений программ кариологии и эндодонтии.Стоматологические школы, особенно группы преподавателей кариологии и эндодонтии, а также курсы повышения квалификации стоматологов, должны изменить свои учебные программы, включив в них современные научные данные и клинические руководства (4,30), поддерживающие использование консервативных критериев удаления кариеса для сохранения здоровье пульпы и структуру зубов при лечении DCL.

Критерии и лечебные решения при лечении глубокого кариеса: существует ли чрезмерное эндодонтическое лечение?

Введение

Кариес – это локализованное разрушение восприимчивых твердых тканей зуба, вызванное кислотами, образуемыми бактериями полости рта в качестве конечных продуктов ферментации пищевых углеводов (1,2).С момента зарождения стоматологии лечение кариозных поражений было основной частью стоматологической клинической практики. Стоматологи должны решить, когда, как и в каком объеме удалить кариозную ткань перед установкой реставрации, учитывая возможность восстановления зуба, сохранение структуры зуба и жизнеспособности пульпы (3). Европейское общество эндодонтологов (4) рекомендовало соответствующее раннее лечение кариозных поражений, сохраняя как можно меньше препарированных полостей, чтобы способствовать поддержанию здоровья пульпы.Методы лечения обратимого повреждения пульпы – непрямое (ступенчатое экскавация) и прямое покрытие пульпы. ESE указывает на лечение корневых каналов только при необратимом повреждении пульпы (4).

Диагностика состояния пульпы является ключом к принятию решения о лечении. Однако как диагностические критерии для оценки состояния пульпы, так и решения о лечении, применяемые каждым стоматологом при лечении глубокого кариеса (DCL), сильно различаются (5,6). Вариативность критериев особенно проявляется в отношении глубины экскавации кариозной ткани, начиная от полного и неселективного удаления кариозной ткани до твердого дентина, с риском обнажения пульпы и эндодонтического лечения, до селективного экскавации что оставляет мягкий и поврежденный дентин в центральной области поражения рядом с пульпой (5,7).

Международная группа по сотрудничеству в области кариеса (ICCC), связанная с Международной ассоциацией стоматологических исследований – Кариологической группой, установила четко определенные критерии лечения DCL (8,9). Полное удаление или удаление кариозного дентина в настоящее время считается чрезмерным лечением (6,8,9,10), но несколько исследований, проведенных в разных странах, показывают, что многие стоматологи продолжают эту практику (5,11-14). Более того, некоторые стоматологические школы по-прежнему рекомендовали устранение бактерий, присутствующих в мягком дентине, забывая о других способах борьбы с инфекцией (5,7).

Особенно тревожны результаты исследований, проведенных в США (5), Бразилии (11) и Центральной и Северной Европе (12-14), показывающие тревожные результаты в отношении принятия терапевтических решений в случаях ДКЛ, при которых диагноз пульпы был обратимый пульпит. Однако ни одно исследование не исследовало эту тему в Южной Европе. Цель этого исследования состояла в том, чтобы провести опрос среди стоматологов для изучения диагностических критериев и решений о лечении при ведении DCL.Проверяемая нулевая гипотеза заключалась в том, что DCL управляются в соответствии со знаниями и принципами, полученными из текущих научных данных и рекомендаций ESE.

Материалы и методы

Настоящее исследование проводилось на юге Европы (Севилья, Андалусия, Испания) в период с октября 2017 года по февраль 2018 года. , как с частной, так и с государственной клинической практикой.В общей сложности с 288 стоматологами связались напрямую или по почте, и 134 (46,5%) заполнили анкету, из них были исключены 6 стоматологов, потому что они не полностью ответили на вопросник, и 3 стоматолога, потому что они больше не занимаются клинической деятельностью. Таким образом, в исследование были включены 125 (43,4%) стоматологов. Всем разъяснялась цель исследования и указывалось на конфиденциальность и анонимность обработки данных. Комитет по этике Университета Севильи счел ненужным этическое одобрение этого исследования.

Респондентов-стоматологов попросили ответить на открытый/дискурсивный вопросник (продолжить), основанный на предыдущих опросах, проведенных в США (5), Бразилии (11) и Европе (12-14). Перевод английских мастер-версий был выполнен носителями языка. Вкратце, после нескольких вопросов, касающихся демографического, образовательного и профессионального происхождения респондентов, батареи вопросов включали: 1) привычки рутинного подхода к диагностике ДКЛ, 2) критерии оценки удаления кариозной ткани, 3) методы удаления кариозного дентина при вблизи пульпы, 4) рутинные подходы к подходу и решения о лечении при ведении DCL и 5) материалы для прокладки или основы, используемые по различным показаниям.

Таблица 1

Анкета.

-Статистический анализ

База данных была создана для дальнейшего анализа с использованием Excel (Microsoft Corp., Редмонд, Вашингтон, США). Описание данных было выполнено с помощью частотных таблиц, чтобы обеспечить обзор ответов. При получении числового представления в процентах учитывалось общее количество ответов на каждый запрос. Нормальное распределение данных контролировали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Был проведен логистический регрессионный анализ с преобразованием качественных объясняющих переменных в бинарные переменные.Отношения шансов (OR) и доверительные интервалы (CI) были рассчитаны как оценки эффекта. Значимые различия считались, когда p < 0,05.

Результаты

— Респонденты

Среди 125 стоматологов, принявших участие в опросе, 27,2% были мужчинами и 72,8% — женщинами (). Большинство опрошенных получили стоматологическое образование в Испании (119; 95,2%), а 73 (58,4%) прошли специализированную подготовку по какой-либо стоматологической специальности (14,4% пародонтология-имплантология, 12% эндодонтия, 8.8% челюстно-лицевая хирургия, 8,8% протезирование и 8% ортодонтия). Средний год окончания стоматологической школы был 2010 г. (диапазон 1983-2017 гг.), а количество лет практики варьировалось от 0,5 до 35 лет (в среднем 7,1 года). Подавляющее большинство респондентов занимались частной практикой (93; 74,4%), а 19,2% работали в академических кругах, преподавая стоматологию в университете. Курсы повышения квалификации по кариологии за последние 5 лет посещали 57 (45,6%) респондентов, а 97 (77,6%) читали статьи о минимальных вмешательствах в лечении кариеса.

Продолжение таблицы 1

Анкета.

Критерии рутинного подхода к диагностике DCL и удаления кариозной ткани

Во второй части опроса были заданы критерии рутинного подхода к диагностике глубокого кариеса (). Более половины респондентов (60%) указали, что они регулярно используют какой-либо тест на чувствительность пульпы, но более трети (40%) не используют его. Холодовые тесты (59,2%) и тепловые тесты (12%) были наиболее часто используемыми тестами на чувствительность пульпы.Статистически значимых различий между стоматологами в использовании тестов пульпы в зависимости от типа специальной подготовки, которую они получили ( p > 0,05). Однако использование пульпового теста достоверно чаще использовалось стоматологами, посещавшими курс кариологии в течение последних 5 лет (ОШ = 3,8; 95% ДИ = 1,5–9,9; p = 0,005). Почти все стоматологи (96,0%) расспрашивали своих пациентов об истории болезни и получали рентгенограммы зуба с кариозным поражением (93,6%), но только 5.6% обычно получали 2 периапикальные рентгенограммы и 11,2% одну прикусную рентгенограмму для постановки диагноза.

Таблица 2

Демографические, академические и профессиональные переменные.

Их также спросили о критериях подтверждения полного удаления кариозной ткани (). Критерием, наиболее часто (98%), учитываемым респондентами для подтверждения удовлетворительного удаления кариозной ткани, была твердость дна полости.Большинство стоматологов (65%) использовали критерий твердости дна полости и, кроме того, слышали царапанье ручным экскаватором. Только 3,2% респондентов выбрали критерий мягкости дентина. Что касается цвета дентина, то почти половина опрошенных (49,6%) не оценили цвет дентина при удалении кариозной ткани. Более половины стоматологов (65,0%) не оценивали влажность дентина. Ручные экскаваторы (88,8%) и металлические боры (34,4%) были наиболее часто используемыми инструментами для удаления дентина вблизи пульпы.

— Лечебные решения при ведении DCL

Что касается рутинного подхода к лечению глубоких кариозных поражений (), менее половины стоматологов использовали раббердамы (42,4%) при лечении глубоких кариозных поражений, и примерно половина использовали индикатор кариеса (44,8%) и/или антибактериальные средства под реставрации (46,4%). Плановые контрольные визиты после лечения использовали 73,6% респондентов. Большинство опрошенных (57,6%) рассматривали симптомы (острая преходящая боль или чувствительность к холоду или теплу) как повод для проведения эндодонтического лечения.На вопрос «какое лечение вы бы провели, если во время экскавации глубокого кариозного поражения у бессимптомного пациента происходит обнажение пульпы», большинство (79,2%) выбрали прямое покрытие пульпы, но 20,8% предпочли бы провести корневое покрытие. лечение каналов. Наоборот, в случае обнажения пульпы у пациента с симптомами большинство (83,2%) предпочтут провести эндодонтическое лечение.

Таблица 3

Рутинный подход к диагностике глубоких кариозных поражений и удалению кариозной ткани.

Таблица 4

Обычные подходы и лечебные решения при лечении глубоких кариозных поражений (DCL).

На вопрос о том, насколько важно у бессимптомного пациента полностью удалить весь кариозный дентин рядом с пульпой, с риском обнажения пульпы, большинство стоматологов сочли это важным (49,2%) или очень важным (32,3%). %). Логистическая регрессия продемонстрировала достоверную корреляцию между респондентами, которые считали важным добиться полного удаления кариеса, даже с риском обнажения пульпы, и стоматологами, которые использовали твердый дентин в качестве критерия удаления кариеса (ОШ = 15.8; 95% ДИ = 4,3 – 58,1; р = 0,0000).

Когда был задан вопрос о типе материалов, используемых для прямого и непрямого покрытия пульпы (), более двух третей стоматологов (68,0%) использовали суспензию гидроксида кальция, а 36% прокладки из гидроксида кальция при прямом покрытии пульпы. В случае одноэтапного непрямого покрытия пульпы предпочтительным материалом был прокладочный материал для полости (68,8%), за которым следовала прокладка из гидроксида кальция (36,8%). Наконец, для непрямого покрытия пульпы в 2 этапа используют прокладку для основания полости (48,0%) и прокладку из гидроксида кальция (23.2%) также были предпочтительными материалами.

Обсуждение

Это исследование было направлено на изучение того, включаются ли новые подходы к принятию решений и хирургическому лечению ДКЛ, полученные на основе современных научных данных и рекомендаций ESE (4), в диагностические критерии и решения о лечении практикующих стоматологов. Вопросы, включенные в исследование, были основаны на ранее опубликованных опросах (5, 11, 12, 13), вопросы которых касались последующего наблюдения стоматологами за диагностическими и терапевтическими критериями, основанными на текущих научных данных в отношении лечения ДКЛ.

После совместной оценки ответов, данных респондентами, основной результат настоящего исследования заключается в том, что новые концепции более консервативного подхода к DCL, основанные на современных научных данных, еще не полностью перенесены в клиническую стоматологию. Проверяемая нулевая гипотеза отвергается. Лечение корневых каналов показано в случаях DCL, при которых диагнозом является обратимый пульпит, и показана терапия витальной пульпы. Таким же образом можно сделать вывод о чрезмерном эндодонтическом лечении.

В выборку вошли испанские стоматологи из Андалусии (Испания, южная Европа), а размер выборки и общая доля ответивших были аналогичны другим опубликованным опросам, проведенным в аналогичных условиях (5,12,13). Большинство респондентов составляли женщины (73%), что отражает феминизацию профессии стоматолога в Испании и других странах, уже очевидную в предыдущих исследованиях (11,15,16).

Диагностика состояния пульпы на основании клинического осмотра и симптомов у пациента является сложной задачей в клинической практике (17), так как диагностика пульпы является ключом к принятию терапевтических решений в случаях ДЦЛ.Процедуры лечения обратимого повреждения пульпы включают непрямое или прямое покрытие пульпы, а РКИ показано только в случаях необратимого пульпита или некроза пульпы (4). Болевой анамнез пациента, опыт травм или восстановительных процедур, результаты клинического и рентгенологического обследования, а также результаты клинических анализов могут дать достаточно информации для принятия решения о проведении лечения (17). Тестирование чувствительности пульпы холодом в сочетании с электрическим тестером пульпы является точным и надежным методом определения жизнеспособности пульпы (чувствительность 92% и специфичность 90%) (18).Однако, когда была проанализирована взаимосвязь между жалобами пациентов и гистопатологическим диагнозом состояния пульпы, результаты показали, что боль при холодовых раздражителях присутствовала у 100 % пациентов с неизлечимыми состояниями пульпы (100 % чувствительность), но также присутствовала у 71 пациента. % пациентов с поддающимися лечению состояниями пульпы (специфичность 28,6%) (19). Хотя реакция пульпы на холод не дает точной дифференциации, если необратимый пульпит уже существует, в обычной стоматологической практике холодовой тест позволяет отличить витальную пульпу от нежизнеспособной (20).

В настоящем исследовании почти все стоматологи (96,0%) задавали вопросы об истории боли своих пациентов в соответствии с предыдущими опросами (5). Однако только 60% респондентов регулярно использовали те или иные тесты на чувствительность пульпы, что выше, чем в США (44%), согласно Koopaeei et al. (5). Наиболее часто использовались холодовые тесты (59%), что согласуется с результатами опроса, проведенного в США (39%) (5). Следует отметить достоверную корреляцию между прохождением курсов по кариологии и использованием тестов на чувствительность пульпы (ОШ = 3.8; p = 0,005), что подчеркивает, что непрерывное обучение в области кариологии очень важно для мотивации и повышения квалификации практикующего стоматолога.

Рентгенограммы дают важную информацию о наличии и глубине кариеса, а при использовании различных углов можно точно оценить поражение пульпы (21). Практикующий стоматолог должен оценивать риски и преимущества использования рентгенограмм в каждом отдельном случае в соответствии с принципом ALARA, особенно у детей, сводя к минимуму назначение рентгенограмм (5).В этом исследовании 94% респондентов использовали рентгенограммы, в основном одну периапикальную рентгенограмму (83%), в процессе обследования и диагностики. Хотя эти процентные показатели согласуются с результатами других исследований, только 11% респондентов использовали рентгенограммы прикусных крыльев, что значительно ниже, чем у Koopaeei et al. (5) в США (44%). Принимая во внимание, что прикусные рентгенограммы являются наиболее рекомендуемым дополнительным методом диагностики местоположения и размера DCL на клинически недоступных проксимальных поверхностях (22,23).Стоматологи могут недооценивать распространенность и распространенность ДКЛ на этих поверхностях.

Твердость дентина является критерием, рекомендованным группой International Caries Consensus Collaboration (ICCC) для определения клинических последствий заболевания и определения степени удаления кариозного дентина (8). Соответственно, твердость дна полости была наиболее часто используемым критерием (98%), используемым респондентами для подтверждения удовлетворительного удаления кариозной ткани, что согласуется с результатами предыдущих исследований в США и Европе (5,12,14). ).

Наоборот, хотя исследования, проведенные в последние два десятилетия, показали, что бактериально загрязненные или деминерализованные ткани, близкие к пульпе (мягкий дентин), не нуждаются в удалении (6,8,10,24,25), почти две трети стоматологов (65%) удаляли кариозную ткань до ощущения твердого дентина. К сожалению, такие же или худшие результаты были получены в опросах, проведенных в США (5), Германии (12), Франции и Норвегии (13,14). Представление о том, что кариозный дентин, который надлежащим образом запломбирован, будет реминерализоваться, что приведет к значительной твердости и жесткости (26, 27), по-видимому, не принимается стоматологами, которые в течение многих лет регулярно удаляли кариозную ткань до твердого дентина.В то время как группа ICCC (8) считала, что влажность и цвет дентина не являются хорошими показателями для определения количества удаляемой ткани, 50% и 44% респондентов оценили цвет или влажность дентина соответственно. Эти результаты также согласуются с результатами предыдущих исследований (5,14).

Что касается удаления дентина вблизи пульпы, то большинство респондентов (89%) предпочли ручные экскаваторы, что выше, чем в предыдущем исследовании Koopaeei et al. (62%). (5), в котором 74% стоматологов предпочли удаление кариозной ткани металлическими борами. Напротив, опрос, проведенный Schwendicke et al. (14) показал, что немецкие, французские и норвежские стоматологи предпочитают металлические боры ручному экскаватору для удаления дентина вблизи пульпы. Ручная или химико-механическая экскавация может уменьшить боль и дискомфорт во время лечения, хотя нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать какой-либо один метод удаления кариозной ткани (8).

Об использовании растворов красителей, хотя окрашивание с помощью красителей для обнаружения кариеса не имеет достаточного клинического подтверждения (28), почти половина стоматологов (45%) использовали окрашивание с помощью индикатора кариеса для оценки удаления кариозной ткани.Этот процент выше, чем в других европейских странах (14) и в США (5). Менее половины (43%) стоматологов сообщили об использовании коффердама при лечении DCL, что соответствует проценту немецких стоматологов общей практики (48%) (14), но выше, чем у стоматологов общей практики в США (31). %) (8), Франции (18%) и Норвегии (13%) (14). Все эти проценты очень низкие по сравнению с эндодонтистами (5,29). Согласно ESE и AAE, использование раббердама является стандартом ухода во время всех эндодонтических процедур (4,30).Что касается дезинфекции полостей, 46% респондентов использовали антибактериальные средства под реставрациями, результат аналогичен результатам, полученным у стоматологов общей практики в США (48%) (12), но ниже, чем у французских (74%) и немецких (74%) стоматологов. (14). Использование антибактериальных средств для дезинфекции полости не подтверждается научными данными и может излишне увеличить время и стоимость лечения (8).

ESE рекомендовала клинические и рентгенологические наблюдения через регулярные промежутки времени в течение минимального периода наблюдения 1 год (4).Семьдесят четыре процента респондентов использовали плановые визиты после лечения, что является высоким процентом по сравнению с стоматологами в США (52%) (8). Стоматологи должны поощрять пациентов возвращаться к ним через соответствующие промежутки времени для оценки (30).

Что касается покрытия пульпы, то после промывания и сушки полость должна быть покрыта материалом(ами), который защищает(ют) пульпу от дополнительного повреждения и обеспечивает заживление и восстановление (4). В настоящем исследовании большинство стоматологов использовали гидроксид кальция, суспензию (68%) или прокладку (36%) для прямого покрытия пульпы.Аналогичные результаты были получены в предыдущих опросах (5). Однако 8% предпочитают использовать другие материалы, кроме перечисленных в опросе, например, новые биосовместимые биокерамические материалы. Точно так же 93% американских эндодонтистов предпочли «другие материалы», а не гидроксид кальция, для прямого покрытия пульпы (5). Для непрямого покрытия пульпы (как 1-этапного, так и 2-этапного) наиболее распространенным материалом был базовый лайнер полости, что совпадает с результатами исследования, проведенного в США (5). Несмотря на то, что прокладки для полостей использовались при лечении DCL для уменьшения количества остаточных жизнеспособных бактерий, реминерализации дентина, индукции реактивного дентина, изоляции пульпы и защиты клеток пульпы от вредных раздражителей (31), научные данные, подтверждающие его использование, немногочисленны, а его эффективность клиническая значимость неясна (8).Однако материалы для облицовки полости могут препятствовать проникновению мономера и предотвращать разрушение оставшегося дентина в реставрациях из композитных материалов (8, 32, 33).

Если диагноз зуба с DCL — обратимый пульпит (пациент без спонтанной боли и затяжной боли при холодовом тесте после удаления раздражителя) и нет обнажения пульпы, приоритетом является поддержание здоровья пульпы (4,30 ). Однако в настоящем исследовании более половины стоматологов (58%) считали наличие острой преходящей боли или чувствительности к холоду или теплу поводом для проведения эндодонтического лечения.Этот процент указывает на высокую степень чрезмерного эндодонтического лечения, но он ниже, чем в исследовании, проведенном в США (82%) (5). Напротив, только 39% норвежских стоматологов предпочли лечение корневых каналов в этом клиническом сценарии (13).

Прямое покрытие пульпы является предпочтительным вариантом лечения, когда обнажение пульпы происходит во время экскавации кариеса в зубе без симптомов (обратимый пульпит) (30). Эта процедура может быть выполнена, когда пульпа обнажается через неинфицированный дентин, и в недавнем анамнезе зуба не было спонтанной боли, и можно применить непроницаемую для бактерий пломбу (4).Но если кровотечение не удается остановить, диагноз меняется на необратимый пульпит, которому показано РКИ (4,30). В настоящем исследовании, в случае обнажения пульпы во время экскавации DCL у бессимптомного пациента, 79% респондентов предпочли терапию витальной пульпы и только 21% указали РКИ, такой же процент (21%), найденный Oen et al. (34). В исследованиях Стангвалтайте и др. (13) и Koopaeei и др. (5), 42% и 79% стоматологов, соответственно, выбрали эндодонтическое лечение в случаях обнажения пульпы у бессимптомных пациентов.Зуб считается симптоматическим, когда присутствуют субъективные симптомы острой преходящей боли на холодное или горячее, указывающие на более тяжелое воспаление пульпы (13). Даже если боль является неясным диагностическим критерием (35), выраженная и постоянная зубная боль является ключевым симптомом необратимого пульпита. В случае обнажения пульпы у пациента с симптомами большинство (83%) респондентов предпочитали РКИ. Аналогичные результаты были получены в опросах, проведенных в США (79%) (5) и в Норвегии (91%) (13).

Что касается знаний и факторов, лежащих в основе их стратегии экскавации, большинство респондентов (81,5%) считали важным или очень важным полностью удалить весь кариозный дентин рядом с пульпой при лечении ДКЛ у бессимптомного пациента, хотя существует риск обнажение пульпы. При ответе на этот вопрос наблюдалась очень сильная и значимая корреляция между теми, кто использовал твердый дентин в качестве критерия удаления кариеса, и теми, кто полностью удалил дентин вблизи пульпы (ОШ = 15.8; р = 0,0000). Этот вывод согласуется с корреляцией между предпочтением стратегии экскавации и предполагаемой опасностью или преимуществами герметизации кариозных поражений, обнаруженной Schwendicke et al. (14) в своем опросе среди европейских стоматологов. Аналогичные результаты были получены в США Koopaeei et al. (5), который обнаружил, что 84% стоматологов считают важным или очень важным добиться полного удаления кариеса даже при риске обнажения пульпы.

Сложность переноса современных знаний о ведении DCL, полученных из доказательной стоматологии, в клиническую практику может быть связана с отсутствием обновлений программ кариологии и эндодонтии.Стоматологические школы, особенно группы преподавателей кариологии и эндодонтии, а также курсы повышения квалификации стоматологов, должны изменить свои учебные программы, включив в них современные научные данные и клинические руководства (4,30), поддерживающие использование консервативных критериев удаления кариеса для сохранения здоровье пульпы и структуру зубов при лечении DCL.

Критерии и лечебные решения при лечении глубокого кариеса: существует ли чрезмерное эндодонтическое лечение?

Введение

Кариес – это локализованное разрушение восприимчивых твердых тканей зуба, вызванное кислотами, образуемыми бактериями полости рта в качестве конечных продуктов ферментации пищевых углеводов (1,2).С момента зарождения стоматологии лечение кариозных поражений было основной частью стоматологической клинической практики. Стоматологи должны решить, когда, как и в каком объеме удалить кариозную ткань перед установкой реставрации, учитывая возможность восстановления зуба, сохранение структуры зуба и жизнеспособности пульпы (3). Европейское общество эндодонтологов (4) рекомендовало соответствующее раннее лечение кариозных поражений, сохраняя как можно меньше препарированных полостей, чтобы способствовать поддержанию здоровья пульпы.Методы лечения обратимого повреждения пульпы – непрямое (ступенчатое экскавация) и прямое покрытие пульпы. ESE указывает на лечение корневых каналов только при необратимом повреждении пульпы (4).

Диагностика состояния пульпы является ключом к принятию решения о лечении. Однако как диагностические критерии для оценки состояния пульпы, так и решения о лечении, применяемые каждым стоматологом при лечении глубокого кариеса (DCL), сильно различаются (5,6). Вариативность критериев особенно проявляется в отношении глубины экскавации кариозной ткани, начиная от полного и неселективного удаления кариозной ткани до твердого дентина, с риском обнажения пульпы и эндодонтического лечения, до селективного экскавации что оставляет мягкий и поврежденный дентин в центральной области поражения рядом с пульпой (5,7).

Международная группа по сотрудничеству в области кариеса (ICCC), связанная с Международной ассоциацией стоматологических исследований – Кариологической группой, установила четко определенные критерии лечения DCL (8,9). Полное удаление или удаление кариозного дентина в настоящее время считается чрезмерным лечением (6,8,9,10), но несколько исследований, проведенных в разных странах, показывают, что многие стоматологи продолжают эту практику (5,11-14). Более того, некоторые стоматологические школы по-прежнему рекомендовали устранение бактерий, присутствующих в мягком дентине, забывая о других способах борьбы с инфекцией (5,7).

Особенно тревожны результаты исследований, проведенных в США (5), Бразилии (11) и Центральной и Северной Европе (12-14), показывающие тревожные результаты в отношении принятия терапевтических решений в случаях ДКЛ, при которых диагноз пульпы был обратимый пульпит. Однако ни одно исследование не исследовало эту тему в Южной Европе. Цель этого исследования состояла в том, чтобы провести опрос среди стоматологов для изучения диагностических критериев и решений о лечении при ведении DCL.Проверяемая нулевая гипотеза заключалась в том, что DCL управляются в соответствии со знаниями и принципами, полученными из текущих научных данных и рекомендаций ESE.

Материалы и методы

Настоящее исследование проводилось на юге Европы (Севилья, Андалусия, Испания) в период с октября 2017 года по февраль 2018 года. , как с частной, так и с государственной клинической практикой.В общей сложности с 288 стоматологами связались напрямую или по почте, и 134 (46,5%) заполнили анкету, из них были исключены 6 стоматологов, потому что они не полностью ответили на вопросник, и 3 стоматолога, потому что они больше не занимаются клинической деятельностью. Таким образом, в исследование были включены 125 (43,4%) стоматологов. Всем разъяснялась цель исследования и указывалось на конфиденциальность и анонимность обработки данных. Комитет по этике Университета Севильи счел ненужным этическое одобрение этого исследования.

Респондентов-стоматологов попросили ответить на открытый/дискурсивный вопросник (продолжить), основанный на предыдущих опросах, проведенных в США (5), Бразилии (11) и Европе (12-14). Перевод английских мастер-версий был выполнен носителями языка. Вкратце, после нескольких вопросов, касающихся демографического, образовательного и профессионального происхождения респондентов, батареи вопросов включали: 1) привычки рутинного подхода к диагностике ДКЛ, 2) критерии оценки удаления кариозной ткани, 3) методы удаления кариозного дентина при вблизи пульпы, 4) рутинные подходы к подходу и решения о лечении при ведении DCL и 5) материалы для прокладки или основы, используемые по различным показаниям.

Таблица 1

Анкета.

-Статистический анализ

База данных была создана для дальнейшего анализа с использованием Excel (Microsoft Corp., Редмонд, Вашингтон, США). Описание данных было выполнено с помощью частотных таблиц, чтобы обеспечить обзор ответов. При получении числового представления в процентах учитывалось общее количество ответов на каждый запрос. Нормальное распределение данных контролировали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Был проведен логистический регрессионный анализ с преобразованием качественных объясняющих переменных в бинарные переменные.Отношения шансов (OR) и доверительные интервалы (CI) были рассчитаны как оценки эффекта. Значимые различия считались, когда p < 0,05.

Результаты

— Респонденты

Среди 125 стоматологов, принявших участие в опросе, 27,2% были мужчинами и 72,8% — женщинами (). Большинство опрошенных получили стоматологическое образование в Испании (119; 95,2%), а 73 (58,4%) прошли специализированную подготовку по какой-либо стоматологической специальности (14,4% пародонтология-имплантология, 12% эндодонтия, 8.8% челюстно-лицевая хирургия, 8,8% протезирование и 8% ортодонтия). Средний год окончания стоматологической школы был 2010 г. (диапазон 1983-2017 гг.), а количество лет практики варьировалось от 0,5 до 35 лет (в среднем 7,1 года). Подавляющее большинство респондентов занимались частной практикой (93; 74,4%), а 19,2% работали в академических кругах, преподавая стоматологию в университете. Курсы повышения квалификации по кариологии за последние 5 лет посещали 57 (45,6%) респондентов, а 97 (77,6%) читали статьи о минимальных вмешательствах в лечении кариеса.

Продолжение таблицы 1

Анкета.

Критерии рутинного подхода к диагностике DCL и удаления кариозной ткани

Во второй части опроса были заданы критерии рутинного подхода к диагностике глубокого кариеса (). Более половины респондентов (60%) указали, что они регулярно используют какой-либо тест на чувствительность пульпы, но более трети (40%) не используют его. Холодовые тесты (59,2%) и тепловые тесты (12%) были наиболее часто используемыми тестами на чувствительность пульпы.Статистически значимых различий между стоматологами в использовании тестов пульпы в зависимости от типа специальной подготовки, которую они получили ( p > 0,05). Однако использование пульпового теста достоверно чаще использовалось стоматологами, посещавшими курс кариологии в течение последних 5 лет (ОШ = 3,8; 95% ДИ = 1,5–9,9; p = 0,005). Почти все стоматологи (96,0%) расспрашивали своих пациентов об истории болезни и получали рентгенограммы зуба с кариозным поражением (93,6%), но только 5.6% обычно получали 2 периапикальные рентгенограммы и 11,2% одну прикусную рентгенограмму для постановки диагноза.

Таблица 2

Демографические, академические и профессиональные переменные.

Их также спросили о критериях подтверждения полного удаления кариозной ткани (). Критерием, наиболее часто (98%), учитываемым респондентами для подтверждения удовлетворительного удаления кариозной ткани, была твердость дна полости.Большинство стоматологов (65%) использовали критерий твердости дна полости и, кроме того, слышали царапанье ручным экскаватором. Только 3,2% респондентов выбрали критерий мягкости дентина. Что касается цвета дентина, то почти половина опрошенных (49,6%) не оценили цвет дентина при удалении кариозной ткани. Более половины стоматологов (65,0%) не оценивали влажность дентина. Ручные экскаваторы (88,8%) и металлические боры (34,4%) были наиболее часто используемыми инструментами для удаления дентина вблизи пульпы.

— Лечебные решения при ведении DCL

Что касается рутинного подхода к лечению глубоких кариозных поражений (), менее половины стоматологов использовали раббердамы (42,4%) при лечении глубоких кариозных поражений, и примерно половина использовали индикатор кариеса (44,8%) и/или антибактериальные средства под реставрации (46,4%). Плановые контрольные визиты после лечения использовали 73,6% респондентов. Большинство опрошенных (57,6%) рассматривали симптомы (острая преходящая боль или чувствительность к холоду или теплу) как повод для проведения эндодонтического лечения.На вопрос «какое лечение вы бы провели, если во время экскавации глубокого кариозного поражения у бессимптомного пациента происходит обнажение пульпы», большинство (79,2%) выбрали прямое покрытие пульпы, но 20,8% предпочли бы провести корневое покрытие. лечение каналов. Наоборот, в случае обнажения пульпы у пациента с симптомами большинство (83,2%) предпочтут провести эндодонтическое лечение.

Таблица 3

Рутинный подход к диагностике глубоких кариозных поражений и удалению кариозной ткани.

Таблица 4

Обычные подходы и лечебные решения при лечении глубоких кариозных поражений (DCL).

На вопрос о том, насколько важно у бессимптомного пациента полностью удалить весь кариозный дентин рядом с пульпой, с риском обнажения пульпы, большинство стоматологов сочли это важным (49,2%) или очень важным (32,3%). %). Логистическая регрессия продемонстрировала достоверную корреляцию между респондентами, которые считали важным добиться полного удаления кариеса, даже с риском обнажения пульпы, и стоматологами, которые использовали твердый дентин в качестве критерия удаления кариеса (ОШ = 15.8; 95% ДИ = 4,3 – 58,1; р = 0,0000).

Когда был задан вопрос о типе материалов, используемых для прямого и непрямого покрытия пульпы (), более двух третей стоматологов (68,0%) использовали суспензию гидроксида кальция, а 36% прокладки из гидроксида кальция при прямом покрытии пульпы. В случае одноэтапного непрямого покрытия пульпы предпочтительным материалом был прокладочный материал для полости (68,8%), за которым следовала прокладка из гидроксида кальция (36,8%). Наконец, для непрямого покрытия пульпы в 2 этапа используют прокладку для основания полости (48,0%) и прокладку из гидроксида кальция (23.2%) также были предпочтительными материалами.

Обсуждение

Это исследование было направлено на изучение того, включаются ли новые подходы к принятию решений и хирургическому лечению ДКЛ, полученные на основе современных научных данных и рекомендаций ESE (4), в диагностические критерии и решения о лечении практикующих стоматологов. Вопросы, включенные в исследование, были основаны на ранее опубликованных опросах (5, 11, 12, 13), вопросы которых касались последующего наблюдения стоматологами за диагностическими и терапевтическими критериями, основанными на текущих научных данных в отношении лечения ДКЛ.

После совместной оценки ответов, данных респондентами, основной результат настоящего исследования заключается в том, что новые концепции более консервативного подхода к DCL, основанные на современных научных данных, еще не полностью перенесены в клиническую стоматологию. Проверяемая нулевая гипотеза отвергается. Лечение корневых каналов показано в случаях DCL, при которых диагнозом является обратимый пульпит, и показана терапия витальной пульпы. Таким же образом можно сделать вывод о чрезмерном эндодонтическом лечении.

В выборку вошли испанские стоматологи из Андалусии (Испания, южная Европа), а размер выборки и общая доля ответивших были аналогичны другим опубликованным опросам, проведенным в аналогичных условиях (5,12,13). Большинство респондентов составляли женщины (73%), что отражает феминизацию профессии стоматолога в Испании и других странах, уже очевидную в предыдущих исследованиях (11,15,16).

Диагностика состояния пульпы на основании клинического осмотра и симптомов у пациента является сложной задачей в клинической практике (17), так как диагностика пульпы является ключом к принятию терапевтических решений в случаях ДЦЛ.Процедуры лечения обратимого повреждения пульпы включают непрямое или прямое покрытие пульпы, а РКИ показано только в случаях необратимого пульпита или некроза пульпы (4). Болевой анамнез пациента, опыт травм или восстановительных процедур, результаты клинического и рентгенологического обследования, а также результаты клинических анализов могут дать достаточно информации для принятия решения о проведении лечения (17). Тестирование чувствительности пульпы холодом в сочетании с электрическим тестером пульпы является точным и надежным методом определения жизнеспособности пульпы (чувствительность 92% и специфичность 90%) (18).Однако, когда была проанализирована взаимосвязь между жалобами пациентов и гистопатологическим диагнозом состояния пульпы, результаты показали, что боль при холодовых раздражителях присутствовала у 100 % пациентов с неизлечимыми состояниями пульпы (100 % чувствительность), но также присутствовала у 71 пациента. % пациентов с поддающимися лечению состояниями пульпы (специфичность 28,6%) (19). Хотя реакция пульпы на холод не дает точной дифференциации, если необратимый пульпит уже существует, в обычной стоматологической практике холодовой тест позволяет отличить витальную пульпу от нежизнеспособной (20).

В настоящем исследовании почти все стоматологи (96,0%) задавали вопросы об истории боли своих пациентов в соответствии с предыдущими опросами (5). Однако только 60% респондентов регулярно использовали те или иные тесты на чувствительность пульпы, что выше, чем в США (44%), согласно Koopaeei et al. (5). Наиболее часто использовались холодовые тесты (59%), что согласуется с результатами опроса, проведенного в США (39%) (5). Следует отметить достоверную корреляцию между прохождением курсов по кариологии и использованием тестов на чувствительность пульпы (ОШ = 3.8; p = 0,005), что подчеркивает, что непрерывное обучение в области кариологии очень важно для мотивации и повышения квалификации практикующего стоматолога.

Рентгенограммы дают важную информацию о наличии и глубине кариеса, а при использовании различных углов можно точно оценить поражение пульпы (21). Практикующий стоматолог должен оценивать риски и преимущества использования рентгенограмм в каждом отдельном случае в соответствии с принципом ALARA, особенно у детей, сводя к минимуму назначение рентгенограмм (5).В этом исследовании 94% респондентов использовали рентгенограммы, в основном одну периапикальную рентгенограмму (83%), в процессе обследования и диагностики. Хотя эти процентные показатели согласуются с результатами других исследований, только 11% респондентов использовали рентгенограммы прикусных крыльев, что значительно ниже, чем у Koopaeei et al. (5) в США (44%). Принимая во внимание, что прикусные рентгенограммы являются наиболее рекомендуемым дополнительным методом диагностики местоположения и размера DCL на клинически недоступных проксимальных поверхностях (22,23).Стоматологи могут недооценивать распространенность и распространенность ДКЛ на этих поверхностях.

Твердость дентина является критерием, рекомендованным группой International Caries Consensus Collaboration (ICCC) для определения клинических последствий заболевания и определения степени удаления кариозного дентина (8). Соответственно, твердость дна полости была наиболее часто используемым критерием (98%), используемым респондентами для подтверждения удовлетворительного удаления кариозной ткани, что согласуется с результатами предыдущих исследований в США и Европе (5,12,14). ).

Наоборот, хотя исследования, проведенные в последние два десятилетия, показали, что бактериально загрязненные или деминерализованные ткани, близкие к пульпе (мягкий дентин), не нуждаются в удалении (6,8,10,24,25), почти две трети стоматологов (65%) удаляли кариозную ткань до ощущения твердого дентина. К сожалению, такие же или худшие результаты были получены в опросах, проведенных в США (5), Германии (12), Франции и Норвегии (13,14). Представление о том, что кариозный дентин, который надлежащим образом запломбирован, будет реминерализоваться, что приведет к значительной твердости и жесткости (26, 27), по-видимому, не принимается стоматологами, которые в течение многих лет регулярно удаляли кариозную ткань до твердого дентина.В то время как группа ICCC (8) считала, что влажность и цвет дентина не являются хорошими показателями для определения количества удаляемой ткани, 50% и 44% респондентов оценили цвет или влажность дентина соответственно. Эти результаты также согласуются с результатами предыдущих исследований (5,14).

Что касается удаления дентина вблизи пульпы, то большинство респондентов (89%) предпочли ручные экскаваторы, что выше, чем в предыдущем исследовании Koopaeei et al. (62%). (5), в котором 74% стоматологов предпочли удаление кариозной ткани металлическими борами. Напротив, опрос, проведенный Schwendicke et al. (14) показал, что немецкие, французские и норвежские стоматологи предпочитают металлические боры ручному экскаватору для удаления дентина вблизи пульпы. Ручная или химико-механическая экскавация может уменьшить боль и дискомфорт во время лечения, хотя нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать какой-либо один метод удаления кариозной ткани (8).

Об использовании растворов красителей, хотя окрашивание с помощью красителей для обнаружения кариеса не имеет достаточного клинического подтверждения (28), почти половина стоматологов (45%) использовали окрашивание с помощью индикатора кариеса для оценки удаления кариозной ткани.Этот процент выше, чем в других европейских странах (14) и в США (5). Менее половины (43%) стоматологов сообщили об использовании коффердама при лечении DCL, что соответствует проценту немецких стоматологов общей практики (48%) (14), но выше, чем у стоматологов общей практики в США (31). %) (8), Франции (18%) и Норвегии (13%) (14). Все эти проценты очень низкие по сравнению с эндодонтистами (5,29). Согласно ESE и AAE, использование раббердама является стандартом ухода во время всех эндодонтических процедур (4,30).Что касается дезинфекции полостей, 46% респондентов использовали антибактериальные средства под реставрациями, результат аналогичен результатам, полученным у стоматологов общей практики в США (48%) (12), но ниже, чем у французских (74%) и немецких (74%) стоматологов. (14). Использование антибактериальных средств для дезинфекции полости не подтверждается научными данными и может излишне увеличить время и стоимость лечения (8).

ESE рекомендовала клинические и рентгенологические наблюдения через регулярные промежутки времени в течение минимального периода наблюдения 1 год (4).Семьдесят четыре процента респондентов использовали плановые визиты после лечения, что является высоким процентом по сравнению с стоматологами в США (52%) (8). Стоматологи должны поощрять пациентов возвращаться к ним через соответствующие промежутки времени для оценки (30).

Что касается покрытия пульпы, то после промывания и сушки полость должна быть покрыта материалом(ами), который защищает(ют) пульпу от дополнительного повреждения и обеспечивает заживление и восстановление (4). В настоящем исследовании большинство стоматологов использовали гидроксид кальция, суспензию (68%) или прокладку (36%) для прямого покрытия пульпы.Аналогичные результаты были получены в предыдущих опросах (5). Однако 8% предпочитают использовать другие материалы, кроме перечисленных в опросе, например, новые биосовместимые биокерамические материалы. Точно так же 93% американских эндодонтистов предпочли «другие материалы», а не гидроксид кальция, для прямого покрытия пульпы (5). Для непрямого покрытия пульпы (как 1-этапного, так и 2-этапного) наиболее распространенным материалом был базовый лайнер полости, что совпадает с результатами исследования, проведенного в США (5). Несмотря на то, что прокладки для полостей использовались при лечении DCL для уменьшения количества остаточных жизнеспособных бактерий, реминерализации дентина, индукции реактивного дентина, изоляции пульпы и защиты клеток пульпы от вредных раздражителей (31), научные данные, подтверждающие его использование, немногочисленны, а его эффективность клиническая значимость неясна (8).Однако материалы для облицовки полости могут препятствовать проникновению мономера и предотвращать разрушение оставшегося дентина в реставрациях из композитных материалов (8, 32, 33).

Если диагноз зуба с DCL — обратимый пульпит (пациент без спонтанной боли и затяжной боли при холодовом тесте после удаления раздражителя) и нет обнажения пульпы, приоритетом является поддержание здоровья пульпы (4,30 ). Однако в настоящем исследовании более половины стоматологов (58%) считали наличие острой преходящей боли или чувствительности к холоду или теплу поводом для проведения эндодонтического лечения.Этот процент указывает на высокую степень чрезмерного эндодонтического лечения, но он ниже, чем в исследовании, проведенном в США (82%) (5). Напротив, только 39% норвежских стоматологов предпочли лечение корневых каналов в этом клиническом сценарии (13).

Прямое покрытие пульпы является предпочтительным вариантом лечения, когда обнажение пульпы происходит во время экскавации кариеса в зубе без симптомов (обратимый пульпит) (30). Эта процедура может быть выполнена, когда пульпа обнажается через неинфицированный дентин, и в недавнем анамнезе зуба не было спонтанной боли, и можно применить непроницаемую для бактерий пломбу (4).Но если кровотечение не удается остановить, диагноз меняется на необратимый пульпит, которому показано РКИ (4,30). В настоящем исследовании, в случае обнажения пульпы во время экскавации DCL у бессимптомного пациента, 79% респондентов предпочли терапию витальной пульпы и только 21% указали РКИ, такой же процент (21%), найденный Oen et al. (34). В исследованиях Стангвалтайте и др. (13) и Koopaeei и др. (5), 42% и 79% стоматологов, соответственно, выбрали эндодонтическое лечение в случаях обнажения пульпы у бессимптомных пациентов.Зуб считается симптоматическим, когда присутствуют субъективные симптомы острой преходящей боли на холодное или горячее, указывающие на более тяжелое воспаление пульпы (13). Даже если боль является неясным диагностическим критерием (35), выраженная и постоянная зубная боль является ключевым симптомом необратимого пульпита. В случае обнажения пульпы у пациента с симптомами большинство (83%) респондентов предпочитали РКИ. Аналогичные результаты были получены в опросах, проведенных в США (79%) (5) и в Норвегии (91%) (13).

Что касается знаний и факторов, лежащих в основе их стратегии экскавации, большинство респондентов (81,5%) считали важным или очень важным полностью удалить весь кариозный дентин рядом с пульпой при лечении ДКЛ у бессимптомного пациента, хотя существует риск обнажение пульпы. При ответе на этот вопрос наблюдалась очень сильная и значимая корреляция между теми, кто использовал твердый дентин в качестве критерия удаления кариеса, и теми, кто полностью удалил дентин вблизи пульпы (ОШ = 15.8; р = 0,0000). Этот вывод согласуется с корреляцией между предпочтением стратегии экскавации и предполагаемой опасностью или преимуществами герметизации кариозных поражений, обнаруженной Schwendicke et al. (14) в своем опросе среди европейских стоматологов. Аналогичные результаты были получены в США Koopaeei et al. (5), который обнаружил, что 84% стоматологов считают важным или очень важным добиться полного удаления кариеса даже при риске обнажения пульпы.

Сложность переноса современных знаний о ведении DCL, полученных из доказательной стоматологии, в клиническую практику может быть связана с отсутствием обновлений программ кариологии и эндодонтии.Стоматологические школы, особенно группы преподавателей кариологии и эндодонтии, а также курсы повышения квалификации стоматологов, должны изменить свои учебные программы, включив в них современные научные данные и клинические руководства (4,30), поддерживающие использование консервативных критериев удаления кариеса для сохранения здоровье пульпы и структуру зубов при лечении DCL.

Критерии и лечебные решения при лечении глубокого кариеса: существует ли чрезмерное эндодонтическое лечение?

Введение

Кариес – это локализованное разрушение восприимчивых твердых тканей зуба, вызванное кислотами, образуемыми бактериями полости рта в качестве конечных продуктов ферментации пищевых углеводов (1,2).С момента зарождения стоматологии лечение кариозных поражений было основной частью стоматологической клинической практики. Стоматологи должны решить, когда, как и в каком объеме удалить кариозную ткань перед установкой реставрации, учитывая возможность восстановления зуба, сохранение структуры зуба и жизнеспособности пульпы (3). Европейское общество эндодонтологов (4) рекомендовало соответствующее раннее лечение кариозных поражений, сохраняя как можно меньше препарированных полостей, чтобы способствовать поддержанию здоровья пульпы.Методы лечения обратимого повреждения пульпы – непрямое (ступенчатое экскавация) и прямое покрытие пульпы. ESE указывает на лечение корневых каналов только при необратимом повреждении пульпы (4).

Диагностика состояния пульпы является ключом к принятию решения о лечении. Однако как диагностические критерии для оценки состояния пульпы, так и решения о лечении, применяемые каждым стоматологом при лечении глубокого кариеса (DCL), сильно различаются (5,6). Вариативность критериев особенно проявляется в отношении глубины экскавации кариозной ткани, начиная от полного и неселективного удаления кариозной ткани до твердого дентина, с риском обнажения пульпы и эндодонтического лечения, до селективного экскавации что оставляет мягкий и поврежденный дентин в центральной области поражения рядом с пульпой (5,7).

Международная группа по сотрудничеству в области кариеса (ICCC), связанная с Международной ассоциацией стоматологических исследований – Кариологической группой, установила четко определенные критерии лечения DCL (8,9). Полное удаление или удаление кариозного дентина в настоящее время считается чрезмерным лечением (6,8,9,10), но несколько исследований, проведенных в разных странах, показывают, что многие стоматологи продолжают эту практику (5,11-14). Более того, некоторые стоматологические школы по-прежнему рекомендовали устранение бактерий, присутствующих в мягком дентине, забывая о других способах борьбы с инфекцией (5,7).

Особенно тревожны результаты исследований, проведенных в США (5), Бразилии (11) и Центральной и Северной Европе (12-14), показывающие тревожные результаты в отношении принятия терапевтических решений в случаях ДКЛ, при которых диагноз пульпы был обратимый пульпит. Однако ни одно исследование не исследовало эту тему в Южной Европе. Цель этого исследования состояла в том, чтобы провести опрос среди стоматологов для изучения диагностических критериев и решений о лечении при ведении DCL.Проверяемая нулевая гипотеза заключалась в том, что DCL управляются в соответствии со знаниями и принципами, полученными из текущих научных данных и рекомендаций ESE.

Материалы и методы

Настоящее исследование проводилось на юге Европы (Севилья, Андалусия, Испания) в период с октября 2017 года по февраль 2018 года. , как с частной, так и с государственной клинической практикой.В общей сложности с 288 стоматологами связались напрямую или по почте, и 134 (46,5%) заполнили анкету, из них были исключены 6 стоматологов, потому что они не полностью ответили на вопросник, и 3 стоматолога, потому что они больше не занимаются клинической деятельностью. Таким образом, в исследование были включены 125 (43,4%) стоматологов. Всем разъяснялась цель исследования и указывалось на конфиденциальность и анонимность обработки данных. Комитет по этике Университета Севильи счел ненужным этическое одобрение этого исследования.

Респондентов-стоматологов попросили ответить на открытый/дискурсивный вопросник (продолжить), основанный на предыдущих опросах, проведенных в США (5), Бразилии (11) и Европе (12-14). Перевод английских мастер-версий был выполнен носителями языка. Вкратце, после нескольких вопросов, касающихся демографического, образовательного и профессионального происхождения респондентов, батареи вопросов включали: 1) привычки рутинного подхода к диагностике ДКЛ, 2) критерии оценки удаления кариозной ткани, 3) методы удаления кариозного дентина при вблизи пульпы, 4) рутинные подходы к подходу и решения о лечении при ведении DCL и 5) материалы для прокладки или основы, используемые по различным показаниям.

Таблица 1

Анкета.

-Статистический анализ

База данных была создана для дальнейшего анализа с использованием Excel (Microsoft Corp., Редмонд, Вашингтон, США). Описание данных было выполнено с помощью частотных таблиц, чтобы обеспечить обзор ответов. При получении числового представления в процентах учитывалось общее количество ответов на каждый запрос. Нормальное распределение данных контролировали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Был проведен логистический регрессионный анализ с преобразованием качественных объясняющих переменных в бинарные переменные.Отношения шансов (OR) и доверительные интервалы (CI) были рассчитаны как оценки эффекта. Значимые различия считались, когда p < 0,05.

Результаты

— Респонденты

Среди 125 стоматологов, принявших участие в опросе, 27,2% были мужчинами и 72,8% — женщинами (). Большинство опрошенных получили стоматологическое образование в Испании (119; 95,2%), а 73 (58,4%) прошли специализированную подготовку по какой-либо стоматологической специальности (14,4% пародонтология-имплантология, 12% эндодонтия, 8.8% челюстно-лицевая хирургия, 8,8% протезирование и 8% ортодонтия). Средний год окончания стоматологической школы был 2010 г. (диапазон 1983-2017 гг.), а количество лет практики варьировалось от 0,5 до 35 лет (в среднем 7,1 года). Подавляющее большинство респондентов занимались частной практикой (93; 74,4%), а 19,2% работали в академических кругах, преподавая стоматологию в университете. Курсы повышения квалификации по кариологии за последние 5 лет посещали 57 (45,6%) респондентов, а 97 (77,6%) читали статьи о минимальных вмешательствах в лечении кариеса.

Продолжение таблицы 1

Анкета.

Критерии рутинного подхода к диагностике DCL и удаления кариозной ткани

Во второй части опроса были заданы критерии рутинного подхода к диагностике глубокого кариеса (). Более половины респондентов (60%) указали, что они регулярно используют какой-либо тест на чувствительность пульпы, но более трети (40%) не используют его. Холодовые тесты (59,2%) и тепловые тесты (12%) были наиболее часто используемыми тестами на чувствительность пульпы.Статистически значимых различий между стоматологами в использовании тестов пульпы в зависимости от типа специальной подготовки, которую они получили ( p > 0,05). Однако использование пульпового теста достоверно чаще использовалось стоматологами, посещавшими курс кариологии в течение последних 5 лет (ОШ = 3,8; 95% ДИ = 1,5–9,9; p = 0,005). Почти все стоматологи (96,0%) расспрашивали своих пациентов об истории болезни и получали рентгенограммы зуба с кариозным поражением (93,6%), но только 5.6% обычно получали 2 периапикальные рентгенограммы и 11,2% одну прикусную рентгенограмму для постановки диагноза.

Таблица 2

Демографические, академические и профессиональные переменные.

Их также спросили о критериях подтверждения полного удаления кариозной ткани (). Критерием, наиболее часто (98%), учитываемым респондентами для подтверждения удовлетворительного удаления кариозной ткани, была твердость дна полости.Большинство стоматологов (65%) использовали критерий твердости дна полости и, кроме того, слышали царапанье ручным экскаватором. Только 3,2% респондентов выбрали критерий мягкости дентина. Что касается цвета дентина, то почти половина опрошенных (49,6%) не оценили цвет дентина при удалении кариозной ткани. Более половины стоматологов (65,0%) не оценивали влажность дентина. Ручные экскаваторы (88,8%) и металлические боры (34,4%) были наиболее часто используемыми инструментами для удаления дентина вблизи пульпы.

— Лечебные решения при ведении DCL

Что касается рутинного подхода к лечению глубоких кариозных поражений (), менее половины стоматологов использовали раббердамы (42,4%) при лечении глубоких кариозных поражений, и примерно половина использовали индикатор кариеса (44,8%) и/или антибактериальные средства под реставрации (46,4%). Плановые контрольные визиты после лечения использовали 73,6% респондентов. Большинство опрошенных (57,6%) рассматривали симптомы (острая преходящая боль или чувствительность к холоду или теплу) как повод для проведения эндодонтического лечения.На вопрос «какое лечение вы бы провели, если во время экскавации глубокого кариозного поражения у бессимптомного пациента происходит обнажение пульпы», большинство (79,2%) выбрали прямое покрытие пульпы, но 20,8% предпочли бы провести корневое покрытие. лечение каналов. Наоборот, в случае обнажения пульпы у пациента с симптомами большинство (83,2%) предпочтут провести эндодонтическое лечение.

Таблица 3

Рутинный подход к диагностике глубоких кариозных поражений и удалению кариозной ткани.

Таблица 4

Обычные подходы и лечебные решения при лечении глубоких кариозных поражений (DCL).

На вопрос о том, насколько важно у бессимптомного пациента полностью удалить весь кариозный дентин рядом с пульпой, с риском обнажения пульпы, большинство стоматологов сочли это важным (49,2%) или очень важным (32,3%). %). Логистическая регрессия продемонстрировала достоверную корреляцию между респондентами, которые считали важным добиться полного удаления кариеса, даже с риском обнажения пульпы, и стоматологами, которые использовали твердый дентин в качестве критерия удаления кариеса (ОШ = 15.8; 95% ДИ = 4,3 – 58,1; р = 0,0000).

Когда был задан вопрос о типе материалов, используемых для прямого и непрямого покрытия пульпы (), более двух третей стоматологов (68,0%) использовали суспензию гидроксида кальция, а 36% прокладки из гидроксида кальция при прямом покрытии пульпы. В случае одноэтапного непрямого покрытия пульпы предпочтительным материалом был прокладочный материал для полости (68,8%), за которым следовала прокладка из гидроксида кальция (36,8%). Наконец, для непрямого покрытия пульпы в 2 этапа используют прокладку для основания полости (48,0%) и прокладку из гидроксида кальция (23.2%) также были предпочтительными материалами.

Обсуждение

Это исследование было направлено на изучение того, включаются ли новые подходы к принятию решений и хирургическому лечению ДКЛ, полученные на основе современных научных данных и рекомендаций ESE (4), в диагностические критерии и решения о лечении практикующих стоматологов. Вопросы, включенные в исследование, были основаны на ранее опубликованных опросах (5, 11, 12, 13), вопросы которых касались последующего наблюдения стоматологами за диагностическими и терапевтическими критериями, основанными на текущих научных данных в отношении лечения ДКЛ.

После совместной оценки ответов, данных респондентами, основной результат настоящего исследования заключается в том, что новые концепции более консервативного подхода к DCL, основанные на современных научных данных, еще не полностью перенесены в клиническую стоматологию. Проверяемая нулевая гипотеза отвергается. Лечение корневых каналов показано в случаях DCL, при которых диагнозом является обратимый пульпит, и показана терапия витальной пульпы. Таким же образом можно сделать вывод о чрезмерном эндодонтическом лечении.

В выборку вошли испанские стоматологи из Андалусии (Испания, южная Европа), а размер выборки и общая доля ответивших были аналогичны другим опубликованным опросам, проведенным в аналогичных условиях (5,12,13). Большинство респондентов составляли женщины (73%), что отражает феминизацию профессии стоматолога в Испании и других странах, уже очевидную в предыдущих исследованиях (11,15,16).

Диагностика состояния пульпы на основании клинического осмотра и симптомов у пациента является сложной задачей в клинической практике (17), так как диагностика пульпы является ключом к принятию терапевтических решений в случаях ДЦЛ.Процедуры лечения обратимого повреждения пульпы включают непрямое или прямое покрытие пульпы, а РКИ показано только в случаях необратимого пульпита или некроза пульпы (4). Болевой анамнез пациента, опыт травм или восстановительных процедур, результаты клинического и рентгенологического обследования, а также результаты клинических анализов могут дать достаточно информации для принятия решения о проведении лечения (17). Тестирование чувствительности пульпы холодом в сочетании с электрическим тестером пульпы является точным и надежным методом определения жизнеспособности пульпы (чувствительность 92% и специфичность 90%) (18).Однако, когда была проанализирована взаимосвязь между жалобами пациентов и гистопатологическим диагнозом состояния пульпы, результаты показали, что боль при холодовых раздражителях присутствовала у 100 % пациентов с неизлечимыми состояниями пульпы (100 % чувствительность), но также присутствовала у 71 пациента. % пациентов с поддающимися лечению состояниями пульпы (специфичность 28,6%) (19). Хотя реакция пульпы на холод не дает точной дифференциации, если необратимый пульпит уже существует, в обычной стоматологической практике холодовой тест позволяет отличить витальную пульпу от нежизнеспособной (20).

В настоящем исследовании почти все стоматологи (96,0%) задавали вопросы об истории боли своих пациентов в соответствии с предыдущими опросами (5). Однако только 60% респондентов регулярно использовали те или иные тесты на чувствительность пульпы, что выше, чем в США (44%), согласно Koopaeei et al. (5). Наиболее часто использовались холодовые тесты (59%), что согласуется с результатами опроса, проведенного в США (39%) (5). Следует отметить достоверную корреляцию между прохождением курсов по кариологии и использованием тестов на чувствительность пульпы (ОШ = 3.8; p = 0,005), что подчеркивает, что непрерывное обучение в области кариологии очень важно для мотивации и повышения квалификации практикующего стоматолога.

Рентгенограммы дают важную информацию о наличии и глубине кариеса, а при использовании различных углов можно точно оценить поражение пульпы (21). Практикующий стоматолог должен оценивать риски и преимущества использования рентгенограмм в каждом отдельном случае в соответствии с принципом ALARA, особенно у детей, сводя к минимуму назначение рентгенограмм (5).В этом исследовании 94% респондентов использовали рентгенограммы, в основном одну периапикальную рентгенограмму (83%), в процессе обследования и диагностики. Хотя эти процентные показатели согласуются с результатами других исследований, только 11% респондентов использовали рентгенограммы прикусных крыльев, что значительно ниже, чем у Koopaeei et al. (5) в США (44%). Принимая во внимание, что прикусные рентгенограммы являются наиболее рекомендуемым дополнительным методом диагностики местоположения и размера DCL на клинически недоступных проксимальных поверхностях (22,23).Стоматологи могут недооценивать распространенность и распространенность ДКЛ на этих поверхностях.

Твердость дентина является критерием, рекомендованным группой International Caries Consensus Collaboration (ICCC) для определения клинических последствий заболевания и определения степени удаления кариозного дентина (8). Соответственно, твердость дна полости была наиболее часто используемым критерием (98%), используемым респондентами для подтверждения удовлетворительного удаления кариозной ткани, что согласуется с результатами предыдущих исследований в США и Европе (5,12,14). ).

Наоборот, хотя исследования, проведенные в последние два десятилетия, показали, что бактериально загрязненные или деминерализованные ткани, близкие к пульпе (мягкий дентин), не нуждаются в удалении (6,8,10,24,25), почти две трети стоматологов (65%) удаляли кариозную ткань до ощущения твердого дентина. К сожалению, такие же или худшие результаты были получены в опросах, проведенных в США (5), Германии (12), Франции и Норвегии (13,14). Представление о том, что кариозный дентин, который надлежащим образом запломбирован, будет реминерализоваться, что приведет к значительной твердости и жесткости (26, 27), по-видимому, не принимается стоматологами, которые в течение многих лет регулярно удаляли кариозную ткань до твердого дентина.В то время как группа ICCC (8) считала, что влажность и цвет дентина не являются хорошими показателями для определения количества удаляемой ткани, 50% и 44% респондентов оценили цвет или влажность дентина соответственно. Эти результаты также согласуются с результатами предыдущих исследований (5,14).

Что касается удаления дентина вблизи пульпы, то большинство респондентов (89%) предпочли ручные экскаваторы, что выше, чем в предыдущем исследовании Koopaeei et al. (62%). (5), в котором 74% стоматологов предпочли удаление кариозной ткани металлическими борами. Напротив, опрос, проведенный Schwendicke et al. (14) показал, что немецкие, французские и норвежские стоматологи предпочитают металлические боры ручному экскаватору для удаления дентина вблизи пульпы. Ручная или химико-механическая экскавация может уменьшить боль и дискомфорт во время лечения, хотя нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать какой-либо один метод удаления кариозной ткани (8).

Об использовании растворов красителей, хотя окрашивание с помощью красителей для обнаружения кариеса не имеет достаточного клинического подтверждения (28), почти половина стоматологов (45%) использовали окрашивание с помощью индикатора кариеса для оценки удаления кариозной ткани.Этот процент выше, чем в других европейских странах (14) и в США (5). Менее половины (43%) стоматологов сообщили об использовании коффердама при лечении DCL, что соответствует проценту немецких стоматологов общей практики (48%) (14), но выше, чем у стоматологов общей практики в США (31). %) (8), Франции (18%) и Норвегии (13%) (14). Все эти проценты очень низкие по сравнению с эндодонтистами (5,29). Согласно ESE и AAE, использование раббердама является стандартом ухода во время всех эндодонтических процедур (4,30).Что касается дезинфекции полостей, 46% респондентов использовали антибактериальные средства под реставрациями, результат аналогичен результатам, полученным у стоматологов общей практики в США (48%) (12), но ниже, чем у французских (74%) и немецких (74%) стоматологов. (14). Использование антибактериальных средств для дезинфекции полости не подтверждается научными данными и может излишне увеличить время и стоимость лечения (8).

ESE рекомендовала клинические и рентгенологические наблюдения через регулярные промежутки времени в течение минимального периода наблюдения 1 год (4).Семьдесят четыре процента респондентов использовали плановые визиты после лечения, что является высоким процентом по сравнению с стоматологами в США (52%) (8). Стоматологи должны поощрять пациентов возвращаться к ним через соответствующие промежутки времени для оценки (30).

Что касается покрытия пульпы, то после промывания и сушки полость должна быть покрыта материалом(ами), который защищает(ют) пульпу от дополнительного повреждения и обеспечивает заживление и восстановление (4). В настоящем исследовании большинство стоматологов использовали гидроксид кальция, суспензию (68%) или прокладку (36%) для прямого покрытия пульпы.Аналогичные результаты были получены в предыдущих опросах (5). Однако 8% предпочитают использовать другие материалы, кроме перечисленных в опросе, например, новые биосовместимые биокерамические материалы. Точно так же 93% американских эндодонтистов предпочли «другие материалы», а не гидроксид кальция, для прямого покрытия пульпы (5). Для непрямого покрытия пульпы (как 1-этапного, так и 2-этапного) наиболее распространенным материалом был базовый лайнер полости, что совпадает с результатами исследования, проведенного в США (5). Несмотря на то, что прокладки для полостей использовались при лечении DCL для уменьшения количества остаточных жизнеспособных бактерий, реминерализации дентина, индукции реактивного дентина, изоляции пульпы и защиты клеток пульпы от вредных раздражителей (31), научные данные, подтверждающие его использование, немногочисленны, а его эффективность клиническая значимость неясна (8).Однако материалы для облицовки полости могут препятствовать проникновению мономера и предотвращать разрушение оставшегося дентина в реставрациях из композитных материалов (8, 32, 33).

Если диагноз зуба с DCL — обратимый пульпит (пациент без спонтанной боли и затяжной боли при холодовом тесте после удаления раздражителя) и нет обнажения пульпы, приоритетом является поддержание здоровья пульпы (4,30 ). Однако в настоящем исследовании более половины стоматологов (58%) считали наличие острой преходящей боли или чувствительности к холоду или теплу поводом для проведения эндодонтического лечения.Этот процент указывает на высокую степень чрезмерного эндодонтического лечения, но он ниже, чем в исследовании, проведенном в США (82%) (5). Напротив, только 39% норвежских стоматологов предпочли лечение корневых каналов в этом клиническом сценарии (13).

Прямое покрытие пульпы является предпочтительным вариантом лечения, когда обнажение пульпы происходит во время экскавации кариеса в зубе без симптомов (обратимый пульпит) (30). Эта процедура может быть выполнена, когда пульпа обнажается через неинфицированный дентин, и в недавнем анамнезе зуба не было спонтанной боли, и можно применить непроницаемую для бактерий пломбу (4).Но если кровотечение не удается остановить, диагноз меняется на необратимый пульпит, которому показано РКИ (4,30). В настоящем исследовании, в случае обнажения пульпы во время экскавации DCL у бессимптомного пациента, 79% респондентов предпочли терапию витальной пульпы и только 21% указали РКИ, такой же процент (21%), найденный Oen et al. (34). В исследованиях Стангвалтайте и др. (13) и Koopaeei и др. (5), 42% и 79% стоматологов, соответственно, выбрали эндодонтическое лечение в случаях обнажения пульпы у бессимптомных пациентов.Зуб считается симптоматическим, когда присутствуют субъективные симптомы острой преходящей боли на холодное или горячее, указывающие на более тяжелое воспаление пульпы (13). Даже если боль является неясным диагностическим критерием (35), выраженная и постоянная зубная боль является ключевым симптомом необратимого пульпита. В случае обнажения пульпы у пациента с симптомами большинство (83%) респондентов предпочитали РКИ. Аналогичные результаты были получены в опросах, проведенных в США (79%) (5) и в Норвегии (91%) (13).

Что касается знаний и факторов, лежащих в основе их стратегии экскавации, большинство респондентов (81,5%) считали важным или очень важным полностью удалить весь кариозный дентин рядом с пульпой при лечении ДКЛ у бессимптомного пациента, хотя существует риск обнажение пульпы. При ответе на этот вопрос наблюдалась очень сильная и значимая корреляция между теми, кто использовал твердый дентин в качестве критерия удаления кариеса, и теми, кто полностью удалил дентин вблизи пульпы (ОШ = 15.8; р = 0,0000). Этот вывод согласуется с корреляцией между предпочтением стратегии экскавации и предполагаемой опасностью или преимуществами герметизации кариозных поражений, обнаруженной Schwendicke et al. (14) в своем опросе среди европейских стоматологов. Аналогичные результаты были получены в США Koopaeei et al. (5), который обнаружил, что 84% стоматологов считают важным или очень важным добиться полного удаления кариеса даже при риске обнажения пульпы.

Сложность переноса современных знаний о ведении DCL, полученных из доказательной стоматологии, в клиническую практику может быть связана с отсутствием обновлений программ кариологии и эндодонтии.Стоматологические школы, особенно группы преподавателей кариологии и эндодонтии, а также курсы повышения квалификации стоматологов, должны изменить свои учебные программы, включив в них современные научные данные и клинические руководства (4,30), поддерживающие использование консервативных критериев удаления кариеса для сохранения здоровье пульпы и структуру зубов при лечении DCL.

Критерии и лечебные решения при лечении глубокого кариеса: существует ли чрезмерное эндодонтическое лечение?

Введение

Кариес – это локализованное разрушение восприимчивых твердых тканей зуба, вызванное кислотами, образуемыми бактериями полости рта в качестве конечных продуктов ферментации пищевых углеводов (1,2).С момента зарождения стоматологии лечение кариозных поражений было основной частью стоматологической клинической практики. Стоматологи должны решить, когда, как и в каком объеме удалить кариозную ткань перед установкой реставрации, учитывая возможность восстановления зуба, сохранение структуры зуба и жизнеспособности пульпы (3). Европейское общество эндодонтологов (4) рекомендовало соответствующее раннее лечение кариозных поражений, сохраняя как можно меньше препарированных полостей, чтобы способствовать поддержанию здоровья пульпы.Методы лечения обратимого повреждения пульпы – непрямое (ступенчатое экскавация) и прямое покрытие пульпы. ESE указывает на лечение корневых каналов только при необратимом повреждении пульпы (4).

Диагностика состояния пульпы является ключом к принятию решения о лечении. Однако как диагностические критерии для оценки состояния пульпы, так и решения о лечении, применяемые каждым стоматологом при лечении глубокого кариеса (DCL), сильно различаются (5,6). Вариативность критериев особенно проявляется в отношении глубины экскавации кариозной ткани, начиная от полного и неселективного удаления кариозной ткани до твердого дентина, с риском обнажения пульпы и эндодонтического лечения, до селективного экскавации что оставляет мягкий и поврежденный дентин в центральной области поражения рядом с пульпой (5,7).

Международная группа по сотрудничеству в области кариеса (ICCC), связанная с Международной ассоциацией стоматологических исследований – Кариологической группой, установила четко определенные критерии лечения DCL (8,9). Полное удаление или удаление кариозного дентина в настоящее время считается чрезмерным лечением (6,8,9,10), но несколько исследований, проведенных в разных странах, показывают, что многие стоматологи продолжают эту практику (5,11-14). Более того, некоторые стоматологические школы по-прежнему рекомендовали устранение бактерий, присутствующих в мягком дентине, забывая о других способах борьбы с инфекцией (5,7).

Особенно тревожны результаты исследований, проведенных в США (5), Бразилии (11) и Центральной и Северной Европе (12-14), показывающие тревожные результаты в отношении принятия терапевтических решений в случаях ДКЛ, при которых диагноз пульпы был обратимый пульпит. Однако ни одно исследование не исследовало эту тему в Южной Европе. Цель этого исследования состояла в том, чтобы провести опрос среди стоматологов для изучения диагностических критериев и решений о лечении при ведении DCL.Проверяемая нулевая гипотеза заключалась в том, что DCL управляются в соответствии со знаниями и принципами, полученными из текущих научных данных и рекомендаций ESE.

Материалы и методы

Настоящее исследование проводилось на юге Европы (Севилья, Андалусия, Испания) в период с октября 2017 года по февраль 2018 года. , как с частной, так и с государственной клинической практикой.В общей сложности с 288 стоматологами связались напрямую или по почте, и 134 (46,5%) заполнили анкету, из них были исключены 6 стоматологов, потому что они не полностью ответили на вопросник, и 3 стоматолога, потому что они больше не занимаются клинической деятельностью. Таким образом, в исследование были включены 125 (43,4%) стоматологов. Всем разъяснялась цель исследования и указывалось на конфиденциальность и анонимность обработки данных. Комитет по этике Университета Севильи счел ненужным этическое одобрение этого исследования.

Респондентов-стоматологов попросили ответить на открытый/дискурсивный вопросник (продолжить), основанный на предыдущих опросах, проведенных в США (5), Бразилии (11) и Европе (12-14). Перевод английских мастер-версий был выполнен носителями языка. Вкратце, после нескольких вопросов, касающихся демографического, образовательного и профессионального происхождения респондентов, батареи вопросов включали: 1) привычки рутинного подхода к диагностике ДКЛ, 2) критерии оценки удаления кариозной ткани, 3) методы удаления кариозного дентина при вблизи пульпы, 4) рутинные подходы к подходу и решения о лечении при ведении DCL и 5) материалы для прокладки или основы, используемые по различным показаниям.

Таблица 1

Анкета.

-Статистический анализ

База данных была создана для дальнейшего анализа с использованием Excel (Microsoft Corp., Редмонд, Вашингтон, США). Описание данных было выполнено с помощью частотных таблиц, чтобы обеспечить обзор ответов. При получении числового представления в процентах учитывалось общее количество ответов на каждый запрос. Нормальное распределение данных контролировали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Был проведен логистический регрессионный анализ с преобразованием качественных объясняющих переменных в бинарные переменные.Отношения шансов (OR) и доверительные интервалы (CI) были рассчитаны как оценки эффекта. Значимые различия считались, когда p < 0,05.

Результаты

— Респонденты

Среди 125 стоматологов, принявших участие в опросе, 27,2% были мужчинами и 72,8% — женщинами (). Большинство опрошенных получили стоматологическое образование в Испании (119; 95,2%), а 73 (58,4%) прошли специализированную подготовку по какой-либо стоматологической специальности (14,4% пародонтология-имплантология, 12% эндодонтия, 8.8% челюстно-лицевая хирургия, 8,8% протезирование и 8% ортодонтия). Средний год окончания стоматологической школы был 2010 г. (диапазон 1983-2017 гг.), а количество лет практики варьировалось от 0,5 до 35 лет (в среднем 7,1 года). Подавляющее большинство респондентов занимались частной практикой (93; 74,4%), а 19,2% работали в академических кругах, преподавая стоматологию в университете. Курсы повышения квалификации по кариологии за последние 5 лет посещали 57 (45,6%) респондентов, а 97 (77,6%) читали статьи о минимальных вмешательствах в лечении кариеса.

Продолжение таблицы 1

Анкета.

Критерии рутинного подхода к диагностике DCL и удаления кариозной ткани

Во второй части опроса были заданы критерии рутинного подхода к диагностике глубокого кариеса (). Более половины респондентов (60%) указали, что они регулярно используют какой-либо тест на чувствительность пульпы, но более трети (40%) не используют его. Холодовые тесты (59,2%) и тепловые тесты (12%) были наиболее часто используемыми тестами на чувствительность пульпы.Статистически значимых различий между стоматологами в использовании тестов пульпы в зависимости от типа специальной подготовки, которую они получили ( p > 0,05). Однако использование пульпового теста достоверно чаще использовалось стоматологами, посещавшими курс кариологии в течение последних 5 лет (ОШ = 3,8; 95% ДИ = 1,5–9,9; p = 0,005). Почти все стоматологи (96,0%) расспрашивали своих пациентов об истории болезни и получали рентгенограммы зуба с кариозным поражением (93,6%), но только 5.6% обычно получали 2 периапикальные рентгенограммы и 11,2% одну прикусную рентгенограмму для постановки диагноза.

Таблица 2

Демографические, академические и профессиональные переменные.

Их также спросили о критериях подтверждения полного удаления кариозной ткани (). Критерием, наиболее часто (98%), учитываемым респондентами для подтверждения удовлетворительного удаления кариозной ткани, была твердость дна полости.Большинство стоматологов (65%) использовали критерий твердости дна полости и, кроме того, слышали царапанье ручным экскаватором. Только 3,2% респондентов выбрали критерий мягкости дентина. Что касается цвета дентина, то почти половина опрошенных (49,6%) не оценили цвет дентина при удалении кариозной ткани. Более половины стоматологов (65,0%) не оценивали влажность дентина. Ручные экскаваторы (88,8%) и металлические боры (34,4%) были наиболее часто используемыми инструментами для удаления дентина вблизи пульпы.

— Лечебные решения при ведении DCL

Что касается рутинного подхода к лечению глубоких кариозных поражений (), менее половины стоматологов использовали раббердамы (42,4%) при лечении глубоких кариозных поражений, и примерно половина использовали индикатор кариеса (44,8%) и/или антибактериальные средства под реставрации (46,4%). Плановые контрольные визиты после лечения использовали 73,6% респондентов. Большинство опрошенных (57,6%) рассматривали симптомы (острая преходящая боль или чувствительность к холоду или теплу) как повод для проведения эндодонтического лечения.На вопрос «какое лечение вы бы провели, если во время экскавации глубокого кариозного поражения у бессимптомного пациента происходит обнажение пульпы», большинство (79,2%) выбрали прямое покрытие пульпы, но 20,8% предпочли бы провести корневое покрытие. лечение каналов. Наоборот, в случае обнажения пульпы у пациента с симптомами большинство (83,2%) предпочтут провести эндодонтическое лечение.

Таблица 3

Рутинный подход к диагностике глубоких кариозных поражений и удалению кариозной ткани.

Таблица 4

Обычные подходы и лечебные решения при лечении глубоких кариозных поражений (DCL).

На вопрос о том, насколько важно у бессимптомного пациента полностью удалить весь кариозный дентин рядом с пульпой, с риском обнажения пульпы, большинство стоматологов сочли это важным (49,2%) или очень важным (32,3%). %). Логистическая регрессия продемонстрировала достоверную корреляцию между респондентами, которые считали важным добиться полного удаления кариеса, даже с риском обнажения пульпы, и стоматологами, которые использовали твердый дентин в качестве критерия удаления кариеса (ОШ = 15.8; 95% ДИ = 4,3 – 58,1; р = 0,0000).

Когда был задан вопрос о типе материалов, используемых для прямого и непрямого покрытия пульпы (), более двух третей стоматологов (68,0%) использовали суспензию гидроксида кальция, а 36% прокладки из гидроксида кальция при прямом покрытии пульпы. В случае одноэтапного непрямого покрытия пульпы предпочтительным материалом был прокладочный материал для полости (68,8%), за которым следовала прокладка из гидроксида кальция (36,8%). Наконец, для непрямого покрытия пульпы в 2 этапа используют прокладку для основания полости (48,0%) и прокладку из гидроксида кальция (23.2%) также были предпочтительными материалами.

Обсуждение

Это исследование было направлено на изучение того, включаются ли новые подходы к принятию решений и хирургическому лечению ДКЛ, полученные на основе современных научных данных и рекомендаций ESE (4), в диагностические критерии и решения о лечении практикующих стоматологов. Вопросы, включенные в исследование, были основаны на ранее опубликованных опросах (5, 11, 12, 13), вопросы которых касались последующего наблюдения стоматологами за диагностическими и терапевтическими критериями, основанными на текущих научных данных в отношении лечения ДКЛ.

После совместной оценки ответов, данных респондентами, основной результат настоящего исследования заключается в том, что новые концепции более консервативного подхода к DCL, основанные на современных научных данных, еще не полностью перенесены в клиническую стоматологию. Проверяемая нулевая гипотеза отвергается. Лечение корневых каналов показано в случаях DCL, при которых диагнозом является обратимый пульпит, и показана терапия витальной пульпы. Таким же образом можно сделать вывод о чрезмерном эндодонтическом лечении.

В выборку вошли испанские стоматологи из Андалусии (Испания, южная Европа), а размер выборки и общая доля ответивших были аналогичны другим опубликованным опросам, проведенным в аналогичных условиях (5,12,13). Большинство респондентов составляли женщины (73%), что отражает феминизацию профессии стоматолога в Испании и других странах, уже очевидную в предыдущих исследованиях (11,15,16).

Диагностика состояния пульпы на основании клинического осмотра и симптомов у пациента является сложной задачей в клинической практике (17), так как диагностика пульпы является ключом к принятию терапевтических решений в случаях ДЦЛ.Процедуры лечения обратимого повреждения пульпы включают непрямое или прямое покрытие пульпы, а РКИ показано только в случаях необратимого пульпита или некроза пульпы (4). Болевой анамнез пациента, опыт травм или восстановительных процедур, результаты клинического и рентгенологического обследования, а также результаты клинических анализов могут дать достаточно информации для принятия решения о проведении лечения (17). Тестирование чувствительности пульпы холодом в сочетании с электрическим тестером пульпы является точным и надежным методом определения жизнеспособности пульпы (чувствительность 92% и специфичность 90%) (18).Однако, когда была проанализирована взаимосвязь между жалобами пациентов и гистопатологическим диагнозом состояния пульпы, результаты показали, что боль при холодовых раздражителях присутствовала у 100 % пациентов с неизлечимыми состояниями пульпы (100 % чувствительность), но также присутствовала у 71 пациента. % пациентов с поддающимися лечению состояниями пульпы (специфичность 28,6%) (19). Хотя реакция пульпы на холод не дает точной дифференциации, если необратимый пульпит уже существует, в обычной стоматологической практике холодовой тест позволяет отличить витальную пульпу от нежизнеспособной (20).

В настоящем исследовании почти все стоматологи (96,0%) задавали вопросы об истории боли своих пациентов в соответствии с предыдущими опросами (5). Однако только 60% респондентов регулярно использовали те или иные тесты на чувствительность пульпы, что выше, чем в США (44%), согласно Koopaeei et al. (5). Наиболее часто использовались холодовые тесты (59%), что согласуется с результатами опроса, проведенного в США (39%) (5). Следует отметить достоверную корреляцию между прохождением курсов по кариологии и использованием тестов на чувствительность пульпы (ОШ = 3.8; p = 0,005), что подчеркивает, что непрерывное обучение в области кариологии очень важно для мотивации и повышения квалификации практикующего стоматолога.

Рентгенограммы дают важную информацию о наличии и глубине кариеса, а при использовании различных углов можно точно оценить поражение пульпы (21). Практикующий стоматолог должен оценивать риски и преимущества использования рентгенограмм в каждом отдельном случае в соответствии с принципом ALARA, особенно у детей, сводя к минимуму назначение рентгенограмм (5).В этом исследовании 94% респондентов использовали рентгенограммы, в основном одну периапикальную рентгенограмму (83%), в процессе обследования и диагностики. Хотя эти процентные показатели согласуются с результатами других исследований, только 11% респондентов использовали рентгенограммы прикусных крыльев, что значительно ниже, чем у Koopaeei et al. (5) в США (44%). Принимая во внимание, что прикусные рентгенограммы являются наиболее рекомендуемым дополнительным методом диагностики местоположения и размера DCL на клинически недоступных проксимальных поверхностях (22,23).Стоматологи могут недооценивать распространенность и распространенность ДКЛ на этих поверхностях.

Твердость дентина является критерием, рекомендованным группой International Caries Consensus Collaboration (ICCC) для определения клинических последствий заболевания и определения степени удаления кариозного дентина (8). Соответственно, твердость дна полости была наиболее часто используемым критерием (98%), используемым респондентами для подтверждения удовлетворительного удаления кариозной ткани, что согласуется с результатами предыдущих исследований в США и Европе (5,12,14). ).

Наоборот, хотя исследования, проведенные в последние два десятилетия, показали, что бактериально загрязненные или деминерализованные ткани, близкие к пульпе (мягкий дентин), не нуждаются в удалении (6,8,10,24,25), почти две трети стоматологов (65%) удаляли кариозную ткань до ощущения твердого дентина. К сожалению, такие же или худшие результаты были получены в опросах, проведенных в США (5), Германии (12), Франции и Норвегии (13,14). Представление о том, что кариозный дентин, который надлежащим образом запломбирован, будет реминерализоваться, что приведет к значительной твердости и жесткости (26, 27), по-видимому, не принимается стоматологами, которые в течение многих лет регулярно удаляли кариозную ткань до твердого дентина.В то время как группа ICCC (8) считала, что влажность и цвет дентина не являются хорошими показателями для определения количества удаляемой ткани, 50% и 44% респондентов оценили цвет или влажность дентина соответственно. Эти результаты также согласуются с результатами предыдущих исследований (5,14).

Что касается удаления дентина вблизи пульпы, то большинство респондентов (89%) предпочли ручные экскаваторы, что выше, чем в предыдущем исследовании Koopaeei et al. (62%). (5), в котором 74% стоматологов предпочли удаление кариозной ткани металлическими борами. Напротив, опрос, проведенный Schwendicke et al. (14) показал, что немецкие, французские и норвежские стоматологи предпочитают металлические боры ручному экскаватору для удаления дентина вблизи пульпы. Ручная или химико-механическая экскавация может уменьшить боль и дискомфорт во время лечения, хотя нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать какой-либо один метод удаления кариозной ткани (8).

Об использовании растворов красителей, хотя окрашивание с помощью красителей для обнаружения кариеса не имеет достаточного клинического подтверждения (28), почти половина стоматологов (45%) использовали окрашивание с помощью индикатора кариеса для оценки удаления кариозной ткани.Этот процент выше, чем в других европейских странах (14) и в США (5). Менее половины (43%) стоматологов сообщили об использовании коффердама при лечении DCL, что соответствует проценту немецких стоматологов общей практики (48%) (14), но выше, чем у стоматологов общей практики в США (31). %) (8), Франции (18%) и Норвегии (13%) (14). Все эти проценты очень низкие по сравнению с эндодонтистами (5,29). Согласно ESE и AAE, использование раббердама является стандартом ухода во время всех эндодонтических процедур (4,30).Что касается дезинфекции полостей, 46% респондентов использовали антибактериальные средства под реставрациями, результат аналогичен результатам, полученным у стоматологов общей практики в США (48%) (12), но ниже, чем у французских (74%) и немецких (74%) стоматологов. (14). Использование антибактериальных средств для дезинфекции полости не подтверждается научными данными и может излишне увеличить время и стоимость лечения (8).

ESE рекомендовала клинические и рентгенологические наблюдения через регулярные промежутки времени в течение минимального периода наблюдения 1 год (4).Семьдесят четыре процента респондентов использовали плановые визиты после лечения, что является высоким процентом по сравнению с стоматологами в США (52%) (8). Стоматологи должны поощрять пациентов возвращаться к ним через соответствующие промежутки времени для оценки (30).

Что касается покрытия пульпы, то после промывания и сушки полость должна быть покрыта материалом(ами), который защищает(ют) пульпу от дополнительного повреждения и обеспечивает заживление и восстановление (4). В настоящем исследовании большинство стоматологов использовали гидроксид кальция, суспензию (68%) или прокладку (36%) для прямого покрытия пульпы.Аналогичные результаты были получены в предыдущих опросах (5). Однако 8% предпочитают использовать другие материалы, кроме перечисленных в опросе, например, новые биосовместимые биокерамические материалы. Точно так же 93% американских эндодонтистов предпочли «другие материалы», а не гидроксид кальция, для прямого покрытия пульпы (5). Для непрямого покрытия пульпы (как 1-этапного, так и 2-этапного) наиболее распространенным материалом был базовый лайнер полости, что совпадает с результатами исследования, проведенного в США (5). Несмотря на то, что прокладки для полостей использовались при лечении DCL для уменьшения количества остаточных жизнеспособных бактерий, реминерализации дентина, индукции реактивного дентина, изоляции пульпы и защиты клеток пульпы от вредных раздражителей (31), научные данные, подтверждающие его использование, немногочисленны, а его эффективность клиническая значимость неясна (8).Однако материалы для облицовки полости могут препятствовать проникновению мономера и предотвращать разрушение оставшегося дентина в реставрациях из композитных материалов (8, 32, 33).

Если диагноз зуба с DCL — обратимый пульпит (пациент без спонтанной боли и затяжной боли при холодовом тесте после удаления раздражителя) и нет обнажения пульпы, приоритетом является поддержание здоровья пульпы (4,30 ). Однако в настоящем исследовании более половины стоматологов (58%) считали наличие острой преходящей боли или чувствительности к холоду или теплу поводом для проведения эндодонтического лечения.Этот процент указывает на высокую степень чрезмерного эндодонтического лечения, но он ниже, чем в исследовании, проведенном в США (82%) (5). Напротив, только 39% норвежских стоматологов предпочли лечение корневых каналов в этом клиническом сценарии (13).

Прямое покрытие пульпы является предпочтительным вариантом лечения, когда обнажение пульпы происходит во время экскавации кариеса в зубе без симптомов (обратимый пульпит) (30). Эта процедура может быть выполнена, когда пульпа обнажается через неинфицированный дентин, и в недавнем анамнезе зуба не было спонтанной боли, и можно применить непроницаемую для бактерий пломбу (4).Но если кровотечение не удается остановить, диагноз меняется на необратимый пульпит, которому показано РКИ (4,30). В настоящем исследовании, в случае обнажения пульпы во время экскавации DCL у бессимптомного пациента, 79% респондентов предпочли терапию витальной пульпы и только 21% указали РКИ, такой же процент (21%), найденный Oen et al. (34). В исследованиях Стангвалтайте и др. (13) и Koopaeei и др. (5), 42% и 79% стоматологов, соответственно, выбрали эндодонтическое лечение в случаях обнажения пульпы у бессимптомных пациентов.Зуб считается симптоматическим, когда присутствуют субъективные симптомы острой преходящей боли на холодное или горячее, указывающие на более тяжелое воспаление пульпы (13). Даже если боль является неясным диагностическим критерием (35), выраженная и постоянная зубная боль является ключевым симптомом необратимого пульпита. В случае обнажения пульпы у пациента с симптомами большинство (83%) респондентов предпочитали РКИ. Аналогичные результаты были получены в опросах, проведенных в США (79%) (5) и в Норвегии (91%) (13).

Что касается знаний и факторов, лежащих в основе их стратегии экскавации, большинство респондентов (81,5%) считали важным или очень важным полностью удалить весь кариозный дентин рядом с пульпой при лечении ДКЛ у бессимптомного пациента, хотя существует риск обнажение пульпы. При ответе на этот вопрос наблюдалась очень сильная и значимая корреляция между теми, кто использовал твердый дентин в качестве критерия удаления кариеса, и теми, кто полностью удалил дентин вблизи пульпы (ОШ = 15.8; р = 0,0000). Этот вывод согласуется с корреляцией между предпочтением стратегии экскавации и предполагаемой опасностью или преимуществами герметизации кариозных поражений, обнаруженной Schwendicke et al. (14) в своем опросе среди европейских стоматологов. Аналогичные результаты были получены в США Koopaeei et al. (5), который обнаружил, что 84% стоматологов считают важным или очень важным добиться полного удаления кариеса даже при риске обнажения пульпы.

Сложность переноса современных знаний о ведении DCL, полученных из доказательной стоматологии, в клиническую практику может быть связана с отсутствием обновлений программ кариологии и эндодонтии.Стоматологические школы, особенно группы преподавателей кариологии и эндодонтии, а также курсы повышения квалификации стоматологов, должны изменить свои учебные программы, включив в них современные научные данные и клинические руководства (4,30), поддерживающие использование консервативных критериев удаления кариеса для сохранения здоровье пульпы и структуру зубов при лечении DCL.

Диагностика кариеса | Карманная стоматология

5.1 Традиционные методы диагностики

5.1.1 Осмотр

При осмотре зубов на наличие кариеса на подозрительных участках можно обнаружить черные или меловидные участки или образовавшуюся полость. В межпроксимальной области маргинального гребня имеется обесцвечивание чернил под эмалью или видимая полость. Для осмотра пришеечной области зуба щеку и язык следует отодвинуть, чтобы полностью обнажить щечную и язычную поверхности жевательных зубов. В зависимости от осмотра можно получить общий объем кариозного поражения.

5.1.2 Зондирование

Острый щуп используется для осмотра подозрительных участков. С помощью зонда можно исследовать глубину и протяженность полости. Если есть подозрение на проксимальную полость, которую невозможно обнаружить с помощью осмотра, зонд полезен для обнаружения пораженного участка, когда он зацепляется за край полости. Зонд можно также использовать на поверхности зуба, чтобы локализовать область повышенной чувствительности дентина. Обнажение пульпы также можно обнаружить при осмотре глубокого кариозного поражения.

5.1.3 Перкуссия

Кариес не вызывает пародонтального и периапикального воспаления, поэтому реакция на перкуссию всегда отрицательная.

5.2 Специальные методы диагностики

5.2.1 Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование может помочь в обнаружении проксимального кариеса, а также в выявлении нижнего и вторичного кариеса [ 1 ]. Его также можно использовать для оценки близости кариеса к пульповой камере. Для клинической оценки кариеса обычно используются периапикальные и прикусные рентгенограммы.Рентгенопрозрачность твердых тканей вследствие деминерализации определяется как кариозное поражение. Ряд исследований выявил, что более половины проксимального кариеса выявляется на рентгенограмме. Поскольку рентгенограмма представляет собой двухмерное изображение, результат диагностики необходимо анализировать и сочетать с клиническим обследованием. Проксимальный кариес следует отличать от нормальных треугольных участков низкой плотности в пришеечной области зуба. Вторичный кариес следует дифференцировать от низкоплотного базирования материалов на дне полости.

5.2.2 Испытание на холодовое и горячее раздражение

Реакцию пульпы зуба на холодовое и горячее раздражение исследуют в ходе теста на холодовое и горячее раздражение. Осмотр проводится путем помещения на поверхность зуба ватного тампона, смоченного хлорэтаном, или горячей гуттаперчевой палочки, и оценивается реакция пациента. Эти внешние раздражители могут вызывать острую боль. Пульпа считается здоровой, если боль исчезает сразу после снятия раздражителей. Но если боль затяжная, пульпа, вероятно, находится в необратимом воспалении.Когда в качестве стимула используется холодная вода, важно отметить, что поток воды может повлиять на точное расположение кариозной полости. Наконец, кариес следует дифференцировать от гиперчувствительности дентина.

5.2.3 Осмотр зубной нити

Кариес в проксимальной зоне контакта трудно обнаружить при осмотре и зондировании.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Традиционные методы диагностики

Осмотр

Видна черная или меловидная область или образовавшаяся полость

Зондирование

Зонд можно использовать для локализации пораженного участка, участка повышенной чувствительности дентина и обнажения пульпы

Перкуссия

Реакция на перкуссию всегда отрицательная

Специальные методы диагностики

Рентгенологическое исследование

Рентгенопрозрачность твердых тканей вследствие деминерализации определяется как кариозное поражение

Тест на холодовое и горячее раздражение

Реакция пульпы зуба на холодное и горячее раздражение может определять тяжесть кариеса

Осмотр зубной нитью

Зубная нить может диагностировать кариес в проксимальной зоне контакта

Препарирование диагностической полости

После удаления безопорной эмали врач может хорошо видеть скрытое кариозное поражение

Новая технология диагностики кариеса

Волоконно-оптический трансиллюминатор

В этой системе используется трансиллюминация волокна для диагностики потенциального кариеса

Технология электрического импеданса

Данная технология является альтернативным методом диагностики кариеса жевательных ямок и фиссур

Ультразвуковая техника

Это новый метод обнаружения кариеса путем измерения волны, которая отражается от тканей зуба

Эластомерный разделительный модуль

Эластомерные разделительные модули используются для временного разделения соседних зубов для осмотра проксимальных поверхностей

Техника окрашивания

Этот метод позволяет выявить наличие кариеса и оценить глубину кариозного поражения

Метод количественной лазерной флуоресценции

Автофлуоресценция – явление эмиссии света биологической структуры

Дифференциальный диагноз поверхностного кариеса

Гипокальцификация эмали

Ключевыми моментами дифференциальной диагностики кариеса являются блеск и гладкость, склонность к локализации, симметричность поражения и прогрессирование поражения

Гипоплазия эмали

Флюороз зубов